volume 1 nÚmero 1 julho de 2006 en español em …pediatra, divisÃo de infectologia pediÁtrica,...

En español

Critérios para o tratamento empírico da infecção em pacientes graves hospitalizados na unidade de terapia intensiva

■ Introdução Dr. Pedro Cahn

■ Resistência bacteriana na unidade de terapia intensivaProf. José María Casellas

■ Manejo empírico das infecções na unidade de terapia intensiva: a perspectiva do intensivista Dr. Edgar Jiménez

■ Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecções em unidades de terapia intensivaProf. Juan José Picazo

■ Infecções graves na unidade de terapia intensiva pediátricaDr. Javier María Casellas

■ Resistência a antibacterianos na América LatinaProf. José María Casellas

■ Conclusões e recomendaçõesGrupos de especialistas

VOLUME 1 • NÚMERO 1 • JULHO DE 2006

Mensagens dos editores

Dr. Edgar Jiménez

Dr. Mitchell Levy

Em português

4 Mensagens dos editoresDr. Edgar JiménezDr. Mitchell Levy

Critérios para o tratamento empírico da infecção em pacientes graves hospitalizados na unidade de terapia intensiva

5 Introdução Dr. Pedro Cahn

6 Resistência bacteriana na unidade de terapia intensivaProf. José María Casellas

9 Manejo empírico das infecções na unidade de terapia intensiva: a perspectiva do intensivista Dr. Edgar Jiménez

13 Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecções em unidades de terapia intensivaProf. Juan José Picazo

16 Infecções graves na unidade de terapia intensiva pediátricaDr. Javier María Casellas

20 Resistência a antibacterianos na América LatinaProf. José María Casellas

22 Conclusões e recomendaçõesGrupos de especialistas

Em português

EDITORSCCM SecretaryMitchell Levy, MD, FCCMDirector, Medical ICURhode Island HospitalProfessor of MedicineBrown University School of Medicine

Guest EditorSCCM President-electFrederick P. Ognibene, MD, FCCMDirector, Office of Clinical Research Training and Medical Education, CCDirector, Clinical Research Training Program, OIRAttending, Critical Care Medicine Department, CCNational Institutes of Health

Associate Editor for PodcastingRichard Savel, MDAssociate Director,Surgical Intensive Care UnitMaimonides Medical Center Assistant Professor of Medicine Mt. Sinai School of Medicine

Editorial Advisory BoardSCCM PresidentCharles G. Durbin Jr., MD, FCCMProfessor of Anesthesiology and SurgeryMedical Director, Respiratory CareUniversity of Virginia Health System

SCCM Immediate Past PresidentPeter B. Angood, MD, FCCMVice President and Chief Patient Safety Officer, Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations

SCCM President-electFrederick P. Ognibene, MD, FCCMDirector, Office of Clinical Research Training andMedical Education, CCDirector, Clinical Research Training Program, OIRAttending, Critical Care Medicine Department, CCNational Institutes of Health

SCCM TreasurerPhillip S. Barie, MD, MBA, FCCMProfessor of Surgery and Public HealthChief, Division of Trauma and Critical Care Weill Medical College of Cornell University

Critical Connections StaffMelissa NielsenManaging Editor

Dave ZwierzGraphic Designer

Deborah L. McBrideDirector of Publications

David Julian Martin, CAEChief Executive Officer andExecutive Vice President

Contributing AuthorsPat LangfordEric Chandler

Editor

Mitchell Levy, MD, FCCMSecretario, SCCM

Director, Medical ICU Rhode Island Hospital.Profesor de Medicina, Brown University School of Medicine.

Editor da edição em espanhol e português

Edgar Jimenez, MD, FCCMTesoureiro, World Federation of Societies of Intensive and Critical Care MedicineDiretor, Unidade Médica de Terapia Intensiva e Professor Associado de Medicina,

Universidade da Florida. Orlando Regional Medical Center.

Comitê Editor Convidado

ARGENTINA

Pedro CahnJavier María CasellasJosé María Casellas

Bernardo MaskinNéstor Raimondi

Juan J. Videla

BRASIL

José Maria da Costa OrlandoThais Guimarães

CHILE

Ricardo EspinozaPatricia González

COLÔMBIA

Francisco MolinaCarlos Humberto Saavedra Trujillo

COSTA RICAJaime Fernández Alpizar

ESPANHAJuan J. Picazo

MÉXICO

Federico Javier Ortiz IbarraLuis Antonio Sánchez López

PANAMÁNéstor Sosa

PERULuis Cuellar Ponce de León

URUGUAIMaria Cristina Rizzi

VENEZUELA

Alfredo López StraussAntonio Martinelli

Critical connections Em português

Volume 1, Número 1, Julho 2006

© 2006 ACINDES Associação Civil de Pesquisa eDesenvolvimento en SaúdePesquisa e Ensino Médico Continuado paraos Profissionais da Saúde e da Comunidade

DIRETOR: Jacobo A. Tieffenberg, MD-MPH-MS

PRODUÇÃO EDITORIAL:Editorial Médica A.W.W.E. S.A.(Alliance for World Wide Editing)Padre Vanini 380 (B1602EEF) Buenos Aires, ArgentinaTel: (5411) 4761-3339 / Fax: (5411) 4761-0763e-mail: [email protected]://www.emawwe.com

EDIÇÃO: Equipe ACINDES

DESENHO E COMPOSIÇÃO: I & M [email protected]

Impresso em São Paulo, Brasil, em setembro de 2006.

Esta reunião foi realizada mediante um aporte educacional irrestrito do laboratório AstraZeneca.Esta publicação é oferecida como um serviço educacional do laboratório AstraZeneca para os médicos. Os pontos devista aqui expressados refletem a experiência e as opiniões dos autores.Antes de prescrever qualquer medicamento eventualmente citado nesta publicação, deve-se consultar a informaçãopara prescrever emitida pelo fabricante.

ARGENTINA

Pedro CahnCHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA, HOSPITAL FERNÁNDEZ,BUENOS AIRES. PRESIDENTE, INTERNATIONAL AIDS SOCIETY

Bernardo MaskinDIRETOR, DEPARTAMENTO DE CUIDADOS INTENSIVOS, HOSPITAL POSADAS,BUENOS AIRES

Javier María CasellasINFECTOLOGISTA. PEDIATRA, DIVISÃO DE INFECTOLOGIA PEDIÁTRICA,HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE SAN ISIDRO, BUENOS AIRES

José María CasellasMICROBIOLOGISTA. PROFESSOR, UNIVERSIDADE NACIONAL DEROSARIO, SANTA FÉ

Néstor RaimondiUNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, HOSPITAL FERNÁNDEZ, BUENOS AIRES.PRÓ-SECRETÁRIO, SOCIEDADE ARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI)

Juan J. VidelaSECRETÁRIO, COMITÊ DE INFECÇÕES CRÍTICAS, SOCIEDADEARGENTINA DE TERAPIA INTENSIVA (SATI)

BRASIL

José Maria da Costa OrlandoMÉDICO INTENSIVISTA. PRESIDENTE, ASSOCIAÇÃO DE MEDICINAINTENSIVA BRASILEIRA, SÃO PAULO

Thais GuimarãesMÉDICA INFECTOLOGISTA, HOSPITAL DO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUALDE SÃO PAULO E HOSPITAL SANTA CRUZ. REPRESENTANTE,SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA, SÃO PAULO

CHILE

Patricia GonzálezMICROBIOLOGISTA. COMITÊ DE INFECÇÕES HOSPITALARES,CLÍNICA ALEMANA, SANTIAGO DE CHILE

Ricardo EspinozaINFECTOLOGISTA, CLÍNICA LAS CONDES, SANTIAGO DE CHILE

COLÔMBIA

Francisco MolinaESPECIALISTA EM MEDICINA CRÍTICA E CUIDADOS INTENSIVOS E EM MEDICINAINTERNA. UNIVERSIDADE PONTIFÍCIA BOLIVARIANA DE MEDELLÍN. COORDENADOR,UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, CLÍNICA UNIVERSITÁRIA BOLIVARIANA.INTENSIVISTA, HOSPITAL GERAL DE MEDELLÍN, MEDELLÍN

Carlos Humberto Saavedra TrujilloINTERNISTA INFECTOLOGISTA. CHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA,HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CLÍNICA SAN RAFAEL, ORDENHOSPITALARIA DE SAN JUAN DE DIOS, BOGOTÁ

COSTA RICA

Jaime Fernández AlpizarINFECTOLOGISTA. CHEFE, SERVIÇO DE INFECTOLOGIA, HOSPITALCALDERÓN GUARDIA, SAN JOSÉ

E.U.A.

Edgar JiménezDIRETOR, UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA, ORLANDO REGIONALMEDICAL CENTER. PROFESSOR ASSOCIADO DE MEDICINA CRÍTICAE MEDICINA INTERNA, UNIVERSIDADE DA FLÓRIDA. SOCIETY OFCRITICAL CARE MEDICINE (SCCM), ORLANDO

ESPANHA

Juan J. PicazoPRESIDENTE, FUNDAÇÃO PARA O ESTUDO DA INFECÇÃO,FACULDADE DE MEDICINA, UNIVERSIDADE COMPLUTENSE DEMADRI. CATEDRÁTICO DE MICROBIOLOGÍA CLÍNICA,UNIVERSIDADE COMPLUTENSE DE MADRI, MADRI

MÉXICO

Federico Javier Ortíz IbarraCHEFE DE INFECTOLOGIA, INSTITUTO NACIONAL DEPERINATOLOGIA, MÉXICO DF

Luis Antonio Sánchez LópezMEDICO INTERNISTA INFECTOLOGISTA. PRESIDENTE, ASOCIACIÓN DEINFECTOLOGÍA DEL NORTE DE MÉXICO. PROFESSOR DEINFECTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE MONTERREY.COORDENADOR, CLÍNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LASECRETARÍA DE SALUD DE NUEVO LEÓN

PANAMÁ

Néstor SosaCHEFE DE INFECTOLOGIA, CAIXA DE SEGURO SOCIAL, PANAMÁ

PERU

Luis Cuellar Ponce de LeónMÉDICO INFECTOLOGISTA. CHEFE, DEPARTAMENTO DEESPECIALIDADES MÉDICAS, INSTITUTO ESPECIALIZADO DEENFERMIDADES NEOPLÁSICAS. PROFESSOR DE MEDICINA,UNIVERSIDADE NACIONAL “FEDERICO VILLARREAL”, LIMA

URUGUAI

Maria Cristina RizziINTENSIVISTA E INFECTOLOGISTA. CHEFE, UNIDADE DE CUIDADOSINTENSIVOS, HOSPITAL MILITAR. INFECTOLOGISTA, HOSPITAL DELCÍRCULO CATÓLICO DE OBREROS DE MONTEVIDEO,MONTEVIDÉU

VENEZUELA

Alfredo Lopez StraussMÉDICO INTERNISTA E INFECTOLOGISTA. CHEFE, UNIDADE DEINFECTOLOGIA, HOSPITAL DOMINGO LUCIANI DE CARACAS.COORDENADOR, COMITÊ DE INFECÇÕES INTRA-HOSPITALARES,HOSPITAL DOMINGO LUCIANI. COORDENADOR E ASSESSOR,PROGRAMA DE INFECÇÕES EM UTI PARA A SOCIEDADEVENEZUELANA DE MEDICINA CRÍTICA, CARACAS

Antonio MartinelliCIRURGIÃO INTENSIVISTA. CENTRO MÉDICO CARACAS, CARACAS

Participantes

AMMCTIAsociación Mexicana de Medicina

Crítica y Terapia Intensiva

Sociedad Argentina de Terapia Intensiva

Comecei como editor de CriticalConnections em janeiro e já co-nheço a importância que tem esta

publicação como ferramenta para unir osmembros da comunidade que atendepacientes graves em todo o mundo. Olançamento da edição latino-americana daCritical Connections é uma iniciativa da

Associação Civil de Pesquisa e Desenvolvimento na Saúde(ACINDES) e prova do contínuo crescimento internacional daSociety of Critical Care Medicine (SCCM). A Sociedade espe-ra fortalecer sua relação com os médicos de atendimento depacientes graves nessa região e, ao mesmo tempo, proporcio-nar um recurso valioso.

A editora – Editorial Médica A.W.W.E. – também publicaa edição em espanhol dos manuais Fundamental Critical CareSupport (FCCS) e Fundamentals of Disaster Management(FDM) e a edição em português do FCCS.

O Dr. Edgar Jiménez é um dos muitos profissionais dedica-dos que tornam possível esta publicação. Este médico temuma grande visão para aumentar a consciência sobre a atendi-mento de pacientes graves em toda a região e, assim, oferecer-lhes as últimas novidades clínicas e proporcionar a melhoratenção possível. Os redatores dos Estados Unidos e daAmérica Latina trabalharão juntos para lograr esses objetivosenquanto nos esforçamos em conservar a missão global daSociedade.

A Sociedade já tem fortes laços com a comunidade de aten-dimento de pacientes graves na América Latina. A região é omercado de maior crescimento para os cursos de FCCS daSCCM, com Brasil e Argentina liderando essa tendência. ASociedade também participou do World Congress on CriticalCare em Buenos Aires, Argentina, em agosto de 2005. Foi omaior congresso mundial até esta data, o que reflete aimportância crescente da comunidade de atenção a doentesgraves na América Latina. A comunidade latino-americanaestá claramente ávida por conhecimentos sobre o tratamentode seus pacientes gravemente enfermos e lesionados, eCritical Connections atuará como outro recurso excelente.

Esta publicação tem servido como a voz da Sociedade, aoproporcionar aos profissionais da saúde artigos clínicos infor-mativos e atualizações sobre as atividades da Sociedade.Estamos orgulhosos de oferecer uma edição especialmenteadaptada às necessidades dessa comunidade.

Dr. Mitchell LevySecretário da Society

of Critical Care MedicineProfessor de Medicina e Diretor,

Unidade Médica de Terapia IntensivaFaculdade de Medicina, Universidade Brown,

Hospital de Rhode Island

Bem-vindos. É uma verdadeirahonra e motivo de grande orgulhodirigir-me a todos vocês e, ao

mesmo tempo, oferecer-lhes este valiosorecurso, que iniciamos hoje com a primeiraedição em espanhol e português da CriticalConnections.

Em janeiro passado, a Society ofCritical Care Medicine (SCCM) me propôs que assumisse aposição de co-editor desta revista, com o desejo de publicarartigos pertinentes para a grande comunidade de colegas defala hispana e portuguesa.

Tenho o prazer de trabalhar junto com o Dr. Mitchell Levy,editor da versão em inglês desta revista, que, com sua ampla erenomada trajetória na área de terapia intensiva e com nossaSociedade, nos ajudará a fazer desta publicação uma valiosafonte de informação. Obviamente, para poder levar a cabouma tarefa dessa magnitude, dependemos do valoroso apoionos Estados Unidos de Debbie McBride, diretora de publi-cações da SCCM e de seu grupo, através da coordenadoraMelissa Nielsen. No âmbito latino-americano, a publicaçãoem espanhol e em português é coordenada pelo Dr. Jacobo A.Tieffenberg, presidente da Associação Civil de Pesquisa eDesenvolvimento na Saúde (ACINDES), e CarolinaBerduque, coordenadora da Editora Médica Alliance forWorld Wide Editing (AWWE), com sedes em Buenos Aires,São Paulo, México e Madri.

A pluralidade de nossa comunidade torna necessário que,através de meios como este, possamos manter o intercambiode dados, conceitos e idéias. Nesta edição, apresentamos osresultados de uma reunião de consenso com recomendaçõespara o uso empírico de antibióticos em infecções graves nasunidades de terapia intensiva, celebrada em Buenos Aires emjunho de 2005. Espero que lhes seja de grande utilidade.

Nossa edição vai se nutrir de uma grande variedade de arti-gos do contexto norte-americano e europeu que serão traduzi-dos ao espanhol e ao português, assim como de artigos pró-prios da área hispano-americana que sejam propostos portodos vocês. Além disso, serão publicadas notícias e infor-mação sobre atividades específicas de nossa área. Contamoscom todos vocês para fazer desta revista uma verdadeira ferra-menta na área de terapia intensiva.

Agradeço a confiança depositada em nós pela SCCM, aodar-nos a responsabilidade de seguir adiante com este projeto.Assim, cumpriremos com a missão de oferecer os últimosavanços clínicos, enquanto brindamos o melhor cuidado pos-sível a nossos pacientes graves.

Muito obrigado por seu apoio e seguiremos em contato...

Dr. Edgar JiménezTesoureiro, World Federation of Societies

of Intensive Critical Care MedicineDiretor, Unidade de Terapia Intensiva,

Orlando Regional Medical Center. Professor Associado de Medicina Crítica

e Medicina Interna, Universidade da Flórida. Society of Critical Care Medicine (SCCM),

Orlando, Flórida, EUA.

