UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTEHOSPITAL GERAL MONSENHOR WALFREDO GURGEL

ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM MEDICINA DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

APRESENTAÇÃO DE ARTIGODDA. AMANDA BRILHANTE FREITAS

Applicability of the trimodal distribution oftrauma deaths in a Level I trauma centre in

the Netherlands with a population of mainlyblunt trauma

C. de Knegt, S.A.G. Meylaerts, L.P.H. Leenen

Março 2008

Aplicabilidade da distribuição trimodal demortes por trauma em um centro de trauma nível I na Holanda em uma

população com predomínio de trauma contuso

Introdução Morte relacionada com o trauma: distribuição tri-modal. Três picos distintos: imediato, precoce e tardio. Primeiro pico: morte imediata

Dentro da primeira hora após trauma; 45% dos pacientes; Danos causados às estruturas vitais: sistema nervoso central

(SNC) ou sistema cardiovascular (choque hemorrágico grave).

Segundo pico: morte 1-4h após o trauma.– 34% de todas as mortes;– Pacientes com lesões graves do SNC, lesões torácicas graves

ou exsanguinação.– Intervalo crítico entre a injúria e o tratamento da lesão.

Introdução Terceiro pico: mais de 1 semana após o trauma.

Aproximadamente 20% das mortes; Maioria: sepse induzida por falência de múltiplos

órgãos (FMO). Conceito introduzido em 1982 por Trunkey;

Mudanças importantes no tratamento de vítimas de trauma.

Introdução do curso de ATLS, profissionalização do atendimento ao trauma pré-hospitalar, implementação de sistemas e centros de trauma, e introdução de cirurgia de controle de danos.

Possivelmente tem influência sobre o tempo da morte após o trauma.

Introdução Conhecimento da distribuição do momento da morte: importante na

avaliação das atribuições no atendimento ao trauma, alocação de recursos e produção de mais pesquisas focadas em melhorar ainda mais o cuidado de pacientes politraumatizados.

Últimos anos: vários estudos relataram a distribuição trimodal. Nenhum foi capaz de revelar a distribuição trimodal

Estudo Demitriades (2005):— Não mostrou a distribuição trimodal— Confirmou o primeiro e o segundo picos (<1h; >1 e <6h).

Maioria dos estudos: usaram períodos de tempo e não tempo contínuo;

Os períodos de tempo escolhidos na maioria dos estudos não podem ser comparados com os outros por causa da variação de comprimento.

– Pode ter influenciado a distribuição do tempo de morte.

Introdução

Holanda: diversas medidas foram tomadas para regularizar as organizações envolvidas e melhorar a formação no atendimento pré-hospitalar e hospitalar de atenção ao trauma;

Principal objetivo: regionalização do atendimento ao trauma.

Para estimar o efeito dessa regionalização: avaliou a distribuição do tempo de morte no Centro Médico da Universidade de Utrecht (UMCU), um centro de trauma nível I, usando um tempo contínuo para mostrarqualquer pico de incidência de morte.

Métodos

Bases de dados coletadas de todas as vítimas de trauma admitidos no UMCU entre janeiro de 1996 e dezembro de 2005 foram revisadas retrospectivamente;

1999: UMCU recebeu a verificação como um centro de trauma de nível 1

– Região na parte central dos Países Baixos com uma população de 2,6 milhões de pessoas.

1000 pacientes internados no hospital por trauma (base anual). Pacientes de trauma internados na UMCU são ressuscitadas de acordo

com o ATLS.

Métodos

Todas as mortes traumáticas que ocorrem após a chegada ao UMCU entre janeiro de 1996 e dezembro de 2005 foram incluídos no estudo.

Os casos foram identificados usando registros do hospital e um banco de dados prospectivo de todos os traumas atendidos na unidade de emergência.

Mortes causadas por intoxicações, afogamentos, e overdose foram excluídos da análise → nenhum mecanismo de trauma óbvio estava envolvido.

