disfunção temporomandibular revendo conceitos

Rodrigo Otávio Rocha de Alvarenga

Disfunção Temporomandibular:

Revendo conceitos para capacitar o

ortodontista ao tratamento do paciente

disfuncionado.

CIODONTO

Belo Horizonte – MG

2009

Alvarenga, Rodrigo Otávio Rocha,

Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos para capacitar o ortodontista ao tratamento do paciente disfuncionado./ Rodrigo Otavio Rocha de Alvarenga. – 2009.

78 f. : il. color.

Orientador: Patrícia Valério.

Monografia (Especialização em Ortodontia) Clínica Integrada de Odontologia.

1.Ortodontia. 2. DTM. 3. Tratamento. I Patrícia Valério. II Clinica Integrada de Odontologia III. Titulo Black D2

Rodrigo Otávio Rocha de Alvarenga

Disfunção Temporomandibular:

Revendo conceitos para capacitar o

ortodontista ao tratamento do paciente

disfuncionado.

Monografia apresentada à

Clínica Integrada de Odontologia como

pré-requisito para obtenção do título de

especialista.

Orientador: Profa. Dra. Patrícia Valério.

Belo Horizonte – MG

2009

Monografia apresentada à Clínica Integrada de Odontologia para a

obtenção do título de especialista em ortodontia.

Data da Aprovação: Belo Horizonte:_____/____/ ______

___________________________________________________________

Profa. Patrícia Valério – Orientadora - Doutora em fisiologia – Instituto

Modal

___________________________________________________________

Prof. Anderson Mamede - Mestre em ortodontia - CIODONTO

___________________________________________________________

Prof. Saulo Gribel - Mestre em ortodontia - CIODONTO

AGRADECIMENTOS

À Profª. Patrícia Valério,

Pela felicidade de ensinar e aprender

e pelo muito que me ensinou e aprendi.

Ao Prof. Saulo Gribel ,

Pela vivencia e aprendizado.

Pela amizade conquistada e admiração.

Ao Prof. Anderson Mamede,

Exemplo de perseverança, perspicácia e vontade de aprender e ensinar.

Pela amizade conquistada.

Aos Amigos e colegas do curso

pelos conhecimentos, experiências e companheirismos compartilhados.

À minha esposa Cornélia e meus filhos Bruno e João

Pelos dias longe de vocês e pelo grande carinho e apoio.

Amo Vocês.

Ao meu pai , minha mãe e irmãos

Pelo apoio e incentivo de continuar a lutar e crescer.

RESUMO

A Disfunção temporo mandibular, quadro sintomatológico sistêmico,

multifatorial e etiológico, está presente em grande parte da população e se torna

mais comum nos consultórios dos ortodontista. Devido ao pouco entendimento pelos

ortodontistas sobre quadro de DTM, suas causar, sintomas, origens e tratamento,

vemos necessidade de buscar na literatura existente dados para capacitar melhor os

profissionais. Vimos que fatores oclusais, emocionais, funcionais e genéticos podem

induzir a um quadro de DTM e o tratamento ortodôntico em si pode influenciar

negativa ou positivamente os fatores desencadeantes da disfunção mas não pode

se falar que o tratamento provoque ou curar o quadro de DTM. O uso de Placas

interoclusais se mostra o método de tratamento mais prático e eficaz para os

ortodontistas tratarem seus pacientes disfuncionados.

Palavras-chave: DTM, ortodontia.

ABSTRACT

The temporo mandibular dysfunction, symptoms Systemic, and multifacto-

rial etiology, is present in much of the population and becomes more common in of-

fices of orthodontist. Due to little Understanding the framework for Orthodontists on

TMD, their cause, symptoms, treatment and origins, we see need to search the litera-

ture for data better train the professionals. We saw that factors occlusal, emotional,

functional and genetic factors may lead to a framework for TMD and orthodontic

treatment in you can positively or negatively influence the factors triggers the disor-

der but can not talk that the treatment or cure the cause of the TMD. The use of

Plates are inter occlusal shows the method of treatment more practical and effective

for treating their orthodontists

dysfunctional patients

Key-words: TMA, orthodontic.

Índice de abreviaturas

DTM = Disfunção temporomandibular.

RC = Relação Centrica.

ATM = Articulação Temporomandibular.

DTM/DOF = Disfunção Temporomandibular, dor orofacial.

N = newtons.

μm = Micrometro.

COMT = enzima catecol-O-metiltransferase.

DVO = dimensão vertical de oclusão.

Lista de Figuras

Ilustração 1 - Estruturas da ATM –...........................................................17

Ilustração 2 Estruturas da ATM, Atlas digital Netter lamina 11B..............17

Ilustração 3 - corte da ATM.......................................................................18

Ilustração 4 Dimensões media do côndilo mandibular .............................18

Ilustração 5- zona bi laminar ....................................................................20

Ilustração 6 - Ligamentos da ATM ...........................................................21

Ilustração 7 Estruturas da mandíbula.......................................................22

Ilustração 8 - Mandíbula vista posterior, ..................................................23

Ilustração 9 - Músculos da Mastigação -..................................................24

Ilustração 10 - músculo masseter.............................................................25

Ilustração 11 - detalhe do músculo temporal............................................26

Ilustração 12 - detalhe mo músculo pterigóideo medial............................27

Ilustração 13 - músculos do assoalho bucal.............................................30

Ilustração 14 Nervos mandibulares,.........................................................31

Ilustração 15 - Músculos da Mastigação...................................................48

Ilustração 16 - 6.2A e 6.2B: Placa oclusal miorrelaxante superior com

cobertura total............................................................................................................51

Ilustração 17 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial

anterior,também denominada front-plateau...............................................................51

Ilustração 18 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial

posterior.....................................................................................................................52

Ilustração 19 - Placa oclusal superior de reposicionamento anterior........52

Ilustração 20 - Aparelho de Michigan -.....................................................54

Ilustração 21 - guia canino na placa de Michigan.....................................54

Ilustração 22 - Aparelho Soft - Vista oclusal.............................................55

Ilustração 23 - gráfico eficiência de vários tipos de placas interoclusais. .56

Sumário

Introdução..................................................................................................................12

Objetivo.................................................................................................13

Justificativa............................................................................................13

Proposição............................................................................................14

Revisão Blibliográfica............................................................................15

Definição............................................................................................15

Estruturas anatômicas.......................................................................16

Os músculos envolvidos na abertura mandibular..............................27

Movimentos da ATM e Mandíbula.....................................................31

Etiologia.............................................................................................34

Características da DTM.....................................................................41

Incidência...........................................................................................45

Diagnóstico........................................................................................46

Tratamento........................................................................................48

Ortodontia..............................................................................................56

Discussão..............................................................................................63

Conclusão.............................................................................................70

Referencia Bibliográfica........................................................................71

Disfunção Temporomandibular: Revendo conceitos ... ___

Introdução

A Disfunção Temporomandibular (DTM) é um quadro de alterações

clínicas, onde se observa um grande número de sintomas e problemas locais e

sistêmicos que afetam a musculatura mastigatória, a articulação temporomandibular

e suas estruturas correlatas (SINAMOTO, et al, 2003).

Na atualidade, nos consultórios e na sociedade, 30% da população tem

sinais e sintomas de DTM (SINAMOTO, et al, 2003).

Sua incidência está entre adultos na faixa etária de 20 a 45 anos

(BIASOTTO-GONZALEZ, 2005) e grande parte dos portadores desconhecem estar

com DTM.

Vários fatores iniciam e desencadeiam a DTM, tais como os processos

traumáticos, alterações anatômicas, fatores patofisiológicos e psicológicos

(DWORKIN, 1992), (MCNEILL, 1993), (OKESON, 1996), (LOBBEZOO, 1997).

Nos pacientes em tratamento ortodôntico de 30% a 40% compensaram os

distúrbios funcionais e não possuem antecedentes de disfunção. Contudo a

movimentação de dentes ou reposicionamento da mandíbula é sempre

acompanhada de um stress que aumenta as sobrecargas nocivas no sistema e

podem levar a um quadro de DTM (BUMANN, LOTZMANN, 2002).

12


OBJETIVO

Revisar a literatura para verificar os conceitos vigentes sobre etiologia e

tratamento da DTM e sua inter-relação com a Ortodontia.

Justificativa

A maioria dos dentistas que se dedicam a ortodontia relatam ter obtido

conhecimentos em nível básico ou mesmo nenhum conhecimento em DTM/DOF

durante seu curso de pós-graduação em ortodontia. Estes também não se sentem

seguros com relação ao diagnóstico, decisão terapêutica e avaliação dos resultados

do tratamento das DTM/DOF. Acreditam que o tratamento ortodôntico não leva a

uma maior incidência da DTM/DOF, porém crêem que o mesmo pode ser uma forma

de prevenção e tratamento destas disfunções. Mais de 50% dos ortodontistas

sentem necessidade de um especialista em DTM/DOF em sua região para

encaminhamento do paciente e a promoção de educação continuada para estes

casos (FILHO, 2005).

Por isso vemos a importância de estarmos bem informados e cientes dos

transtornos causados pela DTM, seus sinais , sintomas e formas de tratamento,

visando assim o melhor atendimento aos nossos clientes ortodônticos que são

potenciais desenvolvedores desse quadro clínico.

É preciso, também, melhor avaliar as necessidades de nossos clientes e

seu quadro clínico. Para isso temos que possuir melhores informações e dados para

embasar nossas decisões de quando e como tratar os clientes portadores de DTM

em tratamento ortodôntico.

13


PROPOSIÇÃO

Este trabalho se propôs a estudar a Disfunção Temporomandibular, na

clínica ortodôntica sob os seguintes aspectos:

- A má oclusão pode causar DTM?

- O tratamento ortodôntico trata a DTM?

- O tratamento ortodôntico previne a DTM?

- Qual tratamento é mais prático e eficaz aos portadores de DTM durante

o tratamento ortodôntico?

14


REVISÃO BIBLIOGRÁFICA

Definição

A Classificação Internacional de Cefaléias denomina as Disfunções

Temporomandibulares (DTM) como “Disfunções Oromandibulares”, e as considera

como condições dolorosas que se assemelham as cefaléias primárias (tipo tensão) e

cita causas odontológicas como possíveis elementos etiológicos das cefaléias

secundárias. (SIQUEIRA, 2001).

