vol. 40, n.º 1 janeiro / fevereiro 2009 - spp · 2019-07-08 · vol. 40, n.º 1 janeiro /...

Vol. 40, n.º 1Janeiro / Fevereiro 2009

ISSN 0873-9781

EDITORIALEDITORIALJoão M Videira Amaral V

NOTA EDITORIALA SAGA DOS MEDICAMENTOS GENÉRICOS - ALGUMAS QUESTÕES À ESPERA DE RESPOSTA

João M Videira Amaral VII

ARTIGOS ORIGINAISASSOCIAÇÃO ENTRE MATURAÇÃO ESQUELÉTICA, ESTATUTO SÓCIO-ECONÓMICO E ÍNDICE DE MASSA CORPORALEM CRIANÇAS E ADOLESCENTES MADEIRENSESÉlvio R. Gouveia, Duarte L. Freitas, José A. Maia, Gaston P. Beunen, Albrecht L. Claessens, António L. Rodrigues, Celso A. Silva, António T. Marques, Martine A. Thomis, André F. Seabra, Johan A. Lefevre 1

CASOS CLÍNICOSUM FINAL FELIZ!: CAUSA RARA DE HIPOTONIA CERVICAL EM LACTENTEAna Pinto, Daniela Soares, Mariana Seabra, Viviana Macho, David Andrade 9

DOENÇAS DA GENGIVA E PERIODONTO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES Clara Vieira, Manuel Castanheira de Oliveira, Cláudia Neto, Liliana Rocha, Paula Matos, Ricardo Ramires 12

ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃOO QUE O MÉDICO PEDIATRA DEVE SABER SOBRE PATOLOGIAS DOS TECIDOS MOLES ORAIS NA POPULAÇÃO PEDIÁTRICAPaulo Melo, Álvaro Azevedo, Marisa Henriques 15

DOENÇAS DA GENGIVA E PERIODONTO EM CRIANÇAS E ADOLESCENTESDaniela Soares, Casimiro de Andrade, Ana Reis Pinto, Mariana Seabra,Viviana Macho 23

CASUÍSTICAIMUNOTERAPIA COM VENENO DE HIMENÓPTEROS: A EXPERIÊNCIA DE UMA CONSULTASoraia Tomé, Guilhermina Reis, Margarida Guedes, Luís Saraiva, Fernanda Teixeira 30

SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA – CONSENSOS E RECOMENDAÇÕESRECOMENDAÇÕES PARA A VACINA CONTRA ROTAVÍRUSSecção de Gastrenterologia e Nutrição Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria 33

EDUCAÇÃO MÉDICAA LEITURA CRÍTICA DE UM ARTIGO MÉDICO (1ª PARTE)Daniel Virella 37

CARTA AO DIRECTORFUNDAMENTOS PARA UMA DEMISSÃO)Carmona da Mota 42

CRÍTICA DE SÍTIO DE INTERNETDA EVIDÊNCIA À PRÁTICA: UPTODATE©Ricardo Fernandes 44

UNIDADE DE VIGILÂNCIA PEDIÁTRICAUNIDADE DE VIGILÂNCIA PEDIÁTRICA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA:BALANÇO DE 2008 E PERSPECTIVAS PARA 2009Comissão Executiva da Unidade de Vigilãncia Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (UVP-SPP/PPSU) 46

NOTÍCIAS VII

NORMAS DE PUBLICAÇÃO IX

I

Conselho CientíficoAguinaldo Cabral (Sociedade Portuguesa de D. Metabólicas)Alexandra Seabra Diniz (Secção de Cuidados Intensivos)Ana Cadete (Secção de Reabilitação Pediátrica da SPMFR)Ana Medeira (Sociedade Portuguesa de Genética Humana)Ana Xavier (Grupo Port. de Oftalmologia Ped. e Estrabismo)Caldas Afonso (Secção de Nefrologia)Carlos Figueiredo (Secção de Medicina do Adolescente)Guiomar Oliveira (Secção de Pediatria do Desenvolvimento)José A. Oliveira Santos (Secção de Pneumologia)José Cabral (Secção de Gastrenterologia e Nutrição)José Luís Fonseca (Secção de Pediatria Ambulatória)João Gomes-Pedro (Secção de Educação Médica)José Frias Bulhosa (Ordem dos Médicos Dentistas)José Gonçalo Marques (Secção de Infecciologia)Libério Ribeiro (Secção de Imuno-Alergologia)Lucília Norton (Secção de Hematologia e Oncologia)Manuel Fontoura (Secção de Endocrinologia)Maria José Vieira (Secção de Reumatologia)Miguel Coutinho (Subcomissão de ORL Pediátrica da SPORL)Olavo Gonçalves (Sociedade Portuguesa de Neuropediatria)Óscar Tellechea (Sociedade Port. de Dermatologia e Venereologia)Paolo Casella (Sociedade Portuguesa de Cirurgia Pediátrica)Rui Anjos (Secção de Cardiologia Pediátrica)Teresa Tomé (Secção de Neonatologia)

CONSELHO EDITORIAL

DirectorJoão M. Videira Amaral - Lisboa

Editores AssociadosDaniel Virella - LisboaLuís Pereira-da-Silva - LisboaJorge Amil Dias - PortoGuiomar Oliveira - Coimbra

Coordenador de EdiçãoAntónio Gomes - Almada

SecretariadoMaria Júlia Brito - SPP

Editores Correspondentes (Países de Língua Oficial Portuguesa)Luís Bernardino - AngolaPaula Vaz - MoçambiqueRenato Procianoy - Brasil

Directores ex-officio(Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura, Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)Carlos Salazar de Sousa Jaime Salazar de SousaMário Cordeiro António Marques ValidoMaria de Lourdes Levy João Gomes-Pedro

P residente da Sociedade Portuguesa de PediatriaLuís Januário

Missão da APP: A APP, sucessora da Revista Portuguesa de Pediatria, é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submeti-dos ao corpo editorial por colegas peritos em anonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertentes médico-cirúrgica) e a médicos emformação pós-graduada para obtenção das respectivas especialidades no pressuposto de que os conteúdos interessam a outros médicos e profissionais interessadosna saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APP pretende abarcar um vasto leque de questões sobre investigação, educaçãomédica, pediatria social, prática clínica, temas controversos, debate de opiniões, normas de actuação, actualização de temas, etc. São adoptadas diversas modali-dades de divulgação: editoriais, espaços de discussão, artigos originais, artigos sobre avanços em pediatria, resumos de estudos divulgados em eventos científicos,notícias sobre eventos científicos e organismos estatais e não estatais devotados à criança e adolescente.

A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781) é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria, com responsabilidade adminis-trativa da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade docorpo editorial da APP (Director e Director Adjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). A responsabilidade dos textos cientí-ficos publicados pertence aos respectivos autores, não reflectindo necessariamente a política da SPP.

Administração: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Secretariadoe Publicidade: Júlia Brito – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Redacção: Sociedade Portuguesa dePediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Condições de Assinatura: 1 Ano, Continente e Ilhas:24,94 Euros, Estrangeiro US$40 • Nº Avulso 7,48 Euros • Distribuição Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Pediatria • Composição e Impressão:Quadricor - artes gráficas, lda. Rua Comandante Oliveira e Carmo, 18-C, Cova da Piedade, 2805-212 Almada – Telef.: 212 744 607 – Fax: 212 743 190 – e-mail: [email protected] • Tiragem: 3000 Exemplares • Correspondência: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018Lisboa

Pa rcerias: Danone • Merck Sharp & Dohme • Milupa Portuguesa • Nestlé Portugal • Schering-Plough

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESAVol 40 Nº 1 Janeiro – Fevereiro 2009

(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)[email protected]

FundadorCarlos Salazar de Sousa

EDITORIALEditorialJoão M Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

NOTA EDITORIALA saga dos medicamentos genéricos - algumas questões à espera de respostaJoão M Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

ARTIGOS ORIGINAISAssociação entre maturação esquelética, estatuto sócio-económico e índice de massa corporal em crianças e adolescentes madeirenses Élvio R. Gouveia, Duarte L. Freitas, José A. Maia, Gaston P. Beunen, Albrecht L. Claessens, António L. Rodrigues, Celso A. Silva, António T. Marques, Martine A. Thomis, André F. Seabra, Johan A. Lefevre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

CASOS CLÍNICOSUm final feliz!: causa rara de hipotonia cervical em lactenteAna Pinto, Daniela Soares, Mariana Seabra, Viviana Macho, David Andrade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Veia cava inferior pré-ureteral: Como uma malformação vascular congénita pode ser causa de hidronefrose Clara Vieira, Manuel Castanheira de Oliveira, Cláudia Neto, Liliana Rocha, Paula Matos, Ricardo Ramires . . . . . . . . . . . . 12

ARTIGOS DE ACTUALIZAÇÃOO que o Médico Pediatra deve saber sobre patologias dos tecidos moles orais na população pediátricaPaulo Melo, Álvaro Azevedo, Marisa Henriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Doenças da gengiva e periodonto em crianças e adolescentesDaniela Soares, Casimiro de Andrade, Ana Reis Pinto, Mariana Seabra,Viviana Macho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

CASUÍSTICAImunoterapia com veneno de himenópteros: a experiência de uma consultaSoraia Tomé, Guilhermina Reis, Margarida Guedes, Luís Saraiva, Fernanda Teixeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA – CONSENSOS E RECOMENDAÇÕESRecomendações para a vacina contra RotavírusSecção de Gastrenterologia e Nutrição Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

EDUCAÇÃO MÉDICAA leitura crítica de um artigo médico (1ª parte)Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

CARTA AO DIRECTORFundamentos para uma demissãoDirecção do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

CRÍTICA DE SÍTIO DE INTERNETDa evidência à prática: Uptodate©Ricardo Fernandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

UNIDADE DE VIGILÂNCIA PEDIÁTRICAUnidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria: Balanço de 2008 e perspectivas para 2009Comissão Executiva da Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (UVP-SPP/PPSU). . . . . . . . . 46

NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

ÍNDICE

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

III

EDITORIALEditorialJoão M Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

EDITORIAL NOTEThe saga of generic drugs: some questions waiting for answersJoão M Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

ORIGINAL ARTICLESThe association between skeletal maturity, socio-economic status and body mass index in Madeiran children and adolescentsÉlvio R. Gouveia, Duarte L. Freitas, José A. Maia, Gaston P. Beunen, Albrecht L. Claessens, António L. Rodrigues, Celso A. Silva, António T. Marques, Martine A. Thomis, André F. Seabra, Johan A. Lefevre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

CASES REPORTSAn happy ending!: rare source of cervical hypotonia in toddlerAna Pinto, Daniela Soares, Mariana Seabra, Viviana Macho, David Andrade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9P reureteral inferior vena cava: how a congenital vascular malformation can cause hydronephrosis . . . . . . . . . . . . . . . . Clara Vieira, Manuel Castanheira de Oliveira, Cláudia Neto, Liliana Rocha, Paula Matos, Ricardo Ramires . . . . . . . . . . . . 12

REVIEW ARTICLESWhat Paediatric Physicians should know about children's oral mucosal pathologiesPaulo Melo, Álvaro Azevedo, Marisa Henriques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Gengival and periodontal diseases in children and adolescentsDaniela Soares, Casimiro de Andrade, Ana Reis Pinto, Mariana Seabra,Viviana Macho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

CASE SERIESHymenoptera venom immunotherapy, a centre experienceSoraia Tomé, Guilhermina Reis, Margarida Guedes, Luís Saraiva, Fernanda Teixeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

PORTUGUESE PAEDIATRIC SOCIETY - GUIDELINES AND CONSENSUSGuidelines for use of Rotavirus vaccineSecção de Gastrenterologia e Nutrição Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

MEDICAL EDUCATIONReading a medical paper with a critical view (part 1)Daniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37

LETTERG rounds for a dismissalDirecção do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42

WEBSITE REVIEWF rom evidence to practice: Uptodate©Ricardo Fernandes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

UNIDADE DE VIGILÂNCIA PEDIÁTRICAPortuguese Paediatric Surveillance Unit: Balance of 2008 and prospect for 2009Comissão Executiva da Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (UVP-SPP/PPSU). . . . . . . . . 46

NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

GUIDELINES FOR THE AUTHORS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

CONTENTS

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

IV

0873-9781/09/40-1VActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDITORIAL

A presente edição da APP surge com atraso considerável porcontratempos vários na execução gráfica. O ConselhoEditorial espera, com a estratégia de submissão demanuscritos on-line, superar no futuro próximo dificuldadessurgidas e, igualmente, a compreensão dos autores, revisorese leitores.

O primeiro número de 2009 reúne um conjunto variado deartigos sobre tópicos actuais de interesse - para além de Notaeditorial, as seguintes rubricas: Artigos de actualização eOriginal, Casuística, Educação Médica, Recomendações eConsensos de Secção da SPP, Carta ao director e Crítica desítio da internet. Apraz-me registar, que alguns contributossão o resultado de parcerias entre serviços hospitalares euniversidades.

Assumindo o papel de editorialista, farei comentários brevesa propósito dos conteúdos da presente revista sem qualquerintenção de me sobrepor aos resultados do processo de revisãoanónima por pares que desconheço.

O artigo original intitulado “Associação entre maturaçãoesquelética, estatuto sócio- económico e índice de massacorporal em crianças e adolescentes madeirenses” constituium bom exemplo a seguir pelo facto de se ter investigadosobre um problema que não exige recursos onerosos e de seter estabelecido parceria entre um Hospital da Madeira e trêsuniversidades, sendo uma belga. É o conceito de rede deinvestigação que, na minha perspectiva deve ser desenvolvido.

O artigo sobre a “Causa rara de hipotonia cervical emlactente” constitui uma oportunidade para se proceder àrevisão e actualização da temática sobre o “bebé hipotónico”.

Publica-se um artigo sobre “Veia cava inferior pré-ureteral esua relação com hidronefrose”. Os autores documentam ocaso descrito e chamam a atenção para a frequência do

problema que não se pode considerar raro: ~1/1000.

Dois artigos de actualização sobre semiologia e patologiaorais, com documentação fotográfica de grande cunhopedagógico, preenchem cabalmente a rubrica “artigos deactualização”. Trata-se de escritos de grande utilidade paraclínicos e estudantes, tendo em conta que a patologia alvéolo-dentária constitui um problema de saúde pública, sendo rara aiconografia nacional neste âmbito. Por outro lado, fica amensagem de que as alterações detectadas na boca, tal comona retina, poderão constituir epifenómeno de muitosprocessos mórbidos à distância e no interior do nossoorganismo.

No que respeita `rubrica “Casuística”, esta edição inclui umartigo interessante sobre imunoterapia com veneno dehimenóptero. Chama-se a atenção para a probabilidade dereacções sistémicas (~20%) e para a eficácia da imunoterapiaespecífica através do preparado obtido a partir do respectivoveneno.

Por fim, dois artigos que considero fundamentais preenchem,respectivamente, as rubricas “Recomendações e Consensos” e“Educação Médica”

No primeiro, salienta-se que as infecções por rotavírusconstituem um problema de saúde pública, não só nos paísesde fracos recursos, mas também nos países industrializadosem todo o mundo. Havendo actualmente o recurso da vacinacomo estratégia importante na prevenção, e afigurando-senecessário que todos os médicos e profissionais estejamesclarecidos sobre tal tópico, considero o conteúdo da referidarubrica um excelente contributo.

Congratulo-me igualmente com a publicação dum excelenteartigo (1ª parte) sobre a leitura crítica de artigo científico.Considero-o fundamental pela pedagogia que encerra,

Correspondência:João Manuel Videira AmaralDirector da Acta Pediátrica [email protected]@fcm.unl.pt

V

recomendando-o, sobretudo aos estudantes e jovens internos.A rubrica “Educação Médica” precisa de mais colaboração!Pois não há nos nossos hospitais e universidades tantosdocentes na pré e pós graduação? Fica o apelo!

Através de carta ao director é dada informação sobre ademissão do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos.

Por fim, procede-se a uma informação sobre sítio da internet

- “Uptodate”, um instrumento indispensável para aactualização de conhecimentos. Mais uma das múltiplasvantagens das novas tecnologias.

Na sequência desta análise e para terminar este Editorial,cumpre-me o desejo de boas leituras, sugerindo a todos oscolegas sócios e leitores que participem activamente com asubmissão de manuscritos e com intervenção escrita na APP,a revista de todos os pediatras.

VI

Acta Pediatr Port 2009:40(1):V-VI Amaral J al – Editorial

0873-9781/09/40-1VIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTA EDITORIAL

Ultimamente os meios de comunicação social têm veiculadonotícias quase diariamente sobre a questão dos genéricos,dando conta do confronto de opiniões entre alguns farmacêu-ticos e alguns médicos.

Parece-me, pois, ser actual trazer para o fórum que é a APPesta questão quente para debate. Eis, então, algumas ideias ouperguntas (provocatórias) que lanço, na expectativa de que asmesmas suscitem a intervenção do contraditório, o queenriquecerá os conteúdos da APP:

1- Uma vez que os medicamentos genéricos são (emprincípio) menos onerosos do que os de marca, parecerá, àpartida, que o tema tem a ver com a redução dos custos porparte dos cidadãos - neste caso, familiares de crianças e adolescentes - uma vez que vivemos em plena crise económi-ca e financeira.

2- Não discuto a questão da legitimidade nem da legalidade de quem prescreve - o médico - concordandointeiramente com a opinião veiculada pelo Bastonário daOrdem dos Médicos. O médico é soberano desde que profissionalmente responsável e decida em consciência.

3- Mas, no meu entendimento, há algumas perguntaspara as quais, até à data, não vi resposta; ou seja, há aspectosque não estão completamente esclarecidos, “faltando contar ahistória até ao fim”.

4- Quem argumenta que os genéricos não têm qualidade- os genéricos vendidos em Portugal - com que fundamento ofaz? Qual a evidência?... como hoje é cientificamente moderno dizer-se?

5- A noção de confiança em determinado produto deverábasear-se em estudos científicos demonstrando a sua eficácia,eficiência, efectividade, inocuidade, etc.... E há-os? E se oshá, a tutela responsável divulgou-os, demonstrou com provascientíficas?

6- Embora se saiba que à face da terra existe comercialização de medicamentos falsificados (artigo recentede D Virella na APP 2008;39(1):46-50) como se demonstraque os genéricos não estão incluídos neste grupo?

7- Médicos que receitam genéricos e outros que não: quegrau de confusão tal facto poderá gerar nos cidadãos/familiares de crianças? E os médicos que não receitam genéricos na clínica privada também não o fazem em institu-ições estatais?

8- Por fim, porque será que há tanta escassez de genéricos em formulação pediátrica? É certo que a tutela temabordado o assunto cuja solução poderá ser complexa.

9- E porque não há praticamente genéricos de produtosbiológicos - muito caros de marca - como imunoglobulinas,anticorpos monoclonais, etc.? Deduz-se, mas é um facto.

Eis, pois, os ingredientes que trouxe, para discussão.

Correspondência:João Manuel Videira AmaralDirector da Acta Pediátrica [email protected]@fcm.unl.pt

A saga dos medicamentos genéricos - algumas questões à espera derespostaJoão M Videira Amaral

VII

0873-9781/09/40-1/1Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL

Resumo

Introdução: A associação entre maturação esquelética,estatuto sócio-económico e índice de massa corporal foiinvestigada numa amostra longitudinal mista de crianças eadolescentes portugueses (251 raparigas e 256 rapazes), dos 7aos 18 anos de idade.

Métodos: A maturação esquelética foi estimada a partir dasradiografias da mão e do punho esquerdos, usando o métodoTanner-Whitehouse II. O estatuto sócio-económico foiavaliado com base no questionário 'Censos 91', desenvolvidopelo Instituto Nacional de Estatística. Foram ainda medidos aaltura e o peso corporal e o índice de massa corporal foitomado como indicador de gordura.

Resultados: Os rapazes e raparigas avançados na maturaçãoesquelética apresentaram valores de índice de massa corporalmais elevados do que os dos colegas dos grupos normal eatrasado. Não se verificaram diferenças significativas, entregrupos de maturação, nos rapazes aos 14-15 anos. Os rapazese raparigas de estatuto sócio-económico elevado apresentaramvalores médios de índice de massa corporal mais elevados queos seus pares dos estatutos sócio-económicos médio e baixo.Contudo, aos 10-11 anos nos rapazes e aos 12-14 e 15-18 anosnas raparigas, não foram observadas diferenças comsignificado estatístico entre os grupos sócio-económicos.

Conclusão: O índice de massa corporal está associado àmaturação esquelética e ao estatuto sócio-económico nascrianças e adolescentes da Região Autónoma da Madeira,Portugal.

Palavras-chave: maturação esquelética, ESE, IMC, Estudode Crescimento da Madeira

Acta Pediatr Port 2009;40(1):1-8The association between skeletal maturity,

socio-economic status and body mass index inMadeiran children and adolescents

Abstract

Introduction: The association between skeletal maturity,socio-economic status and body mass index was investigatedin a mixed longitudinal sample of Portuguese children andadolescents (251 girls and 256 boys), 7 through 18 years ofage.

Methods: Skeletal age was estimated from a radiograph ofthe left hand and wrist using the Tanner-Whitehouse methodII. Socio-economic status was based on Census 91 developedby the Portuguese Institute of Statistics. Stature and bodyweight were measured and body mass index was used as adi-posity indicator.

Results: Boys and girls advanced in skeletal maturity showedhigher body mass index values than average and delayedmaturity groups. The significant differences among maturitygroups were not evident in boys 14 to 15 years of age. Highsocio-economic status boys and girls showed higher values ofbody mass index than average and low socio-economic statuspeers. However, at 10-11 years old in boys and at 12-14 and15-18 years of age in girls, no significant differences werefound between socio-economic groups.

Conclusion: Body mass index is associated with skeletalmaturity and socio-economic status in children and adoles-cents from Autonomous Region of Madeira, Portugal.

Key Words: skeletal maturity, SES, BMI, Madeira GrowthStudy

Acta Pediatr Port 2009;40(1):1-8Introdução

Recebido: 31.08.2007Aceite: 13.03.2009

Correspondência:Duarte Luís de FreitasUniversidade da Madeira, Departamento de Educação Física e Desporto Campus Universitário da Penteada, 9000-390 Funchal - Portugal, Madeirae-mail: [email protected]

Associação entre maturação esquelética, estatuto sócio-económico e índicede massa corporal em crianças e adolescentes madeirenses Élvio R. Gouveia1, Duarte L. Freitas1, José A. Maia2, Gaston P. Beunen3, Albrecht L. Claessens3, António L. Rodrigues4, Celso A. Silva4, António T. Marques2, Martine A. Thomis3, André F. Seabra2, Johan A. Lefevre3

1 - Departamento de Educação Física e Desporto, Universidade da Madeira/Secretaria Regional de Educação e Cultura, Portugal2 - Faculdade de Desporto, CIFI 2D, Universidade do Porto, Portugal3 - Department of Biomedical Kinesiology, Faculty of Kinesiology and Rehabilitation Sciences, Katholieke Universiteit Leuven, Belgium4 - Hospital Central do Funchal, Portugal

1

A maturação biológica e o estatuto sócio-económico (ESE)podem estar associados ao sobrepeso e à obesidade na infân-cia e na adolescência. A extensão destas relações varia no seiode cada grupo e entre populações.

As crianças e adolescentes de maturação avançada tendem aapresentar valores de índice de massa corporal (IMC) maiselevados do que os dos pares de maturação normal e atrasada.Esta associação foi demonstrada em rapazes e raparigas bel-gas1-3, finlandeses4, holandeses5 e norte-americanos6-8. Nãoobstante, dados recentes do 'Third National Health andNutrition Examination Survey'9 revelaram que os rapazes dematuração sexual avançada apresentavam valores de IMCmais baixos do que os dos seus pares de maturação normal eatrasada.

Paralelamente, há evidências que sugerem um efeito, a longoprazo, do avanço maturativo sobre o aumento da gordura cor-poral. Isto é, o padrão adolescente do IMC, nos indivíduos dematuração avançada, mantém-se nos indivíduos em idadeadulta, tornando-os mais sensíveis aos riscos de sobrepeso ede obesidade 3-5,8,10-12.

A associação entre o ESE e o IMC é complexa e inconsis-tente. As crianças e adolescentes europeus de ESE baixo apre-sentam valores mais elevados de IMC, ou estão em maiorrisco de se tornar obesos, quando comparados com os seuspares de ESE normal ou elevado13-18. As crianças de ESE baixotêm, também, uma maior probabilidade de manter o sobrepe-so ou a obesidade na idade adulta 4,19-20.

Todavia, em estudos realizados em França 17, no México 21, noReino Unido 22-23 e na Suécia 24 foi demonstrada a ausência dequalquer associação entre o ESE e o IMC em crianças e adoles-centes. Outros estudos observaram padrões complexos, traduzi-dos por relações directas e/ou inversas 25-26. Nos países em desen-volvimento o ESE surge directamente associado ao sobrepeso eà obesidade, ou seja, os indivíduos com ESE elevado apresen-tam, também, valores mais elevados de IMC 27-28.

Em Portugal apenas um estudo, realizado na região centro-norte, investigou a associação entre o ESE e o IMC 29. Ashabilitações literárias mais elevadas do pai e da mãe (nívelsecundário e universitário) mostraram um efeito protector dosobrepeso e da obesidade nas crianças de 7-9,5 anos.Nenhuma outra pesquisa abordou a associação entre a matu-ração biológica e o IMC em crianças e adolescentes portugue-ses.

Em resumo, o IMC está associado à maturação biológica. Aassociação entre o IMC e o ESE parece ser equívoca 28. Umbom entendimento destas relações tem implicações na saúdepública, particularmente, na prevenção e na gestão da obesi-dade. As consequências sociais, económicas e no plano dasaúde associadas ao sobrepeso e à obesidade são por demaisconhecidas 28. Dados do 'Estudo de Crescimento da Madeira'(ECM) permitiram-nos investigar a associação entre a matu-ração esquelética, o ESE e o IMC numa amostra longitudinal-mista de 251 raparigas e 256 rapazes portugueses com idadesentre os 7 e os 18 anos. As hipóteses testadas foram asseguintes: (1) a maturação biológica avançada está associadaa valores mais elevados de IMC; e (2) o ESE baixo apresenta

valores mais elevados de IMC.

Material e métodos

1. Amostra e delineamento de pesquisaA Região Autónoma da Madeira (RAM), Portugal, integra asilhas da Madeira (253 426 habitantes) e do Porto Santo (4 706habitantes). Os dados da presente pesquisa são baseados noECM, um estudo longitudinal-misto conduzido em crianças eadolescentes da RAM com o objectivo de recolher informaçãonos domínios do crescimento somático, da maturação biológica,da aptidão física, da actividade física e do ESE.

Uma descrição dos procedimentos de amostragem e do delinea-mento de pesquisa é detalhada por Freitas et al. 30. Brevemente,29 escolas da RAM foram amostradas em 1996, tendo comoindicadores de estratificação a localização geográfica, o ano deescolaridade e as características do edifício escolar. Na faseseguinte, 507 sujeitos (251 raparigas e 256 rapazes) foram seleccionados, de modo aleatório e proporcional, nos onze con-celhos da RAM de acordo com a distribuição da população, aidade e o sexo.

O modelo compreende 5 coortes de nascimento (8, 10, 12, 14 e16 anos) observadas em intervalos anuais (1996, 1997 e 1998) eem 4 períodos de sobreposição (10, 12, 14 e 16 anos). Noprimeiro ano avaliámos os sujeitos com 8, 10, 12, 14 e 16 anos;no ano seguinte avaliámos os mesmos elementos aos 9, 11, 13,15 e 17 anos; e, no terceiro ano, os mesmos indivíduos foramobservados aos 10, 12, 14, 16 e 18 anos. Em cada coorte foramavaliados, anualmente, no mês de Março, cerca de 50 rapazes e50 raparigas. A altura e o peso corporal foram alvo de outrasduas avaliações: em 1996 e em 1997, sempre durante o mês deNovembro. Durante a recolha de informação foram registados,apenas, 8 abandonos, o que perfaz uma amostra total de 2505sujeitos (Quadro I).

