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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde
Curso de Medicina Veterinária
JÉSSICA DO ROCIO RIBAS MACHADO
SUBSTITUIÇÃO DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES – RELATO DE
CASO
CURITIBA
2016
JÉSSICA DO ROCIO RIBAS MACHADO
SUBSTITUIÇÃO DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES – RELATO DE
CASO
Relatório de estágio curricular e Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico(a) Veterinário(a).
Professor Orientador: Prof. MSc. Milton Mikio Morishin Filho
CURITIBA
2016
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitora Promoção Humana
Prof. Ana Margarida de Leão Taborda
Pró-Reitor
Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitora Acadêmica
Prof. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Sr. Afonso Celso Rangel dos Santos
Diretor de Graduação
Prof. João Henrique Faryniuk
Secretário Geral
Sr. Bruno Carneiro da Cunha Diniz
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Prof. Welington Hartmann
Supervisora de Estágio Curricular
Prof. Elza Maria Galvão Ciffoni Arns
Campus Barigui
Rua Sydnei A Rangel Santos, 238
CEP: 82010-330 – Curitiba – PR
Fone: (41) 3331-7958
TERMO DE APROVAÇÃO
JÉSSICA DO ROCIO RIBAS MACHADO
SUBSTITUIÇÃO DA ARTICULAÇÃO COXOFEMORAL EM CÃES – RELATO DE
CASO
Este trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico Veterinário no Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, ____ de _______ de 2016.
BANCA EXAMINADORA
__________________________________________
Prof. MSc. Milton Mikio Morishin Filho
__________________________________________
Prof. Rogério Luizari Guedes
__________________________________________
Prof. Vinicius Ferreira Caron
AGRADECIMENTOS
Agradeço principalmente a Deus que me guiou e me ajudou nas horas mais
difíceis dessa jornada, que por muitas vezes me fez pensar que não conseguiria
chegar até aqui, mas agora estou realizando um sonho.
Agradeço a minha família, em especial aos meus pais Simone e João Mario, por
tornarem esse meu sonho em realidade, por todo apoio e por sempre acreditarem no
meu potencial.
Agradeço ao meu namorado, Angelo, por sempre estar ao meu lado em todos os
momentos e me apoiando.
Agradeço as minhas amigas Kelli, Rafaella, Mariana e Ana Carolina, por sempre
estarem presentes em todos os momentos de felicidades e dificuldades.
Agradeço todos os professores da Universidade Tuiuti do Paraná, em especial
professor Milton Morishin, por toda a paciência e ser um grande exemplo para mim.
Aos residentes da Clínica Escola de Medicina Veterinária –UTP, por dividirem seus
conhecimentos e por estarem sempre dispostos a ajudar.
Aos residentes do Hospital Veterinário - Unesp e ao professor Bruno Minto, pelos
ensinamentos e paciência.
Agradeço todos os médicos veterinários do Centro de Especialidades Veterinárias
– CIEV, em especial Alexandre Schmaedecke e Silvia, por me oferecerem
oportunidades e por dividirem seus conhecimentos.
À todos os animais, que são o grande propósito de todo o esforço e dedicação,
mas principalmente às minhas companheiras teca e tuca.
Dedico este trabalho aos meus pais que fizeram
o possível e o impossível para que este sonho
se tornasse realidade. Aos meus amigos e namorado.
“Que os vossos esforços desafiem as impossibilidades, lembrai-vos de que as
grandes coisas do homem foram conquistadas do que parecia impossível”.
Charles Chaplin
APRESENTAÇÃO
Este trabalho de conclusão de curso, apresentado ao curso de Medicina
Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde, da Universidade Tuiuti
do Paraná, como requisito parcial para a obtenção do título de Médico Veterinário, é
composto pelo relatório de estágio, onde são descritas as atividades realizadas
durante o período de 25 de julho a 31 de agosto de 2016, no hospital veterinário –
UNESP/JABOTICABAL, localizada no estado de São Paulo/Jaboticabal, rua Via de
Acesso Prof. Donato Castelane, e no período 05 de setembro a 07 de outubro de
2016, no Centro Integrado de Especialidades Veterinárias (CIEV), localizada na
cidade de Curitiba/PR, rua André Zaneti, 144 - Vista Alegre, e relata um caso de
substituição da articulação coxofemoral em cães.
Resumo
O presente trabalho foi desenvolvido com finalidade de relatar dois estágios
curriculares supervisionados, o primeiro na área de clínica médica e cirúrgica de
pequenos animais no Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista “Júlio de
Mesquita Filho”, onde foram atendidos 47 casos, incluindo consultas, cirurgias e
retornos, as cirurgias acompanhadas foram do sistema digestório, locomotor
respiratório inferior, tegumentar e urinário. O segundo, estágio curricular no Hospital
Veterinário Centro Integrado de Especialidades Veterinárias, onde foram atendidos 74
casos, incluindo consultas específicas como ortopedia e oncologia, as cirurgias
acompanhadas foram do sistema digestório, locomotor, nervoso, ocular, reprodutor,
tegumentar e urinário, também foi acompanhado exames de imagem (ultrassom e
radiografia) e exames quimioterápicos na área de oncologia, totalizando 34
procedimentos. Também faz parte desse trabalho um relato de caso sobre
substituição da articulação coxofemoral em cães com revisão bibliográfica. A displasia
coxofemoral (DCF) consiste em um crescimento anormal da articulação do quadril,
tendo a opção de tratamento conservativo, mas quando ineficaz é indicado tratamento
cirúrgico, contendo inúmeras técnicas para a DCF, a substituição total do quadril é a
cirurgia que mais traz benefícios para o paciente, resultando em recuperação total do
membro sem sinais de dor.
Palavras-chave: displasia coxofemoral, estágios, substituição total do quadril.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1
Imagem do local de espera e da recepção do Hospital
Veterinário da Unesp - Jaboticabal -
SP/2016.............................................................................
Pág. 20
Figura 2
Imagem da sala de fluidoterapia e retornos da Unesp-
Jaboticabal/SP/2016.........................................................
Pág. 20
Figura 3 Imagem de dois ambulatórios cirúrgicos da Unesp-
Jaboticabal/SP/2016........................................................
Pág. 21
Figura 4 Imagem de duas salas cirúrgicas da Unesp-
Jaboticabal/SP/2016.........................................................
Pág. 21
Figura 5
Imagem da sala de pré e pós-operatório da Unesp-
Jaboticabal/SP/2016.........................................................
Pág. 22
Figura 6 Imagem da sala de fisioterapia do CIEV-
Curitiba/PR/2016...............................................................
Pág. 27
Figura 7 Imagem da fachada e recepção do CIEV-
Curitiba/PR/2016...............................................................
Pág. 28
Figura 8 Imagem da sala de oncologia do CIEV-
Curitiba/PR/2016...............................................................
Pág. 28
Figura 9
Imagem de dois consultórios para consultas gerais do
CIEV-Curitiba/PR/2016.....................................................
Pág. 29
Figura 10
Imagem da sala de pré e pós-operatório do CIEV-
Curitiba/PR/2016...............................................................
Pág. 29
Figura 11
Imagem dos dois centros cirúrgicos, um de ortopedia e
tecidos moles e outro de oncologia e oftalmologia do
CIEV/Curitiba/PR/2016......................................................
Pág. 30
Figura 12 Imagem da sala de radiografia e ultrassonografia do
CIEV/Curitiba/PR/2016......................................................
Pág. 30
Figura 13 Imagem das salas para cursos teóricos e práticos do
CIEV-Curitiba/PR/2016...................................................
Pág. 31
Figura 14
Imagem anatômica das principais estruturas ósseas
envolvidas na articulação coxofemoral..............................
Pág. 36
Figura 15 Imagem da anatomia da articulação coxofemoral.............. Pág. 36
Figura 16 Posicionamento padrão para o exame radiográfico para
diagnóstico de displasia coxofemoral................................
