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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
MARIANA BORGES SILVEIRA
A IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM NA
SAÚDE FINANCEIRA DO HOSPITAL UM OLHAR DA
AUDITORIA INTERNA DE ENFERMAGEM
CURITIBA
2010
MARIANA BORGES SILVEIRA
A IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM NA
SAÚDE FINANCEIRA DO HOSPITAL UM OLHAR DA
AUDITORIA INTERNA DE ENFERMAGEM
Trabalho de Conclusão de Curso, Apresentado ao curso de Auditoria e Gestão em Saúde, da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do grau de Pós- Graduada.
Orientador: Prof. Ms. Ozana de Campos
CURITIBA
2010
RESUMO
Estudo retrospectivo e de natureza exploratória descritiva. Foi constituído a partir de pesquisa bibliográfica de artigos nacionais acerca da temática de glosas hospitalares por parte de operadoras planos de saúde, glosas essas correlacionadas com o serviço de enfermagem. A metodologia da coleta de dados deu-se através da pesquisa bibliográfica (publicações literárias indexadas a base de publicações científicas a partir de 2002). O principal indicativo identificado como responsável por glosas hospitalares relacionado aos serviços de enfermagem se refere aos registros e ou anotações de enfermagem. O trabalho apresenta conceitos relacionados a temática central como segue: Auditoria (breve histórico, auditoria interna de enfermagem); Prontuário (classificação, implicações: administrativas, técnicas e legal Anotações ou Registros de enfermagem (conceituação, breve histórico, categorias, aspectos gerais) e glosa (conceituação).
Palavras-Chave: Auditoria; Glosas Hospitalares; Equipe de Enfermagem
ABSTRACT
Retrospective descriptive and exploratory in nature. Was constructed from literature search of articles on the subject of national glosses hospital operators by health plans, these glosses correlated with the nursing service. The methodology of collecting data was through the research literature (literary publications indexed on the basis of scientific publications since 2002). The main indicator identified as responsible for disallowances related to hospital nursing services refers to the records and / or nursing records. The paper presents concepts related to central themes as follows: Auditing (brief history, internal audit, nursing); Handbook (classification, implications: administrative, technical and legal notes or records of nursing (conceptualization, brief history, categories, General) and gloss (concept).
Key-words: Audit; Glosses Hospital, Nursing Team
SUMÁRIO
1.INTRODUÇÃO..................................................................................... 04
2.JUSTIFICATIVA................................................................................... 06
3.OBJETIVO GERAL.............................................................................. 07
4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................... 07
5. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.......................................................... 08
5.1 AUDITORIA INTERNA...................................................................... 08
5.1.1 Conceito......................................................................................... 08
5.1.2 Breve Histórico da Auditoria............................................................. 09
5.1.3. Classificação de Auditoria Interna de Enfermagem....................... 10
5.1.4. Auditoria de Contas ou Custos....................................................... 11
5.2. PRONTUÁRIO MÉDICO.................................................................. 12
5,2.1 Importância do Prontuário Médico................................................. 13
5.2.2. Tipos de Prontuário....................................................................... 14
5.3.REGISTROS DE ENFERMAGEM .................................................... 15
5.3.1.Importante....................................................................................... 17
5.3.2. Problemas Encontrados nos Registros de Enfermagem................ 19
5.4. GLOSA.............................................................................................. 20
6. METODOLOGIA.................................................................................. 21
6.1. APRESENTAÇÃO DOS DADOS COLETADOS.............................. 22
7. RESULTADOS E DISCUSSÃO............................................................ 31
8.CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 37
9. REFERÊNCIAS..................................................................................... 38
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 Apresentação de Glosas.................................................. 23
Tabela 02 Referente à Estorno por Justificativa da Equipe............. 23
Tabela 03 Glosas............................................................................ 24
Tabela 04 Apresentação em Porcentagem de Glosas.................... 24
Tabela 05 Apresentação em Porcentagem...................................... 24
Tabela 06 Apresentação de anotações imprecisas.......................... 25
Tabela 07 Apresentação de casos de glosas pesquisados.............. 25
Tabela 08 Dados referentes à equipe de enfermagem..................... 26
Tabela 09 Registros da enfermagem - para uso do colchão de ar.... 27
Tabela 10 Registros da equipe de enfermagem.............................. 27
Tabela 11 Registros da enfermagem - troca de curativo.................. 28
Tabela 12 Anotações e Punções...................................................... 28
Tabela 13 Glosas.............................................................................. 29
Tabela 14 Número de glosas............................................................ 30
Tabela 15 Apresentação em porcentagem ...................................... 30
Tabela 16 Materiais.......................................................................... 30
Tabela 17 Taxas e Aluguéis............................................................. 31
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1. INTRODUÇÃO
O advento da sociedade pós moderna traz no seu caudal da nova era
mudanças rápidas e complexas, descobertas de novas tecnologias,
modificações demográficas drásticas e a tão falada globalização, essa nova
realidade vem refletir em todas as áreas institucionalizadas ou não da
sociedade, estando inserido aqui os serviços de enfermagem que vem
redimensionando o papel do enfermeiro na produção de serviços e
conhecimento, de modo a atender aos novos anseios impostos pela sociedade
globalizada.
A profissionalização dos serviços de enfermagem apresenta histórico
de origem na segunda metade do século XIX com Florence Nightingale, na
Inglaterra.
A partir dos anos vinte, do século XX o Estado Brasileiro cria os
primeiros pilares para a institucionalização da enfermagem como profissão e
c oje, não se limita mais ao profissional de
enfermagem só a assistência ao cliente como cuidado pessoal, alargando seu
campo de atuação para o gerenciamento da assistência de enfermagem
prestada ao paciente, sendo sua ação direcionada para o desenvolvimento de
atividades administrativas, assistenciais, educativas e de pesquisa com vistas
ao aprimoramento da prática profissional. Para Simões & Fávero
e uma redefinição de suas funções, de maneira a assegurar seu papel e seu compromisso com a sociedade que, nesse momento, aspira por maior qualidade na prestação da assistência à sua
g 87)
Nesse contexto de inovações, mudanças e exigências, que apresentam
modificações que colocam não só novas demandas para a profissão como
encerram novas determinações na própria organização e dinâmica de seu
processo de trabalho adminis notado que
vem se agregando novos conceitos a prática profissional de enfermagem, entre
os quais o conceito de auditoria. A Prática da Auditoria advêm segundo o
Ministério da Saúde, 2003, da prática contábil (com início de aproximadamente
05
2.600 antes de Cristo), sendo que sua institucionalização ganha força a partir
do século XII na Inglaterra, principalmente após a Revolução Industrial.
Em retrospectiva histórica na área da saúde a auditoria apresenta
como primeiro registro, segundo o Ministério da Saúde, 2003; a data de 1918,
nos Estados Unidos, sendo aplicado pelo médico George G. Word, que inicia a
prática de verificação da qualidade da assistência de saúde empregada a
pacientes, análise efetuada através de registros de prontuários médicos. Desde
então a auditoria se expande e abrange várias áreas, inclusive dentro do
sistema de saúde, onde se apresenta, (entre outros serviços de auditoria),
como auditoria interna de enfermagem.
A auditoria de enfermagem é a avaliação sistemática da qualidade da assistência de enfermagem prestada ao cliente pela análise dos prontuários e pela verificação da compatibilidade entre o procedimento realizado e os itens que compõem a conta hospitalar cobrada, garantindo um pagamento justo mediante a cobrança
(MOTTA,1992 pg. 83).
A finalidade principal da auditoria de enfermagem é descobrir
irregularidades, fraudes, inconsistências e erros, para então aplicar medidas
corretivas, saneadoras e preventivas, Kurcgant, ressalta que:
como uma avaliação sistemática da assistência de enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário dos pacientes e/ou das
Este universo da auditoria de enfermagem remete ainda, a outros
conceitos a serem tratados nesta produção acadêmica como: Prontuário
Médico; Registros de Enfermagem; Glosas Hospitalares, no intuito de
responder a temática central deste trabalho A Importância dos Registros de
Enfermagem na Saúde Financeira do Hospital - Um Olhar da Auditoria Interna
de Enfermagem.
