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UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA FACULDADE DE ODONTOLOGIA
Euro Luiz Elerati
A IMPORTÂNCIA DA MUCOSA CERATINIZADA NA ÁREA PERI-IMPLANTAR
Rio de Janeiro 2007
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Euro Luiz Elerati
A IMPORTÂNCIA DA MUCOSA CERATINIZADA NA ÁREA PERI-IMPLANTAR
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação em Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção de título de Mestre em Odontologia. Área de concentração: Reabilitação Oral.
Orientador: Prof. Sérgio Kahn - Doutor
Rio de Janeiro
2007
UNIVERSIDADE VEIGA DE ALMEIDA SISTEMA DE BIBLIOTECAS Rua Ibituruna, 108 – Maracanã 20271-020 – Rio de Janeiro – RJ Tel.: (21) 2574-8845 Fax.: (21) 2574-8891
FICHA CATALOGRÁFICA
FICHA CATALOGRÁFICA
Ficha Catalográfica elaborada pela Biblioteca Setorial Tijucal/UVA
E39i Elerati, Euro Luiz A importância da mucosa ceratinizada na área peri-
implantada Euro Luiz Elerati, 2007. 59p. ; 30 cm. Dissertação (Mestrado) – Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Odontologia, Reabilitação Oral, Rio de Janeiro, 2007. Orientação: Sérgio Kahn
1. Implantes dentários. 2. Mucosa ceratinizada. I. Kahn, Sérgio (orientador). II. Universidade Veiga de Almeida, Mestrado em Odontologia, Reabilitação Oral. III. Título. CDD – 617.632
EURO LUIZ ELERATI
A IMPORTÂNCIA DA MUCOSA CERATINIZADA NA MUCOSA PERI-IMPLANTAR
Dissertação apresentada ao curso de Pós graduação em Odontologia da Universidade Veiga de Almeida, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre. Mestrado Profissionalizante em Odontologia. Área de concentração: Reabilitação Oral.
Aprovada em: 19 / 12 / 2007
BANCA EXAMINADORA
Prof. Walter Augusto Machado – Doutor Universidade Veiga de Almeida - UVA
Adriano Lia Mondelli – Doutor Universidade Veiga de Almeida - UVA
Ronaldo Barcellos de Santana – Doutor Universidade Federal Fluminense - UFF
Dedico este trabalho aos meus pais, exemplo de vida para mim, meu
alicerce em todos os momentos. Aos meus amigos mais íntimos que direta ou
indiretamente contribuíram para que eu realizasse este sonho.
AGRADECIMENTOS
Ao meu pai Geraldo Elerati e minha mãe Isaura Rufino Elerati, razão de
tudo na minha vida.
Aos meus amigos de fé, irmãos, parentes que de certa forma colaboraram para este sucesso.
Ao Professor Sérgio Kahn, pela sua ajuda imprescindível.
Aos professores e funcionários do Mestrado Profissionalizante em
Odontologia.
Aos funcionários e amigos da Proclin – Odontologia Integrada pela
incansável contribuição.
Á colega e amiga Lívia Paula Oliveira pelo apoio, incentivo e carinho nos
momentos difíceis.
Aos funcionários e professores da ABO - Juiz de Fora pela força e
auxílio em tudo o que precisei. Em especial aos professores Sérgio Carvalho
Costa, Paulo Renato e Letícia Fernandes Alves.
Aos pacientes do Curso de Aperfeiçoamento em Implantodontia da ABO
- Juiz de Fora que permitiram a realização deste trabalho.
Aos meus alunos, pelo incentivo, otimismo e compreensão nas minhas
ausências em determinados momentos.
Aos Professores da USP-Bauru, em especial Waldir Janson e Gerson
Bonfante, símbolo de competência e verdadeiros mestres para mim.
“Ponha o coração em tudo o que faz desde os pequenos até os grandes feitos.
Doando seu coração sobre aquilo em que você acredita, você chegará lá! O
mundo pertence aos ousados!
Prof Gretz
RESUMO
O objetivo do presente estudo foi avaliar a espessura da mucosa ceratinizada na face vestibular de implantes unitários localizados entre dentes naturais, na região de primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e incisivos centrais superiores, após 1 ano de instalação dos implantes. O estudo incluiu 17 implantes instalados em 17 pacientes de ambos os sexos, com faixa etária entre 23 e 59 anos de idade. A espessura da mucosa ceratinizada foi medida por meio de um espaçador endodôntico no 25, com um cursor de borracha esterilizado, e aferida por um paquímetro digital. O instrumento foi introduzido na mucosa ceratinizada vestibular, na região do implante, e no dente adjacente ao implante, funcionando como grupo controle. A marcação foi feita 2 mm apical à margem gengival em três pontos: o primeiro ponto foi marcado na direção central da coroa (ponto C), o segundo na direção da papila mesial (ponto M) e o terceiro na direção da papila distal (ponto D). A medida da espessura da mucosa ceratinizada do dente vizinho também foi avaliada em três pontos, da mesma maneira que na região do implante. Comparando-se a média da espessura nos pontos C e M do implante e do dente vizinho, observou-se uma diferença estatisticamente significante (P<0,05). Já a média do ponto D do implante quando comparada com o dente vizinho não apresentou diferença estatisticamente significante (P>0,05). Concluiu-se que a mucosa ceratinizada nos pontos C e M do implante são mais espessas que no dente vizinho, sendo tal diferença estatisticamente significante. Palavras-chave: Mucosa ceratinizada, mucosa periimplantar, implantes dentais.
ABSTRACT
This study aimed to evaluate the thickness of keratinized mucosa on the vestibular surface of single-tooth implants placed between natural teeth, in the area of first premolars, canines, lateral incisors, and upper central incisors, one year after the placement of the implants. The sample was composed of 17 implants placed in 17 patients of both sexes, with age range from 23 to 59 years-old. The thickness of keratinized mucosa was measured by means of an endodontic finger spreader #25 attached to a sterilized rubber stopper and verified by a digital gauge. The instrument was inserted into the vestibular keratinized mucosa, in the implant region, and into the tooth adjacent to the implant, functioning as control group. Marking was done 2mm apically to the gingival margin in three points: the first point was marked in the central direction of the crown (point C), the second in the direction of the mesial papilla (point M), and the third in the direction of the distal papilla (point D). The measure of thickness of the neighboring tooth’s keratinized mucosa was also evaluated in three points, the same way it was done with the implant region. A statistically significant difference (P<0.05) was observed as thickness average in points C and M of both the implant and the neighboring tooth was compared. On its turn, the average of the point D of the implant when compared to the neighboring tooth did not present statistically significant difference. It was concluded that keratinized mucosa in points C and M of the implant are thicker than in the neighboring tooth, being such difference statistically significant.
KEYWORDS: keratinized mucosa, peri-implant mucosa, dental implants
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 Largura da mucosa ceratinizada (LMC), p.44 Figura 2 Medida da espessura da mucosa ceratinizada com espaçador
endodôntico e cursor de borracha, p.44 Figura 3 Demarcação dos pontos central, mesial e distal, p.44 Figura 4 Paquímetro fechado, indicando o zero, antes da aferição, p.45 Figura 5 Medida da espessura da mucosa ceratinizada feita pelo espaçador
endodôntico sendo transferida para o paquímetro, p.45 Figura 6 Leitura do paquímetro em centésimos de milímetros da espessura
da mucosa ceratinizada, p.45
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Característica dos implantes, p.43. Tabela 2 Classificação do morfotipo periodontal segundo as suas
características, de acordo com Kao & Pasquinelli, p.46. Tabela 3 Média da espessura da mucosa ceratinizada nos pontos C,D e M,
p.47. Tabela 4 Média da espessura da mucosa ceratinizada nas três amostras
segundo o Teste Mann-Whitney, p.48
LISTA ABREVIATURAS E SIGLAS
LMC Largura da mucosa ceratinizada impl C Medida da espessura da mucosa ceratinizada no ponto central da
região do implante impl M Medida da espessura da mucosa ceratinizada no ponto mesial da
região do implante impl D Medida da espessura da mucosa ceratinizada no ponto distal da
região do implante viz C Medida da espessura da mucosa ceratinizada no ponto central do
dente vizinho viz M Medida da espessura da mucosa ceratinizada no ponto mesial do
dente vizinho viz D Medida da espessura da mucosa ceratinizada no ponto distal do
dente vizinho
SUMÁRIO LISTA DE ILUSTRAÇÕES
LISTA DE TABELAS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
RESUMO
ABSTRACT
1 – INTRODUÇÃO, p.15
2 - REVISÃO DE LITERATURA , p.17
2.1. Gengiva Inserida , p.17
2.2. Recessão Gengival: Conceito e Etiologia , p.18
2.3. Mucosa Periimplantar , p.20
2.4. Morfotipo Periodontal em Dentição Natural, p.22
2.5. Morfotipo Periodontal em áreas com Implantes Unitários, p.28
3 – OBJETIVOS , p.40
3.1. Objetivo Geral , p.40
3.2. Objetivo Específico , p.40
4 – HIPÓTESE, p.41
5 - METODOLOGIA , p.42
5.1. Materiais e Métodos, p.42
5.2. Característica dos implantes, p.43
5.3. Exame, p.43
5.4. Análise Estatística, p. 46
6 – RESULTADOS , p.47
7 - DISCUSSÃO, p.49
8 – CONCLUSÃO , p.53
9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS , p.54
ANEXOS, p.58
Parecer de Aprovação do Comitê de Ética, p.58
Medida da espessura da mucosa ceratinizada na região do implante e no dente vizinho e suas médias, p.59
15
1 - INTRODUÇÃO
O conhecimento dos morfotipos periodontais tem contribuído
consideravelmente no planejamento em implantes, inclusive na prevenção de
problemas estéticos que possam aparecer após a finalização do caso.
Baseado no estudo da faixa de tecido ceratinizado e sua variação de
espessura e largura é que nos propusemos avaliar a variação de espessura da
mucosa ceratinizada na área de implante unitário e dente vizinho
compreendendo os primeiros pré-molares, caninos, incisivos laterais e incisivos
centrais, correlacionando com o morfotipo periodontal.
A Implantodontia tem como proposta a substituição de dentes perdidos,
devolvendo aos pacientes a função mastigatória, fonação e estética, tanto
dentária, quanto gengival.
Portanto, é importante associar as bases biológicas da Periodontia com
a Implantodontia para esclarecer os problemas relacionados aos insucessos de
cada caso, em especial aqueles localizados na área do sorriso. Desta forma, a
Periodontia pode proporcionar uma melhor chance de resultados e fazer com
que a reconstrução dos tecidos dentários e moles seja o mais próximo do
natural.
Vários fatores contribuem para o resultado final como o posicionamento
tridimensional do implante e principalmente o tipo de periodonto. Esta
correlação é de suma importância para o prognóstico do caso.
Assim como a quantidade de tecido ósseo é necessária para a sua
estabilização inicial, a quantidade de tecido mole também é importante para
recobrir todas as estruturas protéticas, otimizando a estética, a médio e longo
prazo.
Quando o tratamento periimplantar refere-se a uma área visível, cuja
estética deve ser respeitada, a harmonia tecidual é fundamental para se obter
um tecido periimplantar de uma qualidade idêntica a dos tecidos periodontais
dos dentes adjacentes (BORGHETTI, 2002).
