UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE

ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE

CURSO DE ENFERMAGEM

Márcia Elaine Rodrigues Freitas

Maria Aparecida da Paixão

Maria Margareth Alves Lourenço

Quézia Barcelar Pires

HANSENÍASE E A SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENFERMAGEM

Governador Valadares

2009

MÁRCIA ELAINE RODRIGUES FREITAS

MARIA APARECIDA DA PAIXÃO

MARIA MARGARETH ALVES LOURENÇO

QUÉZIA BARCELAR PIRES

HANSENÍASE E A SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENFERMAGEM

Trabalho de Conclusão de Curso para ob-tenção do grau de bacharel em enferma-

gem, apresentada à Área de Ciências Bio-lógicas e da Saúde da Universidade Vale

do Rio Doce. Orientadora: Prof. Enfª. Flávia Rodrigues

Pereira

Governador Valadares

2009

MÁRCIA ELAINE RODRIGUES FREITAS

MARIA APARECIDA DA PAIXÃO

MARIA MARGARETH ALVES LOURENÇO

QUÉZIA BARCELAR PIRES

HANSENÍASE E A SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENFERMAGEM

Trabalho de Conclusão de Curso apre-

sentado como requisito para obtenção do grau de bacharel em enfermagem pela Área de Ciências Biológicas e da Saúde

da Universidade Vale do Rio Doce.

Governador Valadares, 25 de novembro de 2009.

Banca Examinadora:

Prof. Enfª. Flávia Rodrigues Pereira – Orientadora Universidade Vala do Rio Doce

Prof. Enfª. Denise Dias Cardoso Universidade Vale do Rio Doce

Prof. Enfª. Késia Salvador Pereira

Universidade Vale do Rio Doce

Prof. Enfª. Patrícia Malta Pinto Universidade Vale do Rio Doce

AGRADECIMENTOS

Agradecemos a Deus, que foi e é presença constante em nossas vidas.

Que conduziu nossos passos durante toda essa jornada, nos enchendo de força,

perseverança e determinação, o que ajudou a alcançar nossas metas.

Aos nossos familiares, por serem nosso alicerce, nosso porto seguro. Pe-

lo incentivo a caminhar em busca da nossa formação e realização dos nossos so-

nhos.

A nossa orientadora, Profª Enfª. Flávia Rodrigues Pereira, pela confiança

em nós depositada, pela colaboração durante a realização deste trabalho, pelas cr í-

ticas construtivas e pelas grandes oportunidades de crescimento profissional e pes-

soal.

Aos mestres, que não só contribuíram para nossa formação, mas foram

além da profissão, sendo amigos, guias e companheiros, dando-nos exemplo de de-

dicação.

Agradecemos a todos vocês que fizeram parte da nossa conquista e se

emocionam ao ver aonde chegamos.

“Uma coisa é aprender pela i-

mitação, outra pela pesquisa. Pesquisar

não é somente produzir conhecimento é,

sobretudo, aprender em sentido criativo. É

possível aprender escutando em sala de

aula, tomando nota, mas aprende-se de

verdade quando se parte para a elabora-

ção própria, motivando o surgimento do

pesquisador, que aprende construindo”.

EGLE FRANCHI

RESUMO

A Hanseníase é uma das doenças mais antigas da humanidade, é proveniente da in-fecção causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasita

intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e células dos nervos pe-riféricos. É de grande importância para a saúde pública, alcançando grandes índices

no mundo, principalmente no Brasil. O diagnóstico precoce e o controle dos comuni-cantes são ações importantes para seu controle. Os profissionais de saúde devem realizar ações para busca de novos casos, entre elas a suspeição diagnóstica. O

profissional enfermeiro tem como função privativa a consulta de enfermagem, que o possibilita conhecer o histórico de saúde/doença do indivíduo, e a proposição do di-

agnóstico e prescrição de enfermagem. A suspeição diagnóstica de enfermagem em Hanseníase é a aplicação da consulta de enfermagem no levantamento de sintomá-ticos dermatológicos, com posterior encaminhamento para o diagnóstico médico.

Portanto, o objetivo deste estudo foi aprofundar o conhecimento, por meio da revisão bibliográfica, sobre a Hanseníase e a suspeição diagnóstica de enfermagem, impor-

tante atribuição do enfermeiro e sua equipe para a contribuição do diagnóstico, tra-tamento e interrupção da cadeia de transmissão. A pesquisa demonstrou que a Hanseníase é uma doença importante, com características bem definidas e conside-

radas de fácil diagnóstico, no entanto, a suspeição diagnóstica realizada pelo profis-sional enfermeiro ou sua equipe é pouco estudada ou divulgada.

Palavras-chave: Hanseníase. Suspeição diagnóstica. Consulta de enfermagem.

ABSTRACT

Leprosy is one of the oldest diseases of mankind, is from infection caused by Myco-bacterium leprae, or Hansen's bacillus, that‟s an obligatory intracellular parasite, with

affinity for skin cells and cells of peripheral nerves. It‟s of great importa nce to public health, reaching major indices in the world, mainly in Brazil. Early diagnosis and

monitoring of contacts are important actions for its control. The health professionals must take actions to search for new cases, including the diagnostic suspicion. The professional nurse has function as particular the nursing consultation, which allows it

possible to know the history of health/disease of the individual, and the proposition of diagnosis and prescription for nursing. The diagnostic suspicion of nursing in leprosy

and the application of the nursing assessment of symptoms dermatological and sending it subsequent to the medical diagnosis. Therefore, the objective of this study was to know through the literature review, leprosy and the diagnostic suspicion of

nursing, important task of the nurse and his team for the contribution of the diagno-sis, treatment and interrupt of the transmission chain. Research has shown that le-

prosy is an disease important, with defined and considered of easy diagnosis, ho w-ever, the diagnostic suspicion made by nurse or your team is little studied or di-

vulged.

Keywords: Leprosy. Diagnostic suspicion. Nursing‟s consultation.

LISTA DE SIGLAS

ACH – Ações de controle da Hanseníase

BAAR – Bacilo ácido-álcool-resistente

BCG – Bacilo de Calmette Guérin

CREDEN-PES – Centro de Referência em Doenças Endêmicas e Programas Espe-

ciais

DATASUS - Departamento de Informática do Sistema Único de saúde

FACS – Faculdade de Ciências da Saúde

GRS – Gerência Regional de Saúde

HD – Hanseníase Dimorfa

HI – Hanseníase Indeterminada

HT – Hanseníase Tuberculóide

HV – Hanseníase Virchowiana

IB – Índice baciloscópico

OMS – Organização Mundial da Saúde

PCR – Reação em Cadeia da Polimerase

PNEH – Programa Nacional de Eliminação da Hanseníase

PQT – Poliquimioterapia

PSF – Programa de Saúde da Família

SES – Secretaria Estadual de Saúde

SESP – Serviço Especial de Saúde Pública

SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação

SUS – Sistema Único da Saúde

UBS – Unidade Básica de Saúde

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Tabela 1 – Prevalência de Hanseníase em Governador Valadares 2004 a 2006 16

Figura 1 – Hanseníase Indeterminada (HI) 19

Figura 2 – Hanseníase Tuberculóide (HT) 20

Figura 3 – Hanseníase Virchowiana (HV) 21

Figura 4 – Hanseníase Dimorfa (HD) 22

Figura 5 – Possíveis tipos de lesões 48

Figura 6 – Estesiômetro 49

Figura 7 – Teste de sensibilidade 49

Figura 8 – Principais nervos avaliados na suspeição da Hanseníase 50

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO __________________________________________________ 10

2 HANSENÍASE ___________________________________________________ 13

2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS E EPIDEMIOLÓGICOS _____________________ 13

2.2 AGENTE ETIOLÓGICO E MODO DE TRANSMISSÃO __________________ 17

2.3 FISIOPATOLOGIA ______________________________________________ 17

2.4 SINAIS E SINTOMAS ____________________________________________ 18

2.5 FORMAS CLÍNICAS _____________________________________________ 18

2.5.1 Hanseníase Indeterminadas (HI)_________________________________ 13

2.5.2 Hanseníase Tuberculóide (HT) __________________________________ 13

2.5.3 Hanseníase Virchowiana (HV)___________________________________ 14

2.5.4 Hanseníase Dimorfa (HD) _______________________________________ 15

2.6 DIAGNÓSTICO_________________________________________________ 16

2.6.1 Provas clínicas complementares ________________________________ 17

2.7 TRATAMENTO _________________________________________________ 19

2.8 PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES ________________________________ 20

3 SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA _______________________________________ 28

3.1 SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA EM HANSENÍASE _______________________ 28

3.2 SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENFERMAGEM EM HANSENÍASE _______ 36

3.2.1 Consulta de Enfermagem ______________________________________ 39

3.3 SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENFERMAGEM EM HANSENÍASE NO

CREDEN-PES ____________________________________________________ 40

4 METODOLOGIA _________________________________________________ 38

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ________________________________________ 39

REFERÊNCIAS ___________________________________________________ 41

ANEXO (S) _______________________________________________________ 47

10

1 INTRODUÇÃO

A Hanseníase é uma das doenças mais antigas da humanidade, é prove-

niente de infecção causada pelo Mycobacterium leprae, ou bacilo de Hansen, que é

um parasita intracelular obrigatório, com afinidade por células cutâneas e por células

dos nervos periféricos, que se instala no organismo da pessoa infectada, podendo

se multiplicar. Embora o bacilo tenha a capacidade de infectar grande número de in-

divíduos, poucos adoecem devido a sua patogenicidade, propriedade que não é fun-

ção apenas de suas características intrínsecas, mas que depende, sobretudo, de

sua relação com hospedeiro e do grau de endemecidade do meio (BRASIL, 2007).

