Rev Bras Reumatol – Vol. 41 – Nº 4 – Jul/Ago, 2001

Velocidade de hemossedimentação (VHS) de segunda hora: qual o seu valor?

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Graziela de Almeida Lanzara1, José Roberto Provenza2 e Rubens Bonfiglioli3

* Trabalho realizado no Departamento de Clínica Médica – Disciplina de Reumatologia, da Pontifícia Universidade Católica de Campinas. Recebido em 6/10/2000. Aprovado, após revisão, em 23/3/2001.

1. Acadêmica do 5a ano da Faculdade de Ciências Médicas da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.2. Professor Titular da Cadeira de Reumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.3. Professor Assistente da Cadeira de Reumatologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.

Endereço para correspondência: Graziela de Almeida Lanzara, Rua Antônio Rodrigues Moreira Neto, 210, apto. 62B – 13060-063 – Campinas, SP. E-mail:gralanzara@ig.com.br

ABSTRACT

Erythrocyte sedimentation rate is an exam commonly adopt-ed in medical practice as an auxiliary procedure for the diag-nosis and assistance on infectious, inflammatory and neoplas-tic diseases. In this study, based on articles written on the sub-ject over the last 50 years, the authors present an analysis of theimportance of ERS, especially encouraging a discussion on thevalue of ESR after 120 minutes, since most physicians do not usethis information.

Key words: erythrocyte sedimentation rate after 1 hour,erythrocyte sedimentation rate after 2 hours, stan-dardization

RESUMO

A velocidade de hemossedimentação (VHS) é um exame fre-qüentemente utilizado na prática médica para auxiliar o diag-nóstico e acompanhamento de enfermidades infecciosas, infla-matórias e neoplásicas. Neste artigo os autores realizam umarevisão, baseados na literatura dos últimos 50 anos, sobre aimportância do VHS, em especial verificando o real valor desseexame na segunda hora, tendo em conta que a grande maioriados médicos não valoriza essa informação. Rev Bras Reuma-tol 41(4):237-241,2001

Palavras-chaves: velocidade de hemossedimentação(VHS) de primeira hora, VHS de segunda hora, pa-dronização

INTRODUÇÃO

Quando uma amostra de sangue é colocada em umtubo vertical em repouso, os eritrócitos tendem a descerem direção ao fundo. A velocidade de hemossedimenta-ção é o teste laboratorial que mede a distância em milí-metros que os eritrócitos percorrem, isto é, o compri-mento da queda da coluna de eritrócitos em determina-do tempo, que hoje está padronizado em 60 minutos(1-3).

A VHS é um exame acessível, de baixo custo, rápido eminimamente invasivo, uma vez que, para sua realiza-ção, é preciso apenas uma pequena amostra de sanguevenoso periférico.

Os valores de referência são: menos de 15mm parapacientes do sexo masculino e menos de 25mm parapacientes do sexo feminino. Devido ao aumento pro-

gressivo da VHS com a idade, esses valores devem sercorrigidos para cada década da vida adulta, tanto parahomens como para mulheres. Deve-se corrigir também adiluição usada para realização do teste de acordo comtabela padronizada(1).

A VHS modifica-se quando há desequilíbrio que afeteas proteínas plasmáticas, dando parâmetros sobre o cará-ter e intensidade da reação orgânica. Tem valor prognós-tico, permitindo acompanhar a evolução favorável doquadro ou obriga a suspeitar de alguma complicação(4).

Apresenta algumas limitações, como inespecificidade,inconstância, caráter tardio no aparecimento de modifi-cações no teste e ambigüidade prognóstica(4).

ARTIGO DE REVISÃO

REVIEW ARTICLE

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Lanzara et al.

HISTÓRICO

A história desse teste remonta à Grécia Antiga, de ondevêm os primeiros registros de observações a respeito darelação entre a velocidade de hemossedimentação e ofibrinogênio (ou flegma, como era chamado). Para osgregos, como o é para a medicina moderna, a velocidadede hemossedimentação é o caminho para detectar a pre-sença de certos “humores” corporais malignos(2).

A velocidade de hemossedimentação como é conheci-da hoje foi introduzida pelo estudante alemão RobinFåhraeus, em 1918. Fåhraeus definiu quase todas as prin-cipais características do exame: estabeleceu que a sedi-mentação depende da capacidade do plasma de dimi-nuir a carga eletrostática da superfície das hemácias; quan-tificou a capacidade aglutinante de algumas proteínasplasmáticas e demonstrou que o fibrinogênio é mais po-deroso aglutinador que as globulinas e as globulinas maisaglutinantes que a albumina. Além disso, estudou o efei-to da temperatura e outras variáveis físico-químicas quepudessem interferir na velocidade de hemossedimenta-ção, tanto quanto diversas patologias e condições fisioló-gicas como a gravidez(2).

