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UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE - UNIVALE PROGRAMA DE MESTRADO EM CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
NÚCLEO DE PESQUISA EM IMUNOLOGIA
Michele Mendonça Dias Abreu
AVALIAÇÃO TEMPORAL DA INFECÇÃO POR S. MANSONI EM ÁREAS ENDÊMICAS DO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES, MINAS GERAIS:
Um Estudo de Painel
GOVERNADOR VALADARES-MG
2011
1
MICHELE MENDONÇA DIAS ABREU
AVALIAÇÃO TEMPORAL DA INFECÇÃO POR S. MANSONI EM ÁREAS ENDÊMICAS DO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES, MINAS GERAIS:
Um Estudo De Painel
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado para obtenção do título de Mestre em Ciências Biológicas da UNIVALE.
Orientadora: Dra. Lúcia Alves de Oliveira Fraga Co-Orientadora: Dra. Elizabeth Castro Moreno
GOVERNADOR VALADARES-MG
2011
2
MICHELE MENDONÇA DIAS ABREU
AVALIAÇÃO TEMPORAL DA INFECÇÃO POR S. MANSONI EM ÁREAS ENDÊMICAS DO MUNICÍPIO DE GOVERNADOR VALADARES, MINAS GERAIS:
Um Estudo De Painel
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado para obtenção do título de mestre em Ciências Biológicas da UNIVALE.
Governador Valadares, ___ de ____________ de _____.
Banca Examinadora:
__________________________________________
Dr. Stefan Michael Geiger
Universidade Vale do Rio Doce- UNIVALE
__________________________________________
Dr. Cristiano Lara Massara
Centro de Pesquisas Rene Rachou- CPqRR/FIOCRUZ/BH
3
EXECUÇÃO DO TRABALHO:
Laboratório de Pesquisa em Imunologia da Universidade Vale do Rio Doce
(UNIVALE), Governador Valadares, MG.
Centro de Pesquisas Rene Rachou (CPqRR ) - FIOCRUZ – Belo Horizonte, MG.
COLABORADORES:
Universidade Vale do Rio Doce (UNIVALE) Dra Lucia Alves de Oliveira Fraga Dra Alda Maria Soares Silveira Dra Elaine Speziali Ms. Denise Coelho Maria de Fátima da Silva Marlucy Rodrigues Lima Lilia Cardoso Pires Wallace Olímpio
Fundação Hemominas-Minas Gerais
Drª Elizabeth Castro Moreno
ÓRGÃOS FINANCIADORES:
Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico-CNPq
Uniformed Services University of the Health Sciences - USUHS
Universidade Vale do Rio Doce - UNIVALE
4
Dedico este trabalho aos meus
familiares que sempre me
apoiaram incondicionalmente
para a sua concretização.
5
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente a Deus, por sua bondade e misericórdia, e por ter me
dado sabedoria para conduzir este trabalho.
Aos meus pais, Ronaldo e Neida pelo amor e ensinamentos. Se hoje me tornei essa
pessoa vitoriosa, agradeço a vocês! Sem vocês nada disso seria possível.
Ao meu amado Rodrigo, que participou de todos os momentos importantes desta
trajetória, obrigado pelo apoio, carinho e amor incondicional . Te amo!
Ao meu filho Pedro, uma benção de Deus, ainda sem entender a ausência e os
momentos de distância, me deu forças para continuar. Você é a razão da minha
vida.
À minha irmã Fernanda que apesar da distância sempre me apoiou em todos os
desafios da minha vida. Você é muito especial para mim.
Aos meus avós, Dailton e Yeda pelos conselhos, carinho e apoio que sempre
deram. Amo vocês!
À minha sogra Esther e meu sogro Janel, pela atenção, paciência e amor. Meus
sinceros agradecimentos. Amo vocês!
6
À orientadora Doutora Lúcia Alves Oliveira Fraga, pela dedicação, carinho e
respeito. Obrigada por acreditar em mim e no desenvolvimento deste trabalho.
À Doutora Elizabeth Castro Moreno pelos ensinamentos e orientações, sempre
muito prestativa e paciente.
À minha amiga Patrícia Barreto, que me acompanhou nesta etapa da minha vida e
que me apoiou com seu carinho e atenção.
Aos técnicos do laboratório Lilian, Marluce, Walace e Fátima pela ajuda na
construção dos dados. A participação de vocês foi fundamental.
Às amigas Érica, Rosiane e Alessandra que compartilharam momentos bons e ruins
desta trajetória, vocês são vitoriosas!
Aos colegas de Mestrado, pela convivência e experiências.
Aos moradores de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, pela
colaboração.
À todos aqueles que puderam contribuir direta ou indiretamente para a
concretização de mais esse trabalho.
7
“Só sabemos com exatidão quando
sabemos pouco; a medida que vamos
adquirindo conhecimentos, instala-se a
dúvida.”
Johann Wolfgang Von Goethe
8
RESUMO
A esquistossomose causada pelo trematódeo Schistosoma mansoni, é uma doença endêmica no Brasil, apresentando alta prevalência na região norte e nordeste de Minas Gerais. O município de Governador Valadares localizado no leste de Minas Gerais na região do Vale do Rio Doce e possui 12 distritos, entre eles estão os distritos de Córrego do Bernardo (CB) e Córrego do Melquíades (MQ). Estes distritos têm sido objetos de investigação pelo Núcleo de Pesquisas em Imunologia da Univale desde 1990 e são considerados endêmicos para a esquistossomose. O trabalho objetivou organizar os dados secundários e reavaliar as estimativas de prevalência da esquistossomose e outras enteroparasitoses nestas localidades, através de uma análise detalhada das séries históricas existentes no laboratório no período de 1990 a 2009. Os dados disponíveis em planilhas de Excel e impressos foram consolidados, para se obter uma visão geral dos trabalhos já realizados e definir os parâmetros a serem utilizados no estudo de painel. Nos primeiros anos de intervenção, 1990 em (CB) e 1997/98 em (MQ) a prevalência da esquistossomose encontrava-se elevada 67,7% (CB) e 59,8% (MQ). Ao longo dos anos ocorreram reduções significativas das taxas de prevalência em Córrego do Bernardo. No ano de 1995 a prevalência reduziu para 43,1% e em 2009 para 12,5%, obtendo uma redução total da prevalência da esquistossomose de 81,5%. O distrito de Córrego do Melquíades apresentou um comportamento diferente em relação a prevalência da doença. De 59,8% em 1997/98 reduziu para 18,6% (2001). Em 2009 atingiu o valor de 31,9%, apresentando uma redução total de 47,0%. O ajuste das taxas de prevalência permitiu compará-las para inferir sobre os riscos de adquirir a doença nestas localidades. Em 1990, o risco relativo (RR) e atribuível (RA) em CB foi de 1,13 e 6,8, respectivamente. Com o passar dos anos e das ações realizadas em CB, ocorreram mudanças das taxas de prevalência e dos riscos da doença neste distrito. No Córrego do Melquíades, em 2009, o risco relativo (RR) foi de 2,9 e o risco atribuível (RA) de 21,8. A elevação da taxa de prevalência e dos riscos em MQ indica transmissão ativa da esquistossomose na localidade contribuindo para manutenção dos casos de reinfecção da doença. O estudo permitiu concluir que há necessidade de uma reestruturação nas ações de controle da esquistossomose na região, com implementação de medidas adequadas de prevenção e tratamento dos casos de forma periódica e sistematizada. Palavras chave: Schistosoma mansoni. Avaliação temporal. Áreas endêmicas.
9
ABSTRACT
Schistosomiasis caused by the trematode Schistosoma mansoni is an endemic disease in Brazil, with high prevalences in the north and northeast of Minas Gerais state. The city of Governador Valadares has 12 districts, and among them are the districts of Corrego do Bernardo and Corrego do Melquiades. These districts have been the subject of research activities by the Center for Research in Immunology Univale, since 1990 and are considered highly endemic for schistosomiasis. Through a detailed analysis of historical data available in the laboratory from 1990 to 2009, the study aimed to organize secondary data and review the estimates of prevalences of schistosomiasis and other parasitic infections in these locations. Available data in Excel spreadsheets were printed and consolidated, to obtain an overview of existing work and define the parameters to be used in the panel study. The prevalence of schistosomiasis was high in the first year of intervention, ranging from 67.7% (CB) in 1990 to 59.8% (MQ) in 1997/98. Over the years, significant reductions in prevalence rates have been observed at the CB site. In 1995 the prevalence dropped to 43.1% and to 12.5% in 2009, reaching a total reduction of schistosomiasis prevalence of 81.5%. The district of MQ showed a different pattern. The prevalence of 59.8% in 1997/98 decreased to 18.6% in 2001. However, in 2009 an increase up to 31.9% was notified, which represents a total reduction of 47.0%. The adjustment of prevalence rates allowed us to compare the risks of acquiring the disease in these two localities and make implications about transmission of schistosomiasis. In 1990, the relative risk (RR) and the attributable risk (AR) in CB was 1.13 and 6.8, respectively. Over the years and the performed interventions in CB, there were changes in prevalence rates and risks of the disease in this district. In MQ in 2009, the relative risk (RR) was 2.9 and the attributable risk (AR) was 21.8. The increase of the prevalence and of the risks in MQ indicates active transmission of schistosomiasis in this village, maintaining cases of reinfection of the disease. The study concluded that there is a need to restructure actions of control against schistosomiasis in the region, which might be done by the implementation of appropriate measures for prevention and by treatment of cases on a regular and systematic basis.
Keywords: Schistosoma mansoni. Time point. Endemic areas.
10
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Gráfico 1- Prevalência da esquistossomose por faixa etária na população, do
Distrito de Córrego do Bernardo, Município de Governador
Valadares, Minas Gerais...................................................................
38
Gráfico 2- Prevalência da esquistossomose por faixa etária na população, do
Distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador
Valadares, Minas Gerais...................................................................
40
11
LISTA DE TABELAS
Tabela 1- Levantamentos realizados sobre a esquistossomose no período de 1990 a 2009 em Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, Minas Gerais......................................................................
33
Tabela 2- Levantamentos realizados sobre a esquistossomose no período de 1997/98 a 2009 em Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais......................................................................
33
Tabela 3- Caracterização demográfica da população do distrito de Córrego do Bernardo Município de Governador Valadares, Minas Gerais...................................................................................................
34
Tabela 4- Caracterização demográfica da população do distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais....................................................................................................
34
Tabela 5- Estrutura etária da população dos distritos de Córrego do Bernardo (1995) e de Córrego do Melquíades (2001), Município de Governador Valadares, Minas Gerais........................................................................
35
Tabela 6- Taxas de Prevalência da esquistossomose, por 100 habitantes nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais nos diferentes anos de intervenção.............................................................................................
35
Tabela 7- Redução relativa da prevalência da esquistossomose na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais.....................................................................................................
36
Tabela 8- Distribuição proporcional de casos de esquistossomose por faixa etária na população do distrito de Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, Minas Gerais.....................................................................................................
37
Tabela 9- Distribuição proporcional de casos de esquistossomose por faixa etária na população do distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais.....................................................................................................
37
Tabela 10- Prevalência da esquistossomose por faixa etária na população do distrito de Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, Minas Gerais..........................................................................................
38
Tabela 11- Coortes etárias e percentual de redução nas taxas de prevalência por esquistossomose, no distrito de Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, 19 anos após a primeira intervenção..............
39
Tabela 12- Prevalência da esquistossomose por faixa etária na população do distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais........................................................................
40
Tabela 13- Coortes etárias e percentual de redução nas taxas de prevalência por esquistossomose, no distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, 10 anos após a primeira intervenção.............................................................................................
41
12
Tabela 14- Taxas de Prevalência por faixa etária e cálculo das taxas de prevalência ajustadas para esquistossomose na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades em 1990 e 1997/98, Município de Governador Valadares, Minas Gerais.............42
Tabela 15- Taxas de Prevalência por faixa etária e cálculo das taxas de prevalência ajustadas para esquistossomose na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades em 1995 e 2001, Município de Governador Valadares, Minas Gerais....................
43
Tabela 16- Taxas de Prevalência por faixa etária e cálculo das taxas de prevalência ajustadas para esquistossomose na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades 2009, Município de Governador Valadares, Minas Gerais..............................
43
Tabela 17- Caracterização do risco relativo e atribuível de casos de esquistossomose na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais..........................................................................................
44
Tabela 18- Quantificação da carga parasitária para S. mansoni na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, Governador Valadares, Minas Gerais...............................
45
Tabela 19- Distribuição da freqüência de indivíduos mono e co-parasitados nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades,Município de Governador Valadares, Minas Gerais.....................................................................................................