Critical Connections em português4 Julho 2006

Mensagem dos editores

Dr. Edgar Jiménez Dr. Mitchell Levy

Critical Connections em português Julho 2006 5

Introdução Dr. Pedro CahnChefe, Serviço de Infectologia, Hospital Fernández, Buenos Aires, Argentina.Presidente, International Aids Society.

As diretrizes de tratamento são recomendações basea-das na evidência científica disponível e elaboradaspor meio do consenso de especialistas sobre um

tema determinado. A elaboração de diretrizes tem por obje-tivo me-lhorar a qualidade dos cuidados médicos em pacien-tes com determinadas doenças, proporcionar informaçãosobre tratamentos com uma relação custo-benefício adequa-da e servir como material de formação para profissionaiscom menos experiência clínica. Quando utilizadas de manei-ra adequada, as diretrizes são úteis para aperfeiçoar o trata-mento dos pacientes. É importante, porém, ressaltar queesses documentos não substituem o julgamento clínico, e asrecomendações são generalizadas, baseadas em estudospopulacionais randômicos, além da opinião de especialistas.É o médico que deve avaliar as circunstâncias particularesdo paciente para poder aplicar as diretrizes elaboradas pelosespecialistas. O objetivo desta reunião foi desenhar, a partirdo consenso, um guia clínico baseado nas evidências médi-cas e na experiência dos países participantes da AméricaLatina, para fornecer à comunidade uma ferramenta útil parao manejo das infecções graves em pacientes internados emunidades de terapia intensiva.

Nestes casos, em particular, existe uma série de questões-chave na hora de elaborar normas de tratamento. As perguntasmais freqüentes sobre o manejo do paciente grave procuramsaber se há necessidade de se contar com documentaçãomicrobiológica, se é conveniente variar o esquema terapêuti-co iniciado e se devem ser reservados certos antibióticosquando o indivíduo necessita de internação prolongada.

Outras questões que geram discussão se relacionam à duraçãodo tratamento em infecções graves, o manejo da infecçãoassociada a cateteres e o valor das culturas negativas.

Durante o encontro, um dos pontos especialmente aborda-dos foi a relevância da resistência antimicrobiana na evoluçãode pacientes graves. Expôs-se a experiência com infecçõesnas unidades de terapia intensiva (UTI) e se comparou a sen-sibilidade a diferentes antibióticos.

Entre os temas destacados, estavam o manejo empírico dasinfecções em UTI na perspectiva do intensivista, as controvér-sias na implementação do tratamento inicial de cobertura e aadequação posterior da terapia. A pneumonia intra-hospitalardemandou um capítulo especial, por sua alta prevalência entreas infecções em UTI. Do mesmo modo, foram trazidos dadosimportantes sobre o manejo na pediatria. Assim, o painel deespecialistas revisou a informação disponível sobre as realida-des locais nas UTIs, os microorganismos prevalentes e o per-fil de resistência na região.

Por último, foram analisadas as diferentes opções de tra-tamento empírico e discutidas as medidas preventivas neces-sárias para se diminuir o aparecimento de resistências.Chegou-se a uma série de recomendações que buscam cola-borar com o manejo das infecções dos pacientes gravesinternados em UTI.

As sessões foram marcadas pelo alto nível das intervençõese pela absoluta independência de critério dos participantes dopainel, e por isso este documento certamente será uma fontede referência importante para o manejo das infecções gravesdos pacientes internados nas UTIs da região.


Resistência bacteriana na unidade de terapia intensivaDr. José María CasellasMicrobiólogo. Professor, Universidade Nacional de Rosário, Santa Fé, Argentina.

Dentro do grupo de antibacterianos carbapenêmicos,existem diferenças significativas. Esta família deantimicrobianos está representada na Argentina por

ertapenem, imipenem e meropenem. Segundo estudos compa-rativos, o meropenem demonstrou, em diferentes patologiasinfecciosas, atividade superior frente à piperacilina/tazobac-tam e à cefepima.

No caso do ertapenem, não se recomenda sua utilização naunidade de terapia intensiva (UTI), por causa da resistência daPseudomonas aeruginosa e da Acinetobacter baumannii, esim nas infecções adquiridas na comunidade. Estas bactériasapresentam taxas de resistência ao imipenem e ao meropenementre 20% e 40% na América Latina. Além disso, com o erta-penem estão surgindo cepas resistentes a algumas enterobac-térias (Klebsiella pneumoniae e Enterobacter cloacae), o queé raro para o imipenem e o meropenem (Tabela 1).

Um tema de grande relevância é a dosagem dos antimicro-bianos. Os parâmetros farmacocinéticos e farmacodinâmicosdos carbapenêmicos – antibacterianos betalactâmicos –dependem do tempo em que se mantêm acima da concen-tração inibitória mínima (CIM). Para estes agentes, não éimportante o pico sérico.

Para o meropenem, o ponto de corte foi estabelecido em4 mg/l. Supõe-se que a meta farmacodinâmica (tempo >CIM)deveria ser de 50% para microorganismos Gram-positivos ede 80% para Gram-negativos. Nas cepas isoladas na AméricaLatina, isto é atingido pelo meropenem para Staphylococcusspp sensíveis à meticilina, Streptococcus pneumoniae,Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, famíliaEnterobacteriaceae e anaeróbios; 70% para Pseudomonasaeruginosa, 60% Acinetobacter baumannii e 60% paraEnterococcus spp. Com base nestas considerações, doses de1 g IV (intravenoso) a cada 8 horas são úteis sempre que aCIM for menor que 4 mg/l. Para CIM de 8 ou 16 mg/l, reco-menda-se o uso de infusões intermitentes de 2 g a cada 8horas, com duração de três horas (dose total: 6g/dia). Tambémé possível fazer uso de infusões contínuas, com dose de ata-que de 500 mg, após a qual se introduz gotejamento para6 g/24 h. Esta forma apresentaria a vantagem de diminuir oscustos de enfermagem.

Com respeito à etiologia das infecções em UTIs, compa-rou-se a sensibilidade ao meropenem, piperacilina/tazobac-tam e cefepima – determinada por microdiluição segundo oClinical and Laboratory Standards Institute (CLSI, antesdenominado National Committee for Clinical LaboratoryStandards [NCCLS]) – com base em estudos efetuados noslaboratórios do Centro de Investigaciones Biológicas yClínicas (CIBIC) de Rosário e do Centro de Estudios enAntimicrobianos de San Isidro, Buenos Aires, ambos naArgentina, sobre amostras clínicas obtidas de UTIs de diver-sos centros assistenciais daquele país.

Em casos de sepse intra-abdominal – em amostras colhidas pormeio de punção-aspiração – as infecções mistas mostraram taxade prevalência de 87%, com 13% de hemoculturas positivas con-comitantes. Nas infecções de pele e tecidos moles, a proporção deinfecções mistas foi de 66%. As amostras foram coletadas porpunção através de pele sadia e anaeróbios foram cultivados emtodos os casos. As hemoculturas positivas foram 5%.Diversamente, na pneumonia associada à ventilação mecânica,isolou-se predominantemente apenas uma bactéria, com incidên-cia de 95% (não se consideraram as infecções por Chlamydophilapneumoniae). As amostras foram obtidas pelas técnicas habituais– lavado broncoalveolar (LBA), mini-LBA, aspirado traqueal – e26% dos pacientes apresentaram hemoculturas positivas.

Na pneumonia associada à ventilação mecânica, ao compa-rar a sensibilidade (taxa de êxito baseado na sensibilidade doisolamento, não na cura do paciente) ao meropenem, pipera-cilina/tazobactam e cefepima, os microorganismos conflitivossão os bacilos Gram-negativos não fermentadores (BGNNF),como P. aeruginosa e A. baumannii. Neste caso, a sensibilida-de ao meropenem é de 80%; a sensibilidade a piperacina/tazo-bactam e cefepima é muito baixa. A atividade do meropenemé excelente para os patógenos envolvidos na pneumonia, comexceção dos isolados de Staphylococcus aureus resistentes àmeticilina (MRSA) (Tabela 2).

Na sepse intra-abdominal, a atividade do meropenem ésuperior; piperacina/tazobactam é o antimicrobiano seguinteem eficácia, pois também cobre anaeróbios. A cefepima épouco ativa contra anaeróbios, portanto não se recomenda suautilização como monoterapia (Tabela 3).

Tabela 1. Carbapenêmicos comercializados na Argentina

Ertapenem NÃO SIM (FDA) Aparecendo SIM SIMNÃO (ANMAT)

Meropenem SIM SIM Muito raro P. aeruginosa ~20% E. faeciumAcinetobacter ~30%

FDA: Food and Drug Administration (E.U.A.)ANMAT: Administração Nacional de Medicamentos, Alimentos e Tecnologia Médica (Argentina)

Antibacterianos Indicado em UTI Indicado ou aprovado em pediatria

Resistência em

Enterobactérias P. aeruginosa EnterococosAcinetobacter


Em infecções de pele e tecidos moles, deve-se destacar aalta prevalência de microorganismos anaeróbios (especial-mente Gram-positivos). Nestas infecções, também são neces-sários antibacterianos que cubram anaeróbios (Tabela 4).

Ao projetar os resultados com base na possível efetivida-de clínica em cada paciente frente aos achados nas diferen-tes patologias, observa-se que o meropenem apresenta umaeficácia projetada superior a 90% para sepse intra-abdomi-

Tabela 3. Sepse intra-abdominal (pacientes n = 60; cepas isoladas n = 199).

n % n % n % n % n %

Enterobacteriaceae (1) 68 40 57 95 68 100 59 87 62 91

Enterococcus spp (2) 48 27 48 80 47 98 47 98 0 –

Anaerobios Gram-positivos (3) 36 20 30 50 36 100 36 100 0 –

Anaerobios Gram-negativos (4) 32 17 28 47 32 100 32 100 0 –

BGNNF (5) 11 6 11 18 7 64 4 4 3 3

S. aureus (6) 4 1 4 7 2 50 2 50 2 50

Total 199 192 96 180 90 67 35

(1) Enterobactérias: 48 E. coli; 8 P. mirabilis; 8 Klebsiella spp; 4 outros; 9 ESBL (CTX-M2; SHV5).(2) 47 E. faecalis; 1 E. faecium.(3) Anaeróbios Gram-positivos: 10 Clostridium spp; 10 Streptococcus anginosus-constellatus, só cresceram em anaerobiose; 10 Peptostreptococcus spp(4) Anaeróbios Gram-negativos: 10 Bacteroides fragilis; 8 B. não fragilis; 6 Porphyromonas spp, Prevotella spp; 2 Eubacterium spp(5) 8 P. aeruginosa (uma cepa VIM-2); 8 Acinetobacter spp; 1 S. maltophilia.(6) 2 MRSA e 2 MSSA.

Grupos de espécies (2) Cepas Pacientes Meropenem Piperacilina/tazobactam Cefepima

Sensibilidade a

Tabela 4. Infecções de pele e tecidos moles (pacientes n = 62; cepas isoladas n = 123).

n % n % n % n % n %

S. aureus (2) 48 39 48 80 38 95 38 95 38 95

Anaerobios Gram-positivos 20 16 16 26 20 100 20 100 0 –

S. pyogenes 18 15 18 29 18 100 18 100 18 100


Anaeróbios Gram-negativos 8 7 8 13 8 100 8 100 0 –

BGNNF 8 7 8 13 5 63 3 38 3 38

Enterococcus spp (4) 3 2 2 3 3 100 3 100 0 –

Total 123 – – – 110 89 103 84 72 59

(1) Não foram incluídos Staphylococcus coagulase negativos nem Streptococcus viridans (prováveis contaminantes da pele).(2) 38 MSSA e 10 MRSA.(3) 6 E. coli; 6 P. mirabilis; 4 Klebsiella spp; 2 outros. Produtores de ESBL: 5 (28%).(4) E. faecalis.


Sensibilidade a

Tabela 2. Pneumonia associada à ventilação mecânica (pacientes n = 40; cepas isoladas n = 43). (1)

n % n % n % n % n %

S. pneumoniae 19 44 19 48 19 100 19 100 19 100

BGNNF (3) 10 23 10 40 8 80 4 40 3 30


S. aureus (5) 4 9 4 10 2 50 2 50 2 50

Haemophilus spp (6) 3 7 3 8 3 100 3 100 3 100

M. catarrhalis 2 5 2 5 2 100 2 100 2 100

E. faecalis 1 2 1 3 1 100 1 100 0 0

Total 43 39 33 30

(1) Inclui primeira pneumonia e pneumonias tardias. Não foram incluídas pneumonias aspirativas.(2) Não foram tabulados 2 casos com PCR positiva para Chlamydiophila pneumoniae.(3) BGNNF: 3 P. aeruginosa e 1 complexo Acinetobacter baumannii/A. calcoaceticus(4) K. pneumoniae: 2 betalactamases de espectro estendido (ESBL) e 1 Enterobacter cloacae (ampC desreprimida)(5) Staphylococcus: 2 MRSA e 2 S. aureus sensíveis à meticilina (MSSA)(6) Haemophilus spp: 2 H. influenzae e 1 H. parainfluenzae (todas as betalactamases negativas).


Sensibilidade a


nal e pneumonia associada à ventilação mecânica. Eminfecções de pele e tecidos moles, a taxa de efetividade é de76%, devido à presença de MRSA. Piperacilina/tazobactame cefepima apresentam taxas de efetividade inferiores a75% em todos os casos. A baixa atividade da cefepima nasepse intra-abdominal é devida à não-cobertura de anaeró-bios; se combinada a metronidazol, a efetividade sobe a60% (Tabela 5).

ConclusõesOs carbapenêmicos, em especial o meropenem, apresentam efe-tividade muito elevada quando empregados como monoterapiaem casos de pneumonia associada à ventilação mecânica, sepseintra-abdominal e infecções de pele e tecidos moles. O merope-nem demonstrou superioridade frente a piperacilina/tazobactame cefepima. Porém, deve-se levar em conta a baixa sensibilidadedo MRSA, caso haja suspeitas de sua presença.

Tabela 5. Efetividade clínica projetada dos achados in vitro por paciente.

Sepse intra-abdominal (SIA) 54/60 90 43/60 72 8/60 13*

Pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM) 36/39 92 30/39 77 27/39 69

Infecções de pele e tecidos moles (IPTM) 47/62 76 44/62 71 32/62 52

* Em associação com metronidazol 36/60: 60%

Meropenem Piperacilina/tazobactam Cefepiman % n % n %

Significância:Meropenem vs. Piperacilina/tazobactamSIA: P = 0,23*PAVM: P = 0,129IPTM: P = 0,669

Meropenem vs. Cefepime SIA: P = 0,000*PAVM: P = 0,023*IPTM: P = 0,009*

Piperacilina/tazobactam vs. CefepimeSIA: P = 0,000*PAVM: P = 0,589IPTM: P = 0,047*

* Existem diferenças significativas entre as proporções comparadas


Manejo empírico das infecções na unidade de terapia intensiva: a perspectiva do intensivistaDr. Edgar JiménezTesoureiro, World Federation of Societies of Intensive Critical Care MedicineDiretor, Unidade de Terapia Intensiva, Orlando Regional Medical Center. Professor Associado de Medicina Crítica e Medicina Interna, Universidade da Flórida. Society of Critical Care Medicine (SCCM), Orlando, Flórida, EUA.

ResumoO tratamento empírico adequado das infecções na unidade deterapia intensiva (UTI) requer a avaliação correta dos fatoresde risco distintos do paciente e das realidades locais, que con-dicionam o tratamento. As diretrizes acordadas em consensosão fundamentais para se desenvolver tratamentos apoiadospor evidências.

Entre as infecções na UTI, a pneumonia intra-hospitalar esuas variantes, a pneumonia associada à ventilação mecânicae a pneumonia associada a cuidados médicos, ocupam lugaresde destaque, por suas freqüências.

Para o tratamento empírico inicial do paciente grave, deve-se considerar: o início da infecção (inicial ou tardia), os fato-res de risco do paciente, os microorganismos locais prevalen-tes e as possíveis resistências. O tratamento inicial deve seruma cobertura ampla contra os possíveis patógenos envolvi-dos. Entretanto, é necessário assumir o compromisso de redu-zir o espectro, de acordo com os resultados microbiológicos ecom a avaliação clínica. Desta forma, passa-se então a um tra-tamento específico, para se evitar principalmente a superutili-zação de antibióticos, o que gera o aparecimento de resistên-cias. Na escolha dos antimicrobianos, deve-se optar por aque-les que geram menor seleção de cepas resistentes.

IntroduçãoEm 2005, a Sociedade Americana do Tórax (ATS) e aSociedade de Doenças Infecciosas dos Estados Unidos(IDSA) publicaram um documento sobre o tratamento deadultos com pneumonias intra-hospitalares (PIH) associadas aventilação mecânica ou a tratamento médico.1 Este documen-to é importante pela alta freqüência de pneumonia entra asinfecções em unidades de terapia intensiva (UTI).