O aparecimento da Hanseníase no Brasil ocorreu no período da coloniza-

ção do território pelos portugueses por volta do ano de 1600, época em que foram

notificados os primeiros casos na cidade do Rio de Janeiro e consecutivamente fo-

ram acusados outros focos nos Estados da Bahia e do Pará (FARIAS, 2000 apud

SOUZA, 2006).

Nos últimos anos, foram elaborados planos com metas e estratégias para

alcançar sua eliminação, isto é, chegar a uma taxa de prevalência menor que 1 caso

por 10.000 habitantes. Conseguiu-se a redução da taxa de prevalência e o aumento

do número de casos tratados com a poliquimioterapia (PQT). Porém, apesar dos es-

forços, a meta de eliminação para o país ainda não foi atingida. Dentre os fatores

que impediram alcançar a meta, está à permanência de casos não diagnosticados,

prevalência oculta, responsáveis pela manutenção de fontes de contágio na popula-

ção. É preciso quebrar a cadeia de transmissão da doença por meio do diagnóstico

precoce de todos os casos e tratamento imediato com a PQT (DIAS e PEDRAZZA-

NI, 2008).

Sendo assim, a cura dessa doença depende do tratamento quimioterápico

específico, a PQT, pelo uso de medicamentos como rifampicina, dapsona e clofazi-

mina, com administração associada, e terapias preventivas e reabilitação, como por

exemplo, a fisioterapia (BRASIL, 2002).

O domicílio é apontado como importante espaço de transmissão da doen-

ça, embora ainda existam grandes lacunas de conhecimento quanto aos prováveis

fatores de risco implicados, especialmente aqueles relacionados ao ambiente social

(BRASIL, 2007).

11

Segundo Pereira (2002), a Hanseníase tem cura quando tratada inicial-

mente e é de fácil diagnóstico. Para tanto, é necessário que a população esteja in-

formada sobre os sinais e sintomas da doença (manchas com perda de sensibilida-

de, dentre outros), que tenha fácil acesso ao diagnóstico, bem como ao tratamento,

que é oferecido pela rede pública de saúde: Sistema Único de Saúde (SUS). No en-

tanto, quando diagnosticada e tratada tardiamente pode trazer graves consequên-

cias para os portadores e seus familiares, pelas lesões que os incapacitam fisica-

mente (BRASIL, 2002).

A integração dos programas de controle da Hanseníase na rede primária

de saúde é considerada atualmente a melhor estratégia para eliminação da doença,

para o diagnóstico precoce e melhoria na qualidade do atendimento ao portador da

Hanseníase, facilitando o acesso ao tratamento, à prevenção de incapacidades e a

diminuição do estigma e da exclusão social.

Diante do exposto, não se pode negar que os comunicantes se constitu-

em em grupos de risco, que podem estar se configurando em focos ocultos, alime n-

tadores da endemia hansênica, contribuindo negativamente para a sua expansão,

devido ao baixo grau de conhecimento sobre a doença, a idade, a dificuldade ou i n-

teresse em acessar o programa de saúde e o não tratamento adequado de contatos

doentes (PINTO NETO et al., 2000).

No decorrer dos anos, a cidade de Governador Valadares tem importante

conotação epidemiológica em relação aos casos de Hanseníase, constitui-se em

uma área hiperendêmica (a incidência é muito alta), de acordo com dados divulga-

dos anualmente pela Coordenação Municipal de Hanseníase.

Ações de controle devem ser desenvolvidas por toda a equipe profissio-

nal, e uma delas de grande importância é a suspeição diagnóstica, que segundo o

Protocolo de Procedimentos de Enfermagem do CREDEN-PES - Centro de Referên-

cia em Doenças Endêmicas e Programas Especiais (2009) é a identificação de do-

entes não tratados anteriormente, que se enquadra em uma demanda passiva, que

podem apresentar sinais e sintomas dermatoneurológicos.

Segundo Machado (2006), como integrante da equipe profissional, o en-

fermeiro realiza a consulta de enfermagem que segundo a Lei do exercício profissio-

nal Nº 7498, de 25 de junho de 1986, artigo 11, inciso I, alínea "i", legitima o enfer-

meiro para o pleno exercício dessa atividade, com o indivíduo, família e a comunida-

de, seja no âmbito hospitalar, ambulatorial, domiciliar ou em consultório particular.

12

Segundo o Ministério da Saúde (2008), é atribuição do profissional enfer-

meiro, identificar sinais e sintomas da Hanseníase e encaminhar os casos suspeitos

para a unidade de saúde. Portanto, a suspeição diagnóstica de enfermagem em

Hanseníase é a aplicação da consulta de enfermagem no levantamento de sintomá-

ticos dermatológicos e posterior encaminhamento para o diagnóstico médico.

O Ministério da Saúde (2002), afirma ainda que a descoberta de casos

novos implica no cumprimento dos seguintes passos: a suspeição diagnóstica de

Hanseníase, confirmação diagnóstica, tratamento poliquimioterápico do caso e i n-

vestigação epidemiológica (exame dos contatos) do caso identificado.

Constatar que a suspeição diagnóstica é o primeiro passo a ser seguido

despertou nas autoras a motivação de uma pesquisa detalhada sobre Hanseníase e

a suspeição diagnóstica de enfermagem, considerando que uma equipe de enfer-

magem preparada para essa ação tem muito a contribuir para o diagnóstico dessa

doença que tem importância epidemiológica no Brasil, Minas Gerais e em Governa-

dor Valadares.

Objetivou-se com esse estudo bibliográfico aprofundar o conhecimento

sobre a Hanseníase; esclarecer o que é suspeição diagnóstica em Hanseníase e de-

finir a atuação do enfermeiro e sua equipe aplicando a consulta de enfermagem co-

mo parâmetro científico e os demais conhecimentos acerca da doença; conhecer

como se procede à suspeição diagnóstica de enfermagem em Hanseníase em Go-

vernador Valadares.

Assim, para melhor compreensão desse tema, este trabalho de pesquisa

foi dividido em seções, sendo: 1 introdução; 2 hanseníase, aspectos históricos e e-

pidemiológico, agente etiológico e modo de transmissão, fisiopatologia, sinais e sin-

tomas, formas clínicas, diagnóstico e tratamento e prevenção de incapacidades; 3

suspeição diagnóstica, suspeição diagnóstica em hanseníase e suspeição diagnósti-

ca de enfermagem em hanseníase e suspeição diagnóstica em hanseníase no

CREDEN-PES; 4 metodologia e 5 considerações finais, em seguida, as referências

e anexos.

13

2 HANSENÍASE

2.1 ASPECTOS HISTÓRICOS E EPIDEMIOLÓGICOS

A Hanseníase é uma das mais antigas doenças da humanidade, a evi-

dência sobre sua origem baseia-se em escritas de diferentes civilizações e em le-

sões encontradas em restos de ossos. A provável origem da doença se procede da

Índia, que, juntamente com a África, pode ser considerada o berço da lepra. A doen-

ça era também conhecida dos antigos gregos, entre os quais era chamada de ele-

fantíase (GOULART, 2009).

Doença milenar, conhecida desde os tempos bíblicos, descrita pela de-

nominação de lepra. Conforme citação bíblica, havia casos de Hanseníase no Antigo

Testamento. Em Levítico, capítulo 13, encontra-se toda orientação sobre a doença,

seus sinais para identificação e cuidados em relação aos doentes, mas dificilmente

se pode comprovar que se tratava de Hanseníase. É possível que se tratasse de

manchas dermatológicas de outra etiologia (GOULART, 2009).

Os casos aqui elencados (na B íblia), sob o termo genérico „lepra‟, incluem também simples infecções da pele, ou até manchas na roupa ou em edifí-cios. A lepra, como outras doenças, são algo de anormal, e por isso amea-

çador, que se opõe a saúde normal. (GARMUS, 1995, p.136).

