universidade federal fluminense instituto ......diagnóstico de esporotricose foi estabelecido em...
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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
INSTITUTO BIOMÉDICO
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA E PARASITOLOGIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO Strictu-Sensu EM MICROBIOLOGIA E
PARASITOLOGIA APLICADAS
ALEXSANDER MOREIRA SIQUEIRA
PERFIL CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO E MOLECULAR DA ESPOROTRICOSE
HUMANA NO LESTE FLUMINENSE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO
NITERÓI, RJ
2017
ALEXSANDER MOREIRA SIQUEIRA
AVALIAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA E MOLECULAR DA
ESPOROTRICOSE HUMANA NO LESTE FLUMINENSE DO ESTADO DO RIO
DE JANEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Instituto Biomédico como requisito para obtenção do título de mestre pelo Programa de Pós-graduação em Microbiologia e Parasitologia Aplicadas da Universidade Federal Fluminense.
Orientadora
Profª. Drª. Andrea Regina de Souza Baptista – UFF
Co-orientadora
Profª. Drª. Elisabeth Martins da Silva Rocha - UFF
NITERÓI, RJ
2017
ALEXSANDER MOREIRA SIQUEIRA
AVALIAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA E MOLECULAR DA
ESPOROTRICOSE HUMANA NO LESTE FLUMINENSE DO ESTADO DO RIO
DE JANEIRO
Dissertação de Mestrado apresentada ao Instituto Biomédico como requisito para obtenção do título de mestre pelo Programa de Pós-graduação em Microbiologia e Parasitologia Aplicadas da Universidade Federal Fluminense.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Prof. Dr. Ricardo Luiz Dantas Machado (Presidente)
Professor Titular – Instituto Biomédico/UFF
________________________________________________
Profa. Dra. Marcia Ribeiro Pinto da Silva (Titular Interno)
Professor Adjunto – Instituto Biomédico/UFF
________________________________________________
Profa. Dra. Maria Regina Reis Amendoeira (Titular Externo)
Pesquisador Titular - FIOCRUZ
NITERÓI, RJ
2017
Dedico esta obra à minha mãe, Rosângela da Silva Moreira, por toda abnegação em prol de seus filhos, meu maior referencial de luta e resistência contra as intempéries da vida.
I
AGRADECIMENTOS
Agradeço aos meus pais, Rosangela da Silva Moreira e Djalma Siqueira,
pelo e amor e disciplina com que modelaram minha personalidade, sem a qual
jamais teria alcançado esta e todas outras conquistas.
À Professora Doutora Andrea Regina de Souza Baptista, minha
orientadora, pelo acolhimento, paciência, orientação e apoio incondicional.
À Professora Doutora Elisabeth Martins da Silva Rocha, minha co-
orientadora pelo acolhimento, amizade, compreensão, orientação e apoio
incondicional.
À Professora Doutora Simone de Abreu Neves Salles pelo irrestrito apoio,
orientação, parceria e preciosos ensinamentos.
À Professora Doutora Leila Maria Lopes Bezerra pelos incentivos e
instrução.
Ao Dr. Jose Luiz de Oliveira Cortes, à Drª. Nagela Maria Calil, à Dra.
Marcia Kalil Aidé, à Dra. Danyelle Cristina de Souza e ao Dr. Rodrigo Guimarães
Cunha pelo inestimável auxílio e parceria junto aos pacientes.
À Drª. Isabela Mathias Netto Galván por toda contribuição com as
traduções, motivações e inspirações.
À Professora Doutora Maria Regina Reis Amendoeira por ter sido minha
grande mentora, quem lapidou todo meu amor pela ciência, a quem devo todas
minhas conquistas acadêmicas.
Aos Ilmos. Professores Doutores da banca, pela honra em ser avaliado
por vossas senhorias.
Aos corpos docente e discente do Programa de Pós-graduação em
Microbiologia e Parasitologia Aplicadas da Universidade Federal Fluminense pela
oportunidade e imponderável conhecimento.
Aos alunos de graduação, especialmente Sr. Wendel Marcel Matias
D’Angioli Costa e Sra. Larissa da Silva Mendonça pela disponibilidade e suporte
nas atividades deste projeto.
Aos queridos pacientes que, mesmo debilitados, solidarizaram-se com o
estudo e desejaram colaborar despretensiosamente para o avanço científico.
II
À ilustre Universidade Federal Fluminense que me amparou desde o
início da minha carreira e que forneceu todos os meios para a realização desse
trabalho e pela incalculável contribuição à minha formação ética e profissional.
Ao Instituto Biomédico e sua prestigiosa equipe pelo acolhimento,
compreensão, ensinamentos e por todo recurso disponibilizado para a realização
deste estudo.
Ao eminente Hospital Universitário Antônio Pedro e sua excelente equipe
pela hospitalidade e todos os recursos disponibilizados para a realização desse
estudo.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado do Rio de Janeiro –
FAPERJ e ao Conselho Nacional de Pesquisa – CNPq, pelo apoio financeiro no
desenvolvimento deste trabalho.
Também não poderia deixar de agradecer àqueles que foram
engrenagens essenciais de meu sucesso profissional e acadêmico pelos quais
consegui chegar a este honroso momento: Doutor Ernesto Hofer, Doutor Leon
Rabinovitch, Doutor Paulo Roberto Chaves Pavão, Doutor Paulo Lacativa, Me.
Fernando José Meira de Vasconcellos, Sra. Marilene Alonso Rodrigues,
Fundação Instituto Oswaldo Cruz, Universidade do Estado do Rio de Janeiro e
Hospital Universitário Pedro Ernesto.
III
RESUMO
INTRODUÇÃO: A esporotricose é uma infecção de implantação traumática causada por fungos do clado patogênico do gênero Sporothrix que nas últimas décadas tomou singular proporção epidêmica no estado do Rio de Janeiro. Apresenta amplo polimorfismo clínico, desde manifestações cutâneas a graves infecções sistêmicas. Os fatores que influenciam nessa versátil patogenicidade não estão totalmente esclarecidos. Apesar de extensivamente descritos na capital do Estado, não existem dados na literatura sobre o perfil clínico-epidemiológico da esporotricose, nem sobre a respectiva frequência das espécies patogênicas do Sporothrix nas populações do Leste Fluminense do Rio de Janeiro. OBJETIVO: Avaliar e descrever o perfil clínico-epidemiológico e molecular da esporotricose humana, bem como a relação entre as espécies isoladas e as respectivas formas clínicas, no Leste Fluminense do estado do Rio de Janeiro. MATERIAL E MÉTODOS: Este estudo foi divulgado através de mídias sociais, jornais de circulação local e apresentações orais na comunidade através do trabalho informativo desenvolvido em parceria com as unidades básicas de saúde dos municípios. Os pacientes foram avaliados por uma equipe médica previamente capacitada e submetidos a um questionário clínico-epidemiológico padrão. Para diagnóstico e isolamento do fungo, foi realizada cultura micológica de fragmento de pele e tecido subcutâneo coletado através de biópsia da lesão. O fungo isolado foi submetido à analise fenotípica e genotípica para identificação de espécies. Os resultados foram comparados com estudos prévios. Os dados obtidos foram organizados e processados por meio de análises estatísticas. RESULTADOS: O diagnóstico de esporotricose foi estabelecido em 91,5% dos pacientes atendidos nesse estudo. A infecção acometeu indivíduos, independente do sexo, na faixa etária entre 11 meses a 85 anos, de todos os níveis de escolaridade, residentes em diversas regiões do Leste-Fluminense, com predominância no sexo feminino, caucasoide, na faixa etária economicamente ativa e com educação formal até o ensino médio. A apresentação linfocutânea foi a forma clínica mais frequente, seguida pela cutânea-fixa. Todas as formas extra-cutâneas encontradas foram osteoarticulares e demonstraram elevado grau de morbidade em pacientes imunocompetentes. O trauma inoculatório através de arranhadura com felino portador de esporotricose foi a principal via de aquisição da doença. O Sporothrix brasiliensis foi o único agente identificado nos isolados objetos deste estudo. CONCLUSÕES: Indivíduos de ambos os sexos, de qualquer idade, etnia, nível de escolaridade, residentes no Leste Fluminense são igualmente susceptíveis à infecção pelo Sporothrix brasiliensis. Este agente é capaz de causar desde infecções cutâneas autolimitadas a graves infecções extra-cutâneas . A transmissão zoonótica é a via privilegiada da infecção no Leste Fluminense. O perfil clínico-epidemiológico desta micose no Leste Fluminense é significativamente diferente daquele observado na Capital estado do Rio de Janeiro. Palavras-chave: Sporothrix, micose subcutânea, epidemiologia.
IV
ABSTRACT
INTRODUCTION: Sporotrichosis is a traumatic implantation infeccion due to pathogenic clade fungi of the Sporothrix genre which in the last decades has taken a unique epidemic proportion in the state of Rio de Janeiro. It presents wide clinical polymorphism from cutaneous manifestations to severe systemic infections. The factors that influence its versatile pathogenicity are not fully cleared up. Although extensively described in the state capital, there are no data in the literature about the clinical-epidemiological profile of sporotrichosis, nor about the respective frequency of the pathogenic species of Sporothrix in the populations of the Metropolitan II region of Rio de Janeiro. OBJECTIVE: To evaluate and describe the clinical-epidemiological and molecular profile of human sporotrichosis, as well as the relationship between the isolated species and their respective clinical forms, in the Metropolitan II region of the state of Rio de Janeiro. MATERIAL AND METHODS: This study was disclosed through social media, local circulation newspapers and oral presentations in the community through the informative work developed in partnership with the basic health units of the municipalities. The patients were assessed by a medical team previously trained and submitted to a standard clinical-epidemiological questionnaire. For the diagnosis and isolation of the fungus, it was realized a mycological culture of skin fragment and subcutaneous tissue collected through biopsy of the lesion. The isolated fungus was submitted to phenotypic and genotypic analysis to identify species. The results were compared with previous studies. The obtained data were organized and processed through statistical analysis. RESULTS: The sporotrichosis diagnosis was established in 91.5 % of patients treated in this study. The infection affected individuals, regardless of gender, in the age group between 11 months and 85 years, of all schooling levels, resident in several regions of the Fluminense-East, with female predominance, caucasoid, in the economically active age group and with formal education until high school. The lymphocutaneous presentation was the most frequent clinical form, followed by the cutaneous-fixed one. All extra-cutaneous forms found were osteoarticular and demonstrated a high degree of morbidity in immunocompetent patients. The inoculatory trauma through scratching with sporotrichosis carrier feline was the main acquisition via of the disease. Sporothrix brasiliensis was the only agent identified in the isolated objects of this study. CONCLUSIONS: Individuals of both gender, of any age, ethnicity, education level, residents of the Metropolitan II region are equally susceptible to infection by Sporothrix brasiliensis. This agent is able due to from self-limited cutaneous infections to severe extra-cutaneous infections. Zoonotic transmission is the prime route of infection in the Fluminense-East. The clinical-epidemiological profile of this mycosis in the Metropolitan II region is significantly different from that observed in the state capital of Rio de Janeiro. KEY-WORDS: Sporothrix, subcutaneous mycosis, epidemiology.
V
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................. 20
2. ESPOROTRICOSE: A INFECÇÃO PELO Sporothrix .................................... 22
2.1. HISTÓRIA .................................................................................................. 22
2.2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS ............................................................. 24
2.3. O AGENTE ETIOLÓGICO ......................................................................... 26
2.4. RELAÇÃO Sporothrix–HOSPEDEIRO ....................................................... 30
2.4.1 Fatores de virulência ............................................................................ 30
2.4.2. Aspectos imunológicos ........................................................................ 32
2.5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ESPOROTRICOSE ............................. 33
2.5.1. Formas cutâneas ................................................................................ 33
2.5.1.1. Linfocutânea ..................................................................................... 33
2.5.1.2. Cutânea-fixa ..................................................................................... 35
2.5.1.3. Cutânea disseminada ....................................................................... 36
2.5.2.1. Osteoarticular ................................................................................... 37
2.5.2.2. Pulmonar .......................................................................................... 39
2.5.2.3. Ocular ............................................................................................... 41
2.5.2.4. Cardíaca ........................................................................................... 42
2.5.2.5. Neuroesporotricose .......................................................................... 43
2.6. DIAGNÓSTICO .......................................................................................... 44
2.6.1. Isolamento e identificação em cultura ................................................. 45
2.6.2. Exame histopatológico ........................................................................ 45
2.6.3. Intradermorreação ............................................................................... 46
2.6.4. Testes sorológicos .............................................................................. 47
2.6.4.1. “Enzyme-Linked Immunosorbent Assay” (ELISA) ............................ 47
2.6.4.2. Outros testes sorológicos em desuso .............................................. 48
2.6.4.2.1. Soro aglutinação do látex .............................................................. 48
2.6.4.2.2. Fixação do complemento .............................................................. 48
2.6.4.2.3. Imunodifusão radial dupla ............................................................. 49
2.6.4.2.4. Imunofluorecência indireta ............................................................ 49
2.6.5. Diagnóstico molecular ......................................................................... 49
2.7. TRATAMENTO .......................................................................................... 50
2.7.1. Itraconazol ........................................................................................... 50
2.7.2. Terbinafina .......................................................................................... 51
2.7.3. Solução saturada de iodeto de potássio ............................................. 51
2.7.4. Anfotericina B ...................................................................................... 52
2.8. ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS ............ 53
2.8.1. Intervenção cirúrgica ........................................................................... 53
2.8.2. Termoterapia ....................................................................................... 53
3. OBJETIVOS ..................................................................................................... 54
3.1. OBJETIVO GERAL .................................................................................... 54
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ...................................................................... 54
4. MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................ 54
4.1. ASPECTOS ÉTICOS ................................................................................. 54
4.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO .............................................. 55
4.3. DESENHO DO ESTUDO ........................................................................... 55
4.4. AVALIAÇÃO CLÍNICA E EPIDEMIOLÓGICA ............................................ 56
4.5. COLETA DE AMOSTRAS ......................................................................... 57
4.6. ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO Sporothrix .................................... 58
4.7. ANÁLISE MOLECULAR ............................................................................ 58
4.8. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS ................................................................... 61
4.9. COMPARAÇÃO ENTRE POPULAÇÕES .................................................. 62
4.10. ANÁLISE ESTATÍSTICA .......................................................................... 62
5. RESULTADOS ................................................................................................. 63
5.1. CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA ......................................... 63
5.2. CARACTERIZAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA .................................. 70
5.2.1. Comparação Clínica Epidemiológica entre a Região Leste Fluminense e a
Capital do Rio de Janeiro .................................................................................. 72
5.3. CARACTERIZAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA ............................. 73
5.4. GENOTIPAGEM DO Sporothrix ................................................................ 75
5.5. RELATOS DE CASOS CLÍNICOS ............................................................. 75
5.5.1. Osteomielite – Caso Clínico n°1 .......................................................... 76
5.5.2. Osteomielite - Caso Clínico nº2 ........................................................... 78
5.5.3. Cutânea-fixa, um caso de recidiva ...................................................... 81
5.5.4. Cutânea-fixa, um caso de evolução incomum ..................................... 83
6. DISCUSSÃO .................................................................................................... 85
7. CONCLUSÃO ................................................................................................ 105
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 106
ANEXO 1 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ...................... 125
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ........... 128
ANEXO 3 – QUESTIONÁRIO PADRÃO ............................................................ 129
ANEXO 4 – Resumo: Surgical ambutation as a consequence of osteomyelitis due
to Sporothrix brasiliensis in two immunocompetent nonalcoholic patients ........ 131
ANEXO 5 – Apresentação Oral: 2nd International Meeting on Sporothrix and
Sporotrichosis ISHAM Working Group on Sporothrix ......................................... 132
ANEXO 6 – Resumo: Aspectos clíninco-epidemiológico e moleculares da
esporotricose no Leste Metropolitano (Metro II) do Rio de Janeiro .................... 134
ANEXO 7 – Resumo: Esporotricose: a universidade e o poder público na
abordagem de uma endemia urbana negligenciada .......................................... 135
ANEXO 8 – Resumo: Esporotricose cutânea de evolução atípica não responsiva
ao itraconazol: relato de caso em área endêmica .............................................. 136
ANEXO 9 – Apresentação Oral: Promoção do atendimento clínico, do diagnóstico
laboratorial e da notificação compulsória da esporotricose humano no município
de Niterói, Rio de Janeiro ................................................................................... 137
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Georreferenciamento dos Casos de esporotricose por endereço de
residência no Estado do Rio de Janeiro no período de 1997 a 2007. Cada ponto
vermelho corresponde a um caso notificado. Em destaque, cor mais escura, a
região Leste Fluminense. Fonte: SILVA, 2010, p. 45, modificado. ....................... 21
Figura 2 - Fotomicrografia mostrando a) aspectos típicos da Micromorfologia
filamentosa do Sporothrix sob aumento de 400x em microscopia ótica,
evidenciando hifas septadas hialinas e conidióforos com conídios implantados em
formato semelhantes ao das margaridas; b) conídios pigmentados sob o aumento
de 1000x. Fonte: ARTHUR; LEUNG; WESTERGAARD, 2015, p. 91. ................. 27
Figura 3 – a) Macromorfologia da fase filamentosa após cultura em ágar
Mycosel® à temperatura ambiente, evidenciando colônias jovens, de tonalidade
bege claro, de Sporothrix brasiliensis. b) Macromorfologia da fase filamentosa
evidenciando colônias de 60 dias após cultivo em ágar Mycosel® de S.
brasiliensis com a típica coloração marrom-enegrecida. Fonte: LMMI-UFF. ....... 28
Figura 4 – a) esporotricose linfocutânea de aspecto típico, no membro superior
direito de um paciente do sexo masculino, 62 anos; b) esporotricose linfocutânea
na região do ombro esquerdo de um homem de 54 anos, com história de acidente
de trabalho com madeira de construção civil; c) Esporotricose linfocutânea
avançada no dorso da mão, antebraço e braço esquerdos de uma paciente do
sexo feminino, 75 anos, com história de mordedura de gato diagnosticado com
esporotricose. Fonte: acervo do LMMI/UFF. ........................................................ 35
Figura 5 - Esporotricose cutânea-fixa – lesões ulceradas de fundo sero-
sanguinolento de bordas elevadas e bem definidas. a) paciente feminino de 24
anos com dorso da mão direita; b) paciente masculino de 33 anos apresentando
lesão de bodas pálidas na face anterior do quarto quirodáctilo direito; c) paciente
feminino de 9 anos com lesão ressecada na face anterior da coxa esquerda; d)
paciente masculino de 11 meses afligido por lesão no pavilhão auditivo da orelha
esquerda, com formação de crostas hemáticas e edema perilesional; e) paciente
feminino de 33 anos apresentando lesão com formação de crostas melicéricas no
ombro esquerdo; f) paciente femininda de 62 anos apresentando lesão na região
frontal; g) paciente masculino de 17 anos apresentando lesão com formação de
crostas melicéricas e descamação na região lombar esquerda; h) paciente
masculino de 66 anos apresentando lesão na face posterior distal do antebraço
direito; i) paciente masculino de 44 anos apresentando lesão no segundo
quirodáctilo esquerdo. Fonte: acervo do LMMI-UFF. ........................................... 36
Figura 6 - Múltiplas lesões cutâneas fixas em paciente feminino, 47 anos,
imunocompetente. Múltiplas lesões na região subescapular esquerda (a), duas
lesões na face ântero-medial do antebraço esquerdo (b), um lesão no quadrante
superior direito da mama direita (c), e uma lesão no quadrante inferior direito do
abdômen (d). Fonte: acervo do LMMI. ................................................................. 37
Figura 7 - Osteomielite provocada por infecção por Sporothrix em paciente do
sexo feminino, 78 anos, previamente hígida. Imagens (a) e (d) demonstram lesão
ulcerada no primeiro quirodáctilo da mão esquerda, com extensa destruição
tecidual e necrese; b) radiografia de mão AP evidenciando erosão óssea na
falange distal da mão esquerda. c) nódulos subcutâneos no trajeto dos linfáticos
em disposição ascendente no membro superior esquerdo. Fonte: LMMI-UFF. ... 39
Figura 8 - a) Tomografia computadorizada de tórax com janela para pulmão
evidenciando cavidade no lobo superior do pulmão esquerdo; b) radiografia de
tórax evidenciando hipodensidade de contornos bem delimitado na topografia do
lobo superior esquerdo. Fonte: AUNG et al., 2015, p. 759, 760. .......................... 40
Figura 9 - Exame de Fundo de Olho em paciente jovem, HIV sororeagente,
portador da forma cutânea bilateral de esporotricose, cursando com coroidite
multifocal, apresentando múltiplas lesões coroidais amareladas. Fonte:
BIANCARDI et al., 2017, p. 68. ............................................................................ 41
Figura 10 - Dacriocistite causada por infecção por Sporothrix em criança de oito
anos de idade, previamente hígida. Fonte: acervo do LMMI – UFF ..................... 42
Figura 11 - Ecocardiograma em um paciente de 32 anos, HIV sororeagente,
demonstrando aumento do diâmetro do átrio esquerdo e valva mitral lesionada
com formação de aneurisma e regurgitação. IVS = septo interventricular; LA =
átrio esquerdo; LV = ventrículo esquerdo; MV = válvula mitral; RA = átrio direito;
RV = ventrículo direito.Fonte: SILVA-VERGARA et al., 2012, p. 478................... 43
Figura 12 - Ressonância Magnética do Cérebro com contraste em um paciente de
34 anos, imunocompetente, com diagnóstico de meningite crônica por infecção
pelo Sporothrix. Realce da leptomeninge, mais pronunciado nas cisternas
basilares (A) e nos quinto e sexto pares de nervos cranianos (B). Focos de
difusão reduzida é visualizada no sulco caldotalâmico esquerdo, globo pallidus
esquerdo e tálamo esquerdo (C). Hidrocefalia de comunicação moderada também
está presente (D). Fonte: HESSLER; KAUFFMAN; CHOW, 2017, p. 32. ............ 44
Figura 13 - Fotomicrografia de exame histopatológico, em aumento de 200x,
corado com ácido periódico de Schiff de lesão linfocutânea em paciente
masculino de 77 anos, demonstrando reação granulomatosa com microabscesso
neutrofílico focal. Fonte: Watanabe et al., 2016, p. 251. ...................................... 46
Figura 14 - Página do Projeto de Extensão Universitária da UFF: Ações
Integradas de Prevenção e Controle da Esporotricose, hospedada na Rede Social
“Facebook” e mantida pelo LMMI-UFF, disponível para toda a comunidade
através do endereço eletrônico: https://www.facebook.com/Projeto-Esporotricose-
UFF-581582705291102. Fonte: LMMI-UFF. ........................................................ 56
Figura 15 - Sítios de anelamento para oligonucleotídeos de inicialização espécie-
específicos com alvos para os exons 3-5 do gene da calmodulina (CAL). (A)
Sporothrix brasiliensis, oligonucleotídeos de inicialização, Sbra-F e Sbra-R; (B)
Sporothrix schenckii, oligonucleotídeos de inicialização, Ssch-F e Ssch-R; (C)
Sporothrix globosa, oligonucleotídeos de inicialização, Sglo-F e Sglo-R; (D)
Sporothrix mexicana, oligonucleotídeos de inicialização, Smex-F e Smex-R; (E)
Sporothrix pallida, oligonucleotídeos de inicialização, Spa-F e Spa-R. Fonte:
RODRIGUES; HOOG; CAMARGO, 2015, p. 10, modificado. .............................. 60
Figura 16 - Gel de agarose mostrando amplificação com oligonucleotídeo de
inicialização espécie específico a partir de isolados padrão. O tamanho dos
fragmentos são medidos comparando-se o padrão de bandas conhecido através
do 50-bp DNA Step Ladder (Promega). S. brasiliensis: 132990; S. schenckii: CBS
132974; S. globose: CBS 132922; S.mexicana: CBS 132927; S. pallida: CBS
302.73. Fonte: RODRIGUES; HOOG; CAMARGO, 2015, p. 11, modificado. ...... 61
Figura 17 - Gel de agarose mostrando resultado do PCR espécie-específico para
identificação dos isolados obtidos das lesões dos pacientes incluídos nesse
estudo. ................................................................................................................. 75
Figura 18 - a) lesão ulcerada no primeiro quirodáctilo da mão esquerda, com
extensa destruição tecidual e necrose; b) nódulos subcutâneos no trajeto dos
linfáticos em disposição ascendente no membro superior esquerdo. Fonte: LMMI-
UFF. ..................................................................................................................... 76
Figura 19 - Radiografia simples das mãos evidenciando hipertransparência de
contorno irregular na topografia da falange distal esquerda, compatível com
erosão óssea. ....................................................................................................... 77
Figura 20 – Cintilografia óssea em três fases evidenciando, à esquerda,
comprometimento dos tecidos moles no primeiro quirodáctilo e antebraço
esquerdos; à direita, fase tardia, comprometimento ósseo do primeiro quirodáctilo
esquerdo (seta verde) e de partes moles (setas azuis). Fonte: HUAP/LMMI. ...... 78
Figura 21 – (a) e (b) extensa lesão ulcerada com intensa perda tecidual na
primeiro quirodáctilo esquerdo; (d) linfangite nodular ascendente; (c) radiografia
simples da mão evidenciando hipertransparência na topografia da falange distal
do primeiro quirodáctilo esquerdo, compatível com erosão óssea. ...................... 80
Figura 22 – Fotografia da mão esquerda mostrando cicatriz cirúrgica no local da
amputação de parte da falange distal do primeiro quirodáctilo. Á (a) esquerda
visão da face posterior e à direita (b) visão da face anterior da cicatriz. .............. 81
Figura 23 – Esporotricose cutânea fixa em paciente masculino, 56 anos,
imunocompetente. a) lesão gomosa com eritema periférico recidivada após 150
dias de remissão. b) aspecto da cicatriz após 90 dias de iodeto de potássio
associado ao itraconazol. ..................................................................................... 83
Figura 24 – Esporotricose cutânea-fixa de evolução incomum e prolongada em
paciente jovem imunocompetente. À esquerda, visão em perfil, à direita visão
frontal da lesão em placa, descamativa, violácea e de limites bem definidos no
joelho esquerdo. ................................................................................................... 84
Figura 25 - Esporotricose cutânea-fixa de evolução incomum e prolongada em
paciente jovem imunocompetente. a) aspecto da lesão após 90 dias de
tratamento com itraconazol 400 mg/dia; b) aspecto da lesão 30 dias após adição
de iodeto de potássio no esquema terapêutico. ................................................... 85
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes incluídos no presente estudo segundo
ambulatórios de referência. .................................................................................. 63
Tabela 2- Distribuição do número absoluto e percentual (%) dos pacientes
portadores ou não da esporotricose, incluídos no presente estudo, quanto às
variáveis sócio-demográficas avaliadas. .............................................................. 65
Tabela 3 - Distribuição do número absoluto e percentual (%) dos pacientes
portadores ou não da esporotricose, incluídos no presente estudo, quanto às
variáveis socioculturais avaliadas. ....................................................................... 69
Tabela 4 - Distribuição dos portadores da esporotricose por forma clínica e
evolução da micose e segundo o isolamento do Sporothrix em cultura micológica.
............................................................................................................................. 70
Tabela 5 - Distribuição do número absoluto e percentual (%) dos pacientes
portadores ou não da esporotricose, incluídos no presente estudo, quanto às
variáveis clínicas avaliadas. ................................................................................. 71
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes avaliados nesse estudo e no estudo de
Freitas, 2010, em segundo a forma clínica diagnosticada. .................................. 73
Tabela 7 - Distribuição dos pacientes com esporotricose segundo a proposta
terapêutica empregada. ....................................................................................... 74
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Mapa de Niterói-RJ mostrando as subdivisões políticas e a respectiva
origem (percentual) dos pacientes atendidos nos ambulatórios de referência no
período de fevereiro de 2015 à junho de 2017. Fonte: acervo do LMMI. ............. 66
Quadro 2 - Distribuição numérica e percentual dos pacientes assistidos no
presente estudo, procedentes de Niterói (n=62), segundo região e bairro de
procedência. ......................................................................................................... 67
Quadro 3 - Mapa de São Gonçalo-RJ mostrando as subdivisões políticas por
regiões e a respectiva origem (percentual) dos pacientes atendidos nos
ambulatórios de referência, no período de Fevereiro de 2015 à Junho de 2017. 67
Quadro 4 - Distribuição numérica e percentual dos pacientes assistidos no
presente estudo, procedentes de São Gonçalo-RJ (n=49), segundo região e bairro
de procedência. .................................................................................................... 68
Quadro 5 - Mapa de Itaboraí-RJ mostrando as subdivisões políticas por regiões e
a respectiva origem (percentual) dos pacientes atendidos nos ambulatórios de
referência, no período de Fevereiro de 2015 à Junho de 2017. ........................... 68
Quadro 6 - Distribuição numérica e percentual dos pacientes assistidos no
presente estudo, procedentes de Itaboraí-RJ (n=18), segundo região e bairro de
procedência. ......................................................................................................... 69
LISTA DE ABREVIATURAS E UNIDADES
BHI - Infusão de cérebro e coração
CLSI - Clinical and Laboratory Standards Institute
CMI - Concentração Inibitório Mínima
Man - Manose
Ram - Ramnose
GlcA – ácido glucurônico
GlcNAc – N-acetil-D-glucosamina
Con A – Concanavalina A
ELISA – Enzyme-Linked Immunosorbent Assay
FMS – Fundação Municipal de Saúde
HUAP – Hospital Universitário Antônio Pedro
IDSA - Infectious Diseases Society of America
IgG – Imunoglobulina G
LMMI – Laboratório de Micologia Médica e Molecular
MP – Manoproteína
PBS – salina tamponada por tampão fosfato
PMN – Prefeitura Municipal de Niterói
RFLP - Restriction Fragment Length Polymorphism
SES – Secretaria Estadual de Saúde
SsCBF – Fração ligante a concanavalina A
PCR – Polymerase Chain Reaction
UERJ – Universidade do Estado do Rio de Janeiro
UFF – Universidade Federal Fluminense
20
1. INTRODUÇÃO
A esporotricose é uma infecção de implantação traumática, subaguda ou
crônica, que acomete tecidos cutâneo e subcutâneo e, extraordinariamente,
ossos, articulações, sistema nervoso central, coração e pulmões, causada por
espécies de fungos termodimórficos do recém-proposto Clado patogênico do
gênero Sporothrix (DE BEER; DUONG; WINGFIELD, 2016).
Representa a micose subcutânea mais prevalente da América Latina
(BARROS et al., 2010) e apresenta amplo polimorfismo clínico. Em indivíduos
imunossuprimidos, pode assumir formas extra-cutâneas com grande potencial de
letalidade (CARVALHO et al., 2002; MOREIRA et al., 2015; SEVERO et al.,
1999).
As espécies do gênero Sporothrix são cosmopolitas, amplamente
encontradas na natureza, com diferentes distribuição geográfica e potencial
patogênico (MARIMON et al., 2006, 2007). Podem ser isoladas a partir do solo,
espinhos, folhas secas, água, material orgânico em decomposição, frutas,
madeira, entre outros elementos de origem vegetal, unhas e cavidades oral e
nasal de felinos domésticos (BUSTAMANTE; CAMPOS, 2001; KAUFFMAN;
HAJJEH; CHAPMAN, 2000; MORRIS-JONES, 2003).