O guia recomenda tratar o pacientes com antibióticos ade-quados – precocemente e em doses adequadas – , evitar a

superutilização de antimicrobianos, por meio da redução deespectro – segundo dados microbiológicos e clínicos – e ajus-tar o tratamento a um mínimo efetivo. Também se destacamcomo objetivos a classificação dos pacientes segundo o riscode infecções por patógenos multirresistentes e a definição deum novo grupo com pneumonia associada a tratamentosmédicos (PATM) , que inclui a PIH. A PIH é a que ocorre den-tro de 48 horas pós-internação, e que não estava em incubaçãono início da internação.

Epidemiologia das PIHA PIH é a segunda infecção hospitalar mais freqüente nosEstados Unidos: 5 a 10 casos a cada 1.000 internações; seuaparecimento aumenta o tempo de internação em 7 a 9 diaspor paciente. Além das enfermidades associadas, aumenta sig-nificativamente os gastos com saúde em mais de 40.000 dóla-res por paciente. As PIH representam 25% das infecções emUTI e 50% do uso de antibióticos. Apresenta altos índices demortalidade: 33-59%.

A pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM)ocorre em 9 a 27% dos pacientes intubados. O risco por dia éde 3% nos primeiros cinco dias, 2% entre 5 e 10 dias, e de 1%após o décimo dia. Cinqüenta por cento aparecem nos primei-ros quatro dias. São divididas em precoces e tardias. AsPAVM precoces ocorrem nos primeiros quatro dias, têm me-lhor prognóstico e, muito provavelmente, são causadas pormicroorganismos sensíveis aos antibióticos. As tardias ocor-rem após cinco dias de intubação, são causadas por microor-ganismos multirresistentes e têm alta mortalidade.

Existem fatores de risco que predispõem a infecções compatógenos multirresistentes. Isto é importante ao decidir o tra-tamento empírico, mais do que a classificação entre precocese tardias.

ADRO

Fatores de risco para patógenos multi-resistentes na PIH,PAVM e PATM:

Tratamento com antibióticos nos três meses anteriores.Internação maior que 5 dias.Alta incidência de resistência a antibióticos na comunida-

de ou na unidade específica do hospital.Doença ou tratamento imunossupressor.

As PIH, PAVM ou as PATM podem ser causadas por mui-tas bactérias diferentes. Os patógenos mais freqüentes são os

A PATM pode aparecer quando há exposição a patógenos não habi-tuais, por alguma das seguintes circunstâncias:

• Paciente internado em um hospital de agudos por mais de doisdias, nos três meses anteriores à infecção.

• Paciente que mora em asilos ou centro de tratamento para doentescrônicos.

• Pacientes em hemodiálise.

• Paciente que recebeu antibióticos intravenosos (IV), quimioterapiaou cuidado de ferimentos nos 30 dias anteriores.

Fatores de risco para patógenos multirresistentes em PIH, PAVM ePATM:

• Tratamento com antibióticos durante os três meses anteriores.

• Hospitalização maior que 5 dias.

• Alta incidência de resistência a antibióticos na comunidade ou naunidade específica do hospital.

• Enfermedade ou tratamento inmunossupressor.

• Fatores de risco para PATM.


aeróbios Gram-negativos (Klebsiella pneumoniae,Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter sp,Serratia marcescens) e Gram-positivos (Staphylococcusaureus, especialmente resistentes a meticilina – MRSA – ,Streptococcus pneumoniae). A etiologia pode também serpolimicrobiana.

Segundo dados do Orlando Regional Medical Center(ORMC), a incidência de microorganismos em infecções emUTI, em abril de 2005, foi de 19% para MRSA, 18% paraStaphylococcus aureus sensíveis a meticilina (MSSA), 14%para Pseudomonas, e 11% de resultados negativos.

Devem-se conhecer, em cada comunidade, os microorga-nismos prevalentes e suas resistências, para se ajustar as dire-trizes de tratamento às circunstâncias regionais. Devem-setambém estabelecer estratégias preventivas de acordo com asrealidades locais e particulares a cada paciente. Em geral,aconselha-se evitar o quanto possível as intubações, elevar acabeceira da cama a 30o a 45o, alimentação enteral pós-pilóri-ca e controle rigoroso da glicemia.

DiagnósticoDeve-se suspeitar do diagnóstico de pneumonia diante daassociação de febre, catarro purulento, leucocitose e piora daoxigenação, juntamente com infiltrado radiológico novo ouprogressivo. A ausência de um patógeno multirresistente notrato respiratório inferior nos pacientes intubados – sem trocade antibiótico nas últimas 72 horas – indica que a etiologianão é de um microorganismo resistente. Isto se deve ao fatode que a depuração dos patógenos é muito lenta. Nessescasos, preconiza-se a redução de espectro do tratamento anti-bacteriano. Um aspirado traqueal negativo (sem bactérias oucélulas inflamatórias) em pacientes sem mudanças de antibió-ticos recentes, tem um valor preditivo negativo de 94% paraPAVM; é aconselhável investigar outras causas para a febre.2

Vários estudos demonstraram que o atraso no uso de anti-bióticos adequados na PIH se associa a uma maior mortalida-de.3-5 A estratégia clínica é iniciar um tratamento precoce comantibióticos de amplo espectro, limitar a terapia a 2-3 dias e

controlar os resultados com as culturas. Entretanto, estas con-dutas apresentam a limitação de serem extremamente sensí-veis, com maior utilização de antibióticos, e emprego destesem processos não infecciosos resultantes de achados clínicos(atelectasias, insuficiência cardíaca, tromboembolismo pul-monar, etc.)6.

A estratégia bacteriológica compreende culturas quantitati-vas das secreções respiratórias baixas para se definir a pre-sença de pneumonia e sua etiologia. Os benefícios são amenor utilização de antibióticos e uso de agentes de espectrolimitado. Os problemas são os pacientes tratados previamentecom antibióticos, pelas culturas falso-negativas, e conseqüen-tes falhas nos tratamentos adequados. Outro inconveniente é otempo de obtenção dos resultados microbiológicos, não é bomatrasar a terapia.

A estratégia terapêutica ideal deve ter por objetivo a utili-zação empírica, precoce, de antibióticos de amplo espectro– avaliando todas as circunstâncias do paciente e da região –com o compromisso de reduzir o espectro, de acordo com osdados clínicos e microbiológicos. Desta forma, espera-se dimi-nuir o aparecimento de resistências bacterianas (Figura 1).1

Antibioticoterapia das PIHNo tratamento das PIH, deve ser considerado o início precoceou tardio da PIH, e os fatores de risco para patógenos multir-resistentes.1

Segundo as recomendações da ATS/IDSA, nas PIH ouPAVM precoces com baixo risco de multirresistência, os pató-genos potenciais são S.pneumoniae, H.influenzae, MSSA ebacilos sensíveis Gram-negativos. Nestes casos, é aconselhadaa terapia empírica com ceftriaxona ou levofloxacina, moxiflo-xacina ou ciprofloxacina ou ampicilina/sulbactam ou ertape-nem.

Nas PIH, PAVM e PATM tardias, com alto risco de multir-resistência, os patógenos que devem cobrir a terapia empíricasão, além dos anteriores, P.aeruginosa, K.pneumoniae (beta-lactamases de espectro expandido [ESBL]+), Acinetobactersp. É necessário administrar antibióticos ou combinações ati-vas contra esses microorganismos (Figura 2).1

No ORMC, os pacientes com PIH precoces e de baixorisco recebem um tratamento antibacteriano mais completopela freqüência de resistência registrada na região. Pelos pro-blemas com ESBL, S.pneumoniae e prevalência de aproxima-damente 60% de MRSA na comunidade, o esquema empíricocompreende cefalosporinas antipseudomonas (cefepima, cef-tazidima) ou carbapenêmicos antipseudomonas (meropenem,imipenem) ou betalactâmico/inibidor (piperacilina/tazobac-tam), mais fluoroquinolona ou aminoglicosídeo + linezolidaou vancomicina, por causa da resistência à meticilina.

No ORMC, o padrão de sensibilidade para S. pneumoniaeindica boa atividade de levofloxacina; para P. aeruginosa, háuma resposta muito boa à amicacina e tobramicina, mas pro-blemas graves com ciprofloxacina (resistência ao redor de40%).

Para pacientes com antibioticoterapia recente, é recomen-dada terapia empírica com antimicrobianos de classes dife-rentes. O tratamento recente aumenta a probabilidade deFigura 1. Algoritmo de tratamento de PIH, PAVM e PATM.


cobertura inadequada, podendo predispor à resistência aomesmo tipo de antibiótico.

A ATS/IDSA recomenda as seguintes doses de antibióticospara PIH de início tardio ou com fatores de risco para patóge-nos multirresistentes (Figura 3).1

Os antibióticos em aerossol são utilizados contra patóge-nos multirresistentes que não respondem à terapia sistêmica;aumentam a penetração do antimicrobiano nas vias respirató-rias inferiores. Há uma maior erradicação microbiológica,mas não uma melhora no prognóstico. O efeito colateral é obroncoespasmo.

A terapia combinada é freqüente no tratamento da PIH comsuspeita de microorganismos Gram-negativos, buscando asinergia contra P.aeruginosa. Entretanto, a sinergia só é relata-da in vitro e em pacientes com neutropenia ou bacteremia. Édifícil demonstrar a importância clínica do sinergismo. Na ver-dade, a terapia combinada inicial para se tratar de uma possí-vel infecção por Pseudomonas não é pela sinergia, e sim paraampliar a cobertura. Alguns dados sugerem mudar para mono-terapia se houver melhora e comprovação microbiológica.

Em um estudo multicêntrico, randômico e controlado, ospacientes com PAVM que receberam tratamento adequado poroito dias tiveram uma evolução semelhante aos tratadosdurante 14 dias.7 As terapias prolongadas favorecem a coloni-zação por patógenos multirresistentes. Em situações espe-ciais, como septicemias ou infecções por Pseudomonas ouAcinetobacter, o tratamento de 14 dias previne recorrências.Em outros casos, convém limitar a oito dias o tratamento,sempre levando em consideração a evolução clínica.

Conhecendo os resultados microbiológicos, a redução deespectro ajuda a prevenir resistências, reduz o uso de antibió-ticos inadequados, diminui possíveis reações alérgicas e reduzcustos médicos.

Regimes especiaisPseudomonas: não há dados de que a terapia combinada me-lhore a evolução, mas com a monoterapia há taxas de 30 a

40% de desenvolvimento de resistência. A terapia combinadadiminuiu efetivamente a mortalidade de pacientes com bacte-remia.

Acinetobacter: tem resistência natural a muitos antibióti-cos, sendo eficazes carbapenêmicos, sulbactam e polimixinas.A susceptibilidade a aminoglicosídeos varia e sua penetraçãoé controversa.

Patógenos com ESBL: as cefalosporinas de terceira geraçãosão inúteis e se discutem as de quarta geração. A eficácia dapiperacilina/tazobactam também é incerta. Os carbapenêmicostêm os melhores resultados. Não há dados sobre combinações.

MRSA: O fracasso supera 40% com a vancomicina. Estu-dos farmacocinéticos sugerem que isto se deve a dosagem ina-dequada. A linezolida, por sua vez, que tem grande penetraçãono epitélio pulmonar, demonstrou equivalência com a vanco-micina na PIH. Além disso, é o tratamento de escolha parapacientes com função renal alterada ou tratados simultanea-mente com drogas nefrotóxicas.

Resposta terapêuticaHabitualmente, há melhora clínica logo após 48-72 horas detratamento. Recomenda-se manter o regime empírico por esseperíodo, a menos que haja deterioração. Em seguida à identi-ficação microbiológica, faz-se a redução de espectro máximano tratamento.

A radiografia tem valor limitado para definir a melhora. Osparâmetros de evolução clínica são recontagem de leucócitos,curva febril e oxigenação. É importante detectar condiçõesnão infecciosas (atelectasias, insuficiência cardíaca, trombo-embolismo pulmonar, contusão pulmonar, pneumonite quími-ca) e outros processos infecciosos.

Existem várias causas possíveis de má evolução: diagnós-tico errôneo (não se trata de pneumonia), terapia inadequadapara um microorganismo (patógeno resistente à terapia: bac-téria multirresistente, micobactéria, vírus, fungo) e outros

Figura 2. Antibióticos empíricos em PIH, PAVM e PATM tardias e de alto risco paramultirresistência.

Patógenos potenciais Antibiótico recomendado

S. pneumoniae Cefalosporina antipseudomonas (cefepima, ceftazidima)

H. Influenzae ouCarbapenem antipseudomonas

MSSA (meropenem ou imipenem)Bacilos Gram-negativos sensíveis ou

Betalactâmico/Inibidor E. coli (piperacilina/tazobactam)K. pneumoniae maisProteus sp. Serratia marcescensSerratia marcescens Fluoroquinolona antipseudomonasPseudomonas aeruginosa (Ciprofloxacina ou Levofloxacina)

Aminoglicosídeo (amicacina,K. pneumoniae (ESBL+) gentamicina, tobramicina)Acinetobacter sp. mais

MRSA Linezolida ou vancomicina

Figura 3. Doses iniciais de antibióticos empíricos na PIH, PAVM e PATM tardias ecom alto risco para multirresistência.

Antibiótico Dose

Cefalosporina antipseudomonasCefepima 1-2 g a cada 8-12 hCeftazidima 2 g a cada 8 h

CarbapenemMeropenem 500-1.000 mg a cada 6-8 hImipenem 500 mg a cada 6 h ou 1 g a cada 8 h

Betalactâmico/InibidorPiperacilina/tazobactam 4,5 g a cada 6 h

AminoglicosídeoGentamicina 7 mg/kg/dia (<1 mcg/ml)Tobramicina 7 mg/kg/dia (<1 mcg/ml)Amicacina 20 mg/kg/dia (4-5 mcg/ml)

Fluoroquinolona antipseudomonasLevofloxacina 750 mg/diaCiprofloxacina 400 mg a cada 8 hVancomicina 15 mg/kg a cada 12 h (15-20 mcg/ml)

Linezolida 600 mg a cada 12 h


fatores do hóspede (empiema, abscesso pulmonar, infecçãooculta, febre medicamentosa).

Conclusões Entre as infecções de UTI, a pneumonia se destaca por suaincidência e por sua alta taxa de mortalidade. O tratamentoempírico inicial deve ser precoce e adequado; isto é funda-mental para o prognóstico e a evolução. Para a escolha inicialdo antibiótico, é necessário considerar circunstâncias própriasdo paciente, como o momento de início da infecção, antece-dentes, estado clínico e fatores de risco para resistências.Além do mais, é vital conhecer a prevalência local de micro-organismos e possíveis resistências. A avaliação de tudo issodetermina que o tratamento empírico é o adequado.

Logo após a documentação microbiológica, deve-se reali-zar a redução de espectro: adequação específica do tratamen-to aos patógenos envolvidos, de acordo com sua sensibilida-de. Este manejo otimiza o uso de antimicrobianos, com eco-nomia de recursos econômicos e diminuição da seleção demicroorganismos multirresistentes.

De modo geral, a duração da terapia específica deve ser deoito dias; não há relatos de benefícios clínicos com regimes maisprolongados, embora seja necessário considerar as situações epatógenos especiais. Limitar a terapia é um manejo que tambémtende a evitar o aparecimento de resistências futuras.

PerspectivasO aparecimento das glicilciclinas (antibióticos derivados dastetraciclinas), como a tigeciclina, proporcionará novas opçõesde tratamento das infecções. Tigeciclina, recentemente apro-vada pelo Food and Drug Admnistration (FDA), parece teruma atividade sobre uma ampla gama de patógenos comoMRSA, S. pneumoniae multirresistente e enterococos resis-tentes a vancomicina.8,9 Será interessante para o tratamento deinfecções complicadas de pele e tecidos moles, e na PIH.

O surgimento de uma nova determinação por imunotrans-ferência, de um marcador confiável de infecções, a forma solú-vel do receptor disparador expresso em células mielóides-1(Soluble form of the Triggering Receptor Expressed on Myeloidcells-1 - STREM-1), poderá ter um importante valor clínico,particularmente na sepse e pneumonia. O STREM-1 é umreceptor solúvel expresso sobre as células mielóides, membro dasuperfamília de imunoglobulinas. Sua expressão sobre as célu-las fagocíticas é regulada pela presença de bactérias e fungos.10

A determinação deste receptor oferece um valor preditivo muitoalto. É obtido por lavado broncoalveolar, e quando é positivo hágrande probabilidade de que o paciente esteja com PIH. Estatécnica poderia ser especialmente útil nos pacientes em que édifícil se estabelecer pela clínica se há infecção, e poderia ajudarno uso mais discriminado e restrito dos antibióticos.

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Controvérsias sobre o tratamento empírico das infecções em unidades de terapia intensivaProf. Juan J. PicazoPresidente, Fundação para o Estudo da Infecção (FEI), Faculdade de Medicina, Universidade Complutense de Madri.Catedrático de Microbiologia Clínica, Universidade Complutense de Madri, Madri, Espanha.

