monografias.ufrn.br · web viewprimeiramente а deus, qυе permitiu qυе tudo isso acontecesse,...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIATRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO
LUÍZA BORBA ANTUNES DA SILVA
ANÁLISE COMPARATIVA DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, RADIOGRÁFICAS E HISTOLÓGICAS DE CERATOCISTOS ODONTOGÊNICOS
NATAL/RN2019
LUÍZA BORBA ANTUNES DA SILVA
ANÁLISE COMPARATIVA DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, RADIOGRÁFICAS
E HISTOLÓGICAS DE CERATOCISTOS ODONTOGÊNICOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado à coordenação do curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte como parte integrante dos requisitos para obtenção do título de Cirurgião-Dentista.
Orientadora: profª. Drª. Hébel Cavalcanti
Galvão
NATAL/RN
2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Prof. Alberto Moreira Campos
SILVA, Luíza Borba Antunes da. Análise comparativa das características clínicas, radiográficas e histológicas de ceratocistos odontogênicos / Luíza Borba Antunes da Silva. - Natal, 2019. 41 f.: il.
Orientador: Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão.
Trabalho de conclusão de Curso (Graduação em Odontologia) – Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências da Saúde, Departamento de Odontologia, Natal, 2019.
1. Cistos Odontogênicos – Trabalho de conclusão de curso. 2. Biópsia - Trabalho de conclusão de curso. 3. Recidiva - Trabalho de conclusão de curso. I. Galvão, Hébel Cavalcanti. II. Título.
RN/UF/BSO BLACK D61
Elaborado por MONICA KARINA SANTOS REIS - CRB-15/393
LUÍZA BORBA ANTUNES DA SILVA
ANÁLISE COMPARATIVA DAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS, RADIOGRÁFICAS
E HISTOLÓGICAS DE CERATOCISTOS ODONTOGÊNICOS
Trabalho de conclusão de curso apresentado à coordenação do
curso de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do
Norte como parte integrante dos requisitos para obtenção do
título de Cirurgião-Dentista.
Aprovado em: ___/___/_____.
BANCA EXAMINADORA
_________________________________________________ Profa. Dra. Hébel Cavalcanti Galvão
Universidade Federal do Rio Grande do Norte Orientadora
________________________________________________ Profa. Dra. Ana Miryam Costa de Medeiros
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
________________________________________________ Profa. Dr. Antônio de Lisboa Lopes Costa
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
DEDICATÓRIA
A todos aqueles que lutam pela vida frente às dificuldades de saúde que os
acometem.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente а Deus, qυе permitiu qυе tudo isso acontecesse, ао longo dе
minha vida, е nãо somente nestes anos como universitária, mаs que еm todos оs
momentos é o maior mestre qυе alguém pode conhecer. A Ele, que me deu a vida,
família, amigos, saúde, força para superar todas as dificuldades, e quando eu mais
precisei, me permitiu a vida para continuar a escrever minha história.
Agradeço aos meus pais, pois sem o apoio deles eu não teria realizado meu
sonho de cursar Odontologia, que me amaram sempre, independente de tudo, e, na
fase mais difícil da minha vida, seguraram minha mão e me disseram que tudo
ficaria bem.
À minha orientadora, Profª. Drª. Hébel Cavalcanti, que é uma referência na
docência e na pesquisa, pela oportunidade do aprendizado e inspiração para
continuar estudando e crescendo na nossa profissão, assim como servir de exemplo
de dedicação e do amor ao trabalho realizado.
Aos meus amigos que me apoiaram nessa caminhada, torceram e
comemoram comigo minhas vitórias, e choraram comigo nos piores momentos.
À Hugo Costa e Glória Maria, que muito me ajudaram no meu período como
bolsista da base de pesquisa de patologia oral e me encaminharam pelo melhor
caminho sempre.
Por fim, aos meus amigos da Universidade, por dividirem todos esses anos
comigo de alegrias e desesperos na nossa segunda casa. Sem vocês, eu não teria
realizado metade dos meus sonhos e felicidades, e não teria concluído o curso
devido a um problema de saúde. E eu sei que tudo isso é só o começo para todos
nós. Obrigada, turma 105.
RESUMO
Introdução: O ceratocisto odontogênico é um cisto odontogênico que apesar de
compartilhar a mesma histogênese dos cistos de desenvolvimento, apresenta um
comportamento clínico agressivo. Em relação à lesão, muito se discute sobre a sua
classificação, baseada nas características clínicas, radiográficas e histológicas,
denominado anteriormente de “Tumor Odontogênico Ceratocístico”, de acordo com
a OMS, em 2005, mas, atualmente reclassificado como “Ceratocisto Odontogênico”.
Objetivo: Analisar e comparar as características clinicas, radiográficas e
histológicas de biópsias incisionais e excisionais de ceratocistos odontogênicos e
averiguar se existem características que predizem o valor prognóstico.
Metodologia: A pesquisa consistiu em um estudo retrospectivo, de caráter
transversal, e foi realizado no Departamento de Odontologia da UFRN. A amostra da
pesquisa foram 18 amostras de casos recidivantes e 20 casos controles sem
recidiva do ceratocisto odontogênico precedentes do arquivo do Laboratório de
Anatomia Patológica do Departamento de Odontologia da UFRN. Os dados que
foram coletados no laboratório foram tabulados no programa Microsoft Office Excel,
contendo os dados pessoais dos pacientes (de acordo com o prontuário
selecionado), além de características clínicas, radiográficas e histológicas. A partir
disso, foi feita a análise estatística, utilizando os testes de McNemar para as
variáveis qualitativas e o teste de Wilcoxon para as variáveis quantitativas.
Conclusão: Concluiu-se que os cistos satélites e presença de infiltrado inflamatório
são prováveis indicadores prognósticos de recidiva da lesão, como também
demonstraram estar associados a um menor tempo livre de recidiva. Os aspectos
radiográficos analisados (padrão unilocular e multilocular) não constituem ferramenta
útil no prognóstico de recorrência do ceratocisto odontogênico, assim como o
tamanho da lesão e o tratamento instituído.
Palavras-chaves: Cistos odontogênicos. Biópsia. Recidiva.
ABSTRACT
Introduction: Odontogenic keratocyst is an odontogenic cyst that, despite sharing
the same histogenesis of developmental cysts, presents an aggressive clinical
behavior. Regarding the lesion, much is discussed about its classification, based on
the clinical, radiographic and histological characteristics, previously denominated
"Odontogenic Keloid Tumor", according to the WHO, in 2005, but currently
reclassified as "Odontogenic Keratocyst". Objective: To analyze and compare the
clinical, radiographic and histological characteristics of incisional and excisional
biopsies of odontogenic keratocysts and to determine if there are features that
predict the prognostic value. Methodology: The study consisted of a cross-sectional
retrospective study, and was carried out at the Department of Dentistry of UFRN. The
sample of the research were 18 samples of recurrent cases and 20 control cases
without previous odontogenic keratocyst recurrence from the archive of the
Laboratory of Pathological Anatomy of the Department of Dentistry of UFRN. The
data that were collected in the laboratory were tabulated in the Microsoft Office Excel
program, containing the personal data of the patients (according to the selected
chart), as well as clinical, radiographic and histological characteristics. From this, the
statistical analysis was performed, using the McNemar tests for the qualitative
variables and the Wilcoxon test for the quantitative variables. Conclusion: It was
concluded that satellite cysts and the presence of inflammatory infiltrate are probable
prognostic indicators of lesion recurrence, as well as being associated with a less
relapse-free time. The radiographic aspects analyzed (unilocular and multilocular
pattern) are not a useful tool in the prognosis of odontogenic keratocyst recurrence,
as well as the size of the lesion and the treatment instituted.
Keywords: Odontogenic cysts. Biopsy. Relapse.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO……………………………………………… 82 REVISÃO DE LITERATURA……………………………… 103 OBJETIVOS…………………………………………………. 143.1 OBJETIVO GERAL…………………………………………. 14
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………. 14
4 METODOLOGIA…………………………………………….. 164.1 TIPO DE ESTUDO………………………………………….. 16
4.2 LOCAL DE ESTUDO……………………………………….. 16
4.3 AMOSTRA/POPULAÇÃO………………………………….. 16
4.4 PROCEDIMENTOS DE LEVANTAMENTO DE DADOS.. 16
4.5 ETAPAS DO ESTUDO..................................................... 16
4.6 ASPECTOS ÉTICOS....................................................... 17
4.7 ANÁLISE DOS DADOS.................................................... 17
4.8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO........................ 17
4.9 ANÁLISE FORMOLÓGICA............................................... 18
4.10 ANÁLISE CLÍNICA........................................................... 18
4.11 ANÁLISE RADIOGRÁFICA............................................. 18
4.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA.................................................. 20
5 RESULTADOS................................................................. 215.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA................................ 21
5.2 COMPARATIVO ENTRE OS CASOS RECIDIVANTES
E NÃO RECIDIVANTES...................................................