Garmus, (1995) ressalta ainda, que os sacerdotes tinham a missão de di-

agnosticar, isolar e tratar a doença, visto que se relacionava com uma fraqueza ori-

unda de pecados e devia ser combatida através de sacrifícios, purificações e rituais

que incluíam desde a queima de objetos pessoais até o contato direto do doente

com o que se julgava puro, assim como um pássaro, a manjerona, a água ou a ma-

deira de cedro.

Quanto à Idade Média, o que se pensava e o que se sabia sobre a Han-

seníase pode ser encontrado apenas nas informações dos manuscritos deixados pe-

los médicos da época. Além desses manuscritos, a arte e a literatura também contri-

buíram para a identificação da doença. Esses médicos afirmavam que o maior pro-

14

blema, com relação ao número de casos, localizava-se realmente no Egito (FROHN,

1933 apud LEÃO, 2004).

Na visão dos medievais, as principais causas da disseminação da doença

eram o contágio, a hereditariedade, o clima e a alimentação inadequada. Portanto, a

Hanseníase teria se tornada endêmica devido a associações de fatores como as

más condições de higiene, alimentação e moradia. Esses fatores tinham origem no

rápido crescimento da população e sua concentração no confinado espaço das ci-

dades medievais, favorecendo a promiscuidade e o aparecimento e desenvolvime n-

to de várias doenças, inclusive da Hanseníase (FAUSTO, 2007).

O isolamento compulsório dos doentes foi à principal medida utilizada pa-

ra tentar combater a expansão da endemia, sendo que, no início do século XIII, ha-

via aproximadamente 19.000 leprosários no continente europeu. Eles ainda eram

obrigados a usar vestimentas características que os identificassem e portar sinos ou

matracas que alertassem as pessoas sadias sobre sua aproximação. Entretanto, tais

medidas não foram eficientes no controle da doença, ao contrário, apenas contribuí-

ram para aumentar o medo e o preconceito contra seus portadores. Outro fator que

contribuiu para o crescimento do estigma em relação à Hanseníase foi sua associa-

ção à imagem do pecado, das impurezas da alma e do castigo divino. Esses fatores

levaram à marginalização dos doentes, relegando-os ao convívio com as camadas

mais carentes da população, onde prevaleciam condições precárias de vida, criando

ambiente favorável para a disseminação da doença (LANA, 2008).

O nome de Hanseníase se deu em homenagem a Gerhard Amauer Han-

sen (1841-1912), médico norueguês que descobriu em 1873, o microorganismo cau-

sador da infecção (MEIRA; AUGUSTO; SANTOS, 2007).

Em 1976, o termo Hanseníase foi adotado no Brasil, conforme recomen-

dação da Conferência Nacional de Saúde se tornando Lei (Nº. 9.010, de 30/03/1995)

no intuito de diminuir a discriminação e o preconceito sobre a doença (VELLOSO e

ANDRADE, 2002).

Para Lana (2008), a Hanseníase ainda é considerada um problema de

saúde pública em alguns países em desenvolvimento, onde mais de 1 bilhão de

pessoas vivem em áreas consideradas endêmicas. Dentre estes, merecem destaque

a Índia e o Brasil, respectivamente o primeiro e o segundo colocados em número

absolutos de casos da doença no mundo.

15

O Brasil se destaca nesse cenário por ocupar o primeiro lugar nas Améri-

cas (sendo responsável em 2002, por 96% das notificações no continente), a sua ta-

xa de prevalência em 2006 foi de 3,20 casos/10.000 habitantes (LANA, 2006). E

desde 2007, ocupa o 1º lugar no mundo com mais de 2 casos/10.000 (WORLD HE-

ALTH ORGANIZATION, 2007).

A partir das informações do Sistema de Informação de agravos de Notifi-

cação (SINAN) relativas ao ano de 2005, provenientes dos dados fornecidos pelos

municípios, o estado de Minas Gerais registrou uma taxa de prevalência de ponto

indicador de eliminação da Hanseníase enquanto problema de saúde publica, de

0,65/10.000 habitantes.

Nesse indicador houve um incremento dessa cobertura de 11,42% (657

unidades em dezembro de 2004, para 732 em dezembro de 2005). Os casos novos

de Hanseníase diagnosticados pela rede se atenção à saúde, composta por 732 U-

nidades Sanitárias, mostram uma tendência decrescente de casos novos. A taxa de

cura foi de 71,32%, mostrando que esforços ainda precisam ser feitos para que os

casos de Hanseníase sejam encerrados (V CARTA DE ELIMINAÇÃO DA HANSE-

NÍASE, 2006).

Em Minas Gerais, os coeficientes de prevalência e de detecção de casos

novos em 2001 foram de 2,5/10.000 e 1,46/10.000, respectivamente. Calcula -se,

que existam 10.000 casos sem diagnóstico no Brasil, 1.000 casos em Minas, até

2000, isto é, uma endemia oculta, que é o estoque de doentes sem diagnóstico nas

comunidades, mantendo a cadeia de transmissão da doença. Por isso, a importância

de levar a sério uma campanha de divulgação da Hanseníase e o paciente com sus-

peita poder ter acesso ao serviço de saúde e ser diagnosticado por profissionais ca-

pacitados, que possam exercer sua própria cidadania ao dar um diagnóstico e per-

mitir que este paciente seja tratado como cidadão brasileiro.

As estatísticas de 2006 demonstram dados importantes que comprovam

avanço no controle da doença em Minas Gerais. Dos 2.448 novos casos – número

ainda parcial – 130 ocorreu em menores de 15 anos, o que corresponde a 5,4% do

total de casos novos. Em 2005, o percentual dessa faixa etária acerca do número de

casos novos – 2.953 – era de 6,6% (GOULART, 2009).

16

Segundo o Portal de Informação da Secretaria Estadual de Saúde (SES1)

(2006), a mobilização para o combate a Hanseníase em Minas Gerais, no ano de

2006, promoveu um acréscimo de serviços de atenção básica que implantaram a-

ções de controle de Hanseníase (ACH), houve uma significativa ampliação dos ser-

viços de atenção básica, com 75% dos municípios do Estado com atendimento para

Hanseníase. Esses municípios são os que concentram mais de 90% da população

de Minas Gerais. O aumento do número de serviços inclui atendimento pelas equi-

pes do Programa de Saúde da Família (PSF), pelas Unidades Básicas de Saúde

(UBS), Policlínicas e Serviços de Saúde como universidades, hospitais, entre outros.

De acordo com o Ministério da Saúde (2001), uma região é considerada

hiperendêmica quando o coeficiente de detecção anual de casos novos de Hansení-

ase for de 4,0 por 10.000 habitantes. O município de Governador Valadares no ano

de 2006 apresentou coeficiente com detecção de 8,5 casos novos por 10.000 habi-

tantes (DATASUS, 2006).

Tabela 1 – Prevalência de Hanseníase em Governador Valadares 2004 a 2006

ANO 2004 2005 2006

Coeficiente de detecção 4,9 2,3 5,5

Número de casos novos de Hanseníase 9,5 6,6 8,5

Fonte: http://www.datasus.com.br

O município de Governador Valadares é considerado hiperendêmico de-

vido às altas taxas de prevalência. Em 2005, apresentou prevalência de 8,1/10.000

habitantes e uma taxa de detecção de 11,92/10.000 habitantes. Portanto, devem-se

manter os esforços para o alcance da meta de eliminação de Hanseníase em nível

municipal até o ano de 2010 (SILVA et al., 2009).

Os primeiros registros de Hanseníase em Governador Valadares datam

de 1935, de acordo com a primeira ficha epidemiológica clínica encontrada na extin-

ta unidade de Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), que permaneceu com ati-

vidades de controle da Hanseníase ate 1990/1991, quando ocorreu a municipaliza-

ção e a partir daí sendo denominada Policlínica Central Municipal, assumindo assim

as ações de saúde (LANA et al., 2003).

1 http:/www.saude.mg.gov.br/noticias

17

Em meados de 2000, o programa de Hanseníase (denominado anterior-

mente de dermatologia sanitária), por intermédio da Coordenação Estadual e do Mi-

nistério da Saúde torna-se o Centro Colaborador de Referência em Hanseníase. A

partir desse momento, houve uma necessidade de se criar uma equipe multiprofis-

sional voltada para Hanseníase, e em 2002 foi criado o Centro de Referência em

Doenças Endêmicas e Programas Especiais (CREDEN-PES) Dr. Alexandre Castelo

Branco (LATADO et al., 2006).

2.2 AGENTE ETIOLÓGICO E MODO DE TRANSMISSÃO

Segundo o Guia para o Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde

(2006), o agente etiológico da Hanseníase é o Mycobacterium leprae, ou bacilo de

Hansen, parasita intracelular obrigatório que tem afinidade por células cutâneas e

células dos nervos periféricos. O Mycobacterium leprae tem alta infectividade e bai-

xa patogenicidade, isto é, infectam muitas pessoas, no entanto poucas adoecem.