45
13
LISTA DE ABREVIATURAS
CB - Córrego do Bernardo
COPASA - Companhia de Saneamento de Minas Gerais
DP - Desvio Padrão
ESF - Estratégia Saúde da Família
MQ - Córrego do Melquíades
OMS - Organização Mundial de Saúde
PCE - Programa de Controle da Esquistossomose
PECE - Programa Especial de Controle da Esquistossomose
SAAE - Serviço Autônomo de Água e Esgoto
SISPCE - Sistema de Informação sobre o PCE
SMS/GV - Secretaria Municipal de Saúde de Governador Valadares
STATA - Data Analysis and Statistical Software
SUCAM - Superintendência de Campanhas de Saúde Pública
SUS - Sistema Único de Saúde
USF - Unidade de Saúde da Família
WHO - World Health Organization
14
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................. 16
1.1 ESQUISTOSSOMOSE.................................................................................. 16
1.1.1 Ciclo de transmissão................................................................................ 18
1.1.2 Aspectos Clínicos..................................................................................... 18
1.1.3 Aspectos Epidemiológicos...................................................................... 20
2 JUSTIFICATIVA............................................................................................... 24
3 OBJETIVOS..................................................................................................... 25
3.1 OBJETIVO GERAL........................................................................................ 25
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS......................................................................... 25
4 METODOLOGIA............................................................................................... 27
4.1 DELINEAMENTO.......................................................................................... 27
4.2 ÁREA DE ESTUDO....................................................................................... 28
4.3 POPULAÇÃO ESTUDADA............................................................................ 28
4.4 INSTRUMENTO E COLETA DE DADOS...................................................... 29
4.5 SELEÇÃO DAS SÉRIES TEMPORAIS......................................................... 30
4.6 EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES...................................................... 31
4.7 ANÁLISES DOS RESULTADOS................................................................... 31
4.8 ASPECTOS ÉTICOS..................................................................................... 32
5 RESULTADOS................................................................................................. 33
6 DISCUSSÃO.................................................................................................... 47
6.1 REDUÇÃO RELATIVA DAS TAXAS DE PREVALÊNCIA DOS DISTRITOS 49
6.2 PERFIL DEMOGRÁFICO SEXO E IDADE DA POPULAÇÃO RESIDENTE
DE CB E MQ........................................................................................................
49
6.3 DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DE CASOS DA DOENÇA..................... 50
6.4 TAXA DE PREVALÊNCIA DA ESQUISTOSSOMOSE POR FAIXA
ETÁRIA................................................................................................................
50
6.5 ANÁLISE DA COORTE ETÁRIA................................................................... 52
6.6 RISCO RELATIVO E ATRIBUÍVEL PARA PADRONIZAÇÃO DAS TAXAS
DE PREVALÊNCIA..............................................................................................
53
6.7 INFECÇÃO PELO S. mansoni: MONOPARASITADOS E CO-
15
PARASITADOS .................................................................................................. 55
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS............................................................................. 58
8 CONCLUSÃO................................................................................................... 59
REFERÊNCIAS................................................................................................... 60
ANEXO...............................................................................................................................69
16
1 INTRODUÇÃO
1.1 ESQUISTOSSOMOSE
A esquistossomose mansônica é uma infecção causada pelo Schistosoma
mansoni, endêmica no Brasil e em 54 países e territórios distribuídos pela América
do Sul, Caribe e África. Segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS)
existem cerca de 200 milhões de pessoas infectadas em todo o mundo
(LAMBERTUCCI et al., 1987; WHO, 2002).
Os aspectos clínicos da doença foram descritos pela primeira vez, em 1847,
pelo japonês Fuji. No Egito, o parasito tornou-se conhecido em 1852, com a
descrição de Theodor Bilharz, daí a denominação bilharziose utilizada em alguns
países. Quarenta anos mais tarde, o renomado médico inglês Patrick Manson
levantou a hipótese da existência de duas espécies de Schistosoma parasito do
homem (KATZ; ALMEIDA, 2003).
Em 1907, a doença foi descrita pelo inglês Sambom, que deu nome a
patologia, em homenagem a Manson e, em 1908, Pirajá da Silva, registra o primeiro
caso de infecção humana por S. mansoni no Brasil (BERGQUIST, 2008).
A concessão de vastas extensões de terra à nobreza feudal fez surgir a
necessidade da mão de-obra escrava, importada da África juntamente com o
parasito Schistosoma mansoni . As condições geográficas e climáticas favoreceram
a instalação do parasito no Brasil. É importante ressaltar que as grandes plantações
canavieiras no Nordeste, em áreas com grande aporte hídrico, associada a precárias
condições de vida e provável existência dos caramujos transmissores contribuíram
fortemente para o desenvolvimento dessa doença (BARRETO, 1982; LOUREIRO,
1989).
No Brasil, estima-se que a esquistossomose atinja entre 2 a 8 milhões de
indivíduos que representam aproximadamente 0,04% da população. As regiões
mais afetadas são o Nordeste e o Sudeste (QUININO et al., 2009). Considerada
uma doença de notificação compulsória pelo Ministério da Saúde, em 2007 foram
confirmados 100 mil novos casos. E, somente no Estado de Minas Gerais, foram
registrados mais de 20 mil casos da doença (BRASIL, 2008).
17
A transmissão da esquistossomose e outras enteroparasitoses em humanos é
influenciada por um grande número de características associadas ao agente, ao
ambiente e ao próprio homem. Estas características são importantes não somente
para a manutenção do ciclo de vida do parasito, mas também por determinar a
gravidade da doença (KLOOS, 2008).
Muitos fatores de risco estão relacionados à distribuição das cercárias (
forma infectante do hospedeiro vertebrado), na superfície da água, a presença do
hospedeiro intermediário-caramujo, e também relacionado ao hospedeiro humano
como idade, sexo, contato com água, resposta imune, fatores genéticos e
fisiológicos (KLOOS, 2008).
A importância e a persistência da doença não estão relacionadas somente à
prevalência e à distribuição geográfica no mundo, mas também ao mecanismo de
escape do molusco frente ao moluscicida, precárias condições de moradia e
saneamento básico, atividades econômicas ligadas ao uso da água principalmente
em zonas rurais, e a baixa adesão aos programas de controle. Além disso, há de se
considerar a baixa efetividade dos mecanismos naturais de defesa imunológica, bem
como a inexistência de uma vacina eficaz (COURA; AMARAL, 2004).
1.1.1 Ciclo de transmissão
O ciclo biológico do S. mansoni é complexo, pois é formado por duas fases
parasitárias: uma no hospedeiro definitivo (vertebrado/homem) e outra no
hospedeiro intermediário (invertebrado/caramujo do gênero Biomphalaria). As
etapas evolutivas consistem no verme adulto (macho e fêmea), ovo, miracídio,
esporocisto, cercária e esquistossômulo (KATZ ; ALMEIDA, 2003).
Segundo Pan (1965) apud Castro (2009), o ciclo inicia-se quando o
hospedeiro vertebrado infectado elimina ovos nas fezes, que ao atingir águas doces,
paradas ou de fraca correnteza, liberam a forma larvária ciliada denominada
miracídio. O miracídio é o primeiro estágio de vida livre do Schistosoma, apresenta
um formato oval e revestido por numerosos cílios, mede em torno de 150 a 170µm
de comprimento e de 60 a 70 µm de largura. O miracídio ao penetrar nas partes
18
moles do molusco, do gênero Biomphalaria perde parte de suas estruturas. As
células remanescentes se reorganizam e, em 48 horas, transformam-se em um saco
alongado repleto de células germinativas, denominado esporocisto. O período de
vida dos esporocistos é de 18 a 21 dias. A partir do 14º dia, inicia-se a formação dos
esporocistos secundários. Estes sofrem uma série de modificações, especialmente
em seu crescimento e interior, formando milhares de cercarias. No final de 25 a 30
dias após a penetração dos miracídios, as cercárias são liberadas na água e nadam
a procura do hospedeiro vertebrado (GRYSEELS et al.,2006; CASTRO, 2009 ).
O processo de infecção pelo S. mansoni se inicia com a penetração ativa das
cercárias na pele ou mucosas do hospedeiro. A penetração é consumada pela ação
lítica e mecânica devido aos movimentos intensos da cercaria. Este processo pode
durar até 15 minutos, quando a cercária perde sua cauda. Após atravessar a pele, a
cercária passa a ser chamada de esquistossômulo, que são adaptados ao meio
interno isotônico do hospedeiro definitivo, penetrando em vasos sangüíneos e vasos
linfáticos. Os esquistossômulos migram em direção aos vasos sangüíneos e dirigem-
se aos pulmões, fígado, onde ocorre a maturação dos vermes em 4 a 6 semanas na
veia portal (KATZ; ALMEIDA, 2003; GRYSEELS et al.,2006). Em seguida, os vermes
migram para as veias mesentéricas, se acasalam e iniciam a postura de ovos. Parte
dos ovos ganha a circulação e fica alojado no fígado contribuindo para o
desenvolvimento da doença, enquanto outros ovos podem depositar-se nas paredes
intestinais, podendo alcançar a luz intestinal e serem eliminados pelas fezes,
reiniciando o ciclo biológico do parasito (CASTRO, 2009) .
1.1.2 Aspectos clínicos
A infecção pelo S. mansoni pode induzir diferentes manifestações clínicas que
são dependentes da localização do parasito, intensidade da infecção e resposta
imune do hospedeiro. Cerca de 70-80% dos indivíduos infectados permanecem
clinicamente assintomáticos. A doença apresenta 2 fases, a aguda e a crônica. A
fase aguda pode ser dividida em dois períodos: fase pré-postural e pós-postural. A
fase pré-postural ocorre nas primeiras semanas de infecção e inicia-se com a
penetração das cercárias podendo desencadear o quadro de dermatite cercariana
19
apresentando coceira e vermelhidão no local da penetração (TORRES, 1976;
CASTRO, 2009).
O indivíduo infectado pode permanecer assintomático ou apresentar febre,
sudorese, cefaléia, dores musculares, cansaço, inapetência, emagrecimento, tosse,
dor abdominal. Após o período de instalação e maturação do verme no sistema
porta-hepático inicia-se a postura de ovos, caracterizando a fase aguda pós-
postural, podendo apresentar sintomas como mal-estar, febre alta, náuseas,
cefaléia, anorexia, calafrios, tosse, sudorese, diarréia, emagrecimento, eosinofilia,
leucocitose e hepatoesplenomegalia (CASTRO, 2009).
A fase crônica inicia-se por volta do sexto mês de infecção, podendo durar
vários anos. Nesta fase, podem surgir os sinais de progressão da doença para
diversos órgãos, atingindo graus extremos de gravidade, como hipertensão
pulmonar e portal, ascite e ruptura de varizes do esôfago. Existem evidências de que
a intensidade de infecção é um dos principais determinantes das manifestações
clínicas mais severas na esquistossomose. A fase crônica apresenta as formas
clínicas intestinal, hepatointestinal, hepatoesplênica compensada e hepatoesplênica
descompensada (WARREN, 1972; ANDRADE et.al., 1997; BRASIL, 2005). A forma
intestinal caracteriza-se por diarréias repetidas que podem ser
mucossangüinolentas, com dor ou desconforto abdominal, perda de apetite e
cansaço. Porém, pode apresentar-se assintomática. A forma hepatointestinal
caracteriza-se pela presença de diarréias e epigastralgia. Ao exame físico, o
paciente apresenta hepatomegalia, podendo-se notar, à palpação, nodulações que
nas fases mais avançadas, correspondem a áreas de fibrose decorrentes de
granulomatose periportal ou fibrose de Symmers. Na forma hepatointestinal os
sintomas são os mesmos que na forma intestinal, porém mais acentuados ( BRASIL,
2005).
Na forma hepatoesplênica compensada ocorre hepatoesplenomegalia com
lesões perivasculares intra-hepáticas em quantidade suficientes para gerar
transtornos na circulação portal, com certo grau de hipertensão que provoca
congestão passiva do baço. Nessa etapa, inicia-se a formação de circulação
colateral e de varizes do esôfago, com o comprometimento do estado geral do
paciente (CASTRO, 2009).
Já a forma hepatoesplênica descompensada inclui as formas mais graves da
esquistossomose mansônica, responsáveis pelos óbitos. Caracteriza-se por fígado
20
volumoso ou já contraído pela fibrose perivascular, esplenomegalia avantajada,
ascite, circulação colateral, varizes do esôfago, hematêmese, anemia acentuada,
desnutrição e quadro de hiperesplenismo (CASTRO, 2009)..
A presença da forma hepatosplênica representa o indicador de maior
gravidade da doença em populações de algumas regiões do país, particularmente
naquelas áreas onde a endemia mostra maior prevalência e piores condições
socioeconômicas (KLOETZEL, 1962; BARBOSA, 1965; KATZ & BRENER, 1966;
KLOETZEL, 1967).
Podem ser consideradas ainda outras formas, tais como, as pulmonares e
cárdio-pulmonares, verificadas em estágios avançados da doença onde predomina
uma arteriolite obstrutiva, insuficiência cardíaca direita e perturbações respiratórias
severas. Outra forma importante a ser considerada é a neuroesquistossomose. Já
foram encontrados ovos de S. mansoni em praticamente todos os órgãos e tecidos
do corpo humano (FERRARI, 2004).
