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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO AMAZONAS FUNDAÇÃO DE MEDICINA TROPICAL DR. HEITOR VIEIRA DOURADO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA TROPICAL MESTRADO EM DOENÇAS TROPICAIS E INFECCIOSAS
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL NA REDE PÚBLICA DE MANAUS
AMANDA CARDELIS LINS
MANAUS
2017
ii
AMANDA CARDELIS LINS
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL NA REDE PÚBLICA DE MANAUS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas em Convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado, para obtenção grau de Mestre em Doenças Tropicais e Infecciosas
Orientador (a): Profª Drª Flor Ernestina Martinez-Espinosa
Co-orientador (a): Prof° Dr. Bernardo Lessa Horta
MANAUS
2017
iii
Ficha Catalográfica
Lins, Amanda Cardelis Avaliação da atenção ao pré-natal na rede pública de Manaus:
Amanda Cardelis Lins; orientadora Flor Ernestina Martinez- Espinosa.- - Manaus, 2017. xv. 175f. Dissertação (Mestrado) apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do Amazonas – UEA/FMT-HVD, 2017. Evaluation of prenatal care in the public network of Manaus.
1. Avaliação da qualidade dos cuidados de saúde 2. Atenção ao pré-natal 3. Doenças infecciosas 4.Condutas 5. Baixo peso ao nascer
iv
FOLHA DE JULGAMENTO
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO AO PRÉ-NATAL NA REDE PÚBLICA DE MANAUS
AMANDA CARDELIS LINS
“Esta Dissertação foi julgada adequada para obtenção do Título de Mestre em
Doenças Tropicais e Infecciosas, aprovada em sua forma final pelo Programa
de Pós-Graduação em Medicina Tropical da Universidade do Estado do
Amazonas em convênio com a Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado”.
Banca Julgadora:
______________________________________ Profa. Flor Ernestina Martinez-Espinosa, Dra.
Presidente
______________________________________ Prof. Wuelton Marcelo Monteiro, Dr.
Membro
______________________________________ Profa. Marianna Facchinetti Brock, Dra.
Membro
iii
DEDICATÓRIA
A Deus, pоr ser indispensável еm minha vida, autor dе mеυ destino, que me
permitiu chegar até aqui.
Aos meus pais, Ana Virgínia Cardelis Lins e Orlandino Ávila Lins Filho, pelo
amor, incentivo, compreensão, paciência e apoio incondicional.
As pessoas que terão acesso a estas informações, para que sejam agentes
de mudanças para a melhoria das condições de saúde da população da cidade de
Manaus.
Vocês foram meu alicerce e minha motivação nessa trajetória.
Estou feliz com o que fiz até aqui, espero fazer mais.
iv
AGRADECIMENTOS
À Deus pelo seu amor incondicional que me permite levantar todos os dias
com esperança de dias melhores repletos de amor.
À minha orientadora, Profa. Dra. Flor Ernestina Martinez- Espinosa, pela
amizade, orientação, paciência, incentivo, confiança, apoio e conversas francas
sempre que necessário, por compreender meu jeito particular de ser e realizar as
coisas.
Aos meus pais, Ana Virgínia Cardelis Lins e Orlandino Ávila Lins, pelo amor,
compreensão e apoio.
Aos amigos do Programa de Pós-Graduação em Medicina Tropical, pelos
ótimos momentos que passamos juntos nos divertindo, adquirindo conhecimento,
sendo apoio e socorro nas horas difíceis, tenho orgulho de vocês e da nossa
turma.
À amiga Helen Maria, pelas palavras de apoio e incentivo nos momentos de
angústia, me fortificando e fortalecendo a minha fé.
Aos meus amigos, por compreenderem as minhas ausências.
À minha sobrinha Ayla Beatriz de dois anos, que mesmo sem compreender
foi inúmeras vezes minha terapia e reciprocidade de amor.
À amiga Brenda Hully, pelo apoio, ajuda, companheirismo e paciência,
presente de Deus nessa fase tão difícil.
Às minhas Chefes Delzuita Silva, Jocilane Vasconcelos da Secretaria
Municipal de Saúde (SEMSA) que sempre me estimularam e me ajudaram em
tudo que era possível para que eu concluísse este trabalho, sem vocês eu não
conseguiria.
v
À Maria do Carmo, mais que uma colega na SEMSA, um anjo, que me
acolhia e me acalentava todas as vezes que a ansiedade e o cansaço apareciam.
Ao corpo docente do PPGMT / UEA pelos conhecimentos transmitidos ao
longo de cada módulo e aos secretários do programa, em especial a Sra. Maria da
Conceição dos Santos Tufic, Altariza e Dona Socorro, pela gentileza e paciência,
carinho e amor recíproco compartilhado.
Ao Prof. Dr. Bernardo Horta, pelas sugestões no transcorrer da pesquisa,
pela firmeza nas orientações, além das contribuições desde o início deste trabalho.
Ao Prof. Dr. Wuelton Monteiro, pelas contribuições em sala de aula, durante
a qualificação e defesa do Mestrado.
À Profa. Dra. Marianna Facchinetti Brock, pelas contribuições na aula de
qualificação e defesa do mestrado.
À Profa. Dra Camila Bôtto pelas contribuições e ajuda na pesquisa.
À Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD)
e à Universidade do Estado do Amazonas (UEA), pela disponibilidade do espaço
físico e a oportunidade do desenvolvimento intelectual dos alunos.
Ao Instituto Leônidas e Maria Deane (ILMD), Fiocruz Amazônia, instituição
que originou o projeto.
À SEMSA pela autorização da pesquisa nas unidades básicas de saúde.
À Fundação de Vigilância em Saúde (FVS) pela autorização do acesso ao
Sistema de Informação sobre os nascidos vivos (SINASC) e Sistema de
informação de mortalidade (SIM).
vi
Ao Instituto Nokia de Tecnologia (INDT), pelo suporte na utilização do
Software Microsoft Data Gathering (MDG).
A Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Amazonas – FAPEAM,
pelo suporte financeiro para a realização do projeto de pesquisa.
A todos mesmo que não citados, mas que de alguma forma me ajudaram na
conclusão de mais uma etapa da minha vida.
Muito Obrigada!
vii
DECLARAÇÃO DAS AGÊNCIAS FINANCIADORAS
Este estudo foi financiado e autorizado pela Fundação de amparo à
pesquisa do estado do amazonas (FAPEAM) através do Programa de pesquisas
para o SUS (PPSUS- AM), através da chamada pública Nº 002/2012 decisão Nº
031/2013, processo Nº 062.011.022.013, com recurso de R$ 138.194,80 (centro e
trinta e oito mil cento e noventa e quatro reais e oitenta centavos). E fez parte de
um projeto maior intitulado: “Avaliação do controle pré-natal e do parto na rede
pública de Manaus, Amazonas”.
viii
“ Só quando se veem os próprios erros através de uma lente de aumento, e se faz
exatamente o contrário com os outros, é que se pode chegar à justa avaliação de
uns e de outros”
Mahatma Gandhi
ix
RESUMO
A atenção pré-natal tem um efeito substancial na mortalidade materna e infantil uma vez que permite acompanhar a gravidez e identificar situações de risco tanto para a mãe quanto para o concepto, corrigindo-as no período adequado, evitando desfechos negativos. Este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade da atenção ao pré-natal nas unidades básicas de saúde (UBS) da rede pública de Manaus. Trata-se de um estudo transversal com amostra de 399 mulheres em acompanhamento pré-natal. Foram considerados indicadores de avaliação o rastreio oportuno, diagnóstico, tratamento e seguimento de cinco doenças infecciosas sífilis, hepatite B, HIV, (vírus da imunodeficiência humana), toxoplasmose, malária e uma não infecciosa – pré-eclâmpsia, utilizando como referência normativa os protocolos do Ministério da Saúde (MS). Além, da avaliação da cobertura pré-natal, tempo de início, qualidade do atendimento e identificação dos possíveis fatores de risco para baixo peso ao nascer (BPN). A cobertura pré-natal foi de 94,24%, 71,7% das gestantes realizaram seis ou mais consultas, 66,96% iniciaram pré-natal antes da 16ª semana, 48,12% das gestantes foram atendidas no mesmo dia/mesma semana em que procuraram a unidade para início do pré-natal, a média de dias que a gestante aguardou para receber avaliação dos resultados de seus exames foi de 35,79±18,07. A cobertura dos exames no pré-natal foram: para sífilis/trimestre 26,09% no primeiro, 25% no segundo e 17,22% no terceiro. Para o HIV/trimestre 23,08% no primeiro, 23,40% no segundo e 11,90% no terceiro, hepatite B 67,34%, toxoplasmose 65,38% e para malária 1,52%. A prevalência observada de sífilis foi 5%; para HIV 1,51%, toxoplasmose com infecção aguda 3,70%. Não houve positividade para hepatite B e malária. A pressão arterial foi aferida em 88,33% das consultas e esteve alterada em 0,92%. Quanto aos parâmetros de avaliação a cobertura dos exames foi insatisfatória excetuando-se as testagens para hepatite B e toxoplasmose. Para o procedimento de verificação da pressão arterial o mesmo foi considerado satisfatório. Quanto à adequação de condutas frente aos resultados alterados apenas uma 7,14% foi considerada adequada. O peso do recém-nascido foi considerado como desfecho para as gestantes atendidas no pré-natal da rede pública de Manaus, utilizando o Sistema de Informações sobre Nascidos vivos (SINASC) como fonte de dados. A hipertensão arterial, gravidez dupla e a idade gestacional no momento do parto foram identificados como fatores de risco, eventos já apontados pela literatura. A nota atribuída ao atendimento na consulta pré-natal foi reconhecida no estudo como fator de proteção que apesar de ser uma avaliação quantitativa foi estatisticamente significativa para o desfecho. Foi observado que o serviço público de Manaus oferta uma elevada cobertura pré-natal, porém fatores como início tardio, acesso aos serviços, baixa cobertura para rastreamento de doenças e controle de resultados de exames afetam a qualidade do pré-natal, evidenciando a necessidade de promoção de conteúdo quantitativo e qualitativo para a melhoria dos serviços de saúde à gestante e, consolidação da qualificação do cuidado na atenção básica. Palavras-chaves: avaliação da qualidade dos cuidados de saúde, atenção ao pré-natal, doenças infecciosas, condutas, baixo peso ao nascer.
x
ABSTRACT
Prenatal care represents an important substantial impact on maternal and infant mortality since it allows the monitoring of pregnancy and the identification of risk situations for both the mother and the concept, correcting them in the appropriate period, avoiding negative outcomes. The purpose of this study was to evaluate the quality of prenatal care in the basic health units of the public network in Manaus. It was a cross-sectional study with a sample of 399 women undergoing prenatal care in Manaus who were attended at these units from June to July 2015. Evaluation indicators included timely screening, diagnosis, treatment and follow-up of five infectious diseases syphilis, hepatitis B, HIV, human immunodeficiency virus, toxoplasmosis and malaria, and a non - infectious - hypertension, using the Ministry of Health protocols as normative reference. In addition to the assessment of access, time of onset, number of consultations and prenatal care. The prenatal coverage was 94.24%, 71.7% of the pregnant women had six or more consultations, 66.96% started prenatal care in the recommended period, 48.12% of the pregnant women were seen on the same day / same week in which they sought the unit for the start of prenatal care, the average number of days the pregnant woman waited to receive an evaluation of the results of her exams was 35.79 ± 18.07. The coverage of prenatal exams was: for syphilis / trimester 26.09% in the first, 25% in the second and 17.22% in the third. For HIV / trimester 23.08% in the first, 23.40% in the second and 11.90% in the third, hepatitis B 67.34%, toxoplasmosis 65.38% and for malaria 1.52%. Blood pressure was measured in 88.33% of the visits. The observed prevalence of syphilis was 5%; for HIV 1.51%, toxoplasmosis with acute infection 3.70%. There was no positive for hepatitis B and malaria. Blood pressure was altered by 0.92% of the measurements. Regarding the parameters of evaluation, the coverage of the exams was unsatisfactory except for the tests for hepatitis B and toxoplasmosis. For the pressure verification procedure the same was considered satisfactory. The birth weight of the newborn (BPN) was considered as an outcome for the pregnant women attending prenatal care in the public network of Manaus, using the Information System on Live Births (SINASC) as data source. High blood pressure and double pregnancy were identified as risk factors, events already mentioned in the literature. The note attributed to the prenatal care appointment was identified in the study as a protection factor that despite being a quantitative evaluation was statistically significant for the outcome. In view of this, it was evidenced that the prenatal care in the city needs to promote quantitative and qualitative content for the improvement of the health services to the pregnant woman, and consolidation in the qualification of the care in the basic attention.
Keywords: de evaluation of the quality of health care, prenatal care, infectious diseases, ducts, low birth weight.
xi
RESUMO LEIGO O cuidado no pré-natal é importante para evitar a morte das mães e dos bebês. O acompanhamento correto facilita a realização dos exames e a identificação de problemas, realizando tratamento quando necessário. Esta pesquisa teve como objetivo avaliar a qualidade do pré-natal realizado nas casas de saúde em Manaus. Foi um estudo observacional onde 399 gestantes foram entrevistadas no momento do pré-natal. Avaliamos se a gestante começou o pré-natal no tempo certo, fez no mínimo seis consultas, se demorou para ser atendida e começar o pré-natal. Também procuramos saber se as grávidas fizeram os exames para HIV/aids, sífilis, toxoplasmose, hepatite B, malária, se foi medido a pressão arterial nas consultas e realizado algum tratamento para resolver o exame alterado e quanto tempo levou para retornar ao médico após receber os resultados dos exames. A pesquisa descobriu que poucas gestantes fizeram esses exames e que muitas não foram tratadas com remédio correto e nem no tempo certo para HIV/aids, toxoplasmose e sífilis. Para malária e hepatite B nenhuma das grávidas tiveram resultado positivo. A pressão arterial foi medida em quase todas as consultas sendo bastante satisfatório. Além disso, descobrimos que a pressão alta, a gravidez de gêmeos e aquelas que pariram mais cedo tem mais chance de ter bebê baixo peso. Mas as gestantes que disseram que foram bem atendidas na consulta pariram bebês com peso bom e no tempo certo. Após este estudo verificamos a importância de avaliar melhor o pré-natal para poder evitar as doenças e o baixo peso dos bebês.
xii
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Proporção de óbitos infantis, segundo tipo de evitabilidade e classificação
da evitabilidade, ano de 2013................................................................................. 12
Figura 2: Distribuição das gestantes de acordo com o trimestre de início do pré-
natal rede pública de Manaus- AM, 2015 ............................................................... 64
Figura 3: Tempo transcorrido entre o momento da procura e o atendimento para
início do pré-natal na rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 ................ 65
Figura 4: Exames de HIV realizados no primeiro, segundo e terceiro trimestre
gestacional no pré-natal da rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 ...... 66
Figura 5: Exames de sífilis realizados no primeiro, segundo e terceiro trimestre
gestacional no pré-natal da rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 ...... 66
Figura 6: Exames de hepatite B realizados no pré-natal da rede pública do
Município de Manaus- AM, 2015 ............................................................................ 67
Figura 7: Resultados de sorologias para toxoplasmose realizados no pré-natal da
rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 .................................................. 68
Figura 8: Exames de malária realizados no pré-natal da rede pública do Município
de Manaus - AM, 2015 ........................................................................................... 69
Figura 9: Acesso para início do pré-natal da rede pública do Município de Manaus-
AM, 2015. ............................................................................................................... 71
Figura 10: Avaliação das gestantes quanto ao atendimento durante a consulta de
pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015......................................................... 72
xiii
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Distribuição de gestantes do estudo de acordo com a tipologia das
unidades em que realizaram atendimento pré-natal na rede pública Manaus- AM,
2015 ....................................................................................................................... 58
Tabela 2: Características sociodemográficas das gestantes entrevistadas nas
unidades de saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
............................................................................................................................... 59
Tabela 3: Alterações obstétricas na gravidez anterior, das gestantes entrevistadas
nas unidades de saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM,
2015 ....................................................................................................................... 59
Tabela 4: Complicações da atual gravidez das gestantes entrevistadas nas
unidades de saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
............................................................................................................................... 60
Tabela 5: Distribuição proporcional de serviços assistenciais, realizados nas
gestantes estudadas durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM,
2015 ....................................................................................................................... 61
Tabela 6: Custos da atenção pré-natal das gestantes entrevistadas nas unidades
de saúde durante o pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015 ......................... 61
Tabela 7: Cobertura do SINASC de acordo com número de consultas de pré-natal
realizadas na rede pública de Manaus, 2014 ......................................................... 63
Tabela 8: Cobertura da atenção pré-natal segundo número de consultas das
gestantes entrevistadas nas unidades de saúde durante a atenção pré-natal na
rede pública Manaus- AM, 2015 ............................................................................. 63
Tabela 9: Itens de avaliação da adequação das condutas registradas nos cartões
de pré-natal nos casos em que houve diagnóstico de infecção nas unidades de
saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015 ................ 70
Tabela 10: Características dos recém-nascidos segundo SINASC ........................ 73
Tabela 11: Fatores associados ao baixo peso ao nascer – variáveis categóricas . 74
Tabela 12: Fatores associados ao baixo peso ao nascer – variáveis contínuas .... 75
xiv
LISTA DE QUADROS
Quadro 1- Manifestações clínicas da Sífilis ............................................................ 18
Quadro 2 - Definição de caso de sífilis em gestantes ............................................ 19
Quadro 3 - Esquema de TARV na gestação .......................................................... 28
Quadro 4 - Interpretação dos exames para toxoplasmose no pré-natal e conduta 31
Quadro 5 - Esquema de tratamento da Malária na gestante .................................. 38
Quadro 6 - Alterações da pressão arterial e conduta ............................................. 41
Quadro 7 - Classificação das UBS quanto à tipologia, estrutura física e equipe de
trabalho que realizam atendimento pré-natal na rede pública de Manaus – AM. ... 46
Quadro 8 - Variáveis selecionadas para o estudo .................................................. 48
Quadro 9 - Parâmetro para avaliação quanto à cobertura e adequação de exames
e procedimento pré-natal na rede pública de Manaus ........................................... 54
xv
LISTA DE ABREVIATURAS, SÍMBOLOS E UNIDADES DE MEDIDA
Aids Síndrome da imunodeficiência adquirida
APS Atenção primária em saúde
ARV Antiretroviral
AZT Zidovudina
ABO- Rh Tipagem sanguínea e fator Rh
ACS agente comunitário de saúde
Anti-HBs Anticorpo contra o antígeno de superfície do VHB
BCF Batimentos cardiofetais
CID Classificação Internacional de Doenças
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CV Carga Viral
DASIS Departamento de análise de situação em saúde
DATASUS Departamento de informática do SUS
DESA Departamento de assuntos econômicos e sociais
DUM Data da última menstruação
DM Diabetes Mellitus
DST Doença sexualmente transmissível
DNV Declaração de nascido vivo
ESF Estratégia de Saúde da família
FMT-HVD Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado
GM/MS Gabinete do Ministro/ Ministério da Saúde
HBsAg Antígeno de superfície do vírus da hepatite B
HAS Hipertensão arterial sistêmica
HELLP Hemólise, enzimas hepáticas e baixa contagem de plaquetas
hab Habitante
HIV Vírus da imunodeficiência humana
IgG Imunoglobulina da classe G
IG Idade gestacional
IgM Imunoglobulina da classe M
IST Infecção sexualmente transmissível
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ITU Infecção do trato urinário
xvi
UTI Unidade de Terapia Intensiva
IMC Índice de massa corpórea
IVAS Infecção de Vias aéreas superiores
MS Ministério da Saúde
NV Nascidos vivos
OMS Organização Mundial de Saúde
ONU Organização das nações unidas
ODM Objetivos de desenvolvimento do milênio
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PAISM Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher
PHPN Programa de Humanização no Pré- Natal e Nascimento
PE Pré- eclâmpsia
PA Pressão arterial
Pág. Página
RPR Rápido Reagente plasmático
RN Recém-nascido
RMM Razão de mortalidade materna
SINAN Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SINASC Sistema de Informação sobre nascidos vivos
SIM Sistema de Informação de Mortalidade
SEMSA Secretaria Municipal de Saúde
sem semana
SVS Secretaria de vigilância em saúde
SUS Sistema único de saúde
TARV Terapia antirretroviral
TCD4+ Leucócito que coordena a resposta imune
TMM5 Taxa de mortalidade infantil em menores de 5 anos
T. pallidum Treponema pallidum
TB Tuberculose
TV Transmissão vertical
TR Teste rápido
UI/L Unidades internacionais por litro
USG Ultrassonografia
UNICEF Fundo das nações unidas para a infância
xvii
UBS Unidade Básica de Saúde
UBSF Unidade básica de saúde da família
UTI Unidade de terapia intensiva
VHB Vírus da hepatite B
PN Pré-Natal
VDRL Venereal Diseases Research Laboratory
WHO World Health Organization
xviii
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 1
1.1 Avaliação em Saúde ............................................................................................. 5
1.2 O Ciclo gravídico e a saúde da mulher no Brasil ................................................... 7
1.3 A importância do pré-natal .................................................................................... 9
1.4 O cuidado pré-natal e os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio .................. 10
1.5 Doenças infecciosas e não-infecciosas na gestação .......................................... 14
1.5.1 Sífilis ................................................................................................................ 15
1.5.2 Hepatite B ......................................................................................................... 21
1.5.3 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) ........................................................ 23
1.5.4 Toxoplasmose .................................................................................................. 29
1.5.5 Malária .............................................................................................................. 33
1.5.6 Pré-eclâmpsia .................................................................................................. 39
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 43
2.1 Geral.................................................................................................................... 43
2.2 Específicos .......................................................................................................... 43
3 METODOLOGIA ................................................................................................... 44
3.1 Desenho de estudo ............................................................................................. 44
3.2 Tamanho da Amostra .......................................................................................... 44
3.3 Universo do estudo ............................................................................................ 45
3.3.2 População de Referência ................................................................................. 47
3.3.3 População do estudo ........................................................................................ 47
3.4 Plano de Análise ................................................................................................ 48
3.4.1 Procedimentos do Estudo ............................................................................... 48
3.4.2 Limitações metodológicas do estudo ............................................................... 49
3.4.3 Teste Piloto ...................................................................................................... 50
3.4.4 Análise dos dados e Estatística ........................................................................ 51
3.4.5 Definições de variáveis..................................................................................... 52
3.4.6 Definição de Indicadores .................................................................................. 53
3.4.7 Financiamento .................................................................................................. 56
3.4.8 Aspectos Éticos ............................................................................................... 57
4 RESULTADOS ...................................................................................................... 58
xix
4.1 Distribuição das gestantes de acordo com a tipologia das unidades de saúde... 58
4.2 Variáveis Sociodemográficas das gestantes ...................................................... 58
4.3 Variáveis obstétricas das gestantes ................................................................... 59
4.4 Custos da atenção pré-natal ............................................................................... 61
4.5 Descrição da assistência pré-natal ...................................................................... 63
4.5.1 Cobertura da assistência pré-natal ................................................................... 63
4.5.2 Início da atenção pré-natal ............................................................................... 64
4.5.3 Cobertura de exames pré-natal ........................................................................ 65
4.5.4 Tempo transcorrido para avaliação dos resultados dos exames ...................... 69
4.5.5 Adequação de condutas no pré-natal ............................................................... 70
4.5.6 Avaliação do acesso e da consulta pré-natal disponibilizado à gestante ....... 71
4.5.6.2 Avaliação da consulta pré-natal ................................................................... 72
4.5.7 Características dos recém-nascidos e fatores associados ............................... 73
5 DISCUSSÃO ......................................................................................................... 76
6 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 89
7 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 90
8 ANEXOS .............................................................................................................. 112
Roteiro de abordagem na consulta pré-natal .......................................................... 112
Certificado de Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa ................................... 127
Anuência da Secretaria Estadual de Saúde ............................................................ 129
Anuência da Secretaria Municipal de Saúde ........................................................... 130
Anuência da Fundação de Vigilância em Saúde ..................................................... 131
Termo de outorga e aceitação de auxílio ................................................................ 132
9 APÊNDICE ................................................................ Erro! Indicador não definido.
Instrumento de Coleta de dados .................................. Erro! Indicador não definido.
Termo de consentimento livre e esclarecido ........................................................... 141
Termo de assentimento dirigido a menores de 18 anos .......................................... 144
Carta de autorização ............................................................................................... 148
1
1 INTRODUÇÃO
A atenção pré-natal constitui uma importante ação programática, uma vez que
permite acompanhar a gravidez da gestante e identificar situações de risco para a
mãe ou para o concepto, corrigindo-as quando necessário no período adequado,
evitando desfechos negativos, melhorando os resultados gestacionais. Isto se
expressa em termos de adequado crescimento intrauterino, maior peso ao nascer,
menor ocorrência de prematuridade, mortalidade neonatal, adoecimento e morte
entre mães (1-6).
Apesar disso, a redução global das mortalidades materna e infantil não tem
ocorrido de forma homogênea, mas, tem motivado o surgimento de políticas públicas
que contemplem o ciclo gravídico-puerperal. No entanto, essas políticas têm se
preocupado principalmente com incrementos da disponibilidade e do acesso à
assistência, despertando um interesse crescente pela avaliação do atendimento pré-
natal (7-11).
O enfoque mais tradicional de avaliação foi proposto por Donabedian, e está
baseado na teoria dos sistemas, que considera elementos de estrutura, processo e
resultados. A avaliação do processo refere-se às ações desenvolvidas nos serviços
de saúde, orientada para a análise da atuação profissional no cuidado do binômio
saúde/ doença da população. Avaliar o processo requer critérios que são
delimitados, geralmente, pela resolutividade das ações desenvolvidas (12).
A avaliação do pré-natal foi proposta por Kessner em 1976 e, em 1994,
Kotelchuck desenvolveu a (Adequacy Prenatal Care Utilization Index – APNCUI),
chamado índice de Kotelchuck. Usando as recomendações do ( American Congress
of obstetricians and gynecologists – ACOG) como referência, estes índices
consideram o mês de início do pré-natal, o número de consultas e a idade
gestacional (13-15).
Existem discrepâncias entre esses índices e as recomendações brasileiras do
Programa de Humanização do pré-natal e nascimento (PHPN), principalmente
quanto ao número de consultas recomendado. Habitualmente o que se faz na
2
prática é adaptar aos padrões brasileiros da PHPN pois, não existe um padrão ouro
para avaliação pré-natal (16-18).
Nessa perspectiva, estudos demonstram a necessidade de avaliar não
apenas o número de consultas, e o mês de início do pré-natal, indicadores que tem
sido utilizado há décadas, mas também seu conteúdo (16-24).
Um ensaio randomizado realizado em 75 países da América Latina, Ásia e
África, demonstrou não haver diferenças significativas em relação ao resultado da
gestação entre mulheres com uma média de cinco consultas de pré-natal quando
comparadas àquelas com média de oito consultas (25).
Recentemente, pesquisa de âmbito internacional publicou uma revisão
sistemática que avaliou se haviam diferenças entre o pré-natal padrão versus pré-
natal com número de consultas reduzido, em países desenvolvidos e em países de
baixa e média renda Argentina, Cuba, Arábia Saudita, Tailândia e Zimbábue, sendo
modificado o conteúdo e número de consultas para que a avaliação fosse
direcionada a metas assistenciais. Houve variação no número de consultas no grupo
de pré-natal padrão. Nos países de baixa e média renda o número de consultas foi
menor que cinco, nos países desenvolvidos a média foi entre 8,2 e 12 consultas
(26).
Neste estudo, observou-se que a mortalidade perinatal foi maior nas mulheres
alocadas nos grupos como menos consultas em vez de pré-natal padrão, nos países
de baixa e média renda, a mortalidade perinatal foi significativamente maior no grupo
das gestantes com menor número de consultas, porém não houve clara diferença
entre os grupos. As mulheres preferem o pré-natal com número de consultas
padrão, em locais onde o número de consultas padrão é baixo, e o estudo
recomenda que não se deve reduzir ainda mais o número de consultas sem um
acompanhamento cuidadoso de indicadores (26).
Entretanto, não há um consenso quanto ao número ideal de consultas, visto
que está comprovado que poucas consultas realizadas de forma qualificada podem
ser tão eficazes quanto sua realização em maior número. Estes índices não
3
conseguem avaliar a eficácia ou a qualidade da atenção, pois são índices
quantitativos (20,25).
Um estudo de âmbito nacional evidenciou cobertura da atenção pré-natal
elevada em quase todas as localidades brasileiras com níveis de 80 a 99% (3,19,
27-31).
E, embora a cobertura de atendimento seja alta em várias localidades do
Brasil, como estes estudos apontam, a mortalidade é desproporcionalmente alta
suscitando dúvidas quanto à qualidade e desempenho dos cuidados prestados
(3,19, 27-31).