A transmissão se dá por meio de uma pessoa doente que apresenta a

forma infectante (multibacilar) e que, estando sem tratamento, elimina o bacilo para

o meio exterior, podendo assim infectar outras pessoas suscetíveis. O domicílio é

apontado como importante espaço de transmissão da doença. A principal via de eli-

minação do bacilo pelo doente e a mais provável via de entrada, desse, no organis-

mo são as vias aéreas superiores (mucosa nasal e orofaringe) (BRASIL, 2007).

2.3 FISIOPATOLOGIA

O Ministério da Saúde (2002), afirma que, a Hanseníase é uma doença

infecto-contagiosa, de evolução lenta, que se manifesta principalmente por meio de

sinais e sintomas dermatoneurológicos: lesões na pele e nos nervos periféricos,

principalmente nos olhos, mãos e pés.

A predileção pela pele e nervos periféricos confere características peculia-

res a essa moléstia, dando-lhe um grande potencial para provocar incapacidades fí-

18

sicas que podem, inclusive, evoluir para deformidades. Estas incapacidades e de-

formidades podem acarretar alguns problemas, tais como diminuição da capacidade

de trabalho, limitação da vida social e problemas psicológicos (MINISTÉRIO DA SA-

ÚDE, 2002).

Por isso, entende-se que, a Hanseníase é uma doença curável e quanto

mais precocemente diagnosticada e tratada mais rapidamente se cura o paciente.

2.4 SINAIS E SINTOMAS

Segundo o Ministério da Saúde (2007), os principais sinais e sintomas da

Hanseníase são lesões ou áreas na pele (hipopigmentadas ou hiperpigmentadas),

com alteração de sensibilidade, dor nos nervos, dormência ou formigamento das

mãos e/ou pés, infiltração da face ou lóbulos da orelha, caroços no corpo. A Hanse-

níase acomete o sistema nervoso periférico, ou seja, os ramos sensitivos cutâneos

provocando dormência nas lesões de pele e nos troncos nervosos periféricos, o que

ocasiona incapacidade e deformidades.

2.5 FORMAS CLÍNICAS

Existem duas formas de classificação da doença de acordo com as carac-

terísticas clínicas. A mais utilizada no Brasil é a de Madri (Congresso Internacional,

1953), que são as formas: indeterminada, tuberculóide, virchowiana e dimorfa (PA-

VANI; TONOLLI e D‟ÁVILA, 2008).

13

2.5.1 Hanseníase Indeterminadas (HI)

É a forma inicial da Hanseníase, manifesta-se por pequenas manchas hi-

pocrômicas (claras) ou eritematosas (avermelhadas). As lesões são planas de bor-

das geralmente mal definidas e não apresentam relevo ou atrofia (Figura 1).

Observa-se com frequência alopécia e distúrbios da sudorese nessas

manchas, devido ao comprometimento dos nervos.

Ao exame bacterioscópico colhido das lesões, o número de bacilos é ge-

ralmente negativo. Existe a possibilidade da regressão das lesões e cura espontâ-

nea, mas também pode evoluir para a forma tuberculóide, virchowiana ou dimorfa,

dependendo do padrão de imunidade do hospedeiro (FAUSTO, 2007; TALHARI,

1997).

Figura 1 – Hanseníase Indeterminada (HI)

Fonte: http://www.campinas.sp.gov.br/saude/doencas/hanseniase/hanseniase_inf_gerais.htm

2.5.2 Hanseníase Tuberculóide (HT)

Segundo Araújo (2003), nessa forma clínica, encontram-se lesões bem

delimitadas, em número reduzido, anestésicas e de distribuição assimétrica. Descre-

vem-se lesões em placas ou anulares com bordas papulosas e áreas da pele erite-

matosas ou hipocrômicas (Figura 2).

14

O Ministério da Saúde (2002) afirma que nervos espessados podem e-

mergir das placas, e a necrose caseosa do nervo pode levar a distúrbios sensitivos,

motores e tróficos. É considerada Paucibacilar.

Figura 2 – Hanseníase Tuberculóide (HT)

Fonte: http://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/hanseniase

2.5.3 Hanseníase Virchowiana (HV)

Caracterizada pela disseminação de lesões de pele que podem ser erite-

matosas, infiltrativas de limites imprecisos, brilhantes e de distribuição simétrica. A-

presenta na superfície da mancha pápulas ou tubérculos (Figura 3). Admite-se que a

HV possa evoluir a partir da forma indeterminada ou se apresentar como tal desde o

início. Há rarefação dos pêlos nos membros, cílios e supercílios. Lesões oculares e

acometimento visceral são, relativamente, comuns nos casos mais avançados. A-

presenta baciloscopia fortemente positiva e representa nos casos sem tratamento,

importante foco infeccioso ou reservatório da doença (TALHARI et al., 2006; ARAÚ-

JO, 2003).

15

Figura 3 – Hanseníase Virchowiana (HV)

Fonte: http://www.pratica hospitalar.com.br%2037/paginas/matéria%2006-37.htm

2.5.4 Hanseníase Dimorfa (HD)

Dentro do espectro da doença, esta forma está caracterizada por instabi-

lidade imunológica e caminha entre os pólos tuberculóide e virchoviano. Pode haver

lesões de pele bem delimitadas, com raros bacilos ou até mesmo sem a presença

desses, e ao mesmo tempo lesões infiltrativas, mal delimitadas, com muitos bacilos.

Diz-se que sua placa tem aspecto de queijo-suíço. Pode haver surto eruptivo agudo.

Há anestesia, distúrbio de sudorese (anidrose) e alopécia nas lesões (Figura 4).

Devido ao grande contingente de pacientes nesse grupo, essa forma clí-

nica, representa destacada parte do espectro, sendo relevantes, também, a freqüê n-

cia e gravidade dos danos neurais, responsáveis por incapacidades e deformidades

na Hanseníase. Sua classificação é multibacilar, e a baciloscopia é negativa ou posi-

tiva (ARAÚJO, 2003).

16

HANSENÍASE DIMORFA TUBERCULÓIDE EM REAÇÃO

Figura 4 – Hanseníase Dimorfa (HD)

Fonte: http://www.inf.furb.br/sias/parasita/Textos/hanseniase.htm

2.6 DIAGNÓSTICO

O diagnóstico da Hanseníase é essencialmente clínico, é realizado por

meio de um exame físico do paciente para verificação do seu estado geral e para i-

dentificação de sinais e sintomas que são detectados no exame de toda a pele, o-

lhos, palpação dos nervos, avaliação da sensibilidade superficial e da força muscular

dos membros superiores e inferiores. Em raros casos será necessário solicitar exa-

mes complementares para confirmação diagnóstica (BRASIL, 2008).

Para Talhari (2006), os principais exames que auxiliam nesse diagnóstico

são: Pesquisa de Sensibilidade; Pesquisa de Histamina; Prova de Pilocarpina; Baci-

loscopia; Histopatologia; Teste Sorológico e Diagnóstico Molecular; Reação em Ca-

deia da Polimerase (PCR).

A demora no diagnóstico vem sendo apontada como uma das principais

causas da manutenção da Hanseníase como uma doença endêmica em alguns paí-

ses, inclusive no Brasil. Essa demora, quando superior a seis meses, pode repre-

sentar para o paciente um maior risco de desenvolver complicações relacionadas à

Hanseníase, e atuando por mais tempo como fonte de infecção (MADUREIRA,

2006).

Para Santos et al. (2007), o diagnóstico precoce e o tratamento adequado

dos portadores de Hanseníase são condições essenciais para interromper a trans-

17

missão, prevenir a evolução da doença, e reduzir as conseqüências físicas e sociais

por ela provocadas.

Tendo em vista a meta da eliminação da Hanseníase baseado no princí-

pio da sustentabilidade proposta pela OMS, de reduzir sua prevalência para menos

que um doente a cada 10 mil habitantes até o ano de 2010, várias medidas têm sido

adotadas para diagnosticar o maior número de doentes, entre elas, a ampla divulga-

ção em campanhas educativas sobre a doença, desencadeadas pelo Ministério da

Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde (BRASIL, 2006).

2.6.1 Provas clínicas complementares

As provas complementares são um apoio para o diagnóstico e também

como um dos critérios de confirmação na suspeita clínica.