ResumoAs infecções em unidades de terapia intensiva (UTIs) são umproblema importante da prática médica. A estada em UTIs,particularmente pelo uso de antibióticos, é acompanhada deuma probabilidade crescente de infecção hospitalar, com con-seqüente aumento da mortalidade.

O tratamento antimicrobiano adequado requer a avaliaçãodo paciente e de seus antecedentes (riscos e possibilidade deresistências). É relevante avaliar o quadro clínico, obter amos-tras adequadas, conhecer os patógenos potencialmente envolvi-dos e considerar as resistências locais. Inicialmente, deve-seintroduzir um tratamento empírico de cobertura e com os resul-tados microbiológicos, iniciar o ajuste, adequando o tratamen-to para evitar seleção de cepas resistentes e diminuir o custo.

Impacto das resistênciasO aumento das resistências cria diversas inconveniências,incluindo a utilização de antimicrobianos mais tóxicos, que emmuitos casos têm menor eficácia e aumentam os custos.

Nem todos os antibióticos se portam da mesma maneira aoproduzir resistências. As cefalosporinas de segunda e terceiragerações e o aztreonam induzem a produção de betalactama-ses de espectro ampliado (ESBL), mais do que outros antibió-ticos (Figura 1).1

Uma metanálise sobre o impacto do Staphylococcusaureus resistente à meticilina (MRSA) concluiu que a bacte-remia por MRSA está associada a taxas de mortalidade signi-ficantemente maiores que a produzida pelo Staphylococcusaureus sensível à meticilina (MSSA).2 Em um trabalho deGonzalez et al., a mortalidade de pacientes com pneumoniapor MSSA foi superior quando tratados com vancomicina doque quando se indicou cloxacilina (47% vs. 0; P <0,01). O usodas alternativas terapêuticas em caso de resistências incre-menta a mortalidade.3

A repercussão da resistência a antibióticos em microorga-nismos ESBL+ é importante. Paterson et al. observaram100% de fracasso terapêutico quando o paciente recebeu cefa-losporinas com concentração inibitória mínima (CIM) inter-mediária (> 8mcg/ml) e 54% quando recebeu cefalosporinascom CIM sensível (≤ 8mcg/ml). É clinicamente importantedetectar a produção de ESBL+ por Klebsiella pneumoniae ouEscherichia coli, mesmo CIM de cefalosporina estiver nafaixa de sensibilidade, e lembrar que os microorganismosESBL+ são resistentes ao aztreonam e a todas as cefalospori-nas (exceto às cefamicinas).4 Na bacteremia por K. pneumo-niae ESBL+, quando o antibiótico indicado não for ativo, ataxa de mortalidade atinge 63,6%. Os carbapenêmicos foram

associados a menor mortalidade em 14 dias de tratamentoquando comparados a outros antibióticos ativos in vitro.Ademais, a administração de um carbapenêmico durante oscinco dias posteriores ao início de bacteremia por bactériasESBL+ relacionou-se independentemente com menor morta-lidade.5

O mecanismo mais relevante de resistência das enterobac-térias às cefalosporinas são as ESBL. Porém, a K. pneumo-niae produz duas porinas de membrana; quando estas estãoausentes (cepas P-), aumenta a resistência às cefalosporinas ea outros antibióticos betalactâmicos; os mecanismos somam-se.6 E. coli, Enterococcus aerogenes e outros microorganis-mos exibem o mesmo fenômeno.

A Pseudomonas aeruginosa também tem altos índices deresistência antimicrobiana. Na América Latina, seu perfil desensibilidade é preocupante. Dados do programa SENTRYindicam 66% de sensibilidade à ceftazidima e 80% ao mero-penem (o antibiótico de melhor atividade no SENTRY).7

A resistência causa pior evolução das infecções, com maiorperíodo de internação e cuidados, e aumento de custos.Cosgrove et al. observaram que a resistência da Enterobactersp. a cefalosporinas de terceira geração foi um fator prognós-tico de mortalidade, com aumento dos riscos relativos (RR)de mortalidade (RR: 5,02; P = 0,01), tempo de hospitalização(RR:1,47; P < 0,001) e custos (RR:1,51; P < 0,001).8

Figura 1. Resistências (ESBL) em bacteremia por K. pneumoniae. Relação com ouso de antimicrobianos (14 dias anteriores).

PRODUÇÃO DE ESBL:Bacteremia nosocomial: 30,8%Infecções em UTI: 43,5%

Risco relativo

Penicilinas 0,82

Cefalosporina 1ª geração 0,92

Cefuroxima 2,55

Ceftriaxona 3,31

Ceftazidima 2,26

Cefalosporina 4ª geração 1,63

Aztreonam 3,27

Carbapanêmicos 1,15


Em infecções por MRSA, também aumentam a taxa demortalidade e os custos em comparação com MSSA. Segundoum estudo, a carga econômica média para o hospital eminfecção cirúrgica foi de US$ 29.455 em pacientes controle,US$ 52.791 em infectados por MSSA e US$ 92.363,00 eminfecções por MRSA.9

Tratamento AdequadoEscolha do antimicrobianoA escolha do antimicrobiano é um ponto-chave que condicio-na em grande parte a evolução do paciente. A mortalidadeaumenta significativamente com antibioticoterapia inicial ina-dequada. Ibrahim et al. observaram que a taxa de mortalidadehospitalar de pacientes septicêmicos que receberam antibioti-coterapia inicial inadequada foi estatisticamente maior que averificada em pacientes com terapia adequada (61,9% vs28,4%, respectivamente). A análise multivariada demonstrouque a antibioticoterapia inadequada foi o fator de risco maisimportante para mortalidade hospitalar (razão de probabilida-de [odds ratio, OR] ajustada: 6,86; IC 95%; P < 0,001).10 Empacientes internados em UTI, este também é o fator determi-nante independente mais importante para mortalidade.Ademais, há mais probabilidade de tratamento inadequadoquando o paciente tiver recebido antibióticos previamente.11

Vários estudos demonstram que o tempo de internação ede UTI aumentam quando a terapia empírica é inadequada,com aumento proporcional de custos. O tempo de hospitali-zação médio também foi mais prolongado em pacientes trata-dos com terapia empírica inadequada (55,9 dias), em compa-ração com pacientes que receberam antibioticoterapia inicialadequada (40,8 dias).12

Precocidade do tratamento

O tratamento antibiótico deve ser oportuno e muito precoce,já que a mortalidade por pneumonia adquirida na comunida-de é maior se o tratamento é retardado. A administração deantibióticos nas primeiras quatro horas de entrada no hospitalestá relacionada a menor mortalidade e tempo de internação.13

Na pneumonia associada à ventilação mecânica (PAVM), amortalidade com tratamento precoce é de 10,8% e de 39,4%quando retardado.14

Se a antibioticoterapia inicial não é adequada por cobertu-ra insuficiente, a mortalidade aumenta notavelmente, aindaque se corrija o tratamento. A modificação da terapia inicialsegundo a sensibilidade antimicrobiana gera pior prognósticodo que quando é apropriada desde o início (Figura 2).15

Com introdução muito precoce de antibioticoterapia adequa-da (antes do lavado broncoalveolar), a mortalidade se reduz, emcomparação com casos de terapia inadequada ou ausente.Quando se troca o antibiótico inadequado com base nos resulta-dos do lavado broncoalveolar, a mortalidade é comparável à depacientes que continuam com tratamento inadequado.16

Duração do tratamento

Não há diferença na evolução do quadro infeccioso emrelação à duração do tratamento (oito ou 14 dias). Porém, há

diferença no surgimento de resistências. Quando a antibioti-coterapia é mais prolongada, aumentam as recorrências porpatógenos multirresistentes. Em pacientes com infecçõesrecorrentes, estes patógenos são menos freqüentes quando aterapia anterior durou oito dias (42,1%) do que com 15 diasde tratamento (62%).17 Entre os pacientes que recebem terapiaempírica inicial adequada (exceto em infecções por bacilosGram-negativos não fermentadores), a eficácia clínica naPAVM é semelhante em regimes de oito e 15 dias. Outra van-tagem da terapia curta é o menor consumo de antibióticos.

A terapia de oito dias parece suficiente e conveniente paraa maioria das infecções, mas alguns patógenos requeremmaior duração, como P. aeruginosa. Em um trabalho que ava-lia a eliminação de microorganismos endotraqueais ao longodo tempo, Haemophilus influenzae e S. pneumoniae são erra-dicados rapidamente, enquanto S. aureus, enterobactérias e P.aeruginosa, embora sensíveis aos antibióticos administrados,persistem por mais tempo.18 Após 15 dias de tratamento comantibióticos ativos, percebe-se, no aspirado traqueal, dimi-nuição na proporção de enterobactérias, mas não há alteraçõesna P. aeruginosa. A resposta clínica na PAVM ocorre nos seisprimeiros dias; apesar disto, a colonização endotraqueal combactérias Gram-negativas persiste, mesmo sendo estas suscep-tíveis. A colonização acontece na segunda semana e precedeepisódios de recorrência. Portanto, a infecção por P. aerugino-sa requer tratamento mais prolongado.

Monoterapia vs. terapia combinada

Segundo uma recente metanálise,19 a mortalidade por todas ascausas e as falhas clínicas não mostram diferença entre mono-terapia e combinação (com leve vantagem para a monotera-pia). Os fracassos bacteriológicos e o risco relativo deresistências favorecem a monoterapia; porém, na infecçãofúngica, a terapia combinada apresenta vantagens. Os efeitosadversos, especialmente a nefrotoxicidade, aumentam signifi-cantemente com a terapia combinada. A combinação amino-

0

10

20

30

40

RR: 3,18%

RR: 2,46%

RR: 1,00%

Figura 2. Bacteremia e fungemia: mortalidade associada à terapia antimicrobiana.A correção do tratamento após a avaliação de sensibilidade leva a pior prognósti-co quando comparada a tratamento inicial apropriado. Mortalidade relacionada:17,5%.

Tratamento empírico inicial

% d

e m

ort

alid

ad

e

Pós cultura Pós antibiograma


glicosídeo/beta-lactâmico para tratamento de sepse é desa-conselhada. Na septicemia por P. aeruginosa, há maior mor-talidade com monoterapia como tratamento empírico.20

Uso prévio de antimicrobianos

A exposição prévia a antimicrobianos condiciona o tratamen-to posterior porque induz, por exemplo, infecção por E. coli eK. pneumoniae ESBL+, e aumenta o uso de antibióticos, otempo de internação e os custos.21 É um fator a ser considera-do ao indicar terapia empírica.

Na PAVM, a proporção de infecções por bactérias multirre-sistentes aumenta significantemente caso tenha havido expo-sição prévia a antibióticos. Este fenômeno tem maior relevân-cia que o tempo de ventilação mecânica.22

Em pacientes com antibioticoterapia prévia, aparecemgrandes proporções de microorganismos que são menos fre-qüentes em indivíduos sem exposição a antimicrobianos, taiscomo P. aeruginosa, Acinetobacter baumannii e MRSA. Se,além disto, a ventilação mecânica durar mais de sete dias,aumenta a proporção destes patógenos e somam-se outros,como Stenotrophomonas maltophilia.

A variável independente mais importante relacionada combactérias multirresistentes associada à ventilação mecânica éa exposição prévia a antimicrobianos, em comparação aotempo prolongado de ventilação e ao uso de antibióticos deamplo espectro.22

ConclusõesO tratamento empírico adequado deve considerar fatoresdeterminantes da evolução da infecção, como a exposiçãoprévia a antimicrobianos. Este dado é essencial, já queaumenta a possibilidade de que a infecção seja produzida porpatógenos multirresistentes.

Ao implementar o tratamento empírico, conhecer osmicroorganismos prevalentes e as resistências locais colabora

com a escolha da terapia antimicrobiana adequada, que deveser muito precoce e de ampla cobertura. Estas medidas redu-zem a mortalidade dos pacientes com infecções e geram bene-fícios adicionais nos custos.

A coleta de amostras é outra das circunstâncias que não sepode desconsiderar: é fundamental para comprovar a infecção,e, posteriormente, interromper o tratamento. Desta maneira, aterapia é focalizada de acordo com a sensibilidade, para otimi-zar o uso de antibióticos e diminuir os custos (Figura 3).

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Figura 3. Manejo adequado do tratamento antimicrobiano.

1. Avaliar o paciente e seus antecedentes–Risco (resposta imune)–Resistências

Estada prévia em hospital, residênciaUso prévio de antimicrobianos

2. Avaliar o quadro clínico atual

3. Coleta de amostras

4. Conhecer os possíveis patógenos envolvidos

5. Avaliar as resistências locais

6. Iniciar tratamento empírico de cobertura. Avaliar toxicidade.–Protocolos gerais/locais–Monoterapia vs. combinações

7. Corrigir o tratamento conforme os resultados–Evitar a seleção de resistências–Diminuir os custos


Infecções graves na unidade de terapia intensiva pediátricaDr. Javier María CasellasInfectologista. Pediatra, Divisão de Infectologia Pediátrica, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina.

IntroduçãoMuitas das considerações no momento de selecionar o trata-mento empírico mais apropriado para infecções graves emadultos e crianças são muito semelhantes, a saber: presença etipo do foco de infecção, gravidade, estado imunológico dopaciente, idade, aquisição na comunidade ou hospitalar.1-4

O diagnóstico e o manejo das infecções em pacientes inter-nados na unidade de terapia intensiva (UTI) é um desafio, jáque até um terço dos pacientes que são internados apresentamfebre sem foco em algum momento da internação. Isto geral-mente leva a um prolongamento da internação, solicitação demúltiplos exames laboratoriais e, em certas ocasiões, uso ina-dequado de antibióticos.5

Por outro lado, aproximadamente 20-30% dos pacientescom sepse não apresentam foco clínico evidente. Estasituação é agravada pelo fato de que a possibilidade de docu-mentar as infecções na unidade de terapia intensiva pediátri-ca (UTIP) nem sempre é uma tarefa fácil, já que apenas cercade 30% têm hemocultura positiva quando o foco não é endo-vascular (bacteremia associada a cateteres venosos centrais).O início tardio do tratamento antibiótico está relacionado aum aumento da mortalidade associada a estas infecções,motivo pelo qual seu tratamento precoce e adequado é funda-mental.6-10

Fatores de risco, morbidade, mortalidadeAs infecções hospitalares são um pouco mais freqüentes emcrianças que em adultos, caso sejam incluídas as infecçõesvirais.9 Nas UTIPs, as taxas de infecção variam entre 3-25%(média 11%), fundamentalmente devido à heterogeneidadedas diferentes terapias.8-12 Entre os fatores de risco descritosnas UTIPs, a freqüência de infecção é maior em menores de24 meses, enfermidade preexistente grave, exposição prolon-gada a procedimentos invasivos, antibioticoterapia prévia,estada anterior em UTIs e imunossupressão.6,13-15

Focos de infecção e sua abordagem diagnósticaNas UTIPs, os focos mais importantes de infecção porordem de freqüência são: bacteremia, infecção do trato uri-nário (ITU) e pneumonia. As bacteremias representam até65% dos focos de infecção hospitalar, a pneumonia 5,6-29% e a ITU 4-25%. Cada um dos focos de infecção se rela-ciona geralmente com dispositivos invasivos. Os patógenosmais freqüentes variam segundo o tipo de UTI (geral, car-diovascular, neurocirúrgica, queimados, etc.), mas são des-critos: Staphylococcus spp, Klebsiella spp, Pseudomonasspp, E. coli, Enterobacter spp, Acinetobacter spp e Candidasp.10,16-18

Tratamento empírico inicialO tratamento das infecções graves nas UTIPs deve estar diri-gido àqueles pacientes nos quais a gravidade clínica faz comque a bacteremia seja altamente provável. Porém, devido aofato de que nem sempre os microorganismos responsáveispor estas infecções são isolados nas hemoculturas, ressalta-sea importância de culturas quantitativas de urina, ferimentos,trato respiratório baixo e cateteres venosos centrais antes deiniciar o tratamento empírico inicial (doravante referidocomo TEI).5

O TEI deve ter ≥ 90% de atividade frente a patógenospotenciais e baixa probabilidade de selecionar resistência edurar no máximo 72 horas (reavaliar conforme a evolução clí-nica e resultados de culturas) (Tabela 1). Posteriormente, ade-quar o espectro de acordo com a espécie, sensibilidade, focoe medicamentos disponíveis (custo, toxicidade, indução deresistência). Na seleção do TEI em UTIPs, deve-se levar emconta os seguintes fatores: idade, local e gravidade dainfecção, estado imunológico do paciente, local de aquisição(padrão de susceptibilidade: previsibilidade da etiologia),segurança, toxicidade, eficácia e coleta prévia e adequada deculturas representativas. Lembrar que é necessário procurarnão transformar sistematicamente o TEI em tratamento defi-nitivo.1,19-21

Experiência em nossa UTIPEm nossa UTIP no Hospital de Niños de San Isidro, observa-mos, em um corte recente, uma incidência de pneumoniaassociada à ventilação mecânica (PAVM) de 9% (21/211 ven-tilados em 12 meses de observação).

