AVALIAÇÃO CLÍNICA DO AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE COM CARCINOMA PACIENTE COM CARCINOMA HEPATOCELULAR QUE SERÁ HEPATOCELULAR QUE SERÁ HEPATOCELULAR QUE SERÁ HEPATOCELULAR QUE SERÁ SUBMETIDO A CIRURGIASUBMETIDO A CIRURGIA

Elizabeth BalbiHepatologistaCentro Estadual de Transplantes - RJ

IntroduçãoIntroduçãoIntroduçãoIntrodução

Fígado: Envolvido em inúmeros processos metabólicos e

sintéticos; Capacidade de regeneração em um curto espaço de

tempo; Necessidade de preservar um volume suficiente de

fígado funcional; Estratégias para aumentar o volume e a função do g p ç

fígado remanescente; Experiência: transplante com doador vivo a partir p p p

década de 90.

RegeneraçãoRegeneraçãoRegeneraçãoRegeneração

Volume residual: pelo menos 25%; Hiperplasia do parênquima remanescente:p p p q

Proliferação de hepatócitos e células não-parenquimais, seguida do aumento do volume celular;p q , g ;

Células endoteliais, células de Kupffer e células das vias biliares regeneração sincronizada (volume g ç (dependente e injúria dependente )

Refletida pela elevação da GGT e Fosfatase Refletida pela elevação da GGT e Fosfatasealcalina;

Fí d dá l 3 6 Fígado saudável: 3 a 6 meses.

RegeneraçãoRegeneraçãoRegeneraçãoRegeneração

Evolução bioquímicaEvolução bioquímicaEvolução bioquímicaEvolução bioquímica

D1 D3 D7 2 meses

AST e ALT GGT e FAL GGT e FAL Bilirrubinas Proteínas Plaquetas TAP TAP

Evolução bioquímicaEvolução bioquímicaEvolução bioquímicaEvolução bioquímica

Insuficiência Hepática Pós Insuficiência Hepática Pós HepatectomiaHepatectomiaInsuficiência Hepática Pós Insuficiência Hepática Pós HepatectomiaHepatectomia

Falência de uma ou mais das funções sintéticas ou çexcretoras do fígado após ressecção hepática, caracterizada por hiperbilirrubinemia, p p ,hipoalbuminemia, alargamento do TAP/ INR, elevação do lactato e diferentes graus de elevação do lactato e diferentes graus de encefalopatia

Saner et al Liver International 2008Saner et al, Liver International 2008

Falência hepáticaFalência hepáticaFalência hepáticaFalência hepática

Alta mortalidade – até 60%; Principal causa de morte após hepatectomia;p p p ; Manifestações:

Icterícia mais sensível; Icterícia – mais sensível; Coagulopatia;

E f l i Encefalopatia; Acidose metabólica; Disfunção renal; SIRS.

Insuficiência Hepática Pós Insuficiência Hepática Pós HepatectomiaHepatectomiaInsuficiência Hepática Pós Insuficiência Hepática Pós HepatectomiaHepatectomia

Critério 50-50:

TAP<50% ou INR >1,7Bili bi t t l > 50 l/L ( 2 9 /dl)Bilirrubina total > 50 umol/L ( 2,9mg/dl)No dia 5 pós operatório

Mortalidade de 59% ( sensibilidade 69%/ Mortalidade de 59% ( sensibilidade 69%/ especificidade 98% ) x mortalidade 1,2% .

Belguiti J et al, Ann Surg 2005

Avaliação ClínicaAvaliação ClínicaAvaliação ClínicaAvaliação Clínica

Estado nutricional e PS; Risco cirúrgico:g Função pulmonar e cardiovascular;

Co morbidades: Co-morbidades: Obesidade, dislipidemia, DM.

Esquema QT prévio: Irinotecan: NASH; Oxaliplatina: dilatação sinusoidal; Bevacizumab: poderia inibir a regeneração hepática.p g ç p

“Risco Hepático”“Risco Hepático”Risco HepáticoRisco Hepático

Estudo morfológico: Exame de imagem; Volumetria; Avaliação anatômica;ç ; Peso do fígado remanescente: 0,6-0,8% do peso

corporal;corporal;

“Risco Hepático”“Risco Hepático”Risco HepáticoRisco Hepático

Avaliação Funcional: Hepatopatia crônica: MELD , Child-Pugh;

Fígado “saudável”: Sorologias virais; GGT , FAL ,Transaminases; Child-Pugh.

