VIGILÂNCIA DOS

EVENTOS ADVERSOS

PÓS-VACINAÇÃO(VEAPV)

SESAB / SUVISA / DIVEP / CEI / GT-EAPV

Conceitos básicos

Causa: definida como multiplicidade de condições propícias que, reunidas

em configurações adequadas, aumentam a probabilidade (ou risco) de

ocorrência de determinada doença ou evento adverso à saúde

Risco: Entende-se por ‘risco’ o grau de probabilidade da ocorrência de

um determinado evento (ex .: risco de alguém acidentar-se ou ter câncer)

Fator de risco: o elemento ou característica positivamente associado

ao risco (ou probabilidade) de desenvolver uma doença; Associação dos

fatores de risco é complexa podendo resultar em efeitos somatórios ou

multiplicativos (ex : fumo e câncer de pulmão)

Os beneficios da vacinação são maiores que os riscos?

VacinasRiscos

Avaliação de causalidade

Causalidade é a relação entre dois eventos (causa e o efeito), em que o segundo acontecimento é uma consequência do

primeiro.

• Pode apresentar-se de 2 formas: Direta

Indireta

• Na causa direta o fator A causa diretamente a doença B sem a interação com nenhum fator adicional. Na causa indireta o fator A causa a doença B, mas por meio da interação de um ou mais fatores (X, Y, etc) que podem ser entendidos como ‘fatores de risco’.

Fator A

Fator A

Doença B

Fator X Fator Y Doença B

Fumar Câncer de pulmão

Fumar Alcoolismo Câncer de pulmão

Lembrete da OMS: Pesquisa de EAPV, 2004

CAUSALIDADEAssociação (tempo, lugar)Temporalidade

Características clínicasAchados de laboratórioComorbidades ou antecedentesDiagnóstico confiávelResultados de laboratório

Conhecimento prévioPlausibilidade biológica Reação previamente conhecida

Qualidade dos dadosConsistênciaReplicabilidade, confiabilidade

Probabilidade/exclusão de outras causasEspecificidade e força da associaçãoFatores de risco, susceptibilidadeErro programático

Critérios que devem ser considerados na avaliação de EAPV relevantes

Avaliação de causalidadeAvaliação de causalidade

Temporalidade

• A “causa” deve preceder o efeito.

• A aplicação da vacina deve preceder a primeira manifestação do evento ou uma clara exacerbação da doença.

• Exemplos:−NÃO existe erupção cutânea dois

dias depois da vacina SCR – cedo demais após a imunização.

−NÃO existe anafilaxia a menos de um minuto após ter recebido alguma vacina.

Foto: OMS

Avaliação da causalidadeAvaliação da causalidade

Consistência dos achados

• Os achados devem ser replicáveis.

• Em diferentes lugares.

• Ter responsabilidade de diferentes pesquisadores que não influenciam indevidamente um no outro.

• Usando métodos de investigação diferentes.

• Todos conduzindo à mesma conclusão ou conclusões−Por exemplo, reação local com DTP.−Não há relação entre a SCR e o autismo.

Foto: A Bentsi-Enchill/OMS

Avaliação da causalidadeAvaliação da causalidade

Especificidade da associação

• Diferente em sua natureza – o EA deve estar vinculado de forma excepcional e específica com a vacina de interesse.

– EHH com vacina DTP em células inteiras

– Poliomielite e VOP

– Invaginação intestinal com RotashieldTM

• O evento alguma vez ocorre com outra “causa”?

Foto: OMS

Avaliação da causalidadeAvaliação da causalidade

Plausibilidade biológica

• A associação deve ser coerente – pode ser explicada por um (ou mais) dos seguintes aspectos:– História natural– Biologia da doença– Evidência de laboratório– Estudos em animais

• O menos forte de todos os critérios é útil quando está presente, mas não quando está ausente

−Por exemplo, febre 8 a 10 dias depois da SCR.

Foto: OMS

Avaliação da causalidade: critérios adicionaisAvaliação da causalidade: critérios adicionais

Reação previamente conhecida• Literatura• Estudos prévios ao registro• Bases de dados da vigilância pós-comercialização

– INV e vacina rotavírus.• Estudos posteriores ao licenciamento – pós comercialização

Comorbidades e antecedentes

• A vacina pode ‘exacerbar’ ou ‘mascarar’ doenças pré-existentes

– Convulsão febril após a DTP em lactentes com risco conhecido de convulsão febril.

• Aquisição de novas doenças• Ocorrência de EA diante de algum fator de risco desconhecido• Emergência de doença genética ainda desconhecida

Avaliação de causalidade - passosAvaliação de causalidade - passos

Avaliação de causalidade - passos

1. Elegibilidade: determinar se o EAPV apresenta critérios mínimos para avaliação de causalidade

2. Checklist: para sistematização de informações necessárias para a avaliação causal

3. Algoritmo: direção adequadamente às informações obtidas através do checklist

4. Classificação: categorizar e analisar a associação com vacinação , baseados no algoritmo.

Why 4 steps

Elegibilidade

1. Examinar todos os EA: verificar o motivo da notificação.• Verificar a integridade da informação.

• Confirmar o diagnóstico de casos, intervalo de tempo, vacina administrada.

