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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO PULMONAR E ÂNGULOS
POSTURAIS DA COLUNA CERVICAL E CINTURA ESCAPULAR
DE CRIANÇAS ASMÁTICAS RESPIRADORAS BUCAIS
ADA CRISTINA JÁCOME SARMENTO SILVA
NATAL 2017
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO PULMONAR E ÂNGULOS
POSTURAIS DA COLUNA CERVICAL E CINTURA ESCAPULAR
DE CRIANÇAS ASMÁTICAS RESPIRADORAS BUCAIS
ADA CRISTINA JÁCOME SARMENTO SILVA
NATAL 2017
Dissertação apresentada à Universidade
Federal do Rio Grande do Norte - Programa de
Pós-Graduação em Fisioterapia, para obtenção
de título de Mestre em Fisioterapia.
Orientadora: Profa. Dra. Karla Morganna
Pereira Pinto de Mendonça
Silva, Ada Cristina Jácome Sarmento. Relação entre função pulmonar e ângulos posturais da colunacervical e cintura escapular de crianças asmáticas respiradoresbucais / Ada Cristina Jácome Sarmento Silva. - Natal, 2016. 71f.: il.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Karla Morganna Pereira Pinto deMendonça. Dissertação (Mestrado) - Programa de Pó-Graduação. Centro deCiências da Saúde. Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
1. Asma - Dissertação. 2. Respiração bucal - Dissertação. 3.Postura - Dissertação. 4. Espirometria - Dissertação. I.Mendonça, Karla Morganna Pereira Pinto de. II. Título.
RN/UF/BS-CCS CDU 616.248
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRNSistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro Ciências da Saúde - CCS
iii
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
Coordenador do Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia
Prof. Dr. Álvaro Campos Cavalcanti Maciel
Aprovada em 26/ 02/ 2016
iv
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA
RELAÇÃO ENTRE FUNÇÃO PULMONAR E ÂNGULOS
POSTURAIS DA COLUNA CERVICAL E CINTURA ESCAPULAR
DE CRIANÇAS ASMÁTICAS RESPIRADORAS BUCAIS
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Karla Morganna Pereira Pinto de Mendonça - Presidente - UFRN
Profa. Dra. Sandra Cristina de Andrade - UFRN
Profa. Dra. Shirley Lima Campos - UFPE
Aprovada em 26/02/2016
v
Dedicatória
Ao nosso Deus, aos meus pais e a um alguém que me olha lá de cima, meu
irmão Diogo (in memorian).
vi
Agradecimentos
A Deus, o sábio dos sábios, que com seu amor e generosidade me
carregou até aqui.
Aos amores da minha vida, meus pais, tudo para mim, aqueles por quem
levanto cada dia em busca de um futuro melhor, para eles e por eles.
Ao meu irmão Diogo (in memorian) porque a culpa é toda dele, por
causa dele me adiantaram na escola, “só vou para escola se Adinha for”, se
naquele tempo eu soubesse dos planos de Deus, teria enchido menos o seu
saco e teria de abraçado mais, te beijado mais, mas como não quero falar em
tristeza, prefiro recordar os momentos felizes, e como não lembrar que
dividíamos a mesma mochila, posso lembrar sua cor, verde e preta. Na escola
ele era o dedicado e estudioso, disposto sempre a apreender, enquanto eu, a
que achava que já sabia de tudo, mas a vida me fez vê que não sei de nada.
Tínhamos um trato, nunca nos separar, mas a vida veio e nos separou. Esteja
aonde estiver, sei que sempre estarás comigo.
Aos filhos de Antônio Mineiro (in memorian) e Nazaré, meus tios, em
especial a Tio Val e Maristela que me receberam em sua casa aqui em Natal,
onde vivi por 8 anos. A Tio Van, por ter financiado meus estudos desde o
colégio até a faculdade, e por me amar tanto, mesmo distante, posso sentir seu
amor por mim. A tia Ione por tudo que faz por mim até hoje;
À minha terra querida, vila mata, lugar onde cresci e aprender muito do
que sou hoje;
As Morganettes, por terem me recebido tão bem nesse grupo lindo, é
muito bom fazer parte dessa família. Em especial a Thalita, Diana, Raquel,
Gabrilla, Sarah, Gracielle, Fernanda e Patrícia, sem vocês eu não teria
conseguido;
Aos amigos da faculdade, em especial, Diego Robson, Andressa César,
Ana Cynthia, Adriana Guedes, Mariana Carla e Pri Barichello. Amigos que
conquistei em 2006 e quero levar até o fim da vida;
Aos amigos do #Quartanejadovinho, nos conhecemos estudando inglês
para a seleção do mestrado, e nos tornamos grandes amigos, obrigada por
vii
estarem comigo, por não me deixarem sozinha;
As professoras Gardênia Holanda e Sandra Cristina pelas considerações
na banca de qualificação, sem dúvidas o trabalho ficou bem melhor;
A professora Tânia que foi um verdadeiro anjo nos ajudando com a
estatística;
A Luciana Protásio que mesmo na correria de seu doutorado, tirou um
tempinho para ver meu trabalho;
Aos professores da minha amada UnP, com vocês aprendi o que era
fisioterapia;
A professora Gardênia, quem está sempre ali do lado, quem tem sempre
um abraço gostoso e palavras bonitas quando a gente precisa. Além de cuidar
de nós na ausência da nossa orientadora;
A professora Sandra Cristina e ao seu esposo pela ajuda com o
Software SAPo;
À professora Ana Raquel, por permitir que usássemos o laboratório, e as
meninas do Lab1, Tatiane, Débora, Aline e Emília;
À Gabriella Chaves por toda ajuda na construção desse trabalho,
mesmo distante e muito ocupada, fez questão de ajudar. Obrigada de coração,
Gabi;
À Thalita Medeiros e Diana Amélia, verdadeiras parceiras nessa jornada,
que muito além de serem colegas de base de pesquisa, vocês se tornaram
minhas grandes amigas, como os alunos falam nos corredores do
departamento, as trigêmeas. Não tenho palavras para agradecer a vocês duas;
À Minha orientadora, Karla Morganna, por quem tenho muita admiração
e respeito, por sua causa, mudaram até meu nome. Com quem aprendi muito
nesses dois anos de mestrado, principalmente sobre a vida. Mesmo distante
fisicamente, se fez presente em todos os momentos. Obrigada por confiar e
acreditar que daria certo, obrigada por ter vivido esses últimos dias comigo.
Obrigada por tudo e vamos juntas para mais quatro anos.
viii
À minha Turma do mestrado que tornaram o período de disciplinas mais
descontraído;
Aos funcionários do departamento, em especial, a Marcos (Marcão) que
nunca negou ajuda, fosse para conseguir um laboratório livre, pegar alguma
coisa ou tirar a esteira de cima da plataforma. À Luciana, que sempre me
recebeu com um bom dia e um sorriso no rosto. À Laíla, que sempre
recepcionou tão bem nossas crianças quando essas chegavam ao
departamento;
Ao professor Ricardo Guerra que me concedeu uma bolsa para que eu
pudesse me dedicar mais ao mestrado;
À Patrícia Campos sempre disposta a ajudar-me com minhas dúvidas
sobre as burocracias do mestrado;
Às minhas pacientes, por serem tão pacientes comigo quando eu não
podia ir atendê-las;
Aos alunos do 5° período do 1° e 2° semestre de 2015 por permitirem
que eu aprendesse a ser docente, como sempre falava no início das aulas, eu
aprendo mais do que ensino;
À Shirley Campos e Sandra Cristina por terem aceitado está nessa
banca, tenho certeza que as colocações serão pertinentes;
Aos pais e crianças que aceitaram participar de nossa pesquisa, sem
vocês seria impossível;
Aos médicos pneumolosgistas e a equipe de respirador oral do HUOL;
Aos aplicativos Skype e Whats app, dispositivos fundamentais para
conseguir comunicar-me com minha orientadora;
Obrigada a todos que acreditaram em mim, até quando eu não acreditei.
Sumário Lista siglas e abreviaturas............................................................................................x
Lista de figuras.............................................................................................................xi
Lista de tabelas............................................................................................................xiii
Resumo........................................................................................................................xiv
Abstract........................................................................................................................xvi
1.INTRODUÇÃO .......................................................................................................... 1
1.1Objetivos ................................................................................................................ 5
1.1.1Objetivo Geral ....................................................................................................... 5
1.1.2 Objetivos específicos ........................................................................................... 5
1.2. Hipóteses.............................................................................................................. 6
2. MATERIAIS E MÉTODOS ........................................................................................ 7
2.1. ASPECTOS ÉTICOS ............................................................................................. 8
2.2. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA ..................................................................... 8
2.3. LOCAL DE REALIZAÇÃO ...................................................................................... 9
2.4. POPULAÇÃO ........................................................................................................ 9
2.5. AMOSTRA ............................................................................................................. 9
2.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO .................................................................................. 9
2.7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ............................................................................... 10
2.8. SELEÇÃO E RECRUTAMENTO DOS SUJEITOS ............................................... 10
2.9. CONTATO INICIAL .............................................................................................. 10
2.10. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA ................................................................... 12
2.11. PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS ................ 12
2.11.1. Medidas antropométricas ................................................................................ 12
2.11.2 Verificação dos sinais vitais, saturação periférica de oxigênio (spo2), ausculta
pulmonar e dispneia ................................................................................................... 13
2.11.3 Sistema de análise do padrão postural ............................................................ 14
2.11.4 Avaliação dos volumes e capacidades pulmonares (espirometria)................... 23
2.12 ANÁLISE DOS DADOS........................................................................................27
3. RESULTADOS.........................................................................................................28
4. DISCUSSÃO............................................................................................................37
5. CONCLUSÃO/CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................42
6. REFERÊNCIAS....................................................................................................... 44
ANEXOS......................................................................................................................50
x
Lista de siglas e abreviaturas
2D Duas dimensões
3D Três dimensões
AB Abdômen
anti-IgE Imunoglobulina E
BD Broncodilatador
CO2 Gás carbônico
CPT Capacidade pulmonar total
CVF Capacidade vital forçada
FC Frequência cardíaca
FEF25-75% Fluxo expiratório forçado entre 25% e 75% da CVF
FR Frequência respiratória
GINA Global Initiative for Asthma
HUOL Hospital Universitário Onofre Lopes
IMC Índice de massa corpórea
Kg Quilograma
mmHg Milímetro de mercúrio
NCHS National Center for Health Statistics
PA Pressão arterial
PFE Pico de Fluxo Expiratório
QTM Qualisys Track Manager
RB Respirador bucal
SpO2 Saturação periférica de oxigênio
SPSS Statistical Package for the Social Science
SRB Síndrome do respirador bucal
TALE Termo de assentimento livre e esclarecido
TCLE Termo de compromisso livre e esclarecido
UFRN Universidade Federal do Rio Grande do Norte
VEF1 Volume expiratório forçado no primeiro segundo
xi
Lista de figuras
Figura 1 Procedimentos para seleção das crianças participantes
Figura 2 Esfigmomanômetro digital e Oxímetro de pulso
Figura 3 Laboratório de Avaliação e Treinamento das Disfunções do Movimento Humano
Figura 4 Calibração do Sistema de Análise do Movimento Qualisys Motion Capture Systems
Figura 5 Software Qualisys Track Manager 2.1 – QTM com os marcadores captados pelas câmeras
Figura 6 Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista anterior.
