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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO
MARIANA DE PAULA KOPP
A Logística dos Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde: Um Estudo de Casos em
Hospitais do Rio de Janeiro e São Paulo
Rio de Janeiro
2011
Mariana de Paula Kopp
A Logística dos Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde: Um Estudo de Casos em
Hospitais do Rio de Janeiro e São Paulo
Dissertação de Mestrado apresentada ao
Programa de Pós-Graduação em Administração,
Instituto COPPEAD de Administração,
Universidade Federal do Rio de Janeiro, como
parte dos requisitos necessários à obtenção do
título de Mestre em Administração (M.Sc.)
Orientador: Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph. D.
Rio de Janeiro
2011
K83 Kopp, Mariana De Paula.
A logística dos resíduos sólidos dos serviços de saúde: um
estudo de casos em hospitais do Rio de Janeiro e São Paulo /
Mariana De Paula Kopp. – Rio de Janeiro: UFRJ, 2011.
195 f.: il.
Orientador: Kleber Fossati Figueiredo
Dissertação (Mestrado em Administração) - Universidade
Federal do Rio de Janeiro, Instituto COPPEAD de Administração,
Rio de Janeiro, 2011.
1. Logística. 2. Resíduos sólidos 3. Administração - Teses.
I. Figueiredo, Kleber Fossati. (Orient.). II. Universidade Federal do
Rio de Janeiro. Instituto COPPEAD de Administração. III. Título.
CDD 658.78
A Logística dos Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde: Um Estudo de
Casos em Hospitais do Rio de Janeiro e São Paulo
Mariana de Paula Kopp
Dissertação de Mestrado apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Administração, Instituto COPPEAD de Administração, Universidade Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários à obtenção do título de Mestre em Administração (M.Sc.)
Aprovada por:
Prof. Kleber Fossati Figueiredo, Ph. D. – Orientador
(COPPEAD/UFRJ)
Prof. Alexandre Medeiros Rodrigues, Ph.D.
(COPPEAD/UFRJ)
Prof. Denizar Vianna, D.Sc.
(UERJ)
Rio de Janeiro
2011
AGRADECIMENTOS
À Deus, acima de tudo;
Aos meus pais e família, por todo amor, compreensão, apoio, companheirismo,
incentivo... por todas as oportunidades que me foram dadas, por estarem sempre ao meu
lado quando foi preciso, por acreditarem no meu potencial e me ajudarem em todos os
obstáculos encontrados pelo caminho;
Ao meu orientador, Prof. Kleber Figueiredo, pelos ensinamentos, pela paciência e por
me fazer acreditar neste trabalho;
Aos hospitais e responsáveis pelo processo de logística de resíduos dessas instituições,
pela contribuição e colaboração para a realização deste estudo;
Aos professores Denizar Vianna e Alexandre Rodrigues, por aceitarem o convite de
participar da banca e pelas críticas positivas para este estudo;
Aos meus amigos da turma de 2009, pessoas especiais, que contribuíram de forma
significativa para esta formação e por todos os bons momentos que tivemos;
A todos aqueles que conheci no intercâmbio em San Diego, por todas as experiências
que trocamos e pelo tempo precioso que passamos juntos;
Aos amigos de outras datas, por compreenderem as ausências;
A todos os funcionários do COPPEAD pela disponibilidade e boa vontade para nos
ajudar, sempre que foi necessário;
SUMÁRIO
1. Introdução..................................................................................................................... 1
1.1. Objetivo do Estudo ............................................................................................... 1
1.2. Relevância do Estudo ............................................................................................ 1
1.3. Organização do Estudo ......................................................................................... 6
2. Revisão Bibliográfica ................................................................................................... 7
2.1. Introdução ............................................................................................................. 7
2.2. Logística Reversa .................................................................................................. 8
2.2.1. Conceitos ....................................................................................................... 8
2.2.2. Benefícios e Custos ..................................................................................... 13
2.2.3. Caracterização dos Processos e Atividades da Logística Reversa .............. 18
2.3. Resíduos: Conceito e Classificação .................................................................... 21
2.4. Os Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde (RSSS) ......................................... 27
2.4.1. Definição ..................................................................................................... 27
2.4.2. Classificação dos RSSS ............................................................................... 28
2.4.3. Determinação de Responsabilidades Organizacionais ................................ 32
2.4.4. As Etapas da Gestão do Fluxo dos RSSS .................................................... 33
2.4.5. Legislação Brasileira ................................................................................... 53
2.4.6. Terceirização de Atividades do Processo .................................................... 57
3. Metodologia ............................................................................................................... 62
3.1. Pergunta da Pesquisa .......................................................................................... 62
3.2. Método da Pesquisa ............................................................................................ 62
3.3. Escolha dos Casos E Coleta De Dados ............................................................... 63
3.4. Seleção dos Entrevistados ................................................................................... 63
3.5. Coleta e Análise de Dados .................................................................................. 64
3.6. Limitações do Método ........................................................................................ 64
4. Resultados .................................................................................................................. 66
4.1. Descrição dos Casos ........................................................................................... 66
4.1.1. Hospital A .................................................................................................... 66
4.1.2. Hospital B .................................................................................................... 87
4.1.3. Hospital C .................................................................................................. 111
4.2. Análise dos Casos ............................................................................................. 138
4.2.1. Introdução .................................................................................................. 138
4.2.2. Aspectos Gerais ......................................................................................... 138
4.2.3. Organização da Instituição Voltada Para Resíduos ................................... 139
4.2.4. Minimização de Resíduos .......................................................................... 141
4.2.5. Geração, Segregação e Acondicionamento ............................................... 144
4.2.6. Armazenamento Intermediário .................................................................. 147
4.2.7. Transporte Interno ..................................................................................... 149
4.2.8. Abrigo Centralizado .................................................................................. 151
4.2.9. Transporte Externo .................................................................................... 153
4.2.10. Tratamento ................................................................................................. 154
4.2.11. Disposição Final ........................................................................................ 156
4.2.12. Escolha de Terceiros .................................................................................. 156
4.2.13. Desenvolvimento De Recursos Humanos ................................................. 157
4.2.14. Auditorias .................................................................................................. 159
5. Conclusões e Campos Para Pesquisas Futuras ......................................................... 161
5.1. Resumo da Pesquisa .......................................................................................... 161
5.2. Conclusões ........................................................................................................ 162
5.3. Considerações Finais ........................................................................................ 170
5.4. Sugestões Para Trabalhos Futuros .................................................................... 172
6. Anexos ...................................................................................................................... 174
6.1. Roteiro da Entrevista ........................................................................................ 174
7. Referências Bibliográficas ....................................................................................... 178
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Tempo de Sobrevivência de alguns organismos em resíduos sólidos. ................ 3
Figura 2: Fluxo Logístico Direto e Reverso ........................................................................ 8
Figura 3: Comparação entre Logística Reversa e Logística Verde ................................... 11
Figura 4: Gestão Verde da cadeia de Suprimentos. ........................................................... 12
Figura 5: A Hierarquia da Logística Reversa .................................................................... 20
Figura 6: Pirâmide Invertida de opções de recuperação .................................................... 20
Figura 7: Percentual do volume de lixo coletado, por tipo de destino final, segundo os
estratos populacionais dos Municípios .............................................................................. 22
Figura 8: Sobreposição de definições de Resíduos ........................................................... 27
Figura 9: Fluxograma do gerenciamento dos RSSS em Limpopo .................................... 34
Figura 10: Fluxograma proposto para o gerenciamento ambiental de resíduos de
serviços de saúde. .............................................................................................................. 35
Figura 11: Comparação entre o percentual liquido de resíduos comum e infectantes
gerados em instituições públicas e privadas na Mongólia, ................................................ 38
Figura 12: Quantidade de RSS Coletadas pelos Municípios Distribuídos por Região e
Brasil .................................................................................................................................. 39
Figura 13: Distribuição dos Municípios por tipo de Destinação dada aos RSS Coletados
(%) ..................................................................................................................................... 48
Figura 14: Distribuição dos Municípios da Região Sudeste por tipo de Destinação dada
aos RSS Coletados ............................................................................................................. 48
Figura 15: Fatores que impedem os estabelecimentos de e saúde de cumprir totalmente
com as regulamentações na Jordânia ................................................................................. 55
Figura 16: Modelo proposto ilustrando as atividades da Logística Reversa de RSSS,
dispostas na forma da Cadeia de Valor. ............................................................................ 61
Figura 17:Organograma do Hospital A ............................................................................. 67
Figura 18: Fluxo do processo de logística dos resíduos do Hospital A ............................. 69
Figura 19: Organograma do Hospital B ............................................................................ 88
Figura 20: Fluxo dos materiais recicláveis no Hospital B ................................................. 91
Figura 21: Fluxo dos resíduos comuns no Hospital B ....................................................... 91
Figura 22: Fluxo dos resíduos infectantes no Hospital B .................................................. 92
Figura 23: Fluxo de resíduos químicos no Hospital B ...................................................... 93
Figura 24: Organograma do Hospital C. ......................................................................... 112
Figura 25: Estrutura da Área de Hospedagem, comandada pela entrevistada................. 113
Figura 26: Fluxo dos Resíduos Infectantes no Hospital C .............................................. 117
Figura 27: Gráfico comparativo das quantidades de resíduos infectantes gerados,
quando comparado com a quantidade total. .................................................................... 146
LISTA DE TABELAS
Tabela 1: Diferenças entre a logística direta e reversa ........................................................ 12
Tabela 2: Fatores Críticos de Desempenho da Logística Reversa....................................... 18
Tabela 3: caracterização de itens no fluxo reverso, de acordo com o tipo e origem. .......... 19
Tabela 4: Atividades da Logística reversa. .......................................................................... 19
Tabela 5: Composição dos resíduos sólidos urbanos (em % relativo ao peso) em alguns
países do mundo .................................................................................................................. 23
Tabela 6: Classificação de Resíduos em função da sua origem .......................................... 24
Tabela 7: Classificação dos Resíduos Sólidos Urbanos ...................................................... 25
Tabela 8: Componentes industriais potencialmente perigosos presentes nos resíduos
sólidos urbanos .................................................................................................................... 26
Tabela 9: Classificação dos Resíduo de acordo com sua periculosidade. ........................... 26
Tabela 10: Classificação dos RSSS segundo a OMS .......................................................... 30
Tabela 11: Classificação dos RSSS segundo a OPAS ......................................................... 30
Tabela 12: Classificação Alemã dos RSSS ......................................................................... 31
Tabela 13: Classificação dos RSSS segundo as normas brasileiras .................................... 32
Tabela 14: Exemplos de políticas e práticas que encorajam a minimização de resíduos. ... 36
Tabela 15: Coleta de RSS na Região Sudeste ..................................................................... 40
Tabela 16: Características ideais dos Abrigos Intermediários............................................. 40
Tabela 17: Vantagens e Desvantagens das diferentes tecnologias de tratamento dos
RSSS .................................................................................................................................... 47
Tabela 18: Capacidade Instalada de Tratamento de RSS no Brasil., .................................. 49
Tabela 19: Capacidade Instalada de Tratamento de RSS na região Sudeste do Brasil. ...... 49
Tabela 20: Principais considerações para Elaboração de Regulamentos da ANVISA e do
CONAMA ........................................................................................................................... 54
Tabela 21: Principais dimensões avaliadas na escolha de um prestador de serviços de
descarte de RSSS ................................................................................................................. 58
Tabela 22: Quadro-Resumo com as principais práticas descritas na Literatura .................. 60
Tabela 23: Volumes e Benefícios da Reciclagem – dados de 2009 .................................. 120
Tabela 24: Volume de resíduos gerados no Hospital C, em toneladas, em função da sua
classificação. ...................................................................................................................... 124
Tabela 25: Classificação dos Grandes Geradores de Resíduos Sólidos de Serviços de
Saúde, em função da quantidade potencial de resíduos gerados ....................................... 125
Tabela 26: Quadro-Resumo com características das Instituições ..................................... 139
Tabela 27: Métodos Utilizados Pelos Hospitais para Otimizar a utilização de Recursos . 144
Tabela 28: Percentual de Resíduos Comuns e Infectantes gerados ................................... 145
Tabela 29: Frequência média de coleta dos abrigos internos nos hospitais ...................... 151
Tabela 30: Quadro-resumo das políticas de treinamento dos funcionários dos hospitais . 158
LISTA DE SIGLAS
ABC Custeio Baseado em Atividades
ABRELPE Associação Brasileira de Empresas de Limpeza Pública e
Resíduos Especiais
ABNT Associação Brasileira de Normas Técnicas
ANVISA Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
CAT Comunicado de Acidente de Trabalho
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CNEN Comissão Nacional de Energia Nuclear
CONAMA Conselho Nacional do Meio-Ambiente
CSCMP Council of Supply Chain Management Professionals
EPI Equipamento de Proteção Individual
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
JCI Joint Commission International
MST Medicina e Segurança do Trabalho
OMS Organização Mundial de Saúde
ONA Organização Nacional de Acreditação
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PNSB Pesquisa Nacional de Saneamento Básico
RSSS Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde
RSS Resíduos dos Serviços de Saúde
RSU Resíduos Sólidos Urbanos
RESUMO
KOPP, Mariana. A Logística dos Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde: Um Estudo de
Casos em Hospitais do Rio de Janeiro e São Paulo. Orientador: Kleber Figueiredo. Rio de
Janeiro: UFRJ/COPPEAD, 2011. Dissertação (Mestrado em Administração)
A conscientização da sociedade atual em relação aos impactos ambientais vem
crescendo a cada ano. Neste contexto estão inseridos os resíduos, tema amplamente
discutido na sociedade, mídia, e no poder legislativo. Os resíduos estão sendo
percebidos como um problema, em função do esgotamento de aterros sanitários, da alta
necessidade de investimento para construí-los, de novas propostas para evitar sua
geração e da necessidade de estímulo para a prática da reciclagem. Há ainda fatores
sociais de extrema importância, como a existência de catadores de lixo nestes
ambientes.
