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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

DETERMINANTES SOCIOECONÔMICOS E AMBIENTAIS DO DECLÍNIO DAS

HOSPITALIZAÇÕES POR DIARRÉIAS EM LACTENTES NO RIO GRANDE DO

NORTE - 1992 A 2001

ION GARCIA MASCARENHAS DE ANDRADE

Natal RN

2008

ii




ION GARCIA MASCARENHAS DE ANDRADE



NORTE - 1992 A 2001

Tese apresentada à Coordenação do Programa dePós-graduação em Ciências da Saúde daUniversidade Federal do Rio Grande do Nortecomo requisito para a obtenção do Título deDoutor em Ciências da Saúde.

Orientadora:Profa. Dra. Selma Maria Bezerra Jerônimo

Natal RN

2008

iii




Coordenador do Programa de Pós-graduação em Ciências da Saúde:

Professor Aldo da Cunha Medeiros

iv






NORTE, 1992 A 2001

PRESIDENTE DA BANCA:

Profa. Selma Maria Bezerra Jerônimo

BANCA EXAMINADORA

Profa. Selma Maria Bezerra Jerônimo (UFRN)

Profa. Lígia Regina Sansigolo Kerr (UFC)

Profa. Iara Marques de Medeiros (UFRN)

Profa Lara Melo Barbosa (UFRN)

Profa. Lecy de Maria Araújo Gadelha Fernandes (UNP)

v

CRIANÇA MORTA, SÉRIE RETIRANTES, Cândido Portinari1944 Painel a óleo/tela180 x 190 cm. Coleção Museu de Arte de São Paulo Assis Chateaubriand, SãoPaulo, SP

vi

Agradecimentos

A minha esposa Loyse e aos meus filhos Letícia, Mateus e Bruno que me ajudam na

caminhada e me adoçam o temperamento difícil.

vii

Resumo

Entre 1992 e 2001 houve um declínio significativo dos internamentos por diarréia em

lactentes no Brasil. O Rio Grande do Norte, um dos estados menos desenvolvidos do

Brasil, é exemplo desta tendência nacional. Neste trabalho foi observada uma

associação significante entre as melhorias das variáveis socioeconômicas e de

acesso ao saneamento, com o declínio das hospitalizações por diarréia.

Adicionalmente foi encontrada uma correlação sazonal positiva entre chuvas e

internamentos por diarréia. Associação significante entre as variáveis que

monitoraram melhorias na renda e controle da inflação com o declínio dos

internamentos por diarréia foi também observada para o período de estudo.

Melhorias na infra-estrutura, educação, alfabetização e aumento dos investimentos

nos serviços de saúde foram importantes na redução da morbidade das doenças

prevalentes na infância. Os dados indicam também que a estabilidade do poder de

compra e reduções dos níveis de pobreza desempenharam papel igualmente crucial

na redução dos internamentos por diarréia aguda em lactentes no Brasil.

Palavras-chave: diarréia, mortalidade infantil, inflação, analfabetismo, saneamento

básico, baixa renda, pobreza,

viii

Lista de gráficos

Pg.

1. Gráfico I Rede de Adutoras, RN, 2007 3

2. Gráfico II Percentual de cobertura vacinal para a vacina contra osarampo, RN, 1994 a 2001 7

3. Gráfico III Mortalidade Hospitalar por diarréia em Lactentes no RioGrande do Norte no período de 1992 a 2001 12

4. Gráfico 1 Internamentos por diarréia em lactentes, RN, 1992 a 2001 30

5. Gráfico 2 Internamentos por diarréia em lactentes, RN, 1992 a 2001, pormês competência. 31

6. Gráfico 3 Internamentos por diarréia em lactentes, Brasil e regiões, 1992a 2001 32

7. Gráfico 4 Internamentos por diarréia me lactentes, estados do Nordestedo Brasil, 1992 a 2001 32

8. Gráfico 5 Percentual de Internamentos por diarréia em lactentes sobre apopulação residente menor de um ano, 1992 e 2001 33

9. Gráfico 6 Fecundidade no RN, 1992 a 2001 34

10.Gráfico 7 População de crianças com idade inferior a um ano, RN 1992 a2001 34

11.Gráfico 8 Mulheres em idade fértil, RN, 1992 a 2001 35

12.Gráfico 9 Leitos de pedaitria disponíveis segundo o tipo de gestão, RN,1992 a 2001 36

13.Gráfico 10 Salários Mínimos Nominais e Necessários, Brasil, 1992 a 2001 37

14.Gráfico 11 Pobreza salarial, Brasil, 1992 a 2001 38

ix

15.Gráfico 12 Inflação Brasil, 1992 a 2001 39

16.Gráfico 13 Agrupamento dos municípios segundo a componente sazonaldo número de internamentos 40

17.Gráfico 14 Variação sazonal dos internamentos – Grupo 1 41



20.Gráfico 17 Internamentos de lactentes por diarréia em Natal ePobreza,1992-2001 43

21.Gráfico 18 Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e Inflação,1992-2001 43

22.Gráfico 19 Internamentos de lactentes por diarréia em Natal ePobreza 1992 a 2001 (Curvas suavizadas) 44

23.Gráfico 20 Internamentos de lactentes por diarréia e Inflação, 1992a 2001 (Curvas suavizadas e período pós Real com magnitudeampliada) 44

24.Gráfico 21 Pluviosidade e Internamentos em São José do Mipibú, 1992 a2001 46

25.Gráfico 22 Pluviosidade e Internamentos em, Mossoró,1992 a 2001 46

26.Gráfico 23 Pluviosidade e Internamentos em João Câmara, 1992 a 200146

27.Gráfico 24 Pluviosidade e Internamentos em Caicó, 1992 a 2001 46

28.Gráfico 25 Pluviosidade e Internamentos em Santa Cruz, 1992 a 2001 46

29.Gráfico 26 Pluviosidade e Internamentos em Pau dos Ferros,1992 a 2001 46

x

30.Gráfico 27 Pluviosidade e Internamentos em Natal, 1992 a 2001 47

31.Gráfico 28 Pluviosidade e Internamentos em Natal, 1992 a 2001 (Linhassuavizadas) 47

32.Gráfico 29 Temperaturas e Internamentos, Natal, 1992 a 2001 48

33.Gráfico 30 Temperaturas e Internamentos, São José do Mipibú, 1992 a2001 48

34.Gráfico 31 Temperaturas e Internamentos, Mossoró, 1992 a 2001 48

35.Gráfico 32 Temperaturas e Internamentos, J. Câmara,1992 a 2001 48

36.Gráfico 33 Temperaturas e Internamentos, Caicó, 1992 a 2001 48

37.Gráfico 34 Temperaturas e Internamentos, Santa Cruz, 1992 a 2001 48

38.Gráfico 35 Temperaturas e Internamentos, Pau dos Ferros, 1992 a 2001 48

39.Gráfico 36 Estimativa das diferenças entre 2000 e 1991 para as variáveiscensitárias selecionadas e entre 2001 e 1992 para os Internamentos eseus intervalos de confiança 51

xi

Lista de TabelasPg.

1. Tabela 1 Fatores de sazonalidade dos internamentos por município 39

2. Tabela 2 Resultados dos testes estatísticos sobre os valores � para o

modelo de correlação defasada entre Pobreza e Inflação versus

Internamentos nos três grupos de cidades sede de regionais de saúde. 42

3. Tabela 3 Resultados dos testes estatísticos sobre os valores � para o

modelo de correlação defasada entre Pluviosidade e Temperatura versus

Internamentos nas sete sedes de Regiões de Saúde. 45

4. Tabela 4 Média das variáveis censitárias de 1991 e 2000 com impacto

sobre o declínio dos internamentos por diarréia em lactentes no Rio

Grande do Norte. 50

5. Tabela 5 Estimativa das diferenças dos escores das variáveis censitárias

e dos internamentos para 2000 e 1991 e seus intervalos de confiança 50

6. Tabela 6 Internamentos por diarréia em lactentes, segundo a Região de

Saúde, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001 71

7. Tabela 7 Precipitações em mm segundo o município, Rio Grande do

Norte, 1992 - 2001 72

8. Tabela 8 Temperaturas em graus centígrados, segundo o município, Rio

Grande do Norte, 1992 - 2001 73

9. Tabela 9 Salários Mínimos Nominais, Salários Mínimos Necessários,

Pobreza e Inflação Rio Grande do Norte, 1992 - 2001 74

xii

Sumário1 INTRODUÇÃO

1.1 ABASTECIMENTO DE ÁGUA, SANEAMENTO, COLETA DE LIXO E

ANALFABETISMO

1.2 RENDA

1.3 CLIMATOLOGIA E SAZONALIDADE

1.4 O ALEITAMENTO MATERNO NO BRASIL E NO RN

1.5 TRO E MANEJO DO PACIENTE COM DIARRÉIA2 REVISÃO DE

2 REVISÃO DE LITERATURA

2.1 CONCEITO E IMPORTÂNCIA DAS DIARRÉIAS

2.2 DIARRÉIA ABASTECIMENTO D’ÁGUA E SANAMENTO AMBIENTAL

2.3 DIARRÉIA E CLIMATOLOGIA

2.4 DIARRÉIAS, POBREZA E NÍVEIS EDUCACIONAIS

1

2

4

5

7

10

14

14

15

17

19

3 OBJETIVOS

3.1 OBJETIVOS GERAIS

3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

21

21

21

4 METODOS

4.1 CASUÍSTICA

4.2 HOSPITALIZAÇÕES

4.3 VARIÁVEIS CLIMATOLÓGICAS

4.4 RENDA

4.5 VARIÁVEIS DO CENSO

4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA

22

22

23

23

24

25

26

5 RESULTADOS 30

xiii

5.1 A QUEDA DA MORBIDADE HOSPITALAR POR DIARRÉIAS EM

LACTENTES NO RIO GRANDE DO NORTE

5.2 DEMOGRAFIA E OFERTA DE SERVIÇOS

5.3 RENDA


5.5 VARIÁVEIS CENSITÁRIAS

30

33

36

45

49

6 DISCUSSÃO

6.1 A QUEDA DA MORBIDADE HOSPITALAR POR DIARRÉIAS EM

LACTENTES NO RIO GRANDE DO NORTE

6.2 CONSIDERAÇÕES DEMOGRÁFICAS E DE OFERTA DE SERVIÇOS

6.3 RENDA


6.5 VARIÁVEIS CENSITÁRIAS

52

52

53

55

59

62

7 COMENTÁRIOS E CONCLUSÕES

7.1 COMENTÁRIOS

7.2 CONCLUSÕES

65

65

68

8 ANEXOS 70

9 APÊNDICE 75

10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 102

11 ABSTRACT 116

1

1. Introdução

As diarréias da infância são um grave problema de saúde pública no Brasil e

são responsáveis por grande número de internamentos e óbitos, sobretudo no

primeiro ano de vida1-3. Nos anos oitenta, no Rio Grande do Norte, as diarréias

figuravam como primeira causa de mortes em lactentes, tendo sido ultrapassadas

pelas causas ditas peri-natais apenas ao fim daquela década1. Os hospitais e

prontos-socorros de pediatria tinham nas diarréias uma de suas principais causas de

internamentos e de atendimentos de urgência2. No entanto, ao longo dos anos

noventa assistiu-se a um lento declínio da importância das diarréias no contexto da

saúde da criança com impacto na diminuição da mortalidade infantil por causas

evitáveis3. No tocante às causas de mortalidade infantil, ao fim dos anos oitenta, as

diarréias foram ultrapassadas pelas causas peri-natais e pelas pneumonias4,5. O

recuo histórico das diarréias na infância se acompanhou de uma melhoria nos

índices de mortalidade infantil no Rio Grande do Norte, que passaram de 103,58 por

mil nascidos vivos em 1985 para 35,11 em 20041,6,7,8.

As diarréias são conhecidas como doenças da pobreza devido a sua estreita

ligação com as condições precárias de vida, tais como as baixas coberturas de

abastecimento de água e de saneamento ambiental ou como os baixos níveis de

higiene, renda e educação9-11. Reconhece-se também influência climática conferindo

sazonalidade à doença9, 12-18.

Os anos noventa no Brasil foram extremamente ricos em alterações de curso

da maior parte das variáveis intervenientes na rede de causas das diarréias da

2

infância, oferecendo assim uma grande oportunidade de estudo do seu impacto.

Este último período é o último testemunho do reinado das diarréias como principal

ameaça à saúde da criança, permitindo o estudo deste fenômeno sobre o qual deve-

se gerar conhecimentos, consolidar acertos e não repetir erros; seu registro é

necessário para que as gerações futuras tomem conhecimento.

1.1 Abastecimento de Água, Saneamento, Coleta de Lixo e Analfabetismo

Água potável e saneamento estão entre os principais, fatores de proteção

contra as diarréias19-23. O Nordeste brasileiro, em especial o Rio Grande do Norte

têm um histórico de precariedade extrema do acesso à água por sua população. Em

1991 o abastecimento de água canalizada alcançava apenas 61,7% da população

do RN7. Na década de noventa um Programa de Adutoras, ao qual pode ser

atribuída parte da expansão do acesso ao abastecimento de água tratada

identificado no censo de 2000,8 foi implantado. O gráfico 1 representa o mapa da

rede de adutoras tal como se afigura em 200824. No Rio Grande do Norte as

adutoras contribuíram para a melhoria dos níveis de abastecimento por dois

aspectos: em primeiro lugar pelo acesso propriamente dito à água tratada e

canalizada e em segundo pela perenização da oferta, inclusive durante as estações

secas.

3

Gráfico I. Rede de Adutoras, RN, 2007, Fonte: Rio Grande do Norte, Secretaria deRecursos Hídricos, SERHID, Sistema de Informações Geográficas, Adutoras, 2007,Governo do Rio Grande do Norte

De forma análoga ao observado para água, os censos registraram também

para o ano de 1991, 25% da população sem qualquer forma de saneamento, contra

10,3% em 20007,8. A coleta de lixo e o analfabetismo acompanharam a mesma

tendência de melhora, finalizando os anos noventa com índices bem superiores aos

do início da década7,8.

O declínio do analfabetismo merece ênfase pelo fato de que esta variável

desempenha influência negativa sobre diversos aspectos da rede de causas das

diarréias19-23,25-30. Os níveis educacionais estão implicados na presença em nível

domiciliar das redes de abastecimento de água e de saneamento19, sendo

considerados como um de seus condicionantes. Além disto, baixos níveis

educacionais têm sido fortemente correlacionados à morbi-mortalidade infantil por

diarréia, pelo fato de que não sabendo ler a mãe deixa de ter acesso a informações

que poderiam ser vitais para a proteção da criança reproduzindo hábitos e costumes

4

que põem em risco a saúde25-30. Agrava o problema o fato de que as diarréias

influenciam negativamente a função cognitiva das crianças31, o que contribui para a

reprodução de um ciclo interminável onde educação e doença estão imbricadas.