21
6 DISCUSSÃO................................................................... 317 CONCLUSÃO.................................................................. 36
REFERÊNCIAS................................................................ 37APÊNDICE 1.................................................................... 39APÊNDICE 2................................................................... 41
8
1 INTRODUÇÃO
O ceratocisto odontogênico é um cisto odontogênico de desenvolvimento que
apesar de compartilhar a mesma histogênese com os demais cistos de
desenvolvimento, apresenta comportamento clínico agressivo. A literatura relata
exaustivas discussões sobre a sua nomenclatura, baseada nas características
histológicas, clínicas e radiográficas, o que motivou a sua classificação de “Tumor
odontogênico ceratocístico”, de acordo com a OMS, 2005, no entanto, atualmente é
denominado de “Ceratocisto odontogênico”, de acordo com a OMS, 2017.
Postula-se que o ceratocisto odontogênico surge da proliferação dos
remanescentes da lâmina dentária, e seu crescimento pode ter relação com razões
desconhecidas, específico ao próprio epitélio ou à atividade enzimática da parede do
cisto.
O ceratocisto odontogênico pode surgir em qualquer faixa etária, sendo mais
comum em homens e o sítio mais acometido é a mandíbula. Na maioria dos casos,
são assintomáticos, e geralmente descobertos a partir de exames radiográficos.
Porém, em casos do ceratocisto odontogênico atingir maiores proporções, podem
estar presentes dor, edema e drenagem, segundo Balmick et al. (2011).
Histologicamente, o ceratocisto odontogênico possui uma cavidade cística
com epitélio escamoso estratificado (com 6 a 8 camadas de espessura), podendo
ser atrófico ou hiperplásico. A camada basal das células do epitélio é organizada em
paliçada e se apresentam hipercromáticas e morfologia variando de colunares ou
cuboidais uma cápsula friável e delgada, o que justifica a dificuldade para
enucleação total da lesão. O epitélio também pode sofrer desgarramento e
corrugamento da ceratina. Na cápsula cística, percebe-se ausência de infiltrado
inflamatório. Em casos de presença inflamatória, as características evidentes podem
sofrer modificações, que podem dificultar no diagnóstico.
O tratamento dos ceratocistos odontogênicos consiste na curetagem,
enucleação, marsupialização, ostectomia periférica com adicionais e ressecção, mas
a recorrência ainda é muito frequente. Em relação ao prognóstico, na maioria das
situações, é bom, mas a proservação do paciente é obrigatória.
9
Diante do exposto, nos propomos a avaliar biópsias incisionais e biópsias
excisionais dos ceratocistos odontogênicos, no intuito de verificar se o tipo de
tratamento interfere ou não na recorrência da lesão.
10
2 REVISÃO DE LITERATURA
Segundo Balmick et al. (2011), o ceratocisto odontogênico é uma lesão
benigna originada de células da lâmina dentária, parecendo ter um mecanismo
próprio de crescimento relacionado a fatores inerentes do próprio epitélio ou com a
atividade enzimática na cápsula fibrosa. Além disso, na maioria das vezes
assintomático.
Somando-se a isto, Guerra et al. (2013) relatou que o comportamento da
lesão é localmente agressivo com alta taxa de recorrência, e maior incidência no
gênero masculino, sendo mais frequente no ramo ascendente e ângulo da
mandíbula. Quando infectado secundariamente, podem apresentar tumefação e dor.
Freitas et al. (2015) relata que o ceratocisto odontogênico, por ter grande
potencial de crescimento, pode provocar grande destruição óssea, e, quando em
múltiplas localizações, serem associados à "Síndrome de Gorlin".
Em relação à Síndrome de Gorlin, ou também conhecida como Síndrome do
Carcinoma Basocelular, é uma doença autossômica dominante, que é “causada por
uma mutação no gene PTCH1, sua apresentação é variável, embora tenha sido
classicamente descrito como a tríade: carcinoma basocelular, tumores
odontogênicos ceratocísticos e costelas bífidas”. Quando se trata do diagnóstico, “é
clínico, se o paciente apresentar dois critérios principais ou um critério principal com
dois critérios menores”, conforme afirma Bischoff et al. (2014).
Os ceratocistos odontogênicos múltiplos constituem um dos critérios, que
permitem diagnosticar o paciente com a Síndrome de Gorlin, sendo na maioria dos
casos localizados na mandíbula (três quartos dos casos), estando presentes em 75-
90% dos doentes, com pico de incidência na adolescência (6 a 11 anos), como
relata Domingues et al. (2014).
O aspecto radiográfico, segundo Balmick et al. (2011), afirma que a imagem
se apresenta radiotransparente com contorno bem definido e geralmente na região
posterior da mandíbula, ângulo e ramo, unilocular ou multilocular, cercada por
margens lisas ou recortadas com bordas escleróticas, como relata Guerra et al.
(2013). Junto a isso, Oliveira et al. (2013) relata que com limite esclerótico fino causa
deslocamento dos dentes adjacentes mais frequente do que a reabsorção.
Freitas et al. (2015) informa sobre a tomografia computadorizada, que é um
método mais completo, dando permissão de avaliar com precisão a verdadeira
11
extensão da lesão e sua relação com importantes estruturas anatômicas,
contribuindo para o planejamento cirúrgico. No entanto, a maioria dos resultados
radiológicos apresenta lesões radiolúcidas uniloculares bem definidas e associadas
à coroa de um dente.
Com isso, em relação às análises histopatológicas, Balmick et al. (2011), diz
que o diagnóstico é feito mediante exame histopatológico que pode demonstrar
epitélio ortoqueratinizado, mais comum nos cistos isolados ou a variante
paraqueratinizada, presente na maioria dos casos de Síndrome do Carcinoma
Nevóide Basocelular (Síndrome de Gorlin).
Acrescentando-se a isso, Guerra et al. (2013) afirma que no diagnóstico
histomorfológico do ceratocisto odontogênico, ocorre a presença de uma parede de
tecido conjuntivo externa e um epitélio escamoso estratificado interno mostrando
uma superfície ondulada (corrugada). Junto a isso, uma série de características
arquitetônicas do epitélio, como uma espessura de seis a oito camadas e a presença
de células basais colunares em paliçada com polaridade invertida.
Reforçando o cenário descrito, Freitas et al. (2015) diz que
histopatologicamente, o epitélio cístico é paraqueratinizado (80% dos casos) ou
ortoqueratinizado (20%), sendo uniforme e geralmente com camadas de 5 a 8
células contendo núcleos basofílicos (coloração HE) com camada basal paliçada
com uma junção epitelial-mesenquimal plana.
Segundo Balmick et al. (2011), o tratamento do ceratocisto odontogênico
pode requerer múltiplas cirurgias já que sua remoção é difícil devido à cápsula fina e
friável. Outro ponto é que a permanência de parte da cápsula dentro da cavidade e a
presença de cistos satélites estão associadas à recorrência. Assim, as cirurgias são
de enucleação, ou seja, a remoção total da lesão com manipulação direta da
mesma, ou ressecção, na qual parte de tecido supostamente saudável também é
retirado. Existem critérios para a escolha da técnica, sendo eles a área a ser
operada e o tamanho da lesão. Mas, independente da forma de tratamento, um
aspecto importante é o acesso aos cistos satélites, devido à influência na possível
recorrência.
Em relação à recidiva do ceratocisto, Balmick et al. (2011) informa que a
possibilidade está mais ligada à natureza da lesão do que a técnica cirúrgica
utilizada. A cápsula fina e friável e a formação de septos e bordas irregulares
conforme o crescimento da lesão dificulta a remoção da cavidade óssea através da
12
enucleação por curetagem. Nestes casos, a ostectomia periférica passa a ser uma
melhor opção. Acrescentando a isso, o acesso aos cistos satélites determina o
prognóstico do tratamento.
Nesse contexto, Guerra et al. (2013) ressalta que a escolha do tratamento
deve considerar vários fatores, incluindo a idade do paciente, tamanho e localização
do cisto, o envolvimento de tecidos moles, a história da variante anterior e
características histológicas da lesão. O objetivo é optar pela modalidade de
tratamento que cause o menor risco possível de recorrência e menor morbidade,
embora ainda remova completamente a lesão. Assim, a ressecção de grandes
lesões multinucleadas com a perfuração do osso cortical e envolvimento dos tecidos
moles ou lesões que já retornaram após tratamento conservador próximo à fronteira
anatômica é preconizada.
