uso de insulina hospitalizado

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Hiperglicemia en el paciente Hospitalizado

Instituto mexicano del seguro socialHospital de especialidades numero 14 Expone: Rafael Roberto Cruz Ramírez


Magnitud del problema 382 millones con DM2, lo que representa el 8.3 % de la

población adulta Según ENSANUT :6.4 millones, que representa al 9.2 % de la

población mayor de 20 años (50-69) 2009, la DM fue responsable de 77 699 (13.76 %)

principales motivos de solicitud de atención médica en el segundo y tercer nivel

Los pacientes con diabetes tienen de 2 a 5 veces más probabilidad de ingresar que los no diabéticos.

Suponen un 25% - 38% de los pacientes hospitalizados. Asimismo tienen estancias más prolongadas (1 a 3 días +)


Secrecion de insulina

Drug therapy Insuline Analogues New england 2008 52:174-183 January 13, 2005 DOI: 10.1056/NEJMra040832


La hiperglucemia en los pacientes ingresados

Hiperglicemia durante la hospitalizacion

Hiperglicemia en Paciente critico

Transición Hospital - casa

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Deteccion y monitoreo Realizar Examenes de laboratorio de glucosa, independientemente de

la historia de DM DM conocida: evaluar A1C si no ha sido medida en los ultimos 3 m Sin historia de DM: valorar A1C para identificar casos no

diagnosticados

Continuar con el monitoreo de glucosa durante la estancia hospitalaria Diagnosticado con DM Pacientes no Dm que reciben terapia asociada a hiperglucemia

Corticoesteroides NTP

Gliceima capilar 1 C en ayuno cada 4 0 6 hrs 2D

Q15. como es el manejo en el hospital ?

DM = diabetes mellitus.


Hiperglicemia al ingreso Hospitalario

Diabetes conocida

previamente

Oportunidad de mejorar control

previo al ingreso

Diabetes no conocida

previamente

Glicemia mayor a 140mg/dl y /o HbA1c mayor a

6.5confirmar al

alta (monitorizar

despues)

Hiperglucemia transitoria

Revertir al alta

3 causas posibles


HIPERGLUCEMIA EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO

¿Cuáles son los objetivos de corrección ?


GUILLERMO E. UMPIERREZ, DAWN SMILEY, et, al

Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient

Management of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery)

Diabetes Care 34:256–261, 2011


Randomized Study of Basal-Bolus Insulin Therapy in the Inpatient Management of Patients With Type 2 Diabetes Undergoing General Surgery (RABBIT 2 Surgery)


The NICE-SUGAR Study Investigators *Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. New England Journal Medecine 2009; 360: (13) 1283-1297


Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill PatientsThe NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297.

Resultados y eventos adversos.


Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill PatientsThe NICE-SUGAR Study Investigators. N Engl J Med 2009;360:1283-1297.

Probabilidad de supervivencia y la odds ratio de muerte, según el grupo de tratamiento.


Frank M. Brunkhorst, MD, Christoph Engel, MD, Frank Bloos, MD Intensive Insulin Therapy and Pentastarch Resuscitation in Severe Sepsis. New England Journal Medecine 2008; 358: 125-139 10 de enero 2008


Hiperglicemia en pacientes Hospitalizados

No critico

Debe ser moderadamente mas elevado que el no ingresado

Critico

No es recomendable objetivos menores a 110 mg/dl

En UCI iniciar insulina IV

Paciente hospitalizado


Objetivos de la glucosa en pacientes adultos hospitalizados

Hospital Unit Treatment GoalGraves, inestables/Unidad de cuidados

intensivosGlucose rango, mg/dL 140-180*

Hospitlizacion general / no UCI

preprandial glucosa, mg/dL <140*glucosa al azar mg/dL <180*

19

*.

Q15. How is diabetes managed in the hospital?

Diabetes Facts and Guidelines Silvio E. Inzucchi, M.D. Yale diabetes center 2010


Hiperglicemia en pacientes HospitalizadosINSULINO TERAPIA EN HOSPITALIZADO NO CRITICO

Tx previo al ingreso

Menor a 150mg/dl

150mg/dl -200mg/dl

Mayor a 200 mg/dl

Dieta Pauta correctora o 0.3UI/kg/d

0.3UI/kg/d 0.4Ui /kg/d

ADO (pauta correctora*) 0.3/ UI/kg/d(1 ADO)

0.3 UI/kg/d(2 ADO)

0.4 UI/kg/d 0.5 UI/kg/d

Insulina en dosis nocturna /sin AD0

0.4 UI/kg/dia 0.5 UI/kg/d 0.6 UI/ kg / d

Insulina en dos o mas dosis diaria

insulina según requerimientos

Previos

Glucemia al ingreso (DM conocida)

Dieta absoluta: Suspender ADOs, 80% de dosis calculaa en forma de basal. SG al 10% (100cc/24)+ pauta corrección

0.2-0.3 U/kg si >70a o TFG<60ml/min


Insulinoterapia en Hospital

Magaji V, Johnston J. Inpatient Mangement of Hypreglycemia and Diabetes. Clinical Diabetes 29 (1) 2011: 3-9

• De forma general no usar Sliding Scales ( pautas moviles)

• Evitar las premezcladas

• Pauta Basal- Bolo ; con pauta correctora ( cada vez mas tendecia a AI)


