bps vol.10 nº1.jan jun2002versao - oswaldo cruz foundation

SUMÁRIO

Editorial: Estaríamos no limiar de uma nova contagem regressiva?......................................................................03Gilmário M. Teixeira

Artigos originais:Tratamento supervisionado no controle da tuberculose em uma unidade de saúde de Ribeirão Preto: a percepçãodo doente............................................................................................................................................................05Silvia Helena Figueiredo Vendramini, Tereza Cristina S. Villa, Pedro Fremir Palha e Aline Aparecida Monroe

As infecções respiratórias agudas na infância como problema de saúde pública.....................................................13Yehuda Benguigui

Implantação do tratamento supervisionado no município de Bauru/SP - avaliação da tuberculose pulmonar,1999/2000..........................................................................................................................................................23Rosilene Maria dos Santos Reigota e Luana Carandina

Indicadores epidemiológicos e de impacto da tuberculose para Ribeirão Preto no período 1990 a 2000..................31Claudia Benedita dos Santos, Paula Hino, Tereza Cristina Scatena Villa, Jordana Nogueira Muniz

Óbitos por asma nos hospitais do Sistema Único de Saúde...................................................................................41Marina Ferreira de Noronha e Hisbello S. Campos

O impacto epidemiológico do tratamento supervisionado no controle da tuberculose em Ribeirão Preto -1998-2000.........................................................................................................................................................49Jordana Nogueira Muniz e Tereza Cristina Scatena Villa

Tendência da morbi-mortalidade por turbeculose no Distrito Federal - Brasil.......................................................55Maria do Socorro Evangelista Kusano e Maria Cândida Mota de Assis

Gerenciamento de resíduos sólidos de serviço de saúde.........................................................................................61Hamilton Coelho

Protocolo de pesquisa:Inquérito epidemiológico da resistência às drogas usadas no tratamento da tuberculose no Brasil 1995-97 - Parte I: Aspectosmetodológicos.....................................................................................................................................................65José Ueleres Braga, Angela Maria Werneck Barreto e Miguel Aiub Hijjar

Opinião:Considerando a asma..........................................................................................................................................74Hisbello S. Campos

Informes:1-Apresentação dos trabalhos dos alunos do Curso de Especialização em Pneumologia Sanitária de 2001..............76

2- Resumos de trabalhos apresentados na I Conferência QTROP/FAP sobre a Tuberculose - 2002........................80

Notas:Tributo a Margareth............................................................................................................................................97

In Memorian - Aldo Villas Bôas.........................................................................................................................100

Normas de publicação .....................................................................................................................................102

EDITORIAL

ESTARÍAMOS NO LIMIAR DE UMA NOVA CONTAGEMREGRESSIVA?

Gilmário M. Teixeira Editor

Em conjunto com as entidades que integram a parceria “Stop TB”, a Organização Mundial de Saúde, em trêsrecentes publicações - “The Global Plan to Stop TB”, “TB Towards a TB-Free Future” e “TB/HIV Strategic Frameworkto Decrease the Burden of TB/HIV” - dá-nos a medida precisa da importância que a tuberculose assume no contextodos grandes problemas de saúde que afligem a sociedade humana contemporânea. Estes documentos encerram a vontadede governos e de organizações não-governamentais para reunir, em uníssono, e sob uma mesma linha programática,recursos, conhecimentos, experiências que, nos quatro cantos do mundo, estão voltados para o controle da tuberculose.

Em realidade, a tragédia mundial da tuberculose, dimensionada por estes valores que há anos repetimos, qualuma litania - um terço da população está infectada e, a cada ano, surgem mais de oito milhões de casos e morrem maisde dois milhões de pessoas - projeta-se assustadora com a consabida ineficiência das ações de controle praticadas que,em termos globais, diagnosticam menos da metade dos casos existentes e curam menos de sessenta por cento dos casosdiagnosticados. Estes dados e mais o agravamento da tuberculose pela pobreza, a exclusão social, o baixo nível dedesenvolvimento econômico, a associação com a aids, fazem desta entidade um crítico agente de ruptura do tecidosocial.

Afortunadamente, a partir de 1993, quando a OMS declara a tuberculose uma emergência mundial, tem lugaruma sucessão de iniciativas de repercussão global que buscam direcionar a pletora de recursos que, mundo afora,muitas vezes, são aplicados com inobjetividade e dispersão, para uma caudal comum que reúne em uma das maioresparcerias de saúde da atualidade - “Global Partnership to Stop TB” - esforços, técnica, inteligência, com o objetivo deracionalizar, no ambiente de cada país, o emprego dos meios que estão disponíveis para derrotar a tuberculose.

O Plano Global para Deter a Tuberculose, apresentado pela “Parceria Stop TB”, surge como natural conseqüênciada Conferência de Amsterdã e do Foro Mundial para Deter a Tuberculose e tem o propósito de eliminar esta doençacomo problema de saúde pública, definindo, para tanto, quatro objetivos e suas respectivas estimativas de gastos parao primeiro período de cinco anos: 1 - expandir a estratégia DOTS (US$6.2 bilhões); 2 - adaptar a DOTS ao desafio doHIV e da TBMR (US$1.7 bilhão); 3 - melhorar os atuais e desenvolver novos instrumentos de controle (US$1.1bilhão); 4 - fortalecer a Parceria Global para Deter a Tuberculose (US$75 milhões). A estrutura do orçamento, segundoas fontes, mostra que 49,6% são de origem nacional, 8,9% recursos externos e 41,4% representam um “gap” financeiro.

As metas perseguidas pelo Plano são aquelas da OMS e estão fixadas para dois horizontes temporais: 2005 -detectar 70% dos novos casos de TB ativa, tratá--los com DOTS e curar pelo menos 85% dos casos tratados; 2010 -reduzir em 50%, comparativamente ao ano 2000, as taxas de morte e de prevalência da tuberculose.

Daqueles objetivos, o que abarca a expansão da estratégia DOTS e o que contempla o impacto determinado peloHIV e a TBMR, representam um crítico desafio a ser superado pelos países, destacadamente os vinte e dois que formamo grupo com maior carga de tuberculose, dos quais o Brasil é um deles.

Com este propósito, poderíamos destacar que o Brasil conta com um Programa de Controle da Tuberculose que,enraizado na história da saúde pública nacional, descentralizado, hierarquizado, integrado nos diferentes níveis dosistema de saúde e fortalecido por equipes técnicas qualificadas e atualizadas, pode lastrear, com propriedade, as açõesa serem implementadas para que o país cumpra os compromissos assumidos com o Plano Global para Deter a Tuberculose.

Neste sentido, o Ministério da Saúde, através da Área Técnica de Pneumologia Sanitária e em parceria com assecretarias estaduais e municipais de saúde, pôs em marcha, em Novembro de 2001, um Plano Nacional de Mobilizaçãoe Intensificação das Ações para Eliminação da Hanseníase e Controle da Tuberculose. Este Plano busca intensificar: amobilização técnica, política e social para o alcance das metas de controle, a descentralização das ações, a mudança do

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Boletim de Pneumologia Sanitária - Vol. 10, Nº 1 - jan/jun - 2002

Fiel a esta lógica, poder-se-ia admitir, sem incidir em exagero, que a atual reunião das forças anti-tuberculose detodos os países, sob a égide de um Plano Mundial que, encerrando recursos, inteligência e tecnologia multinacionais,desencadeia uma guerra sem fronteiras para vencer a tuberculose, marcasse mais um momento de início de uma novacontagem regressiva.

O “Stop TB”, em “TB Towards a TB-Free Future”, depois de repassar o progresso das múltiplas iniciativas dosúltimos anos - “Global Plan to Stop TB”, “Global DOTS Expansion Plan”, “Global Drug Facility”, “Global Fund toFight AIDS, Tuberculosis and Malaria” e outras - formula esta pergunta: “Há esperança de um magnífico novo mundolivre de TB depois de 2005?” E responde: “Quanto ao controle, sim; quanto à eliminação, ainda não.” E acrescenta:“Apesar de estarmos ainda em um mundo longe da eliminação, há o compromisso de eliminar a tuberculose como umproblema global de saúde pública, dentro dos próximos 50 anos - um objetivo audacioso e alcançável. Podemos mandara tuberculose para a lata de lixo da história”.

Que esta provocação em torno do momento de início de uma nova contagem regressiva para eliminação datuberculose, sirva, para quantos estamos envolvidos nesta luta, como estímulo mobilizador da consciência e potencialidadedos grupos técnicos e das forças da comunidade, para buscar, com ousadia, o encurtamento dos horizontes de programaçãoe, assim, travar hoje, batalhas que se vislumbram em um futuro longínquo.

modelo de atenção, a melhoria da vigilância epidemiológica, a ampliação e qualificação da rede de laboratórios, agarantia da assistência farmacêutica e a capacitação e desenvolvimento de recursos humanos.

De tudo que está implícito nestas grandes linhas de ação merece destacado o papel que se reserva aos Programasde Saúde da Família e de Agentes Comunitários de Saúde que, ao incorporarem ao conjunto de suas atividades aquelasespecíficas do controle da tuberculose, põem em marcha um exército de dezenas de milhares de agentes, uma verdadeiraforça-tarefa, que comporta a possibilidade de cobertura, em nível útil, da estratégia DOTS em nosso país.

A idéia de contagem regressiva para eliminação da tuberculose que dá título a este editorial, em realidade, é maisuma provocação do que uma real expectativa a ser alcançada em um determinado espaço do tempo. Neste particular,não seria demasiado considerar que a tuberculose, em sua história natural, viveu sensíveis momentos que poderiam tersinalizado o início dessa contagem regressiva. Três, pelo menos, foram marcantes: a descoberta do bacilo em 1882, oinício da vacinação BCG na década de vinte e o emprego da quimioterapia, sobretudo depois da isoniazida, no começodos anos cinqüenta.

TRATAMENTO SUPERVISIONADO NO CONTROLE DATUBERCULOSE EM UMA UNIDADE DE SAÚDE DE

RIBEIRÃO PRETO: A PERCEPÇÃO DO DOENTESilvia Helena Figueiredo Vendramini 1, Tereza Cristina Scatena Villa 2,

Pedro Fredemir Palha3 e Aline Aparecida Monroe4

Resumo

O objetivo desta investigação foi analisar a percepção do doente de tuberculose sob tratamento supervisionado emuma Unidade Distrital de Saúde do município de Ribeirão Preto-SP. Foram estuados 6 doentes de tuberculoseinscritos no Programa de Controle de Tuberculose sob o regime de tratamento supervisionado(TS). Para a coleta dedados utilizou-se o prontuário do doente e a Ficha Epidemiológica de Notificação da doença. Foi utilizado umroteiro de entrevista padronizada na qual as questões focavam“o significado da tuberculose” e “o tratamentosupervisionado na vida do doente”. Para a análise dos dados utilizou-se a técnica de análise de Conteúdo, modalidadeTemática. A unidade temática central “O Tratamento supervisionado na tuberculose: a percepção do doente” foiconformada a partir dos seguintes núcleos de sentido: Enfoque da ação terapêutica no Tratamento Supervisionado(A ingestão medicamentosa e Fortalezas e Debilidades do Tratamento Supervisionado ); e Singularidades do doentesob tratamento supervisionado, (Percepção sobre a doença; convivência com a doença; as repercussões do tratamentosupervisionado na vida do doente). As fortalezas percebidas no processo do tratamento foram:a medicação gratuita;a cesta básica; o vale transporte; a supervisão, através da visita domiciliar. Esse conjunto de fatores permite oestabelecimento de vínculo entre os trabalhadores de saúde e os doentes e suas famílias.As debilidades do TS percebidas foram: a fiscalização na tomada da medicação; a dependência do horário da visitapara ingerir a medicação. A família e a equipe de saúde (na figura da visitadora) foram identificadas como fatoresresponsáveis pela adesão ao tratamento.

Palavras –chave: tuberculose; terapêutica

Abstract

The goal of this study was to analyze the perception of tuberculosis patients under direct observed treatment (DOT)in a District Health Unit in the City of Ribeirão Preto - SP. A qualitative analysis was selected as the methodologicalapproach. The study analized 6 tuberculosis patients participating in the Tuberculosis Control Program under the aregimen of supervised treatment. The patients’ medical records, the Epidemiological Form of Disease Notificationand semi-structured interviews were used as instruments for data collection. The following were used as guidingquestions: “the significance of tuberculosis” and “the supervised treatment in the patient’s life”. The Content Analysistechnique - Thematic Modality - was used for data analysis. The main thematic unit “Supervised treatment intuberculosis: the patient’s perception” was found from the following meaning units: the focus of ST as a therapeuticaction (medication ingestion and the weaknesses and strengths of ST); and the Singularities of patients under supervisedtreatment (The perception of the disease, Living with the disease, The consequences of ST on the patient’s life). Thefollowing were perceived by patients as strengths in the disease and treatment process: the provision of free medication;the availability of other forms of incentive such funding basic alimentation and transportation vouchers; supervisionthrough home visits. These factors were considered responsible for the link between health workers, the patients andtheir families. The perceived weaknesses of ST were perceived: the surveillance of medication ingestion and thedependence on the visiting hours for medication ingestion. The social actors involved in the treatment, such as thefamily and the health care team (in the visiting figure), were identified as factors responsible for adherence to thetreatment.

Key words: tuberculosis, therapeutics

Artigo recebido em 10/03/02, aprovado em 17/05/02.1- Enfermeira , Mestre em Enfermagem em Saúde Pública. Coordenadora de Ensino do Curso de Graduação em Enfermagem - FAMERP de São José do RioPreto/SP; 2 - Dra. Prof. Associado da Escola de Enfermagem - Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 3 - Enfermeiro, Profº Associado da Escola deEnfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 4 - Enfermeira, Mestranda em Enfermagem em Saúde Pública da EERP/USP

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Introdução

A tuberculose ainda é uma importante ameaçapara a saúde pública. Os avanços no seu conhecimento ena tecnologia para controlá-la não têm sido suficientespara produzir impacto significante em sua morbi-mortalidade, principalmente nos países emdesenvolvimento.

Bolsões de pobreza nas cidades mais populosasconstituem terreno fértil para a disseminação datuberculose; de um lado, a pobreza por si só contribuidecisivamente para a manutenção de um quadro geralpropício ao avanço da doença. De outro, a emergênciada Síndrome da Imunodeficiência Adquirida-AIDS e adesinformação vigente sobre nutrição, promoção da saúdee prática de vida saudável, completam os requisitos parao agravamento do problema(1) .

Um dos principais problemas encontrados peloPNCT refere-se à não adesão dos pacientes comtuberculose à terapêutica oferecida, tornando-se pacientescrônicos, tanto da doença, quanto do serviço. A nãoadesão ao tratamento é apontada como uma das gravesfalhas no programa para combater a doença(2) .

O abandono do tratamento da tuberculose estáintrinsicamente articulado a alguns elementos concretosque dizem respeito tanto ao processo de adoecimento dodoente e sua inserção na sociedade, como dizem respeitoao processo de produção na saúde. A terapêuticamedicamentosa, mesmo sendo eficaz, sofre o contrapontoda singularidade do doente em correlação com suainserção na sociedade(3) .

A resolução número 284, do Conselho Nacionalde Saúde de 06/08/98, considerando o descalabroconsentido em que se encontrava a tuberculose no país,resolve que a tuberculose era problema prioritário desaúde pública no Brasil, tanto pela sua magnitude comopela possibilidade e vantagens de seu controle e, sugereestabelecer estratégias para um novo plano(4).

A Coordenação Nacional de PneumologiaSanitária que participou da oficina de trabalho junto aassessores da OMS e OPS, dispondo-se a rever uma sériede pontos de sua programação, incluiu a estratégia DOTSentre as suas diretrizes. Esta estratégia atualmente seexpande pelo mundo e “tem ganhado reconhecimentocomo uma das melhores intervenções considerando-seo custo-benefício”(5) .

A estratégia DOTS

DOTS significa tratamento diretamente observadode curta duração. Parte da estratégia DOTS caracteriza-se pela observação e monitorização da administração dos

medicamentos, mas não deve ser entendida apenas comotal (6). Na realidade compreende um corpo de medidasque se complementam, definidas pela OMS como os cincopilares da estratégia: 1) detecção de casos pormicroscopia; 2) tratamento diretamente observado; 3)provisão regular das drogas; 4) sistema eficiente deregistro de dados; 5) compromisso político no controleda tuberculose.

Além de modificar o perfil epidemiológico datuberculose, o emprego da estratégia DOTS, apresentaoutras vantagens. Sua eficiência sem hospitalização tornao tratamento disponível e de baixo custo(5).

A estratégia DOTS e o município de RibeirãoPreto

No ano de 1995 são eleitos como prioritários aocombate da tuberculose, 25 municípios no Estado de SãoPaulo, dentre os quais o de Ribeirão Preto.

O município de Ribeirão Preto obteve recursos em1997 através da Fundação Nacional de Saúde. Uma desuas metas foi de encontro ao proposto pelo manual dediretrizes do plano emergencial, de melhorar a adesãodo paciente ao tratamento, diminuindo as taxas deabandono e aumentando os percentuais de cura(7).

No município de Ribeirão Preto, o TS implantadoa partir de 1998, nas Unidades que desenvolvem oPrograma de Controle da Tuberculose (PCT).

Decorridos quatro anos da implantação do TS noPCT no município, este estudo justifica-se no sentido deconhecer a percepção do doente em relação ao tratamento,uma vez que estudo realizado anteriormente(7) abordou aimplantação do TS na visão da equipe executora. nomunicípio de Ribeirão Preto.

Objetivo

Analisar a percepção dos doentes de tuberculosea respeito do tratamento supervisionado em uma Unidadede Saúde no município de Ribeirão Preto - São Paulo.

Metodologia

Os instrumentos de coleta de dados deste estudoforam: análise documental (prontuário do doente);entrevista estruturada e semi-estruturada e registro dasobservações livres através de um diário de campo.

O estudo foi desenvolvido com base naMetodologia de Análise de Conteúdo, utilizando-se daModalidade Temática (8-9-10). Os passos metodológicosutilizados foram:

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· Pré-analise e constituição do corpus: foramselecionados todos os 7 doentes de tuberculose sobtratamento supervisionado, inscritos no Programa deControle, sendo que um doente não aceitou participarda pesquisa, totalizando 6 doentes. Para as demaisfases foram ouvidas todas as fitas e refeitas astranscrições do material gravado;

· Verificação de normas de validade: exaustividade,homogeneidade, representatividade e pertinência;

· Leitura flutuante individual;· Leitura longitudinal feita por 3 pesquisadores;· Discussão do grupo responsável, para verificação e

coerência de cada um dos discursos;· Leitura transversa e início de codificação com base

nas Unidades de registro prevista no roteiro dasentrevistas;

· Formulação de pré-hipóteses e codificação.A partir dos pressupostos anteriormente levantados

e pela análise prévia das entrevistas dos doentes sobtratamento supervisionado, foram destacadas asUnidades de Registro (A ingestão medicamentosa,Fortalezas e Debilidades do TratamentoSupervisionado, Percepção sobre a doença, Convivênciacom a doença, As repercussões do tratamentosupervisionado na vida do doente). Estas Unidades deRegistro conformaram os seguintes Núcleos de Sentido:Enfoque da ação terapêutica no TratamentoSupervisionado e Singularidades do doente sobtratamento supervisionado.

Em seguida, procurou-se articular entre as falasconteúdos convergentes e divergentes e que se repetiam,recortando os extratos das falas, em cada um dos núcleosde sentido identificados. Esta conformação permitiueleger a Unidade Temática Central, contida no conjuntode falas, refazendo o movimento classificatório, queresultou em uma unidade: O Tratamento supervisionadona tuberculose: a percepção do doente.

Análise e discussão dos dados

Para compreender a percepção dos doentes sobreo TS, são apresentados a seguir os núcleos de sentido,conformados a partir dos depoimentos.

Enfoque da ação terapêutica no TratamentoSupervisionado

A ingestão medicamentosa

Nos depoimentos dos doentes observa-se, que aingestão medicamentosa e os seguimentos das ordens

médicas e orientações se constitui como o principalelemento do tratamento “...é preciso cumprir a ordemmédica, se tenho retorno tenho que ir, tenho que tomaro remédio certo...”

A concepção predominante do processo saúde-doença, tanto para os profissionais de saúde, quanto paraos doentes ou usuários dos serviços de saúde, temevoluído para uma abordagem mais ampliada; entretantoainda é forte a influencia da concepção monocausal,apoiada na teoria dos germes, segundo o qual osproblemas de saúde se explicam por uma relação agente/hospedeiro.

A saúde é entendida como ausência de doença e aorganização dos serviços é medicamente definida e temcomo objetivo colocar à disposição da população serviçospreventivos e curativos-reabilitadores acessíveis, deconformidade com os elementos ideológicos doflexnerianismo(11).

Fortalezas e debilidades do TratamentoSupervisionado

Nesta investigação, acreditamos ser importantereconhecer os pontos positivos e negativos, a eficácia doTS na cura, interferindo na melhoria das condições devida destes sujeitos.

Os depoimentos a seguir revelam algumascaracterísticas do TS, percebidas pelos doentes comofortalezas no processo do tratamento “...Só o fato doserviço de saúde fornecer o remédio, já é uma facilidademuito grande, porque eu não poderia comprar esteremédio de jeito nenhum, é muito caro...”

O resgate da individualidade destes doentes éfundamental neste processo, considerando o contexto ea forma como estão inseridos no sistema de produção, aconformação das políticas de saúde, e nestas, aorganização dos serviços, garantindo o direito de acessoao tratamento.

Outra fortaleza do TS, apontada pelos doentes, éa disponibilidade de outras formas de incentivo,caracterizada pelos seguintes benefícios: cesta básicamensal e um litro de leite semanal e vale transporte “Essaajuda que estamos tendo, de cesta básica, de leite, paramim é muito importante, e eu agradeço a todo mundode coração mesmo, e acho que todas as pessoas queestiverem doente, deveriam receber esta ajuda epensarem da mesma maneira... no início tinhadificuldades para ir até o serviço de saúde, mas sabendodisto, pois, a distância é longa e a dor é grande, mederam o passe e esse problema foi resolvido”.

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O recurso da visita domiciliária, também éapontado como fortaleza do TS, pelos entrevistados “Euacho ótimo este tipo de tratamento, que vem em casatodos os dias me dar o remédio...acho ótimo entraremem casa, a pessoa responsável pelo meu tratamento podever como está o ambiente, eu vejo como um pontopositivo isso aí”; “Acho o trabalho de vocês, de estaremindo todos os dias nas casas dos doentes levarem osremédios, muito bonito, é um trabalho de coragem, poisvocês não sabem o grau da minha doença, e eu possoestar passando a doença para vocês... o trabalho devocês é muito importante para mim, é muito bonito, euacho... tenho até orgulho em ter pessoas como vocês,entrando e saindo da minha casa”.

Os benefícios concedidos aliados à execução davisita domiciliária desenvolvidos pela equipe responsávelpelo TS, além de garantir a adesão à terapêutica oferecema oportunidade de identificar outras necessidades de vidade cada família: sociais, econômicas, relacionamentosfamiliares, suas necessidades e sofrimentos; construçãode elo afetivo, sentimentos e co-responsabilidade, apoio,garantia de outros tratamentos, encaminhamentos.

O fato do trabalhador de saúde conhecer melhor oambiente no qual o doente está inserido, suas necessidadese singularidades, é um fator que auxilia na identificaçãode intercorrências durante o tratamento, possibilitandonovas oportunidades de interação com o doente e afamília.

Outra fortaleza do TS, que aparece nosdepoimentos dos doentes, diz respeito ao estabelecimentode vínculo com a equipe de saúde responsável pelasupervisão, especialmente a visitadora sanitária.Observa-se nesta nova prática, o estabelecimento denovas possibilidades de interação entre os agentesenvolvidos “ Essa equipe, a Doêmia, que vem aqui, meatende bem... as pessoas da assistência estão sempreaqui, conversando, me ajudando nos momentos dedificuldade a não falhar no tratamento, entendo que aequipe me ajuda muito... me tratam muito bem, demaneira carinhosa e educadamente, então isto incentivae para mim é muito importante”.

No processo da supervisão da ação terapêutica, épossível observar que se estabelece uma relação do doentepara com visitadora domiciliária bastante singular,permeada por uma afetividade, disponibilidade de tempopara o diálogo, caracterizando um atendimentohumanizado.

Na percepção do doente de tuberculose, o TS, vemreorientando a assistência à saúde, buscando a

integralidade do sujeito, e marcando a definição de umnovo modelo de atenção à saúde.

As análises que faremos a partir deste momento,caracterizam a percepção de alguns dos doentes acercadas debilidades apresentadas no tratamentosupervisionado “...o fato de vir todos os dias na Unidadede Saúde para tomar o remédio, é uma espécie defiscalização... mas eu levo numa boa, porque em casaeu posso passar mal”.

A administração supervisionada de medicamentos,de maneira geral e na tuberculose, tem se apresentadocomo uma estratégia que causa impacto no aumento daadesão dos doentes ao tratamento. A estratégia significater a certeza que o doente realmente ingeriu osmedicamentos, pois é feita sob a estreita supervisão doserviço de saúde, no fundo, ela pode estar representandouma idéia que nos traz de volta nosso passado autoritáriodo sanitarismo(12) .

O resgate da individualidade de cada doente, oconhecimento da história de vida do ser humano deveser examinada e levada em consideração, quando sepropõe o TS. O entendimento do doente a respeito dosobjetivos do tratamento através de informaçõesapropriadas poderiam minimizar sentimentos, como comconstrangimentos a supervisão para a tomada damedicação.

Outra debilidade apontada pelos doentes, a respeitodo TS se relaciona à organização da equipe que realiza asupervisão. O doente fica na dependência do horário davisita para ingerir a medicação. O depoimento abaixodemonstra este fato: “Até o meio-dia eles levam remédiopara mim, e dependendo do serviço, para iniciar um trabalhoe começar depois do meio-dia não tem lógica” .

A tuberculose, sendo uma doença crônica edebilitante, que exige um tempo prolongado detratamento, pode representar para o doente um obstáculoao desempenho do trabalho. A enfermidade determinarupturas ou modificações importantes no cotidiano daprodução e reprodução social.

Estes problemas poderiam ser resolvidos, sehouvesse a inclusão de outros atores sociais no processoterapêutico, como professores, padres, doentes curados,além de outros que, não tivessem envolvimento emocionalcom o doente, como tem a família, facilitando acontribuição destes no processo de adesão e tambémresolvendo problemas relacionados ao horário da visita,que dificulta ainda mais a inserção do doente no mercadode trabalho.

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Os atores envolvidos no TratamentoSupervisionado

Nos depoimentos a seguir, observa-se, que, apesardo TS, ser conformado como um trabalho de equipe,esta conformação não é percebida pelo doente. Arepresentação do trabalho em equipe é fragmentada, deacordo com a função de cada profissional, durante otratamento. “A responsabilidade no meu tratamento édessa equipe, a Doêmia que vem aqui, me atende bem,só que eu acredito que a médica é muito importante,porque é ela quem receita os remédios... as outraspessoas da assistência estão sempre aí corrigindo,procurando não falhar, para mim é a equipe que ajudamuito”; “Eu acho o médico muito importante no meutratamento... tira a chapa... fala se você está doente... éele que diz é este o remédio que você tem que tomar,isso, isso, isso, ela faz a parte dela. Mas, para mim apessoa mais importante no meu tratamento, é a Doêmia,é o serviço que vocês fazem, de vir em casa, ter o cuidadode dar o remédio, aquela preocupação de que você vaisarar”.

O doente reconhece o papel da equipe, na figurada visitadora, sendo que a alusão a outros trabalhadoresda saúde é feita principalmente quando o doente refere-se ao papel de cada um deles no tratamento.

A família, na percepção do doente, representa umaimportante fonte de apoio para o doente durante o TS.A observação livre também nos permite inferir, que demaneira geral, a doença determina uma maiorsolidariedade da família para com o doente “Acompreensão da minha família, é muito importante nomeu tratamento... família para mim é tudo, é união, éamor...e tudo isso se encaixa na minha doença, se afamília é unida, é uma ajuda no tratamento...a famíliaé um remédio neste tratamento... até minha filha menorpergunta se eu já tomei o remédio... eu estou tendo muitoapoio deles no meu tratamento”.

A presença de pessoas que possam compartilharcom o doente, tanto o enfrentamento da doença, como asdificuldades inerentes ao tratamento medicamentoso, émuito importante, pois muitas vezes, mesmo durante asvisitas domiciliárias, é expresso pelo doente, o desejo deinterromper o tratamento, e o estímulo dos familiaresnestes momentos é indispensável.

Um estudo desenvolvido na Índia(13), mostrou que56% dos doentes que aderiram ao tratamento datuberculose, em contraposição com 28% que oabandonaram, mencionaram a importância do suportefamiliar durante a condução do tratamento.

Singularidades do doente sob tratamentosupervisionadoPercepção sobre a doença

Os depoimentos aqui apresentados a respeito dasingularidade dos doentes, revelam a forma como épercebida, e como desenvolveu-se a doença em suas vidas.

A análise do material evidenciou que a tuberculoseé percebida pelos sintomas que apresenta. “Eu não sentianada, quando começou foi de uma vez, porque eu nuncasenti sintoma nenhum e depois quando comecei a sentirfalta de ar, não podia andar, andar depressa, subirescada... emagreci 8 kg... aí fui no médico e ele fezexame”. “É uma doença que não vem acompanhadade muita dor, aparentemente, outra pessoa vê, e achaque você não está doente porque não está com dor”.

O emagrecimento constante(14) é um dos sinais quemais chama a atenção dos informantes do estudo,inclusive dos amigos ou parentes. Está associado àconcepção de fraqueza corporal: perda das forças, perdade apetite, cansaço, falta de ânimo. A tosse a princípionão é considerada sintoma da doença, no entanto, quando aela se somam as dores, e a tosse se torna incontrolável,passa a ser um sintoma que requer investigação e/outratamento (14) .

A percepção do doente a respeito da doença,provavelmente, expressa a maneira como as pessoasentendem a doença, a partir de sua inserção na sociedade.A maneira como o indivíduo constrói todo seuconhecimento ao longo da vida, a cultura, a forma deentender o processo saúde/doença, bem como é conduzidoo tratamento, relacionam-se dialeticamente com o modocomo o homem produz a sua própria existência e comose constitui histórica e socialmente. Assim(15), não épossível analisar as opiniões dos doentes, sua percepçãoa respeito da doença e do tratamento, apenas comadjetivos, mas como um reflexo da posição das pessoasfrente ao mundo, o que inclui também seus valoresrelacionados ao campo da saúde, além da noção dedireitos que possuem enquanto cidadãos.

Convivência com a doença

A análise dos depoimentos evidenciou que atuberculose permanece como uma doença carregada deestigma, pelo próprio doente e algumas vezes pelasociedade. “Eu me senti preconceituada por saber queestava com isso... é chato demais falar para os outrosque estou com tuberculose. É uma palavra pesada, né?

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Mas graças a Deu está dando tudo certo”. “Quandodescobri que estava doente, achei que teria que me isolardo pessoal, para mim teria que ficar isolado, se bemque tem certa diferença, que se tomar um certo cuidado,não prejudica os outros... para as pessoas que eu falodo tratamento”.

Nos relatos observamos que o estigma se apresentano próprio indivíduo, que inclusive relata o seu própriopreconceito, dizendo-se “preconceituada”, ou como umaexpressão relatada pelos doentes, que a sociedade ossegrega.

O sentimento de isolamento, como relatado porum doente, mostra-se ainda vivo, no caso da tuberculoserepresentado pela culpa e risco que representa para omeio no qual está inserido.

A questão da discriminação como representaçãoparticular ou individual da doença, embasa-se,historicamente, na origem eminentemente social, comotambém no risco biológico.

O medo representa outra percepção do doente detuberculose sob TS. “Eu fiquei horrorizada com isto,nunca tinha ouvido falar nisso, para mim era bicho desete cabeças ... fiquei com muito medo... mas aí o médicofez o exame e me acalmou, e ele me passou para fazertratamento aqui”.

A doença coloca à tona, uma série de sentimentosdurante o período que vai da descoberta, passando pelotratamento até a cura. Normalmente são sentimentosdiretamente relacionados às repercussões da enfermidadesobre o processo de produção social, e tudo o que delepode advir. Não se referem, apenas ao fato de estaremdoentes e na vivência da doença, como um processoindividual, mas do fato de que a enfermidade pode vir adeterminar rupturas nas condições de existência(16).

O conhecimento/desconhecimento da doençarevela-se como um empecilho na vida diária de todos osdoentes relacionados neste estudo, está permeado de tabuse informações errôneas a respeito do ciclo biológico dadoença, dificultando assim, a adaptação dos destes àsociedade, para que tenham uma melhor qualidade devida. “Eu não conhecia essa doença... nunca tinhaouvido falar... nem sei como pega... o único cuidadoque o médico me revelou, foi, de não beber água nomesmo copo que os outros bebem. O resto, disse, quenão passava para ninguém a minha doença, não sei onome que ele falou, que a minha doença não passavapara ninguém, não tinha perigo”.

O que se espera dos serviços de saúde, é que estesrealizem um trabalho educativo que, ainda que nãotraduza num primeiro momento um sentido evidente,

possa articular-se ao modo de vida dos sujeitos e que,por conta dessa rede, resultem na produção designificados sobre a saúde e a doença, no entendimentosobre o próprio organismo, constituindo-se em umelemento capaz de definir a necessidade da busca deassistência(15) .

As repercussões do tratamento supervisionadona vida do doente

Destacam-se para alguns doentes as repercussõessobre o trabalho, na medida em que a doença determinao afastamento ou a interrupção das atividades de trabalho,bem como impede ou diminui a capacidade para odesenvolvimento normal de atividades do cotidiano, ouna mudança do ritmo de vida, enfim na ruptura na vidaantes e após a doença. “O meu maior problema, é quedurante o tratamento da doença eu fiquei parado, aínão ganhei dinheiro nenhum, não tive condições detrabalhar, a única vantagem é que eu estava metratando”.

O conjunto de sinais e sintomas conformam parao doente uma entidade – a doença que provoca aevidenciação de sentimentos “negativos”, não se referindoao fato de apresentar-se doente, mas das repercussõesque isto pode vir a ter no âmbito do trabalho, o quesignificaria a potencial paralisação das atividades(16). Otrabalho para o doente adquire, portanto, um significadoainda mais amplo e profundo do que perceber-seacometido pela doença. Nesse momento, não importa ocorpo em particular, mas a limitação que pode advir dadoença no desempenho para o trabalho, que é justificadono âmbito do capitalismo, na medida em que o corpohumano tem um significado social como força detrabalho(16) .

Considerações finais

O TS na percepção do doente de tuberculoseenquanto estratégia de controle da doença é apresentadonos depoimentos através de duas vertentes articuladas einterdependentes; uma se refere às ações relacionadas àorganização do trabalho da equipe; e outra, se refere àsingularidade e as dificuldades do doente sob tratamentosupervisionado.

O TS se apresenta para o doente, como um apoioimportante na adesão ao tratamento. Constatou-se atravésda análise dos dados que o doente reconhece a necessidade

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do tratamento correto e completo para chegar à cura. Osseguimentos das ordens médicas e orientações seconstituem como o principal elemento do tratamento.

A segunda vertente, ainda articulada à primeira,possui um enfoque da ação terapêutica na ingestão damedicação como garantia da cura, centrada no ciclobiológico da doença, onde o tratamento é assumido pelodoente resignadamente, como uma necessidade imperiosa,sem alternativa, evidenciando a sua submissão a umasituação que somente a terapêutica é capaz de mudar.

O TS é capaz de estabelecer relações de vínculo,acolhimento e responsabilidade do doente para com otratamento e com a equipe de saúde responsável. Pode-se constatar que alguns benefícios do TS, tais como, ooferecimento gratuito da medicação; disponibilidade deoutras formas de incentivo, como a suplementaçãoalimentar através do fornecimento de cesta básica mensale um litro de leite semanal, o vale transporte; aliados aorganização do processo de assistência de forma maisflexível, incluindo a visita domiciliária, favorecem oestabelecimento de vínculo, permitindo uma maioraproximação dos trabalhadores de saúde junto aosdoentes de tuberculose e suas famílias. Estes pontosapresentados foram agrupados segundo a percepção dosdoentes, como fortalezas no processo da adesão aotratamento.

Algumas debilidades do TS também sãopercebidas por alguns doentes, tanto no enfoque da açãoterapêutica: a fiscalização na tomada da medicação,quanto nos aspectos organizacionais envolvendodisponibilidade de recursos humanos e viatura para asupervisão acarretando ao doente ficar na dependênciado horário da visita para ingerir a medicação.

A família e a equipe de saúde responsável pelo TSse apresentam como importante apoio ao doente duranteo tratamento. O doente de tuberculose sob TS reconheceo envolvimento dos atores sociais como fator de adesãono tratamento: a família e a equipe de saúde representadaprincipalmente pela visitadora sanitária.

O respaldo no âmbito familiar e a maneira comose organiza o TS, principalmente em relação ao trabalhodesenvolvido pela visitadora sanitária, permite aconstrução de espaços, onde o doente pode compartilhare enfrentar as dificuldades inerentes ao processo deadoecimento.

A percepção dos doentes permitiu compreenderas singularidades frente à sua posição na sociedade, seusproblemas e dificuldades diante do TS. Evidenciam quea tuberculose permanece, como uma doença carregada

de estigma, pelo próprio doente e algumas vezes pelasociedade; o medo de conviver com a doença, como fatorde risco na transmissão para a família. O conhecimento/desconhecimento da doença revela-se como um empecilhona vida diária de todos os doentes relacionados nesteestudo, e está permeado de tabus e informações errôneasa respeito do ciclo biológico da doença, dificultandoassim, a adaptação dos doentes de TS à sociedade, paraque tenham uma melhor qualidade de vida.

O TS é descrito como elemento que interfere naatividade ocupacional, na medida em que a doençadetermina o afastamento ou a interrupção das atividadesde trabalho, bem como impede ou diminui a capacidadepara o desenvolvimento normal de atividades docotidiano, ou na mudança do ritmo de vida, enfim naruptura de atividades executadas antes e após a doença.

A partir dos achados que o presente estudorevelou é necessário considerar que o TS datuberculose deve ser analisado de forma mais global,levando em consideração o doente, reconhecendo suassingularidades, necessidades e problemas a sua posiçãoe relação com a sociedade.

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AS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS AGUDAS NA INFÂNCIA COMO PROBLEMA DE SAÚDE PÚBLICA

Yehuda Benguigui*

Resumo

As infecções respiratórias agudas (IRA) na infância continuam sendo um importante problema de saúdepública. Em fins da década de 90, as estimativas disponíveis indicavam que mais de 80.000 criançascom menos de cinco anos de idade morriam anualmente, nos países das Américas, em decorrênciadessas doenças. Embora essa cifra tivesse sido cerca de 41% mais baixa que aquela estimada em finsdos anos 90, essas doenças continuaram sendo responsáveis por 15% do total de mortes de criançascom menos de cinco anos.Além disso, a distribuição dessas mortes nos diferentes países que compõem a Região, não foi homogênea:enquanto se estima que nos países da área andina ocorra quase uma terça parte do total de mortes decrianças com menos de cinco anos em decorrência da IRA, na América do Norte somente 1% de todasas mortes ocorre por esta causa. Nos países da área andina, essas doenças representam 19% dasmortes de crianças de 0 a 5 anos, enquanto que na América do Norte só são responsáveis por 2,5%.As infecções respiratórias agudas também são uma causa importante de enfermidade infantil, e sãoreconhecidas como sendo a causa mais freqüente pela qual uma criança perde sua saúde. Isto é umproblema, não só pelo dano direto para a saúde infantil, mas por necessitar um esforço adicional departe da família quanto ao cuidado e a atenção da criança, que nem sempre são prestados da formaadequada. A falta de reconhecimento dos sinais precoces de alarma, assim como a utilização detratamentos desnecessários, e inclusive, prejudiciais para criança, já foram descritos como fatoresimportantes para a deterioração da qualidade do atendimento à infância e põem em maior risco asaúde das crianças com menos de cinco anos.Por todas as razões acima, o controle das IRA na infância representou e continua a representar umaprioridade para a saúde pública. A existência de estratégias e intervenções bem-sucedidas para reduziros danos causados pelas IRA à no grupo de crianças de cinco anos, em termos de mortalidade e demorbidade grave, bem como para melhorar as práticas de assistência e cuidado das crianças quesofrem dessas doenças, abriu, há alguns anos, uma perspectiva mais favorável para o controle desseproblema. Por isso, aumentar a população que possa usufruir desses benefícios aparece como sendo aprincipal prioridade para o adequado controle do problema e reduzir a mortalidade associada com asIRA na infância.A OPS/OMS juntamente com as Agencias Internacionais e bilaterais apoia a implementação de estratégiaAIDPI - Atenção Integrada às Doenças Prevalentes da Infância, que neste momento é considerada aintervenção mais abrangente para conseguir-se a redução da mortalidade em crianças menores decinco anos pelas doenças mais prevalentes neste grupo de idade, pelo que as organizações internacionais,em conjunto com os Ministérios da Saúde dos países da Região das Américas, lançam a iniciativa“Crianças Saudáveis: a Meta de 2002”, que prevê reduzir pelo menos 100.000 mortes adicionais, emcrianças menores de cinco anos nos países da Região.

Artigo recebido em 21/02/02, aprovado em 24/05/02.* Assessor Regional, Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância - AIDPI-OPAS/OMS - Organização Pan-Americana da Saúde/OrganizaçãoMundial da Saúde, Washington, DC, EUA.

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Introdução

As infecções respiratórias agudas (IRA) foramincluídas entre os três principais problemas de saúdepública da infância em finais da década de 60, junto comas doenças diarréicas e a desnutrição(1). Essas trêsdoenças, ou problemas de saúde, foram consideradasresponsáveis pela maioria das mortes antes dos cincoanos de idade, e eram a causa mais freqüente pela qualuma criança perdia sua saúde durante seus primeiros anosde vida.

Uma análise do problema demonstrou haver umconjunto de causas e fatores que determinavam amagnitude da mortalidade e da morbidade grave devidoa essas doenças(2). Alguns estavam associados aosconhecimentos, atitudes e práticas da família e dacomunidade que determinavam, entre outras coisas, quea doença da criança fosse reconhecida de imediato outardiamente, e a adoção de medidas adequadas ouinadequadas para seu tratamento, incluindo a consultaou não a um serviço ou a pessoal de saúde. Outros fatoresrelacionavam-se com as características da assistênciadispensada àquelas crianças levadas aos serviços de saúdepor causa de alguma dessas doenças, incluindo arealização, ou não, de uma avaliação completa eadequada, e a indicação e prestação do tratamento maisconveniente. Ainda outros fatores se associavam àscondições básicas de vida da criança e de sua família,que as tornavam mais suscetíveis ao contágio e aoagravamento.

A melhora das condições sanitárias básicas degrandes grupos populacionais, ocorrida nas últimasdécadas, resultando em maior acesso à água potável e àeliminação sanitária dos dejetos, juntamente com ummelhor conhecimento por parte da população a respeitodos riscos associados com a falta de higiene pessoal edoméstica reduziu, consideravelmente a incidência dediarréia(3). A implementação da terapia de reidrataçãooral (TRO), que evitou a desidratação e a morte associadaà diarréia, permitiu uma redução considerável no númerode óbitos por esta causa. Como resultado, as IRA que noprincípio dos anos 80 ocasionavam menos mortes que asdoenças diarréicas, passaram a ocupar o primeiro lugarcomo causa de mortalidade por doenças infecciosas napopulação infantil.