Figura 7 Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista lateral direita.
Figura 8 Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista lateral esquerda.
Figura 9 Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista posterior.
Figura 10 Software para Avaliação Postural (SAPo), versão 0.68
Figura 11 Alinhamento horizontal da cabeça: ângulo entre os dois tragus/horizontal
Figura 12 Alinhamento horizontal dos acrômios: ângulo entre os dois acrômios/horizontal
Figura 13 Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à direita: ângulo entre C7/ tragus da orelha direita e horizontal
Figura 14 Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à direita: ângulo entre o ponto médio lateral do acrômio direito/C7 e horizontal
Figura 15 Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à esquerda: ângulo entre C7/ tragus da orelha esquerda e horizontal
Figura 16 Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à
xii
esquerda: ângulo entre o ponto médio lateral do acrômio esquerdo/C7 e horizontal
Figura 17 Rotação externa da escápula: O ângulo foi obtido por meio da interseção de uma reta que passava sobre as marcas de C7 e T7 e uma reta passando na borda medial da escápula e na borda inferior da escápula
Figura 18 Alinhamento da escápula (Elevação da escápula): ângulo entre as duas bordas inferiores da escápula/horizontal
Figura 19 Espirômetro portátil digital KOKO® (Longmont, Estados Unidos da América)
Figura 20 Procedimentos de coleta dos dados
xiii
Lista de tabelas
Tabela 1.............. Características antropométricas dos grupos estudados
Tabela 2.............. Comparação dos ângulos posturais entre os grupos
etários
Tabela 3.............. Comparação das variáveis espirométricas entre os
grupos etários
Tabela 4.............. Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward)
para a faixa etária de 7-8 anos, considerando altura,
peso, acrômio esquerdo, acrômio direito, protrusão de
ombro direito e protrusão de ombro esquerdo como
variáveis independentes e as variáveis espirométricas
(CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis
dependentes
Tabela 5.............. Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward)
para a faixa etária de 9-10 anos, considerando altura,
peso, acrômio esquerdo, acrômio direito, protrusão de
ombro direito e protrusão de ombro esquerdo como
variáveis independentes e as variáveis espirométricas
(CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis
dependentes
Tabela 6.............. Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward)
para a faixa etária de 11-12 anos, considerando altura,
peso, acrômio esquerdo, acrômio direito, protrusão de
ombro direito e protrusão de ombro esquerdo como
variáveis independentes e as variáveis espirométricas
(CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis
dependentes
xiv
RESUMO
Introdução: Pacientes asmáticos apresentam maior tendência a
desenvolverem um padrão respiratório predominantemente bucal, e a alteração
do padrão respiratório pela síndrome do respirador bucal (SRB) implica em
necessidades posturais adaptativas. Objetivo: O propósito do presente estudo
foi verificar a relação entre a função pulmonar e os ângulos posturais da coluna
cervical e cintura escapular de crianças asmáticas respiradores bucais.
Método: Trata-se de um estudo transversal de caráter analítico, conduzido de
acordo com as recomendações do STROBE. Foram avaliadas 31 crianças
asmáticas respiradores bucais com idade compreendida entre 7 e 12 anos. A
avaliação fisioterapêutica constituiu de coleta de dados antropométricos,
espirometria e para captura dos pontos anatômicos demarcados foi utilizado o
Sistema de Análise do Movimento Qualisys Motion Capture Systems. O
Software para Avaliação Postural (SAPo) foi utilizado para fazer a medida dos
ângulos posturais da coluna cervical e cintura escapular. Os dados foram
analisados através do software SPSS versão 17.0 e nível de significância de
5%. A normalidade de distribuição dos dados foi testada com o teste de
Kolmogorov-Smirnov (KS). A ANOVA one way seguida do Post Hoc Tukey
foram utilizados para verificar diferenças nas angulações posturais e variáveis
espirométricas, nos grupos etários entre 7-8; 9-10 e 11-12 anos. O teste de
correlação de Pearson foi realizado para verificar a correlação entre as
variáveis espirométricas (variáveis dependentes), com as variáveis
independentes: altura, peso e as angulações posturais. A análise de regressão
linear múltipla foi realizada para identificar as variáveis preditoras da função
pulmonar de crianças asmáticas com padrão de respiração bucal. Resultados:
As variáveis protrusão de ombro esquerdo, capacidade vital forçada (CVF),
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) e pico de fluxo
expiatório (PFE) apresentaram diferenças significativas entre os grupos etários:
7-8 e 11-12 anos e 9-10 e 11-12 anos. Os modelos de regressão linear múltipla
identificaram que: 1) as variáveis altura, alinhamento de acrômio direito,
alinhamento de acrômio esquerdo são preditores da CVF nas faixas etárias de
7-8 anos; 2) as variáveis alinhamento do acrômio direito, alinhamento do
acrômio esquerdo, protrusão de ombro direito, protrusão de ombro esquerdo
xv
foram preditores da CVF na faixa-etária entre 9-10 anos; 3) alinhamento de
acrômio esquerdo, protrusão ombro direito e protrusão ombro esquerdo são
preditores do VEF1 na faixa etária de 9-10 anos; 4) a altura, o alinhamento do
acrômio direito, o alinhamento do acrômio esquerdo e protrusão de ombro
esquerdo são preditores do PFE na faixa etária de 9-10 anos. Conclusão: A
protrusão de ombro esquerdo, CVF, VEF1, fluxo expiratório forçado entre 25%
e 75% da CVF (FEF25-75) e PFE podem ser influenciadas pela idade. O peso,
altura e ângulos posturais cervicais e de cintura escapular são preditores da
função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais com idade entre 7
e 10 anos.
Palavras-chave: Asma, respiração bucal, postura e espirometria.
xvi
ABSTRACT
Introduction: Patients with asthma are more likely to develop a predominantly
mouth breathing pattern and a change in the breathing pattern by the mouth
breathing syndrome (MBS) implies in postural adjustments. Objective: The
purpose of this study was to evaluate the correlation between lung function and
postural angles of mouth breathing asthmatic children. Method: This is a cross-
sectional study of analytical character, conducted in accordance with the
STROBE recommendations. 31 mouth breathing asthmatic children aged
between 7 and 12 years were evaluated. A speech therapist evaluation was
performed which consisted of: Glatzel mirror test; predominantly mouth
breathing confirmation during the last six months, and at least one of the
following findings: skeletal crossbite, high palate, anterior open bite, shortened
upper lip and lower everted and lack of lip seal. The diagnostic confirmation of
oral breathing pattern was verified by otoscopy, rhinoscopy, oropharyngoscopy
and fibronasopharyngolaryngoscopy. The physical therapy evaluation consisted
of anthropometric data, spirometry and assessment of postural pattern by the
Qualisys Motion Movement Analysis System Capture Systems. Data were
analyzed using SPSS software version 17.0 with a significance level of 5%. The
normality distribution of the data was tested with the Kolmogorov-Smirnov (KS)
test. The one-way ANOVA followed by Tukey's Post Hoc were used to assess
differences in postural angles and spirometric variables in the age groups
between 7-8; 9-10 and 11-12 years. Multiple linear regression analysis was
performed to identify predictors of lung function of asthmatic children with mouth
breathing pattern. Results: The variables left shoulder protrusion, FVC, FEV1
and PEF showed significant differences between the age groups: 7-8 and 11-12
years and 9-10 and 11-12 years. The multiple linear regression models found
that: 1) the time variable height, right acromion alignment and left acromion
alignment are predictors of FVC in the age groups of 7-8 years; 2) the variable
right alignment of the acromion, left alignment acromion, right shoulder
protrusion, left shoulder protrusion FVC were predictors in the age group
between 9-10 years; 3) Left alignment acromion, right shoulder and left
shoulder protrusion are FEV1 predictors aged 9-10 years; 4) the height, right
alignment of the acromion, the left alignment of the acromion and left shoulder
protrusion are predictors of PFE in the age group of 9-10 years. Conclusion:
The left shoulder protrusion, FVC, FEV1, FEF25-75% and PEF may be influenced
by age. The weight, height, and the cervical and the shoulder girdle posture
angles are predictors of lung function of mouth breathing asthmatic children
aged 7 and 10 years.
Keywords: Asthma, mouth breathing, posture and spirometry.
1. INTRODUÇÃO
2
A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas que se manifesta
clinicamente por episódios recorrentes de dispneia, sibilância, constricção
torácica e tosse. É caracterizada por hiperresponsividade brônquica e
obstrução variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente e/ou com
tratamento1.
Fisiopatologicamente, numerosas mudanças estruturais nas vias aéreas
têm sido identificadas, entre elas o aumento da musculatura lisa das vias
aéreas, o aumento das glândulas mucosas, a hiperplasia de células
caliciformes e o espessamento reticular da membrana basal, gerando produção
exagerada de muco e broncoespasmo2. No entanto, a relação entre as
alterações físicas e o grau de obstrução das vias aéreas ainda foi pouco
estudada3,4.
A asma constitui um sério problema de saúde pública sendo uma grande
causa de incapacidade, faltas na escola e no trabalho, aposentadorias e
utilização de recursos de saúde para aqueles que são afetados1,5,6,7,8. Cerca de
300 milhões de indivíduos de todas as idades ao redor do mundo são afetados
por esta doença crônica das vias aéreas1,9,10, com aproximadamente 20
milhões de casos no Brasil11, o que faz deste, um dos países da América Latina
com o maior número de casos de asma12 . Em relação à população infantil, a
asma constitui a doença crônica mais comum nesta faixa etária13, cuja
prevalência na região Nordeste é uma das maiores do Brasil14.
