UTIN HRAS/SES/DF CEBRAN

Recém Nascido no Pronto Socorro:Insuficiência Respiratória e tratamentocom CPAP nasal

(Suporte básico e intermediário enquantoaguarda vaga na UTI neonatal)

Carlos Zaconetawww.paulomargotto.com.br

7/5/2008

Cara feia...

Com os pés no chãoCom os pés no chão

OBJETIVOSOBJETIVOS

Ajudar a avaliar o Desconforto Respiratório no Ajudar a avaliar o Desconforto Respiratório no neonato.neonato.

Dar uma noção da fisiopatologia do uso do Dar uma noção da fisiopatologia do uso do CPAP nasal.CPAP nasal.

Capacitar para montar CPAP nasal em Capacitar para montar CPAP nasal em atendimento emergencial.atendimento emergencial.

Capacitar na identificação de prováveis falhas Capacitar na identificação de prováveis falhas no CPAP nasal.no CPAP nasal.

Tentar incrementar a Tentar incrementar a RESOLUTIVIDADERESOLUTIVIDADE no no atendimento ao RN graveatendimento ao RN grave

PROGRAMAÇÃOPROGRAMAÇÃO

Avaliação do desconforto respiratório Avaliação do desconforto respiratório de um RN que chega ao PS.de um RN que chega ao PS.

Argumentação da importância do Argumentação da importância do CPAP nasal.CPAP nasal.

Montagem do CPAP nasal e avaliação Montagem do CPAP nasal e avaliação da resposta.da resposta.

Outros pontos importantes.Outros pontos importantes. Conclusão.Conclusão.

RN proveniente de Luis Eduardo Magalhães, sem RN proveniente de Luis Eduardo Magalhães, sem solicitação de vaga, 680 gramas, hipotérmico, solicitação de vaga, 680 gramas, hipotérmico, gemente, cansado.gemente, cansado.

O encaminhamento está incompleto.O encaminhamento está incompleto. Foi colocado no HOOD com 8 litros de oxigênio.Foi colocado no HOOD com 8 litros de oxigênio. Evoluiu com piora do desconforto respiratório e queda Evoluiu com piora do desconforto respiratório e queda

da saturação até 60%.da saturação até 60%. A entubação foi difícil e demorada.A entubação foi difícil e demorada. Extubou-se acidentalmente, re-entubadoExtubou-se acidentalmente, re-entubado Não tem vaga em nenhum berçário da rede.Não tem vaga em nenhum berçário da rede. Ficou em ventilação manual durante 4 horas.Ficou em ventilação manual durante 4 horas. Apresentou parada cardíaca não responsiva a Apresentou parada cardíaca não responsiva a

reanimação.reanimação.

Caso clínico Nº 1Caso clínico Nº 1

RN proveniente de Arinos, nasceu há 2 horas, RN proveniente de Arinos, nasceu há 2 horas, Idade Gestacional desconhecida, Não consta o Idade Gestacional desconhecida, Não consta o Apgar, tempo de Bolsa rota desconhecido. Apgar, tempo de Bolsa rota desconhecido.

Está gemente, FR 60 x’, peso 1200 gramas.Está gemente, FR 60 x’, peso 1200 gramas. Colocado no HOOD com 8 litros de oxigênio.Colocado no HOOD com 8 litros de oxigênio. Houve “pouca melhora” do desconforto Houve “pouca melhora” do desconforto

respiratório.respiratório. Com ± 6 horas de vida apresentou vários Com ± 6 horas de vida apresentou vários

episódios de apnéia.episódios de apnéia. A UTIN do HRT cedeu a vaga. Quem irá A UTIN do HRT cedeu a vaga. Quem irá

transportar?transportar?

Caso clínico Nº 2Caso clínico Nº 2

RN proveniente de São Miguel do RN proveniente de São Miguel do Pescador, 3600 gramas, Pescador, 3600 gramas, impregnado em mecônioimpregnado em mecônio, , hipotérmico, FR 90 x’, pele pálida.hipotérmico, FR 90 x’, pele pálida.

Excepcionalmente hoje não tem Excepcionalmente hoje não tem vaga na UTIN do HRAS nem em vaga na UTIN do HRAS nem em nenhum berçário da rede. nenhum berçário da rede.