Alguns exames complementares são assim descritos por Azulay e Azulay (2007).

a) pesquisa da Sensibilidade: - ocorre em primeiro lugar à perda da sensibilidade térmica, em se-

guida da dolorosa e finalmente da tátil, podendo-se proceder à

pesquisa de todas elas com tubos contendo líquidos com tempera-turas diferentes, agulhas para picadas nas máculas e algodão para testar o tato;

b) prova da Histamina: - sobre a mácula suspeita e na pele circunvizinha coloca-se uma gota

de cloridrato de histamina. Através da gota faz-se com agulha pica-

da superficial, intradérmica sem determinar hemorragia. Após al-guns segundos a pele começa reagir. A pele normal reage forman-do a tríade reacional de Lewis com eritema inicial, eritema secundá-

rio e pápula edematosa, nas máculas acrômicas ou hipocrômicas da Hanseníase aparecem o eritema inicial e a pápula, faltando o eri-tema secundário (prova da histamina incompleta);

c) prova da Pilocarpina: - sendo a anidrose comum nas lesões hansenóticas, procurou-se di-

agnosticá-la mediante provas de sudorese. Injeta-se 0,2 ml de nit ra-

to ou cloridrato de pilocarpina por via intradérmica, na lesão suspei-ta e sua vizinhança. Pode-se passar tintura de iodo na pele antes da injeção e, depois desta, polvilhá-la com amido. Havendo sudore-

se observa-se característica cor azulada ao fim de 5 minutos, o que não ocorre nas lesões hansenóticas;

d) teste de Mitsuda:

- utiliza-se suspensão de bacilos mortos, injetada em área de pele normal na face anterior do braço. A primeira leitura faz-se após 48 horas (reação de Fernandez) e a segunda após 21-30 dias quando

se desenvolve a chamada reação tardia. O teste é dito Mitsuda po-sitivo quando forma-se infiltração nodular maior que 5 mm de diâ-metro ou quando o infiltrado ulcera. Isso indica certo grau de resis-

18

tência à Hanseníase, tanto mais pronunciado quanto mais intensa a

resposta. O teste é Mitsuda negativo quando há ausência de rea-ção, indicando resistência deficiente. Este teste pode indicar o prognóstico da doença uma vez que pessoas com Mitsuda positivo

tendem a desenvolver as formas benignas da doença e pessoas com Mitsuda negativo têm maior probabilidade de desenvolver a Hanseníase virchowiana.

Segundo Nogueira; Gonçalves; Lessa (1998): O teste de Mitsuda atual-

mente está reservado apenas para os casos de difícil classificação, da mesma ma-

neira que os testes de Histamina e da Pilocarpina são empregados apenas nas situ-

ações excepcionais, em que não se consegue avaliar adequadamente a pesquisa da

sensibilidade

Para ANDREAZZI et al., (2007) na avaliação da sensibilidade usa-se o

monofi lamento (anexo 2), e é assim descrito:

Chamados de monofilamentos Semmes Weinstein, onde são utilizados seis fios de nylon para auxiliar o diagnóstico precoce e monitorar a solução da

lesão nervosa periférica, permitindo identificar melhora, piora ou estabilida-de do quadro, alterações de sensibilidade cutânea protetora antes de sua perda e indicar conduta terapêutica. A avaliação de incapacidades dos

membros superiores é de extrema e é assim descrito importância para a monitoração do estado atual em que se encontram os pacientes, visando acompanhar a progressão da hanseníase. O uso dos monofilamentos subs-

titui com vantagem os demais testes, é um método simples, fácil de utilizar e de boa reprodutibilidade e considerado um dos melhores para uso no traba-lho de campo, nas unidades de saúde e nos centros de referência. Cada um

deles está relacionado com uma força específica para curvá -lo, então, quan-to maior o diâmetro, maior será a força necessária para curvá -lo no momen-to que é aplicado sobre a pele. A aplicação de est ímulos com forças pro-

gressivas permite avaliar e quantificar o limiar de percepção do tato e pres-são, estabelecendo correspondência com os níveis funcionais. Para a reali-zação do teste, são necessárias algumas considerações, tais como: explicar

ao paciente o exame a ser realizado, certi ficando-se de sua compreensão para obter maior colaboração; concentração do examinador e do paciente; ocluir o campo de visão do paciente; selecionar aleatoriamente a seqüência

de pontos a serem testados e na presença de calosidades, cicatrizes ou úl-ceras realizar o teste emárea próxima, dentro do mesmo território específi-co.

A pesquisa de raspado dérmico - Bacilo Álcool Ácido Resistente (BAAR)

trata-se de um exame complementar mais útil no diagnóstico; é de fácil execução e

baixo custo. Colhe-se o material (raspado de tecido dérmico), a serem examinados

nos lóbulos das orelhas direitos e esquerdos, cotovelos direito e esquerdo e na lesão

suspeita. O método utilizado de coloração é o de Ziehl-Neelsen e apresenta-se o re-

sultado sob a forma de Índice Baciloscópico (IB), numa escala que vai de 0 a 6+. A

baciloscopia pode ser negativa (IB=0) nas formas tuberculóide e indeterminada, for-

19

temente positiva na forma virchowiana e revela resultado variável na forma dimorfa

(ARAÚJO, 2003);

De acordo com SMELTZER & BARE, 2002 apud NETO et al. ( 2007) a

histopatologia (biópsia) é realizada a partir de um exame feito através de uma exci-

são com bisturi ou por um instrumento de punção cutânea, com o propósito de ad-

quirir um pequeno núcleo de tecido cutâneo para exame microscópico, a fim de es-

tabelecer um diagnóstico de Hanseníase

2.7 TRATAMENTO

O tratamento da Hanseníase compreende: quimioterapia específica, su-

pressão dos surtos reacionais, prevenção de incapacidades físicas, reabilitação físi-

ca e psicossocial. Este conjunto de medidas deve ser desenvolvido em serviços de

saúde da rede pública ou particular, mediante no tificação de casos à autoridade sa-

nitária competente (ARAÚJO, 2003).

Hoje, a Hanseníase é totalmente curável e os esquemas de tratamento

recomendados pela OMS, adotados pelo Ministério da Saúde (2001), são denomi-

nados PQT. Constituída por uma associação de três medicamentos: dapsona, clofa-

zimina e rifampicina, evitam a resistência medicamentosa do bacilo. É administrada

através de esquemas padronizados de acordo com a classificação do doente em

paucibacilar ou multibacilar.

O esquema padrão para doentes paucibacilares é uma dose mensal de ri-

fampicina de 600mg e uma dose de 100 mg de dapsona tomada na unidade de saú-

de sob supervisão, mais as dose diárias de dapsona 100 mg auto administradas no

domicílio. O tratamento para os doentes multibacilares é constituído de uma dose

mensal de 600 mg de rifampicina, 300 mg de clofazimina e 100 mg de dapsona su-

pervisionadas, tomada na unidade de saúde. E, ainda, doses diárias de 50 mg de

clofazimina e de 100 mg de dapsona, auto-administradas no domicílio. A duração do

tratamento dos doentes multibacilares é de 12 a 18 meses, podendo ser reduzida

para 12 meses nos pacientes com carga bacilar baixa no início do tratamento e que,

após criteriosa avaliação clínica, respondam bem à medicação (BRASIL, 2001).

20

O mesmo autor ressalta ainda que os pacientes que apresentarem intole-

rância a algum dos medicamentos dos esquemas-padrão deverão ser encaminha-

dos para os serviços de referência. A alta por cura é dada após a administração do

número de doses preconizadas pelo esquema terapêutico.

2.8 PREVENÇÃO DE INCAPACIDADES

Segundo Fausto (2007), a prevenção de incapacidades é uma atividade

que se inicia com o diagnóstico precoce, tratamento com PQT, exame dos contatos

e a administra da vacina BCG (Bacilo de Calmette Guérin), identificação e tratamen-

to adequado das reações e neurites e a orientação de auto-cuidado, bem como, dar

apoio emocional e social. A prevenção de incapacidades se faz necessária em al-

guns casos após a alta de PQT (reações, neurites e deformidades em olhos, mãos

e pés). A avaliação neurológica, classificação do grau de incapacidade, aplicação de

técnicas de prevenção e a orientação para o auto-cuidado são procedimentos que

precisam ser realizados nas unidades de saúde. Essas medidas são necessárias pa-

ra evitar sequelas, tais como: úlceras, perda da força muscular e deformidades

(mãos em garra, pé caído, lagoftalmo). Recomenda-se o encaminhamento às unida-

des de referência os casos que não puderem ser resolvidas nas unidades básicas.

28

3 SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA

De acordo com o minidicionário Ediouro da Língua Portuguesa, Ximenes

(2000, p. 209), Suspeição é “Suspeitar, desconfiar, recear e pressentir” e Diagnósti-

co é “Conhecimento ou determinação de uma doença por observação e descrição

de seus sintomas ou mediante de exames diversos ou conhecimentos”.

