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UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO DA TAXA DE SUCESSO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA
VITTORIO MORASCHINI FILHO
ORIENTADOR: PROF. DR. RAPHAEL MONTE ALTO
Niterói
2012
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE ODONTOLOGIA
AVALIAÇÃO DA TAXA DE SUCESSO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA
VITTORIO MORASCHINI FILHO
Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade Federal Fluminense, como parte dos requisitos para obtenção do título de Mestre, pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Área de Concentração: Clínica Odontológica Orientador: Prof. Dr. Raphael Monte Alto.
Niterói
2012
VITTORIO MORASCHINI FILHO
AVALIAÇÃO DA TAXA DE SUCESSO DE IMPLANTES OSSEOINTEGRÁVEIS:
UMA REVISÃO SISTEMÁTICA DE LITERATURA
BANCA EXAMINADORA
Aprovado em 27 de setembro de 2012.
_______________________________________________
Prof. Dr. Raphael Monte Alto
Universidade Federal Fluminense
_______________________________________________
Prof. Dr. Gustavo Oliveira dos Santos
Universidade Federal Fluminese
_______________________________________________
Prof. Dr. Mauro Sayão de Miranda
Universidade Estadual do Rio de Janeiro
Universidade Federal Fluminense
Niterói
2012
Dedico este trabalho a meus pais,
Vittorio e Angel, a minha esposa Daniela
e às minhas irmãs Bárbara e Rebecca.
Sem vocês nada faria sentido.
A Gabriella, minha filha, que a cada dia
enche a minha a minha vida de alegria.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais Vittorio e Angel e às minhas irmãs Bárbara e Rebecca pelo amor,
carinho e educação.
A minha esposa Daniela e a minha filha Gabriella, amores da minha vida. Vocês
serão sempre a minha inspiração!
Aos meus cunhados Jorge e Carlos Alberto e aos meus sobrinhos Vittoria, Matteus,
Carol e Enzo. Obrigado por fazerem parte da minha vida.
Aos meus sogros Antonio e Rosangela pela amizade, apoio e carinho.
Ao Prof. Dr. Ronaldo Barcellos de Santana por ter possibilitado o meu ingresso ao
curso.
Ao meu orientador Prof. Dr. Raphael Monte Alto por ter acreditado em mim. Muito
obrigado!
Ao Prof. Dr. José Nelson Mucha por suas aulas inspirantes e por ter contribuído em
muito na confecção deste trabalho.
Ao colega de mestrado Henrique por sua dedicação ao curso e ajuda quando
necessário.
A todos os meus colegas do Mestrado em Clínica Odontológica - turma 2010.
Aos meus pacientes que me inspiram a estudar cada vez mais.
Enfim, a Deus, que me abençoa a cada dia.
FICHA CATALOGRÁFICA
M829 Moraschini Filho, Vittorio Avaliação da taxa de sucesso de implantes osseointegráveis: uma revisão sistemática de literatura / Vittorio Moraschini Filho; orientador: Prof. Dr. Raphael Monte Alto. - Niterói: [s.n.], 2012. 84 f.:il. Dissertação (Mestrado em Odontologia – Área de concentração: Clínica Odontológica ) – Universidade Federal Fluminense. Bibliografia: f. 72-85. 1. Implante dentário. 2. Implante osseointegrado. 3. Revisão. I. Moraschini Filho, Vittorio [orient.]. II. TÍTULO. CDD 617.69
RESUMO
Atualmente, observamos uma maior procura pelos tratamentos através dos
implantes osseointegráveis para a reabilitação dos dentes perdidos. Isto deve-se a
uma crescente conscientização dos pacientes em relação ao sucesso e benefícios
dos implantes. Com isso, torna-se fundamental a busca por técnicas, materiais e
protocolos que forneçam uma maior segurança e previsibilidade aos tratamentos,
bem como a necessidade da realização de mais estudos longitudinais. O primeiro
estudo avaliando os implantes osseointegráveis foi publicado em 1981, e desde
então, inúmeros outros trabalhos foram realizados. Contudo, estudos longitudinais
que realizaram um acompanhamento superior a 10 anos ainda são escassos. Desta
forma, o objetivo do presente estudo foi realizar através de uma revisão sistemática
de literatura a análise das taxas de sucesso e sobrevida dos implantes
osseointegráveis em estudos longitudinais que realizaram um acompanhamento
superior a 10 anos.
Palavras-chave: implante dentário, sucesso dos implantes, sobrevida dos implantes,
revisão sistemática.
ABSTRACT
Nowadays, we observed an increased demand for treatment through dental
implants for rehabilitation of missing tooth. This fact is a result of greater awareness
of patients about the success and benefits of implants. With this, it is essential to
search for techniques, materials and protocols that provide greater security and
predictability to the treatments, as well as the need for more longitudinal studies. The
first study evaluating the dental implants was published in 1981 and since then
numerous other studies were performed. However, longitudinal studies performed a
follow-up exceeding 10 years are scarce. Therefore, the objective of this study was
through a systematic literature review to analyze the success and survival rates of
dental implants in longitudinal studies performed a follow-up exceeding 10 years.
Key words: dental implant, success implants, survival implants, systematic review.
SUMÁRIO 1. Introdução ............................................................................................................ 14 2. Revisão de literatura ............................................................................................ 16 2.1 Histórico e evolução da implantodontia ......................................................... 16 2.2 Critérios de sucesso na implantodontia ......................................................... 21 2.3 Osseointegração baseada em evidências científicas .................................... 27 3. Objetivos .............................................................................................................. 38 3.1 Objetivos gerais ............................................................................................. 38 3.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 38 4. Material e métodos .............................................................................................. 39 4.1 Questionamento principal .............................................................................. 40 4.2 Tipos de estudos ........................................................................................... 40 4.3 Tipos de pacientes ........................................................................................ 40 4.4 Estratégia de busca ....................................................................................... 40 4.5 Critérios de inclusão e exclusão .................................................................... 42 4.6 Análise de elegibilidade ................................................................................. 42 4.7 Análise de qualidade ..................................................................................... 43 4.7.1 Avaliação da qualidade metodológica ................................................... 47 4.8 Extração dos dados ....................................................................................... 47 4.9 Análise estatítica ............................................................................................ 47 4.10 Escala de sucesso ....................................................................................... 48 5. Resultados ........................................................................................................... 50
5.1 Estudos incluídos ........................................................................................... 57 5.2 Sobrevivência dos implantes ......................................................................... 58 5.3 Complicações biológicas .............................................................................. 61 5.4 Profundidade de sondagem ......................................................................... 61 5.5 Perda óssea marginal .................................................................................. 61 5.6 Sucesso dos implantes ................................................................................ 62 6. Discussão .......................................................................................................... 64 6.1 Sobrevivência dos implantes ....................................................................... 64 6.2 Complicações biológicas ............................................................................. 67 6.3 Profundidade de sondagem ........................................................................ 68 6.4 Perda óssea marginal ................................................................................. 69 6.5 Sucesso dos implantes ............................................................................... 70 7. Conclusões ....................................................................................................... 72 8. Referências bibliográficas ................................................................................. 73
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 01. Figura 02. Figura 03. Figura 04. Figura 05. Tabela 01. Figura 06. Tabela 02. Figura 07. Tabela 03. Tabela 04. Tabela 05. Tabela 06. Tabela 07.
Exemplos de implantes subperiostiais Exemplos de materiais utilizados como implantes no passado. Transição dos implantes subperiostiais para os implantes endo-ósseos. Protocolo para tratamento de edentados totais proposto por Brånemark24. Sistemas de retenção para sobredentaduras proposto por Engquist et al.49. Critérios de sucesso para os implantes. Diferença sob MEV das superfícies usinadas vs. superfícies jateadas. Estudos comparativos que usaram implantes com tratamento de superfície vs. implantes usinados. Classificação óssea da região da maxila posterior proposta por Bahat18. Estratégia PICO. Critérios de inclusão/exclusão usados no presente estudo. Análise de qualidade dos estudos incluídos. Pontuação dos artigos selecionados segundo a avaliação metodológica. Escala de saúde para os implantes proposta por Misch et al.93
16
17
18
19
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49
Fluxograma 01. Tabela 08. Tabela 09. Tabela 10. Gráfico 01. Tabela 11. Tabela 12.
Seleção dos estudos.
Estudos selecionados e após excluídos pelos critérios de inclusão/exclusão. Estudos incluídos nesta revisão sistemática. Taxas de sobrevivência por tempo de acompanhamento. Percentagem de perda de implantes de cada estudo incluído. Escala de sucesso baseada no nível de rebasorção óssea.
Média do nível de reabsorção óssea dos estudos incluídos.
50
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63
LISTA DE ABREVIATURAS a.C Antes de Cristo Al2O3 Óxido de alumínio BIC Bone implant contact (contato osso implante) HA Hidroxiapatita HCL Ácido clorídrico H2SO4 Ácido sulfúrico HC Hollow cilinder (cilindro oco) HS Hollow screw (parafuso oco) ICOI International Congress of Oral Implantologists (Congresso internacional dos implantodontistas) ITI International Team for Implantology MEV Microscopia eletrônica de varredura mm Milímetros MPOM Média de perda óssea marginal MPS Média de profundidade de sondagem n Número de amostras N/cm Newtons por centímetro NR Não relatado PBE Prática baseada em evidências PICO Population - Intervention - Comparasion - Outcomes (população - intervenção - comparação - resultados) p.ex Por exemplo RCT Randomized Controlled Trial (estudo clínico randomizado)
SD Standard Desviation (desvio padrão) TSO2 Dióxido de titânio vs. Versus um Micrômetros ® Marca registrada ♂ Homem ♀ Mulher
16
1. INTRODUÇÃO
Desde os primórdios da civilização, o homem vem manifestando a
preocupação em repor os dentes perdidos. Inúmeras técnicas e materiais foram
utilizados no passado, embora muitas vezes com baixos índices de sucesso, razão
pela qual muitos foram abandonados ou substituidos.
Até a década de 60, os procedimentos para implantar os dentes eram
realizados de forma empírica, ou seja, baseados no sucesso e insucesso.24 Somente
a partir de 1964, através da descoberta da osseointegração por Per-Ingvar
Brånemark23 e, consequentemente, da realização da primeira publicação científica
demonstrando a possibilidade do uso de implantes de titânio em forma de parafuso
para a ancoragem de próteses implanto-suportadas, publicado por Brånemark et
al.24 em 1969, a implantodontia começava a deixar de ser uma ciência experimental
para transformar-se em uma ciência melhor compreendida e baseada em evidências
científicas.
Contudo, muitos insucessos ocorreram até que os implantes pudessem ser
confiáveis e seguros, e para isso os estudos longitudinais foram e são fundamentais.
A maioria dos estudos avaliando os implantes dentários realizam um
acompanhamento clínico com foco na sobrevivência dos mesmos, ou seja, realizam
apenas uma análise quantitativa sem discutir as complicações biológicas que
ocorreram durante o período de acompanhamento.115
Os primeiros estudos longitudinais avaliando os implantes osseointegráveis
foram publicados por Adell et al.2 em 1981 e Adell4 em 1983. Hoje, com mais de 30
anos de evidências científicas, a utilização clínica dos implantes vêm demonstrando
bons resultados através de inúmeros trabalhos científicos.
Contudo, para que os dados relacionados com as taxas de sobrevivência e
sucesso possam ser devidamente analisados, um tempo mínimo de 5 anos de
17
acompanhamento seria o aconselhável.110 Até o prezado momento, poucos estudos
realizaram um acompanhamento superior a 10 anos111.
O objetivo deste trabalho será avaliar através de uma revisão sistemática de
literatura a taxa de sobrevivência, sucesso e a média de reabsorção óssea marginal
ao redor de implantes que foram avaliados por estudos longitudinais com
acompanhamtno superior a 10 anos.
18
2. REVISÃO DE LITERATURA
2.1 Histórico e evolução da implantodontia Desde os primórdios da civilização, o homem vem tentando repor os dentes
perdidos por meio de diferentes materiais. Acredita-se que antes do período pré-
cristão, por volta de 1100 a.C, um espanhol chamado Albucasim foi o primeiro a
recomendar o reimplante e transplante de dentes.132
Até meados do século passado, inúmeras técnicas para implantes eram
utilizadas, embora com baixos índices de sucesso, razão pela qual foram sendo
abandonadas. Alguns exemplos dessas técnicas foram: a transfixação, os implantes
submucosos, os implantes subperiostiais ou justaósseos - e, por fim, os implantes
intra-ósseos. Apesar de no passado terem apresentado altas taxas de insucesso,
essas técnicas contribuíram para o desenvolvimento da implantodontia
contemporânea.125
Figura 01. Exemplos de implantes subperiosteais (adaptado de Schroeder et al.125).
Muitos implantes também foram utilizados na tentativa de repor os dentes
perdidos. Inúmeras evidências foram encontradas em arcadas dentárias no Antigo
Egito e nas culturas Sul Americanas ancestrais. Dentes homólogos, dentes de
animais, ouro, madeira, porcelana e diversos metais eram utilizados.146
19
Figura 02. Exemplos de materiais utilizados como implantes no passado (extraído de
http://pt.scribd.com/doc/39215438/Implantodontia-Historia-e-Evolucao).56
Embora configure-se como especialidade praticada de longa data, a
implantodontia era vista com preconceito e descrédito por apresentar alto índice de
insucessos e não possuir bases científicas e controle clínico a longo prazo. As
pesquisas realizadas na época eram realizadas de forma empírica, ou seja,
baseadas no "acerto e erro".24
Até meados do século passado, os implantes podiam ser divididos em dois
grupos distintos: subperiostiais e intra-ósseos. Os implantes subperiostiais eram
formados por uma grade metálica que era inserida entre o osso e o periósteo. A
partir desta infra-estrutura, um pilar se projetava na cavidade oral para a ancoragem
dos dispositivos protéticos (figura 01).24,125
Já os implantes intra-ósseos, abrangem a maioria dos implantes,
apresentando formas e composições muito variadas. São definidos como materiais
aloplásticos inseridos cirurgicamente no rebordo alveolar servindo assim como um
pilar protético.13
20
Figura 03. Os implantes (A) e (B) apresentavam a transição dos implantes subperiostiais
para os implantes intra-ósseos. Os implantes (B) e (C) eram implantes intra-ósseos com um
componente transmucoso (adaptado de Brånemark et al.24).
A história científica da osseointegração, e consequentemente do uso do
titânio na implantodontia, teve início quando Brånemark et al.23, em 1964, estudavam
o reparo vascular na medula óssea da fíbula de coelhos através de uma câmera de
titânio. No momento da remoção dessa câmera notou-se uma ancoragem direta e
forte, não sendo mais possível a remoção desse dispositivo devido a ligação do
titânio com o osso. Deste acontecimento observaram que o titânio era um material
biocompatível, inerte e estável.
A primeira publicação científica demonstrando a possibilidade do uso de
implantes de titânio em forma de parafuso, foi realizada por Brånemark et al.24, no
ano de 1969. Foram realizadas extrações em cães seguidas da instalação de
implantes de 4mm de diâmetro por 10mm de comprimento, deixando-os cicatrizar
livres de carga pelo período de 3 a 4 meses. Após tal período, os cães foram
reabilitados com próteses fixas e acompanhados durante cinco anos - quando então
foram submetidos a análises radiográficas e histológicas, possibilitando então o
entendimento dos princípios biológicos da osseointegração.
Entretanto, esta publicação não foi em uma revista lida por cirurgiões-
dentistas, e a osseointegracão ainda era totalmente desconhecida.10 A partir da
conferência de Toronto em 1982 organizada por George Zarb, a osseointegração
passa a ser conhecida e gradativamente aceita pelo mundo, revolucionando os
sistemas de retenção de próteses.
21
O protocolo de tratamento para pacientes edentados totais proposto por
Brånermark et al.24, consistia na instalação de seis implantes entre os forames
mentonianos na arcada inferior ou entre as paredes anteriores dos seios maxilares
na arcada superior unidos por uma barra metálica com um cantiléver distal de cada
lado (figura 04).
Figura 04. Protocolo para tratamento de edentados totais proposto por Brånemark24 em
1969 (extraído de Adell et al.2).