Apesar de ser apenas 5% - 10% dos casos, pacientes com asma grave
apresentam maior morbimortalidade relativa e são responsáveis por um
consumo desproporcional alto dos recursos de saúde em relação aos grupos
de menor gravidade15. Estimativas da Iniciativa Global para Asma (Global
Initiative for Asthma, GINA) apontam para o ano de 2025, mais de 100 milhões
de asmáticos na população mundial3.
A classificação da gravidade da asma se dá de acordo com sua
frequência e intensidade de seus sintomas e pela função pulmonar
(espirometria), podendo também influenciar na sua classificação a tolerância
aos exercícios, número de hospitalização, medicação e se já fez uso de
ventilação mecânica16. Pode ser classificada como asma intermitente, sintomas
diurnos pelo menos uma vez por semana, assintomáticos e o Pico de Fluxo
3
Expiratório – PFE ou Volume Expiratório Forçado – VEF1 ≥ a 80% com
variabilidade do PFE < 20%; asma leve persistente o VEF1 é ≥ 80% com
variabilidade do PFE entre 20%-30%; moderada o VEF1 varia entre 60-80%
com variabilidade do PFE > 30% e a asma severa e persistente os sintomas
são frequentes o VEF1 < 60% e a variabilidade >30%1,17.
No aspecto funcional podemos analisar com a espirometria a redução da
relação entre o volume expirado forçado no primeiro segundo (VEF1), e de
uma expiração forçada (VEF1), capacidade vital forçada (CVF) e também a
redução do pico de fluxo expiratório (PFE). No caso de asma existe tendência à
hipoxemia, devido à irregularidade da distribuição do ar inspirado, e à
hipocapnia com alcalose respiratória, pela hiperventilação compensatória18.
Estudos revelam que pacientes asmáticos apresentam maior
tendência a desenvolverem um padrão respiratório predominantemente bucal e
este fator pode contribuir para a patogênese da doença19-21. Evidências da
associação entre as doenças do trato respiratório superior e inferior mostram
que estas patologias ocorrem simultaneamente, provavelmente em decorrência
de fatores de risco e patogênese comuns22.
O International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC)
revelou que a associação entre asma, rinite e sinusite pode alcançar 80%,
aumentando assim o risco de desenvolvimento de um padrão respiratório
predominantemente bucal em crianças asmáticas, devido à obstrução e
aumento da resistência nasal23,24.
A inter-relação da asma, da rinossinusite e da respiração bucal refere-se
à inflamação alérgica contígua das vias aéreas. Vários autores concordam que
os processos inflamatórios nasais podem aumentar ainda mais a
hiperresponsividade brônquica e assim intensificar a inflamação crônica do
epitélio de todo trato respiratório em resposta aos alérgenos através do sistema
imunológico25,26. A respiração bucal pode provocar, dependendo de sua
duração, várias alterações no sistema estomatognático com sequelas
significativas para o indivíduo27.
A alteração do padrão respiratório pela síndrome do respirador bucal
(SRB) implica em necessidades posturais adaptativas. Na SRB para facilitar a
passagem do fluxo aéreo pela cavidade oral, o indivíduo anterioriza a cabeça e
estende o pescoço. Dessa forma, aumenta a passagem de ar pela faringe,
4
reduzindo a resistência de vias aéreas. Esta adaptação desencadeia um
desequilíbrio de forças musculares, que implica em alteração de todo o eixo
postural, com desorganização das cadeias musculares. Ocorre diminuição da
atividade do diafragma e hipoatividade da musculatura abdominal, dificultando
o sinergismo entre estes dois músculos2.
Essa alteração postural também pode desencadear o recrutamento da
musculatura acessória da respiração, com o aumento da atividade do músculo
esternocleidomastoideo, levando à elevação da caixa torácica, diminuindo a
mobilidade toracoabdominal e comprometendo a eficácia ventilatória promovida
pelo diafragma. Essa desvantagem mecânica intensifica o esforço inspiratório e
aumenta o trabalho respiratório. Com isso, levará uma ineficiência dos
músculos respiratórios gerando diminuição de força muscular respiratória,
resultando em menor expansibilidade torácica, o que prejudica a ventilação
pulmonar durante a atividade física29.
Belli et al.30 realizaram um estudo com o objetivo de avaliar as mudanças
da postura corporal de crianças com asma em comparação a um grupo
controle não-asmática pareados por sexo, idade, peso e altura. Fizeram parte
do estudo trinta crianças com asma e 30 não-asmáticas, as crianças tinham
idade entre 7 e 12 anos. Foram feitos registos fotográficos digitais para
avaliação da postura. Entre os ângulos analisados, só houve diferença
significativa para o ângulo flexores do joelho. Porém, os autores não
distinguiram na amostra avaliada as crianças com respiração bucal e nasal.
Ribeiro e Soares (2003)31 estudaram as consequências respiratórias de
pacientes que apresentavam respiração bucal, em decorrência da alteração
postural. O estudo foi realizado com 14 crianças portadoras de respiração
bucal, de ambos os gêneros, com idade entre 8 e 12 anos, por meio da
avaliação espirométrica, antes e após tratamento fisioterapêutico para correção
postura (reeducação postural).Foi identificado o comprometimento da função
pulmonar em 79% das crianças antes da fisioterapia e este índice reduziu para
43% após o tratamento. Houve melhora no padrão ventilatório diafragmático,
que passou de 43% das crianças para 86% após o tratamento. Concluindo, que
corrigindo a postura, existe uma evidente melhora da função pulmonar pelo
restabelecimento adequado da mecânica ventilatória.
A literatura traz que a postura de anteriorização de cabeça e pescoço
5
com a perda da lordose fisiológica e extensão do occipital sobre o atlas pode
ser secundária à hiperatividade do músculo esternocleidomastóide32. O estudo
feito por Ribeiro, Marchiori e Silva33 avaliaram por meio da eletromiografia de
superfície (EMG), o padrão de atividade muscular durante o repouso e na
contração voluntária máxima (CVM) do esternocleidomastóide e fibras
superiores do trapézio em um grupo de 26 crianças respiradores bucais (RB) e
20 crianças respiradores nasais (RN). De acordo com estes autores, os
resultados revelaram diferença significativa na atividade elétrica muscular do
trapézio e esternocleidomastóide direito e esquerdo entre os grupos RB e RN,
com mais ativação durante o teste de respiração nasal no grupo de RB.
Durante o teste de respiração bucal não existia diferença entre os grupos.
Estes achados, segundo os autores, podem ser atribuídos a alterações de
posicionamento da cabeça e pescoço, gerando desequilíbrio muscular e
mudando o padrão de ativação. Isto sugere que o aumento da resistência da
via área ocasiona aumento do esforço inspiratório, levando à performance
aumentada da musculatura acessória. Por fim, Silveira et al.34, observaram
que crianças respiradoras bucais apresentam alterações posturais que
aumentam em função da idade, além de redução dos valores espirométricos.
Entretanto, diante do exposto, é possível observar que ainda inexistem
estudos que avaliem a postura de crianças asmáticas respiradores bucais.
Desta forma, o propósito do presente estudo foi avaliar a relação entre a função
pulmonar e os ângulos posturais da coluna cervical e cintura escapular de
crianças asmáticas respiradores bucais.
1.1 Objetivos
1.1.1 Objetivo Geral
Verificar a relação entre a função pulmonar e os ângulos posturais da
coluna cervical e cintura escapular de crianças asmáticas respiradores bucais
1.1.2 Objetivos específicos
6
• Comparar as angulações posturais da coluna cervical e cintura escapular de
crianças asmáticas respiradores bucais nas faixas etárias de 7-8, 9-10 e 11-12
anos;
• Comparar a função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais
dentre as faixas etárias;
• Construir os modelos preditivos das alterações posturais na função pulmonar
de crianças asmáticas respiradores orais nas faixas etárias de 7-8, 9-10 e 11-
12 anos.
1.2. Hipóteses
1.2.1 H0: Não existe relação entre a função pulmonar e os ângulos posturais da
coluna cervical e cintura escapular de crianças asmáticas respiradores bucais
1.2.2 H1: Existe correlação entre a função pulmonar e os ângulos posturais da
coluna cervical e cintura escapular de crianças asmáticas respiradores bucais
7
2. MATERIAIS E MÉTODOS
8
2.1. ASPECTOS ÉTICOS
Foi submetido à Plataforma Brasil uma emenda ao projeto: O padrão de
respiração oral repercute na qualidade do sono, função respiratória e
capacidade funcional de crianças asmáticas? Parecer n◦ 877.566 (APÊNDICE
1), de acordo resolução 466/12. Foram observados os princípios éticos
pertinentes, pois, esta pesquisa está de acordo com as Diretrizes Nacionais e
Internacionais para pesquisas em seres humanos e com a referida resolução
do Conselho Nacional de Saúde35.
Desta forma, os participantes que concordaram em fazer parte da
pesquisa foram informados sobre os procedimentos de avaliação aos quais
iriam ser submetidos, com evidência do caráter não invasivo dos testes, bem
como no fato destes não afetarem sua saúde, foram esclarecidos sobre seus
benefícios, possíveis riscos e desconfortos, preservação de sua privacidade e
que teriam o livre arbítrio para desistirem em qualquer fase da pesquisa.
Para os que concordaram em participar, foi solicitada a assinatura do
consentimento formal pós-informação do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) pelos pais ou responsáveis (APÊNDICE 2).
É importante ressaltar que, mesmo após o consentimento dos seus pais e/ou
responsáveis, as crianças apenas participaram do estudo se estivessem de
acordo e assinassem o Termo de Assentimento Livre e Esclarecido (TALE)
(APÊNDICE 3). Estas também foram esclarecidas sobre a pesquisa em
linguagem acessível à faixa etária. Após os esclarecimentos e consentimento,
as crianças foram recrutadas e avaliadas.
2.2. CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA
Esta pesquisa foi delineada como estudo transversal de caráter analítico,
conduzido de acordo com as recomendações do STROBE36.
9
2.3. LOCAL DE REALIZAÇÃO
A pesquisa foi realizada no Departamento de Fisioterapia da
Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN). As avaliações foram
realizadas nas dependências do Laboratório de Avaliação e Treinamento das
Disfunções do Movimento Humano e Laboratório de Desempenho
Pneumocardiovascular.
