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Utilização de processos de

gestão e ferramentas computacionais para melhoria da

segurança operacional

GUILHERME ROCHA

São José dos Campos - SP Agosto 2011 INSTITUTO DE PESQUISAS E ENSAIOS EM VOO SSV 2011

- - - - - - - - - - Anais do 4º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2011) – Direitos Reservados - Página 275 de 1041 - - - - - - - - - -

Objetivos

Familiarizar a platéia com os princípios básicos do SGSO e do programa FOQA

Apresentar exemplo de ferramenta computacional utilizada no programa FOQA

Ilustrar conceitos em estudo de caso real


Roteiro

1. Motivação

2. SGSO

3. FOQA

4. Estudo de Caso

5. Perspectivas Futuras e Conclusões


1. Motivação


Motivação

A maior parte dos acidentes aéreos tem como causa raiz fatores humanos. Um estudo feito pela Flight Safety Foundation mostra que apenas 10% dos acidentes da década de 90 tiveram como causa a aeronave.


Motivação

Fonte: Flight Safety Foundation, 1998


Para reduzir a taxa de acidentes cuja causa origina-se em fatores humanos, faz-se necessário uma mudança de abordagem no modo como os acidentes e incidentes são tratados.

Doc 9859 (OACI, 2009)

Migração da abordagem tradicional para uma abordagem de gerenciamento da segurança.

Motivação


Abordagem Tradicional: Investigação de acidentes e incidentes graves

Baseado estritamente no cumprimento de normas; Prescrição de requisitos.

Novo paradigma: Gerenciamento da segurança

Baseado no desempenho; Orientado para os processos.

Motivação


O SGSO (Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional) e o programa FOQA (Flight Operations Quality Assurance) representam essa nova abordagem e se baseiam na premissa que as falhas do sistema podem ser minimizadas a partir da: identificação de perigos realização de ações necessárias para reduzir os

riscos que afetam a segurança operacional busca contínua por informações de diferentes fontes

Motivação


2. SGSO


Definição de SGSO Sistema elaborado para o gerenciamento da segurança operacional de um determinado Provedor de Serviços da Aviação Civil (PSAC) baseado nas seguintes ações: Implantação de uma cultura de segurança operacional Elaboração de relatos efetivos de segurança operacional Desenvolvimento de processos documentados e sistematizados de identificação de perigos e avaliação de riscos.


Objetivo de um SGSO Implantar uma cultura de segurança operacional pró-ativa em organizações do setor aeronáutico, por intermédio do relato efetivo de perigos à segurança operacional. Definição de Perigo Condição, objeto ou atividade que tem o potencial para causar lesões às pessoas, danos ao equipamento ou estruturas, perda de material ou redução da capacidade de desempenhar uma determinada função.


Princípios básicos do SGSO

Compromisso da alta direção no gerenciamento

da segurança operacional.

Relato efetivo de informação de segurança.

Vigilância permanente através de sistemas que

obtêm, analisam e compartilham os dados de

segurança operacional das operações normais.


Investigação dos eventos que afetam a segurança operacional com o objetivo de identificar as deficiências sistêmicas de segurança em vez de procurar culpados.

Compartilhar as lições de segurança adquiridas e as melhores práticas por meio de um intercâmbio ativo de informações de segurança.

Integração do treinamento de segurança (incluindo Fatores Humanos) para o pessoal operacional.



Implantação efetiva de procedimentos operacionais padronizados (SOP), incluindo o uso de lista de verificação e briefings.

Melhora contínua do nível geral da segurança.

Como identificar um SGSO na prática? Através da identificação de uma cultura organizacional

que favorece práticas seguras, incentiva a comunicação sobre segurança de modo não punitivo e gerencia

ativamente a segurança com a mesma atenção com que trata a gestão financeira.



Suplementação dos Anexos 11 e 14, estabelecendo a

necessidade de um Sistema de Gestão da Segurança

Operacional (SGSO).

