UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE

FACULDADE DE MEDICINA

MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL

ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE

MANUELA COLLARES DE MOURA ROSA

PERFIL CLÍNICO E SOCIOAMBIENTAL DA SIBILÂNCIA RECORRENTE EM LACTENTES

ACOMPANHADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

NITERÓI 2018

MANUELA COLLARES DE MOURA ROSA

PERFIL CLÍNICO E SOCIOAMBIENTAL DA SIBILÂNCIA RECORRENTE EM LACTENTES ACOMPANHADOS EM UM

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Área de Concentração: Saúde da Criança e do Adolescente.

Orientadora: Profª. Dra. SELMA MARIA DE AZEVEDO SIAS

Niterói 2018

R788

Rosa, Manuela Collares de Moura

Perfil clínico e sócioambiental da sibilância

recorrente em lactentes acompanhados em um hospital

universitário / Manuela Collares de Moura Rosa. -

Niterói, 2018.

49 f.

Orientador: Prof. Dra. Selma Maria de Azevedo

Sias.

Dissertação (Mestrado em Saúde Materno-Infantil)–

Universidade Federal Fluminense, Faculdade de

Medicina, 2018.

DOI: http://dx.doi.org/10.22409/PPGMMI.2018.m.05540050770

1. Lactente. 2. Sons respiratórios. 3. Fatores

de risco. I. Titulo.

CDD 618.922

Elaborada pela bibliotecária Verônica Novaes Esteves CRB-7/5276

MANUELA COLLARES DE MOURA ROSA

PERFIL CLÍNICO E SOCIOAMBIENTAL DA SIBILÂNCIA RECORRENTE EM LACTENTES ACOMPANHADOS EM UM

HOSPITAL UNIVERSITÁRIO

Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Área de Concentração: Saúde da Criança e do Adolescente.

Aprovada por:

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________ Profª. Dra. Daniella Campelo Batalha Cox Moore

Universidade Federal Fluminense (UFF)

________________________________________________________ Profª. Dra. Rosa Leonôra Salerno Soares

Universidade Federal Fluminense (UFF)

________________________________________________________ Profª. Dra. Sandra Lisboa

Instituto Nacional Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF – FIOCRUZ)

Niterói, 2018

DEDICATÓRIA

Ao meu marido Bruno Rosa, por me ensinar a acreditar no meu potencial.

Sem sua ajuda, esse trabalho não seria possível.

Ao nosso filho Leonardo, por estar presente durante todo o mestrado.

AGRADECIMENTOS

Aos meus pais João Jorge de Moura e Claudia Barreto Collares de Moura,

pelo apoio incondicional durante toda a minha vida.

Às minhas irmãs Natalia Collares de Moura e Joanna Collares de Moura,

companheiras e incentivadoras.

Aos exemplos de mestres que tenho na vida, minha mãe Claudia, minha irmã

Natalia e meu marido Bruno.

À minha orientadora, professora Doutora Selma Maria de Azevedo Sias, pela

orientação, competência e incentivo, o que tornaram possível a conclusão dessa

dissertação.

À Universidade Federal Fluminense, por me formar Médica e agora Mestre.

Ao estatístico Luis Iván Ortiz Valencia, pela colaboração no tratamento

estatístico dos resultados.

Aos pais e crianças desse estudo, que gentilmente cederam as informações

solicitadas.

Agradeço também a todos que direta ou indiretamente, contribuíram para a

realização dessa dissertação.

RESUMO

Introdução: Sabe-se que cerca de 30% das crianças irão apresentar pelo menos

um episódio de sibilância até os 3 anos de idade. Mas, identificar essas crianças na

idade pré-escolar tem se constituído uma tarefa potencialmente desafiadora para

muitos pediatras. Objetivo: Descrever o perfil clínico, socioeconômico e ambiental

do lactente sibilante atendido em um Hospital Universitário. Métodos: Estudo

transversal analítico das crianças menores de 36 meses de idade, com diagnóstico

clínico de sibilância recorrente ou bebê chiador, atendidas regularmente no

Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HUAP-UFF, cujas variáveis clinicas,

socioeconômicas e ambientais foram extraídas de uma planilha em arquivo Excel

das crianças registradas neste setor e/ou através de entrevista com a mãe no

respectivo ambulatório. Resultados: Observou-se uma prevalência de 13,1% de

lactentes sibilantes, com predomínio do sexo masculino (56%) e da raça parda

(54%). A maioria (82%) dos lactentes recebeu o diagnóstico de sibilância antes do

final do primeiro ano de vida e desses 40% apresentou o primeiro episódio de

sibilância entre 0-3 meses de vida. Demonstrou-se associacao significativa entre

sibilancia e tabagismo materno durante a gravidez. A renda familiar foi inversamente

correlacionada à internação por sibilância, constituindo a variável mais fortemente

associada ao agravo. Já a história familiar de atopia foi significantemente associada

à, pelo menos, um episódio de internação por sibilância. Conclusão: a prevalência

de sibilancia recorrente no ambulatório em questao foi de 13,1%. Os fatores de risco

encontrados nesta amostra assemelham-se aos descritos na literatura. A internação

por sibilância foi significantemente associada ao tabagismo materno durante a

gravidez; à história familiar de atopia; e à renda.

Palavras-chave: sibilancia recorrente, lactente sibilante, sibilos, fatores de risco.

ABSTRACT

Introduction: Around 30% of children will present at least one episode of wheezing

up to 3 years of age. However identifying these pre-school children has been a

potentially challenging task for many pediatricians. Objective: To describe the

clinical, socio-environmental profile of the wheeze infant attended at a University

Hospital. Methods: A cross-sectional study of children younger than 36 months of

age, with a clinical diagnosis of recurrent wheezing or weezing infant, regularly

attended at the HUAP-UFF Pediatric Pulmonology Outpatient Clinic, whose clinical,

socio-environmental variables were extracted from a worksheet Excel of children

registered in this sector, and / or through an interview with the mother in the

respective outpatient clinic. Results: It was observed a prevalence of 13.1% of

wheezing infants, predominantly male (56%) and brown (54%). 82% of the infants

received the diagnosis of wheezing before the end of the first year of life, and of

these 40% had the first episode of wheezing between 0-3 months of life. There was

an association between wheezing and maternal smoking during pregnancy. The

income was inversely correlated to hospitalization for wheezing, constituting the

variable most strongly associated with the disease. The family history of atopy was

significantly associated with at least one episode of hospitalization for wheezing.

Conclusion: the prevalence of recurrent wheezing in the outpatient clinic in question

was 13.1%. The risk factors found in this sample resemble those described in the

literature. Hospitalization due to wheezing was significantly associated with maternal

smoking during pregnancy; family history of atopy; and income.

Key words: recurrent wheezing, wheezing infant, wheezing, risk factors.

