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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS DO RIO GRANDE DO NORTE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM EDUCAÇÃO, TRABALHO E INOVAÇÃO
EM MEDICINA
MESTRADO EM EDUCAÇÃO, TRABALHO E INOVAÇÃO EM MEDICINA
Estudo epidemiológico da Leishmaniose Visceral Canina e Leishmaniose Visceral
Humana no município de Caicó-RN
GUSTAVO BESERRA SOLANO
CAICÓ-RN
2019
Gustavo Beserra Solano
Estudo Epidemiológico da Leishmaniose Visceral Canina e Leishmaniose Visceral
Humana no município de Caicó-RN
Texto de qualificação apresentado ao
Programa de Pós-Graduação em
Educação, Trabalho e Inovação em
Medicina da Escola Multicampi de
Ciências Médicas da Universidade
Federal do Rio Grande do Norte, como
cumprimento parcial das exigências para
a obtenção do título de Mestre em
Educação, Trabalho e Inovação em
Medicina.
Área de concentração:
Determinação do Processo saúde-doença.
Orientadora: Michelline do Vale Maciel
Caicó/RN
Agosto de 2019
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN
Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial Dr. Paulo Bezerra - EMCM/RN
Solano, Gustavo Beserra.
Estudo epidemiológico da Leishmaniose Visceral Canina e
Leishmaniose Visceral Humana no município de Caicó-RN / Gustavo Beserra
Solano. - Natal, 2019.
53 f.: il.
Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Escola
Multicampi de Ciências Médicas, Programa de Pós-Graduação em Educação,
Trabalho e Inovação em Medicina.
Orientador: Michelline do Vale Maciel.
1. Flebotomíneo. 2. Diagnóstico precoce. 3. Epidemiologia. I.
Maciel, Michelline do Vale. II. Título.
RN/UF/Biblioteca Setorial Dr. Paulo Bezerra CDU 616-
036.22(078.7)
Elaborado por RAPHAEL LORENZO LOPES RAMOS FAGUNDES - CRB-1 3014
Gustavo Beserra Solano
Estudo Epidemiológico da Leishmaniose Visceral Canina e Leishmaniose Visceral
Humana no município de Caicó-RN
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação em Educação, Trabalho e
Inovação em Medicina da Escola
Multicampi de Ciências Médicas da
Universidade Federal do Rio Grande do
Norte, como cumprimento parcial das
exigências para a obtenção do título de
Mestre em Educação, Trabalho e
Inovação em Medicina.
Caicó, 16 de agosto de 2019.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________
Profa. Dra. Michelline do Vale Maciel
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Orientadora
________________________________________
Prof. Dr. Marcelo dos Santos
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Examinador Interno
________________________________________
Profa. Dra. Carolina de Sousa Américo Batista Santos
Universidade Federal de Campina Grande
Examinador Externo
Dedico esta dissertação à minha
esposa e filhos, que sempre me
apoiaram nas minhas escolhas.
AGRADECIMENTOS
A Deus por ter me dado forças para enfrentar mais esse desafio;
A Escola Multicampi de Ciências Médicas do RN (EMCM) pela oportunidade de participar
do programa de pós-graduação em Educação, Trabalho e Inovação em Medicina. Com esse
método profissional consegui conciliar o estudo com minhas atividades laborais;
A minha orientadora Michelline Maciel e ao meu co-orientador Rafael Câmara pela
dedicação na confecção da pesquisa;
A Secretaria Municipal de Saúde de Caicó-RN pela liberação e apoio nesses anos de estudo;
Aos funcionários do Centro de Controle de Zoonoses, que apesar de todas as dificuldades
que enfrentamos no dia a dia, estiveram ao meu lado, em toda a fase da pesquisa;
A minha esposa Fayruse e meus filhos Giovana e Tarcísio pela paciência em minha ausência
durante todo o processo. Estou fazendo tudo isso por vocês;
Em especial a minha irmã Gabriela, mesmo com seu tempo muito corrido, me ajudou
intelectualmente em todas as fases do estudo, desde a seleção do Mestrado a apresentação
final. Valeu, guria!;
Aos meus pais pela criação exemplar. Sou o que sou, devido a eles;
Enfim, a todos que fizeram parte desse momento da minha vida.
"A paciência é amarga, mas seu fruto é doce."
Jean Jacques Rousseau
RESUMO
A Leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose, causada por um protozoário do gênero
Leishmania, cuja transmissão ocorre através da picada de flebotomíneos. Os canídeos são
considerados como principais reservatórios desta doença, que na forma humana é também
conhecida como calazar. Segundo o Ministério da Saúde (MS), a letalidade média nos últimos
quatro anos foi de 5,8% e na perspectiva de reduzi-la, tem-se implementado ações de
vigilância/assistência ao paciente com LV. Entretanto, medidas adotadas na vigilância
contrapõem-se a realidade vivenciada em muitos municípios, como o de Caicó/RN, onde o
número de pessoas infectadas não reflete o percentual de cães diagnosticados, sugerindo que o
resultado positivo em humanos esteja subestimado ou que a eutanásia dos cães, talvez, não
influencie na ocorrência de seres humanos infectados. Com isso, este estudo teve como objetivo
geral, determinar indicadores epidemiológicos da Leishmaniose Visceral Animal e Humana, e
como objetivos específicos: analisar os dados epidemiológicos existentes na cidade de
Caicó/RN no período de 2008-2017; realizar o diagnóstico de cães e humanos residentes em
locais com animais previamente diagnosticados com Leishmaniose Visceral Canina (LCV) no
bairro de maior prevalência de infecção canina no período de 2013-2017; e correlacionar os
dados epidemiológicos de cães domésticos infectados versus seres humanos habitantes do
domicílio. Trata-se de um estudo transversal com dados primários e secundários, de abordagem
quantitativa. Os resultados da análise epidemiológica indicaram que entre 2013–2017, houve
uma prevalência de cães com LVC variando entre 1,23%-3,79%. Em 2017, essa prevalência
entre os bairros do município de Caicó variou de 0%-16,36%, sendo o Bairro Frei Damião o de
maior prevalência e, portanto, este foi selecionado para o desenvolvimento das fases seguintes
desta pesquisa. Inicialmente, houve a coleta de sangue dos cães domiciliados do Bairro Frei
Damião em 2018, realizando o Inquérito Canino. O material biológico foi submetido ao teste
rápido DPP® Leishmaniose Visceral Canina (Bio-Manguinhos). Das 55 amostras analisadas, 9
foram confirmadas pelo teste de ELISA para LVC. Nas 9 residências com cães confirmados
para LVC, utilizou-se o teste rápido imunocromatográfico OnSite™ (Bio Advance
Diagnóstico) para a realização do diagnóstico precoce em humanos. Foram realizados 30 testes,
sendo todos negativos. Com isso, conclui-se que novas abordagens, com um número
populacional maior, devem ser realizadas para se atestar a efetividade do diagnóstico precoce.
Além disso, observou-se que a maior prevalência de LVC, no município de Caicó/RN, está em
bairros que facilitam a proliferação do flebótomo e de animais errantes e que, portanto, há a
necessidade da implementação de campanhas que incentivem a posse responsável de animais,
atividades de educação em saúde, bem como a regularidade de coleta de lixo, realização do
inquérito entomológico a fim de conhecer a dispersão do vetor no município, bem como a
melhoria das condições de trabalho na Unidade de Vigilância de Zoonoses, para que se possa
realizar campanhas regulares, cumprindo a papel de vigilância em saúde designado a esfera
local de governo.
Palavras-chave: Flebotomíneo. Diagnóstico precoce. Epidemiologia.
ABSTRACT
Visceral leishmaniasis (VL) is a zoonosis caused by a protozoan of the genus Leishmania,
whose transmission occurs through the bite of sand flies. Canids are considered to be the main
reservoirs of this disease, which in human form is also known as calazar. According to the
Ministry of Health (MS), the average lethality in the last four years was 5.8% and, with a view
to reducing it, surveillance / care actions were implemented for patients with VL. However, the
measures adopted in surveillance contrast with the reality experienced in many municipalities,
such as Caicó / RN, where the number of infected people does not reflect the percentage of
dogs diagnosed, suggesting that the positive result in humans is underestimated or that the
euthanasia of the dogs. Dogs, perhaps, do not influence the occurrence of infected humans.