Pág.39
Figura 17
Implantes cimentados para cães. (A) Haste femoral, (B)
Cabeça Femoral e (C) Cálice.............................................
Pág. 43
Figura 18
Implantes não cimentados para a cães. (A) Haste cabeça
femoral, (B) Cabeça femoral modular, (C) Cálice
acetabular..........................................................................
Pág. 44
Figura 19
Imagem do paciente submetido ao procedimento
cirúrgico.............................................................................
Pág. 46
Figura 20 Imagem das radiográficas da articulação coxofemoral, de
cão, macho, 5 anos de idade, border coliie; evidenciando
DCF, severa incongruência em articulação coxofemoral
bilateralmente e remodelamento das cabeças femorais
bilateralmente (SETA AMARELA) ....................................
Pág. 47
Figura 21 Imagem do planejamento cirúrgico (templante
sobreposto), primeira foto mostra o tamanho da haste
femoral (# 7), e a segunda foto o tamanho da cúpula
acetabular (24 mm) ...........................................................
Pág. 48
Figura 22 (A) Posicionalmente do paciente em decúbito lateral sob
um suporte. (B) Posicionado campo cirúrgico adesivo, e
uma incisão na pele craniolateral centralizado na
articução do quadril. (C) Exposição da cabeça femoral.
(D) Ostectomia da cabeça femoral. (E) e (F) Acetábulo é
escavado para receber a cúpula de polietileno. (G)
Encaixe do componente acetabular. (H), (I) e (J)
Perfuração e fresagem em ângulo neutro de anteversão.
(K) Insere-se a haste femoral por pressão. (L) Inserção
teste da prótese. (M) Troca de teste pela cabeça
definitiva............................................................................
Pág.50
Figura 23
Radiografias da articulação coxofemoral do pós-
operatório, com prótese do membro esquerdo, mostrando
a posição e a angulação correta da cúpula e haste
femoral. (A) e (B) posicionamento ventrodorsal, e (C)
posicionamento latero-lateral............................................
Pág.52
LISTA DE QUADROS
Quadro 1
Distribuição de cirurgias acompanhadas durante o
estágio no Hospital -Unesp/Jaboticabal/2016, de acordo
com a área afetada a espécie
animal...........................................................................
Pág.25
Quadro 2 Distribuição de procedimentos cirúrgicos
acompanhados durante o estágio no
CIEV/Curitiba/2016, de acordo com a área afetada e a
espécie...........................................................................
Pág.33
Quadro 3 Classificação da articulação normal e displasia
coxofemoral.....................................................................
Pág.40
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 Distribuição entre espécies dos 47 casos atendidos no
Hospital-Unesp/Jaboticabal/2016...................................
Pág. 23
Gráfico 2 Distribuição de casos acompanhados durante o estágio
no Hospital-Unesp/Jaboticabal/2016..............................
Pág. 24
Gráfico 3 Distribuição de cirurgias acompanhadas durante o
estágio no Hospital-Unesp/Jaboticabal/2016, de acordo
com a área afetada.........................................................
Pág. 24
Gráfico 4 Distribuição de consultas novas acompanhadas
durante o estágio no Hospital-Unesp/Jaboticabal/2016,
de acordo com a área afetada........................................
Pág. 25
Gráfico 5 Distribuição entre espécies dos 74 casos atendidos no
CIEV/Curitiba/2016.........................................................
Pág. 32
Gráfico 6 Distribuição de casos acompanhados durante o estágio
no CIEV/Curitiba/2016....................................................
Pág. 32
Gráfico 7 Distribuição de cirurgias acompanhadas durante o
estágio no CIEV/Curitiba/2016, de acordo com a área
afetada...........................................................................
Pág. 33
Gráfico 8 Distribuição de consultas acompanhadas durante o
estágio no CIEV/Curitiba/2016, de acordo com a área
afetada............................................................................
Pág. 34
Gráfico 9 Quantidade de procedimentos acompanhados durante
o estágio no CIEV/Curitiba/2016, divididos quanto a
espécie animal................................................................
Pág. 34
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
UNESP: Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita Filho”
CIEV: Centro Integrado de Especialidades Veterinárias
HV-UNESP: Hospital Veterinário da Universidade Estadual Paulista “Júlio Mesquita
Filho”
HV-CIEV: Hospital Veterinário Centro Integrado de Especialidade Veterinárias
RG: Registro
DCF: Displasia Coxofemoral
DAD: Doença Articular Degenerativa
SPJ: Sinfiodese Púbica Juvenil
OPT: Osteotomia Pélvica Tripla
STQ: Substituição Total do Quadril
PennHIP: Programa de Melhoramento Pélvico da Universidade da Pensilvânia
BID: A cada 12 horas
SID: A cada 24 horas
mg: miligramas
kg: quilogramas
et al.: e colaboradores
mm: Milímetro
#: Cerquilha
µg: Micrograma
ALT: Alanina Aminotransferase
FA: Fosfatase Alcalina
IV: Intravenoso
EPIs: Equipamentos de Proteção Individual
PMMA: Polimetilmetacrilato
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 17
2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTÁGIO ............................................................. 18
2.1 DESCRIÇÕES DO HV-UNESP ........................................................................... 18
2.1.1 Atividades desenvolvidas no HV-UNESP ..................................................... 22
2.2 DESCRIÇÕES DO CIEV ..................................................................................... 26
2.2.1 Atividades desenvolvidas no CIEV ............................................................... 31
4 SUBSTITUIÇÃO TOTAL DO QUADRIL ................................................................ 35
4.1 REVISÃO DE LITERATURA – DISPLASIA COXOFEMORAL .......................... 35
4.1.1 Anatomia da Articulação Coxofemoral......................................................... 35
4.1.2 Fisiopatologia ................................................................................................. 37
4.1.3 Manifestações Clínicas e Exame Físico ....................................................... 37
4.1.4 Diagnóstico ..................................................................................................... 37
4.1.5 Tratamento Conservativo .............................................................................. 40
4.1.6 Tratamento Cirúrgico ..................................................................................... 41
4.1.6.1 Sinfiodese Púbica Juvenil (SPJ) ................................................................ 41
4.1.6.2 Osteotomia Pélvica Tripla (OPT) ................................................................ 41
4.1.6.3 Denervação .................................................................................................. 41
4.1.6.4 Excisão da Cabeça e do Colo do Fêmur ................................................... 42
4.1.6.5 Substituição Total do Quadril (STQ) .......................................................... 42
4.2 RELATO DE CASO CLÍNICO ............................................................................. 46
4.2.1 Descrição Cirúrgica........................................................................................ 48
4.2.2 Pós-operatório ................................................................................................ 53
4.3 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 55
5 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 57
6 REFERÊNCIAS ...................................................................................................... 58
17
1 INTRODUÇÃO
A importância do estágio curricular é inserir o acadêmico na rotina veterinária,
assim, ganhando novos conhecimentos e colocando em prática os conhecimentos
adquiridos durante a graduação.
Este relatório tem como objetivo descrever as atividades realizadas durante o
estágio curricular, realizado em dois locais. O primeiro foi na Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP), no período de 25 de julho a 31 de agosto
no ano de 2016, sendo supervisionada pelos residentes de clínica médica cirúrgica de
pequenos animais, sob orientação do professor Bruno Watanabe Minto, totalizando
224 horas. O segundo local foi no Centro Integrado de Especialidade Veterinárias
(CIEV), no período de 05 de setembro a 07 de outubro de 2016, sendo supervisionada
e orientada pelo profissional Alexandre Schmaedecke, totalizando 192 horas. Com
416 horas de atividade no total.
Neste relatório são descritos o local do estágio, atividades desenvolvidas,
casuística, além do relato de um caso clínico atendido neste período.
18
2 LOCAL DE REALIZAÇÃO DO ESTÁGIO
2.1 DESCRIÇÕES DO HV-UNESP
O estágio foi realizado na Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho” (UNESP), localizada na cidade de Jaboticabal/SP, rua Via de Acesso Prof.