Verde de indocianina – ICGR15;Elastografia Transitória

Biópsia hepáticaBiópsia hepática.

“Risco Hepático”“Risco Hepático”Risco HepáticoRisco Hepático

Fatores de risco para falência hepática:1. Doença parenquimatosa hepática:

• Cirrose;• Esteatose e NASH;Esteatose e NASH;• Colestase;• Injúria hepática pela quimioterapiaInjúria hepática pela quimioterapia.

2. Idade >65 anos;3. DM;4. Sexo masculino;5. Desnutrição.

Cirurgia e PósCirurgia e Pós--operatóriooperatórioCirurgia e PósCirurgia e Pós operatóriooperatório

Fatores de risco para falência hepática: Extensão da ressecção (> 4 segmentos); Tempo de oclusão; Sangramento e necessidade de hemotransfusão;g ; Reconstrução vascular Pós-operatório; Pós-operatório; Infecção; Congestão hepática; Congestão hepática; Injúria de preservação.

Carcinoma Carcinoma hepatocelularhepatocelular

Ó

Carcinoma Carcinoma hepatocelularhepatocelular

INDICADORES PROGNÓSTICOS

Relacionados ao CHC - tamanho, alfafetoproteína trombose venosa portalproteína, trombose venosa portal

Relacionados à cirrose - parâmetros de disfunção hepática ( classificação de CHILD-PUGH )

CHC sem Quimioembolização

Critérios para avaliar ressecção em Critérios para avaliar ressecção em cirróticoscirróticos

•CHILD-TURCOTTE-PUGH•MELD•Critério de Makuchi

CHILD - TURCOTTE - PUGHCHILD - TURCOTTE - PUGH

MELD

Critério de Makuuchi

Teste verde de Teste verde de indocianinaindocianinaTeste verde de Teste verde de indocianinaindocianina

Á Mais usado na Ásia ( incidência maior hepatite viral)

Injeção de 0,5 mg/kg de verde tricarboindocianina, que se liga a lipoproteínas , q g p pplasmáticas

Exclusivamente removido da corrente sanguínea Exclusivamente removido da corrente sanguínea pelos hepatócitos e excretado na bileB l â i ã l d 15 Boa tolerância a ressecção com resultado em 15 min <14%

Excluídos pacientes com taxas >20%

Seyama Y et al, Hepatol Research, 2009

Estratégias cirúrgicas Estratégias cirúrgicas Estratégias cirúrgicas Estratégias cirúrgicas

Manobra de Pringle - oclusão da tríade portalg p Exclusão vascular total – clampeamento da tríade

portal e veia cava supra e infra hepáticaportal, e veia cava supra e infra hepática. Clampeamento intermitente e pré condicionamento

i ê i isquêmico Embolização da veia porta

Indicações para embolização venosa Indicações para embolização venosa portal pré ressecçãoportal pré ressecção

Volume estimado do fígado residual </= 20% no g /fígado normal;

</= 30% se houver fibrose ou injúria hepática </= 30% se houver fibrose ou injúria hepática severa</ 40% h i </= 40% se houver cirrose

Valthey NJ et al, Br J Surg,2007

HEPATECTOMIAS MAIORES EM FÍGADO NORMAL

Clavien PA et al, NEJM, 2007

HEPATECTOMIAS MAIORES EM FÍGADO CIRRÓTICO

Clavien PA et al, NEJM, 2007

Conclusões:Conclusões:Conclusões:Conclusões:

A f A insuficiência hepática pós ressecção ocorre por uma inadequada quantidade ou qualidade de fí d id lfígado residual

Fatores de risco para essa condição estão l i d fí d bid d relacionados ao fígado, as comorbidades e a

cirurgia propostaE Estratégias pré operatórias e per operatórias podem diminuir o risco

Melhor elucidação das vias de regeneração do fígado podem no futuro permitir ressecções mais

l i amplas com maior segurança.