UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE
FACULDADE DE MEDICINA
MESTRADO PROFISSIONAL EM SAÚDE MATERNO-INFANTIL
ÁREA DE CONCENTRAÇÃO: SAÚDE DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE
MANUELA COLLARES DE MOURA ROSA
PERFIL CLÍNICO E SOCIOAMBIENTAL DA SIBILÂNCIA RECORRENTE EM LACTENTES
ACOMPANHADOS EM UM HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
NITERÓI 2018
MANUELA COLLARES DE MOURA ROSA
PERFIL CLÍNICO E SOCIOAMBIENTAL DA SIBILÂNCIA RECORRENTE EM LACTENTES ACOMPANHADOS EM UM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Área de Concentração: Saúde da Criança e do Adolescente.
Orientadora: Profª. Dra. SELMA MARIA DE AZEVEDO SIAS
Niterói 2018
R788
Rosa, Manuela Collares de Moura
Perfil clínico e sócioambiental da sibilância
recorrente em lactentes acompanhados em um hospital
universitário / Manuela Collares de Moura Rosa. -
Niterói, 2018.
49 f.
Orientador: Prof. Dra. Selma Maria de Azevedo
Sias.
Dissertação (Mestrado em Saúde Materno-Infantil)–
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de
Medicina, 2018.
DOI: http://dx.doi.org/10.22409/PPGMMI.2018.m.05540050770
1. Lactente. 2. Sons respiratórios. 3. Fatores
de risco. I. Titulo.
CDD 618.922
Elaborada pela bibliotecária Verônica Novaes Esteves CRB-7/5276
MANUELA COLLARES DE MOURA ROSA
PERFIL CLÍNICO E SOCIOAMBIENTAL DA SIBILÂNCIA RECORRENTE EM LACTENTES ACOMPANHADOS EM UM
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado Profissional em Saúde Materno-Infantil da Universidade Federal Fluminense, como requisito parcial para obtenção do Grau de Mestre em Saúde Materno-Infantil. Área de Concentração: Saúde da Criança e do Adolescente.
Aprovada por:
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________________ Profª. Dra. Daniella Campelo Batalha Cox Moore
Universidade Federal Fluminense (UFF)
________________________________________________________ Profª. Dra. Rosa Leonôra Salerno Soares
Universidade Federal Fluminense (UFF)
________________________________________________________ Profª. Dra. Sandra Lisboa
Instituto Nacional Fernandes Figueira – Fundação Oswaldo Cruz (IFF – FIOCRUZ)
Niterói, 2018
DEDICATÓRIA
Ao meu marido Bruno Rosa, por me ensinar a acreditar no meu potencial.
Sem sua ajuda, esse trabalho não seria possível.
Ao nosso filho Leonardo, por estar presente durante todo o mestrado.
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais João Jorge de Moura e Claudia Barreto Collares de Moura,
pelo apoio incondicional durante toda a minha vida.
Às minhas irmãs Natalia Collares de Moura e Joanna Collares de Moura,
companheiras e incentivadoras.
Aos exemplos de mestres que tenho na vida, minha mãe Claudia, minha irmã
Natalia e meu marido Bruno.
À minha orientadora, professora Doutora Selma Maria de Azevedo Sias, pela
orientação, competência e incentivo, o que tornaram possível a conclusão dessa
dissertação.
À Universidade Federal Fluminense, por me formar Médica e agora Mestre.
Ao estatístico Luis Iván Ortiz Valencia, pela colaboração no tratamento
estatístico dos resultados.
Aos pais e crianças desse estudo, que gentilmente cederam as informações
solicitadas.
Agradeço também a todos que direta ou indiretamente, contribuíram para a
realização dessa dissertação.
RESUMO
Introdução: Sabe-se que cerca de 30% das crianças irão apresentar pelo menos
um episódio de sibilância até os 3 anos de idade. Mas, identificar essas crianças na
idade pré-escolar tem se constituído uma tarefa potencialmente desafiadora para
muitos pediatras. Objetivo: Descrever o perfil clínico, socioeconômico e ambiental
do lactente sibilante atendido em um Hospital Universitário. Métodos: Estudo
transversal analítico das crianças menores de 36 meses de idade, com diagnóstico
clínico de sibilância recorrente ou bebê chiador, atendidas regularmente no
Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HUAP-UFF, cujas variáveis clinicas,
socioeconômicas e ambientais foram extraídas de uma planilha em arquivo Excel
das crianças registradas neste setor e/ou através de entrevista com a mãe no
respectivo ambulatório. Resultados: Observou-se uma prevalência de 13,1% de
lactentes sibilantes, com predomínio do sexo masculino (56%) e da raça parda
(54%). A maioria (82%) dos lactentes recebeu o diagnóstico de sibilância antes do
final do primeiro ano de vida e desses 40% apresentou o primeiro episódio de
sibilância entre 0-3 meses de vida. Demonstrou-se associacao significativa entre
sibilancia e tabagismo materno durante a gravidez. A renda familiar foi inversamente
correlacionada à internação por sibilância, constituindo a variável mais fortemente
associada ao agravo. Já a história familiar de atopia foi significantemente associada
à, pelo menos, um episódio de internação por sibilância. Conclusão: a prevalência
de sibilancia recorrente no ambulatório em questao foi de 13,1%. Os fatores de risco
encontrados nesta amostra assemelham-se aos descritos na literatura. A internação
por sibilância foi significantemente associada ao tabagismo materno durante a
gravidez; à história familiar de atopia; e à renda.
Palavras-chave: sibilancia recorrente, lactente sibilante, sibilos, fatores de risco.
ABSTRACT
Introduction: Around 30% of children will present at least one episode of wheezing
up to 3 years of age. However identifying these pre-school children has been a
potentially challenging task for many pediatricians. Objective: To describe the
clinical, socio-environmental profile of the wheeze infant attended at a University
Hospital. Methods: A cross-sectional study of children younger than 36 months of
age, with a clinical diagnosis of recurrent wheezing or weezing infant, regularly
attended at the HUAP-UFF Pediatric Pulmonology Outpatient Clinic, whose clinical,
socio-environmental variables were extracted from a worksheet Excel of children
registered in this sector, and / or through an interview with the mother in the
respective outpatient clinic. Results: It was observed a prevalence of 13.1% of
wheezing infants, predominantly male (56%) and brown (54%). 82% of the infants
received the diagnosis of wheezing before the end of the first year of life, and of
these 40% had the first episode of wheezing between 0-3 months of life. There was
an association between wheezing and maternal smoking during pregnancy. The
income was inversely correlated to hospitalization for wheezing, constituting the
variable most strongly associated with the disease. The family history of atopy was
significantly associated with at least one episode of hospitalization for wheezing.
Conclusion: the prevalence of recurrent wheezing in the outpatient clinic in question
was 13.1%. The risk factors found in this sample resemble those described in the
literature. Hospitalization due to wheezing was significantly associated with maternal
smoking during pregnancy; family history of atopy; and income.
Key words: recurrent wheezing, wheezing infant, wheezing, risk factors.
LISTA DE FIGURAS E TABELAS
Figura
Figura 1. Organograma de seleção da amostra............................................... 23
Tabelas
Tabela 1. Perfil demográfico da amostra.......................................................... 28
Tabela 2. Perfil socioambiental da amostra..................................................... 29
Tabela 3. Perfil clínico da amostra................................................................... 30
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ATS American Thoracic Society
EISL Multicenter International Study of Wheezing in Infants
IgE Imunoglobulina E
RV Rinovírus
Treg Linfócitos T reguladores
IPA Índice Preditivo de Asma
OR Odds ratio
CI corticosteroides inalatórios
RR Risco relativo
LABA Beta-agonistas de ação prolongada
FDA Food and Drug Administration
HUAP Hospital Universitário Antônio Pedro
UFF Universidade Federal Fluminense
IC Intervalo de confiança
VSR Vírus Sincicial Respiratório
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.................................................................................. 10
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA........................................................ 11
2.1 A SIBILÂNCIA RECORRENTE......................................................... 11
2.2 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA
........................................................................................................... 13
2.3 INTERVENÇÕES EM SIBILÂNCIA RECORRENTE: QUAL A
MELHOR ABORDAGEM?................................................................. 17
3 OBJETIVOS...................................................................................... 21
3.1 OBJETIVO GERAL............................................................................ 21
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS............................................................. 21
4 METODOLOGIA............................................................................... 22
4.1 TIPOS DE ESTUDO.......................................................................... 22
4.2 LOCAL DO ESTUDO……….............................................................. 22
4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO.............................................................. 22
4.4 AMOSTRA DO ESTUDO.................................................................. 22
4.4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO............................................................ 23
4.4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO............................................................ 23
4.5 FONTES DE DADOS........................................................................ 23
4.6 VARIÁVEIS........................................................................................ 24
4.7
4.8
ANÁLISES ESTATÍSTICAS..............................................................
