vol. 37, n.º 1 janeiro / fevereiro 2006 - spp · agradecimento ao dr. josÉ pita groz dias joão...

Vol. 37, n.º 1Janeiro / Fevereiro 2006

ISSN 0873-9781

EDITORIALANO NOVO - REVISTA NOVAJoão M. Videira Amaral V

NOTAS EDITORIAISÉTICA EDITORIALDaniel Virella VI

AGRADECIMENTO AO DR. JOSÉ PITA GROZ DIASJoão Videira Amaral, Daniel Virella VII

ARTIGO DE OPINIÃOHOSPITAL PEDIÁTRICO? CENTRO MATERNO-INFANTIL?Lourenço Gomes VIII

ARTIGO DE PONTO DE VISTAUMA HISTÓRIA TRISTE…Jorge Amil Dias IX

ARTIGOS ORIGINAISO DIA-A-DIA DE UMA URGÊNCIA PEDIÁTRICATeresa Caldeira, Gina Santos, Etelvina Pontes, Rui Dourado, Lúcia Rodrigues 1

INFECÇÕES URINÁRIAS DIAGNOSTICADAS NUM SERVIÇO DE URGÊNCIA:DADOS MICROBIOLÓGICOS E IMPLICAÇÕES NA TERAPÊUTICA E PROFILAXIAFernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos 5

ALEITAMENTO MATERNO: EVOLUÇÃO NA ÚLTIMA DÉCADASofia Sarafana, Francisco Abecasis, Ana Tavares, Isabel Soares, António Gomes 9

ESTIMATIVA DA EFICIÊNCIA DO USO DE PALIVIZUMAB NA PREVENÇÃO DE HOSPITALIZAÇÕESPOR INFECÇÃO POR VÍRUS SINCICIAL RESPIRATÓRIO NUMA COORTE DE PREMATUROSJoão Franco, Cláudia Costa, Ana Margarida Queiroz, Ana Dias Alves, Daniel Virella, Ana Jorge 15

ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃOALEITAMENTO MATERNO E INFECÇÃO OU DA IMPORTÂNCIA DO MESMO NA SUA PREVENÇÃOMaria Teresa Neto 23

CASOS CLÍNICOSTROMBOCITOPÉNIA NEONATAL ALOIMUNE – APRESENTAÇÃO CLÍNICA TARDIALeonor Real Mendes, Anabela Ferrão, Conceição Malcata, Anabela Morais 27

FONTANELA ANTERIOR PERSISTENTE – VARIANTE DO NORMALSusana Fonte Santa, Alexandra Emilio, Joaquim Sequeira 30

CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES DA S.P.P.DECISÃO DE NÃO REANIMAR: REFLEXÕES, CONSENSOS E ORIENTAÇÕESSecção de Cuidados Intensivos Pediátricos 32

CARTA AO DIRECTOR 35

NOTÍCIAS XI

NORMAS DE PUBLICAÇÃO XII

I

ACTA PEDIÁTRICAPORTUGUESA

Vol 37 Nº 1 Janeiro – Fevereiro 2006(Orgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Pediatria)

[email protected]

FundadorCarlos Salazar de Sousa

Corpo Editorial(triénio 2005-2007)

DirectorJoão M. Videira Amaral

Director AdjuntoÁlvaro de Aguiar

Editores AssociadosJorge Saraiva, Jorge Amil Dias, Luís Pereira da Silva

Coordenador de EdiçãoDaniel Virella

Conselho EditorialJoão Gomes-Pedro • Maria do Carmo Vale • Graça Rocha • Helena Fonseca • Hercília Guimarães

Eulália Calado • Libério Ribeiro • Eunice Trindade • Helena Porfírio • Rosa Gouveia • Sílvia ÁlvaresLucília Norton • Helena Jardim • Luísa Guedes Vaz • Paolo Casella • Manuel Fontoura

Directores/Editores ex-officio(Revista Portuguesa de Pediatria e Acta Pediátrica Portuguesa)

Carlos Salazar de Sousa • Maria de Lourdes Levy • Mário Cordeiro • Nuno Cordeiro FerreiraJaime Salazar de Sousa • Norberto Teixeira Santos • João Gomes-Pedro

Presidente da Sociedade Portuguesa de PediatriaGonçalo Cordeiro Ferreira

Objectivos da APP: A APP é uma revista científica funcionando na modalidade de revisão prévia dos textos submetidos ao corpo editorial por colegas peritos emanonimato mútuo (peer review). É dirigida essencialmente a pediatras (vertente médico-cirúrgica) e a médicos em formação pós-graduada, podendo os respectivosconteúdos interessar a outros médicos e profissionais devotados à saúde da criança e adolescente inseridos no respectivo meio familiar e social. A APPpretende abranger um vasto leque de temas sobre actualização em pediatria, prática clínica, pediatria social, investigação, educação médica, controvérsias, normas de actuação, etc. Nesta perspectiva são adoptadas diversas modalidades de divulgação: editoriais, artigos originais, artigos de actualização em pedia-tria, resumos de apresentações em eventos científicos, notícias de reuniões, e espaço aberto a organismos devotados à criança e ao adolescente.

A revista científica Acta Pediátrica Portuguesa (APP) (ISSN 0873-9781), que se sucede à Revista Portuguesa de Pediatria e Puericultura e à Revista Portuguesa de Pediatria, é propriedade da Sociedade Portuguesa de Pediatria com responsabilidade administrativa da respectiva Direcção. A publicação é bimestral com todos os direitos reservados. A coordenação dos conteúdos científicos é da responsabilidade do corpo editorial da APP (Director e DirectorAdjunto, Editores Associados, Coordenador de Edição e Conselho Editorial). Os textos publicados, não reflectindo necessariamente a política da SPP, são da responsabilidade dos seus autores.

Administração: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Secretariadoe Publicidade: Júlia Brito – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Redacção: Sociedade Portuguesa dePediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa – Telef.: 217 574 680 – Fax: 217 577 617 • Condições de Assinatura: 1 Ano, Continente e Ilhas:24,94 Euros, Estrangeiro US$40 • Nº Avulso 7,48 Euros • Distribuição Gratuita aos Sócios da Sociedade Portuguesa de Pediatria • Composição e Impressão:Quadricor - artes gráficas, lda. Rua Comandante Oliveira e Carmo, 18-C, Cova da Piedade, 2805-212 Almada – Telef.: 212 744 607 – Fax: 212 743 190 – e-mail: [email protected] • Tiragem: 3000 Exemplares • Correspondência: Sociedade Portuguesa de Pediatria – Rua Amilcar Cabral, 15, r/c I – 1750-018 Lisboa

Parcerias: Danone • Merck Sharp & Dohme • Milupa Portuguesa • Nestlé Portugal • Schering-Plough

À vossa disposição… sempre!

Este projecto existente on-line desde 1997, foi desenvolvido com o intuito de tornar acessível a todos os membros da comunidade pediátrica um conjunto de informações detalhadas e permanentemente actualizadas. As áreas de consulta actualmente defenidas são:

w w w . s p p . p t

Novas inscrições e actualização da inscrição na S.P.P. ou assinatura da APP

Ficamos a aguardar a vossa visita, esperando que possam usufruir de todo o investimentofeito de um modo rápido e confortável, esperando fazer deste espaço um ponto de encontro e

referência para todos os Pediatras.

w w w . s p p . p t / s o c i o s

A Direcção da Sociedade recomenda a utilização do espaço virtual da S.P.P. na Internet, que poderáser acedido através do endereço

w w w . s p p . p tApresentação institucional da SPP

w w w . s p p . p t / a p pEdição virtual da Acta Pediátrica Portuguesa com total renovação bimestral

w w w . s p p . p t / a g e n d aAgenda de todos os eventos pediátricos, nacionais e internacionais, para os próximos 12

meses de que a S.P.P. tem conhecimento. Referência ainda aos eventos dos últimos3 meses e aos posteriores ao ano calendarizado.

Base de dados de resumos de trabalhos na área pediátrica desde 1998, organizada deforma acessível e pesquisável através de Motor de Busca,

Levantamento e listagem dos títulos existente na Biblioteca tradicional da S.P.P. e quepoderão ser consultados na sua Sede.

Informação detalhada sobre cada uma das Secções da S.P.P., já referenciadas na áreainstitucional. Comporta informação específica para profissionais

e distinta para não-profissionais.

Área de informação geral, técnica para pediatras, com a inclusão de legislação, formatosde candidaturas, estatutos e muito mais, que complementará a já fornecida por cada uma

das Secções da S.P.P.

Área de informação mais específica para os pais, com referências a legislaçãocontactos úteis e informações práticas, idealizada de modo a fornecer informação mais

apropriada e certificada, muito frequentemente solicitada.

Disponibilização de espaço e meios para representação virtual de cada umadas associações "amigas da criança" existentes no nosso país.

Área da Unidade de Vigilância Pediátrica da S.P.P., onde pode consultar tudosobre a Unidade e os estudos específicos em curso.

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III

EDITORIALAno Novo - Revista NovaJoão M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

NOTAS EDITORIAISÉtica EditorialDaniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIAgradecimento ao Dr. José Pita Groz DiasJoão Videira Amaral, Daniel Virella. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

ARTIGO DE OPINIÃOHospital Pediátrico? Centro Materno-Infantil?Lourenço Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII

ARTIGO DE PONTO DE VISTAUma história triste…Jorge Amil Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

ARTIGOS ORIGINAISO dia-a-dia de uma Urgência PediátricaTeresa Caldeira, Gina Santos, Etelvina Pontes, Rui Dourado, Lúcia Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Infecções urinárias diagnosticadas num Serviço de Urgência:dados microbiológicos e implicações na terapêutica e profilaxiaFernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Aleitamento Materno: evolução na última décadaSofia Sarafana, Francisco Abecasis, Ana Tavares, Isabel Soares, António Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Estimativa da eficiência do uso de palivizumab na prevenção de hospitalizaçõespor infecção por vírus sincicial respiratório numa coorte de prematurosJoão Franco, Cláudia Costa, Ana Margarida Queiroz, Ana Dias Alves, Daniel Virella, Ana Jorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃOAleitamento materno e infecção ou da importância do mesmo na sua prevençãoMaria Teresa Neto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

CASOS CLÍNICOSTrombocitopénia Neonatal Aloimune – Apresentação Clínica TardiaLeonor Real Mendes, Anabela Ferrão, Conceição Malcata, Anabela Morais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Fontanela Anterior Persistente – Variante do NormalSusana Fonte Santa, Alexandra Emilio, Joaquim Sequeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

CONSENSOS E RECOMENDAÇÕES DA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIADecisão de não reanimar: reflexões, consensos e orientaçõesSecção de Cuidados Intensivos Pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

CARTA AO DIRECTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

NOTÍCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

NORMAS DE PUBLICAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII

ÍNDICE

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

IV

EDITORIALNew Year - New JournalJoão M. Videira Amaral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . V

EDITORIAL NOTESEditorial EthicsDaniel Virella . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIAcknowlegment to Dr. José Pita Groz DiasJoão Videira Amaral, Daniel Virella. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII

PERSONAL VIEWPaediatric Hospital? Maternal-Paediatric Center?Lourenço Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VIII

POINTS OF VIEWA sad story…Jorge Amil Dias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . IX

ORIGINAL ARTICLESThe daily life of a paediatric emergency departmentTeresa Caldeira, Gina Santos, Etelvina Pontes, Rui Dourado, Lúcia Rodrigues . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1Urinary tract infections diagnosed in an Emergency Service:microbiological data and its implications on treatment and prophylaxisFernanda Rodrigues, Ana Florinda Alves, Luís Lemos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5Breastfeeding: last decade evolutionSofia Sarafana, Francisco Abecasis, Ana Tavares, Isabel Soares, António Gomes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Estimate of effectiveness of palivizumab in the prevention of respiratory syncytialvirus-related hospitalizations in a cohort of premature childrenJoão Franco, Cláudia Costa, Ana Margarida Queiroz, Ana Dias Alves, Daniel Virella, Ana Jorge . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃOMother’s milk and infection or how important it is to preventing infectionMaria Teresa Neto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

CLINICAL REPORTNeonatal Alloimmune ThrombocytopeniaLeonor Real Mendes, Anabela Ferrão, Conceição Malcata, Anabela Morais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Persistent Anterior Fontanel – Normal VariantSusana Fonte Santa, Alexandra Emilio, Joaquim Sequeira . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

PORTUGUESE PAEDIATRIC SOCIETY: GUIDELINES AND CONSENSUSNo-ressurcitation Decision: reflection, consensus and guidelinesSecção de Cuidados Intensivos Pediátricos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32

LETTER TO THE DIRECTOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35

NEWS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XI

GUIDELINES FOR PUBLICATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XII

CONTENTS

ACTA PEDIÁTRICA PORTUGUESA

0873-9781/06/37-1/VActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria EDITORIAL

Passou célere um ano sobre o início de funções da actualequipa editorial da Acta Pediátrica Portuguesa (APP). No nú-mero 1 de 2005 definimos as metas propostas para o triénio e,no último número, ao estilo de auditoria interna, foi discrimi-nado o que foi e não foi conseguido.

Cabe referir, a propósito, que ao longo de todo o ano anterior,para além das tarefas rotineiras do processo editorial, se de-senrolou um trabalho diário, árduo mas realizado com grandeempenho e gosto por todos os componentes da equipa, paratroca de ideias e tomada de decisões, quer em reuniões pre-senciais mais ou menos alargadas, quer em intercâmbio decorrespondência por via electrónica. Uma preocupação nosune: a de propiciar, com a indispensável colaboração de auto-res, revisores e outros elementos, um produto que se pretendeseja de qualidade científica para melhor servir os leitores e,por isso, para cumprir os objectivos, sempre em prol do bemestar da criança e do adolescente.

Hoje é apresentado um novo “visual” da APP, coincidentecom a entrada em funções duma nova tipografia o que, porsua vez, cria condições que mais se ajustam aos trâmitesindispensáveis para o processo de indexação. É importanteinformar que, a par do processo de modernização gráfica, arevista passará a dispor de condições logísticas mais condi-zentes com a modernidade como sejam, a impressão a cores,a possibilidade de submissão de artigos por via electrónicacom circuitos mais directos entre os autores e a APP, entre aAPP e os revisores, e vice-versa; ou seja, todo o materialpoderá circular, de modo mais célere, por via electrónica. Talimplica a compreensão de todos os intervenientes neste pro-cesso, o que todo o corpo editorial agradece. Outra inovaçãodiz respeito ao fim das separatas; os conteúdos poderão ser

disponibilizados por via electrónica em formato PDF.

É claro que se torna desejável que a mudança de forma sejaacompanhada de progressos quanto a conteúdos a submeter ede uma cada vez maior exigência por parte dos revisores. É,pois, necessária a colaboração de todos tendo em perspectivaa qualidade que todos desejamos, mas que depende, tambémde todos nós. Isto, se desejarmos, que a APP não seja apenaspara “consumo interno”, mas para se projectar além-fron-teiras.

Neste primeiro ano de uma procura de identidade, a par damudança de forma, a APP aparecerá com as rubricas: Edi-toriais, Notas Editoriais, Artigos de Opinião, Pontos de Vista,Temas de actualização, Artigos originais, Casos clínicos,Temas de Educação Médica pediátrica, Comentários, Consen-sos e recomendações da SPP ou Secções, Cartas ao Director,Crítica de livros, e publicação de números especiais ou suple-mentos a propósito de reuniões das secções ou da própria SPPem função das disponibilidades financeiras e Notícias.

O corpo editorial está aberto a sugestões, críticas e a inter-venções de vária ordem desde que abrangidas pelos objec-tivos da revista. O processo editorial é, pois, um processodinâmico de desenvolvimento e não estático. A intervenção detodos é sempre bem-vinda e desejável.

A medicina não é uma ciência exacta mas uma ciência proba-bilística. Há, de facto aspectos controversos!

O corpo editorial faz votos para que os escritos de diversosmodelos, publicados na APP suscitem outros escritos porparte dos leitores. Só assim, com o contributo de todos a APPpoderá ficar cientificamente mais rica!

Ano Novo - Revista NovaJoão M. Videira Amaral

V

0873-9781/06/37-1/VIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTA EDITORIAL

Congratulamo-nos com a publicação neste número da ActaPediátrica Portuguesa (APP) de uma Carta ao Director naqual os autores reconhecem publicamente que por lapsoomitiram o agradecimento a uma colega, cuja contribuiçãoclínica foi particularmente importante para a investigação docaso relatado.

Não podemos deixar de aproveitar este facto para recordarque a qualidade duma revista médica não passa apenas pelaexcelência clínica e rigor científico dos artigos publicados,mas também pelo respeito de princípios éticos. Este aspectoé também abordado neste número no artigo de opinião assi-nado pelo Dr Jorge Amil Dias.

A renovação da APP não passará apenas pelos aspectos for-mais de apresentação dos manuscritos e da sua publicação,nem somente pela insistência no rigor metodológico, clínicoe de linguagem. Insistiremos também em reforçar o cumpri-mento de princípios éticos.

Promovemos a inclusão na autoria apenas dos que contri-buam significativamente para a elaboração do estudo e domanuscrito, seguindo o espírito da Conferência de Vancouver(www.icmje.org). Para isso, passámos a solicitar que a sub-missão se acompanhasse da discriminação do contributo decada um dos autores referidos.

Paralelamente, promovemos a inclusão de Agradecimentos,para reconhecer contribuições que, apesar de não cumpriremos critérios internacionais de autoria, são consideradas pelosautores como importantes.

Nos estudos em que são colhidos dados pessoais, produtosbiológicos não incluídos na prática clínica, ou em que aintervenção se destina apenas à investigação, solicitamosque na metodologia fique explícita a obtenção do consenti-

mento informado e, se possível, a aprovação por uma comis-são de ética.

Sempre que haja dúvidas quanto à natureza ou credibilidadedos dados apresentados, são solicitadas explicações comple-mentares aos autores.

Na publicação de fotografias que incluam o rosto, somosintransigentes com a exigência da autorização dos represen-tantes legais da criança, ou será necessária a alteração digi-tal da fotografia de forma a evitar a identificação.

Estamos também empenhados na utilização de referênciasbibliográficas reais e adequadas, propondo aos autores aexclusão de referências secundárias ou apenas acessíveis emlínguas de conhecimento pouco usual em Portugal.

No processo de revisão externa procura-se garantir por todosos meios o duplo anonimato e a confidencialidade do pro-cesso, de modo a obter revisões objectivas quantitativas.Solicitamos aos autores a omissão, no texto, do nome dainstituição à qual estão afiliados (quando não possível, onome é rasurado pela Redacção antes do envio dos manus-crito aos revisores). Os revisores são avisados de que nãodevem discutir os manuscritos com outrem e, muito espe-cialmente, os autores. Desnecessário será dizer que os auto-res não devem tentar contactar os revisores. A garantia daconfidencialidade será maior quando for possível o processode submissão e revisão on-line, prevendo-se acessos restri-tos às áreas dos autores e dos revisores com palavras-chaveconfidenciais.

Trabalhamos para termos uma Acta Pediátrica Portuguesamelhor e de maior confiança editorial. Contamos com acolaboração de todos para concretizar este projecto.

VI

Ética EditorialDaniel Virella

Coordenador de Edição da APP

Por lapso na revisão editorial das provas tipográficas donúmero 6, volume 36, da Acta Pediátrica Portuguesa, o arti-go “Sarcoma de Ewing ou Linfoma Ósseo” foi publicadocom troca das legendas das Figuras 1b e 2a. Lamentamos ofacto e apresentamos as nossas desculpas aos autores do arti-go e aos leitores. Esperamos que a leitura atenta do artigo

tenha permitido aos nossos leitores a pronta identificação doerro e não tenha perturbado a sua compreensão. Aprovei-tamos para agradecer ao Professor Dr. António GentilMartins a atenção prestada na leitura deste número e a genti-leza de nos fazer notar este lapso, permitindo assim a prontapublicação desta errata.

Errata

0873-9781/06/37-1/VIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTA EDITORIAL

Neste número da Acta Pediátrica Portuguesa (APP) épublicado o último manuscrito revisto pelo Dr. Pita Groz. Em-bora a Direcção da APP mantenha toda a confiança no julga-mento clínico e científico do Dr. Pita Groz, respeita o seudesejo expresso de “parar e dar o lugar a mais novos”. Estaatitude é concordante com o percurso clínico e científico doDr. Pita Groz, pautado pela correcção pessoal e científica epela honestidade intelectual.

O Dr. Pita Groz é por todos reconhecido como uma figuramarcante na formação de várias gerações de pediatras que oadmiram, quer por terem tido a honra de trabalhar com elepessoalmente, quer pelos ensinamentos que transmitiu emnumerosas conferências e mesas redondas, quer ainda pelo

anónimo trabalho de revisor da APP (e da sua predecessora,Revista Portuguesa de Pediatria).

Cabe à actual Direcção da APP a honra de lhe agradecer pu-blicamente a sua valiosa contribuição para a qualidade clínicae científica desta revista, ao longo de décadas. Estamos gratospelo trabalho desenvolvido e pela disponibilidade expressapara continuar a participar nas actividades da SociedadePortuguesa de Pediatria.

As saudações amigas de toda a Equipa da Acta,

Professor Doutor João Videira Amaral (Director da APP)Dr. Daniel Virella (Coordenador de Edição da APP)

Agradecimento ao Dr. José Pita Groz Dias

VII

0873-9781/06/37-1/VIIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE OPINIÃO

Comecei a trabalhar no Hospital Maria Pia, como médico, nointernato de especialidade, em Fevereiro de 1977. Já nessaaltura se falava no hospital que iria substituir o Hospital MariaPia e o saudoso Dr. Jacinto de Magalhães falava num espaçojunto do Hospital Magalhães de Lemos. Havia já, portanto,espaço para a construção. Em 1984 fiz parte de uma DirecçãoClínica que elaborou uma proposta de projecto para o novohospital. Enfim, poderia falar de projectos (alguns como o quefoi apresentando num dia mundial da criança e que tantoscabelos brancos criou em quem nele trabalhou). Não é dissoque vou falar.

Após um período de acalmia, que durou alguns meses, volta areacender-se a discussão. O Hospital Maria Pia tem de sersubstituído: está obsoleto em termos de instalações, cheio decarências técnicas e sem resolução local minimamente acei-tável. O que pensamos nós que se deve construir: um HospitalPediátrico, um Centro Materno-Infantil? Somos a favor doHospital Pediátrico.

Devemos ter um Hospital, autónomo, com ambiente físico,emocional e científico, específicamente diferenciado para oatendimento às crianças. Tecnicamente deve reunir alguns médi-cos pediatras com formação pediátrica geral, mas obrigatoria-mente os médicos pediatras com formação diferenciada: pneu-mologia, gastrenterologia, endocrinologia, nefrologia, doençasmetabólicas, imunologia, cuidados intensivos pediátricos, etc.; éevidente que devem ser incluídos médicos, que, embora nãosejam pediatras, têm anos de diferenciação em patologias deórgãos e sistemas que habitualmente saiem do âmbito do pedia-tra, por exemplo a cardiologia pediátrica, a ortopedia, a oftal-mologia, a otorrinolaringologia e a cirurgia pediátrica. NesteHospital, de fim de linha, deveriam portanto estar os médicoscapazes de cuidar das crianças com patologias diferenciadas ecomplexas e também das situações de urgência. Para além dosprofissionais deve localizar-se neste Hospital todo o conjunto detecnologia de ponta necessária à investigação, estudo e execuçãode técnicas específicas para cuidar dos doentes. Aqui importareflectir no que estamos a desejar: médicos diferenciados essen-cialmente pediatras, mas não só, e tecnologia.

Falemos primeiro da tecnologia. Seria irracional não pensarque os equipamentos devem ser rentabilizados; assim, o Hos-

pital deveria estar junto de um outro Hospital com quempudesse partilhar equipamento sofisticado, caro e que tem deser rentabilizado; deveria contudo ter equipamento própriopara a execução de técnicas mais frequentes na pediatria.Temos assim numa primeira análise: um Hospital Pediátricoperto de um outro Hospital com tecnologia diferenciada e quepode ser comum aos dois. Quantos há no Porto que possamacolher o Pediátrico? Pelo que lemos, nenhum serve, mas adecisão cabe ao Ministério da Saúde.

Falemos agora dos recursos humanos: queremos pediatrassubespecializados, com experiência comprovada nas subes-pecialidades, capazes de executar técnicas diferenciadas. Sese pensa que o quadro médico pediátrico do actual HospitalMaria Pia será o bastante para cumprir os requisitos propos-tos, desde já, desiludam-se. Vai ser necessário unir os recur-sos dos serviços de pediatria dos três Hospitais do Porto:Maria Pia, S. João e Santo António, para provavelmente terrecursos humanos suficientes nas várias áreas. O Serviço dePediatria mais diferenciado é de longe o do Hospital de S. João. Querer contornar este Hospital no processo será ape-nas ser irresponsável! Unir apenas os pediatras dos Serviçosde Pediatria dos Hospitais de Santo António e Maria Pia équase ficar com uma mão cheia de nada! O Serviço dePediatria do Hospital Maria Pia tem pediatras com diferen-ciação em várias áreas, mas é um em cada área; o Serviço dePediatria do Hospital de Santo António é, dos três, o menosdiferenciado (que fique bem claro que não falamos de capaci-dades humanas, mas sim de diferenciação).

Terá de haver reformulação dos Serviços de Pediatria nostrês Hospitais – S. João, Santo António e Maria Pia (quedesaparece), terão de ser tomadas opções muito sérias ecorajosas e juntar os recursos no Hospital Pediátrico que seconstruir. Tomar outra opção será em nossa opinião errada,cara e sem a eficácia que se deseja. Haverá coragem para ofazer, repensando toda a estrutura pediátrica do Porto (nomínimo)?

Em resumo, opinamos: um novo Hospital Pediátrico, autó-nomo, junto de um Hospital Central, com a junção dos trêsServiços de Pediatria Médica: Hospital Maria Pia, Hospital deS. João e Hospital de Santo António.

Hospital Pediátrico? Centro Materno-Infantil?Lourenço Gomes

Departamento de Pediatria Médica. Serviço de Pediatria Médica. Hospital Maria Pia

VIII

0873-9781/06/37-1/IXActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE PONTO DE VISTA

Muitos de nós “crescemos” na Pediatria com o conhecimentode trabalhos pioneiros de Ranjit Kumar Chandra sobrenutrição infantil e alergia alimentar. Alguns assistiram às suasconferências, como aconteceu em Lisboa há alguns anos. ODr. Chandra foi até proposto para prémio Nobel por duasvezes!

Veio a saber-se há algum tempo que os resultados de algunsdos seus trabalhos pioneiros eram inconsistentes na revisão daanálise estatística1. Quando o assunto foi investigado e solici-tados os resultados originais para revisão veio ao de cima atriste realidade de que não é possível confirmar a realizaçãode muitos desses estudos – os livros originais não existem,não se consegue identificar doentes que tenham participadonos estudos, num caso o estudo foi publicado ainda antes deter sido enviado o produto para o realizar...

A Universidade da Terra Nova, onde os estudos foram supos-tamente realizados, está numa posição particularmentedesconfortável e reclama não poder avançar mais na investi-gação2, embora os sinais de fraude já datassem do início dosanos 90. No entanto, só em 2004 foram tornadas públicas asreservas à seriedade dos trabalhos! Os detalhes de toda estahistória estão abundantemente descritos na Internet e mais seassemelham ao enredo duma telenovela!

Revistas respeitáveis e exigentes, como Nutrition, BMJ eLancet, foram enganadas e já publicaram declarações mani-festando suspeita sobre os trabalhos3 ou retratando-se da pu-blicação desses estudos4. Também o JPGN irá fazê-lo breve-mente. Muitas pessoas, entidades, empresas e dinheiro foramperdidos neste incidente, como noutros que periodicamentevêm a público.

