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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
MARIANE TAFFAREL CHAGAS
UTILIZAÇÃO DO CATÉTER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRIC A
(PICC)
CURITIBA
2013
MARIANE TAFFAREL CHAGAS
UTILIZAÇÃO DO CATÉTER CENTRAL DE INSERÇÃO PERIFÉRIC A
(PICC)
Trabalho de Conclusão de Curso sob forma de monografia apresentado como requisito para obtenção do certificado de conclusão da Especialização em Terapia Intensiva: Uma Visão Interdisciplinar Universidade Tuiuti do Paraná. Sob a orientação da Prof.ª Ozana de Campos
CURITIBA
2013
AGRADECIMENTOS
Agradeço primariamente à Deus, por proporcionar à minha vida a glória de Sua presença constante, me abençoando grandemente;
À meus pais Sonia e Moises por demonstrarem a base é tudo,
com dedicação e amor não mediram esforços para realizar meus sonhos profissionais, sempre me encorajando nos momentos difíceis;
Aos meus irmãos Marina e Eder, jamais esquecerei de tudo que passamos e de todos os momentos
que estiveram ao meu lado, dos sorrisos, das lágrimas, da dor e da felicidade.
À Professora Doutora Ozana, minha orientadora por me ensinar, incentivar, motivando meu crescimento profissional e pessoal;
Às minhas mais que amigas: Helena e Tatiana, com quem partilhei bons e maus
Momentos, sempre me animaram a continuar.
RESUMO
O Cateter Central de Inserção Periférica (PICC) é tecnologia cada vez mais utilizada para manutenção de uma terapia de duração prolongada com diminuição do número de punções. O dispositivo é empregado em veia periférica com progressão próxima a área cardíaca assumindo característica de acesso venoso central. Pode ser utilizado pelos clientes independente de sua faixa etária, sendo essencial considerar o diagnóstico e o estado clínico do cliente. Objetivou-se analisar a utilização do PICC em pacientes neonatal, pediátrico e adulto. Discorrer sobre a técnica. Conhecer a utilização em diversos pacientes e as complicações relacionadas ao uso do PICC. Conhecer as Orientações/ cuidados relacionados à manutenção do PICC, equipe técnica pacientes e familiares. Trata-se de uma pesquisa bibliográfica foi operacionalizada através da busca eletrônica de artigos científicos em base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde a partir dos descritores: “PICC, CCIP”. Optou-se por utilizar como material apenas artigos científicos, por considerar a acessibilidade deste tipo de publicação para os profissionais da saúde. A inserção do PICC é realizada a beira do leito, por enfermeiros e médicos, sendo necessária a capacitação através de curso com conteúdos teórico-práticos relativos à inserção, manutenção e retirada do cateter, indicações e contra-indicações da utilização do dispositivo e métodos de verificação da inserção, garantindo a eficiência do procedimento e o bem-estar do paciente. As complicações decorrentes da utilização do PICC podem ser locais, sistêmicas ou circunstanciais. Essas complicações podem ocasionar prejuízos à terapia, como interromper a administração do medicamento, extensão do tempo de hospitalização e de custos do tratamento. O enfermeiro deve ser apto e observar sinais e sintomas de intercorrências que afetam a viabilidade funcional do cateter. É necessário o registro dos procedimentos, a assinatura do Termo de Consentimento pelo familiar responsável, sendo importante para formalizar a autorização do procedimento, que deve ser obtido antes da inserção. O PICC torna-se mais uma opção terapêutica para o paciente, acompanhado de novas responsabilidades ao enfermeiro, que englobam desde o preparo técnico do profissional, sua capacidade de avaliação e de tomada de decisões, abordagem do paciente e sua família. A qualidade de assistência é garantida quando todos os membros da equipes estão aptos a manusear o dispositivo, por isso a necessidade um reforço nos treinamentos institucionais quanto ao manuseio e a manutenção do cateter para toda equipe de enfermagem.
Descritores: Cateter central de inserção periférica. Cateter venoso central. Complicações.