2.4. POPULAÇÃO
No presente estudo a população foi composta de crianças, de ambos os
sexos, com faixa etária compreendida entre 07 e 12 anos incompletos. Os
limites de idade foram estipulados conforme o artigo 2º do Estatuto da Criança
e do Adolescente (1990)35. Dispõe sobre o Estatuto da Criança e do
Adolescente e dá outras providências (JUN/2015) o qual considera criança a
pessoa até 12 anos incompletos.
2.5. AMOSTRA
A amostra foi composta por 31 crianças asmáticas respiradores bucais
encaminhadas de centros de referência de Natal e região metropolitana.
2.6. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídas crianças com idade entre 7 e 12 anos incompletos,
apresentando diagnóstico de asma intermitente, persistente leve a moderada,
diagnosticado por pediatra pneumologista conforme a diretriz da Global
Initiative for Asthma (GINA) 2, e com diagnóstico de respiração bucal, em uso
atual de medicação para asma com doses estáveis nas quatro semanas
prévias ao início do estudo. As crianças não poderiam apresentar doenças
respiratórias associadas, hemoptise, descolamento de retina, crise
hipertensiva, cardiopatia congênita, edema pulmonar, sintomas ou infecções
10
respiratórias 15 dias prévios às avaliações, incompreensão das orientações
necessárias para a realização dos procedimentos.
2.7. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos os pacientes que não apresentaram diagnóstico
confirmatório de respiração bucal, apresentaram exacerbação clínica durante
as avaliações e as crianças que não conseguissem realizar as avaliações.
2.8. SELEÇÃO E RECRUTAMENTO DOS SUJEITOS
A amostra do estudo foi composta por crianças com diagnóstico clínico
de asma com respiração bucal, emitido por médicos especialistas, que
encontravam se em controle clínico a nível ambulatorial em hospitais e clínicas
de referência em Natal e região metropolitana do estado do Rio Grande do
Norte (Pronto clínica de Neópolis, Hospital Promater, Hospital Infantil Varela
Santiago, Hospital pediátrico da Universidade Federal do Rio Grande do Norte
e Pronto Atendimento Infantil Dra. Sandra Celeste).
Era necessário que as crianças atendessem aos critérios de inclusão, e
que cujos pais e/ou responsáveis autorizassem sua participação no estudo por
meio da assinatura do TCLE.
2.9. CONTATO INICIAL
Foi contatada previamente para solicitação de anuência, a direção dos
hospitais e clínicas de referência, pertencentes às redes pública e privada de
saúde, no município de Natal e região metropolitana (Rio Grande do Norte)
(APÊNDICE 4). Em seguida, foi realizado contato com médicos (pediatras e
pneumologistas) responsáveis pelo acompanhamento de pacientes asmáticos
a nível ambulatorial para divulgar e fornecer informações acerca do presente
estudo.
Estes profissionais realizaram o encaminhamento dos pacientes
considerados elegíveis para participar do estudo, para o Laboratório de
11
Avaliação e Treinamento das Disfunções do Movimento Humano e para o
Laboratório de Desempenho Pneumocardiovascular e Músculos Respiratórios
da UFRN.
Após o recebimento do TCLE devidamente assinado e a constatação da
vontade da criança em participar do estudo confirmado pela assinatura do
TALE, foram iniciadas as avaliações (fonoaudiológica e fisioterapêutica).
Algumas recomendações foram feitas para o dia da avaliação, tais como: não
realizar atividade física extenuante no dia anterior e não ter realizado refeição
volumosa pelo menos 3 horas antes dos procedimentos37, ir com roupa de
banho para a avaliação postural38. Os procedimentos adotados na seleção da
amostra do estudo, estão sumarizados abaixo na figura 1.
Figura 1: Procedimentos para seleção das crianças participantes. Fonte: Autor
Anuência dos hospitais e/ou clínicas
Contato com médicos responsáveis pelo acompanhamento de pacientes asmáticos
Primeiro contato do pesquisador com o pai ou responsável
Entrega do TCLE devidamente assinado pelos pais e/ou responsáveis e TALE assinado pelas crianças
Criança considerada elegível a participar do estudo
Avaliação fonoaudiológica e otorrinolaringológica
Realização das avaliações (função pulmonar e postura)
Crianças asmáticas respiradores bucais
Crianças asmáticas respiradores nasais
Não elegível
12
2.10. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA
Após o encaminhamento das crianças pelos médicos pediatras e
pneumologistas, e a assinatura do TCLE e TALE, foi realizada uma triagem
fonoaudióloga pelo serviço de Fonoaudiologia do Hospital Universitário Onofre
Lopes - HUOL para possível diagnóstico de respiração bucal. A avaliação foi
composta por anamnese e exame clínico, para identificação dos seguintes
fatores de risco: respiração predominantemente bucal constatada durante a
anamnese e confirmada pelo teste do espelho de Glatzel39; confirmação pelos
pais ou responsáveis de que a criança respirava de forma predominantemente
bucal durante os últimos seis meses, além de pelo menos um dos seguintes
achados: mordida cruzada esquelética, palato ogival, mordida aberta anterior,
lábio superior encurtado e inferior evertido e falta de vedamento labial.
Posteriormente a essa triagem, as crianças com suspeita de serem
respiradoras bucais foram encaminhadas ao Ambulatório do Respirador Oral
do Hospital Universitário Onofre Lopes (HUOL), para exame clínico
otorrinolaringológico específico, que compreendeu: amamnese, otoscopia,
rinoscopia anterior40, orofaringoscopia e fibronasofaringolaringoscopia41.
2.11. PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS DE COLETA DOS DADOS
Foi utilizado uma ficha clínica (APÊNDICE 5) para coleta de dados
elaborada pela pesquisadora contendo informações sócio-demográficas dos
participantes, diagnóstico e acompanhamento médico, antecedentes pessoais
e familiares, e quadros para preenchimentos dos dados coletados. Os
procedimentos e instrumentos de medidas utilizados no estudo estão descritos
a seguir.
2.11.1. Medidas antropométricas
Para aferição do peso corporal total (quilograma - kg) foi utilizada a
balança FILIZOLA® modelo 31(Filizola®, São Paulo - SP, Brasil) os voluntários
foram posicionados em pé, descalços e vestindo roupagem mínima, com os
13
braços ao longo do corpo, olhos fixos em um ponto a sua frente e se movendo
o mínimo possível para evitar as oscilações que interferissem na leitura.
Na verificação da altura (m) os participantes foram posicionados sobre a
base do estadiômetro (Filizola®, São Paulo - SP, Brasil), sem calçados, de
forma ereta, com os membros superiores pendentes ao lado do corpo, pés
unidos, procurando colocar as superfícies posteriores dos calcanhares, a
cintura pélvica, a cintura escapular e a região occipital em contato com a escala
de medida. Com auxílio do cursor (pino), foi determinada a medida
correspondente à distância entre a região plantar e o vértice, permanecendo o
avaliado em apneia inspiratória e com a cabeça orientada no plano de Frankfurt
paralelo ao solo42.
Destes valores, o IMC foi calculado, ou seja, o peso (kg) foi dividido pelo
quadrado da altura (m2). A partir dos gráficos específicos para cada sexo, foi
calculado o percentil para idade que deve se apresentar menor que 5 e maior
que 85 na curva do índice de massa corporal (IMC) em relação à idade e ao
sexo, proposta pelo National Center for Health Statistics (NCHS)43.
2.11.2 Verificação dos sinais vitais, saturação periférica de oxigênio
(spo2), ausculta pulmonar e dispneia
Os sinais vitais foram avaliados antes e após as medições de
espirometria. A frequência respiratória foi verificada através da contagem das
incursões respiratórias, durante um minuto controlado por um cronômetro
digital (Motorola, modelo Moto G). A frequência cardíaca (FC) e saturação
periférica de oxigênio (SpO2) foram verificadas por meio de um oxímetro de
pulso Onyx® II 9550 (Nonin Medical, Plymouth - MN, Estados Unidos da
América), cujo o sensor foi acoplado no dedo indicador esquerdo, e a pressão
arterial (PA) por meio de um esfigmomanômetro digital Visomat® Handy IV
(UEBE MEDICAL GmbH, Alemanha). A percepção subjetiva da dispneia foi
avaliada através da Escala Modificada de BORG44.
14
Figura 2: Esfigmomanômetro digital e Oxímetro de pulso
Fonte: Autor
Antes do início da coleta de dados, foi realizada ausculta pulmonar,
utilizando o estestocópio Littmann Lightweight® (Saint Paul, Minessota, Estados
Unidos da América) a fim de detectar algum ruído adventício que pudesse
existir.
2.11.3 Sistema de análise do padrão postural
4.11.3.1 Captura das imagens
A avaliação do padrão postural foi realizada através do Sistema de
Análise do Movimento Qualisys Motion Capture Systems (Qualisys Medical AB,
411 13 Gothenburg, Suécia), que consiste em um sistema de fotogrametria
baseado em vídeo composto por 6 câmaras (QualisysProReflex MCU 240)
interligadas em série. Estas câmaras emitem luz infravermelha através de
refletores localizados ao redor de suas lentes. A luz projetada é refletida para
as câmeras por marcadores passivos posicionados em pontos anatômicos do
corpo dos participantes. Os dados captados em imagem bidimensional (2D),
numa frequência de 120 Hz, foram processados pelo software de aquisição
Qualisys Track Manager 2.1 - QTM. A partir da combinação das imagens dos
marcadores passivos visualizadas por pelo menos duas câmeras, torna-se
possível a obtenção das coordenadas dos marcadores e consequentemente a
reconstrução em três dimensões (3D). Foram colocados 16 marcadores
15
passivos (refletores infravermelhos) de 15 mm de diâmetro nos seguintes
pontos anatômicos: processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7),
processo espinhoso da primeira vértebra torácica (T1), processo espinhoso da
sétima vértebra torácica (T7), processo espinhoso da 12ª vértebra torácica
(T12), borda medial da espinha da escápula (raiz da espinha da escápula)
direita e esquerda, ângulo inferior da escápula direito e esquerdo, ângulo
posterior do acrômio direito e esquerdo, parte medial do acrômio direito e
esquerdo, articulação esternoclavicular direita e esquerda e tragus da orelha
direita e esquerda45.
Figura 3: Laboratório de Avaliação e Treinamento das Disfunções do Movimento Humano.