O ministério da saúde (MS) de acordo com o PHPN recomenda o número
mínimo de seis consultas, com início no primeiro trimestre e realização de
procedimentos básicos, exames clínicos laboratoriais e obstétricos. Também são
preconizadas algumas intervenções qualitativas para melhorar a adequação pré-
natal como orientações sobre imunização, amamentação, para as gestantes (9,20).
Uma revisão da literatura seguindo o protocolo Prisma investigou a qualidade
da atenção pré-natal no Brasil por meio da produção científica dos últimos dez anos
(2005-2015), e constatou que dependendo do índice utilizado, existe grande
variação da adequação da assistência tanto para os critérios propostos por Kessner
quanto para Kotelchuck, ambos com padrão de consultas recomendado superior ao
preconizado pelo MS.
Nos países desenvolvidos o número varia de 7 a 14 consultas (3; 22-
23;27;37-38). Observou-se no estudo supracitado que a atenção quando analisada
somente em termos de início do pré-natal e número de consultas foi satisfatória e
apontam 50-75% de adequação, e realização de cinco a sete consultas (3,27-38).
Portanto, o início precoce permite acesso aos métodos diagnósticos,
enquanto que o número adequado de consultas permite a realização de
intervenções oportunas (39-41).
4
Em contrapartida, foram encontradas elevadas taxas de inadequação
segundo as recomendações do MS, intensificando que o número de consultas e a
cobertura não assegura adequação da assistência oferecida, havendo significativa
diminuição quando se compara a qualidade não somente utilizando variáveis
quantitativas como também qualitativas, como a realização de exames
complementares, procedimentos básicos, orientações técnicas (30;33-35).
A elevação da inadequação e a redução da qualidade foram significativas na
maioria dos estudos ao incluírem o conteúdo qualitativo das consultas de 34 à 96%,
os quais a baixa realização dos exames e os procedimentos técnicos básicos
preconizados foram os fatores mais importantes para a inadequação. A adequação
esteve presente em 4,5% a 66,1% dos municípios analisados e em 21,6% a nível
nacional (27-37).
Diante do que foi exposto pode-se inferir que os indicadores qualitativos são
fundamentais na estruturação das ações da PHPN visando a qualidade da atenção
ao pré-natal (42-43).
As principais deficiências apontadas pela literatura em relação à qualidade de
assistência pré-natal referem-se ao não cumprimento das normas e rotinas por parte
dos profissionais e ao não preenchimento de registros de dados coletados na
anamnese, no exame físico e dos resultados de exames complementares. O
cumprimento das normas e regras da adequada assistência pré-natal pode melhorar
a qualidade da atenção quando o foco da análise é o processo, uma vez que
orientam os responsáveis pela assistência sobre o cumprimento de determinadas
práticas, que se incorporadas deverão garantir o melhor resultado possível (30-
36;42-44).
Assim, em virtude da necessidade de identificação dos percalços enfrentados
pela gestante para uma atenção pré-natal qualificada, carece-nos o reconhecimento
das fraquezas e fortalezas na rede de atenção à saúde da mulher quanto à
avaliação, diagnóstico, tratamento, adequação de condutas preconizadas e o
seguimento dos casos em doenças infecciosas e não infecciosas, possibilitando a
realização do diagnóstico situacional do município de Manaus e a análise das
5
condições relacionadas à qualidade da assistência pré-natal no serviço público,
objetivando instrumentalizar a gestão e os serviços em saúde pública.
Com estas constatações, e em virtude da escassez de estudos que avaliam a
realidade da rede de atenção e a qualidade da assistência à gestante na cidade de
Manaus, justifica-se o interesse deste trabalho.
1.1 Avaliação em Saúde
A avaliação é um método que auxilia direcionando ou redirecionando a
realização de ações e atividades, contribuindo para o alcance de novas decisões e
um processo assistencial de qualidade (45,46).
A avaliação em saúde no contexto brasileiro tem se constituído como uma
ferramenta importante e indispensável para o planejamento e a gestão dos serviços
de saúde. Sua prática vem se fortalecendo desde a década de 1970, sendo
influenciada pelos movimentos de democratização da saúde e da reforma sanitária,
tendo como critério da qualidade as decisões, habilidades e competências da equipe
de saúde. No entanto, na década de 90, o processo de redemocratização do país e
o surgimento de movimentos de luta pelos direitos sociais e o acesso a políticas
públicas de saúde, as pesquisas de satisfação dos usuários se tornaram mais
habituais, constituindo-se um fator importante no processo de planejamento da
qualidade na área de saúde (47-49).
A avaliação de programas e políticas de saúde vem ganhando espaço no
Brasil e, destacadamente, as políticas de saúde materno-infantil. Além das
condições socioeconômicas, a qualidade da atenção pré-natal está diretamente
associada a melhores indicadores de saúde materno e infantil, contribuindo para a
redução das taxas de morbimortalidade materna e perinatal (50).
Após a implantação no ano de 2000, pelo MS, do PHPN, a qualidade da
assistência pré-natal tem sido objeto de estudo em várias regiões do país de acordo
com revisão sistemática (50).
6
Embora a avaliação da qualidade do pré-natal esteja ocorrendo por meio de
critérios que julgam o acesso, também se deve considerar não somente o número
de consultas ou a idade gestacional de início do acompanhamento, mas também a
adequação do conteúdo da assistência prestada. Estudos demonstram que a
avaliação do processo da assistência pré-natal contribui para a melhoria da
qualidade dos serviços, analisa realmente o seu funcionamento, pois contempla os
cuidados efetivamente fornecidos e recebidos na assistência e constitui uma potente
ferramenta norteadora para gestores e profissionais de saúde. Assim, são
igualmente importantes tanto as atividades dos profissionais envolvidos no
diagnóstico e na terapêutica, quanto as atividades dos pacientes na procura e na
utilização dos tratamentos disponibilizados (12-13,24; 51).
No contexto dos estudos de avaliação em saúde, a comparação entre as
ações realizadas e as normas e procedimentos recomendados tem sido utilizados
para classificação da qualidade técnica científica da atenção à saúde. Tendo em
vista a qualidade definida a partir dos critérios e normas de atuação dos profissionais
(52).
A importância da avaliação em sistemas de saúde, para o contexto brasileiro,
vem sendo ressaltada em diversos momentos da discussão das políticas de saúde e
práticas em serviços (53).
A qualidade na área da saúde é determinada à medida que os serviços
satisfazem as necessidades, expectativas e padrões de atendimento dos usuários e
suas famílias, nas dimensões de resolutividade, eficácia, efetividade da atenção à
saúde e na humanização das relações entre usuários e os profissionais do sistema,
na qual a estratégia de atendimento é comparada com um modelo considerado ideal
(54,55).
Essa tendência se insere em um contexto mundial e, em alguns países, a
avaliação já se constitui em uma prática institucionalizada e seus resultados
contribuem para a formulação de suas políticas e práticas de saúde (56).
7
1.2 O Ciclo gravídico e a saúde da mulher no Brasil
A gravidez, apesar de ser considerada um processo fisiológico, produz
alterações no organismo materno que o colocam no limite do patológico (57).
É sabido que este processo é influenciado por múltiplos fatores, desde os de
natureza biológica até características sociais e econômicas da população, além do
acesso e qualidade técnica dos serviços de saúde disponíveis à população (58).
A saúde das mulheres no ciclo gravídico está associada às condições de vida,
precária situação socioeconômica, baixo nível de escolaridade, dificuldade de
acesso a bens e serviços de saúde de qualidade, restrições à autonomia reprodutiva
e vulnerabilidade contra infecções sexualmente transmissíveis, gravidez indesejada,
aborto e violência sexual dessas mulheres-mães (59).
Situações de vulnerabilidade têm a ver com a determinação social da saúde,
o que fica evidenciado na própria definição de vulnerabilidade compreendido como o
movimento de se considerar a susceptibilidade das pessoas ao adoecimento como
resultado de um conjunto de aspectos individuais e coletivos, os quais “acarretam
maior suscetibilidade à infecção e ao adoecimento e, de modo inseparável, maior ou
menor disponibilidade de recursos de todas as ordens para se proteger de ambos”
(60).
Nesta perspectiva, a proposição de ações para eliminar ou minimizar os
processos que vulnerabilizam as mulheres deve levar em conta aspectos individuais,
institucionais, coletivos e comportamentais, bem como as diferentes suscetibilidades
individuais, dos grupos e das populações. Além disso, tais ações devem ser
orientadas para práticas de saúde coletiva, desde o campo da organização da
atenção, promoção da saúde até a formulação de políticas públicas de saúde (61).
O MS vem implementando ações por meio de políticas públicas dirigidas à
saúde das mulheres, com vistas a incorporar a perspectiva de gênero na análise do
perfil epidemiológico e no planejamento das ações de saúde, investindo, assim, na
melhoria das condições de vida das mulheres. Tal investimento vem sendo
8
desenvolvido, em uma série de programas de saúde das mulheres (em especial à
saúde das mais vulneráveis), entre os quais: o Programa de Humanização do Parto
e Nascimento; a Assistência Humanizada ao Abortamento; o Programa de Controle
das Doenças Sexualmente Transmissíveis; de Controle do Câncer Cervico Uterino e
de Mama; a Atenção Integral para Mulheres e Adolescentes em Situação de
Violência Doméstica e Sexual e a Atenção à Mulher no Climatério e Menopausa
(36).
Outra mudança substancial no perfil epidemiológico ocorreu na Razão de
Mortalidade Materna (RMM) que, nos últimos 20 anos, caiu cerca de 50%. Contudo,
apesar desta redução substancial, a RMM ainda se mantém em um patamar
considerado inaceitável pela Organização Mundial de Saúde (OMS) (62).
Além do grave problema das altas taxas de morte materna, a principal causa
de hospitalização de mulheres em idade reprodutiva são as complicações
obstétricas, as quais são responsáveis por 26,7% de todas as admissões (63).
Um estudo nacional baseado em dados secundários sugere que eventos
quase-mortais, ou seja, eventos em que a mulher esteve gravemente doente, mas
sobreviveu, afetam 4% de todos os partos, especialmente os partos relacionados a
infecções, à pré-eclâmpsia e à hemorragia. Essa taxa é cerca de quatro vezes maior
que as descritas em países desenvolvidos (63).
O MS em 2014, sem desconsiderar a singularidade de cada caso, evidenciou
que a maioria das situações de morbidade vividas por mulheres no ciclo gravídico
puerperal e de morte materna ocorrem por causas evitáveis, o que remete à análise
da qualidade da atenção em saúde ofertada às mulheres. As desigualdades de
cobertura e acesso à atenção em saúde encontram-se principalmente entre as
regiões Norte e Nordeste (64).
Desse modo, se a gestante não for adequadamente acompanhada,
notadamente quando já existe a superposição de estados patológicos prévios, o
processo reprodutivo transforma-se em situação de alto risco tanto para a mãe
quanto para o concepto (64).
9
1.3 A importância do pré-natal
Tem sido constatado que, em nações desenvolvidas, as perdas perinatais
estão relacionadas principalmente a doenças de difícil prevenção como: más-
formações congênitas, descolamento prematuro de placenta e os acidentes de
cordão (38).
Apesar do importante papel que o cuidado pré-natal exerce sobre a saúde
materna e infantil, os países em desenvolvimento demonstram comprometimento da
qualidade dessa atenção, quando se mantém em níveis elevados os óbitos
perinatais por afecções passíveis de prevenção por meio de adequada assistência
pré-natal como a incidência de sífilis congênita e hipertensão arterial gestacional
que, quando não diagnosticadas e tratadas adequadamente podem desencadear
consequências indesejáveis para a gestante e seu concepto. Estes e outros eventos
gestacionais, com graus variados de sequelas, podem ser determinantes para o
óbito materno e neonatal, como malformações congênitas, infecções, pré-eclâmpsia
e eclâmpsia, ganho de peso fetal inadequado e o nascimento prematuro,
considerado internacionalmente um dos principais problemas de saúde pública da
atualidade (65-67).
O acesso ao pré-natal nos serviços de saúde permite que gestantes e
conceptos possam desfrutar de uma maior probabilidade de sobrevivência. No
contato com os profissionais de saúde e suas equipes, doenças e situações de risco
podem ser diagnosticadas e em seguida tratadas e minimizadas (68).
Revisões sistemáticas reiteram e demonstram a efetividade de diversas
práticas realizadas rotineiramente na assistência pré-natal para prevenção da
morbimortalidade materna e perinatal, tais como o diagnóstico e tratamento precoce
da hipertensão arterial, anemia, sífilis e infecção urinária bem como a
suplementação de sulfato ferroso e a vacinação antitetânica (69-71).
Em um estudo que avaliou os óbitos em menores de um ano no Brasil no
período 1997-2006, utilizando a lista de mortes evitáveis por intervenções do
Sistema Único de Saúde (SUS), encontrou-se redução de todas as mortes evitáveis,
10
exceto aquelas relacionadas a uma adequada atenção pré-natal, sugerindo baixa
qualidade dessa assistência (72,73).
O conceito de morte evitável para este estudo refere-se às mortes que
poderiam ter sido evitadas (em sua totalidade ou em parte) pela presença de
serviços de saúde efetivos propondo uma lista com cerca de 90 causas. Inerente a
essa e outras definições que se seguiram, está o fato de que determinados óbitos,
no caso, relacionados à atenção pré-natal, não devam ocorrer, por ser possível a
prevenção e/ou o tratamento do evento ou da condição que o determina (74,75).
Na atenção pré-natal, desfechos maternos e perinatais resultam de uma
complexa rede de fatores que inclui determinantes socioeconômicos, biológicos, e
assistenciais principalmente no que se refere à detecção e tratamento de alterações,
contribuindo para resultados mais favoráveis ao controlar fatores de risco que
trazem complicações para a saúde da gestante e do concepto (74,75).
1.4 O cuidado pré-natal e os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
O cuidado pré-natal é um dos principais constituintes do Pacto da Atenção
Básica do SUS e dispõe de indicadores formais para o seu monitoramento. A forma
como é desenvolvido em unidades de modelo tradicional, ou na Estratégia Saúde da
Família (ESF), pode ser indicativa da qualidade dos serviços de saúde e,
consequentemente, da avaliação do próprio modelo de atenção (76).
A assistência à saúde, desenvolvida nas unidades de atenção básica de
modelo tradicional, está, em geral, centrada na presença de especialistas, sendo
cada um deles responsável pelos problemas relacionados à sua área de atuação.
Com processo de trabalho muitas vezes centrado no médico, no modelo assistencial
curativo, além da sobrecarga a que esses profissionais, estão expostos,
frequentemente, observa-se o comprometimento das ações preventivas e de
promoção à saúde, ambas essenciais à atenção pré-natal (42).
11
Para superar esse modelo, o MS propôs, em 1994, a ESF. Seu principal
objetivo é reorganizar a prática da atenção à saúde em novas bases e substituir o
modelo tradicional, priorizando as ações de prevenção, promoção e recuperação da
saúde das pessoas, de forma integral e contínua. O atendimento é prestado na
unidade de saúde ou no domicílio, pelos profissionais que compõem as equipes.
Espera-se que profissionais e população criem vínculo de corresponsabilidade,
facilitando a identificação e o atendimento aos problemas de saúde da comunidade
(77).
A melhoria das condições de saúde, as reduções dos índices de mortalidade
e o aumento da esperança de vida estimularam os governos e a Organização das
Nações Unidas a criarem políticas com o objetivo de melhorar as condições de
saúde nos países em desenvolvimento (78).
As metas do milênio foram estabelecidas pela ONU em 2000, com o apoio de
191 nações, e ficaram conhecidas como Objetivos de Desenvolvimento do Milênio,
ODM. Dentre estas metas, a quarta, quinta e sexta referem-se a: redução da
mortalidade Infantil, redução da mortalidade materna em 75% e o combate a Aids,
malária e outras doenças (79).
De acordo com o Ministério da Saúde, o Brasil tem hoje uma RMM de 62 por
100 mil nascidos vivos que foi corrigida de 140 óbitos por 100 mil nascidos vivos em
1990, ou seja apresentou uma redução de cerca de 50% (80).
No Amazonas em 2013 a RMM foi de 64,7 por 100 mil nascidos vivos e
Manaus, uma RMM de 67,2 por 100 mil nascidos vivos (81).
A meta estabelecida até o fim de 2015 pelos ODM, da ONU, era chegar a
uma taxa de 35 mortes por 100 mil nascimentos. Porém, apesar do decréscimo
apresentado não foi possível atingir a meta e Manaus mantém índices de
mortalidade materna considerados inaceitáveis (81). Diante desse contexto,
também foram analisadas as taxas relacionadas à mortalidade infantil em menores
de 5 anos (TMM5), que corresponde ao número de óbitos menores de 5 anos de
idade por mil nascidos (82).
12
Este indicador estima o risco de morte dos nascidos vivos durante os cinco
primeiros anos de vida e representa o desenvolvimento socioeconômico e de infra-
estrutura ambiental que condicionam a desnutrição infantil e as infecções a ela
associadas. Identifica o acesso e a qualidade dos recursos disponíveis para atenção
à saúde materno-infantil, que são também determinantes da mortalidade nesse
grupo etário, reconhecendo situações de desigualdade e tendências que demandem
ações e estudos específicos para os processos de planejamento, gestão e avaliação
de políticas públicas – sobretudo ações de saúde voltadas para a atenção pré-natal
e ao parto, bem como para a proteção da saúde na infância. Para melhor
esclarecimento pode ser observado na (figura 1) quanto as causas e as proporções
de óbitos infantis (82).
Figura 1: Proporção de óbitos infantis, segundo tipo de evitabilidade e classificação da evitabilidade, ano de 2013. Fonte: DASIS/SVS/MS. Resumo Executivo Saúde Brasil 2013: uma análise da situação de saúde e das doenças transmissíveis relacionadas à pobreza. Brasil, MS 2015 (82).
Ao observar o gráfico verifica-se claramente que 66% dos óbitos infantis
podem ser classificados como evitáveis e que 39% das causas de óbitos neste
grupo poderiam ser evitadas por adequada atenção à gestação, 27% à atenção ao
recém nascido, bem como 14% correspondendo adequada atenção ao parto no que
se refere principalmente às ações e serviços de saúde (82).
13
Em nível mundial, a TMM5 diminuiu em 41% - de 87 óbitos por mil nascidos
vivos em 1990 para 51 em 2011. Apesar deste enorme avanço, seriam necessários
progressos mais rápidos de modo a atingir a meta de 2015 de uma redução de dois
terços na mortalidade infantil. Estima-se que, em 2011, morreram 6,9 milhões de
crianças – 19 000 por dia -, a maioria de doenças evitáveis. A esmagadora maioria
destes óbitos ocorreu nas regiões e países mais pobres do mundo e nas áreas mais
desfavorecidas dos países (82).
De acordo com a OMS, os países em desenvolvimento apresentaram em
2015 uma TMM5 de 49,5 óbitos por mil nascidos vivos (83).
No Brasil, de acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) no ano de 2015 obtivemos uma TMM5 de 13,82 óbitos por mil nascidos vivos
(83).
No estado do Amazonas no ano de 2013, a TMM5 foi de 20,3 por mil
nascidos vivos e Manaus apresentou em 2013 segundo o MS – DATASUS
(Departamento de Informática do SUS), uma TMM5 de 17,7 óbitos por mil nascidos
vivos ao considerarmos este valor baixo ao analisar mortalidade infantil (83).
Para o objetivo que concerne ao combate às doenças infecciosas, número de
novas infecções pelo vírus HIV caiu cerca de 56% entre 2000 e 2015 no Caribe e na
América Latina, e novas infecções por HIV têm mostrado apenas um lento declínio
de 2000 para 2015, 44% das pessoas vivendo com HIV/Aids em toda a região
receberam terapia de tratamento antirretroviral, o maior número entre todas as
regiões em desenvolvimento (83).
No que tange ao sexto objetivo que diz respeito ao combate a Aids, malária e
outras doenças, a meta para HIV/Aids até 2015 era ter detido ou começado a
reverter a propagação da doença. A meta foi considerada atingida ao considerar-se
uma diminuição ou ter mantido o número de casos nos 3 últimos anos; em 2010, 897
casos; 2011, 887 casos e 2012, 870 casos para o município de Manaus (84). Para
malária não foi possível o alcance da meta, pois houve um significativo aumento no
número de casos de doenças transmissíveis por mosquitos nos últimos 3 anos (84).
14
Diante deste fato, a redução destes índices podem ser positivamente
impactados com uma atenção ao pré-natal adequada como consequência,
diminuindo-se a morbi-mortalidade materna e infantil, desta forma, a atenção ao pré-
natal tem merecido destaque crescente e especial atenção em virtude dos índices
preocupantes destes indicadores adicionalmente já mencionados pela OMS
destacando o impacto que condições médicas preexistentes – como diabetes, Aids,
malária dentre outras doenças– têm sobre a saúde da gravidez (84-86).
1.5 Doenças infecciosas e não-infecciosas na gestação
O período gestacional não é isento de infecções que comprometam a saúde
da mãe e do concepto, de forma especial aquelas que se apresentam
assintomáticas ou subclínicas. Nessas situações, geralmente, o tratamento não seria
necessário. Entretanto, os riscos da transmissão vertical são fatores limitantes para
o desenvolvimento e vitalidade do futuro concepto (87,88).
É importante considerar que há uma parcela pequena de gestantes que, por
serem portadoras de alguma doença, sofrem algum agravo ou desenvolvem
problemas durante a gestação, com maior probabilidade de evolução desfavorável,
tanto para a mãe quanto para o concepto. Essa parcela constitui o grupo
denominado como “gestantes de alto risco” que surgiu para identificar graus de
vulnerabilidades relacionadas às alterações nos períodos de gestação, parto,
puerpério e vida da criança em seu primeiro ano (89).
No Brasil, doenças infecciosas durante a gravidez são relativamente
frequentes, afetando especialmente populações menos favorecidas. Tal situação
cria desafios à saúde pública, para planejar estratégias de triagem dessas doenças
de modo prático e abrangente, facilitando o manejo clínico das gestantes com o
diagnóstico desses casos. Tal alcance contribui na redução da morbi-mortalidade
materno-fetal e consequente melhora dos indicadores de saúde de uma determinada
região (87,88).
15
Gestantes quando acometidas por infecções causadas pelos agentes
etiológicos, a exemplo do vírus da imunodeficiência humana, Treponema pallidum
hepatite viral B, Toxoplasma gondii e Plasmodium vivax podem ser responsáveis
pela gravidade dos efeitos adversos destas doenças na gravidez podendo estar ou
não relacionadas com a intensidade da transmissão da doença (87,88).
As infecções durante a gravidez são uma das causas mais importantes de
morbimortalidade e, embora as anomalias congênitas sejam raras, as infecções
contraídas no útero podem causar a morte do concepto (90).
O concepto pode ser afetado, não somente pela transmissão direta do
agente, mas também indiretamente pelas consequências da infecção materna, como
por exemplo, parto prematuro ou retardo do crescimento intra-uterino. A transmissão
da infecção durante a gestação varia dependendo do agente infeccioso, da idade
gestacional no momento da transmissão e do estado imunitário da mãe (89).
Em algumas infecções não se conhece a relação custo-benefício do
rastreamento de rotina. Em muitos lugares, os testes mais específicos e sensíveis
não estão facilmente disponíveis (90).
Se a infecção materna é confirmada, em geral é difícil confirmar a infecção do
embrião/feto. O rastreamento pré-concepcional e pré-natal da mãe, e neonatal da
criança, quando está disponível, tem uma importância fundamental para o
diagnóstico e tratamento precoce minimizando os malefícios à saúde do concepto
(90).
1.5.1 Sífilis
A sífilis na gravidez causa aproximadamente 300.000 mortes fetais e
neonatais/ano e coloca 215.000 recém- nascidos (RN) sob o risco de morte
prematura, baixo peso ao nascimento ou sífilis congênita (91).
A eliminação da sífilis congênita e da transmissão vertical do HIV constitui
uma prioridade para a região da América Latina e do Caribe. Pensando neste fato,
foi elaborado o documento “Estratégia e Plano de Ação para a Eliminação da
16
Transmissão Vertical do HIV e da Sífilis Congênita”, consonância com as metas
estabelecidas pela “Iniciativa de Eliminação” da OPAS e do Fundo das Nações
Unidas para a Infância (Unicef), que seria de redução da taxa de transmissão
vertical do HIV para menos de 2% e da incidência de sífilis congênita para menos de
0,5 caso por 1.000 nascidos vivos até 2015 (91) .
Com a ampliação da cobertura de testagem no pré-natal no âmbito da Rede
Cegonha, principalmente em virtude da disponibilização de testes rápidos, houve um
aumento na detecção de sífilis. Apesar destes esforços em 2013, foram registrados
pelo Sistema de Informação de agravos de notificação (SINAN) 21.382 casos de
sífilis em gestantes, com taxa de detecção de 7,4 por 1.000 nascidos vivos (91).
E, apesar destes esforços, a maioria dos casos continua sendo detectada
tardiamente. No ano de 2013, um total de 24,8% dos casos de sífilis do SINAN foi
notificado no primeiro trimestre de gestação, com 31,3% no segundo trimestre e
36,3% no terceiro. O Norte apresenta o maior percentual de diagnósticos no terceiro
trimestre de gestação, com 50,9% (29,0% no segundo e 14,7% no primeiro) e a
Sudeste, o menor, com 31,2% (30,9% no segundo e 29,9% no Primeiro) (91,92).
No entanto, houve aumento da incidência de casos de sífilis congênita, com
13.705 casos notificados em menores de um ano de idade, com taxa de incidência
4,7 por 1.000 nascidos vivos, apesar da existência da Portaria nº 3161/2011, que
dispõe sobre a administração da penicilina nas unidades de Atenção Básica à
Saúde, no âmbito do Sistema Único de Saúde, e das estratégias do MS, em
articulação com estados e municípios, visando ao uso da penicilina para prevenção
da sífilis (91).
A sífilis ainda constitui uma doença com sérias implicações para a mulher
grávida e sua prole, podendo causar abortamento, morte intrauterina, óbito neonatal
ou deixar sequelas graves nos recém-nascidos (92).
Por essa razão, o Ministério da Saúde tem recomendado que o teste
diagnóstico da sífilis seja oferecido a todas as gestantes nos primeiros estágios da
17
gravidez e tem realizado campanhas para a eliminação da sífilis congênita no Brasil
(93).
A sífilis é uma infecção bacteriana, causada pelo T. pallidum de caráter
sistêmico, curável e exclusiva do ser humano. Todos os profissionais de saúde
devem estar aptos a reconhecer as manifestações clínicas da sífilis, assim como a
interpretar os resultados dos exames laboratoriais que desempenham papel
fundamental no controle da infecção e permitem a confirmação do diagnóstico e o
monitoramento da resposta ao tratamento (91,93).
A infectividade da sífilis por transmissão sexual é maior (cerca de 60%) nos
estágios iniciais (primária, secundária e latente recente), diminuindo gradualmente
com o passar do tempo (latente tardia e terciária). Essa maior transmissibilidade
explica-se pela intensa multiplicação do patógeno e pela riqueza de treponemas nas
lesões, comuns na sífilis primária e secundária. Essas lesões são raras ou
inexistentes por volta do segundo ano da infecção (91).
A maioria das pessoas com sífilis tende a não ter conhecimento da infecção,
podendo transmiti-la aos seus contatos sexuais. Isso ocorre devido à ausência ou
escassez de sintomatologia, dependendo do estágio da infecção (91).
Em gestantes não tratadas ou tratadas inadequadamente, a sífilis pode ser
transmitida para o feto (transmissão vertical), mais frequentemente intraútero (com
taxa de transmissão de até 80%), apesar de também ocorrer na passagem do feto
pelo canal do parto (91).
A probabilidade da infecção fetal é influenciada pelo estágio da sífilis na mãe
e pela duração da exposição fetal. Dessa forma, a transmissão é maior quando a
mulher apresenta sífilis primária ou secundária durante a gestação gerando
consequências severas, como abortamento, parto pré-termo, manifestações
congênitas precoces ou tardias e/ou morte do RN (91).
18
Classificação da Sífilis:
Sífilis adquirida recente - Menos de 1 ano de evolução; formas primária,
secundária e latente recente.
Sífilis adquirida tardia - Mais de 1 ano de evolução; formas latente e
terciária.
Sífilis congênita recente - Diagnóstico até o 2º ano de vida.
Sífilis congênita tardia - Diagnóstico após o 2º ano de vida.
Sífilis congênita precoce - surge até o 2º ano de vida, processo complexo,
com avaliação clínica, epidemiológica, laboratorial e de imagem criteriosa
(94).