Por outro lado, a descompressão, marsupialização de grandes cistos que não
perfuraram o osso cortical seguido de ostectomia periférica, alegadamente tem
conseguido um bom sucesso. A solução de Carnoy é utilizada de forma coadjuvante
à enucleção e curetagem, apresentando a desvantagem de poder causar
sintomatologia dolorosa no pós-cirúrgico. Porém, em casos de múltiplas recorrências
(três vezes ou mais) ou lesões agressivas (usualmente grandes e multiloculares), a
ressecção é indicada.
Sobre a alta taxa de recorrência, Freitas et al. (2015) afirma que as técnicas
associadas são a enucleação, a curetagem e a marsupialização, uma vez que pode
haver tecidos remanescentes da lesão deixados na área afetada.
Ainda nessa temática, Oliveira et al. (2013) declara que o tratamento
geralmente é classificado como conservador ou agressivo, no qual o tratamento
conservador inclui geralmente enucleação simples, com ou sem curetagem, e para
lesões extensas opta-se por prévia marsupialização e posterior enucleação com ou
sem curetagem. Já o tratamento agressivo geralmente inclui ostectomia periférica,
curetagem química com solução de Carnoy, crioterapia ou ressecção segmentar ou
periférica.
Aciole et al. (2010) observa que, sobre o diagnóstico diferencial do ceratocisto
odontogênico, na radiografia a maior parte exibe imagens radiolúcidas uniloculares
bem definidas associadas à coroa de um elemento dental, podendo gerar dúvidas
quanto ao diagnóstico diferencial, em que se deve incluir o cisto dentígero, o
ameloblastoma, o cisto odontogênico calcificante, o tumor odontogênico
13
adenomatoide e o fibroma ameloblástico. Porém, quando a lesão se apresenta
solitária sem a associação de um dente, pode-se dizer, no diagnóstico diferencial, o
cisto ósseo traumático, o granuloma central de células gigantes, o cisto periodontal
lateral, cistos fissurais e lesões não odontogênicas, como más formações vasculares
intraósseas, tumores ósseos benignos e plasmocitomas.
14
3 OBJETIVOS
3.1 GERAL
Analisar e comparar as características clinicas, radiográficas e histológicas de
ceratocistos odontogênicos e averiguar se existem características que predizem o
valor prognóstico.
3.2 ESPECÍFICOS
Analisar se o fato do tamanho do ceratocisto odontogênico tem relação com a
recorrência.
Avaliar se o ceratocisto odontogênico é unilocular ou multilocular e se possui
associação com a recorrência.
Comparar as características histológicas dos ceratocistos odontogênicos
recidivados com os que não possuem recidiva.
Esclarecer se o tipo de tratamento modifica as características histológicas do
ceratocisto odontogênico e se existe relação com a recidiva.
15
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DO ESTUDO
A pesquisa consiste em um estudo retrospectivo sendo, de caráter
transversal.
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O ambiente de coleta de dados foi no Departamento de Odontologia da
UFRN, localizado na Av. Sen. Salgado Filho, 1787 - Lagoa Nova, Natal - RN, 59056-
000, Natal, Rio Grande do Norte.
4.3 AMOSTRA
O objeto da pesquisa foi composto por 18 amostras de casos recidivantes do
ceratocisto odontogênico e 20 casos controle sem recidiva do ceratocisto
odontogênico precedentes do arquivo do Laboratório de Anatomia Patológica do
Departamento de Odontologia da UFRN.
4.4 PROCEDIMENTOS DE LEVANTAMENTO DE DADOS
Foram consultados os registros do Laboratório de Anatomia Patológica do
Departamento de Odontologia da UFRN, sendo tabulado no programa Microsoft
Office Excel todas as informações referentes ao tipo de tratamento e a recorrência
dependendo de cada caso. Também foram analisados nos prontuários que estão
relacionados com as amostras escolhidas, os dados epidemiológicos como idade,
sexo, raça.
4.5 ETAPAS DO ESTUDO
Inicialmente, foi feito um levantamento bibliográfico, para se realizar um
embasamento teórico antes da análise das amostras. Em seguida, a consulta aos
16
arquivos do Laboratório de Anatomia Patológica do Departamento de Odontologia
da UFRN ocorreu, coletando as amostras necessárias. Para o próximo passo, uma
ficha individual foi elaborada contendo os dados pessoais do paciente (que estavam
presentes nos prontuários), além de características clínicas, histológicas e
radiográficas. A partir disso, no programa Microsoft Office Excel a tabulação dos
dados foi feita, colocando todas as informações de considerável importância para a
pesquisa, como o tipo de biópsia, os dados epidemiológicos e se teve recorrência ou
não da lesão. A análise estatística a partir desses dados ocorreu e, em seguida, a
redação final do trabalho.
4.6 ASPECTOS ÉTICOS
A execução da pesquisa seguiu os critérios da Resolução 466/2012-CNS, a
qual garante o respeito à dignidade humana e exige que toda pesquisa se processe
com consentimento livre e esclarecido dos participantes, indivíduos ou grupos que,
por si e/ou por seus representantes legais, manifestem a sua anuência à
participação na pesquisa. Assim, todas as participantes da pesquisa, preencheram o
termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE (Apêndice 1), estando,
portanto, de acordo com a participação no estudo. Nesse sentido, o projeto foi
submetido ao Comitê de Ética por meio da Plataforma Brasil, sendo aprovado
(CAAE: 02976818.0.0000.5537).
4.7 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram analisados para determinar a comparação entre as
características clínicas, radiográficas e histológicas das biópsias incisionais e
excisionais de ceratocistos odontogênicos.
4.8 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO/EXCLUSÃO
Foram consideradas como critérios de inclusão as amostras com tecido
remanescente suficiente para serem analisadas. E como critérios de exclusão, as
amostras que não possuem tecido remanescente suficiente para serem
analisadas e espécimes de pacientes portadores da Síndrome de Gorlin.
17
4.9 ANÁLISE MORFOLÓGICA
No presente estudo, foi classificado o epitélio em atrófico e hiperplásico, de
acordo com a metodologia de Fonseca et al. (2010), o qual classifica o epitélio em
atrófico quando a espessura varia de cinco a oito camadas de células e hiperplásico
quando o epítélio contém mais de oito camadas de células. Em relação a espessura
da cápsula, classificamos em densa e frouxa. O desgarramento do epitélio, cistos
satélites, infiltrado inflamatório, espaços císticos, paliçamento da camada basal,
hipercromatismo das células e corrugamento da ceratina, utilizou-se a classificação
de ausência e presença dessas características na lesão.
4.10 ANÁLISE CLÍNICA
No presente estudo, foi classificado a questão da sintomatologia dolorosa e a
sua presença ou ausência. O tamanho da lesão também foi analisado
individualmente e também se o tamanho da lesão e a sintomatologia dolorosa
possuiriam alguma relação.
4.11 ANÁLISE RADIOGRÁFICA
No presente estudo, foi classificado radiograficamente entre padrão
multilocular e unilocular, e as bordas da lesão se seriam bem delimitadas ou
irregulares/osteolíticas.
4.12 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os resultados foram analisados usando o programa IBM SPSS Statistics
(versão 20.0; IBM Cop., Armonk, NY, USA) freeware. Estatísticas descritivas foram
usadas para a caracterização da amostra. Para as análises estatísticas, as amostras
com casos de recidivas foram pareados e utilizados os testes de McNemar para as
variáveis qualitativas e o teste de Wilcoxon para as variáveis quantitativas.
18
Entre os grupos recidivantes e os que não apresentaram recidivas foi
empregado o teste de associação Qui-quadrado de Pearson e Exato de Fisher. O
Tempo livre de recidiva foi calculado para as características clínicas, morfológicas,
radiográficas e tratamento usando a curva de Kaplan – Meier e o teste Log-rank. O
nível de significância de p<0.05 foi considerado para todos os testes estatísticos.
19
6 RESULTADOS
6.1 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
A amostra foi composta de 20 casos de ceratocistos recidivantes e 20 casos
de ceratocistos não recidivantes (controles). Dos 20 casos com recidivas, 02 casos
foram descartados porque não continham todas as informações para o critério de
inclusão nas fichas de biópsias. Quanto aos sexos, a amostra total tinha a maioria
do sexo feminino (n=23) em relação ao sexo masculino (n=15), perfazendo a relação
1.53:1, com média de idade de acometimento de 33.75 ± 16.63 anos e de cor branca
(n=18, 47.4%), pardo (n=12, 31.6%) e melanocítico (n=4, 10.5%). Este dado esteve
ausente em 10.5% (n=4).
