universidade federal fluminense faculdade de … da... · 2019. 12. 18. · serviço de...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS
LAURA DA CUNHA FERREIRA
ESTUDO DA DEMANDA DA ENFERMARIA DO SERVIÇO DE
INFECTOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO NO
PERÍODO DE 1995 A 2016
Niterói – RJ
2018
LAURA DA CUNHA FERREIRA
ESTUDO DA DEMANDA DA ENFERMARIA DO SERVIÇO DE
INFECTOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO NO
PERÍODO DE 1995 A 2016
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como
parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de
Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas.
Orientador: Profa. SOLANGE ARTIMOS DE OLIVEIRA
Coorientador: Prof. SÉRGIO SETÚBAL
Niterói – RJ
2018
LAURA DA CUNHA FERREIRA
ESTUDO DA DEMANDA DA ENFERMARIA DO SERVIÇO DE
INFECTOLOGIA DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTONIO PEDRO NO
PERÍODO DE 1995 A 2016
Dissertação submetida ao Programa de Pós-Graduação em
Ciências Médicas da Universidade Federal Fluminense como
parte dos requisitos necessários à obtenção do Grau de
Mestre. Área de Concentração: Ciências Médicas.
Aprovada em:
BANCA EXAMINADORA
______________________________________________________________________
Prof.
______________________________________________________________________
Prof.
______________________________________________________________________
Prof.
Niterói – RJ
2018
Aos meus pais
Ao meu esposo
Aos meus irmãos
AGRADECIMENTO
Ao meu pai, meu exemplo de dedicação, gentileza e solidariedade, por acompanhar
de perto todos os meus hesitantes passos. À minha mãe, pelo modelo de resiliência,
otimismo e amor. Ao Tiago e ao Pedro, os melhores irmãos do universo, por tudo. Ao
Guilherme, meu companheiro de vida, pelos mimos, pela compreensão e pela ajuda de
sempre com a informática. Ao Marquinho, o revisor de português oficial de dissertações
da família.
Ao Serviço de Infectologia do HUAP, o qual tive o prazer de frequentar muitos
anos antes de optar por essa linda especialidade. À enfermeira Wilma Pereira Medeiros e
seu zelo incondicional ao DIP (como originalmente denominado) e seus pacientes.
Ao professor Sérgio Setúbal por ter sido a inspiração deste projeto. Ao professor
Luiz Sérgio Keim que cedeu gentilmente seu banco de dados cuidadosamente atualizado
ao longo das décadas de funcionamento do Serviço, sempre disposto a ajudar e
complementar as informações necessárias. Às professoras Kátia Martins Lopes de
Azevedo, Ianick Souto Martins, Karla Regina Oliveira de Moura Ronchini e Anna
Ricordi Bazin (in memoriam), e à médica Patrícia Yvonne Maciel Pinheiro, mulheres
infectologistas empoderadas e lindas. Aos professores Antônio Carlos de Medeiros
Pereira, Marcos Olivier Dalston e Ana Beatriz de Lima Marins, que sempre me receberam
com afeto.
À orientadora, professora e ídolo Solange Artimos de Oliveira, que me incentivou,
acolheu e ensinou, desde os primeiros anos na medicina, sobre pesquisa, epidemiologia,
infectologia e orquídeas, sempre com muita paciência, um café e um bolo. Ao Antônio,
Fernanda e Renata que me concederam seu tempo precioso de convívio, alegraram o
processo e torceram pelo nosso sucesso.
(...) Longe de ser um fato isolado, sujeito apenas
aos parâmetros da aferição e decisão da medicina
ou das ciências biomédicas, a vacinação é
também, pelas implicações socioculturais e
morais que envolve, a resultante de processos
históricos nos quais são tecidas múltiplas
interações e onde concorrem representações
antagônicas sobre o direito coletivo e o direito
individual, sobre as relações entre Estado,
sociedade, indivíduos, empresas e países, sobre o
direito à informação, sobre a ética e
principalmente sobre a vida e a morte.
Porto, A; Ponte, C. F. Vacinas e Campanhas: as
imagens de uma história a ser contada. História,
Ciências, Saúde: Manguinhos, Rio de Janeiro, v.
10, Suplemento 2, p. 725-742, 2003.
RESUMO
Introdução: os dados que produzimos no trabalho médico do dia-a-dia raramente
recebem um tratamento epidemiológico que, ultrapassando as necessidades clínicas do
paciente individual, lhes permita contribuir para um diagnóstico coletivo. Estes dados
próprios são, no entanto, de suma importância para uma melhor alocação de recursos
humanos e materiais necessários à prestação de serviços médicos. A escassez de dados
sobre este tema na literatura corrobora a importância de novos estudos sobre o assunto.
O objetivo geral deste trabalho foi descrever e quantificar a demanda por admissões no
Serviço de Infectologia do Hospital Universitário Antônio Pedro da Universidade Federal
Fluminense, no período de 1995 a 2016. Métodos: trata-se de um estudo observacional
retrospectivo. A população de estudo consistiu dos pacientes admitidos no Serviço de
Infectologia de 1995 a 2016. Os dados foram obtidos do arquivo médico informatizado
mantido pelo Serviço e, quando necessário, dos prontuários armazenados em papel pelo
Hospital. O banco de dados assim construído foi formatado para o programa IBM-SPSS
versão 18.0. Resultados: houve 4691 admissões de janeiro de 1995 a dezembro de 2016.
A maior parte delas correspondeu a pacientes do sexo masculino (59%) provenientes de
Niterói (39%) e São Gonçalo (36,4%). As principais causas de admissões foram, em
ordem decrescente, aids (1312; 28,0%), causas não infecciosas (447; 9,5%),
meningoencefalites (432; 9,2%), infecções de partes moles (427; 9,1%), tuberculose (272;
5,8%), pneumonias (212; 4,5%) e leptospirose (212; 4,5%). Houve 864 reinternações, a
maior parte delas por aids (563; 65,2%). A mortalidade institucional caiu de 16,9% no
primeiro biênio do estudo para 5,0% no último e foi máxima (23,7%) na faixa etária acima
de 69 anos. A mortalidade entre os pacientes com aids caiu de mais de 40% para cerca de
5% durante o período de estudo. Houve uma importante queda da demanda devida a
doenças preveníveis por vacinação, como sarampo, difteria, tétano, coqueluche e
meningoencefalites. Conclusões: o Serviço de Infectologia sofreu, nas últimas duas
décadas, um aumento da demanda exercida por causas não infecciosas e por pacientes na
faixa etária acima de 50 anos. A principal conclusão foi que ocorreu uma redução da
demanda exercida por doenças preveníveis por vacinação e por crianças e adolescentes,
além de importante redução da mortalidade geral e por aids.
Palavras chave: demanda; enfermaria; infectologia; Niterói; Rio de Janeiro;
demanda hospitalar; internações;
ABSTRACT
Introduction: the data we produce in everyday clinical work rarely receives an
epidemiological treatment that, going further than the clinical needs of the individual
patient, allows them to contribute to a collective diagnosis. These personal data are,
however, extremely important for a better allocation of the human and material resources
needed for providing medical services. The scarcity of data on this topic in the medical
literature confirms the importance of new studies on the subject. The overall objective of
this study was to describe and quantify the demand for admissions in the Infectious
Diseases Service of the Hospital Universitário Antonio Pedro of the Universidade Federal
Fluminense from 1995 to 2016. Methods: The study population consisted of patients
admitted to the Infectious Diseases Service from 1995 to 2016. The data were collected
from the computerized medical file maintained by the Service and, when necessary, from
the paper medical records stored by the Hospital. The database so constructed was
formatted for the IBM-SPSS software, version 18.0. Results: there were 4691 admissions
from January 1995 to December 2016. Most patients were male (59.0%) from Niterói
(39.0%) and São Gonçalo (36.4%). The main causes of admissions were, in descending
order, AIDS (1312, 28.0%), noninfectious diseases (447, 9.5%), meningoencephalitides
(432, 9.2%), soft tissue infections (427; 9.1%), tuberculosis (272, 5.8%), pneumonias
(212, 4.5%) and leptospirosis (212, 4.5%). There were 864 readmissions, most of them
due to aids (563, 65.2%). Institutional mortality fell from 16.9% in the first two years to
5.0% in the last two years of the study and was highest (23.7%) in the age group above
69 years. Mortality among AIDS patients decreased from more than 40% to
approximately 5% over the study period. There was an important decrease in the demand
due to vaccine-preventable diseases such as measles, diphtheria, tetanus, whooping cough
and meningoencephalitides. Conclusions: In the last two decades the Infectious Diseases
Service has experienced an increase in the demand due to non-infectious diseases and
patients over the age of 50, and a reduction in the demand due to vaccine-preventable
diseases and children and adolescents. There was also an important reduction in overall
mortality.
Keywords: demand; nursery; infectious diseases; Niterói; Rio de Janeiro; hospital
demand; hospitalizations;
LISTA DE FIGURAS E GRÁFICOS
Figura 1 Participação de crianças e adultos conforme o triênio de
internação no Serviço de Infectologia/HUAP (1965-1994)
23
Figura 2 Demanda devido a sarampo, difteria, tétano,
meningoencefalites e aids em 8630 admissões no Serviço
de Infectologia/HUAP (1965-1994)
24
Figura 3 Casos confirmados de sarampo e cobertura vacinal do
tríplice viral em ações de rotina
27
Figura 4 Casos confirmados de difteria, tétano e coqueluche e
cobertura vacinal das vacinas tríplice bacteriana,
tetravalente e pentavalente em menores de um ano de
idade
27
Figura 5 Participação da aids nos óbitos gerais do Serviço de
Infectologia do HUAP (1965 – 1994)
28
Figura 6 Cascata de cuidado contínuo do Brasil, 2015 29
Figura 7 Tendências temporais na cascata de cuidado contínuo no
Brasil, 2012-2014
30
Figura 8 Coeficiente de mortalidade padronizado de aids (por 100
mil habitantes) segundo região de residência, por ano de
óbito, 2007-2016
31
Gráfico 1 Serviço de Infectologia/HUAP - Frequências absoluta e
relativa das 4686 admissões por ano de estudo (1995-
2016)
37
Gráfico 2 Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição dos 3787
pacientes por faixa etária (1995-2016)
39
Gráfico 3 Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição das 4651
admissões por faixa etária conforme biênio (1995-2016)
40
Gráfico 4 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas de
admissões ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n=
4625)
43
Gráfico 5 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição dos
diagnósticos principais por faixa etária (1995-2016)
44
Gráfico 6 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas para as
readmissões ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n=
864)
46
Gráfico 7 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição anual das
readmissões por aids ao longo dos anos do estudo (1995-
2016) (n= 563)
46
Gráfico 8 Serviço de Infectologia/HUAP - Mortalidade
institucional conforme o biênio de internação (1995-
2016)
47
Gráfico 9 Serviço de Infectologia/HUAP - Mortalidade por faixa
etária (em anos) (1995-2016)
48
Gráfico 10 Serviço de Infectologia/HUAP – Impacto da aids na
mortalidade institucional (1995-2016)
49
Gráfico 11 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição dos 749
pacientes admitidos com aids por faixa etária e ano de
admissão (1995-2016)
51
Gráfico 12 Serviço de Infectologia/HUAP - Reinternações por aids
distribuídas por faixa etária (n=563)
51
Gráfico 13 Serviço de Infectologia/HUAP - Internações por
infecções oportunistas em pacientes com aids (1995-2016)
n=1307
52
Gráfico 14 Serviço de Infectologia/HUAP – Letalidade em 749
pacientes com diagnóstico de aids (1995-2016)
53
Gráfico 15 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição das 272
admissões por tuberculose de acordo com o biênio (1995
– 2016)
54
Gráfico 16 Serviço de Infectologia/HUAP - Letalidade por
tuberculose de acordo com a faixa etária
55
Gráfico 17 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição das 432
admissões por meningoencefalite (1995 - 2016)
56
Gráfico 18 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por faixa
etária dos 432 pacientes admitidos com
meningoencefalite
57
Gráfico 19 Serviço de Infectologia/HUAP - admissões por
meningoencefalites por faixa etária ao longo dos anos de
estudo
58
Gráfico 20 Serviço de Infectologia/HUAP - Letalidade das
meningoencefalites conforme a faixa etária (n= 402)
59
Gráfico 21 Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição por ano de
internação das 212 admissões por leptospirose (1995-
2016)
60
Gráfico 22 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por ano de
internação das 447 admissões devido a causas não
infecciosas (1995-2016)
63
Gráfico 23 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por faixa
etária dos 395 pacientes admitidos devido a causas não
infecciosas
64
Gráfico 24 Serviço de Infectologia/HUAP - Admissões de pacientes
com idade acima de 60 anos (1995-2016)
65
LISTA DE QUADRO E TABELAS
Quadro 1 Distribuição das 30 causas mais comuns de internação no
Serviço de Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Hospital Universitário Clementino
Fraga Filho, no período de janeiro de 1997 a dezembro de 2005
26
Tabela 1 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por sexo dos
pacientes internados e das reinternações* (1995-2016)
38
Tabela 2 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais diagnósticos finais
das admissões ocorridas entre 1995-2016
42
Tabela 3 Serviço de Infectologia/HUAP – Principais causas de
reinternações (1995-2016)
45
Tabela 4 Serviço de Infectologia/HUAP – Principais formas clínicas da
tuberculose em pacientes sem aids (1995-2016)
54
Tabela 5 Serviço de Infectologia/HUAP - Letalidade dos 209 casos
admitidos com leptospirose por sexo e faixa etária
60
Tabela 6 Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição dos 393 pacientes
admitidos com infecções de partes moles por sexo e faixa etária
61
Tabela 7 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas não
infecciosas admitidas 1995-2016 (n=447)
63
Tabela 8 Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas para a
internação de pacientes idosos (n= 643)
65
LISTA DE ABREVIATURAS
Aids Acquired immunodeficiency syndrome (Síndrome da Imunodeficiência
Adquirida)
COVIG Coordenação de Vigilância de Saúde de Niterói
DIP Doenças Infecciosas e Parasitárias
dTP Difteria, tétano e coqueluche
Hib Haemophilus influenzae B
HIV Human Immunodeficiency Virus (Vírus da Imunodeficiência Humana)
HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
MS Ministério da Saúde
OPAS Organização Panamericana de Saúde
PCR Polimerase Chain Reaction (Reação em Cadeia da Polimerase)
PNI Programa Nacional de Imunizações
PVHA Pessoas Vivendo com HIV/AIDS
Q1 Primeiro quartil
Q3 Terceiro quartil
SAMU Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SGB Síndrome de Guillain-Barré
SGID Sistema Gerenciador de Internações no DIP
SIH Sistema de Informações Hospitalares
SNC Sistema Nervoso Central
SUS Sistema Único de Saúde
TARV Terapia Antirretroviral
TARVc Terapia Antirretroviral Combinada
UNAIDS United Nations Programme on HIV/AIDS
UFF Universidade Federal Fluminense
UFRJ Universidade Federal do Rio de Janeiro
ZIKV Vírus Zika
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO 16
2 REVISÃO DE LITERATURA 19
3 OBJETIVOS 32
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS 33
4.1 DESENHO, POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO 33
4.2 COLETA DE DADOS 33
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 33
4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO 33
4.5 VARIÁVEIS DE INTERESSE 34
4.6 CATEGORIZAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS 34
4.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS 35
4.8 ASPECTOS ÉTICOS 35
5 RESULTADOS 37
5.1 PANORAMA GERAL DAS INTERNAÇÕES 37
5.1.1 Distribuição por sexo 38
5.1.2 Distribuição por idade 38
5.1.3 Distribuição por etnia 41
5.1.4 Distribuição quanto ao município de origem 41
5.1.5 Principais diagnósticos finais 41
5.2 REINTERNAÇÕES 45
5.3 MORTALIDADE INSTITUCIONAL 47
5.4 ESTUDO DAS DOENÇAS MAIS FREQUENTES 49
5.4.1 Aids 49
5.4.2 Tuberculose 53
5.4.3 Meningoencefalites 56
5.4.4 Leptospirose 59
5.4.5 Infecções de partes moles 61
5.4.6 Causas não infecciosas 62
5.5 INTERNAÇÕES DOS PACIENTES IDOSOS 64
6 DISCUSSÃO 66
7 CONCLUSÕES 78
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 81
9 ANEXO 87
16
1 INTRODUÇÃO
As atividades voltadas para promoção de saúde e prevenção de doenças dependem
diretamente do aprimoramento do sistema de informações de saúde. Dados sobre
mortalidade, morbidade, fatores de risco e características da população devem ser bem
descritos para se possa conhecer a magnitude e a importância dos problemas, e as
necessidades e a demanda por serviços de saúde (Pereira, 1995).