Fåhraeus, em 1921, observou também que, quando ashemácias são misturadas com seu próprio plasma em di-ferentes diluições, a taxa de sedimentação varia, sendomais acelerada nas suspensões mais diluídas que nas maisconcentradas(5). Com base nessas observações, estudosforam feitos para corrigir as influências da anemia na es-timativa da VHS. Entre esses estudos podem ser mencio-nados os de Gram (1928, 1929)(6) e os de Rourke e Erns-tene (1930)(7), que se basearam na diluição experimentalde sangue de pacientes anêmicos. A tabela de correçãode Wintrobe e Landsberg (1935)(8), baseada na diluiçãoexperimental de sangue de pacientes hígidos, ganhouconsiderável popularidade na sua época.

Em 1924, Alf Westergren publicou um artigo intituladoDie Senkung-screaktion (“A reação de sedimentação”). Atécnica desenvolvida nesse artigo para a determinaçãoda velocidade de hemossedimentação (VHS) continua pra-ticamente a mesma desde então e ainda é considerada amelhor para realização do exame(1,9).

Wilhelm e Tillisch, em 1951, demonstraram que a VHS

se modifica com a idade, sendo fisiologicamente maisacelerada em indivíduos idosos(10).

A taxa de sedimentação zeta foi apresentada em 1972.Nesse método, o sangue anticoagulado com EDTA em umtubo capilar especial é centrifugado em um aparato pró-prio (o Zetafuge) por quatro ciclos de 45 segundos, emum processo seqüencial de compactação e dispersão. Asvantagens desse método são eliminar as influências da

anemia, requerer apenas 0,2ml de sangue e obter-se oresultado em menos de cinco minutos(11,12).

Em 1970, o Conselho Internacional para Padronizaçãoem Hematologia (International Council for Standardi-zation in Haematology) propôs a adoção da técnica deWestergren como padrão mundial para realização daVHS(13). Em 1971, o Comitê Nacional Americano para Pa-drões Clínicos Laboratoriais (American National Commit-tee for Clinical Laboratory Standards) seguiu essas espe-cificações, adotando o método de Westergren.

O último consenso do Conselho Internacional paraPadronização em Hematologia, de 1993, fez poucas mu-danças na metodologia do exame: a referência originalbaseada na técnica de Fåhraeus e Westergren usava san-gue diluído (quatro volumes de sangue para um de citra-to) em tubo aberto de vidro de 300mm de comprimento,posicionado verticalmente em uma estante em repouso,em ambiente com temperatura constante entre 18 e 25°C.As mudanças nessas especificações foram, principalmen-te, o uso de sangue não-diluído, anticoagulado com EDTA

em diluição menor que 1%(1).

BASES BIOQUÍMICAS

Os mecanismos físico-químicos da sedimentação ba-seiam-se na agregação e conseqüente formação em rou-leaux dos eritrócitos. Isso depende das características dascélulas sanguíneas e dos elementos do plasma(14-16).

Normalmente, a formação em rouleaux é limitada pelacarga negativa dos eritrócitos, que se repelem e não seagregam. Essa força repulsiva eletrostática, chamada po-tencial zeta, é devida ao grupo carboxil do ácido siálico(ácido N-acetilneuramínico) da superfície das hemácias ese estende por até 15nm (aproximadamente o diâmetrode duas hemácias)(2). O efeito repulsivo dessa carga desuperfície é modificado pelas proteínas plasmáticas cir-cundantes. Todas as proteínas afetam o coeficiente dielé-trico do plasma, mas as macromoléculas como o fibrino-gênio e as gamaglobulinas exercem influência despro-porcionalmente grande(17,18). Logo, quando as concentra-ções dessas proteínas séricas aumentam, elas diminuemo potencial zeta entre os eritrócitos, permitindo maiorformação em rouleaux, levando a velocidade de sedi-mentação mais acelerada.

As principais macromoléculas que contribuem para oaumento da VHS em ordem decrescente são o fibrinogê-nio, a alfaglobulina e a gamaglobulina. As principaismacromoléculas que contribuem para retardo da VHS sãoa albumina e a lecitina(18), porém não há correlação abso-luta entre a VHS e algumas das frações protéicas do plas-ma(3).