Guerrant e colaboradores, em estudo realizado em comunidade pobre de Fortaleza

comprovaram parte desta dinâmica demonstrando significância estatística entre

diversas variáveis que mediram déficits de funções cognitivas de crianças em

presença de diarréia crônica31.

1.2 Renda

O Brasil dos anos noventa foi palco de dois eventos importantes no que toca à

renda: a estabilização da moeda, decorrente do plano Real, que pôs fim à

hiperinflação em 1994 e a recomposição - lenta - do poder de compra do salário

mínimo32, por força da liberdade de organização dos trabalhadores, assegurada na

então recente constituição federal de 198833.

As diarréias são conhecidas como doenças da pobreza9-11. A pobreza é um

termo genérico que designa grande variedade de precariedades e desvantagens

sociais tais como más condições de moradia e higiene, abastecimento de água,

saneamento ambiental, baixos níveis educacionais, baixa renda e más condições

nutricionais34-40. Cada uma destas condições estabelece vínculo fartamente

comprovado com a prevalência de diarréias e conceituam a pobreza.

A variável “pobreza” se comporta, sobretudo num país de profunda iniqüidade

social como o Brasil, como um marcador sócio-econômico, condicionando, por

exemplo, o local da moradia e com este o acesso ou não às redes de abastecimento,

5

saneamento, coleta de lixo e a outras políticas públicas que poderiam proteger à

saúde e que estão com freqüência ausentes dos bairros e localidades socialmente

menos favorecidas.

Nos países mais avançados, as políticas públicas têm sido uma das mais

importantes ferramentas para aproximar os indicadores de saúde entre as classes

sociais41, 42, fato que vem ocorrendo no Brasil há relativamente pouco tempo6-8. A

alteração de curso destas variáveis de caráter macro-econômico trouxe mudanças

importantes para o dia-a-dia da população brasileira com presumível impacto sobre a

sua saúde.

1.3 Climatologia e Sazonalidade

Reconhece-se sazonalidade à diarréia, embora esta varie bastante de uma

região para outra12-18, ora estando associada aos meses secos do ano, ora aos

chuvosos. Em cada caso, o clima acentua os riscos para a saúde humana existentes

em cada eco-sistema e toma parte de uma ecologia da doença. Dois estudos

identificam, para o estado do Rio Grande do Norte, prevalência aumentada dos

casos de diarréia em crianças nos meses de maior precipitação43,44, entretanto,

apesar da existência de registros das informações climatológicas por órgãos como a

Empresa de Pesquisa Agro-Pecuária, (EMPARN) ou como o Instituto Nacional de

Meteorologia, (INMET)45,46 a sazonalidade para as diarréias no estado não foi

estabelecida até o presente trabalho nem por regiões, nem ao longo do tempo

através do estudo de séries temporais, nem pelo cotejamento das duas principais

variáveis climatológicas mensuráveis: pluviosidade e temperaturas. Prever a

6

sazonalidade de uma doença permite ações preventivas focadas e permite o preparo

oportuno dos serviços de saúde para o seu enfrentamento.

Três variáveis exteriores ao escopo do trabalho tiveram, certamente,

magnitude relevante sobre a morbidade hospitalar por diarréia na década estudada:

a boa cobertura vacinal contra o sarampo,47 o aleitamento materno e a padronização

do manejo da reidratação em diarréias na infância com a introdução da Terapia de

Reidratação Oral (TRO) no seu arsenal terapêutico.

O sarampo está relacionado a quadros graves de diarréia na infância e seu

controle teve impacto registrado sobre a mortalidade infantil em diversos países48.

Os registros dos percentuais anuais de cobertura vacinal para o Rio Grande do

Norte, entretanto, só estão disponíveis a partir de 1994,47 ano posterior ao início da

década estudada e não desenham qualquer tendência ao longo do período, (Gráfico

II) variando para o Rio Grande do Norte de forma não linear entre os extremos

registrados de 74,91% em 1998 e 101,43%, em 2000. Além disto, a metodologia

utilizada pelo Programa Nacional de Imunizações, (PNI) para os cálculos de

cobertura, baseada na população estimada, gera resultados por vezes superiores a

100%, como ocorreu em 2000;47 fator a mais, além do início tardio da série histórica,

a dificultar uma análise de impacto a partir dos registros disponíveis.

O aleitamento materno tem impacto amplo sobre a morbi-mortalidade por

diarréias, reduzindo efetivamente a exposição à doença49,50. A TRO impacta mais

especificamente a mortalidade, produzindo por sua ação terapêutica redução do

número de casos graves de desidratação10. Embora capaz de melhorar prognósticos

7

e reduzir a mortalidade10, a TRO não tem poder para reduzir a morbidade geral por

diarréias por não reduzir riscos de exposição do paciente à sua rede de causas, mas

presumivelmente participa das variáveis envolvidas no declínio dos internamentos

por diarréia em lactentes verificada no período.

Gráfico II Percentual de cobertura vacinal para a vacina contra o sarampo, RN, 1994a 2001. (Fonte: Brasil, Ministério da Saúde – Programa Nacional de Imunizações, Brasília, DF – DATASUS, 2008)

1.4 O Aleitamento Materno no Brasil e no RN

A década de noventa foi o período de coroamento do esforço internacional de

retomada do aleitamento materno como prioridade em saúde pública, construído ao

longo das décadas anteriores num confronto aberto com a indústria de alimentos

substitutos do leite materno. Entre 1974 e 1976 a Nestlé foi processada, em Berna,

Suíça, por sua política publicitária agressiva de estímulo aos substitutos do leite

8

materno51. Em 1979 a Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Fundo das Nações

Unidas para a infância (UNICEF) reúnem-se conjuntamente em Genebra, lançando

as bases do Código Internacional de Substitutos do Leite Materno, que é aprovado

em 1981, pela Assembléia Mundial da Saúde50,52.

O Código Mundial passa a ser recomendado aos países signatários do

sistema ONU, para inclusão em suas legislações nacionais, o que ocorreu, por

exemplo, em países como o Brasil.53 Dando seguimento ao esforço iniciado ao fim

dos anos 70, em 30 de julho de 1990 o UNICEF reúne em Florença, diversas

instituições governamentais e não governamentais com vistas a aprovar uma

declaração conjunta de compromisso com o incentivo ao aleitamento materno,

conhecida então como Declaração de Innocenti.49 A Declaração de Innocenti é tida

como o marco da iniciativa Hospital Amigo da Criança, que propõe um conjunto de

dez normas ou "Passos para o Sucesso da Amamentação", a serem adotados pelas

maternidades em todo o mundo.49

Em 1997, o documento final de encerramento da Assembléia Mundial da

Saúde em Genebra inclui o problema dos substitutos do leite materno como um dos

temas de maior relevância, ao lado de temas como os transplantes de órgãos, a

saúde reprodutiva ou o acesso aos medicamentos essenciais, reafirmando a

atualidade e a importância da amamentação no plano mundial.54

Do ponto de vista governamental, o Brasil, ainda que com atraso de 7 anos,

foi, em 1988, um dos primeiros países a adotar, segundo a recomendação da OMS,

um código nacional de comercialização de substitutos do leite materno, intitulado de

9

"Normas para a Comercialização de Alimentos para Lactentes" através da Resolução

N0 5 do Conselho Nacional de Saúde.55

A Constituição Federal de 1988 protege e incentiva a prática do aleitamento

materno em vários capítulos. O Capítulo II Dos Direitos Sociais, estabelece no item

XVIII a licença à gestante sem prejuízo do emprego ou do salário, de 120 dias, no

item XIX estabelece a licença paternidade e no item L do capítulo I assegura às

mães presidiárias o direito de permanecerem com seus filhos no período da

amamentação.33 Em julho de 1990, é promulgado o Estatuto da Criança e do

Adolescente, cujo texto torna obrigatório o alojamento conjunto nas maternidades e

reitera o princípio constitucional do direito das mulheres privadas de liberdade, de

amamentarem seus filhos.56 Em 1994, o Ministério da Saúde institui o adicional de

100/0 aos serviços prestados pelos Hospitais Amigos da Criança e estabelece os

critérios para o seu credenciamento57. No Rio Grande do Norte o incentivo ao

aleitamento materno passa a ser, a partir de meados dos anos noventa, o ferro de

lança das políticas voltadas para a promoção da saúde da criança58.

O interesse institucional em difundir o aleitamento materno, estava também

condicionado pelos elevados índices de mortalidade infantil denunciados pelo Unicef

e pela Pastoral da Criança, que o situavam em 1470/00 no primeiro semestre de 1994

em algumas localidades do RN, fato que gerou na ocasião, fortes repercussões

nacionais.59 Neste contexto a Secretaria Estadual de Saúde Pública assume o

aleitamento materno como sua mais importante bandeira. Em pouco mais de um ano

e meio de trabalho 19 hospitais-maternidade recebem o título de Hospital Amigo da

Criança auferido pelos UNICEF/INAN.58 Em 1995, como parte do esforço de

10

enfrentamento da mortalidade infantil, o Estado solicita ao UNICEF nacional a

criação de uma representação.

1.5 Terapia de Reidratação Oral (TRO) e manejo do paciente com diarréia

Os anos noventa foram um marco para o tratamento das diarréias agudas da

infância, não só pelo fortalecimento da TRO, como também por definições mais

claras quanto ao manejo da reidratação venosa.60,61 Em 1995 a OMS lança

internacionalmente o seu “The treatment of diarrhea”, um manual para médicos,

onde se posiciona sobre a adoção da TRO e de seus planos de tratamento

alternativos, nos casos em que não possa ser utilizada.61 No mesmo ano a

Organização Pan-americana da Saúde, (OPAS) edita para as Américas um curso

intitulado “Manejo del paciente com diarrea”, destinado a treinar os pediatras do

continente americano para o enfrentamento das diarréias em conformidade com os

guidelines publicado pela OMS naquele ano.60 O manejo do paciente com diarréia tal

como proposto pela OMS/OPAS em 1995, base para as intervenções ocorridas no

Rio Grande do Norte, e ainda atual, consiste sobretudo num diagnóstico clínico do

paciente diarréico com o propósito de identificar um grau de desidratação e atribuir-

lhe um plano de tratamento dividido em três níveis, A, B e C.60

O “Plano A” consiste de medidas de prevenção que podem ser desenvolvidas

no domicílio e incluem orientações higieno-dietéticas e soluções reidratantes. O

“Plano B” se volta para pacientes com algum grau de desidratação e que podem

ainda se beneficiar de uma estratégia de reidratação oral, realizada com base na

TRO. O “Plano C” é o plano hospitalar de reidratação do paciente desidratado

11

grave.60 O recrudescimento da Mortalidade Infantil no RN de 1994 implicou as

diarréia e a desidratação como principal causa, conforme relatórios do Unicef e

Pastoral da Criança, divulgados então. 59 Com a representação do Unicef criada no

Rio Grande do Norte em 1995, cabe a ela o assessoramento da Secretaria Estadual

de Saúde na condução dos trabalhos para a redução das altas taxas de mortalidade

Infantil conhecidas. A partir de 1996 os pediatras da rede de hospitais estaduais com

atendimento à criança são treinados para o manejo do paciente com diarréia,

conforme os protocolos estabelecidos pela OMS difundidos em escala mundial.60 Os

hospitais recebem cartazes com as novas rotinas com a ordem expressa de afixá-los

nos serviços em local visível e de fácil acesso para os pediatras. A estratégia é

coroada de sucesso e se associa a uma redução da mortalidade hospitalar por

diarréias de cerca de seis vezes, a partir de 1996, como pode ser visualizado no

Gráfico III. os Sais de Reidratação Oral passaram a fazer parte da rotina de

atendimento à criança com diarréia, disponibilizados à população pela rede de

unidades básicas de saúde. A melhoria da cobertura do aleitamento materno e o

melhor manejo do paciente com diarréia provavelmente contribuíram para o declínio

da mortalidade hospitalar observada no período.

12

Gráfico III. Mortalidade Hospitalar por diarréia em Lactentes no Rio Grande do Norteno período de 1992 a 2001. (Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de MorbidadeHospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007)

Entretanto, isoladamente, o aleitamento materno e os consensos sobre o

manejo das diarréias, não são suficientes para justificar o recuo secular da morbi-

mortalidade por diarréia da infância no Rio Grande do Norte. Em primeiro lugar, no

que toca à amamentação, pelo fato de que as doenças diarréicas sofrem influência

de diversas variáveis, o que limita o alcance do aleitamento materno como fator de

proteção absoluto se, por exemplo, o acesso à água tratada ou ao saneamento

continuarem limitados no ambiente familiar. Em segundo lugar o aleitamento materno

representa proteção mais efetiva quando respeitado seu perfil de exclusividade até o

sexto mês, o que nem sempre é seguido pelas mães em virtude de variáveis as mais

diversas que condicionam o desmame precoce.62 Em terceiro lugar pelo fato de que

a partir do sexto mês a dieta do lactente deve ser acrescentada de outros alimentos,

o que novamente o vulnerabiliza, devolvendo-o para a condição alimentar de sua

família. Finalmente, em quarto pelo fato de que a tendência de declínio da morbi-

13

mortalidade infantil, por diarréias, já começa a se desenhar em meados dos anos

80,1 época em que o incentivo ao aleitamento materno não havia sido iniciado. No

que concerne à adoção da TRO, esta não têm alcance sobre os fatores de risco que

produzem os episódios de diarréias, restringindo-se à importante tarefa de melhorar

prognósticos10. Sua ação é preventiva, no contexto da desidratação, quando as

diarréias já estão instaladas, não podendo, por este motivo, ser supervalorizada

quanto ao declínio da morbi-mortalidade infantil, mormente em se tratando de um

declínio sustentado ao longo de mais de uma década, que começa a desenhar-se

antes mesmo que ocupe posição central na terapêutica da desidratação.

A disponibilidade dos registros das séries temporais de diversas variáveis

intervenientes na rede de causas das diarréias, bem como a dos internamentos

hospitalares para os mesmos períodos permitiram, o estudo do impacto de cada uma

delas sobre o seu declínio por força de tratar-se de séries temporais dotadas do

registro dos 120 meses entre os anos de 1992 a 2001. Finalmente, as variáveis de

infra-estrutura e de alfabetização oriundas dos censos de 1991 e 2000 disponíveis

puderam ser analisadas7,8. Consideramos neste estudo a hipótese de que melhorias

nas variáveis sócio-econômicas e sanitárias estabeleceriam relação estreita com a

prevalência das diarréias permitindo a identificação de significância estatística, seja

nas séries temporais, seja nas variáveis censitárias.

14

2. Revisão de Literatura

As diarréias na infância continuam sendo uma das prioridades para a saúde

pública em todo o mundo, sobretudo para os países em desenvolvimento, onde

persistem como causa importante de morbi-mortalidade infantil. Serão abordados

nesta revisão os fatores de risco e proteção contra as doenças diarréicas destacados

no presente trabalho.