Emissão da primeira edição do Doc 9859, estabelecendo um guia para implementação de um SGSO, e um

Programa de Segurança Operacional de Estado, conforme práticas

recomendadas nos Anexos 6, 11 e 14

Suplementação do Anexo 6, estabelecendo que os operadores dos estados

membros deveriam implementar um SGSO.

Emissão da segunda edição do Doc 9859, estabelecendo um guia para implementação de um SGSO, e um

Programa de Segurança Operacional de Estado, conforme práticas

recomendadas nos Anexos 1, 6, 8, 11, 13 e 14.

Novembro 2001

Fevereiro 2006

Março 2006

Abril 2009

ICAO propôs a incorporação de requisitos

de SGSO em outros anexos (1 e 8).

Dezembro 2007

Iniciativas da OACI


Capacitação de instrutores ANAC

2006

2007

Outubro 2008 Junho 2009

Dezembro 2010

RBAC 121 revisado, contemplando estrutura e fases de implantação do

SGSO

Resolução nº 106 – Descreve uma forma de cumprimento dos

requisitos do SGSO para os pequenos provedores de serviços

da aviação civil (P-PSAC).

ANAC disponibiliza primeiros cursos sobre SGSO

Seminários internos – Brasília, Rio de Janeiro e São José dos Campos

Abril 2009

Estabelecimento de um grupo de trabalho responsável pela

implantação do PSOE - ANAC

2012 Art. 35 PSOE – ANAC: A implantação do PSOE-

ANAC deverá estar totalmente funcional a

partir de 2012

Iniciativas da ANAC


Componentes do SGSO

Política e os objetivos da segurança operacional

Gerenciamento do risco à segurança operacional

Garantia da segurança operacional

Promoção da segurança operacional


Processos de suporte

Processos de suporte

Produto e/ou Serviço para o

Cliente

Fornecedores 2. Gerenciamento do Risco

3. Garantia do SGSO 1. Política e Objetivos do SGSO

4. Promoção do SGSO

Componentes do SGSO


Definição de risco

Risco – A avaliação das consequências de um perigo, expressa em termos de probabilidade e severidade, tomando como referência a pior condição possível.

Um vento cruzado de 15 nós é um perigo. Um piloto não controlar a aeronave durante a decolagem ou o pouso é uma das consequências desse perigo. A avaliação das consequências da possibilidade de que o piloto não consiga controlar a aeronave, em termos de probabilidade e severidade, é o risco.


Região não tolerável

Região tolerável

Região aceitável

O risco é inaceitável a

qualquer nível.

O risco é aceitável baseado na mitigação.

É necessário uma análise de

custo/benefício.

O risco é aceitável tal como existe.

A L A R P

Tão baixo quanto seja

racionalmente praticável

Gerenciamento do risco


Probabilidade

Probabilidade do evento

Significado Definição qualitativa Valor

Frequente

Ocasional

Remoto

Improvável

Muito improvável

É provável que ocorra muitas vezes (tem ocorrido frequentemente). É provável que ocorra algumas vezes (tem ocorrido com pouca frequência). Improvável, mas é possível que venha a ocorrer (ocorre raramente). Bastante improvável que ocorra (não se tem notícia de que tenha ocorrido).

Quase impossível que o evento ocorra.

5

4

3

2

1


Severidade

Uma redução importante das margens de segurança operacional, dano físico ou uma carga de trabalho tal que os operadores não podem desempenhar suas tarefas de forma precisa e completa. Lesões sérias. Graves danos ao equipamento. Uma redução significativa das margens de segurança operacional, uma redução na habilidade do operador em responder a condições

operacionais adversas como resultado do aumento da carga de trabalho ou como resultado de condições que impedem sua eficiência. Incidente sério. Lesões às pessoas.

Interferência. Limitações operacionais. Utilização de procedimentos de emergência. Incidentes menores. Consequências leves.

Significado

Severidade do evento Valor Definições

na aviação Catastrófico

Crítico

Significativo

Pequeno

Insignificante

A

B

C

D

E

Destruição dos equipamentos. Múltiplas mortes.