06
2. JUSTIFICATIVA
A escolha do tema é justificada, pela experiência profissional da autora
deste trabalho, que vivência um cotidiano, onde a saúde financeira dos
hospitais estão, entre outros fatores, atreladas aos serviços de enfermagem,
considerando que todo procedimento realizado pelo serviço de enfermagem
para assistência ao paciente de convênio particular, que é o foco deste estudo,
gera custos e requer a cobrança destes custos das respectivas operadoras de
planos de saúde, as quais só efetuam este pagamento se todos os
procedimentos cobrados, estiverem contemplando os aspectos de contratação
entre operadora e prestadora de saúde e ainda atendendo a regulamentação
institucional e legal a que correspondem, os registros de enfermagem, contidos
nos prontuários dos pacientes, (SOUZA 2002), convertem-se em instrumental
fundamental para a saúde financeira do faturamento hospitalar, pois e através
deste instrumental, que irão ser feitos os pagamentos pelas operadoras de
planos de saúde. Os registros de enfermagem são passíveis ainda de
mensurar a qualidade dos serviços prestados ao paciente, (SOUZA 2005), e de
apresentar o mapeamento técnico dos serviços da equipe de enfermagem
através de dados como desperdiço de material, de medicamentos e
procedimentos já realizados, otimizando os recursos financeiros e de pessoal
da equipe, atrelando assim, o serviço de auditoria interna de enfermagem a
temática central deste trabalho, conforme afirma Kurcgant, quanto a auditoria
de enfermagem interna e estratégias para trabalho de excelência:
... diversos benefícios podem ser encontrados tanto para os clientes/ pacientes, através da melhoria da qualidade na assistência; quanto para a equipe de enfermagem, fornecendo dados para reflexão de sua própria prática profissional; e também para a instituição, por permitir verificar o alcance de objetivos, dar continuidade a programação e auxiliar no controle de
Essa problemática dos serviços de enfermagem, que realizam os
registros de enfermagem, e sua relação com a auditoria interna de enfermagem
e, com a saúde financeira do hospital, no que se refere a necessidade
institucional de haver registros de enfermagem com parâmetros de excelência
de modo a diminuir o número de glosas intervenientes aos serviços de
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enfermagem, e, como a auditoria interna de enfermagem pode estar mudando
este quadro, tornou-se alvo de nossa reflexão acadêmica
3. OBJETIVO GERAL
Identificar fatores relacionados aos registros de enfermagem, que
geraram glosas em contas hospitalares de pacientes, sistema internação por
operadoras de planos de saúde.
4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
4.1. Analisar e correlacionar os dados identificados como fatores
relacionados aos registros de enfermagem que geraram glosas em contas
hospitalares de pacientes, sistema internação por operadoras de planos de
saúde;
4.2. Analisar e correlacionar os fatores ligados aos registros de
enfermagem que geraram glosas em contas hospitalares de pacientes, sistema
internação por operadoras de saúde, com o serviço de auditoria interna de
enfermagem. Esses dados convertem-se em instrumental técnico para a
auditoria interna de enfermagem de modo a propor estratégias que venham
diminuir esses casos de glosas que prejudicam o faturamento hospitalar e
conseqüentemente a qualidade dos serviços prestados pela equipe de
enfermagem ao paciente, dito, isto baseado na declaração de Riollino,
instituições hospitalares, especialmente no âmbito financeiro-comercial,
avaliando consumos e cobranças realizadas pel
essa declaração respalda a legitimidade do auditor interno de enfermagem
para propor novas estratégias que venham modificar o quadro de registros de
enfermagem que geram glosas hospitalares por parte das operadoras de
planos de saúde.
08
5. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Efetuar a pesquisa bibliográfica para coleta de dados relacionados ao
tema central desta produção acadêmica, bem como: analisar e correlacionar os
dados coletados e elaborar as considerações referentes a esses dados requer
a fundamentação teórica a cerca dos conceitos teóricos do universo auditoria
interna de enfermagem, pertinentes a problemática referida, optou-se então
pela apresentação dos conceitos dentro de uma leitura que parte da visão
macro para a micro destes conceitos, como segue: 5.1 Auditoria Interna; 5.2.
Prontuário Médico; 5.3 Registros de Enfermagem; 5.4 Glosa.
5.1. AUDITORIA INTERNA
A conceituação da Auditoria partindo para auditoria de enfermagem
interna é o breve histórico desta função, é apresentada nesta produção
acadêmica, em função de que o conceito, vem historicamente se firmando no
tripé operacional: serviços de enfermagem registros de enfermagem glosa
hospitalar, sendo ainda relevante como conteúdo para desenvolvimento deste
trabalho, pois para análise dos dados coletados e posterior construção das
considerações, se faz pertinente o conhecimento teórico, destes conceitos
apresentados.
5.1.1. Conceito de Auditoria
Atualmente, a auditoria tem desempenhado um importante papel às
instituições hospitalares, especialmente no âmbito financeiro-comercial,
avaliando consumos e cobranças realizadas pela instituição, podendo agir
como membro da própria instituição ou representante de fontes pagadoras
(RIOLLINO,2003). Já na área da saúde a Auditoria de Enfermagem segundo
Kurcgant a avaliação sistemática da qualidade da assistência de
enfermagem, verificada através das anotações de enfermagem no prontuário
(2000, pag. 89).
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A auditoria de Enfermagem apresenta crescente inserção no
mercado de trabalho, tanto em atividades voltadas a área contábil como as
voltadas à qualidade, sejam de serviços, documentos ou processos. O que se
busca atualmente segundo Riollino é a auditoria da qualidade da assistência,
com redução de custos, agregando os valores financeiros aos valores
qualitativos, (2003). Esta qualidade pode ser descrita segundo o mesmo autor,
como a adequação de um produto/serviço às necessidades de uso da clientela,
além da satisfação às expectativas e exigências de usuário/cliente. Para Motta
Auditoria é:
contas, comprovantes e outros registros financeiros de uma companhia, com o propósito de determinar a integridade do sistema de controle interno contábil, bem como o resultado das operações e assessorar a companhia no
pg.35).
Auditoria é um instrumento de avaliação sistemática e formal, onde
segundo Pereira e Takahashi, mensura a qualidade e custo do serviço
prestado através da análise de prontuários e condições de saúde do paciente
(1991), conforme ainda a concepção das autoras citadas, é um exame analítico
e pericial que segue o desenvolvimento das operações contábeis, visando o
controle de gastos e melhor assistência, permitindo identificar as deficiências e
apontar segundo Kurcgant para alternativas preventivas e corretivas (1991).
Essa atividade é responsável segundo Ito, pela análise da conta
hospitalar, verificação da qualidade da assistência de enfermagem, emissão de
relatórios de divergências e sugestões para otimização do cuidar, contribuindo
para planejamento de atividades e negociação de contratos (2004).
5.1.2. Breve Histórico da Auditoria
Os registros dos primeiros trabalhos em auditoria de enfermagem no
Brasil se deram por volta de 1970 segundo documento do MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2006, nesta época os trabalhos sobre o assunto abordavam a
definição e classificação de auditoria em saúde com similaridade a área
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contábil, mas o enfoque primordial era na assistência prestada ao paciente,
desde então essa prática, vem tomando novos contornos dito isto a partir da
afirmação de Pereira e Takahashi, que enfatizam que a auditoria de
enfermagem tem como finalidades: 1. identificar as áreas deficientes do serviço
de enfermagem, 2. fornecer dados para melhoria dos programas de
enfermagem e da qualidade do cuidado de enfermagem (1991).
Já nesta última década pode-se, segundo Souza, 2005, observar o
surgimento de uma nova forma de exercer a auditoria de enfermagem,
especificado pela lógica dos custos. Este fato justifica-se pelo aumento da
demanda de clientes a instituições particulares de saúde e à expressiva
atuação de empresas de planos de saúde neste cenário. Tais fatores
contribuíram para que os profissionais de saúde, inseridos nesta realidade,
passassem a ser responsáveis pelo cumprimento de normas institucionais, nos
quais problemas gerenciais e financeiros são priorizados para elevar a
eficiência financeira, (ITO, 2004).
Souza adverte que o profissional de enfermagem além de não perder
a visão econômica dos serviços prestados deve primar pela qualidade
assistencial oferecida aos pacientes. (2005)
As ações desempenhadas pela auditoria devem conforme sugere ITO,
contribuir para o controle dos custos das unidades onde inclui-se , a prevenção
de glosas por parte das empresas operadoras de planos de saúde. Portanto,
confronta-se prática e teoria, sendo essa inquietação, de como a auditoria
interna de enfermagem pode ainda com parâmetros de excelência atuar na
diminuição das glosas hospitalares advindas da responsabilidade do serviço de
enfermagem (2004) problemática que motivou a realização deste trabalho
acadêmico.
5.1.3. Classificação de Auditoria Interna de Enfermagem
Para Souza, a auditoria Interna de Enfermagem apresenta duas
categorias: auditoria analítica, que ocorre após a alta do paciente e auditoria
concorrente, praticada durante o processo de internação (2005). A auditoria é
011
ainda classificada conforme Chizzotti, quanto ao tempo, limite e intervenção.