• Codificar a gravidade do diagnóstico e evolução.

2. Fazer uma revisão sistemática de rotina para EA secundários e EA conhecidos.

• Realizado de forma sistemática por pessoal capacitado do programa de imunização a nível regional/nacional.

3. Recolher e analisar dados para detectar qualquer diminuição ou aumento da frequência e/ou gravidade dos eventos.

• Feito de acordo com as instruções do PNI.

Elegibilidade

4. Determinar se o EA cumpre com os critérios pré-estabelecidos (evento grave) para ser encaminhado ao Comitê de Especialistas para uma avaliação formal da causalidade (triagem).

5. Coletar dados adicionais para casos que serão encaminhados ao Comitê de Especialistas para sua avaliação formal.

6. Preparar casos para avaliação de causalidade pelo Comitê de Especialistas que incluam informações anônimas (apagar o nome do paciente, estado, nome da clínica ou hospital, etc.).

7. Armazenamento em base de dados para que possam ser recuperados quando necessário.

Checklist

Checklist 1. Existe uma forte evidência para outras causas/etiologias?

Sim Não Ignorado Não se aplica- Algum exame clinico ou teste laboratorial pode confirmar outra

causa/etiologia? Sim Não Ignorado Não se aplica2. Existe uma associação causal com a vacina ou a vacinação? - Relação entre os componentes da vacina Sim Não Ignorado Não se aplica - Erro de imunização? Sim Não Ignorado Não se aplica

- Relação com a administração da vacina?

Sim Não Ignorado Não se aplica

3. O evento estava dentro do tempo de risco aumentado?

Sim Não Ignorado Não se aplica

Algoritmo Algoritmo

Existe uma associação causal conhecida com a vacina ou vacinação?

Os eventos adversos e, particularmente aqueles relacionados com as

vacinas que têm sido usadas durante várias décadas, estão disponíveis na

literatura. Entretanto, é importante estar alerta para se detectar novos

eventos (‘sinal’).

Uma avaliação causal é feita através de uma revisão sistemática dos

dados/informações de um caso a fim de se determinar a probabilidade de

uma associação causal entre o evento e vacina(s) administrada(s).

Do que depende a qualidade de uma avaliação da causalidade?

1. Da revisão sistemática do caso:– Informações completas: dados de investigação, dados clínicos e

laboratoriais (incluindo laudos de necropsia) e com diagnóstico definitivo, compatível, podendo ser um sinal, sintoma, alteração laboratorial ou doença;

– Da disponibilidade de serviços médicos e laboratoriais adequados e acesso a informações pregressas;

– Preparo de documentos/relatórios para revisão de um comitê de especialistas;

2. Do desempenho do sistema de informação de EAPV em termos de capacidade de resposta, eficácia e a qualidade da investigação e relatórios;

3. Banco de dados adequado.

Fatores que intervêm na causalidade:

– Fatores predisponentes - idade, sexo, existência prévia de outros

agravos

– Fatores facilitadores – desnutrição, condições habitacionais

inadequadas, acesso difícil à assistência médica

– Fatores desencadeantes – exposição a agentes específicos,

patogênicos ao homem que podem associar-se ao aparecimento

– Fatores potencializadores – exposição repetida ou por tempo

prolongado a condições adversas de trabalho que podem agravar

uma doença já estabelecida.

‘Sinal’ (sinal de segurança)

• Informação sobre possível relação causal entre um evento adverso e um medicamento/vacina, sendo que tal relação é desconhecida ou foi documentada de forma incompleta anteriormente.

• Normalmente, é necessária a existência de mais de uma notificação para que seja gerado um sinal, mas, dependendo da gravidade do evento e da qualidade da informação, pode ser gerado um sinal com apenas uma única notificação.

• Também pode ser incluído como ‘sinal’ um evento adverso conhecido, para o qual houve mudança do padrão de intensidade ou frequência.

• A identificação de um sinal demanda uma explicação adicional, vigilância contínua ou aplicação de processo de investigação.

A. ConsistenteA. Consistente

A1. Reações inerentes ao produto conforme

literatura

A2. Reações inerentes a qualidade do produto

A3. Erros de imunização

A4. Reações de ansiedade relacionadas à imunização

B. IndeterminadaB. Indeterminada

B1. * Relação temporal consistente, mas sem

evidências na literatura para se

estabelecer relação causal.

C. Inconsistente

(Coincidente)C. Inconsistente

(Coincidente)

C1 Condições subjacentes ou

emergentes

C2. Condições causadas por outros

fatores e não por vacina

Inclassificável Especificar informações adicionais necessárias para a

classificação

Inclassificável Especificar informações adicionais necessárias para a

classificação

Informação adequada disponível

Informação adequada

indisponível

*B1 : Pode se tratar de um sinal em potencial. Considerar a investigação.Fonte: tradução publicação CIOMS/OMS, 2012

Classificação dos EAPV de acordo com a relação causalClassificação dos EAPV de acordo com a relação causal

B2. Os dados da investigação são

conflltantes em relaçao à causalidade

Relação causal

“A conexão entre causa e efeito não tem início e pode não ter fim”

Leon Tolstoy, Guerra e Paz