Os estudos de campo em diversas áreas endêmicas do Brasil têm contribuído
para a compreensão da história natural da doença, de sua epidemiologia, evolução
das formas clínicas, suas relações com a carga parasitária, reinfecções sucessivas,
características imunológicas do hospedeiro, terapêutica específica e controle. Muitos
desses aspectos ainda não estão completamente esclarecidos (BINA et al., 2003).
1.1.3 Aspectos epidemiológicos
A esquistossomose é uma doença característica de áreas rurais pobres, com
baixo desenvolvimento sócio-econômico onde normalmente os habitantes têm
contato freqüente com águas superficiais contaminadas ou consumo direto, e onde
não existem sistemas adequados de esgotamento sanitário (WHO, 2002).
Os surtos agudos da esquistossomose estão cada vez mais freqüentes em
regiões de ecoturismo e em áreas urbanas. A geografia destas regiões com
cachoeiras, piscinas naturais e pequenos córregos, disponíveis aos turistas para
atividades de lazer, tornam estes lugares privilegiados, principalmente nos finais de
semana (ENK et al.; 2004; MASSARA et al., 2008).
21
A migração de trabalhadores rurais para centros urbanos, também é um fator
importante que está associado à doença, contribuindo para sua expansão. As
mudanças na ocupação e no uso da terra geram a dispensa de mão de obra pelos
antigos agricultores, agora pequenos empresários, donos de estabelecimentos
turísticos. Outros permanecem no campo, ficando desempregados, vivendo em
condições miseráveis, e excluídos do desenvolvimento gerado por essa
transformação (CARVALHEIRO, 1986).
No Brasil, a esquistossomose vem sendo alvo de programas de controle de
abrangência nacional, que visam, sobretudo, reduzir a sua prevalência (BRASIL,
1998). Ações do PECE (Programa Especial de Controle Esquistossomose) tiveram
início em 1975, sendo executado pela Superintendência de Campanhas de Saúde
Pública (SUCAM), que direcionava suas atividades principalmente para o tratamento
em massa dos pacientes com oxaminiquina (FAVRE et al., 2001).
A partir de 1980, instituiu-se como programa de rotina no Brasil o Programa
de Controle da Esquistossomose (PCE), nome pelo qual é conhecido até hoje. E,
mais precisamente na década de 1990, com a criação do Sistema Único de Saúde
(SUS), as ações de controle desta doença foram descentralizadas para estados e
municípios (BRASIL, 1999).
Com a municipalização das ações de controle, fizeram-se necessárias a
normatização e implementação de atividades a serem realizadas pelos municípios,
com destaque para a delimitação epidemiológica, inquéritos censitários, tratamento
de infectados, controle dos caramujos, medidas de saneamento ambiental,
educação em saúde, vigilância epidemiológica e a alimentação anual do Sistema de
Informação sobre o PCE (SISPCE) (BURLANDY-SOARES et al., 2003; BRASIL,
2004).
Atualmente o controle da esquistossomose tem como primeiro objetivo, o
controle da morbidade com a redução da forma mais grave da doença que
compromete o fígado entre outros órgãos. E como segundo, reduzir a transmissão
da infecção humana e dos caramujos, com a finalidade de interromper o ciclo do
parasito uma vez que o tratamento quimioterápico não tem sido totalmente eficiente
(KATZ ; PEIXOTO, 2000).
Para que o controle da doença seja efetivo, é necessário a implementação de
estratégias tais como: impedir a expansão geográfica da endemia, a fim de se evitar
a instalação de focos urbanos, mantendo a vigilância ativa nas periferias das áreas
22
urbanas, em virtude do grande fluxo migratório para as cidades; submeter ao exame
parasitológico de fezes, todo indivíduo suspeito residente e/ou procedente de área
endêmica para esquistossomose, com quadro clínico sugestivo das formas agudas,
crônicas ou assintomático e com história de contato com as coleções de águas; para
os casos positivos deve ser realizado o tratamento ambulatorial e acompanhamento
de cura (três exames de fezes em dias sucessivos) (BRASIL, 2005); realizar
inquéritos malacológicos, com pesquisas das coleções hídricas nas localidades
freqüentadas pela população local e pelos turistas, bem como a implantação de
saneamento básico associada a programas educativos nas escolas, destas
comunidades e para os turistas (MASSARA et al., 2008 ).
Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde), uma área é considerada
de alta endemicidade quando apresenta elevadas taxas de prevalência e alta
intensidade de infecção, ocorrendo geralmente, em crianças entre 5 e 15 anos de
idade e a presença de formas crônicas em adultos (WHO,1983). Pode-se considerar
regiões de média e alta endemicidade aquelas com prevalência superior a 10%, com
indivíduos com mais de 120 ovos por grama de fezes, apresentando sintomas
clínicos da esquistossomose. Área de baixa endemicidade seria aquela com
prevalência inferior a 10%, com a maioria dos infectados assintomáticos e
eliminando menos de 96 ovos por grama de fezes (WHO, 1985; KATZ, 1986).
Segundo Cook et al. (1974) o levantamento epidemiológico de áreas
endêmicas para esquistossomose tem revelado que a carga parasitária da
população apresenta uma acentuada variação desde um número pequeno de ovos
(12 ovos/g) até milhares de ovos por grama de fezes. Esta variabilidade pode refletir
não só a freqüência de contato com águas contaminadas, bem como a
susceptibilidade à infecção dos indivíduos residentes em áreas endêmicas.
A infecção está associada a diversos fatores, tais como contato com água
Dalton (1978) apud Pereira (2006); Kloos et al. (1998) apud Pereira (2006);
Gazzinelli et al.(1998, 2001) apud Pereira (2006); Bethony et al. (2001, 2004) apud
Pereira (2006) fatores socioeconômicos e demográficos Costa e Costa (1983) apud
Pereira (2006); Lima; Costa (1998) apud Pereira (2006); Bethony et al.(2001) apud
Pereira (2006); Ximenes et al. (2003) apud Pereira (2006); Massara et al. (2004),
imunológicos Butterworth et al. (1985) apud Pereira (2006), Wilkins et al.(1987)
apud Pereira (2006); Correa-Oliveira et al. (2000) apud Pereira (2006); Silveira et
al.(2002) e genéticos Dessein et al. (1992) apud Pereira (2006); Abel; Dessein
23
(1997) apud Pereira (2006); Bethony et al. (1999) apud Pereira (2006), dos
indivíduos que moram em áreas endêmicas. No entanto todos esses estudos têm,
de um modo geral, avaliado cada fator separadamente sem apresentar um quadro
completo de análise dos fatores de risco aos quais os indivíduos moradores de uma
área endêmica estão submetidos.
Outros estudos têm sido realizados para entender como os fatores
epidemiológicos e socioeconômicos podem afetar a transmissão e a prevalência da
infecção (BETHONY et al., 2002).
A relação entre atividades de contato com água, idade, prevalência e
intensidade de infecção variam significativamente entre áreas estudadas. Mesmo
que estas localidades apresentem diferentes padrões de contato, a relação
entre idade e intensidade de infecção ocorre quase sempre em indivíduos mais
jovens que apresentam maior carga parasitária quando comparados aos mais idosos
(KABATEREINE et al., 1999 apud PEREIRA, 2006).
A curva de distribuição da prevalência e intensidade de infecção na
esquistossomose, de um modo geral, atinge um pico na faixa etária de 5 a 20 anos,
ocorrendo um decréscimo desses níveis, nas faixas subsequentes. Sugerindo que
indivíduos mais idosos residentes em áreas endêmicas apresentam maior redução
nas taxas de infecção, possivelmente devido a fatores imunológicos e menor tempo
de exposição (KABATEREINE et al. 1999 apud PEREIRA, 2006).
Os parâmetros epidemiológicos, como prevalência, incidência, intensidade de
infecção e morbidade, variam amplamente, mesmo dentro de uma região. Essa
diversidade pode ser explicada, principalmente, pelos fatores humanos e ambientais
(DOUMENGE et al., 1987).
24
2 JUSTIFICATIVA
O presente estudo propõe realizar uma avaliação retrospectiva da ocorrência
da esquistossomose em duas áreas endêmicas do Município de Governador
Valadares em Minas Gerais, considerando a tendência temporal da doença após as
intervenções de controle. Utilizando um estudo de painel pretende-se avaliar a
evolução da prevalência da esquistossomose pela comparação dos resultados
obtidos em um estudo seccional de base populacional (inquérito epidemiológico-
2009) com dados secundários da década de 1990. Pretende-se avaliar as
estimativas da ocorrência da doença no decorrer dos anos e sua associação com a
carga parasitária, sexo, idade e presença de co-infecções.
O estudo permitirá também, por análise de uma coorte histórica, a
identificação de indivíduos resistentes e susceptíveis à infecção, e a seleção de
grupos populacionais para estudos de caráter imunológico e clínico.
O Município de Governador Valadares, está situado na região leste do Estado
de Minas Gerais, a 324 km da capital Belo Horizonte. Possui 12 distritos e entre eles
estão o Córrego do Bernardo (CB) e Córrego Melquíades (MQ), objetos desse
estudo. Ambos ficam aproximadamente, a 50 km do centro da cidade. Esses
distritos são considerados endêmicos para esquistossomose e tem sido estudados
desde 1990 pelo grupo de pesquisa da Univale, em colaboração com o Laboratório
de Imunologia Celular e Molecular do CPqRR-FIOCRUZ Centro de Pesquisa René
Rachou/ Fiocruz, Minas Gerais.
O delineamento deste estudo foi escolhido, pois estas áreas vêm sendo
trabalhadas com levantamentos periódicos sobre a ocorrência da esquistossomose,
entretanto, com avaliações independentes e específicas no tempo. E, ainda, não foi
realizada uma análise que contemple as mudanças no perfil da transmissão
ocorridas no tempo, através de um estudo sistemático de dados pré-existentes e
dados atuais sobre a doença na população.
O trabalho se propõe a uma análise detalhada dos dados coletados durante
um período de 19 anos (Córrego do Bernardo) e 10 anos (Córrego do Melquíades),
reavaliá-los, utilizando um estudo epidemiológico para tratamento dessas
25
informações de forma sistemática e padronizada, o que permitirá comparações
temporais entre as duas áreas.
26
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar as mudanças temporais ocorridas na infecção por S. mansoni pela
comparação dos resultados de diferentes estudos seccionais, na população de
Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, distritos de Governador Valadares,
MG
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Reavaliar as estimativas de prevalência da esquistossomose e
ocorrência de outras enteroparasitoses no Córrego do Bernardo (1990-
2009) e Córrego do Melquíades (1997-2009) pela análise detalhada
das séries históricas existentes no Núcleo de Pesquisa em Imunologia
da UNIVALE.
b) Calcular as taxas de prevalência da esquistossomose e as estimativas
da ocorrência de outras enteroparasitoses por faixa etária em três
momentos: ano do primeiro levantamento realizado pela UNIVALE, 4 a
5 anos após, e no ano da última intervenção (inquéritos amostrais
realizados nas duas localidades).
c) Comparar os resultados dos levantamentos realizados na década de
90 com os resultados dos inquéritos populacionais realizados em 2009
considerando as alterações no tempo das seguintes características:
sexo, idade, proporção de positivos para esquistossomose, taxas de
prevalência, carga parasitária, proporção de indivíduos tratados e de
re-infectados e proporção de co-infecção.
d) Avaliar a redução da prevalência da esquistossomose, utilizando a
análise da coorte.
27
4 METODOLOGIA
4.1 DELINEAMENTO
Trata-se de um estudo descritivo para avaliação dos levantamentos
periódicos sobre a ocorrência da esquistossomose, realizados nestas áreas ao longo
dos anos. Devido a uma grande quantidade de informações disponíveis no
laboratório, havia a necessidade de uma avaliação das mudanças do perfil da
morbidade ocorridas no tempo. Com o intuito de avaliar a situação atual da doença e
estabelecer comparações, foram utilizados os dados dos inquéritos epidemiológicos
amostrais obtidos em 2009 nas duas áreas.
O delineamento epidemiológico escolhido para avaliar a evolução da
prevalência da esquistossomose no tempo foi o estudo de painel. Este é um tipo de
estudo longitudinal, que consiste em uma série de estudos seccionais realizados em
uma população em diferentes intervalos de tempo e é usado para monitorar
mudanças na morbidade de doenças na população (SZKLO; NIETO, 2000).
Diferencia-se dos estudos de coorte onde os mesmos indivíduos são acompanhados
no tempo.
Este delineamento foi escolhido devido a grande quantidade de informações
disponíveis no laboratório e a necessidade de uma avaliação das mudanças no perfil
da morbidade ocorridas no tempo. Os estudos até então realizados apenas
descreviam os levantamentos periódicos sobre a ocorrência da esquistossomose,
com avaliações independentes e específicas no tempo.