Fonte: Autor
Para a obtenção da posição das marcas em três dimensões são
necessários um mínimo de três marcas por segmento, sendo que cada marca
tem que ser visualizada por pelo menos duas câmeras. Para isto, os
participantes foram instruídos a permanecerem em posição ortostática, com os
pés alinhados nos eixos x e y marcados pela examinadora na passarela. A
captação da coleta estática de todos os marcadores descritos foi realizada por
2 segundos.
Para permitir o rastreamento dos marcadores e a transformação em 3D,
é necessário que o sistema reconheça o posicionamento e orientação de cada
16
câmera, para isso, foi realizado o processo de calibração do sistema seguindo
as orientações do manual. Para determinar as coordenadas de referência
global foi realizada utilizando uma estrutura de referência metálica em forma de
―L‖, que contém quatro marcadores reflexivos. Dois marcadores reflexivos
foram presos ao eixo mais curto X que determina a direção látero–medial. O
eixo mais longo possui dois marcadores reflexivos, que determinam à direção
Y, ou ântero–posterior. A referência metálica foi colocada sobre a primeira
plataforma de força e uma batuta em forma de ―T‖, contendo dois marcadores
reflexivos fixos na extremidade da haste superior a uma distância de 750 mm
foi usada na varredura do volume de interesse. A batuta foi movida em todos
os planos dentro desse volume por 60 segundos permitindo assim gerar os
dados que determinam à localização e orientação das câmeras.
Figura 4: Calibração do Sistema de Análise do Movimento Qualisys Motion Capture
Systems.
Fonte: Autor
Os dados captados foram inicialmente processados através do software
Qualisys Track Manager 2.1 - QTM. Foi realizado print das imagens através da
tecla print screen e salva no programa paint. Em seguida, o examinador dentro
do domínio do Software para Avaliação Postural (SAPo), versão 0.68, abria o
arquivo recomendado, em que continha as imagens, ajustava o tamanho da
17
imagem em 100% de zoom para melhor visualização das fotos e ciclava com o
mouse na opção ―Medir ângulos livremente‖.
Figura 5- Software Qualisys Track Manager 2.1 – QTM com os marcadores captados pelas
câmeras.
Fonte: Autor
A postura foi avaliada em quarto vistas: anterior, lateral direito, lateral
esquerdo e posterior. Em seguida, clicava-se em ―Análises‖ ―Gerar relatório de
análises‖ e ―Exportar relatório de análises para o Excel‖, dando os valores no
formato de ângulos sobre o posicionamento das estruturas corporais do
indivíduo no espaço.
18
Figura 6 - Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista anterior. Pontos anatômicos: tragus da orelha direita e esquerda, articulação esternoclavicular (EC) direita e esquerda ), parte medial do acrômio direito e esquerdo. Fonte: Autor
19
Figura 7 - Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista lateral direita. Pontos anatômicos: tragus da orelha direita, articulação esternoclavicular (EC) direita, processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e primeira vértebra torácica (T1), 12
a vértebra
torácica (T12), borda medial da espinha da escápula (da raiz da espinha da escápula) direita, ângulo inferior da escápula direita, ângulo posterior do acrômio direito e parte medial do acrômio direito. Fonte: Autor
20
Figura 8 - Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista lateral esquerda. Pontos anatômicos: tragus da orelha esquerda, articulação esternoclavicular (EC) esquerda, processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e primeira vértebra torácica (T1), 12
a vértebra
torácica (T12), borda medial da espinha da escápula (da raiz da espinha da escápula) esquerda, ângulo inferior da escápula esquerda, ângulo posterior do acrômio esquerdo e parte medial do acrômio esquerdo. Fonte: Autor
21
Figura 9 - Marcas refletoras posicionadas nos pontos anatômicos para a determinação das medidas angulares da coluna cervical e cintura escapular. Vista posterior. Pontos anatômicos: processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e primeira vértebra torácica (T1), processo espinhoso da sétima vértebra torácica (T7), 12
a vértebra torácica (T12), borda medial da
espinha da escápula (da raiz da espinha da escápula) direita e esquerda, ângulo inferior da escápula direita e esquerda, ângulo posterior do acrômio direito e esquerdo. Fonte: Autor
22
Figura 10 - Software para Avaliação Postural (SAPo), versão 0.68
Fonte: Autor
2.11.3.2 Análises das imagens
As imagens foram analisadas em um computador Intel Celeron Dual
Core que continha o Software para Avaliação Postural (SAPo), versão 0.68.
De acordo com Ferreira46, o SAPo possui um algoritmo matemático
transformando os pontos de imagem em eixos de coordenadas cartesianas,
possibilitando a quantificação das imagens capturadas em ângulos.
Foram priorizados neste estudo, as medidas em ângulos, pelo fato das
diferenças antropométricas comprometerem os resultados se estivessem em
centímetros e pela possibilidade de haver rotações associadas, podendo
comprometer os valores se fossem medidos em distância.
2.11.3.3 ângulos analisados
A medida entre o ângulo e os dois segmentos (dois pontos), o ponto do
meio é o ponto de intersecção entre os dois segmentos.
Logo, na vista anterior, os ângulos analisados foram32 (ANEXO 1):
Alinhamento horizontal da cabeça: ângulo entre os dois tragus/horizontal
(Figura 11).
23
Alinhamento horizontal dos acrômios: ângulo entre os dois
acrômios/horizontal (Figura 12)
Na vista lateral direita:
Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à direita:
ângulo entre C7/ tragus da orelha direita e horizontal (Figura 13)
Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à direita: ângulo
entre o ponto médio lateral do acrômio direito/C7 e horizontal (Figura 14)
Na vista lateral esquerda:
Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à esquerda:
ângulo entre C7/ tragus da orelha esquerda e horizontal (Figura 15)
Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à esquerda:
ângulo entre o ponto médio lateral do acrômio esquerdo/C7 e horizontal
(Figura 16)
Na vista posterior:
Rotação externa da escápula: O ângulo foi obtido por meio da interseção
de uma reta que passava sobre as marcas de C7 e T7 e uma reta
passando na borda medial da escápula e na borda inferior da escápula
(Figura 17)
Alinhamento da escápula (Elevação da escápula): ângulo entre as duas
bordas inferiores da escápula/horizontal (Figura 18)
2.11.4 Avaliação dos volumes e capacidades pulmonares (espirometria)
A espirometria foi realizada utilizando um espirômetro portátil digital
KOKO® (Longmont, Estados Unidos da América) (Figura 19). Para a calibração
foi utilizada uma seringa de 3 litros (Vitalograph, Buckingham, Inglaterra). Os
referidos instrumentos seguem as recomendações impostas pela American
24
Thoracic Society e European Respiratory Society47. Neste espirômetro, o fluxo
expiratório é medido usando-se um pneumotacógrafo e o volume é derivado da
integração digital do fluxo. Os resultados são corrigidos para condições e
temperatura corporais, pressão ambiente, saturada com vapor d’água, BTPS. A
calibração foi realizada no local do exame antes de cada série de cinco testes e
conforme as instruções padronizadas pelo fabricante. Durante a realização das
manobras foi utilizado um programa de animação computadorizado com
estímulos visuais, para melhor incentivar as crianças e o avaliador fornecerá
feedback auditivo.
Acoplado ao aparelho foi utilizado um bocal descartável e um filtro
bactericida (MicroGard 36-MGF1100), sendo esses trocados entre cada
participante. Para evitar escape de ar, todas as medições foram realizadas com
a criança utilizando um clipe nasal e esta foi orientada a prender o bocal com
os dentes e a fazer um ajuste adequado dos lábios ao redor do mesmo48. As
medições da espirometria foram realizadas de acordo com o protocolo proposto
pela American Thoracic Society e a European Respiratory Society 47.
As medições da espirometria foram realizadas pré e pós o uso de
broncodilatador seguindo o protocolo da American Thoracic Society e
a European Respiratory Society47.Todas as crianças foram previamente
orientadas a trazerem no dia do exame o broncodilatador em uso conforme
prescrição médica assim como o espaçador utilizado na administração do
medicamento. Após o término do primeiro exame, as crianças fizeram uso do
BD (Salbultamol ® 100 µg, com 2 jatos em um intervalo de 30 segundos cada,
com sustentação até a capacidade pulmonar total –CPT- de 10 segundos). Foi
realizado novo teste de função pulmonar após 15 minutos da administração do
medicamento.
Durante a realização do teste, os participantes permaneceram sentados,
utilizando o clipe nasal com a cabeça em posição neutra. Para realizar a prova,
o voluntário foi solicitado a inspirar profundamente até o máximo possível,
realizar uma pausa mínima (1-2 segundos) e depois soprar com o máximo
esforço e continuar com exalação máxima até o final do teste47.
As manobras foram realizadas respeitando o seguinte protocolo: 1)
inspiração máxima antes do início do teste; 2) pausa mínima (1-2 segundos); 3)
expiração com máximo esforço; 4) inspiração máxima; 5) ausência de
25
artefatos, tais como tosse no primeiro segundo, vazamento, obstrução do
bocal, manobra de Valsalva, fechamento da glote, hesitação durante a
manobra, nova inspiração durante a manobra47.
As crianças deviam realizar uma curva volume-tempo que não
mostrasse mudança no volume maior/igual a 0,025l durante o último segundo
(platô); uma duração satisfatória do teste (em geral 3 segundos em crianças
até 10 anos e 6 segundos em maiores de 10 anos); e para assegurar que o
volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) foi realizado em uma
curva com máximo esforço, o volume retro-extrapolado deveria ser de 5% da
capacidade vital forçada (CVF) ou 0,150l, o que for maior. Foram realizadas no
mínimo 3 e no máximo 8 manobras para obtenção de 3 aceitáveis (utilizando
os critérios acima citados) e com diferença máxima de 0,150L (para valores de
CVF acima de 1 litro) ou de 0,1l (para valores de CVF menores que 1 litro)
entre as duas maiores, sendo escolhida as maiores medidas das duas
provas47.
Foi dado 1 minuto de descanso entre cada manobra e foram analisadas
as curvas fluxo-volume e volume-tempo, realizadas em cada esforço máximo.
Dentre as curvas aceitáveis e reprodutíveis, foram selecionados os valores do
VEF1, da CVF, e do pico de fluxo expiratório (PFE), que poderão ser retirados
de curvas diferentes (MILLER et al., 2005) e o valor do fluxo expiratório forçado
entre os 25% e 75% da CVF (FEF25-75%), selecionado da curva com maior
soma entre CVF e VEF149.