ABSTRACT The Peripherally Inserted Central Catheter ( PICC ) technology is increasingly used for maintenance therapy prolonged duration of reducing the number of punctures . The device is used in peripheral vein near the heart area assuming progression characteristic of central venous access . Can be used by customers regardless of their age , it is essential to consider the diagnosis and clinical status of the client. This study aimed to analyze the use of PICC in neonatal patients , pediatric and adult. Discuss the technique. Knowing use in many patients and complications related to use of PICC . Getting Guidelines / related to maintaining the PICC , crew and family care patients . This is a literature search was operationalized through electronic search of scientific articles in the database of the Virtual Health Library with the descriptors : " PICC , PICC " . We opted to use only scientific articles and material , considering the accessibility of this type of publication for health professionals . The PICC insertion is performed at the bedside by nurses and doctors , the training is required through course with theoretical and practical content related to insertion , maintenance and removal of the catheter , indications and contraindications for the use of the device and methods scan insertion, ensuring the efficiency of the procedure and well- being of the patient . Complications arising from the use of the PICC can be local, systemic or circumstantial . These complications can result in harm to therapy , how to stop drug administration , length of hospital stay and cost of treatment . Nurses should be fit and look for signs and symptoms of complications that affect the functional viability of the catheter . The record of the proceedings , the signing of the Consent by family responsibility , it is important to formalize the authorization procedure , which must be obtained before insertion is required. The PICC becomes a therapeutic option for the patient , accompanied by new responsibilities to nurses , which range from the technical preparation of the professional , their judgment and decision-making approach to the patient and his family . The quality of service is guaranteed when all members of the teams are capable of handling the device , so the need for strengthening the institutional training regarding the handling and maintenance of the catheter to the entire nursing staff . Keywords: Central catheter peripherally inserted. Central venous catheter. Complications.
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................02
1.1JUSTIFICATIVA....................................................................................................03
2 OBJETIVO......................................... .....................................................................03
2.1 OBJETIVO GERAL...............................................................................................03
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...............................................................................03
3 METODOLOGIA...................................... ...............................................................04
4 HISTÓRICO.............................................................................................................04
5 A TÉCNICA........................................ .....................................................................05
6 UTILIZAÇÃO EM DIVERSOS PACIENTES. ............... ..........................................05
7 COMPLICAÇÕES NA PICC............................. ......................................................06
7.1 COMPLICAÇÕES LOCAIS..................................................................................06
7.1.1 Flebite................................................................................................................07
7.1.2 Infecção.............................................................................................................07
7.1.3 Trombose..........................................................................................................08
7.1.4 Infiltração / Extravasamento..............................................................................08
7.2 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS .........................................................................08
7.2.1 Sepse................................................................................................................09
7.2.2 Embolia..............................................................................................................09
7.3 COMPLICAÇÕES CIRCUNSTANCIAIS ..............................................................10
7.3.1 Oclusão.............................................................................................................10
7.3.2 Migração da extremidade..................................................................................11
7.3.3 Ruptura..............................................................................................................11
8 ORIENTAÇÕES/ CUIDADOS RELACIONADOS À MANUTENÇÃO D O PICC....12
9 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE E FAMILIARES SOBRE A UTIL IZAÇÃO E
MANUTENÇÃO DO PICC. ............................... .........................................................14
10 CONCLUSÃO ...................................... ................................................................15
REFERÊNCIAS
2
1 INTRODUÇÃO
A história nos mostra a importância essencial do cuidado ao ser humano
para sua sobrevivência presente em todas as fases de seu desenvolvimento, ou
seja, desde o seu nascimento até sua morte. A enfermagem sempre esteve
articulada nesse cuidado desde o tempo de Florence Nightingale, século XIX, onde o
cuidado conquista o reconhecimento de trabalho útil e necessário para a sociedade
exigindo pessoas especializadas para o seu desempenho com uma formação
voltada para a área, produzindo conhecimentos que estabeleçam o agir do
profissional (PIRES, 2009).
A atuação da enfermagem ocorre em diferentes campos de atenção à
saúde, incluindo a promoção, prevenção, cura e reabilitação. Acontece em múltiplos
cenários, dentre eles os estabelecimentos de saúde (JOHANN et al. , 2012).
A via intravenosa é imprescindível para o cuidado, devido à necessidade de
administração de medicamentos, nutrição parenteral, estabilização hemodinâmica,
dentre outras indicações. Essa via trás inúmeros benefícios como: efeito terapêutico
tanto local como sistêmico, velocidade na ação, eficiência na dosagem, capacidade
de infusão de grandes volumes (JOHANN et al. , 2012).
A Lei do Exercício Profissional Nº 7.498/86 define que a terapia intravenosa
é uma das responsabilidades legais do enfermeiro, devido seu caráter de alta
complexidade e aos riscos iminentes. Constando em seu artigo 11º letra M “cuidados
de Enfermagem de maior complexidade técnica e que exijam conhecimentos de
base científica e capacidade de tomar decisões imediatas”.