Além do estudo de painel, foi realizada uma avaliação longitudinal (coorte
histórica) da infecção nos indivíduos que participaram de todas as intervenções
conduzidas pela UNIVALE. A coorte histórica é um tipo de estudo longitudinal que
diferencia-se da coorte prospectiva pois a observação da exposição foi iniciada em
algum momento no passado e o desfecho ocorre no presente.
28
4.2 ÁREA DE ESTUDO
O estudo da esquistossomose nos distritos de Córrego do Bernardo e
Córrego do Melquíades teve início na década de 90. Esses dois distritos têm sido
estudados periodicamente pelo Laboratório de Imunologia da UNIVALE, devido a
alta prevalência para esquistossomose (GAZZINELLI et al. 1992; ALVES-OLIVEIRA
et al. 1993; WEBSTER et al., 1997; BETHONY et al., 2001; SILVEIRA et al., 2002).
As primeiras intervenções realizadas em Córrego do Bernardo (CB) 1990 e
Córrego do Melquíades (MQ) 1997/98 foram descritas por Alves-Oliveira et al.,
(1993); Bethony et al. (2001) e mostraram uma prevalência para a esquistossomose
de 67,7% e 62,0% respectivamente.
4.3 POPULAÇÃO ESTUDADA
A linha de base (baseline) utilizada neste estudo foi a primeira intervenção em
cada distrito quando as populações foram cadastradas e caracterizadas de acordo
com as variáveis identificadoras e demográficas. Ao longo dos anos, foram
realizadas outras intervenções nestes dois distritos, sendo que todos os moradores
foram convidados a participar. Os dados avaliados na série histórica referem-se aos
participantes que fizeram exames de fezes durante os levantamentos.
Com o intuito de avaliar a prevalência atual da esquistossomose e comparar
com a série histórica, foram realizados inquéritos epidemiológicos em 2009,
utilizando uma amostra da população residente nos dois distritos, cuja metodologia
foi estabelecida por Magueta, ( 2010) e descrita resumidamente a seguir.
O cálculo da amostra para os inquéritos epidemiológicos foi realizado
utilizando os seguintes parâmetros: estimativa da prevalência da esquistossomose
(20% em cada distrito), nível de significância de 0,05, precisão de 5% e tamanho da
população local. O cálculo da estimativa foi baseado em dados de estudos
anteriores desenvolvidos pelo Laboratório de Pesquisa em Imunologia da Univale e
em inquéritos coproscópicos do Programa de Controle da Esquistossomose (PCE)
29
(ALVES-OLIVEIRA et al., 1993; GAZZINELLI et al.,1992; WEBSTER et al.,1997;
BETHONY et al., 2001; SILVEIRA et al., 2002).
Para a seleção dos participantes utilizou-se a amostragem aleatória simples
das famílias residentes nestas duas áreas, sendo assim, foram sorteadas
inicialmente 54 famílias para cada área, considerando uma média de
aproximadamente 4 moradores por residencia. O sorteio foi realizado pelo número
de cadastro das famílias na Estratégia de Saúde da Família (ESF), fornecido pela
Secretaria Municipal de Saúde de Governador Valadares (SMS-GV). O cálculo da
amostra e a seleção dos participantes foram feitos com auxílio do programa Epi info
v. 3.5.
4.4 INSTRUMENTO E COLETA DE DADOS
As primeiras intervenções realizadas nestas áreas na década de 1990
envolveram um cadastramento de todas as residências com número de identificação
da família e registro dos moradores. Os cadastros foram atualizados nos diferentes
anos de intervenção.
Após o cadastramento, foram coletadas três amostras de fezes, em 3 dias
consecutivos, e para cada amostra foram preparadas duas lâminas para avaliação
da presença de ovos de S. mansoni e de outras parasitoses (KATZ et al.,1972).
Amostras de sangue foram coletadas para pesquisas imunológicas e posteriormente
procedia-se ao tratamento em massa de toda população utilizando-se oxaminiquina
(Mansil ®) e/ou praziquantel.
As informações coletadas nesses levantamentos foram digitadas em planilhas
de Excel nos computadores do Laboratório de Imunologia da UNIVALE, originando
assim os dados secundários utilizados neste estudo. Este cadastro incluía o nome
completo, número de identificação, número da casa, identificação da família, grau de
parentesco, data de nascimento e idade. Além das variáveis demográficas, as
planilhas continham a média de ovos por grama de fezes para S. mansoni, e a
indicacao da presença de ovos de Ascaris lumbricoides, ancilostomideo, Enterobius
vermicularis e Trichuris trichiuri, e cistos de Entamoeba histolytica, data da coleta do
exame e número de amostras coletadas.
30
Na última intervenção realizada em 2009 foi feito um inquérito epidemiológico
na população destes dois distritos para avaliar a prevalência da doença. Os dados
dos inquéritos foram obtidos utilizando-se questionários fechados e pré-codificados,
especialmente elaborados para a pesquisa, e aplicados através de entrevistas
individuais (MAGUETA, 2010).
4.5 SELEÇÃO DOS ANOS DE INTERVENÇÃO
A seleção dos períodos de estudo a serem avaliados foi realizada após
cuidadoso levantamento de todos os anos em que ocorreu intervenção nos dois
distritos.
Os critérios utilizados para esta seleção foram: (I) ano da primeira intervenção
em cada distrito, (II) anos com maior número de participantes, (III) e maior número
exames parasitológicos de fezes realizados pelo método Kato-Katz (KATZ et
al.1972).
Para estabelecer uma comparação entre os resultados dos diferentes anos da
série histórica, as variáveis identificadoras foram renomeadas e codificadas. Novas
variáveis foram criadas e padronizadas em todos os anos do estudo, como por
exemplo, sexo, faixa etária, carga parasitária e co-infecção.
Devido a aspectos éticos e para que os dados das diferentes planilhas
pudessem ser associados, o nome dos participantes foi excluído, passando-se a
adotar duas variáveis identificadoras: ID (identificação do paciente do inquérito) e
IDLAB (identificação dos dados das planilhas).
Após feita as correções, letras e números das planilhas, que não forneciam
informações necessárias ao banco, foram removidos. Posteriormente, os dados
foram transferidos para os bancos definitivos no programa Stata v.11 (Stata corp,
1983). A transferência das planilhas do programa Excel para o programa Stata v.11
foi possível pelo programa Stata transfer.
Os dados primários obtidos dos inquéritos epidemiológicos realizados em
2009 foram digitados em banco de dados utilizando o Programa Epi-Data 3.1 e
posteriormente convertidos também para o Stata v.11(Stata corp, 1983)
31
4.6 EXAME PARASITOLÓGICO DE FEZES
O exame parasitológico de fezes foi realizado de acordo com o método Kato-
Katz (Katz et al.,1972), em todos os momentos do estudo, quer seja nos anos
referentes à serie histórica e no inquérito epidemiológico.
Para cada participante foram fornecidos 3 frascos para a coleta das amostras
de fezes. A presença de ovos foi determinada pelo exame de duas lâminas para
cada amostra, e os resultados para S. mansoni foram expressos como a média
aritmética das três determinações e definidos como opg (número de ovos por grama
de fezes). Os exames foram realizados por técnicos do Núcleo de Pesquisa em
Imunologia da UNIVALE, com experiência comprovada na técnica para identificação
de ovos de enteroparasitos.
Para identificação de outros helmintos e cistos de protozoários foi utilizado o
método HPJ nas intervenções.
No inquérito epidemiológico realizado em 2009, a primeira amostra de fezes
foi também analisada pelo método de sedimentação HPJ (HOFFMAN; PONS &
JANER, 1934 apud CASTRO, 2009).
4.7 ANÁLISES DOS RESULTADOS
A caracterização das populações foi feita utilizando a distribuição de
freqüência das variáveis qualitativas estudadas e medidas de tendência central para
as variáveis quantitativas. Foram utilizados o teste Qui-quadrado e a análise de
variância para comparação dos resultados das séries temporais e entre os distritos.
O cálculo da prevalência foi realizado utilizando como numerador, o total de
pessoas positivas para esquistossomose e como denominador, a população
amostrada exposta ao risco de desenvolver a doença em cada distrito. Portanto, as
taxas específicas por idade são calculadas com a população de cada faixa etária.
A comparação das taxas de prevalência entre os dois distritos foi feita pelo
método de padronização direta, utilizando-se como referência a população de
Governador Valadares, segundo o último censo realizado pelo IBGE (2000).
32
4.8 ASPECTOS ÉTICOS
Todas as intervenções realizadas nas áreas endêmicas no período de 1997
a 2009 foram aprovadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Univale segundo os
registros ( PQ-019/08-11, PQ-000503-2, PQ-0009 03-12, PQ-011 03-12, PQ-013 04-
9, PQ-011 05-4, PQ-023 06-12, ) e conduzidas frente a resolução 196/96 do
Conselho Nacional de Saúde. O consentimento pós-informado foi obtido de todos os
participantes. Em caso de menores, a inclusão só foi feita após assinatura do
consentimento pelos pais ou guardião.
33
5 RESULTADOS
As tabelas 1 e 2 apresentam o número de participantes, e numero de exames
parasitológicos realizados, bem como o número de indivíduos infectados pelo
S.mansoni em todos os anos em que ocorreram intervenções nos dois distritos.
Estas intervenções iniciaram em 1990 em CB, com participação de 365
indivíduos e em 1997 em MQ, com 739 indivíduos. Foram realizadas intervenções
intermediárias antes de 2009 em Córrego do Bernardo e Córrego Melquíades.
Tabela 1- Intervenções realizadas no período de 1990 a 2009 pela UNIVALE para pesquisa da esquistossomose em Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
1990 (1) 1991 1992 1995 2003 (*) 2007(*) 2009 (2)
População cadastrada 382 453 536 1030 91 44 212
N. de participantes com exame parasitológico
365 294 375 803 91 44 192
Infectados S mansoni (N)%
247
(67,7)
83
(28,2)
120
(32,0)
346
(43,1)
12
(13,2)
5
(11,3)
24
(12,5)
(1) 1990 a 1995 dados obtidos do cadastramento realizado pela UNIVALE (2) (População amostrada) Dados da Secretaria Municipal de Saúde SMS-GV (*) (População amostrada) Dados do Laboratório de Imunologia, UNIVALE
Tabela 2- Intervenções realizadas no período de 1997/98 a 2009 pela UNIVALE para pesquisa da esquistossomose em Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
1997/ 1998 (1)
1999 2000 2001 2002 2004 2005 2007 2009 (2)
População cadastrada 836 877 877 879 877 973 973 877 239 N. de participantes com exame parasitológico
739 458 561 478 54 949 442 76 188
Infectados S mansoni (N)%
442 (59,8)
131 (28,6)
16 (2,9)
89 (18,6)
11 (20,3)
65 (6,8)
50 (11,3)
21 (27,6)
60 (31,9)
(1) 1997 a 2007 dados obtidos do cadastramento realizado pela UNIVALE (2) (População amostrada) dados da SMS-GV
Considerando os critérios pré-estabelecidos na metodologia, foram
selecionados para análise os anos de intervenção, 1990, 1995 e 2009 no distrito de
CB. No distrito de MQ os anos de 1997/1998, 2001 e 2009. Dessa forma, foi
possível representar o marco inicial, intermediário e final das intervenções realizadas
nos dois distritos.
As tabelas 3 e 4 mostram a composição da população cadastrada nos
diferentes tempos de intervenção e a população amostrada no inquérito, por sexo e
34
idade, em cada um dos distritos. Não foram observadas diferenças significativas na
distribuição por sexo ao longo dos anos (χ2, p=0.405 e p=0,921). Por outro lado
observou-se um aumento significativo da média de idade no tempo (Kruskal-Wallis,
p=0,0001, Dunn, p=0.001).
Com o intuito de verificar se os dois distritos eram comparáveis em relação a
estrutura da população por sexo e idade, características que poderiam influenciar a
proporção de infectados em cada área, os dados demográficos dos dois distritos, no
ano de 2009, foram avaliados. Verificou-se que a população dos dois distritos
apresentavam a mesma composição em relação ao sexo (χ2 p=0,168) e em relação
a idade (Mann-Whitney, p>0,05).
Tabela 3- Caracterização demográfica da população do distrito de Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, Minas Gerais Característica 1990
(n= 381) (4)
1995 (n= 1021) (4)
2009(1) (n=208) (4)
Valor de p
Sexo N (%) N (%) N (%)
Masculino 192(50,4) 501(49,0) 93 (44,7) 0,405(2) Feminino 189(49,6) 520(51,0) 115 (55,3)
Idade
Media ± DP 23,21±19,32 32,64±28,45 33,1 ±23,0 Min-Max 1-79 1-99 1-88 Mediana (1Q/3Q) 16(8/35) 20(11/48) 28 (13/52) 0,0001(3)
(1) População amostrada no inquérito (2) χ2 (3) Kruskal-Wallis (4) Excluído os indivíduos sem informação Tabela 4- Caracterização demográfica da população do distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais Característica 1997/98
(n= 836) 2001 (n=879)
2009(1)
(n=238) Valor de p
Sexo(1) N (%) N (%) N (%)
Masculino 409(48,9) 429(48,8) 122 (51,3) 0,921(2) Feminino 427(51,1) 450(51,2) 116 (48,7) Idade
Media ± DP 27,50±20,69 31,24±20,7603 38,75±22,15 Min-Max 0-95 3-99 1-86 Mediana(1Q/3Q) 20(11/43) 24(15/46) 30(13/52) 0,0001(3)
(1) População amostrada no inquérito; excluído um participante sem informação (2) χ2 (3) Kruskal-Wallis
35
Para investigar possíveis diferenças na estrutura etária dos distritos, foram
utilizados os dados populacionais mais recentes, antes da ultima intervenção
amostral (inquérito). Assim, a distribuição proporcional dos dados da população
cadastrada no ano de 1995 em CB foi comparada aquela de 2001 em MQ (tabela 5).