Donato Castelane.
O hospital veterinário – UNESP, oferece serviços para animais de companhia,
animais silvestres e animais de fazenda. O horário de atendimento ocorre das 08h:00
a 18h:00. O hospital atende cães e gatos oferecendo serviços na área de
anestesiologia, clínica cirúrgica, clínica médica, diagnóstico por imagem, contando
com ultrassonografia e radiologia, oncologia, oftalmologia, e obstetrícia. Também
presta serviços de patologia veterinária, onde essa especialidade recebe exames de
todas as áreas presentes do hospital. O atendimento é apenas realizado com consulta
marcada e quando o responsável apresenta a carteira com RG do paciente, exceto
aquelas com caráter de emergência, que são pronto atendidas.
HV- UNESP de pequenos animais, conta com uma recepção e um local de
espera (figura 1), inicia atendimento às 07h:30; um consultório para retornos e
fluidoterapia, contendo quatro mesas e materiais de uso geral (figura 2); nove
consultórios para atendimento, sendo três apenas para atendimento clínico geral, três
para atendimentos cirúrgicos (figura 3), um para atendimento de nefrologia, um para
atendimento oftálmico e um para atendimento de oncologia; uma sala para
especialidade de nutrição, contendo um computador para as residentes receberem o
encaminhamento do paciente, porém as consultas são realizadas nos consultórios de
cirurgia ou clínico geral.
Os ambulatórios da clínica cirúrgica são equipados apenas com materiais de
consumo geral, como por exemplo, materiais de antissepsia, algodão, luvas e
mordaças, além de uma mesa para atendimento ao proprietário, computador com
acesso à internet e uma mesa de procedimentos; uma sala para emergência contendo
uma mesa, um monitor multiparamétrico e também materiais de uso
19
geral; dois centros cirúrgicos (figura 4) cada um contendo uma mesa, estes dois
centros, possuem monitores multiparamétricos para a monitoração do paciente sob
anestesia total intravenosa, anestesia inalatória e ventilação controlada; um centro
cirúrgico para especialidade de oftalmologia; uma sala pré-operatório e pós operatório,
composta por duas mesas (figura 5); seis salas de internamento, cada sala contendo
10 gaiolas, sendo três para clínica médica e três para clínica cirúrgica, porém, apenas
são utilizados para animais que estão participando de projetos para o mestrado.
Uma sala com datashow e um computador, para realização de reuniões sobre
os casos de cada semana e palestras realizadas pelos residentes e estagiários; uma
sala para ultrassonografia; uma sala para radiologia, sendo radiologia digital; uma
farmácia e um laboratório de patologia clínica.
Todo paciente que realizava algum exame de imagem, laboratorial, ou até
mesmo quando precisava ser encaminhado para outra especialidade do hospital,
deviam ser direcionados pelo sistema.
A equipe de cirurgia é composta por 5 médicos veterinários residentes; 4
residentes de anestesiologia; dois enfermeiros que auxiliam os estagiários e uma
auxiliar do centro cirúrgico, possuindo a função da organização dos materiais e
tricotomia dos animais submetidos ao procedimento cirúrgico.
20
Figura 1 - Imagem do local de espera e da recepção do Hospital Veterinário da Unesp-
Jaboticabal/SP/2016.
Figura 2 - Imagem da sala de fluidoterapia e retornos da Unesp-Jaboticabal/SP/2016.
21
Figura 3 – Imagem de dois ambulatórios cirúrgicos da Unesp-Jaboticabal/SP/2016.
Figura 4 – Imagem de duas salas cirúrgicas da Unesp-Jaboticabal/SP/2016.
22
Figura 5 - Imagem da sala de pré e pós-operatório da Unesp-Jaboticabal/SP/2016.
2.1.1 Atividades desenvolvidas no HV-UNESP
O estagiário era escalado em um grupo (A ou B), para exercer funções
específicas, uma semana acompanhava a rotina no centro cirúrgico e outra semana
acompanhava a rotina nos ambulatórios da área de cirurgia.
No primeiro dia de estágio, era estabelecido um rodízio entre os estagiários, se
caso um paciente necessitasse ficar sob medicamentos intravenosos em hora de
almoço e também um rodízio para auxiliar nas cirurgias.
Na semana de ambulatório os estagiários auxiliavam nas consultas, exames
físicos, e a colheita de sangue sempre era realizada quando havia uma nova consulta.
As consultas e retornos eram somente voltadas para área de cirurgia. Era possível
também acompanhar os exames de ultrassonografia, radiologia, exame
citopatológico, limpeza de feridas, proceder acesso venoso, administrar
medicamentos, realizar sondagem uretral e enema.
Na semana de centro cirúrgico, já com o rodízio definido, os estagiários que
não auxiliariam nas cirurgias, ficavam concentrados na sala do pré e pós- operatório,
realizavam um questionário para o proprietário, avaliação de exame físico e procediam
23
o acesso venoso, sob orientação do residente de anestesiologia responsável, também
auxiliavam na recuperação do paciente no pós-operatório, no centro cirúrgico
realizavam tricotomia, sutura em bolsa de tabaco em região perianal, sonda uretral de
forma asséptica, evitando contaminação no ato cirúrgico e antissepsia pré operatória.
E os outros estagiários ficavam responsáveis por instrumentar e auxiliar na
cirurgia. Se caso um paciente necessitasse ficar sob um serviço de internamento, era
realizado encaminhamento para clínicas particulares, pois o hospital não oferece este
serviço.
Qualquer material como cateter, agulha, gaze, atadura, sonda, entre outros, ou
medicamentos necessários devem ser retirados na farmácia pelo estagiário, junto com
a pasta de identificação do animal que fará o uso do material ou medicação, para que
o sistema processe automaticamente os gastos de cada paciente. Compressas, panos
de campo e caixas de instrumentais são retirados na esterilização sem custo adicional
de uso.
Durante o período de estágio foram acompanhados 47 casos, sendo 18
procedimentos cirúrgicos, 21 atendimentos novos e 8 retornos.
Gráfico 1- Distribuição entre espécies dos 47 casos atendidos no Hospital-Veterinário
da Unesp/Jaboticabal/2016.
93%
7%
Canino
Felino
24
Gráfico 2- Distribuição de casos acompanhados durante o estágio no Hospital-
Veterinário da Unesp/Jaboticabal/2016, totalizando 47 casos.
Gráfico 3 - Distribuição de cirurgias acompanhadas durante o estágio no Hospital-
Unesp/Jaboticabal/2016, de acordo com a área afetada, totalizando 18 cirurgias.
38%
45%
17%
Procedimentos cirúrgicos
Consultas novas
Retornos
33%
11%11%
6%
39%
Sistema Tegumentar
Sistema Urinário
Sistema Digestório
Sistema RespiratórioInferior
Sistema Locomotor
25
Quadro 1 - Distribuição de cirurgias acompanhadas durante o estágio no Hospital-
Unesp/Jaboticabal/2016, de acordo com a área afetada e a espécie animal.
Área afetada/Procedimento realizado Caninos Felinos Total
Sistema Tegumentar 4 2 6
Excisão de nódulo em região de escápula 2 2
Excisão de nódulo em região cervical 1 1
Criocirurgia em região de orelha 2 2
Excisão de tumor em região labial 1 1
Sistema Urinário 2 0 2
Cistorrafia 1 1
Cistotomia 1 1
Sistema Digestório 2 0 2
Enterotomia 1 1
Herniorrafia perineal 1 1
Sistema Respiratório Inferior 0 1 1
Herniorrafia diafragmática 1 1
Sistema Locomotor 7 0 7
Sutura fabelo tibial 3 3
Osteossíntese raio e ulna 1 1
Colocefalectomia 1 1 Osteossíntese do ílio 1 1
Sutura íliofemoral 1 1
Gráfico 4 – Distribuição de consultas novas acompanhadas durante o estágio no
Hospital-Unesp/Jaboticabal/2016, de acordo com a área afetada, totalizando 20
consultas.
