510 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO CIRRGICO * ARTICULAR DISC USE LIKE INTERPOSITIONAL MATERIAL IN THE TREATMENT OF THE TEMPOROMANDIBULAR ANKYLOSIS - LITERATURE REVIEW AND SURGICAL CLINIC CASE RELATE Juliana Maria SOUZA DE OLIVEIRA ** Marcos Maurcio CAPELARI *** Clvis MARZOLA **** Joo Lopes TOLEDO FILHO ***** Daniel Luiz Gaertner ZORZETTO ****** Cludio Maldonado PASTORI ****** Gustavo Lopes TOLEDO ****** _______________________________ * Monografia apresentada como requisito parcial da Disciplina de Metodologia de Ensino e Pesquisa para obteno do Certificado de Concluso do Curso de Residncia em CirurgiaeTraumatologiaBucomaxilofacialpromovidopeloHospitaldeBaseda Associao Hospitalar de Bauru e Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia. **ResidenteeconcluintedoCursodeResidnciaemCirurgiaeTraumatologia BucomaxilofacialpelaAssociaoHospitalardeBauruHospitaldeBasee Colgio Brasileiro de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. ***ProfessordoCursodeEspecializaoemCirurgiaeTraumatologiaBucomaxilofacial pelaAssociaoPaulistadeCirurgiesDentista-RegionalBaurueAssociao Hospitalar de Bauru Hospital de Base. Orientador da monografia. ****ProfessordoCursodeEspecializaoemCirurgiaeTraumatologiaBucomaxilofacial pelaAssociaoPaulistadeCirurgiesDentista-RegionalBaurueAssociao HospitalardeBauruHospitaldeBase.ProfessorTitulardeCirurgiadaFOB-USP.MembroTitulardaAcademiaBrasileiradeOdontologia.Presidenteda Academia Tiradentes de Odontologia. *****ProfessordoCursodeEspecializaoemCirurgiaeTraumatologiaBucomaxilofacial pelaAssociaoPaulistadeCirurgiesDentista-RegionalBaurueAssociao HospitalardeBauruHospitaldeBase.ProfessorTitulardeAnatomiadaFOB-USP. ******Professor do Cursode Especializaoem Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial pelaAssociaoPaulistadeCirurgiesDentista-RegionalBaurueAssociao Hospitalar de Bauru Hospital de Base. 511 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. RESUMO Aanquilosetemporomandibularpodeserdefinidaporum quadroemqueassuperfciesarticularesencontram-sefundidasporuma uniofibrosaousseagerandorestrionosmovimentosmandibulares.Vriascondiespodempredisporaestadesordem,como,traumae infeco.Asformasdetratamentomaisfrequentementerelatadassoa artroplastiaemformadegap,artroplastiainterposicionale,areconstruo da articulao com materiais autgenos ou aloplsticos.O presente estudo reportaumcasoclnico-cirrgicoparaotratamentodaanquilose temporomandibularcomapreservaododiscoarticularatravsda discopexia, mostrando suas vantagens e desvantagens. ABSTRACT Thetemporomandibularjointankylosiscanbedefinedasa conditionwherethejointsurfacesarefusedbyafibrousorbonyunion generatingconstraintinmandibularmovements.Severalconditionscan predisposetothisdisorder,amongwhich,traumaandinfection.Themost commonformsoftreatmentarereportedintheformofgaparthroplasty, interpositionalarthroplastyandjointreconstructionwithautogenousor alloplasticmaterials.Thisstudyreportsacase-surgicaltreatmentof temporomandibularankylosiswithpreservationofthearticulardiscthrough discopexia, showing their advantages and disadvantages. Unitermos:Transtornosdaarticulaotemporomandibular,Anquilose, Artroplastia. Uniterms: Temporomandibular joint disorders; Ankylosis; Arthroplasty. INTRODUO Aanquilosetemporomandibularpodeserdefinidaporum quadroemqueassuperfciesarticularesencontram-sefundidasporuma uniofibrosaousseagerandorestrionosmovimentosmandibulares (NITZAN;BAR-ZIV;SHTEYER,1998;LONG;LI;CHENGetal.,2005e MARZOLA, 2008). Podeserclassificadaemverdadeiraoufalsa.Naverdadeira, podehaverapresenadeumafusosseaoufibrosadasestruturas contidasdentrodacpsulaarticulare,emcasosmaisseveros,umaunio sseadocndilofossacondilar(MARZOLA,2008;MILORO;GHALI; LARSEN et al., 2008 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010). denominadacomoumafalsaanquilosequando caracterizadaporumalimitaodosmovimentosmandibularescomo consequnciadeumapatologiaextra-articular(MARZOLA,2008e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010). 512 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. A etiologia da anquilose variada e, as condies que podem predisporaestequadroincluemasdoenasinflamatrias,neoplasias, doenassistmicase,principalmente,traumaseinfeces(NWOKU; KEKERE-EKUN,1986;NITZAN;BAR-ZIV;SHTEYER,1998;LI;LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). OtratamentodaanquilosedaATMpermanecedesafiador.Inmerastcnicassodescritascomoaartroplastiaemgap,aartroplastia interposicional,areconstruoarticularutilizandoenxertosautgenosou materiaisaloplsticos(KABAN;PERROTT;FISHER,1990;MARZOLA, 2008 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012). Noscasosemqueaorigemdaanquiloseotrauma,o tratamentoinadequadodafraturadoprocessocondilarpoderesultarnuma anquilose.O processo condilar e o disco articular podem estar deslocados paraaregiomedialouanteroinferiordacavidadearticular.Quandoeste discodetectadoeencontra-sepreservado,podeserutilizadocomo materialinterposicionalapsasartroplastias(THOMA,1946;SAWHNEY, 1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Este trabalho se prope a revisar aspectos acerca da etiologia, classificaodostiposdeanquilosee,astcnicasrelatadasnaliteratura para o tratamento desta patologia, alm de reportar um caso clnico cirrgico paraotratamentodaanquilosetemporomandibularcomapreservaodo discoarticularatravsdadiscopexia.Mostra,almdisso,suasvantagens, desvantagens e cuidados ps-operatrios para preveno da reanquilose. Talestudoreveste-sedefundamentalimportnciadevido escassezdetrabalhosquediscutamtaltcnicanaliteraturaatualparaa comparao e validade deste mtodo de tratamento. REVISTA DA LITERATURA ANQUILOSE DA ATM Aanquilosedaarticulaotemporomandibularpodeser caracterizadaporumauniofibrosaousseaintra-capsulardocomplexo cndilo-discosuperfciearticulardoossotemporal(NITZAN;BAR-ZIV; SHTEYER,1998;LONG;LI;CHENGetal.,2005;MARZOLA,2008e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). Seudiagnsticopodeserfeitoatravsdaanamnese,exame fsicoeradiogrfico.Ospacientesreferemnormalmentelimitaoda abertura bucal, alterao na fala e mastigao e, o impedimento de higiene bucaladequada(DINGMAN,1946;THOMA,1946;LONG;LI;CHENGet al.,2005;LI;LI;SHANGetal.,2006;MARZOLA,2008eHE;YANG; CHEN et al., 2011). Fatores etiolgicos Fatorescomodoenasinflamatrias,neoplasias,infeces, doenassistmicas e principalmentetraumas,soapontadoscomocausas 513 