Métodos Dados coletados:

Sexo Idade Mecanismo de lesão Tempo estimado ou tempo real da lesão Tempo de chegada ao hospital Tempo da morte Sinais vitais na cena do trauma Pressão arterial (PA) Freqüência cardíaca (FC) Escala de Coma de Glasgow (GCS) Sinais vitais na admissão na unidade de emergência (PA, FC,

GCS).

Métodos Gravidade da lesão:

Escore abreviado de lesão (AIS) para cada área do corpo (cabeça e pescoço, face, tórax, abdome/conteúdo pélvico, extremidades/cintura pélvica e parte externa)

Injury Severity Score (ISS) (edição de 1990) após Baker. ISS geral: calculado a partir dos três maiores escores do AIS de

diferentes áreas do corpo. Cálculo baseado em arquivos hospitalares, RX, TC e

descobertas durante a cirurgia. Tempo da morte: calculado desde a chegada na sala de emergência até

a ocorrência da morte. Distribuição temporal da morte: determinada por um registro contínuo

do número de mortes dentro de 1h e 24h depois de chegar na sala de emergência.

Métodos Causa da morte dividida em: exsanguinação, trauma de tórax, trauma do

SNC, falência de órgãos [F(M)O], pneumonia, outras e desconhecida. Exsanguinação: lesões exsanguinantes no tórax, abdomen e

extremidades. Tórax: lesões no tórax levando à morte, exceto a exsanguinação

torácica. SNC: lesões predominantemente letais em cérebro, tronco

cerebral e da coluna cervical alta. Falência de órgãos: insuficiência de órgão único ou múltiplos. Pneumonia: pneumonia comprovada por raio-X e/ou análise

bacteriológica como principal causa de morte. Outras: todas as mortes como resultado de distúrbios pré-

existentes, por queimaduras e as não contidas nas definições anteriores.

Todos os casos em que a principal causa de morte não pode ser descoberta: desconhecida.

Métodos

Análise dos dados: editor SPSS 13.0. Comparação dos grupos: one-way ANOVA com

post hoc de comparação múltipla e teste ni de Bonferro .

Dados não-paramétricos comparados com o teste do qui-quadrado.

Valor de p <0,05 foram considerados significativos.

Resultados De 1996 até 2005: 9805 pacientes com lesões por trauma foram admitidos

659 pacientes (6,7%) morreram (Fig. 1); 427 (64,8%): sexo masculino; 231 (35,1%): sexo feminino.

Resultados Idade média: 52,6 + 26,1 anos. GCS na admissão: 6,83 + 4,8. Devido a GCS <8 e/ou insuficiência respiratória: 244 pacientes

(37%) foram intubados na cena do trauma. GCS médios deste último grupo: 3,4 + 1,05 na chegada

à unidade de emergência. Pontuação média revista de trauma (RTS) no momento da

admissão: 8,2 + 3,2. Média do ISS: 27,1+ 13,3

467 (70,8%): ISS > 25 77 (11,68%): ISS 9. 11 (1,7%): ISS não pôde ser determinada (Tabela 1).

Características dos pacientes de pacientes falecidosna chegada a sala de emergência

Resultados Acidentes automobilísticos, quedas de altura >3m e <3m:

principais mecanismos de lesão. 269/659 (40,8%), 138/659 (20,9%) e 115/659 (17,5%),

respectivamente. Atropelamento, assaltos e trauma contuso: 60/659 (9,1%), 17/659

(2,6%) e 19/659 (2,8%) de morte. Trauma penetrante: lesões por arma de fogo

14/23 (60,9%). Em 18 pacientes (2,7%) o mecanismo exato de lesão era

desconhecido. Área do corpo mais comumente lesionado por trauma crítico

(AIS 4): cabeça (58,9%), seguido pelo tórax (19,1%), abdomen (8,3%) e extremidades (4,6%).

Resultados A distribuição temporal da morte por trauma não mostra

uma distribuição trimodal. Tempo de morte variou de 1h a 149 dias; Após a chegada na sala de emergência uma rápida queda na

incidência de morte foi observada (Figs. 2 e 3), sem qualquer aumento secundário ou terciário na incidência de morte.