Uma das seqüelas em implantes superiores são as recessões gengivais,
de difícil resolução, podendo comprometer o tratamento restaurador através da
aparência das cintas metálicas desagradáveis na área de sorriso. Este defeito
16
estético não previsto no planejamento cirúrgico provoca, mais tarde, na fase
protética, uma desarmonia gengival e dentária, destoando todo o conjunto e
insatisfação do paciente.
Vários autores estudaram a faixa de tecido ceratinizado ao redor de
dentes naturais (BOWERS, 1963; AINAMO & LOE, 1966; AINAMO et al,1981;
OLSON, 1993) , buscando classificar os tipos de periodonto de proteção e
correlacionando-os com a tendência a recessões gengivais. Outro estudo
relatou que indivíduos com periodonto mais fino tendiam a desenvolver
recessões gengivais mais facilmente (KAO & PASQUINELLI, 2002).
O conhecimento dos morfotipos periodontais auxilia durante o
planejamento em implantes. A análise do tipo de periodonto pode prever o
aparecimento de problemas estéticos nos meses seguintes da finalização do
caso.
A faixa de gengiva ceratinizada, que é dada pela sua largura e
espessura, se torna então de extrema importância para a estabilização desta
margem de tecido mole ao redor do implante fixado.
17
2 – REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – GENGIVA INSERIDA
A gengiva é parte da mucosa mastigatória que circunda a porção
cervical dos elementos dentários e serve de cobertura para o osso alveolar. A
gengiva inserida tem textura firma, cor rósea coral e, com freqüência, sua
superfície apresenta um pontilhado delicado que lhe confere o aspecto de
casca de laranja. Mas este pontilhado está presente em apenas 40% dos
adultos. Este tipo de mucosa está firmemente inserido no osso alveolar
subjacente e no cemento por meio de fibras do tecido conjuntivo (LINDHE J,
1989).
A gengiva é, anatomicamente, dividida em: Gengiva livre, gengiva
interproximal (papila interdental) e gengiva inserida (MAYNARD & WILSON,
1980).
A gengiva inserida se estende da linha muco-gengival até a ranhura
gengival livre e está inserida ao cemento e ao osso alveolar adjacente
(MAYNARD & WILSON, 1980) e pode variar de 0 – 9mm de faixa de tecido
queratinizado (BOWERS, 1963).
A importância da largura da faixa da mucosa ceratinizada na
conservação da saúde periodontal foi avaliada por Lang & Löe (1972) em um
grupo de estudantes. Apesar das superfícies dentárias estarem livres de placa,
todos os sítios que apresentavam menos de 2 mm de gengiva ceratinizada
mostraram sinais clínicos de inflamação gengival persistente. Os autores
concluíram que a altura gengival adequada para a conservação da saúde
periodontal devia medir, no mínimo 2 mm.
Wennströn & Lindhe (1983) em estudo com cães beagle, mostraram que
com um controle mecânico de placa cotidiana, as gengivas com mucosa
ceratinizada de maior largura podiam ser mantidas sem sinais de inflamação
clínica ou histológica. Depois de 40 dias de acúmulo de placa, os sinais clínicos
de inflamação eram mais pronunciados nas regiões em que a gengiva é móvel
do que nas regiões de gengiva fortemente aderente. Porém, a análise
18
histológica revelou que o tamanho do infiltrado inflamatório e sua extensão
apical eram equivalentes nos dois grupos. As zonas de gengiva móvel eram
mais finas e deixavam transparecer os vasos sanguíneos subjacentes, dando a
ilusão clínica de inflamação maior.
2.2 – MUCOSA PERIIMPLANTAR
Segundo Berglundh et al. (1991), há uma diferença fundamental entre os
tecidos moles periodontais e os tecidos moles periimplantares no que diz
respeito ao sistema de inserção dos tecidos marginais. Enquanto a gengiva é
inserida na superfície dentária por fibras colágenas, a mucosa periimplantar
não possui esse sistema de inserção, o que a torna mais facilmente destacável
da superfície do implante. A ausência do cemento na superfície do implante faz
com que as fibras colágenas da mucosa periimplantar sejam inseridas no
periósteo da crista óssea e protegem-se paralelamente à superfície implantar,
ou alinhadas em grossos feixes que correm segundo trajetos variáveis, mais ou
menos paralelamente à superfície do osso. Ao redor dos implantes, os tecidos
moles têm uma cor rosada e parecem estar firmemente unidos à superfície do
pilar. O limite entre a mucosa alveolar e a mucosa periimplantar situa-se a 1 ou
2 mm, aproximadamente, da crista gengival na vestibular.
A face interna da mucosa periimplantar, denominada de intra-sulcular,
apresenta um aspecto característico muito distinto daquele da gengiva sulcular:
é liso, vermelho, deixa transparecer os vasos sanguíneos do tecido conjuntivo
subjacente. O tecido não sangra na sondagem, é elástico e tem tendência a se
contrair extremamente rápido após a colocação do pilar.
A mucosa periimplantar contém mais colágeno (85% contra 60%) e
menos fibroblastos (de 1 a 3% contra 5 a 15%) do que nas zonas
correspondentes da gengiva. A parte supra-alveolar da mucosa periimplantar
ao redor de implantes em titânio possui as características de um tecido
cicatricial, rico em colágeno e pobre em células.
19
Em 1994, o mesmo autor e colaboradores investigaram, através de um
estudo em cães beagle, o sistema vascular da mucosa periimplantar. O
sistema vascular se originava unicamente do vaso sanguíneo supraperiosteal
externo à margem alveolar. Esse vaso sanguíneo emite ramificações para a
mucosa supra-alveolar e forma os capilares abaixo do epitélio oral e um plexo
vascular localizado imediatamente lateral à barreira epitelial.
Segundo Lindhe & Berglundh (1998), a vascularização dos tecidos
moles periimplantares possui apenas uma fonte, a dos vasos supraperiosteais
da face externa da parede alveolar. Abaixo do epitélio juncional, forma-se um
tecido conjuntivo normal que ser prende à superfície do implante.
Segundo Moon et al. (1999), o tecido marginal ao redor dos implantes
poderia ser dividido em duas zonas: uma zona A e uma zona B. A zona A tem
cerca de 40 micrômetros de largura e situa-se perto da superfície do implante.
Nesta zona absolutamente não existem vasos sanguíneos, mas sim um grande
número de fibroblastos que são orientados com seus longos eixos paralelos à
superfície do implante. Sua composição é de 67% em colágeno, 0,3% de
estruturas vasculares e 32% de fibroblastos. A zona B, contínua com a zona A
no sentido lateral, mede 160 micrômetros de largura, com poucos fibroblastos e
mais fibras e estruturas vasculares (colágeno 85%, estruturas vasculares 3% e
fibroblastos 11%).
Segundo Borghetti (2002), o termo gengiva inserida não é adequado
para se referir à gengiva ao redor dos implantes, pois esta não está inserida no
implante. Assim o termo mucosa peri-implantar ou tecidos moles peri-
implantares é mais adequado.
Um tecido pouco ceratinizado e fino resulta muitas vezes em recessões
que deixam visíveis limites protéticos antiestéticos. Além da situação mais
apical desses limites em prótese implantar (de 2 a 4 mm) e em função da
característica da superfície das conexões protéticas, parece necessário ter uma
largura de 5 mm de mucosa ceratinizada para garantir a estabilidade dos
limites marginais.
Para Lindhe & Berglundh (2005), a cicatrização da ferida que ocorre
após o fechamento do retalho mucoperiósteo durante a cirurgia de implante
resulta no estabelecimento de uma inserção mucosa (inserção transmucosa)
ao implante. A inserção transmucosa serve como um selamento, evitando que
20
produtos da cavidade oral alcancem o tecido ósseo que ancora o implante. A
superfície mais externa da mucosa periimplantar também é coberta por epitélio
oral bem ceratinizado, que na borda marginal se conecta com a barreira
epitelial que reveste a conexão do implante. Esta barreira epitelial tem várias
características em comum com o epitélio juncional encontrado na área de
dente. A barreira epitelial é composta por apenas poucas e finas camadas de
células e termina cerca de 2 mm apical à margem do tecido mole. Nesta zona,
que tem 1 a 1,5 mm de altura, entre o nível apical da barreira epitelial e a crista
óssea alveolar, o tecido conjuntivo parece estar em contato direto com a
camada de titânio do implante. As fibras colágenas parecem se originar do
periósteo da crista óssea e estendem-se em direção à margem do tecido mole
paralelamente à superfície da conexão.
.
2.4 – ESPESSURA DA MUCOSA CERATINIZADA EM DENTES N ATURAIS
Bowers (1963) realizou uma pesquisa clínica sobre a largura da faixa de
gengiva inserida. Foram avaliados 160 pacientes, divididos em grupos com
idade de 3-5 anos (20 homens e 20 mulheres), 15-25 anos (20 homens e 20
mulheres), 25-35 anos (20 homens e 20 mulheres) e mais de 35 anos (20
homens e 20 mulheres) . A faixa de gengiva inserida foi medida com uma
sonda periodontal e o auxílio de uma lupa. Observou-se que a largura da faixa
de gengiva inserida variava de dente para dente, sendo maior na maxila que na
mandíbula. A faixa de gengiva inserida variou de 1mm a 9 mm. O incisivo
lateral superior apresentou a maior média, e o primeiro pré-molar inferior, a
menor média. Os homens apresentaram a faixa de gengiva inserida mais larga
que as mulheres. Observando outros 80 pacientes com má posição dentária,
inserção alta de freios e recessão gengival, o autor observou que dentes
vestibularizados apresentavam faixa de gengiva inserida mais estreita que
dentes lingualizados.
Ainamo & Löe, em 1966, avaliaram 1497 dentes em 20 crianças (3-10
anos), 20 estudantes de odontologia (21-27 anos) e 52 pacientes (29-72 anos)
com intuito de avaliar a freqüência de ocorrência da ranhura gengival livre na
21
gengiva saudável e com inflamação; e estudar a faixa de tecido queratinizado
em diferentes níveis de margem gengival. As medidas foram aferidas com uma
sonda periodontal com marcações de 1 em 1mm. Analisando a largura da faixa
de gengiva inserida, observou-se que esta faixa variava de dente para dente,
tanto na maxila quanto na mandíbula. Na dentição decídua a área de maior
faixa de gengiva inserida foi a dos incisivos, e a de menor faixa a dos molares,
mais precisamente a do 1° molar decíduo, tanto na m axila quanto na
mandíbula. Na maxila a faixa de gengiva inserida variou entre 1 e 7mm e na
mandíbula entre 1 e 4mm. Na dentição permanente a área de maior faixa de
gengiva inserida foi a dos incisivos, e a de menor faixa a do 1° pré-molar, tanto
na maxila quanto na mandíbula. Na maxila a faixa de gengiva inserida variou
entre 1 e 7mm e na mandíbula entre 1 e 6mm.
Goaslind et al. (1977) examinaram o periodonto de 10 indivíduos do
sexo masculino com idade entre 25 e 36 anos. Utilizando uma sonda
periodontal adaptada a um cursor de acrílico e a um sensor eletrônico digital,
os autores puderam mensurar a espessura da gengiva livre e da gengiva
inserida da face vestibular dos elementos 12,13,16, 23, 25, 32, 33, 36, 43 e 45.
