dissertação - thiago taffarel galli
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UNIVERSIDADE CIDADE DE SÃO PAULO
PROGRAMA DE MESTRADO EM FISIOTERAPIA
THIAGO TAFAREL GALLI
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA
TRANSCUTÂNEA NA DOR, FORÇA MUSCULAR
RESPIRATÓRIA, CAPACIDADE VITAL E
CAPACIDADE FUNCIONAL EM DOADORES DE RIM
SÃO PAULO
2012
THIAGO TAFAREL GALLI
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA
TRANSCUTÂNEA NA DOR, FORÇA MUSCULAR
RESPIRATÓRIA, CAPACIDADE VITAL E CAPACIDADE
FUNCIONAL EM DOADORES DE RIM
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, para a obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia, sob a orientação do Prof. Dr. Richard Eloin Liebano e coorientação da Profa. Dra. Luciana Dias Chiavegato.
SÃO PAULO 2012
EFEITO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA
TRANSCUTÂNEA NA DOR, FORÇA MUSCULAR
RESPIRATÓRIA, CAPACIDADE VITAL E CAPACIDADE
FUNCIONAL EM DOADORES DE RIM
Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado em Fisioterapia da Universidade Cidade de São Paulo, para a obtenção do Título de Mestre em Fisioterapia, sob a orientação do Prof. Dr. Richard Eloin Liebano e coorientação da Profa. Dra. Luciana Dias Chiavegato.
Área de concentração:
Data da Defesa: 18 de dezembro de 2012
Resultado:__________________
Banca Examinadora:
Prof. Dr. Richard Eloin Libeano
Universidade Cidade de São Paulo________________________________
Profa. Dra. Adriana Claudia Lunardi
Universidade Cidade de São Paulo________________________________
Prof. Dr. Rodrigo Della Méa Plentz
Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre
_______________________________
Sumário
Resumo............................................................................................................... 1
Abstract.............................................................................................................. 2
Introdução........................................................................................................... 3
Objetivo ............................................................................................................. 9
Métodos.............................................................................................................. 10
Análise Estatística.............................................................................................. 18
Cuidados Éticos.................................................................................................. 18
Resultados.......................................................................................................... 19
Discussão............................................................................................................ 26
Referências......................................................................................................... 34
Anexo 1 – Termo de consentimento livre e esclarecido.................................... 40
Anexo 2 – Apostila de Avaliação....................................................................... .
42
Protocolo de estudo submetido à BMC Nephrogoly.......................................... 47
1
Resumo
Introdução: A dor é uma sensação que influencia negativamente na evolução
dos pacientes no pós-operatório, podendo causar alterações e complicações pulmonares
e afetando a capacidade funcional. Vários estudos investigaram os efeitos da
estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no pós-operatório, no entanto não
existem estudos que avaliam os efeitos da TENS sobre doadores de rim. Objetivo:
Avaliar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea na dor, força muscular
respiratória, capacidade vital e capacidade funcional em doadores de rim. Métodos:
Trata-se de um ensaio clinico aleatorizado com paciente a avaliador cego. Foram
incluídos setenta e quatro pacientes alocados ao acaso em dois grupos: TENS ativa ou
TENS placebo. Todos os pacientes foram submetidos a avaliações de intensidade da
dor, força muscular respiratória (PImáx, PEmáx), capacidade vital (CV) e capacidade
funcional (Iowa Gait Test) antes e após a utilização da TENS. Aplicação da TENS
ocorreu no primeiro dia do pós-operatório, durante 1 hora com f: 100 Hz T: 100 µs.
Resultados: O uso da TENS ativa reduziu significativamente a dor em repouso (P =
0,010), durante a mensuração da pressão inspiratória máxima (P = 0,037), pressão
expiratória máxima (P = 0,006) e da capacidade vital (P = 0,013). A TENS ativa
também produziu um aumento significativo na PEmáx quando comparada com a TENS
placebo (P = 0,001). PImáx, capacidade vital e função não apresentaram diferença
significante entre os dois grupos de tratamento. Conclusão: Estes resultados sugerem
que a TENS reduz a intensidade da dor e aumenta a pressão expiratória máxima durante
o período pós-operatório em doadores de rim.
2
Abstract
Background: Pain is a negative factor in the recovery process of postoperative patients,
causing pulmonary changes and complications and affecting functional capacity.
Several studies have investigated the effects of transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS) in the postoperative period, however to the best of our knowledge,
there are no studies assessing the effects of TENS on kidney donors. Objectives:
Evaluate the effect of TENS on pain, walking function, respiratory muscle strength and
vital capacity in kidney donors. Methods: This is a clinical trial randomized, double-
blind, included seventy-four patients were allocated into 2 groups: active TENS or
placebo TENS. All patients were assessed for pain intensity, respiratory muscle strength
(maximal inspiratory pressure and maximal expiratory pressure), vital capacity and
walking function (Iowa Gait Test) before and after the TENS application in the first day
of the postoperative period. Data were collected by an assessor who was blinded to the
group allocation. Results: The use of active TENS significantly reduced pain at rest (P
= 0.010), during measurement of maximal inspiratory pressure (P = 0.037), maximal
expiratory pressure (P = 0.006) and vital capacity (P = 0.013). Active TENS also
produced a significant increase in maximal expiratory pressure when compared with the
placebo TENS (P = 0.001). Maximal inspiratory pressure, vital capacity and walking
function were not significantly different between the 2 treatment groups. Conclusion:
These results suggest that TENS reduces pain intensity and increases the maximal
expiratory pressure during the postoperative period in kidney donors.
3
1. Introdução
Garantir a vida de um ser humano pela substituição de um dos seus órgãos,
insuficiente, por outro sadio, extraído de outro indivíduo, representa o maior avanço na
ciência médica com grande repercussão no conhecimento do universo biológico.1
Embora experimentalmente todos os órgãos sejam transplantáveis, o rim foi
selecionado como órgão modelo, por apresentar vasos com calibre propício às
anastomoses vasculares, além da sua duplicidade e o conhecimento de que apenas um
órgão é suficiente para manter a vida.
Anualmente cerca de 27 mil transplantes reinais são realizados no mundo, a maioria
dos transplantes renais ocorrem nos Estados Unidos, na China, na Índia e no Brasil.2 A
doação de órgãos vem crescendo de forma exponencial no Brasil nos últimos anos, o
que reflete diretamente em um aumento significativo na execução de transplantes.3 O
Sistema Nacional de Transplantes (SNT) Brasileiro coordena e regulamenta o,
provavelmente maior programa de transplantes públicos do mundo, atrás apenas dos
Estados Unidos.. Desde o seu estabelecimento, em 1997, o número de transplantes
renais cresceu de 920, no ano de 1988, para 1.722, no ano de 1993, 2.394, no ano de
1999, 3.466, no ano de 2004, e 4.630, no ano de 2010.2 De acordo com os dados da
Associação Brasileira de Transplante de Órgãos, no ano de 2010, foi evidenciando um
aumento de 8% no número de transplante renais em relação ao ano de 2009.4
O transplante renal é o tratamento de escolha para as pessoas com estágio final da
doença renal. Atualmente sabe-se que o transplante melhora tanto a qualidade quanto a
expectativa de vida em receptores, quando comparado com a diálise.5 Um transplante de
sucesso de enxerto renal de um doador vivo proporciona 10 a 12% mais chance de
sobrevivência em um ano. Devido ao aumento nas taxas de sobrevida, os receptores de
4
transplante não só benefiam-se da sobrevivência prolongada, mas também pode
desfrutar de um retorno à vida quase normal.6, 7
São várias as vias de acesso empregadas para retirada do rim, e todas visam
sempre menor prejuízo ao doador. Incluem-se entre elas a lombotomia, a via subcostal e
as vias de acesso laparoscópicas, que estão sendo empregadas desde 1995.8-10
A maioria dos centros de transplante utiliza a lombotomia como via de acesso.
Na lombotomia clássica, o doador é colocado em posição lateral, a incisão é realizada
acima da 11ª ou 12ª costela, e o procedimento operatório é extraperitoneal.11 Uma das
principais complicações descritas no intra-operatório das lombotomias clássicas é a
ocorrência de pneumotórax, que pode atingir a cifra de 29% e deve-se à estreita relação
das últimas costelas com a pleura. No passado, quando havia ressecção da costela para
retirada do rim, evidenciava-se uma maior frequência desta complicação.11-13 No
Hospital de Rim e Hipertensão, os cirurgiões optaram por realizar a incisão operatória
na extremidade anterior da 11a ou 12a costela, não mais acima e/ou entre as costelas,
diminuindo ainda mais as intercorrências e a dor pós-operatória.
Na via de acesso subcostal, a abordagem é anterior e também extraperitoneal. O
doador é colocado num semidecúbito lateral, a incisão é subcostal e oblíqua, medindo
aproximadamente de 7 a 10 cm, começando na borda externa do músculo reto
abdominal e direcionada para o flanco, geralmente esquerdo. Os músculos oblíquos
externos e internos são seccionados e o músculo transverso do abdome, dividido,
expondo a gordura retroperitoneal, o que facilita o acesso ao rim. 14-16
O processo cirúrgico e anestesia geral afetam diretamente o sistema respiratório.