Adotando como premissa essas características observadas na realidade brasileira,
os resíduos hospitalares são de alta criticidade, em função dos riscos ainda maiores que
podem oferecer ao meio ambiente e a sociedade. Através do manejo destes materiais,
podem ocorrer acidentes com materiais perfurocortantes, transmissão de doenças,
contaminação do solo e de lençóis freáticos, dentre outros.
Nos últimos anos, pressões advindas da sociedade e do governo aumentaram,
através de cobranças por boas práticas e novas regulamentações mais rígidas do que as
anteriores para esse setor, fazendo com que as instituições de saúde tivessem que se
adequar, aumentando assim a complexidade e custos do processo.
Tendo isso em vista, o presente trabalho tem como objetivo investigar as práticas
de gestão deste processo de logística dos resíduos sólidos dos serviços de saúde em
hospitais do Rio de Janeiro e de São Paulo, para que possam ser comparadas às práticas
descritas na revisão de literatura. Através da metodologia de análise de casos, em três
hospitais, foi possível obter uma visão completa de todo o seu fluxo.
Em função da análise desses casos, é possível perceber a evolução de muitos
aspectos relacionados a esses resíduos, como também identificar benefícios advindos de
um processo bem gerenciado. Apesar disso, ainda são encontradas dificuldades para
fazer com que o mesmo aconteça de forma adequada, sobretudo no que se refere a
mudanças de consciência e comportamento das pessoas que frequentam essas
instituições. Adicionalmente, o processo ainda é encarado principalmente como gerador
de custos que, em instituições com restrição de recursos ou com a necessidade de gerar
lucros, devem ser evitados.
Palavras-chave: Logística Reversa, Resíduos Sólidos, Gerenciamento De Resíduos De
Saúde, Meio-Ambiente, Saúde Pública
ABSTRACT
KOPP, Mariana. A Logística dos Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde: Um Estudo de
Casos em Hospitais do Rio de Janeiro e São Paulo. Orientador: Kleber Figueiredo. Rio de
Janeiro: UFRJ/COPPEAD, 2011. Dissertação (Mestrado em Administração)
The current public concern regarding environmental impacts is growing every year,
Solid waste takes part of this context, and is an issue widely discussed in society, media,
and the legislature. The wastes are already regarded as a problem, due to the depletion
of landfills, high need for investment to build them by proposals to prevent their
generation and the need for encouragement for the practice of recycling. There are also
social factors of extreme importance, as the existence of garbage collectors in these
environments.
Adopting the premise of these features observed in the Brazilian reality, medical waste
is highly critical, according to the even greater risks that can provide the environment
and society. Through the management of these materials, accidents can happen with
sharps materials, transmission of disease, contamination of soil and groundwater,
among others.
In recent years, pressures from society and government have increased collections by
using best practices and new regulations more stringent than previous ones for this
sector, causing health institutions had to adapt, thus increasing the complexity and costs
of the process.
Having this in mind, this study aimed to investigate the practices of this logistics
process focused on solid waste from health services. Through the methodology of cases
analysis in three hospitals, it was possible to obtain a holistic view of the entire
workflow.
Following the analysis of these practices, it is possible to observe the evolution of many
aspects related to this waste, as well as identify benefits of a well-managed process.
Nevertheless, there are some difficulties to make it happen properly, especially with
regard to changes in consciousness and behavior of people who attend these institutions.
Additionally, the process is still primarily viewed as a generator of costs that should be
avoided in institutions with resource constraints or with obligation to generate profits.
Keywords: Reverse Logistics, Solid Waste, Hospital Waste Management, Environment,
Public Health
1
1. INTRODUÇÃO
1.1. OBJETIVO DO ESTUDO
O objetivo deste estudo é o de investigar as principais características das práticas
adotadas no gerenciamento dos resíduos sólidos de serviços de saúde em hospitais da
região sudeste do Brasil. De maneira mais específica, este trabalho busca descrever as
práticas de gerenciamento de resíduos sólidos nos hospitais; identificar as principais
dificuldades deste gerenciamento, tanto em um nível estrutural quanto gerencial;
identificar potenciais benefícios percebidos pelos hospitais de um programa de gestão
bem estruturado; e, por fim, comparar a situação dos hospitais investigados com aqueles
dos estudos analisados na revisão de bibliografia deste trabalho.
Para lograr este objetivo, foi realizada uma pesquisa onde buscou-se conhecer as
características dos Resíduos Sólidos dos Serviços de Saúde (RSSS), suas definições,
classificações, as principais e melhores práticas adotadas durante todo o processo e o
que determina a legislação brasileira. Assim, posteriormente foi possível observar as
práticas que estão efetivamente sendo realizadas pelos hospitais e então, compará-las
com aquelas sugeridas no referencial teórico.
1.2. RELEVÂNCIA DO ESTUDO
Hospitais são entidades complexas e de difícil gerenciamento, devido às habilidades e a
formação da força de trabalho, a estrutura organizacional complexa, e a natureza
delicada do serviço prestado. Há também fatores externos, complicadores dessa gestão,
como a contenção de custos daqueles que financiam o sistema, a insaciável demanda
dos consumidores por atendimento de alta qualidade, a proliferação de sistemas
alternativos de prestação de serviços (BITTAR, 1996). Drucker (1997) menciona o
rápido crescimento dos hospitais como instituição empresarial e os destaca como uma
das instituições sociais de mais complexas existentes.
Machado e Kuchenbecker (2007) ressaltam os avanços do conhecimento e da tecnologia
em saúde, que coexistem com a persistência de doenças como hanseníase, tuberculose,
malária e AIDS, cuja estreita vinculação com os contextos sócio-sanitários em que
vivem as populações dificulta enormemente a capacidade de resposta dos serviços de
saúde. Neste contexto de profunda transformação e concomitante iniquidade, os
hospitais têm sido confrontados com múltiplas e simultâneas demandas que – somadas à
2
necessidade de constante incorporação tecnológica – impõem substantivos desafios de
organização e gestão.
De acordo com Slack et al. (2008), qualquer operação produz bens ou serviços, ou um
misto dos dois, e faz isso através de um processo de transformação, onde transformação
se refere ao uso de recursos para mudar o estado ou condição de algo para produzir
outputs. Assim sendo, um estabelecimento de serviço de saúde tem como principais
inputs os profissionais, que incluem médicos, enfermeiros, recepcionistas, profissionais
de segurança e limpeza; os pacientes; os métodos e as tecnologias de tratamento; o
conhecimento; as medicações e materiais; a infra-estrutura; que, quando processados,
podem gerar como outputs a promoção da saúde dos pacientes, novos conhecimentos, e
também resíduos, que são os objetos de estudo deste trabalho.
O Ministério da Saúde (2003) define o gerenciamento de resíduos de serviço de saúde
como “o conjunto de procedimentos de gestão, planejados e implementados a partir de
bases científicas e técnicas, normativas e legais, com o objetivo de minimizar a
produção de resíduos e proporcionar aos resíduos gerados um encaminhamento seguro,
de forma eficiente, visando à proteção dos trabalhadores, à preservação da saúde
pública, dos recursos naturais e do meio ambiente”.
O gerenciamento destes resíduos dos serviços de saúde passa por diversas etapas e é
iniciado antes mesmo do resíduo ser gerado, com o objetivo de minimizar seu volume,
através de compras ambientalmente mais eficientes, melhor gerenciamento de estoques
de fármacos, reaproveitamento de materiais, dentre outros, como será mostrado no
capítulo a seguir. O correto gerenciamento deste tipo de resíduo é de fundamental
importância, caso contrário, podem gerar grandes riscos para a sociedade em geral, e
também para o meio-ambiente.
Alguns dos impactos de saúde provenientes da exposição a resíduos hospitalares
perigosos incluem efeitos mutagênicos, teratogênicos e cancerígenos, danos
respiratórios, efeitos no sistema nervoso central, danos ao sistema reprodutivo, entre
outros (Blackman, 1993). Mato e Kassenga (1997) também alertam que o mau
gerenciamento dos RSSS perigosos pode levar a transmissão de doenças como diarréia,
leptospirose, febre entérica, cólera, AIDS e hepatite B.
3
Outras consequências do manejo inadequado de resíduos são poluição ambiental, odor
desagradável, crescimento e multiplicação de insetos, roedores e vermes (ASKARIAN
et al., 2004).
Garcia e Zanetti Ramos (2004) mostram que diferentes microorganismos patogênicos
presentes nos resíduos de serviços de saúde apresentam capacidade de persistência
ambiental. O tempo de sobrevivência de alguns destes microorganismos nos resíduos
sólidos está indicado na figura 1.
Figura 1: Tempo de Sobrevivência de alguns organismos em resíduos sólidos.
Fonte: Garcia e Zanetti-Ramos (2004)
Estes riscos não são unanimidade na literatura. Zanon (1991) afirma que não há
evidencias cientificas que comprovem a relação entre o contato com o resíduo e a
aquisição de doenças. Segundo o autor, a doença microbiana é considerada fenômeno
multifatorial decorrente da interação simultânea da presença de um agente infeccioso
em número suficiente, da existência de uma via de transmissão adequada, de uma porta
de entrada e de um hospedeiro em estado de susceptibilidade. Zanon (1991) afirma
ainda que o risco infeccioso não pode ser definido apenas pela presença do agente
infeccioso (ou seja, pelos resultados de exames microbiológicos), sem levar em conta os
outros fatores, que só podem ser avaliados através de análise epidemiológica.
Zanon (1991) menciona ainda o estudo de Kalnonsky et al. (1983) que afirma que os
resíduos hospitalares são menos contaminados que os domésticos, uma vez que os
resíduos domiciliares apresentaram contaminação bacteriana entre 10 e 100.000 vezes
maior do que os hospitalares.
4
Porém, Garcia e Zanetti Ramos (2004) afirmam que a ausência de risco citada por
Zanon (1991) não deve servir de justificativa para a negligência no gerenciamento desse
tipo de resíduo. As autoras afirmam que não devemos ser influenciados por artigos
estrangeiros que refletem uma realidade muito diferente da brasileira, em que a maior
parte dos resíduos é incinerada no local da geração, os aterros são controlados, não há
catadores e os trabalhadores que lidam com os resíduos são mais protegidos.
Para ilustrar a realidade brasileira, o IBGE, através da Pesquisa Nacional de
Saneamento Básico 2000 (PNSB-2000), mostra que em 2000, 9,5 % dos municípios
encaminharam os Resíduos Sólidos de Serviços de Saúde para aterros de resíduos
especiais (69,9 % próprios e 30,1 % de terceiros). Em número de municípios, 2.569
depositam-nos nos mesmos aterros que dos resíduos comuns, enquanto 539 enviaram-
nos para locais de tratamento ou aterros de segurança. Apenas uma diminuta
percentagem de municípios utiliza algum sistema de tratamento térmico dos RSSS.
Porém, o gerenciamento correto dos resíduos sólidos significa não só controlar e
diminuir os riscos. É importante citar que o tratamento e destinação dos resíduos dos
serviços de saúde representam um custo muito mais elevado do que aquele relativo aos
resíduos comuns (LEE et. al., 2004). Garcia e Zanetti Ramos (2004) notam que em
muitos locais, o que se observa é um comportamento de “tudo ou nada”, ou seja, ou
todos os resíduos são segregados como perigosos, ou nada é separado, e os resíduos de
serviços de saúde acabam sendo dispostos como resíduos comuns ou domiciliares.
