Relato de casoAnesth Pain Med 2017; 12 (1): 85-90.Publicado online: 31 Janeiro 2017DOI: https://doi.org/10.17085/apm.2017.12.1.85

Tratamento da osteonecrose da cabeça femoral por injecção de toxina botulínica tipo A no músculo psoas - Relato de um caso -

Sung-Yul Kim, Dong-Hyun Lee, Sun-Hee Kim, Yong-Hyun Cho

Departamento de Anestesiologia e Medicina da Dor, Hospital Geral de Seul Sungsim, Seul, Coréia

Yong-Hyun Cho, MD, Departamento de Anestesiologia e Medicina da Dor, Hospital Geral de Seul Sungsim, 259, Wangsan-ro, Dongdaemun-gu, Seul 02488, Coréia. Tel: 82-2-966-1616, Fax: 82-2-968-2394, E-mail: anesthecho@naver.comRecebido em 27 de setembro de 2016 em 31 de outubro de 2016 Aceito em 31 de outubro de 2016Copyright: © Anestesia e Medicina da DorEste é um artigo de Acesso Aberto distribuído sob os termos da licença Creative Commons

Atribuição Não Comercial ( http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0 ), que permite o uso

não-comercial, a distribuição e a reprodução sem restrições em qualquer Médio, desde que o

trabalho original seja devidamente citado.

AbstratoA osteonecrose da cabeça femoral (ONFH) pode causar depressão da cabeça femoral e descontinuidade cortical. O tratamento da ONFH permanece um desafio. Realizou-se injeção de toxina botulínica tipo A no músculo psoas major em cinco pacientes com colapso radiológico da cabeça do fêmur (Association Research Circulation Osseus, estágio de classificação III), que não responderam após dois anos de tratamento conservador (tramadol 200 mg / dia, ácido mefenâmico 1,000 mg /dia). Duas semanas após o procedimento, a dor média do quadril diminuiu de 88 ± 0,4 / 100 mm para 22 ± 0,4 / 100 mm com base na escala visual analógica (EAV). A dor foi mantida a um mínimo de 20/100 mm e um máximo de 30/100 mm em VAS durante pelo menos seis

semanas após o procedimento. Estes valores foram média ± DP. Estes pacientes foram acompanhados por 6 meses.

Vamos para : Palavras-chave: Toxinas botulínicas tipo A , necrose da cabeça do fêmur , músculo Psoas

INTRODUÇÃO

Há 10.000-20.000 diagnosticados recentemente osteonecrose da cabeça femoral (ONFH) pacientes anualmente nos Estados Unidos [ 1 ]. Os fatores de risco propostos pela ONFH incluem o uso de corticosteróides, consumo de álcool, trauma e anormalidade da coagulação [ 2 ]. Uma vez que a ONFH é uma doença progressiva, o diagnóstico precoce e o tratamento adequado são importantes [ 3 ]. Se não for tratada, a ONFH é conhecida por resultar no colapso da cabeça femoral em 20% a 75% dos pacientes dentro de 1 a 3 anos. Cerca de 50% dos pacientes necessitam de tratamento cirúrgico dentro de 3 anos após seu diagnóstico [ 1 ]. Se a depressão da cabeça do fêmur é grave ou se houver alterações degenerativas, substituição total do quadril (THR) é necessária [ 4 , 5 ]. Para tomar a decisão apropriada sobre a substituição da articulação do quadril, o médico deve considerar a gravidade da dor eo grau de progressão radiográfica [ 5 ]. É importante prevenir a depressão da cabeça femoral e reduzir a dor em pacientes idosos. Neste estudo, os pacientes (Associação Investigação Circulação Osseus classificação fase III) foram submetidos a toxina botulínica tipo A (BoNT-A) injeção no músculo psoas major. Aqui relatamos cinco casos de ONFH administrados pela injeção de BoNT-A ao músculo psoas major. Pacientes (Associação de Investigação Circulação Osseus classificação fase III) foram submetidos à injecção de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) no músculo psoas major. Aqui relatamos cinco casos de ONFH administrados pela injeção de BoNT-A ao músculo psoas major. Pacientes (Associação de Investigação Circulação Osseus classificação fase III) foram submetidos à injecção de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) no músculo psoas major. Aqui relatamos cinco casos de ONFH administrados pela injeção de BoNT-A ao músculo psoas major.