Tabela 5- Estrutura etária da população dos distritos de Córrego do Bernardo (1995) e Córrego do Melquíades (2001), Município de Governador Valadares, Minas Gerais Faixa etária
CB (1995) MQ (2001)
(anos) N/( %) N/( %)
0-20 516 (50,1) 368 (41,8) 21-50 274 (26,6) 335 (38,1) >51 240 (23,3) 176 (20,1) Total 1030 879
χ2, p=0,0000
Observa-se que em MQ há um percentual maior de pessoas na faixa etária de
21 a 50 anos (38,1%), em relação à CB (26,6 %), e um maior percentual de pessoas
na faixa etária de 0-20 em CB (50,1%) quando comparado á MQ (41,8%), sugerindo
que os dois distritos apresentavam diferentes estruturas etárias no passado.
As taxas de prevalência em CB e MQ obtidas nos levantamentos realizados
são apresentadas na tabela 6.
Tabela 6- Taxas de Prevalência da esquistossomose, por 100 habitantes nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais nos diferentes anos de intervenção N (1) N° positivos Taxa de
prevalência (%)
IC 95% Valor de p (2)
CB 1ª Avaliação (1990) 365 247 67,7 62,7-72,3 2ª Avaliação (1995) 803 346 43,1 39,7-46,5 0,0000 3ª Avaliação (2009)(1) 192 24 12,5 8,4-17,8 0,0000 MQ 1ª Avaliação (1997/1998) 739 442 59,8 56.2-63.3 2ª Avaliação (2001) 478 89 18,6 15.32-22,3 0,0000 3ª Avaliação (2009)(¹)
188
60 31,9 25.5-38,8
(1) N: Participantes do exame parasitológico (2) χ2
Observou-se uma redução significativa (χ
2, p=0,0000) na prevalência da
esquistossomose em CB e MQ no decorrer dos anos. Isto é, a taxa de prevalência
da doença no primeiro ano de intervenção era significativamente maior em CB
(67,7%) e em MQ (59,8%) quando comparada com os outros anos. Constatou-se
36
um decréscimo das taxas de prevalência ao longo do tempo, com exceção da
terceira intervenção em MQ (2009).
As diferenças observadas nas taxas de prevalência foram quantificadas em
valores relativos (tabela 7).
Tabela 7- Redução relativa da prevalência da esquistossomose na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais Intervenções Prevalência (%) Redução relativa (%) Total da redução
relativa (%) CB
1990 67,7 - - 1995 43,1 36,4 - 2009 12,5 71,0 81,5
MQ
1997/98 59,8 - 2001 18,6 68,9 2009 31,9 71,5 46,6
A redução relativa foi utilizada com o intuito de quantificar as variações
(aumento ou diminuição) nas taxas de prevalência, e assim avaliar a efetividade das
intervenções realizadas ao longo dos anos nos dois distritos.
O distrito de CB apresentou uma redução relativa de 36,4% na prevalência da
esquistossomose entre os anos de 1990 e 1995. Comparando-se o levantamento
realizado em 1995 com o inquérito de 2009, observou-se uma redução de 71,0%. A
redução relativa total foi de 81,5%. Em MQ houve uma redução relativa de 68,9% na
prevalência da doença entre os anos de 1997/98 e 2001. Entretanto, de 2001 a 2009
houve um aumento de 71,5% na prevalência. Portanto, a redução relativa total em
MQ foi menor (46,6%).
A distribuição proporcional de casos por faixa etária é representada nas
tabelas 8 e 9, onde essa proporção é dada em relação ao total de casos de
esquistossomose. Observa-se em todas as avaliações, que a maioria dos casos de
esquistossomose em CB e MQ ocorreu em crianças e jovens menores de 20 anos.
37
Tabela 8- Distribuição proporcional de casos de esquistossomose(1) por faixa etária na população do distrito de Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, Minas Gerais Faixa etária 1990 1995 2009 (anos)
Pos (%)(1) Pos(%) Pos(%)
0-10 79(31,9) 82(23,1) 2(9,5)
11-20 76(30,8) 93(26,9) 8(38,1)
21-30 25(10,1) 34(9,8) 2(9,5)
31-40 29(11,7) 20(5,8) 2(9,5)
41-50 14(5,7) 31(8,9) 1(4,8)
51-60 11(4,5) 22(6,4) 5(23,8)
>60 13(5,3) 64(18,5) 1(4,8)
T Total 247 346 21 (2)
(1) Número de positivos por faixa etária /total de positivos (2) excluídos indivíduos sem informação
Tabela 9- Distribuição proporcional de casos de esquistossomose(1) por faixa etária na população do distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais Faixa etária ( anos)
1997/98 Pos ( % ) (1)
2001 Pos ( % )
2009 Pos ( % )
0-10 100 (22,6) 21( 23,6) 18(30,0)
11-20 119(26,9) 34(38,2) 11(18.3)
21-30 48 (10,9) 10(11,2) 8(13,3)
31-40 50(11,3) 11(12,4) 5(8,3)
41-50 48(10,9) 4(4,5) 5(8,3)
51-60 30(6,8) 3(3,4) 7(11,7)
>60 47(10,6) 6(6,7) 6(10,0)
Total 442 (100,0) 89(100,0) 60(100,0)
(1) Número de positivos por faixa etária /total de positivos
Entretanto, a distribuição proporcional dos casos não fornece dados
suficientes para estabelecer o risco de ter esquistossomose em relação às faixas
etárias. É necessário levar em consideração a distribuição etária da população, para
fazer inferências a respeito do risco. O indicador mais apropriado para medir risco é
a taxa de prevalência por faixa etária, onde o denominador utilizado é a população
por faixa etária.
38
As tabelas 10 e 11 e os gráficos 1 e 2 apresentam as prevalências de
esquistossomose por faixas etárias na população nos distritos de CB e MQ
respectivamente.
Tabela 10- Prevalência da esquistossomose por faixa etária na população do distrito de Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
Faixa Etária (anos)
1990 1995 2009
N Pos (%) n Pos (%) n Pos( %)
0-10 125 79(63,2)(a) 198 82(41,4) 31 2(6,5) (b) 11-20 85 76(89,4)(a) 216 93(43,1) 41 8(19,5)(b) 21-30 36 25(69,4) 69 34(49,3) 20 2(10,0) 31-40 42 29(69,4) 59 20(33,1) 17 2(11,8) 41-50 26 14(53,8) 76 31(40,8) 21 1(4,8) 51-60 22 11(50,0) 60 22(36,6) 25 5(20,0) >60 29 13(44,9) 125 64(51,2) 37 1(3,5)
Total 365 247(67,7) 803 346(43,1) 184(c) 21(11,4)
(a) valor de p= 0,0000 (χ2) em 1990 entre as faixas etárias 0-10 anos e 11-20 anos (b) valor de p= 0,0000 (χ2) em 2009 entre as faixas etárias 0-10 anos e 11-20 anos (c) excluídos oito indivíduos sem informação
Gráfico 1 – Prevalência da esquistossomose por faixa etária na população do distrito de Córrego do Bernardo, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
Observa-se que no primeiro levantamento realizado no distrito de CB (1990)
foram identificadas altas taxas de prevalência (maiores que 40%) em todas as faixas
etárias, indicando que o risco de ter esquistossomose era elevado para todas as
idades.
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >600
25
50
75
100
199019952009
Faixa etária (anos)
Pre
valê
nci
a (%
)
39
Houve uma diminuição significativa das taxas de prevalência nos anos
subseqüentes em todas as faixas etárias, exceto na faixa etária maior que 60 anos,
que de 44,9% em 1990 passou para 51,2% em 1995. Nos anos de 1990 e 2009 a
prevalência na faixa etária de 11-20 anos foi significativamente maior (p=0,0000) que
na faixa de 0-10 anos. Por outro lado, em 1995, não houve diferença significativa
das taxas (p=0,4773) entre essas duas faixas etárias.
A Tabela 11 apresenta o percentual de redução das taxas de prevalência por
faixa etária no período estudado. Observa-se uma queda nas taxas de prevalência
19 anos após a primeira intervenção. Aparentemente, a queda na taxa de
prevalência na faixa etária de 0 a 10 anos foi de 89,72% (de 63,2% para 6,5%).
Entretanto, a análise de coorte mostra que a redução real da prevalência nessa faixa
etária foi de 84,2% (de 63,2% para 10,0%).
Observa-se que, aparentemente as maiores reduções nas taxas de
prevalência ocorreram nas faixas etárias de 21 a 30 anos (98,6%), maiores que 60
anos (92,2%), 41 a 50 anos (91,1%) e 0 a 10 anos (89,7%). Entretanto quando
analisadas as coortes etárias no ano da primeira intervenção, observa-se que, na
avaliação realizada 19 anos depois, as faixas etárias onde ocorreram as maiores
reduções reais nas taxas de prevalência foram: 41 a 50 anos (93,5%), 21 a 30 anos
(93,1%) e 11 a 20 anos (86,8%).
Tabela 11- Coortes etárias e percentual de redução nas taxas de prevalência por esquistossomose, no distrito de Córrego do Bernardo 19 anos após a primeira intervenção, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
Faixa Etária (anos)
Taxa de Prevalência Redução aparente
Redução real
1990 2009 % % 0-10 63,2 6,5 89,7
11-20 89,4 19,5 78,2
21-30 69,4 10,0 98,6 84,2 (0-10 anos)
31-40 69,4 11,8 83,0 86,8(11-20 anos)
41-50 53,8 4,8 91,1 93,1 (21-30 anos)
51-60 50,0 20,0 60,0 75,0 (31-40 anos)
>60 44,9 3,5 92,2 93,5(41-50 anos)
Nota:Redução aparente: prevalência inicial (1990) na faixa etária – prevalência final (2009) na mesma faixa etária x100/prevalência inicial. Redução Real: prevalência inicial (1990) da coorte etária – prevalência final (2009) da mesma coorte etária após 19 anos x100/prevalência inicial.
40
Tabela 12- Prevalência por faixa etária na população do distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais Faixa Etária (anos)
1997/1998 2001 2009
n Pos(%) n Pos (%) n Pos(%)
0-10 167 100 (59,9) 77 21(27,2) 36 18(50,0) (c)
11-20 201 119(59,2) (a) 108 34(31,5) (b) 31 11(35,5)
21-30 77 48(62,3) 55 10(18,2) 22 8(36,4)
31-40 82 50(61,0) 58 11(19,0) 19 5(26,3)
41-50 79 48(60,8) 59 4(6,8) (b) 20 5(25,0)
51-60 54 30(55,6) (a) 50 3(6,0) (b) 24 7(29,2)
>60 79 47(59,5) 71 6(8,5) (b) 36 6(16,7) (c)
Total 739 442(59,8) 478 89(18,6) 188 60(31,1) (a) valor de p=(0,0004) em 1997 entre as faixas etárias 11-20 anos e 51-60 anos (b) valor de p=(0,0001) em 2001 entre as faixas etárias11-20 anos e 41-50 anos, p=(0,0002) 51-60 anos, p=(0,0001) acima de 60 anos. (c) valor de p=(0,0002) em 2009 entre as faixas etárias 0-10 anos e acima de 60 anos.
Os dados da tabela 12 mostram que no ano de 1997/98 em MQ as taxas de
prevalência foram altas (≥ 50%) em todas as faixas etárias.
Por outro lado em 2001, houve redução das taxas de prevalências em todas
as faixas etárias. Na idade de 11-20 anos a prevalência foi significativamente maior
quando comparada com as faixas etárias acima de 40 anos (χ2 p=0,0001).
Em 2009, ao comparar a taxa de prevalência entre as faixas etárias, observa-
se que a taxa de prevalência na faixa etária de 0-10 anos foi significativamente
maior que a prevalência em pessoas acima de 60 anos (χ2 p= 0,002).
Apesar dos dois distritos apresentarem estruturas etárias diferentes (tabela 5),
observamos que a taxa de prevalência da doença, em ambos os distritos, é maior na
faixa etária de 0 a 20 anos quando se compara com as outras idades.
41
Gráfico 2- Prevalência da esquistossomose por faixa etária na população do distrito de Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
A tabela 13 apresenta o percentual de redução das taxas de prevalência por
faixa etária nos diferentes estudos seccionais 10 anos após a primeira intervenção.