O correto manejo destes resíduos também pode trazer tanto potenciais benefícios
operacionais, como estratégicos. Alguns hospitais estão começando a ver a gestão de
resíduos como uma grande oportunidade para reconstruir os laços com sua comunidade
local, criar uma economia significativa, e reduzir a responsabilidade em geral através de
uma série de abordagens simples e diretas (SHANER E MCRAE, 2000). Outro
benefício potencial é o nível de acreditação que a instituição pode alcançar.
De acordo com o Ministério da Saúde, através do Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar (2002), existem três níveis possíveis em que um hospital pode ser acreditado.
As exigências do nível 1 tem como objetivo garantir princípios de segurança e estrutura,
no nível 2, além da segurança também é contemplada a organização, e no terceiro e
último nível são exigidas políticas institucionais de melhoria contínua, visando práticas
de controle de qualidade.
5
Este manual demanda requisitos mínimos para se atingir um determinado nível de
acreditação em várias seções de um hospital. Uma delas consiste na avaliação da
Manutenção Geral, Controle de Resíduos e Potabilidade da Água. A título de ilustração,
se um determinado hospital apenas seguir as normas estabelecidas nas resoluções
específicas da ANVISA e do CONAMA na avaliação deste aspecto, conseguirá obter
somente o nível 1 de acreditação.
Além disso, o tema faz parte de uma esfera maior, que trata de resíduos e sua relação
com a população, e tem despertado a atenção da sociedade, mídia e órgãos
regulamentadores. Um projeto de lei que foi apresentado na Câmara dos Deputados em
1989, teve a aprovação do então presidente Luis Inácio Lula da Silva, em dezembro de
2010. Trata-se da nova Política Nacional de Resíduos Sólidos (PNRS). Esta nova lei
regula a reciclagem e disciplina no manejo dos resíduos. De acordo com os dados que
foram usados no projeto, 59% do lixo produzido no Brasil tem como destino final os
lixões. Os aterros sanitários, local correto para a destinação do lixo, é responsável por
apenas 13% dos resíduos. Em geral, o projeto estabelece a responsabilidade
compartilhada entre governo, indústria, comércio e consumidor final no gerenciamento
dos resíduos sólidos.
Já no município do Rio de Janeiro, uma parceria entre a prefeitura e o BNDES tem
como objetivo levar a coleta seletiva de lixo domiciliar reciclável para todos os bairros
da cidade até 2013. Espera-se diminuir a quantidade de resíduos enviados para os
aterros, aumentando o número de ruas atendidas e de caminhões destinados ao serviço.
A intenção é de aumentar em cinco vezes o volume de resíduos que é efetivamente
coletado seletivamente na cidade.
O assunto extrapola ainda a esfera legislativa e vem sendo mais exposto e debatido na
sociedade. Recentemente foi produzido um documentário sobre os catadores de
materiais recicláveis no aterro sanitário de Jardim Gramacho, no estado do Rio de
Janeiro, considerado o maior da América Latina. Nele, o artista plástico Vik Muniz
utiliza-se de resíduos para produzir obras de arte. O filme mostra um retrato da vida dos
catadores, que dependem desta atividade para sobreviver. O documentário foi indicado
ao Oscar em 2011.
Em sumário, a relevância do tema pode ser resumida pela necessidade imposta pela
complexidade de gestão de gestão das instituições hospitalares, pelo impacto econômico
6
e ambiental que trazem à sociedade e pela necessidade de atender aos requisitos
definidos nas legislações e manuais de acreditação.
1.3. ORGANIZAÇÃO DO ESTUDO
O presente trabalho está estruturado em cinco capítulos.
No primeiro capítulo, serão introduzidos os objetivos do estudo e a relevância do tema
abordado.
No segundo capítulo será apresentada uma revisão da literatura, com o intuito de
destacar os principais conceitos e práticas referentes à logística reversa e no caso
específico de resíduos dos serviços de saúde. No início do capítulo serão abordados os
pontos relativos à logística reversa, como seus conceitos, seus custos e benefícios, assim
como as atividades envolvidas e sua caracterização. A seguir, serão tratados os aspectos
referentes aos resíduos sólidos urbanos, como sua classificação, composição e
destinação, para então abordar os resíduos dos serviços de saúde, mostrando suas
definições, possíveis classificações, as etapas do processo de descarte, assim como as
motivações para a terceirização deste serviço e o que a legislação brasileira determina
sobre o tema. Por fim, é mostrado um quadro-resumo sobre as principais atividades
descritas na literatura de RSSS, além do referencial conceitual que servirá como base
para a análise dos casos.
Posteriormente, o terceiro capítulo é dedicado à descrição da metodologia aplicada,
onde serão apresentadas as perguntas da pesquisa, as informações referentes ao método
escolhido, o processo de coleta e análise dos dados, assim como as limitações do
método.
Em seguida, no quarto capítulo serão apresentados e analisados os casos selecionados,
tendo em vista as perguntas da pesquisa, com o intuito de comparar as práticas
identificadas nos casos com aquelas listadas como adequadas para um desempenho
superior das operações na literatura.
Ao final, no quinto capítulo serão apresentados o resumo deste estudo, suas conclusões,
suas limitações e sugestões para futuros estudos.
7
2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
2.1. INTRODUÇÃO
Neste capítulo, têm-se como objetivos conceituar o termo logística reversa, mostrar sua
importância, identificar suas principais características e também as principais
competências, recursos e atividades que fazem parte deste processo. Mais restritamente,
iremos pesquisar a atividade de descarte de materiais, as classificações dos resíduos e as
respectivas responsabilidades pelo tratamento e também mostrar a magnitude deste
problema, uma vez que podem afetar o meio-ambiente e a sociedade. Por último,
buscaremos na literatura as características, as categorizações, as práticas recomendadas
na geração, segregação, armazenamento, transporte, tratamento e descarte dos resíduos
dos serviços de saúde e o que determina a legislação brasileira, para então, no capítulo
4, serem examinados os casos que serão descritos neste trabalho.
Para conceitos da Logística Reversa e suas característica, foram pesquisados artigos
cujos autores fossem referência na área. Para os resíduos, apesar de os estudos norte-
americanos servirem como padrões para os estudos nas áreas de saúde, a realidade da
logística de resíduos dos serviços de saúde nos Estados Unidos é muito distinta daquela
apresentada no Brasil. Por exemplo, nos EUA, muitas instituições possuem seus
próprios incineradores para tratamento de resíduos inhouse. Sendo assim, procurou-se
analisar o processo em países também em desenvolvimento, com características
socioeconômicas não tão uniformes como na América do Norte para identificara s
características do processo.
Como fonte principal para a pesquisa de artigos foi utilizado o Journal Waste
Management, pelo seu foco em práticas gerencias voltadas para resíduos. Além disso,
também foram consultados artigos de outros periódicos, localizados na base de dados do
Capes.
As consultas buscaram por artigos publicados em inglês e português. As principais
palavras de buscas utilizadas na pesquisa foram: “medical waste management”,
“hospital waste”, “health care waste”, “resíduos sólidos dos serviços de saúde”, “
resíduos hospitalares”, “lixo hospitalar”, dentre outros.
8
2.2. LOGÍSTICA REVERSA
2.2.1. CONCEITOS
Por definição, logística direta, ou simplesmente logística, é o processo de planejar,
implementar e controlar as atividades de transporte e armazenagem de mercadorias,
incluindo os serviços e informações relacionadas, de modo eficiente e eficaz, do ponto
de origem até o ponto de consumo, com o objetivo de atender às necessidades dos
clientes. Esta definição inclui movimentos de entrada, de saída, internos e externos.
(Supply Chain Management Terms and Glossary, 2010)
Essa área de estudo já é bem desenvolvida na literatura, não apenas pelo seu potencial
de reduzir custos, como também pela oportunidade de diferenciação dos níveis de
serviço aos clientes, uma vez que a competição entre empresas em um mercado
globalizado tem aumentado significativamente (LEITE, 1998).
A logística reversa também inclui as atividades mencionadas acima, porém suas
operações atuam no sentido inverso, como mostra a figura abaixo, e pode possuir
diferentes objetivos.
Figura 2: Fluxo Logístico Direto e Reverso
Fonte: Adaptado de Rogers e Tibben-Lembke (1999)
9
O interesse pela logística reversa vem crescendo por diversos motivos. Dentre eles,
podemos citar o aumento da sensibilidade ecológica nas sociedades atuais, as
legislações e regulamentações específicas, o enorme crescimento e as dificuldades da
“Disposição do Lixo Urbano”, a defesa dos negócios e da imagem corporativa, uma
forma de diferenciação mercadológica (LEITE,1998), o reconhecimento do valor
estratégico de possuir um sistema de gerenciamento de logística reversa (ROGER E
TIBBEN-LEMBKE, 1999), a redução do ciclo de vida dos produtos, que leva a um
aumento da taxa de retornos (LEITE,2003), e a redução de custos, devido à utilização
de embalagens retornáveis e ao reaproveitamento de materiais (LACERDA, 2002).
Como consequência do crescente interesse por este tema, existem diversas definições de
logística reversa documentadas na literatura, focadas em diferentes aspectos dessa área.
Adotando uma visão holística do processo, Rogers & Tibben-Lembke (1998) definem
logística reversa como “o processo de planejamento, implementação e controle do fluxo
de matérias-primas, estoque em processo, bens acabados e informações relacionadas do
ponto de consumo ao ponto de origem, de maneira eficiente e eficaz, com o propósito
de recapturar valor ou descartar adequadamente.”
Leite (2002) propõe uma definição semelhante, sob a mesma ótica, como “a logística
reversa é a área da Logística Empresarial que planeja, opera e controla o fluxo, e as
informações logísticas correspondentes, do retorno dos bens de pós-venda e de pós-
consumo ao ciclo de negócios ou ao ciclo produtivo, através dos Canais de Distribuição
Reversos, agregando-lhes valor de diversas naturezas: econômico, ecológico, legal,
logístico, de imagem corporativa, entre outros.”
Dando uma ênfase mais relacionada às atividades envolvidas no processo e no seu
gerenciamento físico, o Reverse Logistics Executive Council (2005) descreve que
“logística reversa é o processo de movimentação de produtos da sua típica destinação
final para outro ponto, com o propósito de capturar valor ou enviá-lo para destinação
segura. As tarefas da logística reversa incluem processar a mercadoria retornada por
razões como dano, sazonalidade, reposição, recall ou excesso de inventário, reciclar
materiais de embalagem e re-usar contêineres, recondicionar, re-manufaturar e reformar
produtos, dar disposição a equipamentos obsoletos, programar materiais perigosos”.
Anteriormente, nesta mesma linha, Stock (1992) conceituou que “logística reversa é o
termo geralmente usado para se referir ao papel da logística na reciclagem, disposição
10
de resíduos e gerenciamento de materiais perigosos; uma perspectiva mais ampla se
relaciona com atividades logísticas de redução de fontes de abastecimento, reciclagem,
substituição, reuso de materiais e descarte".
De uma perspectiva mais financeira, Stock (1998) também menciona que “do ponto de
vista de engenharia, a logística reversa é um modelo de negócios sistêmico que aplica os
melhores métodos de engenharia e administração logística na empresa, de forma a
fechar lucrativamente o ciclo da cadeia de suprimentos”.
Há ainda o enfoque mais voltado para as necessidades ambientais, como coloca Kroon
(1995): “A logística reversa se caracteriza pelas habilidades de gerenciamento logístico
e atividades envolvidas na redução, no gerenciamento e no descarte de resíduos,
perigosos ou não, de embalagens ou produtos.”
Ainda nesse contexto, Carter e Ellram (1998) definem o termo da seguinte maneira:
“logística reversa é um processo pelo qual as empresas podem se tornar ambientalmente
mais eficientes através da reciclagem, reutilização e redução da quantidade de materiais
utilizados. Visto de uma forma restritiva, pode ser considerada como a distribuição
reversa de materiais entre os membros do canal. Uma visão mais holística da logística
reversa inclui a redução de materiais no sistema direto de forma que o fluxo reverso seja
diminuído, a reutilização de materiais seja possível, e a reciclagem facilitada.”
Van Hoek (1999) aponta que há confusão entre essa visão ambientalista da logística
reversa com outro conceito do campo de logística, que é a logística verde. Esse conceito
é definido por Mason (2002) como a área responsável por avaliar e minimizar o impacto
ambiental das atividades logísticas. Van Hoek (1999) esclarece que este conceito não
está limitado a apenas um segmento da cadeia de suprimentos, tampouco a uma única
companhia.