As cirurgias consideradas como torácicas e abdominais altas causam alterações da
função pulmonar no período pós-operatório. Isto se deve à inibição da inspiração
profunda e da tosse eficaz, causadas pela inibição reflexa do diafragma, que reduz a
5
ventilação e propicia o acúmulo de secreções, favorecendo o colapso de segmentos
pulmonares e o aparecimento de infecções.17 Imediatamente após o procedimento
operatório, há em média, uma diminuição dos volumes e capacidades pulmonares de 40
a 50 % em relação aos seus valores pré-operatórios. Em casos extremos, a capacidade
vital (CV) e o volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) podem
apresentar, respectivamente, uma redução de até 60 a 70% dos seus valores basais. Esta
diminuição pode permanecer por 7 a 14 dias após o ato cirúrgico.18-21 Segundo
Chiavegato et al indivíduos submetidos à nefrectomia por meio da incisão subcostal
anterior versus lombotomia, apresentaram uma redução da função pulmonar (CVF e
VEF1) do 1º ao 3º dia de pós-operatório.22
As complicações pós-operatórias em indivíduos submetidos à nefrectomia
podem ser subdivididas em mecânicas, pulmonares, vasculares e da ferida operatória.
As principais complicações pulmonares neste período são: atelectasia, pneumotórax,
congestão pulmonar, pneumonia e hipoxêmia.23
A nefrectomia em doador vivo representa um grande trauma físico para os
doadores de rins, sendo a dor pós-operatória um grande fator de desconforto,
influenciando negativamente na evolução desses pacientes no pós-operatório.17, 24
A dor é considerada uma experiência sensorial e emocional desagradável,
associada a uma lesão tecidual atual ou potencial, nas últimas décadas, surgiram alguns
motivos de interesse em se estudar dor, entre eles a maior sobrevida da população e
maior sobrevida em relação aos traumas e às doenças.25, 26 A dor pode ser classificada
quanto a sua localização, duração, intensidade, qualidade, periodicidade, entre outros
itens.27 Na avaliação da dor, deveriam ser levados em conta, além do exame físico, os
aspectos psicológicos e cognitivos, o ônus pessoal e social e a qualidade de vida.27
6
Existem várias maneiras e diferentes instrumentos para avaliação da dor. Na
prática do dia-a-dia, entretanto, os que mais são utilizadas são aqueles que contemplam
apenas a dimensão sensorial, como a escala numérica e analógica visual. Ambas são
marcadas em uma linha de 10 cm, uma numerada de 0 a 10, e a outra sem numeração
aparente, apenas marcada em um extremo “sem dor” e em outro com a “dor mais
intensa possível”. O paciente, por analogia, assinala na reta o ponto que imagina ser o
seu desconforto.28-31
Os opióides são os analgésicos mais utilizados para o controle da dor no pós-
operatório.17, 24 Sua ação analgésica ocorre como consequência de sua interação com
receptores específicos µ, δ e κ, localizados em diversos pontos do sistema aferente e
eferente, que participam da transmissão da sensibilidade dolorosa e modulam a
informação nociceptiva.32 Alguns autores mostram que a indução analgésica dos
opióides ocorre através da ativação de receptores µ2 localizados na região espinhal ou
pela ativação de receptores µ1 encontrados em regiões supra-espinhais. Entretanto,
quando é administrada sistemicamente sua atuação é predominantemente sobre os
receptores µ1.33
A grande dificuldade no uso dos opióides é calcular a sua concentração mínima
para a efetiva ação analgésica, pois seu uso em excesso pode levar à supressão da tosse,
limitar a expectoração eficaz, tonturas, náuseas, vômitos, sedação, retenção urinária e
constipação, sendo esses os efeitos colaterais conhecidos entre os opióides.34 Por estas
razões, outros meios não farmacológicos de controle da dor podem ajudar a limitar o
uso de opióides e reduzir seus efeitos colaterais.17
Uma variedade de estratégias não farmacológicas tem sido utilizada para tratar a
dor durante o período pós-operatório.35 A estimulação elétrica nervosa transcutânea
(TENS) é considerada uma estratégia não farmacológica de intervenção fisioterapêutica
7
usada para o alívio da dor com efeitos colaterais mínimos.36 O uso de estimuladores
elétricos para controle da dor tornou-se comum após 1965, quando Melzack & Wall
desenvolveram a teoria das comportas, que consiste na hipótese de que a percepção da
dor é regulada por uma comporta que pode ser aberta ou fechada por meio de outros
impulsos provenientes dos nervos periféricos ou sistema nervoso central regulando,
assim, a sensibilidade dolorosa.35, 37, 38
Atualmente sabe-se que a TENS ativa os mecanismos opióides µ e δ que estão
presentes no hipotálamo, substância cinzenta periaquedutal, corno dorsal da medula e
nos nervos aferentes periféricos, proporcionando alivio da dor.39-41 Sabe-se ainda, que o
uso da TENS de baixa frequência ativa receptores opióides do tipo µ, situados na
medula espinhal e no bulbo ventral rostral.42 Por outro lado, a TENS de alta frequência
age por mecanismos diferentes, através da ativação de receptores opióides δ na medula
espinhal e na região do bulbo ventral rostral.43
A TENS tem sido utilizado desde o início dos anos 1970 como uma terapia
adjacente no controle da dor crônica e aguda. O seu uso no pós-operatório de cirurgias
cardíacas e torácicas proporciona a diminuição do consumo de analgésicos e incidência
de complicações pulmonares, como atelectasias e melhora da função pulmonar.44, 45 No
entanto, os efeitos positivos da TENS não têm sido uniformes. Alguns pesquisadores
observaram que a TENS não foi eficiente em todos os pacientes, especialmente
naqueles com dor mais intensa no período pós-operatório.46 Além disso, o declínio da
função pulmonar e ventilação nem sempre respondeu positivamente depois da utilização
da TENS. Portanto, o real papel da TENS no controle da dor pós-operatória e suas
consequências ainda permanece controversa.23, 44, 47
O crescimento dos índices de transplantes renais realizados entre doadores vivos
é significante nos últimos anos. Esse fato, nos levou a questionar como seria a
8
intensidade da dor, a evolução da força muscular respiratoria e capadidade vital, e a
limitação para realização de atividades básicas após a nefrectomia realizada. Haveria
diferença na intensidade da dor, na evolução dos testes pulmonares e na independência
ou funcionalidade no período pós-operatório, após o uso da TENS? Além disso, não
foram encontrados na literatura estudos que investigassem os efeitos da TENS nesta
população.
Por estes motivos resolvemos realizar um estudo prospectivo, controlado e
aleatorizado, acompanhando doadores de rim submetidos à nefrectomia por via
lombotomia ou subcostal, com o objetivo de avaliar o efeito da estimulação elétrica
nervosa transcutânea nesta população.
9
2. Objetivo
Avaliar o efeito da estimulação elétrica nervosa transcutânea na dor, força
muscular respiratória, capacidade vital e capacidade funcional em doadores de rim.
10
3. Métodos
3.1 Delineamento experimental
Trata-se de um ensaio clínico prospectivo, controlado, aleatorizado com
avaliador e paciente cego. Este foi realizado no Hospital do Rim e Hipertensão –
Fundação Oswaldo Ramos, órgão suplementar da Universidade Federal de São Paulo –
Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), com inicio em abril 2012 e termino em
outubro de 2012. Foram incluídos 74 doadores renais vivos para a realização do estudo.
Os pacientes incluídos foram submetidos à nefrectomia realizada por duas vias de
acesso: lombotomia ou via subcostal (Figuras 1 e 2). A escolha de uma ou outra
dependia da equipe que realizava o procedimento, e estas equipes se dispunham
alternadamente durante os dias da semana.
Figura 1: Incisão Subcostal. * Imagem cedidas por Chiavegato el at.
11
Figura 2: Incisão por Lombotomia. * Imagem cedida por Chiavegato el at.
Os pacientes foram internados um dia antes do procedimento cirúrgico e
submetidos à avaliação no 1º dia do período pós-operatório. Os pacientes foram
submetidos à avaliação da intensidade da dor, força muscular respiratória, pressão
inspiratória máxima e pressão expiratória máxima (PImax e PEmax), capacidade vital
(CV) e capacidade funcional (Iowa Gait Test), antes e após a utilização da TENS.
Todos pacientes, receberam orientações fisioterapêuticas em relação aos
objetivos, procedimentos e avaliações a serem realizadas no estudo, incluindo
orientações gerais sobre o procedimento cirúrgico (tipo e tamanho da incisão cirúrgica),
e caso concordassem em participar, foram convidados a assinar o termo de
consentimento livre e esclarecido (Anexo 1).
3.2 Critérios de Inclusão e Exclusão
12
Foram considerados elegíveis para o estudo todos doadores renais vivos
submetidos à nefrectomia por via lombotomia ou subcostal, que tinham idade superior a
18 anos de ambos os sexos, com intensidade da dor em repouso maior ou igual a 2 e
menor ou igual a 7, na escala verbal numérica de dor (0 a 10), ausência de doença
pulmonar aguda ou crônica e capacidade de realizar as manobras e medidas
fisioterapêuticas indicadas. Foram estabelecidos como critério de exclusão: todos
doadores renais vivos que já tiveram alguma experiência com a TENS; necessidade de
intervenção cirúrgica em algum outro órgão que não somente o rim, reintervenção
cirúrgica no período de coleta de dados; necessidade de ventilação mecânica por tempo
superior a 12 horas e óbito nas primeiras 6 horas de pós-operatório.
3.3 Aleatorização
A aleatorização foi realizada por um pesquisador não envolvido na coleta dos dados,
usando o modelo de sequencial numérica. Os pacientes foram distribuídos ao acaso, por
meio de sorteio de envelopes lacrados e opacos, em dois grupos: TENS ativa +
analgésicos e TENS placebo + analgésico.48, 49 Os envelopes foram armazenados em um
armário seguro, apenas o responsável pela alocação dos grupos teve acesso, e foram
abertos imediatamente antes da alocação.
