PROPOSTA DE PROTOCOLO NEUROPSICOLÓGICO HOSPITALAR

PROPOSAL FOR A HOSPITAL NEUROPSYCHOLOGICAL PROTOCOL

Gabryella da Silva Diógenes1

Carlos Eduardo de Sousa Menezes2

Fabricio Oliveira Lima3

Fernanda Martins Maia4

RESUMODurante a internação no hospital, momento em que a situação de crise representa perigo e incerteza, o conhecimento ampliado das condições do paciente pode fornecer dados para o manejo adequado, o esclarecimento da natureza das dificuldades cognitivas e a escolha das intervenções terapêuticas adequadas. Objetivo: Apresentar uma Proposta de Protocolo Neuropsicológio Hospitalar não psicométrico para profissionais da psicologia nas atividades de rastreio das funções cognitivas, afetivas e sociais. Métodos: Princípio de estudo de acurácia transversal de natureza quantitativa que contou com a aplicação do protocolo em 50 pacientes de ambos os sexos, internados nas enfermarias de neurologia, neurocirurgia e Unidade de AVC, com idades entre 18 e 80 anos, escolaridade não especificada e nível de consciência e orientação preservados, pontuando no mínimo 14 na Escala de Coma de Glasgow (ECG). Os acompanhantes/familiares participaram respondendo ao inventário neuropsiquiátrico (INP). A análise dos escores quantitativos não seguirá a distribuição normal e por isso utilizaremos testes estatísticos não-paramétricos. Resultados: Foi construído um protocolo neuropsicológico com foco no paciente neurológico que fornece dados quantitativos e qualitativos. Na análise quantitativa as funções cognitivas de atenção e abstração e os estados afetivos de depressão e ansiedade, apresentaram alterações. Conclusão: O protocolo se mostra como uma ferramenta útil para o direcionamento do atendimento psicológico e ainda é um meio de coleta de dados da população atendida, facilitando a atuação do neuropsicólogo. Palavras-chave: Protocolo. Psicologia Hospitalar. Atuação profissional. Avaliação. Neuropsicologia.,

ABSTRACTDuring hospital admission, when the crisis situation represents danger and uncertainty, the expanded knowledge of the patient's conditions can provide data for proper management, clarification of the nature of cognitive difficulties and the choice of appropriate therapeutic interventions. Objective: To present a non-psychometric Hospital Neuropsychological Protocol Proposal for psychology professionals in the screening activities of cognitive, affective and social functions. METHODS: The study was carried out in 50 patients of both sexes, hospitalized in neurology, neurosurgery and Stroke Unit, between 18 and 80 years of age, with unspecified level of education. Level of consciousness and guidance preserved, scoring at least 14 on the Glasgow Coma Scale (ECG). The companions / family members participated in responding to the neuropsychiatric inventory (INP). The analysis of the quantitative scores will not follow the normal distribution and therefore we will use non-parametric statistical tests. Results: A neuropsychological protocol was developed focusing on the neurological patient that provides quantitative and qualitative data. In the quantitative analysis the cognitive functions of attention and abstraction and affective states of depression and anxiety, presented alterations. Conclusion: The protocol is shown as a useful tool for the targeting of psychological care and is still a means of collecting data from the population served, facilitating the neuropsychologist's performance.Keywords: Protocol. Hospital Psychology. Professional performance. Evaluation. Neuropsychology.

1 INTRODUÇÂO

Com o avanço científico do estudo da mente humana, as neurociências

comportamentais e cognitivas ganham cada vez mais espaço para o correto

diagnóstico dos adoecimentos, usando como ferramenta conhecimentos da troca de

informações entre mente e cérebro. Esta área da neuropsicologia se interessa em

estabelecer as relações existentes entre o funcionamento do Sistema Nervoso

Central (SNC), por um lado, e as funções cognitivas e o comportamento, por outro,

tanto nas condições normais quanto nas patológicas1,2.

Nos setores hospitalares, a atuação do neuropsicólogo poderá se dar em

unidade de terapia intensiva, pronto atendimento, enfermarias, ambulatórios, através

de atendimento psicoterapêutico individual e em grupos, avaliação diagnóstica

(psicodiagnóstico e/ou neuropsicodiagnóstico)3, entre outras, primando pelo objetivo

de minimizar o sofrimento percebido ou provocado pela experiência de

hospitalização4.

A equipe de psicologia visa oferecer a oportunidade de prover aos indivíduos

e famílias meios para lidar de forma mais funcional e menos dolorosa com os

aspectos e fardos que certas doenças podem acarretar5.

Na prática da saúde de alta complexidade, como a hospitalar, são constantes

as queixas cognitivas, em especial nos serviços de neurologia, seja por distúrbios do

desenvolvimento/envelhecimento ou por doenças com repercussão no cérebro.

Tendo em vista que a neuropsicologia é a disciplina científica que une os campos da

neurologia e psicologia, esta contribui para o diagnóstico clínico e funcional em

pacientes com diferentes patologias6.

Devido a eventos que atingem primária ou secundariamente o sistema

nervoso, tais como traumatismo crânioencefálicos (TCEs), acidentes vasculares

cerebrais (AVCs), demências, desordens tóxicas, doenças endócrinas ou desordens

metabólicas, deficiências vitamínicas, tumores, epilepsias e malformações, é

possível que ocorram prejuízos ou modificações cognitivas, afetivas e sociais no

portador1,7. A avaliação neuropsicológica se direciona para identificar prejuízos e

detectar recursos remanescentes prévios (cognitivos e emocionais) que auxiliam na

informação do que será possível esperar quanto à evolução e ao prognóstico do

paciente1,8.

Observando esses aspectos no Hospital Geral de Fortaleza (HGF), percebe-

se um déficit na assistência neuropsicológica e até mesmo psicológica, devido o

reduzido quadro de profissionais desta área. Com a inserção da Residência

Multiprofissional em Saúde, foram ocupados espaços gerando demanda por

procedimentos e instrumentos que balizassem a atuação dos residentes de

psicologia direcionada às neurociências.

A partir da necessidade de delimitar processos para o suporte

neuropsicológico e fornecer instrumentos aos profissionais da psicologia nas

atividades de rastreio das funções cognitivas, afetivas e sociais, é apresentada uma

Proposta de Protocolo Neuropsicológio Hospitalar.

A justificativa para realização deste trabalho é de colaborar para o diagnóstico

mais preciso e eficiente à medida que visa detectar áreas responsivas e

hiporresponsivas ou não responsivas do funcionamento cerebral a partir do

protocolo neuropsicológico.

O termo ‘protocolo’, neste trabalho, refere-se a um instrumento de coleta de

dados que aborda características gerais do paciente acerca do processo de

hospitalização, condições de enfrentamento, apoio sócio familiar, alterações

psiquiátricas e cognitivas. Para a triagem da cognição, o protocolo faz uso de

baterias breves, como o Mini Exame do Estado mental (MEEM).