As IRA na infância como causa de mortalidade

Estima-se que aproximadamente 70.000 criançascom menos de cinco anos morram anualmente nocontinente americano em conseqüência de infecçõesrespiratórias agudas (4). Essas doenças causam,

aproximadamente, 15% de todas as mortes que ocorremanualmente de crianças com menos de cinco anos, porémsua importância como causa de óbito difere de país parapaís. Enquanto que no Canadá e nos Estados Unidos daAmérica elas são responsáveis por 2% das mortes decrianças de 0 a 5 anos, nos outros países elas são a causade 21% (Guatemala) ou de 39% (Haiti) das mortes nestegrupo etário.

Ao se estimarem as cifras acima, fez-se acompensação do sub-registro de mortes por essas causasassociadas tanto àquelas que não foram inscritas noRegistro Civil como àquelas que, mesmo tendo sidoinscritas, não apresentavam a causa de morte claramentedefinida razão pela qual não se as podiam atribuir anenhuma causa específica.

Porém, mesmo analisando as mortes registradas,pode-se observar grandes diferenças entre os paísesquanto ao peso da mortalidade por doenças respiratóriasna infância (Tabela 1). A taxa de mortalidade porpneumonia e gripe, que é a classificação que concentra85% ou mais das mortes por doença respiratória antesdos cinco anos de idade, variou, em alguns países daAmérica, entre 15 por 100.000 nascimentos (EstadosUnidos) e 448,5 por 100.000 nascimentos (Peru), cifraquase que 30 vezes mais alta. Neste último país, aproporção das mortes por pneumonia ou gripe de criançascom menos de cinco anos foi 10 vezes superior a dosEstados Unidos: 20% e 2% das mortes neste grupo etáriose deveram, respectivamente, à pneumonia e à gripe.

Tabela 1: Mortalidade registrada por pneumonia e gripe decrianças com menos de cinco anos para alguns países das

Américas. Número, taxas por 100.000 nascidos vivos epercentagem sobre o total de mortes por causas definidas.

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A diferença da importância que as IRA têm comocausa de mortalidade entre as crianças com menos decinco anos também se observa no interior dos países.Em El Salvador, por exemplo, se bem que as IRAtenham sido a causa de 19% das mortes de criançascom um ano de idade entre 1995 e 1996, em algunsdepartamentos elas representaram menos de 10% dasmortes desse grupo, enquanto que em outros foramresponsáveis por entre 30% e 40% da mortalidade(5).

Nos países a tendência observada na mortalidadetambém foi diferente e, de um modo geral, contribuiupara aprofundar a brecha que os separa, já que seobservou uma menor diminuição porcentual das taxasde mortalidade naqueles países onde se registraram ascifras mais elevadas (Figura 1).

Por exemplo, comparando as velocidades deredução da mortalidade por pneumonia e gripe,principais causas de mortalidade por IRA em criançascom menos de cinco anos, de quatro países (Canadá,Cuba, Equador e Peru) nota-se que a velocidade deredução mais rápida registrou-se precisamente no paíscom a menor taxa de mortalidade por essas causas.

Em 1970, o país que apresentava o menor índicede mortalidade, o Canadá, diminuiu a taxa demortalidade por pneumonia e gripe a um ritmo anualde 6,0%. Em contraposição, no Equador, a velocidade

da queda foi de 3,5%. Como resultado disso, houveum aumento na diferença entre os dois países.Enquanto que em 1970 a taxa de mortalidade porpneumonia e gripe no Equador era aproximadamentesete vezes superior à do Canadá, em 1997 foi mais de30 vezes superior.

Observa-se uma situação semelhante, e comas mesmas conseqüências, comparando a velocidadeda queda da taxa de mortalidade por pneumonia egripe em crianças com menos de um ano no Canadáe no Peru, já que neste último país, a média daqueda anual foi de 2,8%, aproximadamente ametade da observada no Canadá. Portanto, a taxade mortalidade do Peru, que, em 1970, era 11 vezesmaior que a do Canadá foi, em 1997, 85 vezes maisalta que a deste último país.

Porém as diferenças na velocidade da reduçãoda mortalidade podem ser observadas não só aocomparar os países em desenvolvimento com osdesenvolvidos, tais como o Canadá. Na Figura 1também se observa que a velocidade da diminuiçãoem Cuba, que foi em média de 4% ao ano, foi superioràs registradas tanto no Peru como no Equador.

Por essa razão, a brecha entre os paísesdesenvolvidos e os em desenvolvimento, e mesmo entreestes últimos, tem aumentado nas últimas décadas em

Figura 1: Tendência da mortalidade registrada por pneumonia e gripe em crianças com menos de um ano para alguns paísesselecionados das Américas. Taxas por 100.000 nascimentos, 1970 - 1998

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relação à mortalidade por doenças respiratórias nainfância.

As IRA como causa de morbidade na infância

As IRA também são a principal causa de doençasentre as crianças com menos de cinco anos (6) . Em todosos estudos longitudinais realizados entre meados dadécada de 60 e início da década de 80, observou-se quenessa idade as crianças que vivem em zonas urbanassofrem, anualmente, entre quatro e oito episódios deinfecções respiratórias. As crianças com menos de cincoanos que vivem em zonas rurais mostraram umaincidência um pouco menor, entre dois e quatro episódiosanuais de doença respiratória.

Diante do fato de esses estudos terem sidorealizados tanto em países desenvolvidos como em paísesem desenvolvimento, foi possível comparar se existiamdiferenças na in cidência encontrada, observando-se queos valores eram semelhantes. No entanto, encontrou-sediferença no que tange a incidência de pneumonia, tendoesta sido mais elevada nos países em desenvolvimentoque nos países desenvolvidos.

Levantamentos realizados mais recentemente emcomunidades(7) também demonstraram a elevadaincidência de doenças respiratórias na infância,observando-se que aproximadamente 20% das criançascom menos de cinco anos tinhamtido um episódio de tosseou de dificuldade de respirar nas duas semanas anterioresao levantamento (Tabela 2). Com exceção do resultadoobtido no levantamento realizado no Equador, aproporção de crianças com menos de cinco anos quetiveram episódio de IRA nas duas semanas anteriores aolevantamento foi semelhante em quase todos os países, enão mostrou grandes diferenças em sua duração nospaíses onde se realizaram esses levantamentos pelo menosduas vezes.

Tabela2: Resultados de levantamentos na comunidaderelacionados com a presença de sinais de doenças respiratórias

em crianças com menos de cinco anos e sobre as decisõestomadas pelos pais sobre o tratamento.

Infere-se, igualmente, da análise das consultas aosserviços de saúde, a alta incidência de IRA durante a primeirainfância. Em um estudo realizado utilizando 3.000 consultasde crianças com menos cinco anos em quatro postos desaúde que prestam atendimento ambulatorial(8), as IRAforam a classificação diagnóstica que os médicos maisutilizaram, representando 32% das 1.000 consultas decrianças com menos de um ano e 53% das 2.000 consultasdaquelas de 1 a 4 anos analisadas.

A análise dos principais diagnósticos mostra que asdoenças respiratórias potencialmente mais graves, como apneumonia, representam uma pequena proporção dasconsultas por IRA: aproximadmente 3,5% tanto paracrianças com menos de um ano como para o grupo de 1 a 4anos (9). Em contraposição, a maioria das consultas deve-sea problemas das vias respiratórias superiores, tais como oresfriado comum, a congestão das vias aéreas superiores, ea faringite. A bronquite também foi frenquentementediagnosticada, representando uma quarta parte das consultasde crianças com menos de um ano de idade e a terça partedaquelas de 1 a 4 anos.

A análise das hospitalizações de crianças com menosde cinco anos também mostra que as IRA são responsáveispor uma em cada quatro hospitalizações de crianças commenos de um ano e por uma de cada três hospitalizaçõesdas de 1 a 4 anos. Entre as hospitalizações por IRA, umadas principais causas é a pneumonia, com um pesorelativamente menor entre aquelas de zero a um ano, grupoem que o número de hospitalizações se vê incrementadopela bronquiolite.

Algumas considerações sobre a qualidade doatendimento às IRA na infância

A grande freqüência com que as crianças de 0 a 5anos sofrem de doenças respiratórias determina que tantoas famílias como os serviços de saúde devem investir umaboa parte do tempo na assistência aos casos. Parte dasmedidas de tratamento posta em prática em casa e,especialmente, nos serviços de saúde tem a ver com aadministração de uma diversidade de medicamentosdiferentes, muitos deles desnecessários para a evoluçãoadequada dos quadros e alguns cujo emprego pode estarassociado a diferentes riscos para a saúde da criança. Alémdisso, para ser adequado, o atendimento dos casos em casae nos serviços de saúde requer, um claro reconhecimentodaqueles casos que não podem ser resolvidos no nível deatendimento onde se encontram, já que este depende doacesso precoce ao tratamento mais apropriado para cadaquadro da doenças.

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Todos esses aspectos determinam a qualidadeda assitência às IRA na infância e podem contribuirpara a redução da ocorrência de casos graves e demortes por essa causa, bem como a para garantir queos casos recebam o atendimento mais eficiente, tantonos serviços de saúde como em casa e na comunidade.

Os estudos realizados em relação a diferentesaspectos da assitência dos casos de IRA mostram, noentanto, que muitas medidas de tratamento e deatendimento não são as apropriadas e podem, inclusive,pôr em perigo a saúde das crianças com menos de cincoanos.

Alguns aspectos do atendimento às IRAem casa a nível domiciliar

Pesquisas realizadas nos países emdesenvolvimento demonstram que somente certaproporção dos casos de tosse ou dificuldade de respirarem crianças com menos de cinco anos foram levadosa um serviço de saúde para avaliação, classificação etratamento (Tabela 2). Ainda que não seja estritamentenecessário que todos os casos de IRA sejam atendidosem um serviço de saúde, selecionar quais os que devamser atendidos por pessoal de saúde requer que os pais,ou as pessoas responsáveis pelo cuidado da crinça em

casa, reconheçam os sinais de alarme precoce, deforma a não pôr em perigo a vida da criança(10).

O estudo da mortalidade e da morbidadehospitalar mostra que algumas crianças com menosde cinco anos que faleceram devido a uma IRA nãotiveram contacto com o sistema de saúde ou, então, ocontacto só se deu quando a gravidade do quadro jápunha em risco a possibilidade de um tratamento bem-sucedido(11) . Além disso, pesquisas realizadas nacomunidade, mostraram variações no que tange apercepção dos pais quanto à gravidade dos episódiosde IRA em seus filhos e que uma proporção variáveldeles não utilizava os sinais de alarme precoce comoum critério para definir a necessidade de levar acriança a um serviço de saúde(12).

Dessa forma, a baixa proporção de casos de IRAlevada a um serviço de saúde observada em algunspaíses, pode estar associada a uma alta incidência decasos graves e, inclusive, a uma elevada ocorrênciade mortes por essa causa.

Além da percepção da gravidade do quadro, oacesso aos serviços de saúde determina, em grande parte,a conduta dos pais para buscar assistência. Comparandoas cifras encontradas nas pesquisas, verifica-se que nospaíses com menos acesso à atenção à saúde, a proporçãode procura pela atenção também é menor.

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Outro aspecto relacionado com a qualidade doatendimento às doenças respiratórias na infância dizrespeito ao uso de medicamentos por parte dapopulação (13) . Os levantamento feitos nos domicíliosmostram que uma proporção significativa das famíliasdeclarou ter utilizado remédios para tosse e pararesfriado, durante as duas últimas semanas, para tratarcasos de IRA em seus filhos com menos de cinco anos.Não se indica o uso desses medicamentos por nãoserem úteis para a cura da doença e alguns, inclusive,podem ser prejudiciais.

O uso de medicamentos por parte da família nãose limita apenas a remédios para a tosse e o resfriado,uma vez que a prática de auto-administração deantibióticos está cada vez mais difundida. Estudosrealizados em relação à demanda de antibióticos nasfarmácias (14) mostram que uma grande proporçãodessa demanda é para o tratamento de doençasrespiratórias de crianças com menos de cinco anos deidade. Embora a maioria dos antibióticos utilizadosnesses casos seja derivada da penicilina, observa-se,também o emprego de outros antibióticos de segundae de terceira escolha.

Alguns aspectos do atendimento às IRA nosserviços de saúde

Se bem seja verdade que quando os casos deIRA chegam aos serviços de saúde, muitas vezes oatendimento dado não é o mais eficiente, se levada emconsideração a relaçao entre os recursos disponíveis,tanto materiais como humanos, e o resultado final.

Os critérios utilizados para a avaliação doscasos não se baseiam, necessariamente, na melhorrelação entre a sensibilidade e a especificidade dossinais e sintomas utilizados. Conseqüentemente,investem-se muitos recursos em testes complementares,tais como radiografias de tórax ou exames delaboratório, ou em medicamentos para o tratamento,que em nada contribuem ou que talvez não sejamestritamente necessários para determinar e levar acabo o tratamento (15). Pelo fato de os recursosdisponíveis serem limitados, isso sobrecarrega osistema de saúde e a economia familiar, sem resultarem benefício concreto para resolver o episódio dadoença.

Outros estudos já demonstraram que muitascrianças com menos de cinco anos de idade, levadas

para consulta devido a uma infecção respiratóriaaguda, são submetidas a radiografias de tórax que nãofornecem elementos para determinar qual o tratamentoa ser dispensado. Em certos casos estas radiografiasnem sequer serão utilizadas como parte da avaliaçãoe permanecem no setor de radiografias dos hospitaisde referência.

Da mesma maneira, vários estudos jádemonstraram haver uma grande proporção de casosde IRA tratados desnecessariamente com antibióticoscom base nos achados da avaliação clínica do caso(16)

. Em alguns estudos observou-se que a proporção decasos de IRA tratados com antibióticos foi de 40% oumais em crianças com menos de um ano de idade e de60% no grupo de um a quatro anos. De acordo com asclassificações ou os diagnósticos desses casos estimou-se que em ambos os grupos etários não mais de 20%deveria ter recebido tratamento com antibióticos.

Mesmo naqueles casos em que o antibiótico eranecessário, também se observou uma escolha poucoeficiente do medicamento a ser usado, como tambémindicações inadequadas com respeito à dose,freqüência e duração do uso dos antibióticos.

Algumas outras conseqüências: uso deantibióticos e resistência bacteriana

O uso desnecessário de antibióticos para otratamento não representa somente um problemaassociado com os custos da assistência aos casos deIRA em crianças com menos de cinco aos. A utilizaçãoirracional e inadequada dos antibióticos já foireconhecida como um dos fatores que contribuem paraa crescente resistência das bactérias a essesmedicamentos(17). Esse fenômeno requer a continuadasíntese de novos antibióticos que possam vencer aresistência apresentada pelas bactérias a antibióticosque antes eram eficazes para seu controle. Porém,como esses novos antibióticos também passam a serutilizados de modo inadequado e irracional, oproblema, longe de ser resolvido, continua a se agravar.

Apesar de nos países da América Latina sejamlimitadas as informações sobre a resistência dasbactérias aos antibióticos, houve, nos últimos anos umaumento na quantidade de estudos para lidar com esseproblema(18). Mediante a instituição de um sistema devigilância em vários países do continente, a OPAS/OMS pôde determinar que aproximadamente 9% das

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linhagens isoladas de Streptococcus pneumoniae empaíses das Américas apresentaram resistência àpenicilina, acrescentando-se a esta cifra outros 18%com resistência intermediária a este antibiótico.

A prevalência estimada da resistência ao S.pneumoniae à penicilina chegou a ser tão alta quanto24%, em São Paulo, e tão baixa quanto 6%, naColômbia. Os resultados obtidos de uma compilaçãode informações de outros estudos mostraram valoresainda mais altos em quase todos os países.

Além da resistência à penicilina, as linhagensde S. pneumoniae estudadas em alguns países como,por exemplo, na Argentina, também apresentam granderesistência ao cotrimoxazol e a algumas cefalosporinas(cefuroxima e cefotaxima).

O controle das IRA na infância

O reconhecimento de todos os aspectosmencionados acima foi a base para que o controle dasIRA na infância fosse considerado como de altaprioridade para se melhorar as condições de saúde dascrianças com menos de cinco anos de idade nos paísesem desenvolvimento. Junto com as doenças diarréicase a desnutrição, as quais na maioria das vezes estãoassociadas com uma maior freqüencia e gravidade dosepisódios, já na década de 60 as IRA foramreconhecidas como um dos principais problemas desaúde pública nos países. Isto serviu de base para oestudo e a elaboração de diferentes estratégias para aprevenção e o tratamento dessas doenças com o fimde reduzir a carga que representavam nas taxas demortalidade e de morbidade na infância e para garantirque os episódios recebessem a atenção apropriada.

No final da década de 70 e início da de 80 foipossível dispor de estratégias visando a padronizaçãodos critérios de avaliação e de tratamento das IRA, asquais foram concentradas na estratégia de ManejoPadrão de Casos de IRA (MPC/IRA) proposta pelaOPAS/OMS (Organização Pan-Americana da Saúde/Organização Mundial de Saúde) e implementda nospaíses em desenvolvimento durante a década de 80 einício da de 90 (19) .

O MPC/IRA provou ser uma estratégia útil paramelhorar a qualidade do atendimento dos casos nosserviços de saúde e, por meio dessa melhora, parareduzir a incidência de complicações e de mortalidade,especialmente por pneumonia, que é a principal causa

de morte por IRA entre crianças com menos de cincoanos.

O emprego do MPC/IRA nos serviços de saúdeficou associado, por exemplo, com uma reduçãoprogressiva de receitas médicas de antibióticos,especialmente para o tratamento de episódios deresfriado comum, faringite não estreptocócica e debroquite. Em alguns serviços de saúde a proporçãodos casos de IRA tratados com antibióticos passou demais de 60% para menos de 30%; essa queda deveu-se a uma brusca redução no uso de antibióticos para otratamento do resfriado comum, da bronquite e dafaringite não estreptocócica.

Também em alguns países documentou-se aredução no uso da radiografia de tórax comoferramenta de diagnóstico, a partir da aplicação doMPC/IRA, que recomenda o uso mais seletivo dessatécnica com base na avaliação da freqüênciarespiratória. A proporção de casos de IRA estudadoscom radiografia de tórax desceu de 55% para 28% emalguns hospitais após a aplicação do MPC/IRA comopadrão para o atendimento dos casos na consultaambulatorial externa e nos berçários de emergência.

A aplicação dos critérios contidos no MPC/IRAtambém apresentou resultados quanto à freqüência decomplicações da pneumonia, tais como derramepleural. A partir da aplicação da estratégia em todosos serviços de saúde de uma área do Estado de Zulia,Venezuela, a freqüência dessa complicação entre oscasos hospitalizados por pneumonia sofreu umaredução progressiva, fato este associado à maiorrapidez no diagnóstico e no tratamento da pneumoniacom antibióticos. Observou-se também, comoconseqüência, uma redução na taxa de mortalidadeentre os casos de pneumonia hospitalizados, o que narealidade se repercutiu na mortalidade total por estacausa entre as crianças com menos de cinco anos.

No entanto, a estratégia de MPC/IRA, bem comooutras estratégias para o controle de doenças e deproblemas específicos de saúde, só eram aplicadas, naprática, àqueles casos que se enquadravam nos critériosde admissão para que o pessoal de saúde pudessedeterminar a necessidade de sua utilização;neste caso,tosse ou dificuldade de respirar(20). Isto ocasionava umaquantidade variável de oportunidades perdidas para adetecção e o tratamento eficaz de casos de IRA naquelascrianças que não tinham sido levadas ao serviço de saúdeespecificamente por essa razão. Mesmo no caso decrianças que compareciam para o controle das

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imunizações ou para o controle do crescimento, o pessoalde saúde deixava de avaliá-las quanto à presença de sinaisde doença respiratória, e isso impedia a detecção precocee o tratamento imediato de muitos casos.

Perspectivas para acelerar o alcance do controledas IRA na infância

Com base nos problemas acima enumerados, elevando em consideração as estratégias e asintervenções específicas já existentes para o controledas doenças da infância, a OPAS/OMS e o UNICEF(Fundo das Nações Unidas para a Infância) começarama criar uma nova estratégia visando integrar todas asintervenções em uma única investida. A estratégia deAtenção Integrada às Doenças Prevalentes na InfânciaAIDPI, constitui, assim, um enfoque único que dá asorientações para a avaliação, classificação etratamento das doenças e problemas de saúde queafetam a infância com maior freqüência nos paísesem desenvolvimento e que, além disso, incluicomponentes de prevenção e de promoção da saúdeinfantil(21) .

Concentrando a atenção mais na condição desaúde da criança do que no motivo da consulta, aaplicação da estratégia evita que se percam asoportunidades de detecção e de tratamento de doençasou de problemas de saúde que podem passardespercebidos pelo pessoal de saúde por não serem omotivo principal de preocupação na ocasião daconsulta. Além do mais, incorporando a aplicaçãosistemática de intervenções de prevenção e depromoção da saúde, evitam-se também asoportunidades perdidas de reduzir a incidência dedoenças e de melhorar os conhecimentos e as práticasdos pais com respeito ao cuidado da saúde infantil.

Esses conhecimentos e práticas, quandoaplicados pelos pais no cuidado da criança, tambémlhes permite detectar precocemente os sinais de alarmede doenças para levar a criança à consulta, e lhes dãoinformações concretas para agir da maneira adequadaem relação com a alimentação da criança e seucuidado, melhorando, assim, sua capacidade para asolução de problemas, bem como sua capacidade paraidentificar os sinais que devem motivar uma visitaimediata ao serviço de saúde.

O MPC/IRA é um dos componentes maisimportantes da estratégia de AIDPI, já que as IRArepresentam a principal causa de doenças na infância.

Além do mais, os aspectos técnicos da estratégia deAIDPI para o controle das IRA são os mesmos queaqueles que já haviam sido incluídos no MPC/IRA, eque demonstraram sua eficácia para a redução damortalidade e da morbidade grave e para melhorar aqualidade do atendimento.

É por este motivo que se espera que a aplicação daestratégia de AIDPI contribua, em grande parte, para acontinuação dos sucessos já obtidos pelo emprego daestratégia de MPC/IRA. Espera-se, igualmente, que a AIDPIfortaleça esses sucessos ao permitir que mais criançaspossam gozar dos benefícios do manejo adequado das IRAao consultarem os serviços de saúde por outras doenças, oumesmo para o controle de saúde nos serviços de primeironível de assistência, bem como em seus lares.

Contribuições do controle das IRA para ainiciativa “Crianças Sadias: a Meta de 2002”

Levando em consideração o potencial da estratégiade AIDPI para a detecção precoce e para o tratamentoeficaz das doenças que mais freqüentemente afetam asaúde das crianças com menos de cinco anos de idade, aOPAS/OMS lançou no final de 1999 a iniciativa“Crianças Sadias: a Meta de 2002”, que se propõe aevitar 100.000 mortes de crianças com menos de cincoanos nos países das Américas entre 1998 e 2002, dandoacesso universal à estratégia.

A iniciativa visa acelerar o processo daimplementação da estratégia de AIDPI nos países,orientando os esforços para conseguir com que os gruposmais vulneráveis da população, em especial, tenhamacesso a seus benefícios.

Pelo fato de as IRA serem uma das principaiscausas de mortalidade devido às doenças que são oobjeto da estratégia de AIDPI, a contribuição destapara seu controle e para a realização da Meta 2002 éde importância fundamental já que entre 40% e 50%das mortes a serem evitadas devem-se à pneumonia, aprincipal causa de mortalidade por IRA entre ascrianças de zero a cinco anos.

Espera-se que a aplicação da estratégia deAIDPI contribua para melhorar a identificação dossinais de alarme por parte dos pais e para fomentar aconsulta precoce, especialmente naquelas situações emque o quadro respiratório requer tratamento por partedo pessoal de saúde. Ao melhorar as práticas do

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13. Instituto Nacional de Enfermedades espiratorias “Emilio Coni”.Dispensa de antibióticos en farmacias para el tratamiento de lasIRA en menores de 5 años (comunicación). 1991.

14. Fernández J. Impacto de las acciones de control de las IRA enel hospital “San Jose” de la ciudad Cañada ddde Gómez,provincia de Santa Fe, Argentina. In: Benguigui Y, ValenzuelaC, editores. Investigaciones opertivas sobre el control de lasinfecciones respiratorias agudas (IRA) en niños en AméricaLatina y el Caribe. 1998. (Serie HCT/AIEPI-3.E. OPS/OMS).

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17. Salvatierra-González R, Benguigui Y. Resistenciaantimicrobiana en las Américas: magnitud del problema y sucontención. OPS/OMS; 2000.

pessoal de saúde do primeiro nível, a estratégia deAIDPI contribuirá para que estes detectemrapidamente aqueles casos que necessitem detratamento hospitalar, assim como os casos quenecessitem de um antibiótico para deter a evolução doquadro. Dessa maneira, se reduzirão as mortes queestão realmente associadas com a falta de tratamentoou com o tratamento tardio.

Além disso, como a estratégia de AIDPIcontribui para melhorar a condição geral da saúde dascrianças com menos de cinco anos, estas estarão emmelhores condições para reagir aos freqüentesepisódios de IRA, o que diminuirá a incidência deepisódios graves, com o conseqüente impacto nonúmero de óbitos por esta causa.

Dessa maneira, poder-se-á avançarprogressivamente para o alcance de melhorescondições de saúde para a infância, promovendo umcrescimento e desenvolvimento saudável para asgerações futuras.


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19. Benguigui Y, Valenzuela C, editores. Investigacionesoperativas sobre el control de las infecciones respiratoriasagudas (IRA) en niños en América Latina y el Caribe. OPS/OMS; 1998.

20. Organización Panamerican de la Salud. Organización Mundilede la Salud. Acciones de salud maternoinfantil a nivel local:según las metas de la Cumbre Mundial en favor de la infancia.OPS/OMS; 1996.

21. Organización Panamericana de la Salud. Organización Mundialede la Salud. Atención integrada a las enfermedades prevalentes dela infancia (AIEPI). Curso clínico OPS/OMS; 1996.

IMPLANTAÇÃO DO TRATAMENTO SUPERVISIONADO NOMUNICÍPIO DE BAURU/SP – AVALIAÇÃO DA TUBERCULOSE

PULMONAR, 1999/2000

Rosilene Maria dos Santos Reigota1, Luana Carandina2.

Resumo

O presente estudo descreve a implantação do tratamento supervisionado no ambulatório de tisiologia do municípiode Bauru-SP. São abordadas as dificuldades iniciais do serviço e dos próprios doentes para aderirem a essa estratégia.Para a avaliação da tuberculose pulmonar, foram utilizadas informações extraídas dos prontuários e fichas denotificação epidemiológica de 90 doentes, residentes em Bauru e de entrevistas realizadas com 71 deles e com osprofissionais do serviço. Houve predominância de doentes do sexo masculino, na faixa etária de 20 a 49 anos, combaixa escolaridade e pequeno poder aquisitivo. Foram acompanhados em tratamento supervisionado 18,9% dosdoentes e 8,9% em misto. Houve uma taxa de cura de 75,5% e uma taxa de abandono de 21,1%, sendo 17,8 vezesmenor nos doentes que fizeram o tratamento supervisionado, 4 vezes maior entre os homens e mais freqüente entre osdoentes em retratamento e com outras patologias associadas. Nas entrevistas, 14% dos doentes mostraram ainda umcerto grau de desconhecimento sobre as formas de transmissão da doença e as condições para a cura, apesar de otrabalho educativo ter sido intensificado. Os doentes referiram a tosse e a febre como os sintomas iniciais maisrelevantes. Um terço dos doentes interromperam a ingestão da medicação por vários dias. Conclui-se que o tratamentosupervisionado contribuiu significativamente para a redução do abandono e recomenda-se, além da motivaçãoconstante dos profissionais, a descentralização da estratégia e das ações do programa de controle da tuberculose.

Descritores: controle da tuberculose; tratamento supervisionado; abandono do tratamento

Summary

This study describes the introduction of direct observed treatmen (DOT) on tuberculosis outpatients clinics in Bauru-SP. Initial organizational and patient difficulties during implementation of DOT strategy are addressed. Demographicdata from 90 patients with pulmonary was colected from their files and from 71 interviews. Most of the samplewascomposed by men in the age group 20-49 years, with low income and low educational level. DOT was used in(18,9%) and (8,9%)were treated with a mixed schem. Overall, the cure rate was 75,5% and defaulters ranged 21,1.Defaulter rate was 17,8 times less among those treated with DOT, 4 times greater among men and more frequentamong patients on retreatment and comorbidities. During the interviews, 14% of the patients lacked knowledge ontuberculosis infectiveness and they didn’t know it could be cured, altjhough na educational programme had beenimplemented in the Health Units. Coughing and fever were recorded as the most relevant early symptoms. One thirdof the patients refered medicatin interruption for several days. In conclusion, DOT contributed significantly to reducedefaulting. Also, there is a need for a constant motivatin of health workers, and for a descentralization of tuberculosiscontrol activities.

Key words: tuberculosis control, supervised treatment, treatment disregard.

Artigo recebido em 08/03/02, aprovado em 16/05/02.1. Enfermeira. Mestre em Saúde Coletiva pela Faculdade de Medicina de Botucatu-Unesp; 2. Médica. Doutora em Saúde Pública pela Faculdade de SaúdePública - Universidade de São Paulo.Endereço: 1. Rua Mário Fundagem Nogueira n.º 2-39, Jardim América, Bauru-SãoPaulo. Cep.17045100 – Tel.(14)2236316; [email protected] 1

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Introdução

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa,de evolução crônica e de transmissão por via aérea. Seuagente etiológico é o Mycobacterium tuberculosis,também chamado de bacilo de Koch. Conhecida desde aAntigüidade, foi considerada um dos piores flagelos queatingiam o homem, levando-o à morte prematura(1) .

Antes da descoberta do bacilo qualquer doençapulmonar era confundida com a tuberculose. Somente apartir de 1882, quando Robert Koch identificou o baciloda tuberculose, estabeleceu-se a história natural dadoença e o conhecimento do contágio(2) .

No Brasil, a luta contra a tuberculose teve inícioem 1889, com a criação das “Ligas Contra aTuberculose” que priorizavam a construção de sanatóriose dispensários para o atendimento dos doentes. No finaldesse século, acreditava-se na cura espontânea da doençae o tratamento utilizado era a higiênico-dietético,traduzido por boa alimentação e muito repouso,preferencialmente no clima frio das montanhas(3) .

A comprovação da eficácia dos quimioterápicosna cura da tuberculose, alcançada ao longo das décadasde cinquenta e sessenta, tornou o tratamento primordial-mente ambulatorial, diminuindo a necessidade deinternações e culminando na desativação dos sanatórios.

O Programa Nacional de Controle da Tuberculo-se - PNCT - foi instituído na década de setenta, comesquemas de quimioterapia já padronizados em todo opaís. Em 1973, a duração do tratamento passa de 18para 12 meses e em 1980 para 6 meses, se tornando to-talmente oral, condição que favorece a auto-administra-ção(4) .

Durante as últimas décadas, o mundo acreditouque a situação da tuberculose estivesse controlada, o quelevou as autoridades a um descaso no investimento detecnologia para ações de diagnóstico e tratamento. Al-guns países pretenderam declarar erradicada a doençaaté 2010, mas a realidade mostrou-se diferente5.Os indi-cadores da tuberculose atualmente voltaram a piorar,devido à crise econômica, à epidemia da aids, à deterio-ração dos serviços de saúde e, conseqüentemente, à fa-lência e resistência as drogas(6,7,8).

As estimativas atuais para a tuberculose em nívelmundial mostram que há 2 bilhões de indivíduosinfectados e que, a cada ano, ocorrem mais de 8 milhõesde casos. No Brasil notificam-se cerca de 90.000 casosanuais; estimando-se que possa haver até 130.000, poishá subnotificação(8).

A Organização Mundial de Saúde declarou, emabril de 1993, estado de emergência para a tuberculose.No Brasil, em 1994, foi criado o Plano Emergencial para

a Tuberculose, sob a coordenação do PNCT, com os ob-jetivos gerais de integração de 100% dos municípios comações de diagnóstico e de tratamento, aumento da cober-tura das ações do Programa, descoberta de, ao menos,90% dos casos de tuberculose esperados para o país, sub-metendo 100% destes, ao tratamento e curando pelo me-nos, 85% dos doentes tratados(5) .

A quimioterapia é o principal componente doarsenal utilizado para o controle da tuberculose. Destaca-se que das variáveis consideradas na avaliação dosresultados, o abandono do tratamento constitui um desafioantigo para os profissionais que trabalham no controledessa doença, o qual só se reduz com êxito no controledo tratamento, principalmente com a obtenção da adesãodo doente.

Os motivos pelos quais os doentes abandonam otratamento e o perfil desses indivíduos, têm sido objetode inúmeros estudos. Avalia-se que as causas estejamligadas a problemas relacionados aos doentes e aos ser-viços de saúde(9). O fornecimento de informações sobre adoença e o tratamento, pela equipe de saúde, aos doentese familiares é de fundamental importância(10) .

Os percentuais de abandono de tratamento, noBrasil, têm se mantido estáveis, nos últimos 20 anos, masem patamares muito elevados, sendo necessário que oPNCT estabeleça estratégias para a redução dessas ta-xas, que são de 15% em média, atingindo em alguns mu-nicípios 30 a 40%(11). As ações que vêm sendo desenvol-vidas pelo Programa não têm se mostrado eficazes paraatingir a meta de, no máximo, 5% de taxas de abandono,conforme preconiza o Plano Nacional de Controle daTuberculose(8) . Diante dessa realidade e da problemáti-ca do bacilo que vem sofrendo mutações para formasresistentes às drogas, decorrentes de irregularidades eabandono de tratamentos, o PNCT, seguindo orientaçãoda Organização Mundial de Saúde, tem proposto a ado-ção do Directly Observed Treatment Short course –DOTS.

DOTS significa muito mais do que a simples su-pervisão da tomada regular de medicamentos. Prevê aexistência de uma unidade de orientação, expressa numacondução harmonizada com a participação efetiva dosEstados e Municípios, compatibilizando adescentralização necessária e a integração dos serviçosde saúde, em busca da eficácia dos programas de contro-le da doença. Para isso, é necessário que haja padroniza-ção de ações conforme propõe o Manual de Normas parao Controle da Tuberculose, sistema eficiente de registrose notificação de casos, rede de laboratórios com controleregular da qualidade e outros serviços para diagnóstico,tratamento supervisionado, suprimento regular de medica-ção, supervisão dos serviços, treinamento de pessoal,

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definição de responsabilidades específicas dos três ní-veis envolvidos: federal, nacional e municipal, plano deimplementação de atividades, definição de custos e fontede recursos(8).

As maiores dificuldades enfrentadas para a implan-tação do DOTS são em relação à impossibilidade de odoente comparecer na Unidade diariamente ou de técni-cos do programa realizarem visitas freqüentes em suaresidência. Assim, cada município, tomando por baseorientações do Programa Nacional de Controle da Tu-berculose, tem desenvolvido suas ações, respeitando suaspeculiaridades, visando acompanhar em tratamento su-pervisionado ao menos aqueles que são mais predispos-tos a abandonar o tratamento, reduzindo assim ospercentuais de abandono(8) .

Objetivo

Avaliar a implantação do tratamento supervisio-nado para o controle do doente de tuberculose pulmonarem Bauru, descrevendo os motivos que levam o doente àadesão ou não desta estratégia. Estudar a representaçãoda doença para esses indivíduos. Avaliar o posicionamentoda equipe quanto ao tratamento supervisionado e ao con-trole da doença.

Material e método

Em Bauru, cidade do interior do Estado de SãoPaulo, são notificados em média, 145 casos de tubercu-lose por ano, com índices de abandono de cerca de 20%(12). O coeficiente médio de incidência da tuberculose nomunicípio, de 1996 a 2000 foi de 48,4/100.000 habitan-tes, menor do que a média do Estado de São Paulo noperíodo, que foi de 54/100.000 hab. E também menorque o registrado em estudo anterior na região de Bauru,no período de 1993 a 1995(13) que foi de 50,5/100.000habitantes.

O presente estudo, desenvolvido no período de 1º.de setembro de 1999 a 31 de agosto de 2000 ocorreuconcomitantemente com a implantação do tratamento su-pervisionado no ambulatório municipal de tisiologia deBauru/SP. Para a pesquisa foram extraídos dados de pron-tuários, fichas epidemiológicas dos doentes e de entre-vistas com os doentes e com a equipe profissional. Osdoentes foram entrevistados a partir do quarto mês detratamento, pela própria pesquisadora. Os profissionaisreceberam o questionário em envelope fechado identifi-cado nominalmente.

A população de estudo constituiu-se de 90 doen-tes de tuberculose pulmonar, residentes em Bauru. Fo-

ram excluídos os presidiários, os portadores de tubercu-lose extrapulmonar e os doentes que residiam fora domunicípio.

As entrevistas com os doentes visavam obter in-formações quanto aos seus conhecimentos sobre a doen-ça, a aceitação dela, o seu comportamento e o das outraspessoas quando souberam que estavam doentes e sobreos efeitos colaterais da medicação. Continha perguntassobre o grau de satisfação em relação ao atendimentorecebido, vantagens e desvantagens do tratamento em queestavam inseridos, se lhes foi oferecido o tratamento su-pervisionado e quais as dificuldades encontradas para aadesão a esta estratégia. A entrevista buscava ainda, apu-rar os motivos que levam os doentes a abandonarem otratamento e se faziam uso de bebida alcoólica. A últimaparte do questionário, visava obter informações quantoao conceito de saúde para os doentes. Foram excluídosdas entrevistas os doentes mentais institucionalizados.

A entrevista com a equipe profissional continhaquestões quanto ao conhecimento sobre a doença, ao tra-tamento supervisionado, à relação do profissional comos doentes e, do ponto de vista do profissional, o porquêda não adesão do doente ao tratamento supervisionado eos motivos de abandono de tratamento.

Resultados

Para o acompanhamento do doente de tuberculoseno ambulatório, foram estabelecidas rotinas para os doistipos de tratamento, auto-administrado e supervisiona-do. Os problemas enfrentados para o início dessa novaestratégia foram discutidos em reuniões com os técnicosenvolvidos e gerentes do serviço.

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Dos 90 doentes de tuberculose pulmonar estuda-dos, 71 (78,8%) puderam ser entrevistados. As informa-ções obtidas nos prontuários e nas fichas de notificaçãoepidemiológica são referentes ao total de casos.

No presente estudo, a distribuição da tuberculosepor sexo e faixa etária, mostrou a predominância do sexomasculino e da faixa etária de 20 a 49 anos, tendo sidoobservado um número pequeno de doentes com idadeinferior a 15 anos. Houve também, a predominância depessoas de baixa renda e com pouca escolaridade efreqüência elevada de indivíduos fora da força detrabalho, conforme mostra a (Tabela 1).

Quando questionados se a tuberculose tem cura,69 doentes (97,2%) responderam que sim, 1 que não temcura (1,4%) e 1 que não sabia (1,4%). Estes 2 últimosdoentes pertenciam ao grupo do tratamento supervisio-nado. Quanto à transmissão de uma pessoa para outra:63 responderam que sim (88,7%), 4 que não (5,6%) e 4que não sabiam (5,6%). Dos 4 doentes que responderamque a doença não é transmitida de uma pessoa para ou-tra, 2 estavam em tratamento supervisionado. Dos 4 quenão sabiam responder, 3 também eram do grupo em tra-tamento supervisionado.

Quando os entrevistados foram questionados quan-to aos sintomas da tuberculose, 100% deles referiram atosse e 81,7% a febre. Quando a questão sobre sintomasfoi formulada de outra maneira, ou seja: quais os primei-ros sintomas que levaram o indivíduo a se sentir doente,a febre foi o sintoma mais relatado, individualmente ouassociado a outro, estando freqüente em 45,1% das res-postas, seguido da tosse (22,6%).

Dos 71 doentes entrevistados, 63 responderam quecontaram para as pessoas que tinham tuberculose (88,7%)e 8 não o fizeram (11,2%).

Dezessete, dos 71 doentes entrevistados (23,9%),responderam que perceberam mudanças no comportamen-to das pessoas, quando souberam que eles estavam comtuberculose. Trinta e dois (45,1%) responderam ter mu-dado seu comportamento com as pessoas quando soube-ram que estavam com tuberculose: 73% se afastaram daspessoas e 23,1% separaram seus objetos de uso pessoal.

Foi relatado por 15 doentes, 21,1% dos entrevis-tados, que os medicamentos lhes provocavam efeitoscolaterais, estando os problemas estomacais presentes em75% das respostas, seguidos de reações alérgicas em17,6% dos casos.

Vinte e seis entrevistados (36,6%) admitiram terparado de tomar os medicamentos durante o tratamento,7 dos quais em tratamento supervisionado. Dos que in-terromperam a medicação,15 responderam ter parado poraté 5 dias (57,7%), cinco pararam por 6 a 10 dias(19,2%), quatro de 11 a 20 dias (15,3%) e 2 por mais de30 dias (7,6%).

Os motivos mais alegados para parar de tomar amedicação foram: esquecimento (46,2%), uso de bebidaalcoólica ou drogas (11,5%), estar tomando muitos re-médios e às vezes parar com alguns (11,5%). Um paci-ente alegou ter parado por se sentir curado e outro porachar que os remédios não estavam fazendo nenhum efei-to. Dos 26 pacientes que pararam de tomar a medicação,9 (34,6%) tinham outra patologia associada à tuberculo-se, sendo 5 alcoolistas, 3 doentes de aids e 1 drogadito.

A tabela 2 mostra o grau de adesão dos doentes aotratamento supervisionado, a presença de doenças asso-ciadas e o resultado do tratamento.

O abandono ocorreu tardiamente, 57,9% a partirdo 4.º ou 5.º mês. Ocorreu 4 vezes mais em homens doque em mulheres e 17 vezes mais no grupo acompanhadoem tratamento auto-administrado do que no grupo emtratamento supervisionado. Dos 19 doentes que abando-naram o tratamento, 6 eram retratamentos por abandonoanterior (31,5%).

Quando pesquisada a situação dos doentes queabandonaram o tratamento, verificou-se que: 4 estavamusando bebida alcoólica, 3 pensaram que estivessem cu-rados, 3 mudaram-se para outra cidade com a família, 3eram doentes mentais institucionalizados, 2 estavam tra-balhando fora do município, 1 tinha aids e decidiu aban-donar o tratamento contra a tuberculose e tomar somenteos anti-retrovirais.

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Quando questionados a respeito do que o serviçotinha de ruim ou o que precisaria melhorar, 6 responde-ram que havia muita demora entre o horário em que seapresentavam no ambulatório e a consulta com o médico(8,5%). No entanto, 70,8% consideraram bom o atendi-mento de toda a equipe e 84,5% disseram que não havianada de ruim no serviço.