Considera-se aborto (< 22 semanas de gestação ou peso < 500 g) ou
natimorto (> 22 semanas de gestação ou peso > 500 g) por sífilis, casos onde a mãe
portadora de sífilis não foi tratada ou foi inadequadamente tratada (86).
Para o reconhecimento adequado da doença é necessário identificar as
manifestações clínicas da sífilis conforme (quadro 1) abaixo:
Quadro 1- Manifestações clínicas da Sífilis Sífilis primária Surge entre 10 e 90 dias do contato como uma lesão única, ulcerada, de fundo liso, bordos endurecidos (cancro duro), geralmente em pequenos lábios, paredes vaginais, colo uterino ou região anal. Indolor, com adenopatia regional, móvel, indolor e múltipla.
Sífilis secundária Surge 6 a 8 semanas após o desaparecimento do cancro duro e caracteriza-se pela disseminação treponêmica com sintomatologia de poliadenopatia, cefaleia, artralgia, roséola, sifilides papulosas, alopécia e condiloma plano.
Sífilis tardia Manifesta-se entre 3 a 12 anos do contágio, com tubérculo sifilítico ou goma, artropatia de Charcot, aneurisma aórtico, tabes dorsalis e demência.
Fonte: Adaptado de Manual de Gestação de alto risco e de doenças infecciosas da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (95-96); Manual de Gestação de Alto risco e de Atenção ao Pré-natal de baixo risco do MS (97-98) e Linha Guia de Saúde Materno Infantil SEMSA (99).
O diagnóstico laboratorial da sífilis se faz por técnicas variadas e depende da
fase da infecção (86).
19
A pesquisa direta do Treponema pallidum só se aplica à lesão da fase
primária e a algumas lesões da fase secundária (placas e condiloma plano). O
exame microbiológico pode também ser realizado na placenta, no cordão umbilical e
nas lesões cutâneo-mucosas da criança (86).
Os testes sorológicos dividem-se em dois tipos: treponêmicos e não
treponêmicos. Os testes não treponêmicos mais utilizados são o VDRL (Veneral
Disease Research Laboratory) e o RPR (Rapid Plasm Reagin), sendo quantitativos
(expressos em títulos: 1:2, 1:4 entre outros), importantes para o diagnóstico e o
seguimento pós-terapêutico. Estes testes tendem a se tornar reativos a partir do 14
dia após o aparecimento do cancro duro (sífilis primária), que ocorre de 10 a 90 dias
após o contato infectante, com média de 21 dias aproximadamente, e apresentam
titulações progressivas e elevadas na fase secundária da doença. Os títulos
passam a sofrer redução natural após o primeiro ano de evolução da doença (86).
Os testes treponêmicos detectam a presença de anticorpos anti-Treponema
pallidum e são específicos e qualitativos, confirmando a infecção. Portanto, não
distinguem se é uma doença ativa ou cicatriz sorológica. Entre eles estão o FTA-Abs
(Fluorescent Treponema Antibody Absorvent Test), o MH-TP (Micro-Hemaglutinação
para Treponema pallidum ou TPHA), o Elisa (teste imunoenzimático), o Western
blotting (WB) e os testes imunocromatográficos (testes rápidos) (86).
Para diagnóstico de sífilis em gestantes alguns critérios específicos foram
estabelecidos tanto para os casos suspeitos quanto para os casos confirmados, à
luz dos testes diagnósticos, conforme o (quadro 2).
Quadro 2 - Definição de caso de sífilis em gestantes Definição de caso
Caso suspeito: gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis, ou teste não
treponêmico reagente com qualquer titulação.
Caso confirmado:
1 - Gestante que apresente teste não treponêmico reagente com qualquer titulação e teste
treponêmico reagente, independentemente de qualquer evidência clínica de sífilis, realizados durante
o pré-natal.
20
2 - Gestante com teste treponêmico reagente e teste não treponêmico não reagente ou não realizado,
sem registro de tratamento prévio.
Fonte: Adaptado de Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis MS (91).
É importante lembrar que na primeira consulta de pré-natal, a realização do
teste rápido oportuniza a captação precoce dos casos suspeitos de sífilis. Quando
não disponível, deve ser realizado o VDRL e reforçar a necessidade para a gestante
sobre a importância da testagem do parceiro, por conseguinte após o diagnóstico
ambos devem ser tratados (91).
O tratamento da sífilis é dependente da fase de infecção da doença, assim
para:
• Sífilis primária: penicilina benzatina, 2,4 milhões UI, intramuscular, em dose única
(1,2milhão UI em cada glúteo);
• Sífilis recente secundária e latente: penicilina benzatina, 2,4 milhões UI,
intramuscular,repetida após 1 semana, sendo a dose total de 4,8 milhões UI;
• Sífilis tardia (latente e terciária): penicilina benzatina, 2,4 milhões UI, intramuscular,
semanal (por 3 semanas), sendo a dose total de 7,2 milhões UI (86,99).
Após o tratamento, poderá surgir a reação de Jarisch-Herxheimer que se
caracteriza pela exacerbação das lesões cutâneas, de febre e associação com
outros sintomas gerais (adinamia, artralgias, mialgia). Normalmente esta reação
apresenta involução espontânea em 12 a 48 horas, e não se recomenda a
interrupção do tratamento (86,99).
As gestantes com histórico de alergia à penicilina devem ser encaminhadas
para um centro de referência, para que se realize a dessensibilização uma vez que a
penicilina é a única droga que atravessa a barreira placentária e, portanto, trata
também o feto (86,99).
Assim para efeitos deste estudo considerou-se conduta terapêutica
inadequada:
21
Terapia não penicilínica ou penicilínica incompleta, considerando a fase
clínica da doença;
Instituição ou finalização do tratamento há menos de 30 dias do parto;
Ausência de queda ou elevação dos títulos de VDRL após o tratamento
adequado;
Ausência de tratamento anterior documentado;
Parceiro sexual não tratado ou inadequadamente tratado (86,98).
E, para mesma finalidade considerou-se conduta terapêutica adequada:
Terapia penicilínica completa e adequada ao estágio da doença;
Parceiro sexual tratado concomitantemente;
Término do tratamento pelo menos 30 dias antes do parto (86,98).
É importante enfatizar que apesar de a sífilis ser uma doença de etiologia
conhecida e poder alcançar 100% de êxito em relação a prevenção, tratamento e
cura, e estes encontrarem-se ao alcance de todos, ainda é possível verificar um
recrudescimento da doença sendo um problema grave de saúde pública (100).
1.5.2 Hepatite B
O vírus da hepatite B (VHB) é a principal causa de hepatopatia crônica no
mundo. Admite-se que cerca de 400 milhões de pessoas estejam infectadas por
esse agente e que 15,0% a 40,0 % dos indivíduos com a infecção irão desenvolver
cirrose, insuficiência hepática ou carcinoma hepatocelular (101,102).
Dos muitos vírus que causam doenças humanas, poucos têm relevância
mundial como o VHB que hoje representa um quantitativo de mais de 2 bilhões de
pessoas que têm evidência sorológica de infecção passada ou presente, 250
milhões sofrem de infecção crônica e correm o risco de desenvolver hepatopatia e
atualmente, ocorrem mais de 4 milhões de casos clínicos agudos por ano e 1 milhão
de pessoas morrem anualmente de infecção crônica pelo VHB e suas complicações
como a cirrose ou câncer de fígado primário (103-105).
22
Merece importante destaque a transmissão vertical que, em termos mundiais,
representa a principal via de disseminação do VHB nas regiões de altas
prevalências, elevando a probabilidade de uma infecção aguda no concepto
infectado se tornar crônica de 70–90% dos casos, reforçando a triagem da hepatite
B obrigatória no pré-natal (86,106).
Embora a transmissão vertical do VHB seja mais frequente nas regiões de
alta endemicidade, tais como alguns países da Ásia, da África e na Amazônia, os
dados epidemiológicos demonstram que essa via é responsável por 35,0% a 40,0%
dos novos casos de hepatite B no mundo e é através dela que o vírus é mantido na
população (102,107-109).
Segundo o Centro de Controle de Doenças (CDC), toda gestante dever ser
rotineiramente testada para a hepatite B, por meio do teste de detecção do antígeno
de superfície do vírus (HBsAg), o mais cedo possível no pré-natal (visita do primeiro
trimestre), mesmo que tenha sido vacinada ou testada previamente. Mulheres que
não foram testadas durante a gestação, ou aquelas que possuam fator de risco para
a infecção, devem ser testadas novamente na admissão à maternidade para o parto.
Gestantes suscetíveis devem ser vacinadas durante a gravidez (110).
Nos Estados Unidos da América, o CDC, o ACOG e o MS, recomendam o
rastreamento sorológico para hepatite B de todas as gestantes, independente dos
fatores de risco. Esta medida permite aos recém-nascidos de mães positivas
receberem imunoglobulina anti-hepatite B associada à vacina, o que reduz
significativamente a transmissão vertical. Se tal procedimento for realizado nas
primeiras doze horas de nascimento, reduz-se em mais de 90% a transmissão
vertical. Além disto, o rastreamento pré-natal de gestantes permite realizar
imunização ativa (vacina) ou passiva (imunoglobulina) em mulheres suscetíveis,
além de prevenir a infecção neonatal pelo VHB em mais de 90,0% dos casos (102,
109, 111, 112).
A transmissão da hepatite B ocorre principalmente através da exposição
percutânea ou de mucosas a sangue ou fluidos corpóreos contaminados com o
vírus. As formas de contágio mais importantes são a via sexual, a inoculação
23
percutânea através de objetos perfurocortantes e a transmissão vertical, seja por via
transplacentária, no momento do parto, ou durante o aleitamento materno e os
cuidados com o neonato (102,107-109).
Calcula-se que o risco de desenvolvimento do carcinoma hepatocelular nas
crianças infectadas por transmissão vertical pelo VHB é cerca de 200 vezes maior
que o da população geral, demonstrando a importância do diagnóstico pré-natal
(107).
Deve-se solicitar o rastreamento na primeira consulta e caso o resultado seja
negativo e não houver história de vacinação prévia a conduta recomendada é a
vacinação, que também deverá ser realizada no terceiro trimestre (113).
Quando a sorologia para hepatite B for positiva deve-se realizar o
aconselhamento pós-teste e encaminhar a gestante para o seguimento ao pré-natal
no serviço de atenção especializada em hepatites de referência (113).
Gestantes após o primeiro trimestre de gestação deverão ser vacinadas com
três doses com intervalo de 30 dias entre a primeira e a segunda e de 180 dias entre
a primeira e a terceira. Na impossibilidade de se realizar a sorologia anti-HBs, deve-
se avaliar o estado vacinal da gestante e vaciná-la, se for o caso (113).
1.5.3 Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV)
A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) e sua manifestação
clínica em fase avançada, ou síndrome da imunodeficiência adquirida (Aids), ainda
apresentam grande relevância na atualidade sendo um problema de saúde pública
mundial em função do seu caráter pandêmico e de sua transcendência ainda nos
dias de hoje 30 anos após a descoberta dos primeiros casos da doença que
continua a fazer vítimas (114).
Os indivíduos infectados pelo HIV, sem tratamento, evoluem para uma grave
disfunção do sistema imunológico, à medida que vão sendo destruídos os linfócitos
T CD4+, uma das principais células alvo do vírus (114).
24
Em virtude das inúmeras conquistas científicas alcançadas na última década,
a história natural dessa infecção vem sendo alterada por meio da prevenção da TV
pelo HIV, e, consideravelmente através do desenvolvimento da terapia antiretroviral
(TARV), na qual o tratamento eficaz com os antirretrovirais (ARV) durante a
gravidez, trabalho de parto / parto, e profilaxia neonatal, bem como à realização de
cesariana eletiva e evitar a amamentação são fundamentais para a prevenção
(quadro 3) (115-117).
O HIV pode ser transmitido por via sexual (esperma e secreção vaginal), pelo
sangue (via parenteral e de mãe para filho) e pelo leite materno. Desde o momento
de aquisição da infecção, o portador do HIV é transmissor (114).
Sendo importante destacar que os indivíduos com infecção muito recente
(“infecção aguda”) ou imunossupressão avançada têm maior concentração do HIV
no sangue (carga viral alta) e nas secreções sexuais, aumentando a
transmissibilidade do vírus (114).
Em 2012, foram notificadas 7.097 gestantes com HIV, correspondendo a uma
taxa de detecção de 2,4 casos por 1.000 nascidos vivos. Este número representa
um aumento de 4,3% em relação ao ano anterior 2,3 por 1.000 nascidos vivos (118).
Em relação à detecção de aids em menores de 5 anos, observa-se que no
Brasil houve redução de 35,8% (de 5,3 para 3,4 por 100 mil hab.), entretanto com
variações regionais importantes; nas regiões Sudeste, Centro- Oeste e Sul houve
decréscimo de 55,2% (de 6,7 para 3,0), 51,2% (de 4,3 para 2,1) e 41,4% (de 9,9
para 5,8), respectivamente, enquanto houve aumento nas regiões Norte (41,9%; de
3,1 para 4,4) e Nordeste (3,7%; de 2,7 para 2,8) (118).
Segundo o boletim epidemiológico IST/Aids do ano de 2015, chama a atenção
o fato de que, pela primeira vez em sete anos, a taxa de detecção por 100.000
habitantes caiu para menos de 20 casos, passando a ser a menor taxa de detecção
dos últimos 12 anos (19,7/100.000 hab.), a taxa de transmissão vertical do HIV caiu
ainda mais, reiterando o sucesso crescente da estratégia de trabalho junto ao
25
serviço de pré-natal na identificação e acompanhamento correto de mães portadoras
do HIV (119).
No Brasil, desde 2000 até junho de 2015, foram notificadas 92.210 gestantes
infectadas com o HIV, a maioria residente na região Sudeste (40,5%), seguida pelas
regiões Sul (30,8%), Nordeste (15,8%), Norte (7,1%) e Centro-Oeste (5,7%). Em
2014, foram identificadas 7.668 gestantes no Brasil, sendo 35,1% na região
Sudeste, 28,1% no Sul, 20,0% no Nordeste, 11,2% no Norte e 5,5% no Centro-
Oeste (119).
A taxa de detecção de gestantes com HIV no Brasil vem apresentando
tendência de aumento nos últimos dez anos; em 2005, a taxa observada foi de 2,0
casos para cada mil nascidos vivos, a qual passou para 2,6 em 2014, indicando um
aumento de 30,0%. Esse crescimento também é observado entre as regiões do
país, salvo o caso da região Sudeste, que ficou estável, com taxa de 2,3 casos para
cada mil nascidos vivos em 2005 e em 2014. O aumento foi maior na região Norte
(211,1%), que apresentava uma taxa de 0,9 em 2005, passando para 2,8 em 2014.
Em 2014, a região Sul apresentou a maior taxa de detecção entre as regiões,
sendo aproximadamente 2,1 vezes maior que a taxa do Brasil (119).
Entre as unidades de federação, cinco apresentaram taxa de detecção de HIV
em gestantes superior à taxa nacional em 2014: Rio Grande do Sul (8,8 casos para
cada mil nascidos vivos), Santa Catarina (5,8), Rio de Janeiro (4,0), Amazonas (3,8)
e Pará (2,7). Desses estados, Amazonas, Pará, Amapá e Rio de Janeiro apresentam
tendência de aumento nas taxas de detecção nos últimos dez anos (119).
A taxa de detecção de aids em menores de cinco anos tem sido utilizada
como indicador para monitoramento da transmissão vertical do HIV. Tem-se
observado uma tendência de queda para o Brasil, que foi de 33,3% nos últimos dez
anos. No entanto, verificam-se diferenças importantes entre as regiões quanto a
essa tendência; nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste há uma tendência de
queda, com um percentual de 58,3%, 40,1% e 26,1%, respectivamente, de 2005 a
26
2014. A região Nordeste apresentou uma discreta queda de 12,1%, passando de 3,3
em 2005 para 2,9 casos por 100.000 habitantes em 2014 (119).
Por outro lado, na região Norte, observa-se no mesmo período uma elevação
de 69,2% na taxa (de 2,6 para 4,4 por 100.000 habitantes). Considerando as taxas
de detecção em menores de cinco anos por Unidades da Federação no ano de
2014, observa-se que os estados do Rio Grande do Sul e Amazonas apresentam as
maiores taxas, 7,2 e 7,1 casos para cada 100 mil habitantes, respectivamente (119).
Destaca-se que os estados do Rio de Janeiro (9,5) e Amazonas (8,7)
representam o segundo e terceiro maiores coeficientes de mortalidade do país,
respectivamente. O estado do Rio de Janeiro não vem apresentando variações
expressivas, enquanto que o estado do Amazonas mostra tendência de aumento
(119).
A constatação deste crescimento referentes à infecção e ao óbito HIV/aids
também pode ser atribuída à probabilidade de transmissão vertical já está
estabelecida, sendo evidenciado que a maioria dos casos de transmissão ocorre
durante o trabalho de parto e no parto propriamente dito, e que o aleitamento
materno representa risco adicional de transmissão, de 7 a 22% (120-124).
Coincidentemente estes estudos apontam que a faixa etária que concentra os
maiores percentuais de casos de aids em mulheres é a de 25 a 34 anos, levando ao
aumento da transmissão vertical, pois estão em plena idade reprodutiva (125-127).
A gestante com HIV pode ser definida como toda mulher em que for
detectada a infecção por HIV, ou aquela que já tenha o diagnóstico confirmado de
HIV ou aids, no momento da gestação, parto, ou puerpério. A criança exposta é a
criança nascida de mãe infectada, ou que tenha sido amamentada por mulher
infectada pelo HIV (114).
Chama atenção nestes casos os benefícios de se esclarecer a gestante a
importância do diagnóstico precoce do HIV. Nesse sentido, os serviços de pré-natal
e de saúde da mulher devem disponibilizar o acesso ao teste anti-HIV e promover
ações de aconselhamento (114).
27
Ressalta-se ainda a importância do conhecimento sobre os fatores
associados ao aumento do risco de TV:
virais (carga viral, genótipo e fenótipo viral e resistência viral);
maternos (estado clínico e imunológico, presença de IST e outras
coinfecções, estado nutricional);
obstétricos (duração de ruptura das membranas amnióticas, via do parto,
presença de hemorragia intraparto);
inerentes ao recém-nascido (prematuridade, baixo peso ao nascer);
aleitamento materno – as mulheres portadoras do HIV devem ser
aconselhadas a não amamentar e a lactação deverá ser inibida; o
aleitamento cruzado (amamentação por outra mulher) é contraindicado
(114).
Entretanto, para que essa indicação possa ser cumprida, recomenda-se a
triagem para detecção do HIV no primeiro trimestre da gestação. Contudo, quando a
gestante não tem acesso ao pré-natal adequado, o diagnóstico pode ocorrer no
terceiro trimestre ou até mesmo na hora do parto (128).
O início precoce da TARV é indicado em todas as gestantes, prevenindo a
morte em infectados, independente da contagem de T CD4+ (129). Nas gestantes
assintomáticas e com contagem de linfócitos T CD4+>350 células/mm³, deve ser
instituída TARV com três antirretrovirais de 2 classes diferentes, entre a 14a e a 28a
semana de gravidez até o parto. Nas gestantes com T CD4+≤ 350 células/mm³ ou
com manifestações clínicas graves, a TARV deve ser iniciada em qualquer período
gestacional e permanecer após o parto, com as adequações necessárias, conforme
(quadro 3) (98,130-132).
O esquema preferencial inicial é a associação de zidovudina (AZT) e
lamivudina, dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN),
com lopinavir (inibidor de protease) (IP). O esquema alternativo compreende a
associação de dois ITRN e um inibidor da transcriptase reversa não análogo de
28
nucleosídeo (ITRNN). A nevirapina é o ITRNN de escolha uma vez que o evafirenz é
contraindicado em gestantes, mas deve ser utilizado com cautela nas mulheres com
T CD4+≥ 250 células/mm³ pelo risco de hepatotoxidade (98,130-132).
As recomendações e os esquemas para profilaxia da transmissão vertical do
HIV e TARV em gestantes estão descritos no (quadro 3):
Quadro 3 - Esquema de TARV na gestação
Preferencial
Classe
Fármacos
1ª escolha 2ª escolha
2 ITRN
Zidovudina + Lamivudina
(AZT+ 3TC)
Didanosina entérica +
lamivudina (ddI EC + 3TC)
Estavudina+ lamivudina
(d4T+3TC)
1 IP Lopinavir (LPV/r) Saquinavir (SQV/r)
Alternativo
Classe Fármacos
2 ITRN Zidovudina + Lamivudina (AZT+3TC)
1 ITRNN Nevirapina (NPV)
Legenda: ITRN – Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo; IP inibidor da protease; ITRNN – inibidor da transcriptase reversa não análogo de nucleosídeo. Fonte: Adaptado do Manual técnico de Gestação de alto risco e Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para adultos vivendo com HIV/Aids (98,131); e Linha Guia de Saúde Materno Infantil SEMSA (99).
Destaca-se que toda parturiente soropositiva deve receber o AZT endovenoso
no início do trabalho de parto até o nascimento do bebê (133-135).
A disponibilidade dos exames para o diagnóstico de infecção retroviral reflete uma
melhoria na atenção pré-natal, bem como a disponibilização de insumos como testes
29
rápidos, exames de seguimento, medicamentos antirretrovirais e corpo técnico
profissional competente (133-135).
1.5.4 Toxoplasmose
A toxoplasmose é uma zoonose de distribuição mundial causada pelo
Toxoplasma gondii (T. gondii), protozoário intracelular obrigatório e parasito de
humanos, pássaros, roedores e outros animais (hospedeiros intermediários) e de
felídeos (hospedeiros definitivos) (136).
Os coccídeos possuem um ciclo de vida complexo e diversos mecanismos de
transmissão, sendo o principal deles a ingestão de oocistos infectantes provenientes
de fezes de gatos ou a ingestão de carne crua ou mal cozida contendo cistos
teciduais (136,137).
A prevalência da toxoplasmose varia de 20 a 90% na população humana
mundial, com algumas diferenças relacionadas a aspectos geográficos (138).
Observa-se que em diferentes países a prevalência desta infecção adquirida
no decorrer da gravidez varia de 10,3% a 75,2% (139-142). Contudo no Brasil, a
soroprevalência de anti- T. gondii anticorpos IgG varia de 49,2% para 91,6% (e a
incidência de toxoplasmose congênita varia 0,3-5,0 por 1000 nascimentos (143–
148).
A infecção pelo T. gondii atinge o concepto por via transplacentária e embora
seja geralmente assintomática nos indivíduos imunocompetentes, em gestantes,
pode ocasionar aborto espontâneo, nascimento prematuro, morte neonatal, ou
sequelas severas no feto (por exemplo, a clássica Tríade de Sabin: retinocoroidite,
calcificações cerebrais, hidrocefalia ou microcefalia), caso a infecção seja adquirida
durante a gestação, principalmente durante os primeiros dois trimestres (149,150).
Porém dependendo da virulência da cepa do parasita, e da capacidade da
resposta imune pode resultar em morte fetal (149,150).
30
A gestante com infecção toxoplásmica aguda deve ter um aconselhamento
sobre os riscos de infecção congênita e suas possíveis sequelas clínicas (151).
O tempo de gestação no qual a mulher se encontra quando adquire a
infecção pelo parasito é muito importante para a patogenicidade da infecção. A
incidência da infecção congênita quando a gestante adquire a toxoplasmose durante
o primeiro trimestre é bem pequena 4,5% e aumenta nos últimos dois trimestres
17,3% e 75% respectivamente (152).
A infecção fetal no início da gestação é pequena e tende a estar associada ao
aborto ou a sequelas mais severas, enquanto que a infecção tardia, embora seja
mais frequente, gera danos relativamente menos severos e o recém-nascido
geralmente apresenta sinais clínicos leves ou ausentes (152,153).
A melhor forma para a prevenção da toxoplasmose congênita é utilizar
medidas de prevenção primária e educação em saúde, envolvendo a promoção do
conhecimento sobre os meios de evitar a infecção pelo T. gondii (152,153).
É importante destacar que as gestantes, mulheres que desejam engravidar e
familiares devem ser orientados às medidas de prevenção primária da
toxoplasmose. Desta forma, é importante lavar as mãos ao manipular alimentos,
lavar bem os vegetais e as frutas antes de consumi-los, proteger verduras, frutas,
legumes e outros alimentos de insetos, não consumir leite e derivados crus e não
pasteurizados, preparar a carne antes dos outros alimentos e após seu manuseio,
lavar as mãos, os utensílios, a pia e a mesa de preparo com água e sabão, evitar
consumir carne crua, mal cozida ou mal passada (principalmente de porco e de
carneiro), inclusive embutidos, evitar contato com fezes de gatos e se não for
possível, usar luvas para manusear materiais contaminados com as mesmas,
alimentar os gatos com carne cozida ou ração e evitar contato com terra de jardim e
solo ou usar luvas e lavar as mãos após esta atividade (99).
A transmissão materno-fetal pode ser evitada se a gestante for tratada
precocemente, e as sequelas severas da toxoplasmose congênita podem ser
31
reduzidas se a infecção fetal for detectada e o tratamento específico iniciado de
imediato seguindo as recomendações adequadas (quadro 4) (154-157).
E neste particular, destaca-se que a sorologia deve solicitada na primeira
consulta pré-natal, porém é importante identificar se o exame é repetido no decorrer
da gestação. O acompanhamento sorológico e a vigilância epidemiológica são
essenciais para a redução da toxoplasmose congênita (154 -157).
A sorologia possibilita classificar a gestante e o período de realização orienta
a interpretação de resultados e as condutas a serem adotadas (154 -157).
Segue (quadro 4), com a interpretação dos exames de toxoplasmose no pré-
natal e conduta (154 -157).
Quadro 4 - Interpretação dos exames para toxoplasmose no pré-natal e conduta (continuação)
32
Legenda: 1 se imunodepressão presente devido a HIV, quimioterapia ou uso de ou corticoides, há risco de reinfecção ou reativação de toxoplasmose. Repetir exame no 2º e 3º trimestres. Fonte: Adaptado de Manual de Gestação de alto risco e de doenças infecciosas da Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (95); Manual de Gestação de Alto risco e de Atenção ao Pré-natal de baixo risco do MS (97-98) e Linha Guia de Saúde Materno Infantil SEMSA (99).
RESULTADO CLASSIFICAÇÃO CONDUTA
1º exame
IgG não reagente IgM não reagente
Suscetível Prevenção primária e repetir exame no 3º trimestre.
IgG reagente IgM não reagente
Imune, infecção antiga Não é preciso repetir o exame
1.
IgG não reagente IgM reagente Repetir exame em 21 dias IgG reagente IgG não reagente
Provável infecção recente ou IgM falso positivo. Confirma infecção Não confirma infecção
Referir ao serviço de infectologia, iniciar espiramicina. Manter espiramicina ou introduzir esquema tríplice (≥ 30 sem). Interromper espiramicina e repetir exame de 3/3 meses
IgG reagente IgM reagente Teste de Avidez de IgG Fraca Forte ≤ 16 semanas Forte > 16 semanas
Provável infecção recente Infecção recente Infecção anterior à gestação Não descarta infecção adquirida na gestação
Referir ao serviço de infectologia, iniciar espiramicina Não é preciso repetir o exame1. Referir ao alto risco, iniciar espiramicina ou esquema tríplice (≥ 30 sem) e monitorar com USG.
Exames subsequentes de gestante previamente suscetível (IgG e IgM não reagentes)
IgG não reagente IgM não reagente
Suscetível Repetir exame no parto.
IgG reagente IgM reagente
Infecção com certeza
Gestação < 30 semanas: - iniciar espiramicina. - USG mensal e manter tratamento se normal ou alterar para esquema tríplice se alterada e gestação > 18 semanas. Gestação ≥ 30 semanas: - iniciar esquema tríplice. - USG mensal.
IgG não reagente IgM reagente
Repetir exame em 21 dias IgG reagente
IgG não reagente
Provável infecção recente ou IgM falso positivo. Confirma infecção Não confirma infecção
Referir ao serviço de infectologia, iniciar espiramicina. Manter espiramicina ou introduzir esquema tríplice (≥ 30 sem). Interromper espiramicina e repetir exame de 3/3 meses.
33
As gestantes que apresentarem confirmação de infecção aguda antes da 30ª
semana, deve-se manter a espiramicina na dose de 1g (3.000.000 UI), de 8 em 8
horas, via oral, continuamente até o final da gravidez. Se a infecção ocorrer após a
30ª semana, recomenda-se instituir o tratamento tríplice materno: pirimetamina,
25mg, de 12/12 horas, por via oral; sulfadiazina, 1.500mg, de 12/12 horas, por via
oral; e ácido folínico,10mg/dia, este imprescindível para a prevenção de aplasia
medular causada pela pirimetamina (86).