No presente estudo foi desenvolvida uma análise transversal eusadas observações de 1173 sujeitos (532 raparigas e 641rapazes) na análise da associação entre a maturação esqueléticae o IMC (referentes às avaliações efectuadas em Março de 1996,1997 e 1998). Os intervalos etários 16-18 anos (rapazes) e 15-18 anos (raparigas) foram excluídos, porque o estadobiológico adulto já tinha sido alcançado (Quadro II). Quanto aoestudo da associação entre o ESE e o IMC, utilizámos dados relativos às cinco avaliações (n = 2488; 1230 raparigas e 1250rapazes) (Quadro III). O diferencial entre o número de sujeitosutilizados na análise desta associação e a amostra total deve-se àexclusão de alguns elementos, devido à inexistência de infor-mações completas.

O projecto foi aprovado pela Universidade da Madeira e pelaSecretaria Regional de Educação e Cultura do GovernoRegional da Madeira. Todos os participantes no ECM foraminformados acerca da natureza do estudo e autorizados, atravésde declarações escritas, pelos pais a participar.

2. Maturação esqueléticaEm Março de 1996, 1997 e 1998 foram efectuados raios-xà mão e ao punho esquerdos de cada sujeito com umaparelho portátil (Top 25®, For You Ltd, Bouwel, Bélgica) e

2

Acta Pediatr Port 2009:40(1):1-8 Gouveia E et al – Maturação esquelética em crianças e adolescentes madeirenses

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filmes OMAT MA (Kodak X - Ready Pack). A unidade foidesenhada e construída de acordo com as recomendaçõesdescritas no atlas radiográfico de Greulich e Pyle32.Brevemente, o aparelho é de madeira e revestido a chumbo noseu interior. A parte frontal apresenta uma janela rectangularcom um vidro espesso. O interior da caixa é equipado comuma lâmpada que permite visualizar a mão e o punho. A parteinferior contém uma abertura para colocar o filme. Uma vezcolocadas a mão e o punho sobre o filme, a abertura é cobertapor uma cortina de borracha laminada a chumbo. O aparelhofornece uma protecção efectiva do sujeito e do técnico32.

A idade esquelética foi estimada através do método Tanner-Whitehouse II (TW2) 33 usando 20 ossos da mão e do punho.Três membros da equipa de investigação do ECM (AntónioRodrigues, Celso Silva e Duarte Freitas) foram instruídos porGaston Beunen (GB) no método TW2. Depois de um períodode treino, os três investigadores procederam à leitura de 50raios-x do 'Leuven Growth Study of Belgian Boys' 34 por duasvezes, com um intervalo de quinze dias. A concordância entreos três membros e GB (fiabilidade inter-observador) foi de81,3%, com uma variação individual entre 66,0% (falangemédia do 5º dedo) e 92,0% (escafóide). A concordância entreos três membros, nas duas avaliações (fiabilidade intra-observador), foi de 91,8% com intervalos de 84,0% (1ºmetacarpo) e de 100 % (falange proximal do 1º dedo).

Os sujeitos foram agrupados em categorias de maturaçãoavançada, normal e atrasada, com base nos pontos de cortepropostos por Malina et al. 35. Crianças ou adolescentes cuja

idade esquelética (IE) estava dentro de mais ou menos um anoda sua idade cronológica (IC) foram classificados comonormais. Crianças ou adolescentes cuja IE estava avançadaem mais de um ano da sua IC foram classificados comoavançados. Crianças ou adolescentes cuja IE estava atrasadaem mais de um ano da sua IC foram classificados comoatrasados. Atendendo às variações no número de sujeitos,analisou-se a distribuição do IMC por categoria de maturação,combinada em diversos grupos etários: rapazes 7-9, 10-11,12-13 e 14-15 anos; raparigas 7-9, 10-11 e 12-14 anos(Quadro II).

3. Estatuto sócio-económicoA informação sócio-económica foi recolhida a partir doquestionário Censos 91 36. Os questionários foramadministrados através de entrevista aos sujeitos antes daavaliação antropométrica. Nas crianças, 8-10 anos, osquestionários foram preenchidos pelos pais e depoisverificados pelos professores e membros da equipa deinvestigação. Complementarmente, um dos investigadores,Duarte Freitas, dirigiu-se à casa de cada um dos elementos daamostra para avaliar as características da habitação e da áreade residência.

O ESE foi definido a partir de cinco características (profissõesdos pais, habilitações literárias, rendimento familiar,habitação e área de residência) e cada uma delas foiclassificada numa escala de 1 a 5. As profissões dos paisforam ordenadas segundo a Classificação Nacional das

QQuuaaddrroo II -- NNúúmmeerroo ddee ssuujjeeiittooss eennvvoollvviiddooss nnaass cciinnccoo ccoooorrtteess ddoo EEssttuuddoo ddee CCrreesscciimmeennttoo ddaa MMaaddeeiirraa:: 11999966,, 11999977 ee 11999988..

Fases e períodos E A Coorte Total

de avaliação 1 2 3 4 5

Ano de nascimento

1988 1986 1984 1982 1980

Sexo

M F M F M F M F M F

1ª (1996)Fase 4 - 19 29 - 50 50 49 51 55 44 53 57 49 49 507A Março 7 50 50 49 51 55 43 51 56 48 47 500B 5 - 8

Novembro +6

2ª (1997)Fase 3 - 12 - - 50 50 49 51 55 43 51 56 48 47 500A Março 1 50 50 49 50 55 43 51 56 48 47 499B 3 - 12

Novembro +1

3ª (1998)Fase 10 - 23 - - 50 50 49 50 55 43 51 56 48 47 499

Março

Total 36 8 250 250 245 253 275 216 257 281 241 237 2505

E = Escola; A= Abandonos; M= Masculino; F= Feminino

Profissões37. Esta tarefa foi realizada pela Dra. Teresa Crespodo Instituto Nacional de Estatística, Serviço de Metodologia.

A estratificação social dos elementos que participaram noECM foi efectuada a partir do método proposto por Graffar 38.Contudo, as 5 classes sociais foram agrupadas em trêscategorias: elevado, médio e baixo. As classes 1 e 2 foram

agrupadas no ESE elevado, a classe 3 no ESE médio e asclasses 4 e 5 no ESE baixo. Uma vez mais, e para evitar umnúmero reduzido de sujeitos nos grupos extremos, a amostrafoi distribuída por grupos etários: rapazes 7-9, 10-11, 12-13,14-15 e 16-18 anos; e raparigas 7-9, 10-11, 12-14 e 15-18anos (Quadro III).

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QQuuaaddrroo IIIIII -- VVaalloorreess mmééddiiooss ((MM)) ee ddeessvviiooss ppaaddrrããoo ((ddpp)) ddoo íínnddiiccee ddee mmaassssaa ccoorrppoorraall ((IIMMCC)) eemm ffuunnççããoo ddoo ggrruuppoo ssoocciioo--eeccoonnóómmiiccoo::

rraappaazzeess ee rraappaarriiggaass mmaaddeeiirreennsseess eennttrree ooss 77 ee ooss 1188 aannooss..

Grupo sócio-económico

Elevado (1) Médio (2) Baixo (3)

IMC n M±dp n M±dp n M±dp p Contraste†

Rapazes

7-9 122 16,9±2,9 108 16,0±1,6 54 17,4±2,6 0,001 1 e 3 > 2

10-11 83 18,2±2,8 113 17,5±2,6 51 17,3±2,6 0,066 n.s.

12-13 126 19,6±2,8 96 20,1±3,3 46 18,2±2,3 0,001 1 e 2 > 3

14-15 116 20,7±3,4 100 20,8±2,9 37 19,1±2,0 0,013 1 e 2 > 3

16-18 78 21,9±2,3 88 21,3±1,6 40 20,8±1,7 0,007 1 > 3

Raparigas

7-9 114 16,9±2,8 111 16,4±2,0 54 15,9±1,9 0,025 1 > 3

10-11 76 18,7±4,3 102 17,0±2,8 68 16,9±2,7 0,001 1 > 2 e 3

12-14 111 20,1±3,1 187 19,5±2,8 65 19,3±3,0 0,146 n.s.

15-18 84 21,1±2,2 195 21,1±2,6 63 20,6±2,1 0,348 n.s.

†Teste 'Tukey' - procedimento 'post hoc'; n.s. não significativo; 1 e 3 > 2 diferenças entre os grupos elevado e baixo e o grupo médio; 1 e 2 > 3

diferenças entre os grupos elevado e médio e o grupo baixo. 1 > 3 diferenças entre o grupo elevado e o grupo baixo; 1 > 2 e 3 diferenças entre

o grupo elevado e os grupos médio e baixo.

QQuuaaddrroo IIII -- VVaalloorreess mmééddiiooss ((MM)) ee ddeessvviiooss ppaaddrrããoo ((ddpp)) ddoo íínnddiiccee ddee mmaassssaa ccoorrppoorraall ((IIMMCC)) eemm ffuunnççããoo ddoo eessttaattuuttoo mmaattuurraattiivvoo:: rraappaazzeess

((77--1155 aannooss)) ee rraappaarriiggaass ((77--1144 aannooss)) mmaaddeeiirreennsseess..

Estatuto maturativo

Avançado (1) Normal (2) Atrasado (3)

IMC n M±dp n M±dp n M±dp p Contraste†

Rapazes

7-9 36 18,8±3,4 105 16,4±2,0 38 15,4±1,5 0,000 1 > 2 e 3

10-11 44 19,4±3,0 60 17,5±2,3 44 16,4±1,9 0,000 1 > 2 e 3

12-13 40 20,7±3,1 82 19,4±2,7 39 18,2±2,9 0,001 1 > 3

14-15 50 21,4±2,4 77 20,1±2,5 26 20,1±4,6 0,034 n.s

Raparigas

7-9 30 18,0±2,8 112 16,3±2,1 32 15,2±1,6 0,000 1 > 2 e 3

10-11 29 19,9±3,5 87 17,3±2,9 26 15,0±1,5 0,000 1 > 2 > 3

12-14 38 20,7±2,8 136 19,5±3,0 42 18,7±2,6 0,011 1 > 3

†Teste 'Tukey' - procedimento 'post hoc'; n.s. não significativo; 1 > 2 e 3 diferenças entre o grupo avançado e os grupos normal e atrasado; 1 >

3 diferenças entre os grupos extremos (avançado e atrasado).

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4. AntropometriaA altura e o peso corporal foram avaliados de acordo com osprocedimentos-padrão descritos por Claessens et al. 39 eaprovados pelo 'International Biological Program'. A alturafoi medida com um antropómetro portátil (GPMAnthropological Instruments®, Siber Hegner Machines SA,Zurique, Suíça) e registada até ao milímetro. O peso corporalfoi medido com uma balança (Seca Optima 760®, Hamburgo,Alemanha) com aproximação até aos 0,1 kg. Os sujeitosforam avaliados em fato de banho (duas peças para asraparigas), descalços e sem meias. O IMC foi calculadoatravés da divisão entre o peso (kg) e a altura ao quadrado(m2).

Os dados antropométricos foram recolhidos nas escolas porcatorze licenciados em Educação Física e Desporto e doismédicos. Antes de iniciar o ECM, os membros da equipaforam treinados por Albrecht Claessens e GB e a fiabilidadeavaliada num estudo piloto. Uma turma do 7º ano deescolaridade foi avaliada duas vezes, com um intervalo deuma semana. Os coeficientes de correlação intra-classe para aaltura e o peso corporal variaram entre 0,993 e 0,998, o quedemonstra que as medições foram efectuadas com fiabilidadeaceitável. A equipa de campo foi mantida ao longo dos trêsanos (1996-1998).

As medições foram efectuadas duas vezes e repetidas umaterceira sempre que a diferença entre as duas primeiras foiconsiderada excessiva. Um limite de tolerância de 5 mm foiutilizado na avaliação da altura. Para reduzir o erro de medida,foi obtida a média das duas primeiras medições, ou das duasmais próximas. A fiabilidade intra-observador foi tambémexaminada durante o trabalho experimental. Cerca de 10sujeitos (cinco rapazes e cinco raparigas) foram medidos,duas vezes no mesmo dia (durante a sessão normal deavaliação e após a sessão), pelo mesmo membro da equipa decampo. Um total de 100 sujeitos foi reavaliado em Março de1996, 1997 e 1998. Os números de sujeitos que integraram oprocedimento teste-reteste, em Novembro de 1997 e 1998,foram de 63 e de 113, respectivamente. A fiabilidade foiconsistente com os resultados do estudo-piloto e variou entre0,998 e 0,999.

5. Análise estatísticaO IMC foi descrito através da média e do desvio-padrão. Afiabilidade teste-reteste para a altura e o peso corporal foiestimada a partir dos coeficientes de correlação intra-classe(R) e de Pearson (r). O diferencial no IMC entre os três gruposde maturação esquelética e sócio-económicos foi testadoatravés da análise de variância (ANOVA). A análise post hocfoi conduzida usando comparações Tukey. Todas as análisesforam realizadas separadamente para rapazes e raparigas. Osdados foram analisados usando o 'Statistical Analysis SystemProgram'40, com a significância fixa a p < 0,05.

Resultados

Os valores médios de IMC, em função dos grupos dematuração esquelética (avançado, normal e atrasado), sãoapresentados no Quadro II. As diferenças assumemsignificado estatístico na maioria dos intervalos etários. Os

rapazes e as raparigas do estatuto maturativo avançadoapresentam valores de IMC mais elevados quandocomparados com os pares dos grupos normal e atrasado.Contudo, nos rapazes mais velhos (14-15 anos) não sãoobservadas diferenças significativas nos valores médios doIMC entre grupos.

A variação do IMC em função dos grupos sócio-económicos(elevado, médio e baixo) é apresentada no Quadro III. Osrapazes e raparigas do ESE elevado apresentam valores deIMC mais altos quando comparados com os colegas dos ESEmédio e baixo. Todavia, nos intervalos etários 10-11 anos(rapazes), 12-14 e 15-18 anos (raparigas) não são observadasdiferenças significativas no IMC entre os grupos sócio-económicos.

Discussão

A associação entre maturação esquelética, ESE e IMC foiinvestigada em crianças e adolescentes madeirenses. O avançomaturativo e o ESE elevado surgiram associados a valores maisaltos de IMC quer nos rapazes, quer nas raparigas.

Os nossos dados são consistentes com os de outras pesquisas.Indo ao encontro da primeira relação por nós estabelecida,Beunen et al. 1 observaram que os rapazes belgas com valoresmais elevados na soma das pregas de adiposidade tricipital,subescapular, suprailíaca e geminal estavam avançados namaturação esquelética em cerca de 0,5 anos e que os sujeitoscom valores mais baixos de gordura subcutânea estavamatrasados 0,8 anos. Os valores correspondentes para as rapari-gas 2 estavam compreendidos nos intervalos 0,2-1,2 anos (5%dos elementos com valores médios de gordura subcutâneamais elevados) e 0,0-0,9 anos (5% dos elementos com valoresmédios de gordura subcutânea mais baixos). Do mesmomodo, o IMC dos rapazes e das raparigas holandeses no inter-valo 13-17 anos foi mais elevado nos grupos de maturaçãoesquelética avançada 5. Também Guo et al. 11 observaram queas crianças e adolescentes norte-americanos de maturaçãoesquelética avançada apresentaram mais gordura corporaltotal e maior percentagem de gordura corporal do que os seuspares de maturação atrasada.

Usando indicadores de maturação somática e sexual, o diferencial no IMC é similar ao anterior e, assim, próximo doque foi observado em crianças e adolescentes madeirenses.Por exemplo, Beunen et al. 3 observaram que os rapazes bel-gas de 13-18 anos, de maturação avançada [Pico de veloci-dade da altura (PVA) < 13,37 anos)], apresentaram valores deIMC mais elevados do que os colegas de maturação normal(PVA entre 13,85 e 14,8 anos) e atrasada (PVA > 15,27 anos).Em crianças e adolescentes norte-americanos de 13-19 anos,Adair e Gordon-Laresen 7 observaram que a taxa de prevalên-cia de sobrepeso (IMC igual ou acima do percentil 85) foimais elevada nas adolescentes de maturação avançada(menarca < 11 anos) comparativamente às de maturação nor-mal (menarca 11-13 anos) e atrasada (menarca ≥ 14 anos).Resultados similares foram encontrados por Biro et al. 8 emraparigas, seguidas longitudinalmente, dos 9 aos 19 anos.

Ainda nos Estados Unidos da América, Kaplowitz et al. 6

observaram que quanto mais avançado estava o desenvolvimento

da mama (estádios I, II, III, IV e V;41), mais elevado era oIMC. Também Wang 9 encontrou valores percentuais deprevalência de sobrepeso e obesidade mais elevados emraparigas avançadas, comparativamente às de maturação normal e atrasada. Contudo, uma associação inversa foi obser-vada nos rapazes. As prevalências de sobrepeso e de obesi-dade nos rapazes avançados [aqueles que alcançaram umdeterminado estádio de desenvolvimento dos órgãos genitais(estádios I, II, III, IV e V; 41) mais cedo do que a idade mediana para esse estádio] foram mais baixas, quando com-paradas às dos colegas de maturação normal e atrasada. Estatendência é contrária aos resultados encontrados nas criançase adolescentes da RAM.

Um entendimento claro desta relação não está disponível naliteratura. Todavia, a variação no IMC observada na puberdade parece ter um efeito sobre os valores de gorduracorporal observados na idade adulta. Dois estudos norte-americanos10-11 e um holandês5 observaram que a maturação precoce estava associada a um IMC mais elevadona idade adulta (20-34 anos, 8-20 anos e 13-27 anos, respec-tivamente). De igual modo, os valores de IMC na infânciaparecem estar associados ao estatuto maturativo e aos valoresde obesidade adulta12,20. Também, no Reino Unido, Braddon etal. 19 observaram casos distintos: um grupo de indivíduos obesos na infância e na idade adulta e um grupo de obesos aos36 anos, que se tornaram obesos no início da idade adulta.Seguindo a primeira tendência, o avanço maturativo e os valores mais elevados de IMC observados nas crianças e adolescentes madeirenses poderão confluir em valores maiselevados de IMC na idade adulta e, deste modo, num riscomais elevado de doenças crónicas degenerativas comuns.

Hipoteticamente, os indivíduos de maturação biológicaavançada podem apresentar um desequilíbrio energético positivo, valores mais baixos de actividade física e característicassociais que promovam uma taxa de crescimento e desenvolvimentomais rápida 47,42. A relação entre as duas primeiras variáveis e amaturação esquelética não foi quantificada na presentepesquisa. Em adolescentes belgas, Beunen et al. 43 não encontraram diferenças na maturação esquelética associada àactividade física. Contudo, Post e Kemper 44 observaram queos adolescentes e os jovens adultos holandeses de maturaçãoavançada consumiram menos energia e proteínas por quilograma de peso corporal, mas apresentaram valores mais elevados de gordura na idade de adulto jovem. Além disto, ossujeitos de maturação avançada apresentaram valores médiosde actividade física inferiores aos seus colegas de maturaçãoatrasada. Por outro lado, dados recentes do ECM31

demonstraram que a maturação esquelética não estava rela-cionada com o ESE, isto é, que o diferencial sócio-económiconão teve qualquer interferência no avanço maturativo e, consequentemente, nos valores médios de IMC.

Na segunda relação por nós estabelecida, na amostramadeirense o ESE elevado esteve associado a valores maisaltos de IMC. Contudo, aos 10-11 anos (rapazes) e aos 12-18anos (raparigas) não foram observadas diferenças com significado estatístico no IMC. Tais resultados confirmam ainconstância desta relação em crianças e adolescentes.

Uma relação directa foi igualmente observada em estudos naChina, na Rússia, no Reino Unido e no Brasil. Por exemplo,Wang 26 observou que os sujeitos de ESE elevado, 6-18 anos,apresentaram uma maior probabilidade de ser obesos empaíses como a China e a Rússia. Do mesmo modo, Power etal. 20 descobriram um gradiente social significativo nas rapari-gas britânicas com o aumento da prevalência de gordura naclasse I e II (ESE elevado), comparativamente às classes IV eV (ESE baixo). Em adolescentes brasileiros, 10-19 anos,Veiga et al. 45 observaram que a prevalência de sobrepeso foimais elevada no sudeste brasileiro (região rica) do que nonordeste do país (região pobre).

A ausência de relação entre o ESE e o IMC foi também observada em vários grupos. Saxena et al. 22 não encontraramdiferenças com significado estatístico na prevalência desobrepeso e de obesidade, em função da classe social, noReino Unido. Em rapazes e raparigas hispânicos, vivendo noMéxico, Villa-Caballero et al. 21 não observaram diferençascom significado estatístico entre o ESE (tipo de escola, pública ou privada, e rendimento familiar) e o IMC. Traçossimilares foram observados em crianças francesas 17 e em crianças e adolescentes de diferentes etnias no Reino Unido 23.

Uma relação inversa entre o ESE e o IMC foi encontrada emcrianças e/ou adolescentes alemães 15-16,46, espanhóis 18, france-ses 13, italianos 14, norte-americanos 47-48 e suecos 24. Em Portugalcontinental, Padez et al. 29 observaram que as habilitaçõesliterárias mais elevadas do pai e da mãe (níveis secundário euniversitário) mostraram um efeito protector do sobrepeso eda obesidade nas crianças de 7-9,5 anos. Esta tendência é contrária à observada na amostra madeirense.

A justificação destes quadros é complexa. Os procedimentosutilizados na avaliação do ESE parecem mediar esta relação.As habilitações literárias, o rendimento familiar e a profissãodos pais têm sido utilizados na avaliação do ESE. Nãoobstante, alguns trabalhos usaram uma medida compósita. Domesmo modo, a inclusão ou não de variáveis perturbadoras naanálise pode influenciar os resultados. É, também, possívelque a associação entre o ESE e o IMC seja atenuada pelatendência secular de harmonização dos padrões de vida 25,27-28.

A dieta e a actividade física desempenham um papel centralna percepção da relação entre o ESE e o IMC. Os valores maisaltos de IMC no ESE elevado poderão ser consequência deuma maior quantidade de alimentos de elevado teor calórico ede um menor gasto energético. Tal tendência foi observada emcrianças e adolescentes moçambicanos 49. Ainda que a dietanão tenha sido controlada na presente pesquisa, os valores deactividade física quantificados a partir do questionário deBaecke et al.50 revelaram valores similares nos índicesdesportivo e dos tempos livres nos sujeitos dos ESE elevado,médio e baixo (dados não apresentados). Esta análise anula,parcialmente, a hipótese anterior e deixa em aberto uma possível justificação dos resultados.

Paralelamente, há evidências que sugerem que as raparigas doESE elevado têm preferência por um corpo esbelto e uma percepção diferente de gordura 25,35. Tais atitudes parecem nãoocorrer na amostra madeirense. Para finalizar, uma associaçãoinversa entre o ESE e o IMC parece perdurar na idade adulta,

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):1-8 Gouveia E et al – Maturação esqueléticaem crianças e adolescentes madeirenses

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isto é, as crianças e adolescentes do ESE baixo parecem estarem maior risco de ser obesos na idade adulta4,20,47. Uma vezmais, os dados das crianças e adolescentes madeirenses nãopermitem conhecer a direcção desta associação.

Em conclusão, as crianças e adolescentes madeirenses de maturação avançada e com um ESE elevado apresentam valores mais altos de IMC. A associação entre o ESE e o IMCnão alcançou significado estatístico nas raparigas de 12-18anos. Quer a maturação biológica, quer o ESE devem ser tidosem consideração na avaliação do sobrepeso e da obesidade.

Agradecimentos

O 'Estudo de Crescimento da Madeira' foi co-financiado peloPrograma Operacional Pluri-Fundos da Região Autónoma daMadeira II, Vertente Fundo Social Europeu, através do Centrode Ciência e Tecnologia da Madeira (CITMA) e do Centro deFormação Profissional.

Referências

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0873-9781/09/40-1/9Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumo

A hipotonia é a diminuição do tónus muscular, de forma generalizada ou focal, com uma vasta etiologia. Este é o casode uma lactente de dois meses de idade referenciada àConsulta Externa de Pediatria por hipotonia cervical, sendoeste o único achado ao exame objectivo. Apresentavaantecedentes de internamento num outro hospital às três semanas de vida por dois supostos episódios convulsivos emapirexia, tendo sido efectuado estudo metabólico e de enzimasmusculares, sendo ambos normais. A ressonância magnética(RM) raquidiana que revelou um hematoma epidural desde avértebra cervical seis (C6) à vértebra torácica dez (T10),tendo sido submetida a laminotomia, com recuperação neurológica completa imediata. Dada a raridade desta patologia, salienta-se a importância da sua suspeição clínicana abordagem diagnóstica da hipotonia.

Palavras-chave: hipotonia, hematoma epidural, lactente

Acta Pediatr Port 2009;40(1):9-11

An happy ending!: rare source of cervical hypotonia in toddler

Abstract

Decrease tone, floppiness or hypotonia, may be focal or generalized with numerous causes. A two month toddler withcervical hypotonia was brought to our PaediatricConsultation. At three weeks of age she was admitted toanother hospital by afebrile seizures. Metabolic test and creatine phosphokinase measurements were both normal.Magnetic Resonance Imaging of the spine revealed an epidural hematoma extending from sixth cervical to tenth dorsal vertebrae. A laminotomy was carried out and neurologicalimprovement ocorred. In view of the fact, that this is a raredisease, we bring to light this aetiology in the study of hypotonia.

Key-words: hypotonia, epidural hematoma, toddler


Introdução

A hipotonia define-se como a diminuição do tónus muscular,de forma generalizada ou focal, que geralmente se associa aum défice no desenvolvimento psico-motor1. Caracteriza-sepela diminuição da resistência oferecida ao movimento passivo, estando associada a perda da força muscular.2 A hipotonia é um sinal frequente no período neonatal, podendoresultar de uma disfunção a qualquer nível do sistema motor,(córtex motor, medula espinhal, nervo periférico, placa neuromuscular e músculo), o que condiciona uma enormevariedade de patologias.3 Torna-se, por isso, imperativo umaabordagem sistematizada face à obtenção de um diagnóstico,podendo uma anamnese e observação adequadas fornecer-noso diagnóstico.