A questão que agora se coloca é saber como foi isto possí-vel?

A publicação em ciência assenta no princípio sagrado da con-fiança. Os editores e revisores assumem que os dados apre-sentados são sérios e verdadeiros, até prova em contrário. Sóquando “algo não bate certo” ou algum depoimento suscitasuspeitas é que se pede a apresentação dos dados originais,livros de registo das experiências, testemunhos de colabora-

dores, doentes envolvidos, etc. Vale a pena recordar que osinvestigadores são obrigados a conservar os livros de resulta-dos dos seus trabalhos por períodos prolongados (em muitoscasos por 5 anos, mas em alguns países, como a Alemanha,até 30 anos).

A exposição e condenação públicas de autores que praticamfraudes científicas tem sido o maior castigo aplicado, além daanulação dos resultados publicados.

O que podemos nós aprender com este processo e outrossemelhantes? Enquanto investigadores devemos rodear-nosde todos os cuidados no registo de dados e mantê-los emboa ordem para provar a veracidade de cada observação eprocurar aconselhamento profissional no tratamento estatís-tico dos resultados. Quando revisores ou avaliadores, deve-mos pedir todos os esclarecimentos necessários para reco-nhecer e confirmar a veracidade dos dados apresentados,particularmente quando a dimensão dos estudos ou a con-sistência dos resultados parecem desproporcionados.Enquanto leitores devemos ter uma visão crítica dos artigosque lemos, e certificarmo-nos que novas e espectacularesobservações são confirmadas e validadas por outros estu-dos. Convém não esquecer que em ciência, e na Medicinaem particular, a maioria dos trabalhos publicados tentainferir para a população geral ou grandes grupos popula-cionais observações feitas em amostras de dimensão maisou menos reduzida. Seriedade, rigor, atenção, sentido críti-co e bom senso são pois atributos essenciais na Ciência,como na vida real afinal!

Referências

1 - http://www.cbc.ca/national/news/chandra/index.html.

2 - http://today.mun.ca/news.php?news_id=1780.

3 - El-Kadiki A, Sutton AJ. Assessing concerns regarding the validity ofthree trials included in “Role of multivitamins and mineral supple-ments in preventing infections in elderly people: systematic reviewand meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ2005;16;331(7509):142

4 – Meguid MM. Retraction. Nutrition 2005;21(2):286

Uma história triste…Jorge Amil Dias

IX

0873-9781/06/37-1/1Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO ORIGINAL

Resumo

Objectivos: Verificar a adequação do recurso à urgência pe-diátrica num hospital de apoio perinatal diferenciado da re-gião do Grande Porto, nos dias 4 de Fevereiro e 9 de Setembrode 2003.

Metodologia: Foram revistas as fichas de admissão e analisa-das variáveis epidemiológicas, modo e hora de admissão,diagnósticos, exames auxiliares e tratamentos efectuados,orientação, e factores relacionados com procura inadequada.

Resultados: Recorreram ao serviço de urgência pediátrica(SU) nos dias estudados 231 crianças. Das crianças admitidas,123 (53,2%) eram do sexo masculino; a mediana para a idadefoi de 3 anos. O recurso ao SU foi em 81,8% dos casos poriniciativa própria e apenas 14,7% das crianças vinham refe-renciadas. Registou-se um pico de afluência entre as 19:30h eas 23:30h. Os diagnósticos mais frequentes foram: infecçãodas vias aéreas superiores (19,0%), dificuldade respiratória(16,5%), traumatismos, intoxicações e queimaduras (15,6%),gastrenterite aguda (12,6%) e febre sem foco (11,3%). Umterço das crianças não realizou qualquer exame auxiliar dediagnóstico ou terapêutica; 84,4% teve alta do serviço deurgência, mais de metade delas sem qualquer medicação. Aprocura do SU foi considerada inadequada, segundo os cri-térios de urgência hospitalar da OMS, em 58,4% dos doentes,o que se relacionou com: recorrer por iniciativa própria, idadeinferior a 6 anos, evolução dos sintomas superior a 24 horas eadmissão após as 23 horas.

Conclusão: Verificou-se neste estudo uma elevada proporçãode situações não urgentes ou que constituem urgências extra-hospitalares, evidenciando a necessidade de reforço dos cui-dados de saúde primários com meios materiais e humanos(nomeadamente pediatra de ambulatório), e de implementa-ção de companhas de sensibilização e educação para a saúde,de forma a optimizar a utilização do SU pediátrico por partedos utentes.

Palavras-chave: Urgência pediátrica, procura inadequada

Acta Pediatr Port 2006;1(37):1-4

The daily life of a paediatric emergency departmentSummary

Objectives: To verify the appropriateness of the urgent atten-tion demand to the paediatric emergency department of a gen-eral hospital in Greater Oporto, on the 4th February and 9thSeptember 2003.

Methods: The authors reviewed the medical admissionrecords in order to evaluate epidemiological variables, refer-ral origin, hourly distribution, diagnostic evaluation, auxiliaryexams and treatments, orientation, and factors involved ininadequate demand.

Results: During the study time, 231 children recurred to thepaediatric emergency department: 123 (53,2%) were male andthe median for age was 3 years. The referral origin was per-sonal initiative in 81,8% of the cases while 14,7% werereferred by a doctor. Frequency was higher between 19:30hand 23:30h. The most frequent diagnosis were: upper airwayinfections (19,0%), breathing difficulties (16,5%), trauma,intoxication and burning (15,6%), acute gastroenteritis(12,6%) and fever without focus (11,3%). No auxiliary examor treatment was used in a third of the children; 84,4% weredischarged, more then half without any medication. Thedemand of the paediatric emergency department was consid-ered inadequate, according to OMS criteria of hospital emer-gency, in 58,4% of the patients. These were characterised byage less then 6 years, duration of the symptoms more then 24hours, arrival by personal initiative and admission after 11pm(statistically supported).

Conclusion: Our data shows a substantial proportion of inad-equate demand. The authors discuss the need for the re-enforcement of primary health care, namely ambulatory pae-diatricians and health care education programmes, in order tooptimise the use of the emergency departments.

Key-words: paediatric emergency department, inadequatedemand


Recebido: 13.12.2004Aceite: 23.11.2005

Correspondência:Teresa CaldeiraServiço de PediatriaCentro Hospitalar de Vila Nova de GaiaTel.: 223 778 100E-mail: [email protected]

O dia-a-dia de uma Urgência PediátricaTeresa Caldeira, Gina Santos, Etelvina Pontes, Rui Dourado, Lúcia Rodrigues

Serviço de Pediatria. Centro de Vila Nova de Gaia

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IntroduçãoA Urgência Pediátrica é entendida como todo e qualquer actoassistencial não programado1. Os serviços de urgência estãopensados para proporcionar assistência médica descontínua econcreta, ficando a cargo dos Cuidados de Saúde Primários edo médico assistente, o seguimento regular da criança saudá-vel bem como resolver, encaminhar e orientar correctamenteas situações não urgentes.

Nas últimas décadas, e apesar dos esforços de sensibilizaçãoda população, tem-se assistido à pressão assistencial conti-nuada dos serviços de urgência pediátricos hospitalares, aocontrário do que a diminuição da taxa de natalidade poderiafazer crer2.

O nosso hospital serve a área geográfica de influência da mar-gem esquerda do rio Douro, prestando cuidados a uma popu-lação de 288.749 habitantes, 49.222 dos quais correspondema crianças dos 0 aos 14 anos3. No ano de 2002 foram atendi-dos no SU de Pediatria 41.487 crianças com menos de 15anos, correspondendo a 23,2% do movimento do SU do Hos-pital. A afluência à urgência é variável ao longo do ano, sendonos meses de Inverno que se regista a maior procura, ao con-trário do que acontece nos meses de Verão.

O recurso à urgência hospitalar é feito sobretudo à custa defalsas urgências1, comportando duas consequências imediatas:custos económicos acrescidos e recursos humanos insufi-cientes, ocupados na resolução de patologias banais, dificul-tando a assistência a situações verdadeiramente graves.

Têm sido implicados nesta utilização inadequada da urgênciapediátrica hospitalar factores como a facilidade de acesso aoserviço de urgência e de realização de exames auxiliares dediagnóstico4, resposta inadequada e insuficiente por parte dosCuidados de Saúde Primários e a escassa educação para asaúde da população2,5. São também importantes a atitude cadavez mais exigente e consumista do utente face à saúde4, alia-da à cada vez maior visibilidade dada pelos media a temassobre a saúde, muitas vezes com informações pouco rigoro-sas, fazendo crescer entre os pais o temor de que o seu filhopossa ter uma doença grave.

Segundo normas da ARS do Norte, em vigor desde Agosto de1998, durante o período diurno das 8 às 23h, o Serviço deUrgência pediátrica (SU) apenas receberia doentes devida-mente referenciados pelos Centros de Saúde ou pelo médicoassistente, exceptuando situações de intervenção médica deemergência, doentes crónicos em seguimento neste hospital ecrianças com idade igual ou inferior a 6 meses.

Apesar do novo modelo de referenciação ao SU pediátricoestar em funcionamento há 4 anos, evidências empíricas suge-rem continuar a existir uma procura dos nossos serviços porparte de crianças não referenciadas e/ou que não cumprem oscritérios atrás referidos.

Este estudo teve como objectivos: conhecer o perfil da popu-lação pediátrica que recorre ao nosso SU; analisar o motivo eas características da sua utilização; objectivar o grau de pro-cura inadequada e avaliar possíveis factores associados àmesma.

Metodologia

Foi realizado o estudo retrospectivo dos doentes com menosde 15 anos de idade atendidos no SU pediátrico em 4 deFevereiro e 9 de Setembro de 2003 durante um período de 24horas. Trata-se de uma amostra de conveniência, tendo sidoescolhidos aleatoriamente dois dias de semana (terça-feira) damesma equipa de urgência.

Foram revistas as fichas de admissão à urgência e analisadasas variáveis: idade, sexo, hora de admissão, tempo de esperae tempo de estadia no SU, forma de referenciação, tempo deevolução do quadro clínico, exames auxiliares efectuados,diagnóstico final, terapêuticas aplicadas e orientação (interna-mento ou alta). O tempo de espera foi definido como o tempoque mediou entre a admissão ao SU e o início da consulta, eo tempo de estadia como o intervalo de tempo decorrido entreo início da consulta até a altura da alta ou internamento.

Seguindo definições da OMS6, foram estabelecidos os seguin-tes critérios: 1) urgência hospitalar – emergência vital ounecessidade de utilizar meios de diagnóstico ou terapêuticosnão disponíveis nos Cuidados de Saúde Primários; 2) urgên-cia não hospitalar – necessidade de assistência médica ime-diata, sem que exista perigo de vida para o doente; 3) nãourgente – situação que pode aguardar para ser vista pelo médi-co assistente ou pediatra no horário de consulta habitual.Foram considerados como procura inadequada, todos oscasos que preenchiam os critérios 2 e 3. Para diminuir a sub-jectividade, a classificação dos doentes foi feita por pelomenos dois membros da equipa de urgência.

Os dados foram processados e analisados informaticamenteno programa SPSS versão 11.0. A análise estatística consistiuno cálculo de frequências e utilização do teste do Qui-quadra-do para identificar as variáveis relacionadas com a procurainadequada do Serviço de Urgência. Foram considerados sig-nificativos valores de p inferiores a 0,05. Foi calculado o“odds-ratio” como medida de associação entre a inadequaçãoda procura e as variáveis que foram significativas no teste doQui-quadrado.

Resultados

Durante os 2 dias em que decorreu o estudo, 249 criançasrecorreram ao SU de pediatria, das quais 18 (7,2%) não foramadmitidas após pré-triagem informal por parte do Pediatra deserviço, sendo enviadas ao Centro de Saúde da área de resi-dência ou a um dos dois Serviços de Atendimento de Situa-ções Urgentes (SASU) respectivos. Um total de 231 criançasfoi admitida ao SU de pediatria, 140 no dia 4 de Fevereiro e91 no dia 9 de Setembro de 2003.

A distribuição horária revelou um pico de afluência entre as19 e as 23 horas, com 75 (32,5%) crianças admitidas no SU,nesse horário. O tempo médio de espera foi de 25,1 minutos.O tempo médio de espera durante o pico de afluência foi de55,7 minutos. O tempo de estadia foi em média 68,2 minutos.

A maior parte das crianças atendidas eram do sexo masculino(53,2%). A média de idades das crianças observadas foi de 4,2anos e a mediana de 3 anos.

2

Acta Pediatr Port 2006:1(37):1-4 Caldeira T et al – Dia-a-dia de uma Urgência Pediátrica

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O recurso à urgência foi, em 189 (81,8%) crianças por inicia-tiva própria, sem referenciação prévia. Destas, 31 (16,4%)recorreram por traumatismos vários, 28 (14,8%) por teremidade igual ou inferior a 6 meses e 49 (25,9%) acorreram entreas 23 e as 8 horas.

Das 42 (18,2%) crianças que recorreram ao SU devidamentereferenciadas, 34 (80,9%) foram antes vistas por um médico:20 (58,8%) pelo seu médico assistente, 10 (29,4%) pelopediatra e 4 (11,8%) vieram transferidas de outro hospital. Namaior parte dos casos (55,9%) essa referenciação foi conside-rada adequada (p<0,05). Foram ainda admitidas 8 (19,1%)crianças por “esgotamento” da capacidade de atendimento doCentro de Saúde (fazendo-se acompanhar de documento com-provativo ou informação prévia, enviada por fax ao SU, dessasituação).

No total, 135 (58,4%) crianças foram consideradas comosituações de “procura inadequada” por constituírem urgênciasextra-hospitalares ou não urgentes. Entre estes encontra-vam-se 15 (44,1%) dos utentes referenciados, 7 (87,5%) dosque recorreram por “esgotamento” da capacidade de atendi-mento do Centro de Saúde, 18 (64,3%) das crianças commenos de 6 meses de idade, 2 (18,1%) por acidentes ou trau-matismos e 93 (71,5%) dos que recorreram ao SU por inicia-tiva própria (Quadro I).

Os diagnósticos mais frequentemente encontrados foram asinfecções da vias aéreas superiores (IVAS) (19%), seguidas dadificuldade respiratória (16,5%), traumatismos, intoxicaçõese queimaduras (15,6%), gastrenterite aguda (GEA) (12,6%),febre (11,3%), dor abdominal (5,2%) e infecção do tractourinário (ITU) (2,6%).

Ao analisarmos os diagnósticos segundo os grupos etáriosencontramos diferenças significativas: 72,7% dos traumatis-mos e 58,3% dos casos de dor abdominal ocorreram em crian-ças com mais de 6 anos (p<0,001); 53,9% dos diagnósticos defebre foram encontrados em crianças até aos 12 meses deidade (p<0,001); 65,5% das gastrenterites agudas e 50% doscasos de dificuldade respiratória ocorreram em crianças atéaos 3 anos(p<0,001).

Ao distribuir os diagnósticos segundo a adequação da ida aoSU verificamos que IVAS, GEA e dor abdominal são causasfrequentes de procura inadequada (75%, 75,9% e 66,7% res-pectivamente) e que a febre constituiu uma causa consideradaadequada de vinda à urgência em 61,5% dos casos (p<0,001).

Foi pedida colaboração a outras especialidades em 41 (17,8%)

casos, mais frequentemente a Ortopedia (52%), ORL (27%) eCirurgia (17%).

Setenta e cinco crianças (35,2%) realizaram pelo menos umexame auxiliar de diagnóstico não disponível no centro desaúde. Efectuaram algum tipo de tratamento no SU 102(44,2%) crianças: 11 apenas paracetamol, 8 só hidratação oralfraccionada e 5 unicamente microclister. Foram efectuadas 69nebulizações a 42 crianças (média 1,6 nebulizações / doente)e 6 crianças (2,6%) necessitaram terapêutica endovenosa.

Quanto à orientação tiveram alta 195 (84,4%) crianças, 51,3%delas sem medicação. Oito (3,5%) crianças ficaram internadas(Quadro II) e 16 (6,9%) foram orientadas para reavaliaçãoposterior.

Foi encontrada uma relação estatisticamente significativaentre a procura inadequada do SU de Pediatria e recorrer poriniciativa própria, idade inferior a 6 anos, início dos sintomashá mais de 24 horas e recorrer após as 23 horas (Quadro III)

Discussão

Tem-se assistido nas últimas décadas ao crescente interessesobre os factores subjacentes à sobre-utilização dos Serviçosde Urgência pediátricos. Na abordagem desta questão depa-ramo-nos com dificuldades várias se atendermos a critériospuramente “médicos”, já que factores sociais, culturais e doponto de vista organizativo dos Serviços de Saúde são tão oumais importantes para essa sobre-utilização do que a própriagravidade da doença em si mesma.

Factores como o grande número de famílias sem médico defamília atribuído, cujas crianças estão sujeitas a um segui-mento do crescimento e desenvolvimento descontinuado edisperso entre urgências pediátricas, a atitude cada vez maisconsumista por parte dos utentes em relação aos serviços de

Modo de Procura InadequadaIngresso Sim Não

Iniciativa Própria 93 (71,5%) 37 (28,5%)

<6meses 18 (64,3%) 10 (35,7%)

Acidente/traumatismo 2 (6,5%) 29 (93,5%)

Referenciado 15 (44,1%) 19 (55,9%)

“Esgotamento” da capacidade 7 (87,5%) 1 (12,5%)do Centro Saúde

Total 135 (58,4%) 96 (41,6%)

Quadro I – Adequação da ida ao Serviço de Urgência de Pediatria.

Variáveis OR IC (95%)

Recorrer por iniciativa própria 2,991 1,402 - 6,384

Idade < 6 anos 2,723 1,549 - 4,787

Início dos sintomas há > 24h 0,473 0,262 - 0,852

Recorrer após 23h 2,205 1,106 - 4,397

(Legenda: OR = Odds-ratio; IC (95%) = Intervalo de confiança a 95%)

Quadro III – Factores implicados na procura inadequada do Serviçode Urgência.

Diagnósticos das crianças internadas

Pielonefrite aguda

Pneumotórax espontâneo

Síndroma obstrutivo brônquico e SDR moderado

Gastrenterite aguda e desidratação moderada/grave

Epilepsia descompensada

Intoxicação por paracetamol

Queimadura eléctrica

Febre sem foco em lactente de 2 meses

Quadro II – Diagnósticos de Internamento.

saúde, procurando resolver os seus problemas sem demora,com a possibilidade de utilizar todos os recursos de diagnós-tico disponíveis e exigindo a observação por um especialista,dificultam a sensibilização da população para o uso maisracional dos recursos disponíveis.

Verificamos no nosso estudo uma pressão assistencial de143,7/1000 habitantes no ano de 2002, baixa em comparaçãocom outras séries3,7, ressalvando-se, no entanto, o facto de nanossa população existirem condicionantes à admissão ao SUde Pediatria, tendo que recorrer devidamente referenciados,salvo nas excepções antes descritas. O efeito da pressão assis-tencial é perceptível sobretudo pela duplicação de tempo deespera médio durante o pico de afluência, entre as 19 e as 23horas (compatível com o horário laboral dos pais).

A patologia atendida não parece diferir da encontrada em ou-tras séries3,4,7,8,9, tendo-se procurado corrigir o desvio da fre-quência sazonal de algumas patologias, programando o estu-do para 2 dias de meses representativos de maior e menorafluência à urgência (Fevereiro e Setembro, respectivamente).

Foi demonstrada uma baixa percentagem (15%) de doentesreferenciados por outros médicos (9% referenciados pelo mé-dico assistente, 4% pelo pediatra particular ou hospitalar, 2%transferidos de outro hospital), números que estão muitoabaixo dos verificados por outros autores3,4,7,8,9, e uma elevadapercentagem de recorrências por iniciativa própria (81,8%), oque está de acordo com o descrito na literatura4,7,8.

Uma elevada proporção de situações foi classificada como“procura inadequada” (58,4%), valores que apesar da subjec-tividade da classificação, se aproximam dos verificados emestudos semelhantes, que oscilaram entre os 50 e os 71%3,4,8.De salientar também a maior proporção de situações que nãoconstituíram urgências hospitalares entre os que recorrem poriniciativa própria comparativamente aos que procuram o SUreferenciados por outro médico (60% vs. 44,1%), ficandodemonstrado, tal como comprovado por outros autores3,4,7,8,9,que recorrer por iniciativa própria constitui um factor impli-cado na procura inadequada da urgência pediátrica hospitalar.

A recorrência após as 23 horas, altura em que já não existeobrigatoriedade de recorrer ao Centro de Saúde, é uma variá-vel preditiva de uso inadequado da urgência hospitalar, suge-rindo mais uma vez que os doentes não referenciados cons-tituem, na sua maioria, falsas urgências.

Na nossa séria a inadequação da ida à urgência está tambémrelacionada com a idade inferior a 6 anos, acima da qualpredominam os acidentes e traumatismos, que mais frequen-temente implicam a realização de exames complementaresnão disponíveis no centro de saúde e observação por outrasespecialidades. Não considerando estes, a maior percentagemde inadequação é encontrada entre os que têm entre 6 e 12meses (77,3% vs. 22,7%) ainda que sem relação estatísticasignificativa.

O tempo de evolução dos sintomas é também um factor impli-cado na procura inadequada da urgência, sendo as situaçõescom menos de 24 horas de evolução, por incluírem acidentes

e traumatismos, as que mais justificam a procura da urgênciahospitalar. Quando excluídos os traumatismos são os sinto-mas com 24 a 72 horas de evolução que mais se relacionamcom a inadequação da urgência (72,9% vs 27,1%), ainda queas diferenças encontradas não tenham significado estatístico.

Outras variáveis, não incluídas no nosso estudo, têm sidoavaliadas por diversos autores: proceder de meio urbano (vi-ver a menos de 5 km do hospital), que foi relacionado com ainadequação da procura do SUP por Anton et al.; idade ma-terna, raça, tratar-se do primeiro filho e nível sócio-eco-nómico dos pais, cuja relação com procura inadequada não foiconfirmada por MJ Barroso et al.

Em conclusão, a maioria das crianças que procura o nossoserviço de urgência apresenta situações clínicas que não cons-tituem verdadeiras urgências hospitalares e poderiam serresolvidas a nível dos Cuidados de Saúde Primários. Para talé importante que os cuidados continuados devam estar aces-síveis a todos e que se estabeleça uma forte e mantida relaçãode confiança médico assistente – doente. Idealmente essepapel poderia ser desempenhado pelo Pediatra de Ambula-tório. Por outro lado urge planear e concretizar campanhas deeducação para a saúde para que a maior e melhor oferta assis-tencial no domínio da urgência pediátrica não correspondamaior procura injustificada.

Referências

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2- Sansa Pérez LI, Orús Escolá T, Juncosa Font S, Barredo HernándezM, Traveria Casanova J. Frecuentación a los servicios de urgenciashospitalarios: motivaciones y caracteristicas de las urgencias pediátri-cas. An Esp Pediatr 1996; 44: 97 – 105.

3- XIV Recenseamento Geral da População, Censos 2001 – dados defi-nitivos, INE.

4- Lopez de Armentia SL, Reguero Celada S, Garcia Rabanal M,Gutierrez Fernandez M, Abdallah I, González Aparício H. Estudioepidemiológico de las urgencias pediátricas en un hospital general.Factores implicados en una demanda inadecuada. An Esp Pediatr1996; 44: 121 – 5.

5- Antón MD, Pena JC, Santos R, Sempere E, Martinez J, Perula LA.Demanda inadecuada en un servicio de urgencias pediátricas hospita-lares: factores implicados. Med Clin (Barc) 1992; 99: 743 – 6.

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7- Gago Garcia C, Ania Lafuente BJ, Luque Jimenez M, AsenjoGonzalez M, Poch Paez J. Demanda urgente de asistencia pediátrica:estudio de 4.858 casos atendidos en el servicio de urgencias de un hos-pital infantil. An Esp Pediatr 1990; 32: 99 – 104.

8- Sánchez Bayle M, Diaz Martinez E, Molina Cabamero JC, MuñozOrduna R, Arias Alvarez A, Panizo C, Canova Molina M. Estudio dela demanda asistencial de un servicio de urgencias hospitalario depediatria. An Esp Pediatr 1989; 31: 127 – 33.

9- Barroso MJ, Cordeiro Ferreira G, Machado MC, Sande Lemos P.Referenciação Pediátrica: que realidade? Acta Pediatr Port 2003; 34:89 – 93.

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Resumo

Introdução: A terapêutica antibiótica nas infecções urinárias(IU) é iniciada de modo empírico, tendo em conta as bactériasmais frequentemente isoladas e as respectivas susceptibilida-des aos antibióticos. A vigilância institucional contínua é in-dispensável para que as propostas terapêuticas iniciais possamter maior probabilidade de eficácia.

Objectivo: Analisar a susceptibilidade das bactérias respon-sáveis por IU diagnosticadas no nosso Serviço de Urgência(SU).

Material e Métodos: Análise retrospectiva das bactérias iso-ladas nas IU diagnosticadas no SU em 2003 e 2004 e respec-tivos antibiogramas.

Resultados: Os germens mais frequentemente isolados foramE. coli (550 casos, 72%), P. mirabilis (115, 15%) e E. faecalis(42, 5.5%). Os dados microbiológicos revelam que a suscepti-bilidade das duas bactérias mais frequentes (E. coli e P.mirabilis) é muito boa e em valores equivalentes (97 e 98%)para o cefuroxime e para a associação amoxicilina com ácidoclavulânico.

Conclusão: O cefuroxime e a amoxicilina com ácido clavulâ-nico são, na nossa experiência, os melhores antibióticos para aterapêutica empírica das IU. A eficácia dos fármacos habitual-mente usados na profilaxia pode não ter a eficácia pretendida.

Palavras-chave: infecção urinária, microbiologia, terapêuti-ca, profilaxia


Urinary tract infections diagnosed in anEmergency Service: microbiological data andits implications on treatment and prophylaxisAbstract

Background: Antibiotics are started empirically in the treat-ment of urinary tract infections (UTIs), based on the most fre-

quently involved pathogens and their susceptibilities. Institu-tional surveillance of resistance is extremely important so thatthe initial therapy could be successful.

Aim: Analysis of the susceptibilities of bacteria causing UTIsin our Emergency Service (ES).

Material and Methods: Retrospective analysis of bacteriaand their susceptibilities from UTIs diagnosed in our ES in2003 and 2004.

Results: E. coli was the predominant pathogen (550 cases,72%), followed by P. mirabilis (115, 15%) and E. faecalis (42,5.5%). The susceptibility of the most prevalent pathogens (E.coli and P. mirabilis) is very good (97 to 98%) for amoxycillinwith clavulanic acid and for Cefuroxime.

Conculsion: Cefuroxime and amoxycillin with clavulanicacid are, in our experience, the best choice for empiric treat-ment for UITs. The drugs frequently used for prophylaxis,could in some pathogens, not achieve the wanted efficacy andtheir prolonged use could not be safe.

Key-words: urinary tract infections, microbiology, treatment,prophylaxis


INTRODUÇÃOEm pediatria e sobretudo nos primeiros anos de vida, as infec-ções urinárias (IU) que cursam com febre elevada correspon-dem habitualmente a pielonefrite, mas não é possível umdiagnóstico diferencial rigoroso com infecções urináriasbaixas, nem por parâmetros clínicos nem por parâmetroshematológicos (hemograma e leucograma) ou pela dosagemda proteína C reactiva 1,2.