Não se conhece as razões para o polimorfismo da doença. Presume-se
que o local de implantação e fatores de patogenicidade intrínsecos ao fungo,
associados ao estado imunológico do hospedeiro, determinariam a evolução para
uma das diversas formas clínicas já descritas na literatura. Não se sabe se há
relação causal entre as diferentes espécies do clado patogênico do gênero e sua
interação com o hospedeiro humano nas variadas manifestações clínicas
(FREITAS et al., 2014).
O estado do Rio de Janeiro, desde a década de 90, protagoniza episódio
sem precedente na história da doença. Nesse Estado, o caráter zoonótico
prevalece, tomando os felinos domésticos pivores de uma epidemia de magnitude
inédita que vem instigando especialista de todo o mundo (DE LIMA BARROS et
al., 2001).
Em resposta a ameaça emergente da esporotricose e seu comportamento
incomum no Estado, a Secretaria Estadual de Saúde do Estrado do Rio de
21
Janeiro a classificou entre as doenças de notificação compulsória (SES-RJ,
2013). Desde então o Estado registrou um total de 3.377 de casos suspeitos entre
os 2013 – 2016 (SES-RJ, 2016), reflexo, principalmente, de estudos sistemáticos
concentrados na Capital (Belford Roxo, Duque de Caxias, Guapimirim, Japeri,
Magé, Mesquita, Nilópolis, Nova Iguaçu, Paracambi, Queimados, Rio de Janeiro,
São João de Meriti e Seropédica), como se pode observar na Figura 1.
Figura 1 - Georreferenciamento dos Casos de esporotricose por endereço de residência no Estado do Rio de Janeiro no período de 1997 a 2007. Cada ponto vermelho corresponde a um caso notificado. Em destaque, cor mais escura, a região Leste Fluminense. Fonte: SILVA, 2010, p. 45, modificado.
Neste trabalho investigamos a dinâmica da infecção pelo Sporothrix, as
respectivas formas clínicas, seu perfil epidemiológico e a identificação molecular
das espécies em populações humanas residente nos municípios do Leste
Fluminense do estado do Rio de Janeiro: Niterói, São Gonçalo, Itaboraí, Maricá,
Tanguá, Rio Bonito e Silva Jardim.
22
2. ESPOROTRICOSE: A INFECÇÃO PELO Sporothrix
2.1. HISTÓRIA
A esporotricose foi identificada pela primeira vez em 1896 por Benjamin
Schenck, então estudante de medicina no Hospital John Hopkins, Baltimore,
Estados Unidos da América (E.U.A.). Schenck relatou isolamento do fungo a partir
de um paciente do sexo masculino, 36 anos, que apresentava lesões cutâneas no
membro superior direito. O fungo foi encaminhado para o micologista Erwin Smith
que o classificou como elemento do gênero Sporotrichum. Hektoen e Perkins, em
1900, E.U.A., descreveram isolamento e classificação de um fungo, a partir de
aspirado de lesão cutânea, ao qual denominaram Sporothrix schenckii
(CORGOZINHO, 2006; HEKTOEN; PERKINS, 1900; MORRIS-JONES et al.,
2003; LOPES-BEZERRA; SCHUBACH; OROFINO-COSTA, 2006;
SCHETCHMAN, 2010a).
Na Europa, o primeiro relato foi publicado por Beurmann e Ramond três
anos após o trabalho de Hektoen e Perkins. Beurmann, no início do século XX,
publicou, junto com Gougerot, o trabalho “Les Sporotrichoses”, considerado um
clássico da micologia médica (RIPPON, 1988; SHARMA et al., 2003). Ramond &
Matruchot, em 1902, França, observando diferença de pigmentação em relação
ao isolado original obtido por Schenck, nomearam o agente como Sporothichum
beurmanni acreditando tratar-se de espécie distinta. Matruchot, em 1910,
renomeou o isolado de Schenck para Sporotrichum schenckii. Davis, em 1921,
estudando os isolados de Shenck e Ramond & Matruchot, concluiu tratarem-se da
mesma espécie, a Sporotrichum schenckii (LOPES-BEZERRA; SCHUBACH;
OROFINO-COSTA et al., 2006; SCHETCHMAN, 2010a).
Barros e colaboradores (2010) apontam que Lutz e Splendore, em 1907,
registraram os primeiros isolamentos de Sporothrix no Brasil, a partir de amostras
colhidas em humanos e ratos. Os registros mais importantes no Brasil, se
considerada a via de transmissão clássica pelo solo ou matéria orgânica, foram
decorrentes dos estados de São Paulo, com 235 casos confirmados até o ano de
1953 (SAMPAIO; LACAZ; ALMEIDA, 1954) e do Rio Grande do Sul, com 646
casos no período entre 1957 e 2002 (LONDERO, RAMOS, 1989).
23
Desde os relatos iniciais, a esporotricose vem sendo documentada
mundialmente, seja em casos locais, em série, ou em surtos (LACAZ, 2002). O
surto da doença mais conhecido ocorreu em Witwatersrand, África do Sul, no
período de 1941 até 1944. Nele, foram registrados aproximadamente 3000 casos
da doença entre mineiros, expostos ao agente fúngico durante o exercício
profissional numa mina de carvão, cujos corredores escoravam-se em madeira
habitada pelo fungo, nas quais se feriam (CAMPOS; ARENAS; CORONADO,
1994). Outro surto importante ocorreu em quinze estados dos E.U.A., em 1988.
Oitenta e quatro indivíduos foram infectados após manusear sementes
empacotadas com o musgo Sphagnum spp. na Pensilvânia. Nos E.U.A., entre
1992 e 1993, registrou-se outro surto pela infecção através do feno estocado em
uma casa abandonada utilizada para festas de Halloween (DOOLEY; BOSTIC;
BECKIUS, 1997).
O nordeste da China enfrenta uma epidemia até os dias atuais, com
incidência de 457 casos humanos no período de 2007 e 2009 (SONG et al.,
2013), ultrapassando 2.000 casos registrados (LIU et al., 2013).
A hipótese de transmissão zoonótica da esporotricose foi aventada pela
primeira vez por Singer e Muncie (1952) quando relataram casos de esporotricose
em Nova York, E.U.A., mas recebeu atenção a partir do relato publicado por Read
e Sperling (1982) descrevendo a micose em seis pacientes expostos a um gato
com esporotricose em Washington, E.U.A. A partir dessa década, a transmissão
zoonótica por meio de gatos domésticos foi documentada em vários locais do
mundo, inclusive nos estados de São Paulo e do Rio Grande do Sul, Brasil
(FLEURY et al., 2001; LARSSON et al., 1989; MADRID et al., 2010; MARQUES et
al., 1993), ambos em surtos de pequena extensão e rápido controle. Em 1998 foi
descrito o primeiro relato de transmissão epizoonótica a partir da arranhadura por
felino doméstico no Rio de Janeiro (BARROS et al., 2004). Desde então, o estado
do Rio de Janeiro protagonizou episódio sem precedentes na história da doença,
com o registro de sucessivos surtos até a configuração de um quadro epidêmico
no Estado (BARROS et al., 2010). O interesse pela infecção e seu agente
etiológico aumentou intensamente, resultando em vários estudos sobre os
aspectos clínicos, epidemiológicos, imunológicos e moleculares, a maioria
concentrada nas populações humanas e animais residentes na capital do Rio de
24
Janeiro (DE LIMA BARROS et al., 2001, 2008; GALHARDO et al., 2008;
SCHUBACH, 2002, 2005; SILVA et al., 2012).
2.2. ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS
O Sporothrix está presente em todas as regiões do globo terrestre,
prevalecendo em regiões de clima tropical e temperado, uma vez que se beneficia
de umidade relativa ambiental elevada, entre 90 a 100%. Nos últimos anos, os
maiores registros de casos procedem do Brasil, China, Índia, Japão, México, Peru
e Uruguai (BARROS; ALMEIDA-PAES; SCHUBACH, 2011; MACKINNON, 1968).
O solo é o principal reservatório do Sporothrix, sendo, junto com as plantas,
importante fonte de contaminação, necessitando, porém, que o solo seja rico em
matéria orgânica de origem vegetal. Vive também como saprófito na superfície de
vegetais vivos ou mortos e em decomposição, em seus produtos e em
excrementos de animais (CRISEO; ROMEO, 2010; DE BEER; DUONG;
WINGFIELD, 2016; MACKINNON et al., 1968; 1969).
A esporotricose apresenta incidência anual estimada em 48 - 60 casos
por 100.000 habitantes, com taxa anual de hospitalização de 0,35 casos por
1.000.000 de habitantes e acomete ambos os sexos, de qualquer faixa etária, de
todas as etnias e com qualquer grau de escolaridade, com prevalência variável de
acordo com a região geográfica (GOLD et al., 2016; VÁSQUEZ-DEL-MERCADO;
ARENAS; PADILLA-DESGARENES, 2012). Presume-se que a diferente
distribuição no extrato social eflui de fatores socioculturais, que determinam a via
de exposição ao fungo. Apontou-se, por exemplo, que as mulheres do Rio de
Janeiro geralmente são as responsáveis pelos cuidados de gatos com
esporotricose, definindo uma via de exposição que explica o fato de constituírem
a população humana mais afetada pela doença neste estado (BARROS;
ALMEIDA-PAES; SCHUBACH, 2011; SCHUBACH; MARIA; SCHUBACH, 2005).
Contudo, no Rio Grande do Sul, homens economicamente ativos, envolvidos em
atividades de caça ao tatu, animal em cujo solo próximo às tocas isolou-se o
Sporothrix, são os mais acometidos por essa moléstia (ALVES et al., 2010;
MONTENEGRO et al., 2014; RODRIGUES; DE HOOG; DE CAMARGO, 2014).
25
A doença não apresenta um único comportamento no que tange a forma
de aquisição. Na maioria dos relatos, a contaminação ocorre por meio de trauma
inoculatório com plantas e madeiras ou por arranhaduras e mordeduras de felinos
portadores ou infectados (DE ARAUJO, 2015). Thompson (1977) registrou o
primeiro caso de esporotricose adquirida por manipulação laboratorial de
Sporothrix.
Em razão de sua estreita relação com o solo e matéria orgânica de
origem vegetal, a esporotricose é observada com maior frequência entre
indivíduos que mantêm contato constante com plantas, como os agricultores,
floristas, jardineiros e demais profissionais de áreas afins, expostos à inoculação
traumática, atribuindo caráter ocupacional à doença (ORELLANA et al., 2009).
Após emergência da epidemia em felinos, com instalação de nova via de
transmissão – arranhadura e mordeduras – cuidadores de animais e a medicina
veterinária foram incluídas no rol das profissões de risco. Agentes de laboratório
que manipulam amostras clínicas e culturas de fungos do complexo Sporothrix
schenckii também possuem risco aumentado para a infecção (BARROS et al.,
2010; XAVIER et al., 2004).
A transmissão ocorre classicamente por implantação traumática de
células fúngicas nos tecidos cutâneo e subcutâneo do hospedeiro a partir de
acidentes com matéria orgânica vegetal, o que levou a infecção ser conhecida
popularmente como “doença do jardineiro” e “doença da roseira” (BHUTIA et al,
2011; OLIVEIRA et al., 2014; MATA-ESSAYAG et al., 2013; SILVA et al., 2012;
TANG et al., 2012; VERMA et al., 2012).
Formas não habitual de transmissão têm sido postuladas como a inalação
e a ingestão. Embora a inalação de fungos do gênero Sporothrix raramente dá
início à infecção pulmonar em indivíduos sem comorbidades, o mesmo não se
verifica em imunodeprimidos, podendo evoluir para a forma sistêmica, inclusive. A
infecção por ingestão foi relatada por Al-Tawfiq e Wool (1998), porém essa via de
transmissão não foi corroborada em outros estudos (CAMPOS; ARENA;
CORONADO, 1994; DA SILVA, 2001; KWONG-CHUNG et a., 1979; LEME et al.,
2007).
26
2.3. O AGENTE ETIOLÓGICO
A esporotricose é causada por quatro espécies clado patogênico
(Sporothrix brasiliensis, Sporothrix globosa, Sporothrix luriei e Sporothrix
schenckii), eventualmente por três espécies do complexo Sporothrix pallida
(Sporothrix chilensis, Sporothrix mexicana, Sporothrix pallida) de forma
oportunista e muito raramente pelo Sporothrix stenoceras do gênero Sporothrix
(DE BEER; DUONG; WINGFIELD, 2016). Este gênero é composto por 51
espécies distribuídas por todo globo terrestre, de vida predominantemente
saprófita, em associação com organismos vegetais ou matéria orgânica em
decomposição além do solo (DE BEER; DUONG; WINGFIELD, 2016). Integra a
família Ophiostomataceae, da ordem Ophiostomatales, da classe
Sordariomycetes, da divisão Ascomycota, do reino Fungi. São microrganismos
eucariontes, heterótrofos, imóveis, dotados de parede celular constituída por
glucanas, galactomananas, ramnomananas, quitina, glicoproteínas, glicolipídeos e
melanina, em proporção variável de acordo com a forma evolutiva (AUNG et al.,
2015; BARROS et al, 2011).
As espécies do gênero Sporothrix apresentam dimorfismo térmico. A
forma miceliana, saprófita, em temperaturas próximas à 25ºC - nessas condições
desenvolvem-se como fungo filamentoso de hifas hialinas, septadas e
ramificadas, medindo entre um e dois micrômetros de largura, da qual emerge
conidióforo delgado que exibe pequenina vesícula no ápice contendo diminutos
dentículos dos quais se exteriorizam conídios ovoides, pequenos, unicelulares,
hialinos, medindo cerca de dois a quatro micrômetros, que se anexam na periferia
do conidióforo numa configuração que se parece com o formato de uma
margarida (Figura 2a; ARTHUR; LEUNG; WESTERGAARD, 2015; LACAZ et al.,
2002). Os conídios demáceos são ovoides, grandes, possuem espessa parede
celular, podendo ser encontrados em toda extensão das hifas (sésseis) e não se
organizam em cadeias (Figura 2b). A forma de levedura, parasitária, em
temperatura próximas à 37ºC – nesse meio evoluem em formato alongado,
unicelular, fusiforme, assemelhando-se a charuto, medindo cerca de 2 a 6 µm,
podendo exibir um ou mais brotamentos (SIGLER et al., 1990; LOPES-
27
BEZERRA; SCHUBACH; COSTA, 2006; RAMOS-E-SILVA, 2007; DE MEYER,
2008; GALHARDO, 2008).
Figura 2 - Fotomicrografia mostrando a) aspectos típicos da Micromorfologia filamentosa do Sporothrix sob aumento de 400x em microscopia ótica, evidenciando hifas septadas hialinas e conidióforos com conídios implantados em formato semelhantes ao das margaridas; b) conídios pigmentados sob o aumento de 1000x. Fonte: ARTHUR; LEUNG; WESTERGAARD, 2015, p. 91.
O Sporothrix, em cultura à temperatura de 25ºC, organiza-se em colônias
membranosas, de superfície enrugada, de cor branca à marrom acastanhado ou
enegrecido, escurecendo com o envelhecimento, e podendo se despigmentar
após culturas consecutivas (Figura 3a e 3b) (KWONG-CHUNG, 1979; LACAZ et
al., 2002; LOPES-BEZERRA; SCHUBACH; OROFINO-COSTA, 2006).
Cultivando-se o fungo em estufa à temperatura de 37ºC, em meio B. H. I.,
observam-se colônias lisas e úmidas, de cor creme e tonalidade branca ou
castanha (LACAZ et al., 2002; MORRIS-JONES et al., 2003; CRISEO; ZUNGRI;
ROMEO, 2008; Figura 3).
28
Figura 3 – a) Macromorfologia da fase filamentosa após cultura em ágar Mycosel® à
temperatura ambiente, evidenciando colônias jovens, de tonalidade bege claro, de Sporothrix brasiliensis. b) Macromorfologia da fase filamentosa evidenciando colônias de 60 dias após cultivo em ágar Mycosel® de S. brasiliensis com a típica coloração marrom-enegrecida. Fonte: LMMI-UFF.
Relativamente poucos estudos se dedicaram à descrição das
características morfofisiológicas do Sporothrix. A temperatura para crescimento
ótimo situa-se entre 30 e 37ºC, com inibição total em 40ºC. As leveduras são mais
resistentes à pressão osmótica que a forma miceliana (GOSH et al., 2002). A
apresentação filamentosa demonstra preferência por pH entre 3,0 – 11,5,
enquanto as leveduras desenvolvem-se melhor em pH entre 3,0 – 8,5.
Consomem várias fontes de carboidratos, tais como a glicose, a frutose, a
manose, a galactose, o glicerol, o adonitol, a maltose, a manose, o sorbitol, a
sacarose, a trealose, a xilose e a celobiose; entretanto, isolados de diferentes
regiões geográficas apresentam variação no padrão de assimilação da sacarose,
da arabinose, da rafinose, do ribitol e do amido (GOSH et al., 2002). Nenhuma
espécie do Sporothrix. é capaz de assimilar o inositol, a lactose e o dulcitol. A
forma miceliana é hábil em degradar a uréia após 96 horas de incubação. Ambas
as formas são capazes de assimilar o nitrato de potássio. Não hidrolisam caseína
e não possuem atividade de gelatinase (MARIMON et al., 2007).
A heterogeneidade morfomolecular dos isolados de Sporothrix schenckii a
partir de material clínico sugeriu, com base em análise filogenética, na qual se
empregou uma combinação de sequências de DNA e três loci gênicos
(calmodulina, β- tubulina e quitina sintase), que a então espécie seria um
complexo de espécies crípticas (MARIMON et al., 2006; DE MEYER et al., 2008).
Nesse contexto, desenvolveu-se uma chave de identificação combinando
características fenotípicas (aspectos macroscópico das colônias e microscópicos
a) b)
29
dos conídios, assimilação de sacarose e rafinose, e capacidade de crescimento
em 37ºC) com características genotípicas (sequenciamento parcial do gene da
calmodulina) que resultou na proposição de três novas espécies: Sporothrix
brasiliensis, Sporothrix globosa e Sporothrix mexicana que foram integradas com
as demais espécies existentes Sporothrix schenckii e Sporothrix albicans, esta
atualmente renomeada como Sporothrix pallida. Posteriormente, Sporothrix
schenckii var. luriei passou ser considerada uma nova espécie, S. luriei
(MARIMON et al., 2007; 2008). Recentemente, uma abordagem polifásica,
incluindo o modelo de virulência em ratos, sugeriu a que o Sporothrix chilensis se
trata de nova espécie. (RODRIGUES et al., 2016). Atualmente a distinção entre
as espécies do complexo baseia-se em análise taxonômica polifásica composta
por: a) sequenciamento do gene da calmodulina; b) perfil de assimilação da
sacarose, rafinose e ribitol; c) diâmetro médio das colônias, após incubação nas
temperaturas de 20, 30, 35 e 37° C por 21 dias no meio ágar batata dextrose e d)
morfologia dos conídios nos cultivados em meio ágar batata dextrose (MARIMON
et al., 2007, 2008; RODRIGUES et al., 2013; DE OLIVEIRA et al., 2012; YU et al.,
2013). Mais recentemente, de Beer, Duong e Wingfield (2016) efetuaram ampla
revisão taxonômica baseada na análise filogenética, utilizando os conjuntos
sequências genéticas das regiões BT (beta-tubulin), CAL (calmodulin), ITS
(internal transcribed spacer region) e LSU (ribosomal large subunit), redefinindo o
gênero Sporothrix.
As espécies do complexo Sporothrix schenckii são cosmopolitas,
amplamente encontradas na natureza, com diferentes distribuição geográfica e
potencial patogênico (MARIMON et al., 2006, 2007; RODRIGUES; DE HOOG;
CAMARGO, 2014; ZHANG et al. 2015). Podem ser isoladas a partir do solo,
espinhos, folhas secas, água, material orgânico em decomposição, frutas,
madeira, entre outros elementos de origem vegetal, unhas e cavidades oral e
nasal de felinos domésticos (KAUFFMAN; HAJJEH; CHAPMAN, 2000;
BUSTAMANTE; CAMPOS, 2001; DE BREE et al., 2016; MORRIS-JONES et al.,
2003). O Sporothrix brasiliensis destaca-se na epidemia zoonótica do estado do
Rio de Janeiro (MARIMON et al., 2007; OLIVEIRA et al., 2014). O Sporothrix
globosa é cosmopolita e pouco virulenta (CRUZ, 2013; MADRID et al., 2009; DE
OLIVEIRA et al., 2010). O Sporothrix mexicana está relacionado a casos de
30
esporotricose no Brasil e na Europa, e foi isolado em amostras ambientais no
México (DIAS et al., 2011; MARIMON et al., 2007; RODRIGUES, 2013).
2.4. RELAÇÃO Sporothrix–HOSPEDEIRO
As interações de microrganismos com outros organismos presentes no
habitat natural do patógeno induzem, neste, à aquisição de estratégias de
sobrevivência que o levam a uma maior capacidade adaptativa quando
interagirem casualmente com hospedeiro animal, possibilitando a evasão de sua
resposta imune. Ao conjunto dessas estratégias foi cunhada a expressão “fatores
de virulência” (CASADEVALL; 2012; CASADEVALL; FANG; PIROFSKI, 2011). O
conhecimento sobre os fatores de virulência do Sporothrix schenckii é escasso,
sendo propostos: adesinas, atividade proteolítica, melanina, peroxido de
ergosterol, produção de urease e termotolerância (ALMEIDA-PAES et al., 2015).
2.4.1 Fatores de virulência
A adesão às células e aos componentes da matriz extracelular do
hospedeiro é fundamental para o processo de infecção dos tecidos. Leveduras e
conídios das espécies patogênicas do Sporothrix reconhecem sítios de ligação na
fibronectina, na laminina e no colágeno do tipo II do hospedeiro. As leveduras, por
sua vez, expressam uma proteína de superfície, a GP70, que se liga à matriz
extracelular, desempenhando papel fundamental para sua virulência (ALMEIDA-
PAES et al., 2015; TEIXEIRA et al., 2009).
Isolados de Sporothrix brasiliensis e Sporothrix schenckii apresentam
atividade proteolítica à 37ºC in vitro (ALMEIDA-PAES et al., 2015). Essa
habilidade pode estar relacionada com a penetração de tecidos do hospedeiro,
aumentando a capacidade de invasão e disseminação da infecção, colaborar na
evasão do sistema imune e aumentar a biodisponibilidade de nutrientes (ABI-
CHACRA et al., 2013).
O Sporothrix, tanto na fase filamentosa quanto levedurifome, é capaz de
sintetizar melanina, nomenclatura genérica de uma classe proteínas de alto peso
molecular, de cor marrom ou negra, presente em vários organismos (TÉLLEZ et
31
al., 2014). Embora existam várias moléculas de melanina, a isolada em Sporothrix
é a melanina 1,8-di-hidroxi naftaleno (DHN), sintetizada por conídios e leveduras
na ausência de percursores a partir de acetil-coenzima A ou malonil-CoA,
produtos de vias metabólicas celulares essenciais (LANGFELDER et al., 2003;
MORRIS-JONES et al., 2003). Entre suas propriedades físico-químicas,
destacam-se a carga negativa, a hidrofobicidade e a insolubilidade em solventes
aquosos e orgânicos (JACOBSON, 2000). Esses são responsáveis pelo aumento
da resistência dos conídios à fagocitose por macrófagos e pela patogenicidade
em mamíferos, uma vez que cepas albinas de Sporothrix apresentam menor
capacidade invasiva em comparação com isolados selvagens (MADRID et al.,
2010; ROMERO-MARTINEZ et al., 2000).
Leveduras do Sporothrix produzem peróxido de ergosterol que pode ser
convertido em ergosterol por reação enzimática intrínseca ao fungo e também age
como um mecanismo de escape contra as espécies reativas de oxigênio do
processo de fagocitose (CASTRO et al., 2017). Alguns estudos demonstraram
grande produção de urease após o quarto dia de incubação por isolados de S.
brasiliensis (ALMEIDA-PAES et al., 2015). Muito embora o papel da urease na
patogenia da esporotricose não seja conhecido; a urease é importante fator de
virulência em Coccidioides posadasii por meio da alcalinização do pH do
microambiente externo, contribuindo para o dano tecidual e disseminação da
infecção, enquanto em Cryptococcus neoformans, desempenha papel na invasão
do parênquima cerebral (MIRBOD-DONOVAN et al., 2006; SHI et al., 2010).
O Sporothrix é capaz de suportar e crescer na temperatura corpórea dos
hospedeiros vertebrados (HOGAN; KLEIN; LEVITZ, 1996). Além disso, a
termotorância pode estar relacionada ao polimorfismo clínico observado na
esporotricose. Isolados de Sporothrix que crescem a 35ºC mas não a 37ºC
causam exclusivamente lesões cutâneas fixas enquanto aqueles provenientes de
lesões linfocutâneas, disseminadas e extra-cutâneas demonstram capacidade de
crescer a 37ºC. Desse modo, a termotolerância intrínseca da espécie, ou de
algumas cepas, pode determinar se a infecção se limitará ao tecido cutâneo ou
evoluirá para forma sistêmica (AUNG et al., 2015; TÉLLEZ et al., 2014).
32
2.4.2. Aspectos imunológicos
Os mecanismos imunológicos envolvidos na infecção pelo Sporothrix
envolvem as respostas imunes celular e humoral, desencadeadas por diferentes
antígenos da superfície celular. Antígenos secretados pelo fungo induzem a
resposta humoral, mas não estão envolvidos na resposta celular. A resposta
imune inata também exerce função na defesa do organismo contra a infecção
pelo Sporothrix (ALBA-FIERRO et al., 2016; RODRIGUES et al., 2015).
O sistema complemento, principalmente a via alternativa, atua na
fagocitose e lise das leveduras através da deposição de C3b na parede celular do
fungo (SCOTT; MUCHMORE; FINE, 1986).
O receptor TLR-4 (Toll-Like 4) presentes nas células do hospedeiro
reconhece lipídios da superfície das leveduras do Sporothrix, ativando o sistema
imune que resulta na indução de uma resposta oxidativa contra o fungo (SASSÁ
et al., 2012). Nos estágios iniciais da doença, receptores TLR-2 e TLR-4
presentes na superfície de queratinócitos reconhecem conídios e leveduras
levando a resposta inflamatória local (NEGRINI et al., 2014; SASSÁ et al., 2012).
Neutrófilos secretam metabólitos oxidativos com ação fungicida e fungistática
contribuindo com a resposta inata. Na forma linfocutânea observa-se maior
concentração de óxido nítrico-sintase induzível nessas células (BARROS et al.,
2011a; CASTRO et al., 2017; GONÇALVES et al., 2015).
Na resposta imune adquirida do tipo Th1, linfócitos T CD4+ e outras
células apresentadoras de antígeno secretam interferon-gama (IFN-γ), ativando
macrófagos que então, sob ação do fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α),
produzem óxido nítrico que apresenta intensa toxicidade contra o Sporothrix.
Após fagocitar conídios e leveduras, os macrófagos também produzem espécies
reativas de oxigênio de ação fungicida e fungistática (GONÇALVES et aol., 2017;
FLORES-GARCÍA et al, 2015; LEE; LAU, 2017).
A resposta imune humoral pode ter algum papel na patogenia da
esporotricose uma vez que anticorpos monoclonais contra um antígeno
glicolipídico do fungo inibem seu crescimento in vitro (TOLEDO et al., 2010).
Anticorpos monoclonais contra uma adesina de 70 kDa também resultou em
imunidade em modelo de infecção murino (NASCIMENTO et al., 2008), e
33
anticorpos extraídos de soro de pacientes com esporotricose reagem com
diversas isoformas de proteínas de 70 kDa (ALMEIDA-PAES et al., 2012). Em
humanos, observam-se a produção de IgG, IgM e IgA contra exoantígenos da
fase filamentosa e de IgG e IgM contra a peptídeo-ramnomanana da fase de
levedura de Sporothrix (ALMEIDA-PAES et al., 2007a; BERNARDES-
ENGEMANN et al., 2005).
2.5. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA ESPOROTRICOSE
A esporotricose ostenta múltiplas apresentações clínicas, dividas entre as
formas cutâneas, a saber, linfocutânea, cutânea-fixa e cutânea disseminada, e
extra-cutâneas. Aventa-se que a variedade de manifestações decorre da
concorrência de fatores de patogenicidade intrínsecos ao fungo como virulência e
carga infectante; de fatores ambientais figurados pela profundidade do inoculo, e
de fatores inerentes ao hospedeiro como seu estado imunológico (DIXON et al.,
1991; FERREIRA et al., 2016; FISCHMAN et al., 2016; GOLD, 2016;
MCGUINNESS, 2016; MORGADO et al., 20).
2.5.1. Formas cutâneas
2.5.1.1. Linfocutânea
A apresentação linfocutânea é a mais prevalente manifestação da
esporotricose humana. Após a inoculação de células fúngicas no tecido cutâneo
ou subcutâneo, o ferimento evolui no aspecto de pápula eritematosa entre sete e
trinta dias (ZAITZ et al., 2010). Progride lentamente com aumento do tamanho e
ulceração de centro sero-sanguinolento, com bordas definidas e afloramento de
nódulos subcutâneos ao longo do trajeto ascendente das vias linfáticas,
configurando aspecto clássico da doença, denominado lesão esporotricóide
(Figura 4) (DE MIRANDA et al., 2009). As lesões podem ainda progredir para
abscessos, placas achatadas e desenvolver extensas áreas de necrose (ZAITZ et
al., 2010).
34
Habitualmente a linfangite nodular ascendente que se forma são
dolorosas, podendo formar fístulas para a pele que drena secreção de conteúdo
pruriginoso e desenvolve úlceras (ZAITZ et al., 2010). Além da dor e desconforto
local, outros sintomas estão ausentes. Devido as lesões se aprofundarem na
derme, atingindo o tecido subcutâneo, costumam gerar cicatrizes inestéticas na
pele (DE MIRANDA et al., 2009).
Acomete, com maior frequência, os membros superiores e inferiores na
população adulta enquanto a população pediátrica tem a face como sítio
preferencialmente afetado (VÁSQUEZ-DEL-MERCADO et al, 2012). As lesões
evoluem para cura espontaneamente após várias semanas ou cronificam na
ausência de tratamento adequado. Manifestações semelhantes podem ser
encontradas na micobacteriose atípica, na nocardiose linfocutânea e na
leishmaniose cutânea (ZAITZ et al., 2010). Micobacteriose atípica é o diagnóstico
diferencial mais comum em países da Europa, Canadá e E.U.A. No Brasil, em
áreas endêmicas, o principal diagnóstico diferencial deve ser a leishmaniose
tegumentar (DE MIRANDA et al., 2009). Outros diagnósticos menos frequentes
são granuloma inguinal, histoplasmose, infecção pelo Penicillium marneffei,
lobomicose, rinoescleroma, sífilis secundária, tularemia (KAUFFMAN, 1999).
35
Figura 4 – a) esporotricose linfocutânea de aspecto típico, no membro superior direito de um paciente do sexo masculino, 62 anos; b) esporotricose linfocutânea na região do ombro esquerdo de um homem de 54 anos, com história de acidente de trabalho com madeira de construção civil; c) Esporotricose linfocutânea avançada no dorso da mão, antebraço e braço esquerdos de uma paciente do sexo feminino, 75 anos, com história de mordedura de gato diagnosticado com esporotricose. Fonte: acervo do LMMI/UFF.
