Toxina Botulínica Off-Label Uso em Dermatologia: Uma revisãoCampanati A. · Martina E. · Giuliodori K. · Consales V. ·Bobyr I. · Offidani A.Unidade de Dermatologia, Departamento de Ciências Clínicas e Moleculares, Hospital Unido de Ancona, Universidade Politécnica de Marche, Ancona, Itália

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AbstratoAntecedentes: A toxina botulínica é uma neurotoxina produzida pela bactéria Clostridium botulinum que provoca uma paralisia flácida do músculo. Atualmente é utilizado para tratamentos estéticos e na hiperidrose focal. Recentemente, a toxina botulínica também tem sido utilizada experimentalmente em muitas outras condições dermatológicas com bons resultados. Objetivo: Para avaliar e analisar a possível toxina botulínica off-label aplicativos publicados. Métodos: Uma análise retrospectiva dos dados publicados foi conduzida. Conclusões: esta droga potente pode levar a várias indicações off-label de interesse para os dermatologistas. Ainda são necessários ensaios clínicos adicionais para compreender melhor a eficácia e segurança real destas aplicações e para normalizar os protocolos de injecção e dose.© 2017 S. Karger AG, Basel

Palavras-chave

A toxina botulínicaterapia Off-labelKeloidshidradenite supurativaDobras dermatite

IntroduçãoA toxina botulínica tipo A (BoNT-A) bloqueia a liberação de acetilcolina e muitos outros neurotransmissores de vesículas pré-sinápticas, desativando proteínas SNARE. BoNT-A tem uma longa história de aplicação terapêutica em hiper-hidrose focal, medicina estética e condições neurológicas com uma forte eficácia e perfil de segurança [ 1  , 2  , 3  , 4  , 5  , 6  , 7  ]. O enorme potencial terapêutico desta droga contribuiu para uma série de aplicações amplas, especialmente em doenças dermatológicas. Um grande número destas indicações ainda estão faltando compartilhada, protocolos aprovados para a diluição, doses, e cronometrar do seguimento e do retratamento. Também as técnicas de injeção ainda são debatidas, dependendo da experiência do operador, ângulo de injeção e profundidade. Temos anteriormente publicada uma abordagem nova injecção consiste num adaptador de agulha, que assegura uma administração uniforme da toxina [ 3  ]. O objetivo desta revisão foi coletar e analisar os dados publicados referentes às indicações não relevantes mais relevantes de BoNT-A.

MétodosUma pesquisa PubMed de 1950 a julho de 2016 foi realizada para identificar quaisquer relatos sobre o uso de toxina botulínica em indicações fora de rótulo relativas à dermatologia. Detectámos estes artigos utilizando os termos "dermatologia da toxina botulínica", "tratamento com toxina botulínica", "toxina botulínica fora do rótulo", e engrenado com uma pesquisa secundária de estudos pertencentes a cada indicação. Apenas estudos em inglês foram revisados. Todos os estudos que preencheram os critérios foram incluídos e resumidos nesta revisão.

Quelóides e cicatrizes hipertróficasQueloides e cicatrizes hipertróficas representam uma resposta aberrante ao processo de cicatrização de feridas. Estas cicatrizes são caracterizadas por crescimento desregulado com formação excessiva de colagénio, e podem ser cosmeticamente e funcionalmente problemático para pacientes [ 8  ]. Como recentemente revisto, temos atualmente um monte de ferramentas terapêuticas para gerenciar cicatrizes hipertróficas e quelóides, mas nenhuma delas é definitiva; já somos incapazes de impedir uma cicatrização anormal em pacientes predispostos [ 9  ]. Massagem terapêutica [ 10  ], curativos de silicone [ 11  ], gel contendo cebola extrato [ 12  ], intralesional (IL) corticosteróide [ 13  ], a terapia a laser [ 14  ], a excisão cirúrgica, radioterapia [ 15  ], crioterapia [ 16  ], e imunológico modulador -response [ 17  ] são apenas alguns dos inúmeros tratamentos propostos até agora. Um factor importante que determina o aspecto estético final de uma cicatriz cutânea é a tensão que actua nos bordos da ferida durante a fase de cura [ 17  ]. Em 2000, Gassner et al. [ 18  ] a hipótese de que as injecções de BoNT-A pode paralisar a musculatura subjacente a um defeito cutânea e minimizar as forças de tracção repetitivas nas bordas da ferida, resultando em resultado cosmético superior na cicatriz final. O estudo foi conduzido em um modelo de primata e tratou apenas de feridas faciais após exérese cirúrgica simétrica na testa (6 cicatrizes por animal, um total de 36 cicatrizes). Foi injectada uma dose total de 21 U de BTX-A por meia testa; O lado de controlo foi injectado com um volume igual de soro fisiológico a 0,9% sozinho. Subsequentemente, todas as feridas foram fechadas com as mesmas suturas. Três observadores cegos avaliaram a aparência estética das cicatrizes às 1, 4 e 12 semanas pós-operatórias. Doze semanas no pós-operatório, foi obtido um soco de biópsia das cicatrizes utilizando um soco de 4 mm. Os