As pieleonefrites, sobretudo as que ocorrem nos primeiros anosde vida – e por maioria de razões no período neonatal – podemoriginar lesões parenquimatosas renais que evoluem posterior-mente para cicatrizes, com diminuição definitiva da funçãorenal 1,2. A precocidade do diagnóstico e do início de uma tera-

Recebido: 07.02.2005Aceite: 20.01.2006

Correspondência:Fernanda RodriguesServiço de UrgênciaHospital Pediátrico de CoimbraAv. Bissaya Barreto3000-075 CoimbraE-mail: [email protected]

Infecções urinárias diagnosticadas num Serviço de Urgência: dados microbiológicos e implicações na terapêutica e profilaxiaFernanda Rodrigues1, Ana Florinda Alves2, Luís Lemos1

1 - Serviço de Urgência, Hospital Pediátrico de Coimbra2 - Serviço de Patologia Clínica, Centro Hospitalar de Coimbra

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pêutica eficaz é, pois, indispensável nesta faixa etária.

Em todas as IU e em qualquer grupo etário pediátrico, aEscherichia coli é a bactéria mais frequentemente isolada,seguindo-se, nem sempre por esta ordem, o Proteus mirabilis,o Enterococcus faecalis, a Klebsiella pneumoniae e mais rara-mente a Pseudomonas aeruginosa 1,2.

Uma vez estabelecido o diagnóstico de IU, deve ser iniciada rapi-damente terapêutica empírica com um antibiótico que, pela expe-riência, seja bem eficaz para a E. coli e, se possível para algumasdas outras bactérias mais frequentes. Os ajustes terapêuticospoderão ser necessários após a identificação do gérmen e o conhe-cimento das susceptibilidades aos diversos antibióticos testados.

Nalgumas situações, após a terapêutica da fase aguda, estáindicado prosseguir um tratamento profiláctico, de duraçãovariável.

A monitorização institucional da susceptibilidade aos antibióti-cos das bactérias que mais frequentemente causam IU é indispen-sável para uma melhor escolha empírica do fármaco inicial 3.

Analisámos retrospectivamente os germens e as respectivassusceptibilidades aos antibióticos testados, referentes à totali-dade das IU diagnosticadas no Serviço de Urgência do Hospi-tal Pediátrico, nos anos de 2003 e 2004.

MATERIAL E MÉTODOS

Através do Serviço de Patologia Clínica do Centro Hospitalar deCoimbra foram retrospectivamente identificadas as bactérias erespectivos antibiogramas correspondentes às uroculturas positi-vas referentes à totalidade das IU - primeiras ou subsequentes, in-cluindo as que ocorreram sob profilaxia - diagnosticadas no Ser-viço de Urgência do Hospital Pediátrico, nos anos de 2003 e 2004.

Foi apenas tida em conta uma estirpe por cada episódio de IU.Desta análise foram excluídas as bactérias que não são habi-tualmente agentes de IU e/ou que foram isoladas num peque-no número de casos.

Não foi objectivo do presente estudo correlacionar as suscep-tibilidades com o tipo de infecção urinária (pielonefrite oucistite), com a eventual existência ou não de uropatia malfor-mativa nem com a administração ou não de terapêutica anti-biótica profiláctica.

O método utilizado para o estudo das susceptibilidades dasbactérias responsáveis pelas IU é o sistema automático Micro-Scan, baseado na NCCLS. Em certas situações são utilizadosos Etest. Na pesquisa das betalactamases de largo espectro,utilizam-se os painéis MicroScan de leitura manual.

Para a E. coli, P. mirabilis e K. pneumoniae foram analisadas asresistências aos seguintes antibióticos: ampicilina, amoxicilina +ácido clavulânico, gentamicina, cefalosporina de 1ª geração (ce-falotina), cefalosporina de 2ª geração (cefuroxime), cefalospori-na de 3ª geração (cefotaxime), nitrofurantoína e cotrimoxazol.

Para o E. faecalis incluiu-se a ampicilina, ciprofloxacina, gen-tamicina, vancomicina e nitrofurantoína e para a P. aeru-ginosa a ciprofloxacina, amikacina, ceftazidima e cefotaxime.

Fizemos também uma análise dos custos de diversos antibióti-cos passíveis de serem utilizados na terapêutica destas situa-ções, comparando-se 10 dias de terapêutica com amoxicilina+ ácido clavulânico genérico e não genérico, cefuroxime ecefixime, por via oral e tendo em conta quatro hipóteses depeso corporal (10,15, 20 e 25 kg).

RESULTADOS

A bactéria mais frequentemente isolada foi a E. coli (550casos, 72%), seguindo-se o P. mirabilis (115 casos, 15%), o E.faecalis (42 casos, 5,5%), a P. aeruginosa (33 casos, 4,3%) ea K. pneumoniae (17 casos, 2,2%).

As percentagens das resistências das E. coli, P. mirabilis e K.pneumoniae aos diversos antibióticos estão indicadas noQuadro I.

As resistências da E. coli à amoxicilina + ácido clavulânico eao cefuroxime são idênticas (2% das estirpes). Em relação aocotrimoxazol, 21,7% das estirpes são resistentes.

Para o P. mirabilis as resistências são também idênticas (3%)para a amoxicilina + ácido clavulânico e cefuroxime e 21%para o cotrimoxazol.

As resistências à ampicilina variam de 53,4% para as E. coli,de 26% para os P. mirabilis e 100% para as K. pneumoniae.

As resistências das estirpes de E. faecalis à ampicilina são de4,7% e não há estirpes resistentes à vancomicina nem à cipro-floxacina (Quadro II).

Em relação às P. aeruginosa não há resistências para aamikacina nem para a ciprofloxacina e para a ceftazidime asresistências são de 3,1% (Quadro III).

A comparação dos custos de 10 dias de terapêutica com os diver-sos antibióticos, por via oral e tendo em conta os cálculos paraquatro hipóteses de peso corporal, está indicada no Quadro IV.

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Acta Pediatr Port 2006:1(37):5-8 Rodrigues F et al – Infecções urinárias: microbiologia e terapêutica

AMP A+AC Cefalotina Cefuroxime Cefotaxime GTM NTF CTX

E. coli 53,4 2 4.6 2 1,4 2,1 0,7 21,7

SI - 1,7 SI - 0,3

P. mirabilis 26 3 9.5 3 2 6.9 87,7 21

SI - 2,6

K. pneumoniae 100 0 0 6.2 0 0 5,8 17,6

(Legenda: AMP – ampicilina; A+AC – amoxicilina+ácido clavulânico; GTM – gentamicina; NTF – nitrofurantoína; CTX – cotrimoxazol; SI – susceptibilidadeintermédia)

Quadro I – Percentagem de resistências de E. coli, P. mirabilis e K. pneumoniae.

DISCUSSÃO

A E. coli foi a bactéria predominante no conjunto das IU (72%).

Até ao ano de 2003 a monitorização da susceptibilidade destabactéria revelava 4 a 7 % de resistências à associação amoxi-cilina + ácido clavulânico 3 e apesar de não ser possível atéentão testar a susceptibilidade in vitro para o cefuroxime, uti-lizávamos preferencialmente este antibiótico visto que atotalidade das uroculturas de controlo, sob tratamento, eramnegativas. A comodidade de administração (12/12 h), a possi-bilidade de manter o mesmo fármaco por via parenteral edepois oral, foi um argumento suplementar.

Os dados actuais revelam que as resistências in vitro da E. coliquer à amoxicilina + ácido clavulânico quer ao cefuroximesão equivalentes e muitíssimo baixas (2%).

As estirpes identificadas de P. mirabilis também são extrema-mente susceptíveis (97%) quer à associação amoxicilina +ácido clavulânico quer ao cefuroxime. Qualquer destes doisantibióticos cobre pois, muito bem, as duas estirpes mais fre-quentes nas IU. Sendo a resistência às cefalosporinas deprimeira geração de cerca de 10 % para o P. mirabilis e sendoeste isolado em 15% das IU, julgamos que este fármaco nãodeve estar na primeira linha da terapêutica empírica destasinfecções. Num estudo institucional recente, referente a 208pielonefrites diagnosticadas no SU, este gérmen foi apenasisolado em 5% dos casos e a sua susceptibilidade às cefalos-porinas de primeira geração era de 50% 4.

Em relação ao terceiro gérmen mais frequente, o E. faecalis,95% das estirpes são susceptíveis à ampicilina e o cefuroximenão foi testado.

A totalidade das estirpes de K. pneumoniae é também suscep-tível à associação amoxicilina + ácido clavulânico.

A amoxicilina + ácido clavulânico cobre muito bem as quatromais frequentes bactérias que ocasionam IU.

Os níveis de resistência da E. coli à ampicilina mantêm-semuito elevados, acima dos 50%, pelo que nem este fármaconem a amoxicilina devem ser utilizados no tratamento da IU.Na nossa experiência a terapêutica inicial das pielonefritesagudas pode ter que se iniciar, em alguns casos, por via paren-teral mas será muito rapidamente substituída, após a apirexia,pela via oral 5, sendo habitualmente a duração total do trata-mento, cumprido maioritariamente no domicílio, de10 dias.

A comparação dos custos dos diversos antibióticos testados,para diversos pesos padronizados revela-nos que não há dife-renças importantes nos custos finais.

As utilizações do cefuroxime ou da associação amoxicilina +ácido clavulânico são seguramente escolhas eficazes e efi-cientes na nossa instituição.

As cefalosporinas de terceira geração são também muito efi-cazes para a E. coli, P. mirabilis e K. pneumoniae e não foramtestadas para os E. faecalis. Para as P. aeruginosa as resistên-cias totais são muito elevadas (65%). Do nosso ponto de vistanão devem ser prescritas nas IU (sobretudo por via oral) a nãoser excepcionalmente. Com efeito, a sua utilização em largaescala – que já é preocupante actualmente no nosso país e nãotem paralelo com o que se passa em países do Norte daEuropa, (INFARMED, dados não publicados) - poderá vir acausar sérios problemas de resistência, no ambulatório, emrelação aos Streptococcus pneumoniae e Neisseria meningi-tidis. Com efeito as cefalosporinas de terceira geração são osantibióticos que utilizamos actualmente na primeira linha, porvia parenteral, para as infecções sistémicas causadas poraqueles germens, visto que a quase totalidade dos Pneumo-cocos6 e a totalidade das Neisseria meningitidis7 ainda lhessão susceptíveis.

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Ampicilina Ciprofloxacina Vancomicina Nitrofurantoína

E. faecalis 4,7 0 0 2,3

Quadro II – Percentagem de resistências de E. faecalis.

Ciprofloxacina Amikacina Ceftazidime Cefotaxime

P. aeruginosa 0 0 3,1 12,5

SI - 53%

(Legenda: SI – susceptibilidade intermédia)

Quadro III – Percentagem de resistências de P. Aeruginosa.

Fármaco 10 kg 15 kg 20 kg 25 kg

A+AC, genérico, suspensão 250mg/5ml (Frasco 100 ml) 9,58 19,1 19,1 28,7

A+AC, não genérico, suspensão 250mg/5ml (Frasco 75,150 ml) 13,3 13,3 20,7 ~20,7

Cefuroxime, suspensão 250 mg/5 ml (Frasco 60,100 ml) 13,5 21,1 ~21,1 34,7

Cefixime, suspensão 100mg/5 ml (Frasco 60ml) 14 14 28 28

(Legenda: A+AC – Amoxicilina + ácido clavulânico)

Quadro IV – Preços em euros (PVP), para 10 dias de terapêutica.

Para o tratamento empírico inicial das IU nas primeiras sema-nas de vida, os aminoglicosídeos (nomeadamente a gentami-cina) ou as cefalosporinas de segunda ou terceira geração sãoextremamente eficazes.

No que diz respeito à profilaxia, verificamos que as E. coli sãosusceptíveis à nitrofurantoína em 99.3% dos casos, mas a sus-ceptibilidade ao cotrimoxazol (e, por extrapolação, ao trime-toprim) é actualmente de apenas 78% e em relação àscefalosporinas de primeira geração as resistências totais ron-dam os 16%. Já para os P. mirabilis as resistências à nitro-furantoína são muito elevadas (87,7%), para o cotrimoxazol21% e para as cefalosporinas de primeira geração 12%.

É pois, com alguma apreensão, que constatamos que os fár-macos habitualmente mais utilizados na profilaxia não atin-gem a eficácia desejada e a sua utilização prolongada não éparticularmente segura.

Agradecimento

Aos técnicos do Serviço de Patologia Clínica do CentroHospitalar de Coimbra, Trindade Marques e Jorge Marques,pela grande disponibilidade e colaboração na informaçãosolicitada.

Referências

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2 - Chon C H, Lai FC, Shortliffe LMD. Pediatric Urinary TractInfections. Ped Clin N Amer 2001;48:1441-59.

3 - Lemos L. Germes do ambulatório: susceptibilidade aos antibióticos eimplicações na terapêutica (síntese dos dados nacionais e do serviçode Urgência do Hospital Pediátrico 1991-2002). Saúde Infantil2003;25(3):5-14.

4 - Carvalho F, Oliveira A, Afonso C e Jardim H. Análise dos agentesetiológicos da Pielonefrite aguda e sua sensibilidade aos antimicro-bianos. Acta Pediatr Port 2000;31:359-52.

5 - Hoberman A, Wald E, Hickey R et al. Oral versus initial intravenoustherapy for urinary tract infections in young febrile children.Pediatrics 1999;104:79-86.

6 - Cristino Melo J, Serrano Nuno e o Grupo Português de bactérias res-piratória patogéneas. Estudo Viriato: Actualização de dados de sus-ceptibilidade aos antimicrobianos de bactérias responsáveis porinfecções respiratórias adquiridas na comunidade em Portugal em2001 e 2002. Rev Port Pneumol 2003;IX(4):293-310.

7 - Caniça M, Dias R, Nunes B et al. Invasive culture-confirmedNeisseria meningitidis in Portugal: Evaluation of serogroups in rela-tion to different variables and antimicrobial susceptibility (2000-2001). J Med Microb 2004;58:921-5.

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Resumo

Objectivos: Avaliar a evolução da prevalência do aleitamen-to materno entre 1994 e 2003, na área de influência dum hos-pital de apoio perinatal diferenciado, na região da GrandeLisboa. Caracterizar alguns factores que influenciam o suces-so da amamentação.

Métodos: Estudo prospectivo, envolvendo 200 recém nasci-dos na Maternidade do nosso hospital, no período compreen-dido entre 1/9/2003 e 30/11/2003. A entrevista inicial foi apli-cada às puérperas no dia da alta da Maternidade, e o acompa-nhamento foi feito por via telefónica ao 1º, 3º e 6º mês devida. Os resultados obtidos foram comparados com os dumestudo, com metodologia semelhante, realizado em 1994.

Resultados: Verificou-se que a prevalência de aleitamentomaterno foi de 98,5% à saída da Maternidade, 75% ao 1º mêsde vida, 55% ao 3º mês e de 36% ao 6º mês. Comparando osdois estudos, verificou-se que em 2003 houve um aumentosignificativo da prevalência de aleitamento materno exclusivoà saída da Maternidade. Quanto à evolução das curvas deamamentação ao longo dos primeiros seis meses de vida,observou-se uma diminuição do aleitamento materno ao fimdo 1º mês, tendência que se mantém ao 3º mês. Aos seis me-ses as taxas de amamentação foram semelhantes em ambos osestudos. Factores como a etnia negra, idade materna superiora 34 anos e melhor nível de escolaridade, bem como o acon-selhamento pré-natal para o aleitamento materno parecemcontribuir para o sucesso da amamentação.

Conclusões: Os resultados apontam para uma melhoria naaplicação da política de promoção da amamentação, neste hos-pital. As dificuldades no suporte da amamentação após a altada Maternidade reflectem a necessidade de se melhorar/criarestruturas de apoio no ambulatório. O sucesso da amamenta-ção parece relacionar-se com a sensibilização pré-natal aler-tando-nos para a necessidade de universalização deste tipo deaconselhamento, sobretudo em alguns grupos populacionais(mães jovens, caucasianas, baixo nível de escolaridade).

Palavras Chave: aleitamento materno; prevalência;evolução.


Breastfeeding: last decade evolutionAbstract

Aim: To evaluate the prevalence of breastfeeding in 2003 inour hospital’s area, and compare the results with a similarstudy undertaken in 1994.

Method: This is a prospective study, which involved 200newborns, in our hospital’s maternity ward, between 1/9/2003and 30/11/2003. The initial questionnaire was done on the daymother and baby were discharged from the hospital and thefollow-up was done over the phone at the 1st, 3rd and 6th monthsof life.

Outcomes: It was verified that the percentage of breastfeed-ing was 98,5% on the day of discharge, 75% in the firstmonth, 55% in the 3rd month and 36% in the 6th month. Whencomparing the two studies, it was verified that there was asignificant increase on the prevalence of exclusive breast-feeding on the day of discharge. Regarding the resultsthroughout the first 6 months of life, a significant decrease ofbreastfeeding was observed in the first month, a tendencythat continues on until the 3rd month. At 6 months the percent-ages were very similar. Factors such as black ethnicity, moth-er’s age (>34 years), higher education, and pre-natal adviceon breastfeeding seem to positively influence the success inbreastfeeding.

Conclusion: The results indicate an improvement in theapplication of the breastfeeding promoting policies, undertak-en by the hospital. However, there have been difficulties insupporting breastfeeding after being discharged. This reflectsthe need to improve/create mobile infrastructures to supportbreastfeeding. The success of breastfeeding seems to be con-nected with raising awareness pre-natal, which calls our atten-tion of the need to universalize this kind of advice, especiallyamongst certain groups of the population (white young moth-ers with less schooling).

Key words: breastfeeding, prevalence, evolution.


Recebido: 29.08.2005Aceite: 01.03.2006

Correspondência:Sofia SarafanaRua Poeta Bocage, nº 22 6 Esq.1600-581 LisboaTelefone: 964 156 023Fax: 217 971 120E-mail: [email protected]

Aleitamento Materno: evolução na última décadaSofia Sarafana, Francisco Abecasis, Ana Tavares, Isabel Soares, António Gomes

Serviço de Pediatria do Hospital Garcia de Orta, Almada

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IntroduçãoO aleitamento materno (AM) é considerado um dos pilaresfundamentais para a promoção e protecção da saúde dascrianças em todo o mundo 4,6,8,14,15,16,18,19,20. A sua prevalência temsido muito variável ao longo dos tempos, tendo atingido valo-res muito reduzidos nas décadas que se seguiram à II GuerraMundial devido às alterações sociais e comportamentais quemodificaram o estilo de vida das mulheres.

Nos últimos anos muitas entidades 19,20 (Organização Mun-dial de Saúde e outras), têm tentado averiguar as causasdeste declínio e estabelecer estratégias que conciliem a prá-tica do aleitamento materno com as condições de vida mod-erna 3. Após os anos 70, verificou-se um retorno gradual àprática do aleitamento materno, sobretudo nas mulheresmais informadas.

Em Portugal, os estudos são geralmente parcelares e de difícilcomparação, mas parecem confirmar que as taxas de ama-mentação têm tido uma melhoria progressiva nas últimas duasdécadas 8,9,10,11,12.

Os Serviços de Pediatria e Obstetrícia, do nosso hospital, têmpartilhado desta preocupação, sendo a promoção do AM umobjectivo importante na prática clínica de todos os profissio-nais. No sentido de adequar estratégias e estabelecer progra-mas de promoção do AM, em 1994, foi realizado um estudopara determinar a prevalência do aleitamento materno na áreade influência do hospital – publicado em 1998 na RevistaSaúde Infantil 1. Nove anos depois procedeu-se a uma novaavaliação da prevalência de amamentação e à caracterizaçãode alguns factores que condicionam o seu sucesso.

Material e Métodos

Efectuou-se um estudo prospectivo que envolveu uma amos-tra sistemática de 200 recém nascidos (RN) dum hospital deapoio perinatal diferenciado na região da Grande Lisboa,durante o período de 1 de Setembro a 30 de Novembro de2003. Constituíram critérios de inclusão residirem na área deinfluência do hospital e terem permanecido sempre junto damãe, não tendo, portanto necessitado de internamento nosCuidados Intensivos ou Especiais Neonatais.

A entrevista foi aplicada às puérperas no dia da alta daMaternidade; sendo efectuado novo contacto telefónico, aofim de um, três e seis meses. Neste período de seguimentosó foi possível contactar 197 mães ao fim do 1º mês, 185 ao3º mês e 173 ao 6º mês. Todos os inquéritos foram aplicadospor três entrevistadores (SS, AT, FA), médicos responsáveispelo estudo.

Foi realizada a comparação dos resultados obtidos em 2003com os dum estudo realizado em 1994, no qual se utilizoumetodologia semelhante e que envolveu 250 RN1.

A base de dados foi elaborada utilizando o programa ACESSfor Windows XP. Para tratamento estatístico foi utilizado oprograma SPSS13, aplicando o teste do Qui-quadrado. Osvalores de p inferiores ou iguais a 0,05 foram consideradosestatisticamente significativos.

Considerou-se que os RN/lactentes que se encontravam emaleitamento materno exclusivo quando não tinha sido intro-duzido na sua alimentação outro leite para além do leitematerno; e em aleitamento materno todos os que eram ama-mentados ao peito, incluindo aqueles aos que foi oferecidooutro leite para além do materno.

Resultados

Caracterização da amostraForam realizados 208 inquéritos, correspondendo a 5% dosnados vivos ocorridos no nosso hospital no ano de 2004. Foramexcluídos 8 RN (5 não residiam na área de influência do hos-pital, 2 foram internados no UCIN e 1 recusou participar).

Cerca de 52% dos inquéritos realizados corresponderam aRN residentes no Concelho de Almada, 40,5% residentes noConcelho do Seixal e 8% no Concelho de Sesimbra. Agrande maioria das crianças (86%) eram caucasianas dasrestantes etnias, a mais frequente foi a negra (13%). Emrelação à distribuição etária das mães na amostra, 4,5% tin-ham entre 15 e 20 anos e 16,5% mais de 34 anos. No que dizrespeito ao nível de escolaridade, 26% das mães não atingi-ram a escolaridade mínima obrigatória e 20% tinham umalicenciatura (Quadro I).

Em 191 casos, correspondente a 95,5%, das mães tiveram gra-videzes vigiadas (53 % no Centro de Saúde, 32% no médicoparticular e as restantes no hospital). No que diz respeito aotipo de parto, 60,5% foram eutócicos, 12% fórceps/ventosa e27,5% cesarianas (30 de emergência e 25 electivas). A dura-ção do internamento na Maternidade, em função do tipo departo foi, respectivamente, 2, 3 e 4 dias, o que se traduziu nanossa amostra, numa mediana de dois dias. Deste modo, 54%

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Acta Pediatr Port 2006:1(37):9-14 Sarafana S et al – Aleitamento Materno

Nº %

Etnia

Caucasiana 172 86

Negra 26 13

Outra 2 1

Idade da mãe

15-20 anos 9 4,5

21-34 anos 158 79

>34 anos 33 16,5

Escolaridade da mãe

< 9º ano 52 26

9º ano 34 17

10º - 12º ano 57 28,5

Curso técnico 17 8,5

Licenciatura 40 20

Gravidez

Vigiada 191 95,5

Não vigiada 9 4,5

Tipo de parto

Eutócico 121 60,5

Ventosa / Fórceps 24 12

Cesariana 55 27,5

Quadro I – Caracterização da amostra (n=200).

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RN estiveram dois dias na maternidade e só 4% permanece-ram mais de 4 dias.

Taxas de amamentaçãoNos Quadros II e III apresentam-se as frequências de Alei-tamento Materno Exclusivo e Misto encontradas em 2003 eem 1994.

Comparando com o estudo anterior (Figura 1 e 2) verificou-seum aumento da prevalência de AM Exclusivo à saída daMaternidade (p=0,01). A percentagem das mães que desde oinício não amamentaram permanece baixa e estável (1,5%),em dois casos foi por opção materna e noutro por razõesmédicas.

Durante o 1º mês de vida observou-se uma diminuição da fre-quência de amamentação (AM 1 mês (p<0,005); AM Exclu-sivo 1 mês (p=0,05)), mantendo-se esta tendência ao 3º mêsde vida. Aos 6 meses as taxas de amamentação foram seme-lhantes em ambos os estudos.

No Quadro IV estão expostas as razões invocadas pelas mãespara a introdução de um Leite Artificial para lactentes (LA),sendo as razões mais frequentemente apontadas «RN ficavacom fome», «leite era fraco» e «tinha pouco leite». Relativa-mente aos estudos descritos na bibliografia as mães apontammenos frequentemente como razão para suspensão do aleita-mento materno a «não aumentava de peso».

Na decisão de introduzir o LA na alimentação dos lactentes, omédico assistente foi quem mais aconselhou o tipo do leite(Quadro V), embora num número significativo de situações oaconselhamento ocorreu em farmácias.

Influência dos factores sociais e culturais no sucesso daamamentaçãoa) Amamentação e etniaNa amostra (Figura 3), os RN de etnia negra apresentarammaiores taxas de amamentação, tendencialmente significati-vas no 1º e 3º mês de vida, atingindo significado estatístico ao6ºmês (AM 6º mês (p<0,01)).

0

20

40

60

80

100

Mat 1º mês 3º mês 6º mês

%

1994 2003

Figura 1 – Prevalência de Aleitamento Materno Exclusivo na Unidadede Saúde do hospital (%). Mat.- Maternidade.

0

20

40

60

80

100


%

1994 2003

Figura 2 – Prevalência de Aleitamento Materno na Unidade de Saúdedo hospital (%). Mat.- Maternidade.

0

20

40

60

80

100


%

Caucasiana Negra

Figura 3 – Aleitamento Materno segundo a etnia (%). Mat.- Mater-nidade.

AM Exclusivo AM

À saída da Maternidade 95% (190 / 200) 98,5% (197 / 200)

Ao mês 60% (118 / 197) 75% (148 / 197)

Aos 3 meses 37% (68 / 185) 55% (102 / 185)

Aos 6 meses 25% (43 / 173) 36% (62 / 173)

Quadro II – Prevalência de Aleitamento Materno (AM) em 2003.

AM Exclusivo AM

À saída da Maternidade 88% (200 / 250) 99% (248 / 250)

Ao mês 68% (170 / 250) 86% (214 / 250)

Aos 3 meses 42% (102 / 244) 54% (133 / 244)

Aos 6 meses 22% (54 / 243) 30% (73 / 243)

Quadro III – Prevalência de Aleitamento Materno (AM) em 1994.

RN fica com fome 66 Mãe com pouco leite 43

RN chora muito 24 Mãe com leite fraco 22

RN perdeu peso 10 Mãe cansada 17

Razões profissionais 17 Doença materna 11

Influência de familiar 3 Problemas com o peito 2

Influência da Sociedade 3 Outro 15

Quadro IV - Razões invocadas para a introdução de fórmula paralactentes (LA) (n=135).

Médico de Família Assistente 38

Pediatra Assistente 33

Pediatra no Serviço de Urgência 5

Enfermeira 12

Farmácia 31

Familiares/amigos 8

Sozinha 8

Quadro V - Quem aconselhou o tipo de leite (n=135).

b) Amamentação e idade materna Relacionando as taxas de amamentação e a idade das mães(Figura 4) verificou-se que o grupo de mães entre os 15 e os19 anos apresentaram taxas de aleitamento materno inferiorese que, exceptuando o 1º mês, as mães com mais de 34 anossão as que apresentaram taxas superiores.

c) Amamentação e escolaridade das mãesAs mães com um nível de instrução universitário amamen-taram mais e durante mais tempo os seus RN (AM 3ºmês(p<0,01) (Figura 5).

d) Amamentação e “tradição” familiarA transmissão de experiências positivas relacionadas com aamamentação, por parte das avós, reflecte-se numa maior pre-valência da prática de AM no 1º e 3º meses de vida (AM 1ºmês(p<0,005); AM 3ºmês (p=0,05) (Figura 6).