Matriz de avaliação do risco Severidade

Probabilidade Catastrófico

A Significativo

C Pequeno

D Insignificante

E Crítico

B

Frequente 5

Ocasional 4

Remoto 3

Improvável 2

Muito improvável 1

5A 5B 5C 5D 5E

4A 4B 4C 4D 4E

3A 3B 3C 3D 3E

2A 2B 2C 2D 2E

1A 1B 1C 1D 1E


Índice de avaliação do risco Critério sugerido

Região intolerável

Região tolerável

Região aceitável

5A, 5B, 5C, 4A, 4B, 3A

Inaceitável sob as circunstâncias existentes

3E, 2D, 2E, 1A, 1B 1C, 1D, 1E

Aceitável

5D,5E, 4C, 4D, 4E, 3B, 3C, 3D

2A, 2B, 2C

Aceitável com mitigação do risco. Pode requerer uma decisão da direção.

Gerenciamento do risco

Matriz de avaliação do risco


Método reativo • ASR • MOR • Informe

incidentes • Informe acidentes

Método preventivo • ASR • Entrevistas • Auditorias

Método preditivo • FDA • Sistemas de observação direta

Método Identificação Gestão Documentação Informação

Informar às pessoas

responsá-veis por

implantar as estratégias

Análise de tendências

Perig

os

Perig

os

Retroalimentação

Desenvolver estratégias

de controle e mitigação

Alocar Responsa- bilidades

Implantar estratégias

Boletins de segurança

Distribuição dos

informes

Seminários e workshops

Avaliar e estabelecer a

prioridade dos riscos

Gestão da informação

de segurança

Reavaliar estratégias e processos

Gerenciamento do Risco


Método reativo

O método reativo responde aos

acontecimentos ocorridos, tais

como incidentes e acidentes

Método preventivo

O método preventivo busca ativamente identificar riscos

potenciais através da análise das atividades da organização

Método preditivo

O método preditivo

documenta o desempenho

espontâneo do pessoal e o

que realmente ocorre nas

operações diárias

Implantação do SGSO em fases


Implantação do SGSO em fases

FASE I

Planejamento do SGSO

FASE II

Implantação dos processos

reativos

FASE III

Implantação dos processo

preventivos e preditivos

FASE IV

Implantação da garantia da segurança

operacional

Tempo

Desenvolvimento da documentação

Desenvolvimento e estabelecimento de meios de comunicação de segurança

Desenvolvimento e realização de treinamentos


3. FOQA


Objetivo do programa FOQA Identificar desvios operacionais que ocorrem em operações normais e corrigi-los antes que eles possam contribuir para acidentes ou incidentes. Desvios operacionais Erro - decisão ou comportamento humano inadvertido e inadequado que produz ou tem potencial para produzir impactos adversos ao sistema Violação - ação que se desvia intencionalmente de regras ou padrões formalmente estabelecidos e aprovados pela organização


Defesas

Um conceito de causalidade

Acidente Local de trabalho

Organização

Fonte: James Reason

Pessoas

Erros e Violações


Produção do sistema Máximo Mínimo

ris

co

Alto

Baixo

Espaço de segurança operacional

Espa

ço d

e vio

laçõe

s

Espa

ço d

e gra

ndes

viol

açõe

s

Incidente Acidente

Objetivos de produção do sistema

Violações


O erro humano é considerado um fator que contribui para a maioria dos eventos na aviação.

Mesmo pessoas competentes cometem erros, a maioria das vezes de forma não intencional.

Os erros devem ser aceitos como um componente normal em qualquer sistema onde os seres humanos interagem com a tecnologia

Erros


As causas e consequências

dos erros operacionais

não são lineares em

sua magnitude.

Erros


Características Gerais do programa FOQA Análise de dados gravados durante o voo, visando identificar eventuais excessos, ou seja, todos os eventos onde as limitações estabelecidas no manual de voo ou diretrizes foram violadas.

Validação do evento por um engenheiro.