observadores, utilizando uma pontuação de consenso de avaliação, avaliaram os lados experimentais como melhores do que os lados de controlo em todos os 6 animais. Uma nova técnica que efetivamente minimiza a tensão nas bordas cicatrizantes da ferida consiste em induzir paralisia temporária do músculo subjacente a uma ferida durante a cirurgia de revisão. Wilson [ 19  ] 55 pacientes inscritos, a fim de demonstrar a eficácia de injecções de toxina botulínica como um agente preventivo no feridas desfavoráveis do rosto após revisão cirúrgica. Os resultados demonstraram que a paralisia temporária do músculo subjacente a uma ferida durante a cirurgia de revisão é uma técnica eficaz não apenas em primatas, mas também em seres humanos, com alta taxa de satisfação. Em 2009, o grupo de Xiao publicou 2 ensaios que investigaram o papel terapêutico do BoNT-A nas cicatrizes hipertróficas. Neste estudo clínico prospectivo, os autores inscritos 19 pacientes com 1 ano de follow-up [ 20  ]. A intervalos de um mês, injetou-se a toxina botulínica BoNT-A (2,5 U por centímetro cúbico de lesão, não excedendo 100 U por doente em 1 injecção) nestes doentes durante um total de 3 meses. Os resultados promissores apoiaram um novo estudo que incluiu 12 pacientes com um ou mais quelóides; o regime de injecção foi de 70-140 U por sessão, a intervalos de 3 meses, para um máximo de 9 meses [ 21  ]. A melhora foi avaliada em ambos os estudos com avaliação do paciente e do observador, utilizando-se uma escala de 5 pontos e com suporte fotográfico para estimar o achatamento e redução das cicatrizes. O estudo pelo grupo de Gauglitz [ 22  ] em 2012 introduziu uma avaliação objectiva da BoNT-tratados-A quelóides usando óptica perfilometria 3-D; Esta técnica não revelou quaisquer alterações após a terapia com BoNT-A em comparação com a linha de base em apenas 4 pacientes. Também não foram encontrados efeitos in vitro de BoNT-A nos subtipos de TGF-p ou na proliferação de fibroblastos. O primeiro estudo randomizado, duplo-cego, estudo comparativo de BoNT-A versus corticoterapia IL em 24 pacientes com quelóides foi recentemente publicado [ 22  ]. Corticoterapia IL com triancinolona é considerado por muitos como a primeira linha de terapia no tratamento de quelóides [ 13  ]. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em 2 grupos iguais: receberam IL esteróide repetido a cada 4 semanas por 6 sessões (grupo A) e IL BoNT-A 5 UI / cm 3 repetida a cada 8 semanas para 3 sessões (grupo B). Foram avaliados parâmetros objetivos (dureza, elevação e vermelhidão), sintomas subjetivos (prurido, dor e sensibilidade), satisfação do paciente e efeitos colaterais. Todas as lesões diminuíram significativamente em volume após o tratamento em ambos os grupos. Observou-se um amolecimento significativo das lesões em relação à linha de base, com melhora estatisticamente significativa no grupo A. Houve diminuição significativa no tamanho das lesões e no escore de vermelhidão em relação à linha de base, sem diferença significativa entre os dois grupos. Os pacientes do grupo B relataram uma redução mais significativa de suas queixas subjetivas. A atrofia da pele ea telangiectasia foram evidentes em 3 pacientes do grupo A (25%). Os autores explicam que estes resultados eram devido à capacidade de o BoNT-A para controlar melhor a neuropatia de fibra pequena, causando comichão, dor, e alodinia em pacientes afectados por quelóides [ 23  ]. Mais recentemente, utilizando um modelo de cicatriz hipertrófica orelha de coelho, de BoNT-A revelou menos melhoria no índice hipertrófica, densidade de fibroblastos, e a densidade relativa de colagénio em comparação com a IL acetonido de triamcinolona e 5-fluorouracilo [ 21  ]. Tabela 1  apresenta apenas os estudos realizados em seres humanos. As principais limitações no uso de BoNT-A para as cicatrizes hipertróficas e quelóides dizem respeito ao alto custo desta droga e ao efeito potencial sobre a pele normal envolvendo a ferida. No entanto, os estudos disponíveis revelam um grande potencial desta neurotoxina que merece uma mais estruturada e numerosos ensaios [ 23  , 24  , 25  , 26  ]. De fato, a literatura atualmente não tem ensaios clínicos randomizados, duplamente cegos e controlados em um grupo consistente de seres humanos, projetados para investigar a eficácia na prevenção e terapia de cicatrizes hipertróficas localizadas não somente no distrito facial, mas também em partes do corpo tais como Peito ou costas, onde os músculos são grandes e

fortes. Subsequentemente, seria desejável estabelecer um regime de injecção e uma técnica específica para esta indicação desafiadora. Tabela 1  retoma todos os estudos relativos à BoNT-A aplicação em quelóides e cicatrizes hipertróficas.tabela 1Estudos sobre a aplicação de injeções de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) em quelóides e cicatrizes hipertróficas

Doença de Hailey-Hailey

A doença de Hailey-Hailey (HHD) ou o pênfigo familiar benigno é uma dermatose acantolítica crônica autossômica dominante, caracterizada por lesões flácidas e bolhosas que envolvem partes predominantemente intertriginosas do corpo. Esta condição é agravada pelo calor, suor e colonização bacteriana [ 27  ]. Todos estes factores locais pode intensificar a perda de coesão entre os ceratinócitos e, por conseguinte, o aparecimento de lesões nas regiões intertriginosas, principalmente axilar e inguinal [ 28  ]. O tratamento destina-se a alcançar uma remissão, parcial ou completa, tanto quanto possível. Foi descrito o uso tópico, IL e esteróides orais, ciclosporina, metotrexato, agentes antimicrobianos, retinóides, tacrolimus, fototerapia e outros tratamentos anedóticos. Abordagens cirúrgicas incluem o carbono ablação por laser de dióxido de, crioterapia, dermoabrasão, eletrocirurgia, excisão e enxerto [ 29  ]. Lapiere et ai. [ 30  ], em 2000, introduziu a primeira, bem sucedida, a aplicação da toxina botulínica (BoNT-A) num paciente afectado por HHD após um certo número de falhas no tratamento convencionais. Tratavam-se apenas das dobras axilares, primeiro somente a axila esquerda com 25 U, e depois de 6 meses com 50 U para cada axila; Não observaram piora ou melhora da virilha. Os autores sugeriram que o sucesso das injeções de BoNT-A estava relacionado à redução da produção de suor e conseqüentemente à umidade que desencadeia o crescimento microbiano. Konrad e Petersen [ 31  ] em comparação BoNT-A do tratamento com terapia ablativa (erbium: YAG). Eles injectado BoNT-A em ambos os lados da região submamária, e após 4 dias eles usaram dermoabrasão ou laser de érbio: YAG em uma área limitada de 25 cm 2 em cada lado. Os tratamentos com BoNT-A e ablativo foram ambos capazes de induzir remissões de HHD. Em 2002, Kang e Yoon [ 32  ] confirmou a utilidade de BoNT-A em um caso HHD recalcitrantes; Eles trataram as dobras inguinal e axilar com uma remissão de 6 meses. Em 2008, Koeyers et al. [ 33  ] descreveram 6 pacientes com vasta HHD resistente a vários regimes terapêuticos. Eles observaram uma melhora acentuada em todos os casos após o tratamento com BoNT-A e definiram o BoNT-A como um tratamento adjuvante eficaz e seguro para HHD extenso. Bessa et ai. [ 28  ] confirmaram a eficácia da terapia de BoNT-A no 2 irmãs atingidos pela HHD. Três pacientes foram tratados por Lopez-Ferrer e Alomar [ 34  ] com os vários regimes e tempo de administração. Em 2015, Bedi e Taylor [ 35  ] descreveram um caso grave HHD que envolveu perianal, perivulvar, e área vaginal, a qual foi tratada com ciclosporina, metotrexato e, em seguida, com tacrolimus oral. Este último regime conduziu a uma melhoria acentuada, e a terapia com BoNT-A foi administrada como uma terapia adjuvante para lesões que ainda afectavam a fenda interglútea. Ho e Jagdeo [ 36  ] obteve excelente melhoria usando a toxina onabotulinum A com uma remissão de 3 meses. Estes relatórios mostram a eficácia da terapia com BoNT-A no HHD, mas o regime de injecção e o momento da readministração são vários e não bem estabelecidos. Recentemente, Bagherani e Smoller [ 27  ] sugeriu estudos mais robustos, a fim de confirmar o papel de BoNT-A na terapia HHD; Talvez estes estudos adicionais conduzirão a um protocolo comum da injeção. A Tabela 2  reúne todos os estudos sobre a utilização de BoNT-A terapia em HHD.mesa 2Inibição da toxina botulínica tipo A (BoNT-A) na doença de Hailey-Hailey