Influência do aconselhamento pré-natal no sucesso daamamentaçãoNa nossa amostra, 49% (n=98) das mães tiveram algum tipode orientação pré-natal para a amamentação. Os enfermeirose folhetos de puericultura foram os principais agentes destaacção educativa (Quadro VI), tendo em 77% dos casos decor-rido no 3º trimestre de gestação.

Influência da introdução de LA na maternidade no suces-so da amamentaçãoConsiderando todo o período de internamento na materni-dade, 34% dos RN receberam LA pelo menos uma vez. Estapercentagem é significativamente inferior à verificada em1994 (p<0,005) (Quadro VII).

As razões apontadas pelas mães que introduziram LA namaternidade (Quadro VIII), centram-se em situações relacio-nadas com a convicção de que não tinham leite ou que a crian-ça ficava com fome. Em 16% das situações as mães nãoperceberam o motivo de introdução de LA, referindo que setratou de uma decisão da enfermeira.

12


0

20

40

60

80

100


%

< 20 anos 20 - 34 anos > 34 anos

Figura 4 – Aleitamento Materno segundo a idade das mães (%). Mat.-Maternidade.

020406080

100


%

1º- 9ºano 10º- 12ºano Universidade

Figura 5 – Aleitamento Materno segundo a escolaridade das mães(%). Mat.- Maternidade.

0

20

40

60

80

100


%

Avós amamentaram

Avós não amamentaramFigura 6 – Aleitamento Materno segundo a “tradição” familiar (%).Mat.- Maternidade.

2003

Médico 5

Enfermeiro 49

Aulas preparação p/ parto 10

Familiar/amigos 3

Folhetos de puericultura 29

Revistas/livros 2

Quadro VI - Quem aconselhou a amamentar durante a gravidez (n=98).

1994 2003

LM na exclusivo 55% (137 / 250) 66% (132 / 200)

LA na Maternidade 45% (112 / 250) 34% (68% / 200)

(Legenda: LM – leite materno; LA – fórmula para lactentes)

Quadro VII - Alimentação durante internamento na Maternidade.

2003

Pouco leite 18

Mãe cansada 5

Mãe não quer 2

Mãe doente/problema peito 2

RN fica com fome 15

RN muitas horas sem mamar 6

RN fraco reflexo sucção 2

Decisão do enfermeiro 11

Outro motivo 7

(Legenda: RN – recém-nascido)

Quadro VIII - Razões para iniciar fórmula para lactentes naMaternidade (n=68)

13


Discussão

A amostra representa a população que se pretendeu estudar,dado que as variáveis demográficas, vigilância da gravidez etipo de parto, estão de acordo com a população de nados vivosnascidos em 2003 na Unidade de Saúde do nosso hospital(dados não apresentados).

As prevalências de AM encontradas em 2003, nesta Unidadede Saúde, são superiores às encontradas na maioria dos estu-dos portugueses já publicados 8,9,11,12. No entanto, os resultadosainda ficam aquém dos objectivos traçados pela OMS para oano 2000 que visavam uma subida do AM para 50% ao 6º mêsde vida 19.

Comparativamente ao estudo realizado em 1994, evidenciou--se uma melhoria das taxas de AM Exclusivo à saída damaternidade, o que poderá traduzir uma melhoria na aplicaçãoda política de promoção da amamentação, pelos serviços hos-pitalares.

Contudo, contrariando as nossas expectativas, 9 anos após aprimeira avaliação verificou-se uma diminuição da prevalên-cia de AM no 1º mês de vida. Este resultado provavelmentereflete as dificuldades com que as mulheres se deparam paracontinuar a amamentar após a alta da maternidade. As primei-ras semanas de vida são especialmente importantes no estabe-lecimento da lactação, pelo que investir em estruturas deapoio no ambulatório, seja através de visita domiciliária, con-sulta telefónica ou pela formação de “Grupos de Mães”,orientados por um profissional com formação adequada pode-ria contribuir para a manutenção da amamentação. O apoio deprofissionais de saúde disponíveis, com capacidade em lidarcom as situações mais frequentes (e maioritariamente de fácilresolução), que normalmente se verificam nos dias após a altahospitalar e que contribuem de forma decisiva para o insuces-so do AM, seria uma ajuda preciosa e indispensável.

Na nossa amostra, as mães invocaram várias razões para aintrodução de um leite artificial, o que leva a concluir que estadecisão é complexa e multifactorial, envolvendo factoresmédicos, socioculturais, familiares, económicos e até pes-soais. Contudo, não se poderá esquecer que na maior parte dasvezes as razões invocadas para a suspensão do AM escondemas reais causas subjacentes o que poderá, mais uma vez, sercontrariadas com profissionais motivados e formados para oapoio ao AM.

Encontrámos diferenças significativas entre as taxas de ama-mentação segundo a idade e o nível de escolaridade materna,que se encontram documentadas noutros estudos já publica-dos 1,5,7,8,13. Estes resultados provavelmente justificarão o maiorinvestimento no apoio às mães mais jovens e com menor nívelde instrução.

Verificámos que as mães de etnia negra, na sua maioria emi-grantes de paises africanos, assim como as mulheres queforam amamentadas pelas suas mães, tiveram maior sucessona amamentação dos seus bebés. Provavelmente, estes doisgrupos de mulheres cresceram naquilo que alguns autoreschamam meio aleitante 5, ou seja, um ambiente em que o alei-tamento materno é praticado de maneira natural, sem ser postaa questão de como alimentar os bebés. Este tipo de experiên-

cia é proporcionado por famílias alargadas em que váriasgerações coabitam, existindo a transmissão de saberes e depráticas favoráveis ao aleitamento materno.

A orientação pré-natal para o AM, também se reflectiu positi-vamente na decisão de amamentar, alertando-nos para anecessidade de universalização deste tipo de aconselhamento.Na nossa amostra, cerca de metade das mães inquiridas foialertada para os benefícios do aleitamento materno durante agravidez, sendo esta percentagem francamente superior àscorrespondentes noutros distritos do país 9. Esta acção educa-tiva foi proporcionada maioritariamente por enfermeiros efolhetos de puericultura.

A introdução de um biberão de leite artificial, ainda na mater-nidade, continua a ser uma prática frequente, ocorrendo em34% dos RN. Embora este valor seja inferior a 1994, apenasuma pequena minoria dos casos tiveram justificação clínicapara administrar LA, pelo que é importante reforçar as acçõesde formação junto dos profissionais envolvidos. Seria aindadesejável que na eventualidade dos bebés necessitarem deoutro alimento que não o leite da sua mãe, esse mesmo ali-mento fosse administrado por copo, a fim de minimizar osriscos de “nipple confusion”ou “confusão entre mamilo e teti-na”, facto este relevante para o sucesso ou insucesso do AM.

Concluindo, a decisão de amamentar é uma decisão pessoal,sujeita a muitas influências resultantes da socialização decada mulher 2,5,7,17. No entanto, a capacidade de uma mãe opti-mizar o aleitamento ao seu bebé, depende do apoio que rece-be, cabendo aos prestadores de cuidados de saúde, à mãe e aobebé, um papel especial no aconselhamento do aleitamentomaterno no período pré e pós natal. Para a universalização doaconselhamento propomos a utilização do Manual de Aleita-mento Materno, editado pela Saúde XXI, Direcção Geral deSaúde e ainda pela “Comissão Iniciativa Hospitais Amigosdos Bebés”, parte integrante da UNICEF.

O reconhecimento, a partir deste estudo, de que poucas modi-ficações se verificaram em 9 anos no que respeita à manuten-ção do aleitamento materno entre nós, vem de encontro àimpressão recolhida na actividade assistencial diária, e vemreforçar o conhecimento da importância do aconselhamentodo aleitamento materno, por profissionais bem preparados, aolongo da gravidez e durante os primeiros meses de vida, deforma organizada, com linguagem comum e actualizada, paraa resolução prática dos inúmeros problemas que podem surgirdurante a amamentação. Tais objectivos podem ser alcança-dos através da aderência aos princípios da Iniciativa HospitaisAmigos dos Bebés, o que foi conseguido pelo Hospital Garciade Orta, em Outubro de 2005, sendo por isso o primeiro hos-pital em Portugal a deter a certificação de “Hospital Amigodos Bebés”. O esforço desenvolvido, nos últimos anos, para aobtenção desta certificação, conduzirão, acreditamos nós, auma melhoria da duração do aleitamento materno, tal comotem sido descrito noutros casos de hospitais amigos dosbebés21-29. Os resultados deste estudo servirão, portanto, comobase para a avaliação do impacto, entre nós, da aderência e acertificação como “Hospital Amigo dos Bebés”.

A protecção, promoção e apoio ao aleitamento materno sãouma prioridade de Saúde Pública em toda a Europa e no mun-

do. A Estratégia Global para a Alimentação de Lactentes eCrianças na 1ª Infância, adoptada por todos os estados-mem-bros da OMS na 55.ª Assembleia Mundial de Saúde19, forneceuma base para as iniciativas de saúde pública, para proteger,promover e apoiar o aleitamento materno. Esperamos que aaplicação do Blueprint da União Europeia (“Projecto emAcção”) 30 venha a permitir uma melhoria generalizada naspráticas e taxas (iniciação, exclusividade e duração) de aleita-mento materno a nível europeu, assim como um maiornúmero de pais confiantes, habilitados e satisfeitos com a suaexperiência no campo do aleitamento materno, e profissionaisde saúde com melhores competências e maior satisfação pro-fissional.

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14



Resumo

Contexto. As recomendações da Secção de Neonatologia daSociedade Portuguesa de Pediatria (SNN-SPP) prevêem aprofilaxia medicamentosa da infecção por vírus sincicial res-piratório (VSR) com palivizumab em idades gestacionais (IG)inferiores a 30 semanas. Alguns Hospitais de Apoio PerinatalDiferenciado seguem práticas mais restritas, limitando o seuuso à extrema prematuridade e/ou a prematuros com doençapulmonar crónica da prematuridade.

Objectivos. Estimar a relação custo-eficácia da profilaxiacom palivizumab segundo as recomendações da SNN-SPP,através da aplicação de um modelo teórico a uma coorte realde prematuros.

Metodologia. Estudo prospectivo histórico. Coorte de crian-ças nascidas num Hospital de Apoio Perinatal Diferenciadoentre 1/10/2002 e 30/04/2005 com IG ≤ 35 semanas. Conside-rou-se caso o internamento no mesmo hospital por bronquio-lite por VSR nas épocas 2003/04 e 2004/05. Basean-do-nos nas recomendações SNN-SPP e no Number Needed toTreat dos estudos IMpact e IRIS, estimámos a redução pre-vista nas taxas de hospitalização caso a profilaxia fosse efec-tuada, comparando os seus custos com a redução de custos dehospitalização.

Resultados. Dos 356 recém-nascidos elegíveis, nove foramexcluídos por óbito e dois por administração de palivizumab.A taxa de hospitalização por bronquiolite por VSR nas 345crianças incluídas foi 9,3%. No subgrupo com indicação paraprofilaxia (26 crianças) a taxa de hospitalização foi 15,4%,com uma estimativa de custo médio de hospitalização de € 6.542,35. Não ocorreu nenhuma morte por infecção porVSR. A redução estimável no número de hospitalizações sobprofilaxia seria de 1,5 (IMpact) ou 2,4 (IRIS). O custo neces-sário para prevenir um internamento seria de € 26.263,11 namelhor estimativa e € 57.716,26 na pior estimativa.

Conclusão. Com o modelo desenvolvido, não conseguimosdemonstrar nesta coorte uma estimativa de relação custo-efi-

cácia favorável à administração de Palivizumab segundorecomendações da SNN-SPP.

Palavras-chave: VSR, palivizumab, prematuridade, custo-eficácia.


Estimate of effectiveness of palivizumab in the prevention of respiratory syncytial virus-related hospitalizations in a cohort of premature childrenAbstract

The Neonatal Branch of the Portuguese Pediatrics Society(SNN-SPP) recommends pharmacological prophylaxis of res-piratory syncytial virus (RSV) infection with palivizumab inpremature newborns under 30 weeks of gestational age. Somelevel III hospitals use pharmacological prophylaxis inextreme premature newborns and/or those with chronic lungdisease of prematurity.

Aim. To estimate the theoretical cost-effectiveness ratio ofprophylaxis according to SNN-SPP guidelines through theanalysis of a real cohort of premature children.

Methodology. Historic cohort study. Children born at a levelIII hospital between 01/10/2002 and 30/04/2005 before 36weeks of gestational age were included. RSV-related hospita-lization at the same hospital during 2003/04 and 2004/05 RSVseasons was considered a case. The reduction in hospitali-zation rate had prophylaxis been instituted according to SNN-SPP guidelines was estimated using the Number Needed toTreat from IMpact and IRIS clinical trials and the reduction inhospitalization costs was further compared with the costs ofprophylaxis.

Results. Of the eligible 356 newborns, nine died and twowere excluded due to palivizumab administration. The hospi-

Recebido: 16.01.2006Aceite: 01.03.2006

Correspondência:João FrancoServiço de Pediatria, Hospital Garcia de OrtaAv. Prof. Torrado da Silva, Pragal2801-951 AlmadaTelefone: 212 727 129; Fax: 212 727 123E-mail: [email protected]

Estimativa da eficiência do uso de palivizumab na prevenção de hospitalizações por infecção por vírus sincicial respiratório numa coorte de prematurosJoão Franco1, Cláudia Costa1, Ana Margarida Queiroz1, Ana Dias Alves1, Daniel Virella2, Ana Jorge1

1 - Serviço de Pediatria do Hospital Garcia de Orta2 - Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais do Hospital Dona Estefânia

15

talization rate for RSV infection in the included 345 newbornswas 9,3%. In the group covered by the SNN-SPP guidelinesfor prophylaxis (26 children) the hospitalization rate was15,4%, with an estimated average cost per hospitalisation of€ 6.542,35. No deaths were attributed to RSV infection. Theestimated reduction in the number of hospitalizations underprophylaxis was 1,5 (IMpact) or 2,4 (IRIS). The cost to pre-vent one hospitalization was € 26.263,11 (best estimate) or € 57.716,26 (worst estimate).

Conclusion. The model failed to demonstrate in this cohort afavourable estimated cost-effectiveness ratio for prophylaxiswith palivizumab according to current SNN-SPP guidelines.

Key-words: RSV, palivizumab, prematurity, cost-effec-tiveness.


IntroduçãoO Vírus Sincicial Respiratório (VSR) constitui o agente maisfrequente de infecção respiratória baixa nos primeiros dois anosde vida1-3, sendo responsável por 50-90% dos episódios debronquiolite nessa faixa etária4. Em Portugal, ocorre em epi-demias anuais com máxima incidência entre Outubro e Abril2.A bronquiolite aguda por VSR tem na maioria dos casos umcurso benigno, com taxas de hospitalização variando entre1,0% e 2,5% em múltiplas séries4, e taxas de mortalidade de 1%a 3% nos lactentes internados4. Entre os principais factores derisco para infecção grave destacam-se a prematuridade, comrisco relativo inversamente proporcional à idade gestacional, ea doença pulmonar crónica da prematuridade (DPCP), ambascom taxas de hospitalização substancialmente mais elevadas1,2,5-

8. Outros factores de risco importantes são a comorbilidade comcardiopatia congénita, doença neuromuscular grave e imunod-eficiência1,2,4-7,9. A ausência de terapêutica específica compro-vadamente eficaz10 levou à busca de estratégias de prevençãoespecíficas, como a imunoglobulina endovenosa hiperimune(com vários inconvenientes de administração11) e o anticorpomonoclonal humanizado anti-VSR – palivizumab5.

Em 1998, um ensaio clínico multicêntrico (EUA, Canadá, Rei-no Unido) controlado, aleatorizado e com dupla ocultação –estudo IMpact5 - demonstrou a eficácia e a segurança do pali-vizumab na redução das taxas de internamento por infecçãopor VSR, pelo que a Food and Drug Administration (FDA)aprovou o seu uso e a American Academy of Pediatrics (AAP)publicou recomendações para a sua administração nos gruposde risco mais importantes12,13. Nos três anos seguintes, forampublicadas recomendações por várias entidades, como aSecção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria(SNN-SPP - Quadro I)2. No entanto, pelo carácter benigno dainfecção bem como pelos elevados custos da administração depalivizumab, ao longo dos últimos anos alguns autores têmquestionado a relação custo-eficácia desta profilaxia12,14,15.Vários estudos tentaram definir grupos de risco mais restritos,que poderiam obter maior benefício da profilaxia1,5-7,12.

No ano de 2003 foi reconhecido o benefício da profilaxia emlactentes com cardiopatia congénita hemodinamicamente sig-nificativa, sendo revistas as recomendações da AAP16,17.

No período de discussão que precedeu a aprovação dasrecomendações da SNN-SPP (1998/99), o Serviço de Pedia-tria do Hospital de Apoio Perinatal Diferenciado onde decorreo presente estudo, após revisão da literatura e realização deuma avaliação interna da relação custo-eficácia da utilizaçãodo palivizumab (dados não publicados), optou pela suaadministração apenas em prematuros com DPCP. Quatro anosvolvidos, impunha-se reavaliar a nossa prática.

O presente estudo tem como objectivos principais: (1)caracterizar as hospitalizações por bronquiolite por VSR emprematuros nascidos no Hospital e residentes na área deinfluência hospitalar nas épocas de 2003/04 e 2004/05; (2)estimar a relação custo-eficácia da administração de anticor-po monoclonal anti-VSR segundo recomendações da SNN-SPP, comparando as estimativas de custos da profilaxia e dehospitalização.

Metodologia

Realizou-se um estudo descritivo, de desenho prospectivohistórico, abrangendo duas épocas de infecção por VSR (1 deOutubro de 2003 a 30 de Abril de 2004, e 1 de Outubro de2004 a 30 de Abril de 2005) e uma coorte constituída porcrianças nascidas neste Hospital. Definiram-se como critériosde inclusão: (1) data de nascimento entre 1 de Outubro de2002 e 30 de Abril de 2005; (2) data de alta do puerpério ouUnidade de Cuidados Intensivos Neonatais (UCIN) até 30 deAbril de 2005; (3) residência na área de referência do hospi-tal; (4) idade gestacional (IG) ≤ 35 semanas. Foram excluídosda coorte os recém-nascidos (RN) falecidos durante o interna-mento neonatal ou antes do início da época de profilaxia, bemcomo os RN que receberam palivizumab.

Foi considerada medida de sucesso (caso) a hospitalização porinfecção por VSR, definida pelos seguintes critérios: (1) interna-mento no Serviço de Pediatria por quadro clínico respiratóriocompatível com etiologia VSR (apneia, bronquiolite ou pneu-monite, designados em diante, genericamente, como “bronquio-lite”); (2) detecção de AgVSR nas secreções nasofaríngeas pelométodo de Imunoensaio Enzimático – Directigen RSV ® (sensi-bilidade 93% e especificidade 90%18), com aspirados nasofarín-

16

Acta Pediatr Port 2006:1(37):15-22 Franco J et al – Eficiência do uso de palivizumab

(1) Ex-pré-termo com idade de gestação inferior a 28

semanas, durante o primeiro ano de vida;

(2) Ex-pré-termo com idade de gestação entre as 28 e

as 30 semanas, que não tenham completado os 6

meses de idade pós-natal até ao início da época

de risco;

(3) Crianças com displasia bronco-pulmonar:

a. durante o primeiro ano de vida;

b. durante o segundo ano de vida se, nos 6

meses anteriores necessitaram de terapêutica

com O2 suplementar, diuréticos, corticóides

ou broncodilatadores durante mais de uma

semana consecutiva.

Quadro I - Recomendações para uso de palivizumab da Secção deNeonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria.

17


geos colhidos pelo corpo de enfermagem do Serviço de Pedia-tria e processados no Laboratório de Imunodiagnóstico. Oscritérios para internamento estão definidos em protocoloaprovado pelo Serviço e em vigor durante todo o período estu-dado (idade inferior a seis semanas pelo risco de apneia, dificul-dade respiratória grave, hipoxémia em ar ambiente, dificuldadealimentar ou comorbilidade importante). Foram consideradoscomo um mesmo episódio os reinternamentos com menos deoito dias de intervalo. Os episódios de infecção nosocomial porVSR no internamento neonatal não foram considerados.

Recorrendo ao Arquivo Clínico do Hospital e aos registosestatísticos do Serviço de Pediatria, procedemos ao registo dedados demográficos, sexo, idade gestacional, peso ao nascer,patologia neonatal e diagnóstico de DPCP (definida comonecessidade de oxigénio suplementar após as 36 semanas deidade pós-concepcional). Cruzando-os com os registos deinternamento do programa SONHO e os registos do Labora-tório de Imunodiagnóstico, obtivémos a listagem de todos osinternamentos hospitalares na coorte, caracterizando-os quan-to à data de internamento, idade cronológica, local de interna-mento (Unidade de Internamento de Curta Duração - UICD,Enfermaria, Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos -UCIP) e diagnóstico. Os internamentos por quadros respirató-rios foram caracterizados quanto a pesquisa de AgVSR, dura-ção do internamento, terapêutica efectuada (oxigenoterapia,ventilação assistida, antibioterapia), complicações, comorbil-idade e mortalidade. Foi identificado o subgrupo da coorteque poderia ter sido submetido a profilaxia conforme asrecomendações da SNN-SPP (Quadro I).

No cálculo do número de doses e volume de fármaco a admi-nistrar, foram seguidas as recomendações no que respeita adose (15 mg/Kg IM) e periodicidade das administrações (5administrações de 30/30 dias nos meses de maior prevalência,i.e., desde meados de Outubro a meados de Fevereiro, sendoque em caso de alta hospitalar durante a época VSR a primeiraadministração deve ser efectuada 3 a 5 dias antes da alta).Para possibilitar o cálculo do volume total de fármaco a admi-nistrar, tornou-se necessário definir um peso médio aplicávela todas as administrações. Para tal, calculámos a média pon-derada de idade pós-concepcional das crianças à data dasadministrações, e recorrendo a gráficos de crescimento espe-cíficos para grandes prematuros19 seleccionámos os pesossituados no percentil 5 e percentil 50 nessa idade (no sexofeminino) como valores de referência.

Para estimar a redução previsível nas taxas de hospitalizaçãocaso a profilaxia tivesse sido efectuada, recorremos aos resulta-dos de dois ensaios clínicos de referência nesta área: o estudoIMpact5, por ser o ensaio clínico multicêntrico realizado na épo-ca 1996/7 que confirmou a eficácia do palivizumab na reduçãodas taxas de internamento na infecção por VSR e fundamentouas recomendações da AAP; e o ensaio clínico do IRIS StudyGroup1,6,7, por ser um estudo multicêntrico controlado com duplaocultação, realizado em Espanha em quatro épocas consecutivas(1998/99 a 2001/2). Para cada um desses ensaios foram calcula-dos os Number Needed to Treat [NNT = 1/(taxa de hospitaliza-ção no grupo de não intervenção – taxa de hospitalização nogrupo de intervenção)], sendo depois aplicados ao subgrupo danossa coorte com indicação para profilaxia.

A estimativa dos custos de administração do palivizumab ver-sus redução de custos de hospitalização com a instituição daprofilaxia e consequente relação custo-eficácia foi feita ape-nas com base nas despesas directamente equacionáveis, asaber: custo médio diário de internamento no Serviço de Pe-diatria para os anos 2003 e 2004 (fornecido pelo ServiçoFinanceiro) e custo das ampolas de 100 mg de palivizumab(Synagis®) em Junho de 2005. Para calcular a duração médiade hospitalização recorremos às hospitalizações verificadasnos RN com indicação para profilaxia.

Resultados

Caracterização da coorteDos 356 RN elegíveis, onze foram excluídos por óbito duranteo internamento neonatal (oito), óbito antes do início da épocade profilaxia (um óbito em Outubro de 2004 por infecçãorespiratória baixa AgVSR negativa, sem agente identificado),administração de palivizumab (dois RN, ambos com DPCP).Ambos os RN submetidos a profilaxia foram internados porbronquiolite por VSR, um deles durante a profilaxia. Foramdocumentadas cinco infecções nosocomiais por VSR durante ointernamento neonatal na UCIN, que não foram incluídas.

Os principais parâmetros demográficos estão representadosno Quadro II. Os RN abrangidos pelas recomendações paraprofilaxia SNN-SPP são referidos no Quadro III. Metade dosRN com indicação para profilaxia farmacológica nasceu com

Parâmetros Coorte Palivizumab(345 RN) (26 RN)

Área de residênciaAlmada 169 (49,0%) 15 (57,7%)Seixal 154 (44,6%) 11 (42,3%)Sesimbra 22 (6,4%) 0

SexoMasculino 193 (55,9%) 16 (61,5%)Feminino 152 (44,1%) 10 (38,5%)

Idade Gestacional<28 semanas 18 (5,2%) 18 (69,2%)28-29 semanas 13 (3,8%) 8 (30,8%)30-32 semanas 77 (22,3%) N/A33-35 semanas 237 (68,7%) N/A

Peso ao Nascer< 1000 g 17 (4,8%) 13 (50,0%)1000-1499 g 53 (15,4%) 11 (42,3%)1500-2499 g 211 (61,2%) 2 (7,7%)≥ 2500 g 64 (18,6%) 0

InternamentoPuerpério 182 (52,8%) 0UCIN 163 (47,2%) 26 (100%)

Comorbilidade seleccionadaDMH 29 (8,4%) 14 (53,8%)DMH + DPCP 4 (1,2%) 4 (15,4%)CC (CIV) 2 (0,6%) 0

(Legenda: CC – cardiopatia congénita; CIV – comunicação interventricular;DMH – doença das membranas hialinas; DPCP – doença pulmonar crónicada prematuridade; N/A – não aplicável; RN – recém-nascido)

Quadro II - Parâmetros demográficos dos RN na coorte e no sub--grupo com indicação para palivizumab.

peso inferior a 1000g. Em 53,8% dos RN com indicação paraprofilaxia com palivizumab foi diagnosticada Doença deMembranas Hialinas (DMH), sendo que 15,4% (quatro casos)evoluíram para DPCP, embora sem necessidade de oxigéniosuplementar após alta da UCIN.

Internamentos por bronquiolite por VSRAo longo do período estudado verificaram-se 77 internamen-tos por patologia respiratória inferior (69 com o diagnósticode bronquiolite aguda) na coorte. Foi efectuada pesquisa deAgVSR em 71 dos 77 internamentos (92,2%), sendo positivaem 32 casos, todos eles com o diagnóstico de bronquiolite

aguda. Os seis casos não testados para AgVSR (todos comidade gestacional superior a 29 semanas) tinham os seguintesdiagnósticos: bronquiolite (quatro), apneia neonatal (uma) epneumonia lobar sem agente isolado (uma).

Os 32 internamentos por bronquiolite aguda por VSR nacoorte (31 primeiros internamentos e um reinternamento)correspondem a uma taxa de hospitalização de 9,3%(Quadro IV). Se considerarmos apenas o subgrupo com indi-cação para profilaxia com palivizumab calculamos uma taxade hospitalização de 15,4% (4/26). A taxa de incidência dehospitalização por infecção por VSR nesta coorte foi de103,5 hospitalizações/1000 lactentes/época (taxa de incidên-cia = número de novas hospitalizações / somatório de indi-víduos-meses em que cada lactente esteve exposto duranteas épocas estudadas). 93,1% das hospitalizações ocorreramentre os meses de Dezembro e Março, i.e. antes deDezembro só se verificou uma hospitalização. As taxas detransferência para UCIP foram de 3,2% na totalidade dacoorte e 7,7% nos lactentes com indicação para profilaxiacom palivizumab.