A descrição do fluxo migratório das hospitalizações em serviços públicos de saúde
pode contribuir para o conhecimento das necessidades e demandas por serviços de saúde
em termos regionais, uma vez que as regiões que exportam pacientes são as mais carentes
em recursos de saúde. O estudo destes fluxos permite determinar a adequação da estrutura
hospitalar das diversas regiões, bem como para estabelecer comparações entre elas.
Estudar a intensidade e o sentido de tais fluxos, é importante para planejar a estruturação
regional da assistência à saúde (Rocha et al., 2015).
Estudar o conjunto de indivíduos que utiliza os recursos de um determinado setor
hospitalar (por exemplo, unidades de tratamento intensivo para doenças infecciosas),
assim como suas principais características sociodemográficas e clínicas, é necessário,
para que se possa adequar o sistema de saúde às necessidades da população, e para que
se possa formular políticas públicas (Andrade, 2016).
O Hospital Universitário Antônio Pedro (HUAP), inaugurado em 1951, é
considerado, na hierarquia do Sistema Único de Saúde (SUS), como um hospital de nível
terciário e quaternário, para atendimentos de problemas médicos de alta complexidade.
Cumpre também o papel de hospital-escola da Universidade Federal Fluminense. Sua
área de abrangência corresponde a uma população estimada em mais de dois milhões de
habitantes, na denominada Região Metropolitana II, que engloba Niterói, Itaboraí,
Maricá, Rio Bonito, São Gonçalo, Silva Jardim e Tanguá (EBSERH, 2018).
17
Contudo, desde 2007 o HUAP fechou sua emergência à demanda espontânea e
passou a receber apenas pacientes referenciados, após comunicação com as Secretarias
de Saúde dos municípios, com os bombeiros ou com o Serviço de Atendimento Móvel de
Urgência (SAMU). Há, por esta razão, e desde esta época, uma triagem dos pacientes
referenciados, com a exclusão dos casos que não sejam de alta complexidade (Fomel,
2010).
Em estudo realizado com os pacientes admitidos no Serviço de Doenças Infecciosas
e Parasitárias do HUAP, na ocasião a cargo dos professores da Disciplina de Doenças
Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da UFF (atualmente Serviço de
Infectologia), Setúbal (1996) e Setúbal e colaboradores (1998) analisaram a demanda
atendida ao longo de três décadas (1965 a 1994). Os resultados demonstraram que as
doenças preveníveis por imunização foram sendo gradativamente substituídas, ao longo
da década de 1980, pela aids e outras consequências da infecção pelo HIV. Em menos de
uma década a aids alcançou a quinta posição dentre as doenças com maior número de
internações nos 30 anos analisados. De acordo com esses autores, pode ser atribuído à
aids a reversão da tendência descendente da mortalidade institucional observada a partir
de 1984, uma vez que esta doença foi a responsável por mais de 60% dos óbitos totais
desde o seu surgimento. O impacto da aids é ainda mais evidente quando se considera
que os óbitos por todas as outras causas continuaram, ao longo do período estudado, a
mostrar uma queda acentuada.
A escassez de dados sobre o tema na literatura médica e os resultados do trabalho
de Setúbal (1996) e Setúbal e colaboradores (1998) nos levaram a investigar as possíveis
alterações da demanda hospitalar nesta mesma enfermaria, nos anos que se seguiram, ou
seja, de 1995 a 2016.
18
Estudos como este são raros na literatura médica e a análise temporal da demanda
hospitalar, principalmente a de um hospital terciário de ensino, é pouco descrita.
Compreender o comportamento da demanda hospitalar por parte das doenças infecciosas
ao longo das últimas cinco décadas é uma oportunidade de repensar as estratégias de
políticas públicas de saneamento, de imunização e de ensino.
19
2 REVISÃO DA LITERATURA
As informações de ordem epidemiológica representam insumos essenciais para o
planejamento, a execução e a avaliação das ações de saúde. Os principais beneficiados
por um estudo de demanda são os sanitaristas, planejadores e administradores,
pesquisadores e clínicos, além dos próprios pacientes e estudantes de medicina (Pereira,
1995).
A capacidade utilizar os próprios dados que resultam do trabalho médico do dia-a-
dia e do manejo clínico individual, e que raramente recebem um tratamento
epidemiológico, é de suma importância para a elaboração de um diagnóstico coletivo que
traga subsídios para a melhor distribuição de recursos humanos e materiais necessários à
prestação de serviço (Pereira, 1995; Setúbal, 1996).
Um importante aspecto destes dados próprios é o registro da demanda e da sua
flutuação ao longo do tempo. O arquivo de um hospital, ambulatório ou enfermaria
registra a demanda, por parte da população, dos serviços prestados pela unidade de saúde,
seja qual for a natureza da unidade e desses serviços (Setúbal, 1996).
Os estudos de demanda ambulatorial são mais comumente encontrados na literatura
que os estudos de demanda hospitalar. Estes últimos são escassos nas principais bases de
dados pesquisadas (PubMed, Lilacs, SciELO) e, em relação aos municípios de Niterói e
São Gonçalo, praticamente inexistentes (Carvalho et al., 1994; Setúbal, 1996; Acurcio &
Guimarães, 1998; Rocha et al., 2015; Starr, 2015).
Historicamente o HUAP tem sido capaz de refletir as situações endêmicas e
epidêmicas vivenciadas pela cidade de Niterói e municípios vizinhos (Setúbal, 1996;
Oliveira et al., 2001). Em um estudo sobre a demanda por parte de doenças exantemáticas,
realizado de 1994 a 1998 no HUAP, 21 (46,7%) dos 45 casos confirmados de sarampo
durante o surto da doença que acometeu Niterói no segundo semestre de 1997 foram
20
atendidos no HUAP. Além disso, este mesmo estudo, realizado com pacientes do HUAP,
foi capaz de detectar o ressurgimento do vírus do dengue no estado do Rio de Janeiro,
evidenciando elevadas taxas de infecção por este vírus entre os meses chuvosos de março
a junho, ao longo de quatro anos, coincidindo sempre com a ocorrência da doença na
cidade de Niterói (Oliveira et al., 2001).
Os estudos de demanda receberam, recentemente, algum destaque na mídia, em
decorrência do surgimento e da disseminação da infecção pelo vírus Zika (ZIKV). Em
um estudo realizado por Barcellos e colaboradores (2016), o padrão temporal de
hospitalizações ocorridas no período de janeiro de 2008 a fevereiro de 2016 foi analisado
em relação aos diagnósticos dados por ocasião da alta hospitalar e em relação aos estados
de origem dos pacientes, com dados obtidos do Sistema de Informações Hospitalares do
Sistema Único de Saúde (SIH/SUS). Observou-se súbito aumento da taxa de
hospitalização por malformações congênitas do sistema nervoso central (SNC) e por
síndrome de Guillain-Barré (SGB) na região do Nordeste brasileiro. Desde setembro de
2014, o número de internações por doenças inflamatórias do SNC (encefalite, mielite e
encefalomielite) vinha também aumentando na região, já alguns meses antes dos
relatórios iniciais sobre a epidemia nacional de Zika e de sua confirmação laboratorial
(Barcellos et al., 2016).
As hospitalizações por complicações neurológicas associadas à infecção pelo ZIKV
começaram a aumentar em número antes mesmo do primeiro alarme, em novembro de
2015, o que acabou por sugerir um possível efeito da infecção sobre a ocorrência de
microcefalia e malformações do SNC. O mesmo estudo demonstrou que houve aumento
dessas hospitalizações mesmo no período de inverno, quando as doenças transmitidas por
vetores têm menor importância. Considerando uma média de dois meses de latência entre
a infecção pelo ZIKV e o desenvolvimento de SGB, outra hipótese pôde ser aventada:
21
formas de transmissão não vetorial, como a transmissão sexual, seriam capazes de
ultrapassar os limites sazonais da epidemia (Barcellos et al., 2016).
O estudo acima ilustra a necessidade urgente de uma forma mais eficiente de
analisar os dados referentes às internações hospitalares, ao perfil de pacientes admitidos,
aos seus diagnósticos e às tendências temporais para que se possa ter maior competência
em detectar, conhecer e descrever novas epidemias e suas complicações. Com isso seria
possível minimizar alarmes falsos e pânico na população e melhor planejar o sistema de
saúde para atender a um súbito aumento da demanda.
A estruturação regional da assistência à saúde depende da descrição das
hospitalizações e dos fluxos migratórios de atendimentos médicos entre uma região e
outra. A procura de recursos diagnósticos e terapêuticos fora do seu local de residência
permite inferir o grau de resolutividade da assistência em uma determinada região.
Embora a universalidade do Sistema Único de Saúde estabeleça o direito à assistência em
qualquer serviço do sistema, é importante conhecer a procedência dos pacientes
(município de residência) para o planejamento da assistência à demanda local e regional
(Rocha et al., 2015).
A redução da carga global de doenças infecciosas, vivenciada nas últimas décadas,
foi resultado de diversos fatores, incluindo a melhora dos padrões sanitários e de higiene,
a descoberta de antibióticos e a implementação de programas de imunização. Nos últimos
50 anos o mundo observou a emergência de diversas novas infecções e a reemergência
de outras (Starr, 2015).
O uso clínico de antibióticos é possível desde a década de 1940. A partir de então
um crescente número de novas drogas e classes foi criado com a finalidade de tratar
bactérias, vírus, fungos e parasitas. O advento de novas técnicas, como a da reação em
cadeia da polimerase (PCR - polymerase chain reaction) permitiu a detecção e a
22
quantificação de patógenos com melhor sensibilidade, especificidade, repidez e
facilidade. Tornou-se possível, portanto, diagnosticar e tratar infecções previamente
consideradas incuráveis ou relacionadas a significativas taxas de morbidade e
mortalidade. Ao mesmo tempo, o surgimento da resistência antimicrobiana tem limitado
o benefício de diversos fármacos e obrigado os médicos a recorrer a antimicrobianos
antigos, como é o caso da polimixina, usada para o tratamento de bactérias gram-
negativas multirresistentes (Starr, 2015).
No estudo realizado por Setúbal (1996) a demanda das DIP foi estudada ao longo
de três décadas de funcionamento (1965 a 1994) do Serviço de Infectologia do HUAP.
Foi computado no período de 1° de junho de 1965 até 31 de dezembro de 1994 um total
de 8630 internações e 8000 pacientes. A diferença quantitativa entre o número de
pacientes e o de internações deveu-se ao fato de terem ocorrido 630 reinternações. Dentre
as 8630 admissões, houve 1509 óbitos. As restantes 7121 resultaram em alta ou
transferência (apenas 611, ou 7,1% do total).
Mais da metade (53%) dos pacientes internados tinham menos de 15 anos de idade.
Houve, ao longo do estudo, crescente participação de faixas etárias mais elevadas, em
detrimento das crianças (Figura 1), principalmente no que se refere às menores de quatro
anos.
A mortalidade institucional global encontrada, de 18,9%, sofreu redução ao longo
dos anos e não apresentou diferença significativa entre os sexos.
Dentre as 8017 internações cujo município de origem pôde ser determinado, 41%
eram de Niterói e 33% de São Gonçalo. Todos os outros municípios reunidos somaram
26% do total. Destes, os que tiveram participação mais relevante foram Itaboraí, Magé,
Rio de Janeiro e Maricá, com porcentagens decrescentes que variaram de 20% a 9,8%.
23
Figura 1 - Participação de crianças e adultos conforme o triênio de internação no
Serviço de Infectologia/HUAP. (1965-1994). Fonte: SETÚBAL (1996)
A incidência decrescente de doenças como tétano, difteria e sarampo pode ser
claramente observada na Figura 2 e atribuída principalmente aos esforços iniciados com
a criação do Programa Nacional de Imunizações (PNI) em 1973. As vacinas
implementadas nesta década foram Sabin, BCG, tríplice bacteriana (difteria, tétano e
coqueluche – dTP) e sarampo. A queda da incidência dessas doenças preveníveis por
imunização é uma das características da transição epidemiológica vivida no Brasil, na
época (Setúbal, 1996).
24
Figura 2 – Demanda devido a sarampo, difteria, tétano, meningoencefalites e aids
em 8630 admissões no Serviço de Infectologia/HUAP (1965-1994). Fonte: Adaptado de SETÚBAL (1996); SETÚBAL e colaboradores (1998)
As mudanças no perfil de doenças e pacientes internados em um serviço possuem
consequências que vão além da saúde pública, pois têm grande impacto na qualidade do
ensino e na formação de bons profissionais médicos. Tal impacto foi descrito no estudo
realizado por Pereira (2006) sobre a evolução do ensino da Disciplina de Doenças
Infecciosas e Parasitárias (DIP) na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do
Rio de Janeiro (UFRJ). De acordo com esse autor, o fechamento da emergência do
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho e a epidemia de aids transformaram a
enfermaria em um local pouco adequado para o ensino prático da graduação, devido à
complexidade dos pacientes internados e à menor frequência de internações por doenças
infecciosas frequentes na prática médica (Quadro 1). Este fato levou o curso de DIP a
buscar fora da enfermaria os recursos necessários para garantir a qualidade do ensino
prático.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
92
93
94
Aids Tétano Difteria Sarampo Meningoencefalites Outros
25
O aperfeiçoamento do PNI ao longo de seus mais de 40 anos de existência, o esforço
de diversas campanhas de atualização vacinal para alcançar o máximo de cobertura de
forma abrangente e aleatória tem o seu resultado consolidado nas Figuras 3 e 4. A ação
mais relevante e elogiada do Ministério da Saúde (MS) é a vacinação. Isso se deve aos
avanços conseguidos pelo PNI, que resultaram na redução de um expressivo número de
doenças e mortes (Brasil, 2003; Brasil, 2013).