Segundo a ACADEMIA AMERICANA DE DOR OROFACIAL - AAOP

desordens temporomandibulares (DTM) é um termo coletivo que abrange vários

problemas clínicos que envolvem a musculatura da mastigação; a articulação

temporomandibular (ATM) e estruturas associadas ou ambas.

Mas, atualmente a DTM é definida como, um quadro clínico onde

observamos sintomas, desarmonia e problemas que afetam a musculatura

estomatognática, as relações funcionais dos dentes, sua estrutura de suporte, os

suprimentos vasculares e nervosos destes tecidos, a articulação temporomandibular

e suas estruturas correlatas e ainda associação de ambas (McNEILL, 1993).

Adiciona-se também ao quadro de DTM os fatores psicológicos (YAP et

al. 2002).

15


Estruturas anatômicas

Articulação temporomandibular (ATM) (ILUSTRAÇÃO 1 e 2)

A ATM é classificada como Junta sinovial triaxial complexa.

Sinovial – tem em seu interior uma membrana sinovial e líquido sinovial.

Triaxial – movimenta em três planos.

Complexa – porque tem um terceiro componente, o disco, que divide a

ATM em duas partes funcionalmente diferentes.

Com esse tipo de articulação a mandíbula pode ter movimentos de

abertura e fechamento, rotação e translação. É a articulação mais complexa do

corpo humano.

Estruturas da ATM

As estruturas de ATM se dividem em duas partes: Duras e Moles.

Partes duras

1. Eminência articular (porção posterior e porção anterior).

2. Côndilo mandibular

Partes moles

1. Disco articular.

2. Músculo Pterigóideo lateral.

3. Tecidos retro discais.

4. Cavidade articular superior e inferior. (OKESON,1992).

16


Ilustração 1 - Estruturas da ATM – Slides Curso DTM ABO-MG (Profª. Patrícia Valério).

Ilustração 2 Estruturas da ATM, Atlas digital Netter lamina 11B.

Cavidades Articulares

As superfícies internas das cavidades articulares são revestidas por

células endoteliais especializadas formando uma membrana sinovial. Essas

cavidades são preenchidas com um líquido polissacarídeo não sulfatado, líquido

sinovial, que visa diminuir o atrito entre os côndilos. (ilustração 3)

17


Ilustração 3 - corte da ATM. Página 70 do livro TMJ Disorders and Orofacial Pain de Axel Bumann

and Ulrich Lotzmann (2002).

Côndilo Mandibular

O côndilo é a parte mais superior do ramo ascendente da mandíbula e

tem uma dimensão látero-mediana total de 15 a 20 milímetros e antero-posterior de

aproximadamente 8 a 10 milímetros (OKESON, 1992). Ele possui dois pólos, um

lateral e um medial. O medial geralmente é mais proeminente. Ambos têm uma

forma elíptica e são recobertos por uma capa fibrocartilaginosa. (Ilustração 4)

Ilustração 4 Dimensões media do côndilo mandibular - pág. 18 do livro TMJ Disorders and

Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann (2002).

18


Disco interarticular e cápsula articular

O disco interarticular é constituído por tecido conjuntivo denso e fibroso,

exibindo propriedades visco elásticas quando em compressão de cargas.

O disco interarticular funciona como "fossa móvel" acomodando o côndilo.

Devido a sua estrutura única de tecido, ele pode atenuar e amortecer picos de força.

No seu estrato inferior, convexo, e a parte posterior, ajudam a estabilizar o disco

sobre côndilo mandibular (BUMANN AND LOTZMANN, 2002).

A superfície interior da cápsula é coberta por membrana sinovial. As

células sinoviais formam o líquido sinovial, que serve para trazer nutrientes para a

cartilagem avascular da superfície da articulação e reduzir a fricção. (BUMANN AND

LOTZMANN, 2002).

As principais funções da cápsula são: propriocepção e nutrição das

superfícies fibrocartilaginosas. Aumento da carga funcional pode resultar tanto no

alongamento ou contração da cápsula. Na propriocepção, há quatro tipos de

receptores divididos em:

1. Tipo I: de baixo limiar de dor, adapta lentamente, fornece informações

posturais, e atua em inibição reflexiva dos músculos antagonistas.

2. Tipo II: de baixo limiar de dor e rápida adaptação, informa sobre força

muscular e movimento.

3. Tipo III: de elevado limiar de dor, lenta adaptação, determina o

relaxamento muscular.

4. Tipo IV: são receptores para a percepção da dor (BUMANN AND

LOTZMANN, 2002).

19


A carga crônica excedendo o limite fisiológico ativa os receptores tipo IV

por inflamação ou ruptura (BUMANN AND LOTZMANN, 2002).

A zona bi laminar

Na região posterior do disco, zona bi laminar, entre suas duas lâminas

fica o genu vasculosum com inúmeros vasos, nervos e células adiposas.

(ILUSTRAÇÃO5)

Ilustração 5- zona bi laminar - Na boca aberta a genu vasculosum (1) enche com sangue. O

estrato superior (2) e estrato inferior (3) podem ser facilmente identificados pg. 24 do livro TMJ Disorders and

Orofacial Pain de Axel Bumann and Ulrich Lotzmann.

Além de prover nutrientes e propriocepção, o estrato inferior é importante

estabilizador do disco no plano sagital. Aumento da carga funcional pode levar à sua

fibrose, de não ocorrer em 10% a 36% das articulações. (BUMANN AND

LOTZMANN, 2002).

20


Ilustração 6 - Ligamentos da ATM - Atlas anatomio do Nette lamina11a

Os ligamentos do sistema mastigatório (ilustração 6)

Como em articulações móveis livres, os ligamentos apresentam três

funções principais quanto ao movimento:

Estabilizar.

Orientar.

Limitar.

Limitar movimento é a fisiologia mais importante.

Os ligamentos mastigatórios são divididos em funcionais e acessórios.

São ligamentos funcionais:

1. Colateral

2. Capsular

3. Temporomandibular

21


Ligamentos acessórios se dividem em:

1. Esfenomandibular

2. Estilomandibular

(MOFFET et al. 1964).

A mandíbula

Mandíbula é osso único, em forma de arco, base, apóio aos dentes

inferiores. A mandíbula é sustentada por músculos, ligamentos e outros tecidos

moles, auxiliares da movimentação mandibular, em vários planos espaciais.

Esse osso é dividido em: corpo e dois ramos mandibulares. No corpo

estão os processos alveolares, suporte dos dentes. O corpo se presta também de

pontos de inserções dos músculos da cavidade peri-oral. Os ramos, direito e

esquerdo, cada um é formado pelo côndilo, processo coronóide e ângulo da

mandíbula. (ilustração 7 e 8)

Ilustração 7 Estruturas da mandíbula, Atlas digital NETTER lamina 10A

22


Ilustração 8 - Mandíbula vista posterior, Atlas digital Netter lamina10B

Músculos mastigatórios

Os músculos mastigatórios ordenam direcionalmente os movimentos

articulares, nos limites impostos pelos ligamentos. As funções musculares de

movimentos dependem de estímulos do Sistema Nervoso Central.

As fibras musculares de ação rápida são longas, se orientam

longitudinalmente e têm a capacidade de encurtar-se em um grau máximo. Exemplo

de músculos compostos por estas fibras é o músculo temporal, o pterigóideo lateral

e o digástrico, responsáveis pelos movimentos rápidos e precisos da mandíbula.

(Rocabado, 1979).

23


Ilustração 9 - Músculos da Mastigação - Atlas anatômico digital Netter lamina 48ª

Músculos elevadores da mandíbula

Os músculos elevadores da mandíbula são:

Masseter (Ilustração 10)

Temporal (Ilustração 11)

Pterigóideo Medial (Ilustração 12)

O Músculo Masseter possui dois feixes musculares:

Superficial (maior)

Profundo (menor).

24


a) Este músculo origina-se no arco zigomático

b) Insere-se no ângulo da mandíbula e no ramo mandibular.

c) Seus dois feixes são inervados pelo nervo trigêmio (V par

craniano).

d) Sua função é promover a protrusão mandibular e o

levantamento da mandíbula.

Ilustração 10 - músculo masseter recorte da figura do Atlas anatômico digital do netter lamina 48A

O Músculo Temporal possui três áreas anatômicas (Ilustração 11):

Anterior; de fibras de direção quase vertical.

Média; de fibras de direção obliqua.

Posterior; de fibras de direção quase horizontal.

a) O músculo temporal se origina na fossa temporal e na superfície

lateral do crânio, passando sob o arco zigomático.

b) Inserindo-se no processo coronóide e na borda anterior do ramo

ascendente da mandíbula

25


c) É inervado pelo Nervo Trigêmio, V Par Craniano.

d) Sua função é elevar a mandíbula, que se move na direção das

fibras contraídas, isto é, quando o ventre anterior se contrai, a

mandíbula é elevada verticalmente. Quando contrai a parte

média e posterior, ocorre à retração mandibular.

Ilustração 11 - detalhe do músculo temporal - Atlas eletrônico Netter lamina 48b

O Músculo Pterigóideo Medial (Ilustração 12).

O feixe do músculo pterigóideo:

a) Origina-se na fossa pterigóide do osso esfenóide;

b) Inserindo-se na superfície interna do ângulo mandibular;

c) É inervado pelo trigêmio, V Par Craniano.

26


d)

Ilustração 12 - detalhe mo músculo pterigóideo medial Atlas digital Netter lamina 49B

Os músculos masseter, temporal e pterigóideo medial são mais curtos e

grossos, apresentam maior força e resistência, sendo suas fibras direcionadas mais

transversais, possuidoras de maior número de unidades motoras de baixo limiar,

resistentes à fadiga.

Os músculos envolvidos na abertura mandibular

Os músculos envolvidos na abertura da mandíbula são (ilustração 11 e 12):

Pterigóideo Lateral; de dois feixes musculares.

Digástrico; de dois ventres musculares.