No primeiro dia 310 (47%) mortes ocorreram (Figs. 2 e 3) 76/310 (24,5%) na primeira hora após chegada na

unidade de emergência (Fig. 2). Depois de 15 dias: porcentagem de morte ficou <1% por dia

sem um aumento na incidência de morte (Fig. 3).

Resultados Principal causa de morte após o trauma: lesão do SNC

334/659 → 50,7% (p <0,05, Qui-quadrado) (Fi g. 4). Pacientes significativamente mais jovens (48,7 3 anos)

em comparação com as mortes por outras causas (72,76 anos, p = 0,001) e pneumonia (74,97 anos, p = 0,001 one-way ANOVA ).

Incidência de morte devido a lesão do SNC nas primeiras 24h: variou entre 3 e 12 pacientes por hora (Fig. 5), com um rápido declínio depois.

Lesões do SNC + falência orgânica: principais causas de morte após 14 dias.

28% e 29%, respectivamente (Fig. 6).

Resultados

Resultados Exsanguinação: principal causa de morte prematura

31/76 (40,8%, p <0,05 Qui-quadrado) das mortes na primeira hora (Fig. 6).

ISS significativamente mais elevada (35,29) em relação às lesões do SNC (ISS 29,76, p = 0,01) e falência de órgãos (ISS 24,80, p = 0,001; one-way ANOVA).

Pacientes significativamente mais jovens (40,34 anos) do que os mortos por falência de órgão (52.01 anos, p = 0,035), pneumonia (74,97 anos, p = 0,001) e outras causas (72,7 6 anos, p = 0,001 one-way ANOVA ).

Resultados Falência de órgãos: uma das principais causas de morte tardia

Induzida por inflamação Variação lenta quase linear: 1-4 por dia (Fig. 6).

Pneumonia: variação linear. Significativamente relacionada com pacientes idosos

(74,9 7 anos) ISS significativamente menor (14,84) em comparação

com pacientes que morreram de lesões do sistema nervoso central (ISS 29,76, p = 0,001, idade 48,73, p = 0,001), exsanguinação (ISS 35,2 9, p = 0,001, idade 40,34, p = 0.001), falência de órgãos (ISS 24,80, p = 0,003, idade 52,01, p = 0,001) e lesões do tórax (ISS 29,86, p = 0,001, idade 46,43, p = 0,001, one-way ANOVA ).

Resultados 30 pacientes (4,6%): causa da morte desconhecida.

Maioria [12/76 (15,8%)]: morreram durante a primeira hora após a sua chegada na unidade de emergência, sem um diagnóstico claro.

66 paciente (10%): outras causas. Pacientes mais velhos; Instabilidade hemodinâmica (71,2%), por desordens pré-

existentes (IC e sangramento do TGI pelo uso de varfarina); Significativamente mais velhos (72,76 anos); ISS significativamente menor (17,23) em comparação com

pacientes que morreram de lesões do sistema nervoso central (ISS 29,76, p = 0,001, idade 48,73, p = 0,001), exsanguinação (ISS 35,29, p = 0,001, idade 40,34, p = 0,001), lesões no tórax (ISS 29,8 6, p = 0,001, idade 46,43, p = 0,001) e falência de órgãos (ISS 24,80, p = 0,03, idade 52,01, p = 0,001 one-way ANOVA ).

Discussão Este estudo não pode confirmar a clássica distribuição de morte

por trauma trimodal, como indicado por Trunkey. Apenas um pico predominante foi observado: primeira hora após

o trauma. Após este: declínio rápido na tempo de incidência de

morte foi visto. Isto está de acordo com vários outros estudos

que investigaram a distribuição trimodal. Apenas três estudos utilizaram a morte em função do tempo

dentro de um período de 24h, e seus resultados foram consistentes com os nossos achados.

Todos os outros estudos utilizaram períodos de tempo em vez de um tempo contínuo, o que pode ter influenciado seus resultados.

Discussão Após período de 149 dias após a admissão: sem indicação

de que um terceiro pico existe. Mesmo analisando diferentes causas de morte, a distribuição

trimodal não pôde ser demonstrada. Especialmente na morte devido a lesão no SNC houve uma

ausência completa de qualquer pico da clássica distribuição trimodal.