3.4 Grupos de Estudo
Grupo TENS ativa
Os pacientes que fizeram parte desse grupo receberam analgésico, dipirona
sódica 500mg/ ml ou Lisador - dipirona sódica, cloridrato de prometazina e cloridrato
de adifenina (Oral) em 6/6 horas, conforme prescrição médica, para controle da dor e
atendimento de fisioterapia convencional, quando necessário, oferecido pelo Hospital
13
do Rim e Hipertensão. Os pacientes foram submetidos à aplicação da TENS no 1º dia
do período pós-operatório, com tempo de aplicação de 1 hora. A avalição da intensidade
da dor, força muscular respiratória, capacidade vital e capacidade fucional foram
realizadas antes da utilização da TENS e após a intervenção com a TENS,
imediatamente antes de o aparelho ser desligado.
Grupo TENS placebo
Os pacientes que fizeram parte desse grupo também receberam analgésicos,
conforme prescrição médica, para controle da dor e atendimento de fisioterapia
convencional, quando necessário, oferecido pelo Hospital do Rim e Hipertensão. Os
pacientes foram submetidos aos mesmos procedimentos de aplicação da TENS ativa,
porém o aparelho emitiu corrente elétrica apenas nos primeiros 30 segundos de
aplicação. Os pacientes foram submetidos às mesmas avaliações descritas
anteriormente.
3.5 Intervenção
Aplicação da TENS ativa
O uso da TENS ativa foi realizado com o aparelho NeurodynPortable Tens
(IBRAMED). O gerador emite pulsos bifásicos, assimétricos balanceados. Dois
eletrodos auto-adesivos (VALUTRODE - 9x5 cm) foram colocados paralelamente em
ambos os lados da incisão cirúrgica com 3cm de distância entre eles. A duração da
aplicação da TENS foi de 1 hora, com frequência 100 Hz e duração de pulso de 100
microssegundos.44 A intensidade (amplitude) da corrente foi aumentada até que o
paciente relatasse uma sensação de formigamento forte, porém confortável. Os
pacientes foram interrogados a cada 10 minutos sobre a intensidade da TENS. No caso
14
houvesse habituação sensorial a amplitude da corrente era aumentada até que o
indivíduo voltasse a sentir o formigamento forte, porém confortável. A aplicação foi
realizada 1º dia do período pós-operatório.
Aplicação da TENS placebo
O uso da TENS placebo foi realizado com um aparelho semelhante ao da TENS
ativa (NeurodynPortable Tens, IBRAMED), especialmente fabricado para realização do
estudo. O aparelho permaneceu ativo apenas nos primeiros 30 segundos de aplicação,
após os 30 segundos iniciais a amplitude da corrente diminuiu gradualmente durante 15
segundos até atingir o valor zero, assim interrompendo a emissão de corrente elétrica,
permanecendo inativo durante o restante da aplicação.50 O aparelho de TENS exibiu
uma luz durante toda a sua aplicação, sugerindo ao paciente que o aparelho estaria ativo.
Os pacientes foram orientados que a TENS poderia causar uma leve sensação de
formigamento ou nenhuma sensação, durante a aplicação e questionados a cada 10
minutos sobre a intensidade da TENS, reforçando a ideia que a falta de sensação
aconteceria na maioria das vezes, devido à habituação da corrente elétrica. Os pacientes
foram observados durante toda a aplicação da TENS.51 O modo de aplicação dos
eletrodos e o tempo de aplicação da TENS placebo foi o mesmo descrito na TENS ativa.
3.6 Cálculo da amostra
O tamanho da amostra foi calculado considerando-se uma diferença de 2 pontos
na escala verbal numérica de dor entre os grupos TENS placebo e TENS ativa, e um
desvio-padrão estimado de 3, baseando-se nos dados de um estudo prévio.52 Para um
nível de significância de 0,05 e poder de 80%, calculou-se que 37 participantes seriam
necessários em cada grupo (Minitab, v.15, StateCollege, PA).
15
3.7 Cegamento
Dois pesquisadores estavam envolvidos no estudo, e foram treinados para
realização dos procedimentos aplicados neste estudo. O pesquisadores 1 foi responsável
pela avaliação da intensidade da dor, avaliação da força muscular respiratória,
capacidade vital e capacidade funcional em todos pacientes submetidos ao estudo. O
pesquisador 2 foi responsável pela aplicação da TENS em todos os pacientes
submetidos ao estudo. Apenas o pesquisador 2 soube se o paciente recebeu a aplicação
da TENS ativa ou TENS Placebo. Tanto o pesquisador 1 quanto os pacientes ficaram
cegos para o modo de aplicação da TENS (TENS ativa ou TENS Placebo). O
pesquisador 2 forneceu instruções aos pacientes para não relatarem nada sobre sua
percepção durante a aplicação da TENS para o pesquisador 1, responsável pelas
avaliações.
3.8 Avaliações, instrumentos de medida e desfechos
Para a avaliação dos participantes, foi utilizada uma ficha que continha: data de
internação, data da cirurgia, tipo de cirurgia, local, tempo. Foram coletadas informações
demográficas dos participantes como idade, antecedentes pessoais e dados para contato
(anexo 2). Além desses foram coletados os dados referentes à intensidade da dor, força
muscular respiratória, capacidade vital e capacidade funcional. A descrição de cada um
dos instrumentos de medida encontra-se abaixo.
Intensidade da Dor
Para avaliação da intensidade da dor, foi utilizada uma escala verbal numérica
(EVN) de 11 pontos, onde 0 representa ausência de dor e 10 a dor mais intensa e
imaginável. Essa avaliação foi realizada em repouso, durante a tosse, durante os testes
16
pulmonar (PImáx, PEmáx e Capacidade Vital) e capacidade funcional (Iowa Gait Test),
antes e após a aplicação da TENS.53
Avaliação Pulmonar
Os pacientes foram submetidos à avaliação da força muscular respiratória,
pressão inspiratória máxima (PImáx) e pressão expiratoria máxima (Pemáx) e
capacidade vital (CV).
As avaliações da PImáx e PEmáx form feitas através de um manovacômetro
analógico MTR com intervalo operacional de 120 cmH2O, calibrado antes da
utilização, com o paciente em sedestação, com os braços relaxados, com uso de bocal
descartável e obturador nasal para escape aéreo.
Para mensuração da força muscular inspiratória (PImáx) foi solicitado que o
paciente realizasse uma expiração máxima, ao nível do volume residual (VR), e em
seguida exercesse um esforço inspiratório máximo, que deveria ser mantido por cerca
de um segundo. Para mensuração da força muscular expiratória (PEmáx) foi solicitado
que o paciente realizasse uma inspiração máxima, ao nível da capacidade pulmonar total
(CPT), e em seguida exercesse um esforço expiratório máximo, que deveria ser mantido
por cerca de um segundo.54-56 O paciente foi incentivado pelo avaliador durante toda a
manobra para que atingisse os esforços máximos. Foram realizadas 3 medidas
consecutivas, considerando-se a maior. Os bocais utilizados para os registros da força
muscular respiratória tinha um mínimo orifício (± 2mm) com o intuito de excluir a força
dos músculos faciais e tornar as medidas mais fidedignas.
A Capacidade Vital (CV) foi medida com um ventilômetro Wright Mark 8 com
o paciente em sedestação, conectado ao bocal descartável e obturador nasal para evitar
escape aéreo. O teste foi iniciado a partir de uma inspiração até a capacidade pulmonar
17
total, seguida de expiração até o volume residual. Foram realizadas 3 medidas
consecutivas, considerando-se a maior.54-56
Avaliação da Capacidade Funcional
A avaliação da capacidade funcional seguiu o protocolo proposto por Rakel &
Frantz (Iowa Gait Test).57 Os pacientes foram avaliados através de três itens:
velocidade da marcha, distância percorrida e nível de assistência, medidos através da
distância percorrida em 15 segundos.57 O avaliador caminhou ao lado do paciente
cronometrando o tempo do teste, com cronômetro digital Oregon SL 110, evitando falar
durante o teste para o paciente ditar seu próprio ritmo e prestar a assistência necessária
ao paciente quando necessário. O local de partida foi marcado com fita adesiva e o
paciente foi orientado a caminhar para frente o mais rápido que pudesse com segurança
e parasse quando solicitado. O local aonde o paciente parou também foi marcado com
fita adesiva e medida a distância percorrida entre as duas pontas marcadas com fita
adesiva. Aqueles que não conseguiram deambular com independência receberam
assistência necessária. Os níveis de assistência foram classificados como:
• Independentes, sem assistência
• Assistência mínima, um ponto de contato (por exemplo, segurando um braço),
• Assistência moderada, dois pontos de contato (por exemplo, segurando os dois
braços)
• Assistência máxima, três ou mais pontos de contato (por exemplo, segurando um
braço e duas mãos na cintura)
A saturação periférica de oxigênio (SpO2) foi monitorada através de um oxímetro de
dedo NoninOnyx 9500, para garantir a saturação de oxigênio adequada durante o teste.
O teste seria interrompido caso a SpO2 estivesse abaixo de 92% ou 10% do basal.57
18
3.9 Análise estatística
A análise dos dados envolvidos neste estudo foi realizada através da diferença
entre pré e pós a aplicação da TENS. Inicialmente foi utilizado o teste de Shapiro-Wilk
para se determinar se os dados apresentavam distribuição normal. Para os dados que
apresentaram distribuição normal, foi realizado o teste t para dados independentes com
a finalidade de realizar a comparação entre os grupos, para cada variável. Os dados que
não apresentaram distribuição normal foram comparados pelo teste de Mann-Whitney.
O cegamento do avaliador e do paciente foi testado através do teste Qui-quadrado,
através da comparação da randomização com a opinião do avaliador e do paciente. Para
todas as análises inferenciais adotou-se o p<0,05 como sendo estatisticamente
significante. As análises dos dados foram realizadas com os softwares Excel 2007 para
Windows e Graphpad Prism 5.