O diagnóstico clínico mais frequente foi o ceratocisto odontogênico (n=15,
39.6%), seguido pelos cistos inflamatórios (n=8, 21.2%), cisto dentígero (n=6,
15.7%), ameloblastoma (n=5, 13.1%), lesão central de células gigantes (n=1, 2.6%),
cisto periodontal lateral (n=1, 2.6%) e cisto de retenção de muco (n=1, 2.6%). Este
dado esteve ausente em 2.6% (n=1).
Quanto a localização anatômica, a região de mandíbula posterior foi a mais
frequente (n=14, 77.8%), seguida pela região de mandíbula anterior (n=2, 11.1%),
maxila posterior (n=1, 5.6%) e maxila anterior (n=1, 5.6%) nos casos recidivantes.
Para os casos que não apresentaram recidivas, a região de mandíbula posterior
também foi a mais frequente (n=15, 75.0%), seguida pela maxila posterior (n=3,
15.0%) e mandíbula anterior (n=2, 10.0%).
6.2 COMPARATIVO ENTRE OS CASOS RECIDIVANTES E NÃO RECIDIVANTES
As características morfológicas presentes na tabela 1, em relação a
espessura epitelial atrófica, demostrou na 1ª biópsia 61.1% (n=11), nos casos de
recidiva 66.7% (n=12) e nos casos que não apresentaram recidiva 70.0% (n=14),
não apresentando associação significativa (p=1.000). Já sobre o epitélio
hiperplásico, 1ª biópsia apresentou 38.9% (n=7), nos casos de recidiva 33.3% (n=6)
e nos não recidivantes 30.0% (n=6), não exibindo associação significativa (p=0.564).
Quanto a espessura da cápsula, a maioria foi de característica densa, pois na
1ª biópsia apresentou 100% dos casos (n=18) e na recidiva 94.4% deles foi densa
20
(n=17) e nas ausências de recidiva foram 95.0% (n=19). Já sobre a cápsula frouxa,
na 1ª biópsia não possui nenhum caso, na recidiva 5.6% (n=1) e nos sem recidiva
5.0% (n=1), não apresentando associação significativa (p=1.000).
Em relação ao desgarramento do epitélio, na 1ª biópsia apresentou 100% dos
casos (n=18), na recidiva também 100% dos casos (n=18) e nos casos não
recidivantes 85% (n=17). Enquanto que, a ausência do desgarramento do epitélio,
na 1ª biópsia e recidiva não possuem nenhum caso, mas nos casos controles não
recidivantes foram 15% (n=3), não apresentando associação significativa (p=0.232).
Levando em consideração os cistos satélites, eles estão presentes na 1ª
biópsia em 44.4% (n=8), nos casos de recidiva, 38.9% (n=7), o que indica uma
amostra bastante semelhante (p=1.000). Já sobre a ausência dos cistos satélites, na
1ª biópsia apresentou 55.6% (n=10), nos recidivantes 61.1% (n=11) e nos casos
controle, sem recidiva, 100% (n=20), apresentando associação estatística (p= 0.001)
com os cistos satélites, somente nos casos recidivantes.
O infiltrado inflamatório esteve presente na 1ª biópsia em 88.9% (n=16), nos
casos de recidiva 94.4% (n=17), o que indica que os dois grupos apresentam
semelhanças (p=1.000). Nos casos controle sem recidiva encontramos o infiltrado
inflamatório em 35%. Sobre a ausência do infiltrado inflamatório, na 1ª biópsia foram
11.1% (n=2), nos de recidiva 5.6% (n=1) e nos casos controle não recidivantes
65.0% (n=13), apresentando associação estatística (p= 0.001).
No tocante a presença de espaços císticos, nos casos de 1ª biópsia possui
50% (n=9), nos recidivantes 55.6% (n=10), sem diferenças entre os grupos
(p=1.000) e nos casos controles não recidivantes, os espaços císticos estavam
presentes em 65% (n=13). Já em relação a ausência de espaços císticos, na 1ª
biópsia foram 50% (n=9), nos recidivantes 44.4% (n=8) e nos casos sem recidiva
foram 35% (n=7), porém não apresentaram associação significativa (p=0.350).
Histologicamente, o ceratocisto odontogênico apresenta suas células
hipercromáticas e em paliçada em todos os casos, tanto nos de 1ª biópsia 100%
(n=18), como nos recidivantes 100% (n=18), como também nos casos controles não
recidivantes 100% (n=20).
O corrugamento da ceratina apresenta-se em todos os casos de 1ª biópsia
100% (n=18), nos recidivantes em 94.4% (n=17) e nos casos controles não
recidivantes em 70% (n=14). Já sobre a ausência de corrugamento de ceratina, na
1ª biópsia não teve nenhum caso, na recidiva foram 5.6% (n=1) e nos casos
21
controles sem recidiva foram 30% (n=6), apresentando associação estatística
(p=0.021).
Tabela 1 – Comparação dos aspectos morfológicos entre a primeira biópsia, a recidiva e os casos não recidivantes.
Aspectos morfológicos Casos recidivantes Controle
1ª biópsian (%)
Recidivan (%)
Casos sem recidivan (%)
R.R (IC95%) p
Espessura epitelial
Atrófico 11 (61.1) 12 (66.7) 14 (70.0) 0.87 (0.54-1.39) 1.000a
Hiperplásico 7 (38.9) 6 (33.3) 6 (30.0) 0.564b
Espessura da cápsula
Densa 18 (100.0) 17 (94.4) 19 (95.0) 1.05 (0.95-1.16) -
Frouxa - 1 (5.6) 1 (5.0) 1.000c
Desgarramento do epitélio
Presente 18 (100.0) 18 (100.0) 17 (85.0) 1.17 (0.97-1.41) -
Ausente - - 3 (15.0) 0.232c
Cistos satélites
Presente 8 (44.4) 7 (38.9) - 0.55 (0.36-0.84) 1.000a
Ausente 10 (55.6) 11 (61.1) 20 (100.0) 0.001c
Infiltrado inflamatório
Presente 16 (88.9) 17 (94.4) 7 (35.0) 2.54 (1.36-4.71) 1.000a
Ausente 2 (11.1) 1 (5.6) 13 (65.0) 0.001b
Espaços císticos
Presente 9 (50.0) 10 (55.6) 13 (65.0) 0.76 (0.43-1.35) 1.000a
Ausente 9 (50.0) 8 (44.4) 7 (35.0) 0.350b
Paliçamento da camada basal
Presente 18 (100.0) 18 (100.0) 20 (100.0) - -
Ausente - - - -
Hipercromatismo
Presente 18 (100.0) 18 (100.0) 20 (100.0) - -
Ausente - - - -
Corrugamento da ceratina
Presente 18 (100.0) 17 (94.4) 14 (70.0) 1.42 (1.07-1.90) -
Ausente - 1 (5.6) 6 (30.0) 0.021c
aTeste de McNemar; os casos recidivantes apresentaram achados morfológicos similares aos encontrados com os achados anteriores ao primeiro tratamento. Logo, o tratamento não alterou significativamente a morfologia do ceratocisto p=1.000.bTeste Qui-quadrado de Pearson. cTeste exato de Fisher. R.R (IC95%): risco relativo no intervalo de confiança de 95%.
22
Figura 1:
A- Epitélio estratificado em áreas atrófico e hiperplásico com corrugamento
da ceratina;
B- Desgarramento do epitélio, hipercromatismo das células basais e a
interface epitélio-conjuntivo plana;
C- Cisto Satélite;
D- Infiltrado inflamatório.
23
Quanto ao tamanho, as lesões iniciais apresentaram tamanho médio de 2,31
± 1,11 cm e as lesões recidivantes apresentaram tamanho médio de 3,17 ± 2,07 cm.
A primeira biópsia apresentou mais casos com tamanhos menores do que os
tamanhos das lesões recidivantes (n=11), o tamanho da recidiva foi menor do que o
tamanho da lesão anterior ao primeiro tratamento (n=7) e em nenhum caso
apresentaram tamanhos iguais. Esses dados não tiveram diferença estatisticamente
significativa pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas (p=0.199).
Tratando-se das características radiográficas presentes na tabela 2, em
relação a 1ª biópsia apresenta o mesmo número de casos tanto multiloculares
50.0% (n=9) como dos uniloculares 50.0% (n=9), e nos recidiva a diferença foi
mínima, mas a maioria ainda se apresenta multilocular 55.6% (n=10) comparando ao
unilocular 44.4% (n=8).
As características radiográficas concernentes ao primeiro tratamento e
segundo tratamento foram semelhantes em relação a loculariedade (p =1.000). Nos
casos controle, a maior parte é de característica multilocular 65.0% (n=13), mas
ainda apresenta uma quantidade significativa de casos uniloculares 35.0% (n=7) e
também não apresentou associação significativa em relação aos casos recidivantes
(p =0.350).