Thus, this study aimed to determine epidemiological indicators of Animal and Human Visceral
Leishmaniasis, and as specific objectives: to analyze the epidemiological data in the city of
Caicó / RN in the period 2008-2017; diagnose dogs and humans residing in places with animals
previously diagnosed with Canine Visceral Leishmaniasis (LCV) in the neighborhood with the
highest prevalence of canine infection in the period 2013-2017; and correlate the
epidemiological data of infected domestic dogs versus humans living in the household. This is
a cross-sectional study with primary and secondary data, with quantitative approach. The results
of the epidemiological analysis indicated that between 2013–2017, there was a prevalence of
dogs with CVL ranging from 1.23% to 3.79%. In 2017, this prevalence among the districts of
the city of Caicó ranged from 0% -16.36%, being the Frei Damião Neighborhood the most
prevalent and, therefore, it was selected for the development of the following phases of this
research. Initially, blood was collected from dogs domiciled in Bairro Frei Damião in 2018,
performing the Canine Survey. The biological material was submitted to the DPP® Canine
Visceral Leishmaniasis rapid test (Bio-Manguinhos). Of the 55 samples analyzed, 9 were
confirmed by the LVC ELISA test. In 9 households with dogs confirmed for CVL, the OnSite
™ Immunochromatographic Rapid Test (Bio Advance Diagnosis) was used for early diagnosis
in humans. Thirty tests were performed, all negative. Thus, it is concluded that new approaches,
with larger population, should be performed to attest the effectiveness of early diagnosis. In
addition, it was observed that the highest prevalence of CVL in the city of Caicó / RN is in
neighborhoods that facilitate the proliferation of sandflies and stray animals and, therefore, it is
necessary to implement campaigns that encourage responsible property. health education
activities, as well as the regularity of garbage collection, conducting the entomological survey
to know the dispersion of the vector in the municipality, as well as the improvement of working
conditions in the Zoonoses Surveillance Unit, so that regular campaigns can be conducted,
fulfilling the health surveillance role assigned to the local government sphere.
Keywords: Phlebotomine. Early diagnosis. Epidemiology.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Casos de Leishmaniose Visceral confirmados na região Nordeste, de 2013 a 2017.
Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan
Net (adaptado)...........................................................................................................................22
Tabela 2 - Prevalência de Leishmaniose Visceral Canina em 2013, 2014, 2015, 2016 e 2017,
realizado pela Unidade de Vigilância de Zoonoses do Município de Caicó usando o teste de
ELISA S7 realizado pelo LACEN-RN.................................................…................................30
Tabela 3 - Total da amostra, número de cães positivos e prevalência de LVC, por bairro, no
município de Caicó/RN no ano 2017..............................................................…......................31
Tabela 4 - Prevalência de LVC em 2013 a 2017, no Bairro Frei Damião proveniente da Unidade
de Vigilância de Zoonoses do Município de Caicó usando o teste de ELISA realizado pelo
LACEN – RN.........................................................................….......................32
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Mapa Geográfico do Município de Caicó-RN….…………………………..........26
Figura 2 - Carrocinha da UVZ (Fonte própria).......................................................................28
Figura 3 - Entrada para o Bairro Frei Damião, Caicó-RN 2018 (Fonte própria)……............33
Figura 4 - Casa de pau-a-pique (Fonte própria)......................................................................34
Figura 5 - Casa com local de criação de animais (Fonte própria)...........................................34
Figura 6 - Exemplo de teste utilizado com a presença de linha controle visível de resultado
negativo.....................................................................................................................................36
Figura 7 - Distribuição dos participantes divididos por localidade.........................................37
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
CEP Comitê de Ética e Pesquisa
CFMV Conselho Federal de Medicina Veterinária
Cut-Off Ponto de corte
FACISA Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IC Teste imunocromatográfico
LACEN-RN Laboratório Central de Saúde Pública do Rio Grande do Norte, Dr.
Almino Fernandes
LPI Local provável de infecção
LTA Leishmaniose Tegumentar Americana
LV Leishmaniose Visceral
LVC Leishmaniose Visceral Canina
OMS Organização Mundial de Saúde
OPAS Organização Mundial da Saúde
PCLV Programa de Controle da Leishmaniose Visceral
RN Rio Grande do Norte
SES Secretarias de Estado de Saúde
TR Teste Rápido
UIPA União Internacional Protetora dos Animais
UVZ Unidade de Vigilância de Zoonoses
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................................. 13
1.1 REVISÃO DE LITERATURA .................................................................................................... 15
1.1.1 LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA .............................................................................. 15
1.1.2 LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA ................................................................................. 17
1.1.3 LEISHMANIOSE NO BRASIL ............................................................................................... 19
1.1.4 LEISHMANIOSE NO NORDESTE ......................................................................................... 21
3 METODOLOGIA .......................................................................................................................... 25
3.1 TIPO DE ESTUDO ..................................................................................................................... 25
3.2 LOCAL DE PESQUISA ............................................................................................................. 25
3.3 COLETA DE DADOS EPIDEMIOLÓGICOS ............................................................................ 26
3.4 COLETA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS ................................................................................ 27
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO .................................................................................................... 30
4.1 PREVALÊNCIA DE LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE CAICÓ .... 30
4.2 PREVALÊNCIA DE LVC EM CÃES PROVENIENTES DO BAIRRO FREI DAMIÃO ............ 32
4.3 RESULTADOS DOS TESTES RÁPIDOS PARA LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA .... 35
5 CONCLUSÃO ............................................................................................................................... 39
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...................................................................................................40
ANEXO A - TCLE ........................................................................................................................... 49
ANEXO B - Formulário do resultado do diagnóstico de LVH ........................................................... 51
ANEXO C - Reconhecimento geográfico do bairro Frei Damião, realizado pelo agente de endemias
que atua na UVZ. .............................................................................................................................. 52
13
1 INTRODUÇÃO
A Leishmaniose visceral (LV) é uma zoonose crônica, causada por um protozoário
intracelular do gênero Leishmania. No Brasil o agente etiológico da LV é a Leishmania chagasi,
cuja transmissão ocorre através da picada de fêmeas de dípteros da família Psychodidae,
subfamília Phebotominae, conhecidos genericamente por flebotomíneos (CORTES et al., 2012;
SUNDAR et al., 2002).
A principal espécie de flebotomíneo transmissora da doença no Brasil é a Lutzomyia
longipalpis (SUNDAR et al., 2002), conhecido popularmente, por mosquito-palha, birigui ou
tatuquiras e se constitui no principal vetor brasileiro. É um inseto muito pequeno, que costuma
se reproduzir em locais com muita matéria orgânica em decomposição (COSTA, 2011).
O L. longipalpis adapta-se facilmente ao peridomicílio e a variadas temperaturas, podendo
ser encontrada no interior dos domicílios e em abrigos de animais domésticos. A atividade dos
flebotomíneos é crepuscular e noturna. No intra e peridomicílio, L. longipalpis é encontrado,
principalmente, próxima a uma fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos ficam em
repouso, em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais
(BRASIL, 2016).
Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção para o inseto, sendo
esta a enzootia que precede a ocorrência de casos humanos. No ambiente silvestre, os principais
reservatórios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis
albiventris) (TILLEY; SMITH JR., 2008).
Nas Américas, as leishmanioses apresentam duas principais categorias clínicas, associadas
a uma gama de sintomas e graus diferentes de severidade: Leishmaniose Visceral (LV) e a
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) (GONTIJO; MELO, 2004).
A Organização Mundial da Saúde - OMS considera as duas leishmanioses (forma visceral
e tegumentar) como a segunda enfermidade de maior relevância entre as protozooses tropicais
(LAINSON, 1985). Mundialmente, a LV se concentra na Ásia, em regiões como a Índia, Nepal,
Bangladesh e Sudão. No continente Sulamericano, a maior incidência é no Brasil, onde,
segundo o Ministério da Saúde a doença já foi registrada em 19 das 27 Unidades Federativas,
com aproximadamente 1600 municípios apresentando transmissão autóctone (BRASIL,
2012b).
Diante do contexto, para realizar o diagnóstico da LV humana devem se utilizar os métodos
clínicos associados aos métodos parasitológico, sorológico e imunológico, sendo essencial o
14
encontro do parasito, que constitui o requisito básico para o diagnóstico da doença (SOUZA et
al., 2012).
A Organização Mundial de Saúde - OMS avaliou uma série de testes rápidos para LV
disponíveis atualmente no mercado. Para que estes testes fossem considerados como “Teste de
Diagnóstico Rápido”, foi estabelecido que o teste deveria ter um resultado disponível em 15
minutos e ser simples para poder ser realizado após o treinamento com equipamento mínimo.
Além disto, ele deve ser fácil de interpretar e possuir uma plataforma ou fita com leitura visual
(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2011).