Para que a osseointegração dos implantes ocorresse com sucesso alguns
requisitos foram propostos. Os implantes deveriam ser sepultados sob o tecido
gengival durante toda a fase de cicatrização e osseointegração estando livres de
cargas mecânicas. O período proposto para que ocorresse a osseointegração seria
de 3 a 4 meses para a mandíbula e de 6 meses para a maxila.25
Já Jemt et al.65 foram os pioneiros no tratamento com implantes
osseointegráveis em edentados parciais, possibilitando desta forma a utilização de
coroas unitárias e próteses parciais fixas sobre implantes, obtendo-se assim uma
odontologia mais conservadora.
Após anos de estudos e inúmeras classificações para a osseointegração,
Skalak e Brånemark129 em 1995, definem a osseointegração como sendo uma união
anatômica e funcional entre osso remodelado e a superfície do implante, podendo
receber cargas funcionais.
22
Neste momento, segundo alguns estudos longitudinais2,4 realizados na época,
o protocolo de Brånemark apresentava altas taxas de sucesso. Contudo, como o
protocolo proposto dependia da instalação de seis implantes instalados entre os
forames mentonianos ou anteriores aos seios maxilares2,24 (figura 04), a técnica
dependia de quantidades de osso remanescente suficiente para a instalação destes
implantes.49,135,144 Para os casos contra indicados para a técnica do protocolo por
severas reabsorções ósseas, Engequist et al.49 propuseram um sistema de prótese
removível (sobredentadura) que se fixavam sobre dois ou três implantes por
diferentes sistemas de retenção: (1) sistema barra/clipe em ouro sem extensão
distal; (2) sistema barra/clipe com extensão distal e (3) pilares não-conectados
(Figura 05).
As vantagens desta técnica são: (1) excelente suporte labial em casos de
grande reabsorção óssea mandibular; (2) necessidade de instalação de apenas dois
implantes; (3) excelente estabilidade oclusal com o arco antagonista; (4) facilidade
de remoção da prótese favorecendo a higienização.144
Além das vantagens já citadas, alguns estudos longitudinais mostram baixa
incidência de insucessos e baixos níveis de reabsorção óssea ao redor dos
implantes neste sistema.137,144
Figura 05. Sistemas de retenção para sobredentaduras propostos por Engquist et al.49: (A)
sistema barra/clipe em ouro sem extensão distal; (B) sistema barra/clipe com extensão distal
e (C) pilares não-conectados (adaptado de Engequist et al.49).
A B C
23
2.2 Critérios de sucesso na implantodontia
Quando lemos trabalhos longitudinais sobre os implantes osseointegráveis
devemos estar familiarizado com alguns termos frequentemente utilizados.
Rotineiramente nesses estudos, são empregados os termos sucesso e
sobrevivência. Porém tais termos ainda geram confusão para alguns profissionais
quanto a diferença de seus significados.108,130
O termo sobrevivência significa apenas o número ou percentual de implantes
que apresentam-se fisicamente nos seus locais de instalação, independente da
situação biológica, ou seja, apenas um classificação quantitativa.128,140 Os
defensores deste método dizem ser uma forma mais simples de apresentação dos
resultados.93
Por outro lado o termo sucesso possibilita uma análise qualitativa das
condições biológicas e complicações mecânicas ocorridas com o implante no
período de observação.22,128
Para que o sucesso ou fracasso de um implante possa ser avaliado, alguns
parâmetros tornam-se necessários.7
Em um trabalho clássico e vastamente referenciado na literatura mundial,
Albrektsson8 et al., propuseram alguns critérios para que fosse estabelecido o
sucesso de um implante. Foram eles: (1) imobilidade do implante; (2) ausência de
radiolucidez na região peri-implantar ao exame radiográfico; (3) perda óssea vertical
anual inferior a 0,2mm após o primeiro ano em função; (4) ausência de abcesso, dor,
parestesia ou violação do canal mandibular; (5) taxa de sucesso de 85% após cinco
anos de observação e 80% no período de dez anos.
Também em 1986, Adell et al.3 propuseram parâmetros clínicos periodontais
para avaliar o sucesso dos implantes, foram eles: (1) profundidade de sondagem; (2)
nível de inserção; (3) faixa de gengiva queratinizada; (4) supuração; (5)
sangramento à sondagem e (6) índices gengivais e de placa.
24
Um trabalho prospectivo longitudinal avaliou os parâmetros clínicos
periodontais relacionando-os ao sucesso ou insucesso dos implantes
osseointegráveis. Foram avaliados os seguintes parâmetros: índice de placa,
espessura de mucosa queratinizada, índice de inflamação gengival, profundidade de
sondagem e altura do pilar protético (abutment) em relação a mucosa gengival.
Foram avaliados 46 pacientes com um número total de 238 implantes instalados. Os
autores concluíram após nove anos de acompanhamento que os índices
periodontais quando aplicados aos tecidos peri-implantares possuem um valor
limitado e pouca expressão clínica quando utilizados para avaliar o sucesso dos
implantes a longo prazo.15
Segundo Misch et al.90, apesar de os índices periodontais serem
frequentemente utilizados para avaliar os implantes dentários, os mesmos por si só
não definem o sucesso ou fracasso dos implantes. Tais índices devem estar
relacionados a outros fatores como - exsudato ou sobrecarga protética.
Em 2008, foi proposto e aceito no Congresso Internacional dos
Implantodontistas (ICOI)93, realizado na cidade de Pisa - Itália, que um implante
bem sucedido era aquele que não apresentasse uma reabsorção óssea maior que
2,0 mm desde a radiografia inicial, acompanhados por radiografias de rotina.
Desde a popularização dos implantes osseointegráveis, inúmeros autores
propuseram parâmetros e escalas para definirem o sucesso dos implantes (tabela
01). Porém até hoje, inexiste uma padronização ou um consenso na literatura
mundial, o que dificulta a classificação e comunicação entre os profissionais.99,128,133
25
Tabela 01. Critérios de sucesso dos implantes
Schnitman e Shulman123
1. Exibir função por pelo menos 5 anos em 75% dos casos; 2. Mobilidade inferior a 1 mm em qualquer direção; 3. Perda óssea vertical inferior a um terço do comprimento do implante; 4. Bom equilíbrio oclusal e dimensão vertical; 5. Inflamação gengival propícia ao tratamento.
Albrektsson et al.8
1. Implante imóvel quando testado clinicamente; 2. Ausência de qualquer radiolucidez periimplantar; 3. Perda óssea vertical anual inferior a 0,2 mm após o primeiro ano de função; 4. Ausência de sinais ou sintomas persistentes ou irreversíveis tais como dor,
infecção, neuropatias, parestesia ou violação do canal mandibular; 5. 85% de sucesso em 5 anos e 80% em 10 anos de acompanhamento.
Zarb e Schmitt132
1. Imobilidade de cada implante após a remoção da prótese; 2. Ausência de radiolucidez periimplantar; 3. Perda óssea vertical mínima ao redor do implante demonstrada com radiografias
periapicais seriadas; 4. Ausência de complicações teciduais persistentes nos tecidos periimplantares
como determinado pelos índices gengivais e periodontais “emprestados”; 5. Recuperação da cirurgia com morbidade mínima permitindo uma resolução
facilitada de problemas protéticos.
Buser et al.30
1. Ausência de queixas subjetivas persistentes, tais como dor, sensação de corpo estranho e/ou disestesia (alteração na sensibilidade táctil);
2. Ausência de infecção periimplantar recorrente com supuração; 3. Ausência de mobilidade; 4. Ausência de radiolucidez contínua em torno do implante.
Albrektsson e Zarb7
Bem-sucedido (sucesso)
1. Cumpre todos os critérios de sucesso, incluindo os testes de estabilidade e radiográfico.
Sobrevivente (em função)
1. Mobilidade não avaliada; 2. Altura óssea não avaliada (radiograficamente); 3. Prótese não removida para avaliação individual; 4. Simtomático por razões tratáveis; 5. Não pode ser considerado sucesso devido aos dados insuficientes.
Desconsiderado
1. Óbito do paciente; 2. Ausência do paciente nas consultas de acompanhamento; 3. Abandono do tratamento/pesquisa.
26
Fracassado 1. Simtomático por razão não tratável;
2. Removido (independente da causa. P.ex. acidente automotivo).
Roos-Jansåker et al.119
Análise quantitativa
1. Desconsiderados – implantes não-fracassados que não foi acompanhado por algum motivo. 2. Fracassado – implante removido por algum motivo: mobilidade clínica, infecções severas incuráveis, dor persistente, parestesia ou desconforto. 3. Sobrevivente – implante que não pertence nem ao grupo desconsiderado e nem ao grupo de fracasso
Roos-Jansåker et al.119
Análise qualitativa (grupo sobrevivente)
Grau 1 a. Ausência de mobilidade (teste individual de contra-torque com chave de catraca). Qualquer sinal de mobilidade ou sensação/dor na unidade de ancoragem é registrado como perda da osseointegração (Lekholm et al., 1994).
b. Avaliação radiográfica de cada implante com até 1,0mm de reabsorção óssea durante o primeiro ano de carga, seguido por até 0,2mm de perda anual assim como ausência de patologias periimplantares, tais como radiolucidez periimplantar.
c. Ausência de infecções nos tecidos moles, dor persistente, parestesia, desconforto, etc.
Grau 2
a. Avaliação radiográfica de cada implante com até 1,0mm de reabsorção óssea durante o primeiro ano de carga, seguido por até 0,2mm de perda anual assim como ausência de patologias periimplantares, tais como radiolucidez periimplantar.
b. Ausência de infecções nos tecidos moles, dor persistente, parestesia, desconforto, etc. Grau 3 a. Avaliação radiográfica de cada implante com até 0,2mm de reabsorção óssea marginal durante o ano anterior, porém com perda prévia de mais de 1,0mm. Ausência de patologias periimplantares, tais como radiolucidez periimplantar.
Albrektsson e zarb9
1. O suporte resultante do implante não impede a instalação de uma prótese planejada funcionalmente e esteticamente que satisfaça o dentista e o paciente
2. Ausência de dor, desconforto, alterações de sensibilidade ou infecção atribuíveis ao implante.
3. Estabilidade (imobilidade) do implante isolado no teste clínico 4. Perda óssea vertical média menos que 0,2mm por ano subsequente ao primeiro
ano de função.
27
Karoussis et al.70
Critério de sucesso I
1. Ausência de mobilidade; 2. Ausência de queixas subjetivas persistentes (dor, sensação de corpo
estranho e/ou disestesia; 3. Ausência de bolsa periodontal maior que 5mm; 4. Ausência de bolsa periodontal com 5mm e sangramento à sondagem; 5. Ausência de radiolucidez contínua ao redor do implante; 6. Perda óssea vertical anual inferior a 0,2mm após o primeiro ano de carga;
Critério de sucesso II (sucesso clínico)
1. Ausência de mobilidade; 2. Ausência de queixas subjetivas persistentes (dor, sensação de corpo
estranho e/ou disestesia; 3. Ausência de bolsa periodontal maior que 5mm; 4. Ausência de bolsa periodontal com 5mm e sangramento à sondagem; 5. Ausência de radiolucidez contínua ao redor do implante.
Critério de sucesso III (limiar elevado)
1. Ausência de mobilidade; 2. Ausência de queixas subjetivas persistentes (dor, sensação de corpo
estranho e/ou disestesia; 3. Ausência de bolsa periodontal maior que 6mm; 4. Ausência de bolsa periodontal com 6mm e sangramento à sondagem; 5. Ausência de radiolucidez contínua ao redor do implante; 6. Perda óssea vertical anual inferior a 0,2mm após o primeiro ano de carga.
Critério de sucesso IV (Sucesso clínico)
1. Ausência de mobilidade; 2. Ausência de queixas subjetivas persistentes (dor, sensação de corpo
estranho e/ou disestesia; 3. Ausência de bolsa periodontal maior que 6mm; 4. Ausência de bolsa periodontal com 6mm e sangramento à sondagem; 5. Ausência de radiolucidez contínua ao redor do implante.
Misch et al.93
1. Sucesso (Saúde ótima)
a. Nenhuma dor ou sensibilidade durante a função; b. Mobilidade 0; c. Perda óssea radiográfica <2mm desde a radiografia inicial; d. Ausência de história de exudato.
2. Sobrevivência satisfatória
a. Nenhuma dor durante a função; b. Mobilidade 0; c. Perda óssea radiográfica de 2 a 4mm; d. Ausência de história de exudato.
28
2.3 Osseointegração baseada em evidências científicas
Para que haja sucesso no fenômeno da osseointegração são necessários o
controle de seis fatores principais: (1) biocompatibilidade do material do implante, (2)
design do implante, (3) superfície do implante, (4) qualidade óssea, (5) técnica
cirúrgica - e - por fim, as (6) condições do carregamento protético.7
Inúmeras marcas comerciais de implantes estão disponíveis hoje no mercado.
Estima-se que mais de 2000 tipos de implantes variando a forma, material,
dimensão, superfície e geometria estão disponíveis comercialmente.66 Em particular,
existe um agressivo apelo comercial sobre as modificações no tratamento da
superfície dos implantes, e com isso uma suposta aceleração no processo de
osseointegração bem como na qualidade desta, fazendo com que cada fabricante
afirme sua superioridade sobre os demais.50
O titânio é um metal que apresenta baixo peso molecular, alta proporção de
resistência/peso, baixo módulo de elasticidade, excelente resistência à corrosão,
excelente biocompatibilidade, facilidade de corte e acabamento.78 Devido a estas
3. Sobrevivência comprometida
a. Pode haver sensibilidade durante a função; b. Mobilidade 0; c. Perda óssea radiográfica >4mm (e menor que ½ do corpo do implante); d. Profundidade de sondagem >7mm; e. Pode haver história de exudato.
4. Insucesso
a. Dor durante a função; b. Mobilidade; c. Perda óssea radiográfica > ½ do comprimento do corpo do implante; d. Exudato não-controlado; e. Removido da boca.
29
características é o material de eleição para os implantes dentais, na forma comercial
de puro titânio ou como liga metálica.
Buscado descobrir se existe diferença na performance clínica de diferentes
sistemas de implantes, uma revisão sistemática foi realizada avaliando estudos
randomizados com acompanhamento de até 5 anos. A partir dos estudos incluídos
na revisão, seis diferentes sistemas de implantes com diferentes tratamentos de
superfícies foram avaliados. Com base na análise dos estudos, os autores
concluíram não haver evidência científica de que um tipo particular de implantes
possui maior taxa de sucesso em relação aos outros a longo prazo. No entanto, tais
autores concluíram também que essas conclusões foram baseadas em estudos
muitas vezes com alto risco de viés, com poucos participantes e com períodos de
acompanhamento relativamente curtos, e sugerem que novos estudos controlados
devem ser conduzidos.50
Nas últimas décadas, inúmeros pesquisadores vem trabalhando para o
desenvolvimento de novas superfícies para os implantes, que promovam ao mesmo
tempo uma melhor estabilidade primária bem como uma otimização na cicatrização
óssea.88
Modificações foram propostas para alterar as características das superfícies
usinadas para rugosas, com o intuito de melhorar a estabilização do implante e para
aumentar a área de superfície.67 Além disso, foi observado que a morfologia da
superfície desempenha um papel no comportamento celular.27
O jateamento tem sido demonstrado em alguns estudos como capaz de
permitir a adesão, a proliferação e a diferenciação dos osteoblastos.29,126
Um trabalho comparou o desempenho clínico de um sistema de implante com
dois tratamentos de superfícies diferentes (usinado vs. jateamento com TiO2). Foram
instalados 133 implantes em 50 pacientes edentados parciais que foram reabilitados
com próteses parciais fixas e proservados. Após dois anos em função, a taxa de
sobrevivência dos implantes foi de 97,7% e 95,7% respectivamente. Diante dos
30
resultados, os autores concluíram não haver diferença estatisticamente significante
entre os dois tipos de superfície.69
Em contrapartida, um outro estudo comparou histológico e
histomorfometricamente o contato osso-implante em superfícies usinadas vs.
superfícies jateadas com Al2O3 no fêmur de coelhos. Foram instalados um total de
90 implantes (45 controle / 45 teste). Os coelhos foram sacrificados com 1, 2, 3, 4 e
8 semanas para que fossem feitas as análises. Os autores concluíram que os
implantes com tratamento de superfície apresentaram maior osteocondução e
consequentemente maior contato osso-implante em comparação aos implantes com
superfícies usinadas.109
Figura 06. Diferença sob MEV das superfícies usinadas vs. superfícies jateadas (figuras
extraídas de Piatelli et al.109).