Sobre as bordas mostradas nas radiografias, apresentam-se bem delimitadas
77.8% (n=14) na maioria dos casos da 1ª biópsia e poucos casos de bordas
irregulares e osteolíticas 16.7% (n=3), e esse padrão permanece nos casos de
recidiva, apresentando maioria bem delimitada 66.7% (n=12) e minoria irregulares e
osteolíticas 27.8% (n=5), dessa forma, as bordas não apresentaram associação
significativa entre os grupos recidivantes (p=0.687). Quanto aos casos controles,
apresentaram bordas bem delimitas em 80.0% (n=16) e irregulares e osteolíticas em
5.0% (n=1), porém sem associação significativa entre os casos controles e
recidivantes (p=0.601). Em poucos casos não foi informado qual tipo de borda a
lesão mostra na radiografia, sendo 1ª biópsia 5.5% (n=1), recidiva 5.5% (n=1) e
controle 15.0% (n=3).
24
Casos recidivantes e não recidivantesCaracterísticas imaginológicas 1ª biópsia
n (%)Recidiva
n (%)Controle
n (%)R.R (IC95%) p
LoculariedadeMultilocular 9 (50.0) 10 (55.6) 13 (65.0) 0.76 (0.43-1.35) 1.000a
Unilocular 9 (50.0) 8 (44.4) 7 (35.0) 0.350b
BordasBem delimitadas 14 (77.8) 12 (66.7) 16 (80.0) 0.87 (0.68-1.12) 0.687a
Irregulares/ osteolíticas 3 (16.7) 5 (27.8) 1 (5.0) 0.601c
NI 1 (5.5) 1 (5.5) 3 (15.0)
Tabela 2 – Características radiográficas entre os casos recidivantes e os não recidivantes.
aTeste McNemar para amostras pareadas entre a 1ªbiópsia e a recidiva. NI: Não informado. bQui-quadrado de Pearson; cTeste Exato de Fisher. R.R (IC95%): risco relativo no intervalo de confiança de 95%.
Em relação a sintomatologia para os casos recidivantes, os casos de 1ª
biópsia apresentaram 61.1% (n=11) de sintomatologia dolorosa em relação aos
casos recidivantes que apresentaram 83.3% (n=15) e não expuseram diferenças
entre os grupos (p=0.727). Em relação aos casos não recidivantes, estes
apresentaram sintomatologia em 55% (n=11) e não exibiram associação significativa
entre os grupos (p=1.000), tabela 3.
Sobre o tratamento empregado nos casos recidivantes, na 1 ª biópsia o
primeiro tratamento de escolha foi a marsupialização ou descompressão 33.3%
(n=6), na recidiva 5.6% (n=1) e nos casos não recidivantes 15% (n=3). Sobre a
enucleação isolada, na 1ª biópsia foram 11.1% (n=2), igualmente aos casos de
recidiva também, assim como nos casos não recidivantes cuja enucleação isolada
foi realizada em 10.0% (n=2). Além disso, não apresentou associação significativa
entre os grupos (p=0.419). Na enucleação com manejos adicionais (curetagem,
solução de Carnoy), na 1ª biópsia foram 16,7% dos casos (n=3), já na recidiva foram
11.1% (n=2) e nos casos não recidivantes 30.0% (n=6).
Já na ressecção com manejos adicionais (solução de Carnoy, curetagem), na
1ª biópsia não houve nenhum caso, na recidivante foram 5.6% dos casos (n=1) e
nos não recidivantes nenhum caso também. Em relação a ostectomia com manejos
adicionais (solução de Carnoy, curetagem), nos casos de 1ª biópsia tiveram 33.3%
(n=6), na recidiva houve sua maior quantidade de 66.6% (n=12), e nos casos não
recidivantes foram 45% (N=9), sendo o tratamento mais frequente entre os
recidivantes e os não recidivantes. Tratando-se da curetagem com manejos
adicionais (solução de Carnoy) na 1ª biópsia foram 5.6% (n=1) dos casos, nas
25
recidivas não ocorreu nenhum caso e nos não recidivantes também não houve
nenhum caso, conforme tabela 3.
Os manejos adicionais aos tratamentos de escolha foram a aplicação da
solução de Carnoy e/ou curetagem. No grupo das lesões recidivantes, que
receberam o primeiro tratamento observamos 04 casos com aplicação da solução de
Carnoy e 03 deles empregaram a curetagem somente como manobras adicionais.
No grupo após o segundo tratamento tivemos 13 aplicações da solução de Carnoy e
03 curetagem associada ao uso da solução de Carnoy. No grupo controle tivemos a
aplicação da solução de Carnoy em 09 casos e a curetagem em 04 casos.
O tempo médio de recidiva foi de 21.22 ± 19.26 meses e variou de 2 a 71
meses. O tempo total de acompanhamento para os casos não recidivantes foi de
109.5 ± 30.5 meses variando de 59 a 150 meses. O tempo médio de
acompanhamento do tratamento após a recidiva foi de 46.3 ± 68.0 meses variando
de 9 a 295 meses.
26
Tabela 3 – Sintomatologia e tratamento empregado nos casos que apresentaram recidivas e os casos controles.
Sintomatologia e tratamento das lesões
Casos recidivantes Controle
1ª biópsia
n (%)
Recidiva
n (%)
Casos não
recidivantes
n (%)
p
Sintomatologia
Presente 11 (61.1) 15 (83.3) 11 (55.0) 0.727a
Ausente 5 (27.8) 3 (16.7) 5 (25.0) 1.000b
NI 2 (11.1) - 4 (20.0)
Tratamento
Marsupialização ou descompressão 6 (33.3) 1 (5.6) 3 (15.0) -
Enucleação isolada 2 (11.1) 2 (11.1) 2 (10.0) 0.419b*
Enucleação com adicionais 3 (16.7) 2 (11.1) 6 (30.0)
Ressecção com adicionais - 1 (5.6) -
Ostectomia com adicionais 6 (33.3) 12 (66.6) 9 (45.0)
Curetagem com adicionais 1 (5.6) - -aMcNemar test; bQui-quadrado de Pearson; b* Qui-quadrado Linear by linear. NI: Não informado.
Sobre a relação de tempo livre de recorrência e os cistos satélites, foram 8 o
número de casos que possuíam essa característica e 8 também foi a quantidade de
eventos, que envolve apenas os episódios de recidiva, já que existem cistos satélites
apenas nesses casos. A taxa estimada para o tempo livre de recidiva na ausência
do cisto satélite é 66%, ou seja, os casos que não apresentam cistos satélites
apresentam 66 vezes mais tempo livre de recidiva do que os que apresentam esse
achado, tabela 4.
Na espessura epitelial, o epitélio atrófico esteve em 25 casos, tanto
recidivantes quanto não recidivantes, e o número de eventos nos cistos recidivantes
esteve em 11 casos. Sobre o tempo livre de recidiva, o epitélio atrófico possui 55
vezes mais tempo livre de recidiva, quando comparado ao epitélio hiperplásico.
Os espaços císticos foram correspondentes a n=22, tanto de recidiva quanto
os casos controle, sendo que este achado esteve presente em nove casos
recidivantes. O tempo livre de recidiva na ausência dos espaços císticos foi de 43%,
concluindo-se que em 43 vezes tem mais tempo livre de recidiva do que na
presença desses espaços císticos.
27
Tabela 4– Relação do tempo livre de recorrência e os achados clínicos, morfológicos radiográficos e tratamento.
n Nº de eventos
Tempo livre de recidiva (IC 95%)
HR (IC 95%) p
Cistos satélitesPresente 8 8 0.12 (0.00 – 0.42) 6.83 (2.53 – 18.45) <0.001*Ausente 30 10 0.66 (0.46 – 0.80)
Espaços císticosPresente 22 9 0.58 (0.35 – 0.75) 0.66 (0.26 – 1.68) 0.382Ausente 16 9 0.43 (0.19 – 0.65)
Espessura epitelialAtrófico 25 11 0.55 (0.33 – 0.72) 1.31 (0.51 – 3.39) 0.564Hiperplásico 13 7 0.46 (0.19 – 0.69)
Infiltrado inflamatórioPresente 23 16 0.29 (0.12 – 0.48) 8.05 (1.84 – 35.29) 0.001*Ausente 15 2 0.86 (0.56 – 0.96)
SintomatologiaPresente 22 11 0.50 (0.28 – 0.68) 0.83 (0.28 – 2.40) 0.238Ausente 10 5 0.50 (0.18 – 0.75)
Loculação císticaMultilocular 22 9 0.58 (0.35 – 0.75) 1.50 (0.59 – 3.79) 0.382Unilocular 16 9 0.43 (0.19 – 0.65)
Bordas da lesãoBem delimitadas 30 14 0.52 (0.33 – 0.68) 0.99 (0.94 – 1.04) 0.154Irregulares e osteolíticas 4 3 0.25 (0.00 – 0.66)
TratamentoMarsupialização ou descompressão e curetagem
10 7 0.30 (0.07 – 0.57) 0.64 (0.35 – 1.15) 0.176
Enucleação 13 5 0.61 (0.30 – 0.81)Ressecção e ostectomia 15 6 0.59 (0.30 – 0.79)
HR: Hazard ratio; IC 95%: Intervalo de confiança de 95%; *resultados estatisticamente significativos pelo Log-tank test.