Milohióideo

Geniohióideo

Estilohióideo

27


Músculo Pterigóideo Lateral apresenta dois feixes,

Feixe Superior é bem menor que o inferior.

a) Origina-se na asa do osso esfenóide;

b) Inserindo-se no disco articular e no côndilo;

c) É inervado pelo V par craniano;

d) Atua na estabilização do disco intra-articular.

Feixe Inferior é maior que o Feixe Superior.

a) Origina-se na superfície externa da placa lateral pterigóide;

b) Insere-se anteriormente ao colo da mandíbula;

c) É inervado pelo V par craniano.

Quando os pterigóideos laterais inferiores, direito e esquerdo, se contraem, os

côndilos são puxados para baixo e a mandíbula se protui. Entretanto, se a contração

é unilateral, ocorre movimento lateral da mandíbula para o lado oposto da ação

muscular.

Músculo Digástrico é formado por dois ventres, daí o seu nome:

Ventre Posterior:

a) Origina-se no mastóide;

b) Insere-se no tendão intermediário preso no osso hióide;

c) Inervado pelo V Par craniano e pelo nervo Milohióideo;

d) Vascularizado por ramos da carótida externa e pela artéria

lingual (ventre anterior);

28


e) Sua função é abaixar a mandíbula e elevar o osso hióide.

O Ventre Anterior:

a) Origina-se na superfície lingual da mandíbula;

b) Sua inserção se dá no tendão intermediário preso ao osso

hióide;

c) Inervado pelo V par Craniano e pelo nervo Milohióideo;

d) Vascularizado por ramos da carótida externa e pela artéria

lingual (ventre anterior).

O Músculo Milohióideo:

a) Origina-se na superfície medial do corpo da mandíbula;

b) Insere-se no corpo do osso hióide, formando o assoalho da

boca;

c) Inervado pelo V Par Craniano e pelo nervo Milohióideo;

d) Vascularizado pela artéria lingual.

O Músculo Geniohióideo:

a) Origina-se nas espinhas mentais inferiores do processo

geniano da mandíbula;

b) Insere-se anterior ao corpo do osso hióide;

c) Inervado pelo nervo Hipoglosso (XII Par Craniano);

29


d) Vascularizado pela artéria lingual.

O Músculo Estilohióideo:

a) Origina-se atrás no processo estilóide;

b) Insere-se no osso hióide;

c) Inervado pelo nervo Facial VII (Par Craniano);

d) Vascularizado por ramos da carótida externa.

Ilustração 13 - músculos do assoalho bucal - Atlas anatomia digital Netter lamina 47A

30


Ilustração 14 Nervos mandibulares, Atlas anatômico digital Netter lamina 41B.

Movimentos da ATM e Mandíbula

Cada vez que se fala, mastiga ou deglute, a ATM se movimenta. A

articulação temporomandibular pode realizar movimentos de rotação (côndilos giram

em torno de seu próprio eixo) e de translação (côndilos deslizam na cavidade

articular, no sentido póstero-anterior e vice-versa) (DOUGLAS 1988).

Os deslocamentos mandibulares ocorrem sob três eixos: horizontal,

vertical e sagital.

Deslocamento vertical; a mandíbula se retrai ao realizar a abertura

e o fechamento, girando-se ao redor do eixo que passa pelos

côndilos.

31


Deslocamento horizontal; a mandíbula realiza o movimento de

lateralidade e o centro desta rotação está no eixo que passa

através do côndilo do lado de trabalho (lado oposto ao movimento

de lateralidade).

Deslocamento sagital; a mandíbula vai para um lado. O côndilo do

lado oposto ao da direção do movimento se desloca

anteriormente. Ele vai em direção à eminência articular, movendo-

se simultaneamente para baixo. (SHILLINBURG, HOBO E

WHITSETT, 1986).

Ao abrirmos a boca ocorre rotação e translação. Serra e Ferreira (1981)

concordam que a combinação dos movimentos de rotação e translação da ATM,

permite a mandíbula realizar movimentos de abertura, fechamento, lateralidade,

protrusão e retração. No início da abertura bucal, os côndilos realizam rotação no

interior do compartimento inferior da ATM, avançando até a parte delgada do disco

intra-articular. O músculo pterigóideo lateral superior relaxa, o pterigóideo lateral

inferior contrai e os ligamentos permanecem em estado de repouso funcional. Com

abertura maior (amplitude além de 20 mm) ocorre deslizamento do complexo

côndilo-disco sobre a eminência articular do osso temporal. A zona central do disco

se interpõe entre o côndilo, a eminência articular. Os feixes superior e inferior do

pterigóideo lateral se contraem e levam essas estruturas para frente, fazendo com

que os ligamentos se alonguem dentro dos limites fisiológicos.

A rotação ocorre até 20 - 25 milímetros de abertura bucal e no

compartimento articular inferior da ATM, entre a parte superior do côndilo mandibular

e a parte inferior do disco articular (ROBOCADO, 1983).

32


A translação ocorre quando os ligamentos posteriores da articulação se

esticam. Termina a rotação entre o côndilo e o disco. Inicia o deslizamento anterior e

inferior do complexo côndilo-discal em direção à eminência articular do osso

temporal. Isso acontece por cerca de 15 milímetros. Este movimento ocorre no

compartimento articular superior da ATM (entre a parte superior do disco articular e

a superfície inferior da fossa mandibular) e é produzido pela contração do músculo

pterigóideo lateral na protrusão e pelo músculo temporal posterior na retrusão da

mandíbula. (ROBOCADO, 1983).

A abertura máxima que a boca faz é de aproximados 50 milímetros

(ROBOCADO, 1983).

A abertura fisiológica bucal varia de 40 a 45 milímetros. Nas aberturas

inferiores a 30 milímetros pode-se suspeitar de alteração músculo-articular.

(FELICIO, 1994).

Na oclusão fisiológica a força mastigatória é parcialmente interceptada

pela oclusão dos pré-molares e molares, aliviando a carga articular (Pullinger, 1991).

Experiências demonstram que, as superfícies da ATM estão sujeitas a

cargas não patológicas de 5-20 N (Christensen et al. 1986).

As fibras elásticas dentro do disco servirão, principalmente, para restaurar

a forma do disco após a remoção da carga (Christensen 1975).

Cargas contínuas não fisiológicas resultarão em inflamação da articulação

(Bumann and Lotzmann, 2002).

33


O côndilo da ATM, não pode permanecer na região posterior da

articulação. Existem estruturas localizadas aí e, quando pressionadas, podem

produzir dor. O local ideal para o côndilo se posicionar é entre a eminência articular

e a fossa mandibular do osso temporal. Em repouso, com a boca fechada, o côndilo

se mantém em contato com as zonas intermediária e posterior do disco. (CORREIA

2006).

Etiologia

Para uma patologia se instalar são necessários fatores predisponentes,

desencadeantes e perpetuantes (OKESON, 1998).

Sendo assim existem influências negativas para desencadear a DTM,

agindo por um lado, e a capacidade de adaptação progressiva, agindo por outro

lado, e estas podem atingir um estado de equilíbrio fisiológico, não desencadeando

o quadro de DTM. Mas se, no entanto, o somatório das influências nocivas no

decurso de um determinado período de tempo for superior a um limiar

individualmente variável, ou se a adaptabilidade de um sistema torna-se geralmente

diminuída, o sistema vai sair do equilíbrio. Esta condição tem sido referida como

descompensação ou regressiva adaptação e é acompanhada por sintomas clínicos

mais ou menos graves (MOFFET et al. 1964).

A adaptação regressiva do osso pode ser vista em radiografias (BATES et

al. 1993).

A adaptação regressiva nos tecidos moles se expressa como dor

(BUMANN LOTZMANN, 2002).

34


James Costen (1934) acreditava que a causa dos sintomas da DTM

estava relacionada com a perda dos dentes posteriores, que geraria uma sobre

mordida e conseqüentemente, uma pressão dos côndilos sobre a área retro discal,

causando compressão do nervo aurículo-temporal, bem como do meato acústico

externo, gerando dor.

Jarabak (1956) já havia concluído em que para haver uma correta função

da ATM, deveria haver uma harmonia entre a oclusão dentária e o equilíbrio

muscular.

Mas, alguns estudiosos propõem que a presença de certas alterações

oclusais geram maiores riscos de surgimento de DTM. Sendo assim, o

restabelecimento da condição oclusal torna-se uma terapia importante e necessária

para o retorno do paciente à normalidade. (OKESOM. 1998).

O relacionamento intercuspidal influencia consideravelmente a fala,

deglutição e mastigação e o surgimento da DTM articular. A DTM é mais prevalente

nos lados preferenciais de mastigação (trabalho) bem como no lado de não trabalho

(balanço) na presença de contatos deletérios nesse lado. Um grande trespasse

horizontal também pode ser considerado um fator predisponente (AL-HADI, 1993).

Num estudo realizado em 2002 com 4.724 crianças, de 5 a 17 anos de

idade foram encontradas associações significantes entre diferentes sinais e

sintomas de DTM. Foi considerado fator predisponente de DTM a mordida cruzada

posterior, mordida aberta anterior, maloclusão Classe III de Angle e trespasse

horizontal excessivo (THILANDER et al, 2002).

35


Em um estudo para investigar a prevalência e características clínicas de

disfunção temporomandibular em uma população antes do tratamento ortodôntico e

para avaliar os possíveis fatores de risco para DTM foram analisados 9.909

pacientes e chegou-se a conclusão que o envelhecimento, gênero feminino e

maloclusão classe II de angle foram fatores de risco para a ocorrência de DTM na

população (SUN et all, 2008).