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. etiolgicas para a patologia (NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; GVEN, 2000;LI;LI;SHANGetal.,2006;MARZOLA,2008;MILORO;GHALI; LARSENetal.,2008;VASCONCELOS;PORTO;BESSA-NOGUEIRA, 2008 e VIEIRA; RABELO, 2009). Casosdeanquilosecongnitasoraros.umacondio notada logo aps o nascimento, sem nenhum fator causal conhecido, porm podeestarassociadaaumasequelatraumticacausadaduranteoparto.Estaalteraopassadespercebidaatacrianacomeararealizaros movimentosmandibularesnatentativademastigarosalimentos(NWOKU; KEKERE-EKUN,1986;MARZOLA,2008eMILORO;GHALI;LARSENet al., 2008). Dentreasdoenassistmicasqueafetamaarticulaotema espondiliteanquilosante,desordensvascularescolgenas,como esclerodermae,aartritereumatoide.Estaltimacondio,apresenta associaocomhistriadeenvolvimentodeoutrasarticulaes,podendo resultaremerosodacartilagemarticular,almdeestruturassseascom posterior unio fibrosa ou ssea (DINGMAN, 1940; THOMA, 1946; KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Oscasosinfecciosospodemserumaextensodeuma infeconoouvidomdioounaboca,navizinhanaounaprpria articulao,ouaindasecundrio,agonorreiaeasfilis.Apresenade bactriasnaarticulaolevaaumareaoinflamatriaqueduranteo processodereparopoderiagerarumaanquilose(KAZANJIAN,1938; DINGMAN,1940;THOMA,1946;KABAN;PERROTT;FISHER,1990; GVEN, 2000 e MARZOLA, 2008). Amandbulaumlocaldoesqueletofacialbastanteafetado portraumaduranteainfnciadevidosuaprojeo,tendocomosede principaldefraturasoprocessocondilarportersuareacommenor resistnciassea(OLIVEIRA;CARDOSO;GUERRA,1998eMARZOLA, 2008). Fraturascondilaresnotratadasouaindacuidadasdeforma inadequada podem gerar sequelas.As fraturas cominutivas de cndilo, bem comoasfraturasdaplacatimpnicaapresentamquadrodehemorragiano espaoarticularelesointra-capsularcomsubsequenteuniofibrosa seguidademovimentosmandibularesinsuficientesecalcificao(THOMA, 1946; LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010). Classificao da anquilose da ATM Aanquilosetemporomanbibularfoiclassificadaprimeiramente emquatrotipos(I,II,IIIeIV).Estaclassificaofoibaseadapelarelao anatmicaobservadaemtomografiascomputadorizadasdaATM.A anquilosetipoIcaracterizadaporadesesfibrosasemtornoda articulao,reduzindooespaointra-articularcausandorestrito deslizamento condilar com consequente limitao do movimento mandibular.NotipoIIseobservaaformaodeumapontesseaentreocndiloea fossa condilar na face lateral da articulao e as estruturas mediais e o disco 514 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. podemestardanificados.OtipoIIIgeralmenteenvolveumaanquilosea partirdodescolamentomedialdocndiloresultantedeumafraturano tratadaoutratadadeformainadequada,naqualocotodeslocado anquilosadofossacondilaratravsdeumapontessea.Aclassificao dotipoIVdemonstraumaarquiteturadaATMdesorganizadaesubstituda porossonumafusoentretodassuasestruturas(SAWHNEY,1986; NITZAN;BAR-ZIV;SHTEYER,1998;LONG;LI;CHENGetal.,2005e MARZOLA, 2008). Podeserextra-articularquandonoafetadiretamentea articulaoou,intra-articularquandoapatologiaenvolveaarticulaoe suas estruturas (DINGMAN, 1946; MARZOLA, 2008 e GUNDLACH, 2010). Aanquiloseextra-articulartambmdenominadadefalsa anquilose.causadapelalimitaodosmovimentosmandibulares provenientesdecondiespatolgicasnodiretamenteligadasaATM, comoporexemplo,contraocicatricialdensademucosasepele, processosinfecciosos,radiao,fraturasdoarcozigomtico,podendose chocar com o ramo da mandbula.Quando classificada como verdadeira, a adesofibrosaousseaocorrenaarticulaopropriamentedita (KAZANJIAN,1938;DINGMAN,1946;MARZOLA,2008;VIEIRA; RABELO, 2009 e GUNDLACH, 2010). Umanovaclassificaotambmbaseadaemtomografia computadorizadacomcortescoronaisfoiproposta,apartirdaobservao decasosemqueaanquilosedaATMfoicausadaportraumae,afuso sseaocorreuapenasnafacelateraldareadaATMmantendoacabea docndiloeodiscodeslocadosmedialmenteeintactos.Deacordocom estaclassificao,pode-sedizerqueoTipoA1aanquilosefibrosasem fuso ssea da articulao.O Tipo A2 a anquilose com a fuso ssea na facelateraldaarticulao,pormofragmentoresidualdocndilonolado medialmaiordoque0,5cm.OTipoA3semelhanteaoA2,maso fragmento condilar residual menor do que 0,5 cm.O Tipo A4 anquilose com a fuso ssea da articulao (HE; YANG; CHEN et al., 2011). Diagnstico O diagnstico imperativo para o sucesso da teraputica a ser instituda,podendoserfeitoatravsdaanamnese,examefsicoeexames imaginolgicos(DINGMAN,1946;THOMA,1946;OLIVEIRA;CARDOSO; GUERRA,1998;LONG;LI;CHENGetal.,2005;LI;LI;SHANGetal., 2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). Amanifestaoclnicamaiscomumalimitaodos movimentosmandibulares,ocorrendodeformagradual.Estacondio interfere na mastigao, dificulta a higiene bucal e atendimento odontolgico, alm de inibir o movimento funcional que estimula o crescimento mandibular emcrianas(KAZANJIAN,1938;DINGMAN,1946;THOMA,1946; OLIVEIRA;CARDOSO;GUERRA,1998;MARZOLA,2008eHE;YANG; CHEN et al., 2011). Adornoestpresentecomfrequncia,masprincipalmente notadaemartritesps-traumticas,podendoestarassociadam consolidao das fraturas (THOMA, 1946 e MARZOLA, 2008). 515 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Ogneromasculinoomaisacometidoporestapatologia, uma vez que, so mais frequentemente atingidos que as mulheres por causa damaiorexposiosituaesderisco.Podeocorreremqualquerfaixa etria,comprefernciapelogrupodeidademaisjovem.Namaioriadas vezes, a deformidade na mandbula se limita ao cndilo e a articulao nos adultos,enquantoquenascrianas,aperdadafunoeimobilidade mandibularprolongadapodegerardeformidadesfaciais(DINGMAN,1946; THOMA,1946;MARZOLA,2008;CARNEIRO-JNIOR;MENEZES; CARLINI et al., 2009 e VIEIRA; RABELO, 2009). Quando ocorre no perodo de desenvolvimento, a ATM afetada pode ter um retardo de crescimento causando uma deformidade.Os casos bilaterais so raros, porm quando ocorre, a deficincia no crescimento pode sernotadaemambososladosafetados,acarretandonumamicrognatia, concedendoumperfilcaractersticodepssaro.Estadeformidade acentuadapelaprotrusodamaxilaedentessuperioresanteriores.Nos casosunilaterais,oladonormaldesenvolveemdireoaoladoafetado resultandoemassimetriafacial,m-oclusoedeficinciafuncionaldo sistema estomatogntico (KAZANJIAN, 1938; DINGMAN, 1940; DINGMAN, 1946;THOMA,1946;GVEN,2000;MARZOLA,2008;CARNEIRO-JNIOR;MENEZES;CARLINIetal.,2009;VIEIRA;RABELO,2009e CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010). Oquadrodehipoplasiamandibulardesenvolvidoapartirda anquilosepodeserexplicadoatravsdeduassuposiese,aprimeira referequeaanquilosepodeafetarocentroimportantedecrescimentono cndilo,portanto,interferindocomocrescimentonormale,asegunda justificando que a falta de funo apropriada leva hipoplasia (KAZANJIAN, 1938). Atualmente,aimagemporressonnciamagntica amplamentesolicitadaparaavaliaodasestruturasdaATM. consideradoummtodonoinvasivoauxiliarparaaverificaode informaessobreaposiodeodiscoarticularelquidoarticular (CAMPOS; CAMPOS; CANGASSU et al., 2008). Atomografiacomputadorizadatemacapacidadedegerar imagens intra e extra-articulares. mais indicada para avaliao de leses sseas,nosendoconsideradoomelhormtodoparaanlisedodisco articular,devidoresoluodecontrasteinsuficienteparaavisualizao precisa.Noquadrodaanquilosessea,atomografiacomputadorizade grandevaliaparaavisualizaodasestruturas,principalmentequandoa articulao j perdeu sua conformao original e, se encontra composta por uma massa ssea (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011). Esteexameapresentadetalhesnaimagem,permitindoum diagnsticomaisclaroemmuitoscasos,auxiliandonodiagnstico diferencial,almdaorientaonopreparodoplanodetratamentoparaa cirurgia (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993). Radiografiasconvencionaisquandoutilizadas,devemser realizadascomtomadascuidadosas.Possuemasdesvantagensda distorodaimagem,perdadocontorno,almdassobreposiesde 516 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. imagens(DINGMAN,1946;DEBONT;VANDERKUIJL;STEGENGAet al., 1993 e MARZOLA, 2008). TERAPIA CIRRGICA Anquilosedaarticulaotemporomandibularfibrosaoufibro-sseaumapatologiaqueexigecorreocirrgica(DINGMAN,1946; KABAN;PERROTT;FISHER,1990;DOLWICK,2007;MARZOLA,2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e ARAKERI; KUSANALE; ZAKI et al., 2012). Aterapiacirrgicatemporobjetivobsicoaliberaoda anquilose, retornando ao paciente a funo e os movimentos mandibulares, assimcomo,evitararecorrncia doquadro (MARZOLA,2008eDATTILO, 2011). Vriastcnicasparaotratamentodasanquilosestmsido descritosnaliteraturacomoaartroplastiaemgap(KABAN;PERROTT; FISHER,1990;MARZOLA,2008;VIEIRA;RABELO,2009eTOLEDO; REICHEMBACH-FARES;MARZOLAetal.,2010),aartroplastia interposicional (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; THYNE; YOON; LUYK, 1992;MARZOLA,2008eVIEIRA;RABELO,2009)e,areconstruo articularcomenxertosautgenosoumateriaisaloplsticos(KABAN; PERROTT;FISHER,1990;OLIVEIRA;CARDOSO;GUERRA,1998; MARZOLA,2008eCAVALIERI-PEREIRA;BRANDT-FILHO;PASTORIet al., 2010). Otratamentodaanquiloseumverdadeirodesafio independentementedatcnicaescolhida,possuindouma altaincidncia de recorrncia.Aremoodosegmentosseoanquilosadooufibrosado crucialparaseevitararecidiva,podendosercausadaprincipalmentepela remooincompletaespecialmentenoaspectomedialdaarticulao (KABAN;PERROTT;FISHER,1990;LI;LI;SHANGetal.,2006e MARZOLA, 2008). Artroplastia em gap Aartroplastiaemgapconsistenaremoodamassa anquilticacriandoumanovaconformaodaarticulao temporomandibular,deixandoumgapentreasestruturassseasde aproximadamente15mm,semainterposiodemateriaisouenxertos (MARZOLA,2008;VIEIRA;RABELO,2009;TOLEDO;REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012) (Figs. 1 e 2). Tem por vantagens ser uma tcnica de simples aplicabilidade e curto tempo operatrio quando comparada s demais (KABAN; PERROTT; FISHER,1990;MARZOLA,2008;VIEIRA;RABELO,2009;LOVELESS; BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). 517 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 1 Bloco anquiltico. Fonte:TOLEDO,G.L.;REICHEMBACH-FARES,N.H.;MARZOLA,Cetal.,Tratamento cirrgicodaanquilosedaarticulaotmporomandibularcomartroplastiaem forma de gap Revista da literatura e apresentao de caso clnico cirrgico. Rev. Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 10, n. 6, p. 305-26, jun., 2010. Fig. 2 Gap entre as estruturas sseas. Fonte:TOLEDO,G.L.;REICHEMBACH-FARES,N.H.;MARZOLA,Cetal.,Tratamento cirrgicodaanquilosedaarticulaotmporomandibularcomartroplastiaem forma de gap Revista da literatura e apresentao de caso clnico cirrgico. Rev. Odonto. (Acad. Tiradentes Odontol.), Bauru, SP., v. 10, n. 6, p. 305-26, jun., 2010. 518 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Emcontrapartida,apresentacomodesvantagensa possibilidadedealteraesnaocluso,comomordidaabertaanteriornos casosbilaterais,pelaremoodoblocosseoanquilosado,propiciando encurtamento da regio cndilo-ramo.Pode ocasionar pseudoartrose, tendo maiortaxaderecidiva,principalmentepeladificuldadedaremooda poromedialdocndiloe,tambm,pordanosartriamaxilar(KABAN; PERROTT;FISHER,1990;MARZOLA,2008;VIEIRA;RABELO,2009; LOVELESS;BJORNLAND;DODSONetal.,2010eTOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). No ps-operatrio imediato inicia-se a fisioterapia intensa para seevitarareanquilose(KABAN;PERROTT;FISHER,1990;MARZOLA, 2008 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). Artroplastia interposicional Autilizaodematerialinterposicionalapsaartroplastiatem sido aplicada com a finalidade de evitar a reanquilose da ATM (FEINBERG; LARSEN,1989;NITZAN;BAR-ZIV;SHTEYER,1998;LONG;LI;CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Vriosmateriaisinterposicionaistmsidousados,incluindo msculotemporal,pele,derme,cartilagemauricular,gordura,silastic (FEINBERG;LARSEN,1989;KABAN;PERROTT;FISHER,1990; NITZAN;BAR-ZIV;SHTEYER,1998;LI;LI;SHANGetal.,2006; MARZOLA, 2008 e MEHROTRA; PRADHAN; MOHAMMAD, 2011). Osprincipaiscritriosparaescolhadomaterialaserutilizado so o custo, as consequncias cosmticas do local de remoo do enxerto, riscos,biocompatibilidade,tolernciae,aprevenoderecorrncia(LI;LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Noscasosemqueaorigemdaanquiloseotrauma,o processo condilar e o disco articular podem estar deslocados para a regio medialouparaaregioanteroinferior.Otratamentoinadequadodesta fraturadeslocadapoderesultarnaanquilosedestecotocomafossa condilar,produzindoumaanquilosetipoIII(THOMA,1946;SAWHNEY, 1986; NITZAN; BAR-ZIV; SHTEYER, 1998; LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 3). Quandoodiscodetectadoe,sendopreservado,podeser utilizadocomomaterialparainterposioapsaartroplastia(LONG;LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al.,2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 4). Paraaabordagemdaarticulaotemporomandibular,vrios acessos tm sido relatados na literatura.So bem utilizados o acesso pr-auricular, o pr-auricular de Rowe e, o pr-auricular com extenso temporal deAl-Kayat-Bramley(AL-KAYAT;BRAMLEY,1979;MARZOLA,2008; FREITAS-BORGES;TOLEDO-FILHO;LOPES-TOLEDOetal.,2009e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011). 