Rogers e Timbeen-Lembke (2001) argumentam que diversas atividades podem ser
classificadas simultaneamente como logística reversa e logística verde. Os autores citam
que a utilização de contêineres reutilizáveis ao invés de caixas de papelão, por exemplo,
pode ser classificada de ambas as maneiras.
É consenso que existe uma relação entre estes conceitos, como ilustra a figura 3, a
seguir. Porém, Van Hoek (1999) assinala que a logística verde não está relacionada
11
somente com o retorno de materiais, uma vez que o conceito pode ser aplicado em toda
a cadeia de suprimentos desde o seu início, como por exemplo, na seleção de
fornecedores ambientalmente responsáveis.
Figura 3: Comparação entre Logística Reversa e Logística Verde
Fonte: Rogers e Tibben-Lembke (2001)
Srivastava (2007) define ainda um novo conceito, ainda mais abrangente, que ó o da
Gestão Verde da Cadeia de Suprimentos. Este pode ser entendido como um pensamento
ambiental integrado dentro da cadeia de suprimentos, desde o desenvolvimento dos
produtos até o gerenciamento do recolhimento dos mesmos no fim da sua vida útil.
Neste conceito, a Logística Reversa é apenas uma parte de todas as operações da cadeia,
como é ilustrado em seguida, através da figura 4.
Outra diferença identificada por Brito e Dekker (2002) envolvendo a logística reversa é
entre esta e o Gerenciamento de Resíduos. O último se refere principalmente à coleta e
tratamento de resíduos (produtos para os quais não há nenhuma nova utilização) de
forma eficiente e eficaz. Já a logística reversa concentra-se nos fluxos em que há algum
valor para ser recuperado e os resultados possam retornar à cadeia de suprimentos.
12
Figura 4: Gestão Verde da cadeia de Suprimentos.
Fonte: Adaptado de Srivastava (2007)
Apresentadas as diversas definições do tema, assim como sua semelhança com a
logística direta em termos de atividades desempenhadas, Rogers e Tibben-Lembke
(2002) também mostram que existem muitas diferenças nas operações dos fluxos
logísticos diretos e reversos. Algumas dessas diferenças são ilustradas na tabela abaixo.
Logística Direta Logística Reversa
Previsão é relativamente mais fácil Previsão é mais difícil
Transporte de um ponto para muitos Transporte de muitos pontos para um
Qualidade do produto é uniforme Qualidade do produto não é uniforme
Embalagem do produto é uniforme A embalagem do produto geralmente está
danificada
Canal padronizado Gerenciamento de exceções
Destino/rota são claros Destino/rota não são claros
Opções de descarte são claras Descarte não é claro
Precificação relativamente uniforme Precificação depende de muitos fatores
Reconhecimento da importância da
velocidade
A velocidade não é considerada uma
prioridade
Custos de distribuição direta são mais
facilmente mensuráveis
Custos reversos são menos visíveis
Gerenciamento de estoques consistente Gerenciamento de estoques não é consistente
O ciclo de vida do produto é gerenciável Questões relativas ao ciclo de vida do produto
são mais complexas
Negociação direta entre as partes envolvidas Negociação é complicada por muitos fatores
Métodos de marketing são bem conhecidos O marketing é complicado por muitos fatores
A visibilidade do processo é mais
transparente
A visibilidade do processo é menos
transparente
Tabela 1: Diferenças entre a logística direta e reversa
Fonte: Rogers e Tibben-Lembke (2002)
13
Esta tabela indica que há diferenças estratégicas nas operacionalização, que implicam na
necessidade diferenciada a organização de suas competências e recursos. Sendo assim,
os custos e benefícios da logística reversa também são distintos daqueles da logística
direta, e serão estudados na próxima seção.
2.2.2. BENEFÍCIOS E CUSTOS
Daher et al. (2006) afirmam que muitas empresas tem dificuldades ou desinteresse em
implementar o gerenciamento da Logística Reversa, apesar de saberem da importância
que o fluxo reverso tem. Lambert et al. (1998) mostram que empresas com um bom
sistema logístico conseguiram uma grande vantagem competitiva sobre aquelas que não
possuem.
Leite (2009) afirma que é acentuado o crescimento da logística reversa em todo mundo,
tanto na área acadêmica como na empresarial, na medida em que ela pode contribuir
decisiva, estratégica e operacionalmente, para o reaproveitamento ou a recaptura de
valor de alguma natureza dos produtos retornados. Sendo assim, diversos estudos
analisaram os principais benefícios que as empresas têm ao atuarem na Logística
Reversa.
Lacerda (2002) aponta que existe uma clara tendência de que a legislação ambiental
caminhe no sentido de tornar as empresas cada vez mais responsáveis por todo o ciclo
de seus produtos, o que significa ser legalmente responsável pelo seu destino após a
entrega dos produtos aos clientes e do impacto que estes produzem no meio ambiente.
Leite (2009) alega que o despreparo para novas legislações poderá representar uma
desvantagem competitiva. O autor também mostra que existem alguns aspectos da
intervenção dos governos nas atividades de logística reversa que merecem especial
atenção. O primeiro estaria relacionado à tributação, que influi negativamente na
eficiência das cadeias reversas na medida em que não privilegie as atividades de
reaproveitamento dos bens em geral e a adequação legislativa para a correta
movimentação dos produtos em suas diversas fases de retorno.
Em seguida, é mencionado que os governos poderão catalisar ações que incentivem a
aquisição de produtos e materiais reaproveitados através de incentivos. Em terceiro, a
adequada penalização das contravenções nas diversas áreas envolvidas com o retorno de
14
produtos permitirá a atuação de empresas de boa índole nos negócios de retorno de bens
em geral, alterando o mercado e abrindo oportunidades. Por último, a participação de
empresas e sociedade na elaboração das legislações relativas ao retorno de produtos e
materiais, bem como a explicita declaração de responsabilidades de cada elo da cadeia
direta e reversa frente à lei é condição fundamental para o êxito.
Um segundo aspecto relacionado a questões ambientais diz respeito à crescente
conscientização dos consumidores. Leite (1998) afirma que essa preocupação da
sociedade com danos ambientais, denominado pelo autor como “sensibilidade
ecológica”, é mais um importante fator de incentivo e necessidade social que deverá
impulsionar a estruturação e organização das sociedades para os Canais de Distribuição
Reversos. Para Leite (1998), este crescimento da “Sensibilidade Ecológica” tem sido
acompanhado, reativa e proativamente por empresas e governantes, com visão
estratégica variada, visando o equacionamento de ações de amenização dos efeitos mais
visíveis dos diversos tipos de poluição, protegendo a sociedade e seus interesses.
Lacerda (2002) aponta ainda que ações visando diminuir o impacto ao meio-ambiente
trazem benefícios a imagem institucional das empresas, uma vez que estas podem
comunicar ao público uma postura “ecologicamente correta”, servindo também como
forma de diferenciação de mercado.
Há também motivações econômicas para as firmas atuarem mais fortemente nos seus
fluxos reversos. De acordo com Barker e Zabinsky (2010), pode haver valor econômico
significativo em um produto após o cliente descartá-lo. Isto tem sido verdade há muitos
anos na indústria de sucata, de motores de automóveis usados e outras peças de
reposição. As autoras afirmam ainda que a recuperação de produtos faz sentido como
negócio, uma vez que o custo de novos recursos naturais subirão drasticamente à
medida que estes se tornam mais escassos. Lacerda (2002) assegura que economias com
a utilização de embalagens retornáveis ou com o reaproveitamento de materiais para
produção têm trazido ganhos que estimulam cada vez mais novas iniciativas. Daher et
al. (2006) também mencionam como vantagem do reaproveitamento a diminuição de
custos com o correto descarte do lixo.
Custos da logística reversa
Rogers e Tibben-Lembke (1999) estimam que a Logística Reversa representa uma
parcela significativa dos custos de logística. No entanto, o montante exato da atividade
15
de logística reversa é difícil de determinar porque a maioria das empresas não sabe
como estes são expressivos. Das empresas incluídas na pesquisa, os custos de logística
reversa representaram cerca de quatro por cento dos seus custos logísticos totais. Em
2004, isso representaria aproximadamente $58,34 bilhões de dólares, apenas nos
Estados Unidos. Daher et al. (2006) afirmam não existir dados precisos sobre o valor
que os custos com Logística Reversa representam na economia brasileira. Levando-se
em conta as estimativas americanas e extrapolando-as para o Brasil, esses custos
representaram $6,12 bilhões de dólares em 1998. Segundo eles, estes números tendem a
crescer à medida que as atividades com Logística Reversa aumentem entre as empresas.
Leite (1998) acredita que os volumes transacionais e as condições ambientais não
tenham justificado até então uma organização formal e uma maior estruturação dos
canais reversos, mantendo-os pouco visíveis como atividade econômica. Porém, as
condições do ambiente, assim como as novas tendências de consumo da sociedade atual
apontam para o aumento da importância econômica e da utilização dos Canais de
Distribuição Reversos.
Lacerda (2002) defende que por trás do conceito de Logística Reversa está um conceito
mais amplo que é o de ciclo de vida, pois, do ponto de vista logístico, a vida de um
produto não se encerra na sua entrega ao cliente.
Assim sendo, além dos custos de compra de matéria-prima, de produção, de
armazenagem e estocagem, o ciclo de vida de um produto inclui também outros custos
que estão relacionados a todo o gerenciamento do seu fluxo reverso. Esta abordagem
sistêmica é fundamental para planejar a utilização dos recursos logísticos de forma a
contemplar todas as etapas do ciclo de vida dos produtos. (LACERDA, 2002)
Horngreen (2000, 315) apud Daher (2006) identifica três benefícios proporcionados
pela elaboração de um bom relatório de ciclo de vida do produto: a evidenciação de
todo o conjunto de receitas e despesas associadas a cada produto; o destaque do
percentual de custos totais incorridos nos primeiros estágios; e a possibilidade de que as
relações entre as categorias de custo da atividade se sobressaiam.
Daher (2006) defende que a utilização do sistema de custeio de ciclo de vida total não
prescinde os sistemas tradicionais como Meta, Kaizen, ABC ou custeio por processo. O
seu objetivo é proporcionar a visibilidade dos custos por todo o ciclo de vida, desde a
16
fase de pesquisa e desenvolvimento, para que a receita gerada durante o ciclo de vida
supere todos os custos, inclusive aqueles relacionados ao retorno do produto.
Goldsby e Closs (2000), com o intuito de verificar os reais custos de operações
logísticas reversas, utilizaram o sistema de Custeio Baseado em Atividades (ABC) para
a aplicação em um caso no ramo de bebidas, envolvendo múltiplas organizações ao
longo da cadeia de suprimentos. Através do emprego desse método, comumente usado
para medir desempenho dos fluxos diretos, mostrou-se que a correta identificação
desses custos pode favorecer a coordenação na cadeia de suprimentos e trazer benefícios
substanciais para todos os elos.
Rogers e Tibben-Lembke (1999) afirmam que o ciclo de vida do produto não é
uniforme entre produtos e indústrias, e que há certa dificuldade de se identificar em que
fase do ciclo de vida se encontra um produto “real”. Para encontrá-las, a firma deve
procurar por pontos onde há uma virada da demanda, que só podem ser descobertos
através de um profundo conhecimento do histórico do produto e do mercado.
Rogers e Tibben-Lembke (1999) também mostram que para a redução de custos com a
logística reversa no futuro, as empresas necessitam melhorar diversos aspectos do seu
fluxo logístico reverso, entre eles: as tecnologias de controle de entrada, créditos por
retornos parciais, decisões de disposição planejadas com antecedência, processamento
mais ágil / menor tempo de ciclo e melhor gerenciamento de dados.
Apesar de todos os esforços para identificar e reduzir os custos da logística reversa, é
importante ressaltar que este processo deve ser visto como uma oportunidade
competitiva e não como um custo. Através dela, pode-se desenvolver um melhor
relacionamento com os demais envolvidos na cadeia, com os clientes e o mercado em
geral. (STOCK et al., 2002)
Eficiência do Processo
De acordo com Lacerda (2002), a eficiência do processo de logística reversa dependerá
de como o mesmo foi planejado e controlado. Alguns fatores foram considerados
críticos para o seu desempenho, e são listados na tabela abaixo.
17
Bons controles
de entrada
Como os produtos não possuem uniformidade em suas condições
físicas, é necessário estabelecer bons controles para que sejam
definidos a sua adequabilidade e o fluxo reverso correspondente.