Acredita-se, portanto, que a suspeição diagnóstica é realizada através da

história e do exame clínico do paciente. É o profissional suspeitar, desconfiar de algo

baseado no conhecimento da patologia em questão, para posterior confirmação. Em

compreensão ampla, diagnóstico é complemento lógico de prognóstico, e pode

referir-se a qualquer modalidade de conhecimento.

3.1 SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA EM HANSENÍASE

Segundo o Ministério da Saúde (2007), a suspeita de Hanseníase baseia-

se na presença de lesões ou áreas na pele (hipopigmentadas ou hiperpigmentadas),

com alteração de sensibilidade, dormência ou formigamento das mãos e/ou pés, i n-

filtração na face ou lóbulos da orelha. Corresponde à identificação de doentes não

tratados anteriormente. Sendo assim, todo indivíduo com história domiciliar ou que

procura os serviços de saúde deverá ser avaliado, possibilitando um diagnóstico

precoce da doença. Esse indivíduo encontra-se no grupo a que se chama de de-

manda espontânea.

Dessa forma, suspeição diagnóstica em Hanseníase pode ser considera-

da como a suspeita do profissional em relação aos sintomas apresentados pelo indi-

víduo em demanda espontânea ou comunicante característicos da patologia Hanse-

níase.

Cortela e Ignotti (2008) ressaltam que aproximadamente 70% dos pacien-

tes de Hanseníase podem ser diagnosticados pela presença de lesão de pele com

perda de sensibilidade. Ainda que o desenvolvimento das lesões possa acometer

qualquer região do corpo, as áreas mais acometidas correspondem à face, pavilhão

auricular, membros superiores e inferiores.

29

Para Santos et al. (2007), existe uma grande massa de doentes ocultos,

imersos na multidão que vem à tona quase que por acaso. Na grande maioria, a do-

ença só é diagnosticada já polarizada, o que significa que já estavam doentes há vá-

rios anos. E o mais grave é que deixaram para trás uma multidão contaminada, ali-

mentando assim a endemia.

Este mesmo autor ressalta ainda que o diagnóstico precoce e o tratamen-

to adequado dos portadores de Hanseníase são condições essenciais para inter-

romper a transmissão, prevenir a evolução da doença e reduzir as conseqüências f í-

sicas e sociais por ela provocadas.

Segundo Lastória e Putinatti (2004), o contato convivente ou o comuni-

cante do paciente portador da Hanseníase apresenta maiores riscos de também a-

doecer. Diversos trabalhos reforçam que o controle dos comunicantes é uma ativi-

dade básica dentre as ações de controle da doença que não pode ser subestimada

pela equipe de saúde da atenção básica, seja em áreas de alta prevalência, seja em

situações de baixa endemecidade.

Os profissionais de saúde devem estar capacitados para reconhecer os

sinais e sintomas da doença, isto é, para diagnosticar e tratar os casos de Hansení-

ase e realizar ações de promoção à saúde. A população deve estar informada que a

Hanseníase tem cura, e motivada a buscar tratamento nas unidades de saúde de

seu município (BRASIL, 2006).

Segundo Amador et al. (2004), a Hanseníase é uma enfermidade consi-

derada de adultos, atingindo a faixa etária entre os 20 e 40 anos, pelo longo período

de incubação, em média 5 a 7 anos. No entanto, as crianças também são suscetí-

veis a essa doença, principalmente em áreas endêmicas e quando ocorrem casos

na família, especialmente em menores de 5 anos, em virtude do longo período em

contato com os adultos. Um aspecto importante da Hanseníase na infância é o fato

de que a maioria dos casos é paucibacilar, cerca de 70 a 94% em determinadas á-

reas. As formas multibacilares são incomuns, embora em áreas endêmicas seja per-

feitamente possível a detecção de formas dimorfas ou virchowianas em menores de

5 anos. Além disso, sinais precoces de Hanseníase em crianças podem ser difíceis

de serem detectados.

Para Araújo (2003), a Hanseníase pode ser potencialmente incapacitante

nessa faixa etária em virtude do acometimento precoce e da possibilidade do apare-

30

cimento de deformidades, embora muitos estudos epidemiológicos revelem ser rara

a ocorrência de incapacidades graves em crianças.

Em 2005, a detecção de Hanseníase em menores de 15 anos no Brasil foi

de 0,60/10.000. A permanência dos níveis elevados de endemicidade da doença su-

gere que as crianças podem ser contatos de casos ainda não detectados pelo sis-

tema de saúde. Em condições de alta transmissibilidade e exposição precoce ao ba-

cilo a probabilidade de adoecimento aumenta e sendo assim, a detecção nessa faixa

de idade é tomada como um indicador de maior gravidade da endemia (IMB IRIBA et

al., 2008).

Desde a década de 70, o Ministério da Saúde recomenda a vacinação de

contatos de Hanseníase com BCG. Embora a norma seja clara e este procedimento

necessário para evitar as formas graves da doença, é comum, especialmente nos

municípios hiperendêmicos, a detecção de casos em crianças e adultos, contatos,

para os quais não se tomou uma das mais importantes medidas de controle da do-

ença, que é a vacinação pelo BCG e o exame clínico de todos os contatos de um

caso novo (AMADOR et al., 2004).

Sabe-se que o diagnóstico da Hanseníase é eminentemente clínico, e po-

de ser estabelecido na maioria dos casos com um exame clínico minucioso, mas is-

so normalmente só é possível quando profissionais de saúde experientes e com um

bom conhecimento da nosologia em questão, são os responsáveis pelo diagnóstico.

Mas apesar disso, acha-se válido que os Centros de Referência estejam estrutura-

dos para fornecer respostas rápidas e eficazes, principalmente em casos de difícil

diagnóstico (AMADOR et al., 2004).

Para Dias e Pedrazzanni (2008), a integração dos programas de controle

da Hanseníase na rede básica de saúde é considerada atualmente a melhor estra-

tégia para eliminação da doença, para o diagnóstico precoce e melhoria na qualida-

de do atendimento ao portador da Hanseníase, facilitando o acesso ao tratamento, à

prevenção de incapacidades e a diminuição do estigma e da exclusão social.

Assim, a suspeição diagnóstica realizada de forma atenta eleva o número

de casos novos diagnosticados. Para tanto, todos os profissionais da Atenção Pri-

mária e Secundária devem estar sempre atualizados sobre o comportamento da

Hanseníase.

36

3.2 SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENFERMAGEM EM HANSENÍASE

A suspeição diagnóstica de enfermagem em Hanseníase é a aplicação da

consulta de enfermagem no levantamento de sintomáticos dermatológicos e posteri-

or encaminhamento para o diagnóstico médico.

É atribuição do profissional enfermeiro prestar assistência de enfermagem

ao indivíduo com suspeita de Hanseníase, mediante avaliação do estado de saúde

do usuário, realização de atividades de investigação e vigilância epidemiológica do

caso, tratamento integral do doente, realização de atividades educacionais em con-

junto à equipe de saúde e comunidade em geral, conforme dados do Ministério da

Saúde (2001).

A consulta de enfermagem é uma atividade de suma importância para a

suspeição diagnóstica da doença, pois nela o enfermeiro avaliará o cliente, priori-

zando os sinais e sintomas característicos, através da entrevista e o exame físico.

Quando realizada de maneira adequada é de grande resolutividade, possibilitando

um posterior diagnóstico médico precoce (JESUS, 2006).

Diante da suspeição diagnóstica em Hanseníase, o enfermeiro deverá uti-

lizar componentes do método científico para o desenvolvimento do processo de en-

fermagem, partindo, inicialmente, do instrumento de coleta de dados, constituindo o

alicerce no qual se baseiam as etapas seguintes.

De acordo com BARROS (2002),

O instrumento de coleta de dados de enfermagem é um elemento funda-mental para o desenvolvimento do processo de enfermagem, que permite

coletar os dados necessários para o estabelecimento dos diagnósticos de enfermagem e posterior planejamento da assistência, com as metas a se-rem alcançadas e intervenções a serem realizadas junto aos pacientes (p.

31).

A investigação precoce da Hanseníase se constituiu em um dos grandes

problemas da atualidade e somente ela condiciona o resultado susceptível de ser

obtido.

Ao realizar a suspeição diagnóstica em Hanseníase, o profissional enfer-

meiro deve utilizar a primeira fase do processo de enfermagem, comumente conhe-

cida como coleta de dados ou levantamento de dados do paciente. É por meio dessa

37

etapa que é possível obter informações pertinentes sobre os sinais e sintomas da

doença e possíveis vínculos epidemiológicos do paciente, bem como a ocupação e

suas atividades diárias (AZEVEDO et al., 2005).

Segundo Barros (2002), a coleta de dados é fundamental para todo o de-

senvolvimento do processo de enfermagem, constituindo-se em um alicerce no qual

se baseia as etapas seguintes. O paciente deve ser ouvido com muita atenção e as

dúvidas devem ser prontamente esclarecidas, procurando-se reforçar a relação de

confiança existente entre o indivíduo e o enfermeiro.