Em relação ao tempo é dividida em contínua, que é efetuada constantemente
em determinado setor, enquanto que a periódica é realizada em período
determinado, sem continuidade. Quanto ao limite é subdividida em total,
abrangendo todos os setores profissionais, e parcial limitada, dirigidas a alguns
serviços. (2000). No que diz respeito à intervenção, é classificada em: interna e
externa. A interna é realizada por profissional da própria instituição, estes
possuem conhecimentos da estrutura organizacional e funcional, permitindo
soluções adequadas, em contra partida enfrentam limitações administrativas e
problemas decorrentes de relações interpessoais, interferindo no desempenho
das atividades. (CHIZZOTI, 2000), enquanto que a intervenção externa é de
acordo com o mesmo autor, responsabilidade de profissionais sem vínculo
empregatício, com independência administrativo-afetiva, porém por não ter
conhecimento da realidade da instituição, não elaboram soluções eficazes para
os problemas existentes. A contribuição da auditagem atualmente esta restrita
à funções burocráticas e administrativas, no entanto segundo Souza, observa-
se uma mudança gradual para o enfoque assistencial prestado ao paciente
redimensionando a visão de auditoria também sob o aspecto qualidade dos
serviços prestados ao paciente.(2005).
5.1.4. Auditoria de Contas ou Custos
Existem várias categorias de auditoria, sendo que vamos nos ater a
conceituação e explanação da Auditoria Médica Operacional ou Auditoria de
Contas ou ainda de custos, em razão de que, esta categoria esta diretamente
ligada ao elememto glosa, elemento este inserido na problemática central desta
produção acadêmica, a explanação deste conceito se faz, ainda em razão, de
entender-se que, o auditor interno de enfermagem deva saber, qual o processo
da glosa hospitalar, para melhor atuar nesta esfera de suas funções, bem como
para subsidiar a análise e a correlação dos dados levantados na pesquisa
bibliográfica, e na confecção das considerações, referentes aos dados
levantados, conteúdos a serem apresentados nos capitulos 6,7 e 8.
012
A Auditoria de Contas ou custos trata-se de um processo minucioso, no
qual são verificados os seguintes aspectos: o diagnóstico médico, os
procedimentos realizados, exames e seus laudos, materiais e medicamentos
gastos conforme prescrição médica, taxas hospitalares diversas, relatórios da
equipe multidisciplinar, padrões das Comissões de Controle de Infecção
Hospitalares (CCIH), entre outros. (CHIZZOTTI, 2000)
A auditoria de custos, realizada pelo serviço interno de enfermagem
deve segundo Pellegrini, conferir, avaliar e controlar o faturamento de cada
conta enviada para a cobrança dos respectivos planos de saúde, verificar a
realização de exames e procedimentos prescritos, realizar visitas a pacientes
enquanto internados de modo a efetuar check-list das informações coletadas
in loco e informações contidas no prontuário do respectivo paciente, deve
ainda, segundo o mesmo autor, investigar a propriedade de custos/gastos e
processos de pagamentos, efetuar avaliação analítica de indicadores
hospitalares específicos da instituição a qual responde, aferir os sistemas de
faturamento das contas médicas, proceder processos de glosas contratuais e
administrativas.(2004).
5.2. PRONTUÁRIO MÉDICO
De acordo com Mota, a palavra prontuário vem do latim promptuarium
e significa o lugar onde se guardam as coisas que podem ser necessárias a
qualquer instante. (1992). O prontuário é um documento tão antigo quanto a
história da medicina. Mais conhecido como prontuário médico, teve sua
primeira versão graças ao trabalho do médico egípcio Inhotep (3000-2500
a.C.), (MOTTA, 1992). A mais importante referência, no entanto, deve ser feita
a Hipócrates (460 a.C.
contribuíram para
o surgimento dos primeiros prontuários concentrados na história, sintomas e
exame físico do paciente, e que descreviam diagnósticos reconhecidos como
ARVALHO, 1977 pag. 33). Conselho Federal de Medicina
(CFM) define o prontuário como um documento composto pelas informações
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada.
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O prontuário médico é documento único, constituído por informações, sinais e imagens registrados a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, com caráter legal, sigiloso e científico, utilizado para possibilitar tanto a comunicação entre os membros de uma equipe multiprofissional como a continuidade da
(CFM, Resolução n.º 1.638/022002).
Prontuário médico,
da vida do paciente e da sua doença, escritos de modo claro, conciso e
acurado, sob o ponto de vista médico
Possari situa o prontuário como base dos sistemas de informação em saúde,
devendo auxiliar nos processos de tomada de decisão, (2005). A partir dessa
colocação pode-se dizer, que o prontuário constitui-se, em ferramenta
essencial da auditoria interna de enfermagem.
5.2.1. Importância do Prontuário Médico
Cherubin e Santos consideram o prontuário mé
(1993, p.123). Para os autores, o hospital sem prontuário é como o
(1993, p.123). O prontuário é uma documentação que
serve para defesa e proteção de todos. O prontuário é um documento valioso
para os envolvidos na assistência médica, paciente, profissionais da área de
saúde, hospital, operadoras de saúde, nas várias esferas, legal, administrativa,
aspectos porém, optou-se, então em apresentar somente as categorias
relacionadas a problemática central desta produção acadêmica, como segue:
Para a equipe de saúde - tendo segundo Mezzomo, a função de
comunicação multiprofissional, que poderão através do prontuário estar se
interando com mais exatidão da situação do paciente assistido, evitando
problemas, e contribuindo para a excelência e qualidade do atendimento.
Para as instituições de saúde - que poderão estar auferindo o
atendimento prestado por seus profissionais, bem como segundo Motta, estar
mensurando recursos/gastos dos atendimentos empregados ao paciente/ e o
014
instrumento legal que norteia o serviço de faturamento das instituições de
saúde.
Para as operadoras de planos de saúde - através do prontuário
Médico, que as operadoras de planos de saúde, realizam auditorias de conta
para fins de pagamentos ou não, de contas de pacientes internados pélas
respectivas operadoras (MOTTA, 2005).
A OMS Organização Mundial de Saúde, e o órgão que regulamenta a
padronização dos prontuários médicos. São requisitos mínimos, exigidos pela
O.M.S quanto às informações do paciente: data do nascimento ou idade
aproximada, por ocasião da internação; sexo; registro de internação e alta;
estado de saúde na ocasião da alta e circunstância de alta e diagnóstico
principal. Na medida do possível, a O.M.S. solicita que sejam incluídos outros
cinco dados: outros diagnósticos; intervenções cirúrgicas; diagnóstico
provisório; causa de óbito e estado civil do paciente. (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2003 e POSSARI 2005)
Composição básica do prontuário médico, preconizada pela O.M.S:
identificação individual, anamnese do paciente, ficha de evolução, prescrição
médica, registro gráfico de sinais vitais diário, descrição cirúrgica, descrição
anestésica, partograma, ficha de recém nascido, sumário de alta, laudos de
exames realizados, preenchimento da documentação, assinaturas/carimbos,
prescrições médicas diárias, registro da evolução do paciente diária, descrição
cirúrgica, CAT (Em casos de acidentes de trabalho), laudos comprovantes de
exames complementares. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 e POSSARI, 2005)
5.2.2. Tipos de Prontuário - Prontuário de Papel, Prontuário Eletrônico:
Prontuário de papel: formado pela junção dos impressos específicos
preenchidos no decorrer do internamento do paciente. Tem como vantagens:
facilidade no manuseio; maior liberdade na forma de escrever, facilidade de
transporte,e como desvantagens: elegibilidade, preenchimento incompleto,
dificuldade de acesso, fragilidade do papel, dificuldade de busca. (MINISTÉRIO
DA SAÚDE, 2003 e POSSARI, 2005)
015
Prontuário eletrônico onde as informações são armazenadas em
formato digital cujo objetivo principal é permitir qualidade de atendimento,
veracidade das informações da assistência da equipe médica, de enfermagem
e outros profissionais da área da saúde. As vantagens desse tipo de prontuário
seriam, texto legível, permite armazenamento de imagens, verificação
automática de dados, apoio automático às decisões, melhor acesso e
velocidade de informações, economia de tempo e recuperação de informações.