Controles ineficientes podem resultar em retrabalhos e dificultar os
processos subsequentes. Para se obter bons controles é importante
investir em treinamento de pessoal.
Processos
padronizados e
mapeados
Mesmo não sendo regular, o processo de logística reverso deve ser
mapeado e ter procedimentos formalizados para que se possa obter
controle sobre ele e identificar oportunidades de melhoria.
Tempo de
Ciclo
reduzidos
O tempo de ciclo é o intervalo de tempo entre a identificação da
necessidade de reciclagem, disposição ou retorno de produtos e seu
efetivo processamento. Quanto mais alto for esse intervalo, maior é
o custo do processo, pois acaba atrasando a geração de caixa, como
também aumentando custos, como por exemplo, de estoques.
Fatores que contribuem para um maior tempo de ciclo são controles
de entrada ineficientes, falta de estrutura para o fluxo reverso e falta
de procedimentos claros estabelecidos.
Sistemas de
informação
Permitem a obtenção de informações relevantes para o processo,
como medição do tempo de ciclo e do desempenho de fornecedores,
que podem impactar em negociações, melhoria no desempenho e
identificação de clientes e suas respectivas frequências de retornos.
Rede Logística
Planejada
Assim como na logística direta, é necessário que haja uma infra-
estrutura adequada para gerenciar a entrada de materiais usados, seu
processamento e suas saídas. Instalações de processamento,
armazenagem e sistemas de transporte fazem parte dessa rede.
Conciliar os fluxos diretos e reversos nas mesmas instalações pode
não ser a melhor solução, mas a viabilidade de instalações diferentes
dependerá da escala do fluxo reverso.
18
Relações
colaborativas
entre clientes e
fornecedores
A atribuição de responsabilidade por danos aos materiais pode levar
a desconfiança entre fornecedores e varejistas. Essa tensão entre as
partes pode gerar medidas que dificultam o fluxo reverso, como
recusa e atraso para creditar devoluções e adoção de medidas de
controle dispendiosas. Sendo assim, é necessário que haja relações
colaborativas entre as empresas para que as práticas da logística
reversa sejam implementadas e aperfeiçoadas.
Tabela 2: Fatores Críticos de Desempenho da Logística Reversa
Fonte: Lacerda (2002)
Rogers e Tibben-Lembke (1999) citam ainda como barreiras para o sucesso da logística
reversa nas empresas a menor importância dada a essa área frente a outras, a falta de
atenção dada ao assunto pela gerência, a limitação de recursos financeiros e humanos e
questões legais.
Daugherty et. al. (2005) enfatizam a necessidade de foco na utilização de recursos, pois
quando os recursos são direcionados para a criação de capacidades de tecnologia da
informação de uma empresa, o desempenho é aprimorado. O fluxo reverso detém
atividades complexas que necessitam de suporte tecnológico adequado. De acordo com
a pesquisa, muitas empresas acreditam que seus programas de logística reversa estão
sub-financiados e que não é dada a prioridade que merecem.
2.2.3. CARACTERIZAÇÃO DOS PROCESSOS E ATIVIDADES DA
LOGÍSTICA REVERSA
De acordo com Rogers e Tibben-Lembke (1999), os processos que uma empresa utiliza
para coletar produtos utilizados, danificados, indesejados, ou desatualizados, bem como
embalagens e recipientes utilizados no seu transporte, a partir do usuário final ou do
revendedor, representam atividades típicas da Logística Reversa.
Segundo Lacerda (2002), as atividades que serão realizadas dependem do tipo de
material e do motivo pelo qual estes entram no sistema. Os materiais podem ser
divididos em dois grandes grupos: os produtos e as embalagens.
Rogers e Tibben-Lembke (1999) também classificam as atividades de acordo com a sua
origem, ou seja, se o fluxo logístico reverso foi originado a partir do usuário final ou
19
através de um outro membro da cadeia de suprimentos. A tabela 3 mostra as razões para
o retorno de materiais, de acordo com o seu tipo e origem.
Membros da Cadeia Usuário Final
Pro
duto
s
Retorno para o balanceamento de estoques Produtos não mais desejados ou com
defeito
Retorno de Marketing Retornos em função de garantia
Fim da Vida/Temporada Recall
Danos no Transporte Questões Ambientais de descarte
Em
bal
agem
Recipientes reutilizáveis Reutilização
Embalagem multi-viagem Reciclagem
Requisição de Descarte Restrições de Descarte
Tabela 3: caracterização de itens no fluxo reverso, de acordo com o tipo e origem.
Fonte: Rogers e Tibben-Lembke - 1999
Já na tabela 4, são ilustradas atividades comuns relacionadas à Logística Reversa,
classificadas de acordo com o tipo de material.
Materiais Produtos Embalagem
Atividades
da
Logística
Reversa
Retorno para o fornecedor Reutilização
Revenda Renovação
Venda através de Outlet Reaproveitamento de
Materiais
Recuperação Reciclagem
Recondicionamento Recuperação
Renovação
Remanufatura
Reaproveitamento de
Materiais
Reciclagem
Descarte
Tabela 4: Atividades da Logística reversa.
Fonte: Rogers e Tibben-Lembke (1999)
Para Prahinski e Kocabasoglu (2006), as finalidades da Logística Reversa incluem a
reutilização, ou seja, imediatamente reutilização ou revender o produto; a atualização,
que envolve reembalar, reparar, renovar ou remanufaturar produtos; a recuperação de
Materiais, que compreende a canibalização e reciclagem; e a gestão de resíduos, que
inclui incineração e descarte do produto.
20
Carter e Ellram (1998) propõem organizar algumas dessas atividades de acordo com
uma hierarquia, como mostra a figura abaixo. Nesse contexto, a redução de recursos
deveria ser o principal objetivo no processo, onde redução de recursos se refere à
minimização de materiais utilizados, de desperdícios e energia em um produto,
alcançados através do desenho de produtos ecologicamente mais eficientes.
Figura 5: A Hierarquia da Logística Reversa
Fonte: Carter e Ellram (1998)
Quando se esgotarem as opções de redução de recursos, a empresa deve maximizar a
reutilização, e em seguida, a reciclagem (CARTER E ELLRAM, 1998). Essas três
atividades são amplamente conhecidas como os “3R” da Logística Reversa. Esta
hierarquia é sustentada na literatura, uma vez que a reutilização pode reduzir custos com
a compra de insumos, transporte e descarte, enquanto a reciclagem geralmente reduz
apenas os custos relacionados ao descarte.
Dekker e Fleischmann (2004) sugerem outro modelo, em forma de pirâmide invertida,
representando as formas de recuperar materiais, ordenando as atividades em função do
nível de reprocessamento exigido.
Figura 6: Pirâmide Invertida de opções de recuperação
Fonte: Dekker e Fleischmann (2004)
21
Neste estudo, iremos focar principalmente nos materiais que são descartados e, portanto,
nas sessões seguintes iremos estudar as práticas relacionadas para tratar de resíduos, em
especial os resíduos dos serviços de saúde.
2.3. RESÍDUOS: CONCEITO E CLASSIFICAÇÃO
A Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT), através da NBR 10.004 de 2004,
define resíduos sólidos como “resíduos nos estados sólido e semi-sólido, que resultam
de atividades de origem industrial, doméstica, hospitalar, comercial, agrícola, de
serviços e de varrição. Ficam incluídos nesta definição os lodos provenientes de
sistemas de tratamento de água, aqueles gerados em equipamentos e instalações de
controle de poluição, bem como determinados líquidos cujas particularidades tornem
inviável o seu lançamento na rede pública de esgotos ou corpos de água, ou exijam para
isso soluções técnica e economicamente inviáveis em face à melhor tecnologia
disponível.”
A Organização das Nações Unidas e outras agências estimam que a produção anual de
resíduos em todo o mundo seja de mais de 1 bilhão de toneladas. Algumas estimativas
ainda ultrapassam o valor de 1,3 bilhões de toneladas. 1
No contexto brasileiro, a Pesquisa Nacional de Saneamento Básico 2000 (PNSB),
realizada pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) estima que 125.281
toneladas de lixo são geradas diariamente, o que equivale a aproximadamente 46
milhões de toneladas por ano.
Leite (1998) afirma que a quantidade de resíduos gerados apresenta uma tendência de
crescimento que pode ser justificado pelos seguintes motivos: aumento populacional;
acréscimo do consumo em geral da população, em particular pelo crescimento de bens
de alimentação com embalagens descartáveis; significativa substituição de embalagens
retornáveis por embalagens recicláveis; bens de durabilidade cada vez menor;
crescimento do nível de educação e de informatização; e a tendência de mudança do
conceito de bens duráveis para semiduráveis, com ciclos de vida curtos e rápida
obsolescência de recursos, para os quais o conserto deixa de ter interesse pelo preço dos
serviços.
1 World's Worst Waste, Revista Forbes, Robert Malone, 23/05/2006 -
http://www.forbes.com/2006/05/23/waste-worlds-worst-cx_rm_0524waste.html
22
Para evitar prejuízos à saúde pública e danos ao meio-ambiente, é preciso que esse
volume de resíduos, cada vez mais significativo, tenha um destino final adequado.
A PNSB 2000 mostra que, em peso, a destinação final do lixo coletado no Brasil é:
47,1% em aterros sanitários, 22,3% em aterros controlados e apenas 30,5% em lixões,
ou seja, mais de 69% de todo o lixo coletado no país estaria tendo um destino final
adequado em aterros sanitários e/ou controlados.
Entretanto, em número de municípios, o resultado não é tão favorável: 63,6% utilizam
lixões e 32,2%, aterros adequados (13,8% sanitários, 18,4% aterros controlados), sendo
que 5% não informaram para onde vão seus resíduos.
Figura 7: Percentual do volume de lixo coletado, por tipo de destino final, segundo os estratos
populacionais dos Municípios, Fonte: PNSB 2000
A pesquisa mostra ainda que houve uma tendência de melhora da situação da disposição
final do lixo no Brasil nos últimos anos, que pode ser creditada a diversos fatores, tais
como: a maior consciência da população sobre a questão da limpeza urbana; forte
atuação do Ministério Público, que vem agindo ativamente na indução à assinatura,
pelas prefeituras, dos Termos de Ajuste de Conduta para recuperação dos lixões, e na
fiscalização do seu cumprimento; a força e o apelo popular do programa da UNICEF,
Lixo e Cidadania (Criança no Lixo, Nunca Mais) em todo o Território Nacional; aporte
de recursos do governo federal para o setor, através do Fundo Nacional de Meio
Ambiente; e o apoio de alguns governos estaduais. Porém, é ressaltado que apesar de
30
,5
63
,6 72
,3
63
,0
51
,9
25
,5
22
,4
22
,7
1,8
22
,3
16
,3
14
,6 20
,4
24
,5 30
,2
27
,8 37
,1
15
,2
47
,1
19
,8
13
,0
16
,3 23
,4
44
,0 49
,8
40
,1
83
,0
%
Lixão Controlado Sanitário
23
todas estas forças positivas, não é provável que se tenha atingido a qualidade desejada
de destinação final do lixo urbano no Brasil.
Leite (1998) enfatiza que velocidades crescentes de saturação dos aterros sanitários,
diminuem a vida útil dos mesmos, uma vez que são projetados para suportar uma
determinada quantidade de lixo. Assim, além dos custos relativos à construção de novos
aterros, estes serão instalados em locais mais afastados dos grandes centros urbanos,
gerando assim os custos operacionais logísticos crescentes. O autor destaca ainda que a
solução de separação das coletas de lixo orgânico e dos materiais possíveis de serem
reciclados, através da coleta seletiva, torna-se cada vez mais atraente econômica e
socialmente, sendo a sua obrigatoriedade exigida legalmente em muitas comunidades
desenvolvidas como condição de cidadania.
Brollo e Silva (2001) identificam a composição dos resíduos sólidos em alguns países.
País Matéria
Orgânica Papel /
Papelão Plástico Metal Vidro Têxtil Outros
Suécia - 44,0 10,0 7,0 5,0 - 34,0
EUA 26,0 36,0 7,2 9,2 9,8 2,1 9,7
Japão - 40,0 7,0 2,5 1,0 - 49,5
Europa 30,0 30,0 6,0 5,0 7,0 3,0 19,0
México 50,0 20,0 3,8 3,2 8,2 4,2 10,4
Peru 50,0 10,0 3,2 2,1 1,3 1,4 32,0
El Salvador
43,0 18,0 6,1 0,8 0,8 4,2 27,1
Índia 75,0 2,0 1,0 0,1 0,2 3,0 18,7
Brasil 52,5 24,5 2,9 2,3 1,6 - 16,2
Tabela 5: Composição dos resíduos sólidos urbanos (em % relativo ao peso) em alguns países
do mundo, Fonte: Brollo e Silva (2001)
Para determinar qual é a melhor tecnologia para tratamento, aproveitamento ou
destinação final do lixo, se torna necessário o conhecimento da sua classificação.