Em, estudo com cinqüenta e seis pacientes que procuram tratamento

para uma dor crônica complexa desordem temporomandibular (DTM) foram

incluídos em um estudo retrospectivo para avaliar a relação esquelética dos

pacientes com DTM, em comparação com a distribuição dos padrões esqueléticos

encontrados na média da população. Com base nos resultados da análise Wits, 34,6

por cento dos pacientes foram esquelético Classe I, 63,6 por cento foram

esquelético Classe II, e 1,8 por cento foram esquelética classe III. Estes resultados

foram comparados com os dados publicados pelo National Health and Nutrition

Examination Survey (NHANES) Proffit no texto da Ortodontia Contemporânea. Este

estudo indica que na população em geral oitenta a oitenta e cinco por cento (80-

85%) são Classe I esquelético, quinze por cento (15%) são Classe II esquelético, e

um por cento (1%) são Classe III esquelética. Chegaram a conclusão que pacientes

com DTM tem uma maior prevalência de Classe II esquelética do que a população

em geral. Simmons HC 3rd, Oxford DE, Hill MD (2008)

36


E com relação à oclusão e a DTM, um importante fator no sistema

neuromuscular oclusal é a sensibilidade tátil dos dentes. A sensibilidade tátil oclusal

corresponde à habilidade das pessoas de detectar objetos entre os dentes na

oclusão intercuspidal, sendo de extrema importância na regulação das forças

oclusais e no controle dos movimentos mandibulares, principalmente na abertura

reflexa da mandíbula (ASH, 1995).

Tryde et al (1962) observaram que os limiares de sensibilidade tátil

oclusal em indivíduos dentados variava entre 0,035mm e 0,01mm de espessura.

Foi verificado por Siirila, Laine (1963) que indivíduos dentados podem

detectar tiras metálicas de até 8μm (0,008mm), com um limar de sensibilidade entre

8 e 60μm. Os receptores sensoriais associados a esse processo estão localizados

no periodonto, ATMs (mecanorreceptores) e músculos (fusos musculares).

Porem outro grupo de estudiosos relata que as alterações da oclusão

dentária seriam uma causa isolada de DTM dolorosas. Embora essa relação possa

ocorrer só em 10% dos casos, e ela ainda exerce papel relevante contribuinte para

desencadear ou perpetuar a DOR nas DTM. A combinação de anormalidades da

oclusão dentária e de fatores a ela relacionados (perdas dentárias, hábitos

parafuncionais, restaurações e próteses alteradas) exerce papel marcante na

evolução dessas condições dolorosas, pois pode aumentar o risco de disfunção e

DOR, principalmente em indivíduos biologicamente susceptíveis (SIQUEIRA, 1999).

Por isso (PULLINGER & SELIGMAN, 2000) colocaram os fatores oclusais

como co-fatores da DTM e diziam que a variação oclusal poderia ser mais uma

conseqüência do que uma causa da DTM.

37


(BARBOSA, 2003) relatou haver muita controvérsia em relação ao papel

da oclusão como fator etiológico das disfunções tempo mandibulares.

Em algumas situações, pacientes desdentados totais podem apresentar

hábitos parafuncionais, alterações oclusais, instabilidade das próteses, fatores

iatrogênicos, piora da função mastigatória e maior índice de disfunção do que

pacientes dentados (MERCADO & FAULKMER, 1991).

(VANDERAS, 1996) relata que os hábitos parafuncionais podem ser

causas suficientes para o desenvolvimento da DTM.

Sobre maloclusões e DTM, pesquisas realizadas por (EGERMARK,

MAGNUSSON, CARLSSON, 2003) num período de 20 anos em pacientes com os

mais diferentes tipos de maloclusão, observando-se que estes, por um longo período

de tempo tendem a reportar mais sintomas de DTM, possuindo também um índice

maior de disfunção se comparados aos que não possuem maloclusões. Entretanto,

não houve estatisticamente diferença de prevalência de sinais e sintomas de DTM

entre pacientes com ou sem experiência prévia de tratamento ortodôntico.

Concluindo-se então, que não é um simples fator oclusal o mais importante para o

desenvolvimento da DTM, mas, as mordidas cruzadas unilaterais, as forças laterais

em RCP e posição de intercuspidação são um fator potencial de risco ao surgimento

de DTM.

38


Moulton (1955) apontou uma possível etiologia psicológica para DTM.

Sendo psiquiatra desenvolveu seus trabalhos em conjunto com um cirurgião-dentista

avaliando 35 pacientes com DTM através de entrevistas. E concluiu que esses

pacientes, além de extremamente ansiosos, tendiam a expressar essa ansiedade

através de sintomas físicos. A partir da análise psiquiátrica, somente 4 foram

considerados normais, 20 extremamente ansiosos e 11 psicóticos ou pré-psicóticos.

E diante de tais observações concluiu-se que a tensão e ansiedade foram

construídas durante a vida e que em um determinado momento crítico, os sintomas

dentais apareceram nos pacientes.

Mais tarde Moulton (1966), escreveu o papel dos estados emocionais na

etiologia das cefaléias, das dores nas costas, das úlceras gástricas e asma, dentre

outras doenças psicossomáticas. Relatou que sendo a boca à primeira fonte de

prazer corporal, esta poderia ser uma das razões pela qual a dor nessa região é tão

especialmente sentida. Dessa forma, as alterações orais, faciais estéticas e

funcionais podem apresentar conseqüências que iriam além dos fatores físicos.

Embora os fatores psicológicos tenham um importante papel na etiologia

das DTM, uma abordagem mais confiável seria considerar a etiologia como sendo

de natureza multifatorial; os fatores psicológicos operantes nas DTM não podem ser

entendidos dentro de uma única linha de pensamento, e sim, deveriam ser sempre

considerados também os fatores emocionais, comportamentais e sociais em

conjunto; fatores emocionais (ansiedade, medo, frustração e raiva) desempenham

um papel significativo na etiologia das DTM, gerando tensão muscular e hábitos

parafuncionais e, embora pareça improvável que a atividade muscular

emocionalmente induzida seja um fator necessário, é provável que ela seja

suficiente para causar a DTM (RUGH; SOLBERG,1976).

39


Dentre fatores psicológicos, ansiedade e o estresse são os mais

analisados, Lindroth et al,(2002).

Gatchel et al (1996). compararam psicologicamente 50 pacientes com

DTM crônica e 51 pacientes com DTM aguda e observaram que os pacientes com

DTM crônica apresentaram uma maior porcentagem de desordens afetivas, como

depressão – (78%), quando comparados com pacientes com DTM aguda – (45%), e

com população em geral – (5 a 26%). Já os pacientes com DTM aguda

apresentaram uma maior porcentagem de distúrbios de ansiedade – (52,9%),

quando comparados ao grupo com DTM crônica – (24%) e população em geral – (1

a 25%).

Em uma revisão da literatura feita por Rugh; Woods; Dahlstrom (1993) ,

confirmaram que a ansiedade tem sido proposta como um fator etiológico das DTM,

através de hábitos parafuncionais e tensão muscular; mas, na verdade, em alguns

casos, a ansiedade pode ser um fator etiológico, em outros casos pode ser

conseqüente à DTM e finalmente, às vezes, apenas coincidir ou coexistir,

independente da disfunção e não haver uma relação entre elas.

Muitos pacientes com DTM relatam aumento da dor muscular diante de

alterações emocionas (RUF,1997).

Oliveira, Bermudez et al (2003) avaliaram o impacto da dor e da DTM

sobre a vida das pessoas e concluíram que a dor da DTM tem um impacto negativo

na qualidade de vida dos pacientes.

40


Vale relatar que segundo estudos de Marques (2004), existia uma alta

prevalência de maloclusão em crianças na fase escolar na cidade de Belo Horizonte,

estas com idades entre 10 e 14 anos. Observou-se uma alta correlação com

alterações emocionais principalmente por deficiência de auto-estima. Foi então

proposto que a melhora da auto-estima deveria ser um critério para se propor um

tratamento ortodôntico.

Sendo assim são considerados fatores desencadeantes das DTM, os

traumas oclusais e de tecido mole, as alterações anatômicas, os processos

patofisiológicos e psicológicos, que em certo período de tempo são superiores aos

processos adaptativos do organismo e geram a DTM. (LOBBEZOO, 1997).

Alguns pesquisadores tem observado a catecol-O-metiltransferase

(COMT), uma enzima que é responsável pelo metabolismo da catecolamina e está

envolvido na percepção da dor, função cognitiva e humor. Estudos têm relatado que

os portadores do haplótipo gene baixa-dor que codifica para COMT parecem ter 2,3

vezes menos risco de desenvolver DTM. As implicações destes achados para o

manejo de pacientes com dor pode vir a adequar as abordagens de tratamento

individual ou fornecer farmacêutica dirigida a agentes específicos receptores.

(KLASSER,GREENE, 2009).

41


Pesquisa realizada com 186 mulheres para uma avaliação da influência

genética na etiologia DTM, chegou a conclusão de interação gene-ambiente no

aparecimento da DTM. Entre as pessoas com uma variante do gene que codifica

catecol-O-metil-transferase, uma enzima associada a dores, o risco de

desenvolvimento de DTM foi significativamente maior para os indivíduos que

relataram uma história de tratamento ortodôntico, em comparação com indivíduos

que não sofreram intervenção ortodôntica. Embora mais estudos sejam necessários

para investigar a etiologia da DTM, esta variante genética potencialmente poderia

ajudar a identificar pacientes com risco de desenvolvimento de DTM e por

conseguinte, servir como um marcador de risco úteis para o planejamento

ortodôntico. (SLADE ET ALL,2008).

Características da DTM

Como Disfunção Temporo Mandibular entende-se qualquer desarmonia

que ocorra nas relações funcionais dos dentes; na estrutura de suporte, nos

maxilares, nas articulações temporomandibulares, nos músculos do aparelho

estomatognático, nos suprimentos vasculares e nervosos (McNEILL, 1993).

Fatores psicológicos podem se associar ao desenvolvimento das DTM

(YAP et al. 2002).

A etiologia da DTM é multifatorial (MC NEILL et al. 1980).

A etiologia das DTM advém de vários fatores (STEENKS E WIJER, 1996).

As DTM podem ser divididas em três grupos básicos:

42


1. Desordens dos músculos mastigatórios como Espasmo Muscular,

Contratura, Miosite Miofibrose, Distensão e Tendinite.

2. Desordens articulares aonde se incluem deslocamento de disco,

artralgias, artrites e artroses.

3. Desordens dos ossos cranianos e mandibulares, sendo estas

subdivididas em desordens congênitas e adquiridas (OKESON,

1996).