As desvantagens seriam alto custo, dificuldade de manuseio pelo usuário,
dificuldade para completa e abrangente coleta de dados, investimento para
treinamento de pessoal, manutenção constante, atualização e preservação da
integridade dos dados. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2003 e POSSARI 2005)
O preenchimento do prontuário do paciente é obrigação e de
responsabilidade intransferível da equipe de saúde, com exceção dos hospitais
de ensino, nos quais alunos de medicina, enfermagem e outras profissões o
fazem sob supervisão, correção e responsabilidade de médicos, enfermeiros e
outros profissionais. (KRON, 1987 E POSSARI 2005)
Pressa, negligência, desconhecimento sobre como preencher e outras
circunstâncias concorrem para a má utilização do prontuário e colaboram para
perda na qualidade do atendimento tanto no aspecto assistencial quanto
financeiro. (KRON, 1987 E POSSARI 2005)
5.3. REGISTROS DE ENFERMAGEM
Os registros ou anotações de enfermagem, são responsáveis por 50%
das informações fornecidas, quanto ao atendimento prestado ao paciente
(SANTOS, 2003), essa colocação potencializa a necessidade de padrões de
excelência nos registros ou anotações de enfermagem. Registrar é, além de
documentar, uma forma de comunicar,(DANIEL,1981). As anotações ou
registros de enfermagem estão imbuídos de autenticidade e de significado
legal. (DANIEL 1981) "a anotação é uma dentre as formas mais importantes de
comunicação em enfermagem" (SUARES ET AT 2000, p.12). Para o mesmo
autor, Constitui-se num meio básico e imprescindível de comunicar entre toda a
equipe multiprofissional, promovendo uma assistência integral e qualificada ao
paciente.
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Os registros de Enfermagem representam a comunicação escrita dos
fatos essenciais, de forma a garantir a continuidade histórica dos
acontecimentos ocorridos durante um período de tempo, com o respectivo
paciente, vale lembrar que todo paciente internado em um hospital recebe um
prontuário. (DANIEL, 1991). Parte deste prontuário se refere ao relatório de
enfermagem, no qual devem ser registradas todas as ocorrências do paciente,
como medicações, cuidados e observações quanto a seu estado fisiológico
(eliminações, sono, alimentação), ou seja, a evolução do paciente (BRUNNER
e SUDDARTH 2002), Para Koch
os registros no prontuário do paciente, feitos pela equipe de enfermagem, devem refletir as condições bio-psico-socio-espirituais, onde são relatadas todas as ocorrências que tenham relação com este paciente possibilitando a elaboração de um plano e a continuidade dos cuidados
Para Cianciarulho anotações de enfermagem é o meio utilizado pela
enfermagem para informar sobre a assistência prestada, e como conseqüência
(1997). Segundo o mesmo autor, o registro ou anotação
de enfermagem se constitui em aspecto vital da prática de enfermagem.
qualidade do registro evoluíram,
(POTTER & PERRY 1999, p. 166), historicamente, os serviços de enfermagem
apresentam um relacionamento difícil com a documentação, considerando
ainda que a quantidade de documentação da enfermagem tem, certamente,
aumentado nos últimos anos, o mesmo, segundo CARPENNITO não pode ser
dito sobre a qualidade das informações documentadas. (1999). Para o referido
autor, há muitos casos, de profissionais da equipe de enfermagem, que se
limitam a fazer o registro de dados vitais e observações muito resumidas, e que
em raros casos a enfermagem faz a evolução diária detalhada do paciente.
Conforme Brunner e Suddarth,
registro legal e comercial para o órgão de tratamento de saúde e para a equipe profissional responsável pelo cuidado com a pessoa, como uma base para avaliar a qualidade e a adequação do cuidado, bem como para rever o uso efetivo dos serviços de cuidado do paciente, fornecendo dados úteis na pesquisa, educação e
017
planejamento de longo e curto alcance 2002, Pg.. 78).
Assim as anotações de enfermagem tem valor como fonte de
investigação, instrumento de educação e documento legal. Desta forma, os
registros podem servir como um dos meios para avaliação da assistência de
enfermagem prestada ao paciente, bem como da qualidade das anotações
elaboradas pela equipe de enfermagem. (BRUNNER E SUDDART, 2002) Com
vistas a atender tais finalidades as anotações de enfermagem devem conter
rasuras além de possuir horário, identificação da categoria profissional e
5.3.1. Importante
O registro das informações relativas ao paciente é uma obrigação
legal definida e normatizada pelo COREN (Conselho Regional de
Enfermagem), e constitui uma forma de proteção e garantia tanto para o cliente
como para os profissionais responsáveis pelos procedimentos que venham ser
realizados com o paciente; (COREN/PR);
Como documento, esses registros somente terão valor legal se forem
datados e assinados e evidentemente. se forem legíveis e não apresentarem
rasuras (OGUISSO 1975),
A ausência de anotações/registro ou a anotações/registros realizados
de forma incompleta podem indicar uma má qualidade dos serviços de
enfermagem; (OGUISSO 1975);
O entendimento de um texto pode ser dificultado por frases mal
construídas, pelo uso de palavras que podem gerar múltiplos sentidos ou pelo
emprego de termos muito próprios de uma área de conhecimento. (OGUISSO
,1975);
O registro de enfermagem é um documento, ou seja, é a
representação de um fato ou de um ato, podendo ser escrito ou gráfico, e
portanto deve ser registrado com clareza, expressando todas as ações
desenvolvidas na assistência prestada ao paciente. (OGUISSO 1975);
018
E comum para os serviços de auditoria detectar ausência de dados
essenciais para o esclarecimento das ações realizadas, bem como registros
feitos de forma indevida. (MATOS 2002);
As operadoras de planos de saúde, exigem que os prontuários dos
pacientes para fins de pagamentos das contas dos respectivos pacientes,
estejam preenchidas corretamente, com registros claros e objetivos tanto para
a evolução médica, quanto para os registros de enfermagem. (CAMELO,
2005);
O pagamento de medicamentos, procedimentos, materiais e outros
serviços, tem grande parte do recurso, gerado pelos registros ou anotações de
enfermagem, devido a anotações ou registros a serem efetuados (ou por
vezes, não efetuados),de forma ilegível, inconsistentes e subjetivas,
contribuem, para a efetivação da glosa, representando um fator siguinificativo
para os faturamento hospitalares, (MATOS, 2002);
A sistematização da assistência de enfermagem é definida como um
método para a organização e prestação dos cuidados de enfermagem e é
constituído por cinco fases sendo elas: histórico de enfermagem, diagnóstico
de enfermagem, planejamento, implementação e evolução de enfermagem
(ARAÚJO et al, 1996);
Evolução de Enfermagem tem como definição um registro feito única e
exclusivamente pelo enfermeiro após a avaliação do estado geral do paciente,
desse registro devem constar os problemas novos identificados, um resumo
sucinto dos resultados dos cuidados prescritos e os problemas a serem
abordados nas 24 horas subseqüentes (COREN/PR);
O profissional da enfermagem deve planejar o tempo para as
anotações, pois é esta uma das responsabilidades de sua função, as
anotações de enfermagem, quando realizadas imediatamente após o fato é de
melhor qualidade do que quando feita tardiamente. Entende-se que o que não
foi devidamente anotado, não aconteceu. (ITO, 2005);
Todos os procedimentos da equipe de saúde geram um custo, e o
principal meio de assegurar o recebimento do valor gasto na assistência é a
realização de anotações precisas, claras, objetivas, completas e abrangentes.
Estas anotações mostram as atividades que a equipe de Enfermagem faz junto
019
ao cliente, funcionando como instrumento que confere visibilidade à
Enfermagem. (BUZATTI, 2005);
Os registros de enfermagem podem ser categorizados em três
aspectos: 1. legais, 2. de checagem e 3. características técnicas, tendo como
uma das conseqüências dos registros inadequados ou efetuados de forma
relapsa, a glosa. Tal recurso consiste no cancelamento das verbas de forma
parcial ou total. A forma como a instituição aplica a auditoria, influência
diretamente no serviço de enfermagem, onde ao priorizar o controle de gastos
exige-se do profissional maior dedicação na parte administrativa, muitas vezes
deixando a assistência em segundo plano. Instituições que valorizam a
qualidade do cuidar exigem o preenchimento correto do prontuário, conforme
normas estabelecidas, acarretando menos glosas e custos. (MATOS, 2002).
5.3.2. Problemas Encontrados nos Registros de Enfermagem
Segundo o Artigo: TÍTULO- Avaliação da qualidade dos registros de
enfermagem no prontuário por meio da auditoria AUTOR Setz. Vanessa
Grespan; e D'Innocenzo Maria. Editora Acta paul. enferm. vol.22 n.3 São
Paulo Maio/Junho 2009, que apresenta pesquisa realizada no período de
novembro de 2006 a janeiro de 2007, em diferentes unidades clínicas e
cirúrgicas de um hospital universitário de São Paulo, os principais problemas
detectados nos registros de enfermagem, segundo a pesquisa são:
quanto ao conteúdo, ou ainda, semelhante à evolução médica, incluindo condutas e prescrições. Além disso, também apresentaram falhas como elegibilidade, erros de ortografia, utilização de terminologia incorreta e de siglas não padronizadas e sem referência em algum local do prontuário, bem como falhas na identificação do profissional, seja por ausência de carimbo ou nome ilegível. Freqüentemente, observou-se que as anotações de alta e óbito não apresentaram clareza e que existiam falhas de anotação, relativas a não realização de algum item da prescrição médica, como a administração de medicamentos, ou de enfermagem, seja por apenas circularem o horário aprazado, sem apresentarem as justificativas da sua não realização como também pela não checagem
020
A transcrição do artigo no que se refere aos problemas de enfermagem,
identificados na referida pesquisa, se fez para apresentação de dados concretos
do cotidiano da temática principal deste trabalho, de modo a subsidiar a análise
dos dados coletados, com o máximo possível de aproximação desta realidade.
