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Vol. 38 - Nº 3 - Julho-Setembro 2014 | I

Oftalmologia - Vol. 38

Comissão CentralPresidentePaulo Torres

Vice-PresidenteEduardo Silva

TesoureiraIsabel Lopes Cardoso

VogaisJoão Filipe SilvaMun Faria

Secretário-Geral AdjuntoLuís Cardoso

Secretária-GeralIsabel Prieto

Mesa da Assembleia GeralPresidenteAntónio Aires Marinho

Vice-PresidenteAntónio Limão

1º SecretárioWalter Rodrigues

2° SecretárioMário Alfaiate

Conselho FiscalAugusto MagalhãesFrancisco Sousa LéJosé Arede

Coordenadores das Secções da S.P.O.Grupo Português de Retina-VítreoJ. Neves Martins

Grupo Português de Inflamação OcularPaulo Marques

Grupo Português de Oftalmologia Pediátrica e EstrabismoPaulo Vale

Cirurgia Implanto-Refractiva de PortugalRamiro Salgado

Grupo Português de Superfície Ocular Córnea e ContactologiaPedro Rodrigues

Grupo Português de GlaucomaMaria da Luz Freitas

Grupo Português de NeuroftalmologiaDália Meira

Grupo Português de Patologia, Oncologia e Genética OcularSandra Prazeres

Grupo Português de ErgoftalmologiaVítor Leal

Editor da página da S.P.O na InternetHelena Filipe

EditorNuno [email protected]

OftalmologiaPublicação Trimestral | Vol. 38 | Julho - Setembro 2014

REVISTA DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE OFTALMOLOGIA

SUBLINHADO Publicações e Publicidade Unipessoal - R. Prof. Vieira de Almeida, 38 - Lj. A - Bloco B - Piso 0 - 1600-371 LISBOA - Tel.: 21 757 81 35 | Depósito Legal 93 889/95 - ISSN 1646-6950

Conselho Redactorial

David Barros MadeiraDavid MartinsHelena SpohrJoão MatiasMarta Vila FrancaNuno LopesOlga BerensPedro FariaPedro AfonsoRui Tavares

Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

Vol. 38 - Nº 3 - Julho-Setembro 2014 | III

Índice

EditorialPaulo Torres

Nota do EditorNuno Campos

Artigo de RevisãoEstado atual das complicações oculares do VIH/SIDA

João Nobre Cardoso, Belmira Beltrán, Nuno Campos

Artigos OriginaisVálvulas de Ahmed na cirurgia de glaucoma: a nossa experiência

Ana Figueiredo, Carolina Vale, Inês Casal, Paulo Sousa, Isabel Sampaio, Maria João Menéres

Estudo comparativo entre os implantes Aquaflow® e Esnoper® na esclerectomia profunda

Josefina Serino, Paula Tenedório, Bruna Vieira, José Alberto Lemos, Carlos Menezes, Rita Gonçalves

Análise estrutural do segmento anterior por tomografia de coerência ótica no glaucoma congénito primário

Luisa Vieira, Mariana Sá Cardoso, Rita Anjos, Cristina Ferreira, Ana Xavier, Vítor Maduro, Cristina Brito

Tomografia de coerência óptica na avaliação de crianças e jovens com neurofibromatose tipo 1 e gliomas da via óptica

Carlos Perpétua, Joana Valadares, Ana Fonseca, Fátima Campos, Joaquim Prates Canelas, Manuel Monteiro-Grillo

Epífora congénita: como resolver os casos difíceis

Cristina Brito, Paulo Vale

Flash LookLaser milipulsado e laser micropulsado

José Henriques

Na era dos anti-vegfs faz sentido fazer laser focal/grelha macular no tratamento do edema macular diabético?

Rita Flores

V

VII

137

149

157

165

175

183

191

195


João Figueira


Carlos Marques-Neves


Luís Mendonça

PASCAL - PRP numa só sessão para tratamento da Retinopatia Diabética Proliferativa

Miguel Amaro, Ana Ferreira, Marco Liverani

Papel da PRP no edema macular diabéticoLuís Mendonça

O Tratamento dos Hemangiomas Capilares Retinianos

Maria João Furtado; Miguel Lume

Corioretinopatia Central serosa e PDT: como determinar o spot e que parâmetros usar?

Manuel Falcão

Comunicações Curtas e Casos ClínicosSubfoveal Deposits secondary to Idiopathic Epiretinal Membranes - same surgical technique but different clinical outcomes in the same patient

Maria Luísa Colaço, Rita Pinto, Sara da Silva Pereira, Sandra Barrão Pinto, João Nascimento

Atrofia Cortical Posterior- uma possível causa para as queixas visuais

Josefina Serino, João Martins, Bruna Vieira, Carlos Menezes, José Alberto Lemos, Isabel Ribeiro

Indicações aos Autores e Normas de Publicação

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199

201

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223


IV | Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

Errata

Por lapso, no número anterior (N.º 2 - Abril-Junho 2014) o artigo “Contribuição da microscopia confocal in vivo para o diagnóstico e follow-up de neoplasias conjuntivais intraepiteliais” foi publicado com a referência de Autores incompleta, assim repomos aqui a correcta listagem. Apresentamos as nossas desculpas por tal facto.

Contribuição da microscopia confocal in vivo para o diagnóstico e follow-up de neoplasias

conjuntivais intraepiteliais

Luisa Vieira1, Manuela Martins2, Ana Magriço, Arnaldo Santos3, Rita Anjos3, Vitor Maduro4

Serviço de Oftalmologia – Centro Hospitalar Lisboa Central (CHLC)1Interno do Complementar de Oftalmologia do CHLC e do HDES

2Assistente Hospitalar Graduada de Anatomia Patológica do CHCL 3Interno do Complementar de Oftalmologia do CHLC

4Assistente Hospitalar de Oftalmologia do CHLC

Artigo Original


Vol. 38 - Nº 3 - Julho-Setembro 2014 | V


Escrevo mais uma vez, a convite do Editor da “Oftalmologia”, o editorial da última publicação do ano de 2014. Será tam-bém o meu último editorial enquanto presidente da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia (SPO). Mais um biénio concluído! O tempo voa, os sonhos concretizam-se, as pessoas mudam mas a obra perdura e acredito que os que vêm a seguir poderão engrandecê-la ainda mais.

Durante este biénio o sonho, quase impossível, da indexação da revista tornou-se realidade. Permitam-me que aproveite este espaço para congratular o Editor e todo o seu conselho redatorial pela dedicação, empenho e pelos esforços notáveis que revelaram ao conseguirem este feito. Não posso, igualmente, deixar de mencionar a determinação e a energia colocada pelos editores anteriores na batalha da indexação. Sei bem quão difícil e trabalhoso foi todo este processo, pois também eu fui editor da revista em dois biénios consecutivos. E, como tal, também tive a leviandade de ter como aspiração máxima a sua indexação. É, de facto, uma mais valia inegável para a SPO. Temos de estar todos orgulhosos! As revistas científicas, para obterem a indexação, têm que apresentar características superiores de qualidade, baseadas na contribuição para a divul-gação da ciência, nos critérios rigorosos utilizados para a aceitação dos artigos aí publicados, previamente sujeitos a revisões exigentes, como também na periodicidade, no formato e na distribuição das mesmas. As publicações estão agrupadas em diferentes índices médicos, sendo o mais utilizado o Index Medicus, convertido no conhecido Medline. Os que estão habitua-dos a publicar trabalhos científicos sabem bem a importância desta indexação. A visibilidade dos trabalhos será agora muito maior na “Oftalmologia”, uma vez que o artigo publicado será, com certeza, mais vezes lido por toda a comunidade científica e, por conseguinte, poderá ser mais vezes citado. O número de publicações e o impacto das mesmas é, hoje, importante para a obtenção do reconhecimento individual e institucional e, em muitos casos, para obtenção de títulos de carreiras médicas e académicas.

Este biénio foi marcado por diversas atividades. Inovamos no formato dos vários congressos, nacionais e das secções especializadas. Organizamos o 1º Congresso Europeu de Jovens Oftalmologistas que foi um enorme sucesso, expresso pelo número de países representados e de inscrições no congresso do Porto. A disputa pela organização do 2º congresso europeu que se irá realizar daqui a dois anos mostra também quão importante foi esta reunião no panorama da oftalmologia internacio-nal. Desafiamos a Sociedade Europeia de Oftalmologia a patrocinar a realização deste evento nos anos pares conjuntamente com o curso EUPO, como já acontece nos anos ímpares, com o Congresso da Sociedade Europeia. Internacionalizamos a sociedade através da organização de simpósios conjuntos com outras sociedades internacionais, exemplo este que irá ser seguido por outras sociedades no próximo congresso mundial de 2016 no México, e através da organização e implementação de webinars em língua portuguesa patrocinados pela SPO, Conselho Brasileiro de Oftalmologia e Associação Pan-americana de Oftalmologia (PAAO) na rede internacional de educação médica contínua e e-learning, webinars em oftalmologia da PAAO e do Conselho Internacional de Oftalmologia. Melhoramos a página da internet e o portal oficial da SPO e criamos o museu virtual. Aproximamos a Sociedade dos oftalmologistas através de newsletters mensais e da criação de uma aplicação

Editorial

Paulo Torres

VI | Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

para smartphones. Contribuímos para a educação médica interativa de especialistas em Medicina Geral e Familiar. Mantive-mos as atividades culturais na nossa sede. Iniciamos uma cooperação médica com o Hospital Central de Maputo, centrada na formação de profissionais de saúde, com apoio à consulta, exames auxiliares de diagnóstico e cirurgia. Sugerimos a revisão dos estatutos da SPO, estatutos esses muito desatualizados em alguns pontos, sem sucesso. Apesar disso, achamos que esta tentativa foi uma chamada de atenção importante e desafiamos as futuras direções a trazerem de volta a revisão estatutária à Assembleia Geral.

Este é o ano do aniversário de platina da SPO. Foram 75 anos onde a inovação esteve sempre presente, sinal de uma juven-tude científica saudável. A atual direção fez uma aposta forte nos jovens, sendo eles que, com o apoio dos mais experientes, permitem manter uma dinâmica constante na evolução da oftalmologia portuguesa.

Por fim, quero agradecer a todos os que confiaram na nossa equipa para dirigir os destinos da SPO durante este biénio e que nos foram incentivando ao longo deste tempo. Foi para mim uma enorme honra poder contribuir para uma Sociedade mais forte. Quero manifestar o meu orgulho em ter podido trabalhar com todos, nomeadamente os da direção, os coordenado-res dos grupos, o editor da revista e o seu conselho redatorial, o editor da página da internet, o conselho fiscal e os membros da mesa da assembleia geral. Foram dois anos inesquecíveis. A todos o meu muito obrigado!

Paulo Torres


Vol. 38 - Nº 3 - Julho-Setembro 2014 | VII

PATOLOGIA OFTALMOLóGICA NA POPuLAçãO PORTuGuESA.

Caros colegas

O surgimento recente de episódios de propagação de patologias infeciosas em Portugal e em África, veio relevar a impor-tância da Epidemiologia no seu estudo, determinação de origem e contenção.

O conhecimento capaz numa população, de um padrão, distribuição, e evolução de uma determinada patologia, mesmo de carácter não infecioso, é um instrumento poderoso para direcionar meios, reforçar linhas de investigação, assim como na actualização e revisão de temas científicos relacionados.

Estes estudos, que no que diz respeito à Oftalmologia têm já alguma robustez na área da Diabetes Ocular e Degeneres-cência Macular, por serem os mais gravosos no impacto funcional e financeiro, poderiam ser estendidos a outros grupos de patologias.

Será sempre, e deve ser, uma das prioridades das Sociedades Científicas o despoletar destas iniciativas, em coordenação com as Autoridades de Saúde, corporizadas seguidamente pelos profissionais da área, e que merecem ampla divulgação dos resultados obtidos.

Para esse desígnio, assim como na constante actualização científica, as revistas das Sociedades Médica assumem um papel primordial que deve ser sempre relembrado e acarinhado.

Votos de uma Boa Viagem até Vilamoura,

Com amizade, Nuno Campos

Nota do Editor

Nuno Campos


Vol. 38 - Nº 3 - Julho-Setembro 2014 | 137

Estado atual das complicações oculares do VIH/SIDA

João Nobre Cardoso1, Belmira Beltrán2, Nuno Campos3 1Centro de Responsabilidade de Oftalmologia – Hospital Garcia de Orta E.P.E.

Instituto de Higiene e Medicina Tropical – Universidade Nova de LisboaDepartamento de Ciências Biomédicas e Medicina – Universidade do Algarve2Centro de Responsabilidade de Oftalmologia – Hospital Garcia de Orta E.P.E.

Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina – Universidade do Algarve3Centro de Responsabilidade de Oftalmologia – Hospital Garcia de Orta E.P.E.

Departamento de Ciências Biomédicas e Medicina – Universidade do Algarve

RESuMO

Nos últimos 25 anos, o uso da Terapêutica Antirretroviral Combinada (TARc) veio mudar ra-dicalmente os desafios do tratamento das complicações oftalmológicas dos doentes com VIH/SIDA. A infeção pelo VIH continua a ser uma epidemia global, com mais de 35 milhões de pessoas VIH+ e uma pessoa a ser infetada a cada 13 segundos. Apesar de mais raras no que no início da epidemia de SIDA, as complicações oftalmológicas continuam a ser comuns e a causar morbilidade significativa, sobretudo nos casos de diagnóstico tardio ou mau controlo da doen-ça. Nesta revisão bibliográfica, procedemos à revisão da literatura relevante dos últimos 5 anos, com especial ênfase no desafio atual do diagnóstico e tratamento da retinite a CMV e da sífilis ocular, variações geográficas das complicações oftalmológicas, assim como a microvasculopatia retiniana e disfunção neuro-retiniana associadas à infeção pelo VIH e responsáveis por alterações estruturais e da função visual, mesmo em doentes sem retinite infecciosa.

Palavras-chaveVIH/SIDA, retinite a CMV, toxoplasmose ocular, sífilis ocular, microvasculopatia, disfunção neurorretiniana.

ABSTRACT

In the last 25 years, the use of highly active antiretroviral therapy (HAART) changed drastically the challenges posed by the ocular complications of HIV/AIDS. HIV infection continues to be a global epidemic, currently with more than 35 million people HIV+ worldwide, with a person being infected every 13 seconds. Even though much less frequent than in the beginning of the AIDS epidemic, ocular complications of HIV/AIDS continue to be common and to cause sig-nificant ocular morbidity, mainly in the cases of late diagnosis or inadequate disease control. In this review, we revise the relevant literature from the past 5 years, with special attention for the actual challenges of diagnosis and treatment of CMV retinitis and ocular syphilis, geographic variations of ocular disease and the retinal microvasculopathy and neuroretinal disorder due to HIV infection and associated with structural alterations and visual dysfunction, even in patients without infectious retinitis.

Artigo de Revisão

Oftalmologia - Vol. 38: pp.137-147

138 | Revista da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia

INTRODuçãO

Estima-se que aproximadamente 35 milhões de pessoas vivam atualmente com o vírus da imunodeficiência humana (VIH) tipo I e tipo II1. Trinta e três anos após o relato dos primeiros cinco casos de síndrome da imunodeficiência humana adquirida (SIDA)2 e do relato, menos de um ano depois, da primeira série de manifestações oftalmológicas em doentes com SIDA3, o curso e manifestações clínicas da doença mudaram radicalmente a partir de 1996, com o uso de terapias antirretrovirais combinadas de alta potên-cia (TARc). Em particular, a incidência de retinite a cito-megalovírus (CMV) diminuiu de forma abrupta, apesar de outras infeções oculares oportunistas, como a sífilis ocular, não parecerem ter sido afetadas de forma tão significativa4. No entanto, as complicações oftalmológicas do VIH/SIDA continuam a ser comuns, sobretudo em doentes gravemente imunocomprometidos, podendo afetar qualquer tecido do olho, desde as pálpebras até ao nervo ótico (Quadro 1)5.

Nesta revisão, concentramo-nos na literatura mais rele-vante dos últimos cinco anos sobre as complicações ocula-res do VIH/SIDA na era da TARc, com particular ênfase nas variações geográficas destas complicações, na retinite a CMV, outras complicações infecciosas como a sífilis ocu-lar e nas complicações microvasculares retinianas respon-sáveis por alterações da função visual de doentes VIH+ sem retinite infecciosa.

RETINITE A CMV, PERSPETIVAS HISTóRICAS

De todas as manifestações oftalmológicas do VIH, as retinopatias infecciosas são as mais devastadoras. Destas, a retinite a CMV é a mais comum, com estudos epidemioló-gicos na era pré-TARc a indicar uma incidência em doen-tes com linfócitos T CD4+ < 50 células/µl da ordem de 0,20 pessoas/ano e que cerca de 30% de todos os doentes com SIDA desenvolviam retinite a CMV6. No pico da epidemia de SIDA a retinite a CMV chegou a ser a infecção retiniana mais frequente vista por oftalmologistas americanos em zonas urbanas7. Os outros agentes infecciosos, são responsá-veis, cada um, por menos de 1% das complicações oculares em doentes com infecção pelo VIH, mesmo na era da TARc8.

A retinite a CMV ocorre apenas nos doentes VIH+ com imunossupressão mais grave, normalmente com níveis de linfócitos T CD4+ inferiores a 50 células/µl. Até ao apa-recimento da TARc, os doentes tinham uma esperança de vida muito reduzida aquando do diagnóstico de retinite a CMV, pelo que era uma manifestação tardia da história natural da infecção pelo VIH. Ainda que outros órgãos pudessem ser afetados pelo CMV em doentes com SIDA, causando colite, esofagite, encefalite e pneumonite, o olho era o órgão mais afetado – 80% dos doentes com SIDA e infeção pelo CMV apresentavam envolvimento ocular9. A primo-infecção pelo CMV é muito comum na população

Key-wordsHIV/AIDS, cytomegalovirus retinitis, ocular toxoplasmosis, ocular syphilis, microvasculopathy, neuroretinal disorder.

Quadro 1 | Manifestações oculares da infecção pelo VIH (adaptado de Scott M. Whitcup, 2010)1.

Manifestações Oculares da infecção pelo VIH

PálpebrasMolluscum contagiosumSarcoma de KaposiHerpes Zóster OftálmicoVesículas cutâneas do Vírus Herpes SimplexSíndrome de Stevens-JohnsonConjuntival e EscleraOlho seco/Queratoconjuntivite Sicca (>5% dos doentes)Sarcoma de KaposiMicrovasculopatiaConjuntivite a microsporidiaConjuntivite herpéticaEscleriteCórnea e cristalinoOlho seco/Queratoconjuntivite Sicca (>5% dos doentes)Queratite ulcerativaQueratite a Herpes SimplexHerpes Zóster OftálmicoMicrosporidiose

Queratite sifilíticaTuberculoseGonorreiaCatarataNervo óticoNeuropatia óticaRetina e coroideMicrovasculopatia (exsudados algodonosos e hemorragias retinianas) (>5% dos doentes)Retinite a CMV (>5% dos doentes)Necrose retiniana agudaNecrose progressiva da retina externaSífilisToxoplasmoseCoroidopatia a pneumocistisCriptococoseInfecção por micobactériasLinfoma intra-ocularCandidíaseHistoplasmose

1. Whitcup SM. 11 - Acquired Immunodeficiency Syndrome. In: Whitcup RBNM, editor. Uveitis (Fourth Edition) [Internet]. Edinburgh: Mosby; 2010



geral e causa habitualmente uma síndrome mononucleo-sica. Cerca de 50% dos homens heterossexuais e 95% dos homens homossexuais apresentam evidência de infecção prévia pelo CMV. Com a exceção de alguns casos muito raros, a infecção da retina pelo CMV ocorre somente em indivíduos imunocomprometidos ou em crianças com infecção congénita pelo CMV.

Nos últimos 30 anos publicaram-se centenas de artigos originais e artigos de revisão sobre a retinite a CMV; a epi-demia de SIDA permitiu compreender bem as caracterís-ticas clínicas e a história natural desta doença. Apesar de poder existir alguma variação no aspeto clínico das lesões retinianas da infecção pelo CMV, lesão branca perivascular com várias hemorragias retinianas (“pizza pie” retinopa-thy) ou lesão granular com poucas hemorragias e zonas de atrofia retinianas, todas as lesões apresentam bordos granu-lares com múltiplas lesões satélites causadas pelo avanço da infecção para a retina normal (Figura 1). A ausência de reação inflamatória exuberante em doentes gravemente imunocomprometidos contrasta com a de outras infeções intraoculares como a retinocoroidite por Toxoplasma gondii em doentes imunocompetentes. A maioria das evidências sugere que o CMV atinge o olho através da corrente sanguí-nea; as alterações ao nível das células vasculares endoteliais

provocadas pela infecção pelo VIH parecem ter um papel fundamental na patogénese da doença10. Contrariamente a outras retinopatias infecciosas que são normalmente multi-focais, a retinite a CMV inicia-se, na maioria dos casos, por uma única lesão retiniana. A infecção dissemina-se depois de uma forma centrífuga a partir de essa lesão; lesões novas são relativamente raras. O CMV fica alojado na periferia da lesão e, sem reconstituição imunitária ou terapêutica anti--CMV, espalha-se para a retina adjacente. Estudos mos-tram que sem tratamento e com imunodeficiência mantida o bordo da lesão avança a uma taxa mediana de 24 µm/dia11. O resultado final é necrose retiniana e destruição das áreas infetadas. À medida que as lesões alargam, aumenta a área de perda de campo visual e quando o nervo ótico ou a fóvea são afetados, há diminuição ou perda total da acuidade visual. Se não tratada, a retinite a CMV progride e causa quase sempre cegueira nas fases mais avançadas.

A principal causa de perda da acuidade visual na retinite a CMV é a necrose da fóvea ou nervo ótico. A segunda causa de perda da acuidade visual (na era pré-TARc) era o descolamento de retina regmatogénico (DRR) que ocorria à taxa muito elevada de 0,33 olhos/ano12. Apesar da cirurgia do DRR, a recuperação visual era dificultada pelos proble-mas refrativos do óleo de silicone e aparecimento de catara-tas. Na era pré-TARc, mesmo com o tratamento anti-CMV, o tempo mediano para progressão da retinite (definida como aumento da lesão existente ou desenvolvimento de novas lesões) era de 2 meses para doentes tratados com ganciclo-vir ou foscarnet endovenoso, 2 a 4 meses com cidofovir endovenoso e 7 meses com um implante de libertação pro-longada de ganciclovir intra-vítreo9.

O tratamento da retinite a CMV com ganciclovir é usado desde 1984. Mostrou ser um antivírico eficaz no seu trata-mento e ainda é considerado o tratamento gold-standard nos protocolos terapêuticos atuais9. Desenvolvido em 1983 pelo laboratório Syntex (Palo Alto, Califórnia, EUA) como um fármaco para o tratamento de infeções pelos vírus do grupo herpes, revelou ser eficaz no tratamento de infeções pelo CMV, que até essa altura eram consideradas intratá-veis. O ganciclovir demonstrou ser tão eficaz no tratamento da retinite a CMV, que um ensaio controlado por placebo não foi realizado por se considerar que violava padrões éti-cos. Sem esse estudo, a FDA rejeitou a primeira aplicação para a sua comercialização. Como o avanço da epidemia de SIDA e de retinite a CMV, a companhia farmacêutica decidiu distribuir o fármaco gratuitamente para ser usado em guidelines de uso compassivo13. Finalmente, em 1989, foi aprovado pelo FDA; seguiram-se as aprovações de três outros fármacos para o tratamento da retinite a CMV: fos-carnet (AstraZeneca LP, Wilmington, Delaware, EUA,

Fig. 1 | Doente do sexo feminino, 34 anos, VIH + com mau con-trolo da doença (linfócitos CD4+ 24 células/µl) observa-da para rastreio oftalmológico antes de iniciar TARc. Na fundoscopia é visível lesão branca granular com poucas hemorragias, acompanhada de múltiplas lesões satélites causadas pelo avanço da infecção para a retina normal. Esta apresentação, mais indolente, contrasta com a “pizza pie retinopathy” ou “cottage cheese and tomato ketchup retinopathy” caracterizada por necrose retiniana perivas-cular, confluente e com muitas hemorragias, que se de-senvolve sobretudo no polo posterior.



aprovado em 1996), cidofovir (Gilead Sciences, Foster City, California, EUA, aprovado em 1996) e o fomivirsen (Novartis Ophthalmics, Bulach, Suiça, aprovado em 1998). Com o aparecimento da TARc e a redução da retinite a CMV a produção e comercialização de fomivirsen foi sus-pensa em 2004. A administração do ganciclovir, foscarnet e cidofovir é endovenosa (EV). Em 2001 foi comerciali-zado um pró-fármaco – valganciclovir (Roche Farmacêu-tica, Basel, Suiça) – disponível para administração per os e que demonstrou atingir níveis sanguíneos comparáveis ao ganciclovir EV. No entanto, todos estes fármacos ape-nas inativam o CMV e não o eliminam do olho, razão pela qual devem ser mantidos indefinidamente enquanto existir imunossupressão. O tratamento anti-CMV deve ser admi-nistrado inicialmente com doses elevadas (fase de indução) durante duas a três semanas e, depois, com doses mais bai-xas para evitar a recorrência da doença (fase de manuten-ção ou profilaxia secundária)9. Na era da TARc e devido à reconstituição imunitária, a incidência de retinite a CMV diminuiu drasticamente e é extremamente rara em doentes que cumprem a terapêutica. No entanto, doentes com reti-nite a CMV devem manter o tratamento anti-CMV durante pelo menos três meses após os níveis de linfócitos T CD4+ terem começado a aumentar acima das 100 células/µl, para evitar progressão apesar da TARc. Se as lesões de retinite a CMV estiverem muito próximas da fóvea, pode ser neces-sária terapêutica mais agressiva e prolongada, por exemplo, com o uso de injeções intra-vitreas de ganciclovir ou for-carnet. Após a reconstituição imunitária, o tratamento deve ser suspenso, pois o sistema imunitário consegue controlar a doença14.

Tanto o ganciclovir (dose 2 mg/0,05 ml) como o fos-carnet (dose 2,4 mg/0,05 ml) podem também ser adminis-trados como injeções intra-vítreas, atingindo concentrações elevadas que são eficazes na inativação do vírus. Contudo, são necessárias injeções repetidas que são pouco práticas para o tratamento crónico. Por essa razão, foi desenvolvido um implante de ganciclovir aprovado em 1996 (Vitrasert®; Bausch & Lomb, San Dimas, California, EUA) (Figura 2) colocado através da pars plana e que liberta doses eleva-das do fármaco para o humor vítreo (cerca de 1µg/hora) durante aproximadamente 8 meses, atingindo doses intra--oculares cerca de 5 vezes mais elevadas do que a admi-nistração endovenosa (EV)15. O tratamento com implantes de ganciclovir está associado a progressão mais lenta em comparação com ganciclovir EV9. No entanto, o tratamento intra-vítreo não atinge outros órgãos potencialmente afeta-dos pelo CMV, nem protege o olho adelfo que ainda não apresenta infecção. Assim, o tratamento intra-vítreo é mui-tas vezes usado em combinação com o tratamento EV ou

oral, sobretudo antes do aparecimento da TARc, quando os doentes se mantinham gravemente imunodeprimidos e com necessidade de tratamento anti-CMV a longo prazo.

Vários estudos demonstraram que a retinite a CMV, na era pré-TARc, tinha um prognóstico visual muito reser-vado9. Apesar do tratamento com fármacos anti-CMV, a taxa de perda de acuidade visual para menos de 20/50 ou pior era de 0,94 a 0,98 olhos/ano. O risco de cegueira (20/200 ou inferior) era de 0,47 a 0,49 olhos/ano. Após o diagnóstico de retinite a CMV, ocorria cegueira bilateral 21 meses depois (valor mediano)12. A baixa da função visão podia ser provocada por vários mecanismos: necrose reti-niana periférica (com escotoma absoluto), necrose da retina com envolvimento macular, edema da mácula devido a infecção retiniana para-macular, nevrite ótica (com perda de visão mesmo com muito pouca retinite ativa) ou devido a descolamento de retina regmatogénico (DRR) por trações vítreas na retina atrófica. Aproximadamente 20% dos doen-tes com retinite ativa desenvolviam DRR, 50% dos quais com DRR no segundo olho se também tivesse retinite16.

RETINITE A CMV, PERSPETIVAS ATuAIS

O aparecimento da TARc nos anos 90 veio mudar radicalmente o prognóstico visual da retinite a CMV. No entanto, se por um lado a taxa de novos casos de retinite a CMV diminuiu de 80-90% com o início do uso da TARc9, a retinite a CMV continuou a ser a infeção ocular oportu-nista mais comum nos doentes infetados pelo VIH, nomea-damente devido ao diagnóstico tardio da infeção pelo VIH e a problemas no cumprimento da TARc, intolerância ou ineficácia da terapêutica17. Recentemente, investigadores do Longitudinal Study of the Ocular Complications of AIDS

Fig. 2 | Implante de libertação prolongada de ganciclovir (Vitra-sert®), imagem cortesia de pSIVIDA.



(LSOCA), um estudo prospetivo observacional multicên-trico, inteiramente realizado na era pós-TARc com doentes recrutados desde setembro de 1998, avaliaram 1600 doen-tes VIH+ sem retinite a CMV no início do seguimento e encontraram uma incidência acumulada de 1,2% aos 4 anos e 4,2% aos 10 anos (0,36/100 pessoas-ano, no total), abaixo das estimativas iniciais na era TARc. Contudo, a incidên-cia em indivíduos VIH+ com níveis de linfócitos T CD4+ abaixo de 50 células/µl foi de 3,89/100 pessoas-ano, cerca de 100 vezes superior à incidência no total da amostra17. Apesar da infecção pelo CMV ser muito prevalente em indivíduos VIH, a incidência de retinite a CMV é muito variável e parece ser afetada por fatores como o estado geral, disponibilidade de cuidados de saúde e adesão à TARc18,19. Dados recentes, também sugerem que variações genéticas na sinalização pela IL-10 parecem influenciar o risco de desenvolvimento de retinite a CMV20.