No Brasil, os testes rápidos baseados em rK39 podem ser usados para o diagnóstico “à
beira do leito” da LV nas unidades básicas de saúde. Porque estes ensaios têm um desempenho
adequado, exigem infraestrutura laboratorial mínima e mão de obra não qualificada, fornece
resultados em até 30 minutos e permite o uso de sangue ou soro. Representam um importante
avanço no diagnóstico da doença, particularmente em serviços de saúde da periferia, através da
redução do tempo entre o diagnóstico e tratamento (PERUHYPE-MAGALHÃES;
MACHADO-DE-ASSIS; RABELLO, 2012).
Outro teste disponível é o teste rápido OnSite™ que possui, especificações técnicas
idênticas e metodologia de execução semelhante ao teste IT-LEISH. O que difere entre eles é a
forma de apresentação do kit, pois o teste anteriormente adotado apresenta um cartucho
individual (tira-teste) acompanhado da sua solução tampão e da membrana do cassete com duas
linhas: T (teste) e C (controle), enquanto o produto adquirido atualmente dispõe de um frasco
de solução tampão para 10 a 30 cartuchos e da membrana do cassete com 3 linhas: M (IgM), G
(IgG) e C (controle) (PERUHYPE-MAGALHÃES; MACHADO-DE-ASSIS; RABELLO,
2012).
A construção desta pesquisa foi motivada pela observação dos dados epidemiológicos da
Leishmaniose Visceral Canina e Humana no município de Caicó-RN. Visto que o número de
pessoas infectadas não reflete o percentual de cães diagnosticados, sugerindo que o resultado
positivo em humanos esteja subestimado.
Por isso emerge a necessidade de investigar, para que a eutanásia de animais incapazes de
transmitir a doença não aconteça e o diagnóstico de pessoas de fato infectadas, porém
assintomáticas seja realizado. Desta forma estaríamos reduzindo os honorários com a eutanásia,
preservando a relação entre a díade humano e cão, e realizando diagnóstico precoce.
15
1.1 REVISÃO DE LITERATURA
1.1.1 LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA
A Leishmaniose Visceral Humana é responsável anualmente por 59.000 óbitos, sendo uma
enfermidade de grande importância para saúde pública (SILVA et al., 2010), resultante de
aproximadamente 500.000 casos da doença, partindo de um valor estimado de 12 milhões de
pessoas infectadas por ano (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2010).
Assim sendo, dentre os 42.067 registros de doentes de 2000 a 2011 no Brasil, ocorreram
2.704 óbitos, resultando em uma incidência média de 1,92 casos por 100.000 habitantes durante
este período (BRASIL, 2012a, 2012b, 2012c, 2012d). Segundo Montalvo et al. (2012), 90%
dos casos de LV ocorrem em países onde existe grande parte da população em situação de
pobreza (Índia, Bangladesh, Nepal, Sudão e Brasil). Não só o fator financeiro é um obstáculo
para o controle desta doença, mas também as mudanças no comportamento humano contribuem
com o aumento do número de casos (CALVOPINA; ARMIJOS; HASHIGUCHI, 2004).
Em 2016, 17 países endêmicos reportaram 48.915 casos. Os maiores números de registros
foram feitos pelo Brasil (12.690), Colômbia (10.966), Nicarágua (5.423) e Peru (7.271) que
juntos representaram 74,3% do total de casos na região. Este aumento de um pouco mais de 5%
dos casos, em comparação ao o ano anterior, foi impulsionado principalmente pelo incremento
dos registros na Colômbia (31,3%), Peru (33%) e Nicarágua (181,8%), enquanto que, por outro
lado, houve uma redução de cerca de 34% (6.705) dos casos no Brasil, impactando diretamente
nos dados regionais.
A taxa de incidência foi de 21,71 casos por 100.000 habitantes, apresentando um aumento
em relação a 2015 (18,35/100.000 habitantes). As incidências mais elevadas foram registradas
no Suriname (52,93/100.000), Nicarágua (197,2/100.000) e Colômbia (52,93/100.000),
destacando-se que o incremento na incidência da Nicarágua foi de 157% comparado ao ano
anterior (76,6/100.000). De acordo com o Informe epidemiológico das Américas –
Leishmanioses nº 6 de fevereiro de 2018 da Organização Mundial da Saúde (OPAS, 2018).
Os sintomas apresentados na LV humana variam desde febre baixa recorrente,
envolvimento linfático, anemia, leucopenia, hepatoesplenomegalia até caquexia, combinados
com a história de residência em uma área endêmica (ASSIS et al., 2008).
Por várias décadas, o tratamento padrão da LV em humanos tem sido puramente
medicamentoso, sendo, atualmente, utilizadas duas drogas: antimoniato de meglumina e
estibogluconato de sódio, produtos quimicamente similares, com o mesmo grau de toxicidade
16
e usados em esquemas prolongados. A dose do medicamento e o tempo de tratamento
dependem da forma clínica da doença e, em alguns casos, os pacientes só evoluem para cura
após a tentativa de vários esquemas terapêuticos (REY, 2011; GONTIJO; MELO, 2004).
Estão relacionadas ao controle inadequado dos vetores e reservatórios, ao aumento do
número de casos da doença em pacientes imunodeprimidos (ex.: pessoas com AIDS), ao
aumento da resistência do agente ao tratamento e ao impacto causado pelas alterações
climáticas globais, que refletem positivamente no incremento da transmissão de diversas outras
doenças vetoriais (MONTALVO et al., 2012).
Programas de controle estão direcionados à eliminação dos reservatórios, que são os cães,
e dos vetores que tem sido bastante discutido. Além do diagnóstico precoce e o tratamento dos
casos humanos, parece ser a estratégia mais importante para reduzir os casos fatais (ROMERO;
BOELAERT, 2010).
Costa (2011) afirma que, apesar de ser uma medida muito controversa, o governo brasileiro
realiza eutanásia de cães soropositivos regularmente para controlar a LVC. Este autor apresenta
uma revisão crítica, analisando as ações para o controle do reservatório canino, alertando que
não foram encontradas evidências do risco conferido por cães para os seres humanos.
Destacando a falta de apoio científico à política de eliminação dos cães e chamando atenção
para uma tendência para distorção dos dados científicos para o suporte da política de eliminação
dos animais.
Conclui ainda que, uma vez que não existem evidências de que a eutanásias de cães diminui
a transmissão da leishmaniose visceral, o programa de eliminação dos cães deve ser abandonado
como estratégia de controle da LVC.
Segundo Ribeiro (2007), um princípio básico para a prevenção da LVC é evitar o contato
entre o vetor infectado com cão. Dessa forma, medidas contra o vetor devem ser adotadas no
ambiente e centradas no animal.
17
1.1.2 LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA
A LV nos cães desenvolvem tanto a doença visceral como sistêmica, sendo que 90% dos
animais também apresentam algum envolvimento cutâneo. A Leishmaniose Visceral Canina
(LVC) é uma doença crônica e sistêmica, que, quando não tratada, pode evoluir para óbito em
mais de 90% dos casos (TILLEY; SMITH JR., 2008).
Os sinais viscerais mais comuns observados são linfadenopatia, emaciação, sinais possíveis
de insuficiência renal (poliúria, polidipsia, vômito), neuralgia, poliartrite, poliomiosite, e outros
sinais clínicos; sendo que aproximadamente um terço dos pacientes apresenta febre e
esplenomegalia. Dentre os sinais cutâneos podemos citar hiperqueratose, pelagem seca e
quebradiça, perda de pelos, e unhas anormalmente longas ou quebradiças, o que se constitui em
um achado específico em alguns pacientes (TILLEY; SMITH JR., 2008).
Para realizar o diagnóstico da LVC podem ser utilizados diversos métodos como a
avaliação clínica, testes bioquímicos, sorológicos, parasitológicos, imunológicos e moleculares.
Porém, os mesmos não são totalmente confiáveis, pois nenhum apresenta 100% de
sensibilidade e especificidade (DOTTA; LOT; ZAPPA, 2009).
Dentre as formas de diagnóstico pode-se destacar o teste rápido DPP® Leishmaniose
Visceral Canina é um teste qualitativo para detecção de anticorpos anti-leishmania que utiliza
a proteína recombinante K28 (fragmentos K 26, K 39 e K9) como antígeno. Esta proteína é o
produto de um gene clonado a partir de Leishmania chagasi e que contém uma repetição de 39
aminoácidos conservados entre as espécies viscerotrópicas de Leishmania (Leishmania
donovani, L. infantum e L. chagasi). A presença de anticorpos 6 anti-rK39 é indicativo de
infecção, e ainda não foi relatado reação cruzada com outros tripanossomatídeos (GRIMALDI
JR. et al., 2012; FERNANDES, 2016).