A carência de instrumentos e de pesquisa na prática clínica, deixa lacunas

que dificultam a atuação dos profissionais de neuropsicologia9,10. A partir disso, foi

proposto um Protocolo Neuropsicológico Hospitalar às unidades de atendimento a

pacientes neurológicos acompanhados no HGF, com o objetivo de identificar

capacidades cognitivas comprometidas e preservadas, caracterizar perfis de

prejuízos cognitivos e ainda permitir que a equipe de saúde saiba quais são as

maiores dificuldades apresentadas pelo paciente e quais áreas deverão ser

estimuladas em um trabalho de reabilitação.

Para investigar as funções cognitivas no Protocolo Neuropsicológico

Hospitalar foi selecionado o teste MEEM11, publicado no Brasil para investigar, por

técnica de rastreio, comprometimentos cognitivos. Apesar de sua construção e

validação ser direcionada para população com possível quadro de demência, seu

uso tornou-se comum para avaliação de pacientes com lesões cerebrais como meio

de se fazer uma avaliação breve e objetiva10.

Nessa perspectiva, fica cada vez mais evidente a importância de instrumentos

padronizados que possam prover dados pertinentes e que auxiliem a equipe no trato

com o paciente, possibilitando a melhoria contínua no atendimento prestado, sendo

também de grande relevância à instituição na elaboração das estatísticas

concernentes a procedimentos e demandas12,13.

Em estudo que avalia os instrumentos psicométricos no Brasil14, verificou-se a

escassez de testes adequados quanto às condições psicométricas para avaliação

das funções cognitivas na área da neuropsicologia. Verificou-se ainda que muitos

dos profissionais da área utilizam baterias que não foram submetidas a estudos de

validade.

Essa constatação reitera a importância da criação do protocolo, contudo, não

se buscou construir um instrumento com validação e normatizações psicométricas.

O protocolo foi pensado para ser anexado ao prontuário do paciente, a fim de que a

equipe de saúde tenha acesso a todos os dados coletados, entretanto, essa conduta

pode variar dependo das características de cada instituição9. É importante

considerar que informações de caráter sigiloso, relatadas pelos pacientes, não

sejam registradas no protocolo de uso coletivo.

Corroboramos com a ideia de que a padronização de instrumentos de

atuação não pretende sistematizar os atendimentos efetuados, mas sim, orientar a

atuação de estagiários e profissionais a partir de procedimentos12.

Nenhum relatório ou protocolo deve ser compromissado tão somente com a

objetividade e padronização do discurso, mas que possa ter capacidade de captar

toda riqueza psicológica encontrada na descrição subjetivo-vivencial dos pacientes15.

O direcionamento do profissional é de seguir o modelo principal de raciocínio que

está em reestruturar um texto em que deve conter, resumidamente, parte do

discurso do paciente, acrescidos de algumas observações do atendimento, e

procurar assinalar conjuntamente qualquer relação, e possível correlação, entre

afetividade e cognição15.

Instrumentos como o proposto neste trabalho precisam ser constantemente

aperfeiçoados para que sejam, à medida que atinjam patamares satisfatórios,

implementados e institucionalizados na rotina hospitalar16.

2 MÉTODOS

Esse trabalho objetiva apresentar uma proposta de protocolo

neuropsicológico para as enfermarias de neurologia, neurocirurgia e unidade de

AVC do Hospital Geral de Fortaleza (HGF).e verificar estatisticamente dados obtidos

a partir deste.

Trata-se de um princípio de estudo de acurácia transversal do tipo

quantitativo. Esse modelo de estudo é descrito17 como a capacidade do método de

acertar o diagnóstico, a partir dos dados de sensibilidade e especificidade e dos

parâmetros que combinam esses dois valores, que são as razões de probabilidade

[Razão de probabilidade positiva (sensibilidade / (1 – especificidade) e Razão de

probabilidade negativa (1 – sensibilidade / especificidade)], ou seja, busca saber se

o método é acurado, se o método é preciso, e ainda se sendo acurado e preciso, o

método é útil clinicamente.

A primeira etapa da pesquisa se deu com a revisão de literatura dos

protocolos psicológicos e neuropsicológicos utilizados no Brasil e até em outros

países, que abordassem os aspectos interessados pela pesquisa e apresentados

mais adiante.

A segunda etapa foi a construção de instrumentos que frequentemente eram

aplicados nos pacientes neurológicos nos diversos setores do hospital pelas

residentes de psicologia da Residência Multiprofissional. O instrumento foi sofrendo

modificações sistemáticas, conforme fosse percebida a necessidade pelos

avaliadores e após ser discutido com a preceptoria, chegou-se a esta versão final

apresentada.

A terceira e última etapa foi a aplicação deste Protocolo de Avaliação

Neuropsicológica em 50 pacientes por oportunidade situacional, obedecendo aos

critérios de inclusão, que estavam internados nas enfermarias citadas, com idades

entre 18 e 80 anos, escolaridade não especificada e com nível de consciência e

orientação preservados, pontuando no mínimo 14 na Escala de Coma de Glasgow

(ECG), podendo estar parcialmente orientado e perder até 1 ponto na melhor

resposta verbal. Os acompanhantes/familiares participaram respondendo o

inventário neuropsiquiátrico (INP). A análise dos escores quantitativos dessa

amostra não seguiram a distribuição normal, e por isso utilizamos testes estatísticos

não-paramétricos. Foi observado se o paciente respondeu recente o teste MEEM,

para acompanhar se houve ou não aprendizado das questões.

Após a aprovação deste projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do

Hospital Geral de Fortaleza, com a autorização de número: MEMO 104/2016, de

acordo com a resolução nº 466, de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional

de Saúde, ocorreu a coleta de dados. Foi realizada a apresentação da proposta e

convite para participar da pesquisa, posteriormente lido o Termo de Consentimento

Livre e Esclarecido (TCLE). Do mesmo modo ocorreu com o acompanhante. Após o

aceite foi aplicado o instrumento de coleta de dados (Protocolo neuropsicológico), a

triagem cognitiva com o MEEM e por fim o INP. O preenchimento ocorreu em um

único encontro de aproximadamente 30 minutos, sendo o TCLE assinado pelo

paciente e acompanhante. Ambos participantes podiam desistir a qualquer momento

da pesquisa.

O período da pesquisa foi de 1 ano e 6 meses, tempo que correspondente a

todo o processo apresentado até a análise dos dados.

O protocolo inicia com as informações das datas de admissão, início de

atendimento pela psicologia e alta hospitalar.

Os dados epidemiológicos constam no item 1 com informações de sexo,

naturalidade, procedência, estado civil, religião, profissão, se está trabalhando, se

tem filhos, coabitação familiar, se foi o próprio paciente o informante. A informação

será fornecida pelo paciente e/ou acompanhante e será registrada exatamente como

disponibilizada, sem uso de procedimentos psicométricos que chequem fidelidade

ou veracidade.