25%
55%
20%
Sistema Tegumentar
Sistema Locomotor
Sistema Nervoso
26
2.2 DESCRIÇÕES DO CIEV
O estágio foi realizado no Centro Integrado de Especialidades Veterinárias
(CIEV), localizada na cidade de Curitiba/PR, rua André Zaneti, 144 - Vista Alegre. O
CIEV, oferece serviços para animais de companhia, por 24 horas. Presta serviços para
especialidades de anestesiologia, diagnóstico por imagem incluindo radiografia e
ultrassonografia, ecografia cardiológica, fisioterapia, ortopedia, oncologia,
oftalmologia, odontologia, patologia clínica e tecidos moles. O atendimento é apenas
realizado com consulta marcada exceto aquelas com caráter de emergência, que são
pronto atendidas.
O CIEV, conta com uma recepção 24h, o primeiro andar é composto por uma
recepção (figura 6), encontra-se uma balança digital para que os animais sejam
pesados cada vez que forem atendidos; uma sala específica para oncologia, contendo
nove gaiolas, um microscópico para avaliação do exame de citopatológico, uma mesa
para realização de exames quimioterápicos, uma capela e EPIs necessários para
exames quimioterápicos (figura 7).
Um laboratório de patologia clínica, realizando os exames internos e externos;
um consultório para consultas gerais (figura 8), contendo uma mesa; um vestiário;
uma sala para pré e pós operatório, contendo 4 gaiolas, uma mesa para
procedimentos (figura 9); dois centros cirúrgicos, sendo um para ortopedia e tecidos
moles, o segundo para oncologia e oftalmologia, cada um contendo uma mesa (figura
10), estes dois centros, possuem monitores multiparamétricos para a monitoração do
paciente sob anestesia; uma sala de procedimento de odontologia; uma sala de
estoque de medicamentos das anestesistas.
O segundo andar possui uma sala de espera; uma sala de radiologia digital,
com um ambiente específico para revelação automática, avaliação das imagens e
emissão de laudos; uma sala de ultrassonografia, contendo uma mesa e um aparelho
de ultrassom (figura 11), além dos exames, também se realizam cistocentese e
biópsias ecoguiadas; três consultórios para consultas gerais, cada consultório
contendo uma mesa; um consultório para oftalmologia, contendo uma mesa; um
consultório para cardiologia contendo uma mesa e um ecodoppler e um internamento.
27
O terceiro andar, possui duas amplas salas para cursos teóricos e práticos
(figura 12), também possui subsolo composto por uma sala de fisioterapia, contendo
2 mesas e aparelhos específicos (figura 13).
Todos consultórios são equipados com materiais de consumo geral, como por
exemplo, materiais de antissepsia, algodão, gaze, luvas e mordaças, além de uma
mesa para atendimento ao proprietário e computador com acesso à internet.
A equipe de cirurgia é composta por 5 cirurgiões, sendo um ortopedista, um
oncologista, um cirurgião para tecidos moles e dois oftalmologistas, e duas
anestesistas.
Figura 6 - Imagem da fachada e recepção do CIEV-Curitiba/PR/2016.
28
Figura 7 – Imagem da sala de oncologia do CIEV-Curitiba/PR/2016.
Figura 8 – Imagem de dois consultórios para consultas gerais do CIEV-
Curitiba/PR/2016.
29
Figura 9 – Imagem da sala de pré e pós-operatório do CIEV-Curitiba/PR/2016.
Figura 10 – Imagem dos dois centros cirúrgicos, um de ortopedia e tecidos moles e
outro de oncologia e oftalmologia do CIEV/Curitiba/PR/2016.
30
Figura 11 – Imagem da sala de radiografia e ultrassonografia do
CIEV/Curitiba/PR/2016.
Figura 12 – Imagem das salas para cursos teóricos e práticos do CIEV-
Curitiba/PR/2016.
31
Figura 13 – Imagem da sala de fisioterapia do CIEV-Curitiba/PR/2016.
2.2.1 Atividades desenvolvidas no CIEV
O estagiário foi escalado para acompanhar as especialidades de ortopedia,
oncologia, neurologia, radiologia e ultrassonografia, assim, treinando os olhos para
auxiliar no diagnóstico dos pacientes.
O estagiário acompanhava consultas e retornos das especialidades de
oncologia e ortopedia. Em ortopedia e neurologia auxiliava e acompanhava as
cirurgias.
Na área de oncologia, acompanhava as cirurgias realizadas, era fornecido
luvas de procedimentos descartáveis para auxílio nas quimioterapias, também
auxiliava na colheita de sangue e contenção dos animais.
Em diagnóstico por imagem, contando com radiologia e ultrassonografia,
acompanhava os exames realizados, auxiliando na contenção dos pacientes.
Ao termino da cirurgia o paciente era internado na sala de pós operatório, até
receber alta médica, mas se necessitasse de cuidados específicos era encaminhado
para o internamento do hospital.
Durante o período de estágio foram acompanhados 74 casos, sendo 21
atendimentos novos, 28 retornos e 25 procedimentos cirúrgicos.
32
Gráfico 5 – Distribuição entre espécies dos 74 casos atendidos no
CIEV/Curitiba/2016.
Gráfico 6- Distribuição de casos acompanhados durante o estágio no
CIEV/Curitiba/2016, totalizando 74 casos.
92%
8%
Canino
Felino
34%
28%
38%
Procedimentos cirúrgicos
Consultas novas
Retornos
33
Gráfico 7- Distribuição de cirurgias acompanhadas durante o estágio no
CIEV/Curitiba/2016, de acordo com a área afetada, totalizando 25 cirurgias.
Quadro 2 – Distribuição de procedimentos cirúrgicos acompanhados durante o
estágio no CIEV/Curitiba/2016, de acordo com a área afetada e a espécie.
Área afetada/Procedimento realizado Caninos Felinos Total Sistema Tegumentar 3 1 4 Eletroquimioterapia 1 1 Esplenectomia 2 2 Nodulectomia em região inguinal 1 1 Sistema Digestório 1 0 1 Endoscopia (úlcera gástrica) 1 1 Sistema Reprodutor 10 0 10 Orquiectomia 2 2 Penectomia 1 1 Mastectomia 5 5 Ovariosalpingohisterectomia 2 2 Sistema Locomotor 6 0 6 Osteossíntese de rádio e ulna 1 1 Osteotomia do nivelamento do platô tibial 2 2 Denervação bilateral 1 1 Prótese da articulação coxofemoral 1 1 Osteossíntese fíbula e tíbia 1 1 Sistema Nervoso 1 0 1 Hemilaminectomia 1 1 Sistema Óptico 1 0 1 Extrusão da cartilagem 1 1 Sistema Urinário 1 0 1 Cistotomia + Uretrostomia 1 1 Sistema Respiratório 1 0 1
35%
3%
19%
31%
3%
3%3% 3%
Sistema Tegumentar
Sistema Urinário
Sistema Locomotor
Sistema Reprodutor
Sistema Nervoso
Sistema Óptico
Sistema Digestório
Sistema Respiratório
34
Lobectomia lado direito 1 1
Gráfico 8 – Distribuição de consultas acompanhadas durante o estágio no
CIEV/Curitiba/2016, de acordo com a área afetada, totalizando 20 consultas.
Gráfico 9 – Quantidade de procedimentos acompanhados durante o estágio no
CIEV/Curitiba/2016, divididos quanto a espécie animal, totalizando 34 procedimentos.
30%
15%
5%
50%Sistema Locomotor
Sistema Nervoso
Sistema Urinário
Sistema Tegumentar
0 2 4 6 8 10 12 14 16
RADIOGRAFIA
ULTRASSONOGRAFIA
QUIMIOTERAPIA
Felino Canino
35
4 SUBSTITUIÇÃO TOTAL DO QUADRIL
4.1 REVISÃO DE LITERATURA – DISPLASIA COXOFEMORAL
A displasia coxofemoral (DCF) consiste no desenvolvimento anormal da
articulação do quadril. Conforme o animal cresce, os tecidos moles não se
desenvolvem na mesma velocidade que as estruturas ósseas, assim, desenvolvendo
a perda da congruência entre a cabeça do fêmur e o acetábulo, gerando frouxidão de
tecidos moles e instabilidade local, além de doença articular degenerativa (DAD)
(ROCHA et al. 2013).