2.1 Conceito e importância das diarréias

As diarréias se caracterizam por fezes de consistência diminuída

acompanhadas de evacuações com freqüência aumentada. Os sintomas clínicos e o

curso da doença variam com a idade, estado nutricional, imunocompetência e com o

agente etiológico. A maioria dos casos se resolve em uma a duas semanas, sendo

caracterizada como persistente quando se prolonga além deste período63. As

doenças diarréicas matam cerca de 1,8 a 2,5 milhões de pessoas por ano, segundo

dados da OMS.10, 64 Os agentes infecciosos associados à diarréia são transmitidos,

sobretudo, por via fecal-oral. Uma grande variedade de patógenos bacterianos, virais

e protozoários excretados nas fezes humanas e animais são conhecidos como causa

de diarréia. Entre as mais importantes estão a Escherichia coli, Salmonella sp.,

Shigella sp., Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, rotavirus, norovirus, Giardia

lamblia, Cryptosporidium sp., e Entamoeba histolytica. A importância da cada

patógeno varia de acordo com o clima, estações do ano e condições ambientais65.

As bactérias têm certa predominância como causa de doenças diarréicas em

países em desenvolvimento, enquanto vírus e protozoários são causa mais freqüente

15

nos países desenvolvidos65. A maior complicação das diarréias é a desidratação,

entendida como perda de água e eletrólitos. A introdução dos sais de reidratação

oral reduziu significantemente a letalidade da doença. O manejo individual dos

casos, entretanto não reduziu a morbidade estimada em cerca de 4 bilhões de casos

por ano pela OMS10. As diarréias inibem a ingestão normal de alimentos e a

absorção de nutrientes, sendo a cronificação ou repetição dos processos

estreitamente relacionada com desnutrição, déficits de crescimento e redução da

capacidade cognitiva66.

2.2 Diarréias, abastecimento de água e saneamento ambiental

Admite-se largamente que a água tratada e biologicamente segura exerce

papel decisivo na prevenção de doenças de veiculação hídrica67 inclusive

aproximando padrões de mortalidade infantil existentes entre as classes sociais.41,42

Apesar disto, cerca de 1,1 bilhão de pessoas não têm acesso ao abastecimento

água68 e nos locais em que os sistemas de abastecimento de água inexistem as

diarréias são freqüentemente endêmicas, ou seja, são prevalentes de forma

contínua65. Persiste a necessidade e prioridade de investimentos contínuos em

abastecimento de água e saneamento ambiental, cuja falta produz um dos principais

riscos à saúde das populações humanas na atualidade.68,69

Nos Estados Unidos onde a mortalidade caiu de forma acentuada ao fim do

século XIX e ao longo do século XX a metade da mortalidade geral e três quartos da

mortalidade infantil são atribuídas às melhorias na qualidade da água de

abastecimento para a população.42 Fenômeno semelhante ocorreu na Europa no

16

mesmo período,41 o que gera implicações atuais para a adoção de políticas públicas

similares nos países em desenvolvimento.

Estudos têm demonstrado que as intervenções em melhorias de qualidade da

água reduzem as diarréias independentemente da combinação com ações

educativas ou outras entendidas como capazes de reduzir as diarréias9. O

monitoramento dos coliformes fecais nas amostras é método eficaz de controle de

sua qualidade.70 Dados consistentes vêm demonstrando que as intervenções em

saneamento e água potável são custo efetivas e altamente eficientes para a redução

do número de casos de diarréias 11, 68. Estudo brasileiro desenvolvido em Salvador

demonstrou que a presença de saneamento reduz em dois terços a ocorrência de

casos de diarréia em crianças.71

As diarréias foram igualmente associadas à fonte da água consumida, ao

abastecimento de água contínuo e à limpeza dos reservatórios de água e foram

significantemente mais altas entre famílias que tinham suas casas cercadas por

lixo72. A simples presença dos equipamentos sanitários no domicílio é significante

para a prevalência destas doenças.73 O abastecimento de água contínuo evita às

famílias a obrigação de estocar a água em locais impróprios onde podem ser

contaminadas posteriormente72. Entretanto para os países em desenvolvimento o

abastecimento apresenta outros problemas além da freqüente intermitência.

O crescimento populacional obriga a uma ampliação da rede que muitas

vezes é adiada, a qualidade do tratamento residual da água deixa a desejar em

muitos países e com freqüência a pressão de chegada da água às torneiras é

17

insuficiente para o consumo, não resolvendo integralmente o problema de acesso

água potável e segura às populações.21 O lixo presente no ambiente peri-domiciliar

dificulta a higiene das famílias e é local da proliferação de insetos envolvidos com o

carreamento de germens e com a contaminação alimentar.74-77

A capacidade de contaminação mecânica por vetores como moscas e

formigas está bem estabelecida, sobretudo para a infecção hospitalar,78-81 dada a

dificuldade de controle desta única variável no ambiente domiciliar, sobretudo nas

comunidades cercadas por lixo. O trabalho de Chavasse e colaboradores, entretanto,

demonstra que o controle de insetos voadores, no ambiente domiciliar por meio de

inseticidas, em locais de baixas condições de manejo do lixo tem impacto sobre a

prevenção das diarréias comparável à do abastecimento de água, não podendo, por

conseguinte, ser negligenciado.74

Condições de higiene e poluição ambiental desempenham um papel maior na

ocorrência das diarréias e parasitoses intestinais72 e estão estreitamente

relacionadas ao abastecimento de água e ao saneamento ambiental. Seu controle é

inclusive a única alternativa disponível nos casos em que o abastecimento de água

inexiste. 77

2.3 Diarréias e Climatologia

A correlação entre a ocorrência de chuvas e o aumento do número de casos

de diarréia é achado freqüente na literatura médica em todo o mundo, como atestam

diversos trabalhos sobre o tema9, 12-18, 82-84. Nos Estados Unidos, Curriero e

colaboradores constataram que 68% das eclosões de doenças de veiculação hídrica

18

foram precedidas de forma significante por períodos de precipitação extrema nos

dois meses anteriores ao registro13. O mecanismo através do qual a contaminação

ocorre é o da veiculação de patógenos pela água das chuvas ao hospedeiro

humano. Esta veiculação pode ocorrer tanto de forma direta pela própria água de

consumo, quanto indiretamente pela contaminação de mananciais e alimentos.

O uso da água de chuva como fonte de abastecimento de banheiros públicos

em países europeus vem sendo criticada por pesquisadores pela elevada freqüência

com que são encontrados germens e comprova a realidade da veiculação hídrica de

patógenos mesmo em presença de bons padrões de saneamento ambiental.85

A contaminação alimentar em vigência de níveis elevados de pluviosidade

vem sendo constatada, por sua vez, por pesquisas realizadas em regiões costeiras

da França e dos Estados Unidos onde foi evidenciado significante incremento dos

índices de contaminação de amostras de mariscos por microorganismos patogênicos

durante os meses de aumento das precipitações.16,86 Com freqüência os germens

envolvidos com as doenças diarréicas das estações úmidas e chuvosas diferem dos

que são encontrados nas estações secas86, em alguns casos, entretanto os

patógenos entéricos identificados não têm predominância sazonal. Nestes casos, a

contaminação da água de consumo humano produz um perfil etiológico variado onde

há sazonalidade apenas para os episódios diarréicos e não para os agentes

etiológicos, implicando mais o ciclo fecal-oral do que os agentes microbianos

envolvidos e os germens identificados se sobrepõem aos que são encontrados nas

fezes da população geral.82

19

Em Moçambique, na região de Niassa, no nordeste do país, o monitoramento

da qualidade da água demonstrou que em geral as fontes de água não estão

contaminadas por patógenos e que a contaminação está estreitamente relacionada

às estações do ano e ao seu armazenamento. A incidência das diarréias é maior nas

estações chuvosas sugerindo a má proteção das fontes como o principal mecanismo

envolvido na contaminação. O estudo demonstrou que o monitoramento da

qualidade da água e de suas relações com os riscos à saúde são importantes para a

prevenção dos casos84.

2.4 Diarréias, pobreza e níveis educacionais

O analfabetismo vem sendo relacionado à epidemiologia das diarréias em

diversos trabalhos20,27,87,88. Há na maioria deles, entretanto uma sobreposição entre

baixos níveis educacionais e pobreza89-96, o que faz do analfabetismo um importante

marcador socioeconômico e sanitário. O analfabetismo se relaciona às más

condições de higiene, dificultando a adesão da família a hábitos como o de lavar as

mãos antes das refeições, o que vem demonstrando significância estatística com a

prevalência das diarréias.

Não apenas isto, o analfabetismo está implicado no próprio acesso às redes

de abastecimento de água e saneamento, tecendo significância estatística com sua

ausência.19 Por sua vez o saneamento e a água tratada estão implicados com a

epidemiologia das diarréias e com a pobreza. Os esforços para a ampliação da

cobertura vacinal em crianças encontram obstáculo no analfabetismo e o manejo da

hidratação oral realizada no domicílio também está prejudicado. O analfabetismo

20

está também implicado com erros alimentares e com carências materiais que geram

a desnutrição infantil, esta por sua vez envolvida com a gravidade dos quadros de

diarréia e com o seu prognóstico 87-89,91. A desnutrição resultante, por sua vez,

permanece como o prognóstico mais temível, condicionando toda a mortalidade

relacionada às diarréias na infância, enfatizando a extrema importância do seu

manejo precoce.62,64,87-89, 91,97

O enfrentamento do analfabetismo e da pobreza exige medidas sistêmicas e

preventivas únicas capazes em escala global de reduzir a carga global das doenças

diarréicas64. Estas estratégias incluem principalmente políticas dirigidas contra as

persistentes desigualdades existentes entre países desenvolvidos e em

desenvolvimento no que diz respeito ao acesso a alimentos, saneamento e à água

potável64,98. Apesar do grande progresso no entendimento da patogênese e do

manejo das diarréias estas permanecem como uma das mais importantes causas de

mortalidade infantil no mundo10,11. Até o início dos anos 90 as diarréias foram

responsáveis por cerca de 21% dos óbitos de crianças menores de 5 anos e não

havia, até então, grandes sinais de mudanças no seu perfil de morbidade9,10.

O presente trabalho estabelece evidências para o Rio Grande do Norte de

uma evolução favorável quanto à morbidade hospitalar por diarréia.

21

3. Objetivos

3.1 Objetivo Geral

Avaliar a influência das variáveis socioeconômicas, sanitárias e climatológicas

sobre o declínio da morbidade hospitalar por diarréias em lactentes no RN entre

1992 e 2001.

3.2 Objetivos específicos

3.2.1 Avaliar a influência da Inflação e da Renda sobre a morbidade hospitalar no

RN no período estudado.

3.2.2 Avaliar a influência da Pluviosidade e das Temperaturas sobre a morbidade

hospitalar por diarréias no RN no período estudado.

3.2.3 Avaliar a influência das melhorias em Abastecimento de Água, Coleta de Lixo

e Saneamento Básico sobre a morbidade hospitalar por diarréias no RN no

período estudado.

3.2.4 Avaliar a influência da redução do Analfabetismo sobre a morbidade hospitalar

por diarréias no RN no período estudado.

22

4. Métodos

4.1 Casuística

O estudo considerou casos crianças abaixo de 1 ano de idade que foram

hospitalizadas por diarréia entre os anos de 1992 e 2001 no Rio Grande do Norte.

Um total de 45.454 casos de diarréia registrados no Banco de dados do DATASUS

foi analisado em todo o Rio Grande do Norte, (Anexos, Tabela 6).2 Destes, 25.519

registros foram revistos para os municípios selecionados. A seleção dos dados

analisados foi feita por categorias “Diarréia e gastrenterite de origem infecciosa

presumível” associada a “Outras doenças infecciosas intestinais” para o CID 10 para

os anos de 1998 a 2001 e “Doenças infecciosas intestinais” para o CID 9 para os

anos de 1992 a 1997. Estas categorias foram testadas a partir das listas estendidas

de doenças para o CID 9 e para o CID 10, também constantes do banco de dados

do DATASUS com vistas a assegurar que casos não se perdessem.

Os municípios selecionados para o estudo foram as sedes das sete regiões

de saúde do Rio Grande do Norte: Natal, São José do Mipibú (I), Mossoró (II), João

Câmara (III), Caicó (IV), Santa Cruz (V), e Pau dos Ferros (VI). Em geral por serem

os municípios mais desenvolvidos de cada região centralizaram o tratamento dos

casos mais sérios e receberam com freqüência pacientes de cidades vizinhas. A

qualidade dos dados do SIH/SUS para a morbidade hospitalar vem sendo testada e

confirmada em várias publicações99-102, sua consolidação se dá a partir do

movimento das Autorizações de Internamento Hospitalar que regulam o

financiamento da rede. As perdas neste caso são menores do que a de outros

23

bancos de dados baseados, por exemplo, em notificações de doenças que estão

desligadas do financiamento e que dependem em última análise da consciência do

profissional responsável pela notificação. Diversos trabalhos vêm atestando a

qualidade dos bancos de dados do DATASUS para a Morbidade Hospitalar99-104.

4.2 Hospitalizações

4.2.1 Internamentos

Para a análise das séries históricas de 120 meses referentes às variáveis

sócio-econômicas e climatológicas, o movimento de hospitalizações correspondeu

ao número absoluto de pacientes hospitalizados em cada um dos municípios

selecionados nos 120 meses da década.2 Para a análise das variáveis censitárias as

hospitalizações corresponderam ao percentual de casos hospitalares de diarréia

sobre a população total de crianças com menos de 1 ano de idade a partir das

informações do IBGE para o período. 2,7,8

4.3 Variáveis climatológicas

4.3.1 Pluviosidade

As medidas de pluviosidade (em mm) para os 120 meses da década de 1992

a 2001 foram obtidas a partir dos registros da Empresa de Pesquisa Agro-pecuária

do RN, (EMPARN).45 e dizem respeito a cada um dos municípios selecionados,

(Anexos, Tabela 7).

24

4.3.2 Temperatura

As medidas de temperatura para os 120 meses da década foram colhidas

pela rede nacional de estações meteorológicas ligadas ao Instituto Nacional de

Meteorologia, INMET46 (Anexos, Tabela 8). A seleção dos registros respeitou a

distância máxima de 150 Km entre a estação meteorológica e a cidade analisada de

acordo com as recomendações da Organização Meteorológica Mundial105.

4.4 Renda

Os registros dos “Salários Mínimos Nominais”, “Salários Mínimos

Necessários” e “Inflação” para os 120 meses da década foram colhidos junto ao

Departamento Intersindical de Estatísticas, DIEESE,32,(Anexos Tabela 9).

4.4.1 Salários Mínimos Necessários

Os “Salários Mínimos Necessários” são uma estimativa realizada pelo

DIEESE32 do mínimo necessário para sustentar uma família de quatro pessoas,

conforme estabelece a Constituição Federal do Brasil de 198833.

4.4.2 Salários Mínimos Nominais

Os “Salários Mínimos Nominais” são definidos como o rendimento mínimo do

trabalho assalariado no Brasil. Até 1994 o Brasil conviveu com longo período de

hiper-inflação anual.106 O trabalho, entretanto exigia variável estável de renda que

pudesse exprimir a pobreza. Com este propósito os “Salários Mínimos Necessários”

foram divididos pelos “Salários Mínimos Nominais” para cada um dos 120 meses do

25

período, gerando um quociente de insuficiência salarial que evitou qualquer

possibilidade de heteroscedasticidade.