5.4. GLOSA
orçamento, da conta hospitalar faturada e não paga pelo convênio. (DENASUS,
2002). Para Pelegrine o cancelamento ou recusa parcial, ou total de
(2004),
refere-se ainda, aos itens, que o auditor da operadora, não considera cabível
para pagamento, (GOTO 2001).
Glosas se constituem em fator importante na relação entre operadoras
de planos de saúde e hospitais. A glosa trata-se, da negativa de pagamento,
total ou parcial, por parte das operadoras de planos de saúde, de uma conta
apresentada por um prestador de serviços. Glosa é tudo aquilo que não foi
pago para o prestador, ou seja, as divergências apuradas no decorrer do
trabalho. (PELEGRINE, 2004).
O processo de glosa tem início, desde a consulta médica, seguida pelos
prestadores de serviços, enfermagem e o último responsável é o setor de
Faturamento. A informação da Glosa ocorre juntamente com o pagamento da
conta no do prazo de 30 dias (PELEGRINE, 2004), embora, segundo o mesmo
autor, é fato de que a execução do pagamento da conta por parte das
operadoras de saúde pode chegar até 90 dias, comprometendo o faturamento
hospitalar, que corre riscos, de não conseguir fechar de forma positiva, suas
receitas, em razão dessa demora de pagamento.
Tipos de Glosa: Glosa total acontece quando toda a conta do paciente
é recusada para pagamento pela operadora de saúde ocorre geralmente por
falta da auditoria in loco; falta de laudo de exames; ausência de autorização do
convênio, registros dúbios e ou imprecisos. No entanto a glosa parcial ocorre
quando alguns itens da conta hospitalar são recusados para pagamento pela
operadora de saúde. Ocorre geralmente por ausência de laudos; ausência de
021
descrição cirúrgica; mesma via de acesso; diferença de valores de materiais e
medicamentos, ausência de registros. (GOTO 2001)
Recurso de Glosa é a justificativa apresentada ao convênio referente à
glosa informada, solicitando o pagamento da mesma através de formulários
pelo convênio estipulado. Tipos de Recurso de Glosa: Recurso quando a Glosa
for Automática, causada por erro no envio eletrônico. No ato do envio da conta
hospitalar o faturista envia a conta eletronicamente e para haver o envio
eletrônico deve-se proceder com a correção dos itens incorretos. Nesta
categoria de glosa não há um formulário específico, e não passa pela análise
do auditor. O recurso para materiais e medicamentos, procede-se justificativa
de acordo com os termos acordados entre operadora e hospital e pela
regulamentação legal pertinente. (GOTO 2001)
6. METODOLOGIA
O presente estudo retrospectivo e de natureza exploratória descritiva,
teve como estratégia para coleta de dados a pesquisa bibliográfica eletrônica
de produções literárias científicas nacionais acerca da temática de glosas
hospitalares intervenientes aos serviços de enfermagem, por parte de
operadoras de planos de saúde, correlacionadas com o serviço de auditoria
interna de enfermagem. Após a escolha do tema, procedeu-se a etapa de
levantamento e identificação de obras literárias pertinentes a temática central,
desta produção acadêmica, fase esta executada no período de novembro de
2009 a fevereiro de 2010. A pesquisa foi realizada nas bases de dados
eletrônicos: SCIELO - Scientific electronic library online e BDENF - Base de
dados de Enfermagem, através dos descritores: auditoria de enfermagem e
registros de enfermagem, tendo como critério limitador a data de publicação ou
seja produções literárias científicas divulgadas em periódicos científicos
indexados nos bancos de dados com data de publicação a partir de 2002,
Nessa fase seguindo orientação de Tomasi e Yamamoto (1999) foi feito
levantamento de todo material bibliográfico que contemplava o assunto da
temática central deste trabalho, separando conforme Tomasi e Yamamoto
999, pg, 88). A próxima fase consistiu-se, na leitura
022
seletiva e exploratória do material coletado, resultando em um total de 08
artigos para análise. Sendo utilizados, como fonte de coleta de dados para
composição desta categoria do trabalho, 04 produções literárias, das quais se
de todos os dados necessários para se fazer as referências
A Realização da pesquisa Bibliográfica teve como objetivo: levantar
dados de glosa hospitalar relacionadas ao serviço de enfermagem, em razão
de não ter sido possível a realização de coleta de dados por outra técnica de
pesquisa.
Tomasi e Yamamoto, afirmam que a pesquisa bibliográfica procura
explicar um assunto, partindo de referências teóricas que foram publicadas em
documentos. Neste contexto são abordados os tópicos relevantes sobre o
tema, de forma a proporcionar ao leitor uma compreensão do que existe
publicado sobre o assunto. (1999)
6.1. APRESENTAÇÃO DOS DADOS COLETADOS
Optou-se por apresentar os dados extraídos das referidas pesquisas
bibliográficas em forma de quadros, de modo a facilitar a visualização e
compreensão dos dados coletados, disposição que irá auxiliar na correlação
analítica destes dados, a ser apresentado neste trabalho nos capítulos 7 e 8.
ARTIGO 1
TÍTULO - Glosas Hospitalares: Importância das Anotações de Enfermagem
AUTOR - Rodrigues Vanessa A., Perroti Márcia G. Jerico Marli C.
ANO PUBLICAÇÃO - 2005
PUBLICAÇÃO - Revista Eletrônica de Enfermagem
RESUMO- A obra apresenta estudo retrospectivo de natureza exploratória
descritiva tendo como objetivo investigar os fatores relacionados com glosa
023
hospitalar e serviço de enfermagem em um hospital de ensino. A coleta de
dados procedeu-se na auditoria de um hospital de Ensino de porte médio no
seguimento de prestação de saúde particular/privado em uma cidade do interior
do estado de São Paulo nos meses de julho e agosto de 2004. O hospital
presta assistência hospitalar e ambulatorial em várias especialidades médicas
perfazendo uma média de 2.500 internações mensais e 1.600 cirurgias/mês.
Foram incluídas na investigação todas as glosas ocorridas no período de
janeiro a março de 2003 identificadas a partir dos recursos de glosa, junto a
duas operadoras de planos de saúde: Confederação Nacional das
Cooperativas Médicas (UNIMED) e HB Saúde-S/A (HB SAÚDE).
DADOS COLETADOS
TABELA 1 APRESENTAÇÃO DAS GLOSAS EFETUADAS NA CATEGORIA MATERIAIS, REFERENTES A ANOTAÇÕES E OU CHECAGEM DE ENFERMAGEM, 2005
Nº DE RECUROS DE
GLOSAS ANALISADOS
CATEGORIA
MATERIAIS
VALOR QUE REPRESENTAM
% DESSAS GLOSAS REFERENTES
ENFERMAGEM Rodrigues, Perroti,
85 RECURSOS
31.856,52 /base Monetária/2005
% 99,06
TABELA 1 FONTE: Rodrigues, Perroti, Jerico/2005
Nº DE RECURSOS DE GLOSAS
ANALISADOS
% DE ESTORNO DE GLOSAS, REFERENTE
AOS RECURSOS COM JUSTIFICATIVA DA
EQUIPE DE ENFERMAGEM
85 RECURSOS
Aproximadamente 87,07 %
Valor Monetário Base 2005 R$ 22.877,80
TABELA 2 FONTE: Rodrigues, Perroti, Jerico/2005
024
TABELA 3 - GLOSAS NA CATEGORIA CHECAGEM DE MEDICAMENTOS, 2005
Nº DE GLOSAS
M DE MEDICAMENTOS, RELACIONADO A
Rodrigues,Perroti,Jerico/2005
872
10,05%
TABELA 3 FONTE: Rodrigues, Perroti, Jerico/2005
TABELA 4 APRESENTAÇÃO EM PORCENTAGEM DE CATEGORIAS GLOSADAS EM RAZÃO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM, 2005
DIÁRIAS E TAXAS
EXAMES
MEDICAMENTOS
MATERIAIS
1,08
0,5%
11,06%
86.01%
TABELA 4 FONTE: Rodrigues, Perroti, Jerico/2005
TABELA 5 APRESENTAÇÃO EM PORCENTAGEM DOS ITENS QUE TIVERAM MAIOR REPRESENTATIVIDADE NA CATEGORIA MATERIAS QUE GERARAM GLOSAS EM RAZÃO DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM, 2005
COMPRESSAS DE GAZE
LUVAS CIRÚRGICAS
MATERIAL DE INFUSÃO
65,09 9,04 5,04
TABELA 5 FONTE: Rodrigues, Perroti, Jerico/2005
ARTIGO 2
TÍTULO - Auditoria na Gestão Hospitalar.