Dermatose bolhosa linear de IgAApenas um caso, uma paciente de 17 anos de idade, de IgA linear dermatose bolhosa foi recentemente descrito [ 37  ]. Ela foi efetivamente tratada com dapsona 125 mg por dia, mas após 3 anos, sem qualquer interrupção ou redução da droga, ela apresentou um surto principalmente nas axilas com uma série de bolhas. Com base na hipótese de que a sudorese pode explicar o aparecimento de lesões nas axilas, os autores decidiram realizar injeções de toxina botulínica em uma axila. O tratamento com 50 U de BoNT-A foi eficaz após 3 semanas, sendo assim realizado na outra axila com 6 meses de remissão. A paciente solicitou um novo tratamento devido à sua grande satisfação.

GenodermatosesEpidermolysis Bullosa Simplex, Weber-Cockayne TipoO tipo de Weber-Cockayne de epidermólise bolhosa simples (EBS-WC) é causado por uma mutação genética nos filamentos intermediários 5 e 14 da queratina na camada basal da epiderme que leva a uma erupção ampulheta recorrente após o trauma friccional, especialmente nas mãos e os pés [ 38  ]. Durante os meses de verão e em climas quentes os pacientes observam um agravamento, provavelmente devido à hiperidrose; estes achados apoiou uma série de relatórios [ 39  , 40  ] e, em seguida, um estudo cruzado duplo-cego, controlado por placebo da aplicação de cloreto de alumínio 20%, bem conhecida por suas propriedades anti-transpirantes, em 23 indivíduos com EBS-WC, que não mostraram qualquer diferença entre os grupos tratados e placebo [ 41  ]. Em 2009, Abitbol e Zhou [ 42  ] decidiu tratar com BoNT-A uma mulher de 43 anos de idade acometida pela EBS-WC que se apresentou com várias bolhas, erosões, e crostas na parte inferior de ambos os pés. Um pé foi tratado com 100 U de BoNT-A e o outro com solução salina normal; Os autores acompanharam o paciente por 3 meses, observando uma diminuição na formação de bolhas no pé tratado. Este relato de caso permanece na verdade o único relatório da terapia

de injeção de BoNT-A no EBS, mas o resultado promissor pode estimular estudos e aplicações adicionais.

Doença de DarierO primeiro relato do uso de BoNT-A como terapia adjuvante na doença de Darier remonta a 2007, quando Kontochristopoulos et al. [ 43  ] tratados com sucesso as áreas submamária de um paciente de 59 anos de idade. Outro caso em 2008 confirmou a utilidade de suar redução da área intertriginosa em um paciente jovem, com comprometimento grave da área anogenital [ 44  ]. Ela foi tratada com acitretin 10 mg por dia e com antimicrobianos e antifúngicos para a infecção coexistente, mas sua má qualidade de vida e desconforto permaneceu significativa. Injeções de BoNT-A foram realizadas (40 U em cada dobra inguinal e 20 U em cada dobra anal) com melhora considerável após 3 semanas, tanto nos sintomas quanto nas lesões clínicas.

Pachyonychia CongenitaPachyonychia congenita (PC) é uma genodermatosis rara; Os pacientes afetados mostram pregos hipertróficos e hiperqueratose nas solas (queratoderma) que são extremamente dolorosas. Alta temperatura ambiente, verão, e sudorese agravar esta condição até que a deficiência [ 45  ]. Em 2006, com base nesta evidência, Swartling e Vahlquist [ 46  ] injetado BoNT-A em 3 pacientes afetados por PC; Os autores relataram não apenas o efeito anidrótico, mas também uma grande melhora na dor e desconforto, como a terapia de acitretina foi interrompida. Um paciente abandonou o uso de cadeira de rodas. A experiência promissora de Swartling e Vahlquist levou os mesmos autores a uma avaliação retrospectiva interessante dos efeitos das injeções de BoNT-A em 14 pacientes com EBS e PC com bolhas nos pés e calosidades dolorosas [ 47  ]. Eles observaram análogos resultados na melhoria de bolhas e dor; explica a hipótese de que estes efeitos que foi de BoNT-A pode afeta as fibras C nociceptivos na pele através da inibição da libertação de neuropeptídeos de axónios do nervo sensitivo e também inibe a inflamação neurogénica [ 48  ]. Recentemente, 2 novos casos de PC tratadas com BoNT-A de injecção têm sido descritos [ 49  ]. É interessante que um desses pacientes foi tratado por 5 anos, a cada 6 meses, sem perda de resposta, para que ela pudesse parar a acitretina e planejou uma gravidez.

Hidradenitis SuppurativaHidradenitis suppurativa (HS, ou acne inversa ou doença de Verneuil) é uma doença de pele inflamatória, debilitante com múltiplos surtos. Ela afeta as áreas apócrinas portadoras de glândulas com furúnculos, seios, fístulas e cicatrizes. Pacientes afligidos por HS tem um grave desconforto e os custos psicossociais [ 50  ]. Embora a hidradenite supurativa possa não ser primariamente uma doença das glândulas apócrinas, as glândulas permanecem um potencial alvo terapêutico. Em 2005, o primeiro caso de HS das axilas foi descrita em uma mulher jovem tratados com sucesso com BoNT-A com 10 meses de ausência completa de sintomas [ 51  ]. Em 2009, Feito-Rodriguez et al. [ 52  ] também relataram o caso de um HS pré-púberes em uma menina de 7 anos de idade. A doença foi recalcitrante para todos os medicamentos tópicos e sistêmicos, com remissão parcial e recaída precoce após a interrupção de qualquer terapia. Quarenta unidades de BoNT-A foram injectadas em cada lado com uma remissão completa até 6 meses mais tarde. A reocorrência respondeu a um segundo tratamento semelhante. Khoo e Burova confirmou a eficácia do tratamento BoNT no HS em 3 casos [ 53  ]. Uma delas, uma mulher de 46 anos, foi afetada por um estágio II de Hurley e hiperidrose envolvendo axilas e virilha, recalcitrante em terapias convencionais e também previamente tratada com drenagem cirúrgica de abscessos. Ao longo de 3 anos, recebeu 4 tratamentos com 50 U de BoNT-A (100 U dissolvidos em 4 mL de solução de NaCl 0,9%) por tratamento administrado a cada axila. Ela mostrou boa resposta clínica dentro