2.5.1.2. Cutânea-fixa
A manifestação cutânea-fixa é a segunda apresentação clínica mais
comum da esporotricose em humanos. Evidencia-se como goma ou úlcera de
fundo sero-sanguinolento, ou placa endurecida ou verrucosa que afeta
habitualmente face, pescoço, tronco e pernas, restrita ao local de inoculação do
fungo, sem envolvimento linfático (Figura 5). Pode evoluir com regressão
espontânea ou cronificar se não for tratada adequadamente. O diagnóstico
diferencial inclui leishmaniose tegumentar, sífilis, micobacteriose atípica,
tularemia, blastomicose, cromoblastomicose, paracoccidioidomicose, tuberculose
cutânea, tuberculose verrucosa e hanseníase (FULGHUM; MOLLET; NGUYEN,
2015; FICHAMAN et al., 2016; MORRIS-JONES et al., 2003).
a)
b)
c)
36
Figura 5 - Esporotricose cutânea-fixa – lesões ulceradas de fundo sero-sanguinolento de bordas elevadas e bem definidas. a) paciente feminino de 24 anos com dorso da mão direita; b) paciente masculino de 33 anos apresentando lesão de bodas pálidas na face anterior do quarto quirodáctilo direito; c) paciente feminino de 9 anos com lesão ressecada na face anterior da coxa esquerda; d) paciente masculino de 11 meses afligido por lesão no pavilhão auditivo da orelha esquerda, com formação de crostas hemáticas e edema perilesional; e) paciente feminino de 33 anos apresentando lesão com formação de crostas melicéricas no ombro esquerdo; f) paciente femininda de 62 anos apresentando lesão na região frontal; g) paciente masculino de 17 anos apresentando lesão com formação de crostas melicéricas e descamação na região lombar esquerda; h) paciente masculino de 66 anos apresentando lesão na face posterior distal do antebraço direito; i) paciente masculino de 44 anos apresentando lesão no segundo quirodáctilo esquerdo. Fonte: acervo do LMMI-UFF.
2.5.1.3. Cutânea disseminada
A forma cutânea disseminada é raramente relatada e, geralmente, é
descrita em associação com imunodepressão e comorbidades (p. ex. infecção
pelo HIV, uso de imunossupressor, diabete mellitus, uso abusivo de bebidas
alcoólicas). Presume-se que, após inoculação traumática ou inalação de
estruturas fúngicas, o agente se dissemina por via hematogênica, distribuindo-se
pelo tecido subcutâneo ao longo de semanas ou meses. A reação inflamatória
local conduz a formação de pápulas eritematosas que podem coalescer
confluindo em placas atróficas ou vegetantes, podendo ainda ocorrer necrose
tecidual que conduz à ulceração (ZAITZ et al., 2010; HASSAN et al., 2016; SILVA
et al., 2017; Figura 6).
a) b) c)
d) e) f)
g) h) i)
37
Figura 6 - Múltiplas lesões cutâneas fixas em paciente feminino, 47 anos, imunocompetente. Múltiplas lesões na região subescapular esquerda (a), duas lesões na face ântero-medial do antebraço esquerdo (b), um lesão no quadrante superior direito da mama direita (c), e uma lesão no quadrante inferior direito do abdômen (d). Fonte: acervo do LMMI.
2.5.2. Formas extra-cutâneas
Caracterizam-se por infecção, pelo Sporothrix, de outro órgão diverso do
tecido cutâneo. As formas extra-cutâneas relatas são: osteoarticular, pulmonar,
ocular, cardíaca e neurológica, conforme abordado nos itens a seguir.
2.5.2.1. Osteoarticular
Dentre as formas extra-cutâneas de esporotricose, que per se são raras,
a osteoarticular é a mais comum. No período de janeiro de 1980 até junho de
2017, apenas vinte e dois casos foram relatados no mundo. Presume-se que o
acometimento osteoarticular deriva de disseminação contígua a partir de um foco
cutâneo, através de inoculação direta no tecido ósseo ou por disseminação
hematogênica (CHANG; DESTOUET; MURPHY, 1984; DE CARVALHO-
AGUINAGA et al., 2014; LEDERER; SULLIVAN; CRUM-CIANFLONE, 2016;
RIBEIRO et al., 2015; SILVA et al., 2017).
a)
d) c)
b)
38
O consumo abusivo de bebidas alcoólicas insinua-se como o principal
fator de risco para o surgimento das formas extra-cutâneas da micose, também
sendo apontados como riscos os quadros de imunodepressão por uso de
imunossupressores e de corticoides ou ainda a infecção pelo HIV, a diabetes
mellitus e a doença pulmonar obstrutiva crônica (FERREIRA, 2016; LEDERER;
SULLIVAN; CRUM-CIANFLONE, 2016; MACKENZIE, 1988; SILVA, 2017; WINN,
1993).
A tíbia é o osso mais comumente afetado, podendo, porém, atingir
pequenos ossos das mãos, rádio, ulna, joelho e tornozelo. Os sinais e sintomas
variam desde dor, edema, hiperemia e calor no local da infecção, até infecções
crônicas indolentes; casos mais graves podem se apresentar com fístulas,
sintomas sistêmicos e extensa destruição óssea e de estruturas adjacentes
(LEDERER; SULLIVAN; CRUM-CIANFLONE, 2016; RIBEIRO et al., 2015; Figura
7). O exame laboratorial de rotina habitualmente não apresenta alterações, com
contagem de leucócitos na faixa da normalidade. Exames de imagem como
radiografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética podem
evidenciar danos na estrutura óssea e reação perilesional de caráter inflamatório
(Figura 7b). A cultura micológica a partir de fragmentos ósseos colhidos em
biópsia é capaz de isolar Sporothrix (CHANG; DESTOUET; MURPHY, 1984;
EUSTACE et al., 2013; FERREIRA et al., 2016; PATANGE et al., 1995; WILSON,
1967).
39
Figura 7 - Osteomielite provocada por infecção por Sporothrix em paciente do sexo feminino, 78 anos, previamente hígida. Imagens (a) e (d) demonstram lesão ulcerada no primeiro quirodáctilo da mão esquerda, com extensa destruição tecidual e necrese; b) radiografia de mão AP evidenciando erosão óssea na falange distal da mão esquerda. c) nódulos subcutâneos no trajeto dos linfáticos em disposição ascendente no membro superior esquerdo. Fonte: LMMI-UFF.
2.5.2.2. Pulmonar
A infecção do pulmão pelo Sporothrix é adquirida pela inalação de
conídios (infecção primária - via de transmissão mais comum) ou pela
disseminação de leveduras por via hematogênica (infecção secundária à infecção
cutânea ou de outros sítios). Corresponde à segunda mais frequente
manifestação de esporotricose extra-cutânea, acometendo geralmente indivíduos
imunodeprimidos (50%) ou adictos ao álcool (40.6%), mais prevalente em homens
entre 30 e 60 anos (AUNG et al., 2013, 2015; SILVA et al., 2013).
Habitualmente manifesta-se de forma insidiosa, com sintomas
inespecíficos como tosse (81%) produtiva (66%) com hemoptise (34%), dispneia
(34.4%), dor torácica (26.6%), mal estar (18,8%), fadiga aos pequenos esforços,
febre baixa (44%), suor noturno (10,9%), anorexia e perda ponderal (56%); mas é
capaz de se instalar de forma assintomática (AUNG et al., 2015; 2013). Em 90%
a) b)
?
c)
?
d)
?
40
dos casos apresenta-se como infecção pulmonar focal que pode cursar com
comorbidades pulmonares como a tuberculose, a DPOC e a sarcoidose. Alguns
estudos demonstraram coinfecção com outros agentes como Streptococcus
pneumoniae, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp,
Staphylococcus aureus, Actinomyces israelii, mycobacterias, Aspergillus spp.,
Pneumocystis jirovecii e Candida spp. (SILVA et al., 2013). Exames da série
vermelha e branca do sangue, bem como das funções hepática e renal e de
eletrólitos geralmente não evidenciam alterações patológicas. O exame físico do
tórax pode encontrar redução da expansibilidade, murmúrio vesicular reduzido ou
abolido. Exames de imagens encontram cavitação (74%) unilateral (91,9%) com
ou sem infiltrados nodulares na topografia do lobo superior na radiografia simples
do tórax e espaço de conteúdo aéreo (cavidade) no lobo superior, com paredes
de espessura acima de um milímetro e geralmente de contornos irregulares,
presença de traves fibrosas, bronquiectasias e numerosos nódulos centro-
lobulares na tomografia computadorizada do tórax (AUNG et al., 2013, 2015;
Figura 8). Por meio de exames de imagem, exclusivamente, é impossível
distinguir a esporotricose pulmonar da tuberculose. Casos incomuns podem
apresentar derrame pleural e adenopatia hilar de manifestação aguda e
rapidamente progressiva, ou crônica, até mesmo evoluir com remissão
espontânea. Análise do lavado broncoalveolar por meio da cultura micológica
permite o isolamento do Sporothrix (AUNG et al., 2015; 2013; OROFINO-COSTA
et al. 2013; SILVA et al., 2013).
Figura 8 - a) Tomografia computadorizada de tórax com janela para pulmão evidenciando cavidade no lobo superior do pulmão esquerdo; b) radiografia de tórax evidenciando hipodensidade de contornos bem delimitado na topografia do lobo superior esquerdo. Fonte: AUNG et al., 2015, p. 759, 760.
41
2.5.2.3. Ocular
Os fungos patogênicos do gênero Sporothrix podem infectar o globo
ocular e anexos por via direta ou hematogênica, causando diversos quadros
clínicos: blefarite, dacriocistite, conjuntivite (HAMPTON; ADESINA; CHODOSH,
2002; RAMÍREZ-SOTO, 2016; SCHUBACH et al., 2005), coroidite (BIANCARDI et
al., 2017; Figura 9), episclerite (BRUNETTE; STULTING, 1992), retinite
granulomatosa (CURI et al., 2003), úlcera córnea (MORRISON et al., 2013),
uveíte granulomatosa (CARTWRIGHT; PROMERSBERGER; STEVENS, 1993),
podendo evoluir para amaurose bilateral em pacientes imunodeprimidos (SILVA-
VERGARA et al., 2012). A infecção do globo ocular pode ocorrer de forma aguda
ou insidiosa, apresentando a perda de acuidade visual como o principal sintoma.
A imunodepressão é o principal fator de risco (BIANCARDI et al., 2017;
BRUNETTE; STULTING, 1992; CARTWRIGHT; PROMERSBERGER; STEVENS,
1993; CURI et al., 2003; MORRISON et al., 2013).
Figura 9 - Exame de Fundo de Olho em paciente jovem, HIV sororeagente, portador da forma cutânea bilateral de esporotricose, cursando com coroidite multifocal, apresentando múltiplas lesões coroidais amareladas. Fonte: BIANCARDI et al., 2017, p. 68.
O Sporothrix ainda está implicado com um dos agentes etiológicos da
Síndrome Oculograndular de Parinaud, uma afecção oftalmológica rara descrita
em 1889 pelo médico Henri Parinaud, caracterizada por conjuntivite
granulomatosa unilateral, acompanhada de linfadenopatia satélite pré-auricular ou
submandibular (FERREIRA et al., 2014; GALINDO-BOCERO et al., 2017; NETO
et al., 2015;RIBEIRO; BISOL; MENEZES, 2010).
42
A maioria dos casos de infeção dos anexos ocular afeta pacientes do
sexo masculino, entre um e quinze anos de idade e está associada à linfangite
ascendente. Não há relação com imunodepressão ou comorbidades e
aparentemente não depende de trauma inoculatório. A blefarite é a lesão mais
prevalente (82%), seguida por dacriocistite (7%; Figura 10), conjuntivite (6%) e
infecção na sobrancelha (5%). Geralmente os casos cursam com hiperemia,
edema quente, calor e dor no local acometido. A dacriocistite pode cronificar,
mesmo após a cura micológica devido à obstrução mecânica do ducto lacrimal. A
espécie Sporothrix schenckii foi a mais relacionada com tais quadros (HAMPTON;
ADESINA; CHODOSH, 2002; RAMÍREZ-SOTO et al., 2016; SCHUBACH et al.,
2005).
Figura 10 - Dacriocistite causada por infecção por Sporothrix em criança de oito anos de idade,
previamente hígida. Fonte: acervo do LMMI – UFF
2.5.2.4. Cardíaca
A esporotricose, associada à imunodepressão, pode apresentar uma
forma cardíaca através da infecção dos folhetos da valva mitral culminando em
quadro de endocardite fúngica. A apresentação clínica pode ser assintomática,
sendo o sopro mitral sistólico o único indicativo clínico da infecção. Os efeitos
relatados da presença do Sporothrix no tecido cardíaco são o aumento no
diâmetro do átrio esquerdo, espessamento da valva mitral com ruptura e
43
perfuração dos folhetos, aneurisma e regurgitação mitral (Figura 11). Não há
evidência na literatura de insuficiência cardíaca (SILVA-VERGARA et al., 2012).
Figura 11 - Ecocardiograma em um paciente de 32 anos, HIV sororeagente, demonstrando aumento do diâmetro do átrio esquerdo e valva mitral lesionada com formação de aneurisma e regurgitação. IVS = septo interventricular; LA = átrio esquerdo; LV = ventrículo esquerdo; MV = válvula mitral; RA = átrio direito; RV = ventrículo direito.Fonte: SILVA-VERGARA et al., 2012, p. 478.
2.5.2.5. Neuroesporotricose
O Sporothrix é capaz de infectar o sistema nervoso central e raramente
causa meningite crônica e abcesso cerebral. O quadro geralmente está associado
à infecção pelo HIV e outras condições de imunodepressão, porém pode
acometer indivíduos imunocompetentes e hígidos, não adictos ao álcool
(GALHARDO et al., 2010; HESSLER; KAUFFMAN; CHOW, 2017). Os sintomas
são febre, cefaleia, confusão e desorientação (WESCOTT; NASSER; JAROLIM,
1999). O agente pode ser isolado, ou anticorpos contra antígenos do Sporothrix, a
partir do líquido cefalorraquidiano (HESSLER; KAUFFMAN; CHOW, 2017). O
período entre o aparecimento dos sintomas e o isolamento a partir do líquido
cefalorraquidiano varia de três a onze meses. A característica do líquido
cefalorraquidiano no curso da infecção inclui a presença de pleocitose com
prevalência de linfócitos, a hipoglicorraquia e a hipoproteinorraquia. Alguns casos
podem cursar com hidrocefalia hiperbárica que pode agravar o quadro devido ao
efeito de compressão. A ressonância nuclear magnética (Figura 12) pode
44
demonstrar extenso realce meníngeo e focos de infartos subagudos (HESSLER;
KAUFFMAN; CHOW, 2017).
Figura 12 - Ressonância Magnética do Cérebro com contraste em um paciente de 34 anos, imunocompetente, com diagnóstico de meningite crônica por infecção pelo Sporothrix. Realce da leptomeninge, mais pronunciado nas cisternas basilares (A) e nos quinto e sexto pares de nervos cranianos (B). Focos de difusão reduzida é visualizada no sulco caldotalâmico esquerdo, globo pallidus esquerdo e tálamo esquerdo (C). Hidrocefalia de comunicação moderada também está presente (D). Fonte: HESSLER; KAUFFMAN; CHOW, 2017, p. 32.
2.6. DIAGNÓSTICO
A anamnese detalhada e o exame físico diligente são essenciais para
estabelecimento da suspeita diagnóstica. Deve-se suspeitar de esporotricose
sempre que o paciente apresentar lesão gomosa, ulcerada, principalmente
quando cursar com linfangite nodular ascendente (ANTONIO et al., 2017). O
diagnóstico presuntivo torna-se mais consistente quando tais sinais clínicos são
correlacionados com ocupação em atividades que expõem ao contato com o solo,
planta ou processados de origem vegetal, ou ainda com gatos contaminados .
45
Nesse contexto, a história de lesão traumática prévia, principalmente envolvendo
gatos com lesões cutâneas e residentes no estado do Rio de Janeiro, são fortes
preditores que devem influenciar na suspeita clínica dessa zoonose (DE ARAUJO
et al., 2015; MOUSSA et al., 2017). Uma vez aventada tal hipótese diagnóstica,
exames laboratoriais complementares devem ser realizados para confirmar a
suspeita clínica. Dentre tais exames, o isolamento e identificação do fungo em
cultura é considerado o padrão ouro devido sua elevada especificidade e
sensibilidade (OLIVEIRA et al, 2014). Diversas metodologias sorológicas,
destacando-se aquelas baseadas em imunoensaio enzimático, podem
empregadas para auxiliar no diagnóstico da doença, inclusive quando o
isolamento do fungo em cultura é inviável, como nos casos das manifestações
extra-cutâneas (BERNARDES-ENGEMANN et al., 2015; BLUMER et al., 1973;
MACEDO, et al., 2015; OROFINO-COSTA et al., 2013).
2.6.1. Isolamento e identificação em cultura
O Sporothrix pode ser isolado a partir de espécimes clínicos obtidos
através de biópsia, swab, ou aspirado da lesão cutânea, punção lombar na
suspeita de meningite, biópsia de pulmão ou lavado broncoalveolar em casos de
suspeita de esporotricose pulmonar e biópsia de folheto de valva cardíaca nos
casos de endocardite, submetidos à cultura nos meios Ágar Sabouraud com
cloranfenicol ou Ágar Mycosel®, incubadas à 25ºC (CRUZ, 2013; LACAZ, 2002;
VÁSQUEZ-DEL-MERCADO; ARENAS; PADILLA-DESGARENES, 2012;
KAUFFMAN et al., 2007; ZANCOPÉ-OLIVEIRA et al., 2011).
2.6.2. Exame histopatológico
O exame histopatológico (Figura 13) não se mostra eficaz para o
diagnóstico de esporotricose uma vez que possui baixa sensibilidade e
especificidade, podendo, porém, auxiliar na avaliação do diagnóstico diferencial
(QUINTELLA et al., 2012; SATO, 2017). Geralmente observa-se dermatite difusa
e infiltrado inflamatório constituído de três regiões: a central com predomínio de
polimorfonucleares e necrose caseosa ou de liquefação; a intermediária composta
46
por células gigantes e epitelioides enquanto a externa exibe intensa angiogênese
e infiltrado de linfócitos T, plasmócitos, fibroblastos e escassos eosinófilos
(QUINTELLA et al., 2011; ZHANG et al. 2011). Alguns casos (57,9%) visualiza-se
o fenômeno de Splendore-Hoeppli, que se trata de uma imagem que lembra a
forma de um asteroide, “corpo asteroide”, formada pela estrutura basofílica do
fungo permeada por extensões raiadas eosinofílicas referentes aos complexos
antígeno-anticorpos (QUINTELLA et al., 2011; HUSSEIN, 2008; MATA-ESSAYAG
et al., 2013; ZHANG et al. 2011). Contudo, Bhagavan, Ruffier e Shinn (1982)
observaram que as extensões raiadas contêm glicoproteínas, lipídeos e cálcio,
porém ausência de imunoglobulinas. O corpo asteroide é encontrado,
predominantemente, em amostras colhidas de pacientes portadores da forma
linfocutânea e frequentemente pode ser localizado na zona central de neutrófilos
(ZHANG et al. 2011).
Figura 13 - Fotomicrografia de exame histopatológico, em aumento de 200x, corado com ácido periódico de Schiff de lesão linfocutânea em paciente masculino de 77 anos, demonstrando reação granulomatosa com microabscesso neutrofílico focal. Fonte: Watanabe et al., 2016, p. 251.
2.6.3. Intradermorreação
A intradermorreação consiste no desafio cutâneo com esporotriquina,
antígeno do Sporothrix schenckii. Para a realização do teste, injeta-se 0,1 – 0,2
mL da solução antigênica no espaço intradérmico e após 48 horas procede-se a
leitura. A visualização de pápula com diâmetro igual ou superior a 10 mm
47
configura o resultado positivo (DOMINGUEZ-SOTO; HOJYO-TOMOKA, 1983;
KASHIMA, 2010). O teste demonstra positividade em 90% dos casos de
esporotricose comprovado por isolamento em cultura, porém 20% dos indivíduos
não acometidos apresentam falso positivo O resultado negativo exclui o
diagnóstico de esporotricose (ALMEIDA, 2008). Por essas características, é um
teste de maior interesse para estudos epidemiológicos em que se deseja
conhecer a prevalência da esporotricose em determinada região. A rotina
diagnóstica raramente utiliza essa metodologia. Ressalta-se que o uso de
corticosteróides ou imunossupressores podem interferir no resultado e que o teste
é ineficaz para detectar formas extra-cutâneas da doença (ALCHORNE et al.,
1990; ITOH; OKAMOTO; KARIYA, 1986; KASHIMA, 2010).
2.6.4. Testes sorológicos
Existem várias metodologias de testes sorológicos disponíveis para
diagnóstico de esporotricose, mas os testes baseados no ELISA (Enzyme-Linked
Immunosorbent Assay) destacaram-se ao longo dos anos na literatura científica,
tornando-se hegemônicos no diagnóstico sorológico. Isso se deve principalmente
ao fato de que os testes baseados em ELISA são capazes de identificar os
diferentes isotipos de anticorpos, acarretando o desuso dos demais testes
(BERNARDES-ENGEMANN et al., 2005, 2009, 2014; BLUMER et al., 1973). As
vantagens dos testes sorológicos sobre o isolamento em cultura (padrão ouro)
consistem no menor tempo para disponibilização dos resultados, maior
simplicidade da técnica, menor invasibilidade e capacidade de diagnosticar
formas extra-cutâneas (BERNARDES-ENGEMANN et al., 2005, 2009, 2014).
2.6.4.1. “Enzyme-Linked Immunosorbent Assay” (ELISA)
Os testes baseados em ELISA possuem dois métodos, um baseado na
detecção de anticorpos contra SsCBF (Sporothrix schenckii Concavalina-A Bind
Fraction), fração antigênica da parede celular específica do Sporothrix, e outro
baseado na detecção de anticorpos contra exoantígenos de fase filamentosa
(BERNARDES-ENGEMANN et al., 2005, 2009, 2014; FERNANDES et al. 2011).
48
A diferença entre as duas técnicas é pequena. O teste contra o antígeno SsCBF
demonstra sensibilidade 90% de e especificidade de 80%, enquanto o teste
contra exoantígenos aponta sensibilidade 88,6% de e especificidade de 85,4%
(BERNARDES-ENGEMANN et al., 2005, 2009, 2014;FERNANDES et al. 2011). O
ELISA baseado na detecção do SsCBF destaca-se pela reatividade com um único
epitopo, enquanto o ELISA baseado na detecção de exoantígenos apresenta
reatividade com vários epitopos, dificultando a reprodutividade inter-laboratorial. O
resultado do exame indica a presença e a titulação de anticorpos contra
Sporothrix presentes no soro do paciente, sugerindo que o teste pode ser usado
tanto para diagnosticar a doença, como no seguimento clínico e avaliação
terapêutica (BERNARDES-ENGEMANN et al., 2005, 2009, 2014; FERNANDES et
al, 2011; PENHA; BEZERRA, 2000).
2.6.4.2. Outros testes sorológicos em desuso
2.6.4.2.1. Soro aglutinação do látex
A Soro Aglutinação do Látex (SLA) é uma técnica sorológica que pode ser
empregada no diagnóstico laboratorial da esporotricose. O teste consiste na
adsorção de antígenos de Sporothrix na superfície de micropartículas de látex que
não interfere na reação antígeno-anticorpo. A adição de soro com presença de
anticorpos contra antígenos do fungo provoca uma reação antígeno-anticorpo que
aglutina as partículas de látex formando agregados visíveis ao olho nu
(BELKNAP, 1989; BLUMER et al., 1973).
2.6.4.2.2. Fixação do complemento
A Fixação do Complemento (FC) é um método sorológico que se
fundamenta na ativação do sistema complemento para o diagnóstico da
esporotricose. Nesse teste, antígenos de Sporothrix são adsorvidos na membrana
de hemácias que serão suspensas numa solução contendo elementos do sistema
complemento que será desafiada com o soro analisado. A presença de anticorpos
contra antígenos do Sporothrix resultará na reação antígeno-anticorpo que ativará
49
o sistema complemento que provocará lise das hemácias (BLUMER et al., 1973;
ROHATGI, 1980).
2.6.4.2.3. Imunodifusão radial dupla
A imunodifusão radial dupla (ID) também é um teste sorológico que pode
ser usado para diagnóstico laboratorial da esporotricose. O método utiliza placa
ou lâmina contendo ágar perfurado formando poços em formato circular na
periferia de um poço central onde se insere solução de antígeno de Sporothrix.
Nos poços periféricos põe-se, em diluição seriada, o soro suspeito. Caso o soro
contenha anticorpos contra antígenos de Sporothrix, observar-se-á uma linha de
precipitação entre o poço central e o periférico (BLUMER et al., 1973).
2.6.4.2.4. Imunofluorecência indireta
O diagnóstico laboratorial da esporotricose também pode beneficiar-se da
Imunofluorecência indireta. Nessa técnica uma lâmina de microscopia é
sensibilizada com antígenos de Sporothrix e, então, desafiada com o soro
investigado. Após adição de anticorpo contra anticorpo humano conjugado com
fluoresceína, a lâmina é examinada ao microscópio de Imunofluorecência,
exibindo a o complexo antígeno-anticorpo fluorescente na presença de anticorpos
contra antígenos de Sporothrix (BLUMER et al., 1973).
2.6.5. Diagnóstico molecular
O diagnóstico molecular ainda não foi incorporado à rotina diagnóstica da
esporotricose. Alguns estudos evidenciaram a eficiência do nested PCR (reação
em cadeia da polimerase) para o diagnóstico da doença a partir de tecidos
humanos e animais, com capacidade de detectar até 50 fg do DNA alvo. Ainda
que tenho obtido êxito em diagnosticar a micose, o PCR aninhado não superou o
isolamento em cultura e os testes sorológicos em sensibilidade e especificidade,
uma grande desvantagem da técnica que limita seu uso clínico (KANO et al.,
2005; MENDONZA et al., 2013; LIU et al., 2013; XU et al., 2010).
50
2.7. TRATAMENTO
O tratamento da esporotricose tem como objetivo a eliminação do
Sporothrix dos tecidos do hospedeiro. Possui tempo de duração prolongado, em
média quatro meses de terapia antimicótica (KAUFFMAN et al., 2007). A
estratégia terapêutica divide-se em meios farmacológicos, cirúrgicos e físicos,
empregados de acordo com a gravidade, forma clínica, experiência do médico e
perfil de tolerância psicossocial do paciente (BRUNTON, 2012; GOLAN, 2014;
OROFINO-COSTA et al., 2012; RANG; DALE, 2016).
O tratamento farmacológico é direcionado contra a membrana plasmática
do fungo. Antifúngicos das classes dos poliênicos, triazólicos e alilaminas são
empregados com sucesso no tratamento da doença. Os agentes poliênicos ligam-
se ao ergosterol da membrana fúngica alterando sua fluidez o que causa
desequilíbrio eletrolítico que resulta na morte do microrganismo (BRUNTON;
CHABNER; BJÖRN, 2012; RANG; DALE, 2016). Os agentes triazólicos e
alilaminas impedem a síntese de ergosterol através de inibição enzimática, os
primeiros inibem a enzima lanosterol 14α-demetilase e os segundos inibem a
esqualeno epoxidase, resultando na morte da célula fúngica (GOLAN, 2014;
RANG; DALE, 2016). Outra droga eficaz no tratamento da esporotricose é a
solução saturada de iodeto de potássio. O mecanismo de ação dessa droga não
foi estabelecido, mas diversos estudos apontaram sua eficácia e segurança
(MACEDO et al., 2015; OROFINO-COSTA et al., 2013).
2.7.1. Itraconazol
O itraconazol é um triazólico, primeira escolha preconizada para
tratamento das formas cutâneas. A ISDA (Infectious Diseases Society of America)
recomenda a dose única diária de 200mg até quinze a trinta dias após
cicatrização das lesões. Estudos mais recentes que o manual da ISDA
demonstraram eficácia da dose diária de 100mg, sem prolongamento do
tratamento ou aumento das recidivas para o tratamento das formas cutâneas
(KAUFFMAN et al., 2007). Geralmente as lesões levam entre três a quatro meses
para se resolverem. A dose pode ser aumentada gradualmente até 200mg duas
51
vezes ao dia nos casos de resposta insatisfatória ao esquema inicial.
Alternativamente, o tratamento com itraconazol pode ser feito através de pulsos
de 400mg a cada quatro semanas (KAUFFMAN et al., 2007; SONG et al., 2011;
TANG et al., 2012). O itraconazol também é recomendado pela ISDA para o
tratamento das formas ósseas de gravidade leve a moderada. Nesse caso,
propõe a dose de 200mg duas vezes ao dia durante doze meses (KAUFFMAN et
al., 2007). O itraconazol é utilizado como droga adjuvante no tratamento de
formas graves de esporotricose osteoarticular, esporotricose pulmonar,
neuroesporotricose, cutânea disseminada e endocardite por Sporothrix, tendo
mostrado eficácia de 94,6% no tratamento das formas cutâneas e de 73% na
forma osteoarticular (LIMA-BARROS et al., 2011; LIMPER et al., 2011).
2.7.2. Terbinafina
A terbinafina é uma alilamina recomendada como segunda opção para
tratamento das formas cutâneas de esporotricose (KAUFFMAN et al. 2011).
Apresenta perfil de eficácia e segurança semelhante ao agente triazólico. A dose
inicial proposta é de 250mg diariamente, podendo aumentar gradualmente até 1g
ao dia nos casos de resposta insatisfatória ao esquema inicial. Estudos
apontaram 92,7% de cura clínica em cerca de quatro meses e 7,3% de efeitos
adversos, sem registros de recidivas (CHAPMAN et al., 2004; FRANCESCONI,
2009; HEIDRICH, 2011; KAUFFMAN et al., 2007).
2.7.3. Solução saturada de iodeto de potássio
A solução saturada de iodeto de potássio (SSKI) é a droga mais antiga
empregada para o tratamento da esporotricose, com eficácia e segurança bem
estabelecidas na literatura científica (KAUFFMAN et al., 2007; OROFINO-COSTA
et al., 2013). Após a introdução do triazol no mercado, apresentava-se como
alternativa econômica para a população sem recursos. Entretanto, nos últimos
anos, o valor comercial da droga elevou-se de modo que o custo do tratamento
igualou-se ou mostrou-se superior ao custo com a droga de primeira escolha,
tornando assim o agente menos atrativo para o tratamento da micose (BARROS
52
et al., 2011a; REIS et al., 2012). A SSKI ainda é opção terapêutica interessante a
ser considerada nos casos de falha terapêutica com os agentes triazólicos e
alilaminas, em associação a estas, ou em monoterapia, no tratamento das formas
cutâneas não disseminadas. O mecanismo de ação ainda é desconhecido,
presume-se que o SSKI estimule a proteólise no centro do granuloma, ou ainda
que fomente o processo de fagocitose (BARROS et al., 2011a; KAUFFMAN et al.,
2007; OROFINO-COSTA et al., 2012).