No item 2- Internação e diagnóstico, serão fornecidos dados sobre o

diagnóstico ou hipótese diagnóstica descrito no prontuário, abordando ainda

informações referentes à enfermidade, no caso de AVC aborda o ICTUS (momento

que ocorreu o evento ou última vez que o paciente foi visto bem), tempo de chegada

no hospital, se realizou trombólise, qual área ou território e classificação clínica para

o AVC agudo de Bamford18,19. Para os demais adoecimentos neurológicos, questiona

sobre comorbidades, fatores de risco, histórico familiar, resultado de exames

realizados, se apresenta comprometimento sensorial ou motor e se no último mês

vivenciou alguma situação importante de estresse, trauma ou que mobilizasse

grande emoção. A coleta dessas informações pode ser realizada pelo prontuário e

por relato do paciente/acompanhante e ainda em conversa com os demais membros

da equipe de saúde da instituição.

No tópico 3, que investiga aspectos referentes a hospitalização, foi

questionado a respeito do apoio sócio familiar, as estratégias de auto-suporte e

modo de enfrentamento do adoecimento. Discute se há acompanhante participando

da rotina hospitalar, se recebe visita, se é a primeira internação, como é a relação

com a equipe, se compreende seu estado clínico, postura frente à hospitalização,

motivação para o tratamento, perspectivas futuras, estratégias de enfrentamento.

No quesito 4, que trata das alterações neuropsicológicas autopercebidas, o

paciente é questionado se havia antes do adoecimento ou após este, modificações

ou dificuldades na atenção, memória, orientação, linguagem, na autonomia para

tarefas simples ou complexas ou nenhuma das opções. Esse quesito auxilia na

compreensão de como se encontrava o paciente e ainda confronta com o real

funcionamento após aplicação dos testes. Permite-nos observar o grau de

conhecimento das suas dificuldades atuais (autopercepção).

Para testar as funções cognitivas já apresentadas nos resultados, foram

utilizados os instrumentos cognitivos: MEEM e Teste de Fluência Verbal (TFV). E

para investigação neuropsiquiátrica foi aplicado o Inventário Neuropsiquiátrico (INP).

O MEEM faz uma avaliação objetiva da cognição através de questões

agrupadas em 7 categorias: orientação temporal, orientação espacial, registro de

três palavras (memória imediata), atenção e cálculo, recordação das três palavras

(memória tardia), linguagem e capacidade visuoconstrutiva. Sua pontuação varia de

0 a 30 e, conforme o comprometimento cognitivo aumenta, a pontuação diminui. A

aplicação ocorre em 5 minutos e necessita de lápis e papel. A pontuação deve ainda

obedecer ao corte correspondente ao grau de escolaridade20. Considerando o ponto

de corte18 de 20 pontos para pessoas não alfabetizadas; 22 pontos para pessoas

com escolaridade de 1 a 3 anos; 26,5 para pessoas com escolaridade de 5 a 8 anos;

28 para pessoas com 9 a 11 anos de estudos e 29 para mais de 11 anos de

escolaridade formal21.

O teste de fluência verbal (semântica) exige integridade da linguagem, além

da função executiva (seleção e busca) e da memória semântica (estoque de

palavras) e atenção. É uma capacidade necessária ao desempenho de eventos

sociais22. Para aplicação do teste, o sujeito é solicitado a dizer o maior número

possível de palavras, num período de 60 segundos pela categorial semântica

(animal ou frutas). O escore total é dado mediante a soma de todas as palavras

corretas. Gírias e palavras estrangeiras são consideradas corretas. Nomes próprios

e palavras repetidas não são considerados22.

O Inventário Neuropsiquiátrico (INP) utilizado tem por objetivo obter

informações quanto à presença de psicopatologia em acidentes com doenças

cerebrais. Foi desenvolvido para aplicação em pacientes com doença demenciais,

mas pode ser usado para alterações de comportamento em outras condições. O

referido INP avalia doze áreas comportamentais: delírios, apatia, alucinações,

desinibição, agitação, irritação, depressão, comportamento motor aberrante,

ansiedade, comportamentos noturnos, euforia, apetite e alterações alimentares. O

acompanhante será abordado a fim de fornecer as respostas do inventário.

As funções neuropsicológicas avaliadas foram classificadas como presença

ou ausência de dificuldades ou alterações e ainda se a função não foi avaliada.

As funções avaliadas são linguagem (fluência verbal, capacidade de

compreensão, capacidade de nomeação, capacidade de repetição, leitura, escrita,

mudanças em sua letra e encontrar palavras durante uma conversa), atenção e

concentração, capacidade de memorização (memória retrógrada, memória

anterógrada, memória imediata e memória tardia), capacidade de abstração, cálculo,

capacidade de lidar com dinheiro, realização de tarefas domésticas ou de trabalho,

orientação temporal e espacial, percepção/construção visuoespacial.

Para tornar didática a compreensão deste trabalho, as funções serão

separadamente apresentadas com o modo de avaliação a que se chegou a

conclusão, se havia presença ou ausência de alterações, contudo, sabemos que um

estímulo necessita da atuação conjunta de diversas funções para ser respondido, se

complementando e algumas vezes se confundindo.

Na avaliação da fluência verbal como uma função da linguagem foi aplicado o

teste Fluência Verbal semântica (categoria animais) com o ponto de corte no Brasil

de 9 para analfabetos ou com até 8 anos incompletos e 13 para sujeitos com 8 ou

mais anos de escolaridade21.

A capacidade de compreensão foi analisada por meio do MEEM a medida

que o paciente obedece aos comandos verbais do teste. Pode ser selecionado o

comando de 3 estágios: pegue esse papel com a mão direita, dobre ao meio e solte

no chão. Devendo sempre ser excluído deficiência auditiva (já sido questionado

anteriormente se possuía comprometimento sensorial ou motor) (esperado 3

pontos).

A capacidade de nomeação é apreciada no teste MEEM no item nomeação

quando é solicitado que o paciente nomeia a caneta e o relógio. Devendo sempre

ser excluído deficiência visual ou agnosias (esperado 2 pontos).

A capacidade de repetição é investigada no teste MEEM no item repetir

quando solicitado que repita “nem aqui, nem ali, nem lá” (esperado 1 ponto).

A leitura é observada no teste MEEM no item que solicita que o paciente leia

a frase e obedeça “feche os olhos” (esperado 1 ponto).

A escrita é avaliada no teste MEEM no item que solicita ao paciente que

escreva uma frase (esperado 1 ponto).

O item mudanças em sua letra busca investigar praxias e linguagem escrita é

uma avaliação subjetiva do paciente e registrada no protocolo após observação

clínica.

Encontrar palavras durante uma conversa é avaliada clinicamente durante

todo o processo de aplicação do protocolo, caso ocorresse falhas persistentes de

encontrar palavras era registrado como presença de dificuldade.

As capacidades de atenção e concentração, embora sejam funções distintas,

são avaliadas clinicamente durante toda a aplicação e pontuada de acordo com o

teste MEEM no item cálculo, devendo o paciente realizar 5 subtrações (esperado 5

pontos).

A capacidade de memorização é apreciada a partir da avaliação das

memórias retrógrada e anterógrada sendo considerada a avaliação clínica ao longo

da aplicação do protocolo.