É interessante observar, que aparentemente as maiores reduções nas taxas de
prevalência ocorreram nas faixas etárias de 21a 30 anos (58,4%), e de 41a 50 anos
(58,9%)
Observa-se que, aparentemente, a queda na taxa de prevalência na faixa
etária de 0 a 10 anos foi de 16,5% (de 59,9% para 50,0%). Mas, quando se avalia a
análise de coorte, visualizamos uma queda real da prevalência nessa faixa etária de
40,7% (de 59,9% para 35,5%). A faixa etária de 51 a 60 também apresentou uma
queda importante nas taxas de prevalência: a prevalência diminuiu de 55,6% para
16,7%, o que representa uma queda de 69,9% na prevalência nesta coorte etária.
Tabela 13- Coortes etárias e percentual de redução nas taxas de prevalência por esquistossomose, no distrito de Córrego do Melquíades 10 anos após a primeira intervenção, Município de Governador Valadares, Minas Gerais Faixa Etária (anos)
Taxa de Prevalência Redução aparente Redução real
1997/98 2009
% %
0-10 59,9 50,0 16,5 -
11-20 59,2 35,5 40,0 40,7 (0-10 anos )
21-30 62,3 36,4 58,4 38,5 (11-20 anos)
31-40 61,0 26,3 56,9 57,8 (21-30 anos)
41-50 60,8 25,0 58,9 59,0 (31-40 anos)
51-60 55,6 29,2 47,5 52,0 (41-50 anos)
>60 59,5 16,7 71,9 69,9 ( 51-60 anos)
Nota: Redução aparente: prevalência inicial (1990) na faixa etária – prevalência final (2009) na mesma faixa etária x100/prevalência inicial. Redução Real: prevalência inicial (1990) da coorte etária – prevalência final (2009) da mesma coorte etária após 10 anos x100/prevalência inicial.
0-10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 >600
25
50
75
100
1997/9820012009
Faixa etária (anos)P
reva
lên
cia
(%)
42
Para estimar a verdadeira prevalência e comparar os dois distritos, é
importante levar em conta a diferença na distribuição das faixas etárias entre os
distritos e ajustá-la. O ajuste da prevalência por idade é realizado pelo método direto
de padronização, utilizando uma população padrão de distribuição etária conhecida.
As taxas de prevalência por faixa etária em CB e MQ são aplicadas sobre a da
população padrão, obtendo como resultado o número de casos esperados em cada
estrato etário. Quando se divide o total de casos esperados pela população padrão
obtém-se a taxa de prevalência ajustada. Utilizou-se a população de Governador
Valadares como padrão. As tabelas 14, 15 e 16 apresentam as taxas de prevalência
dos distritos de CB e MQ devidamente ajustadas em cada ano de intervenção.
Tabela 14- Taxas de prevalência por faixa etária e cálculo das taxas de prevalências ajustadas para esquistossomose na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego Melquíades em 1990 e 1997/98, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
Faixa etária (anos)
População padrão (1) GV
CB( 1990 )
MQ(1997/98 )
Prevalëncia (2)
No. Esperado de casos
Prevalëncia (3)
No. Esperado de casos
0-10 45424 63,2% 28.707,9 59,9% 27.208,9 11-20 51374 89,4% 45.928,3 59,2% 30.413,4 21-30 44468 69,4% 30.860,7 62,3% 27.703,5 31-40 37813 69,4% 26.242,2 61,0% 23.065,9 41-50 31160 53,8% 16.764,0 60,8% 18.945,3 51-60 18372 50,0% 9.186,0 55,6% 10.214,8 >60 21138 44,9% 9.490,0 59,5% 12.577,1 Total 249749 67,7% 167.179,1 59,8% 150.128,9
Prev ajustada(4) CB= 66,9% Prev ajustada(4) MQ = 60,1%
(1) Governador Valadares, 2000 (IBGE-2000) (2) (3) Taxa de prevalência dos levantamentos 1990 e 1997/98. (4) Soma do numero de casos esperado na população padrão/total da população padrão x 100
Observa-se nas tabelas 14, 15 e 16 que as taxas ajustadas são ligeiramente
diferente das taxas brutas, e permitem a comparação dos distritos nos diferentes
anos de intervenção.
Com os coeficientes ajustados, observa-se que a prevalência nos
levantamentos iniciais era maior em CB (1990) do que em MQ (1997/98), o que
representa um risco relativo estimado de 1,11 (66,9/60,1). Para cada indivíduo
infectado em MQ, havia 6,8 indivíduos infectados em CB (66,9 – 60,1) tabela 17.
No levantamento de 1995 em CB a taxa de prevalência ajustada foi de 42,3%,
e em MQ (2001) foi de 19,5%. Os coeficientes ajustados indicam que a prevalência
43
em CB é 2,2 vezes maior que em MQ (42,3/19,5), isto é, existiam 22,8 indivíduos
infectados em CB para cada indivíduo infectado em MQ (42,3-19,5) tabela 17.
Tabela 15- Taxas de prevalência por faixa etária e cálculo das taxas de prevalências ajustadas para esquistossomose na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego Melquíades em 1995 e 2001, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
Faixa etária
(anos)
População
padrão (1)
GV
CB(1995) MQ( 2001)
Prevalência(2)
N. esperados de casos
Prevalência (3)
N. esperados de casos
0-10 45424 41,4% 18.805,5 27,2% 12.355,3 11-20 51374 43,1% 22.142,2 31,5% 16.182,8 21-30 44468 49,3% 21.922,7 18,2% 8.093,2 31-40 37813 33,1% 12.516,1 19,0% 7.184,5 41-50 31160 40,8% 12.713,3 6,8% 2.118,9 51-60 18372 36,6% 6.724,2 6,0% 1.102,3 >60 21138 51,2% 10.822,7 8,5% 1.796,7 Total 249749 43,1% 105.646,7 18,6% 48.833,7 Prev. ajustada CB(4) 42,3% Prev. ajustada MQ(4)19,5% (1) Governador Valadares, 2000 (IBGE-2000) (2) (3) Taxa de prevalência dos levantamentos1995 e 2001 (4) Soma do numero de casos esperado na população padrão/total da população padrão x 100 Tabela 16. Taxas de prevalência por faixa etária e cálculo das taxas de prevalências ajustadas para esquistossomose na população dos distritos de Córrego Bernardo e Córrego Melquíades em 2009, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
(1) Governador Valadares, 2000 (IBGE-2000) (2) (3) Taxa de prevalência dos levantamentos de 2009 (4) Soma do numero de casos esperado na população padrão/total da população padrão x 100
Faixa etária
(anos)
População padrão (1)
GV
CB (2009)
MQ (2009)
Prevalëncia (2)
No. Esperado
de casos
Prevalëncia (3)
No. Esperado
de casos 0-10 45424 6,5 % 2952,5 50,0% 22.712,0 11-20 51374 19,5 % 10.017,9 35,5% 18.237,8 21-30 44468 10,0% 4.446,8 36,4% 16.186,4 31-40 37813 11,8% 4.461,9 26,3% 9.944,8 41-50 31160 4,8% 1.495,7 25,0% 7.790,0 51-60 18372 20,0% 3.674,4 29,2% 5.364,6 >60 21138 10,8% 2.282,9 16,7% 3.530,0 Total 249749 12,5%
29.332,1 31,0%
83.765,6
Prev. ajustada CB(4) 11,7% Prev. ajustada(4) MQ 33,5%
44
Na tabela 16 observa-se que no inquérito epidemiológico em 2009, CB
apresenta uma taxa de prevalência ajustada (11,7%), cujo valor é menor do que a
observada (12,5%), já em MQ a taxa ajustada (33,5%) é maior do que a observada
(31,0%). Os coeficientes ajustados indicam que a prevalência em MQ é 2,9 vezes
maior que em CB (33,5/11,7), o que representa 21,8 habitantes a mais em MQ
quando comparado com CB( tabela 17).
Tabela 17- Caracterização do risco relativo e atribuível de casos de esquistossomose na população dos distritos de Córrego Bernardo e Córrego do Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais
Intervenção CB MQ RR (7) RA (8)
(1990/1997/98) 66,9 (1) 60,1 (2) CB>MQ 1,1 6,8
(1995/2001) 42,3 (3) 19,5(4) CB>MQ 2,2 22,8
(2009) 11,7(5) 33,5(6) MQ>CB 2,9 21,8
(1)(2) Prevalência ajustada em Córrego do Bernardo(1990) e Córrego Melquíades (1997/98). ( 3) (4) Prevalência ajustada em Córrego do Bernardo (1995) e Córrego Melquíades (2001). (5) (6) Prevalência ajustada em Córrego do Bernardo e Córrego Melquíades ( 2009). (7) RR:Risco relativo: Prevalência ajustada CB / Prevalência ajustada MQ. (8) RA:Risco atribuível: Prevalência ajustada CB (-) Prevalência ajustada MQ.
A padronização dos dados é um método muito utilizado na análise de
indicadores de saúde. A comparação sem a padronização impossibilita que os
coeficientes (taxas) estejam corretos, uma vez que estes são muito influenciados
pela estrutura etária. As diferenças observadas nas taxas de prevalência entre os
dois distritos não podem ser atribuídas a diferenças na estrutura etária das
populações, e sim aos coeficientes, aos riscos relativos e atribuíveis em cada
levantamento, segundo a tabela 17.
Para caracterizar os distritos em áreas de alta, média ou baixa endemicidade,
é necessário, além da prevalência, identificar a intensidade de infecção na
população.
A tabela 18 apresenta a intensidade de infecção para S. mansoni na
população de Córrego do Bernardo e de Córrego Melquíades, nos diferentes anos
de intervenção.
Observa-se que no distrito de CB, a carga parasitária representada pela
mediana do número de ovos por grama de fezes (opg), reduziu significativamente
45
nos ano de 1990 para 2009 (p=0,001) e 1995 para 2009 (p=0,001). Da mesma forma
em MQ, houve também uma redução significativa de ovos por grama de fezes (opg)
de 1997 para 2001 (p=0,001) e de 1997 para 2009 (p=0,001). É interessante notar
que embora tenha ocorrido uma redução significativa da carga parasitária em MQ,
houve um aumento da taxa de prevalência entre os anos de 2001 e 2009.
Diferentemente em CB a redução da prevalência acompanhou a redução da carga
parasitária.
Tabela 18- Quantificação da carga parasitária para S. Mansoni na população dos distritos de Córrego do Bernardo e Melquíades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais 1990(n=247) 1995(n=346) 2009(n=24) Valor p Córrego Bernardo Carga parasitária (opg)
Media ± DP 258,7 ± 611,6 192,3 ± 404,5 21,8 ± 22,4 Min-Max 12-6360 12-5016 4-76
Mediana (1Q/3Q) Prevalência ajustada
72(24-192) 66,9%
48(24-192) 42,3%
14(7/30) 11,7%
0,001 (1)
1997(n=442) 2001(n= 89) 2009(n=60) Córrego Melquiades Carga parasitária (opg)
Media ± DP 206,0 ± 462,06 77,3 ± 150,75 84,2 ±143,5 Min-Max 12-5208 4-720 4-664
Mediana (1Q/3Q) Prevalência ajustada
60(24/180) (1)
60,1%
24(10/54) 19,5%
24 (8-82) 33,5%
0,001 (2)
Nota :n= indivíduos positivos para ovos de S. mansoni. (1) Kruskall wallis. Diferenças significativas entre 1990/2009, 1995/2009. (2) Kruskall wallis . Diferenças significativas entre 1997/2001 e 1997 /2009.
A tabela 19 apresenta as freqüências da infecção por S. mansoni e das co-
parasitoses nos distritos de Córrego do Bernardo e Melquíades.
46
Tabela 19- Distribuição da freqüência de indivíduos mono e co-parasitados nos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego Melquiades, Município de Governador Valadares, Minas Gerais CB 1990 1995 2009
Somente S. mansoni 108(43,7) 87(25,1) 19 (79,2)
Co- parasitados 139(56,2) 259(74,9) 5 (20,8)
Total 247(100) 346(100) 24(100)
Valor de p(1) p=0,231 p=0,000 p= 0,461
MQ 1997 2001 2009
Somente S. mansoni 362(81,9) 73(82,1) 35 (58,3)
Co- parasitados 80(18,1) 16(17,9) 25 (41,7)
Total 442(100) 89(100) 60 (100)
Valor de p(1) p=0,195 p=0,890 p=0,162
Nota: (1) χ
2
A tabela 19 apresenta a freqüência de indivíduos infectados somente por S.
mansoni e dos indivíduos co-parasitados. Pode-se observar que no distrito de CB a
porcentagem de indivíduos infectados monoparasitados por S. mansoni era de
43,7% em 1990, em 1995 de 25,1% e em 2009 ocorreu um aumento para 79,2%.