As medidas eram obtidas através da perfuração da gengiva com a sonda e a
precisão das medidas variava na casa de 0,1mm. Os autores observaram que
a espessura gengival variou entre indivíduos e entre as diferentes áreas da
boca. Foram achadas espessuras de gengiva livre entre 0,53 e 2,62mm e de
gengiva inserida entre 0,43 e 2,29mm. Na mandíbula, a espessura da gengiva
livre e da gengiva inserida aumentava de anterior para posterior. Na maxila a
espessura da gengiva livre aumentava de anterior para posterior e a espessura
da gengiva inserida se mantinha constante. Quanto à largura da faixa de
gengiva, percebeu-se que ela variou entre 0,5 e 8,0mm. Esta faixa tendia a
diminuir de largura de anterior para posterior. Existiu uma relação direta entre a
espessura da gengiva livre e da profundidade de sondagem e uma relação
inversamente proporcional entre a espessura gengival e a largura da faixa de
gengiva.
Maynard & Wilson (1980) classificaram o periodonto segundo a
espessura de tecido gengival e tecido ósseo subjacente em:
TIPO I: a dimensão do tecido queratinizado é normal ou ideal e a
espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar também. A altura do tecido
22
queratinizado é de aproximadamente de 3 a 5mm e a palpação o periodonto se
mostra espesso. Uma dimensão suficiente de gengiva inserida separa a borda
gengival livre da mucosa alveolar;
TIPO II: a dimensão do tecido queratinizado é reduzida e a espessura
vestíbulo-lingual do processo alveolar é normal. Clinicamente a gengiva
vestibular mede menos de 2mm. Na palpação o osso vestibular parece ser de
uma espessura razoável;
TIPO III: a dimensão do tecido queratinizado é normal ou ideal e a
espessura vestíbulo-lingual do processo alveolar é fina. A altura do tecido
queratinizado é de aproximadamente de 3 a 5mm. O osso alveolar é fino e as
raízes dentárias podem ser palpadas;
TIPO IV: a dimensão do tecido queratinizado é reduzida e a espessura
vestíbulo-lingual do processo alveolar é fino. Clinicamente a gengiva vestibular
mede menos de 2mm. Nessa situação tecidual, existe uma forte tendência à
recessão gengival.
Mazeland (1980) observou a relação da largura da faixa de gengiva com
a altura do processo alveolar em maxila e mandíbula, e também com a
dimensão vertical da face. Participaram do estudo 32 mulheres entre 18 e 35
anos e 30 homens entre 23 e 30 anos. A largura da faixa de gengiva foi
mensurada com o auxílio de uma sonda periodontal nos incisivos centrais e
laterais inferiores e superiores, a altura dos processos alveolares da região
anterior de maxila e mandíbula, assim como a dimensão vertical da face, foram
medidas através de uma radiografia cefalométrica de perfil. Os resultados
mostraram que os homens apresentavam maior largura da faixa de gengiva
que as mulheres. Houve relação direta entre a largura da faixa de gengiva e a
altura dos processos alveolares em mandíbula e maxila, o que também ocorreu
em relação a dimensão vertical da face.
Ainamo et al. (1981), avaliaram a largura da faixa de gengiva inserida
em pacientes com média de idade de 23, 43 e 65 anos. A faixa de gengiva
inserida era mensurada através de radiografias onde se media a distância entre
a junção cemento-esmalte e junção mucogengival, marcada previamente à
realização das radiografias com fios metálicos. Os autores observaram que a
largura da faixa de gengiva inserida não variava entre homens e mulheres. A
largura da faixa de gengiva inserida aumentava significantemente entre 23 e 43
23
anos, e continuava a aumentar, em uma quantidade menos significativa até os
65 anos de idade.
Seibert & Lindhe (1989), propuseram a expressão biotipos periodontais
para caracterizar estados distintos do complexo mucogengival, considerando o
osso alveolar adjacente. Os autores classificam o periodonto em plano e
espesso; e periodonto fino e festonado. Os diferentes biotipos de tecidos
periodontais apresentam tendência a responder de modo diferente a uma
inflamação e agressão cirúrgica. O periodonto fino freqüentemente se afasta da
fonte de irritação e retrai em seguida a terapia periodontal. O periodonto
espesso apresenta resposta hiperplásica, reassumindo sua forma e dimensão
originais após o tratamento.
Olsson et al. (1993) estudaram a relação entre a forma da coroa dentária
dos dentes anteriores superiores e as características morfológicas da gengiva.
Cento e oito pacientes caucasianos entre 16 e 19 anos de idade participaram
do estudo. Foram observados a forma da coroa, a espessura gengival, a
largura da faixa de gengiva, a curvatura cervical da gengiva, o comprimento
das papilas, e a profundidade de sondagem. A espessura gengival foi medida
no ponto equivalente ao fundo do sulco gengival com uma agulha de 0,4 mm
de diâmetro associada a um cursor endodôntico e posteriormente mensurada
em um microscópio ótico com magnificação de 25x. Analisando os achados
constatou-se que os pacientes que apresentavam dentes mais quadrados
possuíam larga faixa de gengiva, papilas mais curtas, curvatura gengival
cervical menos acentuada e maior profundidade de sondagem. Os pacientes
que apresentavam dentes mais alongados, possuíam estreita faixa de gengiva,
papilas mais alongadas, curvatura gengival cervical mais acentuada e menor
profundidade de sondagem. Não houve diferença estatística significante em
relação à espessura gengival nos dois grupos, porém clinicamente a espessura
gengival tendia a ser maior no grupo com faixa de gengiva mais larga.
Muller & Eger (1997) avaliaram o fenótipo gengival de 42 pacientes
caucasianos, do sexo masculino com idade entre 20 e 25 anos. Foram
avaliadas as faixas de gengiva, a espessura gengival, a relação entre largura e
altura das coroas dentárias, profundidade de sondagem e recessões gengivais
dos pré-molares, caninos e incisivos inferiores e superiores. A espessura da
gengiva pôde ser avaliada com o uso de um ultra-som com margem de
24
mensuração de 0,1mm. Considerando a relação entre faixa de gengiva e
espessura gengival e também a relação entre largura e altura dos dentes
superiores anteriores, três grupos de características distintas foram
estabelecidos. O grupo A, representado por 28 indivíduos, apresentava
espessura gengival média de 0,81mm, 1,12 mm e 1,13 mm, nos caninos, nos
incisivos laterais e nos incisivos centrais superiores respectivamente; a faixa
média da largura de gengiva foi de 3,73 mm para caninos, 4,59 mm para
incisivos laterais e 4,18mm para incisivos centrais, e as coroas apresentavam
formato alongado. O grupo B, representado por 9 pacientes, apresentava
média de espessura gengival de 1,24mm, 1,31 mm e 1,79 mm e faixa média de
gengiva de 6,09mm, 6,41mm e 6,22 mm nos caninos, incisivos laterais e
centrais respectivamente; e as coroas apresentavam um formato quadrado. O
grupo C, representado por 5 pacientes, apresentava espessura gengival média
de 0,75mm, 1,03 mm e 1,23 mm e faixa de gengiva média de 3,47mm, 3,04mm
e 2,75mm nos caninos, incisivos laterais e centrais, e as coroas apresentavam
um formato quadrado. Os autores concluíram que as investigações deveriam
ser estendidas a uma população de sexos diferentes, assim como
características físicas.
Segundo Saadoun (1998), o periodonto festonado é encontrado em 15%
dos casos e é caracterizado por um tecido mole delicado e a forma do osso
subjacente apresenta fenestrações e deiscências e quantidade e qualidade
reduzida de gengiva ceratinizada. Geralmente os tecidos interproximais não
fecham completamente os espaços entre os dentes adjacentes,
particularmente nos incisivos centrais superiores. Já o periodonto liso e
espesso apresenta as seguintes características: tecido mole mais denso e
fibrótico, tecido ósseo subjacente mais espesso, maior quantidade e qualidade
de gengiva ceratinizada. Esse tipo de tecido favorece o aparecimento de bolsas
e tecido em excesso. Esse tipo de periodonto é associado com dentes de
forma mais volumosa no terço cervical, pontos de contato localizados mais
próximos da cervical, coroas clínicas mais quadradas e áreas de contato
maiores.
Em 2000, Muller et al., avaliaram a espessura da mucosa mastigatória
em todas as partes da mucosa mastigatória usando o ultrassom. Os autores
acreditam que informações detalhadas das diferentes partes da mucosa
25
mastigatória podem ser de interesse considerável. A população estudada foi de
40 adultos jovens entre 19 e 30 anos. Foram mensuradas 149 áreas para cada
voluntário. O exame iniciou na tuberosidade no ponto do terceiro ou segundo
molar. A média de profundidade de sondagem entre os voluntários foi entre
1,43 e 2,46mm a média de perda de inserção de 0 a 0,44mm . Com exceção
do terceiro molar a média da extensão da gengiva foi de 4mm ou mais nos
sisos superiores. Na mandíbula a extensão da gengival vestibular é menor no
canino e região de primeiro molar com cerca de 2,6 mm em média. A maior
quantidade de gengiva foi encontrada lingualmente com o máximo de 6,49 mm
mais ou menos 1,53 mm nos primeiros molares. Em geral, a extensão da
gengiva é menor no siso com 2,63 mm mais ou menos 0,87mm na maxila e
1,83 mais ou menos 0,97mm na vestibular do siso inferior. Não houve diferença
na condição periodontal entre homens e mulheres, fumantes e não fumantes. A
média de espessura da mucosa mastigatória variou entre 1,29 a 2,29mm. A
mucosa mastigatória das mulheres foi significativamente mais fina que a dos
homens com uma variação de 1,69mm em média.
Concluiu-se que a mucosa do palato é 2 ou 3 vezes mais grossa que a
mucosa vestibular. A espessura aumenta quanto mais distante estiver do
respectivo dente. Com 2,9 mm ou mais, a espessura maior foi encontrada nos
pré-molares com 6 a 10mm de distância do dente. Com cerca de 2,1 mm a 2,2
mm, a mucosa que recobre as raízes dos primeiros 2 segundos molares foi
consideravelmente mais fina. Na parte mais distal, a espessura aumenta,
chegando a 4,17mm na região da tuberosidade. Em relação a gengiva
interdental, a espessura variou de 1mm entre o incisivos central e lateral e 1,8
a 2,1mm entre o segundo e terceiro molar.
No mesmo ano, Muller, Schaller e Eger realizaram novo estudo sobre
fenótipo gengival em uma população mais heterogênea que a examinada
anteriormente. Foram avaliados 40 indivíduos, 21 mulheres e 19 homens entre
19 e 30 anos de idade. Foram avaliadas a faixa de gengiva e a espessura
gengival em todos os dentes pela vestibular e pela lingual, a relação entre
largura e altura das coroas dentárias dos pré-molares, caninos e incisivos
superiores, profundidade de sondagem e recessões gengivais de todos os
dentes. A espessura da gengiva pôde ser avaliada com o uso do mesmo ultra-
som que tinha margem de mensuração de 0,1mm. Considerando a relação
26
entre faixa de gengiva, espessura gengival e relação entre largura e altura dos
dentes superiores anteriores três grupos de características distintas foram
estabelecidos. O grupo A1, representado por 14 indivíduos, apresentava
espessura gengival média de 0,63mm, 0,71mm e 0,81mm nos caninos,
incisivos laterais e incisivos centrais superiores respectivamente; faixa de
gengiva média de 3,36mm, 3,68mm e 3,35mm nos 13/23, 12/22 e 11/21
respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O grupo A2,
representado por 15 pacientes, apresentava espessura gengival média de
0,67mm, 0,74mm e 0,96mm nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; faixa
de gengiva média de 4,27mm, 5,13mm e 4,67mm nos 13/23, 12/22 e 11/21
respectivamente; e as coroas apresentavam um formato alongado. O grupo B,
representado por 11 pacientes, apresentava espessura gengival média de
0,81mm, 1,20mm e 1,29 nos 13/23, 12/22 e 11/21 respectivamente; faixa de
gengiva média de 5,09mm, 6,59mm e 5,27mm nos 13/23, 12/22 e 11/21
respectivamente; e as coroas apresentavam um formato quadrado. O autor
concluiu ainda que a espessura da mucosa mastigatória do palato
acompanhava o fenótipo da gengiva inserida, isto é, pacientes que
apresentavam espessura gengival mais fina também apresentavam espessura
da mucosa palatina fina e pacientes que apresentavam espessura gengival
mais grossa também apresentavam espessura da mucosa palatina grossa.