Na preparação de superfícies modificadas, os métodos aditivos (p.ex. spray de
plasma, revestimento de HA) ou métodos de subtração (p.ex. jateamento, ataque
ácido) tem sido utilizados. Contudo o melhor tipo de superfície está ainda não está
bem claro. Por conta disso, Wennerberg et al.148 avaliando a rugosidade ideal para
uma superfície usinada que poderia resultar em um maior contato osso-implante,
sugeriram que a mesma deveria ser de 0,9 a 1,3um em média.
No entanto, um outro trabalho mostrou que rugosidades na faixa de 4,0um
tendem a diminuir a proliferação osteoblástica, porém não chegam a bloqueá-la.85
31
Na verdade, os valores médios de rugosidade parecem ser úteis, porém
outros fatores como umedecimento e energia livre parecem também ter influência na
formação óssea.120
A tabela 02 apresenta alguns estudos que compararam o desempenho de
implantes com tratamento de superfície vs. implantes com superfície usinada (lisa):
32
Tabela 02. Estudos comparativos que usaram implantes com tratamento de superfície vs. implantes usinados
Autor Superfície Resultados Achados Modelo experimental
Gotfredsen et al.58
1. Jateada com TiO2 (partículas de 53um) 2. Usinada
Torque de remoção:
1. 150 Ncm
2. 60 Ncm
Difererença nos valores de torque de remoção significativos.
Implantes instalados em cães. Não foi realizada reabilitação protética. Período de cicatrização de 12 semanas.
Wennerberg et al129
1. Jateada com TiO2 (partículas de 25um) 2. Usinada
Valores de BIC:
1. 40,9% 2. 34,5% Torque de remoção: 1. 35,4 Ncm 2. 29,2 Ncm
Valores de BIC não apresentaram diferenças significantes. Porém os valores de torque foram significativos.
Implantes instalados na tíbia de coelhos. Período de cicatrização de 12 meses.
Wennerberg et al.130
1. Jateada com Al2O3 (partículas de 25um, 75um e 250um) 2. Usinada
Valores de BIC:
1. 31% a 47%
2. 18% a 23%
As superfícies jateadas demonstraram mais osso em contato com a superfície do implante, comparadas com a superfície usinada.
Implantes instalados na tíbia de coelhos. Período de cicatrização de 12 meses.
Buser et al.31
1. Jateado e com ataque ácido (partículas de 0,25 a 0,5um e ataque ácido com HCL/H2SO4) 2. Pulverização de plasma 3. Usinado
Torque de remoção:
1. 1,43 Ncm
2. 1,54 Ncm
3. 0,26 Ncm
Foram observadas diferenças estatísticas entre os implantes jateados e com ataque ácido e os implantes usinados, assim como entre os implantes com pulverização de plasma e os implantes usinados. Entretando não houve diferença estatística entre os implantes jateados e com ataque ácido e os implantes com pulverização de plasma.
Os implantes foram instalados em maxila de pequenos suínos. Não foi realizada reabilitação protética. Período de cicatrização de 12 semanas.
33
Carl et al.32
1. Pulverização de plasma 2. Usinada
Valores de BIC:
1. 55,9%
2. 56,2%
Não houve diferença
significativa entre os grupos.
Implantes instalados na mandíbula de babuínos. Não foi realizado reabilitação protética. Período de cicatrização de 6 meses.
Ivanoff et al.57
1. Jateada com TiO2 (partículas de 25um) 2. Usinada
Valores de BIC:
1. 37%
2. 9%
Valores de BIC
significativamente alto para
os implantes jateados.
Microimplnates instalados em rebordos de 27 pacientes. Período médio de cicatrização de 3,9 a
6,3 meses.
Trisi et al.142
1. Ataque ácido (Osseotite®)
2. Usinado
Valore de BIC:
1. 72,35%
2. 35,32%
Valores de BIC no ataque
ácido significamente mais
elevado se comparado aos
usinados.
A análise histológica envolveu
implantes instalados na região
posterior da maxila de humanos.
Período de cicatrização de 6 meses.
BIC - contato osso-implante (bone implant contact).
34
Dentre os fatores relacionados com o sucesso da osseointegração, a
estabilidade primária é considerada fundamental,21,34,88 por promover uma
estabilização mecânica ao implante e impedir uma encapsulação fibrosa com
consequente falha do mesmo.102
A estabilidade primária depende diretamente da quantidade de osso compacto
em contato com a superfície do implante e como o osso cortical oferece uma melhor
ancoragem para os implantes, esse tipo de osso é sempre preferível.24 A região
posterior de maxila apresenta maior probabilidade em não obter-se estabilidade
primária devido ao tipo ósseo da região apresentar baixa densidade,96 porém
fatores como o comprimento dos implantes e uma fixação bi-cortical parecem
contribuir para resultados mais favoráveis.18
Figura 07 - Classificação óssea da região de maxila posterior proposta por Bahat18: (A)
presença da cortical superior e inferior; (B) apenas cortical inferior; (C) apenas cortical
superior; (D) ausência de cortical (adaptado de Bahat18).
Em um estudo realizado, foram instalados implantes com e sem establidade
primária em 16 ratos. Análises histométricas foram realizadas após um período de 1,
3, 6 e 9 meses de cicatrização e os ratos sacrificados. Segundo os autores nenhum
implante sem estabilidade primária inicial apresentou contato osso-implante nos
períodos de análise. Com base no estudo, os autores afirmam que uma estabilidade
primária é pré-requisito para o sucesso da osseointegração e a ausência de
estabilidade, resulta em uma encapsulação fibrosa do implante. Os mesmos ainda
afirmam que inúmeros fatores estão relacionados com a estabilidade primária do
implante, como: o tecido ósseo, controle de infecção e um adequado período de
cicatrização sem sobrecargas mecânicas. Baixa estabilidade inicial associada a uma
A B D C
35
sobrecarga mecânica levará a um insucesso na osseointegração com consequente
falha do implante.54
Em contrapartida, um estudo conduzido por Otonni et al.105 com um grupo de
10 implantes instalados com torque de 20N/cm, apenas um teve insucesso após 9
meses com a próteses instaladas.
Um trabalho foi realizado para avaliar a relação entre o torque de inserção e o
sucesso da osseointegração dos implantes. O torque de inserção de 100 implantes
colocados em diferentes regiões da cavidade bucal foi aferido e, após o período de
espera para a osseointegração, foi feita e exposição dos implantes e constatado o
sucesso ou insucesso dos mesmos. Observou-se que dos 100 implantes instalados,
cinco não obtiveram sucesso e, destes, três obtiveram um torque igual ou maior do
que 40N/cm, ou seja, uma boa estabilidade primária. Dos implantes que obtiveram
sucesso 14 apresentaram um valor de torque de inserção entre 0 e 10N/cm, ou seja,
uma baixa estabilidade inicial. Com tais resultados, os autores concluíram que a
estabilidade inicial não é um fator que garanta por si só a osseintegração e a
aferição do torque de inserção não pode servir de única base para previsão do
índice de sucesso da osseointegração. Os mesmos autores ainda concluíram que
implantes de menor comprimento apresentam uma maior probabilidade em não se
obter uma estabilidade primária, enquanto quanto maior o diâmetro do implante
instalado, maior o valor do seu torque de inserção.34
O torque ideal para a instalação do implante na prática clínica não é
conhecido.35 Um sobreapertamento da fixação pode induzir a microfraturas do tecido
ósseo ao redor das espiras do implante.
Constantino37 propõe um protocolo de osseocompresão com o torque de
ineserção em níveis elevados de 80N/cm utilizando implantes com formatos cônicos.
Outros autores propõem torque de inserção de 70N/cm em osso bicortical e
de 50N/cm em osso monocortical.143
Em uma ampla revisão de literatura, Moraschini et al.95 concluíram que apesar
de ser um fator de suma importância, e que aumente a previsibilidade do tratamento,
36
a estabilidade primária não pode ser considerada um fator que garanta por si só a
osseointegração. Casos no qual o profissional obteve uma baixa estabilidade inicial
nem sempre estarão fadados ao insucesso, desde que alguns parâmetros sejam
respeitados. Apesar dos inquestionáveis avanços tecnológicos das superfícies dos
implantes, não devemos negligenciar a necessidade mínima de estabilização desses
implantes no leito cirúrgico, visando a osseointegração. Os autores finalizaram
concluindo que mais estudos deverão ser realizados no que diz respeito à
estabilidade primária e a um valor de torque ideal para o travamento dos implantes
dentários.
No que diz respeito ao comprimento dos implantes, apesar de alguns
trabalhos relatarem uma menor taxa de sucesso dos implantes curtos,80,92,133 e da
utilização dos mesmos ainda ser controversa,136 tais implantes possuem grande
utilidade em casos no qual as condições ósseas residuais não permitem a instalação
de implantes longos,40,92,116,136 evitando assim cirurgias reconstrutivas19 e
consequentemente maior tempo de tratamento, maior morbidade e maior custo.40
O termo "implantes curtos" é muitas vezes subjetivo. Enquanto alguns autores
definem os implantes curtos como sendo implantes menores que 7mm,52 outros
consideram curtos implantes menores que 10mm.138
Sun et al.136 realizaram uma revisão sistemática de literatura avaliando
implantes curtos ≤ 10mm. Um total de 35 estudos em humanos foram incluídos na
revisão, totalizando 14.722 implantes avaliados. Destes, 659 falharam, perfazendo
assim uma taxa de 4.5% de insucessos. As dimensões dos implantes avaliados e
suas respectivas taxas de insucessos foram: 6mm (4.1%), 7mm (5.9), 7.5mm (0%),
8mm (2.5%), 8.5mm (3.2%), 9mm (0.6%) e 10mm (6.5%). A maioria dos insucessos,
cerca de 57.9%, ocorreram antes da reabilitação protética. De acordo com os
autores, não houve diferença estatística entre as falhas de implantes curtos e
implantes de tamanho padrão (standard), bem como nos procedimentos cirúrgicos
de uma ou duas fases. Houve uma maior tendência de falhas nos implantes
instalados na região da maxila e implantes usinados se comparados com os
implantes instalados na mandíbula e implantes com tratamento de superfície. Os
autores concluíram também, que os implantes curtos quando indicados para casos
37
de pouca disponibilidade óssea possuem um prognóstico a longo prazo semelhante
aos implantes de tamanho standard.
Uma outra revisão sistemática, avaliou estudos longitudinais que envolveram
implantes com comprimento de 7, 8.5 e 10mm. Foram selecionados 33 estudos,
perfazendo um total de 16.344 implantes avaliados. Destes, 786 falharam (4.8%).
Foi observado uma taxa de insucesso de 9.7% para os implantes com tamanho de
3.75mm (diâmetro) x 7mm (comprimento) e de 6.3% para os implantes de 3.75mm
(diâmetro) x 10mm (comprimento). Os autores observaram também que a grande
maioria de insucessos relacionados com os implantes curtos foram associados a
locais de osso com baixa qualidade, como por exemplo na região posterior da
maxila. Desta forma, os autores concluíram que os implantes curtos são uma boa
alternativa se comparados a grandes cirurgias para reconstruções ósseas,
diminuindo assim a morbidade, o tempo e o custo do tratamento.40
Um trabalho avaliou 745 implantes com comprimento de 7 e 9mm instalados
na região posterior de edêntulos parciais suportando 338 próteses, durante o
período de 1 a 6 anos. Os autores relataram uma taxa de sobrevivência de 98.9% no
período de acompanhamento, concluído assim que os implantes curtos podem ser
indicados para suportarem próteses fixas na região posterior de edêntulos parciais.92
Barboza et al.19 conduziram um estudo retrospectivo avaliando 348 implantes
curtos com 9 e 10mm de comprimento por um período de 6 anos. Os implantes
foram instalados nas regiões anteriores e posteriores de 153 pacientes. A taxa de
sucesso dos implantes foi de 96% (334 implantes) com plena utilização em
reabilitações protéticas. A taxa de insucesso foi de 4% (14 implantes). Com base em
tais resultados, os autores concluíram que: (1) os implantes curtos apresentam taxas
de sucesso similares aos implantes longos, (2) os implantes curtos podem ser
utilizados em reabilitações protéticas com a mesma previsibilidade que os implantes
longos, (3) a utilização dos implantes curtos reduz consideravelmente a necessidade
de cirurgias de aumento ósseo para a instalação de implantes.
Uma revisão sistemática com metanálise sobre o desempenho dos implantes
curtos foi publicada no ano de 2012. A mesma concluiu que os implantes curtos são
38
uma opção válida para o tratamento de rebordos atróficos, tendo um alto nível de
sucesso (91%) e baixa taxa de complicações biológicas e biomecânicas em um
período de acompanhamento em torno de 3 anos.14
39
3. OBJETIVOS
3.1 Objetivo geral
Buscar estudos longitudinais, prospectivos e retrospectivos, dando prioridade
aos estudos randomizados controlados (RCTs), que se enquadrem dentro dos
critérios de inclusão estabelecidos por este estudo e que avaliaram a taxa de
sucesso e sobrevida dos implantes osseointegráveis por um período superior a 10
anos de acompanhamento.
3.2 Objetivos específicos
1. Analisar os estudos e apresentar as taxas de sucesso segundo os critérios
adaptados de Misch et al.93
2. Observar e discutir os diversos fatores que podem interferir nas taxas de
sucesso e sobrevida dos implantes osseointegráveis.
40
4. MATERIAL E MÉTODOS
Para a elaboração deste trabalho, foram seguidas as etapas de prática
baseadas em evidência propostas por Stevens134.
1. Identificação de um problema clínico
2. Formulação de uma questão clínica relevante e específica
3. Busca das evidências científicas
4. Avaliação das evidências disponíveis
Os questionamentos clínicos desta revisão foram decompostos e organizados
utilizando a estratégia PICO, conforme propõe a Prática Baseada em Evidências
(PBE).5,122
Tabela 03. Estratégia PICO
População (Population) Pacientes edentados parciais ou totais submetidos a tratamentos com
implantes dentais.
Intervenção (Intervention) Instalação de implantes osseointegráveis em titânio.
Comparação (comparison) Entre diferentes tipos de implantes.
Outcomes (resultados) Taxas de sucesso dos tratamentos com os implantes osseointegráveis.
Pergunta
Qual é a taxa de sucesso e sobrevida dos implantes osseointegráveis a
longo prazo?
A metodologia utilizada para esta Revisão Sistemática foi adaptada do
PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).94
RE
VIS
ÃO
S
IST
EM
ÁT
ICA
41
4.1 Questionamento principal
Qual é a taxa de sucesso dos implantes osseointegráveis em um período de
acompanhamento superior a 10 anos?
4.2 Tipos de estudos
Esta revisão sistemática deu prioridade aos estudos controlados
randomizados (RCTs). Na ausência destes, foram selecionados estudos
longitudinais prospectivos ou retrospectivos. A tabela 04 descreve os critérios de
inclusão e exclusão estabelecidos para a seleção dos estudos.
4.3 Tipos de pacientes
Foram incluídos nesta revisão sistemática estudos com pacientes edentados
totais ou parciais reabilitados com implantes dentários. As reabilitações incluíram
coroas unitárias, próteses parciais fixas, próteses totais implanto-suportadas e
próteses totais implanto-muco-suportadas (overdentures).
4.4 Estratégia de busca
Foi realizada uma ampla busca eletrônica na base de dados da Biblioteca
Nacional de Medicina dos Estados Unidos (MEDLINE/PubMed), LILACS e na
Colaboração Cochrane por publicações relevantes em revistas indexadas publicadas
a partir do ano de 1981, avaliando o desempenho clínico dos implantes
osseointegráveis acompanhados através de estudos longitudinais por pelo menos 10
anos.
Realizou-se para a busca combinações entre palavras-chaves definidas para
evitar o viés (tendenciosidade) de recuperação. A estratégia de busca inicial para o
42
MEDLINE (PubMed), o LILACS e a Colaboração Cochrane, foi adaptada de Al-
Zahrani et al.12 As palavras-chave utilizadas como estratégia de busca foram:
1. "Osseointegrated implants" (implantes osseointegrados) OR
"Dental implants" (Implantes dentários) OR
"Marginal bone level" (nível de osso marginal) OR
"Longitudinal Studies" (estudo longitudinal) OR
"Cohort Studies" (estudos cohort) OR
"Prospective studies" (estudos prospectivos) OR
"Randomized controlled trials" (ensaios controlados randomizados) OR
"Follow-up studies" (estudos de acompanhamento)
[MeSH (Medical Subject Headings) terms].