519 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 3 Modelo esquemtico da anquilose tipo III. Fonte:NITZAN,D.W.;BAR-ZIV,J.;SHTEYER,A.Surgicalmanagementof temporomandibularjointankylosistypeIIIbyretainingthedisplacedcondyleand disc. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 56, n. 10, p. 1133-8, oct., 1998. Fig. 4 Disco interposto aps artroplastia. Fonte:LONG,X.;LI,X.;CHENG,Yetal.,Preservationofdiscfortreatmentoftraumatic temporomandibular joint ankylosis. J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 63, n. 7, p. 897-902, jul., 2005. No acesso pr-auricular, a inciso utiliza uma prega natural da peleaolongodetodoocomprimentodaorelhacomposteriordissecao romba em direo anterior at atingir o nvel da camada superficial da fscia domsculotemporal.Nestafscia,umaincisooblquade aproximadamente 45 graus realizada, partindo da raiz do arco zigomtico paraanterossuperior.Umdescoladorinseridonestaincisoparao descolamentodoperisteo.Naprofundidadedodescoladordeperisteo correumanovaincisoverticalafrentedomeatoacsticoexterno.Com auxlio de tesouras rombas realizada a divulso para adentrar esta cpsula 520 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. eexpordoespaoarticular(ELLISIII;ZIDE,2006;MARZOLA,2008; FREITAS-BORGES;TOLEDO-FILHO;LOPES-TOLEDOetal.,2009e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011) (Fig. 5). OacessodeRoweutilizaoacessopr-auricularclssicocom umaextensotemporaldainciso,cercade3cm,partindodaregioda fossa temporal com angulao de aproximadamente 45 no arco zigomtico atalcanarolimiteposteriornamargemlivredohlixcontinuandoata bordasuperiordotrgus(FREITAS-BORGES;TOLEDO-FILHO;LOPES-TOLEDO et al., 2009; ELLIS III; ZIDE, 2006; MARZOLA, 2008 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011) (Fig. 6). Fig. 5 Acesso pr-auricular. Fonte: SOUZA-OLIVEIRA, J. M.; CAPELARI, M.M.;MARZOLA, C. etal., As mini ncoras comoalternativaparaotratamentodaluxaorecidivantedaATMedo deslocamento do disco sem reduo Revista da literatura e relato de caso clnico cirrgico.Rev.Odonto.(Acad.TiradentesOdontol.),Bauru,SP.,v.12,n.9,p. 1026-80, set., 2012. Fig. 6 Acesso pr-auricular de Rowe. Fonte:FREITAS-BORGES,K.R.;TOLEDO-FILHO,J.L.;LOPES-TOLEDO,G.etal., Acessoscirrgicospr-auricularesRevistadaliteraturaerelatodecasos cirrgicos.Rev.Odonto.(Acad.TiradentesOdontol.),Bauru,SP.,v.9,n.11,p. 904-934, nov., 2009. O acesso de Al-Kayat-Bramley caracterizado por inciso pr-auricularcomextensotemporal,apresentandoaspectosemelhanteaum pontodeinterrogao.Aabordagemseiniciadeumaregiomais anterossuperioratabasedainserosuperiordaorelhaexterna prosseguindonadireonfero-posterior,contornandoaporoanteriorda orelha,cartilagemdotrgusatainserodolbulo(AL-KAYAT; BRAMLEY,1979;PERES,2002;MARZOLA,2008;FREITAS-BORGES; 521 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. TOLEDO-FILHO;LOPES-TOLEDOetal.,2009eJARDIM;FAVERANI; FERREIRA et al., 2011) (Fig. 7). Oprocedimentocirrgicorealizadosobanestesiagerale,a abordagem cirrgica de escolha tem sido motivo de discusso na literatura, porm o acesso pr-auricular vem sendo utilizado com alta previsibilidade de sucesso.Devem-setomarprecauesparaprotegertodososramosdo nervofacial,pormalgumdanonervosoparcialtemporrioquasesempre pode estar presente (LONG; LI; CHENG et al., 2005; LI; LI; SHANG et al., 2006;MARZOLA,2008;FREITAS-BORGES;TOLEDO-FILHO;LOPES-TOLEDO et al., 2009; DATTILO, 2011 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011). Apsacesso,realizadaremoodotecidofibrosoeda massaanquilticacombrocaseostetomos,comafinalidadedeliberaro tetodafossacondilare,apartesuperiordocndilo,parapromoodos movimentosmandibulares(FEINBERG;LARSEN,1989;KABAN; PERROTT;FISHER,1990;NITZAN;BAR-ZIV;SHTEYER,1998e MARZOLA, 2008) (Fig. 8). Fig. 7 Acesso pr-auricular de Al-Kayat-Bramley. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 522 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 8 Remoo do bloco anquiltico. Fonte: LI, Z. B.; LI, Z.; SHANG, Z. J. et al., Potential role of disc repositioning in preventing postsurgicalrecurrenceoftraumatogenictemporomandibularjointankylosis:a retrospectivereviewof17consecutivecases.Int.J.oralMaxillofac.Surg., Copenhagen, v. 35, n. 3, p. 219-23, mar., 2006. Quandoutilizadoodiscoarticular,deveserliberado cuidadosamentepormeiodedissecaoereposicionadosobreaparte superiordocndilocomaposteriorsuturanoaspectolateraldodiscona cpsulaarticular(LONG;LI;CHENGetal.,2005;LI;LI;SHANGetal., 2006 e MARZOLA, 2008) (Fig. 9). Fig. 9 Liberao de o disco articular. Fonte: LI, Z. B.; LI, Z.; SHANG, Z. J. et al., Potential role of disc repositioning in preventing postsurgicalrecurrenceoftraumatogenictemporomandibularjointankylosis:A retrospectivereviewof17consecutivecases.Int.J.oralMaxillofac.Surg., Copenhagen, v. 35, n. 3, p. 219-23, mar., 2006. Alternativaparaoreposicionamentodestediscosobreo cndilomandibularautilizaodedispositivosendsseosinstalados.Mantmaestabilizaododiscoarticularnaposioadequada (WOLFORD;DALLAS,1997;FIELDSJR.;WOLFORD,2001;MEHRA; 523 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. WOLFORD,2001;WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001;SEMBRONIO; ROBIONY;POLITI,2006;VALERO;MORALES;ALVAREZ,2011e SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA et al., 2012) (Fig. 10). Aminincorafixadanaporoposteriordacabeado cndilo e, um fio de sutura passado atravs do disco articular na sua face medialelateral,sendofixadoaocndilopormeiodesuturasno dispositivo,assim,reposicionando-onaposioadequada(MEHRA; WOLFORD,2001;WOLFORD;PITTA;MEHRA,2001;VALERO; MORALES; ALVAREZ, 2011 e SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA et al., 2012). O disco articular um material ideal para interposio se puder ser aplicado nas artroplastias, pois tem como vantagens a no apresentao deproblemasreferentesacusto,alteraesestticasemconsequnciaa remoodeenxertoseriscoimunolgico.Apresentaboatolernciae biocompatibilidade,auxiliandonaprevenoderecorrnciasdaanquilose (KABAN;PERROTT;FISHER,1990;LONG;LI;CHENGetal.,2005;LI; LI; SHANG et al., 2006 e MARZOLA, 2008). Fig. 10 Modelo esquemtico da instalao do dispositivo endsseo. Fonte: WOLFORD, L. M.; DALLAS, T. Temporomandibular joint devices: Treatment factors and outcomes. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod., St Louis, v. 83, n. 1, p. 143-149, jan., 1997. Comodesvantagens,hapossibilidadedodiscoarticularse apresentarestruturalmentecomprometido,comoperfuraesouinexistente e,adificuldadenamanutenodestedisconaposiocorretaesem tenses(DOLWICK,1997;MARZOLA,2008;ABRAMOWICZ;DOLWICK, 2010 e GROSSMAN; GROSSMAN, 2011). 524 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Quandoodiscoencontra-sedanificadoedesprovidode qualquercapacidadedereparao,adiscectomiaindicada.Comeste procedimento,hanecessidadedasuasubstituioparaprevenir reanquilosese,efeitosdeletriossobreamecnicadaATM.Oretalhodo msculotemporalefsciasoosmaisutilizadosatualmentecomesta finalidade(FEINBERG;LARSEN,1989;EDWARDS;FEINBERG,2003; LONG; LI; CHENG et al., 2005; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012). Oretalhopodeserpediculadodevriasformas,algumas, porm,podemocasionarnatorsodopedculocolocandoemriscoo suprimentosanguneo(MARZOLA,2008eMILORO;GHALI;LARSENet al., 2008). Umadastcnicasdescritasnaliteraturautilizaopedculo removidoaolongodasfibrasmaisinferioresehorizontaisdomsculo temporal.Asincisesnodevemseestenderabaixodonvelsuperiordo arcozigomtico,equivalenteaumalarguradeaproximadamente2cme paraleloaoarcozigomtico,nemultrapassarem2/3posterioresdasua origemparadiminuirapossibilidadedecomprometimentovascular.O comprimento aproximado tem que ser de cerca de 5 cm para assegurar que aps a sua rotao para a ATM, no faltar retalho e, no ficar sob tenso (FEINBERG;LARSEN,1989;EDWARDS;FEINBERG,2003;MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008) (Figs. 11 e 12). Fig. 11 Modelo esquemtico da rotao do retalho do msculo temporal para a cavidade articular. Fonte:EDWARDS,S.P.;FEINBERG,S.E.Thetemporalismuscleflapincontemporary oral and maxillofacial surgery. Oral Maxillofac. Surg. Clin. North. Am., Philadelphia, v. 15, n. 4, p. 513-35, nov., 2003. 525 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 12 Rotao do retalho do msculo temporal. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Estepedculorodadoepassadosoboarcozigomtico, sendo reposicionado entre a fossa condilar e o cndilo mandibular, com sua posterior sutura nos tecidos retrodiscais para sua fixao final (FEINBERG; LARSEN,1989;EDWARDS;FEINBERG,2003;MARZOLA,2008e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). Temporvantagensserdenaturezaautgena,proximidade comaarticulaofacilitandoostiodeobtenoepossibilidadede transfernciadetecidovascularizadoparaareadaarticulao.Em contrapartida, como desvantagens, apresenta o risco de ocasionar na torso do pedculo prejudicando o suprimento sanguneo e retalho insuficiente para ocobrimentodafossaarticulare,ocndilomandibular(FEINBERG; LARSEN, 1989; EDWARDS; FEINBERG, 2003; MARZOLA, 2008; VIEIRA; RABELO, 2009 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). No ps-operatrio, instituda fisioterapia imediata e dieta leve e macia.Na primeira semana a dor pode estar presente, porm, o paciente deverealizarumaterapiapassivaaumpontodesuaprpriatolerncia pessoal.Osexercciossomuitoimportantesparaaprevenoda recorrnciadaanquilose,melhoradaamplitudedosmovimentose, fornecimentodamelhorfunopossvelaomaterialinterposicional (FEINBERG;LARSEN,1989;EDWARDS;FEINBERG,2003;DOLWICK, 2007; MARZOLA, 2008 e DATTILO, 2011). Reconstruo articular Aarticulaotemporomandibularpodeserreconstruda utilizandotecidosautgenosoudispositivosaloplsticos(KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008; DATTILO, 2011 e MACHON; HIRJAKB; BENOB et al., 2012). 526 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Como indicaes para reconstruo da ATM tem-se anquiloses recorrentescommltiplascirurgiasabertassemsucesso,doenas inflamatrias,patologiasqueresultamemperdadedimensovertical mandibular, alm de alteraes no desenvolvimento com assimetria facial e micrognatismo,principalmenteemcrianaseadolescentes(MARZOLA, 2008;VIEIRA;RABELO,2009;CAVALIERI-PEREIRA;BRANDT-FILHO; PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011 e MACHON; HIRJAKB; BENOB et al., 2012). Omtododereconstruoaindabastantecontroversoe, umavariedadedetcnicastemsidoutilizada,comoos enxertosautgenos costocondrais,esternoclaviculares,cristailaca,fbula,metatarsose, implantesaloplsticos,comoossistemasarticularestotais(KABAN; PERROTT;FISHER,1990;MARZOLA,2008;CAVALIERI-PEREIRA; BRANDT-FILHO;PASTORIetal.,2010;DATTILO,2011;KATSNELSON; MARKIEWICZ;KEITHetal.,2012eMACHON;HIRJAKB;BENOBetal., 2012). Otratamentodeescolhaparacrianaseadolescentes permanecesendoosenxertoscostocondrais,poisapresenta biocompatibilidade,permitearestauraodoscomponentessseose cartilaginosos,almdeumpotencialdecrescimentoeremodelao (KABAN;PERROTT;FISHER,1990;MARZOLA,2008;MILORO;GHALI; LARSENetal.,2008;CAVALIERI-PEREIRA;BRANDT-FILHO;PASTORI et al., 2010; DATTILO, 2011; KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012 e KHADKA; HU, 2012) (Figs. 13, 14, 15 e 16). Fig. 13 Remoo do enxerto da regio costocondral. Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restaurao da funo mandibularpormeiodeenxertiacostocondralecoronoidectomiabilateral. TrabalhoapresentadonoXXICongressoBrasileirodeCirurgiaeTraumatologia Bucomaxilofacial, Vitria, 2011. 527 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 14 Enxerto costocondral. Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restaurao da funo mandibularpormeiodeenxertiacostocondralecoronoidectomiabilateral. TrabalhoapresentadonoXXICongressoBrasileirodeCirurgiaeTraumatologia Bucomaxilofacial, Vitria, 2011. Fig. 15 Fixao do enxerto costocondral. Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restaurao da funo mandibularpormeiodeenxertiacostocondralecoronoidectomiabilateral. TrabalhoapresentadonoXXICongressoBrasileirodeCirurgiaeTraumatologia Bucomaxilofacial, Vitria, 2011. 