vilma costa de m acêdo - oswaldo cruz foundation

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES – CPqAM

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA – NESC

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE C OLETIVA

AVALIAÇÃO NORMATIVA DO PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA INTE GRAL À

SAÚDE DA CRIANÇA NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO

DO RECIFE, 2002.

V ilm a Costa de M acêdo

Monografia apresentada como requisito

parcial à obtenção do título de Especialista no

Curso de Pós-Graduação latu sensu do

Programa de Residência Multiprofissional em

Saúde Coletiva do Departamento de Saúde

Coletiva/CpqAM/FIOCRUZ/MS.

Orientador:

Paulo Germano de Frias

Mestre em Pediatria pela UFPE.

Recife – 2003

II

VILMA COSTA DE MACÊDO



DO RECIFE, 2002.

Monografia aprovada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no

Curso de Pós – Graduação latu sensu do Programa de Residência Multiprofissional

em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS,

pela comissão formada pelos Mestres:

Orientador: --------------------------------------- ----------------------------------------------------

Paulo Germano de Frias – Mestre em Pediatria pela UFPE

Debatedor: ---------------------------------------- ----------------------------------------------------

Eronildo Felisberto – Mestre em Saúde Pública pelo NESC/CPqAM/Fiocruz

Recife – 2003

III

DEDICATÓRIA

A Deus por ter me escolhido para estar entre

aqueles que assumem o “compromisso com

a vida”, aos meus pais, irmãos , meu esposo

e a memória de minha querida vovó pela

força e incentivo em mais uma etapa de

minha vida profissional.

IV

APRESENTAÇÃO

Falar neste momento dos sabores e dissabores vividos nestes 2 (dois) anos

de Residência é muito difícil, porém, somente hoje, compreendo as várias etapas

que precisam ser cumpridas, não adiantaria pulá-las, pois certamente não estaria

escrevendo assim: com um coração saudoso e esperançoso. Acredito que o

conhecimento adquirido nesses anos, possa de alguma maneira contribuir para a

melhoria da qualidade de vida de milhões de cidadãos, excluídos de nossa

sociedade, sem saúde, educação e sem condições de uma vida digna. É assim que

penso quando me vejo atuando na saúde pública: Como poderei contribuir?

Não tenho a resposta certa. No momento, busco conhecimentos e

habilidades, tento aprender com meus erros e valorizo cada conquista e

conhecimento adquirido através do estudo e do contato com a população. Sei que

muitas vezes o discurso teórico, não é visto na prática. Mas espero que o desafio

de vencer os obstáculos e de fazer diferente seja o caminho, onde possa dar o

melhor de mim e fazer por acreditar e sonhar sempre.

O meu interesse em saúde pública começou na faculdade, onde tive

oportunidade estagiar no PSF, no Núcleo de Saúde Pública – NUSP, postos de

saúde, campanhas de vacinação, projeto universidade solidária, extensão em

camaragibe e trabalhos científicos. Desde cedo sabia que queria ser uma

enfermeira sanitarista. Era contagiante viver as etapas de um plano de ação e

colocá-lo em prática, vendo suas dificuldades e possibilidades, principalmente, pelo

fato de poder ensinar medidas de promoção da saúde, intervir, e poder assistir de

perto alguns resultados. Isto me impulsionava a responder aos desafios e a seguir

o meu caminho.

Por conseqüência, o trabalho de conclusão do curso da graduação –

Avaliação Normativa do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher em

Brejo da Madre de Deus – PE em 2001, despertou-me pelo interesse da avaliação,

porém, algumas dúvidas não foram possíveis de serem esclarecidas, pois, naquele

momento, a análise se debruçava através de um banco de dados secundário, e

certas etapas não puderam ser realizadas.

V

A construção deste estudo durante a Residência, permitiu o desvelamento de

várias dúvidas sobre a avaliação e trouxe elementos essenciais para entender e

analisá-la como instrumento de investigação dos problemas e suas soluções. A

oportunidade de executar o papel de avaliadora, ajudou-me a compreender o poder

da avaliação, enquanto ferramenta para a tomada de decisões. As etapas deste

processo foram vividas uma a uma, desde xerox do instrumento, coleta nos Centros

e PSF, tabulação, digitação, relatórios, apresentação nos distritos sanitários e visitas

de apresentação dos resultados. As muitas idas e vindas fizeram deste um “trabalho-

filho”.

No entanto, listar as pessoas que contribuíram nesta construção, nos faz

cometer certas injustiças, esquecendo algumas que foram fundamentais. A todos, os

agradecimentos e em especial:

• Ao meu supervisor de estágio e orientador Paulo Germano pelo seu exemplo

de dedicação e espírito científico na melhoria da assistência a saúde.

Obrigada pelos ensinamentos, incentivo, paciência, palavras esclarecedoras

nas minhas buscas, por sua experiência, pela presença nos momentos de

decisão em minha vida profissional, tornando-se um conselheiro e um amigo.

Aprendi muito com você! “Sua presença sempre fará sentir, pois me considero

a continuidade de seu brilho”.

• A Eronildo Felisberto, meu debatedor, por ter aceitado colaborar com este

trabalho;

• À Coordenação do NESC, Profa Lia Giraldo e Prof. Eduardo Freese;

• Aos professores do Curso pelo que me ensinaram, em especial a Eduarda

Cesse Coordenadora da Residência, pelo acolhimento em momentos distintos

e pelas palavras de estímulo ao longo do curso;

• As minhas amigas de Residência : Kamila, Cinthia, Graziela, Milena, Gisele, e

em especial a Keise e Luciana por vivermos e compartilharmos sonhos de

apenas uma etapa de nossas vidas profissionais. Isso é só o começo...

• A todos os funcionários do NESC;

• A Secretaria Estadual de Saúde, pelo fornecimento do apoio financeiro;

VI

• A Secretaria Municipal de Saúde do Recife, pela oportunidade de realizar o

campo de estágio na Diretoria Executiva de Saúde da Criança e do

Adolescente e parceiro deste trabalho;

• Aos funcionários da secretaria de saúde e aos amigos da coordenação Maria

de Jesus e em especial a Ivanise Tubúrcio: Tenho muito orgulho de ser sua

amiga, poder sentar e te ouvir. Só para aprender com você.

• As 84 equipes de saúde da família pela disponibilidade em responder as

inúmeras questões, aos Distritos Sanitários pela atenção nas reuniões de

apresentação dos resultados, e em particular ao DS V onde foi possível

concluir todos os passos;

• Ao IMIP, principalmente nas unidades de extensão,onde foi possível discutir e

apresentar os resultados com estímulo e apreciação, em especial a Suely e

Eroneide;

• À equipe do PSF Chié I (Minha equipe presente!) pela oportunidade de

resgatar o meu sonho;

• Ao Departamento de Enfermagem/UFPE – nunca esquecido! Aos meus

eternos e sempre professores por serem espelhos em minha profissional;

especialmente à mestra Eloine Alencar (agora doutoranda) por acreditar em

mim;

• A minha nova amiga, Jacyra por ensinar-me involuntariamente seu exemplo

de profissionalismo;

• Aos meus amigos companheiros de curso e agora enfermeiros, por trocarmos

idéias, apoio, estímulo nas fases de nossa caminhada; e em especial, a Chrys

pela sintonia e por nossa espiritualidade: senti muito você neste caminho!

VII

SUMÁRIO

PÁGINA

APRESENTAÇÃO IV LISTA DE QUADROS IX LISTA DE GRÁFICO IX LISTA DE TABELA X LISTA DE FIGURA X LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS XI RESUMO XIII ABSTRACT XIV 1 INTRODUÇÃO 1 1.1 A estratégia saúde da família 2 1.2 A mortalidade infantil 4 1.3 Programas de assistência à saúde: do PAISC à estratégia AIDPI 7 1.4 Avaliação em saúde 11 2 JUSTIFICATIVA 14 2.1 A relevância do estudo 15 3 OBJETIVOS 18 3.1 Geral 19 3.2 Específicos 19 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 20 4.1 Área de Estudo 21 4.2 Tipologia da Pesquisa 23 4.3 Universo do Estudo/Período de Referência 23 4.4 Instrumento de Avaliação 24 4.5 Coleta dos Dados 25 4.6 Aspectos Éticos 26 4.7 Confiabilidade dos Dados 26 4.8 Validade do Instrumento 26 4.9 Plano de Análise 27 5 RESULTADOS 28 5.1 Considerações Preliminares 29 5.2 O PAISC: o olhar sobre o universo das equipes de saúde da família

do município do Recife 30

5.3 O PAISC: o olhar sobre o universo das equipes de saúde da família em 06 (seis) distritos sanitários do município do Recife

32

5.3.1 O Distrito Sanitário I 32 VIII 5.3.2 O Distrito Sanitário II 35 5.3.3 O Distrito Sanitário III 38 5.3.4 O Distrito Sanitário IV 41 5.3.5 O Distrito Sanitário V 43 5.3.6 O Distrito Sanitário VI 45 6 DISCUSSÃO 52 6.1 O modelo de atenção à saúde para o município do Recife 53 6.2 O modelo lógico de intervenções direcionadas à saúde da criança


6.3 O PAISC: o grau de implantação no universo das equipes de saúde da família do município do Recife

58

6.4 O PAISC: o grau de implantação de cada ação programática nas equipes de saúde da família dos 06 (seis) distritos sanitários do município do Recife.

61

6.4.1 Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento 61 6.4.2 Incentivo ao aleitamento materno e orientação alimentar para o

desmame 64

6.4.3 Controle da doença diarréica 68 6.4.4 Controle da infecção respiratória aguda 71 6.4.5 Imunização 74 7 CONCLUSÕES 78 8 RECOMENDAÇÕES 81 9 REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA 84 ANEXOS 90

IX

LISTA DE QUADROS

LISTA DE GRÁFICOS

Quadro 1 Correlação entre as unidades de saúde da família e o número de equipes de saúde da família nos distritos sanitários do Recife - 2001, utilizados no estudo

Pág. 24

Quadro 2 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário I. Recife, 2002

34

Quadro 3 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário II Recife, 2002

37

Quadro 4 Grau de Implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário III. Recife, 2002

40

Quadro 5 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário V. Recife, 2002

44

Quadro 6 Grau de implantação das ações programáticas do PAISC segundo as equipes de saúde da família do distrito sanitário VI. Recife, 2002

46

Gráfico 1 Grau de implantação (%) das ações do PAISC nas equipes de saúde da família no município de Recife, 2002

Pág. 30

Gráfico 2 Grau de implantação (%) das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário I, 2002

33

Gráfico 3 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário II Recife, 2002

36

Gráfico 4 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário III Recife, 2002

39

Gráfico 5 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário IV Recife, 2002

42

Gráfico 6 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário V Recife, 2002

43

Gráfico 7 Grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do Distrito Sanitário VI Recife, 2002

45

X

LISTA DE TABELAS

LISTA DE FIGURA

Figura 1 Modelo de Atenção a Saúde do Município do Recife – 2002/2005 56

Tabela 1 Distribuição da freqüência do grau de implantação das ações do PAISC nas equipes de saúde da família do município do Recife, 2002

Pág. 31

Tabela 2 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002

47

Tabela 3 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas a Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002

48

Tabela 4 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Controle da Doença Diarréica nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002

49

Tabela 5 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas ao Controle da Infecção Respiratória Aguda nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002

50

Tabela 6 Distribuição da Freqüência de Atividades Relacionadas à Imunização nas Equipes de Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife, 2002.

51

XI

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS ACS Agentes Comunitários de Saúde

AIDPI Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância

AMD Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o

Desmame

ASA Agente de Saúde Ambiental

CEME Central de Medicamentos

CMI Coeficiente de Mortalidade Infantil

CD Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento

CDD Controle da Doença Diarréica

CID-10 Décima Classificação Internacional de Doenças

CPRH Companhia Pernambucana de Recursos Hídricos

CIRA Controle Infecção Respiratória Aguda

DS Distrito Sanitário

ESF Equipe de Saúde da Família

ER Equipe de Retaguarda

IRA Infecções Respiratórias Agudas

IMIP Instituto Materno Infantil de Pernambuco

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MS Ministério da Saúde do Brasil

NAPS Núcleo de Atendimento Psico-social

NOAS Norma Operacional de Atenção a Saúde

NOB Norma Operacional Básica

OPAS Organização Pan-Americana de Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

PSF Programa Saúde da Família

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

PAISC Programa de Atenção Integral à Saúde da Criança

PAB Piso de Atenção Básica

PRMI Projeto de Redução da Mortalidade Infantil

XII

PNI Programa Nacional de Imunização

SADT Serviço de Apoio Diagnostico Terapêutico

SIAB Sistema de Informação em Atenção Básica

SPA Serviço de Pronto- Atendimento

SRO Sais Reidratante Oral

SUS Sistema Único de Saúde

TRO Terapia de Reidratação Oral

UBS Unidade Básica de Saúde

UNICEF Fundo das Nações Unidas para Infância

USF Unidade de Saúde da Família

% Percentual, proporção

XIII

RESUMO

MACÊDO, VC. Avaliação Normativa do Programa de Assistência Inte gral à Saúde da Criança nas Equipes de Saúde da Família do Município do Recife, 2002. Recife: 2002. Monografia (Residência) Núcleo de Estudos em Saúde Coletiva do Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães da Fundação Oswaldo Cruz. Este estudo teve como principal objetivo identificar o grau de implantação das ações programáticas do Programa de Atenção Integral a Saúde da Criança e verificar as atividades efetivamente executadas relacionadas ao Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e Imunização no âmbito das Equipes de Saúde da Família do Município de Recife no ano 2002. A amostra foi composta por 84 equipes do Programa Saúde da Família que foram entrevistadas no período de janeiro à Abril. O desenho foi do tipo avaliativo normativo, descritivo, de corte transversal, utilizando um instrumento de avaliação padronizado pelo Ministério da Saúde que contempla questões relacionadas às normas básicas de atenção à saúde da mulher, criança, e adolescente. A escolha deste, esteve relacionada ao conhecimento de suas qualidades métricas e pela sua comparabilidade com dados obtidos de outros estudos similares. Quanto à validade de conteúdo, este se deteve, apenas nas atividades efetivamente executadas e o grau de implantação. Durante a análise, deve ser considerada a possibilidade de questões ‘falso positiva’ e ‘falso negativo’ por não terem sido submetidas a processos de checagem sistemáticos, e intencionalidades ao responder as questões formuladas. Os resultados apontaram, entre as cinco ações do PAISC, a de Controle das Infecções Respiratórias Agudas como a de maior proporção com a ação implantada (9,5%), seguida do Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame (7,1%), Controle das Doenças Diarréicas (4,8%), Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento (3,6%) e Imunização com 2,4% cada. A proporção de parcialmente implantada variou de 90,5% em Controle das Infecções Respiratórias Agudas a 96,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e Imunização. Para a condição de não implantada uma equipe (1,2%), enquadrou-se nesta condição nas ações de Imunização e Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame. Esta análise demonstrou a baixa aderência às normas e rotinas estabelecidas pelo programa avaliado, e a fragilidade da assistência básica prestada as crianças na cidade do Recife. As ações programáticas do PAISC se incorporam como um dos efetivos instrumentos para contribuir na reversão do quadro de adoecimento e morte da população alvo, impondo a necessidade de estratégias que viabilizem a superação do quadro instalado. Cabe ainda, a reflexão quanto à simplicidade das normas e rotinas sugeridas pelo programa em foco, como padrão mínimo aceitável para municípios que detêm a habilitação do Sistema Único de

Saúde em Plena da Atenção Básica e, sobretudo, nos habilitados em Gestão Plena de Sistema.

XIV

ABSTRACT

MACÊDO; V. C. Normative Evaluation of the Program of Integral Attention to the Health of the Child in theTeams of Health of the Family of the City of Recife, 2002. Recife: 2002. Monograph (Residence) Nucleus of Studies in Collective Health of the Center of Research Aggeu Magalhães of the Oswaldo Cruz Foundation. In this study the main objective was to identify the degree of implantation of the plan actions of the Program of Integral Attention to the Health of the Child and to verify the activities effectively executed related the Accompaniment of the Growth and Development, Incentive to the Maternal breastfeed and Alimentary Orientation for finished nursing. Control of the Illnesses caused by diarrhea, Control of the Acute Respiratory Infections and Immunization in the scope of the 84 Teams of Health of the Family of the City of Recife in year 2002. The cut for the evaluation was the universe of the existing teams in the city in December of 2001, being the collection of the data in the period of January to the April. The drawing of the study was of the normative, descriptive assess type, of transversal cut, using a standardized instrument of evaluation for the Health department, revised and brought up to date for the IMIP, that contemplates questions related to the basic norms of attention to the health of the woman, child, and adolescent. The choice of this, was related to the knowledge of its metric qualities and for its comparison with gotten data of other similar studies. The results had pointed, enter the five actions of the PAISC, of Control of the Acute Respiratory Infections as of bigger ratio with the implanted action (9,5%), followed by the Incentive to the breastfeeding and Alimentary Orientation for finished nursing (7,1%), Control of the Illnesses caused by diarrhea (4,8%), Accompaniment of the Growth and Development (3,6%) and Immunization (2,4%). The ratio of partially implanted varied of 90,5% in Control of the Acute Respiratory Infections 96.4% in Accompaniment of the Growth and Development and Immunization. For the condition of not implanted a team (1,2%), it was fit in this condition in the actions of Immunization and Incentive to the Maternal breastfeed and Alimentary Orientation for finishing nursing. This analysis demonstrated low to the tack of the teams of health of the family to the norms and routines established for the evaluated program, and some fragilities of the basic assistance given the children in the city of Recife. The recommendation of the implementation of the actions of the PAISC if imposes in the measure that can consist in an instrument for reversion of the illnesses picture and death of the white population, imposing the necessity of strategies that make possible the overcoming of the installed picture. It still fits, the reflection how much to the simplicity of the norms and routines suggested for the program in focus, as acceptable minimum standard for cities that withhold the qualification of the Only System of Health in Full of Basic Attention e, over all, in the certificates in Full Management of System.