A posologia do SSKI varia de quatro a sete gramas e meio divididos em
duas ou três administrações ao dia (MACEDO et al., 2015; OROFINO-COSTA et
al., 2012). Entre as contraindicações ao seu uso estão tireoideiopatias prévias,
alergia ao iodo, doença renal com grave disfunção na taxa de filtração glomerular,
portadores de doenças autoimunes e condições de imunodepressão, doença de
Addison, tuberculose ativa, gravidez e amamentação (OROFINO-COSTA et al.,
2012). Deve-se evitar a prescrição de SSKI nos casos em que o paciente estiver
usando carbonato de lítio, amiodarona, diuréticos poupadores de potássio,
inibidores da enzima conversora de angiotensina, história familiar positiva para
tireoideiopatias, positividade para autoanticorpos como anticorpos antiperoxidase
e anticorpos antirreceptores de TSH (OROFINO-COSTA et al., 2012; REIS et al.,
2012).
2.7.4. Anfotericina B
A anfotericina B é um agente poliênico utilizado para o tratamento de
esporotricose nos casos de maior severidade e comprometimento sistêmico. Em
função do seu potencial nefrotóxico, possui duas apresentações farmacológica:
desoxiglicolato e lipossomal (ISHIDA et al., 2017; KAUFFMAN et al., 2007;
MAHAJAN, 2014). A anfotericina B lipossomal apresenta menor nefrotoxicidade,
menor afeitos adversos e deve ser privilegiada nos tratamentos de
neuroesporotricose. A posologia recomendada varia de acordo com a
apresentação farmacológica, sendo 3 à 5mg/kg ao dia no caso da lipossomal e
0,7 à 1mg no caso da desoxiglicolato, sendo as mesmas posologias nas diversas
manifestações clínicas, diferindo apenas no tempo de tratamento (BAHR et al.,
2015; ISHIDA et al., 2017; KAUFFMAN et al., 2007). Na forma osteoarticular, a
53
anfotericina B pode ser usada como esquema terapêutico inicial, sucedida pelo
itraconazol após resposta clínica significativa, que deve ser prolongado por doze
meses (KAUFFMAN et al., 2007). Na esporotricose pulmonar grave, recomenda-
se tratamento com anfotericina B até observar resposta clínica satisfatória, então
pode ser substituída pelo agente triazólico que deve ser mantido por doze meses
(KAUFFMAN et al., 2007; LIMPER et al., 2011). Na neuroesporotricose indica-se
tratamento com anfotericina B nas seis primeiras semanas de tratamento,
podendo, então, ser sobreposta, por doze meses, pelo triazol caso a resposta
clínica seja satisfatória. A anfotericina B também pode ser utilizada, após
criteriosa ponderação sobre os riscos e benefícios, em gestantes (FREITAS et al.,
2012; GOTTLIEB et al., 2003; KAUFFMAN et al., 2007).
2.8. ALTERNATIVAS TERAPÊUTICAS NÃO FARMACOLÓGICAS
2.8.1. Intervenção cirúrgica
Ressecção cirúrgica pode ser necessária no caso de esporotricose
pulmonar localizada e endocardite por esporotricose. Em alguns casos de
esporotricose osteoarticular, o debridamento cirúrgico e curetagem devem ser
considerados como tratamento adjuvante à terapia farmacológica (FREITAS et al.,
2012; SILVA-VERGARA et al., 2012).
2.8.2. Termoterapia
Aplicação de calor local, hipertermia, é um método físico para tratamento
adjuvante ou curativo, não farmacológico, da esporotricose cutânea não
disseminada. O método baseia-se na termossensibilidade do Sporothrix à
temperaturas superiores à 41ºC. A técnica eficaz consiste na aplicação de
compressa quente, entre 42 à 43ºC, diretamente sobre a lesão durante 15
minutos, a cada duas horas, até a resolução do quadro. O tempo de tratamento é
prolongado, estendendo-se por vários meses até a cura. A hipertermia local é o
tratamento de primeira escolha para gestantes, utilizado em monoterapia para
cura ou controle da doença. O método também pode ser utilizado em associação
54
à terapia farmacológica, reduzindo o tempo de tratamento e dose eficaz
(BARROS et al., 2001, 2004; SUTHERLAND, 1980; TAKAHASHI, 1981).
3. OBJETIVOS
3.1. OBJETIVO GERAL
Investigar aspectos clínico-epidemiológicos e moleculares da
esporotricose humana em populações residentes nos municípios do Leste
Fluminense do estado do Rio de Janeiro.
3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
a) Determinar e comparar a frequência da esporotricose nas populações
dos municípios do Leste Fluminense do estado do Rio de Janeiro, assistidas nos
ambulatórios vinculados ao Laboratório de Micologia Médica e Molecular da
Universidade Federal Fluminense;
b) descrever características clínicas e epidemiológicas da infecção pelo
Sporothrix no Leste Fluminense;
c) pesquisar a possível relação entre as variáveis clínicas descritas com
as espécies do Sporothrix;
d) investigar a frequência das espécies do clado patogênico do Sporothrix
isoladas a partir dos portadores da esporotricose incluídos;
e) relatar casos clínicos de apresentação e/ou evolução graves e/ou
incomuns na população investigada;
f) caracterizar a resposta aos esquemas terapêuticos instituídos.
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1. ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo foi desenvolvido de acordo com as diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, previstas na
55
Resolução nº 466 de 12 de dezembro de 2012 do Conselho Nacional de Saúde e
com a autorização do ao Comitê de Ética em Pesquisa da UFF, parecer nº
283.435 de 07 de junho de 2013 (anexo 1). Todos os pacientes, ou seus
responsáveis legais, foram esclarecidos sobre a natureza da pesquisa, seus
objetivos, métodos, benefícios previstos, potenciais riscos e o incômodo que esta
possa lhes acarretar, na medida de sua compreensão e respeitados em suas
singularidades e, concordando com o disposto, assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (TCLE) padronizado pelo LMMI-UFF (Anexo 2).
4.2. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos neste estudo todos os indivíduos procedentes dos
municípios do estado do Rio de Janeiro que assentiram com o protocolo desta
investigação e cujas biópsias foram realizadas e transportadas em conformidade
com o padrão estabelecido, sem qualquer restrição no que tange à idade, sexo,
cor (definida pelo critério do IBGE, a saber, autodeterminação), presença ou
ausência de lesões típicas de esporotricose, uso prévio de antimicrobianos ou
comorbidades.
4.3. DESENHO DO ESTUDO
Esta pesquisa foi divulgada através de mídias sociais (“Ações de
Prevenção e Controle da Esporotricose” no “Facebook”; Figura 14), jornais de
circulação local e apresentações orais na comunidade e para os médicos
dermatologistas e infectologistas por meio do trabalho informativo desenvolvido
pelo projeto de extensão universitária: “Ações Integradas de Prevenção e
Controle da Esporotricose no Rio de Janeiro”, conduzido pelo LMMI-UFF,
Departamento de Microbiologia e Parasitologia do Instituto Biomédico – UFF, em
parceria com a Fundação Municipal de Saúde da Prefeitura Municipal de Niterói
(FMS/PMN); além das unidades básicas de saúde dos demais municípios. Todos
os indivíduos interessados em participar da pesquisa foram orientados sobre os
procedimentos a adotar para o atendimento nos ambulatórios de referência do
projeto, a saber: Ambulatório de Referência em Esporotricose Humana do
56
Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP-UFF) e ambulatório homônimo
situado no Ambulatório de Dermatologia Sanitária Rene Garrido Neves da
FMS/PMN.
Figura 14 - Página do Projeto de Extensão Universitária da UFF: Ações Integradas de Prevenção e Controle da Esporotricose, hospedada na Rede Social “Facebook” e mantida pelo LMMI-UFF, disponível para toda a comunidade através do endereço eletrônico: https://www.facebook.com/Projeto-Esporotricose-UFF-581582705291102. Fonte: LMMI-UFF.
4.4. AVALIAÇÃO CLÍNICA E EPIDEMIOLÓGICA
Foram incluídos na presente casuística centro e quarenta e dois pacientes
portadores de sinais e sintomas sugestivos de esporotricose. Médicos
colaboradores, previamente treinados, realizaram atendimento clínico
especializado nos ambulatórios de referência dos municípios do Leste Fluminense
no período de fevereiro de 2015 a maio de 2017. A equipe colaboradora aplicou e
preencheu, diligentemente, um Questionário Clínico-Epidemiológico padronizado
pelo LMMI/UFF (Anexo 2), colhendo a qualificação pessoal (nome, idade, sexo
biológico, cor, escolaridade, ocupação), dados clínicos (sinais, sintomas, aspecto
e localização da lesão, forma clínica, início do quadro, fatores precipitantes, uso
de antimicrobianos e imunossupressores, comorbidades) e sociais (residência,
animais domésticos, consumo de bebidas alcoólicas e cigarro, presença de
animais infectados na vizinhança, contato com atividades de risco) de cada
participante.
57
Para caracterização epidemiológica, os números de casos de
esporotricose diagnosticados nos ambulatórios de referência foram agrupados de
acordo com as subdivisões políticas de cada município segundo o Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE (2010). O município de Niterói-RJ
(257.803 habitantes) é subdividido em cinco regiões: Leste, Norte, Praias da Baía,
Pendotiba e Oceânica. O município de São Gonçalo-RJ (999.728 habitantes) é
subdividido também em cinco regiões: Região Ipiíba (194.718 habitantes), Região
Monjolos (223.058 habitantes), Região Neves (161.721 habitantes), Região São
Gonçalo (337.273 habitantes) e Região Sete Pontes (82.958 habitantes). O
município de Itaboraí (218.008 habitantes) é dividido em oito regiões:
Região Cabuçu (8.353 habitantes), Região Itaboraí (107.117 habitantes),
Região Itambi (23.111 habitantes), Região Manilha (58.572 habitantes),
Região Pachecos (4.005 habitantes), Região Porto das Caixas (3.782
habitantes), Região Sambaetiba (4.867 habitantes), Região Visconde de
Itaboraí (8.201 habitantes).
4.5. COLETA DE AMOSTRAS
Após avaliação médica, os participantes foram submetidos à coleta do
espécime clínico constituído por biópsia de pele, conforme “padrão ouro”. Para
tanto, os pacientes foram conduzidos à sala asséptica e acomodados em decúbito
em maca fixa. Procedeu-se limpeza da região lesionada com solução tópica
degermante a base de clorexidina 2% e antissepsia com solução tópica alcoólica
a base de clorexidina 0,5%. Administrou-se anestesia local com cloridrato de
lidocaína 2%, sem vasoconstrictor. Um punch dermatológico descartável de 4 mm
foi utilizado para realizar incisão circular nas bordas da lesão e a excisão da pele
foi completada com bisturi com lâmina nº15. O fragmento circular de tecido
cutâneo e subcutâneo foi depositado em recipiente estéril contendo 2 mL de
cloreto de sódio 0,9%, acondicionado em recipiente identificado e refrigerado,
sendo em seguida encaminhado ao Laboratório de Micologia Médica e Molecular
– UFF para processamento. Suturou-se o ferimento com fio nylon, cujas
características foram definidas a critério médico.
58
4.6. ISOLAMENTO E IDENTIFICAÇÃO DO Sporothrix
As peças cirúrgicas foram processadas segundo descrito por Schubach et
al. (2002). O material foi cultivado em Agar Sabouraud-dextrose e Agar
Mycobiotic, e incubado a 25ºC por quatro semanas. As colônias de aspecto típico
- membranosas, de superfície enrugada, de cor branca à marrom acastanhado ou
enegrecido, escurecendo com o envelhecimento e sésseis - foram processadas
em lâmina de microscopia e coradas com lactofenol azul de algodão e
observadas em microscópio óptico no aumento de 400x. A visualização de hifas
septadas hialinas e conidióforos com conídios implantados em formato
semelhantes ao das margaridas caracterizou Micromorfologia compatível ao
Sporothrix.
O isolamento foi obtido a partir da cultura de colônias macro e
micromorfologicamente sugestivas de Sporothrix em placas de Petri contendo
Ágar Sabouraud-dextrose 2% à 25ºC. A identificação do Sporothrix foi realizada
observando dimorfismo térmico, demonstrado partir da conversão da fase
miceliana para leveduriforme em meio de Brain Heart Infusion (BHI), cultivado em
37ºC. A avaliação da micromorfologia do isolado foi realizada por meio da técnica
de microcultivo. O isolado foi semeado em meio Agar Batata coberto por lamínula
de microscopia e mantido por dez dias em temperatura ambiente por 10 dias.
Após o período de incubação, a lamínula foi removida delicadamente do meio de
cultura, corada com lactofenol azul de algodão e anexada à lâmina de
microscopia e observada em microscópio óptico no aumento de 400x.
4.7. ANÁLISE MOLECULAR
As análises para genotipagem das espécies do gênero Sporothrix foram
conduzidas no Laboratório de Patógenos Fúngicos Emergentes da Universidade
Federal de São Paulo (UNIFESP) com o auxílio do Prof. Dr. Anderson Messias
Rodrigues.
Os isolados foram submetidos à extração de DNA seguida por PCR
espécie-específico com base no gene da calmodulina (CAL) segundo descrito por
Rodrigues, Hoog e Camargo (2015). As amostras foram incubadas à temperatura
59
ambiente em cultura em placa de ágar Sabouraud durante sete dias
(RODRIGUES; HOOG; CAMARGO, 2015). Então, foi adicionado 300 μL de água
ultra pura sobre a placa, submetendo-as à agitação suave para destacar os
conídios. Após remover intensamente os conídios, a solução foi diluída na
proporção 1:1 com água ultra pura e transferida para tubos de extração
(RODRIGUES; HOOG; CAMARGO, 2015). Os conídios foram submetidos à lise
física através do calor. Uma alíquota de 2 μL foi reservada como DNA template
para a reação em cadeia da polimerase (PCR) utilizando oligonucleotídeos de
inicialização espécie-específico (S. brasiliensis, Sbra-F e Sbra-R; S. schenckii,
Ssch-F e Ssch-R, S. globosa, Sglo-F e Sglo-R; S. pallida, Spa-F e Spa-R; S.
mexicana, Smex-F e Smex-R) descritos por Rodrigues, Hoog e Camargo (2015;
Figura 15).
60
Figura 15 - Sítios de anelamento para oligonucleotídeos de inicialização espécie-específicos com alvos para os exons 3-5 do gene da calmodulina (CAL). (A) Sporothrix brasiliensis, oligonucleotídeos de inicialização, Sbra-F e Sbra-R; (B) Sporothrix schenckii, oligonucleotídeos de inicialização, Ssch-F e Ssch-R; (C) Sporothrix globosa, oligonucleotídeos de inicialização, Sglo-F e Sglo-R; (D) Sporothrix mexicana, oligonucleotídeos de inicialização, Smex-F e Smex-R; (E) Sporothrix pallida, oligonucleotídeos de inicialização, Spa-F e Spa-R. Fonte: RODRIGUES; HOOG; CAMARGO,
2015, p. 10, modificado.
O produto da PCR foi separado por eletroforese em gel de agarose 1,2%
na presença do corante de ácido nucleico, o GelRed da Biotium – E.U.A.. Um
marcador de tamanho molecular de 50 bp DNA da Promega - E.U.A. foi utilizado
como ladder. As bandas foram irradiadas por luz ultravioleta e reveladas através
do fotodocumentador L-Pix Touch da Loccus Biotecnologia – Brasil
(RODRIGUES; HOOG; CAMARGO, 2014; 2015; Figura 16).
61
Figura 16 - Gel de agarose mostrando amplificação com oligonucleotídeo de inicialização espécie específico a partir de isolados padrão. O tamanho dos fragmentos são medidos comparando-se o padrão de bandas conhecido através do 50-bp DNA Step Ladder (Promega). S. brasiliensis: 132990; S. schenckii: CBS 132974; S. globose: CBS 132922; S.mexicana: CBS 132927; S. pallida: CBS 302.73. Fonte:
RODRIGUES; HOOG; CAMARGO, 2015, p. 11, modificado.
O padrão de banda revelado pelo PCR espécie-específico de cada
isolado foi comparado com os controles positivos CBS 132990 para Sporothrix
brasiliensis, uma cepa de perfil altamente virulento isolada de paciente felino no
Rio Grande do Sul – Brasil (FERNANDES et al., 2013); CBS 132974, para
Sporothrix schenckii; CBS 132922, para Sporothrix globosa; CBS 132927, para
Sporothrix mexicana; CBS 302.73, para Sporothrix pallida (RODRIGUES; HOOG;
CAMARGO, 2014; 2015).
4.8. CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
O diagnóstico de esporotricose foi definido pela presença de lesão
cutânea ulceradas, com ou sem linfangite nodular ascendente, associada à
história sócio-epidemiológica de contado com animal apresentando lesões
cutâneas ou atividade ocupacional/recreativa com exposição a riscos de
ferimentos com material de origem vegetal ou solo, cuja cultura da biópsia
resultou em isolamento e identificação de fungo do gênero Sporothrix; ou, na
impossibilidade de isolamento do fungo em cultura, presença de resposta
favorável ao tratamento preconizado para esporotricose. O diagnóstico dessa
62
micose foi afastado quando outro agente etiológico foi identificado durante a
investigação clínica.
4.9. COMPARAÇÃO ENTRE POPULAÇÕES
Para comparar os aspectos clínico-epidemiológicos da esporotricose
entre a região Leste Fluminense e da Capital do Rio de Janeiro, foram utilizados
os dados obtidos pelo estudo clínico epidemiológico conduzido por Freitas (2009),
composto por uma casuística de oitocentos e quatro casos de esporotricose
humana diagnosticados no Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas
(INI/FIOCRUZ) nos períodos de 1998 a 2004 e entre janeiro de 2005 a dezembro
de 2008.
As variáveis de interesse desse estudo foram grupadas e relacionadas
com os resultados obtidos nesse estudo a fim de verificar se a frequência com
que o evento observado na amostra da população do Leste Fluminense se desvia
significativamente ou não da frequência com que ele ocorre na Capital.
4.10. ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis sócio-demográficas (idade, sexo, cor, escolaridade, ocupação,
estado civil, residência) e clínico-epidemiológicas (tempo de início dos sintomas,
consumo de bebidas alcoólicas, presença de diabetes mellitus, uso prévio de
antimicrobianos, trauma inoculatório, contato com gato doente) foram dispostas
em tabela de contingência, relacionando-as com a presença ou ausência de
diagnóstico de esporotricose.
Os valores obtidos na análise do questionário padronizado foram
submetidos ao Teste Exato de Fisher ou Qui-quadrado (X2), considerando a
natureza das variáveis e tamanho da amostragem, para determinar a significância
estatística entre os grupos estudados, com p < 0,05, com auxílio do software,
licença open source, BioEstat versão 5.3.
63
5. RESULTADOS
5.1. CARACTERIZAÇÃO SÓCIO-DEMOGRÁFICA
No período de fevereiro de 2015 a março de 2017, foram atendidos
duzentos e seis pacientes, dos quais se obteve uma amostragem de centro e
quarenta e dois indivíduos (n=142) que compuseram a presente casuística, assim
distribuídos segundo local de atendimento: a) Ambulatório de Referência em
Esporotricose Humana - LMMI/HUAP-UFF (57,6%; 82/142), referência geral para
a região Leste Fluminense; b) Ambulatório de Dermatologia Sanitária René
Garrido – FMS/PMN-LMMI/UFF (28,8%; 41/142), referência do município de
Niterói – RJ; c) Ambulatório de Hanseníase, referência do município de Itaboraí –
RJ (11,9%; 17/142); e d) consultórios da rede suplementar de saúde, localizados
no município de Niterói – RJ (1,7%; 2/142), dados expressos na Tabela 1.
Tabela 1 - Distribuição dos pacientes incluídos no presente estudo
segundo ambulatórios de referência.
Ambulatório de Referência n %
LMMI/HUAP-UFF 82 57,6
FMS/PMN 41 28,8
Hanseníase-Itaboraí 17 11,9
Rede Suplementar 2 1,7
TOTAL 142 100
LMMI/HUAP: Ambulatório de Referência em Esporotricose Humana do
Laboratório de Micologia Médica e Molecular instalado no Hospital
Universitário Antônio Pedro. FMS/PMN: Ambulatório de Dermatologia
Sanitária Renê Garrido da Fundação Municipal de Saúde de Niterói – RJ.
Hanseníase-Itaboraí: ambulatório de hanseníase da Secretaria Municipal de
Itaboraí – RJ. Rede Suplementar: amostras encaminhadas por médicos da
rede de saúde suplementar.
64
A amostragem compôs-se de pacientes na faixa etária entre onze meses
e oitenta e cinco anos de idade, de todas as etnias, estados civis, ambos os
sexos, níveis de escolaridade e categorias profissionais de risco ou não para
esporotricose, todos residentes nos municípios do Leste Fluminense do estado do
Rio de Janeiro.
Conforme mostra a Tabela 2, a maior parte dos participantes encontrava-
se na faixa etária entre 26 e 85 anos (82,4%; 117/142), com média de 43,2 anos
(mediana 44,5 / desvio padrão= ± 20,3 anos). A maioria dos participantes foi do
sexo feminino (62,7%; 89/142). Setenta e dois (50,7%) se declararam brancos
enquanto setenta deles, negros ou pardos (49,3%). Quanto ao estado civil,
metade deles é solteira (n= 71), 35,9% são casados, 10,6% são viúvos (10,6%;
15/142) e 3,5% divorciados. O nível de escolaridade distribuiu-se entre
analfabetos (2,8%; 4/142), com ensino fundamental (35,2%; 50/142); com ensino
médio (43,7%; 62/142) e com ensino superior (18,3%; 26/142), completos ou não.
65
Tabela 2- Distribuição do número absoluto e percentual (%) dos pacientes portadores ou não da esporotricose, incluídos no presente estudo, quanto às variáveis sócio-demográficas avaliadas.
Variáveis Sócio-demográficas
Esporotricose TOTAL n (%)
p* Sim n (%)
Não n (%)
Pacientes 130 12 142
Idade (média em anos)
43,2±20,3 43,3±20,4 43,2±20,3
Faixa Etária
0-13 11 (78,5%) 03 (21,5%) 14 (9,9%)
0,1215 14-25 11 (100%) 0 (0%) 11(7,7%)
26-55 72 (94,7%) 04 (5,3%) 76 (53,5%)
56-85 36 (87,8%) 05 (12,2%) 41(28,9%)
Sexo M 48 (90,5%) 05 (9,5%) 53 (37,3%)
0,9130 F 82 (92,2%) 07 (7,8%) 89 (62,7%)
Etnia
Branco 66 (91,7%) 06 (8,3%) 72 (50,7%)
0,8475 Pardo 58 (92,1%) 05 (7,9%) 63 (44,4%)
Negro 06 (85,7%) 01 (14,3%) 07 (4,9%)
Estado Civil
Solteiro 65 (91,5%) 06 (8,5%) 71 (50%)
0,8138 Casado 47 (92,2%) 04 (7,8%) 51 (35,9%)
Divorciado 05 (100%) 0 (0%) 05 (3,5%)
Viúvo 13 (86,7%) 02 (13,3%) 15 (10,6%)
Escolaridade
Analfabeto 04 (100%) 0 (0%) 04 (2,8%)
0,7614 Fundamental 45 (90%) 05 (10%) 50 (35,2%)
Médio 58 (93,5%) 04 (6,5%) 62 (43,7%)
Superior 23 (88,5%) 03 (11,5%) 26 (18,3%)
Região do estado do RJ
Metro I 08 (100%) 0 (0%) 08 (5,6%) 0,8178
Metro II 122 (91,0%) 12 (9%) 134 (94,4%) *Valor de p no Teste Exato de Fisher. Metro I = Rio de Janeiro, Itaguaí, Magé e Nova Iguaçu; Metro II = Itaboraí, Maricá, Niterói, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim.
66
Os pacientes residiam em sua maioria no Leste Fluminense, nos
municípios de Niterói (43,7%; 62/142) e de São Gonçalo (34,5%; 49/142). Os
demais foram provenientes de Itaboraí (12,7%; 18/142), Maricá (2,8%; 4/142) e
Rio Bonito (0,7%; 1/142); tendo sido atendidos oito (5,6%) pacientes procedentes
da Capital.
No Quadro 1, encontram-se distribuídos os pacientes assistidos nos
ambulatórios de referência, procedentes de Niterói-RJ, segundo a região
(subdivisão política). Nota-se que a maioria dos pacientes foi procedente da
Região Praias da Baía (34,7%), seguida pela Região Norte (26,5%) desse
município. Os bairros onde se concentra o maior número de pacientes foram o
Fonseca (14,3%; 7/62), o Cubango (10,2%; 5/62) e Icaraí (10,2%; 5/62; Quadro
2).
Quadro 1 - Mapa de Niterói-RJ mostrando as subdivisões políticas e a respectiva origem (percentual) dos pacientes atendidos nos ambulatórios de referência no período de fevereiro de 2015 à junho de 2017. Fonte: acervo do LMMI.
Região Praias da Baía
Região Norte
Região Pendotiba
Região Leste
Região Oceânica
67
Quadro 2 - Distribuição numérica e percentual dos pacientes assistidos no presente estudo, procedentes de Niterói (n=62), segundo região e bairro de procedência.
Município Região Bairros N
iteró
i
Norte Caramujo (2,0%; 1/62), Cubango (10,2%; 5/62), Fonseca (14,3%; 7/62).
Praias da Baía
Boa Viagem (2,0%; 1/62), Centro (4,1%; 2/62), Icaraí (10,2%; 5/62), Ilha da Conceição (8,2%; 4/62), Santa Rosa (8,2%; 4/62), São Domingos (2,0; 1/62%).
Pendotiba Sapê (2,0; 1/62%), Largo da Batalha (2,0; 1/62%), Ititioca (6,1%; 3/62).
Oceânica Itaipu (8,2%; 4/62), Itacoatiara (2,0; 1/62%), Engenho do Mato 4,1%; 2/62), Jardim Imbuí (2,0; 1/62%).
Os pacientes originários de São Gonçalo-RJ, assistidos nos ambulatórios
de referência deste estudo (n=49), estão distribuídos no Quadro 3, segundo a
região de residência. Nota-se que a maioria dos pacientes foi procedente da
Região São Gonçalo, seguido pelas Regiões Monjolos e Neves, concentrados
nos seguintes bairros em maior frequência: Jardim Catarina (24,5%) e Rocha
(16,3%; Quadro 4).
Quadro 3 - Mapa de São Gonçalo-RJ mostrando as subdivisões políticas por regiões e a respectiva origem (percentual) dos pacientes atendidos nos ambulatórios de referência, no período de Fevereiro de 2015 à Junho de 2017.
Região Monjolos
Região São Gonçalo
Região Neves
Região Sete Pontes
Região Ipiíba
68
Quadro 4 - Distribuição numérica e percentual dos pacientes assistidos no presente estudo, procedentes de São Gonçalo-RJ (n=49), segundo região e bairro de procedência.
Município Região Bairros S
ão
Go
nçalo
São Gonçalo
Alcântara (6,1%; 3/49), Boaçu (2,0%; 1/49), Colubandê (2,0%; 1/49), Galo Branco (2,0%; 1/49), Itaúna; (2,0%; 1/49), Mutuaguaçu (2,0%; 1/49), Rocha (16,3%; 8/49), Trindade (6,1%; 3/49).
Ipiíba Engenho do Roçado (2,0%; 1/49).
Monjolos Jardim Catarina (24,5%; 12/49).
Neves Boa Vista (6,1%), Gradim (2,0%; 1/49), Paraíso (8,2%), Porto da Pedra (6,1%; 3/49), Venda das Pedras (2,0%; 1/49).
Sete Pontes Bairro Vermelho (2,0%; 1/49), Pita (6,1%; 3/49), Santa Catarina (2,0%; 1/49), Venda da Cruz (2,0%; 1/49).
A distribuição dos pacientes assistidos nos ambulatórios de referência
procedente de Itaboraí-RJ (n=18), segundo o distrito (subdivisão política) de
residência encontra-se no Quadro 5. Nota-se que a metade dos pacientes foi
procedente do distrito Itaboraí do município, com maior frequência nos bairros
Caluge (22,2%), Nova Cidade (11,1%) e Sapê (11,1%; Quadro 6)
Quadro 5 - Mapa de Itaboraí-RJ mostrando as subdivisões políticas por regiões e a respectiva origem (percentual) dos pacientes atendidos nos ambulatórios de referência, no período de Fevereiro de 2015 à Junho de 2017.
Itaboraí
Porto das Caixas
Itambi
Sambaetiba
Visconde de Itaboraí
Cabuçu
Manilha
Pachecos
69
Quadro 6 - Distribuição numérica e percentual dos pacientes assistidos no presente estudo, procedentes de Itaboraí-RJ (n=18), segundo região e bairro de procedência.
Município Região Bairros
Itab
ora
í
Itaboraí Areal (5,6%; 1/18), Caluge (22,2%; 4/18), Nova cidade (11,1%; 2/18), Outeiro (5,6%; 1/18); Sapê (11,1%; 2/18).
Porto de Caixas Porto de Caixas (5,6%; 1/18).
Itambi Itambi (5,6%; 1/18).
Manilha Aldeia da Prata (5,6%; 1/18), Manilha (5,6%; 1/18), Novo Horizonte (5,6%; 1/18).
Os pacientes maricaences residiram nos bairros: Boa Vista (25,0%; 1/2),
Centro (50,0%; 2/4) e São José do Emboraí (25,0%; 1/2). O paciente de Rio
Bonito residia no Centro (100%; 1/1).
Quase dez por cento dos pacientes referiram consumo frequente de
álcool. Em relação às atividades de risco ocupacional/recreacional para a
esporotricose (jardinagem, agricultura, medicina veterinária, florista, construção
civil, marcenaria, cuidador de animais), a minoria dos pacientes atendidos as
exercia (29,6%; 42/142; Tabela 3). Dentre essas, foram informadas: agricultura,
construção civil, florista, jardinagem, marcenaria e medicina veterinária.
Tabela 3 - Distribuição do número absoluto e percentual (%) dos pacientes portadores ou não da esporotricose, incluídos no presente estudo, quanto às variáveis socioculturais avaliadas.
Variáveis socioculturais
Esporotricose TOTAL n (%)
Valor de p*
Sim n (%)
Não n (%)
Pacientes 130 12 142
Consumo de bebidas
alcoólicas
Sim 14 (100%) 0 (0,0%) 14 (9,9%) 0,4894
Não 116 (90,6%) 12 (9,4%) 128 (90,1%)
Ocupação/ Atividade de
Risco
Sim 40 (95,2%) 02 (4,8%) 42 (29,6%) 0,6043
Não 91 (91%) 09 (9%) 100 (70,4%)
*Teste Exato de Fisher
70
5.2. CARACTERIZAÇÃO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICA
Todos os participantes apresentaram lesão cutânea compatível com
esporotricose (n=142). O diagnóstico de esporotricose (n=130) foi confirmado por
isolamento do Sporothrix spp. em 114 deles (87,7%) e presumido, por critérios
clínico-epidemiológicos, já que as respectivas amostras foram negativas em
cultura (12,3%; 16/142). Como pode ser observado na Tabela 4, a forma de
apresentação clínica predominante foi a linfocutânea (56,2%; 73/130), seguida
pela cutânea-fixa (43,8%; 57/130) e extra-cutânea (2,3%; 3/130), como evolução
da forma linfocutânea. Todas as formas extra-cutâneas encontradas nos
pacientes deste estudo foram via acometimento ósseo e, portanto, configuraram
osteomielites documentadas através de exame por imagem radiológica. A forma
clínica desenvolvida pelo paciente não influenciou a sensibilidade da cultura
micológica (p= 0,8107; Teste do X2; Tabela 4).