AUTOR - Melo Jose Carlos
ANO PUBLICAÇÃO - 2002
PUBLICAÇÃO- Universidade Gama Filho/RJ.
025
RESUMO A obra apresenta dados coletados em Pesquisa de caráter
descritivo e avaliativo, aplicada no período base de janeiro a março de 2007, no
Instituto Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho, na capital de São Paulo, que teve
como objetivo levantar dados para identificar motivos de ocorrência de glosa
hospitalar na referida instituição, apresentando item relacionado a glosa
hospitalar e registros de enfermagem, a coleta de dados deu-se a partir do
universo de 50 prontuários que receberam glosa por parte das operadoras de
saúde no sistema internamento, os autores não referem o universo total que
foram extraídos esses 50 prontuários de glosas.
DADOS COLETADOS
TABELA 6 FALHAS DE ANOTAÇÃO
(MELO, PG 04,2002)
NÚMERO DE PRONTUARIOS PESQUISADOS
NÚMERO DE ANOTAÇÕES IMPRECISAS OU COM
FALHAS DE ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM
APRESENTAÇÃO EM PORCENTAGEM
50 42 84%
TABELA 6: Fonte: Instituto Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho São Paulo-SP. 2002
TABELA 7 COBRANÇA EM MATERIAL/MEDICAMENTO MÉDICO HOSPITALAR EM EXCESSO OU INDEVIDO CASOS QUE PASSARAM PELA AUDITORMELO, PG 06, 2002)
Nº. DE PRONTUARIOS AUDITADOS
Nº DE COBRANÇA DE MATERIAL/MEDICAMENTO EM EXCESSO OU INDEVIDA PELA
EQUIPE DE ENFERMAGEM
APRESENTAÇÃO EM PORCENTAGEM
50 39 78%
TABELA 7. Fonte: Instituto Arnaldo Vieira de Carvalho São Paulo SP.2002.
026
ARTIGO 3
TÍTULO - Características de Anotações de Enfermagem Encontradas em
Auditoria
AUTOR - Luz A, Martins AP, Dynewicz AM.
ANO PUBLICAÇÃO - 2007.
PUBLICAÇÃO - Revista Eletrônica de Enfermagem.
RESUMO A obra apresenta estudo de abordagem qualitativa, descritivo e
exploratório, utilizando-se de técnicas padronizadas para a coleta de dados,
realizada através de pesquisa efetuada em um Hospital Universitário de
Curitiba, os dados foram recolhidos das anotações da enfermagem em 144
prontuários médicos de 03 unidades de internamento de planos de saúde
privada, tendo como base o período de agosto a novembro de 2005
DADOS COLETADOS
O trabalho referendado não traz índices específicos de glosa hospitalar
relacionados a equipe de enfermagem, mas a partir da pesquisa apresentada
na produção, levanta-se, itens que podem ser correlacionados com a temática
central desta produção acadêmica como segue:
TABELA 8 DADOS REFERENTES A REGISTROS DA EQUIPE DE ENFERMAGEM PARA: CHECAGEM E ANOTAÇÕES DE DIETA (EM ESPECIAL DIETA ENTERAL) 2005.
UNIDADE 1
UNIDADE 2
UNIDADE 3
Nº registrado de dietas anotadas difere das dietas
checadas
Nº registrado de dietas anotadas difere das dietas
checadas
Nº de registros de dietas anotadas e checadas confere
TABELA 8 - Fonte: Luz; Dynewlcz, 2005.
Colocação téc
Dynewlcz, 2005.PAG. 07.
027
TABELA 9 REGISTRO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM PARA O USO DE COLCHÃO DE AR
UNIDADE 1
UNIDADE 2
UNIDADE 3
Sem registros de enfermagem para utilização do colchão de ar
02 registros de enfermagem de utilização do colchão de ar
01 registro de enfermagem de utilização do colchão de ar
TABELA 9 - Fonte: Luz; Dynewlcz, 2005.
Colocações técnica dos autores da Pesquisa Luz; Dynewlcz, 2005, PAG.
O7
contas hospitalares paga as diárias de uso de colchão de ar, cada vez que não há checagem e anotação de uso, há glosas nas contas. Sendo assim, as unidades pesquisadas provavelmente não estão recebendo pelos procedimentos de uso do colchão de ar uz; Dynewlcz, 2005.PAG. 07
TABELA 10. -. REFERENTE AO REGISTRO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM EM RELAÇÃO A OXIGENOTERAPIA, que é considerado como procedimento em auditoria quando prescrita diariamente registrada com exatidão o horário de inicio e de termino, sendo a checagem
UNIDADE 1
UNIDADE 2
UNIDADE 3
Não consta nos registros da equipe de enfermagem na categoria rotina, o hábito de checar a utilização de oxigênio
Consta nos registros de enfermagem na categoria rotina o habito de checar a utilização do oxigênio tendo como ressalva que no turno da noite ocorreram mais falhas de registros nesta categoria.
Consta nos registros de enfermagem na categoria rotina o habito de checar a utilização do oxigênio tendo como ressalva que no turno da noite ocorreram mais falhas de registros nesta categoria
TABELA 10 Fonte: Luz; Dynewlcz, 2005.
028
TABELA 11 REFERENTE AO REGISTRO DE ENFERMAGEM NA TROCA DE CURATIVOS, 2005.
TURNO
UNIDADE 1
UNIDADE 02
UNIDADE 3
Nº CURATIVOS
CURATIVOS CHECADOS
Nº CURATIVOS
FALHAS NA
CHECAGEM
Nº CURATIVOS
FALHAS NA CHECAGEM
DIURNO
15
MENOS DA METADE
CHECADO
MANHÃ 19
TARDE - 13
SIM
SIM
MANHA - 11
TARDE 07
SIM
SIM
NOTURNO
07
MENOS DA METADE
CHECADO
11
SIM
08
SIM
TABELA 11 - Fonte: Luz; Dynewlcz, 2005.
Colocação técnica dos autores da pesquisa
- Luz; Dynewlcz, 2005.pag. 08.
TABELA 12- REFERENTE A ANOTAÇÕES DE PUNÇÕES,2005.
UNIDADE 1
UNIDADE 2
UNIDADE 3
TOTAL
ANOTAÇÕES DE
PUNÇÕES
09 17 03 29
*Nº DE ANOTAÇÕES
JUSTIFICADAS PELA
EQUIPE DE
ENFERMAGEM
00
00
00
00
TABELA 12 - Fonte: Luz; Dynewlcz, 2005.
Quanto ao número de anotações que não foram justificadas pela equipe
sa
029
TABELA 13- GLOSAS REFERENTES A AUSÊNCIA DE JUSTIFICATIVA DA ENFERMAGEM
PARA O PROCEDIMENTO DE PUNÇÕES. 2005
Nº DE PRONTUARIOS
AUDITADOS
Nº DE PRONTUARIOS GLOSADOS REFERENTES A FALTA DE
JUSTIFICATIVA DA ENFRMAGEM PARA PUNÇÕES
APRESENTAÇÃOEM PORCENTAGEM
36 21 58,33%
TABELA 13- Fonte: Luz; Dynewlcz, 2005.
ARTIGO 4
TÍTULO - Auditoria de enfermagem: o impacto das anotações de enfermagem
no contexto das glosas hospitalares.
AUTOR - FERREIRA, Tânia S.. SOUZA-BRAGA, André Luiz de.
CAVALCANTI-VALENTE, Geilsa Soraia. FERREIRA DE SOUZA, Deise.
CARVALHO-ALVES, Enilda Moreira.
ANO PUBLICAÇÃO - 2009.
PUBLICAÇÃO - Redalyc Sistema de Información Científica Red de Revistas
Científicas de América Latina, el Caribe, España y Portugal.
RESUMO: A obra traz pesquisa descritiva e exploratória, de abordagem
qualitativa e quantitativa. O estudo se materializou por meio documental e foi
realizado no serviço de Urologia de um hospital privado do município de
Niterói/RJ. Tendo como referência o período de Outubro a Novembro de 2007,
em um universo de 1141 sendo 215 internações e 926 consultas ambulatórias,
dos quais 125 atendimentos receberam glosa hospitalar estando, estas glosas
relacionadas aos registros de enfermagem, perfazendo 4.380 itens glosados.A
apresentação dos dados coletados na pesquisa se dá, pela forma de
categorias: medicamentos, taxas e aluguéis, e materiais. Esse universo de
glosas referentes aos registros de enfermagem, não estão relacionadas as
glosas de exames, as glosas médicas e as glosas administrativas, pois o foco
da pesquisa é o registro de enfermagem.