Investigação das circunstâncias por trás de um determinado evento, muitas vezes consultando o piloto em comando durante a ocorrência do mesmo.


Componentes do programa FOQA Sistema de gravação de dados de voo, capazes de medir aspectos significantes da operação da aeronave e transmitidas através de barramentos analógicos e digitais para FDR e QAR (Quick Access Recorder).

GDRAS (Ground Data Replay and Analysis System), o qual consiste em um aplicativo computacional de estação de solo capaz de transformar dados gravados em voo em informação de engenharia e gerar relatórios de análise. Equipamentos e/ou processos de transferência de dados, os quais permitem a transferência de dados entre a aeronave e a estação de solo.


Exemplos de pontos de monitoramento do FOQA Razão de descida em baixa altitude Velocidade de aproximação abaixo de uma determinada altura Velocidade da aeronave durante extensão ou recolhimento de flapes Velocidade da aeronave durante extensão ou recolhimento dos trens de pouso Fator de carga no momento do pouso Temperatura dos motores Rotação dos motores Inclinação lateral (bank angle) da aeronave Desvio da trajetória de planeio


Histórico do FOQA O FOQA teve sua origem quando a US Civil Aeronautics Administration tornou o uso do gravador de dados de voo (FDR – Flight Data Recorder) obrigatório. Em 1995, a FAA implantou um projeto de demonstração chamado DEMOPROJ em conjunto com as companhias aéreas, visando facilitar a posterior implantação do FOQA. A partir do ano 2000, vários órgãos de regulamentação internacionais passaram a exigir o FOQA para empresas de grande porte. A OACI recomendou seu uso a todas as aeronaves com mais de 20 toneladas de peso máximo de decolagem.


Histórico do FOQA Nos Estados Unidos da América, a FAA emitiu em 2004 a Advisory Circular (AC) 120-82, estabelecendo diretrizes para o desenvolvimento, implantação e operação de um programa FOQA voluntário. Em paralelo foram incluídas regras para a utilização do FOQA no 14 CFR part 13, ressaltando regras de proibição do uso coercivo de dados do FOQA, abrindo exceção apenas para casos criminosos ou deliberados. Também foi criada a parte 14 CFR part 193, intitulada “Protection of Voluntarily Submitted Information”, estabelecendo a base legal para a proteção de dados de segurança operacional submetidos voluntariamente para a autoridade americana.


Histórico do FOQA No Brasil, foi emitida em 2004 a IAC 119-1005, estabelecendo diretrizes para a implantação de um Programa de Acompanhamento e Análise de Dados de Voo (PAADV). Entretanto, o estabelecimento de uma base legal capaz de proteger os dados de segurança operacional submetidos voluntariamente, garantindo que o uso dessas informações tenha caráter não punitivo e que existam dispositivos de segurança adequados para proteger as fontes de informação, ainda encontra-se em discussão no Brasil.


FOQA - Custos de Instalação e Manutenção Frota de 20 aeronaves

Fonte: Vaz Fernandez (2002)


Benefícios Financeiros do Programa FOQA Frota de 20 aeronaves

Fonte: Vaz Fernandez (2002)


4. Estudo de Caso


Estudo de Caso - Cenário Monitoramento da velocidade da aeronave durante a extensão dos flapes na aproximação para pouso.

Informações de tripulação e aeronave descaracterizadas.

Estabelecimento de 200 knots como máxima velocidade permitida para a extensão dos flapes durante a aproximação.


Estudo de Caso – A Ferramenta de Análise Ferramenta desenvolvida pela empresa KONATUS, contendo as seguintes características: Conversão de dados gravados para formato de engenharia Visualização em forma gráfica e tabular dos dados gravados Criação e visualização de parâmetros artificiais capazes de indicar desvios operacionais ou eventos relevantes para os analistas de dados do programa FOQA.

