Up to date do screening e epidemiologia do Câncer

Ginecológico

Walquíria Quida Salles Pereira PrimoDoutorado e Mestrado UnB

Clínica FEMEGinecologista Oncológica do HBDF

Introdução

EUA 2012EUA 2012

• 1.638.910 casos novos de câncer, ambos sexos.

• 577.190 óbitos, mas que 1.500 pessoas/dia.

Cancer Facts & Figures, 2012.

Incidência e óbitos - 2012 - EUA

Fonte: http://www.cancer.org/downloads/2012

2%

14%

26%

7%

2%

9%

6%

3%

4%

4%

2%

Melanoma de pele

Tireóide

Mama

Pulmão

Pâncreas

Cólon & reto

Ovário

Corpo do útero

Bexiga

Linfoma Não-Hodgkin

Pâncreas

4%

5%

29%

14%

2%

9%

3%

6%

2%

4%

3%

Cérebro

Mama

Pulmão

Pâncreas

Estômago

Cólon & reto

Ovário

Corpo do útero

Linfoma Não-Hodgkin

Leucemia

Mieloma Múltiplo

Incidência Óbitos

Custos Custos • The National Institutes of Health (NIH)

estimates that the overall costs of cancer in 2007 were $226.8 billion: $103.8 billion for direct medical costs (total of all health expenditures) and $123.0 billion for indirect mortality costs (cost of lost productivity due to premature death).

Cancer Facts & Figures, 2012.

E no Brasil?

Brasil 2012Brasil 2012

• 518.510 casos novos de câncer, ambos sexos.

• Mulheres: 260.240.

INCA, 2012.

(INCA, 2012.)(INCA, 2012.)

Brasília

• Mama: 880• Colo do útero: 330• Ovário: 100

• Cólon e reto: 510• Pulmão: 320• Corpo do útero: 100

(INCA, 2012.)(INCA, 2012.)

1. Câncer do colo do útero1. Câncer do colo do útero

• 2ª causa de câncer entre as ♀ em todo o mundo;

• Pico de incidência: faixa etária 45 – 49 anos.

RastreioRastreio

• Sensibilidade: 30% e 87%, média 47%- 53%.

• Exame falso-negativo:condições inadequadasleitura inadequadasubjetividade

Cuzick J et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening. Int J Cancer 2006;119(5):1095-101.

Colpocitologia convencional

Screening citológico Screening citológico

Miller AB. HPV Today 2008

Rastreio CitológicoRastreio Citológico Estabilização da incidência do câncer de colo uterinoEstabilização da incidência do câncer de colo uterino

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

35,0

40,0

1960 1975 1985 1995 2002 2005 2008

year

ca

se

s/1

00

.00

0 h

ab Finland

Canada

United States

United Kingdom

Denmark

Brazil

Subnotificação

Dados da Profa Silvia Cavalcanti, Instituto Biomédico, UFF

Citologia em meio líquidoCitologia em meio líquido• Vantagens:

Interpretação mais rápida Menor taxa de exames insatisfatóriosPossibilidade de testagens adicionais no fluido

remanescente (teste de DNA-HPV)

Arbyn M et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008;111(1):167-77.

Citologia em meio líquidoCitologia em meio líquido

• Eficácia para detecção de NIC2+:

– Liquid-based cervical cytology is neither more sensitive nor more specific for detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia compared with the conventional Pap test.

Arbyn M et al. Liquid compared with conventional cervical cytology: a systematic review and meta-analysis. Obstet Gynecol 2008;111(1):167-77.

Nandini NM et al. Manual liquid based cytology in primary screening for cervical cancer - a cost effective preposition for scarce resource settings. Asian Pac J Cancer

Prev. 2012;13(8):3645-51.

Citologia em meio líquidoCitologia em meio líquido• …there was no advantage in using LBC+HPV triage as

compared to conventional cytology in terms of sensitivity, specificity and positive and negative predictive value to detect histologically confirmed CIN2+ and CIN3+.

Fröberg M, et al. Liquid-Based Cytology with HPV Triage of Low-Grade Cytological Abnormalities versus Conventional Cytology in Cervical Cancer

Screening. Curr Pharm Des. 2012 Sep 24. [Epub ahead of print].

Testes de Biologia Molecular

Captura híbrida

• Aproximadamente 70% das ♀ com infecção pelo HPV, o teste DNA/HPV se torna negativo em 1 ano e em 91% dessas mulheres o teste DNA/HPV negativa em 2 anos.