Caso clínico Nº 3Caso clínico Nº 3

O R1 chamou o chefe de equipe e O R1 chamou o chefe de equipe e falou com o serviço de regulação falou com o serviço de regulação de vagas.de vagas.

A resposta foi unânime...A resposta foi unânime...

Se vira nos 30!!Se vira nos 30!!

“Ninguém comete erro maior do que não fazer NADAPorque só pode fazer um pouco” ( Edmund Burke).

Cansadinho eu?

Se acabei de nascer!!

VEROUVIR

Batimento de asas

Tiragem intercostalRetração esternal

Gemido

Sincronização

BAN

TICRE

GemidoSincronização tóraco-abdominal

Boletim de Silverman Andersen

0 = não há DR1-5= DR moderado>5 = DR grave

GemidoRetraçãoesternal BANTiragemsincronização

2

1

0

Será que o tal do CPAPÉ melhor que o HOOD?

O CPAP nasal é um dos dez O CPAP nasal é um dos dez avanços mais significativos da avanços mais significativos da Neonatologia Neonatologia (Nelson NMA, J (Nelson NMA, J Pediatr 2000Pediatr 2000).).

O CPAP precoce diminui O CPAP precoce diminui muito muito as as chances de precisar de ventilação chances de precisar de ventilação mecânica.mecânica.

Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003 May;88(3):F168-72. 2003 May;88(3):F168-72.

Mais fácilMais fácil

Mais baratoMais barato

Mais seguro (?)Mais seguro (?)

Mas, resolve mesmo?Mas, resolve mesmo?

Número de RN na Austrália e Nova Zelândia com CPAP como única forma de assistência ventilatória , por idade gestacional,1995-2001(Morley, Current Op Ped, 2004)

A maioria dos RN com menos de 34 A maioria dos RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional apresenta semanas de Idade Gestacional apresenta algum grau de insuficiência respiratória algum grau de insuficiência respiratória devido à síntese insuficiente de devido à síntese insuficiente de surfactante.surfactante.

Esses bebês nascem com complacência Esses bebês nascem com complacência pulmonar diminuída e desenvolvem pulmonar diminuída e desenvolvem Insuficiência respiratória precoce.Insuficiência respiratória precoce.

Sem pressão positiva na via aérea a Sem pressão positiva na via aérea a tendência é ir colabando mais e mais tendência é ir colabando mais e mais alvéolosalvéolosIRIR

Vale a pena colocar no Hood e ESPERAR?Esperar QUE PIORE? Esperar que precise deIntubação e ventilação mecânica? Que faça apnéia?

CPAP NASAL

Não sabe entubar?Não sabe entubar? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Demora mais do que 30 segundos para Demora mais do que 30 segundos para

entubar?entubar? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Não sabe montar o VM?Não sabe montar o VM? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Não gosta de mexer no VM?Não gosta de mexer no VM? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!

Também...Também... Odeia passar a madrugada Odeia passar a madrugada

“ambusando” recém nascidos?“ambusando” recém nascidos? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Não gosta de transportar RN em Não gosta de transportar RN em

ventilação manual?ventilação manual? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL! Já aconteceu de ligar para UTIN e não Já aconteceu de ligar para UTIN e não

ter vaga?ter vaga? APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!APRENDA A MONTAR O CPAP NASAL!

PRINCIPIOS TEÓRICOSPRINCIPIOS TEÓRICOS Os RN são respiradores nasais Os RN são respiradores nasais

preferenciais.preferenciais.

Uma pressão oferecida a nível Uma pressão oferecida a nível nasal será transmitida a toda a nasal será transmitida a toda a via aéreavia aérea

PRINCIPIOS TEÓRICOSPRINCIPIOS TEÓRICOS

Lei de Laplace P=2TS

r

“A pressão para distender um alvéolo é diretamente proporcionalÀ Tensão Superficial de sua parede e inversamente proporcionalAo seu raio”.

INDICAÇÕESINDICAÇÕES

DMH,TTRN, pneumonia neonatal. DMH,TTRN, pneumonia neonatal.

Síndrome de aspiração de mecônio Síndrome de aspiração de mecônio

Todas as causas de DR do RN de Todas as causas de DR do RN de causa pulmonar.causa pulmonar.

RN cardiopata. RN cardiopata.

CPAP NASALCPAP NASAL

INDICAÇÕESINDICAÇÕES

GEMIDO!!GEMIDO!!