Relato de Caso

Lactente de dois meses de idade, caucasiana, foi refenciada àConsulta Externa do nosso Hospital por hipotonia cervical,tendo sido internada para estudo etiológico. É filha de umcasal jovem, não consanguíneo, fruto de uma gravidez vigiada, sem referência a intercorrências. O parto foi às 39semanas, tendo sido efectuada cesariana por não progressãodo trabalho de parto. O índice de Apgar foi de 10, 10, 10 aoprimeiro, quinto e décimos minutos, respectivamente. Aonascimento apresentava antropometria adequada à idadegestacional, sem alterações no exame objectivo. Foi internadanum outro hospital à terceira semana de vida por dois supostos episódios convulsivos (revulsão ocular, hipertoniados membros, hipotonia cervical, de duração limitada a cincominutos, com prostação posterior) em apirexia e não relacionados com alimentação, não apresentando durante esteinternamento nenhuma convulsão. Do estudo analítico efectuado salienta-se hemograma, bioquímica, estudometabólico (aminoácidos séricos e urinários, ácidos orgânicosséricos e urinários, amónia, lactato e piruvato séricos, açúcares redutores e sulfitest urinários), e doseamento de enzimas musculares normais.Apresentava hipotonia cervical não progressiva desde asegunda semana de vida, identificada primariamente pelo

Recebido: 27.02.2008Aceite: 27.11.2008

Correspondência:Bernarda SampaioRua Bartolomeu Velho nº 759 Bloco 3B 3ºB 4150 PortoE-mail: [email protected]: 965312222

Um final feliz!: causa rara de hipotonia cervical em lactenteBernarda Sampaio1, Albina Silva1, José António Costa2, Almerinda Pereira1, Helena Silva1

1- Serviço de Pediatria do Hospital de São Marcos, Braga2 - Serviço de Neurocirurgia do Hospital de São Marcos, Braga

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pediatra assistente, sem menção de traumatismo. Não apresentava dificuldade respiratória e da deglutição, nemvómitos, engasgamento ou outra sintomatologia. Ao exame objectivo encontrava-se vigil, reactiva e atenta;com actividade espontânea adequada; o exame dos nervoscranianos não revelou alterações. Ao exame motor apresenta-va força muscular e mobilidade dos membros superiores einferiores preservada e simétrica, hipotonia cervical emdecúbito ventral, dorsal e em suspensão, reflexos osteotendi-nosos normais e reflexos primitivos (Moro, preensão, tónico-cervical e sucção deglutição) presentes. O exame sensitivonão revelou alterações. Sem outras alterações identificáveis. Foram efectuados hemograma, estudo da coagulação (APTT,PT, INR) e esfregaço sanguíneo que se revelaram normais. ARM raquidiana (Figura 1) revelou lesão isointensa em T1 e

hiperintensa em T2 (hematoma epidural) de C6 a T10,obliterando o espaço subaracnoideu posterior, contactandocom a medula. Após um mês foi realizada nova RM cervico-dorsal (Figura 2) mas com contraste que revelou lesão isoin-tensa em T1 e hiperintensa em T2 (hematoma epidural) de C6a T10, com aderência à medula e com repuxamento. Foi entãosubmetida a laminotomia T3-T4 com aspiração do hematoma,que decorreu sem intercorrências. O exame anatopatológicodo hematoma identificou um coágulo organizado, sem evidência de MAV. Ao 2º dia pós-operatório já não apresenta-va hipotonia cervical. Actualmente, com 4 anos apresenta um desenvolvimentopsico-motor adequado e exame neurológico normal.

Discussão

O hematoma epidural medular espontâneo (HEME) é umaentidade rara, especialmente em crianças com menos de dois

anos de idade. O HEME representa 40-50% de todos os hematomas epidu-rais, estando 25-30% associados ao uso de anticoagulantes.Outras causas incluem as coagulopatias (resultantes de discrasias sanguíneas: leucemia ou hemofilia), malformaçõesarterio-venosas (MAV), hemangiomas epidurais, infecções,trauma 4-6 e as causas iartrogénicas como a punção lombar e aanestesia epidural. 7 O HEME pode ser consequente a umacomplicação major de um trauma obstétrico no períodoneonatal.8 A observação da paralisia ou hipotonia extrema norecém-nascido, correspondente a lesões medulares ocorridasdurante o parto, tem uma incidência de 1/80000 nascimentos.Os partos traumáticos por apresentação cefálica, ocasionamlesões cervicais e os por apresentação pélvica, ocasionamlesões cervico-torácicas. Recentemente foram descritas lesõesmedulares traumáticas por cesariana.5-6 No caso relatado nãose considera que o hematoma medular tenha como etiologiaparto traumático, uma vez que a sintomatologia não se mani-festou no período neonatal imediato. Até ao momento, apenasse encontra descrito um caso de um recém-nascido, comtetraplegia e insuficiência respiratória nos primeiros minutosde vida após cesariana, que simulou uma lesão medular relacionada com o parto traumático, mas que se revelou umhematoma epidural espontâneo provavelmente de origem inútero.5 Por vezes, pode ser idiopático4-6, como no caso relatado.Nas crianças a localização mais frequente é a região que seextende da vértebra cervical cinco à torácica um, resultante daexcessiva mobilidade deste local com consequente lesão dosvasos.4 Tipicamente o hematoma é dorsal.5,6,9

Existe consenso entre a maioria dos autores na origem venosada hemorragia. A falta de valvas no plexo venoso epidural,permite o fluxo retrógrado resultante de um aumento da

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):9-11 Sampaio B et al – Causa rara de hipotonia em lactente

FFiigguurraa 11 –– Ressonância Magnética inicial: hematoma epidural de C6a T10, obliterando o espaço subaracnoideu posterior.

FFiigguurraa 22 –– Ressonância Magnética um mês depois: hematomaepidural de C6 a T10, com aderência à medula e com repuxamento.

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):9-11 Sampaio B et al – Causa rara de hipotonia em lactente

pressão, durante actividades como tossir, espirrar, ou chorar.Beatty e Winston sugerem como causa de hemorragia, a ruptura de uma pequena artéria epidural.4-5,7,9

Clinicamente, o primeiro sintoma é a algia na região dorsal deintensidade progressiva. Esta dor, pode estar presente horas oumesmo semanas, antes do défice neurológico se instalar. Nascrianças com idade inferior a dois anos, os sintomas iniciais podem ser inespecíficos (irritabilidade e choro),podendo se verificar ocasionalmente um torcicolo.5-8

A RM é considerada a modalidade de escolha no diagnósticode HEME. Fornece informação precisa da localização, daextensão da compressão medular, bem como da sua idade.Caracteristicamente o coágulo tem um sinal de intensidadevariável em T1, mas é hiperintenso em T2. A angiografia énecessária se a RM revelar uma MAV.4,5,6,7,8

A remissão espontânea do hematoma está descrita; no entan-to apenas deverá ser considerada em casos com sintomatolo-gia moderada. O doente deve ser vigiado periodicamente doponto de vista neurológico e através de RM seriadas. Umaexplicação plausível para a remissão espontânea dohematoma é a propagação do hematoma dentro do espaçoepidural, assim descomprimindo as estruturas nervosas.10 Adescompressão cirúrgica da medula e a exérese do hematomacontinuará a ser o tratamento de escolha na maioria dosdoentes com HEME.9,10 A laminectomia é o tratamento deescolha nos adultos; no entanto nas crianças este procedimen-to pode ocasionar uma deformidade na coluna, portantopreferindo-se a laminotomia.4,7 No caso exposto, a lactenteapresentou-se com hipotonia cervical na primeira consulta,sem parésias associadas, com a primeira RM a revelar HEMEsem aderência à medula, tendo sido decidida vigilância clíni-ca e imagiológica, no entanto após a realização da segundaRM, o HEME evocava repuxamento da medula, o que condicionou a execução imediata do procedimento cirúrgico. Tewari et al sugeriram que nas crianças a recuperação é óptima e independente da duração da compressão medular eda rapidez da instalação dos sintomas neurológicos, comoacontece com os adultos.4

A recuperação excelente neste caso pode ser atribuída à idadee diagnóstico precoces bem como à intervenção cirúrgica ime-diata.O HEME é raro em crianças, o seu diagnóstico é problemáti-co face a sintomatologia inespecífica, particularmente emidades precoces, associação com outros sintomas não neurológicos e limitações no exame neurológico. No entanto,

perante uma criança com dor cervical ou torácica, irritável,com limitação na mobilidade cervical e sem febre (sintomas esinais que antecedem o défice neurológico), parece prudente arealização de uma RMN raquidiana com vista a um diagnós-tico precoce e consequente diminuição da morbilidade.

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0873-9781/09/40-1/12Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumo

A veia cava inferior pré-ureteral é uma anomalia congénitarara. Em 25% dos casos existem outras anomalias congénitasassociadas, sobretudo do sistema genito-urinário e musculo-esquelético. Apesar de se tratar de uma patologia congénita,os sintomas surgem habitualmente na 3ª ou 4ª década de vida,resultantes de um efeito compressivo exercido pela veia cavainferior sobre o ureter, com consequente hidronefrose e grausvariáveis de obstrução ao fluxo urinário. É apresentado o casoclínico de um adolescente de quinze anos, que realizou umestudo ultrassonográfico por traumatismo abdominal. Foidetectada uma hidronefrose direita, que posteriormente levouao diagnóstico de veia cava pré-ureteral. Devido ao grau deobstrução, o doente foi proposto para tratamento cirúrgico,que decorreu sem intercorrências.

Palavras-chave: veia cava inferior pré-ureteral, anomaliascongénitas, veia cava inferior, laparoscopia


P reureteral inferior vena cava: how a congenitalvascular malformation can cause hydronephrosis

Abstract

The preureteral inferior vena cava is a rare congenital abnormality. In 25% of patients is associated with other con-genital anomalies, mainly of the genitourinary and muscu-loskeletal systems. Although it is a congenital pathology,symptoms usually arise during the third or fourth decades oflife and are the result of the compressive effect exerted by thevena cava on the ureter with consequent hydronephrosis anddifferent degrees of urinary flow obstruction. We present thecase of a fifteen year-old teenager, in whom an ultrasonogra-phy study was performed due to abdominal trauma. Righthydronephrosis was detected that ultimately led to the diagno-sis of preureteral inferior vena cava. The degree of urinaryobstruction granted surgery, which underwent without com-plications.

Key-words: preureteral inferior vena cava, congenital abnormalities, laparoscopy


Introdução

Descrito pela primeira vez em 1893 por Hoechstetter com onome de ureter retrocava, a veia cava inferior pré-ureteral(VCIPU) é uma entidade congénita rara resultante de umdesenvolvimento anormal da veia cava inferior (VCI).1,2 O seusignificado clínico e patológico depende do grau de obstruçãodo fluxo urinário e da existência de anomalias congénitasassociadas. A maioria dos casos é assintomática sendo, porisso, um achado imagiológico.7 Ocorre em cerca de 1 em1.000 nados vivos, com um predomínio de duas a três vezesno sexo masculino3,6 e é mais comum no lado direito.6

Apesar de se tratar de uma patologia congénita, os sintomassurgem normalmente pela 3ª ou 4ª décadas de vida, resul-tantes do efeito compressivo exercido pela VCI sobre o ureter,com consequente hidronefrose.2 A apresentação habitual cor-responde a dor abdominal ou do flanco, infecções urináriasrecorrentes e hipertensão arterial.Em cerca de um quarto dos doentes com esta patologia exis-tem, concomitantemente, outras malformações.1,6 (Quadro I)O seu diagnóstico é sugerido pela urografia endovenosa econfirmado por tomografia computorizada helicoidal 2 ou porressonância magnética nuclear. Esta última apresenta vanta-gens já que permite uma análise em múltiplos planos semrecurso a radiação.3 A realização de uma cintigrafia renal comMAG III e prova diurética permite avaliar o impacto funcionalda obstrução. Imagiologicamente, o ureter adopta a forma deum “J” invertido ou de um “S”, apresentando um desvio inter-no característico ao nível das vértebras L3-L4 e variadosgraus de hidronefrose. É classificada em dois tipos com basena extensão do desvio interno e grau de hidronefrose. O tipo Ié o mais comum e caracteriza-se por dilatação ureteral proxi-mal, assumindo a forma de “J” invertido. No tipo II o ureterassume a forma de foice e o grau de obstrução é menor.

Recebido: 31.03.2008Aceite: 29.10.2008

Correspondência:Clara VieiraCentro Hospitalar do Porto, Hospital Geral de Santo António, EPEServiço de PediatriaLargo Prof. Abel Salazar4099-001 PortoE-mail: [email protected]

Veia cava inferior pré-ureteral: Como uma malformação vascular con-génita pode ser causa de hidronefrose Clara Vieira, Manuel Castanheira de Oliveira, Cláudia Neto, Liliana Rocha, Paula Matos, Ricardo Ramires

Centro Hospitalar do Porto - Hospital Geral de Santo António, EPE.

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):12-14 Vieira C et al – Veia cava inferior pré-ureteral

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O diagnóstico diferencial faz-se com outras entidades quecursam com desvio interno do ureter, tais como a fibrose oumassa retroperitoneais. O tratamento é cirúrgico e está indica-do nos casos sintomáticos e/ou quando os sinais de obstruçãorenal estão patentes.2,3

É apresentado o caso de um adolescente de quinze anos, cujainvestigação de hidronefrose direita, detectada acidentalmenteapós estudo ultrassonográfico por traumatismo abdominal,permitiu o diagnóstico de VCIPU.

Relato de Caso

Adolescente de quinze anos do sexo masculino, comantecedentes de hipospádias balânico corrigida aos cinco deidade e de infecção do tracto urinário afebril aos 18 meses. Oestudo nefro-urológico realizado na altura (ecografia e cistouretrografia miccional seriada) foi normal. Desde os treze anos apresenta queixas dispépticas quelevaram ao diagnóstico de refluxo gastro-esofágico, controla-do através de um antiácido que o doente usa de modo intermi-tente.Aos quinze anos de idade recorreu ao serviço de urgência porlipotímia, precedida de traumatismo no flanco esquerdo,durante um jogo de futebol. A ultrassonografia abdominalrevelou uma hidronefrose direita com dilatação do ureterproximal ipsilateral, sem outras alterações dignas de relevo. O estudo imagiológico caracterizado por urografiaendovenosa (Figura 1 A) e tomografia computorizada revelouum desvio interno do ureter direito, inflectindo-se lateral-mente na transição L3-L4 e dilatação do aparelho excretoralto com deformidade calicial. Foram também patentes, umdefeito de fusão dos arcos posteriores vertebrais de S1 e S2 e

a presença de uma vértebra lombar supranumerária. A cintilo-grafia renal com MAG III mostrou uma função diferencialnormal com perfusão, concentração adequadas mas marcadoatraso na eliminação do produto radioactivo à direita. Naprova diurética observou-se uma boa resposta (Figura 1 B). Apielografia retrógrada evidenciou a forma característica de“S” da localização retrocava do ureter (Figura 1 C).Foi submetido a correcção cirúrgica que consistiu na secçãodo ureter e na sua translocação, seguida de uma uretero-ureterostomia. O pós-operatório imediato decorreu sem complicações e a avaliação, um mês após a cirurgia, com uro-grafia intra-venosa e cintilografia renal com MAG III,mostrou normal patência do ureter operado e recuperação dafunção renal diferencial.

Discussão

Tal como este caso clínico, a maioria dos casos descritos naliteratura apresentam-se à direita, havendo o relato de cincocasos de veia cava pré-ureteral esquerda.1

A designação clássica de ureter retro-cava ou circuncava enfa-tiza a base anatómica desta condição clínica. Contudo, embri-ologicamente, esta patologia reside numa alteração de desen-volvimento vascular e não ureteral. Numa situação normal, a

FFiigguurraa 11 -- AA - Urografia endovenosa - Desvio interno do ureter direito, inflectindo-se lateralmente na transição L3-L4; dilatação doaparelho excretor alto com deformidade calicial. Defeito de fusão dosarcos posteriores vertebrais em S1 e S2 e presença de vértebra lombar supranumerária.BB - Cintigrafia MAG III - Gráfico demonstrativo do marcado atraso naeliminação do radiofármaco pelo rim direito, embora com boa respos-ta ao tratamento diurético. CC - Pielografia retrógrada - imagem ilustrativa da forma caracterís-tica de “S” da localização retrocava do ureter.

QQuuaaddrroo II -- AAnnoommaalliiaass aassssoocciiaaddaass àà VVeeiiaa CCaavvaa PPrréé--UUrreetteerraall

Sistema genito-urinárioHipospádias balânicoRim em ferraduraEctopia renalAusência de vaso deferenteSíndrome de Nutcracker

Sistema musculo-esqueléticoVértebra lombar supranumeráriaDefeito de fusão dos arcos vertebrais posterioresMielomeningoceloSindactilia dos dedos das mãos e/ou pés

Sistema CardiovascularDuplicação da veia cava inferiorPersistência da veia cava inferior esquerda

CromossopatiasSíndrome de Turner

OutrosTumor do saco vitelinoMá rotação intestinal

Acta Pediatr Port 2009:40(1):12-14 Vieira C et al – Veia cava inferior pré-ureteral

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veia cava infra-hepática forma-se a partir do desenvolvimentoe regressão de três pares de veias embrionárias: a cardinalposterior, a supracardinal e a subcardinal. O desenvolvimentonormal da veia cava inferior resulta da persistência da partesupra-renal da veia subcardinal direita e da parte infra-renalda veia supracardinal direita. As veias cardinais posteriorespersistem e irão formar as veias ilíacas comuns. A anastomoseentre as veias subcardinal e supracardinal direitas ocorre ante-riormente ao ureter fetal. Em condições normais esta conexãoregride e a veia supracardinal persiste como veia cavainfrarenal. Várias teorias têm tentado explicar a localizaçãoretrocava do ureter. Aquela que parece ser mais aceite, foidesenvolvida por Shulman em 1997 e postula a persistênciada veia subcardinal como veia cava inferior a qual, cruzandoanteriormente a porção média do ureter, o coloca na suaposição retrocava. Outros autores sugerem ser a persistênciadas veias cardinais posteriores como veia cava inferior. Emambas as teorias, o denominador comum é a falência dodesenvolvimento da veia supracardinal como veia cava inferi-or infrarenal, obrigando o ureter a assumir um curso retro/cir-cuncava e sua consequente compressão entre a veia cava e oscorpos vertebrais, condicionando maiores ou menores grausde obstrução ao fluxo da urina.O tratamento cirúrgico desta entidade só tem indicação se forsintomática e/ou se existir evidência de obstrução. A abordagem, quer clássica quer mais recentemente por vialaparoscópica ou por retroperitoneoscopia, consiste na secçãodo ureter, na sua translocação para a posição anatómica nor-mal e na uretero-ureterostomia topo-a-topo. Apesar da sua raridade, esta entidade pode estar associada auma grande variedade de anomalias congénitas em vários sis-temas e órgãos. Neste caso, o doente apresenta espinha bífida,uma vértebra lombar supranumerária (Figura 1A) e hipospá-dias balânico. Um desvio interno do ureter, detectado ecograficamente,

acompanhado de hidronefrose deve conduzir à suspeição deuma compressão extrínseca ao ureter, nomeadamente de eti-ologia vascular. A veia cava pré-ureteral é uma patologia congénita rara queresulta de um desenvolvimento anormal da veia cava inferior,e que em 25% dos casos se pode acompanhar de outras anom-alias. Clinicamente, torna-se sintomática apenas na vida adul-ta manifestando-se por dor abdominal inespecífica, infecçõesurinárias recorrentes e/ou hipertensão arterial. Salienta-se que o diagnóstico precoce deste caso clínico apósum acidente permitiu a recuperação total da função renal,numa fase em que, embora assintomática, já era patente umaobstrução importante ao fluxo urinário.

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0873-9781/09/40-1/15Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO

Resumo

A manutenção da saúde geral da criança é essencial para per-mitir um desenvolvimento físico, intelectual e social correcto.Quando estes factores não se encontram equilibrados, surge adoença. Quando a saúde oral de uma criança se encontra com-prometida, o grau de incómodo associado pode ser bastanteelevado, pelo que se torna imprescindível o conhecimento dosfactores disruptivos que levam a este comprometimento paraos poder eliminar ou, quando tal não é possível, pelo menostentar minorar os seus efeitos. Através de uma revisão sis-temática da informação disponível sobre as patologias dostecidos moles orais, focamos as que mais frequentementepodem ser encontradas, assim como qual deverá ser a atitudedo Médico Pediatra perante elas, com o objectivo de alertarestes profissionais para a importância de um exame cuidadosoda cavidade bucal, permitindo que seja feito um planeamentocorrecto e eficaz da saúde oral infanto-juvenil.

Palavras-chave: Patologias dos tecidos moles orais, criança


What Paediatric Physicians should know aboutChildren's Oral Mucosal Pathologies

Abstract

The maintenance of the general health of the child is essentialto allow to an accurate physical, intellectual and social devel-opment. When these factors are not balanced, illness mayappear. When the child's oral health is faulty, the degree ofbother associated can be sufficiently prominent, for what theknowledge of the disruptive factors becomes essential toallow us to be able to eliminate them or, when such is not pos-sible, at least try to limit its effect. Through a systematic revi-sion of the available information on oral mucosal pathologies,we report the ones that more frequently can be found, as wellas which should be the attitude of the Paediatric Physicianbefore them, with the objective of alerting these professionalsfor the importance of a careful examination of the buccal

cavity, which will allow them to make the correct and efficientplanning of the child's oral health.

Key-words: Oral mucosal pathologies, Child.


Introdução

Geralmente no início da sua vida, as crianças são apenasvigiadas de forma rotineira pelo seu médico pediatra, figuraque por este motivo assume um papel fulcral no desenvolvi-mento adequado da criança. Sendo a Pediatria uma área muito vasta, as consultas das crianças não devem tornar-se muito extensas, devendo noentanto permitir a realização de um resumo sucinto do estadode saúde do paciente pediátrico.A saúde oral é parte integrante da saúde geral do pacientepediátrico, pelo que não deve ser descurada. Na infância, aboca apresenta desenvolvimento constante, estando emrelação dinâmica com outros sistemas e órgãos também emdesenvolvimento. Por isso apresenta estruturas anatómicasúnicas, transitórias e características desse período de vida.Assim como os processos fisiológicos são típicos, tambémexistem alterações do desenvolvimento e patologias própriasdessa faixa etária. Segundo Friend et al (cit. por Baldani) taisalterações, geralmente comuns, na grande maioria das vezessão inócuas e resolvem-se com a idade, sem necessidade detratamento1. No entanto, o Médico Pediatra poderá ser o primeiro a detec-tar estas alterações que podem ter origem local ou sistémica,devendo saber diferenciá-las dos desvios individuais da normalidade. A sua distinção é importante, porque o seureconhecimento precoce através da realização de um diagnós-tico correcto e a aplicação do tratamento atempado podemdeterminar o seu prognóstico a longo prazo2,3.Durante o exame clínico oral do paciente pediátrico, é fácilfocalizar a atenção exclusivamente nos problemas dentáriosda criança e deixar de perceber protuberâncias, tumefacções,alterações da textura e da cor que podem significar a presença

Recebido: 24.09.2008Aceite: 29.10.2008

Correspondência:Ana Reis PintoRua Dr. Manuel Pereira da Silva4200-392 - PortoTelefone 936775960E-mail - [email protected]

O que o Médico Pediatra deve saber sobre patologias dos tecidos molesorais na população pediátricaAna Pinto, Daniela Soares, Mariana Seabra, Viviana Macho, David Andrade

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

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de uma alteração benigna ou maligna4. A correcta exploraçãoda mucosa bucal pode proporcionar ferramentas importantespara o diagnóstico de alterações do desenvolvimento, infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas5.Compreender a distribuição, etiologia, história natural e epi-demiologia das patologias da mucosa oral é essencial para apromoção da prevenção primária, diagnóstico precoce e diferencial correcto e rapidez na instituição do tratamentoapropriado, fazendo assim com que a provisão dos serviços desaúde seja a mais adequada6,7. Só a realização de um diagnós-tico precoce e preciso permite alcançar a melhor eficácia dotratamento5.Estudos apontam para a existência de uma grande diversidadede lesões dos tecidos moles orais nestes pacientes2,8. Parece-nos fundamental que o Médico Pediatra seja capaz deefectuar um diagnóstico correcto das lesões que maiornúmero de indivíduos afectam, e que, por este motivo, serãoas que mais frequentemente poderão necessitar de intervençãopor parte do Odontopediatra. Num estudo realizado em pacientes pediátricos (3-14 anos deidade) da Faculdade de Medicina Dentária da Universidade doPorto em 2006, verificou-se que as alterações mais preva-lentes eram a mordedura da bochecha/lábio (21,9%), línguafissurada (14,0%), ulcerações aftosas recorrentes (7,1%),lesões traumáticas (5,9%) e fístula (4,9%)9.Estas alterações serão abordadas de forma pormenorizada,enquanto as restantes patologias descritas na literatura comosendo frequentes serão descritas de uma forma mais resumida.

a) Mordedura da bochechaA mordedura da bochecha pode ocorrer acidentalmentedurante mastigação10, pode ser devida à presença de um irritante local (por exemplo um dente fracturado), ou podeainda revelar a presença de um hábito (crónico) de morder abochecha11,12. Quando é provocada por uma causa aguda, as erosões,petéquias ou ulcerações observadas na mucosa bucal localizam-se junto do plano oclusal e em relação próxima

com o agente etiológico, confirmando deste modo a presençade uma mordedura ocasional6 (Figura 1).Quando existe um hábito crónico de morder a bochecha,surgem placas brancas causadas por uma abrasão ligeira masprolongada da membrana mucosa13,14. Este hábito é auto-infligido, podendo ocasionalmente ser observado em crianças15. A localização destas placas é sempre próxima dalinha oclusal16, podendo atingir a mucosa bucal, a mucosalabial e a face lateral da língua15. Este tipo de alteração surgemais em pacientes do sexo feminino, indivíduos sobstress/ansiedade ou com patologia psicológica10,17.

b) Língua fissuradaÉ uma alteração relativamente comum caracterizada pela presença de sulcos ou fissuras na superfície dorsal ou lateralda língua (principalmente nos 2/3 anteriores)10,18 (Figura 2).A sua causa é incerta, embora a hereditariedade pareça ter umpapel significativo, através de herança poligénica ou de transmissão autossómica dominante com penetrância incom-pleta. Factores ambientais locais ou deficiência vitamínica docomplexo B podem estar associados4,17.

Verifica-se o aumento da frequência desta alteração com oaumento da idade do paciente6,19. Esta condição é mais frequente nas crianças portadoras deTrissomia 2120, nos portadores de hipotiroidismo4 e nos portadores de Síndrome de Melkersson-Rosenthal21,22.Esta condição é geralmente assintomática, podendo ocorreruma ligeira sensação de desconforto ou queimadura17,23.É descrita uma forte associação entre esta alteração e a pre-sença de língua geográfica, sendo frequente a associação deambas as patologias18,20,24.A explicação dada para este facto é de base hereditária, pensando-se que os mesmos genes estariam envolvidos noaparecimento de ambas as condições21. Segundo algunsautores4,6,17, a língua geográfica precede a língua fissurada.

c) Ulcerações aftosas recorrentesConstituem uma das mais comuns patologias da mucosa oral,afectando em média cerca de 20% da população25,26. Os

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):15-21 Pinto A et al – Patologia pediátrica dos tecidos moles orais

FFiigguurraa 11 –– Mordedura acidental da bochecha

FFiigguurraa 22 –– Língua fissurada

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factores etiológicos e agravantes estão descritos na Quadro I.Correspondem a uma ulceração dolorosa da mucosa oral queocorre em crianças em idade escolar e adultos4, e que recorreem intervalos variando entre dias, meses ou anos27. Ocorre principalmente em mucosa não-queratinizada (mucosabucal, mucosa labial, língua, pavimento da boca, palato molee úvula)26,28,29.Existem três variações clínicas da ulceração aftosa recorrente,que são as aftas minor, as aftas major e a ulceração herpeti-forme.O tipo mais comum nas crianças é o das aftas minor30, queafectam a mucosa não queratinizada16 (mais a mucosa bucal elabial). As úlceras17:- são superficiais, redondas, com um diâmetro entre 3-10mm,apresentando um fundo amarelo ou acinzentado, e sendorodeadas por uma margem eritematosa (Figura 3).- geralmente variam entre 1 a 6 unidades em simultâneo

- curam num período entre 7 e 14 dias- resolvem sem deixar cicatriz.O seu desenvolvimento inicia-se na infância ou adolescência,sendo a recorrência variável, e o sexo feminino mais atingi-do17,30,31.

d) Lesões traumáticasO trauma é uma causa muito comum de lesões orais eprovavelmente responsável pela maioria das consultas de

emergência em Medicina Dentária35.As lesões traumáticas da mucosa podem surgir devido aactividade parafuncional, de forma acidental (quedas,cabeçadas, acidentes relacionados com objectos contun-dentes), por anestesia local dos tecidos, ou por introdução deobjectos estranhos à cavidade oral ou potencialmente lesivos(material ortodôntico como bandas e brackets, uso desadequa-do de material dentário, escovagem demasiado zelosa,etc.)29,35,36 (Figura 4).