LISTA DE FIGURAS E TABELAS

Figura

Figura 1. Organograma de seleção da amostra............................................... 23

Tabelas

Tabela 1. Perfil demográfico da amostra.......................................................... 28

Tabela 2. Perfil socioambiental da amostra..................................................... 29

Tabela 3. Perfil clínico da amostra................................................................... 30

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ATS American Thoracic Society

EISL Multicenter International Study of Wheezing in Infants

IgE Imunoglobulina E

RV Rinovírus

Treg Linfócitos T reguladores

IPA Índice Preditivo de Asma

OR Odds ratio

CI corticosteroides inalatórios

RR Risco relativo

LABA Beta-agonistas de ação prolongada

FDA Food and Drug Administration

HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro

UFF Universidade Federal Fluminense

IC Intervalo de confiança

VSR Vírus Sincicial Respiratório

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO.................................................................................. 10

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA........................................................ 11

2.1 A SIBILÂNCIA RECORRENTE......................................................... 11

2.2 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA

........................................................................................................... 13

2.3 INTERVENÇÕES EM SIBILÂNCIA RECORRENTE: QUAL A

MELHOR ABORDAGEM?................................................................. 17

3 OBJETIVOS...................................................................................... 21

3.1 OBJETIVO GERAL............................................................................ 21

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................. 21

4 METODOLOGIA............................................................................... 22

4.1 TIPOS DE ESTUDO.......................................................................... 22

4.2 LOCAL DO ESTUDO……….............................................................. 22

4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO.............................................................. 22

4.4 AMOSTRA DO ESTUDO.................................................................. 22

4.4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO............................................................ 23

4.4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO............................................................ 23

4.5 FONTES DE DADOS........................................................................ 23

4.6 VARIÁVEIS........................................................................................ 24

4.7

4.8

ANÁLISES ESTATÍSTICAS..............................................................

CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.............................................................

26

27

5 RESULTADOS.................................................................................. 28

5.1 PERFIL CLÍNICO E SOCIOECONÔMICO DA AMOSTRA............... 28

5.2 POSSÍVEIS ASSOCIAÇÕES COM VARIÁVEIS DEPENDENTES... 31

6 DISCUSSÃO..................................................................................... 32

7 CONCLUSÕES................................................................................. 35

8

9

REFERÊNCIAS.................................................................................

APÊNDICES......................................................................................

36

40

APÊNDICE 1.

APÊNDICE 2

APÊNDICE 3

40

41

43

11

1 INTRODUÇÃO

É estimado que uma em cada três crianças apresente ao menos 1 episódio

de sibilância até os três anos de idade (MILLER et al., 2014). Cerca de 60% delas

deve melhorar e estar livre da manifestação aos 6 anos (TENERO, PIAZZA,

PIACENTINI et al., 2016), mas uma proporção importante vai evoluir de maneira

insatisfatória.

A sibilância é um sintoma multifatorial, geralmente relacionado à bronquiolite

ou asma (TENERO, PIAZZA, PIACENTINI et al., 2016).

Reconhecer de maneira adequada as crianças em risco de desenvolver asma

na idade escolar pode prever resultados no longo prazo e melhorar tanto o

tratamento, quanto a abordagem preventiva. Mas, identificar essas crianças na idade

pré-escolar tem se constituído um objetivo particularmente difícil de ser alcançado

(MARTINEZ 2002). A variedade fenotípica dificulta uma caracterização mais precisa

e uniforme da sibilância, embora avanços tenham sido registrados nesse aspecto

nos últimos anos (MARTINEZ et al., 2002).

A caracterização clínico-epidemiológica da asma é conhecida no mundo em

crianças na idade escolar, adolescentes e até na fase adulta, mas o conhecimento

da prevalência e as variáveis possivelmente associadas à sibilância recorrente em

lactentes ainda encontram-se em investigação (MORAES 2013). Alguns estudos

prospectivos têm avançado nessa questão, apontando fatores como história familiar

de alergia, antecedentes pessoais de rinite ou eczema e tabagismo materno na

gestação, dentre outros (HERR 2012, BURKE et al., 2012). Mas, tais fatores são

considerados complexos pela análise por interação genético-ambiental (MORAES et

al., 2013).

Neste estudo, busca-se identificar fatores de risco associados à sibilância

recorrente em lactentes através da caracterização dos contextos clínico,

socioeconômico e ambientais, baseando-se no Estudo Internacional Multicêntrico de

Sibilância em Lactentes (PACHECO-GONZALEZ et al., 2016). A identificação

desses indicadores pode tornar o diagnóstico da sibilância recorrente mais preciso,

identificar aquelas com alto risco para desenvolver asma permitindo, assim orientar

estratégias de prevenção para maior controle da doença, proporcionar melhor

qualidade de vida e reduzir a morbidade e mortalidade.

12

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 A SIBILÂNCIA RECORRENTE

A Sociedade Americana de Tórax (American Thoracic Society - ATS) definiu a

sibilância (também conhecida como chiado) como um som agudo e contínuo, com

uma frequência de 400Hz dominante ou mais (REN et al., 2016). A sibilância é

produzida pelo fluxo de ar através de uma via aérea anormalmente estreitada ou

comprimida (MESLIER et al., 1995; SOUSA et al, 2016).

A sibilância constitui um dos vários sintomas respiratórios que ocorrem em

lactentes no primeiro ano de vida, além de rinite e febre, que também são

meticulosamente registrados (BELHASSEN et al., 2016).

Pode-se considerar lactentes sibilantes como as crianças menores de 2 anos

de idade que apresentam sibilância recorrente durante 2 meses (GARCIA-MARCOS

et al., 2010; NETO et al., 2010). Porém, a frequência de ocorrência dos episódios de

chiado constitui o critério clínico que os diferencia. Dessa forma, o chiado pode se

apresentar, como: sibilância ocasional (até 2 episódios em 1 ano); sibilância

recorrente (3 - 6 episódios em 1 ano); sibilância recorrente grave (pelo menos 7

episódios em 1 ano); e sibilância grave, que caracteriza atendimento em

emergência, hospitalização, despertar durante a noite com frequência ou dificuldade

para respirar durante o episódio em 1 ano de segmento. (BOUZAS et al., 2012;

MALLOL et al., 2010).

Estudos de SOUSA et al (2016) mostraram que ao longo do primeiro ano de

vida, pelo menos 40% das crianças brasileiras vão apresentar, ao menos, 1 episódio

de sibilo. Essa proporção pode chegar a 61%, das quais, quase a metade (28%) vai

apresentar sibilância recorrente. Essa prevalência está em acordo com o Estudo

Internacional Multicêntrico de Sibilância em Lactentes (Multicenter International

Study of Wheezing in Infants - EISL), que, globalmente, estimou que 45% dos

lactentes apresentem 1 episódio de sibilo nos primeiros meses de vida (PACHECO-

GONZALEZ et al., 2016).

De acordo com GARCIA-MARCOS et al. (2010), a prevalência acima descrita

pode porém variar com diversos fatores como por exemplo o status socioeconômico

do país, o delineamento do estudo ou ainda o ano em que a pesquisa foi realizada.

Apesar disso, pelo menos um episódio de sibilância foi descrito durante o primeiro

13

ano de vida em 25% das crianças australianas e 45% dos lactentes americanos. Um

estudo neozelandês estimou em 39% a prevalência de, pelo menos, 1 ocorrência de

sibilo ao longo dos primeiros 15 meses de vida. Já na Holanda, a estimativa da

prevalência foi de 30% em lactentes até 2 anos de idade (GARCIA-MARCOS et al.,

2010).

A oscilação entre as proporções observadas nesses países expressa que a

sibilância está entre as principais razões que ocasionam visitas às emergências e

admissões hospitalares durante os primeiros anos de vida, tanto em países

desenvolvidos, quanto em nações em desenvolvimento. Esse quadro representa um

impacto econômico considerável (GARCIA-MARCOS et al., 2010; ARANDA et al.,

2016). Normalmente, crianças pré-escolares com sibilância consomem uma

quantidade desproporcionalmente alta de recursos de cuidados de saúde em

comparação a adultos portadores de asma (QI et al., 2017).