O teste oferece o resultado em cerca de 15 minutos. O produto dispensa estrutura
laboratorial e equipamentos, facilitando o uso no campo. Possui uma tecnologia de alta
sensibilidade, o que agrega precisão ao diagnóstico da LVC em sangue, soro ou plasma. Por ser
um teste de triagem, permite que apenas os casos positivos sejam levados para confirmação,
desonerando, desta forma, o laboratório (FIOCRUZ, 2014).
Segundo o Manual de Avaliação da Qualidade do TR DPP® no campo IOM/DECD/SDP,
o teste deve ser utilizado como método de triagem pelas equipes de campo, onde somente nos
cães reagentes, é coletado soro para a realização do ELISA, dentro dos laboratórios de apoio,
confirmando o diagnóstico do cão sororreagente (FIOCRUZ, 2014).
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As ações de combate à LV no Brasil são realizadas pelo Programa de Controle da
Leishmaniose Visceral (PCLV). Atualmente, o PCLV concentra suas atividades no diagnóstico
e tratamento dos casos humanos, diagnóstico e eutanásia dos casos caninos, e controle vetorial
(BRASIL, 2014).
A Vigilância Epidemiológica é um dos componentes do programa, cujos objetivos são
reduzir as taxas de letalidade e grau de morbidade através do diagnóstico e tratamento precoce
dos casos, bem como diminuir os riscos de transmissão mediante controle da população de
reservatórios e do agente transmissor.
As medidas recomendadas aos proprietários dos cães livres da infecção ou em tratamento
podem ser: (1) uso do colar impregnado com deltametrina 4%, o qual deve ser substituído a
cada seis meses; em cães alérgicos ao colar, uso de inseticidas de aplicação tópica à base de
permetrina; (2) cuidados de limpeza do ambiente, como retirada de matéria orgânica excessiva;
aplicação de inseticidas ambientais centrados nos canis (ambientes em que o animal permanece
por mais tempo), como aqueles à base de deltametrina e cipermetrina, em aplicações semestrais;
(3) uso de plantas repelentes de insetos, como a citronela; (4) não realização de passeios
crepusculares ou noturnos, horários de maior atividade dos flebotomíneos, privilegiando os
passeios diurnos.
No ano de 2010, o Ministério da Saúde deu início a um estudo em vinte municípios, sobre
e efetividade da utilização em massa da coleira impregnada com o princípio repelente e
inseticida (deltrametrina a 4%) contra a LVC. O que representa a adoção da política sugerida
pela UIPA (União Internacional Protetora dos Animais) em representação oferecida ao
Ministério Público Federal, que solicitou providências contra a matança de cães, como medida
de controle da LVC (ORLANDI, 2011).
O encoleiramento em grande escala produz o denominado efeito rebanho, que é a extensão
de efeito protetor também aos não encoleirados, reduzindo-se a força de infecção pela barreira
imposta pela coleira. Além disso, reduz a pulverização de inseticidas, prejudiciais ao meio
ambiente, representando gastos bem menores do que os desprendidos com a censurável
eliminação da vida de animais (ORLANDI, 2011).
Entretanto, é necessário um compromisso social de todos para evitar que a LV se estabeleça
definitivamente como um agravo irreparável no cotidiano brasileiro (SOUZA et al., 2012).
19
1.1.3 LEISHMANIOSE NO BRASIL
Segundo Alencar e Dietze (1991), o primeiro registro de Leishmaniose no Brasil ocorreu
em 1913, quando um material de necropsia de paciente oriundo de Boa Esperança, no estado
do Mato Grosso, foi avaliado e descrito por Migone, no Paraguai. Na realização do estudo
objetivando fazer o diagnóstico e a distribuição da febre amarela no Brasil foram encontrados
41 casos positivos para Leishmania, em indivíduos advindos das regiões Norte e Nordeste
(PENNA, 1934). Além disso, observou-se como espécie vetora o Lutzomyia longipalpis e os
primeiros casos da infecção em cães foram descobertos.
A alta incidência de LV atualmente tem sido relacionada com a urbanização, intimamente
ligada ao êxodo rural, expansão das favelas, gerando péssimas condições de saneamento básico
associado às características socioeconômicas, conscientização da população exposta,
deficiência no controle dos vetores e da população canina errante, assim com tratam Laurenti
(2010) e Rondon Neto et al. (2011). Um importante ponto nesse quesito, no entanto, é o fato da
doença apresentar letalidade elevada quando não tratada de forma rápida e adequada, portanto
há uma necessidade de diagnosticá-la precocemente (SILVA, 2017).
No Programa de Controle da Leishmaniose Visceral (BRASIL, 2014), o objetivo das
investigações entomológicas é levantar as informações de caráter quantitativo e qualitativo
sobre os flebotomíneos transmissores da LV. Várias são as metodologias que podem ser
empregadas, do ponto de vista operacional, tais como: coleta manual com tubo de sucção tipo
Castro; coleta manual com capturador motorizado; coleta com armadilha adesiva; coleta com
armadilhas luminosas (modelo CDC ou similar) e as armadilhas com animais ou com
feromônios, que nada mais são que uma otimização das metodologias anteriores.
A metodologia proposta pelo PCLV para a definição de recomendações de vigilância e
controle, partiu da classificação das áreas com transmissão e das áreas sem transmissão desse
agravo no Brasil.
Através da análise epidemiológica da leishmaniose visceral realizada em cada estado ou
município, os profissionais de saúde poderão identificar e classificar as diferentes áreas aqui
apresentadas e a partir delas, adotar as recomendações propostas para a vigilância,
monitoramento e controle da leishmaniose visceral.
Para evitar os riscos de transmissão, algumas medidas de proteção individual devem ser
estimuladas, tais como: uso de mosquiteiro com malha fina, telagem de portas e janelas, uso de
repelentes, não se expor nos horários de atividade do vetor (crepúsculo e noite) em ambientes
onde este habitualmente pode ser encontrado.
20
Medidas simples como limpeza urbana, eliminação dos resíduos sólidos orgânicos e
destino adequado dos mesmos, eliminação de fonte de umidade, não permanência de animais
domésticos dentro de casa, entre outras, certamente contribuirão para evitar ou reduzir a
proliferação do vetor.
A rotina de captura de cães errantes é essencial, especialmente em áreas urbanas, por ser
fonte disseminadora de diversas doenças de importância médico sanitária, entre elas a LV. Esta
deverá ser realizada pelo município rotineiramente de acordo com as normas estabelecidas no
código sanitário.
Os canis de residências e, principalmente, os canis de pet shop, clínicas veterinárias, abrigo
de animais, hospitais veterinários e os que estão sob a administração pública devem
obrigatoriamente utilizar telas do tipo malha fina, com objetivo de evitar a entrada de
flebotomíneos e consequentemente a redução do contato com os cães.
Vale destacar, que as ações voltadas para o diagnóstico e tratamento dos casos e atividades
educativas, devem ser em todas as situações priorizadas, lembrando que as demais medidas de
controle devem estar sempre integradas para que possam ser efetivas.
A prática da eutanásia canina é recomendada a todos os animais sororreagentes e/ou
parasitológico positivo. Os cadáveres de animais submetidos à eutanásia ou que tiveram morte
devido a leishmaniose deverão ser considerados como resíduos de serviços de saúde. Portanto,
o destino dos cadáveres destes animais deverão obedecer ao previsto na Resolução RDC n.º 33,
de 25 de fevereiro de 2003, da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, que dispõe sobre o
Regulamento Técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde. Segundo essa
resolução, os cadáveres de animais errantes ou domésticos são considerados do Grupo D
(resíduos comuns) que são os gerados nos serviços de saúde, e que, por suas características, não
necessitam de procedimentos diferenciados.
As atividades de educação em saúde devem estar inseridas em todos os serviços que
desenvolvem as ações de controle da LV, requerendo o envolvimento efetivo das equipes
multiprofissionais e multi-institucionais com vistas ao trabalho articulado nas diferentes
unidades de prestação de serviços.
Entretanto, vários estudos ressaltam a necessidade iminente de se rever as ações propostas,
e de se encontrar métodos alternativos que sejam eficazes na redução dos indicadores
epidemiológicos da doença (MORAIS et al., 2015; ROMERO, 2016; WERNECK, 2016).
O controle vetorial é considerado como um ponto chave do controle da doença, porém
apresenta diversos entraves para sua realização de maneira correta. De acordo com Dantas-
Torres e Brandão Filho (2006), as atividades preconizadas são de difícil realização
21
principalmente devido à falta de conhecimento da biologia vetorial. Von Zuben e Donalísio
(2016) destacaram que as maiores dificuldades para realização do controle vetorial são a falta
de infraestrutura e de recursos humanos, a complexidade e custo da ação, e as recusas da
população. Os elevados percentuais de recusa encontrados no estudo realizado por Santana
Filho et al. (2012), no município de Belo Horizonte, corroboram com essa observação.