No Quadro V encontram-se representadas as principais carac-terísticas dos internamentos por bronquiolite aguda por VSRnos lactentes com e sem indicação para palivizumab. Mere-cem destaque os seguintes aspectos: (1) mais de metade doslactentes foram internados antes dos três meses de idade cro-nológica; (2) Em 21,9% dos lactentes houve necessidade deO2 suplementar por período superior a sete dias; (3) 21,9%iniciaram antibioterapia por suspeita de sobreinfecção bacte-riana, embora em apenas dois casos (ambos com necessidadede ventilação assistida e colheita de secreções traqueobrôn-quicas) se tenha isolado o agente envolvido; e (4) 25,0%necessitaram de ventilação assistida; e (5) não se registaramóbitos. Deve referir-se ainda que nenhum dos lactentes comDPCP foi internado por bronquiolite por VSR (embora umdeles tenha tido cinco internamentos AgVSR negativos).

Indicações para profilaxia e repercussão nas taxas de hos-pitalizaçãoA distribuição (por época e por critério) dos RN com indica-ção para palivizumab e respectivo número de administraçõesencontra-se representada no Quadro III. Nenhum dos lacten-tes com DPCP preencheu critérios para administração de pali-vizumab no segundo ano de vida (terceiro critério), e nenhumlactente nesta coorte teve indicação para profilaxia em ambas

18


ÉPOCA\CRITÉRIO 1º CRITÉRIO 2º CRITÉRIO

1ª ÉPOCA 11 RN (52 doses) 6 RN (28 doses)

2ª ÉPOCA 7 RN (29 doses) 2 RN (10 doses)

(Legenda: RN – recém-nascido; SNN-SPP – Secção de Neonatologia daSociedade Portuguesa de Pediatria)

Quadro III - RN abrangidos pelas recomendações SNN-SPP paraprofilaxia e cálculo do número de doses a administrar.

Idade Gestacional Taxas Taxas UCIP Duração (UICD/Enf. + UCIP)

< 28 semanas 16,7% (3/18) 11,1% (2/18) 13,3 dias (6,0 + 7,3)

28-29 semanas (com indicação) 12,5% (1/8) 0,0% (0/8) 6,0 dias (6,0 +0,0)

Total com indicação para profilaxia 15,4% (4/26) 7,7% (2/26) 11,5 dias (6,0 + 5,5)

28-32 semanas 14,6% (12/82) 3,7% (3/82) 7,8 dias (6,0 +1,8)

33-35 semanas 6,8% (16/237) 2,5% (6/237) 8,3 dias (5,7 + 2,6)

Total sem indicação para profilaxia 8,8% (28/319) 2,8% (9/319) 7,3 dias (5,8 + 1,5)

TOTAIS 9,3% (32/345) 3,2% (11/345) 7,8 dias (5,8 + 2,0)

(Legenda: Enf. – Enfermaria do Serviço de Pediatria; SNN-SPP – Secção de Neonatologia da Sociedade Portuguesa de Pediatria; UCIP – Unidade de CuidadosIntensivos Pediátricos; UICD – Unidade de Internamento de Curta Duração)

Quadro IV - Distribuição por Idade Gestacional e por indicação para profilaxia (SNN-SPP) das taxas de hospitalização, transferência para UCIP,e respectiva duração média de internamento.

Parâmetros PalivizumabIndicado (4) Não indicado (28)

Idade no início época VSR 73 / 45 / 0 / -135 * -43 (64 a -75) †

Idade na hospitalização 99 / 159 / 159 / 347 * 75 (53 a 197) †

Complicações ‡

Apneia 25% (1/4) 14,3% (4/28)

Atelectasia 25% (1/4) 42,9% (12/28)

Sobreinfecção (comagente isolado) 50% (2/4) 0,0% (0/28)

Terapêutica ‡

Oxigenoterapia

Sem necessidade 0% (0/4) 25,0% (7/28)

< 3 dias 25% (1/4) 25,0% (7/28)

3 – 7 dias 25% (1/4) 32,1% (9/28)

> 7 dias 50% (2/4) 17,9% (5/28)

Ventilação assist. 50% (2/4) 21,4% (6/28)

Antibioterapia 50% (2/4) 17,9% (5/28)

Mortalidade 0 0

(Legenda: * idade cronológica (IC) de cada lactente (em dias); † mediana equartis [med (Q1 a Q3)] de IC em dias; os números negativos indicam nasci-mento após início de época VSR; ‡ percentagem e nº absoluto)

Quadro V - Internamentos por bronquiolite VSR nos lactentes com esem indicação para profilaxia.

19


as épocas. Cinco lactentes com idade gestacional inferior a 30semanas não tiveram indicação, por terem nascido mais deseis meses antes do início da época VSR (nenhum deles foiinternado por bronquiolite aguda por VSR). O total de admi-nistrações a efectuar seria de 119, ou seja, 4,6 administra-ções/lactente/época.

O cálculo do NNT para cada um dos ensaios clínicos de refe-rência encontra-se no Quadro VI. No estudo IMpact, que in-cluiu prematuros com IG ≤ 35 semanas, o NNT calculado foide 17,2, ou seja, foi necessário efectuar profilaxia a 17,2crianças para evitar um internamento. Aplicando este NNT às26 crianças com indicação para palivizumab, seria de esperaruma redução de 1,5 internamentos. De igual modo, se aplicar-mos o NNT do estudo IRIS (10,75), que incluiu apenas pre-maturos com IG ≤ 32 semanas, a redução esperada seria de2,4 internamentos.

Estimativa de custos e relação custo-eficácia (Figura 1)

Para calcular a duração média de hospitalização recorremosàs hospitalizações verificadas nos RN com indicação paraprofilaxia (quatro hospitalizações). Tendo em conta custosmédios diários de hospitalização de respectivamente, € 444,60/dia na Enfermaria e de € 704,50/dia na UCIP e aduração média de hospitalização em cada um dos departa-mentos, calculámos um custo médio de hospitalização debronquiolite por VSR de € 6.542,35 (C). Aplicando a estevalor as estimativas de redução de número absoluto de hospi-talizações, obtemos uma potencial redução de custos de € 9.878,95 com NNTIMpact (D) ou de € 15.832,49 comNNTIRIS (E).

Baseando-nos na idade gestacional ao nascer, na data de nas-cimento e nas datas de administração de profilaxia, calculá-

mos uma idade pós-concepcional média de 13 meses (idadecorrigida, 4 meses) à data de administração. Segundo os grá-ficos de crescimento usados, os pesos correspondentes aospercentis 5 e 50 são, respectivamente, 4,5 Kg e 5,5 Kg. Apli-cando esses pesos a 119 administrações de palivizumab, utili-zando apenas ampolas de 100 mg (custo unitário € 988,35, ou€ 9,8835/mg) e assumindo ausência de desperdício, obtemosum custo estimado de € 79.389,21, correspondente a € 3.053,43/RN (para 4,5 Kg) (G), ou € 97.031,26 , corres-pondente a € 3.731,97/RN (para 5,5 Kg) (H).

Conjugando os montantes calculados, as estimativas do custoe do benefício da profilaxia com palivizumab situaram-sedentro do seguinte intervalo:

- Melhor estimativa (maior redução de taxas de hospitaliza-ção, menor peso médio): € 63.556,72 - custo 5 vezes superiorao benefício - € 26.263,11 por internamento evitado;

- Pior estimativa (menor redução de taxas de internamento,maior peso médio): € 87.152,31 - custo 9,8 vezes superior aobenefício - € 57.716,76 por internamento evitado.

Discussão

Considerações sobre a metodologia adoptadaTrata-se de um estudo baseado na aplicação de um modeloteórico (embora fundamentado em estudos concretos) a umacoorte real, não de um ensaio clínico (estudo de intervenção)ou de um estudo puramente observacional. Este aspecto meto-dológico é basilar para a interpretação cuidadosa dos resulta-dos, que devem ser encarados como mais um contributo paraa reflexão sobre esta intervenção profiláctica de elevado custoe eficiência pouco caracterizada nas actuais recomendaçõespara o seu uso.

A utilização de taxas de eficácia obtidas em ensaios com cri-térios de inclusão, metodologias, épocas VSR e populaçõesdiferentes também deve ser tida em conta, apesar de se tratarde estudos considerados como de referência na literatura ac-tual. Deve salientar-se a diferença de idades gestacionaisincluídas nos dois estudos utilizados: até 35 semanas noIMpact e até 32 semanas no IRIS. Obviamente, esperávamosencontrar maior benefício (medido pelo NNT) no estudo queinclui RN com idade gestacional mais baixa (IRIS). Nãoencontrámos ensaios clínicos de qualidade adoptandocritérios sobreponíveis aos da SNN-SPP.

A metodologia utilizada na determinação das taxas de hospi-talização por bronquiolite na nossa coorte (9,3%) tem algunspontos que reforçam a sua credibilidade: (1) o critério deinclusão pela área de residência é favorecido pela existênciade uma rede de referenciação centralizada neste Hospital deApoio Perinatal Diferenciado20,21, bem como o seguimento detodos os RN com indicação para profilaxia na sua consulta deneonatologia, permitindo em conjunto minimizar o eventualefeito de possíveis hospitalizações noutros hospitais que fos-sem desconhecidas; (2) a elevada proporção de pesquisa deAgVSR (92,2% dos possíveis casos de infecção) é muito posi-tiva num estudo de carácter histórico; (3) a sensibilidade de93% do método diagnóstico (referida pela literatura18); (4) a

MELHOR ESTIMATIVA[(G)-(E)]

Custo médio porhospitalação

(custo/dia x duraçãomédia)

Redução de custosde hospitalação[(C) x redução no nº

hospitalizações]

UICD/ENFERMARIA

(€ 444,60/d x 6,0 dias)(A) € 2.667,60

TOTAL [(A)+(B)](C) € 6.542,35

UCIP(€ 704,50/d x 5,5 dias)

(B) € 3.874,75

(D) € 9.878,95NNTIMPACT [(C)x1,51]

(E) € 15.832,49NNTIRIS [(C)x2,42]

[(G)5,0x>(E)]€63.556,72(( € 26.263,11 / hosp.evitada)

PIOR ESTIMATIVA[(H)-(D)]

[(H)9,8x>(D)]€87.152,31(( € 57.716,76 / hosp.evitada)

Custo da profilaxia[(F) x nº doses x dose/kg x peso]

Peso médio 4,5 Kg (P5)[(F)x119x15x4,5]

(G) € 79.389,21

Peso médio 5,5 Kg (P50)[(F)x119x15x5,5]

(H) € 97.031,26

Palivizumab 100 mg(€ 988,35/100 mg)(F) € 9,8835/mg

Figura 1 - Estimativa da relação custo-eficácia da profilaxia compalivizumab.

NNT REDUÇÃO DE HOSPITALIZAÇÕES(26 RN com indicação para palivizumab / NNT)

IMPACT5

17,21 26 / 17,21 = 1,51IRIS1

10,75 26 / 10,75 = 2,42

(Legenda: NNT – Number Needed to Treat; RN – recém-nascido)

Quadro VI - NNT dos ensaios clínicos de referência e estimativa deredução de hospitalizações nesta coorte.

existência de critérios de internamento previamente definidosem protocolo, embora não especificamente criados para o pre-sente estudo.

O recurso exclusivo aos custos de hospitalização no cálculoda relação custo-eficácia da profilaxia é uma outra limitação.Os custos médios de hospitalização no Serviço de Pediatriasão possivelmente superiores ao de outras instituições, devidoao elevado número de internamentos por doença crónica epatologia neurocirúrgica, que deriva do facto de se tratar deum hospital de referência regional (zona sul e ilhas). Entre asdespesas com possível impacto favorável na relação custo-eficácia que deveriam ser incluídas numa perspectiva maisampla poderíamos considerar: (1) outros custos hospitalares –observações na urgência pediátrica, consultas de medicinafísica e reabilitação; (2) custos extra-hospitalares - consultasem Centros de Saúde, terapêutica ambulatória, absentismolaboral, segurança social.

No entanto, alguns aspectos reduzem o impacto destas despe-sas adicionais, nomeadamente o facto de não termos incluídocomo custos da profilaxia farmacológica o desperdício inevi-tável de fármaco (que apenas deve ser utilizado nas 6 horasimediatas à sua reconstituição22), os recursos humanos e oabsentismo laboral parental periódico associados à sua admi-nistração em Hospital de Dia.

Características das hospitalizações por bronquiolite porVSRA taxa de hospitalização e a duração média de internamento(UICD e Enfermaria) na coorte não diferem significativa-mente das observadas nas coortes de comparação do ensaioclínico de referência (IMpact – 10,6% de hospitalizações,média de 5,9 dias5). Consideramos que a diferença nas taxasde hospitalização entre o subgrupo com indicação para pro-filaxia e o coorte de controlo IRIS (13,25% de hospitali-zações, média de 8 dias1,6,7) resulta provavelmente da diver-gência nas idades gestacionais consideradas (<30 semanasvs. ≤ 32 semanas). As taxas de transferência para UCIP nãodiferem significativamente na globalidade da coorte (IMpact- 3,0%5; IRIS – 2,08%1,6,7); quanto ao subgrupo com indi-cação para profilaxia (7,7%), não é possível tirar conclusõesdado o reduzido número absoluto (dois casos) no presenteestudo.

Algumas características da coorte poderão ter enviesado astaxas calculadas: (1) a baixa taxa de RN com DPCP e sobre-tudo a inexistência de DPCP grave; (2) a taxa de positividadede AgVSR nas crianças hospitalizadas por bronquiolite agudaé relativamente baixa – 49,2% (32/65), pese embora a suapesquisa sistemática e a utilização de um método diagnósticocom elevada sensibilidade. Sabe-se que o VSR é responsávelpor 50-90% dos episódios de bronquiolite aguda4. Recorrendoaos dados do Laboratório de Imunodiagnóstico, verificamosque nos internamentos no Serviço de Pediatria nas duasépocas (lactentes de termo incluídos), a taxa de positividadenos lactentes sujeitos a pesquisa de AgVSR é de 54,8%(269/491), semelhante à da nossa coorte. Curiosamente, umestudo prospectivo realizado na área de Lisboa nas épocas2000/01 e 2001/02 revelou taxas de infecção por VSR de70,7% em doentes hospitalizados9, o que possivelmente ape-

nas demonstra as variações devidas à sazonalidade e a meto-dologias diferentes que se encontram na literatura.

Relação custo-benefício da profilaxia com PalivizumabO presente estudo sugere, à semelhança de outros estudos decusto-eficácia15,23 e revisões sistemáticas consultadas12,14, umadesproporção significativa entre o custo de profilaxia compalivizumab e o benefício dela obtido, quando por benefíciose entende somente a redução das taxas de hospitalização porbronquiolite aguda por VSR5,7. No entanto, o palivizumab temtambém eficácia demonstrada na redução da duração de hos-pitalização e de oxigenoterapia5,7. Todos os outros potenciaisbenefícios, como redução da taxa e duração de internamentoem UCIP ou de ventilação assistida5,7, redução das taxas demortalidade5, redução dos custos extra-hospitalares da infec-ção por VSR14 e redução dos custos associados a eventuaisrepercussões respiratórias a médio e longo prazo da infecçãoprecoce por VSR14 permanecem por comprovar em ensaiosclínicos apropriados.

Um estudo publicado em 200015, adoptando uma metodologiasimilar, incidiu sobre prematuros com menos de 32 semanasde IG residentes no Estado de Nova Iorque, EUA. A principaldiferença reside no custo de profilaxia substancialmente infe-rior (cinco doses em crianças com 3,5Kg a € 883,50/100 mg= € 2.320,85/RN). Os custos estimados para prevenir umahospitalização vão desde € 20.084,50 (IG<26s) até € 37.508,47 (IG 29-30s). O grupo de prematuros com melhorrelação custo-eficácia na profilaxia é o de IG menor de 26semanas sem DPCP (€ 20.084,50 por hospitalização preveni-da e relação custo-benefício 2,82 para um NNT de 9). Umestudo retrospectivo realizado no Kansas, EUA, na época1999/2000 em que a profilaxia foi efectivamente administra-da segundo recomendações da AAP revela uma relação custo-benefício de 6,6723.

As revisões sistemáticas referem resultados variáveis mas emregra de tendência e proporções semelhantes aos obtidos. Sãono entanto unânimes em afirmar a paucidade de estudosprospectivos que abordem esta questão de forma abrangente ecom resultados que suportem inequivocamente a manutençãoou redefinição das recomendações adoptadas pela AAP12,14.

Na análise custo-benefício da infecção por VSR, há que con-siderar o facto de múltiplos estudos atestarem a tendênciabenigna do curso natural da doença1,5, mesmo em doentes derisco. Esse dado, aliado ao facto de não estar adequadamentedemonstrada eficácia do palivizumab na prevenção de suces-sos graves5 – mortalidade, transferência para UCIP e venti-lação assistida – parecem tornar menos aceitável uma despro-porção significativa de custos na profilaxia. No entanto, atradução económica do impacto familiar de um internamentopermanece subjectiva.

As recomendações emanadas da SNN-SPP, bem como de outras entidades internacionais, alertam para a necessidade deadaptar os esquemas de profilaxia a dados casuísticos e epide-miológicos regionais, tendo como objectivo direccioná-la aosgrupos de maior risco para infecção grave e consequente-mente melhorar a relação custo-eficácia2,15. Países como aSuécia optaram por recomendar a profilaxia apenas a prema-

20


21


turos com doença cardiorrespiratória crónica, estando jádocumentada a efectividade dessa estratégia24. Alguns países,como a França, recomendam também a profilaxia em pre-maturos sem doença crónica mas apenas se nascidos a menosde 6 meses do início da época VSR25. Outra das estratégiasprevistas (e referida no documento da SNN-SPP) mas nãoposta em prática de forma abrangente consiste na adminis-tração de quatro doses de palivizumab por época em vez dashabituais cinco (i.e., dose inicial em Novembro). Um estudodemonstra que esta estratégia reduz em 20% os custos de pro-filaxia à custa de apenas 6% de perda de eficácia26. A opçãopor esta estratégia exige um bom conhecimento do calendárioepidemiológico do VSR em cada local, apenas possível com aimplementação de um sistema de vigilância epidemiológicade elevada sensibilidade e rapidez de emissão de informação.A primeira hospitalização por bronquiolite por VSR na nossaanálise ocorreu a 28 de Novembro. Uma revisão de interna-mentos por bronquiolite aguda entre 1998 e 2001 na Unidadede Pneumologia da Clínica Universitária de Pediatria do Hos-pital Sta. Maria revelou também um número reduzido deinternamentos no mês de Outubro (sendo até possível quealguns deles tenham sido causados por outros agentesvirais)27.

Algumas áreas de investigação activa na infecção por VSRmerecem uma referência final pelo seu potencial impacto narelação custo-benefício da profilaxia: (1) a associação de-monstrada entre a presença de coinfecção viral (nomeada-mente com metapneumovírus) e a bronquiolite grave comnecessidade de internamento28, factor para o qual nenhum dosensaios clínicos de palivizumab foi controlado e que pode terum impacto significativo nas taxas de eficácia demonstradas;(2) a principal controvérsia actual refere-se à incerteza sobrea natureza da associação estatística amplamente demonstradaentre a infecção precoce por VSR e a incidência aumentada desintomas respiratórios a médio e longo prazo29. Persistem dú-vidas sobre a contribuição da infecção precoce por VSR (bemcomo de outros agentes virais) na iniciação ou potenciação deprocessos fisiopatológicos conducentes a patologia crónicadas vias respiratórias30,31. Embora aventada, a eficácia do pali-vizumab na prevenção desse efeito não se encontra estudada32

e as recomendações actuais não contemplam essa questão5,mas a demonstrar-se ela poderá ter um impacto significativona relação custo-eficácia da profilaxia.

Por fim, nunca é demais relembrar que as medidas higiénicasde prevenção de infecção viral nas crianças (e particularmenteem pequenos lactentes de risco) são baratas e fáceis de imple-mentar, pelo que nunca devem ser negligenciadas. Maisainda, a sua eficácia comprovada atenua a possibilidade esta-tística de demonstrar uma clara vantagem comparativa dequaisquer intervenções adicionais, pois todos os grupos deintervenção beneficiam destas medidas gerais.

Conclusão

O modelo teórico desenvolvido não permitiu demonstrarnesta coorte uma estimativa de relação custo-eficácia favorá-vel à administração de Palivizumab segundo recomendaçõesda SNN-SPP.

Agradecimento

Agradecemos à Unidade de Imunologia do Serviço de Patolo-gia Clínica a cedência dos resultados obtidos com DirectigenRSV® entre 2002 e 2005.

Referências

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0873-9781/06/37-1/23Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria ARTIGO DE ACTUALIZAÇÃO

Resumo: O leite materno tem propriedades que o tornamúnico e inimitável. Sob o ponto de vista de prevenção da infec-ção, o leite de uma mãe é, na generalidade dos casos, o alimen-to de eleição para o seu filho. É certo que há situações infec-ciosas que contra indicam o aleitamento materno mas elas são,hoje em dia, bem definidas e limitadas. Por outro lado, os con-hecimentos actuais sobre as vantagens do aleitamento maternosão tão baseados na ciência e na evidência, que se pode con-siderar um falhanço dos serviços de saúde ter uma criança nãoamamentada. Aceitamos que toda a mãe tem o direito de dizernão, mas só se esse, for um “não” esclarecido.

O leite materno é um simbiótico, uma fonte natural de lacto-bacilos e bífidobactérias (pró-bióticos) e uma fonte natural deoligossacáridos (pré-bióticos) que, só por si e independente-mente de todas as outras substâncias que o compõem, consti-tuem uma protecção contra doenças infecciosas e não infec-ciosas em todos os períodos da vida nomeadamente na idadeadulta. O recém-nascido pré-termo beneficiará muito se foralimentado com leite materno pelas condições que envolvemo seu nascimento e primeiros tempos de vida mas, muitasvezes, esse beneficio não é utilizado, tendo frequentementecomo justificação precisamente esses condicionalismos.

Palavras-chave: aleitamento materno, infecção, prevenção.


Mother’s milk and infection or how important itis to preventing infectionAbstract: Mother’s breast milk is the most suitable food fora newborn baby. Composition of breast milk is dependent ofthe environment were the baby and mother lives and protec-tion against infection depends on this interaction. There aresome infectious conditions that do not allow breastfeedingbut, nowadays, they are scarce and well defined. On the otherside, knowledge on human’s milk composition and advantageof breastfeeding are so science and evidence based that hav-ing a baby not breastfed may be considered a failure of Natio-nal Health Services. We accept mother’s refusal of breastfee-

ding but only if this response is based on the knowledge aboutwhat human’s milk is.

Human’s milk is a symbiotic - a natural source of lactobacil-lus, bifid bacteria (probiotics) and oligosaccharides (prebi-otics) that, by there owns, protect against infectious and non-infections conditions even until adult life.

Preterm newborn babies would be the great profiteers of moth-er’s milk because all those circumstances that involve there birthbut, just because those circumstances, mother’s milk is often notused, a decision claimed as based on clinical conditions.

Key words: infection, mother’s milk, prevention,


IntroduçãoQuando se fala de aleitamento materno, se insiste que esse é oleite apropriado para o recém-nascido (RN), o que lhe forneceos melhores nutrientes, que está sempre disponível, pronto a serconsumido, à temperatura ideal, dizemos tudo o que o povosabe. Mas o leite materno é muito mais do que isso. A sua com-plexa composição torna-o inimitável sob todos os pontos devista, desempenha funções de alimento e medicamento comacção curativa e preventiva sobre um leque enorme de doençasda infância e da idade adulta e fornece todos os macro e micronutrientes necessários para que o ser humano cresça e se desen-volva física, intelectual e emocionalmente durante um dos pe-ríodos mais importantes da sua vida 1, 2, 3, 4, 5.

Neste artigo fazemos uma exposição sucinta das principaissubstâncias que fazem do leite materno uma das mais impor-tantes armas na prevenção da infecção quer no período neona-tal quer na fase de lactente.

A infecção como impeditivo do aleitamento materno

É certo que há algumas situações infecciosas maternas que con-tra indicam a amamentação, mas elas são escassas e bem defi-nidas – infecção pelos vírus da imunodeficiência humana(VIH), vírus humano da leucemia de células T (HTLV 1), vírus

Recebido: 15.02.2005Aceite: 01.03.2006

Correspondência:Maria Teresa NetoUnidade de Cuidados Intensivos NeonataisHospital Dona EstefâniaRua Jacinta Marto1169-045 LisboaE-mail: [email protected]

Aleitamento materno e infecção ou da importância do mesmo na sua prevençãoMaria Teresa Neto

Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais, Hospital de Dona Estefânia

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humano T linfotrópico II (HTLV II), formas contagiosas detuberculose, varicela materna ou lesões herpéticas da mama1.Também os RN grande pré-termo filhos de mãe com IgG posi-tiva para o vírus humano citomegálico (CMV) correm o riscode adquirir infecção primária por CMV que se pode revestir dealguma gravidade. Na fase de lactação há replicação viral naglândula mamária das mães CMV positivas e a grande prema-turidade não permite ao RN a aquisição de anticorpos maternosque protejam contra a gravidade da infecção. Por isso deve serconsiderado o tratamento deste leite por pasteurização – aque-cimento a 62,5ºC durante 30 minutos seguido de arrefecimentorápido – procedimento que elimina o VIH e o CMV e diminuio título de outros vírus 1, 5, 6, 7, 8, 9, 10.

O aleitamento materno na profilaxia da infecção

O aleitamento materno como profilático da infecção é um assun-to bem mais aliciante, um tema que devíamos abordar com ospais, com os futuros médicos, com os jovens médicos e outrosprofissionais da saúde, para esclarecer que a indicação para ama-mentar não é um preconceito sem substrato ou uma ideia degentes antigas, mas antes um procedimento moderníssimo - ape-sar dos milénios da existência do homem e do aleitamento mater-no – uma modernidade baseada na evidência e na ciência.

A importância da qualidade da colonização intestinal

O intestino é um órgão complexo. Representa a maior super-fície do organismo exposta a antigénios e microorganismos e,simultaneamente, constitui a maior parte do sistema imunitá-rio. Das suas funções ressalta a obrigatoriedade de absorvernutrientes, servindo contudo de barreira à passagem de micro-organismos e à absorção de toxinas 11.

Ao nascer o intestino do RN é estéril. A colonização precocecom múltiplas bactérias da mãe e o desenvolvimento de lac-tobacilos e bifidobactérias, essenciais para competirem comaquelas, constituem factores essenciais para uma flora intes-tinal saudável. Esta colonização cólica - que, no adulto sau-dável, atingirá uns biliões de bactérias agrupadas em mais de500 espécies e pesando entre 1 e 2 kg - irá crescendo progres-siva e naturalmente no RN de termo desde que se verifiquem3 condições essenciais: parto por via vaginal, cuidados presta-dos pela mãe e aleitamento materno. A primeira e a segundacondições levam a uma colonização precoce com bactériasvariadas, contra as quais a criança ficará protegida com osanticorpos adquiridos do leite da mãe; a terceira condição – oaleitamento materno - contribui com e potencia, o desenvolvi-mento de lactobacilos e bifidobactérias 2, 3, 12-15.