2. "Implant success" (sucesso dos implantes) OR
"Implant survival" (sobrevivência dos Implantes) OR
"Ten years follow-up" (dez anos de acompanhamento)
[text words]
3. 1 AND 2
Além disso, foi realizada uma busca específica entre publicações dos anos
de 2001 a 2011 nos seguintes periódicos: International Journal of Prosthodontics,
International Journal of Oral and Maxillofacial Implants, International Journal of
Periodontics and Restorative Dentistry, Journal of Prosthetic Dentistry, Implant
Dentistry, Clinical Oral Implants Research, Clinical Implant Dentistry and Related
Research, Journal of Clinical Periodontology e Journal of Periodontology.
43
4.5 Critérios de Inclusão e Exclusão
4.6 Análise de elegibilidade
Durante a pesquisa realizada, foram selecionados 2240 títulos em inglês.
Destes, os que não possuíam resumo disponível e os que fugiam ao tema desta
revisão sistemática foram excluídos. Após esta primeira análise, foram obtidos o
resumo de 118 artigos para leitura. Foram selecionados então, 40 artigos completos
para leitura criteriosa.
Tabela 04. Critérios de inclusão e exclusão usados no presente estudo.
Critérios de inclusão Critério de exclusão
1. Estudos clínicos longitudinais prospectivos, retrospectivos e controlados randomizados - RCTs. 2. Estudos que avaliaram a taxa de sucesso ou sobrevivência e o nível de reabsorção óssea marginal ao redor dos implantes. 3. Tempo mínimo de acompanhamento de 10 anos. 4. Publicações em revistas indexadas.
1. Revisões narrativas. 2. Estudos com pacientes em terapia de radiação ou quimioterapia. 3. Estudos envolvendo implantes instalados em área de regeneração óssea. 4. Estudos que realizaram a análise de reabsorção óssea através de radiografias panorâmicas. 5. Estudos avaliando pacientes com doenças sistêmicas (diabetes, autoimunes, síndromes e oesteoporoses. 6. Estudos experimentais em animais. 7. Estudos com acompanhamento inferior a 10 anos. 8. Estudos avaliando grupos específicos de pacientes (fumantes, álcool e drogas). 9. Estudos avaliando pacientes com doença periodontal sem prévio tratamento. 10.Estudos classificados com baixa qualidade pela análise específica realizada.
44
Após a avaliação de cada artigo foram selecionados 17 estudos que
preencheram os requisitos propostos por esta revisão sistemática. Visando
selecionar apenas estudos com confiabilidade metodológica, todos os artigos
selecionados foram submetidos a uma análise de qualidade (tabela 05) que ao final
os classificou como sendo de alta, moderada ou baixa qualidade (tabela 06). Apenas
um estudo foi classificado como de baixa qualidade, sendo então excluído. Desta
forma, foram selecionados para esta revisão sistemática 16 estudos publicados
entre os anos de 1999 a 2012.
4.7 Análise de qualidade
Buscando uma metodologia para análise da qualidade dos estudos incluídos,
foi criada uma escala (tabela 05) adaptada de Nguyen et al.101, que avaliou através
de pontos (tabela 06) cada estudo selecionado. Foram utilizados diversos critérios
que somados geram uma pontuação máxima de 16 pontos. A partir desta
pontuação, cada estudo recebeu uma classificação de qualidade (alta, moderada e
baixa).
45
A qualidade metodológica de cada estudo foi classificada como: alta (>12),
moderada ( ≥ 10 e ≤ 12 ) e baixa ( < 10 ).
Tabela 05. Análise de qualidade dos estudos incluídos.
Tamanho da amostra
Estudos com amostras < que 100 participantes = 1
Estudos com amostras que 100 participantes = 2
2
Tempo de acompanhamento
Estudos com período de acompanhamento de 10 anos = 1
Estudos com período de acompanhamento 11 anos = 2
2
Critérios de seleção
Critérios de seleção não mencionados ou mal definidos = 1
Critérios de seleção bem definidos = 2
2
Descrição da população
Estudos que não disponibilizaram idade ou gênero dos pacientes = 0
Estudos que disponibilizaram idade e gênero = 1
1
Métodos estatísticos disponíveis
Estudos que não disponibilizaram os métodos estatísticos utilizados = 0
Estudos que disponibilizaram os métodos estatísticos utilizados, porém não os
descreveram de forma clara = 1
Estudos que disponibilizaram os métodos estatísticos utilizados e os descreveram de
forma clara = 2
2
Critérios de sucesso
Estudos que utilizaram uma escala de sucesso para avaliação dos implantes e a
descreveram = 1
1
Descrição do objetivos
Objetivo do estudo indefinido = 1
Objetivo do estudo claramente definido = 2
2
Estudo Randomizado
Estudos clínicos randomizados (RCTs)
1
Número de implantes avaliados
Estudos com amostras < que 100 implantes = 1
Estudos com amostras que 100 implantes = 2
2
Conclusão
Se as conclusões estão de acordo com o objetivo do estudo
1
46
Tabela 06. Pontuação dos artigos selecionados segundo a avaliação metodológica. Autor Tamanho Tempo de Critérios de Descrição da Métodos Critérios de
da amostra (2) acompanhamento (2) seleção (2) população(1) estatísticos descritos? (2) sucesso (1)
Åstrand et al.16 1 2 1 1 0 0
Carlsson et al.33 1 2 1 1 1 1
Degidi et al.41 1
1
2
1
1
1
Gotfredsen59 1 1 2 1 1 1
Jacobs et al.60 1 2 2 1 1 0
Jemt e Johansson64 1 2 1 1 1 1
Jemt63 1 2 1 1 1 1
Karoussis et al.70 1 1 1 1 1 1
Kim et al.72 1 1 1 0 1 1
Lekholm et al.80 2 1 1 1 1 1
Leonhardt et al.83 1 1 2 1 1 1
Pikner et al.111 2 2 1 1 1 0
Romeo et al.116 2 2 2 1 1 1
Simonis et al.128 1 2 1 1 1 1
Sunyoung et al.137 2 1 2 1 1 1
Telleman et al.139 1 1 1 1 1 1
van Steenberghe et al.144 2 1 2 1 1 1
47
Tabela 06. Pontuação dos artigos selecionados segundo a avaliação metodológica (continuação). Autor Descrição do Estudo N° implantes
objetivo (2) randomizado (1) avaliados (2) Conclusão (1) Total (16) Qualidade
Åstrand et al.16 2 0 2 1 10 Moderada
Calrsson et al.33 2 0 2 1 12 Moderada
Degidi et al.41 2 0 2 1 12 Moderada
Gotfredsen et al.59 2 0 1 1 11 Moderada
Jacobs et al.60 2 1 1 1 12 Moderada
Jemt e Johansson64 2 0 2 1 12 Moderada
Jemt63 2 1 1 1 12 Moderada
Karoussis et al.70 2 0 2 1 11 Moderada
Kim et al.72 2 0 1 1 9 Baixa
Lekholm et al.80 2 0 2 1 12 Moderada
Leonhardt et al.83 2 0 1 1 11 Moderada
Pikner et al.111 2 0 2 1 12 Moderada
Romeo et al.116 2 0 2 1 14 Alta
Simonis et al.128 2 0 2 1 12 Moderada
Sunyoung et al.137 2 1 2 1 14 Alta
Telleman et al.139 2 0 2 1 11 Moderada
van Steenberghe et al144 2 0 2 1 13 Alta
48
4.7.1 Avaliação da qualidade metodológica
Como resultado da análise, apenas um estudo72 (Kim et al.) foi classificado
como sendo de baixa qualidade. O referido estudo não relatou os critérios de
seleção dos pacientes, não descreveu a faixa etária ou média de idade e avaliou
uma amostra de pacientes reduzida. Sendo assim, visando incluir apenas estudos
com qualidade moderada e alta, este estudo foi excluído desta revisão sistemática.
4.8 Extração dos dados
Após criteriosa avaliação, os estudos selecionados foram submetidos a
extração dos dados. Foram extraídas as características de cada estudo, como: (1)
autor e ano, (2) tipo de estudo, (3) número de participantes, (4) faixa etária, (5)
média de idade, (6) gênero, (7) tempo de acompanhamento, (8) número de
abandonos, (9) número de implantes, (10) sistema de implante, (11) prótese
utilizada, (12) taxa de sucesso, (13) taxa de sobrevivência, (14) perda óssea média,
(15) profundidade de sondagem, (16) complicações biológicas, (17) razões para o
sucesso, (18) razões para o insucesso e (19) conclusões dos autores.
4.9 Análise estatística
A metodologia de metanálise não pode ser realizada nesta revisão sistemática
pela variação dos resultados apresentados pelos estudos incluídos. Esta decisão foi
tomada com a premissa de que a metanálise só deverá ser realizada quando os
estudos apresentarem semelhança suficiente que justifiquem uma análise
comparativa.98 Para a realização da estatística descritiva foi utilizado o software
Microsoft® Excel® 2011 em conjunto com o software StatPlus®: mac LE.2009. Foram
realizadas as médias dos resultados somando-se o número total dos valores
observados e dividindo-se pelo número total de observações. Para medirmos a
dispersão (variabilidade) dos valores individuais em torno da média, calculamos o
desvio padrão.
49
Média = x = Σ (xi) Desvio padrão = √ Σ (xi - x)2
Ni N - 1
4.10 Escala de sucesso
Foi definido o sucesso como sendo uma análise qualitativa das condições
biológicas e complicações ocorridas com o implante no período de observação.128
Diversas escalas de sucesso foram publicadas na literatura, e até os dias de hoje
não existe uma escala padrão e universal para definirmos sucesso na
implantodontia. Com isso foi adotado a escala proposta e aceita no Congresso
Internacional dos Implantodontistas orais (ICOI) realizado na cidade de Pisa - Itália
no ano de 2008 e disponível em Misch et al.93 (tabela 07).
50
Tabela 07. Escala de saúde para os implantes dentários Escala de qualidade Condições clínicas
a) Ausência de dor ou sensibilidade em função I Sucesso (saúde ótima) b) Ausência de mobilidade c) Perda óssea radiográfica <2mm a partir da cirurgia inicial d) Ausência de exsudato
II Sobrevivência satisfatória a) Sem dor durante atividade b) Ausência de mobilidade c) 2 - 4mm de perda óssea radiográfica d) Ausência de exsudato III Sobrevivência comprometida a) Pode ter sensibilidade durante atividade
b) Ausência de mobilidade c) Perda óssea radiográfica > 4mm d) Profundidade de sondagem de > 7mm e) Pode haver exsudato
IV Falha (clínica ou absoluta) a) Dor durante atividade b) Presença de mobilidade c) Perda óssea radiográfica > 1/2 de extensão do implante
d) Exsudatos não controlados e) Não esta mais na boca
Adaptado de Misch et al.93
51
5. RESULTADOS
A estratégia de busca inicial revelou 2240 títulos que foram rigorosamente
avaliados segundo os critérios de inclusão/exclusão. Os títulos que não
apresentavam resumo disponível foram excluídos. Após análise detalhada foram
obtidos 118 resumos para leitura, e destes foram selecionados 40 artigos
completos para leitura criteriosa e extração dos dados. Após nova análise foram
selecionados 16 estudos que preencheram os requisitos desta revisão sistemática
(critérios de inclusão / exclusão). O resumo da estratégia de busca poderá ser
visualizado no fluxograma 01.
Fluxograma 01 - Seleção dos estudos
Primeira busca por títulos (n=2240)
Selecionados resumos (n=118)
Potenciais estudos a serem selecionados (n=40)
Estudos excluídos pelo título (n=2122)
Estudos excluídos após leitura dos resumos (n=78)
Estudos incluídos nesta Revisão Sistemática (n=16)
Estudos excluídos pelos critérios de
inclusão/exclusão (n=24)
14: não possibilitaram a divisão de grupos por tempo de acompanhamento. 7: não realizaram análise de reabsorção óssea marginal. 1: avaliou um grupo específico de pacientes (fumantes). 1: instalação de implante em área de regeneração óssea. 1: baixa qualidade metodológica.
52
Após a seleção dos 118 resumos, o motivo mais frequente de exclusão foi o
acompanhamento inferior a 10 anos. Dos potenciais estudos a serem selecionados
(n=40), 14 estudos (35%) tiveram que ser excluídos por não possibilitarem a divisão
de grupos por tempo de acompanhamento, 8 estudos (20%) foram excluídos por não
terem realizado análise do nível ósseo marginal ou por a terem realizada de forma
indevida, 1 estudo (2,5%) foi excluído por ter avaliado um grupo específico de
pacientes (fumantes), 1 (2,5%) estudo foi excluído por ter realizado a instalação de
implantes em área de regeneração óssea (enxerto) e, por fim, 1 estudo (2,5%) foi
excluído por ter sido classificado como de baixa qualidade metodológica pela análise
previamente realizada. A relação dos estudos excluídos poderá ser acompanhada
na tabela 08.
Tabela 08 - Estudos selecionados e após excluídos pelos critérios de inclusão/exclusão (n=24).
1. AdelL et al.1 2. Priest112 3. Bahat18 4. Deporter et al.44 5. Ekelund et al.48 6. Karoussis et al.71 7. Lambrecht et al.76 8. Lemmerman e Lemmerman82 9. Mengel et al.89 10. Roos-Jansåker et al.117 11. Ross-Jansåker et al.118 12. Visser et al.145 13. Misch et al.91 14. Bonde et al.28
Estudos que não possibilitaram a divisão de grupos por tempo de acompanhamento.
15. Adell et al.1 16. Schnitman et al.124 17. Eckert e Wollan46 18. Fugazzoto53 19. Attard e Zarb17 20. Zarb e Zarb133 21. Mundt et al.97 22. Ross-Jansåker et al.117
Estudos que não realizaram análise de reabsorção
óssea marginal.
23. Lindquist et al.87
Estudo que avaliou um grupo específico de pacientes (fumantes).
24. Adell et al.2
Estudo que realizou instalação de implantes em área de regeneração óssea.
25. Kim et al.72
Estudo excluído por apresentar baixa qualidade metodológica.
53
NR = Não relatado ; RCT = Estudo controlado randomizado , ♂= Homens ; ♀= Mulheres
Tabela 09. Estudos incluídos nesta revisão sistemática.