Hipoxemia com ou sem hipercapnia.Hipoxemia com ou sem hipercapnia.

Apnéias.Apnéias.

CPAP NASALCPAP NASAL

CPAP NASALCPAP NASALCONTRAINDICAÇÕESCONTRAINDICAÇÕES

Pneumotórax (não drenado)Pneumotórax (não drenado)

Lábio leporinoLábio leporino

Hérnia diafragmática congênitaHérnia diafragmática congênita

Atresia de esôfagoAtresia de esôfago

NA DÚVIDA...NA DÚVIDA...

Hood ou CPAP?..............Hood ou CPAP?..............CPAP!!CPAP!!

CPAP ou ventilador?....... CPAP ou ventilador?....... CPAP!!CPAP!!

As 5 perguntas de rigorAs 5 perguntas de rigor

Como se monta essa p...? Como se monta essa p...? Quanto dou de fluxo?Quanto dou de fluxo? Quanto dou de FiO2?Quanto dou de FiO2? Qual o número de pronga?Qual o número de pronga? Quanto dou de pressão?Quanto dou de pressão?

DECIDÍ USAR CPAP

Copohumidificador

_______

_________

_____

Princípios Teóricos

_______

_________

As coisas importantes, jamais delegue.Faça você mesmo!!

IN OUT

Water

CPAP NASAL

Quanto dou de fluxo?Quanto dou de fluxo?– 6-8 litros por minuto6-8 litros por minuto– Iniciar com 4 litros de O2 + 4 litros Iniciar com 4 litros de O2 + 4 litros

de ar.de ar. Quanto dou de pressão?Quanto dou de pressão?

– Iniciar com 5 cm de H2OIniciar com 5 cm de H2O– Pode aumentar até 10 cm de H2O se Pode aumentar até 10 cm de H2O se

necessário.necessário.

Quanto dou de FiO2?Quanto dou de FiO2?– Iniciar com 60%%Iniciar com 60%%– Diminuir gradativamenteDiminuir gradativamente

Qual o número de pronga?Qual o número de pronga?– <700 gr..............0<700 gr..............0– 700gr 1 Kg.........1700gr 1 Kg.........1– 1-2Kg..................21-2Kg..................2– 2-3Kg..................32-3Kg..................3– >3Kg...................4>3Kg...................4

Complicações do CPAP Complicações do CPAP nasalnasal

Obstrução nasal por secreções ou Obstrução nasal por secreções ou crostas.crostas.

Erosões no septo e deformidades Erosões no septo e deformidades nasais.nasais.

Distensão gástricaDistensão gástrica Hiperdistensão pulmonar Hiperdistensão pulmonar PneumotóraxPneumotórax

Recomendações para aumenta a Recomendações para aumenta a eficiência e evitar as complicaçõeseficiência e evitar as complicações

Evitar o fluxo excessivo.Evitar o fluxo excessivo. Escolha a prongs adequadaEscolha a prongs adequada A pronga não deve tocar o septo A pronga não deve tocar o septo

nasal e deve estar bem fixada.nasal e deve estar bem fixada. Manter o RN em decúbito dorsal Manter o RN em decúbito dorsal

e com coxim na região e com coxim na região subescapular.subescapular.

Recomendações para aumenta a Recomendações para aumenta a eficiência e evitar as complicaçõeseficiência e evitar as complicações Manter a cabeça na região mediana Manter a cabeça na região mediana

do corpo com apoios laterais. do corpo com apoios laterais. Sonda orogástrica aberta.Sonda orogástrica aberta. No selo d’água, o zero deve estar No selo d’água, o zero deve estar

sempre ao nível d’água. sempre ao nível d’água. Deve estr borbulhando SEMPRE.Deve estr borbulhando SEMPRE. Fixar bem a mangueira Fixar bem a mangueira

submergidasubmergida

O que deve acontecer?O que deve acontecer?

O que não deve acontecer?O que não deve acontecer?

Quer um conselho pára

facilitar as coisas??

Aquecer !! Aquecer !!