Em 2002, Muller & Eger fazem uma revisão sobre a mucosa mastigatória
e o fenótipo periodontal a partir de outros autores e também sobre suas
pesquisas anteriormente realizadas. Segundo os autores, a extensão da
gengiva inserida pode depender da altura do processo alveolar e da dimensão
vertical do arco inferior. Isso é geralmente maior nos homens que nas
mulheres. Isso é possível porque a posição da borda da mucosa mucogengival
representa uma constante anatômica por toda a vida. Então, devido à contínua
erupção do dente, a espessura do tecido ceratinizado aumentará durante a
vida, e um efeito pode ser compensado em parte pela idade relacionada à
recessão gengival. A gengiva vestibular é, em média, menor na mandíbula que
na maxila. A espessura máxima é encontrada na região dos incisivos, enquanto
a mínima é normalmente observada nos caninos mandibulares e na região de
pré-molar. Lingualmente a faixa mais estreita de gengiva inserida é medida na
região anterior enquanto a espessura aumenta gradualmente em direção distal.
27
Diante de uma série de investigações, pode-se confirmar a existência
de um fenótipo periodontal distinto. Diferenças individuais na largura e
espessura da gengiva, em particular, e na espessura da mucosa mastigatória
em geral são determinadas geneticamente e parecem ser associadas
fortemente com a forma do dente. Devido a essa interdependência mútua, o
tecido mole ao redor poderia cuidadosamente ser considerado se e quando a
forma do dente ou o tamanho tivesse que ser alterada por moldagem,
adesivos, ou emprego de coroas e facetas artificiais.
No mesmo ano Kao & Pasquinelli realizaram um estudo sobre a
importância da diferenciação entre periodonto fino e espesso na fase de
planejamento do tratamento. Os autores definiram o periodonto espesso como
sendo aquele de aspecto denso, com relativa faixa de tecido queratinizado, a
topografia é relativamente plana com sugestão de tecido ósseo adjacente
espesso. O periodonto fino foi definido, pelos autores, como sendo de aspecto
delicado, aparência translúcida, com mínima faixa de tecido queratinizado, com
topografia muito contornada e sugerindo mínimo tecido ósseo adjacente com
possível fenestração. Os autores relataram ainda que em algumas dentições
pode ocorrer a mistura dos dois tipos de periodonto em diferentes regiões da
cavidade oral.
Muller & Kononem (2005) investigaram a variância de componentes da
espessura gengival vestibular de adultos jovens com gengivite leve ou com
saúde gengival. Participaram do estudo 33 mulheres não fumantes, de 18 a 23
anos de idade, com gengivite leve a moderada induzida por placa, com poucas
áreas com profundidade de sondagem maior que 4 mm. A espessura gengival
foi mensurada em todos os dentes através de um ultrassom. A profundidade de
sondagem periodontal e o nível de inserção clínica foram mensurados com
uma sondagem com pressão controlada. O índice de sangramento gengival foi
registrado de 0 a 2, sendo 1 quando suave e 2 quando fosse abundante. Os
autores concluíram que a espessura gengival está principalmente associada
com as variáveis relacionadas aos dentes. A tendência ao sangramento é mais
alta se a gengiva for fina.
Bittencourt et al. (2006) realizaram um estudo clínico para comparar o
resultado da terapia para recessão gengival usando retalho semilunar
posicionado coronalmente (SCPF) ou enxerto de tecido conjuntivo e analisar a
28
espessura gengival na diferentes técnicas cirúrgicas. O autor utilizou um
espaçador manual endodôntico com um cursor de borracha para aferir a
espessura da mucosa ceratinizada. Após a remoção cuidadosa do espaçador
endodôntico, a profundidade de penetração foi mensurada com um compasso
de 0,01 mm de resolução.
2.5 –ESPESSURA DA MUCOSA CERATINIZADA EM ÁREAS CO M
IMPLANTES UNITÁRIOS
Salama & Salama (1993) falam sobre a extrusão ortodôntica nos casos
de dentes com doença periodontal avançada e grande perda de inserção,
indicada para planejamento de implantes osseointegrados. O objetivo dos
autores foi introduzir uma nova perspectiva, utilizando a extrusão ortodôntica
em dentes perdidos para ganhar tecido mole e duro preparando uma área
dimensionalmente adequada e potencialmente estética para colocação de
implantes. O movimento extrusivo estimula a deposição o de osso na crista
óssea além de aumentar o volume de tecido mole e faixa de mucosa
ceratinizada no sentido vertical. Essa terapia pode criar de maneira efetiva e
inigualável de tecido mole e duro sem intervenção cirúrgica. Além disso, o
aumento de gengiva ceratinizada reduz ou elimina a necessidade de
procedimentos mucogengivais.
Tarnow & Eskow (1995) falam sobre as considerações estéticas em
implantes unitários. A saúde dos tecidos peri-implantares é fundamental para
preservar os princípios biológicos da osseointegração. A inflamação dos
tecidos peri-implantares pode afetar o osso subjacente e ocorrer reabsorção e
conseqüente recessão gengival. Se a reabsorção for extensa pode levar até a
perda do implante. A restauração pode controlar a forma dos tecidos ao redor
do implante e facilitar o controle de placa e a função oclusal. O artigo relata
sobre as considerações pré-cirúrgicas como enxertos ósseos e gengivais
antes, durante e após a colocação de implantes. O Os autores enfatizam que a
quantidade e a posição do osso, assim como os tecidos moles em relação ao
dente adjacente e a colocação do implante influencia na harmonia da dentição
natural com restaurações implanto-suportadas.
29
Berglundh & Lindhe (1996) realizaram um estudo para determinar a
dimensão da mucosa periimplantar inserida nas áreas com espessura
insuficiente de rebordo mucoso. Foram usados 5 cães beagle. Todos os pré-
molares mandibulares foram extraídos e após 3 meses de cicatrização, foram
implantados 3 implantes de cada lado num total de 6 implantes. Após 3 meses
de cicatrização os abutments foram colocados. Após o período de cicatrização
os cães foram sacrificados e as mandíbulas foram fixadas e cortadas. As
amostras compreendendo o implante e os tecidos periimplantares foram
descalcificados com EDTA. Em cada secção, foram identificadas linhas de
mensuração: a porção marginal da mucosa periimplantar, o nível apical da
terminação do epitélio juncional, o nível marginal de osso em contato com
implante, a crista óssea, a parte mais coronal do osso peri-implantar, junção do
abutment/fixação. Os resultados da pesquisa mostram que a distância entre a
crista óssea e a superfície mais externa do epitélio oral foi em média 3,65,
variando em 0,44 mm. O epitélio juncional da mucosa peri-implantar das áreas
controles e testes foi consideravelmente separada do osso crestal por uma
zona rica em colágeno e pobre em células do tecido conjuntivo. O comprimento
do epitélio juncional variou dentro de uma estreita média; 2,1 mm (área
controle) e 2,0 mm (área teste). A altura do tecido conjuntivo supra-ósseo
nesse modelo variou entre 1,3 (área teste) e 1,8 (área controle). As áreas onde
a mucosa do rebordo antes da colocação do abutment era fina (menor ou igual
a 2 mm) e permaneceu fina, cicatrizou com reabsorção óssea com
estabelecimento de um defeito ósseo angular.Através dos resultados da
pesquisa pode-se concluir que o mínimo de espessura de mucosa é necessário
e a reabsorção óssea pode acontecer para permitir uma forma de tecido
inserido adequado. O presente achado em parte explica a perda de osso
alveolar que ocorre durante o primeiro ano seguido da conexão do abutment e
subseqüente carga. Sugere que, uma vez o implante exposto na cavidade oral
e em função, é necessário um mínimo de mucosa inserida para proteger a
osseointegração.
Bengazi et al. (1996) realizou um estudo longitudinal para avaliar as
alterações na posição dos tecidos moles marginais periimplantares, no período
de dois anos após a inserção da prótese fixa. Foram avaliados 41 pacientes
que receberam prótese fixas parciais ou totais. Num total de 163 implantes, 79
30
em casos edêntulos e 84 e casos parcialmente edêntulos. Os exames foram
feitos no momento da inserção da prótese, avaliando-se presença de placa,
mucosite, profundidade de bolsa, sangramento à sondagem, nível de tecido
mole marginal, espessura da mucosa mastigatória e mobilidade do tecido mole
marginal. Todos os pacientes foram reexaminados após 6 meses, 1 ano e 2
anos. A análise dos resultados mostrou uma pequena diminuição na
profundidade de sondagem de 0,2mm e na espessura da mucosa mastigatória
de 0,3mm durante esse período.
O deslocamento apical do tecido marginal ocorreu nos 6 primeiros
meses de observação. Na mandíbula, na face lingual houve recessão mais
pronunciada. Já na face vestibular, o deslocamento apical foi mínimo durante
os 2 anos. Na maxila, a média dos valores das recessões nos primeiros 6
meses foi similar nas faces lingual e vestibular. Entre os primeiros 6 meses e
dois anos, os tecidos marginais na face vestibular da maxila mostraram um
deslocamento apical adicional. Áreas com mucosa de revestimento não-
ceratinizada mostraram maior recessão nos primeiros 6 meses que em áreas
com mucosa mastigatória. A incidência de recessão maior ou igual a 1mm foi
durante os primeiros 6 meses em 57% das áreas de mucosa de revestimento
na vestibular e lingual. Apenas 4% apresentou recessão de 3 a 4 mm. Através
dos resultados, sugere-se que a recessão dos tecidos marginais
periimplantares pode principalmente ser o resultado da remodelação do tecido
mole a fim de estabelecer dimensões biológicas adequadas da barreira de
tecido mole periimplantar.
Segundo Saadoun & Le Gall (1998), a saúde e a aparência da mucosa
ceratinizada é um componente inseparável do complexo estético, por isso a
manutenção e o desenvolvimento do complexo osso e tecido mole estético se
torna um pré-requisito na terapia implantar, particularmente em áreas estéticas.
Os autores descrevem as considerações anatômicas periodontais como o
complexo periodontal, a papila interdental, a gengiva ceratinizada e os tipos de
periodonto, fino e festonado, espesso e liso e suas implicações clínicas. A
reabsorção óssea decorrente da extração dentária pode acarretar em
alterações estéticas em pacientes com periodonto festonado e fino. Já no
periodonto liso e espesso, essas mudanças podem ser sutis. Os autores
31
concluíram que a essência de todo o tratamento estético é o perfil dos tecidos
moles periodontais.