As características clínicas da retinite a CMV na era pós-TARc são semelhantes ao período pré-TARc21, ape-sar de parecer existir uma redução na gravidade da doença em doentes com falência da TARc quando comparados com doentes TARc naïve22. O efeito da TARc no curso da doença também foi documentado, com menor incidência de progressão19, menor envolvimento do olho adelfo e menor incidência de descolamento de retina23. Contudo, a retinite permanece um fator de risco para a morte na era pós-TARc mesmo após ajuste para outros fatores18, o que torna fun-damental a sua prevenção. Um grande estudo das compli-cações oculares do VIH mostrou que a retinite a CMV na era pós-TARc é responsável por apenas 40% das baixas da acuidade visual para níveis iguais ou inferiores a 20/200. As cataratas, cuja patogénese ainda permanece desconhecida, são responsáveis por 25% dessa baixa24.

Com a reconstituição imunitária e o melhor controlo da infecção, a taxa de descolamento de retina baixou 8 vezes, ainda que a incidência de DRR em doentes com retinite a CMV, mesmo com boa imunidade, seja de 160/10 000

pessoas-ano, o que é mais de 100 vezes superior à taxa da população em geral (1/10 000 pessoas-ano)25. Na era da TARc, o risco de cegueira em doentes com retinite a CMV nunca iguala o da população em geral, razão pela qual é fundamental vigilância oftalmológica apertada.

A uveíte de reconstituição imunitária (URI) foi um novo problema oftalmológico que surgiu após a introdução da TARc, podendo provocar cegueira em doentes cujo estado geral melhorou. Sabe-se que a URI é causada por uma res-posta aos antigénios do CMV; em doentes com retinite a CMV unilateral, a URI apenas ocorre nesse olho. O mesmo fenómeno também foi descrito associado a outros agentes, como a toxoplasmose e a tuberculose8. A URI faz parte da Síndrome Inflamatória de Reconstituição Imunitária que pode ocorrer em vários órgãos com infeções oportunistas; no entanto, a URI após retinite a CMV é a sua manifestação mais frequente26. A URI caracteriza-se pelo aparecimento de inflamação intraocular ou de complicações da inflama-ção como edema macular, membrana epirretininana, neo-vascularização do disco e retina, sinequias posteriores e catarata várias semanas após o início da TARc – pode, em casos raros, aparecer vários meses depois27. Estima-se que a incidência de URI seja entre 0,1 a 0,8/doentes por ano e os seus principais fatores de risco incluem lesões grandes de retinite a CMV e uso prévio de cidofovir (por este também estar associado a inflamação intra-ocular)28. Muitos doentes com retinite a CMV nunca desenvolvem IRU após a toma TARc o que parece indicar que existem fatores imunológi-cos ainda não identificados. O curso da doença é variável, mas caracteriza-se pelo aparecimento de uveíte anterior com vitrite transitórias, poucas semanas após o início da TARc e que podem passar despercebidas. Após esta fase inicial, alguns doentes desenvolvem complicações da inflamação como edema macular, membrana epirretininana, neovascu-larização do disco e retina, sinequias posteriores e catarata. O edema macular, em particular, pode persistir e causar baixa importante da acuidade visual (Figura 3). Apesar de

Fig. 3 | Doente do sexo feminino de 44 anos, com URI quatro meses após o início da TARc. A: uveíte anterior com precipitados endo-teliais. B: fundo ocular com retinite a CMV tratada. C: edema macula cistoide que causou baixa significativa da AV (20/100).



serem a principal causa de URI, as lesões da retinite a CMV estão normalmente inativas nestes doentes. O tratamento do edema macular da URI deve ser feito com corticoterapia intra-ocular (triamcinolona), sendo, por vezes, necessárias várias injeções. A utilização de doses elevadas e repetidas não está associada a recorrência da retinite a CMV, ainda que exista o risco teórico da reativação, pelo que alguns autores sugerem o uso simultâneo de terapêutica anti-CMV e corticoides para tratar a URI (29). Para prevenir o desen-volvimento de URI, a retinite a CMV deve ser tratada de forma agressiva e a TARc retardada por duas semanas. O atraso no início da TARc por mais de duas semanas é controverso9.

OuTRAS INFEçõES OCuLARES OPORTuNISTAS

A prevalência estimada das outras complicações infe-ciosas oculares da SIDA é de menos de 1% para cada um dos agentes patogénicos30. Estas infeções incluem a que-ratite infecciosa (0,6%), o molusco contagioso (0,6%), a coroidite a criptococus (0,4%), a retinite herpética necroti-zante (0,4%), a retinite a toxoplasma (0,3%), o herpes zos-ter oftálmico (0,1%), a coroidite a pneumocistis (0,1%) e a uveíte sifilítica (0,1%). Esta última tem sido objeto de arti-gos recentes, pois a sua incidência não se alterou de forma significativa com a TARc.

SíFILIS OCuLAR EM DOENTES VIH+

Contrariamente ao que aconteceu com outras infe-ções oculares oportunistas, o uso da TARc não parece ter influenciado as características epidemiológicas e clínicas da sífilis ocular da mesma forma que influenciou a retinite a CMV. A sífilis ocular continua a ser uma doença comum nesta população, independentemente da dos níveis de linfó-citos T CD4+ e do grau de imunodeficiência. Parece estar a assistir-se a um aumento da incidência de sífilis, quer sis-témica, quer ocular, particularmente em homens homosse-xuais VIH+ (31). A co-infeção pelo VIH e pelo treponema pallidum é comum e a uveíte sifilítica é um preditor forte para a infeção pelo VIH. Estudos recentes demostraram que o diagnóstico de sífilis ocular leva ao diagnóstico de infeção pelo VIH em 35-50% dos casos32,33. Num destes estudos, os autores encontraram uma correlação significativa entre níveis de linfócitos T CD4+ menores que 200 células/µl e uveíte posterior (p=0,002)33. Três dos 101 doentes incluí-dos nesta meta-análise tinham serologia não-treponémica negativa, reforçando a importância dos testes treponémicos

no contexto da infeção pelo VIH. Alguns autores também sugeriram que a sífilis ocular em doentes VIH+ parece estar associado a uma apresentação típica com lesões sub-reti-nianas, amarelas e placoides denominada de acute syphili-tic posterior placoid chorioretinopathy (Figura 4)34, apesar de esta apresentação também poder ocorrer em indivíduos VIH-35.

A punção lombar é fundamental nos indivíduos com sífilis ocular, devido ao risco de associação com neuro-sífi-lis. A interpretação da avaliação do líquido cefalorraqui-diano pode ser difícil, sobretudo no contexto da co-infeção pelo VIH. Uma pequena série de casos parece indicar que a terapêutica com TARc diminui a probabilidade de existi-rem evidências de neuro-sífilis no líquido cefalorraquidiano de doentes VIH+ com uveíte sifilítica e nevrite ótica36.

Doença microvascular, disfunção neurorretiniana e alte-rações oculares associadas

Antes da introdução da TARc existiam evidências de microvasculopatia retiniana em cerca de metade dos indi-víduos VIH+, sendo a principal alteração retiniana nestes doentes. À manifestação clínica desta doença chamou-se retinopatia do VIH e caracteriza-se pela existência de múl-tiplos exsudados algodonosos dispersos pela retina (Figura 5). Outras alterações como hemorragia intra-retiniana, microaneurismas e isquémia retiniana também podem estar presentes. Com a exceção da isquémia retiniana (muito rara) estas alterações são transitórias e não afetam a acui-dade visual37. Estudos de autópsia, realizados no início da epidemia de SIDA com microscopia eletrónica, revelaram a existência de estreitamento do lúmen dos capilares reti-nianos, perda de pericitos e espessamento da lâmina basal,

Fig. 4 | Aspeto na apresentação de um caso de acute syphilitic posterior placoid chorioretinopathy (reproduzido de arti-go em acesso livre1).1. Chen J, Lee L. Posterior placoid chorioretinitis: An unusual ocular manifestation of syphilis. Clin Ophthalmol Auckl NZ. 2008 Sep;2(3):669–73.



alterações que estavam presentes em praticamente todos os doentes que morriam com SIDA38. No entanto, apesar de muito prevalente, nem todos os doentes gravemente imu-nocomprometidos apresentam retinopatia do VIH no fundo

ocular. Assim, é importante diferenciar entre as alterações microvasculares (visíveis na histologia e presente em pra-ticamente todos os doentes VIH+ com infeção avançada) e a retinopatia do VIH (manifestação retiniana de isquémia focal). As alterações microvasculares, que se assemelham às alterações da retinopatia diabética, não são suficientes para provocar retinopatia do VIH, visto que nem todos os doentes com microvasculopatia apresentam exsudados algodonosos. No entanto, quer a microvasculopatia, quer a retinopatia do VIH parecem estar associados à imunodefi-ciência, pois alguns estudos de prevalência mostraram que a microvasculopatia e retinopatia do VIH aumentavam com o avanço da infecção e diminuição da imunidade associada12. Para existir retinopatia do VIH são necessários fatores adi-cionais que causem isquémia. Mesmo com muitos estudos realizados, estes fatores e a causa da microvasculopatia em si continuam desconhecidos8. Existem várias hipóteses que poderiam explicar a microvasculopatia, incluindo lesão direta do endotélio vascular pelo VIH, lesão devido a depo-sição de complexos imunes e anomalias hemorrágicas12,39. Apesar de controverso, a presença de exsudados algodono-sos é um fator de risco para o desenvolvimento subsequente de retinite a CMV, o que sugere que a miscrovasculopatia pode ter um papel importante na patogénese da infecção, por exemplo, ao facilitar a passagem de linfócitos infetados pelo CMV através da parede dos capilares37.

Embora a microvasculopatia não cause baixa da acui-dade visual (exceto em casos muito raros com formação de exsudados algodonosos e isquémia macular) pensa-se que provoque adelgaçamento da retina e perda de axónios das células ganglionares da retina e do nervo óptico, problema que foi denominado de “disfunção neurorretiniana” (DNR) e cuja fisiopatologia não está totalmente esclarecida. Alguns estudos sugerem, por exemplo, que fatores genéticos do hospedeiro e alguns haplogrupos mitocondriais estejam associados a um risco aumentado de desenvolver disfunção neurorretiniana40,41. A perda axonal da DNR foi compro-vada por vários estudos recentes que demonstraram exis-tir diminuição da camada de fibras nervosas retiniana em doentes VIH+ sem retinite quando comparado com doentes VIH-, através da utilização de diversas tecnologias42–46. A lesão retiniana também foi comprovada através de testes eletrofisiológicos (eletrorretinografia multifocal) que mos-traram alterações em doentes sem retinopatia aparente47.

A disfunção neurorretiniana e a microvasculopatia são apontadas como causa da prevalência aumentada de algu-mas alterações visuais (sensibilidade ao contraste48–53, visão cromática49–51,53,54 e campos visuais46,50,52,55–59) existentes em doentes VIH+ sem retinopatia infecciosa quando compara-dos com a população geral. A avaliação de algumas destas

Fig. 5 | A retinopatia do VIH caracteriza-se pela presença de múltiplos exsudados algodonosos dispersos pela retina, com graus variáveis de gravidade (imagem A e B). A imagem C representa a retinografia do mesmo doente da imagem B, após o início da TARc e a característica regressão da retinopatia do VIH.



alterações na função ocular, como por exemplo a sensibi-lidade ao contraste, comprovou ser um bom indicador de mortalidade em doentes VIH+. Um estudo de Holland e colaboradores, demonstrou que a sensibilidade ao con-traste anormal (abaixo do percentil 2,5) estava associada a risco aumentado de mortalidade (risco relativo 2,0 com intervalo de confiança a 95% de 1,7-2,3 p<0,0001), mesmo após ajuste para fatores de confusão. Os autores sugerirem que a sensibilidade ao contraste é um bom marcador da microvasculopatia/DNR e que parece apresentar relação com a microvasculopatia em outros órgãos e aumento da mortalidade60.

Ainda não foi encontrada uma base estrutural consen-sual para as alterações encontradas na função visual de doentes VIH+. Um estudo recente, encontrou uma associa-ção significativa entre pior sensibilidade ao contraste e pior visão cromática com diminuição da espessura da camada de fibra nervosas temporal quando avaliada pela tomografia de coerência ótica (OCT) de spectral domain53 (SD-OCT). Os autores sugerem que os axónios de menor calibre que compõem o feixe maculo-papilar são mais suscetíveis à toxicidade mitocondrial, mediada pela infeção pelo VIH ou pela TARc. Alterações na estrutura da retina também foram encontradas em crianças sem antecedentes oftalmológicos e com infeção congénita pelo VIH, que apresentavam espes-samento foveolar no OCT e alterações no eletroretinograma multifocal quando comparados com controlos VIH-61, o que indica que estas alterações aparecem precocemente na doença. A avaliação pelo SD-OCT também permitiu com-provar que o adelgaçamento das camadas internas da retina, encontrado em áreas com história de exsudados algodono-sos, se mantém, em alguns casos, 16 anos após resolução dos sinais isquémicos62.

VARIAçãO GEOGRáFICA DAS COMPLICAçõES OCuLARES DO VIH/SIDA

Nos últimos 25 anos, poucos dos estudos sobre as com-plicações oculares do VIH/SIDA foram realizados em paí-ses em vias de desenvolvimento, onde a prevalência de infe-ção pelo VIH é muitas vezes superior à existente na Europa ou nos Estados Unidos1. Apesar da existência de poucos dados epidemiológicos, as evidências parecem sugerir que a prevalência e distribuição de complicações oculares do VIH/SIDA em África ou na Ásia são muito diferentes das existentes nos países economicamente mais desenvolvidos4.

A retinite a CMV é muito mais frequente na Europa e nos Estados Unidos do que em África9. Alguma desta varia-ção deve-se ao diagnóstico em fases terminais da doença

e ao acesso dificultado à TARc, com morte prematura dos doentes VIH+ residentes em África por infeções oportunis-tas como a tuberculose, sem tempo para desenvolver a reti-nite a CMV. No entanto, o início tardio da TARc não parece ser o único fator. Um estudo que comparou uma amostra de doentes sul-africanos com uma amostra de doentes indianos que iam iniciar TARc, encontrou um odds ratio ajustado de 11,32 para infeções retinianas oportunistas nos doentes indianos quando comparados com os doentes africanos, mesmo após ajuste para os fatores de confusão63. Os autores sugeriram a existência fatores genéticos, quer virais, quer do hospedeiro, para explicar esta diferença. À medida que aumenta a sobrevida dos doentes VIH+ nos países africa-nos, espera-se que a retinite a CMV se torne um problema cada vez mais importante e para o qual são necessárias medidas urgentes64.

Estudos do início dos anos 90 pareciam indicar que as complicações que afetam o segmento anterior como o herpes zoster oftálmico e o molusco contagioso eram mais frequentes na África subsaariana do que na Europa e na América do Norte65. Trabalhos mais recentes mostraram que a prevalência destas doenças em África é menor do que inicialmente se pensava, ou então, que existem variações importantes de país para país no continente africano66. Em contrapartida, a prevalência de neoplasias pavimentosas da superfície ocular está a aumentar nos países africanos subsaarianos, especialmente em mulheres novas VIH+67. Todos os doentes com estas neoplasias devem ser avaliados quanto ao estadio serológico da infeção pelo VIH.

CONCLuSãO

Depois de um período em que se publicaram milhares de artigos sobre as complicações oculares do VIH/SIDA, o interesse por este tema parece ter-se esmorecido, princi-palmente devido à perceção de que a infeção pelo VIH já não é um problema. A população infetada pelo VIH não para de crescer e a sobrevida destes indivíduos irá aumentar nos próximos anos, pelo que estudos que avaliem as com-plicações oftalmológicas do VIH/SIDA, sobretudo na era pós-TARc são fundamentais. A retinite a CMV mantém-se um problema importante e preditor forte para a morte em doentes VIH+. Avanços recentes na imagiologia ocular irão permitir esclarecer melhor as alterações anatómicas encon-tradas na microvasculopatia/disfunção neuro-retiniana e suas associações com as alterações da função visual. Exis-tem também evidências de que os doentes VIH+ sofram um envelhecimento precoce e o olho pode ser um bom modelo para investigação nesta área.



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Os autores não têm interesse comercial nos produtos mencionadosOs autores declaram a cedência dos direitos de autor à revista SPO

CONTACTOJoão Nobre CardosoCentro de Responsabilidade de Oftalmologia – Hospital Garcia de Orta E.P.E.Avenida Torrado da Silva2801-951 Almada, Portugal

[email protected]



Válvulas de Ahmed na cirurgia de glaucoma: a nossa experiência

Ana Figueiredo1, Carolina Vale1, Inês Casal1, Paulo Sousa2, Isabel Sampaio3, Maria João Menéres4

1Interna de Formação Específica em Oftalmologia do Centro Hospitalar do Porto, EPE (CHP)2Técnico de Ortóptica do Centro Hospitalar do Porto, EPE

3Assistente Hospitalar do Centro Hospitalar do Porto, EPE4Assistente Hospitalar Graduada do Centro Hospitalar do Porto, EPE

Hospital de Santo António - Centro Hospitalar do Porto, EPEDirector de Serviço: Dr. Pedro Menéres

RESuMO

Objectivo: Avaliar os resultados clínicos dos doentes submetidos a implante de válvula de Ah-med no Serviço de Oftalmologia do CHP entre Setembro de 2010 e Março de 2013. Material e Métodos: Estudo retrospectivo em que foram incluídos 63 doentes (73 válvulas) com glaucoma refractário e ou /falência de cirurgia prévia, sendo o follow-up mínimo 6 meses. Definiu-se sucesso cirúrgico relativo como pressão intra-ocular (PIO) ≥ 6 mm Hg e ≤ 21 mm Hg ou redução de 20% da PIO em relação aos valores pré-operatórios; sucesso cirúrgico ab-soluto - a mesma meta mas sem recurso a medicação ou cirurgia adicional. Foram analisadas variáveis demográficas, PIO no 1º dia, 1ª, 2ª semana; 1º, 2º, 3º, 6º mês, 1º ano e à data da última consulta, número de fármacos pré e pós-cirurgia, entre outras.Resultados: O glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) foi o diagnóstico mais frequen-te (32.9%); follow-up médio de 11.62 (±7.30) meses; PIO pré-operatória média de 29.64 (± 7.55); pós-operatória na última consulta de 14.30 ± 3.25 (com p <0.01). A média de fármacos diminuiu de 3.60 ± 0.88 para 1.07 ± 1.22 após a cirurgia (p <0.01). As principais complicações foram 4 casos (5.4 %) de descolamento da coróide e 5 casos de atalamia (6.7 %). Em 95.9 % dos casos registou-se sucesso cirúrgico relativo e em 46.6 % absoluto na última avaliação. 23.3 % (17) encontravam-se medicados com 1-2 fármacos e PIO≤ 15 mm Hg. Conclusão: A taxa de sucesso cirúrgico absoluto e relativo foi comparável à de estudos prévios. Neste contexto, a válvula de Ahmed assume-se cada vez mais como uma opção segura e eficaz.

Palavras-chaveGlaucoma, follow-up, Válvula de Ahmed, Pressão Intraocular, Sucesso cirúrgico.

ABSTRACT

Purpose: To evaluate the clinical outcomes of patients who underwent Ahmed valve implanta-tion in Ophthalmology Department of CHP between September 2010 and March 2013.Materials and Methods: Retrospective study in which a total of 63 patients were included (73 valves) with refractory glaucoma and/or failure of prior glaucoma surgery with minimum follow-up time of 6 months. Relative surgical success was defined to intraocular pressure (IOP) ≥ 6 mm Hg and ≤ 21 mm Hg or a 20% reduction compared to preoperatory; absolute success


Artigo Original


INTRODuçãO

Apesar da trabeculectomia ser entendida como o gold standard no que respeita a cirurgia de glaucoma, o uso de dispositivos de drenagem tem assumido cada vez mais um papel primordial na monitorização de casos de glaucoma complicado e de difícil controlo da PIO.

Os dispositivos de drenagem no glaucoma têm com princípio-base a derivação do humor aquoso da câmara anterior/posterior para um reservatório extra-ocular. Neste contexto o modelo FP-7 da válvula de Ahmed (New World Medical, Inc., Rancho Cucamonga, California, USA) inte-gralmente constituído de silicone é o adoptado no nosso Centro para uso em adultos, e segundo estudos compara-tivos demostra possuir uma maior biocompatibilidade face ao anterior modelo de polipropileno (S2), condicionando o um melhor resultado final obtido2,14. Este modelo é com-posto por um tubo e um prato único (suturado à esclera) formando um circuito não obstrutivo e unidirecional (efeito de venturi) que impede a drenagem excessiva de humor aquoso bem como o colapso da câmara anterior. O pro-cesso de cicatrização envolvendo o prato condicionará o valor da PIO final e com o efeito o sucesso cirúrgico desta intervenção. A tendência clássica para utilização deste tipo de dispositivos limitava-se a situações de falência de tra-beculectomia prévia, antecedentes de cirurgia múltiplas ou glaucomas neovasculares. Baseado nos excelentes resul-tados alcançados, o seu espectro de aplicações tem sido amplamente alargado, tornando-se cada vez mais uma pri-meira opção em casos menos refractários e em situações em que se pressupõe a falência de outras técnicas cirúrgicas.

Descrição Cirúrgica BreveA cirurgia é efectuada sob efeito de bloqueio motor

e sensitivo alcançado com anestesia subtenoniana recor-rendo a lidocaína a 2% sem conservantes. De seguida, procede-se à criação de um flap capsular a nível conjun-tival e da Tenon de base ao fórnix, geralmente no qua-drante temporal superior com consequente cauterização do leito escleral. Efectuado o teste ao mecanismo de funcionamento da válvula usando BSS® (solução salina balanceada), seguidamente insere-se o prato entre os dois músculos rectos adjacentes abaixo da cápsula de Tenon. O bordo anterior do prato da válvula é suturado à esclera com nylon 8/00 num ponto que dista 8-10 mm do limbo corneano. Efectua-se uma paracentese temporal com preenchimento da câmara anterior (CA) com dispo-sitivo viscoelástico e depois realiza-se um túnel córneo--escleral paralelo ao plano da íris com uma agulha 23 Gauge, vindo a constituir este o trajecto onde vai ser implantado o tubo. O tubo é cortado em forma de bisel e introduzido na CA. Depois de fixado à esclera com 1 ponto de nylon 8/00,o tubo é recoberto com o retalho escleral autólogo o qual é suturado com nylon 10/00. Por fim, a conjuntiva é igualmente suturada com nylon 10/00 sendo posteriormente aplicada cefazolina e dexameta-sona subconjuntival.

Não foram usados anti-metabolitos. Sempre que pos-sível procedeu-se ao implante da válvula no quadrante temporal superior. O protocolo cirúrgico pós-operatório inclui corticosteroide tópico e oral em esquema de titu-lação e anti-inflamatório não esteroide tópico durante 6 meses.


was the same outcome but without the use of any medication or additional surgery. We analyzed demographic variables, IOP on the 1st day, 1st, 2nd week, 1st, 2nd, 3rd, 6th month, 1st year and the last date follow-up, number of antiglaucomatous drugs pre and post surgery, among others.Results: The primary open-angle glaucoma was the most frequent diagnosis (32.9 %).The mean follow-up was 11.62 (± 30.7) months; mean preoperative IOP was 29.64 (± 7.55) and postope-rative was 14.30 ± 3.25 in the last visit (p < 0.01). The average number of drugs decreased from 3.60 ± 0.88 to 1.07 ± 1.22 after surgery (p < 0.01). The main complications were 4 cases (5.4 %) of choroidal detachment and 5 cases of shallow anterior chamber (6.7 %). 95.9 % of the patients achieved relative and 46.6 % absolute surgical success at the date of last visit . 23.3 % (17) are treated with 1-2 drugs and IOP ≤ 15 mm Hg. Conclusion: The obtained relative and absolute surgical success rate was comparable to pre-vious studies. The Ahmed valve is increasingly assuming a role as a safe and effective option in glaucoma surgery paradigm.

Key-wordsGlaucoma, follow-up, Ahmed Valve, Intraocular Pressure, Surgical Success.


MATERIAL E MÉTODOS

Efectuou-se um levantamento retrospectivo dos casos de implante de válvulas de Ahmed no Serviço de Oftalmo-logia do Centro Hospitalar do Porto, EPE entre Setembro de 2010 e Março de 2013.

Critérios de selecçãoA indicação para o implante de válvulas de Ahmed foi

a presença de glaucoma com PIO não controlada medica-mente e a presença de factores que possam traduzir-se no insucesso da cirurgia filtrante. O modelo usado na maio-ria dos casos foi o FP-7, havendo algumas situações em que se recorreu ao modelo pediátrico (FP-8): doentes com glaucoma congénito/juvenil ou que apresentavam espaço intraorbitário reduzido. Apenas doentes com follow-up mínimo de 6 meses foram incluídos neste estudo.

Para cada doente foi colhida a idade, género, raça, diag-nóstico de glaucoma, presença de Polineuroparia Amiloi-dótica Familiar (PAF), lateralidade, número total e tipo de cirurgias de glaucoma prévias ao implante da válvula, valor de PIO pré-operatória, data da cirurgia, estado de faquia, presença ou ausência de história de vitrectomia prévia, melhor acuidade visual corrigida (MAVC) (Snellen) pré--operatória, tipo de cirurgia - implante de válvula de Ahmed ou facoemulsIficação de catarata associada à colocação da válvula. Foram ainda incluídos os valores de PIO no 1º dia, 1ª, 2ª semana; 1º, 2º, 3º, 6º mês, 1º ano e à data da última consulta, MAVC pós-operatória, número de fármacos pré e pós-cirurgia. A presença de complicações pós-operatórias foi igualmente registada bem como a eventual necessidade de uma segunda cirurgia. Procedeu-se ainda à medição da contagem endotelial pré e pós operatória. Um exame oftal-mológico completo foi realizado em todas as consultas.

Medidas de Outcome Definiu-se sucesso cirúrgico relativo como pressão

intra-ocular (PIO) ≥ 6 mm Hg e ≤ 21 mm Hg ou redução de 20% da PIO em relação aos valores pré-operatórios com ou sem medicação ou reoperação. Por sucesso cirúrgico abso-luto entendeu-se o alcance da mesma meta mas sem recurso a qualquer medicação ou cirurgia adicional. Foi ainda determinada a percentagem de doentes medicados com 1 ou 2 fármacos possuindo valores de PIO ≤ 15 mm Hg.

Considerou-se estar presente uma situação de hipotonia sempre que PIO≤ 5mm Hg em 2 visitas consecutivas. Por sua vez, a fase hipertensiva foi definida pela presença de um valor de PIO ≥22 mm Hg numa qualquer das avalia-ções durante os 3 primeiros meses. A média da medição que cumpria este critério foi também incluída.

Análise estatísticaA análise estatística foi efectuada recorrendo ao soft-

ware SPSS® (Chicago, USA), versão 21.0. O recurso a estatística descritiva foi empregue para sumariar dados demográficos e os resultados da amostra. O teste t de Stu-dent foi usado para determinar a significância das variáveis contínuas analisadas (acuidade visual e PIO) no pré e pós--operatório. O teste de Wilcoxon foi usado para comparar variáveis não paramétricas como o número de fármacos no pré e pós-operatório. Um valor de p inferior a 0,05 foi con-siderado estatisticamente significativo.

RESuLTADOS

De um total de 63 doentes caucasianos submetidos a implante de válvula de Ahmed (73 válvulas - 10 casos de cirurgia bilateral), 33 eram do sexo feminino (52.4%) com idade média 53.68 (±19.22) [intervalo 8-84] e 28,8 % (21 olhos) com o diagnóstico de PAF. 46.5 % possuíam antece-dentes de cirurgia de glaucoma (Figura 1), 22 casos (30.1%) eram previamente vitrectomizados, tendo-se efectuado cirurgia combinada (válvula + cirurgia de catarata) em 14 dos casos (19.2%). O glaucoma primário de ângulo aberto


Fig. 1 | Cirurgias de glaucoma prévias (46,5 %) glaucoma.


foi o diagnóstico mais frequente (32.9%) logo seguido do glaucoma associado à PAF e do glaucoma pós-vitrectomia (11%) (Figura 2). Os principais dados demográficos encon-tram-se sumarizados Tabela 1.

O follow-up médio foi 11.62 (±7.30) meses (intervalo de 6 a 33 meses). A PIO pré-operatória média foi de 29.64 (± 7.55) e a pós-operatória foi de 7.89 ± 4.45 (1º dia), 10.11 ± 6.16 (1ª semana), 15.33 ± 7.83 (2ª semana), 16.11 ± 6.55

(1ºmês), 16.19 ± 5.51 (2º mês), 16,10 ± 4.70 (3º mês), 14.92 ± 4.22 (6º mês), 14.26 ± 2.85 (1 ano) e 14.30 ± 3.25 na última consulta (Figura 3). A diferença entre a PIO pré e pós-operatória foi estatisticamente significativa (p <0.01).

Fig. 3 | Evolução de valores de PIO média pré-operatória e ao longo do follow-up.

Fig. 2 | Diagnósticos de glaucoma.

Tabela 1 | Demografia e dados pré-operatórios.