030
DADOS COLETADOS
TABELA 14 APRESENTAÇÃO DE NÚMEROS DE GLOSAS REFERENTES AOS REGISTROS DE ENFERMAGEM. NO PERÍODO DE OUTUBRO A NOVEMBRO DE 2007.
Nº DE ATENDIMENTOS EFETUADOS PELA
INSTITUIÇÃO
Nº DE GLOSAS REFERENTES AOS
REGISTROS DE ENFERMAGEM
APRESENTAÇÃO EM PORCENTAGEM
1.141
125
APROXIMADAMENTE
0,91% TABELA 14 - Fonte: Arquivo do setor de faturamento do serviço de Urologia privado da cidade de Niterói/RJ.2007
TABELA 15- APRESENTAÇÃO EM PORCENTAGEM DAS CATEGORIA QUE RECEBERAM GLOSAS RELACIONADAS AOS REGISTROS DE ENFERMAGEM TENDO COMO BASE 125 CONTAS HOSPITALARES QUE RECEBERAM GLOSA NO UNIVERSO DE 1.141 ATENDIMENTOS NO PERÍODO DE OUTUBRO A NOVEMBRO DE 2007.
CATEGORIA MEDICAMENTO
CATEGORIA TAXAS E ALUGUÉIS
CATEGORIA MATERIAIS
53.16% 24,36% 22,47%
TABELA 15. Fonte: Arquivo do setor de faturamento do serviço de urologia privado da cidade de Niterói/RJ. 2007.
TABELA 16 RELAÇÃO DE GLOSAS NA CATEGORIA: MATERIAIS NO PERÍODO DE OUTUBRO A NOVEMBRO DE 2007, COM SUAS RESPECTIVAS PERDAS EM REAL. TENDO COMO BASE 1.141 ATENDIMENTOS DOS QUAIS 125 FORAM GLOSADOS COM BASE NOS REGISTROS DE ENFERMAGEM. 2007
ITENS GLOSADOS QUANTIDADE MOTIVO DA GLOSA VALORES EM REAIS
Compressas cirúrgicas 1.401 Falta de justificativa da
enfermagem
1.112,44
Luva Procedimento 1.600 Falta de justificativa da
enfermagem
869,62
Catéter Jelco 31 Falta de justificativa da
enfermagem
656,76
Equipo microgotas 51 Falta de justificativa da
enfermagem
517,40
Marcodine Scrub 112 Falta de justificativa da
enfermagem
186,92
Equipo Padrão 45 45 Falta de registro da enfermagem 104,07
Micropore 17 Falta de registro da enfermagem 75,77
Algodão bola 23 Falta de relato da enfermagem 72,60
Máscara descartável 68 Falta de justificativa da
enfermagem
46,80
031
Gorro descartável 69 Falta de justificativa da
enfermagem
42,20
TABELA 16 - Fonte: Arquivo do setor de faturamento do serviço de urologia privado da cidade de Niterói, RJ. 2007
TABELA 17: RELAÇÃO DE GLOSAS NAS CATEGORIAS: TAXAS E ALUGUEIS RELACIONADAS AOS REGISTROS DE ENFERMAGEM PERÍODO OUTUBRO A NOVEMBRO DE 2007- TENDO COMO BASE 1.141 ATENDIMENTOS DOS QUAIS 125 FORAM GLOSADOS COM BASE NOS REGISTROS DE ENFERMAGEM. 2007.
ITENS GLOSADOS
QUANTIDADE
MOTIVO DA GLOSA
PERDAS EM
REAL
Taxa de oxigênio 242 Falta de registro de enfermagem 1.936.96
Taxa de curativo 222 Falta de Registro de Enfermagem 1.008.52
Taxa de Nebulizaçao 166 Falta de registro de enfermagem 644,08
TABELA 17- Fonte: Arquivo do setor de faturamento do serviço de urologia privado da cidade de
Niterói/RJ.2007.
7. RESULTADOS E DISCUSSÃO
As tabelas 1, 2, 3, 5 6 e 13, apresentam índices que retratam
panoramas hospitalares, com glosas hospitalares referendadas no serviço de
enfermagem, retratados pela, ausência ou ainda pela forma incorreta da
aplicação dos registros e ou anotações de enfermagem, a leitura destas,
porcentagens reafirmam a importância financeira para o hospital dos registros e
ou anotações de enfermagem;
Item relacionado ao serviço de enfermagem que recebeu mais glosa se
refere a categoria material, conforme tabelas 4,9,16, já o quadro 15 apresenta
a categoria medicação como categoria que recebeu maior número de glosas
relacionado aos serviços de enfermagem. Considera-se para efeitos de glosa
na categoria medicação: o registro da checagem pela enfermagem e da
justificativa conforme a exigência do respectivo hospital e órgão
regulamentador (conforme visto no capítulo 5), elementos esses que se
referem a registros e ou anotações de enfermagem neste aspectos pode-se
032
englobar a tabela 15 e 17 que referem o grande número de glosas na categoria
medicamentos e materiais, os índices apontados nestes quadros são
efetivamente de caráter de registros e ou anotações de enfermagem no que
tange a rotina do profissional que deve incorporar o habito dos registros em
A anotação, bem como
a evolução, são instrumentos de grande valor e importância na assistência de
enfermagem e na sua continuidade,tornando-se ambas indispensáveis na
aplicação do processo de enfermagem. (DANIEL, 1981)
A falta de hábito do profissional de enfermagem de efetuar todos os
registros dos procedimentos realizados é evidenciada como segue:
Na categoria checagem seja em procedimentos, cuidados, medicação ou
materiais (tabelas - 3,9,10 e 11), considerando que para Possari, a checagem
só tem validade ou reconhecimento legal e administrativo após rubricada ou
circundada e justificada pelo profissional de enfermagem inclusive para fins de
glosa hospitalar.
Na categoria registros de procedimentos/cuidados seja pela falta de registros
ou imprecisão destes (tabelas 8,9,10 e 11); considerando que para Possari,
os registros devem ser precedidos de data, hora, identificação e assinatura de
quem o procedeu, (2005);
Na categoria justificativas seja para materiais, procedimentos e medicação
tabelas 11, 12, 16, nesta categoria a tabela 2, é representativa quanto a perdas
em valores e porcentagem.
Identifica-se a partir destes dados que:
Os registros e ou anotações de enfermagem são fatores efetivos na categoria
glosa hospitalar.
Quanto a identificação dos registros e ou anotações de enfermagem
como fator de efetivo na categoria glosa entende-se que:
1. Estas glosas podem ter ocorrido por efetivação de registros ou anotações
imprecisas ou ainda pela falta delas, lançando nosso olhar para a categoria
prontuário.
033
No capítulo 5 deste trabalho acadêmico, apresentou-se a importância
do prontuário para fins de auditoria e pontos que devem ser evitados nos
registros efetuados no prontuário do paciente, para se evitar a glosa hospitalar
no que tange ao serviço de enfermagem, sobre os já apresentados pontos a
serem observados pela equipe de enfermagem, enaltecemos ainda, que no
caso de prontuário de papel (realidade na maioria dos serviços de saúde
brasileira), deve-se evitar: escrever a lápis, pela sua fragilidade que pode levar
a perder o registro, incluindo aqui , a caneta de cor muito clara, sendo que a
cor utilizada para o período diurno pode ser azul e para o noturno vermelho;
registrar a evolução de enfermagem de modo organizado primando pela
seqüência lógica dos procedimentos, este ponto é de grande valia nas
justificativas para os casos de glosa hospitalar; não fazer uso de corretor
ortográfico( tipo branquinho e outros) mediante um registro equivocado, logo
que percebido, deve-
registro correto, evitando : rasuras (ou seja palavra(s) raspada(s), riscada(s)),
manchas em decorrência de pingos de medicação, água e outros produtos,
deixar espaços ou folhas em branco, letra deve ser legível e clara, as
informações subjetivas devem ficar entre aspas, a redação deve ser objetiva,
concisa, redigida em linguagem comum aos elementos da equipe de saúde,
devem ainda ser, completa contendo descrição de características, evitando a
repetição e ambigüidade de informações referentes ao paciente; os prontuários
devem ser examinados para ver se conferem ao respectivo paciente a que esta
sendo atendido, devendo então ser verificado pelo profissional o cabeçalho do
impresso e etiqueta de identificação do respectivo paciente, deve-se usar
somente siglas padronizadas pela instituição, os registros ou anotações de
enfermagem devem ser efetuados pelo padrão de horários de atendimentos e
não por turnos, todo registro ou anotação de enfermagem, deve ser precedido
de data (dia, mês e ano) conter os cuidados de rotinas estabelecidos pela
respectiva instituição, inclui-se aqui cuidados inerentes a determinados
exames, procedimentos e medicação na vigência de problemas identificados;
cada registro ou anotação efetuado deve conter: carimbo, assinatura e número
do COREN do profissional que a realizou. (CAR ET TAL, 1985
CIANCIARRULHO ET TAL, 1974 e POSSARI, 2005).