Autor Tipo de estudo
N° participantes Faixa etária
Média de idade
Gênero Tempo de acompanhamento
N° de abandonos (Dropout) (%)
Lekholm et al., 199980 Prospectivo 127 18-70 50 ♂54 / ♀73 10 anos 30
Carlsson et al., 200033 Prospectivo 60 33-64 NR ♂16 ♀44 15 anos 5
Van Steenberghe et al., 2001144 Retrospectivo 158 32-82 59,2 ♂114 / ♀44 12 anos 2,5
Leonhardt et al., 200283 Prospectivo 15 21-71 NR ♂8 / ♀7
10 anos 21
Karoussis et al., 200470 Prospectivo 89 19-79 49,3 ♂34 / ♀55
12 anos 29,9
Telleman et al., 2006139 Retrospectivo 38 46-90 64 ♂8 / ♀30
10 anos 36,6
Jemt e Johansson., 200664 Retrospectivo 76 32-76 61,1 ♂48 / ♀28
15 anos 56,6
Romeo et al., 2006116 Retrospectivo 129 NR 53 ♂61 / ♀68
14 anos 17,8
Åstrand et al., 200816 Retrospectivo 21 40-74 54,3 ♂7 / ♀14
20 anos 56,2
Jemt, 200863 RCT 114 NR 42,7 ♂74 / ♀40
15 anos 44
Pikner et al., 2009111 Retrospectivo 640 18-83 52,3 ♂255 / ♀385
20 anos NR
Simonis et al., 2010128 Retrospectivo 55 29-88 68,7 ♂21 / ♀34
16 anos 28
Jacobs et al., 201060 RCT 18 32-75 55,1 ♂6 / ♀12
16 anos 33,3
Sunyoung et al., 2010137 RCT 106 NR 65,3 ♂40 / ♀66
10 anos 25,4
Gotfredsen, 201259 Prospectivo 20 18-59 33 ♂10 / ♀10
10 anos 5
Degidi et al., 201241 Prospectivo
48
NR
49,9 ♂21 / ♀27
10 anos
18,6
54
Tabela 09 - Estudos incluídos nesta revisão sistemática (continuação)
Autor
N° implantes Sistema de
implantes Prótese Taxa de
sucesso (%)
Taxa de sobrevivência
(%)
MPOM (mm)
MPS (mm)
Escala de sucesso utilizada
Lekholm et al., 199980 461 NobelBiocare® Parcial fixa NR 92,6 0,7 NR Albrektsson et al.8
Carlsson et al., 200033 348 NobelBiocare® Total fixa 99 96 0,5 NR Albrektsson et al.8
Van Steenberghe et al., 2001144 316 NobelBiocare® Overdenture 97,2 98,5 2,67 NR Albrektsson et al.8
Leonhardt et al., 200183 57 NobelBiocare® Parcial Fixa NR 94,7 1,7 1,9 NR
Karoussis et al., 200470 179 ITI® Unitária ou Parcial fixa
85,5 92,4 0,98 2,87 Karousis et al.70
Telleman et al., 2006139 115 ITI® Overdenture 92,2 96,3 2,2 3,3 Albrektsson et al.8
Jemt e Johansson, 200664 450 NobelBiocare® Total fixa NR 90,9 2,1 NR Albrektsson et al.8
Romeo et al., 2006116 265 ITI® Unitária ou Parcial fixa
NR 97,5 1,65 2,2 Ross et al.119
Åstrand et al., 200816 123 NobelBiocare® Total fixa NR 99,2 2,33 3,4 NR
Jemt, 200863 123 NobelBiocare® Unitária NR 97,7 2 NR albrektsson e Isidor6
Pikner et al., 2009111 3.462 NobelBiocare® Unitária, Parcial ou total fixa
NR 98,2 2,5 NR NR
Simonis et al., 2010128 131 ITI® Unitária ou Parcial fixa
51,9 83,7 2,25 2,73 Simonis et al.128
Jacobs et al., 201060 95 NobelBiocare® Astra Tech®
Parcial fixa 98,8 93,9 0,16 2,55 NR
Sunyoung et al., 2010137 212 NobelBiocare® Southern Implants® Steri-Oss®
Overdenture 100 100 0,29 NR albrektsson e Isidor6 Ross et al.119
55
NR = Não relatado ; MPOM = Média da perda óssea marginal ; MPS = Média da profundidade de sondagem ; mm = milímetros Tabela 09. Estudos incluídos nesta revisão sistemática (continuação)
Autor Razões para o sucesso Razões para o insucesso Conclusão dos autores
Lekholm et al., 199980 Os autores relacionaram o sucesso do estudo à qualidade do sistema de implantes
Brånemark.
As falhas ocorreram em virtude de sobrecarga mecânica e os implantes curtos
falharam mais que os implantes longos.
O sistema de implantes Brånemark, utilizado para tratar o edentulismo parcial, apresentou excelente taxa de sobrevivência nos 10 anos
de acompanhamento. Carlsson et al., 200033 Os autores alegaram que as próteses fixas
totais ou parciais sobre implantes distribuem melhor as forças biomecânicas se comparados a implantes isolados,
protegendo-os desta forma.
Todas as perdas de implantes ocorreram antes da instalação das próteses, levando a
conclusão de ter havido falha no processo de osseointegração. Pacientes fumantes
apresentaram mais reabsorção óssea em relação aos não fumantes.
Durante o período de acompanhamento houve pequena perda óssea marginal ao redor dos
implantes, que foi similar entre maxila e mandíbula. Os resultados do estudo foram
considerados um sucesso.
Van Steenberghe et al., 2001144 Segundo os autores, a instalação de dois implantes retendo uma prótese total inferior
removível (overdenture) promove uma mínima reabsorção óssea e altas taxas de
sucesso pela baixa incidência de forças oclusais e facilidade de higienização.
Segundo os autores, apenas o fator tempo possui uma influência significativa na
reabsorção óssea ao redor dos implantes em tratamentos com overdentures.
Uma alta taxa de sucesso e uma mínima reabsorção óssea marginal indicam
claramente que a reabilitação da arcada inferior com overdentures é uma modalidade
de tratamento confiável.
Gotfredsen, 201259 20 Astra Tech® Unitária NR 100 0,75 NR albrektsson e Isidor6
Degidi et al., 201241 158 NobelBiocare® Unitária, Parcial ou total fixas
34,9 97,2 1,95 2,54 Misch et al.93
56
Leonhardt et al., 200183 Os autores relacionaram uma maior sobrevida dos implantes aos pacientes incluídos em um rigoroso programa de
controle do biofilme bacteriano.
De acordo com os resultados do estudo, as três perdas de implantes relatadas ocorreram
antes da instalação das próteses, evidenciando assim uma falha na
osseointegração.
Segundo os autores, pacientes portadores de doença periodontal devem ser tratados antes
de iniciarem o tratamento com implantes. Após tratados, deverão fazer parte de um rigoroso programa de manutenção de saúde oral. Os
mesmos concluíram também, que as bactérias encontradas ao redor dos implantes fazem
parte da microbiota normal da cavidade bucal. Karoussis et al., 200470 Segundo os autores, um correto
planejamento dos casos é fundamental para aumentar as taxas de sucesso.
Os autores declararam não conhecerem os reais motivos que levaram aos implantes ITI®
HC apresentarem maior taxa de insucesso em relação aos implantes ITI® HS.
Os implantes ITI® HS (Hollow Screw) apresentaram taxa de sucesso superior e
menor ocorrência de peri-implantites quando comparados aos implantes ITI® HC (Hollow Cilinder) (95,4% vs. 85,7% ; 10% vs. 29%).
Telleman et al., 2006139 Os autores afirmaram que é necessário um acompanhamento anual dos implantes e próteses para o aumento do sucesso e
sobrevida dos implantes.
Um implante falhou por falta de osseointegração e outros três implantes falharam por peri-implantite durante o
período de acompanhamento.
Os implantes ITI® HS (Hollow Screw) e ITI® HC (Hollow Cilinder) apresentam resultados estáveis a longo prazo para o suporte de
ovendentures mandibulares. Porém é necessário o acompanhamento anual dos
implantes. Jemt e Johansson, 200664 Segundo os autores, os resultados sugerem
que os pacientes com boa saúde, estilo de vida saudável e que cooperaram com o
programa de manutenção do tratamento, obtiveram uma performance melhor durante
os 15 anos de acompanhamento.
Os autores relacionaram o abandono do programa de manutenção do tratamento com uma maior possibilidade de fracasso a longo
prazo.
Os autores concluíram que os implantes funcionaram de forma satisfatória nos 15 anos
de acompanhamento e que o fator tempo contribuiu de forma insignificante para a
sobrevida dos implantes.
Romeo et al., 2006116 A qualidade óssea da região a receber o implante parece ser decisiva para o sucesso
do caso.
Todos os implantes perdidos foram instalados em osso tipo 3 ou 4, ou seja,
ossos classificados como de baixa qualidade. Não houve perdas precoces e
todos os implantes foram carregados proteticamente.
Neste estudo, o sucesso e a sobrevivência dos implantes curtos (8mm) e de tamanho
padrão (standart - 10mm) não tiveram diferenças estatisticamente diferentes. Os
autores concluíram também que o prognóstico dos implantes curtos parece estar relacionado
com a qualidade óssea da região. Åstrand et al., 200816 Após a conclusão, os autores realizaram a
observação de que os procedimentos cirúrgicos foram feitos em duas etapas, ou seja, não realizaram carga imediata e que
utilizaram implantes com tratamento de superfície. Os autores avaliaram somente implantes unidos ("splinted") por próteses
totais fixas.
Dos 123 implantes instalados em 23 pacientes, apenas um foi perdido durante os 20 anos de acompanhamento. No entanto os autores não relataram os motivos da perda.
Os tratamentos com implantes em edêntulos totais revelaram um ótimo resultado durante
as duas décadas de acompanhamento. A frequência de falhas técnicas e biológicas foi
muito pequena.
57
Jemt, 200863 O autor ressaltou a maior sobrevivência dos implantes em pacientes jovens comparados a pacientes idosos, em diferentes períodos
de acompanhamento.
Os pacientes de maior idade e com problemas de saúde sistêmica e bucal
apresentaram menores taxas de sobrevivências dos implantes.
Os implantes para incisivos centrais superiores isolados apresentaram maior taxa
de problemas técnicos e biológicos comparados ao grupo controle (implantes de
incisivos centrais unidos a próteses fixas).
Pikner et al., 2009111 Pacientes jovens e implantes que foram instalados na maxila apresentaram maior
taxa de sucesso.
Os autores relataram que a idade avançada dos pacientes e os implantes instalados na
mandíbula tendem a apresentar maior reabsorção óssea.
O estudo demonstrou uma baixa perda óssea durante o período de acompanhamento, sendo
a mesma estável.
Simonis et al., 2010128 Os autores enfatizaram exaustivamente a importância no controle da peri-implantite por considerarem como sendo o fator de maior risco para a perda dos implantes e de difícil
tratamento.
Os autores relataram que os insucessos se concentraram em um pequeno grupo de
pacientes e que houve significativa relação de insucesso com pacientes fumantes e com
histórico de doença periodontal.
Os autores concluíram que complicações técnicas e biológicas são frequentes na
implantodontia, e que pacientes com história de doença periodontal possuem maior risco de
complicações.
Jacobs et al., 201060
Grande parte dos pacientes apresentou boa higienização durante o período de
acompanhamento, o que contribui para baixos níveis de reabsorção óssea e
profundidades de sondagem. Além disso os autores mencionaram o fato dos dois
sistemas de implantes testados (Brånemark® - Nobelbiocare / Astra Tech®)
apresentarem alta qualidade.
A idade, higienização, tipo de carregamento protético e linha de união do abutment com o
implante podem contribuir para a profundidade de sondagem e alterações no
nível ósseo marginal.
O estudo mostrou não haver diferença estatística na profundidade de sondagem e na
perda óssea marginal entre dois tipos de sistemas de implantes.
Sunyoung et al., 2010137
Os autores atribuíram a baixa remodelação óssea ocorrida ao benefício do tratamento de
superfície (rugosidades) dos implantes utilizados. Também mencionaram o fato de os implantes terem sido instalados em uma região de osso basal (mandíbula anterior), o
que pode contribuir para uma menor reabsorção óssea a longo prazo.
Os autores não declaram insucessos no estudo. As perdas ósseas ocorridas foram
consideradas como fisiológicas e ocorreram mais acentuadamente no primeiro ano de
carregamento protético.
O tratamento com próteses do tipo overdenture suportadas por dois implantes
isolados ("unsplinted") e sistemas de attachment é possível a longo prazo. Uma
baixa reabsorção óssea marginal foi observada no período de acompanhamento.
Gotfredsen, 201259
Os autores atribuíram o sucesso na sobrevivência dos implantes e a baixa perda óssea marginal a qualidade dos implantes
Astra Tech®.
O estudo apresentou 100% de sobrevivência dos implantes. A complicações mais comuns
foram a presença de placa e mucosites. Assim, os pacientes foram instruídos a
reforçar a higienização.
O estudo apresentou 100% de sobrevivência dos implantes instalados. Além disso a perda óssea marginal foi inferior a 1mm e não houve
diferença entre os resultados dos implantes imediatos e tardios.
Degidi et al., 201241
Além de outros fatores, a adoção de um protocolo rígido de higienização é
fundamental para a longevidade dos implantes.
Os autores observaram que os implantes imediatos tendem a sofrer maior reabsorção
óssea quando comparados aos implantes instalados em alvéolos cicatrizados.
Os autores concluíram que dentro das limitações do estudo, os resultados foram
positivos em termos de manutenção de osso marginal ao redor dos implantes no período de
acompanhamento.
58
5.1 Estudos incluídos
Um total de 16 estudos avaliando o sucesso dos implantes foram incluídos
nesta revisão. As características de cada estudo estão listadas na tabela 09. Todos
os estudos realizaram um acompanhamento superior a 10 anos. A média de tempo
de acompanhamento foi de 13,4 anos. Foram incluídos seis estudos prospectivos,
sete estudos retrospectivos e três ensaios clínicos randomizados (RCTs).
Os estudos incluíram um total de 1.714 pacientes com variação de idade entre
13 a 90 anos e média de 54,4 anos (SD 9,7). Destes pacientes 777 (45,3%) eram
homens e 937 (54,7%) mulheres.
Foram avaliados um total de 6.515 implantes referentes a cinco marcas
comerciais diferentes: Astra Tech® (Astra Tech® AB, Mölndal, Sweden), Brånemark
System® (Nobel Biocare AB, Göteborg, Sweden), ITI® (Straumann AG, Waldenburg,
Switzerland), Southern Implants® (Southern, Irvine, Canada) e Steri-Oss® (Nobel
Biocare AB, Göteborg, Sweden). Nos estudos, foram utilizados implantes com
comprimento de 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 15, 18, 19 e 20mm. Quanto ao diâmetro,
foram instalados implantes de 3.3 ; 3.75 ; 4.0 ; 4.1 ; 4.8 e 5mm. A maioria dos
estudos utilizou implantes com superfície usinada (superfície tratada), contudo,
alguns estudos utilizaram implantes de superfície lisa. O motivo desta escolha
parece ter sido a data de realização dos estudos, ou seja, estudos mais antigos
normalmente utilizavam implantes com superfície lisa.
Foram instalados 958 (14,7%) implantes na maxila e 1.842 (27,9%) na
mandíbula. Três estudos não relataram de forma clara os locais de instalação dos
3.715 (57,4%) implantes restantes (Pikner et al.111 ; Jacobs et al.60 ; Degidi et al.41).
O número de abandonos ou de pacientes que não puderam ser
acompanhados durante o período completo dos estudos variou entre 5 a 56%. Um
estudo não relatou o número de abandonos (Pikner et al.111).
Em 13 estudos (Lekholm et al.80 ; Carlsson et al.33 ; Van Steenberghe et al.144 ;
Leonhardt et al.83 ; Karoussis et al.70 ; Telleman et al.139 ; Jemt e Johansson.64 ;
59
Romeo et al.116 ; Åstrand et al.16 ; Pikner et al111 ; Jemt63 ; Simonis et al.128 ; Jacobs
et al.60) os implantes foram instalados em alvéolos cicatrizados utilizando o protocolo
cirúrgico padrão, de acordo com os princípios descritos por Brånemark et al.24 em
1969. Em 2 estudos (Degidi et al.41 ; Gotfredsen59), foram instalados implantes
imediatos com carregamento protético também imediato. Em um estudo (Sunyoung
et al.137), os implantes foram instalados em alvéolos cicatrizados, porém houve
carregamento protético precoce.
Todos os estudos foram conduzidos em ambientes institucionais, como
universidades ou clínicas especializadas em implantes. Um estudo foi multicêntrico.
5.2 Sobrevivência dos implantes
Todos os 16 estudos relataram as taxas de sobrevivência. Dos originais 6.515
implantes instalados, 205 foram perdidos por complicações biológicas ou mecânicas.
A média de sobrevivência por tempo de acompanhamento está disposta na tabela
10. A média cumulativa de sobrevivência foi de 95,5% (SD 4,2 / n = 6.515) com
variação de 83,7 a 100%. Aproximadamente 70% das perdas ocorreram após a
instalação do abutment e o carregamento protético. O gráfico 01 expõe a
percentagem de implantes perdidos de cada estudo.
60
SD = desvio padrão
Tabela 10. Taxas de sobrevivência por tempo de acompanhamento.
Autor
Taxa de sobrevivência (%)
10 anos
Lekholm et al.80 92,6 Leonhardt et al.83 94,7 Telleman et al.139 96,3 Sunyoung et al.137 100 Degidi et al.41 97,2 Gotfredsen59 100
Média (SD) 96,8 (2,93)
12 anos
Van Steenberghe et al.144 98,5 Karoussis et al.70 92,4
Média (SD) 95,4 (4,3)
14 anos
Romeo et al.116 97,5
15 anos
Carlsson et al.33 96 Jemt e Johansson64 90,9 Jemt63 97,7
Média (SD) 94,8 (3,53)
16 anos
Simonis et al.128 83,7 Jacobs et al.60 93,9
Média (SD) 88,8 (7,2)
20 anos
Åstrand et al.16 99,2 Pikner et al.111 98,2
Média (SD) 98,7 (0,7)
Média cumulativa (SD)
95,5 (4,2)
61
Gráfico 01 - Percentagem de perda de implantes de cada estudo incluído.