Em relação ao infiltrado inflamatório, o total dos casos foi de 23 e o número
de eventos de casos recidivantes foram 16. O tempo livre de recidiva corresponde a
86%, ou seja, 86 vezes mais tempo livre de recidiva na ausência do infiltrado
inflamatório do que na presença.
Na sintomatologia, o número de todos os casos foi n=22, já os de casos
recidivantes (número de eventos) corresponde a 11. A sintomatologia para o tempo
livre de recidiva é de 50%, ou seja, o tempo livre de recidiva é o mesmo tanto na
ausência de sintomatologia como na presença também.
28
Tratando-se da loculação cística, temos os casos multiloculares, na qual o
n=22 envolvendo tanto os casos recidivantes quanto os não recidivantes, já o
número de eventos que envolve os casos apenas recidivantes é de 9. Sobre o
tempo livre de recidiva, corresponde a 58%, na qual os multiloculares têm 58 vezes
mais tempo livre de recidiva. Em contrapartida, os uniloculares possuem no total de
casos n=16 e os casos apenas recidivantes (número de eventos) de nove. O tempo
livre de recidiva dos uniloculares corresponde 43%, sendo 43 vezes mais tempo livre
de recidiva por serem uniloculares.
As bordas da lesão bem delimitas tiveram o n=30 e o número de eventos
correspondente a 14. O tempo livre de recidiva é 52%, ou seja, os casos de bordas
de lesão bem delimitada têm 52 vezes mais tempo livre de recidiva. Já as bordas da
lesão irregulares e osteolíticas apresentaram o total dos casos recidivantes e não
recidivantes de 4. Já o número de eventos de 3, com o tempo livre de recidiva foi de
apenas 25% em relação às bordas bem delimitadas.
Em se tratando do tratamento, a marsupialização ou descompressão e
curetagem possuem o n=10 e o número de eventos de 7, que são os casos de
recidiva. O tempo livre de recidiva corresponde a apenas 30%, sendo assim, 30
vezes mais tempo livre de recidiva por ter optado por esse tipo de tratamento. Já a
enucleação teve o número de casos totais tanto de recidivantes quanto de não
recidivantes igual a 13 e o número de eventos de 7, que são os casos que sofreram
apenas recidiva.
A respeito do tempo livre de recidiva, o percentual apresentado é 61%, ou
seja, 61 vezes mais tempo livre de recidiva por ter feito a enucleação como
tratamento. A ressecção e ostectomia tem o n=15 e o número de eventos sendo 6. O
tempo livre de recidiva corresponde a 59%, sendo 59 vezes mais tempo livre de
recidiva quando realizado esses tratamentos.
Quando se trata do HR apresentado na tabela, quando seu valor é maior que
1, há um maior risco de recidiva do ceratocisto odontogênico dos eventos expostos
às características clínicas, morfológicas, radiográficas e de tratamento. As
características que apresentaram HR maior que 1 foram a presença dos cistos
satélites, o epitélio hiperplásico, a presença de infiltrado inflamatório e a
multiloculariedade cística, porém apenas a presença dos cistos satélites e a
presença do infiltrado inflamatório apresentaram resultados estatisticamente
significativos (p<0.001 e p=0.001, respectivamente) (Figura 1).
29
Figura 1 - Curva de Kaplan-Meier relativa ao tempo livre de recorrência para os casos de ceratocisto odontogênico. A, B, C e D confere as características morfológicas analisadas. E e F são relativas às acterísticas radiográficas. G e H estão relacionadas às características clinicas de sintomatologia e o tratamento empregado. *Variáveis estatisticamente significativas para o teste de Log-rank.
7 DISCUSSÃO
30
O ceratocisto odontogênico, com o passar dos anos, já recebeu várias
nomenclaturas diferentes. Há algum tempo atrás era denominado como Tumor
Odontogênico Ceratocístico, e atualmente, o Ceratocisto Odontogênico, de acordo
com a classificação da Organização Mundial da Saúde (OMS) de 2017. Ele é
considerado um tumor odontogênico, devido à sua agressividade, potencial de
crescimento, natureza neoplásica e alto índice de recorrência, variando de 22% a
60%, segundo Varoli et al. (2010).
Tolentino et al. (2008) relata na literatura que a maioria dos casos de
ceratocistos odontogênicos são diagnosticados entre a segunda e a terceira
décadas de vida, sendo no estudo presente um diagnóstico maior entre a primeira e
terceira década. Ainda na literatura, é descrito que o gênero masculino é
ligeiramente mais afetado, diferentemente do estudo apresentado, no qual a maioria
dos casos eram do gênero feminino.
Em se tratando da localização da lesão, a literatura afirma que a mandíbula é
acometida de 60 a 90% dos casos, com elevada tendência de envolvimento da
região posterior e ramo ascendente, o que é confirmado neste estudo, cuja maioria
dos casos foram em mandíbula posterior, seguido pela mandíbula anterior. Em
relação a cor da pele, o estudo constatou que foi acometida uma maioria de
pacientes de raça branca, o que condiz com os artigos, cujos conteúdos relatam
maior ocorrência em pacientes ditos brancos, conforme Varoli et al. (2010). Dessa
forma, os aspectos clínicos da lesão descrita no presente trabalho estão, em parte,
em concordância com os encontrados na literatura de pesquisa.
Tratando-se do diagnóstico inicial, a literatura diz que a principal lesão citada
nas hipóteses diagnósticas é o ameloblastoma, segundo Varoli et al. (2010), o que
difere do estudo apresentado, que afirma o ceratocisto odontogênico como
diagnóstico inicial, seguido de cistos inflamatórios, cisto dentígero e depois
ameloblastoma.
Em relação às características histológicas, existem aquelas que são gerais,
presentes tanto nos casos de recidiva quanto nos não recidivantes, não interferindo
de forma direta nessa questão. Então, como diz na literatura de Oliveira et al. (2013),
citando as células basais hipercromáticas como característica geral da lesão. Já
Fonseca et al. (2010) afirma a existência de um epitélio de cinco a oito camadas de
31
células, presença de células basais corrugadas com núcleos em paliçada, o que
condiz com os resultados da pesquisa realizada.
O ceratocisto odontogênico necessita de maiores investigações, pois
apresenta alto índice de recidiva local, conforme relatos presentes em várias
literaturas. As recidivas podem ocorrer por apresentarem cistos satélites ou cistos
menores interligados à lesão principal e também em relação ao tipo de tratamento e
as dificuldades técnicas na remoção cirúrgica do ceratocisto. Um ponto relacionado
a recidiva são as células epiteliais da lesão, que apresentam capacidade proliferativa
superior relacionada a fatores inerentes desconhecidos do próprio epitélio ou
atividade enzimática na cápsula fibrosa, conforme a concepção de Fonseca et al.
(2010).
Relacionando com o estudo presente, foram encontradas em vários casos de
recidiva a presença de cistos satélites, o que poderia confirmar a recorrência das
mesmas junto ao tipo de tratamento utilizado para a remoção da lesão e também
para ter um cuidado com suas margens. Os cistos satélites são sinais de uma
possível recidiva do ceratocisto odontogênico. Assim, a presença deles em parte da
cápsula dentro da cavidade está associada à recorrência.
Sobre o prognóstico da lesão, o acesso aos cistos satélites é determinante.
Além disso, eles não são identificáveis em radiografias, o que prejudica a definição
da margem cirúrgica e qual tratamento será suficiente para remover todos os
remanescentes da lâmina dentária e os cistos satélites. Porém, o tratamento das
margens da lesão não é satisfatório para evitar a recidiva, pois a presença de cistos
em áreas distantes da lesão primária, longe nas margens ósseas tratadas, pode ser
o responsável pelo alto índice de recorrência também, como relata Balmick et al.
(2011).
Tendo em vista o até aqui exposto, somando-se os conhecimentos de
Carneiro et al. (2012), constata-se que a presença de remanescentes celulares da
lâmina dentária, junto aos cistos satélites é um dos motivos para explicar a sua alta
recidiva associada ou a proliferação celular da cápsula cística, sendo uma literatura
que condiz com o estudo presente.