Vamos para : 

RELATO DE CASO

Paciente do sexo masculino, 73 anos, com altura de 168 cm e peso de 65 kg, visitou nosso hospital com dor no quadril direito. Ele estava recebendo medicações incluindo tramadol 200 mg / dia e ácido mefenâmico 1.000 mg / dia em outro hospital por dois anos devido a dor em seu quadril sob suspeita ONFH. No momento da sua visita ao hospital, o paciente apresentava dor na região da articulação do quadril direito com dor radiante na coxa direita. A dor foi agravada ao caminhar. Dor de cólicas irradiada para a coxa anterior. Sua escala visual analógica (VAS) para dor (0/100 mm significa nenhuma dor, 100/100 mm significa dor piores imagináveis) foi de 90/100 mm. No exame físico, as articulações do quadril direito tiveram respostas positivas ao teste de Patrick e teste de perna. Quando ele visitou nosso hospital,

FIG. 1Radiografia simples da osteonecrose da cabeça femoral. (A) Vista ântero-posterior e (B) vista lateral da anca do quadril.

Download da

Figura

Realizamos um tratamento não-cirúrgico de sua ONFH através de terapia de onda de choque restrita e extracorpórea (ESWT). Durante a ESWT, o paciente apresentava dor intensa. O paciente apresentou pouca adesão em portadores de peso limitado devido à sua baixa qualidade de vida. Após 6 meses deste tratamento, o paciente não estava satisfeito com o grau de alívio da dor.

O bloqueio diagnóstico do músculo psoas major realizado anteriormente com 20 ml de lidocaína a 0,5% neste paciente mostrou uma duração de alívio da dor por menos de 8 horas. Portanto, realizamos injeção intramuscular guiada por fluoroscopia de BoNT-A no músculo psoas major para liberar o músculo psoas major contraído entre as vértebras L3 e L4.

O doente foi preparado em posição prona com um travesseiro sob o abdómen para alargar o espaço entre as espinhas lombares. A sombra do músculo psoas major foi primeiramente verificada a partir da visão anterior-posterior da fluoroscopia. A sombra do músculo psoas entre os processos transversais de L3 e L4 foi confirmada como o ponto de entrada da agulha. Após anestesiar o local de entrada com 1 ml de lidocaína a 1%, uma agulha espinhal de 10 cm foi colocada verticalmente com uma técnica de canhão.

A 3-4 cm de profundidade da pele, a entrada da agulha no músculo psoas major foi confirmada tanto na vista AP como na lateral. O plexo do compartimento do psoas foi então confirmado pela técnica de perda de resistência (LOR). Após LOR, irradiar dor até o membro inferior foi desenvolvido. A agulha foi então avançada cerca de 2 cm a mais a partir deste ponto, atingindo a parte profunda do músculo psoas maior. Isto foi verificado com um agente de contraste ( Fig. 2A ). A profundidade da parte profunda do músculo psoas major da pele foi de 8,5 cm, enquanto que o plexo do compartimento do psoas foi de aproximadamente 6,5 cm ( Figura 2B ). Após a injeção de solução de corante na parte profunda do músculo psoas major ( Figura 2B ), confirmamos que o corante poderia se espalhar sobre o músculo psoas major sem aspiração de sangue. Subseqüentemente, Injectamos 20 ml de lidocaína a 0,5%, 1 ml de agente de contraste