Tabela 4 - Distribuição dos portadores da esporotricose por forma clínica e evolução da micose e segundo o isolamento do Sporothrix em cultura micológica.
Forma Clínica Evolução
Isolamento em
Cultura Total p*
Positivo Negativo
Linfocutânea Cutânea 61 (87,7%) 9 (12,3%) 73 (56,2%)
0,8107 Extra-cutânea 3 (100%) 0 (0%) 3 (2,3%)
Cutânea fixa Cutânea 50 (87,7%) 7 (12,3%) 57 (43,8%)
Total 114 16 100%
* Teste do X2
A maioria dos pacientes procurou assistência médica até sessenta dias
do início do quadro (83,8%; 119 /142). Destes, cento e dez foram diagnosticados
com esporotricose. Não houve diferença significativa (p>0,05) entre o tempo de
procura por atendimento médico nos casos de esporotricose e naqueles com
diagnóstico diverso (Tabela 5). Entre as comorbidades registrou-se o diabetes
mellitus (5,6%) e a infecção pelo vírus da imunodeficiência humana HIV (0,8%).
71
O uso prévio de antibacteriano foi verificado em setenta e oito pacientes
(54,9%) e, de antimicóticos, em 44 pacientes (42,3%). A Tabela 5 expressa a
frequência dos pacientes em vigência de terapia antifúngica no momento da
consulta nos ambulatórios de referência (n=44), quase todos, resultado de
automedicação (90,9%). O itraconazol foi o principal antifúngico utilizado pelos
pacientes (81,8%), seguido pelo cetoconazol tópico (13,6%) e pelo fluconazol
(6,8%; Gráfico 1). O uso de antimicóticos não interferiu na sensibilidade da cultura
micológica em isolar o agente (p=0,8899; Teste Exato de Fischer).
Acidente com trauma inoculatório foi relatado por 85 pacientes (59,9%)
sendo que, dentre esses, 77,6% foi arranhadura por felino diagnosticado com
esporotricose, 5,9% arranhadura por felino hígido e os demais não tinham origem
no gato e sim por outras vias de transmissão Cinquenta e sete pacientes (n=142)
negaram qualquer tipo de ferimento inoculatório (40,1%; Tabela 5).
Tabela 5 - Distribuição do número absoluto e percentual (%) dos pacientes portadores ou não da esporotricose, incluídos no presente estudo, quanto às variáveis clínicas avaliadas.
Variáveis Clínicas
Esporotricose TOTAL n (%)
Valor de p* Sim
n (%) Não
n (%)
Pacientes 130 12 142
Início dos Sintomas Até 60 dias 110 (92,4%) 09 (7,6%) 119 (83,8%)
0,6487 > 60 dias 20 (87,0%) 03 (13,0%) 23 (16,2%)
Diabetes Mellitus Sim 06 (75,0%) 02 (25,0%) 08 (5,6%)
0,2810 Não 124 (92,5%) 10 (7,5%) 134 (94,4%)
Uso prévio de antibacteriano
Sim 68 (87,2%) 10 (12,8%) 78 (54,9%) 0,0778
Não 62 (96,9%) 02 (3,1%) 64 (45,1%)
Uso prévio de antimicótico
Sim 43 (97,7%%) 01 (2,3%) 44 (42,3%) 0,1478
Não 87 (88,8%%) 11 (11,2%) 98 (57,7%)
Trauma inoculatório Sim 78 (91,8%) 07 (8,2%) 85 (59,9%)
0,8454 Não 52 (91,2%) 05 (8,8%) 57 (40,1%)
Contato com Gato Doente
Sim 100 (96,2%) 04 (3,8%) 104 (73,2%) 0,0035
Não 30 (78,9%) 08 (21,1%) 38 (26,8%) Teste Exato de Fisher
72
Itraconazol
Cetoconazol Tópico
Fluconazol
Gráfico 1 – Distribuição dos pacientes que fizeram uso de antimicóticos segundo o fármaco utilizado anteriormente à consulta nos ambulatórios de referência.
5.2.1. Comparação Clínica Epidemiológica entre a Região Leste Fluminense
e a Capital do Rio de Janeiro
Freias (2009) estudou oitocentos e quatro pacientes portadores de
esporotricose em diversas regiões do estado do Rio de Janeiro atendidos no
Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas (INI/FIOCRUZ), antigo Instituto
de Pesquisas Evandro Chagas (IPEC/FIOCRUZ), no período de 1998 a 2004 e
entre janeiro de 2005 a dezembro de 2008. Quase metade da sua casuística
referiu à população residente na Capital (49,0%), os demais pacientes residiam
nas Zonas Norte e Oeste do Estado. Seu inquérito verificou que nessa
amostragem, a maioria dos pacientes foi acometida pela forma linfocutânea
(65,8%), sucedida pela cutânea-fixa (25,4%), cutânea disseminada (7,2%),
sistêmica (1,5%) e encontrou, entre as formas extracutânea, maior frequência de
infecção conjuntival. A Tabela 6 mostra uma comparação entre as formas clínicas
encontradas no estudo de Freitas e Freitas et al. (2009; 2010) e estabelece a
relação entre as amostragens. A comparação evidenciou diferença significativa
das apresentações clínicas encontradas em pacientes residentes no Leste
Fluminense e aquela encontrada na Metropolitana I, Zonas Norte e Oeste.
81,8%
6,8%
13,6%
73
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes avaliados nesse estudo e no estudo de Freitas, 2010, em segundo a forma clínica diagnosticada.
Formas Clínicas
Casuísticas
p* Metro II FREITAS, 2009 Total
n(%) n(%) n(%)
Pacientes 130 804 934
Linfocutânea Sim 64 (10,8%) 529 (89,2%) 593 (63,5%)
0,0004 Não 66 (19,4%) 275 (80,6%) 341 (36,5%)
Cutânea fixa Sim
Não
57 (21,8%) 204 (78,2%) 261 (27,9%) 0,0001
73 (10,8%) 600 (89,2%) 673 (72,1%)
Extra-cutânea Sim 03 (20,0%) 12 (80,0%) 15 (1,6%)
0,7566 Não 127 (13,8%) 792 (86,2%) 919 98,4%
Cutânea-Disseminada Sim 0 (0,0%) 58 (100,0%) 58 (6,2%)
0,0030 Não 130 (14,8%) 746 (85,2%) 876 (93,8%)
Hospitalização Sim 04 (40,0%) 06 (60,0%) 10 (1,1%)
0,0528 Não 126 (13,6%) 798 (86,4%) 924 (98,9%)
Amputação Sim 02 (100,0%) 0 (0,0%) 02 (0,2%)
0,0125 Não 128 (13,7%) 804 (86,3%) 932 (99,8%)
Óbito Sim 0 (0,0%) 02 (100,0%) 02 (0,2%)
0,6504 Não 130 (13,9%) 802 (86,1%) 932 (99,8%)
*Teste exato de Fisher
Não foi verificada diferença significativa na frequência de hospitalizações
e desfechos desfavoráveis como amputações e óbitos (Tabela 6).
5.3. CARACTERIZAÇÃO DE RESPOSTA TERAPÊUTICA
Propôs-se prescrição inicial de itraconazol 100 mg/dia para todos os
pacientes com diagnóstico de esporotricose confirmado por isolamento em
cultura, ou presumido por critérios clínicos e epidemiológicos (n=130). Verificou-se
cura clínica, sem recidiva no período do estudo, em cento e quinze (88,5%)
pacientes tratados com itraconazol 100 mg/dia. Devido a resposta insatisfatória ao
tratamento inicial, quatro casos (3,1%) exigiram ajuste de dose para itraconazol
200 mg/dia atingindo remissão em 90 dias. Desafiou-se um caso de recidiva, após
cinco meses de cura com tratamento por itraconazol 100 mg/dia, prescrevendo-se
iodeto de potássio 3,84 g/dia associado ao itraconazol 200 mg/dia, obtendo cura
74
clínica em 90 dias. Devido ao uso contínuo de inibidor de bomba de hidrogênio,
que reduz a acidez do suco gástrico, prejudicando a absorção de itraconazol, um
dos pacientes foi tratado alternativamente com terbinafina 250 mg/dia, obtendo
cura clínica em 90 dias, sem recidiva. Enfrentou-se um caso de hepatopatia, que
contraindicou uso de itraconazol e terbinafina, motivando a prescrição do iodeto
de potássio 4 g/dia, com cura clínica em 30 dias. O iodeto de potássio 2,5 g/dia
em monoterapia foi instituído para um paciente de onze meses de idade por
razões econômicas, constatando-se cura clínica em sessenta dias. Diante de um
caso previamente refratário ao itraconazol 400 mg/dia, propôs-se esquema
terapêutico associando iodeto de potássio 4 g/dia ao itraconazol 200 mg/dia,
evoluindo para cura clínica em 60 dias. Duas pacientes grávidas foram tratadas
com anfotericina B 350mg/dia, ambos obtendo cura em 60 dias de tratamento. O
tratamento instituído para os pacientes portadores de osteomielite consistiu em
anfotericina B 350 mg/dia durante 30 dias, associado ao itraconazol 400 mg/dia,
até a cura clínica para os dois quadros graves com amputação. O itraconazol 400
mg/dia foi prescrito para o paciente que apresentou grau de leve
comprometimento ósseo (Tabela 7). O tempo médio de tratamento foi de noventa
dias.
Até a conclusão desse estudo, foram constatadas cento e vinte e sete
curas (97,7%; n=130), sendo que uma delas ocorreu por remissão espontânea,
restando três pacientes em acompanhamento ambulatorial regular.
Tabela 7 - Distribuição dos pacientes com esporotricose segundo a proposta terapêutica empregada.
Proposta Terapêutica n = 130 %
ITR 100 mg/dia 115 88,5%
ITR 200 mg/dia 4 3,1%
ITR 400 mg/dia 1 0,8%
SSKI 2,5 – 5,6 g/dia 2 1,5%
ITR + SSKI 2 1,5%
TER 250 mg/dia 1 0,8%
AMP 350 mg/dia 2 1,5%
AMP 350 mg/dia | ITR 400mg/dia 2 1,5%
ITR: itraconazol; SSKI: solução saturada de iodeto de potássio; TER: terbinafina; AMP: anfotericina B.
75
5.4. GENOTIPAGEM DO Sporothrix
A identificação molecular através da PCR espécie-específica revelou
padrão de banda similar àquele observado para a cepa CBS 132990 (Ss54),
controle positivo para o Sporothrix brasiliensis, em noventa isolados (Figura 20).
Não se observou formação de padrão de banda em gel em sete isolados
submetidos ao protocolo de extração e PCR espécie-específica.
Figura 17 - Gel de agarose mostrando resultado do PCR espécie-específico para identificação dos isolados obtidos das lesões dos pacientes incluídos nesse estudo.
5.5. RELATOS DE CASOS CLÍNICOS
Dentro da casuística obtida, foram observados e acompanhados pacientes
cuja evolução foi incomum e/ou com morbidade grave associada. Seguem-se
relatos destes casos, destacando-se dois casos de osteomielite provocada por
infecção pelo Sporothrix que resultaram em amputação.
76
5.5.1. Osteomielite – Caso Clínico n°1
Paciente do sexo feminino, 78 anos, hipertensa, dislipidêmica, branca,
aposentada, natural da cidade de Niterói-RJ e residente no bairro Fonseca do
mesmo município, compareceu ao Ambulatório de Referência em Esporotricose
Humana do LMMI-HUAP/UFF apresentando profunda lesão ulcerada,
intensamente dolorosa, no primeiro quirodáctilo da mão esquerda, com extensa
destruição tecidual e necrose, cursando com linfangite nodular ascendente no
mesmo membro (Figura 21). Relatou que há cerca de trinta dias sofreu mordida
de um felino de rua, coberto por lesões cutâneas ulceradas. Referiu uso de
cefalexina 2 g/dia durante dez dias sem remissão da lesão. Contou ainda que
havia sido submetida há duas semanas, no posto de saúde regionalizado, à
drenagem de abscesso.
Foi realizada radiografia simples da mão, acompanhada por hemograma,
bioquímica sérica para funções renal e hepática, glicemia, sorologias para HIV 1 e
2, além da biópsia da lesão para cultura micológica. Na ocasião, iniciou-se
antifungicoterapia empírica com o itraconazol 200 mg/dia. A equipe médica do
Departamento de Cirurgia Geral do HUAP foi procurada a fim de responder
parecer sobre o caso. Na oportunidade, foi solicitada internação hospitalar.
Figura 18 - a) lesão ulcerada no primeiro quirodáctilo da mão esquerda, com extensa destruição tecidual e necrose; b) nódulos subcutâneos no trajeto dos linfáticos em disposição ascendente no membro superior esquerdo. Fonte: LMMI-UFF.
O resultado dos exames complementares revelaram hemograma e
bioquímica sem alterações patológicas e sorologias para HIV 1 e 2 não reagentes.
Radiografia da mão esquerda evidenciou hipertransparência de contornos
77
irregulares na topografia das regiões cortical e medular da falange distal do
primeiro quirodáctilo esquerdo (Figura 22). A cultura micológica seguida da
tipagem molecular (PCR espécie-específica) permitiram isolamento e identificação
do Sporothrix brasiliensis. Diante dos resultados obtidos nos exames
complementares, antifungicoterapia com anfotericina B lipossomal 350 mg/dia foi
associada ao triazólico como tratamento direcionado para esporotricose.
Figura 19 - Radiografia simples das mãos evidenciando hipertransparência de contorno irregular na topografia da falange distal esquerda, compatível com erosão óssea.
A equipe da cirurgia geral indicou e realizou debridamento e curetagem
do tecido necrótico da lesão no terceiro dia de internação hospitalar. Foi então
solicitada cintilografia óssea com estudo de três fases para avaliação do
comprometimento ósseo. O resultado evidenciou comprometimento dos tecidos
moles e da falange distal do primeiro quirodáctilo esquerdo (Figura 23, setas azuis
e verde). No décimo quinto dia de internação hospitalar, a paciente evoluiu com
insuficiência renal aguda que, associada à resposta insatisfatória aos
antimicrobianos, direcionou a equipe de cirurgia a considerar amputação do
primeiro quirodáctilo esquerdo.
78
Figura 20 – Cintilografia óssea em três fases evidenciando, à esquerda, comprometimento dos tecidos moles no primeiro quirodáctilo e antebraço esquerdos; à direita, fase tardia, comprometimento ósseo do primeiro quirodáctilo esquerdo (seta verde) e de partes moles (setas azuis). Fonte: HUAP/LMMI.
No vigésimo dia de internação hospitalar, a equipe de cirurgia geral
decidiu pela amputação do primeiro quirodáctilo esquerdo como medida
conservadora diante do potencial de extensão ascendente da osteomielite. A
amputação foi realizada, sem intercorrências, no vigésimo quinto dia.
A paciente recebeu alta hospitalar no trigésimo terceiro dia de internação
hospitalar para acompanhamento ambulatorial, com prescrição de itraconazol 400
mg/dia. No centésimo segundo dia de evolução, foi avaliada ambulatoriamente
por equipe multidisciplinar composta por infectologistas e cirurgiões que,
avaliando nova cintilografia com resultado normal, sugeriu descontinuidade do
tratamento com itraconazol. Desde então, a paciente não retornou ao Ambulatório
de Referência em Esporotricose Humana LMMI-HUAP/UFF para
acompanhamento, como recomendado previamente.
5.5.2. Osteomielite - Caso Clínico nº2
Paciente feminino, 37 anos, parda, portadora de fibromialgia, vendedora,
natural do Rio de Janeiro, residente no bairro do Boaçu, São Gonçalo – RJ,
compareceu ao Ambulatório de Referência em Esporotricose Humana do LMMI-
HUAP/UFF apresentando extensa lesão ulcerosa, intensamente dolorosa, no
primeiro quirodáctilo esquerdo com vasta perda tecidual, necrose e exsudato
79
purulento, cursando com linfangite nodular ascendente no membro ipsilateral
(Figura, 24). Relatou ferimento provocado por espinho durante atividade amadora
de jardinagem há cerca de trinta dias e contato com felino diagnosticado com
esporotricose, embora tenha negado qualquer acidente traumático envolvendo o
animal. Referiu uso de cefalexina 2 g/dia durante dez dias, seguido de
ciprofloxacino 1 g/dia durante seis dias, sem resposta aos tratamentos
antibacterianos instituídos.
Foi solicitada radiografia simples da mão esquerda, hemograma,
bioquímica para funções renal e hepática, glicemia, VDRL e sorologias para o HIV
1 e 2. A paciente foi submetida à biópsia da lesão para cultura micológica.
Prescreveu-se antifungicoterapia empírica com itraconazol 200 mg/dia,
antibacterianoterapia com amoxicilina associada ao clavulanato e indicou-se
internação hospitalar com objetivo de iniciar tratamento com anfotericina B
endovenosa. Solicitou-se parecer para a cirurgia geral em função da perda
tecidual e necrose observadas.
Resultados dos exames complementares: hemograma e bioquímica sem
alterações patológicas. VDRL e sorologia para HIV 1 e 2 não reagentes.
Radiografia da mão esquerda evidenciou hipertransparência na topografia da
falange distal do primeiro quirodáctilo esquerdo (Figura 24d). Cultura micológica
isolou e identificou fungo do gênero Sporothrix; posteriormente genotipado por
PCR espécie-específica como S. brasiliensis. Foi solicitada tomografia
computadorizada para avaliar a extensão da lesão.
80
Figura 21 – (a) e (b) extensa lesão ulcerada com intensa perda tecidual na primeiro quirodáctilo esquerdo; (d) linfangite nodular ascendente; (c) radiografia simples da mão evidenciando hipertransparência na topografia da falange distal do primeiro quirodáctilo esquerdo, compatível com erosão óssea.
Uma vez confirmado diagnóstico de esporotricose pela cultura micológica,
a anfotericina B complexo lipídico 350 mg/dia via endovenosa foi associada ao
triazólico. A tomografia computadorizada revelou área de hipodensidade na
topografia da falange distal esquerda com área de hiperdensidade de partes
moles. Avaliação da equipe de cirurgia geral indicou e procedeu debridamento de
tecido necrótico e curetagem óssea.
Evoluindo sem melhora do quadro, a equipe de cirurgia decidiu pela
amputação da falange distal do primeiro quirodáctilo esquerdo como medida
conservadora para evitar a progressão da infecção para a falange proximal e
outros ossos. A amputação foi realizada sem intercorrências no vigésimo segundo
dia de internação hospitalar.
A paciente recebeu alta hospitalar no quadragésimo segundo dia de
internação hospitalar para acompanhamento ambulatorial, com prescrição de
itraconazol 400 mg/dia durante doze meses. A paciente continua assistida pelo
ambulatório de referência em esporotricose do HUAP, com lesão completamente
cicatrizada e em esquema profilático antifúngico com itraconazol 400 mg/dia
(Figura 25).
a) b)
c) d)
81
Figura 22 – Fotografia da mão esquerda mostrando cicatriz cirúrgica no local da amputação de parte da falange distal do primeiro quirodáctilo. Á (a) esquerda visão da face posterior e à direita (b) visão da face anterior da cicatriz.
5.5.3. Cutânea-fixa, um caso de recidiva
Paciente do sexo masculino, 56 anos, pardo, previamente hígido, auxiliar
de serviços gerais em hospital, natural do Ceará, residente no bairro Engenhoca,
Niterói-RJ, compareceu ao Ambulatório de Referência em Esporotricose Humana
do LMMI-HUAP/UFF apresentando lesão gomosa de fundo sero-sanguinolento,
de bordas elevadas e bem definidas com hiperemia perilesional na face posterior
da mão esquerda. Relata ter sofrido arranhadura de felino diagnosticado com
esporotricose há cerca de quarenta e cinco dias na mesma localização da lesão.
Inicialmente, a lesão provocada pelo animal cicatrizou, porém evoluiu com
formação de pápula eritematosa que progrediu com ulceração central e aumento
gradual do diâmetro. Negou uso de medicações antimicrobianas.
Na avaliação inicial do caso, solicitou-se hemograma, bioquímica para
funções real e hepática e glicemia. O paciente foi submetido à biopsia da lesão
para cultura micológica. Instituiu-se antifungicoterapia empírica com itraconazol
100 mg/dia. Os resultados dos exames não evidenciaram alterações patológicas
no hemograma ou na bioquímica. A cultura micológica isolou e identificou fungo
a) b)
82
do gênero Sporothrix, posteriormente genotipado como S. brasiliensis (PCR
espécie-específica).
O paciente evoluiu com cura da infecção em cinco meses de tratamento.
No entanto, após outros cinco meses compareceu ao ambulatório com recidiva da
lesão, em automedicação com itraconazol 100 mg/dia há duas semanas (Figura
26a). Foi colhida nova biópsia da lesão para cultura micológica. Manteve-se
prescrição empírica de itraconazol 100 mg/dia. Na oportunidade, também se
solicitou dosagem sérica de potássio, Hormônio Tireoestimulante (TSH) e tiroxina
livre (T4L) visando eventual substituição do triazólico por solução saturada de
iodeto de potássio.
A segunda cultura micológica confirmou o diagnóstico anterior. Na
consulta de reavaliação após trinta dias, a lesão evoluiu com aumento de
diâmetro e profundidade. Destarte, ajustou-se dose para itraconazol 200 mg/dia e
solicitou-se avaliação do perfil de susceptibilidade aos antifúngicos.
O paciente não apresentou melhora após trinta dias do ajuste da dose do
itraconazol. Consequentemente, foi prescrita solução saturada de iodeto de
potássio em substituição ao triazólico, ajustando gradativamente a dose em
função da tolerância do paciente. Contudo, o paciente não suspendeu o uso do
itraconazol conforme orientação médica, associando ambas medicações.
Os isolados foram submetidos ao teste de suscetibilidade aos antifúngicos
pela técnica da microdiluição em caldo (CLSI, 2002), aferindo os seguintes perfis
de susceptibilidade in vitro: 1ª amostra - anfotericina B (Concentração Inibitório
Mínima, CIM, 4 µg/ml), caspofungina (8 µg/ml), fluconazol (>64 µg/ml), itraconazol
(CIM 16 µg/ml), micafungina (>8 µg/ml) e terbinafina (CIM < 0,03 µg/ml); 2ª
amostra (recidiva), o mesmo perfil de susceptibilidade foi encontrado - anfotericina
B (CIM 4 µg/ml), caspofungina (8 µg/ml), fluconazol (>64 µg/ml), itraconazol (CIM
8 µg/ml), micafungina (>8 µg/ml) e terbinafina (CIM < 0,03 µg/ml).
Após três meses de tratamento com solução saturada de iodeto de
potássio 3,8 g/dia, observou-se cura clínica (Figura 26b). Por conseguinte, as
medicações foram suspensas. Preventivamente, o paciente foi mantido em
observação ambulatorial durante doze meses. Até o momento da confecção
desse relato de caso, o paciente não apresentou nenhum indício de recidiva.
83
Figura 23 – Esporotricose cutânea fixa em paciente masculino, 56 anos, imunocompetente. a) lesão gomosa com eritema periférico recidivada após 150 dias de remissão. b) aspecto da cicatriz após 90 dias de iodeto de potássio associado ao itraconazol.
5.5.4. Cutânea-fixa, um caso de evolução incomum
Paciente do sexo masculino, 20 anos, estudante e auxiliar de pedreiro,
previamente hígido, natural de Niterói-RJ, residente no bairro Barreto da mesma
cidade, compareceu ao Ambulatório de Referência em Esporotricose Humana do
LMMI-HUAP/UFF apresentando placa eritematosa descamativa, firme, violácea,
indolor, de bordas bem definidas e irregulares no joelho esquerdo (Figura 27), em
uso regular de itraconazol 200 mg/dia há mais de seis meses. Refere que a lesão
iniciou há cerca de um ano após se ferir “virando laje”. A princípio, a lesão
apresentou-se como escoriação que não regenerou, evoluindo com ulceração.
Buscou atendimento médico especializado em dermatologia que solicitou biopsia
de pele para cultura micológica e exame histopatológico. Diante de resultados
confirmatórios para esporotricose, iniciou tratamento com itraconazol 200 mg/dia
com melhora parcial após seis meses de tratamento.
a) b)
84
Figura 24 – Esporotricose cutânea-fixa de evolução incomum e prolongada em paciente jovem imunocompetente. À esquerda, visão em perfil, à direita visão frontal da lesão em placa, descamativa, violácea e de limites bem definidos no joelho esquerdo.
Para avaliação inicial do quadro, foram solicitados hemograma,
bioquímica para funções renal, tireoidiana e hepática, glicemia, sorologia para HIV
1 e 2 e realizada nova biópsia para cultura micológica e histopatológico. Foi
proposto ajuste de dose para itraconazol 400 mg/dia. Os resultados evidenciaram
hemograma, bioquímica e sorologia sem anormalidades patológicas. A cultura
isolou e identificou fungo do gênero Sporothrix, posteriormente genotipado como
S. brasilliensis (PCR espécie-específica) enquanto o exame histopatológico
evidenciou processo granulomatoso crônico inespecífico. O isolado foi submetido
ao teste de suscetibilidade aos antifúngicos pela técnica da microdiluição em
caldo (CLSI, 2002), aferindo os seguintes perfis de susceptibilidade in vitro:
anfotericina B (CIM 4 µg/ml), caspofungina (8 µg/ml), fluconazol ( >64 µg/ml),
itraconazol (CIM 8 µg/ml), micafungina (8 µg/ml) e terbinafina (CIM < 0,03 µg/ml).
Após três meses, a lesão apresentou discreta involução (Figura 28a).
Sendo assim, a solução saturada e iodeto de potássio 5,4 g/dia foi acrescentada
ao itraconazol, com dose reduzida do triazólico para 200 mg/dia. O paciente
apresentou surpreendente regressão da lesão em trinta dias, ainda no período de
ajuste de dose das medicações instituídas (Figura 28b). Em quarenta e cinco dias
após introdução da solução saturada de iodeto de potássio, observou-se cura
clínica. As medicações foram suspensas, mas o paciente foi orientado a
85
permanecer sob acompanhamento periódico no Ambulatório de Referência em
Esporotricose Humana do LMMI-HUAP/UFF.
Figura 25 - Esporotricose cutânea-fixa de evolução incomum e prolongada em paciente jovem imunocompetente. a) aspecto da lesão após 90 dias de tratamento com itraconazol 400 mg/dia; b) aspecto da lesão 30 dias após adição de iodeto de potássio no esquema terapêutico.
6. DISCUSSÃO
A esporotricose impõe-se como a infecção fúngica subcutânea mais
frequente na América Latina (BRILHANTE et al., 2017; REIS et al., 2015). No
estado do Rio de Janeiro, desde os anos noventa, esta micose compôs cenário
epidêmico sui generis na sua trajetória mundial, com destaque para a transmissão
zoonótica a partir do felino doméstico (DE LIMA-BARROS et al., 2001; GREMIÃO
et al., 2017). A causa do seu comportamento incomum nesse Estado ainda não
foi esclarecida, despertando interesse de estudiosos de várias nacionalidades.
Não obstante a extensa proporção que a esporotricose alcançou no
estado do Rio de Janeiro e dos esforços de inúmeras equipes de pesquisa, a
densidade de estudo ainda é insuficiente para compreender totalmente seus
aspectos clínicos e epidemiológicos, bem como seus efeitos na população
vulnerável (GREMIÃO et al., 2017). De fato, as informações a respeito da
idiossincrasia da moléstia no Estado embasam-se em dados relativos à
população residente nos municípios da Capital (SILVA et al., 2012). Salvo melhor
juízo, não houve, até o presente momento, nenhum estudo que acolhesse,
86
sistematicamente, a população dos municípios do Leste Fluminense, desnudando
as entranhas da doença no Leste Fluminense.
Sendo assim, o conhecimento da epidemia no estado do Rio de Janeiro e
sua expansão se mostra incerto por um víeis de seleção, uma vez que toda
referência sobre a doença limita-se às ações da FIOCRUZ que, apesar da
excelência técnica, é incapaz de abranger todo o Estado (BARROS et al., 2010;
GREMIÃO et al., 2017) O atual estudo contribuiu para a ampliação do
entendimento dos aspectos da esporotricose e sua extensão no estado do Rio de
Janeiro, uma vez que acrescentou informações sobre as características sócio-
demográficas da doença, bem como seu perfil clínico na população residente do
Leste Fluminense.
Os depoimentos obtidos com os pacientes e seus familiares, relatos dos
profissionais da saúde atuantes nesses municípios evidenciaram a escassez de
informação sobre a epidemia que os circula. Tal realidade se reflete na alta
frequência de pacientes previamente tratados com antibacteriano (54,9%) e
encaminhados pelas equipes de saúde da família para os serviços de atenção
terciária à saúde solicitando investigação diagnóstica e sugestões de condutas. A
maior parte desses pacientes apresentava história clínico-epidemiológica
compatível com esporotricose, autorizando, com segurança e eficácia,
antifungicoterapia empírica, inclusive (KAUFFMAN et al., 2007).
Outro indício importante da carência de informações sobre a doença no
Leste Fluminense é a ínfima notificação de casos nessa região. Segundo ofício
editado pela SINAN/COVIG/VIPACAF/FMS-Niterói em 2016, entre os anos 2012 e
2014 apenas vinte e cinco casos foram notificados, sendo vinte e um desses
casos referentes à cidade de Niterói-RJ. Apenas dois casos foram notificados em
São Gonçalo-RJ, um caso no município de Maricá e outro no município Rio
Bonito. No período de fevereiro de 2015 à Junho de 2017 notificou-se através
desse estudo centro e quarenta e dois casos suspeitos, com cento e trinta
confirmações diagnósticas e cento e vinte e sete curas clínicas, obtidas
empregando as medicações protocoladas pela Sociedade Americana de Doenças
Infecciosas, e três pacientes estão em vigência de tratamento, com melhora
significativa desde o início do tratamento (KAUFFMAN et al., 2007).
87
Embora os casos assistidos pelos ambulatórios de referência vinculados a
este estudo não encerrem todos os casos de esporotricose ocorridos no Leste
Fluminense do estado do Rio de Janeiro, os dados extraídos dessa amostragem
podem ser extrapolados para o contexto local, uma vez que estes ambulatórios
compõem a única referência médica da região capacitada a fornecer o
diagnóstico clínico e laboratorial com precisão e identificação de espécie, bem
como organizar tais dados para atender às necessidades científico-
epidemiológicas. Vale ressaltar que esse estudo não abrangeu a assistência
suplementar em saúde, composta por clínicas, consultórios e laboratórios
particulares.
O Ambulatório de Referência em Esporotricose LMMI-HUAP/UFF foi o
serviço de saúde de referência na micose mais procurado no período do estudo.
Mais da metade (57,6%) dos pacientes procuraram esse ambulatório. Tal fato se
deve: 1) a localização do HUAP-UFF, 2) o mesmo ser referência da comunidade e
equipes de saúde para outros agravos à saúde, 3) sua relação direta com as
atividades de extensão, promovidas pela UFF, que agiram diretamente junto à
comunidade visando esclarecer e orientar a sociedade sobre a micose.