4.4.1 Pobreza

A variável Pobreza resultou da divisão entre os Salários Mínimos Necessários

e os Salários Mínimos Nominais. O quociente variou na década entre 4,81 e 11,61,

demonstrando em quantas vezes o Salário Mínimo Nominal foi inferior ao

Necessário, (Gráfico 11). Estabeleceu medida fiável de pobreza salarial para cada

um dos 120 meses da década, com base na insuficiência do Salário Mínimo Nominal

frente ao Necessário para a subsistência.32

4.4.2 Inflação

A inflação foi medida pelo Índice Geral de Preços - Disponibilidade Interna

(IGP-DI), cuja fórmula respeita meses inteiros e a cesta básica e é freqüentemente

utilizado por instituições acadêmicas e de governo como medida oficial de inflação. O

IGP-DI faz medições no mês cheio, de 1 a 30 ou 31 de cada mês. Ele é formado

pelo Índice de Preços por Atacado - Disponibilidade Interna (IPA-DI) , Índice de

Preços ao Consumidor - Disponibilidade Interna IPC-DI e pelo Índice Nacional do

Custo da Construção - Disponibilidade Interna (INCC-DI) , com pesos de 60%, 30% e

10%, respectivamente. O período de coleta dos três é o mesmo do IGP-DI.32

4.5 Variáveis do censo

As variáveis que mediram o acesso ao abastecimento de água potável,

saneamento, coleta de lixo e analfabetismo derivaram dos censos de 1991 e 2000,

conduzidos pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística,7,8 (Anexos, Tabela

10).

26

4.5.1 Abastecimento de Água

O abastecimento de água foi medido a partir da categoria “Rede Geral –

Canalizada” para os censos do IBGE de 1991 e 2000.7,8

4.5.2 Falta de Saneamento

A falta de saneamento foi medida a partir da categoria “Sem Instalação

Sanitária” para os censos do IBGE de 1991 e 2000.7,8

4.5.3 Coleta de Lixo

A coleta de lixo foi medida a partir da categoria “Lixo Coletado” para os

censos do IBGE de 1991 e 2000.7,8

4.5.4 Analfabetismo

O analfabetismo foi medido a partir da categoria “Não Alfabetizado” nas faixas

etárias de 15 anos e mais para os censos do IBGE de 1991 e 2000.7,8

4.6 Análise Estatística

As análises das relações entre as variáveis climáticas e socioeconômicas

(pluviosidade, temperaturas, inflação e pobreza) e internamentos foram feitas por

meio do método denominado Distributed Lag Analysis, que examina a hipótese de

27

que as variáveis estudadas possam estar defasadas mas associadas. O modelo

estatístico é definido pela seguinte fórmula107,108

� ��

i

itit xy �

onde yt é o número de hospitalizações no tempo t e xt-i é a variável independente

(chuvas, temperaturas, inflação e pobreza) medida i períodos antes da

hospitalização (i.e., no tempo t – i). Se �i é estatisticamente significante, então a

variável independente testada, como registrada i períodos antes, tem um valor

preditivo para o número de hospitalizações no tempo t. �0 (lag tempo = 0) �0 (lag

time = 0) representa a associação entre os internamentos e variáveis independentes

ao mesmo tempo enquanto �1(lag 1) representa a mesma associação no tempo t e a

variável independente observada um mês antes. �2(lag 2) representa a associação

com a variável independente observada dois meses antes. A associação entre as

variáveis climáticas locais e internamentos foi feita para cada um dos municípios

selecionados.* A Pobreza, definida como um quociente de insuficiência salarial (<1.0)

e a inflação, índices derivados de dados nacionais poderiam ter sido analisadas

considerando o Rio Grande do Norte como um todo, entretanto, para melhor

apreensão do fenômeno, foram analisados em três grupos de municípios com

sazonalidade similar para os internamentos por diarréia, (Tabelas 1 e 2 ; Gráficos 11-

16). Os grupos foram: Grupo 1 (Natal, São José e João Câmara), Grupo 2 (Mossoró

e Pau dos Ferros), e Grupo 3 (Caicó e Santa Cruz). Como as diarréias têm curto

período de incubação e duração média de duas semanas, selecionamos o lag 1 (um

28

mês) para medir a influência das variáveis independentes sobre os internamentos no

mês seguinte. A variável Pobreza é uma medida de quociente salarial, cujo registro

é feito como o pagamento salarial de um mês corrente, que altera, entretanto, a

disponibilidade de renda para as necessidades básicas no mês seguinte ao

pagamento. Por este motivo analisamos a variável Pobreza com respeito aos

internamentos observando o lag 2, neste caso de fato apenas um lag 1 tardio.

As séries temporais relacionadas à climatologia e à renda foram suavizadas

por um filtro digital, “4253H filter.19” para melhor visualização na apresentação

gráfica. Com este propósito também a Inflação foi convertida por um escore padrão,

uma vez que representava dois períodos econômicos distintos, o primeiro de alta

inflação e o segundo de estabilização económica.*

A redução do número de internamentos registrado erm 2001 quando

comparado ao número de internamentos de 1992 foi analisado através do método de

análise de perfil multivariado usando o T2 of Hotelling Test (Morrison, 1976),109 que

é mais amplo que o T de Student para o caso univariado. O objetivo foi identificar se

a variabilidade acompanhou significantemente as mudanças ocorridas nos

municípios com respeito às quatro (Analfabetismo, Coleta de Lixo, Abastecimento de

água e Falta de Saneamento) as quais foram registradas em 1991 e 2000

respectivamente. A análise compreendeu testar a hipótese de nulidade como sendo

aquela em que o perfil não teria sido alterado durante os dois períodos em estudo,

considerando a hipótese alternativa como aquela em que pelo menos uma variável

tenha sido modificada, com o propósito de testar a hipótese multivariada

* Hamming, RW: Digital filters.Englewood Cliffs, NJ: Prentice- Hall Inc. 1977

29

0...: 5210 �� H versus pelo menos 0�i� baseada numa amostra de 48

municípios que tiveram internamentos registrados em 1992 e 2001 a partir de uma

população normal multivariada com média vetorial � 54321 ,,,, �� e matriz de

covariância � desconhecida. O vetor randômico associado, � 54321 ,,,, YYYYYY �

representa a diferença observada nos municípios quanto às quatro variáveis

analisadas (Analfabetismo, Coleta de Lixo, Abastecimento de água e Falta de

Saneamento) em dois períodos, (2001/2000 – 1992/1991). A estatística do teste,

denominado Hotelling T2 está expressa na fórmula quadrática abaixo:

ySyNT 12 .. ��

nela yé a média transposta do vetor Y e 1�S the transposed mean vector of the Y

and 1�S é a matriz invertida S amostra estimada de � Sobre a hipótese de nulidade

H0 a estatística

2

)1(T

Np

pNF

��

�

tem uma distribuição F de Fisher com graus de liberdade p e N-p, onde p é a

dimensão do vetor, neste caso igual a 5. Como a H0 foi rejeitada, foi determinado um

intervalo de confiança de 95% para o �i usando o método de Bonferroni (Morrison,

1976). A seguinte equação foi utilizada:

pNpiii FpN

Ns

Ny ��

�� ,;

)1(1�

onde sii é a variância amostral de Yi o iésimo elemento diagonal da matriz S, F�;p,N-p é o

percentil 100(1-�) da distribuição F com graus de liberdade p e N-p para o nível de

significância estabelecido em 5%.

30

5. Resultados

5.1 A queda da Morbidade Hospitalar por diarréias em lactentes no Rio Grande

do Norte

Os gráficos 1 e 2 mostram o número de casos de internamento por diarréias

em lactentes no Rio Grande do Norte entre os anos de 1992 e 2001. No gráfico 1

observa-se a tendência anual de queda e no 2 a mesma tendência desdobrada ao

nível mensal. Observa-se que o declínio constatado ocorreu em meio a um perfil

sazonal claramente evidenciado no gráfico 2.

Gráfico 1. Internamentos por diarréia em lactentes no Rio Grande do Norte, 1992-2001, por ano competência. Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS(SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007

31

Gráfico 2. Internamentos por diarréa em lactentes, RN, 1992 a 2001, por mêscompetência. Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), MorbidadeHospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007

Os gráficos 3 e 4 permitem constatar a mesma tendência de queda das

hospitalizações por diarréia em lactentes no plano nacional, (Gráfico 3) onde são

comparadas as regiões brasileiras e na região nordeste, (Gráfico 4), onde estão

mostrados os estados, com destaque para o Rio Grande do Norte, cujos resultados

aparecem no eixo secundário. A visualização do mesmo fenômeno conforme colhido

pelos censos do IBGE de 1991 e 20007,8 pode ser claramente observada no gráfico

5, segundo as regiões do Rio Grande do Norte. Neste gráfico os valores representam

o percentual de casos hospitalizados sobre a população residente na mesma idade.

32

Gráfico 3. Internamentos por diarréia em lactentes, Brasil e Regiões, 1992 a 2001Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 2007

Gráfico 4. Internamentos por diarréia em lactentes, RN e Estados do Nordeste, 1992a 2001. Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), MorbidadeHospitalar, 2007

33

Gráfico 5. Percentual de internamentos por diarréia em lactentes sobre a populaçãoresidente menor que um ano, por região de saúde do RN,1992 e 2001Fonte: Brasil,Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF– DATASUS, 2007; BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI Recenseamento Geral do Brasil:1991; 2000.

5.2 Demografia e oferta de serviços

5.2.1 População com idade inferior a 1 ano

A queda da fecundidade ocorrida no período de 1992 a 2001 para o Rio

Grande do Norte segundo dados dos censos e das projeções populacionais

realizadas pelo IBGE7,8 é mostrada no gráfico 6. A queda da fecundidade não se

acompanhou de redução da população de lactentes no período, (Gráfico 7). O

fenômeno se justifica pelo aumento da população de mulheres em idade fértil que

cresceu compensando a queda da fertilidade, (Gráfico 8). Esta compensação

manteve a população de lactentes estável no período, (Gráfico 7) e exclui a redução

dos internamentos por queda populacional.

34

Gráfico 6. Taxa de Fecundidade, RN, 1992 a 2001 BRASIL Fundação Instituto Brasileiro deGeografia e Estatística/Projeções demográficas preliminares; Brasil, Ministério da Saúde /SVS/SINASC

Gráfico 7. População de crianças com idade inferior a 1 ano, RN 1991 a 2001Fonte: BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI Recenseamento Geral do Brasil: 1991; 2000,censos demográficos, contagem (1996) e projeções intercensitárias, 1993 a 2001,. Rio de Janeiro: IBGE

35

Gráfico 8. Mulheres em idade fértil, Rio Grande do Norte, 1992 a 2001. Fonte: BRASILFundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI Recenseamento Geral do Brasil: 1991; 2000, censosdemográficos, contagem (1996) e projeções intercensitárias, 1993 a 2001,. Rio de Janeiro: IBGE

5.2.2 Oferta de leitos de pediatria

O número de leitos de pediatria existentes ao longo da década cresceu

permitindo inferir melhoria do acesso aos serviços hospitalares por parte da

população infantil, sobretudo pelo fato de que este aumento constatado ocorreu na

rede pública de saúde, (Gráfico 9). O aumento da oferta de leitos de pediatria afasta

o fenômeno da redução dos internamentos a uma eventual redução do acesso a

serviços hospitalares.

36

Gráfico 9. Oferta de Leitos de Pediatria, Rio Grande do Norte, 1992 a 2001Fonte: Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Rede Assistencial, 2007

5.3 Renda

5.3.1 Renda e Pobreza

Ao longo da década estudada o DIEESE32 (Departamento Intersindical de

Estatísticas) registrou os valores mensais referentes aos Salários Mínimos

Necessários e aos Salários Mínimos Nominais. Os Salários Mínimos Necessários

representam os valores mínimos para a manutenção de uma família com 4 pessoas

e procedem de um cálculo mensal. Os Salários Mínimos Nominais são os registros

dos valores efetivamente recebidos, no mesmo período, (Gráfico 10). Ao longo da

década, apesar da troca de moedas e da inflação galopante ocorrida no início dos

anos noventa, (o que nos obrigou a construir um gráfico com valores logarítmicos),

37

as duas variáveis se mantiveram quase paralelas com tendência levemente

convergente na segunda metade do período, (Gráfico 10).

Gráfico 10. Salários Mínimos Nominais e Necessários, Brasil, 1992 a 2001Fonte: Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, SãoPaulo: DIEESE

Com vistas a produzir variável estável de pobreza salarial dividimos os valores

dos Salários Mínimos Necessários pelos valores dos Salários Mínimos Nominais.

Com isto identificamos, para cada um dos 120 meses, a distância relativa entre o

salário efetivamente recebido e o salário necessário. A representação gráfica desta

Pobreza Salarial está expressa no Gráfico 11.

38

Gráfico 11. Pobreza Salarial, Brasil, 1992 a 2001 Fonte: Departamento Intersindical de Estatística eEstudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE

5.3.2 Inflação

O gráfico 12 representa os valores da inflação no período estudado. São

observadas, no gráfico, duas fases distintas, a primeira caracterizada por elevados

níveis de inflação, seguida de uma segunda onde a inflação mensal se mantém em

níveis inferiores a 4%.

39

Gráfico 12. Inflação, Brasil, 1992 a 2001Fonte: Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, SãoPaulo: DIEESE

Para a análise das variáveis econômicas os municípios foram agrupados

respeitando a sazonalidade para os internamentos pelo método do dendrograma

conforme Tabela 1 e Gráficos 13 a 16.

Tabela 1. Fatores de sazonalidade dos internamentos por município

Caicó Pau dosferros

JoãoCâmara

Mossoró Natal SantaCruz

São J.Mipibú

Janeiro 66,27 129,90 84,50 128,60 76,34 58,94 65,04Fevereiro 161,17 188,92 64,07 111,99 127,11 138,15 123,20Março 137,21 125,75 110,42 177,66 106,13 96,76 124,92Abril 159,74 84,52 140,91 108,46 124,41 170,04 97,29Maio 148,33 74,74 109,65 85,99 142,95 155,83 159,15Junho 55,31 91,98 143,44 73,21 110,75 126,54 134,06Julho 94,25 66,41 121,18 114,19 122,31 68,35 132,75Agosto 89,69 66,85 94,70 99,70 107,87 130,68 58,82Setembro 90,16 86,57 87,09 92,67 81,62 68,07 117,04Outubro 69,73 102,79 109,95 70,34 77,23 79,90 94,43Novembro 60,80 99,03 70,31 54,73 59,05 68,42 47,71Dezembro 64,58 83,07 60,08 84,49 63,10 38,69 45,30

Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS;

40

Gráfico 13. Agrupamento dos municípios segundo a componente sazonal do númerode internamentos Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001,Brasília, DF – DATASUS;

Gráfico 14. Variação sazonal dos internamentos por região, Grupo I Fonte: Brasil, Ministérioda Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS;

41

Gráfico 15. Variação sazonal dos internamentos por região, Grupo II Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS

Gráfico 16. Variação sazonal dos internamentos por região, Grupo III Fonte:Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informação de Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS

A Tabela 2 mostra os resultados para os testes estatísticos aplicados à

associação entre as variáveis Pobreza e Inflação com a variável que mediu os

internamentos por diarréia em lactentes segundo o grupo de municípios. Observa-se

significância estatística para a inflação em todos os grupos. A variável que mediu a

pobreza foi significante para os grupos 1 e 2, cuja população mais urbana, (por

42

incluir Natal e Mossoró), pode ter tido sua renda formada mais fortemente pela fonte

salarial.1

Os gráficos 17, 18, 19 e 20 trazem representações das curvas de Pobreza e

Inflação em números absolutos e em curvas suavizadas, plotadas juntamente com

as curvas de Internamentos por diarréia em lactentes no mesmo período.