Os resíduos sólidos urbanos podem ser classificados de diversas maneiras. Jardim et al.
(1995) propõem a seguinte classificação, de acordo com a origem dos mesmos:
Residencial ou
doméstico
Constituído de restos de alimentação, invólucros diversos,
varreduras, folhagens, ciscos e outros materiais descartados
pela população diariamente;
Comercial Proveniente de diversos estabelecimentos comerciais, como
escritórios, lojas, hotéis, restaurantes, supermercados,
quitandas e outros, apresentando mais ou menos os mesmos
componentes que os resíduos sólidos domésticos, como
papéis, papelão, plásticos, caixas, restos de lavagem, etc.;
24
Industrial Proveniente de diferentes áreas do setor industrial, de
constituição muito variada, conforme as matérias-primas
empregadas e o processo industrial utilizado;
Resíduos de serviços de
saúde
Constituído de resíduos das mais diferentes áreas dos
estabelecimentos hospitalares: refeitório, cozinha, área de
patogênicos, administração, limpeza; e resíduos
provenientes de farmácias, laboratórios, de postos de saúde,
de consultórios dentários e clínicas veterinárias;
Especiais Constituído por resíduos e materiais produzidos
esporadicamente como: folhagens de limpeza de jardins,
restos de podas, animais mortos, mobiliários e entulhos;
Feiras, varrição e
outros
Proveniente de varrição regular de ruas, conservação da
limpeza de núcleos comerciais, limpeza de feiras,
constituindo-se principalmente de papéis, tocos de cigarros,
invólucros, restos de capinas, areia, cisco e folhas;
De aeroportos, portos,
terminais rodoviários e
ferroviários
Constituem os resíduos sépticos, ou seja, aqueles que
contêm ou podem conter germes patogênicos, trazidos aos
portos, terminais rodoviários e aeroportos; basicamente,
originam-se de materiais de higiene, restos de alimentação,
que podem veicular doenças provenientes de outras
cidades, estados ou países. Porém, os resíduos assépticos,
nestes locais, são considerados como domiciliares. Tabela 6: Classificação de Resíduos em função da sua origem
Fonte: Jardim et al. (1995)
A ANVISA (2006) apresenta outra classificação dos resíduos sólidos, baseada também
na origem dos mesmos, ilustrada na tabela a seguir.
Classificação Origem Componentes
Doméstico ou
residencial
Residências Restos de alimento, jornais, revistas,
embalagens vazias, frascos de vidros,
papel, fraldas descartáveis, lâmpadas
incandescentes e fluorescentes etc.
Comercial Supermercados, bancos,
lojas, bares, restaurantes
etc.
Os componentes variam de acordo com
a atividade desenvolvida, mas, de modo
geral, se assemelham qualitativamente
aos resíduos domésticos
Público Limpeza de: vias públicas
(inclui varrição e capina),
praças, praias, galerias,
córregos, terrenos
baldios, feiras livres,
animais
Podas
Resíduos difusos (descartados pela
população): entulho, papéis,
embalagens gerais, alimentos,
cadáveres, fraldas etc.
Industrial Indústrias metalúrgica,
elétrica, química, de
papel e celulose, têxtil
etc.
Composição dos resíduos varia de
acordo com a atividade (ex: lodos,
cinzas, borrachas, metais, vidros, fibras,
cerâmica etc.)
25
Construção
civil
Construção, reformas,
reparos, demolições,
preparação e escavação
de terrenos.
A - reutilizáveis e recicláveis (solos,
tijolos, telhas, placas de revestimentos)
B - recicláveis para outra destinação
(plásticos, papel/papelão, metais,
vidros, madeiras etc.)
C - não recicláveis
D - perigosos (amianto, tintas,
solventes, óleos, resíduos contaminados
- reformas de clínicas radiológicas e
unidades industriais).
Radioativos Serviços de saúde,
instituições de pesquisa,
laboratórios e usinas
nucleares.
Resíduos contendo substância
radioativa com atividade acima dos
limites de eliminação.
Portos,
aeroportos,
e terminais
rodoferroviários
Resíduos gerados em
terminais de transporte,
navios, aviões, ônibus e
trens.
Resíduos com potencial de causar
doenças - tráfego intenso de pessoas de
várias regiões do país e mundo.
Cargas contaminadas - animais, plantas,
carnes.
Agrícola Gerado na área rural -
agricultura.
Resíduos perigosos - contêm restos de
embalagens impregnadas com
fertilizantes químicos, pesticidas.
Saúde Qualquer atividade de
natureza
médico-assistencial
humana ou animal –
clínicas odontológicas,
veterinárias, farmácias,
centros de
pesquisa - farmacologia e
saúde, medicamentos
vencidos, necrotérios,
funerárias, medicina legal
e barreiras sanitárias.
Resíduos infectantes - cultura, vacina
vencida, sangue e hemoderivados,
tecidos, materiais resultantes de
cirurgia, agulhas, animais
contaminados, resíduos que entraram
em contato com pacientes (secreções,
refeições etc.)
Resíduos especiais - rejeitos
radioativos, medicamento vencido,
contaminado, interditado, resíduos
químicos perigosos
Resíduos comuns - não entram em
contato com pacientes (escritório, restos
de alimentos etc.) Tabela 7: Classificação dos Resíduos Sólidos Urbanos
Fonte: ANVISA (2006)
A ANVISA (2006) mostra ainda, através da tabela 8, os componentes presentes nos
resíduos sólidos urbanos e seus principais elementos químicos que, quando descartados
inadequadamente, apresentam potenciais de contaminação do solo, das águas
superficiais e subterrâneas que consequentemente afetam a flora e a fauna das regiões
próximas, podendo atingir o homem por meio da cadeia alimentar.
26
Resíduos Componentes químicos
Pilhas e baterias Liberam metais pesados (mercúrio, cádmio, chumbo
e zinco)
Lâmpadas fluorescentes As lâmpadas contêm mercúrio. Quando o vidro é
quebrado, o mercúrio é liberado na forma de vapor
para a atmosfera e, sob ação da chuva, precipita-se no
solo, em concentrações acima dos padrões naturais
Componentes eletrônicos de
alta tecnologia (chips, fibra
ótica, semicondutores, tubos
de raios catódicos, baterias)
Componentes podem liberar arsênio e berilo,
chumbo, mercúrio e cádmio
Embalagens de agrotóxicos Os pesticidas (inseticidas, fumigantes, rodenticidas,
herbicidas e fungicidas)
Resíduos de tintas, pigmentos
e solventes
Restos de tintas ou pigmentos, à base de chumbo,
mercúrio ou cádmio, e solventes orgânicos
Frascos pressurizados Quando o frasco é rompido, os produtos tóxicos ou
cancerígenos são liberados, podendo poluir a água ou
dissipar-se na atmosfera Tabela 8: Componentes industriais potencialmente perigosos presentes nos resíduos sólidos
urbanos, Fonte: ANVISA (2006)
Outra maneira de classificar os resíduos é considerando a sua periculosidade. De acordo
com a NBR 10.004 (ABNT, 2004), os resíduos podem ser classificados em:
Resíduos Classe I - Perigosos Resíduos Classe II - Não perigosos
Apresentam risco à saúde pública ou ao meio
ambiente, pois podem apresentar as seguintes
características: inflamabilidade, corrosividade,
reatividade, toxicidade ou patogenicidade.
Classe II A - Não inertes: Podem ter
propriedades tais como:
biodegradabilidade,
combustibilidade, ou solubilidade
em água.
Classe II B – Inertes: Não contêm
nenhum constituinte solubilizável em
concentração superior ao padrão de
potabilidade das águas.
Tabela 9: Classificação dos Resíduo de acordo com sua periculosidade.
Fonte: ABNT (2004)
Existem ainda diversas outras classificações documentadas na literatura. Porém, há uma
sobreposição de algumas destas definições, como mostra a figura 8. É possível observar
que estas categorias não são mutuamente exclusivas, ou seja, um mesmo resíduo pode
ser classificado de várias formas distintas.
27
Figura 8: Sobreposição de definições de Resíduos
Fonte: Baker et al., (2004)
Compreendendo que cada tipo de resíduos precisa de cuidados distintos no seu
tratamento e destinação final, serão focados neste trabalho os resíduos sólidos dos
serviços de saúde, que serão objeto de estudo da próxima seção deste trabalho.
2.4. OS RESÍDUOS SÓLIDOS DOS SERVIÇOS DE SAÚDE (RSSS)
Os resíduos gerados em hospitais são reconhecidos como um problema grave que pode
ter efeitos prejudiciais para o ambiente e para os seres humanos, através de contato
direto ou indireto (EL-SALAM, 2010).
A incapacidade de seguir as normas mínimas da gestão de resíduos hospitalares, não só
diminui a qualidade de vida e saúde da sociedade, mas também aumenta a carga de
trabalho dos serviços de saúde. A coleta, transporte e eliminação de resíduos, têm se
transformado em um problema complicado e importante que precisa ser regido por
normas claramente formuladas e definidas. (ASKARIAN et al., 2004).
2.4.1. DEFINIÇÃO
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS) os resíduos sólidos dos
serviços de saúde incluem todos os resíduos gerados pelos estabelecimentos de saúde,
28
centros de pesquisa e laboratórios. Além disso, incluem os resíduos provenientes de
pequenas ou grandes fontes, como por exemplo, aqueles produzidos no curso dos
cuidados de saúde realizados em casa (diálise, injeções de insulina, etc.)
Ainda segundo a OMS, entre 75% e 90% do lixo produzido pelos prestadores de
serviços de saúde não apresentam riscos, ou seja, são resíduos de saúde “gerais”,
comparáveis aos resíduos domésticos. Esses resíduos são provenientes principalmente
da administração e das funções de limpeza dos estabelecimentos de saúde e podem
também incluir os resíduos gerados durante a manutenção das instalações. Os 10 a 25%
restantes dos RSSS são considerados perigosos e podem criar uma variedade de riscos à
saúde, como mostrado na seção “Relevância do Estudo”, no capítulo 1 deste trabalho.
2.4.2. CLASSIFICAÇÃO DOS RSSS
Os resíduos de saúde apresentam uma natureza heterogênea. Ribeiro Filho (2000)
afirma que embora possam ser usados vários parâmetros na elaboração de uma
classificação, devem prevalecer os critérios de periculosidade. Isso não impede que os
RSSS possam ser posteriormente classificados novamente sob outros critérios, de
acordo com outras necessidades operacionais, tais como: densidade, estado físico e
outros relativos a exigências específicas de estocagem, embalagem e tratamento.
Uma classificação adequada dos resíduos gerados em um estabelecimento de saúde
permite que seu manuseio seja eficiente, econômico e seguro. A classificação facilita
uma segregação apropriada dos resíduos, reduzindo riscos sanitários e gastos no seu
manuseio, já que os sistemas mais seguros e dispendiosos destinar-se-ão apenas à fração
de resíduos que os requeiram e não para todos. (OPAS, 2007)
Existem várias formas de se classificar os RSSS documentadas na literatura. Dentre
elas, destacamos os sistemas: da OMS, da OPAS, alemão, argentino, britânico,
americano, dentre outros, além do próprio sistema brasileiro, que será apresentado na
seção “2.4.4: Legislação Brasileira”.
De acordo com a OMS (Pruss et al., 1999) os RSSS podem ser classificados em:
29
Resíduos
infecciosos
São aqueles suspeitos de conter substâncias patogênicas (bactérias,
vírus, parasitas, ou fungos) em quantidade suficiente para causar
doença em pessoas suscetíveis. Esta categoria inclui: culturas e ações
de agentes infecciosos de trabalho de laboratório; resíduos de cirurgia
e autópsias em pacientes com doenças infecciosas; resíduos de
pacientes infectados em áreas de isolamento, roupa fortemente suja
com sangue humano; animais de laboratórios infectados; qualquer
outro instrumento ou material que entraram em contato com pessoas
ou animais infectados.
Resíduos
patológicos
São aqueles compostos por tecidos, órgãos, fetos humanos, carcaças
de animais e sangue. Dentro desta categoria, também são encontrados
resíduos anatômicos, ou seja, partes de corpo humano ou de animais.
Resíduos
perfuro
cortantes
São aqueles que podem causar cortes ou feridas perfurantes, incluindo
agulhas, agulhas hipodérmicas e lâminas, dentre outros, infectados ou
não. Tais artigos normalmente são considerados como Resíduos de
Saúde altamente perigosos.