Quando se apresentam na forma de úlceras traumáticas, podeobservar-se uma úlcera com pavimento amarelado e bordosavermelhados, sem qualquer endurecimento. Geralmenteestas úlceras curam poucos dias após ser eliminado o factorcausal7,23.

e) FístulaCorresponde geralmente ao local de drenagem de um abcessoperiapical, quando este está espalhado difusamente nos teci-dos moles17. Através deste canal, há libertação de secreçãopurulenta3 (Figura 5). Tem origem numa cavidade supurativa,quisto ou abcesso e dirige-se à superfície31.A presença de uma fístula está frequentemente associada coma cronicidade de um abcesso alveolar4. À sua superfície existegeralmente uma massa de tecido de granulação inflamadosub-agudamente conhecido como parúlide17,31.A maioria dos abcessos relacionados com dentes fistulizam

QQuuaaddrroo II -- PPoossssíívveeiiss ffaaccttoorreess eettiioollóóggiiccooss//aaggrraavvaanntteess ddaass

uullcceerraaççõõeess aaffttoossaass rreeccoorrrreenntteess

Predisposição genéticaTraumaInfecçõesAnomalias imunológicasDesordens gastrointestinaisDeficiências hematológicasMenstruaçãoDistúrbios endócrinos/hormonaisDeficiências nutricionaisAlergias/intolerâncias alimentares (queijo, chocolate,nozes, tomate, citrinos, etc.)Stress

FFiigguurraa 33 –– Ulceração aftosa recorrente

FFiigguurraa 44 –– Lesão traumática dentária e de tecidos moles da cavidadeoral

FFiigguurraa 55 –– Fistula associada a dente necrosado

para vestibular, pois o osso é mais fino nesta superfície. Noentanto, infecções associadas com incisivos laterais maxi-lares, as raízes palatinas de molares maxilares e os 2os e 3os

molares maxilares geralmente drenam através da corticalóssea palatina/língual17.

f) Língua sabu r rosaCaracteriza-se pela presença de uma camada esbranquiçadacomposta por restos alimentares, microrganismos e epitélioqueratinizado depositados nas papilas filiformes e à suavolta7,37. É acompanhada de halitose e sabor amargo7.Esta alteração aparece e desaparece num curto espaço detempo, contrariamente a muitas outras alterações patológicasque atingem a língua38.Poderá estar associada a deficiência congénita ou adquiridado fluxo salivar, febre ou desidratação, respiração bucal,ulceração oral dolorosa ou má higiene oral16,37,39.

g) Mácula MelanóticaUma mácula melanótica oral é uma lesão benigna pigmenta-da causada por aumento da produção de melanina semaumento do número de melanócitos, sendo a epiderme normal40-42. A lesão típica é uma mácula solitária (podendo sermúltipla por vezes), bem demarcada, assintomática, uniforme,com cor acastanhada (clara ou escura mas homogénea) deforma redonda ou oval12,41 e diâmetro inferior a 7mm42-44. A zona mais comum de aparecimento é o vermelhão do lábioinferior, podendo aparecer também na mucosa bucal e na gengiva40,41. Factores genéticos e hormonais podem estarenvolvidos, assim como irritação mecânica e alguns fárma-cos12,45 (fenobarbital, antibióticos [minociclina, por exemplo] eheroína42).

h) Língua geográfica (Eritema migrans, Glossite migratóriabenigna)Nesta condição existe um aparecimento e desaparecimentorecorrente de áreas avermelhadas na face dorsal da língua23,46,47, podendo afectar mais raramente outras zonas damucosa oral44,48. Essas áreas irregulares mudam constante-mente de forma, estendem-se durante uns dias, depois curam,para aparecer novamente numa nova localização17,48,49.A sua causa é desconhecida, podendo no entanto haverhistória familiar evidente da sua presença em várias gerações31,47. Em muitos pacientes parece ser uma anomalia dodesenvolvimento14. Algumas associações estão descritas naQuadro II.A maioria dos pacientes não apresenta sintomatologia

dolorosa, embora alguns pacientes refiram hipersensibilidadeprovocada pela ingestão de alguns alimentos (quentes, condi-mentados ou ácidos como o tomate)8,10,48.

i) Queilite angularCorresponde a uma infecção que envolve os cantos da boca,caracterizada por eritema, fissuração e descamação destazona8. Vários são os factores indicados como responsáveis peloaparecimento desta patologia, alguns dos quais particular-mente em crianças (*) (Quadro III).

j) Herpes labial recorrenteOs episódios de herpes labial recorrente surgem após ainfecção herpética primária (pois os anticorpos neutralizantesproduzidos em resposta à infecção primária não são protec-tores14), por reactivação do vírus que estava latente nosgânglios dos nervos sensoriais50,51. Esta reactivação surgequando há quedas das defesas imunológicas dos indivíduos outraumas locais, em cerca de 20-30% dos pacientes3,25. (QuadroIV)Estas ulcerações localizam-se mais frequentemente no bordo

vermelho do lábio e pele adjacente a este26,52. Clinicamente, as alterações seguem um decurso consistente:num período prodrómico ocorre parestesia e sensação dequeimadura8,46, após o qual ocorre eritema no local doataque8,14,53.Vesículas formam-se pouco tempo depois, geralmente em grupos na junção muco-cutânea dos lábios,podendo no entanto estender-se para a pele adjacente16. Estasvesículas alargam, coalescem e concentram exsudado. Após 2ou 3 dias elas rompem-se deixando pequenas úlceras sobre asquais se forma uma crosta. Geralmente as crostas desapare-cem após 1 ou 2 dias curando finalmente, sem cicatriz. O ciclocompleto pode durar até 10 dias14.

k) Abcesso dento-alveolarNos pacientes pediátricos, os abcessos dentários não são rarospois muitas crianças apresentam ainda risco de cárie dentária

18


QQuuaaddrroo IIII -- AAssssoocciiaaççõõeess ddeessccrriittaass ccoomm LLíínngguuaa GGeeooggrrááffiiccaa

Distúrbios emocionaisAtopiaFactores hormonaisPsoríaseLíngua fissurada

QQuuaaddrroo IIIIII -- FFaaccttoorreess eettiioollóóggiiccooss ddaa QQuueeiilliittee aanngguullaarr

Infecção com Cândida albicans e/ou StaphylococcusaureusDeficiência de ferro ou vitaminasDefeito imune(*) Irritação mecânica(*) Má-oclusão(*) Dermatite atópica(*) Sucção e maceração dos cantos da boca

QQuuaaddrroo IIVV -- FFaaccttoorreess ddeesseennccaaddeeaanntteess ddee HHLLRR

Exposição solar exageradaTraumaFebreImunosupressãoConstipações ou infecçõesStressMenstruaçãoTranstornos emocionaisIrritação local como um tratamento dentário

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e infecção pulpar na dentição temporária54.Um abcesso periapical é uma acumulação de células inflamatórias agudas junto ao ápice de um dente não vital. Aacumulação de matéria purulenta junto ao alvéolo faz comque este se torne sintomático3,17.Os sintomas podem ser dor forte, sensibilidade térmica exac-erbada, dor à mastigação, febre, mal-estar e linfadenopatia. Acor da alteração é avermelhada ou amarelada3.A partir do momento em que há drenagem do abcesso, estegeralmente torna-se assintomático por deixar de haver acumu-lação de matéria purulenta junto ao alvéolo17.

l) NevoOs nevos são lesões benignas de melanócitos que formam placas circunscritas azuladas, acastanhadas ou negras de 5-6mm de diâmetro, e que são assintomáticas14,40.Localizam-se geralmente no palato duro, gengiva, mucosabucal e no vermelho do lábio, podendo ser congénitos ouadquiridos12,16,43.

m) Fossetas labiais comissuraisAs fossetas labiais comissurais são pequenas invaginações defundo cego ou depressões da mucosa que ocorrem nos cantosda boca, no bordo vermelho55.A sua localização sugere que estas possam representar umafalha na normal fusão dos processos embrionários maxilar emandibular10,31.Apesar de serem muitas vezes consideradas lesões congénitas,os números parecem apontar para o seu desenvolvimento maistarde na vida, uma vez que a prevalência em crianças é maisbaixa que em adultos (0,2 - 0,7%)17.São mais comuns em rapazes do que em raparigas10, poden-do haver transmissão autossómica dominante em algunscasos12.Não costumam estar associadas a fendas faciais ou palatinas,ao contrário das fossetas labiais paramedianas, que se associ-am a síndromes como o Síndrome de Van der Woude, oSíndrome Oro-Digito-Facial tipo I e o Síndrome de Kabukientre outros55,56.

n) HemangiomaOs hemangiomas são a maioria das malformações vascu-lares14, caracterizando-se pela proliferação anormal doendotélio dos vasos13,23. São os mais comuns tumores da infância17,57. Na cavidade oral afectam mais comummente4:- a língua,- os lábios e- as bochechas.Clinicamente apresentam-se como lesões que podem variardo vermelho intenso a arroxeadas ou azul-escuro, indolores,chatas ou nodulares bem delimitadas, que empalidecem sobpressão por conterem sangue31.

o) Candidíase aguda pseudo-membranosaAs infecções por Cândida albicans podem causar um espectrovariável de lesões, entre as quais se encontra a candidíasepseudo-membranosa aguda, que é a que afecta mais fre-quentemente as crianças8. A candidíase neonatal (uma das for-mas desta patologia que afecta as crianças) resulta da imaturi-dade da resposta imunitária do recém-nascido, sendo a

infecção provavelmente adquirida durante a passagem pelocanal de parto7,14.São vários os factores etiológicos desta patologia (Quadro V).Esta patologia caracteriza-se pela presença de placas brancasaderidas à mucosa oral de consistência mole e cremosa,semelhantes a queijo fresco/leite coalhado46. Essas placas são compostas por uma massa emaranhada dehifas, leveduras, células epiteliais descamadas e restos alimentares17. Localizam-se caracteristicamente12,13:- na mucosa bucal, - no palato e- no dorso da língua.As placas de candidíase são facilmente removíveis por raspagem, podendo a mucosa subjacente estar normal, eritematosa ou ligeiramente hemorrágica47.

Conclusões

Conclui-se que são inúmeras as patologias que afectam ostecidos moles da população pediátrica, e que o MédicoPediatra pode ter um papel fundamental na detecção precocedas mesmas, devendo orientar estas crianças para o tratamen-to adequado, ou enviá-las a um especialista capaz de o fazer,o Odontopediatra.

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QQuuaaddrroo VV -- FFaaccttoorreess eettiioollóóggiiccooss ddee CCaannddiiddííaassee

Imunodeficiência/imunodepressãoSupressão da flora bacteriana oral normal por ter-apêutica anti bacterianaUso de esteróidesXerostomiaQuimioterapia e radioterapia anti cancerígenaAnemia

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0873-9781/09/40-1/23Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO

Resumo

Estudos epidemiológicos indicam que a gengivite é pratica-mente universal em crianças e adolescentes. Com recurso atrabalhos publicados em revistas de renome, foi efectuadauma revisão bibliográfica sobre o tema, seleccionando a infor-mação mais útil, para os médicos, generalista e pediatra.A presença de placa bacteriana é o principal agente desen-cadeante da patologia periodontal. Como reacção à sua pre-sença, surge uma inflamação que, na maioria das crianças semantém ligeira, superficial, com ligeiro avermelhar da gengi-va à volta do colo do dente, mas que nos casos em que exis-tam desequilíbrios entre a acção microbiana e a resposta dohospedeiro, pode evoluir para periodontite, ou seja, originarperda óssea. Uma gengiva de aspecto edemaciado, hiperplási-ca, de contorno alterado, mais espessa e sensível ao toque,fornece-nos a suspeita de patologia periodontal. Também apresença de hemorragia ao toque, ou durante a escovagem, apresença de secreção purulenta entre os dentes e/ou na gengi-va, mobilidade ou esfoliaçãodentária precoce, alteração da posição dos dentes, cálculosupra e subgengival, e recessão gengival são sinais de alerta.Apesar das formas graves de doença periodontal serem rarasem crianças e jovens, cabe aos médicos que as acompanhamdesde cedo ter este tipo de problema sempre presente, encam-inhando o paciente para o médico dentista logo que possível,de modo a que este efectue o diagnóstico precoce e promovauma intervenção rápida que cesse a evolução da doença

Palavras-chave: Gengiva, periodonto, doença periodontal,criança, adolescentes


Gengival and periodontal diseases in childrenand adolescents

Abstract

Epidemiological studies indicate that gingivitis has an univer-sal expression in children and adolescents. Using recent andrenowned publications, a review was made by choosing the

most useful information to the general and paediatric doctors.The presence of dental plaque is considered to be the mainfactor in the origin of periodontal disease. As a reaction to itspresence, inflammatory signs appear and are, in most children, of mild and superficial expression, characterized byredness of the marginal gingiva, but which may progress toperiodontitis and consequent bone loss in cases where the balance between microbial challenge and host response islost. An oedematous, hyperplasic and thick gingiva, withaltered marginal contour and sensitive to touch are signs ofpossible periodontal disease. Also bleeding on touch or afterteeth brushing, purulent exudation in teeth or gingiva, toothmovement, early tooth loss, supra or subgingival calculus andgingival recession must be seen as an alert to presence of disease.Although severe forms of periodontal disease are rarely foundin children and young people, their medical assistant sinceearly age, must have these problems in mind and, in the presence of any suspicious sign, must send them to the dentalspecialist, in order to proceed to the early diagnosis of diseaseand rapid treatment to prevent disease progression.

Key-words: Gingiva (gums), periodontium, periodontal dis-eases, children,adolescents.


Introdução

Apesar de estar provado que a maioria das crianças surgeafectada por uma forma de patologia periodontal reversível -a gengivite - muitas vezes esta situação é ignorada, esquecen-do-se os profissionais de saúde que a mesma pode evoluirpara um estado irreversível - a periodontite -, com eventualperda de estruturas dentárias e possível agravamento decondições sistémicas pré-existentes. Por outro lado, o diagnóstico precoce destes estados orais, para além de ser fun-damental para a resolução dos mesmos, poderá orientar osclínicos para presença de outras patologias subdiagnosticadas,como leucemias ou neutropenias. Assim, é vulgar encontrar

Recebido: 24.09.2008Aceite: 29.10.2008

Correspondência:Daniela [email protected] Calouste Gulbenkian, 257, 3ºD4445-361 Ermesinde

Doenças da gengiva e periodonto em crianças e adolescentesDaniela Soares, Casimiro de Andrade, Ana Reis Pinto, Mariana Seabra,Viviana Macho.

Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):23-29 Soares D et al – Doenças gengivais e periodontais em idade pediátrica

defeitos da função dos neutrófilos, quando se diagnosticaperiodontite em crianças saudáveis (periodontite juvenillocalizada e periodontite pré-pubertária).Para este diagnóstico é fundamental conhecer as característi-cas do periodonto saudável para uma melhor identificação dealterações patológicas, de modo a reencaminhar as crianças ejovens para os respectivos especialistas. Por outro lado, cabeao médico dentista generalista e aos pediatras incentivar ascrianças, para desde o início, procederem aos correctos cuida-dos de higiene oral, pois é sabido que a placa bacteriana é oprincipal factor desencadeante de gengivite.

Metodologia

Com recurso a trabalhos publicados em revistas de renome,com preferência por aqueles mais recentes, e usando aspalavras-chave já mencionadas (gengiva, periodonto, criança,adolescentes), foi efectuada uma revisão bibliográfica sobre otema, seleccionando a informação mais útil, quer para o médi-co generalista quer para o pediatra.Serão resumidos, de forma dirigida a médicos pediatras e generalistas, os pontos referentes a definição, prevalência,diagnóstico, etiologia e etiopatogenia, prevenção e tratamen-to, e complicações das doenças periodontais nas crianças.

1 - Definição e PrevalênciaA palavra “periodonto” (peri = em torno de; odonto = dente)representa uma unidade biológica e funcional, cuja principalfunção consiste na inserção do dente no tecido ósseo dos max-ilares e na manutenção da integridade mastigatória1.A doença periodontal é, tal como o próprio nome indica, umtipo de patologia que afecta os tecidos de suporte dentário(gengiva, ligamento periodontal, osso e cemento radicular).Pode ser de origem, inflamatória, traumática, neoplásica,genética, metabólica ou consequência de um distúrbio dedesenvolvimento. Contudo, este termo utiliza-se sobretudopara designar patologias de origem inflamatória2. No caso deser um processo reversível, não destrutivo e sem perda de teci-dos de suporte, designa-se por gengivite3.Se a inflamação é acompanhada por migração e destruição detecidos de suporte, passando a uma fase irreversível, designa-se de periodontite3.Estudos epidemiológicos indicam que a gengivite é pratica-mente universal em crianças e adolescentes4-14. Efectivamente,um estudo efectuado numa população portuguesa com idadescompreendidas entre os seis e os quinze anos de idade refere88% das crianças avaliadas como tendo diagnóstico de gengivite15. E nos Estados Unidos da América há registos decerca de 82% dos adolescentes possuírem sinais de gengivite16.As formas de periodontite em crianças, adolescentes e jovensadultos (periodontite agressiva) afectam aproximadamente0,1% da população de raça branca, atingindo cerca de 2,6%em indivíduos de raça negra17. As forma localizadas da doençasão diagnosticadas cerca de 4 vezes mais do que asformas generalizadas18. Apesar de as formas destrutivas dedoença periodontal serem raras em crianças, estas podemdesenvolver formas graves de periodontite, pois a inflamaçãoque se inicia como uma reacção à acumulação de placa bacte-

riana e, na maioria das crianças se mantém como um fenó-meno superficial, nalguns casos, pode evoluir para periodon-tite, como consequência de desequilíbrios entre o desafiomicrobiano e a resposta do hospedeiro16,18. Em alguns casos,podem ser manifestação de doença sistémica subjacente,enquanto noutros a susceptibilidade aumentada para a doença,tem causa desconhecida, evidenciando muitas vezes umatendência familiar, a qual sugere predisposição genética.Apesar da pouca evidência, pensa-se que a susceptibilidadepara a periodontite poderá ter as suas primeiras manifestaçõesdurante o período da dentição temporária17,19. Uma vez que ostipos de periodontite agressiva são muito difíceis de controlarefectivamente, o diagnóstico e tratamento precoces são funda-mentais20.

2 - DiagnósticoPara um despiste eficaz das diferentes patologias que afectama gengiva e periodonto da criança, é importante existir umconhecimento prévio das características de um periodontosão21. No periodonto saudável, a gengiva apresenta cor rósea,superfície opaca e consistência firme e elástica, com aspectoliso ou finamente pontilhado; a sua porção marginal livre, nosdentes temporários, adquire um aspecto parabólico espessodevido à anatomia típica dos mesmos1,21,22. Na fase de dentiçãomista, que se inicia com a erupção dos primeiros molares eincisivos permanentes e termina com a colocação dos segun-dos molares permanentes, a erupção dentária conduz a alterações morfológicas e estruturais que o clínico deve con-hecer a fim de ser capaz de distinguir uma situação fisiológi-ca de uma alteração patológica. Portanto, neste período agengiva pode surgir com aspecto mais inflamado e espesso, ecom cor mais avermelhada. Esta é mais reactiva do que emidade mais jovens a factores locais de agressão, nomeada-mente à placa bacteriana, a restaurações transbordantes e/oudispositivos ortodônticos. É na puberdade que surgem alterações metabólicas e morfológicas que conduzem a umareactividade ainda maior dos tecidos gengivais21.Ao observar-se uma gengiva de aspecto edemaciado, com volume aumentado (hiperplásica)23, com contorno gengivalalterado, margem gengival mais espessa e sensível ao toque,sem dúvida que estamos perante algum tipo de patologia peri-odontal (Figura 1). A presença de hemorragia ao toque, ouapós escovagem, dos tecidos gengivais, a existência dematéria purulenta nos dentes e/ou na gengiva, a mobilidade ouesfoliação dentária precoce, a alteração da posição dos dentesou indícios de perda de suporte ósseo dentário são tambémsinais de alerta, tal como a presença de cálculo supra e subgengival e recessão gengival (tipo de alteração dos tecidosem que a morfologia e/ou a quantidade de gengiva se encon-tra diminuída) (Figura 2)16,23,24.As crianças com os sinais acima mencionados devem ser con-sideradas pacientes com risco elevado de periodontite, deven-do por isso ser reencaminhados de imediato para um odonto-pediatra ou periodontologista, ou médico dentista generalista,o qual deverá proceder ao exame periodontal completo, queinclui a recolha de dados clínicos e radiográficos, e, eventual-mente, exame microbiológico ou de outro tipo16,24.A hiperplasia gengival pode ocorrer em crianças com diagnóstico médico dependente de medicamentos, como por

exemplo na epilepsia (fenitoína), nos transplantes (ciclospori-nas) e nas doenças cardíacas (bloqueadores dos canais de cálária.

3 - Etiologia e patogenia das doenças periodontaisDe acordo com a classificação mais recente, aceite interna-cionalmente (quadro I e II)21,25, existe uma longa lista depatologias que afectam o periodonto, sendo as duas maisprevalentes a gengivite induzida por placa bacteriana e a periodontite crónica.Os avanços efectuados na última década conduziram aoreconhecimento da placa bacteriana como um biofilme, o qualfunciona como uma comunidade microbiana complexa,

disposta numa matriz de polímeros de origem bacteriana esalivar com estrutura tridimensional, como sendo a principalcausa do aparecimento de patologia periodontal26,27; foramidentificados defeitos genéticos que predispõem para a periodontite, verificou-se a importância do papel dos factoresde risco na susceptibilidade da doença e foram descobertosmecanismos celulares e moleculares do hospedeiro que estãoimplicados na destruição de tecidos periodontais27,28.De entre os factores de risco, são de salientar o baixo nívelsocioeconómico, a raça (por exemplo, indivíduos de raçanegra), a má higiene oral, o recurso a determinados medica-mentos (ex.:anticancerígenos, antidepressivos e fármacos comacção xerostomizante) e alterações do foro sistémico (de quesão exemplo a síndrome de Down e a diabetes) (ver quadro Ie II)27. A nível oral, são factores de risco para o aparecimentode gengivite, as anomalias de oclusão (nomeadamente, apin-hamentos dentários), as restaurações dentárias mal adaptadas,o uso de dispositivos ortodônticos, a respiração bucal e aprópria erupção dentária, os quais favorecem a acumulação deplaca bacteriana24.

4 - Prevenção e tratamentoNormalmente, cuidados adequados de higiene oral, com umacorrecta remoção da placa bacteriana por métodos mecânicos,eventualmente auxiliada de métodos químicos, são normal-mente suficientes. É importante incentivar uma correcta técnica de escovagem, com escova manual ou eléctrica, e orecurso a pastas dentífricas e colutórios para bochechosdiários, contendo substâncias anti-sépticas (clorohexidina, triclosan ou flúor, por exemplo)24.Contudo, o pediatra deverá estar alertado com as dosesrecomendadas, uma vez que estes produtos possuem formu-lações para uso preventivo, com alta diluição, e outras parauso em fase aguda, mais concentradas. A utilização dos fár-macos mais concentrados por períodos superiores a três sem-anas deve ser evitada, pelo risco de provocar super-infecções.Contudo, em situações mais graves, poderá ser necessária med-icação por via sistémica ou até recorrer a procedimentos cirúrgicos27.O tipo de dieta pode favorecer o aparecimento de doença peri-odontal, uma vez que a resistência do hospedeiro para ainfecção pode surgir diminuída em casos de má nutrição,ficando este mais susceptível à patologia. Por este motivo, emalguns casos de suspeita de défice nutricional, podem serrecomendados suplementos vitamínicos e minerais comoforma de ultrapassar a doença infecciosa24.Quanto mais precoce for o diagnóstico, mais hipóteses desucesso terá o tratamento29, sendo, por isso, de extremaimportância o reencaminhamento destes doentes para o médico dentista ou odontopediatra.

5 - Doença Periodontal não tratadaComo já foi referido, a gengivite é uma patologia inflamatóriareversível, tratável muitas vezes apenas com cuidados dehigiene oral básicos. Contudo, se não for interrompida,poderá evoluir para um tipo de patologia periodontal maisgrave, e esta situação, muitas vezes ignorada, traz consequên-cias sistémicas a longo prazo, para além das consequênciaslocais mais evidentes.Na grávida, a presença de periodontite aumenta o número de

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FFiigguurraa 11 –– Gengivite exuberante em indivíduo do sexo masculino,com 12 anos.

FFiigguurraa 22 –– Cálculo dentário em incisivos inferiores, com recessãogengival associada.

FFiigguurraa 33 –– Inflamação gengival em adolescente de 15 anos, do sexofeminino, e em tratamento com antidepressivos.

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2 • PATOLOGIAS GENGIVAIS INDUZIDAS POR PLACA BACTERIANA

1.1. Gengivite associada - Sem influências de factores locaisexclusivamente á presença - Com influências de factores locaisde placa - Deformidades ou condições adquiridas ou desenvolvidas

- factores relacionados com o dente que predispõem patologia gengival induzida por placa: Anatomia dentária, Restaurações dentárias, Fracturas radiculares, Reabsorção cervical

1.2. Patologias gengivais Associadas ao sistema • puberdademodificadas por factores endócrino • diabetes insulino-dependentesistémicos

Associadas a discrasias • Leucemiassanguineas • Outro

1.3. Patologias gengivais • Hiperplasias gengivais medicamentosasmodificadas por medicamentos

1.4. Patologias gengivais por • Gengivite associada a falta de vitamina Cmalnutrição

2 • LESÕES GENGIVAIS NÃO INDUZIDAS POR PLACA BACTERIANA

2.1 Patologias gengivais de origem bacteriana

2.2. Patologias gengivais • Infecções por Herpes vírusde origem viral • Gengivoestomatite por primo-infecção herpética

• Recorrência herpética• Infecções por varicella-zoster• Outro

2.3. Patologias gengivais • Infecções por cândidafúngicas • Gengivoestomatite generalizada por cândida

• Gengivoestomatite eritematosa por cândida• Histoplasmose• Outro

2.4. Lesões gengivais • Fibromatose gengival hereditáriade origem genética • Outro

• Desordens mucocutâneas

Reacções alérgicas a • Mercúriomaterial deretauração • Niqueldentário: • Resina Acrílica

2.5. Lesões gengivais • Outrode desordens gerais

Reacções alérgicas • Dentrificosatribuidas a: • Colutórios

• aditivos de Pastilhas Elásticas• Alimentos e aditivos• Outro

2.6. Lesões traumáticas • Lesões químicas(artificiais, iatrogênicas • Lesões físicasou acidentais) • Lesões térmicas

2.7. Reacções a corpo estranho

2.8. Não especificadas

QQuuaaddrroo 11 –– Classificação das doenças periodontais adaptado à criança - Lesões e doenças da gengiva

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QQuuaaddrroo 22 –– Classificação das doenças periodontais adaptado à criança - patologias periodontais

1. Periodentite 1.1. LocalizadaCrónica 1.2. Generalizada

2. Periodentite 2.1. PeriodentiteAgressiva 1.2. Generalizada

3.1 Associada a • Neutropenia adquiridadistúrbios • Leucemiashematológicos • Outras

• Neutropenia familiar ciclica3. Periodentite Como • Síndromes de DownManifestação de • Síndromes de aderência leucocitária deficienteDoença Crónica • Síndromes de Papillo-Lefévre

• Síndromes de Chediak-Higashi3.2 Associada a • Histiocitosedoença genética • Doenças de armazenamento de glicogénio

• Agranulocitose genética infantil• Síndrome de Cohen• Síndromesde Ehlers-Danlos (tipo IV e VIII)• Hipofosfatásia• Outras• Não especificadas

4. Doenças 4.1. Gengivite ulceronecrosantePeriodontais

4.2.Periodontite ulceronecrosante

5.1. Abcesso gengival5. AbcessoPeriodontal 5.2. Abcesso periodontal

5.3. Abcesso pericoronário

6. Periodontite associada a lesão ondo-periodontal

7.1. Factores locais • Factores anatómicos dentáriosassociados ao dente • Restaurações dentáriasque modificam/predispõem • Fracturas radicularesa placa bacteriana a induzir • Reabsorção radicular cervical, pérola de gengivite ou periodontite cemento

• Recessão gengival ou dos tecidos moles7. Má-formações 7.2 Defeitos mucogengivais • Défice de gengiva queretinizadaadquiridas ou de e condições em redor do • Diminuição da profundidade do vestibulodesenvolvimento dente • Posição anormal dos freios ou dos músculos

• Hipertrofia gengivalColoração anormal

7.3. Alterações mucogengivais e condições dos sectores edêntulos

7.4. Traumatismo • Traumatismo primáriooclusal • Traumatismosecundário

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partos prematuros e o número de crianças com baixo peso aonascimento30-36; um estudo de 2007 verificou que a terapiaperiodontal em grávidas com esta patologia reduzia significa-tivamente a taxa de partos prematuros. Também tem sidomencionada a existência de uma relação positiva entre periodontite e problemas pulmonares e cardiovasculares,nomeadamente no aumento de risco de ataque cardíaco38. Defacto, literatura recente tem vindo a relacionar a inflamaçãocrónica presente na periodontite com a patogénese daaterosclerose39, bem como fonte de agentes que conduzem ainflamação e doença cardiovasculares40. Estudos41,42 demon-straram que o tratamento periodontal não-cirúrgico promove aredução dos marcadores inflamatórios e da proteína C reactiva no sangue (relacionados com patologia cardíaca eaterosclerose).Várias infecções respiratórias podem estar associadas à pre-sença de doença periodontal, existindo referências de quepatogéneos responsáveis pelo aparecimento de pneumoniacolonizam as cavidades orais de pacientes hospitalizados43,44.Por outro lado, alguns trabalhos demonstraram que cuidadosde higiene oral com substâncias anti-sépticas em pacientesinternados em instituições promovem a redução das infecçõesrespiratórias45-47.A doença periodontal e a diabetes possuem uma relaçãobidireccional48: indivíduos diabéticos têm maior tendênciapara serem afectados por doenças periodontais do que os indivíduos que não sofrem desta patologia sistémica, poroutro lado, indivíduos com periodontite têm maiores dificul-dades de controlo da glicemia38,49.Um estudo recente50 refere que adultos jovens com periodon-tite e alguns molares ausentes prematuramente, têm riscoaumentado por morte precoce devido a doenças tais comoneoplasias e patologias dos sistemas circulatório e digestivo.Apesar dos vários trabalhos efectuados até à data, e que nosalertam para a importância das doenças periodontais da saúdegeral, são ainda necessários mais e melhores estudos para oestabelecimento de relações mais precisas51.