Factores Nº de casos (%)

Total de doentes 63Sexo (masculino/feminino) 30/33 (47.6%/ 52.4 %)Idade 53.68 ± 19.22PAF

• Sim• Não

21 (28.8 %)52 (71.2 %)

Vitrectomia pars plana• Sim• Não

21 (28.8 %)52 (71.2 %)

Vitrectomia pars plana• Sim• Não

22 (30.1 %)51 (69.9 %)

Número de cirurgias glaucoma prévias

• 0• 1• 2• 3

39 (53.4 %)25 (34.2%)6 (8.2 %)3 (4.2 %)

Olho (direito/esquerdo) 37 (50.7%) / 36 (49.3 %)Estado da lente

• Fáquico• Pseudofáquico• Afáquico

42 (57.5%)27 (37 %)4 (5.5%)

Modelo da válvula• FP - 7 • FP -8

64 (87.7%)9 (12.3 %)

Tipo de Cirurgia• Válvula de Ahmed• Válvula+ facoemulsificação

59 (80.8 %)14 (19.2 %)

PAF (Polineuropatia amiloidótica familiar)



A média da melhor AV corrigida na amostra total foi pré-operatoriamente de 0.405±0.31 e no pós-operatório 0.409±0.31 (p=0.865) (Figura 4). Por outro lado, a média da melhor AV corrigida pré-operatória (Snellen) para o grupo submetido a cirurgia combinada foi de 0.35 (± 0.25) e pós--operatoriamente foi de 0.48 (± 0.29), (p=0.05) (Figura 5). A média de fármacos diminuiu de 3.60 ± 0,88 para 1,07 ± 1,22 após a cirurgia (p <0,01) (Figura 6).

As principais complicações foram 4 casos (5.4 %) de descolamento da coróide e 5 casos de atalamia (6.7 %). (Tabela 2)

5 casos (6.8 %) apresentaram hipotonia (PIO≤ 5mm Hg em 2 visitas consecutivas), verificando-se a fase hiperten-siva (PIO ≥22 mm Hg nos primeiros 3 meses) em 37 casos (50.7 %) maioritariamente (64.8 %) entre a 2ª semana e o 1º mês (Figura 7). A média das PIO que constituíram o cut-off para a definição de pico hipertensivo no período conside-rado foi de 26.49±.95 (intervalo 22- 40).

Por outro lado, 95,9 % dos casos atingiram sucesso cirúrgico relativo e 46.6 % sucesso cirúrgico absoluto à data da última avaliação. 23.3 % (17) encontram-se medi-cados com 1-2 fármacos e PIO≤ 15 mm Hg. Apenas 2 casos (2.7%) necessitaram de uma segunda cirurgia.

DISCuSSãO

O propósito deste estudo foi partilhar a nossa experiên-cia com o implante das válvulas de Ahmed nas suas mais diversificadas aplicações. Com este intuito foi-nos possível analisar diferentes variáveis, permitindo tirar ilações acerca da conduta clínica e cirúrgica do nosso Centro no que res-peita aos mais variados tipos de glaucoma.

Fig. 4 | Melhor acuidade visual corrigida (MAVC) pré e pós--operatória no grupo geral (n=73).

Fig. 5 | Melhor acuidade visual corrigida (MAVC) pré e pós--operatória no grupo submetido a cirurgia combinada (n=14).

Fig. 6 | Número de fármacos usados no pré-operatório compara-tivamente à data da última consulta.

Tabela 2 | Complicações Cirúrgicas.

Complicações Casos (%)

Atalamia 5 (6,7 %)Descolamento da Coróide 4 (5,4%)Bolha enquistada 3 (4,0 %)

• Obstrução do Tubo 2 (2,7 %)• Hifema 1 (1,4%)• Toque do tubo no endotélio 1 (1,4%)• Exposição do prato valvular 1 (1,4%)

Fig. 7 | Intervalo de tempo de atingimento da fase hipertensiva após implante da válvula de Ahmed.



Com efeito, o tipo de glaucoma mais comum foi o GPAA (33%) o que se enquadra aos resultados obtidos noutros estudos5. Em segundo lugar figura o glaucoma associado aos doentes com PAF, doença endémica da zona litoral Norte (Póvoa de Varzim, Vila do Conde) e na qual o nosso Centro dispõe de uma casuística considerável na medida em que tem associado um centro de referenciação externa aberta para encaminhamento e investigação de casos clínicos de PAF. A fisiopatologia deste tipo de glau-coma possui particularidades próprias que implicam uma atenção especial. A acumulação de casos e o seu manejo com a prática clínica diária foi permitindo o constante apri-moramento da sua abordagem.

O período de follow-up considerado enquadra-se no existente em outras séries de trabalhos publicados4,9 e não se conhece à data outro igualmente extenso em termos do panorama nacional.

Por outro lado, a medição da PIO foi sempre realizada através da tonometria de aplanação de Goldmann, excepto em casos especiais em que se recorreu ao uso de Tonóme-tro de Perkins®, nomeadamente em crianças. Assim sendo, a média do valor de PIO pré-operatória – 29.64 (± 7.55) e na última avaliação - 14.30 ± 3.25 - na última consulta – enquadram-se nas obtidas por Das et al, Lai et al e El Afrit et al em estudos retrospectivos com tempos de follow-up idênticos4,5,9.

Adicionalmente, no cálculo do número médio de fár-macos usados foi definida cada medicação isolada como uma unidade, com as combinações fixas correspondendo a duas unidades e o uso da acetazolamida por via sistémica como um fármaco adicional. O número de fármacos anti-glaucomatosos obteve uma descida estatisticamente signi-ficativa semelhante à documentada noutros estudos7. Muito embora o número absoluto de fármacos antiglaucomatosos utilizado não tenha sido considerado como medida de out-come, a diminuição estatisticamente significativa2,7,15 obtida neste parâmetro reforça de forma indirecta o sucesso do procedimento.

Tal como na maioria dos estudos publicados2, no que respeita à MAVC não se verificou uma melhoria estatistica-mente significativa após o implante da válvula de Ahmed, o que desde logo não será de estranhar, na medida em que tal não se traduz obviamente no objectivo primordial desta intervenção. Já nos casos submetidos a cirurgia combinada a MAVC pré e pós-operatória adquire valores no limiar da significância estatística.

As complicações pós-operatórias imediatas mais gra-ves descritas dos dispositivos valvulados relacionam-se principalmente com a hipotonia pós-operatória, atalamia,

descolamento da coróide ou da supracoróide6,12. Pode igual-mente ocorrer a erosão do tubo através da conjuntiva, a qual senão rapidamente corrigida pode conduzir a endoftal-mite. Por outro lado, a principal complicação a longo prazo prende-se com a descompensação do endotélio corneano, a qual não teve lugar na nossa casuística, provavelmente devido às baixas taxas de atalamia (6.7%) e hipotonia (6.8%), reduzindo francamente o risco de toque do tubo no endotélio corneano. O total de complicações verificadas na nossa amostra (23%) adquire um valor inferior ao obtido no estudo de Huang et al (47% englobando uma amostra equivalente de 75 olhos)7.

As principais complicações documentadas – atalamia (6.7 %) e descolamento da coróide (5,4%) – resolveram--se apenas com tratamento conservador não implicando qualquer reintervenção. Um dos casos de bolha enquistada necessitou de revisão cirúrgica em contexto de bloco ope-ratório, ao passo que os outros dois casos resolveram uni-camente com recurso a tratamento médico. Muito embora 46.5 % dos doentes tenham antecedentes de cirurgia de glaucoma prévia, a formação de bolha enquistada, a qual poderia ser agravada com a fragilidade da conjuntiva ine-rente a estas situações, adquire uma taxa baixa no nosso estudo (4%).

O único caso em que houve exposição do prato valvu-lar associada a obstrução do tubo com vítreo ocorreu numa criança com glaucoma afáquico tendo havido necessidade de efectuar vitrectomia anterior juntamente com recobri-mento do prato com esclera heteróloga. Outra das situações de obstrução do tubo ocorreu numa doente jovem, com his-tória de glaucoma juvenil, olho único já com antecedentes de descolamento de retina e neste caso, implicou a substi-tuição da válvula. 6 meses depois para controlo apertado da PIO submeteu-se a mesma doente a ciclofotocoagulação nos 180º inferiores, estando actualmente controlada com um fármaco apenas. A única situação em que se verificou o toque do tubo no endotélio, motivou uma reintervenção para ajuste do tamanho do mesmo, 8 dias após a cirurgia primária.

Estudos prévios reportam o excesso de drenagem do humor aquoso como processo causador de um fenómeno inflamatório da conjuntiva que irá formar a ampola (e que poderá eventualmente formar uma bolha enquistada), o que poderá ser o mecanismo responsável pelo aparecimento da hipotonia. A baixa percentagem de hipotonia registada5,7 - 5 casos (6,8 %) – parece relacionar-se com o uso de disposi-tivo viscoelástico para preenchimento da câmara anterior, o qual sendo absorvido em 3 a 5 dias, permite funcionar como um suporte extra durante um intervalo de tempo crítico para



a fase precoce da hipotonia. Por outro lado a sua utiliza-ção pode minimizar a falência da implantação da válvula de Ahmed ao reduzir a inflamação causada pela drenagem excessiva de humor aquoso. Outros estudos1,3,7 cifram o valor da hipotonia em 29 % dos casos e da atalamia em 10%. El Afrit et al obteve hipotonia no pós-operatório em 14.8% dos doentes, ao passo que Huang et al reportam a ocorrência da mesma em 8%.

Por sua vez, um follow-up regular e prolongado à seme-lhança do que se encontra publicado na literatura demons-tra ser importante na medida em que a fase hipertensiva pode ocorrer durante os 3 primeiros meses após a cirurgia, havendo necessidade de ir sucessivamente adicionando fár-macos antiglaucomatosos. Vários estudos1, 8, 13 estimam que esta ocorra entre 48.5% e 82 % dos casos, o que se enquadra no valor obtido no nosso estudo (50,7 %). Por outro lado, Mahdavi et al13 reportam esta fase em 56 % dos casos ocor-rendo por volta da 5ªsemana e Ayyala et al1 aponta a fase hipertensiva em 82 % casos com o pico ao final 1º mês. Lu et al10 descreve esta fase em 63.5% dos casos, situando-se a maioria (49.3%) ao final do primeiro mês. Na nossa amos-tra este pico teve lugar entre a 2ª semana e o 1º mês, com um valor médio de 26,49 mm Hg.

Neste contexto, importa referir o carácter extremamente exigente em termos de valor de PIO alvo que integra a escola no nosso Serviço e que facilmente se depreende ao constatar que 23.3 % dos casos encontram-se medicados com 1-2 fármacos e PIO≤ 15 mm Hg. Nesta sequência, esta conduta tem adicionalmente implicações a nível da taxa de sucesso absoluto (46,6 %), que muito embora esteja de acordo com a publicada em outros estudos poderá constituir uma subvalorização dos resultados que não ocorreria caso não tivéssemos em conta este critério na prática clínica diá-ria da Secção.

Bai et al2 atingiram taxas de sucesso relativo de 92,7 % e absoluto de 51,2 %.Por sua vez, Lai et al9 refere uma taxa de sucesso relativo de 73,8 %. El Affrit et al5 numa amostra de 27 doentes com follow-up sobreponível obteve taxas de sucesso relativo de 69.23% e absoluto de 33.33%. Neste contexto, podemos referir que na nossa um valor de taxa de sucesso cirúrgico relativo à data da última avaliação (95,9%) como extremamente satisfatório.

Tratando-se este de um estudo retrospectivo apre-senta como tal, as limitações óbvias inerentes a este modelo em termos de extrapolação de dados. Contudo o volume considerável de casos acumulados pode apresentar-se como uma mais-valia, permitindo adicionalmente a divulgação de dados importantes, já sustentados em estudos previa-mente publicados. Por outro lado, torna-se sem dúvida um marco representativo daquela que constitui a experiência do

nosso Serviço nesta área, servindo como um instrumento de análise dos procedimentos clínicos e cirúrgicos vigen-tes, o que se poderá traduzir num contributo decisivo para o melhoramento contínuo dos cuidados prestados na área do glaucoma.

CONCLuSãO

O atingimento da PIO-alvo nos doentes com glau-coma refractário assume-se como uma tarefa desafiante. Na medida em que cada vez mais casos se mostram pouco responsivos aos métodos cirúrgicos tradicionais devido aos mais variados factores - número de cirurgias prévias, tipo de glaucoma, maior esperança de vida, entre outros - novas estratégias têm sido adoptadas.

Neste contexto a válvula de Ahmed proporciona ópti-mas taxas de sucesso a longo termo associadas a baixas taxas de complicações. No nosso estudo não registámos quaisquer casos de endoftalmite, hipotonia persistente ou falência endotelial, constituindo estas, as complicações major e nesta sequência, mais temidas.

Com efeito, este facto torna cada vez mais encoraja-dor o emprego destes dispositivos para um espectro mais alargado de situações, sejam não só aquelas anteriormente entendidas como de carácter quase irresolúvel, como ainda outras em que face à ausência de alternativas, poderiam ser encaminhadas para um procedimento praticamente conde-nado ao fracasso.

Os resultados apresentados reforçam a importância de uma vigilância rigorosa e apertada destes casos, uma vez que apesar de se tratar de um método seguro e eficaz neces-sita de uma monitorização de perto face aos potenciais ris-cos sempre inerentes a qualquer cirurgia de glaucoma.

Apesar das limitações que este tipo de estudos possa acarretar, os resultados alcançados constituem um reforço positivo no sentido do alargamento continuado da amostra e da follow-up a fim de ampliar conclusões e potenciar even-tuais estudos comparativos.

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Não há conflitos de interesse relacionados com o tema apresentado.Este artigo é original não tendo sido publicado previamente. Os autores declaram a cedência dos direitos de autor à revista SPO

CONTACTOAna FigueiredoRua Cidade de N’ Dola, 324150-207 [email protected]



Artigo Original

Estudo comparativo entre os implantes Aquaflow® e Esnoper®

na esclerectomia profunda

Josefina Serino1, Paula Tenedório2, Bruna Vieira1, José Alberto Lemos1, Carlos Menezes1, Rita Gonçalves1

1Interno do internato complementar de Oftalmologia do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal2Director do Serviço de Oftalmologia do Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal

RESuMO

Objectivo: Comparar a eficácia e a segurança de um implante absorvível, Aquaflow®, com um implante não absorvível, Esnoper®, na esclerectomia profunda não penetrante (EPNP). Material e Métodos: Estudo comparativo retrospectivo dos doentes com glaucoma de ângulo aberto, submetidos a EPNP com implante de Aquaflow® ou Esnoper®, entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2012. Incluíram-se 76 olhos de 65 doentes, dos quais 50 olhos receberam o implan-te Aquaflow® e 26 olhos o implante Esnoper®. Resultados: O tempo médio de follow-up foi de 23,16 ± 8,99 meses com o implante Aquaflow® (grupo 1) e 18,00 ± 9,60 meses com o implante Esnoper® (grupo 2), tendo variado de 6 a 36 meses. Após 24 meses de follow-up, a PIO média diminuiu de 20,02 ± 3,68 mmHg para 14,62 ± 3,22 mmHg no grupo 1 e de 19,81 ± 5,58 mmHg para 14,70 ± 3,30 mmHg no grupo 2 (P=0,946); o sucesso absoluto foi de 76% para o grupo Aquaflow® e 90% para o grupo Esnoper® (p=0,007). Trinta e seis meses depois da cirurgia, a média da PIO foi de 16,64 ± 3,41 mmHg (grupo 1) e 14,25 ± 1,26 mmHg (grupo 2) (p=0,204). A diferença entre os grupos na redução do número de fármacos não foi estatisticamente significativa (P=0,841). Seis doentes do grupo 1 e 2 doentes do grupo 2 tiveram complicações transitórias.Conclusão: Ambos os implantes mostraram eficácia e segurança semelhantes, embora aos 24 meses de follow-up, as taxas de sucesso no grupo Esnoper® foram significativamente superiores.

Palavras-chaveImplante colagénio, implante de 2- hidroxietil metacrilato (HEMA), esclerectomia profunda não penetrante, glaucoma de ângulo aberto, cirurgia de glaucoma.

ABSTRACT

Purpose: To compare the efficacy and safety of non-penetrating deep sclerectomy (NPDS) with absorbable Aquaflow® or non-absorbable Esnoper® implantation. Material and Methods: Retrospective comparative study of open angle-glaucoma patients that underwent NPDS with Aquaflow® or Esnoper® implantation, between January 2010 and Decem-ber 2012. We included 76 eyes of 65 patients. Of these, 50 eyes received Aquaflow® implant and 26 Esnoper® implants.Results: The mean follow-up period was 23,16 ± 8,99 months for Aquaflow® device (group 1) and 18,00 ± 9,60 months for Esnoper® (group 2), maximum 36 months and minimum 6 months.



After a 24 month follow-up, mean intraocular pressure (IOP) decreased in the Aquaflow® group from IOP decreased 20,02 ± 3,68 mmHg to 14,62 ± 3,22 mmHg and in Esnoper® group from 19,81 ± 5,58 mmHg to 14,70 ± 3,30 mmHg (P=0,946); complete success rates were 76% and 90%, respectively (p=0,007). After 36 months of follow-up, mean IOP was 16,64 ± 3,41 mmHg (group 1) and 14,25 ± 1,26 mmHg (group 2) (p=0,204). There was no statistically difference between the number of antiglaucoma medications used in either group (P=0,841). Among posto-perative complications, six patients of group 1 and 2 of group 2 had complications.Conclusions: In the case of Aquaflow® and Esnoper® application, NPDS demonstrates similar efficacy and safety although the qualified sucess rate in the case of NPDS with Esnoper® is significantly higher after a 24-month follow-up.

Key-wordsCollagen implant, 2- hydroxyethyl methacrylate (HEMA) implant, non-penetrating deep scle-rectomy, open angle glaucoma, glaucoma surgery.

INTRODuçãO

A esclerectomia profunda não penetrante (EPNP) é um procedimento cirúrgico filtrante desenhado para redu-zir a pressão intraocular (PIO) em doentes com glaucoma de ângulo aberto, não controlado com medicação tópica. Trata-se de uma alternativa à trabeculectomia standard, pois está associada a um menor número de complicações, com adequado controlo da PIO1-4.

O princípio da EPNP envolve a ablação de um flap escleral profundo, com base ao limbo, por debaixo de um flap escleral superficial. Faz-se a abertura da parede externa do canal de Schlemm, reduz-se a espessura do trabéculo adjacente e da córnea límbica, a câmara anterior não é aberta, e o humor aquoso é filtrado através da membrana trabeculo-descemética (MTD) para o espaço intra-escleral5.

Esta cirurgia depende da filtração, pelo que o seu sucesso está relacionado com a resposta cicatricial e, portanto, será positivamente influenciado pelo uso de antimetabolitos e/ou implantes6-8. Estes dispositivos pretendem facilitar a dre-nagem do humor aquoso, mantendo o espaço virtual criado pela remoção do flap escleral profundo. Múltiplos materiais, tanto reabsorvíveis como permanentes, têm sido usados na composição dos implantes10. O primeiro implante, deri-vado do colagénio de bovino purificado (Aquaflow®, Staar Surgical AG)5,7,11 é o mais popular. Segue-se o implante de hialuronato de sódio biossintético absorvível (SK-gel®, Corneal)12,13, e entre os não absorvíveis, destacam-se o de acrílico hidrofílico (T- Flux®, Carl Zeiss)13, 14, o de polime-tilmetacrilato (PMMA, Homdec, Belmont, Switzerland)15 e o de 2-hydroxietil metacrilato (Esnoper®, AJL Ophthal-mics, SA, Miñano, Alava, Spain)16,17.

Estão publicados vários estudos comparativos entre

os diferentes tipos de implantes13,15,18-21. No entanto, até ao momento, desconhecem-se publicações que comparem os implantes Aquaflow® e Esnoper®. Com este estudo, pretende-se comparar a eficácia e segurança destes dois implantes na EPNP.

MATERIAL E MÉTODOS

Retrospectivamente, foram analisados os processos clínicos dos doentes com glaucoma de ângulo aberto, sub-metidos a EPNP no serviço de Oftalmologia do Hospital Pedro Hispano, entre Janeiro de 2010 e Dezembro de 2012. Neste período foram realizadas 88 EPNPs, sendo que 7 foram excluídas por conversão para trabeculectomia e 5 por ausência dos implantes Aquaflow® ou Esnoper®. Incluíram--se 76 olhos de 65 doentes, dos quais 50 olhos receberam o implante Aquaflow® e 26 olhos o implante Esnoper®. Os critérios de inclusão foram: (1) o diagnóstico de glaucoma de ângulo aberto primário ou secundário, não controlado, apesar da terapêutica médica máxima, (2) a intolerância aos medicamentos anti-hipertensores oculares e (3) a utilização dos implantes Aquaflow® ou Esnoper®.

Para cada doente registou-se: a idade, o género, a raça, o tipo de glaucoma, a data da cirurgia, o tipo de implante, o uso ou não de Mitomicina C e se a EPNP foi isolada ou combinada com facoemulsificação. Pré-operatoriamente, documentou--se o motivo da proposta cirúrgica; a PIO, usando o tonóme-tro de aplanação de Goldmann; a melhor acuidade visual cor-rigida (MAVC, expressa no sistema decimal); o número de anti-hipertensores oculares e o desvio médio (MD) do campo visual (Humphrey Field Analyser, Zeiss, Jena, Germany, 24 Sita Standard program). A avaliação pós-operatória estava



planeada para o 1º dia, 1ª e 2ª semana, 1, 2, 3 e 6 meses, 1, 2 e 3 anos seguintes. Em cada visita registou-se a PIO, a MAVC e o número de fármacos anti-glaucomatosos. Aos 6 meses de follow-up documentou-se o MD do campo visual. Registaram-se também as complicações peri-operatórias.

Todos os doentes foram submetidos a anestesia geral. A técnica foi realizada num dos quadrantes superiores e envol-veu uma sutura de tracção corneana (9-0 Vicryl), um retalho conjuntival de base ao fórnix, seguido de cauteterização do leito escleral. Posteriormente, procedeu-se à dissecção do retalho escleral superficial com cerca de 1/3 a 1/2 da espes-sura escleral, com 5x5 mm de dimensões, até entrar 1 mm na córnea clara. Seguiu-se a dissecção do retalho escleral profundo, com entrada no canal Schlemm, até à membrana de Descemet com consequente exposição da MTD. Depois fez-se recessão do retalho profundo, pelagem da membrana justacanalicular, colocou-se o implante intra-escleral, Aqua-flow® ou Esnoper®, repôs-se o retalho escleral superficial e fechou-se a conjuntiva com Vicryl 8-0. Após a cirurgia, todos os doentes foram medicados com antibióticos e cor-ticóides tópicos. O implante de colagénio cilíndrico, Aqua-flow® (Staar Surgical AG), mede 1.0 mm x 1.0 mm x 2.5 mm e é produzido a partir de colagénio escleral suíno liofili-zado. Em contacto com o humor aquoso, o implante hidrata--se e aumenta de tamanho 2 vezes em relação ao estado seco. Progressivamente, é digerido por acção das colagenases e proteinases do humor aquoso, dissolvendo-se entre 6 a 9 meses após a cirurgia22.

O Implante Esnoper® (AJL Ophthalmics, SA, Vito-ria, Spain) não reabsorvível, pentagonal, é composto por 2-hydroxietil metacrilato, um polímero não iónico com baixa tendência para o depósito de proteínas na sua super-fície. Mede 2,85 mm de largura no extremo anterior e 1,35 mm no posterior, com um comprimento de 3 mm14, 16.

O sucesso cirúrgico completo foi definido como PIO ≤ 18 mmHg sem fármacos anti-glaucomatosos; o sucesso rela-tivo foi definido como PIO ≤ 18 mmHg com ou sem medi-cação. A goniopunção foi considerada como parte do proce-dimento. A falência cirúrgica ficou definida quando a PIO > 18 mmHg com ou sem medicamentos anti-hipertensores ou quando necessária outra cirurgia de drenagem glaucoma-tosa. No dia da cirurgia os fármacos para o glaucoma foram suspensos.

Para a análise estatística foram utilizados o Teste Shapiro Wilk e o Teste Kolmogorov Smirnov (para verificar a dis-tribuição dos dados), o Teste t (para duas amostras indepen-dentes), o Teste t (para duas amostras emparelhadas), o Teste Mann-Whitney e o teste de Wilcoxon, o Teste Fisher e o Teste Qui-Quadrado, sendo os resultados considerados estatistica-mente significativos quando o p- value foi inferior a 0,05.


RESuLTADOS

Um total de 76 olhos (65 doentes) foram incluídos no estudo, dos quais 50 olhos receberam o implante Aqua-flow® (grupo 1) e 26 olhos o implante Esnoper® (grupo 2). A média da idade foi de 69,96 (± 9,57) anos para o grupo 1 e 69,19 (± 7,67) anos para o grupo 2. Foram submetidos a cirurgia, maioritariamente doentes do sexo feminino, 53% no grupo do Aquaflow® e 65% no grupo do Esnoper®. O glaucoma primário de ângulo aberto foi o principal diagnós-tico, 62 % no grupo 1 e 81% no grupo 2, seguido do glau-coma pseudoexfoliativo, 28% no grupo 1 e 15% no grupo 2, glaucoma pigmentar, 8% no grupo 1 e 4% no grupo 2, e por último o glaucoma normotensional, com registo de apenas 1 caso no grupo do Aquaflow® (tabela 1).

Das cirurgias realizadas, 54 foram combinadas de facoe-mulsificação e EPNP, 31 olhos (62%) no grupo 1 e 21 olhos (81%) no grupo 2, e usaram-se antimetabolitos (Mitomicina C 0,2 mg/ml) em 10 olhos.

O tempo médio de follow-up foi de 23,16 ± 8,99 meses com o implante Aquaflow® (grupo 1) e 18,00 ± 9,60 meses com o implante Esnoper® (grupo 2), tendo variado de 6 a 36 meses. A PIO pré-operatória média sob tratamento médico foi de 20,02 ± 3,68 mmHg para o grupo 1 e 19,81 ± 5,58 mmHg para o grupo 2. A PIO pós-operatória média foi de 7,26 ± 2,25 mmHg (grupo 1) e 8,31 ± 2,29 mmHg (grupo 2) no primeiro dia (p= 0,059), 12,42 ± 3,15 mmHg (grupo 1) e 12,15 ± 3,10 mmHg (grupo 2) aos 6 meses (p=0,727), 13,79 ± 3,74 mmHg (grupo 1) e 13,32± 2,95 mmHg (grupo 2) aos 12 meses (p=0,586), 14,62 ± 3,22 mmHg (grupo 1) e 14,70 ± 3,30 mmHg (grupo 2) aos 24 meses (P=0,946), 16,64 ± 3,41 mmHg (grupo 1) e 14,25 ± 1,26 mmHg (grupo 2) aos 36 meses (p=0,204). A diferença das PIO entre os dois gru-pos não foram estatisticamente significativas em nenhum dos tempos de follow-up. A PIO pós-operatória manteve-se relativamente estável (tabela 2, fig. 1).

Aos 6 meses de follow-up, o sucesso absoluto foi conse-guido em 94% dos olhos com Aquaflow® e 96% dos olhos com Esnoper® (p=1,00). O sucesso relativo foi de 98% no grupo 1 e 96% no grupo 2 (p=1,00). Doze meses depois da cirurgia, o sucesso absoluto foi de 88% em ambos os grupos (p=0,998) e o sucesso relativo foi de 90% e 96% nos grupos 1 e 2, respectivamente (p=0,338). Aos 24 meses de follow-up, o sucesso absoluto foi de 76% para o grupo Aquaflow® e 90% para o grupo Esnoper® (p=0,007) e o sucesso relativo foi de 92% para o grupo 1 e 90% para o grupo 2 (p=0,010). Trinta e seis meses depois da cirurgia, o sucesso absoluto foi de 55% com o implante Aquaflow® e 100% com o implante Esnoper® (p=0,241) e o sucesso rela-tivo foi de 73% no grupo 1 e 100% no grupo 2 (p=0,109).


O número de fármacos foi reduzido de 2,54 ± 0,61 para 0,46 ± 0,95 (p<0,001) no grupo do Aquaflow® e de 2,58 ± 0,76 para 0,12 ± 0,43 (p<0,001) no grupo Esnoper®. O número de medicamentos necessários para controlo da PIO

foi significativamente reduzido pós operatoriamente em ambos os grupos. A diferença entre os grupos na redução do número de fármacos não foi estatisticamente significa-tiva (P=0,841).

Tabela 1 | Comparação das características pré-operatórias em função do tipo de implante: Aquaflow® ou Esnoper®.

Característica Aquaflow® (grupo 1) Esnoper® (grupo 2) p

N° de olhos 50 26 -

Idade média (anos) ± DP 69,96 ± 9,57 69,19 ± 7,67 0,724*

Masculino/ feminino 21/24 8/15 -

Média PIO pré-operatória sob tratamento (mmHg) ± D 20,02 ± 3,68 19,81 ± 5,58 0,258**

Média n° fármacos anti-HTO 2,54 ± 0,61 2,58 ± 0,76 0,841**

Média AV pré-operatória 0,70 ± 0,29 0,80 ± 0,23 0,319**

MD (dB) -12,59 ± 8,16 -11,31 ± 6,96 0,497*

Diagnóstico (n) 0,392***

GPAA 31 (62%) 21 (81%)

GPEX 14 (28%) 4 (15%)

GP 4 (8%) 1 (4%)

GNT 1 (2%) 0

Anti-HTO anti-hipertensores oculares; AV acuidade visual; MD desvio médio; GPAA glaucoma primário de ângulo aberto; GPEX glaucoma pseudoexfoliativo; GP glaucoma pigmentar, GNT glaucoma nonmotensional; PIO pressão intraocular. * Teste t; ** teste Mann Whitney, *** Qui-quadrado

Tabela 2 | Resultados comparativos da PIO na esclerectomia profunda com implante: Aquaflow® ou Esnoper®.