de 3 meses do seu primeiro tratamento, e após o segundo tratamento, ela experimentou uma remissão completa. Também experiente o potencial papel terapêutico de BoNT-A no HS tratando 2 casos [ 54  ]. O mecanismo exato pelo qual BoNT-A afeta o processo da doença em HS não é claro. É amplamente conhecido que um ambiente húmido em dobras, especialmente na axila e virilha, proporciona condições ideais para o florescimento de bactérias e é um factor precipitante de HS. O efeito do BoNT-A sobre a produção de suor pode reduzir a população da flora da pele e seu potencial efeito pró-inflamatório. HS antigamente era considerado essencialmente um distúrbio das glândulas sudoríparas apócrinas, mas estudos recentes têm mostrado que temos de considerar HS como um distúrbio do epitélio folicular [ 55  ]. Na verdade, uma segunda hipótese sobre o efeito terapêutico demonstrado por BoNT-A é que ele evita a ruptura e a propagação de material folicular através da derme, que normalmente seria promovem a inflamação e formação de fístula [ 51  ]. Tabela 3  recolhe todos os estudos realizados sobre a BoNT-A aplicação no HS.Tabela 3Hidradenite supurativa e toxina botulínica tipo A (BoNT-A) terapia de injeção

Queratoderma AquagênicoA ceratodermia aquagênica (AKD) é uma condição rara que causa uma coloração translúcida esbranquiçada e espessada das palmas das mãos e das solas após a imersão em água. Os pacientes que sofrem de AKD aperto relatório, prurido e dor leve [ 56  ]. Foram publicados três casos de AKD tratados com injecções de BoNT-A. A primeira, em 2005, descreveu uma mulher de 35 anos de idade que se apresentou com uma história de desconforto nas mãos de 2 anos após 5 min de contacto com a água [ 57  ]. Ela também sofria de hiperidrose axilar e palmar; Após tratamento infrutífero com cloreto de alumínio e envolvimento dos pés, foi tratada com BoNT-A nas palmas com grande melhora que durou 5 meses. Os outros 2 casos, tanto em 2010, teve uma boa resposta à BoNT-A terapia [ 58  , 59  ]. Bagazgoitia et ai. [ 59  ] sugeriu que a excelente resposta à toxina botulínica nos pacientes foi provavelmente devido a um envolvimento das glândulas écrinas e suor na patogênese da AKD.

AlopeciaAlopecia areataAlopecia areata (AA) é uma dermatose comum que causa manchas de deixar cicatrizes perda de cabelo no couro cabeludo ou sobrancelhas, barba, e menos frequentemente em outras áreas da pele [ 60  , 61  ]. A hipótese auto-imune é o mais analisado, mas a patofisiologia da AA parece complexa [ 60  ]; Em 1994, Paus et al. [ 61  ] demonstraram que a substância P (SP) podem desempenhar um papel no controle neural do crescimento do cabelo. Eles sugeriram uma interação interessante no sistema epitélio-mesenquimal-neuroectodérmico do folículo piloso. Com base nestes dados, Rossi et al. [ 60  ] demonstraram diminuição peptídeo relacionado com o gene da calcitonina (CGRP) e os níveis de SP na biópsia do couro cabeludo de doentes afectados por AA e postulado que isto pode explicar o fluxo sanguíneo microvascular basal reduzida observada em pacientes com alopecia. O primeiro caso de alopecia curada com

as injeções de BoNT-A foi uma mulher de 34 anos, afetada por uma alopecia cefalálgica, uma forma grave de dor de cabeça com dor ardente no couro cabeludo, alodinia e perda de cabelo em áreas envolvidas, semelhante à AA [ 62  ]. O paciente era refratário a todas as terapias tentadas com uma dor crescente e incapacitante; Portanto, o BoNT-A foi injetado em músculos procerus, onduladores, frontalis, temporais, esplênios capitus, occipital e trapézio (100 U no total). O efeito benéfico começou 10 dias após a injecção e durou 6 semanas; 3 meses mais tarde, um segundo tratamento foi avaliado com as mesmas doses. O paciente experimentou uma remissão completa da dor por 60 dias e teve um crescimento significativo do cabelo. Um novo tratamento com BoNT-A foi necessário após 8 semanas com eficácia semelhante. Cutrer et ai. [ 63  ] descreveram outros 3 casos semelhantes em 2010. Irimia et al. [ 64  ] em 2013 confirmaram a eficácia da terapia BoNT para alopecia cephalalgic com outro caso tratado com onabotulinum toxina A. A doença ea eficácia de BoNT-A de tratamento sugerem uma fisiopatologia comum para ambos os fenômenos. Espécimes de biópsia de áreas do couro cabeludo em alopecia cefalálgica mostraram infiltração linfocítica ao redor do bulbo piloso e uma densidade diminuída de fibras nervosas, incluindo fibras SP-positivas e CGRP-positivas. Estas alterações foram reversíveis após a toxina onabotulinum Um tratamento [ 63  ]. Em 2010, Cho et al. [ 65  ] inscrito 7 pacientes com AA, que recebeu 10 U de BoNT-A injecção intradérmica em cada site mensalmente por 3 meses. Os resultados foram desalentadores, de modo que os autores concluíram que a terapia com BoNT-A não afetava o crescimento capilar em AA, mas não excluíram que usar BoNT-A no estágio correto e gravidade pode levar a uma melhora do AA.

Alopecia androgenéticaEsta forma de alopecia ainda é uma doença que afecta desafiador ambos os sexos e é caracterizada por perda de cabelo num padrão específico do couro cabeludo [ 66  ]. Em 2010, foram inscritos 50 indivíduos do sexo masculino (19-57 anos) com classificação Norwood / Hamilton II-IV e tratados com 150 U de Botox® (5 U por 0,1 mL de solução salina) nos músculos circundantes do couro cabeludo, incluindo frontalis, temporalis , Periauricular e occipital para um total de 30 locais de injecção. O desfecho primário foi uma mudança na contagem de cabelo em uma área fixa de 2 cm eo desfecho secundário foi a perda de cabelo, medida com a contagem de cabelos soltos sobre o travesseiro [ 67  ]. Quarenta indivíduos completaram o período do estudo com um aumento estatisticamente significativo na contagem de cabelos (18%) na semana 48. A hipótese que sustenta o uso de BoNT-A na alopecia androgenética liga com o ambiente de baixo oxigênio em áreas do couro cabeludo com cabelo esparso crescimento. O fluxo sanguíneo pode, portanto, ser um determinante primário na saúde folicular, e Goldman et al. [ 68  ] demonstraram uma insuficiência microvascular para as regiões do couro cabeludo que perdem cabelo na calvície de padrão masculino. O BoNT-A injectado no couro cabeludo reduz a pressão sobre a vasculatura perfurante com um aumento do fluxo sanguíneo e da concentração de oxigénio. Portanto, a conversão enzimática de testosterona em dihidrotestosterona é dependente de oxigênio, portanto, onde a taxa de oxigênio é baixa, essa conversão é favorecida; Enquanto em ambientes de alto oxigênio, mais testosterona é convertida em estradiol.