Outro tópico que investiga esta capacidade é a memória imediata e tardia,

apreendidas no exame por meio do teste MEEM quando pede ao paciente que repita

3 palavras “carro, vaso e tijolo” por exemplo e após alguns minutos seja comandado

que evoque as 3 palavras repetidas anteriormente (esperado 3 pontos em cada

atividade).

Capacidade de abstração é observada clinicamente durante todo o processo

e ainda pontuada pelo teste MEEM no item cálculo, já descrito anteriormente.

A aptidão de realizar cálculo é apreciada no teste MEEM na atividade de

subtração de 5 fatores, já descrito anteriormente (esperado 5 pontos).

A competência de lidar com dinheiro e realização de tarefas domésticas é um

item subjetivo de análise clínica e qualitativa. È importante saber o grau de

comprometimento que este paciente pode estar portando.

A Orientação temporal e espacial é investigada no teste MEEM logo no

primeiro item, com questionamentos sobre datas e local que o paciente se encontra

(esperado 10 pontos).

A Percepção/construção visuoespacial é observada no teste MEEM quando

solicita que o paciente faça uma cópia de 2 duas figuras geométricas que se cruzam

(esperado 5 pontos).

Foram selecionadas e analisadas algumas amostras dos fatores avaliados

para serem correlacionados por meio de gráficos, possibilitando o conhecimento de

fatores epidemiológicos, cognitivos e emocionais/neuropsiquiátricos.

3 RESULTADOS/ DISCUSSÃO

Foi desenvolvido um instrumento não psicométrico de coleta de dados dos

pacientes neurológicos internados. O Protocolo foi estruturado para ser respondido

pelo pesquisador em conjunto com o paciente e o familiar, caso esteja presente ou

se fizer necessário.

A partir do Protocolo de Avaliação Neuropsicológica Hospitalar, pode-se saber

a data de admissão, avaliação e saída do paciente (é sabido que a primeira e a

última informação constam no prontuário, contudo estará compilada no mesmo

documento), oportunizando a equipe de psicologia acompanhar o tempo de chegada

do psicólogo até o usuário, e ainda a duração da permanência do paciente no

hospital, podendo este tempo ser comparado posteriormente com os dos demais

pacientes que não tiveram a assistência psicológica.

Conhecer os dados referentes a hospitalização é relevante à medida que

informa o modo de chegada do paciente ao hospital, informa sobre o adoecimento,

hábitos e estilo de vida do paciente, se já apresenta sequelas ou mesmo deficiência

prévia que dificulte ou impossibilite a realização da avaliação.

A seguir serão apresentados alguns resultados que foram extraídos sobre o

desempenho do indivíduo com comprometimento neurológico, no que diz respeito ao

perfil epidemiológico, afeto e cognição.

Perfil epidemiológico

Unidades HGF

Perfil Epidemiológico (N=50)

Sexo ( M/F)

(M) (F)

Procedência (C/I ou Outro estado)

(C) (I/OU)

Nível Escolar (FI/FC/EM/SU/NE)

FI FC EM SU NE

Enferm. Neurologia

7 7 7 7 7 0 4 3 0

Enferm. Neurocirurgia

10 3 10 3 4 2 4 1 2

AVC 11 12 14 9 10 3 2 1 7

Legenda: Sexo: masculino (M), feminino (F). Procedência: Capital (C), Interior (I), Outro estado (OE). Nível

Escolar: Fundamental Incompleto (FI), Fundamental Completo (FC), Ensino Médio (EM), Superior (SU) e Não

escolarizado (NE).

(Figura 1)

Foram aplicados 50 protocolos, sendo (14) na Enfermaria de Neurologia, (13)

na Enfermaria de Neurocirurgia e (23) na Unidade de AVC. Predominou a presença

masculina na enfermaria de neurocirurgia com maior número de aplicações. Uma

investigação mais acurada pode revelar se há de fato maior vulnerabilidade do sexo

masculino na população hospitalar e ainda relacionar com causalidades na

população geral.

Com relação ao local de origem, houve maior prevalência de pacientes da

capital, contudo, o número de pacientes vindos do interior ou de outro estado

também é relevante na Unidade de AVC (9) e na enfermaria de neurologia (7).

No que se refere ao grau de escolaridade, a maioria dos pacientes ficou

localizado no Ensino Fundamental (incompleto e completo), com expressivo número

de pacientes não alfabetizados na Unidade de AVC (7 dos 23).

Os dados epidemiológicos colaboram para o entendimento da realidade social

em que vive o paciente e ainda para conhecer o desempenho das funções

cognitivas tais como o nível de orientação, preservação da memória autobiográfica e

episódica, entre outras funções.

É relevante ainda para planejar o acompanhamento que ocorrerá

diferentemente no paciente do interior e da capital, conhecer as linhas de cuidado

disponíveis e peculiaridades da região (uso de álcool e drogas, fonte de renda e

fábricas, que possam interferir na saúde das pessoas).

O grau de escolaridade se mostra importante para a condução de todo o

processo, o modo de explanação e ainda a aplicação, a análise, correção e

classificação dos resultados. Contribui também para entender se o nível de

escolaridade pode ser fator de vulnerabilidade para algum adoecimento e dos

cuidados com a saúde, em especial no paciente acometido por AVC, de acordo com

o gráfico acima.

São apresentados abaixo (Figura 2) as unidades hospitalares e os resultados

dos percentuais obtidos nos fatores cognitivos e afetivos que apresentaram

alterações na população estudada.

28%

26%

46%

Unidades do HGF (N=50)

Enfer. NeuroEnfer. NeurocirurgUAVC

(Figura 2)

Dos pacientes entrevistados com aplicação do protocolo, 46% são da unidade

de AVC. A facilidade da coleta desse público se deu pela alta rotatividade e

apresentação de maior número de pacientes no perfil e disponível para a avaliação.

Das funções cognitivas investigadas, foram selecionadas a atenção e a

abstração conforme explicitada nos gráficos.

16%

24%

22%

38%

Déficits de Atenção

Enferm.NeuroUAVCEnfer. NeurocirS/Déficits

(Figura 3)

A figura apresenta maior incidência de dificuldade ou alteração da atenção

nos pacientes da unidade de AVC (24%) e da enfermaria de neurocirurgia (22%).

Entre todos avaliados, 38% não apresentaram déficits.

Outra função avaliada foi a abstração. Aqui percebemos percentual

semelhante entre as 3 enfermarias e ainda 36% de pacientes que não apresentaram

alteração durante a avaliação.

20%

24%

20%

36%

Déficits de Abstração

Enferm.NeuroUAVCEnfer. NeurocirS/Déficits

(Figura 4)

A capacidade de abstração é diretamente relacionada com a escolaridade. No

gráfico 4 vemos que os pacientes da unidade de AVC são os que apresentaram

mais dificuldades nesta função e também mais baixo grau de escolaridade.

No que se refere aos fatores neuropsiquiátricos, foram selecionados a

depressão e a ansiedade para serem analisadas, devido apresentarem alterações

significativas.