TempoAquaflow® (grupo 1) Esnoper® (grupo 2)

pn PIO DP ± (mm Hg) n PIO DP ± (mm Hg)

Pré-operatório 50 20,02 ± 3,68 26 19,81 ± 5,58 0,258*

Dia 1 50 7,26 ± 2,25 26 8,31 ± 2,29 0,059**

Semana 1 50 10,50 ± 3,13 26 11,38 ± 3,69 0,275**

Semana 2 50 13,11 ± 4,19 26 12,04 ± 3,47 0,451**

Mês 1 50 14,42 ± 4,39 26 12,85 ± 3,73 0,123**

Mês 2 50 12,49 ± 3,18 26 11,52 ± 3,20 0,844**

Mês 3 50 12,26 ± 3,11 26 12,12 ± 3,89 0,727**

Mês 6 50 12,42 ± 3,15 26 12,15 ± 3,11 0,586**

Mês 12 48 13,79 ± 3,74 25 13,32 ± 2,95 0,946**

Mês 24 37 14,62 ± 3,23 10 14,70 ± 3,30

Mês 36 11 16,64 ± 4,41 4 14,25 ± 1,26 0,204**

PIO pressão intraocular. * Teste Mann Whitney; ** Teste t.



No grupo 1 a média da MAVC corrigida pré-operatória foi de 0,70 ± 0,29 e melhorou para 0,83 ± 0,22 (p=0,004) 1 mês depois da cirurgia. No grupo 2 a média da MAVC melhorou de 0,80 ± 0,23 no pré-operatório para 0,97 ± 0,09 (p=0,001) 1 mês depois da cirurgia. Considerando a AV pós-operatória, encontramos diferenças significativas entre grupos (p=0,001). A AV permaneceu estável ao longo do período de follow-up.

No grupo do Aquaflow® a média do desvio médio (MD) no campo visual melhorou de de -12,59 ± 8,16 dB no pré--operatório para -11,66 ± 8,29 (p=0,008), 6 meses depois da cirurgia. Com o Esnoper® a média do desvio médio variou de -11,31 ± 6,96, registada no pré-operatório para -11,16 ± 7,38 (p=0,970) 6 meses após a esclerectomia. A redu-ção do desvio médio no grupo 1 foi estatisticamente signi-ficativa, mas não se registou diferença entre os dois grupos (p=0,725).

A goniopunção com laser Nd:YAG foi realizada em 9 doentes (18,0%) do grupo Aquaflow® e 3 doentes (11,5%) do grupo Esnoper®. O tempo médio entre a cirurgia e a goniopunção foi 7,56 ± 3,28 meses para o grupo 1 e 7,67 ±1,53 meses para o grupo 2 (p=0,463). A PIO média antes da goniopunção foi 21,44 ± 2,13 e 21,00 ± 2,65 mmHg para os olhos com Aquaflow® e Esnoper®, respectivamente. A PIO média depois da goniopunção foi 13,44 ± 1,94 mmHg para o grupo Aquaflow® e 13,33 ± 2,31 mmHg para o grupo Esnoper® (p=0,448).

Não se registaram complicações intra-operatórias graves. As complicações pós-operatórias foram: hipoto-nia transitória (< 6 mmHg depois da primeira semana de follow-up) em 5 olhos (10,0%) do grupo Aquaflow® e 2 olhos (7,7%) do grupo Esnoper®, sempre com câmara for-mada, sem necessidade de qualquer intervenção; e uma sinéquia periférica num olho do grupo 1 (2%) que obstruía parte da MTD. Tratava-se de um doente asmático, subme-tido a cirurgia combinada de faco-EPNP com Mitomicina C por intolerância aos colírios anti-HTO (tabela 3).

DISCuSSãO

A eficácia dos implantes na EPNP tem sido descrita em vários estudos5,7,14,15,23-25. O uso de implantes intra-esclerais previne a obliteração do lago escleral e contribui para a for-mação e funcionamento das vias de drenagem do HA, sub-conjuntival, intra-escleral e supracoroidal26. Teoricamente, a longo prazo os implantes permanentes são mais eficazes que os implantes absorvíveis. Erkiliç et al27 demonstraram, num modelo animal, que os implantes não absorvíveis fixam melhor o lago intra-escleral que os implantes absorvíveis. Os dispositivos não absorvíveis criam um espaço intra--escleral, prevenindo a adesão entre o flap escleral e o leito escleral. Dahan et al25, através da biomicroscopia ultrassó-nica (UBM), confirmaram a existência de um espaço intra--escleral permanente à volta do implante T-Flux®. Por outro lado, os dispositivos absorvíveis mantêm o espaço intra--escleral criado cirurgicamente, durante o período pós-ope-ratório de maior inflamação e cicatrização. Segundo vários autores, aquando da dissolução do implante, o processo de cicatrização está completo7,12,28. Chiou et al28 investigaram o espaço escleral por UBM vários meses após a aplicação do implante de colagénio. Documentaram que o implante se dissolve lentamente, entre 6 a 9 meses, e que é substituído por tecido escleral autólogo, deixando um túnel.

Alguns estudos disponíveis na literatura comparam a eficácia entre implantes absorvíveis e não absorvíveis. Wiermann et al19 investigaram a eficácia dos implantes SK--Gel® e T-Flux®, com e sem facoemulsificação, num estudo retrospectivo de 241 doentes, durante o período de 12 meses. Os resultados não mostraram diferenças na PIO dos 4 gru-pos. Mansouri et al15 compararam o implante não absor-vível de polimetilmetacrilato com o implante absorvível

Fig. 1 | Resultados da PIO depois da esclerectomia profunda com implante de Aquaflow®.

Tabela 3 | Complicações pós-operatórias.

Complicações Aquaflow®

(grupo 1)Esnoper®

(grupo 2)

Hipotonia 5 (10%) 2 (7,7%)

Hifema 0 0

Descolamento coróideu 0 0

CA baixa 0 0

Catarata 0 0

Sinéquia periférica 1 (2%) 0

uveíte anterior 0 0

CA câmara anterior; PIO pressão intraocular



de colagénio, durante o período médio de follow-up de 20 meses. O efeito na PIO e o grau de complicações foram os mesmos em ambos os grupos. Por outro lado, Rekas et al13 mostraram um sucesso relativo mais baixo no caso da EPNP com implante de T-Flux® (84,1%), em relação ao implante SK-Gel® (93,2%), após 24 meses de follow-up. Uma tendência semelhante foi observada num estudo pros-pectivo, por Ravinet et al18 comparando o uso de T-Flux® com Healon GV®. Após 2 anos de seguimento, o sucesso relativo foi 81,8% para o grupo do T-Flux® e 90,9% para o grupo do Healon GV®. Não foram encontradas diferenças quanto às complicações entre os grupos nestes 2 estudos.

O Esnoper® é um dos implantes mais recentes, produ-zido em Espanha, ainda com evidência científica escassa. O primeiro estudo foi publicado em 2006, com uma série de 3 doentes, submetidos a faco-EPNP. Fez-se a avaliação do lago escleral e MTD com UBM, provando a eficácia deste implante de acrílico16. Mais recentemente, em 2012, no congresso da Sociedade Europeia de Glaucoma, um estudo rectrospectivo de 86 olhos não mostrou diferenças estatisticamente significativas entre os implantes T-Flux® e Esnoper®29.

Este estudo compara a eficácia e complicações entre os implantes Aquaflow® e Esnoper® na EPNP. Até ao momento, após uma revisão da literatura, desconhece--se qualquer estudo publicado, que compare estes dois dispositivos.

A diferença entre os dois grupos na redução da PIO não foi significativa em nenhuma das visitas de follow-up. No entanto, a média da PIO no primeiro dia pós-operatório foi tendencialmente mais baixa no grupo com implante de colagénio. Segundo vários autores, quanto menor a PIO no pós-operatório imediato, maior a eficácia da cirurgia30,31. No entanto, neste estudo a longo prazo, 24 meses depois da cirurgia, o sucesso completo e relativo foi conseguido num número de olhos estatisticamente superior do grupo Esnoper®. Aos 36 meses de follow-up, manteve-se a mesma tendência, embora sem significado estatístico. Isto pode ser devido a um número insuficiente de doentes, pela assime-tria do tamanho dos grupos e pelo número mais elevado de cirurgias combinadas. Durante o tempo de seguimento, verificou-se um aumento ligeiro da PIO, sobretudo nos olhos com Aquaflow®. Isto está provavelmente associado à disfunção da MTD, fibrose progressiva da via subconjun-tival ou obliteração do lago intra-escleral. A confirmação destas hipóteses requer testes funcionais e histológicos.

A contribuição da remoção do cristalino na descida da PIO numa cirurgia combinada de catarata e glaucoma é pouco clara. A extracção de catarata sem cirurgia filtrante pode resultar numa descida da PIO em olhos saudáveis e

em menor extensão em olhos com glaucoma32,33. De acordo com D`Eliseo et al34, a EPNP com SK-Gel® combinada com facoemulsificação mostrou, a longo prazo, melhores resul-tados no controlo da PIO que na EPNP com SK-Gel® iso-lada. No entanto, outros autores não encontraram diferenças estatisticamente significativas na PIO de doentes submeti-dos a procedimentos não penetrantes (esclerectomia pro-funda, viscocanalostomia) com e sem facoemulsificação, mesmo a longo prazo19,35-38.

O número de fármacos anti-HTO foi em média reduzido para um número inferior no grupo Esnoper®, em relação ao grupo Aquaflow® (0,12 ± 0,43 versus 0,46 ± 0,95), embora essa diferença não seja significativa.

Não se registaram diferenças entre os dois grupos em relação ao número de doentes, ao tempo e à eficácia da goniopunção. Este procedimento foi realizado num pequeno número de doentes, 9 (18,0%) do grupo Aqua-flow® e 3 (11,5%) do grupo Esnoper®, num período tardio, em média 8 meses depois da EPNP, reflectindo a adequada dissecção durante a cirurgia. A necessidade da goniopun-ção depois da EPNP é causada pela insuficiência da MTD e fibrose subconjuntival progressiva13,36. Uma revisão da lite-ratura, mostra que a frequência da goniopunção nos estudos de EPNP com implante de colagénio varia entre 41 e 60% (46%7, 41%24,40, 51%41, 59,8%6). Não se registou qualquer complicação pós goniopunção.

Não houve diferença significativa no número e na natu-reza das complicações pós-operatórias entre os dois grupos. A CA baixa, transitória, foi a complicação mais frequente. À semelhança de outros estudos com implante de colagé-nio2,3,5,11,42,43 a taxa de complicações é baixa. Neste estudo, não se registou nenhum caso de descolamento da coróide ou endoftalmite.

Em ambos os grupos, no pós-operatório, observamos uma melhoria significativa da MAVC. No entanto, no grupo do implante Esnoper® a melhoria da AV foi estatisticamente superior ao grupo do implante Aquaflow® (p=0,001). Isto pode ser explicado pelo maior número de cirurgias combi-nadas de faco-EPNP no grupo Esnoper® (81% versus 62%).

Registou-se uma melhoria do MD do campo visual em ambos os grupos, com significado no grupo do Aquaflow® (p=0,008), o que indica o valor desta técnica na preservação da função do nervo ótico, devido ao controlo apropriado da PIO.

A maior limitação do nosso estudo é o aspecto retros-pectivo. Existem diferenças no tamanho dos grupos que podem influenciar os resultados.

Em conclusão, a EPNP com o implante Esnoper® ofe-rece taxas de sucesso semelhantes e a longo prazo, tenden-cialmente superiores às conseguidas com o implante de



colagénio. Ambos os implantes têm taxas de complicações comparáveis e os anti-hipertensores oculares foram signifi-cativamente reduzidos.

O Esnoper® tem custos de produção mais baixos, e isso pode tornar a cirurgia não penetrante do glaucoma uma opção viável, quando a limitação de recursos impedem o uso de implantes. Parece tratar-se de uma opção eficaz, segura e económica. É necessário um estudo prospectivo, a longo prazo, com um maior número de doentes que com-pare a EPNP com implante de colagénio, com implante de 2-hidroxietil metacrilato, e sem implante.

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Os autores não têm quaisquer interesses financeiros com este trabalho.Este artigo é original não tendo sido publicado previamente. Os autores cedem igualmente os direitos de autor à SPO.

CONTACTOJosefina SerinoServiço de Oftalmologia do Hospital Pedro HispanoRua Dr. Eduardo Torres4464-513 Senhora da Hora - [email protected]



Análise estrutural do segmento anterior por tomografia de coerência ótica no glaucoma

congénito primário

Luisa Vieira1, Mariana Sá Cardoso2, Rita Anjos3, Cristina Ferreira4, Ana Xavier5, Vítor Maduro4, Cristina Brito5

1Interna do Complementar de Oftalmologia, Hospital Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, em complemento de formação no Centro Hospitalar Lisboa Central

2Interna do Complementar de Oftalmologia, Centro Hospitalar do Baixo Vouga, em complemento de formação no Centro Hospitalar Lisboa Central

3Interna do Complementar de Oftalmologia, Centro Hospitalar Lisboa Central4Assistente Hospitalar de Oftalmologia, Centro Hospitalar Lisboa Central

5Assistente Hospitalar Graduada de Oftalmologia, Centro Hospitalar Lisboa Central

RESuMO

Objectivo: Analisar a morfologia do segmento anterior por tomografia de coerência ótica de segmento anterior (OCT-SA) em crianças com glaucoma congénito primário (GCP). Material e métodos: Realizou-se um estudo caso-controlo, prospetivo, em crianças com GCP e em crianças sem glaucoma (grupo controlo), seguidas em Consulta de Oftalmologia Pediátrica do Hospital Dona Estefânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central. Efectuou-se avaliação oftal-mológica completa e OCT-SA utilizando o protocolo AC biometry. Resultados: O estudo incluiu 27 olhos (17 crianças com GCP) e 22 olhos (11 crianças sem glau-coma). Detetaram-se valores significativamente superiores de profundidade central e largura da câmara anterior (CA) (p<0,001) e maiores distâncias de abertura do ângulo a 500 (p<0,001) e 750μm (p=0,001), áreas de espaço irido-trabecular a 500 e 750μm (p<0,001) e áreas do recesso do ângulo a 500 (p<0,001) e 750μm (p=0,001), no grupo GCP. A espessura da íris foi signifi-cativamente mais fina a 500μm do ângulo (p=0,011), no centro da íris (p<0,001) e na região mais espessa da mesma (p=0,001) no grupo GCP, assim como o comprimento da íris foi supe-rior (p<0,001). A largura de CA e a acuidade visual (logMAR) apresentam correlação positiva (r=0,688; p<0,001). Outros achados morfológicos: anteriorização e hipoplasia da íris, alteração da morfologia do ângulo no local de intervenção cirúrgica (goniotomia, trabeculotomia, trabecu-lectomia, válvula de Ahmed). Conclusão: Este primeiro estudo em crianças com GCP sugere que a OCT-SA é de aquisição relativamente fácil, poderá ajudar no seguimento clínico e cirúrgico e ser útil como fator prog-nóstico destes doentes.

Palavras-chave Glaucoma congénito primário, tomografia de coerência ótica de segmento anterior, ângulo irido--corneano, morfologia de segmento anterior, acuidade visual.

ABSTRACT

Purpose: To analyse anterior segment structure using anterior segment optical coherence tomo-graphy (AS-OCT) in children with primary congenital glaucoma (PCG).


Artigo Original


INTRODuçãO

O glaucoma congénito primário (GCP) é uma doença rara que se deve a uma anomalia presente à nascença. Pode, no entanto, manifestar-se mais tardiamente, tenden-cialmente até ao fim do segundo ano de vida. Apesar da sua etiologia ainda não estar completamente esclarecida, é consensual que a doença se caracteriza por uma ano-malia no desenvolvimento das estruturas do ângulo irido--corneano que resulta numa diminuição da drenagem do humor aquoso e, portanto, no aumento da pressão intrao-cular (PIO)24.

A tomografia de coerência ótica de segmento anterior (OCT-SA) é um método de imagem de alta resolução e de não-contacto que permite a visualização em cortes do segmento anterior. A sua aplicabilidade tem vindo a cres-cer, maioritariamente em adultos, na cirurgia implanto--refractiva, na córnea e mais recentemente no glau-coma6,20,25,28,31,33,34,35. A avaliação do segmento anterior em crianças é desafiante e até há pouco tempo apenas descrita por biomicroscopia ultrassónica (UBM)7,13. Cauduro et al5, em 2012, sugeriram como válida a utilização do OCT-SA em variadas patologias pediátricas.

O objetivo deste trabalho é analisar a morfologia do segmento anterior por AS-OCT em crianças com GCP e correlacioná-la com a acuidade visual.

MÉTODOS

Realizou-se um estudo prospetivo, caso-controlo, em crianças com GCP e em crianças sem glaucoma (grupo controlo), com idade superior ou igual a 4 anos, seguidas em Consulta de Oftalmologia Pediátrica do Hospital Dona Estefânia, do Centro Hospitalar de Lisboa Central. Efetuou--se avaliação oftalmológica completa e OCT-SA (OCT Visante®, modelo 1000, 1310nm, Carl Zeiss Meditec Inc.) utilizando o protocolo AC biometry.

Antes da realização da OCT-SA, a melhor acuidade visual corrigida (MAVC) foi medida na escala de Snellen e posteriormente convertida para logMAR. A PIO foi medida com um tonómetro de aplanação de Goldmann, após a rea-lização do mesmo exame.

A OCT-SA foi realizada em condições fotópicas, com as crianças sentadas, sem haver necessidade de sedação, anestesia tópica ou colocação de blefaróstato. As imagens foram obtidas, pelo mesmo operador, segundo o meridiano horizontal (0-180º) e no meridiano conhecido como local de intervenção cirúrgica, utilizando o corte enhanced ante-rior segment single (largura do corte 16mm; profundidade do corte 6mm; resolução axial 18μm; resolução transversa 60μm; 256 A-scans por segundo). A aquisição foi efetuada de forma a obter a maior qualidade, privilegiando a perpen-dicularidade, quando possível. A baixa visão, o nistagmo e


Methods: A prospective case-control study was conducted in children with PCG and without glaucoma (control group), followed in Pediatric Ophthalmology Section of Hospital Dona Este-fânia, Centro Hospitalar de Lisboa Central. A complete ophthalmologic evaluation and AS-OCT (AC biometry protocol) were done. Results: Twenty-seven eyes (17 children with PCG) and 22 eyes (11 children without glauco-ma) were enrolled in this study. In PCG group were detected higher values of anterior chamber (AC) width and central depth (p<0,001), larger angle-opening distance at 500 (p<0,001) and 750μm (p=0,001), trabecular-iris space area at 500 and 750μm (p<0,001) and angle recess area at 500 (p<0,001) and 750μm (p=0,001). Iris was singificantly thinner at 500μm from the scleral spur (p=0,011), in the middle of the iris (p<0,001) and at the thickest part (p=0,001), and longer (p<0,001), in PCG group. Visual acuity (logMAR) and AC width were positively correlated (r=0,688; p<0,001). Other features found were: iris hypoplasia and anterior displacement, mor-phologic changes at the angle related to the surgical intervention site (goniotomy, trabeculo-tomy, trabeculectomy, Ahmed valve). Conclusion: This first study in children with PCG suggests that AS-OCT is relatively easy to acquire, can help in clinical and surgical follow-up and be useful as prognostic factor.

KeywordsPrimary congenital glaucoma, anterior segment optical coherence tomography, irido-corneal an-gle, anterior segment morphology, visual acuity.


baixa colaboração dificultaram essa aquisição. As imagens foram analisadas com ajuda do software

fornecido pelo aparelho: irido-corneal angle, chamber e caliper. Os parâmetros biométricos do ângulo foram obti-dos no quadrante temporal, sendo necessária a deteção manual da localização mais provável do esporão escleral, o qual se caracteriza por uma pequena protusão da esclera localizada posteriormente à malha trabecular hiperefletiva. Obtiveram-se automaticamente as distâncias de abertura do ângulo (AOD500 e AOD750, mm – distância da cór-nea à íris a 500 e 750μm do esporão escleral) e áreas de espaço irido-trabecular (TISA500 e TISA750, mm2 – área trapezoidal entre a íris e a córnea desde o esporão escleral a 500 e 750μm deste). Para obtenção das áreas do recesso do ângulo (ARA500 e ARA750, mm2 – área triangular desde o ápex do recesso do ângulo a 500 e 750μm do mesmo, a nível da íris e da face córneo-escleral interna) localizou-se manualmente o ápex do recesso do ângulo. Posteriormente

os respetivos valores foram obtidos de forma automática (Figura 1a). A largura de CA foi determinada pela distân-cia entre os dois esporões esclerais com ajuda do chamber, assim como a paquimetria central, a profundidade da CA e o vault do cristalino. A profundidade da CA foi definida como a distância antero-posterior entre o endotélio cor-neano e a face anterior do cristalino. O vault do cristalino representa a distância central do cristalino à linha que une os dois esporões, sendo positivo se o cristalino for anterior à mesma ou negativo se posterior (Figura 1a). Quando não se conseguiu detetar o esporão escleral não foram efetuadas análise de ângulo, medidas de largura de CA e do vault do cristalino. As medições da espessura da íris foram efetuadas também a nível temporal e perpendicularmente, com ajuda do caliper, a 500μm do esporão escleral, no centro da íris e na região mais espessa da mesma. O comprimento foi defi-nido como a distância entre a pupila e a inserção da íris na sua face posterior (Figura 1b).


Fig. 1 | Determinação semi-automática e quantitativa dos parâmetros biométricos: a) paquimetria, profundidade e largura da CA, vault do cristalino, distância de abertura ao ângulo (AOD), área de espaço irido-trabecular (TISA), área de recesso do ângulo (ARA) b) comprimento da íris e espessura a 500nm do esporão escleral, no centro da íris e na região mais espessa.


A análise estatística foi efetuada com o SPSS 22.0 para Windows. O teste Mann-Whitney foi utilizado para compa-ração da média das variáveis contínuas entre os dois gru-pos. No grupo GCP, foi determinado o grau de correlação entre a varíavel resposta (AV em logMAR) e as variáveis de estudo por OCT-SA através da determinação do coefi-ciente de correlação de Spearman. Nas variáveis em que havia correlação com a variável resposta foi ainda realizada a regressão logística binária e assim determinado o Odds Ratio e ainda a área sob a curva ROC. Todos os testes foram 2-tailed e o valor de p inferior a 0,05 foi considerado esta-tisticamente significativo.

RESuLTADOS

O estudo incluiu 27 olhos com GCP (17 crianças) e 22 olhos sem glaucoma (11 crianças), após 3 olhos do grupo GCP terem sido excluídos por baixa qualidade de imagem devido a nistagmo e baixa visão. Onze doentes eram do sexo masculino e 6 do sexo feminino comparativamente a 4 crianças do sexo masculino e 7 do sexo feminino, no grupo controlo. Quatro crianças apresentavam glaucoma unilate-ral versus 13 bilateral. A idade não diferiu entre os dois gru-pos (grupo GCP: 11,39 +/- 3,51 anos; grupo controlo: 11,62 +/- 3,36 anos; p>0,05). A PIO foi maior (p=0,02) no grupo com glaucoma (14,4 +/- 4,1 mmHg) comparativamente ao grupo controlo (12,3 +/- 1.6 mmHg). A MAVC foi inferior (p<0,001) no grupo GCP (0,56 +/- 0,50 logMAR) relativa-mente ao grupo controlo (0,01 +/- 0,03 logMAR). Todos os doentes tinham sido submetidos a 1 ou mais procedimentos cirúrgicos: goniotomia, trabeculotomia, trabeculectomia com mitomicina C e/ou válvula de Ahmed.

No grupo GCP foi possível observar uma anteriorização da inserção iridiana, com diminuição/ausência de recesso do ângulo ou uma desorganização do ângulo que impos-sibilitava a identificação correta das respetivas estruturas (Figura 2). Visualizou-se também uma linha hiperrefletiva na face interna do trabéculo com provável relação com o que se denominava como membrana de Barkan (Figura 3a). Foram ainda observados a hipoplasia da íris (Figura 2c), uma goniosinéquia, uma fenda triangular a nível da região do trabéculo em relação com goniotomia, um pequeno espaço hiporefletivo trans-trabecular, em relação com o local de trabeculotomia, um espaço hiporefletivo escleral e iridectomia em relação com local de trabeculectomia e um tubo de válvula de Ahmed intracamerular (Figura 3b-f).

Relativamente aos parâmetros biométricos da CA e do ângulo, detetaram-se valores médios significativamente superiores de profundidade central (grupo GCP: 4,0 +/- 0,5mm; grupo controlo: 3,1 +/- 0,3mm; p<0,001) e lar-gura da CA (grupo GCP: 14,1 +/- 1,0mm; grupo controlo: 11,76 +/- 0,3mm; p<0,001) e maiores AOD500 (grupo GCP: 0,8 +/-0,2mm; grupo controlo: 0,55 +/- 0,1mm; p<0,001), AOD750 (grupo GCP: 1,1 +/-0,2 mm; grupo controlo: 0,8 +/- 0,2mm; p=0,001), TISA500 (grupo GCP: 0,3 +/- 0,1mm2; grupo controlo: 0,2 +/- 0,1mm2; p<0,001), TISA750 (grupo GCP: 0,5 +/- 0,1mm2; grupo controlo: 0,4 +/- 0,1mm2; p<0,001), ARA500 (grupo GCP: 0,3 +/- 0,1 mm2; grupo controlo: 0,2 +/- 0,1mm2; p<0,001) e ARA750 (grupo GCP: 0,6 +/- 0,2mm2; grupo controlo: 0,4 +/- 0,1mm2; p=0,001), nos doentes com GCP. A espes-sura da íris foi significativamente mais fina a 500μm do ângulo (grupo GCP: 0,3 +/- 0,1mm; grupo controlo: 0,3 +/- 0,1mm; p=0,011), no centro da íris (grupo GCP: 0,3 +/- 0,1mm; grupo controlo: 0,4 +/-0,1mm; p<0,001) e na região

Fig. 2 | Imagens de OCT-SA do ângulo irido-corneano: a) Grupo controlo: malha trabecular hipererefletiva. A localização do esporão esderal é assinalada pela seta. b) Glaucoma congénito primário: anteriorização da inserção da íris, a nível da malha trabecular c) Glaucoma congénito primário: desorganização do ângulo sendo difícil a individualização das suas estruturas, observando-se uma íris hipoplásica.



mais espessa (grupo GCP: 0,4 +/-0,1mm; grupo controlo: 0,5 +/0,1mm; p=0,001) no grupo glaucoma, assim como o comprimento da íris (grupo GCP: 5,0 +/- 0,9mm; grupo controlo: 3,7 +/- 0,6mm; p<0,001) foi superior. A paqui-metria (grupo GCP: 534,2 +/- 69,3μm; grupo controlo: 531,4 +/- 19,3μm; p=0,787) e o vault do cristalino (grupo GCP: 76,7 +/-273,1μm; grupo controlo: -37,7 +/- 195,4μm; p=0,213) não diferiram entre os dois grupos (Tabela 1). No grupo GCP não foi possível analisar o ângulo, o vault do cristalino e largura de câmara anterior em 12 olhos, devido à grande dimensão dos mesmos e/ou à não deteção do espo-rão escleral, versus 0 olhos no grupo controlo (Figura 4). Em 10 destes olhos a largura de CA foi sempre superior a 15mm, tendo sido assumida como 15mm.

A largura de CA e a MAVC em logMAR apresentam uma correlação positiva (r=0,688; p<0,001), não tendo

Fig. 3 | Imagens de OCT-SA de crianças com glaucoma congénito primário: a) linha hiperefletiva na face interna do trabéculo, com provável relação ao que se denominava como membrana de Barkan (seta) b) sinéquia irido-corneana (seta) c) fenda triangular a nível da região do trabéculo em relação com goniotomia (seta) d) um pequeno espaço hiporefletivo trans-trabecular, em relação com o local de trabeculotomia (seta) e) um espaço hiporefletivo intraesderal (seta) e iridectomia patente (cabeça de seta) em relação com local de trabeculectomia f) anel de média refletividade situado na câmara anterior em relação com tubo de válvula de Ahmed (seta).

Fig. 4 | Imagem OCT-SA de uma criança com glaucoma con-génito primário, demonstrando um olho de grandes di-mensões, em que não foi possível captar toda a câmara anterior.



sido encontrado correlação entre a acuidade visual e as outras variáveis (p>0,05) (Tabela 2). De acordo com a defi-nição de função visual da Organização Mundial de Saúde37 foi admitida como baixa visão uma acuidade visual>0,52 logMAR (<3/10 Snellen), representando assim um mau resultado funcional. O aumento da largura da CA cons-titui um fator de risco para se atingir um mau resultado funcional, aumentando em 7 vezes mais o risco por cada mm de aumento (Odds ratio=6,97 com intervalo de con-fiança a 95% de 1,70-28,54; p=0,007) (Tabela 3). Tendo como base a variável resposta baixa visão e obtendo-se um elevado valor de OR foi feita a avaliação do poder discri-minativo da largura da CA, ou seja, qual o valor de CA que poderá indiciar um melhor ou pior prognostico nestes doentes. Concluiu-se que a largura da CA é um bom teste para discriminar entre olhos com e sem baixa visão (área sob a curva ROC=0,837, p=0,004) e que, usando o ponto de corte de 13,79mm de largura da CA, obtemos 100% de sensibilidade e 76,9% de especificidade, ou seja, aproxi-madamente 100% dos olhos com baixa visão serão identi-ficados como tal e 23,1% dos olhos sem baixa visão pode-riam ser incorretamente identificados como tendo baixa visão (Gráfico 1).