Na população avaliada, os agentes etiológicos repartiram-se de maneira eqüitativa entre infecções virais, bacterianas emistas (viral + bacteriana). Em 50% dos casos o diagnósticofoi feito após o início do tratamento clínico, recorreu-se aomini-LBA ou escovado broncoalveolar em 30% dos casos e,quando não factível a realização de estudos quantitativos(geralmente por instabilidade do paciente), utilizou-se o aspi-rado traqueal (20%).

Os microorganismos prevalentes na PAVM de nossaunidade são os bacilos Gram-negativos (60%). Entre eles,os mais freqüentes são Pseudomonas aeruginosa, Entero-bacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter bau-mannii (pneumonias tardias) e Haemophylus influenzae(pneumonias precoces), os mais encontrados nos mini-BALs. Entre os cocos Gram-positivos, descrevem-se commaior freqüência: Streptococcus pneumoniae, Streptococcussp. (pneumonia precoce) e Staphylococcus aureus (pneumo-nia tardia).


Em relação ao perfil de sensibilidade, P. aeruginosa apre-senta 100% de susceptibilidade à ceftazidima, amicacina,piperacilina/tazobactam. Quanto aos carbapenêmicos, detec-tamos apenas 2 cepas resistentes desde 2001, ambas empacientes com fatores de risco para multirresistência antibió-tica, devido ao que também apresentaram resistência à cipro-floxacina.

As cepas de Enterobacter spp demonstram 100% de sensi-bilidade a fluoroquinolonas, carbapenêmicos e amicacina.Embora não tenham sido registrados casos de cepas desrepri-midas, evitamos – por normas escritas – o uso prolongado ouinjustificado de cefalosporinas de terceira geração (ceftazidi-ma, ceftriaxona), a fim de evitar que surjam cepas resistentesde Enterobacter spp e/ou selecionar K. pneumoniae produto-ras de betalactamases de espectro ampliado (ESBL) (apenas 2casos desde 2001, ambos com fatores de risco).

A Acinetobacter baumannii é relativamente infreqüente emnossa UTI, e mostra excelente sensibilidade a carbapenêmi-cos, motivo pelo qual o tratamento dirigido a este microorga-nismo é feito com este grupo de antibióticos.

Pelo que foi exposto, o TEI para a PAVM tardia (Tabela 1)em nossa unidade pode iniciar-se com piperazina/tazobactamassociado à vancomicina; para a PAVM precoce, recomenda-mos cefotaxima ± macrolídeo (menores de 6 e maiores de 60meses). Recentemente (novembro/2004), tivemos um casofatal de pneumonia necrotizante por Staphylococcus aureusresistente à meticilina adquirido na comunidade. Por estarazão, a combinação com vancomicina está sendo considera-

da para pacientes com suspeita desta forma tão grave deinfecção.

Na UTIP, a adequada relação enfermeira/paciente é deter-minante para evitar este tipo de infecções. Como medidas pre-ventivas, deve-se evitar a sobrecarga do pessoal, realizar rigo-rosamente a lavagem de mãos e implementar diretrizes de con-duta obtidas por consenso entre formadores de opinião.1,19-21

Utilização de carbapenêmicos na UTIPComo o tratamento das infecções graves na UTIP requer cer-teza de que a cobertura antibiótica seja desde o início ampla eadequada, recentemente foi proposta a política de “desescala-da” (redução de espectro).7

Entre os grandes desafios no manejo destas infecções,estão as produzidas por bacilos Gram-negativos com multir-resistência antibiótica (produtores de ESBL, betalactamasescromossômicas induzíveis tipo AmpC, etc.). Os carbapenêmi-cos representam uma classe de antibióticos muito úteis paratratar empiricamente este tipo de infecções, devido a seuamplo espectro (aeróbicos e anaeróbicos) e estabilidade fren-te à maioria das betalactamases.23

Os custos do tratamento destas infecções não apenas estãorelacionados ao valor do medicamento em si, mas tambémcom o tempo de internação de que o paciente necessitou atésua melhora e/ou cura, a compatibilidade com outros fárma-cos, sua toxicidade, necessidade de doses múltiplas diárias empacientes com muitas outras medicações intravenosas, volu-me e tempo requeridos para sua infusão. Levando em conta

Tabela 1. Patógenos mais freqüentes e tratamento antibiótico de escolha para diferentes localizações de infecção

Foco Tipo Agentes etiológicos Não necessitam de cobertura Tratamento preferidoProváveis

Abdominal

Gênito-urinário

Cateter venoso central (CVC); outros sistemas invasivos; ferida cirúrgica

Pneumonia intra-hospitalarem paciente ventilado

Sem foco aparente

Biliar

Íleo terminal, cólon,fígado.

BexigaRim

CVCDrenagem LCR PróteseFeridas cirúrgicas

Precoce

Tardia

E. coliKlebsiella sppEnterococcus sppColiformesB. fragilis

ColiformesEnterococo (1)P. aeruginosa

S. epidermidisS. aureusKlebsiella sppEnterobacter sppOutros BGN IH

H. influenzaeS. pneumoniaeMSSABGN não multirresistentesIdem +P. aeruginosaBGN multirresistenteAcinetobacterMRSA

S. aureusB. fragilis

S. aureus

S. aureusB. fragilis

Coliformes comunsB. fragilis

Pseudomonas MRSA adquiridos na

comunidade?

Piperacilina/tazobactam;BLA/sulbactam; piperacilina + amicacina

Metronidazol + amicacina oupiperacilina/tazobactam ouBLA/sulbactam + amicacina ou meropenem

Amicacina oupiperacilina/tazobactam

Vancomicina + amicacina ou meropenem (2) (Drenagem de LCR vancomicina + ceftazidima)

Cefotaxima c/ ou s/ vancomicina+ macrolídeo ou azalídeo

Vancomicina + meropenem (2)ou piperacilina/tazobactam ambos + amicacina

Vancomicina + amicacinavancomicina + piperacilina/tazobactam ou meropenem

1. Caso sejam encontrados no exame direto cocos Gram-positivos em cadeia em uma cultura de urina, associar empiricamente ampicilina.2. Em pediatria, recomenda-se o uso de meropenem (aprovado para meningites, menor toxicidade em pacientes com insuficiência renal ou convulsões, cada 8 h, mais ativo frente a BGN, estávelpor 48 h sob refrigeração).Abreviaturas:BLA: Betalactâmicos; BGN: Bacilos Gram-negativos; CGP: Cocos Gram-positivos; CVC: Cateter venoso central; LCR: Líquido cefalorraquidiano; MRSA: S. aureus resistentes à meticilina; MSSA: S.aureus sensíveis à meticilina

Segundo epidemiologia local e dirigida a CGP e BGN.


estas variáveis, o uso de monoterapia para TEI é atraentesempre que se faz a redução de espectro, uma vez obtidos osresultados microbiológicos e frente a uma boa evolução clíni-ca.7,23,24

A utilização de carbapenêmicos para o manejo de infecçõesgraves em pediatria deve seguir certas pautas preestabelecidas,regular-se por normas estritas (uso restringido) dado seu amploespectro; já que, ante a aparição de resistência a este grupo deantibióticos, as alternativas são muito poucas e nem sempre liv-res de toxicidade (por exemplo, colistina).

Com base em estudos recentes, o meropenem surge comoo carbapenêmico com melhor perfil pediátrico, devido a suabaixa toxicidade, aprovação para uso em menores de 3 mesese em meningites, atividade frente a algumas cepas de P. aeru-ginosa resistentes ao imipenem, melhor tolerabilidade a altasdoses (sistema nervoso central, renal), menor necessidade deaporte de líquidos (importante no manejo de prematuros),doses com intervalos de 8 horas (requerendo menor manipu-lação dos cateteres venosos), curtos períodos de infusão (1-15minutos), entre outros benefícios (Tabela 2).1,23-24

Na população pediátrica, sempre se deve aventar a possibi-lidade de meningite, mas em muitas ocasiões os pacientes nãopodem ser submetidos a uma punção lombar. Por isto, ideal-mente, o carbapenêmico utilizado em pediatria é o merope-nem, já que foi aprovado para meningites. Ademais, é ativofrente a Pseudomonas, que às vezes mostram-se resistentes aoimipenem. Tem maior tolerância, mesmo em pacientes cominsuficiência renal, e apresenta a possibilidade de ser adminis-trado em infusões contínuas. Este benefício é de especialimportância nos prematuros, já que permite utilizar volumesmais reduzidos.

ConclusãoÉ conveniente ressaltar que se devem implementar medidaspara controlar a resistência a antibióticos na UTI. Em linhasgerais, são úteis as diretrizes e normas consensuais, a restriçãoao uso de antibióticos, o antibiograma dirigido, a implemen-tação da redução de espectro a partir de 48-72 horas, adesão àhigiene das mãos, diminuição da invasividade, redução dotempo de internação e apelar à educação continuada.

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Figura. Motivos mais freqüentes de uso de antibióticos carbapenêmicos em UTIPs

Superinfecções com suspeita de bacilos Gram-negativos durante o TEI deamplo espectro.

Infecções por bacilos Gram-negativos ESBL +.

Cepas hospitalares multirresistentes.

Superinfecção em pacientes imunocomprometidos ou falta de resposta aantibióticos de amplo espectro em infecções hospitalares.

Infecções polimicrobianas (aeróbicos/anaeróbicos) hospitalares.

TEI de sepse grave hospitalar (em associação com vancomicina).

TEI de PAVM de início tardio.

Doses 15-25 mg/kg c/6 h 3 meses-12 anos: 20 mg/kg Experiência limitada em <30 Kg c/8 h

(FDA 2001) Meningite: 40 mg/kg c/8 hNão aprovado para meningites Dose máxima: 6 gDose máxima: 2 g

Espectro Cocos Gram-positivos exceto Idem + maior atividade inS. aureus resistente à vitro frente a cocosmeticilina. Enterococcus spp Gram-positivos (CGP) e

Bacilos Gram-negativos Bacilos Gram-negativos (BGN)incluindo Pseudomonas spp Anaeróbios

Anaeróbios

Diarréia 5,1% 4,1

Erupção 2,2% 2,2%

Convulsões Com meningite 33% Com meningite (similar à Sem meningite até 2-3% cefotaxima 12%)

Sem meningite 0,08%

Uso em Não recomendado aumenta Ajustando dose não aumentapacientes com neurotoxicidade neurotoxicidadeinsuficiência renal

Tabela 2. Quadro comparativo de doses, cobertura e indicações entre imipenem e meropenem.

Imipenem Meropenem


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K p vs CAZ 91 65 79 94 36 62 93 75 – 91 59 86 51 40 46

CTX 92 54 65 94 55 62 90 – 100 93 50 93 41 – 42

FEP 99 67 68 94 6 62 – 88 – 93 – 96 41 – 72

PTZ 93 71 70 94 10 87 – 70 – 91 95 83 74 – 62

CAR 100 99 100 100 58 100 100 99 100 91 98 99 100 100 91

GEN 93 55 68 94 – 66 95 70 81 95 43 – 68 58 –

AMc 96 81 78 97 – – 80 92 92 97 78 95 83 90 51

CIP 90 81 78 88 8 72 90 95 88 93 94 87 50 78 76

P a vs CAZ 88 61 73 85 67 48 75 79 65 76 70 49 56 59 79

FEP 89 62 73 85 3 55 – 79 – 73 69 53 55 – 72

PTZ 92 72 75 95 79 68 – 84 – 92 89 65 80 61 67

CAR 89 68 74 95 50 60 75 80 86 77 84 61 73 80 61

GEN 91 58 61 – – 48 – – 55 65 49 – – 59 –

AMc 98 71 76 95 – – 92 78 78 93 71 72 53 76 74

CIP 75 57 56 75 35 54 85 68 58 59 71 63 49 60 65

Ac vs AMS – – 37 88 75 - 41 65 – 86 – – – 20 49

CAR 84 81 54 88 35 90 92 45 94 92 – 11 94 28 25

CIP 55 22 6 25 3 31 5 38 – 71 – 7 60 20 21

AMK 81 32 29 25 – – 39 50 – 87 – 9 59 20 19

SENTRYEE.UU.

1

AL2

ArgentinaSIR

3

CIBIC4

Brasil Chile Colombia Costa Rica SE dos EUA México PanamáHSPE

5

MYSTIC6

7 8 9 10 11 12

Perú

13

Uruguai

14

Venezuela

15

1. Programa SENTRY. Dados correspondentes aos EUA 2. Programa SENTRY. Dados correspondentes à AL. 3. Programa SIR da Sociedade Argentina de Bacteriologia Clínica (SADEBAC). Corte outubro-novembro 2004 4. Dados proporcionados por José María Casellas, Laboratório CIBIC, Rosário, Argentina. 5. Dados apresentados por Thais Guimarães, Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, Brasil. 6. Dados proporcionados por Caio Mendes, do Programa MYSTIC do Brasil e por Flávia Rossi (Enterococos resistentes a vancomicina [ERV]). 7. Dados proporcionados por Patricia González, Clínica Alemana, e Ricardo Espinoza, Clínica Las Condes, Santiago, Chile. 8. Dados proporcionados por Francisco Molina, Universidade Pontifícia Bolivariana de Medellín e Carlos H. Saavedra, Universidade Nacional de Colômbia, Bogotá, Colômbia. 9. Dados proporcionados por Jaime Fernandez Alpizar, Hospital Calderon Guardiã, San José, Costa Rica. 10. Sudeste dos EUA. Dados proporcionados por Edgar Jiménez. 11. Dados proporcionados por Federico Javier Ortiz, Instituto Nacional de Perinatología, México DF e Luis A. Sánchez, Universidade de Monterrey, México. 12. Dados proporcionados por Nestor Sosa, Panamá. 13. Dados proporcionados por Luis Cuellar e por William Vicente, Instituto de Enfermedades Neoplásicas, Lima, Perú. 14. Dados proporcionados pelo grupo INBARCI de intensivistas e por Maria Cristina Rizzi, Montevideo, Uruguay. 15. Dados proporcionados por Alfredo López Strauss, Hospital Domingo Luciani, Caracas, Venezuela. Kp: Klebsiella pneumoniae. Pa: Pseudomonas aeruginosa. Ab: Acinetobacter baumannii AMC: amicacina AMS: ampicilina-sulbactam CAR: meropenem ou imipenem CAZ: ceftazidima CTX: cefotaxima ou ceftriaxona CIP: ciprofloxacina GEN: gentamicina FEP: cefepima PTZ: piperacilina/tazobactam AL: América Latina CIBIC: Centro de Investigaciones Biológicas y Clínicas, Rosario, Argentina. HSPE: Hospital do Servidor Estadual de São Paulo, São Paulo, Brasil. MYSTIC: Meropenem Yearly Susceptibility Test Information Collection SIR: Sistema informático de Resistencia.

Resistência a antibacterianos na América LatinaProf. José María CasellasMicrobiólogo. Professor, Universidade Nacional de Rosário, Santa Fé, Argentina.

AAmérica Latina (AL) é um conglomerado de paísescom diferentes localizações, mas com problemassociais semelhantes, que repercutem na área médica.

Dentro do tema que nos ocupa, existe um incremento deinfecções hospitalares e de resistência a antibacterianos.

Não restam dúvidas de que os projetos pendentes na ALsão:

1) Melhorar as medidas de barreira para frear as infecções.2) Impedir a venda de antibacterianos sem prescrição

médica, o que determinou a presença de resistência a antibac-terianos em pacientes que são internados e que não tiveramcontato prévio com hospital.

Em relação ao primeiro dos problemas, geralmente nãonecessitamos de melhor enfermaria e sim de mais enfermarias,incluindo enfermeiros epidemiológicos em todos os hospitais.

Na AL existem:• Problemas de resistência a antibacterianos que são compar-

tilhados mundialmente, como a resistência a betalactâmi-cos, resistência a meticilina em estafilococos e a pan-resistência em Pseudomonas aeruginosa.

• Problemas acentuados em nosso continente, como: betalacta-mases de espectro ampliado (ESBL) e, também, a alta incidên-cia de isolamentos do complexo Acinetobacter baumannii-cal-coaceticus ou P.aeruginosa sensível somente a polimixinas.

Tabela 1: Dados comparativos de taxas de sensibilidade (2003-2004) em cepas provenientes de infecções intra-hospitalares

E.U.A.Colômbia Peru


% SARM 47 50 50 22 88 – 50 60 50 57 48 32 64 40 40

% EVR 22 6 0 – 6 1 3 59 0 6 –

SENTRY

EE.UU.1

AL2

Argentina

SIR3

CIBIC4

Brasil Chile

HSPE5

MYSTIC6

7

Colombia

8

Costa Rica

9

SE dos EUA

10

México

11

Panamá

12

Perú

13

Uruguai

14

Venezuela

15

Carecemos, entretanto, de problemas que são importantesnos Estados Unidos, mas que não têm grande transcendênciano restante da América, como a resistência dos enterococos àvancomicina.