1. IIIIIIII nnnnnnnn tttttttt rrrrrrrr oooooooo dddddddd uuuuuuuu çççççççç ãããããããã oooooooo

1.1 A ESTRATÉGIA SAÚDE DA FAMÍLIA

O Programa Saúde da Família – PSF é uma estratégia de assistência que

prioriza as ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e

da família, do recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e

contínua trabalhando com o princípio da vigilância à saúde.

Sua implantação começou em 1991, por meio do Programa de Agentes

Comunitários de Saúde – PACS. A partir de 1994, começaram a ser formadas as

primeiras equipes do Programa Saúde da Família, incorporando e ampliando a

atuação dos Agentes Comunitários de Saúde (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).

O seu objetivo é a reorganização da prática assistencial em novas bases e

critérios, em substituição ao modelo tradicional de assistência que era orientado para

cura de doenças e realizado principalmente no hospital. A Atenção está centrada na

família, entendida e compreendida a partir de seu ambiente físico e social, o que

vem possibilitando às Equipes de Saúde da Família - ESF uma compreensão

ampliada do processo saúde/doença e da necessidade de intervenções que vão

além das práticas curativas (Brasil. Ministério da Saúde, 2001a).

E, ao contrário da idéia que se tem sobre a maior parte dos programas em

nível central, o PSF não é uma intervenção vertical e paralela às atividades dos

serviços de saúde: é uma estratégia que permite a integração e promove a

organização destas atividades em território definido (Brasil. Ministério da Saúde,

2001a).

A estratégia adota como princípios orientadores às diretrizes do Sistema

Único de Saúde – Universalidade, eqüidade, integralidade, resolutividade,

intersetorialidade, humanização do atendimento e participação da comunidade.

E assim propõe uma nova dinâmica para a estruturação dos serviços de

saúde: ““Nesse espaço da prática de saúde da família, assume-se alguns

compromissos importantes: entender a família no seu espaço social como núcleo

básico da abordagem e não mais o indivíduo isoladamente; assistência integral,

resolutiva, contínua e de boa qualidade, intervenção sobre os fatores de risco;

humanização das práticas de saúde; desenvolvimento de ações intersetoriais;

reconhecimento da saúde como direito de cidadania e organização da comunidade

para efetivo exercício do controle social” (Ministério da Saúde (2000) apud Barbosa,

2002). Por isso, o PSF não é uma estratégia paralela na organização dos serviços,

mas uma proposta substitutiva, de estruturação do modelo.

No Tradicional Modelo de Atenção à Saúde, disposto no nível primário

através das Unidades Básicas Tradicionais – UBS’s ou Centros de Saúde, o

atendimento se dá através da demanda espontânea e por procura de

especialidades. Historicamente, não tem existido a responsabilidade sanitária pela

população atendida, pois esta poderá ser de qualquer localidade. E, em geral, os

profissionais de saúde não têm constituído um vínculo desejável com o cliente, bem

como não tem havido uma integração com os problemas da comunidade. O

indivíduo é visto de forma fragmentada, cuja manifestação da doença ocorre em

partes de seu corpo, sem que sejam observadas suas diferentes dimensões,

perdendo sua integralidade nesta relação com os serviços de saúde (Brasil.

Ministério da Saúde, 2002).

Em síntese, o “antigo” modelo é fundamentalmente voltado para a assistência

médica a pessoas que demandam, que procuram os serviços de saúde. E estes, na

grande maioria das vezes não desencadeiam medidas pró-saúde fora do âmbito

setorial, nem mobilizam a população ou equipamentos outros disponíveis para

resolver necessidades de saúde/ doença. Uma atuação dinâmica, de busca, em

geral, só se dá em ações de prevenção específica, como para doenças evitáveis por

vacinação (Machado, 1999).

Estas ações permanecerão, mas tem se buscado uma ampliação dos

esforços para que a essas que já vêm sendo desenvolvidas seja acrescida uma

presença de um profissional de saúde junto ao núcleo social primário da sociedade,

a família, a fim de que, a partir do levantamento dos seus problemas de saúde mais

expressivos, em conjunto, busquem-se soluções, seja na rede de serviços de saúde,

seja na sociedade em geral (Souza, 2000).

A Unidade de Saúde da Família - USF deve se constituir no primeiro contato

do usuário com o sistema de saúde, isto é, a “porta de entrada do sistema”. Mas

essa imagem de “porta de entrada” é apenas parcial e dá margem a alguns

equívocos. Uma USF não pode ser apenas um local de triagem e encaminhamentos,

onde a maior parte dos casos é encaminhada para os serviços especializados. Ela

tem que ser resolutiva, com profissionais capazes de assistir aos problemas de

saúde mais comuns e manejar novos saberes que, por meio de processos

educativos, promovam a saúde e previnam doenças em geral (Costa, 2000).

Uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde em 2002 demonstra que

nos municípios em que o PSF está adequadamente implantado, com profissionais

capacitados e integrado ao sistema municipal de saúde, este tem condições de

solucionar até 85% dos casos dos problemas de saúde da população acompanhada

(Brasil. Ministério da Saúde, 2002).

A partir desta perspectiva, os indicadores de saúde demonstram que as

regiões que apresentam melhorias das condições de saúde e, especialmente,

reduções significativas em Mortalidade Infantil normalmente são aquelas que

investem na Atenção Básica à Saúde, na forma de incentivo ao aleitamento

materno, alcance de coberturas vacinais significativas, utilização de reidratação oral

e tratamento das Infecções Respiratórias Agudas – IRA entre outras (Brasil.

Ministério da Saúde, 2000a e Rouquayrol, 1999).

1.2 A MORTALIDADE INFANTIL

Dentre os indicadores de saúde o Coeficiente de Mortalidade Infantil - CMI, é

considerado um dos mais eficientes sensores do desenvolvimento social e

econômico de uma população. Expressa o risco de um nascido vivo morrer antes de

completar um ano de idade e é calculado dividindo-se o número de óbitos de

menores de um ano pelo número de nascidos vivos de uma determinada área e

lugar. O resultado é multiplicado por 1000 (Peixoto, 2001).

Rouquayrol (1999), refere que este coeficiente pode ser tomado como um

coeficiente geral ou como específico, segundo o critério que se empregue. Por sua

natureza, pode servir para orientar a ação de serviço específico de saúde pública

ligado a saúde da mulher e da criança.

Alguns autores (Laurenti e Mello Jorge apud Frias, 2001) mencionam algumas

dificuldades encontradas em nosso país em relação aos registros, decorrentes da

diversidade de utilização dos conceitos de nascido vivo, natimorto e perda fetal, além

da influência de outros fatores de distorção, como subregistro e a invasão e/ou

evasão de óbitos e nascimentos, sobretudo no interior das regiões Norte e Nordeste.

A Mortalidade Infantil de acordo com a idade em que ocorre o óbito, pode ser

subdividida em dois componentes: o neonatal, que corresponde aos óbitos de

menores de 28 dias e o pós-neonatal, que envolve os ocorridos entre os de 28 dias

a menores de um ano. Estes componentes estão associados a distintas

causalidades, apresentando comportamentos e tendências particulares (Rouquayrol

e Kerr -Pontes apud Frias, 2001).

Por estas razões, as interpretações relativas ao comportamento do

Coeficiente de Mortalidade Infantil devem ser cuidadosas, sempre tendo em mente

que os resultados encontrados apesar de todas as limitações, relativas a sua

precisão, não perdem seu valor como instrumento de orientação e avaliação das

ações de saúde (Peixoto, 2001).

Os resultados preliminares do Censo Demográfico 2000 (IBGE) apontam para

a queda da mortalidade infantil no Brasil. Em 1990, ocorriam 48 óbitos para mil

nascidos vivos. Dez anos depois, a mortalidade infantil caiu para 29,6 para mil

nascidos vivos (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).

Esta queda guarda forte relação com o Programa Saúde da Família -PSF,

pois este contribuiu para aumentar o número de crianças recém-nascidas de até 6

meses com aleitamento materno exclusivo, ampliar o acesso aos serviços básicos

de saúde, controlar doenças prevalentes na infância, em particular as infecções

respiratórias agudas e as diarréias, e controlar a desnutrição protéico-calórica, além

das ações de saneamento básico (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).

E justifica-se através de áreas cobertas pelo PSF, onde a redução da

mortalidade infantil foi de 15,22% entre os anos de 1999 e 2001. Nessas áreas, a

taxa de mortalidade infantil para os anos de 1999 e 2001 foi de 37,04 e 31,40 óbitos

para mil nascidos vivos (Brasil. Ministério da Saúde, 2002).

Dados do Sistema de Informação de Atenção Básica –SIAB e do IBGE,

relativos aos municípios da Região Nordeste, comprovam que ao longo de um ano a

prevalência mensal da desnutrição em menores de dois anos nestas áreas declinou

continuamente, passando de 15,6% para 13,2%. O que representa um declínio

relativo de cerca de 15,5% (Brasil. Ministério da Saúde, 2002). Esta redução supera

em três vezes a tendência secular de desnutrição observada em inquéritos

realizados no Nordeste entre 1989 e 1996.

Para fazer frente a este quadro, diversas intervenções foram feitas com o

intuito de diminuir as taxas apresentadas, neste sentido, o PAISC (Programa de

Assistência Integral à Saúde da Criança) criado a partir de 1984, na tentativa de

construir um programa que visualizasse a criança de forma integral, pelo menos

considerando os aspectos da atenção a saúde. (Pernambuco. Secretaria de Saúde,

1996).

E, com efeito, desde 1995, o Ministério da Saúde tem estado à frente de um

movimento nacional, o Projeto de Redução de Mortalidade Infantil (PRMI), que

busca diminuir expressivamente as taxas de mortalidade. Para sua implementação,

além do acréscimo anual dos recursos financeiros e da agilização do repasse aos

municípios através do Piso de Atenção Básica -PAB, procura-se promover um

atendimento integrado e focalizado em municípios mais carentes, envolvendo ações

de saneamento, imunização, promoção ao aleitamento materno e do pré-natal,

combate às doenças infecciosas e à desnutrição. Ademais, o incansável trabalho de

milhares de Agentes Comunitários de Saúde – ACS’s que, diuturnamente, visitam as

casas onde habitam milhões de mulheres e crianças tem sido crucial para os

progressos encontrados nos indicadores de saúde destes grupos populacionais

(Simões, 1999).

Faz-se importante aqui, apresentar que o encontro do PAISC com o PSF

constitui um aspecto fundamental para a potencialização do resultado das ações e

conseqüentemente reduzir de forma determinante a Mortalidade Infantil em suas

áreas de atuação.

1.3 PROGRAMAS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE: DO PAISC À ES TRATÉGIA

AIDPI

Historicamente, de modo particular até a década de 70, os programas de

assistência à saúde nos países em desenvolvimento são quase sempre orientados

sob a forma de cuidados médico-hospitalares, onde são priorizados esforços de

otimização ao tratamento da doença. Nesta mesma ótica, os programas de atenção

à saúde infantil se caracterizam principalmente por apresentarem ações e atividades

também marcadamente hospitalocêntricas (Felisberto, 2001).

Após a Declaração de Alma-Ata que definiu a atenção primária em saúde

como “a chave para obtenção de um nível de saúde que possa permitir as

comunidades se desenvolverem e levarem uma vida socialmente e economicamente

produtiva...” (Declaração, 1979), o Brasil implantou, a partir de 1984, o Programa de

Assistência Integral à Saúde da Criança – PAISC como estratégia de enfrentamento

das altas taxas de mortalidade prevalentes na infância (Brasil. Ministério da Saúde

apud Frias, 2001).

Em 1990, durante a Reunião da Cúpula Mundial em Favor da Infância, o

Brasil e outros 158 Estados membros da Organização das Nações Unidas

assinaram a Declaração Mundial sobre Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento

da Criança, assumindo o compromisso de viabilizar, até o ano 2000 medidas

concretas para redução da morbimortalidade do grupo materno – infantil assim como

melhoria do acesso aos serviços de saúde (Frias, 2001; Felisberto, 2001).

Neste sentido, a importância e o incremento das ações do PAISC ganha

maior dimensão visto que seu objetivo é promover a saúde de forma integral,

priorizando as crianças pertencentes a grupos de risco, procurando qualificar a

assistência e aumentar a cobertura dos serviços de saúde do SUS (Brasil. Ministério

da Saúde apud Frias e Lira, 2001a).

O PAISC visa melhorar às condições de assistência à saúde das crianças de

0 a 5 anos sendo composto pelas ações de Acompanhamento do Crescimento e

Desenvolvimento (CD), Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação para o

Desmame (AMD), Controle da Doença Diarréica (CDD), Controle da Infecção

Respiratória Aguda (CIRA) e Imunização (PNI) (Brasil. Ministério da Saúde apud

Frias , 2001).

Cada uma destas é composta por um conjunto de atividades normatizadas

pelo Ministério da Saúde. E quando realizadas integralmente para o universo de

clientes em potencial e com qualidade desejável, espera-se impactar as causas de

morbimortalidade as quais foram dirigidas (Barbosa e Coelho, 2002).

Assim, sua finalidade principal é responder ao desafio de enfrentar os fatores

condicionantes e determinantes da morbimortalidade na infância no país,

promovendo a saúde da criança de forma integral, melhorando a qualidade do

atendimento e aumentar a cobertura dos serviços de saúde.

Através da realização destas ações, seria possível cumprir as metas

estabelecidas para o ano 2000. E para averiguação do cumprimento destas, o

Ministério da Saúde utilizou pesquisas de base populacional, em virtude da

inexistência de um sistema de informação com cobertura, qualidade e pertinência

dos dados (Frias, 2001; Felisberto, 2001).

No estado de Pernambuco foi utilizada a I Pesquisa Estadual de Saúde e

Nutrição realizada em 1992 que descreve as condições de saúde das mulheres e

crianças. Os resultados encontrados foram desfavoráveis em relação à prevalência

do aleitamento materno, da desnutrição e da anemia, ao uso da terapia de

reidratação oral (TRO) e do cartão da criança (Frias e Lira, 2001a).

A II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição realizada em 1997, confirmou

que apesar dos avanços obtidos, os resultados apontam para a persistência de

condições de vida e saúde extremamente desfavoráveis. Os indicadores de saúde

infantil permanecem denunciando a baixa prevalência do aleitamento materno, do

uso da terapia de reidratação oral entre outras (Frias, 2001).

Isto demonstra que, apesar da existência do PAISC há praticamente 18 anos,

a situação atual da saúde infantil no Brasil representa, ainda um grande desafio.

Embora existam mudanças no perfil de mortalidade infantil com aumento gradual do

componente perinatal, convive-se com uma elevada morbimortalidade por doenças

preveníveis, como diarréias e as infecções respiratórias agudas, muitas vezes tendo

como causa associada à desnutrição moderada ou grave (Felisberto, 2001).

Nesse sentido, a reorganização do modelo de atenção à saúde com a

implantação da estratégia Saúde da Família tornou-se um incremento para

implementação das ações do PAISC, não apenas porque ela deve realizar uma

assistência integral, resolutiva e de qualidade, mas principalmente por se tratar de

ações básicas na assistência integral a saúde da criança e assim constituir-se no

elemento central de toda rede básica de serviços de saúde. A este respeito, o

Programa de Agentes Comunitários de Saúde foi instituído principalmente com a

intenção de reduzir a mortalidade infantil utilizando estratégias de baixa

complexidade tecnológica.

Entre as estratégias e ações recentemente desenvolvidas pelo Ministério da

Saúde estão a Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI),

objetivando reduzir as taxas de morbimortalidade por desnutrição, diarréia,

pneumonias e sarampo. A AIDPI propõe uma nova estratégia para sistematizar o

atendimento da criança, integrando as medidas de prevenção e de promoção à

saúde às ações curativas (Frias e Lira, 2001b). Os profissionais que atuam nos

PSF’s realizam um curso de capacitação para poderem desenvolver a estratégia. E

garante a estes uma atenção diferenciada as queixas relatadas pela mãe

evidenciando qualquer sinal geral de perigo ou doença específica bem como

autonomia nas prescrições de medicamentos.

O Ministério da Saúde, mantendo a filosofia do PAISC, incorpora timidamente,

a estratégia AIDPI, em 1996/97, definindo como áreas prioritárias os municípios

contemplados com o PRMI e ampliando o número de profissionais capacitados nos

anos subseqüentes (Frias e Lira, 2001b).

No estado de Pernambuco, assim como em todo o Brasil há uma forte

tendência para a expansão do PSF e como este estabelece alguns grupos

prioritários a serem desenvolvidos a maximização do alcance da assistência a

saúde, a incorporação do PAISC e da estratégia AIDPI se revelam como fatores co-

responsáveis para alcançarmos reduções significativas em mortalidade infantil

(Felisberto, 2001).

Acompanhando esta tendência, o Município do Recife iniciou o Programa em

janeiro de 2001 com 27 equipes e a atual gestão tem investido neste modelo

assistencial e de atenção à saúde com base no conceito de Cidade Saudável, para

tanto, inaugurou e ampliou para 125 Equipes de Saúde da Família.

A despeito do grande número de programas, projetos e ações desenvolvidos

nos últimos anos, poucas avaliações foram realizadas, não se conhecendo

minimamente o grau de da integralidade das ações ofertadas, sua eficiência, eficácia

e efetividade destas (Hartz e Pouvourville apud Frias, 2001).

Particularmente, em Recife, onde o avanço do setor saúde tem-se dado de

modo particular com a ampliação das ESF, o processo de avaliação poderá

contribuir para identificar sucessos e insucessos, contribuindo para a procurar meios

de alcançar os objetivos propostos pelos programas.

1.4 AVALIAÇÃO EM SAÚDE

A avaliação tem sido cada vez mais discutida dentro dos serviços e sistemas

de saúde, pois se faz necessário à mensuração do grau de implantação dos

programas existentes para saber se estes estão correspondendo aos seus objetivos;

adequando-se as realidades e perfis epidemiológicos encontrados na área de

abrangência. Assim, tornou-se freqüente a emissão de juízo de valor sobre cuidados

médicos, intervenções, programas e políticas sociais (Frias, 2001).

Felisberto (2001) refere que ao avaliar os Sistemas/Programas de Saúde

“pode-se detectar, a partir do conhecimento do seu funcionamento, suas falhas e

virtudes, proporciona o fornecimento da atenção à saúde que, se espera, sejam

argumentos racionais ao aperfeiçoamento de estratégias para implantação de ações

e, tem como objetivo final à melhoria do sistema como um todo, mediante a

otimização dos programas específicos produzidos dentro deles”.