PsoríaseO papel do sistema nervoso na psoríase tem sido postulado após vários estudos que demonstraram uma concentração elevada de fibras nervosas na pele psoriática e um nível aumentado de CGRP e SP sensorial derivados do nervo. Portanto, a observação clínica de que a psoríase sofre remissão após perda de inervação, a função do nervo ou lesão do sistema nervoso, suporta esta hipótese [ 69  ]. BoNT-A inibe a liberação derivada de nervo de CGRP e SP, e isso provavelmente explica a observação clínica subjetiva da melhoria da

doença na psoríase inversa após a administração de BoNT-A por Zanchi et al. [ 70  ]. Ward et ai. [ 69  ] demonstraram, de ratinho adulto usando KC-Tie2 (um modelo murino de dermatite psoriasiform) que as injecções intradérmicas de BoNT-A origem a uma melhoria significativa em relação ao placebo na acantose e uma redução da infiltração de linfócitos cutânea. No entanto, os relatórios clínicos e estudos observacionais publicados são poucos e não controlados por placebo. Zanchi et ai. [ 70  ] relatou uma boa resposta à BoNT-A de tratamento em 15 pacientes com psoríase inversa, mas os resultados foram avaliados com a auto-avaliação do paciente (escala VAS de coceira e dor) e uma avaliação fotográfica de eritema e infiltração. Por esta razão, Chroni et al. [ 71  ] suscitou várias críticas no estudo, tais como a ausência de uma medida quantitativa, a fim de estimar a melhoria (PASI, por exemplo) ou uma avaliação antes e após tratamento histológico. Os Autores hipótese de efeitos benéficos de BoNT-A na redução da transpiração locais nas dobras, como HHD (ou pênfigo crónica familiar benigno), onde a eficiência de BoNT-A é, hipoteticamente, devido a uma redução da transpiração [ 27  , 28  , 30  , 33  , 36  ]. No entanto, os pacientes relataram também uma redução da dor e coceira, provavelmente devido à capacidade de BoNT-A para bloquear a libertação de neuropeptídeos algogênico [ 72  ]. Tabela 4  esquematiza os casos analisados.Tabela 4Psoríase e toxina botulínica tipo A (BoNT-A) terapia de injeção

Notalgia ParestheticaNotalgia paresthetica (NP) é uma condição de desafio-a-tratamento que é considerada uma mononeuropatia sensorial de origem desconhecida e que geralmente afeta a pele dos segmentos dorsais D2-D6. Os pacientes relataram prurido, dor, parestesia, hipo e / ou hiperestesia e queimação. NP é clinicamente definido por um remendo acastanhado na área afetada que é constantemente riscado; NP ocorre principalmente em pacientes mais velhos, ou está ligado com compressão músculo-esquelético de nervos espinhais [ 73  ]. Os 2 primeiros casos de NP tratados com toxina botulínica foram descritos em 2007 [ 74  ]. Em 2010, Wallengren e Bartosik [ 75  ] tratados 6 pacientes afetados por NP ou prurido neuropática com uma pequena melhoria. Até agora, houve apenas um ensaio clínico randomizado, duplo-cego sobre a utilização de BoNT-A como uma terapia para NP [ 76  ]. Neste estudo, publicado em 2014, Maari et al. [ 76  ] matriculados 20 pacientes resistentes a terapias tópicas; Os doentes foram aleatorizados para BoNT-A (toxina A de abotulina A) ou solução salina isolada (placebo). A melhora do prurido foi avaliada com a escala VAS para prurido. Os pacientes no grupo de BoNT-A recebeu injecções de 0,1 mL (50 U / ml) para todos os 1-2 cm 2 de área hiperpigmentado; Se não houver hiperpigmentação, a área prurítica delimitada pelo paciente (dose intradérmica máxima de 200 U de BoNT-A). Os doentes no grupo placebo receberam um volume correspondente de solução salina. Os doentes que receberam placebo na linha de base receberam BoNT-A na semana 12 e todos os doentes continuaram o estudo até à semana 24. A análise estatística não revelou diferença média significativa na EAV do prurido entre os

doentes tratados com BoNT-A e aqueles que receberam placebo 8 semanas após a tratamento. Não houve diferença significativa entre os grupos também na hiperpigmentação ou no investigador e na eficácia global do paciente. Tabela 5  recolhe todos os casos anteriormente descritos.Tabela 5Estudos sobre o uso da toxina botulínica do tipo A (BoNT-A) em pacientes com parestesia

Eritema Facial e FlushingVários relatórios recentes demonstram a possível ação da toxina botulínica para eritema facial e rubor. Depois de alguns relatos emocionantes de casos [ 77  , 78  ] e resultados igualmente desanimadores [ 79  , 80  , 81  ], em 2011 Odo et al. [ 82  ] realizou uma numerosa inscrição de 60 mulheres afetadas por fogachos da menopausa e tratada a área afetada (couro cabeludo, face, pescoço e peito) com um total de 500 U de abobotulinum toxina A, diluído em 3,2 ml de solução salina, e Aplicado intradermicamente como uma injecção de 6,2 U em cada ponto seleccionado na pele. Para o grupo de controlo, foi utilizada solução salina no mesmo volume de 0,04 mL por ponto de injecção. O objetivo deste estudo foi reduzir o desconforto dos afrontamentos da menopausa. O teste Menor foi utilizado para detectar as áreas de transpiração e os pacientes mantiveram um diário com todas as informações relacionadas ao rubor, intensidade, número de episódios, área afetada. No seguimento de 180 dias, os pacientes relataram uma recorrência de transpiração excessiva, mas os sintomas foram menos graves do que antes do tratamento. No grupo controle, não houve diferença significativa na intensidade média da sudorese ou no número médio de ondas de calor. Nos doentes do grupo de estudo, não foi detectada nenhuma coloração com o teste de amido-iodo 60 dias após o tratamento nos locais tratados com BoNT-A. Aos 180 dias após o tratamento, os sintomas retornaram aos níveis de pré-tratamento. Embora esses resultados pareçam satisfatórios, os autores admitem vários limites: a dificuldade de detectar e tratar bem toda a área da pele envolvida no sangramento; A impossibilidade de os pacientes tratados com BoNT-A distinguirem o rubor porque a sudorese foi reduzida ou bloqueada. Mais recentemente, Geddoa et al. [ 83  ] injetado BoNT-A no pescoço e / ou tórax de 22 pacientes afetados por flushing primário em um single-armado, descontrolada, estudo. A área afetada foi marcada e dividida em quadrados de 1 cm; 2 U de toxina onabotulínica A foram injetados intracutaneamente em cada quadrado para um máximo de 100 U. Os resultados foram avaliados com o questionário DLQI (Dermatology Life