A intervenção médica sobre o RN gravemente doente ou grandepré-termo (RNPT), cuja oportunidade e necessidade não esta-mos a pôr em causa, altera este cenário. Muitos destes RN nas-cem de cesariana, são admitidos em cuidados intensivos, serãotratados por médicos e enfermeiros com os quais não têm qual-quer afinidade biológica, são medicados com antibióticos delargo espectro, ficam frequentemente em jejum por períodosmais ou menos longos. Como se isso não bastasse, são sujeitosa aspiração gástrica contínua que os priva de substâncias impor-

tantes para controlar a infecção e à administração de substânciasque modificam o pH gástrico13,16. Quando é iniciada a alimen-tação entérica o leite materno é frequentemente menosprezadoe substituído por fórmulas dietéticas porque o médico receiaque o recém-nascido não o tolere ou digira, porque a mãe já nãotem leite ou já desistiu de dar de mamar. Estas circunstânciascondicionam que a colonização do intestino seja tardia, compoucas bactérias – em número e em variedade de colónias - bac-térias hospitalares, altamente patogénicas, seleccionadas, multir-resistentes; a população de lactobacilos e bifidobactérias éescassa ou nula; a aspiração de sucos gástrico e intestinal, ricosem mucina, factores de crescimento e substâncias com pro-priedades antibacterianas, priva o intestino imaturo do RN pré-termo dessa protecção; os antibióticos seleccionam ainda maisas poucas estirpes existentes e a migração de bactérias atravésda parede do intestino fica muito facilitada. As consequênciaspodem ser potencialmente muito graves ou mesmo catastróficas- sépsis ou enterocolite necrosante (ECN) 2, 15, 17.

Composição do leite humano

O leite humano é uma fonte de inúmeras substâncias que con-ferem ao RN uma protecção altamente eficaz contra a pene-tração de bactérias no organismo quer por acção local quer poracção sistémica, induz o crescimento e a maturação do epitéliointestinal e tem um efeito imunomodelador, contribuindo paraa maturação e desenvolvimento do sistema imunitário.

Um probiótico é uma preparação que contém microorganismosvivos com características específicas que, ingeridos, influen-ciam de modo benéfico o hospedeiro; prebióticos são ingre-dientes alimentares não digeríveis que contém fontes de hidratosde carbono não absorvível e que actuam estimulando selectiva-mente o crescimento e a actividade de uma ou mais bactérias nocólon. São, digamos, o alimento dos probióticos. As bactériasalvo para estimulação selectiva são as bifidobacterias e os lacto-bacilos indígenas. Simbióticos são uma mistura de probióticos eprebióticos que melhoram a sobrevivência e a implantação desuplementos microbianos vivos da dieta no aparelho gastroin-testinal, quer estimulando o seu crescimento quer activandometabolicamente as bactérias17. Sob este ponto de vista o leitehumano é um verdadeiro simbiótico, o primeiro e o melhor, umafonte natural de lactobacilos e bífidobactérias (pró-bióticos) euma fonte natural de oligossacáridos (pré-bióticos) 3,19. Estaspropriedades do leite materno são o quebra-cabeças da indústriade leites cujo maior desafio é conseguir imitar a natureza, proezanunca conseguida uma vez que os complexos oligossacáridos doleite humano, compostos por mais de 100 substâncias, nuncaforam reproduzidos. A sua concentração no leite maduro é decerca de 3 a 6g/L e ainda mais elevada no colostro 20.

Entre os inúmeros componentes do leite humano realçamoscomo protectores ou agentes activos contra a infecção os compo-nentes anti microbianos, os anti inflamatórios, os anti oxidantese os factores de crescimento. Muitos componentes são multi fun-cionais e por isso aparecem em vários grupos (Quadro I).

No Quadro II são referidos mecanismos de acção anti infec-ciosa e destacadas particularidades de alguns componentes doleite humano 11, 18.

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Acta Pediatr Port 2006:1(37):23-6 Neto MT – Aleitamento materno e infecção

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Os LC-PUFAs são tão importantes que as fórmulas lácteasenriquecidas com eles são apregoadas como tendo efeito pro-tector sobre a mucosa no que respeita à enterocolitenecrosante.

Por todas as propriedades atrás expostas se pode compreenderque o leite materno tem potencial para prevenir muitas situ-ações infecciosas. Na realidade muitos estudos epidemiológi-cos comprovaram que o aleitamento materno diminui aincidência ou a gravidade de doenças como sépsis, meningite,pneumonia, otite média, infecção urinária, diarreia, enteroco-lite necrosante, infecção pelo VSR, admitindo-se ainda quepossa prevenir doenças não infecciosas em crianças mais vel-has – doença de Crohn, diabetes mellitus tipo I, artritereumatóide, linfomas 4, 14, 21.

Está hoje praticamente aceite que a ECN tem uma etiologiacomplexa e multifactorial. Contudo é consensual que a defi-ciente colonização bacteriana desempenha um papel funda-mental na etiopatogenia da doença - colonização tardia, comum pequeno número de colónias, com poucas bactérias, alta-

mente patogénicas. A confirmar esta teoria está o facto de ofeto não desenvolver ECN 2, 4, 17.

Falámos atrás dos condicionalismos que acompanham onascimento de um RN de alto risco. Muitas dessas condiçõesnão podem ser evitadas, como a cesariana ou os antibióticos.Outras, podem ser maximizadas: maior investimento na ali-mentação precoce, com leite da mãe, presente fisicamente.Desse modo será possível tirar o máximo proveito do chama-do ciclo enteromamário - mecanismo pelo qual a mãe pre-sente na UCIN fica colonizada com as bactérias desta, contrao quais produz anticorpos, que passam para o RN pelo leitematerno 22,23. Assim, protege-se melhor o RN gravementedoente, o frágil intestino do grande pré-termo e o grande pré-termo em si.

Conclusão

O leite materno deve ser considerado um bem de primeiranecessidade, essencial para um normal desenvolvimento do

Anti microbianos - Lactoferrina, IgA secretória, lisozima, leucocitos, macrófagos, linfocitos, oligossacáridos, fracção 3 do complemento,

fibronectina, mucinas.

Anti inflamatórios - Lactoferrina, IgA secretória, lisozima, acetil hidrolase, citocinas anti inflamatórias, antagonistas dos receptores dascitocinas pró inflamatórias.

Anti oxidantes - Lactoferrina, α tocoferol, β caroteno, cisteína, ácido ascórbico, ácido úrico, catalase, glutationa peroxidase.

Anti proteases - Lactoferrina, α1 antitripsina, α1 anti quimiotripsina, inibidor da elastase, catalase, glutationa peroxidase.

Factores de crescimento - Factor de crescimento da epiderme, o factor de crescimento transformador α e β, factores de crescimento dos

granulocitos, dos monocitos e dos granulocitos-monocitos.

Quadro I - A multifuncionalidade de alguns componentes anti infecciosos do leite humano.

Componente e Acção.

Lactoferrina - Acção bacteriostática, bactericida, viricida e fungicida; compete com as bactérias ligando-se a todo o ferro não absorvido

tornando-o indisponível para as bactérias - uma grande vantagem dos lactobacilos e das bífidobactérias que não necessitam de ferro;

estimula a imunidade; bloqueia a produção de citocinas pró inflamatórias.

IgA secretória - Exerce protecção local e directa contra os agentes infecciosos; produz também efeito à distância. Suspeita-se que induz

a produção de IgA secretória pelo RN uma vez que sendo uma molécula demasiado grande não é absorvida pelo intestino do RN mas

aparece eliminada na urina; sofre modificações que a tornam resistente à proteólise; é eficaz contra os micróbios e contra alimentos e

material antigénico que passe no intestino materno e chegue ao intestino do RN. Concentração no colostro - 5g/L, menor no leite maduro

- 0,5 a 1,5g/L (mas a quantidade ingerida é grande porque a criança ingere maior volume de leite); um adulto de 65kg produz cerca de 2,5g/dia.

Leucócitos, macrófagos e linfocitos - Têm a particularidade de estarem activados, prontos a exercer a sua acção caso encontrem bactérias.

Oligossacáridos - Induzem a proliferação das bifidobactérias e dos lactobacilos; competem com as bactérias nos receptores da mucosa

intestinal; bloqueiam a aderência das bactérias à parede do intestino.

Acetil-hidrolase - Degrada o factor activador das plaquetas, potente agente inflamatório produzido em caso de infecção.

Glutamina - Precursora dos aminoácidos, dos ácidos nucleicos, dos nucleótidos e da glutationa.

Nucleótidos - Nutrientes essenciais condicionais em situações de stress.

Hormonas e factores de crescimento - Indutores do crescimento e maturação celulares; condicionam uma rápida maturação do

intestino e renovação celular em caso de danificação; exercem um fenómeno de barreira física condicionando a passagem de bactérias

através da parede intestinal.

Ácidos gordos ómega 3 ou NC3LC-PUFAs - Efeito sobre a função imunitária, sobre a inflamação e recuperação no epitélio intestinal.

Produzidos pelos pró bióticos.

Quadro II - Mecanismos de acção anti infecciosa e particularidades dos componentes do leite humano.

RN sobretudo do grande pré-termo que viu subitamenteinterrompida a cascata continua de factores de crescimentoque deglutia a todo o momento ou que recebia directamenteda mãe e da placenta 24. A sua produção por vezes é escassa, ovolume e a composição são variáveis ao longo do dia, dos diase dos meses, mas tem uma propriedade muito específica. Éespecífico da espécie e é personalizado; é produzido pela mãedaquela criança para aquela criança e é ela que dele tirará omaior proveito. É bom que não lhe seja negado 1,25.

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0873-9781/06/37-1/27Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumo

Introdução: A trombocitopénia neonatal aloimune é a causamais comum de trombocitopénia isolada no recém-nascidosaudável, devendo-se à destruição das plaquetas fetais/neo-natais induzida por aloanticorpos plaquetários maternos diri-gidos contra antigénios plaquetários fetais.

Caso Clínico: Apresenta-se o caso de um lactente com ummês de vida, internado por um quadro de petéquias genera-lizadas e equimoses nos membros inferiores. Analiticamente,apresentava trombocitopénia grave, sem parâmetros de infec-ção e estudo primário da coagulação normal. Pela suspeita detrombocitopénia de etiologia imune iniciou gamaglobulinaendovenosa 1 g/Kg em dois dias consecutivos com boa res-posta clínica e hematológica. O estudo dos anticorpos anti-plaquetários mostrou presença de anticorpos anti-HLA classeI no soro materno.

Conclusão: O caso clínico descrito distingue-se por se tratarde uma trombocitopénia aloimune causada por anticorposHLA e pelas manifestações clínicas surgirem numa idademais tardia que o habitual.

Palavras-chave: trombocitopénia aloimune, antigéniosplaquetários, gamaglobulina.


Neonatal Alloimmune ThrombocytopeniaSummary

Introduction: Neonatal alloimmune thrombocytopenia is themost common cause of isolated thrombocytopenia in thehealthy newborn, due to the destruction of fetal/neonatal pla-telets induced by maternal alloantibodies directed againstfetal platelet antigens.

Case Report: The authors present the clinical case of a onemonth old infant, admitted with generalized petechiae, ecchy-moses on the lower limbs, severe thrombocytopenia, but withnormal primary coagulation tests and a negative septic screen-ing. Suspecting that it could be a case of immune thrombocy-

topenia, intravenous gammaglobulin treatment (1g/Kg dailyfor two days) was initiated, registering steady improvementson both clinical and hematological features. The plateletimmunological investigation showed the presence of maternalcirculating HLA class I antibodies.

Conclusion: This clinical case is especially relevant becauseit deals with an alloimmune thrombocytopenia, caused byHLA antibodies and also because the clinical manifestationsappeared in a later age than usual.

Key-words: alloimmune thrombocytopenia, platelet anti-gens, gammaglobulin.


IntroduçãoA trombocitopénia neonatal aloimune (TNAI) é a causa maiscomum de trombocitopénia isolada no recém-nascidosaudável, com uma incidência que varia entre 1:2000 a 1:3000nados vivos, devendo-se à destruição das plaquetas fe-tais/neonatais induzida por aloanticorpos plaquetáriosmaternos dirigidos contra antigénios plaquetários fetais her-dados do pai. Trata-se do “equivalente plaquetário” da doençahemolítica do recém-nascido, ocorrendo, no entanto, naprimeira gravidez, em mais de 50% dos casos1.

As plaquetas humanas expressam na sua superfície antigéniosdo grupo de sangue ABH, antigénios leucocitários classe I(HLA -”Human Leukocyte Antigen”) e antigénios pla-quetários específicos (HPA -”Human Platelet Antigen”). Anomenclatura HPA foi proposta em 1990 para sistematizar adesignação dos aloantigénios plaquetários. Cada sistema rep-resenta um polimorfismo bialélico devido a uma substituiçãode um único aminoácido.

Na raça caucasiana, mais de 75% dos casos de TNAI devem-seà incompatibilidade fetomaterna para o aloantigénio HPA-1a,seguindo-se a incompatibilidade para o antigénio HPA-5b.Muito menos comum é a aloimunização causada por anticorposHLA ou ABH. Alguns autores realçam a importância de facto-res imunológicos e genéticos na aloimunização plaquetária. As

Recebido: 07.01.2005Aceite: 20.01.2006

Correspondência:Leonor Real MendesClínica Universitária de PediatriaHospital de Santa MariaAv. Prof. Egas Moniz1649-035 LisboaE-mail: [email protected]

Trombocitopénia Neonatal Aloimune – Apresentação Clínica TardiaLeonor Real Mendes1, Anabela Ferrão1, Conceição Malcata2, Anabela Morais1

1 - Unidade de Hematologia Pediátrica. Serviço de Pediatria. Hospital de Santa Maria2 - Instituto Português do Sangue

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mulheres com antigénios HLA-DR3 e HLA-B8 têm um risco20 vezes superior de formar aloanticorpos HPA-1a2.

O quadro clínico é dominado por petéquias ou equimoses, noentanto, podem ocorrer manifestações hemorrágicas de gran-de gravidade, nomeadamente hemorragia intracraniana emcerca de 10 a 20% dos casos, pré e pós-natal, com risco demorte e de sequelas neurológicas irreversíveis3.

A probabilidade de recorrência de trombocitopénia neonatalaloimune nas gravidezes seguintes é muito elevada (superiora 90% na incompatibilidade HPA-1a). Existe, ainda, poucoconsenso nas medidas a adoptar nestas gravidezes de altorisco. O diagnóstico de trombocitopénia aloimune fetal passapela realização de cordocentese, técnica invasiva cujo risco deinterrupção da gravidez é de 1 a 3%. As opções terapêuticasincluem: transfusões de plaquetas in útero por cordocenteseou administração de imunoglobulina endovenosa e/ou corti-cóides à mãe4,5.

Caso Clínico

Lactente de um mês, sexo masculino, raça caucasiana, inter-nado por petéquias generalizadas e equimoses dos membrosinferiores com seis horas de evolução.

Segundo filho, de pais não consanguíneos, sem doenças decarácter heredo-familiar.

Gestação de 40 semanas, vigiada, com serologias do primeiroe terceiro trimestre (Treponema pallidum, vírus da Hepatite B,vírus da imunodeficiência humana tipo 1 e 2, Citomegaloví-rus e Toxoplasma gondii) negativas. O parto foi distócico(ventosa). O recém-nascido apresentou um índice de Apgar: 9(1º minuto), 10 (5º minuto). Parâmetros somatométricos nopercentil 95 para a idade gestacional. As vacinas da hepatite Be BCG foram administradas na maternidade. O período neo-natal decorreu sem intercorrências.

Lactente saudável até seis horas antes do internamento, alturaem que inicia quadro de petéquias generalizadas e equimosesdos membros inferiores, recorrendo ao Serviço de Urgência.Não havia história de febre, sintomas do foro respiratório ougastrointestinal.

À entrada, encontrava-se apirético, hemodinamicamente está-vel, com bom estado geral, salientando-se apenas petéquiasgeneralizadas e equimoses nos membros inferiores. Não tinhaadenomegalias, organomegalias ou outras alterações ao exa-me objectivo.

Analiticamente, documentou-se trombocitopénia (plaquetas:18000/mm3). O restante estudo analítico foi normal: hemoglo-bina, leucócitos e fórmula leucocitária, provas de coagulação,proteína C reactiva, ionograma, ureia e creatinina, transami-nases, desidrogenase láctica, bilirrubina total e directa e aná-lise sumária da urina.

Apesar do lactente apresentar sensação de bem-estar, não foiexcluída inicialmente a hipótese diagnóstica de sépsis bacte-riana, pelo que foi internado na Unidade de Cuidados Inten-sivos Pediátricos. Após várias tentativas de venopunção, comperdas hemáticas, foi colocado um catéter central na veia

femural direita e iniciada antibioticoterapia com ampicilina ecefotaxime endovenosos.

No segundo dia de internamento, apesar de estar clinicamentebem, sem mais sinais de discrasia hemorrágica, registou-se umagravamento laboratorial (plaquetas: 9000/mm3 e hemoglo-bina: 8,1 g/dL), pelo que foi realizada transfusão de concentra-do plaquetário e eritrocitário. Foram efectuados ecocardiogra-ma, ecografia abdominal e ecografia transfontanelar, todossem alterações. O teste de Coombs directo foi negativo.

Foi reformulada, nesta altura, a hipótese diagnóstica inicial,considerando-se como hipótese mais provável tratar-se deuma trombocitopénia de etiologia imune. Perante este diag-nóstico, foi iniciada, nesse mesmo dia, gamaglobulina1g/Kg/dia endovenosa. Antes de iniciar esta terapêutica pro-cedeu-se à colheita de sangue do lactente e da mãe para estu-do de trombocitopénia imune. A contagem plaquetária mater-na foi normal.

Doze horas depois houve novo agravamento laboratorial comdescida da contagem plaquetária para 6000/mm3, pelo quevoltou a realizar concentrado plaquetário e foi iniciada metil-prednisolona 30 mg/Kg/dia endovenosa.

No terceiro dia de internamento verificou-se boa evoluçãolaboratorial com subida da contagem plaquetária para33000/mm3. As serologias virais (Epstein-Barr, citomegalo-vírus, herpes vírus e parvovírus), bem como a hemocultura ea urocultura foram negativas, pelo que foram suspensos osantibióticos e a metilprednisolona, tendo sido repetida gama-globulina 1g/Kg endovenosa. Foi, então, transferido para aUnidade de Hematologia Pediátrica.

No quinto dia de internamento teve alta, clinicamente bem,com os sinais de discrasia hemorrágica em franca regressão econtagem plaquetária de 123000/mm3.

Após a alta hospitalar houve óptima evolução clínica e labo-ratorial (contagens plaquetárias sempre normais e subidagradual da hemoglobina).

O estudo efectuado pela técnica de imunoensaio enzimáticode fase sólida (ELISA) PAKPLUS® mostrou presença de anti-corpos anti-HLA para antigénios de Classe I no soro materno.O crossmatch entre as plaquetas do pai e o soro e o plasma damãe foi positivo. Procedeu-se também a fenotipagem plaque-tária para o antigénio HPA-1a que foi negativo no lactente epositivo na mãe.

Estes resultados revelaram o diagnóstico de trombocitopénianeonatal aloimune causada por anticorpos HLA.

Discussão

Na trombocitopénia neonatal aloimune as manifestações clí-nicas ocorrem, na maioria dos casos, nos primeiros dias de vidado recém-nascido. O quadro clínico é dominado por petéquiasou equimoses, apresentando o recém-nascido bom estado geral,sem outras alterações ao exame objectivo. No entanto, podemocorrer outras manifestações hemorrágicas como hemorragiadigestiva (30%), hemorragia do sistema nervoso central (10-20%), hemoptises (8%), hemorragia retiniana (7%) e hematúria

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Acta Pediatr Port 2006:1(37):27-9 Mendes LR et al – Trombocitopénia Neonatal Aloimune

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Acta Pediatr Port 2006:1(37):27-9 Mendes LR et al – Trombocitopénia Neonatal Aloimune

(3%). A complicação mais temida é, de facto, a hemorragiaintracraniana, que em 50% dos casos ocorre in utero, com riscode sequelas neurológicas irreversíveis e de morte6.

No caso relatado a sintomatologia surgiu num período mais tar-dio do que o habitual (lactente com um mês de vida), pelo quenão considerámos a trombocitopénia aloimune como primeirahipótese diagnóstica. Não se encontraram mais casos na literatu-ra de trombocitopénia aloimune de apresentação tão tardia.

A realização de um exame objectivo cuidadoso e de algunsexames complementares, nomeadamente hemograma, proteí-na C reactiva, serologias virais, culturas, provas de coagula-ção, ecocardiograma, ecografia abdominal, contagem plaque-tária materna e estudo de trombocitopénia imune no lactente ena mãe permitiram excluir outras causas de trombocitopénia:infecção viral ou bacteriana, coagulopatia de consumo, ano-malias esqueléticas associadas a trombocitopénia, hemangio-mas gigantes (indicadores de síndrome de Kasabach-Merritt),trombocitopénia autoimune e alterações da auto-imunidadematerna como púrpura trombocitopénica imune ou lúpus.

Laboratorialmente, na TNAI, encontra-se trombocitopéniaisolada e, ocasionalmente, anemia secundária à hemorragia.No caso descrito, a anemia deve-se às perdas hemáticas nasvárias tentativas de venopunção.

O diagnóstico é confirmado por estudos serológicos dos anti-corpos plaquetários maternos. O teste utilizado (PAKPLUS®)detecta anticorpos para antigénios HLA classe 1 e para epito-pos nas glicoproteínas plaquetárias IIb/IIIa, Ia/IIa, Ib/IX e IV.A sensibilidade deste teste é de 88,2% e a especificidade de98,2%. A confirmação do diagnóstico é feita pela positividadedo crossmatch entre as plaquetas do pai e o soro da mãe.

Neste caso clínico, a trombocitopénia foi causada por anticor-pos HLA. Os anticorpos HLA estão presentes em 10 a 30%das mulheres grávidas, sendo mais comuns nas multíparas. Arelativa raridade da TNAI devida a estes anticorpos podedever-se ao facto dos anticorpos HLA se ligarem a receptoresHLA na placenta, e não entrarem na circulação fetal7,8.

A fenotipagem plaquetária para o antigénio HPA-1a feita nolactente (negativo) e na mãe (positivo) exclui aloimunizaçãoHPA-1a.

Actualmente, é possível determinar o genotipo plaquetáriomaterno, paterno e fetal por técnicas moleculares baseadas nareacção em cadeia da polimerase (PCR).

O diagnóstico de TNAI é essencialmente clínico, logo, deve-seiniciar a terapêutica com base na presença de sinais de discra-sia hemorrágica e na contagem plaquetária, pois, tal como nestecaso, só mais tarde se obtêm os resultados dos estudos serológi-cos dos anticorpos plaquetários.

O tratamento da trombocitopénia neonatal aloimune grave –plaquetas inferiores a 30000/mm3 ou hemorragia activa -

deve ser feito com transfusão de plaquetas compatíveis como soro da mãe (se necessário podem utilizar-se plaquetas damãe lavadas e irradiadas) e imunoglobulina endovenosa(1g/Kg/dia em dois dias consecutivos), com óptima respos-ta clínica e laboratorial em 24-48 horas. Neste caso utili-zou-se além da gamaglobulina, metilprednisolona, por sus-peita, posteriormente não confirmada, de trombocitopéniaautoimune.

A probabilidade de recorrência de trombocitopénia neonatalaloimune nas gravidezes seguintes é muito elevada. A imple-mentação do rastreio pré-natal da TNAI ainda é motivo demuita controvérsia, mas alguns autores defendem um progra-ma de rastreio para identificar as mulheres grávidas HPA 1a-negativas6.

Conclusão

Os autores apresentam este caso por se tratar de uma trombo-citopénia neonatal aloimune causada por anticorpos HLA epelas manifestações clínicas surgirem numa idade mais tardiaque o habitual.

A trombocitopénia aloimune pode levar a manifestaçõeshemorrágicas de grande gravidade, nomeadamente de hemor-ragia intracraniana, pré e pós-natal, com risco de morte e desequelas neurológicas irreversíveis. É, pois, obrigatório pen-sar neste diagnóstico, no sentido de prevenir e/ou tratar pre-coce e adequadamente estas situações.

Referências

1- Platelet and Granulocyte Antigens and Antibodies. In: Brecher ME.Technical Manual. 14th ed. Bethesda, Maryland: American Associa-tion of Blood Banks, 2002: 341-59.

2- Wilson DB. Acquired Platelet Defects. In: Nathan DG, Orkin SH,Ginsburg D, Look AT. Hematology of Infancy and Childhood. 6th ed.Philadelphia: WB Saunders Company, 2003: 1597-630.

3- Muñiz-Diaz E, Ginovart GG. Trombocitopenia aloimmune en el fetoy en el recién nacido. Anales de Pediatria 2003; 58: 562-7.

4- Salama A. Alloimmune thrombocytopenias. J Pediatr Hematol Oncol2003; 25: 39-41.

5- Kaplan C. Alloimmune thrombocytopenia of the fetus and the new-born. Blood Rev 2002; 16: 69-72.

6- Blanchette VS, Johnson J, Rand M. The management of alloimmuneneonatal thrombocytopenia. Baillière’s Clinical Haematology 2000;13: 365-90.

7- Moncharmont P, Dubois V, Obegi C, Vignal M, Merieux Y, Rigal D.HLA antibodies and neonatal alloimmune thrombocytopenia. ActaHaematol 2004 ; 111: 215-20.

8- Saito S, Ota M, Komatsu Y, Ota S, Aoki S, Koike K, Tokunaga I,Tsuruta G, Kubo T, Fukushima H. Serologic analysis of three cases ofneonatal alloimmune thrombocytopenia associated with HLA anti-bodies. Transfusion 2003; 43:908-17.

0873-9781/06/37-1/30Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CASO CLÍNICO

Resumo

Apresenta-se o caso de um rapaz de 46 meses de idade compersistência da fontanela anterior e cuja investigação nãomostrou alterações, tendo por este motivo sido consideradouma variante do normal.

A persistência da fontanela anterior tem sido descrita emvariadas patologias congénitas e metabólicas. Existem contu-do poucos casos descritos em crianças sem patologia, em queo encerramento da fontanela ocorreu mais tardiamente que oesperado.

Palavras-chave: fontanela anterior persistente, atraso ossifi-cação, alteração esquelética


Persistent Anterior Fontanel – Normal VariantSummary

The case of a 46 months boy with anterior fontanel persis-tence is described; investigation showed no abnormal fea-tures, having been considered a normal variant.

Persistence of the anterior fontanel has been described in avariety of congenital and metabolic disorders. Rarely, thesecases are referred as failure of closure of fontanel in otherwisenormal children.

Key-words: Persistence anterior fontanel, delayed ossifica-tion, skeletal abnormalities


IntroduçãoA configuração e alteração do tamanho da fontanela anterior(FA) têm sido extensamente estudadas. A FA encerra por umprocesso lento de ossificação que ocorre normalmente entre o4º e o 24º mês de vida 1,2,3. O tamanho médio da FA nos recémnascidos é de 3,37 cm (± 0,61) e aos dois anos de idade é de0,37 cm (± 0,06) 3. Contudo os critérios e a metodologia usa-dos nos diferentes estudos não são consensuais, não permitin-do comparação de resultados. Aisenson1,4 verificou numa po-

pulação americana 100% de incidência de encerramento daFA aos 26 meses e 90% entre os sete e os 19 meses. Achesone Jefferson 1,5 mostraram que a idade média clínica de encer-ramento da FA é no sexo masculino de 16,3 meses e no sexofeminino de 18,8 meses. No mesmo estudo verificou-se aindaque idade média radiológica de encerramento da FA é no sexomasculino de 17,9 meses e no sexo feminino de 19,7 meses.

Caso Clínico

Apresenta-se o caso de uma criança do sexo masculino, 3anos e 10 meses de idade, caucasiana, filha de pais nãoconsanguíneos, que foi referenciada pelo médico assistente àConsulta de Pediatria, por fontanela anterior persistente.

Nos antecedentes pessoais a salientar gravidez vigiada, semintercorrências e de termo. Nasceu com percentil 5 em todosos parâmetros somatométricos, tendo nos primeiros quatromeses de vida descido para o percentil 3 que manteve até aoano de idade, com recuperação lenta, até aos 3 anos, para opercentil 5 no peso, estatura e perímetro cefálico.