Uma tecnologia na área da saúde disponível para o cuidado aos clientes que
necessitam de terapia intravenosa é o cateter central de inserção periférica (PICC,
sigla em inglês correspondente a Peripherally Inserted Central Venous Catheter),
sua utilização encontra- se em expansão pelos seus inúmeros benefícios, como a
capacidade da manutenção de uma terapia de duração prolongada com diminuição
do número de punções, além de sua possibilidade de inserção à beira leito por
enfermeiros (COSTA e PAES, 2012).
O PICC pode ser utilizado pelos clientes independente de sua faixa etária,
sendo essencial considerar o diagnóstico e o estado clínico do cliente (PHILLIPS,
2001).
3
A utilização desta terapêutica apresenta determinadas peculiaridades
práticas que vão desde a escolha do vaso sanguíneo até a manutenção do acesso,
o enfermeiro deve ter conhecimento da anatomia e da fisiologia do sistema vascular,
necessitando de qualificação e capacitação profissional. Esse procedimento garante
autonomia ao enfermeiro com habilidade e conhecimentos necessários a indicação,
inserção e manutenção do PICC (RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006;
VENDRAMIM, PEDREIRA e PETERLINI, 2007).
Diante dos inúmeros benefícios as unidades de terapia intensiva
principalmente aos pacientes de alto risco, sendo os enfermeiros os profissionais
com competência técnica e legal para inserir e manipular o PICC amparados pela
Resolução COFEN n.o 258/2001.
Por considerar de fundamental importância a capacitação para o exercício
desta prática profissional e nos cuidados, decidi realizar uma pesquisa bibliográfica
para encontrar quais são dificuldades na inserção do PICC.
2 REFERENCIAL TEÓRICO HISTÓRICO
Em meados da década de 70 nos Estados Unidos da América (EUA), foi
criado um dispositivo que após sua inserção em veias periférica progredia até vasos
centrais, adquirindo característica de cateter central. Primeiramente implantado em
UTIs, recebeu a sigla de PICC, originário do inglês Peripherally Inserted Central
Catheters (CAMARA, 2001).
Notou-se a expansão do seu uso, a partir de 1980, com o aparecimento de
programas de capacitação profissional de enfermeiros para a prática de inserção de
CCIP em ambientes hospitalares e, posteriormente, no cuidado domiciliar
(VENDRAMIM, PEDREIRA e PETERLINI, 2007).
O cateter central de inserção periférica (PICC) é um dispositivo vascular que
possui o lúmen único ou duplo apresentando marcações a cada centímetro em sua
extensão, possui de 20 a 60 centímetros de comprimento com calibre variando de 1
a 5 French (Fr). É constituído de poliuretano ou de silicone que são materiais
biocompativeis, sendo que os de silicone são mais flexíveis causando menor
irritação à parede dos vasos, menor adesão de microorganismos e interação
medicamentosa (CAMARA, 2001; HARADA e REGO, 2005).
4
3 OBJETIVO
3.1 OBJETIVO GERAL
Analisar a utilização do cateter central de inserção periférica em pacientes
neonatal, pediátrico e adulto.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Discorrer sobre a técnica.
• Conhecer a utilização em diversos pacientes e as complicações
relacionadas ao uso do PICC.
• Conhecer as Orientações/ cuidados relacionados à manutenção do
PICC equipe técnica pacientes e familiares.
4 METODOLOGIA
A metodologia utilizada para atingir o objetivo foi uma pesquisa bibliográfica
sobre o assunto. Para DYNIEWICZ (2007), a pesquisa bibliográfica utiliza vasta
literatura para estudar e analisar aspectos diversos de um tema, contribuindo para
uma pesquisa futura mais estruturada.
A pesquisa bibliográfica foi operacionalizada através da busca eletrônica de
artigos científicos em base de dados da Biblioteca Virtual em Saúde a partir dos
descritores: “PICC, CCIP”. Optou-se por utilizar como material apenas artigos
científicos, por considerar a acessibilidade deste tipo de publicação para os
profissionais da saúde.
Foram recuperados os artigos originais e selecionados na íntegra
obedecendo aos seguintes critérios de inclusão:
1 – Veículo de publicação: periódicos indexados, pois são órgãos de maior
divulgação e de fácil acesso à pesquisa.
2 – Idioma de publicação: artigos publicados na íntegra em língua
portuguesa.
3 – Ano de publicação: artigos selecionados a partir de janeiro de 2008 a
março de 2013, total de 5 anos.