Cuzick J, Cox T. Cuzick J, Cox T. HPV DNA testing in cervical cancer screening: From HPV DNA testing in cervical cancer screening: From evidence to policies. evidence to policies. Gynecologic Oncology 103:8–11; 2006.Gynecologic Oncology 103:8–11; 2006.

Captura híbrida• O estudo ALTS (atypical lesions triage

study), realizado em pacientes com evidência citológica de lesão de baixo grau e ASC-US, mostrou utilidade limitada em pacientes com lesão de baixo grau, porque o teste foi positivo em 82,9% dessas pacientes, ou seja, a alta prevalência do HPV de alto risco nesse grupo, limita a sua indicação, porque não se torna possível orientar uma conduta diante desse resultado.

Schiffman M, Adrianza E, for the ALTS Group. The ASCUS-LSIL Triage Study (ALTS): design, methods, and characteristics of trial participants. Acta Cytol.

44:726–742; 2000.

Indicações aprovadas pelo FDA para Teste Indicações aprovadas pelo FDA para Teste DNA/HPV de alto risco DNA/HPV de alto risco

• Uso no manuseio de ♀ com resultado citológico de ASC-US em qualquer idade: – Colposcopia;– Citologia cervical em 12 meses.

• Rastreio com citologia cervical para mulheres de 30 anos ou mais (rastreio primário);

• Não está aprovado para ♀ mais jovens devido a alta alta prevalência de infecção HPV transitória e baixa prevalência de câncer.

Wright TC, Schiffman M, Solomon D, et al. Interim guidance for the use of human papillomavirus DNA testing as an adjunct to cervical cytology for screening. Obstet Gynecol. 103:304-309; 2004.

INCA, 2011

• Método: colpocitologia;• Acima de 25 anos de idade;• Periodicidade: 3-3 anos após dois exames

consecutivos negativos;• Rastreamento até 64 anos, após dois exames

consecutivos negativos, nos últimos 5 anos;

American Cancer Society

• A partir 21 anos de idade;• Entre 21 e 29 anos: 3-3 anos;• Entre 30 e 65 anos: colpocitologia e

teste HPV/DNA a cada 5 anos;• Interromper acima de 65 anos;• Histerectomizadas por doença benigna.

2. Câncer do endométrio

• 90% câncer do corpo uterino • Incidência mundial: 142.000• 42.00 óbitos no mundo• Todos os estádios: sobrevida 5 anos de 80%

Características clínicas e molecularesCaracterísticas clínicas e moleculares

Hiperestrogenismo

Hiperplasia com atipia

Adenocarcinoma Endometrióide 80-95%

Pacientes mais jovens

Sem hiperestrogenismo

Adenocarcinoma papilífero Adenocarcinoma de células claras

Carcinoma escamosoCarcinoma indiferenciado

Pacientes mais velhas

Tipo IITipo I

Diplóide. Mutação PTEN, MSI, CTTNB1

Aneuplóide. Mutação P53P16 e HER-2

HereditariedadeHereditariedade

• Síndrome de Lynch: câncer hereditário de cólon não-polipóide – HNPCC:– Risco de 40% -60%.

Câncer do endométrioCâncer do endométrioRastreamento

• Não há programas de rastreamento para a população geral;

• Fatores de risco; • Sangramento após a menopausa;• Síndrome de Lynch: Síndrome de Lynch: rastreamento anual a

partir de 30-35 anos de idade ou 10 anos antes da idade de diagnóstico de um parente.

Oncologia Clínica Terapia Baseada em Evidências. Hospital Sírio–Libanês; 2012. P.444.

3.Tumor ovariano3.Tumor ovariano

• Não-neoplásico: – Funcional ou fisiológico– Endometrioma– Infeccioso

• Neoplásico:– Benigno– Limítrofe– Maligno

Fatores de risco – Câncer Fatores de risco – Câncer ovarianoovariano

• História familiar de parente de primeiro grau de câncer do ovário;

• História pessoal de câncer endometrial, cólon ou mama;

• História reprodutiva como menarca precoce, menopausa tardia e o uso de drogas para o tratamento da esterilidade.

Risco de câncer de ovárioRisco de câncer de ovário

Risco hereditário: 5-10%

- Mutação BRCA 1/2: • 40-85% câncer de mama: OP 50%

câncer na pré-menopausa; • 15-65% câncer de ovário: OP 90%

câncer na pré-menopausa.

Oros KK, Ghadirian P, Maugard CM, Perret C, Paredes Y, Mes-Masson AM, Foulkes WD, Provencher D, Tonin PN. Application of BRCA1 and BRCA2 mutation carrier

prediction models in breast and/or ovarian cancer families of French Canadian descent. Clin Genet.. 70:320–329; 2006.