O histórico e os sinais clínicos variam com a idade do paciente. Os pacientes
jovens com frouxidão do quadril e pacientes adultos com osteoartrite (FOSSUM,
2015). Qualquer raça de cão pode ser afetada, sendo mais comum nos animais de
grande porte e com um crescimento acelerado (FRIES, 1995; MORGAN, 2000, et al).
Ambos os sexos são atingidos, sendo diagnosticada tanto em machos quanto em
fêmeas, é importante quando se consideram os fatores genéticos envolvidos
(DASSLER, 2003).
Atualmente a DCF é a desordem musculoesquelética não traumática mais comum
em cães, podendo representar 30% do total de casos ortopédicos (LAFOUND et al.
2002; SOUZA et al. 2011; SMITH et al. 2011).
4.1.1 Anatomia da Articulação Coxofemoral
O osso do quadril é o maior dos ossos planos. Ele consiste essencialmente em
três partes, o ílio, o ísquio e o púbis, que se unem para formar o acetábulo (figura 14).
O acetábulo é uma depressão semiesférica cuja a maior parte fica em contato com a
cabeça do fêmur. A fossa acetabular é rugosa, sem cartilagem e é ali onde se insere
o ligamento (figura 15) (COLLADO, 2016).
O fêmur é formado por cabeça e colo. A cabeça, eminência articular
semiesférica, encaixa-se com o acetábulo mantendo-se ligada pelo ligamento
redondo. O ligamento redondo é um segmento fibroso, curto e forte que se estende
entre a cabeça do fêmur até a fossa acetabular (COLLADO, 2016).
A cápsula articular rodeia totalmente a articulação e se estende desde o colo
do fêmur até a borda acetabular. O liquido sinovial é produzido pela cápsula articular
(COLLADO, 2016).
36
Figura 14- Imagem anatômica das principais estruturas ósseas envolvidas na
articulação coxofemoral
Fonte: (http://www.jornaltradicao.com.br/site/content/colunistas/index.php?post=147)
Figura 15 – Imagem da anatomia da articulação coxofemoral.
Fonte: (https://www.doghealth.com/arthritis-and-lameness/hip-dysplasia-in-dogs)
37
4.1.2 Fisiopatologia
A patogênese é multifatorial, tanto os fatores hereditários quanto os ambientais,
possuem um papel importante no desenvolvimento da anormalidade do osso e dos
tecidos moles, alguns autores descrevem os fatores hereditários como determinantes
primários (MORGAN,2000; SCHULZ,2007; ARNBJERG,1999). Além disso, a
alimentação em excesso pode maximizar a probabilidade de desenvolvimento da
doença em indivíduos geneticamente susceptíveis (TODHUNTER; LUST, 2002).
4.1.3 Manifestações Clínicas e Exame Físico
Os sinais clínicos da DCF variam amplamente, podendo apresentar
claudicação unilateral ou bilateral, dorso arqueado, peso corporal deslocado em
direção aos membros anteriores, com rotação lateral desses membros e andar
bamboleante (BRASS, 1989).
Os sinais clínicos mais frequentes nos pacientes jovens incluem a dificuldade
em se levantar, intolerância a exercícios e claudicação intermitente ou contínua
(MORGAN, 2000; SCHULZ, 2007; DASSLER, 2003). Conforme os animais se
desenvolvem, podem apresentar sinais adicionais, que podem ser atribuídos a dor na
articulação do quadril.
As alterações observadas em cães idosos são diferentes devido a doença
articular degenerativa e a dor. Incluem dor durante a extensão da articulação, redução
da amplitude de movimento e atrofia da musculatura, uma crepitação pode ser mais
acentuada durante a manipulação articular (MORGAN, 2000; SCHULZ, 2007).
4.1.4 Diagnóstico
O diagnóstico deve ser baseado na anamnese, histórico clínico, sinais clínicos,
exame ortopédico e radiográfico (BETTINI et al. 2007).
Durante a anamnese deve ser questionado o tipo de ambiente que o animal
habita, se apresenta dificuldade em se levantar, intolerância ao exercício, claudicação,
crepitação ao movimento, dor, atrofia da musculatura pélvica e hipertrofia da
musculatura torácica (OHLERTH et al. 2001).
38
O exame ortopédico tem a finalidade em detectar a presença ou ausência de
frouxidão na articulação. Assim, é necessário observar o formato da pelve do animal
(MORGAN, 1997).
O teste ortopédico de ortolani é comumente utilizado. Para ser realizado, o
paciente, sob contenção física ou química, deve ser posicionado em decúbito lateral
com o membro a ser avaliado para cima. Aplica-se uma força no fêmur no sentido
ventrodorsal fazendo com que a cabeça do fêmur saia parcialmente ou totalmente do
acetábulo. Em seguida é realizada a abdução do fêmur voltando à cabeça femoral
para a fossa acetabular, que ao sair da borda do acetábulo, é produzido som de estalo
que pode ser ouvido ou sentido pelas mãos do examinador, caracterizando o sinal de
Ortolani positivo (SOUZA & TUDURY, 2003).
Para o diagnóstico definitivo, as radiografias realizadas devem ser obtidas com o
paciente bem posicionado, sob anestesia geral proporcionando um relaxamento
muscular, de maneira que a cabeça e colo femorais, e o bordo acetabular possam ser
visualizados (BETTINI et al. 2007).
No exame radiográfico o animal é posicionado em decúbito dorsal, com os
membros pélvicos estendidos e os fêmures paralelos entre si e em relação à coluna
vertebral. Com os membros pélvicos estendidos simetricamente e rotacionados
medialmente, para centralizar as patelas sobre os sulcos trocleares, a partir daí obtêm
as imagens radiográficas no posicionamento ventrodorsal (figura 16) (SOMMER &
GRIECO, 1997).
39
Figura 16 – Posicionamento padrão para o exame radiográfico para diagnóstico de
displasia coxofemoral.
Fonte:(http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-
09352005000100004)
A interpretação radiográfica é feita avaliando a cobertura da cabeça femoral pelo
acetábulo e a congruência entre o acetábulo e a cabeça do fêmur. Um dos métodos
mais utilizados é o ângulo de Norberg, avaliando a frouxidão articular, subluxação
coxofemoral e configuração acetabular, tendo como principal influência para a
detecção e mensuração do ângulo a borda craniolateral acetabular sobre a cobertura
da cabeça femoral. Com a imagem já digitalizada são traçadas duas linhas. Uma une
as duas cabeças femorais pelo centro, e a outra une o centro da cabeça femoral
examinada com a borda craniolateral do acetábulo do mesmo lado. Se o ângulo
formado entre as linhas for inferior a 105° demonstra alteração entre a cabeça femoral
e o acetábulo, sendo sinal de subluxação ou luxação, o que pode caracterizar a DCF
(OHLERTH et al. 2001)
Segundo Sommer e Fratocchi (2016), os quadris são classificação em cinco
categorias, de acordo com as características encontradas (quadro 3).
40
Quadro 3 – Classificação da articulação normal e displasia coxofemoral.
ARTICULAÇÃO
COXOFEMORAL
DESCRIÇÃO ÂNGULO DE NORBERG
Normal
A cabeça femoral e o acetábulo são
congruentes.
105º
Próximas da
normalidade
Quando a cabeça femoral e o
acetábulo são ligeiramente
incongruentes.
105º
DISPLASIA
COXOFEMORAL
DESCRIÇAO ÂNGULO DE NORBERG
Leve
Quando a cabeça femoral e o
acetábulo são incongruentes.