1.1.4 LEISHMANIOSE NO NORDESTE
Nos últimos 30 anos, a transmissão da LV tem sido amplamente descrita nos municípios
do Nordeste do Brasil, indicando ser esta a principal área endêmica do país. Até o final do
século XX, a doença acometia pessoas de áreas rurais, principalmente do interior do Nordeste,
o que contribuía para 90% dos casos brasileiros (GOES; MELO; JERALDO, 2012).
Segundo o Ministério da Saúde, no ano de 2015, a região Nordeste apresentou o maior
coeficiente de incidência da doença, com 3,2 casos/100.000 habitantes, seguida da região Norte,
com 2,7 casos. Foram confirmados 9.615 casos de LV nos anos de 2007 a 2011 (BRASIL,
2012b).
O ano com o maior número de registros de casos foi 2011, com 2.164 notificações. A média
de casos nos 5 anos de estudo foi de 1.923 casos por ano. Dos 1.719 municípios nordestinos,
999 municípios (58,1%) registraram pelo menos um caso de LV nos anos estudados
(BARBOSA et al. 2013).
De acordo com o Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan Net, de 2013
a 2017, foram registrados na região Nordeste 10.581 casos confirmados notificados, sendo o
ano de 2014 com maior incidência, 2.422 notificações positivas para Leishmaniose Visceral
Humana. O estado do Maranhão lidera o ranking de casos, com 2.847 casos, na série histórica
mencionada. Segue tabela com os dados:
22
Tabela 1: Casos de Leishmaniose Visceral confirmados na região Nordeste, de 2013 a 2017.
UF DE
NOTIFICAÇÃO
2013 2014 2015 2016 2017 TOTAL CASOS
POR
KM2
CASOS
POR
POPUL
AÇÃO
MARANHÃO 519 432 519 650 727 2.847 0,009 0,402
PIAUÍ 398 417 317 262 304 1.698 0,006 0,518
CEARÁ 481 621 510 363 391 2.366 0,015 0,259
RIO GRANDE
DO NORTE
80 99 82 87 96 444 0,008 0,126
PARAÍBA 37 59 46 33 47 222 0,003 0,055
PERNAMBUCO 72 171 181 116 190 730 0,007 0,076
ALAGOAS 25 43 44 26 47 185 0,006 0,055
SERGIPE 50 67 69 55 77 318 0,014 0,138
BAHIA 322 513 380 236 320 1.771 0,003 0,119
TOTAL 1.984 2.422 2.148 1.828 2.199 10.581 - -
Fonte: Ministério da Saúde/SVS – Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan
Net (adaptado). * Dados de área dos estados acessados pelo site do IBGE (2016).
No Rio Grande do Norte (RN), o crescimento populacional e movimentos migratórios de
áreas rurais contribuíram com a diminuição das áreas de vegetação nativa. Os desmatamentos
de áreas remanescentes de mata atlântica interferiram com a dinâmica ambiental afetando
potencialmente nichos ecológicos dos vetores de Leishmania. Imagens de satélites e mapas de
vegetação mostram uma diminuição das áreas naturais e aumento de áreas sob influência
antrópica, nas últimas três décadas (IBGE, 2016).
No estudo realizado por Barbosa (2013), no período de 2007 a 2011, foram notificados 474
casos confirmados de LV em residentes do estado do RN, com média de 94,8 casos por ano, o
que classifica o RN como uma importante área endêmica da LV no nordeste do Brasil. O
coeficiente de incidência anual variou de 2,3 a 4,03 casos por 100 mil habitantes durante o
período estudado, mantendo-se mais elevado do que a média anual brasileira, que é de 2 casos
para cada 100 mil habitantes.
A incidência média no período foi de 3,02 casos/100.000 habitantes. Foram registradas as
seguintes incidências anuais: 2,30 casos/100.000 hab. no ano de 2007; 2,99 casos/100.000 hab.
no ano de 2008; 3,06 casos/100.000 hab. no ano de 2009; 2,68 casos/100.000 hab. no ano de
23
2010 e no ano de 2011 foi registrada a maior incidência do período, com 4,03 casos a cada
100.000 habitantes (BARBOSA, 2013).
A maior ocorrência de casos foi observada nos municípios de Mossoró (152 casos), Natal
(89 casos), Açu (28 casos), Parnamirim (21 casos), Extremoz (17 casos) e São Gonçalo do
Amarante (12 casos). O que chama atenção é a característica de urbanização da doença, onde o
maior número de casos autóctones pertence a municípios da região metropolitana de Natal, a
capital do estado do RN, e em municípios mais urbanizados, como no município de Mossoró
(BARBOSA, 2013).
O estado do RN possui ambiente urbano propício à ocorrência de LV, com um clima e
topografia favorável para a proliferação do vetor e habitações em precárias condições sócio-
sanitárias. As taxas de letalidade por LV registradas no RN têm estado acima da média nacional
nos últimos anos (BARBOSA, 2013). A taxa de letalidade observada nesse estudo (4,22%) foi
semelhante ao observado no estudo de Prado et al., que em 2011, observaram na cidade de
Montes Claros-MG, taxas variando de 4,4% a 9,1%. Porém, o estudo de Góes, Melo e Jeraldo
em 2012 verificou a taxa de 8,9% de letalidade para a cidade de Aracaju - SE, resultado
semelhante ao relato em outras capitais como Belo Horizonte (8-17%), São Luís (6,7%), Natal
(9,0%) e Brasília (9,2%).
Entre os principais fatores que contribuem para o aumento da letalidade estão o diagnóstico
tardio e a expansão da epidemia acometendo grupos de indivíduos com comorbidades, sendo
que as complicações infecciosas e as hemorragias são os principais fatores de risco para a morte
por LV (BRASIL, 2012c).
A LV constitui um importante problema de saúde pública no estado do RN, com alto
coeficiente de incidência de casos humanos, alta letalidade e ampla distribuição nos diversos
municípios do estado (BARBOSA, 2013).
24
2 OBJETIVOS
Este estudo teve como objetivo geral, determinar indicadores epidemiológicos da
Leishmaniose Visceral Animal e Humana no município de Caicó-RN. Cujos objetivos
específicos foram:
Analisar os dados epidemiológicos existentes na cidade de Caicó-RN no período de 2008
a 2017;
Realizar o diagnóstico de cães e humanos residentes em locais com animais previamente
diagnosticados com LVC no bairro de maior prevalência de infecção canina no ano de
2018;
25
3 METODOLOGIA
3.1 TIPO DE ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal com dados primários e secundários de abordagem
quantitativa, com cunho descritivo operacional (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2003).
A coleta de dados aconteceu em duas fases, uma através da pesquisa documental, por meio
dos bancos de dados: SINAN, planilhas de campo e relatórios da UVZ contendo os dados
epidemiológicos da LVH e LVC da cidade de Caicó-RN.
A segunda fase aconteceu por meio do inquérito canino desenvolvido em 2018 no bairro
de maior prevalência de LVC na série histórica entre 2013 e 2017, seguido do teste rápido
humano realizado nos moradores domiciliados com cães positivos.
3.2 LOCAL DE PESQUISA
O estudo foi desenvolvido em Caicó, município brasileiro pertencente ao estado do Rio
Grande do Norte, principal cidade da região do Seridó, região centro-sul do estado distante 256
km da capital estadual, Natal.
Seu território ocupa uma área de 1.228,574 km², o equivalente a 2,33% da superfície
estadual, posicionando-o como o quinto município com maior extensão do Rio Grande do
Norte. Localizada na confluência dos rios Seridó e Barra Nova, na microrregião do Seridó
Ocidental, exibe uma altitude média de 151 metros.
A população do município, de acordo com o Censo de 2013 promovido pelo Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) era de 66.446 habitantes, sendo o sétimo mais
populoso do estado e apresenta uma densidade populacional de 53,9 habitantes por km² (IBGE,
2016).
26
Figura 1 - Mapa Geográfico do Município de Caicó-RN.
Fonte: Oliveira (2016).
3.3 COLETA DE DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Os dados epidemiológicos dos cães, foram realizados a partir das planilhas de campo da
equipe que realiza o Inquérito Canino em toda a cidade. Com as seguintes informações:
Localidade, número do quarteirão, número da residência, nome do proprietário do animal, nome
do cão e resultado do teste rápido.
O projeto contou com a presença do pesquisador, três agentes de saúde pública do
Ministério da Saúde, sendo um supervisor e laboratorista, um coletor de sangue e um auxiliar
de coleta de sangue; um auxiliar de laboratório do Ministério da Saúde; um agente comunitário
de saúde, dois capturadores, uma técnica em enfermagem e um motorista. Teve-se o apoio da
Estratégia Saúde da Família do bairro para a coleta de material humano e realização dos testes
rápidos dos residentes de cães positivos.