Para Belser et al. (1998), os elementos anatômicos e cirúrgicos que vão
otimizar o tratamento estético implantar são: o posicionamento perfeito
tridimensional do implante; posicionamento correto vertical da inclinação do
implante; posicionamento correto orofacial do perfil de emergência; um eixo
implantar compatível com as opções protéticas; contornos dos tecidos moles
estáveis e estéticos; o traçado harmonioso e festonado da mucosa; a
espessura suficiente da mucosa vestibular; a integridade das papilas.
Sanavi et al. (1998) analisaram os efeitos da violação do espaço
biológico periimplantar e compararam clinicamente a relação entre os espaços
biológicos periodontal e periimplantar em relação ao biotipo periodontal.
Segundo eles, o tipo espesso e liso é o mais prevalente, ocorrendo em mais
85 % da população; e o tipo fino e festonado ocorre em menos de 15 % da
população . Concluíram que, quando há violação do espaço biológico, as
reações inflamatórias dos tecidos periimplantares são as mesmas que as dos
tecidos periodontais, qualquer que seja o biotipo periodontal, plano(ou liso) e
espesso ou fino e festonado.
Saadoun et al. (1999) num artigo de revisão de literatura discute sobre a
seleção e colocação de implantes em regiões estéticas. Para os autores, a
configuração tridimensional da prótese afetará a forma anatômica e o tônus da
mucosa periimplantar. A cicatrização e a maturação dos tecidos moles são
guiadas pela colocação de uma restauração provisória no estágio II para
promover uma formação de papila ideal de acordo com o conceito de dupla
inclinação. Os componentes de um perfil estético devem compreender a tríade
osso, mucosa periimplantar e restauração e sua relação com os dentes
adjacentes. Antes da colocação dos implantes os seguintes fatores devem ser
analisados: Tipo de sorriso (alto, médio e baixo); Biotipo do dente adjacente
(quantidade e qualidade do dente adjacente); Topografia óssea do rebordo
edêntulo segundo a classificação de Seibert; Tipo, forma e posição da
restauração antecipada (parafusada ou cimentada); Procedimentos cirúrgicos
que envolvam aumento de rebordo. Para determinar a forma e o tamanho da
coroa, as dimensões do dente contralateral devem ser analisadas e o tamanho
e a anatomia da raiz no nível da colocação do implante deve ser analisada.
32
Para alcançar a estética natural dos tecidos moles, o contorno, a altura e
espessura da mucosa periimplantar devem corrresponder aos tecidos moles da
área adjacente do dente natural. Osso adequado deve existir para colocação
de implantes, com tecido mole de suporte que consiste na papila interproximal
e adequada faixa de tecido ceratinizado.
A mucosa periimplantar deve ser avaliada para diagnóstico e plano de
tratamento determinando a qualidade, quantidade, coloração, textura e
morfotipo (festonado ou liso). É também um pré-requisito mensurar a
espessura da gengiva que circunda a maxila (por exemplo, vestibular 1 a 2
mm, palatina 3 a 4 mm) e a mandíbula (por exemplo vestibular e lingual 1 mm).
Esse exame permite verificar ser a mucosa periimplantar é adequada para
restauração unitária em área estética.
A presença da mucosa ceratinizada não é suficiente por si só para
assegurar o resultado estético, mas um pré-requisito para alcançar este
objetivo. Tecido duro suficiente também deve estar presente, entretanto o
suporte de 4 mm de tecido mole é necessário para suportar e manter a
distância biológica ao redor de implantes. Para desenvolver um perfil de
emergência natural da restauração definitiva é essencial aumentar o tecido
mole se este é insuficiente.
A restauração provisória permite que o tecido cicatrize no contorno
cervical exato e o perfil de emergência da restauração definitiva. Os objetivos
estéticos, biológicos e funcionais devem ser alcançados na fase provisória,
antes da colocação da coroa definitiva.
Small & Tarnow em 2000 realizaram um estudo longitudinal no qual
mensuraram os tecidos moles ao redor de implantes logo após a cirurgia e logo
após a colocação dos abutments para determinar se um padrão previsível das
mudanças do tecido mole poderia ser identificado. Foram avaliados 63
implantes em 11 pacientes, na maxila e na mandíbula. A média de idade foi de
56 anos, entre 49 e 81 anos. Foram realizados implantes unitários, rebordo
parcialmente edêntulos ou totalmente edêntulos. As medidas como referência
foram registradas no estágio 2 cirúrgico (colocação do abutment) no sistema de
implantes de dois estágios, e na primeira cirurgia (colocação do implante) do 1
sistema de implantes e estágio único. Depois as medidas foram registradas na
primeira semana, 1 mês, 3, 6, 9 meses e 1 ano após as primeiras medidas,
33
ditas como referência. Foi estabelecido um ponto de referência fixo, como por
exemplo, o topo da cabeça do implante até a margem gengival. Essa medida
foi obtida medindo-se a porção do abutment sobre a gengival e subtraindo-se
da medida da altura total o abutment. As medidas foram realizadas na
vestibular, lingual ou palatina, mesial e distal.
A maioria das recessões ocorreu dentro dos primeiros 3 meses e 80%
de todos os sites exibiram recessão na vestibular. Então, recomenda-se uma
espera de 3 meses para a estabilização do tecido moles para selecionar o
abutment ou a confecção da moldagem final. Os autores relatam que se a
moldagem final for feita apenas 1 semana após o segundo estágio cirúrgico ou
a seleção dos abutments se basear no nível desses tecidos, um resultado
estético pobre pode ocorrer. A maior parte das recessões ocorreu 3 meses
após a colocação do abutments. Como regra geral, deve-se prever uma
recessão de aproximadamente 1 mm. Os autores também relatam que a
presença da restauração provisória também provoca mudanças no tecido mole.
Os resultados obtidos nesse estudo em comparação com outros estudos
revelam uma tendência clinicamente significante na cicatrização natural dos
tecidos moles.
No mesmo ano, Grunder avaliou a estabilidade do tecido mole ao redor
de 10 implantes unitários em incisivos centrais e laterais superiores. Todos os
casos foram tratados seguindo o mesmo protocolo, no qual incluiu regeneração
óssea guiada e enxerto de tecido conjuntivo. O objetivo do estudo foi avaliar as
mudanças na altura da papila e as possíveis reduções do tecido mole após 1
ano da colocação final da coroa. Foram selecionados 10 pacientes, 5
mulheres e 5 homens, que necessitavam de extração dentária e colocação de
um implante anterior (5 centrais e 5 laterais). Nove dos 10 pacientes
apresentavam doença periodontal. Todos os casos a extração foi sem retalho e
sem prejuízo para papila. E uma restauração provisória removível foi instalada
logo após a extração. A restauração provisória, com pôntico de forma oval, foi
usada para preservar a papila. A cicatrização do tecido mole durou 8 semanas.
Goldberg et al. (2001) falam sobre as considerações periodontais na
terapia implantar e restauradora. Os autores enfatizam a necessidade da
manutenção da saúde periodontal e ao redor dos dentes e prótese sobre
implantes principalmente em áreas estéticas. A estabilidade dos tecidos moles
34
é fundamental para evitar as recessões gengivais. Para isso deve-se ter uma
faixa de tecido ceratinizado de no mínimo 1mm e 2 mm de espessura. Quando
esta condição não existe, o enxerto de tecido conjuntivo é a melhor opção de
tratamento restaurador em áreas estéticas. Em prótese sobre implante, os
autores defendem o uso de restaurações parafusadas pelo fato destas
apresentarem uma menor discrepância entre o implante e a restauração,
minimizando o risco de placa bacteriana subgengival. As restaurações
provisórias também são importantíssimas para estabelecer o contorno
fisiológico e estético.
Implantes Nobel Biocare foram colocados juntamente com enxerto ósseo
no lado vestibular e membrana. A membrana foi fixada com o a tampa de
cobertura e um retalho livre de tensão. Após 6 meses as membranas foram
removidas usando o mesmo tipo de retalho, e um enxerto de tecido conjuntivo
removido do palato foi suturado na face vestibular do implante. O retalho
também permitiu uma sutura bem fechada. Após 4 meses os abutments foram
colocados por uma pequena abertura para acesso da tampa de cobertura e
inserindo o cicatrizador. Após 4 semanas, uma impressão do nível do implante
foi feita. O abutment foi selecionado no laboratório e uma coroa
metalocerâmica foi confeccionada. Após colocação dos abutments as coroas
foram cimentadas com cimento temporário e feitas novas medidas. Todas as
medidas foram repetidas após 1 ano e as mudanças durante esse período
foram calculadas. As medidas tomadas foram: tamanho do abutment;
comprimento da coroa (ponto mais alto do tecido mole até a margem incisal da
mesial e distal do dente adjacente); comprimento da coroa do implante (do
ponto mais alto do tecido mole até a margem incisal); distância do todo da
papila até a margem incisal mesial e distal da coroa do implante; distância da
margem da mucosa ao ombro do abutment (profundidade submucosa da
margem da coroa) vestibular, mesial e distal; distância do topo da papila até a
crista óssea do dente adjacente (sondagem) mesial e distal; profundidade de
sondagem do dente adjacente; e distância entre o ponto de contato da coroa e
do nível ósseo.
Foram usados 2 abutments de 3 mm, 2 de 2 mm, e 6 de 1mm (média de
altura de 1,6 mm de altura). O comprimento da coroa dos dentes adjacentes
aumentou em média 0,075 durante 1 ano. Em 17 dos 20 dentes, nada ocorreu,
35
e em três áreas o tecido reduziu em 0,5 mm. O comprimento visível da coroa
do implante aumentou durante o primeiro ano cerca de 0,6 mm em média. Em
7 das 10 coroas de implantes a gengiva reduziu 0,5 mm. Não houve perda de
volume em nenhuma das papilas.
No momento da inserção da prótese, a média da mucosa marginal no
abutment era de 2,5 mm, no mínimo de 1mm e no máximo de 4 mm. Após um
ano a média foi de 1,9 mm na face vestibular com o mínimo de 1mm e o
máximo de 3,5 mm. Um ano após a inserção da prótese, a redução dos tecidos
moles na face vestibular da coroa do implante foi de 0,6 mm em média. O
volume de tecido mole na papila aumentou em média 0,375 mm, e nenhuma
das papilas perdeu volume. O autor compara seus resultados com outros
estudos que não fizeram procedimentos de aumento de tecido mole e
encontrou a mesma média de redução do tecido após 1 ano.
Kan et al. (2003) avaliaram clinicamente as dimensões da mucosa peri-
implantar de implantes unitários de dois estágios realizados em maxila após 1
ano em função. A influência do morfotipo peri-implantar também foi examinada.