Câncer de ovárioCâncer de ovário

– Diagnóstico precoce: • 25% dos casos;• Sobrevida 5 anos: 90%.

– Diagnóstico tardio: • Sobrevida 5 anos EC III 27% e EC IV 16%.

– Óbitos:• EUA: 15.000/ano;• Mundo: 140.000/ano.

Brown PO, Palmer C. The preclinical natural history of serous ovarian cancer: defining the target for early detection. PLoS Med. 6(7): e1000114; 2009 Jul.

• Idade• Presença de sintomas • Tamanho da massa• Unilateral versus bilateral• CA-125• Configuração ultrassonográfica

Abordagem diagnóstica Abordagem diagnóstica depende:depende:

Skiadas VT. et al. Ovarian masses in young adolescents: imaging findings with surgical confirmation. Eur J Gynaecol Oncol; 25(2):201-6,

2004.

Como conduzir?Como conduzir?Paciente com risco Paciente com risco

hereditáriohereditário Seguimento

periódico: A partir 30 anos:

Exame ginecológico 2 vezes ao ano com USTV e CA-125.

National Comprehensive Cancer Network: Clinical PracticeGuidelines in Oncology. Genetic/familial high risk assessment:

breast and ovarian; 2012.

Rastreamento câncer ovariano?

Partridge E et al. Results From Four Rounds of Partridge E et al. Results From Four Rounds of Ovarian Cancer Screening in a Randomized Trial. Ovarian Cancer Screening in a Randomized Trial.

Obstet & Gynecol. 113(4): 775-782; 2009. Obstet & Gynecol. 113(4): 775-782; 2009.

Testar se USTV e CA-125 anual reduzem mortalidade;

34.261 mulheres rastreadas por 4 anos; 60 casos de câncer. 72% EC III/IV; O efeito do rastreamento sobre a mortalidade

é ainda desconhecido.

Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R, Menon U, Gentry-Maharaj A, Hallett R,

et alet al. . Sensitivity and specificity of multimodal and ultrasound screening for ovarian cancer, and

stage distribution of detected cancers: results of the prevalence screen of the UK Collaborative Trial of Ovarian Cancer Screening (UKCTOCS).

Lancet Oncol. 10: 327–40; Apr 2009.Conclusão: dezembro de 2014.

Resultados preliminares de prevalência

202.638 mulheres na pós-menopausa; Idade: 50–74 anos;

Grupo controle: N=101.359; Grupo CA-125 e USG: N=50.078; Grupo USG: N=48.230;

58 cânceres: 24 casos (40%) EC I: 14 grupo CA-125 e USG; 10 grupo USG; Não há dados do grupo controle.

Perspectivas futuras

Rein BJ Rein BJ et alet al. Potential markers for . Potential markers for detection and monitoring of ovarian detection and monitoring of ovarian

cancer. J Oncol. 2011;2011:475983. Epub cancer. J Oncol. 2011;2011:475983. Epub 2011 Apr 11.2011 Apr 11.

HE4 (Human Epididymis Protein 4);

Mesotelina; CA-125.

Schummer M, et al. Schummer M, et al. Evaluation of ovarian Evaluation of ovarian cancer remission markers HE4, MMP7 and cancer remission markers HE4, MMP7 and

Mesothelin by comparison to the Mesothelin by comparison to the established marker CA125. established marker CA125. Gynecol Oncol Gynecol Oncol

2012 April: 125(1):65-92012 April: 125(1):65-9.

Considerações finais Considerações finais

• Estilo de vida;

• Evitar exposição aos fatores de risco conhecidos;

• Fazer exames periódicos.

Considerações finais Considerações finais

• Ainda não se tem uma resposta quanto ao verdadeiro impacto do

rastreamento populacional sobre a morbidade e mortalidade

decorrentes do câncer de ovário.

Informações / inscrições: Informações / inscrições: Secretaria Executiva da Secretaria Executiva da

SGOBSGOB

(61) 3245-3681 / 3245-4530 / 9622-1215(61) 3245-3681 / 3245-4530 / 9622-1215

EmailsEmails:: sgob@ambr.org.br sgob@ambr.org.br sgob@sgob.com.brsgob@sgob.com.br

www.sgob.com.brwww.sgob.com.br

Professores convidados Professores convidados InternacionaisInternacionais

Confirmada:Confirmada:

Prof. Elena Carreras (Espanha)Prof. Elena Carreras (Espanha)

46º Congresso de Ginecologia e Obstetrícia do

Distrito Federal“Direto ao ponto”

Obrigada!Obrigada!