27
3.4 COLETA DE AMOSTRAS BIOLÓGICAS
Como etapa inicial do processo, este projeto foi submetido à aprovação do Comitê de Ética
e Pesquisa (CEP), da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi – FACISA, uma vez que seria
necessária a coleta de amostras biológicas de humanos, sendo observados os preceitos éticos
dispostos na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, o que mantêm o anonimato do
participante e o sigilo das informações prestadas. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética
e Pesquisa da FACISA, sob número CAAE: 38515114.9.0000.5294.
Inicialmente, a coleta de sangue dos cães residentes no bairro selecionado, foi realizada
como parte integrante da campanha de controle das endemias pela Unidade de Vigilância de
Zoonoses (UVZ) do município de Caicó.
As amostras de sangue foram obtidas através de punção venosa utilizando-se seringas de 5
ml descartáveis, depositado em tubos de ensaio de 10 ml identificados com número da amostra.
Na planilha de campo, foram descritos os dados do cão, do proprietário e da localidade.
Posteriormente, as amostras coletadas foram transportadas ao Laboratório da UVZ do
município de Caicó, onde foi realizado o diagnóstico de LVC, utilizando-se o TR (Teste
Rápido) DPP® Leishmaniose Visceral Canina Bio-Manguinhos para triagem. Este teste
imunocromatográfico, emprega uma combinação única de antígenos recombinantes específicos
para a detecção de anticorpos específicos para Leishmania sp. (FIOCRUZ; BIO-
MANGUINHOS, 2012).
As amostras reagentes foram centrifugadas a 2000 RPM, durante 10 minutos, a temperatura
ambiente de até 30 ºC. Após a centrifugação, o soro foi acondicionado em microcubos,
devidamente identificados, congelados e enviados para o Laboratório Central de Saúde Pública
do Rio Grande do Norte, Dr. Almino Fernandes (LACEN-RN), onde foi realizado o teste
confirmatório.
O teste confirmatório usado foi o kit ELISA S7, que consiste na reação de anticorpos
presentes nos soros com antígenos solúveis e purificados de Leishmania obtidos a partir de
cultura in vitro. Esse antígeno é adsorvido em microplacas e os soros diluídos (controle do teste
e das amostras) são adicionados posteriormente. A presença de anticorpos específicos no soro,
vão se fixar aos antígenos e a visualização da reação ocorre quando adicionada uma anti-
imunoglobulina de cão marcada com a enzima peroxidase, que se ligará aos anticorpos
específicos caso estejam presentes, gerando um produto colorido que poderá ser quantificado
por espectrofotometria.
28
O resultado considerado sororreagente será aquele que apresente o valor da densidade ótica
igual ou superior a 3 desvio-padrões do ponto de corte (Cut-Off) do resultado do controle
negativo. Após o diagnóstico, os cães soropositivos foram recolhidos e eutanasiados na UVZ,
de acordo com técnicas já preconizadas pelo Ministério da Saúde.
Para a detecção de LV em humanos, utilizou-se o teste rápido imunocromatográfico
OnSite™, produzido pela empresa Bio Advance Diagnóstico, sendo aplicado os testes rápidos
em domiciliados de cães positivos para LVC no Bairro Frei Damião, totalizando 30 pessoas.
Os exames foram realizados na Unidade Básica de Saúde do bairro e nas residências das pessoas
que não compareceram na Unidade.
A coleta dos cães foi realizada com o uso da “carrocinha” da UVZ (figura 02).
Figura 2 - Carrocinha da UVZ.
Fonte: elaborado pelo autor.
Pode-se observar, a notória falta de condições de uso deste veículo, que apresenta ferrugens
e problemas de mecânica em geral, o que dificulta ainda mais, o trabalho diário da equipe, indo
de encontro com o sugerido pelo Manual de vigilância, prevenção e controle de zoonoses
(BRASIL, 2016). No Manual, é definido que o veículo de transporte animal deve ser leve,
seguro e ágil para deslocamento em áreas de maior tráfego. Ainda deve ser compatível com
atividades em áreas rurais e em aclive ou declive. Composto por cones para sinalização de vias
de trânsito e telefone móvel, radiocomunicador ou outro meio de comunicação com a equipe.
29
Além disso, devem ser projetados para permitir uma melhor limpeza e desinfecção, bem como
a contenção de fezes e urina durante uma viagem.
Vale ressaltar que todos os animais que foram encaminhados a Unidade de Vigilância de
Zoonoses, foram devidamente eutanasiados, conforme Resolução N° 1000 do CFMV e os
cadáveres foram destinados à incineração, de acordo com as legislações ambientais (BRASIL,
2012e).
30
4 RESULTADOS E DISCUSSÃO
4.1 PREVALÊNCIA DE LEISHMANIOSE VISCERAL CANINA NO MUNICÍPIO DE
CAICÓ
No município de Caicó a LVC apresenta-se como uma endemia, que segundo Moura e
Rocha (2012) é a ocorrência de um agravo dentro de um número esperado de casos para aquela
região, naquele período de tempo, baseado na sua ocorrência em anos anteriores não
epidêmicos, onde a incidência da doença endêmica é relativamente constante, podendo ocorrer
variações sazonais no comportamento esperado para o agravo em questão.
Com a análise dos casos positivos dos anos de 2013 – 2017, observa-se que a taxa de
prevalência variou entre 1,23% e 3,79% (Tabela 1).
Tabela 2 - Prevalência de Leishmaniose Visceral Canina em 2013, 2014, 2015, 2016 e 2017,
realizado pela Unidade de Vigilância de Zoonoses do Município de Caicó usando o teste de
ELISA realizado pelo LACEN-RN.
Ano Amostra Positivos Prevalência
2013 4.278 53 1,23%
2014 2.720 104 3,80%
2015 2.078 94 4,50%
2016 2.720 103 3,79%
2017 1.998 61 3,05%
TOTAL 13.794 415 3,01%
Fonte: Unidade de Vigilância de Zoonoses (2018).
Observa-se na Tabela 1 que o número de amostras coletadas apresentou uma tendência de
decréscimo com o passar dos anos, isso pode ser devido à diminuição da equipe, que passou de
duas duplas de agentes de saúde pública atuantes para apenas uma. De 2013 a 2017 houve uma
queda de 2.280 amostras coletadas, ou seja, mais de 50% do número de coletas realizadas.
Mesmo assim observa-se que a prevalência é mantida, tendo variações ao longo dos anos, sendo
o ano de 2015, o de maior taxa (4,50%).
Com o intuito de se ter uma visão atual da dimensão espacial da prevalência de LVC no
município de Caicó, analisou-se os dados epidemiológicos por bairro, disponibilizados pela
Unidade de Vigilância de Zoonoses do município, no ano de 2017 (Tabela 2).
31
Tabela 3 - Total da amostra, número de cães positivos e prevalência de LVC, por bairro, no
município de Caicó/RN no ano 2017.
Bairro N° de Imóveis
com Cães
Amostras
Coletadas
Nº de cães
positivos (ELISA)
Prevalência
(%)
NOVA CAICÓ 125 187 05 2,67
BOA PASSAGEM 423 601 16 2,66
SAMANAÚ 152 223 07 3,13
ALTO DA BOA VISTA 157 263 06 2,28
RECREIO 198 297 03 1,01
VILA DO PRÍNCIPE 100 145 03 2,06
DARCY FONSÊCA 40 47 00 0,00
FREI DAMIÃO 32 55 09 16,36
SOLEDADE 107 180 12 6,66
TOTAL 1.334 1.998 61 3,05
Fonte: Unidade de Vigilância de Zoonoses (2018).
Percebe-se que no município de Caicó a prevalência observada entre os bairros no ano 2017
variou de 0% a 16,36%. Os bairros com prevalência acima de 2,50% apresentam características
que facilitam a proliferação do flebótomo e animais errantes. Por estarem próximos a vegetação
densa, áreas recém-desmatadas, açudes ou rios. Além disso, a rede de promoção à saúde
encontra-se precarizada, apresentando deficiência na coleta de lixo e inexistência total ou baixa
cobertura do saneamento básico.
Esses dados corroboram com o estudo realizado por Ángeles Acevedo e Arrivillaga-
Henríquez (2008) que relacionaram a ocorrência de epidemias vetoriadas pelos flebotomíneos,
como os problemas de expansão urbana ocorridos pela introdução acidental ou planejada do
homem em regiões onde os flebotomíneos habitam.