ConclusãoNa criança, a doença periodontal surge nas suas formas maisleve ou moderada, raramente originando desconforto, estandoa gengivite presente em mais de metade das crianças e jovens.Contudo, e porque este tipo de doença pode ter uma evoluçãopara situação mais grave com o passar do tempo, é imperati-vo diagnosticar e tratar precocemente este tipo de patologiasem pacientes jovens, sendo essencial o reencaminhamento,pelo pediatra, para a consulta de odontopediatria.

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0873-9781/09/40-1/30Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASUÍSTICA

Resumo

Na Europa a prevalência de alergia ao veneno dehimenópteros estima-se em 20%. As reacções sistémicasgraves são indicação para imunoterapia específica comveneno de himenópteros após confirmação de atopia. Esta éeficaz em 91-100% dos casos de alergia ao veneno de vespa e77-80% dos casos de alergia ao veneno de abelha.Apresentamos quatro casos clínicos de doentes com reacçõessistémicas ao veneno de himenópteros que efectuaramimunoterapia. Três crianças apresentavam alergia ao venenode abelha e uma ao veneno de vespa. Tinham IgE específicapara o veneno de himenópteros, classes IV a VI. A duração daimunoterapia variou entre quatro e sete anos, com diminuiçãoda classe de IgE específica em todos os doentes no final dotratamento. Três crianças tiveram contacto com o alergénio,durante ou após terminarem a imunoterapia, e nenhuma delasdesencadeou uma reacção sistémica. A duração da imunoterapiacontinua a ser controversa. A ausência de reacção após con-tacto com o alergénio é sugestiva de sucesso do tratamento.

Palavras-chave: Veneno de himenópteros, Imunoterapia,Idade pediátrica


Hymenoptera venom immunotherapy, a centreexperience

Abstract

In Europe the hymenoptera venom allergy prevalence is esti-mated 20%. In those patients with hymenoptera venom aller-gy and systemic reaction the specific immunotherapy is indi-cated. The success rate is 91-100% on wasp venom allergyand 77-80% on bee venom allergy. Four clinical reports ofpatients with systemic reaction to hymenoptera venom thathave done specific immunotherapy are presented. Three chil-dren had bee venom allergy and one wasp venom allergy.Specific IgE in the serum was high, class IV to VI.Immunotherapy duration ranged from four to seven years.Reduction in serum concentration specific IgE was achieved

in all patients after treatment. Three children had contact withthe venom, during or after immunotherapy treatment, and hadno systemic reaction. Specific immunotherapy duration is stillcontroversial. If the patient had no further allergic reactionwith new contacts the efficacy of the immunotherapy wasprobably achieved.

Key-words: Hymenoptera venoms, Immunotherapy,Paediatric age.


Introdução

Os himenópteros são uma ordem de insectos à qual pertencemas abelhas e as vespas. Produzem veneno com componentespotencialmente alergénicos. Na Europa a prevalência da aler-gia ao veneno de himenópteros (AVH) estima-se em 20%1,compreendendo reacções locais e sistémicas. A mortalidadeanual associada a esta alergia é de 0,03-0,48mortes/1000000habitantes2.Nas reacções locais surgem dor, eritema e edema, consideram-seexuberantes quando abrangem uma área superior a 10 cm, emcontiguidade com o local da picada. As reacções sistémicascompreendem alterações cutâneas, gastrointestinais, respi-ratórias e/ou cardiovasculares e têm subjacente, na sua maiorparte, um mecanismo IgE-mediado. São menos frequentes nacriança que no adulto1,2. Classificam-se, segundo a escala deMueller, em quatro graus de acordo com a gravidade clínica3.Os doentes com reacções locais têm risco inferior a 5% dedesenvolverem uma reacção sistémica com contactos subse-quentes1. Os doentes que desencadeiam uma reacção sistémi-ca grave, têm risco calculado em 50% de apresentar umareacção com gravidade semelhante num próximo contacto1. Ointervalo de tempo decorrido entre cada contacto relaciona-seinversamente com o risco de desencadear uma reacção grave.Em populações com um elevado grau de exposição, comoapicultores e familiares, a prevalência de reacções sistémicasaumenta (prevalência de anafilaxia: 14-43%1,2). A presença deoutra doença do foro atópico não parece constituir um factor

Recebido: 15.02.2008Aceite: 29.10.2009

Correspondência:Soraia ToméServiço de Pediatria do Hospital Geral de Santo AntónioLargo Professor Abel Salazar4099-001 PortoE mail: [email protected]

Imunoterapia com veneno de himenópteros: a experiência de uma consultaSoraia Tomé, Guilhermina Reis, Margarida Guedes, Luís Saraiva, Fernanda Teixeira

Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar do Porto, EPE - Unidade do Hospital de Santo António

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de risco para desencadear reacção sistémica após picada dehimenóptero1. O diagnóstico de AVH baseia-se primariamente na históriaclínica. Os testes de sensibilidade cutânea e os doseamentosde IgE específica confirmam a alergia.A terapêutica passa pela adopção de medidas de evicção,auto-administração de adrenalina em SOS e instituição deimunoterapia específica (IT) que pode ser potencialmentecurativa ainda em idade pediátrica. A sua eficácia é de 91-100% nos casos de alergia ao veneno de vespa (VV)1,2, 4 ede 77-80% nos casos de alergia ao veneno de abelha (VA)1,4. Apresentamos quatro casos de doentes com reacções sistémi-cas ao veneno de himenópteros, acompanhados na consulta deImunoalergologia Pediátrica de um Hospital GeralUniversitário, que efectuaram IT com Pharmalgen® (ALK-ABELLÓ), uma preparação purificada, liofilizada eestandardizada de VA (Alpis mellifera) ou VV (Vespula spp).Na aplicação da vacina foi seguido um protocolo conven-cional, fase de indução com administração semanal e duraçãode dez semanas e fase de manutenção com administraçãomensal (dose bipartida aplicada separadamente, com umintervalo de 30 minutos, em braços diferentes).

Relato de Casos

Caso 1: Doente do sexo masculino com quinze anos, neto deapicultor, orientado para a consulta aos cinco anos. Pai comreacção local exuberante e irmão com reacção sistémica à picada de abelha. Contacto com o alergénio aos dois e quatroanos desenvolvendo urticária generalizada - reacção sistémicagrau I. Aos 4,5 anos foi novamente picado desencadeando umchoque anafiláctico - reacção sistémica grau IV. Estudo

imunológico: IgE total elevada (295 KUI/L), IgE específicapara VA Classe VI, IgE específica para VV Classe III. IniciouIT para VA aos 5,5 anos. Na fase de indução desenvolveuurticária e broncospasmo ligeiro após as administrações. Dosede manutenção 60 µg; duração da IT sete anos. Após tratamento: IgE específica para VA Classe II, IgE específicapara VV inferior a Classe 0. Teve contacto ocasional com oalergéneo (picada de abelha na face), três meses após terminarIT, sem reacção.

Caso 2: Doente do sexo masculino com treze anos, irmão docaso 1, orientado para a consulta aos 2,5 anos. Contacto comVA aos 2,5 anos desenvolvendo urticária generalizada e broncospasmo grave - reacção sistémica grau III. Estudoimunológico: IgE total elevada (153 KUI/L), IgE específicapara VA Classe V, IgE específica para VV Classe 0. Iniciou ITpara VA aos três anos. Na fase de indução apresentou broncospasmo, por vezes com necessidade de tratamento comadrenalina. Dose de manutenção 40 µg; duração da IT quatroanos. Após tratamento: IgE específica para VA Classe IV, IgEespecífica para VV Classe III. Teve contacto ocasional com oalergéneo (picada de abelha), após terminar IT, apresentandoreacção local ligeira.

Caso 3: Doente do sexo masculino com doze anos, orientadopara a consulta aos cinco anos. Antecedentes pessoais e familiares de asma. Contacto com VA aos dois anos não apresentando reacção. Segundo contacto, aos 3,5 anos, comreacção local exuberante. Terceiro contacto aos quatro anosdesencadeando urticária generalizada, angioedema e tosse -reacção sistémica grau II. Estudo imunológico: IgE total ele-vada (177 KUI/L), IgE específica para VA Classe IV, IgEespecífica para o VV Classe 0. Iniciou IT para VA aos cinco

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):30-32 Tomé S et al – Imunoterapia com veneno de himenópteros

Caso 1 Caso 2 Caso 3 Caso 4

Alergia ao veneno Abelha Abelha Abelha Vespa

Grau da reacção Grau IV Grau III Grau II Grau IIISistémica

IgE esp. IT ClasseVI Classe V Classe IV Classe V(>100 KUA/L) (57.4 KUA/L) (24.9 KUA/L) (62.7 KUA/L)

Intercorrências Urticária Broncopasmo - -na IT

Dose de 60 μg 40 μg 100 μg 100 μgManutenção

Duração da IT 7 anos 4 anos 5 anos 4 anos

IgE esp. pós IT Classe II Classe IV Classe II Classe III(1.72 KUA/L) (17.7 KUA/L) (1.77 KUA/L) (11.2 KUA/L)

Contacto pós IT Sem reacção Local ligeira - Sem reacção*

* Contacto durante a imunoterapia específica (IT)

QQuuaaddrroo 11 –– Resumo dos Casos clínicos

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):30-32 Tomé S et al – Imunoterapia com veneno de himenópteros

anos. Dose de manutenção 100 µg; duração da IT cinco anos.Após tratamento: IgE específica para VA Classe II, IgEespecífica para VV Classe 0. Sem contactos conhecidos apósterminar IT.

Caso 4: Doente do sexo masculino com 17 anos, orientadopara a consulta aos 4,5 anos por asma. Aos dez anos, após pic-ada de vespa desencadeou urticária e broncospasmo - reacçãosistémica grau III. Estudo imunológico nessa data: IgE totalelevada (1180 KUI/L), IgE específica para VA Classe 0 e IgEespecífica para VV Classe V. Iniciou IT para VV aos onzeanos. Dose de manutenção 100 µg; duração da IT quatro anos.Após tratamento: IgE específica para VA Classe I, IgE especí-fica para VV Classe III. Teve contacto ocasional com o alergé-neo (picada de vespa no membro superior direito), no terceiroano da IT, sem reacção.

Discussão

A Academia Europeia de Alergologia e Imunologia Clínicapublicou em 2005 as últimas recomendações para IT comveneno de himenópteros5. A segurança e eficácia fazem comque seja indicada no caso de reacção sistémica grave tambémem idade pediátrica. A dose de veneno recomendada na fasede manutenção é de 100 µg, no entanto doses de 50 µgmostraram-se eficazes6. A duração da IT continua a ser controversa. A maioria dosdoentes parece ficar protegido após três a cinco anos de IT5.Quando os testes cutâneos e o doseamento de IgE específicaficam negativos, a IT pode ser interrompida ao fim de trêsanos5. Em doentes de risco que mantêm a alergia há autoresque defendem o aumento da dose de manutenção7 ou a continuação da IT indefinidamente5,8,9. Nos casos 1 e 2 que desenvolveram reacções sistémicasdurante o tratamento, a dose de 100 µg não foi atingida. Ocaso 1 manteve a IT sete anos e o caso 2 quatro anos. Apesardo tratamento efectuado nestes casos não estar de acordo comas recomendações actuais, os doentes não voltaram a desen-cadear reacção sistémica em contactos subsequentes com oalergénio.Com o tratamento verifica-se diminuição da IgE e da reactivi-dade cutânea1. Este facto constitui um dado favorável mas nãose correlaciona, de forma segura, com o sucesso terapêuti-co8,10. Casos 1-4 apresentaram uma diminuição da IgE especí-fica após IT. A reactividade cruzada entre os venenos de abelha e de vespaé mínima11. Nos casos 1,2 e 4 há positividade do veneno nãoutilizado na IT, poderá ter existido contacto com os doisvenenos na natureza e ser essa a explicação.Actualmente a única forma de confirmar o sucesso terapêuti-

co continua a ser a resposta a um novo contacto com oalergénio2,10. Os casos 1,2 e 4 tiveram contacto ocasional como veneno e não desencadearam reacção sistémica. Perante um doente com reacção sistémica ao veneno dehimenópteros, deve ser confirmada a alergia deve ser orienta-do para uma consulta de Imunoalergologia para iniciar IT.

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0873-9781/09/40-1/33Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIACONSENSOS E RECOMENDAÇÕES

A gastroenterite aguda (GEA) é uma patologia comum nosprimeiros anos de vida, tanto em países industrializados comoem vias de desenvolvimento, sendo os vírus os agentes etiológicos mais frequentes1-10. Predominam Rotavírus,Calicivírus e, com menor relevância, Adenovírus eAstrovírus. As bactérias são agentes causais menos fre-quentes, permanecendo ainda uma percentagem de casos semcausa identificável4,6,11.

Rotavírus (RV) é o agente causal mais frequente em todo omundo. Estima-se que, por ano, cerca de 600.000 criançascom menos de 5 anos de idade morram devido, devido a GEAprovocada por este vírus e que mais de 80% destas mortesocorram em países em vias de desenvolvimento1-3. Nos paísesde clima temperado as GEA devidas a RV predominam noInverno e na Primavera4,5. A infecção por RV pode atingirqualquer criança e a grande maioria das crianças aos 5 anos deidade já terá tido pelo menos um episódio de infecção, ocorrendo na maioria dos casos entre os 6 e os 26 meses. Nos países desenvolvidos, grande parte dos casos de GEA porRV não necessitam de hospitalização mas o impacto destapatologia na saúde pública é muito significativo.Neste contexto, o desenvolvimento de uma vacina anti RV

tem sido uma prioridade estando, actualmente, comercial-izadas e disponíveis no nosso país duas vacinas, com estru-turas e esquemas posológicos diferentes (Quadro I).Estas vacinas foram estudadas de uma forma extensiva antesdo seu lançamento, evidenciando um bom perfil de eficácia esegurança, nomeadamente, no que respeita à incidência deinvaginação intestinal 12,13. Neste contexto (i.e., na perspectivada invaginação intestinal), é considerado muito importante

respeitar os intervalos de tempo para vacinação recomenda-dos, isto é, não iniciar a vacinação depois das 12 semanas devida e completá-la até aos 6 meses.A eficácia foi demonstrada tanto nos países desenvolvidoscomo em vias de desenvolvimento. Embora os desenhos dosdiversos estudos não permitam a comparação directa entre asduas vacinas, os resultados poderão ser considerados sobre-poníveis. Como limitação destes estudos tem sido apontado ofacto de, no período abrangido, haver um genotipo dominante, o G1[P8] e consequentemente não ser possívelvalorizar adequadamente o impacto das vacinas sobre osrestantes genótipos (o intervalo de confiança para os outrosgenotipos, sobretudo para o G2P4 é alargado). A protecção conferida pela vacina estende-se até pelo menos

Aceite: 07.02.2009 Grupo redactor: Arêlo Manso, Fernanda Rodrigues, José Gonçalo Marques

Recomendações para a vacina contra RotavírusSociedade de Infecciologia PediátricaSecção de Gastrenterologia e Nutrição Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria

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QQuuaaddrroo 11 –– Características das vacinas para o Rotavírus licenciadas para uso na Europa.

Vacina RotaTeq® Rotarix®

Laboratório SPMSD GSK

Tipo Viva, oral Viva, oral

Reagrupamento bovino-humano Humana atenuada

Pentavalente: G1, G2, G3, G4; P[8] Monovalente: G1;P[8]

Números de doses 3 2

34

Acta Pediatr Port 2009:40(1):33-36 SPDM – Vacina contra Rotavírus

2 anos após a sua administração, cobrindo o período no quala gravidade da infecção por RV é maior. A Sociedade Europeia de Infecciologia Pediátrica (ESPID) ea Sociedade Europeia de Gastrenterologia, Hepatologia e

Nutrição Pediátricas (ESPGHAN) elaboraram uma recomen-dação conjunta de vacinação contra o RV, publicada em Maiode 2008 (14) e que se sumariza no Quadro II.A introdução de uma vacina deverá ser sempre precedida daavaliação da repercussão clínica e socio-económica (custo-eficácia) da doença na comunidade em se pretende implemen-tar. Apesar do nível de conhecimento já adquirido, sãonecessários estudos específicos em cada país, para melhorcompreensão do impacto causado pela infecção por RV e paraa decisão sobre as melhores opções e estratégias vacinais.Situação em Portugal

Em Portugal existem já alguns estudos sobre infecção por RV(15-21). Embora a metodologia utilizada não seja a mesmanos diferentes trabalhos, nos mais recentes, as proporções deidentificação de RV em GEA em internamento (estudos efec-

tuados por períodos de 12 meses) variaram de 40% a 54% eno ambulatório (estudos efectuados em período epidémico,Janeiro a Junho) de 22% a 45%. Os genotipos G9[P8] eG2[P4] foram os predominantes em 2006 e 2007, cabendo aoG3[P8] a proporção mais elevada em 2008. Globalmente ostipos G1-G3 e G9 estiveram associados à maioria dasinfecções mas, o genótipo G1P[P8] nunca foi o predominante,ao contrário do reportado na maioria dos países da Europa.Adicionalmente, verificou-se que várias estirpes de RV co-circularam numa região e apresentaram flutuações anuaisimportantes.

QQuuaaddrroo 22 –– Recomendações da ESPID e ESPGHAN para vacinação contra o Rotavírus (adaptado).

Recomendações Tipo de recomendação

1. Vacinação universal de crianças europeias saudáveis contra o 1A - Recomendação forte, aplicável à maioria dos casos, na maioria das circunstâncias, sem reservas

2. Ambas as vacinas licenciadas para uso na Europa podem 1C - Recomendação de força intermédia, se administradas em conjunto ou separadamente com vacinas podendo mudar se evidencia mais forteinjectáveis inactivadas, podendo ser integradas na maioria disponíveldos programas de vacinação europeus

3. Em países que usem vacina da polio oral (OPV) 2B - Recomendação fraca a administração da vacina contra o RV não é recomendada

4. A primeira dose de vacina contra RV deve ser administrada 1A - Recomendação forte, aplicável à entre as 6 e as 12 semanas de vida e o esquema vacinal deve maioria dos casos, na maioria das estarcompleto pelos 6 meses de idade circunstâncias, sem reservas

5. Em crianças prematuras ou com infecção pelo VIH a vacinação 2C - Outras alternativas podem sercontra RV pode ser considerada para administração pelo médico igualmente razoáveisassistente, de acordo com as recomendações para crianças saudáveis

6. A vacinação contra RV não é recomendada em crianças 1C - Recomendação de força intermédia, com imunodeficiência grave podendo mudar se evidencia mais forte

disponível

7. Necessidade de monitorização contínua das reacções 1C+ - Recomendação forte, aplicável adversas sérias após vacinação contra RV à maioria dos casos, na maioria das

circunstâncias

NOTA 1: Não há informação quanto à utilização de diferentes vacinas do RV na mesma criança, pelo que esta prática nãoé recomendada.NOTA 2: Porque os estudos da vacina foram efectuados em crianças saudáveis, não há actualmente evidência suficientepara que sejam feitas recomendações específicas para crianças com patologia subjacente (ex. doenças crónicas, malfor-mações gastrointestinais, cirurgia abdominal prévia).

No entanto, atendendo a que todos estes estudos são deâmbito regional, não nos permitem uma avaliação representa-tiva e pormenorizada da doença em todo o país.Por outro lado, a inferência simples para Portugal de estima-tivas europeias poderá sofrer também de vários enviesamen-tos, com origem em diferenças quanto a: prevalência relativade genótipos de RV e de outros agentes etiológicos de GEA;facilidade de acesso aos cuidados de saúde; estruturas deapoio à criança doente que contribuam para minorar o absen-tismo dos pais.

A Sociedade Portuguesa de Pediatria, com a Sociedade deInfecciologia Pediátrica e a Secção de Gastrenterologia eNutrição Pediátrica, promoveram um estudo nacional multi-cêntrico, prospectivo, iniciado em Outubro de 2008, progra-mado para decorrer durante 12 meses, cujos resultados trarãocertamente um contributo importante para um melhor conhe-cimento da epidemiologia da infecção por RV em Portugal.

De acordo com o conhecimento actual sobre a segurança eeficácia das vacinas contra Rotavírus e os dados nacionaisdisponíveis, a Sociedade de Infecciologia Pediátrica e aSecção de Gastrenterologia e Nutrição Pediátrica da SPP elaboraram as recomendações que se seguem.As recomendações poderão ser modificadas quando houverevidência científica que o justifique.

Recomendações

1. A monitorização da epidemiologia da infecção por RV nopaís é prioritária.2. Devem ser tidas em conta as recomendações europeias parautilização da vacina do RV (Quadro II).3. A decisão sobre a vacinação deve ser tomada em conjuntocom os pais. Estes deverão ser informados do estado de conhecimento actual sobre a vacinação contra RV, nomeada-mente quanto à sua segurança e eficácia, bem com da ausên-cia de efeito desta vacina sobre a GEA de outra etiologia.

Adicionalmente recomendam que seja considerada a sua com-participação pelas autoridades oficiais competentes, sem quetal prejudique o eventual apoio a outras vacinas extraPrograma Nacional de Vacinação disponíveis.

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*Recomendações discutidas em reunião aberta a todos os

pediatras em 1/06/2007 e complementadas com as recomen-

dações da ESPID / ESPGHAN de 2008.

0873-9781/09/40-1/37Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDUCAÇÃO MÉDICA

Resumo

A leitura crítica da literatura médica é uma actividade exi-gente. Requer uma atitude activa de reflexão e de aquisiçãoprévia de conhecimentos, pois implica dar atenção especialnão apenas a aspectos formais mas principalmente aos elementos metodológicos e estruturantes dos artigos científi-cos, verificando o rigor e consistência da informação partilha-da e a possibilidade da sua utilização prática. Na primeiraparte deste artigo discutem-se os aspectos aos quais o leitordeve prestar atenção para seleccionar a leitura médica e comoavaliar a qualidade e utilidade de um artigo através da leituradas suas primeiras secções: do título à apresentação dametodologia seguida.

Palavras-chave: artigos médicos, leitura crítica, avaliação dequalidade.


Reading a medical paper with a critical view(part 1)

Abstract

Reading a medical paper in a critic fashion is a demandingactivity. It requires an active attitude of reflexion and previousacquisition of expertise, as it demands to pay special attentionboth to formal aspects and, mainly, to the methodological ele-ments that give the scientific backbone to a medical paper,assessing its reliability, the consistence of the information itshares and its eventual usefulness. The first parts of this paperreview how a reader might select his medical reading and howto asses its quality and usefulness paying attention at the firstsections of a paper: from the title to the presentation of themethodology.

Key-words: medical papers, critical reading, quality evalua-tion.


Introdução

O artigo científico é uma das formas mais nobres de divulgação de conhecimentos médicos. Com a sua leitura épossível aumentar e actualizar os conhecimentos sobre osmais variados aspectos da prática clínica, da fisiologia efisiopatologia à epidemiologia e saúde pública, entre outrasáreas importantes, para alcançar-se a excelência profissional.Não é, certamente, a única forma de adquirir conhecimento,mas é a única que permite uma atitude reflexiva, ponderada ecrítica, sem os constrangimentos temporais e ambientais dosoutros meios habituais de actualização médica, como conferências, comunicações ou posters. Autores, revisores e editores empenham-se arduamente noprocesso que conduz à publicação de um artigo médico, tentando proporcionar a divulgação da informação com amaior qualidade possível1-3. No entanto, apesar de toda a confiança que este trabalho possa suscitar, cabe sempre aoleitor ter uma atitude intelectualmente activa que lhe permitafazer uma leitura crítica4.A leitura é uma relação de transacção entre o leitor e o texto5.De acordo com a teoria da resposta do leitor (reader responsetheory), os leitores aportam ao processo de leitura os seusinteresses, passados pessoais e experiências prévias5. Acapacidade de leitura crítica dum artigo médico não é umaaptidão inata, exigindo a aquisição de conhecimentos quepodem e devem ser adquiridos pelos clínicos ao longo da suaformação, de modo a aproveitarem os meios ao dispor paraampliar conhecimentos, melhorar a prática clínica e desenvolver a capacidade de investigação científica4. Estaaprendizagem deve iniciar-se no ensino pregraduado econtinuar ao longo da carreira, quer como uma actividade

individual quer colectiva, através da participação em Clubesde Leitura (Journal Clubs), particularmente durante osinternatos6-10. Comprovou-se que a aquisição da capacidade de escolha do material literário para formaçãocontribui para o desenvolvimento profissional do leitor e dasua capacidade de leitura crítica11.

Correspondência:Daniel [email protected]

A leitura crítica de um artigo médico (1ª parte)Daniel Virella1,2,3

1 - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central; 2 - Faculdade de Ciências Económicas e Empresariais, Universidade Católica Portuguesa; 3 - Editor Associado da Acta Pediátrica Portuguesa.