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Ao todo foram selecionados 50 artigos e à medida que os textos iam sendo
encontrados, os resumos eram lidos, aqueles que possuíam interface com o tema de
estudo foram selecionados para leitura posterior. Ao final foram analisados 25
artigos que realmente estão relacionados com o assunto.
5 A TÉCNICA
A inserção do PICC é realizada a beira do leito, por enfermeiros e médicos,
sendo necessária a capacitação através de curso com conteúdos teórico-práticos
relativos à inserção, manutenção e retirada do cateter, indicações e
contraindicações da utilização do dispositivo e métodos de verificação da inserção,
garantindo a eficiência do procedimento e o bem-estar do paciente (SECOLI, KISHI
e CARRARA, 2006).
Os membros superiores como a veias basílica, cefálica e braquial são
considerados a melhor escolha para inserção periférica do PICC. O cateter progride
até a veia cava superior, sendo necessário confirmação da posição através de raio-x
(BAGGIO,BAZZI e BILIBIO, 2010).
A Resolução nº 258, do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN, 2001),
no 1º artigo, considera lícita ao enfermeiro a inserção do CCIP e complementa no 2º
artigo que, para o enfermeiro desempenhar tal atividade, deve estar qualificado e/ou
capacitado profissionalmente. E a Resolução nº 195 (COFEN, 1997), que resolve em
seu 1º artigo “o enfermeiro pode solicitar exames de rotina e complementares
quando no exercício de suas atividades profissionais”.
6 UTILIZAÇÃO EM DIVERSOS PACIENTES.
A utilização do PICC é significativamente maior nas unidades dedicadas aos
recém-nascidos pela característica clínica do paciente, à dificuldade de manutenção
prolongada de cateter periférico, e devido à possibilidade de inserir um cateter
venoso central isento de risco relacionado à punção torácica, principalmente nos
prematuros e, sem fazer uso da técnica de venodissecção que representa lesão
anatômica sem possibilidade de reversão (PHILLIPS, 2001; VENDRAMIM,
PEDREIRA e PETERLINI, 2007).
6
O emprego do PICC deve ser avaliado independentemente da faixa etária do
paciente, sendo necessário examinar atentamente a terapêutica intravenosa
proposta, o diagnóstico e as condições clínicas do paciente (PHILLIPS, 2001).
Observa-se o uso do PICC no tratamento de pacientes oncológicos, onde o
uso desses cateteres aumenta a segurança e a qualidade de vida dos pacientes
com câncer, os quais são dependentes de terapias antineoplásicas endovenosas
prolongadas e freqüentes punções venosas periféricas para obtenção contínua de
amostras laboratoriais de controle, transfusões sanguíneas, hidratação venosa e
antibioticoterapia (PERDICARIS, 2000). O desgaste progressivo da rede venosa
periférica, a fragilidade vascular e cutânea, as trombocitopenias freqüentes são
comuns no grupo de pacientes com câncer, decorrentes da própria quimioterapia
justificam a indicação de implantação de cateter venoso central (GOMES, REIS e
XAVIER, 2008).
O PICC não deve ser usado como primeira opção de acesso intravenoso em
pacientes hospitalizados, é indicado quando a terapia intravenosa for igual ou maior
que cinco dias, é uma opção segura e confortável para pacientes que precisam de
muitas coletas de sangue, terapia intravenosa por tempo prolongado e possuem
difícil acesso venoso (BAIOCCO e SILVA, 2010).
7 COMPLICAÇÕES NA PICC
As complicações decorrentes da utilização do PICC podem ser locais,
sistêmicas ou circunstanciais. Essas complicações podem ocasionar prejuízos à
terapia, como interromper a administração do medicamento, extensão do tempo de
hospitalização e de custos do tratamento (JESUS e SECOLI, 2007).
7.1 COMPLICAÇÕES LOCAIS
As complicações locais associadas ao PICC compreendem flebite, infecção
local e trombose.
7
7.1.1 Flebite
É a inflamação da membrana interna das veias, podendo ocorrer por origem
mecânica, química, bacteriana ou infecciosa (PHILLIPS, 2001). A flebite mecânica
origina-se de um trauma durante a inserção, má fixação ou movimentação do
dispositivo, pelas características próprias das veias. A química ocorre devido a
infusões que agridem a parede venosa como administração de medicamentos ou
soluções irritantes, rapidez na infusão da solução, medicações diluídas
inapropriadamente e presença de pequenas partículas na solução (PHILLIPS, 2001;
SOBETI, 2004).