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O caráter tardio no aparecimento de modificações naVHS (“lei do atraso”) representa uma desvantagem diag-nóstica(4) e é explicado pelos mecanismos de fase agudamediados por citocinas que levam ao aumento nas con-centrações de fibrinogênio e globulinas nos estados in-fecciosos ou inflamatórios(19). O questionamento quantoà quantificação do aspecto temporal dessas modificaçõessurge na prática clínica, porém a complexidade dos fato-res que influenciam a sedimentação eritrocitária sugereque não só a quantidade de macromoléculas ou o tama-nho do rouleaux contribuem para mudanças no VHS,impossibilitando com os conhecimentos atuais predizerexatamente em quanto tempo as mudanças no exameirão surgir.

VHS NA PRÁTICA CLÍNICA

Conhecendo o histórico do exame e suas bases bio-químicas, iniciamos uma revisão acerca dos aspectos prá-ticos da VHS.

É conhecido que a idade tem importante influência navelocidade de hemossedimentação(7,20), bem como o sexo.Fisiologicamente, a velocidade de hemossedimentaçãotende a ser maior nas mulheres que nos homens(21). Pre-sume-se que essa diferença é causada pelos hormôniosandrógenos, segundo evidências de estudo in vitro, emque andrógenos diminuíram a velocidade de hemossedi-mentação, e in vivo, em que homens normais castradostêm sua VHS aumentada e após reposição de testosteronatêm sua VHS diminuída(21).

Quanto à idade, a velocidade de hemossedimentaçãoirá aumentar cerca de 0,85mm por hora para cada cincoanos acrescidos à idade(22). A causa desse aumento aindanão está bem estabelecida, mas está postulado que pare-ce refletir elevação dos níveis de fibrinogênio plasmáti-co(22-24).

Segundo recomendação do ICSH(1), os valores de refe-rência para o VHS devem ser calculados nacional ou re-gionalmente, uma vez que o teste pode ser influenciadopor condições locais como geografia e o número de indi-víduos anêmicos na população. No Brasil, não contamoscom uma tabela prática para correção do limite superiorda VHS de acordo com a idade, dispondo apenas de da-dos internacionais, como a tabela abaixo(3):

Idade Homens Mulheres

Abaixo de 50 anos 15mm/h 20mm/hAcima de 50 anos 20mm/h 30mm/hAcima de 85 anos 30mm/h 42mm/h

A anemia também modifica o resultado do exame, umavez que a alteração na relação eritrócito-plasma favorece

a formação de rouleaux, acelerando a velocidade de se-dimentação dos eritrócitos, o que leva a um dilema: “aVHS está aumentada somente devido à anemia ou issosugere que há outra enfermidade?”. Muitos estudos ten-taram encontrar uma tabela prática para correção da VHS

segundo o hematócrito(5), porém não há um método efi-ciente de correção para anemia no método de Wester-gren, o padronizado atualmente(3).

Os estados inflamatórios, infecciosos e neoplásicos sãoas condições mais conhecidas causadoras de alteraçõesna VHS. Entretanto, existe ainda grande gama de outrascondições que podem interferir na taxa de sedimenta-ção. Serão descritas as principais:

VHS diminuída: resulta tanto de mudanças das hemá-cias quanto de anormalidades das proteínas plasmáticas(2).Quanto às alterações não-malignas das hemácias, pode-mos citar a policitemia(2), anemia hemolítica, hemoglobi-nopatias, esferocitose hereditária e deficiência de piruva-to quinase(18). As anormalidades não-neoplásicas das pro-teínas plasmáticas que resultam em VHS retardada são:hipofibrogenemia e coagulação intravascular disseminada.

Outras causas importantes de VHS diminuída são agen-tes antiinflamatórios, corticóides, altas doses de salicila-tos e asparaginase(18).

A insuficiência cardíaca congestiva também tem sidoassociada a taxa de sedimentação menor, em que a hi-perglobulia e a hipercapnia contribuiriam para o retarda-mento da VHS, como no estudo de Wood (1936)(25), po-rém permanece controversa na literatura.

A hipoproteinemia por simples hidremia, devido à di-luição plasmática sem anemia; os estados anafiláticosagudos, como na doença do soro; estados caquéticosextremos acompanhados de hipoglobulinemia e diminui-ção do fibrinogênio; a icterícia simples (“cataral”) e adoença de Niemann-Pick também são estados em que sepode encontrar VHS lentificada(4).

Apesar de todas essas informações, o valor diagnósti-co de velocidade de hemossedimentação diminuída éainda muito pobre. Zacharski e Kyle(26), em um estudocom 358 pacientes com VHS igual ou menor que 1mmpor hora, encontraram apenas 6% de doenças relaciona-das à VHS retardada e 38% não tinham qualquer doençademonstrável.

Lembramos ainda que a hemossedimentação é fisiolo-gicamente retardada no recém-nascido (1-2mm).