Quando abordados mais especificamente quantoao tratamento supervisionado, foi verificado que dos 38doentes que receberam a oferta desse tipo de acompa-nhamento, 13 não a aceitaram. Desses, 7 alegaram nãopoder aderir a essa estratégia porque trabalhavam, 2 por-que teriam que faltar à escola e 2 porque moravam longee não gostavam de acordar cedo. A todos os entrevista-dos, foi perguntado quais as vantagens e desvantagensencontradas no tipo de tratamento em que estavam inse-ridos, sendo que, no grupo em tratamento supervisiona-do, as respostas mais freqüentes foram: receber maioratenção da equipe e informações sobre a doença (59%),poder falar com as “enfermeiras” como estava se sentin-do (18,1%) e 2 disseram que 15 dias após o início dotratamento já se sentiam curados. Apenas 23% do grupode doentes em tratamento auto-administrado consideroucomo desvantagem perder as palestras semanais das quaisos doentes em tratamento supervisionado participavamfreqüentemente.

Quando questionados se recomendariam o trata-mento supervisionado a outras pessoas, 20 doentes queestavam nesse tipo de tratamento responderam afirmati-vamente. Cinco foram questionados sobre o mesmo as-sunto, após terem abandonado o tratamento supervisio-nado e também foram unânimes na resposta afirmativa.Esses 5 doentes responderam que recomendariam por-que no tratamento supervisionado se recebe mais aten-ção e melhor acompanhamento da equipe.

Cinco doentes passaram do tratamento supervisi-onado para o auto-administrado durante o tratamento.Os motivos relatados para a ocorrência dessa mudançaforam: 2 por terem voltado a trabalhar, 1 mudou-se paraum bairro distante, 1 relatou ter fortes dores nas articu-lações, o que dificultava sua locomoção até o ambulató-rio, e 1 porque dava muito trabalho comparecer ao am-bulatório semanalmente.

Quando questionados se faziam uso de bebida al-coólica, 10 entrevistados (14%) admitiram fazê-lo du-rante o tratamento, sendo 1 sempre e 9 às vezes. Trinta eseis responderam que faziam uso de bebida alcoólica antesdo tratamento (50,7%), mas que haviam parado depoisque souberam que estavam doentes e 25 que nunca fize-ram uso de bebida alcoólica em nenhum momento de suasvidas (35,2%).

As duas últimas questões dirigidas ao doentes vi-savam obter informações do significado de saúde paraeles, 70% deles responderam que ter saúde significavacomer bem, 20,9% ter disposição para o trabalho e 9,0%sentir-se bem.

Os profissionais entrevistados foram unânimes emresponder que a doença é curável e pertence ao grupodas infecto-contagiosas. Quanto aos sintomas, foram men-cionadas a febre, a anorexia, a tosse e os suores notur-nos, por quase todos os profissionais. Outras respostasobtidas foram: dores torácicas, falta de ar, fadiga ehemoptise. Todos responderam que o tempo mínimo parao tratamento da doença é de 6 meses. Consideraram otrabalho como a causa mais freqüente para a não-adesãoao tratamento supervisionado.

Quando questionados sobre a definição de trata-mento supervisionado, todos responderam ser o compa-recimento do doente ao ambulatório para tomar medica-ção na frente de um profissional de saúde. Quanto aosobjetivos do tratamento supervisionado, foram obti-das respostas como: diminuição do abandono, obser-vação direta do tratamento, tratamentos corretos, au-mento da responsabilidade do doente na cura da doen-ça, cura em 6 meses e diminuição da possibilidade deresistência às drogas.

Foram considerados fatores facilitadores àadesão ao tratamento supervisionado: abordagemindividual, presença de enfermeiro na equipe, ati-vidades educativas e distribuição de passes-saúdee cestas básicas.

Quando questionados se havia diferença nas suasrelações com os doentes em tratamento supervisionadoou em tratamento auto-administrado, metade da equipeconsiderou que sim.

A última questão dirigida aos profissionais visavaavaliar, do ponto de vista deles, o porquê de o doenteabandonar o tratamento, seja ele auto-administrado ousupervisionado, a resposta mais freqüente foi o uso dedrogas e álcool, seguida de melhora do estado geral ousentirem-se curados, falta de entendimento da necessida-de do tratamento completo, falta de colaboração dos fa-miliares, mudança de município e efeitos colaterais dosmedicamentos.

Discussão

Bauru é um município com incidência elevada detuberculose devendo priorizar ações de controle da doen-ça, adotando medidas que proporcionem a diminuiçãodo abandono do tratamento.

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Particularmente em Bauru, não foi possível im-plantar o tratamento supervisionado com supervisão datomada da dose diariamente. A decisão tomada em con-junto com a equipe profissional e gerentes de se estabele-cer uma rotina de acompanhamento do doente somenteduas vezes por semana, foi a possível no momento, umavez que existiam dificuldades referentes ao serviço: faltade disponibilidade de viaturas e equipe reduzida e, refe-rentes aos doentes: impossibilidade de comparecerem noambulatório diariamente devido ao horário de trabalho.No início da implantação o serviço não oferecia nenhumbenefício, como passes-saúde e cestas básicas, que vári-os autores (14,15,16,17) também consideram importante, em-bora alertem para a possibilidade de o doente pretenderprolongar o tratamento para não perder os benefícios(14) .

Embora no início não se oferecesse o tratamentosupervisionado a todos os doentes, por necessidade de seavaliar as dificuldades dessa implantação e de adaptaçãoda equipe, os que foram encaminhados para o tratamen-to supervisionado, eram os que, segundo a literatu-ra(4,18,19,20,21,22) tendem a abandonar o tratamento, como:os que haviam sido previamente tratados e os portadoresde outras doenças.

A implantação do tratamento supervisionado noambulatório de Bauru foi mais do que a simples observa-ção da tomada da medicação pelo doente, pois gerou maiorcompromisso por parte da equipe com o serviço, além delevá-la a repensar a sua prática cotidiana, priorizar asatividades educativas com os doentes e aumentar a parti-cipação do enfermeiro no setor, que passou a realizarmaior número de consultas de enfermagem, fatores con-siderados muito importantes para a elevação das taxasde adesão ao tratamento(23).

O tratamento supervisionado cria novas possibili-dades de se construir um modo diferente de agir em saú-de, proporcionando melhor conhecimento da realidade emanutenção de diálogos, melhor vínculo e busca de açõesintercomplementares (15) .

Um número elevado de doentes acompanhados nes-te estudo (73,8%) revelou ter horário de trabalho livre ounão coincidente com as consultas e com o atendimentopara tratamento supervisionado. Acreditando que essacaracterística não seja apenas circunstancial, ela poderáfacilitar o comparecimento dos doentes ao serviço e, por-tanto, a ampliação da cobertura do tratamento supervisi-onado a curto e médio prazo.

Outras patologias associadas à tuberculose podemser fatores predisponentes ao abandono, à mudança doesquema de tratamento, à presença de efeitos colateraisda medicação, por isso foi pesquisada esta situação no

grupo acompanhado. Os doentes co-infectados (aids/tu-berculose) podem, eventualmente, deixar de tomar a me-dicação contra a tuberculose sem abandonar os anti-retrovirais(24).

A taxa de cura da doença neste estudo foi de 75,5%,abaixo da meta preconizada pelo Ministério da Saúde,para todas as formas, de pelo menos 85%.

Os doentes que abandonaram o tratamento, o fize-ram tardiamente, a maioria após o 4.º mês. A literaturaaponta que os doentes tendem a abandonar o tratamentologo que se sentem curados, principalmente quando sesentem aptos para o trabalho(4). Sabe-se que após apro-ximadamente trinta dias, ocorre, na maioria dos casos, odesaparecimento dos sintomas. Uma possível explicaçãopara esse abandono mais tardio seria um maior esclare-cimento, mesmo que ainda insatisfatório, por parte daequipe de saúde a respeito da necessidade de o tratamen-to ser prolongado até a cura.

No presente estudo o homem abandonou o trata-mento 4 vezes mais do que a mulher. Portadores de pato-logias associadas e retratamentos contribuíram com maisda metade dos abandonos. Pôde-se verificar também, queos doentes acompanhados em tratamento auto-adminis-trado abandonaram 17,8 vezes mais que os em acompa-nhamento supervisionado. Pode se afirmar que há umatendência favorável do tratamento supervisionado nocontrole do abandono, mesmo quando o acompanhamen-to do doente é realizado duas vezes por semana.

Durante as entrevistas com os doentes, algumasquestões visavam avaliar seu conhecimento sobre a do-ença. Dos 13,8% que erraram as respostas sobre o co-nhecimento a respeito da doença, a maioria estava emtratamento supervisionado, portanto tinha recebido maisinformações individualmente ou em grupo. Observa-seque fornecer a informação nem sempre garante sua assi-milação. Resultado semelhante foi encontrado em estudorealizado em Campinas(4). Outro fato que deve ser desta-cado, é que não parece ter havido diferença na assimila-ção das informações oferecidas quando ocorreram emgrupo ou individualmente.

Observa-se que a tosse, sintoma mais freqüentenas respostas, pode não impossibilitar o doente de man-ter suas atividades cotidianas, diferentemente da febre,que provoca uma sensação corporal muito desagradável.Vários doentes entrevistados alegaram sentirem-se maiscansados para trabalhar depois que adquiriram a tuber-culose. A freqüência elevada da tosse reforça a necessi-dade de busca de casos novos através dos sintomáticosrespiratórios, encaminhando para exames aqueles que aapresentem há mais de três semanas.

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Quando se pesquisou a mudança de comportamen-to das pessoas ao saberem que o parente ou amigo estavadoente, pôde-se observar que poucas delas mudaram, re-velando que a tuberculose talvez esteja sendo mais bemaceita pela população em geral. Os doentes mudaram maisseus comportamentos com as pessoas que o inverso. Pôde-se observar que 14 dos 32 que assumiram mudanças emrelação às pessoas, estavam sendo acompanhados no tra-tamento supervisionado, ou seja, mesmo recebendo mai-or atenção da equipe e mais informações sobre a doençaainda se comportaram segundo tabus que os levaram ase afastarem das pessoas e separarem seus objetos deuso pessoal. O vínculo maior com a equipe também nãoos impediu de se sentirem tristes e deprimidos por causada doença e de terem medo de morrer, conforme relata-ram nas entrevistas.

Como citado na literatura(9) existem diversos ní-veis de não adesão ao tratamento, variando desde a totalrecusa, ao não cumprimento da duração do tratamentoou ao uso irregular ou incorreto das drogas. Neste estu-do, mais de um terço dos doentes referiram ter interrom-pido a medicação durante o tratamento, mesmo que porpoucos dias, sendo que sete deles estavam em tratamentosupervisionado. Em relação a esses últimos, a estratégiado tratamento supervisionado parece ter sido positiva paraque não abandonassem o tratamento antes da cura, masnão para evitar a suspensão da medicação por algunsdias.

Quando alegaram os motivos que os levaram a sus-pender o tratamento por alguns dias, revelaram “esque-cimento”, bebida alcoólica e pensar que estivessem cura-dos, por outro lado, há falhas do serviço, como: demorae centralização do atendimento e falta de acolhimentoque podem contribuir para que o doente deixe de tomar amedicação, não podendo ser atribuída a ele toda a res-ponsabilidade pelo sucesso do seu tratamento(4,9,10) .

Quando os doentes entrevistados foram questio-nados especificamente sobre o tratamento supervisiona-do, mostraram que estavam esclarecidos sobre a estraté-gia, mas as respostas: “tomar medicamentos sob a fisca-lização de alguém” e “receber remédios semanalmente”,foram bastante evidentes no entendimento deles, ficandoem segundo plano o “recebimento de mais informaçãosobre a doença” e “maior participação no próprio trata-mento”.

Comparecer no ambulatório uma vez por semanaé um fator revelado como dificultante, o que leva a crerque a freqüência diária seria muito difícil. Essaconstatação demonstra que para melhor êxito do trata-

mento supervisionado seria preciso descentralizá-lo evinculá-lo aos Programas Saúde da Família e Programade Agentes Comunitários de Saúde (8,14,16,25) .

Tendo ou não trocado o tratamento supervisiona-do pelo auto-administrado, todos recomendariam esse tipode acompanhamento para outras pessoas, inclusive aque-les que referiram como desvantagem do tratamento su-pervisionado ter que comparecer no ambulatório maisvezes.

Nas entrevistas com os profissionais, observou-se grande valorização da supervisão da dose, preocupa-ção com a cura da doença e com a diminuição das taxasde abandono de tratamento.Embora a equipe tenha en-contrado algumas dificuldades para a implantação do tra-tamento supervisionado no ambulatório, não foi relatadanenhuma de ordem técnica, somente de ordem adminis-trativa.

Este estudo mostra que uma das contribuições im-portantes da implantação do tratamento supervisionadofoi o estímulo para que os profissionais de saúde envol-vidos intensificassem sua função educativa no controleda tuberculose, além de repensar sua prática e reorgani-zar o serviço. Por outro lado era previsível que o empe-nho dos profissionais na parte educativa não tivesse, nesseprimeiro momento, a repercussão e o impacto esperado,junto aos doentes. Estes permanecem com sua própriarepresentação da doença, com múltiplos fatores interfe-rindo, entre eles o preconceito milenar a respeito da tu-berculose, cujos mitos e crendices ainda são evidentes nasociedade contemporânea.

As declarações dos doentes mostram claramentenão apenas o impacto da doença em suas vidas e na deseus familiares, bem como a necessidade de os profissio-nais relevarem sempre tal impacto e enfrentarem, semdesistir, as dificuldades de um longo processo educativomútuo exigido por uma doença com as características datuberculose.


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INDICADORES EPIDEMIOLÓGICOS E DE IMPACTO DATUBERCULOSE PARA RIBEIRÃO PRETO NO PERÍODO DE

1990 A 2000Claudia Benedita dos Santos1, Paula Hino2, Tereza Cristina Scatena Villa3e

Jordana Nogueira Muniz4

Resumo

O presente trabalho apresenta um levantamento epidemiológico realizado junto à Vigilância Epidemiológica daSecretaria Municipal da Saúde do Município de Ribeirão Preto, São Paulo, para o período de 1990 a 2000 objetivandocontribuir para o estudo da tuberculose por meio da descrição dos indicadores epidemiológicos mais utilizados. Parao período de 1990 a 1997, os dados foram coletados diretamente de arquivos da Vigilância Epidemiológica e, para1998 a 2000, foi utilizado o programa Epi-Tb. Para o cálculo dos coeficientes, utilizou-se a população fornecida peloIBGE e para a população de 1999, para sexos, a estimativa de crescimento populacional de 1,15% sobre a populaçãode 1998.Os resultados mostram um aumento de 29% no coeficiente de incidência de todas as formas de tuberculose entre osanos de 1996 e 1997, devido à implantação, em março de 1996, da busca ativa de sintomáticos respiratórios, comdiminuição anual a partir de então. Quanto aos percentuais de cura e de abandono, esses tiveram melhora significa-tiva a partir de 1997, com a implantação do tratamento supervisionado como estratégia para a redução da taxa deabandono e aumento da taxa de cura. Em relação às recidivas, pôde-se notar concentração na faixa etária de 30 a 39anos para todas as formas de tuberculose, sendo maior para tuberculose pulmonar, seguida de tuberculose extra-pulmonar e tuberculose pulmonar associada à extra-pulmonar. Quanto ao coeficiente de incidência de meningitetuberculosa em idades inferiores a 5 anos, nenhum caso foi constatado para os anos de 1998 a 2000.

Palavras chave: Tuberculose; indicadores epidemiológicos; serviços de saúde.

Summary

An evaluation of the most frequently used indicators in tuberculosis control during the period 1990- 2000 was madeby the Epidemiological Surveillance Service of the Ribeirão Preto Municipal Health. From 1990 to 1997, data wascollected directly from the records of the Epidemiological Surveillance Service, and for the period from 1998 to2000, the Epi-Tb Program was used. Demographic data used to calculate the coefficients was supplied by IBGE(Brazilian Institute of Geography and Statistics). It was detected an increase of 29% in the incidence coefficients forall forms of tuberculosis from 1996 to 1997, interpreted as the result of the implementation of active search forrespiratory symptomatic individuals in 1996, and an annual decrease of the number of cases after 1997. Cure anddrop-out rates significantly improved in 1997 with the beginning of the supervised treatment implementation processas a strategy for the reduction of drop-out rates and an increase in cure. Recurrence was more frequent in the agegroup 30-39 years and for pulmonary tuberculosis, followed by extrapulmonary tuberculosis and pulmonary tuberculosisassociated with extrapulmonary tuberculosis. Thjere was no case of tuberculosis meningitis in individuals under 5years old over the period 1998-2000.

Key words: Tuberculosis; epidemiological indicators; health services

Artigo recebido em 19/04/02, aprovado em 03/06/021- Prof. Doutor do Depto. de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública – EERP – USP; 2- Mestranda do Programa de Enfermagem em Saúde Pública– EERP – USP – bolsista CAPES; 3- Prof. Associado do Depto. de Enfermagem Materno-Infantil e Saúde Pública – EERP – USP; 4- Doutoranda doPrograma de Enfermagem em Saúde Pública – EERP – USP. Coordenadora do Programa de controle da Tuberculose de Ribeirão Preto

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Introdução

Situação da tuberculose

A Tuberculose (Tb) continua sendo um importan-te problema de saúde pública, especialmente em paísesem desenvolvimento. Estima-se que cerca de 1,7 bilhõesde indivíduos em todo o mundo estejam infectados,correspondendo a 30% da população global. Nos paísesdesenvolvidos, a cada ano, cerca de 40 mil mortes sãodevidas à Tb e mais de 400 mil casos novos são desco-bertos. Nesses países, a Tb é mais freqüente em pessoasidosas, minorias étnicas e imigrantes estrangeiros. Nospaíses em desenvolvimento, estima-se que ocorram, anu-almente, cerca de 2,8 milhões de mortes por Tb e 7,5milhões de casos novos, atingindo a todos os gruposetários, com maior predomínio nos indivíduos economi-camente ativos.

No Brasil, estima-se que, do total da população,35 a 45 milhões de pessoas estão infectadas, havendoaproximadamente, por ano, 100 mil casos novos e 4 a 5mil mortes. Com o surgimento, em 1981, da Síndromeda Imunodeficiência Adquirida (SIDA/AIDS), vem-se ob-servando, tanto em países desenvolvidos como nos paí-ses em desenvolvimento, um crescente número de casosnotificados de Tb em pessoas infectadas pelo vírus daimunodeficiência humana (HIV). A associação HIV/TBconstitui, nos dias atuais, um sério problema de saúdepública, podendo levar ao aumento da morbidade e damortalidade por Tb, em muitos países.

O Sistema de Saúde e o Programa de Controleda Tuberculose (PCT) em Ribeirão Preto

O município de Ribeirão Preto conta com am-pla rede de serviços de saúde de natureza privada, fi-lantrópica e pública, abrangendo a atenção primária,a secundária e a terciária. A rede hospitalar é consti-tuída por 11 hospitais, sendo 9 gerais (1 hospital- es-cola de caráter público, 3 filantrópicos e 5 privados)e 2 psiquiátricos (1 público e 1 filantrópico). Destes,6 estão ligados ao Sistema Único de Saúde (SUS).Possui uma rede básica ambulatorial composta por33 unidades de saúde, sendo 28 básicas e 5 distritais.Além do atendimento básico e especializado, ofereceserviços ambulatoriais para hospitais conveniados econtratados. Conta ainda com um Ambulatório Regi-onal de Especialidades (NGA-59) e Ambulatório de

Saúde Mental que também atendem municípios da região.Através da Secretaria Municipal da Saúde, são de-

senvolvidas ações de abrangência coletiva relacionadasà assistência comunitária, promoção e educação em saú-de nos serviços de Vigilância Epidemiológica, Controlede Vetores, Divisão Veterinária e Programas de Saúde.

No processo de municipalização, Ribeirão Pretoencontra-se em Gestão Plena do Sistema. Possui Conse-lho Municipal de Saúde, do qual participam o SecretárioMunicipal da Saúde e representantes dos prestadores deserviço e usuários. As unidades de saúde da rede, inte-gram, em sua maioria, a Comissão Local de Saúde.

Todas as unidades da Secretaria Municipal da Saú-de são informatizadas, através do sistema “Hygia”. Aimplantação do sistema de informação trouxe benefícioscomo: emissão de cadastro único do paciente (RG dasaúde), prontuário informatizado e agendamento de con-sultas pelo computador.

O processo de municipalização da saúde no muni-cípio de Ribeirão Preto teve inicio no final de 1987, ha-vendo, a partir deste período, ampliação significativa darede básica, com conseqüente redistribuição de compe-tências entre as instâncias do governo.

As ações de vigilância epidemiológica, até en-tão de competência estadual, começam a sergradativamente incorporadas pelo município no anode 1989, com a implantação do serviço de VigilânciaEpidemiológica da Secretaria Municipal da Saúde,hoje, Divisão de Vigilância Epidemiológica. Ocorremimportantes mudanças no fluxo de informações e omunicípio passa a executar as ações de vigilância,exercendo uma participação ativa no sistema. Esteserviço, inicialmente constituído apenas com dois pro-fissionais, tem seu quadro de recursos humanos am-pliado anualmente em face do aumento de atribuiçõesda competência do município. Para atender ao pro-cesso de distritalização em curso, a VigilânciaEpidemiológica se organizou em equipes distribuídasem nível central e nível distrital, com suas respectivasatividades e competências.

Gradativamente, ocorre divisão do trabalho entreos profissionais do nível central que recebem responsa-bilidades diferenciadas. Determina-se que cada profissi-onal responda por um grupo de doenças previamenteestabelecidas, entre as quais encontra-se a Tb. No entan-to, apesar do fluxo de informações centralizar-se na Di-visão de Vigilância Epidemiológica da Secretaria Muni-cipal da Saúde de Ribeirão Preto, o gerenciamento deprogramas historicamente mais verticalizados, como oda Tb e o da Hanseníase, era ainda de nível estadual.

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No ano de 1995 o município de Ribeirão Preto éidentificado como prioritário para o combate à Tb. Den-tre os critérios estabelecidos para a priorização dos mu-nicípios naquele período, Ribeirão Preto apresentava:população acima de 50 mil habitantes; nos últimos cin-co anos, coeficiente médio de incidência de 56/100.000habitantes, taxa média de abandono de 16% e taxa mé-dia de cura de 50%; nos últimos dois anos, taxa de co-infecção TB/HIV, em média de 29%..

Sob iniciativa da Divisão de VigilânciaEpidemiológica da Secretaria Municipal da Saúde é rea-lizado em dezembro de 1995 o I Fórum Regional de Tu-berculose e co-infecção TB/HIV, com objetivo de sensi-bilizar os profissionais da área da saúde quanto à situa-ção alarmante da Tb no país e no município.

Em março de 1996, é criado pela Secretaria Mu-nicipal da Saúde de Ribeirão Preto, o cargo de coordena-dor do PCT, para atender às propostas estabelecidas pelaDivisão de Vigilância Epidemiológica, passando então omunicípio a gerenciá-lo(2) .

A descentralização administrativa e operacional doPCT, teve como conseqüência, além da extensão da ofertade serviços, a ampliação gradativa das atribuições munici-pais, como: compra de equipamentos, insumos, contrataçãoe capacitação de recursos humanos, orientação técnica esupervisão para as equipes das unidades de saúde, em con-sonância com as normas pré-estabelecidas pela Coordena-ção Nacional de Pneumologia Sanitária (CNPS).

Em março de 1996 foi implantada a Estratégia deBusca Ativa de Sintomáticos Respiratórios. Ofereceu-setreinamento a profissionais de enfermagem (um enfer-meiro e um auxiliar de enfermagem em cada Unidade deSaúde) para identificar o sintomático respiratório na de-manda do serviço de saúde e proceder à coleta do escar-ro, o que resultou em acréscimo significativo debaciloscopias realizadas pelo município e em aumentode casos diagnosticados.

A inclusão do município de Ribeirão Preto no Pla-no Emergencial exigiu que o mesmo encaminhasse à Fun-dação Nacional de Saúde, no ano de 1996, um projeto noqual constavam as metas e o dimensionamento dos re-cursos. Esse projeto foi aprovado, mas, somente em maiode 1997, o recurso foi disponibilizado.

Uma das metas propostas era melhorar a aderên-cia do paciente ao tratamento, diminuindo a taxa de aban-dono e aumentando o percentual de cura. Esta necessida-de justificava-se pois a média de cura entre 1993 e 1996esteve em torno de 48,7%, percentual muito abaixo dos85% esperados pela CNPS e dificilmente atingível, con-siderando que a taxa média de óbito, nestes quatro anos,

foi de 20%. Outro aspecto importante diz respeito aospercentuais de abandono, os quais apresentaram uma mé-dia de 17% para o mesmo período (Esses dadosepidemiológicos e sua forma de obtenção serão pos-teriormente descritos na apresentação dos resultadosparciais obtidos).

Em julho de 1997, o repasse financeiro proceden-te do convênio entre o município e a Fundação Nacionalde Saúde, permitiu implementar e ampliar as ações doPrograma. As equipes avaliaram a possibilidade de im-plantar o tratamento supervisionado como estratégia paraa redução da taxa de abandono e aumento da taxa decura. O processo iniciou-se em setembro de 1997 naUnidade Básica de Saúde da Vila Virgínia sendo estendi-do gradativamente para todos os serviços. Essa estraté-gia vem sendo ampliada anualmente.

Em 1998, 19,2% dos pacientes foram supervisio-nados diariamente no domicílio. Em 1999 esta coberturafoi de 29,7% e, em 2000, atingiu 37% dos casos. A im-plantação do tratamento supervisionado associada à re-organização das ações do Programa, ocasionaram im-portantes alterações nos indicadores epidemiológicos daTb. Contudo, esforços ainda devem ser despendidos como propósito de aumentar as taxas de cura e alcançar ameta proposta pelo Plano Nacional de Controle da Tu-berculose (1999).

Acredita-se ainda que muitos casos de Tb não es-tejam sendo diagnosticados, seja pela dificuldade de aces-so aos serviços de saúde, ou pelo fato dos profissionaisde saúde não estarem atentos aos sintomáticos respirató-rios. Assim, uma das prioridades do Programa é mantercomo rotina dos serviços de saúde a busca ativa destesindivíduos. Mas, apesar do aumento ocorrido a partir de1996 no número de baciloscopias realizadas (de 1058em 1994 para 2671 em 2000), o município ainda estálonge de alcançar a meta estabelecida pela matrizprogramática recomendada pela CNPS, a qual prevê queanualmente 1% da população seja formada de sintomáti-cos respiratórios. Considerando-se a população de 504.923habitantes estimada para o município de Ribeirão Pretopelo IBGE/2000, deveriam ter sido realizadas 5 milbaciloscopias no ano de 2000, meta que, como mostradoanteriormente, foi executada em apenas 50%.

Para complementar o trabalho das unidades de saú-de na busca ativa dos sintomáticos respiratórios, o muni-cípio conta com ambulatórios que realizam o seguimentoe tratamento do paciente com Tb. Uma vez diagnostica-do o caso, a unidade básica de saúde encaminha o paci-ente a estes locais, obedecendo, sempre que possível, àregionalização.

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Objetivo

A presente investigação tem com objetivo contri-buir para o estudo da Tb, no município de Ribeirão Pre-to, no período de 1990 a 2000, por meio do comporta-mento das estimativas dos indicadores epidemiológicosmais utilizados.

Metodologia

Campo de investigação

O município de Ribeirão Preto localiza-se no inte-rior do estado de São Paulo, distante 319Km da capital.Conta com uma população estimada em 504.923 habi-tantes, segundo o censo de 2000 do Instituto Brasileirode Geografia e Estatística (IBGE). É sede de um dosprincipais centros financeiros do país, apresentando umforte setor de prestação de serviços e comércio, sendoque nele se concentra 65% da população economicamen-te ativa do município.

Coleta dos dados

O levantamento dos dados epidemiológicos foi re-alizado na Vigilância Epidemiológica da Secretaria Mu-nicipal da Saúde de Ribeirão Preto. Para o período 1990a 1997, as informações foram coletadas diretamente dosarquivos e, para o período de 1998 a 2000, foi utilizadoo programa Epi-Tb - módulo adaptado do programa es-tatístico Epi-Info para a Tuberculose - para obtenção dosvalores das freqüências absolutas e relativas. Para o cál-culo de todos os coeficientes, fez-se uso da populaçãodada pelo IBGE e, para a população de 1999, para ossexos, visto que não há essa divisão disponível, tomou-se a estimativa de crescimento populacional de 1,15%sobre a população de 1998.

Os dados de Tb coletados e a seguir analisados,são de residentes do município de Ribeirão Preto, SãoPaulo. Os coeficientes são calculados por 100.000 habi-tantes.

Resultados e discussão

A tabela 1 apresenta o número de casos e coefici-entes de incidência de Tb, nos anos de 1990 a 1997. Coma implantação da busca ativa, em Março de 1996, houveum acréscimo significativo de baciloscopias de escarrorealizadas pelo município e, conseqüentemente, um au-mento de casos diagnosticados.

A tabela 2, mostra a distribuição dos casos ecoeficiente de incidência de Tb pulmonar, confirma-dos por baciloscopia de escarro, no período de 1990 a1997. Ressalta-se que esses valores estão subestima-dos, devido ao fato de que em 1990, as baciloscopiasdeixaram de ser realizadas em 38% dos doentes pul-monares, e, nos anos subsequentes, em 36%, 36%,35%, 33%, 26%, 23% e 18%.

A tabela 3, apresenta o número de óbitos e coefi-cientes de mortalidade de Tb, nos anos de 1991 a 1997(não há informações para 1990). Observa-se que o coefi-ciente de mortalidade médio para o período foi de 1,8,valor abaixo do esperado pela CNPS que é de 2,8.

Tabela 2: Casos de tuberculose pulmonar confirmados porbaciloscopia. Coeficientes de incidência por 100.000 hab.

Ribeirão Preto, 1990 a 1997.

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para Municípios Prioritários. Esses percentuais tive-ram melhora significativa a partir de 1997 (Tabela12), pois, em setembro desse ano, iniciou-se o pro-cesso de implantação do tratamento supervisionadocomo estratégia para a redução das taxas de abando-no e aumento das taxas de cura, ação que vem sendoampliada anualmente. Em conseqüência, em 1998,19,2% dos pacientes foram supervisionados diariamen-te no domicílio, cobertura que alcançou 29,7% em l999e 37% em 2000.

As tabelas 5, 6 e 7 apresentam os casos novos ecoeficientes de incidência de Tb, segundo forma clíni-ca, sexo e idade para os anos de 1998, 1999 e 2000.

Para o ano de 1998, cujo coeficiente de inci-dência total foi de (52,8), pode-se perceber uma dimi-nuição de 31%, em relação ao ano de 1997, que era de76,5. Os maiores valores para os coeficientes de inci-dência encontram-se na faixa etária entre 20 a 59 anos,concentrados na de 30 a 39 anos. Isto significa que amaior proporção dos casos de Tb está entre os adul-

Tabela 5: Casos novos de tuberculose, segundo forma clínica, sexo e idade. Coeficientes de incidência por 100.000 hab. (C.I.).Ribeirão Preto, 1998

A tabela 4, mostra a distribuição dos casos de Tb,segundo o tipo de alta (excluindo-se óbitos por Tb),no período de 1990 a 1997. Observa-se que a médiade cura foi de apenas 53,0% e a de abandono de16,4%, resultados que justificam a inclusão do muni-cípio de Ribeirão Preto no Plano de Ação Emergencial

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tos jovens, que representam o setor mais produtivo dapopulação. Com a análise da distribuição dos casos, ob-serva-se que esta doença pode atingir pessoas em qual-quer fase do seu ciclo vital, e que as medidas de proteçãoespecífica como a vacina BCG devem ser implementadassegundo as normas do PCT.

Quanto ao sexo, nota-se que o coeficiente de inci-dência total é 2,4 vezes maior para o masculino. Essadiferença entre os sexos (em média 3 homens para cadamulher) é observada a partir da faixa etária de 20 a 29anos. Para a de 60 anos ou mais a razão é de 6,2 homenspara cada mulher e, na de 0 a 4 anos, ocorre uma inver-são sendo a razão de 1,7 mulheres para cada homem.Nas demais faixas etárias, os coeficientes mantêm-seconstantes. Entre os novos casos de Tb, 76% foram for-mas pulmonares, 8% pulmonares associadas à extra-pul-monares e 16% extra-pulmonares.

Para o ano de 1999, ocorre uma diminuição de10,4% no coeficiente de incidência total em relação ao

ano de 1998. Os maiores valores para os coeficientesde incidência encontram-se na faixa etária acima de20 anos, concentrando-se nas de 30 a 49 anos e 60anos ou mais. Quanto ao sexo, nota-se que o coefici-ente de incidência total é 2,5 vezes maior para o mas-culino. Essa diferença entre os sexos está presente,sobretudo, nas faixas etárias a partir de 20 anos,com destaque para as de 30 a 39 e 40 a 49 anos; nade 10 a 14 anos ocorre uma inversão sendo a razão de2,0 mulheres para cada homem, e na de. 15 a 19 anoso coeficientes mantém-se constante. Entre os novoscasos de Tb, 76% foram formas pulmonares, 7% pul-monares associadas à extra-pulmonares e 17% extra-pulmonares.

Para o ano de 2000, observa-se uma diminui-ção de 24,7% no coeficiente de incidência total emrelação ao ano de 1999. Os maiores valores para oscoeficientes de incidência encontram-se nas faixasetárias acima de 20 anos, com maior concentração na

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Tabela 10: Casos de recidivas de tuberculose, segundo forma clínica, sexo e idade. Número e porcentagem.

Tabela 8: Casos de recidiva de tuberculose, segundo forma clínica, sexo e idade. Número e porcentagem.Ribeirão Preto, 1998.

Tabela 9: Casos de recidiva de tuberculose, segundo forma clínica, sexo e idade. Número e porcentagem.Ribeirão Preto, 1999.

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de 30 a 49. No que se refere ao sexo, observa-se que ocoeficiente de incidência total é 1,9 vezes maior parao masculino. Essa diferença entre os sexos é vista apartir da idade de 20 anos, acentuando-se nas faixasetárias de 5 a 9 anos (4,8 homens para cada mulher) e 60anos ou mais (3 homens para cada mulher). Nas demaisfaixas ocorre uma inversão, sendo a razão de 2,0 mulhe-res para cada homem. Entre os novos casos de Tb, 73%foram formas pulmonares, 7% pulmonares associadas àextra-pulmonares e 20% extra-pulmonares.

Em relação à distribuição dos casos e coeficientede incidência de Tb pulmonar confirmada porbaciloscopia de escarro, segundo faixa etária e sexo,pode-se notar distribuição similar à observada para to-das as formas de Tb. Houve uma redução de 10,2% novalor desse coeficiente entre os anos de 1998 e 1999, ede 27,7% entre 1999 e 2000.

No que concerne à distribuição dos casos e coefi-ciente de incidência de Tb pulmonar associada à extra-pulmonar, segundo sexo e idade, para os anos de 1998 a2000, nota-se uma redução de 30,2% no valor desse co-eficiente entre 1998 e 1999 e de 25,0% entre os anos1999 e 2000. Para cada ano, em relação à faixa etária,os maiores valores para o coeficiente de incidência fo-ram encontrados na de 30 a 39 anos. Para a faixa etáriade 0 a 4 anos, foi encontrado somente um caso em 1998;para as de 5 a 19 anos, dois casos em 2000, sendo umentre 5 a 9 anos e outro entre 10 a 14. Em relação aosexo, a razão entre os coeficientes totais é de 2,5 homenspara cada mulher em 1998, 6,5 em 1999 e 2,2 em 2000.Neste ano de 2000, não se registrou nenhum caso nogrupo de 0 a 4 anos, nem no de 50 ou mais.

Em relação à distribuição dos casos e coeficientede incidência de Tb extra-pulmonar, segundo sexo e ida-de, para os anos de 1998 a 2000, houve um aumento de1,2% no valor deste coeficiente, e, entre os anos de 1999e 2000, uma reduçãode 13,4%.

No que se refere à faixa etária, para o ano de 1998,os maiores valores para o coeficiente de incidência fo-ram encontrados nas de 30 a 39 anos e de 50 a 59; parao ano de 1999 estes maiores valores se situavam nasfaixas de 30 a 39 e de 60 anos ou mais e para o ano de2000, nas de 30 e 49 anos. Neste último ano, nenhumcaso foi encontrado no grupo de 0 a 9 anos. Quanto aosexo, a razão entre os coeficientes totais é de 1,7 homenspara cada mulher em 1998, 2,1 em 1999 e 1,5 em 2000.

Dentre o total de casos de Tb notificados o núme-ro de recidivas foi de 41 (14,3%) em 1998, 32 (12,5%)em 1999 e 19 (9,5%) em 2000. As tabelas 8, 9 e 10apresentam a distribuição dos casos de recidiva de Tb,

segundo form de Tb, sexo e idade para os anos de 1998,1999 e 2000, respectivamente.

Em relação a todas as formas de Tb e a Tb pul-monar, pode-se notar que para os três anos a maiorconcentração de casos de recidiva está na faixa etáriade 30 a 39 anos. Para o ano de 1998, 90,2% das reci-divas foram de Tb pulmonar, 2,4% de Tb pulmonarassociada a estra pulmonar e 7,3% de Tb extra-pul-monar. Quanto ao sexo, a razão encontrada foi de 2,7homens para cada mulher.

Para o ano de 1999, 68,8% das recidivas foramde Tb pulmonar, 21,9% de Tb pulmonar associada a extrapulmonar e 9,4% de Tb extra-pulmonar. A razão encon-trada para o sexo foi de 3,0 homens para cada mulher.

Para o ano de 2000, 73,7% das recidivas foram deTb pulmonar, 5,3% de Tb pulmonar associada a extra-pul-monar e 21,1% de Tb extra-pulmonar. Havia 1,7 homenspara cada mulher.

A tabela 11 mostra a distribuição do número de óbi-tos e coeficientes de mortalidade por Tb, para os anos de1998 a 2000. O coeficiente total de mortalidade sofreu redu-ção de 23,5% entre os anos de 1997 e 1998, e aumento de38,4% entre 1999 e 2000. Em relação à faixa etária, nota-se, para o ano de 1998, que a ocorrência dos óbitos dá-se apartir de 40 anos, excetuando-se dois casos no grupo de 0 a4 anos. Para o ano de 1999 as mortes incidem em idadesacima de 40 anos ou mais. Quanto ao sexo, a razão entre oscoeficientes é de 1,8 homens para cada mulher em 1998, 5,5em 1999 e 8,3 em 2000.

A análise do número de casos e do coeficiente de in-cidência de meningite tuberculosa com idade inferior a 5anos, mostra que nos anos de 1998 a 2000, nenhum caso foiconstatado., o que pode dever-se à cobertura da vacinaçãoBCG que foi de 100% nos últimos anos. Quanto à meningi-te em outras idades, houve, em 1998, apenas um caso nafaixa etária de 10 a 14 anos; em 1999, 4 casos, sendo doisna faixa de 30 a 39 anos (um deles associado a tb pulmo-nar), um na de 40 a 49 anos e um na de 60 anos ou mais; em2000 houve seis casos, sendo um na faixa de 20 a 29 anos,três na de 30 a 39 anos e dois na de 60 anos ou mais.

A tabela 12, mostra a distribuição dos casos deTb, segundo tipo de alta (excluindo-se óbitos), no perío-do de 1998 a 2000. Observa-se que o percentual de curaexperimenta um aumento de 33,6% entre os anos de 1997e 1998, permanece constante (66,0%) entre 1998 e 1999,e volta a aumentar ( 7,6%) entre os anos de 1999 e 2000.O percentual de abandono apresenta uma diminuição de29,9% entre os anos de 1997 e 1998, de 14,9% (de 10,1%para 8,6%) entre os anos 1998 e 1999 e de 59,3% (de8,6% para 3,5%) entre os anos de 1999 e 2000.

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Tabela 12: Casos de tuberculose, segundo o tipo de alta. Número e porcentagem. Ribeirão Preto, 1998 a 2000.

Agradecimento: Os autores agradecem a Fundação deAmparo a Pesquisa do Estado de São Paulo/FAPESP, oauxílio concedido.

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ÓBITOS POR ASMA NOS HOSPITAIS DOSISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

Marina Ferreira de Noronha1 e Hisbello S. Campos2

Resumo

Os óbitos por asma são raros e considerados ‘eventos-sentinela’ da qualidade da assistência, uma vez que grandeparte deles poderia ser evitada se houvesse assistência adequada. Regularmente, nas últimas décadas, de todos osóbitos por asma notificados no Brasil, cerca de 70% ocorreram em hospitais. Neste estudo, os autores procuraramanalisar as mortes hospitalares por asma. Foram analisados a mortalidade proporcional, a mortalidade hospitalar,a taxa de mortalidade e o uso de UTI por asma ocorridos nos hospitais públicos e privados conveniados ao SistemaÚnico de Saúde (SUS) de todo o país, no ano de 1996. Naquele ano, foram registrados 1033 casos de morte com odiagnóstico de asma, o que representou 2% dos óbitos por doenças respiratórias. A mortalidade hospitalar por asmafoi mais elevada entre os menores de 1 ano de idade e os com idade superior a 40 anos, e nos estados de São Paulo,Espirito Santo, Bahia, Santa Catarina e Distrito Federal. Os autores consideraram que houve sub-utilização de leitosde UTI e que há indícios de comprometimento na qualidade da assistência hospitalar a pacientes com crise grave deasma. Possivelmente, houve 1) falhas na interpretação da gravidade da crise tanto por parte dos pacientes e famili-ares quanto por parte dos profissionais de saúde, resultando em demora na procura dos serviços de saúde ou emretardo na adoção de medidas intensivas de tratamento; 2) escolha inadequada da unidade hospitalar; 3) prescriçãode terapia inadequada e 4) atendimento em unidades sem os recursos tecnológicos necessários para as condições dopaciente. Baseado no levantamento realizado, são feitas recomendações para reduzir os óbitos por asma.

Palavras-chave: óbitos hospitalares por asma, óbitos por asma e uso de UTI,

Summary

Asthma deaths are rare and considered “sentinel-events” of the medical attention quality, as the major part of themcould be avoided if assistance was adequated. Regularly, during the last decades, around 70% of asthma deathsoccured in hospitals. In this study, the authors tried to analyze the hospitalar deaths from asthma. Analyzes includedproportional mortality, hospitalar mortality, mortality rates and the use of intensive care in the public hospitals and inthe private hospitals financed by the govern during the year of 1996. In that year, 1033 hospitalar deaths from asthmawere notified, what meant 2% of all deaths from respiratory diseases. Asthma hospitalar mortality was higher amongthose below one year of age and those older than 40, and in the states of São Paulo, Espírito Santo, Bahia, SantaCatarina e Distrito Federal. The authors considered that Intensive Care Units were underused and that there are signsindicating problems in the quality of the hospitalar assistance to the patients with severe asthma exacerbations.Probably, there were 1) mistakes in the interpretation of the severity of the exacerbation both by the patients and/ortheir relatives, as by the health professionals, resulting either in delay for searching help or for adopting intensivemeasures; 2) inadequate choice of hospital; 3) inadequate medical prescription and 4) medical assistance in hospitalswithout the technological resources needed according to the patients´ conditions. Based on this analyse, recomendationsfor reducing hospitalar asthma deaths are made.

Key words: hospitalar asthma deaths; asthma deaths and use of ICU.