A flebite bacteriana ou infecciosa é ocasionada por uma inflamação da
parede interna da veia associada com uma infecção por microorganismos. Decorre
de técnica asséptica e de inserção inadequadas, falha na detecção de quebras no
dispositivo, fixação ineficaz e falha na realização de avaliação dos locais para
inserção (PHILLIPS, 2001).
Alguns fatores reduzem a ocorrência de flebite entre eles inclui-se a inserção
pela veia basílica, cateter posicionado com a ponta na veia cava superior, pouca
movimentação durante a introdução do dispositivo, adequada fixação do PICC para
evitar retração na veia (JESUS e SECOLI, 2007).
7.1.2 Infecção
A infecção geralmente decorre da contaminação microbiana do cateter ou da
solução de infusão. As formas de aquisição de microrganismos na ponta do cateter
são relacionadas à punção, colonização da pele a partir de soluções contaminadas,
mau funcionamento da entrada de ar no filtro e entrada de microrganismos no
sistema pelas conexões do cateter ou acessórios (SECOLI, KISHI e CARRARA,
2006).
Alguns fatores de riscos decorrentes da infecção da corrente sangüínea
relacionada ao PICC são: formação de biofilme, o procedimento de inserção, a
paramentação da equipe, a escolha do local de inserção do cateter intravascular, os
tipos de infusões utilizadas no cateter intravascular, à freqüência de manipulação, o
tempo de utilização do cateter intravascular, os cuidados com o cateter intravascular
e com o local de inserção (VENDRAMIM, PEDREIRA e PETERLINI, 2007).
8
7.1.3 Trombose
A trombose origina-se da aderência de plaquetas e fibrinas que obstruem o
cateter e o lúmen do vaso. Os fatores que podem levar à ocorrência do coágulo
incluem traumas nas células endoteliais da parede venosa; velocidade lenta de
infusão; interrupção da terapia por tempo prolongado, refluxo de sangue pelo cateter
(PHILLIPS, 2001; JESUS e SECOLI, 2007).
Num estudo realizado por Allen et al.(2000) constataram que 57% das
tromboses ocorreram na veia cefálica. Os principais motivos para esta incidência
foram o menor diâmetro da veia cefálica quando comparada à basílica, o aumento
da lesão endotelial ao acessar uma veia de menor calibre e o fato de a veia cefálica
ser tortuosa na parte superior do braço, dificultando a passagem do dispositivo.
É indicado por alguns autores a lavagem rotineira do cateter com solução
fisiológica a 0.9% administrada em flushing. Alguns PICCs possuem válvulas na
extremidade do dispositivo, o que ajuda a prevenir a entrada passiva de sangue no
cateter, reduzindo a incidência de formação de coágulo (SECOLI, KISHI e
CARRARA, 2006; JESUS e SECOLI, 2007).
7.1.4 Infiltração / Extravasamento
É o extravasamento de solução ou medicação ao redor do tecido. Ocorre
devido ao deslocamento do cateter da íntima da veia, decorrência de flebite. Os
principais sintomas são pele fria e tensa, edema, retorno ausente do fluxo
sanguíneo, dor ou queimação, tensão no local de punção, pele pálida, infusão lenta
ou parada. Podendo ocasionar a formação de bolhas, com crostas subseqüentes de
necrose tecidual (PHILLIPS, 2001).
7.2 COMPLICAÇÕES SISTÊMICAS
As complicações sistêmicas associadas à terapia com o uso do PICC
incluem sepse, embolia gasosa e embolia por cateter.
9
7.2.1 Sepse
Ocorre quando os microrganismos migram para a corrente sangüínea é
considerada a infecção hospitalar mais freqüente e associada à expressiva
morbidade, mortalidade e prolongamento do tempo de internação nas unidades de
terapia intensiva (RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006).
Observa-se que a infecção da corrente sanguínea pode ser prevenida
adotando-se técnica asséptica durante a inserção e manutenção do cateter e pelo
cumprimento das orientações estabelecidas para a prevenção de infecção no
contexto hospitalar (JESUS e SECOLI, 2007).
São fatores de risco técnica asséptica inadequada, utilização de materiais
contaminados, cateteres de múltiplos lumens, excessiva manipulação do dispositivo,
maior tempo de duração da terapia, susceptibilidade do paciente e doenças de base.
A nutrição parenteral aumenta perigo de desenvolvimento de sepse, pois a parede
do intestino se torna deficiente, propiciando a migração de microrganismos
(PHILLIPS, 2001; JESUS e SECOLI, 2007).