VHS acelerada: já foi citado como sexo e idade in-fluenciam na VHS.

Medicações como a heparina (Perchas, 1978)(27) e con-traceptivos orais (Burton, 1967)(28) também aceleram a VHS.

A gravidez também interfere acelerando o teste, possi-velmente devido ao aumento do fibrinogênio e volumeplasmáticos. O aumento na VHS inicia-se no quarto mês

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de gestação e tem seu pico na primeira semana do puer-pério. O valor máximo esperado é de 40 a 50mm/h(2).

Na vigência de diabetes pode-se encontrar discretoaumento da taxa de sedimentação, atribuída ao aumentoda hemoglobina glicosilada, como no trabalho de Elias eDomuvat (1989)(29).

Doenças renais crônicas, particularmente a síndromenefrótica, podem resultar em aumento considerável daVHS(30).

Hipotiroidismo pode elevar a VHS, provavelmente de-vido ao aumento de globulinas e colesterol total(31).

Colagenoses comumente aumentam a VHS, variandode acordo com a atividade da doença, bem como outrasdoenças reumáticas, sendo este exame um bom indica-dor de controle para estas(31-33).

Isquemia miocárdica (Krzanowski, 1966)(34), hemorra-gias internas, embolia pulmonar com infarto consecuti-vo, hematomas de qualquer origem, lesões traumáticas,fraturas, após intervenções cirúrgicas, queimaduras, radi-oterapia, administração de vacinas(4) também são condi-ções que podem acelerar a velocidade de hemossedi-mentação.

VHS normal: a hemossedimentação apresenta-se nor-mal em todos os processos puramente funcionais; psi-quiátricos; doenças de caráter degenerativo (esclerose,ateroma, artrose) e inflamatório crônico na fase de cica-trização e fibrose.

Outras condições em que a VHS se mantém normal: emalgumas infecções como coqueluche, parotidite epidê-mica, tétano, gastrenterite aguda, mononucleose infec-ciosa, infecções da vias aéreas superiores não-complica-das; em certas doenças digestivas como gastrite, úlcera,apendicite nas primeiras 24h, parasitoses intestinais; emcertos processos respiratórios como pneumoconiose,enfisema, asma; em algumas doenças neurológicas comoa coréia de Huntington, epilepsia, Parkinson e em muitasintoxicações graves(4).

VHS DE SEGUNDA HORA

Muito é discutido sobre a velocidade de hemossedi-mentação e seu significado clínico, mas dúvidas surgemquanto ao valor da VHS de segunda hora, uma vez que oparâmetro realmente utilizado na prática clínica é a VHS

de primeira hora.Realizou-se, então, um levantamento da literatura in-

ternacional, abrangendo os artigos publicados nos últi-mos 50 anos, a fim de encontrar as respostas para essesquestionamentos.

Nesse levantamento, não foi encontrada, em um artigosequer, validação científica sólida para a leitura da VHS

em 120 minutos. Os principais trabalhos publicados, des-

de os mais recentes aos mais antigos, utilizam a VHS lidaem 60 minutos para metodologia e conclusões.

Fåhraeus, na primeira descrição da VHS, arbitrariamen-te estipulou 60 minutos como o tempo de leitura. Atual-mente, o Conselho Internacional para Padronização emHematologia (ICSH, 1993) determina da seguinte maneirao end point do exame:

“O método tradicional de Westergren estabelece que oexame deve ser lido ao final de 60 minutos. Entretanto,alguns sistemas permitem a leitura em outros tempos,que vão de 20 a 120 minutos ou em múltiplos temposintermediários (a cada cinco minutos, por exemplo). Autilidade clínica dessas formas alternativas não foi aindaavaliada. No presente momento, o ICSH recomenda que amedida seja feita aos 60 minutos.”(1)

CONCLUSÃO

A velocidade de hemossedimentação é o exame labo-ratorial que mede a distância percorrida em milímetrospelos eritrócitos durante a queda em um tubo verticaldurante uma hora, que é utilizado na prática médica paraauxiliar o diagnóstico e acompanhamento de diversaspatologias, dando geralmente um parâmetro da atividadeda doença.

Concluiu-se com este levantamento que não existe basecientífica comprovada para a VHS de segunda hora, sen-do considerado pelo Conselho Internacional de Padroni-zação em Hematologia (ICSH) uma forma “alternativa” deleitura do exame e cuja utilidade clínica não foi aindaavaliada. Esse achado compromete seu valor clínico. Re-comenda-se a desconsideração desse parâmetro e a lei-tura do VHS tão-somente em 60 minutos.

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