Tabela 1 | Medidas quantitativas dos parâmetros biométricos ao OCT-SA entre os olhos do grupo de controlo e os com glaucoma congénito primário

Grupo GCP Grupo controlo Valor p

Paquimetria (pim) 534,2 +/- 69,3 (420 a 690) 531,4 +/- 19,3 (500 a 570) 0,787

Profundidade da CA (mm) 4,0 +/- 0,5 (3,1 a 5,0) 3,1 +/- 0,3 (2,6 a 3,5) <0,001*

Largura da CA (mm) 14,1 +/- 1,0 (12,1 a 15,0) 11,76 +/- 0,3 (11,2 a 12,2) <0,001*

Vaultdo cristalino (\xrr\) 76,7 +/- 273,1 (-240 a 740) -37,7 +/- 195,4 (-350 a 510) 0,213

AOD500(mm) 0,8 +/- 0,2 (0,5 a 1,1) 0,55 +/- 0,1 (0,3 a 0,9) <0,001*

AOD75C) (mm) 1,1 +/- 0,2 (0,7 a 1,5) 0,8 +/- 0,2 (0,4 a 1,1) 0,001*

TISA500(mm2) 0,3 +/- 0,1 (0,2 a 0,4) 0,2 +/- 0,1 (0,1-0,3) <0,001*

TISA750(mm2) 0,5 +/- 0,1 (0,3 a 0,7) 0,4 +/- 0,1 (0,2-0,6) <0,001*

ARA500(mm2) 0,3 +/- 0,1 (0,2 a 0,6) 0,2 +/- 0,1 (0,1 a 0,4) <0,001*

ARA750(mm2) 0,6 +/- 0,2 (0,3 a 0,9) 0,4 +/- 0,1 (0,2 a 0,7) 0,001*

íris

Espessura 500(mm) 0,3 +/- 0,1(0,2-0,5) 0,3 +/- 0,1 (0,2 a 0,4) 0,011*

Espessura máxima (mm) 0,4 +/- 0,l (0,2-0,5) 0,5 +/- 0,1 (0,4-0,7) 0,001*

Espessura central (mm) 0,3 +/- 0,1 (0,2 a 0,5) 0,4 +/- 0,l (0,2 a 0,5) <0,001*

Comprimento (mm) 5,0 +/- 0,9 (3,5 a 7,3) 3,7 +/- 0,6 (2,7 a 4,7) <0,001*

CA: câmara anterior; AOD: distância de abertura ao ângulo a 500 ou 750 μm; TISA: área de espaço irido-trabecular a 500 ou 750μm; ARA: área de recesso do ângulo a 500 ou 750μm * Estatisticamente significativo

Tabela 2 | Correlação entre as profundidade e a largura da câmara anterior, os parâmetros biométricos do ângulo e da íris com a acuidade visual em logMAR no grupo de crianças com glaucoma congénito primário

r Valor pProfundidade da CA (mm) 0,404 0,056Largura da CA (mm) 0,688 <0,001*AOD500 (mm) 0,315 0,253AOD750 (mm) 0,192 0,493TISA500 (mm2) 0,320 0,244TISA750 (mm2) 0,253 0,362ARA500 (mm2) 0,288 0,298ARA750 (mm2) 0,262 0,346írisEspessura 500 (mm) 0,352 0,092Espessura máxima (mm) -0,179 0,401Espessura central (mm) -0,089 0,678Comprimento (mm) 0,328 0,117

CA: câmara anterior; AOD: distância de abertura ao ângulo a 500 ou 750 μm; TISA: área de espaço irido-trabecular a 500 ou 750μm; ARA: área de recesso do ângulo a 500 ou 750μm * Estatisticamente significativo



DISCuSSãO

O primeiro estudo publicado de OCT-SA data de 1994 por Izatt et al17, sugerindo-a como boa ferramenta diagnós-tica e de seguimento de diversas patologias do segmento anterior. Desde então a sua popularidade em Oftalmolo-gia tem vindo a crescer, particularmente na medição dos parâmetros biométricos da câmara anterior8,23,26,34,31, do ângulo6,20,24,25,28,33,35 e da íris3,16,29, assim como no diagnós-tico34 e no seguimento clínico e cirúrgico4,18,34. Em 2012, Cauduro et al5 descrevem a sua aplicabilidade em 19 crian-ças com patologias de segmento anterior, sugerindo a sua validação. Na medida do que sabemos até hoje, não está descrito nenhum estudo por OCT-SA em crianças com

GCP. Segundo a literatura há uma boa correlação quanti-tativa e qualitativa entre as medidas de segmento anterior obtidas por UBM e OCT-SA8. Ao contrário da UBM, já utilizada na análise do segmento anterior no GCP13,7, a OCT-SA não necessita de contacto com o globo ocular, com consequente aumento do conforto e cooperação, assim como da segurança, o que é particularmente importante em doentes em idade pediátrica. Em termos fisiopatológicos, o GCP parece dever-se a uma anomalia no desenvolvimento do ângulo irido-corneano caracterizada por uma inser-ção anterior da íris e por uma malha trabecular espessa e compacta1, anteriormente denominada de membrana de Barkan2. Especula-se que este aspecto esteja associado ao insuficiente deslizamento posterior do corpo ciliar e da íris

Graf. 1 | Curva ROC para a capacidade de detetar acuidade visual em logMAR>0,52 através da largura de câmara anterior.

Tabela 3 | Tabela sumária dos resultados da regressão logística binária entre a acuidade visual em logMAR>0,52 e a largura da câmara anterior

Variáveis na equação

B S.E. Wald df Sig. Exp(B)95% C.I. para Exp(B)Inferior Superior

Etapa 1ª Largura 1,941 ,720 7,276 1 ,007 5,967 1,700 28,548

Constante -27,592 10,309 7,163 1 .007 ,000

a - Variável(is) inserida(s) na etapa 1:largura



periférica e que seja a causa de bloqueio à drenagem Neste estudo foi possível comprovar, no grupo GCP, a anteriori-zação da inserção da íris comparativamente à malha trabe-cular, tal como sugerido pela literatura1,2,24. Os aumentos da profundidade e do diâmetro da CA, detetados neste estudo, foram também descritos, embora somente em um doente com glaucoma congénito5. O aumento das médias dos parâ-metros biométricos da CA e dos parâmetros biométricos do ângulo, no grupo GCP comparativamente ao controlo, poderão ser consequência do aumento da PIO tal como é descrito para o aumento do comprimento axial e aumento do diâmetro corneano13. Encontra-se tipicamente descrita uma ausência de recesso do ângulo24, tal como detetado neste estudo, pelo que o aumento das médias dos valores de ARA, poderão ser explicados por um aumento da dis-tância córnea-íris e não do recesso do ângulo. A diminuição da espessura da íris, descrita na literatura13,24, e aumento do seu comprimento detetados neste estudo poderão também ser explicados pelo mesmo mecanismo, aumento da PIO. Embora esteja descrita uma diminuição da paquimetria cen-tral em crianças com glaucoma congénito12,14, esse não foi o resultado obtido neste estudo. Não obstante, a grande varia-ção da paquimetria encontrada no grupo GCP (420-690μm) sugere alterações da mesma com a doença. A existência dos valores paquimétricos elevados nestas crianças poderá ser explicada por alterações fibróticas secundárias e pela alte-ração dos parâmetros biomecânicos da córnea11. Sendo o GCP uma importante causa de cegueira15, surge como pre-mente a necessidade de se travar a progressão do mesmo o mais precocemente possível. Além do controlo da PIO, as medições do diâmetro corneano e do comprimento axial e razão escavação-disco têm vindo a ser utilizadas no segui-mento clínico destes doentes, sendo indicativos da evolução ou estabilização do glaucoma 9,19,21,27,36. Este estudo sugere a largura da CA como um bom método capaz de discrimi-nar olhos em maior ou menor risco de virem a ter um mau desfecho visual, sendo 13,79mm o valor crítico. Ainda, a cada aumento de 1mm de largura de CA, há um aumento do risco em cerca de 7 vezes de se obter um mau resultado funcional. A medição da largura da CA por OCT-SA pode, por isso, ser usada para a monitorização da progressão do GCP, podendo ter implicações na decisão terapêutica. As alterações estruturais encontradas nos locais de interven-ção cirúrgica por OCT-SA assemelham-se às descritas por UBM10. Sugere-se assim o uso da OCT-SA no glaucoma congénito para a deteção do tipo e localização de cirurgias prévias e seu seguimento, tal como foi sugerido por Cau-duro et al5 e na cirurgia de glaucoma em adultos4,18. A uti-lização da OCT-SA, em crianças com GCP, tem algumas limitações como a ausência de informação sobre o corpo

ciliar (ao contrário da UBM) e a por vezes insuficiente lar-gura de aquisição de imagem. A presença de nistagmo e a baixa visão dificultam também a obtenção de uma imagem centrada e portanto de maior qualidade, no entanto somente 3 olhos tiveram de ser excluídos. A colaboração das crian-ças também era uma preocupação, mas esta não impediu a aquisição das imagens.

Como limitações do presente estudo apontam-se a idade das crianças ser acima dos 4 anos de idade e a assunção por defeito do valor de largura de CA nos olhos de maiores dimensões. Como o esporão escleral não é fácil de se iden-tificar nestas crianças e é dependente da experiência do ope-rador, as medições dependentes da sua localização podem apresentar um viés.

Instrumentos portáteis que permitam o seu uso intra--operatório, tal como descrito na cirurgia de catarata, nos transplantes lamelares22,30 e na avaliação por OCT do seg-mento posterior numa criança com nistagmo32, e uma maior largura de captação de imagem poderão ajudar a colmatar as dificuldades ainda existentes.

CONCLuSãO

Este primeiro estudo com OCT-SA em crianças com GCP revelou alterações estruturais importantes a nível do ângulo irido-corneano, da câmara anterior e da íris e mos-trou-se capaz de identificar o local de intervenção cirúr-gica. A medição da largura da CA é um método capaz de discriminar olhos em maior ou menor risco de virem a ter um mau desfecho visual, sendo 13,79mm o valor crítico. A cada aumento de 1mm de largura o risco aumenta cerca de 7 vezes.

A OCT-SA é um método de imagem não-invasivo, de aquisição relativamente fácil em crianças, que poderá aju-dar a monitorizar a progressão da doença, ser relevante no seguimento cirúrgico e ser útil como fator prognóstico des-tes doentes.

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CONTACTOLuisa VieiraRua Julieta Ferrão Edifício Gémeos, Bloco RS nº145, 1600-131 [email protected]



Tomografia de coerência óptica na avaliação de crianças e jovens com neurofibromatose

tipo 1 e gliomas da via óptica

Carlos Perpétua1,2; Joana Valadares1,2; Ana Fonseca1,3; Fátima Campos1,4; Joaquim Prates Canelas1,4; Manuel Monteiro-Grillo1,5

1Serviço de Oftalmologia - Hospital Universitário de Santa Maria2Interno do Internato Complementar de Oftalmologia

3Assistente Hospitalar 4Assistente Hospitalar Graduado

5Director do Serviço de Oftalmologia

RESuMO

Introdução: A Neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma doença multissistémica, autossómica dominante que afecta cerca de 1 em 3500 pessoas. O desenvolvimento de Gliomas da via óptica (OPG) surge em cerca de 15% dos doentes com NF1, podendo condicionar disfunção visual. Os autores pretendem avaliar a Tomografia de Coerência Óptica (OCT) Spectral-Domain (SD) para detecção de OPG, como método de rastreio e vigilância em pacientes com NF1.Material e Métodos: Estudo observacional retrospectivo. Avaliados 52 doentes com diag-nóstico de NF1, entre 4 e 21 anos de idade, seguidos no Departamento de Neuroftalmologia, divididos em 2 grupos. Grupo A com 26 doentes com NF1 e OPG, e Grupo B com 26 doentes com NF1 e sem OPG. Foi também criada uma base de dados normal, constituída por 40 doentes sem doença oftálmica ou sistémica relevante conhecida, divididos em 2 grupos, ajustados aos grupos A e B. Avaliamos a espessura da camada de fibras nervosas peripapilar (CFN) global e sectorial obtida por SD-OCT.Resultados: Os doentes do grupo A apresentaram uma diminuição da espessura da CFN glo-bal e sectorial estatisticamente significativa, quando comparados com doentes do grupo B (p<0.001), e com grupo Controlo A (p<0.001). Os doentes do grupo B apresentaram espessura da CFN global e sectorial semelhante a grupo Controlo B. Conclusão: O presente estudo demonstra o possível valor do SD-OCT para detecção de dimi-nuição da espessura da CFN em consequência de OPG em crianças e jovens com NF1, quando comparado com doentes normais, com doentes com NF1 e sem OPG e mesmo quando com-parado com olho adelfo em doentes com OPG unilateral. Um OCT alterado poderá levantar suspeita de OPG, levando a investigação por neuroimagem num intervalo de tempo mais curto, nomeadamente por RMN.

Palavras chaveNeurofibromatose tipo 1, Gliomas da via óptica, OCT, CFN.

ABSTRACT

Purpose: Neurofibromatosis type 1 (NF1) is a multisystemic disease, autosomal dominant affec-ting approximately 1 in 3500 people. The development of optic pathway Gliomas (OPG) is found in approximately 15% of NF1 patients, may lead to visual dysfunction. The authors pretend to


Artigo Original


evaluate the Optical Coherence Tomography (OCT) Spectral-domain (SD) to detect OPG as a method of screening and surveillance in patients with NF1.Methods: Retrospective observational study. Evaluated 52 patients with diagnosis of NF1, be-tween 4 and 21 years of age, followed in the Department of Neuro-Ophthalmology divided into 2 groups. Group A: 26 patients with NF1 and OPG. Group B: 26 patients with NF1 without OPG. A normative database was also created, consisting of 40 patients without relevant ophthalmic or systemic disease known, divided into two groups, adjusted to groups A and B. The peripapillary retinal nerve fiber layer (RNFL) thickness, global and sectoral, was evaluated by SD-OCT.Results: Patients in Group A showed a decrease in RNFL thickness global and sectoral statisti-cally significant when compared with patients in Group B (p <0.001), and the Control group A (p <0.001). Patients in Group B showed RNFL thickness global and sectoral similar to Control group B.Conclusions: The present study demonstrates the potential value of the SD-OCT for detecting RNFL thickness decrease as a result of OPG in children and youth with NF1, compared with normal patients, NF1 patients without OPG, and even when compared with fellow eye in patients with unilateral OPG. OCT changes may raise suspicion of OPG, leading to investigation by neu-roimaging in a shorter time interval, particularly by MRI.

Key-wordsNeurofibromatosis type 1, optic pathway gliomas, OCT, RNFL.

INTRODuçãO

A Neurofibromatose tipo 1 (NF1) é uma doença multis-sistémica relativamente frequente, autossómica dominante que afecta cerca de 1 em 3500 pessoas1-4. Indivíduos com NF1 apresentam maior predisposição para o desenvolvi-mento de tumores benignos e malignos do Sistema Nervoso Central, sendo os gliomas da via óptica (OPG) os tumores mais comuns em crianças com NF1.

Os gliomas são neoplasias das células gliais, sendo os OPG na sua maioria histologicamente classificados como astrocitomas pilocíticos de baixo grau. A NF1 caracteriza--se por mutação no cromossoma 17, da qual resulta disfun-ção de uma proteína supressora de tumores denominada neurofibromina5. A neurofibromina funciona como regu-lador de crescimento negativo para os astrócitos, inibindo a actividade do oncogene RAS. Os OPG associados a NF1 apresentam perda da expressão de neurofibromina e aumento da activação de RAS, resultando em proliferação aumentada dos astrócitos6.

O desenvolvimento OPG surge em cerca de 15% dos doentes com NF1 (variando de 5-25% na maioria dos estu-dos), sendo 50% destes sintomáticos, e na sua maioria pre-sentes aos 7 anos de idade7-11.

A maioria dos OPG apresenta um padrão de crescimento auto-limitado, com uma prolongada fase indolente, tenden-cialmente não progredindo. Todavia, a história natural é

Carlos Perpétua; Joana Valadares; Ana Fonseca; Fátima Campos; Joaquim Prates Canelas; Manuel Monteiro-Grillo

variável e imprevisível, podendo mesmo em alguns casos observar-se rápida progressão e crescimento errático, enquanto em outros casos a regressão espontânea foi docu-mentada7,8,12-14. A maioria dos OPG são associados a Neu-rofibromatos (NF1), sendo os restantes classificados como esporádicos. Os OPG associados a NF1 apresentam geral-mente uma história natural mais indolente, comparativa-mente aos não associados a NF13,15-20.

Embora considerados relativamente benignos, os OPG podem condicionar disfunção visual significativa por com-pressão directa das fibras nervosas e desmielinização, con-dicionando diminuição indolor da acuidade visual, alteração no campo visual, sensibilidade ao contraste, e visão cromá-tica, proptose, defeito pupilar aferente relativo, edema ou atrofia do disco óptico, nistagmo e estrabismo sensorial1,8. Os OPG apresentam uma taxa de sobrevivência a 5 anos superior a 90%, sendo fundamental o diagnóstico atempado e detecção de progressão, para eventual instituição de tera-pêutica, de forma a preservar o mais possível a AV.

O seguimento de doentes com NF1 e rastreio destes para OPG permanece controverso. As guidelines actuais reco-mendam avaliação anual de crianças com NF1 até aos 8 anos, podendo depois a frequência da avaliação ser redu-zida para a cada 2 anos até aos 18 anos3. A RMN tem um valor virtualmente diagnóstico, não sendo comum proce-der a biópsia. Os Potenciais Evocados não serão sensíveis e específicos o suficiente para rastreio, e a Tomografia de


Coerência Óptica (OCT) tem um papel pouco definido presentemente8.

O presente estudo tem por objectivo avaliar o OCT Spectral-Domain (SD), nomeadamente a espessura da CFN, para detecção de OPG, como possível método de rastreio e vigilância em pacientes com NF1.

Presentemente, conhecemos apenas outro trabalho rela-tivamente semelhante publicado. Em 2010, Chang et al ava-liaram o OCT Time-Domain (OCT Stratus) como possível rastreio para detecção de OPG, com uma reduzida amostra de 15 crianças e jovens com NF12.

MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado um estudo retrospectivo observacional, de uma série de crianças e jovens do sexo masculino e femi-nino, com idades entre os 4 e 21 anos, seguidos no Departa-mento de Neuroftalmologia do Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria, com diagnóstico de NF1.

Foram considerados 52 doentes com diagnóstico de NF1, divididos em 2 grupos. Grupo A constituído por 26 doentes com NF1 e OPG, e grupo B com 26 doentes com NF1 e sem OPG.

De acordo com National Institutes of Health Consensus Development, o diagnóstico de NF1 exige a presença de pelo menos dois critérios major:

- Seis ou mais manchas café-au-lait com dimensões superiores a 0,5 cm em crianças pré-púberes ou superiores a 1,5 cm após o período da puberdade

- Efélides axilares ou inguinais- Dois ou mais neurofibromas cutâneos- Um neurofibroma plexiforme- Dois ou mais nódulos de Lisch- Glioma da via óptica- Lesão óssea: displasia do esfenóide, lesão da cortical

de ossos longos- Antecedentes familiares de NF1 (primeiro grau)21

Foi considerada a observação em consulta mais recente, realizada entre 1 de Setembro de 2012 e 1 de Setembro de 2013. Todos os doentes apresentavam RMN CE e órbitas, no máximo realizada 2 anos antes à data da observação em consulta, relatada por Neurorradiologista, sendo clara-mente explícito a presença ou não de OPG, e sua localiza-ção exacta. Foi também registado a idade de diagnóstico de OPG assim como tratamentos prévios. Paralelamente foram registados antecedentes pessoais e oftalmológicos, sexo, idade, melhor acuidade visual corrigida, refracção, reflexos pupilares, avaliação de segmento anterior, e fundoscopia.

No que se refere à metodologia do OCT, todos os doen-tes realizaram SD-OCT utilizando Spectralis OCT (Heidel-berg Engineering®). Procedeu-se a avaliação da espessura da CFN, com todos os exames obedecendo a critérios de fiabilidade, tendo a totalidade dos doentes já realizado pelo menos 1 exame previamente. Foi analisada a espessura da CFN global e dos sectores temporal superior (TS), nasal superior (NS), nasal (N), nasal inferior (NI), temporal infe-rior (TI) e temporal (T), conforme mostra a Figura 1. Foi considerada boa qualidade do exame SD-OCT com score de qualidade de imagem > 20.

Para o presente estudo foi também criada uma base de dados normal, constituída por 40 doentes sem doença oftálmica ou sistémica relevante conhecida, divididos em 2 grupos de acordo com sexo e idade, ajustados aos grupos A e B.

A análise estatística foi realizada através do programa SPSS (versão 20.0). Foi efectuada a análise descritiva de todas as variáveis caracterizadas. Para as variáveis cate-goriais são apresentadas tabelas de frequências. Para as variáveis contínuas foi avaliado a média e desvio padrão. O pressuposto de normalidade de distribuição e o pressu-posto de homogeneidade de variâncias foram analisados com os testes de Kolmogorov-Smirnov e teste de Levene. Nos casos em que estes pressupostos não se encontravam satisfeitos, o teste-t de Student foi substituído pelo teste de Mann-Whitney. As correlações foram avaliadas através do coeficiente de correlação de Spearman. O valor de p<0.05 foi considerado como estatisticamente significativo.


Fig. 1 | Sectores analisados da espessura da CFN obtidos por SD-OCT.


RESuLTADOS

O Grupo A (NF1 e OPG) é constituído por 57.7% (15) de elementos do sexo masculino e 42.3% (11) de elemen-tos do sexo feminino, com uma média de idades de 13.04 (+-5.49) anos, e média de idade ao diagnóstico de OPG de 5.77 (+-4.05) anos. A AV corrigida média foi de 8/10 ODE (Tabela 1). Em relação ao local da lesão, 80.8% (21) apresentam OPG do nervo óptico, 57,7% (15) no quiasma óptico com ou sem envolvimento posterior a este, e 42,3% (11) OPG exclusivamente no nervo óptico, sendo que 34,6% (9) apresentam exclusivamente no nervo óptico uni-lateral. Dado a existência de doentes com lesão unilateral e exclusiva do nervo óptico, foram considerados 41 olhos com OPG em 26 doentes. Em relação ao tratamento, 53.8% (14) não realizou qualquer tratamento, 46.2% (12) efectuou quimioterapia, e 3.8% (1) foi submetido a cirurgia.

O Grupo B (NF1 e sem OPG) é constituído por 42.3% (11) de elementos do sexo masculino e 57.7% (15) de ele-mentos do sexo feminino, com uma média de idades de 8.35 (+-3.40) anos. A AV média foi de 10/10 ODE. (Tabela 1)

Os doentes do Grupo A apresentaram uma diminuição da espessura da CFN global e sectorial (TS, NS, N, NI, TI, T) estatisticamente significativa, quando comparados com doentes do Grupo B (p<0.001), e com grupo Controlo A (p<0.001). Os doentes do Grupo B apresentaram espessura da CFN global e sectorial semelhante a grupo Controlo B. (Tabela 2)

Quando analisamos os gráficos bloxplot observamos que o Grupo A apresenta uma diminuição da espessura da CFN global e sectorial comparativamente ao Grupo B, grupo Controlo, e mesmo quando comparado com grupo de olhos adelfos em doentes com OPG exclusivamente do nervo óptico unilateral. (Figuras 3 a 9) A área abaixo da curva ROC para a espessura da CFN global, para detecção de OPG, foi de 0.833 (p<0.001). (Figura 2)

Tabela 1 | Caracterização da amostra por Grupo (NF1 e OPG vs NF1; e grupos Controlo)

A – NF1 + OPGn=26 (41 olhos)

B – NF1 sem OPGn=26 (52 olhos)

Controlo A n=20 (40 olhos)

Controlo B n=20 (40 olhos)

Sexo (M, F) 15; 11 11; 15 12; 8 8; 12Idade (anos) 13.04 (±5.49) 8.35 (±3.40) 12.00 (±3.48) 9.00 (±2.00)Diagnóstico OPG 5.77 (±4.05) - - -MAVC 8/10 10/10 10/10 10/10

Tabela 2 | Comparação da espessura da CFN (SD-OCT) entre os diferentes grupos.

CFN pp (µm) A – NF1 + OPGn=26 (41 olhos)

B – NF1 sem OPGn=26 (52 olhos)

Controlo A n=20 (40 olhos)

Controlo B n=20 (40 olhos)

Global 75.27 (±21.61) 99.50 (±9.30) 100.85 (±8.35) 100.60 (±8.25) Temporal Superior 106.46 (±29.68) 134.25 (±16.90) 141.23 (±14.99) 138.08 (±16.65) Nasal Superior 81.17 (±25.49) 112.62 (±25.18) 112.90 (±18.21) 115.43 (±16.73) Nasal 57.44 (±19.86) 74.33 (±15.18) 74.60 (±13.58) 73.70 (±11.25) Nasal Inferior 89.95 (±30.66) 124.21 (±21.46) 112.38 (±17.70) 115.95 (±17.54) Temporal Inferior 106.29 (±38.06) 137.50 (±18.62) 144.03 (±11.81) 142.38 (±12.32) Temporal 51.10 (±18.83) 69.19 (±11.79) 73.15 (±8.42) 72.45 (±9.79)

Fig. 2 | ROC (espessura CFN global com OPG).



Fig. 3 | Espessura CFN global de acordo com Grupo.

Fig. 4 | Espessura CFN sector TS de acordo com Grupo.

Fig. 5 | Espessura CFN sector NS de acordo com Grupo.

Fig. 6 | EEspessura CFN sector N de acordo com Grupo.

Fig. 7 | Espessura CFN sector NI de acordo com Grupo.

Fig. 8 | Espessura CFN sector TI de acordo com Grupo.



DISCuSSãO

Os trabalhos de Thiagalingam et al, Listernick et al, Tow et al, entre outros, demonstraram a grande variabili-dade na história natural dos OPG associados a NF1, sendo fundamental uma cuidada avaliação clínica auxiliada por exames complementares de diagnóstico, de acordo com rastreio definido para crianças e jovens com NF122-24. A RMN é o exame padrão para detecção de OPG, existindo contudo alguma controvérsia no que se refere ao protocolo de rastreio adequado para crianças com NF1, motivados em especial pelo custo do exame e possível risco apresen-tado pela sedação e uso de contrastes7,25-27. Alguns autores defendem que este deve ser realizado apenas na presença de sinais clínicos, tais como diminuição da AV e proptose, enquanto outros, motivados pelo facto de os OPG se pode-rem manifestar radiologicamente e apresentar progressão previamente a sinais e sintomas oftalmológicos, e pela difi-culdade das crianças em expressar sintomas, preconizam um seguimento por RMN mais apertado3,11,28.

Os PEV têm sido propostos como método objectivo de avaliação de integridade da via visual e detecção de OPG em crianças com NF1. Contudo, uma limitação importante consiste no facto de o quiasma óptico ser frequentemente afectado, impedindo comparações inter-olho relevantes. Por outro lado, embora se trate de um método não invasivo para detecção de disfunção visual mesmo na ausência de alteração da acuidade visual, está dependente da existência de técnicos experientes e apresenta dificuldade de interpre-tação de alterações subtis de amplitude3, 29-32. A avaliação dos campos visuais não apresenta sensibilidade nem espe-cificidade necessária e a sua execução poderá ser desafiante pela reduzida cooperação em crianças. É particularmente

relevante notar que crianças com NF1 apresentam frequen-temente atraso cognitivo e défice de atenção o que dificulta ainda mais a sua colaboração.

Os trabalhos de Avery et al, Simmons et al e Fard et al, referem que aos 7 anos de idade já estarão presentes a quase totalidade dos OPG associados a NF1, variando a idade média de diagnóstico entre 5 e 6 anos de idade8,18,20. No nosso trabalho a idade média ao diagnóstico de OPG foi de 5.77 (+-4.05) anos, o que está de acordo com os referidos estudos.

O OCT constitui um método não invasivo, rápido, pouco dispendioso, que pode melhorar significativamente a capacidade de avaliar de forma objectiva e quantitativa, possível disfunção visual em crianças com NF1, nomeada-mente auxiliando no diagnóstico de OPG. Embora também limitado pela cooperação, é possível realizar OCT mesmo em crianças com 3 anos de idade. Contudo, a ausência de base dados normativa adaptada a crianças e jovens poderá constituir um obstáculo na sua interpretação33. No nosso tra-balho procedemos à criação de uma base de dados norma-tiva de 40 doentes, de forma a reduzir a referida limitação.

No nosso trabalho observamos que o Grupo A (NF1 e OPG) apresenta espessura média da CFN global e sectorial significativamente menor que grupo Controlo A e Grupo B (NF1 e sem OPG). O Grupo B apresentava espessura média da CFN global e sectorial semelhante a grupo Controlo B. A análise da comparação das médias dos parâmetros avaliados entre os diferentes grupos é estatisticamente significativa com um grau de significância bastante elevado (p<0.001). Todavia, nos gráficos de boxplot é possível observar que alguns doentes com OPG apresentam valores semelhantes ao Grupo B e grupo Controlo. O referido aspecto deve-se ao facto do efeito dos OPG sobre a via óptica não ser típico de um determinado quadrante, sendo comum observar num dado doente, diminuição da espessura da CFN de um determinado sector, apresentando-se os restantes sectores normais. Contudo, quando analisamos o gráfico boxplot da espessura da CFN global, observamos que nenhum doente dos grupos sem OPG apresenta valores médios inferiores a 80µm. Este dado poderá perspectivar a validação de deter-minado limiar para diagnóstico provável de OPG.

Há algumas limitações no nosso estudo, nomeadamente, o carácter retrospectivo do estudo, espectro de idades alar-gado, grande variabilidade de número de anos após diag-nóstico de NF1 e de OPG. São necessários estudos pros-pectivos avaliando a sensibilidade e especificidade do OCT para detecção de OPG na presença ou ausência de sinais e sintomas oftalmológicos, e estabelecendo correlação entre OCT e RMN, ou com exames funcionais tais como a ava-liação de campos visuais.

Fig. 9 | Espessura CFN sector T de acordo com Grupo.



Em resumo, o presente estudo demonstra o possível valor do SD-OCT para detecção de diminuição da espes-sura da CFN em consequência de OPG em crianças e jovens com NF1, quando comparado com doentes normais, com doentes com NF1 e sem OPG, e mesmo quando comparado com olho adelfo em doentes com OPG unilateral. O SD--OCT pode constituir um método bastante útil na avaliação de doentes com NF1, sendo possível que um OCT alterado possa levantar suspeita de OPG, levando a investigação por neuroimagem num intervalo de tempo mais curto, nomea-damente por RMN.

