ventilação mecânica na sdra bruno do valle pinheiro prof. pneumologia e semiologia faculdade de...

Ventilação mecânica na SDRA

Bruno do Valle Pinheiro

Prof. Pneumologia e Semiologia

Faculdade de Medicina – UFJF

Definição

• SDRA é uma condição de insuficiência

respiratória aguda decorrente da lesão, de

natureza inflamatória, da barreira alvéolo-

capilar, determinando, entre outras coisas, a

formação de edema e colapso alveolar.

Origem da inflamação(“fatores de risco”)

Origem da inflamação(“fatores de risco”)

Pulmonares

• Pneumonia

• Aspiração

• Trauma torácico

• Quase afogamento

• Inalação de gases

tóxicos

Pulmonares

• Pneumonia

• Aspiração

• Trauma torácico

• Quase afogamento

• Inalação de gases

tóxicos

Extra-pulmonares

• Sepse

• Pancreatite

• Politrauma

• Politransfusões

• Derivação cárdio-

pulmonar

Extra-pulmonares

• Sepse

• Pancreatite

• Politrauma

• Politransfusões

• Derivação cárdio-

pulmonar

Ware LB. NEJM, 2000

Pancreatite necro-hemorrágica

Início da pancreatite Início da SDRA

PatogeniaPatogenia

• Shunt – hipoxemia

grave

• Complacência

pulmonar reduzida

• Hipertensão

pulmonar

• Shunt – hipoxemia

grave

• Complacência

pulmonar reduzida

• Hipertensão

pulmonar

Critérios diagnósticos usados no dia-a-dia(Conferência Norte-americana e Européia)

Tempo Oxigenação Rx tórax P. capilar

LPA Aguda PaO2/FIO2

< 300

infiltrados

bilaterais

<18mmHg

sem sinais

hipert. AE

SDRA Aguda PaO2/FIO2

< 200

infiltrados

bilaterais

<18mmHg

sem sinais

hipert. AE

Bernard e cols. AJRCCM, 1994

Mortalidade na SDRA

Phua et al. AJRCCM 2009;179:220

Conferência Americana-Européia

Total

44,3%

E. observacionais

48,2%

E. clínicos

37,5%

Mortalidade na SDRA

Esteban 2001

América Latina

América do Norte

Europa

Total 54% 50% 64%

SDRA pré-VM

49% 45% 61%

SDRA pós-VM

61% 58% 66%

Ventilação mecânica na SDRA Visão antiga

Ventilação mecânica na SDRA Visão antiga

Objetivo

• normalização da gasometria arterial

Modalidade

• volume-controlada

Ajustes

• VT: 10 - 15 mL / kg

• PEEP: função da PaO2 / FIO2 e débito cardíaco

• pressão alveolar: conseqüência do VC e PEEP

Objetivo

• normalização da gasometria arterial

Modalidade

• volume-controlada

Ajustes

• VT: 10 - 15 mL / kg

• PEEP: função da PaO2 / FIO2 e débito cardíaco

• pressão alveolar: conseqüência do VC e PEEP

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

Peso dos pulmões de ratos ventilados com diferentes níveis de pressões inspiratórias e

PEEP

Webb, Tierney. ARRD, 110:556, 1974

GC 30/0 30/10

45/0 45/10

Lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica

Controle 5 minutos 20 minutos

VM – Ppico=45 cmH2O

Dreyfuss, AJRCCM, 1998


Abordagem tradicional

• hiperdistensão dos alvéolos, determinando

uma segunda forma de lesão pulmonar

• evita a recuperação do pulmão lesado na

SDRA

Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da

SDRA

Ventilação protetora(n=29)

• VC < 6ml/kg

• P pico < 40cmH2O

• P platô até 20cmH2O >PEEP

• PEEP – acima Pflex

• PaCO2 – até 80mmHg

• pH < 7,20 - bicarbonato

Ventilação convencional (n=24)

• VC = 12ml/kg• PEEP – tentando

FIO2<60%

• sem preocupação com pressões das vias aéreas

• PaCO2 = 35 a 38mmHg

Amato. NEJM, 338:347,1998

Amato et al. NEJM, 338:347, 1999

0 10 20 30 DIAS APÓS RANDOMIZAÇÃO

SO

BR

EV

IDA

% PROTETORA

CONVENCIONAL

p<0,001

Efeitos da ventilação mecânica com baixo volume corrente e alta PEEP na evolução da

SDRA

• Estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado (03/1996 a 03/1999, 10 centros universitários nos EUA)

• Grupo com volume corrente tradicional (n=429)– VC=12ml/kg

– pressão de platô de 45cmH2O

• Grupo com baixo volume corrente (n=432)– VC=6ml/kg

– pressão de platô de 30cmH2O

Ventilação mecânica na SDRABaixos volumes x volumes convencionais

ARDS Network. NEJM, 2000


VC

BAIXO

VC TRADICIONA

L

p

Mortalidade 31,0% 39,8% 0,007

Desmame, em 28d

65,7% 55,0% 0,001

Barotrauma, 28d 10% 11% 0,43

Dias sem falência de órgãos, em 28d

15 + 11 12 + 11 0,006

Interleucina 6 (D3)

pg/ml

2,0 + 0,5 2,5+0,7 0,002ARDS Network. NEJM, 2000


ARDS Network. NEJM, 2000

J. Brasil. Pneumol. 2007

III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica


PEEP

• Aumento da área pulmonar ventilada

• Redução do shunt e áreas de baixa V/Q

• Melhora da oxigenação

• Possibilidade de redução da FIO2

• Preservação da função do surfactante

• Redução da lesão pulmonar por abertura e

fechamento dos alvéolos

Benefícios da PEEP na SDRA

Tabelas pré-definidas para ajuste da PEEP

Grupo PEEP baixa – FIO2 alta

FIO2 .30

.40

.40

.50

.50

.60

.70

.70

.70

.80

.90

.90

.90

1.0

PEEP 5 5 8 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 -24

Grupo PEEP alta – FIO2 baixa

FIO2 .30

.30

.30

.30

.30

.40

.40

.50

.50

-.80

.80

.90

1.0

1.0

PEEP 5 8 10 12 14 14 16 16 18 20 22 22 22 24

NEJM 2004;351:327-336.

NEJM 2004;351:327-336.

• SDRA – LPA

• VT=6 ml/kg

• Grupos

• Mínima distensão

• PEEP: entre 5-9 cmH2O

• Máximo recrutamento

• PEEP: elevado até platô entre 28-30 cmH2O

Estudo ExPress (França)Mercat A, Richard JC, Brochard L

AJRCCM 2007 (ATS, San Francisco)



Mínima distensão

(N=382)

Máximo recrutamento

(N=385)p

D1 D3 D1 D3

VT

PEEP

Platô

PaO2/FIO2

Cest/sr

6,1

7,1

21,1

150

33,4

6,2

6,7

20,7

175

34,9

6,1

14,6

27,5

218

37,1

6,2

13,4

26,5

245

37,9

NS

<0,01

<0,01

<0,01

<0,05



Distensão

mínima

Recrutamento

máximo

p

Óbito 28 dias

Dias sem VM em

28 d

Dias sem FO

Pneumotórax

31,2%

9,5+9,4

8,9+9,2

5,8%

27,8%

8,1+9,1

7,5+8,8

6,8%

0,31

0,03

0,04

0,57

ventilação mecânica na sdra bruno do valle pinheiro prof. pneumologia e semiologia faculdade de...

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