Artigo recebido em 01/04/02, aprovado em 24/06/021 - Pesquisadora da Escola Nacional de Saúde Pública – FIOCRUZ. -Av. Leopoldo Bulhões 1.480, 7° andar Manguinhos, Rio de Janeiro CEP: 21041-210.e-mail: [email protected]; 2 - Médico do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, FUNASA/MS.-Estrada de Curicica, 2000 Jacarepaguá 22700-550 Rio de Janeiro, RJ - e-mail: [email protected]

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Introdução

A asma é uma doença crônica, cujo manejoterapêutico tem estado em constante evolução, parti-cularmente a partir da década de 60, quando se detec-taram aumentos anormais das taxas de mortalidadepor essa doença em diversos países(1,2,3).

O enfoque médico sobre a asma passou por di-versas fases. Na antigüidade (século II), era vista comouma condição capaz de tirar a vida(4), embora as mor-tes por asma fossem consideradas raras. Relatos doséculo XII(5) levam a supor que essa perspectiva foimantida até o final do século passado, quando autorescomo Laennec e Trousseau não reconheciam esta con-dição, como pode ser ilustrado pelo aforisma de SirWilliam Osler: “the asthmatic pants on into oldage”(6). Tal perspectiva voltou a modificar-se a partirda segunda metade do século atual(7), quando a asmapassou a ser considerada como possível causa de mor-te.

Os óbitos por asma são raros e, por ela ser umadoença que responde ao tratamento, estas mortes temsido utilizadas como “eventos sentinela” da qualidadedos serviços de saúde. Nessa perspectiva, “grandeparte desses óbitos são considerados evitáveis se tudotivesse transcorrido adequadamente”(8,9). Sem dúvida,uma parcela das mortes é causada por crises graves efulminantes, muitas vezes não havendo tempo hábilpara cuidados efetivos. Em estudo comparando as ta-xas de mortalidade por asma, verificou-se que, em1987, na faixa etária de 0 a 15 anos, os óbitos porasma no Brasil foram 5,8 vezes maiores que no Cana-dá, indicando que a taxa de mortalidade no Brasilpoderia ser reduzida nessa faixa etária(10) .

Em nosso país, de 1980 a 1996, ocorreram porano registrados no Sistema de Informações de Morta-lidade, uma média de 2.050 óbitos por asma, sendoque aproximadamente 70% destes durante ahospitalização(10,11), resultado diferente do encontradoem outros países, onde a maior proporção dos óbitosocorreu fora do ambiente hospitalar(12,13,14). Essa altaproporção de mortes hospitalares tanto pode espelharfalhas no atendimento ao asmático em crise como bai-xo índice de notificação dos óbitos fora do hospital,apontando para a pertinência em se avaliar os óbitoshospitalares.

Neste trabalho, usando a base de dados do Sis-tema de Informações Hospitalares do Sistema Únicode Saúde (SIH-SUS), os autores descrevem e discu-tem a distribuição dos óbitos por asma brônquica, bemcomo alguns aspectos de sua assistência, nos hospi-tais conveniados ao Sistema Único de Saúde brasilei-ro no ano de 1996.

Material e método

Foram analisadas todas as hospitalizações brasilei-ras pagas aos hospitais conveniados ao Sistema Único deSaúde (SUS), que evoluíram para o óbito no ano de 1996,com o diagnóstico de asma brônquica (CID 4930, 4931,4939). Há dois Sistemas de Informações no país contendoóbitos e suas causas: o Sistema de Informações sobre Mor-talidade (SIM), que capta todos os óbitos notificados nopaís, e o Sistema de Informações Hospitalares do SistemaÚnico de Saúde (SIH-SUS), que capta somente os óbitosocorridos nos hospitais públicos e privados conveniados aoSUS. Optou-se por trabalhar com o SIH-SUS por ter sidoverificado que a maior proporção dos óbitos por asma temocorrido durante a permanência hospitalar e por estedisponibilizar informações sobre o processo de assistênciahospitalar inexistentes no “SIM” e importantes para umamaior aproximação ao problema. No banco de dados doSIH-SUS encontram-se as informações sobrehospitalizações contidas no formulário de Autorização deInternação Hospitalar (AIH). A AIH consiste em um resu-mo de alta que é preenchido para cada internação realizadaem hospitais conveniados ao SUS para fins de reembolsofinanceiro. Os hospitais conveniados ao Sistema Único deSaúde incluem: hospitais Públicos, Próprios, Privados Con-tratados, Federais, Estaduais, Municipais, Filantrópicos,Universitários, de Sindicatos, e Unidades de Pesquisa. Valeressaltar que os resultados das análises não representamtodo o universo de hospitalizações, mas somente a parcelaconveniada ao SUS. Para o manuseio das informações, foiutilizado o programa computacional denominado SistemaGerador de Tabelas (SGT) da empresa A/B Consultoria eSoftware.

Nas informações sobre internações, utilizou-se apenasas AIHs do tipo 1, pois as AIHs de tipo 5 (continuação)referem-se a uma internação já referida na AIH de tipo 1 eincluí-la significaria ter um mesmo indivíduo sendoconsiderado duas ou mais vezes em um mesmo período deinternação. Por outro lado, as informações sobre óbitosincluem as AIHs de tipo 1 e 5, pois o óbito pode ter ocorridona vigência de uma AIH de tipo 5 e estará referido somentenessa AIH.

Para uma aproximação da gravidade dos pacien-tes e da qualidade da atenção, foram estudados os óbitosocorridos nas primeiras 48h da hospitalização admitidosou não em estado agônico, a ocorrência do óbito em hos-pital com oferta de leitos de UTI e a própria utilização deUTI. Para isto, levantou-se os CGCs e o nome de todosos hospitais brasileiros que apresentaram óbitos por asma,relacionando-os com as informações sobre disponibili-dade de UTI contidas no cadastro dos hospitais liberadopelo Departamento de Informática do SUS, referente ao

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mês de dezembro de 1996. As informações sobre o mo-mento de ocorrência do óbito e sobre a admissão ou nãoem estado agônico estão contidas no campo de “Motivoda cobrança” do SIH-SUS. Algumas limitações mere-cem referência: a informação sobre utilização de UTI trazproblemas de interpretação por estar envolvendo dispo-nibilidade dessa tecnologia nos hospitais do SUS e o ca-dastro do DATASUS, sobre leitos de UTI, pode não es-tar atualizado. A definição dos termos utilizados para aanálise dos óbitos no SUS é a seguinte:

n Taxa de Mortalidade por Asma por faixas etárias Total de óbitos por asma por faixas etárias x 100.000 hab. População estimada para 1996 (por UF ou por faixa etária)

n Taxa de Mortalidade padronizada por AsmaΣΣΣΣΣ dos óbitos esperados por asma por faixas etárias por cada Estado x 100.000 hab.

População total estimada para o Brasil em 1996

Para fins de comparação das taxas de mortalidadeentre os estados brasileiros, foram padronizadas as taxaspor faixas etárias, utilizando a população do Brasil comopadrão. Para as taxas específicas estaduais, foram utiliza-das as populações por faixas etárias de cada estado brasi-leiro, estimadas pelo IBGE para o ano de 1996, obtida atra-vés do site do DATASUS http://www.datasus.gov.br/cgi/idb97/demog/a01at.htm.

n Mortalidade Hospitalar por AsmaN° de óbitos por asma em 1996 por Estados ou por faixas etárias x 1.000 hosp

Total de hospitalizações por asma em 1996 (por UF ou por faixa etária).

n Mortalidade Proporcional por AsmaN° de óbitos por asma em 1996 por Estados ou por faixas etárias x 100.N° de óbitos por todas as hospitalizações no SUS (por UF ou por faixa etária)

n Comparação entre as taxas de mortalidade porasma ocorridas no SUS:

Taxa de mortalidade por asma padronizada por UF Taxa de mortalidade padronizada brasileira

Taxa de mortalidade por asma de 0 a 4 anos ocorridas em todos os hospitais do SUS Taxa de mortalidade média dos EUA de 1993-1995.

Resultados

No ano de 1996, foram registrados 1033 casos deóbito com o diagnóstico de asma nos hospitais conveniadosao SUS, sendo 53% no sexo feminino. Essas mortesrepresentaram 2% dos óbitos por doenças respiratórias e0,3% de todas as mortes ocorridas no país em unidadesvinculadas ao SUS (mortalidade proporcional por asma).

Os maiores volumes de óbitos hospitalares por asmaforam verificados nas regiões Sudeste (42%) e na Nordeste(33%). O estado de São Paulo apresentou a maior volumede óbitos hospitalares por asma dentre os estados brasileiros(24%), enquanto o Estado da Bahia apresentou 15% e o deMinas Gerais com 9% (Tabela 1). Dentre as faixas etárias,os idosos a partir da faixa de 70 a 79 anos (22%) foram osque mais se destacaram, e entre as crianças as faixas de 1 a4 anos (10%) e de menores de 1 ano (7%) (Tabela 2).

Tabela 1: Distribuição das internações*** e de óbitos porasma e mortalidade hospitalas/1.000 hosp., mortalidadeproporcional (%), taxa de mortalidade padronizada**/

100.ooo hab., ocorridos nos hospitais conveniados ao SUS,por estados e regiões, Brasil, 1996.

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As regiões Norte e Nordeste apresentaram asmaiores mortalidades proporcionais por asma, acima damédia brasileira. Os Estados da Bahia, Rondônia eEspírito Santo foram os que se destacaram (Tabela 1). Afaixa etária de 1 a 4 anos foi a que apresentou maiormortalidade proporcional, seguida da faixa de 5 a 9 anose das faixas de idosos (acima de 70 anos) (Tabela 2).

ano de idade, ocorreram 3 óbitos por cada 1.000hospitalizações por asma (Tabela 2).

A taxa padronizada de mortalidade por asma noshospitais conveniados ao SUS, no ano de 1996, foi de0,6 óbitos/100.000 hab. Essa taxa foi mais elevada nasregiões Nordeste e Sul. Os estados que mais sedestacaram foram: Bahia, Espirito Santo, Pernambucoe Paraná (Tabela 1). As faixas etárias acima de 60 anose a de menores de 1 ano apresentaram as maiores taxasde mortalidade (Tabela 2). Vale ressaltar que apadronização das taxas de mortalidade resultou emelevação das taxas nos estados da região Centro-Oeste,Paraná, Espírito Santo, Alagoas e Rondônia.

Óbitos e utilização de UTI

A análise das mortes hospitalares por asmamostrou que 20% (206) dos asmáticos que foram a óbitopassaram pela Terapia Intensiva; a proporção foiequivalente entre os sexos. Enquanto as regiões Centro-Oeste (35%), Sul (32%) e Sudeste (25%) apresentaramproporções de uso de UTI acima da média brasileira(20%), as regiões Norte (2,4) e Nordeste (8,3) ficarammuito abaixo. Vale ressaltar que, dos 42 óbitoshospitalares na região Norte, somente um fez uso de UTI.Na região Nordeste, os estados da Bahia e Pernambucoapresentaram o maior número de óbitos (157 e 69respectivamente) e somente em 3% deles foi utilizada aUTI. Na região Sudeste, chama a atenção os estados doEspírito Santo, onde 14% dos 29 óbitos passaram pelaUTI, e o Rio de Janeiro (10%). Nota-se o contraste comSão Paulo, onde 31% dos asmáticos que morreram dentrode hospitais estiveram na UTI (Tabela 4). As maioresproporções de óbitos com utilização de UTI foramverificadas entre os adolescentes de 10 a 14 anos (63%)e na faixa de 20 a 29 anos (32%). Entre as crianças e osidosos que foram a óbito, a UTI foi usada em cerca de20% das vezes (Tabela 3).

Dos 1.033 óbitos ocorridos em ambientehospitalar em 1996, 371 (36%) asmáticos faleceramdentro das primeiras 48 horas da admissão. Destes,228 (61%) foram admitidos em estado agônico. Chamaa atenção o fato de que apenas 14% dos que faleceramnas primeiras 48 horas da admissão (53 óbitos) e 16%dos hospitalizados em estado agônico (36 óbitos)foram encaminhados à Terapia Intensiva. Dentre os662 asmáticos que faleceram após 48 horas dahospitalização, 24% utilizaram UTI (Tabela 3).

A mortalidade hospitalar (também dita letalidadehospitalar) em todo o país foi de 2,9 óbitos em cada 1000internações por asma, tendo as regiões Sudeste e Sulapresentado as maiores taxas. O Estado do Amapáapresentou uma distorção desse indicador pois, emboratenha apresentado a maior mortalidade hospitalar (7,6/1000 hospitalizações), houve somente 1 caso de óbitoregistrado. Os estados com maior mortalidade hospitalarforam a Bahia, São Paulo, Espírito Santo, Santa Catarinae Distrito Federal (Tabela1). Considerando as faixasetárias, as maiores taxas de mortalidade hospitalar porasma ocorreram entre os idosos. Entre os menores de 1

Tabela 2: Distribuição dasinternações***e óbitos por asma,mortalidade hospitalar/1.000 hosp., mortalidade proporcional(%) e taxa de mortalidade**/100.000 hab., por faixas etárias,

ocorridos em hospitais conveniados ao SUS, Brasil, 1996.

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(64% - 14 óbitos com 9 tendo utilizado UTI) foram asque apresentaram maior proporção dos casos atendidosem hospitais com presença de UTI que chegaramagônicos no hospital e foram encaminhados à TerapiaIntensiva (Tabela 4).

Dos 654 hospitais que notificaram óbitos por asma,242 (37%) ofereciam leitos de UTI, segundo o cadastrodo DATASUS. As regiões Norte e Nordeste apresentaramas menores proporções de hospitais com UTI dentre osque notificaram óbito por asma. No estado da Bahia,87% dos hospitais que atenderam pacientes que foram aóbito por asma, não dispunham desse recurso e, emPernambuco, 82% também não. Por outro lado, na regiãoCentro-Oeste, metade dos hospitais que atenderam casosque foram a óbito por asma ofereciam leitos de UTI.

Aparentemente, o fato de o paciente ser internadoem hospital com UTI não garante o acesso a esse serviço.

Tabela 3: Distribuição dos óbitos por asma* ocorridos noSUS por faixas etárias, pelo momento do óbito, gravidadena admissão e n e % de utilização de Unidade de Terapia

Intensiva. Brasil, 1996.

Quase a metade dos óbitos (45% ou 463 mortes) foinotificada em hospitais com disponibilidade dessatecnologia. Desses 463 pacientes, menos da metade (44%ou 206 óbitos) passou pela Terapia Intensiva. Seconsiderado o grupo que morreu nas primeiras 48 horasda admissão, esse fato se torna ainda mais grave, postoque apenas 34% deles foram admitidos na TerapiaIntensiva. Dos admitidos em estado agônico, quemorreram nas primeiras 48 horas, 37% passaram pelaUTI. Quadro diferente foi verificado com os óbitos queocorreram acima de 48 horas da admissão, quando 50%destes foram encaminhados à UTI. As regiões Centro-Oeste (67% - 6 óbitos com 4 tendo utilizado UTI) e Sul

Tabela 4: Distribuiçãodos óbitos por asma* por hospitais quepossuem e não serviço de UTI, óbitos ocorridos nas primeiras

48 horas da amissão admitidos ou não em estado agônico eóbitos ocorridos após 48 h. da admissão e uso de UTI, ocorri-

dos no SUS, por estados e regiões, Brasil, 1996.

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Discussão

A mortalidade proporcional por asma no SUSindica que estes óbitos são eventos raros em relação aototal de óbitos ocorridos nos hospitais em estudo. Noentanto, cada óbito por asma torna-se relevante na medidaem que, dada a reversibilidade dos distúrbios ventilatóriose a disponibilidade de estratégias efetivas de tratamento,são considerados potencialmente evitáveis(8,9). A situaçãoapresenta-se mais séria por serem mais expressivos emcrianças de 1 a 9 anos e por ocorrerem, em sua maioria,durante a hospitalização, quando supõe-se que teriamacesso a tecnologias capazes de reverter a gravidade dasituação em parte desses casos.

Na análise da taxa de mortalidade por asma,considerando as faixas etárias, observou-se que as taxasacima da média brasileira ocorreram em menores de 1ano (3,5 vezes a média brasileira); 50-59 anos (1,7 vezes);60 a 69 anos (3,5 vezes); 70 a 79 anos (9 vezes) e 80 oumais anos (15 vezes). Estes grupos constituem gruposde risco e são também grupos etários onde o diagnósticodiferencial é por vezes mais difícil, podendo a asma serconfundida com outras doenças como bronquiolite,bronquite, infecções respiratórias agudas em crianças edoença pulmonar obstrutiva crônica, tumores, doençascardíacas e infecções respiratórias em idosos (7, 15,16).

A taxa de mortalidade do SUS na faixa etária de 0a 4 anos, no ano de 1996, foi cerca de cinco vezes maiorque a taxa média norte-americana no período 1993-95(17).Essa comparação é alarmante uma vez que não foramconsiderados todos os óbitos ocorridos no Brasil. Adiferença seria possivelmente maior se tivessem sidoutilizadas as informações do Sistema de Informaçõessobre Mortalidade brasileiro, que contém o total de óbitosnotificados no país.

Entre os estados da federação, chamam a atençãoas taxas de mortalidade de Rondônia e da Bahia, queforam as mais elevadas do país (aproximadamente 2 vezesa taxa média brasileira). No entanto, deve-se ressaltar apossível distorção dessa taxa em Rondônia em virtudedo pequeno número de óbitos. Nos estados do EspiritoSanto, de Pernambuco e do Paraná, essa taxa apresentou-se maior que a média brasileira, o que leva à necessidadede maiores e mais profundas investigações. Algumashipóteses podem ser aventadas:

1. pode estar espelhando uma maior prevalência decasos graves;

2. pode haver baixa resolutividade na atenção à asma,seja ambulatorial e/ou na emergência;

3. pode estar havendo comprometimento na qualidadeda atenção hospitalar, tanto nos aspectosrelacionados ao acesso como proceso da assistência.

No que diz respeito à mortalidade hospitalas porasma, os maiores valores foram verificados entre osidosos e entre os menores de 1 ano. Dentre os estados dafederação, a mortalidade hospitalar mais elevada ocorreunos estados de São Paulo, Espírito Santo, Bahia, SantaCatarina e Distrito Federal.

A mortalidade hospitalar por asma está relacionadaao volume de hospitalizações de casos graves. Resultadosmais favoráveis desse indicador podem ser decorrenteda hospitalização de uma grande proporção de casospouco graves; resultados desfavoráveis podem advir dahospitalização de uma maior proporção de casos graves,quando a reversão do quadro asmático é difícil. Portanto,uma das hipóteses é a variabilidade do perfil de gravidadedos pacientes hospitalizados entre os estados e faixasetárias. Nota-se que, tomando como referência o volumede internações por essa doença, os idosos estão entre osde menor volume de hospitalizações, emboraapresentando os maiores valores de mortalidadehospitalar. Uma outra hipótese é a de que os maioresvalores de mortalidade hospitalar possam estarrelacionados a uma má qualidade da assistência aoasmático em qualquer dos níveis da atenção(ambulatorial, emergência, hospitalização) ouespecificamente da hospitalização.

Particularmente na asma, a interpretação dagravidade da crise tanto por parte do paciente e de seusfamiliares, como por parte dos profissionais que oatendem, é muito importante. No primeiro caso, falhasnessa interpretação podem repercutir na demora emprocurar o serviço de saúde, resultando em admissõesem estado grave. No segundo caso, o não reconhecimentoimediato da gravidade da crise pode resultar em terapiainadequada e em trágico desenlace. É possível que umaparte dos casos que morreram tenham sido admitidos jáem estado crítico, quando pouco se poderia fazer parareverter o quadro. Relatos acerca de óbitos por asmarevelam que, às vezes, a rapidez de evolução da crisetorna impraticável a adoção de medidas efetivas(18).Muitos desses casos sequer conseguem chegar com vidaa um serviço de saúde.

No banco de dados utilizado, não há variáveisespecíficas disponíveis que apontem para a gravidadedo paciente na hospitalização, exceto a informação sobrea admissão de um paciente em estado agônico que foi aóbito ou, como uma aproximação, a utilização de UTI

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refletindo a gravidade da exacerbação durante ahospitalização. Entretanto, para a avaliação de qualidadeda assistência, deve-se ressaltar que apenas essasvariáveis não são suficientes para afirmações definitivas,sendo necessária a análise dos prontuários dos doentesque morreram para confirmação.

Nem todos os pacientes com crise grave de asmaprecisam necessariamente de Terapia Intensiva.Entretanto, estudos mostram que a internação depacientes com Status Asthmaticus em UTI resultou emuma rápida melhora do estado geral com poucos dias dehospitalização, com raros ou nenhum óbito e poucascomplicações. Um outro aspecto apontado nesses estudos,justificando o encaminhamento à UTI, é o monitoramentomais próximo pelos profissionais desse serviço, o queresulta em rápida intervenção na ocorrência deagravamento abrupto da crise (19,20,21).

Dos 228 indivíduos, admitidos em estado agônico,que faleceram nas primeiras 48 horas, 97 tiveram acessoa hospitais que possuíam leitos de UTI; destes, somente37% foram encaminhados à UTI. Isso pode estarindicando o baixo acesso a esta tecnologia e/ou a demorana procura de assistência médica por dificuldade deacesso. Pode também estar refletindo avaliaçãoequivocada da gravidade da crise por parte do própriopaciente e/ou responsáveis. Por outro lado, pode-se suporque pouco pudesse ser feito para reverter o quadro deuma parcela desses casos, principalmente se o óbitoocorreu poucas horas depois da admissão de um pacientejá em estado moribundo. Os pacientes cujos óbitos nãotenham sido tão precoces, possivelmente poderiam tersobrevivido caso tivessem sido encaminhadosimediatamente à UTI. Isso pode indicar possívelcomprometimento da avaliação da gravidade por partedos profissionais de saúde no atendimento de emergência.

Uma outra situação são os que faleceram após 48horas da admissão. Nessa situação, tanto podem ter sidoadmitidos em estado grave ou terem se agravado durantea hospitalização. Somente 24% desses casos foramencaminhados à UTI e, se considerarmos apenas aquelesque estavam internados em hospitais com disponibilidadedessa tecnologia, 44% estiveram em UTI. Isso pode estarindicando comprometimento na qualidade da assistênciahospitalar por deficiências tecnológicas do SUS oupossíveis problemas no processo de atenção ao paciente.

Claramente, dois fatores estão intimamente ligadosà situação discutida acima: informação/esclarecimentoao asmático e estruturação do Sistema Único de Saúde.O processo educacional pode tornar possível ao asmáticoentender sua doença, a importância do controle ambiental

e do tratamento e a reconhecer a deterioração de suadoença. A desestruturação do Sistema Público de Saúde,por vezes faz com que unidades responsáveis peloatendimento ao paciente não estejam devidamenteequipadas ou que as condições de trabalho e/ou acapacitação dos profissionais de saúde nem sempre sejamas ideais, o que pode fazer com que vidas sejam perdidasdesnecessariamente. Adequar e capacitar osambulatórios, emergências e hospitais visando oatendimento correto ao asmático, definindo a condutaterapêutica de acordo com a avaliação da gravidade dacrise certamente evitará grande parte das mortes. Nota-se a necessidade de implementação de um programaefetivo de educação/ esclarecimento ao asmático, narotina dos serviços de saúde, principalmente nosambulatórios. É também possível que muitos dessesóbitos pudessem ter sido evitados se a gravidade da crisetivesse sido adequadamente avaliada e os doentesencaminhados a unidades contendo os recursostecnológicos necessários.

Enfim, a análise dos óbitos hospitalares por asma,ocorridos no SUS aponta para a necessidade de açõesgovernamentais que resultem na sua redução.Recomenda-se a instituição de um programagovernamental abrangendo todos os níveis da assistência(ambulatórios, serviços de emergência e de internação),contendo a orientação dos asmáticos e seus familiaresquanto ao manejo da asma, o treinamento de equipesmultiprofissionais na atenção a esses pacientes, oequipamento necessário para hospitais e serviços deemergência disporem de recursos tecnológicos adequadospara a avaliação da gravidade e tratamento do pacientecom crise asmática, assim como a organização de umsistema de referência para o atendimento a pacientesgraves. Recomenda-se também a inclusão da revisão doscasos que foram a óbito por asma pelas Comissões deóbitos.

Agradecimento: Nossos agradecimentos à Maria BeatrizCampos pela correção gramatical deste texto, à RobertoFirmento de Noronha, Vera Lúcia Edais Pepe, à JoyceSchramm e Milena P. Duchiade pela leitura e sugestões.


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O IMPACTO EPIDEMIOLÓGICO DO TRATAMENTOSUPERVISIONADO NO CONTROLE DA TUBERCULOSE EM

RIBEIRÃO PRETO 1998-2000

Jordana Nogueira Muniz1 e Tereza Cristina Scatena Villa2

Resumo

Objetivo: analisar o resultado de tratamento dos pacientes inscritos no programa de controle da tuberculose nos anosde 1998 a 2000, comparando o grupo que foi submetido ao tratamento supervisionado (TS) com o grupo que nãorecebeu esta forma de intervenção. A população do estudo constituiu-se na totalidade dos pacientes inscritos noprograma, nos anos de 1998 a 2000. Utilizou-se o banco de dados EPI-TB como instrumento de coleta de dados. Otratamento dos dados foi efetuado mediante análise da conclusão de tratamento de todos os pacientes inseridos noperíodo do estudo. Resultados: registrou-se um aumento gradual no emprego do TS nos três anos do estudo - 19% em1998, 29,7% dos em 1999 e 41,2% em 2000. Dos 743 pacientes inscritos, apenas 214 (28,8%) foram submetidos aoTS. O abandono que em anos anteriores era, em média, de 15%, caiu para 9,8% em 1998, 8,6% em 1999 e 3,5% em2000. A taxa de cura dos pacientes do grupo TS - 89,3%, 76,3% e 82,9%, nos anos 1998, 1999 e 2000, respectivamen-te, foi maior quando comparada à do grupo sob tratamento auto-administrado - 60,3%, 61,7% e 64,1% para os anosde 1998 a 1999. Evidenciou-se que o TS enquanto estratégia de intervenção melhora os indicadores epidemiológicosda tuberculose e caracteriza-se como uma possibilidade de reorganização do trabalho da equipe, ampliando a suacapacidade de interação e atuação junto ao paciente e família.

Descritores: Tuberculose; Tratamento Supervisionado; Tratamento.

Summary

Objective: To compare the results of two therapeutic regimens: direct observed treatment (DOTS) and self-administeredtherapy (SAT). Population: In habitants of Ribeirão Preto who began tuberculosis treatment from 1998 to 2000.Method: Comparative study. Data collection intrument: EPI-TB Results: Data was analized using Epi-TB databasesoftware. There was a gradual increase in the use of supervised tratment from 1998 to 2000 (1998: (19%), 1999:(29,7%), 2000: (41,2%)). Only 214 (28,8%) patients were treated using DOTS. Default rate was reduced from 15% to9,8%, 8,6% and 3,5% in 1998, 1999 and 2000, respectively. Cure rates in patients submitted to DOTS showed anincrease: 1998 - (89,3%), 1999 - (76,3%), 2000 - (82,9%) as compared to those under SAT: 1998 - (60,3%); 1999 -(61,7%); 2000 - (64,1%), thus evidencing DOT with the improvement of tuberculosis epidemiological indicators andpossibility of team organization.

Key words: Tuberculosis. Directly Observed Therapy. Treatment.

Artigo recebido em 01/03/02, aprovado em 18/06/02.1. Doutoranda em Enfermagem de Saúde Pública EERP-USP Coordenadora do Programa de Tuberculose- Secretaria Municipal da Saúde de RibeirãoPreto;2. Dra. Prof. Associado da Escola de Enfermagem.Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.

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Introdução

O Brasil é o décimo país no mundo em número decasos novos de tuberculose, com notificação em torno de90.000 doentes/ano. No entanto, a estimativa do Minis-tério da Saúde é de que, anualmente, o número real decasos novos alcance 130.000, com 30% desses sem tra-tamento e ocorram 10.000 óbitos

A incidência da doença no país, em 1999, foi de48/100.000 habitantes - 78.628 casos notificados, de umtotal estimado de 124.000. Atualmente, 72% dos casosnotificados são curados e 12,2% em média, abandonamo tratamento, sendo que, em alguns Estados o abandonochega a 30%. “O índice de cura atinge, no Brasil, 75%dos casos tratados, mas poderia chegar a 95% se nãofossem as deficiências do sistema de assistência e con-trole da doença. Parte das mortes é inevitável, devido àassociação com outras doenças, à emergência de bacilosresistentes a multidrogas e à fragilidade orgânica de par-cela dos afetados”(1).

Frente ao grave cenário mundial da tuberculose -cerca de três milhões de mortes, de oito milhões de casosnovos anuais e de um terço da população mundial infectada,além da epidemia de aids e da multirresistência às drogas -no ano de 1993, a Organização Mundial de Saúde (OMS),declarou a tuberculose uma emergência mundial, recomen-dou estratégias globais para seu controle(2).

O tratamento diretamente supervisionado - DOTS- se manifesta como uma solução inovadora por ser ca-paz de modificar o cenário epidemiológico da tuberculo-se no mundo. Definida pela Organização Mundial daSaúde como “a mais efetiva estratégia disponível para ocontrole da tuberculose na atualidade”, está formada porcinco componentes, a saber: 1) compromisso governa-mental nas atividades básicas de controle da tuberculo-se; 2) detecção de caso por baciloscopia em todo pacien-te sintomático respiratório que espontaneamente procureo serviço de saúde; 3) esquemas de tratamento padroni-zados de seis a oito meses para, pelo menos, todo casobacilífero, com tratamento diretamente supervisionadodurante no mínimo os dois meses iniciais; 4) suprimentoregular e ininterrupto dos medicamentos padronizados;5) um sistema de registro e notificação de casos que per-mitam o acompanhamento dinâmico dos resultados detratamento de cada paciente e do PCT com um todo(3).

A prática do tratamento supervisionado no mu-nicípio de Ribeirão Preto

No ano de 1995, Ribeirão Preto foi incluídoentre os municípios prioritários para o combate àtuberculose, no Estado São Paulo. No que concerneaos critérios estabelecidos para a priorização dosmunicípios, naquele período Ribeirão Preto apre-sentava: população acima de 50 mil habitantes; nosúltimos cinco anos, observa-se um aumento no nú-mero absoluto de casos de tuberculose - de 212 em1991 para 267 em 1995 - e o coeficiente médio deincidência era de 56/100.000hab. (tabela 1); taxamédia de abandono de 16% e de cura de 50%; nosúltimos dois anos, taxa média de co-infecção TB/HIV de 29% (4).

Tabela 1: Casos de tuberculose. Coeficientes de incidência por100.000 hab. Ribeirão Preto, 1990 a 1995.

Fonte: Ficha de Investigação Epidemiológica da S.M.S. - Ribeirão Preto. Popu-lação: 1990-1995 - SEADE

Durante o período compreendido entre 1993e 1996, o resultado do tratamento apresentavataxa média de cura de 48,7% e, de óbito, de 20%(Tabela 2)(4).

Tabela 2: Casos de tuberculose, segundo tipo de alta. Númeroe porcentagem, Ribeirão Preto, 1993 a 1996.

Fonte: Ficha de Investigação Epidemiológica da Secretaria Municipal da Saúdede Ribeirão Preto.

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Em 1998, iniciou-se a implantação do tratamentosupervisionado, o que foi feito em etapas(5). Na implan-tação da proposta, algumas providências foram necessá-rias tais como: aquisição de viatura para o Programa,designação de um motorista, aquisição de vale transpor-te para os pacientes e familiares, parceria junto à Secre-tária do Bem Estar Social para a distribuição de cestasbásicas e aquisição de leite integral(4).

A estratégia DOTS em foco

A estratégia DOTS tem sido implementadacom sucesso em situações distintas, demonstran-do, no geral resultados positivos em termos de cum-primento da quimioterapia e redução de resistên-cia. Faz parte de um esforço conjunto para apri-morar a assistência e o controle da tuberculose e aorganização dos serviços(4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11).

Estudo realizado em duas unidades, na cidade deSão Paulo e município de Duque de Caxias (RJ) paradeterminar a efetividade de um esquema de curta dura-ção intermitente e parcialmente supervisionado em com-paração com um esquema intermitente auto-administra-do e com regime diário padronizado para tratar tubercu-lose pulmonar bacilífera no Brasil, mostra uma alta efi-cácia do regime de curta duração (RHZ) para tuberculo-se (99.1%) e uma efetividade para cura semelhante entreos regimes diário e os intermitentes, administrados duasvezes por semana. A autora não comprova as hipótesestestadas de que um esquema supervisionado de tratamentoimplicaria em melhores resultados numa situação de ro-tina de assistência à tuberculose urbana no Brasil(9).

Outro estudo realizado no município de Bauru-SP, mostrou que o abandono no grupo de doentes sobtratamento auto-administrado (TA), foi significativamentemaior do que no grupo sob tratamento supervisionado(TS), apesar de os primeiros doentes em TS serem justa-mente aqueles com maior dificuldade de adesão. Mais deum terço dos doentes entrevistados interrompeu a medi-cação por alguns dias, durante o tratamento, mesmo es-tando parte deles, em TS(10).

Ainda outro estudo realizado em Taboão da Ser-ra–SP, concluiu que a utilização do tratamento da tu-berculose de forma supervisionada e a introdução de ces-tas básicas, lanches e vale transporte como incentivo, cul-minaram com a melhora dos resultados obtidos no con-trole da doença naquele município(11).

A experiência da estratégia DOT em alguns países

Estudos preliminares da OMS sugerem que o nú-mero de casos de tuberculose pode reduzir à medida queDOT se expandir. Países como: República Unida daTanzânia, Estados Unidos, China, Peru, Bangladesh,Nepal, adotaram a estratégia DOTS.

Um projeto instituído em áreas piloto da Tanzânia,evidenciou um aumento da taxa de cura que, de 43%,para 80%(12).

Na cidade de Nova York, nos EUA, a DOTS foiimplantada atingindo cerca de 40% dos pacientes. O núme-ro de abandonos de tratamento caiu de mais de 540 em1991, para 44 em 1993. A queda na incidência de casoscaiu 15% entre1992 e 1993 (12).

A expansão do DOTS em Nova York, teve um efei-to em curto espaço de tempo. De 1992 para 1995 houvediminuição de 34% no número de casos, o que representaquase 2/3 entre os nascidos nos EUA. Quanto àmultirresistência às drogas, observou-se uma queda de maisde 75%. O sucesso do DOTS na cidade de Nova York foireconhecido pela WHO em 1995 (13).

Em 1990, na China, foram identificados dois pro-blemas: deficiência na supervisão do tratamento e difi-culdade dos pacientes em arcar com custos dos medica-mentos prescritos. No final de 1991, com a implantaçãodo DOTS, o novo programa já abrangia 2 milhões depessoas, com taxas de cura em torno de 94%. Em 1993,91% dos doentes que iniciaram o tratamento tiveram altapor cura (12).

No Peru, o DOTS, foi adotado em 1991, períodoem que se observava que apenas 50% dos casos detecta-dos completavam o tratamento com sucesso. Os resulta-dos mostraram que a taxa de cura, em 1996, foi acimade 90%, nacionalmente, observando-se, ainda, que as ta-xas de prevalência e incidência têm declinado (14).

Hoje, regiões em Bangladesh estão alcançando ta-xas de cura de 85% nas áreas rurais com pouca infra-estrutura, oferecendo o tratamento diretamente observa-do através das mulheres das vilas (12).

Outra experiência refere-se à implantação dotratamento intermitente de curto prazo diretamente ob-servado, no Vale de Kathmandu, em Nepal (15). Estaregião apresentava taxas de cura de apenas 30% a40%. Iniciou-se um programa piloto com terapia su-pervisionada, adotando-se esquema usado por algunspaíses onde são oferecidos em doses maiores, porémtrês vezes por semana. De janeiro de 1990 a dezem-bro de 1993 foram inscritos no programa 771 pacien-tes com TB pulmonar, dos quais, 84% foram curadosou completaram o tratamento(15).

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Nestes países é possível observar que a adoçãoda estratégia DOTS tem interferido positivamente nosindicadores epidemiológicos. Observa-se, em todos oscasos, aumento das taxas de cura e diminuição nastaxas de abandono. Países que apresentavam taxa decura abaixo de 50%, estão alcançando resultados quese situam entre 80% a 95%.

Além de modificar o perfil epidemiológico datuberculose, o emprego da estratégia DOTS apresen-ta outras vantagens. Sua eficiência sem hospitalização,torna o tratamento disponível e de baixo custo (16). Alémdisso, diminui o risco do abandono e, conseqüente-mente, o desenvolvimento de resistência às drogasconvencionais, evitando o uso oneroso de outras dro-gas, de eficácia questionável.

Os critérios para inclusão no tratamento supervi-sionado variam mediante análise da situação particularde cada país, região ou localidade.

Diante do exposto, observa-se que a maioria dostrabalhos apresentados relaciona a estratégia do trata-mento supervisionado à melhoria dos indicadoresepidemiológicos da tuberculose.

Material e método

O objetivo deste estudo é analisar o resultado detratamento dos pacientes inscritos no PCT de RibeirãoPreto, nos anos de 1998, 1999 e 2000, comparando ogrupo que foi submetido ao tratamento supervisionadocom o grupo que não recebeu esta forma de intervenção.

Trata-se de um estudo retrospectivo, e foi desen-volvido a partir das informações colhidas do banco dedados EPI-TB, centralizado na Divisão de VigilânciaEpidemiológica da Secretaria Municipal de Saúde de Ri-beirão Preto. Este banco de dados é um programa de com-putador compatível com o EPInfo criado pela equipe daDivisão de Tuberculose do Estado de São Paulo para serutilizado pelos municípios.

Conforme rotina de trabalho, as fichas de notifi-cação são preenchidas pelos profissionais dos ambulató-rios que tratam tuberculose e posteriormente enviadaspara a Divisão de Vigilância para avaliação e digitação.

A população do estudo constituiu-se na totalidadedos pacientes residentes em Ribeirão Preto que iniciaramtratamento de tuberculose no período de janeiro de 1998a dezembro de 2000. O tratamento dos dados foi efetua-do mediante análise da conclusão de tratamento de todosos pacientes inseridos no período do estudo.

Resultados

Durante o período de estudo, compreendido entreos anos de 1998 a 2000, iniciaram tratamento de tuber-culose um total de 743 pacientes, sendo 288 em 1998,256 em 1999 e 199 em 2000.

Entre 1998 e 2000 procurou-se expandir a ofertado TS, que foi gradativamente incorporado na rotina dasseis unidades que realizam esse tipo de tratamento.

O Gráfico 1 demonstra que em 1998, 19,2% dospacientes inseridos no Programa foram submetidos à su-pervisão terapêutica. Já no ano de 2001, metade dos pa-cientes já receberam esta forma de intervenção.

Gráfico 1: Corbetura, em porcentagem, do tratamentosupervisionado dos pacientes de tuberculose.

Ribeirão preto, 1998 a 2001.

De maneira geral é possível observar um aumen-to nas taxas de cura e redução no abandono após a intro-dução da supervisão terapêutica conforme demonstradono Gráfico 2.

Gráfico 2: Casos de tuberculose: porcentagem e cura e deabandono do tratamento. Ribeirão Preto, 1993 a 2000.

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Em 1998, 56 pacientes (19,4% casos) foram sub-metidos ao TS e 232 (80,6% casos) receberam tratamen-to auto-administrado.Como se observa no Gráfico 3, ospacientes submetidos ao TS apresentaram maiorefetividade, com 89,3% de cura, gerando também ummenor número de abandonos em relação ao tratamentoauto-administrado.

Gráfico 3: resultado, em porcentagem, no tratamentoda tuberculose: supervisiondo e auto-administrado.

Ribeirão Preto, 1998.

nistrado.Em 2000 foram supervisionados 82 pacientes, o

que representou 41,2% do total de casos inscritos no Pro-grama. Neste ano a taxa de cura voltou a crescer - de76,3% em 1999 para 82,9% em 2000 e, novamente,registrou-se diferença significativa entre o grupo TS e oauto-administrado (Gráfico 5).



No ano de 1999, Gráfico 4, houve aumento na ofer-ta da terapia supervisionada, compreendendo 76 pacien-tes (29,7%), de um total de 256. Neste ano foi introduzidaa terapia supervisionada para pacientes com coinfecçãoTB/HIV, seguidos no ambulatório do Hospital das Clíni-cas, o que pode ter influenciado no aumento da taxa deóbito e na redução da taxa de cura que, de 89,3% em1998, passou para 76,3%. Não obstante, a taxa de curado grupo supervisionado foi superior ao do auto-admi-



Quanto ao abandono, observa-se uma reduçãodas taxas nos três anos do estudo, em ambos grupos -TS e auto-administrado, o que poderia dar-se por in-fluência do TS.

Esta constatação sugere que a implantação daestratégia nos serviços implicou no desencadeamentode novas formas de organização e redirecionamentodo trabalho, redefinindo funções, responsabilidades,competências e estratégias de ação, atendendo àsespecificidades locais, seja em realocação dos recur-sos humanos, utilização de recursos materiais eredistribuição de atividades. Assim, é importante des-tacar que todos esses fatores contribuíram para amelhoria do trabalho e conseqüentemente interferiramno resultado de tratamento dos pacientes de tubercu-lose. “A introdução de medidas de controle, taiscomo, visitas domiciliares para os casos novos, for-necimento de cestas básicas e vale transporte parapacientes em tratamento, revelam-se também comocapazes de interferir positivamente na adesão do pa-ciente ao tratamento” (4).

Torna-se evidente que a estratégia de tratamen-

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to supervisionado caracteriza-se como capaz de am-pliar as taxas de cura ao tratamento de tuberculose,configurando-se também como uma possibilidade dedesencadear mudanças na organização do serviço .O “comparecimento diário do profissional ao do-micílio do paciente, permite conhecer a realidadede vida do paciente, modificando as relações eatitudes. Este convívio freqüente pressupõe o es-tabelecimento de vínculo, amplia o compromissodo profissional para com o paciente, promovemudanças na qualidade da atenção, maior adesãoao tratamento” (4), modificando conseqüentementeo perfil epidemiológico da tuberculose.


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9. Dalcolmo M. Regime de curta duração, intermitente e parcial-mente supervisionado, como estratégia de redução do abandonono tratamento da tuberculose no Brasil.[ tese de Doutorado].São Paulo: Escola Paulista de Medicina; 2000.

10. Reigota RM. Avaliação do controle da tuberculose pulmonar nomunicípio de Bauru - SP- implantação do tratamento supervisi-onado 1999/2000. [dissertação de Mestrado] São Paulo,Bauru:Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade EstadualPaulista; 2001.

