Urgências em pneumologia

Prof. Antonio Carlos LemosDoutor em Medicina e Prof. Adjunto da

FAMED/UFBaCoordenador do Núcleo de Pesquisa em

Pneumologia (NUPEP/ABACONTT)Chefe do Serviço de Pneumologia do HUPESCoordenador da disciplina de Pneumologia da

FAMED/UFBA

BroncoespasmoBroncoespasmo

InflamaçãoInflamação

AsmAsmaa

Asma Caso Clínico

Asma na infânciaTosse e falta de arEspiro antes e pós-BD: CV: 70% e 90% VEF1: 40% e 59% PF 160 L

Estratégias a serem usadas:

Avaliação clínicaMedidas do Pico de Fluxo (PF)Exames complementaresDecisão terapêutica e prognóstica (alta ou internamento).Educação para o auto manejo

Manejo da Crise de Asma

Asma na emergência: assuntos relevantes

1-Asmático morre de asfixia e não de arritmia cardíaca.

2-B2 agonistas a mobi-mortalidade se usado em dose insuficiente.

3-Prednisona oral começa agir em 3 hs e é máximo em 8 a 12 hs. Prednisolona EV começa em 01 hora, sendo máximo em 5 hs.

4-Em estado de mal asmático, a prednisolona deve ser usada na dose de 125mg cada 6 hs, e na moderada a grave 40 mg cada 6hs.

5-A dose deve ser reduzida e ou passar para VO oral assim que o paciente apresentar melhora, se possível nas primeiras 24 horas.

Conduta na Asma Moderada a GraveTodo paciente com sintomas de asma, com PF > 50 % do previsto ou do sua melhor avaliação ou acima de 200 L/minuto, deve fazer:

1- Nebulização com B2 agonista (1 gota para cada Kgp, máximo de 10 gtas de fenoterol) + Ipatrópio (30 a 40 gotas) + 03 ml de Soro Fisiológico cada 20 minutos, no máximo de 03 nebulizações ou Combivent (utilizando aerocâmara) 03 puffs, com intervalo de 02 minutos um do outro, repetindo a cada 20 minutos, podendo se repetir por 03 vezes no máximo, e adicionar Prednisona VO 1 mg/Kgp, máximo de 60 mg dose única.

2- RX de tórax, Leucograma, Gram e citograma do escarro (se o mesmo for mucopurulento ou purulento). Uso de antibiótico a critério se infecção presente.

3-Avaliar o PF no início e 10 minutos após uso de B2 + Ipatrópio.

4-Se melhora os sintomas e o PF > 70 % do previsto ou de sua melhor avaliação, alta em uso de Predinisona (01 mg/Kgp/dia em duas doses, as 08 hs e as 15 hs) + B2 de curta ação SN cada 3 - 4 horas. Se ja usa corticoide inalatório pode duplicar a dose.

5-Deve ser orientado a procurar o médico assistente, pneumologista, dentro de 48 a 72 horas.

6-Caso o paciente não melhore nos primeiros 40 minutos e ou apresente piora clínica a qualquer momento, deve ser colocado em leito do PA e medidas para asma grave devem ser tomadas.

Conduta na Asma Moderada a GraveTodo paciente com sintomas de asma, com PF > 50 % do previsto ou do sua melhor avaliação ou acima de 200 L/minuto, deve fazer:

Conduta na Asma GravePaciente asma grave (taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou abolido etc) e ou PF < 50 % do previsto ou de sua melhor avaliação ou < 200 L/minuto, deve ter a seguinte conduta:

1-Colocado em um leito do PA.

2-Monitorização da SapO2 e cardíaca, > FiO2

3-Suporte ventilatório SN (VM ou VNI).

4-Em caso de asfixia deve ser feito entubaçao, ventilação mecânica (VM) e de imediato transferir para UTI.

5-Acesso venoso e administração de Metil-prednisolona EV 125 mg cada 06 horas.

Conduta na Asma GravePaciente asma grave (taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou abolido etc) e ou PF < 50 % do previsto ou de sua melhor avaliação ou < 200 L/minuto, deve ter a seguinte conduta:

6-Uso de B2 agonista e Ipatrópio conforme descrito no item 1 de asma moderada a grave. A seguir manter a nebulização cada 2 – 3 horas.