A vacina tríplice bacteriana contra difteria, tétano e coqueluche (DTP), apesar de
disponível desde 1948, foi inicialmente implantada apenas em programas isolados, e
apenas em alguns estados. O PNI foi formulado em 1973, mas somente em 1990 recebeu
um maior impulso, levando a um aperfeiçoamento técnico, gerencial e operacional. A
partir desse ano, buscou-se a meta de vacinar rotineiramente 90% das crianças menores
de cinco anos com a DTP (Figura 4). Em 2002 já estava disponível no calendário básico
de vacinação infantil a vacina tetravalente (DTP e contra o Haemophilus influenzae –
Hib), administrada aos dois, quatro e seis meses de vida. Em 2012 foi introduzida a vacina
pentavalente (com a adição à vacina tetravalente da vacina contra hepatite B) para
crianças com menos de sete anos de idade (Brasil, 2013).
Ainda na Figura 4, observa-se em 2011 o início da epidemia de coqueluche, quando
a incidência de casos quadruplicou em relação à de 2010. A epidemia durou até 2013 e
afetou, principalmente, a faixa etária de menores de um ano de idade, acometendo
especialmente os indivíduos que não tinham completado o esquema vacinal com três
doses da vacina pentavalente aos dois, quatro e seis meses de vida, nem recebido os dois
reforços da DTP aos 15 meses e quatro anos de idade. O aumento do número de casos
neste período deveu-se ao comportamento cíclico na doença, que ressurge a cada três ou
cinco anos, às baixas coberturas vacinais levando ao acúmulo de bolsões de suscetíveis,
à baixa homogeneidade da cobertura, à melhoria no diagnóstico laboratorial mediante a
26
implementação do diagnóstico por PCR e ao fato de que a imunidade conferida pela
vacina, apesar de ser duradoura, não é permanente (Brasil, 2015c).
Quadro 1 - Distribuição das 30 causas mais comuns de internação no Serviço de
Doenças Infecciosas e Parasitárias da Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, no período de janeiro de 1997 a
dezembro de 2005.
Causas das internações
Nº
%
% A*
Causas das internações
Nº
%
% A*
Aids 1473 43,2 43,2 Síndrome mononucleose 37 1,1 90,2
Meningites 205 6,0 49,2 Pielonefrite 31 0,9 91,1
Estafilo e estreptococcias 199 5,8 55,1 Artrites a esclarecer 30 0,9 92,0
Leptospirose 147 4,3 59,4 Farmacodermias 30 0,9 92,9
Malária 146 4,3 63,7 Ofidismo 27 0,8 93,7
Varicela-zóster 133 3,9 67,6 Hanseníase 27 0,8 94,5
Endocardite infecciosa 119 3,5 71,0 Hepatites 27 0,8 95,2
Dengue 112 3,3 74,3 Neurocisticercose 24 0,7 96,0
Febres a esclarecer 101 3,0 77,3 Osteomielites 24 0,7 96,7
Abscessos em geral 98 2,9 80,2 Diarréias agudas 23 0,7 97,3
Pneumonias 86 2,5 82,7 Neoplasias hematológicas 22 0,6 98,0
Tuberculose pulmonar 67 2,0 84,7 Colagenoses 20 0,6 98,6
Tétano 52 1,5 86,2 Neoplasias sólidas 20 0,6 99,1
Paracoccidioidomicose 51 1,5 87,7 Encefalites 15 0,4 99,6
Erisipela 49 1,4 89,1 Leishmaniose tegumentar 14 0,4 100
* % A: porcentagem acumulada
Fonte: PEREIRA (2006).
27
Figura 3 – Casos confirmados de sarampo e cobertura vacinal da tríplice viral em
ações de rotina Fonte: adaptado de BRASIL (2003, 2016)
Figura 4 – Casos confirmados de difteria, tétano e coqueluche e cobertura vacinal
das vacinas tríplice bacteriana, tetravalente e pentavalente em menores de um ano
de idade *Cobertura vacinal tríplice bacteriana até 2001; tríplice bacteriana e tetravalente a partir de 2002; tríplice
bacteriana, tetravalente e pentavalente a partir de 2012
Fonte: Adaptado de BRASIL (2003, 2016)
No Serviço de Infectologia do HUAP as doenças preveníveis por imunização foram
progressivamente sendo substituídas, na década de 1980, pela infecção pelo vírus HIV
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
Cobertura vacinal tríplice viral Sarampo
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
0%
20%
40%
60%
80%
100%
120%
19
90
19
91
19
92
19
93
19
94
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
Cobertura vacinal tríplice bacteriana, tetravalente e pentavalente*
Difteria
Tétano
Coqueluche
28
(Setúbal, 1996). Em menos de uma década, a aids alcançou a quinta posição dentre as
doenças com maior número de internações nos 30 anos analisados neste estudo. Pode
atribuir-se à aids a reversão da tendência descendente da mortalidade observada a partir
de 1984. Esta doença foi a responsável por mais de 60% dos óbitos totais no estudo
(Figura 5). Enquanto os óbitos por causas gerais tendiam a uma queda acentuada, os
devidos à aids mostraram ascensão (Setúbal, 1998).
Figura 5 - Participação da aids nos óbitos gerais do Serviço de Infectologia do
HUAP (1965 – 1994) Fonte: SETÚBAL (1996)
O início da era da terapia antirretroviral combinada (TARVc) em 1996 foi
determinante para a melhora do prognóstico da infecção pelo HIV, com redução da
letalidade, aumento da sobrevida e à sua transformação em uma condição crônica. A
mortalidade de pacientes com contagem de linfócitos T CD4+ acima de 500 células/mm³
e em uso de TARVc há mais de seis anos é semelhante à da população geral (Andrade,
2016).
29
O monitoramento clínico é hoje um dos mais importantes requisitos para garantir a
vida saudável das pessoas vivendo com HIV/aids (PVHA). Por isso foram acordadas em
reunião da Organização Panamericana de Saúde (OPAS) três metas para o monitoramento
em cascata, propostas pelo Programa Conjunto das Nações Unidas sobre HIV/AIDS
(sigla em inglês, UNAIDS) em 2014 e popularizadas como metas "90-90-90", segundo
as quais os países envolvidos deveriam, até o ano 2020, diagnosticar 90% das PVHA na
população, ministrar a TARVc a 90% das PVHA com diagnóstico, e manter em supressão
da replicação viral 90% das PVHA em uso de TARVc. A situação do Brasil nesta cascata
dos 90% é descrita na Figura 6 (Brasil, 2017 b).
Figura 6 - Cascata de cuidado contínuo do Brasil, 2015 Fonte: BRASIL (2017 b)
Os resultados apresentados no Boletim Epidemiológico HIV/aids de 2015
(BRASIL, 2015a) eram promissores. A Figura 7 exibe a evolução dos indicadores da
cascata brasileira, de 2012 a 2014. O diagnóstico passou de 80% para 83% nesses três
30
anos, o tratamento de 44% para 62% e a supressão viral passou de 75% em 2012 para
88% em 2014. É esperado que, dada a evidente melhora no cuidado das PVHA no Brasil,
haja também um avanço equivalente nos Municípios de interesse para o presente estudo,
especialmente no que diz respeito às internações e à taxa de mortalidade institucional por
HIV.
Figura 7: Tendências temporais na cascata de cuidado contínuo no Brasil, 2012-
2014 Fonte: BRASIL (2015a)
Observou-se uma queda no coeficiente de mortalidade por aids no Brasil, que
passou de 6,0 óbitos/100mil habitantes em 2005, para 5,7 em 2014, o que representa uma
queda de 5%. No entanto, apenas as regiões Sul e Sudeste apresentaram tendência à queda
(Figura 8), com reduções de 10,6% e 19,7%, respectivamente. Já no estado do Rio de
Janeiro (RJ), verificou-se o segundo maior coeficiente de mortalidade do país, com 9,5
31
óbitos/100mil habitantes, sem variações expressivas ao longo dos anos (Brasil, 2015a;
Brasil, 2017a).
Figura 8 - Coeficiente de mortalidade padronizado de aids (por 100 mil
habitantes) segundo região de residência, por ano de óbito, 2007-2016. Fonte: BRASIL (2017 a)
A necessidade de atualizar os resultados do trabalho de Setúbal e colaboradores
(1998) tornam importantes a realização de um estudo da demanda nos anos que se
seguiram àquele estudo: 1995 – 2016.
32
3 OBJETIVOS
Objetivo Geral: descrever e quantificar a demanda do Serviço de Infectologia do
HUAP/UFF no período de 1995 a 2016.
Objetivos Específicos:
a) Descrever a variação da demanda das principais doenças ao longo dos 22 anos de
observação, com foco nas modificações de letalidade, tempo de estada, reinternações,
distribuição por sexo, faixa etária, etnia e origem geográfica dos pacientes;
b) Comparar os resultados da variação da demanda do período de estudo com os obtidos
nos primeiros 30 anos de existência do Serviço de Infectologia.
33
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 DESENHO, POPULAÇÃO E PERÍODO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo observacional retrospectivo da população correspondente aos
pacientes admitidos na enfermaria do Serviço de Infectologia do HUAP no período de
1995 a 2016.
4.2 COLETA DE DADOS
O Serviço de Infectologia possui um arquivo médico totalmente informatizado,
criado em 1993. Este arquivo, contendo os dados de todos os pacientes internados a partir
de 1965, é gerenciado por meio de um software que utiliza a linguagem de programação
Visual Basic, o Sistema Gerenciador de Internações no DIP (SGID). Para cada paciente
cadastrado no SGIC, há também uma ficha física, em papel, com dados descritivos, não
tabulares. A coleta de dados para este estudo foi realizada inicialmente no arquivo
eletrônico do SGID e, quando necessário, no arquivo físico do Serviço de Infectologia.
Sempre que necessário, os prontuários (físicos) dos pacientes foram consultados no
Arquivo Médico do HUAP. Para construção do banco de dados desta pesquisa os dados
do SGID foram inicialmente importados para uma planilha do Excel, e transferidos depois
desta planilha para o programa IBM® SPSS Statistics Software versão 18.0 for Windows.
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Todos os pacientes admitidos na enfermaria do Serviço de Infectologia no período
de 1995 a 2016 foram incluídos no estudo.
4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos os pacientes nos quais a variável “diagnóstico final” era
desconhecida.
34
4.5 VARIÁVEIS DE INTERESSE
As variáveis utilizadas no estudo foram: sexo, idade, município de origem
(endereço no momento da internação), naturalidade, etnia, diagnóstico final, tempo de
internação, reinternações, desfecho clínico (alta, transferência ou óbito), ano de
internação e diagnósticos secundários.
O critério para definição da etnia foi subjetivo, sendo a classificação dos pacientes
conforme esta variável realizada pelo médico responsável pela internação. As diferentes
classificações utilizadas pelos médicos estão inseridas nas 14 categorias de etnia ou raça
mais frequentemente descritas pela população, segundo a autoidentificação proposta pelo
IBGE: “branca, morena, parda, negra, morena clara, preta, amarela, brasileira, mulata,
mestiça, alemã, clara, italiana e indígena” (Petruccelli, 2013).
O cálculo da mortalidade institucional foi feito através da divisão do número de
óbitos pelo número de pacientes admitidos no mesmo período na enfermaria do Serviço.
A fim de facilitar a interpretação do resultado e a comparação com o estudo feito no
período de 1965 a 1994 (Setúbal, 1996), tal dado foi apresentado como número de óbitos
a cada 100 casos.
Na descrição dos resultados, foi feita uma distinção entre pacientes e admissões.
No cômputo dos pacientes, as reinternações não foram levadas em consideração. No
cálculo das admissões, por outro lado, todas as internações foram consideradas, mesmo
quando duas ou mais delas se referiam ao mesmo paciente.
4.6 CATEGORIZAÇÃO DOS DIAGNÓSTICOS
Os diagnósticos finais principais foram registrados conforme o redigido pelo
médico por ocasião da alta de cada doente. Com o objetivo de organizar esta informação,
foi feita a categorização desses diagnósticos em algumas síndromes ou grupos de doenças.
Por exemplo, celulites, abscessos, erisipelas, infecções secundárias, fasciites necrosantes
35
e casos de impetigo e gangrena foram agrupados em “Infecções de partes moles”. As
meningoencefalites virais, bacterianas e sem etiologia definida foram agrupadas em
“Meningoencefalites”. Os casos de herpes zoster e oftálmico foram unificados. As
hepatites virais, medicamentosas e sem etiologia definida foram descritas como
“Hepatites”. Os casos de tuberculose pulmonar e extrapulmonar também foram
unificados. Por último, causas de internação não relacionados a doenças infecciosas como
as neoplásicas, cirúrgicas, traumáticas, cardiológicas, ortopédicas e neurológicas foram
agrupadas em “causas não infecciosas”.
As categorias resultantes deste processo de agrupamento foram: Aids, Tuberculose,
Meningoencefalites, Infecções de partes moles, Pneumonias, Admissões por causas não
infecciosas, Leptospirose, Tétano, Coqueluche, Sarampo, Difteria e Diversos. Esta última
categoria reúne todos os diagnósticos cuja frequência foi menor que 4%. Alguns dos
diagnósticos na categoria "Diversos" foram analisados fora deste último grupo com o
intuito de comparar os dados obtidos com os do trabalho de Setúbal (1996).
4.7 PROCESSAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS
Para o processamento e análise descritiva dos dados utilizou-se o programa IBM®
SPSS Statistics Software versão 18.0 for Windows. Os dados foram apresentados em
tabelas, gráficos e medidas de frequência (absoluta e relativa), bem como sob a forma
de médias e medianas. Os cálculos estatísticos foram realizados através do programa
EpiInfo versão 7.2.2.6.
4.8 ASPECTOS ÉTICOS
O tratamento e apresentação dos dados garantirão o sigilo das informações e a
privacidade dos profissionais e pacientes envolvidos. Trata-se de um trabalho
observacional e retrospectivo, sem possibilidade de dano físico aos indivíduos estudados
e de obtenção do Termo de Consentimento Livre e Informado. Na impossibilidade de se
36
obter o Termo de Consentimento Livre e Informado dos pacientes, garantimos, mesmo
sem o referido Termo: a) a qualidade e a confiabilidade das informações coletadas; b)
sigilo e privacidade dos dados obtidos dos prontuários dos pacientes e dos resultados dos
testes laboratoriais executados e c) que o material não será utilizado para outros fins que
não sejam os descritos neste projeto. Os dados coletados serão utilizados exclusivamente
nesta pesquisa e permanecerão sob a guarda do pesquisador responsável.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal Fluminense / FM / UFF / HU, constituído nos Termos
da Resolução CNS número 196/96 registrado na Comissão Nacional de Ética em
Pesquisa, sob o número de parecer 1.813.615; CAAE: 61210216.7.0000.5243.