Os dois ambulatórios de referência instalados no município de Niterói-RJ
acolheram, em conjunto, a grande maioria das demandas (86,4%). A primazia
desses ambulatórios nos atendimentos aos pacientes suspeitos de esporotricose
pode ser justificada pela área de influência das atividades extensionistas, que
contempla principalmente a cidade de Niterói-RJ e residualmente São Gonçalo-
RJ, e a alta densidade demográfica desses municípios.
Embora o estudo contasse com o Ambulatório de Hanseníase-
Esporotricose estabelecido no município de Itaboraí-RJ, através da parceria entre
o LMMI/UFF e a Secretaria Municipal de Saúde dessa cidade, o serviço acolheu
apenas dezessete pacientes (11,9%) da casuística. Considerando a extensão
territorial do município e sua densidade demográfica, pressupõe-se que a
demanda não reflete a possível necessidade da população; esta não procura o
serviço por desconhecê-lo ou por não ter informações sobre a doença, mas não
pela ausência da micose entre ela. A atuação das atividades de extensão/UFF
nesse município sofre com as limitações econômicas da instituição, de modo que
as de informações sobre a doença e as respectivas ações de prevenção e
88
controle para a comunidade são menos afluentes para a comunidade residente
nessa cidade. Salvo melhor juízo, a divulgação sobre a doença e sobre seus
centros de referência é rarefeita e de pouca penetração no extrato social desse
município, necessitando de maior publicidade para alcançar os indivíduos que
sofrem da doença, mas não procuram assistência profissional adequadamente.
A participação da rede suplementar de saúde, fixada nos municípios do
Leste Fluminense do estado do Rio de Janeiro, foi pouco expressiva neste estudo
e não contribuiu com as notificações do agravo nessa região. Os critérios de
inclusão neste ensaio exigiam aplicação de questionário padronizado e coleta de
fragmento da lesão por biópsia que deveria ser encaminhada para culta
micológica no prazo máximo de vinte e quatro horas, conforme protocolo
estabelecido, o que inviabilizou a parceria com a maioria dos consultórios
médicos da rede suplementar. No período de janeiro de 2012 à março de 2016
nenhum serviço de saúde privado notificou a infecção pelo Sporothrix
(SINAN/COVIG/VIPACAF/FMS-Niterói, 2016). A despeito da flagrante epidemia
de esporotricose no Estado, a rede suplementar mostra-se inerte em relação a
ela, visto que, em todo território, há pouquíssimos registos de notificação,
vertiginosamente incompatível com a extensão da doença. Ressalta-se que a
esporotricose é agravo de notificação compulsória no Rio de Janeiro desde 2003,
sendo dever de todo médico notificar, à vigilância epidemiológica, todos casos
suspeitos dos quais tomar conhecimento. A negligência da rede suplementar
pode refletir a baixa difusão do conhecimento da micose pelos profissionais de
saúde que atendem por ela, prejudicando a compreensão e determinação
epidemiológica da doença.
O perfil epidemiológico da esporotricose no Leste Fluminense é
semelhante àquele observado na Capital do estado do Rio de Janeiro, afeta
pessoas de ambos os sexos, em qualquer faixa estaria, etnia e nível de
escolaridade; mais frequente no sexo feminino (63,1%), discretamente mais
frequentes em caucasoide (50,5%) com nível de escolaridade até o ensino médio
(SILVA et al, 2012). Diferindo de outros Estados e como Espírito Santo e Rio
Grande do Sul, nos quais a doença prevalece sobre o sexo masculino, em
indivíduos economicamente ativos (CAUS, 2013; LONDERO; CECY, 1989).
Nesses entes, a esporotricose possui perfil de doença ocupacional, relacionada a
89
acidentes com traumatismo inoculatório durante atividades agrícolas ou de caça.
Na Índia e no Japão, o sexo feminino é mais afetado pela doença. Nestes países,
as mulheres costuma estar mais envolvidas com atividades relacionadas à
agricultura que os homens (ITOH et al., 1986; GHOSH et al., 1999). No Leste
Fluminense, assim como ocorre na Metropolitana I do estado do Rio de Janeiro,
indivíduos do sexo feminino costumam ocupar-se com as atividades domésticas e
estão mais relacionados ao hábito de cuidar dos animais domésticos, expondo-se
à infecção zoonótica (BARROS et al., 2010). Tais achados corroboram com a
importância dos fatores culturais na transmissão da micose, insinuando-os como
potenciais alvos para ações de prevenção e controle da epidemia.
A casuísta desse estudo, em sua maior parte (78,2%), foi composta por
residentes no município de Niterói-RJ (43,7%;) e São Gonçalo-RJ (34,5%). Em
menor frequência, os municípios de Itaboraí (12,7%), Maricá (2,8%), e Rio Bonito
(0,7%) coadjuvaram na amostragem da população da Capital. Excepcionalmente,
oito pacientes procedentes da Capital foram atendidos nos ambulatórios de
referência do Leste Fluminense por não conseguir atendimento na Capital. A
distribuição territorial do recenseamento desta pesquisa provavelmente não está
pareada à distribuição da doença nos municípios Leste Fluminense, mas reflete o
alcance da divulgação da doença e dos serviços, preparados para diagnosticar e
tratá-la, no tecido social.
A cidade de Niterói-RJ, constituída por volta de 487.562 habitantes (IBGE,
2010), abrigou a residência de sessenta e dois pacientes atendidos nos
ambulatórios, distribuídos principalmente nos bairros Fonseca (14,3%), Cubango
(10,2%) e Icaraí (10,2%). Os bairros Fonseca e Cubango foram privilegiados
pelas atividades extensionistas e Icaraí pela localização e maior interação da
comunidade com o HUAP. De acordo com comunicações pessoais, o bairro
Fonseca apresenta demasiada população de gatos errantes com lesões cutâneas
visíveis, favorecendo a disseminação da doença nesse local. Para melhor
compreender a distribuição da esporotricose em Niterói-RJ a partir da
amostragem desse estudo, os dados dos pacientes foram agrupados nas
respectivas regiões de subdivisão política, revelando que os pacientes
procederam, sobretudo (61,2%), das regiões Norte (26,5%) e Praias da Baía
(34,7%), regiões sob maior influência das ações de extensão da UFF. Afastando-
90
se da defluência da instituição, seguiram-se as Regiões Oceânica e Pendotiba,
16,3% e 10,0%, respectivamente. A região Leste, mais afastada da UFF e suas
atividades, não foi representada por nenhum paciente nesse estudo. Essas
observações corroboram com a presunção de que os resultados obtidos nesse
inquérito sofreram influência da penetração do conhecimento sobre a doença nas
camadas sociais, fornecendo suporte para estratégias de política de saúde
pública para a prevenção e controle da micose no município. Constata-se
necessidade imediata de maior treinamento das equipes de saúde de família das
regiões Pendotiba, Oceânica e, principalmente, Leste, para que estejam
adequadamente preparadas para lidar com a epidemia silenciosa que assola suas
respectivas regiões de abrangência.
O município de São Gonçalo-RJ, composto por aproximadamente
999.728 habitantes (IBGE, 2010), esteve representado por quarenta e nove
(34,5%) dos cento e quarenta e dois pacientes atendidos nos ambulatórios de
referência vinculados a esta pesquisa. A residência desses pacientes foi mais
frequente nos bairros Rocha (15,4%) e Jardim Catarina (21,3%). Ambos os
bairros são próximos ao centro comercial do município, local de maior
concentração de serviços de saúde, onde há maior probabilidade de identificação
de casos suspeitos e maior abundância de informações sobre a doença, o que
poderia explicar a dominância desses bairros. Os dados dos pacientes também
foram agrupados de acordo com a subdivisão política do município para melhor
compreensão da distribuição da doença. A Região São Gonçalo configurou a
principal expressão da doença na cidade, seguida pelas Regiões Monjolos e
Neves. Contudo observa-se apenas um único paciente originário da Região Ipiíba,
com cerca de cinto e cinquenta e nove mil habitantes (IBGE, 2010), presumindo-
se que a população dessa região não está devidamente informada a respeito da
esporotricose e que a equipe de saúde da família não está preparada para
enfrentar a epidemia que aflige o Rio de Janeiro. Nenhum paciente incluído nessa
pesquisa foi assistido pela rede suplementar do município, igualmente, salvo
disposição em contrário, nenhuma notificação foi encaminhada à vigilância
sanitária entre fevereiro de 2015 a junho de 2017, destacando, desse modo, o
papel fundamental das unidades públicas de saúde na geração de informações a
respeito da atividade da esporotricose na população.
91
O município de Itaboraí-RJ possui cerca de 220 mil habitantes e foi local
de residência para dezoito pacientes atendidos nos ambulatórios de referência
vinculados ao LMMI, mais que a metade deles morava nos bairros Caluge, Nova
Cidade e Sapê, que integram a sub-região Itaboraí do município. A ausência de
pacientes residentes em quatro distritos (Sambaetiba, Visconde de Itaboraí,
Cabuçu e Pachecos) que juntos somam cerca de 25 mil habitantes (IBGE, 2010),
chama atenção. Estratégias de saúde pública devem ser orientadas no sentido de
aumentar a capacitação das equipes de saúde da família das respectivas regiões
frente à micose, bem como promover o acesso às informações sobre essa
infecção para a população residente.
O diagnóstico de esporotricose foi firmado para cento e trinta pacientes do
total de centro e quarenta e dois pacientes, dos quais 87,7% tiveram confirmação
através do isolamento do Sporothrix em cultura e outros 12,3% foram presumidos
por critérios clínico epidemiológico em razão de não ter sido isolado fungo na
cultura. Os dados da literatura apontam para uma um percentual de confirmação
diagnóstica bastante inferior (mediana de 66,3%; SES-RJ, 2016). Os demais
pacientes tiveram o diagnóstico de esporotricose descartado após identificação de
outras etiologias como câncer de pele, cromoblastomicose, dermatofitose,
piodermite e tromboangeíte obliterante. A predominância do diagnóstico de
esporotricose na amostragem desse estudo é reflexo da natureza dos
ambulatórios onde os pacientes foram atendidos. Por serem serviços
ultraespecializados, de referência para a esporotricose, a população atendida
deriva de orientações específicas para a doença, ou encaminhamento de outros
profissionais de saúde humana e veterinária. Embora os ambulatórios
acolhessem qualquer tipo de demanda, mesmo espontânea, pela lógica habitual
do sistema único de saúde prescreve que o paciente seja previamente avaliado
pelo clínico geral ou pelo médico integrante da equipe de saúde da família. Deste
modo, os ambulatórios de referência foram procurados após atendimento prévio
em outro serviço de saúde que suspeitou da micose, ou por orientações de
parentes, amigos e veterinários que assistiram o animal portador da esporotricose
de posse do respectivo paciente. Alguns deles foram orientados a buscar os
ambulatórios aqui descritos pelos médicos veterinários do Ambulatório de
Referência em Esporotricose Animal LMMI-UFF/CCZ-PMN-FMS, referência na
92
assistência ao hospedeiro felino acometido por essa zoonose, criado pelo mesmo
projeto extensionista. Nesse contexto, a frequência de diagnóstico confirmados
nesse estudo, é compatível com a confirmação diagnóstica após suspeita relatada
na literatura.
A literatura científica aponta que a manifestação linfocutânea (65,8%) é a
mais prevalente forma clínica da micose, seguida pela forma cutânea fixa
(25,4%). Conquanto a casuística desse inquérito concorde com os resultados
encontrados na população da Capital do Rio de Janeiro no que tange
predominância da forma linfocutânea a frequência da forma extra-cutânea, os
resultados encontrados no Leste Fluminense desencontra àqueles em relação às
frequências isoladas formas cutâneas e a forma preponderante de manifestação
extra-cutânea. No Leste Fluminense, verificou-se maior frequência relativa de
esporotricose cutânea-fixa (p < 0,05) e menor frequência relativa da forma
linfocutânea; outrossim, não foi apurado nenhum diagnóstico da forma cutânea
disseminada (FREITAS, 2009; FREITAS et al., 2010; REIS et al., 2015). No Leste
Fluminense a frequência da forma cutânea-fixa se aproxima da frequência da
forma linfocutânea. Esse resultado surpreendente, talvez seja reflexo do aumento
do conhecimento sobre a doença, uma vez que a doença ainda era emergente no
período em que o estudo foi realizado na Capital. Indubitavelmente, a forma
linfocutânea, por seu aspecto bem caraterístico, levanta maior suspeita que as
formas cutâneas-fixa, sendo mais fácil de ser diagnosticada. Já a lesão cutânea-
fixa exibe forma que se perde entre uma infinidade de diagnósticos possíveis.
Senão por uma anamnese bastante minuciosa, aprofundando-se em fatores
socioculturais, o diagnóstico clínico da forma cutânea fixa pode passar
despercebido pela maioria dos profissionais de saúde. Dessa maneira, é possível
que a diferença entre as frequências das lesões linfocutânea e cutânea-fixa seja
reflexo do subdiagnóstico da forma linfocutânea. Contudo, fatores relacionados ao
Sporothrix devem ser estudados no sentido de identificar alguma mudança no seu
padrão de patogenicidade que explique os resultados encontrados no Leste
Fluminense.
A ausência de pacientes portadores da forma disseminada no Leste
Fluminense era esperada, uma vez que essa forma está relacionada com franca
imunossupressão (BIANCARDI et al., 2017; MOREIRA; FREITAS; LAMA, 2015;
93
PAIXÃO et al., 2015). Nesse estudo, todos pacientes eram imunocompetentes,
inclusive o paciente portador de HIV, o que justifica a diferença entre as
populações.
A semelhança encontrada entre o perfil de morbidade e mortalidade
encontrada nesse estudo e àquele observado na Capital pode estar enviesada
pelo período de tempo coberto pelo estudo de Freitas (2009; 2010). Naquela
casuística, a população da Capital foi assista por um período de dez anos,
enquanto nesse estudo a respectiva população foi acompanha apenas por
dezessete meses. Novos estudos devem ser realizados no sentido de avaliar a
população do Leste Fluminense por um período maior para que a comparação da
morbidade e mortalidade nas duas regiões possa ser mais fidedigna.
A literatura assinala ainda, considerando a população mundial, que,
dentre as manifestações extra-cutâneas, a forma osteoarticular prevalece sobre
as demais, corroborando os resultados desse estudo. Essa dominância não foi
verificada na Capital, onde a infecção conjuntival foi a forma extra-cutânea mais
comum (FREITAS, 2009; FREITAS et al., 2010; LEDERER; SULLIVAN; CRUM-
CIANFLONE, 2016).
O resultado encontrado nesse estudo corrobora parcialmente com as
inferências da literatura, convergindo que a maior frequência atribui-se à forma
linfocutânea, sucedida pela cutânea-fixa no Leste Fluminense. Porém, ao se
comparar as respectivas frequências relativas entre a região Leste Fluminense e
Capital do Rio de Janeiro, conclui-se que no Leste Fluminense há
significativamente maior número de casos da forma cutânea-fixa e a infecção
osteoarticular é a forma privilegiada das manifestações extra-cutâneas (FREITAS,
2009; FREITAS et al., 2010).
A forma extra-cutânea, nos três pacientes atendidos nos ambulatórios
vinculados a essa pesquisa, foi representada pela forma osteoarticular como
evolução clínica da forma linfocutânea. A infecção do tecido ósseo pode ter se
dado por continuidade em razão da extensão e gravidade dos danos teciduais
observados. Os três pacientes portadores da forma extra-cutânea eram
imunocompetentes, negavam consumo de bebidas alcoólicas, bem como uso de
imunossupressores, fato incomum e preocupante para essa forma de
esporotricose. Salienta-se que esses pacientes foram acometidos inicialmente
94
pela forma linfocutânea, mais prevalente manifestação de esporotricose, e
evoluíram rapidamente para a forma extra-cutânea. A localização dessas lesões
constituiu fator agravante, já que os dedos das mãos são partes do corpo
altamente funcionais, de movimentos finos e necessários para o exercício da
maioria das profissões e inúmeras atividades do cotidiano. Dois desses casos
evoluíram com acometimento ósseo grave que resultou em indicação cirúrgica de
amputação, morbidade jamais relatada segundo levantamento bibliográfico nas
principais bases de dados médicas (AUNG et al., 2015; FREITAS, 2009;
LEDERER; SULLIVAN; CRUM-CIANFLONE, 2016). Essa inovação da
esporotricose, associada ao fenômeno epidêmico ímpar que ocorre há três
décadas no Rio de Janeiro, alarma para os potenciais riscos ainda parcialmente
conhecidos para a micose. É amplamente sabido que a capacidade de causar
doença, bem como o grau de danos ao hospedeiro, deriva de um complexo
equilíbrio entre o agente infeccioso e o hospedeiro (CASADEVALL, 2012;
CASADEVALL; FANG; PIROFSKI, 2011). Porém as equipes envolvidas na
assistência desses pacientes não identificaram qualquer fator do hospedeiro que
pudesse justificar a gravidade dessas osteomielites. É necessário investigar os
possíveis fatores de virulência presentes nas cepas isoladas para compreender
melhor os desfechos encontrados para esses casos de infecção extra-cutânea.
Tal abordagem está sendo atualmente investigada pelo LMMI-UFF em parceria
com o Prof. Dr. André Luiz Souza do Laboratório de Investigação de Peptidases
da Universidade Federal do Rio de Janeiro. A anatomia dos dedos também pode
ter favorecido o acesso do fungo ao tecido ósseo, pois nessa região, o osso é
separado da derme por uma fina camada de tecido conjuntivo e gorduroso,
revelando-se como uma frágil barreira mecânica.
A ausência de diferença significativa na sensibilidade para isolamento do
Sporothrix em cultura em função da forma clínica pode significar presença de
carga fúngica viável semelhante entre as formas cutâneas da esporotricose.
A semelhança nos tempos de procura do serviço de saúde entre os
pacientes portadores de esporotricose e os portadores de outras moléstias implica
num maior desafio diagnóstico para o profissional da atenção básica, uma vez
que aumenta amplia o espectro do diagnóstico diferencial. Torna-se necessário
95
maior compreensão dos detalhes semiológicos inerentes à infecção pelo
Sporotrhrix para evitar submeter o paciente a um tratamento ineficaz.
Algumas comorbidades podem influenciar na dinâmica do equilíbrio entre
o patógeno e o hospedeiro, favorecendo a infecção e a gravidade das
manifestações clínicas. Neste estudo, a maioria dos pacientes não apresentaram
comorbidades, sendo a diabetes mellitus (5,6%) e infecção pelo HIV, um único
paciente, as únicas relatadas pelos pacientes assistidos. Surpreendentemente, o
paciente portador de HIV foi o único paciente do estudo que obteve resolução
espontânea da esporotricose. Porventura, os inibidores de proteases constituinte
da terapia anti-retroviral (TARV) possuiriam atividade antifúngica e, associados a
carga viral indetectável e contagem de CD4 acima de 500 células/mm3
apresentadas pelo paciente, levaram à cura observada.
O uso prévio de antibacterianos, observado em mais que a metade dos
pacientes (54,9%), expõe o desafio diagnóstico que se impõe para os
profissionais de saúde e a necessidade de atividades de capacitação dos
mesmos para facear à epidemia de esporotricose. O diagnóstico eficiente resulta
em menor exposição do paciente aos riscos dos efeitos adversos provocados
pelos antibacterianos utilizados sem eficácia na esporotricose e redução com
gastos em saúde com fármacos impotentes contra a micose, além de evitar
favorecer a pressão seletiva de germes resistentes aos antibacterianos.
Uma parte considerável dos pacientes relatou uso prévio de antifúngicos
(42,3%), com preferência para o itraconazol (81,8%), seguido pelo cetoconazol
tópico (13,6%) e fluconazol (6,8%). A automedicação foi responsável por quase
todos esses casos (90,9%). A facilidade para obter os antifúngicos, para os quais
não se exige apresentação de prescrição médica, associada à informações
auferidas junto a internet, parentes, amigos e veterinários justificam os resultados
encontrados. Embora a maioria dos pacientes tenha optado pela medicação de
primeira escolha para o tratamento de esporotricose, o acompanhamento pelo
profissional habilitado não pode ser desconsiderado, visto que a forma de
administração, efeitos adversos ao itraconazol, interações medicamentosas e o
tempo de tratamento dependem de conhecimentos estritamente técnicos. Entre
os efeitos adversos, sem dúvidas o mais preocupante é a hepatite tóxica, de alta
letalidade, relacionada ao uso de triazólicos. Visando prevenir tal complicação,
96
avaliação diligente do paciente deve ser realizada antes da prescrição,
considerando os riscos e benefício para cada paciente individualmente. Durante o
tratamento com itraconazol, dosar regularmente os níveis séricos de
transaminase pode antecipar a detecção de disfunção hepática, evitando que o
paciente evolua com hepatite tóxica. Nesse estudo, o uso prévio ao atendimento
nos ambulatórios de referência do antifúngico não interferiu significativamente (p=
p=0,8899; Teste Exato de Fischer) na sensibilidade da cultura micológica em
isolar o agente a partir de fragmentos da lesão obtidos por biópsia. Presume-se
que o tempo de antifungicoterapia, não avaliado no presente estudo, possa
constituir fator determinante para reduzir a sensibilidade da cultura em isolar o
agente.
A esporotricose é descrita como micose de implantação traumática,
indicando o meio pelo qual classicamente alguém é infectado pelo Sporothrix.
Independente do caráter da infecção, ocupacional ou zoonótico, o trauma
inoculatório parece ser fundamental para o desenvolvimento das formas
cutâneas. No Leste Fluminense, a inoculação traumática também foi associada à
esporotricose (59,9%), sendo a maioria por arranhadura por felino que
apresentava lesões cutâneas (77,6%), alguns referiram arranhadura por gato
hígido (5,9%). A supremacia da transmissão zoonótica observada no Leste
Fluminense é resultante da epidemia de esporotricose felina que afeta o Rio de
Janeiro (SCHUBACH et al., 2005; XAVIER et al., 2008). As ocorrências de
esporotricose em humanos associada à arranhadura por gatos doentes podem
estar relacionadas ao caráter territorialista dos felinos que os expõe a lutas por
território e por fêmeas no cio, fato amplamente apresentado nos estudos sobre a
zoonose (MARQUES et al., 1993). Embora o patógeno inoculado possa ter
origem no solo ou material de origem vegetal, dado aos hábitos dos gatos
arranharem os trocos de árvores e enterrar as fezes, a fonte mais provável de
contaminação das suas unhas é outro felino portador de esporotricose, já que
uma carga fúngica elevada é frequentemente encontrada no tecido desses
animais (XAVIER et al., 2008).
A maioria dos casos de esporotricose na população estudada referiu
contato com gato doente e história de trauma inoculatório no local onde se
desenvolveu a lesão primária. Este fato corrobora com o vaticinado pela literatura
97
a respeito do estado do Rio de Janeiro, que implica o gato como protagonista da
epidemia neste Estado. Dessa forma, o controle da população de animais de rua
e programas de castração configuram-se como pilares centrais para conter a
doença no Rio de Janeiro. A difusão do conceito de posse/tutoria responsável, a
educação dos proprietários/tutores de gatos no sentido de evitar permitir o acesso
dos animais às ruas e não abandoná-los em caso de doença, podem contribuir
para diminuir a expansão da doença.
A excelente resposta terapêutica ao tratamento com itraconazol 100
mg/dia (88,5%) evidencia a eficácia e segurança com esquema medicamentoso
inicial contra a infecção pelo Sporothrix. Embora a principal referência mundial
para a intervenção medicamentosa na esporotricose proponha a dose inicial de
200 mg do triazólico (KAUFFMAN et al., 2007), os resultados desse estudo
apontam que a metade dessa dose pode ser a melhor opção terapêutica (DE
LIMA-BARROS et al., 2011; FRANCESCONI et al., 2011). As vantagens da
menor dose incluem a menor exposição toxicidade da droga, redução de efeitos
colaterais e dos custos com o tratamento. A dose pode ser gradativamente
aumentada em pacientes que apresentarem evolução insatisfatória ao esquema
inicial, nesse estudo, apenas 3,9% dos pacientes necessitaram de ajuste de dose
(FRANCESCONI et al., 2011).
A solução de iodeto de potássio é utilizada há muito tempo para
tratamento das formas cutâneas de esporotricose, assim como de outras
infecções e de doenças inflamatórias (OROFINO-COSTA et al., 2013). Embora
não se conheça o mecanismo de ação da substância, seu potencial antifúngico é
inquestionável, sendo apontado como alternativa econômica ao itraconazol
(MAHAJAN, 2014; OROFINO-COSTA et al., 2013). Entretanto, os pacientes
desse estudo comunicaram que a solução está sendo comercializada por valores
superiores ao itraconazol, chegando a custar R$ 400,00 (quatrocentos reais) o
volume de 100 mL em novembro de 2016. Essa quantidade cobre apenas um
mês de tratamento, considerando a média da dosagem terapêutica, cerca de 3,5
g ao dia (OROFINO-COSTA et al., 2013). Sendo assim, uma das maiores
vantagens encontradas no iodeto de potássio para tratamento das infecções
cutâneas pelo Sporothrix não pode ser mais considerada pelo prescritor. A
excelente resposta observada nos pacientes desse estudo demonstra que a
98
permanece, pois, como uma das alternativas nos casos de fracasso na terapia
com o triazólico ou quando a mesma não for recomenda, tanto em monoterapia
como associado ao triazólico (ALMEIDA-PAES et al., 2016; MAHAJAN, 2014;
OROFINO-COSTA et al., 2013).
Embora nenhuma medicação com ação antifúngica contra o Sporothrix
possa ser considerada confortavelmente segura para o uso em pacientes
grávidas, a literatura sugere, em casos de necessidade de abordagem
medicamentosa, a prescrição de anfotericina B (FERREIRA et al., 2012;
MAHAJAN, 2014; OROFINO-COSTA et al., 2011). Nesse inquérito, duas
pacientes grávidas foram tratadas com essa medicação e acompanhadas até o
parto. O tratamento demonstrou-se eficaz e não foi constatada nenhuma
intercorrência à mãe ou efeitos teratogênicos.
A opção pelo tratamento com terbinafina foi direcionada em um paciente
em uso regular de omeprazol pela possibilidade do inibidor de bomba de
hidrogênio prejudicar o tratamento antifúngico com o itraconazol. Embora haja
estudos afirmando que o omeprazol não reduz a absorção do itraconazol
(JOHNSON et al., 2003), há evidências consistentes de que a absorção do
itraconazol é prejudicada em condições que elevem o pH gástrico (KOJO et al.,
2017; MOU et al., 2011). Dessa forma, sugere-se que outras alternativas
antimicótica sejam consideradas em pacientes em condições de hipocloridria.
Os casos de esporotricose extra-cutânea apresentados pelos pacientes
dessa pesquisa foram tratados com dois esquema diferentes em função da
gravidade apresentada. Os dois casos mais graves foram tratados inicialmente
com anfotericina B, via endovenosa, e após alta hospitalar, seguido por
itraconazol 400 mg, ambulatoriamente, conforme sugerido na literatura
(KAUFFMAN, 2007). Um outro caso de osteomielite leve foi tratado com eficácia,
sem intercorrências, com itraconazol 400 mg/dia, encontrando-se ainda em
vigência de tratamento, com remissão satisfatória. A proposta para esta paciente
é manter o triazólico por dozes conforme orientação do IDSA (KAUFFMAN et al.,
2007).
O Sporothrix brasiliensis é o agente apontado com responsável pela
epidemia de esporotricose no Rio de Janeiro, além de ser a espécie do clado
patogênico mais relacionada com a transmissão zoonótica. Sendo assim, a
99
identificação de S. brasiliensis em todos os isolados amplificados era resultado
previsível, corrobora com os dados da literatura e evidencia que a espécie é
capaz de provocar variadas manifestações clínicas, de diversos graus de
gravidade e apresentar perfil de resposta variado às terapias antifúngicas
(BRILHANTE et al., 2016; RODRIGUES et al., 2013; SANCHOTENE et al., 2015).
O caso clínico nº 1 apresenta uma paciente idosa, do sexo feminino,
imunocompetente afligida por lesão ulcerosa extensa, com bastante necrose e
danos teciduais severos, intensamente dolorosa, com história de mordida por gato
de rua coberto de lesões cutâneas e falha em antibacterianoterapia prévia.
Trata-se de um caso de esporotricose linfocutânea que evoluiu com
grave acometimento ósseo que resultou em amputação do primeiro quirodáctilo
esquerdo. O primeiro elemento de destaque no caso é a idade da paciente, que
levanta implica no reconhecimento do processo de imunosenescência, um
conjunto de alterações que o sistema imune sofre ao longo do envelhecimento.
É conhecido que a atividade imunológica decai com o envelhecimento
(AGOSTINHO, 2004), paradoxalmente com aumento da atividade inflamatória
(VASTO; MALAVOLTA; PAWELEC, 2006). Na população idosa observam-se
alterações quantitativas e qualitativas em elementos celulares e moleculares que
resulta gradativamente em prejuízo da atividade imunológica.
Embora a quantidade de neutrófilos não seja alterada durante o
envelhecimento, observam-se mudanças desfavoráveis na quimiotaxia, na
produção de espécies reativas de oxigênio, na apoptose e redução da sua
atividade fagocítica na população idosa (CRIGHTON; PUPPIONE, 2006;
PAWELEC, 2007). Fenômeno semelhante é encontrado nos macrófagos
(SOLANA; PAWELEC; TARAZONA, 2006).
A densidade de células Natural Killers (NK) está aumentada, porém sua
atividade está globalmente reduzida, resultando em declínio de sua ação
citotóxica e síntese de citocinas e quimosinas (KOCH et al., 2006). Vasto,
Malavolta e Pawelec (2006) observaram maior secreção de IL-6 e TNF-α em
células dendríticas de idosos, o que poderia explicar o aumento da atividade
inflamatória associada ao envelhecimento (STEINMAN; HAWIGER;
NUSSENZWEIG, 2003).
100
Tanto a resposta humoral, quanto a celular estão afetadas nesse
processo, sendo unânime o entendimento que a resposta imune mediada por
células T está mais acometida do que aquela resultante das ações das células B
(SANTOS, 2003). Essa disfunção da resposta imune ao longo do envelhecimento
deixa os idosos mais susceptíveis a infecções em comparação à população mais
jovem (AW; SILVA; PALMER, 2007).
A paciente referiu ter sido mordida, há cerca de trinta dias, no primeiro
quirodáctilo esquerdo por um gato de rua coberto de lesões ulceradas. O tempo
de evolução clínica foi relativamente rápido, comparado ao observado para os
demais pacientes do estudo. É possível que a paciente, por ser idosa e com nível
de esclarecimento comprometido, tenha se equivocado em relação ao acidente
com o animal. Outra hipótese admissível seria uma resposta inflamatória local
exacerbada favorecendo a destruição tecidual extensa e rápida, bem como a
infecção pelo Sporothrix dos tecidos mais profundos. É possível que a cepa
envolvida no caso apresente fatores de virulência mais agressivos que aqueles
observados no gênero. No entanto, a avaliação dos parâmetros bioquímicos
associados aos processos inflamatórios, e a identificação de fatores de virulência
nos isolados não tenham sido objetos desse estudo. Embora o diagnóstico de
esporotricose não tenha sido estabelecido para o gato, os indícios apresentados
pela paciente, em associação ao diagnóstico conclusivo de esporotricose na
mesma presumem que o Sporothrix foi o agente responsável pelas lesões
cutâneas do animal, conforme descrito pela paciente.