A literatura reconhece que a sibilância pode se apresentar sob diversos

padrões. De maneira geral, esses padrões (fenótipos) podem variar de acordo com a

idade. Estudos de seguimento longitudinal têm descrito três grandes fenótipos: 1)

Sibilância precoce transitória; 2) Sibilância persistente não atópica; e 3) Sibilância

persistente atópica, associada à imunoglobulina E (IgE) (BELHASSEN et al., 2016;

ROBISON et al., 2012; MARTINEZ, 2003).

A sibilância precoce transitória constitui o fenótipo mais comum, caracterizado

por episódios agudos de sibilos nos primeiros 3 anos de vida, com resolução aos 6

anos de idade. Crianças com este fenótipo manifestam respiração ofegante, tendem

ainda a desenvolver o sibilo a partir de infecções de trato respiratório inferior (em

especial resfriados) e não têm história familiar de asma ou sensibilização a

alérgenos. Por sua vez, a sibilância persistente não atópica representa 20% das

crianças sibilantes com 3 anos de idade. Essas crianças têm sintomas mais

freqüentes durante o primeiro ano de vida e podem continuar a apresentar sibilos

durante a infância, mas, tipicamente, os episódios se tornam menos freqüentes no

início da adolescência. O último fenótipo refere-se a sibilos relacionados com atopia

ou associados à sensibilização por IgE. Este fenótipo representa os últimos 20% das

crianças sibilantes. Os sintomas em sibilantes atópicos começam frequentemente

após o primeiro ano de idade e são associados a alimentos ou à sensibilização

precoce a aeroalérgenos. Geralmente esses sibilantes atópicos costumam

apresentar função pulmonar normal na infância; no entanto, ela é reduzida aos 6

14

anos de idade, quando a hiperreatividade brônquica é observada (GUILBERT,

2008).

Na mesma direção, MUIÑO et al. (2008) realizaram um estudo de prevalência

dos padrões de sibilância. Os autores estudaram uma coorte de nascidos vivos na

cidade de Pelotas no Rio Grande do Sul em 1993. O estudo apresentou conclusões

semelhantes às descritas acima. A sibilância transitória foi a mais freqüente (43,9%),

estando mais estreitamente associada às crianças de famílias de baixa renda, com

menor duração de amamentação, relato de infecções respiratórias (no primeiro ano

de vida) e história familiar de asma (aos 4 anos). Já o padrão persistente (6,4%) foi

quase duas vezes mais freqüente em meninos, em filhos de mulheres com asma na

gravidez, com infecções respiratórias (no primeiro ano de vida) e história familiar de

asma (aos 4 e 10-12 anos). O padrão de início tardio (3,3%) mostrou maior

prevalência naqueles com asma na família e diagnóstico médico de rinite (aos 10-12

anos); menor prevalência em quem relatou infecções respiratórias (no primeiro ano

de vida) e diagnóstico médico de eczema (aos 10-12 anos).

2.2 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA

Durante os primeiros anos de vida tanto doenças pulmonares quanto não

pulmonares podem se manifestar clinicamente como sibilância recorrente, o que

torna difícil o estabelecimento de um período de maior prevalência do sintoma. No

entanto, é possível que a sibilância recorrente já se manifeste durante o primeiro ano

de vida, com risco maior de ocorrência durante os primeiros 6 meses. (MARTINEZ et

al., 1995)

Ao validarem em âmbito nacional uma versão modificada e abreviada do

inquérito do EISL, Bianca et al. estudou a prevalência de sibilância em crianças

através da resposta de um questionário pelos pais e/ou responsáveis em uma sala

de emergência no qual eles foram questionados se seu filho estava com chiado

antes do diagnóstico médico. A consistência entre a percepção dos pais e o

diagnóstico médico foi então avaliada . Os autores demonstraram que crianças que

apresentaram 3 ou mais episódios de sibilância foram significantemente mais jovens

que aquelas com menos de 3 episódios (4,7 meses versus 9,8 meses; p<0,001).

Através de um Programa de Prevenção de Asma PIPA – cujo alvo são

crianças e adolescentes portadores de asma e/ou com suspeita de evolução para a

15

asma – URRUTIA-PEREIRA et al (2016), realizaram um estudo retrospectivo com

646 crianças em Uruguaiana no Rio Grande do Sul em abril de 2012. As crianças

classificadas como sibilantes recorrentes foram significantemente mais jovens na

ocorrência do primeiro episódio de sibilância (abaixo de 12 meses). A análise de

fatores de risco associados à sibilância recorrente revelou que ter um resfriado

durante os primeiros 3 meses de vida indica um risco 3 vezes maior desse sintoma.

Observaram também que o início precoce da sibilância coincidiu com o primeiro

episódio de infecçãoo respiratória viral, além de ser um fator associado ao

desenvolvimento subsequente de asma.

As infecções respiratórias, sobretudo as virais, são consideradas uma das

principais causas de sibilância, particularmente quando são recorrentes (Urrutia-

Pereira 2016).

Sabe-se que o rinovírus (RV) pode induzir o primeiro episódio de sibilância

constituindo um fator de risco importante para a sibilância recorrente. Essa

associação pode ser explicada pela inflamação preexistente das vias aéreas visto

que ocorre uma disfunção da barreira epitelial e respostas imunes polarizadas da

célula T-helper agem promovendo a replicação do vírus, além dos baixos níveis de

interferon (respostas antivirais prejudicadas) e susceptibilidade genética (variações

específicas aumentam a susceptibilidade ao RV) (BUSSE et al., 2010; TURUNEN et

al., 2017).

Algumas evidências têm sugerido ainda que a associação entre sibilância no

início da vida e a infecção pelo RV constitui um importante fator de risco para o

diagnóstico posterior de asma aos seis anos de idade. Da mesma forma, o histórico

familiar de atopia (por exemplo, a asma) pode ter impacto na expressão da sibilância

recorrente e posteriormente no desenvolvimento da asma naquelas crianças com

histórico de infecções respiratórias virais (BUSSE et al., 2010).

A análise univariada realizada no estudo de YANG et al. (2016) com uma

amostra de 1236 lactentes e crianças hospitalizadas por sibilância entre agosto de

2014 e fevereiro de 2015, demonstrou que a infecção pelo vírus influenza foi

significantemente associada à sibilância recorrente em lactentes. Nesse caso, foi

encontrado ainda risco significantemente alto também para infecção bacteriana por

Mycoplasma pneumoniae (Odds ratio (OR) = 3,54, p - 0,001), principalmente se ela

ocorrer durante o primeiro episódio de sibilância (YANG et al., 2016).

16

A infecção pelo Citomegalovírus pode promover desequilíbrio dos linfócitos T

reguladores (Treg) e efetores (Th17), gerando uma disfunção na resposta imune

celular, que, aumentaria a probabilidade de sibilância recorrente (ZHU et al., 2016;

JARTTI et al., 2009).

Apesar de esses mecanismos explicarem, pelo menos a nível biológico, uma

possível associação entre a infecção viral e a sibilância, FONSECA et al. (2003)

relataram que estudos de acompanhamento de crianças hospitalizadas com

bronquiolite e sibilância não conseguiram demonstrar a relação entre as duas

entidades.