26
Figura 19: Espirômetro portátil digital KOKO® (Longmont, Estados Unidos da
América).
A figura 20 resume os procedimentos de coleta que foram realizados
durante as avaliações.
Figura 20: Procedimentos de coleta dos dados.
Ficha de avaliação Medidas
antropometricas Sinais Vitais
Avaliação postural Espirometria pré e
pós BD
27
2.12 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados da amostra foram analisados através do software Statistical
Package for the Social Sciences SPSS versão 17.0 atribuindo-se o nível de
significância de 5%. A normalidade de distribuição dos dados foi verificada por
meio do teste de Kolmogorov-Smirnov (KS). A estatística descritiva foi
realizada através de médias e desvio padrão. Utilizou-se porcentagem para
analisar as variáveis categóricas em termos de frequência.
O teste de análise de variância ANOVA one way seguida do Post Hoc
Tukey foi utilizado para verificar diferença nas angulações posturais e variáveis
espirométricas nos grupos etários subdivididos nas seguintes faixas etárias: 7-
8; 9-10 e 11-12 anos.
A análise de regressão linear múltipla foi realizada a fim de identificar as
variáveis preditoras da função pulmonar de crianças asmáticas com padrão de
respiração bucal. Previamente, foi realizado o teste de correlação de Pearson
para verificar correlação entre as variáveis espirométricas medidas na
avaliação da função pulmonar (variáveis dependentes), com as variáveis
independentes: altura, peso e as angulações posturais mensuradas. As
variáveis independentes que se correlacionaram significativamente com a
função pulmonar, foram acrescentadas uma a uma nos modelos de regressão
em ordem decrescente do coeficiente de correlação e pelo nível de
significância (stepwise forward).
Com o propósito de identificar os fatores preditores da função pulmonar,
quatro modelos explicativos (um para cada variável dependente incluída na
regressão linear múltipla) foram gerados para cada faixa etária estudada. O
modelo 1 correspondeu a CVF, o modelo 2 correspondeu ao VEF1, o modelo 3
correspondeu ao FEF 25-75 e o modelo 4 correspondeu ao PFE.
28
3. RESULTADOS
29
Trinta e seis crianças asmáticas realizaram a triagem fonoaudiológica
para diagnóstico de respiração bucal. Dessas, cincos não foram elegíveis
porque receberam diagnóstico de respiração nasal. As demais, trinta e uma
crianças, foram diagnosticadas como sendo respiradores bucais, preenchiam
os critérios de inclusão e foram consideradas elegíveis para participar do
estudo.
Desta forma, amostra final do estudo foi composta por 31 crianças
asmáticas respiradores bucais, sendo 13 do sexo feminino (41,9%) e 18 do
sexo masculino (58,1%), com média de idade de 9,71 ± 1,5 anos. Dentre as
crianças participantes do estudo 28 (90,32%) foram classificadas como destros
e 3 (9,66%) como sinistros por apresentarem dominância manual direita ou
esquerda, respectivamente. A caracterização antropométrica da amostra
avaliada está sumarizada na tabela 1.
Tabela 1 - Características antropométricas dos grupos estudados
N Média ±DP
Idade (anos) 31 9,71 1,53
Peso (Kg) 31 36,06 7,67
Altura (m) 31 1,39 0,09
DP: desvio padrão; Kg: Quilograma, m: metros
Para a realização das comparações entre as variáveis avaliadas, as
crianças participantes foram divididas em três grupos de acordo com a faixa
etária apresentada, sendo eles: 7-8 anos, 9-10 anos e 11-12 anos. A tabela 2
permite visualizar as comparações entre os três grupos etários quanto aos
ângulos posturais analisados.
30
Tabela 2 - Comparação dos ângulos posturais entre os grupos etários.
GRUPOS
VARIÁVEIS
7-8 anos
(n=8)
9-10 anos
(n=11)
11-12 anos
(n=12)
p valor
Alinhamento da cabeça D° 6,60 ±1,30 6,80 ± 2,71 7,15 ± 2,19 0,505
Alinhamento da cabeça E° 7,80 ±1,32 8,90 ± 2,28 7,00 ± 1,66 0,784
Alinhamento do Acrômio D° 3,85 ±1,13 3,40 ± 1,69 3,25 ± 0,78 0,332
Alinhamento do Acrômio E° 3,70 ± 1,50 3,30 ± 1,28 3,55 ± 1,15 0,735
Protrusão cabeça D° 41,70 ± 5,63 36,90 ± 5,71 40,30 ± 5;61 0,579
Protrusão ombro D° 39,80 ± 6,21 45,00 ± 6,81 49,15 ± 8,69 0,071
Protrusão cabeça E° 43,00 ± 6,44 39,20 ± 5,00 42,90 ± 5,44 0,592
Protrusão ombro E° 41,50 ± 6;81 42,40 ± 6,47 50,65 ± 7,35 0,004*
Elev. escapular D° 7,65 ± 5,44 8,30 ± 1,82 7,40 ± 2,68 0,786
Elev. escapular E° 8,35 ±1,98 7,30 ± 2,32 9,60 ± 3,48 0,171
Rot. escapular externa D° 24,00 ± 5,10 22,80 ± 3,51 22,15 ± 5,14 0,314
Rot. escapular externa E° 24,10 ± 4,88 23,30 ± 3,44 22,25 ± 4,72 0,437
Alinhamento da cabeça D°: Alinhamento horizontal da cabeça à direita; Alinhamento da cabeça
E°: Alinhamento horizontal da cabeça à esquerda; Alinhamento do Acrômio D°: Alinhamento do
horizontal do acrômio à direita; Alinhamento do Acrômio E°: Alinhamento do horizontal do
acrômio à esquerda; Elev. esc D°: Elevação escapular direita; Elev. esc Eº: Elevação escapular
esquerda; Rot. escapular externa Dº: Rotação escapular externa direita; Rot escapular externa E°:
Rotação escapular externa esquerda.
As variáveis espirométricas CVF, VEF1, VEF1/CVF, FEF25-75% e o
PFE avaliadas nas crianças participantes do estudo, também foram
comparadas entre os grupos etários compreendidos entre 7-8, 9-10 e 11-12
anos, e podem ser visualizadas na tabela 3.
31
Tabela 3. Comparação das variáveis espirométricas entre os grupos etários.
GRUPOS
VARIÁVEIS
7-8 anos
(n=8)
9-10 anos
(n=11)
11-12 anos
(n=12)
p valor
CVF(L) 1,70 ± 0,25 1,92 ± 0,41 2,30 ± 0,31 0,001*
VEF1(L) 1,47 ± 0,33 1,73 ± 035 1,96 ± 0,32 0,001*
VEF1/CVF 0,91 ± 0,11 0,86 ± 0,04 0,88 ± 0,06 0,755
FEF25-75% (L/s) 1, 87 ± 0,70 1,91 ± 0,54 2,48 ± 1,12 0,016
PFE(L/s) 3,15 ± 1,01 3,66 ± 1,00 3,97 ± 1,24 0,005*
CVF (L): capacidade vital forçada; VEF1 (L): volume expiratório forçado no primeiro segundo; VEF1/CVF: relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade vital forçada; FEF25-75% (L/s): fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF; PFE (L/s): pico de fluxo expiratório.
A ANOVA one way com Post Hoc (Tukey) permitiu identificar em quais
grupos etários, encontravam-se as diferenças anteriormente apresentadas para
a protrusão de ombro esquerdo e para as variáveis espirométricas (CVF, VEF1,
FEF25-75 e PFE) demonstradas nas tabelas 2 e 3, respectivamente. Desta
forma, todas estas variáveis, anteriormente descritas, apresentaram diferenças
significativas (p<0,05) entre os grupos etários subdivididos entre 7-8 e 11-12
anos e entre os grupos etários subdivididos entre 9-10 e 11-12 anos. Nenhuma
diferença significativa foi identificada quando estas variáveis (protrusão de
ombro esquerdo, CVF, VEF1, FEF25-75 e PFE) foram comparadas entre as
duas primeiras faixas etárias (7-8 e 9-10).
O teste de correlação de Pearson identificou correlação significativa
entre a função pulmonar e as seguintes variáveis independentes: altura; peso;
protrusão de ombro esquerdo; alinhamento do acrômio esquerdo; alinhamento
do acrômio direito e protrusão de ombro direito. Desta forma, estas foram as
variáveis selecionadas para inclusão no modelo de regressão linear múltipla.
Respeitando a ordem decrescente de significância, estas foram acrescidas
uma a uma, sempre observando o comportamento do modelo, à medida que
era introduzida cada variável.
32
Tabela 4. Correlação entre a função pulmonar (variável dependente) e as
variáveis independentes: altura, peso, alinhamento do acrômio direito,
alinhamento do acrômio esquerdo, protrusão ombro direito e protrusão ombro
esquerdo.
Altura Peso Alinhament
o acrômio D
Alinhament
o Acrômio E
Protrusã
o Ombro
D
Protrusã
o ombro
E
CVF R 0,747 0,673 -0,413 -0,460 0,361 0,506
p <
valor
0,000
*
0,000
*
0,021* 0,009* 0,046* 0,004*
VEF1 R 0,777 0,649 -0,329 -0,368 0,390 0,493
p <
valor
0,000
*
0,000
*
0,070* 0,042* 0,030* 0,005*
FEF25/7
5
R 0,678 0,523 -0,131 -0,084 0,349 0,352
p <
valor
0,000
*
0,003
*
0,481 0,651 0,054 0,052
PFE R 0,712 0,575 -0,282 -0,232 0,429 0,488
p <
valor
0,000
*
0,001
*
0,124 0,209 0,016* 0,005*
CVF (L): capacidade vital forçada; VEF1 (L): volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75% (L/s): fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF; PFE (L/s): pico de fluxo expiratório.
Para realizar a análise, a variável idade foi agrupada em faixas etárias,
atribuindo 1 (um) para a faixa etária de 7-8 anos, 2 (dois) para a faixa etária 9-
10 anos e 3 (três) para a faixa etária 11-12 anos. Isso foi realizado a fim
identificar em qual faixa etária estava a diferença. Para cada faixa etária
avaliada (7-8, 9-10 e 11-12) foram gerados quatro modelos de regressão, um
para cada uma das variáveis espirométricas (CVF, VEF1, FEF25-75% e o
PFE).