Os sintomas clínicos de sepse são febre/ hipotermia associada ou não à
hipotensão, taquicardia, taquipnéia ou confusão mental, sem outro foco aparente de
infecção (PHILLIPS, 2001). São repercussões mais graves e raros, quando
presentes necessitam que o profissional tenha conhecimento técnico-científico para
a tomada de decisões e ações terapêuticas (PIGNA et al., 2004).
7.2.2 Embolia
Existem duas formas de embolia por cateter que acontece quando uma parte
do cateter se quebra e percorrer o sistema vascular. Deslocando-se tórax e alojar-se
na artéria pulmonar ou no ventrículo direito, causando embolia pulmonar, disritmia
cardíaca, septicemia, endocardite, trombose e até mesmo a morte. Os sintomas são
dor aguda local, baixo retorno sanguíneo, cateter irregular, curto e áspero, cianose,
dor no peito, taquicardia e hipotensão (PHILLIPS, 2001; JOHANN et al. , 2012).
A embolia gasosa é uma complicação letal caracterizada pela entrada de ar
nas veias centrais, bloqueando o fluxo de sangue. É raro acontecer com PICC,
devido o local de inserção de o cateter ficar inferior ao nível do coração, o que ajuda
a manter a pressão adequada dentro do sistema. As causas desta complicação
10
incluem presença de ar no equipo, desconexões no sistema de infusão, frasco de
solução vazio e técnica inadequada na realização de trocas de curativo e punção em
acessos centrais. Os sintomas são palpitação, cefaléia, fraqueza, dispnéia, cianose,
taquipnéia, chiados expiratórios, tosse, edema pulmonar, sopro, pulso fraco,
taquicardia, dor pré-cordial, hipotensão, distensão da veia jugular, alteração do nível
de consciência, confusão, coma, ansiedade e apreensão (PHILLIPS, 2001; JESUS e
SECOLI, 2007).
7.3 COMPLICAÇÕES CIRCUNSTANCIAIS
As complicações circunstanciais incluem oclusão do cateter, mau
posicionamento, ruptura e dificuldade de remoção do dispositivo.
7.3.1 Oclusão
A oclusão ou obstrução do cateter é definida como a obstrução parcial ou
completa da permeabilidade do cateter que impede ou dificulta a aspiração de
sangue, e pode associar-se ao número reduzido de lavagens desse dispositivo.
Entre os cuidados para prevenir a oclusão do cateter estão a lavagem do PICC com
solução salina a 0.9% utilizando a técnica pulsátil para promover fluxo turbulento e
limpar de modo adequado a parede do dispositivo (JESUS e SECOLI, 2007).
O cateter pode ser obstruído de três maneiras sendo mecânica, trombótica
e não-trombótica. A obstrução mecânica é causada compressão ou por dobras do
lúmen do cateter e, ocasionando a migração da extremidade do cateter para um
vaso de menor lúmen. A obstrução trombótica é explicada pelo desenvolvimento de
coágulos interna ou externamente ao cateter decorrente de um trauma na parede do
vaso, estenose. A oclusão não-trombótica ocorre por causa da cristalização
intralumial de medicamentos incompatíveis ou nutrição parenteral (FARJO, 2003;
SECOLI, KISHI e CARRARA, 2006).
7.3.2 Migração da extremidade
A migração da extremidade do PICC é uma complicação comum, e pode
ocorrer durante a inserção do dispositivo ou sua manutenção. A incidência varia
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entre 6 e 62% dos casos, e a má fixação do cateter é, na maioria das vezes, o que
predispõe à ocorrência deste evento indesejado, especialmente em pacientes que
sofrem de náusea e vômito freqüentes, naqueles que apresentam problemas
respiratórios com episódios de tosse intensa e em pacientes fisicamente ativos
(BAIOCCO e SILVA,2010).
O cateter pode migrar interna ou externamente. Com a migração externa, o
paciente pode ficar sem o dispositivo central, resultando em risco aumentado de
trombose ou flebite mecânica ou química. A incidência de exteriorização do
dispositivo de 7.5% tem sido atribuída ao “fato do cateter ser um instrumento de
cuidado recente gerando algumas dúvidas relacionadas à manipulação”
(RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006).
Na migração interna, o cateter pode se enrolar no interior do vaso, avançar
para o átrio direito ou para uma das veias tributárias, ou não progredir o suficiente
para alcançar a veia cava superior (BAIOCCO e SILVA,2010).