Data Analysis and Replay Tool


Estudo de Caso – Resultados Criação do parâmetro Flap_at_descent, o qual basicamente retorna o valor da velocidade medida da aeronave toda vez que: Flapes tiverem sido comandados Aeronave estiver numa determinada faixa de altitude A rotação do motor estiver abaixo de um determinado patamar


Configuração de parâmetro


Análise de dados gravados em voo


Registro de operação normal


Evidência de violação


Resultado de Investigação Constatou-se que este era um voo de recebimento, sem passageiros, ocorrido logo após a equipe de manutenção ter corrigido uma falha de travamento das superfícies de flapes, no qual a tripulação foi instruída a comandar essas superfícies após a estabilização, próximo da velocidade máxima permitida. Evento foi removido da base de dados, porém foi aberta outra investigação de modo a avaliar se determinadas instruções de manutenção que culminam em avaliações qualitativas em voo podem estar causando desgaste prematuro de equipamentos ou mesmo colocando em risco a segurança da tripulação.


5. Perspectivas Futuras e

Conclusões


Perspectivas Futuras Migração da abordagem de prescrição de regulamentos pelos Estados para uma abordagem baseada no desempenho que visa compor um quadro regulatório dinâmico capaz de priorizar os maiores riscos à segurança operacional com base em dados, atuando de modo flexível e focado.

Desenvolvimento de base legal capaz de assegurar proteção a dados de segurança operacional enviados voluntariamente.

Desenvolvimento de iniciativas para a divulgação e fomento ao tema.


Visão de Futuro

Estado Provedores de

Serviços

Programa de Segurança

Operacional do Estado

Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional

(SGSO)

Processo de produção/serviços e organização

Supervisão

Garantia da Segurança Promoção da

Segurança

Aceitação Vigilância


Prescrição Regulamentos como controles administrativos Quadro regulatório

rígido Inspeções Auditorias Conformidade

regulatória

Com base no desempenho Regulamentos como controle de riscos à segurança operacional Quadro regulatório dinâmico Identificação de prioridades de

riscos à segurança operacional baseada em dados Desenvolvimento de

regulamentos para controlar os riscos à segurança operacional Desempenho efetivo da

segurança

Visão de Futuro


MNT-104 Conceitos de SGSO Aplicados à Manutenção de Aeronaves SGS-101 Confiabilidade e Segurança de Sistemas Aeronáuticos SGS-301 Ferramentas para Análise de Segurança de Sistemas SGS-302 Monitoramento e Controle de Confiabilidade em Serviço SGS-202 Gerenciamento de Risco em SGSO

Criação de Grupo de Trabalho e elaboração de cursos sobre o tema


Coordenação de Comissão de Estudos CE 08:030.40 junto à ABNT/CB-08 Comitê Brasileiro de Aeronáutica e Espaço visando a elaboração de norma: “Diretrizes para a implantação de um Sistema de Gestão Integrado em Organizações do Setor Aeroespacial”

Lançamento de primeiro livro em língua portuguesa sobre SGSO.

Tradução de Livro

Norma NBR


Conclusões

O SGSO representa uma mudança de paradigma na aviação capaz de responder às demandas por diminuir taxas de acidentes cujas principais causas são oriundas de fatores humanos.

Entre as diversas ferramentas do SGSO, destaca-se o programa FOQA, o qual permite que organizações tomem decisões gerenciais baseadas em informações válidas, atualizadas e confiáveis, e não em meras suposições ou conjecturas.

Mostrou-se que a economia gerada por conta da implantação do programa FOQA justifica sua incorporação e manutenção nos processos da empresa.


Conclusões

Faz-se necessário destacar, entretanto, que, apesar de existirem ferramentas computacionais sofisticadas para auxiliar as análises do programa FOQA, essas não podem prescindir do apoio de analistas, engenheiros e pilotos, os quais possuem papel fundamental no sucesso desse programa.

O Brasil, apesar das atuais carências de legislação para assegurar proteção de dados de segurança operacional, tem plenas condições de ser bem sucedido na mudança de abordagem prevista pelo SGSO e programa FOQA e, inclusive, tem demonstrado grande empenho nesse sentido.


Obrigado !

[email protected] (12) 4009-9542

[email protected] (12) 3203-2127


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