CONSIDERAÇÕES ÉTICAS.............................................................
26
27
5 RESULTADOS.................................................................................. 28
5.1 PERFIL CLÍNICO E SOCIOECONÔMICO DA AMOSTRA............... 28
5.2 POSSÍVEIS ASSOCIAÇÕES COM VARIÁVEIS DEPENDENTES... 31
6 DISCUSSÃO..................................................................................... 32
7 CONCLUSÕES................................................................................. 35
8
9
REFERÊNCIAS.................................................................................
APÊNDICES......................................................................................
36
40
APÊNDICE 1.
APÊNDICE 2
APÊNDICE 3
40
41
43
11
1 INTRODUÇÃO
É estimado que uma em cada três crianças apresente ao menos 1 episódio
de sibilância até os três anos de idade (MILLER et al., 2014). Cerca de 60% delas
deve melhorar e estar livre da manifestação aos 6 anos (TENERO, PIAZZA,
PIACENTINI et al., 2016), mas uma proporção importante vai evoluir de maneira
insatisfatória.
A sibilância é um sintoma multifatorial, geralmente relacionado à bronquiolite
ou asma (TENERO, PIAZZA, PIACENTINI et al., 2016).
Reconhecer de maneira adequada as crianças em risco de desenvolver asma
na idade escolar pode prever resultados no longo prazo e melhorar tanto o
tratamento, quanto a abordagem preventiva. Mas, identificar essas crianças na idade
pré-escolar tem se constituído um objetivo particularmente difícil de ser alcançado
(MARTINEZ 2002). A variedade fenotípica dificulta uma caracterização mais precisa
e uniforme da sibilância, embora avanços tenham sido registrados nesse aspecto
nos últimos anos (MARTINEZ et al., 2002).
A caracterização clínico-epidemiológica da asma é conhecida no mundo em
crianças na idade escolar, adolescentes e até na fase adulta, mas o conhecimento
da prevalência e as variáveis possivelmente associadas à sibilância recorrente em
lactentes ainda encontram-se em investigação (MORAES 2013). Alguns estudos
prospectivos têm avançado nessa questão, apontando fatores como história familiar
de alergia, antecedentes pessoais de rinite ou eczema e tabagismo materno na
gestação, dentre outros (HERR 2012, BURKE et al., 2012). Mas, tais fatores são
considerados complexos pela análise por interação genético-ambiental (MORAES et
al., 2013).
Neste estudo, busca-se identificar fatores de risco associados à sibilância
recorrente em lactentes através da caracterização dos contextos clínico,
socioeconômico e ambientais, baseando-se no Estudo Internacional Multicêntrico de
Sibilância em Lactentes (PACHECO-GONZALEZ et al., 2016). A identificação
desses indicadores pode tornar o diagnóstico da sibilância recorrente mais preciso,
identificar aquelas com alto risco para desenvolver asma permitindo, assim orientar
estratégias de prevenção para maior controle da doença, proporcionar melhor
qualidade de vida e reduzir a morbidade e mortalidade.
12
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 A SIBILÂNCIA RECORRENTE
A Sociedade Americana de Tórax (American Thoracic Society - ATS) definiu a
sibilância (também conhecida como chiado) como um som agudo e contínuo, com
uma frequência de 400Hz dominante ou mais (REN et al., 2016). A sibilância é
produzida pelo fluxo de ar através de uma via aérea anormalmente estreitada ou
comprimida (MESLIER et al., 1995; SOUSA et al, 2016).
A sibilância constitui um dos vários sintomas respiratórios que ocorrem em
lactentes no primeiro ano de vida, além de rinite e febre, que também são
meticulosamente registrados (BELHASSEN et al., 2016).
Pode-se considerar lactentes sibilantes como as crianças menores de 2 anos
de idade que apresentam sibilância recorrente durante 2 meses (GARCIA-MARCOS
et al., 2010; NETO et al., 2010). Porém, a frequência de ocorrência dos episódios de
chiado constitui o critério clínico que os diferencia. Dessa forma, o chiado pode se
apresentar, como: sibilância ocasional (até 2 episódios em 1 ano); sibilância
recorrente (3 - 6 episódios em 1 ano); sibilância recorrente grave (pelo menos 7
episódios em 1 ano); e sibilância grave, que caracteriza atendimento em
emergência, hospitalização, despertar durante a noite com frequência ou dificuldade
para respirar durante o episódio em 1 ano de segmento. (BOUZAS et al., 2012;
MALLOL et al., 2010).
Estudos de SOUSA et al (2016) mostraram que ao longo do primeiro ano de
vida, pelo menos 40% das crianças brasileiras vão apresentar, ao menos, 1 episódio
de sibilo. Essa proporção pode chegar a 61%, das quais, quase a metade (28%) vai
apresentar sibilância recorrente. Essa prevalência está em acordo com o Estudo
Internacional Multicêntrico de Sibilância em Lactentes (Multicenter International
Study of Wheezing in Infants - EISL), que, globalmente, estimou que 45% dos
lactentes apresentem 1 episódio de sibilo nos primeiros meses de vida (PACHECO-
GONZALEZ et al., 2016).
De acordo com GARCIA-MARCOS et al. (2010), a prevalência acima descrita
pode porém variar com diversos fatores como por exemplo o status socioeconômico
do país, o delineamento do estudo ou ainda o ano em que a pesquisa foi realizada.
Apesar disso, pelo menos um episódio de sibilância foi descrito durante o primeiro
13
ano de vida em 25% das crianças australianas e 45% dos lactentes americanos. Um
estudo neozelandês estimou em 39% a prevalência de, pelo menos, 1 ocorrência de
sibilo ao longo dos primeiros 15 meses de vida. Já na Holanda, a estimativa da
prevalência foi de 30% em lactentes até 2 anos de idade (GARCIA-MARCOS et al.,
2010).
A oscilação entre as proporções observadas nesses países expressa que a
sibilância está entre as principais razões que ocasionam visitas às emergências e
admissões hospitalares durante os primeiros anos de vida, tanto em países
desenvolvidos, quanto em nações em desenvolvimento. Esse quadro representa um
impacto econômico considerável (GARCIA-MARCOS et al., 2010; ARANDA et al.,
2016). Normalmente, crianças pré-escolares com sibilância consomem uma
quantidade desproporcionalmente alta de recursos de cuidados de saúde em
comparação a adultos portadores de asma (QI et al., 2017).
A literatura reconhece que a sibilância pode se apresentar sob diversos
padrões. De maneira geral, esses padrões (fenótipos) podem variar de acordo com a
idade. Estudos de seguimento longitudinal têm descrito três grandes fenótipos: 1)
Sibilância precoce transitória; 2) Sibilância persistente não atópica; e 3) Sibilância
persistente atópica, associada à imunoglobulina E (IgE) (BELHASSEN et al., 2016;
ROBISON et al., 2012; MARTINEZ, 2003).
A sibilância precoce transitória constitui o fenótipo mais comum, caracterizado
por episódios agudos de sibilos nos primeiros 3 anos de vida, com resolução aos 6
anos de idade. Crianças com este fenótipo manifestam respiração ofegante, tendem
ainda a desenvolver o sibilo a partir de infecções de trato respiratório inferior (em
especial resfriados) e não têm história familiar de asma ou sensibilização a
alérgenos. Por sua vez, a sibilância persistente não atópica representa 20% das
crianças sibilantes com 3 anos de idade. Essas crianças têm sintomas mais
freqüentes durante o primeiro ano de vida e podem continuar a apresentar sibilos
durante a infância, mas, tipicamente, os episódios se tornam menos freqüentes no
início da adolescência. O último fenótipo refere-se a sibilos relacionados com atopia
ou associados à sensibilização por IgE. Este fenótipo representa os últimos 20% das
crianças sibilantes. Os sintomas em sibilantes atópicos começam frequentemente
após o primeiro ano de idade e são associados a alimentos ou à sensibilização
precoce a aeroalérgenos. Geralmente esses sibilantes atópicos costumam
apresentar função pulmonar normal na infância; no entanto, ela é reduzida aos 6
14
anos de idade, quando a hiperreatividade brônquica é observada (GUILBERT,
2008).
Na mesma direção, MUIÑO et al. (2008) realizaram um estudo de prevalência
dos padrões de sibilância. Os autores estudaram uma coorte de nascidos vivos na
cidade de Pelotas no Rio Grande do Sul em 1993. O estudo apresentou conclusões
semelhantes às descritas acima. A sibilância transitória foi a mais freqüente (43,9%),
estando mais estreitamente associada às crianças de famílias de baixa renda, com
menor duração de amamentação, relato de infecções respiratórias (no primeiro ano
de vida) e história familiar de asma (aos 4 anos). Já o padrão persistente (6,4%) foi
quase duas vezes mais freqüente em meninos, em filhos de mulheres com asma na
gravidez, com infecções respiratórias (no primeiro ano de vida) e história familiar de
asma (aos 4 e 10-12 anos). O padrão de início tardio (3,3%) mostrou maior
prevalência naqueles com asma na família e diagnóstico médico de rinite (aos 10-12
anos); menor prevalência em quem relatou infecções respiratórias (no primeiro ano
de vida) e diagnóstico médico de eczema (aos 10-12 anos).