100º
Moderada
A incongruência entre a cabeça femoral
e o acetábulo é evidente, com sinais de
subluxação.
95º
Grave
Há evidencia de achatamento da borda
acetabular cranial, deformação da
cabeça femoral ou outros sinais de
osteoartrose.
90º
O método de PennHIP é o mais indicado para condução de análises de
hereditariabilidade e precocidade diagnóstica (ADAMS et al., 1998; NOGUEIRA et al.,
2005). Neste método ele deve estar anestesiado e posicionado em decúbito dorsal
com os fêmures paralelamente entre si, perpendiculares ao plano da pelve com os
joelhos flexionados em um ângulo aproximado de 90º (NOGUEIRA et al., 2005).
PennHip consiste na mensuração do índice de distração, este valor é obtido
mensurando a distância do centro da cabeça femoral até o centro do acetábulo e
depois divide este valor pela distância do raio formado pela cabeça femoral (SMITH
et al.,1990; ALLAN et al., 2002).
4.1.5 Tratamento Conservativo
O tratamento clínico é baseado na utilização de analgésicos, anti-inflamatórios
não-esteroidais ou esteroidais, sulfato de condroitina e glucosamina, controle do peso,
41
para reduzir o estresse mecânico sobre a articulação, fisioterapia, acupuntura e
manejo (evitar deixar o animal em piso liso) (ROCHA et al. 2013).
4.1.6 Tratamento Cirúrgico
Quando a terapia conservativa para displasia coxofemoral mostra-se ineficaz,
é indicado o tratamento cirúrgico. Existe várias técnicas cirúrgicas descritas
(MANLEY, 1998).
4.1.6.1 Sinfiodese Púbica Juvenil (SPJ)
É uma opção cirúrgica para animais jovens para se obter um efeito desejado, é
realizada ventroversão do acetábulo, para melhorar a cobertura da cabeça do fêmur
(OSMOND, 2006; TILLEY, SMITH, 2008). É feito fechamento precoce da sínfise
púbica através da necrose térmica (MCCARTHY, 2007). A vantagem é o baixo risco
de complicação, porém a grande desvantagem desta técnica é a faixa etária limitada
que é necessário para o procedimento ser eficaz.
4.1.6.2 Osteotomia Pélvica Tripla (OPT)
É indicada para cães jovens, para que os melhores resultados sejam obtidos,
pois nessa idade ainda permitem remodelamento ósseo. Assim, a seleção de animais
para a aplicação desta técnica deve seguir três critérios: idade, conformação do
acetábulo e cabeça femoral, e capacidade de estabilização da pelve após rotação
(MINTO et al. 2012).
Esta técnica reestabelece a congruência entre o acetábulo sobre a cabeça
femoral, possibilitando maior estabilidade articular (REGONATO et al. 2009). A
desvantagem desta técnica é faixa etária, a vantagem é a redução ou eliminação da
progressão de osteoartrite.
4.1.6.3 Denervação
A denervação acetabular, tem como principal objetivo eliminar as dores
apresentadas pelos cães clinicamente acometidos, melhorando a locomoção e a
qualidade de vida. É um procedimento cirúrgico que consiste na ressecção ou
remoção dos nervos ou ramos nervosos, seja de um órgão, articulação ou de qualquer
outra parte do organismo (CARMITZ, 1993). Com a intenção de aliviar a dor dos
pacientes e preservar a função do quadril (BUCK-GRAMCKO, 1997). A vantagem
desta técnica é a remoção da dor, assim, os pacientes tendo um rápido retorno as
atividades, porém não é uma técnica considerada curativa.
42
4.1.6.4 Excisão da Cabeça e do Colo do Fêmur
Esta técnica, limita o contato ósseo entre a cabeça do fêmur e o acetábulo,
permitindo a formação de uma pseudoarticulação fibrosa. Considerado um
procedimento de salvamento, é recomendada nos casos de luxação recidivante
realizada logo após métodos fechados e abertos de tratamento (MANLEY, 1998). A
desvantagem é que a pseudoartrose fibrosa é uma articulação instável, portando a
previsão clínica no pós-operatório é imprevisível, e a vantagem é o alivia a dor, pois a
cabeça e o colo femorais são eliminados e não existe mais nenhum contato ósseo
entre o fêmur e a pelve, criando nessa “falha” um tecido cicatricial (OFF & MATIS,
2010).
4.1.6.5 Substituição Total do Quadril (STQ)
A substituição total do quadril é a técnica cirúrgica mais comumente utilizada
para o tratamento da displasia coxofemoral canina grave (IWATA et al., 2008). Se
refere à substituição das extremidades ósseas que compõem a articulação
coxofemoral, ou seja, a cabeça e colo femorais e a cavidade acetabular (OLMSTEAD
et al., 1983; MINTO et al., 2008).
A técnica tem como objetivo aliviar a dor e melhorar a qualidade de vida do
paciente, por meio da promoção do retorno da função articular. Com maior frequência
a STQ é realizada quando o tratamento clínico da osteoartrite do quadril não pode
mais manter a função do membro.
A presença de dermatite, otite, infecção do trato urinário, doença periosteal,
animais com afecções neurológicas ou ortopédicas concomitantes envolvendo os
membros pélvicos, neoplasias, coagulopatias, diabetes mellitus, síndrome de Cushing
e doenças imunossupressoras podem representar riscos para o paciente candidato à
artroplastia e, portanto devem ser cuidadosamente avaliados ou até mesmo sendo
uma contraindicação para STQ (LISKA, 2013).
A idade do paciente é um fator importante, sendo ideal a realização do
procedimento em cães esqueleticamente maduros, em decorrência do risco de soltura
da placa fisária acetabular, já que a cabeça femoral será removida (LISKA, 2013).
Esta técnica consiste no implante de cúpula acetabular de polietileno de alta
densidade e de componente femoral composto de cabeça e haste femoral de aço
inoxidável ou titânio (OLMSTEAD 1983; OLMSTEAD, 1995).
43
Os modelos de implantes são divididos em modelos cimentados e não
cimentados. O cimento serve como uma argamassa entre o implante e o osso. O
cimento ósseo utilizado em procedimentos médicos é o polimetilmetacrilato (PMMA).
Os implantes cimentados mais recentes são modulares, que significa que possuem
partes permutáveis, permitindo que o cirurgião determine o tamanho da haste, o
comprimento do corpo, o diâmetro da cabeça e o tamanho do cálice, para que se
ajustem aos pacientes (figura 17) (FOSSUM, 2015).
Figura 17 – Implantes cimentados para cães. (A) Haste femoral, (B) Cabeça Femoral
e (C) Cálice acetabular de polietileno de alta densidade.
Fonte: FOSSUM, 2015.
As STQs não cimentadas são baseados na ideologia de fixação biológica e
osteointegração. Existem próteses não cimentadas cuja estabilidade inicial é
sustentada por parafusos e outras que utilizam o sistema de encaixe por pressão
(“press-fit”). Todos os cálices acetabulares para cães que não utilizam cimentos
possui uma estabilização inicial sendo atingida pela compressão do cálice com o
acetábulo, que foi preparado para possuir um diâmetro menor que a do cálice,
resultando em uma fricção bastante elevada entre o cálice e o osso depois que aquele
tiver sido comprimido para dentro do leito ósseo.
A estabilização a longo prazo é atingida pelo crescimento ósseo dentro do
invólucro do cálice. A maioria dos cálices para STQ em cães inclui um invólucro
metálico e um revestimento de polietileno. O componente femoral é estabilizada, por
44
encaixe com pressão, rosqueamento no pescoço femoral ou por parafusos
monocorticais no córtex medial do fêmur (figura18) (FOSSUM, 2015).
Figura 18- Implantes não cimentados para a cães. (A) Haste cabeça femoral, (B)
Cabeça femoral modular, (C) Cálice acetabular.
Fonte: FOSSUM, 2015.