Ao final da análise de regressão linear múltipla o elevado poder preditor,
avaliado pelo coeficiente de determinação (R2), permitiu verificar através dos
33
modelos propostos, que as variáveis altura, alinhamento do acrômio direito e
alinhamento do acrômio esquerdo foram os fatores preditores da CVF nas
faixas etárias de 7-8 anos. Já as variáveis alinhamento do acrômio direito,
alinhamento do acrômio esquerdo, protrusão do ombro direito e esquerdo
foram fatores preditores da CVF na faixa etária entre 9-10 anos. As variáveis
alinhamento do acrômio esquerdo, protrusão ombro direito e protrusão de
ombro esquerdo, contribuíram de forma significativa na predição do VEF1 na
faixa etária de 9-10 anos. Por fim, as variáveis altura, alinhamento do acrômio
direito, alinhamento do acrômio esquerdo e protrusão de ombro esquerdo,
influenciaram significativamente o PFE na faixa etária de 9-10 anos. Nas
tabelas 4, 5 e 6 pode-se visualizar, em cada uma delas, quatro modelos de
regressão linear múltipla para os grupos etários de 7-8, 9-10 e 11-12 anos,
respectivamente.
34
Tabela 5 - Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward) para a faixa etária de 7-8
anos, considerando altura, peso, acrômio esquerdo, acrômio direito, protrusão de ombro direito
e protrusão de ombro esquerdo como variáveis independentes e as variáveis espirométricas
(CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis dependentes.
r R2
IC de 95% P
Modelo 1 (CVF) 0,99
Altura 0,747 0,370 0,568 4,736 0,039*
Peso 0,673 0,386 -0,007 0,046 0,068
Alinhamento do Acrômio Direito -0,413 -1,019 -0,260 -0,088 0,025*
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,460 -1,193 -0,391 -0,149 0,022*
Protrusão ombro Direito 0,361 0,792 -0,011 0,077 0,067
Protrusão ombro Esquerdo 0,506 -0,225 -0,040 0,023 0,184
Modelo 2 (VEF1) 0,74
Altura 0,777 0,644 -18,747 30,816 0,119
Peso 0,649 0,708 -0,272 0,366 0,313
Alinhamento do Acrômio Direito -0,329 -0,822 -1,679 1,193 0,277
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,368 -1,079 -1,267 0,786 0,206
Protrusão ombro Direito 0,390 0,399 -0,501 0,544 0,693
Protrusão ombro Esquerdo 0,493 0,760 -0,357 0,402 0,586
Modelo 3 (FEF 25-75) 0,95
Altura 0,678 0,496 -50,692 70,087 0,290
Peso 0,523 1,087 -0,627 0,927 0,246
Alinhamento do Acrômio Direito -0,131 -0,860 2,968 0,305
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,084 -0,991 -2,964 2,042 0,257
Protrusão ombro Direito 0,349 0,384 -4,029 1,137 0,740
Protrusão ombro Esquerdo 0,352 0,606 -0,862 0,987 0,549
Modelo 4 (PFE) 0,85
Altura 0,712 0,257 -49,617 64,121 0,352
Peso 0,575 0,370 0,658 0,806 0,421
Alinhamento do Acrômio Direito -0,282 0,450 -3,695 2,894 0,366
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,232 -0,566 -2,737 1,977 0,289
Protrusão ombro Direito 0,429 -0,949 -1,354 1,045 0,349
Protrusão ombro Esquerdo 0,488 1,667 -0,623 1,118 0,172
CVF (L): capacidade vital forçada; VEF1 (L): volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75% (L/s): fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF; PFE (L/s): pico de fluxo expiratório.
35
Tabela 6 - Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward) para a faixa etária de 9-10
anos, considerando altura, peso, acrômio esquerdo, acrômio direito, protrusão de ombro direito
e protrusão de ombro esquerdo como variáveis independentes e as variáveis espirométricas
(CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis dependentes.
r R2
IC de 95% P
Modelo 1 (CVF) 0,94
Altura 0,747 0,131 -0,870 2,224 0,291
Peso 0,673 -0,243 -0,033 0,008 0,170
Alinhamento do Acrômio Direito -0,413 0,611 0,0560 0,242 0,011*
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,460 -1,176 -0,536 -0,219 0,003*
Protrusão ombro Direito 0,361 -1,103 -0,098 -0,036 0,004*
Protrusão ombro Esquerdo 0,506 1,588 0,068 0,135 0,001*
Modelo 2 (VEF1) 0,94
Altura 0,777 0,268 -0,997 3,390 0,205
Peso 0,649 -0,298 -0,042 0,016 0,282
Alinhamento do Acrômio Direito -0,329 0,592 -0,008 0,257 0,059
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,368 -1,033 -0,510 -0,061 0,024*
Protrusão ombro Direito 0,390 -0,940 -0,093 -0,005 0,037*
Protrusão ombro Esquerdo 0,493 1,507 0,131 0,035 0,009*
Modelo 3 (FEF 25-75) 0,38
Altura 0,678 0,546 -3,350 10,858 0,216
Peso 0,523 -0,285 -0,113 0,075 0,603
Alinhamento do Acrômio Direito -0,131 0,456 -0,280 0,576 0,393
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,084 -0,432 -0,911 0,544 0,522
Protrusão ombro Direito 0,349 -0,291 -0,167 0,120 0,675
Protrusão ombro Esquerdo 0,352 0,950 -0,074 0,235 0,223
Modelo 4 (PFE) 0,90
Altura 0,712 0,442 0,559 10,621 0,037*
Peso 0,575 -0,534 -0,132 0,001 0,051
Alinhamento do Acrômio Direito -0,282 0,521 0,007 0,614 0,047*
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,232 -0,906 -1,224 -0,194 0,019*
Protrusão ombro Direito 0,429 -0,400 -0,161 0,042 0,181
Protrusão ombro Esquerdo 0,488 1,204 0,078 0,297 0,009*
CVF (L): capacidade vital forçada; VEF1 (L): volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75% (L/s): fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF; PFE (L/s): pico de fluxo expiratório.
36
Tabela 7- Modelos de regressão linear múltipla (stepwise forward) para a faixa etária de 11-12
anos, considerando altura, peso, acrômio esquerdo, acrômio direito, protrusão de ombro direito
e protrusão de ombro esquerdo como variáveis independentes e as variáveis espirométricas
(CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis dependentes.
r R2
IC de 95% P
Modelo 1 (CVF) 0,57
Altura 0,747 0,655 -1,859 8,789 0,155
Peso 0,673 0,340 -0,023 0,055 0,350
Alinhamento do Acrômio Direito -0,413 -0,141 -0,350 0,236 0,640
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,460 -0,344 -0,264 0,077 0,218
Protrusão ombro Direito 0,361 -0,715 -0,093 0,041 0,366
Protrusão ombro Esquerdo 0,506 0,522 -0,047 0,092 0,448
Modelo 2 (VEF1) 0,50
Altura 0,777 0,854 -1,301 10,713 0,100
Peso 0,649 0,039 -0,042 0,046 0,918
Alinhamento do Acrômio Direito -0,329 -0,097 -0,371 0,290 0,764
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,368 -0,178 -0,243 0,142 0,530
Protrusão ombro Direito 0,390 0,060 -0,073 0,078 0,942
Protrusão ombro Esquerdo 0,493 -0,320 -0,093 0,064 0,661
Modelo 3 (FEF 25-75) 0,49
Altura 0,678 0,704 -7,552 34,199 0,162
Peso 0,523 -0,157 -0,180 0,128 0,682
Alinhamento do Acrômio Direito -0,131 -0,016 -1,172 1,126 0,961
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,084 0,201 -0,473 0,864 0,486
Protrusão ombro Direito 0,349 1,095 -0,121 0,404 0,224
Protrusão ombro Esquerdo 0,352 -1,378 -0,484 0,062 0,104
Modelo 4 (PFE) 0,37
Altura 0,712 0,310 -19,291 32,274 0,546
Peso 0,575 0,257 -0,143 0,237 0,553
Alinhamento do Acrômio Direito -0,282 -0,042 -1,487 1,352 0,908
Alinhamento do Acrômio Esquerdo -0,232 0,107 -0,711 0,941 0,735
Protrusão ombro Direito 0,429 1,360 -0,129 0,519 0,183
Protrusão ombro Esquerdo 0,488 -1,485 -0,589 0,086 0,114
CVF (L): capacidade vital forçada; VEF1 (L): volume expiratório forçado no primeiro segundo; FEF25-75% (L/s): fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF; PFE (L/s): pico de fluxo expiratório.
37
4. DISCUSSÃO
38
Os achados do presente estudo são sugestivos de que as variáveis
altura, peso, alinhamento do acrômio direito, alinhamento do acrômio esquerdo,
protrusão de ombro direito e protrusão de ombro esquerdo podem ser
preditoras da função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais com
idade entre 7 e10 anos. Em estudo recente, Steild e colaboradores50 afirmaram
que na infância, a asma acarreta alterações posturais significativas, e
evidenciaram uma relação positiva entre as alterações pulmonares com a
biomecânica corporal das crianças avaliadas. Há aproximadamente uma
década Robles-Ribeiro et al.51, avaliaram a posição do ombro em adultos
asmáticos e sua correlação com a taxa de pico de fluxo expiratório (PFE). A
amostra deste estudo incluiu 19 asmáticos e 20 voluntários saudáveis. Os
autores concluíram que alterações posturais se correlacionam com a função
pulmonar em asmáticos e também em indivíduos saudáveis.
No atual estudo foi possível observar ainda, através das medidas
angulares da coluna cervical e cintura escapular que apenas a protrusão de
ombro esquerdo apresentou variação significativa entre as idades. No entanto,
é importante ressaltar que a amostra avaliada foi composta em sua absoluta
maioria (90%) por crianças com dominância manual direita. Esse predomínio
de dominância destra, segundo o estudo de Penha e colaboradores52 é uma
hipótese a ser considerada, devido ao fato de que o desequilíbrio no ombro
pode estar relacionado com lado dominante do indivíduo avaliado. Estes
autores acrescentaram, que o ombro localizado mais baixo, pode corresponder
ao lado dominante e ressaltaram que esta diferença não é acentuada, e pode
não ser evidenciada clinicamente. Penha e colaboradores52 afirmaram que,
geralmente, o ombro direito é um grau mais baixo do que o esquerdo. Esses
achados corroboram ainda, com o estudo de Lopes et al. 53, que ao avaliaram
60 meninos com asma grave, identificaram correlação entre a asma e a postura
dos ombros em protrusão na amostra avaliada.