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CONTACTOCarlos Perpétua - Serviço de Oftalmologia, Hospital de Santa Maria, CHLNTlm: 966615718Email: [email protected]



Epífora congénita: como resolver os casos difíceis

INQUÉRITO SOBRE PROCEDIMENTOS NA OBSTRUÇÃO CONGÉNITA DO DUCTO LACRIMONASAL


RESuMO

Objectivo: Avaliar os procedimentos adoptados pelos oftalmologistas portugueses na obstru-ção lacrimonasal congénita.Métodos: Na preparação da mesa redonda sobre como resolver os casos difíceis de epífora congénita, que decorreu na reunião do GPOPE em Outubro de 2013, os autores elaboraram um inquérito dirigido aos sócios da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia relativo a práticas habi-tuais adoptadas em relação à obstrução lacrimonasal congénita. No presente artigo pretende-se dar a conhecer os resultados obtidos.Resultados: Responderam ao inquérito 107 oftalmologistas. Destes, 10% eram internos da especialidade, 29% e 9% tinham experiência em Oftalmologia Pediátrica e Oculoplástica, res-petivamente, e 52% não se incluíam em nenhum dos 3 grupos anteriores. A maioria (68%) baseia-se na apresentação clínica para estabelecer o diagnóstico. Todos realizam sondagem como primeira intervenção (67% após os 12 meses de idade e apenas 10% ocasionalmente antes dos 6 meses), como segunda intervenção a maioria repete a sondagem (77%) e como terceira intervenção é preferida a intubação (51%), mais frequentemente bilateral. A endoscopia nasal é utilizada usualmente por 13% e 28% dos inquiridos, respetivamente na repetição da sondagem e na intubação. Entre os inquiridos, 32% têm experiência em dacriocistorrinostomia na criança, mas apenas 4% a efetuaram em mais de 10 casos. Ainda em menor número são os oftalmologis-tas portugueses que utilizam a dacrioplastia com cateter-balão, recorrendo a esta técnica mais frequentemente em caso de uma segunda falência.Conclusão: Há uma grande semelhança nos procedimentos seguidos na obstrução lacrimonasal congénita pelos oftalmologistas portugueses, avaliados pelas respostas a este inquérito, quando comparados com os adotados no Reino Unido. A grande diferença está na utilização da endos-copia nasal, que é bastante mais popular no Reino Unido.

Palavras chaveObstrução lacrimonasal congénita, epífora, sondagem, intubação canalicular, dacrioplastia por cateter-balão, dacriocistorrinostomia.

ABSTRACT

Objective: To assess how Portuguese ophthalmologists manage persistent congenital nasolacri-mal duct obstruction. Methods: A national survey was conducted on an email basis to the members of the Portuguese Society of Ophthalmology (Sociedade Portuguesa de Oftalmologia). The goal was to prepare a round table on how to manage difficult cases of congenital epiphora, which took place in the

Artigo Original



meeting of the Portuguese Section of Pediatric Ophthalmology and Strabismus in October 2013. The survey had questions related to the management and the decisions that the ophthalmologists adopt in simple and complicated situations. In this paper the results are presented.Results: Of those surveyed, the authors obtained answers from 107 clinicians. Of these, 10% where residents, 29% had experience in pediatric ophthalmology, 9% had experience in oculo-plastics and 52% were not included themselves in any of those categories. Most (68%) make the diagnosis on a clinical presentation basis. Everyone does probing as a primary intervention (67% after 12 months of age and 10% occasionally before 6 months of age). Most repeat probing (77%) as a second intervention and 51% would rather perform intubation, mostly bilateral, as a third intervention. Nasal endoscopy is used by 13% when they repeat probing and by 28% with intubation. Only 32% have experience in dacryocystorhinostomy execution in children and among them only 4% did more than 10 surgeries. There are few Portuguese ophthalmologists with experience in the use of balloon dacryoplasty, which they use in the case of a second failure.Conclusions: Based on the survey, the authors conclude that there is a great similarity in the way Portuguese and United Kingdom ophthalmologists manage congenital nasolacrimal duct obstruction. The most important difference relates to the use of nasal endoscopy, which is much popular in the United Kingdom.

Key-wordsCongenital nasolacrimal obstruction, epiphora, probing, canalicular intubation, balloon dacryo-plasty, dacryocystorhinostomy.

INTRODuçãO

A obstrução lacrimo-nasal congénita é uma situação muito comum, estimando-se que 6 a 20% dos recém-nas-cidos tenham sintomas3,14. Manifesta-se pouco depois do nascimento e tem tendência a resolver espontaneamente. A causa mais comum é o estreitamento por imperfuração do ducto lacrimonasal ao nível da válvula de Hasner13. Com o crescimento, pode ocorrer a canalização e resolução da obstrução em 60 a 75 % dos casos aos 6 meses e em 90% até ao final do primeiro ano de vida3,12. Mais raramente, a obstrução deve-se a uma anomalia do desenvolvimento do sistema canalicular ou do saco, dos pontos lacrimais, ano-malias ósseas ou fístula congénita do saco lacrimal.

As principais manifestações são a presença de lacri-mejo e exsudação persistentes de início pouco após o nasci-mento, ou mais raramente a ocorrência de dacrioscistocelo e/ou dacriocistite.

Trata-se de uma situação com baixa incidência de com-plicações e elevada taxa de resolução espontânea, habi-tualmente adjuvada por massagem11,13. Caso a resolução não seja natural, uma primeira sondagem de vias lacrimais resolve a obstrução na maior parte das vezes. Em cerca de 20% dos casos a sondagem não é suficiente para a resolver e nesta situação a abordagem não está definitivamente estabe-lecida5,9. Outra sondagem, intubação canalicular, dilatação

com cateter-balão ou dacriocistorrinostomia constituem as alternativas terapêuticas4,7,13,14.

Foi propósito do trabalho compreender quais as meto-dologias utilizadas entre os oftalmologistas portugueses e os motivos de decisão quanto a técnicas adotadas, não só quanto à abordagem inicial como também quanto a opções no caso de falência.

MATERIAL E MÉTODOS

Os autores convidaram por e-mail os oftalmologistas sócios da Sociedade Portuguesa de Oftalmologia a partici-par num inquérito, respondendo pela mesma via. Em Setem-bro de 2013, através do Google foi elaborado um inquérito anónimo de 19 questões de resposta única. Continha ques-tões quanto ao perfil dos inquiridos, quanto ao diagnóstico e metodologia relativos a uma primeira abordagem, quanto a opções relativas a um primeiro ou subsequente inêxito, outras técnicas e referenciação, ou colaboração, com outros colegas. Não foi colocada restrição quanto à experiência do Oftalmologista ou maior dedicação a áreas de subespeciali-dade. Após o período de tempo estabelecido (2 semanas) as respostas foram coligidas e avaliadas.

A elaboração do inquérito baseou-se na adaptação de um artigo publicado em 2010 na revista Journal of Pediatric



Ophthalmology and Strabismus que descreve os resultados de um inquérito efectuado a 100 oftalmologistas do Reino Unido envolvidos no tratamento da obstrução lacrimonasal congénita11.

RESuLTADOS

Responderam ao inquérito 107 oftalmologistas. Nem todos os inquiridos responderam a todas as questões colo-cadas. As respostas obtidas por cada pergunta encontram-se em percentagem - Figuras 1 a 9.B.

1. Perfil Entre os inquiridos, 10% foram Internos da especiali-

dade. Dos restantes, 29% definiram-se como tendo especial experiência em Oftalmologia Pediátrica, 9% em Oculoplás-tica e Órbita e 52% não se definiam como pertencendo às características anteriores (Figura 1).

2. Diagnóstico A maioria dos respondentes baseia-se na apresentação

clínica (68%) para estabelecer o diagnóstico. A utilização do teste de desaparecimento da fluoresceína não é a regra, apenas 11% a utiliza frequentemente (Figura 2).

3. Sondagem de vias lacrimais Todos sem excepção afirmaram realizar sondagem

de vias lacrimais como primeira intervenção terapêutica (Figura 3.A).

As opções variaram quanto à idade preferida, sendo que a maioria opta por sondagem de vias lacrimais entre os 12 e os 18 meses quando tem possibilidade de escolha (58%), ao passo que a terça parte a realiza antes dos 12 meses e os restantes mais tarde (Figura 3.B).

São poucos os inquiridos que realizam sondagem de vias lacrimais no gabinete, antes dos 6 meses de idade: 10% responderam que o fazem ocasionalmente e ninguém o faz por sistema (Figura 3.C). A opção por este tipo de atuação não parece estar relacionada com o tipo de experiência do oftalmologista.

Fig. 1 |

Fig. 2 |

Fig. 3A |

Fig. 3B |

Epífora congénita: como resolver os casos difíceis - Inquérito sobre procedimentos na obstrução congénita do ducto lacrimonasal


Ao realizar a sondagem de vias lacrimais, 14 % não con-firmam a patência das vias no próprio momento da inter-venção. Os restantes fazem-no através de irrigação (73%) com fluoresceína (44%) ou soro fisiológico (29%). Outras alternativas são menos utilizadas: toque com sonda nasal (metal no metal) ou verificação por via endoscópica (Figura 3.D).

4. Inêxito da sondagem de vias lacrimaisCerca de metade dos inquiridos aguarda 3 a 6 meses

até reintervenção, contra 37% que aguardam menos tempo e 10% que aguardam mais de 6 meses (Figura 4.A).

No caso de falência da primeira sondagem, 77% é a favor de repetição da sondagem. Dos restantes, a opção mais frequente é a de avançar para uma intubação das vias lacrimais (22%). Um dos inquiridos (1%) opta antes pela dilatação com cateter-balão (Figura 4.B).

5. Após 2 inêxitosNo caso difícil de se tornar necessária uma terceira inter-

venção por falência de duas abordagens prévias, 51% dos inquiridos dá preferência à intubação das vias lacrimais. As outras opções são uma terceira sondagem (21%), dacriocis-torrinostomia (20%) ou dilatação com catéter-balão (8%) (Figura 5).

Fig. 3C |

Fig. 3D |

Fig. 4A |

Fig. 4B |

Fig. 5 |



6. Endoscopia nasalA utilização de endoscopia nasal, como é natural,

aumenta nas reintervenções. Numa primeira sondagem apenas 12% dos inquiridos recorrem, e raramente, a endos-copia (Figura 6.A). Numa segunda sondagem, 6% usam sistematicamente endoscopia, 7% frequentemente e 19%

raramente (Figura 6.B). Em caso de intubação das vias lacrimais, esta é coadjuvada sempre por endoscopia para 17% dos inquiridos, frequentemente para 11% e raramente para 21%. Ainda assim, 51% dos questionados respondeu não usar endoscopia nasal aquando da intubação lacrimo-nasal (Figura 6.C).

Nos casos em que se recorre à endoscopia, para realiza-ção de intubação ou sondagem, quem realiza a endoscopia é habitualmente o otorrinolaringologista (87%), embora em 13% seja o oftalmologista a fazê-lo (Figura 6.D).

7. Intubação canalicularSobre o tipo de intubação canalicular a escolha mais fre-

quente é a bicanalicular (67%) em oposição à monocanali-cular, que é a escolha para 33% (Figura 7).

8. DacriocistorrinostomiaAveriguou-se qual a experiência de utilização desta

técnica nas crianças. A maioria não tem essa experiência, ou seja 72% respondem nunca a ter feito. Houve 18% que

Fig. 6A |

Fig. 6B |

Fig. 6C |

Fig. 6D |

Fig. 7 |



responderam já ter feito em <de 5 casos, 6% em 5 a 10 casos e 4% em mais de 10 casos (Figura 8).

9. Reencaminhamento e colaboração Inquiriu-se sobre o reencaminhamento da criança com

epífora para outro colega (de qualquer especialidade) e em que fase. Alguns (15%) responderam que nunca reencami-nham. De resto, a criança é reencaminhada no primeiro inê-xito por 24%, no segundo por 43% e no terceiro por 18% (Figura 9.A).

À questão sobre para quem reencaminha a criança, 62% fazem-no para outro oftalmologista e 38% para o otorrino-laringologista (Figura 9.B). Relativamente à referenciação para este último especialista, 53% dos inquiridos responde-ram que enviam quando há falência de sondagem ou son-dagens e 36% quando há falência de outras técnicas. Uma parcela dos inquiridos (11%) refere colaborar ou referenciar sempre. Entre este, encontram-se oftalmologistas que coo-peram com o otorrinolaringologista desde a primeira inter-venção (Figura 9.C).

DISCuSSãO E CONCLuSõES

A sondagem de vias lacrimais na criança pequena é um tratamento eficaz da obstrução lacrimonasal. A idade em que deve ser realizada ainda é um assunto sujeito a debate, mas a prática mais comum tende a ser a de esperar pela resolução espontânea da epífora até ao final do primeiro ano de vida apoiando-se na convicção de que tal acon-tecerá na maioria dos casos, e que a persistência da epí-fora durante os primeiros 12 meses não terá implicações no desenvolvimento visual da criança2,5,10,12,13. Tal explica que apenas 10% dos clínicos inquiridos realize (espora-dicamente) sondagem no gabinete antes dos 6 meses, ao contrário do que é prática corrente nos Estados Unidos da América (em grande parte por motivos economicistas11). Esses conceitos explicam ainda que 67% recorra à son-dagem apenas após os 12 meses de vida. A realização de sondagem de vias lacrimais é unanimemente considerada como a primeira intervenção terapêutica.

Fig. 8 |

Fig. 9A |

Fig. 9B |

Fig. 9C |



Em cerca de 20% dos casos a sondagem de vias lacri-mais resulta em insucesso terapêutico. Nestas circunstâncias existem atualmente várias alternativas, mas não critérios estabelecidos nem consenso sobre medidas subsequentes8.

Estudos suportam que repetir a sondagem pode ser um tratamento eficaz em metade dos casos, em especial em crianças mais pequenas, não existindo contudo consenso sobre o limite de idade9,13.

A intubação mono ou bicanalicular temporária com retenção planeada dos tubos por 2 a 6 meses pode ser a primeira escolha terapêutica, com sucesso aparente em 79 a 96%, mas como tal resultado não é significativamente supe-rior ao êxito de uma primeira sondagem, que é uma inter-venção mais simples, a intubação é habitualmente reser-vada em reintervenções, quando uma primeira ou segunda sondagem se revelam ineficazes. O sucesso pode alcançar os 84%1,6,9,13.

A dilatação com cateter-balão é um método alternativo que pode ser utilizado como tratamento primário ou em caso de falência de tratamentos prévios. A sua realização exige equipamento mais sofisticado e descartável, tornando-a dispendiosa. Em termos de sucesso parece assemelhar-se à sondagem ou intubação (77%)7,8.

A dacriocistorrinostomia realizada por via endoscópica ou externa é a derradeira alternativa, habitualmente efec-tuada após insucesso de outras metodologias ou na presença estenose secundária a obstrução óssea ou dacriocistite14.

O inquérito permitiu-nos concluir que para a maioria dos oftalmologistas inquiridos o diagnóstico de obstrução congénita lacrimonasal se baseia apenas na apresentação clínica (68%) e que, enquanto alguns (14%) não têm por hábito verificar a patência no acto da sondagem, outros recorrem por sistema (1%) ou ocasionalmente (12%) à endoscopia nasal, mesmo numa primeira sondagem.

Em caso de inêxito a metodologia mais utilizada é a repe-tição de sondagem (77%). O mesmo responderam os oftal-mologistas do Reino Unido, que preferiram uma segunda sondagem (60%) à intubação (33%). Num segundo inêxito a preferência vai para a intubação canalicular (51%), sendo a bicanalicular a mais escolhida. Também entre os britânicos a intubação foi a técnica de escolha para cerca de metade (48%) e, como alternativas, a dacriocistorrinostomia ou son-dagem (12% e 1%, respectivamente)12. A dacriocistorrinos-tomia só foi escolhida como alternativa após uma segunda falência. Poucos são os oftalmologistas portugueses que optam pela utilização de cateter-balão e quando o fazem, recorrem a ele com mais frequência numa segunda falência.

Após inêxito, a referenciação é prática comum, com encaminhamento quer para outro oftalmologista, quer para otorrinolaringologista.

Ao contrário do que acontece em Portugal, a endosco-pia nasal goza de grande popularidade no Reino Unido. Com efeito, esta é utilizada numa primeira sondagem em 25%, numa segunda intervenção em 50% e numa terceira em 72% dos casos12. Apenas 28% dos oftalmologistas por-tugueses inquiridos realizam a intubação usualmente com auxílio de endoscopia nasal, o que contrasta vivamente com 81,5% dos inquiridos no Reino Unido. Não conhecemos o motivo nem as repercussões desta diferença de atuação, mas acreditamos que, quer com a ajuda de ORL, quer realizada pelo próprio oftalmologista, a endoscopia nasal é um exame importante para ajudar a esclarecer o motivo de falência de uma sondagem.

BIBLIOGRAFIA

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duct obstruction with balloon catheter dilation in chil-dren younger than 4 years of age. J AAPOS. 2008 Oct; 12(5):451-5.

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14. Takahashi Y, Kakizaki H, Chan WO, Selva D. Manage-ment of congenital nasolacrimal duct obstruction. Acta Ophthalmol. 2010 Aug; 88(5):506-13.

Trabalho apresentado na mesa redonda EPÍFORA CON-GÉNITA: COMO RESOLVER OS CASOS DIFÍCEIS por ocasião da Reunião Conjunta do Grupo Português de Oftalmologia Pediátrica e Estrabismo e Grupo de Oculo-plástica, outubro de 2013, Viana do Castelo.


CONTACTOCristina BritoRua Maria Amália Vaz de Carvalho, 18, 3º Esquerdo1700-294 [email protected]



Como actua laser na retina?O laser usado para obter efeitos na retina é um laser

fototérmico. A energia fotónica é absorvida pelos pigmen-tos dos tecidos, principalmente a melanina e convertida em

agitação molecular (calor) que excedendo determinado valor, induz lesão térmica nos tecidos. 10ºC a 20ºC acima da temperatura corporal causa hipertermia nas células com lesão dos organelos mas sem morte celular. Se ultrapassar os 20ºC causa fotocoagulação com morte celular1.

O que se entende por estimulação fototérmica da re-tina?O tecido lesado sofre um processo de reparação com

expressão genética de mediadores da reparação celular ou mesmo substituição celular. Este efeito é usado como meca-nismo terapêutico de fotoestimulação do EPR, alteração da actividade das células da glia e das células de Muller, com expressão aumentada de vários factores, nomeadamente o PEDF e de diminuição de outros factores, por ex do VEGF2. As células do EPR e os foto-receptores que porventura forem lesados, regeneram ou são substituídos por FR próximos, diminuindo o tamanho da lesão e reajustando a sua função3.

O que é o laser milipulsado?O laser milipulsado é um laser de onda contínua (CW)

com duty cycle de 100% e tempo de duração de impulso da ordem dos 10 a 20 milisegundos (no laser clássico este tempo varia entre 50 a 200ms). Pode ser usado na área macular para ocluir microaneurismas (laser focal) ou como padrão de grelha macular, com densidades de potência variando entre 120 a 200mW.

Causa na retina lesões não visíveis a tenuamente visí-veis à observação do fundo ocular ou numa retinografia policromática. Estas lesões são contudo, bem identificadas numa retinografia de infra-vermelho, na angiografia fluo-resceínica ou na autofluorescência.

A lesão térmica é produzida ao nível do complexo EPR--coriocapilar e segmentos externos (ou mesmo segmento interno) dos fotoreceptores, dependendo da densidade de potência usada.

Laser milipulsado e laser micropulsado

José HenriquesIRL – Instituto de Retina de Lisboa e Instituto de Oftalmologia

Dr. Gama Pinto, Lisboa, Portugal

Fig. 1 | Nesta imagemde fototerapia laser da retina numa áreaperiarcal com spot laser de grande diâmetro, verifi-camos que o spot laser provocou uma área central de fotocoagulação intensa branco nacarado, um anel peri férico de fotocoagualção menos intensa e ainda mais periférico, um anel de hipertermia que não se visualiza porque não coagulou as proteinas mantendo a transmi-tãncia da retina (tranparência da retina). Verificam-se ainda alguns spots antigos que já sofreram um processo de reparação celular com hiperpigmentação e redução do seu diâmetro com o tempo.

Fig. 2 | Laser PASCAL com End Point Management (EpM).A estimulação fototérmica EpM é um algoritmo de tra-tamento laser que usa um modelo de aquecimento da retina capaz de obter um controlo preciso da potencia e duração do impulso enquanto optimiza o efeito terapêu-tico do laser a níveis menos lesivos da retina.

Flash Look



Se utilizarmos tempos de impulso maiores, como na grelha clássica ETDRS, usada como comparador nos ensaios clínicos com anti-VEGF, a lesão tem um aspecto esbranquiçado e é bem identificada na observação do fundo ocular. Corresponde a lesão térmica que atinge as camadas mais internas da retina. A retina que tem transmitância de praticamente 100% com luz visível1, devido à desnatura-ção das proteinas –fotocoagulação, passa a difundir a luz no local do impacto laser e apresenta, por isso, uma coloração esbranquiçada a branco.

O que é o algoritmo “end point managment”?O End point Managment (EpM) é uma funcionalidade

do laser PASCAL e corresponde a uma sofisticação do laser milipulsado. Faz-se um spot teste com 200 micra de diâme-tro e 15ms de duração em CW, aumentando a potência gra-dualmente até se visualizar uma lesão térmica ténue em 3 após impulso laser. A densidade de potência atingida é con-siderada 100%. Seguidamente selecciona-se o algoritmo de redução da potência para 30%, com a mesma duração de 15 milissegundos e procede-se à fototerapia com spots algo mais próximos de forma a dispensar maior número de spots (aproximadamente 500 spots) do que se fossem usados parâmetros de laser mais intenso4. A lesão térmica, devido ao curto tempo de duração do spot, fica confinada (confina-mento térmico) ao local do impacto evitando-se a dispersão térmica em profundidade e em lateralidade1.

O que é o laser micropulsado e qual o seu mecanis-mo acção?Com o laser micropulsado o conceito de dispensa de

energia térmica do feixe laser é diferente. O laser está activo com uma duração de impulso da ordem dos μsegundos.

Um envelope de 200 milisegundos é preenchido por 100 impulsos de 100μ segundos (laser on), separados por tem-pos de 1900μ segundos em que não há emissão laser (laser off) e que permite que o tecido arrefeça. Este “setting” é definido como “duty cycle” (DC) de 5%, o mais usado mas que pode ser alterado para 10% ou 15%, correspondendo a maior duração de impulso e a menor tempo de arrefecimento

e portanto a maior lesão térmica. A temperatura na retina atingida com este laser é suficiente para causar hipertermia mas insuficiente para causar fotocoagulação5. Desta forma não há morte celular mas somente lesão dos organelos que irão sofrer o processo de reparação celular já referido6.

É considerado um laser “retina friendly” porque não há percepção da lesão térmica da retina, podendo ser usado na área macular e em fases muito precoces do edema macular ou na coroidopatia serosa central.

Porque devemos aumentar a densidade de spots la-ser nos novos lasers “retina frindly”?Deve-se aumentar o número e reduzir a distância dos

spots (alta densidade), quando se utiliza protocolos suble-tais para obter o efeito fotoestimulador equivalente ao trata-mento de fotocoagulação do ETDRS ou mETDRS7.

Fig. 3 | No laser de onda contínua (CW) a fotocoagulação pro-voca uma elevação rápida de temperatura no tecido alvo criando um branqueamento e uma grande difusão tér-mica.A Tecnologia MicroPulsos (μPLT) faz um delicado con-trolo térmico “cortando” um feixe CW num conjunto de pulsos curtos repetitivos permitindo ao tecido arrefecer

Tabela 1 | Parâmetros habitualmente usado com laser micropulsado amarelo 577nm no tratamento da área macular.

Diâmetro spot Duração impulso Duty cycle Densidade de potência100μ 200ms 5% 250mW200μ 200ms 5% 400mW

100μ ou 200μ 200ms 5% Aumentar em 25% a Densidade de Potência que cause lesão visível quando em CW(a)

(a) NOTA: são necessários estudos multicêntricos prospectivos para validar estes parâmetros

José Henriques


Porquê usar comprimento de onda amarelo – 577nm?A vantagem dos 577nm tem a ver com a curva de absor-

ção da melanina e da hemoglobina terem o seu pico neste cdo o que permite usar menos energia laser para se obter os mesmos resultados terapêuticos e com isso diminuir a lesão adjacente e a dor1.

Qual a vantagem da utilização do “scanner laser” e dos “pattern”?Usar a funcionalidade de varrimento laser e os padrões

de dispensa do laser que podem ser modulados pelo opera-dor permite rapidez e uniformidade de tratamento, sobre-tudo ao tratar a área macular. No caso do laser micropulsado permite ainda ultrapassar uma das dificuldades que corres-pondia à não visualização da lesão laser e à impossibilidade de saber qual a área já tratada. O laser micropulsado ama-relo com “scan” e“pattern” parece assim reunir aspectos que permitem optimização operacional e terapêutica8.

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Laser milipulsado e laser micropulsado


Na era dos anti-vegfs faz sentido fazer laser focal/grelha macular no tratamento

do edema macular diabético?

Rita Flores Assistente Hospitalar Graduada de Oftalmologia do Centro Hospitalar Lisboa Central;

Oftalmologista do Hospital Lusíadas e do Instituto de Microcirurgia Ocular

Flash Look


O edema macular diabético é uma causa importante de baixa de visão em doentes com diabetes mellitus e, se não for tratado, promove, em mais de metade dos casos, uma perda de acuidade visual superior a 10 letras aos 2 anos.

No Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS), a laserterapia demonstrou reduzir o risco de perda grave da acuidade visual (> 15 letras) em cerca de 50% dos casos.

Outros ensaios clínicos posteriores demonstraram gan-hos pequenos (de 0,9 a 3 letras) em doentes submetidos a terapêutica laser seguindo as guidelines ETDRS.

Com o advento dos fármacos anti-VEGF no tratamento do edema macular diabético, o objectivo deixou de ser a estabilização da acuidade visual mas a sua melhoria, com recuperações visuais muito significativas na ordem de 8 a 10 letras no primeiro ano, resultados que se mantêm a 24 meses e nos anos seguintes.

Qual é então, no momento actual, o papel do laser focal/grelha no tratamento dos doentes com edema macu-lar diabético?

De uma forma prática podemos resumir as indicações do laser no tratamento do edema macular diabético a 3 situações:

1 - Tratamento do edema macular focal2 - Tratamento em associação com fármacos anti-VEGF3 - Tratamento de doentes com contraindicação sisté-

mica para terapêutica anti-VEGF

1 - Tratamento do edema macular focalAs injecções intravítreas com fármacos anti-VEGF

estão indicadas em doentes com edema macular diabético, que apresentem perda da acuidade visual e envolvimento do centro da fóvea.

Na presença de um edema focal, com o centro da fóvea

poupado, a fotocoagulação focal está, ainda hoje, indicada e deve seguir as guidelines ETDRS.

2 - Tratamento em associação com fármacos anti--VEGFNa presença de um edema difuso, com baixa da acui-

dade visual e compromisso do centro da fóvea, a fotocoa-gulação em grelha macular não está actualmente indicada em monoterapia.

Poder-se-á discutir a indicação do laser em terapêutica combinada com fármacos anti-VEGF e se deverá ser ime-diato ou diferido (realizado com um intervalo superior a 24 semanas em relação ao inicio da terapêutica injectável).

Têm surgido variados estudos que pretendem esclarecer esta questão e, apesar de não haver completa unanimidade, as tendências parecem indicar um benefício para o laser diferido, que seria realizado em casos de edema macular persistente e sem melhoria após duas ou mais injecções consecutivas.

3 - Tratamento de doentes com contraindicação sis-témica para terapêutica anti-VEGFApesar de raros, alguns casos poderão ocorrer, em que

a terapêutica anti-VEGF está contraindicada (AVC ou enfarte do miocárdio recentes) e nos quais a laserterapia pode ser considerada como tratamento de primeira linha. !Para terminar gostaria de salientar que embora a retinopa-tia diabética proliferativa não se enquadre no âmbito desta discussão poderá, naturalmente, ocorrer em associação com o edema macular diabético.

Nestas circunstâncias a abordagem terapêutica exige estratégias particulares e, nestes doentes, o uso de anti-VEGF deverá ser cuidadoso pela possibilidade de “switch” angiofibrótico e posteriores complicações traccionais.


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Flash Look

O estudo ETDRS demonstrou na década de 80 que os doentes com edema macular diabético (EMD) submetidos a fotocoagulação laser, tipo grelha no EMD difuso e focal no caso de EMD focal, reduziam em 50% o risco de perda moderada de visão, quando comparados com o grupo de controlo.1 Este efeito era superior nos casos de EMD cli-nicamente significativo (EMCS) e quando existia envolvi-mento ou ameaça iminente do centro da mácula1.

No entanto, o estudo ETDRS e estudos mais recentes que utilizaram o tratamento laser no tratamento do EMD mostraram que a melhoria funcional com esta terapêutica foi sempre muito limitada,2 associada a uma destruição irreversível da retina macular e a efeitos secundários não desprezíveis3-5. Alguns dos efeitos indesejáveis da fotocoa-gulação laser foram minorados com a progressiva modifi-cação do protocolo inicial do estudo ETDRS. As alterações introduzidas foram no sentido de aplicar o laser de forma a destruir o menos possível os fotorrecetores e as células do epitélio pigmentado da retina e obtendo desta forma uma cicatriz mais ténue e limitada à retina externa.

Durante mais de duas décadas, o laser macular foi o único tratamento ocular do EMD, mas mais recentemente os tratamentos intravítreos com anti-VEGF e implantes de libertação lenta de corticosteroides, mostram uma maior, mais rápida e sustentada recuperação da acuidade visual, quando comparados com o laser.

Apesar da necessidade de injeções repetidas e dos cus-tos inerentes a estas novas terapêuticas, o laser, em especial a grelha macular que apresenta pior prognóstico, está a ser preterido em favor das novas terapêuticas intravítreas apa-rentemente mais eficazes6. No entanto, na minha opinião o laser macular ainda continua a ser uma importante arma no arsenal terapêutico para o tratamento do EMD.