Tabela 2. Resultados dos testes estatísticos sobre os valores � para o modelo de correlaçãodefasada entre Pobreza e Inflação versus Internamentos nos três grupos de cidades sede deregionais de saúde. "t" se refere ao teste t de student H0: bi=0.

Grupo 1 (Natal, S. José eJoão Câmara)

Grupo 2 (Mossoró e Paudos Ferros) Grupo 3 (Caicó e Sta. Cruz)

Variáveis Beta t p t p t pPobreza Lag 2 2.977 0.004 2.265 0.026 1.413 0.161Inflação Lag 1 4.048 <0.001 3.528 0.001 5.595 <0.001

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001,Brasília, DF – DATASUS; Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, IndicadoresMacroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE

1 No artigo publicado na Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene os resultadosreferentes às variáveis Inflação e Pobreza foram normalizados por sugestão dos revisores, gerando resultadossignficantes para os três grupos de municípios para a variável Pobreza, e não apenas para os mais urbanos,(Apêndice).

43

Gráfico 17. Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e Pobreza,1992-2001(Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, IndicadoresMacroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE)

Gráfico 18. Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e Inflação, 1992-2001Fonte: (Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, IndicadoresMacroeconômicos, 1992-2001, São Paulo: DIEESE)

44

Gráfico 19. Internamentos de lactentes por diarréia em Natal e Pobreza1992a 2001 (Curvas suavizadas) (Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de InformaçõesHospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS , DepartamentoIntersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo:DIEESE)

Gráfico 20. Internamentos de lactentes por diarréia e Inflação, 1992 a 2001 (Curvassuavizadas e período pós Plano Real com magnitude ampliada) (Fonte: Brasil, Ministério daSaúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS,Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, São Paulo:DIEESE)

45

5.4 Variáveis climatológicas: Pluviosidade e Temperaturas

5.4.1 Pluviosidade

A Tabela 3 revela a correlação significante entre a pluviosidade e os

internamentos por diarréias em lactentes para todos os municípios estudados. As

temperaturas, entretanto não estabelecem significância estatística com os

Internamentos por diarréia no período, com a grande exceção de São José do Mipibú

e Pau dos Ferros, (Tabela 3).

Os gráficos de 21 a 26 representam a Pluviosidade e os Internamentos por

diarréia para cada um dos município selecionados e os gráficos 27 e 28 mostram o

fenômeno para Natal com dados absolutos e em linhas suavizadas. Os gráficos

demonstram a estreita correlação entre o sistema de chuvas e os internamentos.

Tabela 3. Resultados dos testes estatísticos sobre os valores � para o modelo de correlação defasadaentre Pluviosidade e Temperatura versus Internamentos nas sete sedes de Regiões de Saúde. "t" serefere ao teste t de student H0: bi=0 e p se refere ao p-value

Natal São Josésede daRegião 1

Mossorósede daRegião 2

JoãoCâmarasede daRegião 3

Santa CruzSede daRegião 4

Santa Cruzsede daRegião 5

Pau dosFerros

sede daRegião 6

Variáveis Beta t p t p t p t p t p t p t p

PluviosidadeLag1 4.2940.0003.511 0.001 3.885 0.0004.6750.0005.2850.0006.2280.0003.8500.000

TemperaturasLag1 1.2260.2232.658 0.009 0.551 0.5831.4670.1460.4060.6850.5660.5732.6690.009

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001,Brasília, DF – DATASUS; Brasil, Ministério da Agricultura, Instituto Nacional de Meteorologia, Registro de Temperaturas, 1992 a2001, Brasília: INMET; Rio Grande do Norte, Empresa de Pesquisa Agro-pecuária do RN, EMPARN.

47

Gráfico 27. Internamento por diarréia em lactentes e pluviosidade, Natal 1992 a2001 Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar,1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; RN, Empresa de Pesquisa Agro-pecuária do RN, EMPARN,.

Gráfico 28. Internamento de lactentes por diarréia e pluviosidade, Natal 1992 a 2001(Curvas suavizadas) Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS),Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; RN, Empresa de Pesquisa Agro-pecuária do RN, EMPARN,.

48

5.4.2 Temperaturas

Os gráficos 29 a 34 mostram as curvas de temperatura média mensal para o

período de 120 meses de 1992 a 2001, conforme os registros do Instituto Nacional

de Meteorologia44 (INMET) bem com as curvas de registro dos internamentos por

diarréia em lactentes no mesmo período para cada um dos municípios selecionados.

49

5.5 Saneamento, Abastecimento de Água, Coleta de Lixo e Analfabetismo

Mudanças substanciais das médias das quatro variáveis oriundas dos censo

de 1991 e 2000 foram identificadas como sumarizado nas tabelas 4 e 5. Foi rejeitada

a hipótese de que os valores médios encontrados para os municípios para

Internamentos, Analfabetismo, Coleta de lixo, Abastecimento de Água e Falta de

Saneamento, para os anos de 1992/1991 e 2001/2000 fossem iguais, (F5;43 = 140.0;

P < 0.0001).

A diferença média entre 2001 e 1992 para os Internamentos foi de –10,8,

correspondendo a uma queda de 62,8%. Para o Analfabetismo a diferença foi de –

11,6, resultando em decréscimo de 26,5%. As melhorias observadas para a Coleta

de Lixo foram da ordem de 40,7% e o número de pessoas com acesso à água

tratada teve um crescimento de 36,1% no período. A variável que mediu a

porcentagem da população não servida por qualquer forma de saneamento foi a que

expressou a maior diferença média, -19,6, resultando em um decréscimo de 56,7%.

As melhorias gerais observadas no perfil médio dos 48 municípios selecionados para

as quatro variáveis estudadas nos anos de 1991 e 2000 foram seguidas por um

decréscimo dos Internamentos registrados em 1992 e 2001, (Tabelas 4 e 5 e Gráfico

36).

50

Tabela 4. Média das variáveis censitárias de 1991 e 2000 com impacto sobre o

declínio dos internamentos por diarréia em lactentes no Rio Grande do Norte.

Internamentos Analfabetismo Coleta de

lixo

Abastecimento

de água

Falta de

Saneamento

Anos 1992 2001 1991 2000 1991 2000 1991 2000 1991 2000

Média 17.22 6.41 43.85 32.25 42.69 60.06 48.49 65.99 34.53 14.95

DP 10.51 5.54 9.05 6.82 19.84 18.12 21.34 20.64 14.22 10.46

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007; BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI RecenseamentoGeral do Brasil: 1991; 2000.

Tabela 5- Estimativa das diferenças dos escores das variáveis censitárias e dos

internamentos para 2000 e 1991 e seus intervalos de confiança

Intervalo de Confiaça (95%)

simultâneo(*)VariáveisDiferença

Média2000 - 1991

Mínimo Máximo

Variação

%

Internamentos(**) -10.81 -14.76 -6.87 -62.79

Analfabetismo -11.61 -13.69 -9.53 -26.47

Coleta de Lixo 17.37 13.15 21.60 40.70

Abastecimento

de água17.50 8.61 26.39 36.09

Falta de

Saneamento-19.58 -24.65 -14.51 -56.71

(*) Método de Bonferroni (**) Observado em 1992 e 2001.

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007; BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI RecenseamentoGeral do Brasil: 1991; 2000.

51

Gráfico 36. Estimativa das diferenças entre 2000 e 1991 para as variáveiscensitárias selecionadas e entre 2001 e 1992 para os Internamentos e seusintervalos de confiançaFonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007; BRASIL Fundação Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. X e XI RecenseamentoGeral do Brasil: 1991; 2000.

52

6 Discussão

6.1 A queda da Morbidade Hospitalar por diarréias em lactentes no Rio Grande

do Norte

Entre os anos de 1992 e 2001 ocorreu declínio significativo do número de

internamentos por diarréia em lactentes no Rio Grande do Norte2, (Gráfico 1 e 2).

Este não foi um fenômeno isolado no tempo. De fato o declínio da Mortalidade

Infantil por diarréias já havia sido identificado e em meados da década anterior as

diarréias haviam sido ultrapassadas pelas pneumonias e pelas causas peri-natais

como causa de mortalidade infantil1. O gráfico 1 evidencia o declínio anual do

número de casos hospitalares de diarréia em lactentes entre 1992 e 2001 e o gráfico

2 acrescenta o detalhamento do movimento mensal, demonstrando clara

sazonalidade para a ocorrência das diarréias em meio ao declínio.

O fenômeno do declínio também não se restringiu ao Rio Grande do Norte,

como demonstram os gráficos 3 e 4 para o Brasil e regiões e para o Nordeste e

estados da federação2. A concomitância do declínio com outras regiões e estados da

federação demonstram a existência de variáveis macro-regionais operando no plano

nacional, a exemplo das variáveis macro-econômicas, como possivelmente também

de variáveis micro-regionais adotadas simultaneamente em vários locais por força de

políticas públicas nacionais, estaduais ou municipais contemporâneas, como

poderiam ser a expansão da rede de abastecimento de água e esgotos ou a de

coleta de lixo. No Gráfico 4 o Rio Grande do Norte está plotado no eixo secundário

para maior destaque.

53

No Gráfico 5 visualizamos os internamentos proporcionalmente à população

residente com idade inferior a 1 ano em cada região para 1992 e 2001, conforme

utilizado para a análise das variáveis censitárias para os municípios estudados.

Trata-se, neste caso de uma redução proporcional considerando o percentual dos

internamentos sobre a própria população residente de lactentes em cada região. A

população de lactentes aliás se manteve surpreendentemente estável durante a

década estudada, como explicitado no ponto atinente às considerações

demográficas.

6.2 Algumas considerações demográficas e de oferta de serviços

Consideramos e descartamos a idéia de que o declínio do número de

internamentos por diarréia poderia ter ocorrido por queda populacional ou por

diminuição da oferta de leitos de pediatria. No plano demográfico a década em

estudo cursa com uma redução sustentada da fecundidade no Brasil e no RN. Para

excluir a possibilidade de que a queda nos internamentos pudesse estar relacionada

em alguma medida à queda da fecundidade ou alguma redução da oferta de leitos

em pediatria, foi avaliada a evolução destas variáveis demográficas e de serviços

como demonstrado a seguir.

6.2.1 População com idade inferior a 1 ano

Ao longo da década estudada a fecundidade declinou de 3,01 em 1992 para

2,1 em 2001, Gráfico 6. Este declínio da fecundidade não resultou, entretanto num

declínio proporcional da população de lactentes no Rio Grande do Norte.7,8 De fato, a

população de lactentes em 1991 era de 54.980 contra 55.710 em 2001, (Gráfico 7).

54

Este aparente paradoxo se explica demograficamente da seguinte forma: a Taxa de

fecundidade é uma estimativa do numero médio de filhos por mulher durante a sua

idade fértil, estabelecida para o cálculo do indicador entre 15 a 49 anos, num dado

momento de tempo.

O fenômeno populacional evidenciado ao estudar os dez anos de 1992 a

2001 pode ser explicitado como o da manutenção da população de lactentes,

(Gráfico 7) em meio a um declínio do número de filhos por mulheres em idade fértil

por ano, (Gráfico 6). Tal estabilidade só poderia se explicar pelo aumento da

população de mulheres em idade fértil, (15 a 49 anos) no mesmo período. De fato,

os censos do IBGE,7,8 a contagem de 1996 e as projeções anuais revelam este

aumento da população de mulheres em idade fértil no Rio Grande do Norte durante

a década estudada. A população evoluiu de 621.506 mulheres em 1992 para

755.902 em 2001, (Gráfico 8).

A estabilidade da população de lactentes ocorreu por força de uma inércia

demográfica, decorrente do crescimento de uma natalidade passada com impacto

sobre a população de mulheres em idade fértil na década de noventa. Em outras

palavras, a população de mulheres em idade fértil cresceu ecoando um crescimento

demográfico situado entre 15 e 49 anos antes, quando nasciam. Não obstante o

número de filhos por mulher estivesse em queda, entre 1992 e 2001, seu número

total permaneceu estável no período, por força do aumento da população de

mulheres, (Gráfico 7).

55

6.2.2 Oferta de leitos de pediatria

Os anos noventa coincidem com uma evolução positiva de diversos

indicadores de saúde e socioeconômicos. Tal contexto tornaria a hipótese da

redução de leitos de pediatria disponíveis, (variável capaz de influir no número de

internamentos no período), improvável. Os dados confirmam esta presunção e

revelam um aumento da disponibilidade de leitos públicos para o internamento de

crianças no Rio Grande do Norte entre os anos de 1992 e 2001, (Gráfico 9)

enquanto há estabilidade de leitos privados e universitários.111 Considerando, pois a

estabilidade populacional de lactentes, (Gráfico 7) e o aumento da oferta de leitos

pediátricos, (Gráfico 9), nos confrontamos com um declínio de internamentos por

diarréias que só pode ser imputado à ocorrência de alterações profundas nas

variáveis intervenientes na própria rede causal destas doenças.

6.3 Renda

A renda e a inflação da década de 1992 a 2001, evoluíram de forma bastante

específica em função de dois determinantes maiores. Em primeiro lugar, no plano

político, a década se inicia sob a influência da constituição de 1988 que estabelece,

após 24 anos de cerceamento das liberdades o direito à greve e a liberdade de

organização sindical.33 A inflação por sua vez tem sua espiral quebrada pelo plano

Real em julho de 1994 o que passa a permitir, sobretudo aos pequenos salários,

maior previsibilidade orçamentária.106

56

6.3.1 Renda e Pobreza

A variável que trata da renda neste trabalho, em função da mudança de

moedas decorrente do Plano Real e da hiper-inflação seguida de momento de queda

da mesma para níveis mínimos, não teria sido fiável se não tivéssemos encontrado

como convertê-la num indicador estável de pobreza. A solução foi, como explicitado

no capítulo dedicado à Casuística e Métodos, estabelecer um quociente que pôs em

relação, para cada um dos 120 meses da década, a proporção em que o Salário

Mínimo Real foi inferior ao Salário Mínimo Necessário. As duas variáveis são

colhidas mensalmente pelo DIEESE há mais de 40 anos.32

Os dados presentes no Gráfico 10, apresentados em escala logarítmica por força da

elevada inflação ocorrida nos primeiros anos da década de noventa e das alterações

de moeda, revelam que os Salários Mínimos Nominais e os Salários Mínimos

Necessários, apesar de toda a instabilidade monetária, se mantiveram em paralelo

ao longo de todo o período em estudo.