61
5.3 Complicações Biológicas
A ocorrência de mucosites, foi relatada em vários estudos, porém muitas
vezes com diferentes denominações, como: complicações de tecidos moles,
inflamação gengival, gengivite e sangramento. A média de mucosites relatadas nos
trabalhos foi de 21% do total de implantes avaliados. Outras complicações
biológicas, como parestesia persistente (1,8%) (Lekholm et al80), dor (5%)
(Gotfredsen et al59) e fístula (4%) (Jemt63) também foram mencionadas.
Em 91 implantes foi relatada a ocorrência de peri-implantite (média de 3,8%),
caracterizada por um processo inflamatório nos tecidos ao redor do implante
ocasionando a perda de suporte ósseo. Em 3 estudos (Carlsson et al33 ; Van
Steenberghe et al144 ; Pikner et al111) não houve o relato dos motivos que levaram a
perda dos implantes.
5.4 Profundidade de sondagem
Oito estudos relataram a média de profundidade de sondagem durante o
período de acompanhamento (tabela 09). A média cumulativa dos trabalhos que
fizeram a avaliação foi de 2,68mm (SD 0,5) com variação de 1,9 a 3,4mm.
5.5 Perda óssea marginal
A média de perda óssea marginal ao redor dos implantes avaliados foi de
1,54mm (SD 0,84) e variação de 0,16 a 2,67mm. Todos os estudos realizaram a
análise através de radiografias periapicais analógicas ou digitais. Estudos que
realizaram a análise através de radiografias panorâmicas foram excluídos desta
revisão sistemática pela baixa precisão deste exame para esta finalidade.
62
5.6 Sucesso dos implantes
Para esta revisão sistemática foi adotada a escala de sucesso proposta pelo
ICOI (The International Congress of Oral Implantologists) - publicado em Misch et
al.93, já que até o prezado momento não existe uma escala de sucesso padronizada
e universalizada entre os profissionais, o que de certa forma dificulta a interpretação
para os leitores.
Como nem todas as informações presentes na escala de sucesso foram
disponibilizadas nos estudos incluídos, adotamos o nível de reabsorção óssea
marginal como padrão para classificarmos o nível de sucesso e obtermos uma
média final. Para isso adaptamos uma escala de sucesso baseda no nível de
reabsorção óssea (tabela 11).
Nove estudos tiveram o resultado de seus implantes classificados como
sucesso (saúde ótima), obtendo uma média absoluta de reabsorção óssea marginal
de 0,96mm (SD 0,65 / n = 1.795) e variação de 0,16 a 1,95mm. Sete estudos tiveram
seus implantes classificados como sobrevivência satisfatória, com média absoluta de
2,29mm (SD 0,23 / 4.720) e variação de 2,0 a 2,67mm. Nenhum estudo foi
classificado como sobrevivência comprometida ou falha clínica. As classificações de
sucesso e as médias com desvio padrão poderão ser observadas na tabela 12.
Tabela 11. Escala de sucesso baseada no nível de rebasorção óssea.
I - Sucesso Perda óssea radiográfica <2mm a partir da cirurgia inicial.
II - Sobrevivência satisfatória Perda óssea radiográfica de 2 a 4mm.
III - Sobrevivência comprometida Perda óssea radiográfica > 4mm.
IV - Falha clínica Perda óssea radiográfica > que 1/2 do corpo do implante.
63
Tabela 12. Média do nível de reabsorção óssea dos estudos incluídos.
Escala de Sucesso ______________________________ Implantes Autor Média de cada estudo avaliados I II Lekholm et al80 0,7 461
Carlsson et al33 0,5 348
Van Steenberghe et al144 2,67 316
Leonhardt et al83 1,7 57
Karoussis et al70 0,98 179
Telleman et al139 2,2 115
Jemt e Johansson64 2,1 450
Romeo et al116 1,65 265
Åstrand et al16 2,33 123
Pikner et al111 2,5 3.462
Jemt63 2 123
Simonis et al128 2,25 131
Jacobs et al60 0,16 95
Sunyoung et al137 0,29 212
Gotfredsen59 0,75 20
Degidi et al41 1,95 158
Média absoluta + desvio padrão (SD)
0,96 (0,65)
2,29 (0,23)
6.515
I = Sucesso ; II = Sobrevivência satisfatória
64
6. DISCUSSÃO
A proposta desta revisão sistemática foi avaliar o desempenho clínico e
biológico dos implantes osseointegráveis através da análise de estudos longitudinais
que realizaram o acompanhamento dos tratamentos por no mínimo 10 anos. Foram
analisadas as taxas de sucesso e sobrevida dos implantes além do comportamento
biológico.
Devido aos critérios de inclusão/exclusão e a uma criteriosa análise de
qualidade, um elevado número dos artigos pré-selecionados foram excluídos. Para
esta revisão, foi dado preferência aos ensaios clínicos randomizados (RCTs), por
terem sido citados pelo Terceiro Congresso Europeu de Periodontia como os
estudos preferidos para a elaboração de trabalhos longitudinais em implantodontia22
- e por se tratarem das mais confiáveis fontes de informações para a prática
clínica.42,106 Contudo apenas 3 RCTs estavam de acordo com os critérios
estabelecidos para esta revisão, sendo os demais estudos prospectivos e
retrospectivos.
Para que a sobrevivência e o sucesso dos implantes possam ser devidamente
analisados, são necessários no mínimo 5 anos de acompanhamento.110 Após uma
exaustiva busca na literatura, pudemos constatar que existem apenas 4 revisões
sistemáticas disponíveis na literatura científica que analisaram a sobrevida dos
implantes de acordo com o período mencionado anteriormente.22,50,68,154 Contudo,
outros autores argumentaram que um período de 5 anos ainda pode ser pouco
confiável para passar informações confiáveis como a taxa de sobrevida dos
implantes.68 Até o prezado momento, não existe nenhuma revisão sistemática
publicada que analisou estudos com acompanhamento igual ou superior a 10 anos.
6.1 Sobrevivência dos implantes
Esta revisão sistemática revelou uma taxa de sobrevivência média de 95,5%
incluindo um total de 6.515 implantes em 16 estudos com acompanhamento por até
65
20 anos (média de acompanhamento de 13,4 anos). Os estudos que realizaram o
maior tempo de acompanhamento - 20 anos (Åstrand et al.16 ; Pikner et al.111)
apresentaram uma alta taxa de sobrevivência (98,7%). Este resultado está de
acordo com um outro trabalho que apresentou uma média de sobrevivência de
98,9% para um tempo de acompanhamento também de 20 anos.48
Em 2002, uma revisão sistemática22 analisando estudos longitudinais de até 5
anos, observou uma taxa de sobrevida dos implantes de 97,5% até a cirurgia de
segundo estágio. Também no ano de 2002, outro trabalho observou uma sobrevida
de 96,5% para 1583 implantes instalados em diversas regiões da boca, com um
acompanhamento também de 5 anos.39
No que diz respeito ao comprimento dos implantes, um trabalho concluiu que
os implantes curtos possuem uma maior taxa de insucesso se comparados aos
implantes de maior comprimento.80 Esta conclusão está em desacordo com outros
trabalhos que não encontraram diferenças estatisticamente significativas quando
compararam os resultados da sobrevida entre implantes curtos e longos.40,92,136
Buscando também estudar o desempenho clínico entre diferentes tipos de implantes
- em 2005 - foi realizada uma revisão sistemática50 que incluiu 10 estudos clínicos
randomizados. Após a análise dos artigos, os autores concluíram não haver
evidência científica de que algum tipo particular de implantes possui maior taxa de
sucesso ou sobrevida a longo prazo.
Alguns trabalhos concluíram que houve um maior número de perdas de
implantes e maior nível de reabsorção óssea em pacientes fumantes (Carlsson et
al.33 ; Simonis et al.128). Estas conclusões estão suportadas por inúmeros outros
trabalhos que analisaram a influência do tabaco na sobrevivência e sucesso dos
implantes.43,74-75,79,84,87,147
Outros autores (Jemt63 ; Simonis et al.128) observaram um maior insucesso
entre grupos de pacientes portadores de doenças sistêmicas - como a diabetes e
com pacientes com histórico de doença periodontal. Em contrapartida, foram
publicadas recentemente, duas revisões sistemáticas que analisaram o impacto da
diabetes e da glicemia na osseointegração. As mesmas concluíram que ainda não
66
existem evidências científicas que confirmem a interação negativa da doença com a
sobrevida dos implantes.62,103 Em uma outra revisão sistemática74 que avaliou a
influência da diabetes e do histórico de doença periodontal na sobrevida e sucesso
dos implantes, os autores relataram que apesar de não haver uma conclusão
definitiva, a diabetes tipo 2 pode exercer um efeito negativo nas taxas de
sobrevivência dos implantes e que o simples histórico de doença periodontal parece
não exercer uma influência negativa - contudo - podem influenciar nas taxas de
sucesso, especialmente em período mais longos.
Um estudo relatou em suas conclusões, que todas as perdas de implantes
ocorreram em ossos tipo 3 e 4, ou seja, ossos de baixa qualidade (Romeo et al.116).
De fato, outros trabalhos também concluíram que existe uma maior taxa de
insucesso nesse tipo de osso, normalmente encontrado na região posterior da
maxila. Tal fato deve-se a baixa estabilidade inicial apresentada pelos implantes no
momento da instalação cirúrgica, por ser um osso basicamente medular, podendo
assim haver micro-movimentos do implante o que acarretaria em uma
fibrointegração ao invés da osseointegração.11,54,96,142
Três autores (Jemt63 ; Pikner et al.111 ; Jacobs et al.60) relataram nas
conclusões de seus trabalhos que pacientes com idade avançada tendem a
apresentar uma maior alteração nos níveis de reabsorção óssea, assim como
menores taxas de sobrevivência. Em um estudo retrospectivo conduzido por Jang et
al.61 em 2011, avaliando os fatores que podem afetar a sobrevida dos implantes, a
idade avançada dos pacientes apresentou maiores taxas de perdas de implantes,
principalmente nos pacientes com idade superior a 79 anos. Os autores justificaram
este resultado a uma queda da densidade (qualidade) óssea - ou seja - quanto maior
a idade, maior o nível de reabsorção em relação a produção óssea, tornando assim
o tecido menos corticalizado e com maiores taxas medulares (porosidades).
Contudo, outro trabalho que também avaliou os riscos para as perdas de implantes,
não encontrou nenhuma associação entre a idade mais avançada dos pacientes e
um maior insucesso dos implantes.131 Em relação as alterações ósseas, como a
osteoporose, que normalmente ocorrem em pessoas com idade avançada, dois
estudos mostraram não haver aumento do risco para perda dos implantes em
67
relação aos pacientes mais jovens e saudáveis, assim como em mulheres no
período pós-menstrual (menopausa).45,55
Em relação a técnica cirúrgica para a instalação dos implantes, dois estudos
(Degidi et al.41 ; Gotfredsen59) realizaram a técnica de implantes imediatos, ou seja,
realizaram a instalação dos implantes imediatamente após as exodontias. Os
estudos relataram uma taxa de sucesso após 10 anos de acompanhamento de
97,2% e 100% respectivamente. Estes resultados estão de acordo com a conclusão
de um trabalho que comparou a taxa de sobrevivência dos implantes imediatos e os
implantes de instalação tardia. Foram avaliados 1.022 implantes (480 imediatos e
542 tardios) durante 3 anos. A taxa média de sobrevivência foi de 93,8% para os
implantes imediatos e 93,2% para os implantes tardios. Assim, os autores
concluíram não haver diferença em relação à sobrevida quanto a instalação cirúrgica
imediata e tardia.107
6.2 Complicações biológicas
Consideramos complicações biológicas como reações teciduais indesejáveis
nos tecidos de suporte dos implantes.22 As principais e mais comuns complicações
biológicas são as mucosites, caracterizadas por apresentarem um processo
inflamatório reversível, demonstrando alteração de cor, rubor e sangramento na
mucosa ao redor dos implantes e sem apresentarem sinais de reabsorção óssea.
Outro tipo de complicação biológica são as peri-implantites, que caracterizam-se por
afetarem além da mucosa os tecidos duros - ou seja - o osso de suporte.77,86,153 Nos
estudos avaliados pudemos constatar uma média de 21% de ocorrência de
mucosites no total de implantes avaliados. Esse valor está de acordo com um
trabalho prospectivo conduzido por Rodrigo et al.114, que estudou a ocorrência de
complicações biológicas peri-implantares durante 5 anos. Os mesmos encontraram
ao final do estudo uma média de 20% de ocorrência de mucosites. Tais
complicações se tratadas através da adoção de um rigoroso programa de controle
do biofilme - através de debridamento mecânico e higienização correta são
totalmente reversíveis.77,141
68
A frequência de peri-implantites variou conforme o tipo de implante, técnica
cirúrgica e prótese utilizada em cada estudo avaliado. Foi relatada uma média de
3,8% de peri-implantite nos estudos incluídos nesta revisão sistemática. Em uma
outra revisão22, os autores encontraram uma variação de ocorrência de peri-
implantite entre 0,31 a 0,71% em próteses do tipo overdentures, totais fixas e
unitárias e uma média de 6,47% para as próteses parciais fixas. O diagnóstico das
peri-implantites é realizado através de sondagem e exames radiográficos. Presença
de sangramento, supuração e perda óssea ao redor dos implantes são fatores
frequentemente associados as peri-implantites. São considerados como fatores de
risco para a doença o histórico de periodontites, presença de biofilme, higienização
deficiente, fumo, consumo de álcool e diabetes descompensada.100 O tratamento irá
depender da agressividade da doença, podendo ser cirúrgico (raspagens e
regeneração óssea guiada) ou não cirúrgico (raspagens isoladas ou associadas a
antissépticos e antobioticoterapia.86,100
A ocorrência de outras complicações biológicas, como a presença de
parestesia persistente por mais de 1 ano (traumatismo neural), presença de fístula e
dor foram relatas em apenas 3 dos 16 estudos incluídos. A baixa incidência do relato
de tais complicações também foi mencionada em outra revisão sistemática.22
6.3 Profundidade de sondagem
A sondagem do sulco peri-implantar associada a sinais como a presença de
sangramento ou secreções são importantes ferramentas a serem consideradas para
um correto diagnóstico da saúde dos implantes.153 Clinicamente, a profundidade de
sondagem ao redor dos implantes é influenciada por uma série de fatores - como:
nível de rabsorção óssea, profundidade de instalação dos implantes, perfil dos
pilares protéticos, perfil emergente da restauração protética e a região na qual o
implante foi instalado.77
Existem diferenças significativas entre o sulco histológico de dentes naturais e
o sulco dos implantes dentais.47 Por conta disso, ainda é um desafio para a literatura
estabelecer parâmetros para o método ideal de sondagem.
69
Nesta revisão sistemática, oito estudos relataram a média de profundidade de
sondagem durante o período de acompanhamento (tabela 07). A média cumulativa
foi de 2,68mm com variação de 1,9 a 3,4mm. Profundidades de sondagem 5mm
deverão ser investigadas pois podem indicar doença peri-implantar.100 Contudo,
maiores profundidades de sondagem nem sempre são sinônimo de doença. A
profundidade da bolsa do implante pode ser um reflexo da espessura do tecido mole
original da área antes da instalação do implante. Por exemplo: a região de
tuberosidade maxilar pode ser mais espessa que 4mm. Desta forma, alguns
autores20,113 demonstraram que bolsas maiores que 5-6mm além de apresentarem
maior dificuldade de higienização, também apresentam maior incidência de bactérias
anaeróbicas e frequentemente requerem uma gengivectomia ou uma cirurgia de
remodelação óssea, diminuindo assim os fatores de risco.
6.4 Perda óssea marginal
Esta revisão sistemática, com base nos resultados dos estudos incluídos,
apresentou uma média de perda óssea marginal ao redor dos implantes de 1,54mm
com variação de 0,16 a 2,67mm (média do tempo de acompanhamento de 13,4
anos).
O osso marginal ao redor da região da plataforma do implante é normalmente
um indicador significativo para definir uma boa saúde peri-implantar. Com isso, de
acordo com Albrektsson e Isidor6, um implante caracterizará sucesso quando
apresentar uma reabsorção óssea menor que 1,5mm no primeiro ano após o
carregamento protético e 0,2mm nos anos subsequentes. Outros autores
propuseram que um implante poderia apresentar uma reabsorção óssea de no
máximo 2mm nos primeiros 5 anos após a instalação da prótese150 ou apresentar no
máximo 2mm de reabsorção óssea a partir da cirurgia inicial independente dos anos
em função.11
A maioria dos estudos indicam uma maior reabsorção óssea durante o
primeiro em função. Inúmeras causas são relacionadas a esta reabsorção - como: 1)
técnica cirúrgica de instalação do implante; 2) localização do implante em relação ao
70
topo da crista óssea; 3) tipo da plataforma protética do implante; 4) tipo de
tratamento de superfície do implante; 5) localização da posição do pilar protético-
implante; 6) sobrecarga oclusal; 7) qualidade óssea da região - e por fim - 8)
presença de doença peri-implantar (peri-implantite).