James Costen (1934) descreveu alguns sintomas que envolvem as DTM,

como dor e zumbido no ouvido, ruídos articulares, sensação de queimação na

garganta como sendo estes característicos nas DTM.

Steenks e Wijer (1996) relatam que, como outros sintomas além da dor,

esses pacientes portadores de DTM podem apresentar cefaléia, ruídos articulares,

limitação dos movimentos, dor e fadiga dos músculos mastigatórios, zumbidos no

ouvido e vertigens, podendo haver variação em relação ao seu grau e intensidade.

Os estudos de Niemi et al (2006), reforçam e completam o quadro de

sintomas com a adição do desconforto oclusal, dificuldade de mastigação,

sensibilidade dentária, cansaço mandibular, dor de cabeça, dor facial, dificuldade de

abertura, bruxismo e dor de ouvido.

Também se verifica em estudos feitos em 2006, com crianças, que os

sinais e sintomas mais freqüentes nas DTM foram o hábito de ranger os dentes

(bruxismo) com 35%, seguido de dores de cabeça e ruídos na ATM. (SANTOS,

BERTOZ, ET AL, 2006).

43


Em estudo com 200 indivíduos brasileiros, observou-se que a DTM era

ausente em 62,5%; DTM leve em 34%; DTM moderada em 3,5%. Os sintomas mais

freqüentemente relatados por toda a amostra foram os ruídos articulares e as dores

de cabeça com 15,5% e 10%, respectivamente. Os hábitos para funcionais mais

freqüentes eram: onicofagia com 46% (92) da amostra, hábito de ranger os dentes

com 20,5% (41) da amostra e hábito de apertamento com 18,5% (37) da amostra.

(VALLE, 2000)

Também podem se observados nas DTM alterações posturais como a

protração de cabeça, diminuição do ângulo tíbio-társico, hiperextensão de joelho,

antepulsão de pelve, além da diminuição da mobilidade de tronco e coluna cervical

(TANAKA E FARAH, 1997).

Com relação ao ruído articular Sadowsky et al. (1985) examinaram 98

pacientes pré-ortodônticos, 176 durante o tratamento ativo e 73 pós-tratamento, e

observou-se prevalência de ruídos articulares e sua possível relação com a

Ortodontia. A prevalência para o grupo pré-tratamento foi de 40,8%, sendo de 60,8%

para o grupo em tratamento e 68,5% para os jovens já tratados. Concluíram que os

sons provenientes da ATM são muito comuns antes, durante e depois do tratamento

ortodôntico.

Bruxismo

O bruxismo e as DTM estão intimamente relacionados, sendo ambos

influenciados por fatores psicológicos (CANNISTRACI, FRIEDRICH, 1987).

44


A Academia Americana de Dor Orofacial – AADO3 (1996) definiu o

bruxismo como uma atividade parafuncional diurna ou noturna, que inclui

apertamento ou ranger dos dentes.

Sendo um fator principal para a caracterização das DTM, o quadro da

parafunção chamado de Bruxismo é descrito como uma contração rítmica ou

permanente dos músculos mastigatórios, acompanhados por contato dental. Pode

ocorrer tanto em vigília (voluntário ou involuntário e silencioso) quanto noturno

(involuntário e com força 3 vezes maior) (DAHL et al. 1995).

O bruxismo é uma parafunção diurna e noturna. Ocorrendo um

apertamento dos dentes superiores contra os inferiores classifica-se como bruxismo

cêntrico. No caso de ranger, raspar os dentes superiores contra os inferiores

classifica-se como bruxismo excêntrico. Quanto ao bruxismo noturno não há

definição de qual fase do sono ocorre o processo, se na fase REM ou Não REM.

(OKESON, 2003).

O bruxismo é também uma desordem de sono relacionada com

expressões de estados emocionais vivenciados durante o dia, principalmente

situações estressantes ou então correlacionadas com a ansiedade. (OKESON,

1998).

Bader e Lavigne, (2000) relataram que é freqüente a inconsciência do

hábito de bruxismo do sono. A prevalência do mesmo é difícil de ser estimada, e não

difere entre os sexos, sendo mais freqüente entre os jovens e tende a reduzir com a

idade. Os sintomas reconhecidos na infância podem persistir na idade adulta. Sua

origem pode estar associada a interferências oclusais, fatores psicológicos,

ambientais, neurotransmissores e disfunção dos gânglios basais.

45


Em uma revisão sobre aspectos neurobiológicos do Bruxismo, Lavigne et

al (2003) relatam os seguintes aspectos: A prevalência do bruxismo diurno é 60% e

do bruxismo do sono é 80%. As queixas de ranger de dentes durante o sono

reduzem-se com o tempo, 14% nas crianças, 8% nos adultos e 3% em pessoas

acima de 60 anos.

Em pacientes com DTM, os músculos estão com suas capacidades de

força e função diminuídas, isso se deve principalmente ao esforço excessivo da

parafunção bruxismo (YAMADA 2000).

Incidência

Observou-se que mais de 30% da população apresenta sintomas

relacionados a DTM: sensibilidade nos músculos mastigatórios, cabeça e pescoço,

dor na ATM (Articulação Temporo Mandibular), movimentos mandibulares limitados,

ruídos articulares, deformidades faciais (SINAMOTO, ET ALL,2003).

A maior incidência da DTM está situada entre 20 e 45 anos. Entre 15 e 30

anos, as causas mais freqüentes são as de origem muscular e, a partir de 40 anos,

as de origem articular (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005).

A DTM tem prevalência sobre as mulheres na ordem de 65% a 80%

(BARNET, 1998).

Nos casos de DTM a sua proporção é de cinco mulheres para um

homem. (BIASOTTO-GONZALEZ, 2005)

46


Estudos realizados em Araçatuba, pela UNESP com 440 crianças de 7 a

14 anos de idade, que foram entrevistadas e examinadas clinicamente, revelaram

que 36% apresentavam sintomas de DTM.

Thilandre et al (2002) em estudos com uma amostra de 4.724 crianças,

de 5 a 17 anos de idade, verificaram que um ou mais sinais clínicos foram

registrados em 25% dos indivíduos e que as prevalências aumentaram durante os

estágios de desenvolvimento dentários.

De 30% a 40% dos pacientes encaminhados para tratamento ortodôntico

compensam os distúrbios funcionais. No entanto o stress gerado pela ortodontia

deve ser considerado como potencial fator gerador de DTM. (BUMANN,

LOTZMANN,2002).

Diagnóstico

O exame de sensibilidade dos músculos é importante porque permite

detectar um possível sinal de parafunção onde o Masseter é mais sensível em

pacientes que tenham o hábito de apertar os dentes, bruxismo cêntrico, e o temporal

em pacientes que tenham bruxismo excêntrico. (GRAY; DAVIES; QUAYLE,1994).

47


Dworkin; Le Resche; De Roben, (1988) avaliaram a confiabilidade dos

inter-examinadores na mensuração clínica das DTM. Analisaram 48 pacientes,

sendo 18 com sintomas de DTM e 30 assintomáticos, distribuídos em idade e

gênero. Quatro examinadores treinados e três sem treinamento examinaram cada

paciente. Foi avaliado medições de abertura bucal, inter-arcos, padrões oclusais,

palpação muscular e sons da ATM. Foi concluído que o treino dos examinadores é

extremamente importante para uma avaliação confiável dos sinais das DTM.

Em 1992 foi criado um conjunto de critérios de diagnóstico para pesquisa

das DTM, rotulada de RDC/TMD, com a finalidade de permitir uma padronização e

reprodução de resultados entre os pesquisadores. Incluíram nesse estudo alguns

critérios em relação à palpação muscular e da articulação como: especificações

sobre os locais que deverão ser palpados.

No músculo Temporal Posterior, deverão ser palpadas as fibras

posteriores, atrás das orelhas, diretamente acima das mesmas;

No músculo Temporal Médio, deverão ser palpadas as fibras

localizadas dois centímetros lateralmente ao bordo lateral da

sobrancelha;

No músculo Temporal Anterior, deverão ser palpadas as fibras

acima da fossa infratemporal, imediatamente acima do processo

zigomático;

Na Origem do Masseter, deverão ser palpadas as fibras

localizadas em uma área um centímetro mediatamente à frente da

ATM e abaixo do arco zigomático;

48


No Corpo do Masseter, deverão ser palpadas as fibras logo abaixo

do arco zigomático, na borda anterior do músculo;

Na Inserção do Masseter, deverão ser palpadas as fibras em uma

área localizada um centímetro superior e anterior ao ângulo da

mandíbula. (DWORKIN; LERESCHE, 1992).

Ilustração 15 - Músculos da Mastigação - Atlas anatômico digital Netter lamina 48A

Bendstsen et al (1994), ressaltaram a importância da palpação digital no

diagnóstico das DTM e a dificuldade de se quantificar a pressão ideal.

Tratamento

Okeson (1998) relata que para uma patologia se instalar são necessários

fatores: predisponentes, desencadeantes e perpetuantes, devendo-se então evitar

os dois últimos, e para isso um trabalho educativo sempre se faz necessário.

49


A literatura, de maneira geral, tem relatado que os aparelhos oclusais

apresentam grande eficiência na remissão de sinais e sintomas da DTM. E existe

uma infinidade de modelos destes aparelhos interoclusais. Cada aparelho apresenta

um desenho específico, ligado normalmente a um conceito etiológico e a eficiência

em proporcionar alívio e/ou agravamento da DTM por seu uso. (SOLBERG 1975).

A placa estabilizadora é o mais difundido método de tratamento das DTM,

sendo necessária após a estabilização do quadro clínico e realização de ajustes

oclusais. É possível observar melhora total (70%) ou parcial (22,5%) da

sintomatologia dolorosa e o restabelecimento da função do complexo crânio-

mandibular. (TANAKA , ARITA , SHIBAYAMA, 2004).

Grummons (1994) dividiu o tratamento para pacientes com DTM em duas

categorias:

1. Desordem muscular (miogênicos) Placas interoclusais

estabilizadoras com acrílico ou silicone; Aparelhos ortopédicos

funcionais (para pacientes em crescimento); Placa segmentada

permitindo movimentos efetivos ortodônticos.