Contandriopoulos (1997) menciona e outros autores (Frias, 2001; Felisberto,

2001) concordam que “Avaliar consiste fundamentalmente, na realização de um

julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de seus

componentes, com objetivo de ajudar na tomada de decisões. Sendo uma ação de

mudança, que desenvolve atividades compatíveis com a realidade e modifica o

impacto nos atores sociais envolvidos”. Este julgamento pode ser resultado da

aplicação de critérios e normas (avaliação normativa) ou se elaborar a partir de um

procedimento científico (pesquisa avaliativa).

A avaliação normativa tem as funções de controle e acompanhamento e os

resultados podem ser úteis para decidir pela implementação das atividades e ou

ações programáticas. Permite ainda, identificar as fragilidades de algumas destas

ações, apontando os pontos de estrangulamento da assistência, viabilizando

estratégias para superação das fragilidades encontradas. Como um processo

contínuo e dinâmico, “um dos seus objetivos é propor alternativas de trabalho,

resguardando-se os atributos que definem a qualificação/ qualidade do serviço”

(Filho et al. apud Barbosa e Coelho, 2002).

Os mesmos autores ainda referem que “avaliar é um processo que tenta

determinar o mais sistemática e objetivamente possível à relevância, efetividade e

impacto das atividades, tendo em vista seus objetivos. É uma ferramenta orientada

para a ação e a aprendizagem. É um processo organizativo que visa tanto melhorar

as atividades em andamento quanto planejar o futuro e orientar a tomada de

decisões”.

A aplicação de avaliações nos serviços de saúde deve incluir o conjunto de

serviços prestados, bem como apreciar se os mesmos estão atendendo nas ações

de promoção, prevenção e recuperação, ou seja, todo o elenco de problemas de

saúde que afeta a população específica; integrando a oferta ao âmbito de

atendimento (Silver, 1999). “A avaliação deve considerar não só a relação do que foi

programado e executado, mas, principalmente, se o que foi executado promoveu

melhorias no estado de saúde da população” (Lacerda, 1998).

Pleiteando a importância de realizar este tipo de intervenção, a fim de

melhorar a atenção à saúde no Brasil, o Sistema Único de Saúde - SUS já prevê a

busca de metodologias de investigação que permitam a transformação da realidade

dos serviços e sua adaptação às melhorias necessárias, tendo sempre como

princípios norteadores dos serviços de saúde: a universalização do acesso, a

integralidade das ações, a regionalização, a hierarquização, e a descentralização da

assistência (Felisberto, 2001).

Na medida em que a cidade do Recife passa por um processo de

descentralização e reorganiza os serviços de saúde, com a implantação do

Programa de Saúde da Família e transformação dos centros de saúde –

constituintes do antigo modelo de atenção – em Unidades de Saúde da Família;

torna-se pertinente e indiscutível a necessidade de se monitorar os programas e

serviços de saúde, uma vez que a avaliação nos permitirá a análise da factibilidade

de uma intervenção e suas conseqüências. Assim, através de critérios pré -

estabelecidos, seria possível julgar os efeitos de um programa, e conseqüentemente

ajudar na tomada de decisões a respeito da continuação, transformação ou

interrupção de tais intervenções (Hartz et al., 1997).

Para que isto aconteça, Donabedian (1980) apud Frias (2001), um dos

autores mais referidos sobre o tema, propõe alguns critérios a serem tomados na

realização da avaliação do tipo normativa a fim de se obter uma abordagem

sistêmica, apreciando três componentes básicos: a estrutura, o processo e os

resultados.

Neste estudo daremos ênfase ao componente da estrutura, visto que seu

objetivo é “saber em que medida os recursos são empregados de modo adequado

para atingir os resultados esperados. Comparamos então os recursos da

intervenção, assim como sua organização, com critérios e normas correspondentes”

(Contandriopoulos, 1997).

É fundamental que as instituições do sistema de saúde considerem a

avaliação como elemento essencial no planejamento de ações de saúde e, mais

importante, que proporcione condições para sua efetiva realização. Somente assim,

poderemos ter programas que correspondam, de fato, as necessidades em saúde

dos grupos para os quais são dirigidos (Paes e Macêdo, 2000). A idéia é que este

trabalho sirva como instrumento norteador e orientador aos profissionais e gestores

do setor da saúde que acreditam na perspectiva de melhorias das condições de

saúde e vida das crianças, em torno e para as quais a existência do PAISC faz

sentido.

2. JJJJJJJJ uuuuuuuu ssssssss tttttttt iiiiiiii ffffffff iiiiiiii cccccccc aaaaaaaa tttttttt iiiiiiii vvvvvvvv aaaaaaaa

2.1 A RELEVÂNCIA DO ESTUDO

O modelo de assistência à saúde adotada pelo país ainda é o médico

hegemônico, baseado numa organização ”hospitalocêntrica” da assistência médica,

na sofisticação tecnológica, na exacerbação da demanda espontânea e no

privilegiamento do saber clínico. Esse modelo de assistência encontra respaldo

principalmente no subsistema privado, pois as transformações que nele se observam

têm como base a crescente incorporação de sofisticadas tecnologias, a grande

utilização de novos medicamentos, o uso intensivo de equipamentos médicos, a

difusão do uso de serviços diagnósticos e a automação de testes laboratoriais

(Felisberto, 2001; Costa, 2001).

A adoção de programas como o Saúde da Família e Agentes Comunitários de

Saúde (PSF/PACS), pelo governo federal é uma proposta concreta na mudança do

modelo assistencial tradicional, capaz de romper com o comportamento passivo das

unidades básicas de saúde. A priorização das ações de prevenção de doenças e a

promoção da saúde junto à comunidade estabelecem uma relação permanente entre

os profissionais de saúde e a população assistida, marcada por um atendimento

humanizado e resolutivo dos problemas de saúde mais freqüentes.

O problema que se coloca é o de como viabilizar uma política de saúde para

um país com demandas crescentes, que atingiu um significativo desenvolvimento

econômico e não foi capaz de atender as necessidades básicas da maioria de suas

crianças.

Na área da saúde, ao longo do tempo tem havido intervenções pontuais

através de diversos setores que buscam suprir necessidades básicas tais como

alimentação, escola, saúde, habitação e socialização. Mas a característica principal

de todas estas atuações é a falta de integração e abrangência. Destaca-se, o alto

índice de mortalidade infantil ainda existente no estado de Pernambuco, assim como

a persistência de grande quantidade de mortes por causas evitáveis, através de

políticas e métodos eficazes e de baixo custo (Pernambuco, Secretaria de Saúde,

1996).

No município do Recife, em 1995, onde as estatísticas vitais são mais

confiáveis, as afecções Perinatais participaram no obituário dos menores de 1 ano

com 54,3%, as Malformações Congênitas 14,8%, seguidas das doenças intestinais e

Broncopneumonias com 9,7% cada uma, e as demais causas 11,4%. (Guimarães

apud Frias 2001).

Neste contexto, avaliar o PAISC nas Equipes de Saúde da Família -ESF

constitui uma “estratégia global endossada pela maioria dos países que buscam a

melhoria dos seus sistemas de saúde” (Hatz et al., 1997).

O risco de se ter um programa, inadequado para a realidade dos problemas

de saúde a serem enfrentados, fazem com que os indicadores de saúde estacionem

subestimando o impacto das intervenções sobre a redução da mortalidade infantil.

Assim, investir em ampliação ou em novas ESF com o conhecimento prévio do grau

de implantação dos programas torna-se uma obrigatoriedade por contribuir para a

reprodutibilidade de intervenções governamentais e locais e neste sentido, definir e

reorientar prioridades voltadas para o diagnostico da situação encontrada.

A construção deste estudo durante a Residência Multiprofissional em Saúde

Coletiva vem contribuindo para um aprofundamento teórico iniciado em trabalho de

conclusão do curso de graduação em enfermagem, naquele momento, a abordagem

se efetivou através de um banco de dados secundário. A decisão de continuar o

tema se concretizou, a partir do estágio na Coordenação de Saúde da Criança na

Prefeitura do Recife, onde foi possível, através desta, executar a função de

avaliadora do programa em todas as unidades de atenção básica do Recife. O

aprendizado adquirido no campo da avaliação foi inquestionável, principalmente ao

apresentar os resultados aos distritos e aos profissionais das unidades básicas,

discutindo as possibilidades de mudança do quadro apresentado, a fim contribuir

para melhoria da assistência prestada as crianças, no sentido de promover a

redução dos coeficientes de morbimortalidade infantil.

Dessa forma, tomando como base no referencial teórico, procura-se responder

às seguintes perguntas:

• Qual o grau de implantação alcançado das ações programáticas do PAISC

nas Equipes de Saúde da Família do Município de Recife-PE no ano 2002?

• As atividades preconizadas pelo Ministério da Saúde relacionadas às ações

programáticas de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento,

Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame,

Controle da Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e

Imunização são efetivamente executadas?

3. OOOOOOOO bbbbbbbb jjjjjjjj eeeeeeee tttttttt iiiiiiii vvvvvvvv oooooooo ssssssss

3.1 GERAL

Identificar o grau de implantação das ações programáticas do Programa de

Atenção Integral a Saúde da Criança no âmbito das Equipes de Saúde da Família do

Município de Recife-PE no ano 2002.

3.2 ESPECÍFICOS

• Verificar as atividades efetivamente executadas relacionadas ao

Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao

Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da

Doença Diarréica, Controle das Infecções Respiratórias Agudas e

Imunização;

• Avaliar o grau de implantação das ações do PAISC: Acompanhamento do

Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e

Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica,

Controle das Infecções Respiratórias Agudas e Imunização.

4. PPPPPPPP rrrrrrrr oooooooo cccccccc eeeeeeee dddddddd iiiiiiiimmmmmmmm eeeeeeee nnnnnnnn tttttttt oooooooo ssssssss

MMMMMMMM eeeeeeee tttttttt oooooooo dddddddd oooooooo llllllll óóóóóóóó gggggggg iiiiiiii cccccccc oooooooo ssssssss

4.1 ÁREA DE ESTUDO

O município do Recife está localizado na região litorânea do estado de

Pernambuco, contando com uma população de 1.421.947 habitantes (IBGE, 2000),

distribuídos em seus 220 Km2, quase um terço (27,97%) na faixa de 0 a 14 anos,

com uma densidade demográfica de 61,12 habitantes por Km2 (Recife. Secretaria de

Saúde, 2002a).

A situação de saneamento é bastante precária tendo sido implantado no início

do século e opera através dos subsistemas Beberibe e Capibaribe/Tejipió (bacias

naturais de drenagem) e por meio de subsistemas isolados (15) operados pela

Compesa. Segundo a CPRH (1998) as águas das bacias hidrográficas são

altamente poluídas por dejetos humanos; resultado da precária situação do

esgotamento sanitário e dos efluentes industriais. Isto tem um rebatimento na saúde

da população, identificando pelos casos de cólera, dengue, diarréias, leptospirose

entre outras doenças. Portanto, encontra-se sob o risco de ocorrência de eventos

(casos, óbitos e agravos) evitáveis, principalmente a parcela de sua população

excluída historicamente (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

A limpeza urbana da cidade apresenta índice de 95% dos domicílios com

coleta porta-a-porta, representando um montante médio de diário de 2.300

toneladas/dia. Porém, o material reciclável coletado atinge média de 3.000

toneladas/mês, que representa 5% do total de resíduos coletados na cidade (Recife.

Secretaria de Saúde, 2002a).

A renda familiar per capita nos períodos de 1981-85 e 1995-99, em reais de

1999, apresenta valores equivalentes a 240 e 295 reais, respectivamente, não

alcançando, portanto, sequer dois salários mínimos atuais (Recife, Secretaria de

Saúde, 2002a).

Observa-se que no período 1981-85 a taxa de analfabetismo para a

população com 15 anos e mais apresenta 17,5%, colocando-o na pior posição

quando comparado com cidades como Salvador, Fortaleza, Porto Alegre entre

outras cidades analisadas por pesquisas do IBGE em 2001. Esse mesmo indicador

apresenta uma queda (11%) para o período de 1995-99 e a posição do Recife obtém

vantagem apenas sobre Fortaleza (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

No ano de 2000, ocorreram 40.198 nascimentos no Recife, dos quais 63,0%

(25.343 nascidos vivos) foram de mulheres residentes no Recife e 37,0% de

residentes em outros municípios. Entre os nascidos vivos residentes no Recife, em

2000, ressalta-se a alta proporção de mães adolescentes (24,2%) e de mães com

baixa escolaridade (51,4%). Destaca-se, também, a proporção de mulheres que não

realizaram nenhuma consulta ao pré-natal (4%) e, 41,9% de partos cesareanos

(Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

A maioria dos óbitos ocorridos em 2000 aconteceu na faixa etária acima dos

60 anos com 55,1%, seguida da faixa de 40-59 anos com 21,0% e de 20-39 anos

com 14,5%. Nos menores de um ano ocorreram 5,02% do total de óbitos.

O perfil de mortalidade, em 2000, apresenta como primeira causa de morte

entre os residentes da cidade do Recife as Doenças do Aparelho Circulatório

(31,9%). Como segunda causa está as Causas Externas apresentando a proporção

de 14,7%. Em seguida as mortes por Neoplasias, representando 14,2%. As Doenças

do Aparelho Respiratório foram responsáveis por 10,5% dos óbitos ocorridos em

2000 e as Doenças Infecciosas e Parasitárias a sexta causa representando 6,2%,

isto representa a necessidade de melhora da qualidade da assistência prestada as

patologias incluídas nesse grupo, considerando que existe tecnologia disponível

para o controle dessas doenças.(Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

O município está habilitado em Gestão Plena do Sistema, sendo dividido em 6

Distritos Sanitários que são considerados como base de planejamento e gestão da

saúde em área delimitada. Entretanto, as unidades apresentam-se mais

concentradas nos 1º e 3º Distritos Sanitários, que totalizam juntas 47,3% –

considerando-se todas as unidades da rede própria e complementar. Dispõem de

157 unidades prestadoras de serviços ambulatoriais sendo do tipo público,

universitário, filantrópico, entidade sindical e privado que prestam ações de pequena

e média complexidade (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

Os Hospitais são 18, entre públicos, privados e filantrópicos, entre os quais se

distribuem 304 leitos pediátricos, sendo 143 públicos, 26 filantrópicos e 135

conveniados. No processo de reordenamento da rede muitas unidades básicas de

saúde têm sido transformadas em unidades de saúde da família na qual atualmente

passa por processos de ampliação e reestruturação. O Município apresenta o

correspondente a 125 Equipes de Saúde da Família (Anexo1) (Recife. Secretaria de

Saúde, 2002a).

4.2 TIPOLOGIA DA PESQUISA

Trata-se de um estudo avaliativo do tipo normativo, descritivo, de corte

transversal. Esta modalidade de pesquisa é uma das mais indicadas para o

diagnóstico da situação em um dado período (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).

4.3 UNIVERSO DO ESTUDO/ PERÍODO DE REFERÊNCIA

Compreenderam as 84 Equipes do Programa Saúde da Família (PSF) que

desenvolvem o PAISC, entre outras modalidades de assistência básica de atenção à

saúde, cujo endereço das unidades encontram-se em Anexo 2. Ressalta-se que o

corte das equipes para o estudo ocorreu em dezembro de 2001, correspondendo

naquele momento à totalidade das unidades. Entretanto, algumas equipes e ou

unidades de saúde da família não participaram, pois se achavam em fase de

implantação, cadastramento e diagnóstico de área. O período de coleta foi de

Janeiro a Abril do ano 2002.

Abaixo apresentamos o número de Equipes encontradas no período e que

subsidiaram este estudo:

Quadro 1- Correlação entre as Unidades de Saúde da Família e o Número de Equipes de

Saúde da Família nos Distritos Sanitários do Recife - 2002, utilizados no estudo.

Distrito Sanitário USF 1 ESF2

DS I 6 unidades 11 equipes

DS II 9 unidades 15 equipes

DS III 6 unidades 11 equipes

DS IV 11 unidades 19 equipes

DS V 5 unidades 10 equipes

DS VI 9 unidades 18 equipes

Total 46 unidades 84 equipes 1 – Unidade de Saúde da Família 2 – Equipes de Saúde da Família 4.4 INSTRUMENTO DE AVALIAÇÃO

O instrumento de avaliação utilizado foi o padronizado pelo Ministério da

Saúde em 1994, denominado “Roteiro de Avaliação dos Programas”, modificado e

atualizado a partir das diretrizes e normas programáticas. Este contempla questões

relacionadas às normas das ações básicas de atenção à Saúde da mulher, Criança,

e Adolescente (Anexo 3), recentemente adaptado pelo Instituto Materno Infantil de

Pernambuco às normas e diretrizes da estratégia Atenção Integral às Doenças

Prevalentes na Infância – AIDPI (Recife. Secretaria de Saúde, 2002b).

De acordo com Contandriopoulos et al. (1997), as vantagens em se utilizar

um instrumento já conhecido seriam a possibilidade de comparação, a praticidade do

instrumento e a redução do tempo e do custo da avaliação. Também há facilidade

de consolidação e análise dos dados, através do “Caderno de Respostas”. Destaca-

se ainda que o “Roteiro” responde, pelo menos parcialmente, às necessidades de

informação dos gestores de programas municipais. Por outro lado, as desvantagens

apontam-se na inadequação do material para diferentes níveis de complexidade,

onde existem vários profissionais envolvidos na assistência à criança; a atribuição de

peso igual para todas as variáveis consideradas, além de questões referentes à

estrutura e processo, abordadas indistintamente (Paes e Macêdo, 2000).

Quando o conjunto das ações de Acompanhamento do Crescimento e

Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o

Desmame, Controle das Doenças Diarréicas, Controle das Infecções Respiratórias

Agudas e Imunização são respondidas afirmativamente considera-se o PAISC

“implantado”, estará “parcialmente implantado”, se houver concordância de 50% a

90% das respostas preconizadas; e “não implantado”, se tiver mais de 50% de

respostas negativas (Paes e Macêdo, 2000). Com a adoção destes pontos de corte

basta uma ação ser discordante para atribuir o grau de parcialmente implantado.