Contraste com Demitriades et al.: área do corpo com trauma grave desempenha um papel fundamental na determinação da distribuição temporal da morte, em particular traumatismo craniano AIS>4.

Discussão Várias explicações para a ausência do segundo e terceiro picos:

Implementação de sistemas de trauma: redução de mortes evitáveis incorporadas no segundo pico.

Metanálise realizada nos EUA (2006): odds ratio de 0,85 para a mortalidade por trauma após implementação do sistema de trauma.

Redução de 15% em mortalidade, favorecendo o sistema de trauma.

Permanece desconhecido quando esta redução ocorre e em quais pacientes se aplica especificamente.

Discussão Óbito tardio: sepse relacionada a F(M)O. Apesar do conhecimento crescente em fisiopatologia da F(M)O:

estudos de incidência das complicações da F(M)O não mostraram redução na prevalência em pacientes com trauma.

Mostram redução na mortalidade de F(M)O: influência no terceiro pico.

Neste estudo: mortes causadas por F(M)O → base diária, mostrando uma redução linear no tempo.

Nenhum pico ou aumento de mortes foi visto após 1 ou 2 semanas.

FMO: responsável por 11% de todas as mortes Consistente com outros estudos.

Distribuição das causas de morte neste estudo se compara a de outros estudos.

Discussão

Neste estudo, lesões do SNC mostraram ausência completa de qualquer dos picos clássicos.

Lesões do SNC foram a principal causa de morte (50%)

Reflete que 58,9% dos pacientes tinham um AIS de cabeça 4.

Discussão Exsanguinação: principal causa de morte precoce

Até 40,8% na primeira hora após a chegada no hospital. Tinham apenas um ligeiro efeito sobre o número total de mortes

(14,1%). Apesar de não haverem quaisquer dados que apoiem, ATLS

e cirurgia para controle de danos pode ter contribuído para este resultado.

Estudo de Sauaia: mesma distribuição para lesões do SNC e exsanguinação.

Pico predominante nas primeiras horas após a lesão (exsanguinação)

Lesões do SNC não têm relação com os picos clássicos. Consistente com outros estudos: exsanguinação e trauma

torácico como as principais causas de morte precoce.

Discussão Conseqüência das diferenças regionais: nos estudos citados lesões

causadas principalmente por trauma penetrante Neste estudo: trauma fechado (93,3%).

Neste estudo: apenas mortes após chegada na unidade de emergência → todas as mortes ocorridas no local do trauma foram negligenciadas.

Subestimou o número de mortes na primeira hora após o trauma.

Estudo regional e registro dos traumas: análise mais pormenorizada do número de mortes no local do trauma em comparação com o número de pacientes que realmente morrem em centros de trauma.

Visão sobre as causas de morte na cena do crime: direcionar futuros estudos na prevenção dessas mortes.

Discussão 4,5% dos pacientes: causa da morte não pôde ser recuperada

por causa da natureza retrospectiva deste estudo. Holanda: autópsia após a morte por trauma não é

padrão. Casos de autópsia forense: arquivos só são

acessíveis através do Instituto Médico Legal. Causa da morte desses poucos

pacientes permaneceu desconhecida.

Discussão Conclusão: grande passo no tratamento de pacientes com

traumas complexos Capaz de evitar a alta incidência de morte após o

primeiro pico. Tratamento de FMO tem melhorado Mortalidade causada por problemas de atraso no

atendimento é impedida com mais freqüência. Primeiro pico de morte após trauma é ainda claramente

visível → nenhuma melhoria importante pode ser observada.

Discussão Grande exsanguinação ou trauma craniano grave (mesmo

com a implementação de cirurgia de controle de danos): ainda são causas de mortalidade inevitáveis .

Uso de fatores da coagulação (Fator VII) e uso de torniquete nas extremidades com trauma grave: abordar o problema no momento.

Prevenção e melhoria do atendimento pré-hospitalar: caminho mais provável para ir quando melhorias intra-hospitalares não levaram a resultados melhores para este grupo específico de pacientes nas últimas duas décadas.

Conflito de interesses

Os autores afirmam que não há conflitos de interesse.

Obrigada!!!