034
Entende-se, então, que se os serviços de enfermagem no que se
refere, aos registros de enfermagem e glosa hospitalar, forem, gerenciados de
acordo com as exigências legais e técnicas de órgãos regulamentadores afins,
a diminuição de glosas hospitalares com referência direta ao serviço de
enfermagem deve, apresentar sensível diminuição.
2. A reflexão, dos registros de enfermagem como causa de glosas hospitalares
nos força a leitura de outro elemento, correlacionado, a equipe de enfermagem
o: treinamento. Entendemos, pela análise dos dados coletados, a necessidade
de reforçar a importância do treinamento das equipes de enfermagem, partindo
do pressuposto, de que esses profissionais, não fazem os registros de modo a
contento (vindo entre outros problemas, causar a glosa hospitalar como
demonstra os dados coletados) porque necessitam de capacitação.
A necessidade de treinamento e desenvolvimento de equipe de
enfermagem tem sido reforçada seja pelos avanços tecnológicos, seja pelas
mudanças socioeconômicas, que requerem dos indivíduos, atualizar e rever
seus conhecimentos, (KURCGANT, 1991). O treinamento se constitui em
poderosa ferramenta de transformação no cenário organizacional e gerencial,
dito isto, pois é sabido que o fim de toda a empresa é ter lucro, realidade não
diferente para os hospitais, para que a instituição tenha lucro no que se refere
ao serviço de enfermagem e a diminuição da glosa hospitalar, o hospital deve
ter uma equipe de enfermagem qualificada e para isso deve-se então investir
na sua capacitação por meio de treinamento. Depois das normas e rotinas
descritas deve-se, implementar treinamentos de capacitação dos
colaboradores (CUNHA, 2002). O treinamento da equipe deve ser um processo
contínuo, levando ao aprimoramento das técnicas, aquisição de novos
conhecimentos e otimização da assistência prestada, pois a falta de
capacitação interfere no processo de qualidade (CUNHA, 2002), e
conseqüentemente, no faturamento hospitalar.
Para Possari, o treinamento da equipe de enfermagem deve
contemplar os seguintes elementos teórico-prático: conceitos de registros de
enfermagem; preenchimento correto do prontuário do paciente, contemplando:
tipos de prontuários (papel e eletrônico), definição, finalidade, preenchimento,
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composição e aspectos legais do prontuário; português e caligrafia, por meio
de aula expositiva, estudo dirigido e exercício; orientação para a utilização dos
registros de enfermagem. (2005) Entendemos que um treinamento
contemplando esses aspectos, (e outros conforme a realidade de cada
hospital) deve colaborar com a diminuição dos números de glosas hospitalares
intervenientes aos registros de enfermagem.
3. Outra reflexão que os dados coletados instigaram foi sobre o papel do
enfermeiro na problemática glosa hospitalar relacionadas aos serviços de
enfermagem.
O enfermeiro dentro da equipe de enfermagem, é o profissional de
maior preparo técnico e educacional (no que se refere a formação profissional),
cabendo a ele ação administrativa, executiva e educativa da equipe,
acarretando sobre este, a responsabilidade direta das glosas hospitalares
referendadas no seu setor. Nos últimos anos é notado um aumento progressivo
e qualitativo de trabalhos a cerca dos registros de enfermagem relacionados ao
papel do enfermeiro, esse fato contribui para o embasamento técnico-científico
das funções deste profissional, no entanto, a partir da análise dos dados
coletados, somos compelidos a admitir a necessidade de um repensar da
postura do enfermeiro, isto amplia a análise que vai desde a qualidade de
formação profissional no Brasil hoje, até questões socioeconômicas, não
devendo, no entanto exaurir a responsabilidade do profissional na busca de
melhorar sua conduta profissional.
A tabela 7 traz os dados de glosas hospitalar interveniente, ao
serviço de enfermagem, com um agravo, aqueles prontuários que foram
glosados haviam passado pela auditoria interna de enfermagem do hospital
(MELLO, 2002) este dado potencializa a preocupação, com a caminhada
técnica dos serviços de enfermagem, pois entende-se que o serviço de
auditoria interna de enfermagem, deveria estar preparado, para justamente,
entre outras atribuições evitar as glosas hospitalares que lhe cabem, conforme
POSSARI, a finalidade da auditoria de enfermagem é também
qualidade dos registros de assis (pag. 195, 2005).
Esses dados nos fazem refletir sobre a importância de uma auditoria interna de
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enfermagem capacitada, na diminuição do número de glosas hospitalares
relacionadas aos registros de enfermagem. Investimento este, a ser feito pelos
hospitais, que por vezes querem ter bons faturamentos, mas não querem
investir, sobrecarregam a equipe com poucos funcionários, não investem em
capacitação e oferecem baixos salários, enfim, a composição destes dados
resulta num processo que se retroalimenta, equipe despreparada gera serviços
ineficientes que gera glosas que gera diminuição de faturamento, se faz então
necessário a mudança de postura das instituições empregadoras, e do controle
fiscalizador de órgãos competentes quanto a número ideal de funcionários,
atribuições e políticas de salários, para que se quebre esse ciclo que prejudica:
paciente, profissional e hospital.
Entendemos que a auditoria interna de enfermagem deva proceder
análise sistemática de cunho crítico, da assistência de enfermagem prestada
ao paciente, bem como estimular mudanças de padrões de atendimento
quando necessário, de modo a melhorar a qualidade dos serviços prestados,
neste quesito, entendemos, que a auditoria interna de enfermagem, deva
identificar pontos que colaboram para a glosa hospitalar relacionadas aos
registros de enfermagem (conforme identificamos pelos dados coletados) e
apresentar propostas para sanar esses pontos, bem como deva identificá-los,
nos prontuários e recorrer dos meios legais, que lhe cabe, para proceder
justificativas, que impeçam a glosa, antes que o prontuário chegue a mão do
auditor da operadora do plano de saúde. Recomenda-se que os enfermeiros
aprimorem seus conhecimentos teórico-práticos e enfatizem continuamente à
equipe sobre os aspectos técnicos, éticos e legais das anotações para que
façam as anotações corretamente nos prontuários (ITO, 2005).
8. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Através da análise dos dados coletados, fica latente a importância dos
registros de enfermagem como instrumento de faturamento hospitalar. A
enfermagem, portanto, tem um papel relevante nesse contexto, em virtude da
complexidade de suas ações, bem como do volume de dados e informações
que circulam em sua volta para registrar e organizar os dados clínicos no
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ambiente hospitalar, levando-se em consideração a diversidade de sua prática.
Por essa razão, o sistema de informação em enfermagem deve ser
eminentemente prático, ou seja, o seu desenvolvimento precisa ser extraído
das necessidades dos profissionais de enfermagem que atuam diretamente na
assistência ao paciente, nesse tocante situamos a auditoria interna de
enfermagem, entendemos que, a era da globalização, dos avanços
tecnológicos, bem como a competitividade instaurada nos serviços de saúde,
anunciam uma nova fase para os profissionais desta área.
O advento de novos tempos para auditoria interna de enfermagem
requer que este profissional, apresente leitura analítica do cotidiano dos
profissionais de enfermagem sendo isto de relevante importância para o
aperfeiçoamento dos profissionais, pois resultará em maior eficiência no que
diz respeito aos aspectos quantitativos, econômicos e financeiros, para a
instituição, bem como na qualidade de assistência ao paciente. Entende-se
que a instituição de saúde, através do serviço de auditoria interna de
enfermagem, deva possuir uma política de atuação com a qualidade
incorporada à engenharia do processo de produção dos serviços de
enfermagem, e que elabore instrumentos de anotações e pesquisas
adequados, estabelecendo um sistema permanente de avaliação da
assistência prestada ao cliente, além do desenvolvimento de manuais e a
definem o dese ).
Entendemos ainda, que a inexistência de normas padronizadas deixa
os profissionais livres para escolherem técnicas e soluções diferentes para a
realização de um mesmo procedimento, o que pode levar ao comprometimento
do resultado esperado. Depois das normas e rotinas descritas deve-se,
implementar treinamentos de capacitação dos colaboradores. Fica claro, que o
treinamento da equipe deve ser um processo contínuo, como meio de
investimento dos hospitais, para sua boa saúde financeira.
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