Como afirma BARROS (2002):

Todas as decisões quanto ao diagnóstico e intervenções de enfermagem,

além da avaliação dos resultados, são baseadas nas informações obtidas nesse momento que diz respeito não só a coleta de dados, mas também à sua validação e organização, à identificação de padrões e teste de impres-

sões iniciais e ao relato e registro desses dados. (p. 21).

A primeira parte da coleta de dados tem como principal objetivo a identifi-

cação do paciente. A segunda parte, a verificação dos sinais e sintomas que possibi-

lita situar o profissional enfermeiro quanto ao quadro patológico atual do paciente,

procurando por meio desse identificar fatores ambientas, sociais, características e

hábitos que afetam as condições de saúde ou contribuam para o aparecimento de

doenças, sendo, portanto, fundamentada quase totalmente no modelo epidemiológi-

co. Já na terceira parte desse processo são investigados aspectos da vida do paci-

ente nos níveis psicobiológicos e pssicossociais que possam influenciar na assistê n-

cia de enfermagem (BARROS, 2002).

Para a consulta de enfermagem, ora intitulada como suspeição diagnósti-

ca em Hanseníase, o enfermeiro é devidamente treinado, para observar critérios e

normas de procedimentos em relação à Hanseníase e à própria enfermagem, como

o exame físico realizado. Durante o curso de graduação em enfermagem, o acadê-

mico é treinado para a realização do exame físico que compreende quatro etapas: a

inspeção, a palpação, a percussão e a ausculta, além da uti lização de instrumentos

de aparelhos específicos (AZEVEDO et al., 2005).

Essa avaliação, portanto, requer responsabilidade e habilidade do profis-

sional designado a precedê-la. Em caso de dúvidas, o critério correto será solicitar

uma apreciação médica do serviço, para, somente depois, o usuário ser descartado

enquanto caso novo em potencial (PEREIRA, 2009).

38

A avaliação dermatoneurológica, ou seja, a identificação de lesões de pe-

le com alteração da sensibilidade deve ser realizada à luz do dia ou em uma sala

bem iluminada, por meio de uma inspeção de toda a superfície corporal, no sentido

céfalo-caudal, procurando não expor a privacidade do cliente, identificando as áreas

acometidas por lesões de pele, manchas hipopigmentadas, avermelhadas ou lesões

de pele, podendo ser planas ou elevadas, conforme orientação do Ministério da Sa-

úde (2002).

De acordo com o Protocolo do CREDEN-PES (2009), a suspeição diag-

nóstica é focal, baseada em relatos do paciente inicialmente, só depois é feito o e-

xame físico minucioso pelo médico.

Durante a realização da pesquisa de sensibilidade nas lesões de pele, é

necessário explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua

compreensão para obter maior colaboração, concentração do examinador e do paci-

ente. Demonstrar a técnica a ser realizada, primeiramente com os olhos do paciente

abertos em pele sã, e ocluir, após, o campo de visão do usuário. Deve-se posterior-

mente, selecionar, aleatoriamente, a sequência de pontos a serem testados com o

monofi lamento, tocando as áreas específicas e deixando tempo suficiente para o cli-

ente responder, repetir o teste para confirmar os resultados em cada ponto. Ao reali-

zar o teste em áreas próximas dentro do mesmo território específico, quando na pre-

sença de calosidades, úlceras ou cicatrizes (BRASIL, 2002 apud AZEVEDO et al.,

2005).

É importante ressaltar que manchas de pele com sensibilidade normal, as

que existem no corpo desde o nascimento, as pruriginosas, que aparecem ou desa-

parecem de repente e se espalham rapidamente, não são sinais de Hanseníase.

Devem ser verificados, também, a existência de nódulos, infiltrações, secreções,

vermelhidão, opacidade da córnea, madarose (ausência de sobrancelhas), triquíase

(cílios invertidos), ectrópio (eversão), tamanho e reação da pupila, além de questio-

nar o paciente se existe alguma queixa ou incômodo por ele sentido, como, ardor,

coceira, lacrimejamento, pálpebras pesadas e outros (MINISTÉRIO DA SAÚDE,

2001).

As suspeições diagnósticas em Hanseníase pelos enfermeiros devem ser

determinadas após um minucioso exame clínico e somente quando os sinais e sin-

tomas forem claros e inequívocos. Se houver a menor sombra de dúvida, o paciente

deve ser mantido sob observação, devendo ser encaminhado para o profissional

39

médico, se ainda persistir a dúvida, deverá ser encaminhado para outra Unidade de

Saúde para que seja feita ou não a confirmação diagnóstica. Todos os profissionais

que atuam na rede básica de saúde, em especial os enfermeiros, devem estar aten-

tos à suspeição diagnóstica da doença, no desempenho de suas funções de atendi-

mento à população (AZEVEDO et al., 2005).

3.2.1 Consulta de Enfermagem

Segundo Machado (2006), a consulta de enfermagem é competência ex-

clusiva do enfermeiro. A Lei do exercício profissional Nº 7498, de 25 de junho de

1986, artigo 11, inciso I, alínea "i", legitima o enfermeiro para o pleno exercício dessa

atividade, com o indivíduo, família e a comunidade, seja no âmbito hospitalar, amb u-

latorial, domiciliar ou em consultório particular.

O mesmo autor afirma ainda que, a consulta de enfermagem é uma ativi-

dade autônoma, com base em metodologia científica, que permite ao enfermeiro

formular um diagnóstico de enfermagem baseado na identificação dos problemas de

saúde em geral e de enfermagem em particular; elaborar e realizar plano de cuida-

dos de acordo com o grau de dependência dos pacientes em termos de enferma-

gem, bem como, a avaliação dos cuidados prestados; e respectiva reformulação das

intervenções de enfermagem.

É uma atividade independente, realizada pelo enfermeiro, cujo objetivo

propicia condições para melhoria da qualidade de vida por meio de uma abordagem

contextualizada e participativa. Além da competência técnica, o profissional enfe r-

meiro deve demonstrar interesse pelo ser humano e pelo seu modo de vida, a partir

da consciência reflexiva de suas relações com o indivíduo, à família e a comunida-

de. É um processo de interação entre o profissional enfermeiro e o cliente assistido,

na busca da promoção da saúde, da prevenção de doenças e limitação do dano.

Para que ocorra eficazmente a interação, é necessário o desenvolvimento da habili-

dade refinada de comunicação, para o exercício da escuta e da ação dialógica (JE-

SUS, 2006).

Machado (2006) ainda afirma que a consulta de enfermagem é uma ativi-

dade de grande importância e resolutividade quando realizada de maneira adequada

40

pelos enfermeiros, tem alto padrão de eficácia. A realização da consulta de enfer-

magem exige do profissional enfermeiro uma série de conhecimento e constante

treinamento que o instrumentalize a desenvolver essa prática, possibilitando causar

impacto na saúde da população no sentido de gerar mudanças no quadro epidemio-

lógico.

Conforme Martinelli (2004)

[...] a consulta de enfermagem é uma atividade essencial do enfermeiro no processo da assistência ao cliente. Essa atividade é de grande importância e resolutividade quando realizada de maneira adequada. Pois, além de ge-

rar autonomia e realização profissional, fortalece o acolhimento entre o en-fermeiro e o usuário e vice-versa. (p. 210).

Entende-se que a consulta de enfermagem tem como objetivo ter uma vi-

são holística, para captar toda informação levada pelo cliente, possibilitando um di-

agnóstico de enfermagem preciso e ter condição de elaborar um plano de assistên-

cia de acordo com a necessidade de cada indivíduo para obtenção de um bom resul-

tado.

3.3 SUSPEIÇÃO DIAGNÓSTICA DE ENFERMAGEM EM HANSENÍASE NO

CREDEN-PES

A suspeição diagnóstica da enfermagem do CREDEN-PES se pauta no

critério de detecção passiva. A detecção passiva de casos de Hanseníase é feita a-

través de exame dermatoneurológico de pessoas que buscam voluntariamente a u-

nidade de saúde por apresentarem sinais e sintomas da doença (BRASIL, 2001).

De acordo com o Protocolo do Serviço de Enfermagem do CRE-

DEN-PES:

Para realização dessa suspeição, o profissional é devidamente preparado, observando critérios e normas de procedimento em relação à Hanseníase e à própria enfermagem, como o exame físico parcial realizado, tanto pela en-

fermeira, quanto pelos técnicos de enfermagem devidamente preparados para tal suspeição. No entanto, o exame físico realizado durante a suspeição diagnóstica de en-

fermagem em Hanseníase, volta-se para o exame dermatoneurológico par-

41

cial, uma vez que o total será realizado em outra etapa na avaliação médi-

ca, caso o usuário seja encaminhado. Essa suspeição, portanto, requer responsabilidade e habilidade do profis-sional que for designado para procedê-la. Em caso de dúvidas, o critério

correto será solicitar uma apreciação médica do serviço, para somente de-pois o usuário ser descartado enquanto caso novo em potencial. A suspeição bem-feita significa a possibilidade de casos novos sendo acha-

dos, diagnosticados, tratados e a interrupção da cadeia de transmissão. Sendo assim, o profissional que a realiza deve estar preparado e certo do que se está avaliando e de sua importância epidemiológica (pag18).