Foram avaliados 45 pacientes, sendo 20 homens e 25 mulheres, com uma
média de idade de 47,3 anos. Foram avaliados 45 implantes unitários
anteriores na maxila com uma média de 32,5 meses em função. O critério para
seleção dos pacientes incluía: existência de dentes naturais adjacentes ao
implante com contato proximal definido; o implante deveria ter sido colocado
em duas etapas em rebordo edêntulo; o implante deveria estar em função há
pelo menos 1 ano; não deveria haver nenhuma complicação que necessitasse
de correção durante o período de função do implante. As dimensões da
mucosa peri-implantar foram mensuradas por sondagem óssea usando uma
sonda periodontal na porção mesial (MI), na porção mediana da vestibular (F),
e na distal (DI) das restaurações e nas áreas interproximais dos dentes
adjacentes (MT, DT). As médias e os desvios padrões das dimensões da
mucosa peri-implantar das áreas MT, MI, F, DI e DT foram 4,2 mm, 6,17 mm,
1,27 mm, 3,63 mm, 0,91mm, 5,93 mm e 4,20 mm respectivamente. A distância
da crista óssea à margem gengival livre ou ao topo da papila interdental foi
considerada fechada quando a distância fosse de 0,5 mm. Os pacientes foram
agrupados de acordo com o tipo de periodonto, em fino e espesso. Para avaliar
o morfotipo, a sonda periodontal foi introduzida no sulco gengival pela
36
vestibular e se a sonda fosse vista através da gengiva (por transparência da
mucosa), o periodonto era considerado fino e se não pudesse ser visto, era
considerado espesso. Dos 45 implantes, o morfotipo peri-implantar de 28
implantes foram caracterizados em espesso e 17 em fino. As medidas de
sondagem do biótipo espesso foram significativamente maiores do que aquelas
do biótipo fino nos grupos MT, MI e DT. Já na vestibular e na distal, nenhuma
diferença estatisticamente significante foi encontrada. Os autores concluíram,
através dos resultados, que a sondagem óssea das dimensões da mucosa
peri-implantar foi ligeiramente maior que as dimensões histológicas
correspondentes do complexo dentogengival. As dimensões menores que 3
mm foram incomuns e foram considerados como morfotipo fino, e as
dimensões maiores que 4 mm foram associadas a periodonto espesso.
Priest (2003) em seu artigo, fala sobre a resposta da mucosa
periimplantar em implantes unitários. Foram incluídos no estudo pacientes que
receberam implantes unitários entre dentes naturais na mesial e na distal, no
período de 1991 a 2001. Foram excluídos os pacientes com 2 implantes
adjacentes ou com apenas um dente natural vizinho de apenas um lado, e
pacientes sem documentação fotográfica. No total foram 51 pacientes e 55
implantes avaliados, sendo 17 homens e 34 mulheres, com idade entre 15 e 79
anos (média de 41 anos). Foram 41 restaurações na maxila (14 incisivo central,
14 incisivo lateral, 2 caninos, 5 primeiros pré-molares, e 3 primeiros molares) e
14 mandibulares (2 incisivos centrais, 2 primeiros pré-molares, 3 segundos pré-
molares 7 primeiros molares). No total foram 32 implantes anteriores e 23
posteriores. O protocolo cirúrgico incluiu guia cirúrgico e técnica em 2 estágios.
As coroas foram colocadas 4 a 8 semanas após a colocação dos cicatrizadores
ou coroas provisórias. A análise dos tecidos moles foi realizada através de
fotografias intrabucais incluindo um dente adjacente de cada lado do implante.
Os resultados mostram que a papila era regular em 83,9% dos casos. A
recessão foi menos previsível e encontrada em 59,6% dos casos. A média da
recessão em 3,5 anos foi de 0,06 mm e em 1 ano foi de 0,13 mm, então a
média na mudança do complexo sulcular foi de 0,7 mm. As mudanças no sulco
vestibular não foram previsíveis, resultando em recessão em mais da metade
dos pacientes, mas a migração coronal ocorreu raramente. A contribuição
dessa recessão sulcular foi a formação de um arco parabólico para a coroa
37
protética. Os achados indicam que a maioria das mudanças nos tecidos ocorre
no primeiro ano ou menos. Em apenas 7 das 55 áreas, a margem da coroa
estava exposta.
Gastaldo et al. (2004) avaliaram o feito das distâncias verticais e
horizontais entre os dentes adjacentes (grupo 1) e entre dente e implante
(grupo 2) na presença da papila interproximal. O estudo também determinou se
a interação entre as distâncias vertical e horizontal pode estar associada com a
incidência de papila. Para os autores, em implantes dentais em áreas estéticas,
o critério para o sucesso envolve estabilização contorno do tecido mole com
papila interproximal intacta e linha gengival em harmonia com o contorno
gengival dos dentes adjacentes. A papila é considerada um componente
essencial nas regiões anteriores e posteriores. A ausência dessa estrutura trás
conseqüências estéticas e fonéticas e impacção alimentar. O estudo envolveu
48 pacientes, nos quais foram avaliadas 96 áreas interproximais no grupo 1, e
80 no grupo 2. Foram mensuradas a distância entre a base do ponto de contato
a crista óssea (D1), a distância entre o dente e o implante ou entre 2 implantes
(D2) e a distância entre a base do ponto de contato até a extremidade da papila
(D3). Os resultados revelam que, em ambos os grupos, quando a distância
entre o dente e o implante ou entre 2 implantes (D2) era de 3, 3,5 a 4 mm a
papila estava presente na maioria dos casos, quando D2 era de 2 a 2,5 a
papila estava presente em 100% dos casos. No grupo 1, quando a distância
entre a base do ponto de contato a crista óssea (D1) estava entre 3 a 5mm, a
papila estava presente na maioria dos casos. Entretanto, no grupo 1 apenas
quando D1 era de 3mm que a papila estava presente.para ambos os grupos a
análise da interação entre D1 e D2 mostrou que quando D2 era menor ou igual
a 2,5 mm a papila estava ausente, por outro lado, quando D2 era maior ou
igual a 3 mm, havia uma interação entre D1 e D2. Os autores concluíram que a
distância ideal da base do ponto de contato à crista óssea entre implantes
adjacentes é de 3mm, e entre dente e implante é de 3 a 5 mm. O espaço lateral
ideal entre implantes e entre dente e implante é de 3 a 4 mm. Além disso,
existe uma interação entre as distâncias horizontal e vertical quando o espaço
lateral é maior que 3 mm.
Myshin & Wiens (2005) realizaram uma revisão de literatura sobre os
tecidos moles ao redor de implantes em pacientes totalmente e parcialmente
38
edêntulo através de uma revisão de literatura de 1980 a 2004. A saúde e a
qualidade dos tecidos ao redor do implante podem ser influenciadas por vários
fatores. A presença da mucosa periimplantar ceratinizada é um fator positivo
para a saúde dos tecidos moles. A seleção do conector transmucoso do
implante tem mostrado que provoca reações do osso e tecido mole. O tecido
conjuntivo e o epitélio podem interagir totalmente com o a superfície do
implante, sugerindo que a saúde e a resistência às doenças peri-implantares
podem ser um reflexo do processo de integração como um todo. Estudos
histológicos relatam uma clara evidência de hemi-desmossomos, assim como o
aparecimento de lâmina basal. A interface implante-tecido mole tem certas
similaridades com o dente natural, incluindo epitélio oral, epitélio sulcular e
epitélio juncional com tecido conjuntivo de base. A diferença que mais se
destaca da dentição natural é a estrutura de tecido conjuntivo de base. Os
autores relatam a influência do acúmulo de placa, dos tipos de abutments e da
profundidade dos implantes no osso em relação aos efeitos nos tecidos peri-
implantares. Os autores concluíram que para a saúde mucosa periimplantar, o
nível de inserção clínica um indicador confiável do nível ósseo. Vários fatores
podem influenciar a cicatrização, como o design dos abutments, cirurgias de
aumento e colocação e design das próteses definitivas.
Rebollal et al. (2006), revisando a literatura, avaliaram os fatores
anatômicos, cirúrgicos, protéticos e biológicos que determinam o fenótipo da
mucosa ao redor dos implantes dentários. Os autores enfatizam que os fatores
locais que podem alterar o fenótipo devem ser avaliados cuidadosamente antes
da realização dos procedimentos cirúrgicos e registrados na ficha clínica em
destaque. Fatores como o posicionamento tridimensional do implante, a
presença de volume ósseo adequado, a preservação da mucosa pré-existente,
o tempo de uso da restauração provisória e outros são importantes para o
sucesso dos implantes. Assim a presença de periodonto fino e contorno ósseo
vestibular deficiente podem contribuir para um resultado insatisfatório. Conclui-
se que o fenótipo fino é um fator de risco com predisposição para recessão da
margem gengival.
No mesmo ano Cardaropoli et al. avaliaram dimensionalmente as
alterações dos tecidos peri-implantares de restaurações unitárias desde o
momento da colocação dos implantes até após 1 ano de carga. Foram
39
excluídos pacientes com restaurações nos dentes vizinhos a região a ser
implantada, pacientes que já tinham sido submetidos a enxerto ósseo e que
não apresentassem bom estado de saúde geral. O estudo compreendeu 11
pacientes, de 18 a 36 anos de idade, que se submeteram a colocação de
implantes unitários na região anterior da maxila. Exames clínicos e
radiográficos foram feitos na colocação da coroa, e após 1 ano de carga. A
avaliação dos tecidos moles na área dos implantes e nas áreas vizinhas foi
feita antes, durante e depois da colocação do implantes, antes da colocação do
abutment, após instalação da coroa e 1 ano de carga. No momento da
colocação dos abutments, a média de perda óssea na vestibular e lingual dos
implantes foi de 0,7 mm (P > 0,05), entretanto nenhuma mudança significativa
foi notada nas áreas proximais. A média de redução de 0,4 mm de espessura
óssea vestibular foi observada entre a colocação do implante e a segunda
etapa cirúrgica. A espessura da mucosa na vestibular aumentou, porém houve
uma discreta remissão em 1 ano. Durante o correspondente intervalo, a média
do deslocamento apical da margem do tecido mole vestibular foi de 0,6 mm.
Os autores avaliaram a espessura da mucosa com ultrasson no ponto
médio do rebordo edêntulo no momento da colocação do implante e na
colocação do abutment. A avaliação foi feita no topo da crista e na face
vestibular do rebordo. Seguido 1 ano da colocação da coroa a medida foi feita
3 mm apical a margem do tecido mole e na face vestibular da coroa sobre
implante. Um mesmo ponto de referência foi usado para avaliar o aspecto
vestibular do dente vizinho. A altura do tecido mole foi medida na colocação da
coroa e após 1 ano, assim como nos dentes vizinhos. O deslocamento apical
da margem do tecido foi em média de 0,6 mm. A altura do tecido ceratinizado
não mostrou diferenças significativas. Ao longo de um ano houve melhora no
fechamento das papilas. Existem outros fatores que podem influenciar a
posição dos tecidos moles e a estética das restaurações implanto-suportadas
como a dimensão da coroa, a posição do ponto de contato, e a distância entre
dente e implante e diâmetro do implante.
40
3- OBJETIVOS
3.1 - OBJETIVO GERAL:
O objetivo deste estudo foi identificar se há diferença significativa entre a
média da espessura da mucosa ceratinizada vestibular da região do implante
unitários fixados nas regiões de primeiros pré-molares, caninos, incisivos
laterais e incisivos centrais superiores quando comparado com a média da
espessura da mucosa ceratinizada vestibular do dente vizinho.
3.2 - OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
1. Avaliar a espessura da mucosa ceratinizada vestibular do
implante;
2. Avaliar a espessura da mucosa ceratinizada vestibular do dente
vizinho;
3. Comparar as médias das espessuras
41
4 - HIPÓTESE
Na análise dos dados da pesquisa pode ocorrer:
H 0 : Não há diferença entre as médias das espessuras das mucosas
ceratinizadas da região vestibular do implante e da região do dente
vizinho
H 1: Há diferença entre as médias das espessuras das mucosas
ceratinizadas da região vestibular do implante e da região do dente
vizinho
42
5 – METODOLOGIA
5.1 - MATERIAIS E MÉTODOS
Participaram da pesquisa 17 pacientes, sendo 12 mulheres e 5 homens,
com rebordo desdentado que receberam um implante unitário nas regiões de
primeiros pré-molares, caninos, incisivos centrais e incisivos laterais
superiores, de ambos os sexos, com idade mínima de 23 e máxima de 59
anos.