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):37-41 Virella D et al – Leitura crítica de um artigo (Parte I)

A selecção da revista

A extensa oferta, o escasso tempo disponível e a crescenteespecialização profissional não permitem sequer ponderar ahipótese de uma tentativa de leitura enciclopédica da literatu-ra médica. Não resta senão seleccionar os artigos a ler.Um leitor verdadeiramente empenhado tentará associar àleitura de artigos da sua área de especialidade alguns artigosmais gerais, lerá artigos de investigação original, algunsrelatos de casos e alguns artigos de actualização. Mesmoassim, a oferta continuará a ser imensa! Certamente, optar-se-á pelos artigos cujo acesso seja maisfácil: aqueles das revistas que se assinam pessoalmente ou nainstituição, os de leitura livre na Internet12 ou aqueles que nossão gentilmente proporcionados por outrem13. Pontualmente,procurar-se-ão outras fontes e artigos específicos sobre assun-tos que interessem em cada momento.Mesmo assim, uma selecção deve ser feita. As revistas comprocessos editorial e de revisão interpares bem explícitos sãosempre de preferir quando se procuram artigos de investi-gação original14; para ler artigos de revisão, a escolha frequentemente recai em publicações que divulgam artigosescritos por convite15. Os artigos das revistas de maior impactosão uma opção habitual16, tal como os das revistas mais espe-cializadas. No entanto, as revistas generalistas mais con-sagradas são também uma fonte habitual de leitura17,18. Mesmocom estas opções óbvias, uma leitura crítica impõe-se, seatendermos à literatura referenciada.

A selecção do artigo

Decidir que artigos ler não significa ter escolhido os melhoresou os mais interessantes. Mesmo na leitura científica, coexistenos leitores uma procura simultânea de “compreensão cogni-tiva” e de “prazer estético”, cujas origens remontam à infân-cia5. Parece ser que os parâmetros que induzem o leitor aoptar por ler (mesmo que parcialmente) um artigo médicosão: a impressão estética deixada pelo artigo, o título, o temaabordado, as ilustrações e as conclusões do Resumo. Pensa-seque o motivo da utilização subjectiva destes indicadores é ofacto dos potenciais leitores considerarem que o tema expos-to corresponde ao seu interesse pessoal, o título transmite fielmente o tema abordado, a clareza das ilustrações reflecte afacilidade de compreensão dos resultados e as afirmações dasconclusões a importância do estudo. Estas assunções são extremamente falíveis, o que pode frequentemente levar à escolha do “artigo errado”. Se, por umlado, a validade destes indicadores são muito dependentes dacapacidade estilística dos autores (assim como da capacidadee vontade de intervenção de editores e revisores), a verdadeiraqualidade dum artigo apenas se pode verificar avaliandosequencialmente a adequação dos objectivos, da metodologiausada e da discussão. Infelizmente, estas secções dos artigos raramente são usadascomo critério de selecção da leitura, como efectivamentemuitas vezes não são lidas, particularmente a metodologia.Muitas revistas, mesmo algumas das consideradas “de maiorprestígio”, editam com uma letra mais pequena, quase ilegível, a secção de metodologia dos seus artigos originais, o

que certamente não convida à leitura.

O Título do artigo

Existem certamente vários critérios para a elaboração do título dum artigo e há sempre lugar para a liberdade estilísti-ca dos autores, mas uma característica deve estar necessaria-mente presente: o título deve ser claro e informativo. Um títu-lo ideal, seja na sua forma mais simples ou com subtítuloassociado, deve transmitir rapidamente o objectivo do estudoe/ou o seu principal achado e, tratando-se de um artigo em queos aspectos metodológicos são fulcrais, como é o caso dosensaios clínicos, o seu desenho2.À partida, o leitor deve desconfiar de títulos enigmáticos oumetafóricos. Se os autores não optaram por um título sucintoe objectivo, o mais provável é não estarem certos da importân-cia ou validade dos seus achados ou não dominarem o estiloda escrita científica. Qualquer uma destas duas opções nãopronuncia uma leitura científica gratificante.Por outro lado, títulos com uma alusão “caseira”, como areferência à própria instituição, raramente pertencem a artigosque possam interessar verdadeiramente os leitores, para alémda curiosidade por ler algo sobre uma experiência com a qualpossam ter algo em comum.

Os autores do artigo

A abordagem crítica da autoria dum artigo científico pres-supõe a assumpção de alguns princípios éticos básicos2,19,20: aautoria é o “coração” do processo científico; os autores devemassumir a responsabilidade intelectual e ética pelas suas pub-licações; a lista e ordem dos autores devem reflectir ade-quadamente a responsabilidade pelo trabalho apresentado; e aautoria múltipla não é um problema, mas sim a autoria irresponsável.A ciência implica abertura à novidade e à diferença. Autoresconhecidos ou de instituições de prestígio podem dar algumagarantia de qualidade, mas certamente não uma certeza. Poroutro lado, bons estudos e inovações podem provir de centrose investigadores pouco ou nada conhecidos.A escolha de artigos de autores que já nos deram provas empublicações anteriores, quer pela sua qualidade, quer porterem interesses comuns é uma prática acertada para o leitorregular de áreas especializadas.A ordem de apresentação dos autores é um indicador de credibilidade muito aleatório, pois frequentemente nãoreflecte a importância da verdadeira contribuição de cada umdeles para o estudo19 (ou reflecti-la de maneira diferente con-soante as tradições locais). Geralmente é o resultado depressões, acordos e consensos que podem ultrapassar o artigoem questão e que apenas são inteligíveis quando face ao con-junto de artigos que a equipa publicou na sequência da sualinha de investigação.É sempre útil verificar as referências às áreas de actividadedos autores, particularmente a multidisciplinaridade daequipa, pois isso pode ajudar a antecipar a credibilidade doestudo. Particularmente, a presença de elementos de departa-mentos de Epidemiologia ou de Bioestatística pode contribuirà qualidade da metodologia de desenho do estudo e da análise

dos dados. Isto é particularmente importante em artigos quedivulgam ensaios clínicos, análises de efectividade, estudospopulacionais ou de registos multicêntricos21 ou revisões sis-temáticas quantitativas da literatura.

Os autores do artigo

A abordagem crítica da autoria dum artigo científico pres-supõe a assumpção de alguns princípios éticos básicos2,19,20: aautoria é o “coração” do processo científico; os autores devemassumir a responsabilidade intelectual e ética pelas suas pub-licações; a lista e ordem dos autores devem reflectir ade-quadamente a responsabilidade pelo trabalho apresentado; e aautoria múltipla não é um problema, mas sim a autoria irre-sponsável.A ciência implica abertura à novidade e à diferença. Autoresconhecidos ou de instituições de prestígio podem dar algumagarantia de qualidade, mas certamente não uma certeza. Poroutro lado, bons estudos e inovações podem provir de centrose investigadores pouco ou nada conhecidos.A escolha de artigos de autores que já nos deram provas empublicações anteriores, quer pela sua qualidade, quer porterem interesses comuns é uma prática acertada para o leitorregular de áreas especializadas.A ordem de apresentação dos autores é um indicador de credibilidade muito aleatório, pois frequentemente nãoreflecte a importância da verdadeira contribuição de cada umdeles para o estudo19 (ou reflecti-la de maneira diferente con-soante as tradições locais). Geralmente é o resultado depressões, acordos e consensos que podem ultrapassar o artigoem questão e que apenas são inteligíveis quando face ao con-junto de artigos que a equipa publicou na sequência da sualinha de investigação.É sempre útil verificar as referências às áreas de actividadedos autores, particularmente a multidisciplinaridade daequipa, pois isso pode ajudar a antecipar a credibilidade doestudo. Particularmente, a presença de elementos de departa-mentos de Epidemiologia ou de Bioestatística pode contribuirà qualidade da metodologia de desenho do estudo e da análisedos dados. Isto é particularmente importante em artigos quedivulgam ensaios clínicos, análises de efectividade, estudospopulacionais ou de registos multicêntricos21 ou revisões sis-temáticas quantitativas da literatura.

O Resumo do artigo

Logo após a leitura atenta do título, este é o elemento do arti-go ao qual se presta maior atenção2. De facto, se o título é o“anúncio” dum artigo, o seu resumo é o “cartão de visita”. Lendo o Resumo deve ser possível ter uma opinião do artigomuito próxima da que se terá ao terminar a completa e atentaleitura do texto. Um bom Resumo é mais do que uma miniatu-ra do artigo: é a súmula do estudo apresentado. Tudo o que oartigo contém que não esteja num bom Resumo é informaçãocomplementar ou suplementar, não é certamente fundamental.Assim, um Resumo completo e bem estruturado permitirá aoleitor, em não mais de cinco minutos, saber porque é que oestudo foi feito, qual o seu objectivo, que metodologia foiutilizada, quais os principais resultados encontrados e qual a

sua importância2.Um Resumo não estruturado ou deficientemente estruturadodeve deixar o leitor verdadeiramente apreensivo. Se o leitorficar mais confuso do que interessado após a leitura doResumo, provavelmente não valerá a pena ler o artigo, princi-palmente se as conclusões não parecem ser consistentes como resto do Resumo.Estes princípios são aplicáveis quer aos artigos de investi-gação original quer ao modelo moderno de artigos de actual-ização, baseado em revisões sistemáticas da literatura, objec-tivas e quantitativas ou semiquantitativas.

As Palavras-chave

A importância da correcta selecção das palavras-chave de umartigo é cada vez mais evidente desde que se generalizou apesquisa de artigos científicos através de motores de buscaelectrónicos, particularmente os baseados na Internet.Os autores devem escolher as palavras-chave que permitamidentificar a essência do seu estudo, de modo a que este sejafacilmente localizado por aqueles que possam beneficiar dasua leitura ou, porque não, por aqueles que os autores preten-dem que o leiam (e, se possível, que o citem). Esta selecçãodeve indicar o problema e as características dos indivíduosabordados, mas pode incluir também palavras indicativas dosresultados encontrados ou, cada vez com maior frequência, odesenho do estudo. A presença deste último aspecto é geral-mente um indicador da confiança dos autores na robustez evalidade da metodologia seguida e pode ser um bom indícioda qualidade do artigo.Numa abordagem rápida inicial dum artigo que ponderamosler, a conjugação do título com as palavras-chave pode serútil, antes de avançar para a leitura do Resumo. No entanto, mesmo autores experientes podem sentir dificul-dades em escolher as palavras-chave que melhor identificamo estudo dentro do curto limite ao qual estão sujeitos pelasregras editoriais. Para vencer estas limitações, muitos motoresde busca científica não limitam a identificação dos artigos àspalavras-chave e ao título mas associam também umaselecção de palavras do Resumo. Existem serviços electróni-cos associados a alguns dos principais motores de busca queajudam à selecção das palavras-chave22,23.

A Introdução do artigo

A natureza e o conteúdo da secção inicial do texto, aIntrodução, têm evoluído nas últimas décadas. Se no passadorecente a Introdução era encarada essencialmente como umarevisão teórica do tema abordado, hoje a tendência é escreverintroduções muito mais curtas, com um pendor eminente-mente contextualizante do estudo apresentado, sendo aliteratura apenas sucintamente citada e referenciada para a

bibliografia24.Com a leitura da Introdução o leitor deve adquirir uma per-cepção clara da importância do tema abordado, particular-mente para o grupo ao qual pertencem os indivíduos que neleparticiparam2. Não é necessário que adquira um conhecimen-to completo sobre o assunto, mas deve ser possível ampliá-lolendo as referências citadas pelos autores.

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A Introdução, pela transmissão de conhecimentos bem seleccionados, deve acicatar a curiosidade do leitor para con-tinuar a leitura iniciada. Deve ser ritmada, aliciante, seguindoum crescente de informação e dúvida pertinente que conduzade forma natural à passagem à secção seguinte do texto, apre-sentando um problema ou uma dúvida que os autores sepropõem de seguida contribuir a resolver.

O Objectivo do estudo

Este aspecto fulcral de qualquer artigo é frequentemente descurado pelos autores. Qualquer artigo de investigaçãooriginal baseia-se na tentativa de responder a uma questão. Éesse o objectivo do estudo.Há formalmente várias maneiras de apresentá-lo, mas, na suaessência, o enunciado do objectivo deve corresponder àquestão que se irá responder nas Conclusões. Quer se use aforma de uma pergunta ou da formulação de uma hipótese, opropósito do estudo deve ser claro. Num artigo científico, “o fim justifica os meios”, isto é, qualquer estudo deve ter uma finalidade, enunciada pelosobjectivos, que determinará a metodologia usada para atingiros resultados. A opção por apresentar como objectivo umenunciado metodológico deve ser encarada pelo leitor comapreensão, pois corresponde à inversão deste princípio: “justificar o fim com os meios”.É um bom princípio que o enunciado do objectivo apresente oque se pretende saber, em quem e quando, apenas eventual-mente incluindo como fazê-lo (o porquê deve ter sido explicado na Introdução). Se encontrarmos um objectivoassim enunciado, teremos boas razões para continuar a leiturado artigo.

A apresentação da metodologia

Esta secção, tão frequentemente ignorada pelos leitores (etalvez mesmo por alguns editores), é o alicerce de qualquerartigo, seja de investigação original ou de revisão sistemáticada literatura25,26. A metodologia seguida é determinante darobustez e rigor do estudo, pelo que a sua apresentação deveser clara, completa e elucidativa2. Apenas os artigos de apresentação de pequenas séries casuísticas ou de relato decasos escapam a estes rigorosos princípios.O leitor deve poder aperceber-se da adequação do desenho doestudo e da metodologia de análise de dados aos objectivospreviamente enunciados. O desenho deve permitir obter osindicadores que respondam às questões enunciadas. Um estudo sobre a evolução duma condição ou sobre o efeitoduma intervenção deve ter um desenho longitudinal eprospectivo. Um estudo que pretende conhecer uma situaçãodeve ter um desenho transversal. Uma análise de eficácia deveter uma abordagem prospectiva e de intervenção, enquantoque uma análise de efectividade deve ser observacional e podeser retrospectiva. A definição da população de onde provêemos elementos do estudo deve estar bem definida, assim comoo método de recrutamento dos indivíduos da população para a amostra estudada27,28. O método usado para aobtenção da dimensão do estudo (número de indivíduos participantes) deve estar descrito, pois é determinante da

potência do estudo e da confiança nos resultados29. Asdefinições dos sucessos e condições estudadas devem serexplícitas e completas. Os indicadores de sucesso escolhidosdevem ser claramente apresentados e a forma de os obterexplicada. Os instrumentos de análise estatística devem sersucintamente apresentados e os critérios de decisão explícitos.O cuidado pelo cumprimento de princípios éticos e legais nãopode ser descurada na apresentação da metodologia.Deve ser positivamente valorizada a especificação da respon-sabilidade individual de alguns dos autores na obtenção dealguns dados ou na execução de algumas técnicas, principal-mente quando isso é uma informação importante para a verificação da consistência da informação recolhida. Quandoexistem vários observadores ou executantes num estudo, podeser importante a apresentação dos métodos de avaliação daconsistência interna da metodologia.As revisões sistemáticas quantitativas ou semiquantitativasdevem ser encaradas pelos autores e pelos leitores como estudos abstractos sobre amostras de “populações de estudos”, extrapolando-se globalmente as mesmas regras utilizadas nos estudos sobre indivíduos30-33. Os critérios deselecção dos artigos originais avaliados devem estar claros,assim como a definição da “população” de publicações deonde provêem e os parâmetros que foram usados para a suaclassificação34,35. Em revisões sistemáticas quantitativas, dotipo metanálise, é imprescindível uma rigorosa discriminaçãodestes aspectos, assim como da descrição dos estudos selec-cionados para a metanálise e os métodos de análise estatísticados dados agrupados.Não duvidamos de que a leitura crítica desta secção do artigoé aquela que mais exige do leitor (como certamente foi exigente para os autores e os revisores), pois nem sempre possui os conhecimentos de metodologia de investigação queos autores empregaram, mas a sua leitura poderá ajudá-lo aexpandir os seus conhecimentos e a treinar a sua intuição críti-ca, tentando identificar os elementos metodológicos impre-scindíveis para a garantia do rigor científico do estudo apre-sentado.

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0873-9781/09/40-1/42Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CARTA AO DIRECTOR

Coimbra, 23 de Janeiro de 2009

Os recentes acontecimentos envolvendo a atribuição deidoneidade formativa ao Serviço de Pediatria do HospitalDistrital de Beja mereceram, por parte dos membros daDirecção do Colégio de Pediatria uma reflexão individual eem conjunto, a qual queremos partilhar com V. Exa.Anualmente, a Direcção do Colégio de Pediatria recebe eanalisa os inquéritos de idoneidade formativa enviados pelosdiferentes Serviços de Pediatria espalhados pelo país e decide,de acordo com critérios definidos por unanimidade pelosmembros da Direcção, quais os Serviços idóneos e qual arespectiva capacidade formativa para as diferentes fases quecompõem o internato complementar de Pediatria. Nos casosem que persistem dúvidas ou em que o preenchimento dosinquéritos se mostra incoerente, a Direcção tem procedido avisitas aos respectivos Serviços, numa tentativa de esclarecerdúvidas, explicar critérios e encontrar soluções que permitamque, em cada ano, sejam em maior número os Serviços dePediatria idóneos para formação. Podemos dizer que todo esteprocesso tem corrido na perfeição ao longo dos últimos anos.

Mas querendo ir mais longe, em Setembro de 2008, e nocumprimento do artigo 32º da Portaria 183/2006 de 22 deFevereiro, os critérios pelos quais esta Direcção se guia desdehá vários anos, resultantes da maturação e poder dis-cricionário que lhe assiste, foram enviados para o Exmo.Bastonário, aguardando a sua publicação na Revista daOrdem dos Médicos, o que ainda não aconteceu. No entanto,e para que todo o processo de atribuição de idoneidade fossetransparente, decidiu esta Direcção publicar os critérios, queutiliza desde há mais de uma década, na revista da SociedadePortuguesa de Pediatria, afim de que esses ficassem do con-hecimento de toda a comunidade pediátrica nacional.

O processo de atribuição de idoneidade e capacidade formati-va que recentemente terminou, em nada se afastou do habitu-al com excepção do que se verificou em relação ao Serviço dePediatria do Hospital Distrital de Beja, e que passamos arelembrar: o inquérito de idoneidade do Serviço de Pediatriado Hospital de Beja foi analisado por esta Direcção emreunião plenária na sede da região centro onde foi decidido,por unanimidade, não atribuir idoneidade para Pediatria I aoreferido Serviço, por este não cumprir todos os critérios con-siderados obrigatórios, nomeadamente não apresentar umaactividade científica minimamente significativa.

Posteriormente a esta decisão, alguns membros destaDirecção foram abordados, pessoalmente ou através de tele-

fone, quer pelo Exmo. Bastonário, quer pela Presidente doConselho Regional do Sul, para que a Direcção do Colégio dePediatria revisse a sua decisão de não atribuição de idonei-dade a Beja. Em face da nossa determinação em manter adecisão anteriormente tomada e em coerência com os princí-pios por nós defendidos, foi exercida pelo CNE enormepressão para que esta Direcção efectuasse uma visita aoreferido Serviço como forma de assegurar que a decisãoestaria correcta. Tal pressão chegou ao ponto de ser afirmadoque, caso não efectuássemos a respectiva visita, seria o CNEa nomear uma comissão de verificação de idoneidade à reveliado Colégio de Pediatria. Nessa ocasião tivemos a oportu-nidade de "lembrar" que as visitas podiam ser determinadaspelo CNE mas são programadas pela Direcção do Colégio, deacordo com o regulamento da avaliação de idoneidade ecapacidades formativas, publicado na revista da Ordem emOutubro de 2008. O desenrolar destes acontecimentos levou-nos a consentir nas pretensões do CNE, de forma a que nãopudéssemos ser acusados de parcialidade ou laxismo, peloque decidimos efectuar a visita ao respectivo Serviço. Apesarda insistência do CNE para que a visita decorresse no prazode 3 (três) dias, a Direcção manteve-se firme e marcou a visi-ta para quando a disponibilidade dos seus membros o permi-tiu, cerca de 10 dias depois, no dia 5 de Novembro.

Na referida visita tomaram dois membros desta Direcção, ummembro do Conselho Regional do Sul, Dr. José Luís Nunes ea Dra. Tânia Marques, representando o Conselho Nacional doMédico Interno. A visita decorreu em tom cordial, na pre-sença de elementos do Serviço de Pediatria incluindo o seuDirector, Dr. Maurílio Gaspar, do Director Clínico, Dr. JoséAníbal Soares e do Director do Hospital, Dr. Rui SousaSantos. Durante a visita foram visitadas a Enfermaria, Urgência actu-al e futura (em fase de conclusão de obras e apetrechamentode meios técnicos), Berçário e Sala de Partos, Consulta exter-na e Centro de Paralisia Cerebral de Beja (em local separadodo hospital).

Após a visita, esta Direcção foi contactada pelo Dr. MaurilioGaspar, Director do Serviço de Pediatria de Beja, que nospediu alguns dias afim de tentar conseguir reparar algumasfalhas detectadas no inquérito de idoneidade, nomeadamentesaber se tinha sido enviado algum artigo para publicação nosúltimos três anos. Respondemos-lhe que esperaríamos otempo que ele achasse conveniente e que o nosso objectivo éque nada ficasse por esclarecer. A informação entretanto envi-ada a 13 de Novembro foi tomada em conta na elaboração dorelatório da visita.

Fundamentos para uma demissãoDirecção do Colégio de Pediatria da Ordem dos Médicos

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Tal como consta do relatório entretanto enviado para o CNE,considerou esta Direcção que o Serviço de Pediatria doHospital de Beja apresenta os requisitos necessários para aprestação de uma excelente actividade assistencial à popu-lação pediátrica no que diz respeito a recursos médicos, insta-lações e actividade assistencial. Esta idoneidade para a activi-dade assistencial, sendo condição necessária e indispensável,não foi considerada suficiente para a atribuição de idoneidadepara fins de capacidade formativa para Pediatria I, essencial-mente por dois aspectos: 1º- ausência de reuniões clínicas regulares, com plano prévio, teóricas ou teórico-práticas, paraalém das que são inerentes ao normal funcionamento doserviço, como a reunião diária para relato de ocorrências ediscussão de casos clínicos mais complexos, surgidos nas 24horas precedentes, e 2º - ausência de actividade regular deprodução técnico-científica, traduzida pela inexistência depublicações científicas, em revistas de mérito reconhecidocom peer-review, e escasso número de comunicações oraisefectuadas fora do Serviço, nos três últimos anos. Estes doiscritérios são considerados essenciais pela Direcção doColégio de Pediatria para atribuição de idoneidade formativa.Sendo verdade que a existência de internos pode funcionarcomo um factor catalisador daquelas actividades, também nãodeixa de ser opinião desta Direcção que o interno deverá serintegrado preferencialmente em Serviços que manifestem,independentemente dos seus recursos humanos e técnicos,uma dinâmica própria que incentive à formação, investigação,comunicação e publicação de artigos científicos. Não está emcausa punir ou penalizar o Serviço mas, pelo contrário, asse-gurar que este evolui no sentido de proporcionar aos seusfuturos internos a melhor qualidade formativa possível, dentrodos seus condicionalismos próprios. Este aspecto está deacordo com a alínea d) do ponto 4.3 do Regulamento deAvaliação de Idoneidade e Capacidades Formativas dosServiços para Fins de Formação de Especialistas, aprovadopelo CNE: “O serviço deve ser capaz de demonstrar manteruma actividade regular de produção técnico-científica, aonível do seu contexto e recursos. Os estudos de investigaçãodevem ser aferidos pela qualidade da publicação ou congres-so onde foram apresentados.”

Foi igualmente reafirmada a decisão anterior de manter aidoneidade do Serviço para Pediatria II. Apesar dos dadosomissos no relatório de idoneidade, a Direcção do Colégioconstatou, no local, que as instalações e actividade assisten-cial na área do Desenvolvimento Infantil cumpriam oscritérios estabelecidos pela Direcção do Colégio de Pediatria,

pelo que foi decidido rever a decisão anterior e atribuir idonei-dade formativa nesta área.

O CNE foi informado destas decisões inicialmente por mail eposteriormente por carta, em 25 de Novembro. Por umaquestão de cortesia, enviámos cópia das referidas decisõespara o Dr. Maurilio Gaspar.

Apesar de todo este processo, o CNE decidiu atribuir idonei-dade formativa para Pediatria I ao referido serviço, ignorandopor completo o parecer técnico desta Direcção. Entende oCNE que o número de profissionais e a qualidade do serviçoassistencial são condição necessária e suficiente para aatribuição idoneidade formativa, independentemente da suaactividade científica, bastando para tal o compromisso formaldo Serviço para a passar a exercer no futuro.Não pondo em causa que o órgão decisório da Ordem dosMédicos é o CNE e que esta Direcção, como qualquer outra,tem apenas um papel consultivo, o enredo que envolveu estecaso, incluindo as pressões a que fomos sujeitos, não nosdeixa outra alternativa que não seja a de pensar que o CNE játinha por tomada a sua decisão tendo apenas tentado obterdesta Direcção o respectivo aval técnico. Como tal não acon-teceu, decidiu como já tinha determinado, e por motivos quenunca quis esclarecer. Para agravar a situação de desrespeito,fê-lo sem disso dar qualquer conhecimento a esta Direcçãoque era o que, no mínimo e atendendo a todos os aconteci-mentos relatados, eticamente se impunha.

A decisão tomada pelo CNE anula o desejo de transparência,equidade e clareza pelas quais esta Direcção tem pautado asua actuação e merece o nosso maior repúdio. Por tudo isto, aDirecção do Colégio de Pediatria decidiu, por unanimidade,que não está disponível para continuar a exercer as funçõespara as quais os nossos colegas de especialidade noselegeram. Estamos certos que esta é a atitude que qualquerPediatra gostaria que tomássemos.

Deste documento, e dos factos nela relatados, iremos dar con-hecimento à comunidade pediátrica portuguesa para que nãorestem dúvidas sobre o imperativo da nossa decisão.

Com os nossos cumprimentos,

Anselmo CostaPresidente do Colégio de Especialidade de Pediatria

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):42-43 Carta ao Director

0873-9781/09/40-1/44Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CRÍTICA DE SÍTIO DE INTERNET

Em várias áreas da medicina existem disparidades entre aevidência resultante da investigação e a prática clínica1, 2. Paralá da discussão quanto aos (des)usos da medicina baseada naevidência, é consensual a importância de conhecer a melhorinvestigação médica disponível3. A Pediatria tem disso tidoexemplos paradigmáticos e infelizes, seja pelo atraso emaplicar evidência existente (e.g. na prevenção do Síndrome deMorte Súbita do Lactente),4 ou pela ausência de investigaçãoem certas áreas (e.g. problemas de segurança na aplicação defármacos em crianças com estudos de segurança e eficáciaapenas efectuados em adultos)5. É importante realçar, porém,que nem toda a evidência é criada “livre e igual”. A análisecrítica da literatura é fundamental num tempo em que se mul-tiplicam as intervenções diagnósticas e terapêuticas, muitascom benefício marginal, custos significativos e riscos rele-vantes6.

Trazer essa evidência para a prática requer recursos concisos,acessíveis e de fácil consulta no quotidiano clínico. Nestecontexto, tem sido sentenciado o fim das fontes bibliográficastradicionais, em particular dos livros de texto. Entre as razõesapontadas estão a sua rápida desactualização, as limitações doformato físico e a ênfase nas revisões narrativas da literatura,potencialmente enviesadas7. Porém, um leitor experimentadopoderá contrapor algumas vantagens, nomeadamente a abor-dagem mais completa e coerente das patologias, a apresen-tação dos mecanismos biológicos da doença e a ênfase nosaspectos diagnósticos.

O desenvolvimento das tecnologias de informação ligadas àprática médica abre novas oportunidades para a criação deinstrumentos práticos que harmonizem as duas perspectivas, eo Uptodate© é um bom exemplo de sucesso(www.uptodate.com). Trata-se de uma fonte de informaçãomédica, em língua inglesa, disponível via internet ou comosoftware para uso num computador pessoal ou PocketPC.Conta actualmente com mais de 7400 tópicos em 13 especial-idades, incluindo Pediatria e Obstetrícia. Está organizada portópicos individuais, redigidos como capítulos de um livro, que

se centram em sintomas (e.g. “Abordagem da sibilância emcrianças”), patologias (“Refluxo gastro-esofágico emlactentes”) ou problemas específicos da abordagem dedoenças (“Introdução de fórmulas e alimentação sólida emlactentes em risco de doença alérgica”). Um mecanismo depesquisa permite aceder aos tópicos, bastando introduzirpalavras-chave ou uma pergunta clínica. A estrutura dos capí-tulos é comum, frequentemente com recomendações esumários finais, ligações a tópicos associados, e conteúdospara educação dos doentes (em inglês).