A infecção de tecidos ósseos pelo Sporothrix pode ter ocorrido por
contiguidade, favorecida pela intensa inflamação local e perda tecidual. O
tratamento cirúrgico estabelecido pelo Departamento de Cirurgia geral levou em
consideração o sofrimento experimentado pela paciente, cuja dor não cessava
nem mesmo diante da administração de opiláceos, a extensão e profundidade do
acometimento ósseo, a prevenção de expansão ascendente outros ossos, a
idade da paciente e a sua capacidade de autocuidados.
O tratamento endovenoso com anfotericina B é preconizado para a
maioria dos casos de esporotricose extra-cutânea (KAUFFMAN et al., 2007). A
manutenção do tratamento com triazólico via oral por doze meses visa prevenir
reincidência e alcançar cura “esterilizante”. No caso em tela, a equipe do
101
Departamento de Infectologia em conjunto com o Departamento de Cirurgia do
HUAP optou pela alta e suspensão dos antifúngicos após avaliação por critérios
internos, baseados na experiência das equipes. A equipe do Ambulatório de
Referência em Esporotricose LMMI-HUAP/UFF emitiu parecer diverso, orientando
a paciente manter a medicação por doze meses conforme o protocolo de prática
clínica para manejo da esporotricose da Infectious Diseases Society of America -
IDSA (KAUFFMAN et al., 2007). Por razões de ordem econômica, a paciente
optou pelas recomendações das equipes do Departamento de Infectologia em
conjunto com o Departamento de Cirurgia do HUAP. Embora a paciente tenha
perdido o seguimento pelo Ambulatório de Referência em Esporotricose LMMI-
HUAP/UFF negou, em junho de 2017, qualquer indício de recidiva ou
intercorrências no período. De todo modo, o tratamento de esporotricose
osteoarticular envolvendo amputação jamais foi relatado anteriormente, o que
pode significar que a aplicação do protocolo de prática clínica para manejo da
esporotricose do IDSA seja inadequado para esses casos (KAUFFMAN et al.,
2007).
O caso clínico nº 2 refere uma paciente jovem, do sexo feminino,
portadora de fibromialgia, imunocompetente afligida por lesão ulcerosa extensa,
com bastante necrose e dano tecidual severos, intensamente dolorosa, com
história de ferimento com espinho enquanto praticava jardinagem. Ela possui gato
diagnosticado como portador de esporotricose por veterinário habilitado e referiu
falha em antibacterianoterapia prévia.
Trata-se, também, de um caso de esporotricose linfocutânea que evoluiu
com grave acometimento ósseo, resultando em amputação da falange distal do
primeiro quirodáctilo esquerdo. O primeiro elemento de destaque no caso é a
idade da paciente, uma jovem imunocompetente afligida gravemente por uma
forma de esporotricose habitualmente associada com estados de
imunodepressão.
A paciente referiu ser portadora de fibromialgia de longa data, sem
assistência médica há dois anos. A fibromialgia é uma síndrome não-inflamatória
que cursa com dor musculoesquelética difusa, crônica, relacionada à
hipersensibilidade álgica à pressão superficial de determinados locais do corpo,
conhecidos como tender points e fadiga (RIBEIRO; PROIETTI; 2005). A relação
102
da fibromialgia com a gravidade do quadro de esporotricose apresentado poderia
estar na maior tolerância psicogênica à dor que favoreceria a ocorrência de
lesões mecânicas no local do trauma inoculatório, permitindo a penetração do
Sporothrix em tecidos mais profundos.
A ausência de hábito de consumir bebidas alcoólicas, de infecção pelo
HIV, de uso regular de anti-inflamatórios ou outras drogas imunossupressoras,
bem como de quaisquer outras comorbidades que interferissem na capacidade de
resposta imune da paciente, sugerem que a proporção alcançada pela infecção
possa estar relacionada à virulência da cepa envolvida. Contudo, a avaliação de
fatores de virulência não foi objeto deste estudo. Para ambos os casos de
osteomielite, cabe ressaltar que o agente etiológico isolado, o S. brasiliensis, é
referido como a espécie mais virulenta do gênero (ARRILLAGA-MONCRIEFF et
al., 2009; FREITAS et al., 2015)
Embora não exista descrição na literatura para o tratamento de
manutenção nos casos de amputação do osso acometido pelo Sporothrix que, per
se, poderia ser medida terapêutica suficiente para extirpar a infecção, as equipes
do Departamento de Infectologia e de Cirurgia Geral do Hospital Universitário
Pedro Ernesto - UERJ e do Ambulatório de Referência em Esporotricose LMMI-
HUAP/UFF optaram pelo esquema terapêutico proposto pelo protocolo de prática
clínica para manejo da esporotricose do IDSA para infecções osteoarticulares
(KAUFFMAN et al., 2007). Mesmo porque, a cirurgia proposta pela equipe foi
extremamente conservadora, amputando parcialmente a falange distal sem
desarticulá-la. Até a conclusão desse estudo a paciente ainda encontrava-se em
seguimento ambulatorial conjunto entre as equipes do Ambulatório de Referência
em Esporotricose LMMI-HUAP/UFF e do Ambulatório de Infectologia do HUPE,
sem recidivas ou intercorrências.
O caso de recidiva de uma manifestação cutânea-fixa em um paciente do
sexo masculino, 56 anos, pardo, previamente hígido foi relatado por essa
pesquisa. O caso chamou atenção da equipe do Ambulatório de Referência em
Esporotricose do LMMI-HUAP/UFF em razão da reativação da lesão após cinco
meses de cura clínica, a ineficácia do tratamento com itraconazol, droga de
primeira escolha para tratamento de esporotricose cutânea e pela rápida
resolução após associação do triazólico com iodeto de potássio.
103
A recidiva observada pode ter sido precipitada pela má adesão ao
esquema terapêutico proposto. Foi proposto para o paciente a prescrição de
itraconazol 100 mg/dia que deveria ser mantida até trinta dia após a cicatrização
da lesão. Embora o paciente tenha relatado uso regular do antifúngico enquanto
havia lesão ativa, assim que a lesão cicatrizou e paciente interrompeu o uso do
medicamento. Alguns estudos apontaram que a manutenção do triazólico por
trinta dias após a cura clínica reduz as taxas de recidiva.
A resposta ao itraconazol após a recidiva foi classificada como parcial,
uma vez que embora não tenha induzido involução da lesão, o medicamento foi
capaz de manter a infecção estável sem progressão. Testes de susceptibilidade
aos antifúngicos realizados nos isolados das duas biópsias sugeriram resistência,
in vitro, ao itraconazol e a outros antifúngicos (OLIVEIRA et al, 2015). Tais
resultados sugerem que a cepa isolada pode apresentar sensibilidade reduzida ao
triazólico in vivo. Outra hipótese infere que o itraconazol não foi capaz de eliminar
completamente a carga fúngica do tecido, resultando na reativação gradativa da
micose na ausência da ação fungicida do triazólico.
O iodeto de potássio poderia ser administrado em monoterapia nesse
caso (MAHAJAN, 2014; OROFINO-COSTA et al., 2013). De fato, essa foi a
recomendação da equipe do Ambulatório de Referência em Esporotricose LMMI-
HUAP/UFF. O esquema proposto foi ajustar a dose de iodeto de potássio diária
antes de retirar o itraconazol. No entanto, o paciente não compareceu
regularmente às consultas, apresentando-se ao ambulatório apenas quando a
lesão já estava cicatrizada. Dessa forma, o tratamento efetivamente realizado
nesse paciente foi a associação do triazólico com o iodeto de potássio, que se
mostrou segura e eficaz.
Uma evolução incomum da forma cutânea-fixa foi ilustrado por um
paciente de o sexo masculino, 20 anos, estudante e auxiliar de pedreiro,
previamente hígido. O caso destacou-se pela ocorrência em paciente jovem sem
comorbidades, imunocompetente, pela ineficácia do tratamento com itraconazol,
perfil de susceptibilidade aos antifúngicos do respectivo isolado sugestivo de
resistência ao itraconazol in vitro (CIM 8 µg/ml) e pela rápida e eficaz resposta
terapêutica à associação com iodeto de potássio.
104
O paciente apresentou-se ao Ambulatório de Referência em
Esporotricose LMMI/UFF em uso regular de itraconazol 200 mg/dia há mais de
seis meses e história de biópsia prévia confirmando isolamento de Sporothrix em
cultura. Diante da história de infecção prévia pelo Sporothrix, nova biópsia foi
realizada uma vez que a lesão, em forma de placa, não ulcerada e sem
progressão, não se mostrava compatível com as lesões observadas nos
pacientes portadores de esporotricose (Figura 26).
Uma vez isolado novamente o Sporothrix, e diante de falha terapêutica
com itraconazol 400 mg/dia, a avaliação de seu perfil de susceptibilidade ajudou
esclarecer o quadro. Oliveira et al. (2015) descreveu que o CIM do itraconazol
para o S. brasiliensis situa-se entre 0,25 µg/ml e 0,5 µg/ml, sugerindo que o
isolado desse caso possa apresentar resistência ao itraconazol, justificando o
quadro clínico arrastado e de expressão incomum, bem como a rápida resolução
após inclusão de iodeto de potássio (Figura 28). Como o perfil de susceptibilidade
aos antifúngicos ainda não está bem definido na literatura, outras hipóteses
podem ser consideradas para explicar o inusitado caso, como baixa
biodisponibilidade do triazólico no sítio da lesão apresentada, má absorção do
fármaco, aumento do seu metabolismo, em todas essas conjecturas a ação
fungicida do itraconazol poderia estar prejudicada. Porém, a avaliação da
farmacodinâmica e farmacocinética dos antifúngicos não constituiu objeto desse
estudo.
105
7. CONCLUSÃO
Indivíduos de ambos os sexos, de qualquer idade, etnia, nível de
escolaridade, residentes no Leste Fluminense são susceptíveis à infecção pelo
Sporothrix brasiliensis.
A esporotricose é mais frequente em pacientes do sexo feminino, brancas,
em idade economicamente ativa.
O município de Niterói-RJ abriga a maior população de pacientes
diagnosticados com esporotricose no Leste Fluminense.
A esporotricose, em Niterói-RJ, é mais frequente em residentes nos bairros
Fonseca, Cubango e Icaraí; já em São Gonçalo-RJ, é mais frequente nos
habitantes dos bairros Jardim Catarina e Rocha; em Itaboraí, nos bairros Caluge,
Nova Cidade e Sapê.
A transmissão zoonótica, através dos gatos, embora não exclusiva, é a via
privilegiada da infecção nos municípios do Leste Fluminense.
A forma clínica linfocutânea esporotricose é a mais frequente no Leste
Fluminense. A osteomielite é a única forma extra-cutânea diagnosticada nessa
região.
O perfil clínico-epidemiológico desta micose no Leste Fluminense é
significativamente diferente daquele observado na Capital do estado do Rio de
Janeiro;
Automedicação e uso prévio de antibacterianos é muito frequente nos
portadores de esporotricose no Leste Fluminense.
O Sporothrix brasiliensis é a única espécie isolada em pacientes humanos
no Leste Fluminense e é capaz de causar desde infecções cutâneas autolimitadas
a graves infecções extracutâneas; osteomielite grave em pacientes
imunocompetentes, inclusive.
106
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABI-CHACRA, É. A. et al. Phenotypical properties associated with virulence from clinical isolates belonging to the Candida parapsilosis complex. FEMS Yeast Res., v. 13, n. 8, p. 831-848, 2013. AGOSTINHO, P. Perspectiva psicossomática do envelhecimento. Rev. Port. Psicol., v. 6, n. 1, p. 31-36, 2004. AGUINAGA, F. D. C. et al. Sporotrichosis with bone involvement: An alert to an occupational disease. Case Reports in Dermatology, v. 6, n. 1, p. 114–118, 2014. ALBA-FIERRO, C. A. et al. Molecular Components of the Sporothrix schenckii Complex that Induce Immune Response. Curr. Microbiol., v. 73, n. 2, p. 292-300, 2016. ALCHORNE, M. et al. Inquérito epidemiológico com esporotriquina em Mogi das Cruzes – SP. An. Bras. Dermatol., v. 65, n. 5a, p. 45-48, 1990. ALMEIDA, S. R. Micologia. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, e. 6, p. 64-67, 2008. ALMEIDA-PAES, R. et al. Cell-free antigens of Sporothrix brasiliensis: antigenic diversity and application in an immunoblot assay. Mycoses, v. 55, n. 6, p. 467-475, 2012. ALMEIDA-PAES, R. et al. Immunoglobulins G, M, and A against Sporothrix schenckii exoantigens in patients with sporotrichosis before and during treatment with itraconazole. Clin. Vaccine Immunol., v. 14, n. 9, p. 1149-1157, 2007. ALMEIDA-PAES, R. et al. Melanins Protect Sporothrix brasiliensis and Sporothrix schenckii from the Antifungal Effects of Terbinafine. PLoS One, v. 11, n. 3, 2016. ALMEIDA-PAES, R. et al. Phenotypic characteristics associated with virulence of clinical isolates from the Sporothrix complex. Biomed. Res. Int., v. 2015, p. 1-10, 2015. ALMEIDA-PAES, R. et al. Use of mycelial-phase Sporothrix schenckii exoantigens in an enzyme-linked immunosorbent assay for diagnosis of sporotrichosis by antibody detection. Clin. Vaccine. Immunol., v. 14, n. 3, p. 244-249, 2007b. AL-TAWFIQ, J. A; WOOLS, K. K. Disseminated sporotrichosis and Sporothrix schenckii fungemia as the initial presentation of human immunodeficiency virus infection. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America, v. 26, n. 6, p. 1403–1406, 1998. ALVES, S. H. et al. Sporothrix schenckii associated with armadillo hunting in Southern Brazil : epidemiological and antifungal susceptibility profiles. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 43, n. 5, p. 523–525, 2010.
107
ANTONIO, L. F. et al. Sporothrix schenckii Sensu Lato identification in fragments of skin lesion cultured in NNN medium for differential diagnosis of cutaneous leishmaniasis. Diagn. Microbiol. Infect. Dis., v. 87, n. 2, p. 118-120, 2017. ARENAS, R.; MILLER, D.; CAMPOS-MACIAS, P. Epidemiological data and molecular characterization (mtDNA) of Sporothrix schenckii in 13 cases from Mexico. International Journal of Dermatology, v. 46, n. 2, p. 177–179, 2007. ARENAS, R. Micologia Médica Ilustrada. McGraw-Hill, e. 3, p. 149-160, 2008. ARRILLAGA-MONCRIEFF, I. et al. Different virulence levels of the species of Sporothrix in a murine model. Clin. Microbiol. Infect., v. 15, p. 651–655, 2009. ARTHUR, I.; LEUNG, M.; WESTERGAARD, E. Sporotrichosis: an Australian perspective of a global infection. Microbiology Australia, v. 10.1071, n. 15029, p. 90-92, 2015. AUNG, A. K. et al. Pulmonary sporotrichosis: case series and systematic analysis of literature on clinico-radiological patterns and management outcomes. Med. Mycol. v. 51, n. 5, p. 534-544, 2013. AUNG, A. K. et al. Pulmonary Sporotrichosis: An Evolving Clinical Paradigm. Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine. v. 36, n. 5, 2015. AW, D.; SILVA, A. B.; PALMER, D. B. Immunosenescence: emerging challenges for an ageing population. Immunology, v. 120, p. 435-446, 2007. BAHR, N. C. et al. Respiratory Failure due to Possible Donor-Derived Sporothrix schenckii Infection in a Lung Transplant Recipient. Case Rep. Infect Dis., v. 2015, n. 925718, p. 1-5, 2015. BARROS, M. B. et al. Cat-transmitted sporotrichosis epidemic in Rio de Janeiro, Brazil: description of a series of cases. Clin Infect Dis, v. 38, n.4, p. 529-535, 2004. BARROS, M. B. et al. Esporotricose: a evolução e os desafios de uma epidemia. Rev Panam Salud Publica, v. 27, n. 6, p. 455–460, 2010. BARROS, M. B.; DE ALMEIDA PAES, R.; SCHUBACH, A. O. Sporothrix schenckii and Sporotrichosis. Clinical microbiology reviews, v. 24, n. 4, p. 633–654, 2011. BARROS, M. B. et al. Sporotrichosis with widespread cutaneous lesions: Report of 24 cases related to transmission by domestic cats in Rio de Janeiro, Brazil. International Journal of Dermatology, v. 42, n. 9, p. 677–681, 2003. BELKNAP, B. S. Sporotrichosis. Dermatol. Clin., v. 7, n. 2, p. 193-202, 1989. BERNARDES-ENGEMANN, A. R. et al. Development of an enzyme-linked immunosorbent assay for the serodiagnosis of several clinical forms of
108
sporotrichosis. Medical mycology, v. 43, n. 6, p. 487–493, 2005. BERNARDES-ENGEMANN, A. R. et al. A comparative serological study of the SsCBF antigenic fraction isolated from three Sporothrix schenckii strains. Medical mycology, v. 47, n. 8, p. 874–8, 2009. BERNARDES-ENGEMANN, A. R. et al. Validation of a serodiagnostic test for sporotrichosis: A follow-up study of patients related to the Rio de Janeiro zoonotic outbreak. Medical Mycology, v. 53, n. 1, p. 28–33, 2014. BHUTIA, P. Y. et al. Case Report A case series and review of sporotrichosis in Sikkim. J infect Dev Ctries, v. 5, n.8, p. 603–608, 2011. BIANCARDI, A. L. et al. Multifocal Choroiditis in Disseminated Sporotrichosis in Patients With Hiv/Aids. Retin. Cases Brief. Rep., v. 11, n. 1, p. 67-70, 2017. BIBLER, M. R. et al. Disseminated sporotrichosis in a patient with HIV infection after treatment for acquired factor VIII inhibitor. JAMA, v. 22, 3125-3126, 1986. BLUMER, S. O. et al. Comparative Evaluation of Five Serological Methods for the Diagnosis of Sporotrichosis. Applied Microbiology, v. 26, n. 1, p. 4-8, 1973. BORBA-SANTOS, L. P. et al. Susceptibility of Sporothrix brasiliensis isolates to amphotericin B, azoles, and terbinafine. Medical Mycology, v. 53, n. 2, p. 178–188, 2014. BHAGAVAN, B. S; RUFFIER, J; SHINN, B. Pseudoactinomycotic radiate granules in the lower female genital tract: relationship to the Splendore-Hoeppli phenomenon. Hum Pathol., v. 13, p. 898, 1982. BRASIL. Ministério da Saúde. Guia de Vigilância em Saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. Editora do Ministério da Saúde, 2014. BRASIL. Ministério da Saúde. Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências. Portaria MS Nº 204, 2016 BRILHANTE, R. S. et al. Antifungal susceptibility of Sporothrix schenckii complex biofilms. Med. Mycol., v. 0, n. 0, p. 1-10, 2017. BRILHANTE, R. S. et al. In vitro susceptibility of antifungal drugs against Sporothrix brasiliensis recovered from cats with sporotrichosis in Brazil. Med. Mycol., v. 54, n. 3, p. 275-279, 2016. BRUNETTE, I.; STULTING, R. D. Sporothrix schenckii scleritis. Am J Ophthalmol. , v. 114, n. 3, p. 370-371, 1992. BRUNTON, L. L.; CHABNER, A. B; BJÖRN, K. As Bases Farmacológicas da
109
Terapêutica. Goodman & Gilman. McGraw-Hill, Artmed, e. 12, 2012. BUSTAMANTE, B.; CAMPOS, P. E. Endemic sporotrichosis. Current Opinion in Infectious Diseases, v. 2, p. 145 - 149, 2001. CAMPOS, P.; ARENAS, R.; CORONADO, H. Epidemic cutaneous sporotrichosis. Int J Dermatol., v. 33, p. 38-41, 1994. CARLOS, I. Z., et al. Current research on the immune response to experimental sporotrichosis. Mycopathologia, v. 168, p. 1-10, 2009. CARTWRIGHT, M.J.; PROMERSBERGER, M.; STEVENS, G. A. Sporothrix schenckii endophthalmitis presenting as granulomatous uveitis. Br J Ophthalmol. v. 77, n. 1, p.61-62, 1993. CARVALHO, M. T. M. et al. Disseminated cutaneous sporotrichosis in a patient with AIDS: Report of a case. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, v. 35, n. 6, p. 655–659, 2002. CASADEVALL, A. Amoeba provide insight into the origin of virulence in pathogenic fungi. Adv. Exp. Med. Biol., v. 701, p. 1-10, 2012. CASADEVALL, A.; FANG, F. C.; PIROFSKI L. A. Microbial virulence as an emergent property: consequences and opportunities. PLoS Pathog., v. 7, 2011. CASTRO, V. S. P. et al. Oxidative stress in rats experimentally infected by Sporothrix schenckii. Microb. Pathog., v. 107, p. 1-5, 2017. CAUS, A. L. O. Esporotricose no estado do espírito santo: um estudo de três décadas (dissertação). Programa de Pós-Graduação em Doenças Infecciosas, UFES, Vitória, 2013. CHAKRABARTI, A. et al. Global epidemiology of sporotrichosis. Medical Mycology, v. 53, n. 1, p. 3–14, 2014. CHANG, A. C.; DESTOUET, J. M.; MURPHY, W. A. Musculoskeletal sporotrichosis. Skeletal Radiol. v.12, n.1, p. 23-28, 1984. CHANG, S. et al. Disseminated cutaneous sporotrichosis. Dermatol Online J., v. 11, 2013. CHAPMAN, S. W. et al. Comparative evaluation of the efficacy and safety of two doses of terbinafine (500 and 1000 mg day(-1)) in the treatment of cutaneous or lymphocutaneous sporotrichosis. Mycoses., v. 47, n. 1-2, p. 62-68, 2004. CLSI. Método de Referência para Testes de Diluição em Caldo para Determinação da Sensibilidade a Terapia Antifúngica de Fungos Filamentosos; Norma Aprovada para ANVISA. Documento M38-A do CLSI. NCCLS, Pennsylvania, Estados Unidos, 2002. CORGOZINHO, K. B. et al. Um caso atípico de esporotricose felina. Acta
110
Scientiae Veterinariae, v. 34, n. May, p. 167–170, 2006. CRISEO, G.; ROMEO, O. Ribosomal DNA sequencing and phylogenetic analysis of environmental Sporothrix schenckii strains: Comparison with clinical isolates. Mycopathologia, v. 169, n. 5, p. 351–358, 2010. CRISEO, G.; ZUNGRI, D.; ROMEO, O. Stable yeast-like form of Sporothrix schenckii: Lack of dimorphic stage. Journal of Clinical Microbiology, v. 46, n. 11, p. 3870–3871, 2008. CRUZ, L. C. H. Complexo Sporothrix schenckii. Revisão de parte da literatura e considerações sobre o diagnóstico e a epidemiologia. Vet. e Zootec. v. 20, p. 08-28, 2013. CRIGHTON, M. H.; PUPPIONE, A. A. Geriatric neutrophils: implications for older adults. Semin. Oncol. Nurs., v. 22, n. 1, p. 3-9, 2006. CURI, A. L. et al. Retinal granuloma caused by Sporothrix schenckii. Am. J. Ophthalmol., v. 136, n. 1, p. 205-207, 2003. DE BEER, Z. W.; DUONG, T. A.; WINGFIELD, M.J.. The divorce of Sporothrix and Ophiostoma: solution to a problematic relationship. Stud. Mycol., v. 83, p. 165-191, 2016. DA ROSA, A. C. et al. Epidemiology of sporotrichosis: a study of 304 cases in Brazil. J Am Acad Dermatol, v. 52, p. 451-459, 2005. DA SILVA, A. C. et al. Effect of genetic modifications by selection for immunological tolerance on fungus infection in mice. Microbes and Infection, v. 3, n. 3, p. 215–222, 2001. DE ARAUJO, M. L. et al. Human sporotrichosis beyond the epidemic front reveals classical transmission types in Espírito Santo, Brazil. Mycoses, v. 58, n. 8, p. 485-490, 2015. DE CARVALHO-AGUINAGA, F. et al. Sporotrichosis with bone involvement: an alert to an occupational disease. Case Rep. Dermatol., v. 6, n. 1, p. 114-118, 2014. DE LIMA BARROS, M. B. et al. Sporotrichosis: An Emergent Zoonosis in Rio de Janeiro. Memorias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 96, n. 6, p. 777–779, 2001. DE LIMA BARROS, M. B. et al. Endemic of Zoonotic Sporotrichosis. The Pediatric Infectious Disease Journal, v. 27, n. 3, p. 246–250, 2008. DE MEYER, E. M. et al. Taxonomy and phylogeny of new wood- and soil-inhabiting Sporothrix species in the Ophiostoma stenoceras-Sporothrix schenckii complex. Mycologia, v. 100, n. 4, p. 647–661, 2008. DE OLIVEIRA, M. M. E. et al. Sporotrichosis caused by Sporothrix globosa in Rio De Janeiro, Brazil: Case report. Mycopathologia, v. 169, n. 5, p. 359–363, 2010.
111
DE OLIVEIRA, M. M. E. et al. First autochthone case of sporotrichosis by Sporothrix globosa in Portugal. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, v. 78, n. 4, p. 388–390, 2014. DIAS, N. M. et al. Sporotrichosis caused by Sporothrix Mexicana, Portugal. Emerg Infect. Dis., v. 10, p. 1975-1976, 2011. DIXON, D. M. et al. Isolation and characterization of Sporothrix schenckii from clinical and environmental sources associated with the largest U . S . epidemic of Isolation and Characterization of Sporothrix schenckii from Clinical and Environmental Sources Associated with t. v. 29, n. 6, p. 1106–1113, 1991. DOMINGUEZ-SOTO, L.; HOJYO-TOMOKA, M. T. The intradermal sporotrichin test and the diagnosis of sporotrichosis. Int. J. Dermatol., v. 22, n. 9, p. 520, 1983. DONADEL, K. W., et al. Esporotricose: revisão. Anais Brasileiros de Dermatologia, v.68, p.45-52, 1993. DOOLEY, D. P.; BOSTIC, P. S.; BECKIUS, M. L. Spook house sporotrichosis. A point-source outbreak of sporotrichosis associated with hay bale props in a Halloween haunted-house. Arch. Intern. Med., v. 157, n.16, p. 1885-1887, 1997. EUSTACE, K. E. et al. Cutaneous disseminated sporotrichosis complicated by osteomyelitis. Acta Derm. Venereol. v. 93, n. 2, p. 192-193, 2013. FERNANDES, G. F. et al. Characteristics of 151 Brazilian Sporothrix schenckii Isolates from 5 Different Geographic Regions of Brazil: A Forgotten and Re-Emergent Pathogen. The Open Mycology Journal, v. 3, n. 1, p. 48–58, 2009. FERNANDES, G. F. et al. Characterization of virulence profile, protein secretion and immunogenicity of different Sporothrix schenckii sensu stricto isolates compared with S. globosa and S. brasiliensis species. Virulence, v. 4, n. 3, p. 241–249, 2013. FERNANDES, G. F. et al. Serodiagnosis of sporotrichosis infection in cats by enzyme-linked immunosorbent assay using a specific antigen, SsCBF, and crude exoantigens. Veterinary Microbiology, v. 147, n. 3–4, p. 445–449, 2011. FERREIRA, C. P. et al. Parinaud's oculoglandular syndrome associated with Sporothrix schenckii. IDCases. v. 1, n. 3, p. 38-39, 2014. FERREIRA, P. F. et al. Pregnancy during a sporotrichosis epidemic in Rio de Janeiro, Brazil. Int. J. Gynaecol. Obstet., v. 117, n. 3, p. 294-295, 2012. FERREIRA, L. C. et al. Osteomyelitis caused by Sporothrix schenckii in an immunocompetent patient. Rev Soc Bras Med Trop. v. 49, n. 4, p. 527-529, 2016.