Quality Index). Vinte pacientes (90,9%) relataram melhora imediata com resolução quase completa do rubor e os 2 pacientes restantes tiveram uma segunda sessão de tratamento para alcançar resultados semelhantes. Ao seguimento de 4 semanas, a qualidade de vida foi significativamente melhorada. A toxina botulínica parece ser uma terapia eficaz também no eritema refratário e rubor em pacientes com rosácea, como demonstrado em um relato de 2 casos por Park et al. [ 84  ]. O estado da arte sobre o papel do BoNT-A nestas doenças é ainda discutível, e estudos publicados revelaram resultados contrastantes em termos de eficácia. Também é verdade que é difícil avaliar uma medida objetiva de um sinal subjetivo transitório, como eritema e rubor. Não menos relevante, os estudos realizados até à data têm um curto follow-up com os dados mínimos a longo prazo sobre a eficácia e segurança [ 85  , 86  , 87  ]. Tabela 6  resumos publicados estudos sobre rubor e eritema tratada com toxina botulínica.Tabela 6Estudos sobre o uso da terapia com toxina botulínica tipo A (BoNT-A) em rubor facial

Pele oleosaEm 2008, Shah [ 87  ] publicaram uma análise retrospectiva de 20 pacientes, a fim de avaliar o perfil de segurança e eficácia subjetiva de intradérmica BoNT-A no facial ( 'T-zone') o tamanho dos poros e sebo produção. Os pacientes ficaram satisfeitos com a melhora na produção de sebo ea diminuição do tamanho dos poros. Estes dados preliminares, falta de uma medida objetiva da produção de sebo, inspirou o estudo prospectivo de Rose e Goldberg [ 87  ]. O objetivo deste estudo foi avaliar a segurança ea eficácia da toxina botulínica intradérmica para o tratamento da pele oleosa na região da testa; A eficácia foi avaliada por 25 indivíduos com uma escala de satisfação e objetivamente com leituras de sebómetro em 4 pontos de seguimento e fotografias pré e pós-tratamento. Cada

frasco de 300 U de toxina A de abobotulina foi diluído utilizando 3 mL de soro fisiológico bacteriostático e foi injectado por via intradérmica em 10 locais de injecção da testa e injectou-se 3-5 U de toxina botulínica em cada ponto (quantidade total de 30-45 U ). Os autores observaram uma produção significativamente menor de sebo, e 91% dos pacientes estavam satisfeitos. O mecanismo pelo qual a toxina botulínica intradérmica resulta em diminuição da produção de sebo não está totalmente claro porque o papel do sistema nervoso e acetilcolina nas glândulas sebáceas não está bem definido. Provavelmente, os músculos pícleo arrector e os receptores muscarínicos locais na glândula sebácea são alvos para efeitos neuromoduladores de BoNT. Consequentemente, para um tratamento eficaz, a técnica de injecção e a colocação são críticas para o tratamento da pele oleosa. Um procedimento que facilita o posicionamento correcto na derme é a inserção da agulha com um ângulo de 75 ° e considerando a extrusão da toxina a partir de pores adjacentes como um ponto final [ 87  ]. Shah et ai. [ 87  ], também demonstrou uma redução de tamanho de poro utilizando um teste fotográfico subjectiva, mas este método não é precisa; No entanto, estudos anteriores demonstraram que o nível de sebo estritamente correlacionada com o tamanho de poro [ 88  ]. É necessário um estudo mais aprofundado para determinar as melhores técnicas de injecção, doses e aplicações para a pele oleosa e alargamento dos poros.

Fenômeno de RaynaudO fenômeno de Raynaud (RP) é considerado uma resposta fisiológica exagerada dos vasos sanguíneos nas extremidades ao estresse frio e emocional. RP clássica mostra 3 fases de mudança de cor de pálido (vasoconstrição), em seguida, cianótica (fase isquêmica) para finalmente vermelhos (hiperemia reativa) [ 89  ]. RP pode ser um distúrbio primário e isolado, ou pode antecipar uma esclerose sistêmica (SSc) ou outra condição (RP secundário). O estágio avançado da doença provoca ulceração da ponta dos dedos e necrose das falanges. Essas complicações são observáveis em RP secundária (ES relacionadas com a), devido à doença vascular grave, mas não em RP primário [ 89  ]. Na maioria dos casos FR primário, comportamentos simples pode controlar a doença: evitar, minimizar o estresse, deixar de fumar e consumo de cafeína, evitando drogas vasoconstritoras frio [ 90  ]. Quando modificações no estilo de vida são insuficientes, procedimentos farmacológicos ou cirúrgicos são necessários. Atualmente, RP é gerido com bloqueadores de canais de cálcio dihidropiridínicos como agentes de primeira linha, outras terapias sendo nitroglicerina tópica, fosfodiesterase 5, um análogo da prostaciclina (iloprost), um antagonista do receptor da endotelina (bosentana) e simpatectomia cirúrgica [ 90  , 91  ]. O primeiro relatório do possível papel terapêutico de BoNT-A em 2 pacientes afetados por RP foi apresentada em 2004 [ 92  ]. Em 2007, Van Beek et al. [ 93  ] tratados 11 pacientes com vasoespasmo associado a uma doença do tecido conjuntivo. Após esses relatórios encorajadores, Neumeister et al. [ 94  ] publicaram uma revisão retrospectiva em 19 pacientes Raynaud injetados com BoNT para o tratamento de dor isquêmica de dígitos mão. A gravidade da doença e a resposta ao tratamento foram avaliadas com avaliação fotográfica e taxa de perfusão com Doppler laser. Cada frasco de 100 U de BoNT-A foi diluído em 20 ml de solução salina normal; 50-100 U foram injetados na palma ao redor dos feixes neurovasculares ao nível da articulação metacarpofalângica em cada mão. Dezesseis dos 19 pacientes experimentaram uma rápida resolução da dor, e 13 relataram melhora imediata; Os outros 3 pacientes relataram uma redução mais gradual ao longo de 1-2 meses. Também úlceras crônicas nos dedos cicatrizaram dentro de 60 dias. O único piloto de ensaio controlado randomizado concluído do uso de BoNT-A em RP foi realizado por Jenkins et al. [ 95  ]. Dez pacientes foram randomizados para receber injeções de BoNT-A em cada mão, enquanto a mão contralateral foi injetada com solução salina como um controle. O desfecho primário neste estudo foi a temperatura da polpa digital. Os autores relataram um aumento significativo nas temperaturas digitais da polpa das mãos tratadas com BoNT 6 semanas