2. Desordem intra-articular (artrogênico) com o uso de placas

interoclusais segmentada; Stop cêntrico nos molares pode ser

efetivo (com resina na oclusal dos dentes); Overlays long-term para

situações crônicas; Aparelho transversal ou sagital em conjunto

com aparelho fixo.

50


No caso dos pacientes em tratamento ortodôntico, a sobre mordida deve

ser tratada antes do trespasse horizontal, assim os dentes anteriores não terão

contato oclusal durante a máxima intercuspidação. As mordidas profundas severas

fazem com que a posição mandibular fique mais retruída comprimindo as ATM.

(CORREIA,2006).

Devemos então ter os seguintes cuidados durante o tratamento

ortodôntico: Eliminar ou reduzir hábitos parafuncionais, não sobrecarregar as ATM

com movimentos mecânicos, destravar a maloclusão liberando a correta

movimentação da mandíbula, manter a musculatura com tônus adequado, manter a

posição mandibular em um estado equilibrado e funcional, evitar desvios

mandibulares laterais, utilizar placas interoclusais quando necessário, modificar

fatores psicológicos responsáveis pela disfunção e a dor. (CORRÊA, 2006).

PLACAS OCLUSAIS

As placas interoclusais foram introduzidas por Karolyi (1901) há mais de

cem anos para o tratamento do bruxismo.

E seu uso moderno como placas de mordida e splints oclusais para

eliminar as interferências oclusais temporariamente e permitir a acomodação ideal

dos côndilos foi iniciado por Posselt nos anos 50 (POSSELT 1995).

Conceito

51


A placa ou splint oclusal é um aparelho removível, geralmente

confeccionado com resina acrílica, incolor, química ou termicamente ativada, que

recobre as superfícies incisais e/ou oclusais dos dentes em um dos arcos, criando

um contato oclusal adequado com os dentes antagonistas e/ou um melhor

relacionamento côndilo-disco. A placa miorrelaxante quando em posição na boca faz

com que os côndilos se situem em sua posição músculo-esqueletico estável

(Relação Cêntrica) ao mesmo tempo em que ocorre contato dental de forma

bilateral, simultânea e uniforme. Durante os movimentos excursivos (protusão e

lateralidade), ocorre desoclusão dos dentes posteriores com guia no canino

(OKESON, 2000).

Tipos

Usaremos a classificação estabelecida por Dawson (1995), com

pequenas modificações:

Placa Permissiva - Os côndilos ficam livres para excursionar sem

restrições de movimentos.

Placas Miorrelaxantes (estabilizadora) de cobertura total (ilustração

16).

Ilustração 16 - 6.2A e 6.2B: Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura total Retirado do

site http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm

52


Placa miorrelaxante de cobertura parcial anterior (ilustração 17) e

posterior (ilustração 18).

Ilustração 17 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial anterior,também

denominada front-plateau. Retirado do site

http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm.

Ilustração 18 - Placa oclusal miorrelaxante superior com cobertura parcial posterior. Retirado do

site LABORATÓRIO ALIANÇA - Placas Oclusais e Miorrelaxantes

Placa Directiva - Tem por objetivo posicionar a mandíbula numa

relação especifica com a maxila, alinhando côndilo e disco.

Placas de reposicionamento anterior (ilustração19)

53


Ilustração 19 - Placa oclusal superior de reposicionamento anterior – retirada Retirado do site LABORATÓRIO

ALIANÇA - Placas Oclusais e Miorrelaxantes http://www.laboratorioalianca.com.br/placas_oclusais_miorrelaxantes_p.htm .

Mecanismo de Ação

Clark,(1984), num artigo de revisão enumera 5 teorias que explicam o

mecanismo de ação das placas interoclusais:

1. Teoria do desengrenamento oclusal que proporciona ao paciente,

através da placa, uma oclusão "ideal".

2. Teoria da restauração da dimensão vertical que devolveria ao

paciente a dimensão vertical de oclusão (DVO) que foi perdida,

reduzindo ou eliminando todas as atividades musculares anormais.

3. Teoria do realinhamento maxilo-mandibular que preconiza o

alinhamento da posição mandibular em relação à maxila através de

placas interoclusais baseando-se em detalhes anatômicos que

orientariam a montagem dos modelos em articulador.

4. Teoria do reposicionamento da ATM para uma posição

determinada através de exames radiográficos.

54


5. Teoria da consciência cognitiva que se baseia no conceito de que a

presença de qualquer tipo de aparelho interoclusal na boca alerta o

paciente constantemente a alterar os comportamentos anormais ou

danosos ao sistema estomatognático.

Talvez a redução dos sintomas relatada pela maioria dos pacientes após

o uso de uma placa seja obtida pelo estabelecimento de um novo esquema oclusal,

com melhor capacidade de lidar com forças parafuncionais excessivas. Se a

redução de sintomas também ocorre como resultado da eliminação de interferências

oclusais permanece ainda como fato a ser debatido (HANSSON,1992).

Características e tratamento

Mathews,(1965), relatou a importância da estabilidade oclusal nos casos

de DTM e relatou a dificuldade de se encontrar a relação cêntrica nesses pacientes.

Relacionou a harmonia dos arcos e estabilidade oclusal com a diminuição de

interferências na movimentação da mandíbula melhorando os sintomas da DTM.

O aparelho interoclusal de Michigan (ILUSTRAÇÃO-20 e 21), segundo

Greene & Laskin, (1972), apresentou uma eficiência maior do que outro tipo de

aparelho.

55


Ilustração 20 - Aparelho de Michigan - Vista oclusal com os contatos cêntricos em preto e os

contatos excêntricos em vermelho.

Ilustração 21 - guia canino na placa de Michigan

Utilizam-se também os aparelhos softs ,macios (ILUSTRAÇÃO - 22) que

não possuem comprovação científica, porém relatam grande índice de sucesso.

(OKESON 1987).

56


Ilustração 22 - Aparelho Soft - Vista oclusal

Pereira e Conti, (2001) analisaram os resultados de uso de placa em 30

pacientes, e observaram que o número de contatos oclusais era diminuído nos

pacientes com DTM. O tratamento com placas oclusais aumentava o número de

contatos oclusais no grupo sintomático, amenizando o quadro de sinais e sintomas

das DTM. Havia uma correlação estatisticamente significante entre a redução dos

níveis de dor e o aumento dos contatos oclusais.

O tratamento das DTM preconizado por Koh, Robinson, (2003), incluem

ajuste oclusal, placas, fisioterapia ou cirurgia e o autor afirma que o ajuste oclusal

isoladamente não pode aliviar os transtornos da DTM.

Quarenta pacientes com sinais e sintomas de disfunções temporo-

mandibulares foram tratados com as placas estabilizadoras por um período médio

de 12 meses, com controles periódicos quinzenais. Após a estabilização do quadro

clínico foram realizados ajustes oclusais. Os pacientes foram avaliados por meio de

Ressonância Magnética e ficou constatado que o uso de placas estabilizadoras

proporciona condições para o organismo desenvolver os processos de recuperação

e remissão da DTM, devido à eliminação dos fatores etiológicos. (TANAKA , ARITA,

SHIBAYAMA, 2004).

Sinamoto (2003) observou que pacientes com DTM com alteração severa

da oclusão, agravantes psicológicos e trismo, quando tratados com front-plateau em

conjunto com tratamento ortopédico-ortodôntico melhoram o quadro clínico.

Todos os aparelhos interoclusais demonstram gerar algum tipo de

melhora nos pacientes com dor (FIG 23), porem alguns são mais efetivos que

outros. (ALVES 2001).

57


Ilustração 23 - gráfico eficiência de vários tipos de placas interoclusais - tirada da monografia , de

Alves sobre Análise epidemiológica da síndrome da disfunção craniomandibular em alunos do curso de

odontologia da Universidade Federal do Pará em 2001

Ortodontia

A Sociedade Brasileira de Ortodontia define a ortodontia como uma

especialidade odontológica que tem por objetivo diagnosticar, prevenir e tratar as

irregularidades dento-faciais, que tecnicamente são denominadas maloclusões.

As maloclusões são alterações na inter-relação entre as arcadas, os

dentes e suas bases ósseas. Marques (2004).

Teixera, Marcucco, Luz (1999), analisaram a relação de freqüência das

maloclusões, seus índices anamnésico e clínicos de disfunção. Utilizando-se uma

amostra de 110 pacientes e estes selecionados independentemente de sexo, idade,

de serem portadores ou não de DTM. Encontraram uma relação no índice

anamnésico nos casos em que aparecia um overjet maior que dois milímetros com

presença de sintomas de leve a intenso de disfunção temporomandibular. Afirmaram

então haver uma relação estatisticamente significante para os índices clínicos de

disfunção nos casos de pacientes com Classe II de Angle e sobremordida.

58


Valle (2000), em um estudo comparativo da oclusão e da sua relação com

as Disfunções Temporomandibulares (DTM) em 200 jovens com e sem tratamento

ortodôntico relatou que não se observou associação entre a severidade de DTM e a

realização do tratamento ortodôntico, independente do tipo de maloclusão. Na

avaliação da oclusão, o grau de DTM foi associado apenas à ausência de guia

anterior. Concluiu-se que a realização do tratamento ortodôntico não se relaciona

com a presença de sinais e sintomas de DTM e que a oclusão não pode ser

considerada, isoladamente, como fator etiológico.

Para avaliar o potencial que as variáveis oclusais têm como sinal

diferenciador dos pacientes com e sem DTM, Pullinger; Seligman, (2000), avaliaram

a discrepância entre Relação Cêntrica, Máxima Intercuspidação Habitual, mordida

cruzada posterior, overjet, overbite e desvio de linha média, em 381 pacientes do

gênero feminino, comparando com um grupo controle de 98 mulheres. Observaram

então que a oclusão pode ser um co-fator para a identificação de pacientes com

DTM mas que algumas maloclusões se revelam uma conseqüência da disfunção.

Geering (1974), avaliou 251 pacientes. Em 70 pacientes havia sinais e

sintomas de DTM, verificou uma possível relação entre o deslize de Relação

Cêntrica para Máxima Intercuspidação Habitual, mas relatou que 40% dos pacientes

apresentaram interferências oclusais não associadas ao deslize e que estes não

demonstraram sinais ou sintomas de disfunção.