14%

10%

12%64%

Sintomas de Depressão

Enferm.NeuroUAVCEnfer. NeurocirS/Sintomas

(Figura 5)

No que se refere a depressão, as três unidades tiveram percentuais

aproximados nos seus índices, estando a enfermaria de neurologia (14%) com

resultado mais elevado, em segundo lugar a enfermaria de neurocirurgia (12%) e por

último a unidade de AVC (10%). Neste índice, mais da metade dos pacientes e

familiares entrevistados (64%) não consideraram que havia percebido o sentimento

de tristeza ou depressão.

Também analisada nos fatores neuropsiquiátricos, a ansiedade esteve em

maior incidência do que a depressão, conforme pode ser analisado no gráfico 6.

26%

14%

14%

46%

Sintomas de Ansiedade

Enferm.NeuroUAVCEnfer. NeurocirS/Sintomas

(Figura 6)

Neste item foi questionado se o paciente é muito nervoso, preocupado, ou

assustado sem razão aparente, se parece muito tenso e inquieto ou se tem medo

de ficar longe do acompanhante.

A enfermaria de neurologia teve percentual elevado (26%) de pacientes com

sintomas de ansiedade em comparação com as outras duas enfermarias, que

tiveram 14 % cada. Do total de pacientes avaliados 46% não apresentaram queixas

ansiosas.

Na avaliação da depressão e da ansiedade, tivemos maior incidência de

queixas ansiosas. O resultado mais elevado em uma das enfermarias chama a

atenção para algum processo que se estabelece neste setor, como o tempo de

permanência, motivo do adoecimento (diagnóstico).

Os dados isolados não revelam informações detalhadas e profundas frente

ao paciente, necessitando de programas estatísticos e de correlação. O

instrumento está preparado para investigação a medida que aborda grande número

de dados.

Por meio dos dados apresentados foi possível constatar a importância de se

conhecer a população e entender se há necessidade maior de abordar situações

específicas que podem contribuir para fatores como o aumento de homens no

hospital, por exemplo.

O uso de um instrumento à “beira do leito” pretende suprir a carência da área

atendendo o perfil hospitalar cuja dinâmica específica desse processo exige uma

avaliação que busca ser breve, fácil de administrar, corrigir e analisar, abrangendo

funções intelectuais essenciais14. Desse modo, foi optado pela utilização de um instrumento

de rastreio e uma entrevista com opções de marcação nas respostas.

Tomar conhecimento do nível de fragilidade emocional e se há reincidência

no processo de hospitalização, facilita auxiliar o sujeito abordando estratégias para

melhor lidar com esse momento de vulnerabilidade e incerteza.

Na prática o que se busca é a aproximação com os usuários, visto que na

rotina hospitalar do serviço de neurologia, a equipe de psicologia/neuropsicologia

pode ser crucial na aderência ao tratamento agudo e pós-hospitalar provendo

informações sobre as condições cognitivas/emocionais e sobre as necessidades dos

pacientes. De modo mais direto, o paciente e sua família, poderá dispor de

informações educativas e suporte psicológico4.

4 CONCLUSÕES

Foi construído o Protocolo Neuropsicológico Hospitalar para

acompanhamento do paciente neurológico de um Hospital Geral que fornece dados

em diferentes domínios.

Acredita-se, com base nos dados extraídos, que o protocolo oferece

informações importantes para os demais membros da equipe, paciente e família,

sobre as fragilidades e potencialidades, e ainda trata-se de uma ferramenta de

importante auxílio diagnóstico na medida em que extrai dados relevantes sobre o

desempenho do indivíduo com comprometimento neurológico, no que diz respeito ao

seu comportamento, afeto, apoio social e cognição.

A elaboração do protocolo visa à organização do serviço e tenta dar

visibilidade e compreensão das tarefas e do papel do neuropsicólogo às equipes

atuantes, à instituição, aos outros psicólogos e aos usuários do serviço, no contexto

hospitalar.

Este instrumento oferece diretrizes aos neuropsicólogos quanto ao modo de

atuação junto ao paciente, família e equipe de saúde, de forma mais direcionada e

objetiva, dispondo ainda de informações importantes para a reabilitação ou melhora

dos déficits. Entretanto, os ganhos e relevância deste instrumento serão maiores se

forem realizadas validação e normatização psicométricas em estudos posteriores.

O Protocolo de Avaliação Neuropsicológica Hospitalar embora seja frágil na

identificação de alterações profundas do funcionamento comportamental e/ou

emocional, cognitivo e social, consegue apontar a presença ou ausência de déficits

ou vulnerabilidades.

Não houve análise estatística com softwares especializados devido ao

insuficiente material humano e de apoio funcional e ainda a pluralidade de

informações e de adoecimentos encontrados nas diversas enfermarias, o que

exigiria mais tempo de análise e ampliação da pesquisa.

5 AGRADECIMENTOS

Agradeço primeiro a Deus pela oportunidade de cursar uma Residência

Multiprofissional, fazendo com que eu me torne uma profissional mais qualificada.

Agradeço ao meu marido e ao meu filho e a toda minha família, por serem

meu porto seguro, minha inspiração e meus motivos para crer, buscar e alcançar

meus sonhos.

Agradeço também a Escola de Saúde Pública em nome da atual

coordenadora Amanda Frota e ao Hospital Geral de Fortaleza em nome da

coordenadora Aila Maria S. Bezerra por acreditarem e se dedicarem a essa

residência.

Agradeço em especial a equipe de psicologia tão dedicada e humana. Meus

colegas residentes que me deram força e tornaram as longas horas mais leves e

melhores aproveitadas.

Agradeço aos pacientes que em seu momento de dor e incertezas acolheram

prontamente esta pesquisa.

A todos, muito obrigada.

6 REFERÊNCIAS

1. Fuentes, D. et al. A Evolução das ideias sobre a relação entre cérebro, comportamento e cognição in Neuropsicologia: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.

2. Cosenza, RM (orgs.). Neuroanatomia funcional básica para o neuropsicólogo in Neuropsicologia: Teoria e Prática. 2º ED. Porto Alegre: Artmed, 2014.

3. Cabral, WB. 2007. A atuação do psicólogo no hospital para a promoção de saúde. Atuação Profissional Psi. [Acesso em: 15 dez. 2016]. Disponível em: http://www.redepsi.com.br/2007/05/09/a-atua-o-do-psic-logo-no-hospital-para-a-promo-o-de-sa-de/.

4. Turra, V et al. 2012. Protocolo de atendimento psicológico em saúde orientado para o problema. PSICO. Porto Alegre, PUCRS, v. 43, n. 4.

5. Camargo, CHP de, Bolognani, SAP, Zuccolo, PF. O Exame Neuropsicológico e os Diferentes Contextos de Aplicação in Neuropsicologia: Teoria e Prática. Porto Alegre: Artmed, 2008.

6. Argollo, N, Leite, WB. Psiquiatria e neurologia infantil in Avaliação neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 275.