Alguns estudos sugerem que algumas crianças podem ter uma predisposição

individual à bronquiolite causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) e pela

sibilância recorrente. O vírus poderia ser um marcador dessa condição e a

predisposição individual poderia, por sua vez, estar relacionada à hipersensibilidade

individual a alérgenos comuns (atopia), hiperreatividade das vias aéreas ou a algum

distúrbio relacionado à anatomia ou fisiologia pulmonar presente antes do episódio

agudo de bronquiolite. Outros pesquisadores propõem que o VSR poderia ser o

responsável direto pela sibilância recorrente (FONSECA et al., 2003).

Durante um episódio de bronquiolite, o dano na mucosa das vias aéreas

causado pela resposta inflamatória vital à infecção contribui para a sensibilidade a

outros alérgenos ou expõe os receptores irritantes, resultando na sibilância

recorrente (FONSECA et al., 2003).

Associado às infecções respiratórias virais, o histórico familiar de atopia (por

exemplo, a asma) pode ter impacto na expressão da sibilância recorrente e

posteriormente no desenvolvimento da asma (BUSSE et al., 2010). A asma é uma

doença inflamatória que pode resultar em remodelação brônquica, se não for

devidamente controlada, e consequentemente redução da função pulmonar nos

primeiros meses de vida (SOUSA et al., 2016).

No Índice Preditivo de Asma - IPA (Asthma Predictive Index) que visa

identificar crianças com sibilância em risco de desenvolver a doença, o, histórico

familiar de atopia e dermatite atópica são considerados critérios principais, enquanto

que o diagnóstico de rinite alérgica, sibilância sem infecção das vias aéreas

superiores e eosinofilia sanguínea igual ou superior a 4,0% são considerados

critérios menores (MARTINEZ et al., 2003; SOUSA et al., 2016).

17

ARANDA et al (2016) em um estudo caso controle realizado entre 2009 e

2010 em São Paulo, apontou que a pneumonia foi significantemente associada à

sibilância recorrente em lactentes ao longo do primeiro ano de vida (OR: 4.06, IC

95%: 2.87 - 5.74). Além dela, episódios recorrentes de infecção de via aérea

superior (OR: 5.34, IC 95%: 3.83 - 7.45); e histórico familiar de atopia – em especial,

a presença de asma em irmãos (OR: 3.02, IC 95%: 1.67 - 5.45) foram outros dois

fatores significantemente associados à ocorrência do agravo.

A infecção de via aérea superior figurou entre os fatores associados à

sibilância recorrente em uma amostra de 1031 lactentes entre 12 e 18 meses de

idade residentes na cidade de Córdoba, Argentina. Além da infecção viral, a

bronquiolite nos três primeiros meses de vida também foi significantemente

associada ao maior risco de sibilância recorrente, que teve sua prevalência estimada

em 33% (TEIJEIRO et al., 2017).

SOUZA et al. (2016) realizaram um estudo caso-controle com lactentes de 6 a

24 meses de vida atendidos em ambulatório especializado do Hospital das Clínicas

da Universidade Federal de Pernambuco entre novembro de 2011 a março de 2013.

Os autores observaram que a presença de atopia (OR = 12.45; IC 95%: 1.28 -

19.11); o Índice Preditivo de Asma (IPA) positivo (OR = 5.57; IC 95%: 2.23 7.96); e

exposição à fumaça ambiental (OR = 2.63; IC 95%: 1.09 - 6.30) foram

significantemente associados à sibilância recorrente em crianças de 6-24 meses. A

maior freqüência de atopia (detectada por testes cutâneos) encontrada na amostra

sugere que a sensibilização precoce influencia a sibilância.

Estudos longitudinais pregressos estabeleceram que a sensibilização precoce

a alérgenos atua como um dos principais fatores de risco para a sibilância

recorrente, sobremaneira no que tange a alérgenos domésticos (RHODES et al.,

2002; TORRENT et al., 2007).

Outras pesquisas relatam ainda que antecedentes pessoais de rinite ou

eczema, tabagismo materno na gestacao ou passivo após o nascimento, gênero

masculino, frequência à creches e mudanças climáticas são fatores possivelmente

associados à sibilância recorrente (CAMELO-NUNES et al., 1997; MORAES 2013).

18

2.3 INTERVENÇÕES EM SIBILÂNCIA RECORRENTE: QUAL A MELHOR

ABORDAGEM?

O primeiro passo para o alcance de intervenções bem sucedidas no manejo

da sibilância recorrente constitui a identificação de fatores associados à sua

apresentação.

Em muitos casos, a remissão da sibilância recorrente ocorre de maneira

espontânea. Entretanto, aproximadamente 50% dos bebês e crianças pré-escolares

mantêm o quadro até os 6 anos de idade (SOUSA et al., 2016; BEIGELMAN,

BACHARIER et al., 2017).

Embora a pesquisa quantitativa realizada nas últimas duas décadas tenha

gerado esclarecimentos, os episódios de sibilância recorrente continuam sendo uma

questão desafiadora para muitos pediatras, sobretudo em populações

heterogêneas.(GUILBERT et al., 2011).

Diversas classificações e diferentes fenótipos têm sido propostos na tentativa

de melhor compreender a diversidade de apresentação da sibilância em lactentes

(ALVIM et al., 2011). Embora broncoscopias de rotina não sejam realizadas entre

crianças em idade pré-escolar, alguns poucos estudos utilizaram o lavado

broncoalveolar para identificar biomarcadores, como uma exploração indiretamente

da inflamação das vias aéreas inferiores, sugerindo padrões heterogêneos de

inflamação, como ativação de eosinófilos; produção de leucotrienos e ativação de

neutrófilos (BEIGELMAN et al., 2017). Muitos desses padrões não se constituem

casos que irão evoluir para asma no futuro, mas identificar crianças que poderão

evoluir para a doença pode ser uma tarefa particularmente difícil, especialmente

quando os episódios de sibilância são desencadeados por infecções virais, visto que

essa condição é transitória e necessita somente de medicação sintomática (ALVIM

et al., 2011).

Estratégias para prevenir a asma e suas exacerbações graves são

relativamente bem definidas, mas sibilância secundária a infecção viral ainda é

motivo de controvérsia (CASTRO-RODRIGUEZ et al., 2016).

As diretrizes do Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma de

2007 recomendam que crianças em idade pré-escolar sejam classificadas em

termos de gravidade da asma e, para aquelas com asma persistente e/ou episódios

recorrentes de sibilância, sejam iniciados corticosteroides inalatórios (CI) diários para

19

prevenir a evolução do quadro (KAISER et al., 2016; RODRIGO, CASTRO-

RODRÍGUEZ et al., 2013).

Um dos estudos que fortaleceu essa recomendação foi a revisão sistemática

com metanálise realizada em 2009 por CASTRO-RODRÍGUEZ et al que estudaram

3592 adultos e crianças. Os autores concluiram que lactentes e pré-escolares

portadores de asma ou sibilância que receberam corticosteroides inalatórios

apresentaram significantemente menos exacerbações de ambos (asma/ sibilância)

que aqueles que receberam placebo (18,0% versus 32,1%, com risco relativo = 0.59

e 95% IC 0.52 - 0.67)). Em análise de subgrupo (post-hoc), esse efeito foi mais

robusto naqueles com diagnóstico de asma, se comparados às crianças com

diagnóstico de sibilância. Esta mesma análise sugeriu ainda que estes efeitos foram

independentes de idade (lactentes versus pré-escolares), condição atópica, tipo de

corticosteroide inalado (inalador de dose calibrada de budesonida versus inalador de

dose medida de fluticasona) e tipo do dispositivo inalatório (inalador de dose medida

versus nebulizador).