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TENDÊNCIA DA MORBI-MORTALIDADE POR TUBERCULOSE NODISTRITO FEDERAL - BRASIL

Maria do Socorro Evangelista Kusano1, Maria Cândida Mota de Assis2

Resumo

Frente a emergência mundial da tuberculose, em função da deficiência dos programas de controle, do incremento daAIDS e surgimento de bacilos resistentes às drogas, assim como das dificuldades sócio-econômicas produzidas pelascrises internacionais, torna-se necessário avaliar o comportamento da tuberculose na população para adequar apolítica atual de controle.Este trabalho teve por objetivo analisar a tendência da morbi-mortalidade por tuberculose na população do DistritoFederal (Brasil), considerando as variáveis: sexo, grupo etário e formas clínicas da doença, entre 1978 e 1997.Trata-se de um estudo descritivo, realizado por meio de uma série histórica de casos de tuberculose, baseada emnotificação compulsória. Foram estudados 13.055 doentes inscritos no Programa de Controle de Tuberculose (PCT-DF) e no Sub-Sistema de Mortalidade da Secretaria de Saúde do Distrito Federal, entre janeiro e março de 1998.Utilizou-se o coeficiente de correlação de ordens ou postos (Spearman) para avaliação da tendência da doença e oteste de Student.Os indicadores de morbi-mortalidade do Distrito Federal apresentam taxas elevadas quando comparadas às regiõesdesenvolvidas. A incidência de tuberculose nesses 20 anos tem decrescido significativamente (r=0,78; p<0,05),assim como a mortalidade (r=0,89; p<0,05). Observou-se também uma tendência significativa para acometer pessoasnas faixas de idade mais elevadas, predominando o sexo masculino.Os resultados obtidos mostram que a tuberculose no Distrito Federal é um problema de gravidade leve a moderada.Contudo, há uma tendência de queda nos dados de morbi-mortalidade, sendo necessário associar outros indicadoresepidemiológicos, para verificar se esta redução está relacionada a problemas operacionais, melhoria epidemiológicaou ambos os fatores.

Palavras-chave: Epidemiologia, tuberculose, morbi-mortalidade, tendência.

Summary

With the world exacerbation of tuberculosis due to deficiencies in the health controlling programs, to the increase ofincidence of AIDS and to concomitant appearance of drug resistance bacili, as well as to the socioeconomic difficultiesproduced by international crisis, to evaluation of the behavior of tuberculosis in the population with the purpose ofimproving the actual controlling measures became mandatory.In this paper, through a descriptive study of tuberculosis cases, based on compulsory notification, the authorsanalyse the morbidity and mortality due to tuberculosis in the Federal District (Brazil), between 1978 and 1997,taking into consideration sex, age, and the clinical manifestation of the disease.Thirteen thousand and fifty five tuberculose patients enrolled in the Tuberculosis Program (PCT-DF) were studiedbetween January and March 1998, were studied. The correlation coefficient of ordens or places (Spearman) and theStudent test to evaluate the tendency of the disease was employed .The indicators of morbidity and mortality of the Federal District present high levels when compared to the developedregions. The incidence of tuberculosis in these 20 years has significativelly decreased (r=0,78; p<0,05) as well as itsmortality (r=0,89; p<0,05). It was observed a higher incidence of the disease in older male patients.The results obtained show that tuberculosis in the Federal District is considered a light to moderate problem. However,there is a tendency of fall in the morbidity and mortality epidemiologic indicators, and it is necessary to associateother variables to observe if this reduction is related to factors such as operacional problems or epidemiologicimproviment or both.

Key words: Epidemiology, tuberculosis, morbidity and mortality, tendency.

Artigo recebido em 05/04/02, aprovado em 13/06/02.*Trabalho realizado como parte de tese de doutorado apresentado à Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto-USP1- Enfermeira, Profa. Adjunto da Faculdade de Ciências da Saúde- Departamento de Enfermagem/FS/UnB. E-mail: [email protected]; 2- Enfermeira,Coordenadora de Enfermagem do Programa de Controle de Tuberculose do Distrito Federal

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Introdução

A tuberculose mantém-se como um importanteproblema de saúde pública, sendo responsável pelaelevada morbi-mortalidade, dentre as doenças causadaspor um único agente infeccioso. Nas regiõesindustrializadas, a problemática reduziu-se com amelhoria sócio-econômica, vislumbrando-se até suaeliminação a partir do pós-guerra(1). Recentemente, nestasregiões, a doença recrudesce em grupos específicos derisco e excluídos sociais(2,3,4) .

Noventa e cinco porcento dos casos notificados e98% dos óbitos ocorridos no mundo por tuberculose sãoprovenientes de áreas em desenvolvimento. Além daendemia está difundida na população geral, existe umpredomínio no grupo de adultos-jovens, o que terminapor afetar a economia destes países, constituindo-se umproblema médico-social permanente(5,6). A partir dadécada de 80, em função do baixo rendimento edeficiência no controle da doença, além das dificuldadesno acesso aos serviços de saúde, bem como os obstáculosproduzidos pelas crises econômicas internacionais, asituação global da tuberculose agravou-se com osurgimento da AIDS e de bacilos resistentes às drogas(7).Este cenário, levou a OMS, em 1993, a declarar atuberculose como uma “emergência mundial” e vemintensificando esforços junto aos países e à sociedadepara eliminação da doença.

No Brasil, à semelhança do que ocorreu nos demaispaíses das Américas, o programa nacional elaborousucessivos planos de combate à tuberculose objetivandoa redução do problema. No entanto, observa-se, ainda,no país, uma notificação de quase 90.000 casos novosda enfermidade por ano, e estima-se uma subnotificaçãoem torno de 30%, o que pode gerar um agravamento dadoença no futuro(8). Também é conhecido que a doençanão se distribui homogeneamente no Brasil, cabendo aosEstados e particularmente ao Distrito Federal, avaliar amagnitude da enfermidade e sua tendência, pararedimensionar as estratégias do programa local.

Sendo assim, para analisar o programa de controlede tuberculose no Distrito Federal, utilizamos uma sériehistórica dos indicadores epidemiológicos de morbidadee mortalidade, baseada em notificações compulsórias.Para STYBLO(9), as informações provenientes doscoeficientes de incidência são limitadas, em função defatores, tais como: qualidade e extensão das atividadesde busca de casos, exames bacteriológicos, definição de

“caso novo”, assim como daqueles doentes “nãonotificados” por causa de erro ou cura espontânea.

Este artigo apresenta um estudo da tendência doscasos novos e dos óbitos por tuberculose, a partir dasvariáveis: sexo, grupo etário e formas clínicas (“todas asformas” e bacilífera) da doença no Distrito Federal, noperíodo de 1978 a 1997. Entende-se como tuberculose“todas as formas” os casos pulmonares com ou sem con-firmação bacteriológica, além dos extrapulmonares e,como bacilíferos, as pessoas com exame direto e/ou cul-tura positiva para o Mycobacterium tuberculosis(10).

Material e método

Realizou-se um estudo descritivo, a partir dos ca-sos novos de tuberculose registrados pelo Programa deControle da Tuberculose - Distrito Federal (PCT-DF) eno Sub-Sistema de Mortalidade da Secretaria de Saúdedo Distrito Federal, por meio das fichas de notificação eatestados de óbito, no período de 1978 e 1997. A coletade dados foi realizada de janeiro a março de 1998. Valeressaltar que no Distrito Federal, a assistência médicaé predominantemente pública. A maioria dos doentescom tuberculose utiliza o serviço público de saúde,em função do esquema específico ser de uso exclusi-vo do programa.

No estudo foram incluídos todos os casos novosnotificados da doença, independente de sexo, idade, cor,local de residência, estado civil, condição de saúde, reli-gião, procedência e todas as formas clínicas de tubercu-lose com registro nas Unidades de Saúde. Consideramoscomo “caso” de tuberculose, os indivíduos combaciloscopia positiva, os confirmados pela cultura, bemcomo aqueles com avaliações obtidas através de dadosclínicos, epidemiológicos e/ou imagens sugestivas de tu-berculose, além de achados histo-patológicos(11).

Durante o período analisado, não houve alteraçãodo tratamento, das técnicas laboratoriais ou da definiçãode “caso” de tuberculose. Os pacientes que não perma-neceram com o diagnóstico de tuberculose, até sua saída,ou com dados incompletos, foram excluídos do estudo.

Os casos novos de tuberculose “todas as formas”,os bacilíferos e os óbitos, assim como seus respectivoscoeficientes, foram distribuídos em quatro períodos decinco anos, considerando as variáveis: sexo, faixa etária.A seguir, caracterizamos a tendência da morbidade e mor-talidade por tuberculose, através do coeficiente de cor-

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relação de ordens ou postos (Spearman)(12). Também, apli-camos o teste Student e a regressão linear simples.

Figura 2- Tendência do coeficiente de incidência(100.000 hab.) de tuberculose com baciloscopia positivano Distrito Federal, de 1978 a 1997.

Utilizamos o programa Windows 97, EXCEL.Além disso, a análise dos dados foi realizada com osoftware EPI-INFO-6 e SPSS 8.0 for Windows. As esti-mativas populacionais foram obtidas da Companhia deDesenvolvimento do Planalto Central(13,14).

Resultados

O Programa de Controle da Tuberculose no Dis-trito Federal, durante o período de 1978 a 1997, identifi-cou 14.674 doentes. Destes, foram analisados 89%(13.055) dos tuberculosos inscritos. Quase a totalidadedas informações “perdidas” está incluída nos dois pri-meiros períodos estudados (1978-87) e excluídas por errono preenchimento ou omissão de dados.

Como pode-se observar, no Distrito Federal, hou-ve uma tendência de queda da tuberculose, tanto em “to-das as formas”, (Gráfico1) quanto na forma bacilífera(Gráfico 2). No que diz respeito ao coeficiente de inci-dência destas formas da doença nos intervalos 1978-82 e1993-97, ocorreu um decréscimo de 54,6/100.000 hab.para 39,5/100.000 hab. e, de 29,1/100.000 hab. para 19,0/100.000 hab., respectivamente. Isto representou umaqueda de 27,7% para “todas as formas” de tuberculose ede 34,7% para a forma pulmonar com escarro positivo.Observou-se, ainda, uma redução expressiva nas faixasde menor idade em relação aos demais grupos etários,sendo as maiores taxas observadas entre os homens. Asmulheres, nas faixas de 0-4 e 5-9 anos, apresentam tam-bém um declínio expressivo, em torno de 66,5% e 63,9%.A relação entre H/M incrementou-se em 16% para oshomens, do primeiro (1,4/1) ao último período analisado(1,9/1). Há que se considerar que quase 60% dos doentes(8.104/13.755) notificados eram homens.

A análise da tendência de “todas as formas” dadoença, foi realizada a partir da seguinte hipótese: “aincidência de tuberculose “todas as formas” está diminu-indo no tempo; ela é maior no sexo masculino que nofeminino, e tem crescido com a idade”. Como resultado,observamos uma diferença estatisticamente significati-va, com r=0,78 e aceitamos a proposição acima testada.Também, aplicamos o teste de correlação nula, ou seja, oteste de Student em que, tn – 2=8,453, p<0,05; o que indi-ca um coeficiente de correlação significativamente mai-or que zero.

Figura 1: Tendência do coeficiente por 100.000 hab. deincidência de tuberculose “todas as formas”. Distrito Federal,

1978 a 1997.

Onde a=-1,0108 e b=135,12

Procuramos verificar também, a tendência dos ca-sos de tuberculose com baciloscopia positiva, a partir daseguinte proposição: “a incidência de tuberculose pul-monar com escarro positivo é decrescente no tempo, émaior no sexo masculino e crescente com a idade dosdoentes”. Aplicamos o mesmo método de análise estatís-tica da hipótese anterior e raciocínio análogo, obteve-seum r=0,93. Utilizando-se o teste de correlação nula, re-sultou em um tn – 2 =17,15, p<0,05; ou seja, um coeficien-te de correlação significativo. Isto mostra que a incidên-cia de tuberculose confirmada tem decrescido significa-tivamente no Distrito Federal.

Figura 2: Tendência do coeficiente por 100.000 hab. deincidência de tuberculose pulmonar com baciloscopia positiva.

Distrito Federal, 1978 a 1997.

Onde a=-0,7094 e b=84,279

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Analisando os dados de mortalidade, obteve-se, noperíodo, o registro de 537 óbitos no PCT-DF, com umavariação no coeficiente de mortalidade por tuberculosede 1,4/100.000 hab. a 2,7/100.000 hab. do primeiro aoúltimo intervalo. Entretanto, uma avaliação do Ministé-rio da Saúde apontou uma taxa de óbitos de 3,8/100.000hab.(15) entre 1978 e 1982 e relatos do PCT-DF em 1983,confirmando estas perdas de informações no período (16).

A grande maioria das mortes ocorreu nos homens.Verifica-se que nos três primeiros períodos de análise, asmulheres apresentaram um coeficiente maior de óbitosem relação ao sexo masculino e, entre os menores de 10anos. Acima desta idade, em todos os intervalos, o coefi-ciente de mortalidade foi mais elevado nos homens. Arelação de mortalidade H/M, considerando os dois mo-mentos, (1983-87 e 1993-97) foi de 2/1 e 3/1, respecti-vamente.

Na verificação da tendência da mortalidade no tem-po, utilizamos o modelo de análise estatística já empre-gado no cálculo da incidência, testando a seguinte pro-posição: “o coeficiente de mortalidade de tuberculose noDistrito Federal está diminuindo no tempo, e que ele émaior no sexo masculino, que no feminino, e tem cresci-do com a idade dos doentes”. O resultado obtido foi umr=0,89. Ao testar a hipótese de correlação nula, atravésdo teste de Student, verificou-se um tn – 2=29,034, p<0,05.Enfim, este resultado mostra que a mortalidade por tu-berculose no Distrito Federal tem decrescido significati-vamente nesses 20 anos do estudo.

Discussão

A tuberculose durante os 20 anos estudados seencontra em declínio no Distrito Federal, de acordo comas análises de tendência, envolvendo a morbi-mortalidade.Quanto à magnitude, segundo classificação deZACARÍAS et al.(6), “a tuberculose foi consideradacomo um problema de gravidade leve a moderada”. Aanálise epidemiológica apontou uma diminuiçãoconstante dos coeficientes de incidência no tempo, alémde um deslocamento da freqüência dos casos detuberculose nos grupos etários de menor idade, parafaixas mais elevadas e queda dos coeficientes entrecrianças e adultos-jovens, característica típica de áreacom tuberculose em declínio. Para STYBLO(9), “isto sedeve a uma evolução da doença tuberculosa pós-primária, comum em regiões desenvolvidas, aocontrário, da doença primária que está presente

entre crianças e adultos-jovens, quando é grave oproblema na região (17,18,19)”.

Na distribuição dos casos novos de tuberculosepor idade, 54,3% dos doentes possui idade superior a 30anos e 10,3% a 60 anos e mais, ressaltando que 75% dapopulação do Distrito Federal se encontra na faixa etáriade 10-59 anos, e apenas 5% são maiores de 60 anos (20).

Com relação à incidência de tuberculose “todasas formas”, por sexo e grupo de idade, no Distrito Federal,houve predomínio do sexo masculino a partir de 15 anos,resultado semelhante ao observado nas áreas com baixaprevalência da doença (22). No entanto, DOHERTY etal.(21) (1995) e HOLMES et al.(22) ressaltaram que atémetade do século passado, “as mulheres das regiõesindustrializadas, foram mais acometidas por tuberculoseque os homens na mesma idade”. STYBLO(9) relata que“qualquer região onde a incidência da tuberculose forelevada, esta situação deve prevalecer”. Entretanto, nopresente estudo, não se verificou nenhum incremento dastaxas nas mulheres em idade reprodutiva. A descobertade caso de tuberculose nas mulheres, no Distrito Federal,é facilitada pelo fato delas utilizarem, habitualmente, osserviços de saúde, sobretudo, em programas da mulher,criança e adolescente; portanto, têm mais chance dereceber um diagnóstico de tuberculose. Além disto, nosúltimos anos, elas têm-se inserido no mercado de trabalhoe ampliado sua escolarização.

Quanto à incidência da tuberculose bacilífera e de“todas as formas” da doença entre 1978-82 e 1993-1997,observamos uma queda nos indicadores de 34,7% e de27,7%, respectivamente. A situação epidemiológicaestudada, aproxima-se da encontrada na Argentina,Paraguai(23,24) e região sul do Brasil(25). Entre 1987-91 e1995-96, o PCT-DF mostrou uma redução na resistênciaprimária de 8,4% para 8,1%, respectivamente(26). Relatosda literatura apontam que em 1991, a resistência primáriaem Cuba alcançou 2,4%. Este fato, quando comparadoaos dados do Distrito Federal, sinaliza que a transmissãode bacilos resistentes demanda particular atenção emnosso meio(27). Entretanto, o Distrito Federal, mostrouem 1996, uma resistência combinada (Rifampicina eIsoniazida) de 0,4%, enquanto no Brasil, o observadofoi de 1%(10). Finalmente, a análise estatística(12) aplicadasobre a incidência de tuberculose “todas as formas”mostra que esta caiu significativamente entre 1978-82 e1993-97, com r=0,78 e um coeficiente de correlaçãosignificativamente maior que zero (p<0,05). O mesmoverificou-se com a tuberculose pulmonar positiva queapresentou uma queda significativa, com r=0,93 e umteste de correlação significante (p<0,05).

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Em relação à mortalidade por tuberculose, as in-formações obtidas, a partir de 1978, mostraram uma ocor-rência de 537 óbitos. No ano de 1997, isto representouum óbito a cada sete dias no Distrito Federal. É consensoque, nas áreas de alta prevalência de tuberculose, existeuma elevação de óbitos na idade de 0-4 anos, e em adul-tos-jovens de 20-40 anos(28). Ao contrário, em regiõescom baixa incidência da doença, o registro de óbitos emcrianças não existe ou é muito baixo(29,30,31). Os resulta-dos do presente estudo demonstram que ainda há registrode óbitos por tuberculose, no Distrito Federal, em meno-res de 10 anos; no entanto, houve uma redução de quase70% do primeiro ao último intervalo analisado. A análi-se epidemiológica mostrou uma diminuição da maioriados coeficientes de mortalidade de 1978-82 a 1993-97;bem como, houve um deslocamento das mortes nos gru-pos de menor idade para faixas etárias mais elevadas e,os maiores coeficientes de mortalidade, estão no grupode 60 anos e mais. Esteve presente principalmente, umagravamento dos óbitos por tuberculose no grupo etáriode 20-59 anos, com uma predominância no sexo mascu-lino. Até 1972, a mortalidade por tuberculose no DistritoFederal esteve mais elevada nas mulheres que nos ho-mens, observando-se uma inversão desta variável no tem-po. Entre 1985 e 1992, quase 90% dos casos em co-infectados (Tb/HIV) na Capital Federal, tinham idadeentre 20-49 anos e eram homens; provavelmente a infec-ção pelo vírus HIV contribuiu para a elevação dos óbitosnestas faixas etárias e sexo (32,33). A análise estatística(12)

aponta que a mortalidade por tuberculose reduziu noDistrito Federal, apresentando um r=0,89 e uma correla-ção estatisticamente significativa (p<0,05).

O Distrito Federal tem apresentado outros dadosimportantes em termos de país: expressou uma taxa demortalidade infantil (19/1000 nascidos vivos), expecta-tiva de vida em torno de 70,1 anos, em 1995 e, Índice deDesenvolvimento Humano de 0,858(34,35). Apesar destesavanços, os coeficientes de tuberculose registram aindataxas elevadas e redução lenta dos indicadores, no tem-po, em relação aos países desenvolvidos(36,23). Provavel-mente, a migração constante para o Distrito Federal te-nha contribuído especialmente na manutenção desse qua-dro. Como os casos notificados pelo programa local, so-frem influência de doentes “não residentes”, no futurodeverá ser desenvolvido um estudo discriminando essasduas populações.

Em resumo, mesmo com limitações da fonte dedados, a análise estatística mostrou um decréscimosignificativo da morbi-mortalidade por tuberculose nos

20 anos estudados; além disso, houve uma maiortendência para acometer pessoas nas faixas de idade maiselevadas, e predominância do sexo masculino. Entretanto,todos indicadores apresentam taxas ainda elevadas comuma redução lenta no tempo, quando comparadas às áreasdesenvolvidas. Torna-se mister fazer a associação comoutros índices a fim de permitir melhor análise e averiguarse esta redução está relacionada a problemasoperacionais, melhoria epidemiológica ou ambos osfatores. Enfim, a política de controle de tuberculose noDistrito Federal, deve considerar ainda o risco da duplainfecção TB/HIV, os grupos de risco, a migração, amelhoria da cura e do abandono de tratamento, a fim dese evitar a resistência e, consequentemente, a redução daeficácia do esquema terapêutico, não esquecendo o papelda questão social e econômica para reduzir o problemana comunidade.


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GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS SÓLIDOSDE SERVIÇOS DE SAÚDE

Hamilton Coelho1

Resumo

Os resíduos gerados por estabelecimentos e instituições de assistência, ensino e pesquisa médica relacionados tantoà saúde humana quanto à veterinária, são denominados de resíduos sólidos de serviços de saúde. Esses resíduos pelassuas características, deverão sofrer tratamentos diferenciados, desde a sua geração até o seu destino final. Para quese possa ter uma maior segurança no trabalho e minimização de impacto no meio ambiente, previamente à geraçãodesses resíduos, deverá de se equacionar o seu gerenciamento.

Palavras chave: Tratamento de resíduos biológicos.

Summary

The residues generated in establishments and institutions of assistance, education and medical research related insuch a way to the health human being how much to the veterinary medicine, they are called of solid residues of healthservices. These residues for its characteristics, will have to suffer treatments differentiated, since its generation untilits final destination. So that if it can have a bigger security in the work and minimização of impact in the environment,previously to the generation of these residues, will have to be equated its management.

Key word: Solid reesidues of healt services.

* Este artigo foi publicado com erros de impressão no Boletim Vol.9, Nº2, 2001, pags. 51-55, portanto está sendo republicado na íntegra.1- Docente dos Cursos de Biossegurança: Fundação Oswaldo Cruz – Universidade da Força Aérea – Escola de Comando e Estado Maiordo Exército – Escola de Aperfeiçoamento de Oficiais do Exército – Escola de Saúde do Exército.

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Resíduos sólidos de serviços de saúde

São resíduos gerados por prestadores de assistên-cia médica, odontológica, laboratorial, farmacêutica e ins-tituições de ensino e pesquisa médica relacionados tantoà população humana quanto à veterinária, os quais pos-suindo potencial de risco, em função da presença de ma-teriais biológicos capazes de causar infecção, objetosperfurantes-cortantes potencial ou efetivamente contami-nados, produtos químicos perigosos, e mesmo rejeitosradioativos, requerem cuidados específicos de acondici-onamento, transporte, armazenamento, coleta, tratamen-to e disposição final.

A Resolução no 05 - 5/08/93, do Conselho Nacio-nal do Meio Ambiente (CONAMA), classifica os resídu-os sólidos em Grupos como abaixo descritos:

Grupo A: resíduos com a presença de agentes bio-lógicos e objetos perfurocortantes

Grupo B: resíduos de natureza química.Grupo C: rejeitos radioativos.Grupo D: resíduos comuns e todos os demais que

não se enquadram nos grupos anteriores.

Gerenciamento interno

Segregação– é a separação dos resíduos no momento e

local da sua geração.

Acondicionamento– deverá ser ato contínuo à sua geração, em

recipientes que não possibilitem rupturas e vazamentos.

a) para os resíduos não infectantes poderão serutilizados sacos plásticos de qualquer cor, exceto bran-ca.

b) para resíduos infectantes ou para totalida-de dos resíduos gerados, quando não for segura a sepa-ração por grupos, serão utilizados sacos plásticos de corbranca-leitosa;

c) observar que o preenchimento dos sacos al-cance somente 2/3 de sua capacidade;

Resíduos químicos: deverão ser acondicionados emembalagens compatíveis, com a sua capacidade e com asua natureza química, do produto a ser contido. É indis-pensável rotulagem contendo: nome, simbologia (inclu-sive a de risco), volume e data. É importante ressaltar,que deve manter-se um menor estoque possível de produ-

tos químicos e que a prática de reaproveitamento, é degrande importância para o gerenciamento desses produ-tos. É importante consultar o órgão competente de con-trole ambiental, antes do descarte de produtos químicosclassificados como perigosos.

Para os resíduos farmacêuticos do tipo B2 (NBR12.808 ABNT), categoria que abrange os medicamentosvencidos, contaminados, interditados ou não-utilizados,recomenda-se a embalagem em sacos plásticos de corbranca-leitosa e encaminhamento à coleta e tratamento,verificando-se, no entanto, a compatibilidade entre suanatureza química e o processo de tratamento. O retornoaos laboratórios produtores é uma possibilidade a ser le-vada em conta, considerando-se que alguns possuem plan-tas de tratamento, para esse tipo de resíduos.

Para rejeitos radioativos líquidos, a eliminação narede poderá ser feita, desde que seja observada a Resolu-ção da Comissão Nacional de Energia Nuclear (CNEN)NE 6.05.

Para o descarte de excretas de pacientes submeti-dos à radioterapia e radiodiagnósticos é necessário con-sultar as normas específicas da Comissão Nacional deEnergia Nuclear.

Identificação– os resíduos, após ser acondicionados, deverão

ser identificados com a expressão e símbolo, específicopara cada grupo.

Coleta e transporte- é a retirada dos sacos plásticos contendo resídu-

os, desde o ponto de geração até o seu armazenamento.Nessa atividade são utilizados veículos adequados e ex-clusivos a esse fim.

Condutas importantes a serem adotadas na co-leta e transporte internos

a) Nunca despejar o conteúdo da lixeira emoutro recipiente, ou seja, o saco deverá ser lacrado, ain-da dentro da lixeira, e depois de retirá-lo, observar a exis-tência de vazamentos, caso haja, esta lixeira deverá serretirada deste ambiente, e ser encaminhada à sala ou abri-go de resíduo, onde será lavada e desinfeccionada, apóstodos esses procedimentos colocar-se-á um novo sacoplástico e ela retornará ao seu lugar de origem.

b) Em função do volume de resíduos gerados,deverão ocorrer alguns procedimentos padronizadoscomo: fluxos bem definidos para o seu transporte, quedeverão manter constância de horário, sentido único efixo, evitando assim cruzamento com outros (como rou-

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paramentada com os Equipamentos de Proteção Indivi-dual (EPI) necessários.

d) Os procedimentos têm que ser realizados deforma a evitar o rompimento dos recipientes. No caso deacidente ou derramamento, deve-se imediatamente reali-zar a limpeza e desinfecção simultânea do local e notifi-car a chefia da unidade.

e) Os carros de coleta interna jamais deverãoser deixados em corredores ou áreas de acesso de públi-co ou de pacientes. Estes carros ficarão, quando fora daunidade, na área de lavagem / higienização, e quandodentro da unidade, permanecerão na sala de material sujo.

São especificações para os carros de coleta interna

a) Só poderão ser usados para essa finalidade.b) Capacidade de carga compatível com o vo-

lume a ser transportado e com o esforço ergométrico aser desempenhado.

c) Ser estanque, construídos de material liso,rígido, lavável, impermeável de forma a não permitir va-zamento de líquido, sem cantos vivos, com pontos late-rais abrindo para fora, rodas giratórias que evitem baru-lho e derrapagem e identificação, por expressão e símbo-lo, conforme o seu conteúdo.

d) O diâmetro ou o perímetro da “boca” docesto de acondicionamento dos sacos de lixo, deverá sercompatível com uma fácil introdução dos mesmos;

Tratamento preliminar dos resíduos

– este procedimento é realizado dentro da unidadede saúde geradora desses resíduos. Os métodos utiliza-dos, de acordo com as características de cada resíduopodem ser: - Reciclagem; compostagem ou esterilização(por calor úmido ou calor seco).

Armazenamento dos resíduos

– deverão ser armazenados em abrigo destinado paraessa finalidade. A construção desse abrigo deverá seguir àsnormas já existentes. A lavagem e a desinfecção deverão sersimultâneas, inclusive dos carros e demais equipamentos, aofim de cada turno de coleta. Esta área é indispensável, mes-mo quando o estabelecimento fizer uso de containers.

Tratamento de resíduos sólidos de Serviços de Saúde

A Resolução no 05, de 5/08/93, do Conselho Naci-onal do Meio Ambiente (CONAMA) estatui, que para osresíduos sólidos do grupo A (infectantes), não poderãoser dispostos no meio ambiente sem tratamento prévioque assegure: - A eliminação das características depericulosidade do resíduo; a preservação dos recursosnaturais e o atendimento aos padrões de qualidadeambiental e de saúde pública.

Tendo-se em vista que pela sua própria natureza,os resíduos sólidos, enquanto matéria, resultará sempreem um rejeito para disposição final no solo e portanto,seja qual for o processo de tratamento adotado, deverãoser dispostos em aterro sanitário. Este aterro deverá seradequadamente projetado, operado e monitorado tantopara disposição das cinzas ou escória provenientes deincineração, como para a carga esterilizada em autoclavesou para os rejeitos produzidos por outra tecnologia.

Incineração- é um processo de combustão controlada, em pre-

sença de oxigênio, resultando cinzas, resíduos que sãocombustíveis e gases.

Esterilização- por processos físicos, que podem ser por calor

úmido (autoclave) ou calor seco (estufa).

Cuidados necessários ao manusear os resíduosinfectantes – grupo “A”

a) a manipulação destes resíduos deverá ser amínima possível;

b) manter os sacos contendo resíduos infectantesem local seguro, previamente a seu manejo para descarte;

c) nunca abrir os sacos contendo estes resíduoscom vistas a inspecionar seu conteúdo;

d) adotar procedimentos de manuseio que pre-servem a integridade dos sacos plásticos contendo resíduos.No caso de rompimento com espalhamento de seu conteú-do, devem-se rever os procedimentos de manuseio. O usode sacos duplos, sacos mais resistentes, dispondo-os em“containers” rígidos, mesmo que de papelão, é prática quepode ser adotada. Contactar a administração da unidadeprestadora de serviços de saúde, se houver, continuamente,problemas com a integridade dos sacos plásticos;

e) instituir o uso, pelo pessoal, de Equipamen-tos de Proteção Individual para o manuseio, o trânsito edurante todo o tratamento dos Resíduos Sólidos de Ser-viços de Saúde.

pas limpas, distribuição de alimento, visitas, administra-ção de medicamentos etc).

c) A coleta e transporte deverão ser realizadospor equipe própria do serviço, devidamente treinada e

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pecífico para o uso do funcionário do serviço, de forma aidentificá-lo de acordo com a sua função.

Luvas– de PVC, impermeáveis, resistentes, de cor cla-

ra, preferencialmente branca, antiderrapantes e de canolongo.

Botas– de PVC, impermeáveis, resistentes, de cor clara,

preferencialmente branca, com cano ¾ e soladoantiderrapante.

Gorro– de cor branca e de forma a proteger os cabelos.

Máscara– deve ser respiratória, tipo semifacial e imper-

meável.

Óculos– deve ter lente panorâmica, incolor, ser de plásti-

co resistente, com armação em plástico flexível, com pro-teção lateral e válvulas para ventilação.

Protetor facial

Avental– de PVC, impermeável, de comprimento abaixo

dos joelhos e fechado ao longo de todo o seu compri-mento.

Observações

a) A empresa é obrigada a fornecer aos em-pregados, gratuitamente, os Equipamentos de ProteçãoIndividual adequado ao risco e em perfeito estado de con-servação e funcionamento.

b) Obrigações do empregado, quanto aos Equi-pamentos de Proteção Individual :

· Usá-los apenas para a finalidade a que se destina;· responsabilizar-se por sua guarda e conservação;· não portá-los para fora da área técnica;· comunicar ao empregador quaisquer alterações que

os tornem impróprios para uso.c) Todos os Equipamentos de Proteção Indivi-

dual utilizados pelos profissionais que lidam com resídu-

os de serviços de saúde têm que ser lavados e desinfetadosdiariamente; sempre que ocorrer contaminação por con-tato com material infectante, os EPI devem ser substi-tuídos imediatamente e enviados para lavagem e de-sinfecção.

d) As características recomendadas para osEquipamentos de Proteção Individual devem atender àNorma Regulamentadora no6 do Ministério do Trabalhoe Emprego.

Disposição final dos resíduos produzidos emserviços de saúde

É o conjunto de elementos, processos e procedi-mentos, que visa à disposição dos resíduos no solo e as-segurando a proteção da saúde pública e a qualidade domeio ambiente, obedecendo às normas do órgão ambientalcompetente.

Os resíduos pertencentes ao grupo A (resíduos bi-ológicos) quando tratados por processo que conserve assuas características físicas ou não tratados, deverão serencaminhados para disposição final em vala séptica ouem célula especial de aterro sanitário, devidamente li-cenciado em órgão ambiental competente.

Os resíduos do grupo B (natureza química), em-bora tratados por processo que desativem a sua consti-tuição tóxica e/ou perigosa, e que descaracterize a suacomposição físico-química, seja por queima ou outrosprocessos licenciados por órgão ambiental competente,só podem ser encaminhados para aterro sanitário de resí-duos urbanos (resíduos comuns), se o seu produto finalfor liberado por órgão ambiental competente.

Os resíduos de serviços de saúde classificadoscomo do grupo D (resíduos comuns), são passíveis dereciclagem, as cinzas provenientes de incineradores eoutros resíduos sólidos inofensivos, oriundos de proces-sos de equipamento de tratamento de resíduos comuns,devem ser encaminhados para aterro sanitário de resídu-os urbanos (resíduos comuns), devidamente licenciadopelo órgão ambiental competente.

Referência bibliográfica

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serviços de saúde. Rio de Janeiro: FOCRUZ; 2001.

Equipamentos de Proteção Individual (EPI) quedeverão ser utilizados

Uniforme– calça comprida e camisa com manga, no míni-

mo de tamanho ¾, de tecido resistente, de cor clara, es

INQUÉRITO EPIDEMIOLÓGICO DA RESISTÊNCIA ÀS DROGASUSADAS NO TRATAMENTO DA TUBERCULOSE

NO BRASIL 1995-97 - IERDTB PARTE I: ASPECTOS METODOLÓGICOS

José Ueleres Braga1, Angela M. W. Barreto2 e Miguel Aiub Hijjar2

Resumo

Este é o primeiro de três artigos sobre o Inquérito epidemiológico da resistência às drogas usadas no tratamento datuberculose no Brasil – IERDTB - que foi conduzido entre 1995 e 1997. Nessa primeira publicação da série, estãoapresentados os aspectos metodológicos mais importantes desta pesquisa que é reconhecida por sua importância noprograma de investigação da tuberculose no nosso país.Esta pesquisa, depois de divulgada por diversos meios e para diferentes platéias seu planejamento, sua metodologia,seu desenvolvimento - seus resultados são agora apresentados de modo sistemático, para que uma clientela que, atéagora, a ela não teve acesso, passe a conhecê-la.Os detalhes do planejamento desta pesquisa, incluindo a apresentação das opções metodológicas, são apresentadospela publicação na íntegra do protocolo de pesquisa, para que, em seguida, outros dois artigos sejam publicados. Oprimeiro, sobre a validação e confiabilidade das medidas realizadas neste estudo, e o segundo, com a descrição dosresultados, sua discussão e as principais conclusões desta investigação.Espera-se com esta trilogia completar o ciclo de divulgação desta investigação que teve início nas discussões comtécnicos da Organização Mundial de Saúde, das Secretarias Estaduais de Saúde e dos Laboratório de Saúde Públicado Brasil.

Palavras-chave: Tuberculose, resistência às drogas, métodos epidemiológicos

Summary

This is the first of three papers about the National Survey on Tubercukosis Drug Resistance (1995-97) in Brazil(IERDTB). This paper presents the main methodological aspects involved in the survey, which is considered veryimportant for the study of tuberculosis in Brazil. Although the results of this study have already been divulgatedthrough different systems for different groups, they are shown here on a systematic way for those who weren´t awareof them. The authors present the details of the planning step of the survey, including the methodological options thatwere analized. Next paper will discuss the validation and reliability of the data presented, The last one will focus onthe results, presenting the main conclusions of the study.The authors expect that this trilogy ends the initial discussion with representants from World Health Organization,State Health Secretaries and brazilian Public Health laboratories.

Key words:Tuberculosis, drug resistance, methods epidemiologic

1- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga. FUNASA/MS e Universidade do Estado do Rio de Janeiro. UERJ; 2- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.

FUNASA/MS - Endereço para correspondência: Estrada de Curicica, 2000 Jacarepaguá, Rio de Janeiro, RJ Cep: 22710-550

Protocolo de pesquisa

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Introdução

Um aumento da resistência às drogas do tratamentoanti-tuberculose e, especialmente a constatação da emer-gente resistência combinada à lsoniazida e à Rifampicina,duas das mais potentes armas disponíveis, tem ameaça-do seriamente a eficácia da quimioterapia e o controle datuberculose(1, 2).

Os principais fatores apontados como causa destaemergência da resistência às drogas, são: (a) o tratamen-to inadequado, (b) a baixa adesão dos pacientes, (c) osuprimento precário de drogas, (d) o erro do pacientequanto ao seguimento do tratamento e (e) o uso inade-quado das drogas anti-tuberculose. De acordo com aOMS, taxas de falência de tratamento especifico paratuberculose superiores a 5% podem indicar prováveisníveis crescentes de resistência às drogas(3). Esta situa-ção torna-se mais preocupante com a expectativa de queum grande número de infectados pelo HIV possam estaradoecendo por tuberculose em países com efetividadeterapêutica tão baixa. Nestas condições, recomenda-secomo prioridade do programa nacional a realização deinquéritos para detecção da magnitude da resistência àsdrogas do tratamento para tuberculose(4, 5).

Um total de 85.955 novos casos de tuberculoseforam notificados em 1992 no Brasil, correspondendo auma taxa de incidência de 57 por 100.000 habitantes.Destes casos 73.616 eram formas pulmonares, sendo46.390 bacteriologicamente confirmados. Esta situaçãoepidemiológica, ao lado de uma taxa média de cura infe-rior a 90% e do uso de tratamento de curta duração nãosupervisionado, faz do Brasil um sério candidato ao fe-nômeno da resistência às drogas. Por isto, o pais elegeucomo prioridade para o controle da tuberculose o conhe-cimento desta resistência.

Desde meados da década passada são realizadasinvestigações para estimar-se a magnitude deste proble-ma no Brasil. Muitos destes estudos consistiram em ob-servações assistemáticas da freqüência da resistência àsdrogas em pacientes selecionados. Outras situações indi-cam a detecção de casos de resistência, porémcorrespondem, ao que se considera em epidemiologia, aexpressão “um número sem denominador”, isto é, não épossível identificar com clareza que população produziuestes casos(6). Algumas observações também apresentamdesvantagem de englobar um pequeno número de exa-mes.

O Brasil participou de um inquérito de resistênciaàs drogas da OPAS/OMS de 1985-88 com uma amostrade 340 pacientes bacilíferos aparentemente não tratados

anteriormente. Este estudo for conduzido nos estados doPará, Ceará, Bahia, Minas Gerais, Rio de Janeiro, SãoPaulo e Rio Grande do Sul(7). Os resultados detectaramuma proporção de 12 % de casos resistentes a uma oumais drogas. Outros resultados de investigações são apre-sentados naTabela 1.

Tabela 1: Achados de resistência às drogas do tratamentoda tuberculose no Brasil.

A grande variação destas proporções pode ser explicadatanto pelos procedimentos de seleção utilizados nestes estudos,como pelo número talvez insuficiente para a precisão desejadadestes resultados. Outra questão importante refere-se àcomparabilidade destes resultados, decorrentes da dificuldadede padronização dos procedimentos deste tipo de investigação,dado que não somente exames laboratoriais são realizados.Embora estes achados possam ser criticados quanto à validade,confiabilidade e precisão, eles indicam que o problema da resis-tência pode ter grande magnitude e precisa ser mais investiga-do. Baseado nesta avaliação, propõe-se a realização de umainvestigação planejada segundo metodologia apropriada econduzida de forma adequada.

Objetivos do estudo

Este estudo pretende primariamente produzir a in-formação válida e precisa sobre a magnitude do proble-ma - resistência do M. tuberculosis às drogas usadas notratamento da tuberculose no Brasil. Consideram-se ob-jetivos especificos, os seguintes:

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1. Estimar a prevalência da resistência às dro-gas em M. tuberculosis isolados de pacientes admitidospara tratamento de tuberculose pulmonar bacilífera noBrasil em 1995;

2. Estimar a prevalência da resistência do M.tuberculosis às drogas usadas para o tratamento da tu-berculose nos seguintes sub-grupos: (a) pacientes semtratamento especifico prévio, (b) pacientes que tiveramtratamento especifico prévio e, (c) pacientes assistidosnas unidades de saúde em cada uma das cinco regiõesfisiográficas brasileiras: Norte, Nordeste, Sudeste, Sul eCentro-Oeste.

3. ldentificar possíveis associações entre a re-sistência bacteriana às drogas e as seguintes característi-cas epidemiológicas dos pacientes: (a) idade ao diagnós-tico, (b) sexo, (c) região geográfica de procedência e, (d)tratamento específico anterior com a droga que apresen-tar resistência.

Desenho do estudo

Será conduzido um estudo transversal (survey) en-volvendo um subconjunto, isto é, uma amostra dos paci-entes com tuberculose pulmonar bacilífera inscritos noprograma de controle da tuberculose no Brasil em 1995.Variáveis e características de interesse serão observadase mensuradas para cada individuo participante do estu-do. Estas mensurações serão agregadas para todos osindivíduos da amostra para a obtenção de uma estatísti-ca sumária (proporção de casos de M. tuberculosis re-sistente às drogas em estudo) para a amostra. É a partirdesta estatística sumária que extrapolações são feitas arespeito da população inteira (população-alvo). A vali-dade e a confiabilidade destas extrapolações dependemde “quão bem” a amostra é selecionada e de “quão bem”as mensurações são feitas(8) .

Por isto, discute-se a seguir cinco aspectosmetodológicos relevantes: (1) estratégia de amostragem,(2) o tamanho amostral mínimo, (3) o processo de coletade dados, (4) a organização do trabalho de campo e (5) oprocessamento e a análise de dados.

Estratégia de amostragem

A definição de uma estratégia de amostragemconsidera pelo menos os seguintes aspectos: (a) amagnitude esperada e a variabilidade do fenômeno aser estudado, (b) os possíveis limitantes de naturezalogística e, (c) a disponibilidade de recursos humanos

e financeiros. Estes aspectos serão discutidos ao longodeste protocolo, porém o ponto inicial para o planeja-mento do desenho amostral é a definição clara de trêsgrupos de elementos: a população-alvo, o universoamostral e a amostra.

Neste estudo a população-alvo é formada de paci-entes que adoeceram de tuberculose pulmonar no Brasilem 1995. O universo amostral constitui-se dos pacientesportadores de tuberculose pulmonar bacilífera admitidospara tratamento nas unidades de saúde do programa decontrole da tuberculose do Brasil em 1995. A amostradeverá ser formada apenas dos pacientes portadores detuberculose pulmonar bacilífera que serão selecionadospara a pesquisa. O parâmetro a ser estimado é a propor-ção de pacientes portadores de tuberculose pulmonarbacilifera com M. tuberculosis resistentes às drogas usa-das no seu tratamento.

O universo amostral deste inquérito apresenta asseguintes características:

1. Não é disponível no inicio do estudo umalistagem de todos os indivíduos elegíveis para a pesquisa;

2. Cada indivíduo elegível está vinculado auma unidade de saúde;

3. É possível obter a listagem de todas as uni-dades de saúde que desenvolvem as atividades de detecçãodestes pacientes;

4. As unidades de saúde podem ser utilizadascomo unidades amostrais de listagem intermediária até aseleção dos pacientes.

A primeira característica permite excluir dese-nhos do tipo: amostragem aleatória simples,amostragem sistemática e amostragem estratificadaaleatória. Entretanto as demais características suge-rem fortemente o uso de uma estratégia de amostragemem múltiplos estágios por clusters ou conglomerados.Esta estratégia é logisticamente adequada e viável seconsiderarmos os recursos humanos dos programasestaduais de controle da tuberculose.