59


Sadowsky & Begole (1980) realizaram um estudo utilizando 75 pacientes

entre 25 e 55 anos de idade e que receberam tratamento ortodôntico com aparelho

fixo durante a adolescência. Estes foram comparados a um grupo de adultos com

maloclusão, não tratados ortodonticamente. A prevalência de sinais e sintomas de

DTM e de contatos oclusais não funcionais foi similar entre os dois grupos. A

prevalência de deslocamento mandibular entre Relação Cêntrica e Máxima

Intercuspidação Habitual foi evidente em ambos os grupos e significantemente maior

no grupo de adultos com má oclusão.

Em outro estudo realizado por Magnusson; Embon, (1984), foi avaliado a

reação à introdução de interferências no lado de não-trabalho em relação à DTM,

realizado com 24 mulheres divididas em 2 grupos de 12. Um dos grupos recebeu a

introdução de um contato, enquanto no outro foi apenas simulada a introdução do

contato. Após duas semanas, observou-se que o sintoma mais comum encontrado

foi a dor de cabeça e o sinal mais freqüente foi a sensibilidade à palpação muscular,

porém estes se apresentaram em ambos os grupos. Concluíram então que não

existe uma simples relação entre a interferência oclusal e a DTM, e que a reação

individual aos fatores locais para se criar a disfunção é mais importante, sendo que a

DTM poderá se desenvolver sem a existência de interferências oclusais.

60


Estudos com pacientes em tratamento ortodôntico com a finalidade de

verificar DTM além da oclusão funcional após o tratamento ortodôntico. Utilizaram

207 pacientes divididos em duas cidades, Illinois com 96 pacientes e Eastman com

111 pacientes ambos tratados com aparelhos fixos e estes foram comparados com

um grupo controle formado de 103 pacientes de Illinois e 111 de Eastman, adultos

com má oclusão, não submetidos a tratamento ortodôntico. Os achados encontrados

nos dois grupos sugeriram que o tratamento ortodôntico realizado durante a

adolescência geralmente não aumenta nem diminui o risco de desenvolver DTM

futuramente (SADOWSKY & POLSON, 1984).

LIEBERMAN et al (1985) analisaram 369 estudantes israelenses entre 10

e 18 anos de idade, relacionando certas características morfológicas da maloclusão

e a presença de três sinais cardinais de DTM (sons articulares, sensibilidade da

ATM à palpação e sensibilidade muscular). A presença de tratamento ortodôntico

prévio e o desgaste oclusal foram introduzidos na análise estatística como duas

variáveis independentes. Concluíram então que o desgaste oclusal e a

sobremordida excessiva foram os únicos fatores que aumentaram significativamente

a presença de disfunção.

Em revisão publicada por Seligman; Pullinger (1991), sobre a influência

das relações oclusais e a DTM, verificou-se que o overbite e o overjet não exercem

um papel importante nas disfunções musculares e que a mordida cruzada parece

não induzir sintomas na ATM.

As conclusões da investigação feita em 1997 sobre a relação entre

tratamento ortodôntico e desordens temporomandibulares, podem ser resumidas da

seguinte forma:

61


1. sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas

saudáveis;

2. sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade,

especialmente durante a adolescência, até à

menopausa, e, portanto, as disfunções que se originam

durante o tratamento ortodôntico não pode ser

relacionadas com o tratamento;

3. em geral, o tratamento ortodôntico na adolescência não

aumenta ou diminui as chances de desenvolvimento de

DTM em fases posteriores da vida;

4. a extração de dentes como parte de um plano de

tratamento ortodôntico não aumenta o risco de DTM;

5. não existe um aumento do risco de DTM associados com

um determinado tipo de mecânica ortodôntica;

6. embora uma oclusão estável seja uma meta razoável

para o tratamento ortodôntico, não alcançar uma oclusão

ideal perfeita não ira resultar em sinais e sintomas de

DTM, e

7. há poucos indícios de que o tratamento ortodôntico

previne DTM, embora o resultado da correção da

mordida cruzada posterior unilateral em crianças

justifique uma investigação mais aprofundada sobre o

caso. (MCNAMARA, 1997).

62


Mas Di Paolo (2004) relata em estudo realizado com 46 pacientes

portadores de DTM, que submetidos à reabilitação ortodôntico-protética, passados

10 anos depois do tratamento, 38 dos 46 pacientes foram então reavaliados e em

98% deles apresentavam total remissão de sintomas da disfunção e com isso

presumiu que o restabelecimento da relação oclusal correta parece ser efetivo no

tratamento das DTM a longo prazo.

Conti et al (2003) realizaram um estudo para verificar a prevalência de

disfunção temporomandibular (DTM) em indivíduos antes e depois do tratamento

ortodôntico. Foram comparados 200 indivíduos divididos em quatro grupos, de

acordo com o tipo de má oclusão (classe I ou II) e do tratamento ortodôntico

realizado. E foi aplicado um questionário anamnésico, contendo perguntas sobre os

mais freqüentes sintomas de DTM juntamente com um exame clínico, incluindo

inspeção da ATM, palpação muscular e amplitude de movimento mandibular.

Observou-se que 34% da amostra foi considerada como tendo DTM. Ruídos

(15,5%), seguido de cefaléia (13%) constituíram os sintomas mais freqüentes

relatados. Não se mostrou qualquer relação entre DTM com tratamento ortodôntico

realizado com ou sem extração. Por outro lado, foi encontrada uma associação

positiva entre DTM e hábitos parafuncionais e tensão emocional. Tratamento

ortodôntico não está associado a sinais e sintomas de DTM.

Em revisão da literatura sobre estudo dos sinais de DTM em pacientes

ortodônticos assintomáticos realizada por Delboni, Abrão (2005) afirmou-se que:

1. A porcentagem de pacientes que apresentam DTM,

assintomáticos, é significante, com valores em torno de 32%.

63


2. A prevalência de ruídos articulares em pacientes assintomáticos

está em torno de 15 a 65%, sendo que 85% dos indivíduos normais

produzem algum tipo de som.

3. Deslocamento de disco foi considerado um achado comum em

pacientes assintomáticos.

4. A ausência de ruídos articulares não indica, necessariamente, uma

ATM saudável, uma vez que deslocamento de disco sem redução

não provoca ruídos.

5. O tratamento ortodôntico não aumenta e nem diminui os riscos

para DTM, nem piora sinais e sintomas do pré-tratamento.

6. A literatura mostra-se concordante de que somente o exame clínico

não indica todos os defeitos estruturais em pacientes pré-

ortodônticos.

Carlsson, Ge et al (2005) em 402 estudaram pacientes tratados

ortodonticamente, com idades entre 7, 11, 15 anos, através de um questionário e

exames de sinais e sintomas de DTM. 5 a 10 anos depois refizeram o questionário e

exames clínicos novamente. Após 20 anos de tratamento foram encontrados 100

pacientes e verificou-se que a correlação entre os sinais e sintomas de DTM e

diferentes maloclusões foi fraca, embora por vezes estatisticamente significativa.

Não foram encontradas diferenças na prevalência de DTM entre indivíduos com ou

sem experiência prévia de tratamento ortodôntico. Além disso, indivíduos com um

histórico de tratamento ortodôntico não correm um maior risco de desenvolver DTM

mais tarde na vida, comparados com indivíduos sem essa experiência.

64


Valle (2000) estudou 200 indivíduos brasileiros, sendo que 100 deles

constituíram os grupos I (Classe I, não tratados) e II (Classe II, não tratados) e

apresentaram idade média de 12,4 anos. Outros 100 constituíram os grupos III

(Classe I, tratado) e IV (Classe II, tratado) com idade média de 17,3 e 17,4

respectivamente. Concluiu que não houve diferença significante na prevalência de

DTM entre os grupos estudados, não se encontrou relação estatisticamente

significante entre pacientes tratados ortodonticamente ou não, nos seguintes

aspectos: a) Número de contatos na posição de MIH; b) Discrepância entre as

posições de Relação Cêntrica e Máxima Intercuspidação Habitual; c) Contatos no

lado de não trabalho; d) Tipo de guia lateral; Encontrou-se relação estatisticamente

significante entre a ausência de guia anterior e a presença de sinais e sintomas de

DTM; Não houve relação entre a DTM e a oclusão morfológica (mordida aberta

anterior, mordida cruzada posterior, overjet e overbite) e o ajuste oclusal e a

presença de facetas de desgaste não se apresentaram relacionados ao grau de

DTM.

Em pesquisa feita com 1.011 crianças e adolescentes com idades

compreendidas entre os 10 e os 18 com o objetivo de investigar o risco de DTM e

bruxismo durante o tratamento ortodôntico observou-se que não houve aumento do

risco de DTM ou diagnósticos de DTM durante o tratamento ortodôntico.

(HIRSCH,2009).

Möhlin et al (2008) em uma revisão sistemática de artigos, pesquisados

no Medline e Cochrane Library entre 1966 e 2005 constataram que os artigos

falharam em identificar associação significante entre qualquer tipo de maloclusão e

desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM.

65


Discussão

A DTM incide na população como a prevalência de 30% em media,

conforme dados de THILANDER et al,(2002)e SINAMOTO, et all,(2003). Observa-se

também, uma incidência maior no sexo feminino na ordem de 65% a 80% dos casos

(BARNET, 1998), mas isso ainda não possui uma explicação cientifica para essa

comprovação.

Um fato interessante é a porcentagem de pacientes com DTM

assintomáticos que é de 32% conforme nos relatam Delboni, Abrão, (2005) aliado a

esse fato temos que 30% a 40% dos pacientes em tratamento ortodôntico

compensam os seus distúrbios funcionais e que a alteração oclusal e o stress

gerado pelo tratamento ortodôntico devem ser considerados como potenciais fatores

geradores de DTM conforme relatam (BUMANN, LOTZMANN,2002).