37
5 RESULTADOS
5.1 PANORAMA GERAL DAS INTERNAÇÕES
No período de janeiro de 1995 a dezembro de 2016 a enfermaria do Serviço de
Infectologia do HUAP realizou 4691 admissões. Destas, cinco foram excluídas do estudo
devido à ausência de diagnóstico final. A casuística do estudo foi então constituída de
4686 admissões, correspondentes a 3822 pacientes. Tal diferença é justificada pela
ocorrência de 864 reinternações.
Houve uma tendência à queda do número de internações nas últimas duas décadas
(Gráfico 1). Tal tendência não se acompanhou de aumento do tempo de permanência dos
pacientes (dados não apresentados). O número médio anual de internações foi 213 (desvio
padrão 54,4). O ano com o menor número de internações foi o de 2009, em que ocorreram
132 admissões, e o ano com o maior número foi o de 1995, em que ocorreram 357. Não
se observou, em relação aos principais diagnósticos analisados, qualquer variação sazonal
ao longo do período de estudo (dados não apresentados).
Gráfico 1 - Serviço de Infectologia/HUAP - Frequências absoluta e relativa das 4686
admissões por ano de estudo (1995-2016).
7,6
%6
,3%
4,6
%5
,4%
5,0
%4
,7%
4,5
%5
,4%
5,0
%4
,7%
4,7
%5
,7%
3,9
%3
,2%
2,8
%3
,7%
4,5
%3
,4%
3,9
%4
,9%
3,1
%2
,9%
0
50
100
150
200
250
300
350
400
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
38
5.1.1 Distribuição por sexo
Entre as 4686 admissões, 2763 (59%) corresponderam a pacientes do sexo
masculino. Ao longo dos 22 anos de observação, 3822 pacientes foram admitidos na
enfermaria, dos quais 2250 (59%) eram homens e 1572 (41%), mulheres (Tabela 1). A
diferença numérica em relação ao total de internações se deve a ocorrência de 864
reinternações. Destas, 351 (40,6%) corresponderam a pacientes do sexo feminino e 513
(59,4%) a pacientes do sexo masculino, demonstrando que os homens foram os
responsáveis pela maior parte das reinternações, ainda que esta diferença não tenha sido
significativa (p>0,05).
Tabela 1 - Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por sexo dos pacientes
internados e das reinternações* (1995-2016).
Sexo Pacientes
N (%)
Reinternações
N (%)
Masculino 2250 (59,0) 513 (59,4)
Feminino 1572 (41,0) 351 (40,6)
TOTAL 3822 (100,0) 864 (100,0) * Teste do qui-quadrado de Pearson – p> 0,05
5.1.2 Distribuição por idade
As idades dos pacientes variaram de menos de um a 100 anos, com média de 36,6
anos e desvio padrão de 21,3 anos. A mediana das idades foi de 36 (Q1 20,0; Q3 51,0).
A população consistiu principalmente de indivíduos adultos, sendo maiores de 14 anos
de idade 3102 (81,9%) pacientes (Gráfico 2). Das reinternações, 827 (95,7%) ocorreram
nesta faixa etária.
39
Gráfico 2 - Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição dos 3787* pacientes por
faixa etária (1995-2016).
* Em 35 pacientes a idade não foi registrada
Com o passar dos anos, ocorreu uma nítida redução do número de admissões de
menores de 20 anos de idade, acompanhando a crescente importância da faixa etária
maior que 50 anos. No primeiro biênio do estudo, a faixa etária menor que 15 anos de
idade representava 27% (175) das 648 admissões. Já nos últimos quatro biênios, este
percentual caiu para menos de 10%, sendo que, no último biênio, correspondeu a 2,8%
(oito) das 283 admissões (Gráfico 3). Em 35 (0,92%) pacientes a idade não foi registrada.
Os pacientes com 60 ou mais anos de idade representaram 8% (52) dos 648 casos
do primeiro biênio do estudo e aumentaram sua participação para 34,3% (97) das 283
admissões nos últimos dois anos.
128218
169 170244
610 634586
491
294243
0
200
400
600
800
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
40
Gráfico 3 - Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição das 4651* admissões por
faixa etária conforme biênio (1995-2016).
* Em 35 pacientes a idade não foi registrada
95-96 97-98 99-00 01-02 03-04 05-06 07-08 09-10 11-12 13-14 15-16
>69 19 24 21 23 27 35 24 22 25 46 35
60-69 33 19 27 21 36 22 29 14 32 47 62
50-59 31 40 45 52 49 51 60 53 67 102 59
40-49 91 80 69 66 82 86 61 52 63 66 43
30-39 138 85 105 117 78 89 44 59 77 60 37
20-29 108 72 78 84 89 76 55 57 53 54 31
15-19 53 36 32 16 30 29 18 17 20 15 8
10-14 27 29 26 23 24 19 11 15 9 5 1
5-9 55 23 11 20 15 25 13 5 5 1 3
1-4 55 33 23 29 20 33 8 9 10 4 0
<1 38 23 13 17 7 11 10 1 5 2 4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
41
5.1.3 Distribuição por etnia
Dos 3822 pacientes avaliados, a etnia foi registrada pelo médico responsável pela
admissão em 3527, sendo 1757 (49,8%) considerados brancos, 853 (24,2%) pardos e 613
(17,4%) negros. Foram considerados índios 303 pacientes (8,6%) e amarelo apenas um
(0,03%).
5.1.4 Distribuição quanto ao município de origem
Das 4686 internações, o município de residência no momento da admissão foi
registrado em 4512. Niterói (1758; 39%) e São Gonçalo (1644; 36,4%) foram os
municípios de residência mais frequentes. Seguiram-se os municípios de Itaboraí, com
6,1% das admissões, Rio de Janeiro, com 6,0% e Maricá, com 2,9%. Todos os outros
municípios registrados tiveram menor frequência.
5.1.5 Principais diagnósticos finais
Após o agrupamento dos diagnósticos finais, observou-se que os motivos mais
frequentes para as admissões foram, em ordem decrescente, a aids, com 1312 (28%)
admissões, as causas não infecciosas (447 ou 9,5%), meningoencefalites (432 ou 9,2%),
infecções de partes moles (427 ou 9,1%), tuberculose (272 ou 5,8%), pneumonia e
leptospirose, estas duas últimas com 212 admissões cada (4,5%) (Tabela 2).
As principais causas de admissão variaram ao longo dos anos de estudo conforme
o Gráfico 4. A aids permaneceu por todo o período de estudo como a principal causa de
internação, exceto no último ano quando foi ultrapassada pelas causas não infecciosas.
Esta última causa de admissão ganhou importância crescente nos últimos três anos do
estudo. As meningoencefalites sofreram queda progressiva do número de internações,
estando 84% (363) dos casos concentrados na primeira década do estudo. Não houve
nenhuma admissão por esta causa em 2016.
42
Admissões por infecções de partes moles e pneumonias ocorreram de forma
constante ao longo de todo o período de estudo. Houve uma acentuada redução das
admissões por leptospirose a partir de 2008, com menos de seis admissões por ano e
nenhuma em 2015 e 2016. O tétano respondeu por 18 admissões, tendo ocorrido nos
últimos nove anos apenas uma admissão por esta doença, em 2012. Ocorreram 14
admissões por difteria, concentradas nos primeiros três anos do estudo. Não fosse por
uma única admissão por difteria em 2007, a enfermaria do Serviço de Infectologia poderia
ter sido considerada livre desta doença desde 1999. Houve apenas nove diagnósticos de
sarampo durante os 21 anos do estudo, registrando-se oito em 1997 e um único em 1998.
A coqueluche respondeu por 20 admissões, cuja distribuição foi regular ao longo do
estudo. O ano com maior número de casos foi o de 2011, em que houve cinco admissões.
A última admissão por coqueluche deu-se em 2013. A febre tifoide motivou apenas três
internações no presente estudo: uma em 1997, outra em 1998 e uma última em 2003.
Tabela 2 - Serviço de Infectologia/HUAP - Principais diagnósticos finais das
admissões ocorridas entre 1995-2016.
Diagnóstico principal N %
Aids 1312 28,0
Causas não infecciosas 447 9,5
Meningoencefalites 432 9,2
Infecções de partes moles 427 9,1
Tuberculose 272 5,8
Pneumonias 212 4,5
Leptospirose 212 4,5
Varicela 135 2,9
Dengue 110 2,4
Acidentes ofídicos 101 2,2
Herpes zoster/oftálmico 97 2,1
Diagnósticos com frequência < 2% 929 19,8
TOTAL 4686 100
43
Gráfico 4 - Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas de admissões ao longo
dos anos do estudo (1995-2016) (n= 4625).
As meningoencefalites responderam por 282 das 996 (28,3%) admissões de
pacientes com até 19 anos de idade. A aids foi o principal diagnóstico final na faixa etária
de 20 a 59 anos, totalizando 1200 dentre as 3013 (39,8%) admissões. Observou-se uma
maior importância das causas não infecciosas, das pneumonias e das infecções de partes
moles nos pacientes com mais de 59 anos de idade (Gráfico 5).
Sete dos 18 (39%) casos de tétano ocorreram em idosos acima de 70 anos de idade
e três (17%) outros em pacientes entre 60 e 69 anos. Houve um caso desta doença em um
lactente menor de um ano de idade e dois casos entre crianças de cinco a nove anos. Os
outros cinco casos de tétano (27,8%) distribuíram-se igualmente pelas restantes faixas
etárias. A difteria concentrou-se na faixa etária de um a 14 anos de idade, acometida por
12 dos 14 casos (85,7%). Dezesseis das 20 admissões por coqueluche (80%) foram de
crianças com até um ano de idade. Em todas as admissões por esta doença os pacientes
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
Aids Tuberculose
Meningoencefalites Infecções de partes moles
Pneumonias Doenças não infecciosas
Leptospirose Diagnósticos com frequência <2%
44
tinham menos de 10 anos de idade. Em seis das nove (67%) admissões por sarampo os
pacientes eram jovens de 20 a 29 anos de idade; em duas outras os pacientes tinham de
15 a 19 anos de idade; a admissão restante foi a de uma criança com menos de um ano de
idade.
Evoluíram para o óbito quatro (22,2%) dos 18 pacientes admitidos por tétano, todos
com idade acima de 50 anos; um (7,1%) dos 14 pacientes admitidos por difteria, uma
criança de um ano de idade; um (5%) dos 20 pacientes admitidos por coqueluche, uma
criança menor de um ano. Nenhum dos nove casos de sarampo evoluiu para o óbito.
Gráfico 5 - Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição dos diagnósticos principais
por faixa etária (1995-2016).
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
Aids Tuberculose Meningoencefalites
Infecções de partes moles Pneumonias Doenças não infecciosas
Leptospirose
45
5.2 REINTERNAÇÕES
Considerando o elevado número de reinternações, cabe uma avaliação à parte de
suas principais causas, bem como das características dos pacientes. Houve um
predomínio do sexo masculino (513/2250) em relação ao sexo feminino (351/1572), mas
esta diferença não foi significativa (p=0,82). Não houve nenhuma readmissão no ano
2016.
Entre as 864 reinternações, o principal diagnóstico final foi o de aids, atribuído a
563 (65,2%) delas. Seguiram-se outros diagnósticos com frequência bastante inferior:
causas não infecciosas, pneumonias, infecções de partes moles, tuberculose e
meningoencefalites, que responderam, respectivamente, por 52, 41, 31, 30 e 26
reinternações (Tabela 3). A predominância do diagnóstico de aids manteve-se ao longo
dos 22 anos do estudo (Gráfico 6).
O ano de 1995 foi aquele em que houve o maior número de reinternações por aids,
com 48 readmissões. A partir de 2002 houve uma nítida tendência à queda do número de
readmissões por aids, que se reduziu a apenas seis em 2015 e a nenhuma em 2016 (Gráfico
7).
Tabela 3 - Serviço de Infectologia/HUAP – Principais causas de reinternações
(1995-2016)
Diagnóstico Principal N %
Aids 563 65,2
Causa não infecciosa 52 6
Pneumonia 41 4,7
Infecções de partes moles 31 3,6
Tuberculose 30 3,5
Meningoencefalites 26 3
Leptospirose 3 0,3
Diagnóstico com frequência <2% 118 13,7
TOTAL 864 100
46
Gráfico 6 - Serviço de Infectologia/HUAP - Principais causas para as readmissões
ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n= 864)
Gráfico 7 - Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição anual das readmissões por
aids ao longo dos anos do estudo (1995-2016) (n= 563)
0%
20%
40%
60%
80%
100%
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
200
8
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
Aids TuberculoseMeningoencefalites Infecção de partes molesPneumonias Doenças não infecciosasLeptospirose Diagnóstico com frequência <2%
0
10
20
30
40
50
60
199
5
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
200
8
2009
2010
2011
2012
2013
2014
2015
2016
47
5.3 MORTALIDADE INSTITUCIONAL
A mortalidade institucional, calculada mediante a divisão entre o número de óbitos
e o número de pacientes admitidos em determinado período, foi de 11,3% entre 1995 e
2016. Houve um total de 432 óbitos, 281 (65%) entre os homens e 151 (35%) entre as
mulheres (p= 0,006). A mortalidade institucional entre os pacientes do sexo masculino
foi de 12,5% e de 9,6% entre os do sexo feminino. A mortalidade institucional global
sofreu importante redução ao longo dos anos, caindo de 16,9% nos anos de 1995-1996
para 5% no último biênio (Gráfico 8). Não foi possível obter o desfecho de seis pacientes
(0,16%).
Gráfico 8 - Serviço de Infectologia/HUAP - Mortalidade institucional conforme o
biênio de internação (1995-2016)
A distribuição da mortalidade institucional por faixa etária é a mostrada no
Gráfico 9. A mortalidade institucional foi maior (23,7%) na faixa etária acima de 69 anos
e menor em crianças e adolescentes entre 5 e 9 e 10 a 14 anos de idade (3 e 2,9%,
respectivamente). Os maiores valores de mortalidade institucional foram os que se
16,9%
9,2%
11,3%
12,8%13,9% 14,1%
10,9%
5,5%
10,6%
7,4%
5,0%
0,0%
2,0%
4,0%
6,0%
8,0%
10,0%
12,0%
14,0%
16,0%
18,0%
48
verificaram entre os idosos acima de 69 anos, nos quais foram quase o dobro dos
observados nas faixas etárias imediatamente anteriores, de adultos e idosos.
Para avaliar o impacto da aids na mortalidade institucional global construiu-se o
Gráfico 10, que apresenta as curvas de mortalidade institucional global e mortalidade
institucional com a exclusão dos pacientes sem o diagnóstico de aids. Observou-se que a
aids contribuiu para a manutenção de níveis mais elevados da mortalidade institucional
no Serviço desde o início deste estudo até o biênio 2013-2014, quando a influência dos
óbitos por esta doença deixou de se fazer sentir.