O desenvolvimento psicomotor era adequado e não haviahistória de doenças anteriores ou familiares relevantes,nomeadamente dismorfias ou outros casos de fontanela per-sistente.

A criança esteve sempre assintomática e no exame objectivoverificou-se fontanela anterior aberta, com 1,5 cm de diâ-metro, normotensa. Não apresentava qualquer dismorfia oumal formação aparente, a fundoscopia e exame neurológicoforam normais.

A radiografia de crânio confirmou fontanela anterior aberta,com sutura sagital e coronal normais, não evidenciando qual-quer alteração óssea. A radiografia de punho revelou idadeóssea de três anos e quatro meses de idade.

O estudo da função tiroideia e metabolismo ósseo (cálcio, fós-foro, fosfatase alcalina e paratormona) foi normal.

Na história clínica, exame objectivo e avaliação efectuada nãoencontrámos dados a favor de patologia que justificasse oatraso de encerramento da FA. Concluímos tratar-se de umavariante do normal.

Recebido: 23.02.2005Aceite: 10.02.2006

Correspondência:Susana Fonte SantaServiço de Pediatria - Centro Hosp. de Setúbal E.P.E.Rua Camilo Castelo Branco2910-445 SetúbalTel.: 265 549 000E-mail: [email protected]

Fontanela Anterior Persistente – Variante do NormalSusana Fonte Santa, Alexandra Emilio, Joaquim Sequeira

Serviço de Pediatria, Hospital de São Bernardo SA – Setúbal

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Acta Pediatr Port 2006:1(37):30-1 Santa SF et al – Fontanela Persistente

Discussão

Estão descritas na literatura inúmeras causas de atraso deencerramento da FA. Compreende-se que a investigaçãoetiológica destas crianças deva iniciar-se pelas causas comunse de fácil diagnóstico através da elaboração da história clínicae exame objectivo minucioso. Doenças raras como as doençasendócrino metabólicas devem ser suspeitadas se existe atrasode crescimento e/ou baixa estatura 6. Por fim se a criança édismórfica deveremos considerar como causas prováveisalterações cromossómicas, síndromes congénitas e dismórfi-cas 6. Se por vezes apenas o exame objectivo permite nestescasos o diagnóstico, na maioria das vezes será necessáriorecorrer a exames específicos para cada etiologia, tal como aradiografia dos ossos longos e dos ossos disformes.

No caso clínico apresentado, após investigação não se encon-trou qualquer patologia, tal como em dois outros casosdescritos na literatura na década de 80 e 90, respectivamentepor Rogers 6 e Davidson1. Davidson considera mesmo que aalteração das características da camada mesenquimatosa entrea dura mater e o periósteo pode ser responsável por este atra-so fisiológico1.

Conclusão

Apesar de bastante rara, não existindo até à data outros casosdescritos em Portugal, a persistência idiópatica da FA deve sersempre considerada na criança saudável, com crescimentoharmonioso, desenvolvimento estaturo-ponderal e psicomotornormais. Nestes casos a persistência da FA como observaçãoisolada não é sinal de doença, nem indicador de investigaçãodiagnostica. O seguimento destas crianças passa apenas pelavigilância ou plastia se o tamanho da FA o justificar.

Referências

1. Davidson RI, Klineman P. Persistent anterior fontanel in a normalchild. Pediatrics 1982;69:644-6.

2. Duc G, Largo RG. Anterior fontanel: size and closure in term andpreterm infants. Pediatrics 1986;78:904-8.

3. Mathur S, Kumar R, Mathur GP, Singh VK, Gupta V. Anteriorfontanel size. Indian Pediatrics 1994;31:161-4.

4. Aisenson MR. Closing of the anterior fontanel. Pediatrics 1950;6:223.

5. Acheson RM, Jefferson E. Some observations on the closure of theanterior fontanel. Arch Diseases Child 1954;29:196.

6. Rogers W. Persistent open anterior fontanel. JAMA 1990;264:2450.

0873-9781/06/37-1/32Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria

CONSENSOS E RECOMENDAÇÕESDA SOCIEDADE PORTUGUESA DE PEDIATRIA

Em 1965, Jude and Elam defenderam que o fundamento dareanimação cardio-respiratória (RCR) era “o doente ser recu-perável”; desde aí as suas indicações têm sofrido grandesmodificações: inicialmente concebida para vítimas de aciden-tes agudos, rapidamente resvalou para uma terapêutica sis-temática e indiscriminada de todos os doentes em paragemcardio-respiratória (PCR) 1.

Em 1970, a Comissão de Cuidados Intensivos do HospitalGeral de Massachussets, nos Estados Unidos, definiu o con-ceito de decisão de não reanimar (DNR), que culminou em1974 com a proposta de uma política de DNR pela AssociaçãoAmericana de Cardiologia, procurando clarificar e unifor-mizar a actuação clínica face a doentes em PCR 2.

Em 1976, Rabkin e colaboradores levantaram reservas à rean-imação de doentes com patologias graves e de prognósticoreservado, afirmando: “Há uma crescente e excessiva preocu-pação de utilização não criteriosa e sistemática, levada aoextremo, das tecnologias médicas. O respeito pelos direitosdos doentes significa que a utilização de medidas heróicas eartificiais de sustentação de vida, devem ser justificadas peloequilíbrio entre as boas práticas clínicas e os direitos dosdoentes” 3,4.

Em 1987, a Comissão de Assuntos Jurídicos e Éticos daAssociação Americana de Medicina (AAM) publicou um con-junto de orientações visando a elaboração de políticas apro-priadas de reanimação pelos clínicos hospitalares 5.

Em 1991, a mesma comissão defendeu “Quando o médicoassistente considera a reanimação de determinado doenteinútil, mesmo se por este previamente requerida, a RCR deveser suspendida ou não iniciada” 6.

Estas considerações levam-nos à fase seguinte do debate:

Devem ou não os médicos decidir unilateralmente não reani-mar um doente?

Porque são presentemente discutidas as DNR?

O médico pode sentir-se frustrado pelo facto da autonomia dodoente o coagir a efectuar tratamento inapropriado, condicio-nando-o na escolha da melhor opção para o seu doente, difi-cultando a relação fiduciária.

Tomlinson and Brody argumentam que o primado da autono-mia não se esgota nos desejos do doente e, ao instituir umaterapêutica inútil, o médico está a providenciar falsas expec-tativas ao doente e família, tornando-os delas dependentes,corroendo a verdadeira autonomia do doente e quebrando arelação de confiança médico-doente 7.

Em Pediatria, esta problemática adquiriu progressivamentemaior relevo com o desenvolvimento e implementação dasUnidades de Cuidados Intensivos Neonatais e posteriormentedas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos, trans-formando-se numa das temáticas éticas destas unidades.

Em Portugal, estes dilemas éticos têm sido abordados emvários trabalhos já publicados e, designadamente numa revi-são efectuada na Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos(UCIP) do Hospital de Dona Estefânia, pelos motivos que seprendem com a particular visão de morte na criança, o grau deinvestimento terapêutico na fase inicial de internamento foipraticamente total na maioria (96,7%) dos doentes 8.

Como manobra de emergência, a ressuscitação não requerconsentimento informado e é executada sob a égide do princí-pio da beneficência.

Contudo, a criança com doença terminal ou com deficiênciagrave e profunda levanta problemas e dilemas de difícilresposta 9.

As DNR são também clínica e eticamente aceitáveis à luz doprincípio da não maleficência, quando a relação custos--benefício é desequilibrada e excessivamente penosa para odoente. A decisão de reanimar ou não uma criança, apesar dasconsequências presumivelmente opostas, implica idênticaresponsabilidade ética e moral. 9,10.

Como qualquer outra terapêutica, a RCR nem sempre estáindicada ou é mesmo inapropriada e a DNR pode ser a decisãomédica alternativa 11.

Actualmente, todas as Organizações de Acreditação em Saúdeexigem políticas hospitalares claras de DNR que incluem adefinição de DNR, orientações que presidem ao processo detomada de decisão e normas de inclusão e registo no proces-so clínico 12.

Clinicamente, o critério mais utilizado para a decisão deDNR tem sido a morte eminente, mas no estudo deLewetown sete admissões consideradas em morte eminen-te acabaram por sobreviver, sublinhando a incerteza daavaliação clínica 3.

Por definição, a DNR é uma orientação escrita no processoclínico do doente, pelo médico assistente, que recomenda anão utilização de manobras de reanimação invasiva, em casode PCR em doentes com doença aguda ou crónica grave, pre-sumivelmente irreversível; implica a avaliação, ponderação ediscussão da inutilidade de tais manobras por toda a equipaclínica com intervenção e responsabilidade ético-profissionalno caso 11,13.

Decisão de não reanimar: reflexões, consensos e orientações

Secção de Cuidados Intensivos Pediátricos da Sociedade Portuguesa dePediatria

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Acta Pediatr Port 2006:1(37):32-4 Secção de Cuidados Intensivos Pediátricos da SPP – Decisão de não reanimar

Estas ordens não implicam ou colidem com outros tipos deintervenção médica e/ou cirúrgica que visem o conforto oupaliação do doente (como por exemplo a gastrostomia ou tra-queostomia) 11.

Em Pediatria, considera-se a DNR quando se verificam asseguintes situações 11:

• A avaliação clínica do médico assistente considera que aressuscitação não beneficia a criança.

• Os pais ou tutores expressam esse desejo ou dão o seu assen-timento ao médico assistente, de acordo com o superiorinteresse da criança.

• A decisão é tomada e fundamentada na previsível morte deuma criança com doença terminal ou questionável qualidadede vida, que culmina numa paragem cardio--respiratória.

Por outro lado, o processo de reflexão conducente a umaDNR, devidamente expressa e registada no processo clínico,deve obedecer a uma análise criteriosa e transparente:

• Discussão entre o corpo clínico (médico assistente, espe-cialista e subespecialista) visando o consenso.

• Abordagem da família em tempo útil necessário à passagemde informação, esclarecimento de dúvidas, incertezas edesassossegos, visando o estreitamento fiduciário família-médico assistente, facilitadores do assentimento da família.

Perante a morte eminente, as famílias angustiadas com aperspectiva de perda, não devem ser sobrecarregadas com aresponsabilidade de uma tomada “solitária de decisões” paraa qual não estão, nesse particular momento, emocionalmentepreparadas.

• Discussão conjunta entre a equipa médica e os pais e respec-tivo registo no processo clínico das diligências, reuniões etroca de informação entre os diferentes intervenientes:poderá passar pela existência de impresso com declaraçãoescrita pela equipa clínica e pais em consenso, devidamentedatada e assinada, resumindo ou sintetizando o processo,consoante a política de qualidade da unidade hospitalar 12,14.

• Discussão e envolvimento da criança com idade e discer-nimento para tal, prática frequente nos países anglo--saxónicos, mas de difícil implementação em países latinoscomo Portugal 8,9,10,11.

Para além da natureza biológica da vida e da morte, a re-presentação social e espiritual destes fenómenos devem serreflectidas no contexto de variáveis sociais, culturais e re-ligiosas que condicionam e moldam o problema da aceitaçãoda morte.

Os médicos chamados a prestar cuidados à criança devemrespeitar os desejos manifestados pela família (princípio dabeneficência) e evitar o sofrimento (princípio da nãomaleficência), sempre que estes correspondam aos interessesda criança.

Alguns pediatras sentem que a DNR colide com o princípioda beneficência e o dever profissional de impedir a morte dacriança por todos os meios disponíveis, priorizando a vida

biológica, ainda que penosa ou sem vida de relação, secun-darizando a qualidade de vida, face à simples existência 15,16,17.

Cada criança é um caso com diferentes problemáticas e pon-derações consoante o estádio em que o analisamos, mas, sepugnamos pelo direito à vida da criança, temos de aceitar queela tem direito à sua morte.

A utilização de manobras de reanimação em doentes comescassas hipóteses de sobrevivência, para além de curtoespaço de tempo, que não chegam a sair do hospital ou daunidade de cuidados intensivos, suscitam espanto e dilemaspelo humanismo questionável de um profissional que, segun-do Pellegrini exerce “…a mais humana das ciências e a maiscientífica das humanidades” 15,16.

Engelhardt defende que o dever de beneficiência depende daprobabilidade de êxito, qualidade de vida e duração da mesma17.

A literatura tem abordado frequentemente a inutilidade oufutilidade de determinadas terapêuticas, referindo-se à ele-vada probabilidade de morte, envolvendo juízos de qualidadede vida, subjectivos e diferentemente compreendidos porclínicos e pais e que naturalmente se repercute nas práticas,aprofundando dúvidas, dilemas e angústias nos profissionaise famílias, bem como preocupações de ordem jurídica 19,20.

Na sequência das considerações anteriores, a Secção deCuidados Intensivos Pediátricos recomenda 21,22:

• Devem ser utilizados todos os meios de ressuscitação emcrianças que sofram uma paragem cárdio-respiratória,excepto em situações clínicas em que essas manobras sejamconsideradas inúteis e não constituam um benefício paraa criança.

• Quando o médico assistente julga, de acordo com a “legesartis” e experiência, que o prolongamento artificial devida pode ser potencialmente inútil, incapaz de prolongara vida de forma fisiológica, autónoma e com qualidade, nãodeve iniciar RCR. Em Pediatria o consentimento informadopelos pais e tutores sobre a DNR deve ser substituído peloassentimento

• As discussões que ocorrem em situações de não emergênciapatenteiam o respeito pela criança e familiares e incentivam apartilha de dor e ansiedade, que atenuam a angústia e con-stituem uma paliação para os pais, estreitando a relação clíni-ca, que se pretende transparente e fiduciária; sempre que asituação o permita os médicos, em tempo útil e momentooportuno, devem informar os pais dos cenários previsíveis,designadamente da possibilidade de ocorrência de uma par-agem cárdio-respiratória (PCR) e das hipóteses de actuação:reanimar ou DNR.

• Considerando que a família não tem capacidade emocionalpara tomar uma posição (sideração do sistema psíquico), aequipa médica deverá adoptar uma atitude de solicitude,empatia e comunicação, explicando e justificando a decisão,que reserva para si, procurando o consenso através do assen-timento parental.

• Deve ainda ser dado espaço a discussões subsequentes,numa base periódica ou sempre que a situação clínica sealtere significativamente, e que resulte na reiteração ou sus-pensão (ainda que temporária) da DNR.

• Sempre que os pais não possam ser incluídos no processo detomada de decisão (por exemplo no caso de falecimento oumaus-tratos), serão informados os tutores ou representantese a DNR justificada com base no princípio da nãomaleficência e superior interesse da criança.

• O médico deverá respeitar os desejos dos pais de reanimar ofilho, desde que essa decisão não colida com o seu dever deactuar no melhor interesse da criança, tentando que os seusvalores não prevaleçam sobre os dos pais, mantendo-seacessível, permeável à partilha de preocupações e discussãode alternativas (eventualmente de uma segunda opiniãoclínica).

• A DNR deve ser expressa no processo clínico, em localvisível e comunicada à equipa de enfermagem, que apenasprovidenciará medidas de conforto e expressará a sua com-paixão e solicitude à família, através de adequado apoioemocional.

• A DNR aplica-se exclusivamente à paragem cárdio-respi-ratória e não impede outras manobras terapêuticas médicasou cirúrgicas consideradas indicadas, que permitam maiorconforto ao doente ou facilitem os cuidados em ambientenão hospitalar.

• O corpo clínico deve rever periodicamente a sua experiênciade DNR, visando a implementação da política mais adequa-da à vivência clínica hospitalar, aperfeiçoando a condutaética, deontológica e moral como exemplos a perpetuar aosmédicos em formação, autonomizando-os no seu desempen-ho no processo de tomada de decisão.

Secção de Cuidados Intensivos Pediátricos da SociedadePortuguesa de Pediatria (Triénio de 2004-2006)

Aprovado por unanimidade a 11/11/2005

Presidente: Maria do Carmo Vale – Hospital de Dona Estefânia– Lisboa

Secretário: Emídio Carreiro – Hospital de São João – Porto

Tesoureiro: Paulo Oom – Hospital de Santa Maria

Vogais: Maria José Oliveira – Hospital de Santo António –PortoMaria José Castro – Hospital Distrital de Faro

Referências

1. Jude JR, Elam JO. Fundamentals of Cardiopulmonary Resuscitation.Philadelphia:F.A. Davis Company; 1965:4.

2. National Conference on Cardiopulmonary Ressuscitation andEmergency Cardiac Care. Standards for cardiopulmonary resuscitation

(CPR) and emergency cardiac care (ECC). JAMA 1974;227:864-6.

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5. American Medical Association (1990-1991). Guidelines for theApropriate Use of Do-Not-Resuscitate Orders. JAMA 1991;265:1868-1871.

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9. Vale MC. O Problema da Morte in A Ética em Pediatria: reflexõessobre Autonomia. Tese de Mestrado. Faculdade de Medicina deLisboa. 2001:117-28.

10. Vale MC. Ética e Mortalidade. Acta Pediatr Port 2000; 31:97-9.

11. Fallat ME, Deshpande JK, American Academy of Pediatrics. Do-Not-Ressuscitate Orders for Pediatric Patients Who RequireAnesthesia and Surgery. Pediatrics 2004;114:1686-91.

12. Vasconcelos C. Normas de Conduta e Procedimentos a Adoptar naObtenção de Consentimento Informado para Actos médicos e nasDecisões de Limitação Terapêutica ou de Decisão de NãoReanimação. Manual da Qualidade. UCIP – Hospital de DonaEstefânia.

13. Braddock CH. Do-Not_Ressuscitate Orders:Join our DiscussionForum. 1998. University of Washington. www. [email protected]. (26/9/2005).

14. Impresso de Registo de Decisão de Não reanimação. UCIP –Hospital de São João.

15. Vale MC, Estrada J, Santos M, Marques A, Ventura L, Ramos J,Vasconcelos C. Mortalidade numa Unidade de Cuidados IntensivosPediátricos. Análise e Algumas Considerações Éticas. Acta PediatrPort 2000; 32:77-82.

16. Vale MC. As Difíceis Escolhas do Intensivista. Acta Pediatr Port2005; 36: 81-9.

17. Engelhardt HT. Advance directives, proxy consent and stoppingtreatment on the incompetent in The Foundations of Bioethics. 2nd ed.New York. Oxford University Press 1996: 347-9.

18. Almeida F. Problemáticas Específicas da Ética Pediátrica in Ética emPediatria: Uma Nova Dinâmica num relacionamento vital? Tese deDoutoramento. Faculdade de Medicina da Universidade do Porto.2004:53-93.

19. Helft PR, Siegler M, Lantos Jonh. The Rise and fall of the futilityMovement. N Engl J Med 2000; 343:293-6.

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21. Naughton M. Discussing Do-Not-Ressuscitate Orders: Furtheringthe Discourse. www.jco.org (26/9/2005).

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34

Acta Pediatr Port 2006:1(37):32-4 Secção de Cuidados Intensivos Pediátricos da SPP – Decisão de não reanimar

0873-9781/06/37-1/35Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria CARTA AO DIRECTOR

Carnaxide, 28/01/06

Exmo. Senhor Director da Acta Pediátrica Portuguesa

Relativamente ao artigo “Trobocitopénia Neonatal Aloimune– Um caso de Hemorragia Intracraniana em Recém-Nascidode Termo” publicado na Acta Pediátrica Portuguesa com areferência APP 2005; 36 (1): 77-80, do qual sou autora, venhopor este meio reconhecer que por lapso não foi incluído o de-vido agradecimento à Dr.ª Conceição Malcata do Laboratóriode Imunologia Leucoplaquetéria do Centro Regional deSangue de Lisboa do Instituto Português do Sangue, respon-

sável pela realização dos estudos de imunofenotipagem pla-quetária e pesquisa de anticorpos antiplaquetários cujos resul-tado foram incluídos neste artigo e que atenciosamente suge-riu vários aspectos relativos à orientação diagnostica destecaso, colaboração que deveria ter sido mencionada nosAgradecimentos, segundo as normas de publicação univer-salmente aceites (JAMA, 1993, 269:2284)

Sem outro assunto e com os melhores cumprimentos,

Paula Correia

35

0873-9781/06/37-1/XIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NOTÍCIAS

XI

JANEIRO 2006

• Reunião Temática da SPP “A Criança e a Noite”. Lisboa, 14/1/06(Secretariado – SPP: e-mail: [email protected])• 19ª Reunião da Secção de Gastrenterologia e Nutrição Pediátrica

da SPP. Ericeira, 18-21/1/06 (Secretariado: http://clientes.trave-lstore.pt/events/SGNPericeira2006/index.htm)

• Workshop de Neonatologia: Terapêutica com óxido nítrico inaladono recém-nascido. Óbidos, 27/1/06 (endereço na internet: www.lusoneonatologia.net)

FEVEREIRO 2006

• II Reunião de Imunodeficiências Primárias. Porto, 3/2/06 (Secreta-riado – GCL, Lda. Apartado 72, 4641-909 Baião. Tel. 919373199/817509740, e-mail: [email protected])

• Workshop: Perturbações Específicas do Desenvolvimento da Lin-guagem. Lisboa, 11/2/06 (Secretariado: Oficina Didáctica, Tel.213872458, e-mail: [email protected], endereço na internet:www.oficinadidactica.pt)

• 2ª Reunião Pediátrica do Hospital CUF Descobertas “Prevenção dadoença na criança”. Lisboa, 16-17/2/06 (Secretariado – Unidade dePediatria e Neonatologia do Hospital CUF Descobertas)

• 15º Encontro de Pediatria do Hospital Pediátrico: Novos conheci-mentos, atitudes e práticas. Luso, 16-17/2/06 (Secretariado – ASIC,tel. 239484464, fax 239482918, e-mail: [email protected], [email protected], endereço na internet: http://www.asic.pt)

• Acção de Formação: Formação Inicial em Segurança Infantil.Coimbra, 20-21/2/06 (endereço na internet: http://www.apsi.org.pt)

• 4th International Conference on Pediatric Continuous Renal Repla-cement Therapy. Zurique, Suiça, 23-25/2/06 (Secretariado: e-mail:[email protected], endereço na internet:www.imk.ch/pcrrt2006 / www.pcrrt.com)

MARÇO 2006

• Perturbações Específicas do Desenvolvimento da Linguagem -PEDL 6º Workshop. Lisboa, 4/3/06 (Secretariado: Oficina Didáctica,tel. 213872458, e-mail: [email protected], endereço na internet:http://www.oficinadidactica.pt)

• Workshop: Vírus Respiratórios em Pediatria. Lisboa, 10/3/06(Secretariado: D. Dulce Afonso, tel. 214348299)

• XII Seminário de Desenvolvimento. Coimbra, 23-24/3/06(Secretariado – ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, e-mail:[email protected], ou [email protected], endereço na internet:http://www.asic.pt)

• Jornadas Científicas do Departamento de Pediatria do Hospital deS. João “Aprender Pediatria”. Porto, 30-31/3/06.

MAIO 2006

• VII Reunião Pediátrica do Hospital de S. Francisco Xavier. Oeiras,3-6/5/06.

• Jornadas da Secção de Pediatria Ambulatória. Porto, 4-5/5/06.• Reunião da Secção de Pneumologia da SPP: Novas terapêuticas em

Pneumologia Pediátrica. Porto, 4-5/5/06 (Secretariado – SPP: e-mail:[email protected])

• XIII Anuário do Hospital de Dona Estefânia. Lisboa, 17/5/06 06(Secretariado – anuá[email protected])

• XXXIII Jornadas Nacionais de Pediatria. Funchal, 18-20/5/06 (Se-cretariado – SPP: e-mail: [email protected])

• XXXIV Jornadas da Secção de Neonatologia: Nefrourologia doRecém-Nascido. Viana do Castelo, 25-26/5/06 (endereço na internet:www.lusoneonatologia.net)

JUNHO 2006

• 4º Encontro de Infecciologia Pediátrica.• 3º Congresso Nacional de Medicina do Adolescente. Braga, 8-9/6/06

(Secretariado – Serviço de Pediatria do Hospital de São Marcos, Tel.253209069, e-mail:[email protected])

• XXIII Curso de Pediatria Ambulatória. Coimbra, 23-24/6/06(Secretariado – ASIC, tel. 239484464, fax 239482918, e-mail:[email protected], ou [email protected], endereço na internet:http://www.asic.pt)

SETEMBRO 2006

• 17º Congresso da Sociedade Europeia de Pediatria Ambulatória e9ª Reunião da Secção de Pediatria Ambulatória da SPP. Coimbra,29-30/9/06.

OUTUBRO 2006

• Europaediatrics. Barcelona, 7-10/10/06 (Secretariado – e-mail:[email protected], endereço na internet:www.kenes.com/europaediatrics)

• XIII Jornadas de Pediatria de Évora “Neuropediatria”. Évora, 12-13/10/06.

• XXXIV Jornadas Nacionais de Pediatria. Aveiro, 19-21/10/06(Secretariado – SPP: e-mail: [email protected])

NOVEMBRO 2006

• II Simpósio sobre Obesidade Pediátrica Prevenção e TratamentoMultidisciplinar. Porto, 2-4/11/06.• XXXV Jornadas Comemorativas dos 20 anos da Secção de Neona-

tologia da SPP: Avaliação da Qualidade/ Controvérsias. Lisboa, 16-17/11/06 (Secretariado: Skyros Congressos, e-mail: [email protected], endereço na internet: www.lusoneona-tologia.net)

• 14ª Jornadas de Pediatria de Leiria e Caldas da Rainha. Leiria, 24-25/11/05 (Secretariado: Serviço de Pediatria do Hospital St.º André, tel.244817053, e-mail: [email protected])

Calendário de Eventos Nacionais e Internacionais

0873-9781/06/37-1/XIIActa Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de Pediatria NORMAS DE PUBLICAÇÃO

I - Indicações Gerais aos AutoresA Acta Pediátrica Portuguesa (APP) aceita artigos sobre qualquer temapediátrico e materno-fetal, nas múltiplas dimensões científicas, sociais e cul-turais relacionadas com a saúde e educação da criança e do adolescente.Aceita também estudos experimentais no animal que contribuam para o me-lhor conhecimento da fisiologia e fisiopatologia infantil e fetal na espéciehumana.São bem-vindos artigos provenientes de todos os Países de Língua OficialPortuguesa. Podem ser aceites, pela sua relevância, textos escritos noutraslínguas, de reconhecida divulgação internacional.Os artigos propostos não podem ter sido objecto de qualquer outro tipo depublicação. Esta restrição não se aplica a notas de imprensa ou a resumospublicados no âmbito de reuniões científicas. Quando existem publicaçõessemelhantes à que é submetida ou quando existirem dúvidas relativamente aocumprimento dos critérios acima mencionados estas devem ser anexadas aomanuscrito em submissão.

Os manuscritos submetidos devem estar de acordo com os requisitos desubmissão de manuscritos a revistas biomédicas, elaborados pela ComissãoInternacional de Editores de Revistas Médicas (“Uniform Requirements forManuscripts Submitted to Biomedical Journals”, disponível em URL:www.icmje.org e em N Engl J Med 1997; 336: 309-15).Os manuscritos são inicialmente avaliados por membros da equipa editorial eos considerados adequados são submetidos ao parecer técnico de pelo menosdois revisores externos. A revisão é feita anonimamente, podendo osrevisores rejeitar, aceitar sem modificações ou propor alterações de conteúdoou de forma, condicionando a publicação do artigo às mesmas. Os pareceresda equipa editorial e dos revisores são comunicados ao(s) autor(es).A propriedade editorial dos artigos publicados é da APP. Uma vez aceites, osmanuscritos não podem ser publicados textualmente ou em forma semelhantenoutros locais, mesmo noutro idioma, sem o consentimento da APP. O(s)autor(es) mantêm os direitos de autor da sua obra, o que lhes permite:– publicar em parte ou na sua totalidade este artigo em livro escrito ou edi-

tado pelo(s) autor(es), com a necessária referência à presente publicação;– utilizar selecções de figuras, tabelas e textos deste artigo em outros traba-

lhos escritos pelo(s) autor(es), com a necessária referência à presente publi-cação;

– incluir este artigo em compilações de textos para ensino, sempre que sejamdistribuídos gratuitamente pelos estudantes ou disponibilizados em suporteinformático de acesso livre, com intuito de ensino ou formação.