Sendo o CREDEN-PES um Centro de Referência em Doenças Endêmi-

cas, especialmente em Hanseníase, para as unidades de atenção primária de Go-

vernador Valadares e de outros municípios pertencentes a Gerencia Regional de

Saúde (GRS), tem como atribuição a detecção, diagnóstico, tratamento e acompa-

nhamento no pós alta dos pacientes diagnosticados. Por isso, preza o trabalho em

equipe e interdisciplinar.

No Protocolo do Serviço de Enfermagem do CREDEN-PES, os objetivos

da suspeição diagnóstica realizada pelos profissionais da enfermagem são :

a) avaliar usuários que comparecerem ao serviço com sinais e sintomas de comprometimento dermatoneurológicos; b) encaminhar os usuários para avaliação médica do serviço que se enqua-

drem aos critérios de suspeição diagnóstica; c) detectar casos novos em demanda espontânea; d) orientar os usuários quanto aos demais serviços que irão atendê-los e

que não se enquadram ao setor de Dermatologia Sanitária (p.19).

A operacionalização da suspeição diagnóstica da enfermagem do CRE-

DEN-PES é assim descrita de acordo com o protocolo:

a) quem é avaliado?

- usuário que apresentar qualquer sinal e/ou sintoma, relacionados à

Hanseníase: manchas hipercrômicas ou hipocrômicas, nódulos, placas, tubérculos, hipersensibilidade em região articular, ou ainda sinais de in-capacidade como garras, perda de motricidade, hipoestesia ou aneste-

sia, úlceras, madarose, dor e outras, que não portarem de nenhum en-caminhamento profissional, sendo de Governador Valadares ou não;

b) quem avalia?

- técnico de enfermagem, enfermeiro;

c) onde avalia?

- na sala de atendimento de enfermagem;

d) dia de avaliação?

- quarta-feira de 08 às 11h; sexta-feira de 14 às 17h;

e) como se avalia?

- coleta de dados: queixa principal; tempo de evolução da queixa; co-nhecimento de casos de Hanseníase intra ou extrafamiliar; se a queixa

for dormência e formigamento: perguntar se é portador de Diabetes,

42

Hipertensão Arterial e demais patologias comprometedoras do sistema vascular e neural;

f) conduta diante do levantamento da queixa principal e secundária: lesões (manchas, placas, nódulos):

- avaliação com o monofilamento (estesiômetro) para verificação de sen-sibilidade; dor em articulações: palpação dos nervos próximos às á-

reas afetadas (nervos ulnar, mediano, radial cutâneo, fibular, sural, ti-bial posterior); dormência: teste com monofilamento da área dormente;

g) quem é agendado para avaliação médica?

- todo usuário que apresentar alguma alteração na suspeição terá o prontuário aberto com os dados cadastrais, realizada a anotação de

enfermagem detalhada sobre a assistência prestada e encaminhado para avaliação e conduta médica;

h) quem não é agendado?

- todos os usuários que não apresentarem os critérios acima citados se-rão orientados a comparecem em suas Unidades de Saúde de origem

para avaliação médica ou é encaminhado para a Dermatologia Geral. (p.19).

38

4 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão bibliográfica que, para Siqueira (2005, p. 80),

“consiste em apresentar de modo sucinto a posição, os conceitos e as teses de d i-

versos autores sobre o tema em „foco‟”.

Lakatos e Marconi (2009, p. 185) afirmam que “a pesquisa bibliográfica

tem por finalidade colocar o pesquisador em contato direto com tudo que foi escrito,

dito ou filmado sobre determinado assunto”.

Dessa forma, para a realização deste trabalho de pesquisa, foram reali-

zadas consultas em livros, revistas e artigos científicos, trabalhos científicos, sites da

internet como: Scielo, Bireme e protocolo do serviço de enfermagem do CREDEN-

PES que tratam sobre o tema abordado, entre os anos de publicação (1995 a 2009).

A pesquisa foi realizada no período de fevereiro a novembro de 2009.

Os principais descritores utilizados para realização dessa pesquisa foram:

Hanseníase, Suspeição Diagnóstica e Consulta de Enfermagem.

39

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ainda hoje, falar sobre Hanseníase é abrir caminho para curiosidade, dis-

cussões e perplexidade.

Essa patologia não é uma doença nova, já existe desde o início do cristi-

anismo, época na qual são encontrados registros em trechos bíblicos, porém, apesar

de ter-se encontrado a cura através de PQT, pouco sucesso se conseguiu para eli-

minar os mitos que cercam da doença (CRUZ, 2007).

Aprofundar sobre sua história, fisiopatologia e tudo que cerca essa doe n-

ça milenar e que está tão próxima de todos, foi antes de tudo, um percorrer no pro-

cesso saúde-doença que tanto se fala no meio acadêmico. Perceber a importância

epidemiológica da Hanseníase foi um incentivo a buscas futuras.

A leitura minuciosa sobre suspeição diagnóstica trouxe uma constatação:

escreve-se pouco sobre essa parte do processo de busca da Hanseníase para diag-

nóstico precoce, conforme alertam Santos et al. (2007), que o diagnóstico precoce e

o tratamento adequado dos portadores de Hanseníase são condições essenciais pa-

ra interromper a transmissão, prevenir a evolução da doença, e reduzir as conse-

quências físicas e sociais por ela provocadas. Mas, notou-se que se o profissional

for conhecedor da doença em todos os seus aspectos, será capaz de suspeitar,

desconfiar dos sinais e sintomas apresentados por qualquer indivíduo, seja ele, con-

tato ou não, de um portador de Hanseníase.

Confirmou-se a importância do profissional enfermeiro como integrante de

uma equipe multidisciplinar e interdisciplinar, que dentre outras atribuições nas a-

ções de controle da Hanseníase, deve uti lizar do conhecimento científico aplicando a

consulta de enfermagem na busca do suspeito para um possível diagnóstico preco-

ce, confirmado pelo profissional médico. Embora, poucos foram os achados cient ífi-

cos sobre esse tipo de assistência de enfermagem.

Partindo do pressuposto de que a enfermagem ainda tem pouca divulga-

ção de suas atribuições, aliado ao fato de Governador Valadares ser hiperendêmico

e ter um Centro de Referencia em Hanseníase, foi de grande importância o conhe-

cimento sobre a suspeição diagnóstica de enfermagem lá realizada. Notou-se que a

equipe tem uma forma peculiar no trato com os sintomáticos dermatoneurológicos,

40

lembrando que a suspeição é realizada também pelos técnicos de enfermagem, de-

vidamente treinados e capacitados para tal.

Por fim, o conhecimento sobre a Hanseníase e a suspeição diagnóstica

de enfermagem possivelmente proporcionará ao meio acadêmico e profissional a

oportunidade de novos estudos, divulgação da doença e suas particularidades às

comunidades, importância da avaliação de contatos, realização de diagnósticos pre-

coces, atualizações de equipes multidisciplinares,

Como todo processo em saúde é dinâmico, ressalta-se que embora a lite-

ratura ainda utilize da nomenclatura como “atenção básica”, a assistência deve ser

hoje ampliada aos novos conceitos de rede em saúde. Por isso, em alguns mome n-

tos, utilizou-se de termos como atenção primária e secundária. Essa é a finalidade

da ciência, proporcionar aprendizagem, independente de um momento histórico li-

near.

41

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47

ANEXO (S)

48

ANEXO 1 – POSSÍVEIS TIPOS DE LESÕES

Figura 5 – Possíveis tipos de lesões

Fonte: Ministério da Saúde – Guia para o controle da Hanseníase, 2002

49

ANEXO 2 – CONJUNTO DE MONOFILAMENTOS DE SEMMES-WEINSTEIN E

TESTE DE SENSIBILIDADE

Figura 6 – Estesiômetro

Fonte: Ministério da saúde – Cadernos de atenção básica, 2008

Figura 7 – Teste de sensibilidade

Fonte: http://www.sorribauru.com.br/

50

ANEXO 3 - PRINCIPAIS NERVOS AVALIADOS NA SUSPEIÇÃO DE HANSENÍASE

Figura 8 – Principais nervos avaliados na suspeição da Hanseníase

Fonte: http://www.praticahospitalar.com.br/pratica%2037/paginas/materia%2006-37/html