A tabela 1 mostra as taxas de sensibilidade a diferentesantibacterianos, utilizados geralmente nas unidades de terapiaintensiva (UTI), das três espécies de bacilos Gram-negativosque causam maiores problemas na AL. Estes dados estãobaseados em resultados do programa SENTRY nos EUAcomparados à AL. Foram incluídos resultados do programacolaborativo “Sistema Informático de Resistência” (SIR), rea-lizado pela Sociedade Argentina de Bacteriologia Clínica, queinclui 26 hospitais de diferentes províncias argentinas, e tam-bém dados do programa “Meropenem Yearly SusceptibilityTest Information Collection” (MYSTIC), realizado no Brasil.

Na tabela 2 estão os valores de resistência à meticilina doStaphylococcus aureus e à vancomicina do Enteroccocus spp.

De acordo com os resultados, destacamos as seguintes con-clusões:– É relevante a diferença de sensibilidade entre EUA e AL

nos isolamentos de K.pneumoniae. Enquanto nos EUA estabactéria se mostra mais de 90% sensível a todos os antibac-terianos habitualmente utilizados, a resistência a antibacte-rianos na AL desta espécie é elevada. Ressaltamos particu-larmente a taxa de resistência à cefotaxima – indicativa dealta freqüência de isolamentos de produtores de ESBL – oque implica que estas enzimas sejam fundamentalmentecefotaximases. Isto se corresponde ao achado prevalente deESBL da família CTX-M nos países da AL.

– A resistência da P.aeruginosa é também superior na AL, emrelação à observada nos EUA. Chama atenção a reduzidasensibilidade à ciprofloxacina nas cepas isoladas desta espé-cie, o que pode ser indicativo de superutilização desta fluo-roquinolona, e que se relaciona com o aumento das ESBL,já que foi demonstrada uma correlação significativa entre ouso de ciprofloxacina e a ocorrência de ESBL nas UTI.

– Em relação ao complexo A. baumannii-calcoaceticus, apa-rentemente nem todos os países utilizam aminopenicilinascom sulbactam. Apesar dele, a atividade desta combinaçãonão parece ser muito convincente na AL. Não foram incluí-dos os dados da cefoperazona-sulbactam – utilizado emvários países da AL – devido à inexistência de pontos decorte propostos pelo Clinical and Laboratory StandardsInstitute (CLSI, antes chamado de National Committee forClinical Laboratory Standards [NCCLS]) para esta combi-nação, e por isso se ignora como determinar a sensibilida-de. A resistência do Acinetobacter spp é muito variável nosdiferentes países. Na AL, a faixa de sensibilidade aos car-bapenêmicos varia de 11% a 94%. Deve-se ter em contaque mesmo dentro de um mesmo país podem ser observa-das diferenças muito importantes na incidência de isola-mentos destas espécies. É característica a existência de clo-nes resistentes endêmicos em determinados hospitais.

– A resistência à meticilina em estafilococos apresenta valo-res característicos encontrados em outras regiões domundo, enquanto que, como já mencionamos, é notável areduzida proporção de enterococos resistentes à vancomi-cina na AL, em comparação aos EUA.

Tabela 2. Taxas de resistência à oxacilina em Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) e à vancomicina em Enterococcus spp (ERV).

SARM: S. aureus resistente à meticilina. EVR: Enterococcus resistente à vancomicina

E.U.A.

Colômbia Peru


IntroduçãoEste guia foi elaborado por um comitê de especialistas emmicrobiologia, doenças infecciosas e terapia intensiva, daEspanha, dos Estados Unidos e de diferentes países daAmérica Latina. Em uma reunião realizada em junho de 2005,em Buenos Aires, cada participante revisou a epidemiologia eos padrões de sensibilidade antimicrobiana locais dasinfecções ocorridas em unidades de terapia intensiva (UTI).

O objetivo central foi delinear pautas para o tratamentoantimicrobiano empírico (TAE) mais adequado e sua poste-rior redução de espectro, nas infecções mais freqüentes emUTI. Entre essas infecções, a pneumonia intra-hospitalar(PIH) (especialmente associada a ventilação) foi o eixo doconsenso.

Este documento foi confeccionado a partir de recomen-dações recentes e de trabalhos destacados publicados até oinício de 2005 em revistas reconhecidas.

Há poucos estudos controlados sobre o manejo das infecçõesadquiridas em UTI em crianças, visto que a maioria dos dadosdisponíveis provêm de estudos realizados em adultos.

As recomendações deste documento não substituem o jul-gamento clínico, e sim servem para orientar o tratamento depacientes graves.1-21

Sistema utilizado para a classificação de evidência clínica

Nível I (alto): Estudos controlados randomizados Nível II (moderado): Estudos controlados sem randomi-

zaçãoNível III (baixo): Estudos de casos e opinião de especialistas

Considerações gerais• As infecções mais freqüentes na UTI são: infecção urinária

ou bacteriúria associada a cateter vesical (IU-AC ou BAC),pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM) e bac-teremia associada a cateter venoso central (BA-CVC), commorbimortalidade muito alta. A ordem de freqüência relati-va varia segundo o tipo de UTI: neonatal, pediátrica, adul-ta, queimados, cardiovascular, pós-cirúrgica. As IU-AC sãomais freqüentes em adultos, e as BA-CVC na neonatologiae pediatria.

• O diagnóstico microbiológico é fundamental, mas a coletade amostras não deve adiar o TAE.

• As amostras para definir a etiologia da IU-AC, PAVM ou BA-CVC devem ser obtidas adequadamente, para diferenciarinfecção de colonização (se possível métodos quantitativos).

• As culturas positivas afetam as modificações do TAE, nachamada redução de espectro (redução de intensidade ouamplitude); as culturas negativas (amostras representativase técnicas adequadas) e a evolução clínica afetam a decisãode continuar o TAE.

• O fundamento para selecionar o TAE para infecções maisfreqüentes na UTI são aplicáveis a outros focos nestemesmo grupo de pacientes. Foge deste guia a análise detodos os focos possíveis de infecção na UTI e suas particu-laridades diagnósticas e terapêuticas.

• O TAE deve ser adequado, precoce (antes de 4 horas), deamplo espectro, com doses e intervalos adequados, e incluirantimicrobianos de grupos diferentes dos recebidos recente-mente pelo paciente.

• A terapia combinada busca cobrir a maioria dos possíveisagentes etiológicos. Deve-se suspender os antibióticos(ATB) cuja toxicidade exceda o benefício, uma vez alcança-dos os resultados microbiológicos, e segundo a evoluçãoclínica do paciente (aminoglicosídeos < 5 dias).

• Deve-se evitar prolongar desnecessariamente o tratamentocom ATB.

Princípios gerais do tratamento das infecções em UTI(IU-AC ou BAC, PAVM, BA-CVC)1. Evitar que os episódios de infecção fiquem sem tratamen-

to ou sejam tratados inadequadamente; o tratamento tardioou inadequado se associa a uma maior morbimortalidade.

2. Reconhecer a diversidade bacteriológica entre diferenteshospitais (e entre cidades, países e ainda continentes), salase períodos; utilizar esta informação para definir o TAEmais adequado à realidade particular.

3. Evitar o uso indiscriminado de ATB; cumprir a redução deespectro do TAE segundo a evolução clínica e microbiologia,e encurtar a duração do tratamento ao mínimo efetivo com-provado.

4. Aplicar medidas necessárias para modificar fatores de risco(tratamento inadequado da doença de base, internação pro-longada, antibioticoterapia prolongada, técnicas invasivas).

Pneumonia intra-hospitalar (PIH), pneumonia associada a tratamento médico (PATM) e pneumonia associada aventilação mecânica (PAVM)1

• PIH: Pneumonia que aparece 48 horas após a internação eque não estava em incubação neste momento.

• PAVM: Pneumonia que aparece 48 a 72 horas após a intu-bação.

Critérios para o tratamento empírico de infecção em pacientes internados em unidade de terapia intensiva CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES

Grupo de especialistas


• PATM:–Qualquer paciente internado em hospital de agudos por

mais de dois dias, nos 90 dias anteriores.–Pacientes que residem em alojamento ou centro de trata-

mento de doentes crônicos.–Pacientes em hemodiálise.–Pacientes com ATB intravenosos, quimioterapia ou trata-

mento de feridas nos 30 dias anteriores.Suspeitar de PATM quando existir três das seguintes con-

dições: febre, radiografia de tórax com infiltrado recente, leu-cocitose, broncorréia purulenta, aumento da necessidade deoxigênio.

Métodos diagnósticos e pontos de corte • Lavado broncoalveolar-broncoscópico (LBA-B) ou escova-

do broncoalveolar (EBA) com broncoscopia telescópica ouLBA não broncoscópica (LBA-NB). É significativa a cultu-ra com recontagem >103 UFC/ml (EBA) ou >104 UFC/ml(LBA-B e LBA-NB); monomicrobiano e com <1% de célu-las epiteliais, com células bronquiais e bactérias intra-poli-morfonucleares (PMN) >2%.

• Se não houver LBA ou EBA, pode-se valorizar a cultura deaspirado traqueal (difícil diferenciar agente colonizador depatógeno), quando se cumpre o seguinte: amostra represen-tativa com menos de 10 células epiteliais no exame comcoloração de Gram, fibras de elastina em preparado comhidróxido de potássio, crescimento monomicrobiano oupredomínio de um microorganismo, bactérias intra-PMN erecontagem ≥ 106 UFC/ml. Enviar amostras para cultura depatógenos comuns (virais na pediatria; de acordo com a epi-demiologia em adultos). O valor preditivo negativo (VPN)de aspirados traqueais negativos (ausência de bactérias oucélulas inflamatórias) para PAVM em pacientes sem trocarecente de ATB é de aproximadamente 94%.

• Em pacientes com antibioticoterapia prévia, sugere-se redu-zir um logaritmo no corte de UFC/ml.

Recomendações para antibioticoterapia empírica na PIH1

Aspectos epidemiológicos em destaque• Muitos pacientes com PIH, PAVM e PATM têm um risco

maior de colonização e infecção por microorganismos mul-tirresistentes (MMR) (Nível II).

• É difícil estimar com precisão a incidência de PATM ePAVM, por causa da superposição diagnóstica com a tra-queobronquite, especialmente em pacientes sob assistênciarespiratória (Nível III).

• A incidência de PAVM é de 6 a 20 vezes maior em pacien-tes com assistência respiratória (Nível II).

• A PIH e a PAVM têm maior mortalidade que outrasinfecções hospitalares (Nível II).

• Os pacientes com PIH ou PAVM de início tardio têm riscoaumentado de infecção por MMR e maior taxa de mortali-dade que os pacientes com doença precoce (Nível II).

• A maioria das PIH, PATM e PAVM é causada por bacilosGram-negativos aeróbios e cocos Gram-positivos (especial-mente Staphylococcus aureus resistente a meticilina

[MRSA]); os anaeróbios são pouco freqüentes (Nível II).• A incidência de Legionella pneumophila varia nos diferen-

tes centros (Nível II).• As PIH, PATM e PAVM virais e micóticas são pouco fre-

qüentes como causa (na pediatria até 20% podem ser virais)(Nível I).

• A prevalência de MMR varia entre os centros, ressaltando avigilância da resistência local (Nível II).

• Os patógenos multirresistentes são mais freqüentes em pacien-tes com doenças crônicas de base, doenças graves, fatores derisco para PATM e PIH ou PAVM de início tardio (Nível II).

• Os agentes responsáveis pela PAVM variam de acordo coma UTI, mas os mais freqüentes são:–Aeróbios Gram-negativos: Klebsiella spp, E.coli,

Pseudomonas spp, Acinetobacter spp, Stenotropho-monasmaltophilia, Burkholderia cepacia, Serratia spp, Ente- robac-ter spp.

–Aeróbios Gram-positivos: Streptococcus pneumoniae,MRSA, S.aureus sensíveis a meticilina (MSSA).

–Polimicrobiana

Aspectos em destaque e recomendações para fatores de riscomodificáveis: patógenos multirresistentes• Profilaxia geral mediante medidas de controle de infecção

efetivas (Nível I); vigilância das infecções nas UTIs paraidentificar e quantificar patógenos endêmicos e multi-resistências novas, para definir pautas epidemiológicas eterapêuticas (Nível II).

• Evitar o quanto possível a intubação e reintubação, utilizarventilação não invasiva (Nível I).

• Elevar a cabeceira 30o a 45o (Nível I).• Alimentação enteral com sondas pós-pilóricas (Nível I).• Descontaminação digestiva seletiva aguda de cepas multir-

resistentes (não como rotina) (Nível I).• Profilaxia de úlceras de estresse; sucralfato (Nível I).• Controle rigoroso de glicemia (Nível I).

Aspectos em destaque e recomendações para o diagnóstico• Infiltrado radiológico novo ou progressivo, mais correspon-

dente clínico. O infiltrado e dois critérios clínicos (febre,leucocitose, escarro purulento) têm sensibilidade de 69% eespecificidade de 75% em relação à histologia (culturaspositivas) (Nível II).

• O diagnóstico de pneumonia em pacientes com síndrome dedesconforto respiratório agudo (SDRA) requer um critérioclínico. Existe alta suspeita em pacientes sob assistênciarespiratória por SDRA com deterioração hemodinâmicaabrupta ou nos gases sanguíneos (Nível II).

• A colonização traqueal precede a PAVM; o uso do aspiradotraqueal geralmente não diferencia claramente entre coloni-zação e infecção sem os critérios descritos na seção demétodos diagnósticos e pontos de corte (Nível II).

• A ausência de patógenos multirresistentes no trato respira-tório inferior de pacientes intubados, sem mudança de ATBnas 72 horas anteriores, indica fortemente que o agente etio-lógico não é multirresistente (a depuração dos microorga-nismos multirresistentes geralmente é lenta) (Nível II).


• Nos pacientes com suposta PAVM, deve-se realizar hemo-culturas; as culturas positivas indicam pneumonia ou umfoco extrapulmonar (Nível II).

• Todo paciente com derrame pleural requer toracocentese:empiema ou derrame parapneumônico (Nível III).

Estratégia clínicaO início precoce do TAE (dentro de 4 horas) em pacientescom PAVM ou PATM presumidas, demonstrou reduzir amorbimortalidade a elas associada. A antibioticoterapiadeve ser reavaliada em 48 a 72 horas após a resposta clínicae os dados de cultura semiquantitativos do trato respiratórioinferior (o exame com coloração de Gram e a cultura deaspirado traqueal têm alto valor prognóstico negativo). Estaestratégia não requer estudos microbiológicos sofisticados.Assim, todos os pacientes com suposta pneumonia são trata-dos, com possível inclusão de pacientes com diagnósticonão infeccioso (SDRA, tromboembolismo pulmonar, hemor-ragia pulmonar, etc.).

Acreditamos que é necessário basear as decisões terapêuti-cas em métodos diagnósticos quantitativos, para evitar o su-pertratamento de pacientes não infectados.

Aspectos em destaque e recomendações para a estratégiaclínica• O exame direto (Gram) e a cultura do aspirado traqueal ser-

vem para guiar o TAE, junto com os critérios clínicos dediagnóstico (Nível II).

• Diante da possibilidade de se realizar culturas quantitativasde LBA ou EBA, o aspirado traqueal negativo (ausência debactérias ou reação inflamatória) em um paciente semmudança recente de ATB (últimas 72 horas) possui altoVPN (94%) para PAVM; devem ser investigados outrosfocos responsáveis por febre (Nível II).

• Um infiltrado radiográfico novo e progressivo, e dois oumais dados clínicos (febre > 38oC, leucocitose ou leucope-nia, secreções purulentas) é o critério clínico mais acertadopara o TAE. Entre o 2o e 3o dia, o TAE deverá ser reavalia-do e modificado, de acordo com as culturas semiquantitati-vas e a resposta clínica.

• A seleção de pacientes para suspender o ATB, de acordocom critérios de baixo risco, requer ainda validação quandohá presença de PAVM grave (Nível I).

Estratégia bacteriológicaA base desta estratégia são as culturas quantitativas do apare-lho respiratório baixo (ARB) (LBA, EBA, broncoscópico ounão), que permitem conhecer a epidemiologia local das PIH,orientar a antibioticoterapia e formular o TAE mais adequadopara cada centro e período.

Idealmente, estas amostras devem ser colhidas antes doTAE; deve-se lembrar que o atraso no TAE é negativo para aevolução clínica da PAVM.