Este critério tornou o instrumento muito rígido na consideração da ação implantada.

Uma ressalva a se fazer, é que nesta pesquisa, o item que abordava a prática

de ações educativas, foi considerado implantado, se realizado no mínimo uma vez

por mês; ao invés de realizada no mínimo 02 vezes por semana, como o instrumento

do Ministério da Saúde preconiza.

4.5 COLETA DOS DADOS

Para o trabalho de campo, procedeu-se a uma capacitação realizada por

técnicos da Secretaria Municipal de Saúde e Instituto Materno Infantil de

Pernambuco sobre a importância da avaliação e seus objetivos, assim como o

treinamento específico para a aplicação do instrumento e consolidação das

respostas.

Os procedimentos adotados para a coleta dos dados foram: Visitas aos

Distritos Sanitários para comunicar os objetivos da pesquisa e solicitação da carta de

apresentação as unidades e posterior início do trabalho de campo com as

entrevistas. O questionário foi respondido por médicos e enfermeiros das Unidades

de Saúde da Família.

Os dados foram processados no programa Epi-info versão 6.0 e a análise dos

resultados serão remetidos aos Distritos Sanitários participantes do estudo.

4.6 ASPECTOS ÉTICOS

O presente projeto foi submetido à aprovação do comitê de Ética do Instituto

Materno Infantil de Pernambuco –IMIP sendo aprovado na íntegra. (Anexo 4)

4.7 CONFIABILIDADE DOS DADOS

Não foram adotados procedimentos complementares para verificação da

confiabilidade das respostas, apesar de desejável por questões operacionais

(dificuldade de transporte, reprodução de material, ampliação do tempo, entre

outras).

Na leitura e análise dos dados, deve ser considerada a possibilidade de

questões ‘falso positiva’ (referência na entrevista que realiza as atividades quando

não o faz) e ‘falso negativo’ (referência na entrevista que não realiza as atividades

quando na realidade o faz), por não terem sido submetidas a processos de

checagem sistemáticos, e suas intencionalidades ao responder as questões

formuladas. Outro aspecto que pode comprometer a confiabilidade dos dados é o

desconhecimento de um dos profissionais entrevistados a procedimentos realizados

por outro profissional da mesma equipe de saúde, fato relatado em algumas

entrevistas.

4.8 VALIDADE DO INSTRUMENTO

A validade do Instrumento pode ser definida pela sua capacidade de medir

fielmente o objeto estudado (Contandriopoulos et al., 1997). Sua escolha esteve

relacionada ao conhecimento de suas qualidades métricas e pela sua

comparabilidade com dados obtidos de outros estudos similares.

Contandriopoulos et al. (1997), apresenta três tipos de validade para se

estimar a validade de um instrumento de medida, a de conteúdo, de critério e a de

construção.

A validade de conteúdo “consiste em julgar se os itens da construção teórica

representam bem o conceito a ser medido”. Para efeito desta pesquisa, os itens

pertinentes ao instrumento representam algumas das facetas do objeto de estudo,

porém, nem sempre as perguntas formuladas conseguem expressar a integralidade

da ação, sendo variável sua capacidade de representação dos aspectos desejados,

de acordo com a ação programática envolvida.

A validade de critério descreve “a capacidade do instrumento em medir

alguma coisa relacionada com um critério de interesse”. Quanto a este tipo de

validade, esta pesquisa não teve a pretensão de avaliar os critérios adotados do

PAISC, mas apenas as atividades efetivamente executadas e o grau de implantação

nas Equipes de Saúde da Família.

A validade de construção trata da “relação entre os conceitos teóricos e sua

operacionalização”, não sendo discutida neste trabalho.

4.9 PLANO DE ANÁLISE

Os dados são apresentados através de freqüências simples para o conjunto

das Equipes de Saúde da Família e a situação de cada uma delas em relação ao

grau de implantação das ações do PAISC e atividades programáticas de cada ação

normatizada.

A seguir encontra-se o resultado, sendo dividido primeiramente pelo olhar do

universo no município seguido dos Distritos Sanitários.

5. RRRRRRRR eeeeeeee ssssssss uuuuuuuu llllllll tttttttt aaaaaaaa dddddddd oooooooo ssssssss

5.1 CONSIDERAÇÕES PRELIMINARES

A intenção deste trabalho foi conhecer a realidade das ações do Programa de

Atenção Integral à Saúde da Criança em 84 Equipes de Saúde da Família nas áreas

dos 06 (seis) Distritos Sanitários que compõem o município do Recife, e a partir dos

resultados contribuir no processo de implementação das ações junto aos

responsáveis pela organização dos serviços, e no sentido mais amplo, aos gestores

municipais, gerentes dos Distritos Sanitários, gerentes de territórios e às equipes de

saúde da família.

A seguir, apresentam-se os resultados encontrados conforme as etapas

necessárias a construção da medida do grau de implantação do PAISC. A descrição

está sistematizada, primeiramente, no conjunto das Equipes de Saúde da Família do

município do Recife e em seguida, desagrega-se as informações para os 06 (seis)

distritos sanitários, particularizando a situação das ações programáticas do PAISC

para cada equipe avaliada.

5.2 O PAISC: O OLHAR SOBRE O UNIVERSO DAS EQUIPES D E SAÚDE DA

FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE

O PAISC é composto de 5 (cinco) ações programáticas básicas:

Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento, Incentivo ao Aleitamento

Materno e Orientação Alimentar para o Desmame, Controle da Doença Diarréica,


O gráfico 1 sintetiza o grau de implantação das ações do PAISC e neste

sentido, pode-se observar, que de modo geral, o município encontra-se na condição

de parcialmente implantado.

A tabela 1 exibe a situação do grau de implantação (Nº e %) do PAISC nas

equipes de saúde da família do município do Recife. Para o conjunto das ações

programáticas, observou-se que Controle das Infecções Respiratórias Agudas

apresentou a maior proporção de equipes com a ação implantada (9,5%), seguida

do Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame

(7,1%), Controle da Doença Diarréica (4,8%), Acompanhamento do Crescimento e

Desenvolvimento (3,6%) e Imunização (2,4%). A magnitude parcialmente implantada

010

20

30

40

50

60

7080

90

100

CD AMD CDD CIRA PNI

Gráfico - 1GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC

NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE REC IFE2002

implantado parcialmente implantado não implantado

%

variou de 96,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e

Imunização a 90,5% em Controle da Infecção Respiratória Aguda. Na condição de

não implantada uma equipe (1,2%) enquadrou-se nesta, nas ações programáticas

de Imunização e Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o

Desmame.

Tabela 1 - DISTRIBUIÇÃO DA FREQUÊNCIA DO GRAU DE IM PLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO

PAISC NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE, 2002.

GRAU DE IMPLANTAÇÃO IMPLANTADO PARCIALMENTE

IMPLANTADO NÃO

IMPLANTADO TOTAL

AÇÕES PROGRAMÁTICAS

N° % N° % N° % N° %

CD 3 3,6 81 96,4 0 0 84 100,0

AMD 6 7,1 77 91,7 1 1,2 84 100,0

CDD 4 4,8 80 95,2 0 0 84 100,0

CIRA 8 9,5 76 90,5 0 0 84 100,0

PNI 2 2,4 81 96,4 1 1,2 84 100,0

CD - Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA - Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD -Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI -Programa Nacional de Imunização CDD - Controle da Doença Diarréica


FAMÍLIA EM 06 (SEIS) DISTRITOS SANITÁRIOS DO MUNICÍ PIO DO RECIFE

5.3.1 O DISTRITO SANITÁRIO I

Foram avaliadas 11 (onze) equipes de saúde da família. O gráfico 2 mostra o

grau de implantação do PAISC. A maior proporção correspondeu à ação

programática de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o

Desmame com 18,2% das equipes na condição de ação implantada, enquanto

72,7% ficaram na condição de parcialmente implantada, uma equipe foi considerada

não implantada em 9,1%. As ações de Acompanhamento do Crescimento e

Desenvolvimento e Controle da Doença Diarréica apresentaram, apenas 9,1% na

condição de ação implantada e o restante na categoria parcialmente implantada.

Com relação ao Controle da Infecção Respiratória Aguda e Imunização a totalidade

das equipes encontrou-se na categoria de parcialmente implantada.

No quadro 2 pode ser observado a situação das cinco ações programáticas

do PAISC em cada equipe do PSF. A equipe de Santa Terezinha II teve o melhor

desempenho com duas ações implantadas, enquanto, a de Santo Amaro II/I o pior

com uma ação não implantada referente ao Incentivo ao Aleitamento Materno e

Orientação Alimentar para o Desmame.

A tabela 3 mostra a distribuição da freqüência das atividades relacionadas à

ação de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame

necessárias para se chegar ao grau de implantação, assim, evidencia-se que

apenas 45,4% das equipes referiram possuir material educativo sobre o desmame, e

que ainda, 63,6% das equipes há normas do Ministério da Saúde para esta ação

específica.

9,1

90,9

18,2

72,7

9,1 9,1

90,9100 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CD AMD CDD CIRA PNI

Gráfico - 2 GRAU DE IMPLANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC

NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁR IO IRECIFE - 2002


%

QUADRO – 2 GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES PROGRAMÁT ICAS DO PAISC SEGUNDO AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLI A DO

DISTRITO SANITÁRIO I. RECIFE, 2002.

AÇÕES

PROGRAMÁTICAS

Coque

I

Coque

II

Coque

III

Sta.

Terezinha

I

Sta.

Terezinha

II

Sto.

Amaro

I/I

Sto.

Amaro

I/II

Sto.

Amaro

II/I

Sto.

Amaro

II/II

Coelhos

I

Coelhos

II

CD

AMD

CDD

CIRA

PNI

Implantado Parcialmente Implantado Não implantado

CD – Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento CIRA – Controle da Infecção Respiratória Aguda AMD – Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame PNI – Programa Nacional de Imunização CDD – Controle da Doença Diarréica

5.3.2 O DISTRITO SANITÁRIO II

Foram avaliadas 15 (quinze) equipes de saúde da família. No gráfico 3

observa-se o grau de implantação do PAISC. O Incentivo ao Aleitamento Materno e

Orientação Alimentar para o Desmame deteve 20% das equipes como ação

implantada, enquanto, o Controle da Doença Diarréica foi 13,3% e o

Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento 6,7%. O Controle da Infecção

Respiratória Aguda e Imunização no conjunto das equipes foi considerado como

parcialmente implantada. Ressalta-se, que o percentual apresentado pela ação

específica de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o

Desmame apresentou a melhor situação entre os distritos sanitários avaliados.

No quadro 3 , pode-se observar a situação das cinco ações programáticas do

PAISC em cada equipe do PSF. A equipe de Chão de Estrelas I apresentou o

melhor desempenho no conjunto das ações, seguido de Capilé e Alto do Capitão. As

remanescentes classificaram-se na categoria de parcialmente implantado.

Analisando-se a tabela 6 , quanto à distribuição da freqüência de atividades

relacionadas à Imunização, observa-se que apenas 13,3% das equipes relataram

dispor de fichário na sala de vacinas para o aprazamento do cartão.

6,7

93,3

20

80

13,3

86,7

100 100

010

20

30

40

50

60

7080

90

100

CD AMD CDD CIRA PNI


NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO II RECIFE, 2002


%


DISTRITO SANITÁRIO II. RECIFE, 2002.



Alto

do

Céu

Porto

da

Madeira

Alto

dos

Coqueiros

Chié

I

Chié

II

Chão

de

Estrelas

I

Chão

de

Estrelas

II

Córrego

do

Curió

Alto

do

Capitão

Ilha

de

Joaneiro

I

Ilha

de

Joaneiro

II

Sara-

mandaia

Vila

da

Prata

Capilé

Aderbal

Jurema

CD

AMD

CDD

CIRA

PNI


5.3.3 O DISTRITO SANITÁRIO III

Foram avaliadas 11 (onze) equipes de saúde da família. O gráfico 4

apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. O Controle da Infecção

Respiratória Aguda obteve o maior percentual na ação implantada com 54.6 %. Além

desta, a Imunização, o Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e o

Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame

apresentaram 9,1% com a ação implantada, situando-se, as demais, em estado de

parcialmente implantada. O Controle da Doença Diarréica para a totalidade das

equipes foi classificado como parcialmente implantado.


PAISC em cada equipe do PSF. A equipe Guabiraba II obteve a melhor performance

apresentando maior número de ações classificadas como implantada. As equipes de

Apipucos, Alto da Brasileira, Alto do Reservatório e Córrego da Bica III obtiveram

atuação similares apresentando-se em todas as ações como parcialmente

implantada.

A tabela 5 demonstra, a distribuição da freqüência de atividades relacionadas

ao CIRA nas equipes, e observa-se, a baixa proporção das atividades de educação

em saúde com 54,7%. Verificam-se, ainda que 72,8% das equipes assumem possuir

entrosamento com entidades de apoio social como creches, escolas e organizações

não governamentais – ONG’s para atuação de parcerias na promoção e prevenção

dos casos de IRA.

9,1

90,9

9,1

90,9100

54,6

45,4

9,1

90,9

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CD AM D CDD CIRA PNI

Grá fico- 4 GRAU DE IM P LANTAÇÃO (%) DAS AÇÕES DO PAISC

NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAM ÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO III RECIFE 2002

im plantado parc ialm ente im plantado não im plantado

%

QUADRO 4 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES PROGRAMÁTI CAS DO PAISC SEGUNDO AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO

SANITÁRIO III. RECIFE, 2002.


Apipucos

Poço

da

Panela

Alto

da

Brasileira

Alto

do

Reservatório

Santana

Córrego

da

Bica

I

Córrego

da

Bica

II

Córrego da

Bica

III

Córrego da

Bica

IV

Guabiraba I

Guabiraba II

CD

AMD

CDD

CIRA

PNI



5.3.4 O DISTRITO SANITÁRIO IV

Foram avaliadas 19 (dezenove) equipes de saúde da família. O gráfico 5

apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. A consolidação foi

considerada como parcialmente implantada. Faz-se importante aqui, apresentar que,

apesar da aparente homogeneidade quanto ao grau de implantação, existe

diferenciação entre as distintas equipes ao se analisar o número de atividades

efetivamente executadas por ação programática. Entretanto, o resultado

apresentado é justificado, como já mencionado, nos procedimentos metodológicos

pelo dado rigor da pontuação do instrumento de avaliação. Neste sentido, retraiu-se

o comentário sobre as performances das equipes avaliadas e o quadro do grau de

implantação para enfocar a distribuição das ações específicas do PAISC.

As tabelas 2, 3, 4, 5, 6 apontam a distribuição da freqüência de atividades do

PAISC, e assim, pode-se observar, os baixos percentuais das práticas de educação

em saúde específicas para as 5 (cinco) ações programáticas, variando de 26,3% no

Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame à

inexistência nas ações de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e

Controle da Infecção Respiratória Aguda. Atenção especial deve ser dada, as

atividades de entrosamento com instituições de apoio social que apresentaram uma

variante de 68,4% em Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento e

Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame a 47,4%

no Controle da Infecção Respiratória Aguda e Imunização. Quanto ao insumo colher

medida para o preparo do soro caseiro, verificou-se o pior percentual entre os

distritos avaliados com 21%.

100 100 100 100 100

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CD AMD CDD CIRA PNI


NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANIT ÁRIO IV RECIFE - 2002


%

5.3.5 O DISTRITO SANITÁRIO V

Foram avaliadas 10 (dez) equipes de saúde da família. O gráfico 6

apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. Assim, verifica-se uma

grande homogeneidade quanto ao grau de implantação. A condição de parcialmente

implantada foi predominante e apenas uma equipe (10%) foi classificada como não

implantada na ação Imunização.

No quadro 5 pode-se observar, a situação das cinco ações programáticas do

PAISC em cada equipe do PSF. Entre a totalidade destas, observa-se, um

comportamento similar, exceto a de Coqueiral I, como já mencionado, que foi

enquadrada na condição de não implantada na ação de Imunização.

Na tabela 4 verifica-se a distribuição de freqüência de atividades relacionadas

ao CDD e neste sentido, observa-se, a ausência entre todas equipes avaliadas de

estoque de colher medida para o preparo do soro caseiro. Já as tabelas 5 e 6

mostram a ausência de entrosamento com entidades de apoio social nas ações de

CIRA e PNI.

100 100 100 100

90

10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

CD AMD CDD CIRA PNI


NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁ RIO V RECIFE - 2002


%

QUADRO 5 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO PAISC N AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁRI O V.

RECIFE, 2002.


Jardim

Uchôa

I

Jardim

Uchôa

II

Chico

Mendes Ximboré Iraque

Rua

do

Rio

Planeta

Macacos

I

Planeta

Macacos

II

Coqueiral

I

Coqueiral

II

CD

AMD

CDD

CIRA

PNI



5.3.6 O DISTRITO SANITÁRIO VI

Foram avaliadas 18 (dezoito) equipes de saúde da família. O gráfico 7

apresenta o grau de implantação das ações do PAISC. A classificação foi quase

invariável, e assim foi considerado como parcialmente implantada para todas as

ações programáticas. A ressalva ficou por conta de uma equipe (5,6%) no Controle

da Doença Diarréica e Imunização e de duas (11,2%) no Controle da Infecção

Respiratória Aguda que foram classificadas como ação implantada.

No quadro 6 observa-se a situação das cinco ações programáticas do PAISC

em cada ESF. As que apresentaram ressalva, sendo classificadas como ação

implantada foram UR 4 e 5/I, Três Carneiros I, UR 4 e 5/IV e Três Carneiros II tendo

suas proporções já mencionadas acima.

Na tabela 3 verifica-se que a atividade de incentivo ao aleitamento a partir

dos primeiros dias ocorre em 100% das equipes, entretanto, apenas 50% afirmaram

desenvolver orientação para o desmame. Já na tabela 4 , observa-se que a

utilização da Terapia de Reidratação Oral – TRO exclusivamente é praticada em

apenas, 66,6% das equipes avaliadas.