Os implantes eram do padrão Bränemark, parafusados, da empresa
Conexão Sistemas de Prótese Ltda. Os implantes foram instalados pelos
alunos do Curso de Aperfeiçoamento de Implantes, da Associação Brasileira de
Odontologia, na cidade de Juiz de Fora MG, durante os anos de 2001 a 2006.
A técnica cirurgia utilizada foi o protocolo de Bränemark. A análise da mucosa
ceratinizada foi realizada por um único examinador, pelo menos 1 ano após a
instalação dos implantes. Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de ética da
Universidade Veiga de Almeida, cujo processo é número 82/07, sendo
considerado sem risco com necessidade de Termo de consentimento Livre e
Esclarecido. Dessa forma, todos os pacientes foram esclarecidos e informados
através do Termo de Consentimento, e este devidamente assinado.
Foram incluídos na pesquisa apenas os implantes unitários entre dentes
naturais na mesial e na distal, instalados há pelo menos 1 ano. Foram incluídos
pacientes que receberam implantes pela técnica convencional e aguardado 6
meses para osseointegração, sem cirurgia de enxerto ósseo, gengival e sem
carga imediata.
Foram excluídos da pesquisa pacientes diabéticos, cardiopatas e que
fazem uso de medicamentos que influenciam na saúde periodontal como
anticonvulsivantes á base de hidantoína e anti-hipertensivos a base de
alodipina, assim como antibióticos e anti-inflamatórios por um período de 6
meses antes do exame.
Também foram excluídos da pesquisa pacientes com doença periodontal
ativa ou inflamação gengival, e aqueles que fizeram tratamento periodontal
corretivo previamente à colocação das coroas como, por exemplo, enxerto de
43
tecido conjuntivo, implantes mal posicionados, implantes unitários adjacentes a
outro implante unitário e implantes que não possuíam dente natural adjacente.
5.2 – CARACTERÍSTICAS DOS IMPLANTES:
A tabela abaixo ilustra a característica dos implantes:
Tabela 1
HEXÁGONO
DIÂME TRO
COMPRIMENTO
INTERMEDI ÁRIO
PRÓTESE S.DO IMPLANTE
1 INTERNO 4.3 11,5 CERA ONE CIMENTADA TRATADA 2 INTERNO 3.5 11,5 CERA ONE CIMENTADA TRATADA 3 EXTERN
O 3.75 10,0 ESTETICO
NE PARAFUSAD
A TRATADA
4 INTERNO 4.3 15,0 CERA ONE CIMENTADA TRATADA 5 EXTERN
O 3.3 15,0 CERA ONE CIMENTADA TRATADA
6 INTERNO 4.3 15,0 AUSENTE PARAFUSADA
TRATADA
7 EXTERNO
3.75 18,0 AUSENTE CIMENTADA TRATADA
8 EXTERNO
3.3 13,0 AUSENTE CIMENTADA TRATADA
9 INTERNO 3.5 15,0 CERA ONE CIMENTADA TRATADA 10 INTERNO 4.3 15,0 AUSENTE CIMENTADA TRATADA 11 EXTERN
O 3.75 18,0 CERA ONE CIMENTADA TRATADA
12 INTERNO 4.3 15,0 AUSENTE CIMENTADA TRATADA 13 EXTERN
O 3.75 18,0 AUSENTE PARAFUSAD
A TRATADA
14 INTERNO 3.5 15,0 AUSENTE CIMENTADA TRATADA 15 INTERNO 4.3 15,0 CERA ONE CIMENTADA TRATADA 16 EXTERN
O 3.3 15,0 AUSENTE CIMENTADA TRATADA
17 INTERNO 4.3 13,0 CERA ONE CIMENTADA TRATADA
5.3 – EXAME:
O exame clínico dos pacientes foi realizado sob anestesia local, pela
técnica infiltrativa na região de fundo de vestíbulo (Lidocaína 2% com
epinefrina 1:200.000 - DFL) sem prejuízo para a saúde dos pacientes
envolvidos.
Foram analisados os seguintes parâmetros clínicos:
1) a largura da mucosa ceratinizada (LMC), medida como a distância
da margem gengival até a linha mucogengival (Figura 1) .
2) Espessura da mucosa ceratinizada. Esta foi medida através de um
espaçador endodôntico no 25 (Maillefer), com um cursor de borracha
esterilizado. O instrumento foi introduzido na mucosa ceratinizada vestibular na
44
região do implante e no dente adjacente ao implante, funcionando como grupo
controle (Figura 2).
A marcação foi feita 2 mm apical a margem gengival em três pontos
(Figura 3), tanto na margem gengival da coroa do implante quanto do dente
natural vizinho. O primeiro ponto foi marcado na direção central da coroa (impl
C), o segundo na papila mesial (impl M) e o terceiro na papila distal (impl D). A
medida da espessura da mucosa ceratinizada do dente vizinho também foi
avaliada em três pontos, da mesma maneira que na região do implante sendo
um no ponto central da coroa (viz C), o segundo na papila mesial (viz M) e o
terceiro na papila distal (viz D). A utilização do dente vizinho segue a
metodologia de CARDAROPOLI 2006.
Figura 2: Medida da espessura da mucosa ceratinizada com espaçador endodôntico e cursor de borracha
Figura 3: Demarcação dos pontos central, mesial e distal
Figura 1: Largura da mucosa ceratinizada (LMC)
45
Esta metodologia seguiu o artigo de BITTENCOURT et al. em 2006
que também usou o espaçador endodôntico para aferir a espessura da mucosa
ceratinizada em diferentes técnicas de tratamento da recessão gengival.
O exame foi feito por um único examinador. A medida registrada no
espaçador endodôntico foi feita a leitura no paquímetro Digital (Mitutoyo) –
Figuras 4, 5 e 6.
Figura 4: Paquímetro fechado, indicando o zero, antes da aferição.
Figura 5: Medida da espessura da mucosa ceratinizada feita pelo espaçador
endodôntico sendo transferida para o paquímetro
Figura 6: Leitura do paquímetro em centésimos de milímetros da espessura da
mucosa ceratinizada
Figura 4 Figura 5
Figura 6
46
A classificação do morfotipo periodontal analisada neste trabalho seguiu
a classificação citada no artigo de KAO & PASQUINELLI (2002). Abaixo segue
o quadro ilustrativo dos dois tipos de morfotipo periodontal.
Tabela 2 – Classificação do morfotipo periodontal, segundo suas
características, de acordo com Kao & Pasquinelli
PERIODONTO ESPESSO PERIODONTO FINO
Tecido mole e arquitetura óssea
relativamente plano
Tecido mole e arquitetura óssea
altamente festonado
Tecido mole denso e fibrótico Tecido mole delicado e friável
Faixa de mucosa ceratinizada
relativamente larga
Mínima faixa de mucosa ceratinizada
Osso subjacente espesso Osso subjacente fino com deiscências
e fenestrações
Reage a doenças por meio de
formação de bolsas e defeitos infra-
ósseos
Reage a doenças e injúrias através de
recessões gengivais
Resistência ao trauma Pouco resistente ao trauma
5.4 – ANÁLISE ESTATÍSTICA:
O Teste Estatístico Mann-Whitney aproximado para a Distribuição
Normal (0,1), será utilizado para avaliar se há diferença entre as médias da
espessura do implante e do dente vizinho para as três amostras. O Nível de
Significância estabelecido é 5%.
47
6 – RESULTADOS
A amostra C refere-se às medidas da espessura da mucosa ceratinizada
no pondo C do implante comparada com a medida da mucosa ceratinizada no
ponto C do dente vizinho. As amostra D e M também referem-se às medidas no
ponto D e M. Ao analisar os dados das amostras C, D e M temos os seguintes
dados:
A tabela abaixo mostra a média da espessura da mucosa ceratinizada
nos pontos C,D e M:
Tabela 3
Espessura da mucosa ceratinizada na
área do implante
Espessura da mucosa ceratinizada no
dente vizinho
Ponto C Ponto D Ponto M Ponto C Ponto D Ponto M
2,64 mm 4,38 mm 4,20 mm 1,25 mm 3,82 mm 2,81 mm
O teste Mann-Whitney foi aplicado para comparar se as médias das
espessuras da mucosa ceratinizada nos pontos C, D e M do implante e do
dente vizinho eram diferentes.
Os resultados demonstram que há diferença significativa (p< o0,05) para
as amostras C e M, porém para a amostra D a diferença não foi significativa
(P> 0,05) entre as médias.
AMOSTRA C AMOSTRA D AMOSTRA M ESP C Mann-W VIZ C Mann-W ESP D Mann-W VIZ D Mann-
W ESP
M Mann-W VIZ M Mann-
W 0,9 3 0,7 1 1,4 1 1,6 2 1,6 2,5 1,4 1 1,3 11,5 0,9 3 1,8 3 2,0 4 2,0 6 1,6 2,5 1,3 11,5 0,9 3 2,2 7,5 2,1 5,5 2,1 7 1,8 4 1,6 19,5 1,1 5,5 2,6 10 2,1 5,5 2,2 8 1,9 5 1,7 23 1,1 5,5 3,2 12 2,2 7,5 2,5 13 2,3 10 1,8 24 1,2 7,5 4,4 16,5 2,5 9 3,0 19 2,3 10 2,0 25 1,2 7,8 4,5 18,5 3,0 11 3,9 21 2,3 10 2,1 26 1,3 11,5 4,5 18,5 3,3 13,5 4,0 22 2,5 13 2,4 27 1,3 11,5 4,8 21 3,3 13,5 4,3 23 2,5 13 2,5 28 1,3 11,5 4,9 22 4,0 15 4,4 24 2,6 15 2,6 29,5 1,3 11,5 5,2 23,5 4,4 16,5 4,6 26 2,7 16,5 2,6 29,5 1,4 15 5,2 23,5 4,6 20 5,3 28 2,7 16,5 3,3 31 1,5 16,5 5,5 26,5 5,3 25 5,5 29 2,8 18 3,8 32 1,5 16,5 5,6 28 5,5 26,5 5,7 30,5 3,5 20 4,6 33 1,6 19,5 5,7 29,5 5,7 29,5 6,3 32 4,5 25 4,7 34 1,6 19,5 6,6 32,5 6,3 31 6,8 33 4,9 27 5,8 35 1,6 19,5 6,6 32,2 7,4 34 7,4 34 5,7 30,5
422,5 185,8 325,7 269 358 237 19,5 256,2 116,3 173 84 205 32,8 116 84 há diferença não há diferença há diferença
297,5 Média 842,9167 29,03303 Raiz -3,84734 Amostra C -0,98164 Amostra D -2,08383 Amostra M
47
7 – DISCUSSÃO
Esta pesquisa procurou identificar se existe diferença entre as médias de
espessura de mucosa ceratinizada ao redor de implantes unitários na região
anterior superior e o dente vizinho. A questão é se a espessura da mucosa
ceratinizada ao redor de implantes segue o mesmo padrão de comportamento
da mucosa ceratinizada do dente natural vizinho. Após analisar e medir a
espessura da mucosa ceratinizada ao redor de implantes unitários anteriores
superiores, observou-se que o comportamento da mucosa ceratinizada ao
redor de implantes não seguia o mesmo padrão de comportamento da mucosa
ceratinizada em dentes naturais no que diz respeito a espessura do tecido
mole.