A utilização da estratégia bacteriológica, mais um TAEamplo com posterior redução de espectro reduz significativa-mente a mortalidade no dia 14.22

Aspectos em destaque e recomendações para a estratégiabacteriológica• Quando se suspeita de PAVM, deve-se obter amostras de

ARB para cultura quantitativa e descartar infecção extrapul-monar, antes do TAE (Nível II).

• Se houver alta probabilidade de pneumonia e/ou evidênciade sepse, é necessário iniciar rapidamente o TAE ainda sema presença comprovada de bactérias no ARB (Nível II).

• A estratégia bacteriológica reduziu a mortalidade no dia 14,em comparação à estratégia clínica (Nível I).

• O retardo do TAE adequado aumenta a mortalidade naPAVM: não se deve postergar o tratamento em pacientesinstáveis para a realização de estudos (Nível II).

Antibioticoterapia para a pneumonia intra-hospitalar Enfoque geralOs ATB devem ser selecionados de acordo com os fatores derisco para patógenos multirresistentes (Tabela 1). A figura 1mostra os algoritmos para a seleção adequada do TAE para aPIH, de acordo com os patógenos freqüentes (tabelas 2 e 3)23-26.O TAE com ATB de amplo espectro deve incluir o compro-misso de reduzir o espectro, de acordo com dados clínicos emicrobiológicos, para diminuir o aparecimento de cepas

Figura 1. Algoritmo para o início de TAE na PIH, PATM, PAVM.MRA: microorganismo com resistência antibiótica.

• Tratamento com ATB nos 90 dias anteriores

• Internação atual de mais de 5 dias

• Alta freqüência de resistência a ATB na comunidade ou na unidade específica dohospital

• Presença de fatores de risco para PATM:– Hospitalização de 2 ou mais dias nos últimos 90 dias– Residência em comunidade fechada (ex., geriátrico)– Antecedentes de infusão de ATB ou cuidado de feridas– Diálise crônica durante os últimos 30 dias – Familiar com antecedente de infecção por patógeno MRA

• Doença ou tratamento imunossupressor

MRA: microorganismo com resistência antibiótica; PIH: pneumonia intra-hospitalar; ATB:antibiótico; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos.

Tabela 1. Fatores de risco para patógenos com MRA causadores de PIH

Tabela 3. TAE para o manejo de PIH, PATM, PAVM. tardia ou risco de infecção por patógenos MRA(inclui todo tipo de gravidade)

TAE: tratamento antimicrobiano empírico; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos;PAVM: pneumonia associada a ventilação mecânica; MRA: microorganismo com resistência antibiótica; ESBL: betalactamases deespectro expandido; MRSA: Staphylococcus aureus resistente a meticilina.


multirresistentes. A dose dos ATB está resumidana tabela 4.

Tratamento antimicrobiano empírico inicial Para definir o TAE, deve-se saber se o pacientetem risco de patógenos multirresistentes (tabela1); a classificação em PIH precoce ou tardia éinsuficiente para identificar todos estes pacientes.

A PATM se define como cultura de ARB positi-va, obtida nas 48 horas de internação, em umpaciente com fatores de risco para multirresistência.

A resistência crescente pode ser devida a TAEinadequados. A mortalidade por PATM é signifi-cativamente menor com TAE inicial adequado eprecoce. Mudar de ATB de acordo com a micro-biologia não diminui a mortalidade. Desta forma,a seleção do TAE adequado é muito importantepara pacientes internados com infecções graves.

Os patógenos associados ao TAE inadequadosão P. aeruginosa, Acinetobacter spp, K. pneu-moniae, Enterobacter spp, e MRSA. O TAE parapossível infecção por microorganismos multirre-sistentes deve combinar ATB de diversos grupos(diferentes dos recebidos recentemente pelopaciente), ou com espectro suficiente para evitarTAE inadequado.

O TAE inicial deverá se ajustar à epidemiolo-gia local, as mudanças nos padrões de resistênciae aos patógenos historicamente predominantes.

A combinação com maior cobertura contramicroorganismos multirresistentes na UTI é:carbapenêmico, amicacina e vancomicina.

O TAE deve se adequar aos resultados bacte-riológicos; suspende-se a vancomicina e amica-cina se microorganismos que justifiquem seu usoprolongado não forem isolados (MRSA e bacilosGram-negativos que requerem sinergia). Comevolução clínica favorável, pode-se mudar o car-bapenêmico por ATB alternativos com atividadeadequada ou espectro semelhante (por ex., pipe-racilina/tazobactam).

Cada UTI deve estabelecer e adequar o TAEde acordo com dados epidemiológicos próprios.Se durante a antibioticoterapia por outrainfecção ocorrer uma PATM, o TAE requer ATBsde um grupo diferente.

Aspectos em destaque e recomendações para aestratégia de TAE inicial• Selecionar o TAE de acordo com fatores de risco

para patógenos multirresistentes (Nível II).• Selecionar os ATB específicos, de acordo com

a microbiologia local, custo-efetividade, dis-ponibilidade do fármaco e restrições do vade-mecum local (Nível II).

• Os pacientes com PATM e risco de multirre-sistência devem receber ATB que contemplem

Tabela 2. TAE para PATM, PIH, ou PAVM precoce sem fatores de risco para MRA.

Tabela 4. Doses e intervalos sugeridos dos ATB recomendados para PIH, PATM, e PAVM.

ATB: antibióticos; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos; PAVM: pneumonia associadaa ventilação mecânica.* Doses baseadas em funcões renal e hepática normais.(1) Imipenem não está autorizado em crianças com peso <30 kg, insuficiência renal, ou com meningite. Meropenem está aprovado apartir dos 3 meses de vida, embora exista experiência documentada em recém-nascidos prematuros. Doses: infecções graves-meningites: 40 mg/kg/dose a cada 8 horas.27

(2) Os níveis de concentração em vale devem ser menores que 1 µg/ml e menor que 4–5 µg/ml para amicacina.(3) Fluoroquinolonas não aprovadas para este uso na pediatria; a indicação tem que estar justificada em situação de necessidade.23-26

(4) Alguns recomendam vales altos (15–20 µg/ml) para alcançar concentrações adequadas nos pulmões.(5) Ainda não aprovada na pediatria. Doses obtidas de estudos clínicos em pacientes de 3 meses a 16 anos.28-30

PATÓGENO POTENCIAL ANTIBIÓTICO RECOMENDADO

Streptococcus pneumoniae CefotaximaHaemophilus influenzae ouSASM Aminopenicilina/sulbactamBacilos Gram-negativos entéricos sensíveis a ATB ouEscherichia coli Ertapenem (1)Proteus sppSerratia marcescens novo macrolídeo ou azolídeo intravenososBactérias responsáveis por pneumonía atípica

Levofloxacina, moxifloxacina (1)

TAE: tratamento antimicrobiano empírico; PATM: pneumonia associada a tratamentos médicos; PIH: pneumonia intra-hospitalar; PAVM:pneumonia associada a ventilação mecânica; MSSA: Staphylococcus aureus sensível a meticilina1. Avaliar o beneficio de sua utilização vs. risco de resistência e custos. Fluoroquinolonas não estão aprovadas para este uso na pedia-tria, por isso sua indicação tem que ser justificada.24-27

PATÓGENO POTENCIAL TAE DE COMBINAÇÃO

Patógenos descritos na tabela 1 e Carbapenêmico Fluoroquinolonas patógenos MRA antipseudomonas antipseudomônicasBacilos Gram-negativos: (meropenem) Ciprofloxacina ouPseudomonas aeruginosa levofloxacinaKlebsiella pneumoniae (ESBL) ouAcinetobacter spp aminoglicosídeo

ou (amicacina)piperacilina/tazobactam

Staphilococcus aereus maisantipseudomonas vancomicinaresistente à meticilina

Antibiótico Dose adultos* Dose pediátrica*

CarbapenêmicosMeropenem 500 mg a 1 g a cada 6-8 h 20-40 mg/kg a cada 8 hImipenem 500 mg a cada 6-8 h 15-25 mg/kg a cada 6 h (1)

Betalactâmico/inibidor de betalactamasesPiperacilina/tazobactam 4,5 g a cada 6 h 75 mg/kg a cada 8 h

Aminoglicosídeos Gentamicina 5-7 mg/kg/dia (2)Amicacina 15-20 mg/kg/dia (2)

Fluoroquinolonas antipseudomonas Levofloxacina 750 mg a cada 24 h 10 mg/kg a cada 12 h (3)Ciprofloxacina 400 mg a cada 8 h 20-30 mg/kg a cada 12 h (3)Vancomicina 15 mg/kg a cada 12 h (4) 20 mg/kg a cada 8 h

OxazolidinonaLinezolida 600 mg a cada 12 h 10 mg/kg a cada 8-12 h (5)

+


esta situação, independente do tempo entre a internação e oinício da pneumonia (Nível II).

• O tratamento inadequado aumenta o risco de permanênciaprolongada no hospital e mortalidade. Geralmente, estasituação se associa a patógenos multirresistentes (Nível II).

• A antibioticoterapia recente favorece a probabilidade depatógenos resistentes. Para evitar erros, a seleção do ATBdeve levar em conta os antecedentes de tratamentos prévios(Nível III).

• O TAE deve ser precoce (Nível II).• O TAE é mais adequado quando se ajusta a recomendações

das tabelas 2-4, e se adapta aos padrões locais de resistên-cia (Nível II).

Seleção adequada do ATB e dosePara instituir TAEs adequados é necessário o ATB correto,mas também a melhor via de administração, dose e intervalos,assegurando a penetração adequada no foco infeccioso.Utilizar o tratamento combinado quando a situaçãoclínica/epidemiológica indicar (P. aeruginosa, provável pató-geno multirresistente). As doses e intervalos recomendadospara a PAVM são mostrados na tabela 4.31-38

A farmacodinâmica e a farmacocinética devem ser levadasem conta na seleção do ATB para a PAVM.

A efetividade dos betalactâmicos depende do tempo emque seus níveis séricos estão acima da concentração inibitóriamínima (CIM); isto requer intervalos curtos entre as doses,inclusive infusão contínua. Esta última parece de maior utili-dade para P. aeruginosa (meropenem em infusão contínua por3 horas).37,39 As doses altas uma vez ao dia são úteis para ATBdependentes da concentração, tornando assim prolongadas(fluoroquinolonas, aminoglicosídeos).40

O TAE inicial para PAVM deve ser intravenoso. Em certospacientes (com boa resposta clínica, tolerância à via oral, esta-bilidade hemodinâmica e com ATB com boa biodisponibili-dade oral), é possível mudar de via (fluoroquinolonas oulinezolida).41,42

Modalidades terapêuticasAntibióticos em aerossolA erradicação microbiológica é significativamente maior comATB em aerossol, mas os resultados clínicos são semelhantes. Sãoúteis para microorganismos multirresistentes sem resposta à tera-pia sistêmica (Acinetobacter spp Multirresistente e colistina).43-45

Combinação vs. monoterapiaP. aeruginosa é o único microorganismo causador de PAVMem que a terapia combinada reduz a mortalidade, principal-mente na bacteremia ou neutropenia.46,47

Alguns apóiam a terapia combinada para evitar a seleçãode resistência. Isto não foi comprovado; surgiram resistênciasmesmo com tratamento combinado. Além disso, esta terapiapode aumentar a toxicidade renal.31,48

A combinação se justifica fundamentalmente por ampliar oespectro e diminuir a possibilidade de se deixar sem coberturamicroorganismos resistentes a algum componente doesquema, sendo susceptíveis a ATBs de grupos diferentes

(glicopeptídeo + carbapenêmico + aminoglicosídeo). Paradiminuir a toxicidade, não utilizar aminoglicosídeos por maisde 5 dias em pacientes com melhoria clínica ou sem justifica-tiva microbiológica.49,50

Utilizar monoterapia se a epidemiologia local e os antece-dentes do paciente permitirem, o que reduz custos etoxicidade.31-51 Ciprofloxacina, levofloxacina, imipenem,meropenem, cefepima e piperacilina/tazobactam têm boasegurança e eficácia.31,33-38

Duração do tratamento Haempophilus influenzae e S. pneumoniae são mais difíceisde erradicar do ARB que as enterobactérias, S. aureus e P.aeruginosa, e a duração do tratamento deve assegurar a curada PAVM.43 Se com o TAE adequado houver melhora clínicanos primeiros 5 dias, pode-se tratar por 8 dias (excetoPseudomonas), com sucesso comparável aos tratamentos pro-longados (14 a 21 dias), sem aumentar a toxicidade, resistên-cia ou custos.50-53

Resposta terapêutica - redução de espectro do TAE A falha terapêutica se define por parâmetros clínicos (aoxigenação parece ser a mais adequada), já que não seestudou prospectivamente a utilidade da microbiologia paradefinir a resposta terapêutica.

Vários motivos explicam a falta de melhoria: foco deinfecção distinto da pneumonia, fatores do ATB oumicrobiológicos não considerados, ou processo não infecciosocom comprometimento radiológico e da oxigenação (SDRA).

Algumas infecções podem ter uma evolução mais lenta oudesfavorável: PAVM por bacilos Gram-negativos, infecçãopolimicrobiana, microorganismo multirresistente ou resistên-cia adquirida durante o tratamento.

A etiologia da pneumonia pode ser não habitual (vírusrespiratórios, MRSA, gripe aviária, hantavírus) ou nãotratável com antimicrobianos comuns (M. tuberculosis,fungos), ou favorecido por condições desconhecidas (AIDS epneumonia por Pneumocystis jirovecii – antes P. carinii). A presença de outros focos infecciosos simultâneos ou pos-teriores ao TAE para PAVM podem simular falha terapêuticae merecem atenção especial (sinusite, BA-CVC, IU-AC,enterocolite pseudomembranosa).

No paciente que não melhora, pode ser necessário reade-quar a antibioticoterapia enquanto se esperam os resultados decultura e outros procedimentos diagnósticos. A reavaliaçãodeve ser integral e completa, para não se perder nenhum diag-nóstico diferencial. Devem-se repetir as hemoculturas,uroculturas e culturas de ARB e de cateteres venosos centrais,ainda durante a antibioticoterapia. Podem ser necessáriosoutros estudos por imagem (TC de tórax, ecografia pleural).

Raramente se justificam procedimentos invasivos (biópsiapulmonar) em pacientes imunocomprometidos com PAVM,PIH ou PATM, sendo aconselhável antes tentar umabroncoscopia.

O TAE deve ser reavaliado e modificado, se possível, deacordo com as culturas e resposta clínica. Esta modificaçãopode ser para adequar o tratamento à descoberta de patógenos


dos quais não se suspeitava e multirresistentes, ou diante dafalta de melhora clínica.

Se não se recuperar microorganismos habitualmentemultirresistentes (P. aeruginosa ou Acinetobacter spp),reduzir o espectro do TAE para ATB ativos contra o microor-ganismo, com espectro menor.

PSEUDOMONAS AERUGINOSA

Os dados acerca do benefício do tratamento combinado parainfecções não bacterêmicas é controverso, mas sugere-se forte-mente o tratamento combinado nas infecções comprovadas poreste microorganismo. Com monoterapia, aparece resistência em30 a 50% dos pacientes, sendo a mortalidade maior em pacient-es com bacteremia e/ou imunodeprimidos. São necessáriosestudos prospectivos para mostrar este benefício na PAVM.

ACINETOBACTER SP.Por causa da multirresistência freqüente na maioria das UTIs,é complicado tratar das infecções causadas por este microor-ganismo. Quando existe sensibilidade confirmada bacterio-logicamente, os ATB recomendados são carbapenêmicos, sul-bactam/betalactâmicos, fluoroquinolonas e polimixinas (co-listina). A emergência de clones resistentes a carbapenêmicosexige a utilização de doses adequadas desses ATB. Surgiramnovas modalidades (infusão contínua de meropenem) quepodem ser úteis em cepas com sensibilidade limítrofe eevitam ATB com maior toxicidade (colistina). Na infusãocontínua de meropenem38, administram-se 250 mg ou 500 mgde dose de ataque, seguidos de 1.500 mg ou 3.000 mg,respectivamente, em infusão contínua durante 24 horas. Osníveis projetados permitem tratar microorganismos com 4mg/l (dose de ataque alta) e 2 mg/l (dose de ataque baixa).Para bactérias com CIM alta para carbapenêmicos, estamodalidade pode ser recomendada, embora sejam necessáriosestudos prospectivos.

Há estudos com eficácia e tolerabilidade aceitáveis da co-listina por via intravenosa; também há experiência com aforma aerossol.54

BACILOS GRAM-NEGATIVOS ESBL+ As cefalosporinas de terceira geração são contra-indicadasquando se detectam estes microorganismos. São ATB úteis:carbapenêmicos (ertapenem, imipenem, meropenem), ami-cacina.47 Não administrar fluoroquinolonas na América Latinapara tratar de infecções por estes germes ESBL+, já que aresistência é maior que na Europa e EUA.56

MRSAExistem falhas com vancomicina na PAVM por MRSA. A fre-qüência alcança valores maiores que 40%, utilizando dosespadrão de vancomicina (1 g/12 h). A combinação aminogli-cosídeos/rifampicina é microbiologicamente racional, faltamestudos prospectivos que mostrem benefícios na PIH.