Resíduos
farmacêuticos
Produtos farmacêuticos com prazo de validade esgotado, bem como
os novos que foram contaminados, drogas, vacinas, e mesmo alguma
droga que precisa ser disposta adequadamente. A categoria também
inclui produtos descartados usados na manipulação de medicamentos
farmacêuticos, tais como garrafas ou caixas com resíduos, luvas,
máscaras, seringas, e frascos de drogas.
Resíduos
Genotóxicos
São altamente perigosos e podem conter propriedades mutagênicas,
teratogênicas e carcinogênicas. São encontrados no vômito, urina, ou
fezes de pacientes tratados com drogas, substâncias químicas e
material radioativo. As substâncias desta categoria são capazes de
matar ou interromper o crescimento de certas células vivas e são
usadas em quimioterapia de câncer.
Resíduos
químicos
São constituídos por produtos sólidos descartados, líquidos, e
substâncias químicas gasosas, inclusive substâncias oriundas de
diagnóstico e trabalho experimental e de limpeza, trabalho doméstico,
e procedimentos de desinfecção. Os resíduos químicos de serviços de
saúde podem ser perigosos ou não, sendo considerados como
perigosos se tiverem pelo menos uma das seguintes propriedades:
tóxicos; corrosivos (por exemplo ácidos de pH <2 e bases de pH>
12); reativos (por exemplo explosivos) ou genotóxicos. Resíduos
químicos não perigosos são substâncias químicas que não contêm
nenhuma das propriedades anteriores, como açúcares, aminoácidos, e
certos sais orgânicos e inorgânicos.
Resíduos com
alto teor de
metais
pesados
Representam uma subcategoria de resíduos de substâncias químicas
perigosas, e normalmente são altamente tóxicos. Resíduos de
Mercúrio são gerados tipicamente através de equipamentos clínicos
quebrados (termômetros, medidores de pressão arterial, etc.). Sempre
que possível, devem ser recuperadas as gotas de mercúrio
derramadas. Resíduos de odontologia têm uma alta quantidade de
mercúrio. Resíduos de cádmio vêm principalmente de baterias
descartadas. Várias drogas contêm arsênio, mas estas são tratadas
aqui como resíduos farmacêuticos.
30
Recipientes
pressurizados
Muitos tipos de gases são usados em serviços médicos, sendo que os
mesmos são frequentemente armazenados em cilindros pressurizados,
cartuchos, e latas de aerossol. Muitos destes, vazios ou em desuso,
ainda podem conter resíduos, e dispostos ou inutilizados são
potencialmente prejudiciais. Gases em recipientes pressurizados
sempre devem ser tratados com cuidado uma vez que os recipientes
podem explodir se incinerados ou perfurados acidentalmente.
Resíduos
radioativos
São constituídos por sobras de materiais contaminados com
radioatividade. Os radionuclídeos sofrem desintegração espontânea
continuamente onde a energia é liberada. O processo é acompanhado
pela emissão de um ou mais tipos de radiação, que causam ionização
de material intracelular, daí seu perigo em potencial. As partículas são
pesadas, e incluem prótons e nêutrons. Elas têm um baixo poder de
penetração, e são perigosas para humanos quando em contato com a
pele e principalmente quando inaladas ou ingeridas. Tabela 10: Classificação dos RSSS segundo a OMS
Fonte: Pruss et al. (1999)
Segundo a Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 1997), os RSSS podem ser
classificados ainda em:
Infecciosos São os resíduos perigosos gerados durante as diferentes etapas de
atendimento de saúde (diagnóstico, tratamento, imunizações,
pesquisas, etc.) que contêm agentes patogênicos. Esses resíduos
representam diferentes níveis de perigo potencial conforme o grau
de exposição aos agentes infecciosos que provocam as doenças
Especiais São os resíduos perigosos gerados durante as atividades auxiliares
dos estabelecimentos de saúde. Esses resíduos constituem um
perigo para a saúde por suas características agressivas, como
corrosividade, reatividade, inflamabilidade, toxicidade,
explosividade e radioatividade.
Comuns São os resíduos gerados pelas atividades administrativas, auxiliares
e gerais que não correspondem a nenhuma das categorias
anteriores. Não representam perigo para a saúde e suas
características são similares às dos resíduos domésticos comuns. Tabela 11: Classificação dos RSSS segundo a OPAS
Fonte: OPAS (1997)
Já levando-se em consideração a classificação alemã, os RSSS podem ser ainda:
Resíduos comuns
(Tipo A)
Resíduos provenientes da administração, limpeza geral,
preparação de alimentos, áreas de internação hospitalar,
sempre que sejam separados no ponto de origem dos resíduos
classificados como potencialmente infecciosos, infecto-
contagiosos, orgânicos humanos e perigosos. São similares aos
domiciliares e não requerem manuseio especial São compostos
por: restos de alimentos, embalagens descartáveis de alumínio,
plástico, papelão, vidro, papéis sanitários, papéis de escritório
e Resíduos esterilizados no hospital.
31
Resíduos
potencialmente
infecciosos (Tipo B)
Resíduos provenientes de áreas de internação geral, consulta
externa, emergência e etc., gerados no tratamento do paciente.
Requerem manuseio especial dentro e fora do hospital. São
compostos por: algodões, gazes, seringas, frascos de soro,
sondas, lenços descartáveis, fraldas descartáveis, máscaras e
luvas.
Resíduos infecto-
contagiosos (Tipo C)
Resíduos provenientes de pacientes com doenças infecto-
contagiosas como AIDS, hepatite, tuberculose, diarréias
infecciosas, tifo, etc. Requerem manuseio especial dentro e
fora do hospital. São compostos por: Resíduos de laboratórios,
com exceção dos de radiologia e de medicina nuclear,
materiais impregnados de sangue, excrementos e secreções.
Também incluem os materiais perfuro cortantes (agulhas,
bisturis, etc.) colocados previamente em recipientes rígidos.
Resíduos orgânicos
humanos (Tipo D)
Resíduos provenientes de salas de cirurgia, parto, necrotério,
necrópsia e anatomia patológica. São compostos por
amputações, restos de tecidos, necropsia e biópsia, fetos e
placentas.
Resíduos perigosos
(Tipo E)
Resíduos que, por razões legais ou por características físico-
químicas, requerem um manuseio especial. São compostos por
material radioativo, resíduos químicos, embalagens de
aerossol, indumentárias de tratamento de rádio e
quimioterapia, restos de laboratórios de radiologia e de
medicina nuclear e outros mencionados nas normas de
resíduos perigosos. Tabela 12: Classificação Alemã dos RSSS
Existem ainda diversas outras formas de se classificar os Resíduos Sólidos de Serviços
de Saúde, como mencionado acima. No sistema americano, por exemplo, há ainda
distintas classificações, dependendo da Agência considerada. No Brasil, os RSSS são
classificados através da resolução no358/2005 do Conselho Nacional do Meio-Ambiente
(CONAMA) e a RDC nº 306/2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(ANVISA). Ambas as resoluções classificam os resíduos de serviços de saúde em cinco
grandes grupos. São eles:
GRUPO A Resíduos com a possível presença de agentes biológicos que, por suas
características de maior virulência ou concentração, podem apresentar
risco de infecção.
GRUPO B Resíduos contendo substâncias químicas que podem apresentar risco à
saúde pública ou ao meio ambiente, dependendo de suas
características de inflamabilidade, corrosividade, reatividade e
toxicidade.
GRUPO C Quaisquer materiais resultantes de atividades humanas que
contenham radionuclídeos em quantidades superiores aos limites de
eliminação especificados nas normas da Comissão Nacional de
Energia Nuclear (CNEN) e para os quais a reutilização é imprópria ou
não prevista.
32
GRUPO D Resíduos que não apresentem risco biológico, químico ou radiológico
à saúde ou ao meio ambiente, podendo ser equiparados aos resíduos
domiciliares.
GRUPO E Materiais perfurocortantes ou escarificantes, tais como: lâminas de
barbear, agulhas, escalpes, ampolas de vidro, brocas, limas
endodônticas, pontas diamantadas, lâminas de bisturi, lancetas; tubos
capilares; micropipetas; lâminas e lamínulas; espátulas; e todos os
utensílios de vidro quebrados no laboratório (pipetas, tubos de coleta
sanguínea e placas de Petri) e outros similares. Tabela 13: Classificação dos RSSS segundo as normas brasileiras
É importante frisar que adotar uma forma de classificação clara e bem disseminada no
estabelecimento é imprescindível para que os resíduos possam ser separados
adequadamente de acordo com essa classificação, evitando prejuízos a sociedade e ao
meio ambiente, além de custos desnecessários relativos ao tratamento e descarte dos
RSSS (LEE et al., 2004).
Martins (2004) afirma que é de grande importância o critério de classificação dos RSSS,
dado que este é o ponto de partida para a elaboração de planos de gerenciamento e para
utilização como parâmetro para a segregação dos resíduos, ainda na fonte. A autora
afirma que as classificações existentes no Brasil em legislações anteriores eram
conflitantes entre si, o que acabava gerando em uma incerteza operacional no que tange
a segregação, acondicionamento, identificação, manejo, armazenamento, tratamento e
disposição final dos resíduos.
2.4.3. DETERMINAÇÃO DE RESPONSABILIDADES ORGANIZACIONAIS
Em toda instituição de saúde, diversos fatores intervêm no manuseio dos resíduos
sólidos. Por conseguinte, as responsabilidades relativas a esse processo devem ser
determinadas de forma clara, para que o manejo dos resíduos seja seguro e não coloque
em risco a comunidade interna e externa do hospital. Os funcionários, colaboradores,
pacientes, visitantes e o público em geral contribuem direta ou indiretamente para a
geração de resíduos. A organização das atividades, a tecnologia utilizada e a capacitação
do pessoal, determinam também a quantidade e a qualidade dos resíduos que o
estabelecimento de saúde irá gerar. (OPAS, 1997)
Na literatura, não foram encontradas muitas referências a atribuição de
responsabilidades organizacionais referentes aos resíduos em hospitais. A Organização
Pan Americana de Saúde (1997), determina que o diretor do estabelecimento de saúde é
quem tem a máxima responsabilidade pelo manuseio interno dos resíduos sólidos
33
gerados no seu estabelecimento. Ainda assim, existem diferentes níveis de
responsabilidade dentro da instituição de saúde, que incidem sobre pessoas distintas.
Essa responsabilidade é atribuída ao comitê de higiene e segurança do hospital,
presidido pelo diretor do estabelecimento e formado pelos chefes dos serviços
especializados. É a máxima instância, que aprova as atividades que formarão o plano
anual de higiene e segurança, e é também o principal responsável pelo manuseio interno
dos resíduos sólidos hospitalares.
Os chefes dos serviços especializados também são responsáveis por esse processo.
Devem zelar pela correta geração, segregação ou separação, acondicionamento ou
tratamento e armazenamento dos resíduos sólidos enquanto permaneçam nas instalações
onde são prestados os serviços.
Também deve ser atribuída responsabilidade aos chefes do serviço da limpeza,
responsáveies pela coleta dos resíduos sólidos e sua transferência ao ponto de
armazenamento externo, tratamento ou estação de reciclagem, conforme seja o caso.
Por último, o chefe de engenharia e manutenção, responsável por armazenar os resíduos
no exterior do estabelecimento para proceder a seu tratamento, comercialização e
entrega ao serviço de coleta externa municipal ou particular, conforme seja o caso.
A OPAS (1997) mostra ainda que esta divisão pode ser adaptada segundo o tamanho, as
características e a complexidade do estabelecimento de saúde. É de maior importância
que o estabelecimento conte com uma unidade responsável que assuma a organização e
a execução do manuseio interno dos resíduos em coordenação com outros comitês.
2.4.4. AS ETAPAS DA GESTÃO DO FLUXO DOS RSSS
Para gerenciar corretamente o fluxo dos resíduos sólidos dos serviços de saúde, é
preciso conhecer suas principais etapas, partindo da sua origem até seu descarte final.
Com o intuito de investigar as práticas adotadas em hospitais na África do Sul,
Nemathaga et al. (2008) sintetizaram na figura abaixo as principais etapas do
gerenciamento do fluxo de RSSS em dois hospitais na província de Limpopo.
34
Figura 9: Fluxograma do gerenciamento dos RSSS em Limpopo
Fonte: Nemathaga et al. (2008)
Para Pruss et al. (1999), o processo integral deste gerenciamento compreende oito
etapas principais: minimização de resíduos, geração, segregação e embalagem,
armazenamento intermediário, transporte interno, armazenamento centralizado,
transporte externo, tratamento e disposição final.