Apesar dos editores e dos revisores envidarem esforços para assegurar aqualidade técnica e científica dos manuscritos, a responsabilidade final doconteúdo é dos autores, aos quais pertence a propriedade intelectual dosartigos.

II - Tipos de artigos publicados na Acta Pediátrica PortuguesaA APP prevê a publicação de vários tipos de artigos:

1) Artigos de investigação original.Contendo o resultado de investigação original, qualitativa ou quantitativa. Otexto, organizado em introdução, métodos, resultados, discussão (e eventual-mente conclusão), deve ser limitado a 3000 palavras, excluindo referências etabelas, com um máximo de seis tabelas e/ou figuras (total) e até 30 referên-cias. Devem incluir resumos estruturados em português e em inglês, com umlimite de 300 palavras cada um.

2) Publicações breves.Contendo resultados preliminares ou achados novos. O texto, organizado emintrodução, métodos, resultados, discussão e conclusão, deve ser limitado a1500 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. Devem incluir resumosestruturados em português e em inglês, respectivamente com um limite de250 palavras cada um.

3) Casos clínicos.Casos clínicos de facto exemplares, devidamente estudados e discutidos. Otexto deve incluir uma breve introdução, a descrição do(s) caso(s), a dis-cussão sucinta que incluirá uma conclusão sumária. O texto deve limitar-se

a 1200 palavras, excluindo referências e tabelas, com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até dez referências. Os casos clínicos devemincluir resumos em português e em inglês, com um limite de 120 palavrascada um, estruturados em introdução, relato dos casos e discussão (eventual-mente conclusão).

4) Séries de casos (Casuísticas).Contendo a descrição de séries de casos, numa perspectiva de reflexão sobreuma experiência particular de diagnóstico, tratamento ou prognóstico. O tex-to, incluindo uma breve introdução, a descrição dos casos, a discussão sucin-ta contendo uma conclusão, deve ser limitado a 1200 palavras, excluindoreferências e tabelas. O texto deve estar organizado em introdução, métodos,resultados e discussão (eventualmente conclusão), com um máximo de duastabelas e/ou figuras (total) e até quinze referências. As séries de casos devemapresentar resumos estruturados em português e em inglês, com um limite de250 palavras cada um.

5) Artigos de revisão ou actualização.Artigos de revisão sobre temas das diferentes áreas da Pediatria, com inte-resse prático para profissionais de saúde dedicados a crianças e adolescentes.Este tipo de artigos de revisão é geralmente solicitado pelos editores. Con-tudo, serão avaliados artigos de revisão submetidos sem solicitação prévia.O texto deve ser limitado a 2000 palavras, excluindo referências e tabelas,incluir um máximo de cinco tabelas e/ou figuras (total) e até 20 referências.Os artigos devem incluir resumos em português e em inglês, com um limitede 250 palavras cada um, devendo ser estruturados no caso de os artigosserem baseados em estudos.

6) Artigos sobre Educação Médica.Artigos de revisão ou opinião sobre a formação médica contínua, geral oupediátrica, dirigidos a profissionais de saúde que se dedicam a crianças e ado-lescentes, particularmente a responsáveis pela formação pré e pós-graduada.Estes tipos de artigos são submetidos sem solicitação prévia. O texto deve serlimitado a 3000 palavras, excluindo referências e tabelas, incluir um máximode três tabelas e/ou figuras (total) e até 20 referências. As revisões quantitati-vas (metanálises) devem ser organizadas em introdução, métodos, resultadose discussão (incluindo conclusões). As revisões devem incluir resumos emportuguês e em inglês, com um limite de 250 palavras cada um, devendo serestruturados no caso de revisões quantitativas.

7) Críticas de livros ou software.Críticas de livros, software ou sítios da internet. O texto deve ser limitado a600 palavras, excluindo tabelas e figuras, e incluir no máximo uma tabela oufigura e até quatro referências bibliográficas, incluindo a referência bibliográ-fica completa do objecto da revisão. As revisões de livros ou software nãodevem conter resumos.

8) Artigos de opinião.Incidem em comentários, ensaios, análises críticas ou enunciados de posiçãoacerca de tópicos de interesse nas áreas da Pediatria e Saúde Infantil, políti-cas de saúde e educação médica. O texto deve ser limitado a 900 palavras,excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo uma tabela ou figura eaté cinco referências. Os comentários e enunciados de posição não devemconter resumos.

9) Cartas ao Director.Comentários sucintos a artigos publicados na APP ou relatando de formamuito breve e objectiva os resultados de observação clínica ou investigaçãooriginal que não justifiquem publicação mais extensa. O texto deve ser limi-tado a 400 palavras, excluindo referências e tabelas, e incluir no máximo umatabela ou figura e até seis referências. As cartas ao director não devem apre-sentar resumos.

III – Submissão de Manuscritos.Os manuscritos submetidos à APP devem ser preparados de acordo com asrecomendações abaixo indicadas e acompanhados de uma carta de apresen-tação.A carta de apresentação deve incluir a seguinte informação:

XII

XIII

Acta Pediatr Port 2006:1(37):XII-XV Normas de Publicação

1) Título completo do manuscrito;2) Nomes dos autores com especificação do contributo de cada um para o

manuscrito; justificação de número elevado de autores (mais de seis), se talocorrer;

3) Especificação do tipo de artigo, de acordo com a classificação da APP;4) Fontes de financiamento, incluindo bolsas e patrocínios comerciais;5) Explicitação de conflitos de interesse ou da sua ausência;6) Declaração de que o manuscrito não foi ainda publicado, na íntegra ou em

parte, e de que nenhuma versão do manuscrito está a ser avaliada por outrarevista;

7) Declaração de que todos os autores aprovaram a versão do manuscrito queestá a ser submetida;

8) Assinatura de todos os autores.É dada preferência à submissão dos manuscritos por e-mail ([email protected]). O manuscrito e a carta de apresentação devem ser enviados emficheiros separados. Deve ser enviada por correio ou por fax (217 577 617)uma cópia da carta de apresentação assinada por todos os autores.Se não for possível efectuar a submissão por e-mail, esta pode ser efectuadapor correio, com o envio do suporte digital (CD ou disquete), para o endereço:

Acta Pediátrica PortuguesaSociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15, R/C I 1750-018 Lisboa, PORTUGAL

Os manuscritos rejeitados ou o material que os acompanha não serão devolvi-dos, excepto quando expressamente solicitado no momento da submissão.

IV – Formatação dos Manuscritos.A formatação dos artigos submetidos para publicação deve seguir os“Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals”.Todo o manuscrito, incluindo referências, tabelas e legendas de figuras, deveser redigido em coluna única, a dois espaços, com letra de dimensão 11, etabelado à esquerda.Aconselha-se a utilização dos formatos de letra Times, Times New Roman,Courier, Helvetica e Arial; Symbol, para caracteres especiais.Em todo o manuscrito as quatro margens devem ser de 2,5 cm.Todas as páginas devem ser numeradas, incluindo a página do título.Devem ser inseridas quebras de página entre cada secção do manuscrito.Não conter cabeçalhos nem rodapés.Apenas serão publicadas citações, tabelas ou ilustrações cuja origem estejasujeita a direitos de autor, com citação completa da fonte e/ou com autoriza-ção do detentor dos direitos de autor.Unidades de medida - Devem ser utilizadas as unidades de medida doSistema Internacional (SI), mas os editores podem solicitar a apresentação deoutras unidades não pertencentes ao SI.Abreviaturas - Devem ser evitados acrónimos e abreviaturas, especialmenteno título e nos resumos. Quando for necessária a sua utilização, devem serdefinidos na primeira vez que são mencionados no texto. O seu significadodeve também ficar explícito no resumo, nas tabelas e figuras, excepto no casodas unidades de medida. Quando usados mais do que seis acrónimos ouabreviaturas, recomenda-se a inclusão de um quadro com a lista completa dosmesmos.Nomes de medicamentos - Deve ser utilizada a Designação Comum Interna-cional (DCI) de fármacos em vez de nomes comerciais de medicamentos.Quando forem utilizadas marcas registadas na investigação, pode ser men-cionado o nome do medicamento e o nome do laboratório entre parêntesis.Local do estudo – A filiação institucional dos autores deve ser referida napágina do título. Não deve ficar explícita, no texto ou no resumo, a identifi-cação da instituição onde decorreu o estudo, de modo a manter o duplo ano-nimato da revisão. Se essa referência for necessária, deve ser feita em termosde caracterização genérica do nível de diferenciação e local geográfico dainstituição (exº: “hospital universitário de nível III” ou “centro de saúde emárea rural”).Secções do manuscrito - O manuscrito deve ser apresentado na seguinteordem:1 – Título (em português e inglês), autores, instituições, agradecimentos,

autor e endereço para correspondência;2 - Resumos e Palavras-chave (em português e inglês);3 - Texto;4 - Referências;5 - Legendas; 6 - Figuras;7 - Tabelas.

1 - PÁGINA DO TÍTULO.Na primeira página do manuscrito devem constar:1) O título (conciso e descritivo, em português e inglês);2) Um título abreviado (com um máximo de 40 caracteres, incluindo

espaços);3) Os nomes dos autores, incluindo o primeiro nome (não incluir graus

académicos ou títulos honoríficos);4) A filiação institucional de cada autor no momento em que o trabalho foi

realizado (deve figurar apenas na página do título; casos excepcionaisdevem ser justificados);

5) A contribuição de cada autor para o trabalho;6) O nome e contactos do autor que deverá receber a correspondência,

incluindo endereço postal e telefone, fax ou e-mail;7) Os agradecimentos, incluindo fontes de financiamento, bolsas de estudo e

colaboradores que não cumpram critérios para autoria;8) Contagem de palavras, respectivamente para cada resumo e para o texto

principal (não incluindo referências, tabelas ou figuras)Autoria - Como referido nos “Uniform Requirements for ManuscriptsSubmitted to Biomedical Journals”, a autoria requer uma contribuição subs-tancial para:1) Concepção e desenho do estudo, ou obtenção dos dados, ou análise e inter-

pretação dos dados;2) Redacção do manuscrito ou revisão crítica do seu conteúdo intelectual;3) Aprovação final da versão submetida para publicação.A obtenção de financiamento, a recolha de dados ou a supervisão geral dogrupo de trabalho, por si só, não justificam autoria.É necessário especificar a contribuição de cada autor para o trabalho. Suge-re-se a seguinte discriminação:(a) Desenho do estudo.(b) Recolha de dados.(c) Análise estatística.(d) Interpretação dos dados.(e) Preparação do manuscrito.(f) Pesquisa bibliográfica.(g) Recolha de fundos.Nos manuscritos assinados por mais de seis autores (três autores no caso dascartas ao editor), tem que ser explicitada a razão de uma autoria tão alargada.É necessária a aprovação de todos os autores, por escrito, de quaisquer modi-ficações da autoria do artigo após a sua submissão.Agradecimentos - Devem ser mencionados na secção de agradecimentos oscolaboradores que contribuíram substancialmente para o trabalho mas quenão cumpram os critérios para autoria, especificando o seu contributo, bemcomo as fontes de financiamento, incluindo bolsas de estudo.

2 - RESUMO E PALAVRAS-CHAVE.Resumo - Deverá ser redigido em português e inglês, não ultrapassando as300 palavras para os trabalhos originais e 120 para os casos clínicos, massuficientemente informativo e elaborado segundo um formato estruturadocontendo os seguintes itens:a) Os resumos de artigos de investigação original, publicações breves e

revisões quantitativas devem ser estruturados (introdução, métodos, resul-tados, discussão e conclusões) e apresentar conteúdo semelhante ao domanuscrito.

b) Nos casos clínicos e séries de casos, devem ser estruturados em intro-dução, relato do(s) caso(s), discussão (incluindo a conclusão); a conclusãodeve destacar os aspectos que justificam a publicação do caso ou serie decasos.

c) Os resumos de manuscritos referentes a revisões não sistemáticas e artigosde opinião não são estruturados segundo as secções referidas na alíneaanterior.

Nos resumos não devem ser utilizadas referências e as abreviaturas devemlimitar-se ao mínimo.Palavras-chave - Devem ser indicadas logo a seguir ao resumo até seispalavras-chave, em português e em inglês, preferencialmente em concordân-cia com o Medical Subject Headings (MeSH) utilizado no Index Medicus.Nos manuscritos que não incluem resumos, as palavras-chave devem serapresentadas no final do manuscrito.

3 - TEXTO.O texto poderá ser apresentado em português ou inglês (poderá ser excep-cionalmente considerada a submissão de textos noutras línguas, de reconheci-da divulgação internacional).

Os números de um a quinze devem ser escritos por extenso, excepto quandotêm decimais ou se usam para unidades de medida. Números superiores aquinze são escritos em algarismos, salvo no início de uma frase.Introdução - Deve conter essencialmente os argumentos científicos que fun-damentam o objectivo. Deve por fim explicitar os objectivos do trabalho e ajustificação para a sua realização. Esta secção deve apenas conter as refe-rências bibliográficas indispensáveis para justificar os objectivos do estudo.Métodos – Esta secção poderá denominar-se, consoante a natureza do estudo,como “Métodos”, “Material e Métodos”, “Amostra e Métodos”, “População eMétodos”, ou simplesmente “Metodologia”. Nesta secção devem descrever-se:1) A amostra ou a população em estudo;2) A localização do estudo no tempo e no espaço;3) Os métodos de recolha de dados;4) Os métodos de análise dos dados: Os métodos estatísticos devem ser

descritos com o detalhe suficiente de modo a possibilitar a reprodução dosresultados apresentados. Sempre que possível deve ser quantificada aimprecisão das estimativas apresentadas, designadamente através da apre-sentação de intervalos de confiança. Deve evitar-se uma utilização exces-siva de testes de hipóteses, com o uso de valores de p, que não forneceminformação quantitativa importante. Deve ser mencionado o software uti-lizado na análise dos dados.

As considerações éticas devem figurar no final desta secção. Os autoresdevem assegurar que todas as investigações envolvendo seres humanos foramaprovadas por comissões de ética das instituições em que a investigação foirealizada, de acordo com a Declaração de Helsínquia da Associação MédicaMundial (www.wma.net). Nesta secção deve ser mencionada esta aprovaçãoe a obtenção de consentimento informado, se aplicável.Resultados - Os resultados devem ser apresentados no texto, assim como emtabelas e figuras, seguindo uma sequência lógica. Não deve ser fornecidainformação redundante, aparecendo em duplicado no texto e nas tabelas oufiguras, bastando descrever a principais observações referidas nas tabelas oufiguras. (vide infra as recomendações sobre tabelas e figuras).Discussão - Na discussão não deve ser repetida detalhadamente a informaçãofornecida na secção de Resultados. A discussão deve incidir nas limitações doestudo, na relação dos resultados obtidos com o observado noutras investi-gações, devem ser evidenciados os aspectos inovadores do estudo e as con-clusões que deles resultam. Nesta secção apenas devem ser incluídas as refe-rências indispensáveis para discutir os resultados do estudo.Conclusão – Esta secção pode surgir separada da Discussão ou incluída nofinal da mesma. É importante que as conclusões estejam de acordo com osobjectivos do estudo, mas devem evitar-se afirmações e conclusões que nãosejam completamente apoiadas pelos resultados da investigação realizada.

4 - ILUSTRAÇÕES.As Ilustrações devem ser anexadas após as referências bibliográficas. AsFiguras devem ser anexas após os Quadros.Cada Quadro ou Figura deve ser apresentada em páginas separadas, junta-mente com os respectivos título e as notas explicativas.Os Quadros e Figuras devem ser numeradas separadamente (numeraçãoromana para Quadros e numeração árabe para Figuras) de acordo com aordem com que são apresentadas no texto.Devem ser mencionadas no texto todos os Quadros e Figuras.Cada Quadro ou Figura deve ser acompanhado de um título e notas explica-tivas (ex. definições de abreviaturas) de modo a serem compreendidas e inter-pretadas sem recurso ao texto do manuscrito. Se a ilustração possui umatabela ou gráfico que inclúa o resultado da análise estatística, devem serreferidos o teste estatístico usado e o seu nível de significância (no caso docálculo do risco relativo ou do odds ratio, devem ser incluídos os seus inter-valos de confiança).Nos Quadros, o título e notas explicativas encimam a tabela; nas Figuras, otítulo e notas explicativas colocam-se por baixo da ilustração.Para as notas explicativas dos Quadros ou Figuras devem ser utilizados osseguintes símbolos, nesta mesma sequência: *, †, ‡, §, ||, ¶, **, ††, ‡‡ .Nas tabelas devem ser utilizadas apenas linhas horizontais.As Figuras, incluindo gráficos, mapas, ilustrações, fotografias ou outrosmateriais, devem ser formatadas em computador ou digitalizadas.Nos gráficos, as legendas dos eixos devem ser preferencialmente escritasparalelamente aos eixos das ordenadas e das abcissas, indicando as unidadesde medida. Esses eixos devem ter marcas correspondentes aos valores.Quando digitalizadas, as legendas, símbolos, setas ou letras devem ser inseri-das no ficheiro da imagem das fotografias ou ilustrações correspondentes. Ossímbolos, setas ou letras devem contrastar suficientemente com o fundo defotografias ou ilustrações.

As ilustrações que incluam fotografias de doentes, deverão ser acompanhadaspela autorização do doente, ou seu responsável legal, permitindo a sua publi-cação, devendo ter os olhos tapados ou desfocados digitalmente, de modo aimpedir a sua identificação.A dimensão das ilustrações é habitualmente reduzida à largura de uma colu-na, pelo que as mesmas e o texto que as acompanha devem ser facilmentelegíveis após redução.A resolução de imagens a preto e branco deve ser de pelo menos 1200 dpi ea de imagens com tons de cinzento ou a cores deve ser de pelo menos 300 dpi.Uma vez que a impressão final da Acta é maioritariamente a preto e brancoou em tons de cinzento, os gráficos não deverão conter cores. A submissão deimagens a cores deve ser reduzida ao mínimo necessário, dado o númerolimitado de páginas a cores possível em cada número da Acta. O excesso deimagens a cores poderá atrasar a data de publicação até haver disponibilidadeeditorial.Na primeira submissão do manuscrito não devem ser enviados originais defotografias, ilustrações ou outros materiais, como películas de raios-X. Asfiguras criadas em computador ou convertidas em formato electrónico apósdigitalização devem ser preferencialmente inseridas no ficheiro do manus-crito. Em caso de aceitação do manuscrito, serão solicitadas as Ilustrações nos for-matos mais adequados para a sua reprodução na revista.

5 - REFERÊNCIAS.As referências devem ser listadas após o texto principal, numeradas sequen-cialmente, pela ordem de citação no texto e com o mesmo formato de letracom que figura no texto.No texto, os números das referências devem ser apresentados em expoente,antes de vírgulas ou pontos finais (ex.: “segundo alguns autores 3,5,7, (...)”).Não deve ser utilizado software para numeração automática das referências.Deve evitar-se a citação de referências secundárias (textos que fazem refe-rência às publicações originais), resumos e comunicações pessoais (estasserão referidas no texto como tal).Os autores devem verificar se todas as referências estão de acordo com osdocumentos originais.Devem ser utilizados os nomes abreviados das publicações, de acordo com oadoptado pelo Index Medicus. Uma lista de publicações pode ser obtida emhttp://www.nlm.nih.gov.Uma descrição pormenorizada do formato dos diferentes tipos de referências,“ICMJE - Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to BiomedicalJournals”, pode ser encontrada em http://www.nlm.nih.gov/bsd/uni-form_requirements.html ou em http://www.icmje.org.Citamos apenas alguns tipos de referenciação:a) Artigo de revista: Relação de todos os autores - apelido seguido das ini-ciais dos primeiros nomes (se mais de seis, constarão os seis primeiros segui-dos de “et al”). Título do artigo. Nome da revista (abreviada e em itálico), anode publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de doispontos, e primeira e última páginas (exemplo 1). Em muitas revistas, os artigosque não têm estricta natureza científica têm numeração romana (exemplo 2).Se a paginação se inicia em cada número dentro do mesmo volume, o númerodeve figurar entre parêntesis logo a seguir ao volume (exemplo 3); na maioriadas revistas médicas a paginação é contínua ao longo de todo o volume e nestecaso o número deve ser omitido. Quando se trata de um suplemento deve figu-rar logo a seguir ao volume, com indicação da numeração do suplemento seeste for o caso (exemplo 4). No caso de carta ao editor ou resumo, deve serassinalado em parêntesis recto logo a seguir ao título do artigo (exemplo 5).Exemplos:1. Levy ML. Adolescência e adolescentes. Acta Pediatr Port. 1995;5:255-8.2. Chadwick R, Schuklenk U. The politics of ethical consensus finding.

Bioethics. 2002;16:iii-v.3. Diabetes Prevention Program Research Group. Hypertension, insulin, and

proinsulin in participants with impaired glucose tolerance. Hypertension.2002;40:679-86.

4. Geraud G, Spierings EL, Keywood C. Tolerability and safety of frovatrip-tan with short- and long-term use for treatment of migraine and in compari-son with sumatriptan. Headache. 2002;42 Suppl 2:S93-9.

5. Tor M, Turker H. International approaches to the prescription of long-termoxygen therapy [letter]. Eur Respir J. 2002;20:242.

Artigo em publicação electrónica:

1. Yu WM, Hawley TS, Hawley RG, Qu CK. Immortalization of yolk sac-deri-ved precursor cells. Blood. 2002 Nov 15;100(10):3828-31. Epub 2002 Jul 5.

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2. Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA actsin an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002Aug 12];102(6):[about 3p.]. Acessível em: http://www.nursing-world.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm

b) Livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeiros nomes do(s)autor(es). Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Edição. Cidade:nome da casa editora; ano de publicação.

Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical Microbio-logy. 4th ed. St. Louis: Mosby; 2002.

c) Capítulo de livro: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dos primeirosnomes do(s) autor(es) do capítulo. Título do capítulo. In: Nome(s) - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) editor(es) médico(s), eds.Título do livro em itálico e iniciais maiúsculas. Número da edição. Cidade:nome da casa editora; ano de publicação. Número da primeira e últimapáginas.

Arvin AN. Infection control. In: Beharman RE, Kliegman RM, Arvin AM,editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 15th ed. Philadelphia: WB SaundersCompany; 1996. p1027-8.

d) Comunicação em jornadas, congressos e similares: Nome(s) - apelidoseguido das iniciais dos primeiros nomes do(s) autor(es) da comunicação.Título da comunicação. In: Nome(s) - apelido seguido das iniciais dosprimeiros nomes do(s) editor(es), eds. Livro de publicação das comunica-ções; data e local da reunião. Cidade e nome da casa editora; ano de publica-ção. Número da primeira e última páginas.

Christensen S, Oppacher F. An analysis of Koza’s computational effort statis-tic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,Tettamanzi AG, eds. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedings of the5th European Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5; Kinsdale,Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

e) Página web:

Cancer-Pain.org [homepage on the Internet]. New York: Association of

Cancer Online Resources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002Jul 9]. Acessível em: http://www.cancer-pain.org/.

V – Autorizações.Antes de submeter um manuscrito à APP, os autores devem ter em sua posseos seguintes documentos que poderão ser solicitados pelo corpo editorial:- consentimento informado de cada participante;- consentimento informado relativamente a cada indivíduo presente em

fotografias, mesmo após tentativa de ocultar a respectiva identidade;- transferência de direitos de autor de imagens ou ilustrações;- autorizações para utilização de material previamente publicado;- autorização dos colaboradores mencionados na secção de agradecimentos.

VI – Revisão de Manuscritos Aceites.No caso do artigo ser aceite após modificações, estas devem ser realizadaspelos autores no prazo indicado pela APP.No momento da aceitação, os autores serão informados acerca do formato emque devem ser enviadas as figuras.As provas tipográficas serão enviadas aos autores, contendo a indicação doprazo de revisão em função das necessidades de publicação da APP. A revisãodeve ser aprovada por todos os autores. Nesta fase apenas aceitam-se modi-ficações que decorram da correcção de gralhas. A correcção deve ser efectua-da em documento à parte, referindo a página, coluna, parágrafo e linha naqual se pretende que se proceda às correcções.O não respeito do prazo desobriga aceitar a revisão pelos autores, podendo amesma ser efectuada exclusivamente pelos serviços da APP.Juntamente com a correcção das provas tipográficas, deve ser enviada umadeclaração de transferência de direitos de autor para APP, assinada por todosos autores (documento fornecido pela APP).

VII – Separatas.Após a publicação de cada número da APP, os artigos publicados estarãodisponíveis em formato PDF na página electrónica da Sociedade Portuguesade Pediatria (www.spp.pt).

Sociedade Portuguesa de Pediatria

PROPOSTA DE NOVO SÓCIO

ACTUALIZAÇÃO DE MORADA

Nome:

Morada:

Cód. Postal - Telef.:

Instituição:

Telef.:

e-mail: @

Notas:

• Esta proposta de novo sócio deverá ser acompanhada por um cheque de € 7,50 que se

destinará ao pagamento da primeira anualidade.

• Em caso de pretender mudança de morada deverá indicar-nos qual a antiga para que se

processe a actualização da mesma.

Enviar a:

Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 LisboaTel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

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Unidade de Vigilância Pediátricada Sociedade Portuguesa de Pediatria

- Portuguese Paediatric Surveillance Unit -

INSCRIÇÃO DE NOVO NOTIFICADOR

OU ACTUALIZAÇÃO DE CONTACTOS

Nome:

Morada:

- ,

Instituição:

Especialidade:

Telefone:

e-mail: @

Enviar para:

Unidade de Vigilância Pediátrica da Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617e-mail: [email protected]

Unidade de Vigilância Pediátrica / Portuguese Paediatric Surveillance Unit. Sociedade Portuguesa de PediatriaRua Amílcar Cabral, 15 r/c I, 1750-018 Lisboa – Tel.: 217 547 680 – Fax: 217 577 617 – e-mail: [email protected]

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Começar bem …

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Os DHA e ARA são Ácidos GordosPolinsaturados de Cadeia Longa,importantes no desenvolvimento

dos tecidos do sistema nervoso centrale desempenham um papel importante

tanto no desenvolvimento neurológicocomo no da acuidade visual.1,2

1. Birch, E., Uauy, R., et al. A Randomized Controlled Trial of Early Dietary Supply of Long-Chain Polyunsaturated Fatty Acids and Mental Development in Term Infants. Developmental Medicine& Child Neurology 2000, 42: 174-81.

2. Birch, E., Uauy, R., et al. Visual Acuity and the Essentiality of Docosahexaenoic Acid and Arachidonic Acid in the Diet of Term Infants. Pediatric Research 1998, 44: 201-209.

“As mulheres grávidas ou mães de recém-nascidos devem ser infor-madas das vantagens do aleitamento materno.

As mães devem ser orientadas sobre como amamentar e saberem quea decisão de evitar ou interromper a amamentação pode ser irreversív-el. A introdução parcial de um leite dietético por biberão pode terefeitos negativos sobre o aleitamento materno.”

Código Internacional dos Substitutos do Leite Materno

Edifício Fernão de Magalhães • Quinta da Fonte • 2780-730 Paço de ArcosTel: 21 440 70 89 • Fax: 21 440 70 97 • www.meadjohnson.com

vol. 37, n.º 1 janeiro / fevereiro 2006 - spp · agradecimento ao dr. josÉ pita groz dias joão...

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