Em um estudo prospectivo multicêntrico de 5 anos73, foi avaliado a reabsorção
óssea ao redor de 495 implantes após a instalação protética. O trabalho apresentou
uma alta taxa de sucesso - 99,5%, e não demonstrou diferenças estatísticas nos
resultados quanto ao tipo de implante, área de instalação ou tipo de prótese.
Resultados similares foram encontrados em um outro estudo prospectivo que
avaliou a reabsorção óssea em torno de 975 implantes e também não apresentou
diferenças estatisticamente consideráveis em relação ao designs e tamanho dos
implantes - densidade óssea ou localização (maxila ou mandíbula).90
6.5 Sucesso dos implantes
Desde a realização dos primeiros estudos longitudinais avaliando o
desempenho clínico dos implantes1,4, diversos autores propuseram inúmeros
parâmetros e escalas para classificar a saúde e o sucesso dos mesmos. Contudo,
até o prezado momento ainda não existe na literatura científica uma padronização
para esta classificação, o que a uma grande diversidade na metodologia dos
trabalhos.
A maioria dos estudos longitudinais avaliam apenas a sobrevida dos
implantes, subestimando a importância dos dados referentes a saúde dos mesmos.
Nesta revisão - somente 50% dos estudos incluídos realizaram análise de sucesso
dos implantes. Em uma outra revisão sistemática, que incluiu 260 estudos, 60% dos
mesmos eram em relação a sobrevida e apenas 15,7 estudaram o sucesso.99
Nesta revisão sistemática, adotamos o nível de reabsorção óssea para
classificarmos o sucesso dos resultados divulgados por cada estudo incluído.
Adotamos também a escala proposta pelo ICOI (The International Congress of Oral
Implantologists) - publicada em Misch et al.93
71
Nove estudos tiveram o resultado de seus implantes classificados como
sucesso (saúde ótima), obtendo uma média absoluta de reabsorção óssea marginal
de 0,96mm (SD 0,65) e variação de 0,16 a 1,95mm. Sete estudos tiveram seus
implantes classificados como sobrevivência satisfatória, com média absoluta de
2,29mm (SD 0,23) e variação de 2,0 a 2,67mm. Nenhum estudo foi classificado
como sobrevivência comprometida ou falha clínica absoluta.
72
7. CONCLUSÕES
Através desta revisão sistemática, pôde-se concluir que existem poucos
estudos longitudinais de longo prazo avaliando o desempenhos dos implantes
osseointegráveis;
A análise dos estudos incluídos demonstrou uma média de sobrevivência de
95,5%, e de acordo com a escala de sucesso baseada na média do nível de
reabsorção óssea, todos os estudos incluídos obtiveram classificação de
sucesso ou sobrevivência satisfatória, dentro de um período médio de 13,4
anos de acompanhamento;
As mucosites podem ser consideradas como a complicação biológica mais
comum no tratamento com os implantes;
Dentro das limitações dessa revisão sistemática, podemos afirmar que os
implantes osseointegráveis são seguros e apresentam altas taxas de
sobrevivência e sucesso a longo prazo, desde que, utilizados dentro de um
correto plano de tratamento e um criterioso programa de manutenção.
73
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Adell R, Eriksson B, Lekholm U, et al. A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of totally edentulous jaws. Int J Oral Maxillofac Implant, 1990, 5: 347-9.
2. Adell R, Lekholm U, Rockler B, Brånemark P-I. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Int J Oral Surg, 1981, 10: 387-416.
3. Adell R, Lekholm U, Rockler B, et al. Marginal tissue reactions at osseointegrated titanium fixtures (I). A 3-year longitudinal prospective study. Int J Oral Maxillofac Surg, 1986,15: 39-52.
4. Adell R. Clinical results of osseointegrated implants supporting fixed prostheses in edentulous jaws. J Prosthet Den, 1983, 50(2): 251-254.
5. Akobeng KR. Principles of evidence based medicine. Arch Dis Child, 2005, 90(8): 837-840.
6. Albrektsson T, Isidor F apud Lang NP, Karring T. Proceedings of the 1st European Workshop on Periodontology. Quintessence, 1993, 365–369.
7. Albrektsson T e Zarb GA. Current interpretations of the osseointegration response: clinical significance. Int J Prosthodont, 1993, 6(2): 95-105.
8. Albrektsson T, Zarb G, Worthington P, et al. The long-term efficacy of current used dental implants: a review and proposed criteria of success. Int J Oral Maxillofac Implants, 1986b, 1(1): 11-25.
9. Albrektsson T e Zarb GA. Determinants of correct clinical reporting. Int J Prosthodont, 1998, 11: 517-21.
10. Albrektsson TO. O maestro da osseointegração. Rev. Dental Press - Periodontia Implantologia, 2008, v.2, n.3, 18-32p.
11. Alsaadi G, Quirynen M, Michiels K, et al. A biomechanical assessment of the relation between the oral implant stability at insertion and subjective bone quality assessment. J Clin Periodontol, 2007, 34: 359-66.
74
12. Al-Zahrani MS. Implant therapy in aggressive periodontitis patients: A systematic review and clinical implications. Quintessence Int, 2008, 39: 211-215.
13. American Academy of Implant Dentistry. Glossary of implant terms. J Oral Implantol, 1996, 12(2): 284-94.
14. Annibali S, Dell'Aquila D, La Monaca G, et al. Short dental implants: a systematic review. J Dent Res, 2012, 91(1): 25-32.
15. Apse P, Zarb GA, Schmitt A, Lewis DW. The longitudinal effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto Study: peri-implant mucosal response. Int J Periodont Resf Dent, 1991, 11(2): 95-111.
16. Åstrand P, Ahlqvist J, Gunne J, et al. Implant treatment of patients with edentulous jaws: a 20-year follow-up. Clin Implant Dent Relat Res, 2008, 10(4): 207-17.
17. Attard N e Zarb GA. Implant prosthodontic management of posterior partial edentulism: long-term follow-up of a prospective study. J Can Dent Assoc, 2002, 68(2): 118-124.
18. Bahat O. Treatment planning and placement of implants in the posterior maxillae: report of 732 consecutive Nobelpharma implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 1993, 8: 151–161.
19. Barboza E, Carvalho W, Francisco B, et al. Desempenho clínico dos implantes curtos: Um estudo retrospectivo de seis anos. Periodontia, 2007, 12(2): 10-15.
20. Becker W, Becker BE, Newman MG, et al. Clinical microbiologic findings that may contribut to dental implant failure. Int J Oral Maxillofac Implants, 1990, 5: 31-38.
21. Beer A, Gahleitner A, Holm A, et al. Correlation of insertion torques with bone mineral density from dental quantitative CT in the mandible. Clin Oral Impl Res, 2003, 14: 616-620.
22. Berglundh T, Persson I, Klinge B. A systematic review of the incidence of biological and technical complications in implant dentistry reported in prospective longitudinal studies of at least 5 years. J Clin Periodontol, 2002, 29(supply. 3): 197-212.
23. Brånemark P-I, Aspegren K, Breine U. Microcirculatory studies in man by resolution vital microscopy. Angiology, 1964, 15: 329-332.
75
24. Brånemark P-I, Breine U, Adell R, et al. Intra-osseous anchorage of dental protheses. I - Experimental studies. Scand. J Plast Reconstru Surg, 1969, 3: 81-100.
25. Brånemark P-I. Osseointegration and its experimental background. J Prosthet Dent, 1983, 50(3): 399-410.
26. Brånemark P-I, Zarb GA, Albrektsson T. Tissue-Integrated Prostheses: Osseointegration in Clinical Dentistry. Chicago: Quintessence, 1985.
27. Brunette DM. The effects of implant surface topography on the behavior os cells. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998, 3: 231-246.
28. Bonde MJ, Stokholm R, Isidor F. Outcome of implant-supported single-tooth replacements performed by dental students. A 10-year clinical and radiographic retrospective study. Eur J Oral Implantol, 2010, 3(1): 37-46.
29. Bowers KT, Keller JC, Randolph BA, et al. Optimization of surface micromorphology for enhanced osteoblast responses in vitro. Int J Oral Maxillofac Implants, 1992, 7: 302-310.
30. Buser D, Brägger U, Lang NP, et al. Regeneration and enlargement of jaw bone using guided tissue regeneration. Clin Oral Res, 1990a, 1(1): 22-32.
31. Buser D, Nydegger T, Oxland T, et al. Interface shear of titanium implants with a sandblasted and acid-etched surface: a biomechanical study in maxila of miniature pigs. J Biomed Mater Res, 1999, 45: 75-83.
32. Carl AB, Gerard DA, Larsen PE. Histomorphometric analysis of implant ancorage for 3 types of dental implants following 6 months of healing in baboons. Int J Oral Maxillofac Implants, 2000, 15: 785-791.
33. Carlsson GE, Lindquist LW, Jemt T. Long-term marginal periimplant bone loss in edentulous patients. Int J Prosthodont, 2000, 13(4): 295-302.
34. Carvalho MA, Queiroz CM, Molena CL, et al. Estudo clínico da relação do torque de inserção dos implantes e sua osseointegração. Rev Bra Cir Cabeça Pescoço, 2008, 37(4): 202-205.
35. Castilho AA, Oliveira S, Itinoche MK, et al. A influência da osseocompressão na estabilidade de implantes: revisão de literatura. ImplantNews, 2006, 5(3): 469-473.
76
36. Castro AA. Revisão sistemática e metanálise. Disponível em: http://www.metodologia.org. Acessado em 29/07/2011.
37. Constantino A. Osseocompressão. Otimizando a estabilidade primária para a ativação imediata de implantes. ImplantNews, 2004, 3(1): 220-223.
38. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews. Synthesis of best evidence for clinical decisions. Annals of Internal Medicine, 1997, 126(5): 376-380.
39. Davarpanah M, Martinez H, Etienne D, et al. A prospective multicenter evaluation of 1583 3i implants: 1 - to 5 - year data. Int J Oral Maxillofac Implants, 2002, 17(6): 820-8.
40. das Neves FD, Fones D, Bernardes SR, et al. Short implants – an analysis of longitudinal studies. Int J Oral Maxillfac Implants, 2006, 21(1): 86-93.
41. Degidi M, Nardi D, Piattelli A. 10-year follow up of immediately loaded implants with TiUnite porous anodized surface. Clin Implant Dent Relat Res, doi 10.1111/j.1708-8208.2012.00446.x.
42. Del Fabro M, Testori T, FrancettI L, et al. Systematic review of survival rates for immediately loaded dental implants. Int J Periodontics Restorative Dent, 2006, 26: 249–263.
43. Deluca S, Habsha E, Zarb GA. The effect of smoking on osseointegrated dental implants. Part I: implant survival. Int J Prosthodont, 2006, 19(5): 491-8.
44. Deporter DA, Todescan R, Rilley N. Porous-surfaced dental implants in the partially edentulous maxilla: assessment for subclinical mobility. Int J Period Restor Dent, 2002, 22(2): 184-92.
45. Dvorak G, Arnhart C, Heuberer S, et al. Peri-implantitis and late implant failures in postmenopausal women: a cross-sectional study. J Clin Periodontol, 2011, 38(10): 950-5.
46. Eckert SE e Wollan PC. Retrospective review of 1170 endosseous implants placed in partially edentulous jaws. J Prosthet Dent, 1998, 79: 415-421.
47. Ericsson I e Lindhe J. Probing depth at implants and teeth. An experimental study in the dog. J Clin Periodontol, 1993, 20: 623-627.
77
48. Ekelund J-A, Lindquist LW, Carlsson GE, et al. Implant treatment in the edentulous mandible: a prospective study on Brånemark System implants over more than 20 years. Int J Prosthodont, 2003, 16: 602–608.
49. Engquist B, Bergendal T, Kallus T, et al. A retrospective multicenter evaluation of osseointegrated implants supporting overdentures. Int J Oral Maxillofac Implant, 1988, 3: 129-134.
50. Esposito M, Grusovin MG, Coulthard P, et al. A 5-year follow-up comparative analysis of the efficacy of various osseointegrated dental implants systems. A systematic review of randomized controlled clinical trials. Int J Oral. Maxillofac Implants, 2005, 20(4): 557-568.
51. Franciscone CE, Menuci AN, et al. Bases clínicas e biológicas na implantologia. São Paulo: Ed. Santos, 2009, p.1-23.
52. Friberg B, Gröndahl K, Lekholm U, et al. Long term follow-up of severely atrophic edentulous mandibles reconstructed with short Bränemark implants. Clin Implant Dent Relat Res, 2000, 2: 184-189.
53. Fugazzotto PA. A comparisson of the success of root resected molars and molar position implants in function in a private practice: results of up to 15-plus years. J Periodontol, 2001, 72: 1113-1123.
54. Hack NL, Lang NP, Karring T. Significance of primary stability for osseointegration of dental implants. Clin Oral Impl Res, 2006, 17: 244-250.
55. Holahan CM, Koka S, Kennel KA, et al. Effect of osteoporotic status on the survival of titanium dental implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2008, 23(5): 905-10.
56. http://pt.scribd.com/doc/39215438/Implantodontia-Historia-e-Evolucao
57. Ivanoff CJ, Hallgren C, Widmark G, et al. Histologic evaluatin of the bone integration of TiO2 blasted and turned titanium microimplants in humans. Clin Oral Implants Res, 2001, 12: 128-134.
58. Gotfredsen K, Nimb L, Hjorting-Hansen E, et al. Histomorphometric and removal torque analysis for TiO2-blasted titanium implants. An experimental study on dogs. Clin Oral Implants Res, 1992, 3: 77-84.
59. Gotfredsen K. A 10-year prospective study of single tooth implants placed in the anterior maxilla. Clin Implant Dent Relat Research, 2012, 14(1): 80-87.
78
60. Jacobs R, Pittayapat P, van Steenberghe, et al. A split-mouth comparative study up to 16 year of two screw shaped titanium implant systems. J Clin Periodontol, 2010, 37: 1119-1127.
61. Jang HW, Kang JK, Lee K. A retrospective study on related factors affecting the survival rate of dental implants. J Adv Prosthodont, 2011, 3: 204-15.
62. Javed F e Romanos GE. Impact of diabetes mellitus and glycemic control on the osseointegration of dental implants: a systematic literature review. J Periodontol, 2009, 80(11): 1719-30.
63. Jemt T. Single Implants in the Anterior Maxilla After 15 Years of Follow-up: Comparison with Central Implants in the Edentulous Maxilla. Int J Prosthodont, 2008, 21: 400-408.
64. Jemt T e Johansson J. Implant treatment in the edentulous maxillae: a 15-year follow-up study on 76 consecutive patients provided with fixed prostheses. Clin Implant Dent Relat Res, 2006, 8(2): 61-9.
65. Jemt T, Lekholm U, Adell R. Osseointegrated implants in the treatment of partially edentulous patients: a preliminary study on 876 consecutively placed fixtures. Int J Oral Maxillofac Implants, 1989, 4(3): 211-7.
66. Jokstad A, Brägger U, Brunski JB, et al. Quality of dental implants. Int Dent J, 2003, 53(6 suppl2): 409–443.
67. Johansson CB, Han CH, Wennemberg A, et al. A quantitative comparison of machined commercialy pure titanium and titanium-aluminium-vanadium implants in rabbit bone. Int J Oral Maxillofac Implants, 1998, 13: 315-321.
68. Jung RE, Pjetursson BE, Glauser R, et al. A systematic review of the 5-year survival and complication rates of implant-supported single crowns. Clin Oral Impl Res, 2008, 19: 119-130.
69. Karlsson U, Gotfredsen K, Olsson C. A 2-year report on maxillary and mandibular fixed partial dentures supported by Astra Tech dental implants: a comparison of 2 implants with different surface textures. Clin Oral Impl Res, 1998, 9: 235-242.
70. Karoussis IK, Brägger U, Salvi GE, et al. Effect of implant design on survival and success rates of titanium oral implants: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res, 2004, 15(1): 8-17.
71. Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, et al. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective
79
cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res, 2003, 14(3): 329-39.