(Iopromida) e BoNT-A fornecidos em frascos de 100 unidades de pó misto incluindo 0,5 mg de albumina humana e 0,9 mg de

cloreto de sódio (Botulex ® , Hugel, Coreia ) ( Fig. 2C ). Devido ao grande volume da solução (20 ml de lidocaína a 0,5%, 1 ml de contraste, 100 unidades de Botox foram reconstituídas em 1 ml de soro fisiológico a 0,9%), após injetá-lo na parte profunda do músculo psoas major, Solução foi espalhada para o compartimento do psoas. Após a confirmação de que a solução foi espalhada para todo o músculo ( Fig. 2C ), o entorpecimento do membro inferior ocorreu devido ao bloqueio do compartimento do psoas. 5 miligramas de albumina humana e 0,9 miligramas de cloreto de sódio (Botulex ® , Hugel, Coreia) ( Fig. 2C ). Devido ao grande volume da solução (20 ml de lidocaína a

0,5%, 1 ml de contraste, 100 unidades de Botox foram reconstituídas em 1 ml de soro fisiológico a 0,9%), após injetá-lo na parte profunda do músculo psoas major, Solução foi espalhada para o compartimento do psoas. Após a confirmação de que a solução foi espalhada para todo o músculo ( Fig. 2C ), o entorpecimento do membro inferior ocorreu devido ao bloqueio do compartimento do psoas. 5 miligramas de albumina humana e 0,9

miligramas de cloreto de sódio (Botulex ® , Hugel, Coreia) ( Fig. 2C ). Devido ao grande volume da solução (20 ml de lidocaína a 0,5%, 1 ml de contraste, 100 unidades de Botox foram reconstituídas em 1 ml de soro fisiológico a 0,9%), após injetá-lo na parte profunda do músculo psoas major, Solução foi espalhada para o compartimento do psoas. Após a confirmação de que a solução foi espalhada para todo o músculo ( Fig. 2C ), o entorpecimento do membro inferior ocorreu devido ao bloqueio do compartimento do psoas. 100 unidades de Botox foram reconstituídas em 1 ml de soro fisiológico a 0,9%), após injetá-lo na parte profunda do músculo psoas major, a solução foi espalhada no compartimento do psoas. Após a confirmação de que a solução foi espalhada para todo o músculo ( Fig. 2C ), o entorpecimento do membro inferior ocorreu devido ao bloqueio do compartimento do psoas. 100 unidades de Botox foram reconstituídas em 1 ml de soro fisiológico a 0,9%), após injetá-lo na parte profunda do músculo psoas major, a solução foi espalhada no compartimento do psoas. Após a confirmação de que a solução foi espalhada para todo o músculo ( Fig. 2C ), o entorpecimento do membro inferior ocorreu devido ao bloqueio do compartimento do psoas.

FIG. 2(A) Imagem ântero-posterior do músculo Psoas major após injeção de músculo guiado fluoroscópico com meios de contraste. (B) Imagem lateral do músculo psoas major após injeção fluoroscópica guiada com meios de contraste. A: plexo do compartimento do psoas, B:

parte profunda do músculo psoas major, C: parte superficial do músculo psoas maior. (C) A imagem lateral do músculo psoas major após injeção fluoroscópica guiada com 20 ml de lidocaína a 0,5%, 1 ml de agente de contraste (Iopromida) e 100 unidades de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) foram

reconstituídas em 1 ml de 0,9 % solução salina normal.