2.2 FATORES DE RISCO PARA O DESENVOLVIMENTO DE ASMA
Durante os primeiros anos de vida tanto doenças pulmonares quanto não
pulmonares podem se manifestar clinicamente como sibilância recorrente, o que
torna difícil o estabelecimento de um período de maior prevalência do sintoma. No
entanto, é possível que a sibilância recorrente já se manifeste durante o primeiro ano
de vida, com risco maior de ocorrência durante os primeiros 6 meses. (MARTINEZ et
al., 1995)
Ao validarem em âmbito nacional uma versão modificada e abreviada do
inquérito do EISL, Bianca et al. estudou a prevalência de sibilância em crianças
através da resposta de um questionário pelos pais e/ou responsáveis em uma sala
de emergência no qual eles foram questionados se seu filho estava com chiado
antes do diagnóstico médico. A consistência entre a percepção dos pais e o
diagnóstico médico foi então avaliada . Os autores demonstraram que crianças que
apresentaram 3 ou mais episódios de sibilância foram significantemente mais jovens
que aquelas com menos de 3 episódios (4,7 meses versus 9,8 meses; p<0,001).
Através de um Programa de Prevenção de Asma PIPA – cujo alvo são
crianças e adolescentes portadores de asma e/ou com suspeita de evolução para a
15
asma – URRUTIA-PEREIRA et al (2016), realizaram um estudo retrospectivo com
646 crianças em Uruguaiana no Rio Grande do Sul em abril de 2012. As crianças
classificadas como sibilantes recorrentes foram significantemente mais jovens na
ocorrência do primeiro episódio de sibilância (abaixo de 12 meses). A análise de
fatores de risco associados à sibilância recorrente revelou que ter um resfriado
durante os primeiros 3 meses de vida indica um risco 3 vezes maior desse sintoma.
Observaram também que o início precoce da sibilância coincidiu com o primeiro
episódio de infecçãoo respiratória viral, além de ser um fator associado ao
desenvolvimento subsequente de asma.
As infecções respiratórias, sobretudo as virais, são consideradas uma das
principais causas de sibilância, particularmente quando são recorrentes (Urrutia-
Pereira 2016).
Sabe-se que o rinovírus (RV) pode induzir o primeiro episódio de sibilância
constituindo um fator de risco importante para a sibilância recorrente. Essa
associação pode ser explicada pela inflamação preexistente das vias aéreas visto
que ocorre uma disfunção da barreira epitelial e respostas imunes polarizadas da
célula T-helper agem promovendo a replicação do vírus, além dos baixos níveis de
interferon (respostas antivirais prejudicadas) e susceptibilidade genética (variações
específicas aumentam a susceptibilidade ao RV) (BUSSE et al., 2010; TURUNEN et
al., 2017).
Algumas evidências têm sugerido ainda que a associação entre sibilância no
início da vida e a infecção pelo RV constitui um importante fator de risco para o
diagnóstico posterior de asma aos seis anos de idade. Da mesma forma, o histórico
familiar de atopia (por exemplo, a asma) pode ter impacto na expressão da sibilância
recorrente e posteriormente no desenvolvimento da asma naquelas crianças com
histórico de infecções respiratórias virais (BUSSE et al., 2010).
A análise univariada realizada no estudo de YANG et al. (2016) com uma
amostra de 1236 lactentes e crianças hospitalizadas por sibilância entre agosto de
2014 e fevereiro de 2015, demonstrou que a infecção pelo vírus influenza foi
significantemente associada à sibilância recorrente em lactentes. Nesse caso, foi
encontrado ainda risco significantemente alto também para infecção bacteriana por
Mycoplasma pneumoniae (Odds ratio (OR) = 3,54, p - 0,001), principalmente se ela
ocorrer durante o primeiro episódio de sibilância (YANG et al., 2016).
16
A infecção pelo Citomegalovírus pode promover desequilíbrio dos linfócitos T
reguladores (Treg) e efetores (Th17), gerando uma disfunção na resposta imune
celular, que, aumentaria a probabilidade de sibilância recorrente (ZHU et al., 2016;
JARTTI et al., 2009).
Apesar de esses mecanismos explicarem, pelo menos a nível biológico, uma
possível associação entre a infecção viral e a sibilância, FONSECA et al. (2003)
relataram que estudos de acompanhamento de crianças hospitalizadas com
bronquiolite e sibilância não conseguiram demonstrar a relação entre as duas
entidades.
Alguns estudos sugerem que algumas crianças podem ter uma predisposição
individual à bronquiolite causada pelo vírus sincicial respiratório (VSR) e pela
sibilância recorrente. O vírus poderia ser um marcador dessa condição e a
predisposição individual poderia, por sua vez, estar relacionada à hipersensibilidade
individual a alérgenos comuns (atopia), hiperreatividade das vias aéreas ou a algum
distúrbio relacionado à anatomia ou fisiologia pulmonar presente antes do episódio
agudo de bronquiolite. Outros pesquisadores propõem que o VSR poderia ser o
responsável direto pela sibilância recorrente (FONSECA et al., 2003).
Durante um episódio de bronquiolite, o dano na mucosa das vias aéreas
causado pela resposta inflamatória vital à infecção contribui para a sensibilidade a
outros alérgenos ou expõe os receptores irritantes, resultando na sibilância
recorrente (FONSECA et al., 2003).
Associado às infecções respiratórias virais, o histórico familiar de atopia (por
exemplo, a asma) pode ter impacto na expressão da sibilância recorrente e
posteriormente no desenvolvimento da asma (BUSSE et al., 2010). A asma é uma
doença inflamatória que pode resultar em remodelação brônquica, se não for
devidamente controlada, e consequentemente redução da função pulmonar nos
primeiros meses de vida (SOUSA et al., 2016).
No Índice Preditivo de Asma - IPA (Asthma Predictive Index) que visa
identificar crianças com sibilância em risco de desenvolver a doença, o, histórico
familiar de atopia e dermatite atópica são considerados critérios principais, enquanto
que o diagnóstico de rinite alérgica, sibilância sem infecção das vias aéreas
superiores e eosinofilia sanguínea igual ou superior a 4,0% são considerados
critérios menores (MARTINEZ et al., 2003; SOUSA et al., 2016).
17
ARANDA et al (2016) em um estudo caso controle realizado entre 2009 e
2010 em São Paulo, apontou que a pneumonia foi significantemente associada à
sibilância recorrente em lactentes ao longo do primeiro ano de vida (OR: 4.06, IC
95%: 2.87 - 5.74). Além dela, episódios recorrentes de infecção de via aérea
superior (OR: 5.34, IC 95%: 3.83 - 7.45); e histórico familiar de atopia – em especial,
a presença de asma em irmãos (OR: 3.02, IC 95%: 1.67 - 5.45) foram outros dois
fatores significantemente associados à ocorrência do agravo.
A infecção de via aérea superior figurou entre os fatores associados à
sibilância recorrente em uma amostra de 1031 lactentes entre 12 e 18 meses de
idade residentes na cidade de Córdoba, Argentina. Além da infecção viral, a
bronquiolite nos três primeiros meses de vida também foi significantemente
associada ao maior risco de sibilância recorrente, que teve sua prevalência estimada
em 33% (TEIJEIRO et al., 2017).
SOUZA et al. (2016) realizaram um estudo caso-controle com lactentes de 6 a
24 meses de vida atendidos em ambulatório especializado do Hospital das Clínicas
da Universidade Federal de Pernambuco entre novembro de 2011 a março de 2013.
Os autores observaram que a presença de atopia (OR = 12.45; IC 95%: 1.28 -
19.11); o Índice Preditivo de Asma (IPA) positivo (OR = 5.57; IC 95%: 2.23 7.96); e
exposição à fumaça ambiental (OR = 2.63; IC 95%: 1.09 - 6.30) foram
significantemente associados à sibilância recorrente em crianças de 6-24 meses. A
maior freqüência de atopia (detectada por testes cutâneos) encontrada na amostra
sugere que a sensibilização precoce influencia a sibilância.
Estudos longitudinais pregressos estabeleceram que a sensibilização precoce
a alérgenos atua como um dos principais fatores de risco para a sibilância
recorrente, sobremaneira no que tange a alérgenos domésticos (RHODES et al.,
2002; TORRENT et al., 2007).
Outras pesquisas relatam ainda que antecedentes pessoais de rinite ou
eczema, tabagismo materno na gestacao ou passivo após o nascimento, gênero
masculino, frequência à creches e mudanças climáticas são fatores possivelmente
associados à sibilância recorrente (CAMELO-NUNES et al., 1997; MORAES 2013).