Observa-se também, que a convivência com animais domésticos é bastante elevada. Dos
27 existentes no município, apenas nove foram trabalhados, pois devido ao tamanho reduzido
da equipe foi necessário priorizar as áreas de maiores riscos, e apresentaram pelo menos um
cão soro reagente para LVC, com exceção do bairro Darcy Fonseca. Dentre os nove bairros
trabalhados, destaca-se o Frei Damião que apresentou uma taxa de prevalência muito superior
aos demais (16,36%).
Em 2017, de acordo com os resultados do TR (Teste Rápido) DPP® Leishmaniose Visceral
Canina-Bio-Manguinhos, dentre as 55 amostras coletadas dos cães analisados do bairro Frei
32
Damião, 15 tiveram resultado positivos, que foram submetidos ao teste de ELISA resultando
em 8 animais com amostras reagentes e 2 amostras indeterminadas. Para os cães cujas amostras
foram indeterminadas, realizaram-se novas coletas que foram reenviadas ao LACEN-RN, tendo
sido confirmada mais uma amostra. Portanto, nove cães tiveram diagnóstico confirmado para
LVC, em 2017, no bairro descrito.
Importante ressaltar que dos nove cães positivos, cinco não apresentaram sintomas clínicos
característicos da doença, ou seja, 55,55% dos animais. Sinais e sintomas inespecíficos, como
apatia, anorexia e perda de peso, dermatopatias (pústulas, úlceras, descamação, nódulos,
alopecia, hipotricose, onicogrifose), oftalmopatias (ceratite, conjuntivite, uveíte), artropatias
(poliartrite) e nefropatias (CIARAMELLA et al., 1997), já são alterações bem conhecidas e
documentadas como manifestações clínicas da doença.
O diagnóstico precoce da LVC possui fundamental relevância, pois a doença pode ter início
insidioso e se tornar crônica. Além disso, é importante para identificar animais assintomáticos
que representam potencial risco epidemiológico e, ainda, indivíduos inaptos à doação de sangue
(SOLANO-GALEGO et al., 2011).
4.2 PREVALÊNCIA DE LVC EM CÃES PROVENIENTES DO BAIRRO FREI
DAMIÃO
Ao analisar a prevalência de LCV no bairro Frei Damião nos cinco últimos anos percebe-
se que os altos valores encontrados no ano de 2017 não foi algo isolado (tabela 3).
Tabela 4 - Prevalência de LVC em 2013 a 2017, no Bairro Frei Damião proveniente da Unidade
de Vigilância de Zoonoses do Município de Caicó usando o teste de ELISA S7 realizado pelo
LACEN - RN.
Ano Amostra Positivos Prevalência
2013 62 09 14,52%
2014 56 12 21,40%
2015 - - -
2016 58 07 12,07%
2017 55 09 16,36%
TOTAL 231 37 16,02%
Fonte: Unidade de Vigilância de Zoonoses (2018).
33
De acordo com os dados, a maior prevalência aconteceu em 2014 cujo valor foi de 21,40%
vale ressaltar o momento de transição que estava passando o governo municipal, o que
instabiliza o trabalho de vigilância em saúde devido alteração no grupo de trabalho. Importante
ressaltar a ausência de coletas no ano de 2015 no Bairro Frei Damião, pois no momento foram
priorizados outros bairros que apresentavam fatores socioambientais importantes e que estavam
há mais tempo sem ter a área contemplada com as campanhas anteriores.
Segundo a Secretaria de Vigilância em Saúde, que as ações voltadas para o diagnóstico e
tratamento precoce dos casos e atividades educativas, devem ser priorizadas, estando
vinculadas a todas as demais medidas de controle por meio de campanhas regulares e
sistematizadas (BRASIL, 2017).
O Bairro Frei Damião é relativamente novo, com uma área recém-desmatada,e está
localizado na periferia da cidade, apresentando ausência de saneamento básico e coleta de lixo
regular (Figura 2), encontram-se ainda moradias de pau-a-pique (Figura 3), ausência de
pavimentação, presença de cães errantes e a população com hábito rurais, como por exemplo,
com criação de galináceos, equinos, bovinos, caprinos, ovinos e suínos em seus quintais (Figura
4).
Figura 3 - Entrada para o Bairro Frei Damião, Caicó-RN, 2018.
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 4 - Casa de pau-a-pique localizada no bairro Frei Damião.
34
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 5 - Casa com local de criação de animais localizada no bairro Frei Damião.
Fonte: elaborado pelo autor.
Em estudo anterior realizado nesta comunidade, 96% da população entrevistada afirmaram
não ter acesso a serviços de infraestrutura. Cuja visualização desses aspectos são os esgotos a
35
céu aberto, lixos acumulados, ausência de pavimentação nas ruas, dentre outros
(CAVALCANTE; ALBUQUERQUE, 2013).
No que se refere ao aspecto demográfico, o Frei Damião é um bairro com predomínio de
uma população de crianças (29%), seguido de jovens e adultos 23% (CAVALCANTE;
ALBUQUERQUE, 2013).
Neste bairro não existe uma Unidade Básica de Saúde (UBS) atuando. Em pesquisa
realizada por Cavalcante e Albuquerque (2013) os entrevistados mencionaram que o único
serviço de saúde ao qual tinham acesso resumia-se à visita do Agente Comunitário de Saúde.
Além disso, este estudo apontou que 49% desta população sobrevivem com menos de um
salário mínimo, o que resulta na renda insuficiente para as suas necessidades básicas e essa
realidade caracteriza os moradores em uma situação de pobreza.
Dentro deste contexto, percebe-se que o bairro Frei Damião possui diversos elementos que
justificam a alta prevalência de Leishmaniose Visceral detectada nos últimos cinco anos.
4.3 RESULTADOS DOS TESTES RÁPIDOS PARA LEISHMANIOSE VISCERAL
HUMANA
Ao realizar a análise da série histórica dos últimos dez anos, observa-se apenas cinco casos
de LV humana em Caicó, sendo um em 2008, um em 2012, dois em 2015 e um em 2017, e
destes, cerca de 60% evoluíram para o óbito (SINAN NET, 2018), demonstrando o alto grau de
letalidade da doença.
Com isso, objetivando se realizar um diagnóstico precoce da LVH e se estabelecer um
protocolo semelhante ao que é preconizado para cães, evitando/prevenindo estes altos índices
de letalidade, realizou-se a aplicação de testes rápidos em domiciliados de cães positivos para
LVC no bairro Frei Damião.
Inicialmente seriam realizados os testes rápidos em humanos nos domiciliados e
peridomiciliados residentes em até 300 metros da fonte positiva, pois segundo as pesquisas
existentes (COSTA, 2001), o alcance de voo máximo dos flebotomíneos pode variar entre 200
e 1.000 metros.
Entretanto, devido os testes rápidos OnSite™ terem sido disponibilizados em quantidade
reduzida pela Secretaria Municipal de Saúde, via Secretaria Estadual de Saúde Pública e
Ministério da Saúde, a pesquisa concentrou-se nas pessoas residentes nos domicílios com cães
positivos, totalizando 30 pessoas. As quais foram encaminhadas a Unidade Básica de Saúde
36
responsável pela área do bairro Frei Damião, local onde se realizou o teste e as que não
compareceram na Unidade, fez-se o exame, posteriormente, nos seus respectivos domicílios.
Estiveram presentes na Unidade apenas doze pessoas.
Todas as amostras foram submetidas ao teste rápido OnSite™ é um imunoensaio
cromatográfico de fluxo lateral utilizado para a detecção e diferenciação simultânea de
Imunoglobulinas da classe G e M para a espécie de Leishmania donovani, a mesma espécie
utilizada no teste IT-LEISH.
O teste dispõe de proteínas recombinantes do tipo rK39, antígenos comumente empregados
nos testes sorológicos para o diagnóstico da LVH. O referido insumo diagnóstico pode ser
executado utilizando soro, plasma ou sangue total e, independentemente do tipo da amostra
utilizada, a leitura do resultado ocorre em 15 minutos (Figura 6).
Figura 6 - Exemplo de teste utilizado teste rápido OnSite™ com a presença de linha controle
visível de resultado negativo.
Fonte: elaborado pelo autor.
As amostras estavam distribuídas nos quarteirões 2, 5, 6, 9, 10, 13, e 15 do bairro, de acordo
com o reconhecimento geográfico realizado pelo agente de endemias que atua na UVZ (anexo
3). Segue abaixo o gráfico (figura 07) com a quantidade e sua respectiva localização.
Figura 7 - Distribuição das amostras avaliadas divididas por localidades (quarteirão) no
bairro Frei Damião.
37
Fonte: Unidade de Vigilância de Zoonoses (2018).