3.10 Cuidados éticos
Esse estudo foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da Universidade
Cidade de São Paulo – UNICID (PP 13610054– CAAE0081.0.l86.000-11) e comitê de
ética em pesquisa da Universidade Federal de São Paulo (CAAE
01585612.9.0000.5505). Registrado previamente ao início das coletas de dados no
Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos (http://www.ensaiosclinicos.gov.br/ - Registro
número RBR-8xtkjp).
19
4. Resultados
Foram avaliados 85 pacientes e desses 11 foram excluídos por não preencherem os
critérios de inclusão ou recusa em participar do estudo, totalizando 74 pacientes
inclusos no estudo. As características dos participantes na linha de base estão descritas
na tabela 1 e o diagrama de fluxo detalhado do processo de recrutamento, exclusão,
avaliação e intervenção, encontra-se na figura 3.
Tabela 1 - Características clínicas e demográficas dos participantes do estudo.
Variáveis TENS TENS
Ativa (n=37) Placebo (n=37)
Idade (anos)
44,32 (9,98) 44,22 (8,21)
Altura (cm) 1,69 (0,11) 1,71 (0,09)
Massa Corpórea (kg) 73,83 (11,83) 73,78 (7,56)
Gênero
Masculino 21 (56,8 %) 14 (37,8 %)
Feminino 16 (43,2 %) 23 (62,2 %)
Tabagista
Sim 7 (18,9 %) 6 (21,6 %)
Não 30 (81,1 %) 29 (78,4 %)
Etilista
Sim 5 (13,5 %) 4 (10,8 %)
Não 32 (86,5 %) 33 (89,2 %)
Doença previa
Hipertensão 1 (2,7%) 1 (2,7%)
Asma 1 (2,7%) 1 (2,7%)
Gastrite 0 (0,0%) 1 (2,7%)
Hipotiroidismo 0 (0,0%) 1 (2,7%)
Tipo de incisão
Subcostal Esquerda 26 (70,3%) 25 (73,0%)
Subcostal Direita 4 (10,8%) 7 (13,5%)
Lombotomia Esquerda 4 (10,8%) 2 (5,4%)
Lombotomia Direita 3 (8,1%) 3 (8,1%)
Tempo de Cirurgia (min) 109 (39) 94 (27)
Variáveis categóricas estão expressas em número e percentuais (%), variáveis contínuas estão expressas em média e desvio-padrão (DP).
20
Figura 3 - Diagrama de fluxo do estudo.
O tratamento com a TENS ativa promoveu redução da dor em repouso (p =
0,010) e durante a realização dos testes pulmonares: PImáx (p = 0,037), PEmáx (p =
0,006) e capacidade vital (p = 0,013) imediatamente após o tratamento quando
comparado ao grupo TENS placebo. Não houve diferença estatisticamente significante
entre os grupos na intensidade da dor durante a tosse (p = 0,387) e durante a realização
do Iowa Gait Test (p = 0,339).
21
Em relação aos testes pulmonares, houve um aumento estatisticamente
significante apenas na PEmáx (p = 0,001) no grupo TENS ativo quando comparado ao
grupo TENS placebo. Na realização do teste de capacidade funcional (Iowa Gait Test),
não houve diferença estatisticamente significante em ambos os desfechos avaliados
(distância percorrida e velocidade da marcha) entre os grupos. Os pacientes foram
totalmente independentes durante a realização do teste de capacidade funcional (Iowa
Gait Test), apenas 1 paciente necessitou de assistência mínima durante a realização do
teste.As médias e desvios padrão de todos os desfechos avaliados pré e pós a utilização
da TENS e a diferença entre os grupos estão descritos na tabela 2.
Tabela 2 – Valores obtidos pré e pós a utilização da TENS (Ativa e Placebo), sobre a intensidade dor (escala verbal numérica, EVN), capacidade pulmonar e capacidade funcional (Iowa Gait Test).
Grupos Diferença
Pré – TENS Pós – TENS Pré - Pós
Ativa Placebo Ativa Placebo Ativa Placebo P
n=37 n=37 n=37 n=37 Intensidade da Dor
Repouso 3,9 (1,1) 3,8 (1,6) 2,1 (1,6) 2,9 (2,2) 1,8 (1,1) 0,9 (1,9) 0,010*
Tosse 6,7 (1,8) 6,5 (2,5) 4,5 (2,3) 4,8 (2,9) 2,1 (2,4) 1,6 (2,4) 0,387
PImáx 4,1(1,4) 4,2 (2,3) 2,4 (1,9) 2,0 (2,0) 2,1 (1,2) 1,2 (2,0) 0,037*
PEmáx 4,5 (1,5) 4,2 (2,0) 2,4 (1,9) 3,4 (2,3) 2,1 (1,7) 0,9 (2,0) 0,006*
CV 3,9 (1,1) 3,9 (1,2) 2,0 (1,5) 2,8 (2,3) 1,9 (1,3) 1,1 (2,0) 0,013*
Iowa Gait Test 4,9 (2,3) 4,6 (2,0) 3,1 (2,5) 3,6 (2,1) 1,8 (1,7) 1,2 (2,0) 0,339
Força Muscular Respiratória e Capacidade Vital
PImax (cmH2O) -57,0 (25,1) -47,1 (18,3) -58,3 (23,4) -49,8 (18,0) 1,3 (9,5) 2,7 (11,9) 0,592
PEmax (cmH2O) 60,9 (29,8) 53,4 (25,6) 69,6 (33,2) 51,8 (23,4) -8,7 (21) 1,6 (12,7) 0,001*
CV (L) 1,9 (0,6) 2,0 (0,7) 2,0 (0,7) 2,2 (1,2) -0,1 (0,4) -0,2 (1,1) 0,386
Iowa Gait Test
Distância (m) 10,4 (4,4) 10,4 (4,3) 11,5 (4,3) 11,0 (4,7) -1,1 (1,4) -0,6 (2,0) 0,205
Velocidade (m/s) 0,7 (0,3) 0,7 (0,3) 0,8 (0,3) 0,7 (0,3) -0,1 (0,1) 0 (0,1) 0,216 As variáveis contínuas estão expressas em média e desvio-padrão (DP). * Representa diferença
estatisticamente significante (p < 0,05)
22
A comparação dos desfechos primários entre os grupos (TENS Ativa vs TENS Placebo), pré e pós a utilização da TENS estão representados nas figuras 4 a 9.
Figura 4 – Comparação da intensidade da dor em repouso (TENS Ativa vs TENS Placebo), pré e pós a utilização da TENS. As variáveis estão expressas em média e desvio-padrão (DP).
Figura 5 – Comparação da intensidade da dor durante a tosse (TENS Ativa vs TENS Placebo), pré e pós a utilização da TENS. As variáveis estão expressas em média e desvio-padrão (DP).
23
Figura 6 – Comparação da intensidade da dor durante a realização da PImáx (TENS Ativa vs TENS Placebo), pré e pós a utilização da TENS. As variáveis estão expressas em média e desvio-padrão (DP).
Figura 7 – Comparação da intensidade da dor durante a realização da PEmáx (TENS Ativa vs TENS Placebo), pré e pós a utilização da TENS . As variáveis estão expressas em média e desvio-padrão (DP).
24
Figura 8 – Comparação da intensidade da dor durante a realização da Capacidade vital (TENS Ativa vs TENS Placebo), pré e pós a utilização da TENS . As variáveis estão expressas em média e desvio-padrão (DP).
Figura 9 – Comparação da intensidade da dor durante a realização do Iowa Gait Test (TENS Ativa vs TENS Placebo), pré e pós a utilização da TENS . As variáveis estão expressas em média e desvio-padrão (DP).
25
O cegamento do avaliador foi confirmado uma vez que o mesmo acertou 62,2%
(p = 0,139) no grupo TENS ativo e 51,3% (p = 0,869) no grupo TENS placebo, portanto
o avaliador estava adequadamente cego tanto quando avaliando os pacientes do grupo
TENS ativo como do grupo TENS placebo. Já em relação ao cegamento dos pacientes,
os pacientes acertaram o grupo ao qual pertenciam em 94,6% dos acasos no grupo
TENS ativo (p < 0,0001) contra 51,3% no grupo TENS placebo (p = 0,869),
demonstrando que somente os pacientes do grupo TENS placebo estavam
adequadamente cegos (tabela 3).
Durante o período de coleta de dados nenhum paciente necessitou de
atendimento da fisioterapia oferecido pelo serviço hospitalar.
Tabela 3 – Representação referente ao número de acertos do tratamento
utilizado (TENS ativa e TENS Placebo)
TENS Ativa TENS Placebo
Acertos (%) P Acertos (%) P
Pacientes 35/37 94,6 0,0001* 19/37 51,3 0,869
Avaliador 23/37 62,2 0,139 15/37 51,3 0,869
* Representa diferença estatisticamente significante (p < 0,05). Teste de Qui-quadrado
26
5. Discussão
O uso da estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS) no pós-operatório vem
crescendo nas últimas décadas em diversos tipos de cirurgias.44-46, 58 Os seus benefícios
no pós-operatório vão além do alivio da dor, promovendo também a diminuição do
consumo de analgésicos e incidência de complicações pulmonares.23, 34, 44, 45, 59
O presente estudo é o primeiro a ser realizado sobre o uso da TENS em doadores
renais. Os resultados apresentados neste estudo mostraram redução estatisticamente
significante na intensidade da dor durante o repouso e durante a realização da PImáx,
PEmáx e capacidade vital, na comparação dos grupos TENS ativo versus TENS
placebo. Não observou-se diferença estatisticamente significante entre os grupos na
intensidade da dor durante a tosse e durante a realização do Iowa Gait Test.