100 100

5,6

94,4

11,2

88,8

5,6

94,4

0102030405060708090

100

CD AMD CDD CIRA PNI

G rá fico - 7G RAU DE IM P LANTAÇÃO (%) DAS AÇÕ ES DO P AIS C NAS EQ U IP ES DE S AÚDE

DA FAM ÍL IA DO DIS TRITO S ANITÁRIO V I RECIFE 2002

imp lan tado parcia lmen te imp lan tado não imp lan tado

%

QUADRO 6 - GRAU DE IMPLANTAÇÃO DAS AÇÕES DO PAISC N AS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DO DISTRITO SANITÁRI O VI.

RECIFE, 2002.

AÇÕES

PROGRAMÁTICAS

UR

10

I

UR

10

II

Sítio

Grande

I

Sítio

Grande

II

UR 4

e

5/I

UR 4

e

5/II

UR 4

e

5/III

UR 4

e

5/IV

Ilha

de

Deus

Dancing

Days

Lagoa

Enca.

I

Lagoa

Enca.

II

Lagoa

Enca.

III

UR 12

I

UR 12

II

Três

Carn.

I

Três

Carn.

II

Três

Carn.

III

CD

AMD

CDD

CIRA

PNI



6. DDDDDDDD iiiiiiii ssssssss cccccccc uuuuuuuu ssssssss ssssssss ãããããããã oooooooo

6.1 O MODELO DE ATENÇÃO À SAÚDE PARA O MUNICÍPIO DO RECIFE

A Secretaria de Saúde do Recife com base em seu Plano Municipal de Saúde

– 2002/2005 segue o modelo de atenção à saúde (Figura 1) compatível com a

construção de uma Cidade Saudável, entendendo-a como um conjunto de ações

intersetoriais, que guiarão as prioridades sociais desta gestão. A proposta visa a

reorganização e transformação da prática de saúde, com foco na realidade social e

em grupos prioritários, onde o entendimento norteador e condutor se darão através

da integralidade das ações e da responsabilidade sanitária com seus munícipes


O Modelo apresenta como primeiro princípio à universalidade da assistência à

saúde, sendo organizada, de forma hierarquizada, e tendo como escopo de sua

organização a definição de porta de entrada do sistema, a territorialidade e a

adscrição de clientela (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

A porta de entrada da assistência é o Programa Saúde da Família – PSF

composto por médico, enfermeiro, dentista, auxiliar de enfermagem, técnico de

higiene dentária, auxiliar de consultório dentário e agente comunitário de saúde. A

proposta é que o PSF alcance uma cobertura de 70% da população nas áreas mais

carentes e que os 30% restante sejam correspondentes às populações e regiões de

maior poder aquisitivo. A base fundamental da universalidade será a introdução do

conceito de adscrição da área em que a equipe multiprofissional do PSF terá

responsabilidade com a saúde de 750 famílias, em média, delimitada

geograficamente, na qual esta estará inserida, conhecendo assim, os problemas

sociais, econômicos e o perfil epidemiológico onde vivem os cidadãos sob sua

responsabilidade (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

As equipes de saúde da família estão sediadas em Unidades de Saúde da

Família (USF) que compõem de uma a três ESF. Existe, a proposta, ainda a ser

implementada, por esta gestão, de inserir a cada 20 ESF uma Equipe de

Retaguarda (ER), composta por outros profissionais da saúde como nutricionista,

sanitarista entre outros, e que se acredita, assim, tornar a estratégia com maior

poder de resolutividade. O princípio norteante será a complementaridade da equipe

multiprofissional e não a insuficiência desta (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

Devido a dificuldades financeiras e políticas o município, ainda, não

conseguiu implementar todas as metas contidas em seu plano municipal, porém,

vem avançando gradativamente em seu processo de municipalização, assumindo a

condição de Gestão Plena do Sistema nas regras estabelecidas pela Norma

Operacional da Assistência a Saúde (NOAS/2001). Faz-se importante destacar, que

as ações implementadas (iniciada em 2001) proporcionaram um reordenamento e

expansão do PSF que passou de 27 equipes para 125, alcançando 30% da

população coberta. Ocorreram transformações de Centros de Saúde em USF,

seleções de profissionais, treinamentos em programas, investimentos na estrutura

física de imóveis e equipamentos. Os cálculos das reais necessidades de

assistência básica à saúde pleiteiam o número de 277 ESF, o que atingirá, uma

cobertura de 70,9 % da população, meta que deverá ser alcançada ao final desta

administração (Recife. Secretaria de Saúde, 2002a).

Nos caminhos percorridos por esta gestão, ao assumir o compromisso de

ampliação e reorganização da estratégia PSF, observou-se a carência de uma

abordagem avaliativa. Deve-se ter a clareza, que ao ampliar o número de ESF, os

gestores da saúde ficam sem conhecer o real grau de implantação das ações já

existentes, e assim, podem cometer erros ou desconhecer ações prioritárias e

medidas de vigilância, adequada à realidade local, efetivamente realizada. Portanto,

reconhece-se a importância de avaliar as já existentes, principalmente, no momento

em que se definem parâmetros e locais a serem incorporadas novas ESF.

Este trabalho compreendeu a avaliação das ações do PAISC, realizada a

partir do instrumento preconizado pelo Ministério da Saúde, no âmbito do PSF –

embora se tenha a certeza, que este seja insuficiente para apreender todas as

características desejáveis – sendo essencial para orientar/reorientar o processo de

implantação, consolidação e reformulação das práticas de saúde, na medida que

permite identificar obstáculos que possam estar interferindo na implantação e

possíveis alternativas de solução para a operacionalidade técnica do programa.

Vale mencionar, que muitas vezes quem executa as ações dos programas,

não percebe onde estão as falhas ou as deficiências em seu processo de trabalho.

Este estudo, incorpora as ações/atividades de um programa Ministerial – PAISC, ao

objeto da avaliação, integrado à rotina dos serviços de saúde, vinculando-se aos

processos de planejamento e decisão dentro das políticas públicas em saúde.

Recife e outros municípios do Brasil que experimentaram um vertiginoso e

sustentado crescimento da estratégia PSF, nos diferentes níveis de gestão sanitária,

poderão melhorar e garantir a qualidade dos serviços de saúde prestados pelas

equipes. Para tanto, se faz necessário, implementar e promover uma cultura de

avaliação, e começar a partir de então, uma discussão sobre os resultados

encontrados. Espera-se a superação de dificuldades, a comparação de resultados

anteriores, a fim de obter decisões favoráveis para implementar o planejamento em

saúde.

Vidal (1996) afirma que a avaliação deve ser considerada como meio, como

parte integrante e necessária ao planejamento. Os serviços e programas de saúde

para melhorar a qualidade e manterem-se adequados e eficientes devem passar por

processo de avaliação contínua.

O PAISC, assim como, qualquer outro programa, envolve um conjunto de

ações a serem planejadas, implementadas e acompanhadas com o propósito de

alcançar as metas estabelecidas. As equipes devem conhecê-lo intimamente, e para

isso, requer-se não só competência técnica e disponibilidade de bons elementos de

gestão, como também atitude, compromisso e predisposição dos prestadores do

serviço por oferecer a melhor de suas práticas. Com adesão, compromisso pleno

pela organização e o trabalho desempenhado teremos as forças primárias de

atuação que irão reverter os indicadores de adoecimento e mortalidade infantil

(OPAS, 2002).

Unidade Especializa de Referência

NAPS Maternidade

Hosp. Geral

SADT

Hospital de

Clínicas

SADT

ACS

USF

Equipe de Retag.

SPA

Clínicas Especializadas

ASA

NÍVEL SECUNDÁRIO

NÍVEL PRIMÁRIO

DISTRITO SANITÁRIO

Figura 1 – Modelo de Atenção a Saúde do Município do Recife

SADT

Equipe de Retag

Fonte: SMS/PCR - 2002.

6.2 O MODELO LÓGICO DE INTERVENÇÕES DIRECIONADAS À SAÚDE DA

CRIANÇA DO MUNICÍPIO DO RECIFE.

A Diretoria Executiva de Atenção a Saúde da Criança e do Adolescente da

Secretaria de Saúde do Recife, valoriza o perfil epidemiológico vigente e persegue a

redução das iniqüidades nas distribuições do risco de adoecimento e morte nos

diferentes grupos populacionais. Neste contexto, foi planejado um modelo de

atenção a saúde a partir do proposto por Hartz et al. (1997), onde se incluíram, os

componentes da intervenção a serem implementado nos diversos níveis da

organização, denominado Modelo Lógico. Seu objetivo é a otimização das

intervenções, estabelecendo maior clareza nas áreas prioritárias e garantindo

avaliação das ações efetivamente executadas e dos resultados alcançados pela

gestão (Recife. Secretaria de Saúde, 2002c; Frias, 2001).

O modelo incorpora os determinantes da mortalidade infantil e da infância a

partir da concepção do óbito como evento terminal de um processo multicausal, não

linear, e com uma ampla rede de determinação envolvida. Por outro lado,

reconhece-se, a possibilidade de intervenções públicas através de políticas

compensatórias, representadas, sobretudo, por intervenções da saúde com

reconhecida eficácia, que mesmo não alterando, substancialmente, as condições de

vida, podem contribuir para a redução da morbimortalidade infantil (Recife.

Secretaria de Saúde, 2002c).

Os constituintes da intervenção são construídos a partir do perfil

epidemiológico por grupo etário. E para o modelo direcionado aos menores de 1 ano

e de 1- 9 anos os componentes são entre outros programas e intervenções, o

PAISC, abordado neste estudo e que possui como objetivo sistematizar a

assistência à criança integrando ações curativas com medidas de prevenção e

promoção à saúde nos serviços de atenção primária. Com sua implantação, espera-

se, gerar um processo de ampliação das ações de vacinação e vigilância das

doenças imunopreveníveis; Incentivo ao Aleitamento Materno, Acompanhamento do

Crescimento e Desenvolvimento, promoção da suplementação alimentar e

possibilidade de diagnóstico precoce e tratamento adequado para IRA e Diarréia

(Recife. Secretaria de Saúde, 2002c).

Para implantar estas intervenções, esta diretoria definiu as seguintes linhas

estratégicas: o Diagnóstico e Avaliação, Normatização, Capacitação, Incorporação

Tecnológica, Divulgação e a Articulação Intra/Intersetorial e Interinstitucional (Recife.


Assim, a presente avaliação está enquadrada na 1º linha estratégica de

intervenção que é o diagnóstico e avaliação dos serviços. A discussão que se

segue, considera o modelo lógico e seus componentes; as linhas estratégicas da

intervenção e o grau de implantação do PAISC nas Equipes de Saúde da Família no

município do Recife.

6.3 O PAISC: O GRAU DE IMPLANTAÇÃO NO UNIVERSO DAS EQUIPES DE

SAÚDE DA FAMÍLIA DO MUNICÍPIO DO RECIFE

Neste estudo, observou-se que o grau de Implantação do PAISC nas 84

Equipes de Saúde da Família, configurou-se de modo geral, na categoria de

parcialmente Implantado, para todo o conjunto das ações estabelecidas. Esta

condição não confere qualidade e nem efetividade das ações oferecidas no âmbito

da atenção primária em saúde, mas, demonstram de alguma forma, a fragilidade da

assistência oferecida. Ao mesmo tempo, evidencia dificuldades a ser assumida no

âmbito da organização da atenção básica, visto que, o município detém a habilitação

em Gestão Plena do Sistema.

O grau de implantação apresentou percentuais sem expressão para a

categoria de implantado, sendo observado à ocorrência da condição de não

implantado, relativo à ação de Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação

Alimentar para o Desmame e Imunização .

Frias (2001) ao proceder a avaliação comparativa do PAISC em dois

municípios de Pernambuco, observou para o conjunto das ações programáticas em

Brejo da Madre de Deus os seguintes percentuais na categoria implantada 23,1%

AMD e 15,4% no PNI. A variação de parcialmente implantada foi apresentada entre

100% para CD a 53,8% no PNI, e a magnitude não implantada atingiu 30,8% no PNI

a 7,7% na ação de AMD. Já o município de Bom Conselho, evidenciou na

classificação implantada, o percentual de 10% em AMD, CIRA e PNI, a de

parcialmente implantada variou de 90% em AMD a 10% para o CIRA, enquanto a

de não implantada foi de 80% para o CDD e 20% em PNI.

Um estudo realizado pela Secretaria de Saúde de Pernambuco (1996), ao

avaliar o PAISC em unidades de referência, sendo 176 distribuídas nas cidades do

interior de Pernambuco, identificou baixíssimos graus de implantação para o

conjunto de ações programáticas, ficando os resultados da categoria implantada nas

ações de CD, AMD, CDD, CIRA, PNI em 10,8%, 44,6%, 22,7%, 13,8% e 44,3%

respectivamente.

Para efeitos de comparações, o município em questão, encontra-se habilitado

no maior nível de organização da gestão municipal. Brejo da Madre de Deus e Bom

Conselho estão habilitados na condição de Gestão Plena do Sistema e Plena da

Atenção Básica, respectivamente, segundo a Norma Operacional Básica de 1996 –

NOB/96 (Frias, 2001). Os achados remetem às dificuldades de execução de ações

prioritárias na atenção básica em saúde, especialmente, considerando que este

deve atender a critérios preestabelecidos em maior nível de complexidade, a fim de

consolidar o SUS. As ações ora avaliadas, já deveriam estar incorporadas na rotina

desses serviços. Observa-se, que a mudança do modelo de assistência prestada,

com a implantação das ESF, conferiu um melhor acesso da população aos serviços

de saúde, entretanto, há que considerar a necessidade de esforços adicionais para

implementação das ações básicas de saúde.

Outro aspecto de fundamental importância, a ser discutido é o que diz

respeito às atividades preconizadas por ação programática, que são de uma

relevância incomparável, utilizando tecnologias simplificadas e de baixo custo.

Espera-se, que a condição de parcialmente implantado do PAISC no município do

Recife, possa valer como reflexão para uma ampla discussão entre todos os órgãos

da secretaria municipal, visto que, as normas e rotinas sugeridas são consideradas

como padrão mínimo aceitável. Ademais, trata-se de uma capital e a avaliação foi

realizada nas ESF, local no qual deveria predominar ações efetivas, considerando,

que neste, ocorre o primeiro contato da população com os serviços de saúde, tendo

como enfoque a responsabilidade da assistência integral às famílias de sua área

adscrita.

Ao estudar o PAISC em 17 Unidades de Saúde da Família do Distrito

Sanitário IV, Barbosa e Coelho (2001), identificaram para a totalidade das ações

programáticas, a condição de parcialmente implantada e relevam a situação pelo

pequeno tempo de funcionamento da maioria das equipes, que foram implantadas

em 2001 e estão se estruturando para o melhor desempenhos de suas atividades.

Contudo, mesmo as mais antigas, funcionando desde 1996 apresentaram baixa

atuação no desenvolvimento das ações.

Barbosa e Coelho (2001) concluem que “o tempo de atuação das equipes por

si só não pode justificar o baixo desempenho na implantação das ações

programáticas. A insuficiente adesão e a precária utilização de tecnologia

simplificada no programa, mais intimamente relacionada às práticas educativas, teve

sua contribuição no grau de implantação das ações, comprometendo o desempenho

das equipes, conseqüentemente a qualidade da atenção”.

Com relação aos Distritos Sanitários, a melhor performance da categoria

Implantada correspondeu à proporção de 54,6% em CIRA no DS III, 20% em AMD

no DS II, 9,1% em CD nos DS I e II e 9,1% em PNI no DS III. A seguir apresenta-se

a situação de implantação de cada ação programática em particular.

6.4 O PAISC: O GRAU DE IMPLANTAÇÃO DE CADA AÇÃO PRO GRAMÁTICA

NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA DOS 06 (SEIS) DISTR ITOS SANITÁRIOS

DO MUNICÍPIO DO RECIFE.

6.4.1 ACOMPANHAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO

O objetivo da ação de Acompanhamento do Crescimento e Desenvolvimento

é identificar precocemente a criança em risco de adoecer, devendo ser o eixo

integrador das ações básicas, atuando, como um elemento importante na

organização dos serviços. Esta atividade garante uma melhor qualidade de vida,

evidencia precocemente transtornos que afetem sua saúde, nutrição, capacidade

mental e social. Além de, possibilitar uma visão global, inserida no contexto em que

vive, permitindo a humanização do atendimento, na medida em que a conhece mais

e melhor, inclusive, nas suas relações em ambiente familiar. O cartão da criança é o

instrumento básico desta atividade e deve ser solicitado pelos profissionais que

atendem a criança (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996; Brasil. Ministério da

Saúde, 1993a; IMIP, 2002).

No âmbito das ESF, avaliadas entre os distritos sanitários, observou-se um

baixo percentual de implantação desta, sendo, classificada na categoria de

parcialmente implantada.

O estudo da Secretaria de Saúde de Pernambuco (1996) revelou um grau de

implantação insatisfatório, apresentando uma das mais baixas proporções, onde

apenas 10,8% dos municípios do estado, e 50% das unidades de referência dos

distritos sanitários do Recife tiveram a ação implantada. A pesquisa de Frias (2001)

demonstrou, que nas unidades de saúde dos municípios de Brejo da Madre de Deus

e Bom Conselho o grau de implantação foi considerado parcialmente implantada em

100% e 80% das unidades respectivamente.

Os fatos revelados pelas pesquisas citadas e comparados com o estudo em

curso, revelam a baixa execução das atividades preconizadas, especificamente, e

que levam a obter o grau de implantação insatisfatório. Pressupondo que a mudança

no modelo de assistência à saúde e o processo de capacitação pelo qual as equipes

vêm passando, aliadas às estratégias de monitoração de crianças sob risco

eminente de adoecimento, não levaram a evolução do grau de implantação das

atividades de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. E que na

verdade, são atividades importantes e de validade por toda infância, constituindo-se

em prioridade no PSF.

Na presente situação, é pertinente revelar, o baixo percentual da atividade de

entrosamento com instituição de apoio social, entre todas as equipes avaliadas no

município. As instituições são creches, associações de mães, escolas e

organizações não governamentais - ONG’s, existentes na comunidade na qual estão

inseridas, na tentativa de ir ao encontro de um maior número de crianças, divulgar

orientações , bem como, realizar o diagnóstico precoce de doenças. Devendo ser

apoio nas ações educativas junto aos profissionais do PSF para um alcance mais

efetivo. As práticas educativas também, apresentaram baixo percentual, tendo a pior

performance entre o universo das equipes que compõem o Distrito Sanitário IV ,

onde nenhuma das avaliadas realiza esta atividade.