Gráfico 9 - Serviço de Infectologia/HUAP - Mortalidade por faixa etária (1995-2016)
5,5%4,6%
3,0% 2,9%
8,2%
9,8%
12,7%14,0%
13,3%
11,6%
23,7%
,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
Mortalidade
49
Gráfico 10 - Serviço de Infectologia/HUAP – Impacto da aids na mortalidade
institucional (1995-2016).
5.4 – ESTUDO DAS DOENÇAS MAIS FREQUENTES
5.4.1 Aids
Ocorreram 1312 (28%) admissões cujo diagnóstico principal foi o de aids,
correspondendo a 749 pacientes (média de 1,8 internações/paciente), dos quais 480 eram
homens e 269 mulheres. A predominância do sexo masculino manteve-se constante ao
longo dos anos. Houve aumento da participação dos adultos acima de 50 anos a partir de
2011 (Gráfico 11). Os 749 pacientes com aids eram, em sua maioria, adultos jovens
concentrados na faixa etária de 20 e 49 anos (76,5%).
A aids foi a responsável por 563 (65%) das 864 readmissões, 363 delas de pacientes
do sexo masculino e 200 de pacientes do sexo feminino. Não se observou diferença
significativa entre as reinternações, no que diz respeito ao sexo dos pacientes (p>0,05).
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
18%
20%
Mortalidade institucional Mortalidade institucional sem aids
50
A participação da aids foi crescente e diretamente proporcional ao número de
reinternações. Eram devidas à aids 54% das das primeiras readmissões, mas este
percentual chegou a 100% das nonas reinternações. Um único paciente com aids foi
readmitido 11 vezes. A faixa etária que respondeu pelo maior número de reinternações
foi a de 30 a 39 anos (Gráfico 12).
As principais doenças oportunistas responsáveis pelas internações dos pacientes
com aids foram neurotoxoplasmose (170 ou 13,0%), pneumocistose (107 ou 8,2%),
tuberculose pulmonar (98 ou 7,5%), tuberculose extrapulmonar (64 ou 4,9%), esofagites
e infecções de pele e partes moles (ambas a categorias com 38 casos cada, ou 2,9%),
herpes zoster (36 ou 2,8%), sarcoma de Kaposi (33 ou 2,5%), meningoencefalite
criptocócica, linfoma/leucemia e diarreia (cada uma das quais responsável por 31
admissões ou 2,4%).
A única infecção oportunista cujo número de casos mostrou tendência ao aumento
foi a tuberculose, com 33 (21,9%) das infecções oportunistas de 1995 a 2000 e 50 (59,5%)
de 2011 a 2016. As esofagites se mantiveram praticamente estáveis, enquanto o número
de admissões por neurotoxoplasmose, pneumocistose e neurocriptococose sofreu queda
ao longo dos anos do estudo (Gráfico 13).
51
Gráfico 11: Serviço de Infectologia/HUAP: Distribuição dos 749 pacientes admitidos
com aids por faixa etária e ano de admissão (1995-2016).
Gráfico 12 - Serviço de Infectologia/HUAP - Reinternações por aids distribuídas por
faixa etária (n=563).
95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
>69 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 0 1 1 0 0
60-69 1 1 1 0 0 2 0 1 1 0 3 2 0 0 1 0 3 0 1 1 3 2
50-59 4 4 1 1 4 3 3 5 3 7 3 8 4 8 2 2 5 7 8 13 4 4
40-49 9 9 9 6 7 8 10 5 13 9 11 17 11 6 6 4 7 10 11 12 6 4
30-39 17 16 13 11 14 14 13 17 9 9 12 17 5 4 11 8 11 8 5 10 8 5
20-29 13 8 4 8 9 6 4 3 7 6 8 10 11 9 4 4 5 6 5 4 3 4
<20 5 3 1 2 0 0 1 1 3 3 3 2 6 1 2 1 0 1 1 3 2 1
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1 1 4 8
107
219
131
7116
50
50
100
150
200
250
<5 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
Aids
52
Gráfico 13 - Serviço de Infectologia/HUAP: Internações por infecções oportunistas
em pacientes com aids (1995-2016) n=1307.
A letalidade por aids foi de 26,3% (197 óbitos em 749 pacientes). Houve 65 óbitos
(24,2% de letalidade) entre as mulheres e 132 óbitos entre os homens (27,6%), mas esta
diferença não foi significativa (P> 0,05). A letalidade por aids sofreu considerável queda
e passou de 40% em 1995 para 5% em 2016 (Gráfico 14). A faixa etária com o maior
número de óbitos foi a situada entre 30 e 39 anos, com 55 (27,9%) falecimentos. As
maiores letalidades, de 42,9% e 41,2% ocorreram, respectivamente, nas faixas etárias de
1 a 4 anos, com três óbitos em sete crianças e 15 a 19 anos, com sete óbitos em 17 jovens.
23 1422
20 25 26 14 117
53
10
10
15
12 15 19
8 7
4
3
4
18
5
10
1723 17
13 919
23
8
106
14
23 4
1
1
4 1 2 4 4 7 36
3 4
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Neurotoxoplasmose Pneumocistose Tuberculose ME criptocóccica Esofagite
53
Gráfico 14 - Serviço de Infectologia/HUAP – Letalidade em 749 pacientes com
diagnóstico de aids (1995-2016).
O município de origem de 748 pacientes pode ser determinado. A maior parte dos
pacientes era proveniente de Niterói (266 casos; 35,6%) e São Gonçalo (258; 34,5%). O
Rio de Janeiro contribuiu com 43 casos (5,7%), Itaboraí com 35 (4,7%), Maricá com 10
(1,3%) e os demais municípios com 136 casos (18,2%).
5.4.2 Tuberculose
Houve 272 admissões de pacientes sem aids cujo diagnóstico principal foi o de
tuberculose (TB), das quais 200 foram motivadas pela forma pulmonar da doença, e 72
por formas extrapulmonares. A principal forma de apresentação da TB extrapulmonar foi
a meningoencefalite, com 24 admissões (8,8% do total), seguida do acometimento pleuro-
pericárdico-pulmonar em 14 admissões (5,1%) e linfonodular em dez (3,7%) (Tabela 4).
Houve discreta tendência ao aumento do número de casos ao longo do período do estudo,
conforme demonstra o Gráfico 15, com uma variação de 12 a 34 casos por ano.
,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
54
Tabela 4 - Serviço de Infectologia/HUAP – Principais formas clínicas da
tuberculose em admissões de pacientes sem aids (1995-2016).
Forma clínica da tuberculose N %
Pulmonar 200 73,5
Meningoencefalite 24 8,8
Pleural/pericárdica/pleuropulmonar 14 5,1
Linfonodular 10 3,7
Miliar 6 2,2
Disseminada 6 2,2
Óssea 4 1,5
Peritoneal 4 1,5
Cutânea 2 0,7
Endocardite 1 0,4
Geniturinária 1 0,4
TOTAL 272 100,0
Gráfico 15 - Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição das 272 admissões por
tuberculose de acordo com o biênio (1995 – 2016).
O município de residência dos 242 pacientes pode ser determinado. A
contribuição dos municípios de Niterói (66 admissões ou 27,3%) e São Gonçalo (78
admissões ou 32,2%) foi igualmente importante, com discreto predomínio do último.
Seguiram-se os municípios de Itaboraí (20 admissões ou 8,3%), Rio de Janeiro (14
admissões ou 5,8%), Maricá (6 admissões ou 2,5%) e outros com menor frequência (58
admissões ou 24,0%).
2118
12
22
2730
2831
34
28
21
0
5
10
15
20
25
30
35
40
55
Dentre as 272 admissões, 30 eram reinternações, o que significa que foram 242 os
pacientes com diagnóstico de tuberculose. Destes, 151 (62,4%) eram homens e 91
(37,6%) mulheres. A frequência desta doença foi mais elevada no sexo masculino durante
a maior parte do período de estudo. A faixa etária em que ocorreu o maior número de
admissões foi a de 20 a 59 anos, que respondeu por 181 (66,5%) das 272 admissões.
A letalidade por tuberculose foi de 12,4%, com 15 (16,5%) óbitos entre as 91
mulheres e 15 óbitos (9,9%) entre os 151 homens. Nas faixas etárias mais altas houve
nítido aumento da letalidade, que foi máxima em idosos acima de 69 anos, faixa etária
em que se observaram cinco (35,7%) óbitos em 14 pacientes (Gráfico 16).
Entre os 162 pacientes com coinfecção TB-HIV houve 98 (60,5%) casos de TB
pulmonar e 64 (39,5%) casos de TB extrapulmonar. Notou-se um aumento dos casos até
o biênio 2011-2012, a partir do qual houve declínio constante até 2016. O ano com menor
número de casos foi o de 1999, com apenas duas admissões.
Gráfico 16 - Serviço de Infectologia/HUAP: Letalidade por tuberculose de acordo
com a faixa etária.
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
0,0% 0,0% 0,0% 9,0% 7,7% 11,8% 12,5% 9,8% 10,9% 22,7% 35,7%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
56
5.4.3 Meningoencefalites
Ocorreram 432 admissões por meningoencefalite, incluindo 26 reinternações.
Quanto à etiologia, 49 (11,4%) foram de origem viral, 366 (84,7%) de origem bacteriana
e 17 (3,9%) não tiveram especificação. Houve uma queda marcante dos casos de
meningoencefalite admitidos ao longo dos anos, com 363 (84,0%) dos casos concentrados
nos primeiros 10 anos do estudo (Gráfico 17).
Gráfico 17 - Serviço de Infectologia/HUAP: Distribuição das 432 admissões por
meningoencefalite (1995 - 2016).
Nas admissões por meningoencefalite, houve um predomínio de casos nos
pacientes do sexo masculino (231 casos; 53,5%). A maior parte das admissões
correspondeu a crianças de um a nove anos de idade (195 ou 45,6%). O número de
admissões foi tanto menor quanto mais alta a faixa etária considerada (Gráfico 18).
64
55
39
55
29
18
26
22
1720
14
20
106 1 6
96 1 4
100
0
10
20
30
40
50
60
70
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
57
Além da progressiva queda do número de admissões por meningoencefalite ao
longo dos anos, houve significativa mudança da faixa etária acometida. Desde 2009
houve menor participação de menores de 10 anos de idade nas admissões por
meningoencefalite e a partir de 2012 nenhuma criança dessa faixa etária foi admitida com
esse diagnóstico (Gráfico 19).
O município de Niterói foi a principal origem geográfica das admissões,
contribuindo com 179 pacientes (44,1%). Seguiram-se os municípios de São Gonçalo
(104 pacientes ou 25,6%), Itaboraí (32 pacientes ou 7,9%), Rio de Janeiro (14 pacientes
ou 3,4%), Maricá (11 pacientes ou 2,7%) e, por fim, vários outros (66 pacientes ou
16,3%).
Gráfico 18 - Serviço de Infectologia/HUAP - Distribuição por faixa etária das 432
admissões com meningoencefalite*
49
77
69
39
4650
31 32
1812 5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
< 1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
58
Gráfico 19 - Serviço de Infectologia/HUAP: admissões por meningoencefalites por
faixa etária ao longo dos anos de estudo (n=432)
Dos 406 pacientes com meningoencefalite, 33 faleceram, o que consiste em uma
letalidade de 8,1%. A letalidade foi discretamente maior no sexo masculino, com 19
óbitos (8,8%) entre os 217 pacientes deste sexo, contra 14 óbitos (7,2%) entre as 194
pacientes do sexo feminino. As meningoencefalites de etiologia bacteriana foram as que
apresentaram maior letalidade, com 29 óbitos (8,5%) entre 343 pacientes, ao passo que
entre as meningoencefalites virais houve somente um óbito (2,1%) entre 47 pacientes. A
faixa etária de menor letalidade foi a de 15 a 19 anos, na qual houve apenas um óbito
(2,6%) entre 39 pacientes. A maior letalidade (60%) foi a da faixa etária acima de 69
anos, com três óbitos entre cinco pacientes idosos (Gráfico 20).
95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16
>49 1 3 5 6 3 2 2 1 1 2 0 0 1 0 0 0 1 2 0 1 6 0
20 a 49 20 13 7 9 7 6 5 3 4 10 3 4 1 2 0 6 5 4 0 2 3 0
10 a 19 8 7 7 13 8 6 9 5 3 4 4 4 2 0 1 0 1 0 1 2 1 0
<10 anos 35 31 20 27 11 5 11 13 9 4 8 10 6 4 0 0 2 0 0 0 0 0
0
10
20
30
40
50
60
70
59
Gráfico 20 - Serviço de Infectologia/HUAP - Letalidade das meningoencefalites
conforme a faixa etária (n= 402) *
*O desfecho não pode ser avaliado em quatro pacientes.
5.4.4 Leptospirose
Nos 22 anos de estudo, ocorreram 212 admissões cujo diagnóstico principal foi o
de leptospirose. Três dos 209 pacientes foram readmitidos, dois deles em datas próximas
à admissão inicial. Houve nítido declínio das admissões nos últimos 10 anos e nenhuma
admissão ocorreu nos anos de 2015 e 2016 (Gráfico 21).
Os pacientes do sexo masculino contribuíram com 194 admissões (91,5%). A faixa
etária de 20 a 49 anos foi a que mais contribuiu, com 135 admissões (64,6%), a maior
parte delas correspondendo a pacientes adultos jovens entre 30 e 39 anos de idade (53 ou
25,4%). Não houve nenhuma admissão por leptospirose em crianças menores de cinco
anos ou em idosos acima de 69 anos (Tabela 5). Em três casos, a idade do paciente não
foi registrada.
,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
< 1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
60
Gráfico 21 - Serviço de Infectologia/HUAP – Distribuição por ano de internação das
212 admissões por leptospirose (1995-2016).
*em três casos a idade do paciente não foi registrada
Houve 34 óbitos (16,3%) entre os 209 pacientes admitidos com leptospirose. Cinco
mulheres (27,7%) e 29 homens (15,2%) evoluíram para o óbito (p>0,05). As faixas etárias
de maior letalidade foram as situadas entre 50 e 59 anos e entre 60 e 69 anos de idade,
nas quais evoluíram para o óbito, respectivamente, oito (28,6%) e seis (28,6%) pacientes
(Tabela 5). Não houve óbitos em menores de 20 anos de idade e observou-se uma
tendência para maior letalidade nas faixas etárias mais altas (qui-quadrado de tendência
= 7,80; p<0,01).
Tabela 5 - Serviço de Infectologia/HUAP: Letalidade dos 209 casos admitidos
com leptospirose por sexo e faixa etária*.