Assim, propõe-se um processo de amostragem comtrês estágios: o primeiro, refere-se à formação dos estra-tos correspondentes às regiões fisiográficas brasileiras;o segundo, consiste na identificação e seleção dos clustersdo tipo unidades de saúde em cada região geográfica,dependendo da disponibilidade de recursos humanose financeiros; e o terceiro estágio é a seleção de paci-entes em cada cluster (unidade de saúde) até que sejaarrolado o tamanho amostral mínimo no período pre-visto de até nove meses.

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Tamanho amostral

A determinação do tamanho amostral mínimo estácondicionada à necessidade de que sejam estimados osparâmetros populacionais com uma precisão desejada.Nesta situação, considera-se como resultado principaldesta investigação a obtenção dos intervalos de confian-ça gerados a partir das estimativas pontuais. O cálculodo tamanho amostral então se faz com base nas seguin-tes informações: (1) a expectativa do parâmetro a serestimado, (2) o tamanho do universo amostral, (3) o ní-vel de confiança das estimativas intervalares – erro alphae (4) a precisão relativa ou absoluta da estimativa - me-dida pela amplitude do intervalo de confiança produzi-do.(9) As duas primeiras informações são obtidas no pro-grama de controle da tuberculose do Brasil, enquanto asduas outras correspondem à decisão tomada pela equipede planejamento desta investigação.

A Tabela 2, apresenta os tamanhos mínimosamostrais calculados a partir das informações disponí-veis sobre a proporção de resistência à Isoniazida paracada unidade federada e região, e o número esperado decasos bacilíferos para 1995. Os valores apresentadosnesta tabela foram calculados para um erro alpha de 0,05,porém a precisão relativa variou de 0,10 a 0,40. Portan-to as quatro colunas situadas à direita, nesta tabela, per-mitem a comparação destes tamanhos amostrais.

A proposta de tamanho amostral escolhida baseou-se na necessidade de obtenção de estimativas precisaspara todas as regiões brasileiras e para as unidadesfederadas com maior número de casos e condiçõesoperacionais para o desenvolvimento da investigação.Assim este número é formado da soma de 5586 pacien-tes oriundos das cinco regiões, desta forma: 442 do Nor-te (Amazonas e Pará), 1347 do Nordeste (Ceará,Pernambuco e Bahia), 2150 do Sudeste (Minas Gerais,Rio de Janeiro e São Paulo) , 964 do Sul (Santa Catarinae Rio Grande do Sul) e 683 do Centro-Oeste (Goiás eDistrito Federal). Apesar deste tamanho amostral serconsiderado para o planejamento desta investigação, du-rante o desenvolvimento deste projeto seria produzidauma comparação dos resultados com os dados utiliza-dos no cálculo do tamanho amostral, com a intenção derever o tamanho inicial da amostra.

Organização do trabalho de campo

O trabalho de campo foi planejado de modo quecada unidade de listagem intermediária selecionada cons-titui o local de seleção dos indivíduos. Antes mesmo quea equipe de investigação comece a atuar, os funcionáriosda unidade de saúde deverão contribuir para esta inves-tigação identificando os sintomáticos respiratórios e en-caminhando as espécimes para a realização dabaciloscopia direta.

Um grupo de técnicos formará a chamada equipe deinvestigação que está apresentada em um outro tópico des-te artigo, porém para descrever a organização do trabalhocitam-se os vários sub-grupos responsáveis pelos procedi-mentos da investigação. A leitura deste tópico é facilitadase este diagrama for simultaneamente observado.

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Após a confirmação do diagnóstico pelo laborató-rio, a Coordenação Local da Pesquisa (CLP) realiza en-trevista com o paciente selecionado para a pesquisa pre-enchendo-se o formulário-FICHA I. A segunda parte desteformulário refere-se à caracterização da condição que opaciente já fez tratamento especifico para tuberculose an-teriormente. É registrado então se o paciente pode serconsiderado suspeito de retratamento, o que implicaránuma “investigação” pela Coordenação Estadual da Pes-quisa (CEP) em outras fontes indicadas que poderão con-firmar esta suspeita e identificar a droga e a freqüênciaque a droga foi usada. Estes dados serão registrados naterceira parte da FICHA I e posteriormente armazenadosem um banco de dados informatizado pela CEP.

Para que isto ocorra, as FICHAS I são recolhidassemanalmente nas unidades de saúde, pela CEP que, nestemomento, checará se todos pacientes com examebaciloscopico direto positivo foram entrevistados e se osformulários estão completamente e adequadamente pre-enchidos. Também serão recolhidos os espécimes positi-vos, os acompanhados das FICHAS II, com a parte refe-rente à identificação preenchida, e transportados para oLaboratório Central (LACEN) pela CEP. Este é o únicocontato da CEP com a CLP.

No Laboratório Central, o Técnico do Laborató-rio Central (TLC) realizará o exame de cultura para oisolamento do M. tuberculosis e testes de sensibilidadeàs drogas usadas no tratamento da tuberculose. Os re-sultados destes testes serão registrados na FICHA II eencaminhadas a CEP.

A CEP encaminhará fotocópia dos formulários FI-CHA I e FICHA II, juntamente com um disquete comcópia do banco de dados para a Coordenação Nacionalda Pesquisa (CNP) no Centro de Referência Prof. HélioFraga (CRPHF), Rio de Janeiro.

A CNP encaminhará mensalmente para o TLC umalistagem dos números de pesquisa correspondentes aosmeios de cultura amostrados para exame de replicação.Após o recebimento dos meios de cultura provenientesdo LACEN, a CNP realizará no CRPHF os exames dereplicação previstos. Metade do número de meios de cul-tura encaminhados para a replicação, também serão en-caminhados ao laboratório de referência para a OPAS,no Instituto Nacional de Proteccion de Alimentos yZoonosis (INPPAZ) situado na Argentina.

Após o processamento dos dados dos exames dereplicação, a CNP produzirá uma análise de concordân-cia para os resultados dos testes laboratoriais que seráenviada à CEP que realizará, quando necessário, os ajus-tes para que seja garantida a qualidade destes resultados.

Nas situações em que o LACEN não realizar ostestes de sensibilidade ocorrerá o envio de material (mei-os de cultura) para realização destes exames em um La-boratório Regional que retornará os resultados aoLACEN.

Exames laboratoriais

A baciloscopia das amostras de escarro será reali-zada pelo método de Ziehl-Neelsen. O pote com o escar-ro positivo deverá ser mantido sob refrigeração até o en-caminhamento para o LACEN, onde será processado paraa cultura. O escarro será descontaminado pelo métodode Pethoff e será cultivado em tubos contendo meio deLowenstein-Jensen (3 tubos) e incubado a 37°C até adetecção de crescimento visível de colônias ou então, até60 dias de incubação. As culturas positivas deverão sersubmetidas ao teste de sensibilidade às drogas usadas notratamento da tuberculose e de PNB e TCH (utilizadaspara a identificação do M. tuberculosis). Os laboratóri-os deverão manter todos os isolados em estoque, emfreezer a -20°C, em suspensões em meio líquido 7H9(10).

Coleta de dados

Os dados a serem coletados foram propositada-mente classificados para fins de organização, em doistipos: dados epidemiológicos e dados laboratoriais. Es-tes dados serão coletados em dois momentos distintos:imediatamente após a seleção do paciente (dadosepidemiológicos) e após a realização dos exameslaboratoriais para a identificação dos casos de resistên-cia às drogas (dados laboratoriais). Serão utilizados for-mulários padronizados para a coleta destes dados.

Dados epidemiológicos

Os dados epidemiológicos são coletados no for-mulário FICHA I, que apresenta três partes: a primeirade identificação do paciente, a segunda da caracteriza-ção do tratamento e a terceira com informações sobre asdrogas já usadas anteriormente e sua regularidade.

A FICHA I tem inicialmente dois campos a serempreenchidos: a data da entrevista e o número da pesquisa. Adata da entrevista será preenchida pela CLP, bem como asduas primeiras partes. Já o número da pesquisa, será defini-do pela CEP que atribuirá um número de seqüência para ospacientes daquela unidade federada. Também a terceira parte(uso de drogas anteriormente) será preenchida pela CEPatravés de consulta a outros bancos de dados.

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Nenhum dado da primeira parte pode ficar sempreenchimento, enquanto que na segunda parte, a unida-de de saúde onde o paciente for atendido e toda a terceiraparte será preenchida somente para os casos suspeitos deretratamento.

Dados laboratoriais

Será utilizado o formulário FICHA II para a cole-ta dos dados laboratoriais que apresenta inicialmente doisdados: a data de chegada do material e o número da pes-quisa. O primeiro deverá ser preenchido pelo TLC, en-quanto que o segundo já estará preenchido ao chegar noLACEN. A primeira parte deste formulário (identifica-ção do paciente) também deverá estar preenchida e este acargo da CLP.

O número de rotina do laboratório será preenchi-do antes que os exames a serem registrados na segunda eterceira partes se efetuem. Os resultados da cultura, adata de semeadura para este exame e sua leitura sãoregistrados na segunda parte. Os testes de sensibilidadeserão registrados de modo que para cada droga e para ocontrole serão observadas as diferenças correspondentesao critério padronizado de sensibilidade e resistência.

Processamento e análise de dados

Os dados registrados nos formulários FICHA I eFICHA II serão armazenados em bancos de dadosinformatizados criados através de aplicativo EpiInfo6.0(11). A entrada dos dados será validada e os dois ban-cos apresentarão variáveis comuns que permitirão a com-binação e atualização destes arquivos. Haverá produçãodestes bancos de dados em cada unidade federada e pelaCNP, o que também permitirá a comparação destes ar-quivos. Também será criado um banco de dados para osresultados da replicação dos exames.

As estruturas dos bancos de dados FICHA-I.RECe FICHA-II.REC serão fornecidas pela CNP e os proce-dimentos da entrada padronizados para todas as unida-des federadas participantes do estudo.

Serão produzidos três tipos de análises nesta in-vestigação:

1. Análise de concordância dos resultados dosexames laboratoriais (cultura e testes de sensibilidade),

2. Produção e interpretação das estimativaspontuais e intervalares dos parâmetros de interesse rela-

tivos à proporção de indivíduos portadores do M.Tuberculosis resistente às drogas e,

3. Produção e interpretação das estimativaspontuais e intervalares da medida de associação do tiporazão de chances através de análise multivariada.

A análise de concordância dos resultados dos exa-mes laboratoriais se fará com o banco de dados que in-clue os resultados dos exames de replicação e dos Labo-ratórios estaduais. Serão estimados os coeficientes de con-cordância Kappa apropriados para dados categóricoscomo estes resultados de exames(12). Será consideradopara a garantia de qualidade dos resultados destes testesum valor do coeficiente de Kappa igual ou superior a0,95. Portanto, caso este indicador assuma valor abaixode 95%, serão tomadas as medidas cabíveis para a situ-ação. Estas medidas incluem a paralização temporáriada investigação naquela unidade federada, o retreinamentoda equipe e o exame do material de laboratório utilizado.

Atendendo aos objetivos 1 e 2 desta pesquisa (pá-gina 3) serão produzidos os estimadores de ponto e osintervalos de confiança de 95% pelo método quadráticode Fleiss para os seguintes parâmetros: (a) proporção depacientes com M. tuberculosis resistentes à lsoniazida,(b) proporção de pacientes com M. tuberculosis re-sistentes à Rifampicina, (c) proporção de pacientescom M. tuberculosis resistentes à Pirazinamida, (d)proporção de pacientes com M. tuberculosis resisten-tes à Estreptomicina, (e) proporção de pacientes comM. tuberculosis resistentes ao Etambutol, (f) propor-ção de pacientes com M. tuberculosis resistentes àEtionamida, (g) proporção de pacientes com M.Tuberculosis resistentes a mais de uma destas drogas,para os seguintes grupos de participantes do estudo:(I) pacientes com tratamento especifico prévio, (II)pacientes sem tratamento especifico prévio, (III) pro-venientes da região Norte, (IV) provenientes da re-gião Nordeste, (V) provenientes da região Sudeste,(VI) provenientes da região Sul, (VII) provenientesda região Centro-Oeste e (VIII) para o Brasil.

Para que o objetivo 3 do estudo seja atendidoserá produzida a análise de dados para a estimaçãopontual e o intervalo de confiança da razão de chances(odds ratio) visando-se a detecção da associação en-tre região geográfica de procedência e (ou) tratamen-to especifico anterior e a resistência às drogas, ajus-tada para sexo e idade. Esta análise multivariada bemcomo os demais procedimentos analíticos serão feitosatravés do aplicativo estatístico SPLUS for Windows.

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Equipes de investigação

A equipe de investigação será formada por profis-sionais ligados a um dos quatro seguintes sub-grupos:

1. Coordenação Local da Pesquisa,2. Coordenação Estadual da Pesquisa,3. Técnico do Laboratório Central e,4. Coordenação Nacional da PesquisaSegue uma descrição do perfil e atribuições de cada

um destes grupos.

1. Coordenação Local da Pesquisa (CLP):

Perfil: Técnico de nível superior, de preferência comcarga horária semanal de 40 horas.Participantes: Um técnico para cada unidade de saúdeparticipante.Atribuições: 1). Coletar os dados sobre as resultadosdos exames de bacilocospia direta realizados diariamen-te na unidade de saúde participante da pesquisa; 2). Re-alizar entrevista com os pacientes com baciloscopia po-sitiva eleitos para a pesquisa e, preencherpadronizadamente o formulário - FICHA 1; ldentificaros pacientes eleitos para a pesquisa que não comparece-ram à consulta agendada ( e entrevista) até 3 dias do diamarcado e providenciar visita domiciliar para garantir aadesão dos pacientes; 3). Preencher a parte inicial, rela-tiva à identificação do paciente, do formulário FICHA IIe, preparar os espécimes que serão encaminhados sema-nalmente para o Laboratório Central Estadual de SaúdePública - LACEN.

2. Coordenação Estadual da Pesquisa (CEP):

Perfil: Técnico de nível superior e membro da equipe doPrograma Estadual de Controle da Tuberculose, de pre-ferência com carga horária semanal de 40 horas.Participantes: Um ou dois técnicos para cada estado par-ticipante.Atribuições: 1). Coletar, semanalmente, os formulários- FICHA I - produzidos nas unidades de saúde partici-pantes da pesquisa. Neste momento, checar se a listagemde pacientes novos baciliferos inscritos (Livro Preto)corresponde aos dos formulários - FICHA I - preenchi-dos pela CLP; 2). Preencher as FICHAS I e II com onúmero de registro da pesquisa (neste momento defini-do) para cada paciente arrolado para a pesquisa nas uni-dades de saúde participantes e transportar os espécimes(escarros) para o LACEN; 3). Preencher o quadro daFICHA I referente ao tratamento anterior, os casos sus-peitos de retratamento. Os dados utilizados poderão per-

tencer ao registro geral do Programa Estadual de Con-trole da Tuberculose, ao cadastro de pacientes de outrasunidades de saúde ou até aos prontuários hospitalares;4). Preencher um banco de dados informatizado relativoà FICHA I de todas as unidades de saúde do estado; 5).Receber semanalmente os formulários FICHA II doLACEN e preencher um banco de dados informatizadopara estes dados; 6). Encaminhar, mensalmente, (1) fo-tocópias das FICHAS I e II e (2) um diskete com cópiado banco de dados para a Coordenação Nacional da Pes-quisa (CNP) no Centro de Referência Prof. Hélio Fraga(CRPHF), Rio de Janeiro; 7). Receber trimestralmente,da CNP a informação sabre a análise de concordânciados resultados laboratoriais dos exames realizados noestado e no CRPHF.

3. Técnico do Laboratório Central (TLC):

Perfil: Microbiologista com experiência nos testeslaboratoriais da pesquisa, de preferência com carga ho-rária semanal de 40 horas.Participantes: Um ou dois técnicos para cada estado par-ticipante.Atribuições: 1). Realizar exame convencional de isola-mento do M. Tuberculosis através de cultura e teste desensibilidade às drogas usadas no tratamento da tuber-culose em todos os espécimes encaminhados pelas uni-dades de saúde participantes da pesquisa no estado; 2).Preencher o formulário FICHA II com os resultados dosexames realizados para a pesquisa; 3). Encaminhar, àCEP, através da direção do LACEN, as FICHAS II pre-enchidas; 4). Receber mensalmente, da CNP, umalistagem com números dos meios de cultura e encaminhá-los ao CRPHF para os exames de replicação; 5). Enca-minhar (quando necessário) os espécimes com resultadopositivo ao exame de cultura, para o Laboratório Regio-nal de Referência (LRR) e receber seus resultados.

4. Coordenação Nacional da Pesquisa (CNP):

Participantes: (1) Microbiologista do Centro de Refe-rência Prof. Hélio Fraga, responsável pela elaboração doprotocolo desta pesquisa: Dra. Angela Maria WerneckBarreto - Pesquisadora Principal; (2) Epidemiologista doCentro de Referência Prof. Hélio Fraga, responsável pelaelaboração do protocolo desta pesquisa: Dr. José UeleresBraga - Pesquisador Principal; (3) Microbiologista doCentro de Referência Prof. Hélio Fraga que participou daelaboração do protocolo desta pesquisa: Dra. Fátima Ma-ria Martins, (4) Sanitarista - Gerente da Programa Naci-onal de Pneumologia Sanitária - Dr Miguel Aiub Hijjar.

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Atribuições: 1). Elaborar o protocolo da pesquisa - In-quérito Epidemiológico da Resistência Bacteriana àsDrogas usadas no tratamento da Tuberculose no Brasil -IERBDTB; 2). Elaborar manual de procedimentos da in-vestigação – IERBDTB - contendo importantes infor-mações sabre as atividades que deverão ser desenvolvi-das pelos participantes deste projeto de pesquisa; 3). Trei-nar todos as integrantes da equipe desta investigação paraque os procedimentos sejam desenvolvidos de forma pa-dronizada em cada unidade federada; 4). Dar suporte téc-nico aos níveis estaduais e locais para o desenvolvimentode todas as atividades da pesquisa; 5). Encaminhar men-salmente, para o TLC, uma listagem com números dosmeios de cultura selecionados para os exames dereplicação. Realizar estes exames para as sub-amostrasdas unidades federadas participantes; 6). Monitorar aperformance dos testes laboratoriais realizados nos esta-dos participantes e corrigir as distorções detectadas; 7).Promover alterações no cronograma ou na logística dainvestigação , quando houver justificativa para tal; 8).Produzir a análise dos dados da pesquisa para as diver-sos níveis de agregação previstos; 9). Realizar reuniõestécnicas de avaliação do projeto com toda a equipe deinvestigação; 10). Produzir e encaminhar relatórios par-ciais e final para todas as instituições financiadoras des-te projeto; 11). Divulgar o conhecimento gerado a partirda análise dos dados desta pesquisa através de artigospublicados em periódicos científicos da área, em con-gressos ou outras modalidades de reuniões cientificas eocasionalmente em outros meios de comunicação.

Instituições participantes

1. Centro de Referência Professor Hélio Fra-ga/Fundação Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.

2. Secretarias Estaduais de Saúde dos seguin-tes estados: Amazonas, Pará, Ceará, Pernambuco, Bahia,Minas Gerais, Rio de Janeiro, São Paulo, Santa Catarina,Rio Grande do Sul, Distrito Federal e Goiás.

3. Instituto Nacional de Proteccion de Alimen-tos y Zoonosis/PAHO/WHO.

Cronograma

O cronograma da investigação foi elaborado de modoque todos os indivíduos serão arrolados até o último trimes-tre de 1995. Segue um quadro geral do cronograma com asprincipais atividades que serão desenvolvidas.


1. Gittler J. Controlling resurgent tuberculosis: public health agen-cies, public policy, and law. J Health Polit Policy Law1994;19(1):107-47.

2. Bloch AB, Cauthen GM, Onorato IM, Dansbury KG, Kelly GD,Driver CR, et al. Nationwide survey of drug-resistant tuberculosisin the United States. JAMA 1994;271(9):665-71.

3. World Health Organization. International Union AgainstTuberculosis. Guideline for surveillance of drug resistance intuberculosis.1994. (SérieWHO/tb94-178).

Orçamento

O orçamento da investigação previu os seguintesgastos em reais: Material de consumo (50.000,00), Equi-pamento (50.000,00), Serviços e encargos de pessoa fí-sica (249.000,00), Passagens e despesas com locomo-ção (120.000,00) e Diárias (28.800,00) Total de497.800,00 reais.

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4. Tuberculosis: a global emergency. World Health Forum1993;14(4):438.

5. Chaulet P, Boulahbal F, Grosset J. Surveillance of drug resistancefor tuberculosis control: why and how? Tuber Lung Dis1995;76(6):487-92.

6. Michael M, Boyce WT, Wilcox AJ. Biomedical bestiary: anepidemiologic guide to flaws and fallacies in the medicalliterature. 1st ed. Boston, MA: Little Brown; 1984.

7. Barreto A, Martins F. Estudo da resistência primária no Brasilno período de 1986 a 1988. Bol CNCT 1988;2(1):21-5.

8. Aday LA. Designing and conducting health surveys: acomprehensive guide. 1st ed. San Francisco: Jossey-BassPublishers; 1989.

9. Levy PS, Lemeshow S. Sampling of populations: methods andapplications. New York: Wiley; 1991.

10.Ministério da Saúde Fundação Nacional de Saúde. Centro deReferência Prof. Hélio Fraga. Manual de bacteriologia da tuber-culose. Brasília: MS/FUNASA/CRPHF; 1994.

11.Dean A, Dean J, Burton A, Dicker R, Coulombier D. Epi Info,Version 6.04a, a word processing, database, and statisticsprogram for public health on IBM-compatible microcomputers.In: Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 1995.

12.Fleiss JL. Statistical methods for rates and proportions. 2nd ed.New York: Wiley; 1981.

Considerando que

Ø a asma, uma doença inflamatória crônica das viasaéreas, é um importante problema de Saúde Públicaem todo o mundo;

Ø a asma é um importante fator de custo: humano,social e financeiro, tanto para os doentes, como parasuas famílias e para a sociedade;

Ø os gastos com hospitalizações representam a menorparcela do custo da doença. Visto haver despesascom transporte, uso dos Serviços de Emergência,remédios, dias de aula e/ou de trabalho perdidos,baixa produtividade, pensões e benefícios. A isso,deve-se incluir, também, o sofrimento humano e asmortes que ela causa, difíceis de expressar em valoresfinanceiros;

Ø aparentemente, sua prevalência está aumentandotanto nos países desenvolvidos como naqueles emdesenvolvimento, e que afeta pessoas de todas asidades, raças e grupos étnicos;

Ø dados da organização Mundial da Saúde (OMS)permitem estimar que entre 100 a 150 milhões depessoas em todo o mundo – 4 a 12% da população -sofre de asma, com as taxas aumentando em todosos grupos etários;

Ø a asma é a principal causa de absenteísmo na escola,respondendo por noites perdidas de sono, pordesagregação familiar, por faltas ao trabalho e porsérias conseqüências sociais e econômicas;

Ø diversos inquéritos, em diferentes regiões do mundo,indicam que a prevalência da asma aumentou naúltima década. Nos EUA, o número de asmáticosmais do que dobrou nos últimos 15 anos. NaTailândia, a prevalência de asma entre escolarespassou de 5,1% em 1985 para 10,8% em 1997. Emescolares de Israel, ela passou de 5,6% em 1980 para11,2% em 1989;

Ø nos países de baixa renda, calcula-se que elacomprometa de 100 a 200 milhões de pessoas,

provocando de 40 a 50 mil mortes anuais e gastosna ordem de 10 a 20 bilhões de dólares a cada ano;

Ø no Brasil, segundo dados de um estudo (ISAAC)realizado nas cidades de Curitiba, Itabira, PortoAlegre, Recife, Salvador, São Paulo e Uberlândia, aprevalência de asma entre escolares de 6 a 7 anososcilou entre 4,7 e 20,7%. No grupo etário de 13 a14 anos, variou entre 4,8 e 21,9%;

Ø sua prevalência alta a torna uma razão freqüente deconsultas médicas. Nos EUA, em 1995, foramrealizadas 10,4 milhões de consultas médicas emasmáticos;

Ø a asma vem sendo cada vez mais uma importantecausa de atendimentos em Pronto-Socorros. NosEUA, em 1992, ela causou mais de 1,47 milhões deatendimentos em Serviços de Emergência; em 1995,provocou 1,87 milhões;

Ø no Brasil, a asma causa, em média, 360.000hospitalizações por ano, apenas nos hospitaisfinanciados pelo Poder Público, a um custo anualpróximo a US$ 80 milhões. Em 1996, foi a quartacausa de hospitalização (excluídas as hospitalizaçõesrelacionadas à gravidez e ao parto (Capítulo 11 daCID-9), sendo responsável pelo terceiro maior gastodo SUS com hospitalizações (US$ 76.800.115,93);

Ø a cada ano, a asma mata, em média, 2.050 pessoasno Brasil;

Ø a análise dos dados oficiais de mortalidade indicamque 70% das mortes diretamente relacionadas a elaocorrem nos hospitais. Aparentemente, há pontos aserem corrigidos no atendimento hospitalar prestadoao asmático em nosso país. Letalidade: 2,9/1.000hospitalizações;

Ø em 1996, parte pequena das hospitalizações fizeramuso de Unidades de Terapia Intensiva (UTI)(0,8%);22% admitidos em estado agônico; 16%encaminhados à UTI. - 80% dos que morreram nasprimeiras 24 horas não foram à UTI; 86% dos quemorreram nas primeiras 48 horas não foram à UTI;

Opinião

CONSIDERANDO A ASMA

Hisbello S. Campos

75


Ø há documentação científica suficiente revelando queo tratamento ambulatorial adequadamente conduzidoreduz o número de idas ao Pronto-Socorro e dehospitalizações;

Ø estudos de farmacoeconomia comprovam que o gastocom medicação anti-inflamatória inalatória étraduzido em menor custo global da doença;

Ø a prática vem mostrando que o custo da medicaçãocai significativamente quando comprada em grandesquantidades diretamente pelos órgão públicos;

Ø a gravidade do problema causado pela asma em nossopaís motivou o Ministério da Saúde a implantar umPlano Nacional de Controle da Asma (PNCA) que,à semelhança do Programa Nacional de Controle daTuberculose (PNCT), visa oferecer atençãopadronizada ao asmático em toda a rede pública deSaúde. Para sua formulação, o Ministério da Saúde(MS), através da Coordenação Nacional dePneumologia Sanitária (CNPS) e do Centro deReferência Prof. Hélio Fraga (CRPHF), criou umComitê Técnico composto por representantes do MS,das Sociedade Médicas de Pneumologia e Tisiologia,Alergia e Imunopatologia, e de Pediatria, de ServiçosUniversitários e de Secretarias de Saúde. Este Comitêdefiniu uma série de propostas envolvendopadronizações diagnóstica, terapêutica e educativapara serem executadas pela rede ambulatorial públicade Saúde. Sugeriu também um sistema de referênciae de contra-referência para os casos mais complexos.Dentre as atividades previstas no PNCA, pode-seressaltar também a garantia de fornecimento gratuitode medicação inalatória. Certamente, este será umdos principais pilares de sustentação do PNCA. Apartir das propostas do Comitê, foi redigida umaversão inicial de Manual de Normas para ser utilizadacomo guia nas Unidades de Saúde, um material detreinamento de agentes comunitários e uma série depanfletos educativos para distribuição entre aclientela;

Ø este conjunto, testado e aprovado no uso prático emregiões do nosso país, que orienta a implantação localde um programa de atenção ambulatorial aoasmático, formulado por técnicos de renomadaexperiência na área e por representantes dasSociedades Médicas, das Universidades e de órgãosgovernamentais, está disponível aos interessados.

Urge que

Ø nós, profissionais de saúde envolvidos com oatendimento médico, organizemo-nos e passemos atrabalhar em conjunto, visando implementar oprograma da asma na rede pública de saúde.Atualmente, cerca de 15 centros vêm desenvolvendoações padronizadas de atendimento ao asmático, combons resultados. Entretanto, há diferenças nasatividades executadas. É importante que as diferençasregionais sejam consideradas na implementação dequalquer ação organizada de Saúde Pública;entretanto, é fundamental que o eixo principal dasações sejam padronizadas, para possibilitarcomparações e ajustes, quando necessário e para,ao mesmo tempo, reduzir custos.

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1- APRESENTAÇÃO DOS TRABALHOS DOS ALUNOS DO CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PNEUMOLOGIA SANITÁRIA/CRPHF - 2001

ALUNOS / FORMAÇÃO/ESTADOAlexandre Flávio Faria FerrazMedicina - MG

Ana Lília Guimarães B. de SouzaMedicina - RO

Arapuã de MacedoAdministração de Empresas - RJ

Benedito Viana de LiraEnfermagem - RN

Bettina MederFarmacêutica Industrial - RO

Cathia Regina SperandioEnfermagem - PR

Clelsa Maria Bernardo AntunesMedicina - GO

Cristiane Morais da SilvaEnfermagem - RJ

Dalva Maria da Costa FedeleMedicina - RJ

Denise Freitas da SilvaMedicina - RJ

Edna Marta Silva dos SantosEnfermagem - TO

Edson Luiz SilvaEnfermagem - RR

TÍTULO DO TRABALHO / OBJETIVO- Melhorando a informação: Plano de ação do Programa de Controle da Tuberculose para a Regional Leste deBelo Horizonte ano de 2002. / Melhorar a qualidade de informação do Programa de Controle daTuberculose da Região Leste de Belo Horizonte, reduzindo o percentual de casos sem informação paramenos de 10% do total de casos notificados, até Dezembro de 2002.

- Plano de ação para o Programa de Controle da Tuberculose no estado de Roraima. / Intensificar adescoberta de casos novos de tuberculose através da implantação de um sistema de busca ativa de sintomá-ticos respiratórios na população geral nos 15 municípios do estado de Roraima, visando aumentar a taxa dedescoberta de casos novos de 72% para 92%, no período de janeiro a dezembro de 2002.

- Sistema de Informação Laboratorial da Tuberculose: Concepção, Linguagem e Lógica. / Implantação doSILTB na rede nacional de laboratórios.

- Implementação do desenvolvimento das ações de controle da tuberculose nas unidades de saúde de Mossoró./ Implementar o desenvolvimento das ações de controle da tuberculose em 20 unidades de saúde domunicípio de Mossoró, capacitando e sensibilizando a equipe multiprofissional, com a finalidade de aumen-tar a adesão ao tratamento, reduzindo a taxa de abandono de 13% para 5% no período de janeiro a dezembrode 2002.

- Plano de ação para o Programa de Controle da Tuberculose no estado de Roraima. / Intensificar adescoberta de casos novos de tuberculose através da implantação de um sistema de busca ativa de sintomá-ticos respiratórios na população geral nos 15 municípios do estado de Roraima, visando aumentar a taxa dedescoberta de casos novos de 72% para 92% no período de janeiro a dezembro de 2002.

- Uma proposta de descentralização das ações do Programa de Controle da Tuberculose para as equipes doPrograma Saúde da Família do município de Maringá, 2002. / Descentralizar as atividades do PCT para22 unidades básicas de saúde (UBS), devendo ficar sob a responsabilidade das equipes do PSF que funcio-nam nestas UBS, no município de Maringá, 2002. Aumentar o percentual de cura de 62,2% para 85%,visando atingir o percentual preconizado pelo Ministério da Saúde. Diminuir o percentual de abandonoatravés da implantação do tratamento diretamente supervisionado – DOTS nas UBS, para todos os pacientesinscritos no Programa de Controle da Tuberculose.

- Plano de ação para implementação do Programa de Controle de Tuberculose no Centro de Referência deDiagnósticos e Terapêutica de Goiânia para aumentar a captação de casos novos no município. / Implantaro plano de ação no Centro de Referência em Diagnóstico e Terapêutica de Goiânia para implantar ações debusca ativa de sintomáticos respiratórios no município de Goiânia, através de um programa de educação emsaúde para a população em geral, pacientes e seus contatos, treinando as equipes multidisciplinares dosvários PCT existentes em Goiânia, com a finalidade de aumentar a taxa de captação de casos novos detuberculose, de 60% para 80% em Goiânia, no período de janeiro a dezembro de 2002.

- Plano de Ação para o Hospital Raphael de Paula e Souza. / Implantar rotina de identificação, registro erastreamento dos contatos dos clientes que encontram-se inscritos no Programa de Controle de Tuberculose(PCT) do Hospital Raphael de Paula Souza (HMRPS), no 1º semestre de 2001, residentes na área adstrita aoPrograma de Saúde da Família, situado nesta Unidade de Saúde.

- Retratamento dos casos de abandono do tratamento de TB multirresistente do Ambulatório de PesquisaGermano Gerard Filho. / Testar alternativas para assegurar a adesão ao tratamento de pacientes queabandonaram o tratamento padronizado de TB multirresistente, através de busca ativa e recuperação dessespacientes, reduzindo o abandono, e interceptando a cadeia de transmissão, no período de 2 anos.

- Plano de Ação para o Controle da Tuberculose no Município de São Gonçalo – 2002. / Implantar oacompanhamento diferenciado aos pacientes faltosos e de abandono que retornaram após busca ativa, ofere-cendo DOTS àqueles com maior risco de abandonar.

- Implementação das ações do Programa de Controle da Tuberculose do município de Palmas - TO. /Aumentar a efetividade das ações de controle da tuberculose no município de Palmas, através da implementaçãode atividades específicas para o seu controle em 100% das unidades de saúde da família e Policlínicas,visando aumentar a captação de bacilíferos e diminuir a transmissão do bacilo da Tuberculose na população,até 2003.

- Plano de ação 2001/2002 Implantação do DOTS nas unidades de saúde do município de Caracaraí – RR. /Implantar o DOTS em todas as unidades de saúde do município de Caracaraí-RR , capacitando as equipes doPCT, PSF, PACS promovendo divulgação aos clientes portadores de TB e contactantes, supervisão dasunidades de saúde visando alcance e meta proposta evitando abandono.

Informes

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ALUNOS / FORMAÇÃO / ESTADOElcenira Farias do NascimentoCiências Biológicas - AC

Eliete de Souza da SilvaEnfermagem Obstetrícia - AM

Francisca Rochelle Ferrreira MonteiroEnfermagem - CE

Francisco Eloi Fagundes FilhoEnfermagem - CE

Giselle Rosa Ferreira da C. BarrosoEnfermagem - ES

Irlene Gurgel do AmaralEnfermagem - CE

Ivan Cleber Andrade PratesMedicina - ES

Jorge Luiz MassaroMedicina - PR

Katia Pereira Pimentel BemficaEnfermagem - RJ

Kleber Pinheiro de OliveiraMedicina - AM

Liberato FutemaEnfermagem - GO

TÍTULO DO TRABALHO / OBJETIVO- Implantação do DOTS nas unidades de saúde no Estado do Acre. / Implantar o DOTS nas US dos16 municípios do Estado do Acre com PCT, capacitando as equipes do PCT, PSF, PACS, promovendodivulgação aos clientes portadores de TB e supervisão das US, visando a redução do abandono de 20%para 12%, no período de Dez/ 2001 a Nov/ 2002.

- Implantação do tratamento observado de curta duração nas unidades de saúde do estado do Amazonas./ Implantar o tratamento diretamente observado de curta duração (DOTS) em 12 unidades de saúde dacapital e 34 unidades de saúde do interior, capacitando as equipes do Programa Saúde da Família (PSF),Programa de Agente Comunitário de saúde (PACS) e supervisionando as unidades de saúde já implan-tadas, visando a redução da taxa de abandono de 13,4% para 8%, no período de janeiro de 2002 ajaneiro de 2003.

- Implantação de ações de prevenção de abandono e busca ativa de faltosos ao tratamento de tuberculoseno município de Fortaleza - CE. / Implantar o desenvolvimento das ações de controle da tuberculoseem 35 unidades de saúde do município de Fortaleza com a finalidade de aumentar a adesão ao tratamen-to, reduzindo a taxa de abandono de 10% para 5%, de janeiro a dezembro de 2002.

- PBL: Uma estratégia de mudança curricular. / Esta pesquisa tem como propósito apresentar umanova abordagem educacional para o Centro de Referência Professor Hélio Fraga denominada de Problem– Based Learning (PBL) ou Aprendizagem Baseada em Problemas. Foi apresentada uma proposta demudança curricular para o Curso de Pneumologia Sanitária que acontece anualmente. Apresentamos osprincipais tópicos da metodologia, o processo organizativo da aprendizagem, as razões que justificamsua aplicação, bem como uma proposta curricular aproveitando a estrutura do currículo atual do cursopara a introdução do PBL, vislumbrando uma mudança na concepção metodológica na Especializaçãoem Pneumologia Sanitária, já que entendemos que o PBL deve ser a espinha dorsal do curso para ummelhor aproveitamento da essência da metodologia.

- A Reorganização do Programa de Controle da Tuberculose no Município de Mimoso do Sul – ES,tendo como pilares de sustentação a estratégia de saúde da família, a educação para a saúde, bem comoa implantação do tratamento supervisionado – DOTS. / Implantar o PCT nas 11 equipes da estratégiade saúde da família existentes no Município de Mimoso do Sul, através de um plano de trabalho quevise a estruturação do serviço objetivando elevar a captação dos casos novos esperados de 50% para80% no período de fevereiro de 2002 a fevereiro de 2003.

- Implementação das ações do Programa de Controle da Tuberculose nas unidades prisionais no muni-cípio de Fortaleza do estado do Ceará. / Implementar as ações do Programa de Controle daTuberculose em 5 unidades prisionais do município de Fortaleza, visando diminuir a morbidade emortalidade por Tuberculose, mediante a busca ativa e tratamento supervisionado, no período de janeiroa dezembro de 2002.

- Plano de Implementação do programa de controle da Tuberculose em Cariacica – ES. / Implantaro desenvolvimento de um plano de busca ativa de sintomáticos respiratórios através de um programa deeducação em saúde, treinando equipes multidisciplinares, a fim de aumentar a captação de casos novosde Tuberculose de 60% para 100%, no período de janeiro a dezembro de 2002.

- Plano de descentralização das ações de controle da tuberculose. / Descentralizar as ações do PCTcom a implantação do programa em mais três unidades de saúde (cia Bonsucesso, cia Morro Alto e ciaBoqueirão) e nos programas de saúde da família (PSF), visando a melhoria dos indicadores operacionaise epidemiológicos da tuberculose, no período de janeiro a dezembro de 2002.

- Plano de ação apresentado como requisito à obtenção de título de Especialista em PneumologiaSanitária do Centro de Referência Professor Hélio Fraga. / Implantar rotinas de trabalho no centro desaúde Vasco Barcellos, envolvendo a coordenação, treinando pessoal, desenvolvendo e acompanhandoos procedimentos para reduzir o abandono de tratamento de tuberculose de 35% para 10% até dezem-bro de 2002.

- Implantação de rotina para detecção de pacientes o risco de abandono e busca de faltosos ao tratamen-to de tuberculose na Fundação de Medicina TropicalManaus/ AM. / Implantar rotina para detecçãode pacientes com o risco potencial de abandono e busca de faltosos na Fundação de Medicina Tropical,treinando 100% dos profissionais do Programa de Controle da Tuberculose, na Fundação de MedicinaTropical em 2002.

- Implementação das ações de diagnóstico e tratamento do Programa de Controle da Tuberculose noEstado de Goiás. / Implantar o Programa de controle da Tuberculose no Estado de Goiás, por meioda implantação ou reorganização das atividades específicas para o seu controle, em 100% dos municí-pios e ou apoiar tecnicamente os municípios prioritários, proporcionando a cada um, condições paraimplementarem ações de controle da tuberculose e melhorarem os indicadores epidemiológicos eoperacionais, até dezembro de 2002.

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ALUNOS / FORMAÇÃO / ESTADOLúcia de Fátima Cadilhe de Oliveira Costa/História - RJ

Lucia Maria FreitasServiço Social - RJ

Luciana Moreira GonçalvesEnfermagem - RJ

Luciano Evangelista VieiraEnfermagem - BA

Ludmila Patricia F. Quintas AlvesMedicina - RJ

Margarida Maria FerreiraPedagogia - RJ

Maria Aparecida de FreitasEnfermagem - DF

Maria Cecília Vieira SantosEnfermagem - SP

Maria Cristina Glycerio da MottaPsicologia - RJ

Maria de Jesus Gomes da SilvaMedicina - PI

Maria de Lourdes LimaBiblioteconomia - RJ

Maria Elisabete FerreiraCiências Econômica - RJ

Maria Elza Lima SousaEnfermagem - MA

TÍTULO DO TRABALHO / OBJETIVO- Implantações de ações educativas com adolescentes, para prevenção da tuberculose. / O presentetrabalho propõe mostrar o desenvolvimento de ações educativas bidirecionais de controle da tubercu-lose, entre o educador em saúde e adolescentes, legitimando o conceito de Construção Compartilhadado Conhecimento para Prevenção da Tuberculose.

- Avaliação da implantação do sistema de informação de tuberculose nas unidades federais. / Iden-tificar os avanços e dificuldades no processo de implantação e implementação do SILTB nas unidadesfederais.

- / Intensificar a divulgação dos principais sintomas da tuberculose e buscar sintomáticos respirató-rios , através do treinamento dos ACS e equipes de PSF e profissionais de saúde do Pronto SocorroMunicipal, visando atingir 100% da população capaz de identificar os sintomas e buscar atendimentonos módulos de saúde do município de Pinheiral, no período de dezembro de 2001 a junho de 2002.

- Plano de ação para controle da tuberculose na Bahia – 2002. / Estruturar o sistema de informaçãopara exata avaliação situacional do agravo, tendo como finalidade desenvolver ações de controle datuberculose em 2002, na Bahia.

- Estudo para Implantação do Plano de Controle da Tuberculose – PCT. Nas UACPS Cecília Donnângelo– Vargem Grande. / Implantar o PCT na UACPS Cecília Donnângelo – Vargem Grande, noMunicípio do Rio de Janeiro / RJ, capacitando recursos humanos(RH), alocando recursos materiais afim de diagnosticar e tratar 100% dos casos de TB da região, no período de janeiro a dezembro de2002.

- Proposta de Acompanhamento das Doenças TBM. / Promover um processo de acompanha-mento das ações voltadas à “Proteção Especial” dos pacientes com a doença TBM, garanta as condi-ções necessárias no aprimoramento do atendimento na Promoção de Educação em Saúde, dos pacien-tes e os comunicantes nos Estados e municípios.

- Implementação de ações de controle de contactantes de Tuberculose, e Biossegurança de todos oscasos na regional de Ceilândia – DF. / Implementar as ações de controle da Tuberculose nasRegional de Saúde de Ceilândia-DF, garantindo a continuidade do sistema de prevenção que atinge100% dos contactantes de doentes em todos ao Centro de Saúde e Regional, no período de março asetembro de 2002. Estabelecer medidas de Biossegurança e Vigilância especiais na proteção de 80%dos profissionais de Saúde, quanto a transmissão da Tuberculose, no período de março a dezembro de2002.

- Plano de ação para o controle da tuberculose em prisões no Estado de São Paulo para o ano de 2002./ Descobrir casos de Tuberculose em prisões do Estado de São Paulo, capacitando recursos humanospara a busca ativa, diagnóstico e tratamento no período de janeiro a dezembro de 2002.