Alguns sustentam que para alcançar concentrações ade-quadas em tecido pulmonar são necessários níveis séricos devancomicina maiores que 15 microg/dl. Não há dadosprospectivos para se avaliar isto.

A linezolida foi equivalente à vancomicina na PIH; temalta penetração tecidual, pode ser preferível em pacientes comfunção renal flutuante ou que recebem fármacos nefrotóxicos(aminoglicosídeos).57-59

Aspectos em destaque e recomendações para antibioti-coterapia adequada• O TAE se modificará de acordo com parâmetros clíni-

cos correlacionados à melhora e dados microbiológicos(Nível II).

• A melhora clínica aparece habitualmente em 48-72 horas;não modificar o TAE até esse momento, exceto frente a umarápida deterioração clínica (Nível III).

• Reduzir o espectro do TAE em pacientes que respondem;ajustá-lo segundo a microbiologia (Nível II).

• Reavaliar os não-respondedores para identificar situaçõesque simulem pneumonia, microorganismos resistentes ounão suspeitados, focos infecciosos extrapulmonares oucomplicações da pneumonia (Nível III).

• O TAE para PAVM requer ATB em doses e intervalos ade-quados, para assegurar máxima eficácia (Nível I). Deve serinicialmente intravenoso; mudar para via oral em determi-nados pacientes (Nível II).

• Os ATB em aerossol não têm utilidade na PAVM. Podem serconsiderados terapia adjuvante na PAVM por patógenosmultirresistentes, sem resposta à terapia sistêmica ou comopções terapêuticas escassas (Nível III). Se não houverrisco de multirresistência, pode-se utilizar a monoterapiapara determinados pacientes com PATM ou PAVM (NívelI). Se houver risco de multirresistência, iniciar sempre comcombinação, até se confirmar (com as culturas) se é possí-vel utilizar apenas um ATB (Nível II).

• Para pacientes com risco de multirresistência, recomenda-se TAE combinado (Nível II). Como único benefício,aumenta a possibilidade de TAE inicial adequado (Nível I).Neste caso, os aminoglicosídeos poderiam ser suspensosapós 5-7 dias, em pacientes respondedores (Nível III).

• Com TAEs inicialmente adequados, procurar diminuir o tra-tamento para 7-8 dias, se o patógeno não for P. aeruginosa,e houver melhora clínica (Nível I).

• A restrição de ATB, junto com antibiograma dirigido, aju-dam a prevenir ataques por microorganismos multirresis-tentes (Nível II).60

Infecções urinárias ou bacteriúrias associadas a cate-teres vesicais na UTI18,61-64

A IU-AC é a infecção intra-hospitalar mais freqüente na UTIde adultos e a segunda na UTI pediátrica (UTIP).6 A incidên-cia diária de bacteriúria é de 3 a 10% em pacientes com sonda;25% desenvolvem sintomas de IU e 3% bacteremia. A pre-venção destas infecções reduziria significativamente os gastoshospitalares mundialmente gerados.3 Esses pacientes têm umrisco 7 vezes maior de pielonefrite que aqueles sem sonda,com um risco maior de mortalidade (1%). NA UTIP mais de90% dos casos se associam a sonda vesical.

O fator de risco mais importante nas infecções relacionadasa sonda vesical é a permanência prolongada. A administração


concomitante de ATB de amplo espectro é outro fator impor-tante. Esses ATB diminuem a freqüência de IU nos primeiros 5dias de sondagem, mas logo aumentam o risco de infecção porbacilos Gram-negativos multirresistentes. Desta forma, é con-tra-indicada a profilaxia com ATB em pacientes com sonda.

Muitas vezes o paciente febril com sonda vesical apresen-ta bacteriúria sem que esta represente IU verdadeira. Todopaciente sondado deve ser avaliado exaustivamente, para seidentificar o foco infeccioso ou a causa do processo febril.

O risco de IU-AC depende da duração da cateterização, dainviolabilidade do sistema de drenagem, do cuidado do siste-ma e da susceptibilidade do hóspede.

Os agentes patogênicos são vários e incluem: Enterococcusspp, E. coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Pseudomonasspp, Enterobacter spp, Serratia spp e Candida spp Serratiamarcescens e Burkholderia cepacia devem levantar suspeitasde uma fonte não endógena de infecção e têm grandeimportância epidemiológica.

Os cateteres devem ser utilizados somente quando necessá-rios, e pelo menor tempo possível.

A troca de cateteres a intervalos fixos não diminui aincidência de IU-AC; deve ser feita somente em pacientescom alta suspeita de infecção ou infecção documentadamicrobiologicamente e naqueles com obstrução do sistemaque ainda requerem drenagem vesical.

Métodos diagnósticos e pontos de corteA diferença de outras categorias de IU (cistite aguda, pielone-frite aguda e IU complicada) é que o ponto de corte para defi-nir IU-AC é mais baixo. Em pacientes sintomáticos – febresem foco, sepse, alteração do estado mental, cistite, prostati-te, epididimite, pielonefrite – com cultura positiva, está defi-nido por:• Recontagem ≥102 UFC/ml monomicrobiano, com sedimen-

to patológico (≥10 leucócitos por campo de alto aumento) eamostra obtida mediante sonda nova-estéril, por punção desonda, ou por meio de acesso específico com técnica assép-tica e ≤24h de colocação.

• Recontagem ≥102 UFC/ml persistentemente positivo, commais de um microorganismo e com sedimento patológico.

• Em pacientes com antibioticoterapia, avaliar e priorizarindividualmente a recontagem de UFC/ml obtida em uro-cultura; não existe ponto de corte definido.Uma das considerações mais importantes nestes pacientes

é decidir se tratar bacteriúria assintomática ou somente episó-dios sintomáticos de IU-AC.

Uma vez escolhido o ATB, determina-se a sua duração.Quando se suspeita de IU-AC, sempre obter amostras adequa-das para urocultura antes do TAE.

Bacteriúria assintomática Não se deve tratar quando há manipulação cirúrgica prévia ouantecedentes de uropatia. Recomenda-se administrar este tra-tamento pelo mínimo período efetivo. A primeira medida éretirar o cateter e colher uma amostra de urocultura com umanova sonda (se o paciente ainda tiver critérios para necessitarde uma sonda vesical).

Discute-se a importância da candidúria assintomática.Deve-se erradicar a Candida spp em pacientes portadores decateteres por tempo prolongado, com uropatia ou assintomáti-cos. Administrar fluconazol ou anfotericina B em doses bai-xas durante 7-14 dias (com uropatias, instrumentação urológi-ca prévia, prematuros, transplante renal e outros tipos de imu-nodeficiência).

Bacteriúria sintomáticaO tratamento das IU-AC sintomáticas é baseado na retirada docateter e na escolha do ATB apropriado. O TAE deve se orien-tar segundo a microscopia (Gram) e cobrir tanto enterococoscomo BGN intra-hospitalares, de acordo com a epidemiologialocal. A duração mínima do tratamento com ATB deve ser de5 a 7 dias, com um máximo de 14 dias em pacientes selecio-nados.

O TAE se baseia na apresentação clínica da IU, na duraçãodo cateterismo, na doença de base e uso recente de ATB.

Em pacientes sem co-morbidades, com cateterização brevee pouco tratamento com outros fármacos tóxicos, pode-se ini-ciar TAE com monoterapia com aminoglicosídeo (amicacina),com ou sem ampicilina (de acordo com exame de urina).

Na IU-AC grave, com co-morbidades, o TAE deve incluirmais de um ATB; os recomendados são piperacilina/tazobac-tam, ou um carbapenêmico. O TAE deverá ser ajustado deacordo com a tipificação e sensibilidade ao ATB. O uso devancomicina dependerá da descoberta de MRSA, em uma raravez em que se indica como TAE para IU.64

Bacteremia associada a cateter venoso central (CVC)14-17

ProvávelIsolamento no sangue de um microorganismo habitual de peleem uma ou mais hemoculturas, e manifestações de sepse(febre, calafrios, hipotensão), e sem fonte aparente deinfecção, exceto ao CVC.

DefinitivoBacteremia primária causada por qualquer microorganismocom evidência clínica e microbiológica quantitativa que indi-ca o CVC como fonte de infecção, de acordo com os seguin-tes critérios:1. Pus no local de inserção, com isolamento do mesmo micro-

organismo neste local e na hemocultura.2. Sepsis refratária a ATB, que desaparece ao se retirar o

CVC.3. Cultura semiquantitativa (técnica de Maki) positiva, da

ponta e/ou segmento subdérmico do CVC, com hemocul-tura prévia positiva para o mesmo microorganismo.

4. Hemocultura quantitativa diferencial (não “retroculturasimples” em frasco de hemocultura), com recontagem decolônias ≥ 10 UFC a favor do extraído por meio do CVCpara o mesmo microorganismo. Este método é útil emCVC com mais de 10 dias de permanência – de uso exclu-sivo e de material pouco trombogênico – em paciente febrilsem outros sinais de sepse e bom estado geral, que nãoqueiram “sacrificar” o CVC.


5. Hemoculturas automatizadas positivas antes de 2 horas, co-lhido por meio de CVC, em relação à hemocultura periférica.

A patogenia das infecções relacionadas ao CVC (IRCVC)é variável e depende fundamentalmente de três fontes: pele,conexões do CVC e, raramente, da colonização hematogênicaa partir de outros focos. Os microorganismos associados aBA-CVC, em cateteres de curta permanência (menos de 10dias) provêm da pele do paciente, enquanto nos cateteres delonga permanência (mais de 10 dias) provêm das conexões ecolonizam a porção intraluminal (Figura 2).

Em todo paciente com bacteremia, investigar IRCVC,especialmente CVC prolongado e/ou uso múltiplo.

Notavelmente, existem sinais locais de infecção em menosde 50% das IRCVC, e até 80% dos CVC com supuração localnão estão infectados (reação local ao material do CVC). Poristo, é praticamente impossível prever IRCVC, mesmo comclínica local compatível.Duas situações básicas podem se apresentar:1. Dados de infecção local (eritema, supuração, celulite no

trajeto ou peri-CVC) e temperatura ≥ 38o C: forte suspeitade BA-CVC. Retirar e cultivar o CVC, com hemoculturasperiféricas.

2. Sem evidência local de infecção, sem febre (sem fonteóbvia de febre) e CVC de ≥ 96 h, assumir como provávelorigem o CVC. Mudar por um novo (preferencialmente emoutro sítio), com coleta prévia de hemocultura periférica.Se a cultura semiquantitativa da ponta e segmento subdér-mico forem negativos (≤ 15 UFC /segmento), o CVCrecém-colocado por guia pode permanecer. Se a ponta reti-rada for positiva (>15 UFC /segmento), o novo CVC inse-rido por guia deve ser retirado.

3. A “retrocultura não quantitativa” tem pouco valor diagnós-tico de IRCVC, por sua alta sensibilidade associada a baixaespecificidade; basta que apenas um microorganismo colo-nize o CVC para que esta seja positiva (não se distinguecolonização de infecção). Se uma cultura periférica e umaretrocultura forem positivas com o mesmo microorganis-mo, confirma-se a BA-CVC; com a retrocultura positiva ehemocultura periférica negativa, ou vice-versa, não se con-firma. No CVC com menos de 10 dias de permanência, acolonização bacteriana ocorre na superfície externa, o queexplica a pouca utilidade da retrocultura nesses casos, e anecessidade da técnica de Maki.

TAE para BA-CVCA antibioticoterapia para BA-CVC é habitualmente empírica.A seleção do TAE depende da gravidade do estado do pacien-te, dos fatores de risco para infecção e da epidemiologia local(Figuras 3-5). O TAE deve incluir vancomicina – em UTI comalta incidência de MRSA e Staphylococcus coagulase negati-vos – junto com um ATB que cubra BGN e P. aeruginosa,como a piperacilina/tazobactam, um carbapenêmico ou a cef-tazidima (restringir seu uso para evitar a seleção de cepas pro-dutoras de ESBL).

Os cocos Gram-positivos são os microorganismos mais fre-qüentemente associados a BA-CVC, mas os BGN têmaumentado. A retirada do CVC e o tratamento empírico ade-quado são fundamentais para o manejo das infecçõescausadas por estes microorganismos (Quadro 1).

Particularmente na candidemia associada a CVC, o trata-mento antifúngico se torna mandatório, juntamente com aretirada precoce do cateter. Fluconazol (400 mg/dia durante14 dias após a última hemocultura negativa) é tão efetivo e

Figura 2. Patogenia.

Bainha defibrina, trombo

Pele


menos tóxico que a anfotericina B (0,5 mg/kg/dia) em pacien-tes não neutropênicos, sempre que o microorganismo for sen-sível (Candida albicans, não C. glabrata e nem C.krusei).Nesses casos, recomenda-se remover o CVC e tratar com ATBdurante 10-14 dias.

A antibioticoterapia inicial deve ser intravenosa. Quando opaciente estiver estabilizado e se conhecer a sensibilidade aATB, pode-se completar o tratamento por via oral, com cipro-floxacina, linezolida ou cotrimoxazol.

A duração específica dependerá se é uma BA-CVC compli-cada (trombose, endocardite, osteomielite ou focos metastáti-cos) ou não (Quadros 2 e 3).

Com resposta rápida ao TAE, sem imunossupressão, nemvalvulopatia cardíaca ou prótese intravascular, tratar 10-14dias para patógenos distintos de estafilococos coagulase-nega-tivos. Considerar uma duração maior (4-6 semanas) se houverbacteremia ou fungemia persistentes após retirar o CVC; comendocardite, trombose séptica ou osteomielite: 6-8 semanas. A

maioria das infecções por Staphylococcus coagulase-negativospodem ser resolvidas apenas com a retirada do CVC (sem anti-bioticoterapia), os especialistas concordam em tratá-las porperíodos curtos, de 5 a 7 dias. Nestes casos, recomenda-seremover o CVC e tratar com ATB por 5-7 dias, e avaliar valvu-lopatia e necessidade de ecocardiografia.

Figura 3. Tratamento de paciente com CVC, permanência curta e episódio febrilgrave. HMC: hemocultura; NTF: neutropenia febril.

Figura 4. Tratamento de paciente com CVC de curta permanência e episódio febrilagudo.

Figura 5. CVC removível e BA-CVC.

Quadro 1. BA-CVC não complicada por Staphylococcus aureus

• Remover CVC

• Tratar com ATB por 14 dias

• MSSA (cefalosporina 1a geração) e se for MRSA (vancomicina)

• Ecocardiograma antes de finalizar ATB

• Endocardite: prolongar ATB para 4-6 semanas

Quadro 2. BA-CVC complicada por trombose séptica

• Sempre se deve remover o CVC

• Drenagem e excisão de veia infectada e tributárias comprometidas

• Avaliar anticoagulação

• Grandes veias: ATB por 4-6 semanas, excisão geralmente desnecessária

• Não são recomendados trombolíticos

Quadro 3. BA-CVC complicada por endocardite/bacteremia persistente

• Remover o CVC

• Falta de melhora ou HMC (+) após 3 dias de terapia efetiva apesar da retirada do CVC: ATB ≥4 semanas

• Avaliar cirurgia

• Deve-se sempre cobrir Staphylococcus spp

• Endocardite direita: ATB por 2 semanas

• Endocardite fúngica: anfotericina B (avaliar cirurgia)


Quando a infecção é por germes e não existe suspeita decomplicações, o CVC pode ser mantido. Considerar isto empacientes com dificuldade para encontrar acessos venosos eecocardiografia sem vegetações.

Quando somente a ponta do CVC tem resultado de culturapositivo, com hemoculturas negativas, não há dados bibliográ-ficos para apoiar a antibioticoterapia. Alguns especialistasrecomendam avaliar e tratar com ATB durante 5 a 7 diassomente pacientes febris com valvulopatia ou neutropênicos,cujas culturas semiquantitativas da ponta do CVC mostremdesenvolvimento significativo de S. aureus ou C. albicans, ouquantitativo maior que 102 UFC. Isto se baseia no fato de queS. aureus e Candida spp têm maior probabilidade de causarBA-CVC complicadas que enterococos ou BGN. Nestescasos, recomenda-se remover o CVC, tratar com antifúngicospor 14 dias após a hemocultura negativa (fluconazol) ou atécompletar 10-15 mg/kg/total (anfotericina B) e avaliar focos adistância (fundo de olho, ecografia renal e cardíaca).

Em pacientes com S. aureus, a rifampicina se mostrou útilpara tratar de infecções graves associadas a CVC; sugere-seutilizar uma dose diária para atingir uma área sob a curvamaior do que a alcançada com duas doses/dia.

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volume 1 nÚmero 1 julho de 2006 en español em …pediatra, divisÃo de infectologia pediÁtrica,...

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