Download da Figura

Após a realização do procedimento, a saturação de oxigênio do paciente, pressão arterial e pulso foram verificados na sala de recuperação por 30 minutos em intervalos de 5 minutos. O paciente apresentava dor lombar pós-injeção e diminuição sensorial no lado frontal da região femoral. A duração da diminuição sensorial foi de 30 minutos. A dor do quadril do paciente diminuiu de 90/100 mm para 50/100 mm na escala analógica visual (EAV) um dia após o procedimento. Foi diminuído ainda mais para 20/100 mm em EAV duas semanas após o procedimento. O escore VAS de dor no quadril direito do paciente foi reduzido para abaixo de 20/100 mm em EAV entre duas semanas e seis semanas após o procedimento. Medicação foi reduzida para tramadol 100 mg / dia, uma semana após o procedimento. A medicação não era mais necessária entre duas semanas e seis semanas após o procedimento. Contudo, 6 semanas após o procedimento, a dor no quadril direito durante a caminhada foi aumentada para pontuação VAS de 50/100 mm. O paciente retomou a medicação até a extensão da dosagem antes de um procedimento. O nível de dor foi aumentado para VAS pontuação de 90/100 mm 8 semanas após o procedimento. Repetimos o mesmo procedimento. A injecção de BoNT-A ao músculo psoas major foi conduzida num total de três vezes em 6 meses com intervalos de 2 meses. Não houve alteração da progressão radiográfica durante o seguimento de 6 meses. A injecção de BoNT-A ao músculo psoas major foi conduzida num total de três vezes em 6 meses com intervalos de 2 meses. Não houve alteração da progressão radiográfica durante o seguimento de 6 meses. A injecção de BoNT-A ao músculo psoas major foi conduzida num total de três vezes em 6 meses

com intervalos de 2 meses. Não houve alteração da progressão radiográfica durante o seguimento de 6 meses.

Para outros quatro pacientes com ONFH (Associação Pesquisa Circulação Osseus classificação estágio III) que não foram responsivos à terapia medicamentosa (anti-inflamatórios não-esteróides) durante dois anos, realizamos os mesmos tratamentos conservadores (ESWT, restrição de peso) para 6 meses como descrito acima. No entanto, estes pacientes não estavam satisfeitos com o grau de alívio da dor. Alternativamente, realizamos psoas major muscular injeção com BoNT-A para o controle da dor.

A quantidade de BoNT-A utilizada foi de 2 U por kg de peso corporal. Adicionalmente, 20 ml de lidocaína a 0,5% e 1 ml de agente de contraste (Ioprometo) foram injectados juntamente com BoNT-A. Nos cinco pacientes, a dor média do quadril antes do procedimento foi de 88 ± 0,4 / 100 mm no EAV. No dia seguinte ao procedimento, a dor foi reduzida para 50 ± 0,6 / 100 mm em EAV. Duas semanas após o procedimento, a dor foi significativamente reduzida para 22 ± 0,4 / 100 mm em EAV. O período de alívio da dor foi de no mínimo 6 semanas e no máximo de 8 semanas ( Fig. 3 ). A quantidade de medicação necessária foi reduzida após o procedimento ( Tabela 1 ).

FIG. 3Alteração da VAS após psoas maior relaxamento muscular com toxina botulínica tipo A nos cinco pacientes com ONFH. Duração: 1 dia-8 semanas, D: dia, W: semana, ONFH: Osteonecrose da cabeça femoral. VAS: escala analógica visual, variando de 0 = sem dor a 10 = pior dor imaginável.

Download da Figura

tabela 1Demografia do Paciente e Alterações Clínicas

Caso 1 2 3 4 5Idade (anos) 65 70 68 69 73Sexo (M / F) M M F F MSituação médica subjacente

Nenhum Diabetes Nenhum Hipertensão Nenhum

Patrick teste Positivo Positivo Positivo Positivo PositivoTeste de rolamento de perna

Positivo Positivo Positivo Positivo Positivo

Associação Pesquisa Circulação

III III III III III

Caso 1 2 3 4 5Osseus classificação fase

Medicação antes do procedimento

Tramadol (200 mg / dia), ácido mefenâmico (1.000 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia), ácido mefenâmico (1.000 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia), ácido mefenâmico (1.000 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia), ácido mefenâmico (1.000 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia), ácido mefenâmico (1.000 mg / dia)

Medicação após um dia

Tramadol (200 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia)

Tramadol (100 mg / dia)

Medicação após seis semanas

Tramadol (100 mg / dia), ácido mefenâmico (500 mg / dia)

Nenhum NenhumTramadol (100 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia), ácido mefenâmico (1.000 mg / dia)

Medicamento após oito semanas

Tramadol (100 mg / dia), ácido mefenâmico (500 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia)

Tramadol (100 mg / dia), ácido mefenâmico (500 mg / dia)

Tramadol (200 mg / dia), ácido mefenâmico (1.000 mg / dia)

ONFH: Osteonecrose da cabeça femoral. VAS: escala analógica visual, variando de 0 = sem dor a 10 = pior dor imaginável. Tramadol 100 mg, ácido mefenâmico 500 mg.