7. Fuentes, D, Malloy-Diniz, LF, Camargo, CHP & Garritano, CR e cols. 2011. Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral. Análise da Tendência da Mortalidade por Acidente Vascular Cerebral no Brasil no Século XXI. Universidade Federal do Estado do Rio de Janeiro, 2011. [Acesso em: 14 Dez 2015]. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abc/2012nahead/aop03812.

8. Malloy-Diniz, LF et al. O Neuropsicólogo e seu paciente. Introdução aos Princípios da Avaliação Neuropsicológica in Avaliação Neuropsicológica. Porto Alegre: Artmed, 2010.

9. Reis-Yamauti, VL dos. et al. 2014. Testes de avaliação neuropsicológica utilizados em pacientes vítimas de Acidente Vascular Cerebral. Universidade Estadual Paulista – UNESP Bauru, Bauru-SP, Brasil, 13(2). [Acesso em: 15 dez. 2014]. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1677-04712014000200015&script=sci_arttext.

10.Mader-Joaquim, MJ. O neuropsicólogo e seu paciente. Introdução aos princípios da avaliação neuropsicológica in Avaliação neuropsicológica. Porto Alegre. Artmed, 2010. 432p.

11.Folstein MF.et al. 1975. Mini Mental state. J Psychiat. Res. 12:189-98.

12.Dias Natália Martins, Radomile Maria Eugênia Scatena. A implantação do serviço de psicologia no hospital geral: uma proposta de desenvolvimento de instrumentos e procedimentos de atuação. Rev. SBPH [Internet]. 2006 Dez [citado 2017 Jan 23] ; 9( 2 ): 114-132. Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08582006000200008&lng=pt .

13. Leite, LG. Protocolo de avaliação da intervenção do psicólogo hospitalar: uma contribuição para a sistematização da prática do psicólogo em ambientes médicos. 2007, Tese (Doutorado em psicologia). Pontífice Universidade Católica de São Paulo. PUCSP. São Paulo. [citado 2017 Jan 23];9(2):114-132.Disponível em: https://sapientia.pucsp.br/handle/handle/15627 .

14.Pawlowski, J, Trentini, CM, Bandeira, DR. 2007. Discutindo procedimentos psicométricos a partir da análise de um instrumento de avaliação neuropsicológica breve. Psico-USF (Impr.),  Itatiba,v. 12, n. 2, p. 211-219,  Dec. [Acesso em: 24  Jul  2016], Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-82712007000200009&lng=en&nrm=iso.

15.Pinto, FEM. 2004. Psicologia hospitalar: breves incursões temáticas para uma (melhor) prática profissional. Rev. SBPH, v.7 n.2 Rio de Janeiro dez.. Versão impressa ISSN 1516-0858. [Acesso em: 16 mai. 2016], Disponível em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-08582004000200002 .

16.Botega, NJ, & Dalgalarrondo, P (2002). Avaliação do paciente. In NJ. Botega (Org.), Prática Psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência (pp.145-166). Porto Alegre: Artmed.

17. Correia, LC. (2011). O que é acurácia: Série Análise Crítica de Métodos Diagnósticos. In Medicina Baseada em evidências. Blogspot. [Acesso em: 24 Fev 2017] Disponível em: http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com.br/2011/05/o-que-e-acuracia.html.

18.Ministério da Saúde. Manual de Rotinas para Atenção ao AVC. 2013, Brasília - DF: Editora do Ministério da Saúde,. 50 p. [Acesso em: 14 Out 2016] Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf.

19.Ministério da Saúde.. Trombólise no Acidente Vascular Cerebral Isquêmico Agudo. 2012. Ministério da Saúde. Portaria Nº 664, de 12 de Abril de 2012. Anexos. [Acesso em:

14 Out 2016] Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_rotinas_para_atencao_avc.pdf.

20.Yassuda, MS, et al. A avaliação neuropsicológica em idosos – Demências in Avaliação neuropsicológica. Porto Alegre. Artmed, 2010 et al, 2010.

21.Brucki SMD, Nitrini R, Caramelli P, Bertolucci PHF, Okamoto IH. 2003. Sugestões para o uso do miniexame do estado mental no Brasil. Arq. Neuropsiquiatr; 61(3B).

22.Santos, KP, Sanatana, APO. Teste de Fluência Verbal: uma revisão histórico-crítica do conceito de fluência. 2015. Distúrb. comun;27(4), dez. 2015. Tab. [Acesso em: 14 Out 2016] Disponível em: http://bases.bireme.br/cgi-bin/wxislind.exe/iah/online/?IsisScript=iah/iah.xis&src=google&base=LILACS&lang=p&nextAction=lnk&exprSearch=778640&indexSearch=ID .

7. APÊNDICE

APÊNDICE A – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICO HOSPITALAR

8. ANEXOS

ANEXO A – MINI EXAME DO ESTADO MENTAL (MEEM)

ANEXO B – QUESTÕES NORTEADORAS PARA MARCAÇÃO DO INVENTÁRIO NEUROPSIQUIÁTRICO (NPI – CUMMINGS et al., 1994)

A Freqüência é avaliada da seguinte maneira: 1. Ocasional – menos de uma vez por semana 2. Comum – cerca de uma vez por semana 3. Freqüente – várias vezes por semana, mas menos do que todos os dias 4. Muito freqüente – diário ou continuamente presente

A Intensidade é avaliada da seguinte maneira: 1. Leve – Produz pouco desconforto no paciente 2. Moderada – mais perturbadora para o paciente, mas pode ser redirecionada pelo acompanhante 3. Acentuada – muito perturbadora para o paciente e difícil de ser redirecionada

A) DELIRIOS (NA) O paciente acredita em coisas que você sabe não serem reais? Por exemplo, insiste que alguém está tentando fazer-lhe mal ou roubá-lo?

Afirma que seus parentes não são quem dizem ser ou que a casa onde mora não é sua? Não estou me referindo apenas à desconfiança; estou interessado em verificar se o paciente está convencido que essas coisas estão acontecendo com ele.

NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões) 1 O paciente acredita estar em perigo – que outros estão planejando machucá-lo? 2 O paciente acredita que está sendo roubado? 3 O paciente acredita que está sendo traído pelo cônjuge? 4 O paciente acredita que hóspedes indesejados estão morando em sua casa? 5 O paciente acredita que seu cônjuge ou outras pessoas não são quem alegam ser? 6 O paciente acredita que sua casa não é sua casa? 7 O paciente acredita que seus parentes planejam abandoná-lo? 8 O paciente acredita que personagens de televisão ou revistas estão presentes em sua casa? (tenta conversar ou interagir com eles?) 9 O paciente acredita em outras coisas estranhas sobre as quais não conversamos? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade dos delírios.Intensidade 1. Leve ____ delírios inofensivos, gerando pouca aflição no paciente 2. Moderada ____ delírios aflitivos e perturbadores 3.Acentuada ____ delírios muito perturbadores e fonte de grande alteração comportamental (a prescrição de medicamentos PRN indica que os delírios são de intensidade acentuada)

B) ALUCINAÇÕES (NA) O paciente vê ou ouve coisas? Parece ver, ouvir ou sentir coisas que não estão presentes? Por esta pergunta não estamos nos referindo apenas a crenças falsas, como a de afirmar que alguém que morreu ainda está vivo. Ao contrário, queremos saber se ele realmente tem percepções anormais de sons ou visões. NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1. O paciente relata ouvir vozes ou age como se ouvisse vozes? 2. O paciente conversa com pessoas que não estão ali? 3. O paciente relata ver coisas que não são vistas pelos outros ou se comporta como se visse coisas que os outros não vêem (pessoas, animais, luzes, etc.)? 4. O paciente afirma sentir cheiros não percebidos pelos outros? 5. O paciente afirma sentir coisas tocando ou se arrastando por sua pele? 6. O paciente diz sentir gostos sem qualquer causa aparente? 7. O paciente descreve qualquer outra experiência sensorial incomum sobre a qual não tenhamos conversado? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade das alucinações.