18
2.3 INTERVENÇÕES EM SIBILÂNCIA RECORRENTE: QUAL A MELHOR
ABORDAGEM?
O primeiro passo para o alcance de intervenções bem sucedidas no manejo
da sibilância recorrente constitui a identificação de fatores associados à sua
apresentação.
Em muitos casos, a remissão da sibilância recorrente ocorre de maneira
espontânea. Entretanto, aproximadamente 50% dos bebês e crianças pré-escolares
mantêm o quadro até os 6 anos de idade (SOUSA et al., 2016; BEIGELMAN,
BACHARIER et al., 2017).
Embora a pesquisa quantitativa realizada nas últimas duas décadas tenha
gerado esclarecimentos, os episódios de sibilância recorrente continuam sendo uma
questão desafiadora para muitos pediatras, sobretudo em populações
heterogêneas.(GUILBERT et al., 2011).
Diversas classificações e diferentes fenótipos têm sido propostos na tentativa
de melhor compreender a diversidade de apresentação da sibilância em lactentes
(ALVIM et al., 2011). Embora broncoscopias de rotina não sejam realizadas entre
crianças em idade pré-escolar, alguns poucos estudos utilizaram o lavado
broncoalveolar para identificar biomarcadores, como uma exploração indiretamente
da inflamação das vias aéreas inferiores, sugerindo padrões heterogêneos de
inflamação, como ativação de eosinófilos; produção de leucotrienos e ativação de
neutrófilos (BEIGELMAN et al., 2017). Muitos desses padrões não se constituem
casos que irão evoluir para asma no futuro, mas identificar crianças que poderão
evoluir para a doença pode ser uma tarefa particularmente difícil, especialmente
quando os episódios de sibilância são desencadeados por infecções virais, visto que
essa condição é transitória e necessita somente de medicação sintomática (ALVIM
et al., 2011).
Estratégias para prevenir a asma e suas exacerbações graves são
relativamente bem definidas, mas sibilância secundária a infecção viral ainda é
motivo de controvérsia (CASTRO-RODRIGUEZ et al., 2016).
As diretrizes do Programa Nacional de Educação e Prevenção da Asma de
2007 recomendam que crianças em idade pré-escolar sejam classificadas em
termos de gravidade da asma e, para aquelas com asma persistente e/ou episódios
recorrentes de sibilância, sejam iniciados corticosteroides inalatórios (CI) diários para
19
prevenir a evolução do quadro (KAISER et al., 2016; RODRIGO, CASTRO-
RODRÍGUEZ et al., 2013).
Um dos estudos que fortaleceu essa recomendação foi a revisão sistemática
com metanálise realizada em 2009 por CASTRO-RODRÍGUEZ et al que estudaram
3592 adultos e crianças. Os autores concluiram que lactentes e pré-escolares
portadores de asma ou sibilância que receberam corticosteroides inalatórios
apresentaram significantemente menos exacerbações de ambos (asma/ sibilância)
que aqueles que receberam placebo (18,0% versus 32,1%, com risco relativo = 0.59
e 95% IC 0.52 - 0.67)). Em análise de subgrupo (post-hoc), esse efeito foi mais
robusto naqueles com diagnóstico de asma, se comparados às crianças com
diagnóstico de sibilância. Esta mesma análise sugeriu ainda que estes efeitos foram
independentes de idade (lactentes versus pré-escolares), condição atópica, tipo de
corticosteroide inalado (inalador de dose calibrada de budesonida versus inalador de
dose medida de fluticasona) e tipo do dispositivo inalatório (inalador de dose medida
versus nebulizador).
Portanto, CI diário deve constituir a intervenção de escolha para lactentes
pré-escolares com sibilância recorrente, especialmente em asmáticos (CASTRO-
RODRIGUEZ, BECKHAUS, FORNO,2016). No caso de sibilância recorrente
secundária à infecção viral, essa recomendação não deve ser considerada, pois é
improvável que a sibilância persista durante a infância e o uso do CI nessa situação
carrega o provável risco de excesso de tratamento. Em contrapartida, o início
precoce da asma é frequentemente indistinguível de sibilância transitória e, em
casos graves, pode resultar em efeito deletério na função pulmonar das crianças e
na qualidade de vida (OOMMEN, LAMBERT, GRIGG, 2003). Existem ainda
preocupações sobre os efeitos no crescimento linear com o tratamento prolongado
de CI, visto que eles não modificam o desenvolvimento da asma ou proveem
melhora na função pulmonar após a interrupção do seu uso (KAISER et al., 2016).
Outra questão imperativa é que as opções terapêuticas para a sibilância
recorrente ou asma são diferentes daquelas para a sibilância ocorrida pela primeira
vez. BISGAARD et al. (2006) em estudo prospectivo, duplo-cego, randomizado,
unicêntrico, com duração de três anos agruparam lactentes após o primeiro episódio
de sibilância para receberem CI intermitente (budesonida 400 μg por dia – 294
participantes) ou placebo (117 participantes). A proporção de dias sem sintomas foi
de 83% no grupo de intervenção versus 82% no grupo placebo (RR = 1%, IC 95%: -
20
4,8% - 6,9%). Além disso, 24% das crianças que receberam budesonida
apresentaram sibilância persistente, em comparação aos 21% que apresentaram o
mesmo desfecho no grupo placebo (odds ratio, 1.22; IC 95%: 0.71-2.13).
Montelucaste, um antagonista de receptores de leucotrienos, é amplamente
prescrito para o tratamento da sibilância pré-escolar em todo o mundo (HUSSEIN et
al., 2017). Entretanto, duas grandes meta-análises publicadas recentemente não
corroboram essa posição, pelo menos em um subgrupo de crianças que
desenvolveram bronquiolite prévia. (PENG et al., 2014; HUSSEIN e al., 2017)
PENG et al. (2014) reuniram quatro ensaios clínicos randomizados,
totalizando 1430 lactentes com diagnóstico confirmado de bronquiolite aguda. Os
pacientes receberam montelucaste após a bronquiolite. A análise combinada de três
estudos não demonstrou de maneira significante o efeito da droga na redução da
incidência de sibilância recorrente (RR = 0,78, IC 95%: 0,55-1,12, p = 0,17). A
análise global (todos os estudos) não demonstrou efeito significante do montelucaste
versus placebo na redução do uso de corticosteroides (RR = 1,11, IC 95%: 0,85-
1,44, p = 0,45).
Cinco ensaios clínicos com 3960 pré-escolares portadores de sibilância foram
reunidos e analisados por HUSSEIN e al (2017). A metanálise não demonstrou a
efetividade do uso de montelucaste intermitente na prevenção de sibilos (diferença
de média 0,07; IC 95% - 0,14 - 0,29; média para montelucaste 2,68 vs placebo 2,54
(p = 0,5)); taxa de redução de atendimentos médicos não programados (diferença de
média - 0,13, IC 95%: - 0,33 - 0,07; e redução do uso de corticosteroides orais
(diferença de média -0,06, IC 95%: - 0,16 a 0,02; média para montelucaste 0,35 vs
placebo 0,36 (p = 0,25)). A análise final combinada do regime de montelucaste
contínuo versus placebo não demonstrou diferença significante na redução do
número de episódios de sibilância (diferença de média - 0,40, IC 95%: - 1,00 a 0,19
(HUSSEIN e al. 2017).
Partindo-se da premissa de que o uso de drogas de resgate de ação rápida
para aliviar os sintomas agudos em asmáticos é fortemente encorajado (Rodrigo,
2013), a introdução de beta-agonistas de ação prolongada (LABAs) tem sido
associada ao uso contínuo de CI. Na contramão dessa prática, há questões
relacionadas à segurança dessa associação que são bem elucidadas. Apesar disso,
o uso concomitante de LABA e ICS tem sido associado a resultados positivos,
incluindo redução de sintomas e redução da taxa e gravidade das exacerbações.
21
Mais pesquisa clínica é justificada e tem sido solicitada pela Food and Drug
Administration (FDA) dos EUA (XIA et al., 2013).
Sibilância recorrente nos primeiros anos de vida é um quadro clínico difícil de
ser conduzido, sobretudo devido à limitação na avaliação de medidas objetivas e ao
escasso número de estudos sobre eficácia e segurança dos agentes anti-
inflamatórios (ALVIM et al., 2011). Na mesma direção, conclusões extraídas de
estudos que propõem análises de interacoes genetico-ambientais são pouco
confiáveis, visto que tal método demonstrou alta complexidade. Esse cenário
culmina com algumas controvérsias e variâncias acerca de indicadores associados a
episódios recorrentes de sibilância em lactentes. Se faz necessária, portanto, a
identificação de variáveis que estejam associadas à sibilância recorrente. De igual
maneira, conhecer de forma mais detalhada as características, os aspectos clínicos
e socioeconômicos relacionados ao lactente sibilante pode proporcionar um melhor
reconhecimento desse agravo, além de possibilitar abordagens preventivas e
terapêuticas mais eficazes.