Faixa etária
Sexo masculino Sexo feminino
Total
Total de
óbitos
N (%) N (%)
Óbitos
N (%) N (%)
Óbitos
N (%)
5-9 4 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 4 0 (0,0)
10-14 5 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 5 0 (0,0)
15-19 17 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 17 0 (0,0)
20-29 38 (100,0) 4 (100,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 38 4 (10,5)
30 -39 48 (90,6) 6 (85,7) 5 (9,4%) 1 (14,3) 53 7 (13,2)
40-49 41 (95,3) 8 (88,9) 2 (4,7) 1 (11,1) 43 9 (20,9)
50-59 23 (82,1) 7 (87,5) 5 (17,9) 1 (12,5) 28 8 (28,6)
60-69 15 (71,4) 4 (66,7) 6 (28,6) 2 (33,3) 21 6 (28,6)
TOTAL 191 (91,4) 29 (85,3) 18 (8,6) 5 (14,7) 209 34
*em três casos a idade dos pacientes não foi registrada
0
5
10
15
20
25
301
99
5
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
61
A maior parte dos pacientes era proveniente do município de São Gonçalo (95 ou
45,5%). Seguiram-se os municípios de Niterói, com 56 pacientes (26,8%), Itaboraí
(6,7%), Rio de Janeiro (2,9%), Maricá (1,9%) e outros com menor número de pacientes.
5.4.5 Infecções de partes moles
Houve 427 admissões devidas a infecções por partes moles. O seu número manteve-
se estável ao longo dos anos. Foram reinternações 31 destas 427 admissões.
Dos 396 pacientes, 209 (53,2%) eram do sexo masculino. A maior parte dos
pacientes (321 ou 81,7%) tinha idade acima de 20 anos, em sua maioria pertencentes à
faixa etária de 50 a 59 anos (68 ou 17,3%). Nas faixas etárias mais acometidas (entre 20
e 29 e entre 50 e 59 anos) houve um discreto predomínio do sexo masculino, que foi,
respectivamente, de 56,3% e 57,4% (Tabela 6).
Tabela 6 - Serviço de Infectologia/HUAP: Distribuição dos 393 pacientes admitidos
com infecções de partes moles por sexo e faixa etária.
Faixa etária
Sexo
Feminino
N (%)
Sexo
masculino
N (%)
Total
N (%)
<1 4 (57,1) 3 (42,9) 7 (1,8)
1-4 6 (46,2) 7 (53,8) 13 (3,3)
5-9 3 (30,0) 7 (70,0) 10 (2,5)
10-14 4 (25,0) 12 (75,0) 16 (4,1)
15-19 10 (38,5) 16 (61,5) 26 (6,6)
20-29 28 (43,8) 36 (56,3) 64 (16,3)
30-39 27 (48,2) 29 (51,8) 56 (14,2)
40-49 30 (58,8) 21 (41,2) 51 (13,0)
50-59 29 (42,6) 39 (57,4) 68 (17,3)
60-69 25 (54,3) 21 (45,7) 46 (11,7)
>69 18 (50,0) 18 (50,0) 36 (9,2)
TOTAL 184 (46,8) 209 (53,2) 393 (100,0)
*em três casos a idade do paciente não foi registrada.
62
Houve nove óbitos entre os pacientes admitidos com infecções de partes moles. A
letalidade foi, portanto, de 2,3%. Quatro mulheres e cinco homens faleceram. Dentre estes
pacientes, destacaram-se pela gravidade um caso de antraz, outro de fasciite necrosante,
outro de pioderma gangrenoso, outro de celulite de face e vários outros que teriam menor
gravidade não fossem as comorbidades apresentadas, tais como insuficiência hepática,
síndrome hepatorrenal e carcinoma de células escamosas de face. Três das admissões que
evoluíram para o óbito tiveram duração prolongada de 24, 28 e 286 dias. Sete dos nove
óbitos ocorreram em pacientes acima de 50 anos, sendo três em maiores de 69 anos (74,
80 e 95 anos de idade).
Niterói e São Gonçalo colaboraram de forma semelhante com o número de casos,
com respectivamente 146 (36,9%) e 149 (37,6%) pacientes. Com menor participação, Rio
de Janeiro (25; 6,3%), Itaboraí (19; 4,8%), Maricá (6; 1,5%) e outros (51; 12,9%).
5.4.6 Causas não infecciosas
As causas não infecciosas responderam por 447 admissões. A frequência de
internações se manteve estável durante todo o período avaliado, ainda que com um
aumento nos últimos quatro anos do estudo (Gráfico 22). As principais causas não
infecciosas foram: neoplasias (82 ou 18,3%), condições cirúrgicas (78 ou 17,4%),
afecções dermatológicas (49 ou 11%), condições ortopédicas ou traumáticas (33 ou
7,4%), doenças cardíacas (29 ou 6,5%), acidentes vasculares encefálicos (21 ou 4,7%),
tromboembolismos (17 ou 3,8%) e pneumopatias crônicas (14 ou 3,1%) (Tabela 7).
63
Gráfico 22 - Serviço de Infectologia/HUAP: Distribuição por ano de internação das
447 admissões devidas a causas não infecciosas (1995-2016).
Tabela 7 - Serviço de Infectologia/HUAP: Principais causas
não infecciosas admitidas 1995-2016 (n=447)
Diagnóstico Principal N %
Neoplásicas 82 18,3
Cirúrgicas 78 17,4
Dermatológicas 49 11
Ortopédica/traumática 33 7,4
Cardiológicas 29 6,5
AVE 21 4,7
Tromboembolismos 17 3,8
Pneumopatias crônicas 14 3,1
Outros 124 27,7
TOTAL 447 100,0 *AVE: acidente vascular encefálico
Dentre as 447 admissões devidas a causas não infecciosas, 52 foram reinternações.
Dos 395 pacientes, 214 (54,2%) eram do sexo feminino. A faixa etária mais acometida
foi a de adultos acima de 20 anos de idade (341 ou 76,3%) (Gráfico 23).
31
20
16 17
28
16 13 12
15
23
17 16
22
11 9
12
16 15
34 37
25
42
-
5
10
15
20
25
30
35
40
45
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
64
Gráfico 23 - Serviço de Infectologia/HUAP: Distribuição por faixa etária dos 395
pacientes admitidos devido a causas não infecciosas
Houve 31 óbitos entre os 395 pacientes admitidos por causas não infecciosas, o que
significa uma letalidade geral de 7,8%. Quatorze óbitos ocorreram em pacientes do sexo
feminino e 17 óbitos entre os do sexo masculino. Os municípios responsáveis pelo maior
número de pacientes foram os de Niterói, com 113 casos (28,6%), e São Gonçalo, com
103 casos (26,1%).
5.5 INTERNAÇÕES DE PACIENTES IDOSOS
Houve um total de 643 (13,8%) internações de pacientes idosos (60 anos ou mais),
cujo número aumentou progressivamente ao longo do período do estudo (Gráfico 24). O
principal diagnóstico nestas admissões foi o de doença não infecciosa (150 ou 23,3%),
seguido de infecção de partes moles (90 ou 14,0%), pneumonia (73 ou 11,4%), aids (50
2 5 6
12
22
58
42
55
65
56
65
0
10
20
30
40
50
60
70
<1 1-4 5-9 10-14 15-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 >69
65
ou 7,8%), tuberculose (39 ou 6,1%), leptospirose (20 ou 3,1%), meningoencefalites (18
ou 2,8%) e tétano (10 ou 1,6%) (Tabela 8).
Gráfico 24 - Serviço de Infectologia/HUAP - Admissões de pacientes com idade
acima de 60 anos (1995-2016).
Tabela 8 - Serviço de Infectologia/HUAP: Principais causas para a internação de
pacientes idosos (n= 643).
Diagnóstico Principal N %
Causas não infecciosas* 150 23,3
Infecções de partes moles 90 14,0
Pneumonia 73 11,4
Aids 50 7,8
TB pulmonar/extrapulmonar 39 6,1
Leptospirose 21 3,3
Meningoencefalites 17 2,6
Tétano 10 1,6
Diagnóstico com frequência < 4% 193 30,0
TOTAL 643 100,0
* Neoplasias 38 (25,3%); atos cirúrgicos 23 (15,3%); cardiopatias 16 (10,7%); outras 73
(48,7%)
34
18
2320
2325
17
27 27
35
26
31 30
23
14
22
31
26
47 4644
53
0
10
20
30
40
50
60
19
95
19
96
19
97
19
98
19
99
20
00
20
01
20
02
20
03
20
04
20
05
20
06
20
07
20
08
20
09
20
10
20
11
20
12
20
13
20
14
20
15
20
16
66
6 DISCUSSÃO
Observou-se neste estudo uma drástica redução das doenças preveníveis por
imunização ou por medidas de saneamento público, como o tratamento da água e do
esgoto. Observou-se simultaneamente um aumento da participação da aids e das causas
não infecciosas. Estas últimas passaram a ser ainda mais frequentes após os progressos
que, introduzidos no tratamento da aids, resultaram em maior sobrevida e menor
morbidade entre esses pacientes. O surgimento de uma demanda referenciada pelo
Serviço de Infectologia por casos de alta complexidade também contribuiu para
determinar este perfil de atendimento.
As cinco principais causas de internação no trabalho de Setúbal (1996) foram tétano
(11,2% das admissões), meningoencefalite bacteriana (8,3%), difteria (7,7%), sarampo
(5,7%) e aids (5,3%). Esta última teve importante participação, considerando que só
esteve presente nos últimos dez dos 30 anos estudados. Naquele estudo, todas as outras
causas de admissão tiveram frequência menor que 5%. Destas causas, apenas a aids
permaneceu, no presente estudo, como uma das principais razões para a admissão
hospitalar. A aids respondeu, de 1995 a 2016, por 28,0% das admissões. Seguiram-se as
causas não infecciosas (9,5%), as meningoencefalites de qualquer etiologia (9,3%), as
infecções de partes moles (9,1%) e a tuberculose (5,8%).
Com o avanço do Programa Nacional de Imunizações (Brasil, 2015) e a
consequente redução da circulação dos agentes responsáveis pelas doenças cobertas pelo
programa, houve notável redução da incidência das doenças preveníveis por imunização
na comunidade, processo que se refletiu na redução das admissões de doenças como, por
exemplo, o sarampo. De fato, houve apenas nove admissões por sarampo durante o
período estudado no presente trabalho, sendo a última em 1998, todas relacionadas a
67
epidemia nacional de 1997. Dados obtidos da COVIG não registram nenhum caso
confirmado de sarampo no período de estudo. O controle do sarampo exige uma elevada
cobertura vacinal, pois há possibilidade de surtos mesmo quando somente 10% da
população não está imunizada (Oliveira, 2015). Em 1997, o Brasil vivenciou uma
epidemia de sarampo, período em que o Serviço de Infectologia do HUAP detectou 21
dos 45 casos de sarampo confirmados no Município de Niterói, o que demonstra a
capacidade do Serviço de refletir o comportamento das doenças nos municípios de sua
abrangência. (Oliveira, 2001).
Outras doenças cuja menor incidência pode ser justificada pelo Programa Nacional
de Imunizações, instituído no nosso país em 1973 (Brasil, 2013) e há mais de 30 anos em
constante processo de expansão e aprimoramento são o tétano, a difteria e a coqueluche.
O primeiro Calendário Nacional de Vacinação, instituído em 1977, tornou
obrigatórias quatro vacinas no primeiro ano de vida: BCG, vacina oral contra poliomielite
(VOP); a vacina contra difteria, tétano e coqueluche (DTP); e a vacina contra o sarampo.
Em 1986 foi introduzida a vacina contra a hepatite B. Em 1992 foi iniciado o Plano de
Controle e Eliminação do Sarampo, responsável pelo bloqueio da circulação autóctone
do vírus no ano 2000. No mesmo ano foi introduzido o Plano de Eliminação do Tétano
Neonatal. Somente em 1995 a vacina tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola)
foi acrescentada ao calendário (Brasil, 2013).
É mérito do Programa Nacional de Imunizações a frequência decrescente de
doenças como o sarampo, difteria, tétano, coqueluche e meningoencefalites. Setúbal
(1996) documentou 958 internações por tétano, ao passo que a mesma doença motivou
apenas 18 internações entre 1995 a 2016, uma queda de 98,1% no número de casos
internados em razão desta doença. A difteria causou 654 admissões e a coqueluche 99 no
estudo de Setúbal, (1996), ao passo que resultaram, respectivamente, em 14 e 20
68
admissões no presente trabalho, o que representa, ainda respectivamente, uma queda de
97,1% e 79,8% no número de admissões. Os poucos casos de difteria documentados no
presente estudo concentraram-se nos primeiros três anos avaliados, ao passo que a
coqueluche teve distribuição regular ao longo do estudo, com um ligeiro aumento das
admissões coincidindo com a elevação da incidência da doença no Brasil, entre 2011 e
2015 (Brasil, 2017 c).
As meningoencefalites foram as doenças que apresentaram, na comparação entre
os dois estudos, a maior redução do número de internações. Correspondiam, no trabalho
de Setúbal (1996), à causa de admissão mais frequente, responsável por 1611 (18,7%)
admissões, ao passo que no presente estudo motivou apenas 432 (9,3%). Nos primeiros
anos deste estudo houve aproximadamente 60 admissões por meningoencefalite a cada
ano. Este número caiu progressivamente até atingir 10 admissões por ano em 2015 e
nenhuma em 2016. A letalidade foi de 8%, bastante inferior à de 23% encontrada por
Setúbal (1996). Contudo, tais valores não podem ser comparados, visto que Setúbal
considerou apenas os casos de etiologia meningocócica em seus cálculos. Se
compararmos as faixas etárias acometidas nos dois trabalhos, observa-se que houve um
discreto deslocamento dos casos para faixas etárias acima de 29 anos de idade, o que pode
ser justificado pelas modificações introduzidas mais recentemente no PNI, que só
beneficiaram as gerações mais novas.
O comportamento da doença foi semelhante ao apresentado no restante do
município de Niterói, mas, naturalmente, os números são menores (COVIG, 2017).
Atribui-se a acentuada queda observada aos esforços das campanhas de vacinação. O PNI
aprovou a Campanha Nacional de Combate à Meningite em 1974. Em 1999 estendeu suas
ações à população idosa e introduziu a vacina antipneumocócica para idosos
institucionalizados e doentes crônicos, além de incorporar ao seu calendário a vacina
69
contra o Haemophilus influenzae b em 1999. Em 2012, na Campanha Nacional de
Multivacinação, ofertaram-se todas as vacinas recomendadas no calendário infantil de
vacinação (Brasil, 2013).
Apesar da sua menor incidência em idosos, as meningoencefalites apresentaram,
na faixa etária acima de 69 anos, a elevada letalidade de 60%. A letalidade observada nas
faixas etárias mais novas foi de cerca de 10%. Em consonância com o estudo dos casos
de meningite bacteriana comunitária em idosos ocorridos ao longo de 30 anos, feito por
Cabellos e colaboradores (2009), observou-se no presente estudo uma maior letalidade
em pacientes idosos. Cabellos e colaboradores (2009) concluíram que, nessa população,
a meningite bacteriana se associa a maior dificuldade de diagnóstico, a uma maior
gravidade neurológica e a complicações. De acordo com esses autores, a doença é mais
agressiva nos extremos etários. Apenas cinco (1,2%) casos de meningoencefalite foram
diagnosticados em idosos acima de 69 anos no presente estudo. A raridade da doença
nesta faixa etária, o atraso do diagnóstico, e evolução mais rápida para um óbito precoce,
podem ter contribuído para reduzir o número de pacientes que, não fossem estes fatores,
seriam referenciados ao Serviço.