Esta estabilidade em meio à instabilidade permitiu a construção de um

indicador de Pobreza salarial, que mediu a distância relativa entre as duas variáveis

ao longo da década, fundamentada no fato óbvio de que os Salários Mínimos

Nominais jamais alcançaram os Salários Mínimos Necessários, nem naquela década

e nem na atual. O Gráfico 11, onde a variável Pobreza é plotada, exprime a distância

entre as duas grandezas, sendo tanto maior quanto maior a distância entre o Salário

Nominal e o Salário Necessário. Por ele vemos que depois da estabilização da

moeda há um lento processo de recuperação do poder de compra do Salário Mínimo

Nominal que passa a valer cerca de seis vezes menos que o Necessário, quando

57

chegou a valer cerca de doze vezes menos, nos primeiros anos do período, (Gráfico

11).

6.3.2 Inflação

O perfil da Inflação no Brasil foi alterado de maneira profunda em 1994 com a

adoção do Plano Real, (Gráfico 12). Entre 1992 e 1994 os índices de inflação

variaram entre 20 e 47% ao mês. Após 1994 a inflação variou mensalmente entre -

0,5 e 4,4%. Nenhum trabalho publicado na literatura médica até aqui cotejou a

inflação com a morbi-mortalidade por diarréias. A identificação de forte significância

estatística existente entre a Inflação e a morbidade hospitalar por diarréia em todos

os municípios analisados permite alargar o espectro das variáveis macro-

econômicas com impacto sobre a saúde das populações, (Tabela 2).

Diferentemente da pobreza a inflação compromete a previsibilidade dos

orçamentos e é de fato um “tributo” que retira proporcionalmente mais daqueles que,

não podendo poupar, consomem toda a sua renda na própria sobrevivência.106

As variáveis macro-econômicas, Pobreza e Inflação, que afetaram

simultaneamente a vida do conjunto da população do Estado, diferentemente das

variáveis climáticas, que responderam a uma sazonalidade regional, poderiam ter

sido associadas ao fluxo de internamentos por diarréias ocorridos para o Rio Grande

do Norte como um todo. Preferimos, porém, associá-las a grupos de municípios

selecionados pelo coeficiente de sazonalidade. Esta opção evitou desconsiderar a

sazonalidade na análise macro-econômica dando-lhe maior fiabilidade e permitiu

58

identificar diferenças de comportamento entre os agrupamentos de municípios mais

urbanos e mais rurais da amostra.

Tomando-se como base a componente sazonal do município, fez-se uma

análise de agrupamentos procurando detectar grupos de regiões com certa

similaridade. A análise resultou em três grupos similares: o primeiro constituído por

Mossoró e Pau dos Ferros, o segundo por Natal, São José de Mipibú e João Câmara

e o terceiro constituído por Santa Cruz e Caicó, conforme dendrograma e curvas

sazonais por grupo, apresentados nos resultados, (Tabela 1, Gráficos 13 a 16).

Conforme explicitamos a variável pobreza mediu a insuficiência do Salário

Mínimo Nominal, frente ao Salário Mínimo Necessário nos 120 meses da década

estudada, sendo portanto uma variável que exprime uma pobreza salarial. O que

observamos na análise é que esta variável mostrou-se significante exatamente onde

a população é mais urbana, -mais dependente de renda salarial-, ou seja, nos

agrupamentos onde se encontram Natal e Mossoró. Com efeito, baixa renda e

diarréias estão em freqüente correlação na literatura médica. A baixa renda agrupa

populações que têm menos acesso a serviços de saúde, maior dificuldade de

adquirir medicamentos e alimentos, menor nível cultural, condições precárias de

habitação e saneamento, dentre outros fatores que contribuem para o adoecimento.

No presente estudo a correlação entre a variável Pobreza (entendida como

insuficiência salarial) e a variável Internamentos mostrou-se significantemente

(p<0,05) para os agrupamentos 1 e 2. O agrupamento 3, onde não foi estabelecida

significância estatística entre Pobreza e Internamentos, que inclui Caicó e Santa

Cruz é o mais rural dos três7, 8.

59

As regiões rurais são menos dependentes que as regiões urbanas do salário

propriamente dito para a composição da renda.112 O censo de 20008 revelou para

Caicó e Santa Cruz uma população rural de 11,2% e 18,2% respectivamente, contra

6,9% para Mossoró e 0% para Natal.

Na zona rural a composição da renda sofre influência também de rendimentos

oriundos do trabalho agrícola, responsável por 38,5% da renda rural do Brasil em

1999, contra 2,7% da renda urbana no mesmo período.112 Este fato provavelmente

está relacionado à não significância da correlação entre a insuficiência salarial

expressa pela variável Pobreza quando associada à variável Internamentos para o

agrupamento 3. No que concerne à associação entre a variável Inflação e a variável

Internamentos observa-se correlação significante ocorrendo nos agrupamentos 1, 2

e 3, (Tabela 2). No início da década de 90 o Brasil convivia com altos índices de

inflação com prejuízo, sobretudo, para os setores de baixa renda. Os Gráficos 17 e

18 permitem visualizar as curvas de Pobreza, Inflação e Internamentos para Natal

entre 1992 e 2001 a partir dos dados brutos. Os Gráficos 19 e 20 exprimem o

fenômeno por meio de curvas suavizadas. No Gráfico 20, para melhor efeito de

visualização a amplitude da curva da inflação do Plano Real foi aumentada em 5

vezes.

6.4 Variáveis climatológicas: Pluviosidade e Temperaturas

6.4.1 Pluviosidade

Apesar de dois trabalhos publicados referindo correlações43,44 significantes

entre o regime de chuvas e as diarréias no Rio Grande do Norte, subsiste uma

60

crença, difundida mesmo entre os profissionais da saúde, de que os meses de verão,

seco e de temperaturas elevadas, se fazem acompanhar do aumento do número de

casos e de internamentos por diarréia em lactentes, fato que foi verificado em

apenas dois dos municípios estudados ao longo da década, Pau dos Ferros e São

José do Mipibú. No estado ocorre comprovadamente correlação positiva significante

entre Pluviosidade e Internamentos, (Tabela 3).

A hipótese de que a precariedade das condições de saneamento seja a maior

responsável pelo estabelecimento da correlação entre diarréias e chuvas, no Rio

Grande do Norte, se vê fortalecida pelo fato de que o acesso a padrões satisfatórios

de saneamento básico e de abastecimento de água tratada, apesar da melhoria de

cobertura ocorrida ao longo da década passada, esteve longe de ser universal.7,8

O censo do IBGE do ano de 1991 revelou que somente 61,7% da população

do RN tinha acesso à água canalizada da rede geral e que 25,0% da população não

tinha acesso a qualquer tipo de instalação sanitária, mesmo consideradas e incluídas

categorias censitárias alternativas como valas, rios, mar ou fossas rudimentares cuja

capacidade de saneamento ambiental é mínima.7 Em 2000 o censo do IBGE

constatou melhor padrão de cobertura; a água canalizada da rede geral chegava a

77% da população enquanto a ausência de qualquer tipo de instalação sanitária

penalizava 10,3%.8

Graficamente a sobreposição entre chuvas e internamentos pode ser

visualizada no contexto dos 120 meses para os vários municípios estudados (Gráfico

21 a 26) e em particular para Natal com resultados brutos (Gráfico 27) e com linhas

61

suavizadas, (Gráfico 28). O Gráfico 27, onde as curvas que representam a

Pluviosidade e os Internamentos na década se acompanham de duas linhas de

tendência explicitam um interessante fenômeno: as chuvas, embora

significantemente associadas às diarréias, (Tabela 3), permaneceram estáveis no

período, traçando linha de tendência perfeitamente horizontal, os Internamentos,

entretanto desenham linha de tendência declinante, (Gráfico 27).

Como era previsível, as chuvas condicionaram a sazonalidade da ocorrência

das diarréias, mas obviamente não o seu declínio. Sua interferência explica o perfil

“serrilhado” da evolução dos Internamentos, (Gráfico 2), acrescentando foco ao

fenômeno e enriquecendo de detalhes a epidemiologia das diarréias em lactentes na

década. Em meio ao seu declínio, as diarréias continuaram sendo influenciadas

pelas chuvas ao longo de todo o período estudado.

6.4.2 Temperaturas

Exceto para Pau dos Ferros e São José do Mipibú, onde as temperaturas

estabeleceram relação significante com os internamentos para o lag 1 não houve

significância para nenhum dos outros municípios selecionados, (Tabela 3). Este

achado nos faz crer que a temperatura não é isoladamente um fator relevante no perfil

de morbidade por diarréias no Rio Grande do Norte. É provável que a baixa amplitude

da variação térmica ao longo do ano no Rio Grande do Norte diminua sua importância

epidemiológica. De fato, os dados coletados pelo INMET46 nos permitem constatar que

as temperaturas médias ao longo do ano variam em apenas cerca de quatro graus

centígrados, entre 24 e 25 para os meses de inverno e 28 a 29 graus nos meses de

62

verão, (Gráficos 29 a 35). A maior amplitude térmica verificada ocorre justamente em

Pau dos Ferros, onde as médias do verão podem alcançar 30 graus e as do inverno

24.

6.5 Variáveis Censitárias

A cobertura do Abastecimento de Água, Saneamento Básico, Coleta de Lixo e

Analfabetismo, medidos pelos censos do IBGE de 1991 e 2000 foram cotejados aos

Internamentos por diarréia em lactentes ocorridos em 1992 e 2001 nos municípios

selecionados em busca de significância estatística. Estas variáveis fazem parte da

rede de causas das diarréias9-11,22,23,28,29,72,77 e estabelecem vínculo com a sua

prevalência. Era esperável, portanto que modificações no seu perfil condicionassem

alterações na expressão na morbi-mortalidade destas doenças durante o período em

estudo, conforme foi observado.

6.5.1 Saneamento, Abastecimento d’Água e Coleta de Lixo

O saneamento ambiental está fartamente documentado na literatura médica

como estabelecendo vínculo com as doenças diarréicas. De fato melhores condições

de saneamento estabelecem barreiras físicas ao fechamento do ciclo fecal-oral,

implicado na transmissão destas doenças.9,10 O abastecimento com água tratada,

além de estabelecer pela cloração a redução dos germens causadores das diarréias,

também torna desnecessário o armazenamento de água nos domicílios em locais

impróprios e sujeitos à contaminação. As comunidades desprovidas de

abastecimento regular de água são obrigadas a armazená-la, muitas vezes fazendo

uso de tonéis, latões ou outros recipientes impróprios72. Nestes casos, a tomada da

63

água para o uso quotidiano é feita com baldes, copos ou panelas, que são

mergulhados no recipiente principal contaminado-o.

A ausência de água encanada, quando associada, o que é comum, à falta de

esgotamento sanitário aumenta ainda mais o risco de contaminação das precárias

fontes de água com os germens causadores da diarréia. A presença de água

encanada está estreitamente relacionada ao acesso ao esgotamento sanitário,

sendo muitas vezes condição prévia para viabilizá-lo.

De fato, a sazonalidade para as diarréias, marcada pelas chuvas, como é o

caso do Rio Grande do Norte, fala a favor de contaminação de mananciais e

costuma ocorrer em sociedades que não resolveram seus problemas de saneamento

ambiental. Nestes casos as chuvas aumentam a exposição ao contágio. O nosso

modelo mostrou a Falta de Saneamento como a variável mais fortemente associada

aos internamentos por diarréia aguda em lactentes, (Tabelas 4 e 5 e Gráfico 36).

6.5.2 Analfabetismo

O analfabetismo se relaciona com a rede causal das diarréias de forma

complexa, estabelecendo múltiplos vínculos com outras variáveis significantes para a

prevalência destas doenças.19-23,25-30 No que toca ao acesso às redes de água e

esgotos, o analfabetismo figura entre as variáveis relacionadas à sua ausência.

Justifica-se isto pelo fato de que em primeiro lugar as pessoas com níveis

educacionais mais altos percebem melhor a relevância do acesso ao saneamento e

o buscam de forma mais ativa e em segundo lugar pelo fato de que o analfabetismo

funciona como um marcador de pobreza, situando-se no centro da exclusão social.19

64

O mesmo raciocínio se aplica à renda e à empregabilidade vez que o analfabetismo

não contribui para o acesso a postos de trabalho, retroalimentando a espiral da

pobreza, esta também envolvida na epidemiologia das diarréias.

Borges de Lima, afirma textualmente que “a escolaridade ou número de anos

de estudo do chefe de domicílio tem ampla relação com a escolha dos indivíduos em

relação às ações de saneamento. Na distribuição da cobertura de redes de água e

esgoto segundo classes de anos de estudo do chefe de domicílio observa-se um

gradiente claro. Quanto maior a escolaridade, maior é o percentual de cobertura.”19

Não é surpreendente, pois que o analfabetismo esteja relacionado com a

prevalência das diarréias. A interface entre analfabetismo e diarréias, entretanto,

também não é simples e toca não a um mas a diversos aspectos relacionados à

epidemiologia destas doenças.

Além do elemento mais direto que envolve o analfabetismo e a prevalência

das diarréias, ou seja, a dificuldade de entender as informações escritas e de

proteger-se dos riscos de contágio, o mesmo se relaciona a menor cobertura do

aleitamento materno, a cuidados de higiene mais precários, ao manejo incorreto das

terapias de reidratação oral e a hábitos de vida de maior exposição à doença.20,27,87-

96

Acentuando o problema, as diarréias têm sido relacionadas a déficits

escolares de aprendizado.31,66 No nosso meio, onde a situação educacional já é

extremamente precária esta correlação agrava as distorções existentes e certamente

realimenta a espiral do adoecimento.

65

7. Comentários e Conclusões

7.1 Comentários

O presente trabalho estuda momento crucial da história epidemiológica do Rio

Grande do Norte; aquele em que as diarréias na infância declinaram de importância

produzindo não somente menor mortalidade, como já se desenhava desde meados

dos anos 801,4,5, mas também menor morbidade hospitalar2. O fenômeno ocorre num

momento de surpreendente estabilidade populacional para a faixa etária estudada.

De fato, os menores de 1 ano eram, no Rio Grande do Norte, 54.980 no censo de

1991 e 54.904 no de 2000 (Gráfico 7). No mesmo período a oferta de leitos de

pediatria no estado evoluiu positivamente em cerca de 30%, saindo de 1067 leitos

em 1992 para 1367 leitos em 2001, (Gráfico 9).