A melhora na intensidade da dor obtido neste estudo foi semelhante aos
resultados obtidos por vários autores, comparando o uso da TENS associada à analgesia
farmacológica versus TENS placebo associada à analgesia farmacológica, no pós-
operatório de cirurgia torácica e abdominal.23, 51, 59-62
A tosse é um dos procedimentos que mais geram dor no pós-operatório de
cirurgias abdominais, pois exige a contração vigorosa da musculatura abdominal e do
diafragma na presença de uma incisão cirúrgica local que está em franco processo
inflamatório e doloroso.63 A média de intensidade da dor durante a tosse pré TENS, foi
de 6,7 no grupo TENS ativo e 6,5 no grupo TENS placebo, considerada dor de alta
intensidade.46 Após a utilização da TENS, houve redução da intensidade da dor em
ambos os grupos, porém essa redução não foi diferente entre os grupos. A falta de
diferença estatisticamente significante entre os grupos durante a tosse pode ser atribuída
ao fato de a TENS apresentar pouco ou nenhum benefício após procedimentos
27
associados com dor intensa.46 Resultado semelhante foi apresentado por Ferreira et alem
pacientes submetidos ao uso da TENS durante uma hora associada à analgesia
farmacológica (fentanil e bupivacaína) no segundo dia após toracotomia. Houve
diminuição da intensidade da dor imediatamente após o a aplicação da TENS em
repouso, não apresentando o mesmo resultado durante tosse.52
Entretanto nem todos os autores obtiveram resultados negativos após o uso da
TENS durante a tosse 23, 62, 63. Tonellaet al avaliaram o efeito da TENS no 1º dia de pós-
operatório em 48 pacientes submetidos a cirurgias abdominais. Como resultado, foi
observado alívio significativo da dor durante a tosse no grupo que utilizou a TENS,
comparado aos outros grupos.63 Resultados semelhantes foram encontrados em
pacientes submetidos à cirurgia cardíaca, após a utilização da TENS.23, 62 A diminuição
da dor durante a tosse relatada por esses autores pode estar associada ao tipo de incisão
utilizado tanto em cirurgias abdominais quanto em cirurgias cardíacas, sendo elas mais
agressivas quando comparada a incisão utilizada em nefrectomia. Normalmente a
abordagem em nefrectomia é anterior e também extraperitoneal, a incisão é subcostal e
oblíqua, medindo aproximadamente de 7 a 10 cm, sendo uma incisão menos agressiva.14
Os estudos em sua grande maioria que utilizaram testes pulmonares como
variáveis dependentes não mensuraram a intensidade da dor durante a realização dos
testes.23, 45, 62, 64Somente um estudo mensurou a intensidade da dor durante a realização
do teste de capacidade vital, apresentando resultados semelhantes aos nossos, com
redução significante na intensidade da dor durante a realização do teste após o uso da
TENS ativa.57
Vários autores demonstraram que uso da TENS no pós-operatório reduz a
intensidade da dor e consequentemente reduz o consumo de analgésico até 72 após o
procedimento cirúrgico.23, 34, 44, 47, 59, 60, 65O modo de aplicação da TENS utilizado teve
28
uma grande variação, variando em aplicações continuas (3 a 24 horas) e intermitentes,
com mais de uma aplicação durante o período pós-operatório, diferentemente do
proposto neste estudo. Por se tratar de uma única aplicação de 60 minutos no 1º dia pós-
operatório, não foi possível avaliar do uso de analgésicos neste estudo. Porém, pode-se
sugerir que o uso da TENS no período pós-operatório de nefrectomias diminuiria o uso
de analgésico no pós-operatório, devido a eficácia na diminuição da dor durante o
repouso. A diminuição do consumo de analgésicos reduziria os custos relacionados à
internação e os efeitos colaterais dos medicamentos. No entanto novos estudos
avaliando o consumo de analgésicos com o uso da TENS são necessários para se
confirmar essas hipóteses.
Esse estudo também teve como objetivo secundário comparar a força muscular
respiratória, capacidade vital e capacidade funcional, pré e pós a utilização da TENS,
entre os grupos. Na comparação dos testes pulmonares entre os grupos, houve um
aumento estatisticamente significante na PEmáx (p = 0,001), no grupo TENS ativa, não
ocorrendo o mesmo resultado na PImáx e capacidade vital. Isso nos leva a hipótese de
que a dor pode não ser o principal fator associada à redução da PImáx e da capacidade
vital no pós-operatório em pacientes submetidos à nefrectomia. A redução da função
pulmonar no pós-operatório pode estar relacionada diretamente à disfunção
diafragmática, causada devido à manipulação das vísceras abdominais, levando à
inibição reflexa do nervo frênico e consequentemente a paresia ou inibição
diafragmática.17, 66 Esta inibição diafragmática torna o músculo parético, acarretando
déficit da força muscular respiratória, refletido pela redução da PImáx e PEmáx,
observado principalmente nos primeiros dias de pós-operatório.22
Alguns autores observaram resultados diferentes aos encontrados neste estudo,
apresentando melhora tanto da PImáx quanto PEmáx62 e aumento dos volumes e
29
capacidade pulmonar,23, 62 após uso da TENS no pós-operatório de cirurgia cardíaca.
Essa melhora observada por esses autores pode estar associada ao tipo de incisão
utilizada e ao modo de aplicação da TENS, que ocorreu apenas no 3º dia do pós-
operatório, durante 4 horas continuas de aplicação.
Em contra partida quando avaliamos a função pulmonar por meio da
espirometria, CVF (Capacidade Vital Forçada) e VEF1 (Volume Expiratório Forçado no
1º segundo) em pós-operatório de cirurgias torácicas, o uso da TENS não influenciou na
melhora da função pulmonar, levantando a hipótese que a falta de resultado pode estar
relacionada à piora da força muscular respiratória. 37, 45, 67, 68
Os resultados obtidos neste estudo tanto na força muscular respiratória quanto na
capacidade vital são semelhantes aos resultados específicos obtidos em cirurgia
abdominal. Os estudos mostram melhora da função pulmonar e força muscular
respiratória após o uso da TENS predominantemente em pacientes submetidos à
cirurgia cardíaca, diferente do ocorrido nos estudos em cirurgia abdominal, que tendem
a não mostrar nenhuma diferença ou uma pequena diferença na função pulmonar e
força.23, 57, 62 Esse fato pode estar associado ao uso dreno utilizado em cirurgia cardíaca
e ao tipo de incisão. A piora da dor em cirurgia cardíaca está relacionada diretamente
aos estímulos nociceptivos causados pelos drenos, esse estímulos desaparecem após sua
retirada.69 Após a retirada dos drenos, que ocorre normalmente no 2º dia pós-operatório,
o paciente apresenta melhora de seu grau de mobilidade atingindo melhor postura,
diminuindo, consequentemente, o grau da fraqueza muscular respiratória e melhorando
seu mecanismo de ação.69, 70
É bem conhecido que uma disfunção muscular respiratória por causa do
procedimento cirúrgico pode levar à redução da capacidade vital e dos volumes e
capacidades pulmonares totais resultando em tosse ineficaz. Isso pode causar
30
atelectasias pulmonares além da diminuição na capacidade residual funcional, que por
sua vez afeta as propriedades de troca gasosa do pulmão por alteração da ventilação/
perfusão.71 Alguns pesquisadores apontam como forma de prevenção das atelectasias
pós-operatória a manutenção de uma adequada força muscular respiratória.72 As
incidências de complicações pulmonares podem aumentando a morbidade e
prolongando o tempo de permanência hospitalar.73 A melhora da PEmáx após o uso da
TENS pode contribuir com um menor prejuízo ao fluxo expiratório e ao mecanismo de
tosse, favorecendo a eliminação de secreções pulmonares expiratório,
consequentemente diminuindo as complicações no período pós-operatório.
Na avaliação da capacidade funcional utilizamos o teste adaptado proposto por
Rakel& Frantz (Iowa Gait Test).57 Os resultados obtidos demonstraram que houve
redução na intensidade da dor durante a marcha e aumento da distância da percorrida
em 15 segundos em ambos os grupos, mas não houve diferença estatisticamente
significante entre os grupos em todos os desfechos avaliados. Diferentemente do estudo
realizado por Rakel& Frantz, não utilizamos grupo controle (sem tratamento) e não
avaliamos a distância total que o paciente era capaz de percorrer sem a cronometragem
do tempo. Comparando apenas os resultados dos desfechos avaliados neste estudo com
os resultados apresentados por Rakel& Frantz, obtemos resultados semelhantes em
ambos os estudos. Rakel& Frantz mostraram que há diferença da intensidade da dor
durante a marcha em 15 segundos, distância percorrida e velocidade da marcha em 15
segundos entre o uso da TENS versus Controle, porém não há diferença entre o uso da
TENS ativa versus TENS placebo. Há falta de estudos que avaliem o efeito da TENS
sobre a capacidade do indivíduo em realizar atividades no pós-operatório, nos limitando
na comparação dos resultados sobreuso da TENS durante a realização de atividades.64
31
Após a utilização da TENS o aumento da distância percorrida em 15 segundos
foi 10,6% no grupo TENS ativo e de 5,8% no grupo TENS placebo, mas comparando os
grupos, o aumento da distância não foi significativo (p = 0,205). Esse aumento
observado em ambos os grupos pode ser determinado pelo possível efeito de
aprendizado durante a realização do teste. O aumento na distância percorrida sugere
uma maior adaptação do paciente em relação aos aspectos práticos do teste, tais como o
controle da ansiedade, o reconhecimento dos limites da prova e a adaptação
neuromuscular em relação à atividade a ser realizada. Podemos encontrar aumentos de
até 33% nas distâncias percorridas, utilizando o mesmo estímulo em teste de
caminhadas repetidas.74
A realização do Iowa Gait Test também nos mostrou a total independência dos
pacientes no pós-operatório. Apenas 1 paciente dos 74 avaliados, necessitou de auxilio
para caminhar durante o teste, achados diferentes aos dos pacientes submetidos a
cirurgia abdominal.57
Para obter um cegamento adequado, esse estudo usou um novo modelo de TENS
placebo validado recentemente.50. Nosso sucesso em cegar o avaliador tanto ao uso do
TENS placebo (51,3%) quanto ao TENS ativo (62,2%) foi semelhante aos achados nos
estudos que usaram o novo modelo de TENS placebo como protocolo.48-50 O mesmo
sucesso não ocorreu quando tentamos cegar os pacientes. Somente os pacientes que
utilizaram a TENS placebo estavam adequadamente cegos (51,3%); os pacientes que
utilizaram a TENS ativa em sua grande maioria acertaram o tipo de tratamento usado
(94,6%). O numero de acertos elevados dos pacientes do grupo TENS ativo foi maior
do que o observado em outros estudos.48, 49 Isso se deve a dificuldade em cegar o
paciente quanto estudam-se modalidades físicas, como de frio ou calor, estimulação
32
elétrica, acupuntura e terapia manual como forma de tratamento. Essas intervenções
facilitam o paciente adivinhar qual o tipo de tratamento o próprio recebeu.