Tratando-se de infiltrado inflamatório, na literatura consta que o ceratocisto
odontogênico não é uma lesão que apresenta grande quantidade de inflamação,
segundo consta Pereira et al. (2012) e Lira et al. (2010). Assim, no estudo presente
32
o infiltrado inflamatório esteve presente nos casos de 1ª biópsia e recidiva, não
sendo marcante nos casos não recidivantes.
No que diz respeito às características radiográficas, as imagens radiológicas
são caracteristicamente radiolúcidas e circundadas em sua maioria por uma imagem
radiopaca, apresentando-se na maior parte dos casos como multiloculares, porém,
também pode ser em forma unilocular, daí surge uma dificuldade para o diagnóstico
de certeza, como afirmado na literatura por Fonseca et al. (2010). Relacionando com
a pesquisa presente, percebe-se que existem casos tanto multiloculares como
uniloculares, sendo maioria os multiloculares.
Em conjunto com as características radiográficas, temos os espaços císticos,
nos quais, em lesões multiloculares, os espaços císticos são presentes, e em lesões
uniloculares, há a ausência desses espaços. Assim, como na questão multilocular e
unilocular, existiu uma maior quantidade de casos com espaços císticos
(multiloculares) e uma menor com ausência de espaços císticos (uniloculares). O
fato da lesão ser multilocular pode facilitar numa possível recidiva no futuro, pois
devido ter muitos espaços císticos, dificultaria o tratamento e na remoção de todos
os locus da lesão.
Sobre a sintomatologia, a fase inicial do ceratocisto odontogênico geralmente
é assintomática, podendo ser detectada em exames radiográficos de rotina. Mas em
fases mais avançadas, podem apresentar sintomas como tumefação, alterações no
posicionamento dental, dor, trismo e parestesia, como relatado por Pereira et al.
(2012). Já Antunes et al. (2007) afirma na literatura que as lesões de maior tamanho
podem estar associadas à sintomatologia dolorosa, tumefação ou drenagem. Porém,
algumas extremamente grandes podem mostrar-se assintomáticas, não existindo
uma regra para a presença de sintomatologia associada. Entretanto, na pesquisa
realizada, a maioria dos casos tanto recidivantes como não recidivantes tiveram
sintomatologia dolorosa, contradizendo a literatura dos autores apresentados.
Relacionando a sintomatologia com o tamanho da lesão, Antunes et al. (2012)
não acharam relação entre a presença de sintomatologia dolorosa e o tamanho das
mesmas, sendo essa distribuição aleatória, como no estudo presente. Citando
somente o tamanho da lesão, percebe-se que as lesões recidivantes possuem um
tamanho maior do que as lesões iniciais de 1ª biópsia.
O ceratocisto odontogênico apresenta sua recidiva mais relacionada à
natureza da lesão do que qual técnica cirúrgica será utilizada como tratamento. Sua
33
cápsula fina e friável junto a formação de septos e bordas irregulares conforme a
lesão cresce, dificulta a remoção da cavidade óssea através da enucleação por
curetagem, então, em casos como esses, a melhor opção seria a ostectomia
periférica, como relata Balmick et al. (2011).
O tratamento preconizado para o ceratocisto odontogênico é o cirúrgico,
sendo relatadas diversas técnicas, das quais as mais importantes são a remoção
total da cápsula cística e a ostectomia periférica ao tumor. A técnica de
marsupialização é um dos tratamentos de descompressão do ceratocisto
odontogênico, seguida ou não de enucleação em cistos de grandes proporções e em
pacientes jovens. Um dos métodos utilizados também é a adição a essa técnica da
cauterização com eletrocautério ou aplicação de solução de Carnoy é bastante
considerada.
Assim, as lesões que comprometam tecidos moles adjacentes, com
rompimento das corticais ósseas, é indicado um tratamento mais agressivo, como a
ressecção óssea com margem livre, que se justificaria pelo risco de uma possível
recidiva. Além disso, a técnica cirúrgica mais utilizada no tratamento de ceratocisto
odontogênico é a enucleação acompanhada de curetagem óssea. Mas, pelo alto
índice de recidiva, o uso da ostectomia periférica por brocas junto a solução de
carnoy tem aumentado, como relatado por Fonseca et al. (2010) na literatura. Então,
no estudo presente, em relação ao tratamento, o mais utilizado foi a ostectomia
periférica com solução de carnoy, condizendo dessa forma com o artigo.
Seguindo ainda o raciocínio de Fonseca et al. (2010), a preocupação pelo tipo
de técnica cirúrgica a ser utilizada nos casos de ceratocisto odontogênico seria
referente à presença de cistos pequenos, ditos cistos satélites, que se alojam ao
redor da lesão principal, geralmente aderidos à membrana cística, o que,
dependendo do tipo de tratamento escolhido, pode não retirar esses cistos,
ocasionando uma possível recidiva.
A marsupialização, que consiste na remoção de parte da mucosa e também
da cápsula cística, cria uma abertura que comunica o meio interno com o meio
externo, suturando a cápsula cística com a mucosa bucal e coloca-se um obturador
para manter a abertura, objetivando com que a lesão diminuísse de tamanho e
houvesse osteogênese na região atingida, diminuindo a possibilidade de
complicações, como cita Balmick et al. (2011). Pode-se relacionar com os casos que
34
sofreram biópsia incisional no estudo para se descobrir o correto diagnóstico e
também na intenção de regredir a lesão existente.
Em se tratando da enucleação, ela consiste na remoção total da lesão com
manipulação da mesma, além disso possuindo uma menor morbidade cirúrgica, mas
sozinha resulta em pior prognóstico, tendo a indicação de utilizar métodos adicionais
para minimizar a recorrência como a solução de carnoy e crioterapia, que promovem
a cauterização e necrose óssea superficial, destruindo remanescentes epiteliais da
lâmina dentária das margens ósseas diminuindo a recorrência.
Além disso, a marsupialização pode ser realizada antes da enucleação, com o
intuito de reduzir o tamanho da lesão, como descrito por Balmick et al. (2011) na
literatura. Isso pode ser observado na pesquisa presente nos casos em que tiveram
enucleação isolada e enucleação com manejos adicionais, totalizando uma grande
parte dos tratamentos escolhidos.
Com relação a ostectomia periférica, é utilizada com o mesmo intuito da
enucleação isolada, mas resulta em um menor índice de recidiva. Segundo Balmick
et al. (2011), conforme o crescimento da lesão dificulta a remoção da cavidade
óssea através da enucleação por curetagem, a ostectomia periférica se torna a
melhor opção nos casos recidivantes, como notado na pesquisa que se trata de
casos recidivantes de ceratocisto odontogênico e o tratamento mais utilizado foi a
ostectomia periférica com adicionais.
Balmick et al. (2011) relata que a ressecção não tem relação com a recidiva,
porém é um procedimento muito agressivo com potencial de causar danos estéticos
e funcionais para o paciente. É a opção terapêutica somente quando outros
tratamentos não foram suficientes para controlar o crescimento da lesão e
cirurgicamente condiz com uma parte de tecido saudável teoricamente também
sendo retirado, além da lesão em si. Assim, comprova-se essa afirmação no estudo,
no qual foram pouquíssimos os casos de ressecção.
No que se refere a recorrência, na enucleação é de 17 a 56 %. Com a
solução de Carnoy é reduzida para 9% e a ressecção é a técnica com menor
recorrência, como relatado por Balmick et al. (2011). E, ressalta-se também que os
critérios de escolha da técnica são a área a ser operada e o tamanho da lesão.
35
8 CONCLUSÃO
De acordo com o resultado desse estudo, concluiu-se que os achados
morfológicos dos cistos satélites e presença de infiltrado inflamatório são prováveis
indicadores prognósticos de recidiva da lesão, como também demonstraram estar
associados a um menor tempo livre de recidiva. Os aspectos radiográficos
analisados (padrão unilocular e multilocular) não constituem ferramenta útil no
prognóstico de recorrência do ceratocisto odontogênico. O tamanho da lesão não
influenciou na recorrência da lesão, assim como o tratamento instituído também não
influenciou na recorrência.
A pesquisa afirma que são necessários mais estudos envolvendo a análise
dos cistos satélites e das citocinas liberadas pelo infiltrado inflamatório, para se
entender melhor sua relação com a recidiva da lesão.
36
REFERÊNCIAS
ACIOLE, G. T. S.; SANTOS, M. A. M.; ACIOLE, J. M. S.; RIBEIRO NETO, N.; PINHEIRO, A. L. B. Tumor odontogênico queratocisto recidivante: tratamento cirúrgico conservador ou radical? Relato de caso clínico. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, Camaragibe, v. 10, n. 1, p. 43-48, 2010.