22
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
Descrever o perfil clínico, socioeconômico e ambiental do lactente sibilante.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3.2.1 Conhecer a prevalência de lactente sibilante no ambulatório de
pneumologia pediátrica;
3.2.2 Identificar a amostra quanto ao sexo e idade;
3.2.3 Identificar as variáveis clínicas, socioeconômicas e ambientais;
3.2.4 Identificar a periodicidade de crises e ocorrência de internação
hospitalar;
3.2.5 Associar as variáveis clínicas, socioeconômicas e ambientais com
a periodicidade das crises de sibilância e um episódio de internação por
esse agravo.
23
4 METODOLOGIA
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo transversal descritivo e analítico.
4.2 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do Hospital
Universitário Antônio Pedro (HUAP) da Universidade Federal Fluminense (UFF).
O Hospital Universitário Antônio Pedro situado na cidade de Niterói, Rio de
Janeiro/RJ presta atendimento especializado em pneumologia pediátrica à
população dos municípios de Niterói, São Gonçalo, Maricá, Tanguá e Rio Bonito,
constituindo a região metropolitana II. A demanda expontânea do HUAP é
proveniente da emergência pediátrica, da enfermaria de pediatria, do ambulatório
geral e de especialidades de pediatria, e da neonatologia (internados e
ambulatoriais).
4.3 POPULAÇÃO DO ESTUDO
No banco de dados do ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HUAP-UFF
consta o registro de 557 crianças de 0 a 18 anos de idade, que foi elaborado no
período de 2000 a 2017. Foram selecionadas aquelas crianças e adolescentes com
diagnóstico clínico de sibilância recorrente ou bebê chiador ou lactente sibilante nos
primeiros 2 anos de vida, totalizando 73 lactentes (Figura 1).
4.4 AMOSTRA DO ESTUDO
Dos 73 lactentes sibilantes foram excluídos 23 devido à dados incompletos
e/ou ausência de contato com o responsável pela criança (desatualização do contato
telefônico e de endereço). Desta forma, a amostra estudada incluiu 50 crianças com
apresenta a figura 1.
24
4.4.1 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Todos os lactentes sibilantes, de ambos os sexos, matriculados no
Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HUAP-UFF com acompanhamento
regular (pelo menos 3 consultas no período de 12 meses) e que tenham
apresentado, pelo menos, 3 episódios de sibilância ao longo de 2 meses (NETO et
al., 2010).
4.4.2 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Crianças portadores de doenças respiratórias que apresentam sibilância, tais
como fibrose cística, mal formação vascular, tuberculose, tumor de mediastino;
Crianças cujos dados em planilha estavam incompletos e/ou ausentes e que
também não foi possível obter os mesmos através de contato telefônico.
Figura 1. Organograma de seleção da amostra.
Critérios de Inclusão
Critérios de Exclusão
4.5 FONTES DE DADOS
A fonte primária de coleta das variáveis de interesse do estudo (clínicas e
socioeconômicas) foi obtida através do registro, em banco de dados presentes em
planilha (EXCEL 2016) e de consulta nos prontuários obtidos do arquivo médico do
crianças registradas no banco de dados do ambulatório de pneumologia pediátrica:
N=557
crianças que foram sibilantes recorrentes quando lactentes: N=73
AMOSTRA: n=50
Dados incompletos: 6 Ausência de contato com o responsável: 17
25
HUAP. Foram obtidas e registradas em planilha elaborada com informações clinicas,
epidemiológicas, laboratorial, tratamento e desfecho clinico.
4.6 VARIÁVEIS
Para a caracterização dos contextos clínico e socioambiental, foram
selecionadas variáveis que apresentam uma relação mais estreita com a sibilância
recorrente. Os indicadores que foram utilizados no processo de análise pertencem a
três grandes grupos, a saber:
4.6.1 Variáveis demográficas
a) Quanto ao gênero: masculino ou feminino
b) Quanto à raça: branca, preta ou parda.
4.6.2 Variáveis socioambientais
a) *Frequência em creche: refere-se às crianças que permaneciam na creche
em período parcial ou integral por, pelo menos, 3 vezes na semana.
b) *Arejamento da residência: considera-se arejado imóveis que possuem
janelas e são bem ventilados.
c) *Presença de animal: refere-se à presença de animais de estimação que
possuem pêlos/penas na residência, como cães, gatos e aves.
d) *Tabagismo passivo: refere-se ao ato de inalar a fumaça de qualquer
substância fumígerna proveniente de um fumante com contato regular com a
criança.
e) *Tabagismo materno na gravidez: considera-se tabagista a mãe que
respondeu que fumou em, pelo menos, algum período da gestação.
26
f) *Quantidade de cômodos no imóvel: refere-se à contagem do número de
cômodos da residência.
g) *Renda familiar: considera-se a composição de renda de todas as pessoas
que exerciam atividade remunerada na residência, sendo dividida em até um salário
mínimo e mais que um salário mínimo.
h) *Escolaridade do pai: refere-se ao nível de escolaridade do pai, sendo
classificado como: Fundamental completo, fundamental incompleto, médio completo,
médio incompleto, superior completo, superior incompleto.
i) *Escolaridade da mãe: refere-se ao nível de escolaridade da mãe, sendo
classificado como: Fundamental completo, fundamental incompleto, médio completo,
médio incompleto, superior completo, superior incompleto.
4.6.3 Variáveis clínicas
a) Idade de ocorrência do diagnóstico inicial de sibilância: refere-se à idade do
lactente no momento do diagnóstico do primeiro episódio de sibilância.
b) **Periodicidade de crises de sibilância: refere-se à frequência de ocorrência
de crises de sibilância (semanal, quinzenal, mensal, etc).
c) Taxa de internação: refere-se à quantidade de vezes em que a criança foi
internada, sendo classificada em apenas uma ou pelo menos duas vezes.
d) **Frequência de internação: refere-se à regularidade das internações
(semanal, mensal, por ocasião de mudança meteorológica, dentre outros).
e) Tratamento: refere-se à proporção dos lactentes que estavam em
tratamento farmacológico para a sibilância recorrente.
f) Tipo de tratamento: refere-se ao tipo de tratamento farmacológico.
27
g) Diagnósticos associados: refere-se aos diagnósticos associados ao quadro
de sibilância, considerando-se a evolução para asma ou não.
h) *Alergia alimentar: considera-se o lactente portador de hipersensibilidade
imunológica a quaisquer alimentos.
i) *Atopia: refere-se à tendência hereditária de desenvolvimento de
manifestações alérgicas pelo lactente (estrófulo, rinite alérgica, urticária, dentre
outros).
j) *História familiar de atopia: refere-se ao histórico materno ou paterno de alergia.
* Variáveis explicativas incluídas na análise de correlação com as variáveis
dependentes (periodicidade dos episódios de sibilância e proporção de lactentes que
internaram pelo menos uma vez).
** Variáveis dependentes.
4.7 ANÁLISE ESTATÍSTICA
O modelo epidemiológico foi descrito como observacional. A base de estudo
consistiu de 50 casos definidos pelo critério de inclusão (lactentes sibilantes, de
ambos os sexos, matriculados no ambulatório com acompanhamento regular e que
tenham apresentado, pelo menos, 3 episódios de sibilância ao longo de 2 meses).
As variáveis foram categorizadas com o intuito de diminuir o número de classes de
algumas delas e por conseguinte melhorar a interpretação das análises. Todas as
análises foram desenvolvidas utilizando o programa estatístico R versão 3.4.4
(https://www.R-project.org).
A análise de dados consistiu na geração de gráficos de barras de frequência e
porcentagens para verificar a distribuição das variáveis categóricas. Para avaliarmos
as associações entre as variáveis categóricas foi calculado o teste de Qui-quadrado
de Pearson. Consideramos para este estudo um nível de significância de 10%. Para
mensurar o nível de associação entre as variáveis foi calculada a razão de chances
(odds ratio). Da mesma forma, para essa análise, consideramos para este estudo
um nível de significância de 10%.
28
4.8 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Esta pesquisa foi desenvolvida de acordo com os princípios éticos de respeito
pela pessoa, beneficência e justiça, seguindo as diretrizes e normas regulamentares
da Resolução nº 466/12, do Conselho Nacional de Saúde. Os pesquisadores se
comprometem a manter o sigilo de todas as informações coletadas e nenhuma
informação potencialmente sensível estará disponível. O projeto de pesquisa desta
dissertação foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital
Universitário Antônio Pedro (CAAE:63449516.4.0000.5286).
Todos os pais/ responsáveis pelas crianças obtiveram e assinaram o Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes de fornecerem quaisquer
informações aos pesquisadores.