Ao buscar parcerias com diversos setores sociais, espera-se, encontrar

soluções e propostas positivas para o enfrentamento dos problemas evidenciados.

Ademais, a maior parte das USF está localizada em áreas carentes. Constata-se,

desse modo, que os desempenhos mais evidentes, ocorrem onde se estabelece

vínculo mais estreito com a comunidade. Tendo as práticas educativas como

instrumento de permanente interação, no sentido, de mobilizar e estimular a

participação.

Batista Filho e Romani (2000), estudando a atenção materno-infantil no

estado de Pernambuco, evidenciaram resultados concordantes ao deste, onde

75,7% das mães entrevistadas na Região Metropolitana do Recife, informaram não

ter recebido nenhum tipo de informação sobre o crescimento e desenvolvimento das

crianças. Entretanto, ao perguntar ao profissional de saúde sobre o monitoramento e

orientação do crescimento e desenvolvimento, a grande maioria da RMR mencionou

realizar em todas as consultas. Isto é preocupante, pois os profissionais não fazem

referência à prática de orientação no âmbito coletivo, deste modo, atinge uma menor

proporção de pessoas.

Ressalta-se o fato dos pais não receberem informações que promovam a

aquisição de conhecimentos práticos de nutrição e saúde vinculados ao crescimento

e desenvolvimento que é um aspecto importante, posto que dificulta a compreensão

daqueles sobre cuidados básicos de atenção necessários para a correta atenção à

saúde desta (Barbosa e Coelho 2001).

Quanto ao uso de normas ministeriais para esta ação específica, os

percentuais não foram baixos, entretanto, chamou-se atenção na ocasião da

pesquisa o grande número de profissionais que a desconhecem ou sequer sabiam

de sua existência. Neste a variação foi de 100% nas equipes do DS III a 40% no DS

V. A pesquisa de Batista Filho e Romani (2000), revelou que 70% das unidades de

saúde da Região Metropolitana do Recife não dispunham de normas para

acompanhar o crescimento e desenvolvimento das crianças, um cuidado que

segundo os compromissos do Ministério da Saúde, desde a Reunião de Cúpula de

New York (1990) deveria ser extensivo a todas as crianças, segundo consenso

político, técnico e programático de quase 130 nações. No âmbito das ESF do

município, ainda não existe um protocolo definido a ser seguido pelos profissionais.

Entretanto, o cartão da criança possui subsídios para guiar algumas condutas

preconizadas pelo Ministério da Saúde.

Na ocasião da pesquisa, verificou-se a falta do cartão da criança em vários

serviços, no entanto, a atividade avaliada correspondeu ao estoque suficiente deste

na unidade. Observou-se, um baixo estoque do cartão, onde o pior percentual foi

apresentado pelas equipes que compõem o DS VI. Batista Filho e Romani (2000)

também observaram, a ausência de cartões em muitas unidades da RMR e interior

do Estado , para registro de eventos relevantes e até obrigatórios no ato do

atendimento. Sendo que no interior, a omissão é mais freqüente, constituindo um

aspecto negativo na qualidade do atendimento prestado, refletindo-se, inclusive, na

conduta dos usuários, mesmo dispondo de cartões, deixam de levá-los aos serviços

de saúde. O cartão da criança é em uma “peça” importante para a efetivação de uma

assistência de qualidade, portanto, as diversas esferas do setor saúde não podem

deixar que este falte nos serviços e os profissionais de saúde devem estar

sensibilizados de sua importância; valorizando, solicitando e utilizando como fonte

de documentação clínica e epidemiológica.

Interessante, analisar que se a concepção desta ação fosse executada de

forma integral, possivelmente os fatores de risco ao adoecimento poderiam estar

sempre monitorizadas e serem alvo de atenção permanente. Assim sendo, o CD

deveria ser o eixo integrador das ações básicas de atenção à criança, atuando desta

forma, como um elemento importante para trabalhar na organização dos serviços.

6.4.2 INCENTIVO AO ALEITAMENTO MATERNO E ORIENTAÇÃO ALIMENTAR

PARA O DESMAME

Não há dúvidas de que o aleitamento materno é o melhor e mais seguro

método para alimentar lactentes, sendo o único alimento perfeito para crianças,

protegendo contra as infecções e estabelecendo os fundamentos básicos para um

desenvolvimento psicológico sadio (King, 1994).

A promoção dessa prática em diversos setores de forma hierarquizada,

integral e descentralizada, elimina os fatores contribuintes da morbimortalidade

infantil. Neste sentido, o PAISC vem contribuir com uma ação fundamental que é o

Incentivo ao Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame. Possui

dentre as propostas reverter à tendência do desmame precoce através de ações

dentro do setor saúde conjugada a outros extra-setoriais. Sua atuação tem papel

relevante na prevenção das doenças infecciosas, sobretudo, da diarreica, além de

ser fator fundamental para o crescimento e desenvolvimento da criança (Souza e

Malveira, 1998; Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).

A análise do grau de implantação nas ESF dos 06 (seis) distritos sanitários,

revelou que o melhor desempenho aconteceu nas equipes de um único distrito

sanitário, e que este percentual foi considerado baixo. Algumas equipes se

destacam no conjunto de atividades realizadas, mas não existe uma programação

de ações coletivas incorporadas na rotina das ESF.

Na pesquisa do PAISC nos municípios do Estado de Pernambuco (1996), o

grau de implantação desta ação nas equipes de referência foi de 44,6% e no

município do Recife foi de 66,7%. Já a pesquisa de Frias (2001), observou-se que

23% das unidades do Município de Brejo da Madre de Deus apresentaram esta ação

implantada, enquanto Bom Conselho obteve um percentual de 10%.

Considerando a importância da implantação desta ação para a saúde da

criança, sobretudo, pelas repercussões que a sua falta representa, para a

morbimortalidade por diarréia e IRA, não se pode deixar de inferir, que a sua

implantação não representa imediata adesão ao aleitamento materno exclusivo, uma

vez que há variáveis de atitudes, crenças e de comportamento envolvidos na

questão (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).

A realização de atividade diferenciada, para mulheres com problemas na

amamentação foi colocado em foco, e pode-se, analisar que do universo das

equipes, apenas um distrito sanitário, realiza em sua totalidade. E esta,

essencialmente é uma atividade relevante, e pouco avaliada em estudos de

aleitamento materno. Ressalta-se, entre as práticas adotadas pelo PSF, há que se

abordar, também, os principais problemas encontrados no período da amamentação,

visto é que um momento difícil, onde a mulher precisa de apoio da família e dos

profissionais de saúde. É possível que a inclusão desta possa aumentar a duração

do aleitamento exclusivo.

No estado de Pernambuco, a II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição

(1998) avaliou as causas do desmame, mais freqüentemente referidas pelas mães,

demonstrando para a Região Metropolitana do Recife a porcentagem de 2,6%

relacionada a problemas no seio e na zona urbana do interior de Pernambuco 3,3%.

Sendo a duração mediana do aleitamento materno de 120 dias. Quanto ao

aleitamento exclusivo na RMR no 1º mês a proporção foi de 36,4% caindo para 3,6%

no 6º mês de vida (Brasil. Ministério da Saúde et al.,1998).

Estes achados reforçam uma pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde

(1999) sobre a Prevalência do Aleitamento Materno nas capitais do Brasil, que

aponta a cidade do Recife como uma das capitais com as mais baixas prevalências

do aleitamento materno. Na faixa etária entre 9 meses e 1 ano, a cidade encontra-se

na 2ª pior posição com apenas 29,8% dos bebês aceitando leite materno. E quando

se observa a mediana do aleitamento, Recife apresenta a quarta menor duração

entre as capitais; e a segunda mais baixa do país com relação à amamentação

exclusiva. O perfil do aleitamento materno no Brasil mostra que embora a maioria

das mães inicie o aleitamento, muitos bebes recebem outro tipo de alimento ou são

desmamados já nos primeiros dias (Brasil. Ministério da Saúde, 2001c).

No estudo sobre a atenção Materno-Infantil no Estado de Pernambuco,

Batista Filho e Romani (2000), revelaram que na ocasião da pesquisa 63,7% das

crianças haviam mamado, 25,3% estavam mamando e 11% nunca haviam recebido

o leite materno. Quanto ao aleitamento materno, em mais de 50% dos atendimentos

da RMR e quase 80% daquelas do interior, as genitoras não receberam nenhuma

orientação.

Isto pode se tornar mais agravante tendo em vista, os resultados da pesquisa

de Frias e Lira (2001b) que alertam para localidades com precárias condições de

vida o predomínio de óbitos por diarréias e pneumonias e, à medida que, melhoram

as condições e o acesso aos serviços de saúde prevalece às afecções perinatais e

malformações congênitas. Assim, a distribuição trimestral de óbitos infantis no

município do Recife no ano de 1999 por causas básicas evitáveis, verificou-se que

as mortes por diarréia (77,1%) acontecem principalmente, em crianças com até 6

meses de vida. Sendo importante registrar, que a alteração de todo esse quadro só

ocorrerá, com o incentivo ao aleitamento materno, como melhor meio de prevenir a

diarréia. Victoria et al. (1987), citado por Rouquayrol (1999), refere que o risco de

mortalidade por diarréia é 16 vezes maior na criança alimentada com leite em pó do

que na criança recebendo exclusivamente leite materno. Vale ressaltar, que devido

ao curto período de amamentação exclusiva praticada no Brasil, a diarréia começa

cedo, agravada por condições sócio-ambientais adversas.

No âmbito das intervenções, este estudo revelou que as práticas educativas,

específicas a esta ação, não são realizadas na totalidade das equipes. Batista Filho

e Romani (2000), constataram que as práticas educativas, voltadas ao aleitamento

materno se resumem a algumas palestras no pré-natal e em consultas pediátricas no

1 mês de vida. Sendo considerado, desta forma, pouco investimento, para o nível de

resposta que se deseja e para a trama de obstáculos que antepõem a realização

desta meta.

Ainda como conseqüência desta fragilidade, verificou-se baixa disponibilidade

de material educativo sobre o aleitamento e o desmame. Estes são utilizados em

palestras e reuniões de grupo, como instrumento facilitador à compreensão das

orientações. Por conseguinte, seja pelo pouco tempo das equipes, e não sendo item

avaliado neste estudo, sabe-se que este pode ser produzido e construído junto à

comunidade. Àquelas que não realizam pela sua ausência, deixam passar a

oportunidade de difundir em mesma linguagem, orientações simples, de baixo custo,

mas de efetividade comprovada, visto que há muitas barreiras culturais enraizadas

no ato de alimentar ao seio. E termina-se, por concordar com Rattner (1996) em seu

estudo de avaliação da qualidade do processo de assistência ao nascimento e parto

“Amamentar é um passo na prevenção da morbimortalidade pós-hospitalar, e

profissionais de saúde têm um papel fundamental no incentivo a esta prática,

embora nem todos tenham consciência disso”.

O uso de normas específicas sobre o aleitamento materno e desmame foi

avaliado , e verificou-se, um baixo percentual de profissionais que a conheciam ou a

disponibilizava na USF. Na pesquisa de Batista Filho e Romani (2000) o número

reduzido destas, levaram a sugerir uma análise mais aprofundada do tema e a uma

revisão. Já Rattner (1996), enfatiza que as normas representam o saber científico

reconhecido no atual avanço da ciência e tecnologia, e este conhecimento é

dinâmico, sendo necessário que as normas técnicas sejam periodicamente

atualizadas. Cabe sensibilizar, as várias esferas municipais a inserir, divulgar,

distribuir, como também, cobrar daqueles que estão na assistência o uso destas.

Pressupõe-se que a sua incorporação, venha contribuir com qualidade da

assistência. Vale salientar, que a estratégia PSF quando foi lançada, tinha como

foco, o aumento da prevalência do aleitamento materno.

6.4.3 CONTROLE DA DOENÇA DIARRÉICA

A doença diarréica aguda é uma das principais causas de morbidade e

mortalidade infantil nos países em desenvolvimento e um dos fatores que mais

contribui para o agravamento do estado nutricional das crianças. Na região

Nordeste, onde o problema assume maior magnitude, o risco de morte por diarréia

em crianças menores de cinco anos é cerca de 4 a 5 vezes maior que na Região

Sul, representando cerca de 30% do total das mortes durante o 1º ano de vida

(Brasil. Ministério da Saúde, 1993b).

Esta ação envolve um elenco de atividades que visa prevenir e tratar a

desidratação através da Terapia de Reidratação Oral (TRO) e diminuir os agravos

nutricionais, através da adequada abordagem nutricional da criança com diarréia.

Entretanto, sabe-se que exige a participação de outros setores co-responsáveis em

modificar o meio ambiente, com a finalidade de prevenir doenças como, por

exemplo, saneamento, esgotamento sanitário, destino dos resíduos sólidos e

controle da poluição ambiental (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996; Brasil.

Ministério da Saúde, 1993b).

A análise do grau de implantação, mostrou que apenas, quatro ESF do

município se classificaram na categoria implantada. Cabe destacar, que o achado

parcialmente implantado evidenciou, algumas atividades que não são desenvolvidas

na assistência integrada dos casos de diarréia, como também, a sua incorporação

na rotina dos serviços. Outro aspecto, que merece ser referido é o fato de todos os

percentuais, revelados, serem menores que as pesquisas mencionadas abaixo.

No município de Pernambuco em 1996, esta ação encontrava-se implantada

em 22,7% das unidades de referência, nas do Recife o percentual de implantação foi

ainda mais baixo (16%). A maioria dos municípios apresentava a ação parcialmente

implantada em suas unidades de referência (70%), havendo ainda 6,8% com a ação

não implantada (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1996).

Frias (2001) mostrou que o município de Brejo da Madre de Deus apresentou

84% das unidades com esta ação em parcialmente implantada e nos 15,4%

restantes como não implantada. No mesmo ano, Bom Conselho apresentou 20%

das unidades em parcialmente implantada e 80% não implantada.

Rouquayrol (1999) estima que crianças com menos de 5 anos no Brasil

tenham uma média de 3,9 episódios de diarréia por ano. Sendo seu combate

baseado no tratamento adequado dos casos e na promoção de ações primária. No

tratamento, o meio principal é a utilização da Terapia de Reidratação Oral. Este

estudo evidenciou, que a prática de realizar TRO na unidade, não ocorre na

totalidade das USF, sendo as equipes do distrito sanitário II as de menor proporção.

Tem-se identificado menor desenvolvimento desta norma de tratamento, sendo

orientado à mãe ou responsável pela criança o cuidado no domicílio (Brasil.


Segundo Oliveira e Brasileiro (2001) o manejo da enfermidade de uma

criança em casa, não está desaconselhado, sempre que medidas de tratamento que

se apliquem não sejam potencialmente nocivas e que os pais ou responsáveis pelo

cuidado da criança, conheçam e identifiquem os sinais de alarme para decidir

quando esta deve ser atendida por um profissional de saúde. Apesar desta

constatação, as equipes devem estar preparadas para realizar as intervenções na

unidade, merecendo estudos de avaliação mais detalhada a este respeito.

Desde 1971, a OMS/UNICEF recomenda a utilização de uma fórmula única

para a preparação dos sais de reidratação oral que é eficaz no tratamento da

desidratação por diarréia de toda etiologia em qualquer grupo etário (Brasil.

Ministério da Saúde, 1993b). Estes são distribuídos gratuitamente, em toda unidade

básica de saúde, podendo ser recomendado pelos profissionais que compõem a

ESF. E mesmo com a utilização dos SRO em envelope, faz-se importante, ensinar o

preparo do soro caseiro através da colher medida. As equipes do distrito sanitário IV,

apresentaram a menor disponibilidade deste insumo. Quanto ao seu estoque, os

percentuais foram ainda mais baixos, sendo que nenhuma das equipes do distrito

sanitário V referiu possuir. O uso da colher medida é recomendado, também, pela

estratégia de Atenção Integrada as Doenças prevalentes na Infância, através do

Plano A, que aconselha à mãe ou ao acompanhante sobre o tratamento da diarréia

em casa e quando retornar.

Resultados apresentados na II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição

(1998), apontaram na amostra estudada, aproximadamente 5% das crianças,

estavam com diarréia no dia da visita do entrevistador, tendo duração em torno de 4

dias. Entretanto, do total de casos, 55% da Região Metropolitana do Recife e 52,3%

da área rural receberam tratamento, no entanto, o percentual de crianças tratadas foi

maior no interior com 67,9%. Quanto à orientação do soro foi feita na maioria dos

casos pelos médicos, seguidos pelos Agentes de Comunitários de Saúde. Dados do

Sistema de Informação da Atenção Básica no estado de Pernambuco, em 1999,

revelaram que nas áreas cobertas pelo Programa de Agentes Comunitários de

Saúde a proporção de crianças menores de 2 (dois) anos que tiveram diarréia e

usaram o TRO foi 75%, enquanto nas de PSF foi de 88% (Brasil. Ministério da

Saúde, 2000a).

No município do Recife a afecção diarréica foi um dos componentes

atribuídos a mortalidade infantil no ano de 1999. Apesar de apresentar percentuais

distintos, mostram-se relevantes pelo perfil de mortalidade, onde estão enquadradas

crianças de 0 a 6 meses de vida. Neste sentido, a implementação da ação de

controle da doença diarreica é decisiva, visto que, são medidas simples, de fácil

aplicação e comprovada eficácia. Além do mais, em área de PSF é possível manter

uma vigilância maior, permitindo um atendimento de melhor qualidade,

acompanhando e aconselhando a família na adoção de medidas preventivas.

Entretanto, atualmente o município possui 30% de área coberta pelo PSF (Brasil.

Ministério da Saúde, 1993; Recife. Secretaria de Saúde,2000c).