A faixa de tecido ceratinizado varia de dente para dente, sendo maior na
região de incisivos e menor na região do primeiro pré-molar, e a faixa era maior
na maxila que na mandíbula (BOWERS, 1963; AINAMO & LOE, 1966). Bengazi
et al.(1996) encontrou maior recessão ao redor de implantes em áreas sem
mucosa ceratinizada. Esses achados também concordam com Saadoun et
al.(1999) que afirma que a presença de uma faixa de mucosa ceratinizada
permite a estabilidade dos tecidos periimplantares e a manutenção da estética,
prevenindo a recessão gengival. Para Maynard & Wilson (1980), a espessura
do periodonto tem um efeito significante na ocorrência dos problemas
mucogengivais. Quando a dimensão do tecido ceratinizado é reduzida e a
espessura do processo alveolar é fina e clinicamente a gengiva vestibular
mede menos de 2 mm, existe uma forte tendência à recessão gengival.
Baseado nestes autores a amostra e o propósito do trabalho em conhecer as
diferenças de espessura da mucosa ceratinizada ao redor de implantes, tende
a acompanhar a literatura e mostra a importância desta faixa de tecido.
Dos 17 implantes avaliados na amostra , 70,5% foram em mulheres
(n=12) e 29,5% foram em homens (n=5). Para Bowers (1963) e Mazeland
(1980), os homens apresentam maior largura da faixa de gengiva que as
mulheres. E segundo Muller et al. 2000, a mucosa mastigatória das mulheres é
significativamente mais fina que a dos homens com uma variação de 1,69 mm
em média. Os dados são compatíveis com a literatura no que diz respeito ao
48
fato de que o periodonto nas mulheres é mais fino que no homem. Existe um a
diferença fundamental entre os tecidos moles periodontais e os tecidos moles
periimplantares no que diz respeito ao sistema de inserção dos tecidos
marginais. A mucosa periimplantar se torna mais facilmente destacável da
superfície do implante pelo fato de não possuir sistema de inserção como em
dentes naturais (BERGLUNDH, 1991). Diante dessas diferenças existentes
entre os tecidos periodontais e os tecidos periimplantares, vários estudos foram
feitos sobre a espessura da mucosa periimplantar e seu comportamento ao
redor de implantes (BENGAZI e al., 1996; BERGLUNDH & LINDHE, 1996;
SANAVI, 1998; GRUNDER, 2000; SMALL & TARNOW, 2000; PRIEST, 2003;
KAN, 2003; CARDAROPOLI et al., 2006).
Em relação à espessura da mucosa ceratinizada na face vestibular dos
implantes, para Cardaropoli et al. (2006), esta pode ser influenciada pela altura
da porção de tecido mole supracrestal. O autor, ao comparar a espessura da
mucosa periimplantar na região de incisivos superiores e no dente vizinho,
encontrou uma média da espessura da mucosa periimplantar de 1,3 mm na
fase da colocação do implante e uma média de 2,2 mm 12 meses após a
colocação da coroa. Já a média da espessura da mucosa no dente vizinho era
de 0,9 mm no momento da colocação do implante e de 1,0 mm 12 meses após
a colocação da coroa. Houve então um aumento da espessura da mucosa
periimplantar na face vestibular desde o momento da colocação do implante
até 1 ano de instalação da coroa em média de 0,9 mm, o que não aconteceu
no dente natural vizinho. Estes achados coincidem com os resultados deste
trabalho ao verificar que a mucosa ceratinizada na região do implante no ponto
C (média de 2,64 mm) se apresentou mais espessa que no dente vizinho no
ponto C (média 1,25 mm), dando uma diferença de 1,39 mm em média.
Cardaropoli et al. (2006) também utilizou o dente natural vizinho ao implante
para comparar espessura da mucosa ceratinizada, assim como nesta pesquisa,
porém a medida do autor foi feita com um ultrasson e o ponto de referência foi
realizado 3 mm apical a margem da mucosa. Neste trabalho optou-se por
registrar o ponto 2 mm pois em alguns casos o paciente apresentava apenas 2
mm de largura de mucosa ceratinizada.
Ao analisar todos os resultados em relação à espessura da mucosa
ceratinizada vestibular na região de implantes unitários superiores e o dente
49
vizinho, podemos dizer que, houve um aumento na espessura da mucosa
ceratinizada na região do implante. Este aumento da espessura da mucosa
ceratinizada foi maior na região do implante que na região do dente vizinho. A
análise da espessura da mucosa ceratinizada foi realizada no mínimo após1
ano de instalação dos implantes. Os resultados desta pesquisa em relação ao
aumento da espessura da mucosa ceratinizada concordam com os achados de
Cardaropoli et al. (2006), que também encontrou um aumento de espessura da
mucosa ceratinizada desde a instalação da coroa até um ano em função.
Nos achados de Small & Tarnow (2000), as recessões, medindo em
média 1 mm, ocorrem em grande parte nos primeiros 3 meses após a
colocação dos abutments, sendo mais acentuada na vestibular, se
estabilizando após os 6 meses. Dessa forma o período mais crítico para a
ocorrência de recessões ao redor de implantes seria os primeiros 6 meses. Os
autores recomendam uma espera de 3 meses para a estabilização dos tecidos
moles, principalmente em áreas estéticas para selecionar o abutment ou a
confecção da moldagem final prevenindo a recessão marginal dos tecidos
periimplantares. No presente trabalho os implantes analisados já tinham no
mínimo 12 meses de instalação. Dessa forma, os tecidos periimplantares da
amostra já estavam no período de estabilização
Grunder (2000) e Priest (2003) avaliaram os tecidos periimplantares
após a colocação da coroa definitiva e Small & Tarnow (2000) examinaram na
fase colocação dos cicatrizadores. Bengazi et al. (1996) avaliou no momento
da inserção da prótese, 6 meses, 1 e 2 anos depois. Já Cardaropoli et al.
(2006) avaliaram no momento da colocação dos implantes, antes da colocação
do abutment, após instalação da coroa e após 1 ano de carga. Não foi possível
fazer um estudo longitudinal, pois as medidas dos tecidos periimplantares não
foram feitas desde o momento da instalação dos implantes e sim somente um
ano ou mais após.
Berglundh & Lindhe (1996) correlaciona a reabsorção óssea do alvéolo
pós exodontia com estabelecimento do defeito angular com o aumento da
espessura da mucosa ceratinizada nesta região. O autor também relata que,
uma vez o implante exposto na cavidade oral e em função é necessário o
mínimo de espessura de mucosa para permitir uma forma de mucosa
ceratinizada adequada quando a reabsorção óssea acontecer durante o
50
primeiro ano seguido da conexão do abutment e subseqüente carga. O autor
relata que este aumento em espessura tem o intuito de proteger a
osseointegração. Todos os implantes analisados tinham mais de 1 ano em
função, e exposto ao meio bucal, isto pode justificar o fato de ter sido
encontrado nesta pesquisa um aumento na espessura da mucosa ceratinizada
no ponto central da face vestibular.
Em relação à metodologia utilizada, Muller & Eger (1997), Muller et al.
(2000), Muller & Schaller (2000), e Muller e Kononem (2005) utilizaram um
aparelho de ultrassom para medir a espessura da mucosa ceratinizada em
dentes naturais. Devido à impossibilidade de se adquirir o aparelho, por não
estar sendo mais comercializado, a metodologia do atual estudo foi baseada na
metodologia de Bittencourt et al. (2006). Dessa forma a metodologia utilizou
espaçadores endodônticos para perfuração na mucosa, com auxílio de um
cursor de borracha para marcação da espessura da mucosa ceratinizada. O
método é um pouco invasivo, mesmo sendo realizada sob anestesia local. O
ideal seria que tivesse sido realizado com o aparelho de ultrassom.
Vários autores estudaram a mucosa ao redor de implantes (BERGLUNDH
& LINDHE, 1996, SMALL & TARNOW, 2000; GRUNDER, 2000; GOLDBERG et
al, 2001; KAN et al., 2003; PRIEST, 2003 e CARDAROPOLI et al., 2006) A
amostragem dos autores variou de 10 a 63 implantes. No presente estudo, com
17 implantes está coerente com as amostras encontradas na literatura.
Estudos futuros podem ser realizados pelo método longitudinal, medindo-
se as dimensões da mucosa desde a colocação dos implantes até 2 anos em
função e com uma amostragem maior no intuito de colher dados iniciais e após
2 anos, afim de ter fundamentos para melhores análises.
51
8 – CONCLUSÃO De acordo com a metodologia utilizada e com os resultados obtidos,
podemos concluir que:
Os objetivos geral e específicos foram alcançados foram alcançados
Há diferença estatisticamente significante entre as medidas médias de
espessura da mucosa ceratinizada vestibular do implante e do dente vizinho
nos pontos C e D. Nas medidas feitas no ponto M não houve diferença
estatisticamente significante.
Esta diferença de espessura da mucosa ceratinizada significa que o
morfotipo periodontal na região do implante apresenta-se sempre mais espesso
que o dente vizinho, sendo na maioria dos casos com um aumento da
espessura da mucosa ceratinizada de quase 50%.
52
9 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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58
Anexo 1: Parecer de Aprovação do Comitê de Ética
2: Medida da espessura da mucosa ceratinizada na região do implante e no dente vizinho e suas médias
SEXO IDADE IMPLANTE DATA DO IMPLANTE
ESP C
ESP D
ESP M
DENTE VIZ
VIZ C
VIZ D
VIZ M
MORFO TIPO
1 F 24,0 14 1 ANO 1,7 4,9 4,3 15 0,9 3,3 4,9 F 2 F 23,0 12 1 ANO 4,7 4,8 4,0 11 1,2 4,0 2,5 F 3 M 58,0 24 7 ANOS 1,6 5,5 1,6 23 1,1 1,6 1,6 F 4 F 57,0 21 1 ANO 0,9 5,2 5,7 11 1,5 5,7 2,5 F 5 M 53,0 12 1 ANO 2,0 5,2 7,4 11 1,3 7,4 3,5 E 6 M 25,0 12 1ANO 6 M 3,3 6,6 4,4 11 1,5 4,4 2,7 F 7 M 46,0 22 4 ANOS
2M 5,8 2,2 3,0 21 1,3 3,0 2,3 E
8 F 56,0 22 4 ANOS 2 M
1,3 3,2 4,6 21 0,7 4,6 2,8 F
9 F 41,0 22 1 ANO 2 M 1,8 4,5 5,3 21 1,3 5,3 4,5 E 10 F 42,0 22 1 ANO 2M 4,6 6,6 5,5 21 1,2 5,5 2,7 E 11 F 54,0 13 1 ANO 2 M 2,6 4,4 2,0 12 1,3 2,0 1,8 E 12 F 58,0 14 1 ANO 2 M 3,8 1,8 2,5 13 1,6 2,5 1,9 E 13 F 44,0 14 4 ANOS 3
M 2,6 5,7 6,8 15 0,9 3,3 5,7 F
14 F 59,0 22 1 ANO 2,4 5,6 6,3 21 1,6 6,3 2,6 E 15 F 56,0 14 1 ANO 1,3 1,4 3,9 15 1,4 2,1 1,4 E 16 F 23,0 12 1 ANO 2,1 4,5 2,1 11 1,6 2,1 2,3 F 17 M 53,0 14 2 ANOS 7
M 2,5 2,6 2,2 13 1,1 2,2 2,3 F
total 44,9 74,5 71,4 21,3 65,1 47,9 Media M2.64 M4.38 M4.20 M1.25 M3.82 M2.81
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