Todos os dados coletados foram armazenados em um banco de dados
eletrônico sob o controle da pesquisadora principal.
Não houve conflito de interesses neste estudo.
29
5 RESULTADOS
5.1 PERFIL CLÍNICO E SOCIOECONÔMICO DA AMOSTRA
No banco de dados das crianças regularmente acompanhadas no
Ambulatório de Pneumologia pediátrica do HUAP encontram-se registradas 557
crianças entre 0 e 18 anos. Destas, foram selecionadas como lactentes sibilantes 73
(13,1%). Vinte e três lactentes foram eliminados devido à ausência de dados (06)
e/ou ausência de contato com o responsável (17). Desta forma, a amostra constou
de 50 (68,5%) participantes, que preencheram adequadamente os critérios de
inclusão e exclusão do estudo (Figura 1).
Os perfis demográfico, socioambiental e clínico são apresentados nas tabelas
1, 2 e 3.
Tabela 1. Perfil demográfico da amostra (n=50).
Variáveis e valores Frequência Percentagem
Gênero Feminino 22 44,0%
Masculino 28 56,0%
Idade no atendimento (anos) 0-2 34 68,0%
3 ou mais 16 32,0%
Raça Branca 17 34,0%
Parda 27 54,0%
Preta 6 12,0%
Em relação às variáveis socioambientais, mais de 2/3 das crianças
(72%) frequentavam creches no período do atendimento e pouco menos que isso
(64%) residiam em moradias consideradas arejadas. Cerca de 54% tinham pelo
menos um animal de estimação em casa. Sessenta por cento dos lactentes foram
considerados tabagistas passivos e 88% das mães declararam ter fumado em algum
momento da gestação. Três quartos das residências possuíam, pelo menos, 5
cômodos. Quanto à composição de renda familiar, 60% dos responsáveis pelas
crianças declararam rendimento de, pelo menos, um salário mínimo. Já em relação
ao nível de escolaridade, a maior parte dos pais e das mães tinha nível médio
completo (44% e 38%, respectivamente).
30
Tabela 2. Perfil socioambiental da amostra (n=50).
Variáveis e valores Frequência Percentagem
Tabagismo materno gravidez Não 44 88,0%
Sim 6 12,0%
Tabagismo passivo Não 30 60,0%
Sim 20 40,0%
Frequência creche Não 36 72,0%
Sim 14 28,0%
Arejamento Não 32 64,0%
Sim 18 36,0%
Animal NI 1 2,0%
Não 27 54,0%
Sim 22 44,0%
Escolaridade da mãe Fundamental completo 4 8,0%
Fundamental incompleto 4 8,0%
Médio completo 19 38,0%
Médio incompleto 12 24,0%
Superior completo 9 18,0%
Superior incompleto 2 4,0%
Escolaridade do pai NI 4 8,0%
Fundamental completo 6 12,0%
Fundamental incompleto 7 14,0%
Médio completo 22 44,0%
Médio incompleto 4 8,0%
Não estuda, sabe ler e escrever 1 2,0%
Superior completo 5 10,0%
Superior incompleto 1 2,0%
Moradia cômodos 5 ou mais 38 76,0%
Até 4 12 24,0%
Renda Até 1 SM 18 36,0%
Mais de 1 SM 30 60,0%
NI 2 4,0%
*NI – Não informado. **SM – Salário mínimo
A idade de ocorrência do diagnóstico inicial de sibilância variou bastante, mas
cerca de 40% dos lactentes apresentou o primeiro episódio de sibilância entre 0-3
meses de vida. Cerca de 48% das crianças estavam realizando tratamento
farmacológico no período da consulta, das quais 40% faziam uso de um
broncodilatador de curta duração associado a um corticosteroide inalatório. Em
contrapartida, outros 38% da amostra não apresentavam qualquer tratamento
regular. Em relação à necessidade de internação por sibilância, a proporção de
lactentes que foram internados pelo menos uma vez foi considerada alta,
alcançando cerca de 68% da amostra (gráfico 2). Destas, 40% evoluíram para, ao
menos, um segundo episódio de internação (gráfico 3). Hiperreatividade brônquica
foi o diagnóstico final mais comum (22%), seguido de rinite alérgica (20%). Setenta e
seis por cento dos lactentes foram diagnosticados com alergia alimentar e 74% com
31
atopia. Por fim, a história familiar de atopia foi positiva em boa parte da amostra,
alcançando 84% do total.
Tabela 3. Perfil clínico da amostra (n=50).
Variáveis e valores Frequência Percentagem
Idade no diagnóstico inicial Ao nascimento 9 20%
0-3 meses 17 37,7%
4-7 meses 11 24,4%
8-11 meses 3 6,6%
12-18 meses 2 4,4%
19-24 meses 2 4,4%
NI 1 2,2%
Internou Não 16 32,0%
Sim 34 68,0%
Internou mais uma vez NI 18 36,0%
Não 12 24,0%
Sim 20 40,0%
Periodicidade Alta 28 56,0%
Baixa 20 40,0%
NI 2 4,0%
Diagnósticos associados Asma 3 6,0%
Asma Hiperreatividade brônquica 1 2,0%
Asma Rinite alérgica 9 18,0%
Asma Rinite alérgica Hiperreatividade brônquica
1 2,0%
Hiperreatividade brônquica 11 22,0%
Outros 6 12,0%
Rinite alérgica 10 20,0%
Rinite alérgica Hiperreatividade Brônquica
9 18,0%
Tratamento farmacológico Não 21 42,0%
Sim 29 58,0%
Tratamento Broncodilatador de curta duração 5 10,0%
Corticóide inalatório 4 8,0%
Corticóide inalatório e Broncodilatador de curta duração
20 40,0%
Não 2 4,0%
Sem medicação regular 19 38,0%
Agravo sob controle Não 30 60,0%
Sim 20 40,0%
Alergia alimentar Não 38 76,0%
Sim 12 24,0%
Atopia
Não
37 74,0%
Sim 13 26,0%
Histórico familiar de atopia Não 8 16,0%
Sim 42 84,0%
Asma Asma 14 28,0%
Não asma 36 72,0%
Variáveis e valores Frequência Percentagem
Idade no diagnóstico inicial Ao nascimento 9 20%
0-3 meses 17 37,7%
4-7 meses 11 24,4%
8-11 meses 3 6,6%
12-18 meses 2 4,4%
19-24 meses 2 4,4%
NI 1 2,2%
Internou Não 16 32,0%
Sim 34 68,0%
Internou mais uma vez NI 18 36,0%
Não 12 24,0%
Sim 20 40,0%
Periodicidade Alta 28 56,0%
Baixa 20 40,0%
NI 2 4,0%
Diagnósticos associados Asma 3 6,0%
Asma Hiperreatividade brônquica 1 2,0%
Asma Rinite alérgica 9 18,0%
Asma Rinite alérgica Hiperreatividade brônquica
1 2,0%
Hiperreatividade brônquica 11 22,0%
Outros 6 12,0%
Rinite alérgica 10 20,0%
Rinite alérgica Hiperreatividade Brônquica
9 18,0%
Tratamento farmacológico Não 21 42,0%
Sim 29 58,0%
Tratamento Broncodilatador de curta duração 5 10,0%
Corticóide inalatório 4 8,0%
Corticóide inalatório e Broncodilatador de curta duração
20 40,0%
Não 2 4,0%
Sem medicação regular 19 38,0%
Agravo sob controle Não 30 60,0%
Sim 20 40,0%
Alergia alimentar Não 38 76,0%
Sim 12 24,0%
Atopia Não 37 74,0%
Sim 13 26,0%
Histórico familiar de atopia Não 8 16,0%
Sim 42 84,0%
Asma Asma 14 28,0%
Não asma 36 72,0%
32
5.2 POSSÍVEIS ASSOCIAÇÕES COM VARIÁVEIS DEPENDENTES
Foram testadas associações entre as variáveis explicativas e duas variáveis
dependentes (periodicidade das crises; proporção de lactentes que internaram pelo
menos uma vez). Essas variáveis foram selecionadas com o objetivo de avaliar os
sibilantes recorrentes com maior gravidade, sujeitos a internação para controle da
sibilância e/ou pacientes que apresentaram uma frequência ou periodicidade de
crises de sibilância maior.
Por se tratar de uma amostra apenas descritiva (sem fins comparativos), não
foi possível testar correlacoes com a variável “sibilancia recorrente”, visto que todos
os lactentes da amostra são classificados como lactentes sibilantes.
A análise de associação não demonstrou qualquer correlação significante
entre as variáveis explicativas e a periodicidade das crises. Por outro lado, o
tabagismo materno na gravidez; história familiar de atopia; e renda foram
significantemente associadas à internação por sibilância, sendo esta última a
variável mais fortemente correlacionada (quadro 6).
Tabela 4. Associação entre variáveis explicativas e proporção de lactentes que
internaram pelo menos uma vez por sibilância (n=50).