7-Fazer Hemogasometria arterial, Radiografia do Tórax, Hemograma e eletrólitos. Se PaO2 < 60 mmHg e ou PaCO2 > 45 internar em UTSI (PaCO2 > 45 em asma é sinal de fadiga muscular e deve ser instituída a VM).

8-Monitorizar o PF 10 minutos após cada uso de B2 + Ipatrópio.

9-Consulta com pneumologista.

9-Se o paciente melhorar nas primeiras 12 horas e estando em condição de alta, PF > 70 % do previsto ou da sua melhor avaliação, será dada alta seguindo prescrição conforme descrito no item 4 de asma moderada a grave.

10-Na ausência de melhora ou deterioração do quadro clínico o paciente deve ser internado em UTSI ou UTI, e considerar o uso de medidas anti-RGE. Aminofilina pode ser usada nesta situação na dose de 15 mg/kgp/dia, EV, em bomba de infusão. Ocorrendo taquicardia ou arritimia supra-ventricular a aminofilina deve ser suspensa e o nível de aminofilinemia deve ser avaliado.

Conduta na Asma Grave: Paciente asma grave (taquicardia, hiperinsuflação do tórax, aumento do tonus do músculo esternocleidomastoídeo, pulso paradoxal, múrmurio vesicular muito diminuído ou abolido etc) e ou PF < 50 % do previsto ou de sua melhor avaliação ou < 200 L/minuto, deve ter a seguinte conduta:

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico Exame FísicoExame Físico

          

                                                                                                                                                    

                 

Tiotrópio: comparação do VEF1 nos grupos estudados durante 1 ano de seguimento

EF1

W Vincken e col. Eur respir J 2002; 19: 209-216.

160

120

80

40

0

-40

-80100 200 300 4000

Dias do teste

mudança

VEF 1

mL Tiotrópio

Ipratrópio

P<0,0001

Tiotrópio x Ipatrópio em DPOC

Reduziu o número de exacerbação em 24%, p=0,008.

Aumentou o tempo para a primeira exacerbação, p<0,05.

Aumentou o tempo para a primeira hospitalização, p=0,048.

DefiniçãoDefinição

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

(DPOC) é uma condição que se caracteriza

por limitação do fluxo aéreo, usualmente

progressiva e não totalmente reversível.

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica

(DPOC) é uma condição que se caracteriza

por limitação do fluxo aéreo, usualmente

progressiva e não totalmente reversível.

Prevalência estimada no BrasilPrevalência estimada no Brasil

Prevalência de DPOCPrevalência de DPOC

fumantesfumantes

>40 anos>40 anos

5 – 7 milhões de pacientes5 – 7 milhões de pacientes

Tosse

Dispnéia

Sibilos

Tabagismo

Exposição ambiental

Tosse

Dispnéia

Sibilos

Tabagismo

Exposição ambiental

HistóriaHistória

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

O diagnóstico espirométrico define a doença e seu estádio

O diagnóstico espirométrico define a doença e seu estádio

Lit

ros

Lit

ros VEF1VEF1

VEF1VEF1

NormalNormalCVFCVF

CVFCVF

SegSeg

DPOCDPOC

00

11

22

33

44

55

VEF1(L) CVF(L) VEF1/CVF%

NormalNormal 4,154,15 5,25,2 8080

DPOCDPOC 2,352,35 3,903,90 6060

11 22 33 44 55 66

22,022,0

39,739,7

38,338,3

Formas gravesFormas graves

VEF1 69% a 50%VEF1 69% a 50%

Formas levesFormas leves VEF1 70%VEF1 70%

Formas moderadas Formas moderadas

VEF1 < 50%VEF1 < 50%

A DPOC é subdiagnosticadaA DPOC é subdiagnosticada

% % EstadiamentoEstadiamento

Sem diagnóstico prévio: 78,2%Sem diagnóstico prévio: 78,2%

Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. Chest 2000; 118:981-989Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. Chest 2000; 118:981-989