Intensidade 1. Leve ____ alucinações inofensivas, gerando pouca aflição no paciente 2. Moderada ____ alucinações muito aflitivas e perturbadores3.Acentuada ____ alucinações muito perturbadoras e fonte de grande alteração comportamental (a prescrição de medicamentos PRN indica que as alucinações são consideravelmente intensas)

C) AGITAÇÃO/AGRESSÃO (NA) O paciente passa por períodos em que se recusa a cooperar ou não deixa que os outros o ajudem? É difícil de se lidar com ele? NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1. O paciente fica zangado com quem tenta cuidar dele ou resiste a atividades como banho ou troca de roupa? 2. O paciente é teimoso, só faz o que quer? 3. O paciente é pouco cooperativo, recusa ajuda dos outros? 4. O paciente apresenta algum outro comportamento que o torna difícil de se lidar? 5. O paciente grita ou pragueja de raiva? 6. O paciente bate as portas, chuta a mobília, atira coisas longe? 7. O paciente faz menção de ferir ou bater nos outros?

8. O paciente apresenta algum tipo de comportamento agressivo ou agitado? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade da agitação/agressão.

Intensidade 1. Leve _____ Comportamento perturbador, mas pode ser administrado com redirecionamento ou conversa 2. Moderada ____ Comportamentos perturbadores e difíceis de se redirecionar ou controlar 3. Acentuada ____ agitação muito perturbadora e fonte de grande dificuldade; pode existir ameaça de danos pessoais; medicamentos comumente necessários

D) DEPRESSÃO/DISFORIA (NA) O paciente parece triste ou deprimido? Diz sentir-se triste ou deprimido? NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1. O paciente passa por períodos em que chora ou se lamenta? 2. O paciente diz ou age como se estivesse triste ou de baixo astral? 3. O paciente se menospreza ou diz que se sente um fracassado? 4. O paciente considera-se má pessoa, digno de punição? 5. O paciente parece desanimado ou diz não ter mais futuro? 6. O paciente considera-se um peso para a família, achando que viveriam melhor sem ele? 7. O paciente manifesta desejo de morrer ou fala em se matar? 8. O paciente exibe algum outro sinal de depressão ou tristeza? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade da depressão/disforia.

Intensidade 1. Leve _____ depressão incômoda, mas pode ser administrado com redirecionamento ou conversa 2. Moderada ____ depressão incômoda, sintomas depressivos espontaneamente verbalizados e difíceis de aliviar 3. Acentuada ____ depressão muito incômoda e fonte de sofrimento considerável para o paciente

E) ANSIEDADE (NA) O paciente é muito nervoso, preocupado, ou assustado sem razão aparente? Parece muito tenso e inquieto? Tem medo de ficar longe de você? NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1. O paciente diz está preocupado sobre eventos planejados? 2. O paciente tem períodos de se sentir trêmulo, incapaz de relaxar ou de se sentir excessivamente tenso? 3. O paciente tem períodos (ou queixa de) falta-de-ar, engasgos, ou soluços sem razão aparente? 4. O paciente se queixa de “frio na barriga” ou de palpitações ou aceleração do coração associado a nervosismo? Não justificados por saúde precária? 5. O paciente evita certos lugares ou situações que o deixam mais nervoso, como andar de carro, encontrar amigos ou andar em multidões? 6. O paciente fica nervoso e zangado quando se separa de você (ou de seu acompanhante)? (Pode se agarrar a você para não ser separado?) 7. O paciente exibe algum sinal de ansiedade? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade da ansiedade.

Intensidade 1. Leve _____ ansiedade incômoda, mas geralmente responde a redirecionamento ou conversa 2. Moderada ____ ansiedade incômoda, sintomas de ansiedade espontaneamente verbalizados e difíceis de aliviar 3. Acentuada ____ ansiedade muito incômoda e fonte de sofrimento considerável para o paciente.

F) ELAÇÃO/EUFORIA (NA) O paciente parece muito animado ou feliz sem razão aparente? Não estou me referindo à alegria normal de ver amigos, ganhar presentes ou passar tempo com gente da família. Quero saber se o

paciente apresenta um bom-humor persistentemente anormal ou acha graça de coisas que os outros não acham. NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1. O paciente parece se sentir bem demais ou excessivamente feliz em comparação ao seu normal? 2. O paciente acha graça e ri de coisas que os outros não acham engraçado? 3. O paciente parece ter um senso de humor pueril, com tendência a zombar ou rir de modo inapropriado (como quando alguma coisa infeliz acontece com alguém)? 4. O paciente conta piadas ou faz comentários pouco engraçados para os outros, mas parecem engraçados para ele? 5. O paciente faz artes, como beliscar os outros e brincar de se esconder só para se divertir? 6. O paciente se gaba ou proclama ter mais talentos ou bens do que é verdade? 7. O paciente exibe algum outro sinal de se sentir exageradamente bem ou feliz? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade da elação/euforia.

Intensidade 1. Leve _____ elação notada pelos amigos e parentes, mas não chega a incomodar 2. Moderada _____ elação nitidamente anormal 3. Acentuada _____ elação muito pronunciada, paciente eufórico, achando graça de tudo

G) APATIA/INDIFERENÇA O paciente perdeu o interesse pelo mundo à volta? Perdeu interesse em fazer coisas ou lhe falta motivação para dar início a atividades novas? Tem sido mais difícil engajá-lo em conversas ou afazeres cotidianos? Anda apático ou indiferente? NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1. O paciente parece menos espontâneo e ativo do que o normal? 2. O paciente tem puxado menos conversa do que antes? 3. O paciente está menos carinhoso ou emotivo do que o normal? 4. O paciente tem contribuído menos para as atividades domésticas rotineiras? 5. O paciente parece menos interessado na vida e nos planos dos outros? 6. O paciente perdeu o interesse pelos amigos e parentes? 7. O paciente está menos entusiasmado em relação aos seus interesses habituais? 8. O paciente exibe algum outro sinal de que não liga em fazer coisas novas? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade da apatia/indiferença.