O procedimento cirúrgico consiste em uma incisão craniolateral da articulação
do quadril e a cabeça femoral é osteotomizada com auxílio da serra oscilante,
deixando a maior parte da porção ventral do colo intacto. Moldes ou prótese femoral
são posicionadas acima do osso para assegurar o ângulo correto (PIERMATTEI,
1999).
O acetábulo então é escavado com uma cureta hemisférica para receber a
cúpula de polietileno, o canal femoral é alargado para o tamanho apropriado usando
perfuratriz e cureta afilada, que deve ser centralizada no canal e alinhada com o eixo
do osso para prevenir a penetração da cortical (PIERMATTEI, 1999).
Em casos de modelo cimentado, um espaço é necessário ao redor da prótese
para que o seja aplicado. Uma prótese teste com cabeça femoral fixa é inserida e
articulação coxofemoral é reduzida e testada para estabilidade, posicionamento dos
componentes, taxa de movimentação e frouxidão de translação ventral ou lateral. O
componente acetabular é cimentado em seu lugar, usando um posicionador para
assegurar a orientação adequada, assim como o componente femoral. O cimento
ósseo, em sua fase liquida, é introduzido dentro do canal femoral através de injeção,
45
e a prótese, é aplicada dentro do canal com cuidado para impedir a anteversão
(PIERMATTEI, 1999).
Em casos de modelo não cimentado, com auxílio de uma serra oscilatória,
retira-se a cabeça e colo femorais com angulação baseada na do colo protético. Dupla
fresagem do acetábulo (sendo a primeira fresa subdimensionada e a segunda com o
tamanho adequado da cúpula selecionada) é realizada, criando-se um leito livre de
tecido cartilaginoso e fibroso. O encaixe do componente acetabular é feito por
pressão, utilizando-se um posicionador específico. O próximo passo é o preparo do
canal femoral, na qual se faz a perfuração e fresagem em ângulo neutro de anteversão
(DEYOUNG, DEYOUNG, ABERMAN, et al. 1992).
Como no sistema cimentado, o leito deve ser exatamente do tamanho do
componente, utilizam-se as brocas em sequência crescente de tamanho, testando a
inserção do componente femoral entre cada uma delas. Insere-se a haste femoral,
também por encaixe. Utilizando os modelos de cabeça femoral, testa-se o
comprimento do pescoço adequado para o animal em questão (DEYOUNG,
DEYOUNG, ABERMAN, et al. 1992).
Tal teste é feito por meio da redução articular e movimentação do membro, na
qual deve haver adequada amplitude de movimento sem frouxidão articular ou luxação
da prótese. Selecionado o tamanho do colo, coloca-se a cabeça femoral definitiva e
reduz-se a nova articulação (DEYOUNG, DEYOUNG, ABERMAN, et al. 1992).
Para finalizar, as articulações são reduzidas, a cápsula articular é fechada com
vários pontos de sutura separados simples, e os tecidos restantes são fechados por
camadas (PIERMATTEI, 1999).
O animal após o ato cirúrgico deve ser mantido em área fechada e com exercício
limitado. Começam a andar confortavelmente em duas semanas pós-cirurgia
(PIERMATTEI, 1999).
Segundo Piermattei; Flo, (1997), a função total do membro operado é
restabelecida ao redor de oito semanas do pós-operatório, sendo considerados
fatores como total sustentação de peso, e movimentação sem sinais de dor na
articulação coxofemoral.
46
4.2 RELATO DE CASO CLÍNICO
Um cão, macho, da raça border collie, cinco anos de idade, pesando 27,7 kg,
(figura 19). Proprietário relata que aproximadamente um ano atrás, notou uma marcha
diferente e com dificuldade em se levantar, que com passar do tempo estava piorando.
Na consulta, os parâmetros como, frequência cardíaca, frequência respiratória,
pulso, coloração das mucosas e linfonodos encontravam-se dentro da normalidade,
quando iniciou o exame ortopédico foi observado dor durante extensão da articulação
coxofemoral.
Foi encaminhado para o exame radiográfico, observando-se severa incongruência
em articulação coxofemoral bilateralmente, arrasamento e esclerose acetabular
bilateralmente, osteófitos/enteseófitos em margem cranial do acetábulo
bilateralmente, remodelamento das cabeças femorais bilateralmente (achatamento e
irregularidade das superfícies das cabeças femorais; espessamento dos colos
femorais; colar de osteófitos e enteseófitos) (figura 20).
Figura 19 - Imagem do paciente canino submetido ao procedimento cirúrgico.
47
Figura 20 – (A) e (B) Imagem das radiográfias da articulação coxofemoral, de cão,
macho, 5 anos de idade, border coliie; evidenciando DCF, severa incongruência em
articulação coxofemoral bilateralmente e remodelamento das cabeças femorais
bilateralmente (SETA AMARELA).
Chegando no diagnóstico definitivo de displasia coxofemoral (DCF) bilateral,
iniciou-se um tratamento conservativo com carprofeno na dose 2,2mg/kg SID, durante
2 meses, porém optou-se por modificar o AINEs devido a possibilidade de uma gastrite
medicamentosa, sendo então substituído pelo firocoxib na dose 5mg/kg, SID, durante
3 meses.
Segundo responsável pelo paciente houve uma resposta desejável nos
primeiros dias, porém depois começou a progredir a claudicação.Com a falha do
tratamento conservativo, foi recomendado tratamento cirúrgico, mostrando e
explicando as opções, como denervação, colocefalectomia e prótese da articulação
coxofemoral. O proprietário optou pela prótese do quadril, pois esta técnica possui
melhor taxa de sucesso em comparação as outras opções.
O procedimento cirúrgico foi realizado no CIEV. Realizou-se hemograma
completo, avaliação hepática (ALT e FA), renal (creatinina) e mensuração de
albumina, não sendo observado nada digno de nota.
Optou-se pelo modelo não cimentado. O planejamento cirúrgico é baseado no
grau de magnificação da imagem radiográfica, utilizando o molde de acetato
adequado para determinação prévia das dimensões dos componentes protéticos.
(A) (B)
48
Definiu-se o tamanho da haste femoral # 7 e cúpula acetabular 24mm com o
objetivo que a haste femoral fique alinhada ao canal medular, entre a cabeça femoral
e do trancânter maior e o componente precisa preencher os contornos das margens
endosteais da metáfise e da diáfise.
Uma estimativa do tamanho da cúpula acetabular é avaliado pela espessura
óssea medial (figura 20).
Figura 21 - Imagem do planejamento cirúrgico (templante sobreposto), (A) O tamanho
da haste femoral (# 7), (B) tamanho da cúpula acetabular (24 mm).
Como medicação pré-anestésica utilizou-se metadona na dose 0,25mg/kg, por via
intramuscular. Foi realizado o acesso venoso cefálico para fluidoterapia (ringer com
lactato) e para aplicação de medicação anestésica. A indução foi feita com propofol
na dose 3mg/kg (IV), fentanil 2µg/kg (IV) e cetamina 1mg/kg (IV), em seringas
separadas, dose dependente, até permitir a intubação do paciente.
Durante o procedimento cirúrgico foi administrado (cefalotina 20mg/kg, IV a cada
2 horas), afim de evitar contaminações indesejáveis.
4.2.1 Descrição Cirúrgica
Na sala de pré-operatório foi realizado tricotomia da região da décima terceira
costela até um ponto acima da articulação tíbio-társica. Já no centro cirúrgico foi
posicionado o paciente em decúbito lateral sob um suporte para facilitar o
procedimento cirúrgico (figura 21-A), foi feito uma rigorosa pré-antissepsia, e em
seguida posicionado um campo cirúrgico adesivo (IOBAN®).
49
Realizado uma incisão na pele em região craniolateral centralizado na articulação
do quadril, a partir do trocânter até o terço médio do fêmur (figura 21- B) A folha
superficial da fáscia lata foi incisada, músculo bíceps femoral foi afastado caudalmente
e o músculo tensor da fáscia lata cranialmente, para exposição do músculo glúteo
superficial, tenotomia parcial do glúteo profundo e exposição da cápsula articular.