Variáveis explicativas OR
IC 90% p-valor
Presença de tabagismo materno na gravidez 2.42
(1,34 – 7,49) 0.076
Presença de história familiar de atopia 3.18
(1,98 - 11,42) 0.036
Renda menor que 1 salário mínimo 17
(2.00 – 144) 0.001
33
6 DISCUSSÃO
Embora o banco de dados do Ambulatório de Pneumologia pediátrica do
HUAP tenha cerca de 557 crianças cadastradas, considerando-se os critérios de
classificação de sibilância recorrente deste estudo, apenas 73 crianças foram
portadoras do agravo, o que revela uma prevalência estimada de 13,1% na amostra
estudada. Bianca et al. (2010) relataram uma prevalência de 26,6% em uma amostra
de mil lactentes. Porém, diferente do nosso estudo, aquele foi realizado na
emergência pediátrica de um hospital universitário, na cidade de São Paulo.
O predomínio da sibilância recorrente no gênero masculino, observado
neste estudo, é semelhante ao relatado em outras pesquisas (BIANCA et al. 2010;
CAMELO-NUNES et al., 1997; MORAES et al., 2013; LIMA et al., 2010; ALVIM et al.,
2011). Uma possível explicação encontra-se baseada na anatomia das vias aéreas.
Diferenças existentes na geometria das vias aéreas dos meninos predisporiam os
mesmos à maior frequencia de afecções respiratórias inferiores, como sibilância e
asma (BIANCA et al. 2010; CAMELO-NUNES et al., 1997).
A maioria dos lactentes (82%) foi diagnosticada com sibilância até o fim do
primeiro ano de vida. Isso representa quase o dobro da incidência da primeira
manifestação de sibilância no mesmo período observada por CAMELO-NUNES et
al. (1997), que correspondeu a 48,5%. Entretanto, o diagnóstico precoce observado
em nosso estudo pode ser explicado pelo perfil mais grave dos pacientes atendidos
no HUAP, pela dificuldade de encaminhamento da rede básica ou por uma demanda
importante da ITU neonatal do nosso hospital. No entanto, muitos lactentes tinham
mães asmáticas e acredita-se que isso possa ter exercido alguma influência no
início precoce da sibilância, embora o mecanismo dessa associação não tenha sido
explicado (CAMELO-NUNES et al.,1997). Em nosso estudo, não foi possível testar
correlações entre as possíveis variáveis explicativas e a sibilância recorrente, mas a
história familiar de atopia foi significantemente associada à, pelo menos, um
episódio de internação por sibilância (p - 0.036).
MORAES et al., (2013) utilizaram o questionário padronizado do Estudo
Internacional de Sibilancia em Lactentes (EISL) para entrevistar 1060 pais e/ou
responsáveis de lactentes portadores de sibilancia recorrente. Os autores
encontraram associacao estatisticamente significante entre a presenca de asma nos
familiares dos lactentes (mae, pai e irmaos) e o diagnóstico de sibilancia no primeiro
34
ano de vida, tanto na análise bivariada, quanto na análise multivariada (MORAES et
al., 2013).
Da mesma forma, Bessa et al. (2014) encontraram associacao
estatisticamente significante entre história familiar de atopia e diagnóstico de
sibilancia em lactentes ate o fim do primeiro ano de vida, tanto para o primeiro
episódio (OR = 2,12; IC 95%: 1,76 - 2,54), quanto para a sibilância recorrente (OR =
1,73; IC 95%: 1,22 - 2,46) (BESSA et al., 2014).
No nosso estudo foi demonstrada associacao entre internação por sibilancia
(pelo menos, um episódio) e tabagismo materno durante a gravidez (p - 0.076),
corroborando os achados de Bessa et al. (2014). Os efeitos nocivos do tabagismo
sobre a saude das criancas sao conhecidos, mas o seu potencial impacto no
desenvolvimento pulmonar precoce e bem menos esclarecido (BESSA et al., 2014).
Apesar disso, estima-se que ocorram mudancas significativas na funcao pulmonar
de recem-nascidos, cujas maes fumaram durante a gravidez (BESSA et al., 2014).
A renda foi inversamente correlacionada à internação por sibilância,
constituindo a variável mais fortemente associada ao agravo (p - 0.001). Diversas
doenças e manifestações clínicas atingem mais as populações residentes em áreas
de maior adensamento populacional e de baixa infraestrutura urbana, o que
corresponde às populações com nível socioeconômico mais precário. Uma possível
explicação para isso reside no fato de que pessoas mais pobres têm menos
informação e, por conseguinte, mais dificuldade de acesso aos serviços de saúde.
Este estudo apresentou limitações importantes. Além do tamanho amostral
pequeno, foi um estudo retrospectivo com informações extraídas de um banco de
dados já estabelecido, porém com algumas informações incompletas. Na tentativa
de evitar perdas, foi tentado o contato com os responsáveis para esclarecimento de
algumas variáveis, porém, sem êxito. O Ambulatório de Pneumologia Pediátrica do
HUAP é considerado unidade de referência no atendimento de crianças portadoras
de diversos agravos respiratórios, recebendo demanda predominantemente da
região metropolitana II e de revisão das internações hospitalares de crianças
internadas no HUAP (emergência, enfermaria e serviço de neonatologia).
A prevalência de sibilância recorrente encontrada neste estudo está em
consonância com outras pesquisas, no entanto, a real prevalência do bebê chiador
pode ter sido afetada pelo número amostral pequeno.
35
Secundariamente, a amostra não teve caráter comparativo devido à
inconsistência de dados das variáveis de interesse. Análises de associação em
amostras descritivas podem não ser capazes de estimar o verdadeiro efeito da
associação.
36
7 CONCLUSÕES
No ambulatório de Pneumologia Pediátrica do HUAP encontrou-se uma
prevalência de 13,1% de lactentes sibilantes, com o predomínio em criancas pardas
do sexo masculino.
A sibilancia foi considerada de início precoce em quase metade da amostra,
onde o diagnóstico foi realizado entre o nascimento e o terceiro mês de vida.
A internação por sibilância foi significantemente associada ao tabagismo
materno durante a gravidez; à história familiar de atopia e à renda (esta última por
correlação inversa).
Novos estudos deverão ser desenvolvidos posteriormente para uma melhor
descrição do perfil dos lactentes sibilantes e para demonstrar, de forma mais
robusta, as associações encontradas neste estudo.
37
8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ALVIM, CG, NUNES S, FERNANDES S, CAMARGOS P, FONTES MJ. Oral and inhaled corticoid treatment for wheezing in the first year of life. J Pediatr (Rio J). 2011;87(4):314-18. ARANDA CS, WANDALSEN G, FONZAR L, BIANCA AC, MALLOL J, SOLÉ D. Risk factors for recurrent wheezing--International Study of Wheezing in Infants (EISL) phase 3. Allergol Immunopathol (Madr), 2016;44(1):3-8. BEIGELMAN A, BACHARIER LB. Management of preschool recurrent wheezing and asthma: a phenotype-based approach. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2017 Apr;17(2):131-138. BELHASSEN M, DE BLIC J, LAFOREST L, LAIGLE V, CHANUT-VOGEL C, LAMEZEC L, et al. Recurrent Wheezing in Infants: A Population-Based Study. Medicine (Baltimore). 2016;95(15):e3404. BESSA OAAC, LEITE AJM, SOLÉ D, MALLOL J. Prevalence and risk factors associated with wheezing in the first year of life. J Pediatr (Rio J). 2014;90(2):190-196. BIANCA AC, WANDALSEN GF, MIYAGI K, CAMARGO L, CEZARIN D, MALLOL J, et al. International Study of Wheezing in Infants (EISL): validation of written questionnaire for children aged below 3 years. J Investig Allergol Clin Immunol. 2009;19:35-42. BISGAARD H, HERMANSEN MN, LOLAND L, HALKJAER LB, BUCHVALD F. Intermittent inhaled corticosteroids in infants with episodic wheezing. N Engl J Med. 2006 May 11;354(19):1998-2005. BOUZAS ML, SOLÉ D, CARDOSO MRA, SILVA EEV, MIRANDA KS, NERI LR, et al. Wheezing in infants: frequency, clinical characteristics and treatment. J Pediatr (Rio J), 2012;88(4):361-5. BURKE H, LEONARDI-BEE J, HASHIM A, PINE-ABATA H, CHEN Y, COOK DG, et al. Prenatal and passive smoke exposure and incidence of asthma and wheeze: systematic review and meta-analysis. Pediatrics. 2012;129:735-44. BUSSE WW, LEMANSKE RF JR, GERN JE. Role of viral respiratory infections in asthma and asthma exacerbations. Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):826-34. CAMELO-NUNES IC, SOLÉ D, NASPITZ CK. Fatores de risco e evolução clínica da asma em crianças. J Pediatr (Rio J) 1997;73(3):151-160. CASTRO-RODRIGUEZ JA, RODRIGO GJ. Efficacy of inhaled corticosteroids in infants and preschoolers with recurrent wheezing and asthma: a systematic review with meta-analysis. Pediatrics. 2009 Mar;123(3):e519-25.