Entretanto, na intervenção de 1995 constatou-se que o número de indivíduos co-
parasitados (74,9%), foi significativamente maior em relação aos indivíduos
monoparasitados por esquistossomose (25,1%). Por outro lado no distrito de
Córrego do Melquíades não foram observadas diferenças significativas entre os
grupos mono e co-parasitados.
As co-infecções observadas nas intervenções estão registradas com maiores detalhes no anexo I.
47
6 DISCUSSÃO
A esquistossomose vem sendo estudada nos distritos rurais de Córrego do
Bernardo e Córrego do Melquíades pelo Núcleo de Pesquisa em Imunologia da
UNIVALE desde 1990. O presente estudo teve como objetivo avaliar as mudanças
temporais ocorridas na infecção por S. mansoni nestas áreas. A metodologia
utilizada (estudo de painel e análise de coorte) permitiu analisar o comportamento da
prevalência da infecção ao longo do tempo. Por meio dos diferentes procedimentos
foi possível avaliar a prevalência da doença e obter estimativas confiáveis das taxas.
Nos primeiros anos de intervenção, 1990 (CB) e 1997/98 (MQ), a prevalência
da doença encontrava-se elevada 67,7% (CB) e 59,8% (MQ). A intensidade de
infecção avaliada pela média do número de ovos por grama de fezes (opg) foi de
258,7 opg em CB (1990) e de 206,0 opg em MQ (1997/98). As reduções sucessivas
das taxas de prevalência e da carga parasitária ocorridas ao longo dos anos
atingiram valores de 12,5% em CB (2009) com uma carga parasitária média de 21,8
(opg). Entretanto, em MQ (2009) a prevalência da doença aumentou para (31,9%),
ocorrendo uma discreta elevação da carga parasitária 84,2 (opg).
Relatos de moradores residentes no Córrego do Bernardo evidenciam que no
início da década de 90, existia apenas um posto de saúde vinculado a Secretaria
Municipal de Saúde SMS-GV, cujo atendimento médico ocorria apenas 1 vez ao
mês. Além disso, a freqüência de consultas médicas variava conforme as condições
climáticas (período de chuvas). Somente após a criação do PSF rural é que o
atendimento médico tornou-se mais regular. Diferentemente, em Córrego do
Melquíades a situação em 1997 era ainda mais precária, uma vez que não havia
atendimento médico pela inexistência de um posto de saúde na localidade. A
assistência em saúde era realizada por meio da Unidade Móvel de Saúde, que
conduzia, mensalmente, os profissionais a esta localidade. Com a implantação do
PSF rural a região do Córrego do Melquiades foi beneficiada pela instalação de um
posto de saúde no Córrego dos Prazeres, que distancia da área central do Córrego
do Melquiades. Dessa forma, a assistência em saúde em MQ encontra-se
comprometida em relação ao Córrego do Bernardo.
As estimativas de prevalência da infecção pelo S. mansoni avaliadas ao longo
dos anos no distrito de Córrego do Bernardo, mostraram que houve redução
48
significativa das taxas de prevalência, bem como da intensidade de infecção. Alguns
fatores implantados como: tratamento específico da parasitose, fornecimento de
água tratada, eliminação correta dos dejetos, combinados à educação para a saúde
constituíram medidas mais eficazes para o controle da esquistossomose nesta
localidade. Em razão disto observamos que CB, passou a ser considerado uma
área de baixa endemicidade com uma queda da prevalência de 67,7% (1990) para
12,5% (2009). Por outro lado, no distrito de Córrego do Melquíades observamos um
comportamento distinto, sendo que a taxa de prevalência de 59,8% (1997/98)
reduziu para 31,9% (2009), permanecendo ainda como uma área de alta
endemicidade. Assim podemos sugerir que o distrito de MQ requer um melhor ajuste
e intensificação dos programas de controle da esquistossomose a médio e a longo
prazo.
A elevação da prevalência em MQ constatada em 2009 indica a transmissão
ativa da esquistossomose nessa localidade e a presença de outros fatores
comportamentais e ambientais que contribuem para a manutenção dos casos de
reinfecção.
A realização de estudos epidemiológicos de forma periódica em áreas
endêmicas permite avaliar ao longo do tempo, o comportamento da endemia. As
mudanças temporais ocorridas na infecção pelo S. mansoni tem sido investigadas
por outros autores conforme descrito a seguir.
Marçal-Junior et al. (1991) verificaram que o programa de controle da
esquistossomose (PCE) foi eficaz na cidade de Pedro Toledo, estado de São Paulo.
Após o acompanhamento por 8 anos da população, os autores constataram
diminuição da prevalência de 22,8% em 1980 para 6,0% em 1988 e do número de
ovos nas fezes de 58,5 (opg) para 35,1 (opg). Na localidade de Peri-Peri, Coura-
Filho et al. (1992), acompanharam o PCE durante 13 anos de 1974 a 1987, e
mostraram uma redução de 39,1% do índice de infecção e de 5,6% nos casos de
esplenomegalia. Posteriormente, Coura-Filho (1998), em outro estudo, avaliou o
PCE em Taquaraçu de Minas, MG no período de 1985 a 1995, e demonstrou uma
diminuição de 26,6% da prevalência, bem como da intensidade de infecção que
reduziu de 91,2 opg para 30,7 opg.
Em Capitão Andrade, MG, um estudo retrospectivo realizado por Conceição
et al. (2007), por um período de trinta anos (1973-2003) mostrou que a prevalência
da esquistossomose de 60,8% (1973) reduziu para 36,2% em (1984). No período de
49
1984 a 1994 verificou-se uma queda de 36.2% para 27,3% e finalmente a taxa de
prevalência atingiu valores de 19,3% na ultima avaliação compreendida entre os
anos de 1994 a 2003. Os autores consideram que a manutenção da alta taxa de
prevalência e da gravidade das formas clínicas naquela localidade ocorra devido ao
fenômeno da reinfecção.
Os estudos relatados por Sarvel (2011), demonstraram que em Comercinho,
o índice de infecção para esquistossomose em 1981 era de 70,4% reduzindo para
1,7% em 2005. A média geométrica do número de ovos de S. mansoni em 1981 era
de 334 (opg), segundo Costa (1983). Em 1988 a média encontrada foi de 105 (opg)
relatada por Cury (1991), e posteriormente em 2005, constatou-se uma ligeira
elevação da média para 172 (opg). Acredita-se que devido a vários fatores, tais
como tratamento quimioterápico, saneamento básico, melhoria das condições de
moradia que ocorreram ao longo dos anos, Comercinho deixou de ser uma área
hiperendêmica e passou a ser considerada uma área de baixa endemicidade.
Como constatado em nossa pesquisa, outros estudos relatados na literatura
demonstraram a efetividade dos programas de controle da esquistossomose em
áreas endêmicas, que refletem reduções importantes das taxas de prevalência bem
como da intensidade de infecção( VASCONCELOS et al., 2009).
6.1 REDUÇÃO RELATIVA DAS TAXAS DE PREVALÊNCIA DOS DISTRITOS
Considerando a redução da prevalência ao longo dos anos, surgiu a
necessidade de quantificar os valores exatos de variação das taxas de prevalência
em nosso estudo. Assim a análise de redução relativa, foi utilizada como uma
ferramenta epidemiológica de escolha.
Costa (1996) empregou a redução relativa das taxas para avaliar a eficácia
do programa de Controle da Doença de Chagas em Montalvânia, em um estudo de
painel de 18 anos. Em nossa pesquisa observamos uma redução total das taxas de
prevalência de 81,5%, no distrito de Córrego do Bernardo no período de 1990-2009.
No entanto, no distrito de Córrego do Melquíades no período de 1997/98-2009,
observamos uma menor redução da taxa de prevalência (46,6%). Os dados obtidos
por Magueta (2009), a partir do inquérito epidemiológico, descrevem o perfil
50
socioeconômico das populações destes dois distritos. Córrego do Melquíades é uma
área de difícil acesso, com uma população residente de baixo poder aquisitivo e
conta com inúmeras coleções hídricas que favorecem a transmissão da
esquistossomose. Além disso, foi observado por esta autora que a utilização da
água do córrego nesta região é significativamente maior quando comparada à CB.
6.2 PERFIL (DEMOGRÁFICO SEXO E IDADE) DA POPULAÇÃO RESIDENTE DE
CB E MQ
Não foi observada diferença entre o número de homens e mulheres no
momento das intervenções, nos dois distritos. Entretanto, quando se analisou a
variável idade, verificou-se que além do aumento significativo da média de idade das
duas populações ao longo dos anos, estes distritos também apresentavam
estruturas etárias distintas. No entanto, após a padronização, as diferenças na
estrutura etária dos moradores dos distritos, foram eliminadas, de modo que estas
localidades passaram a apresentar, teoricamente, a mesma proporção de jovens e
idosos, sugerindo que as diferenças na prevalência e intensidade de infecção por
S.mansoni não estejam relacionadas à estrutura etária.
O fato destas populações apresentarem um aumento da média de idade,
pode ser justificado por estas comunidades serem autóctones. Além disso, a
introdução das Unidades de Saúde da Família (USF) na zona rural pode ter
contribuído para o aumento da expectativa de vida desta população.
6.3 DISTRIBUIÇÃO PROPORCIONAL DE CASOS DA DOENÇA
A distribuição proporcional da infecção pelo S. mansoni em relação à idade,
mostrou que a maioria dos casos ocorreu em crianças e jovens menores de 20 anos.
Este fato se deve provavelmente a maior exposição e contato com as águas
contaminadas. Semelhantemente, em um estudo realizado em Ndombo no norte do
Senegal, Sow et al. (2011), observaram que banho e lazer foram as principais
51
atividades de contato com a água, e realçaram que a maior freqüência e duração do
contato ocorria na faixa etária de 10 a 19 anos de idade.
A distribuição proporcional apresenta algumas limitações quando se avalia o
risco de ter a esquistossomose em relação a faixa etária, pois o percentual é dado
em relação ao total de casos da doença. Portanto, é necessário considerar a
distribuição etária da população para se fazer inferências a respeito do risco. Sendo
assim, o indicador mais apropriado é a taxa de prevalência por faixa etária.
6.4 TAXA DE PREVALÊNCIA DA ESQUISTOSSOMOSE POR FAIXA ETÁRIA
Em nosso trabalho encontramos uma prevalência maior da doença nas faixas
etárias de 0 a 20 anos de idade quando comparada com as outras faixas etárias,
nos dois distritos. Estes dados são confirmados por diversos autores, que indicaram
o pico de infecção na faixa de 10-19 anos (COSTA et al., 1985; MARÇAL-JUNIOR et
al., 1991; PIERI et al., 1998; RODRIGUES et al., 2000; DISCH et al., 2002).
Um estudo realizado em Córrego do Bernardo por Gazzinelli et al., (1992) e
Alves-Oliveira et al., (1993) mostrou que a curva de distribuição das taxas de
prevalência por idade associada com intensidade de infecção pelo S. mansoni era
semelhante às investigações encontradas em outras áreas endêmicas.
A curva típica de distribuição das taxas de prevalência e intensidade de
infecção por faixa etária, em populações residentes de áreas endêmicas, sugere que
indivíduos mais idosos apresentam níveis menores de infecção. Várias hipóteses
tentam explicar a maior susceptibilidade dos indivíduos mais jovens à infecção
(PEREIRA et al., 2010). Alguns autores acreditam que a resistência associada à
idade se deve ao fato de que os adultos possuem menor contato com as fontes
infectantes (WARREN, 1972; GAZZINELLI et al., 2001; ENK et al.,2004; SOW et al.,
2011). Além disso, a resistência adquirida com a idade a partir dos anos de
exposição com as fontes de contaminação pode justificar o típico declínio da
prevalência e da intensidade da infecção em adultos (DUNNE et al., 1998; CALDAS
et al., 2000). Nesse sentido, Pereira et al. (2010), demonstraram que alguns fatores
podem explicar a diminuição da prevalência e da carga parasitária nas faixas etárias
maiores. Fatores como níveis de IgE total, número de eosinófilos e freqüência de
52
contato com a água estavam associados com a prevalência e com a intensidade de
infecção pelo S. mansoni. Além disso, observaram um aumento dos níveis de IgE
total dependente da idade. Estes autores concluíram que níveis elevados de IgE
total podem contribuir para a redução da intensidade de infecção e da prevalência
da esquistossomose.
Em Virgem das Graças, no Vale do Jequitinhonha Pereira et al. (2010),
constataram que a prevalência da doença atingia um pico na idade de 15 a 29 anos.
Entretanto, foi na faixa etária de 6 a 14 anos que a intensidade de infecção mostrou-
se mais elevada com uma contagem de ovos de 93,2 (opg) superior a observada em
outras faixas etárias 22,7(opg).
Estudos da prevalência em escolares de 7 a 14 anos demonstram que há
uma forte correlação entre a prevalência da doença no grupo dos escolares e a
prevalência na comunidade em geral, concluindo que esta faixa etária poderia ser
utilizada como indicador da prevalência para aplicar o tratamento em massa em uma
população (RODRIGUES et al., 2000). Estudos no Egito sobre os padrões da
infecção pelo S. mansoni mostraram que as taxas de prevalência eram elevadas até
a idade de 16 anos (BARAKAT et al, 2000).