A partir dos resultados obtidos na amostra do presente estudo, foi
observada diferença significativa nas variáveis espirométricas (CVF, VEF1,
FEF25-75 e PFE) e na protrusão de ombro esquerdo entre as faixas etárias
avaliadas. Entretanto, estas diferenças foram identificadas apenas quando as
variáveis descritas anteriormente foram comparadas entre as faixas etárias 1 e
39
3, e faixas etárias 2 e 3, ou seja, comparações feitas entre crianças com idade
entre 7-8 e 11-12 anos e 9-10 e 11-12 anos, respectivamente. Nenhuma
diferença significativa foi identificada quando estas variáveis (protrusão de
ombro esquerdo, CVF, VEF1, FEF25-75 e PFE) foram comparadas entre as
faixas etárias 1 e 2, compostas por crianças entre 7-8 e 9-10 anos de idade.
Ao considerar-se as variáveis relacionadas à função pulmonar Almeida et al. 54,
afirmaram que a idade é um fator a ser considerado tanto na infância quanto na
adolescência, pois, durante a infância o aumento na função pulmonar é
proporcional ao aumento da idade. Na adolescência, ocorre um aumento das
medidas de função pulmonar, logo após o pico da velocidade de crescimento
da estatura, que ocorre os 10 anos em meninas e 12 anos em meninos,
aproximadamente.
No entanto, com relação aos ângulos posturais, apenas a protrusão de
ombro esquerdo, dentre as 12 variáveis posturais avaliadas, sofreu alteração
significativa, como mencionado acima, entre as idades avaliadas. Isto foi
sugestivo de que, na criança asmática com respiração bucal na faixa etária
entre 7 e 12 anos, os ângulos posturais podem sofrer modificações pouco
perceptíveis. Embora não tenha sido avaliado um grupo controle, estes
resultados estão de acordo com as conclusões apresentadas anteriormente por
Krakauer e Guilherme55. Estes autores apresentaram a relação existente entre
a respiração bucal e a postura, a partir de uma amostra de 50 crianças
respiradores bucais (RB) e avaliaram também os mesmos parâmetros em 30
crianças respiradoras nasais (RN). Ambos os grupos foram formados por
crianças com idade compreendida entre 5 e 10 anos. As avaliações posturais
foram realizadas por intermédio de fotografias obtidas nos planos frontal e
sagital, foram avaliadas ainda a simetria de face, das escápulas, dos ombros e
cotovelos, da posição da coluna cervical em relação aos ombros, além do
alinhamento da cintura pélvica. Os autores concluíram que as crianças RN
melhoraram a postura após os oito anos de idade e que as RB permaneceram
com o comportamento corporal similar ao das crianças menores de oito anos,
ou seja, mantendo padrão postural desorganizado, compatível com as idades
entre cinco e sete anos. Okuro et al. 28, acrescentaram, que crianças com idade
entre 7 e 12 anos, mudam a postura como forma de adaptar-se as novas
proporções do corpo. Até que todo o desenvolvimento corporal se torne
40
completo, compensações posturais ocorrem na busca de equilíbrio compatível
com as novas proporções do corpo. Contudo, aos poucos, se o
desenvolvimento for normal, há uma reorganização natural do alinhamento
postural.
A partir dos modelos de regressão linear múltipla propostos para explicar
a influência das variáveis independentes na função pulmonar da amostra
avaliada, foi possível identificar que as variáveis altura, alinhamento de acrômio
direito e acrômio esquerdo, foram os fatores preditores da CVF nas faixas
etárias de 7-8 anos. As variáveis alinhamento de acrômio direito, alinhamento
de acrômio esquerdo, protrusão do ombro direito e protrusão do ombro
esquerdo foram preditoras da CVF na faixa-etária de 9-10 anos. Foi possível
compreender também que na faixa etária entre 9 e 10 anos o VEF1 pode ser
influenciado pelo alinhamento do acrômio esquerdo, protrusão ombro direito,
protrusão ombro esquerdo. No entanto, a altura, o alinhamento do acrômio
direito e acrômio esquerdo, e a protrusão de ombro esquerdo associaram-se
significativamente ao PFE na faixa etária de 9-10 anos.
Os modelos apresentados no presente estudo, mencionados acima,
apontam que as variáveis antropométricas e posturais apresentam correlação
com a função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais. A relação
entre função pulmonar e as variáveis antropométricas e posturais, vem sendo
documentada em estudos realizados com diversas populações. De acordo com
Dorneles et al. 56, a medida do tamanho corporal influencia diretamente o
volume pulmonar, enquanto fatores que determinam a geometria das vias
aéreas têm grande influência na variação do fluxo aéreo. Estes autores
afirmam que crescimento corporal e pulmonar são proporcionais durante a
infância, mas sem relação linear, e que a estatura é o fator que exerce maior
influência sobre a capacidade vital na infância, sendo a relação entre ambas
melhor descrita por equações exponenciais. Almeida et al. 57, acrescentam
ainda, que o alinhamento horizontal da cabeça (vista anterior) em asmáticos
adultos correlaciona-se de forma significativa com as seguintes variáveis:
relação entre o volume expiratório forçado no primeiro segundo e a capacidade
vital forçada (VEF1/CVF); capacidade pulmonar total (CPT); e volume residual
(VR). No estudo realizado por Okuro et al. 28, foi observado que crianças com
41
respiração bucal (RB) apresentam alteração postural da coluna cervical e
diminuição da força muscular respiratória quando comparados com RN. Silveira
et al. 34, analisaram a postura de crianças respiradoras nasais e bucais e
verificaram a existência de correlação entre esta, e os volumes pulmonares.
Os achados do referido estudo foram suportados na avaliação da postura e
função pulmonar, por meio de fotogrametria e espirometria forçada, de uma
amostra de 34 crianças sendo 17 respiradoras bucais e 17 crianças
respiradoras nasais. Estes autores concluíram que
crianças respiradoras bucais apresentam alterações posturais que aumentam
em função da idade e reduzem seus valores espirométricos. A redução da
capacidade vital correlacionou-se negativamente com a projeção da cabeça.
A avaliação do padrão postural da amostra do atual estudo foi realizada
através de moderno e acurado Sistema de Análise do Movimento Qualisys
Motion Capture Systems, que consiste em um sistema de fotogrametria
baseado em vídeo composto por 6 câmaras interligadas em série e que
permitirem avaliação em três dimensões. No entanto, a inexistência de
publicação prévia de um protocolo capaz de nortear a análise, das angulações
registradas, através do Software Vision 3D, foi considerada uma limitação para
a presente pesquisa.
Por fim, sugerimos que estudos posteriores proponham intervenções de
correção postural através de ensaio clinico controlado e randomizado, e
considerem a investigação, nesta população, da influência de outros
segmentos posturais associadas ao nível de atividade física na função
pulmonar.
42
5. CONCLUSÃO E CONSIDERAÇÕES FINAIS
43
• Os ângulos posturais cervicais e de cintura escapular podem ser preditores da
função pulmonar de crianças asmáticas respiradores bucais com idade entre 7
e 10 anos;
• A protrusão de ombro esquerdo apresentou aumento de angulação
significativo entre os grupos etários: 7-8 e 11-12 anos e 9-10 e 11-12 anos de
crianças asmáticas respiradores bucais;
• As variáveis espirométricas CVF, VEF1, PFE apresentaram diferenças
significativas entre os grupos etários: 7-8 e 11-12 anos e 9-10 e 11-12 anos na
amostra estudada;
• Os modelos de regressão linear múltipla propostos por faixas etárias aos
considerarem altura, peso, acrômio direito, acrômio esquerdo, protrusão de
ombro direito e protrusão de ombro esquerdo como variáveis independentes, e
as variáveis espirométricas (CVF, VEF1, FEF25-75% e o PFE) como variáveis
dependentes, permitem interpretar que nesta amostra de crianças asmáticas
respiradores bucais: 1) as variáveis altura, alinhamento de acrômio direito,
alinhamento de acrômio esquerdo são preditores da CVF nas faixas etárias de
7-8 anos; 2) as variáveis alinhamento do acrômio direito, alinhamento do
acrômio esquerdo, protrusão de ombro direito, protrusão de ombro esquerdo
foram preditores da CVF na faixa-etária entre 9-10 anos; 3) alinhamento de
acrômio esquerdo, protrusão ombro direito e protrusão ombro esquerdo são
preditores do VEF1 na faixa etária de 9-10 anos; 4) a altura, o alinhamento do
acrômio direito, o alinhamento do acrômio esquerdo e protrusão de ombro
esquerdo são preditores do PFE na faixa etária de 9-10 anos.
Os resultados do presente estudo disponibilizam um parâmetro clínico
importante para a uma melhor compreensão das alterações posturais que
podem ser observadas nas crianças respiradores bucais com diagnóstico de
asma. Bem como, apontam para a necessidade de avaliação e intervenção
específicas nas possíveis alterações dos ângulos posturais e suas possíveis
influencias e consequências na função pulmonar desta população.
44
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50
ANEXOS
Anexo 1 - ângulos analisados
Figura 11- Alinhamento horizontal da cabeça: ângulo entre os dois tragus/horizontal
Figura 12: Alinhamento horizontal dos acrômios: ângulo entre os dois acrômios/horizontal
Figura 13: Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à direita: ângulo entre C7/
tragus da orelha direita e horizontal
Figura 14: Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à direita: ângulo entre o
ponto médio lateral do acrômio direito/C7 e horizontal.
Figura 15: Alinhamento horizontal da cabeça (Protrusão da cabeça) à esquerda: ângulo
entre C7/ tragus da orelha esquerda e horizontal.
Figura 16: Alinhamento horizontal do ombro (Protrusão de ombro) à esquerda: ângulo
entre o ponto médio lateral do acrômio esquerdo/C7 e horizontal.
Figura 17: Rotação externa da escápula: O ângulo foi obtido por meio da interseção de
uma reta que passava sobre as marcas de C7 e T7 e uma reta passando na borda
medial da escápula e na borda inferior da escápula
Figura 18: Alinhamento da escápula (Elevação da escápula): ângulo entre as duas
bordas inferiores da escápula/horizontal