7.3.3 Ruptura
Os cateteres de pequeno calibre, especialmente de silicone, podem quebrar-
se ou romper-se facilmente se forem manuseados de forma inadequada. Segundo
fabricantes, o dispositivo não suporta pressões de seringas menores que 10ml,
podendo romper-se. A incidência de ruptura de PICCs varia entre 4 e 5%. Pode
haver, também, perfuração do PICC decorrente da utilização de agulhas através do
plug adaptador macho causada pela manipulação inadequada do cateter
(RODRIGUES, CHAVES e CARDOSO, 2006).
O PICC pode ser reparado utilizando-se material comercializado para reparo
ou reposicionando-se o cateter por fio-guia. Nesta técnica o fio-guia é inserido no
cateter a ser removido, e este é, então, tracionado para fora, e um novo cateter é
inserido utilizando-se o mesmo condutor (BAIOCCO e SILVA,2010).
O medo e a ansiedade do paciente fazem aumentar a ocorrência do
venoespasmo; assim, para evitar este evento, algumas técnicas de relaxamento e
um ambiente calmo devem ser propiciados ao paciente durante a realização deste
procedimento. Quando for encontrada resistência durante a remoção do cateter,
devem-se aplicar compressas mornas para dilatar a veia e pressionar suavemente o
12
dispositivo. Se a dificuldade persistir e o paciente relatar dor, há necessidade de
avaliação radiológica (FRANCESCHI e CUNHA, 2010).
8 ORIENTAÇÕES/ CUIDADOS RELACIONADOS À MANUTENÇÃO D O PICC.
No cotidiano, deve-se avaliar diariamente o membro em que foi inserido o
PICC, observar presença de edema, dor no tórax, ouvido ou mandíbula e medir a
circunferência do membro (BAIOCCO e SILVA,2010).
Uma das orientações é o flush do cateter com solução salina sempre
utilizando seringa acima de 10 cc para evitar a oclusão intralúmen do cateter que
pode ocorrer por trombos sanguinolentos ou pela formação de fibrina, decorrente da
presença de sangue no cateter, após processo inadequado de lavagem do cateter
ou fluxo retrógrado (FRANCESCHI e CUNHA, 2010).
Para reduzir a incidencia de sepse a técnica asséptica e o treinamento dos
profissionais envolvidos na assistência são imprescindíveis. Outros fatores - como a
retirada do dispositivo após o termino da terapia, o uso de filtros antibacterianos
durante a infusão, a minimização do tempo da terapia com nutrição parenteral, o
estabelecimento de uma conexão permanente para administrar o medicamento, o
uso de adaptadores que permitem o acesso sem a abertura do cateter e o sitio de
inserção ocluído com curativo estéril - são medidas que devem ser implementadas
para reduzir a incidência da sepse (BAIOCCO e SILVA,2010).
Indica-se o PICC para recém-nascidos prematuros extremos, com indicação
de nutrição parenteral por tempo prolongado, submetidos a cirurgias e com
síndrome e malformações, sendo também indicado para terapias hiperosmolares e
soluções com um pH não fisiológico (SOBETI, 2004; SILVA, NOGUEIRA, 2004).
Contudo, na unidade de terapia intensiva neonatal a inserção do PICC é
considerada um procedimento de alta complexidade, sendo o enfermeiro e o médico
neonatologista os profissionais responsáveis. Além da inserção cabe ao enfermeiro
a manutenção diária do cateter que compreende a realização de curativos no intuito
de criar um ambiente seguro, protegendo assim a área onde encontra-se inserido o
cateter e prevenir um possível deslocamento (TOMA, 2004).
A inserção do PICC exige técnica de barreira máxima, que se traduz no uso
de gorro, máscara, capote estéril e campos estéreis sob o local de punção escolhido
e anti-sepsia (GOMELLA et al., 2006). Devido a complexidade do procedimentos são
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recomendas medidas prévias para a inserção do PICC, como, por exemplo, a
solicitação do serviço de radiologia com a presença de um técnico para realizar
radiografia de tórax ao inserir o cateter; proceder à assepsia das mãos; avaliação
das condições do recém-nascido; providenciar e checar o material necessário para
execução do procedimento; posicionamento do paciente em decúbito dorsal,
mantendo o membro, preferencialmente o superior direito, em ângulo de 90º em
relação ao tórax; a mensuração com fita métrica do perímetro braquial e a distância
entre o ponto de punção e a articulação escapuloumeral, deste ponto até a fúrcula
esternal e, em seguida, até o terceiro espaço intercostal.