Os casos em que o edema não atinge o centro da mácula não foram incluídos nos ensaios clínicos com terapêuticas intravítreas, pelo que não é possível tirar conclusões sobre

a sua utilidade nestas situações. No entanto, no estudo ETDRS os doentes com EMCS, embora não tendo envol-vimento da fóvea, beneficiaram do tratamento laser, pelo que recomendo esta terapêutica para os casos de EMD que, embora não envolvendo a área central, a coloquem sob ameaça1.

No EMD focal, recomendo a fotocoagulação laser focal, desde que existam microaneurismas bem identificados na angiografia, responsáveis pelos pontos de fuga de fluores-ceína, que não sejam em número excessivo, se situem a mais de 500μm da ZAF, e que o olho não tenha sido submetido a tratamento laser anterior que se tenha revelado ineficaz.

Já não recomendo a fotocoagulação em grelha isolada para o EMD difuso, porque apresenta pior recuperação visual em relação aos tratamentos intravítreos de anti--VEGF e de corticosteroides, e implica a destruição irre-versível de uma parte significativa da retina macular. Este tipo de laser deverá, na minha opinião, ser apenas aplicado nos casos que se mostrem resistentes aos novos tratamentos intravítreos e/ou em combinação com os mesmos.

O eventual benefício da combinação dos anti-VEGF ou dos corticosteroides com o laser não está totalmente escla-recido. Aparentemente esta combinação não é mais eficaz que o tratamento intravítreo em monoterapia, havendo inclusive uma tendência, embora não significativa, para o oposto.7–11 No entanto, poderá haver alguma vantagem da terapêutica combinada na redução do número de injeções necessárias a longo prazo8,9.

O tratamento do EMD em olhos previamente vitrec-tomizados, deve ser considerado como caso especial. Em olhos vitrectomizados a semivida vítrea de um anti-VEGF é de apenas algumas horas, pelo que este tipo de fármacos não está aparentemente indicado para o tratamento destes olhos12. A fotocoagulação laser ou eventualmente os dis-positivos de libertação lenta de corticoides serão provavel-mente mais eficazes13.



João FigueiraCentro Hospitalar e Universitário de Coimbra

Faculdade de Medicina da Universidade de CoimbraAIBILI – Associação para Investigação Biomédica e Inovação em Luz e Imagem


Em resumo, a fotocoagulação laser para o EMD conti-nua a ser uma importante opção terapêutica para o controlo do EMD e prevê-se que novos avanços na tecnologia laser permitam tratamentos mais eficazes e seguros para os doen-tes num futuro breve. Novos equipamentos já disponíveis no mercado trarão certamente importantes melhorias, como a fotocoagulação subliminar micropulsada, que permite trata-mentos menos destrutivos para a retina e aparentemente com a mesma eficácia do laser convencional, bem como o sis-tema NAVILAS, onde é possível programar de forma ante-cipada o tratamento laser com base nos exames imagiológi-cos do doente e posteriormente a fotocoagulação é realizada de uma forma automática e precisa pelo próprio aparelho.

Tendo presente a necessidade de avaliação custo/benefi-cio e a necessidade de manter viáveis os sistemas de saúde de acesso universal, é fundamental selecionar o tratamento mais eficaz, seguro e adequado a cada doente em particular, porque as terapêuticas são quase sempre muito onerosas para os sistemas de saúde com recursos cada vez mais limitados.

BIBLIOGRAFIA

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João Figueira



Flash Look

O RACIOCíNIO MÉDICO, NA DECISãO DE TRATAR

A base do raciocínio médico, quanto à necessidade de decidir uma ação médica perante a Sociedade é baseado fundamentalmente em 4 premissas: Proactividade em saúde, Manutenção da saúde, Restabelecimento da saúde, Qualidade de vida e adaptação da sociedade ao Homem deficiente, (direito à inclusão), com um ou mais factores dependendo dos autores.

Estes conceitos sempre holísticos na sua formulação--implementação foram criados com base em preceitos cien-tíficos, racionais e de equilíbrio emocional, que pretendem ser a base para a construção adequada da resposta, e em particular no caso faz sentido fazer tratamento com irradia-ção laser no Edema Macular Diabético?

Na decisão de tratar e como tratar esta matriz de opi-nião e consequente decisão tornou a incerteza da decisão médica mais ampla e vulnerável. Se acrescentarmos a esta matriz de decisão o bias da eficiência e o bias da informação médica, estão juntas as premissas para a indiscriminalidade das decisões.

Na história da medicina houve a necessidade de criar “a prova” do efeito, sendo este o principio da “medicina baseada na evidência(prova em português)”. Esta permite uma hierarquia de valores, que podem ser utilizados no sentido de normalizar com qualidade, mas também justifi-cação de financiamento, decisão e inclusivé punição. Rela-tivamente ao conceito de eficiência, que introduz o peso do custo é de salientar e ser crítico quanto aos modelos utili-zados e da justeza da sua análise, incluindo a influência dos grupos económicos, para melhor discussão leia-se o edito-rial do BJO, Abril, 2014, por Virgil G et al.

A singularidade biológica, declina que a boa prática médica seja aquela que na sua essência está na base da relação médico doente “ o melhor, para o meu doente”.



Carlos Marques-NevesMd; PhD; Faculdade Medicina Lisboa, CECV, CHLN/HSM

Esta realidade centra-se no doente e na sua relação com o médico, o seu melhor tratamento e não a evidência da litera-tura isoladamente, tem em atenção premissas centradas no doente com riscos individuais, a sua integração no meio as suas necessidades, expectativas, variabilidade e no médico e nas suas capacidades.

Do exposto resulta que a resposta a uma pergunta sim-ples, nem sempre é simples, no que se refere à pratica médica.

A fisiopatologia do edema macular diabético e as suas circunstâncias associadas de etiologia multifactorial, preva-lência e incidência, fazem que em primeiro lugar, de que edema macular estamos a falar? Considerando a definição do ETDRS, mas é focal ou difuso, tem ou não isquemia associada, tem ou não tração? Quanto à sua comorbilidade sabemos depois do estudo de Wiscosin e relatado por Klein, 1984; que está associado à duração da diabetes, concomitân-cia de HTA, uso de insulina, uso de diuréticos, sexo mascu-lino, concentração da hemoglobina glicada e a coexistência de marcador de risco, proteinúria. Assim e considerando os últimos estudos e sua revisão sistemática, na Cochrane review, inicia-se a prova que a terapêutica antiangiogenica, Bevacizumab, Ranibizumab e Aflibercetp têm um efeito de ganho de visão de 3 linhas ou mais quando comparado com laser focal isoladamente, assim como menor risco de per-der visão de 3 ou mais linhas, ao fim de 1 ano, associado a poucos eventos adversos numa meta analise que envol-veu cerca de mil doentes, Cochrane Database of Systematic Reviews 2014. O numero de injecções foram de 7 no pri-meiro ano e 3 a 4 no segundo ano. Esta revisão vem levantar a questão da eficiência do melhor tratamento.

Os resultados dos estudos estabelecem um beneficio no uso de antiangiogenicos, sem diferenças entre os três ana-lisados. No entanto não esclarece os subgrupos de edema macular, tal como definido no ETDRS, nem nos subgrupos de comorbilidades descritas previamente.


Nesse sentido e tendo em atenção a personalização do tratamento para o meu doente.

Na minha abordagem além do esquema de racicocinio já exposto, a decisão de tratar inicia-se pelo correcto diag-nóstico, que no caso, inicia-se com a história clinica, para determinar os factores de risco associados que podem ter modulação positiva para a concomitância do tratamento; a angiografia para classificar a fisiopatologia do edema focal, difuso ou associado a isquemia, tal como definido por Klys-tra 1999; e o OCT para quantificar e diagnosticar alterações microestruturais.

Excluindo o raciocínio quando existe associação com formas proliferativas ou isquemia periférica intensa, o meu esquema de raciocínio é:

Utilizo em primeiro lugar a grelha macular em doses de fluência mínimas, com discriminação do efeito aferido pela menor marca visível observada com filtro verde, dirigido aos locais identificados pela angiografia se existentes. Caso o edema seja superior a 400 µm, ou com evidencia de edema isquemico, e ou alterações quisticas, uso em concomitância um dos antiangiogenicos, no subgrupo dos pseudofaquicos e quando o edema é difuso, definido pela angiografia uti-lizo os corticoides intravitreos. Sempre que o edema reduz significativamente por efeito dos antiangiogenicos e ou dos corticoides, completo a grelha com laser, de modo a evitar o stress retiniano resultante do aumento e diminuição do

edema. No inicio do tratamento e sempre que o edema é resistente ao tratamento ou recorrente reavalio os factores de comorbilidade associados em cima descritos.

BIBLIOGRAFIAOpinião do autor baseado na sua experiencia e nas

seguintes referencias bibliográficas mais significativas, para este texto.

A nova Medicina, João Lobo Antunes, ed. FFMS e Relógio d’Água., 2011. Virgili G, Parravano M, Menchini F, Evans JR; Anti-vascular endothelial growth factor for diabetic macular oedema (Review); Copyright© 2014 The Cochrane Collaboration. Published by John Wiley & Sons, Ltd. Klein R, Klein BE, Moss SE, Davis MD, DeMets DL. The Wisconsin epidemiologic study of diabetic retinopathy. IV. Diabetic macular edema. Ophthalmology 1984;91(12): 1464–74. Kylstra JA, Brown JC, Jaffe GJ, Cox TA, Galle-more R, Greven CM, et al.The importance of fluorescein angiography in planning laser treatment of diabetic macu-lar edema. Ophthalmology 1999;106(11):2068–73. Gianni Virgili, Mariacristina Parravano, Francesca Menchini, et al. Cost−effectiveness of treatments for diabetic macular oedema: should we pay more attention to the appraisal and reporting of economic evaluations?; Br J Ophthalmol 2014 98: 421-422 originally published online June 20, 2013

Carlos Marques-Neves


Flash Look

A demonstração em grandes ensaios clínicos rando-mizados da superioridade do terapia intravítrea antiangio-génica na preservação e melhoria da acuidade visual no tratamento do edema macular diabético destronou a foto-coagulação macular focal/grelha como standardof-care na abordagem destes doentes1-6. Mesmo a triamcinolona intra-vítrea, quando combinada com o LASER macular focal/grelha em doentes pseudofáquicos, permitiu alcançar um benefício anatómico e funcional comparável ao ranibizu-mab (combinado com LASER imediato ou diferido ≥24 semanas) em relação à fotocoagulação focal/grelha isolada preconizada desde o Early Treatment Diabetic Retinopa-thy Study, à custa de um risco acrescido de hipertensão ocular1,7. No entanto, apesar de consumada a alteração dos paradigmas do tratamento do edema macular diabé-tico, favorecendo a terapêutica intravítrea em detrimento do LASER macular focal/grelha, este último parece estar salvaguardado em determinadas circunstâncias. Assim sendo, parece-me adequada a sua utilização, em combi-nação com a terapia intravítrea, no contexto de (1) uma resposta insatisfatória a um esquema terapêutico adequado, e (2) na espectativa de reduzir a frequência de injecções e/ou consultas quando o seguimento de um doente não pode ser feito com a regularidade aconselhável. Note-se, no entanto, que esta última indicação carece de evidência e poderá estar associado a um resultado funcional menos favorável.8 Relativamente aos riscos sistémicos da tera-pêutica antiangiogénica, a evidência disponível não parece ser suficientemente forte para justificar a contraindicação a favor do LASER macular (ou dos corticóides intravítreos), mesmo em situações de risco cardiovascular acrescido2-8. Esse risco deve ser identificado e o doente deve ser devi-damente informado e esclarecido no sentido de tomar uma decisão livre junto do seu oftalmologista. Ainda no âmbito da questão em análise, importa salvaguardar o poten-cial do tratamento macular com o LASER micropulsado

sub-limiar, cujo posicionamento do algoritmo de trata-mento do edema macular diabético requer um nível de evi-dência mais sólido. A ausência de uma lesão de fotocoa-gulação visível (na tomografia de coerência óptica ou na autofluorescência) para alcançar o alvo terapêutico consti-tui a grande mais valia em relação ao LASER macular con-vencional, reduzindo em teoria a incidência de escotomas centrais, perda de visão central e perda de visão cromá-tica. Por outro lado, ausência de uma marca que confirme a aplicação do tratamento acarreta o estigma do sub-tra-tamento na espectativa dos resultados. Os resultados das primeiras séries de casos e ensaios clínicos com o LASER micropulsado sub-limiar (577-nm e 810-nm) no tratamento do edema macular diabético foram promissores, abrindo espaço para esta modalidade do LASER em detrimento da fotocoagulação macular convencional focal/grelha9-13. No Hospital de Braga, temos instituído desde junho de 2012 um protocolo de tratamento sub-limiar com o LASER micropulsado verde (532-nm) em doentes com resposta insatisfatória à terapêutica intravítrea e sem indicação para a fotocoagulação macular convencional. A análise dos pri-meiros resultados, que incluiu 116 olhos de 86 doentes, evidenciou uma estabilização da acuidade visual à custa de uma redução significativa da espessura macular central e da área de difusão angiográfica (Sousa K et al, Efficacy of Micropulse 532 nm Green Laser in Diabetic Macular Edema. Comunicação apresentada em: EURETINA Mee-ting 2014, September 12, 2014, London14).

BIBLIOGRAFIA

1. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema: Early Treat- ment Diabetic Retinopathy Study report number 1. Arch Ophthalmol 1985;103:1796 – 806




Luís MendonçaHospital de Braga


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14. http://www.euretina.org/london2014/programme/free--papers-details.asp? id=3210&day=0 http://eyetube.net/series/daily-coverage-london-retina-september-2014/eemid/

Luís Mendonça


Flash Look

Em 1976, foi reportado pela primeira vez que a Foto-coagulação Pan Retiniana (PRP), diminuía o risco de perda de visão em 50% nos pacientes com Retinopatia Diabética Proliferativa de Alto Risco (RDP)1. Desde então se tornou o “Gold Standard” para o tratamento da RDP.

Foram desde então utilizados vários comprimentos de onda (514nm Árgon, 647 nm Krypton, 810 nm Diodo). Tradicionalmente os impactos de LASER convencional são colocados um a um, procurando um padrão de grelha fora das arcadas vasculares. O tamanho do “spot” pode variar entre os 100 e 500 um e a duração entre os 100 e 200 ms2.

Nos últimos anos surgiu o “PAttern SCAn Laser” (PASCAL), Nd:YAG de dupla frequência 532 nm como alternativa ao mais convencional Árgon. O PASCAL tem a capacidade de entregar uma grelha de pulsos de curta dura-ção, normalmente entre os 10 e os 50 ms, transformado a PRP num processo mais rápido e com menor dispêndio energético3. O mecanismo de lesão celular passa de dano térmico, provocado por pulsos de maior duração, para rup-tura mecânica provocada pela formação de vapor transi-tório adjacente aos melanossomas. Sem energia térmica a lesão induzida pelo LASER fica confinada ao epitélio pig-mentado da retina (EPR) e fotoreceptores (FR), poupando a coróide e as camadas internas da retina. Não havendo transmissão térmica para uma região ricamente enervada como a coróide, a sensação de dor transmitida com o LASER convencional fica reduzida com o PASCAL4. No entanto é necessária a devida cautela, visto que em pulsos inferiores a 50 MS, a amplitude de potências que podem ser escolhidas fica reduzida a um corredor mais estreito, pois potências mais baixas serão sub-terapêuticas, e potên-cias mais altas têm risco de provocar ruptura da membrana de Bruchs.

Um dos grandes objectivos dos últimos anos tem sido o de moldar a PRP, de modo a manter o seu processo

terapêutico eficaz, procurando simultaneamente retirar a dor e a lesão fototérmica mais intensa e danosa. Em 2007 a “Diabetic Retinopathy Clinical Research Network” (DRCR.net) estudou a utilização de impactos LASER praticamente invisíveis, de pulso muito reduzido no tra-tamento da maculopatia diabética (Técnica modificada do ETDRS). A fluência do LASER é reduzida com os impac-tos quase invisíveis, mas no entanto os seus efeitos repara-dores e cicatriciais nas camadas externas é aparentemente mantido5. Aproveitando este conhecimento tem-se vindo a utilizar o LASER PASCAL para a realização de PRP em sessão única, com impactos minimamente traumáticos, de eficácia máxima e sem influência negativa na espessura macular.

Neste último cenário 3 modalidades podem ser utiliza-das: fotocoagulação direccionada a zonas de não perfusão (TRP), PRP minimamente traumática de baixa fluência (MT PRP) e PRP intensidade standard (PRP IS). Estas 3 possibilidades já foram comparadas num estudo prospec-tivo, randomizado, no qual foram aferidos sobretudo os efeitos de curto prazo a nível macular - “Peter Pan Study”- . O número de impactos utilizado nos 3 grupos foi seme-lhante: 2500. A média de energia utilizada, tal como a fluência aplicada, foi inferior nos grupos TRP e MT PRP relativamente a PRP IS. A diferença é significativa quando se compara MT PRP a PRP IS. Relativamente à espessura macular há uma diminuição da mesma nas primeiras qua-tro semanas se se aplicar TPR e MT PRP. No caso da PRP IS não se evidencia nem diminuição nem aumento. Em nenhum dos grupos houve edema macular clinicamente significativos que justificasse terapêutica LASER locali-zada. A média de tempo necessária para o tratamento osci-lou entre 5,9 min (MT PRP) e os 6,5 min (TRP). Quanto aos efeitos clínicos verificou-se que no grupo de TRP 60% dos olhos tiveram regressão parcial da RDP, 10 % regres-são total e 30 % não obtiveram alterações. No caso do


PASCAL - PRP numa só sessão para tratamento da Retinopatia Diabética Proliferativa

Miguel Amaro, Ana Ferreira, Marco LiveraniHospital Vila Franca de Xira


grupo MT PRP os valores observados foram de 50%, 20% e 20 % para as respectivas medidas. No grupo PRP IS 70% tiveram regressão parcial e 20% regressão completa. De notar que nos grupos TRP e PRP IS há 10% dos casos que sofrem deterioração e no grupo TRP o mesmo acontece em 20% dos casos6.

O PASCAL vem adicionar uma melhoria técnica evi-dente ao tratamento da RDP e da maculopatia diabética. O estudo Peter Pan demonstrou que com o aumento de 1500 para 2500 impactos, mas de dose energética mais baixa (de 420 mW para valores até 157 mW), se conseguem eficá-cias semelhantes com significativa diminuição das compli-cações associadas ao LASER (descolamento da coroideia e edema macular). Utilizando as características de mínimo trauma do PASCAL, e refinando a técnica e os protoco-los terapêuticos utilizados, conseguem-se tratamentos com PRP para a RDP muito eficazes e minimamente traumati-zantes para o tecido retiniano, numa só sessão.

BIBLIOGRAFIA

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Miguel Amaro, Ana Ferreira, Marco Liverani


Flash Look

O desenvolvimento de alterações microvascula-res e, subsequentemente, de isquemia retiniana tem sido associado ao longo do tempo e de forma consistente ao desenvolvimento do edema macular diabético (EMD). Na retinopatia diabética, a isquemia estimula a produção do Vacular Endothelial Growth Factor (VEGF)1, que por sua vez reduz a eficácia das barreiras hemato-retinianas, pres-dispondo ao aparecimento do edema macular pelo aumento da permeabilidade vascular2. A recente demonstração da superioridade das antiangiogénicos no tratamento do EMD veio confirmar o protagonismo que o VEGF desempe-nha na origem e evolução desta situação3-7. Numa análise retrospectiva de 122 olhos de 70 doentes com retinopatia diabética sem qualquer tratamento prévio, Wessel et al. quantificou a proporção de retina isquémica através do pro-cessamento de imagens de angiografia fluoresceínica obti-das com um sistema de visualização de grande amplitude (Optos 200Tx imaging system, Optos PLC, Dunfermline, Scotland), e concluiu que o edema macular diabético é 3.75 vezes mais frequente em doentes com isquemia reti-niana. Ainda assim, não foi possível estabelecer uma rela-ção entre a proporção de retina isquémica e a presença ou a extensão (espessura macular central ou volume macular central) do EMD8.

Com base nestes pressupostos, é legítimo (senão mesmo oportuno) presumir que a eliminação da retina peri-férica isquémica é importante para interromper a cadeia de eventos que culmina com o desenvolvimento do EMD, e coloca-se então a hipótese de incluir a fotocoagulação panretiniana (panretinal photocoagulation - PRP) ou até a fotocoagulação electiva de áreas de isquemia retiniana periférica (targeted retinal photocoagulation – TRP9-10) no algoritmo de tratamento do edema macular. Recentemente, a Takamura et al. analisou o efeito da TRP na recorrên-cia do EMD após uma sessão de fotocoagulação macular focal/grelha seguida de uma injecção intravítrea de 1.25mg

de bevacizumab. Nos 6 meses de seguimento dos pacien-tes incluídos, verificou que a combinação com a TRP terá inibido a recorrência do EMD, permitindo a preservação de uma melhor acuidade visual relativamente aos doentes que não realizaram TRP, e encontrou uma associação entre a extensão da recorrência do EMD (aumento da espessura macular central) e a extensão da isquemia retiniana11.

Em suma, a evidência que se exige para esclarecer a efi-cácia desta estratégia terapêutica no edema macular diabé-tico é promissora, mas pouco robusta, pelo que a PRP ou a TRP continuam ausentes das orientações para a abordagem e tratamento do edema macular diabético. A minha expe-riência resume-se a casos pontuais de EMD refractários a estratégias terapêuticas convencionais, e a minha impressão dos resultados não foi muito animadora. Importa objectivar as indicações para a sua utilização, nomeadamente no que diz respeito à identificação da extensão da isquemia reti-niana onde os sistemas de angiografia de grande amplitude se destacam em relação aos angiógrafos convencionais.

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Papel da PRP no edema macular diabético

Luís MendonçaHospital de Braga


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Luís Mendonça


Flash Look

Os Hemangiomas Capilares Retinianos (HCRs), tam-bém conhecidos por Hemangioblastomas ou Angiomas da Retina, são hamartomas vasculares que se apresentam como tumores solitários, não associados a qualquer doença sistémica, ou no contexto da doença de von Hippel-Lindau (VHL). A doença de VHL é uma patologia de transmissão autossómica dominante, caracterizada pelo aparecimento de lesões tumorais no olho e sistema nervoso central (na sua maioria hemangioblastomas), rins, glândulas suprar-renais, pâncreas e epidídimo. O tratamento dos HCRs no contexto da doença de VHL constitui um desafio, dada a elevada probabilidade de existirem tumores múltiplos e bilaterais e de, a qualquer momento, poderem surgir novas lesões tumorais1,2.

Os HCRs apresentam uma localização preferencial na periferia retiniana e mais raramente podem aparecer na área justapapilar (85% vs 15%)3. Na fundoscopia, surgem como lesões retinianas avermelhadas de contornos arredondados, bem definidos, com uma arteríola aferente e uma vénula eferente. Clinicamente, podem ser assintomáticos ou levar a perda de acuidade visual em consequência de um processo exsudativo e/ou de proliferação glial, que, em última ins-tância, podem originar descolamento de retina exsudativo e/ou tracional4.

A escolha do método terapêutico mais adequado depende de inúmeros factores, em particular do tamanho e localiza-ção do tumor, da extensão das manifestações exsudativas, da evidência de tração vítreo-retiniana, da transparência dos meios, do potencial visual do olho afetado e do estado do olho adelfo5. Entre as possíveis opções terapêuticas, cons-tam a observação, a fotocoagulação LASER, a crioterapia, a terapêutica fotodinâmica (TFD) e, mais recentemente, as injeções intra-vítreas de anti-angiogénicos6. Em casos selecionados, poderá ser vantajoso o recurso à radioterapia externa, com placas ou com feixe de protões acelerados, assim como à cirurgia vitreo-retiniana, abordagens que não

O Tratamento dos Hemangiomas Capilares Retinianos

Maria João Furtado; Miguel LumeAssistente Hospitalar de Oftalmologia do Hospital de Santo António,

Centro Hospitalar do Porto EPE

serão aqui aprofundadas dada a sua aplicação mais pontual.Assim, recomenda-se a observação dos HCRs de dimen-

sões reduzidas, inferiores a 500μm, de localização nasal e não associados a complicações exsudativas, dado o risco baixo de comprometimento da visão1,6. Da mesma forma, os hemangiomas capilares justapapilares assintomáticos, devem ser controlados periodicamente e tratados apenas se documentado crescimento ou redução da acuidade visual, já que, nestes casos, o tratamento acarreta por si só um risco elevado, secundário ao dano de estruturas adjacentes, como o nervo ótico e vasos retinianos major1.

A fotocoagulação LASER representa uma das aborda-gens terapêuticas preferidas nos casos de HCRs pequenos e de localização posterior, em olhos com meios transpa-rentes6. O LASER é geralmente mais eficaz no tratamento de tumores com maior dimensão inferior ou igual a 1.5mm (com taxas de controle das lesões que rondam os 100%)6, mas pode considerar-se uma opção para lesões com diâme-tro até 4.5mm. Podem utilizar-se diferentes tipos de LASER (argon, krípton, díodo,etc) com excelentes resultados, sendo hoje o LASER argon o mais frequentemente usado.

Estão descritas diferentes técnicas com eficácia e segu-rança semelhantes, entre as quais se destaca a fotocoagu-lação direta da lesão, para lesões de menores dimensões, a fotocoagulação da arteríola aferente ou a combinação de ambas. A fotocoagulação do vaso aferente visa reduzir o fluxo de sangue ao nível da lesão tumoral e, assim, induzir a regressão da mesma. A fotocoagulação direta do tumor exige geralmente um menor número de sessões de trata-mento, mas acarreta um risco acrescido de hemorragia e de agravamento do descolamento exsudativo7. No que se refere aos parâmetros utilizados, o tamanho dos impactos pode variar entre 200 e 500μm, o tempo de exposição entre 0.1 a 0.2 segundos e a potência deverá ser variável, sendo que o objetivo do tratamento passa por obter marcas brancoa-cinzentadas a cobrir a superfície tumoral e/ou a constrição,



pelo menos parcial, da arteríola aferente. O número de ses-sões a realizar é variável e depende das características do tumor e do doente. Mediante a resolução do fluído subreti-niano, constrição dos vasos aferente e eferente, redução das dimensões e alteração da coloração do tumor (de vermelho para rosa pálido) considera-se que o tratamento foi eficaz1,7. No entanto, mesmo os tumores com regressão angiográfica e oftalmoscópica bem documentada devem continuar a ser vigiados periodicamente.

A crioterapia é a primeira escolha para o tratamento de HCRs com mais de 3.0mm, de localização anterior ao equa-dor e com fluído subretiniano. Trata-se de um método apa-rentemente eficaz para controlar os tumores extrapapilares, independentemente do tamanho dos mesmos6. De acordo com a técnica descrita por Welch8, a crioterapia deve ser feita sob oftalmoscopia indireta e a área de congelação, gerada pelo contacto com a sonda, deve envolver todo o hemangioma. Devem aplicar-se dois ciclos de congelação/descongelação por sessão e utilizar-se temperaturas entre -60 a -80ºC. As sessões de crioterapia podem repetir-se a intervalos superiores ou iguais a dois meses, dado o risco acrescido de proliferação vitreorretiniana e hemorragia9.

Nalguns tumores de grandes dimensões, pode optar-se pela combinação de métodos de tratamento como o LASER e a crioterapia.

A Terapia Fotodinâmica (TFD) com Verteporfina (Visudyne®, Novartis) tem-se revelado eficaz no tratamento de lesões de natureza vascular como os hemangiomas da coróide e os tumores vasoproliferativos da retina, com regressão da lesão neoplásica e resolução do fluído subre-tiniano à custa de mecanismos fotoquímicos. A natureza vascular dos HCRs permite da mesma forma a acumulação de verteporfina ao nível da lesão tumoral, transformando-os num alvo potencial para a TFD. Nos últimos anos, vários trabalhos revelaram resultados promissores da TFD nos HCRs posteriores ao equador, com regressão tumoral e rea-bsorção do fluído subretiniano.

Esta técnica apresenta algumas vantagens relativa-mente à fotocoagulação, em particular nos hemangiomas grandes e com fluido subretiniano, de localização extra e justapapilar, com melhoria da visão em 50% dos casos, estabilidade ou regressão da lesão tumoral e resolução das manifestações exsudativas10. O protocolo de TFD a utilizar não está ainda bem definido, sendo que a maioria dos tra-balhos tem por base o protocolo do estudo TAP11 [infusão de verteporfina 6mg/m2 área corporal durante 10 minutos; aplicação de laser díodo 689nm, 15 minutos após o início da infusão, com energia de 600mW/cm2, durante 83 seg (50J/cm2)], com mais ou menos modificações. Nas situa-ções em que se utilizam energias e/ou tempos de exposição

aumentados, convém ter presente o possível risco acrescido de complicações graves, como a oclusão vascular retiniana e isquemia do nervo ótico12. O tamanho do spot do LASER deverá envolver toda a lesão, idealmente com margem de segurança, sobretudo ao nível do bordo temporal das lesões justapapilares. Podem realizar-se várias sessões de TFD, consoante a evolução clínica.

No últimos anos, têm surgido alguns relatos sobre a utilização de agentes antiangiogénicos no tratamento dos HCRs, por via sistémica ou intra-vítrea. A terapêutica intra-vítrea com anti-VEGFs atua primariamente através da redução das manifestações exsudativas e poderá evitar o crescimento da lesão tumoral, sem no entanto induzir a sua regressão. Deste modo, acredita-se que os agentes anti--VEGFs possam ser uma arma terapêutica importante nos HCRs de dimensões muito pequenas, nos justapapilares no sentido de minimizar os danos colaterais iatrogénicos, e quando combinados com outras modalidades terapêuticas como o LASER ou a TFD. No futuro, será necessário escla-recer se doses mais elevadas e dispositivos de libertação prolongada permitirão obter resultados melhores e qual a via de administração mais eficaz, no sentido de otimizar a penetração do fármaco na lesão tumoral13, 14. O tratamento intra-vítreo isolado com agentes anti-VEGFs não parece, portanto, induzir uma redução significativa das dimensões da lesão tumoral, sendo também frequente, após um período de melhoria, a recorrência do fluído subretiniano15,16.