O objectivo principal é juntar parte do melhor de dois mun-dos, i.e. evidência científica crítica e abordagem dos temas deforma vasta como tradicionalmente é apresentada nos livrosde texto. Os capítulos têm uma abordagem coerente, habitual-mente com uma revisão da fisiopatologia da doença, centran-do-se sobretudo no diagnóstico, terapêutica e prognóstico,muitas vezes desenvolvidos em tópicos separados. Uma dasgrandes vantagens é a explicitação da evidência que sustentaas recomendações, documentada pela apresentação resumidados resultados de estudos ou revisões sistemáticas, segundouma hierarquia de qualidade conhecida8. Existem três actual-izações anuais, fruto de uma rede de colaboradores que mon-itoriza e filtra a literatura. Outro aspecto positivo é a presençafrequente e autónoma de conteúdos pediátricos, devido aoapoio formal da Associação Americana de Pediatria e da con-tribuição editorial de alguns editores reconhecidos na espe-cialidade. Entre estes contam-se, por exemplo Ralph Feigin eDavid Poplack, autores de dois livros de referência em infec-ciologia e oncologia pediátricas. De notar também a existên-cia de alguns capítulos que abordam de forma integradaalguns temas clinicamente relevantes mas que noutros recur-sos estão por vezes dispersos (e.g. “Avaliação da macro- emicrocefalia”; “Sistemas de fornecimento de oxigénio paralactentes e crianças”).

Um importante complemento incluído no acesso ao Uptodateé a versão electrónica do Lexi-Comp Pediatric DosageHandbook. Trata-se de um formulário terapêutico com grande

Agradecimento: A Teresa Bandeira, pela revisão do manuscrito antes da submissão.

Correspondência:Ricardo [email protected]

Da evidência à prática: Uptodate©Ricardo Fernandes

Departamento da Criança e da Família, Hospital de Santa Maria, Centro Hospitalar Lisboa Norte-EPE

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):44-45 Silva A et al – Sindrome Hipertensivo Hipernatrémico

reconhecimento na sua versão em livro de texto, referênciafundamental numa altura em que se preconiza o fim do off-label e das práticas heterogéneas na prescrição medicamen-tosa pediátrica5.

Entre os aspectos negativos contam-se a ausência de uma per-spectiva geral sobre o conjunto dos temas pediátricos, sube-specialidades incluídas. Alguns aspectos formais podem tam-bém ser apontados, em particular um sistema “inteligente” depesquisa que não é totalmente intuitivo, a reduzida qualidadedas figuras ilustrativas, e um formato de impressão poucoconveniente. Existe igualmente alguma variabilidade na qual-idade da forma e conteúdo dos tópicos consoante os autores,em particular na apresentação e interpretação da evidência.

Entre os obstáculos à passagem da evidência à prática conta-se certamente a desadequação dos recursos existentes a umaclínica que exige instrumentos simples, rápidos, e que nãorompam demasiado com os hábitos existentes. O Uptodate éuma interessante solução intermédia, e é realista usá-lo paratirar uma dúvida numa consulta de rotina ou mesmo numserviço de urgência. Existe sob forma comercial, em assinatu-ra pessoal ou institucional. A responsabilidade crescente deuma tomada de decisão clínica que integre a melhor evidênciae a identidade geográfica e individual do doente, não descu-rando a sustentabilidade jurídica e financeira dos sistemas desaúde, justifica a sua disponibilização em várias unidades desaúde. O futuro anunciado de sistemas cada vez mais comple-tos de apoio à decisão clínica aconselha que os profissionaisse habituem a estes recursos, até para poderem participar acti-vamente no seu formato e conteúdo, e compreender os seuslimites.

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0873-9781/09/40-1/46Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria UNIDADE DE VIGILÂNCIA PEDIÁTRICA

Após um ano de 2008 muito conturbado, o final de 2008 e oinício de 2009 trazem grandes mudanças à Unidade deVigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria(UVP-SPP/PPSU).A UVP-SPP/PPSU foi criada pela SPP, por sugestão doProfessor Henrique Carmona da Mota, seguindo o modelodesenvolvido com êxito pelo Royal College of Paediatrics andChild Health, do Reino Unido, a British PaediatricSurveillance Unit (BPSU). Funciona desde 2001 como umsistema de apoio à vigilância nacional, prospectiva, activa,sistemática, individual e anónima de doenças e condiçõespediátricas raras ou pouco frequentes de elevada morbilidadee/ou mortalidade. A UVP-SPP/PPSU não desenvolve elaprópria actividade de vigilância clínica ou epidemiológicamas gere e disponibiliza aos interessados uma rede nacionalde pediatras notificadores de casos, que, através do sistema,transmitem os responsáveis por cada programa de vigilânciaos dados epidemiológicos ou clínicos necessários pararesponder às questões candentes que motivam a vigilância decada entidade.

Ao longo de oito anos de actividade, implementaram-se dozeprogramas de vigilância: síndrome hemolítico-urémico,doença de Kawasaki, diabetes mellitus de início antes dos 5anos de idade, infecção por Streptococcus agalactiae até aos90 dias de idade (I), encefalite e encefalomielite aguda, aci-dentes graves com andarilhos, toxoplasmose congénita,infecção congénita pelo vírus citomegálico, infecção porStreptococcus agalactiae até aos 90 dias de idade (II), interna-mento com infecção por vírus Varicella-Zoster, surdez neu-rosensorial profunda congénita e paralisia cerebral aos 5 anosde idade. O êxito e repercussão de cada um desses programasde vigilância foi variado, estando alguns programas ainda adecorrer e outros em fase de análise dos dados e de elaboraçãodos relatórios finais, mas alguns deles deram já lugar à publicação de artigos em revistas médicas internacionais, àelaboração de recomendações de boa prática clínica e à sensi-bilização das Autoridades, dos clínicos e da população. Estesresultados são fruto do empenhamento dos notificadores, dosresponsáveis pelos programas de vigilância, da Direcção SPP,da Comissão Executiva e Secretariado da UVP-SPP/PPSU,assim como do principal patrocinador financeiro do sistema, aGlaxoSmithKline-GSK.

A UVP-SPP/PPSU começou 2008 com a adversidade dainterrupção temporária da notificação electrónica e do acessoàs suas páginas na Internet, devido à mudança de webmaster

da SPP. Esta interrupção de quatro meses comportou umafranca diminuição global das notificações, que se reflectiu nonúmero total de notificações primárias, de notificações decasos e de notificação secundária (envio de inquéritos referentes aos casos notificados). O reinício dos serviços electrónicos permitiu uma recuperação parcial, pois os cartõeselectrónicos passaram a estar disponíveis on-line durante maistempo; no entanto, não foram atingidos os níveis de 2007 e asrepercussões na credibilidade do sistema demorarão a sersuperadas, mas a resposta dos notificadores garante a sua progressão.

O acesso às áreas profissionais do website da SPP para a notificação electrónica passou a necessitar códigos pessoaisde acesso, devido aos requisitos de segurança estabelecidospela SPP. Embora tenhamos assumido esta condição comonecessária, cedo chegaram queixas de notificadores electróni-cos regulares, referindo que a complexidade de acesso à página de notificação a torna difícil e pouco convidativa à par-ticipação. A Comissão Executiva da UVP-SPP/PPSU solici-tou ao webmaster que fosse possibilitada a escolha por cadanotificador do nome de utilizador e da palavra-chave, demodo a ser facilitada a sua memorização. Esta alteração estarádisponível logo que possível. Atendendo ao peso que as notificações electrónicas assumem no global das notificaçõese, especialmente, entre as notificações positivas, e à maior eficiência que faculta ao sistema, apelamos à continuação daadesão de todos os notificadores ao novo sistema electrónicode notificação. Basta o envio para o Secretariado da SPP ouda UVP-SPP/PPSU do contacto por e-mail para ser atribuídoacesso à notificação por via electrónica. Uma vez verificada anotificação por este meio, cessará o envio do cartão postal.

A página electrónica de cada entidade sob vigilância atravésda UVP-SPP/PPSU continua a disponibilizar a sua apresen-tação, os contactos dos responsáveis pelo projecto e osinquéritos em PDF®. No entanto, deixou de ser possível opreenchimento em qualquer altura de inquéritos no formatoelectrónico interactivo. Os inquéritos deixaram de ter o formato html para poder ser feita a exportação automática dedados para Excel®. Assim, para a inserção de dados emtempo real, os notificadores poderão imprimir o inquéritorespectivo através do documento PDF®, podendo optar entreo envio postal do inquérito impresso ou a transcrição para oinquérito de preenchimento electrónico logo que recebamcartão de notificação (electrónico ou postal) desse mês.Apesar deste inconveniente para os notificadores, a possibili-

Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesade Pediatria: Balanço de 2008 e perspectivas para 2009Comissão Executiva da Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de Pediatria(UVP-SPP/PPSU)

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Acta Pediatr Port 2009:40(1):46-48 UVP-SPP/PPSU

dade de exportação automática dos dados dos inquéritos paraExcel® é um avanço ansiado há muito, pois diminui a possi-bilidade de erros de transcrição e facilitará a análise de dadospelos responsáveis pelos projectos. Passou a ser possível aconsulta do historial de notificação do notificador electrónico,nomeadamente aos casos notificados e aos inquéritos enviados ou pendentes de envio. Recordamos que a baixaadesão à notificação secundária é um dos principais entravesà credibilidade científica do sistema.

A mudança de website está a ser aproveitada para a actualiza-ção e melhoria dos conteúdos, de modo a torná-los mais atractivos e informativos. Estão a ser inseridos os resultadosfinais disponíveis das entidades cuja vigilância já concluiu(relatórios, artigos publicados ou apresentações, em formatoPDF®) e documentos referentes a eventuais repercussões naimprensa generalista; serão inseridos resultados parciais dosestudos ainda a decorrer. Incluir-se-á documentação referenteà principal bibliografia que fundamenta a implementação davigilância e resultados de programas equivalentes realizadospor outras unidades de vigilância pediátrica afiliadas àINoPSU (International Network of Paediatric SurveillanceUnits). Está também a ser actualizada a disponibilização dedocumentação referente aos programas de vigilância concluí-dos ou a decorrer na INoPSU, particularmente as hiperli-gações às suas páginas electrónicas.

A crise económica e financeira atingiu também a UVP-SPP/PPSU em 2008 e continuará a afectá-la em 2009. O sis-tema tentará aumentar a sua eficiência através de algumasmedidas de racionalização de recursos. O Boletim da UVP-SPP deixou de ser publicado, passando a comunicação com osnotificadores, e a Pediatria em geral, a ser feita através daspáginas do website da SPP e do seu órgão oficial, a ActaPediátrica Portuguesa (APP), assim como através da emissãode Notas Informativas específicas, enviadas por e-mail aosnotificadores electrónicos e por via postal aos restantes. Oprojecto de cessação de dupla notificação (postal e electróni-ca), adiado com a mudança de webmaster, concretizou-se nofinal de 2008, deixando de ser enviado o cartão postal aosnotificadores que forneceram endereço electrónico. Estasduas medidas permitem a redução em mais de 30% dos custos de funcionamento do sistema UVP-SPP/PPSU. Aobtenção de maior racionalização do sistema e de maiorespoupanças passa pela progressiva adesão à notificação electrónica, através da actualização dos dados pessoais nabase de dados da SPP. A SPP e a UVP-SPP/PPSU estão adesenvolver um grande esforço nesse sentido, aproveitando osencontros científicos para sensibilizar os seus membros.Recordamos que a actualização dos dados pessoais pode serfeita através do website da SPP ou dos impressos publicadosna APP e que a adesão à UVP-SPP/PPSU é gratuita e nãocondicionada pela afiliação à SPP.

No final de 2008, terminou o período de vigilância activa deduas entidades, a síndrome hemolítico-urémica (em vigilânciaconjunta com a INoPSU desde a criação da UVP-SPP/PPSU)e a toxoplasmose congénita. Continuarão ambas, no entanto,a receber notificações primárias em atraso e inquéritos

primários e de seguimento de casos notificados.Em Dezembro de 2008 teve inicio a vigilância de acidentesvasculares cerebrais neonatais e pediátricos, coordenado porum grupo de investigadores que inclui pediatras, neonatolo-gistas, hematologistas e neuropediatras, com o apoio das suasrespectivas sociedades científicas. Este estudo é ambiciosomas extremamente importante para a Pediatria portuguesa,sendo de esperar o apoio activo de todos os notificadores parao seu sucesso.

Ao longo de 2008, a UVP-SPP/PPSU, sob mandato da SPP,participou num longo processo de negociação com o InstitutoNacional de Saúde (INSA) para a reorganização e reactivaçãodo Registo Nacional de Anomalias Congénitas (RENAC), queperdera dinâmica com a saída da Professora Maria de JesusFeijóo. Atendendo à importância que é reconhecida aoRENAC, a SPP propôs ao INSA que a responsabilidade cien-tífica e clínica do registo passasse para a SPP, permanecendoo INSA com as responsabilidades de organização emanutenção do sistema. O protocolo acordado, já aprovadopela SPP e que aguarda aprovação pelo INSA para ser imple-mentado, prevê que a coordenação científica do RENAC sejanomeada pela SPP, que contará também no ConselhoCientífico com representantes da UVP-SPP/PPSU e dasSecções mais directamente envolvidas, assim como de outrassociedades científicas ligadas ao diagnóstico e acompan-hamento de anomalias congénitas.

A crise financeira afectará o apoio que a UVP-SPP/PPSU temprestado aos de responsáveis pelos programas de vigilância.No entanto, continuar-se-á a garantir o carácter gratuito dautilização do sistema de vigilância. A unidade portuguesa éactualmente o único membro da INoPSU com estas carac-terísticas. Através da UVP-SPP/PPSU, a SPP assume a suaresponsabilidade de promoção do conhecimento clínico e epi-demiológico de doenças pediátricas raras ou pouco frequentesmas com elevado peso em morbilidade e/ou mortalidade, sub-stituindo-se à omissão dos organismos estatais de saúde. Noentanto, a Comissão Executiva da UVP-SPP/PPSU continuará a desenvolver contactos tendo em vista uma colab-oração científica cada vez mais estreita e a eventual partilhade responsabilidades com os organismos estatais de saúde,sem prejuízo da sua autonomia científica, seguindo o modeloadoptado pelos restantes membros da INoPSU.Em Outubro de 2008, o responsável pelas relações interna-cionais da UVP-SPP/PPSU, Dr. Daniel Virella, foi eleito paraa presidência da INoPSU. Por um período de dois anos, renováveis, a UVP-SPP/PPSU assumirá a responsabilidade dedinamizar e coordenar o trabalho conjunto, assim como derepresentar internacionalmente a INoPSU, contando com oapoio do secretariado internacional, sediado em Londres. AComissão Executiva da UVP-SPP/PPSU agradece o apoioincondicional da Direcção da SPP para cumprir esta missãono contexto de dificuldades funcionais e financeiras que seatravessam.

Ao completar três anos no cargo, o Professor FernandoCoelho Rosa considerou que o seu mandato como Presidenteda Comissão Executiva da UVP-SPP/PPSU tinha chegado ao

fim, pedindo para ser substituído a 1 de Janeiro de 2009. Porsua sugestão, a Direcção da SPP nomeou Daniel VirellaPresidente da Comissão Executiva, acumulando esse postocom o de Presidente da INoPSU. A UVP-SPP/PPSU agradecepublicamente ao Professor Coelho Rosa a sua liderança eespera continuar a contar com o seu apoio como membro doConselho Consultivo.

Desde Outubro de 2008, a Comissão Executiva da UVP-SPP/PPSU conta com a colaboração do Dr. FranciscoAbecasis, que partilhará com a Drª. Leonor Sassetti o pelouroeditorial (desenvolvimento das páginas electrónicas, gestãodo cartão de notificação e outras publicações em papel ousuporte electrónico). A Drª. Almerinda Pereira viu reforçadasas funções de coordenação das relações com a Direcção daSPP, enquanto o Dr. Daniel Virella continuará a promover aUVP-SPP/PPSU, o apoio epidemiológico aos programas devigilância e a colaboração com a INoPSU. Estando a

Comissão Executiva de novo reduzida a quatro membros, abreve prazo será concretizada a inclusão de mais um elemen-to, com funções de apoio científico aos programas de vigilân-cia.O ano de 2009 vai ser para a UVP-SPP/PPSU um período decontinuação da sua reestruturação e de reafirmação do seupapel a nível nacional e internacional. São desafios difíceis,que apenas poderão ser concretizados com a colaboração per-sistente dos notificadores e investigadores portugueses, oempenho incansável da Comissão Executiva e o apoioincondicional da Direcção da SPP.

Comissão Executiva da UVP-SPP/PPSU:Daniel Virella (Presidente)Almerinda Pereira (Secretária Executiva)Leonor Sassetti (Responsável Editorial)Francisco Abecasis (Responsável Editorial)Secretariado: Susana Tibúrcio

48

Acta Pediatr Port 2009:40(1):46-48 UVP-SPP/PPSU

0873-9781/09/40-VIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTÍCIAS

JANEIRO 2009

• I Jornadas do Serviço de Pediatria do Centro Hospitalar do AltoAve - Unidade de Guimarães: “Prevenir em…”. Guimarães, 23/1/09(tel. 253540330, [email protected])

• I Congresso da Federação das Associações Portuguesas de ParalisiaCerebral. Lisboa, 23-24/1/09 ([email protected])

• Simpósio: Doença Invasiva Pneumocócica na Criança e no Adulto.Lisboa, 24/1/09 (Wyeth, Cristina Paiva, tel. 214128281, [email protected])

• Seminário de Cuidados Paliativos - A Criança e a Morte. Covilhã,29/1/09 (Ema Rodrigues e Luísa Sena, [email protected])

• 4º Curso de Infecciologia Pediátrica. Coimbra, 29-30/1/09 (ASIC, tel.239484464, fax: 239482918, [email protected])

• Reunião Monotemática da Secção de Gastrenterologia e NutriçãoPediátrica da SPP. Lisboa, 31/1/09 (Ana Viegas, tel. 214339377,[email protected])

FEVEREIRO 2009

• I Jornadas de Pediatria do Instituto CUF. Porto, 6-7/2/09 (EmídioCarreiro, tel. 917557453, [email protected])

• II Encontro de Ortopedia Infantil - Da Pediatria à Medicina Gerale Familiar. Vila Nova de Gaia, 7/2/09 (Maria João Pinho, tel. 223778105)

• 18º Encontro de Pediatria do Hospital Pediátrico. Luso, 19-20/2/09(ASIC, tel. 239484464, fax: 239482918, [email protected])

• Nova Saúde - I Jornadas de Pediatria. Vila Nova de Famalicão, 27-28/2/09 (CESPU Formação, tel. 224157174, fax 221157102, [email protected], www.cespu.pt)

MARÇO 2009

Cidadão desde o Berço - Criança, Família e Sociedade. Lisboa,3/3/09 (Anabela Matos, tel. 217961818, [email protected])

• I I I Reunião Departamento Pediatria do Hospital Fe rnandoFonseca. Amadora, 5-6/3/09 (Sofia Heleno, tel. 214348299,[email protected])

• XXII Reunião Anual da Secção de Gastrenterologia, Hepato-logia e Nutrição Pediátrica da SPP “Auto-imunidade e metais”.Braga, 12-14/3/09 ([email protected])

• Curso de Inve rno 2009. Sertã, 13-15/3/09 (Maria Júlia Brito, tel. 217574680, fax 217577617, [email protected])

• Neonatal Ultrasound Course. Florença, Itália, 16-19/3/09 (AIMGroup - AIM Congress, tel. +3905523388.1, fax +390552480246,[email protected], www.aimgroup.eu)

• 9th European Postgraduate Course in Neonatal and Pediatric Intensive Care Medicine. Berna, Suiça, 19-21/3/09 (BBS Congress GmbH, [email protected],www.bbscongress.ch/Kongresse/2009/NEO%202009/neo09.htm)

• 1º Congresso Internacional sobre Perturbações do Desenvol-vimento. Estoril, 25-28/3/09 (Alexandra Carvalho, tel. 214858240 /912540412, [email protected])

• Course in Fetal and Neonatal Endoscopic Surgery. Braga, 26-27/3/09 ([email protected])

• Dois dias com… a Neurologia Pediátrica. Lisboa, 31/3-1/4/09 (Paula Belmonte e Pedro Mendes, tel. 217985100 – ext. 44660, fax 217805623, [email protected])

ABRIL 2009

• 2ª Reunião de Formação Pediátrica. Braga, 17/4/09 ([email protected],http://rfpbraga.blogspot.com/)

• 2º Curso de Introdução à Bioestatistica da SPP. Porto, 30/4-2/5/09(SPP, [email protected] ou Patrícia Alves, tel. 225513622, fax225513623, [email protected], http://sbim.med.up.pt)

MAIO 2009

• III Curso de Pediatria Comunitária. Águeda, 1-2/5/09 (MargaridaDomingues, ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected])

• XI Jornadas Nacionais de Infecciologia Pediátrica. Aveiro, 7-9/5/09(Secção de Infecciologia Pediátrica da SPP)

• Seminário “Ventilação neonatal - aspectos práticos”. Braga, 15-16/5/09 (Secção de Neonatologia da SPP)

• II Jornadas da Saúde da Mulher e da Criança. Lisboa, 7-9/5/09(www.eventosbayer.pt)

• Seminário “Ventilação neonatal - aspectos práticos”. Braga, 15-16/5/09 (Secção de Neonatologia da SPP)

• 2ª Reunião Casos Clínicos Secção Reumatologia Pediátrica SPP.Porto, 16/5/09 (ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected], www.asic.pt)

• 13ªs Jornadas de Pediatria do Centro Hospitalar de Cascais.Cascais, 21-22/5/09 (tel. 214827700, Anabela Vicente ext. 1326, Florinda Santos ext. 1344, fax 214844843, [email protected])

• Gémeos… Do Nascer ao Crescer… Guimarães, 22-23/5/09 ([email protected], www.gemeosacamino.com)

JUNHO 2009

• II Curso de Endocrinologia Pediátrica - Parte I. Luso, 4-5-/6/09(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected],www.asic.pt)

• 27th Annual Meeting of the European Society for PaediatricInfectious Diseases (ESPID 2009). Bruxelas, Bélgica, 9-13/6/09(Kenes International, +41229080488, fax +41227322850,[email protected])

• 2º Curso de Hiperactividade. Porto, 17-18/6/09 (Cidália Oliveira. Tel.222077500 ext. 1465 ou 963266961, [email protected],http://geocities.com/hiperactividade)

• Microtendências em Pneumologia Pediátrica. Lisboa, 18-19/6/09(Centro de Estudos da Função Respiratória, Sono e Ventilação e CentroEspecializado de Fibrose Quística; CHLN, Hospital Santa Maria)

• XXVI Curso de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 18-19/6/09(ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, [email protected],www.asic.pt)

JULHO 2009

• 4th Europediatrics 2009. Moscovo, Rússia, 3-6/7/09 (AC&CInternational Professional Congress Organiser, tel. +302106889130,fax +302106844777, [email protected])

Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais

VII

Acta Pediatr Port 2009:40(1):VII-VIII Notícias

• International Symposium on Pediatric Radiology. Rio deJaneiro, Brasil, 23-25/7/09 (Dr. Pedro Daltro, [email protected], www.pedrad2009.com.br/)

SETEMBRO 2009

• PIBD 2009 International Symposium on Pediatric InflammatoryBowel Disease. Paris, França, 9-12/9/09 (PIBD 2009, tel. +33153858268,fax +33153858283, [email protected], www.pibd2009.com/registration.html)

OUTUBRO 2009

• 50th Annual Meeting of the European Society for PaediatricResearch. Hamburgo, Alemanha, 9-12/10/09 (Kenes International,+41229080488, fax +41227322850, [email protected])

• Standards for Research in Child Health (StaR Child Health)Summit. Amesterdão, Holanda, 27/10/09 (http://www.starchild-health.org/)

• 4ª Escola de Outono de Medicina do Adolescente. SãoPedro de Moel, 29-31/10/09 (Elisabete Santos, tel. 232420500,[email protected])

NOVEMVBRO 2009

• IV International Meeting on Neonatology e XXXVII Jornadas da Secção de Neonatologia da SPP. Braga, 12-14/11/09 (MurisCongressos, tel. +351 229476847, fax +351 229476846, [email protected])

• XII Reunião Anual da SPA-SPP. Évora, 21/11/09 ([email protected], [email protected])

• I Congresso Ibérico e I Congresso Português de Fendas Lábio-Palatinas. Porto, 26-28/11/09 (www.congressoibericofendaslabiopalatinas.blogspot.com/)

JUNHO 2010

• Newborn Hearing Screening 2010 Conference. Cernobbio, Itália,8-10/6/10 (NHS 2010, tel. +39.02.23993345, fax +39.02.23993367,[email protected])

AGOSTO 2010

• 26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics.Johannesburg, África do Sul, 5-9/8/10

Cursos de Formação Contínua em Pediatria

• Curso Pós-graduadado de Actualização em DesenvolvimentoInfantil. Lisboa, 27/2/09 a 12/06/09 (Gabinete de Estudos Pós-Gra-duados, FCM/UNL, tel. 218803066, fax 218803068, [email protected],www.fcm.unl.pt)

• Curso Pós-graduado de Actualização em Ecografia Trans-fontanelar. Lisboa, 16 a 27/3/09 (Gabinete de Estudos Pós-Graduados,FCM/UNL, tel. 218803066, fax 218803068, [email protected],www.fcm.unl.pt)

• Curso Pós-graduado de Actualização em Ecocardiografia emCuidados Intensivos Neonatais. Lisboa, 29/4/09 a 22/7/09 (Gabinetede Estudos Pós-Graduados, FCM/UNL, tel. 218803066, fax218803068, [email protected], www.fcm.unl.pt)

• “Encontros à Sexta-Feira” 5º Curso de Formação Contínua em Pediatria do Hospital Geral de Santo António. Porto, 3/10/08 a12/6/09 (Ana Rita Lopes, tel. 222077500 – ext. 1396; s e c r e t a r i a d o @ h g s a . m i n - s a u d e . p t ;http://[email protected])

• “O Essencial em… na Criança e no Adolescente” IV Ciclo de Cursos do Internato Médico do Hospital de Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central, EPE. Lisboa, 19/1/09 a 14/12/09 (Carla Oliveira, tel. 213596441, fax 213596439; Lúcia Pratas, [email protected])

Eventos da Sociedade Brasileira de Pediatria

([email protected]; http://www.sbp.com.br)

• 8º Congresso Brasileiro Pediátrico de Endocrinologia eMetabologia – Cobrapem. São Paulo, 17-20/4/09(www.cobrapem2009.com.br)

• 2º Simpósio Internacional de Nutrologia. São Paulo, 14-16/5/09(www.nutroped2009.com.br)

• 12º Congresso Brasileiro de Pneumologia Pediátrica. São Paulo, 11-13/6/09 (www.pneumoped2009.com.br)

• 3º Simpósio de Reanimação Neonatal. Rio de Janeiro, 27-29/8/09(www.simposioreanimacao2009.com.br)

• 34º Congresso Brasileiro de Pediatria, 6º Congresso Brasileiro de Otorrinolaringologia Pediátrica, 7º Congresso Brasileiro de Reumatologia Pediátrica. Brasília, 8-12/10/09 (www.cbpediatria2009.com.br)

• 11º Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva Pediátrica. BeloHorizonte, 5-7/11/09

VIII

1. Indicações Gerais aos Autores

A Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer temapediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais eculturais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adoles-cente. Aceita também estudos experimentais com animais que contribuampara o melhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetalna espécie humana.