após o tratamento a partir da linha de base em comparação com as mãos de controlo. Os locais de injecção de BoNT-A também não foram bem descritos em todos os estudos; Substancialmente, os alvos eram feixes neurovasculares de dígitos e / ou o arco palmar superficial. Fregene et ai. [ 96  ] comparou diferentes locais de injecção (pulso, feixes neurovasculares de dígitos, e a parte distal do metacarpo) e não encontraram nenhuma diferença significativa no resultado de eficácia. Portanto, em alguns estudos os pacientes inscritos não são bem identificados como RP primário ou secundário. O estudo de caso prospectivo por Motegi et al. [ 97  ] é único na medida em que inscritos 10 doentes afectados por RP concomitante à ES e tratou-se todas elas com BoNT-A. Todos os estudos, resumidas no Quadro 6  , inscrito apenas alguns pacientes e são totalmente falta de um protocolo de injeção de normalização e os resultados. Por isso, alguns autores não declararam bem a coexistência de um comité ou de outras doenças com a RP, criando um viés na avaliação de BoNT-A eficácia [ 98  , 99  , 100  , 101  ]. A Tabela 7  ilustra os aspectos destes estudos.Tabela 7Estudos sobre o uso da terapia de injeção de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) na doença de Raynaud e fenômeno

PompholyxPompholyx ou eczema dyshidrotic é uma doença vesicular-bolhosa recaída comum da palma e / ou soles. A patogenia dessa condição ainda não está resolvido, mas é actualmente considerado como uma manifestação de atopia ou dermatite de contato [ 102  ]. Os fatores provocando mais importantes são obras molhadas, sudorese e oclusão [ 103  ]. Os pacientes relatam dor, prurido, sensação de queimação e desconforto no uso de luvas ou sapatos; Infecção bacteriana e / ou micoses são comuns. Swartling et ai. [ 102  ] observaram uma melhoria no eczema da mão em pacientes tratados com BoNT-A para a hiperidrose palmar. Em 2002, publicaram os resultados de um ensaio que incluiu 10 pacientes com dermatite vesicular bilateral das mãos; Uma mão foi tratada com injeções de BoNT-A (100 U Botox® diluído em 1 mL de soro fisiológico), e a mão oposta foi usada como controle no seguimento. Sete de 10 pacientes relataram um bom ou muito bom efeito do tratamento. Wollina e

Karamfilov [ 104  ] realizaram um estudo prospectivo, lado-a-lado controlada clínico piloto utilizando corticosteróides tópicos em ambas as mãos em combinação com injecções intracutâneas de 100 L de BoNT-A (Botox, diluído em 2 ml de solução salina) na mais Em 6 pacientes. Os autores observaram uma rápida melhora no prurido e vesiculação na mão tratada com terapia combinada e explicaram a eficácia de BoNT-A em pompholyx não só com seu efeito anidrótico, mas também na sua inibição de SP. Em 2007, um relatório descreveu 2 casos de pompholyx palmar que melhoraram após BoNT-A terapia para a hiperidrose palmar [ 105  ]. É interessante notar a falta de estudos sobre o uso de BoNT-A no eczema plantar, talvez pelas mesmas razões que restringem seu uso na hiperidrose plantar (dor, largura da área plantar, necessidade de mais unidades e custo mais relacionado, Menos eficácia). Além disso, as diluições escolhidas pelos autores são diferentes do regime de hiperidrose palmar, mas isso não é claramente explicado. Não foi publicado nenhum ensaio controlado com placebo. Os estudos são retomadas no Quadro 8  .Tabela 8Estudos sobre o uso de toxina botulínica tipo A (BoNT-A) em pompholyx

Chromhidrose e BromhidroseA cromidrose é uma condição rara caracterizada pela secreção de suor pigmentado. A cor pode ser amarelo, verde, azul ou preto; A doença tipicamente afeta a face ou as axilas. É fácil de compreender o forte impacto na qualidade de vida [do paciente 106  ]. Se esta condição é um distúrbio primário das glândulas apócrinas ou ecrinas ainda é debatido. Wu et ai. [ 106  ] propôs uma patogênese relacionados com apócrinas após seu primeiro caso tratado com sucesso com BoNT-A, apesar de glândulas apócrinas são tradicionalmente pensado para ser insensível à estimulação colinérgica e, assim, a toxina botulínica. Em contraste, Matarasso [ 107  ] considerou chromhidrosis uma doença relacionada ao écrinas exatamente para a boa resposta à BoNT-A do tratamento. Uma mulher de 62 anos de idade acometida por um chromhidrosis axilar foi tratado por Beer e Oakley [ 108  ] com uma remissão completa; A satisfação do paciente era tão alta que ela retornava para um reaproveitamento periodicamente, duas vezes por ano. O tratamento com BoNT-A foi apenas parcialmente satisfatório no paciente com cromidrose de bochecha tratado por Tato et al. [ 109  ], provavelmente devido à maior diluição da toxina. A eficácia do BoNT-A no tratamento desta doença rara mas altamente embaraçosa não explicou a sua patogénese, mas é actualmente uma grande possibilidade para os doentes afectados. O tratamento da área da bochecha necessita de mais padronização quanto à diluição e doses, a fim de obter os melhores resultados sem o risco de injeções na área dos olhos. Tabela 9  retoma todos os relatos de casos.

Tabela 9Relatos de casos de cromidrose tratados com injeções de toxina botulínica tipo A (BoNT-A)

Axilar bromidrose é uma condição na qual o odor corporal é induzida pela interacção entre as secreções da glândula apócrina bactérias e [ 110  ]. Em 2012, He et al. [ 110  ] matriculados 67 pacientes com bromidrose axilar. Cada axila foi injetada com 50 U de BoNT-A, eo seguimento foi feito a cada mês. Os autores relataram que o malodor foi eliminado em 73,1% (49/67) dos pacientes e que o tratamento com BoNT-A foi eficaz em pacientes com uma correlação estrita entre sudorese e malodor. Portanto, uma estreita correlação positiva entre o mau cheiro ea transpiração é a principal indicação para o tratamento com BoNT-A.O mau cheiro genital é outro problema angustiante tanto em homens quanto em mulheres, com grande impacto na qualidade de vida. A etiologia do odor genital é freqüentemente devido à infecção bacteriana da pele genital ou da mucosa vaginal, mas em alguns casos a razão é a interação entre o suor local e certos tipos de bactérias. Lee et ai. [ 111  ] descreveram um caso único de um paciente do sexo feminino, com história de odor genital falta tratada sem sucesso com sabonetes antibacterianos, perfume e agentes antimicrobianos de vários anos. Não houve sinais de infecção na vagina ou colo do útero. Um tratamento de BoNT-A com injeções em 40 locais diferentes (2,5 mU / 0,1 mL por sítio) da área genital do cabelo levou a uma diminuição significativa no odor. A eficácia foi mantida durante 9 meses.