HIDRATAÇÃO VENOSAHIDRATAÇÃO VENOSA

Soro glicosado 10%....80ml/KgSoro glicosado 10%....80ml/Kg Gluc de Ca 10%..........2 ml/KgGluc de Ca 10%..........2 ml/Kg (Taxa hídrica= 80 ml/Kg; TIG 5,5)(Taxa hídrica= 80 ml/Kg; TIG 5,5) RN <1500g: aminoácidos; 1,5g/kgRN <1500g: aminoácidos; 1,5g/kg

Exemplo: RN de 1200gExemplo: RN de 1200g Soro glicosado 10%....80ml + 18,8ml = 100 mlSoro glicosado 10%....80ml + 18,8ml = 100 ml Soro glicosado 25%....6ml + 1,4 ml = 7,4 mlSoro glicosado 25%....6ml + 1,4 ml = 7,4 ml Aminoácido 10%.........18 ml + 4,2 ml = 22,2 mlAminoácido 10%.........18 ml + 4,2 ml = 22,2 ml Gluc de Ca 10%..........2,4 ml + 0,6 ml = 3,0 mlGluc de Ca 10%..........2,4 ml + 0,6 ml = 3,0 ml Vazão:106,4ml/24 hs = 4,4 ml/horaVazão:106,4ml/24 hs = 4,4 ml/hora(não se esquecer de corrigir o equipo:para o equipo (não se esquecer de corrigir o equipo:para o equipo

de 25 ml, corrigir cada componente em 23,49%; de 25 ml, corrigir cada componente em 23,49%; a vazão continua sendo 4,4 ml/hora)a vazão continua sendo 4,4 ml/hora)

TH 80, TIG 5,5mg/kg/min AA 1,5 gr/k/d (15 ml/kg TH 80, TIG 5,5mg/kg/min AA 1,5 gr/k/d (15 ml/kg AA a 10%)AA a 10%)

““Ninguém consegue Ninguém consegue pegar uma veia”pegar uma veia”

Cateterismo emergencial.Cateterismo emergencial. AssepsiaAssepsia Seringa de 20 ml + soro Seringa de 20 ml + soro

fisiológico + Sondafisiológico + Sonda Introduzir pouco, apenas até Introduzir pouco, apenas até

refluir sangue e fixar.refluir sangue e fixar.

AMINOFILINA: em AMINOFILINA: em quem, quando e comoquem, quando e como

Todos os RN com menos de 34 semanas Todos os RN com menos de 34 semanas de Idade Gestacional.de Idade Gestacional.

Ataque: 6mg/kg EVAtaque: 6mg/kg EV Manutenção: 1,5 mg/kg/dose 12/12 horas.Manutenção: 1,5 mg/kg/dose 12/12 horas.

Aminofilina 1 ml + Água destilada 9 mlAminofilina 1 ml + Água destilada 9 ml– 2,5 ml/Kg de ataque2,5 ml/Kg de ataque– ¼ da dose de ataque de 12/12 horas EV¼ da dose de ataque de 12/12 horas EV

ANTIBIÓTICO?ANTIBIÓTICO?

Ampicilina: 50 mg/Kg/dose EV Ampicilina: 50 mg/Kg/dose EV 12/12 horas12/12 horas

Gentamicina: 4 mg/Kg/dose de Gentamicina: 4 mg/Kg/dose de 24/24 horas.24/24 horas.

AVALIAR...AVALIAR... O RN está hipotérmico?O RN está hipotérmico?

Está hipoglicêmico?Está hipoglicêmico?

Está tudo bem montado???Está tudo bem montado???

Melhorou o desconforto respiratório? (cadê o Melhorou o desconforto respiratório? (cadê o meu boletim de Silverman Andersen?)meu boletim de Silverman Andersen?)

Melhorou a gasometria?Melhorou a gasometria?

Melhorou o RX?Melhorou o RX?

Houve alguma complicação?Houve alguma complicação?

Pós Plantão...Pós Plantão...

Realize Realize SEMPRESEMPRE uma avaliação uma avaliação retrospectiva, individual e em equipe , retrospectiva, individual e em equipe , em um clima fraterno e de em um clima fraterno e de aprendizado permanente.aprendizado permanente.

O que fizemos? Qual foi o resultado? O O que fizemos? Qual foi o resultado? O que poderia ter sido melhor feito?que poderia ter sido melhor feito?

O resultado poderia ter sido melhor?O resultado poderia ter sido melhor? Qual o ensinamento para futuras Qual o ensinamento para futuras

circunstancias similares? circunstancias similares?

AMO A MINHA PEDIATRA!!