Observa-se que a maior quantidade de pessoas avaliadas situava-se na área com maior
densidade demográfica do bairro, o quarteirão 02. Segundo Acioly e Davidson (1998)
densidade demográfica ou populacional compreende a relação entre o número de habitantes e
a área do território, geralmente expressa em quilômetros quadrados ou habitantes por hectare.
Todas as pessoas avaliadas tiveram testes rápidos negativos. Tal resultado pode ser explicado
pela não infecção com Leishmania ou por um período de janela imunológica.
Janela imunológica é a expressão usada para designar o período que um organismo leva, a
partir de uma infecção, para produzir anticorpos que possam ser detectados por exames de
sangue. Varia de acordo com o tipo de infecção e sensibilidade do teste utilizado para detectá-
la (BRASIL, 2010b). Destaca-se que este período para LVH é, em média, de três meses
(BRASIL, 2015). Uma outra hipótese, é de que os casos humanos possam não estar ocorrendo
na área estudada devido a preferência alimentar do flebotomíneo por outros animais como já
descrito na literatura. Alguns trabalhos sobre a preferência alimentar dos flebotomíneos vetores
na Leishmaniose Visceral e Tegumentar tem sido realizados ao redor do mundo. Anaguano et
al. (2015) avaliando a preferência alimentar destes insetos no Equador, observaram que as aves
são os animais de maior preferência alimentar dos insetos pertencentes ao gênero Lutzomyia sp.
No Brasil, trabalhos realizados por Baum et al. (2015) com o vetor da Leishmaniose
Tegumentar no Pará, mostraram que no peridomicílio estes insetos preferem se alimentar de
equinos, porcos e cães. Oliveira-Pereira et al. (2008) trabalhando com vetores da mesma
enfermidade, encontraram que estes insetos possuem preferência ampla, alimentando-se de
várias espécies inclusive o homem, no entanto, apresentaram preferência alimentar por aves e
roedores principalmente. Em relação a Leishmaniose Visceral, Missawa, Lorosa e Dias (2008)
0
2
4
6
8
10
12
14
Quarteirão 2 Quarteirão 5/6 Quarteirão 09 Quarteirão 10 Quarteirão 13 Quarteirão 15Qu
an
tid
ade
de
do
mic
ilia
do
s a
na
lisa
do
s
Localização
38
estudando o vetor da LV, L. longipalpis, observaram comportamento semelhante desta espécie
em relação ao trabalho citado anteriormente, e demonstraram que fêmeas desta espécie se
alimentaram preferencialmente em aves e roedores.
39
5 CONCLUSÃO
Através dos dados epidemiológicos analisados na cidade de Caicó-RN no período de 2008
a 2017 foi possível observar que a maior prevalência está em bairros com características que
facilitam a proliferação do flebótomo e com presença de animais errantes, tais como o bairro
Frei Damião. Com isso acreditamos que a implementação de atividades de educação em saúde,
bem como a regularidade de coleta de lixo, como preconizado pelo Ministério da Saúde, poderia
levar a redução da Leishmaniose Visceral Canina em Caicó-RN.
Neste estudo nenhum teste rápido OnSite™ em humanos foi positivo divergindo da
quantidade de cães positivos no local. Destacamos que só foram realizados 30 testes em
humanos proprietários/domiciliados de cães positivos, devido à ausência da dispensação, pelo
MS, de testes em quantidade suficiente para serem feitos nos moradores até 300 metros da
positividade canina.
Diante dos resultados obtidos compreendemos que a implementação de campanhas que
incentivem a posse responsável de animais devem ser intensificadas, visto que tais ações evitam
o aumento da população de animais errantes, promovem o estímulo ao uso de coleiras protetivas
e a vacinação contra Leishmaniose Visceral canina, favorecendo consequentemente a saúde
humana.
Além disso, para eficácia da campanha de combate a Leishmaniose em Caicó-RN,
sugerimos que esta seja desenvolvida de forma intersetorial, em conjunto com as demais
Secretarias Municipais, principalmente com a de Educação, Meio Ambiente e Infraestrutura,
por se tratar de uma endemia local que afeta todos as esferas de governo e a população no geral.
Ressalta-se com esta pesquisa a necessidade da realização do inquérito entomológico afim
de conhecer a dispersão do vetor no município bem como a melhoria das condições de trabalho
e da Unidade de Vigilância de Zoonoses afim de se realizar campanhas regulares, cumprindo a
papel de vigilância em saúde designado a esfera local de governo.
40
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49
ANEXO A - TCLE
ESCOLA MULTICAMPI DE CIÊNCIAS MÉDICAS DO RIO GRANDE DO NORTE
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
Esclarecimentos
Este é um convite para você participar da pesquisa: “Leishmaniose Visceral Canina X
Leishmaniose Visceral Humana: Controle de Reservatório e Diagnóstico Precoce”, que tem
como pesquisador responsável a Prof. Dra. Michelline do Vale Maciel.
Este projeto pretende desenvolver e validar um protocolo para o diagnóstico precoce da
Leishmaniose Visceral em humanos. O motivo que nos leva a fazer este estudo é que existe
uma alta prevalência de cães positivos para leishmaniose visceral em Caicó – RN e poucos
casos humanos são diagnosticados.
Caso você decida participar, será realizada uma coleta de seu sangue em sua residência,
que será submetido a um teste rápido chamado “imunocromatográfico OnSite™” servindo de
diagnóstico da Leishmaniose Visceral Humana.
Durante a realização do exame, a previsão de riscos é mínima, ou seja, o risco que você
corre é semelhante àquele sentido num exame de coleta de sangue. Pode acontecer um
desconforto no momento da furada da agulha que será minimizado por ser realizado por
funcionários experientes e você terá como benefício saber se tem ou não leishmaniose e se
positivo, realizar tratamento em tempo hábil.
Em caso de algum problema que você possa ter relacionado com a pesquisa, terá direito a
assistência gratuita que será prestada pela Equipe da Estratégia Saúde da Família do bairro Frei
Damião. Durante todo o período da pesquisa você poderá tirar suas dúvidas ligando para
Gustavo Beserra Solano, telefone: 84 9 98202578 ou Dra. Michelline do Vale Maciel, telefone
3342-2337 ramal 116.
Você tem o direito de se recusar a participar ou retirar seu consentimento, em qualquer fase
da entrevista, sem nenhum prejuízo. Os dados que você irá nos fornecer, serão confidenciais e
serão divulgados apenas em congressos ou publicações científicas, não havendo divulgação de
50
Impressão datiloscópica do participante
nenhum dado que possa lhe identificar. Esses dados serão guardados pelo pesquisador
responsável por essa pesquisa em local seguro e por um período de 5 anos.
Se você tiver algum gasto pela sua participação nessa pesquisa, ele será assumido pelo
pesquisador e reembolsado para você. Se sofrer algum dano comprovadamente decorrente desta
pesquisa, você será indenizado.
Qualquer dúvida sobre a ética dessa pesquisa você deverá ligar para o Comitê de Ética em
Pesquisa da Faculdade de Ciências da Saúde do Trairi (FACISA), telefone 3291-2411.
Este documento foi impresso em duas vias. Uma ficará com você e a outra com o
pesquisador responsável Prof. Dra. Michelline do Vale Maciel.
Consentimento Livre e Esclarecido
Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão
coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela trará
para mim e ter ficado ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa
“Leishmaniose Visceral Canina X Leishmaniose Visceral Humana: Controle de Reservatório e
Diagnóstico Precoce”, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em
congressos e/ou publicações científicas desde que nenhum dado possa me identificar.
Caicó-RN, _____ de _________________ de 2018.
______________________________________________________________________
Assinatura do participante da pesquisa
______________________________________________________________________
Dra. Michelline do Vale Maciel
51
ANEXO B - Formulário do resultado do diagnóstico de LVH
GOVERNO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
PREFEITURA MUNICIPAL DE CAICÓ
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
CENTRO DE CONTROLE DE ZOONOSES
CNPJ 08.096.570/0001-39
PROGRAMA DE CONTROLE DAS LEISHMANIOSES
RESULTADO DO DIAGNÓSTICO DA LEISHMANIOSE VISCERAL HUMANA
Dados do Usuário:
Nome:_________________________________________________________________
CPF:__________________________ Nascimento: _____/_____/_______
Endereço:_____________________________________________ Qtº:_____ Nº: ____
Bairro:________________________ Telefone: (84) ______________________
Referência:____________________________________________________________
TESTE RÁPIDO “imunocromatográfico OnSite™”
Resultado:
Reagente: ( ) Não Reagente: ( ) Inconclusivo: ( )
Caicó-RN, ____/____/2018
________________________________
Técnico Responsável pelo Exame
52
ANEXO C - Reconhecimento geográfico do bairro Frei Damião, realizado pelo agente
de endemias que atua na UVZ