Perante o exposto, pode concluir-se que os Hemangio-mas Capilares Retinianos são lesões tumorais vasculares, benignas, com consequências potencialmente graves em termos de função visual e para as quais existem diferentes alternativas terapêuticas de fácil acesso, que têm vindo a proporcionar bons resultados funcionais.

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Maria João Furtado; Miguel Lume


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0 tratamento dos hemangiomas capilares retinianos



Flash Look

Nos últimos anos a terapia fotodinâmica com vertepor-fina (TFD) tem vindo a assumir um papel cada vez maior no tratamento da coriorretinopatia serosa central (CSC). No entanto, a utilização desta terapêutica para esta doença continua a ser off-label e não existem guidelines definidos para a sua utilização. Este tratamento foi desenvolvido para o tratamento da degenerescência macular da idade através de um protocolo bem definido. Consistia na administração durante 10 minutos de uma infusão de 30mL de vertepor-fina na dose de 6mg/m2. Quinze minutos após o início da infusão, uma luz laser de 689nm com uma intensidade de 600mW/cm2 e uma fluência de 50J/cm2 irradiava uma área com um diâmetro 1000µm maior do que o maior diâmetro da lesão neovascular durante 83 segundos.

Este protocolo de tratamento começou a ser utilizado off-label para tratar com sucesso casos de CSC agudas e crónicas. O tratamento tem-se revelado eficaz em todas as séries publicadas com melhoria da acuidade visual e dimi-nuição marcada do líquido sub-retiniano1,2. O racional por trás do uso desta terapêutica relaciona-se com as alterações da vasculatura coroideia induzidas pelo tratamento.

No entanto, visto que o protocolo standard de trata-mento de PDT está associado a complicações como a hipo-perfusão da coriocapilar, isquemia coroideia e neovascu-larização coroideia, novos protocolos têm sido utilizados com sucesso com o intuito de minimizar os efeitos secun-dários sem prejudicar os efeitos terapêuticos3. Os dois que têm sido mais utilizados são a TFD de baixa fluência e a TFD de baixa dose. O protocolo de baixa fluência é em tudo semelhante ao original, no entanto a fluência utilizada é de 25J/cm2. O protocolo de baixa dose utiliza uma dose de verteporfina 3mg/m2 e a infusão é feita durante 8 minu-tos e a irradiação efectuada 10 minutos após o início da infusão. Apesar de ambos os tratamentos serem eficazes e sem grandes diferenças na melhoria da acuidade visual, existe alguma evidência em estudos retrospectivos que os

Corioretinopatia Central serosa e PDT: como determinar o spot e que parâmetros usar?

Manuel FalcãoServiço de Oftalmologia, Centro Hospitalar de São João;

Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

tratamentos com metade da dose levam a uma resolução mais rápida do líquido sub-retiniano e a uma menor taxa de recorrências que o tratamento de baixa fluência com o mesmo nível de segurança4. Outra vantagem do trata-mento com metade da dose é a possibilidade de tratar dois doentes com a mesma ampola, permitindo uma redução dos custos.

A determinação do tamanho do spot requere frequen-temente o uso de angiografia com verde de indocianina para determinar as áreas de hiperpermeabilidade coroideia. Estas são as áreas que devem ser irradiadas durante o tra-tamento. A maioria dos trabalhos refere que o protocolo de tratamento utilizado em relação ao tamanho do spot foi o protocolo do tratamento TAP em que se irradia uma área 1000µm maior do que a área da lesão1. No entanto, tam-bém existem trabalhos em que o tamanho do spot é guiado pela angiografia fluoresceínica em que o tamanho do spot se reduz ao tamanho da lesão5.

Nos casos em que um olho apresenta mais do que uma área de hiperpermeabilidade coroideia, fazendo a irradiação das diversas áreas consecutivamente durante a mesma ses-são de tratamento é um protocolo eficaz6.

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Manuel Falcão


Subfoveal Deposits secondary to Idiopathic Epiretinal Membranes - same surgical technique

but different clinical outcomes in the same patient

Maria Luísa Colaço1,5, Rita Pinto2,6, Sara da Silva Pereira3,6, Sandra Barrão Pinto1,7, João Nascimento4,7

1Instituto de Oftalmologia Dr. Gama Pinto – Lisboa2Moorfields Eye Hospital NHS, Londres

3Centro Hospitalar Oeste; Hospital de Caldas da Rainha4Centro Hospitalar Lisboa Norte – Hospital Beatriz Ângelo - Loures

5Internato Complementar de Oftalmologia 6Assistente Hospitalar

7Assistente Hospitalar Graduado

RESuMO

Objetivo: Relatar um caso de depósitos subfoveais bilaterais associados a membrana epir-retiniana com diferentes resultados morfológicos e funcionais, apesar do mesmo tratamento.Métodos: Doente de 67 anos, sexo masculino, apresentou-se com perda visual bilateral pro-gressiva e metamorfópsia associada a membrana epirretiniana bilateral. A acuidade visual era 20/25 no olho direito e 20/80 no olho esquerdo. O HD-OCT confirmou a presença de uma membrana epirretiniana bilateral associada a depósitos subfoveais amarelos localizados acima do epitélio pigmentado da retina (EPR) e desorganização da retina externa. Foi realizada uma injeção subtenoniana de triamcinolona seguida de vitrectomia e remoção da membrana epir-retiniana no olho esquerdo, este último procedimento foi também realizado no olho direito, um ano depois.Resultados: O olho esquerdo mostrou uma excelente resposta ao tratamento com uma acuida-de visual quatro meses após a cirurgia de 20/20. No olho direito - inicialmente com a melhor visão - o depósito subfoveal teve resolução espontânea antes da cirurgia e a visão final foi 20/80.Conclusões: A história natural dos depósitos subfoveais associados a membranas epirretinia-nas é ainda pouco compreendida. Consideramos este relatório como evidência de que depó-sitos subfoveais, às vezes vistos em associação a membranas epirretinianas, podem sinalizar importantes alterações no metabolismo do complexo fotorreceptores/EPR. Pode haver uma fase inflamatória inicial, em que a cirurgia precoce conduz a uma boa recuperação visual, seguida por uma fase posterior em que os fotorreceptores já não podem regenerar e recuperar, mesmo com a realização da cirurgia. Uma intervenção cirúrgica precoce parece assim ser apropriada nestes casos.

Palavras-chaveMembrana epirretiniana, fóvea central, fotorreceptores, epitélio pigmentado da retina, vitrectomia.


Comunicações Curtas e Casos Clínicos


INTRODuCTION Idiopathic Epiretinal Membrane (ERM) emerges from

proliferation of glial cells that gain access to the retinal surface through breaks in the internal limiting membrane1. They are not associated with retinal tears, vascular occlu-sions, trauma or any other underlying ocular pathology.

Concomitant posterior vitreous detachment (PVD) is very common to the point that it is considered crucial in ERM pathophysiology. They are bilateral in 10-20% of cases. The prevalence of this pathology has been estima-ted to be 2% in patients less than 60 years of age and 12% beyond 70 years old2. Clinical signs and symptoms include progressive visual loss and metamorphopsia. The stan-dard treatment is pars plana vitrectomy and peeling of the membrane. Additional removal of the inner limiting mem-brane (ILM) is also advocated, in that it seems to bring the advantage of removing the scaffolding for ERM recurrence. Postoperative visual outcomes are generally good however a group of patients shows minimal or no improvement in visual acuity.

The association of subfoveal deposits with idiopathic ERMs has been described before1,2, but their meaning is as yet unclear. We present a case of bilateral yellow subfoveal

deposits associated with bilateral epiretinal membrane that showed different functional and morphologic outcomes in spite of the same surgical procedure.

CASE REPORT

A 67 year-old caucasian male was referred to the depart-ment of Retina and Vitreous of the Dr. Gama Pinto Institute of Ophthalmology in Lisbon, Portugal, due to complaints of progressive bilateral visual loss, more severe in the left eye. He had a history of type 2 Diabetes mellitus diagnosed 2 years prior and treated with oral antidiabetics, with good metabolic control. No other relevant medical history was present, as well as no relevant ophthalmic history including retinal tears, vascular occlusions or laser treatment. Best corrected visual acuity was 20/25 in the right eye (RE) and 20/80 in the left eye (LE). Amsler grid revealed significant metamorphopsia in the LE.

Fundoscopy showed a change of the foveal reflex in both eyes (OU) with bilateral yellow circular lesions in the fovea (Figure 1). These lesions were well circumscribed with approximately 230 microns in height (Figure 2). Optic disc and vessels had a normal appearance and no diabetic


ABSTRACT

Objectives: To report a case of bilateral subfoveal deposits associated with bilateral epiretinal membrane with different morphologic and functional outcomes in spite of the same treatment.Methods: A 67-year old man presented with progressive bilateral visual loss and metamor-phopsiae associated with bilateral epiretinal membrane. Vision was 20/25 in the right eye and 20/80 in the left eye. The HD-OCT confirmed the presence of a membrane associated with yellow subfoveal deposits above the retinal pigment epithelium (RPE) and disorganization of the outer retina. A subtenon triamcinolone injection followed by pars plana vitrectomy and membrane peeling were performed in the left eye; and the latter procedure was also carried out in the right eye 1 year later. Results: The left eye showed an excellent response to treatment with a visual acuity four mon-ths postoperatively of 20/20. In the right eye - initially with the better vision - the subfoveal deposits resolved spontaneously prior to surgery and the final visual outcome was 20/80.Conclusions: The natural history of subfoveal deposits associated with epiretinal membranes is still poorly understood. We consider this report as evidence that subfoveal deposits sometimes seen with epiretinal membranes may signal important changes in photoreceptor and RPE meta-bolism. There may be an initial inflammatory stage where prompt surgery leads to good visual recovery followed by a later stage where photoreceptors can no longer regenerate and recover despite surgical repair. An early surgical intervention would thus seem appropriate in these cases.

KeywordsEpiretinal membrane, fovea centralis, photoreceptor cells, retinal pigment epithelium, vitrectomy.


retinopathy was present. The peripheral retina was normal and no laser scars were seen in both eyes.

HD-OCT (Cirrus HD-OCT by Carl Zeiss Meditec®) with horizontal and vertical cuts over the fovea showed a bilateral hypereflective epiretinal membrane with perifo-veal retinal thickening (Central Retinal Thickness was 464 microns in the RE and 379 microns in the LE), loss of the foveal depression and bilateral dome-shaped hypereflective deposits located above the RPE, at the level of the outer retina.

Subfoveal Deposits secondary to Idiopathic Epiretinal Membranes - same surgical technique but different clinical outcomes in the same patient

There seemed to be some disorganization of the ple-xiform and nuclear outer layers OU; and the IS/OS layer showed areas of irregularity in the right eye (RE).

In the LE the IS/OS junction (line representing the junc-tion of the photoreceptors inner segment with the outer seg-ment) formed a normalappearing continuous line.

The retinal pigment epithelium (RPE) hypereflective layer was normal and no hyporreflective spaces suggestive of subretinal fluid were present OU (Figure 3).

Due to symptom worsening a subtenon triamcinolone injection was given in the LE. One month later a significant reduction in the subfoveal deposits was noted and visual acuity improved to 20/60 (Figure 4).

Subsequently, the same eye underwent surgery with phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens (IOL) implantation, 25 Gauge pars plana vitrectomy and membrane peel with ILM peel. Four months post operati-vely visual acuity was 20/20, subjective metamorphopsia had significantly improved and HD-OCT showed some

Fig. 1 | Retinography of the right and left eyes showing central subfoveal yellow deposits.

Fig. 2 | HD-OCT of LE at diagnosis with subfoveal deposit measuring 236 x 800 microns.

Fig. 3 | HD-OCT showing ERM OU with bilateral subfoveal deposits at diagnosis, horizontal scans. A – right eye; B – left eye.


recovery of the foveal contour; normalization of retinal thi-ckness; total disappearance of the subfoveal deposits; and normalization of the configuration of the outer retinal layers (Figure 5).

During this time visual acuity in the RE gradually dete-riorated to 20/80 and HD-OCT showed spontaneous reso-lution of the subfoveal deposits, with the appearance of intraretinal edema (Figure 6A). The same surgery was then

Fig. 4 | HHD-OCT of LE after subtenon triamcinolone injec-tion, horizontal and vertical scans.

Fig. 5 | HD–OCT of LE 4 months post operatively, horizontal and vertical scans.

Fig. 6 | A) Spontaneous resolution of subfoveal deposit in the RE preoperatively. B) HD-OCTof the RE 4 months postoperatively.



performed in the RE (phacoemulsification, posterior cham-ber IOL implantation, 25 Gauge pars plana vitrectomy and membrane and ILM peeling) one year later relative to the LE, by the same surgeon, without any intraoperative com-plications, using the same membrane dye (Brilliant Blue), the same number of times (twice). Four months postope-ratively visual acuity in the RE was unchanged at 20/80. HD-OCT showed a persisting abnormal foveal contour, and persistence of slight cystic intraretinal edema, as well as of the distortion of the outer retinal layers, IS/OS line, and RPE-Bruch´s membrane complex seen preoperatively (Figure 6B). One year postoperatively the right eye’s intra-retinal edema had spontaneously reabsorbed, central foveal thickness was 342 microns and foveal contour was regai-ned in part, but there was disruption of the external layers of the retina with subfoveal loss of the IS/OS line and atro-phy of the RPE (Figure 7).

Visual outcomes remained at 20/80 in the RE and at 20/20 in the LE at the last follow-up visit (1 year after the second surgery).

DISCuSSION

Recent studies point to the conclusion that ERM-asso-ciated subretinal deposits are not related to adult vitelliform macular dystrophy (AVMD) since they are usually unilate-ral, much smaller in size, have a different behaviour over time, and are seen much more frequently than AVMD1,3,4.

Dupas et al published a case series of 15 eyes with subfoveal yellow deposits associated with ERM, where these lesions are shown to have short wavelength hyperautofluorescence.

Findings from this series seem to suggest that subfoveal deposits may be significantly associated with higher age but do not necessarily represent a poor prognostic factor for postoperative visual course. The authors postulate that the yellow subfoveal deposits represent or appear as a conse-quence of altered photoreceptor and RPE metabolism, their hyperautofluorescent properties being due to the accumula-tion of photoreceptor debris.

This debris would in turn result from limited phagocyto-sis from misalignment of photoreceptors with the RPE1; but this condition would and seems to be reversible after res-toration of normal retinal architecture with ERM removal.

In another series by Gomes et al 9 patients with subfo-veal yellow pigmented deposits were described.

These deposits were associated with longstanding ERM, and with evidence of outer retinal disorganization on OCT. In this series, however, the subfoveal lesions were hypoautofluorescent2.

Also, patients in this series had a poor postoperative visual outcome. This led the authors to suggest that these longstanding membranes may be associated with altered photoreceptor-RPE metabolism, culminating in cellular disorganization and, eventually, in irreversible photorecep-tor loss, as heralded by the hypoautofluorescent changes. It would therefore seem to make sense to advocate an early surgery for eyes with such changes on autofluorescence imaging.

Our patient presented with bilateral ERM-associated yellow subfoveal deposits that showed different functional and morphologic outcomes in spite of the same surgical procedure, performed by the same surgeon, in each eye.

The LE, which had a larger subfoveal deposit to start with, improved with topical corticosteroids, and total resolu-tion of the deposit occurred after surgery, with an excellent visual outcome. In the RE surgery was carried out at a later date due to a better initial visual acuity and fewer symptoms. However, the subfoveal deposit spontaneously disappeared before the surgical procedure; and postoperatively this eye had a poorer morphological and functional recovery.

Fig. 7 | HD-OCT of the right eye 1 year postoperatively, hori-zontal and vertical scans.

Subfoveal Deposits secondary to Idiopathic Epiretinal Membranes - same surgical technique but different clinical outcomes in the same patient


We are thus encouraged to speculate that this is further evidence towards the hypothesis that subfoveal ERM-asso-ciated deposits may go through 2 fundamental stages: an early stage at which there is compromised RPE-photore-ceptor metabolism, with accumulation of debris, which is reversible upon prompt restoration of normal architecture and release of ERM-induced traction; and a later stage with irreversible damage to the RPEphotoreceptor complex. At the earlier stage metabolic changes in RPE and photore-ceptors, caused by edema and tangential forces from the ERM, can lead to photoreceptor suffering probably eviden-ced by hyperautofluorescence. Surgery in this stage with membrane peeling, normalization of retinal thickness and alignment can allow for RPE phagocytosis of the deposit and debris with restoration of normal retinal physiology and function5. In later stages these longstanding anomalies in retinal metabolism lead to irreversible photoreceptor death, probably by apoptosis, and hypoautofluorescence is seen3,6. The deposit may even disappear due to retinal atrophy and lowering of metabolic functions, but even though the mem-brane is peeled and the intraretinal edema resolved, visual function can no longer be restored.

Although we have no autofluorescent imaging for our patient, in accordance with this hypothesis and the pre-vious literature, one would have expected the lesions in his LE to be hyperautofluorescent and the lesions in the RE hypoautofluorescent.

We conclude that OCT and autofluorescence may thus be of high value in evaluating these cases in order to iden-tify patients that may benefit from early surgery.

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Trabalho apresentado nos: 55º Congresso Português de Of-talmologia – 6 a 8 de Dezembro de 2012; 14th EURETINA Congress London – 11 a 14 de Setembro de 2014.

Trabalho não submetido para outras publicações cedendo os autores os seus direitos à SPO.

CONTACTOMaria Luisa ColaçoAvenida Estados Unidos da América nº 73 8º esquerdo1700-165 [email protected]




Josefina Serino1, João Martins2, Bruna Vieira1, Carlos Menezes1, José Alberto Lemos1, Isabel Ribeiro3

1Interna (o) Complementar, Serviço de Oftalmologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal2Assistente Hospitalar, Serviço de Neurologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal.

3Assistente Hospitalar, Serviço de Oftalmologia, Hospital Pedro Hispano, Matosinhos, Portugal.

RESuMO

A Atrofia Cortical Posterior (ACP) é um subtipo raro da doença de Alzheimer, que compreende cerca de 5% dos casos. Trata-se de uma síndrome neurodegenerativa, progressiva, que envolve o processamento visual complexo. Este tipo de demência envolve as partes posteriores do cérebro, responsáveis pelas actividades visuais e gestuais, com sinais e sintomas variáveis observados nas síndromes de Gerstmann e Balint. A linguagem, memória e insight permanecem relativamente preservados até às fases tardias da doença. Apresentamos o caso de uma mulher de 71 anos de idade, referenciada à nossa consulta após 4 anos de queixas visuais inespecíficas, com envolvi-mento predominante do campo visual esquerdo. É relevante reconhecer a ACP como um tipo de demência que frequentemente se apresenta primeiro ao oftalmologista devido às queixas visuais. A possibilidade de ACP deve ser considerada quando um doente se apresenta com sintomas visuais complexos na ausência de patologia ocular. Palavras-chaveAgnosia; doença de Alzheimer; demência; córtex visual.

ABSTRACT

Posterior Cortical Atrophy (PCA) is a rare subtype of Alzheimer’s dementia accounting for 5% of its cases. It refers to a clinical syndrome in which complex visual processing is progressively disrupted due to a cognitive neurodegenerative disorder. This type of dementia involves the posterior parts of brain used in visual and gestural activities, with variable signs and symptoms observed in Gerstmann and Balint syndromes. Language, memory and insight remain relatively preserved until late in the course. We report the case of a 71-year-old woman referred to our outpatients clinic after 4 years of unspecific visual complaints affecting predominantly the left visual field. It is relevant to recognize the PCA as a type of dementia that usually presents first to the ophthalmologist due to its visual impairments. The possibility of PCA should be considered when a patient presents with complex visual symptoms in the absence of ocular pathology.

KeywordsAgnosia; Alzheimer disease; dementia; visual córtex.


Comunicações Curtas e Casos Clínicos


INTRODuçãO

A atrofia cortical posterior (ACP) é uma doença neu-rodegenerativa, progressiva, que compromete as funções visuais superiores. Envolve as partes posteriores do cére-bro responsáveis pelas actividades visuais e gestuais, com sinais e sintomas variáveis encontrados nas síndromes de Gerstmann (acalculia, agrafia, desorientação direita--esquerda, agnosia digital) e Balint (simultanagnosia, ata-xia óptica, apraxia ocular), alexia, prosopagnosia e deso-rientação espacial1,2. Trata-se de um subtipo raro de doença de Alzheimer (DA), que corresponde a cerca de 5% dos casos3,4. Alguns autores, utilizam por isso o termo variante visual da DA para descrever a ACP4. A idade de início dos sintomas é mais precoce que na DA, tipicamente ocorre entre os 50 e 60 anos1,2,4,5.

Em 1988, Frank Benson utilizou o termo ACP, pela pri-meira vez, para descrever 5 doentes com disfunção visual progressiva mas com memória, insight e linguagem rela-tivamente preservados6. Assim, esta doença também tem sido designada por síndrome de Benson4.

A ACP é clinicamente distinta da doença de Alzheimer típica, mas ambas partilham características neuropatoló-gicas7. Na autópsia de doentes com ACP as placas senis e degenerescência neurofibrilar ocorrem sobretudo nas áreas de Brodmann 17 e 18, encontrando-se poucas lesões no hipocampo, córtex temporal e pré-frontal, tipicamente observadas na DA1,4.

O diagnóstico é essencialmente clínico e têm sido pro-postos os seguintes critérios: 1 - início insidioso com dis-função visual ou visuo-espacial, na ausência de patologia oftalmológica que justifique os sintomas. 2 - Curso pro-gressivo. 3 - Evidência de doença visual complexa com alexia, elementos da síndrome de Balint (ataxia óptica, apraxia ocular, simultanagnosia), agnosia visual, desorien-tação espacial. 4 - Menor envolvimento de outras funções cognitivas, nomeadamente da memória e da linguagem. 5 - Os exames de imagem podem mostrar atrofia, hipome-tabolismo ou hipoperfusão occipito-parietal ou occipito--temporal uni ou bilaterais1,2.

CASO CLíNICO

Mulher de 71 anos de idade, caucasiana, com antece-dentes de depressão crónica há 40 anos. Medicada habitual-mente com trazodona 150 mg id, lamotrigina 100 mg bid, escitalopram 10 mg id, clonazepam 2mg id, loflazepato de etilo 2mg bid. Em 2012 foi referenciada à consulta de Oftal-mologia por queixas visuais inespecíficas, com 4 anos de

evolução, que afectava predominantemente o campo visual esquerdo. Referia visão enevoada, incapacidade para a lei-tura e dificuldades no reconhecimento de faces. Já tinha sido avaliada por vários oftalmologistas que não encontraram doença primariamente oftalmológica. Em 2010 foi subme-tida a cirurgia de catarata de ambos os olhos com manuten-ção das queixas.

Na avaliação oftalmológica detectou-se uma MAVC de 2/10 no OD e de 1/10 no OE. No segmento anterior nada havia a valorizar. A pressão intra-ocular foi 14 mmHg ODE. À fundoscopia observou-se, em ambos os olhos, atrofia retiniana difusa; uma relação escavação/ papila de 0.1 e 0.2 nos meridianos horizontal e vertical; palidez temporal dos discos ópticos e atrofia peri-papilar (fig. 1). O OCT reve-

lou redução da espessura da camada de fotorreceptores e do epitélio pigmentar da retina. A perimetria de Goldmann mostrou constrição bilateral (pior no OE) e um alargamento da mancha cega (fig. 2). O electrorretinograma Flash foi normal e os potenciais evocados visuais revelaram aumento das latências de P100 bilateral. Assim, foi pedida a colabo-ração da Neurologia que documentou vários defeitos cog-nitivos: heminegligência esquerda (fig. 3A), prosopagnosia,


Fig. 1 | Retinografia ODE: atrofia retiniana difusa; relação es-cavação/ papila de 0.1 e 0.2 nos meridianos horizontal e vertical; palidez temporal dos discos ópticos e atrofia peri-papilar.


simultanagnosia, agnosia digital, desorientação moderada direita-esquerda, agrafia (fig. 3B) e alexia sem disfunção da linguagem verbal nem alterações comportamentais. A

memória episódica estava apenas ligeiramente comprome-tida para a evocação de alguns termos previamente retidos. No mini-mental state examination (MMSE) de Folstein obteve 22/30 pontos. O estudo analítico foi normal. A iRM encefálica (fig. 4) mostrou atrofia occipito-parietal bilateral com envolvimento predominante do córtex parietal direito.

Face a estes resultados foi estabelecido o diagnóstico de atrofia cortical posterior. Actualmente a doente é seguida em consultas de Neurologia e Oftalmologia. Foi iniciada tera-pêutica com rivastigmina observando-se estabilização do quadro clínico, inclusive com alguma melhoria em alguns domínios cognitivos notada em avaliação neuropsicológica de reavaliação.

DISCuSSãO

A ACP é um tipo de demência com atingimento cortical focal, progressiva, em que as manifestações visuo-percepti-vas são os sintomas iniciais e causa predominante de queixas. Outros domínios cognitivos como a memória, a linguagem


Fig. 2 | Perimetria cinética de Goldmann: constrição do campo visual bilateral e alargamento da mancha cega.

Fig. 3 A-B | A - Heminegligência visuo-espacial esquerda na prova do relógio. B - agrafia.

Fig. 4 | Série de iRM encefálica. A- secção sagital T1, atrofia occipito-parietal cortical grave. B- secção axial T2 FLAIR, atrofia pre-dominante do córtex parietal direito. C- secção axial T2 FLAIR, atrofia occipital cortical bilateral.


e o comportamento mantêm-se normalmente inalterados até fases avançadas da doença8. A idade de início dos sintomas é mais precoce que em relação à DA. No entanto, nesta doente ter-se-ão iniciado por volta dos 66 anos. Do mesmo modo, alguns estudos mostram intervalos de idade mais alargados para o início dos sintomas (45-75 anos9, 50-66 anos10, 40-86 anos1). A doença cursa normalmente com uma esperança média de vida de 8 a 12 anos após o início dos sintomas4.

O processamento visual pode estar afectado por envol-vimento da via dorsal ou ventral. A via dorsal, occipito--parietal, interfere com a localização dos objectos e controlo visual do movimento; expressa-se através da simultanagno-sia, ataxia e apraxia ópticas (síndrome de Balint). O com-promisso parietal também se pode manifestar com síndrome de Gertsmann, com desorientação direita-esquerda, agnosia digital, agrafia e acalculia. A via ventral, occipito-temporal, interfere com a percepção ou reconhecimento dos objectos, manifestando-se com agnosia visual, prosopagnosia e ale-xia2,11,12. O caso exposto, à semelhança de outros já publica-dos, apresenta uma mistura de defeitos de ambas as vias1,2,5. A alexia e agrafia estão entre os sinais mais frequentes da ACP,2 também presentes nesta doente.

Nem todos os doentes têm atrofia nos exames de ima-gem, mas quando presente documenta-se envolvimento bilateral da substância cinzenta parietal, occipital e poste-rior dos lóbulos temporais com preservação do hipocampo, o qual permite diferenciar a ACP da DA13. Neste caso, o envolvimento é assimétrico (maior atrofia do córtex parietal direito) e este aspecto tem tradução clínica através da hemi-negligência esquerda.

As manifestações de disfunção visuo-perceptiva sobres-saem de tal maneira, que os doentes comportam-se mais como se estivessem cegos do que dementes,8 daí recorre-rem primariamente ao oftalmologista1,7. As queixas visuais podem ser consequência de lesões que afectam a via visual da retina ao lobo occipital, ou o córtex visual adjacente, responsável pelo respectivo processamento. Neste caso, a atrofia generalizada da retina justifica a AV, mas deixa por explicar as agnosias. Assim, deve-se considerar um exame neuropsicológico formal quando há dúvidas acerca das queixas visuais, especialmente na ausência de patologia oftalmológica.

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Caso clínico apresentado no EUNOS 2013- European Neuro-Ophthalmology Society Anual Metting a 12 de Abril de 2013.

Não existiram fontes externas de financiamento para a realização deste artigo.Os autores declaram não existir qualquer conflito de interesses relativamente ao presente artigo.

CONTACTOJosefina SerinoRua Professor José Rebelo Costa, n.º 4 - 4705-630 [email protected]



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7. Caso clínico mistério – Pretende-se uma secção inte-ractiva entre Conselho Redactorial e os oftalmologistas e internos de oftalmologia. Deverá haver lugar a apresenta-ção de sugestões diagnósticas e terapêuticas simulando as condições de efectividade da prática clínica perante um caso clínico de difícil resolução.

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2. Resumo – Em português e em Inglês com o máximo 250 palavras. Escritos num único parágrafo e com as seguin-tes partes: Objectivos, Desenho do estudo, Participantes, Métodos, Resultados primários e secundários, Conclusões.

3. Palavras chave – Duas listas de cinco palavras chave, em português e em inglês, que indiquem os principais assun-tos focados no texto para fins de codificação no índex.

4. Texto – Recomenda-se que o texto tenha as seguintes secções separadas: Introdução, Material e Métodos, Resul-tados, Discussão; poderá ser necessário fazer adaptações a circunstâncias particulares, como por exemplo no caso de se tratar de um caso clínico. O autor deverá indicar no texto, em local apropriado, em numeração árabe e em superscript, as citações bibliográficas que fizer. É da exclusiva responsa-bilidade do autor a verificação da exactidão das referências bibliográficas e da sua colocação no texto.

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| i · oftalmologia - vol. 38 escrevo mais uma vez, a convite do editor da “oftalmologia”, o...

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