Portanto, CI diário deve constituir a intervenção de escolha para lactentes

pré-escolares com sibilância recorrente, especialmente em asmáticos (CASTRO-

RODRIGUEZ, BECKHAUS, FORNO,2016). No caso de sibilância recorrente

secundária à infecção viral, essa recomendação não deve ser considerada, pois é

improvável que a sibilância persista durante a infância e o uso do CI nessa situação

carrega o provável risco de excesso de tratamento. Em contrapartida, o início

precoce da asma é frequentemente indistinguível de sibilância transitória e, em

casos graves, pode resultar em efeito deletério na função pulmonar das crianças e

na qualidade de vida (OOMMEN, LAMBERT, GRIGG, 2003). Existem ainda

preocupações sobre os efeitos no crescimento linear com o tratamento prolongado

de CI, visto que eles não modificam o desenvolvimento da asma ou proveem

melhora na função pulmonar após a interrupção do seu uso (KAISER et al., 2016).

Outra questão imperativa é que as opções terapêuticas para a sibilância

recorrente ou asma são diferentes daquelas para a sibilância ocorrida pela primeira

vez. BISGAARD et al. (2006) em estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado,

unicêntrico, com duração de três anos agruparam lactentes após o primeiro episódio

de sibilância para receberem CI intermitente (budesonida 400 μg por dia – 294

participantes) ou placebo (117 participantes). A proporção de dias sem sintomas foi

de 83% no grupo de intervenção versus 82% no grupo placebo (RR = 1%, IC 95%: -

20

4,8% - 6,9%). Além disso, 24% das crianças que receberam budesonida

apresentaram sibilância persistente, em comparação aos 21% que apresentaram o

mesmo desfecho no grupo placebo (odds ratio, 1.22; IC 95%: 0.71-2.13).

Montelucaste, um antagonista de receptores de leucotrienos, é amplamente

prescrito para o tratamento da sibilância pré-escolar em todo o mundo (HUSSEIN et

al., 2017). Entretanto, duas grandes meta-análises publicadas recentemente não

corroboram essa posição, pelo menos em um subgrupo de crianças que

desenvolveram bronquiolite prévia. (PENG et al., 2014; HUSSEIN e al., 2017)

PENG et al. (2014) reuniram quatro ensaios clínicos randomizados,

totalizando 1430 lactentes com diagnóstico confirmado de bronquiolite aguda. Os

pacientes receberam montelucaste após a bronquiolite. A análise combinada de três

estudos não demonstrou de maneira significante o efeito da droga na redução da

incidência de sibilância recorrente (RR = 0,78, IC 95%: 0,55-1,12, p = 0,17). A

análise global (todos os estudos) não demonstrou efeito significante do montelucaste

versus placebo na redução do uso de corticosteroides (RR = 1,11, IC 95%: 0,85-

1,44, p = 0,45).

Cinco ensaios clínicos com 3960 pré-escolares portadores de sibilância foram

reunidos e analisados por HUSSEIN e al (2017). A metanálise não demonstrou a

efetividade do uso de montelucaste intermitente na prevenção de sibilos (diferença

de média 0,07; IC 95% - 0,14 - 0,29; média para montelucaste 2,68 vs placebo 2,54

(p = 0,5)); taxa de redução de atendimentos médicos não programados (diferença de

média - 0,13, IC 95%: - 0,33 - 0,07; e redução do uso de corticosteroides orais

(diferença de média -0,06, IC 95%: - 0,16 a 0,02; média para montelucaste 0,35 vs

placebo 0,36 (p = 0,25)). A análise final combinada do regime de montelucaste

contínuo versus placebo não demonstrou diferença significante na redução do

número de episódios de sibilância (diferença de média - 0,40, IC 95%: - 1,00 a 0,19

(HUSSEIN e al. 2017).

Partindo-se da premissa de que o uso de drogas de resgate de ação rápida

para aliviar os sintomas agudos em asmáticos é fortemente encorajado (Rodrigo,

2013), a introdução de beta-agonistas de ação prolongada (LABAs) tem sido

associada ao uso contínuo de CI. Na contramão dessa prática, há questões

relacionadas à segurança dessa associação que são bem elucidadas. Apesar disso,

o uso concomitante de LABA e ICS tem sido associado a resultados positivos,

incluindo redução de sintomas e redução da taxa e gravidade das exacerbações.

21

Mais pesquisa clínica é justificada e tem sido solicitada pela Food and Drug

Administration (FDA) dos EUA (XIA et al., 2013).

Sibilância recorrente nos primeiros anos de vida é um quadro clínico difícil de

ser conduzido, sobretudo devido à limitação na avaliação de medidas objetivas e ao

escasso número de estudos sobre eficácia e segurança dos agentes anti-

inflamatórios (ALVIM et al., 2011). Na mesma direção, conclusões extraídas de

estudos que propõem análises de interacoes genetico-ambientais são pouco

confiáveis, visto que tal método demonstrou alta complexidade. Esse cenário

culmina com algumas controvérsias e variâncias acerca de indicadores associados a

episódios recorrentes de sibilância em lactentes. Se faz necessária, portanto, a

identificação de variáveis que estejam associadas à sibilância recorrente. De igual

maneira, conhecer de forma mais detalhada as características, os aspectos clínicos

e socioeconômicos relacionados ao lactente sibilante pode proporcionar um melhor

reconhecimento desse agravo, além de possibilitar abordagens preventivas e

terapêuticas mais eficazes.

22

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVO GERAL

Descrever o perfil clínico, socioeconômico e ambiental do lactente sibilante.

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

3.2.1 Conhecer a prevalência de lactente sibilante no ambulatório de

pneumologia pediátrica;

3.2.2 Identificar a amostra quanto ao sexo e idade;

3.2.3 Identificar as variáveis clínicas, socioeconômicas e ambientais;

3.2.4 Identificar a periodicidade de crises e ocorrência de internação

hospitalar;

3.2.5 Associar as variáveis clínicas, socioeconômicas e ambientais com

a periodicidade das crises de sibilância e um episódio de internação por

esse agravo.

23

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE ESTUDO

Estudo transversal descritivo e analítico.

4.2 LOCAL DO ESTUDO

O estudo foi realizado no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do Hospital

Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF).

O Hospital Universitário Antônio Pedro situado na cidade de Niterói, Rio de

Janeiro/RJ presta atendimento especializado em pneumologia pediátrica à

população dos municípios de Niterói, São Gonçalo, Maricá, Tanguá e Rio Bonito,

constituindo a região metropolitana II. A demanda expontânea do HUAP é

proveniente da emergência pediátrica, da enfermaria de pediatria, do ambulatório

geral e de especialidades de pediatria, e da neonatologia (internados e

ambulatoriais).

4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO

No banco de dados do ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HUAP-UFF

consta o registro de 557 crianças de 0 a 18 anos de idade, que foi elaborado no

período de 2000 a 2017. Foram selecionadas aquelas crianças e adolescentes com

diagnóstico clínico de sibilância recorrente ou bebê chiador ou lactente sibilante nos

primeiros 2 anos de vida, totalizando 73 lactentes (Figura 1).