- Uma estratégia de melhoria contínua. A gestão da qualidade total. / Tem como objetivo conciliare catalisar todas as centelhas do nosso ser para resolver os problemas diários em nosso trabalho e navida comunitária. Para isto reúne técnicas vindas das mais diferentes civilizações, orienta a conquistade uma postura neolítica com a mudança de paradigmas e por fim exercita o trabalho em equipe paratransformar e buscar a melhoria contínua.

- Plano de ação para implementar o Programa de Controle de Tuberculose no município de Teresina./ Implementar o programa de controle de Tuberculose no município de Teresina, descentralizandoas ações de diagnóstico e tratamento em 20 unidades de saúde da rede pública com a finalidade deaumentar a cobertura de 46% para 80% no período de janeiro a dezembro de 2002.Aumentar aefetividade do tratamento da Tuberculose implementando o tratamento supervisionado em 100% dasunidades de saúde com ações do Programa de Controle de Tuberculose visando melhorar a taxa decura de 70% para 85% até dezembro de 2002.

- BVS – Biblioteca Virtual em Saúde. / Implantação de um Sistema Nacional de InformaçãoTécnico-Científica da Tuberculose no Centro de Referência Professor Hélio Fraga / FUNASA.

- O monitoramento como estratégia de melhoria da efetividade da política de controle da tuberculoseno país. / Implantação de um sistema de monitoramento no Centro de Referência Professor HélioFraga/ FUNASA .

- Reorganização das unidades de saúde para a prevenção do abandono e recuperação de faltosos aotratamento de tuberculose no município de São Luís (MA) em 2002. / Fazer levantamento de 100%dos exames baciloscópicos realizados na rede laboratorial pública através, do “Livro de registro debaciloscopia e cultura para o diagnóstico e controle da Tuberculose”, com vistas à busca ativa doscasos positivos, evitando o abandono primário no decorrer do ano de 2002.

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ALUNOS / FORMAÇÃO / ESTADOMaria Emília Ferreira da CostaPsicologia - RJ

Maria Helena Carneiro de CarvalhoEnfermagem - RJ

Marina Xavier da CunhaMedicina - PE

Neusa Berbert de Andrade MatiasMedicina - PB

Patricia Couto WiederkehrEnfermagem - RS

Romildo Siqueira de AssunçãoMedicina - PE

Rose Marrie de Araújo BarrosServiço Social - RN

Ruth GlattMedicina - RJ

Tereza Cristina Brito e CabralEnfermagem - CE

Valnice da França SantosEnfermagem - BA

TÍTULO DO TRABALHO / OBJETIVO- Implantação do Programa de Gestão pela qualidade total em uma unidade de saúde atuante noPrograma de Controle da Tuberculose. / Demonstrar a importância da implantação total comoinstrumento de modernização, transformação gerencial e melhoria de processos, que culminarána otimização da qualidade dos serviços prestados aos cidadãos, usuários da unidade de saúde.

- Implantação do Programa de Controle da Tuberculose na UACPS Dr. Albert Sabin-Rocinha/RJ. / Implantar o Programa de Controle da Tuberculose na UACPS Dr. Albert Sabin-Rocinha/RJ através das Normas do Plano Nacional de Controle da Tuberculose, para diagnosticar e tratar100% dos Casos Novos de Tuberculose no período de janeiro a dezembro de 2002.

- Implementação do Programa de Controle da Tuberculose na Policlínica de especialidade CentroPrevidenciário de Niterói (PE-CPN) para o ano 2002. / Implementar o PCT da PE-CPN, coma finalidade de captar os sintomáticos respiratórios, diagnosticar, tratar, acompanhar, controlar eprevenir a tuberculose, especialmente sua transmissão nosocomial, até dezembro de 2002.

- Plano de ação para o controle da tuberculose no município de João Pessoa / PB. / Implantaro PCT em 100% dos centros de saúde do município, criar um sistema de prevenção de abandono,visando aumentar a taxa de cura para 85% no período de janeiro a dezembro de 2002.

- Plano de Ação da Vigilância Epidemiológica de Porto Alegre/RS de monitoramento dos casosde tuberculose internados nos hospitais do município. / Reorganizar as atividades de VigilânciaEpidemiológica da Tuberculose nos hospitais de Porto Alegre, monitorando permanentemente100% dos casos, durante a internação.

- Plano de ação para o controle da tuberculose III Diretoria Regional de Saúde/PE – 2002. /Aumentar a efetividade das ações de controle da tuberculose na área de abrangência da III DiretoriaRegional de Saúde / PE, através da implantação e implementação de atividades específicas parao seu controle em 100% dos municípios, visando reduzir a transmissão do bacilo e na população,até o ano de 2004.

- Implementação da efetividade do Programa de Controle da Tuberculose do Hospital GiseldaTrigueiro. / Implementar a efetividade do Programa de Controle da Tuberculose no HospitalGiselda Trigueiro, através da integração das equipes multiprofissionais do serviço de atendimentode urgência, Ambulatório de Pneumologia e Enfermaria da Tisiologia, visando uma redução deabandono de tratamento de 10,20 à 5% até 2002.

- Avaliação da Completude e Consistência da base nacional de Dados da Tuberculose do Sistemade Informação de Agravos de Notificação. / Uma breve análise do banco nacional, avaliar ograu de preenchimento para o cálculo de indicadores epidemiológico e operacionais.

- Plano de ação para implementação da descentralização das ações de controle da tuberculosenas equipes do Programa Saúde da Família na 20º microrregional de saúde do estado do Ceará./ Descentralizar as ações de controle da Tuberculose treinando 90,2% das E.S.F. dos 13municípios da 20ª MRS, visando aumentar a taxa de cura de 73,3% para 85% até o ano de 2005.

- Implementação das ações de controle da tuberculose no município de Camaçari – BA. /Implementar e/ou implantar as ações de controle da tuberculose, organizando um sistemade diagnóstico e efetividade do tratamento a partir de dezembro de 2001, visando descobrir90% dos casos esperados, curar em data oportuna 85% dos casos no município de Camaçari,no ano de 2002.

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IMPLEMENTAÇÃO DE AÇÕESEDUCATIVAS COM ADOLESCENTES,

PARA PREVENÇÃO DA TUBERCULOSE

Lúcia de Fatima Cadilhe de Oliveira Costa1,Ronaldo José Garcia1,Irlan Peçanha Tartaglia1,

Elias Alves Pereira1

Keywords: health promotion; tuberculosis; populareducation

O presente trabalho propõe mostrar o desenvolvi-mento de ações educativas bidirecionais de controle datuberculose entre o educador em saúde e adolescentes,legitimando o conceito de Construção Compartilhada doConhecimento para prevenção da tuberculose.

A Região da Área Programática 4 - AP4, queabrange os bairros de Jacarepaguá, Cidade de Deus eBarra da Tijuca notificou, em 1998, cerca de 1600 ca-sos, sendo 800 casos novos. A AP4 é uma área comcontradições sociais muito fortes. Podemos observar quenuma mesma área, existem moradores de alto poder aqui-sitivo e moradores de comunidades extremamente caren-tes. Áreas como a de Curicica, onde o Centro de Refe-rência Professor Hélio Fraga está localizado, tem perfilindustrial e residencial e suas adjacências são todas cer-cadas por comunidades. Também existem escolas públi-cas da rede estadual, municipal e particular.

O Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, o Es-paço Cultural Chico Belo e a 7ª Coordenadoria Regio-nal de Educação – Jacarepaguá, vêm desenvolvendo desdejunho de 1999, um trabalho sócio-educativo dentro daárea da pneumologia, especificamente com tuberculose,para mobilizar adolescentes escolares, comunidades eseus representantes, quanto à prevenção da doença.

Uma das linhas de ação que estamos desenvol-vendo, e que está de acordo com a missão da FUNASA,porém adaptada à área da pneumologia sanitária, é oprojeto “Adolescente na Divulgação da Tuberculose”.

As práticas educativas anteriores (tradicionais) nãoatingiam o objetivo de promover a mudança de compor-tamento em relação a tuberculose, no que diz respeito asmelhores condições de vida, de higiene, adesão ao trata-

2- RESUMOS DE TRABALHOS APRESENTADOS NAI CONFERÊNCIA QTROP/FAP SOBRE A TUBERCULOSE - 2002

mento, não abandono ao tratamento, alternativas de ali-mentação e trabalho. Hoje há uma necessidade destaspráticas estarem mais próxima da população, em cuja arealidade os serviços de saúde devem ser inseridos narealidade desta e se adequar de forma mais socializada,percebendo que a população tem saber, e um saber quedeve ser relevante para união de esforços e que se che-gue a um bem comum - a Educação Popular em Saúde,onde o profissional de saúde de qualquer nível, tenhauma posição horizontalizada com o saber da população.

Conhecer e estudar a realidade da população paratransformá-la, é uma atividade coletiva, feita pelos téc-nicos e a população sobre a realidade compartilhada. Oplanejamento participativo, a população junto com aequipe de saúde, discute seus problemas e tenta encon-trar soluções para suas reais necessidades. Esta formade planejar, aproxima-se mais da proposta da educaçãopara a participação nas ações e saúde.

Essa ação conjunta pressupõe um processodialógico, bidirecional e democrático, que favorecerá atransformação da realidade dos técnicos e da populaçãoe tem com objetivos específicos:

· Estimular a prática de hábitos saudáveis quecontribuam para prevenção da tuberculose em alunos do1º e 2º graus das escolas públicas, particulares e comu-nidades locais e seus representantes;

· Viabilizar, coordenar e avaliar encontros eoficinas de educação em saúde sobre tuberculose;

· Participar da construção compartilhada denovos conhecimentos em relação a prevenção, tratamen-to e cura da tuberculose, levando em consideração asexperiências de vida dos adolescentes e comunidades,suas expectativas, seu modo de vida.

O objetivo deste trabalho é descrever, analisar ecolocar em prática o conceito de construção comparti-lhada do conhecimento.

Com a aquisição de novos conhecimentos e pon-do-os em prática, o educador em saúde passa a ser umEducador Popular em Saúde, onde seu procedimento nãoé mais apenas informar e sim trocar experiências, paraque juntos possam construir conhecimentos que possibi-litem a prevenção de doenças e a promoção da saúde.

Informes

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Bibliografia

Cadilhe LF. Adolescente na Divulgação da Tuberculose –Reformulando Práticas Educativas – Monografia do Curso deEspecialização em Educação e Saúde – ENSP/FIOCRUZ –2001.

Campanhas e Ações Educativas-FUNASA-2000, Coordena-ção de Educação em Saúde/ASCOM/FUNASA-Brasília/1999.

Carvalho MAP, Acioli S, Stotoz EN. – O processo de Constru-ção Compartilhada do Conhecimento. Paper. Comunicação apre-sentada no VI Congresso Bras. de Saúde Coletiva. Salvador:2000.

Manual para operacionalização das ações educativas no SUS –São Paulo – Planejando as Ações Educativas, Teoria e Prática:1997.

Plano de Controle da Tuberculose na AP4.

Relatório anual do Espaço Cultural Chico Belo/CRPHF-1999/2000/2001.

Stotoz EN. Enfoques sobre educação e saúde. In Valla VV. eStotoz EN. Participação popular, educação e saúde: teoria e prá-tica/organização. Rio de Janeiro: Relume-Dumará, 1993.

1- Serviço de Ensino e Pesquisa/Centro de Referência Professor Hélio Fraga/FUNASA/

MS - e-mail: [email protected]

MODELO DE INTERVENÇÃO PARA OCONTROLE DA TUBERCULOSE EM

ALBERGUES E INSTITUIÇÕESASSEMELHADAS

Lya Leyla de Menezes1,Ilana Bejgel1,Sonia Natal1,Rosane Carvalho1,

Nancy Silva das Chagas1

Keywords: tuberculosis; homeless; tuberculin test

Este trabalho tem como objetivo apresentar umaproposta de um modelo de intervenção para o controleda tuberculose em albergues e instituições assemelhadas,implantando ações e instituindo o tratamento supervisio-nado para todos os doentes diagnosticados. O Modelo,tem por finalidade descobrir, tratar, acompanhar e curar

todos os casos descobertos, objetivando reduzir acontagiosidade, o abandono ao tratamento e as mortespor ela provocadas.

Este modelo foi desenvolvido a partir de um estu-do realizado na unidade de Itaipú, em Niterói, da Funda-ção Leão XIII, com a população albergada do sexo mas-culino, visando estimar a prevalência da infecção portuberculose na população que vive em albergues. A po-pulação total, no momento da investigação, era de 208albergados com idade média de 47 anos, a mínima de 18anos e a máxima de 77 anos. Não foram incluídos noestudo 11 albergados que se negaram a realizar o testetuberculínico (PPD) e 27 ausentes à leitura, o que repre-sentou 18,3% da população estudada. A técnica utiliza-da foi o preenchimento de um questionário com o objeti-vo de conhecer o perfil da população e aplicar o PPDpara identificar os sintomáticos respiratórios (SR). Fo-ram identificados 63 SR dos quais foram solicitadas duasamostras de escarro e exame radiológico. O PPD-Rt 232UT/ 0,1 ml, foi aplicado em todos os albergados pre-sentes na instituição e em alguns funcionários, sendo aleitura realizada 72 horas após, pelo enfermeiro de refe-rência. Na população albergada identificou-se 75,3% dereatores fortes, enquanto que na população brasileira, opercentual estimado de reatores fortes representa 30%da população adulta infectada. O máximo relatado empopulação sem teto foi de 40% em Ohio/EUA. Existiano albergue 03 doentes em tratamento de tuberculosepulmonar, sendo um caso de Tb/HIV e outro abandonode tratamento. Foram diagnosticados 04 casos de tuber-culose pulmonar entre os sintomáticos respiratórios. Aincidência foi de 2,3/100. A situação poderia ser maisgrave já que, os entrevistadores detectaram que a iden-tificação dos SR estaria subestimada, decorrente afalta de informação dos sintomas respiratórios, alia-da ao uso abusivo do álcool. A prevalência foi de 4,1/100, apontando para a gravidade da situação. Opercentual encontrado no albergue foi 19 vezes maiorque a incidência do Rio de Janeiro, que é alta, 120/100.000, reforçando a gravidade e a urgência dasituação.

Os resultados apontaram para uma atenção es-pecial à população excluída (albergados e sem tetos),a necessidade de realizar a busca ativa dos SR, bemcomo o início imediato do tratamento e a criação dealternativas para garanti-lo. Observamos e ressalta-mos a importância na sensibilização e capacitação dosprofissionais que atendem a esta população, quantoas ações de controle da tuberculose.

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1- Centro de Referência Professor Hélio Fraga/FUNASA/MS; 2- HospitalMunicipal Raphael de Paula Souza

A implantação do modelo visa modificar a situa-ção epidemiológica através da redução da morbidade, damortalidade, das fontes de infecção nesta comunidade, econsequentemente a melhora da assistência atenuando osofrimento humano causado pela doença.

Bibliografia

Brasil, Ministério da Saúde/FUNASA/CENEPI/CRPHF,Manual de normas técnicas: estrutura e operacionalização doprograma. 5ª ed. Brasília; 2000.

Menezes LLA; Beijgel I; Pinto CM; Natal S. – Prevalênciada infecção por tuberculose em população de indivíduosvivendo em albergue. Jornal de Pneumologia vol.24(sup1):168, Out., 1998.

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia/MS – IConsenso Brasileiro de Tuberculose. J. Pneumol. 23:294-342,1997.

Programa Regional de Tuberculosis OMS/OPS. Guia deenfermería para la aplicacion de la estrategia DOTS/TAES.1999.

BRASIL. Ministério da Saúde . Fundação Nacional de Saúde.Centro de Referência Professor Hélio Fraga. Manual deBaciloscopia da Tuberculose, 1ª edição, Rio de Janeiro, 1998.

Ministério da Saúde – Fundação Nacional de Saúde. PlanoNacional de Controle da Tuberculose. Brasília, 1999.

Diretrizes Nacionais para as atividades de Controle daTuberculose (ATPS/DAC/SPS/MS) abril 2001.

1- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/FUNASA/MS - e-mail:[email protected]

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO ÀDISTÂNCIA:

UM RELATO DE EXPERIÊNCIA

Luiz Carlos Corrêa Alves1, Antonio Rezende2

Keywords: tuberculosis, radiography, omagenterpretation, computer-assisted

Trata-se de um trabalho que visa divulgar umprojeto de leitura radiológica à distância, através de

imagens radiológicas digitalizadas e uma “estação deleitura”.

O equipamento de radiografia capta o feixe deRaios-X, após colimados, em uma unidade sensora dealta resolução (PLI) que os transforma em sinais digitais,possibilitando gravar as imagens coletadas em meio óticoou enviá-las eletronicamente.

A “estação de leitura” é equipada com um monitorde alta resolução, cuja tela reproduz a forma datelerradiografia; com um programa que possibilitamagnificar a imagem ou um detalhe, modificar oscontrastes permitindo que o leitor a explore bem,aumentando a segurança do laudo; uma “juke-box”,composta de 150 CDs, capaz de armazenar as imagensrecebidas e uma impressora que permite resgatá-la, comexcelente qualidade, em filme de acetato.

Vislumbrando as possibilidades de umequipamento móvel que pudesse ir a grupos populacionaisde risco ou populações sem acesso a tais exames,elaborou-se um programa que permitisse avaliar afactibilidade do sistema.

Optou-se, inicialmente, em manter o aparelho deraios-x fixo no SESI de Duque de Caxias para examinaros pacientes da Tisiologia do Centro de Saúde de Duquede Caxias. Os exames foram gravados em CD e enviadospara a estação de leitura montada no Centro de ReferênciaProfessor Hélio Fraga onde leitores especializados liamas imagens, emitiam um laudo e imprimiam os examesanormais.

Buscando simplificar a emissão dos laudos e, coma possibilidade da máquina vir a aprender a reconheceruma telerradiografia normal, organizou-se umalinguagem para os laudos que possibilitasse codificá-los,além de usar-se apenas o mouse. Assim organizou-seuma tela com quatro colunas, basicamente e, alguns“conectores” que permitissem uma fluência na leiturados laudos.

Nesta 1ª fase, foram feitos e lidos 721 exames,sendo 11% com imagens sugestivas de tuberculose ematividade, 10.7% com imagens de atividade interrogada,20.2% com seqüelas e, 53% normais e 5.1% com outrosdiagnósticos.

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ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DATUBERCULOSE EM

VILA ROSÁRIO, DUQUE DE CAXIAS-RJ

Lynd Sue Diniz1 ,Gilmário M. Teixeira2 eGermano G. Filho³

Keywords: epidemilogy; tuberculosis

A Sociedade QTROP escolheu a tuberculose comodoença-alvo com base critérios fundamentais através deseminários e workshops realizados em 1993.(1) O Muni-cípio de Duque de Caxias, um importante pólo industrialcom cerca de 770.868 habitantes, para o ano 2000, situ-ado na área metropolitana do Rio de Janeiro, foi selecio-nado para abrigar a primeira Área de Atuação. O diag-nóstico situacional realizado por um Grupo de Trabalho(2) identificou, no que concerne ao controle da tuberculo-se, haver ali um Programa de Tuberculose centralizado,não hierarquizado, ineficiente em relação à infraestrurade saúde em operação e com um sistema de informaçãodesestruturado que, desta forma, seria incapaz de fazerfrente a uma situação em que a incidência de tuberculosefoi de 193/100.000, em 1996, a mortalidade de 9,28/100.000, em 1995, ambas taxas cerca de três vezes su-periores às nacionais, o percentual de cura de 65% e o deabandono do tratamento de 35%. Em levantamento, rea-lizado em 1999, através de visita domiciliar, encontrou-se população de 55.63l habitantes, com uma parcela sig-nificativa de condições desfavoráveis, tuberculose comprevalência de casos em tratamento de 103/100.000 einformação de haver ocorrido 19 óbitos em 1999..(3) Op-tou-se pela implementação de um programa mínimo, vi-sando a busca ativa de casos (direcionada para os sinto-máticos respiratórios) e a redução do abandono do trata-mento, desenvolvido por uma equipe formada por ummédico supervisor, um médico de família, uma enfermei-ra, uma assistente social e 17 agentes comunitários desaúde.

Os dados do levantamento e da busca de casospermitiram a estimativa, sujeita às falhas do método, daprevalência e da descoberta de casos de tuberculose nosanos de 2000 e 2001. A população para estes dois anosfoi corrigida pela taxa de crescimento vegetativo do IBGE.(Tabelas 1 e 2) 1- Centro de Referência Professor Hélio Fraga, 2- Sociedade QTROP,

3- Fundação Ataulpho de Paiva,, (*) email: [email protected]

No que concerne à mortalidade, os dados de 1999,procedem da informação, pouco confiável, de história demorte por tuberculose, obtida pelos agentes de saúde nasvisitas casa a casa; já os de 2000 e 2001 foram registradospelo Serviço. (Tabela 3)

Conclui-se que a ação do Serviço se fez sentir noaumento do conhecimento da prevalência de todas as for-mas, na intensificação da descoberta de casos novos ena redução da mortalidade. Os contatos dos casos daforma pulmonar positiva guardam a proporção conheci-da para o país.

Bibliografia

QTROP-TB/Programa de Química Fina para o Combate à Tu-berculose. UFRJ, FINEP, Rio de Janeiro, 1994.

Toledo, AS (Relatora), Teixeira, GM (Coordenador), Sayeg F,Silva FE, Bejgel I, Diniz LS, Lorenzo M, Motta T. Considera-ções gerais sobre o espaço urbano, condições de saúde e a tuber-culose em Duque de Caxias, RJ. QTROP-TB, Rio de Janeiro,1997.

QTROP-TB. Relatório de Atividades – Convênio 2260/98, FNS/QTROP, Rio de Janeiro, 2001

Trabalho financiado pelo convênio 2260/98 entre FNSe Sociedade QTROP

Tabela 1: Prevalência de tuberculose - todas as formas

Tabela 2: Descoberta de casos de TB, todas as formas e TBP+

Tabela 3: Mortalidade por tuberculose na Área

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MODELO DE VERIFICAÇÃO DOS ÓBITOSPOR TUBERCULOSE

Sonia Natal1, Maria José P. R. Oliveira1, Miguel Aiub Hijjar1, Zulmira Hartz2

e Elisabeth Moreira3

Keywords: tuberculosis;mortality;epidemiology;logical model

Na segunda metade do século passado, dois mo-mentos, para o Controle da Tuberculose no Brasil, po-dem ser destacados: na década de 50 a implantaçãoda quimioterapia e, no início da década de 80 a im-plantação da quimioterapia de curta duração. Após aimplantação da quimioterapia, na década de 50, hou-ve um grande impacto sobre a letalidade e a mortali-dade por tuberculose. A partir desta época, estes indi-cadores, passaram a ser de “operacionalização” doPrograma de Controle da Tuberculose (PCT). Já coma implantação da quimioterapia de curta duração, porsua alta eficácia, esperava-se um impacto tambémsobre estes indicadores, o que não se observou. A tu-berculose atualmente mata mais que a AIDS, e é umadas principais causas de morte para as mulheres emidade produtiva. Pela gravidade da situação apresen-taremos uma proposta para a verificação de mortespor tuberculose, por ser este um evento sentinela, jáque o tratamento utilizado apresenta uma eficácia dequase 100%.

O objetivo do estudo é a validação dos indica-dores de letalidade e mortalidade por tuberculose, alémde uma maior compreensão das causas de mortes, adistribuição por local de residência e Unidades deSaúde, presença de equipes de PSF, além da identifi-cação dos erros mais freqüentes nas declarações deóbitos.

O tipo de estudo será “Estudo de Casos”, e paradesenvolvê-lo será utilizado “Modelo Teórico ou Ló-gico e Métodos de avaliação rápida (REM)”.

O estudo de caso constitui um dos desenhos da“estratégia de pesquisa sintética” definida como “aque-la que, para explicar ou prever fenômenos comple-xos, examina o conjunto das relações onde intervêm,simultaneamente, diversas variáveis dependentes eindependentes num modelo de relações

interdependentes”. Assim, o grau de implantação deuma intervenção (indicador composto de diversas va-riáveis qualificando a estrutura e processo de atençãoa cada problema), pode representar a variável depen-dente quando se analisa sua relação com as caracte-rísticas contextuais, ou a variável independente quan-do se quer observar sua influência sobre os efeitosobservados.

A potência explicativa desta estratégia decorreda profundidade da análise e não do número de unida-des e se apóia na coerência das relações entre os com-ponentes do caso, assim como na coerência das varia-ções destas relações no tempo. A validade interna de-pende portanto de dois fatores: a qualidade e a com-plexidade da articulação dos pressupostos teóricossubjacente ao estudo. Assim o desenvolvimento de umaexplicação se refere a uma abordagem essencialmenteinterativa. Neste estudo eles se baseiam na literaturae norma técnicas que fundamentam a qualidade e efi-cácia das intervenções (modelo lógico) bem como nosatributos desejáveis do processo de descentralizaçãode gestão da atenção básica que favoreceriam suaefetividade.

No que concerne à validade externa, a generali-zação se apóia no confronto da configuração empírica,de vários casos similares, ao quadro teórico particu-lar para verificar se há réplica dos resultados de umcaso para o outro, sendo correto se falar de facilidadecom que podemos reproduzir um programa em outrosmeios. A validade externa desta estratégia de pesqui-sa se apóia portanto essencialmente na realização dosestudos de casos múltiplos com níveis de análise im-bricados correspondentes às diferentes explicações dofenômeno observado.

O modelo teórico ou lógico, apresentado resu-midamente no quadro 1, de verificação de mortes,constará de análise dos prontuários das Unidades Bá-sicas de Saúde, onde se deu o diagnóstico e dos Hos-pitais, nos casos internados. Para todos os óbitos pro-põem-se visitas domiciliares, independentes do localda ocorrência e da confirmação bacteriológica. Tam-bém se fará o levantamento das mortes notificadas nosregistros do SINAN e SIM, além da verificação dadeclaração de óbito.

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1- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/FUNASA/MS; 2- Escola Nacional de Saúde Pública/FIOCRUZ - [email protected]

DESENVOLVIMENTO DE UM MODELODE BIOSSEGURANÇA EM TUBERCULOSEEM DETERMINADA ÁREA GEOGRÁFICA

Ilana Bejgel1, Miguel Aiub Hijjar1, Wanir José Barroso1,Alexandre Milagres2 , Mônica Andrade2, Rita Motta2e

Ana Lourdes da Costa Rocha3

Keywords: tuberculosis; infection; health care workers

O objetivo deste trabalho é apresentar os passosda construção de um modelo de biossegurança emtuberculose em determinada área, como forma de garantira melhoria da qualidade dos serviços, voltados para odiagnóstico precoce da tuberculose e da redução do riscoocupacional, além de sensibilizar os profissionais dasaúde para o problema. O ponto central são os hospitaisde emergência, uma das principais portas de entrada dosdoentes para o sistema.

Um grupo de profissionais envolvidos com oprograma da tuberculose da AP4, no município do Rio

de Janeiro, após realizar um diagnóstico da situação dasatividades de controle e condições de biossegurança, sepropôs a trabalhar a questão. Optou-se como estratégiarealizar o I Seminário de Biossegurança emTuberculose: Necessidade e Direito, em 08 e 09 denovembro de 2001, no Centro de Referência ProfessorHélio Fraga, FUNASA/MS tendo como parceriasinstituições como a FIOCRUZ, o Hospital MunicipalRaphael de Paula Souza, a Coordenação de Saúde da ÁreaProgramática 4/SMS-RJ, a o COPPE/UFRJ e o Serviço deEngenharia Clínica Planejamento e Gerenciamento deTecnologia em Saúde LTDA, São Paulo.

Com participação de cerca 100 profissionais,foram abordados temas sobre a magnitude da tuberculosemundial, nacional e institucional, métodos de desinfecçãoe esterilização, gerenciamento de resíduos, medidas debiossegurança institucional (ambulatório, enfermaria elaboratório), legislação, acidentes de trabalho, examesadmissionais e periódicos entre outros.

Após a apresentação dos temas, os participantesforam divididos em grupos, conforme suas áreas de

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atuação (gerência, laboratório, assistênciaambulatorial e hospitalar), debateram e apresentaramas propostas em plenária.

Os participantes no nível de gerência, sugeriram aformação de um grupo de estudos de nível centralintegrado por representantes do nível federal (CRPHF/FUNASA e FIOCRUZ), Gerencias do PCT Estadual eMunicipal e Universidades, para a homogeneização doconhecimento de biossegurança em tuberculose.Propuseram também, a criação de uma comissão debiossegurança, constituída por técnicos de nível central(Federal/Estadual/Municipal) que tenham conhecimentoem biossegurança, para assessorar no processo inicialde implantação das medidas de âmbito intrainstitucional(hospitalar, unidades básicas e laboratório). Esta equipeseria então responsável pela supervisão, monitoração,avaliação das ações implantadas/implementadas, econtaria também com a colaboração de profissionaisde Universidades, da FUNASA/MS, FIOCRUZ,Gerências do PCT que dariam apoio sistemático àsUnidades de Saúde.

As sugestões dos demais grupos apontavam paraa formação de uma comissão de biossegurançainstitucional, que nos hospitais começariam pelaComissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), enas Unidades básicas, pelo Programa de Controle daTuberculose e/ou o núcleo de epidemiologia. Ressaltou-se também a importância da participação de técnicos comconhecimento de arquitetura hospitalar, bem como embiossegurança, nas comissões de nível central einstitucional, fundamental para orientação da adequaçãoda área física. Complementando a proposta foi sugeridaa participação da gerência médica e administrativa nasdiscussões sobre as medidas de biossegurança.

As outras propostas referiam-se ao treinamentocontinuado em biossegurança, a disponibilização eatualização das informações para todos os profissionais;a integração inter e intrainstitucional das diversascategorias de profissionais de saúde incluindo médicos,enfermeiros, arquitetos, engenheiros, farmacêuticos,técnicos de laboratórios, entre outros; a retroalimentaçãodas informações tanto no nível central para nível local evice-versa; a sensibilização para o uso obrigatório deEquipamento de Proteção Individual (máscaras especiais,luvas, protetores oculares e facial, uniformes especiais);a adoção de medidas específicas de laboratório, no quese refere a utilização de cabinas de segurança biológicapara todos os procedimentos laboratoriais, além da

inclusão do tema biossegurança na grade curricular doscursos de graduação da área de saúde, entre outras.

Concluindo, a elaboração de estratégias de grandeimpacto voltadas para biossegurança são necessárias parasensibilizar os profissionais de saúde que atuamprincipalmente nas emergências/pronto atendimento, paraque passem a pensar em tuberculose, tendo em vista ademanda expressiva de sintomáticos respiratórios à estesserviços. O estabelecimento e a garantia de um fluxo dereferência e contra-referência entre hospitais deemergência e as unidades de saúde possibilitará umamelhoria na qualidade e humanização da assistência.

1- Centro de Referência Professor Hélio Fraga/FUNASA, 2-HospitalMunicipal Raphael de Paula Souza/SMSRJ, 3 - Unidade Integrada de SaúdeHamilton Land/SMSRJ - E-mail: [email protected]

EFETIVIDADE DO ESQUEMA 3 (3SZEET/9EET) NO RETRATAMENTO DA

TUBERCULOSE NA ROTINA DASUNIDADES DE SAÚDE

Hisbello da Silva Campos*

Keywords: tuberculosis; treatment; failure

O tratamento medicamentoso da tuberculose épadronizado em todo o território nacional desde a décadade 60. Com o passar do tempo, os esquemasmedicamentosos foram sendo modificados de acordo como desenvolvimento do conhecimento na área. Atualmente,está preconizado o Esquema 3 (3SZEEt/9Eet) para otratamento das falências terapêuticas. Ele é compostopela estreptomicina, pela pirazinamida, pelo etambutole pela etionamida, nos três primeiros meses, sendoseguido pelo etambutol e pela etionamida nos nove mesesseguintes. Segundo ensaios terapêuticos, seu poder decura é inferior ao do esquema 1 (2RIP/4RI), e seus efeitostóxicos podem ser mais freqüentes.

Com o objetivo de avaliar os resultados do esque-ma 3 na rotina das Unidades de Saúde (US), procurou-seanalisar os doentes tratados com esse esquema no ano de1997 em todo o território nacional. Todas as Coordena-ções Estaduais do Programa de Controle da Tuberculoseforam explicadas sobre a razão do estudo e foi-lhes soli-citado que preenchessem ficha padronizado com dados

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dos doentes que tivessem iniciado e terminado o esquema3 naquele ano.

Apenas 12 estados responderam (AC, AM, PA,RO, MA, PE, PI, SE, MS, TO, PR, SC), enviando da-dos de 743 doentes tratados com esquema 3. Dos doentesanalisados, 506 (68%) eram do sexo masculino; 2 (0,3%)tinham menos de 10 anos; 171 (25%) tinham entre 11 e30 anos; 457 (65%) tinham entre 31 e 60 anos; 69 (10%)tinham mais de 60 anos; em 44 dos doentes, não haviainformação quanto à idade.

Com relação à forma clínica 707 (98%) eram por-tadores de formas pulmonares; 16 (2%) eram portadoresde formas extrapulmonares; em 20 doentes não haviainformação sobre a forma clínica.

A análise dos prontuários médicos indicou os se-guintes resultados:

Com base nos dados apresentados, pode-se con-cluir que:

1. a eficácia do Esquema 3 é da ordem de 77%;

2. a taxa de abandono do esquema 3 é superior à doesquema 1 nas mesmas condições de uso na rotinadas US.

3. a toxicidade do esquema 3 é superior à do esquema1 nas mesmas condições de uso na rotina das US.

4. o menor poder de cura, maior risco de abandono ede toxidade indica que deve ser pesquisada novaalternativa terapêutica para os casos de falência detratamento.

Se excluídos os casos de abandono, a eficácia (cura/ total – abandono x 100) encontrada nesse estudo para oEsquema 3 foi de 76,5%. A metade dos abandonos ocor-reu nos quatro primeiros meses de tratamento.

A comparação com os resultados obtidos na roti-na com o Esquema 1 revelou menor poder de cura e mai-or risco de abandono e de toxicidade para o Esquema 3.

Tabela 2: Resultado do tratamento com esquema 1 e comesquema 3. Doentes com informação quanto ao resultado do

tratamento, Brasil 1997.

Médico do Centro de Referência Professor Hélio Fraga – E-mail:[email protected]

TUBERCULOSE PULMONAR COMBACILOSCOPIA POSITIVA

EM CRIANÇAS DE 0-4 ANOS

Hisbello da Silva Campos

Keywords: Tuberculosis, child, bacteriology

Ao longo dos últimos anos, um número significa-tivo e regular de casos de tuberculose pulmonar bacilíferavem sendo notificado no grupo etário de 0 a 4 anos. Essefato, tanto pode refletir uma gravidade da situação emnosso país, o que faria com que formas extensas – co-muns nos casos de reinfecção em adultos – surgissementre crianças, bem como erros nos critérios diagnósti-cos ou na notificação.

Com o intuito de esclarecer essas possibilidades,promoveu-se a análise dos casos de tuberculose pulmo-nar bacilífera notificados no grupo etário 0-4 anos (TPB0-4) pelas Unidades Federadas nos anos de 1986 a 1988.Naqueles 3 anos foram notificados 320 casos: 119 em1986, 124 em 1987 e 77 em 1988. Solicitou-se às Coor-denações Estaduais (CE) do Programa de Controle daTuberculose (PCT) informações padronizadas (idade,sexo, local do diagnóstico (capital ou interior), materialcolhido para exame bacteriológico com respectivo resul-

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tado e emprego ou não da radiologia do tórax na investi-gação diagnóstica). Apenas os estados de Minas Geraise do Rio de Janeiro não enviaram os dados solicitados.Foram analisadas, então, as 104 fichas remetidas pelasdemais unidades federadas.

Os principais achados foram:

1. Apenas a solicitação de informações nessegrupo etário promoveu a retirada de 48 dos 152 (31%)casos referidos pelas CE/PCT, pois detectaram erro naidade informada.

2. Entre os restantes, em 9% dos casos nova-mente houve erro quanto à idade informada, com 9 doen-tes com idade superior a 4 anos.

3. Se considerados apenas os casos no grupoetário de 0-4 anos (95 doentes), observou-se que abaciloscopia foi feita em 34% (32/95). Em 3% (3/95), aidentificação do bacilo foi feita no lavado brônquico e,em 45% (43/95), o material examinado foi o lavado gás-trico.

Conclusões

1. Possivelmente, o verdadeiro número de ca-sos de tuberculose pulmonar bacilífera é inferior ao noti-ficado regularmente. Se considerado que a denominação“tuberculose pulmonar bacilífera” pressupõe baciloscopiade escarro positiva para BAAR, houve apenas 29 casos(9%), e não 320 no período estudado. Como tanto o la-vado brônquico como o gástrico espelham lesão pulmo-nar bacílifera, pode-se incluir na categoria “bacilífera”os casos cujo diagnóstico foi fundamentado no achadodo BAAR nesses materiais. Assim, o número real deveestar próximo a 82%.

2. Excluindo o material examinado, o princi-pal fator responsável pelo superdimensionamento do nú-mero de casos de TPB 0-4, foi o erro de notificação quantoà idade.

Médico do Centro de Referência Professor Hélio Fraga –E-mail: [email protected]

CONFIABILIDADE DOS EXAMESLABORATORIAIS PARA O DIAGNÓSTICO

E CONTROLE DA TUBERCULOSE

Fatima Martins1,Paulo Caldas1,Reginalda Medeiros1,Joselba Araújo1, Leda Santos 1, Mariza da Silva 1,

Angela Barreto1* e Mavilde Porreca1

Keywords: quality control; tuberculosis; susceptibilitytesting

A qualidade dos exames laboratoriais para o diag-nóstico e controle da tuberculose sempre foram alvo depreocupação em nosso país. O exame de baciloscopiaconta com um sistema informatizado desenvolvido em1999 que faz uma seleção das lâminas que deverão serencaminhadas para controle de qualidade (10% das ne-gativas e todas as positivas). Este sistema vem sendoperiodicamente atualizado para se adequar as necessida-des dos Laboratórios Centrais de Saúde Pública(LACENS).

Quanto a qualidade do teste de sensibilidade àsdrogas utilizadas no tratamento da tuberculose não háinformações disponíveis. A avaliação de suaconfiabilidade foi inicialmente realizada em nosso meiodurante um inquérito epidemiológico de resistência. Ostreze LACENS participantes mostraram coeficientes deconcordância (kappa) altamente satisfatório (Barreto etal., 1997).

Devido a implantação do teste de sensibilidade emtodos os LACENS, exceto Tocantins, e a importânciadeste exame no controle da tuberculose sobretudo na vi-gilância epidemiológica do paciente multirresistente, foiiniciado em 2001 um estudo de confiabilidade deste exa-me no qual todas as culturas com resistência a qualquerdroga e 10% das culturas sensíveis foram encaminhadaspara o laboratório de referência onde foram replicadas.Os LACENS avaliados e os dados preliminares destaavaliação são apresentados nas tabelas 1 e 2.

Tabela 1: Procedência das amostras analisadas

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Tabela 2: Confiabilidade dos testes de sensibilidadede M. tuberculosis às drogas utilizadas no tratamento da

tuberculose. Análise preliminar.

1- Laboratório de Referência. Centro de Referência Professor HélioFraga. Rio de Janeiro. Fundação Nacional de Saúde/ [email protected]*

* Interpretação dos valores de Kappa: 0,81-1,00, quase perfeita; 0,61-0,80, substancial;0,60-0,41, moderada;0,40-0,21, regular;0,20-0,01, peque-na;001, pobre

Os maiores valores de concordância para INH eRMP assim como menores para SM foram similarmenteobservados por Laszlo et al.,1997. A pobre concordân-cia observada para o EMB merece especial atenção e ummaior número de amostras resistentes para melhor avali-ação.

Os insumos (meio de Lowenstein-Jensen , sais dasdrogas e amostras-tipo) são padronizados e fornecidospelo laboratório de referência para todos os LACENS. Aqualidade dos insumos utilizados e a capacitação técnicado profissional são essenciais para obtermos resultadosconfiáveis em todos os exames laboratoriais.

Bibliografia

Barreto, AMW, ; Braga, J.U.; Hijjar, A M, Martins, F.M. &Gouveia, S.S. Avaliação da qualidade dos testes de sensibilida-de de M. tuberculosis durante um inquérito epidemiológico na-cional. Resumos do XIX Congresso Brasileiro de Microbiologia,Rio de Janeiro, 1997.

Laszlo, A ,Rahman, A , Raviglione, M. & Bustreo, F. Qualityassurance programme for drug susceptibility testing ofMycobacterium tuberculosis in WHO/IUATLD supranationallaboratory network: first round proficiency testing. Int. J.Tuberc.Lung.Dis., 1(3): 231-238

AVALIAÇÃO PRELIMINAR DO TESTE DESENSIBILIDADE INDIRETO ÀS DROGAS

DOS ESQUEMAS PADRONIZADOS NOSISTEMA AUTOMATIZADO MB/BacT

Paulo Caldas1, Joselba Araújo1, Leda Santos1,Reginalda Medeiros1e Angela Barreto1

Key words: tuberculosis, drug resistance, laboratorydiagnosis

A utilização do sistema MB/BacT para realizaçãode antibiograma para tuberculose está baseada nostrabalhos de Beer et al., 1997a e Beer, Kuchler & Rodloff,1997b. Como continuação,nBrunello & Fontanan (2000)compararam o método indireto do MB/BacT com osistema radiométrico e Diaz-Infantes et al. (2000) como método das proporções em ágar. O meio de LowensteinJensen para a realização do antibiograma é um dos maisutilizados pelos laboratórios de saúde pública no Brasil,mas apresenta alguma dificuldade para testar drogascomo a Pirazinamida e Etionamida. Nosso intuito foiavaliar o teste de sensibilidade pelo método indireto àsdrogas utilizadas nos principais esquemas de tratamentopara a tuberculose, no sistema MB/BacT utilizando ométodo das proporções como padrão-ouro em meioLowenstein Jensen. Foram testadas 25 culturas depacientes com tuberculose pulmonar, com indicaçãoclínica para realização de antibiograma , da rotina donosso laboratório. Os inóculos foram preparados a partirde suspensão turva da escala 1 de McFarland diluída a1/10 e semeados em volumes de 0,1 ml em frascos demeio de cultura do MB/BacT adicionados previamentede Rifampicina (RMP – 2,0 µg/ml), Isoniazida (INH –0,2µg/ml), Etambutol (EMB- 2,5µg/ml), Etionamida(ETH –1,25µgml), Estreptomicina (2,0µg/ml) ePirazinamida (PZA- 100,0µg/ml). Os testes foramvalidados utilizando-se como padrão ouro o teste indiretodo método das proporções segundo Canetti et al. (1969),utilizando- se as drogas nas concentrações clássicas. Oresultado final do teste é determinado pelo crescimentono frasco contendo o inóculo utilizado para o teste, diluído1/100.Neste estudo preliminar observamos os seguintesresultados para sensibilidade, especificidade e valores preditivospositivo e negativo, com intervalo de confiança de 95 %.

Estes resultados apontam para uma boa acuráciado teste, principalmente em relação a Rifampicina e aIsoniazida. Um estudo com um número de amostras mais

Droga Coeficiente de Concordânia Kappa

Isoniazida (INH) 0,72

Rifampicina (RMP) 0,80

Estreptomicina (SM) 0,47

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adequado poderá expressar melhor esta correlação comas outras drogas.