Na toxoplasmose adquirida após a 30ª semana da gestação, o risco de
infecção fetal é alto o suficiente para dispensar procedimentos de diagnóstico fetal e
indicar o início imediato do tratamento em esquema tríplice (pirimetamina,
sulfadiazina e ácido folínico) (86).
E neste particular destacar a necessidade do conhecimento detalhado sobre a
prevalência e os fatores de risco de infecção com T. gondii na gravidez, assim como
a incidência de toxoplasmose congênita, custos financeiros com rastreamento da
infecção materna e tratamento dos infectados, visando elaborar medidas de
prevenção adequadas contra a infecção materna durante a gravidez e desta forma
evitar a transmissão congênita (158).
1.5.5 Malária
As mulheres grávidas são vulneráveis à malária porque o seu estado de
imunidade se modifica durante a gestação, tornando-a mais suscetível às alterações
no curso da gravidez (168).
O fator de risco para a malária é qualquer variável ou conjunto de variáveis
que tenham relação direta com a incidência da malária, ou seja, qualquer condição
que aumente a probabilidade de surgimento, agravamento e morte pela doença num
determinado momento. Os fatores de risco podem ser classificados como:
Biológicos – relacionados à população suscetível, agente etiológico e
presença do vetor;
34
Ambientais – modificações do meio ambiente, temperatura, umidade e
presença de criadouros;
Econômicos – relacionados à baixa renda, ao desemprego e as condições
de trabalho, moradia e migrações;
Socioculturais – relacionados ao nível educacional, hábitos e costumes
culturais e religiosos;
Infra-Estrutura de Serviços de Saúde – relacionados a insuficiência de
serviços de saúde (159).
A sazonalidade da malária é diferente em cada estado da Região Amazônica
e está relacionada com precipitação, temperatura e nível da água que são fatores
que afetam a proliferação de mosquitos nos criadouros. De forma geral, há um pico
sazonal de casos de malária no período de transição entre as estações úmida e
seca. A malária é uma doença com alto potencial epidêmico, sofrendo variações
bruscas de acordo com variações climáticas e sócio-ambientais, mas principalmente,
variações na qualidade e quantidade de intervenções de controle (160).
Os dados epidemiológicos demonstram que a doença atinge cerca de 500
milhões de pessoas anualmente, é endêmica em 107 países no mundo, sendo
responsável pelas mortes de dois a três milhões de pessoas, especialmente nos
países tropicais e subtropicais situados ao Sul do deserto do Saara, Sudeste
Asiático e regiões da América Latina e Caribe, particularmente os situados nas áreas
da Bacia Amazônica, onde apresentam condições altamente favoráveis à
permanência dos plasmódios caracterizando-se como região propícia para
criadouros naturais do vetor (161,162).
O Relatório Mundial sobre Malária OMS de 2011 refere 216 milhões de casos
de malária diagnosticados em 2010 (81% na África) e 655.000 óbitos (91% na
África) (163,164).
No Brasil, o maior número de casos (99%) é verificado na Amazônia Legal
(divisão política do território nacional que engloba nove Estados: Amazonas - AM,
Amapá - AP, Acre - AC, Maranhão - MA, Mato Grosso - MT, Pará - PA, Rondônia -
RO, Roraima - RR e Tocantins - TO), e três espécies estão associadas a casos
35
autóctones em seres humanos: P. vivax, P. falciparum e P. malariae. Os casos por
P.vivax são predominantes no país, seguidos por P. falciparum (respectivamente
84% e 16% dos casos notificados em 2014) (165,166). É importante destacar que
em 2013, o Brasil alcançou o menor número de notificações dos últimos 33 anos
(167).
Em 2014 foram registrados 143.552 casos de malária, sendo 4.593 casos
importados de países que fazem fronteira com o Brasil e 32 de outros países (167).
O estado do Amazonas contribuiu com o maior número de casos (47%),
seguido pelo Acre (22%). Em 2014, houve redução no número de casos de malária
em todos os estados da região bem como diminuição no número de casos em todos
os agrupamentos de áreas analisadas: urbana (-22%), indígena (-22%), garimpo (-
43%), assentamento (-17%) e no restante da área rural (-11%) (167).
O número de casos autóctones de malária falciparum sofreu uma redução de
21% em 2014, passando de 28.203 para 22.179. O estado do Acre contribuiu com o
maior número de casos (42%), seguido pelo Amazonas (38%) (167).
Independentemente da área geográfica e do padrão de transmissão, a
densidade parasitária é mais elevada no sangue periférico da mulher grávida, em
comparação com a mulher não grávida. Principalmente pelo fato de que a placenta
constitui local propício para sequestração e multiplicação do parasita, tornando
gestantes mais vulneráveis à infeção, tendo maior risco de complicações (169).
Durante a gestação os mecanismos de adaptação imunológica, que são
influenciados por diferentes hormônios sexuais, tais como os estrógenos e os
progestágenos vão incrementando-se na placenta durante a gravidez e inibindo a
capacidade de resposta imune local aos parasitos que provoca uma menor ativação
do macrófago placentário e aumenta a suscetibilidade da grávida às infecções por
plasmódio. Além disso, há um aumento dos níveis séricos de cortisol, responsável
pela imunossupressão celular e desenvolvimento de infecções (170,171).
36
Em consequência destes fatores, existe na gestante um quadro de
exacerbação dos sintomas e maior risco de complicações. Além disso, reitera que a
malária na grávida deve ser considerada potencialmente grave, especialmente se a
mulher for primigesta, não tiver história de malária prévia ou se o agente etiológico
for o P.falciparum (172,173).
Para fins de estudo, a malária gestacional é definida como a presença do
plasmódio no sangue periférico materno ou o achado do parasito na placenta, que
resulta numa vasta gama de consequências prejudiciais, aumentando o risco de
formas complicadas da doença, como anemia grave, ameaça de aborto, aborto,
ameaça de parto prematuro, parto prematuro, óbito materno, crescimento intra-
uterino restrito, baixo peso ao nascer, malária neonatal e natimortalidade (174-177).
O período de incubação da malária varia de 7 a 14 dias, podendo, contudo,
chegar a vários meses em condições especiais, no caso de P. vivax e P. malariae. A
crise aguda da malária caracteriza-se por episódios de calafrios, febre e sudorese.
Têm duração variável de 6 a 12 horas e pode cursar com temperatura igual ou
superior a 40ºC. Em geral, os paroxismos são acompanhados por cefaléia, mialgia,
náuseas e vômitos, e a febre pode passar a ser intermitente (178).
O quadro clínico da malária pode ser leve, moderado ou grave, na
dependência da espécie do parasito, da quantidade de parasitos circulantes, do
tempo de doença e do nível de imunidade adquirida pelo paciente. O diagnóstico
precoce e o tratamento correto e oportuno são os meios mais adequados para
reduzir a gravidade e a letalidade por malária (178).
Pela inespecificidade dos sinais e sintomas provocados pelo Plasmodium, o
diagnóstico clínico da malária não é preciso, pois outras doenças febris agudas
podem apresentar sinais e sintomas semelhantes, tais como a dengue, a febre
amarela, a leptospirose, a febre tifóide e muitas outras. Dessa forma, a tomada de
decisão de tratar um paciente por malária deve ser baseada na confirmação
laboratorial da doença, pela microscopia da gota espessa de sangue, hoje padrão
ouro para diagnóstico desta infecção, ou ainda por testes rápidos
imunocromatográficos (178).
37
Visando à proteção da gestante e do concepto contra as consequências
citadas anteriormente, o MS preconiza como ação da Atenção Básica o diagnóstico
oportuno e o tratamento adequado da malária durante a gestação, considerando
essencial a realização do exame da gota espessa em todas as consultas de pré-
natal, para as gestantes dos estados da região Amazônica, e no momento do parto
(160).
Com o objetivo de garantir o acesso das gestantes ao exame de malária
durante as consultas de pré-natal, o procedimento da gota espessa foi incluído como
exame de rotina na nova Caderneta da Gestante, que passou a ser utilizada em
2015, e é um componente da Rede Cegonha que corrobora para a redução da
mortalidade materna e neonatal, de encontro com os ODM da OMS. Assim, a
abordagem da malária durante a gravidez deve incluir (160):
1) Orientação à gestante quanto aos efeitos da malária durante a gravidez,
enfatizando a importância de procurar atendimento o quanto antes, quando
apresentar sintomatologia sugestiva da doença;
2) Realização do exame da gota espessa em todas as consultas de pré-natal, nos
estados da região Amazônica;
3) Coleta da lâmina para o exame da gota espessa e encaminhamento ao posto
de diagnóstico mais próximo, caso o local em que a gestante esteja realizando o
pré-natal não tenha microscopista disponível. Testes rápidos para o diagnóstico da
malária poderão ser utilizados na impossibilidade da realização do exame da gota
espessa;
4) Disponibilização imediata do resultado do exame e do tratamento para malária,
em caso de resultado positivo, além do acompanhamento da adesão ao esquema
terapêutico recomendado pelo MS e registro no sistema de informações pertinente
ao agravo, conforme (quadro 5) (165).
38
Um outro aspecto a ser salientado são as condutas terapêuticas adequadas a
serem adotadas, descritas no (quadro 5) abaixo:
Quadro 5 - Esquema de tratamento da Malária na gestante Tratamento para P.vivax, ovale ou malariae
Peso/idade Cloroquina cp 150 mg
Observações 1º dia 2º dia 3º dia
25 a 34 kg e/ou 9 a 11 anos
2 cp 2 cp 2 cp Via oral. Dose total de 25 mg/kg, dividida em 10 mg/kg (1º dia, 7,5 mg/kg (2º dia) e 7,5 mg/kg (3º dia). Tomar preferencialmente junto com a refeição, em dose única diária.
35 a 49 kg e/ou 12 a 14 anos
3 cp 2 cp 2 cp
>= 50 kg e/ou >= 15 anos
4 cp 3 cp 3 cp
Prevenção de recaída para P.vivax, ovale ou malariae
Peso/idade Cloroquina cp 150 mg Observações
25 a 34 kg e/ou 9 a 11 anos
1 cp por semana Via oral. Dose semanal de 5 mg/kg/semana. Dose máxima semanal de 300 mg. Tratar por 12 semanas. Em alguns casos este prazo pode se prolongar. Certificar-se que a gestante aderiu ao tratamento para iniciar este esquema.
35 a 49 kg e/ou 12 a 14 anos
1½ cp por semana
>= 50 kg e/ou >= 15 anos
2 cp por semana
Infecções não complicadas por P.falciparum
1º trimestre
Peso/idade Quinina
(cp 500 mg) Clindamicina (cp
300 mg) Observações
30 a 49 kg e/ou 12 a 14 anos
1½ cp manhã
1 cp noite Por 3 dias
1 cp 6/6h por 5 dias
Via oral. Tomar preferencialmente junto com a refeição >= 50 kg e/ou
>= 15 anos 2 cp manhã 2 cp noite por 3 dias
1 cp 6/6h por 5 dias
Fonte: Adaptado do Manual de ações de controle da malária para profissionais de saúde da atenção básica (179); Guia prático de tratamento da malária no Brasil (180) e Manual técnico de Gestação de alto risco (98); e Linha Guia de Saúde Materno Infantil SEMSA (99).
Infecções mistas por P.falciparum e P. vivax ou ovale
Opção 1 – Artemeter + Lumefantrina (cp 20 + 120 mg) Observações
25 a 34 kg e/ou 9 a 14 anos
3 cps 12/12h por 3 dias No primeiro dia, a segunda dose pode ser dada em intervalo de 8 a 12h. Via oral. Tomar preferencialmente junto com a refeição.
>= 35 kg e/ou >= 15 anos
4 cps 12/12h por 3 dias
Opção 2 – Artesunato + Mefloquina (100 mg + 200 mg) Observações
>= 30 kg e/ou >= 12 anos
2 cps ao dia por 3 dias Tomar preferencialmente junto com a refeição.
39
1.5.6 Pré-eclâmpsia
A pré-eclâmpsia é uma doença que acomete de 3-7% das gestações e cursa
com alta morbidade e mortalidade em todo o mundo (181). A OMS chama atenção
para a estimativa da incidência desta doença de 5 a 15% nos países em
desenvolvimento e que representa um risco de mortalidade de 5 a 9 vezes
comparado com países desenvolvidos (182,183). Destacam-se estudos realizados
em 2014 que apontam gravidade do quadro em mulheres de descendência africana
(184).
As síndromes hipertensivas mantém-se na liderança das causas de morte
materna na América Latina e Caribe, sendo que no Brasil foram responsáveis por 20
a 30% desses óbitos, seguido pelas hemorragias e infecções com menos de 10%
das mortes (185).
Portanto o diagnóstico de pré-eclâmpsia é realizado conforme os critérios
definidos pelo National Hight Blood Pressure Education Program Working Groupon
High Blood Pressure in Pregnancy, sendo caracterizado pela elevação da pressão
arterial após 20 semanas de gestação (níveis pressóricos ≥ 140x90 mmHg em duas
aferições com intervalo de seis horas), acompanhada de proteinúria (1+ ou mais na
medida de proteinúria de fita ou proteinúria > 300 mg/ 24 h (186).
Nesse sentido, através da 10ª revisão da Classificação Internacional de
Doenças (CID-10), separa a hipertensão pré-existente (HC) da hipertensão
gestacional (HIG), assim:
Hipertensão gestacional sem proteinúria ou pré-eclâmpsia leve;
Hipertensão gestacional com proteinúria (pré-eclâmpsia moderada, grave
ou sem especificação);
Eclâmpsia (HIG acrescida de convulsões);
Distúrbio hipertensivo pré-existente com proteinúria superposta (HC
acrescida de proteinúria) (187).
40
Os manuais do MS e de atenção ao pré-natal brasileiros, recomendam a
medida da pressão arterial (PA) em todas as consultas de pré-natal (86).
Para o MS hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gestação é classificada
nas seguintes categorias principais (86):
Pré-eclâmpsia: caracterizada pelo aparecimento de HAS e proteinúria (>
300 mg/24h) após a 20ª semana de gestação em mulheres previamente
normotensas;
Eclâmpsia: corresponde à pré-eclâmpsia complicada por convulsões que
não podem ser atribuídas a outras causas;
Pré-eclâmpsia superposta à HAS crônica: definida pela elevação aguda
da PA, à qual se agregam proteinúria, trombocitopenia ou anormalidades
da função hepática, em gestantes portadoras de HAS crônica com idade
gestacional superior a 20 semanas;
Hipertensão arterial sistêmica crônica: é definida por hipertensão
registrada antes da gestação, no período que precede à 20ª semana de
gravidez ou além de doze semanas após o parto;
Hipertensão gestacional: caracterizada por HAS detectada após a 20ª
semana, sem proteinúria, podendo ser definida como “transitória” (quando
ocorre normalização após o parto) ou “crônica” (quando persistir a
hipertensão) (86).
As alterações hipertensivas da gestação estão associadas a complicações
graves fetais e maternas e a um risco maior de mortalidade materna e perinatal
sendo responsável por um grande número de internações em Unidades de terapia
intensiva (UTI) (86).
As gestantes com diagnóstico de pré-eclâmpsia leve ou grave deverão ser
acompanhadas no pré-natal de alto risco e na sequência, deverão ser internadas,
solicitados os exames de rotina e avaliadas as condições maternas e fetais (98).
41
É necessário identificar a situação de saúde da gestante quanto à presença
de comorbidades associadas ao quadro e a avaliação da PA, presença de edema e
ganho de peso durante as consultas de pré-natal na atenção básica, para que os
profissionais possam adotar condutas mais adequadas para cada caso,
apresentadas no (quadro 6) (86; 98).
Quadro 6 - Alterações da pressão arterial e conduta SITUAÇÃO CONDUTA
HAS prévia moderada ou grave ou em uso de medicação anti-hipertensiva
Referir ao pré-natal de alto risco e compartilhar o cuidado.
PA > 160/110 mm/Hg mesmo em gestante assintomática.
Referir com urgência à maternidade de alto risco.
PA > 140/90 mm/Hg e proteinúria positiva e/ou sintomas de cefaleia, epigastralgia, escotomas e reflexos tendíneos aumentados.
Referir com urgência à maternidade de alto risco.
PA > 140/90 mm/Hg e < 160/110 mm/Hg, assintomática e sem ganho de peso > 500 g semanais.
Repetir a aferição de PA. Fazer teste rápido de proteinúria e agendar consulta médica imediata na UBS. Referir ao pré-natal de alto risco para avaliação e conduta das síndromes hipertensivas. Orientar a procurar UBS/maternidade de referência na presença de sinais de alerta-cefaléia, escotomas, epigastralgia, edema, presença de “espuma” na urina e redução de movimentos fetais.
Níveis prévios de PA conhecidos e normais. Manutenção de níveis Elevação da pressão basal com níveis de PA < 140/90 mm/Hg
Orientar medidas de prevenção primária – alimentação saudável, ganho de peso adequado e atividade física regular e manter calendário habitual de consultas. Suspeitar de pré-eclâmpsia. Reavaliar com frequência. Verificar proteinúria, peso e edema, agendar consulta médica. Orientar redução do consumo diário de sal, aumento da ingestão de água e repouso até reavaliação. Orientar a procurar UBS/maternidade de referência na presença de sinais de alerta-cefaléia, escotomas, epigastralgia, edema, presença de “espuma” na urina e redução de movimentos fetais.
Níveis prévios de PA desconhecidos e PA < 140/90 mm/Hg
Orientar redução do consumo diário de sal, aumento da ingestão de água e prática de atividade física.
Ganho de peso súbito > 500 g/semana e/ou edema generalizado em MMII, face e mãos, independente da elevação de PA
Suspeitar de pré-eclâmpsia, principalmente > 24 semanas de gestação. Realizar teste rápido de proteinúria, agendar consulta médica na UBS e monitorar frequentemente. Orientar sinais de alerta – cefaleia, escotomas, epigastralgia, edema, presença de “espuma” na urina e redução de movimentos fetais.
Fonte: Adaptado da Linha Guia de Saúde Materno Infantil SEMSA (99), Manual técnico de Gestação de baixo e alto risco (86; 98);Federação Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia (95).
42
É importante destacar que durante a gestação, a introdução de medicação
anti-hipertensiva é recomendada quando os níveis de PA forem superiores a
150/100 mmHg. A droga de escolha para tratamento da HAS é a metildopa, por ser
considerada segura em relação ao feto (86; 95; 98). A posologia recomendada é de
500 a 2000 mg/dia, dividida em 2 a 4 doses. Outros fármacos considerados
atualmente seguros para o uso na gestação são os bloqueadores de canais de
cálcio e os betabloqueadores (86; 95 ;98).
Gestantes cuja HAS crônica era previamente tratada e controlada com
tiazídicos em baixas doses podem, eventualmente, ter o esquema terapêutico
mantido (86; 95; 98). Se a PA reduzir a níveis inferiores a 120/80 mmHg, é
recomendado reduzir ou interromper o uso de anti-hipertensivo e monitorar
frequentemente a PA.
Há de se considerar que as síndromes hipertensivas na gestação merecem
especial destaque no cenário da saúde pública mundial, principalmente porque
representam a terceira causa de mortalidade materna no mundo e primeira em
nosso país. Do ponto de vista prático, a pré-eclâmpsia continua sendo uma
síndrome que leva a graves repercussões maternas e fetais, e, em virtude de sua
importância tem-se discutido sobre os mais adequados cuidados, terapêutica e
abordagem nos diversos momentos do ciclo gravídico-puerperal (86; 99).
43
2 OBJETIVOS
2.1 Geral
Avaliar a atenção ao pré-natal na rede pública de Manaus.
2.2 Específicos
Estimar a proporção de mães com assistência pré-natal entre as gestantes e
o tempo transcorrido entre a 1ª procura e a 1ª avaliação pré-natal.
Estimar adequação do pré-natal no que diz respeito à realização dos exames
da rotina do pré-natal.
Estimar o tempo transcorrido entre a solicitação do exame e o controle com o
resultado.
Avaliar as condutas adotadas em consequência aos resultados de exames
(usando como indicadores cinco doenças infecciosas: HIV/aids, Sífilis,
Hepatite B, Toxoplasmose e Malária e uma doença não infecciosa: pré-
eclâmpsia.
Identificar possíveis fatores de risco relacionados aos desfechos negativos
fetais.
44
3 METODOLOGIA
3.1 Desenho de estudo
Trata-se de um estudo transversal de uma amostra gestantes em
acompanhamento pré-natal, que foram recrutadas no período de junho a julho de
2015, nas Unidades Básicas de Saúde (UBS) do município de Manaus- AM.
3.2 Tamanho da Amostra
Para determinar o tamanho da amostra, foi utilizado o método de
amostragem aleatória simples, utilizando a seguinte expressão:
n= N(p(1-p))_____
(N-1) x (e/Z)2 + p(1-p)
N= tamanho da população
P= proporção considerada
e= erro de estimação
z= valor obtido da tabela da distribuição normal.
O tamanho amostral foi estimado usando como base os dados do ano 2010
quando foram registrados pelo Sistema de Informação sobre nascidos vivos
(SINASC) um total de 39350 nascidos vivos sendo estes procedentes da rede
pública em 75% dos casos aproximadamente. Considerando uma proporção na
população de 50% para dar o maior tamanho amostral possível com uma precisão
absoluta de 95% e um nível de significância de 5% usando a calculadora virtual
disponível no site (http://www.vsai.pt/amostragem.php); desta maneira foi estimado o
recrutamento de 381 mulheres que realizam o pré-natal na rede pública de Manaus.
Adicionalmente todos os tamanhos amostrais foram também estimados por
statcalc do Epinfo. Por serem as estimativas muito próximas a 400 optou-se por
deixar este número como o tamanho da amostra das gestantes em
45
acompanhamento pré-natal. Deste total uma foi excluída por ausência do
questionário na conferência final.
A distribuição geográfica da amostra utilizou a mesma proporção que a
observada em gestantes que realizaram pré-natal em 2014 de acordo com
informações obtidas no Departamento de informação, controle, avaliação e
regulação (DICAR) da Secretaria Municipal de Saúde (SEMSA) e desta forma
considerou-se para a zona leste 79 gestantes (19,7%), zona norte 140 gestantes
(34,87%), Zona Oeste 97 (24,1%), Zona Sul 75 gestantes (18,53%) e Rural (fluvial e
terrestre) 11 gestantes (2,75%). Deste total, a proporção de gestantes para a zona
Rural que deveriam ter sido entrevistadas foi desconsiderada em virtude da logística
de deslocamento dos entrevistadores, porém não foi alterado o total de gestantes. O
mesmo foi redistribuído proporcionalmente para as demais zonas geográficas.
A seleção das unidades de saúde para o alcance do tamanho amostral foi
aleatória, sendo as UBS sorteadas de acordo com zonas geográficas nas quais
estavam localizadas, baseando-se nas listas de estabelecimentos de saúde cedidas
pelos Distritos de Saúde da SEMSA.
Os dados foram obtidos entre Junho e Julho de 2015, variando o período em
cada unidade, onde cada entrevistador permanecia cerca de um dia naquelas
unidades sorteadas, migrando no dia seguinte para outras unidades previamente
determinada até esgotamento total da amostra por zona geográfica.
3.3 Universo do estudo
3.3.1 Local do estudo
Este estudo foi desenvolvido nas UBS da rede pública que realizam
acompanhamento pré-natal, no município de Manaus.
A Atenção primária em Saúde (APS) tem como objetivo resolver até 80% dos
problemas de saúde da população, sem que haja a necessidade de
encaminhamento para outros pontos de atenção (189).
46
As UBS são unidades de atendimento que se caracterizam por ser a porta de
entrada do usuário no Sistema Único de Saúde SUS. Atualmente, em Manaus,
encontramos várias denominações para UBS como por exemplo: USA, Casinha,
Casona, unidade de horário estendido, módulo, posto de saúde, unidade de saúde,
porém a finalidade é oferecer atenção Primária à saúde para a população (189).
A Estratégia Saúde da Família (ESF) é uma estratégia de reorganização da
atenção primária à saúde no país. A equipe é composta por Agente Comunitário de
Saúde (ACS), técnico de enfermagem, médico, enfermeiro, cirurgião dentista,
auxiliar de saúde bucal (ASB) e agente de controle de endemias (ACE) (189).
O município de Manaus possui uma classificação das unidades de saúde que
são diferenciadas quanto à tipologia, estrutura física e equipe de trabalho, conforme
(quadro 7):
Quadro 7 - Classificação das UBS quanto à tipologia, estrutura física e equipe de trabalho que realizam atendimento pré-natal na rede pública de Manaus – AM.
Tipologia Estrutura/Equipe de trabalho
UBS Tipo I
Uma equipe ESF com ACS, técnicos de enfermagem, médico, enfermeiro, com estrutura física diferenciada que não se enquadra nos padrões IA e IB.
UBS Porte IA
Unidade de (32 m2), equipe composta por uma
equipe de ESF com ACS, técnico de enfermagem, médico, enfermeiro. Planta básica: um consultório, uma farmácia, uma recepção e um banheiro
UBS Porte IB
Unidade de (132 m2), composta por uma
equipe ESF com ACS, técnico de enfermagem, médico, enfermeiro, cirurgião dentista e ASB. Planta básica: recepção, dois consultórios de nível superior, consultório de saúde bucal com duas cadeiras odontológicas, sala de vacina, sala para os ACS, uma farmácia, copa, sala de nebulização e triagem.
UBS Porte II
Unidade composta por duas equipes de atenção básica de estratégia de saúde da família com ACS, técnicos de enfermagem, médico, enfermeiro e equipe de saúde bucal.
UBS Porte III
Unidade com estrutura ampliada, variando número de consultórios composta por três equipes básicas ESF com ACS, técnicos de enfermagem, médico, enfermeiro e três
47
equipes de saúde bucal.
UBS Porte IV
Unidade com estrutura ampliada, variando número de consultórios composta por quatro equipes básicas de ESF com ACS, técnicos de enfermagem, médico, enfermeiro e quatro equipes de saúde bucal.
UBS Porte V
Unidade com estrutura ampliada, variando número de consultórios composta por cinco equipes básicas de ESF com ACS, técnicos de enfermagem, médico, enfermeiro e cinco equipes de saúde bucal.
UBS Tradicional Unidade de estrutura variada que não possui estratégia da saúde da família em sua composição.
UBSTradicional com ESF
Unidade de estrutura variada, com uma equipe de ESF inserida composta por ACS, técnicos de enfermagem, médico, enfermeiro, cirurgião dentista e ASB, complementada por outros profissionais da atenção básica.
Fonte: Intranet SEMSA. Disponível em: http://semsa.manaus.am.gov.br/unidades-de-saude/.
3.3.2 População de Referência
O objeto de estudo foi a população de mulheres grávidas que procuram
atendimento pré-natal nas UBS da rede pública de Manaus. A cidade está situada à
margem esquerda do Rio Negro, cujo município abrange uma área terrestre de
11.648 Km2.
3.3.3 População do estudo
A população desse estudo foram mulheres que procuraram atendimento pré-
natal nas unidades já mencionadas, compreendendo a faixa etária entre 10 a 49
anos, atendidas no período de junho à julho de 2015, atendidas nas UBS da rede
pública.
3.3.4 Critérios de elegibilidade
Foram incluídas no estudo mulheres:
Idade entre 10 a 49 anos.
Presença nas unidades de saúde para atendimento pré-natal.
48
Assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) ou
termo de assentimento(TALE) e termo de responsável legal no caso de
menor de 18 anos.
3.4 Plano de Análise
3.4.1 Procedimentos do Estudo
Após a aceitação e inclusão da gestante como participante da pesquisa, foi
realizada entrevista com a aplicação de um questionário padronizado (APÊNDICE 1)
elaborado pela equipe de pesquisa especificamente para essa finalidade.
Os dados foram coletados por uma equipe de sete entrevistadoras,
previamente treinados, que visitou, as UBS incluídas no estudo. As gestantes foram
selecionadas por meio de amostragem sistemática. Foi aplicada uma entrevista
estruturada com questões fechadas às grávidas. O cartão da gestante foi
fotografado.
No que se refere aos dados diretamente relacionados aos objetivos da
pesquisa, aqueles especificamente direcionados para este estudo foram (quadro 8):
Quadro 8 - Variáveis selecionadas para o estudo Variável Fonte
Idade Entrevista
Escolaridade Entrevista
Estado civil Entrevista
Profissão/ Ocupação Entrevista
Paridade Entrevista
História de aborto Entrevista
Tipo de parto Entrevista
Número de gestações Entrevista
Doença crônica antes da gravidez (Diabetes, hipertensão, HIV, hepatite B, hepatite C, outras.)