A tuberculose foi uma das poucas doenças infecciosas com tendência ao aumento
do número de casos durante a maior parte do período do estudo. Até 2012 houve um
aumento do número de admissões por tuberculose em pacientes com e sem aids. O
pequeno aumento do número de admissões observado no presente estudo contraria os
dados apresentados pelo Ministério da Saúde (Brasil, 2018b) que demonstram uma
redução discreta, porém progressiva, dos casos confirmados de tuberculose no Brasil e
Rio de Janeiro. Os dados mostram que houve, no Estado do Rio de Janeiro, queda
progressiva dos casos da doença de 16.968 casos em 2001 para 13.766 casos em 2017.
Esta queda é um benefício esperado do incremento do orçamento para os Programas
70
Nacionais de Controle da Tuberculose, conforme publicado pela OMS (2018). Esse
orçamento manteve-se em um patamar mais elevado até 2013, quando iniciou queda
progressiva até 2016.
A tuberculose superou recentemente a aids como a doença infecciosa mais mortal
no mundo (OMS, 2016). A conjunção de crises, desemprego e pobreza, além de
comprometer o financiamento à saúde, piorou o acesso à alimentação, à habitação, ao
saneamento básico, à educação e ao sistema de saúde. A previsão do sanitarista da Fiocruz
Paulo Buss é a de que “se o Brasil não tiver sistemas de proteção social fortes, capazes
de mitigar os efeitos da crise econômica sobre a qualidade de vida da população, as taxas
de morbidade e mortalidade por tuberculose crescerão muito nos próximos anos” (Basilia,
2017).
A leptospirose, por sua vez, apresentou queda do número de admissões apenas nos
últimos 10 anos. Tal queda foi de menor intensidade em comparação àquela apresentada
pelas doenças preveníveis por imunização. Possivelmente, as mudanças relacionadas a
melhorias urbanas de saneamento e de manejo das águas pluviais tenham tido menor
impacto na demanda da enfermaria do que aquelas resultantes do Programa Nacional de
Imunizações. Outra possibilidade é a de que a população atendida pelo HUAP tenha sido
menos contemplada pelas melhorias supracitadas. No entanto, a queda da demanda, mais
expressiva na última década do estudo, está em concordância com os dados apresentados
pela COVIG (2017), o que sustenta a última hipótese, a saber, que tais melhorias urbanas
tenham sido implementadas de forma mais expressiva nos últimos 10 anos.
Ainda em relação à leptospirose, um achado intrigante foi o de uma letalidade
maior do que a encontrada anteriormente. No presente estudo a letalidade foi de 16,3%,
sem aumento com o passar dos anos, ao passo que, no trabalho de Setúbal (1996) foi de
10,2%. Nos últimos 20 anos, foi melhor e cada vez mais frequentemente descrita a
71
Síndrome do Desconforto Respiratório do Adulto relacionada à hemorragia alveolar por
leptospirose e a quadros pulmonares gravíssimos desta doença. Alguns autores já tinham
alertado sobre as mudanças recentes dos padrões respiratórios da leptospirose, com casos
mais graves nas últimas décadas, nem sempre associados à forma ictérica (Pereira et al.,
2007). Observou-se, também, importante aumento da letalidade da leptospirose nas faixas
etárias mais altas, variando de 10,5% entre os pacientes com idade entre 20 e 29 anos, a
20,9% em pacientes com idade entre 20 e 49 anos, e chegando a 28,6% nos pacientes com
50 ou mais anos de idade. Este achado é semelhante ao de Setúbal (1996) que descreveu
o dobro da letalidade na faixa etária de 50 a 59 anos (23,1%) anos, quando comparada à
dos pacientes entre 40 e 49 anos de idade (10,3%).
A febre tifoide, por exemplo, responsável por 123 admissões no HUAP de 1965 a
1994 (Setúbal, 1996), motivou apenas três internações no presente estudo: uma em 1997,
outra em 1998 e uma última em 2003. Tal queda, assim como a da leptospirose, também
pode ser justificada por melhorias de saneamento e manejo das águas pluviais.
A população do presente estudo foi predominantemente composta de residentes de
Niterói e São Gonçalo, possivelmente devido à proximidade entre os municípios e à falta
de oferta de um serviço público de infectologia neste último (SIERJ, 2018). No trabalho
de Setúbal (1996), 33% das admissões correspondiam a pacientes provenientes de São
Gonçalo e 40,8% a pacientes provenientes de Niterói. Considerando que esse trabalho
abrangeu os anos de 1965 a 1994, houve um aumento relativo da participação de São
Gonçalo na demanda pelo atendimento no HUAP nas últimas duas décadas, nas quais
36,4% das admissões eram provenientes de São Gonçalo e 39% de Niterói.
Possíveis causas para tais tendências da demanda seriam: (a) o crescimento
populacional de São Gonçalo, proporcionalmente maior que o de Niterói. Os dados
disponibilizados pelo IBGE, obtidos do último censo em 2010 e estimados em 2017,
72
apontam para um crescimento de 5,01% em São Gonçalo e de 2,35% em Niterói (IBGE,
2018); (b) a ausência de um serviço de infectologia em São Gonçalo (SIERJ, 2018); e (c)
a regulação dos leitos hospitalares via SISREG. Este consiste em um Sistema de
Regulação informatizado, disponibilizado pelo MS para os Estados, Municípios e Distrito
Federal. Este sistema determina e organiza as admissões hospitalares e o atendimento
ambulatorial de acordo com a oferta e demanda (Connas, 2018).
Houve uma nítida tendência à queda do número anual de internações no Serviço de
Infectologia, ao longo dos anos de estudo. Tal tendência não pode justificar-se apenas
pela redução da capacidade de internação do setor. A obra responsável pela primeira
redução leitos de enfermaria ocorreu na década de 70, período anterior ao início deste
estudo (Setúbal, 1996). Outra reforma, iniciada em outubro de 2008, se estendeu até
agosto de 2010, período em que o Serviço funcionou apenas com metade de sua
capacidade, apenas para evitar o risco de que o setor fechasse por completo durante os
meses de obra. Contudo, a redução anual das internações pode ser observada desde 1965,
conforme descrito por Setúbal (1996). A média anual de internações do presente estudo
foi de 213 enquanto nos anos de 1965 a 1994 foi de 287 (Setúbal, 1996).
É possível que três fatores tenham contribuído para esta queda do número de
internações.
Em primeiro lugar, a enfermaria do Serviço de Infectologia precisou se adequar à
exigência da ANVISA que, em Nota Técnica de fevereiro de 2002, determinou a distância
mínima de 1 metro entre leitos paralelos, de 1,2 metros entre o pé do leito e a parede
defronte e de 0,5 metro entre as laterais do leito e paredes. A obediência a estas normas
motivou nova redução da capacidade do setor, obrigado a retirar camas das enfermarias
duplas e transformá-las em quartos individuais (Brasil, 2002).
73
O segundo fator foi o fechamento da emergência do HUAP ao público em 2007,
ano a partir do qual este setor passou a receber apenas pacientes referenciados pelas
secretarias de saúde dos municípios, pelos bombeiros ou pelo SAMU (Fomel, 2010).
Dessa forma, iniciou-se uma triagem de casos de alta complexidade para o HUAP e
suprimiu-se a demanda espontânea devida a casos agudos, incluindo os de doenças
infecciosas, o que reduziu a pressão por internações deste tipo na enfermaria do Serviço
de Infectologia.
Um terceiro fator foi a redução das admissões devidas à aids e às suas infecções
oportunistas, com o advento da TARVc. Os pacientes acompanhados regularmente pelo
ambulatório e com boa adesão ao tratamento passaram a ter bom controle virológico e
imunológico e a necessitar menos hospitalizações por infecções oportunistas clássicas ou
outras intercorrências.
Foi elevado o número de reinternações no Serviço de Infectologia. Em geral
associadas a pacientes com aids, elas foram responsáveis por quase 20% do total de
admissões. Elas foram, contudo, mais frequentes apenas até 2009, ano a partir do qual
houve uma tendência à queda, possivelmente pela exclusão dos pacientes que,
sobrevivendo a uma primeira infecção oportunista, passaram a aderir à terapia
antirretroviral. Ainda assim, considerando que os pacientes reinternados são
acompanhados ambulatorialmente pelo HUAP, que as principais causas das reinternações
são infecções oportunistas preveníveis pelo tratamento regular com a TARVc e que este
tratamento é disponibilizado gratuitamente pelo SUS, é imprescindível e urgente discutir
quais são os obstáculos ao tratamento eficaz destes doentes, embora o escopo deste
trabalho não tenha sido o de estudar a adesão à terapia antirretroviral.
Os pacientes atendidos no HUAP são muitas vezes de comunidades carentes e sua
complexidade e demanda vão além de cuidados médicos. Nesse contexto, o
74
acompanhamento multiprofissional é imprescindível, e deve ser feito em conjunto com
assistentes sociais, psicólogos, nutricionistas e enfermeiros. O não comparecimento às
consultas ambulatoriais de rotina ou à farmácia para retirar regularmente os
medicamentos deve configurar o primeiro sinal de alarme para a equipe assistencial. A
busca ativa desses casos, o diagnóstico social dos doentes e o esclarecimento do motivo
do abandono são tão importantes quanto o diagnóstico clínico e a condução terapêutica
médica.
A faixa etária da população estudada sofreu importante mudança no decorrer dos
anos do estudo, com a redução da participação de crianças e adolescentes e o crescimento
da parcela de adultos e idosos. No trabalho de Setúbal (1996), 55,9% da população tinham
até 19 anos e apenas 9,2% tinham mais de 49 anos. No primeiro biênio do presente estudo
a faixa etária menor que 15 anos de idade representava 27% das 648 admissões. Já nos
últimos quatro biênios, este valor caiu para menos de 10%, sendo, no último biênio, de
2,8% das 283 admissões. Tal modificação pode ser justificada pela redução da demanda
de crianças e adolescentes devido ao aprimoramento do PNI e consequente transformação
no perfil dos principais diagnósticos admitidos.
Nesta pesquisa, os pacientes com 60 ou mais anos de idade representavam 8% (52)
dos 648 casos do primeiro biênio do estudo e aumentaram sua participação para 34,3%
(97) das 283 admissões nos últimos dois anos. O crescimento da população idosa foi
atribuído principalmente à mudança do perfil de internações ocorrida durante as duas
décadas de estudo, decorrente da queda das doenças preveníveis por imunização e da
demanda referenciada de casos de alta complexidade para o Serviço de Infectologia.
A mortalidade institucional reduziu de 16,9% no primeiro biênio do estudo para
5% no último biênio. A investigação de tal tendência exige a análise do impacto de aids
na mortalidade geral do Serviço de Infectologia desde o início da epidemia, na década de
75
1980. De acordo com Setúbal (1996), a mortalidade geral no referido serviço era de 27
óbitos a cada 100 casos internados em 1965. Este valor caiu gradualmente devido à queda
da incidência das doenças preveníveis por imunização até 11% em 1983 quando, com o
início da epidemia de aids, ela sofreu elevação para um platô de 19% em 1988. No
presente estudo, observou-se uma flutuação desses valores dentro dessa faixa mais
elevada, até que finalmente, a partir de 2004, quando ainda era de 19%, reiniciou-se uma
queda progressiva até os 4% registrados em 2016.
No estudo de Setúbal (1996), a mortalidade institucional foi mais elevada nas
faixas etárias extremas, alcançou seu maior valor (37,8%) em crianças menores de um
ano de idade e seu nadir, na faixa etária de 15 a 19 anos, com 9,4%. Já no presente estudo,
observou-se que a mortalidade em crianças menores de um ano de idade foi de 5,5%, o
que provavelmente deveu-se à queda das doenças preveníveis por imunização. De 1995
a 2016, a mortalidade institucional mais elevada ocorreu em idosos acima de 69 anos
(26,7%).
A aids alcançou a sua maior letalidade em 1987, ano em que atingiu 75%. Esta
letalidade sofreu então uma queda progressiva até 1994, atingindo 50% (Setúbal, 1996).
No presente estudo, esta letalidade caiu de 40% no ano de 1995 para apenas 5% em 2016,
ano em que este estudo foi encerrado. Foi a partir de 1991 que se iniciou o processo de
aquisição e distribuição gratuita dos antirretrovirais. Contudo, somente o ano de 1996
pode ser considerado o marco histórico da epidemia do HIV, pelo advento da TARVc e
sua distribuição universal pelo SUS. A TARVc consiste na associação de pelos menos
três drogas antirretrovirais de pelo menos duas classes diferentes. Após a sua introdução,
a incidência de doenças oportunistas reduziu-se em até 12 vezes e a taxa de mortalidade
entre os pacientes de aids em quase cinco vezes (Coelho, 2013).
76
É imprescindível destacar que a considerável alteração nosológica vivenciada pelo
Serviço de Infectologia tem grande impacto no ensino da disciplina para os alunos da
Faculdade de Medicina e para os internos e residentes do Hospital. Porém, o ganho para
os brasileiros em qualidade de vida, dignidade e direito universal à saúde suplantam com
facilidade tal impacto no aprendizado. Em concordância com o descrito por Pereira
(2016) para o Serviço de Infectologia do Hospital Universitário Clementino Fraga Filho,
o fechamento da emergência do HUAP ao público externo, somado à epidemia de aids,
tornou a enfermaria do Serviço de Infectologia pouco adequada para o ensino prático de
graduação, dada a complexidade dos doentes internados. Os internos usufruem de pouco
contato com as infecções comunitárias corriqueiras, o que, habitualmente, traz
dificuldades para o seu manejo por parte do recém-formado.
Como limitação do estudo, pode-se citar a forma de obtenção de dados,
retrospectiva e incompleta para algumas doenças, quando consideradas isoladamente.
Contudo, tal limitação foi irrisória, considerando que a perda de pacientes foi quase nula.
Estas perdas irrisórias constituem mérito do Serviço de Infectologia, que há longos anos
dispõe de um banco de dados próprio, informatizado e exclusivo, o que possibilitou a
execução da presente dissertação. Além disso, o objetivo do trabalho era a análise do
conjunto de pacientes internados e não pormenores clínico-laboratoriais individuais, cuja
análise poderia ter sido prejudicada pela análise e coleta retrospectiva dos dados.
Outra limitação a ser destacada é a forma de diferenciação das etiologias das
meningoencefalites. Foi utilizado critério clínico e laboratorial pelo médico assistente,
sem especificação dos diagnósticos de certeza, com isolamento microbiológico, ou
presuntivo, sem o isolamento da bactéria ou do vírus. Foi necessário, com isso, por
diversas vezes, utilizar o termo “meningoencefalites sem especificação” quando o caso
era encerrado sem etiologia.