528 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 16 Enxerto costocondral em contato com a superfcie articular. Fonte: FABRIS, A. L. S.; PASTORI, C. M.; CARRASCO, L. C. et al., Restaurao da funo mandibularpormeiodeenxertiacostocondralecoronoidectomiabilateral. TrabalhoapresentadonoXXICongressoBrasileirodeCirurgiaeTraumatologia Bucomaxilofacial, Vitria, 2011. Dentreasdesvantagensdousodesteenxertotem-sea possibilidadedereabsoroeinfeco,dificuldadedeprecisono monitoramento do crescimento, elasticidade e flexibilidade do osso podendo ocasionardeformaesealteraesnaoclusoemlongoprazoe, morbidadedostiodoador,comocomplicaesnapleura,pneumotrax, empiemae,pneumonia(KABAN;PERROTT;FISHER,1990;MARZOLA, 2008;MILORO;GHALI;LARSENetal.,2008;VIEIRA;RABELO,2009; KATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012 e KHADKA; HU, 2012). A reconstruo da ATM com uma prtese total da articulao umaopoparacasos,ondeousodeenxertoautgenoest contraindicado,pacientesqueapresentamanatomiaanormaldaregio, doenasarticularesdebilitantesehistriademltiplascirurgias(KABAN; PERROTT;FISHER,1990;MARZOLA,2008eKATSNELSON; MARKIEWICZ; KEITH et al., 2012). Asprtesesarticularestmsidodesenvolvidascomuma conformaoquereproduzaanatomiadasarticulaesnormais(Fig.17e 18).Osmateriaisutilizadossocromo-cobaltoparaaregiodocndiloe ultra-peso-moleculardepolietilenoparaafossa.Somateriaisresistentes queproduzempartculasdedesgastemuitopequenaseajudaamantera dimensoverticaldareconstruo(MARZOLA,2008;DATTILO,2011e KHADKA;HU,2012).Apresentam duasprincipaisvantagens,como ano necessidadedeumstiodoadoreretornodafunomaisrapidamente (KABAN; PERROTT; FISHER, 1990; MARZOLA, 2008 e MILORO; GHALI; LARSEN et al., 2008). 529 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 17 Prtese articular reproduzindo regio superior da cavidade articular. Fonte:DATTILO, D. J. Resection of the severelyankylosed temporomandibularjoint.Atlas OralMaxillofac.Surg.Clin.North.Am.,Philadelphia,v.19,n.2,p.207-20,sep., 2011. Fig. 18 Parte inferior da prtese articular. Fonte: DATTILO, D. J. Resectionof the severelyankylosed temporomandibularjoint.Atlas oralMaxillofac.Surg.Clin.North.Am.,Philadelphia,v.19,n.2,p.207-20,sep., 2011. 530 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Asdesvantagensincluemocustoelevadodasprtesesem comparao com a reconstruo autgena, o desgaste do material liberando partculaspodendogerarumareaodecorpoestranho,opotencialde afrouxamentodosparafusoscomperdadeestabilidaderesultandoem alteraes oclusais, deslocamento ou fratura e ainda, a falta de crescimento quedificultaousoemcrianas(KABAN;PERROTT;FISHER,1990; MARZOLA,2008;LOVELESS;BJORNLAND;DODSONetal.,2010e KHADKA; HU, 2012). Otratamentodaanquiloseumverdadeirodesafio independente da tcnica escolhida.Resultados variveis tm sido relatados nosdiferentesmtodosaplicados,porm,maisestudosdevemser realizadosparacomparaodosresultados(KABAN;PERROTT;FISHER, 1990;LI;LI;SHANGetal.,2006;MARZOLA,2008eMEHROTRA; PRADHAN; MOHAMMAD, 2011). CASO CLNICO-CIRRGICO Pacientedognerofeminino,leucoderma,23anos, compareceuaoAmbulatriodoServiodeCirurgiaeTraumatologia BucomaxilofacialdoHospitaldeBasedeBaurudaAssociao Hospitalar de Bauru, SP, Brasil, com histria prvia de trauma na face h aproximadamente 8 anos.Foi submetida cirurgia para reduo da fratura docndiloesquerdo,evoluindocomqueixadedoremregiopr-auricular esquerdadurantearealizaodosmovimentosmandibulares,juntamente com limitao da abertura bucal (Fig. 19). Ao exame fsico se observou abertura bucal reduzida, medindo cercade18mm,comdesviomandibularesquerda(Fig.20e21). palpao, no se notou o excursionamento condilar esquerdo e, regio pr-auricular apresentava cicatriz de abordagem prvia. Noexameradiogrficoortopantomogrfico,notou-seimagem sugestivadeosteossntesedefraturacondilarcomfiodeaonocndilo esquerdo e lado direito com processo articular mandibular compatvel com a normalidade(Fig.22,23e24).Noexametomogrfico,cortesaxiale coronaldaarticulao,observou-seregioarticularesquerdacom caractersticaanatmicaalteradaeprovveldeslocamentodaporo condilar para regio medial da cavidade articular (Figs. 25 e 26). Baseadonoexameclnicoeimaginolgico,firmou-seo diagnsticopresuntivodeanquilosedaarticulaotemporomandibular esquerda.Otratamentopropostofoiocirrgico,sobanestesiageral,para remoo da osteossntese e bloco anquiltico presente. Oacessoutilizadoparaaabordagemdaarticulaofoiopr-auricular.A inciso foi realizada sobre a cicatriz da abordagem prvia com lmina de nmero 15, atravs da pele e tecidos subcutneos (Fig. 27 e 28).Aps acesso ao espao articular, pde-se visualizar o tecido fibro-sseo que circundavaoprocessoarticular,juntamentecomomaterialdesntese utilizado para a reduo da fratura condilar (Fig. 29).Estetecido circunjacenteeomaterialdesnteseforamremovidosparapromovera liberao da articulao temporomandibular (Fig. 30). 531 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Duranteamanipulaodaarticulaoeremoodostecidos fibrosos,odiscoarticularfoidetectadonoaspectomedialdacavidade articular sendo liberado cuidadosamente por meio de dissecao (Fig. 31). Suturasforamrealizadasnodiscoarticularereposicionado sobreapartesuperiordocndilonumaposiosatisfatriaesemtenso.Para melhor estabilidade deste, um parafuso osseointegrado foi instalado na poro posterior da cabea do cndilo, onde foi feita a fixao da sutura do disco articular (Figs. 32 e 33). Antesdofechamentodacpsulaarticular,foirealizadaa verificaodaestabilidadedodiscoedosmovimentosmandibulares,pois estes devem estar livres e sem qualquer interferncia. A sutura foi realizada por planos com fio absorvvel 4-0 e a pele atravs de sutura intradrmica utilizando nylon 5-0 (Fig. 34). Imediatamenteapsops-operatrio,foiinstitudafisioterapia edietamaciaparamelhoranaamplitudedosmovimentosmandibularesa prevenodarecorrnciadaanquilose.Noacompanhamentops-operatriode10meses,nota-sebomaspectocicatricialdaabordagem cirrgicacompreservaodosmovimentosfaciais(Figs.35,36,37,38e 39),aberturabucalsatisfatriade28mm,pormpermanecendocomo desvio esquerda (Figs. 40 e 41). Radiografia planigrafia da ATM direita e esquerda nas posies bocaabertaefechadarealizadanops-operatrioevidenciandoimagem sugestiva de dispositivo endsseo em posio (Figs. 42 e 43). Fig. 19 Aspecto frontal da paciente. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 532 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 20 Ao exame fsico com abertura bucal reduzida e desvio mandibular esquerda. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 21 Abertura bucal de 18 mm. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 533 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 22 Radiografia ortopantomogrfica. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 23 Radiografia ortopantomogrfica em aproximao demonstrando osteossntese da fratura condilar com fio de ao. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 534 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 24 Radiografia ortopantomogrfica em aproximao demonstrando processo articular mandibular do lado direito com normalidade.Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 25 Tomografia computadorizada corte axial demonstrando alterao na conformao anatmica articular esquerda. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 535 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 26 Tomografia computadorizada corte coronal com imagem sugestiva de formao de ponte ssea partindo do cndilo para fossa condilar. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 27 Abordagem prvia. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 536 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 28 Inciso atravs da pele e tecidos subctneos. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 29 Exposio do tecido fibro-sseo e material de sntese. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 537 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 30 Remoo do tecido fibro-sseo e material de sntese. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 31 Disco articular. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 538 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 32 Instalao do parafuso osseointegrado. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 33 Fixao das suturas do disco articular ao parafuso osseointegrado. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 539 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 34 Sutura final. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 35 Aspecto cicatricial da abordagem cirrgica no acompanhamento ps-operatrio de 10 meses. Fonte: Imagem obtida do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 540 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Figs. 36 e 37 Preservao dos movimentos faciais. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Figs. 38 e 39 Preservao dos movimentos faciais (ramo bucal do nervo facial e marginal da mandbula do nervo facial). Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 541 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Figs. 40 e 41 Abertura bucal satisfatria e, com desvio esquerda. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. Fig. 42 Imagem da articulao direita. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. 542 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Fig. 43 Imagem sugestiva de dispositivo endsseo em posio. Fonte: Imagens obtidas do acervo do Servio de Cirurgia e Traumatologia BMF. DISCUSSO AanquilosedaATMumacondioestruturalemqueo cndilo se encontra fundido com a fossa condilar por tecido fibroso ou fibro-sseo.Dentreascausasquepodempredisp-la,tm-seotrauma, infecesecondiessistmicas. Amanifestaoclnica maiscomum a limitaodosmovimentosmandibularesqueocorredeformagradual (KAZANJIAN,1938;NWOKU;KEKERE-EKUN,1986;NITZAN;BAR-ZIV; SHTEYER,1998;LONG;LI;CHENGetal.,2005;LI;LI;SHANGetal., 2006eMARZOLA,2008).Estefatovemcorroborarcomocasoexposto que apresentava histria prvia de trauma na face, evoluindo com queixa de dornaregiopr-auricularesquerdadurantearealizaodosmovimentos mandibulares e, limitao da abertura bucal. Odiagnsticodaanquilosepodeserfeitoatravsda anamnese,examefsicoeexameimaginolgico.Atomografia computadorizaumtimomtodoparaavaliaodelesessseas, possuindoadesvantagemdeteraltocusto.Asradiografiasconvencionais quando utilizadas, devem ser realizadas com tomadas cuidadosas, pois tm adesvantagemdadistorodaimagem,daperdadocontorno,almda sobreposio da imagem (DE BONT; VAN DER KUIJL; STEGENGA et al., 1993; OLIVEIRA; CARDOSO; GUERRA, 1998; LI; LI; SHANG et al., 2006; MARZOLA, 2008 e HE; YANG; CHEN et al., 2011).No caso apresentado, os exames imaginolgicos utilizados foram as radiografias convencionais e a tomografia computadorizada, para melhor diagnstico e realizao do plano de tratamento, corroborando com a literatura. 543 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. OtratamentocirrgicodaanquilosedaATMgeralmenteo nico meio de remobilizao articular e correo desta patologia.Tem como finalidadealiberaodaanquiloseeretornarafunoparaopaciente, assimcomoevitarsuarecorrncia.Noscasoscausadosportrauma,o cndilo fraturado pode se encontrar deslocado medialmente juntamente com o disco articular.O tratamento inadequado desta fratura pode ocasionar na anquilosedoaspectontero-medialdocndilo(THOMA,1946;DINGMAN, 1946;SAWHNEY,1986;KABAN;PERROTT;FISHER,1990;NITZAN; BAR-ZIV;SHTEYER,1998;LONG;LI;CHENGetal.,2005;DOLWICK, 2007;MARZOLA,2008;DATTILO,2011eARAKERI;KUSANALE;ZAKI etal.,2012).Nocasoapresentado,notou-senoexameradiogrfico, imagemsugestivadeosteossntesedafraturacondilarcomfiodeaoe, possvelformaofibro-sseanaregioarticularesquerda,com caractersticaanatmicaalterada,semapreservaodoespaoarticular.Estefatovemcorroborarcomaliteratura,poistratava-sedepossvel reduoinadequadadafratura,evoluindoparaaanquilosedaATM, firmando-se o diagnstico e o tratamento cirrgico foi proposto. Oacessopr-auricularvemsendoutilizadocomalta previsibilidadedesucesso,tomando-seacautelaparaprotegertodosos ramos do nervo facial (AL-KAYAT; BRAMLEY, 1979; ELLIS III; ZIDE, 2006; MARZOLA, 2008; FREITAS-BORGES; TOLEDO-FILHO; LOPES-TOLEDO et al., 2009 e JARDIM; FAVERANI; FERREIRA et al., 2011).A abordagem utilizadaparaexposioarticularnocasoexpostofoiapr-auricular, corroborandocomaliteratura,umavezque,apresentou-se satisfatoriamente,nolesionandooucausandoqualquerdanoaonervo facial. Dentre as tcnicas descritas na literatura, tem-se a artroplastia em gap que consiste na remoo da massa anquiltica deixando um espao deaproximadamente15mmdentreasestruturas,semainterposiode materialouenxerto.Apresentasimplesaplicabilidadeecurtotempo operatrioquandocomparadaasoutrastcnicas.Emcontrapartida,pode ocasionaralteraesoclusaisdevidoremoodoblocosseo anquilosado,propiciandooencurtamentodaregiocndilo-ramo,almde apresentarmaiortaxaderecidiva(KABAN;PERROTT;FISHER,1990; VIEIRA;RABELO,2009;MARZOLA,2008;LOVELESS;BJORNLAND; DODSON et al., 2010 e TOLEDO; REICHEMBACH-FARES; MARZOLA et al., 2010). Naartroplastiainterposicional,haaplicabilidadedematerial interposicionalentreasestruturasarticularescomafinalidadedeevitara reanquilosedaATM.Vriosmateriaistmsidoutilizadose,dentreos critrios de escolha do material tem-se o