Entrevista
Problemas de saúde na gestação anterior: Alteração uterina, alteração de peso, trabalho de parto prematuro ou gravidez prolongada, pré-eclâmpsia, amniorrexe prematura, hemorragias, incompatibilidade sanguínea, óbito fetal, malária dentre outras.
Entrevista
Problemas de saúde na gestação atual: contração uterina, sangramento vaginal, perda de líquido amniótico, ausência de movimentação fetal, cefaleia intensa.
Entrevista
Vacinação ( antitetânica e influenza) Entrevista
Cartão pré-natal
Vinculação à Maternidade Entrevista
49
Cartão pré-natal
Custos da atenção pré-natal ( pagamento por exame, consulta, medicamento, internação/hospitalização, gasto para vir a consulta, gasto com cuidadores para filhos.
Entrevista
Idade gestacional de início pré-natal
Entrevista Cartão pré-natal
Tempo entre a procura do primeiro atendimento e quando foi finalmente atendida.
Entrevista
Exames realizados por trimestre: HIV, Sífilis, Hepatite B, Malária, toxoplasmose
Entrevista Cartão pré-natal
Aferição da PA nas consultas Cartão pré-natal
Tempo entre o resultado do exame e a consulta posterior com o resultado. Cartão pré-natal
Resultados positivos e condutas Cartão pré-natal
Nota de atendimento para a consulta pré-natal Entrevista
Número de consultas pré-natal SINASC
Sexo do RN SINASC
Idade gestacional no parto SINASC
Apgar no primeiro e quinto minuto SINASC
Peso ao nascer SINASC
Tipo de Gravidez SINASC
Tipo de Parto SINASC
Anomalia congênita SINASC
Apresentação do RN SINASC
Cesárea antes do Parto SINASC
Apresentação do RN SINASC
Fonte de dados: para o presente estudo foi previsto que a informação teria
como fonte primária de dados a entrevista com a gestante (segundo o instrumento
de coleta de dados) e o cartão pré-natal.
Bases de dados secundários: revisão das bases de dados do SINASC.
3.4.2 Limitações metodológicas do estudo
Podemos relacionar algumas limitações no que se refere a realização desta
pesquisa como por exemplo a exatidão das respostas obtidas no questionário, uma
vez que as entrevistadas podem ter omitido dados comportamentais em função de
constrangimento diante do profissional, ou entendimento do que foi questionado.
Outro aspecto a ser considerado diz respeito à compreensão dos profissionais
das unidades quanto a presença de outro profissional realizando perguntas sobre o
serviço prestado o que muitas vezes poderia estar impossibilitando a gestante de
responder aos questionamentos destes profissionais com fidedignidade.
50
Também há de se considerar algumas barreiras logísticas por parte dos
profissionais das unidades que encaravam a presença do entrevistador como forma
fiscalizadora do serviço prestado, por parte dos diretores das unidades e
profissionais de saúde vinculados a estas unidades, muitas das vezes dificultando o
andamento das entrevistas.
A entrevista possibilitou mais informações que o SINASC para as mesmas
variáveis analisadas, o que reforça a importância do registro adequado bem como
alimentação deste sistema. Para as pacientes não encontradas no SINASC as
possíveis explicações podem ser atribuídas as pacientes que evoluíram para aborto
ou natimorto, além de gestantes que podem ter dado à luz em outro município e
assim terem sido registradas em outro banco de dados.
Além das limitações supracitadas, o uso do cartão da gestante para obter
informações sobre a atenção recebida durante o pré-natal considerando a qualidade
da informação que depende dos seus registros, pois se trata de um instrumento cujo
preenchimento é feito por diferentes profissionais na prática da atenção pré-natal.
Para algumas variáveis houve uma proporção importante de falta de registro, o que
dificultou o entendimento quanto a não realização do procedimento normatizado ou
a ausência de registro do mesmo.
3.4.3 Teste Piloto
Para verificar a validade e a aplicabilidade do instrumento, foi realizado um
teste piloto com 10 (dez) gestantes em junho de 2015, após aceitarem participar e
assinarem o TCLE.
A entrevista foi realizada utilizando um Smartphone modelo Nokia lumia 640
digital televisor (DTV), no qual havia sido instalado o Software Microsoft Data
Gathering (MDG), onde estavam armazenadas as perguntas do questionário, que
permitiria por meio de touch screen, viabilizando a coleta dos dados com rapidez a
partir do momento em que o entrevistador obtivesse a resposta da participante da
pesquisa, oportunizando qualidade das informações em tempo real através de um
51
aplicativo gratuito disponibilizado, bem como a prévia estruturação de um banco de
dados com as informações coletadas.
Como nosso estudo previa as fotografias dos cartões pré-natais, e o
instrumento apresentava uma série de questionamentos, o Software apresentou
algumas falhas, no que tange à inserção de dados juntamente com as fotografias.
Torna-se importante ressaltar que a equipe foi auxiliada pelo suporte do Instituto
Nokia de Tecnologia (INdT) bem como assessoramento do online da Microsoft, no
entanto as falhas persistiram, impossibilitando a utilização do mesmo no decorrer da
pesquisa.
Diante deste fato, viabilizamos a impressão dos formulários para que não
comprometêssemos a continuidade da pesquisa e o seguimento do estudo.
Apesar disso, consideramos o uso do aplicativo de grande importância, e
contribuímos com a nossa experiência durante sua aplicação para reestruturação e
adequação do mesmo, o que permitirá seu uso em pesquisas de campo futuras com
grande economia de tempo no período de coleta e estruturação do banco de dados.
3.4.4 Análise dos dados e Estatística
Os dados coletados, após organização e tabulação foram analisados
utilizando os programas Excel 2010 e Epi info 7.1.5.
A seleção de variáveis e as análises dos dados foram realizadas também
utilizando-se o software Stata 13 (StataCorp. 2013. Stata Statistical Software:
Release 13. College Station, TX: StataCorp LP).
Para identificar os possíveis fatores maternos associados ao risco do recém
nascido apresentar baixo peso, foi utilizado um modelo de regressão logística
múltipla do tipo passo a passo (stepwise) com seleção para trás (backward).
A seleção de variáveis independentes para o modelo multivariado considerou
apenas aquelas relacionadas às mães da casuística do estudo e o sexo do recém
52
nascido. Tais variáveis encontram-se descritas nas tabelas 11 (variáveis
categóricas) e 12 (variáveis contínuas).
A variável dependente (desfecho) foi atribuída observando-se o critério da
OMS (Peso menor que 2.500g). Os casos foram assim definidos, sendo os demais
nascidos vivos incorporados ao grupo controle.
3.4.5 Definições de variáveis:
Gestante: define-se para efeitos do presente estudo como a mulher que se
autodefine como tal antes da primeira consulta o que se confirma com USG,
BCF, BHCG.
Concepto: este termo refere-se a todos os produtos da concepção, da
fertilização em diante (o embrião ou feto) e suas membranas (por exemplo, a
placenta).
Cobertura pré-natal: distribuição percentual de mulheres com filhos nascidos
vivos segundo o número de consultas de pré-natal, na população residente
segundo SINASC.
Número de nascidos vivos: total de bebês nascidos vivos e registrados em
Manaus no ano de 2014.
Nascido vivo: é a expulsão ou extração completa do corpo da mãe,
independentemente da duração da gravidez, de um produto de concepção
que, depois da separação, respire ou apresente qualquer outro sinal de vida,
como batimentos cardíacos, pulsações do cordão umbilical ou movimentos
efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado o
cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta. “Cada produto de
um nascimento que reúna essas condições se considera como uma criança
viva”.
Primeiro trimestre gestacional: período compreendido entre a primeira
semana e a 13,3ª semana de gestação.
Segundo trimestre gestacional: período compreendido entre a 13,4ª semana e
a 26,6ª semana de gestação.
Terceiro trimestre gestacional: período compreendido entre a 26,7ª semana e
a 41ª semana de gestação.
53
Apgar: É o método mais comumente empregado para avaliar o ajuste
imediato do recém-nascido à vida extra-uterina, avaliando suas condições de
vitalidade. Uma nota de 8 a 10 significa que o bebê nasceu em ótimas
condições. Uma nota 7 significa que o bebê teve uma dificuldade leve. De 4 a
6, traduz uma dificuldade de grau moderado, e de 0 a 3 uma dificuldade de
ordem grave.
Adolescente: idade em anos menor ou igual a 18 anos.
Baixo peso: peso menor que 2.500g.
3.4.6 Definição de Indicadores
A cobertura do pré-natal foi estimada a partir das informações disponíveis no
SINASC e calculada dividindo-se o total de mulheres que realizaram pelo menos
uma consulta pré-natal pelo total de gestantes. Aquelas gestantes em que a
informação sobre o número de consultas no pré-natal não estiver disponível,
foram excluídas desta análise.
Para determinar a proporção de gestantes que iniciaram o pré-natal no primeiro,
segundo e terceiro trimestre foram utilizados os dados do cartão pré-natal sobre
a data da primeira consulta. Para estimar este indicador, o total de gestantes
com informação válida sobre a data da primeira consulta foi usado como
denominador.
- Para avaliação deste indicador determinou-se como satisfatório, o início do pré-
natal até a 16ª semana gestacional de acordo com PHPN.
Para determinar o tempo transcorrido entre a primeira procura e a primeira
avaliação pré-natal, foram utilizadas as respostas obtidas através do
questionário aplicado às gestantes sobre a pergunta: 5.8. “Quanto tempo se
passou entre o momento que você procurou o atendimento na casinha/posto de
saúde e o momento em que você iniciou a consulta pré-natal” (APÊNDICE 1).
Para este objetivo determinamos a frequência das respostas obtidas quanto ao
tempo transcorrido a ser considerado: no mesmo dia, na mesma semana, com
mais de uma semana e menos de um mês, entre um e dois meses, mais de 2
54
meses e não conseguiu atendimento para início do pré-natal, dividindo-se pelo
total de gestantes com informação válida.
- Para avaliação deste indicador determinou-se como tempo transcorrido
satisfatório apenas para as consultas que ocorreram no mesmo dia ou na
mesma semana.
Para estimar adequação do pré-natal no que diz respeito à realização dos
exames de rotina. Determinou-se a cobertura por exame de acordo com o
trimestre gestacional. Inicialmente foi calculado dividindo-se o total de exames
individuais realizados pelo total de gestantes do trimestre excluindo-se quem
não apresentava informações sobre os exames. Sob orientação normativa do
manual de atenção ao pré-natal de baixo risco do MS (86).
- Para este item foi determinado a cobertura por exame de acordo com o
trimestre gestacional, considerando-se as doenças infecciosas: HIV/aids, Sífilis,
Hepatite B, Toxoplasmose, Malária e medida da pressão arterial para a doença
não infecciosa conforme o (quadro 9).
Quadro 9 - Parâmetro para avaliação quanto à cobertura e adequação de exames e procedimento pré-natal na rede pública de Manaus
Exames/procedimentos Satisfatório Regular Insatisfatório
1. HIV ≥80% 50% a 79,9% <50%
2. VDRL ≥80% 50% a 79,9% < 50%
3. Hepatite b ≥80% 50% a 79,9% < 50%
4. Toxoplasmose ≥80% 50% a 79,9% <50%
5. Malária ≥80% 50% a 79,9% < 50%
6. Pressão arterial ≥80% 50% a 79,9% < 50%
55
Fonte: adaptado de Alves MTSSB, Silva AAM. Avaliação de qualidade de maternidades: assistência à mulher e ao seu recém-nascido no Sistema Único de Saúde. São Luis: UNICEF; 2000.
Para determinar o tempo transcorrido entre a solicitação do exame e o controle
com o resultado, foi utilizado os dados do cartão pré-natal. Para este objetivo foi
determinou-se a diferença de dias decorridos entre a data do resultado do exame
registrado no cartão pré-natal e a data da consulta subsequente. Posteriormente
foi calculado a média de dias que as gestantes aguardaram para avaliação dos
resultados de seus exames.
- Para avaliação deste indicador determinou-se que o intervalo de tempo a ser
considerado satisfatório deve ser menor ou igual a quatro semanas, e para as
demais situações insatisfatório, excedendo o espaçamento de tempo proposto.
Para estimar a adequação das condutas adotadas em consequência dos
resultados dos exames de HIV/aids, sífilis, hepatite B, toxoplasmose, malária e
pré-eclâmpsia, utilizaremos os dados do cartão pré-natal. Este indicador foi
calculado dividindo-se número de condutas adequadas, pelo total de resultados
alterados excluindo-se os que não tiveram alterações nos exames e aqueles sem
informação para a variável estudada.
- Para as condutas adotadas, foram avaliadas como satisfatórias apenas quando
constem no cartão da gestante os itens: tratamento, tratamento do parceiro (quando
aplicável), avaliações de controle e registro conforme protocolo do MS para as
doenças infecciosas.
- Para identificar as alterações na pressão arterial e posterior avaliação das
condutas adequadas foram considerados os registros de PA ≥ 140X90 mmHg
definidos pelo National Hight Blood Pressure Education Program Working Groupon
on High Blood Pressure in Pregnancy.
Para a avaliação do desempenho dos canais de distribuição dos serviços nas
unidades de saúde que oferecem atendimento pré-natal, foi utilizado as respostas
56
obtidas através do questionário aplicado às gestantes (APÊNDICE 1) para as
perguntas 5.9 Você precisou ir em mais de uma casinha/posto de saúde para ter
atendimento? e 5.17 Em uma escala de um a cinco que nota você daria para seu
atendimento durante a consulta pré-natal sendo: 1. Péssimo, 2. Ruim, 3. Regular, 4.
Bom, 5. Excelente. Desta forma foi determinado a proporção de gestantes que
procuraram mais de uma unidade de saúde pelo total de gestantes com informação
válida sobre a variável analisada. Adicionalmente foi estimado uma avaliação
qualitativa do atendimento pré-natal.
- Para avaliação deste indicador determinou-se satisfatório quando não houve
peregrinação da gestante, ou seja, foi atendida na primeira unidade que procurou
para iniciar o pré-natal.
- Para avaliação qualitativa considerou-se satisfatória a proporção de respostas
entre bom e excelente (melhores notas) e as demais piores notas.
Para identificar possíveis fatores de risco relacionados a desfechos negativos
fetais foi verificado se existiam associações dos possíveis fatores de risco maternos
e fetais (idade, ocupação, estado civil, escolaridade, existência de doenças prévias
em tratamento ou diagnosticadas no pré-natal, número de filhos, tipo de parto, sexo
do RN, presença de anomalia congênita, apresentação do RN e avaliação da
consulta pré-natal) quanto ao desfecho fetal (prematuridade e baixo peso ao
nascer). Para isto foi utilizado as informações contidas no questionário, no cartão da
gestante e no SINASC.
3.4.7 Financiamento
O projeto foi autorizado pela Fundação de amparo à pesquisa do estado do
amazonas (FAPEAM) através do Programa de pesquisas para o SUS (PPSUS- AM),
edital de chamada pública Nº 002/2012 decisão Nº 031/2013, processo Nº
062.011.022.013, com recurso de R$ 138.194,80 (centro e trinta e oito mil cento e
noventa e quatro reais e oitenta centavos).
57
3.4.8 Aspectos Éticos
Este estudo faz parte de um projeto maior intitulado: “Avaliação do controle
pré-natal e do parto na rede pública de Manaus, Amazonas”, foi desenvolvido,
durante o período de 18 de junho à 13 julho de 2015, nas unidades básicas de
saúde e estratégias de saúde da família da rede pública do município de Manaus.
Todos os dados deste projeto foram coletados em forma prospectiva e
retrospectiva a partir de fonte primária e secundária. O mesmo foi submetido ao
Comitê de Ética em Pesquisa da Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira
Dourado (FMT- HVD), aprovado pelo parecer Nº 735. 837 e CAAE:
338.941.148.00000005, sob a coordenação da Dra. Flor Ernestina Martinez-
Espinosa. O trabalho obteve as anuências da Secretaria Estadual de Saúde
(SUSAM), Secretaria Municipal da Saúde (SEMSA), Maternidade Ana Braga,
Maternidade Balbina Mestrinho, Fundação de Vigilância em Saúde (FVS) e Instituto
Nokia de Tecnologia (INDT) (Anexos).
Todas as gestantes que aceitaram participar do estudo assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido, conforme resolução n.º 466/2012 do Conselho
Nacional de Saúde.
58
4.0 RESULTADOS
4.1 Distribuição das gestantes de acordo com a tipologia das unidades
de saúde
As gestantes do estudo foram atendidas nas UBS em diversos tipos de
unidades, como pode ser verificado na (tabela 1) abaixo, seguindo as características
citadas anteriormente no (quadro 7):
Tabela 1: Distribuição de gestantes do estudo de acordo com a tipologia das unidades em que realizaram atendimento pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
N=399 gestantes
Tipologia n %
I 7 1,75
IA 19 4,76
IB 148 37,09
II 9 2,26
III 17 4,26
IV 2 0,50
Tradicional 143 35,84
Tradicional com ESF 54 13,54
4.2 Variáveis Sociodemográficas das gestantes
A média de idade foi de 25,39 ± 6,74, e 310 (77,69%) tinha idade maior que
18 anos. O número de gestações foi de 2,3 ± 1,7, sendo que 43,23% da amostra
eram primíparas, 19,48% das gestantes apresentaram história prévia de aborto.
A quantidade média de filhos vivos foi de 1,2 ± 1,5. Observou-se que 5,51%
tinham doença pregressa antes de engravidar, sendo hipertensão arterial 9 (2,26%),
HIV 1 (0,25%). A maior parte da amostra 76 (19,05%) havia realizado apenas uma
consulta antes da entrevista e a média de idade gestacional no momento da
entrevista foi de 27,7 ± 8,7 semanas. Aspectos sociodemográficos adicionais à
população estuda encontram-se na (tabela 2).
59
Tabela 2: Características sociodemográficas das gestantes entrevistadas nas unidades de saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
N= 399
Gestantes
Variáveis n %
Faixa etária
14-17 49 12,30
18-29 246 61,60
30-45 104 26,10
Escolaridade
Não frequentou a escola 2 0,50
Primeiro grau incompleto (até 4ª série) 49 12,28
Primeiro grau completo ( até 8ª série) 67 16,80
Segundo grau incompleto 79 19,80
Segundo grau completo 147 36,84
Superior incompleto 35 8,77
Superior completo 20 5,01
Profissão/ocupação
Estudante 52 13,03
Do lar 224 56,14
Ocupações com renda 123 30,83
Estado Civil
Casada ou vive com companheiro 313 78,45
Solteira 83 20,80
Separada 3 0,75
4.3 Variáveis obstétricas das gestantes
As tabelas 3, 4 e 5 exibem as informações sobre as alterações obstétricas na
gravidez anterior, complicações relacionadas à gravidez atual e serviços
assistenciais realizados durante a atenção pré-natal respectivamente.
Tabela 3: Alterações obstétricas na gravidez anterior, das gestantes entrevistadas nas unidades de saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
N= 399 Gestantes
Variáveis n %
Alteração uterina anterior
Sim 7 1,75
Não 392 98,25
Trabalho de parto prematuro ou gravidez prolongada
60
Sim 12 3,01
Não 387 96,99
Alteração de peso
Sim 26 6,52
Não 373 93,48
Pré-eclâmpsia/eclampsia
Sim 14 3,51
Não 385 96,49
Aminiorrexe prematura
Sim 16 4,01
Não 383 95,99
Hemorragias
Sim 13 3,26
Não 386 96,74
Incompatibilidade sanguínea
Sim 4 1,00
Não 395 99,00
Óbito fetal
Sim 12 3,01
Não 387 96,99
Malária
Sim 2 0,50
Não 397 99,50
Outras
Aborto 1 0,25
Óbito neonatal 1 0,25
Dengue 1 0,25
Diabetes 1 0,25
Gravidez anembrionária 1 0,25
ITU 7 1,75
Anemia 1 0,25
Sífilis 1 0,25
Toxoplasmose 1 0,25
Prematuridade 1 0,25
Nenhuma 383 96,00
Tabela 4: Complicações da atual gravidez das gestantes entrevistadas nas unidades de saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
N= 399 Gestantes
Variáveis n %
Apresentou contrações uterinas
Sim 101 25,31
Não 298 74,69
61
Apresentou sangramento vaginal
Sim 340 85,21
Não 59 14,79
Apresentou perda de líquido amniótico
Sim 22 5,51
Não 377 94,49
Notou ausência de movimentação fetal por mais de 3 horas (N=386)
Sim 32 8,29
Não 354 91,71
Apresentou cefaléia intensa
Sim 167 41,85
Não 232 58,15
Foi encaminhada pelo médico e/outro profissional (N=398)
Sim 19 4,76
Não 379 94,99
Tabela 5: Distribuição proporcional de serviços assistenciais, realizados nas gestantes estudadas durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
N= 399 Gestantes
Variáveis n %
Realizou vacinação antitetânica (N=359)
Sim 278 77,44
Não 81 22,56
Realizou vacinação anti influenza (N=362)
Sim 264 72,93
Não 98 27,07
Foi vinculada à alguma Maternidade (N=368)
Sim 83 22,55
Não 285 77,45
4.4 Custos da atenção pré-natal
Adicionalmente, calculou-se os custos da atenção pré-natal (tabela 6).
Tabela 6: Custos da atenção pré-natal das gestantes entrevistadas nas unidades de saúde durante o pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
N= 399 Gestantes
Variáveis n %
Necessitou pagar por algum exame, consulta ou medicamento
62
Sim 298 74, 69
Não 101 25,31
Pagou por exame
Sim 286 71,68
Não 113 28,32
Pagou por consulta
Sim 12 3,01
Não 387 96,99
Pagou por medicamento
Sim 113 28,32
Não 286 71,68
Pagou por internação/hospitalização
Sim 2 0,50
Não 397 99,50
Realizou algum gasto para vir a consulta ( você ou seu acompanhante)
Sim 64 16,04
Não 335 83,96
Houve algum gasto com cuidadores para seus filhos
Sim 19 4,76
Não 380 95,24
Quando questionadas sobre as despesas com a consulta pré-natal, as
gestantes entrevistadas 333 (83,45%) e seus acompanhantes, não apresentaram
nenhum gasto financeiro com transporte e 66 (16,54%) realizou gasto médio de R$
13,58. Em relação aos custos com alimentos, 29 (7,27%) das entrevistadas e seus
acompanhantes tiveram gasto médio de R$ 15,41.
No que se refere aos custos com cuidadores para seus filhos durante a
ausência materna para comparecimento à consulta pré-natal 6 (1,50%) da casuística
realizou gasto médio de R$ 22,50.
No que se refere ao valor financeiro perdido pela ausência nas atividades
laborais durante a consulta pré-natal, 12 (3%) das gestantes afirmaram perda média
de R$ 68,25.
63
4.5 Descrição da assistência pré-natal
4.5.1 Cobertura da assistência pré-natal
A cobertura foi estimada usando como fonte de informação o SINASC de
2014 em que mulheres sem nenhuma consulta registrada foi de 6,05%, e sem
informações de 0,59% ( tabela 7).
Ao realizar cruzamento dos dados, observou-se inconsistência no registro de
consultas do SINASC, com o nosso banco de dados que constava registro de
consulta pré-natal para as gestantes informadas sem “nenhuma”; (tabela 8).
Tabela 7: Cobertura do SINASC de acordo com número de consultas de pré-natal realizadas na rede pública de Manaus, 2014
Consultas n %
1-3 5.219 12,19
4-6 16.944 39,58
7 ou mais 17. 804 41,59
39.967 93,36
Fonte: MS/SVS/DASIS – Sistema de Informações sobre nascidos Vivos – SINASC. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinasc/cnv/nvAM.def.
Tabela 8: Cobertura da atenção pré-natal segundo número de consultas das gestantes entrevistadas nas unidades de saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
Consultas n %
Nenhuma 5 1,25
1-3 27 6,77
4-6 147 36,84
7 ou mais 197 49,38
376 94,24
64
Quanto ao número de consultas 105 (28,23%) realizaram menos que seis
consultas e 267 (71,77%) realizaram seis ou mais consultas pré-natal.
Foram registrados 376 nascidos vivos. Os 23 (5,76%) sem informação considera-
se a possibilidade de abortos, natimortos ou nascimento em outro município, destes,
dois (0,5%) foram óbitos.
4.5.2 Início da atenção pré-natal
4.5.2.1 A distribuição das gestantes segundo o trimestre de início do pré-natal está
descrito na (figura 2), e a média de idade gestacional no dia da primeira consulta
pré-natal foi de 14,2 ± 5,97 semanas.
Figura 2: Distribuição das gestantes de acordo com o trimestre de início do pré-natal rede pública de Manaus- AM, 2015 (N=343)
A idade gestacional para início do pré-natal foi satisfatória para 229 (66,96%)
das gestantes e insatisfatória para 113 (33,04%).
65
4.5.2.2 A descrição do tempo transcorrido entre o momento da procura e o
atendimento para início do pré-natal está descrito na (figura 3)
Figura 3: Tempo transcorrido entre o momento da procura e o atendimento para início do pré-natal na rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 (N=399)
O tempo transcorrido foi considerado satisfatório para 192 (48,12%) das gestantes.
4.5.3 Cobertura de exames pré-natal
4.5.3.1 Cobertura por exame de acordo com o trimestre gestacional, considerando a
idade gestacional no dia da entrevista para as doenças infecciosas: HIV/aids, Sífilis,
Hepatite B, Toxoplasmose, malária e medida da pressão arterial para a doença não
infecciosa, descrito nas (figuras 4,5,6, 7,8).
66
Figura 4: Exames de HIV realizados no primeiro, segundo e terceiro trimestre gestacional no pré-natal da rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 (N 1° trim=20, N 2° trim=141, N 3° trim=210)
Para o parâmetro de avaliação estabelecido a cobertura de exames de HIV é
insatisfatória nos três trimestres gestacionais considerados. Foi encontrado
prevalência de uma (1,51%) gestante com HIV.
Figura 5: Exames de sífilis realizados no primeiro, segundo e terceiro trimestre gestacional no pré-natal da rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 (N 1° trim=23, N 2° trim=140, N 3° trim=209)
67
Para o parâmetro de avaliação estabelecido a cobertura de exames de sífilis é
insatisfatória nos três trimestres gestacionais considerados. Em relação aos exames
realizados foi encontrado uma prevalência de quatro (5%) casos positivos para
sífilis.
Figura 6: Exames de hepatite B realizados no pré-natal da rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 (N=395)
Para o parâmetro de avaliação estabelecido a cobertura de exames de
hepatite B é regular para o número de gestantes considerado. Não houve resultado
positivo para esta avaliação.
68
Figura 7: Frequência de exames e resultados de sorologias para toxoplasmose realizados no pré-natal da rede pública do Município de Manaus- AM, 2015 (N=387)
Para o parâmetro de avaliação estabelecido a cobertura de 253 (65,38%)
exames para toxoplasmose é regular para o número de gestantes considerado.
Das nove pacientes com infecção aguda, três (33,33%) realizaram teste de avidez.
69
Figura 8: Exames de exames de malária realizados no pré-natal da rede pública
do Município de Manaus- AM, 2015 (N=394)
Para o parâmetro de avaliação estabelecido a cobertura de exames de
malária é insatisfatória para o número de gestantes considerado.
Quanto a frequência de verificação da pressão arterial, a mesma foi aferida
em 88,33% das consultas, considerado satisfatório.
Deste total nove (0,92%) estavam alteradas quanto ao preconizado pelo
protocolo.
4.5.4 Tempo transcorrido para avaliação dos resultados dos exames
A média de dias decorridos entre o recebimento dos resultados de exames e a
consulta posterior para avaliação foi de 35,79 ± 18,07 dias.
Foi encontrado percentual de gestantes que não se adequavam ao intervalo de
tempo para avaliação dos resultados dos exames, os principais motivos encontrados
foram (N=275):
A data do resultado do exame é a mesma da primeira consulta: dois (0,72%);
A data do resultado é a mesma da consulta posterior: três (1%);
70
O resultado do exame antecedeu três semanas e seis dias da primeira
consulta: um (0,36%);
A data do resultado foi posterior a consulta de retorno 22 (8%);
Não realizou exame 34 (12,36%);
Não tem registro de consulta posterior: um (0,36%)
4.5.5 Adequação de condutas no pré-natal
4.5.5.1 Para este item foi necessário identificar e analisar as condutas adotadas
frente aos resultados de exames alterados conforme (tabela 9).