6.5 ANÁLISE DA COORTE ETÁRIA
A análise da coorte foi utilizada para verificar a evolução da prevalência por
faixa etária em diferentes tempos do estudo, e observar as mudanças das taxas no
fator idade. Essa análise permite acompanhar os mesmos indivíduos, com
características semelhantes durante um período. Este tipo de estudo foi realizado
por Costa (1996) que avaliou a eficácia do programa de controle da Doença de
Chagas.
Constatamos uma redução real de 84,2% (de 63,2% para 10,0%) da
prevalência na faixa etária de 0 a 10 anos, considerando o período de 19 anos de
intervenção em CB. Da mesma forma, quando foi analisada a coorte na faixa de 11-
20 anos, observou-se uma redução de 86,8% (89,4% para 11,8%) neste distrito. Em
comparação, as coortes dos indivíduos adultos jovens e adultos (21 a 30 anos e de
53
41 a 50 anos) apresentaram maiores reduções das taxas de prevalência (93,1% e
93,5 %) respectivamente.
No distrito de Córrego do Melquiades as maiores reduções das taxas de
prevalência ocorreram na coorte mais idosa, de 51 a 60 anos, apresentando uma
queda importante na taxa de prevalência de 69,9% (de 55,6% para 16,7%).
Entretanto, a coorte etária de 0-10 anos mostrou uma redução real menor da
prevalência, de 40,7% (de 59,9% para 35,5%), quando comparado com CB.
Podemos inferir que a redução real das taxas de prevalência por faixa etária
confirma a efetividade das ações realizadas em ambos os distritos no período de 10
e 19 anos de intervenção. No distrito de Córrego do Melquíades observamos
reduções menores da prevalência por faixa etária e da prevalência geral da doença,
sugerindo que as características fisicas comprometem o controle da
esquistossomose neste distrito.
Kloos, et al. (2001), relataram as características físicas do distrito de MQ,
onde a população residente dividida em 14 vilarejos encontra-se rodeada por 12
córregos menores. A principal fonte de subsistência é a agricultura, seja pela
plantação de arroz, feijão, milho ou banana. A topografia da região apresenta
altitudes que variam de 250 a 900m, permitindo uma distribuição hídrica nas
montanhas com rápido escoamento para os córregos. Segundo os autores, a
distribuição dos córregos e canais parece ser a principal fonte de criação dos
habitats de caramujo, favorecendo a manutenção do ciclo do S. mansoni .
6.6 RISCO RELATIVO E ATRIBUÍVEL PARA PADRONIZAÇÃO DAS TAXAS DE
PREVALÊNCIA
Para comparar as taxas de prevalência entre os distritos, utilizou-se o recurso
estatístico de padronização. Assim, no distrito de CB as taxas ajustadas de
prevalência foram de 66,9% (1990), 42,3% (1995) e 11,7% (2009). Em MQ após o
ajuste verificou-se as seguintes taxas de prevalência: 60,1% (1997/98), 19,5%(2001)
e 33,5% (2009). Vale ressaltar que as taxas padronizadas ou ajustadas são
consideradas índices fictícios, elaboradas para permitir fácil comparação entre
grupos populacionais que diferem em certas características. O ajuste permite
54
eliminar as diferenças possibilitando a comparação entre duas populações com
estruturas etárias diferentes (CURY, 2001).
O método de padronização direta é muito utilizado em estudos de
mortalidade. Campanário & Maia (2004) avaliaram os dados de mortalidade por sexo
e idade das microrregiões e dos municípios que apresentavam registro civil
incompleto. Para realizar o ajuste dos dados, estes autores utilizaram como fonte
padrão as informações da mortalidade infantil estimada pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE). Silva et al. (2006), em outro estudo avaliaram os
fatores de risco para mortalidade infantil no município de Maracanaú, região
metropolitana de Fortaleza, e compararam por ajuste o risco relativo destes fatores
na mortalidade infantil.
Comparando-se as taxas de prevalência ajustadas nos respectivos distritos,
calculamos o risco relativo (RR) e atribuível (RA) para adquirir a doença. Os dados
mostraram que o RR para infecção por S.mansoni em CB foi de 1,13, ou seja, os
indivíduos residentes em CB (1990) tinham 1,11 vezes mais chances de adquirir a
doença quando comparado com MQ (1997/98). Do mesmo modo, o RA para a
doença foi de 6,8 casos a mais em CB. No ano de 1995, em CB o risco de adquirir a
esquistossomose era 2,2 vezes maior, quando comparado à MQ (2001), sendo que
o número de pessoas infectadas era de 22,8 casos a mais do que MQ. Mas, em
2009, os indivíduos residentes em MQ apresentaram um RR de 2,9, ou seja, nesta
última intervenção houve uma modificação no risco de adquirir a doença nestas
localidades. Foi observado também um número maior de pessoas infectadas em MQ
em relação a CB (21,8 casos).
A redução das taxas de prevalência e dos riscos relativos e atribuíveis em
adquirir a doença em Córrego do Bernardo foi modificando ao longo dos anos, e
pode estar associado às melhorias das condições típicas desta localidade tais como:
construção de rodovias pavimentadas e a implantação da Estratégia de Saúde da
Família que facilitou o acesso aos serviços de saúde. Além disso, a implantação do
sistema de abastecimento de água tratada contribuiu para a redução da taxa de
prevalência. Por outro lado, o aumento da taxa de prevalência e dos riscos de
adoecer em Córrego do Melquíades em 2009 pode estar relacionado a outros
fatores, tais como: dificuldade de acesso e de locomoção da população a outros
locais com melhores recursos, a existência de várias coleções hídricas em região
peridomiciliar e ao sistema precário de abastecimento de água tratada nesta
55
localidade. Este abastecimento tem sido feito pela instalação de caixas d’agua que
se encontram na parte mais alta da localidade, e permite a distribuição da água
para as residências através de um sistema de canos. Periodicamente a água contida
nesses recipientes recebe um tratamento químico.
6.7 INFECÇÃO PELO S. mansoni: MONOPARASITADOS E CO-PARASITADOS
O baixo desenvolvimento sócio-econômico, a inexistência de água tratada e o
esgotamento sanitário inadequado contribuem para a manutenção das doenças
parasitárias, e especialmente pelas co-infecções (GEIGER, 2008).
Observamos em nosso estudo que na medida em que as taxas de infecção
pelo S. mansoni encontravam-se elevadas, havia uma tendência de redução nas
proporções de co-parasitoses e vice-versa.
Em Córrego do Bernardo (1995) foram encontradas proporções
significativamente superiores de indivíduos co-parasitados (74,9%) quando
comparadas com os indivíduos monoparasitados (25,1%). Nas co-infecções podem
ocorrer associações sinérgicas, como demonstrado por Raso et al. (2004) e Fleming
et al. (2006) na infecção por ancilostomideo e outras espécies de helmintos.
Associação positiva (sinérgica) foi observada entre indivíduos coinfectados com S.
mansoni e ancilostomideo. Estes indivíduos apresentavam uma elevada carga
parasitária tanto para S. mansoni como para ancilostomídeo. Por outro lado, estes
autores observaram que indivíduos infectados com A. lumbricoides e S. mansoni
apresentavam baixa carga parasitária para S. mansoni, e este tipo de associação foi
considerado antagônico.
As vias de transmissão podem explicar as diferenças nas relações de
sinergismo ou antagonismo entre os parasitos, considerando que a infecção por
ancilostomideo e A. lumbricoides ocorre através de uma exposição com solo
contaminado, em contraste a infecção por S. mansoni que é transmitida pelo contato
com água contaminada. Nosso estudo não permite afirmar a existência de
associações sinérgicas ou antagônicas entre os helmintos investigados, para isso
seria necessário avaliar a taxa de prevalência e intensidade de infecção de cada
helminto separadamente e compará-la com a infecção por S. mansoni.
56
Um decréscimo significativo da prevalência e da intensidade de infecção por
S. mansoni, foi constatado no período de 1990 a 2009, nas áreas endêmicas
investigadas. Algumas medidas, podem ter influenciado nossos resultados, pois
existem muitas informações que estabelecem uma relação de causa-efeito na
redução da prevalência. Um fator importante é a disponibilização do abastecimento
de água tratada nestas localidades, pois se sabe que várias áreas endêmicas
apresentam uma redução considerável da prevalência para a esquistossomose com
a implementação deste serviço (COSTA et al.,1985; KLOOS et al. ,1998;
VASCONCELOS et al., 2009).
Apesar de ter sido introduzido o uso de água tratada nos distritos de Córrego
do Bernardo e Córrego do Melquíades, o serviço de abastecimento de água em
C’orrego do Melquiades ainda não funciona regularmente. Esse fato pode explicar
as razões pelas quais estes distrito possui uma maior prevalência e um risco
superior de adoecer em relação ao Córrego do Bernardo.
Segundo Massara et al. (2004), a continuidade e expansão da
esquistossomose no Brasil não podem ser explicadas apenas por fenômenos
biológicos, mas também político e social. Apesar dos avanços no conhecimento da
doença e da implantação de programas de controle com conseqüente redução da
prevalência, e de formas graves, em algumas regiões ainda é possível observar uma
expansão da transmissão.
As ações intervencionistas em Córrego do Bernardo e Córrego do Melquíades
foram realizados ao longo dos anos, de forma não sistemática e descoordenada.
Acredita-se que estes fatores tenham contribuído para a permanência da
transmissão da esquistossomose nestas localidades, uma vez que o sucesso do
controle da doença depende da efetividade e da coerência nas ações (Farias et al.,
2007).
O controle da esquistossomose pode ter duas abordagens: controle da
morbidade com o objetivo de reduzir o aparecimento da forma grave da doença e o
controle da transmissão interrompendo o ciclo evolutivo do parasito. O controle da
morbidade é feito especialmente pela utilização de quimioterapia, enquanto o
controle da transmissão exige além do tratamento, melhorias sanitárias. Com
melhorias dos serviços públicos, condições de higiene e empenho dos governos é
possível controlar a transmissão, uma vez que educação em saúde e saneamento
57
têm papéis importantes podendo oferecer oportunidades efetivas e resultados
duradouros.
58
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os resultados deste estudo indicaram redução significativa das taxas de
prevalência da esquistossomose em áreas rurais por meio do tratamento
quimioterápico específico.
Sabe-se que nenhuma medida isolada é capaz de garantir o controle da
esquistossomose e, para seu sucesso é necessário uma ação periódica com uma
abordagem multidisciplinar. As principais ações para o controle da infecção a longo
prazo incluem implementação de saneamento básico, suprimento de água potável,
educação em saude e participação efetiva da comunidade. O tratamento específico
associado às medidas de controle é extremamente relevante para reduzir a
intensidade de infecção e as formas graves, embora não seja suficiente para
interromper definitivamente a transmissão da doença.
O estudo de painel conduzido neste trabalho demonstrou ser um método
adequado para avaliar o impacto das intervenções (tratamento dos indivíduos
infectados e fornecimento de água tratada). A efetividade das ações em reduzir a
prevalência da esquistossomose após o início das atividades na década de 90 foi
constatada neste estudo.
59
8 CONCLUSÃO
O estudo demonstrou que repetidas ações de tratamento para
esquistossomose nas populações dos distritos de Córrego do Bernardo e Córrego
do Melquiades, em Governador Valadares, Minas Gerais, foram eficazes na redução
de prevalência da doença. Entretanto, há necessidade de uma reestruturação nas
ações de controle na região, com implementação de medidas adequadas de
prevenção e tratamento dos casos de forma periódica e sistematizada, para a
redução da transmissão a níveis mais baixos do que os encontrados atualmente.
60
REFERÊNCIAS
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ANEXO
Distribuição da frequência de co-parasitoses na população dos distritos de Córrego do Bernardo e
Córrego Melquíades, Governador Valadares, Minas Gerais.
Nota :(1) População amostrada no inquérito (2)
χ2 ( qui-quadrado)
(3) ( *) χ
2 ( 1997 e 2001)
1990 1995 20091) Valor de p CB Pos (%) Pos (%) Pos (%)
S mansoni+ascaris 24 (9,71 ) 22(6,36) - 0,0000(2) S mansoni + ancilostomídeos 126 (51,0) 251(72,5) 3(12,5) 0,0000(2) S mansoni+trichuris 5(2,0) 7(2,02) -
Smansoni+entamoeba 4(1,62) 5(1,5) - 1997/98 2001 2009 MQ Pos (%) Pos (%) Pos (%)
S mansoni+ascaris 66(14,9) 4(4,50)
5(8,33) Valor de p 0,0018
*0,0009(3) S mansoni + ancilostomideos 66(14,9) 12(13,50) 2(3,33) 0,0014(2)
*0,0009(3) S mansoni+trichuris
16(3,6) - -
Smansoni+entamoeba 3 (0,7) 3 (3,40) - 0,012(2)
70