ANTUNES, A. A.; AVELAR, R. L.; SANTOS, T. S.; ANDRADE, E. S. S.; DOURADO, E. Tumor odontogênico ceratocístico: análise de 69 casos. Revista Brasileira de Cirurgia da Cabeça e Pescoço, Pernambuco, v. 36, n. 2, p. 80-82, 2007.
BALMICK, S.; HESPANHOL, W.; CAVALCANTE, M. A. A.; GANDELMANN, I. H. A. Recidiva do tumor odontogênico ceratocístico: análise retrospectiva de 10 anos. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, Camaragibe, v. 11, n. 1, p. 85-91, 2011.
BISCHOFF, A. R.; DELGADO, Y. M. T.; POSWAR, F. O.; RUSCHEL, E.; TORALLES, E. K.; MIRANDA, G. C. L.; RITA, M. F. S. Gorlin-Goltz Syndrome: case report and review of literature. Clinical and Biomedical Research, Porto Alegre, v. 34, n. 3, p. 313-317, 2014.
CARNEIRO, A. G.; CARDOSO, J. A.; SILVA, V. P.; BENIGNO, J.; CANCIO, A. V.; FARIAS, J. G. Um ano de descompressão seguida de enucleação para tratamento de tumor odontogênico queratocístico: relato de caso. RFO UFP, Passo Fundo, v. 17, n. 2, p. 212-217, 2012.
DOMINGUES, S.; PEREIRA, S.; MACHADO, Â.; BEZERRA, R.; FIGUEIRA, F.; CUNHA, B.; MACHADO, L. Síndrome de Gorlin-Goltz: caso clínico. Nascer e Crescer, Porto, v. 23, n. 2, p. 87-91, 2014.
FONSECA, E. V.; FRANZI, S. A. F.; MARCUCCI, M.; ALMEIDA, R. C. Fatores clínicos, histopatológicos e tratamento do tumor queratocisto odontogênico. Revista Brasileira de Cirurgia da Cabeça e Pescoço, São Paulo, v. 39, n. 1, p. 57-61, 2010.FREITAS, D. A.; VELOSO, D. A.; SANTOS, A. L. D.; FREITAS, V. A. Maxillary odontogenic keratocyst: a clinical case report. Revista Gaúcha de Odontologia, Campinas, v. 63, n. 4, p. 484-488, 2015.
GUERRA, L. A. P.; SILVA, P. F.; SANTOS, R. L. O.; SILVA, A. M. F.; ALBUQUERQUE, D. P. Tratamento conservador de múltiplos tumores odontogênicos ceratocísticos em paciente não sindrômico. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-facial, Camaragibe, v. 13, n. 2, p. 43-50, 2013.
37
LIRA, A. A. B.; CUNHA, B. B.; BRITO, H. B. S.; GODOY, G. P.; QUEIROZ, L. M. G. Tumor odontogênico ceratocístico. Revista Sul-Brasileira de Odontologia, Joinville, v. 7, n. 1, p. 95-99, 2010.
NEVILLE, B. W.; DAMM, D. D.; ALLEN, C. M.; BOUQUOT, J. E. Patologia oral e maxilofacial. 3. ed. Rio de Janeiro: Elsevier Editora, 2009.
OLIVEIRA, M. M.; MASOCATTO, D. S.; OLIVEIRA, J. M.; JARDIM, E. C. G. Tratamento de tumor odontogênico queratocístico. Archives of Health Investigation, Mato Grosso do Sul, v. 2, n. 5, p. 34-39, 2013.
PEREIRA, C. C. S.; CARVALHO, A. C. G. S.; GAETTI-JARDIM, E. C.; SHINOHARA, É. H.; GARCIA JÚNIOR, I. R. Tumor odontogênico queratocístico e considerações diagnósticas. Revista Brasileira de Ciências da Saúde, São Paulo, v. 10, n. 32, p. 73-79, 2012.
TOLENTINO, E. S.; TOLENTINO, L. S.; CAMARINI, E. T.; IWAKI FILHO, L.; IWAKI, L. C. V. Marsupialização de extenso queratocisto odontogênico em região anterior de mandíbula. Revista Brasileira de Odontologia, Rio de Janeiro, v. 65, n. 2, p. 224-227, 2008.
VAROLI, F. P.; COSTA, E.; BUSCATTI, M. Y.; OLIVEIRA, J. X.; COSTA, C. Tumor odontogênico queratocístico: características intrínsecas e elucidação da nova nomenclatura do queratocisto odontogênico. Journal of the Health Sciences Institute, São Paulo, v. 28, n. 1, p. 80-83, 2010.
TOLENTINO, Elen de Souza. Nova classificação da OMS para tumores odontogênicos: o que mudou?. Revista da Faculdade de Odontologia - Upf, [s.l.], v. 23, n. 1, p.1-5, 15 ago. 2018. UPF Editora
38
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTECENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ODONTOLOGIATERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: Análise comparativa das características
clínicas, radiográficas e histológicas de biópsias incisionais e excisionais de ceratocistos
odontogênicos, que tem como pesquisador responsável Prof. Hébel Cavalcante Galvão.
Esta pesquisa pretende analisar e comparar as características clínicas, radiográficas e
histológicas de biópsias incisionais e excisionais de ceratocistos odontogênicos e averiguar se
existem características que predizem o valor prognóstico.
O motivo que nos leva a fazer este estudo é avaliar as biópsias incisionais e a biópsias
excisionais no intuito de verificar se o tipo de tratamento interfere na recorrência da lesão.
Caso você decida participar, seu prontuário e amostra do tecido da lesão serão registrados
em uma tabela no programa Microsoft Office Excel com as principais informações que a pesquisa
necessita.
Pode acontecer um desconforto no momento da realização do exame da gengiva que será
minimizado com o cuidado do pesquisador e você terá como benefício a definição de seu diagnóstico
periodontal.
Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, você terá
direito a assistência gratuita que será prestada pelo pesquisador responsável Prof. Hébel Cavalcante
Galvão.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase
da pesquisa, sem nenhum prejuízo para você.
Os dados que você irá nos fornecer serão confidenciais e serão divulgados apenas em
congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de nenhum dado que possa lhe
identificar.
Esses dados serão guardados pelo pesquisador responsável por essa pesquisa em local
seguro e por um período de 5 anos.
_________________ (rubrica do Participante/Responsável legal)
___________________ (rubrica do Pesquisador)
1 / 2
39
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você.
Se você sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta pesquisa, você será
indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, telefone 3215-3135.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o
pesquisador responsável Prof. Dr. Hébel Cavalcante Galvão.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados
serão coletados nessa pesquisa, e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar
da pesquisa Análise comparativa das características clínicas, radiográficas e histológicas de biópsias
incisionais e excisionais de ceratocistos odontogênicos, no Departamento de Odontologia – UFRN,
Natal-Rio Grande do Norte, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Natal, 03 de abril de 2018.
__________________________________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
Declaração do pesquisador responsável
Como pesquisador responsável pelo estudo Análise comparativa das características clínicas,
radiográficas e histológicas das biópsias incisionais e excisionais do ceratocisto odontogênico,
declaro que assumo a inteira responsabilidade de cumprir fielmente os procedimentos
metodologicamente e direitos que foram esclarecidos e assegurados ao participante desse estudo,
assim como manter sigilo e confidencialidade sobre a identidade do mesmo.
Declaro ainda estar ciente que na inobservância do compromisso ora assumido estarei
infringindo as normas e diretrizes propostas pela Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde –
CNS, que regulamenta as pesquisas envolvendo o ser humano.
Natal, 03 de abril de 2018.
____________________________________________________________________________
Prof(a) Dr(a) Hébel Cavalcante Galvão
Impressão datiloscópica do
participante
Impressão datiloscópica do
participante
Impressão datiloscópica do
participante
Impressão datiloscópica do
participante
Impressão datiloscópica do
participante
Impressão datiloscópica do
participante
Impressão datiloscópica do
participante
Impressão datiloscópica do
participante
Impressão datiloscópica do
participante
40
2 / 2
APÊNDICE 2
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências da Saúde
Departamento de Odontologia
FICHA CLÍNICA
DADOS PESSOAIS
Data de Nascimento:
Raça:
Endereço Residencial:
Profissão: Fone:
Escolaridade:
1) Características clínicas
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
2) Características radiográficas:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
Nome:
Idade: Sexo:
Carteira de Identidade: CPF:
41
______________________________________________________________
______________________________________________________________
3) Características histológicas:
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
4) Tipo de biópsia:
( ) Incisional ( ) Excisional
5) Recorrência:
( ) SIM ( ) NÃO
__________________________________________
Assinatura