Tabela 9: Itens de avaliação da adequação das condutas registradas nos cartões de pré-natal nos casos em que houve diagnóstico de infecção nas unidades de saúde durante a atenção pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
Doença Tratamento Tratamento do
parceiro Controle Registro Adequação
Sífilis SIM SIM NÃO SIM NÃO
Sífilis SIM NÃO NÃO SIM NÃO
Sífilis SIM NÃO NÃO SIM NÃO
Sífilis NÃO NÃO NÃO SIM NÃO
HIV NÃO NÃO NÃO NÃO NÃO
Toxo** SIM NSA SIM SIM SIM
Toxo NÃO NSA SIM NÃO NÃO
Toxo NÃO NSA NÃO NÃO NÃO
Toxo NÃO NSA NÃO NÃO NÃO
Toxo NÃO NSA NÃO NÃO NÃO
Toxo NÃO NSA NÃO NÃO NÃO
Toxo NÃO NSA NÃO NÃO NÃO
Toxo NÃO NSA NÃO NÃO NÃO
Toxo NÃO NSA NÃO NÃO NÃO
**Toxo: toxoplasmose ***NSA: não se aplica
A adequação quanto às condutas frente aos resultados de exames para
doenças infecciosas foi satisfatória em apenas um (7,14%) controle pré-natal
realizado (tabela 9).
71
Entre as que realizaram exame confirmatório para toxoplasmose uma conduta
(11,11%) foi satisfatória conforme protocolo.
Para malária e hepatite B não houve alteração nos resultados dos exames
realizados.
Quanto as condutas nas alterações de pressão arterial apenas uma (11,11%)
foi satisfatória adequado conforme protocolo.
4.5.6 Avaliação do acesso e da consulta pré-natal disponibilizado à gestante
4.5.6.1 Para descrição do acesso avaliou-se a peregrinação percorrida pela gestante
para início do pré-natal (figura 9).
Figura 9: Acesso para início do pré-natal da rede pública do Município de Manaus- AM, 2015.
O acesso da gestante foi considerado satisfatório para 328 (82,21%) das
gestantes do estudo.
72
4.5.6.2 Avaliação da consulta pré-natal
4.5.6.2.1 Para descrição da avaliação da consulta pré-natal atribuiu-se (figura 10).
,
Figura 10: Avaliação das gestantes quanto ao atendimento durante a consulta de pré-natal na rede pública Manaus- AM, 2015
A avaliação do atendimento foi considerada satisfatória para 308 (78,19%)
das gestantes, ou seja, considerando-se as melhores notas atribuídas.
73
4.5.7 Características dos recém-nascidos e fatores associados
A tabela 10 descreve as características dos recém-nascidos do estudo de
acordo com os dados fornecidos pelo SINASC.
Tabela 10: Características dos recém-nascidos segundo SINASC
Variáveis n %
Sexo
Masculino 204 54,40
Feminino 171 45,60
Duração da gestação
28-31 sem 3 0,82
32-36 sem 22 6,00
37-41 sem 330 89,91
+ 42 sem 12 3,27
Apgar no primeiro minuto
Sem asfixia (8 - 10) 357 89,48
Com asfixia leve ( 5 - 7) 14 3,51
Com asfixia moderada (3 – 4) 2 0,50
Com asfixia grave ( 0 – 2) 1 0,25
Apgar no quinto minuto
Sem asfixia (8 - 10) 370 98,93
Com asfixia leve ( 5 - 7) 3 0,80
Com asfixia moderada (3 – 4) 1 0,27
Com asfixia grave ( 0 – 2) 0 0
Peso ao nascer
< 1000g 2 0,53
1000g - 1999g 6 1,59
2000g - 2499g 13 3,46
2500g - 3000g 85 22,61
3100g – 3499g 139 36,97
≥ 3500g 131 34,84
Fonte: MS/SVS/DASIS – Sistema de Informações sobre nascidos Vivos – SINASC.
A Tabela 11, abaixo apresentada, resume os resultados das análises de
regressão logística univariada e multivariada para as variáveis categóricas.
No modelo univariado, apenas a presença de hipertensão arterial prévia
(OR=7,111, p=0,024) e a nota atribuída ao atendimento (OR=0,329, p=0,018) foram
estatisticamente significantes.
74
Apesar disso, o tipo de gravidez (OR=8,972, p=0,079), a ocorrência de anomalia
congênita (OR=0,159, p=0,119) e a apresentação do recém-nascido (OR=4,573,
p=0,067) foram selecionadas para o modelo multivariado por apresentarem valores
de p menores que 0,2, conforme descrito nos métodos.
Ainda na tabela 11, as variáveis que apresentaram associação significante
com o desfecho na análise multivariada foram as mesmas que apresentaram
associação significante no modelo univariado, sendo o tipo de gravidez dupla
(OR=154,34, p=0,018) e presença de hipertensão arterial (OR=32,852, p=0,001)
fatores de risco, enquanto que as melhores notas atribuídas ao atendimento foi fator
de proteção (OR=0,254, p=0,01).
A tabela 12 apresenta os resultados das análises de regressão para as
variáveis contínuas. Para essas variáveis, o número de semanas de gestação
(OR=0,586, p=0,000) demonstraram associação com o desfecho e foram
selecionadas para o modelo multivariado.
Apesar de serem apresentadas em tabelas distintas, as variáveis foram
analisadas de forma conjunta no modelo, portanto, os valores encontrados de razão
de chances são independentes entre si para o modelo multivariado.
Tabela 11: Fatores associados ao baixo peso ao nascer – variáveis categóricas
Baixo peso ao nascer
Casos % Controles % OR bruto P OR
ajustado p
Escolaridade 1-3 anos 0 0 3 0.93 1 4-7 anos 2 10.53 60 18.58 748834.6 0.996 -- --
8-11 anos 11 57.89 224 69.35 1103129 0.996 -- -- mais 12 anos 6 31.58 36 11.15 3742647 0.996 -- -- Estado civil
Solteira 15 83.33 244 75.31 1 Casada 1 5.56 59 18.21 0.275 0.217 -- --
Separada judicial
0 0.00 1 0.31 -- --
União Estável 2 11.11 20 6.17 1.626 0.537 -- -- Tipo de gravidez
Única 18 94.74 323.00 99.38 1 Dupla 1 5.26 2.00 0.62 8.972 0.079 154.34 0.018 Parto
Vaginal 8 42.11 177 54.46 1
75
Cesáreo 11 57.89 148 45.54 1.644 0.298 Sexo
Masculino 7 36.84 150 46.15 1 Feminino 12 63.16 174 53.54 1.478 0.424 -- -- Anomalia congênita
Ausente 1 5.56 3 0.93 1 Presente 17 94.44 321 99.07 0.159 0.119 2.232 0.101
Apresentação do RN
Cefálico 17 85.00 311 97.49 1 Pélvico 2 10.00 8 2.51 4.573 0.067 0.967 0.98
Transverso 0 0.00 1 0.31 -- -- -- -- Cesárea antes do
parto
Não 3 37.5 35 28.69 1 Sim 5 62.5 86 70.49 0.678 0.608 -- --
Doença prévia
Não 18 90 310 95.38 1 Sim 2 10 15 4.62 2.296 0.293 -- --
Has prévia Não 18 90 320 98.46 1 Sim 2 20 5 1.54 7.111 0.024 32.852 0.001
Abortos Não 4 20 62 19.08 1 Sim 16 80 262 80.62 0.947 0.924 -- --
Nota de atendimento
Piores notas 9 45 69 21.23 1 Melhores
notas 11 55 256 78.77 0.329 0.018 0.254 0.01
Tabela 12: fatores associados ao baixo peso ao nascer – variáveis contínuas
Variáveis (Média / Desvio padrão) OR bruto (CI
95%) p
OR ajustado (CI 95%)
p
Idade da mãe (Média= 26.08/ DP= 6.43) 0.987 0.723 -- --
Quantidade de filhos vivos (Média=1.61/DP=1.55) 1.041 0.812 -- --
Idade gestacional no parto (Média=38.9/DP=1.78) 0.586 0.000 0.747 0.208
Consultas (Média=6.76/DP=2.18) 0.765 0.399 -- --
Gestações ( Média=2.46/DP=1.76) 1.003 0.985 -- --
Quantidade de filhos vivos (Média=2.17/DP=1.47) 1.041 0.812 -- --
Número de partos normais (Média=1.37/DP=1.57) 1.006 0.973 -- --
Número de partos cesáreas (Média=0.61/DP=0.92) 0.913 0.800 -- --
76
5. DISCUSSÃO
Para a avaliação da atenção ao pré-natal foi necessário conhecer a tipologia
das unidades de saúde do município de Manaus, pois a estrutura física, os recursos
humanos e materiais disponíveis no serviço são diferenciados, o que poderia
influenciar na avaliação, já que Manaus segue um modelo de estruturação e
organização próprio. Destacam-se como limitações a possibilidade de se
encontrarem vieses quando se analisam estudos que avaliam qualidade nestes
modelos de unidades de saúde.
Em relação às características sóciodemográficas, a média de idade das
gestantes foi de (25,39 ± 6,74), semelhante aos estudos realizados no estado do Rio
de Janeiro 24,6 e Recife (24,3 ± 6,33) considerando as mesmas faixas etárias
(21,27). Porém, quanto a doenças prévias, foi encontrada diferença entre este
estudo 5,51% e o realizado no Rio de Janeiro 8,0% (21,27).
Para o estado civil, 78,45% das entrevistadas declararam ser casadas ou
viver com companheiro, percentual semelhante aos estudos realizados no Rio de
Janeiro 70,0%, e em Recife 80,4% (21,27). Viver com companheiro esteve
positivamente associado ao início precoce da assistência pré-natal, indicando a
importância do suporte social para os cuidados com a gravidez.
Quanto a escolaridade, este estudo apresentou escolaridade igual ou superior
ao ensino médio em 70,42% contrapondo os resultados de 26,5% em Recife e 60%
da pesquisa em Juiz de Fora com elevado percentual de educação básica
incompleta (21,27,30).
Neste estudo 43,23% eram primíparas, resultado semelhante foi encontrado
em Recife 39,9%, São Luís 47,8%, e em outro estudo 46,9%, que avaliou o
processo de nascimento no Brasil. A principal diferença encontrada foi de 72,7% em
Teresópolis (27,190-191).
Estas pesquisas apontam elevada proporção de primíparas em virtude do
número de adolescentes nestes estudos. Porém, em nossa casuística 77,69% das
77
entrevistadas tinham mais de 18 anos de idade não sendo consideradas
adolescentes. Os estudos supracitados, inclusive um estudo na Europa, têm
mostrado que as grávidas adolescentes iniciam mais tardiamente o pré-natal, e
utilizam inadequadamente os cuidados pré-natais, realizam um menor número de
consultas, quando comparada às mulheres adultas (27, 190-198).
Foi evidenciado elevado percentual de mulheres adultas, o que pode ter
influenciado no número de consultas realizadas e na proporção de gestantes com
mais de seis consultas pré-natal.
É importante destacar que o nível de escolaridade, o número de filhos e o
estado civil foram citados em vários estudos como características maternas e fatores
associados ao inadequado cuidado pré-natal para as gestantes com baixo nível de
escolaridade, elevado número de filhos e solteiras (3, 199-204).
Em relação à ocupação/profissão 56,14% das gestantes eram do lar,
diferentemente do que foi encontrado em Fortaleza 42,8% e na Austrália 27,7% (19-
20).
Porém, é importante considerar o entendimento da gestante em ser
“doméstica” e “do lar” pois grande parte das entrevistadas quando questionadas
sobre ocupação e profissão apresentaram as mesmas respostas, o que poderia ter
influenciado no elevado percentual de gestantes “do lar”.
A cobertura do pré-natal neste estudo foi de 94,24%, semelhante ao que foi
encontrado em Recife 96,21%, Pelotas 95%, Rio de Janeiro 96,1%, Juiz de Fora
99%, Criciúma 96,6%, Ribeirão Preto 97,4%, Nova Zelândia 99,1% e Finlândia 99%,
porém inferior ao observado em São Luís 89,5% (21,27,191, 208-211).
A média de consultas no estudo realizado em São Luís foi de 5,3 e o
percentual de gestantes que iniciaram pré-natal até o quarto mês foi de 38%, inferior
aos apresentados no presente estudo, onde a média de consultas foi 6,68 e 66,96%
que iniciaram pré-natal até o quarto mês, porém nas pesquisas realizadas em
78
Pelotas 86% e Criciúma 83,2% constatou-se percentuais elevados para esta
avaliação (21,27,191, 208-211).
Um fato que reforça os dados encontrados no estudo é que o percentual de
cobertura do pré-natal representa o quantitativo de nascidos vivos em Manaus
fornecido pelo SINASC. E os registros destas consultas podem refletir a realização
de um número de visitas que não corresponda ao seguimento e acompanhamento
completo da gestação, mas que quantitativamente refletirão em um padrão de
consultas adequado pelo Ministério da Saúde.
Quanto ao início do pré-natal 66,96% das gestantes iniciaram no período
preconizado pelo MS, porém ao considerarmos a adequação por trimestre
gestacional apenas 48,40% encontrava-se no primeiro trimestre da gestação. Outros
estudos nacionais realizados em Recife 38%, Maranhão 64,6%, no Sudeste 29,7%
em 2002 e 51,5% em 2004, Rio Grande 77% e no Rio de Janeiro 74,4%, estes
estudos apresentaram média de realização de consultas satisfatórias e início do
acompanhamento no período recomendado (21,27-30,36).
O tempo transcorrido entre o momento da procura e o início do pré-natal foi
satisfatório para 48,12% das gestantes que foram atendidas no mesmo dia/ mesma
semana. Pesquisas realizadas em Recife e no Maranhão evidenciaram que após a
implementação da PHPN houve aumento do percentual de mulheres que tiveram a
marcação da sua primeira consulta agendada previamente. Essa evolução também
pode ser observada na marcação da consulta subsequente, estratégia importante
para garantir a continuidade da atenção e favorecer a adesão das mulheres ao pré-
natal bem como a realização de intervenções oportunas (27,212,218).
Estudo realizado nos EUA para avaliar o tempo de início do pré-natal em
gestantes adolescentes no período 1978 a 2003 evidenciou um aumento do início do
pré-natal no primeiro trimestre gestacional associado a expansão da cobertura
assistencial para esse grupo, sugerindo que a ampliação do acesso favorece o início
mais precoce dessa assistência. Resultado semelhante foi encontrado em relação
ao acesso a consultas, com maior número de consultas de pré-natal em mulheres
com alguma cobertura assistencial nos EUA (212-213).
79
Este tipo de estratégia poderia ser otimizada pelo aumento da estratégia de
saúde da família, visto que a cobertura da atenção primária no município de Manaus
em 2015 foi de 52,03% e 2016 de 59,70% e para ESF em 2015 de 28,28% e 2016
39,32% (214). No entanto, é necessário avaliar o desempenho, a efetividade e
viabilidade da ampliação do programa, pois a figura do agente comunitário de saúde
e dos profissionais que compõem a equipe têm como uma de suas atribuições a
visita domiciliar e o agendamento de consultas conforme a necessidade da família
acompanhada. As barreiras no acesso muitas vezes estão relacionadas a
distribuição geográfica das unidades, disponibilidade de recursos humanos e
dificuldades no agendamento de consultas.
Quanto ao acesso, observou-se que 328 (82,21%) das gestantes do estudo
foram atendidas na primeira unidade que procuraram para início do pré-natal. Em
relação a esta avaliação, no Rio de Janeiro as dificuldades de acesso aos serviços
foram as razões mais relatadas para o início tardio do pré-natal (21).
Cerca de um terço das gestantes referiram ter procurado outro serviço de
saúde antes de conseguir atendimento no atual, retardando o início da assistência
pré-natal. Em aproximadamente 27% dos casos, a mudança foi motivada por não ter
conseguido atendimento na primeira unidade procurada e em 33% por ter sido
encaminhada, sendo 17% por situação de risco gestacional e 16% por motivo não
declarado (21).
Das gestantes com início tardio, aproximadamente 30% relataram problemas
no acesso ao serviço como razão para não ter iniciado o pré-natal mais
precocemente. Além disso, das gestantes que mudaram de unidade de saúde
durante o pré-natal, quase 50% mencionaram problemas no atendimento como
justificativa para a mudança (215).
O resultado mais relevante foi em relação à cobertura de exames para a
detecção de HIV e sífilis. Para o HIV no primeiro, segundo e terceiro trimestre não
realizaram nenhum exame respectivamente 20 (76,92%) ,107 (75,89%) e 184
(87,62%), evidenciando uma cobertura insatisfatória. Apresentou desempenho
80
semelhante a cobertura para sífilis no primeiro, segundo e terceiro trimestre em que
não houve realização de nenhum exame para respectivamente 17 (73,91%), 104
(74,29%) e 171 (81,82%).
No entanto, há resultados discordantes na literatura. No Brasil, a cobertura
efetiva de sorologia para o HIV na gestação, considerando-se todas as etapas antes
do parto foi de 52% em todo território nacional. As maiores desigualdades foram
encontradas nas regiões Nordeste 24%, e Sul 72% (33).
Em relação a cobertura dos exames de sífilis encontrados no estudo “Nascer
no Brasil” foi de 89,1% (um exame) e 41,2% (dois exames) (216).
Em Vitória 10% das gestantes entrevistadas não realizaram ou não tiveram
acesso aos resultados dos exames de HIV e sífilis durante o acompanhamento pré-
natal. Neste mesmo estudo, mais de 20% das gestantes não realizaram sorologia
para sífilis e número ainda maior, cerca de 30%, não realizou o exame de HIV (217).
Quanto aos exames de repetição preconizados pelo PHPN, a adequação foi
de 30%. A reduzida realização da segunda bateria de exames é uma fragilidade
apontada pelo próprio Ministério da Saúde, embora um estudo realizado na região
Sul tenha indicado uma maior frequência daqueles realizados próximos à 30ª
semana de gestação do que dos solicitados na primeira consulta, cujos resultados
são inferiores a 40% (218).
Com relação as parturientes que satisfazem a todas as recomendações do
Ministério da Saúde relativas à detecção precoce da infecção pelo HIV (isto é, início
do pré-natal no período oportuno e conhecimento do resultado antes do parto), os
resultados são alarmantes: apenas 27% delas, no Brasil, atendem a todas as
condições, sendo que essa proporção varia de 10 a 42%, das regiões menos às
mais desenvolvidas (216).
A prevalência de sífilis na gestação encontrada neste estudo foi de 5%,
superior a encontrada na pesquisa “Nascer no Brasil” de 1,02%, e nos estudos
realizados em 2004 e 2006 do Sentinela Parturiente, 1,6% e 1,1% respectivamente;
81
na região Amazônica 1,2%, Nordeste 0,9%, Sudeste 0,4%, Sul: 0,43%. A mais
elevada 1,9% no Rio de Janeiro, 2,69% no Mato Grosso do Sul (41,106, 217-222).
A prevalência de HIV neste estudo foi de 1,51%, superior a encontrada no
Maranhão 0,4%, e inferior a São José do Rio Preto 2,1%, e a Camarões 2,1% (223-
225).
A ausência de detecção precoce da infecção pelo HIV e Sífilis durante o pré-
natal representa uma oportunidade perdida de intervenção na gestante infectada,
limitando as possibilidades de redução da incidência por transmissão vertical.
Em relação a cobertura para rastreamento da hepatite B observou-se neste
estudo desempenho regular de 67,34% das gestantes avaliadas. A ausência de
resultado positivo é diferente da pesquisa realizada na FMT-HVD que encontrou
uma frequência de 0,7% para o HBsAg (106). A faixa de positividade para o HBsAg
em gestantes encontrada em estudos nacionais, fora da região amazônica, varia de
0,3 -1,7%, dados semelhantes aos encontrados em outros países, excetuando-se
regiões da Ásia e da África, onde a prevalência é de 15%(222-227).
A região amazônica é considerada endêmica para o VHB e representa um
grave problema de saúde pública (106). A cobertura vacinal, a diferença entre as
populações e a amostra estudada poderia possivelmente estar influenciando na
prevalência para HBsAg. Este fato não deve impossibilitar a oferta de exames na
gestação, pelo contrário, a identificação das gestantes positivas para o VHB é eficaz
para prevenir a transmissão do VHB, acredita-se que a adoção destas condutas
poderia estar limitando a propagação do vírus na população em Manaus.
Neste estudo observou-se uma cobertura de 65,37% para os exames de
toxoplasmose, não houve diagnóstico definitivo para 66,67% com infecção recente.
O resultado de prevalência quanto a exposição ao protozoário foi de 51,86%.
Estes achados foram compatíveis aos observados em outros estudos
epidemiológicos Florianópolis 41,9%, Sergipe 69,3%, Recife 74,4%, e na França de
82
54%. A maior prevalência foi de 91,6%, encontrada no Mato Grosso do Sul (145,
228-231).
Todavia ainda há uma grande proporção neste estudo 44,44% de gestantes
susceptíveis, resultados heterogêneos foram encontrados em Sergipe 30,7% e
Recife 22,5%. Quanto à detecção de infecção recente, neste estudo foi de 3,7%,
resultado semelhante ao encontrado em Recife 2,8%, porém, diferente do observado
em Mato Grosso 0,4% (145,228-231).
Estes resultados revelam a necessidade de instituição de medidas que visem
à divulgação universal de informações sobre prevenção da toxoplasmose durante a
gestação, para que se evite a transmissão vertical do protozoário, além da melhoria
da cobertura e/ou avaliação adequada dos exames e manejo dos casos.
Em relação à realização do exame de gota espessa para rastreamento da
Malária a cobertura de 1,52% reflete uma inadequação no que foi preconizado pelo
protocolo da rede cegonha, que recomenda a realização do exame em todas as
consultas de pré-natal nos estados da Amazônia Legal (160).
Estudo realizado em Manaus na FMT-HVD incluindo 1.699 mulheres com
malária 11,7% destas estavam gestantes, outro achado nesta cidade evidenciou
uma prevalência de 6,1% de Malária em gestantes. Na colômbia um estudo
incluindo 582 mulheres com malária encontrou uma prevalência de 5,8% nas
gestantes (232). As mulheres grávidas são particularmente vulneráveis à malária.
Um estudo realizado em Coari, Amazonas, viu que a probabilidade de se adquirir
malária é cerca de cinco vezes maior em gestantes comparado com mulheres da
mesma idade não gestantes, reforçando o fato da testagem nas consultas de pré-
natal (170-173).
Entretanto apesar das implicações legalmente instituídas pelo MS é
necessário que se realizem pesquisas que comprovem a real necessidade e
possíveis implicações práticas no que se refere a real necessidade da realização do
exame da gota espessa em todas as gestantes, ao considerar a situação econômica
83
vivenciada pelo país e a epidemia de outras doenças emergentes causadas por
vetores.
Para este estudo foi considerado como procedimento importante para
detecção da pré-eclâmpsia a aferição da pressão arterial das gestantes, avaliada em
88,33% das consultas. Outros estudos nacionais encontraram percentuais de
adequação semelhantes ao nosso, em Santa Maria 79% das consultas realizadas na
ESF e 70% nas UBS, em Vitória 93,1% 95,6%, 90,8%, 86,9% sendo o procedimento
relatado pelas gestantes como o mais realizado durante as consultas, e em Curitiba
98,7% na ESF e 97,4% nas UBS (33,233-234).
O manejo dos fatores de risco modificáveis que surgem durante a gestação é
de grande importância. Como exemplo, o controle do ganho de peso gestacional,
bem como o da pressão arterial são necessários, uma vez que a história de
hipertensão crônica ou o desenvolvimento de pré-eclâmpsia estão relacionados com
o baixo peso ao nascimento. Além disso, ainda é a hipertensão arterial na gestação
a principal causa específica de morte materna no Brasil (235).
Esses resultados sugerem na verdade que os percentuais de adequação
deveriam ser os mais próximos possíveis da totalidade, visto que este é um
procedimento básico e padrão nas consultas de pré-natal. Não somente a aferição
da pressão deve ser avaliada mais a adequação do manguito para medida fidedigna
e obtenção dos valores corretos.
Neste estudo foi avaliado o tempo que as gestantes aguardavam para serem
atendidas após os resultados dos exames. Encontramos que cada gestante
aguardou cerca de (35,79 ± 18,07) dias. Estudos que avaliam este aspecto são
escassos.
Um estudo realizado em Recife 13,5% das entrevistadas relatou que a
demora na entrega dos exames laboratoriais foi o aspecto mais negativo para a
avaliação do pré-natal (27).
84
Há de se considerar que este intervalo de tempo que ultrapassa um mês do
resultado do exame, além de retardar a abordagem no tempo oportuno, interfere
negativamente no tratamento das complicações diagnosticadas no pré-natal,
colaborando para inadequação do pré-natal, desqualificação dos serviços, aumento
dos índices de doenças de transmissão vertical, por conseguinte elevando os
coeficientes de mortalidade materna e infantil.
Quando se analisa as condutas adotadas pelos profissionais, quanto aos
resultados dos exames obtidos no estudo, nitidamente, o mais relevante foi a
inadequação de 92,86% encontrada nas alterações dos exames e procedimentos
realizados no pré-natal.
E importante destacar as inconformidades nos registros e nos tratamentos
realizados, sendo necessária atenção especial à captação precoce da gestante para
o pré-natal, rastreamento da sífilis no pré-natal, ao esquema preconizado, o tempo
oportuno, o registro adequado das informações no cartão pré-natal, a adequação de
exames de acordo com o trimestre gestacional.
Nos casos positivos deve-se tratar as gestantes e seus parceiros para evitar a
evolução da doença, fazer o acompanhamento de cura e orientá-los sobre os
cuidados preventivos, garantir o atendimento no ambulatório de pré-natal de alto
risco, e o acompanhamento pela equipe da área de abrangência, inclusão do
parceiro nas consultas de pré-natal, monitorar os retornos no ambulatório de alto
risco, e enfatizar as visitas domiciliares mensais pelos agentes comunitários de
saúde e pela equipe, além da identificação do hospital de referência de alto risco
para o parto e agendamento da consulta de puerpério para a primeira semana pós-
parto a fim de reduzir a morbidade e a mortalidade materna e perinatal (85-86,188) .
Em relação à sorologia positiva anti-HIV de acordo com a CV e contagem de
T CD4+, a TARV já havia sido iniciada e deveria permanecer após o parto, porém,
não houve registro do esquema terapêutico adotado. Como a CV-HIV é detectável,
seria importante ter sido solicitada, a genotipagem (CV >1.000 cópias/mL)
principalmente para avaliar a adesão ao tratamento (91).
85
É relevante destacar que a taxa de transmissão vertical é inferior a 1% em
gestantes em uso de antirretrovirais que mantêm níveis de carga viral abaixo de
1.000 cópias/mL, portanto, muito baixa quando a carga viral estiver indetectável,
contrapondo o que observou-se neste estudo que, apesar da realização de
tratamento para a doença, a carga viral estava elevada aumentando o risco de
transmissão vertical, bem como deterioração imunológica em virtude dos níveis de T
CD4+ ≤ 350 céls/mm3 (134).
A inadequação também foi observada na assistência oferecida pelo “Projeto
Nascer”, específico para acompanhamento e seguimento de cuidados para profilaxia
da transmissão vertical pelo HIV. Esperava-se adequado manejo e registro dos
dados no cartão da gestante vinculada ao projeto (236-237).
Um estudo realizado na Universidade Federal do Paraná em um hospital
universitário encontrou que os maiores fatores de risco para transmissão vertical
foram: a detecção do estado de infecção pelo HIV somente no parto, ausência de
atendimento pré-natal de alto risco, carga viral desconhecida e início tardio de
terapia anti-retroviral (238).
Este ano foi publicada uma revisão sistemática que resume as evidências
sobre a relação custo-benefício das pesquisas de rastreio pré-natal do HIV.
Constatou-se que as intervenções preventivas disponíveis são extremamente
eficazes, tanto para países desenvolvidos como em desenvolvimento (239-240).
No entanto, os estudos concordaram sobre os principais achados,
descrevendo a relação custo-benefício da triagem pré-natal universal e a nova
testagem no final da gravidez, bem como a importância do recrutamento das
gestantes, aumento na cobertura como prioridade mundial, tratamento adequado do
HIV na gravidez o que permite a otimização de sua saúde e acentuada redução da
taxa de transmissão vertical (239-240).
Sabe-se que com a plena realização das condutas padronizadas consegue-se
uma significativa redução da transmissão do HIV da mãe para o feto, na quase
totalidade dos casos, porém, é um grande desafio a organização da rede
86
assistencial, incluindo serviços de referência e de contra-referência, na medida em
que há risco de perda de seguimento ou de demora nas tomadas de decisão quanto
a terapêutica ou profilaxia, colocando em risco o sucesso da prevenção da infecção
fetal.