São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua OficialPortuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutraslínguas, de reconhecida divulgação internacional.

Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo depublicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumospublicados no âmbito de reuniões científicas. Se houver publicaçõessemelhantes à que é submetida ou se existirem dúvidas relativamente aocumprimento dos critérios acima mencionados, estas devem ser enviadasem anexo ao manuscrito em submissão.

Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos desubmissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela Comis-são Internacional de Editores de Revistas Médicas (Uniform Requi-rements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals – URMSBJ),elaborados pela Comissão Internacional de Editores de Revistas Médicas(International Committee of Medical Journal Editors – ICMJE), dispo-nível em URL: www.icmje.org e em N Engl J Med 1997;336:309-15 e, emrecente versão portuguesa, em Rev Port Clin Geral 2007;27:778-98(http://www.apmcg.pt/files/54/documentos/20080304112450125029.pdf).

Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa edi-torial e os considerados adequados são submetidos ao parecer técnico depelo menos dois revisores externos. A revisão é feita anonimamente,podendo os revisores propor a rejeição, aceitação sem modificações oupropor alterações de conteúdo ou de forma, condicionando a publicaçãodo artigo às mesmas. Os pareceres da equipa editorial e dos revisores sãocomunicados ao(s) autor(es).

A propriedade editorial dos artigos publicados é da APP. Uma vez aceites,os manuscritos não podem ser publicados textualmente ou em formasemelhante noutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento daAPP. O(s) autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhespermite:

– publicar em parte ou na totalidade o seu artigo em livro, com anecessária referência à publicação do artigo;

– utilizar figuras, tabelas e textos do seu artigo em outrostrabalhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessária referênciaà publicação do artigo;

– incluir o seu artigo em compilações de textos para ensino,sempre que sejam distribuídos gratuitamente pelos estudantesou disponibilizados em suporte informático de acesso livre, comintuito de ensino ou formação.

Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar aqualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final doconteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dosartigos.

2. Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica Portuguesa

A APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:

2.1. Artigos de investigação original.

Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ouquantitativa. O texto, organizado em introdução, métodos,resultados, discussão (e eventualmente conclusão), não deveexceder 3200 palavras, excluindo referências e ilustrações, com ummáximo de seis ilustrações e até 30 referências. Devem incluirresumos estruturados, em português e em inglês, com um limite de300 palavras.

2.2. Publicações breves.

Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto,organizado em introdução, métodos, resultados, discussão econclusão, não deve exceder 1500 palavras, excluindo referências eilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até quinzereferências. Devem incluir resumos estruturados em português e eminglês, com um limite de 250 palavras.

2.3. Casos clínicos.

Casos clínicos originais, devidamente estudados e discutidos. Otexto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s),a discussão sucinta que terminará com uma conclusão sumária. Otexto não deve exceder 1200 palavras, excluindo referências eilustrações, com um máximo de duas ilustrações e até dozereferências. Os casos clínicos devem incluir resumos, em portuguêse em inglês, com um limite de 120 palavras, estruturados emintrodução, relato dos casos e discussão (eventualmente conclusão).

2.4. Séries de casos (Casuísticas).

Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexãosobre uma experiência particular de diagnóstico, tratamento ouprognóstico. O texto, incluindo uma breve introdução, a descrição doscasos, a discussão sucinta contendo uma conclusão, não deve exceder2200 palavras, excluindo referências e ilustrações. O texto deve estarorganizado em introdução, métodos, resultados e discussão(eventualmente conclusão), com um máximo de três ilustrações e atétrinta referências. As séries de casos devem apresentar resumos estru-turados, em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.5. Artigos de revisão ou actualização.

Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, cominteresse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças eadolescentes. Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitadopelos editores. Contudo, serão avaliados artigos de revisãosubmetidos sem solicitação prévia dos editores. As revisõessistemáticas ou quantitativas têm prioridade editorial sobre revisõescuja metodologia não é especificada. O texto não deve exceder 3400palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo deseis ilustrações e até 60 referências. As revisões sistemáticas equantitativas (metanálises, p.ex.) devem ser organizadas emintrodução, métodos, resultados e discussão (incluindo conclusões).Os artigos devem incluir resumos, em português e em inglês, com umlimite de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de seremrevisões quantitativas.

2.6. Consensos e Recomendações.

A submissão de consensos e recomendações emanadas por Secçõesda SPP ou sociedades afins à SPP deverá ser feita pelos respectivospresidentes, ou seus representantes. A autoria será atribuída à Secçãoou Sociedade em causa, devendo constar no fim do texto a data daaprovação do documento (e eventualmente a data prevista para arevisão), os nomes dos autores envolvidos na sua elaboração, respec-tiva filiação institucional, seguido expressamente da menção “emrepresentação da Secção de... da SPP, ou da Sociedade Portuguesade...”. O texto não deve exceder 3400 palavras, excluindo referênciase ilustrações, e conter um máximo de 60 referências. Este tipo demanuscrito não é sujeito a processo de revisão externa, sendo apenassubmetido a revisão editorial formal e publicado na rubrica“Sociedade Portuguesa de Pediatria - Consensos e Recomendações”.

2.7. Artigos sobre Educação Médica.

Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua,geral ou pediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que sededicam a crianças e adolescentes, particularmente a responsáveispela formação pré e pós-graduada. Este tipo de artigo pode sersubmetido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deveexceder 2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluirum máximo de três ilustrações e até 20 referências. Os artigosdevem incluir resumos, em português e em inglês, com um limite

0873-9781/09/40-1/VIIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

IX

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Acta Pediatr Port 2009:40(1):IX-XIII Normas de Publicação

X

de 250 palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudosoriginais.

2.8. Artigos sobre Ética.

Artigos de revisão ou de opinião sobre problemas éticos médicos,de carácter geral ou pediátrico. Este tipo de artigo pode ser subme-tido sem a solicitação prévia dos editores. O texto não deve exceder2400 palavras, excluindo referências e ilustrações, incluir ummáximo de três ilustrações e até 30 referências. Os artigos devemincluir resumos, em português e em inglês, com um limite de 250palavras, devendo ser estruturados no caso de serem estudosoriginais.

2.9. Artigos sobre História da Medicina.

Artigos de revisão sobre aspectos da História da Medicina, geral oupediátrica. Este tipo de artigo pode ser submetido sem a solicitaçãoprévia dos editores. O texto não deve exceder 2400 palavras,excluindo referências e ilustrações, incluir um máximo de trêsilustrações e até 40 referências. Os artigos devem incluir resumos,em português e em inglês, com um limite de 250 palavras.

2.10. Críticas de liv ros, de publicações em versão electrónica, desítios da Internet ou de programas informáticos.

O texto não deve exceder 600 palavras, excluindo referências eilustrações, e incluir no máximo duas ilustrações e até seisreferências bibliográficas, incluindo a referência bibliográficacompleta do objecto da revisão. Estes artigos não devem conterresumos.

2.11. Artigos de opinião.

Incidem em comentários, ensaios filosóficos, análises críticas ouenunciados de posição, acerca de tópicos de interesse nas áreas daPediatria e Saúde Infantil, políticas de saúde e educação médica. Otexto não deve exceder 900 palavras, excluindo referências eilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até cincoreferências. Estes artigos não devem conter resumos.

2.12. Cartas ao Director.

Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando deforma muito breve e objectiva os resultados de observação clínica ouinvestigação original que não justifiquem publicação mais extensa.

O texto não deve exceder 400 palavras, excluindo referências eilustrações, e incluir no máximo uma ilustração e até seisreferências. As cartas ao director não devem conter resumos.

3. Submissão de Manuscritos.

Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo comas recomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta deapresentação dirigida ao Director da Acta Pediátrica Portuguesa.

A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:

1) Título completo do manuscrito;

2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada umpara o manuscrito; justificação de número elevado de autores(mais de seis), se tal ocorrer;

3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificaçãoda APP;

4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínioscomerciais;

5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;

6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, naíntegra ou em parte, e de que nenhuma versão do manuscritoestá a ser avaliada por outra revista;

7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão domanuscrito que está a ser submetida;

8) Assinatura de todos os autores.

É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados em

ficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.

Quando estiver disponível a possibilidade de submissão on-line, atravésdas páginas electrónicas da Sociedade Portuguesa de Pediatria(www.spp.pt), será esta a forma de submissão preferencial.

Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode serefectuada por correio, com o envio do suporte digital, para o endereço:

Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15, R/C I1750-018 Lisboa, PORTUGAL

Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serãodevolvidos, excepto quando expressamente solicitado no momento dasubmissão.

4. Formatação dos Manuscritos.

A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir osURMSBJ - ICMJE (vide “1. Indicações Gerais aos Autores”).

Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de Ilustra-ções, deve ser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra dedimensão 12, e justificado à esquerda.

Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,Courier, Helvética ou Arial; para caracteres especiais, aconselha-se autilização do formato Symbol.

Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.

Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página de identifi-cação do manuscrito.

Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.

Não devem conter cabeçalhos nem rodapés.

A publicação de citações, quadros ou ilustrações cuja origem esteja sujeitaa direitos de autor, está dependente da citação completa da fonte e/ou daautorização do detentor dos direitos de autor.

Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida doSistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentaçãode outras unidades não pertencentes ao SI.

Abreviaturas - Devem evitar-se acrónimos e abreviaturas no título e nosresumos. Quando for necessária a sua utilização, devem ser definidos naprimeira vez que são mencionados no texto. O seu significado devetambém ficar explícito no resumo, nos quadros e figuras, excepto no casodas unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ouabreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completados mesmos.

Nomes de doenças – Os nomes de doenças devem ser escritos em minúscula,exceptuando-se apenas aqueles que contêm toponímicos ou antropónimos.

Nomes de medicamentos - Deve ser preferida a utilização da DesignaçãoComum Internacional (DCI) de fármacos, escrito em minúscula, em vez denomes comerciais de medicamentos. Quando forem utilizadas marcas regis-tadas, pode ser mencionado o nome do medicamento, em maiúscula e segui-do do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede, entre parêntesis.

Nomes de instrumentos – Os instrumentos de medida, diagnóstico ouprogramas informáticos utilizados no estudo e mencionados no manus-crito devem ser apresentados de forma genérica e através do seu nomecomercial, seguido do símbolo ®, e o nome do fabricante e a sua sede,entre parêntesis.

Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida napágina do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, aidentificação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter oduplo anonimato da revisão. Se essa referência for importante para acompreensão do manuscrito, deve ser feita em termos de caracterizaçãogenérica do nível de diferenciação e local geográfico da instituição (exº:“hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde em área rural”).

Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinteordem:

XI


1 - Título (em português e inglês) e título abreviado, autores,instituições, agradecimentos, endereço (e autor) paracorrespondência;

2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);

3 - Texto;

4 - Referências;

5 - Legendas;6 - Ilustrações:

6.1 - Quadros;

6.2 - Figuras.

4.1. Página de Identificação.

Na primeira página do manuscrito devem constar:

4.1.1. O título (conciso e descritivo), na língua original domanuscrito e em inglês;

4.1.2. Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres,incluindo espaços);

4.1.3. Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome porextenso (não devem incluir graus académicos ouprofissionais ou títulos honoríficos);

4.1.4. A filiação institucional de cada autor no momento em que otrabalho foi realizado (deve figurar apenas na página dotítulo; casos excepcionais devem ser justificados);

4.1.5. A contribuição de cada autor para o trabalho.

Como referido nos URMSBJ - ICMJE, a autoria requer umacontribuição substancial em, pelo menos, uma das seguintesactividades:

– Concepção e desenho do estudo, ou obtençãodos dados, ou análise e interpretação dos dados;

– Redacção do manuscrito ou revisão crítica doseu conteúdo intelectual;

– Aprovação final da versão submetida parapublicação.

A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou asupervisão geral do grupo de trabalho, por si só, nãojustificam autoria.

É necessário especificar a contribuição de cada autor para otrabalho. Sugere-se a seguinte discriminação:

(a) Desenho do estudo.

(b) Recolha de dados.

(c) Análise estatística.

(d) Interpretação dos dados.

(e) Preparação do manuscrito.

(f) Pesquisa bibliográfica.

(g) Recolha de fundos.

Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (trêsautores no caso das cartas ao editor), tem que ser explicitadaa razão de uma autoria tão alargada. É necessária aaprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquermodificações da autoria do artigo após a sua submissão.

4.1.6. O nome e contactos do autor que deverá receber a correspon-dência, incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;

4.1.7. Os Agradecimentos, mencionando colaboradores que nãocumpram critérios para autoria mas que contribuíramsubstancialmente para o estudo ou manuscrito,especificando o seu contributo.

4.1.8. Eventuais fontes de financiamento, como patrocínios oubolsas.

4.1.9. Declaração de Conflito de Interesses entre os autores ealguma eventual instituição ou empresa comercial ligada de

alguma forma ao âmbito do estudo ou manuscrito.

4.1.10. Contagem de palavras, respectivamente, para cada resumo epara o texto principal (não incluindo referências eilustrações).

4.2. Resumo e Palavras-Chave.

4.2.1. Resumo - Deve ser redigido na língua original domanuscrito e inglês, não ultrapassando os limites indicadosna especificação dos tipos de manuscritos massuficientemente informativo e elaborado segundo umformato estruturado contendo os seguintes itens:

4.2.1.1. Os resumos de artigos de investigação original,publicações breves e revisões quantitativas devemser estruturados (introdução, métodos, resultados,discussão e conclusões) e apresentar conteúdosemelhante ao do manuscrito.

4.2.1.2. Nos casos clínicos e séries de casos, devem serestruturados em introdução, relato do(s) caso(s),discussão (incluindo a conclusão); a conclusão devedestacar os aspectos que justificam a publicação docaso ou serie de casos.

4.2.1.3. Os resumos de manuscritos referentes a revisões nãosistemáticas e artigos de opinião não são estruturadossegundo as secções referidas na alínea anterior.

Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturasdevem limitar-se ao mínimo.

4.2.2. Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumoaté seis palavras-chave, em português e em inglês, preferencial-mente em concordância com o Medical Subject Headings(MeSH) utilizado no Index Medicus. Para a selecção correctadas palavras-chave recomenda-se a consulta das listas depalavras usadas nos motores de busca: para português emhttp://www.bireme.br/php/decsws.php ou em http://decs.bvs.br/e em inglês http://www.nlm.nih.gov/mesh/meshhome.html.Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chavedevem ser apresentadas no final do manuscrito.

4.3. Texto.

O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá serexcepcionalmente considerada a submissão de textos noutraslínguas, de reconhecida divulgação internacional).

Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, exceptoquando têm decimais ou se seguidos de unidades de medida. Núme-ros superiores a quinze são escritos em algarismos, salvo no início deuma frase. As casas decimais devem assinalar-se com vírgulas.

4.3.1. Introdução - Deve conter essencialmente os argumentoscientíficos que fundamentam a realização do estudo ejustificam os objectivos. Pode concluir com o enunciado dosobjectivos do estudo. Esta secção deve apenas conter asreferências bibliográficas indispensáveis para o fundamentoe os objectivos do estudo.

4.3.2. Objectivos - Os objectivos do estudo podem serapresentados no final da Introdução ou em secção própria,devendo ser claros, explícitos e não conter elementosmetodológicos no enunciado.

4.3.3. Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante anatureza do estudo, “Métodos”, “Material e Métodos”,“Amostra e Métodos”, “População e Métodos”, ousimplesmente “Metodologia”. Nesta secção devemdescrever-se:

4.3.3.1. A amostra ou a população em estudo(especificando a sua definição e forma deidentificação, recrutamento ou selecção);

4.3.3.2. A localização do estudo no tempo e no espaço;

4.3.3.3. O desenho do estudo;

4.3.3.4. Os métodos de recolha de dados;

4.3.3.5. Os métodos de análise dos dados: Os métodosestatísticos devem ser descritos com o detalhe sufi-ciente de modo a possibilitar a reprodução dosresultados apresentados. Sempre que possível deveser quantificada a imprecisão das estimativasapresentadas, designadamente através daapresentação de intervalos de confiança. Deveevitar-se uma utilização excessiva de testes dehipóteses, com o uso de valores de p, que nãofornecem informação quantitativa importante. Deveser mencionado o software utilizado na análise dosdados, referindo o seu fabricante e, se consideradonecessário, inserindo a referência de citação.

4.3.3.6. As considerações éticas devem figurar no finaldesta secção. Os autores devem assegurar que todasas investigações envolvendo seres humanos foramaprovadas por comissões de ética das instituiçõesem que a investigação foi realizada, de acordo coma Declaração de Helsínquia da Associação MédicaMundial . Nesta secção deve ser mencionada estaaprovação e a obtenção de consentimentoinformado, se aplicável.

4.3.4. Resultados - Os resultados devem ser apresentados no tex-to, usando eventualmente Ilustrações (Quadros e Figuras),seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecidainformação redundante, aparecendo em duplicado no textoe nas ilustrações, bastando descrever a principaisobservações referidas nas ilustrações. (vide infra asrecomendações sobre Ilustrações).

4.3.5. Discussão - Na discussão não deve ser repetidadetalhadamente a informação fornecida na secção deResultados. A discussão deve incidir nas limitações doestudo, na relação dos resultados obtidos com o observadonoutras investigações, devem ser evidenciados os aspectosinovadores do estudo e as conclusões que deles resultam.Nesta secção apenas devem ser incluídas as referênciasindispensáveis para discutir os resultados do estudo.

4.3.6. Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussãoou incluída no final da mesma. É importante que asconclusões estejam de acordo com os objectivos do estudo,devendo-se evitar afirmações e conclusões que não sejamcompletamente apoiadas pelos resultados da investigaçãorealizada.

4.4. Ilustrações.

As Ilustrações devem ser anexadas após as referênciasbibliográficas. As Figuras devem ser anexas após os Quadros.

Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas,juntamente com os respectivos título e as notas explicativas.

Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente(numeração romana para Quadros e numeração árabe para Figuras)de acordo com a ordem com que são apresentadas no texto.

Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.

Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notasexplicativas (ex. definições de abreviaturas) de modo a seremcompreendidas e interpretadas sem recurso ao texto do manuscrito.Se a ilustração possui uma tabela ou gráfico que inclua o resultadoda análise estatística, devem ser referidos o teste estatístico usado eo seu nível de significância (no caso do cálculo do risco relativo oudo odds ratio, devem ser incluídos os seus intervalos de confiança).

O título de cada Quadro ou Figura deve ter uma explicação sucintado conteúdo, que chame a atenção do leitor para o seu aspecto maisimportante e/ou que auxilie a sua compreensão.

Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nasFiguras, o título e notas explicativas colocam-se por baixo dailustração.

Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem serutilizados os seguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §,

||, ¶, **, ††, ‡‡ .

Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas de limite hori-zontais.

As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ououtros materiais, devem ser formatadas em computador oudigitalizadas.

Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmenteescritas paralelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas,indicando as unidades de medida. Esses eixos devem ter marcascorrespondentes aos valores.Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devemser inseridas no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustraçõescorrespondentes. Os símbolos, setas ou letras devem contrastarsuficientemente com o fundo de fotografias ou ilustrações.

As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão seracompanhadas pela autorização do doente ou do seu responsávellegal, permitindo a sua publicação, devendo ter os olhos tapados oudesfocados digitalmente, de modo a impedir a sua identificação,desde que isso não desvirtue a intenção da apresentação da imagem.

A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura deuma coluna, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devemser facilmente legíveis após redução.

A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos1200 dpi e a de imagens com tons de cinzento ou a cores deve serde pelo menos 300 dpi.

Uma vez que a impressão final da APP é predominantemente apreto e branco ou em tons de cinzento, os gráficos não deverãoconter cores. A submissão de imagens a cores deve ser reduzida aomínimo necessário, dado o número limitado de páginas a corespossível em cada número da APP. O excesso de imagens a corespoderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidadeeditorial.

Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviadosoriginais de fotografias, ilustrações ou outros materiais, como pelí-culas de raios-X. As figuras criadas em computador ou convertidasem formato electrónico após digitalização devem serpreferencialmente inseridas no ficheiro do manuscrito.

Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustraçõesnos formatos mais adequados para a sua reprodução na revista.

4.5. Referências.

As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradassequencialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmoformato de letra com que figura no texto.

No texto, os números das referências devem ser apresentados emexpoente, antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo algunsautores 3,5,7”). Referências sequenciais devem ser feitas indicandoapenas a primeira e a última, unidas por hífen (ex.: “segundo algunsautores 5-7”).

Não deve ser utilizado software para numeração automática dasreferências.

Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos quefazem referência às publicações originais), resumos ecomunicações pessoais (estas serão referidas no texto como tal).

Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordocom os documentos originais.

Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordocom o adoptado pelo Index Medicus. Os nomes abreviados devem serescritos em itálico, sem pontuação. Em caso de dúvida sobre qual o no-me abreviado correcto de publicações internacionais pode ser consultadohttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?cmd=search&db=journals.

Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de refe-rências conforme as regras de URMSBJ – ICMJE, pode ser encontra-da em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html ou emhttp://www.icmje.org.Citam-se apenas alguns tipos de referenciação:

XII


XIII


4.5.1. Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes, sem pontos (semais de seis autores, constarão os seis primeiros, seguidosde “et al”, em itálico). Título do artigo. Nome da revista(abreviada e em itálico), ano de publicação seguido de pon-to e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, eprimeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas,os artigos que não têm estrita natureza científica têmnumeração romana (exemplo 2). Em casos excepcionais apaginação inicia-se em cada número do mesmo volume,nestes casos, o número deve figurar entre parêntesis logo aseguir ao volume (exemplo 3); na maioria das revistasmédicas a paginação é contínua ao longo de todo o volumee neste caso o número deve ser omitido. Quando se trata deum suplemento deve figurar logo a seguir ao volume, comindicação da numeração do suplemento se este for o caso(exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve serassinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título doartigo (exemplo 5).

Exemplos:

E1 - Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta PediatrPort 1995;5:255-8.

E2 - Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical con-sensus finding. Bioethics 2002;16:iii-v.

E3 - Diabetes Prevention Program Research Group. Hyper-tension, insulin, and proinsulin in participants with impairedglucose tolerance. Pediatr Nurs Rev 2002;40(2):679-86.

E4 - Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability andsafety of frovatriptan with short- and long-term use for treat-ment of migraine and in comparison with sumatriptan.Headache 2002;42 Suppl 2:S93-9.

E5 - Tor M, Turker H. International approaches to the pre-scription of long-term oxygen therapy [letter]. Eur Respir J2002;20:242.

4.5.2. Artigo em publicação electrónica:

Exemplos:

– Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortaliza-tion of yolk sac-derived precursor cells. Blood 2002 Nov15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.

– Abood S. Quality improvement initiative in nursinghomes: the ANA acts in an advisory role. Am J Nurs [se-rial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002 Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursing-world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

4.5.3. Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeirosnomes do(s) autor(es). Título do livro em itálico e iniciaismaiúsculas. Edição. Cidade: nome da casa editora; ano depublicação.

– Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA.Medical Microbiology. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

4.5.4. Capítulo de liv ro: Nome(s) - apelido seguido das iniciaisdos primeiros nomes do(s) autor(es) do capítulo. Título docapítulo. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dosprimeiros nomes do(s) editor(es), eds. Título do livro emitálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade:nome da casa editora; ano de publicação. Número daprimeira e última páginas.

– Arvin AN. Infection control. In: Behrman RE, KliegmanRM, Arvin AM, editors. Nelson Textbook of Pediatrics.15th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1996;1027-8.

4.5.5. Comunicação em jornadas, congressos e similares:Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomesdo(s) autor(es) da comunicação. Título da comunicação. In:Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomesdo(s) editor(es), eds. Livro de publicação das

comunicações; data e local da reunião. Cidade e nome dacasa editora (se referido); ano de publicação. Número daprimeira e última páginas.

– Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s compu-tational effort statistic for genetic programming. In:Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C, Tettamanzi AG,eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings ofthe 5th European Conference on Genetic Programming;2002 Apr 3-5; Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002.p. 182-91.

4.5.6. Página web:

– Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York:Association of Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01[updated 2002 May 16; cited 2002 Jul 9]. Acessível em:http://www.cancer-pain.org/.

5. Autorizações.

Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em suaposse os seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpoeditorial:

– consentimento informado de cada participante;

– consentimento informado relativamente a cada indivíduopresente em fotografias, mesmo após tentativa de ocultar arespectiva identidade;

– transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;

– autorizações para utilização de material previamente publicado;

– autorização dos colaboradores mencionados na secção deagradecimentos.

6. Revisão de Manuscritos.

No caso do artigo ser aceite condicionado a modificações, estas devem serrealizadas pelos autores no prazo indicado pela APP. O reenvio de novaversão do manuscrito deve acompanhar-se de uma carta onde os autoresrespondam às sugestões feitas pelos revisores.

No momento da aceitação, os autores serão informados se devem serenviadas as ilustrações num formato diferente àquele em que foraminicialmente enviadas.

As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação doprazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. Arevisão deve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase aceitam-se apenasmodificações que decorram da correcção de erros tipográficos. A correcçãodeve ser efectuada em documento à parte, referindo a página, coluna,parágrafo e linha na qual se pretende que se proceda às correcções.

O não respeito do prazo desobriga a APP a aceitar a revisão pelos autores,podendo a revisão ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.

Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviadauma declaração de transferência de direitos de autor para APP, assinadapor todos os autores (documento fornecido pela APP).

7. Separatas.

Após a publicação de cada número da APP, os artigos publicados serãoenviados em formato PDF pelo Secretariado da APP ao primeiro autor.Poderá ser solicitado ao Secretariado da APP o envio em formato PDF deartigos publicados recentemente, enquanto não estiverem disponíveis napágina electrónica da Sociedade Portuguesa de Pediatria (www.spp.pt).

8. Ficha de verificação para os autores.

A APP recomenda aos autores que verifiquem na Ficha anexa ocumprimento dos requisitos contidos nestas Normas de Publicação, o queacelera o processo editorial.

XIV

Acta Pediatr Port 2009:40(1):XIV Normas de Publicação

Ficha de verificação para os autores

Título: na língua original do manuscrito, em inglês e na versão abreviada

Autores: os nomes, a filiação institucional, a contribuição de cada autor

Contacto: nome e contactos do autor que deve receber a correspondência

Agradecimentos

Fontes de financiamento

Declaração de Conflito de Interesses

Contagem de palavras: para cada resumo e para o texto principal

Resumo e Abstract: estruturado conforme a tipologia do manuscrito

Palavras-chave: em concordância com o Medical Subject Headings (MeSH)

Texto: estrutura, conteúdo, acrónimos e inserção de referências

Ilustrações: formatação e numeração dos Quadros e Figuras; autorizações

Referências: em concordância com as regras de URMSBJ – ICMJE

Carta de Ap resentação à APP

Autorizações: autoria, agradecimentos, utilização de imagens e material publicado

Declaração de transferência de direitos de autor para APP

Data: .…... / ....... / …….....

Assinatura do autor principal: ……………………………………………………….......

Acta Pediátrica Portuguesa. Sociedade Portuguesa de Pediatria.Rua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa. Tel.: 217547680. Fax.: 217577617. [email protected]

SSoocciieeddaaddee PPoorrttuugguueessaa ddee PPeeddiiaattrriiaa

PROPOSTA DE NOVO SÓCIO

ACTUALIZAÇÃO DE MORADA

Nome:

Morada:

Cód. Postal - Telef.:

Instituição:

Telef.:

e-mail: @

Notas:

• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se

destinará ao pagamento da primeira anualidade.

• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se

processe a actualização da mesma.

Enviar a:

Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 LisboaTel.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

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Unidade de Vigilância Pediátricada Sociedade Portuguesa de Pediatria

- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -

INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR

OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS

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Especialidade:

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Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]

vol. 40, n.º 1 janeiro / fevereiro 2009 - spp · 2019-07-08 · vol. 40, n.º 1 janeiro /...

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