O declínio, por conseguinte não encontra justificativa nem numa possível

redução populacional de menores de um ano ocorrida na década estudada, nem em

qualquer redução da oferta de serviços. Pelo contrário, o contexto no qual se operam

as mudanças é coerente com a melhoria de outros indicadores correlatos.6-8 A

mortalidade infantil no período evolui no Rio Grande do Norte de 70,1 o/oo em 1991

para 59,02 o/oo ao fim da década. No âmbito da mortalidade hospitalar por diarréia a

evolução é também notória. Em 1992 morriam 1,95% dos lactentes que davam

entrada por diarréia nos serviços de pediatria do Rio Grande do Norte, em 1996 o

percentual alcançou o máximo da década com 2,38% de óbitos2.

Em 2001 a mortalidade hospitalar por diarréia chegava a 0,35% dos

internados, uma redução de 82,05%, considerando 1992 e de 85,29% considerando

66

1996.2 A queda da mortalidade infantil, sobretudo a relacionada com doenças

preveníveis, remete para melhorias de contexto sócio-econômico e sanitário

conhecidas, enquanto a queda da mortalidade hospitalar remete para alguns outros

elementos possíveis que explicitamos a seguir.

Provavelmente a melhoria do manejo do tratamento das desidratações graves

teve contribuição relevante para a redução da mortalidade hospitalar. De fato em

1996/1997 os diversos hospitais da rede estadual aderiram ao protocolo de

reidratação da OMS, então difundido pelo UNICEF, com apoio da Secretaria

Estadual de Saúde. Todos os hospitais receberam cartazes de manejo com a

obrigação de afixá-los nos serviços de urgência à vista dos pediatras e isto mudou

condutas.

Um segundo elemento, dentre outros possíveis, é de que os lactentes do

término da década estivessem chegando aos hospitais em condições menos graves

que os do início da década em virtude de uma melhor cobertura do aleitamento

materno.

A constatação da mudança do perfil de morbi-mortalidade não se

acompanhou do conhecimento científico de suas causas geradoras mais profundas o

que é grave por tratar-se de momento histórico-epidemiológico único que não se

repetirá e que ainda tem impacto sobre os dias atuais. De fato o processo ainda está

em curso e não se completou, pois há necessidade em diversos municípios e

distritos do nosso estado da garantia dos avanços que produziram a queda

estatística das diarréias em lactentes na década passada.

67

Compreender e divulgar as variáveis em jogo poderá permitir ganho de

velocidade na melhoria do acesso ao abastecimento de água, ao saneamento básico

ou à coleta de lixo nos muitos locais em que ainda não são universais. Recuperar as

informações sobre esta época reforça convicções de que os esforços empenhados

para a organização dos serviços de saúde não foram vãos o que ajuda a enfrentar

os desafios atuais.

A compreensão dos múltiplos fatores envolvidos no declínio da morbi-

mortalidade infantil por diarréia em crianças no Rio Grande do Norte não se encerra

com este trabalho. Consideramos abaixo alguns possíveis desdobramentos do

presente trabalho que poderiam fundamentar estudos futuros.

Os dados disponíveis no DATASUS para o período incluem, além do

movimento de internamentos, que foi analisado e associado a variáveis

socioeconômicas e sanitárias, outras séries temporais apontando para a mortalidade

hospitalar, tempo de internamento e para custos hospitalares concernentes às

diarréias. Tais séries temporais permitiriam compreender outros recortes do

fenômeno do declínio das diarréias.

Um estudo dirigido à mortalidade hospitalar permitiria uma análise de impacto

das novas abordagens terapêuticas e poderia ser alvo de pesquisa específica.

Com base na sazonalidade estabelecida, pesquisa etiológica poderia ser

realizada com vista a identificar que germens estão mais envolvidos segundo a

estação do ano e segundo a morbidade e a mortalidade hospitalar. A informação

científica produzida poderia ter grande utilidade para a organização dos serviços de

68

pediatria e para a adoção de políticas públicas de maior impacto sobre a prevenção

das diarréias.

As séries temporais de custo hospitalar disponíveis permitiriam estudos de

custo-efetividade das variáveis sanitárias estudadas que decorreram de orçamentos

públicos conhecidos e geraram economias registradas nas séries temporais do

DATASUS para as diarréias. Estudos custo-efetividade poderiam contribuir para o

dimensionamento da rentabilidade material dos investimentos públicos nesta área,

apesar de tais investimentos serem claramente custo-efetivos no plano dos

benefícios humanos gerados.

7.2 Conclusões

As principais conclusões do estudo são:

1. No que se refere à renda estabeleceu-se que a Inflação teve correlação

positiva significante com os Internamentos confirmando que a previsibilidade

orçamentária doméstica e a integridade do poder de compra têm efeito sobre

a vulnerabilidade às doenças diarréicas. A inflação foi fator significante para

todos os municípios analisados. A variável Pobreza teve significância

estatística positiva para as hospitalizações por diarréia para os agrupamentos

de municípios mais urbanos onde a renda assalariada é a regra. A variável,

que exprimiu uma pobreza salarial, não estabeleceu associação significante

para o agrupamento de municípios com população rural mais numerosa

(Caicó e Santa Cruz). Nestes municípios a renda familiar se originou

provavelmente em maior proporção da produção agro-pecuária, podendo por

69

este motivo ter sido menos vulnerável aos problemas relacionados ao poder

de compra do salário propriamente dito, mais fortemente sentidos no meio

urbano40.

2. No que se refere à climatologia o estudo estabeleceu que as diarréias no Rio

Grande do Norte têm universalmente a sua sazonalidade regida pelas chuvas.

Não houve, nos 10 anos estudados, correlação significante entre o regime de

temperaturas e a morbidade hospitalar por diarréias.

3. As variáveis colhidas pelos censos do IBGE de 1991 e 2000, (Abastecimento

de Água, Falta de Saneamento, Coleta de Lixo e Analfabetismo) mostraram

na análise de perfil multivariado correlação com a queda da morbidade

hospitalar por diarréia aguda em lactentes para o conjunto de 48 municípios

do Rio Grande do Norte analisados. Tais variáveis foram seguidas pelo

declínio dos Internamentos hospitalares registrados em 1992 e 2001.

70

8. Anexos

71

Tabela 6. Internamentos por diarréia em lactentes, segundo a Região de Saúde, Rio Grande doNorte, 1992 - 2001

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), Morbidade Hospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS, 2007.

72

Tabela 7. Precipitações em mm segundo o município, Rio Grande do Norte, 1992 - 2001

Fonte: Brasil, Ministério da Saúde - Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), MorbidadeHospitalar, 1992-2001, Brasília, DF – DATASUS; RN, Empresa de Pesquisa Agro-pecuária do RN, EMPARN

73

Tabela 8. Temperaturas em graus centígrados, segundo o município, Rio Grande do Norte,1992 - 2001

Fonte: Brasil, Ministério da Agricultura, Instituto Nacional de Meteorologia, Registro de Temperaturas, 1992 a 2001, Brasília:INMET; 2003

74

Tabela 9. Salários Mínimos Nominais, Salários Mínimos Necessários, Pobreza e Inflação RioGrande do Norte, 1992 - 2001

Fonte: Departamento Intersindical de Estatística e Estudos Socioeconômicos, Indicadores Macroeconômicos, 1992-2001, SãoPaulo: DIEESE

75

9. Apêndice

76

Improved sanitation and income are associated with decreased rates of

hospitalization for diarrhoea in Brazilian infants

Ion G. Andradea, José W. Queiroza, Angela P. Cabralb, Joshua A.

Liebermanc, Selma M.B. Jeronimoa,b,*

a Health Graduate Program, Health Science Center, Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, Natal, RN, Brazil

b Department of Biochemistry, Bioscience Center, Universidade Federal do Rio

Grande do Norte, CP 1624, Natal, RN, Brazil, 59078-970

c Department of Cell Biology and Molecular Genetics, University of Maryland,

College Park, Maryland, USA

* Corresponding author. Tel.: +55-84-3215-3428; fax: +55-84-3215-3428.

E-mail address: [email protected] (S.M.B. Jeronimo).

Running title: Impact of sanitation and income on infants’ health

77

Summary

Diarrhoeal diseases remain a major cause of morbidity and mortality in Brazilian

children. However, from 1992 to 2001 there was a significant decline in

hospitalizations for acute diarrhoea in children in Brazil. A significant

improvement in childhood health was also observed in the state of Rio Grande

do Norte, with a decrease in childhood mortality from 70 to 40 deaths per 1000.

In this work, we found that hospitalization was correlated up to lag 3 with poverty

(p<0.001) and inflation (p<0.001). Decrease in illiteracy, increased garbage

collection, presence of city water supply and increased sanitation were directly

associated with decrease in hospitalization. The increased in rainfall impacted

positively in hospitalization in all lags. Overall, it was observed that control of

inflation resulted in reduction of poverty and improvements in public health

infrastructure; socio-economic variables such as education and literacy, and

increased investment in health services which together were important in

reducing childhood diarrhoeas.

KEYWORDSDiarrhoea; Infant mortality; Sanitation; Poverty; Hospitalization; Brazil

78

1. Introduction

Infant diarrhoea and infant mortality are frequently associated with poor

environmental health conditions, lack of access to public health services,

malnutrition and poor hygiene, which are conditions frequently found in

underdeveloped nations. Infant diarrhoea is more prevalent and more serious in

areas of precarious socio-economic conditions.1,2

Diarrhoeal diseases show seasonal variations in their occurrence. A study

in the Gambia and Bangladesh found an increase in diarrhoeal disease in young

children during the rainy season. The increase in rain usually leads to increased

faecal contamination of the water supply, resulting in more episodes of

diarrhoea.3,4

Infant diarrhoeal infections have sequelae impacting later in life. Several

studies have quantified these long-term effects of early childhood diarrhoea and

parasitic infections during the critical, formative first two years of life.5–8 The long-

term effects include growth shortfalls,6 substantially impaired physical fitness,7

diminished cognitive capacity5 and delayed achievement at school.8 Reducing

the disease burden of early childhood diarrhoea is a significant opportunity to

improve both short- and long-term health and development.9

Brazil offers a unique opportunity to study the effects of improving public

health infrastructure and socio-economic conditions on diarrhoeal disease.10 In

Brazil, diarrhoeal diseases have consistently posed a major public health

concern. Prior to the mid-1980s, isotonic hypovolaemia resulting from diarrhoea

was the primary cause of morbidity and mortality in children.11 Since the late

79

1980s and early 1990s, Brazil has invested in public health services, sanitation,

education, currency stabilization and poverty reduction. Such widespread socio-

economic and public health initiatives, in tandem with national economic

improvement, resulted in a substantial decrease in malnutrition and,

consequently, childhood mortality.12–14 This study analysed the effect of public

health infrastructure, such as sanitation and water supply, as well as socio-

economic conditions on monthly rates of hospitalizations for diarrhoea of infants

in Rio Grande do Norte, Brazil.

2. Methods

2.1 STUDY AREA

Rio Grande do Norte is a coastal state in northeast Brazil and is located in a

semi-arid region with an average rainfall of 700 mm. The municipalities selected

in the state of Rio Grande do Norte for the study of the climate and socio-

economic variables were Natal, São José do Mipibú, Mossoró, João Câmara,

Caicó, Santa Cruz and Pau dos Ferros. The headquarters of seven health

regions are located in these municipalities. These combined municipalities

represent 56.1% of the hospitalizations for the decade. In addition, 48

municipalities were selected for the study of how the overall socio-economic

changes taking place in Brazil impacted the census variables by considering the

years 1991 and 2000. These 48 municipalities combined reported 87.1 % of the

hospital admissions in 1992 and 66.8% in the year 2001.

80

2.2. Case selection

This study considered as cases infants below 1 year of age who were

hospitalized for diarrhoea between 1992 and 2001 in Rio Grande do Norte. For

the seven selected municipalities, representing the seven health regions, a total

of 25 519 hospitalized cases of diarrhoea were registered. A total of 4998

admissions in1992 and 1755 admissions in 2001 were registered for the 48

municipalities (www.datasus.gov.br).

2.3. Hospitalizations

For the climatic and socio-economic variables, the absolute number of monthly

hospitalizations was recorded for each of the selected municipalities,

representing the seven health regions. In analysing census variables,

hospitalizations rates were calculated as the number of hospitalized diarrhoea

cases in proportion to the total population less than 1 year of age for the selected

48 municipalities. Brazil provides free, universal health care coverage for

hospitalization in public hospitals. Therefore, the number of registrants should not

be influenced by inequality in income and should reflect the majority of the

hospitalized cases. Detailed epidemiological and socio-economic data for this

time period are available and accessible through the National Public Health

System's Department of Health Statistics (www.datasus.gov.br) and the Brazilian

Census (www.ibge.gov.br).

81

2.4. Rainfall and temperature

Rainfall measurements (mm) for the 120 months between 1992 and 2001 were

obtained from the registries of Emparn (Rio Grande do Norte State Agricultural

Agency) (www.emparn.rn.gov.br).

The monthly average temperature was collected by national weather

stations for the same period (www.inmet.gov.br). The weather stations provide

monthly temperature estimates for municipalities within 150 km of each station, in

accordance with the recommendations of the World Meteorological Organization.

2.5. SOCIO-ECONOMIC VARIABLES

The registries of the Real Minimum Salaries, Necessary Minimum Salaries and

Inflation during the 120 months between 1992 and 2001 were derived from the

database of the Dieese (Departamento Intersindical de Estatísticas)

(www.dieese.org.br). The Necessary Minimum Salary is an estimate of a living

wage needed to support a family of four people in Brazil, calculated by Dieese.

The Real Minimum Salary is defined as the federally mandated minimum monthly

income received in Brazil. Prior to 1994 Brazil experienced rampant inflation of

over 900% a year. Therefore, for our analysis we developed a stable index of

family income to estimate how far true income deviated from the needed income,

avoiding in this way unequal variance. For this purpose, Necessary Minimum

Salary values were divided by Real Minimum Salary values to generate a Salary

Quotient, which varied between 4.81 and 11.61. Nonetheless, the Real Minimum

82

Salary was less than the Necessary Minimum Salary during each of the 120

months of the 10-year-period. The Salary Quotient found was as a measure of

poverty status, which was defined as a Salary Quotient greater than 1.0. As a

measure of inflation, we chose to examine the registries from IGP-DI, a general

index of prices, which is calculated based on the most frequently purchased

items.

2.6. CENSUS VARIABLES

The census variables considered in the characterization of the municipalities’s

profiles were: water supply, which means percentage of the population that have

access to piped city water at residence level; lack of sanitation, percentage of the

population living in absence of any type of toilet facility in the household;

percentage of the population served by waste collection; and illiteracy, which was

estimated by percentage of people older than 15 years of age in this category.

These data were taken from the national surveys in 1991 and 2000 for a sample

of 48 municipalities out of a total of 167 in the state (www.datasus.gov.br).

2.7. Statistical analysis

Distributed lag analysis was used to test the hypothesis whether there was a

delayed association of climatic and socioeconomic variables (rainfall,

temperature, inflation, poverty) with hospitalizations. The association between

local climatic variables and hospitalizations was analysed for each selected

83

municipality. In this model, we square root transformed the variable response

considered (hospitalization cases) in order to determine the normality of the data.