Insulinoterapia en hospitalizados

Una vez calculado el RTD (requerimiento total diario) regla del 50

Los requerimientos basales de insula: 50% del RTD

El otro 50% sera para insulina Prandial/nuricional

Derminar la dosis correctora según las GC


Insulinoterapia en hospitalizados: insulina basal

• En ninguna de las dosis estudiadas se observaron diferencias significativas entre los perfiles farmacodinamicos

• La duración maxima de la accion es de 24 horas según la dosisDiabetes Obes Metab. 2007 May; Albumin-bound basal insulin analogues (insulin detemir and NN344): comparable time-action profiles but less variability than insulin glargine in type 2 diabetes


INUSLINA DEGLUDEC

T. Heise 1, * , L. Hermanski 1 , L. Nosek Insulin degludec: four times lower pharmacodynamic variability than insulin glargine under steady-state conditions in type 1 diabetes Diabetes, Obesity and Metabolism Volume 14, Issue 9, pages 859–864, September 2012


Insulinoterapia en hospitalizados: Analogos rapidos

J Clin Endocrinol Metab. 2009 Feb; 94 (2): 564-569.Comparison of Inpatient Insulin Regimens with Detemir plus Aspart Versus Neutral Protamine Hagedorn plus Regular in Medical Patients with Type 2 Diabetes

Inicio de accion pico de accion Duraccion de accion 5 – 15 minutos 30 – 90 minuts 3- 5 horas

ASPART, LISPRO , GLULISINA

Antes o despues de la ingesta, (30 min) teoricamente una mejor cobertura postprandial

Basal bolo con analogos Vs Insulinas humanas; no se observo un peor control*


Diebteico hospitalizado en ayuno

American Diabetes Association. Diabetes care in the hospital, nursing home, and skilled nursing facility. Sec. 13. In Standards of Medical Care in Diabetesd2015. Diabetes Care 2015;38(Suppl. 1):S80–S85 .

Un régimen basal plus de corrección de insulina es el tratamiento preferido para los pacientes con pobre ingesta oral o que no están tomando nada por la boca.


Insulina en la nutrición parenteral

Guia de practica clinica. Nutrcion parenteral: prevencion de complicaciones metabolicas, organicas y relaconadas alas mezclas de nutricion parenteral. Mexico: instituto mexicano del seguro social 2012

Se recomienda control 110mg/dl – 140mg/dl

En caso de hiperglicemia:a) Infusion continua b) En la NP de 0.05 hasta 0.2U de IAR por cada Gr de dextrosa

Motinotero de glucemia: cada4-6 horas; primeras 24 horas. Sí estable entonces cada 3er dia.En inestabilidad hemodinamica: 1-2 horas, posteior cada 4hr


INFUSION DE INSULINA IV

Indicaciones

Cetoacidosis diabéticaComa hiperosmolar no cetócico Enfermo criticoPeriopertorio en cirugia mayorHiperglucemia exacerbada por el tratamiento con corticoidesNutricion parenteral

100 U insulina por cada 100cc SS0.9% en BIC

Comienzo: glucemia = o mayor 180mg/dl

Transición a Insulina SC○ Inicio vía oral○ Traslado a sala general 75-80% del total de dosis diaria de insulina IVEsquema Basal – Prandial – Corrección


HIPOGLUCEMIA Sobre todo en paciente adulto mayor Pacientes con disminución de la tasa de filtrado glomerular

SINTOMAS: La hipoglucemia severa – Documentada hipoglucemia sintomática hipoglucemia asintomática – hipoglucemia sintomática probable –

Tx: Con el fin de tratar los primeros síntomas de la hipoglucemia, los pacientes deben estar seguros de que los hidratos de carbono de acción rápida (como tabletas de glucosa, caramelos, o zumo de fruta azucarado)

B Irl Hirsch, MD Jean E Mulder, MD Management of hypoglycemia during treatment of diabetes mellitus uptodat 2015


TRATAMIENTO HIPOGLICEMIA Alerta-VO <70mg/dL: 15-20g CH VO (4oz jugo, gaseosa, 2 galletas soda<40mg/dL: 30g CH VO

No alerta o No VO25g Glucosa IV: 50cc DAD50% o 250cc DAD10% Si no acceso IV: 1mg IM glucagón, max 2 veces

Glicemias c/15min hasta >100mg/dL, repetir 1h <70 mg/dl: repetir manejo 70-100: vo y repetir hasta >100mg/dL >100: No requiere más tratamiento

Causa hipoglicemia


TRANSICIÓN HOSPITAL-CASATratamiento previo la hospitalización

Dieta + ADO Insulinas

Control previo (Hbca1) Menor a 7 % 7-8 8-9 menor a 7 Mayor a 8

Requerimeintos de insulina previos

Menos de 24 ui

Mas de 24 ui

Intensificar el tratamiento con insulina ;-2 0 ADOAnalogo Glp1Insulina basal

Tratamiento insulinoc intensivo

Mismo tratamiento

Intensificacion de la pauta insulinica

Tratamiento al alta Mismo tratamiento

Insulina basal transitoria

Perfil del paciente


Extras

http://www.redgdps.org/http://www.insulinator.com/


Gracias

uso de insulina hospitalizado

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