4.4 AMOSTRA DO ESTUDO

Dos 73 lactentes sibilantes foram excluídos 23 devido à dados incompletos

e/ou ausência de contato com o responsável pela criança (desatualização do contato

telefônico e de endereço). Desta forma, a amostra estudada incluiu 50 crianças com

apresenta a figura 1.

24

4.4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Todos os lactentes sibilantes, de ambos os sexos, matriculados no

Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HUAP-UFF com acompanhamento

regular (pelo menos 3 consultas no período de 12 meses) e que tenham

apresentado, pelo menos, 3 episódios de sibilância ao longo de 2 meses (NETO et

al., 2010).

4.4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Crianças portadores de doenças respiratórias que apresentam sibilância, tais

como fibrose cística, mal formação vascular, tuberculose, tumor de mediastino;

Crianças cujos dados em planilha estavam incompletos e/ou ausentes e que

também não foi possível obter os mesmos através de contato telefônico.

Figura 1. Organograma de seleção da amostra.

Critérios de Inclusão

Critérios de Exclusão

4.5 FONTES DE DADOS

A fonte primária de coleta das variáveis de interesse do estudo (clínicas e

socioeconômicas) foi obtida através do registro, em banco de dados presentes em

planilha (EXCEL 2016) e de consulta nos prontuários obtidos do arquivo médico do

crianças registradas no banco de dados do ambulatório de pneumologia pediátrica:

N=557

crianças que foram sibilantes recorrentes quando lactentes: N=73

AMOSTRA: n=50

Dados incompletos: 6 Ausência de contato com o responsável: 17

25

HUAP. Foram obtidas e registradas em planilha elaborada com informações clinicas,

epidemiológicas, laboratorial, tratamento e desfecho clinico.

4.6 VARIÁVEIS

Para a caracterização dos contextos clínico e socioambiental, foram

selecionadas variáveis que apresentam uma relação mais estreita com a sibilância

recorrente. Os indicadores que foram utilizados no processo de análise pertencem a

três grandes grupos, a saber:

4.6.1 Variáveis demográficas

a) Quanto ao gênero: masculino ou feminino

b) Quanto à raça: branca, preta ou parda.

4.6.2 Variáveis socioambientais

a) *Frequência em creche: refere-se às crianças que permaneciam na creche

em período parcial ou integral por, pelo menos, 3 vezes na semana.

b) *Arejamento da residência: considera-se arejado imóveis que possuem

janelas e são bem ventilados.

c) *Presença de animal: refere-se à presença de animais de estimação que

possuem pêlos/penas na residência, como cães, gatos e aves.

d) *Tabagismo passivo: refere-se ao ato de inalar a fumaça de qualquer

substância fumígerna proveniente de um fumante com contato regular com a

criança.

e) *Tabagismo materno na gravidez: considera-se tabagista a mãe que

respondeu que fumou em, pelo menos, algum período da gestação.

26

f) *Quantidade de cômodos no imóvel: refere-se à contagem do número de

cômodos da residência.

g) *Renda familiar: considera-se a composição de renda de todas as pessoas

que exerciam atividade remunerada na residência, sendo dividida em até um salário

mínimo e mais que um salário mínimo.

h) *Escolaridade do pai: refere-se ao nível de escolaridade do pai, sendo

classificado como: Fundamental completo, fundamental incompleto, médio completo,

médio incompleto, superior completo, superior incompleto.

i) *Escolaridade da mãe: refere-se ao nível de escolaridade da mãe, sendo

classificado como: Fundamental completo, fundamental incompleto, médio completo,

médio incompleto, superior completo, superior incompleto.

4.6.3 Variáveis clínicas

a) Idade de ocorrência do diagnóstico inicial de sibilância: refere-se à idade do

lactente no momento do diagnóstico do primeiro episódio de sibilância.

b) **Periodicidade de crises de sibilância: refere-se à frequência de ocorrência

de crises de sibilância (semanal, quinzenal, mensal, etc).

c) Taxa de internação: refere-se à quantidade de vezes em que a criança foi

internada, sendo classificada em apenas uma ou pelo menos duas vezes.

d) **Frequência de internação: refere-se à regularidade das internações

(semanal, mensal, por ocasião de mudança meteorológica, dentre outros).

e) Tratamento: refere-se à proporção dos lactentes que estavam em

tratamento farmacológico para a sibilância recorrente.

f) Tipo de tratamento: refere-se ao tipo de tratamento farmacológico.

27

g) Diagnósticos associados: refere-se aos diagnósticos associados ao quadro

de sibilância, considerando-se a evolução para asma ou não.

h) *Alergia alimentar: considera-se o lactente portador de hipersensibilidade

imunológica a quaisquer alimentos.

i) *Atopia: refere-se à tendência hereditária de desenvolvimento de

manifestações alérgicas pelo lactente (estrófulo, rinite alérgica, urticária, dentre

outros).

j) *História familiar de atopia: refere-se ao histórico materno ou paterno de alergia.

* Variáveis explicativas incluídas na análise de correlação com as variáveis

dependentes (periodicidade dos episódios de sibilância e proporção de lactentes que

internaram pelo menos uma vez).

** Variáveis dependentes.

4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA

O modelo epidemiológico foi descrito como observacional. A base de estudo

consistiu de 50 casos definidos pelo critério de inclusão (lactentes sibilantes, de

ambos os sexos, matriculados no ambulatório com acompanhamento regular e que

tenham apresentado, pelo menos, 3 episódios de sibilância ao longo de 2 meses).

As variáveis foram categorizadas com o intuito de diminuir o número de classes de

algumas delas e por conseguinte melhorar a interpretação das análises. Todas as

análises foram desenvolvidas utilizando o programa estatístico R versão 3.4.4

(https://www.R-project.org).

A análise de dados consistiu na geração de gráficos de barras de frequência e

porcentagens para verificar a distribuição das variáveis categóricas. Para avaliarmos

as associações entre as variáveis categóricas foi calculado o teste de Qui-quadrado

de Pearson. Consideramos para este estudo um nível de significância de 10%. Para

mensurar o nível de associação entre as variáveis foi calculada a razão de chances

(odds ratio). Da mesma forma, para essa análise, consideramos para este estudo

um nível de significância de 10%.

28

4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS

Esta pesquisa foi desenvolvida de acordo com os princípios éticos de respeito

pela pessoa, beneficência e justiça, seguindo as diretrizes e normas regulamentares

da Resolução nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde. Os pesquisadores se

comprometem a manter o sigilo de todas as informações coletadas e nenhuma

informação potencialmente sensível estará disponível. O projeto de pesquisa desta

dissertação foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Universitário Antônio Pedro (CAAE:63449516.4.0000.5286).

Todos os pais/ responsáveis pelas crianças obtiveram e assinaram o Termo

de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes de fornecerem quaisquer

informações aos pesquisadores.

Todos os dados coletados foram armazenados em um banco de dados

eletrônico sob o controle da pesquisadora principal.

Não houve conflito de interesses neste estudo.

29

5 RESULTADOS

5.1 PERFIL CLÍNICO E SOCIOECONÔMICO DA AMOSTRA

No banco de dados das crianças regularmente acompanhadas no

Ambulatório de Pneumologia pediátrica do HUAP encontram-se registradas 557

crianças entre 0 e 18 anos. Destas, foram selecionadas como lactentes sibilantes 73

(13,1%). Vinte e três lactentes foram eliminados devido à ausência de dados (06)

e/ou ausência de contato com o responsável (17). Desta forma, a amostra constou

de 50 (68,5%) participantes, que preencheram adequadamente os critérios de

inclusão e exclusão do estudo (Figura 1).