38
CASTRO-RODRIGUEZ JA, BECKHAUS AA, FORNO E. Efficacy of oral corticosteroids in the treatment of acute wheezing episodes in asthmatic preschoolers: Systematic review with meta-analysis. Pediatr Pulmonol. 2016 Aug;51(8):868-76. GUILBERT TW, MOSS MH, LEMANSKE RF JR. Approach to infants and children with asthma. In Middleton’s Allergy Principles and Practice, 7th ed. Adkinson NF Jr, Busse WW, Bochner BS, et al. (EDs). Philadelphia, PA; Mosby, 1319-1339, 2008. GUILBERT TW, SINGH AM, DANOV Z, EVANS MD, JACKSON DJ, BURTON R, et al. Decreased lung function after preschool wheezing rhinovirus illnesses in children at risk to develop asthma. J Allergy Clin Immunol. 2011 Sep;128(3):532-8.e1-10. HERR M, JUST J, NIKASINOVIC L, FOUCAULT C, LE MAREC AM, GIORDANELLA JP, et al. Risk factors and characteristics of respiratory and allergic phenotypes in early childhood. J Allergy Clin Immunol. 2012;130:389-96. HUSSEIN HR, GUPTA A, BROUGHTON S, RUIZ G, BRATHWAITE N, BOSSLEY CJ. A meta-analysis of montelukast for recurrent wheeze in preschool children. Eur J Pediatr. 2017 Jul;176(7):963-969. KAISER SV, HUYNH T, BACHARIER LB, ROSENTHAL JL, BAKEL LA, PARKIN PC, CABANA MD. Preventing Exacerbations in Preschoolers With Recurrent Wheeze: A Meta-analysis. Pediatrics. 2016 Jun;137(6). pii: e20154496. LIMA JA, FISHER GB, SARRIA EE, MATIELLO R, SOLÉ D. Prevalência e fatores de risco para sibilância no primeiro ano de vida. J Bras Pneumol. 2010;36:525-31. MALLOL J, GARCÍA-MARCOS L, SOLÉ D, BRAND P. International prevalence of recurrent wheezing during the first year of life: variability, treatment patterns and use of health resources. Thorax 2010;65(11):1004-9. MARTINEZ FD, WRIGHT AL, TAUSSIG LM, HOLBERG CJ, HALONEN M, MORGAN WJ, WAYNE J., the Group Health Medical Associates. Asthma and wheezing in the fi rst six years of life. N Engl J Med. 1995;332:133-8. MARTINEZ FD. What have we learned from the Tucson Children's Respiratory Study? Paediatr Respir Rev 2002;3:193-7. MARTINEZ, FD. Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the pathogenesis of childhood asthma. Pediatr Infect Dis J, 2003;22:S76–82. MESLIER N, CHARBONNEAU G, RACINEUX JL. WHEEZES. Eur Respir J 1995;8(11):1942-8. MILLER EK, AVILA PC, KHAN YW, WORD CR, PELZ BJ, PAPADOPOULOS NG, PEEBLES JR RS, HEYMANN PW. Wheezing exacerbations in early childhood: evaluation, treatment, and recent advances relevant to the genesis of asthma. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014 ; 2(5): 537–543. MORAES LSL, TAKANO OA, MALLOL J, SOLÉ D. Risk factors associated with
39
wheezing in infants. J Pediatr (Rio J). 2013;89(6):559−66. MUIÑO A, MENEZES AMB, REICHERT FF, DUQUIA RP, CHATKIN M. Padrões de sibilância respiratória do nascimento até o início da adolescência: coorte de Pelotas (RS) Brasil, 1993-2004. J Bras Pneumol. 2008;34(6):347-55. NETO HJC, ROSÁRIO NA. Wheezing in infancy: epidemiology, investigation, and treatment. J Pediatr (Rio J) 2010;86(3):171-8. OOMMEN A, LAMBERT PC, GRIGG J. Efficacy of a short course of parent-initiated oral prednisolone for viral whezze in children age 1-5 years: randomised controlled
trial. Lancet. 2003;362:1433‑8.
PACHECO-GONZALEZ RM, MALLOL J, SOLÉ D, BRAND PLP, PEREZ-FERNANDEZ V, SANCHEZ-SOLIS M, GARCIA-MARCOS L. Factors associated with the time to the first wheezing episode in infants: a cross-sectional study from the International Study of Wheezing in Infants (EISL). NPJ Prim Care Respir Med. 2016;26:15077. PENG WS, CHEN X, YANG XY, LIU EM. Systematic review of montelukast's efficacy for preventing post-bronchiolitis wheezing. Pediatr Allergy Immunol. 2014 Mar;25(2):143-50. QI Y, GAO-LI JIANG, LI-BO WANG, CHENG-ZHOU WAN, XIAO-BO ZHANG, et al. Lung Function in Wheezing Infants after Acute Lower Respiratory Tract Infection and Its Association with Respiratory Outcome. Chin Med J (Engl). 2017 Jan 5; 130(1): 4–10. REN CL, ESTHER CR JR, DEBLEY JS, SOCKRIDER M, YILMAZ O, AMIN N, BAZZY-ASAAD A, DAVIS SD, DURAND M, EWIG JM, YUKSEL H, LOMBARDI E, NOAH TL, RADFORD P, RANGANATHAN S, TEPER A, WEINBERGER M, BROZEK J, WILSON KC. Official American Thoracic Society Clinical Practice Guidelines: Diagnostic Evaluation of Infants with Recurrent or Persistent Wheezing. Am J Respir Crit Care Med. 2016 Aug 1;194(3):356-73. RHODES HL, THOMAS P, SPORIK R, HOLGATE ST, COGSWELL JJ. A birth cohort study of subjects at risk for atopy: twenty-two-year follow-up of wheeze and atopic status. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(2):176-80.
ROBISON RG, SINGH AM. Chapter 11: the infant and toddler with wheezing. Allergy Asthma Proc. 2012;33(1):S36-8. RODRIGO GJ, CASTRO-RODRÍGUEZ JA. Daily vs. intermittent inhaled corticosteroids for recurrent wheezing and mild persistent asthma: A systematic review with meta-analysis. Respiratory Medicine (2013) 107, 1133e1140. SOUSA RB, MEDEIROS D, SARINHO E, RIZZO JA, SILVA AR, BIANCA ACD. Risk factors for recurrent wheezing in infants: a case-control study. Revista de Saúde Pública 2016;50:15.
40
TEIJEIRO A, BADELLINO H, RAIDEN MG, CUELLO MN, KEVORKOF G, GATTI C, CROCE VH, SOLÉ D. Risk factors for recurrent wheezing in the first year of life in the city of Córdoba, Argentina. Allergol Immunopathol (Madr), 2017;45(3):234-39. TENERO L, PIAZZA M, PIACENTINI G. Recurrent wheezing in children. Transl Pediatr 2016;5(1):31-36. TORRENT M, SUNYER J, GARCIA R, HARRIS J, ITURRIAGA MV, PUIG C et al. Early-life allergen exposure and atopy, asthma, and wheeze up to 6 years of age. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176(5):446-53. TURUNEN R, VUORINEN T, BOCHKOV Y, GERN J, JARTTI T. Clinical and Virus Surveillance After the First Wheezing Episode. Special Reference to Rhinovirus A and C Species. Pediatr Infect Dis J 2017;36:539-44. URRUTIA-PEREIRA M, AVILA J, SOLÉ D. The Program for the Prevention of Childhood Asthma: a specialized care program for children with wheezing or asthma in Brazil. J Bras Pneumol 2016;42(1):42-7.
XIA Y, KELTON CML, XUE L, GUO JJ, BIAN B, WIGLE PR. Safety of long-acting beta agonists and inhaled corticosteroids in children and adolescents with asthma. Ther Adv Drug Saf 2013 Dec; 4(6): 254–263. YANG YZ, CAI MY, ZHANG BZ, ZHOU BX, CHEN R, FANG RT. Risk factors for recurrent wheezing in infants and young children suffering from dust mite allergy after their first wheezing. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2016;18(12):1259-63. ZHU XH, CHEN Q, LI QG, LI L, KE JW, LIU ZQ, RAN F. Immunological mechanism of wheezing attack in children with cytomegalovirus infection. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi 2016;18(9):831-834.
41
9 APÊNDICES
9.1 Apêndice 1: Representação gráfica das variáveis demográficas (n=50).
.
42
9.2 Apêndice 2 : Representação gráfica das variáveis socioambientais
(n=50).
43
44
9.3 Apêndice 3: Representação gráfica das variáveis clínicas (n=50).
45
46