Uma pinça para apreensão de osso é necessária para fixar o fêmur proximal e
permitir que ele seja rotacionado externamente para expor a cabeça e colo femoral. A
cápsula articular foi incisada, o ligamento da cabeça do fêmur e o ligamento transverso
foram seccionados para permitir a exposição da cabeça femoral (figura 21-C).
A cabeça femoral foi ostectomizada com auxílio serra oscilatória, deixando o
colo intacto (figura 21-D). O acetábulo é escavado até a parede medial, permitindo
visualizar a transição entre osso cortical e osso esponjoso para receber a cúpula de
polietileno (figura 21-E e F). Com o acetábulo preparado, o encaixe do componente
acetabular é feito por pressão, utilizando-se um posicionador específico (figura 21-G).
O próximo passo é o preparo do canal femoral, na qual se faz a perfuração e
fresagem em ângulo neutro de anteversão. Foi utilizado as brocas em sequência
crescente de tamanho e as fresas partindo do número 5 até o número 7 (figura 21-H,
I e J) Após a fresagem insere-se a haste femoral, também por pressão (figura 21-K).
Com o acetábulo e a haste preparados, a inserção teste da prótese é feita para se
assegurar de que ela se encaixe (figura 21-L), uma vez assegurada que não há
luxação é feita a troca de teste pela cabeça definitiva (figura 21-M).
Após, a cápsula articular e o músculo glúteo profundo são fechadas com pontos
de sutura separados simples, A musculatura foi reposicionada e a aproximação da
pele foi feita com grampos cirúrgicos.
50
Figura 22 - (A) Posicionamento do paciente em decúbito lateral sob um suporte. (B)
Posicionado campo cirúrgico adesivo, e uma incisão na pele craniolateral centralizado
na articução do quadril. (C) Exposição da cabeça femoral. (D) Ostectomia da cabeça
femoral. (E) e (F) Acetábulo é escavado para receber a cúpula de polietileno. (G)
Encaixe do componente acetabular. (H), (I) e (J) Perfuração e fresagem em ângulo
neutro de anteversão. (K) Insere-se a haste femoral por pressão. (L) Inserção teste da
prótese. (M) Troca de teste pela cabeça definitiva.
51
52
53
4.2.2 Pós-operatório
No pós-operatório imediato foi realizado radiografia do membro operado e
observou que a cúpula e a haste femoral apresentavam-se em posição e angulação
correta (figura 23). Foram prescritos, cefalexina (30mg/kg, BID, durante 10 dias),
carprofeno (2,2mg/kg, BID, durante 5 dias), dipirona (25mg/kg, BID, durante 10 dias)
e cloridrato de tramadol 4mg/kg, BID, durante 7 dias) via oral. Foi indicado um repouso
por um período mínimo de 4 semanas, sem exercícios excessivos para prevenir
complicações após a cirurgia. Com 16 dias de pós-operatório o paciente apresentava-
se bem, apoiando o membro operado, não apresentando sinal de dor, e voltando
gradativamente com a sua rotina normal. 4o
S
54
Figura 23 - Radiografias da articulação coxofemoral do pós-operatório, com prótese
do membro esquerdo, mostrando a posição e a angulação correta da cúpula e haste
femoral. (A) e (B) posicionamento ventrodorsal, e (C) posicionamento latero-lateral.ça
55
4.3 DISCUSSÃO
Segundo DASSLER, (2003) raças grandes e gigantes são as mais acometidas,
sendo os pastores alemães, são bernardos, bulldogs, boxers, malamutes do Alaska,
collies, old english sheepdogs, golden retrivers, labrador retrivers e rottweilers os mais
afetados. O paciente deste caso é da raça border collie, sendo uma das raças mais
predispostas citadas acima. Os sinais clínicos mais frequentes em cães jovens são
redução da atividade, dificuldade de se levantar após o descanso e claudicação
intermitente ou contínua (MORGAN et al., (2000); SCHULZ, (2007) e DASSLER,
(2003). O paciente deste caso era um cão adulto, apresentava dificuldade em se
levantar e claudicação contínua.
O diagnóstico para este caso foi realizado através de um conjunto composto de
exame ortopédico, sinais clínicos e o histórico do paciente. Com suspeita de displasia
coxofemoral, realizou-se radiografia da pelve sob sedação, fornecendo um
diagnóstico definitivo, confirmando com Piermattei e Flo (1997), que citaram, sendo o
exame radiográfico sob sedação essencial para o diagnóstico correto.
Segundo MANLEY (1998), quando a terapia conservativa para displasia
coxofemoral é ineficaz, é indicado o tratamento cirúrgico. Existe uma grande
variedade de técnicas cirúrgicas, entretanto nenhuma é considerada ideal. No
presente caso, a primeira opção foi o tratamento conservativo, mas não houve
melhora significativa, sendo realizado tratamento cirúrgico, optando-se pela
substituição total da articulação coxofemoral para retorno da função e alívio da dor.
O planejamento cirúrgico é baseado no grau de magnificação da imagem
radiográfica, utilizando um molde de acetato ou digital para proporcionar uma
estimativa dos componentes a serem inseridos (DEYOUNG, DEYOUNG, ABERMAN,
et al. 1992), no presente caso foi utilizado o molde de acetado e o tamanho definido
no planejamento cirúrgico da haste femoral # 7 e cúpula acetabular 24mm.
Cuidados com assepsia, preparação do paciente, cirurgiões experientes, e
velocidade na execução da cirurgia são requisitos necessários para diminuir possíveis
complicações com infecção (PIERMATTEI & FLO, 1997). No presente caso, além de
ter tomado todos os cuidados e cirurgiões experientes na realização do procedimento,
durante o transoperatório foi administrado cefalotina para minimizar ainda mais as
complicações, como citado por Nichols (1998).
56
Para o acesso cirúrgico optou-se pela realização do craniolateral à articulação
coxofemoral, como descrito por Piermattei, (1999), associado a tenotomia parcial do
músculo glúteo profundo, permitindo uma melhor visualização e acesso da articulação
coxofemoral.
Existem modelos protéticos não-cimentados, cujos componentes apresentam
uma superfície porosa que permite a integração dos mesmos ao tecido ósseo.
Entretanto, as próteses cimentadas são as mais utilizadas na Medicina Veterinária
(OLMSTEAD, 1987; FRIES; REMEDIOS, 1995). Neste caso, o modelo utilizado foi
não cimentada, pois segundo a experiência do cirurgião responsável a prótese
cimentada estava apresentando complicações frequentes como fraturas iatrogênicas.
Segundo OLMSTEAD,(1995), é indicado realização de radiografia ventrodoral
e latero-lateral do pós operatório imediato, para avaliação do posicionamento dos
componentes protéticos acetabular e femoral. No presente caso foi realizado a
radiografia do membro operado, observando cúpula e haste femoral em posição e
angulação correta.
Foi recomendado que o paciente repousasse e evitasse exercícios excessivos
dentro de um período mínimo de 4 semanas, como citado por Olmestead, (1987) e
Preston (1999).
Com dezesseis dias de pós operatório, o paciente apresentava sustentação de
peso e sem sinais de dor na articulação coxofemoral, tendo uma resposta satisfatória
antes do tempo citado por PIERMATTEI & FLO (1997), pois comentam que a
recuperação da função do membro operado, ocorre aproximadamente em oito
semanas.
57
5 CONCLUSÃO
A displasia coxofemoral é afecção articular que mais acomete cães de grande
porte, causando artrose e dor. O tratamento conservativo não traz resultados
satisfatórios a longo prazo. Sendo assim, a substituição total da articulação
coxofemoral demonstrou-se uma excelente opção de tratamento cirúrgico
proporcionando eliminação da dor, retorno da função do membro e principalmente
melhora da qualidade de vida do paciente em curto espaço de tempo de recuperação.
58
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