A evolução dos pacientes submetidos à nefrectomia para doação é rápida. Nossa
média de internação foi de 3 dias contra 5 dias ou mais em outras cirurgias 23, 34, 44, 47, 59,
60, 65 . Esta evolução rápida esta associada ao tipo de incisão cirurgia, menos agressiva, e
ao baixo tempo cirúrgico, resultando em redução da dor pós-operatória, com
consequente menor uso de analgésicos e retorno precoce as atividades de vida diária.10,
14
Limitações
O estudo apresentou algumas limitações que devem ser levadas em
consideração. Nós realizamos apenas a avaliação da intensidade da dor (dimensão
sensorial) por meio da escala verbal numérica. Como a dor é um fenômeno complexo e
multidimensional, novos estudos poderão ser realizados utilizando-se também
instrumentos multidimensionais incluindo a avaliação dos domínios fisiológico, afetivo,
cognitivo, comportamental e sociocultural com a utilização da TENS.
Podemos também considerar com limitação do estudo a falta de um protocolo de
tratamento, com um maior número de sessões no período pós-operatório e a falta de
grupo controle (sem tratamento).
Por fim, apesar do cegamento adequando do avaliador e dos pacientes do grupo
TENS placebo, não foi possível cegar os pacientes ao uso TENS e terapeuta devido à
natureza das intervenções, o que não elimina o risco de viés devido à impossibilidade do
cegamento de terapeutas e pacientes, e portanto, poderia ser interpretado como uma
limitação do estudo.
33
Conclusão
O uso da Estimulação elétrica nervosa transcutânea diminuiu a intensidade da
dor em repouso e durante a realização dos testes (PImáx, PEmáx e Capacidade Vital) e
melhora a PEmáx durante o período pós-operatório em doadores de rim.
34
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40
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O Sr(a) ______________________________________________________________________________
RG no ________________________________________, nascido em ____________________________,
do sexo _______________________________________, residente à _____________________________
_____________________________________________________________________________________
na cidade de _________________________, está sendo convidado a participar do estudo “EFEITO DA
ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA NA DOR, MOBILIDADE E FUNÇÃO
PULMONAR DE DOADORES DE RIM” cujo objetivo será avaliar o efeito da estimulação elétrica
nervosa transcutânea na dor, mobilidade e função pulmonar de doadores de rim.
Para tanto, você será sorteado com a possibilidade de fazer parte de um desses dois grupos: o
primeiro grupo irá receber a estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS ativo) por 1 hora, mais
analgesia convencional pós operatória (peridural contínua com opióides e anestésicos locais) e
atendimento de fisioterapia padrão oferecido pelo hospital, o segundo grupo irá receber a estimulação
elétrica nervosa transcutânea placebo (TENS palcebo), sem emissão de corrente elétrica, mais analgesia
convencional pós operatória (peridural contínua com opióides e anestésicos locais) e atendimento de
fisioterapia padrão. O seu tratamento será explicado individualmente e uma demonstração dos
procedimentos será feita na região da incisão cirúrgica antes do início do experimento. Para realização da
estimulação elétrica serão posicionados dois eletrodos auto-adesivos próximos da incisão cirúrgica e você
irá sentir um formigamento tolerável na pele. Ambos os grupos serão submetidos à avaliação da
intensidade da dor, capacidade pulmonar e capacidade funcional, os grupos serão avaliado antes do uso
do aparelho de estimulação e imediatamente após o uso do aparelho.
Para avaliação da intensidade da dor, será utilizada uma escala visual de auto relato de 11
pontos, onde 0 representa ausência de dor e 10 a dor mais intensa e imaginável, você apontará o número
que representará seu nível de dor no momento da avaliação.
Para avaliação da capacidade pulmonar serão utilizados dois aparelhos, o primeiro será o
manovacômetro responsável por medir a força inspiratória e expiratória do pulmão, você a irá “puxar” o
ar bem fundo e o mais forte que puder para avaliação da força inspiratório, e “assoprar” o mais forte que
puder para avaliar a força expiratória, o segundo será ventilômetro, responsável por medir capacidade
vital, você irá “puxar” o ar o maximo que conseguir e “assoprar” até não conseguir mais. Todos os teste
serão realizados 3 vezes. Para avaliação funcional você será solicitado a caminhar no corredor em linha
reta para frente e o mais rápido que puder e para quando solicitado, o avaliador caminhará ao lado
cronometrando ao tempo e prestará assistência se necessário.
Os pesquisadores garantem que não há riscos aos participantes já que todos os procedimentos
utilizados no estudo são frequentemente utilizados na prática clínica do Fisioterapeuta e em pesquisas
científicas. Qualquer dúvida ou esclarecimento poderá ser dado pelo pesquisador responsável, Thiago
Taffarel, que pode ser encontrado no endereço: Rua da Pedreira, 95, Fone 4185 7600. Se você tiver
alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa da UNIFESP/EPM localizado no endereço: Rua Botucatu, 572 – 1º andar, conj 14, Fone 5571-
1062/ 5539-7162, E-mail: [email protected].
41
Você tem garantia de sigilo de todas as informações coletadas e pode retirar seu consentimento a
qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de benefício.
Declaro ter sido informado e estar devidamente esclarecido sobre os objetivos deste estudo,
sobre as técnicas e procedimentos a que estarei sendo submetido e sobre os riscos e desconfortos que
poderão ocorrer. Recebi garantias de total sigilo e de obter novos esclarecimentos sempre que desejar.
Assim, concordo em participar voluntariamente deste estudo e sei que posso retirar meu consentimento a
qualquer momento, sem nenhum prejuízo ou perda de qualquer benefício (caso o sujeito de pesquisa
esteja matriculado na Instituição onde a pesquisa está sendo realizada).
Data: __ /_ / __
_______________________________________________________
Assinatura do sujeito da pesquisa ou representante legal
_______________________________________________________ Pesquisador responsável / orientador
Eu, _____________________________________________________________,
Responsável pela pesquisa “EFEITO DA ESTIMULAÇÃO ELÉTRICA NERVOSA TRANSCUTÂNEA
NA DOR, MOBILIDADE E FUNÇÃO PULMONAR DE DOADORES DE RIM” declaro que obtive
espontaneamente o consentimento deste sujeito de pesquisa (ou de seu representante legal) para realizar
este estudo.