The indices for poverty and inflation, both national and non-municipal

variables, were analysed in three groups of municipalities, established by the

hierarchical cluster analysis method,16 which showed similar seasonality

components in the rates of hospitalization for diarrhoea. The groups were Group

1 (Natal, Sao José and João Câmara), Group 2 (Mossoró and Pau dos Ferros)

and Group 3 (Caicó and Santa Cruz). The data from the time series for

hospitalizations and poverty (Figure 2) were smoothed by the 4253H twice filter

using Statistica software (Statistica, version 6.1, Stat Soft Inc, Tulsa Ok, USA).

The 4253H twice filter is a tool used to remove random process noise and to

show the tendency and seasonality of the series.17

The inflation series was standard score transformed since it represented

two distinct economic periods, the first under high inflation and the second under

economic stabilization due to national monetary policies. The reduction in the

number of hospitalizations registered in 2001, compared to the number of

hospitalizations in 1992, was analysed by a profile multivariate analysis using the

t2 statistic of Hotelling’s test18, which is a broad general estimate of Student’s t-

test. The objective was to verify whether the reduction followed a significant

change in the municipalities’ mean profile with respect to the four census

variables (illiteracy, waste collection, water supply and lack of sanitation) which

were registered for the years prior to 1991 and 2000, respectively. The

simultaneous confidence interval of 95% was determined for �i using Bonferroni’s

84

method.18 Cross-correlation19 was used to test the hypothesis that there was a

delayed association between the climatic variables rainfall and temperature.

Additional details of the statistical analysis can be found in the supplementary

appendix.

3. Results

3.1. DECREASE IN HOSPITALIZATIONS IN THE STATE OF RIO GRANDE

DO NORTE

A substantial decrease in hospitalizations occurred in the state of Rio

Grande do Norte, when both the seven municipalities, which included the

headquarters of the health regions, and the 160 remaining municipalities were

considered, between 1992 and 2001 (Figure 1). This was concomitant with

overall improvements in childhood health in Brazil, with childhood mortality

decreasing from ~45 deaths per 1000 live births at the beginning of the decade to

30 deaths per 1000 live births in 2001. The decrease in infant mortality in the

state of Rio Grande do Norte was even more dramatic; the index dropped from

70 deaths per 1000 children to 40 deaths per 1000 children

(www.datasus.gov.br).

3.2. Influence of poverty and inflation on hospitalization due to diarrhoea

There was a concomitant decrease in both the level of poverty and the number of

hospitalizations in Rio Grande do Norte, Brazil, during the period as shown for

85

the Natal area (Figure 2). A significant correlation between hospitalizations and

poverty was observed in group I (Natal, São José and João Câmara), up to lag 2

(P < 0.0001 for lag 1, P = 0.0001 for lag 2 with R2 = 0.93). Similar results were

observed for inflation in this group (P < 0.0001 for lags 1 and 2 with R2 = 0.74).

There was a significant delayed lag correlation up to lag 3 for the three groups of

municipalities for both poverty and inflation (Supplementary Table 1). When the

partial regression coefficient was positive in any estimate, it indicated a marginal

increase in the hospitalization with increased poverty or inflation with lag up to 3

months. The quality of the model was tested by using the residual analysis and

autocorrelation function of the response variable, ruling out the presence of

multicolinearity. The observation of significance up to lag 2 in the lag analysis of

the socio-economic variables could be due to cumulative effect of malnutrition

and also be due to the fact that the salary used in the current month is the salary

earned in the previous month thus yielding a delay in its impact on the family’s

well-being.

3.3. The influence of census variables on hospitalizations due to diarrhoeal

disease

Substantial change in the mean of the four census variables for 1991 and 2000

were reported as summarized in Tables 1 and 2. We therefore rejected the

hypothesis that the municipalities’ mean profiles (hospitalization, illiteracy, waste

collection, water supply, lack of sanitation) for the years (1992/1991) and

(2001/2000) were equal, (F5;43 = 140.0; P < 0.0001). The mean rate difference

86

between 2001 and 1992 of hospitalizations was −10.8, corresponding to 62.8%

decrease; the illiteracy rate was −11.6, resulting in a 26.5% decrease.

Improvement was also observed in the waste collection, as it increased to 40.7%,

and in the number of people with access to piped water, with a 36.1% increase.

The percentage of population not served by any type of sanitation was the

variable with the greatest mean difference, −19.6, resulting in a 56.7% decrease.

The general improvement in the mean profile observed for the different

municipalities for the four studied factors between 1991 and 2000 was followed

by a decrease in hospitalizations (Tables 1 and 2).

3.4. Influence of rainfall and temperature on hospitalization due to

diarrhoea

The distributed lag analysis was performed for the seven municipalities, using a

model adjusted for 12 lags. The increase in rainfall impacted positively on the

number of hospitalization in all lags, since the estimates of partial regression

coefficient were all positive. Supplementary table 2 summarizes the results until

lag 3. In addition, the cross-correlation function between temperature and rainfall

showed that there was a high delayed correlation between these two climatic

variables, in each of the seven municipalities. A 6-month cycle was observed,

which is the result of the dry and rainy seasons. There is an indirect cross-

correlation between hospitalizations versus temperature, once temperature is

influenced by rainfall. Supplementary figure 1 shows the cross-correlation

function in Natal, but similar results were observed for the other municipalities.

87

4. Discussion

Diarrhoeal diseases were the main cause of mortality in Rio Grande do Norte

until the mid-1980s.12 Since then, hospital admissions due to diarrhoea have

declined throughout Brazil. Several factors have contributed to this decrease,

including the introduction of oral rehydration as a health care intervention. This

study demonstrates that reduced poverty and increased buying power also had a

significant impact on reducing early childhood diarrhoea. This observation is

supported by other studies which identify economic factors as having a

significant effect on mortality and morbidity.1,9 The improvement in income and

stable buying power were significantly associated with decreasing

hospitalizations for infant diarrhoea in Rio Grande do Norte. This suggests the

hypothesis that better purchasing power contributed to an improvement in family

health, since consumers were able to buy more basic necessities and plan for

the future, and thereby improve the overall quality of life.

In addition to economic factors, basic public health infrastructure such as

proper sanitation is well recognized as a protective factor against water-borne

diarrhoeal diseases.9,11 The current study shows that improved sanitation was

associated with decreased infant hospitalizations for diarrhoea in Rio Grande do

Norte. Consistent with studies that have shown rainwater to be a cause of

contamination of drinking water,(20–24) and food,2,25,26 a significant association was

observed in Rio Grande do Norte between the rate of hospitalization due to

diarrhoea and high rainfall. Similarly, temperature was shown to impact indirectly

88

on hospitalizations, shown by its cross-correlation with rainfall.

In Rio Grande do Norte, rainfall was consistent from year to year during

the study and therefore is unlikely to account for the 10-year decline in

hospitalizations. However, rainfall varied on a monthly basis, so the significant

correlation with hospitalizations suggests seasonal variation in disease

incidence. Poor environmental sanitary conditions were the most likely cause for

the positive seasonal correlation between rainfall and hospitalizations. Despite

dramatic improvements in sanitation during the past decade, access to

satisfactory sanitation was not universal. The 1991 census revealed that only

61.7% of the population had access to piped water from the public water system,

and that 25.0% did not have access to any kind of sanitation facility. In contrast,

the 2000 census showed an improved level of sanitary coverage with piped water

was available to 77% of the population, whereas only 10.3 % of the population

did not have access to a sanitary facility (www.ibge.gov.br). Our model showed

lack of sanitation as the variable most strongly associated with hospitalization.

Family economic well-being and public health infrastructure were closely

associated with hospitalizations of infants with diarrhoea. The role of better

sanitation in reducing infant diarrhoeas is not surprising, given previous

research.(2,11,20) However, the data suggests that poverty reduction, through

rising individual income levels and stabilizing inflation, was a major factor in

improving family health. Furthermore, improvements in literacy were also shown

to be associated with the decline in hospitalizations. This association may mean

illiteracy serves as an indirect measure of poverty, which we hypothesize to be

89

directly related to family health. Additionally, illiteracy might have an independent

effect on health by limiting access to health educational campaigns and to

improvements in medical care. Finally, this study not only confirms the

importance of making continual improvements in public health infrastructure, but

also suggests a key role for anti-poverty politics in populations with high rates of

infant mortality due to diarrhoeal diseases.

Authors’ contributions: IGA conceived and designed the study and wrote the

first draft of the manuscript; ÂC and JWQ analysed the data and revised the

manuscript; JL and SMBJ revised the manuscript and analysed the data. All

authors read and approved the final version of the manuscript. SMBJ is the

guarantor of the paper.

Acknowledgements: We thank Dr Richard L. Guerrant (University of Virginia)

and Dr Mary E. Wilson (University of Iowa) for their helpful suggestions on this

manuscript.

Funding: JAL was supported by a Howard Hughes Medical Institute

Undergraduate Research Fellowship. SMBJ is a Conselho Nacional de

Desenvolvimento Tecnológico (CNPq) Researcher.

Conflicts of interest: None declared.

90

Ethical approval: The protocol was revised and approved by the Universidade

Federal do Rio Grande do Norte Ethical Committee (CEP-UFRN 90-02).

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2:2S62–71.

94

FIGURE LEGENDS

Figure 1 Number of hospital admissions for diarrhoea in children aged under 1

year reported in the seven selected municipalities compared to the remaining

160 state municipalities.

Figure 2 Monthly variation of infant hospitalization for diarrhoeal diseases in

Natal and poverty (Salary Quotient). The number of hospitalized cases of acute

diarrhoea in children aged under 1 year in the city of Natal is plotted. Poverty is

quantified in Salary Quotients (defined in the methods section). A Salary Quotient

of >1.0 indicates the actual income fell short of the necessary income for the

month.

Figure 3. Cross-correlation of rainfall versus temperature considering 12 lags for

the city of Natal, a correlation was found between the two variables. Similar

results were observed for the other cities.

95

Supplementary Table 1 Results of statistical tests on the �-values for thedistributed lag model for poverty and inflation versus hospitalizationsa in the threegroups of municipalities.

Group I(1) Group II(2) Group III(3)Variable Lag

Beta SE Pb Beta SE Pb Beta SE Pb

0 0.4975 0.1453 <0.0009 0.3387 0.1693 0.0478 0.1141 0.1042 0.2757

1 0.3507 0.0489 <0.0001 0.3563 0.0570 <0.0001 0.1316 0.0351 0.0003

2 0.2039 0.0488 0.0001 0.3739 0.0568 <0.0001 0.1491 0.0350 <0.0001

Poverty

3 0.0571 0.1452 0.6950 0.3915 0.1691 0.0224 0.1666 0.1041 0.1122

0 8.0682 2.9034 0.0064 0.7791 0.2301 0.0010 0.4510 0.1151 0.0002

1 6.5432 1.0113 <0.0001 0.8199 0.0801 <0.0001 0.3676 0.0401 <0.0001

2 5.0183 1.0186 <0.0001 0.8608 0.0807 <0.0001 0.2841 0.0404 <0.0001

Inflation

3 3.4933 2.9111 0.2326 0.9017 0.2307 0.0002 0.2007 0.1154 0.0847

aHospitalizations were transformed by root square to produce normality.

b P-values from the student t-test about H0: �i=0, with 113 degrees of freedom

and n=120.

1: Precision of fit: R2(poverty) = 0.93; R2(inflation) = 0.74.



96

Table 1 Means of the studied variables reported in the census of 1991 and 2000

which affected the improvement observed in health outcome in children in Rio

Grande do Norte, Brazil.

Hospitalization Illiteracy Waste

collection

Water supply Lack of

sanitation

Year 1992 2001 1991 2000 1991 2000 1991 2000 1991 2000

Mean 17.22 6.41 43.85 32.25 42.69 60.06 48.49 65.99 34.53 14.95

SD 10.51 5.54 9.05 6.82 19.84 18.12 21.34 20.64 14.22 10.46

97

Table 2 Estimates of rate differences between 2000 and 1991 and its confidence

intervals

Simultaneousa 95 % CIVariable Mean

difference

2000–1991

Lower Higher

Variation

%

Hospitalizationsb −10.81 −14.76 −6.87 −62.79

Illiteracy −11.61 −13.69 −9.53 −26.47

Waste collection 17.37 13.15 21.60 40.70

Water supply 17.50 8.61 26.39 36.09

Lack of sanitation −19.58 −24.65 −14.51 −56.71

aBonferroni’s method; bHospitalization cases registered for 1992 and 2001.

98

Su

pp

lem

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2R

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8)

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69)

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62)

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Lag

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1

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12

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99

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10

100

200

300

400

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700Jan-92

Jul-92

Jan-93

Jul-93

Jan-94

Jul-94

Jan-95

Jul-95

Jan-96

Jul-96

Jan-97

Jul-97

Jan-98

Jul-98

Jan-99

Jul-99

Jan-00

Jul-00

Jan-01

Jul-01

Mo

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/years

Hospitalizations

Hospitalizations

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municipalities

Hospitalizations

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municipalities

100

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100

200

300

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500

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1992 M

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93 May

-199

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-199

3 Jan-

1994 M

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994

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994 Ja

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95 May

-199

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-199

5 Jan-

1996 M

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996

Sep-1

996 Ja

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97 May

-199

7Sep

-199

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1998 M

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998 Ja

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Casesofhospitalizationduetoacutediarrhea.

567891011

SalaryQuotient.

Hos

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Pov

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(Sal

ary

Quo

tient

)

101

Figure 3

Conf. Limit-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.00

6 .3111 .0937

5 .4991 .0933

4 .6392 .0928

3 .5789 .0925

2 .3117 .0921

1 .0041 .0917

0 -.403 .0913

-1 -.560 .0917

-2 -.595 .0921

-3 -.547 .0925

-4 -.322 .0928

-5 -.037 .0933

-6 .2465 .0937

Lag Corr. S.E.

102

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11. Abstract

There was a significant decline in hospitalizations for acute diarrhea in children

younger than 1 year of age in Brazil between 1992 to 2001. The less economically

developed state of Rio Grande do Norte is a case example of the national trend. In

this work, we show a significant association between improvements in socioeconomic

variables as well as increased access to sanitation and the decreased rate of

hospitalization. Additionally, we observed a positive, seasonal correlation between

rainfall and hospitalizations. Most notably, however, we show that improvements in

income and inflation were positively correlated with a decline in hospitalizations.

Improvements in public health infrastructure, socioeconomic variables like education

and literacy, and increased investment in health services were important in reducing

severe early childhood diarrheas. However, the data suggests that increased buying

power and reductions in poverty played an equally crucial role in reducing

hospitalizations for acute diarrhea in infants in Brazil. The work includes elements of

the demography of the period for the age groups involved, children under one year,

women in fertile age and fertility rate.

Keywords: Diarrhoea, infant mortality, inflation, illiteracy, sanitation, low income,

poverty, hospitalization

universidade federal do rio grande do norte filecomo requisito para a obtenção do título de...

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