Os perfis demográfico, socioambiental e clínico são apresentados nas tabelas

1, 2 e 3.

Tabela 1. Perfil demográfico da amostra (n=50).

Variáveis e valores Frequência Percentagem

Gênero Feminino 22 44,0%

Masculino 28 56,0%

Idade no atendimento (anos) 0-2 34 68,0%

3 ou mais 16 32,0%

Raça Branca 17 34,0%

Parda 27 54,0%

Preta 6 12,0%

Em relação às variáveis socioambientais, mais de 2/3 das crianças

(72%) frequentavam creches no período do atendimento e pouco menos que isso

(64%) residiam em moradias consideradas arejadas. Cerca de 54% tinham pelo

menos um animal de estimação em casa. Sessenta por cento dos lactentes foram

considerados tabagistas passivos e 88% das mães declararam ter fumado em algum

momento da gestação. Três quartos das residências possuíam, pelo menos, 5

cômodos. Quanto à composição de renda familiar, 60% dos responsáveis pelas

crianças declararam rendimento de, pelo menos, um salário mínimo. Já em relação

ao nível de escolaridade, a maior parte dos pais e das mães tinha nível médio

completo (44% e 38%, respectivamente).

30

Tabela 2. Perfil socioambiental da amostra (n=50).

Variáveis e valores Frequência Percentagem

Tabagismo materno gravidez Não 44 88,0%

Sim 6 12,0%

Tabagismo passivo Não 30 60,0%

Sim 20 40,0%

Frequência creche Não 36 72,0%

Sim 14 28,0%

Arejamento Não 32 64,0%

Sim 18 36,0%

Animal NI 1 2,0%

Não 27 54,0%

Sim 22 44,0%

Escolaridade da mãe Fundamental completo 4 8,0%

Fundamental incompleto 4 8,0%

Médio completo 19 38,0%

Médio incompleto 12 24,0%

Superior completo 9 18,0%

Superior incompleto 2 4,0%

Escolaridade do pai NI 4 8,0%

Fundamental completo 6 12,0%

Fundamental incompleto 7 14,0%

Médio completo 22 44,0%

Médio incompleto 4 8,0%

Não estuda, sabe ler e escrever 1 2,0%

Superior completo 5 10,0%

Superior incompleto 1 2,0%

Moradia cômodos 5 ou mais 38 76,0%

Até 4 12 24,0%

Renda Até 1 SM 18 36,0%

Mais de 1 SM 30 60,0%

NI 2 4,0%

*NI – Não informado. **SM – Salário mínimo

A idade de ocorrência do diagnóstico inicial de sibilância variou bastante, mas

cerca de 40% dos lactentes apresentou o primeiro episódio de sibilância entre 0-3

meses de vida. Cerca de 48% das crianças estavam realizando tratamento

farmacológico no período da consulta, das quais 40% faziam uso de um

broncodilatador de curta duração associado a um corticosteroide inalatório. Em

contrapartida, outros 38% da amostra não apresentavam qualquer tratamento

regular. Em relação à necessidade de internação por sibilância, a proporção de

lactentes que foram internados pelo menos uma vez foi considerada alta,

alcançando cerca de 68% da amostra (gráfico 2). Destas, 40% evoluíram para, ao

menos, um segundo episódio de internação (gráfico 3). Hiperreatividade brônquica

foi o diagnóstico final mais comum (22%), seguido de rinite alérgica (20%). Setenta e

seis por cento dos lactentes foram diagnosticados com alergia alimentar e 74% com

31

atopia. Por fim, a história familiar de atopia foi positiva em boa parte da amostra,

alcançando 84% do total.

Tabela 3. Perfil clínico da amostra (n=50).

Variáveis e valores Frequência Percentagem

Idade no diagnóstico inicial Ao nascimento 9 20%

0-3 meses 17 37,7%

4-7 meses 11 24,4%

8-11 meses 3 6,6%

12-18 meses 2 4,4%

19-24 meses 2 4,4%

NI 1 2,2%

Internou Não 16 32,0%

Sim 34 68,0%

Internou mais uma vez NI 18 36,0%

Não 12 24,0%

Sim 20 40,0%

Periodicidade Alta 28 56,0%

Baixa 20 40,0%

NI 2 4,0%

Diagnósticos associados Asma 3 6,0%

Asma Hiperreatividade brônquica 1 2,0%

Asma Rinite alérgica 9 18,0%

Asma Rinite alérgica Hiperreatividade brônquica

1 2,0%

Hiperreatividade brônquica 11 22,0%

Outros 6 12,0%

Rinite alérgica 10 20,0%

Rinite alérgica Hiperreatividade Brônquica

9 18,0%

Tratamento farmacológico Não 21 42,0%

Sim 29 58,0%

Tratamento Broncodilatador de curta duração 5 10,0%

Corticóide inalatório 4 8,0%

Corticóide inalatório e Broncodilatador de curta duração

20 40,0%

Não 2 4,0%

Sem medicação regular 19 38,0%

Agravo sob controle Não 30 60,0%

Sim 20 40,0%

Alergia alimentar Não 38 76,0%

Sim 12 24,0%

Atopia

Não

37 74,0%

Sim 13 26,0%

Histórico familiar de atopia Não 8 16,0%

Sim 42 84,0%

Asma Asma 14 28,0%

Não asma 36 72,0%

Variáveis e valores Frequência Percentagem

Idade no diagnóstico inicial Ao nascimento 9 20%

0-3 meses 17 37,7%

4-7 meses 11 24,4%

8-11 meses 3 6,6%

12-18 meses 2 4,4%

19-24 meses 2 4,4%

NI 1 2,2%

Internou Não 16 32,0%

Sim 34 68,0%

Internou mais uma vez NI 18 36,0%

Não 12 24,0%

Sim 20 40,0%

Periodicidade Alta 28 56,0%

Baixa 20 40,0%

NI 2 4,0%

Diagnósticos associados Asma 3 6,0%

Asma Hiperreatividade brônquica 1 2,0%

Asma Rinite alérgica 9 18,0%

Asma Rinite alérgica Hiperreatividade brônquica

1 2,0%

Hiperreatividade brônquica 11 22,0%

Outros 6 12,0%

Rinite alérgica 10 20,0%

Rinite alérgica Hiperreatividade Brônquica

9 18,0%

Tratamento farmacológico Não 21 42,0%

Sim 29 58,0%

Tratamento Broncodilatador de curta duração 5 10,0%

Corticóide inalatório 4 8,0%

Corticóide inalatório e Broncodilatador de curta duração

20 40,0%

Não 2 4,0%

Sem medicação regular 19 38,0%

Agravo sob controle Não 30 60,0%

Sim 20 40,0%

Alergia alimentar Não 38 76,0%

Sim 12 24,0%

Atopia Não 37 74,0%

Sim 13 26,0%

Histórico familiar de atopia Não 8 16,0%

Sim 42 84,0%

Asma Asma 14 28,0%

Não asma 36 72,0%

32

5.2 POSSÍVEIS ASSOCIAÇÕES COM VARIÁVEIS DEPENDENTES

Foram testadas associações entre as variáveis explicativas e duas variáveis

dependentes (periodicidade das crises; proporção de lactentes que internaram pelo

menos uma vez). Essas variáveis foram selecionadas com o objetivo de avaliar os

sibilantes recorrentes com maior gravidade, sujeitos a internação para controle da

sibilância e/ou pacientes que apresentaram uma frequência ou periodicidade de

crises de sibilância maior.