A inserção do PICC obedece um roteiro compreendendo as seguintes ações
e cuidados: identificação da veia apropriada; posicionamento do paciente;
verificação da medida do comprimento do cateter; paramentação; abertura completa
do material e colocação de um campo estéril sob o local de punção elegido; anti-
sepsia; lubrificação do cateter com solução salina; preparação do comprimento do
cateter; aplicação de torniquete e preparo do conjunto introdutor; execução de
venopunção; retirada da agulha da bainha introdutora; inserção do cateter periférico;
remoção da bainha protetora; introdução completa do cateter periférico; teste de
permeabilidade do cateter; retirada do campo fenestrado; limpeza do local de
inserção; fixação do disco oval; fixação do cateter; fechamento do sistema;
confirmação radiológica da posição da ponta do cateter (SOBETI, 2004;
BITTENCOURT et al., 2006).
No que diz respeito à manutenção do PICC, considerada um dos maiores
desafios para os enfermeiros em razão do calibre estreito e da possibilidade de
oclusão e infecção, refere-se ao curativo diário realizado no local da inserção do
cateter, bem como a identificação e acompanhamento de sinais precoce de
infecção, infiltração e outras intercorrências relacionadas à permeabilidade e infusão
de soluções prescritas (MACHADO, 2005).
A troca do curativo requer a retirada manual do filme transparente
semipermeável (por proporcionar melhor visualização do sítio de inserção), com uso
de luvas esterilizadas, para retirar a fita adesiva hipoalergênica, verificação a
posição do cateter para a confirmação de que não houve deslocamento; limpar o
local com gaze esterilizada embebida em solução de clorexidina a 0,5%, posicionar
o cateter e passar uma fita adesiva sobre o disco oval no intuito de mantê-lo no
14
lugar; colocar novamente fitas adesivas e o filme transparente sobre o local de
inserção (MACHADO, 2005).
Existe a recomendação que a equipe de Enfermagem deve realizar assepsia
das conexões todas as vezes que o sistema for manipulado, devido a possibilidade
da ocorrência de complicações locais e sistêmicas (PHILLIPS, 2001).
O enfermeiro deve estar apto a reconhecer os riscos e as complicações
decorrentes do dispositivo, bem como a tratá-las. Para tanto, deve buscar
informações atualizadas sobre o assunto em fontes idôneas. Além disso, há que se
ressaltar a necessidade de treinar toda a equipe de enfermagem para o manuseio
do dispositivo, em razão da prática da terapia intravenosa, no Brasil, ser realizada
por todos os profissionais da equipe (JESUS e SECOLI, 2007).
O enfermeiro deve observar sinais de sangramento, hiperemia, tração do
cateter e seu funcionamento, detectando perfurações, obstruções e outras
intercorrências que afetam a sua viabilidade funcional (RODRIGUES, CHAVES e
CARDOSO, 2006).
9 ORIENTAÇÕES AO PACIENTE E FAMILIARES SOBRE A UTIL IZAÇÃO E
MANUTENÇÃO DO PICC.
O enfermeiro que irá realizar o procedimento deverá esclarecer os familiares
devem ser esclarecidos sobre vantagens, desvantagens e riscos do uso do PICC. É
importante observar o aspecto cognitivo, para orientar na linguagem adequada de
forma clara e concisa, com informações completas, o que contribui para reduzir a
ansiedade da família e melhora sua adesão (CAMARGO, 2007).
É necessário o registro dos procedimentos, a assinatura do Termo de
Consentimento pelo familiar responsável, sendo importante para formalizar a
autorização do procedimento, que deve ser obtido antes da inserção (JOHANN,
2011).
10 CONCLUSÃO
Atualmente os pacientes internados em hospitais recebem terapia
intravenosa, sendo uma pratica na rotina do enfermeiro. O PICC torna-se mais uma
opção terapêutica para o paciente, acompanhado de novas responsabilidades ao
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enfermeiro, que englobam desde o preparo técnico do profissional, sua capacidade
de avaliação e de tomada de decisões, abordagem do paciente e sua família.
Por estar em contato direto com o paciente o enfermeiro, é o profissional que
define melhor qual o tipo de cateter deverá ser colocado e seu local de implantação.
Planeja-se um cuidado individualizado e holístico iniciada com a investigação do
diagnóstico.
A qualidade de assistência é garantida quando todos os membros da
equipes estão aptos a manusear o dispositivo, por isso a necessidade um reforço
nos treinamentos institucionais quanto ao manuseio e a manutenção do cateter para
toda equipe de enfermagem.
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