Fatores oclusais como a perda de dentes posteriores, interferências no

relacionamento intercuspidal, mordida cruzada posterior, mordida aberta anterior,

trespasse horizontal excessivo e a ausência de guia anterior, são considerados

causa da DTM defendidos por Pullinger, Seligman (2000), James Costen (1934),

AlHadi (1993), Thilander et al (2002), Teixeira, Marcucco, Luz (1999), Valle (2000) e

Bumann, Lotzmann (2002).

Ash (1995) justifica o porquê das alterações nos processos de oclusão

serem causa das DTM, ao fato da propriocepção dos dentes regular as forças

oclusais e controlar os movimentos mandibulares.

66


Mas Siqueira (1999) relata que a relação oclusal como causa da DTM

ocorreu em seus estudos em apenas 10% dos casos, mas ressaltando que a

mesma atua como fator desencadeante e perpetuante da dor assim como Pullinger

& Selignar (2000) as colocaram como co-fatores no desencadear da DTM.

Egermark, Magnusson, Carlsson (2003) e Barbosa (2003) ponderam que

não é um simples fator oclusal o mais importante ou que vá desenvolver da DTM,

mas que as mordidas cruzadas unilaterais , as forças laterais em RCP e posição de

intercuspidação, são um fatores potenciais de risco ao surgimento de DTM.

Mas conforme Möhlin et al (2008) em uma revisão sistemática de artigos,

pesquisados no Medline e Cochrane Library entre 1966 e 2005 constataram que os

artigos falharam em identificar associação significante entre qualquer tipo de

maloclusão e desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM, entretanto não

podemos descartar por completo a interferência dos processos oclusais no sistema

estomatognático, tanto na sua formação e em sua estabilidade e equilíbrio. Não

podemos separar oclusão do sistema ser humano, como sendo esta uma parte

isolada e que não interage com o ser humano , sofrendo e gerando influencias

diversas no conjunto.

Os hábitos parafuncionais podem ser causas suficientes para o

desenvolvimento da DTM conforme afirma Vanderas (1996) e que estes hábitos

podem surgir até em pacientes desdentados totais (MERCADO & FAULKMER,

1991), observamos assim que essas parafunções podem ocorrer

independentemente da presença de estruturas dentais.

67


Um hábito parafuncional marcante, sintomático e caracterizante da DTM é

o bruxismo (DAHL et al.,1995), (OKESON, 2003). E este se apresenta mais

freqüente durante o sono e acomete mais as pessoas jovem, tendendo a diminuir

com a idade. (BADER E LAVIGNE, 2000). Sua origem está associada a fatores

oclusais, psicológicos, ambientais, alteração de neurotransmissores, disfunção dos

gânglios basais e expressões de estados emocionais vivenciados durante o dia

(stress e ansiedade), (OKESON, 1998), (BADER E LAVIGNE, 2000), com isso

temos o aumento no leque de fatores e co-fatores que influenciam o aparecimento

das DTM interferindo positiva ou negativamente na estabilidade do sistema

estomatognático e do ser humano.

Devido à parafunção (bruxismo) os músculos mastigatórios estão com

suas capacidades de força e função diminuídas, isso se deve ao acúmulo de ácido

lático nos mesmos, gerando também os quadros de dor muscular presentes nas

DTM. (YAMADA 2000).

Temos um grupo de estudiosos formados por Moulton, (1955) e (1966),

(RUGH; SOLBERG, 1976), (RUGH; WOODS; DAHLSTROM 1993), (YAP et al.

2002) os quais relatam que, a tensão e a ansiedade em um determinado momento

crítico, geram a DTM. Aonde os fatores emocionais (ansiedade, medo, frustração e

raiva), comportamentais e sociais em conjunto; desempenham um papel significativo

na etiologia das DTM, gerando tensão muscular e hábitos parafuncionais, sendo

provável que elas sejam suficientes para causar a DTM, esse mecanismo dos

processos emocionais se dá pela alteração no sistema límbico que interfere no

sistema reticular aumentando o tônus muscular e desencadeando o bruxismo.

68


Entretanto, em alguns casos observados, a ansiedade pode ser uma

conseqüência da DTM e, às vezes, apenas coincidir ou coexistir, independente da

disfunção e não haver uma relação entre elas (RUGH; WOODS; DAHLSTROM,

1993), demonstrando assim a complexa inter-relação entre causas, fatores, co-

fatores e sintomas da DTM.

Então podemos entender que a DTM é uma patologia de origem

multifatorial complexa, conforme relatam, Rugh; Solberg, (1976), Mc Neill et al.

(1980) e Steenks e Wijer (1996).

Pode-se então afirmar que são fatores desencadeantes das DTM, os

traumas de tecido mole, as alterações anatômicas, os processos patofisiológicos e

psicológicos, que em certo período de tempo são superiores aos processos

adaptativos do organismo e geram a DTM e os traumas oclusais sendo co-fatores

desse processo. (LOBBEZOO, 1997).

E para a DTM se instalar são necessários fatores predisponentes,

desencadeantes e perpetuantes, e que estes oscilam no tempo e modulam de

intensidade. Estes fatores agem contra balanceando com a capacidade adaptativa

do sistema ortognático. Então vemos que o quadro de DTM é um processo aonde a

entropia do sistema estomatognático e do ser humano estão desviando-se pra a não

estabilidade. (OKESON, 1998), (MOFFET et al.,1964).

69


Para diagnosticar DTM o exame de sensibilidade dos músculos é

importante porque permite detectar um possível sinal de parafunção (GRAY;

DAVIES; QUAYLE, 1994). e a sua confiabilidade não varia de examinador para

examinador mas o treino dos examinadores é importante para uma avaliação mais

confiável do caso (DWORKIN; LE RESCHE; DE ROBEN, 1988) pois a pressão ideal

ao exame é difícil se quantificar (BENDSTSEN et al, 1994).

Por isso deve-se utiliza de protocolos de pesquisa de DTM, possuindo

alguns critérios para palpação muscular e selecionam-se os seguintes músculos

para tal: Temporal e Masseter (DWORKIN; LERESCHE, 1992).

Como tratamento das DTM e em especial durante a movimentação

ortodôntica a literatura relata que os aparelhos interoclusais apresentam grande

eficiência para o tratamento e na remissão de sinais e sintomas da DTM. Isso se

deve a sua facilidade de confecção, aplicação e de ser a melhor escolha para o

tratamento conforme relatam estudos de (SOLBERG 1975), (PEREIRA E CONTI,

2001), (CORRÊA, 2006).

Entre os aparelhos interoclusais, as placas estabilizadoras permitem uma

melhora total em 70% dos pacientes e melhora parcial em 22,5% dos mesmos

(TANAKA, ARITA, SHIBAYAMA, 2004).

Isso ocorre pela eliminação dos fatores etiológicos da DTM,

proporcionando condições para o organismo desenvolver os meios para se

restabelecer. (TANAKA , ARITA, SHIBAYAMA, 2004), (SINAMOTO, 2003) e (ALVES

2001).

70


Proporcionam um novo esquema oclusal com melhor capacidade de lidar

com forças parafuncionais excessivas conforme Hansson,(1992) permitindo também

o desengrenamento oclusal , a restauração da dimensão vertical, realinhamento do

postura mandíbula maxila, reposicionamento das ATMs e aumento da consciência

cognitiva do sistema, isso conforme relata Clark,(1984).

Dentre os aparelhos interoclusais a placa de Michigan tem se mostrado a

de maior eficiência, segundo Greene & Laskin, (1972).

Além das placas interoclusais, Koh, Robinson, (2003), incluem ajuste

oclusal, fisioterapia ou cirurgia como parte do tratamento das DTM e o autor ainda

afirma que o ajuste oclusal isoladamente não pode aliviar os transtornos da DTM.

Quanto ao tratamento ortodôntico Sadowsky & Begole (1980),

Magnusson; Embon,(1984) ,Valle (2000), (CONTI et al, 2003) CARLSSON, GE et al

(2005) relatam que não se pode associar DTM e tratamento ortodôntico, nem como

causa nem como conseqüência.

Consequentemente o tratamento ortodôntico não aumenta nem diminui o

risco de desenvolver DTM (SADOWSKY & POLSON, 1984), (MCNAMARA, 1997),

(DELBONI, ABRÃO, 2005), CARLSSON, GE et al (2005). Entretanto, um tratamento

mal conduzido pode provocar alterações e desarmonias que façam com que o

organismo entre em desequilíbrio.

Mas o restabelecimento da relação oclusal correta parece ser efetivo no

tratamento das DTM a longo prazo (DI PAOLO, 2004).

McNamara, (1997) conclui em seus estudos que:

1. Sinais e sintomas de DTM podem ocorrer em pessoas

saudáveis;

71


2. Sinais e sintomas de DTM aumentam com a idade,

especialmente durante a adolescência, até à

menopausa, e, portanto, as disfunções que se originam

durante o tratamento ortodôntico não podem ser

relacionadas com o tratamento;

3. A extração de dentes como parte de um plano de

tratamento ortodôntico não aumenta o risco de DTM;

4. Não existe um aumento do risco de DTM associados

com um determinado tipo de mecânica ortodôntica;

5. Embora uma oclusão estável seja uma meta razoável

para o tratamento ortodôntico, o não alcançar uma

oclusão ideal perfeita não irá resultar em sinais e

sintomas de DTM,

6. Há poucos indícios de que o tratamento ortodôntico

previne DTM, embora o resultado da correção da

mordida cruzada posterior unilateral em crianças

justifique uma investigação mais aprofundada sobre o

caso.

Conclusão

Podemos concluir que:

1. Não se pode associar qualquer tipo de maloclusão e

desenvolvimento de sinais e sintomas de DTM.

72


2. O tratamento ortodôntico não aumenta nem diminui o risco de

desenvolver DTM e nem trata a mesma.

3. As placas interoclusais são o tratamento de melhor escolha para

tratar pacientes com DTM durante o tratamento ortodôntico.

4. As maloclusões podem ser tratadas como co-fatores aumentando a

probabilidade de surgimento das DTM.

5. Os fatores emocionais são fortes co-fatores para o aumento da

probabilidade de surgimento das DTM.

6. As maloclusões aumentam a intensidade dos sinais e sintomas da

DTM.

73


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disfunção temporomandibular revendo conceitos

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