Tabela 1: Resultados obtidos correlacionando ostestes feitos no sistema MB/Bact com os do método das

proporções no meio Lowenstein Jessen.

1- Laboratório de Tuberculose do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/CENEPI/FUNASA/MS -

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UTILIZAÇÃO DO FOSFATO TRISSÓDICOCOMO AGENTE DESCONTAMINANTE DE

ESCARRO NO MB/BACT PARAO DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE

PULMONAR

Angela Barreto1, Leda Santos1, Joselba Araújo1,Reginalda Medeiros1, Paulo Caldas1, Carlos Campos1

e Fátima Martins1

O sistema MB/BacT desenvolvido pela OrganonTeknika para o isolamento de micobactérias é totalmenteautomatizado e não radiométrico. Baseado noconvencional meio 7H9 de Middlebrook, utiliza umsensor colorimétrico para detecção de CO2 produzidopelo metabolismo das células. Em relação adescontaminação dos materiais clínicos para o isolamentode micobactérias, o fabricante recomenda o método dan-acetil cisteína (NALC) com hidróxido de sódio. De1996 até o momento vários autores apresentaramresultados de comparações entre esta metodologia comoutras mais tradicionais, em termos de percentual deisolamento, contaminação, tempo de crescimentoutilizando o NALC (1-5) . Carricajo et al. (2001) utilizaramlauryl sulfato de sódio como agente descontaminante,com bons resultados neste sistema. O objetivo destetrabalho foi avaliar o fosfato trissódico como agentedescontaminante para o método automatizado MB/BacT.Foram examinadas 346 amostras de escarro de pacientescom suspeita clinica de tuberculose, da nossa rotina delaboratório de referência, no ano de 1999. Os escarrosforam descontaminados pelo Método de Corper & Stonermodificado, que utiliza fosfato trissódico a 23% comoagente descontaminante em contato com o mesmo volumede escarro durante 24 horas e fosfato monossódico a 20%como agente neutralizante vol/vol. O material tratadofoi semeado em tubos com meio de Lowenstein Jensen -LJ (padrão ouro) e em frascos com meio de cultura dosistema MB/BacT. Os frascos desse sistema forammonitorados a cada 10 minutos, quanto ao crescimento,e as culturas em LJ, semanalmente. A identificação deM. tuberculosis foi feita através do crescimento em PNBe TCH (agentes inibidores). O resultado finalapresentados pelas semeaduras em ambos os meios foiregistrado após 6 semanas de incubação a 35-37°C.

Os dados obtidos, apresentados na tabela abaixo,permitem avaliar o desempenho do método em termosde: sensibilidade - 93% ( 86,5 – 97,1), especificidade -97,5% ( 94,4 – 99,0 ) e de valores preditivos de positividadee negatividade - 94 % ( 87,6 – 97,7) e 97,11% (93,8 – 98,7)respectivamente, com o intervalo de confiança de 95% . O

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tempo médio para detecção no MB/BacT foi de 19 dias enenhuma contaminação foi observada neste experimento,contrastando com experimentos preliminares usando ométodo do NALC onde a contaminação foi muito alémdaquela tolerada ( > 5%). Estes dados mostram que ametodologia de descontaminação empregada neste sistemanão causou a inibição do crescimento das células, permitindoum bom isolamento. O MB/BacT demonstrou boa acuráciae que pode ser utilizado na rotina de laboratórios clínicospara o diagnóstico da tuberculose pulmonar.


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Laboratório de Tuberculose/Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/CENEPI/FUNASA/MS - e-mail: [email protected]

A MEDICAÇÃO ASSISTIDA E OS ÍNDICESDE CURA DE TUBERCULOSE E DEABANDONO DE TRATAMENTO NA

POPULAÇÃO INDÍGENA GUARANI-CAIUÁNO MUNICÍPIO DE DOURADOS, ESTADO

DE MATO GROSSO DO SUL, BRASIL

Ana Maria Campos Marques¹*Rivaldo Venâncio da Cunha²

Keywords: Tuberculosis; South-americans indians,tuberculosis treatment abandonment; strtegy ofassisted treatment.

A partir de janeiro de 1998, no Município deDourados, foi instituído o regime de tratamento domiciliarassistido por Agentes Indígenas de Saúde (AIS), emsubstituição ao regime anterior, quando os pacientestuberculosos da etnia Guarani-Caiuá eram sistematicamenteinternados para tratamento no Hospital Porta daEsperança (HPE), por períodos de até seis meses,independentemente dos critérios de internaçãorecomendados pelo Ministério da Saúde.

Com o objetivo de verificar se a mudança deestratégia promoveu algum impacto nas taxas decura e de abandono de tratamento, foram estudadosre t rospec t ivamente , os prontuár ios de 594pacientes, tratados no período de janeiro de 1996 àdezembro de 1999.

Os pacientes foram divididos em dois Grupos deestudo. Constituíram o Grupo I, os casos de indivíduostratados em 1996 e 1997 em regime hospitalar (291 casos)e o Grupo II os tratados em 1998 e 1999 em regimeambulatorial assistido (303 casos). Não foramobservadas diferenças significantes entre os dois Gruposno que se refere às faixas etárias, história de tratamentoanterior de tuberculose e forma clínica de apresentaçãoda doença. Em ambos os Grupos houve predomínio dosexo masculino e maior prevalência entre menores de 15anos de idade. Observou-se um predomínio de abandonopor pacientes do sexo masculino no Grupo I,característica inexistente no Grupo II. Houve umadiminuição significante da taxa de abandono e umaumento também significante da taxa de cura dospacientes do Grupo II em relação ao Grupo I. Este estudopermite concluir que, na população indígena estudada, oregime domiciliar supervisionado demonstrou ser umaestratégia superior ao regime hospitalar.

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Bibliografia

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1- Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso do Sul, Área téc-nica de Pneumologia Sanitária. 2- Deptº de Clínica Nédica, Fac.de Meicina da Universidade Federal de MS (UFMS)*e-mail:[email protected]

93


tes tratados com o E-3, inviabiliza-se uma análise com-parativa dos resultados. Recentemente, Campos e Fiuzade Melo apresentam os resultados de um inquérito, rea-lizado em 1997, sobre a efetividade do E-3 noretratamento da tuberculose, com alguns resultados nastabelas a seguir:

INCLUSÃO DE UMAFLUOROQUINOLONA NO

ESQUEMA DE RESERVA OU 2A LINHA(ESQUEMA III / MS)

PROPOSTA DE PROTOCOLO PARA UMESTUDO MULTICÊNTRICO NACIONAL

Margareth Pretty Dalcolmo(1), Miguel Aiub Hijjar(1), Fernando Fiuza de Melo(2), Jorge Afiune(2)

Keywords: Tuberculosis Treatment; Chemotherapy.

A descoberta e o tratamento adequado são consi-derados as principais estratégias de controle da tubercu-lose porque com estas medidas, se reduzem as fontes deinfecção e o impacto da doença na comunidade. Desde adécada de 60, o Brasil padronizou os esquemasterapêuticos e, a partir de 1979, implantou o esquema decurta duração com a introdução da rifampicina (R) emassociação com a isoniazida (H) e a pirazinamida (Z), oEsquema-1 (E1 2RHZ/4RH). O país, entretanto, nãooptou por um único esquema de tratamento, mas por um“sistema terapêutico” com uma primeira linha (E-1); umavariação para o tratamento da meningoencefalitetuberculosa, o Esquema-2 (E-2) e, um tratamento de re-serva ou de segunda linha para os falidos com o trata-mento ou retratamento do E1, associando a estreptomicina(S), a Z, o etambutol (E) e a etionamida (Et), o Esquema3 (E-3 3SZEEt/9EEt) .

Passadas três décadas, a alta eficácia do E-1(2RHZ/4RH) continua indiscutível, embora as taxas cres-centes de abandono do tratamento venham resultando emtaxas decrescentes de sua efetividade. Porém, não se passao mesmo com o E-3, cujo rendimento é conhecidamentemenor, e há ainda duas importantes questões: a re-utili-zação da pirazinamida (Z) no E-3 desde a sua introduçãoe, mais recentemente, a incorporação do etambutol (E)no E-1 no retratamento dos que retornam positivos apósabandono e para os que recidivam após tratamento, com-prometendo ainda mais, por eventual resistência, a po-tência do E-3.

São poucos os estudos que tentaram quantificar opoder de cura do E-3. Em 1993, Piccon e cols. publica-ram os resultados do tratamento com este esquema em58 doentes estudados entre 1983 e 87 no RS. Neste Esta-do, ainda, em 1990, Henn e cols apresentaram um comu-nicado no qual reviram 212 doentes tratados com o E-3na década de 80. Estes dois estudos mostraram a menorpotência comparativa do E-3 em relação ao E-1. Diniz ecols, apresentaram os resultados do estudo de coorte so-bre a efetividade do tratamento na rotina das US de capi-tais brasileiras, feito periodicamente pelo Centro de Ref.Hélio Fraga. Como esse estudo incluiu apenas 14 doen-

Metodologia proposta para discussão

Rationale: Revendo os dados acima citados, comparan-do com outras observações, e seguindo o I ConsensoBrasileiro em TB (1998) o CRPHF considera necessáriotestar um novo regime de retratamento incluindo umafluoroquinolona. Considera-se:1. A opção por incluir o E como reforço no retratamentodeve repercutir sobre o esquema proposto como reserva,agora já com dois medicamentos usados anteriormente;2. Aumento de efeitos indesejáveis e interaçõesmedicamentosas entre os medicamentos antituberculosenos portadores do HIV, implicando no uso mais frequen-te da S e do E em substituição a H e R no E-1; 3. Alguns

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recentes levantamentos de resistência micobacteriana in-dicam uma crescente resistência isolada da R e do E e,consequentemente menor proteção conferida pelos medi-camentos tradicionais, entre eles a S e a H; 4. O altocusto do tratamento alternativo para pacientes comTBMR e a atual experiência brasileira com o uso de umafluoroquinolona (OFLX) revelando o alto poderbactericida e esterilizante destes fármacos, conhecimen-to que não se tinha até a elaboração deste esquema.Desenho - Ensaio clínico controlado randomizadomulticêntrico, com dois grupos:Grupo 1 - Esquema 3 ora vigente, diário, por 12 mesesGrupo 2 – Esquema com SM, EMB, PZA EOFLOXACINO 600 mg/dia. Ambos em modalidadediária de tomadas, por 12 meses, obedecendo à lógica deque qualquer esquema sem Rifampicina, deva ser pro-longado para doze meses.Objetivos – Avaliar a efetividade da inclusão de umafluoroquinolona no esquema de reserva em comparaçãocom o esquema ora adotado no Brasil para retratamentona falência aos esquemas RHZ / RHZE.Tamanho da amostra - deverá se basear no impacto espe-rado sobre a efetividade ora observada, de 60-65% (ex:esperado 80% de efetividade = +/- 300 pacientes).

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1- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/FUNASA/MS; 2- InstitutoClemente Ferreira - SES/SÃO PAULO. [email protected]

ANÁLISE DA TENDÊNCIA DALETALIDADE E DA MORTALIDADE

POR TUBERCULOSE NO BRASIL 1980 A 1998.

Maria José Procópio Ribeiro de Oliveira1, Sonia Natal1 e Miguel Aiub Hijjar1

Keywords: tuberculosis; fatality; epidemiology

O objetivo deste estudo é analisar, a partir dedados secundários, a tendência da incidência (I),letalidade (L) e mortalidade (M) por tuberculose noBrasil, por região e estados, no período de 1980 a1998. Foi utilizado o Sistema de Informação de Mor-talidade (SIM), para base de análise.

Na tabela 1 estão apresentados as médias e osIntervalos de Confiança a 95% (IC95% ) da incidência,letalidade e mortalidade por tuberculose, Brasil e Re-giões Fisiográficas. A incidência apresentou uma re-dução estatística significativa para período, tanto parao Brasil, como para as demais regiões, exceção daregião Sudeste, onde a redução não foi estatisticamentesignificativa. Para a letalidade, verificamos uma ten-dência inalterada, para o Brasil e para as regiões Su-deste e Centro-Oeste, para as regiões Norte e Nordes-te, a redução foi estatisticamente significativa; ape-nas a região Sul apresentou um pequeno incremento,mas sem significância estatística. Quanto à mortali-dade específica, verificou-se uma redução significati-va, para o Brasil e para todas as regiões.

Tabela 1: Média e IC (95%) da Incidência, Letalidade eMortalidade da Tuberculose no Brasil e nas regiões

Fisiográficas, 1980-1998.

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Estes dados falam a favor da redução daefetividade do PCT no Brasil, principalmente após adécada de 90, quando também verificou-se o aumentoda miséria e do desemprego. O aumento da mortalida-de por tuberculose, no grupo etário de 30 a 49 anos,pode estar relacionado com a co-infecção Tb - HIV, enos grupos etários acima de 80 anos com doenças crô-nico-degenerativas associadas a estes grupos de idade

Na tabela 2 estão apresentados os resultados daregressão linear, de mortes por tuberculose, por gruposetários, da região Sudeste. Observa-se uma tendência deredução até os 20 anos, para o grupo de idade de 30 a 49anos a tendência foi de incremento, como nos de idademaiores de 79 anos.

Conclusão: Historicamente, existem restriçõesquanto à fonte utilizada, pois as mesmas estão sujei-tas aos erros das declarações de óbitos, principalmen-te aos erros de diagnóstico, mas podemos salientarque neste período não houve nenhuma mudança deimportância nos registros de mortes, podendo presu-mir que os erros existentes estarão sempre em umamesma direção. Observamos tendência de redução daincidência e da mortalidade porém verificou-se poucoimpacto na letalidade da tuberculose. Destaca-se atendência de aumento do número de mortes por tuber-culose nos grupos de idade de 30 a 49 anos. Apesardeste dado preliminar das mortes por grupo etário nãoterem sido ainda analisados em relação à incidênciada tuberculose e da população geral, por grupo etário,a região Sudeste é que apresentou uma menor redu-ção da mortalidade específica e da incidência não foiestatisticamente significativa. Os resultados mais fa-voráveis da região norte e nordeste podem estar liga-dos a sub-notificação, segundo a avaliação do CENEPI/ FUNASA, são as regiões com os maiores problemasde informação.

1- Centro de Referência Prof. Hélio Fraga/CENEPI/FUNASA/MS

RESULTADOS DO TRATAMENTO DATUBERCULOSE NA ÁREA DE ATUAÇÀO DE

VILA ROSÁRIO, DUQUE DE CAXIAS, RJ

Germano Gerhardt,1 Gilmário M. Teixeira 2 e Lynd S. Diniz 3

Keywords: tuberculosis treatment.

Resultados do tratamento de 140 pacientes comtuberculose tratados em condições de rotina e comacompanhamento de agentes comunitários de saúde.A informação diz respeito ao universo de casos detuberculose registrados entre 01/01/2000 e 31/05/2001, na Área de Atuação de Vila Rosário, Duque deCaxias, RJ. Houve predominância de pessoas do sexomasculino (65%) e na faixa de 20 a 49 anos (68%). Amaioria dos casos foi descoberta pelo Programa (73%).Ocorreram 110 casos novos (78,6%) e 30 deretratamento (21,4%).

Entre os 110 casos novos, 103 (93,6%) eram delocalização pulmonar, sendo 78 (75,7%) positivos àbaciloscopia. Os casos novos foram tratados com oesquema padrão brasileiro – 2RHZ/4RH – em regimeauto-administrado. Os resultados obtidos nessa coortede todas as formas de tuberculose mostram: favoráveis77,3%; abandono 12,7%, sendo que a maioria ocorreuapós o segundo mês - 10 em 14 abandonos; letalidadeelevada - 8,2%.- devida a 5 casos de associação comHIV, 1 com adenocarcinoma e l com mielite transversae, somente em 2, a tuberculose não estava associada aoutra patologia.No Grupo de TBP+, das 61 altas comresultado favorável, em 48 (79%) foi efetuada abaciloscopia ao término do tratamento. (Tab.1)

Tabela 2: Número de óbitos por tuberculose, região Sudeste,por grupo etário, 1980-1998.

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Bibliografia

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Toledo A S (Relatora), Teixeira G M (Coordenador), SayegF, Silva F E, Bejgel I, Diniz L S, Lorenzo M, Motta T. Con-siderações gerais sobre o espaço urbano, condições de saú-de e a tuberculose em Duque de Caxias, RJ. QTROP-TB,Rio de Janeiro, 1997.

Tabela 1 – Resultado do tratamento dos 110 casos novos deTB todas as formas, diagnosticados no período de

1/01/2000 a 31/05/2001.——————————————————————————————Resultado TBP+ TBPneg. TB Extra Pulm Total n. % n. % n. % n. %—————————————————————————————— Favorável 61 78,2 17 (68,0) 7 (100,0) 85 77,3 Abandono 8 10,2 6 (24,0) - - 14 12,7 Falência 2 2,6 - - - - 2 1,8 Óbito 7 9,0 2 (8,0) 9 8,2—————————————————————————————— Total 78 70,9 25 22,7 7 6,4 110 100,0——————————————————————————————

Dentre os 30 casos de retratamento, 26correspondiam a retratamento após abandono e foramsubmetidos ao esquema 2RHZE/4RHE. Neste grupo,somente 14 (53,9%) tiveram resultado favorável e oabandono foi muito elevado - 7 (26,9%). A co-infecçãoTB + HIV foi registrada em 9 doentes com 5 óbitos nestegrupo. (Tab.2)

Tabela 2 – Resultado do retratamento de 30 casos de TB,todas as formas.

——————————————————————————————Resultado 2RHZ/4RH 2RHZE/4RHE 3SZEEt/9EEt TOTAL n. %——————————————————————————————Favorável 1 14 (53,9) - 15 50,0Abandono - 7 (26,9) - 7 23,3 Falência 1 2 (7,7) - 3 10,0Óbito - 3 (11,5) 2 5 16,7 —————————————————————————————— Total 2 26 (100,0) 2 30 100,0——————————————————————————————

O estudo mostrou grande ênfase na bacteriologia,tanto para o diagnóstico (75% de positivos), quanto parao controle de alta , onde de 61 altas com resultadofavorável, 48 (78,68%) tiveram exame negativo.

O retratamento teve resultados bem inferiores emrazão de ser um grupo formado por pacientes que jáhaviam abandonado o tratamento anteriormente ereincidiram no abandono (26,9%).

O resultado favorável nos casos novos – 78,1%- esteve próximo do registrado nos bons serviços e emestudos controlados. O abandono de 10% é inferior aoobtido na média do Estado do Rio de Janeiro e semelhanteao registrado em alguns estudos controlados. A elevadaletalidade reflete a associação mórbida especialmente coma aids.

Conclui-se que organizando-se a atividade decontrole da tuberculose com boa motivação profissionale a ação marcada de agentes comunitários de saúde,permite a obtenção de bons resultados na rotina.

1- Fundação Ataulpho de Paiva; 2- Sociedade QTROP, 3- Centro deReferência Professor Hélio Fraga, (*) email: [email protected]

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TRIBUTO A MARGARETH

Fala do Prof. Germano Gerhardt, na Assembléia Legislativa do Estado, por ocasião da entrega do título de“Cidadão do Estado do Rio de Janeiro”, à Dra. Margareth Pretti Dalcolmo, Coordenadora do Ambulatório dePesquisas do Centro de Referência Prof. Hélio Fraga.

Desejo realçar a satisfação em poder falar sobre a homenageada. Seguramente aqui estou em razão da amizade delonga data que nos aproxima. Somente assim se explica a escolha deste velho mestre. Entretanto, sou dos que crêem quecom mais idade mais vida se contém.

Nossa querida Margareth é capixaba de nascimento mas, a maior parte de sua vida, passou no Rio de Janeiro e,nesta cidade, exerceu suas atividades profissionais.

Quando a conheci já apresentava os traços marcantes de sua personalidade - firmeza, seriedade, probidade,tenacidade - resultantes de sólida formação moral e cultural. Permitia até perceber-se o aforisma de Goethe, às vezes tãomal utilizado, que o tempo é o Senhor da Razão. Estávamos no desabrochar da sua atividade profissional.

No curso da vida nossa homenageada privou com intelectuais de diferentes áreas do saber o que lhe permitiuengrandecer o conhecimento e ampliar a sensibilidade social. A abrangente capacidade de que é dotada, levou-a a falarfluentemente diversos idiomas como o inglês, o francês e o espanhol, facilitando o caminho no meio internacional ealargando a possibilidade de exprimir seu conhecimento, sempre aliando a elegância de expressão, verbal ou escrita,com a pessoal. Pode-se resumir que sua orientação filosófica passa pelas diferentes linhas de pensamento - aristotélico,tomista, cartesiano – para, enfim, fazer-se um Ser integral.

Pelo caminho da vida sempre defendeu suas idéias com veemência e sempre persistiu no enfrentamento dasquestões quando a causa era boa. Foi cotidianamente perseverante no bom trabalho e, neste sentido, como dizia Brecth,é insubstituível, como quem trabalha toda a vida na busca do bem comum. Quem luta todo o tempo talvez use a máximade Sabino: “no fim tudo dá certo”, isto é, se ainda não deu é porque não está no fim...

É mister enfatizar que, em Margareth, ao lado de toda a firmeza da personalidade está uma pessoa amiga,generosa, companheira sempre pronta a partilhar das alegrias e dificuldades de familiares ou pessoas afetivamenteligadas. É feliz com a vitória dos outros e solidária nas dificuldades do próximo. Quantos episódios familiares ou compessoas de seu universo afetivo demonstraram esta realidade!. Seu amor e dedicação aos pais, irmãos, sobrinhos,cunhados e pessoas queridas podem corroborar com estas assertivas. Em diferentes e repetidos episódios da vida cotidi-ana ou em momentos especiais como após inesperados acidentes, teve ativa participação na busca da solução boa, fatosque explicitam esta análise e demonstram sua solidariedade real.

Além de ter esta atitude com os familiares e pessoas emocionalmente importantes, sempre apresentou a mesmaconduta no exercício da atividade médica, marcada pela dedicação ao enfermo, ajudando-o com seu trabalho competen-te e sério, com interesse na solução dos problemas e com paciência em escutar os necessitados. Posso testemunhar, emcaráter pessoal, os inúmeros cuidados que dispensa aos pacientes, inclusive os socialmente abandonados, o zelo e aeficiência na busca da boa solução e sua atenção com o sofrimento humano. Certamente muitos de seus pacientes podemassociar-se a esta opinião.

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Desde o começo de sua carreira esteve ligada ao serviço público, exercendo diversos cargos e funções da esferalocal e da nacional, com destaque para o fato que foi a mais jovem diretora de um hospital público federal - o HospitalRafael de Paula Sousa, do Ministério da Saúde - função que desempenhou por quatro anos. Em todas as atividadessempre demonstrou o maior zelo e eficiência no trato da coisa pública. Foi firme e teve enfrentamentos importantescomo o do questionamento de condutas profissionais inadequadas. Com seu raciocínio atilado, enriqueceu a administra-ção com inovações e impôs o desenvolvimento no campo do trabalho institucional.

Membro das sociedades de Pneumologia desde o início da carreira, chegou à presidência da Sociedade dePneumologia e Tisiologia do Rio de Janeiro, além de também presidir importante congresso dessa mesma sociedade eocupar o cargo de Diretora de Assuntos Científicos da Sociedade Brasileira. Pelo seu saber foi partícipe, como revisorafinal, do Primeiro Consenso Brasileiro de Tuberculose e do Primeiro Consenso Brasileiro de Pneumonia em AdultosImunocompetentes, ambos promovidos por aquela sociedade de Pneumologia. Também é membro de três sociedadesmédicas internacionais.

No mundo acadêmico tem participação brilhante com atividades no país e no exterior, atuando por diversas vezes,na área de sua especialidade médica, como consultora do Ministério da Saúde, da Organização Pan-americana deSaúde, da Organização Mundial de Saúde. Diga-se, de passagem, que foi a primeira médica brasileira convidada atomar parte em congresso no Irã, país de fé islâmica, sendo relatora de dois temas naquele conclave.

Proferiu mais de 230 palestras, apresentações ou conferências no Brasil e 25 no âmbito internacional. Concedeucerca de 40 entrevistas escritas ou faladas aos meios de comunicação de massa, discutindo questões relevantes de saúde.Integra dois comitês científicos nacionais e um internacional.

Tem 36 trabalhos científicos publicados em revistas médicas brasileiras e 15 em revistas internacionais, além de41 outras publicações sobre diferentes temas científicos, em órgãos nacionais. Colaborou na elaboração de três manuaise na de dez livros de texto.

Em todas as atividades acadêmicas demonstrou brilho e competência, associados a um estilo apurado de apresen-tação. Participou da orientação ou da banca examinadora de quatro teses. De seus trabalhos escritos gostaria de desta-car a tese de doutoramento na Escola Paulista de Medicina, aprovada com louvor em Abril de 2000, sobre o tratamentoda tuberculose, que representa hoje um marco referencial sobre o tema, tal a amplitude de revisão da matéria e aqualidade do trabalho concluído. Servirá a muitas gerações. No campo da pesquisa, seu trabalho se desenvolve em seislinhas da investigação médica.

Foi a secretária executiva da Primeira Comissão Anti-Tabagista do Brasil, por mim presidida, onde realizou umtrabalho eficiente que mereceu justa homenagem. Abro um parêntesis para dizer que é confortável ver-se a evolução daluta anti-fumo no país, desde a época em que não havia qualquer legislação ou norma, até o sucesso atual, apesar dasevera resistência havida nos pródromos, por parte da indústria fumageira e do próprio Governo, este, mercê da arreca-dação que resultava do hábito de fumar.

Analisando a atividade acadêmica da Dra. Dalcolmo, podemos ver três eixos fundamentais: Infecções respiratórias incluindo as pneumonias – Tive o privilégio de estimulá-la no estudo e discussão deste

tema que marca sua primeira década de trabalho e se ocupa de doenças determinantes de grande morbilidade e morta-lidade nas crianças e nos idosos. Foram pesquisas, reuniões, elaboração de normas de diagnóstico e de tratamento,destacando-se a ênfase dada à prevenção com vacinas. Há satisfação em ver-se a evolução do tema e, como exemplo,citamos o emprego, na atualidade, das vacinas anti-hemófilos, anti-pneumonia, anti-gripe, naqueles dois grupos prioritários.

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Coinfecção tuberculose e aids - O incremento global da endemia de aids, inclusive no Brasil, nos últimos anosda década de oitenta, levou a homenageada a estudar com profundidade os efeitos mórbidos causados pelos dois agentes.Em conseqüência desenvolveu cursos, muitos deles com apoio internacional, elaborou documentos de orientação epassou a integrar comitês de peritos do assunto.

Tratamento da tuberculose - Neste campo, seu trabalho já referido é peça marcante na discussão da forma decontrolar o tratamento, seja sob regime supervisado ou auto-administrado. É oportuno referir aqui que, neste campo, oBrasil teve papel pioneiro ao padronizar, desde 1978, regimes de tratamento capazes de reduzir significativamente osofrimento humano, com os quais foram tratados, até agora, mais de um milhão e seiscentos mil pacientes. Ainda nestaárea, os estudos da Dra. Dalcolmo se voltaram para a resistência múltipla às drogas, desenvolvendo pesquisas no Centrode Referência Prof. Hélio Fraga, fundamentais à orientação do terapeuta. Afortunadamente o país hoje dispõe dosmedicamentos de elevado custo empregados no tratamento da tuberculose multirresistente.

Permitimo-nos novamente destacar, com alegria, a correta utilização do conhecimento em benefício da Sociedade.

Assim, é com muito prazer que acompanho o desenvolvimento humano e profissional de nossa homenageada epercebo a benéfica influência do saber e do convívio com a intelectualidade altamente qualificada, alargando os hori-zontes, já extensos, de sua competência como Ente total.

Por fim, numa síntese de sua profícua vida profissional podemos dizer que sempre teve o pensamento voltadopara o humano e o social, buscando modificar a realidade, às vezes cruel. As dificuldades, as lutas, as vitórias, asalegrias, as tristezas, são próprias da vida. Pensando como Pessoa diríamos:

“Valeu a pena! Tudo vale a pena. Se a alma não é pequena. Para quem quer passar além do bojador Tem que passar além da dor.”

Como desejo final, auguro que continue, por longo tempo, no mesmo bom caminho.

Gostaria de encerrar com uma curta frase: você é admirável!

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In memóriam

ALDO VILLAS BÔAS

No dia 30 de maio de 2002, faleceu no Rio de Janeiro, o médico sanitarista Aldo Villas Bôas. Foi-se-nos Aldo,um amigo fraterno, um companheiro de lutas sem número, um vencedor de grandes batalhas que, sem dúvida, fez-seuma das mais expressivas figuras da saúde pública brasileira da segunda metade do século passado.

Nascido em Fortaleza, em 1920, ali viveu pouco, menos de dois anos, quando sua família transfere-se paraMaceió. Aqui passa sua infância e adolescência. Aos 16 anos chega ao Recife onde completa sua educação secundáriano tradicional Ginásio Pernambucano e, em 1938, ingressa na Faculdade de Medicina da então Universidade do Recife.

Na década de quarenta forma-se em Medicina, serve ao Exército como Oficial de Infantaria por força de convo-cação para a Segunda Guerra Mundial, especializa-se em Tisiologia após o Curso de Tuberculose do DepartamentoNacional de Saúde, assume a direção do Hospital Oswaldo Cruz do Recife, mobiliza a comunidade para engajar-se naluta contra a tuberculose, participa da criação da Divisão de Tuberculose do Estado da qual exerce a direção, pratica adocência como assistente da Cátedra de Doenças Tropicais e Infecciosas, faz uma incursão na clínica privada para logodeixá-la e abraçar definitivamente a medicina de massa.

Nos anos cinqüenta dirige o Departamento de Saúde Pública de Pernambuco onde executa uma administraçãoproficiente e corajosa, transfere-se para o Rio de Janeiro para chefiar o Dispensário-Escola da Campanha Nacionalcontra a Tuberculose, faz o Curso de Saúde Pública do Ministério da Saúde e recebe o certificado de médico sanitarista,cursa Administração Sanitária e Doenças do Tórax nos Estados Unidos, faz viagens de observação a serviços de saúdeda França e da Inglaterra.

Na década seguinte, a de sessenta, com orientação reformista e inovadora dirige o Serviço Nacional de Tubercu-lose e a Campanha Nacional contra a Tuberculose, ingressa no Serviço Especial de Saúde Pública como consultor emTuberculose para logo passar ao Setor de Planejamento e à Divisão de Saúde da Comunidade, realiza consultoriasinternacionais em países da América Central, entra para o quadro de funcionário da Organização Pan-americana deSaúde/Organização Mundial de Saúde, como Assessor em Tuberculose para a Região das Américas com sede emWashington, D.C., U.S.A.

Regressa dos Estados Unidos em 1970 para presidir a Fundação Serviços de Saúde Pública o que só vem aocorrer três anos mais tarde. Neste entremente chefia o Gabinete do Ministro da Saúde, integra o Conselho Nacional deSaúde, assume a Supervisão Geral de Saúde Coletiva, chega a Ministro Interino da Saúde, cursa a Escola Superior deGuerra. Finalmente, em 1973, ocupa a posição que, por certo, mais almejou, a de Presidente da Fundação SESP, cargoem que permanece até 1985, depois de realizar uma administração marcada pela afirmação dos direitos do homem nocontexto de uma sociedade desfocada do valor que a saúde representa para o bem estar físico e o progresso social dahumanidade.

Era detentor de muitos títulos, medalhas, condecorações conferidos por organismos nacionais e internacionais;membro de sociedades internacionais de tuberculose e de saúde pública; autor de numerosos trabalhos publicados noBrasil e no exterior, nos campos de políticas de saúde, organização de serviços, recursos humanos, saneamento, doençastransmissíveis, saúde pública em geral.

Vamos, de passagem, tentar dizer alguma coisa sobre Aldo, nós que nos enriquecemos com seus ensinamentos,lutamos suas lutas e privamos de sua amizade.

A primeira vez que nos foi referido seu nome era como o Tenente Villas Bôas, um oficial “caxias” de cujo mandonós, estudantes convocados durante a guerra, queríamos fugir. Em verdade, Aldo fazia muito um modelo militar –disciplina, autoridade, defesa da ordem estabelecida - que, de certa forma, pautou sua conduta como diretor de serviços

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de saúde. Fomos conhecê-lo pessoalmente no Hospital Oswaldo Cruz, em Recife, ele como Diretor ou Chefe de Clínicae nós como Acadêmico-Interno. A exigência no trabalho e na aprendizagem trazia muito do instrutor militar, mas acapacidade de dar-se em amizade e em cooperação suplantava qualquer restrição que adviesse da autoridade de ummédico jovem e já investido de tão destacadas posições.

O Hospital Oswaldo Cruz, na época, um consagrado centro de atendimento de tuberculose e de doenças infecci-osas, onde, durante os anos de 1942 e 1943, como Acadêmico-Interno, Aldo construiu as bases de sua futura especiali-dade, foi a cuna de sua formação médica. O quadro dantesco de tuberculosos que se amontoavam nas enfermarias paramorrer, o drama dos portadores de doenças transmissíveis confinados nas unidades de isolamento, a inépcia do poderpúblico para enfrentar os graves problemas de saúde da população, foram determinantes de sua opção para dedicar-seà saúde coletiva, que se fez o objeto de toda sua profícua e brilhante carreira médica.

Partilhamos de seu trabalho como Assessor da Organização Pan-americana de Saúde/Organização Mundial deSaúde, onde se firmou por suas habilidades diplomáticas, por sua obsessiva dedicação às atividades de campo e pelavalorização da formação dos recursos humanos como agente de câmbio das estratégias e políticas de saúde.

A origem nordestina de Aldo Villas Bôas deu embasamento a sua vocação regionalista - numa tirada de humorcostumava dizer que era, a uma só vez, cearense, alagoano e pernambucano - não um regionalismo exclusivista mas,ao contrário, uma corrente de pensamento que identificava e destacava os valores regionais para integrá-los no universonacional. Sua identidade com o movimento regionalista ficou clara em seu discurso de agradecimento ao receber o títulode Cidadão de Pernambuco concedido pela Assembléia Legislativa daquele Estado, quando destacou o papel da chama-da “Escola do Recife”, reunião de intelectuais do final do século XIX e começos do XX, oriundos de diferentes estadosda região, que edificou a cultura do Nordeste para daí lançá-la como parte influente da cultura nacional.

Um momento alto de sua carreira foi a passagem pela Escola Superior de Guerra. Neste ambiente de estudos dosgrandes problemas brasileiros e de busca de estratégias para enfrentá-los, o Dr. Villas Bôas pôde dar vazão a seuarraigado sentimento nacionalista sempre que tratava de inserir a problemática da saúde no contexto das discussões eproposições formadoras da doutrina de desenvolvimento do País. Aldo era um autêntico patriota - sem ufanismo nempatriotice - que pensava em termos de Brasil grande, poderoso, acreditado, mobilizador de seus potenciais naturais e dopensamento de suas elites.

Politicamente poder-se-ia dizer que ocupava uma posição de centro com nítida vocação para crítico, em suavisão, da esquerda mais a esquerda. Essa atitude fazia com que seus opositores, não raramente, o classificassem comode centro-direita. Sua crítica, por exemplo, às recomendações da VIII Conferência Nacional de Saúde, de 1985, que, noseu entender, “propunham a democratização do Setor Saúde a partir de instâncias de participação não técnica maspopular”, marca bem sua posição.

Foi-se-nos Aldo. Ficamos aqui, Nós da Tuberculose, com a ventura de poder recordá-lo e tê-lo como exemplo,ele, um homem probo, bravo, visionário às vezes, vibrante defensor de seus ideais de sanitarista que, em nossas lutas,era soldado e general e só desejava vitórias através de batalhas

Deixa de seu casamento com Veleyda, falecida em 1984, em conseqüência de trágico acidente, quatro filhos:Gláucia, socióloga; Fernanda, psicóloga; Glauco, farmacêutico e Flávio, arquiteto. Sobrevive-lhe sua esposa do segun-do casamento, a médica Leda Villas Bôas.

Gilmário M. Teixeira Editor

NORMAS DE PUBLICAÇÃO

Informações gerais

O Boletim de Pneumologia Sanitária, publicação oficial do Centro de Referência Professor Hélio Fraga –CENEPI/FUNASA/MS, é uma revista técnica e científica, semestral, com ISSN, voltada para a divulgação deinformações sobre doenças pulmonares de interesse sanitário, com ênfase em controle da tuberculose. Sua distri-buição se faz entre profissionais de saúde e pesquisadores do Brasil, América Latina e países de língua portuguesa.

Critérios para aceitação de matérias

A matéria deve ser original e poderá ser publicada, reproduzida em seu todo ou partes, desde que, citada a fonte.A seleção de matéria para publicação considerará:

Tipo de assunto – relatórios de pesquisas – observações clínicas originais com análise e discussão – análise deaspectos éticos, filosóficos e sociais, relacionados com a área de ciências da saúde – relatos discussivos de casos oureuniões clínicas – análises epidemiológicas – descrições ou avaliações de métodos ou procedimentos – artigos derevisão ou atualização – informes;

Importância do tema para a saúde pública, originalidade, repercussão científica, atualidade da informação,observação das normas éticas;

Artigos com mais de um autor deverão ser encaminhados com uma carta assinada por todos, declarando estarciente, concordando e se responsabilizando pelo mesmo.

Critérios de autoria

A inclusão de um autor em um trabalho encaminhado para publicação só é justificada se ele contribuiu significa-tivamente, do ponto de vista intelectual, para a sua realização.

Fica implícito que:1 – o autor participou da concepção e do planejamento do trabalho, bem como da interpretação das evidências;2 – escreveu, revisou ou tomou parte em todas as redações preliminares e na definitiva;3 – aprovou a versão final.

Roteiro para publicação

Encaminhamento – a matéria será enviada ao corpo editorial do Boletim para apreciação, em três cópias impres-sas e disquete de computador com arquivo no software Word, endereçada para: Editor do Boletim de PneumologiaSanitária – Centro de Referência Prof. Hélio Fraga, Cep: 22710-550 - Estrada de Curicica, Nº 2000 - JacarepaguáRio de Janeiro, RJ - Brasil;

Recebimento – a administração do Boletim acusará, por carta, a recepção da matéria;

Língua – o idioma preferencial é o português, mas serão aceitos artigos em espanhol ou inglês;

Título e autores – o título, com cerca de 10 palavras, não podendo exceder de 15, deverá ser claro, conciso edescreverá, especificamente, o conteúdo do artigo. Palavras ambíguas, jargões, abreviações serão evitados.

Os nomes completos dos autores, da instituição e endereço para correspondência, devem vir imediatamenteabaixo do título;

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Resumo e palavras-chave – o resumo deverá ter 150 a 250 palavras, indicando objetivo do estudo, datas e localonde foi realizado; procedimentos básicos – método, amostragem, observação e análise; resultados principais e asconclusões mais importantes. O resumo não incluirá informações e/ou conclusões que não estejam no corpo do artigo;será escrito na terceira pessoa, sem abreviações nem referências bibliográficas. Seu objetivo é capacitar o leitor paradeterminar a relevância do conteúdo e conseqüente decisão sobre a leitura integral ou não. Sob os mesmos critérios seráapresentado o resumo em inglês. Logo a seguir deverão ser listadas 3 a 10 palavras-chave (descritores) que devem fazerparte da lista do “Medical Subjetc Heading” do Index Medicus, conforme constam na publicação citada da BIREME;

Corpo do artigo – os artigos são, em geral, divididos em Introdução, Material e Métodos, Resultados e Discus-são. Revisões bibliográficas ou atualizações podem ter outra estrutura, de acordo com o conteúdo. No caso de comuni-cações curtas, o usual é seguir os mesmos capítulos, porém omitindo os títulos;

Referências bibliográficas – São estabelecidas em conformidade com os requisitos uniformes “Vancouver style”(1997) - As citações devem ser usadas para identificar a fonte original de conceitos, métodos e técnicas oriundos depesquisas, estudos e experiências; apoiar opiniões e fatos expressados pelo autor e orientar os leitores interessados emum maior conhecimento do assunto. Com exceção de matérias sobre revisões bibliográficas, o número de referênciasdeve ser de 10 a 30 e compreenderá as mais relevantes. Nas comunicações curtas este número não ultrapassará de 15. Ascitações devem aparecer no texto em número itálico, consecutivo, entre parênteses e sobrescrito. Por exemplo: ... foiobservado (3,4) que... vários autores (1-5) têm afirmado...

As listas das referências bibliográficas serão numeradas, consecutivamente, observando a ordem de entrada notexto e dela só devem constar autores citados; autores apenas consultados serão listados, separadamente, por ordemalfabética, em Bibliografia. As referências devem ser apresentadas nos moldes do Index Medicus, de acordo com osexemplos abaixo (quando o número de autores ultrapassar 6, somente os 6 primeiros deve ser citados seguidos daexpressão et al.):

Artigo em periódicoHerrero R, Brinton L, Hartge P, Reeves W, Brenes M, Urcuyo R, et al. Determinants of the geographic variation

of invasive cervical cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ 1993; 27:15-25.

Livro ou monografiaLawrence RA. Breastfeeding. 3ª ed. St. Louis: CV Mosby; 1989.

Capítulo em livroSchmidt MI, Duncan BB. O método epidemiológico na contuda e na pesquisa clínica. In: Rouquayrol MZ, ed.

Epidemiologia & Saúde. 4ª ed. Rio de Janeiro: MEDSI; 1993. p. 185-207.

Trabalho apresentado em congresso ou similarBlank D, Grassi PR, Schlindwein RS, Mello JL, Eckert GE. The growing threat of injury and violence against

youths in southern Brazil: A ten year analysis. Abstracts of the Second World Conference on Injury Control; 1993 May20-23; Atlanta (GA,USA). Atlanta: CDC; 1993. p.137-38.

Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências, embora comuni-cações escritas possam ser inseridas no texto, entre parênteses. Artigos aceitos para publicação, mas ainda não publica-dos, podem ser citados, identificando a revista e a informação de que está no “no prelo”.

Tabelas – devem ser numeradas de acordo com a apresentação, conterá dados auto-explicativos e complementa-res à informação do texto, sem duplicá-la. As tabelas serão apresentadas em ordem de seu comentário no corpo do textoe com citação de local, data e especificação da fonte;

Figuras – gráficos, diagramas, mapas e fotografias são utilizados para destacar tendências e comparações exatase claras; deve constar a fonte.

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Processo de seleção

Os trabalhos recebidos serão revistos por técnicos experientes no assunto em questão que, depois de julgamentodo mérito científico e oportunidade de publicação, emitirão parecer sobre a aceitação ou recusa da matéria. Em ambassituações a direção do Boletim fará uma comunicação ao autor principal. Em caso de que a matéria seja aceita nadependência de alguma alteração, o artigo será devolvido com sugestões apontadas pelo editor, para decisão dos autores.

A aceitação de um artigo implica na autorização, para que os editores possam fazer pequenas alterações deconsistência, clareza e conformidade com o estilo da revista.

Referência Bibliográfica:1. BIREME- Centro Latino-Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde. DeCS – Descritores

em ciências da saúde: lista alfabética 2º ed. rev. amp. São Paulo: BIREME, 1992. 11p.

bps vol.10 nº1.jan jun2002versao - oswaldo cruz foundation

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