Data: __/__/___
____________________________________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
42
AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA
1. IDENTIFICAÇÃO
Nome: ____________________________________________Idade: ____Leito:_______
RG: ___________________________________________________________________
Endereço: ________________________________________ Fone: _______________
Data internação: _____/_____/_____ Data cirurgia: _____/_____/_____
Proposta cirúrgica: ________________________________________________________
2. ANTECEDENTES
TABAGISMO
a. Fuma atualmente ? ( ) Não ( ) Sim Quanto? _______ anos/maço
b. Já fumou ? ( ) Não ( ) Sim Quanto? _______ anos/maço
c. Há quanto tempo parou de fumar ? ____________________________________
ETILISMO
( ) Não ( ) Sim
CARDIOPATIA
( ) Não ( ) Sim Qual ? ________________________________________
HIPERTENSÃO ARTERIAL
( ) Não ( ) Sim
DIABETES
( ) Não ( ) Sim
OUTROS
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
3. INTRA-OPERATÓRIO
Alguma complicação no intra-operatório ?____________________________________
Pós-operatório na UTI ?( ) Não ( ) Sim Quanto tempo?__________________
Tempo de cirurgia total: ___________________Técnica: _____________________
43
4. PÓS-OPERATÓRIO
Ventilação espontânea ( ) Não ( ) Sim
( ) “AA” ( ) oxigenioterapia – quanto ? _______________________
Amplitude respiratória
( ) bradpneico ( ) eupneico ( ) taquipneico
( ) taquidispneico ( ) outros __________________________________________
Tipo respiratório:
( ) predominantemente costal ( ) predominantemente abdominal
Outros
achados:____________________________________________________________
Ausculta pulmonar/ tosse:_______________________________________________
Gasometria: pH: __________ PaO2: __________ PaCO2: _________
HCO3: _________ BE: _________ SaO2: __________
5. COMPLICAÇÕES PULMONARES
( ) IrpA ( ) Broncoespasmo
( ) Atelectasia com repercussão clínica e/ou gasometria
( ) Infecção pulmonar ( ) Infecção brônquica
( ) Intubação e/ou ventilação mecânica prolongada ( ) Não ( ) Sim
Quanto tempo ? ___________
( ) Alguma complicação hemodinâmica
( ) Outras complicações ? _______________________________________________
_____________________________________________________________________
( ) Óbito causas______________________________________________
Evolução das possíveis complicações pós-operatórias: ________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
44
Avaliação Pré-Tens Dor em repouso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dor durante a Tosse:_____________________ Avaliação Pulmonar 1ª. 2ª. 3ª. Maior
Pimax
Dor Antes depois antes depois antes depois
1ª. 2ª. 3ª. Maior
Pemax
Dor Antes depois antes depois antes depois
1ª. 2ª. 3ª. Maior
Capacidade vital
Dor Antes depois antes depois antes depois
Avaliação Funcional Velocidade da marcha:____________________________________________ Distânciapercorrida:_______________________________________________ Nível de assistência ( ) Independentes, sem assistência
( ) Assistência mínima, um ponto decontato (por exemplo, segurando um braço),
( ) Assistência moderada, 2pontos de contato (por exemplo, segurando os doisbraços)
( ) Assistência máxima, 3 ou mais pontos de contacto (por exemplo, segurando um braço e
duas mãos na cintura)
Antes Durante Depois Spo2
Dor
45
Avaliação Pós-Tens Dor em repouso 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dor durante a Tosse:_____________________ Avaliação Pulmonar 1ª. 2ª. 3ª. Maior
Pimax
Dor Antes depois antes depois antes depois
1ª. 2ª. 3ª. Maior
Pemax
Dor Antes depois antes depois antes depois
1ª. 2ª. 3ª. Maior
Capacidade vital
Dor Antes depois antes depois antes depois
Avaliação Funcional Velocidade da marcha:____________________________________________ Distânciapercorrida:_______________________________________________ Nível de assistência ( ) Independentes, sem assistência
( ) Assistência mínima, um ponto decontato (por exemplo, segurando um braço),
( ) Assistência moderada, 2pontos de contato (por exemplo, segurando os doisbraços)
( ) Assistência máxima, 3 ou mais pontos de contacto (por exemplo, segurando um braço e
duas mãos na cintura)
Antes Durante Depois Spo2
Dor
46
Qual é a sua avaliação em relação ao uso da TENS nesse estudo? _______________________________________________________________ Indica seu uso ( ) Sim ( ) Não motivo:________________________________ _______________________________________________________________ Sugestões:______________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Percepção em relação ao grupo Paciente: ( ) Grupo TENS Ativo ( ) Grupo TENS Placebo Motivo:_________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Avaliador: ( ) Grupo Tens Ativo ( ) Grupo Tens Placebo Motivo:_________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________
47
Effects of Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation on
Pain, Walking Function, Respiratory Muscle Strength and
Vital Capacity in Kidney Donors: a protocol of a randomized
controlled trial
Thiago Tafarel Galli1 Email: [email protected] Luciana Dias Chiavegato1 Email: [email protected] Nathália Risso Santiago1 Email: [email protected] Richard Eloin Liebano1 Email: [email protected] 1 Physical Therapy Department, University of the City of Sao Paulo (UNICID), Sao
Paulo, Brazil.
Corresponding author contact details: Richard E. Liebano, PT, PhD
Full Professor
University of the City of Sao Paulo (UNICID), Physical Therapy Department
Rua Cesário Galeno, 448/475, Tatuapé, CEP 03071-000, São Paulo, Brazil.
Telephone: (55) (11) 2178 1310
Fax: (55) (11) 2178 1310 Email: [email protected]
48
Background: Pain is a negative factor in the recovery process of postoperative patients,
causing pulmonary alterations and complications and affecting functional capacity.
Thus, it is plausible to introduce transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) for
pain relief to subsequently reduce complications caused by this pain in the postoperative
period. The objective of this paper is to assess the effects of TENS on pain, walking
function, respiratory muscle strength and vital capacity in kidney donors.
Methods/design: Seventy-four patients will be randomly allocated into 2 groups: active
TENS or placebo TENS. All patients will be assessed for pain intensity, walk function
(Iowa Gait Test), respiratory muscle strength (maximal inspiratory pressure and
maximal expiratory pressure) and vital capacity before and after the TENS application.
The data will be collected by an assessor who is blinded to the group allocation.
Discussion: This study is the first to examine the effects of TENS in this population.
TENS during the postoperative period may result in pain relief and improvements in
pulmonary tests and mobility, thus leading to an improved quality of life and further
promoting organ donation.
Trial registration: Registro Brasileiro de Ensaios Clinicos (ReBEC), number RBR-
8xtkjp. Keywords: Trancutaneous Electric Nerve Stimulation, Postoperative Pain,
Nephrectomy, Kidney Transplantation, Respiratory Function Tests.
49
Background
Organ donation has grown exponentially in Brazil, which is directly reflected by
the significant increase in the number of transplants. A successful transplant affects both
the lifespan and quality of life of patients. A renal graft from a living donor provides a
10 to 12% better chance of survival at one year [1]. There are several methods used to
remove a kidney, and all are designed to minimize the harm to the donor. Methods that
have been used since 1995 include lumbotomy, the subcostal access route and
laparoscopic access routes [2-4].
The postoperative complications in patients who underwent nephrectomy can be
divided into mechanical, pulmonary, vascular and operative wounds [5]. The major
pulmonary complications during this period included the following: atelectasis,
pneumothorax, pulmonary congestion, pneumonia and hypoxemia [6]. Pain is another
factor that negatively influences the postoperative outcomes of patients, even with the
administration of analgesics, including the most widely used opioids [7]. The major
difficulty when using opioids is calculating the minimum concentration for effective
analgesia, as overuse can lead to cough suppression, can limit effective sputum
expulsion and can cause dizziness, nausea, vomiting, sedation, urinary retention and
constipation, which are known side effects of opioids [8]. For these reasons, other non-
pharmacological methods of pain control can help limit the use of opioids and reduce
side effects [7].
Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) is considered to be a non-
pharmacological intervention strategy used for physical therapy pain relief with minimal
side effects [9]. The use of TENS activates opioid receptors, which reduce the activation
of the nociceptive sensory pathways and provide pain relief [10-12]. TENS has been
used as a therapeutic option to control chronic and acute pain since the early 1970s. Its
postoperative use following cardiac and thoracic surgery provides decreased analgesic
consumption, lower incidence of pulmonary complications (such as atelectasis) and
improved pulmonary function [13,14]. However, the positive effects of TENS have not
been consistent. Some researchers found that TENS was not effective in all patients,
especially those with more severe postoperative pain. Additionally, the declines in lung
50
function and ventilation did not always responded positively after the use of TENS.
Therefore, the actual role of TENS in controlling postoperative pain and its
consequences remains controversial [6,13,15].
There has been a significant increase in the rate of kidney transplants performed
using living donors in recent years, raising questions regarding the short- and long-term
effects of this procedure, such as whether there would there be a difference in pain
intensity or changes in pulmonary function and donor independence or functionality in
the postoperative period after the use of TENS. Morreover, no previous studies were
found in the literature that investigated the effects of TENS in this population. For these
reasons, we decided to conduct a prospective randomized controlled study to follow
kidney donors who underwent lumbotomy or subcostal nephrectomy to evaluate the
effect of TENS on pain, walking function, respiratory muscle strength and vital
capacity. Methods and Design Study Design
This study is a prospective randomized controlled and double-blind. Seventy-
four patients will be randomly distributed into two groups: active TENS + analgesics (n
= 37) and placebo TENS + analgesics (n = 37). Randomization will be performed by an
investigator not involved in data collection using the sequentially numbered, opaque
sealed envelopes (SNOSE) allocation concealment method [16,17]. Patients will be
admitted one day before surgery and will undergo group randomization on the first day
of the postoperative period. After randomization, the patients will be assessed for pain
intensity, pulmonary function and pulmonary capacity before and after the use of
TENS. The present study was approved by the Research Ethics Committees of
University of the City of Sao Paulo and Federal University of Sao Paulo. All
participants will receive written and verbal information on the aims and procedures of
the study and will sign a consent form to agree to participate in the study.
All patients will be advised on the assessments that will be performed, including
general information on the surgical procedure (type and size of the incision, sedation,
51
intubation and need for admission to the Intensive Care Unit). The study flow diagram
is presented in Figure 1. Participants
This study will be conducted in the Kidney and Hypertension Hospital -
Oswaldo Ramos Foundation, a supplementary service of the Federal University of Sao
Paulo. The study will include 74 living kidney donors who underwent nephrectomy
performed by two approaches: lumbotomy and the subcostal route. The route choice is
dependent on the team performing the procedure, and these teams operate alternately on
weekdays. Inclusion Criteria
All living kidney donors undergoing nephrectomy by lumbotomy or the
subcostal route;
At least 18 years old and of either sex;
Without acute or chronic pulmonary disease;
Ability to perform the necessary physiotherapy maneuvers and measures;
Pain intensity at rest greater than or equal to 2 and less than or equal to 7 on a
numeric rating scale (0-10).
Exclusion criteria
All living kidney donors who have previous experience with TENS;
Need for surgical intervention on another organ in addition to the kidney;
Surgical reintervention during the data collection period;
Required mechanical ventilation for more than 12 hours;
Died within 6 hours of the operation.