Por se tratar de uma amostra apenas descritiva (sem fins comparativos), não

foi possível testar correlacoes com a variável “sibilancia recorrente”, visto que todos

os lactentes da amostra são classificados como lactentes sibilantes.

A análise de associação não demonstrou qualquer correlação significante

entre as variáveis explicativas e a periodicidade das crises. Por outro lado, o

tabagismo materno na gravidez; história familiar de atopia; e renda foram

significantemente associadas à internação por sibilância, sendo esta última a

variável mais fortemente correlacionada (quadro 6).

Tabela 4. Associação entre variáveis explicativas e proporção de lactentes que

internaram pelo menos uma vez por sibilância (n=50).

Variáveis explicativas OR

IC 90% p-valor

Presença de tabagismo materno na gravidez 2.42

(1,34 – 7,49) 0.076

Presença de história familiar de atopia 3.18

(1,98 - 11,42) 0.036

Renda menor que 1 salário mínimo 17

(2.00 – 144) 0.001

33

6 DISCUSSÃO

Embora o banco de dados do Ambulatório de Pneumologia pediátrica do

HUAP tenha cerca de 557 crianças cadastradas, considerando-se os critérios de

classificação de sibilância recorrente deste estudo, apenas 73 crianças foram

portadoras do agravo, o que revela uma prevalência estimada de 13,1% na amostra

estudada. Bianca et al. (2010) relataram uma prevalência de 26,6% em uma amostra

de mil lactentes. Porém, diferente do nosso estudo, aquele foi realizado na

emergência pediátrica de um hospital universitário, na cidade de São Paulo.

O predomínio da sibilância recorrente no gênero masculino, observado

neste estudo, é semelhante ao relatado em outras pesquisas (BIANCA et al. 2010;

CAMELO-NUNES et al., 1997; MORAES et al., 2013; LIMA et al., 2010; ALVIM et al.,

2011). Uma possível explicação encontra-se baseada na anatomia das vias aéreas.

Diferenças existentes na geometria das vias aéreas dos meninos predisporiam os

mesmos à maior frequencia de afecções respiratórias inferiores, como sibilância e

asma (BIANCA et al. 2010; CAMELO-NUNES et al., 1997).

A maioria dos lactentes (82%) foi diagnosticada com sibilância até o fim do

primeiro ano de vida. Isso representa quase o dobro da incidência da primeira

manifestação de sibilância no mesmo período observada por CAMELO-NUNES et

al. (1997), que correspondeu a 48,5%. Entretanto, o diagnóstico precoce observado

em nosso estudo pode ser explicado pelo perfil mais grave dos pacientes atendidos

no HUAP, pela dificuldade de encaminhamento da rede básica ou por uma demanda

importante da ITU neonatal do nosso hospital. No entanto, muitos lactentes tinham

mães asmáticas e acredita-se que isso possa ter exercido alguma influência no

início precoce da sibilância, embora o mecanismo dessa associação não tenha sido

explicado (CAMELO-NUNES et al.,1997). Em nosso estudo, não foi possível testar

correlações entre as possíveis variáveis explicativas e a sibilância recorrente, mas a

história familiar de atopia foi significantemente associada à, pelo menos, um

episódio de internação por sibilância (p - 0.036).

MORAES et al., (2013) utilizaram o questionário padronizado do Estudo

Internacional de Sibilancia em Lactentes (EISL) para entrevistar 1060 pais e/ou

responsáveis de lactentes portadores de sibilancia recorrente. Os autores

encontraram associacao estatisticamente significante entre a presenca de asma nos

familiares dos lactentes (mae, pai e irmaos) e o diagnóstico de sibilancia no primeiro

34

ano de vida, tanto na análise bivariada, quanto na análise multivariada (MORAES et

al., 2013).

Da mesma forma, Bessa et al. (2014) encontraram associacao

estatisticamente significante entre história familiar de atopia e diagnóstico de

sibilancia em lactentes ate o fim do primeiro ano de vida, tanto para o primeiro

episódio (OR = 2,12; IC 95%: 1,76 - 2,54), quanto para a sibilância recorrente (OR =

1,73; IC 95%: 1,22 - 2,46) (BESSA et al., 2014).

No nosso estudo foi demonstrada associacao entre internação por sibilancia

(pelo menos, um episódio) e tabagismo materno durante a gravidez (p - 0.076),

corroborando os achados de Bessa et al. (2014). Os efeitos nocivos do tabagismo

sobre a saude das criancas sao conhecidos, mas o seu potencial impacto no

desenvolvimento pulmonar precoce e bem menos esclarecido (BESSA et al., 2014).

Apesar disso, estima-se que ocorram mudancas significativas na funcao pulmonar

de recem-nascidos, cujas maes fumaram durante a gravidez (BESSA et al., 2014).

A renda foi inversamente correlacionada à internação por sibilância,

constituindo a variável mais fortemente associada ao agravo (p - 0.001). Diversas

doenças e manifestações clínicas atingem mais as populações residentes em áreas

de maior adensamento populacional e de baixa infraestrutura urbana, o que

corresponde às populações com nível socioeconômico mais precário. Uma possível

explicação para isso reside no fato de que pessoas mais pobres têm menos

informação e, por conseguinte, mais dificuldade de acesso aos serviços de saúde.

Este estudo apresentou limitações importantes. Além do tamanho amostral

pequeno, foi um estudo retrospectivo com informações extraídas de um banco de

dados já estabelecido, porém com algumas informações incompletas. Na tentativa

de evitar perdas, foi tentado o contato com os responsáveis para esclarecimento de

algumas variáveis, porém, sem êxito. O Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do

HUAP é considerado unidade de referência no atendimento de crianças portadoras

de diversos agravos respiratórios, recebendo demanda predominantemente da

região metropolitana II e de revisão das internações hospitalares de crianças

internadas no HUAP (emergência, enfermaria e serviço de neonatologia).

A prevalência de sibilância recorrente encontrada neste estudo está em

consonância com outras pesquisas, no entanto, a real prevalência do bebê chiador

pode ter sido afetada pelo número amostral pequeno.

35

Secundariamente, a amostra não teve caráter comparativo devido à

inconsistência de dados das variáveis de interesse. Análises de associação em

amostras descritivas podem não ser capazes de estimar o verdadeiro efeito da

associação.

36

7 CONCLUSÕES

No ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HUAP encontrou-se uma

prevalência de 13,1% de lactentes sibilantes, com o predomínio em criancas pardas

do sexo masculino.

A sibilancia foi considerada de início precoce em quase metade da amostra,

onde o diagnóstico foi realizado entre o nascimento e o terceiro mês de vida.

A internação por sibilância foi significantemente associada ao tabagismo

materno durante a gravidez; à história familiar de atopia e à renda (esta última por

correlação inversa).

Novos estudos deverão ser desenvolvidos posteriormente para uma melhor

descrição do perfil dos lactentes sibilantes e para demonstrar, de forma mais

robusta, as associações encontradas neste estudo.

37

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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41

9 APÊNDICES

9.1 Apêndice 1: Representação gráfica das variáveis demográficas (n=50).

.

42

9.2 Apêndice 2 : Representação gráfica das variáveis socioambientais

(n=50).

43

44

9.3 Apêndice 3: Representação gráfica das variáveis clínicas (n=50).

45

46