Isso sugere que os principais fatores que dificultam a diminuição das taxas
nacionais de transmissão vertical do HIV são o diagnóstico tardio da infecção pelo
HIV na gestação, a baixa adesão as recomendações técnicas por parte dos serviços
de saúde como a oferta de sorologia para o HIV durante o pré-natal nos períodos
recomendados, e a qualidade da assistência, principalmente nas regiões com menor
cobertura de serviços e menor acesso a rede de saúde.
O manejo inadequado da toxoplasmose, como foi evidenciado neste estudo
sugere que sejam adotadas medidas que analisem a eficácia dos programas
implementados pelo MS. É importante destacar um estudo realizado em Goiânia no
período de 2003 à 2011, cujo objetivo era avaliar se o tratamento de mães para
toxoplasmose aguda e a falta de vigilância da conversão sorológica em gestantes
soronegativas afetavam seu prognóstico. Observou-se que o tratamento com
espiramicina diminuiu a possibilidade de infecção para o feto o que também foi
identificado em outros estudos (241-245).
A ocorrência de uma forma grave de infecção congênita permanece
importante no Brasil, apesar dos programas governamentais (241). A intensificação
dos controles das infecções, a vigilância efetiva da soroconversão para identificar
precocemente a infecção, o uso de medicamentos, a prevenção primária, ainda se
mantém como ferramentas fundamentais para redução da transmissão da doença e
prevenção de formas graves de infecção congênita.
Para a avaliação da consulta pré-natal, 78,19% consideraram satisfatório
(entre bom e excelente) a atenção recebida. Apesar de ser uma avaliação subjetiva
a realizada em nosso estudo verifica-se a necessidade da aplicação de instrumentos
direcionados para a avaliação qualitativa da atenção pré-natal que visem o
acolhimento, a humanização, a categoria profissional que realizou atendimento,
87
procedimentos e as orientações, visando a qualificação dos processos que
envolvem a atenção pré-natal.
Em referência aos fatores de risco associados ao baixo peso, considerando
características maternas e fetais, para o modelo univariado, observou-se que a
presença de hipertensão arterial prévia (OR=7,111, p=0,024), nota atribuída ao
atendimento (OR=0,329, p=0,018) foram estatisticamente significantes. Já na
análise multivariada, a gravidez dupla (OR=154,34, p=0,018) e a hipertensão arterial
(OR=32,852, p=0,001) foram considerados fatores de risco e a nota atribuída ao
atendimento foi fator de proteção (OR=0,254, p=0,01).
Para este estudo a hipertensão arterial aumentou significativamente o risco de
baixo peso. Estudos nacionais reforçam estes achados quanto a hipertensão e
apontam outros fatores relacionados ao baixo peso ao nascer como a escolaridade
materna, idade da mãe, estado civil, paridade e menor número de consultas no pré-
natal (246-251).
Resultado semelhante foi encontrado nos EUA relacionando a hipertensão
arterial à prematuridade e ao baixo peso ao nascer (252-253).
Em relação a gravidez dupla, nossos estudos corroboram com os achados
encontrados na cidade de São Paulo e Campinas onde as gestações múltiplas
apresentam maiores riscos de ocorrência de BPN, com uma prevalência de 79,90%,
índice relativamente maior do que ao encontrado com peso normal. Outro estudo
nacional realizado em Maringá revelou resultados semelhantes, além do BPN
verificou-se que esses recém-nascidos apresentaram uma probabilidade de morte
mais elevada (254-258).
Quanto a nota de atendimento, estudos que utilizem este parâmetro de
avaliação são escassos. Porém, estes resultados sugerem que a nota de
atendimento possa ser considerada fator de proteção para 75% das gestantes, para
as melhores notas atribuídas. Um estudo realizado em Recife, a maioria das
mulheres classificou como "boa" a atenção recebida, e, 65,9% afirmou ter ficado
satisfeita com o atendimento prestado pelo médico 85,6%(27).
88
Receber orientação e informações do médico, ou de outro profissional de
saúde, durante o pré-natal foi o principal aspecto positivo apontado pelas mulheres
51,6%(27).
Para as variáveis contínuas no modelo multivariado, apenas o tempo de
duração da gestação (OR=0,586, p=0,000) foi significativo para o desfecho
considerado.
Este resultado foi semelhante ao observado em Minas Gerais, onde os óbitos
ocorreram principalmente em recém-nascidos com menos de 37 semanas,
evidenciando estreita relação com baixo peso ao nascer (259-265).
A duração da gestação também foi uma das variáveis consideradas em um
estudo realizado em São Paulo, que identificou que os óbitos do período neonatal e
estiveram associados com o baixo peso ao nascer, situação também descrita em
outros trabalhos (259-265).
Os recém-nascidos prematuros e baixo peso apresentam alto risco para
mortalidade, além de importante vulnerabilidade a um amplo espectro de
morbidades (259-265).
89
6. CONCLUSÃO
Estudos como este reforçam a necessidade de estabelecer protocolos de avaliação
que não focalizem apenas a cobertura e o número de consultas pré-natal como
padrão de qualidade nacionalmente aceito, pois não refletem a adequação do pré-
natal realizado considerando outros indicadores (acesso a exames, acolhimento e
orientações).
Identificou-se que o tempo para início foi oportuno e o número de consultas
adequado considerando os parâmetros estabelecidos pelo MS.
Foi encontrada inadequação significativa no que se refere a cobertura de exames
diagnósticos para as doenças infecciosas na gestação assim como para condutas
adotadas nos serviços de saúde diante das gestantes com resultados de exames
alterados. Destaca-se que o tratamento dos parceiros não foi considerado para o
tratamento destas doenças, apesar de sua elevada transmissibilidade e potencial de
reinfecção na gestação.
Há uma grande necessidade de promoção do conteúdo quantitativo e qualitativo
preconizado para essas consultas, e registro adequado pelo profissional
responsável.
O tempo decorrido para que o exame fosse avaliado foi insatisfatório e, é sabido que
o mesmo interfere no seguimento dos protocolos de tratamento, intervenção
oportuna e avaliação de controle, influenciando na sobrevida, desenvolvimento
intraútero do concepto e por conseguinte, na saúde materna.
Foi evidenciado como fator de risco para baixo peso ao nascer o histórico de
hipertensão arterial prévia, gravidez dupla e idade gestacional no parto e como fator
de proteção atendimento pré-natal entre bom e excelente na consulta pré-natal,
mesmo se tratando de uma avaliação subjetiva.
90
7. REFERÊNCIAS
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8. ANEXOS
Roteiro de abordagem na consulta pré-natal
Entende-se por controle pré-natal (acompanhamento pré-natal, assistência
pré-natal, cuidado pré-natal, consulta pré-natal, atenção pré-natal) a série de
113
entrevistas ou visitas programadas da gestante com integrantes da equipe de saúde,
com o objetivo de acompanhar a evolução da gravidez e conseguir uma preparação
adequada para o parto e os cuidados do bebê.
O controle pré-natal visa:
a detecção de doenças maternas subclínicas;
a prevenção, diagnóstico precoce e tratamento das complicações da
gravidez;
a vigilância do crescimento e a vitalidade fetal;
a diminuição do mal-estar e sintomas menores associados à gravidez;
a preparação psico-física para o nascimento;
a administração de conteúdos educativos para a saúde, a família e os
cuidados do bebê.
Os quatro requisitos básicos para um controle pré-natal eficiente são:
Precocidade,
Completude;
Periodicidade,
Ampla cobertura.
Precoce: a primeira visita deve ser realizada, durante o primeiro trimestre da
gestação. Isto permite realizar oportunamente ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde que é a razão fundamental do controle. Permite, ainda, a
identificação precoce das gestações de alto risco, o que possibilita planejar
eficazmente o cuidado de cada caso no que diz respeito às características da
atenção obstétrica que deve receber.
Periódico: a freqüência dos controles pré-natais varia segundo o grau de
risco que a gestante apresenta. As mulheres com gestações de baixo risco irão
requerer um número menor de controles (entre 4 e 6) que as de alto risco.
114
Completo: os conteúdos mínimos do controle deverão garantir que as ações
de promoção, proteção, recuperação e reabilitação da saúde sejam cumpridas
efetivamente.
Ampla cobertura: na medida em que a população controlada for mais alta,
maior será o impacto positivo sobre a morbimortalidade materna e perinatal. A
realização de um pré-natal que realmente seja efetivo, não são necessárias
instalações caras, nem laboratórios sofisticados, porém e importante que seja
realizada uma boa anamnese clínica focalizando precocemente a existência de
riscos maiores do que os esperados.
O controle pré-natal adequado em quantidade, qualidade, conteúdos,
oportunidade, diferenciado de acordo com o risco tem um potencial enorme para
contribuir para a melhoria da saúde familiar sendo considerado um exemplo claro de
medicina preventiva. Apresentando estas características e orientações, e quando
aplicado de forma rotineira e extensiva, juntamente com outras medidas de saúde
pública como a assistência ao parto, o emprego de critérios de risco, os níveis de
assistência e a atenção imediata dos recém-nascidos, contribui a evitar mortes,
lesões maternas e perinatais.
As barreiras para o controle pré-natal efetivo são:
a) quando não é gratuito para a usuária, o custo do pré-natal deve ser
acrescido das despesas com condução, com perdas de horas de trabalho;
b) inadequada capacidade (qualidade, tempo, etc.) da equipe de saúde;
c) problemas na organização para oferecer o controle pré-natal;
d) barreiras de tipo cultural;
e) inacessibilidade geográfica;
f) descrédito nos benefícios do sistema de saúde e na necessidade de
controle;
g) falta de divulgação nas comunidades e aceitação de sua importância.
Durante as consultas de pré-natal que podem ser realizadas tanto pelo
médico quanto pela enfermeira da unidade de saúde, deve ser seguido um roteiro
115
desde a primeira consulta até as consultas subsequentes, o que orientará os
profissionais sobre a abordagem e as condutas adotadas para com a gestante
durante o pré-natal.
Na primeira consulta, são pesquisados aspectos socioepidemiológicos por
exemplo; (ocupação, grau de instrução, estado civil, número de dependentes,
condições de saneamento na residência), os antecedentes familiares (histórico de
HAS, DM, gemelaridade, TB, parceiro portador de HIV), os antecedentes pessoais
gerais (portador de HAS, DM, cardiopatia, desvios nutricionais, viroses, hanseníase,
TB, malária, sífilis), ginecológicos e obstétricos, além de informações sobre a
situação da gravidez atual. Os principais componentes são: data precisa da última
menstruação (DUM), regularidade dos ciclos, uso de anticoncepcionais, número de
filhos, intercorrências clínicas, obstétricas e cirúrgicas, detalhes de gestações
prévias, hospitalizações anteriores, uso de medicações, história prévia de doença
sexualmente transmissível, exposição ambiental ou ocupacional de risco, reações
alérgicas, história pessoal ou familiar de doenças hereditárias/malformações,
gemelaridade anterior, fatores socioeconômicos, atividade sexual, uso de tabaco,
álcool ou outras drogas lícitas ou ilícitas, história infecciosa prévia, vacinações
prévias, história de violências.
Na pesquisa de sintomas relacionados à gravidez também deverá ser
questionada a existência de náuseas, vômitos, dor abdominal, constipação, cefaleia,
síncope, sangramento ou corrimento vaginal, disúria, polaciúria e edemas.
As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto
no Cartão da Gestante.
O Cartão da Gestante foi criado com o propósito de armazenar informações,
facilitando a comunicação entre os profissionais que realizam a assistência pré-natal
e o parto nas maternidades, pois fornecem informações para o planejamento dos
serviços pré-natais sendo reconhecido como um meio de comunicação entre os
níveis de atenção.
116
Por isso, recomenda-se que nele deva conter o máximo de informações,
evitando que procedimentos ou exames que protejam o concepto e a mãe sejam
negligenciados ou repetidos desnecessariamente.
Neste momento também é realizado o exame físico geral, a solicitação dos
exames de rotina, realização dos testes rápidos, orientação sobre as consultas
subsequentes, as visitas domiciliares e as atividades educativas.
Os fatores de risco deverão ser identificados em destaque no cartão da
gestante, devendo ser reavaliado a cada consulta, uma vez que tal procedimento
contribui para alertar os profissionais de saúde que realizam o acompanhamento
pré-natal.
O Exame físico geral contempla:
Inspeção da pele e das mucosas;
Sinais vitais: aferição do pulso, frequência cardíaca, frequência
respiratória, temperatura axilar;
Palpação da tireoide, região cervical, supraclavicular e axilar (pesquisa
de nódulos ou outras anormalidades);
Ausculta cardiopulmonar;
Exame do abdome;
Exame dos membros inferiores;
Determinação do peso;
Determinação da altura;
Cálculo do IMC;
Avaliação do estado nutricional e do ganho de peso gestacional;
Medida da pressão arterial;
Pesquisa de edema (membros, face, região sacra, tronco).
O Exame físico específico (gineco-obstétrico):
Palpação obstétrica;
117
Medida e avaliação da altura uterina;
Ausculta dos batimentos cardiofetais;
Registro dos movimentos fetais;
Teste de estímulo sonoro simplificado (Tess);
Exame clínico das mamas;
Exame ginecológico (inspeção dos genitais externos, exame
especular, coleta de material para exame colpocitopatológico, toque vaginal).
Conforme o trimestre de gestação existem os exames preconizados segundo
o manual de atenção ao pré-natal de baixo risco do Ministério da Saúde:
Exames determinados para o primeiro trimestre:
Hemograma;
Tipagem sanguínea e fator Rh;
Coombs indireto (se for Rh negativo);
Glicemia de jejum;
Teste rápido de triagem para sífilis e/ou VDRL/RPR;
Teste rápido diagnóstico anti-HIV;
Anti-HIV;
Toxoplasmose IgM e IgG;
Sorologia para hepatite B (HbsAg);
Exame de urina e urocultura;
Ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), com a função de
verificar a idade gestacional;
Citopatológico de colo de útero (se necessário);
Exame da secreção vaginal (se houver indicação clínica);
Parasitológico de fezes (se houver indicação clínica);
Eletroforese de hemoglobina (se a gestante for negra, tiver
antecedentes familiares de anemia falciforme ou apresentar história de anemia
crônica).
Gota espessa.
118
Exames determinados para o segundo trimestre:
Teste de tolerância para glicose com 75g, se a glicemia estiver acima
de 85mg/dl ou se houver fator de risco (realizar de preferência este exame entre a
24ª e a 28ª semana);
Coombs indireto (se for Rh negativo);
Gota espessa.
Exames determinados para o terceiro trimestre:
Hemograma;
Glicemia em jejum;
Coombs indireto (se for Rh negativo);
VDRL;
Anti-HIV;
Sorologia para hepatite B (HbsAg);
Repita o exame de toxoplasmose (se o IgG não for reagente);
Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU);
Gota espessa
Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de
gestação);
Considerações sobre os exames de rotina
Para o devido entendimento relacionado aos exames preconizados no pré-
natal de baixo risco, torna-se importante considerar o conceito grau de
recomendação como método utilizado na obtenção da informação ou a decisão
recomendada, dando maior ou menor credibilidade científica à referida informação.
Assim considera-se para este estudo:
119
Grau de recomendação A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-
análises, altamente recomendável.
Grau de recomendação B: Estudos clínicos e observacionais bem
desenhados, recomendável.
Grau de recomendação C: Relatos e séries de casos clínicos, sem evidência
a favor ou contrária.
Grau de recomendação D: Publicações baseadas em consensos e opiniões
de especialistas, desaconselhável.
Segundo as evidências científicas disponíveis, o rastreamento de condições
clínicas pode ser ou não recomendado rotineiramente durante o pré-natal:
• Vaginose bacteriana assintomática: não deve ser oferecido, pois as
evidências sugerem que a identificação e o tratamento dessa condição não
diminuem o risco de parto prematuro e outros problemas reprodutivos (grau de
recomendação A);
• Chlamydia trachomatis assintomática: não deve ser realizado, porque não
há evidência suficiente da sua efetividade e do custo/efetividade (grau de
recomendação A);
• Cytomegalovirus: a evidência disponível não embasa o rastreamento de
rotina;
• Estreptococcus do grupo B: não deve ser realizado, pois a evidência de sua
efetividade clínica permanece incerta (grau de recomendação A);
• Vírus da hepatite C: não há evidência suficiente da sua efetividade como
rastreamento de rotina (grau de recomendação C). Deve ser solicitado em situações
especiais de alto risco, como uso de drogas injetáveis, nos casos de parceiro
usuário, transfusões de sangue ou histórico de múltiplos parceiros;
• Vírus da hepatite B: o rastreamento sorológico deve ser oferecido para
mulheres grávidas, porque a intervenção pós-natal pode diminuir o risco de
transmissão vertical (grau de recomendação A).
120
O rastreamento deve ser realizado na primeira consulta (grau de
recomendação A), pois se o resultado for negativo e não houver história de
vacinação prévia recomenda-se a vacinação, importante também que o mesmo seja
realizado no terceiro trimestre;
• HIV (A): deve ser oferecido na primeira consulta e no terceiro trimestre do
pré-natal, porque as intervenções podem reduzir a TV (grau de recomendação A);
• Rubéola: deve ser oferecido para identificar mulheres em risco de contrair
infecção e possibilitar vacinação no período pós-natal, protegendo gestações futuras
(grau de recomendação B);
• Sífilis: é recomendado na primeira consulta e no terceiro trimestre do pré-
natal. Se o resultado for positivo, recomenda-se tratamento imediato, já que o
tratamento durante a gestação é benéfico para a mãe e para o feto (grau de
recomendação B);
• A gestante deve ser orientada quanto aos efeitos da malária durante a
gravidez, com ênfase na importância de procurar atendimento imediato para realizar
o exame da gota espessa sempre que a paciente apresentar febre.
• O exame microscópico para malária (exame da gota espessa) deve fazer
parte dos exames de rotina do controle pré-natal em áreas endêmicas de malária e
deve também ser solicitado especialmente para as gestantes que apresentam
quadro febril, inclusive aquelas gestantes com quadro clínico sugestivo de infecção
urinária, uma vez que as duas doenças podem apresentar quadros clínicos
similares.
• A Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, visando à
proteção da gestante e do concepto contra os efeitos deletérios da malária,
recomenda a realização do exame da gota espessa em todas as consultas de pré-
natal nos Estados da Região Amazônica. A leitura da lâmina deve ser feita no
mesmo dia e, caso o exame seja positivo, o tratamento deve ser iniciado
imediatamente.
• Ecografia obstétrica: poderá ser solicitada para a gestante quando houver
impossibilidade de determinação da idade gestacional correta e na presença de
intercorrências clínicas ou continuação obstétricas, assim como detecção precoce
de gestações múltiplas e retardo de crescimento intrauterino.
121
Existem evidências de que sua realização poderá detectar malformações
fetais não suspeitas. Embora seja muito útil em diversas situações, não existem
dados até o momento que garantam sua recomendação como rotina (grau de
recomendação A). Se for solicitada, a época ideal seria em torno de 16 a 20
semanas de gestação, quando é possível detecção de malformações fetais e
calcular a idade gestacional (grau de recomendação A).
A Atenção ao pré-natal de baixo risco
É sabido que existem situações em que a equipe de atenção básica deve
considerar o encaminhamento ao pré-natal de alto risco e/ou à emergência
obstétrica para oportunizar à gestante e ao concepto o acompanhamento e manejo
clínico adequado. Para isso é necessário que se conheçam os fatores de risco que
permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção básica, os fatores de
risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco, os fatores de
risco que indicam encaminhamento a urgência e emergência obstétrica, e os roteiros
da primeira consulta e das consultas subsequentes.
Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela equipe de atenção
básica
Fatores relacionados às características individuais e às condições
sociodemográficas desfavoráveis
Idade menor do que 15 e maior do que 35 anos;
Quanto à ocupação, principalmente aquelas que exigem esforço físico
excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário, exposição a
agentes físicos, químicos e biológicos, estresse;
Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em
se tratando de adolescente;
Situação conjugal insegura;
Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular);
Condições ambientais desfavoráveis;
122
Altura menor do que 1,45m;
IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior
Recém-nascido com restrição de crescimento, pré-termo ou malformado;
Macrossomia fetal;
Síndromes hemorrágicas ou hipertensivas;
Intervalo interpartal(entre os partos) menor do que dois anos ou maior do
que cinco anos;
Nuliparidade e multiparidade (cinco ou mais partos);
Cirurgia uterina anterior;
Três ou mais cesarianas.
Fatores relacionados à gravidez atual
Ganho ponderal inadequado;
Infecção urinária;
Anemia.
Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco
O pré-natal de alto risco corresponde cerca de 10% das gestações e aumenta
nestas gestantes a probabilidade de intercorrências e óbito materno e/ou fetal. Por
esta razão deve ser destinado atenção especial a estas grávidas a fim de reduzir a
mortalidade materna e perinatal.
Fatores relacionados às condições prévias
Cardiopatias;
Pneumopatias graves (incluindo asma brônquica);
Nefropatias graves (como insuficiência renal crônica e em casos de
transplantados);
123
Endocrinopatias (especialmente diabetes mellitus, hipotireoidismo e
hipertireoidismo);
Doenças hematológicas (inclusive doença falciforme e talassemia);
Hipertensão arterial crônica e/ou caso de paciente que faça uso de anti-
hipertensivo (PA>140/90mmHg antes de 20 semanas de idade gestacional –
IG);
Doenças neurológicas (como epilepsia);
Doenças psiquiátricas que necessitam de acompanhamento (psicoses,
depressão grave);
Doenças autoimunes (como o lúpus eritematoso sistêmico e outras
colagenoses);
Alterações genéticas maternas;
Antecedente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar;
Ginecopatias ( por exemplo, malformação uterina, miomatose, tumores
anexiais);
Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção
pelo HIV, sífilis terciária ultrassonografia (USG) com malformação fetal) e
outras DSTs (condiloma);
Hanseníase;
Tuberculose;
Dependência de drogas lícitas ou ilícitas;
Qualquer patologia clínica que necessite de acompanhamento especializado.
Fatores relacionados à história reprodutiva anterior
Morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior, principalmente se for de
causa desconhecida;
História prévia de doença hipertensiva da gestação, com mau resultado
obstétrico e/ou perinatal (interrupção prematura da gestação, morte fetal
intrauterina, síndrome Hellp, eclâmpsia, internação da mãe em Unidade de
Terapia Intensiva (UTI);
Abortamento habitual;
Esterilidade/infertilidade.
124
Fatores relacionados à gravidez atual
Restrição do crescimento intrauterino;
Polidrâmnio ou oligoidrâmnio;
Gemelaridade;
Malformações fetais ou arritmia fetal;
Distúrbios hipertensivos da gestação, sendo necessário que haja evidência de
medidas consecutivas que sugiram hipertensão. Destaca-se que em casos
de suspeita de pré-eclâmpsia/eclâmpsia, deve-se encaminhar a paciente à
emergência obstétrica.
Infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite;
Anemia grave ou não responsiva de 30 à 60 dias de tratamento com sulfato
ferroso;
Portadoras de doenças infecciosas como hepatites, toxoplasmose, infecção
pelo HIV, sífilis terciária (USG com malformação fetal) e outras DSTs
(condiloma);
Infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual;
Evidência laboratorial de proteinúria;
Diabetes mellitus gestacional;
Desnutrição materna severa;
Obesidade mórbida ou baixo peso;
Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC) III e nos casos de suspeita de câncer
de mama, sendo importante o encaminhamento ao oncologista;
Adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Fatores de risco que indicam encaminhamento à urgência/ emergência
obstétrica.
Os profissionais de saúde dos hospitais regionais e da emergência obstétrica
deverão avaliar as gestantes encaminhadas e confirmar o diagnóstico inicial, assim
como determinar a conduta necessária; internação hospitalar, referência ao pré-natal
de alto risco ou contrarreferência para acompanhamento pela atenção básica.
125
São fatores de risco: síndromes hemorrágicas (incluindo descolamento
prematuro de placenta, placenta prévia), independentemente da dilatação
cervical e da idade gestacional;
Suspeita de pré-eclâmpsia: pressão arterial > 140/90, medida após um
mínimo de 5 minutos de repouso, na posição sentada. Quando estiver
associada à proteinúria;
Sinais premonitórios de eclâmpsia em gestantes hipertensas: escotomas
cintilantes, cefaleia típica occipital, epigastralgia ou dor intensa no hipocôndrio
direito;
Eclâmpsia (crises convulsivas em pacientes com pré-eclâmpsia);
Crise hipertensiva (PA > 160/110);
Amniorrexe prematura: perda de líquido vaginal (consistência líquida, em
pequena ou grande quantidade, mas de forma persistente), podendo ser
observada mediante exame especular com manobra de Valsalva e elevação
da apresentação fetal;
Isoimunização Rh;
Anemia grave (hemoglobina < 8);
Trabalho de parto prematuro (contrações e modificação de colo uterino em
gestantes com menos de 36 semanas);
IG a partir de 41 semanas confirmadas;
Hipertermia (Tax > = 37,8C), na ausência de sinais ou sintomas clínicos de
Ivas;
Suspeita/diagnóstico de abdome agudo em gestantes;
Suspeita/diagnóstico de pielonefrite, infecção ovular ou outra infecção que
necessite de internação hospitalar;
Suspeita de trombose venosa profunda em gestantes (dor no membro
inferior, edema localizado e/ou varicosidade aparente);
Investigação de prurido gestacional/icterícia;
Vômitos não responsivos ao tratamento, com comprometimento sistêmico
com menos de 20 semanas;
Vômitos inexplicáveis no 3º trimestre;
Restrição de crescimento intrauterino;
126
Oligoidrâmnio;
Casos clínicos que necessitem de avaliação hospitalar: cefaleia intensa e
súbita, sinais neurológicos, crise aguda de asma entre outros. Nos casos com
menos de 20 semanas, as gestantes podem ser encaminhadas à emergência
clínica.
Torna-se importante ressaltar após a abordagem destes fatores de risco que
a caracterização de uma situação de risco, não implica necessariamente referência
da gestante para acompanhamento em pré-natal de alto risco e que a UBS ou ESF
deve continuar responsável pelo seguimento da gestante que foi encaminhada a um
serviço de saúde diferente.
127
Certificado de Aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa
128
129
Anuência da Secretaria Estadual de Saúde
130
Anuência da Secretaria Municipal de Saúde
131
Anuência da Fundação de Vigilância em Saúde
132
Termo de outorga e aceitação de auxílio
133
APÊNDICE 1 Instrumento de coleta de dados CONTROLE PRÉ-NATAL
1. IDENTIFICAÇÃO DO QUESTIONÁRIO
1.1. Número |___|___|___| 1.2. Nome do posto/Centro/Casinha ______________________________________ 1.3. O entrevistador teve acesso ao cartão pré-natal? 0.Não 1.Sim 2.Ainda não tem |___|
2. IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE
2.1. Bairro de Residência da entrevistada: _______________________________________
2.2 Que dia você nasceu (DN)?: |___|___|/|___|___|/|___|___||___|___|
2.3 Quantos anos completos você tem?: |___|___|
2.4. Número de SISPRENATAL |___|___||___|___||___|___||___|___|
2.5. Ocupação: Em que atividade (paga ou não) você ocupa a maior parte do seu tempo? _________________________________________________________
2.6. Profissão: Para qual atividade (paga ou não) você se preparou ou estudou? _________________________________________________________
2.7. Tem cartão SUS? 0. Não 1. Sim 2. Não sei |___|
2.8. Se sim, qual o número do seu cartão SUS? _____________________________
2.9. Qual (Estado Civil) melhor descreve sua situação conjugal hoje?: 1. Casada ou vive com companheiro(a) 2. Solteira 3. Separada 4. Viúva 5.prefiro não responder
|___|
2.10. Qual é a sua Escolaridade?: 1. Não frequentei a escola
2. Primeiro grau incompleto (até a 4 ª série) 3. Primeiro grau completo (até a 8 ª série) 4. Segundo grau incompleto 5. Segundo grau completo 6. Superior incompleto 7. Superior completo
|___|
134
3. HISTORIA CLINICA PREGRESSA
3.1. Você tem alguma doença e está sendo acompanhada por um médico e/ou recebe tratamento médico atualmente? 0. Não 1. SIM
|___|
3.2. Você tem hipertensão arterial (com diagnóstico e tratamento iniciado fora da gestação)? 0. Não 1. Sim
|___|
3.3 Você tem diabetes (com diagnóstico e tratamento iniciado fora da gestação? 0. Não 1. Sim
|___|
3.4 Você vive com Hiv/Aids e está sendo acompanhada/tratada fora da gestação? 0. Não 1. Sim
|___|
3.5. Você vive com Hepatite B e está sendo acompanhada/tratada fora da gestação? 0. Não 1. Sim
|___|
3.6. Você vive com Hepatite C e está sendo acompanhada/tratada fora da gestação? 0. Não 1. Sim
|___|
3.7. Qual a doença que você tem e que vem sendo acompanhada/tratada fora da gestação? _________________________________________________________
4. HISTORIA OBSTÉTRICA
4.1. Lembra quantos anos você tinha quando teve a primeira menstruação? 0. Não 1. SIM
|___|
4.2. Se sim, quantos anos você tinha quando teve a primeira menstruação
|___|___|
4.3. Quantas vezes na vida você já esteve gravida? |___|___|
4.4. Você hoje está gravida? (0. Não); (1. SIM); (2. Não sei) |___|
4.5. Quantos filhos vivos você tem? |___|___|
4.6. Quantos filhos morreram depois de nascer? |___|___|
4.7. Quantos filhos nasceram mortos? |___|___|
4.8. Perdeu algum bebé na sua barriga antes de chegar a metade da gestação (Abortos)? (0. Não); (1. SIM); (2. Não tenho certeza)
|___|
4.9. Quantos filhos (abortos) você perdeu (teve)? ____
4.10. Alguma vez teve uma gravidez com mais de um bebê? (0. Não); (1. SIM) ( 2. A atual gravidez)
|___|
4.11. Quantas gravidezes com mais de um bebê você teve?
4.12. Quantos bebes nasceram daquela gravidez múltipla?
4.13 Já teve algum bebê com malformação? (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.14. Já teve algum problema de saúde numa gestação anterior? (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.15. Você teve hipertensão arterial crônica (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.16. Você teve desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico
(0. Não); (1. SIM);
|___|
4.17. Você teve Trabalho de parto prematuro e/ou gravidez prolongada
(0. Não); (1. SIM);
|___|
135
4.18. Você teve Ganho ponderal (de peso) inadequado (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.19. Você teve Pré-eclâmpsia/eclampsia (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.20. Você teve Amniorrexe prematura (a bolsa estourou precocemente)
(0. Não); (1. SIM);
|___|
4.21. Você teve Hemorragias da gestação (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.22. Você teve Isoimunização (incompatibilidade sanguínea) (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.23. Você teve Óbito fetal (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.24. Você teve Malária (0. Não); (1. SIM);
|___|
4.25. Qual problema outro você teve:
5. ASSISTÊNCIA PRÉ- NATAL (REFERESSE À GESTAÇÃO ATUAL)
5.1. Onde você mora tem casinha/posto de saúde próximo de casa (0. Não); (1. SIM)
|___|
5.2. Algum membro da equipe de saúde (o agente comunitário de saúde/enfermeira(o)/Médica(o)) visitou sua casa no último mês?