72. Kim DM, Badovinac RL, Lorenz RL, et al. A 10-year prospective clinical and radiographic study of one-stage dental implants. Clin Oral Impl Res, 2007, 19: 254-258.
73. Kline R, Hoar JE, Beck GH, et al. A prospective multicenter clinical investigation of a bone quality-based dental implant system. Implant Dent, 2002, 11: 224-234.
74. Klokkevold PR e Han TJ. How do smoking, diabetes, and periodontitis affect outcomes of implant treatment? Int J Oral Maxillofac Implants, 2007, 22(suppl): 173-202.
75. Lambert PM, Morris HF, Ochi S. The influence of smoking on 3-year clinical sucess of osseointegrated dental implants. Ann Periodontol, 2000, 5(1): 79-89.
76. Lambrecht JT, Filippi A, Künzel AR, et al. Long-term evaluation of submerged and nonsubmerged ITI solid-screw titanium implants: a 10-year life table analysis of 468 implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2003, 18: 826-834.
77. Lang NP e Berglundh T. Periimplant diseases: where are we now? - Consensus of the seventh european workshop on periodontology. J Clin Periodontol, 2011, 38(suppl. 11): 178-181.
78. Lautenschlager EP e Monaghan P. Titanium and titanium alloys as dental materials. Int Dent J, 1993, 43: 245-253.
79. Lee JY, Park HJ, Kim JE, et al. A 5-year retrospective clinical study of the dentium implants. J adv Prosthodontic, 2011, 3(4): 229-35.
80. Lekholm U, Gunne J, Henry P, et al. Survival of the Brånemark implant in partially edentulous jaws: a 10-year prospective multicenter study. Int J Oral Maxillofac Implants, 1999, 14: 639-645.
81. Lekholm U, Gröndahl K, Jemt T. Outcome of oral implant treatment in partially edentulous jaws followed 20 years in clinical function. Clin Implant Dent Relat Res, 2006, 8: 178–186.
82. Lemmerman KJ e Lemmerman NE. Osseointegrated dental implants in private practice: A long-term case series study. J Periodontol, 2005, 76: 310–319.
80
83. Leonhardt A, Gröndahl K, bergström C, et al. Long-term follow-up of osseointegrated titanium implants using clinical, radiographic and microbiological parameters. Clin Oral Impl Res, 2002, 13: 127-132.
84. Liddelow G e Klineberg I. Patient-related risk factors for implant therapy. A critique of pertinent literature. Aust Dent J, 2011, 56(4): 417-26.
85. Lincks J, Boyan BD, Blachard CR, et al. Response of MG63 osteoblast-like cells to titanium and titanium alloy is dependent on surface roughness and composition. Biomaterials, 1998, 19: 2219-2232.
86. Lindhe J e Meyle J. Peri-implant diseases: consensus report of the sixth european workshop on periodontology. J Clin Periodontol, 2008, 35(suppl. 8): 282-285.
87. Lindquist LW, Carlsson GE, Jemt T. A prospective 15-year follow-up study of mandibular fixed prostheses supported by osseointegrated implants. Clinical results and marginal bone loss. Clin Oral Impl Res, 1996, 7: 329-336.
88. Martinez H, Davarpanah M, Missika P, et al. Optimal implant stabilization in low density bone. Clin Oral Implants Res, 2001, 12(5): 423-32.
89. Mengel R, Behle M, Flores-de-Jacoby L. Osseointegrated implants in subjects treated for generalized agressive periodontitis: 10-year results of a prospective, long-term cohort study. J Periodontol, 2007, 78: 2229-2237.
90. Misch CE, Dietsh-Misch F, Hoar JE, et al. A bone quality-based implant system: first year of prosthetic loading. J Oral Implantol, 1999, 25: 185-197.
91. Misch CE, Misch-Dietsh F, Silc J. Posterior implant single-tooth replacement and status of adjacent teeth during a 10-year period: a retrospective report. J Periodontol, 2008, 79: 2378-2382.
92. Misch CE, Steignga J, Barboza E, et al. Short dental implants in posterior partial edentulism: a multicenter retrospective 6-year case series study. J Periodontol. 2006, 77(8): 1340-7.
93. Misch CE, Perel ML, Wang HL, et al. Implant success, survival and failure: The international congress of oral implantologists (ICOI) Pisa consensus conference. Implant Dentistry, 2008, 17(1): 5-15.
94. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, et al. Preferred reporting Item for systematic reviwes and meta-analyses: the PRISMA statement. PLoS Medicine, 2009, 7(6): 1-6.
81
95. Moraschini VF, Rotband MS, Santana RB. A influência da estabilidade primária no sucesso da osseointegração: revisão de literatura. ImplantNews, 2010, 7(3) (PBA): 147-152.
96. Morris HF, Ochi S, Orenstein IH, et al. Factors influencing implant stability at placement and their influence on survival of Ankylos implants. J Oral Implantology, 2004, 30(3): 162-70.
97. Mundt T, Mack F, Schwahn C, et al. Private practice results of screw-type tapered implants: survival and evaluation of risk factors. Int J Oral Maxillofac Implants, 2006, 21: 607-614.
98. Needleman IG. A guide to systematic reviews. J. Clin. Periodontology, 2002, 29(suppl. 3): 6-9.
99. Needleman I, Chin S, O'brien T, et al. Systematic review of outcome measurements and reference group(s) to evaluate and compare implant success and failure. J Clin Periodontol, 2012, 39(suppl. 12): 122-32.
100. Nguyen-Hieu T, Borghetti A, Aboudharam G. Peri-implantitis: from diagnostics to therapeutics. J Investing Clin Dent, 2012, 3(2): 79-94.
101. Nguyen QV, Bezemer PD, Habets L, et al. A systematic review of the relationship between overjet size and traumatic dental injuries. European Journal of Orthodontics, 1999, 21: 503-515.
102. Nkenke E, Hahn M, Weinzierl K, et al. Implant stability and histomorphometry: a correlation study in humans cadavers using stepped cylinder implants. Clin Oral Implants Res, 2003, 14(5): 601-609.
103. Oates TW, Huynh-Ba G, Vargas A, et al. A critical review of diabetes, glycemic control, and dental implant therapy. Clin Oral Implants Res, 00, 1-11, 2011 (doi:10.1111/j.1600-0501.2011.02374.x).
104. Oliveira, GJ, Oliveira, ES, Leles, CR. Tipos de delineamento de pesquisa de estudos publicados em periódicos odontológicos brasileiros. Revista Odonto Ciência, 2007, 55(22).
105. Ottoni JM, Oliveira ZF, MansinI R, et al. Correlation between placement torque and survival of single-tooth implants. Int J Oral Maxillofac Implants, 2005, 20: 769-776.
106. Pandis N. The Evidency Pyramid and Introduction to Randomized Controlled Trials. Am J Orthod Dentofacial Orthop, 2011, 140: 446-7.
82
107. Peñarrocha-Diago M, DemarchI CL, Maestre-Ferrin L, et al. A retrospective comparison of 1,022 implants: immediate versus nonimmediate. Int J Oral Maxillofac Implants, 2012, 27(2): 421-7.
108. Pereira WJ, Moura MS, Guedes OA, et al. Análise de critérios de sucesso em endodontia e implantodontia. Rev Odontol Bras Central, 2010, (49)19: 108-118.
109. Piatelli A, Manzon L, Scarano A, et al. Histologic and histomorphometric analysis of the bone reponse to machined and sandblasted titanium implants: an experimental study in habbits. Int J Oral Maxillofac Impl, 1998, 13: 805-810.
110. Pjetursson BE, Tan K, Lang NP, et al. A systematic review of the survival and complications rates of fixed partial dentures (FPDs) after an observation period of at least 5 years. Clin Oral Implant Research, 2004a, 15: 625-642.
111. Pikner SS, Gröndahl K, Jemt T, et al. Marginal bone loss at implants: A retrospective long-term follow-up of turned Brånemark system implants. Clin Implant Dent Relat Res, 2009, 11(1): 11-23.
112. Priest G. Single-tooth implants and their role in preserving remaining teeth: a 10-year survival study. Int J Oral Maxillofac Implants, 1999, 14(2): 181-8.
113. Rams TE e Slot J. Comparison of two pressure sensitive periodontal probes and a manual periodontal probe in shallow and deep pockets. Int J Periodontics Restorative Dent, 1993, 13: 521-529.
114. Rodrigo D, Martin C, Sanz M. Biological complications and peri-implant clinical ando radiographic changes at immediately placed dental implants. A prospective 5-year cohort study. Clin Oral Implants Res, doi: 10.1111/j.1600-0501.2011.02294.x.
115. Romeo E, Lops D, Margutti E, et al. Long-term survival and sucess of oral implants in the treatment of full and partial arches: a seven year prospective study with ITI dental implant system. International J of Oral & Maxillofac Implants, 2004, 19: 247-259.
116. Romeo E, Ghisolfi M, Rozza R, et al. Short (8-mm) dental implants in the rehabilitation of partial and complete edentulism: a 3- to 14-year longitudinal study. Int J Prosthodont, 2006, 19(6): 586-92.
117. Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert H, et al. Nine-to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part I: implant loss and associations to various factors. J Clin Periodontol, 2006a, 33: 283–289.
83
118. Roos-Jansåker AM, Lindahl C, Renvert H, et al. Nine-to fourteen-year follow-up of implant treatment. Part II: presence of peri-implant lesions. J Clin Periodontol, 2006b, 33: 290–295.
119. Roos-Jansåker AM, Sennerby L, Lekholm U, et al. A qualitative and quantitative method for evaluating implant success: A 5-year retrospective analysis of the Brånemark implant. Int J Oral Maxillofac Implants, 1997, (12): 504–514.
120. Rupp F, Scheideler L, Olshanska N, et al. Enhancing surface free energy and hydrophilicity through chemical modification of microstructured titanium implant surfaces. J Biomed Mater Res, 2006, 76: 323-334.
121. Santos CM, Pimenta CA, Nobre, MR. A estratégia PICO para a construção da pergunta de pesquisa e busca de evidências. Rev Latino-am Enfermagem, 2007, 15(3).
122. Schardt C, Adams MB, Owens T, et al. Utilization of the PICO framework to improve searching PubMed for clinical questions. BMC Medical Informatics and Decision Making, 2007, 7:16.
123. Schnitman PA e Shulman LB. Recommendations of the consensus development conference on dental implants. J Am Dent Assoc, 1979, 98(3): 373-7.
124. Schinitman PA, Wöhrle PS, Rubenstein JE, et al. Ten-year results for Brånemark implants immediately loaded with fixed protheses at implant placement. Int J Oral Maxillofac Implants, 1997, 12: 495-503.
125. Schroeder A, Sutter F, Krekeler G. Implantologia dental. Uma breve história dos implantes dentários. São Paulo: Ed. Panamericana, 1994, 60-63p.
126. Schwartz Z, Martin JY, Dean DD, et al. Effect of titanium surface roughness on chondrocyte proliferation, matrix production, and differenciation depends on the state of cell maturation. J Biomed Mater Res, 1996, 30: 145-155.
127. Serino G, Turri A, Lang NP. Probing at implants with peri-implantitis and its relation to clinical peri-implant bone loss. Clin Oral Implant Res, 00, 1-5, 2012 (doi: 10.1111/j.1600-0501.2012.02470.x).
128. Simonis P, Dufour T, Tenenbaum H. Long-term implant survival and success: a 10-16 - year follow-up of non - submerged dental implants. Clin. Oral Impl. Res, 2010, 21(7): 772-77.
84
129. Skalak R e Brånemark P-I. Summary report on: workshop on molecular and cellular biology of osseointegration. London, sept, 1995 apud Franciscone CE, Menuci AN, et al. Bases clínicas e biológicas na implantologia. São Paulo: Ed. Santos, 2009, 10p.
130. Smith DE e Zarb GA. Criteria for success of osseointegrated endosseous implants. Journal of Prosthetic Dentistry, 1989, 62: 567–572.
131. Smith RA, Berger R, Dodson TB. Risk factors associated with dental implants in healthy and medically compromised patients. Int J Oral Maxillofac Implants, 1992, 7(3): 367-72.
132. Spikermann H. Atlas de odontologia. Barcelona Masson, 1995, 1-2p.
133. Steigenga JT, Al-Shammari KF, Nociti FH, et al. Dental implant design and its relationship to long-term implant success. Implant Dent, 2003, 12: 306–317.
134. Stevens KR. Systematic reviews: the heart of evidence-based practice. AACN Clin Issues, 2001, 12(4): 529-538.
135. Stoumpis C e Kohal J. To splint or not to splint oral implants in the implant-supported overdentures therapy? A systematic literature review. Journal of Oral Rehabilitation, 2011, 38: 857-69.
136. Sun HL, Huang C, Wu YR, et al. Failure rates of short (≤ 10mm) dental implants and factors influencing their failure: a systematic review. Int J Oral Maxillofac Implant, 2011, 26: 816-825.
137. Sunyoung M, Smith AT, Thomson WM, et al. Marginal bone loss with mandibular two-implant overdentures using different loading protocols and attachment systems: 10-year outcomes. Int J Prosthodontic, 2010, 23: 321-332.
138. Tawil G e Younan R. Clinical evaluation of short machined-surface implants followed for 12 to 92 months. Int J Oral Maxillofac Implants, 2003, 18: 894-901.
139. Telleman G, Meijer HJ, Raghoebar GM. Long-term evauation of hollow scew cylinder denal implants: Clinical and radiographic resutls after 10 years. J Periodontol, 2006, 77: 203-210.
140. ten Bruggenkate C, van der Kwast WA, Oosterbeek HS. Success criteria in oral implantology: a review of the literature. Int J Oral Impantol, 1990, 7: 45-53, 1990.
85
141. Trejo PM, Bonaventura G, Weng D, et al. Effect of mechanical and antiseptic therapy on peri-implant mucositis: an experimental study in monkeys. Clin Oral Implant Res, 2006, 17: 294-304.
142. Trisi P, Lazzara R, Rao W, et al. Bone-implant contact and bone quality: evaluation of expected and actual bone contact on machined and Osseotite implant surfaces. Int J Periodontics Restorative Dent, 2002, 22: 535-545.
143. Ueda M, Matsuki M, Jacobsson M, et al. The relationship between insertion torque and removal torque analyzed in fresh temporal bone. Int J Oral Maxillofac Implats, 1991, (4): 442-447.
144. van Steenberghe D, Quirynen M, Naert I, et al. Marginal bone loss around implants retaining hinging mandibular overdentures, at 4-, 8- and 12-years follow-up. J Clin Periodontol, 2001, 28: 628-633.
145. Visser A, Meijer HJ, Raghoebar GM. Implant-retained mandibular overdentures versus conventional dentures: 10 years of care and aftercare. Int J Prosthodontic, 2006, 19: 271-278.
146. Watzek, G. Endosseous implants: scientific and clinical aspects. Chicago: Quintessence Pub. Co, 1996.
147. Wallace RH. The relationship between cigarette smoking and dental implant failure. Eur J Prosthodont Restor Dent, 2000, 8(3): 103-6.
148. Wennerberg A, Albrektsson T, Andersson B, et al. A histomorphometric and removal torque study of screw-shaped titanium implants with three different surface topographies. Clin Oral Implants Res, 1995, 6:24-30.
149. Wennerberg A, Hallgren C, Johansson, et al. A histomorphometric evaluation of screw-shaped implants each prepared with two surface roughnesses. Clin Oral Implants Res, 1998, 9(1): 11-19.
150. Wennström J, Palmer R apud Lang NP, Karring T, Lindhe J, et al. Proceedings of the 3rd european workshop on periodontology. Implant Dentistry, 1999, 255-259.
151. Zarb GA e Schmitt A. The longitudinal clinical effectiveness of osseointegrated dental implants: the Toronto study. Part I: surgical results. J Prosthet Dent, 1990b, 64: 451-7.
86
152. Zarb JP, Zarb GA. Implant prosthodontic management of anterior partial edentulism: long-term follow-up of a prospective study. J Can Dent Assoc. 2002, 68(2): 92-6.
153. Zitzmann NU e Berglundh T. Definition and prevalence of peri-implant diseases. J Clin Periodontol, 2008, 35(suppl. 8): 286-291.
154. Zurdo J, Romão C, Wennström JL. Survival and complication rates of implant-supported fixed partial dentures with cantilevers: a systematic review. Clin Oral Implants Res, 2009, 20 (suppl. 4): 59-66.