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DISCUSSÃO

Existem várias medidas conservadoras comprovadamente eficazes para a ONFH [ 6 ], realizamos tratamentos conservadores para estes pacientes, conforme descrito acima. No entanto, os pacientes não estavam satisfeitos com o grau de alívio da dor. Em nosso estudo, os pacientes (Association Research Circulation Osseus classificação fase III) foram submetidos à injeção de BoNT-A no músculo psoas major. Este procedimento foi realizado como tratamento alternativo em pacientes idosos quando não houve efeito de outros tratamentos conservadores.

Os tratamentos conservadores na fase inicial da ONFH são tão eficazes quanto os tratamentos cirúrgicos [ 6 ]. Aproximadamente 10% dos pacientes com diagnóstico de ONFH serão submetidos a THR [ 1 ]. No entanto, THR não é uma cura permanente para ONFH. Ele deve ser usado como um último recurso [ 5 ]. Existem tratamentos não-

operatórias para ONCF, incluindo restrito peso-rolamento, bisfosfonatos, os anticoagulantes, as estatinas, terapia por ondas de choque extracorpóreas, terapia eletromagnética pulsada, e oxigênio hiperbárico [ 6 ]. O objetivo do tratamento não-cirúrgico da ONFH no estágio inicial é reduzir a dor, prevenir depressão na cabeça femoral e melhorar a função da articulação do quadril [ 3 ]. O efeito a longo prazo dos tratamentos conservadores para a ONFH ainda não foi confirmado [ 4 ]. Após colapso da cabeça femoral, THR é a principal opção de tratamento para ONFH [ 1 ]. Apesar do colapso da cabeça femoral, os pacientes com HNFH sem dor intensa podem usar tratamentos conservadores [ 4 ]. É importante prevenir a depressão da cabeça femoral e controlar a dor em pacientes idosos.

Este procedimento foi realizado como tratamento alternativo em pacientes idosos que não eram responsivos a outros tratamentos conservadores. Psoas músculo principal origina a partir do corpo vertebral de T12 a L4. É combinado com o músculo ilíaco. Seu tendão é inserido no trocânter menor do fêmur. O tendão do iliopsoas está localizado imediatamente adjacente à cápsula da articulação do fêmur. Portanto, a contratura patológica do músculo psoas major pode causar flexão excessiva da articulação do quadril, comprimindo assim a cabeça femoral para o acetábulo [ 7 ]. Como resultado, quando a pressão da articulação do quadril aumenta, a perfusão da cabeça do fêmur é reduzida [ 7 ], o que pode levar à osteonecrose da cabeça femoral. Psoas músculo principal é separada em uma parte superficial e parte profunda. O compartimento do psoas existe entre a parte superficial ea parte profunda, incluindo o plexo lombar constituído pelo nervo L1-L4 [ 8 ]. A inervação sensorial da área da articulação do quadril é composta de nervo obturador e nervo femoral do plexo lombar [ 9 ].

Em outros estudos, os músculos ao redor da articulação do quadril, incluindo o músculo adutor, o músculo tensor da fáscia lata e o músculo reto femoral, também podem afetar sua pressão [ 10 ]. No entanto, alguns estudos têm relatado que a injeção no músculo adutor tem um risco de lesão do nervo femoral e hematoma [ 8 ]. Embora o músculo psoas major desempenhe um papel importante como estabilizador da articulação do quadril [ 7 ], vários outros músculos e ligamentos (ligamento iliofemoral, ligamento pubofemoral, ligamento

isquiofemoral) ao redor da articulação do quadril contribuem para a estabilização e movimento da articulação do quadril [ 10 ] . ]. Portanto, o relaxamento muscular maior do psoas somente com a injeção de BoNT-A pode ser insuficiente para reduzir a pressão da articulação do quadril.