Intervention
Application of active TENS
52
The use of active TENS will be conducted with a Neurodyn Portable TENS unit
(IBRAMED) with two channels. The generator emits asymmetric, balanced, biphasic
pulses. Two self-adhesive electrodes (VALUTRODE - 9x5 cm) will be placed in
parallel on both sides of the incision with a 3-cm distance between them. The duration
of the TENS application will be 1 hour at a frequency of 100 Hz and a pulse duration of
100 microseconds [18]. The intensity (amplitude) will be increased until the patient is
able to feel a strong but comfortable tingling sensation. Patients will be asked about the
intensity of the TENS every 10 minutes. In the case of sensory habituation, the
amplitude will be increased until the individual again feels a strong but comfortable
tingling sensation. The application will be performed on the first day of the
postoperative period. Application of placebo TENS
The use of the placebo TENS will be performed with an apparatus similar to the
active TENS (Neurodyn Portable TENS, IBRAMED) that is specially designed for this
study. The device remains active only during the first 30 seconds of application. After
the initial 30 seconds, the current amplitude will gradually decrease over 15 seconds
until it reaches the zero value, thereby interrupting the emission of electric current. The
unit will remain inactive for the rest of the application [19]. The TENS device displays
a light during the entire application, indicating to the patient that the device is active.
Patients will be informed that TENS may cause a slight tingling sensation or no
sensation during the procedure. They will be asked every 10 minutes about the intensity
of TENS, reinforcing the idea that lack of sensation occurs in most cases due to
habituation to the electric current. Patients will be observed throughout the
administration of TENS [20]. The mode of application of the electrodes and the
duration of the placebo TENS will be the same as described in the active TENS. Outcome measures Primary outcome: Pain Intensity
To evaluate pain intensity, an 11-point numeric rating scale (NRS) will be used,
where 0 represents no pain and 10 represents the most intense pain imaginable. The
assessment will be conducted at rest, during coughing and during respiratory tests
53
(maximal inspiratory and expiratory pressures and vital capacity) and walking function
(Iowa Gait Test) before and after administration of TENS [21]. Secondary outcomes: Respiratory Muscle Strength, Vital Capacity and Walk Function
Patients will be assessed for their respiratory muscle strength (maximal
inspiratory pressure (PImax), maximal expiratory pressure (PEmax)) and vital capacity
(VC). PImax and PEmax will be assessed with an analog manovacuometer (MTR) with
an operating range of 300 cmH2O (calibrated before each use) and with the patient in
the seated position with relaxed arms and a disposable mouthpiece and nasal opening
for the air leak.
To measure the inspiratory muscle strength (PImax), the patient will be asked to
perform a maximal expiration to the level of residual volume (RV) and then perform a
maximal inspiratory effort, which must be maintained for approximately one second. To
measure expiratory muscle strength (PEmax), the patient will be asked to perform a
maximal inspiration at the level of total lung capacity (TLC) and then perform a
maximal expiratory effort, which must be maintained for approximately one second
[19,22,23]. The patient will be encouraged by the evaluator during these procedures to
exert his/her maximal effort. The greatest of three consecutive measurements will be
used. The mouthpieces used to record respiratory muscle strength have a small opening
(± 2 mm) to exclude the force of the facial muscles and make the measurements more
reliable.
The vital capacity (VC) will be measured with a spirometer (Wright Mark 8)
with the patient in a seated position and connected to a disposable mouthpiece and nose
clip to prevent air leakage. The test starts with inspiration to TLC, followed by
expiration to the RV. The greatest of three consecutive measurements will be
considered [19,22,23].
Assessment of walking function will be performed using the Iowa Gait Test.
Patients will be assessed on three items: walking speed, distance travelled and level of
assistance while walking for 15 seconds [24]. The evaluator will walk alongside the
54
patient and measure time using a digital timer (Oregon SL 110). The evaluator will not
talk during the test to allow the patient to determine his/her own pace and will provide
the necessary assistance to the patient when needed. The starting point will be marked
with tape, and the patient will be instructed to walk forward as fast and safely as
possible and stop when requested. The place where the patient stops will also be marked
with tape, and the distance between the two points marked will be measured. Those who
cannot walk independently will receive assistance. The levels of assistance will be
classified as follows:
Independent, no assistance
Minimal assistance, one point of contact (e.g., holding an arm)
Moderate assistance, two points of contact (e.g., holding both arms)
Maximum assistance, three or more points of contact (e.g., holding an arm and
both hands at the waist)
The saturation of peripheral oxygen (SpO2) will be monitored through a pulse
oximeter (Nonin Onyx 9500) to ensure proper oxygen saturation during the test. If the
SpO2 drops below 92% or 10% of the baseline, the test will be stopped.
Procedure Active TENS group
Patients in this group will receive prescription pain medication for pain control.
In addition to primary care, patients will undergo TENS on the first day of the
postoperative period, with an exposure time of 1 hr. Pain intensity, pulmonary tests and
walking function will be evaluated before and after the intervention with TENS,
immediately before the TENS is discontinued. Placebo TENS group
Patients in this group will also receive prescription of analgesics for pain control.
Patients will undergo the same procedures as the TENS active group, but the unit will
emit electrical current only during the first 30 seconds of the application. One hour after
the commencement of the intervention, patients will be subjected to the same tests as
described above.
55
Blinding
Two assessors will be involved in the study and will be trained to perform the
procedures in this study. Assessor 1 will be responsible for the evaluation of pulmonary
function, walking ability and assessment of pain intensity in all patients in the study.
Assessor 2 will be responsible for administering TENS in all patients in the study. Only
Assessor 2 will know if the patient received the active or placebo TENS. Both Assessor
1 and the patients will be blinded to the mode of application of TENS. Assessor 2 will
instruct patients not to report their perceptions during the TENS administration to the
assessor conducting the assessments. Data analysis
The sample size was calculated considering a difference of two points in the
verbal numeric pain scale between the TENS active and placebo groups and an
estimated standard deviation of 3 based on data from a previous study [25]. For a
significance level of 0.05 and 80% power, it was estimated that 37 participants would
be required in each group (Minitab, v.15, State College, PA).
The statistical analysis will be performed on an intent-to-treat basis. The effects
of the intervention on pain intensity, pulmonary function, and walking capacity, will be
calculated using independent samples t tests for normally distributed data. Data not
normally distributed will be compared using Mann-Whitney U tests. The level of
significance will be set at α = .05. The data will be analysed using SPSS software (v.17;
SPSS Inc; Chicago, IL) by an investigator who is blind to group allocation. Discussion
The use of TENS during the postoperative period has become more common in
various types of surgery in recent decades [13,14,26,27]. The postoperative benefits of
TENS exceed pain relief and include decreased analgesic consumption, deceased
incidence of pulmonary complications (such as atelectasis) and improved pulmonary
function [6,8,13,14,28]. Several authors have evaluated the postoperative effects of
TENS following cardiac surgery and found that TENS reduces pain and the amount of
analgesic consumption when compared to placebos or controls [8,27,29].
56
An improvement in respiratory muscle strength and increased pulmonary
volumes and capacity, in addition to a reduction of pain after the use of low-intensity
TENS was observed in the postoperative period of cardiac surgery. This study also
showed that the group that underwent TENS experienced significant increases in both
PImax and PEmax compared to the control group [6]. The effects of TENS on
pulmonary function was also assessed in 31 patients undergoing coronary artery bypass
grafting or valve replacement during the first 72 postoperative hours. Patients were
randomly assigned to two groups: TENS and placebo. As a result, an improvement in
the peak expiratory flow (PEF) values in the group that underwent TENS was observed;
however, when both groups were compared, there were no significant differences in the
forced vital capacity (FVC) and forced expiratory volume in 1 second (FEV1) values
[29]. Similar results were observed in a study of 45 patients in which TENS was used as
a postoperative complement to pharmacologic analgesia in patients undergoing
coronary artery bypass grafting. The authors performed three spirometric measurements
at 24, 48 and 72 hours after surgery and found that there were no significant
improvements in the spirometric values of patients who were treated with TENS when
compared with those receiving the placebo treatment [14].
The use of TENS increases the analgesic effect in patients undergoing a
thoracotomy, providing an important analgesic strategy for the treatment of acute
postoperative pain [24,25,28,30,31]. However, a study was conducted with 324 patients
who underwent different types of chest surgery and concluded that TENS had little or
no benefit after procedures associated with severe pain (posterolateral thoracotomy)
[26]. Accordingly, the results after a lateral thoracotomy or sternotomy are varied; many
studies advocate the efficacy of TENS in patients undergoing these surgeries, while
others claim that TENS has little or no value after these procedures [26,32].
Here, we present the rationale and design for a randomized controlled trial
comparing the effects of active TENS versus placebo TENS in patients undergoing
nephrectomy. This is the first study to be conducted on the use of TENS in this
population. The results of this study will be published when it is completed.
57
List of abbreviations TENS: transcutaneous electrical nerve stimulation
SNOSE: sequentially numbered, opaque sealed envelopes
NRS: numeric rating scale
PImax: maximal inspiratory pressure
PEmax: maximal expiratory pressure
VC: vital capacity
RV: residual volume TLC: total lung capacity SpO2: saturation of peripheral oxygen PEF: peak expiratory flow FVC: forced vital capacity FEV1: forced expiratory volume in 1 second
Competing interests The authors declare that they have no competing interests. Authors' contributions REL, LDC and TTG were responsible for conceiving and designing the study. REL and
LDC are the study coordinators. TTG and NRS are responsible for data collection. All
authors have contributed for writing and approved this manuscript.
Acknowledgements The authors acknowledge the financial support obtained from Fundação de Amparo a
Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP), Brazil. Funder approval number:
2011/20739-5.
58
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Figure Legends Figure 1. Study flow diagram of the randomized controlled trial.