Nevo EccrinoO nevo eccrino congénito (EN) é um hamartoma cutâneo raro caracterizado histologicamente pelo aumento do número e / ou tamanho das glândulas ecrinas, sem proliferação vascular. Este último aspecto distingue da PT a partir de outras condições, tais como hamartoma ecrina angiomatosa [ 112  ]. Clinicamente, PT aparece na maioria dos casos nos antebraços sem anormalidades de pele, mas com uma área localizada da hiper-hidrose [ 113  ]. A área envolvida e a entidade de hiperidrose influenciam a decisão terapêutica: agentes tópicos ou excisão cirúrgica são os tratamentos mais comuns. Honeyman et ai. [ 114  ] relataram um caso de PT congênita do pulso direito em uma menina de 12 anos de idade, resistente aos agentes antitranspirantes tópicos; A excisão cirúrgica foi descartada devido ao tamanho da lesão e ao local anatômico. A hiperidrose interferiu com as atividades sociais e escolares. Os autores decidiram injetar BoNT-A (diluído em 4 mL de solução salina 0,9%, mas os autores não especificaram a quantidade total de toxina) com 5 U por ponto, em intervalos de 0,5-1 cm. Os autores não especificaram o momento da primeira resposta ao tratamento com BoNT-A, mas declararam que um ano depois eles observaram uma diminuição significativa nos episódios de suor uma vez por mês e uma melhora na qualidade de vida de nosso

paciente. Em 2015, Lera et al. [ 112  ] tratado um paciente com PT no antebraço; O paciente apresentou uma má qualidade de vida com escore de gravidade da doença de hiperidrose (HDSS) de 3 (grave). O BoNT-A (um total de 100 UI) foi reconstituído com 2,5 mL de solução salina estéril a 0,9% (cada injecção de 2 U) e injectado na área mostrada pelo teste de iodo menor. O paciente notou uma redução da transpiração 48 h após o procedimento com resposta máxima na semana 3. A pontuação HDDS diminuiu para 1 (hiperidrose leve). Após 9 meses, o tratamento com BoNT-A foi repetido devido a uma recaída na transpiração. BoNT-A terapia de injecção tem provado ser eficaz também no hamartoma angiomatoso ecrina [ 115  ]. Apesar da raridade da condição, é fácil entender a importância de uma alternativa terapêutica válida para esses pacientes. A Tabela 10  descreve os 3 casos relatados na literatura.Tabela 10Os hamartomas eccrinos tratados com injecções de toxina botulínica tipo A (BoNT-A)

Neuralgia pós-herpéticaA complicação mais comum do herpes zoster é a neuralgia pós-herpética, uma dor crônica e debilitante que é muito difícil de tratar. Abordagens de tratamento incluem drogas não esteróides anti-inflamatórias, gabapentina, opióides, e antidepressivos tricíclicos, bem como anestésicos tópicos [ 116  ], mas a dor pode ser resistente a todas estas drogas. Um interessante ensaio clínico randomizado foi realizado por Xiao et al. [ 117  ] em 2010 em 60 indivíduos afetados por neuralgia pós-herpética. Os autores compararam o efeito analgésico de BoNT-A com lidocaína e placebo (solução salina). No grupo tratado, os doentes relataram uma diminuição na dor da VAS que foi mais significativa do que nos grupos de controlo. É interessante notar que para esta indicação de BoNT-A é administrada não apenas por via subcutânea [ 118  ], mas também por via intradérmica, [ 119  ], com um tabuleiro de xadrez [ 120  ] ou ventilando [ 121  ] padrão ou sob orientação ecográfica [ 122  ]. A injeção de toxina botulínica pode reduzir várias substâncias que sensibilizam os nociceptores [ 120  ], e seu potencial analgésico é uma das mais importantes oportunidades para a dor crônica neuropática (Tabela 11  ).Tabela 11Estudos relacionados com o tratamento da neuralgia pós-herpética com toxina botulínica do tipo A (BoNT-A)

ConclusõesEsta avaliação realça o grande potencial do uso de BoNT-A em um grande número de doenças dermatológicas heterogéneos (Tabela 12  ). Atualmente, desconhecemos todos os mecanismos moleculares e fisiopatológicos subjacentes aos efeitos terapêuticos desta droga. Do ponto de vista clínico, é evidente que muitas das doenças que afectam as dobras (psoríase inversa, HHD, HS) podem melhorar após a injecção de toxina botulínica provavelmente devido ao seu efeito anidrótico, reduzindo a contaminação bacteriana e maceração. Estudos adicionais devem investigar o papel do BoNT-A na regulação de neuropeptídeos ea ligação com o sistema neuroimune para melhor compreender seu potencial terapêutico. Os limites da ampla aplicação de BoNT-A são substancialmente limitados pelo seu elevado custo, uma vez que o perfil de segurança está bem estabelecido e os pacientes toleram bem as injecções. A maior parte destes usos não marcados da toxina botulínica são para doenças crónicas; Por quanto tempo podemos usar a terapia de injeção de BoNT-A sem riscos ou seqüelas? A taquifilaxia é possível? O que sabemos é que a toxina botulínica tem um potencial imunogênico; Isso pode levar à produção de anticorpos, neutralizando ou não. Muitos fatores podem influenciar o aparecimento de imunogenicidade: fatores de produtos, componentes de toxinas, e carga de proteína, mas também factores relacionados com o tratamento [ 122  ]. A imunogenicidade da neurotoxina botulínica pode estar relacionada com a dose que é injetada. Um estudo relatou que pacientes que desenvolveram anticorpos neutralizantes necessitar de doses maiores e mais frequentes para manter níveis comparáveis de eficácia do tratamento (taquifilaxia) [ 123  ]. A frequência de injecção pode estar relacionada com a imunogenicidade, pelo que é razoável prolongar os intervalos de injecção, equilibrando a duração esperada do efeito clínico e o risco de neutralização do desenvolvimento de anticorpos. Finalmente, é desejável um consenso sobre o regime de dose para cada indicação e técnicas de injecção bem definidas para a normalização de todos os protocolos terapêuticos.Tabela 12Utilizações fora de marca da toxina botulínica em dermatologia

Declaração de DivulgaçãoOs autores não têm conflitos de interesse para divulgar.

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