112
FICHMAN, G. O. et al. Atypical Clinical Presentation of Sporotrichosis Caused by Sporothrix globosa Resistant to Itraconazole. Am. J. Trop. Med. Hyg., v. 94, n, 6, p. 1218-1222, 2016. FLEURY, R. N. et al. Zoonotic sporotrichosis. Transmission to humans by infected domestic cat scratching: report of four cases in São Paulo, Brazil. Int. J. Dermatol., v. 40, n. 5, p. 318-322, 2001. FLORES-GARCÍA, A. et al. Recombinant murine IL-12 promotes a protective Th1/cellular response in Mongolian gerbils infected with Sporothrix schenckii. J. Chemother, v. 27, n. 2, p. 87-93, 2015. FRANCESCONI, G. et al. Comparative study of 250 mg/day terbinafine and 100 mg/day itraconazole for the treatment of cutaneous sporotrichosis. Mycopathologia., v. 171, n. 5, p. 349-354, 2011. FRANCESCONI, G. et al. Terbinafine (250 mg/day): an effective and safe treatment of cutaneous sporotrichosis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., v. 23, n. 11, p. 1273-1276, 2009. FREITAS, D. F. S. Dez anos de epidemia de esporotricose no estado do Rio de Janeiro: estudo clínico-epidemiológico e terapêutico dos casos atendidos no Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas entre 2005-2008 (Dissertação). Mestrado em Pesquisa Clínica em Doenças Infecciosas, Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, 2009. FREITAS, D. F. S. et al. Increase in virulence of Sporothrix brasiliensis over five years in a patient with chronic disseminated sporotrichosis. Virulence, v.6, n. 2, p. 112--120, 2015. FREITAS, D. F. S. et al. Sporotrichosis: An Emerging Neglected Opportunistic Infection in HIV-Infected Patients in Rio de Janeiro, Brazil. PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 8, n. 8, 2014. FREITAS, D. F. S. et al. Sporotrichosis in HIV-infected patients: report of 21 cases of endemic sporotrichosis in Rio de Janeiro, Brazil. Med. Mycol., v. 50, n. 2, p. 170-178, 2012. FREITAS, D. F. S. et al. Zoonotic sporotrichosis in Rio de Janeiro, Brazil: a protracted epidemic yet to be curbed. Clin. Infect. Dis., v. 50, p. 453, 2010. FULGHUM, K.; MOLLET, T.; NGUYEN, J.. What is your diagnosis? Fixed cutaneous sporotrichosis. Cutis, v. 96, n. 4, p. 218, 227-228, 2015. GALHARDO, M. C. et al. Sporothrix schenckii meningitis in AIDS during immune reconstitution syndrome. J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry, v. 81, n. 6, p. 696-699, 2010. GALHARDO, M. C. G. et al. Molecular epidemiology and antifungal susceptibility patterns of Sporothrix schenckii isolates from a cat-transmitted epidemic of
113
sporotrichosis in Rio de Janeiro, Brazil. Medical Mycology, v. 46, n. 7, p. 141–151, 2008. GALINDO-BOCERO, J. et al.. Parinaud's oculoglandular syndrome: A case report. Arch. Soc. Esp. Oftalmol., v. 92, n. 1, p. 37-39, 2017. GOLAN, D. et al. Princípios de Farmacologia. A Base Fisiopatológica da Farmacologia. Guanabara Koogan, e. 3, 2014. GOLD, J. A. W. et. al. Sporotrichosis-Associated Hospitalizations, United States, 2000–2013. Emerging Infectious Diseases. v. 22, n. 10, 2016. GONÇALVEZ, A. C. et al. Involvement of major components from Sporothrix schenckii cell wall in the caspase-1 activation, nitric oxide and cytokines production during experimental sporotrichosis. Mycopathologia, v. 179, n. 1-2, p. 21-30, 2015. GONÇALVES, A. C. et al. The NLRP3 inflammasome contributes to host protection during Sporothrix schenckii infection. Immunology, v. 151, n. 2, p. 154-166, 2017. GHOSH, A. et al. Physilogical characters of Sporothrix schenckii isolates. Mycoses, v. 45, p. 449-454, 2002. GHOSH, A. et al. Sporotrichosis in Himachal Pradesh (north India). Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg, v. 93, n. 1, p. 41-45, 1999. GOTTLIEB, G. S. et al. Disseminated sporotrichosis associated with treatment with immunosuppressants and tumor necrosis factor-alpha antagonists. Clin. Infect. Dis., v. 37, n. 6, p. 838-840, 2003. GREMIÃO, I. D. F., et al. Zoonotic Epidemic of Sporotrichosis: Cat to Human Transmission. PLoS Pathog., v. 13, n. 1, 2017. HAMPTON, D.E.; ADESINA, A.; CHODOSH, J. Conjunctival sporotrichosis in the absence of antecedent trauma. Cornea. v. 21, n. 8, p. 831-833, 2002. HASSAN, K.; TURKERB, T.; ZHANGENEH, T. Disseminated sporotrichosis in an immunocompetent patient. Case reports in plastic surgery and hand surgery. v. 3, n. 1, p. 44-47, 2016. HEKTOEN, L.; PERKINS, C. F. Refractory subcutaneous abscesses caused by Sporothrix schenckii. A new pathogenic fungus.The journal of experimental medicine, v. 5, p. 77-89, 1900. HESSLER, C; KAUFFMAN, C. A; CHOW, F. C. The Upside of Bias: A Case of Chronic Meningitis Due to Sporothrix Schenckii in an Immunocompetent Host. Neurohospitalist., v. 7, n. 1, p. 30-34, 2017. HOGAN, L. H.; KLEIN, B.S.; LEVITZ, S. M. Virulence factors of medically
114
important fungi. Clin. Microbiol. Rev., v. 9, p. 469-488, 1996. HU, S. et al. Detection of Sporothrix schenckii in clinical samples by a nested PCR assay. J Clin Microbiol, v. 41, p. 1414-1418, 2003. HUSSEIN, M. R. Mucocutaneous Splendore-Hoeppli phenomenon. J. Cutan. Pathol., v. 35, n. 11, p. 979-88, 2008. IBGE; Brasil. Censo Demográfico, 2010 Disponível em http://censo2010.ibge.gov.br. Acessado em 7 de junho de 2017. IDSA. Clinical practice guidelines for management of sporotrichosis. Clin. Infect. Dis. v. 45, n. 10, p. 1255-1265, 2007. ISHIDA, K et al. Efficacy of a poly-aggregated formulation of amphotericin B in treating systemic sporotrichosis caused by Sporothrix brasiliensis. Medical Mycology, v. 0, n. 0, 2017. ISHIZAKI, H. et al. Mitochondrial DNA analysis of Sporothrix schenckii in North and South America. Mycopathologia, v. 142, n. 3, p. 115–118, 1998. ISHIZAKI, H. et al. Mitochondrial DNA Analysis of Sporothrix schenckii from China, Korea and Spain. Japanese Journal of Medical Mycology, v. 45, n. 1, p. 23–25, 2004. ITOH, M.; OKAMOTO, S.; KARIYA, H. Survey of 200 cases of sporotrichosis. Dermatologica, v. 172, p. 209–213,1986. JACOBSON, E. S. Pathogenic roles for fungal melanins. Clin. Microbiol. Rev., v. 13, n. 4, p. 708-717, 2000. JOHNSON, M. D. et al. A randomized comparative study to determine the effect of omeprazole on the peak serum concentration of itraconazole oral solution. J Antimicrob Chemother. v. 51, n. 2, p. 453-457, 2003. KANO, R. et al. Identification of Sporothrix schenckii based on sequences of the chitin synthase 1 gene. Mycoses, v. 44, p. 261-265, 2001. KANO, R. et al. Molecular diagnosis of feline sporotrichosis. Vet. Rec., v. 156, p. 484-485, 2005. KANO, R. et al. Molecular typing of Sporothrix schenckii isolates from cats in Malaysia. Mycoses, v. 58, n. 4, p. 220–224, 2015. KANO, R. et al. Sporothrix schenckii (sensu strict S. globosa) mating type 1-2 (MAT1-2) gene. J Dermatol, v. 40, n. 9, p. 726-730, 2013. KASHIMA, T. et al. Bulbar conjunctival sporotrichosis presenting as a salmon-pink tumor. Cornea., v. 29, n. 5, p. 573-576, 2010.
115
KAUFFMAN, C. A. et al. Clinical practice guidelines for the management of sporotrichosis: 2007 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin.Infect.Dis., v. 45, p. 1255–1265, 2007. KAUFFMAN, C. A.; HAJJEH, R.; CHAPMAN, S.W. Practice guidelines for the management of patients with sporotrichosis. For the Mycoses Study Group. Infectious Diseases Society of America. Clin. Infect. Dis., v. 30, n. 4, p. 684-687, 2000. KOJO, Y. et al. Improved oral absorption profile of itraconazole in hypochlorhydria by self-micellizing solid dispersion approach. Eur J Pharm Sci., v. 15, n. 97, p. 55-61, 2017. KOCH, S. et al. Human cytomegalovirus infection and T cell immunosenescence: a mini review. Mech. Ageing Dev., v. 127, p. 538-543, 2006. KWANGSUKSTITH, C., et al. Cutaneous sporotrichosis in Thailand: first reported case. Mycosis, v. 33, p. 11-12, 1990. KWON-CHUNG, K. J. Comparison of isolates of Sporothrix schenckii obtained from fixed cutaneous lesions with isolates from other types of lesions. Journal of Infectious Diseases, v. 139, n. 4, p. 424–431, 1979. LACAZ, C.S. Esporotricose e outras micoses gomosas. Tratado de Micologia Médica Lacaz. 9. ed. São Paulo, Sarvier, p. 479-97, 2002. LANGFELDER, K. et al. Biosynthesis of fungal melanins and their importance for human pathogenic fungi. Fungal Genet. Biol., v. 38, n.2, p. 143-158, 2003. LARSSON, C. E. Sporotrichosis. Braz. J. Vet. Res. Anim. Sci., v. 48, n. 3, p. 250-259, 2011. LARSSON, C. E. et al. Feline Sporotrichosis: clinical and zoonotic aspects. Rev. Inst. Trop. São Paulo , v. 31, n. 5, p. 351-358, 1989. LEDERER, H. T.; SULLIVAN, E.; CRUM-CIANFLONE, N. F. Sporotrichosis as an unusual case of osteomyelitis: A case report and review of the literature. Medical Mycology Case Reports. v. 11, p. 31–35, 2016. LEE, P. P.; LAU, Y. L. Cellular and Molecular Defects Underlying Invasive Fungal Infections-Revelations from Endemic Mycoses. Front. Immunol., v. 28, n. 8, p. 735, 2017. LEME, L. R. P. et al. Mycological evaluation of bronchoalveolar lavage in cats with respiratory signs from Rio de Janeiro, Brazil. Mycoses, v. 50, n. 3, p. 210–214, 2007. LIMA-BARROS, . et al. Treatment of cutaneous sporotrichosis with itraconazole--study of 645 patients. Clin. Infect. Dis., v. 52, n. 12, p. 200-206, 2011.
116
LIMPER, A. H. et al. An official American Thoracic Society statement: Treatment of fungal infections in adult pulmonary and critical care patients. Am J Respir Crit Care Med., v. 183, n. 1, p. 96-128, 2011. LIU, X. et al. Rapid identification of Sporothrix schenckii in biopsy tissue by PCR. J Eur. Acad. Dermatol. Venereol., v. 27, n. 12, p. 1491-1497, 2013. LONDERO, A.T.; RAMOS, C. D. Esporotricose no Rio Grande do Sul. Três décadas de observação. An. Bras. Dermatol., v. 64, p. 307-310, 1989. LOPES-BEZERRA, L. M.; SCHUBACH, A.; COSTA, R. O. Sporothrix schenckii and Sporotrichosis. Anais da Academia Brasileira de Ciências, v. 78, p. 293-308, 2006. MACEDO, P. M. et al. New posology of potassium iodide for the treatment of cutaneous sporotrichosis: study of efficacy and safety in 102 patients. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., v. 4, p. 719-24, 2015. MACKENZIE, T. R. et al. Atypical infection: osteoarticular sporotrichosis. Orthop Rev. v. 17, n. 7, p.709-711, 1988. MACKINNON, J. E. The effect of temperature on the deep mycoses. Wolstenholme GEW, Porter R, editors. A Ciba Foundation Symposium - systemic mycoses. London: J & A Churchill; 1968. p.164-78. MACKINNON, J. E. et al. Isolation of Sporothrix schenckii from nature considerations on its pathogenicity and ecology. Sabouraudia. 1969;7:38-45. MCGUINNESS S. L. et al., Epidemiological investigation of an outbreak of cutaneous sporotrichosis, Northern Territory, Australia. BMC Infect. Dis., v. 16, p. 16, 2016. MADRID, I. M. et al. Feline sporotrichosis in the southern region of Rio Grande Do Sul, Brazil: Clinical, zoonotic and therapeutic aspects. Zoonoses and Public Health, v. 57, n. 2, p. 151–154, 2010. MAHAJAN, V. K. et al. Cutaneous sporotrichosis: Unusual clinical presentations. Indian Journal of Dermatology Venereology and Leprology, v. 76, p. 276-280, 2010. MAHAJAN, V. K. et al. Cutaneous sporotrichosis in Himachal Pradesh, India. Mycoses, v. 48, n. 1, p. 25–31, 2005. MAHAJAN, V. K. Sporotrichosis: An overview and therapeutic options. Dermatology Research and Practice, v. 2014, 2014. MARIMON, R. et al. Molecular phylogeny of Sporothrix schenckii. Journal of Clinical Microbiology, v. 44, n. 9, p. 3251–3256, 2006. MARIMON, R. et al. Sporothrix brasiliensis, S. globosa, and S. mexicana, three
117
new Sporothrix species of clinical interest. Journal of Clinical Microbiology, v. 45, n. 10, p. 3198–3206, 2007. MARIMON, R. et al. Sporothrix luriei: a rare fungus from clinical origin. Med Mycol., v. 46, n. 6, p. 621-625, 2008. MARQUES, S. A. et al. Sporotrichosis of the domestic cat (Felis catus): human transmission. Rev. Inst. Med. Trop. São Paulo, v. 35, n. 4, p.327-330, 1993. MATA-ESSAYAG, S. et al. Epidemiology of sporotrichosis in Venezuela. International Journal of Dermatology, v. 52, n. 8, p. 974–980, 2013. MENDOZA, M. et al. Comportamiento fisiológico y de sensibilidad in vitro de aislamientos de Sporothrix schenckii mantenidos 18 años por dos métodos de preservación. Revista Iberoamericana de Micología, v. 22, n. 3, p. 151–156, 2005. MENDOZA, M. et al. Technical evaluation of nested PCR for the diagnosis of experimental sporotrichosis. Revista Iberoamericana de Micología. v. 29, n. 3, p. 120-125, 2012. MESA-ARANGO, A. C. et al. Phenotyping and genotyping of Sporothrix schenckii isolates according to geographic origin and clinical form of sporotrichosis. Journal of Clinical Microbiology, v. 40, n. 8, p. 3004–3011, 2002. MIRANDA, L. H. M. et al. Evaluation of immunohistochemistry for the diagnosis of sporotrichosis in dogs. Veterinary Journal, v. 190, n. 3, p. 408–411, 2011. MIRBOD-DONOVAN, F. et al. Urease produced by Coccidioides posadasii contributes to the virulence of this respiratory pathogen. Infect. Immun., v. 74, p. 504-515, 2006. MONTENEGRO, H. et al. Feline sporotrichosis due to Sporothrix brasiliensis: an emerging animal infection in São Paulo, Brazil. BMC veterinary research, v. 10, p. 269, 2014. MOREIRA, J. A. S.; FREITAS, D. F. S.; LAMAS, C. C. The impact of sporotrichosis in HIV-infected patients: a systematic review. Infection, v. 43, n. 3, p. 267–276, 2015. MORGADO, F. N. et al. Multicenter and international study of MIC/MEC distributions for definition of epidemiological cutoff values (ECVs) for species of Sporothrix identified by molecular methods. PLoS One, v. 11, n.9, 2016. MORRIS-JONES, R. et al. Synthesis of melanin-like pigments by Sporothrix schenckii in vitro and during mammalian infection. Infection and Immunity, v. 71, n. 7, p. 4026–4033, 2003. MORRISON, A. S. et al. An environmental Sporothrix as a cause of corneal ulcer. Med Mycol Case Rep. v. 2, p. 88-90, 2013.
118
MOU, D. et al. Potent dried drug nanosuspensions for oral bioavailability enhancement of poorly soluble drugs with pH-dependent solubility. Int. J. Pharm., v. 413, p. 237-244, 2011. MOUSSA, T. T. A et al. Origin and distribution of Sporothrix globosa causing sapronoses in Asia. J. Med. Microbiol., v. 66, n. 5, p. 560-569, 2017. NASCIMENTO, R. C. et al. Passive immunization with monoclonal antibody against a 70-kDa putative adhesin of Sporothrix schenckii induces protection in murine sporotrichosis. Eur. J. Immunol., v. 38, p. 3080-3089, 2008. NEGRINI, T. C. et al. Influence of TLR-2 in the immune response in the infection induced by fungus Sporothrix schenckii. Immunol. Invest., v. 43, n. 4, p. 370-90, 2014. NETO, S. et al. Síndrome Oculoglandular de Parinaud: Apresentação Atípica da Doença da Arranhadela do Gato. Acta Pediatr., v. 46, p. 393-396, Portugal, 2015. OLIVEIRA, D. C. et al. Sporothrix schenckii complex: susceptibilities to combined antifungal agents and characterization of enzymatic profiles. Ver. Inst. Med. Trop., v. 57, n. 4, p. 289-294, 2015. OLIVEIRA, M. M. E. et al. Molecular identification of the Sporothrix schenckii complex. Revista Iberoamericana de Micologia, v. 31, n. 1, p. 2–6, 2014. ORELLANA, A. et al. Esporotricosis fija con cuerpo asteroide junto al fragmento vegetal. Revista Iberoamericana de Micologia, v. 26, n. 4, p. 250–251, 2009. OROFINO-COSTA, R. et al. Pulmonary cavitation and skin lesions mimicking tuberculosis in a HIV negative patient caused by Sporothrix brasiliensis. Med. Mycol. Case Rep., n. 2, p. 65-71, 2013. OROFINO-COSTA, R. et al. Sporotrichosis in pregnancy: case reports of 5 patients in a zoonotic epidemic in Rio de Janeiro, Brazil. An. Bras. Dermatol., v. 86, n. 5, p. 995-998, 2011. OROFINO-COSTA, R. et al. Use of potassium iodide in Dermatology: updates on an old drug. An. Bras. Dermatol., v. 88, n. 3, p. 401-407, 2013. PADHYE, A. A. et al. Fatal Pulmonary Sporotrichosis Caused by Sporothrix schenckii var. luriei in India. Journal of Clinical Microbiology, p. 2492-2494, 1992. PAWELEC, G. Immunosenescence comes of age. EMBO Rep., v. 8, n. 3, p. 220-223, 2007. PAIXÃO, A. G. et al. The difficult management of disseminated Sporothrix brasiliensis in a patient with advanced AIDS. AIDS Res. Ther., v. 12, n. 16, 2015.
119
PATANGE, V. et al. Three-phase bone and Ga-67 scintigraphy in disseminated sporotrichosis. Clin Nucl Med. v. 10, p. 909-912, 1995. PENHA, C. V; BEZERRA, L. M. Concanavalin A-binding cell wall antigens of Sporothrix schenckii: a serological study. Medical mycology : official publication of the International Society for Human and Animal Mycology, v. 38, n. 1, p. 1–7, 2000. PUERINGER, R.J.; IBER, C.; DEIKE, M.A. Spontaneous remission of extensive pulmonary sporotrichosis. Ann Intern Med. v. 104, n. 3, p. 366-367, 1986. QUEIROZ-TELLES, F. et al. Mycoses of implantation in Latin America: an overview of epidemiology, clinical manifestations, diagnosis and treatment. Medical mycology : official publication of the International Society for Human and Animal Mycology, v. 49, n. 3, p. 225–236, 2011. QUINTELLA, L. P. et al. Histopathology of cutaneous sporotrichosis in Rio de Janeiro: a series of 119 consecutive cases. J. Cutan. Pathol., v. 38, n. 1, p. 25-32, 2011. QUINTELLA, L. P. et al. Proposal of a histopathological predictive rule for the differential diagnosis between American tegumentary leishmaniasis and sporotrichosis skin lesions. Br. J. Dermatol., v. 167, n. 4, p. 837-846, 2012. RAFAL, E. S.; RASMUSSEN; J. E. An unusual presentation of fixed cutaneous sporotrichosis: a case report and review of the literature. Journal of the American Academy of Dermatology, v. 25, p. 928 - 932, 1991. RAMÍREZ-SOTO, M. C. et al. Sporotrichosis in the Ocular Adnexa: 21 Cases in an Endemic Area in Peru and Review of the Literature. Am. J. Ophthalmol., v. 162, p. 173-179, 2016. RAMOS-E-SILVA, M. et al. Sporotrichosis. Clinics in Dermatology, v. 25, n. 2, p. 181–187, 2007. RANG, H. P.; DALE, M. M. Farmacologia. Elsevier, e. 8, 2016. READ, S. I.; SPERLING, L. C. Feline sporotrichosis. Transmission to man. Arch. Dermatol., v. 118, n. 6, p. 429-431, 1982. REIS, B. D. et al. Sporotrichosis in an unusual location - Case report. An. Bras. Dermatol., v. 90, n. 3, s. 1, p. 84-87, 2015. REIS, E. G. et al. Potassium iodide capsule treatment of feline sporotrichosis. J. Feline Med. Surg., v. 14, n. 6, p. 399-404, 2012. RIBEIRO, A. S. A.; BISOL, T.; MENEZES, M. S. Síndrome oculoglandular de Parinaud causada por esporotricose. Rev. Bras. Oftalmol., v. 69, n.5, Rio de Janeiro, 2010.
120
RIBEIRO, B. N. et al. Bone involvement by Sporothrix schenckii in an immunocompetent child. Pediatr. Radiol., v. 45, n. 9, p. 1427-1430, 2015. RIBEIRO, L. S.; PROIETTI, F. A. Fibromyalgia and infectious stress: possible associations between fibromyalgia syndrome and chronic viral infections. R. Bras. Reumatol., v. 45, n. 1, p. 10-29, 2005. RIPPON, J.W. Medical Mycology: the pathogenic fungi and the pathogenic actinomycetes. ed. 3, Philadelphia: WB Saunders, p. 325-52, 1988. ROHATGI, P. K. Pulmonary sporotrichosis. South Med. J., v. 73, n. 2, p. 1611-1617, 1980. RODRIGUES, A. M.; DE HOOG, G. S.; DE CAMARGO, Z. P. Genotyping species of the Sporothrix schenckii complex by PCR-RFLP of calmodulin. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease, v. 78, n. 4, p. 383–387, 2014. RODRIGUES, A. M.; DE HOOG, G. S.; DE CAMARGO, Z. P. Molecular Diagnosis of Pathogenic Sporothrix Species. PLoS Negl. Trop. Dis., v. 9, n. 12, 2015. RODRIGUES, A. M. et al. Immunoproteomic analysis reveals a convergent humoral response signature in the Sporothrix schenckii complex. J. Proteomics, v. 115, p. 8-22, 2015. RODRIGUES, A. M. et al. de Melo Teixeira M, de Hoog GS et al. Phylogenetic analysis reveals a high prevalence of Sporothrix brasiliensis in feline sporotrichosis outbreaks. PLoS Negl. Trop. Dis., v. 7, e. 2281, 2013. RODRIGUES, A. M. et al. Sporothrix chilensis sp. nov. (Ascomycota: Ophiostomatales), a soil-borne agent of human sporotrichosis with mild-pathogenic potential to mammals. Fungal Biology, v. 120, n. 2, p. 246–264, 2016. ROMERO-MARTINEZ, R et al. Biosynthesis and functions of melanin in Sporothrix schenckii. Infect Immun, v. 68, n. 6, p.3696-3703, 2000. SAMPAIO, S. A. P.; LACAZ, C. S.; ALMEIDA, F. Aspectos clínicos da esporotricose em São Paulo – análise de 235 casos. Ver. Hosp. Clin. , v. 9, p. 391-402, 1954. SANCHOTENE, K. O., et al. Sporothrix brasiliensis outbreaks and the rapid emergence of feline sporotrichosis. Mycoses, v. 58, p. 652-658, 2015. SANTOS, F. S. Update on the immunosenescence: humoral and cell-mediated immunity. Rev. Bras. Med., v. 60, n. 10, p. 782-787, 2003. SASSÁ, M. F. et al. Immune response against Sporothrix schenckii in TLR-4-deficient mice. Mycopathologia, v. 174, n. 1, p. 21-30, 2012. SATO, T. Practical Management of Deep Cutaneous Fungal Infections. Med. Mycol. J., v. 58, n. 2, p. 71-77, 2017.
121
SCHETCHMAN, R.C. Sporotrichosis: Part I. Skinmed, v. 8, n. 4, p. 216-220, 2010a. SCHETCHMAN, R.C. Sporotrichosis: Part II. Skinmed, v. 8, n. 5, p. 275-280, 2010b. STEINMAN, R. M.; HAWIGER, D.; NUSSENZWEIG, M. C. Tolerogenic dendritic cells. Annual review of immunology, v. 21, n. 1, p. 685–711, 2003. SCOTT, E. N.; MUCHMORE, H. G.; FINE, D. P. Activation of the alternative complement pathway by Sporothrix schenckii. Infec. Immun., v. 51, n.1, p. 6-9, 1986. SILVA-VERGARA, M. L. et al. Disseminated Sporothrix brasiliensis infection with endocardial and ocular involvement in an HIV-infected patient. Am. J. Trop. Med. Hyg., v. 86, n. 3, p. 477-480, 2012. SEVERO, L.C., et al. Widespread cutaneous lesions due to Sporothrix schenckii in a patient under a long-term steroids therapy. Revista do Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, v.41, p.59-62, 1999. SES-RJ. Resolução nº 674 de 12 de julho de 2013. Redefine a relação de doenças e agravos de notificação compulsória no âmbito estadual. Diário Oficial do Estado, 2013. SES-RJ. Boletim Epidemiológico Esporotricose. n.7, 2016. SCHECHTMAN, R. C. Sporotrichosis: Part I. Skinmed, v. 4, p. 216-220, 2010. SCHECHTMAN, R. C. Sporotrichosis: Part II. Skinmed, v. 5, p. 275-280, 2010. SCHUBACH, A.; MARIA, T.; SCHUBACH, P. Cat-transmitted. Emerging Infectious Diseases, v. 11, n. 12, 2005. SCHUBACH, A. et al. Primary conjunctival sporotrichosis: two cases from a zoonotic epidemic in Rio de Janeiro, Brazil. Cornea. v. 24, n. 4, p. 491-493, 2005. SCHUBACH, T. M. P. et al. Sporothrix schenckii isolated from domestic cats with and without sporotrichosis in Rio de Janeiro, Brazil. Mycopathologia, v. 153, n. 2, p. 83–86, 2002. SHARMA, N.L. et al. Cutaneous sporotrichosis of face: polymorphism and reactivation after intralesional triamcinolone. Indian Journal of Dermatology Venereology and Leprology, v. 73, p. 188-190, 2007. SHARKEY-MATHIS, P. K. Treatment of sporotrichosis with itraconazole. NIAID Mycoses Study Group. Am J Med., v. 95, n. 3, p. 279-285, 1993. SHARMA, N.L. et al. Cutaneous sporotrichosis: an unusual clinico-pathologic and
122
therapeutic presentation. Mycoses, v. 46, n. 11-12, p. 515-518, 2003. SHI, M. et al. Real-time imaging of trapping and urease-dependent transmigration of Cryptococcus neoformans in mouse brain. J. Clin. Invest., v. 120, p. 1683-1693, 2010. SCHNEIDAU-JUNIOR, J. D.; LAMAR, L. M.; HAIRSTON, M. A. Cutaneous Hypersensitivity to Sporotrichin in Louisiana. JAMA, v. 188, n. 4, 1964. SINGER, J. I.; MUNCIE, J. E. Sporotrichosis; etiologic considerations and report of additional cases from New York. NY State J. Med., v. 52, n. 17, p. 2147-2153, 1952. SIGLER, L. et al. Microbiology and potential virulence of Sporothrix cyanescens, a fungus rarely isolated from blood and skin. Journal of Clinical Microbiology, v. 28, n. 5, p. 1009–1015, 1990. SILVA, M. B. T. et al. Esporotricose urbana: epidemia negligenciada no Rio de Janeiro, Brasil. Cadernos de Saúde Pública, v. 28, n. 10, p. 1867–1880, 2012. SILVA, M. B. T. Distribuição socioespacial da esporotricose humana de pacientes atendidos no Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas no período de 1997 a 2007, residentes no Estado do Rio de Janeiro. Dissertação (Mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2010. SILVA, R. F. et al. Sporotrichosis in a liver transplant patient: A case report and literature review. Medical Mycology Case Reports, v. 17, p. 25-27, 2017. SONG, Y. Efficacy and safety of itraconazole pulses vs. continuous regimen in cutaneous sporotrichosis. J Eur Acad Dermatol Venereol., v. 25, n. 3, p. 302-305, 2011. SONG, Y. et al. Report of 457 sporotrichosis cases from Jilin province, northeast China, a serious endemic region. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., v. 27, n. 3, p. 313-318, 2013. SOLANA, R.; PAWELEC, G.; TARAZONA, R. Aging and innate immunity. Immunity, v. 24, p. 491-494, 2006. SUTHERLAND, G. E. et al. Heat treatment for certain chronic granulomatous skin infections. South Med J., v. 73, n. 12, p. 1564-1565, 1980. TAKAHASHI, S.; MASAHASHI, T.; MAIE, O. Local thermotherapy in sporotrichosis. Hautarzt, v. 32, n. 10, p. 525-528, 1981. TANG, M. M. et al. Cutaneous sporotrichosis: A six-year review of 19 cases in a tertiary referral center in Malaysia. International Journal of Dermatology, v. 51, n. 6, p. 702–708, 2012. TÉLLEZ, M. D. et al. Sporothrix schenckii complex biology: environment and
123
fungal pathogenicity. Microbiology, v. 160, p. 2352–2365, 2014. TEIXEIRA, P. A. Cell surface expression of adhesins for fibronectin correlates with virulence in Sporothrix schenckii. Microbiology, v. 155, n. 11, p. 3730-3738, 2009. THOMPSON, D. W.; KAPLAN, A. W. Laboratory-acquired sporotrichosis. Sabouraudia, v. 15, p. 167-70, 1977. TOLEDO, M. S. et al. Effect of antiglycosphingolipid monoclonal antibodies in pathogenic fungal growth and differentiation. Characterization of monoclonal antibody MEST-3 directed to Manpalpha1-->3Manpalpha1-->2IPC. BMC Microbiol., v. 10, p. 47, 2010. VÁSQUEZ-DEL-MERCADO, E.; ARENAS, R.; PADILLA-DESGARENES, C. Sporotrichosis. Clinics in Dermatology, v. 30, n. 4, p. 437–443, 2012. VASTO, S.; MALAVOLTA, M.; PAWELEC, G. Age and immunity. Immun. Ageing, v. 3, n. 2, p. 1-6, 2006. VERMA, S. et al. Sporotrichosis in sub-himalayan india. PLoS Neglected Tropical Diseases, v. 6, n. 6, p. 1–5, 2012. XAVIER, M. H. et al. Cat-transmitted cutaneous lymphatic sporothricosis. Dermatol Online J, v. 14, n. 7, p. 4, 2008. XAVIER, M. O. et al. Esporotricose felina com envolvimento humano na cidade de Pelotas, RS, Brasil. Ciência Rural, v. 34, n. 6, p. 1961–1963, 2004. YAMADA, K. et al. Cutaneous sporotrichosis treatment with potassium iodide: a 24 year experience in São Paulo State, Brazil. Revista do Instituto de Medicina Tropical de Sao Paulo, v. 53, n. 2, p. 89–93, 2011. YEGNESWARAN, P. P. et al. Zoonotic sporotrichosis of lymphocutaneous type in a man acquired from a domesticated feline source: Report of a first case in southern Karnataka, India. International Journal of Dermatology, v. 48, n. 11, p. 1198–1200, 2009. YU, X. et al. Phenotypic and molecular identification of Sporothrix isolates of clinical origin in Northeast China. Mycopathologia, v. 176, n. 1–2, p. 67–74, 2013. WATANABE, et al. A Case of Sporotrichosis Caused by Sporothrix globosa in Japan. Ann. Dermatol., v. 28, n. 2, p. 251-252, 2016. WESCOTT, B. L.; NASSER, A.; JAROLIM, D. R. Sporothrix meningitis. Nurse Pract., v. 24, n. 2, p. 90, 93-94, 97-98, 1999. WILSON, D. E. Clinical features of extracutaneous sporotrichosis. Medicine. v. 46, n. 3, p. 265-79, 1967.
124
WINN, R. E. et al. Systemic sporotrichosis treated with itraconazole. Clin. Infect. Dis. v. 17, n. 2, p. 210-217, 1993. ZAITZ, C., et al. Compêndio de Micologia Médica. Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, e. 2, p. 432, 2010. ZANCOPÉ-OLIVEIRA, R. M. et al. New diagnostic applications in sporotrichosis. In: Skin biopsy perspectives. InTech Europe, p. 53-72, 2011. ZHANG, Y. Q. et al. Phylogeography and evolutionary patterns in Sporothrix spanning more than 14 000 human and animal case reports. Persoonia., v. 35, p. 1-20, 2015. ZHANG, Y. Q. et al. Sporotrichosis: clinical and histopathological manifestations. Am. J. Dermatopathol., v. 33, n. 3, p. 296-302, 2011.
125
ANEXO 1 – PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
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127
128
ANEXO 2 – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
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ANEXO 3 – QUESTIONÁRIO PADRÃO
130
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ANEXO 4 – Resumo: Surgical ambutation as a consequence of osteomyelitis due to Sporothrix brasiliensis in two immunocompetent nonalcoholic patients
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ANEXO 5 – Apresentação Oral: 2nd International Meeting on Sporothrix and Sporotrichosis ISHAM Working Group on Sporothrix
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134
ANEXO 6 – Resumo: Aspectos clíninco-epidemiológico e moleculares da esporotricose no Leste Metropolitano (Metro II) do Rio de Janeiro
135
ANEXO 7 – Resumo: Esporotricose: a universidade e o poder público na abordagem de uma endemia urbana negligenciada
136
ANEXO 8 – Resumo: Esporotricose cutânea de evolução atípica não responsiva ao itraconazol: relato de caso em área endêmica
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ANEXO 9 – Apresentação Oral: Promoção do atendimento clínico, do diagnóstico laboratorial e da notificação compulsória da esporotricose humano no município de Niterói, Rio de Janeiro