Nas áreas de maior risco para este tipo de agravo, observa-se, que as

intervenções não deve se limitar apenas ao setor saúde: implementação do SRO,

educação em saúde, monitoração, registros de casos e envolvimento

multiprofissional. Percebe-se de maneira clara e objetiva nesta ação, a importância

dos fatores sócio-econômicos, considerando que, a melhora das condições de vida

da população depende de medidas governamentais. Desta forma, provavelmente

ocorreria uma redução significativa da morbi-mortalidade por doença diarréica

(Oliveira e Brasileiro, 2001).

6.4.4 CONTROLE DA INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDA

Denomina-se infecção respiratória aguda (IRA) o conjunto de enfermidades

causadas por variados agentes etiológicos (vírus, bactérias e outros) que afetam de

forma repentina os distintos órgãos do aparelho respiratório (Vidal, 1996). Sendo a

população infantil, particularmente vulnerável a esta e que do contingente de cerca

de 13 milhões de crianças que morrem anualmente em todo o mundo, a grande

maioria situa-se entre os menores de 5 anos. Nesse contexto, as IRA representaram

um terço de todas as mortes neste grupo e três quartos delas foram causadas por

pneumonia (Pernambuco. Secretaria de Saúde, 1998).

O Controle da Infecção Respiratória Aguda é uma das ações básicas de

saúde do PAISC e possui como objetivo reduzir a mortalidade e prevenir

complicações através do manejo adequado dos casos, educação em saúde e

imunização. O desenvolvimento desta, busca qualificar os serviços de saúde, em

seus diversos níveis, para que possam oferecer atenção adequada às crianças

portadoras de IRA. Para isto, foram definidos padrões de procedimentos para

diagnostico e tratamento, que orientam condutas diferenciadas segundo a gravidade

do caso e o grau de complexidade dos serviços. A partir de 1996 esta ação foi

englobada no modelo de assistência Atenção Integrada as Doenças Prevalentes da

Infância – AIDPI (Pernambuco, Secretaria de Saúde, 1996; Pernambuco, Secretaria

de Saúde, 1998).

Em Pernambuco (1998), segundo a II Pesquisa Estadual de Saúde e

Nutrição, das hospitalizações ocorridas em crianças menores de 5 anos, a

pneumonia foi citada como principal causa (31,3%). Na Região Metropolitana do

Recife este valor foi de 33,7%. Referente a isto, UNICEF (1990) apud Vidal (1996)

constatou através da pesquisa “Crianças e Adolescentes em Pernambuco”, que na

RMR as IRA foram a primeira causa de consulta médica nas unidades de saúde,

sendo responsável por 35% dos motivos de consulta.

Ao analisar os Coeficientes de Mortalidade Infantil por grupos de causas de

acordo com o capítulo CID-10, no município do Recife no ano de 2000 para as

Doenças do aparelho Respiratório foi de 1,5/1000 nascidos vivos. Entretanto, sua

variação anual apresentou uma queda de 10,8%, as custas principalmente, do

declínio das taxas de broncopneumonia (Recife. Secretaria de Saúde, 2002).

A avaliação realizada por Felisberto (2001) sobre o Processo de Implantação

da Estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância no PSF no

Estado de Pernambuco no período de 1998 a 1999, observou que a expansão do

PSF junto à estratégia AIDPI, desde 1996, vem a somar ações para o fortalecimento

da atenção primária em saúde. Sendo sua operacionalização, fator contribuinte para

a capacidade resolutiva, do manejo de caso de IRA e principais doenças infantis,

evitando a perda de oportunidade e dando ênfase à prevenção e promoção da

saúde infantil.

A análise do grau de implantação desta ação nas ESF dos 06 (seis) distritos

sanitários, demonstrou que o melhor desempenho aconteceu nas equipes do distrito

sanitário III. Este fato, talvez, esteja relacionado à existência do Centro de Saúde

Albert Sabin, localizado na área de abrangência deste distrito e instituído pela

Secretaria Estadual de Saúde, em 1996, no 1º Centro de Capacitação para o

tratamento da IRA. E, muitos profissionais que trabalhavam nos centros e postos de

saúde tradicionais se incorporam na estratégia PSF (Pernambuco. Secretaria de

Saúde, 1998).

Na avaliação realizada pela Secretaria de Saúde de Pernambuco em 1996, a

proporção encontrada nas unidades de referência foi muito baixa, apenas 13% dos

municípios do Estado e 16,7% das unidades do Recife tinham esta ação implantada.

Os resultados encontrados por Frias (2001), mostram que apenas 10% das

unidades de Bom Conselho apresentam esta ação implantada, enquanto em 80%

estava não implantada. Em Brejo da Madre de Deus nenhuma das unidades a ação

foi enquadrada como implantada, sendo 77% considerada parcialmente implantada.

Alguns achados chamam atenção pela simplicidade técnica e quão dimensão

poderia revelar na melhoria da qualidade da assistência prestada. Esta avaliação

evidenciou baixas proporções de medicamentos suficientes para o tratamento da

IRA, tendo muitas vezes, a disponibilidade por alguns dias, mas não o suficiente

para todos os casos diagnosticados. Interessante observar, que muitas unidades

não possuem nebulizadores em funcionamento, levando o usuário a sua procura em

serviços de maior complexidade, diminuindo o poder de resolutividade do PSF. As

normas para o controle e assistência da IRA, além de cartazes, apresentaram baixas

disponibilidade, apesar, de atualmente está vinculado ao manual de condutas da

estratégia AIDPI. Considerando os esforços que a secretaria municipal têm lançado

para a capacitação de todos os profissionais do PSF na estratégia, poderia haver

maior número de material e protocolos afixados nas unidades.

O estudo realizado por Vidal (1996) com o objetivo de avaliar o Programa de

Infecção Respiratória Aguda nos serviços públicos ambulatoriais do Recife

evidenciou, situações coincidentes com o estudo em questão, ao referir que apenas

8,5% das unidades dispõem de normas para assistência e controle da IRA, 25,5%

das unidades apresentavam cartazes contendo normas sumarizadas, 78,7% havia

nebulizadores em funcionamento. Quanto às drogas para o tratamento, 68,1%

referiram não ter faltado nos últimos 30 dias. O desenvolvimento de atividades de

educação em saúde específica para o programa foi de 8,5%

Os resultados apontados neste estudo e nos outros referidos, demonstram

que as equipes do PSF ainda têm baixa aderência as normas. Ao analisar as

atividades, percebe-se que muitas desenvolvem algumas relevantes, mas falham em

ações essenciais. As normas, para o manejo dos casos - AIDPI, são de fácil

manuseio por todas as categorias e atendem ao objetivo maior, que é reduzir a

mortalidade dos menores de 5 anos por esta causa. Ao conduzir adequadamente o

caso, a equipe vai adquirindo respeito e confiança da comunidade nos seguimentos

das condutas. Estas questões são justificadas em estudos desenvolvidas em vários

países, que considera o programa eficiente, onde está implantado. Com isso não se

pretende apenas enfocar os aspectos negativos, mas estimular o diálogo das

deficiências apresentadas nos diversos setores da gestão municipal como forma de

contribuir para os ajustes necessários ao processo de implantação desta ação.

Cada vez mais, constata-se que as práticas educativas precisam ser

desenvolvidas, pois, são relevantes para conscientização dos pais sobre os sinais de

risco ou agravamento do quadro, bem como, uso indiscriminado de remédios,

estando diretamente ligadas ao êxito desta ação, contribuindo assim, para

diminuição da mortalidade infantil por esta causa específica. Muitos profissionais

relatam que o excesso de burocracia, a falta de estrutura física das unidades e as

diversas saídas para reuniões fora da comunidade não os deixam executar este tipo

de atividade, porém não justificam a não realização.

6.4.5 IMUNIZAÇÃO

A vacinação adequada no primeiro ano de vida é fundamental para a

prevenção de várias doenças transmissíveis, constituindo-se um dos fatores

associados à redução da taxa de mortalidade infantil. No Brasil, o Programa

Nacional de Imunização (PNI), formulado em 1973 e institucionalizado em 1974,

passou a coordenar as atividades de imunização desenvolvidas rotineiramente na

rede de serviços. E nos últimos anos, ocorreram avanços consideráveis em todas as

frentes: na cobertura vacinal, organização institucional e na vigilância as doenças

(Lima e Veras, 2001).

O plano de ação para implementação da Declaração Mundial da

Sobrevivência, Proteção e Desenvolvimento da Criança no Decênio de 1990,

estabeleceu seis metas específicas de saúde infantil e dentre estas quatro delas

dizem respeito à imunização: a erradicação da poliomielite em todo o mundo até o

ano 2000, a eliminação do tétano neonatal, a redução de 90% dos óbitos associados

ao sarampo e de 90% nos casos de sarampo até 1995, como um importante passo

na erradicação global do sarampo em longo prazo; e a preservação de um alto nível

de cobertura imunológica nas crianças menores de 1 ano contra a difteria,

coqueluche, tétano, sarampo, pólio e tuberculose (Lima e Veras, 2001).

Portanto, esta ação no PAISC representa um conjunto de medidas capazes

de reduzir a incidência das doenças imunopreveníveis através da ampliação da

cobertura vacinal, nas faixas etárias com maior susceptibilidade (Pernambuco.

Secretaria de Saúde, 1996).

Neste estudo, a análise do grau de implantação desta ação nas ESF dos 06

(seis) distritos sanitários, revelou proporções de implantação insatisfatória, apesar

das ações de imunizações já se fazerem presentes na rotina dos postos e centros de

saúde há um bom tempo. Assim, esperava-se, que as atividades que compõem esta

ação já estivessem incorporadas na rotina. Outros estudos referidos, trouxeram

percentuais de implantação mais expressivos.

A pesquisa de Pernambuco, em 1996, apresentou grau de implantação

satisfatório, em relação a este, onde se encontrava implantada em 44,3% das

unidades de referência do estado e em 50% nas do Recife (Pernambuco. Secretaria

de Saúde, 1996).

No município de Brejo da Madre de Deus em 1999, Frias (2001) relata que

esta ação apresentava-se implantada em 7,7%, enquanto 15,4% delas foram

consideradas não implantadas. Para as de Bom Conselho, 6% situaram-se na

condição de implantadas e 40% não implantadas.

Quanto à imunização, na Região Metropolitana do Recife Batista Filho e

Romani (2000) verificaram que 90% das crianças com 6 (seis) meses e menores de

5 (cinco) anos tinham completado seu esquema vacinal com relação à anti-pólio e

DPT e aproximadamente 99% haviam recebido a BCG após o nascimento e anti-

sarampo a partir do 9º mês de vida. Isto demonstra que o município de Recife,

assim, como os demais de Pernambuco, vem executando há mais de duas décadas,

as ações de imunização, e em geral, apresenta bons indicadores de cobertura. No

entanto, o presente estudo, evidenciou baixas proporções das atividades

necessárias à implantação efetiva desta ação. Considera-se que o setor saúde

cumpre coberturas vacinais, entretanto, dificilmente, discute e avalia aspectos da

qualidade da atenção e da organização do serviço, em detrimento de indicadores de

vacina.

Vários inquéritos estudaram a evolução da cobertura vacinal para o Brasil,

Nordeste e Pernambuco como a Pesquisa Nacional por Amostras de Domicílio em

1981, compreendendo crianças de 1 a 4 anos, a Pesquisa Estadual de Saúde e

Nutrição de 1991 e 1998 em crianças menores de 5 anos e a Pesquisa Nacional de

Demografia e Saúde de 1996 analisando-se de 12 a 23 meses. Esclareceram que

houve avanços nítidos no nível de cobertura vacinal, apesar dos déficits localizados,

exercerem um papel extremamente importante na trajetória recente do declínio da

mortalidade infantil e de menores de cinco anos em todas as regiões. É reconhecido

que crianças continuam sem ser vacinadas adequadamente, mesmo em locais com

disponibilidade de serviços de saúde. Merecendo uma reflexão entre os

participantes desse processo, visto que vacinas estão disponíveis, técnicas são de

fácil execução e ainda encontra-se uma parcela significativa da população infantil

exposta ao risco de doenças imunopreveníveis (Lima e Veras, 2001).

Ao analisar a freqüência das atividades a serem executadas para atingir o

grau de implantação, pode-se compreender pontos ainda não destacados em outras

pesquisas. Merecendo destaque , entre todas as equipes avaliadas, a ausência do

fichário na sala de vacina para o aprazamento de imunização. Constituindo-se em

uma inadequação das ESF, visto que o fichário é um componente estrutural do PNI

e possui inúmeras vantagens na organização e na identificação das crianças com

vacinas atrasadas, garantindo com isso o controle e a sistemática avaliação das

vacinas aplicadas. E mesmo com a figura dos ACS’s, realizando a captação precoce

e controle através do cartão sombra e similares, o fichário continua sendo, um

criterioso meio para busca de faltosos, monitoração das atividades preconizadas

pelo programa e supervisão indireta de ACS’s.

Quanto ao entrosamento com entidades de apoio social como creches e

escolas, as equipes avaliadas, apresentaram baixos percentuais. Costumam

trabalhar, apenas nos momentos de campanhas, não como uma rotina em suas

atividades. O uso de normas do Ministério da Saúde para essa ação, também foi

questionado, observou-se uma maior disponibilidade nas unidades. Coincidindo com

os valores da pesquisa de Batista Filho e Romani em 2000, onde encontraram em

76,8% das unidades da RMR. Entretanto, não foi raro, deparar com profissionais de

nível superior, que não tinham conhecimento de sua disponibilidade dentro da

unidade.

Há necessidade das equipes do PSF rever suas estratégias de trabalho, de

forma que possa melhorar o desenvolvimento dessa atividade, haja vista, sua

facilidade de operacionalização, como também seu baixo custo, aporta à garantia de

uma ação efetiva.

7. CCCCCCCC oooooooo nnnnnnnn cccccccc lllllllluuuuuuuu ssssssss ãããããããã oooooooo

A análise do grau de implantação das ações do Programa de Assistência

Integral a Saúde da Criança nas Equipes de Saúde da Família do Município do

Recife no ano de 2002 possibilitou as seguintes considerações:

�A dimensão técnica normativa do PAISC no universo das 84 (oitenta e quatro)

Equipes de Saúde da Família avaliadas encontrou-se na condição de parcialmente

implantada. Isto vem confirmar a baixa aderência às normas e rotinas estabelecidas

pelo programa avaliado, e demonstram, de alguma forma, a fragilidade da

assistência básica prestada as crianças na cidade do Recife. Entretanto, neste

estudo, os resultados levam a crer que o PAISC não consegue ser implantado, mas

já evoluiu e superou a condição de não implantação. Cabe destacar que, estas

ações são ofertadas no âmbito da atenção básica em saúde e nestas deveriam ser

realmente ações prioritárias, vistos que são imprescindíveis para promoção da

saúde, prevenção de alguns agravos, controlando e monitorando o adoecimento de

forma a contribuir na redução da mortalidade infantil e na infância. Além do mais, as

normas e rotinas apresentadas pelo programa apresentam-se como padrão mínimo

aceitável para municípios que detêm a habilitação do Sistema Único de Saúde em

Plena da Atenção Básica e, sobretudo, nos habilitados Gestão Plena de Sistema;

�A ação de Controle das Infecções Respiratórias Agudas apresentou a maior

proporção de equipes com ação implantada (9,5%), seguida do incentivo ao

Aleitamento Materno e Orientação Alimentar para o Desmame (7,1%);

�Considerando-se o olhar sobre os Distritos Sanitários, evidenciou-se que o

universo apresentou comportamento similar, enquadrando-se na condição de

parcialmente implantado. Sendo importante salientar, que dentro de uma mesma

categoria de nível de implantação, sobretudo a de parcialmente implantado, existe

uma grande variação no número de atividades efetivamente executadas, gerando

um grau de adesão diferenciadas às normas nas Equipes de Saúde da Família;

�A insuficiente adesão e a precária utilização de tecnologia simplificada e de baixo

custo normatizada pelo programa como, por exemplo, desenvolvimento de

atividades de educação em saúde para cada ação específica, envolvimento

multiprofissional e entrosamento com entidades de apoio social como creches,

escolas e Organização Não Governamental, inexistência de material educativo entre

outros, foram decisivos para a condição do grau de implantação apresentado;

�Não se pode esquecer, que muitas equipes deixam de realizar atividades

específicas do PAISC por não existir um maior envolvimento multiprofissional bem

como planejamento de atividades a serem realizadas, baseadas não só na

realidade, mas também nas normas preconizadas pelos programas, neste sentido,

tem-se a sensação que a estratégia de Saúde da Família pode até alcançar boas

coberturas, mas não conseguiu oferecer a qualidade desejada, pelo menos na

dimensão técnica, sintonizada com os princípios de territorialização, inter-

setorialidade, descentralização e empoderamento dos atores sociais a que se

destinam;

�Quanto a este estudo, sabe-se que o lançamento desses resultados aos diversos

setores da saúde poderá servir como um exercício de diálogo para o enfrentamento

de dificuldades e planejamento de estratégias a serem implementadas;

�Finalmente, mais do que trazer respostas, o presente estudo contribuiu para

levantar várias outras questões que só outros enfoque avaliativos poderão

responder.

8.