A DPOC é subtratadaA DPOC é subtratada

Em tratamento prévio: 19,3%Em tratamento prévio: 19,3%

Formas gravesFormas graves

VEF1 69% a 50%VEF1 69% a 50%

Formas levesFormas leves VEF1 70%VEF1 70%

Formas moderadas Formas moderadas

VEF1 < 50%VEF1 < 50%

% % EstadiamentoEstadiamento

1010

49,349,3

11,811,8

Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. Chest 2000; 118:981-989Arch Bronconeumol 1999; 35:159-166. Chest 2000; 118:981-989

EstadiamentoEstadiamento

VEFVEF1 1 / CVF < 70%/ CVF < 70%

50% 50% VEF VEF11 < 80% < 80%ModeradaModerada22

VEFVEF1 1 / CVF < 70%/ CVF < 70%

30% < VEF30% < VEF11 PaO PaO22 ou ICD ou ICDMuito graveMuito grave44

VEFVEF1 1 / CVF < 70%/ CVF < 70%

30% 30% VEF VEF11 < 50% < 50%GraveGrave 33

VEFVEF1 1 / CVF < 70%/ CVF < 70%

VEFVEF11 80% 80%LeveLeve11

CaraterísticasCaraterísticasDenominaçãoDenominaçãoEstádioEstádio

UPDATE 2003

Doença não diagnosticada

A DPOC habitualmente apresenta-se

primeiramente ao médico durante uma

exacerbação. Porém, freqüentemente

não é reconhecida prontamente, ficando

o paciente sem um conhecimento

adequado da doença e sem uma

condução otimizada.

A DPOC habitualmente apresenta-se

primeiramente ao médico durante uma

exacerbação. Porém, freqüentemente

não é reconhecida prontamente, ficando

o paciente sem um conhecimento

adequado da doença e sem uma

condução otimizada.

Diagnóstico corretoCondução otimizada

DPOC DPOC Tosse e expectoração

Escarro purulento

Dispnéia

Tosse e expectoração

Escarro purulento

Dispnéia

Ag

ud

izaç

ãoA

gu

diz

ação

X

Tratamento da doença estávelTratamento da doença estável

- Cessação do tabagismo

- Vacinação

- Tratamento farmacológico

- Oxigenoterapia

- Reabilitação

- Cessação do tabagismo

- Vacinação

- Tratamento farmacológico

- Oxigenoterapia

- Reabilitação

DPOCDPOC

0

1

2

3

4

5

10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80

Idade (anos)

VE

F1

(lit

ros

)

fumante

Morte

não fumante

Donohue J. Chest 2002; 122:47-55

1,35

1,3

1,25

1,2

1,15

1,1

1,05

1

0,95

VE

F1(L

)

-1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12Tempo após administração (h)

Dia 1

6 meses

Tiotrópio

Salmeterol

Placebo

Efeito broncodilatador do tiotrópio foi superior ao do

salmeterol

Efeito broncodilatador do tiotrópio foi superior ao do

salmeterol

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©2006 UpToDate®

                                                       

MANEJO DA PAC Identificação do agente etiológico Existem fatores modificadores O paciente tem comorbidade (doença

cardiopulmonar) Muitas vezes a infecção é polimicrobiana O quadro é leve, moderado ou grave O tratamento será realizado em regime

ambulatorial ou hospitalar? Se hospitalar: na UTI ou fora dela? Abordagem não antibiótico, PAC grave

De que morrem os pacientes com PAC?

Retardo no diagnósticoUso inadequado de antibióticos

(retardo de inicio, ATB inapropriado, dose insuficiente)

Insuficiência RespiratóriaSepsis e colapso hemodinâmicoFalência de múltiplos orgãos

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)MORTALIDADE

0

10

20

30

40

50

60

70

No

de

cas

os/

10.0

00 i

nd

ivíd

uo

s

<1 1-4 5 –9 10-15 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 >80 TOTAL

Pneumonia

sepsis

Choque séptico

FMO

óbito

Pneumonia/Sépsis: Evolução e tratamento de suporte

Infecção Cultivos,

fluido e ATB

Hipoxemia:

Hipotensão:

Acentua hipotensão

PAM < 6,5 mmHg

SatvO2 < 70 mmHG

Necessidade VM

Alto Risco

Manejo da hipoxia tecidual na sepsis

< demanda de oxigênio tecidual

Objetivo Elevar o DC Aumentar o CaO2

Volemia Pré carga baixa Pré carga alta

Intervenção Líquido Simpaticomimético Aumento FiO2

com B agonista Aumento do PEEP

Aumento da Hb

Protocolo de Intervenção precoce na Sepsis

“O mais precoce possível –Homeostase deve ser restabelecida nas primeiras 6 horas”

Necessário: Intervenção: -Cateter venoso central -Suplementação 02 + -Monitorar PAM intubação e VM -Medir a Satv02 PVC < 8 mm Hg (cristalóides e colóides)

8 a 12 mmHg PAM < 6,5 ou > 90 mmHg-drogas vasoativas)

> 6,5 ou < 90 mmHg

Satvc02 < 70 mmHg Transfusão Htc > 30 Satvc < 70 Dobutrex Satvc02>70

Não Sucesso alcançado Manter Tratamento

Caso PAC Grave MLN, com febre e dispnéia rapidamente progressiva. O tempo entre o início dos sintomas e a entrada na emergência, em 26/07/2005, foi de cerca de 12 horas, aonde chegou inconsciente, chocado, taquipneico, PAS imperceptível, FR 48 ipm, FC 130 bpm. sem diurese. Vinte minutos após estava internado na UTI, colocado ventilação mecânica, FiO2 100% e PaO2/FiO2 = 75%. Passado intracath central e monitorizado a Pressão arterial invasiva. RX de tórax a comentar. Creatinina 2,5. Houve aumento das transaminases > 300UI e da bilirrubina. Somou 165 pontos seguindo os critérios de Fine.

Identificação do agente

Feito re-expansão pulmonar com PEEP 20. Com PVC < 8 cmH2O, foi iniciada reposição de volume e quando a mesma ultrapassou de 12cm H2O, com o paciente ainda em choque, foi feito noradrenalina. Iniciado Vancomicina, Ciprofloxacina, Claritromicina e Piperacilina/Tazobactan. Tal associação de antibióticos visou cobrir os microrganismos: estafilococos, pseudomonas, germes atípicos, especialmente legionela, e outros mais habituais nesta situação, o pneumococus.

Caso PAC Grave continuação

Três horas após entrada na UTI, e o quadro clínico preenchendo os critérios para o uso de Xigris, o mesmo foi iniciado (Xigris-Drotrecogin), na dose de 24ug/kgp por hora durante quatro dias. Dois dias após apresentava melhora acentuada da função renal e das trocas gasosas. No sexto dia foram confirmadas duas hemoculturas positivas para pneumococos, sendo suspenso todos os antibióticos a exerção do Tazocin.

Caso PAC Grave continuação

No dia seguinte o paciente foi retirado da VM e recebeu alta no 12 dia de internamento, assintomático respiratório, com função renal normal, mas persistia elevação de transaminases, TGP 117 e TGO 42. A PaO2 foi de 85mmHg e a PaCO2 de 38 respirando ar ambiente. A radiografia de tórax apresentava estrias no terço inferior do pulmão esquerdo. Dez dias após, tanto o RX de tórax com as transaminases estavam normais.

Caso PAC Grave continuação

História clínica

Masc, 45 anos, funcionário público, natural e procedente de Salvador.

Dor torácica VD e Dispnéia súbita há 24 horas.

Fumante, negava alcoolismo.

Referia ter submetido a cirurgiade próstata há 3 semanas

FC 110, FR 28, PSA 120X70. BEG.

Leuco normal, pH 7.452, PaO2 65 e PaCO2 31

Qual o provável diagnóstico?

a. Pneumonia

b. Derrame Pleural tuberculoso

c. Pneumotórax

d. Tromboembolismo pulmonar

Qual o provável diagnóstico?

a. Pneumonia

b. Derrame Pleural tuberculoso

c. Pneumotórax

d. Tomboembolismo pulmonar

Dx TEP aguda - algoritmos 2006

TEP possível

TEP improvável

Escore clínico

TEP provável

DD Normal DD anormal

TEP excluída

angioTCH

Dímeros -D

JAMA 2006; 295: 172

Modificado

Confirma

Inconclusiva normal

Heparina

Duplex de MsIsnormal

OBRIGADO PELA ATENÇÃO