Intensidade 1. Leve _____ apatia com pouca interferência na rotina, apenas ligeiramente diferente do seu jeito de ser habitual; o paciente corresponde a incentivos de engajamento em atividades novas. 2. Moderada _____ apatia muito evidente, pode ser vencida por persuasão e incentivo do acompanhante, responde espontaneamente apenas a acontecimentos intensos, como visitas de parentes chegados ou membros da família 3. Acentuada _____ apatia muito evidente, deixa de responder a qualquer tipo de encorajamento ou a eventos externos

H) DESINIBIÇÃO (NA) O paciente parece agir impulsivamente, sem pensar? Tem feito ou dito coisas que não são feitas ou ditas em público? Tem feito coisas constrangedoras para você ou para os outros? NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

O paciente age impulsivamente, sem considerar as conseqüências? 2. O paciente conversa com estranhos como se os conhecesse? 3. O paciente diz coisas duras para os outros ou que pode magoá-las? 4. O paciente diz coisas grosseiras ou faz comentários sexuais que normalmente não faria? 5. O paciente fala abertamente sobre assuntos muito pessoais ou particulares que normalmente não traria a público? 6. O paciente toma liberdades, toca ou abraça os outros de um jeito que foge ao seu caráter habitual?

7. O paciente exibe algum outro sinal de perda de controle sobre seus impulsos? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade da desinibição.

Intensidade 1. Leve _____ desinibição notada, mas costuma responder a redirecionamento e orientação 2. Moderada ____ desinibição muito evidente e difícil de ser vencida pelo acompanhante 3. Acentuada ____ desinibição geralmente insensível a qualquer tipo de intervenção por parte do acompanhante, constituindo fonte de embaraço ou constrangimento social

I) IRRITAÇÃO/LABILIDADE (NA)O paciente fica irritado e se perturba com facilidade? Seu humor varia muito? Está anormalmente impaciente? Não nos referimos à frustração pela perda de memória ou pela incapacidade de realizar tarefas rotineiras; desejamos saber se o paciente tem andado anormalmente irritado e impaciente ou apresenta oscilações emocionais súbitas, diferentes do seu habitual. NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1 O paciente anda de mau humor, se descontrolando a toa por coisas menores? 2 O paciente muda de humor de repente, de educado em um momento a zangado no outro? 3 O paciente apresenta lampejos imprevisíveis de raiva? 4 O paciente anda intolerável, reclamando de atrasos ou da demora de atividades programadas? 5 O paciente anda mal-humorado e irritado? 6 O paciente discute à toa, dificultando lidar-se com ele? 7 O paciente exibe outros sinais da irritação? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade da irritação/labilidade.

Intensidade 1. Leve _____ irritação ou labilidade notadas, mas costuma responder a redirecionamento e orientação 2. Moderada ____ irritação ou labilidade muito evidentes e difícil de serem controladas pelo acompanhante 3. Acentuada ____ irritação ou labilidade muito evidentes, deixa de responder a qualquer tipo de intervenção do acompanhante, constituindo fonte de desgaste acentuado

J) COMPORTAMENTO MOTOR ABERRANTE (NA) O paciente perambula a esmo, faz coisas repetidas como abrir e fechar gavetas ou armários, remexe as coisas à sua volta repetidamente ou fica dando nós em fios e barbantes? NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1 O paciente perambula pela casa sem razão aparente? 2 O paciente vasculha gavetas ou armários? 3 O paciente se veste e despe repetidamente? 4 O paciente desempenha atividades ou “hábitos” repetitivos continuamente 5 O paciente se engaja em atividades repetitivas, como manipular seus botões, mexer em coisas, dar nós em barbantes, etc.? 6 O paciente se mexe muito, não consegue ficar sentado, bate com os pés ou dedos o tempo todo? 7 O paciente desempenha alguma outra atividade de maneira repetitiva sobre a qual não conversamos? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade do comportamento motor aberrante.

IntensidadeLeve _____ atividade motora anormal notada, com pouca interferência nas atividades cotidianas2. Moderada ____ atividade motora anormal muito evidente, mas pode ser controlada pelo acompanhante 3. Acentuada ____ atividade motora anormal muito evidente, geralmente insensível às intervenções do acompanhante, constituindo fonte significativa de desgaste.

L) SONO O paciente tem tido dificuldade em dormir (não considere se apenas levanta uma ou duas vezes à noite para ir ao banheiro e volta a dormir)? Fica de pé à noite? Perambula à noite, se veste ou perturba seu sono? NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1 O paciente tem dificuldade em pegar no sono? 2 O paciente levanta à noite (não considere se apenas levanta uma ou duas vezes à noite para ir ao banheiro e volta a dormir)? 3 O paciente perambula, anda de um lado a outro ou se envolve em atividades inapropriadas à noite? 4 O paciente acorda à noite? 5 O paciente acorda, se veste e faz menção de sair, pensando que já amanheceu e está na hora de começar o dia? 6 O paciente acorda cedo demais de manhã (antes da sua hora habitual)? 7 O paciente dorme demais de dia? 8 O paciente apresenta algum outro comportamento noturno que o incomoda e sobre o qual não falamos? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade do distúrbio de comportamento noturno.

Intensidade 1. Leve _____ comportamentos noturnos presentes, todavia não particularmente perturbadores 2. Moderada ____ comportamentos noturnos perturbam o paciente e o sono do acompanhante; mais de um tipo de comportamento pode estar presente 3. Acentuada ____ comportamentos noturnos de vários tipos podem estar presentes; o paciente se mostra extremamente perturbado à noite e o sono do acompanhante é muito prejudicado

M) APETITE E DISTÚRBIOS ALIMENTARES (NA) O paciente apresentou algum distúrbio do apetite, peso ou mudança alimentar (considere NA se estiver incapacitado e precisar ser alimentado)? Houve alguma diferença em suas preferências alimentares? NÃO (passe à próxima pergunta de rastreamento) SIM ( passe às subquestões)

1 O paciente tem tido menos apetite? 2 O paciente tem tido mais apetite? 3 O paciente perdeu peso? 4 O paciente ganhou peso? 5 O paciente apresentou alguma mudança no comportamento alimentar, como colocar muita comida na boca de uma só vez? 6 O paciente apresentou alguma mudança no tipo de comida que gosta, como doces em excesso ou outros tipos específicos de alimento? 7 O paciente desenvolveu comportamentos alimentares novos, como comer exatamente os mesmos tipos de coisas todos dias ou ingerir os alimentos exatamente na mesma ordem? 8 O paciente apresentou alguma outra alteração de apetite ou alimentar sobre a qual não conversamos? Se a pergunta de rastreamento for confirmada, determine a freqüência e a intensidade do apetite e distúrbios alimentares.

Intensidade 1. Leve _____ alterações de apetite ou alimentares que não ocasionam incômodo ou aumento de peso 2. Moderada ____ alterações de apetite ou alimentares que ocasionam pequenas variações de peso 3. Acentuada ____ alterações de apetite ou alimentares evidentes, ocasionando variações de peso, embaraço ou outros problemas para o paciente.