Neste estudo, sugerimos um tratamento alternativo da dor da ONFH por meio da injeção de BoNT-A no músculo psoas major, induzindo o relaxamento do músculo psoas e bloqueando o plexo lombar. Para relaxamento muscular, utilizamos BoNT-A juntamente com 0,5% de lidocaína. Tem sido relatado que BoNT-A pode diminuir a rigidez muscular, mitigar distonia, e estender a gama de movimento da articulação intramuscular injecção [ 11 ]. Portanto, utilizamos o BoNT-A para relaxamento muscular para diminuir a rigidez ea contratura dinâmica no músculo psoas major, o que poderia diminuir a pressão conjunta do quadril. Tem sido relatado que BoNT-A é seguro quando usado a menos de 15 U por kg de peso corporal [ 12 ]. Portanto, utilizamos BoNT-A para relaxamento muscular na quantidade de 2 U por kg de peso corporal. Uma maior dose de BoNT-A pode diminuir a atividade muscular em maior grau e por mais tempo [ 13 ]. Dependendo da resposta do paciente, a quantidade de BoNT-A pode ser ajustada para obter o melhor efeito.

Quando realizamos o bloqueio do compartimento do psoas sem BoNT-A, a duração do alívio da dor foi menor que 8 horas [ 14 ]. Realizamos bloqueio peridural e bloqueio radicular de L2-L4 com 4 ml de mepivacaína a 0,5% a outros pacientes da ONFH. A duração do alívio da dor foi inferior a 4 horas. De acordo com outro trabalho, o bloqueio do plexo lombar com BoNT-A reduziu a dor na perna diabética por 4 meses [ 15 ].

Neste estudo, para o total de cinco pacientes, a dor de quadril antes do tratamento foi de 88 ± 0,4 / 100 mm no EAV. No dia seguinte ao procedimento, a dor diminuiu para 50 ± 0,6 / 100 mm em EAV. Duas semanas após o procedimento, a dor foi significativamente reduzida para 22 ± 0,4 / 100 mm em EAV. O período de redução da dor foi um mínimo de 6 semanas e um máximo de 8 semanas. Nossos resultados na duração do alívio da dor foram semelhantes aos resultados sobre a duração da estimulação elétrica alterar com BoNT / A em um relatório anterior [ 13 ]. Tem sido relatado que BoNT-A pode diminuir a

actividade muscular composta a partir do dia após a injecção intramuscular e atingindo uma diminuição máxima na actividade muscular na semana 2. A partir da semana 6 após o tratamento, A atividade muscular é então recuperada até o nível no dia 1 [ 13 ]. Após o procedimento, a duração do entorpecimento no lado frontal da região femoral em pacientes foi de 30-120 minutos.

Em alguns pacientes da ONFH, a descompressão do núcleo é eficaz na redução da pressão da articulação do quadril, o que pode impedir a ONFH de progredir para a osteoartrite [ 6 ]. No entanto, a descompressão do núcleo deve ser realizada sob anestesia em uma sala de operação. Por outro lado, é possível realizar injeção de músculo psoas major usando BoNT-A sem internação ou anestesia.

A limitação deste estudo inclui o seguimento a curto prazo, o pequeno número de pacientes (n = 5) eo possível viés de seleção do paciente. Além disso, trata-se de uma série de casos retrospectivos sem grupo de comparação. Portanto, são necessários mais estudos, incluindo a comparação de diferentes fármacos e locais de injecção.

Em resumo, a injeção de BoNT-A no músculo psoas pode ser considerada como um procedimento alternativo para controlar a dor pela ONFH causada pelo aumento da pressão articular do quadril devido à contração excessiva do músculo psoas major. A degeneração mais progressiva da articulação do quadril pode ser prevenida pela injeção direta de BoNT-A na parte profunda do músculo psoas major. No entanto, são necessários mais estudos para confirmar a eficácia e duração deste procedimento em mais doentes com ONFH.

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REFERÊNCIAS

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