(0. Não); (1. SIM)
|___|
5.3. Como você ficou sabendo que estava gravida a. A menstruação atrasou e procurou o posto de saúde para
confirmar b. A menstruação atrasou e fez um teste de farmácia antes de
procurar atendimento c. Você teve um filho recentemente e sua menstruação ainda não
está normal, mas você imaginou que estava gravida por que estava enjoando ou outro sintoma típico de gestação e procurou atendimento na casinha/no posto de saúde para confirmar,
d. Você teve um filho recentemente e sua menstruação ainda não está normal, mas você imaginou que estava gravida por que estava enjoando ou outro sintoma típico de gestação e fez um teste de farmácia antes de procurar por atendimento na casinha/no posto de saúde,
e. Você fez um ultrassom particular antes de procurar a casinha/posto de saúde
f. Se outro qual: __________________________________________
|___|
5.4. Foi você quem procurou por atendimento na casinha/posto de saúde? (0. Não); (1. SIM)
|___|
5.5. Foi alguém de sua família ou amigos que levou você a procurar por atendimento na casinha/posto de saúde? (0. Não); (1. SIM)
|___|
136
5.6. Foi o agente comunitário de saúde/enfermeira(o)/Médica(o) que foi até sua casa para convidar você a procurar por atendimento na casinha/posto de saúde? (0. Não); (1. SIM)
|___|
5.7. Quanto tempo se passou entre o momento que você suspeitou ou soube que estava gravida e o momento que você procurou por atendimento na casinha/posto de saúde?
a. Na mesma semana em que procurou o atendimento b. Mais de uma semana, porém, menos de um mês antes de
procurar atendimento na casinha/posto de saúde c. Entre um e dois meses antes de procurar atendimento na
casinha/posto de saúde d. Mais de dois meses antes de procurar atendimento na
casinha/posto de saúde e. Não lembra
|___|
5.8. Quanto tempo se passou entre o momento que você procurou o atendimento na casinha/posto de saúde e o momento em que você iniciou o Consulta Pré-natal
a. No mesmo dia em que procurou o atendimento b. Na mesma semana em que procurou o atendimento c. Mais de uma semana, porém, menos de um mês depois de
procurar por atendimento na casinha/posto de saúde d. Entre um e dois meses depois de procurar atendimento na
casinha/posto de saúde e. Mais de dois meses depois de procurar atendimento na
casinha/posto de saúde f. Não lembra g. Você não conseguiu atendimento na casinha/posto de saúde que
procurou para atendimento do pré-natal
|___|
5.9. Você precisou ir em mais de uma casinha/posto de saúde para ter atendimento? (0. Não); (1. SIM)
|___|
5.10. Quantas casinhas/postos de saúde você procurou para ter atendimento no pré-natal
5.11. Se sim, qual foi a razão que lhe deram para procurar atendimento em outro lugar?
a. Porque a casinha/posto de saúde entraria em reforma e não estaria incluindo novas gestantes para iniciarem pré-natal
b. Porque já tinha na casinha/posto de saúde muitas gestantes fazendo atendimento e não havia vaga para você
c. Porque não havia na casinha/posto de saúde o profissional que você precisaria para lhe atender
d. Porque você morava em outro lugar e precisaria ir na casinha/posto de saúde que corresponde a seu lugar de residência (fora de área)
e. Se uma razão diferente, qual razão: ________________________________________________________
|___|
137
5.12 Nesta gestação você já iniciou o Consulta Pré-natal? (0. Não); (1. SIM) (2. Hoje foi/vai ser a minha primeira consulta)
|___|
5.13. Quantas consultas (visitas) de pré-natal você fez antes de hoje? |___|
5.14. Nesta gestação você já fez ultrassom? (0. Não); (1. SIM)
|___|
5.15. Qual foi a data da primeira USG: |___|___|/|___|___|/|___|___|
5.16. Se SIM, Idade da gestação em semanas registrada nessa data?
|___|___|
5.17. Em uma escala de um a cinco que nota você daria para seu atendimento durante o Consulta Pré-natal, sendo: 1. Péssimo 2. Ruim 3. Mais ou menos 4. Bom 5. Excelente
|___|
5.18. Se esta não foi sua primeira gestação, lhe foi perguntado em algum momento se você guardou o cartão de pré-natal de uma gestação anterior? (0. Não); (1. SIM) NSA
|___|
5.19. Se lhe pediram o cartão pré-natal de uma gestação anterior este foi visto em alguma das suas consultas da gestação atual? (0. Não); (1. SIM); (2. Não se aplica porque esta e a primeira gestação).
|___|
6. COMPLICAÇÕES DA ATUAL GESTAÇÃO
6.1. Já teve contrações uterinas (sua barriga doía e ficava dura)? (0. Não); (1. SIM)
|___|
6.2. Já teve sangramento vaginal? (0. Não); (1. SIM)
|___|
6.3. Já teve perda de líquido amniótico (quando a bolsa das aguas estoura)? (0. Não); (1. SIM)
|___|
6.4. Já teve a sensação do bebê não se movimentar por mais de 3 horas? (0. Não); (1. SIM) (2. Meu bebê ainda não se movimenta)
|___|
6.5. Já teve dor de cabeça muito forte ou dor na boca do estômago? (0. Não); (1. SIM)
|___|
6.6. Seu médico ou outro profissional do pré-natal lhe encaminhou? (0. Não); (1. SIM)
|___|
6.7. Teve qual outra complicação? _______________________________________________
|___|
7. CUSTOS DA CONSULTA PRÉ-NATAL
138
7.1. Durante o atual Consulta Pré-natal você já teve de pagar por algum exame, consulta com especialista ou medicamento? (0. Não); (1. SIM)
|___|
7.2. Você já pagou por Exames? (0. Não); (1. SIM)
|___|
7.3. Você já pagou por Consulta com especialista: (0. Não); (1. SIM)
|___|
7.4. Você já pagou por Medicamento: (0. Não); (1. SIM)
|___|
7.5. Você já pagou por Internação ou Hospitalização: (0. Não); (1. SIM)
|___|
7.6 Para vir a consulta hoje você (e/ou a pessoa que a acompanha) precisou fazer algum gasto?
(0. Não); (1. SIM)
|___|
7.7. Quanto você/ seu acompanhante gastará em dinheiro em transporte hoje? ____________________________________________
7.8. Quanto você/ seu acompanhante gastará em dinheiro em alimentos hoje: _____________________________________________
7.9 Quanto você gastará com cuidadores de seus filhos hoje:_______________________
7.10 Se trabalha, você deixará de ganhar pelo dia não trabalhado hoje? (0. Não); (1. SIM) (2.NSA)
7.11 Quanto deixará de ganhar pelo dia não trabalhado hoje? _____________________
8. INFORMAÇÕES A SEREM TIRADAS DO CARTÃO PRÉ-NATAL
TABELA DAS CONSULTAS (Foto desta imagem)
8.1. Quantos exames para o diagnóstico da SÍFILIS foram realizados no primeiro trimestre? a. 0 b. 1 c. 2 OU MAIS
|___|
8.2. Quantos exames para o diagnóstico da SÍFILIS foram realizados no segundo trimestre? a. 0 b. 1 c. 2 d. não se aplica porque ainda não chegou ao segundo trimestre
|___|
8.3. Quantos exames para o diagnóstico da SÍFILIS foram realizados no terceiro trimestre? a. 0 b. 1 c. 2 d. não se aplica porque ainda não chegou ao último trimestre
|___|
8.4. Algum exame para Sífilis do Pré-natal, foi positivo? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão) (3. NSA)
|___|
8.5. Se algum exame para Sífilis do Pré-natal foi positivo, recebeu |___|
139
tratamento durante a gestação? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
8.6. Se algum exame para Sífilis do seu Pré-Natal foi positivo, o marido/esposo/companheiro também foi tratado? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
8.7. Quantos exames para o diagnóstico de HIV foram feitos no primeiro trimestre? a. 0 b. 1 c. 2 ou mais d. Não consta no cartão
|___|
8.8. Quantos exames para o diagnóstico de HIV foram feitos no segundo trimestre? a. 0 b. 1 c. 2 ou mais d. não se aplica porque ainda não chegou ao segundo trimestre e. Não consta no cartão
|___|
8.9. Quantos exames para o diagnóstico de HIV foram feitos no terceiro trimestre? a. 0 b. 1 c. 2 ou mais d. não se aplica porque ainda não chegou ao último trimestre e. Não consta no cartão
|___|
8.10. Algum exame para HIV do Pré-natal, foi positivo? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
8.11. Se algum exame para HIV do Pré-natal foi positivo, está recebendo tratamento durante esta gestação? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão) (3.NSA)
|___|
8.12. Se algum exame para HIV do Pré-Natal foi positivo, o marido/esposo/companheiro também está sendo acompanhado/ tratado? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão) (3.NSA)
|___|
8.13. Fez exames para diagnóstico da infecção pelo Vírus da Hepatite B no pré-natal? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
8.14. Fez exames para diagnóstico da infecção pelo Vírus da Hepatite B no pré-natal? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
8.15. Se sim, qual foi o resultado do exame para o diagnóstico da infecção para Hepatite B (HBsAg)? 1. Positivo 2. Negativo 3. Indeterminado 4.Não consta no cartão 5.Exame não realizado
|___|
8.16. Se teve um exame positivo para Hepatite B, fez o tratamento da profilaxia para redução da transmissão vertical do Vírus da Hepatite B durante o pré-natal? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão) (3.NSA)
|___|
8.17. Fez sorologia para Toxoplasmose durante o Consulta Pré-natal?
|___|
140
(0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
8.18. Se sim, qual foi o resultado do exame para Toxoplasmose? 1. IgM negativa, IgG negativa 2. IgM positiva, IgG negativa/positiva 3. IgM negativa, IgG positiva 4. Não consta nenhuma informação no cartão 5. Exame não realizado
|___|
8.19. Se teve uma sorologia positiva para Toxoplasmose fez o quimioprofilaxia ou tratamento para Toxoplasmose durante o pré-natal? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão) (3. NSA)
|___|
8.20. Data da primeira sorologia para Toxoplasmose |_|_|/|_|_|/|_|_|
8.21. Foi realizado teste de avidez (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
8.22. Se sim, qual foi o resultado do teste? _________
8.23. Durante a atual gestação, fez algum exame para malária? Não 1. Sim 2. Não consta nenhuma informação no cartão
|___|
8.24. Se fez algum exame de malária, algum foi positivo? 1. Não 2. Sim, mas não sabe qual 3. Sim, para malária vivax 4. Sim, para malária falciparum 5. Sim, para malária vivax e malária falciparum 6. Não consta informação no cartão. 7. Exame não realizado
8.25. Se recebeu tratamento para malária qual tratamento recebeu 1. Só Cloroquina 2. Só Primaquina 3. Cloroquina e Primaquina 4. Outro(s) antimalárico(s) 5. Não consta no cartão 6. NSA
|___|
8.26.Se recebeu outro medicamento para malária, qual foi: ________________________________________________________________________
8.27. Fez vacina antitetânica? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
8.28.Fez vacina para gripe (anti-Influenza)? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
8.29. Já foi vinculada a alguma maternidade (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
8.30 Data da última menstruação (DUM) registrada no Cartão pré- natal
|_|_|/|_|_|/|_|_|
8.31. Data provável do parto (DPP) registrada no Cartão pré- natal |_|_|/|_|_|/|_|_|
8.32. Altura materna em centímetros |___||___||___|
141
9. RESULTADOS DE EXAMES REALIZADOS NO PRÉ-NATAL
9.1 Resultados dos exames (Foto desta imagem)
9.2 Gestação é considerada de alto risco? (0. Não); (1. SIM); (2.Não consta no cartão)
|___|
APÊNDICE 2
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
142
Pesquisador coordenador: Flor Ernestina Martinez Espinosa Telefone de contato: (92) 99021158 Endereços: Instituto Leônidas e Maria Deane. Rua Teresina, No. 476 – Adrianópolis. Tel: (92) 36212424 Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado. Av. Pedro Teixeira No. 25 –Dom Pedro. Tel: (92)21273458. Projeto: AVALIAÇÃO (qualitativa e quantitativa) DO CONTROLE PRÉ-NATAL E
DO PARTO NA REDE PÚBLICA NO MUNICIPIO DE MANAUS Você está sendo convidada a participar de uma pesquisa que pretende avaliar o controle pré-natal e o atendimento do parto do Serviço Publico de Saúde em Manaus, porque você está gestante ou acaba de ter um bebe e é usuária da rede pública de saúde de Manaus. O Objetivo da pesquisa é conhecer e avaliar a atenção à mulher gestante, em trabalho de parto e à mãe e o bebe de até um mês depois do parto. Sua participação consiste em responder as perguntas do nosso questionário e nos permitir olhar os resultados dos seus exames, as receitas que foram feitas durante a sua consulta e o seu cartão do pré-natal. A nossa conversa pode durar cerca de 40 minutos. Como uma gestante não deve ficar em jejum prolongado, ofereceremos um lanche. Consideramos que o risco mais importante que você pode correr por sua participação no nosso estudo, é que as suas informações pudessem ser vistas por outras pessoas. Para evitar que isto ocorra, o seu nome só estará neste documento que será guardado pelo coordenador da pesquisa, em lugar diferente de onde estão depositados os dados relativos a você e sua saúde. Somente o coordenador da pesquisa vai conseguir ligar o nome ao código que identificará sua entrevista com os dados, assim evitaremos que as suas informações fiquem expostas. Todas as informações permanecerão sobe sigilo. Você possivelmente não tenha um beneficio direto com nossa pesquisa, mas nos ajudará a identificar os problemas que impedem que as gestantes do nosso Município tenham durante sua gravidez e com isto, em um futuro as autoridades de saúde poderão fazer correções que permitam uma melhor atenção a você e seu bebe. Ao longo da entrevista, você pode solicitar esclarecimentos ao pesquisador que está lhe entrevistando, sobre o conteúdo das perguntas. Você pode se recusar a responder uma ou varias perguntas com as que não se sinta confortável ou pode se recusar a participar do estudo como um todo sem que seja tomada nenhuma represália contra você. Embora você esteja sendo entrevistada na sua casa ou na maternidade ou no posto de saúde por ocasião das suas consultas, você tem direito a ressarcimento pelos custos gastos por você pela sua participação na nossa pesquisa como, por exemplo, um lanche. Se por acaso você vier a sofrer algum dano em decorrência da sua participação na pesquisa você também tem direito a Indenização pelos danos causados Para esclarecimentos e orientações, você poderá contatar a pesquisadora principal do presente estudo, Dra. Flor Martinez-Espinosa, cujo telefone aparece acima. Se tiver alguma duvida sobre o caráter ético desta pesquisa, você poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa. Endereço: Fundação de Medicina Tropical Doutor Heitor Vieira Dourado - CEP/FMT-HVD
143
Telefone: (92) 2127-3572 e-mail: [email protected] NOME DA ENTREVISTADA Obrigatório* __________________________________ ASSINATURA DA ENTREVISTADA:
CÓDIGO DA ENTREVISTADA: Obrigatório*
DATA DA ENTREVISTA: Obrigatório*
ASSINATURA DO ENTREVISTADOR: Obrigatório*
CÓDIGO DO ENTREVISTADOR: Obrigatório* ____________________
144
APÊNDICE 3
TERMO DE ASSENTIMENTO Dirigido a menores de 18 anos Projeto: AVALIAÇÃO DO CONTROLE PRENATAL E DO PARTO NA REDE
PÚBLICA NO MUNICIPIO DE MANAUS
Pesquisador coordenador: Flor Ernestina Martinez Espinosa
Telefone de contato 24 horas: (92) 99021158
Endereços: Instituto Leônidas e Maria Deane. Rua Teresina, No. 476 – Adrianópolis.
Tel: (92) 36212424
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado. Av. Pedro Teixeira No. 25
–Dom Pedro. Tel: (92)21273458.
Você está sendo convidada a participar de uma pesquisa que pretende avaliar o controle pré-natal e o atendimento ao parto no Serviço Público de Saúde em Manaus, porque você está internada na maternidade para ter bebé ou para tratar de complicações relacionadas com sua gravidez.
O Objetivo da nossa pesquisa é conhecer e avaliar a atenção que é oferecida à
mulher gestante, em trabalho de parto e à mãe e ao bebe de até um mês, depois do
parto. Sua participação é muito importante mas não é obrigatória e consiste em uma
única entrevista pessoal, respondendo às perguntas do nosso questionário e nos
permitindo obter alguns dados do seu caderno de controle pré-natal e do Cartão do
bebe como são: os resultados dos seus exames, as receitas que foram feitas
durante a sua consulta. A nossa conversa pode durar cerca de 40 minutos. Como
este estudo pretende entrevistar mulheres tanto durante a gestação como na
internação por ocasião do parto, é possível que uma mulher que tenha participado
da pesquisa durante a gestação, seja também incluída na maternidade, mas isto não
acontecerá com todas.
Participar de um estudo como este pode trazer riscos fáceis de prever ou não. Nos
identificamos como o maior deles, a possibilidade de que as suas informações
pudessem ser vistas por outras pessoas. Para evitar que isto ocorra, o seu nome só
estará neste documento (TALE) que será guardado pelo coordenador da pesquisa;
todas as informações que você nos dê durante a entrevista não poderão ser
associadas ao seu nome, pois sua entrevista estará identificada com um número
que somente o pesquisador principal conhecerá, assim evitaremos que as suas
informações fiquem expostas. Todas as informações permanecerão sob sigilo e
serão confidenciais.
Você possivelmente não tenha um benefício ou ganho direto com nossa pesquisa,
mas nos ajudará a identificar os grandes acertos e também os problemas que as
gestantes que moram no nosso Município têm durante sua gravidez e com isto,
145
ajudaremos para que em um futuro as autoridades de saúde possam fazer
correções que permitam um melhor atendimento às grávidas e seus bebes.
Ao longo da entrevista, você pode solicitar esclarecimentos ao pesquisador que está
lhe entrevistando, sobre as perguntas, ele responderá todas as suas dúvidas. Você
pode se recusar a responder uma ou várias perguntas com as que não se sinta
confortável ou pode se recusar a participar do estudo como um todo sem que isto
lhe prejudique de nenhuma maneira.
Embora você esteja sendo entrevistada no posto de saúde por ocasião das suas
consultas, se participar da entrevista lhe significa algum gasto, este custo lhe será
ressarcido, para tal você deve entrar em contato com o pesquisador principal que
aparece acima.
Se por acaso você vier a sofrer algum dano em decorrência da sua participação na
pesquisa você também tem direito a Indenização pelos danos causados.
Para esclarecimentos e orientações, você poderá contatar a pesquisadora principal
do presente estudo, Dra. Flor Martinez-Espinosa, cujo telefone aparece acima. Se
tiver alguma dúvida sobre o caráter ético desta pesquisa, você poderá entrar em
contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundação de Medicina
Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD). Um comité de ética em pesquisa está
composto de pessoas que em nome da sociedade vigiam para que nenhum estudo
possa prejudicar os participantes dela.
Endereço do CEP: Avenida Pedro Teixeira No. 25 –Dom Pedro Fundação de
Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado. Prédio de Virologia.
Horário de funcionamento de segunda a sexta das 08:00 às 13:00 horas.
Este documento será impresso em duas vias sendo ambas rubricadas e assinadas
tanto por você como pelo membro da equipe de pesquisa que realizou a entrevista,
sendo que uma das vias será entregue a você e a outra estará sob a guarda do
pesquisador principal. No seu caso, por se tratar de menor de idade, será necessário
que além do seu assentimento, seja assinado um termo de consentimento livre e
esclarecido pelo seu responsável legal.
NOME DA ENTREVISTADA Obrigatório* __________________________________ ASSINATURA DA ENTREVISTADA: _____________________________________ TELEFONE Opcional : _________________________________ CÓDIGO DA ENTREVISTADA: Obrigatório* _______________________________ DATA DA ENTREVISTA: Obrigatório* ____________________________________ ASSINATURA DO ENTREVISTADOR: Obrigatório* ________________________ CÓDIGO DO ENTREVISTADOR: Obrigatório* ____________________________
146
APÊNDICE 4
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Dirigido a Responsável legal de menor de 18 anos Projeto: AVALIAÇÃO DO CONTROLE PRENATAL E DO PARTO NA REDE
PÚBLICA NO MUNICIPIO DE MANAUS
Pesquisador coordenador: Flor Ernestina Martinez Espinosa
Telefone de contato 24 horas: (92) 99021158
Endereços: Instituto Leônidas e Maria Deane. Rua Teresina, No. 476 – Adrianópolis.
Tel: (92) 36212424
Fundação de Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado. Av. Pedro Teixeira No. 25
–Dom Pedro. Tel: (92)21273458.
A menor que você representa, está sendo convidada a participar de uma pesquisa que pretende avaliar o controle pré-natal e o atendimento ao parto no Serviço Público de Saúde em Manaus, porque ela está internada na maternidade para ter bebé ou para tratar de complicações relacionadas com sua gravidez.
O Objetivo da nossa pesquisa é conhecer e avaliar a atenção que é oferecida à
mulher gestante, em trabalho de parto e à mãe e ao bebe de até um mês depois do
parto. A participação dela é muito importante mas não é obrigatória e consiste em
uma única entrevista pessoal, respondendo às perguntas do nosso questionário e
nos permitindo obter alguns dados do seu caderno de controle pré-natal e do Cartão
do bebe. A nossa conversa com ela pode durar cerca de 40 minutos. Como este
estudo pretende entrevistar mulheres tanto durante a gestação como na internação
por ocasião do parto, é possível que uma mulher que tenha participado da pesquisa
durante a gestação, seja também incluída na maternidade, mas isto não acontecerá
com todas.
Participar de um estudo como este pode trazer riscos fáceis de prever ou não. Nos
identificamos como o maior deles, a possibilidade de que as suas informações
pudessem ser vistas por outras pessoas. Para evitar que isto ocorra, o nome dela só
estará neste documento (TCLE) que será guardado pelo coordenador da pesquisa;
todas as informações que ela nos dê durante a entrevista não poderão ser
associadas ao seu nome, pois sua entrevista estará identificada com um número
que somente o pesquisador principal conhecerá, assim evitaremos que as
informações fiquem expostas. Todas as informações permanecerão sob sigilo e
serão confidenciais.
Ela possivelmente não tenha um benefício ou ganho direto com nossa pesquisa,
mas nos ajudará a identificar os grandes acertos e também os problemas que as
gestantes que moram no nosso Município têm durante sua gravidez e com isto,
147
ajudaremos para que em um futuro as autoridades de saúde possam fazer
correções que permitam um melhor atendimento às grávidas e seus bebes.
Ao longo da entrevista, vocês podem solicitar esclarecimentos ao pesquisador que
está lhe entrevistando, sobre as perguntas, ele responderá todas as suas dúvidas.
Você pode se recusar a responder uma ou várias perguntas com as que não se sinta
confortável ou pode se recusar a participar do estudo como um todo sem que isto
lhe prejudique de nenhuma maneira.
Embora ela esteja sendo entrevistada no posto de saúde por ocasião das suas
consultas, se participar da entrevista lhe significa algum gasto, este custo lhe será
ressarcido, para tal ela deve entrar em contato com o pesquisador principal que
aparece acima.
Se por acaso ela vier a sofrer algum dano em decorrência da sua participação na
pesquisa ela também tem direito a Indenização pelos danos causados.
Para esclarecimentos e orientações, você e/ou ela poderão contatar a pesquisadora
principal do presente estudo, Dra. Flor Martinez-Espinosa, cujo telefone aparece
acima. Se tiver alguma dúvida sobre o caráter ético desta pesquisa, vocês poderão
entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da Fundação de
Medicina Tropical Dr. Heitor Vieira Dourado (FMT-HVD). Um comité de ética em
pesquisa está composto de pessoas que em nome da sociedade vigiam para que
nenhum estudo possa prejudicar os participantes dela.
Endereço do CEP: Avenida Pedro Teixeira No. 25 –Dom Pedro Fundação de
Medicina Tropical Dr Heitor Vieira Dourado. Prédio de Virologia.
Horário de funcionamento de segunda a sexta das 08:00 às 13:00 horas.
Este documento será impresso em duas vias sendo ambas rubricadas e assinadas
tanto por você como pelo membro da equipe de pesquisa que realizou a entrevista,
sendo que uma das vias será entregue a você e a outra estará sob a guarda do
pesquisador principal. No seu caso, por ser responsável legal de menor de idade,
além do seu consentimento será necessário o assentimento da paciente.
NOME DO RESPONSÁVEL LEGAL ______________________________________ NOME DA PARTICIPANTE DA PESQUISA Obrigatório* ______________________ ASSINATURA DA ENTREVISTADA: ______________________________________ TELEFONE Opcional : ____________________________ CÓDIGO DA ENTREVISTADA: Obrigatório* ________________________________ DATA DA ENTREVISTA: Obrigatório* _____________________________________ ASSINATURA DO ENTREVISTADOR: Obrigatório* __________________________ CÓDIGO DO ENTREVISTADOR: Obrigatório* ____________________
148
APÊNDICE 5
CARTA DE AUTORIZAÇÃO
Eu ___________________________________________________________,
responsável pela Divisão de Atenção à Saúde do Distrito de Saúde Leste - SEMSA,
autorizo a realização da coleta de dados do projeto de pesquisa Avaliação do
Controle Pré-Natal e do Parto na Rede Pública de Manaus, Amazonas, a ser
conduzido pelos pesquisadores responsáveis, os quais irão trajar jaleco branco com
identificação de pesquisador e crachá da instituição responsável pelo projeto. Fui
informado pelo responsável do estudo sobre as características e objetivos da
pesquisa, bem como das atividades que serão realizadas na instituição a qual
represento.
Declaro ainda ter lido e concordar com o parecer ético emitido pelo CEP da
instituição proponente, conhecer e cumprir as Resoluções Éticas Brasileiras, em
especial a Resolução CNS 466/912. Esta instituição está ciente de suas co-
responsabilidades como instituição co-participante do presente projeto de pesquisa e
de seu compromisso no resguardo da segurança e bem-estar dos sujeitos de
pesquisa nela recrutados, dispondo de infra-estrutura necessária para a garantia de
tal segurança e bem-estar.
Manaus,........ de.......................de 20.......
__________________________________
Assinatura e carimbo do responsável institucional