custo, alteraes estticas no stio doador,riscos,biocompatibilidadee,atolerncia(FEINBERG;LARSEN, 1989;KABAN;PERROTT;FISHER,1990;NITZAN;BAR-ZIV;SHTEYER, 1998;LI;LI;SHANGetal.,2006;MARZOLA,2008eMEHROTRA; PRADHAN; MOHAMMAD, 2011). Aarticulaotemporomandibularpodeserreconstruda utilizandotecidosautgenosoudispositivosaloplsticos,tendocomo indicaes,anquilosesrecorrentescommltiplascirurgiasabertassem sucesso,doenasinflamatrias,patologiasresultandoemperdada 544 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. dimensoverticalmandibular,almdealteraesnodesenvolvimento.O usodeenxertoscostocondraispermanecesendootratamentodeescolha paracrianaseadolescentesporapresentarvantagenscomoa biocompatibilidadee,opotencialdecrescimentoeremodelao,porm, resultandoemmorbidadenostiodoador.Asprtesesarticularesno necessitamdeumstiodoador,masapresentamumaltocusto(KABAN; PERROTT;FISHER,1990;MARZOLA,2008;MILORO;GHALI;LARSEN etal.,2008;VIEIRA;RABELO,2009;CAVALIERI-PEREIRA;BRANDT-FILHO;PASTORIetal.,2010;DATTILO,2011;KATSNELSON; MARKIEWICZ;KEITHetal.,2012;KHADKA;HU,2012eMACHON; HIRJAKB;BENOBetal.,2012).Amaioriadosautoresconcordaquea recorrnciadaanquilosemenosprovvelquandoseinterpealgum materialentresuasestruturas.Quandoodiscoarticularseencontra preservado,estepodeserutilizadocomomaterialparainterposio,tendo como vantagens a boa tolerncia e a biocompatibilidade, alm de no gerar custosenecessitardestiodoador.Quandodanificado,adiscectomia indicada,podendosersubstitudoporumenxertodemsculotemporale fscia,apresentandoavantagemdeserdeorigemautgenae,sua proximidadecomaarticulaofacilitaostiodeobtenodoretalho (FEINBERG;LARSEN,1989;KABAN;PERROTT;FISHER,1990; DOLWICK,1997;WOLFORD;DALLAS,1997;EDWARDS;FEINBERG, 2003;LONG;LI;CHENGetal.,2005;LI;LI;SHANGetal.,2006e MARZOLA, 2008).No caso apresentado, aps a realizao da artroplastia pararemoodamassaanquilticaemanipulaodostecidos,odisco articularfoidetectadonaporomedialdacavidadearticularcomsua integridadepreservada,sendoutilizadocomomaterialinterposicionalde eleio por estar disponvel e, apresentar diversas vantagens, dentre elas, a diminuiodoriscodereanquilose,abiocompatibilidadee,atolerncia, corroborando com a literatura. Afixaododisconaposiosatisfatriaemrelaoao cndilopodeserrealizadapormeiodesuturasnacpsulaarticularou utilizandoosistemadeancoragempormeiodeparafusosendsseos.Ofereceumaalternativaconfivelaomtodotradicional,principalmente quando os tecidos retrodiscais encontram-se danificados.Esses dispositivos so usualmente instalados na poro posterior da cabea do cndilo.Um fio de sutura passado atravs do disco articular na sua face medial e lateral e, fixadoaodispositivoparasuamelhorestabilizao(WOLFORD;DALLAS, 1997; FIELDS; WOLFORD, 2001; MEHRA; WOLFORD, 2001; WOLFORD; PITTA;MEHRA,2001;LONG;LI;CHENGetal.,2005;LI;LI;SHANGet al.,2006;SEMBRONIO;ROBIONY;POLITI,2006;MARZOLA,2008e SOUZA-OLIVEIRA; CAPELARI; MARZOLA et al., 2012).No caso exposto, suturasforamrealizadasnodiscoarticular,sendoreposicionadosobrea partesuperiordocndilo.Paramelhorestabilidade,umparafuso osseointegrado foi instalado na poro lateral da cabea do cndilo, uma vez que,odeslocamentododiscoeraparaaporomedialdacavidade articular,discordandodaliteratura,porm,apresentandoresultado satisfatrioquantoestabilizaoe,orestabelecimentodamecnica cndilo-disco. 545 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. Exercciosfisioterpicossoiniciadosimediatamenteapsa cirurgiajuntamentecomdietaleveemacia.Afisioterapiafundamental paraprevenodarecorrnciadaanquilose,melhoranaamplitudedos movimentosmandibularesefornecimentodamelhorfunopossvelao materialinterposicional(FEINBERG;LARSEN,1989;EDWARDS; FEINBERG,2003;DOLWICK,2007;MARZOLA,2008eDATTILO,2011).Corrobora assim com o caso apresentando, pois a fisioterapia e dieta macia foraminstitudasnops-operatrioimediato,observando-semelhorana amplitudedosmovimentoseaberturabucalsatisfatriade28mm, juntamente com a diminuio do quadro de dor. Sendoassim,osresultadossugeremqueodisco reposicionado no tratamento da anquilose uma abordagem vivel e eficaz pararestauraodaarticulaotemporomandibulare,prevenode reanquiloses, corroborando com o caso exposto que obteve sucesso. CONCLUSES Apartirdarevistadaliteraturaedaapresentaodocaso clnico-cirrgico, pode-se concluir que: 1.Noscasosemqueaorigemdaanquiloseotrauma,o tratamentoinadequadodafraturadoprocessocondilarpoderesultarnuma anquilose tipo III, onde o disco articular pode se encontrar deslocado para a regiomedialouanteroinferior,pormcomsuaintegridadepreservada. um material interposicional ideal se puder ser aplicado nas artroplastias, uma vezque,apresentacomovantagensaboatolernciaebiocompatibilidade, semcusto,riscoimunolgicoealteraesestticasemconsequnciaa remoodeenxertos,almdeserummtodovivelnaprevenode recorrncias da anquilose. 2.Comodesvantagenstm-seanecessidadedestediscose encontrarcomaparnciasaudvel,semperfuraesoupatologias,assim como,serreposicionadosobreocndilomandibularsemtenses,caso contrrio,estedeveserremovidoesubstitudoporoutromaterial interposicional. 3.Osistemadeancoragemdodiscoarticularpormeiode parafusosendsseosofereceumaalternativaconfivelaomtodo tradicionaldesuturas,principalmentequandoostecidosretrodiscais encontram-se danificados. 4.Exercciosfisioterpicosdevemserinstitudosnops-operatrioimediato,juntamentecomdietamacia,paraprevenoda recorrnciadaanquilose,melhoranaamplitudedosmovimentos mandibularesefornecimentodamelhorfunopossvelaomaterial interposicional. 5. Descarte, os resultados sugerem que o disco reposicionado notratamentodaanquiloseumaabordagemviveleeficazpara restaurao da articulao temporomandibular e preveno de reanquiloses, porm,oacompanhamentodemaiscasossonecessriosparaa comprovao da validade deste mtodo de tratamento. 546 USO DE O DISCO ARTICULAR COMO MATERIAL INTERPOSICIONAL NO TRATAMENTO DA ANQUILOSE TEMPOROMANDIBULAR - REVISTA DA LITERATURA E RELATO DE CASO CLNICO-CIRRGICO Rev. Odontologia (ATO), Bauru, SP., v. 13, n. 6, p. 510-549, jun., 2013. REFERNCIAS * ABRAMOWICZ,S.;DOLWICK,M.F.20-yearfollow-upstudyofdisc repositioningsurgeryfortemporomandibularjointinternalderangement.J. oral Maxillofac. Surg., Philadelphia, v. 68, n. 2, p. 239-42, feb., 2010. AL-KAYAT,A.;BRAMLEY,P.Amodifiedpre-auricularapproachtothe temporomandibular joint and malar arch. Br. J. oral Surg., Edinburgh, v. 17, n. 2, p. 91-103, nov., 1979. 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