77
Destacam-se como pontos fortes do presente trabalho o longo período de
acompanhamento e o elevado número de pacientes acompanhados, o que possibilitou
detectar mudanças nosológicas, populacionais e epidemiológicas, e validar a eficácia da
ação do PNI em mais de 40 anos. Além disso, o Serviço de Infectologia do HUAP possui
um sistema próprio de dados informatizados, contendo todas as variáveis analisadas. Este
banco de dados foi preenchido de forma constante ao longo das décadas pesquisadas, o
que tornou mais robustos os dados do presente estudo.
Concluindo, este trabalho foi capaz de demonstrar os ganhos para saúde pública
com o desenvolvimento e o aperfeiçoamento, durante mais de 40 anos, do PNI, ganhos
esses evidenciados pela expressiva queda da demanda por doenças preveníveis por
imunização. Este estudo conseguiu demonstrar a queda de doenças como a leptospirose
e a febre tifoide, preveníveis através de melhorias urbanas e sanitárias. Ilustrou a queda
brusca da letalidade da aids após o início da era da terapia antirretroviral e levantou
importante discussão sobre o impacto da alteração nosológica vivenciada no ensino
médico dentro da enfermaria de Infectologia do HUAP.
78
7 CONCLUSÕES
1- Verificou-se drástica redução das doenças preveníveis por imunização,
simultaneamente ao aumento da participação da aids e de causas não infecciosas
no decorrer do estudo.
2- A aids foi o principal diagnóstico de admissão durante todo o período do estudo,
com exceção do ano de 2016, quando foi superada pelas causas não infecciosas.
Outros motivos mais frequentes de admissão foram, em ordem decrescente, as
causas não infecciosas, as meningoencefalites, as infecções de partes moles, a
tuberculose, a pneumonia e a leptospirose.
3- As meningoencefalites tiveram seus casos concentrados nos primeiros 10 anos do
estudo (84%), e em crianças menores de 10 anos de idade (45,6%), e apresentaram
declínio progressivo com o passar dos anos. É possível que este declínio esteja
relacionado ao aprimoramento do Programa Nacional de Imunizações.
4- A demanda dos casos de leptospirose sofreu queda a partir do ano de 2008 e não
houve nenhuma admissão por este diagnóstico em 2015 e 2016. Embora o maior
número de casos tenha ocorrido nos pacientes do sexo masculino (91,5%), não
houve diferença significativa na letalidade da doença entre os sexos.
5- Nenhum caso de leptospirose em indivíduos menores de 20 anos de idade evoluiu
para o óbito e constatou-se uma tendência significativa de maior letalidade com o
aumento da faixa etária.
6- Em relação às doenças preveníveis por imunização, os poucos casos admitidos de
difteria e tétano concentraram-se nos primeiros anos do estudo. Coqueluche foi
responsável por 20 admissões, com distribuição regular ao longo do estudo e
ligeiro aumento dos casos em 2011 coincidindo com a reemergência da doença
79
no Brasil. Sarampo foi responsável por apenas nove admissões, todas relacionadas
ao pico da epidemia da doença no Brasil em 1997.
7- Houve importante redução da participação de pacientes menores de 15 anos de
idade que representavam 27% da população no primeiro biênio do estudo e apenas
2,8% das admissões nos últimos dois anos. Verificou-se também o crescimento
da parcela de adultos e idosos: pacientes com 60 anos de idade ou mais
representavam 8,0% dos casos do primeiro biênio do estudo e aumentaram sua
participação para 34,3% nos últimos dois anos. Tais modificações podem ser
justificadas pela transformação no perfil dos principais diagnósticos admitidos.
8- Meningoencefalite foi o principal diagnóstico na faixa etária de zero a 19 anos
(28,3%) e aids foi o principal diagnóstico na faixa etária de 20 a 59 anos (39,8%).
Causas não infecciosas foram responsáveis pelas principais causas de admissão
em pacientes com 60 anos de idade ou mais (23,4%).
9- O elevado número de reinternações do Serviço de Infectologia foi composto
principalmente por pacientes com o diagnóstico de aids (65,2%), com queda
importante a partir de 2002. Além da disponibilidade da TARV, a seleção de
pacientes aderentes a esta terapia pode ter sido responsável por este achado.
10- A mortalidade institucional sofreu importante queda nas duas décadas estudadas,
tendo iniciado o estudo com 16,9% no primeiro biênio e finalizado com 5% em
2015 e 2016. Observou-se que a aids contribuiu para a manutenção de níveis mais
elevados da mortalidade institucional do Serviço desde o início deste estudo até o
biênio 2013-2014, quando a influência dos óbitos causados pela doença deixou de
existir.
11- A letalidade da aids sofreu drástica redução no período estudado, com queda do
valor de 40% observado em 1995 para 5% em 2016.
80
12- Os menores valores de mortalidade encontrados ocorreram nas faixas etárias de 5
a 14 anos, com aproximadamente 3% e em menores de um ano, com 5,5%,
provavelmente devido à queda das admissões por doenças preveníveis por
imunização no período de estudo. Já a mortalidade institucional mais elevada
ocorreu em idosos acima de 69 anos (26,7%).
13- As principais doenças oportunistas diagnosticadas nos pacientes com aids foram
neurotoxoplasmose (13,0%), pneumocistose (8,2%), tuberculose pulmonar
(7,5%) e extrapulmonar (4,9%). A única doença com tendência a aumento do
número de casos foi a tuberculose, com 21,9% das infecções oportunistas de 1995
a 2000 e 59,5% de 2011 a 2016.
14- O Serviço apresentou tendência a maior número de admissões por causas não
infecciosas nos últimos quatro anos do estudo, sendo as mais frequentes as causas
neoplásicas (18,3%), cirúrgicas (17,4%) e dermatológicas (11,0%). Tal tendência
pode ser reflexo da maior demanda de casos para investigação diagnóstica.
81
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 - Acurcio FA, Guimarães MDC. Uso de los servicios de salud y progresión al sida entre
personas con infección por VIH en Belo Horizonte (Minas Gerais), Brasil. Rev Panam
Salud Pública. 1998;4(5):331-40.
2 - Andrade HB. Prognóstico de Pacientes Infectados pelo HIV Internados na Unidade de
Terapia Intensiva - um Estudo Multicêntrico Brasileiro. Tese [Mestrado em Pesquisa
Clínica em Doenças Infecciosas do Instituto Nacional de Infectologia] - Fiocruz; 2016.
[Rio de Janeiro]: Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas - Fiocruz; 2016.
3 - Barcellos C, Xavier DR, Pavão AL, Boccolini CS, Pina MF, Pedroso M, Romero D,
Romão AR. Increased Hospitalizations for Neuropathies as Indicators of Zika Virus
Infection, according do Health Information System Data, Brazil. Emerging Infectious
Disease. 2016; 22(11):1894-99.
4 - Basilia C. Parceria Brasileira Contra a Tuberculose – Stop TB Brasil. Carta aberta a
população alusiva ao Dia Mundial de Luta Contra a Tuberculose – 24 de março 2017.
2 - Brasil, ANVISA. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução da Diretoria
Colegiada – RDC N°50, 21/02/2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para
planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de
estabelecimentos assistenciais de saúde. Brasília, 2002.
3 - Brasil, Ministério da Saúde, Programa Nacional de Imunizações, 30 anos. Disponível
em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/livro_30_anos_pni.pdf. 2003.
4 - Brasil, Ministério da Saúde, Programa Nacional de Imunizações, 40 anos. Disponível
em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/programa_nacional_imunizacoes_pni40.pdf.
2013.
82
5 - Brasil, Ministério da Saúde, Boletim Epidemiológico HIV-AIDS. Ano 4. Número 1.
2015 a.
6 - Brasil, Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde. Coberturas Vacinais
no Brasil. Período 2010 – 2014. Brasília; Outubro 2015 b.
7 - Brasil, Ministério da Saúde; Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim
Epidemiológico. Coqueluche no Brasil: análise da situação epidemiológica de 2010 a
2014. Volume 46; N°39; 2015 c.
11 - Brasil, Ministério da Saúde. Sala de Apoio à Gestão Estratégica. Redes e Programas:
Saúde mais perto de você – Atenção Básica [internet] 2016 [Acesso em 03/11/2017].
Disponível em: http://sage.saude.gov.br/
12 - Brasil, Ministério da Saúde, Boletim Epidemiológico HIV-AIDS; 2017 a.
8 - Brasil, Ministério da Saúde, Manual Técnico de Elaboração da Cascata de Cuidado
Contínuo do HIV; 2017 b.
14 - Brasil, Ministério da Saúde, Vigilância Epidemiológica da Coqueluche [internet].
2017 c. [Acesso em 25/10/2018]. Disponível em: https://cevs.rs.gov.br/upload/.
arquivos/201705/08103836-apresentacao-coqueluche.pdf
15 - Brasil, Ministério da Saúde. Sarampo: Situação Epidemiológica [internet]. 2018a.
[Acesso em: 07/08/2018]. Disponível em: http://portalms.saude.gov.br/saude-de-a-
z/sarampo-situacao-epidemiologica.
16 - Brasil, Ministério da Saúde. Tuberculose. Casos confirmados segundo ano de
diagnóstico: 2001 a 2008 [internet]. [Acesso em: 08 set. 2018b]. Disponível em:
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sinannet/cnv/tubercrj.def
83
17 - Cabellos C, Verdaguer R, Olmo M, Sabé NF, Community-Acquired Bacterial
Meningitis in Elderly Patients. Experience Over 30 Years. Medicine. 2009; 88(2): 115-
119.
18 - Carvalho MS, D’orsi, E, Prates EC, Toschi WDM, Demanda Ambulatorial em Três
Serviços da Rede Pública do Município do Rio de Janeiro, Brasil. Cad Saúde Pública.
1994;10(1):17-29.
19 - Coelho LE, Avaliação da incidência de doenças oportunistas na coorte de pacientes
infectados pelo HIV em acompanhamento no Instituto de Pesquisa Clínica Evandro
Chagas – IPEC/Fiocruz. Dissertação [Mestrado em Pesquisa Clínica em Doenças
Infecciosas do Instituto Nacional de Infectologia] - Fiocruz; 2013.
20 - Conselho Nacional de Secretários de Saúde, CONASS. Guia de Apoio à Gestão
Estadual do SUS: O SISREG [internet]. [Acesso em: 31 jul. 2018]. Disponível em:
http://www.conass.org.br/guiainformacao/o-sisreg/
21 - COVIG. Coordenação de Vigilância de Saúde de Niterói. Fundação Municipal de
Saúde de Niterói. Dados referentes a meningoencefalites, sarampo e leptospirose, obtidos
em 2017.
22 - EBSERH. História: Hospital Universitário Antonio Pedro - HUAP - UFF [internet].
[Acesso em: 31 jul. 2018]. Disponível em: http://www.ebserh.gov.br/web/huap-
uff/historia
23 - FOMEL, Rodrigo. HUAP 60 anos: folheto comemorativo dos 60 anos do Hospital,
GT Jubileu de Ouro, Niterói, UFF. Niterói: UFF, 2010.
84
24 - Petruccelli JL, Saboia AL. Características Étnico-raciais da População.
Classificações e Identidades: IBGE [internet]. Rio de Janeiro; 2013. [Acesso em: 01
nov. 2018]. Disponível em:
https://biblioteca.ibge.gov.br/visualizacao/livros/liv63405.pdf
25 - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, IBGE. Estatísticas: Por Cidade e
Estado [internet]. [Acesso em: 31 jul. 2018]. Disponível em:
https://www.ibge.gov.br/estatisticas-novoportal/por-cidade-estado
26 - Oliveira SA, Siqueira MM, Camacho LAB, Nogueira RM, Spinetti CCJ, Garcia
RCN, et al. The aetiology os maculopapular rash disease in Niterói, State of Rio de
Janeiro, Brazil: implications for measles surveillance. Epidemiol. Infect. 2001; 127:509-
516.
27 - Oliveira SA, Setúbal S, Tavares W. Sarampo. In: Tavares W, Marinho LAC. Rotinas
de diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas e parasitárias. São Paulo: Editora
Atheneu; 2015. p. 970-977.
28 - Organização Mundial da Saúde. Tuberculosis data [internet]. [Acesso em: 08 set.
2018]. Disponível em: http://www.who.int/tb/data/en/
29 - Organização Mundial da Saúde. Global Tuberculosis Report; 2016.
30 - Pereira MG. Usos da Epidemiologia. In: Epidemiologia: teoria e prática. Rio de
Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 1995. p. 17-29.
31 - Pereira NG. Evolução do Ensino de Graduação na Disciplina de Doenças Infecciosas
e Parasitárias na Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro no
Período de 1963 ao Primeiro Semestre de 2006. Rio de Janeiro. [Doutorado em Medicina
Tropical] – Instituto Oswaldo Cruz; 2006.
85
32 Pereira JCB, Grijó A, Mackay AMB, Vitral BG. Leptospirose Pulmonar. Revista
Portuguesa de Pneumologia 2007; 13(6):827-39.
33 - Rio de Janeiro. Secretaria de Estado de Saúde. Subsecretaria de Vigilância em Saúde.
Orientações sobre Sarampo. Nota Técnica SVS n°3/2018.
34 - Rocha, JSY, Monteiro RA, Moreira ML. Fluxo de Hospitalização nos sistemas
público e privado no Estado de São Paulo. Revista de Saúde Pública (Online). 2015;
49:69.
35 - Secretaria Municipal de Saúde. Coordenação de Vigilância de Saúde de Niterói –
COVIG. Banco de dados fichas SINAN; 2017.
36 - Setúbal S. Estudo de Demanda em uma Enfermaria de Doenças Infecciosas e
Parasitárias Durante Três Décadas de Funcionamento (1965-1994). Niterói. Dissertação
[Mestrado em Doenças Infecciosas e Parasitárias] - Universidade Federal Fluminense;
1996.
9 - Setubal S, Tavares W, Oliveira SA. Influence of immunopreventable diseases and
AIDS on the demand of an infectious diseases department in Rio de Janeiro state, Brazil,
in the course of thirty years (1965-1994). Rev Inst Med Trop São Paulo 1998;40(3):185–
92.
38 - SIERJ. Sociedade de Infectologia do Estado do Rio de Janeiro: Serviços no RJ
[internet]. [Acesso em: 31 jul. 2018]. Disponível em:
http://www.sierj.org.br/aespecidalidade5.asp
10 - Sole Pla MA. Casos de AIDS notificados no Estado do Rio de Janeiro, 1991-1995:
causas de óbito e tempo de sobrevida. Universidade do Estado do Rio de Janeiro.
Instituto de Medicina Social; 2000.
86
40 - Starr M. Paediatric infectious diseases: The last 50 years: Infectious diseases: the last
50 years. J Paediatr Child Health. 2015; 51(1):12–5.
87
ANEXO
88
89
90