RRRRRRRR eeeeeeee cccccccc oooooooo mmmmmmmm eeeeeeee nnnnnnnn dddddddd aaaaaaaa çççççççç õõõõõõõõ eeeeeeee ssssssss

Serão citados aqui algumas recomendações julgadas pertinentes com o objetivo de

colaborar com o processo de implantação da estratégia:

�Disseminar mecanismos de avaliações a partir das definições do Ministério da

Saúde, Secretarias Estaduais, Secretarias Municipais, Distritos Sanitários e

Profissionais de saúde;

�Fomentar debates acerca da Avaliação em Serviços de Saúde entre

universidades, cursos de pós-graduação, serviços públicos e privados, pois é fato a

ainda pequena incorporação de sistemáticas de avaliações nos serviços;

�Promover a institucionalização da avaliação;

�Disponibilizar recursos (Financeiros, Humanos, Políticos) para implantação,

implementação do PAISC de acordo com as normas e diretrizes do Ministério da

Saúde;

�Não esgotar o assunto, uma vez que estão sendo implantadas novas equipes de

saúde da família no município, e assim se torna necessário aplicar o instrumento

comparando os resultados deste estudo com outros mais recentes;

�Avaliar outras dimensões como, por exemplo, satisfação do usuário, relação

interpessoal e aspectos organizacionais;

�Implementar/ implantar as funções de controle e avaliações coerentes com os

processos de planejamento, programação e alocação de recursos em saúde

contribuindo para o alcance de melhores resultados em termos de impacto com a

saúde da população;

�Reorientar os serviços de saúde e os recursos disponíveis para a promoção da

saúde; garantir a referência e contra-referência, o acesso, utilização de tecnologias

apropriadas;

�Realizar acompanhamento e supervisão periódica nas Equipes de Saúde da

Família;

�Incrementar as capacitações em Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da

Infância, Puericultura, Imunização, Incentivo ao Aleitamento Materno;

�Sistematizar a retroalimentação de informações para as Unidades de Saúde da

Família;

�Os profissionais de saúde deveriam ser avaliados no tocante ao uso de normas, a

resolubilidade dos problemas vivenciados, mediante encontros para reciclagem e

discussão sobre operacionalização do programa;

�Incorporar os novos desafios sanitários onde redes novas e diversificadas têm que

ser criadas para se conseguir a colaboração intersetorial necessárias para apoiar a

promoção da saúde;

�É indispensável à concentração de esforços no sentido de viabilizar a execução

das atividades programáticas. Destaca-se, que o elenco de atividades e ações

preconizadas pelos programas são necessárias, porém não suficientes para reverter

à situação de saúde do grupo em questão.

9. RRRRRRRR eeeeeeee ffffffff eeeeeeee rrrrrrrr êêêêêêêê nnnnnnnn cccccccc iiiiiiii aaaaaaaa

BBBBBBBB iiiiiiii bbbbbbbb llllllll iiiiiiii oooooooo gggggggg rrrrrrrr áááááááá ffffffff iiiiiiii cccccccc aaaaaaaa

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AAAAAAAA nnnnnnnn eeeeeeee xxxxxxxx oooooooo ssssssss

ANEXO 2

Unidades de Saúde da Família conveniadas com o Sist ema Único de Saúde (SUS) do Município do Recife .

DS Tipo de Unidade Nome Endereço

1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Coque 008 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Coque 111 Rua – Guapirama, 65 - Coque 1 PSF Santa Terezinha I Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro 1 PSF Santa Terezinha II Rua – Artenis, 09 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro I/I Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro I/II Rua – Anchieta, 520 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro II/I Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro 1 PSF Santo Amaro II/II Rua – Buarque Macêdo, 65 – Santo Amaro 1 PSF Coelhos I Rua – Bituruna,110 - Coelhos 1 PSF Coelhos II Rua – Cais José Mariano, 699 - Coelhos 2 PSF Alto do Céu Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira 2 PSF Porto da Madeira Rua – Capitão Salgueiro,267 – Porto da Madeira 2 PSF Alto dos Coqueiros Rua- Alto dos Coqueiros,128 - Beberibe 2 PSF Chié I Rua – Continental,270 – Campo Grande 2 PSF Chié II Rua – Continental,270 – Campo Grande 2 PSF Chão de Estrelas I Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande 2 PSF Chão de Estrelas II Rua – Elias Gomes,65 – Campo Grande 2 PSF Córrego do Curió Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos 2 PSF Alto do Capitão Rua – Córrego do Curió,73 – Dois Unidos 2 PSF Ilha de Joaneiro I Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande 2 PSF Ilha de Joaneiro II Av. Agamenon Magalhães ,42 – Campo Grande 2 PSF Saramandaia Av. Jardim Brasília,145 - Peixinhos 2 PSF Vila da Prata Av. Jardim Brasília,145 - Peixinhos 2 PSF Capilé Av. Jardim Brasília, 145 - Peixinhos

2 PSF Aderbal Jurema Av. Jardim Brasília, 145 - Peixinhos 3 PSF Apipucos Rua – Caetés,156 - Apipucos 3 PSF Poço da Panela Rua – Estrada Real do Poço – Poço da Panela 3 PSF Alto da Brasileira Rua – Alto da Brasileira, s/nº - Nova Descoberta 3 PSF Alto do Reservatório Rua – Alto da Brasileira, s/nº - Nova Descoberta 3 PSF Santana Rua – Olegarinha da Cunha, 333 Casa Forte 3 PSF Córrego da Bica I Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica II Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica III Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Córrego da Bica IV Rua – Santa Terezinha, s/nº - Guabiraba 3 PSF Guabiraba I Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba 3 PSF Guabiraba II Rua – Otacílio de Azevedo, 115 - Guabiraba 4 PSF Airton Sena I Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Airton Sena II Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Airton Sena III Rua – Nova Aliança, s/nº - Vila Aliança - Iputinga 4 PSF Skylab I Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga 4 PSF Skylab II Rua – Itapiranga, 791 - Iputinga 4 PSF Carangueijo Rua – Campos Tababiares, s/nº - Ilha do Retiro 4 PSF Vietnã I Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin 4 PSF Vietnã II Rua – Eduardo Custódio, 166 – San Martin 4 PSF Cosirof I Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões 4 PSF Cosirof II Rua – Edvaldo Maranhão Ferreira , 135 – Torrões 4 PSF Macaé Rua – Macaé, s/nº - Torrões 4 PSF Sinos Rua – dos Sinos, s/nº - Torrões 4 PSF Sítio das Palmeiras I Rua – Felixlândia,176 – Torrões 4 PSF Sítio das Palmeiras II Rua – Felixlândia,176 – Torrões 4 PSF Rosa Selvagem I Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea 4 PSF Rosa Selvagem II Rua – Prof. Otávio Tavares, 30 – Várzea 4 PSF Barreiras Rua – Água Clara, 145 – Várzea 4 PSF Engenho do meio I Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio 4 PSF Engenho do meio II Rua – José dos Santos, 319 – Eng. Do Meio

5 PSF Jardim Uchoa I Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa 5 PSF Jardim Uchoa II Rua – Jupiraci, s/nº - Jardim Uchoa 5 PSF Chico Mendes Rua – 1º travessa do campo,s/nº - Chico Mendes, Areias 5 PSF Ximboré Rua – 1º travessa do campo,29 – Caçote - Areias 5 PSF Iraque Rua – Mearim, 55 - Estância 5 PSF Rua do Rio Rua – Mearim, 55 - Estância 5 PSF Planeta dos Macacos I Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo 5 PSF Planeta dos Macacos II Rua – Edgar Carneiro, 929 – Jardim São Paulo 5 PSF Coqueiral I Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral 5 PSF Coqueiral II Rua – Maria Tereza, 174 - Coqueiral 6 PSF UR 10/1 Rua – Monte Alegre, 132 – COHAB UR 10 - Ibura 6 PSF UR 10/2 Rua – Monte Alegre, 132 – COHAB UR 10 - Ibura 6 PSF Sítio Grande I Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira 6 PSF Sítio Grande II Av. Luxemburgo, 254 – Sítio Grande – Imbiribeira 6 PSF UR 4 e 5/ I Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ II Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ III Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF UR 4 e 5/ IV Rua – Capitão Vicente Curado, 33 – Ibura 6 PSF Ilha de Deus Rua – São José – s/nº - Ilha de Deus – Imbiribeira 6 PSF Dancing Days Rua – Dancing Days, 109 – Dancing Days – Imbiribeira 6 PSF Lagoa Encantada I Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF Lagoa Encantada II Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF Lagoa Encantada III Av. Dr. Benigno Jordão Vasconcelos, s/nº - Lagoa Encantada 6 PSF UR 12/I Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura 6 PSF UR 12/II Rua – Francisco Miranda, 16 – Ibura 6 PSF Três Carneiros I Rua – Ibitiara, 154 – Ibura 6 PSF Três Carneiros II Rua – Ibitiara, 154 – Ibura 6 PSF Três Carneiros III Rua – Ibitiara, 154 – Ibura

ANEXO 2




BEBERIBE

LINHA DO TIRO

PSF - SANTANA

PSF - VILA UNIÃO I, II e I II

PSF - PEIXINHOS CAPILÉ SAR AMAN DAIA/ AD ERBA L JUREMA VILA DA PRATA

PSF - ILHA DEJOANEIRO

PSF - Stª TEREZINHA I e II

PSF - Stº AMARO/SÍTIO DO CÉU I e II

PSF - Stº AMARO II I e IV

PSF - CAR ANGUEJO

PSF - IRA QU E I e II

PSF - ILHADE DEUS

PSF - DANCINGDAYS

PSF - SITIO GRANDE I e II

PSF - CHICO MENDES/XIMBORÉ

PSF - JA RDIM UCHÔA I e II

PSF - COQUE I,II, III

PSF - COELHOS I, II

PSF - POÇ OD A PAN ELA

PSF - APIPUCOS

PSF - ALTO DA BRASILEIRA/ALTO DO RESERVATÓRIO PSF - ALTO

DOS COQUEIROS

PSF- PLANETA DOS MACACOS I

PSF - CHIÉ I e II

ALTOJOSÉ

BONIFÁCIO

ALTOJOSÉ

DOPINHO

PSF - CHÃO DEESTRELAS I e II

PSF - GUABIRABA I, I I

PSF - CÓRREGO DO CURIÓ/ALTO DO CAPITÃO

PSF - ALTO DO CÉU/POR TO DA MADEIRA

PSF - VIETNÃ I e II

PSF- SKYLAB I e II

PSF-RODA DE FOGO/COSIROF I e IIPSF-RODA DE FOGO/MACAÉ

PSF-RODA DE FOGO/SINOS

PSF - CÓR. DA BICA I, II, III e IV

PSF- SITIO DAS PA LMEIRAS I, e II

ENCANTADA I e I I

PACS1.358 Agentes

94 mil famílias acompanhadas

340.850 pessoas

PSF122 equipes


440 mil pessoas

SAUDE BUCAL:Implantação: 2001

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ – FIOCRUZ

CENTRO DE PESQUISAS AGGEU MAGALHÃES – CPqAM

DEPARTAMENTO DE SAÚDE COLETIVA – NESC

PROGRAMA DE RESIDÊNCIA MULTIPROFISSIONAL EM SAÚDE C OLETIVA



DO RECIFE, 2002.

V ilm a Costa de M acêdo

Monografia apresentada como requisito

parcial à obtenção do título de Especialista no

Curso de Pós-Graduação latu sensu do

Programa de Residência Multiprofissional em

Saúde Coletiva do Departamento de Saúde

Coletiva/CpqAM/FIOCRUZ/MS.

Orientador:

Paulo Germano de Frias

Mestre em Pediatria pela UFPE.

Recife – 2003

II

VILMA COSTA DE MACÊDO



DO RECIFE, 2002.

Monografia aprovada como requisito parcial à obtenção do título de Especialista no

Curso de Pós – Graduação latu sensu do Programa de Residência Multiprofissional

em Saúde Coletiva do Departamento de Saúde Coletiva/CPqAM/FIOCRUZ/MS,

pela comissão formada pelos Mestres:

Orientador: --------------------------------------- ----------------------------------------------------

Paulo Germano de Frias – Mestre em Pediatria pela UFPE

Debatedor: ---------------------------------------- ----------------------------------------------------

Eronildo Felisberto – Mestre em Saúde Pública pelo NESC/CPqAM/Fiocruz

Recife – 2003

III

DEDICATÓRIA

A Deus por ter me escolhido para estar entre

aqueles que assumem o “compromisso com

a vida”, aos meus pais, irmãos , meu esposo

e a memória de minha querida vovó pela

força e incentivo em mais uma etapa de

minha vida profissional.

IV

APRESENTAÇÃO

Falar neste momento dos sabores e dissabores vividos nestes 2 (dois) anos

de Residência é muito difícil, porém, somente hoje, compreendo as várias etapas

que precisam ser cumpridas, não adiantaria pulá-las, pois certamente não estaria

escrevendo assim: com um coração saudoso e esperançoso. Acredito que o

conhecimento adquirido nesses anos, possa de alguma maneira contribuir para a

melhoria da qualidade de vida de milhões de cidadãos, excluídos de nossa

sociedade, sem saúde, educação e sem condições de uma vida digna. É assim que

penso quando me vejo atuando na saúde pública: Como poderei contribuir?

Não tenho a resposta certa. No momento, busco conhecimentos e

habilidades, tento aprender com meus erros e valorizo cada conquista e

conhecimento adquirido através do estudo e do contato com a população. Sei que

muitas vezes o discurso teórico, não é visto na prática. Mas espero que o desafio

de vencer os obstáculos e de fazer diferente seja o caminho, onde possa dar o

melhor de mim e fazer por acreditar e sonhar sempre.

O meu interesse em saúde pública começou na faculdade, onde tive

oportunidade estagiar no PSF, no Núcleo de Saúde Pública – NUSP, postos de

saúde, campanhas de vacinação, projeto universidade solidária, extensão em

camaragibe e trabalhos científicos. Desde cedo sabia que queria ser uma

enfermeira sanitarista. Era contagiante viver as etapas de um plano de ação e

colocá-lo em prática, vendo suas dificuldades e possibilidades, principalmente, pelo

fato de poder ensinar medidas de promoção da saúde, intervir, e poder assistir de

perto alguns resultados. Isto me impulsionava a responder aos desafios e a seguir

o meu caminho.

Por conseqüência, o trabalho de conclusão do curso da graduação –

Avaliação Normativa do Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher em

Brejo da Madre de Deus – PE em 2001, despertou-me pelo interesse da avaliação,

porém, algumas dúvidas não foram possíveis de serem esclarecidas, pois, naquele

momento, a análise se debruçava através de um banco de dados secundário, e

certas etapas não puderam ser realizadas.

V

A construção deste estudo durante a Residência, permitiu o desvelamento de

várias dúvidas sobre a avaliação e trouxe elementos essenciais para entender e

analisá-la como instrumento de investigação dos problemas e suas soluções. A

oportunidade de executar o papel de avaliadora, ajudou-me a compreender o poder

da avaliação, enquanto ferramenta para a tomada de decisões. As etapas deste

processo foram vividas uma a uma, desde xerox do instrumento, coleta nos Centros

e PSF, tabulação, digitação, relatórios, apresentação nos distritos sanitários e visitas

de apresentação dos resultados. As muitas idas e vindas fizeram deste um “trabalho-

filho”.

No entanto, listar as pessoas que contribuíram nesta construção, nos faz

cometer certas injustiças, esquecendo algumas que foram fundamentais. A todos, os

agradecimentos e em especial:

• Ao meu supervisor de estágio e orientador Paulo Germano pelo seu exemplo

de dedicação e espírito científico na melhoria da assistência a saúde.

Obrigada pelos ensinamentos, incentivo, paciência, palavras esclarecedoras

nas minhas buscas, por sua experiência, pela presença nos momentos de

decisão em minha vida profissional, tornando-se um conselheiro e um amigo.

Aprendi muito com você! “Sua presença sempre fará sentir, pois me considero

a continuidade de seu brilho”.

• A Eronildo Felisberto, meu debatedor, por ter aceitado colaborar com este

trabalho;

• À Coordenação do NESC, Profa Lia Giraldo e Prof. Eduardo Freese;

• Aos professores do Curso pelo que me ensinaram, em especial a Eduarda

Cesse Coordenadora da Residência, pelo acolhimento em momentos distintos

e pelas palavras de estímulo ao longo do curso;

• As minhas amigas de Residência : Kamila, Cinthia, Graziela, Milena, Gisele, e

em especial a Keise e Luciana por vivermos e compartilharmos sonhos de

apenas uma etapa de nossas vidas profissionais. Isso é só o começo...

• A todos os funcionários do NESC;

• A Secretaria Estadual de Saúde, pelo fornecimento do apoio financeiro;

VI

• A Secretaria Municipal de Saúde do Recife, pela oportunidade de realizar o

campo de estágio na Diretoria Executiva de Saúde da Criança e do

Adolescente e parceiro deste trabalho;

• Aos funcionários da secretaria de saúde e aos amigos da coordenação Maria

de Jesus e em especial a Ivanise Tubúrcio: Tenho muito orgulho de ser sua

amiga, poder sentar e te ouvir. Só para aprender com você.

• As 84 equipes de saúde da família pela disponibilidade em responder as

inúmeras questões, aos Distritos Sanitários pela atenção nas reuniões de

apresentação dos resultados, e em particular ao DS V onde foi possível

concluir todos os passos;

• Ao IMIP, principalmente nas unidades de extensão,onde foi possível discutir e

apresentar os resultados com estímulo e apreciação, em especial a Suely e

Eroneide;

• À equipe do PSF Chié I (Minha equipe presente!) pela oportunidade de

resgatar o meu sonho;

• Ao Departamento de Enfermagem/UFPE – nunca esquecido! Aos meus

eternos e sempre professores por serem espelhos em minha profissional;

especialmente à mestra Eloine Alencar (agora doutoranda) por acreditar em

mim;

• A minha nova amiga, Jacyra por ensinar-me involuntariamente seu exemplo

de profissionalismo;

• Aos meus amigos companheiros de curso e agora enfermeiros, por trocarmos

idéias, apoio, estímulo nas fases de nossa caminhada; e em especial, a Chrys

pela sintonia e por nossa espiritualidade: senti muito você neste caminho!

VII

SUMÁRIO

PÁGINA

APRESENTAÇÃO IV LISTA DE QUADROS IX LISTA DE GRÁFICO IX LISTA DE TABELA X LISTA DE FIGURA X LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SIMBOLOS XI RESUMO XIII ABSTRACT XIV 1 INTRODUÇÃO 1 1.1 A estratégia saúde da família 2 1.2 A mortalidade infantil 4 1.3 Programas de assistência à saúde: do PAISC à estratégia AIDPI 7 1.4 Avaliação em saúde 11 2 JUSTIFICATIVA 14 2.1 A relevância do estudo 15 3 OBJETIVOS 18 3.1 Geral 19 3.2 Específicos 19 4 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS 20 4.1 Área de Estudo 21 4.2 Tipologia da Pesquisa 23 4.3 Universo do Estudo/Período de Referência 23 4.4 Instrumento de Avaliação 24 4.5 Coleta dos Dados 25 4.6 Aspectos Éticos 26 4.7 Confiabilidade dos Dados 26 4.8 Validade do Instrumento 26 4.9 Plano de Análise 27 5 RESULTADOS 28 5.1 Considerações Preliminares 29 5.2 O PAISC: o olhar sobre o universo das equipes de saúde da família