Alguns autores (Lee et al., Sawalem et al., Nemethaga et al., Da Silva et al., Almuneef
e Memish) consideram ainda parte essencial deste processo o treinamento de todas as
pessoas envolvidas com fluxo dos RSSS, ou seja, médicos, enfermeiras, responsáveis
pela limpeza e transporte dos resíduos, dentre outros. Como o conhecimento de uma
equipe multidisciplinar pode variar em termos de consciência e entendimento do
problema, as pessoas adotam suas próprias regras e idéias no que tange o descarte de
RSSS. Assim, a educação e a comunicação de procedimentos padronizados podem
atenuar a exposição a riscos e diminuir erros cometidos em etapas críticas do processo,
como a segregação dos resíduos, que podem comprometer a eficácia de todo o sistema
(ALMUNEEF E MEMISH, 2003).
Além disso, Almuneef e Memish (2003) observaram através de um caso prático na
Arábia Saudita que a auditoria dos resíduos também pode levar a significativas reduções
no volume de resíduos infecciosos.
Devido à importância de cada etapa do processo para um gerenciamento eficaz e correto
de todo o fluxo dos RSSS, estas atividades serão descritas a seguir.
35
2.4.4.1. MINIMIZAÇÃO DE RESÍDUOS
Este primeiro passo vem antes da produção de resíduos e visa reduzir o máximo
possível a quantidade de RSSS que serão produzidos.
Andrade e Schalch (1996) propõem que essa minimização de resíduos pode ser
realizada através de modificações no procedimento ou pela busca de uma maior
eficácia, pela substituição de materiais e por mudanças nas práticas de gerenciamento,
como ilustrado no fluxo da figura 10.
Figura 10: Fluxograma proposto para o gerenciamento ambiental de resíduos de serviços de
saúde., Fonte: Andrade e Schalch (1996)
Pruss et al. (1999) afirmam que ações devem ser tomadas antes de resíduos serem
gerados, também chamadas de "redução na fonte", por meio de políticas eficazes de
36
aquisição e um bom gerenciamento de estoques, como também depois, através da
reciclagem ou reutilização de materiais não perigosos.
Ainda através de compras, Shaner e McRae (2002), afirmam, como exemplo, que a
gestão de resíduos hospitalares se beneficiaria através de uma política de eliminação de
produtos e tecnologias baseadas na utilização de mercúrio, uma vez que existe
tecnologia digital e eletrônica que tornam possível a substituição destas ferramentas de
diagnóstico. Como não há capacidade na maioria dos países de gerenciar com segurança
resíduos deste material, a decisão de compra e investimento em novas tecnologias
poderá contribuir para a limpeza do fluxo de resíduos hospitalares.
Redução na fonte Gestão e medidas de controle
a nível hospitalar
Gestão de estoques de
produtos químicos e
farmacêuticos
Reduções em compras:
seleção de fontes que
evitam desperdícios ou são
menos perigosas
Centralização de compras de
produtos químicos perigosos
Frequente ordem de
quantidades
relativamente pequenas
ao invés de grandes
quantidades de cada vez
Uso de limpeza física ao
invés de métodos de
limpeza química (por
exemplo, a desinfecção a
vapor em vez de
desinfecção química)
Monitoramento dos fluxos de
produtos químicos na unidade
de saúde desde a recepção como
matérias-primas até a
eliminação como resíduos
infecciosos
Uso prioritário do lote
mais antigo de um
produto
Prevenção do desperdício
de produtos, por exemplo,
nas atividades de
enfermagem e de limpeza
Uso de todo o conteúdo
de cada recipiente
Verificação da validade
de todos os produtos no
momento de entrega
Tabela 14: Exemplos de políticas e práticas que encorajam a minimização de resíduos.
Fonte: Pruss et al. - 1999
Garcia e Zanetti-Ramos (2004) alegam que, desde que seja feita uma segregação
adequada, parte dos RSSS, como por exemplo, embalagens e materiais de escritório,
podem ser reciclados, trazendo de volta ao ciclo produtivo materiais que seriam
descartados, utilizando-os na produção de novos objetos. As autoras afirmam ainda que
o processo de reciclagem traz benefícios para a comunidade, pois gera empregos e
37
renda, além de contribuir para a redução da poluição ambiental, pois menos resíduos são
depositados em aterros e ainda implica em menor gasto de recursos naturais.
2.4.4.2. GERAÇÃO, SEGREGAÇÃO E ACONDICIONAMENTO
É o ponto no qual os resíduos são produzidos. Lee et. al. (2004) apontam que a
rotulagem clara e a descrição das características de cada tipo de resíduo no ponto de
geração podem contribuir para a redução de custos com tratamento e descarte de RSSS.
Garcia e Zanetti-Ramos (2004) alegam que evitar o desperdício é uma medida que
apresenta duplo benefício: economiza recursos não só em relação ao uso de materiais,
mas também no tratamento diferenciado desses resíduos.
Pruss et al. (1999) afirmam que a correta segregação dos resíduos no momento da
geração depende de uma identificação clara das diferentes categorias de resíduos e do
despejo separado dos resíduos, em conformidade com a classificação escolhida.
A segregação deve ser feita no momento da geração dos resíduos. Para incentivar a
segregação na origem, recipientes específicos devem ser colocados o mais próximo
possível do ponto de geração. Eles devem ser adequadamente codificados por cores e
devem possuir o símbolo do tipo de resíduos que estes contém claramente identificados.
Pruss et al. (1999) determinam ainda que quando esses recipientes atingirem ¾ de sua
capacidade, os invólucros devem ser amarrados e colocados em contêineres maiores nas
áreas de armazenamento intermediário. Luvas de látex apropriadas devem ser sempre
usadas no manejo de resíduos infecciosos.
Garcia e Zanetti-Ramos (2004) argumentam que os resíduos com características
especiais nunca devem ser misturados com os resíduos comuns ou domiciliares, para
evitar a contaminação cruzada.
De acordo com o Centro Pan-Americano de Engenharia Sanitária e Ciências do
Ambiente (1997), o correto acondicionamento dos resíduos tem as funções de isolar os
resíduos do meio externo, evitando contaminação e mantendo afastados os vetores
como ratos, baratas, moscas e animais domésticos; identificar, através das cores,
símbolos e inscrições, a classe do resíduo; e manter os resíduos agrupados, facilitando o
seu armazenamento, transporte e tratamento.
38
Da Silva et al. (2005) mostram que em alguns municípios do estado do Rio Grande do
Sul, a grande maioria dos hospitais pesquisados realizavam a correta segregação de
resíduos que possam apresentar agentes biológicos, porém não era dada a mesma
importância para segregação dos outros tipos de RSSS. Estes seriam misturados com
outros tipos de resíduos quando recolhidos através dos sistemas de coleta dos
municípios.
Taru e Kuvarega (2005) expõem que, em um estudo realizado no Zimbábue, falhas no
momento de separação de resíduos infectantes daqueles que não oferecem riscos faz
com que sejam incinerados materiais que não apresentavam necessidade deste tipo de
tratamento. Isso fazia com que houvesse mais pressão sob o incinerador, que já
apresentava ineficiências.
Com relação ao volume de resíduos gerados nos hospitais, a pesquisa de Shinee et al.,
(2008) sugere que resíduos gerados em instituições de saúde de países desenvolvidos é
de duas até sete vezes maior à quantidade total gerada em países subdesenvolvidos. Este
fato é explicado pela grande utilização de materiais e ferramentas descartáveis e o
crescente empacotamento dos produtos utilizados.
Shinee et al. (2008) também realizam uma comparação entre o percentual liquido de
resíduos comum e infectantes gerados em instituições públicas e privadas na Mongólia,
como mostra a figura abaixo. Os autores afirmam que a menor geração de resíduos
infectantes em instituições públicas seriam explicadas por procedimentos de gestão de
resíduos inaceitáveis, comparados com os procedimentos adequados.
Figura 11: Comparação entre o percentual liquido de resíduos comum e infectantes gerados em
instituições públicas e privadas na Mongólia, Fonte: Shinee et al. 2008
67,153,8
32,946,2
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Hospitais Públicos
Hospitais Privados
% Peso Líquido
Resíduos Infectantes
Resíduos Comuns
39
Em um estudo realizado no Estado do Rio Grande do Sul, Da Silva et al. (2005)
apontam que a geração de resíduos foi o aspecto de sua pesquisa de mais difícil
avaliação. Isso porque os valores apresentados pelos respondentes foram fornecidos em
diferentes bases, como kg/dia, kg/semana, litros/dia, dentre outras. Os autores afirmam
ainda que há uma preocupação em segregar corretamente os resíduos classificados
como grupo A e também os perfuro cortantes. Entretanto, não é dada a mesma
importância para os outros tipos de resíduos infectantes.
Considerando ainda a realidade do Brasil, a pesquisa ABRELPE (2010) mostra
diferentes padrões de geração nas regiões, onde os RSSS gerados na região sudeste
correspondem a quase 70% de todo o volume gerado no país, como mostra a figura 12.
Em seguida, na tabela 15, é mostrado o volume de resíduos gerados em cada estado da
região sudeste.
Figura 12: Quantidade de RSS Coletadas pelos Municípios Distribuídos por Região e Brasil
Fonte: Pesquisa ABRELPE - 2010
Região Sudeste
2009 2010
RSS Coletado (ton)
Índice (kg/hab/dia
)
População Urbana (hab.)
RSS Coletado (ton)
Índice (kg/hab/dia)
Espírito Santo
5.662 1,946
2.928.993 5.884 2,009
Minas Gerais
35.037 2,065
16.713.654 35.470 2,122
Rio de Janeiro
26.767 1,733
15.466.966 27.454 1,775
São Paulo 85.378 2,189 39.552.234 88.305 2,233
Norte NordesteCentro-Oeste
Sudeste Sul Brasil
2009 8 31,8 17,8 152,8 11 221,3
2010 8,3 33,4 17,2 157,1 12 226
0
50
100
150
200
250
t x
10
00
/an
o
40
TOTAL 152.844 2,056 74.661.847 157.113 2,104
Tabela 15: Coleta de RSS na Região Sudeste
Fonte: Pesquisa ABRELPE – 2010
2.4.4.3. ARMAZENAMENTO INTERMEDIÁRIO
A área de armazenamento intermediário, onde os recipientes maiores são mantidos antes
da remoção para a área de armazenamento central, devem estar próximas às enfermarias
e não devem ser acessíveis a pessoas não autorizadas, tais como pacientes e visitantes
(PRUSS ET AL. 1999). Os autores também determinam que, para evitar o acúmulo e
decomposição dos resíduos, os RSSS devem ser recolhidos em uma base diária regular.
A OPAS (1997) determina que estas áreas devem possuir as seguintes características:
Acessibilidade O ambiente deve estar localizado e construído de forma que
permita um acesso rápido, fácil e seguro aos carros da coleta
interna. Deve contar com itinerários sinalizados e espaço
adequado para a mobilização dos carros durante as operações;
Exclusividade O ambiente designado deve ser utilizado somente para o
armazenamento temporário de resíduos hospitalares; por motivo
algum se devem armazenar outros materiais. Dependendo da
infra-estrutura disponível, poderão existir ambientes separados
para cada tipo de resíduos.
Segurança O ambiente deve reunir condições físicas estruturais que evitem
que a ação do clima (sol, chuva, ventos, etc.) cause danos ou
acidentes e que pessoas não autorizadas, crianças ou animais
ingressem facilmente no local. Para tanto, deve estar
adequadamente sinalizado e identificado.
Higiene e
saneamento
O ambiente deve contar com boa iluminação e ventilação, deve
ter andares e paredes lisas e pintadas com cores claras, de
preferência o branco. Deve contar com um sistema de
abastecimento de água fria e quente, com pressão apropriada,
para executar operações de limpeza rápidas e eficientes e um
sistema de esgoto apropriado. Finalmente, o ambiente deve estar
localizado, se possível, em zonas distantes das salas do hospital e
perto das portas de serviço do local, para facilitar as operações de
transporte externo. Deve contar com facilidades para o acesso do
veículo de transporte e para a operação de carga e descarga. Tabela 16: Características ideais dos Abrigos Intermediários
Fonte: OPAS (1997)
No Irã (Askarian et al., 2003), quatro dos quinze hospitais pesquisados possuíam um
área de abrigo temporário de resíduos que fosse segura e limpa, oito possuíam uma área
segura, mas não adequadamente limpa e três hospitais sequer apresentavam uma área de
abrigo temporário para os RSSS, sendo os resíduos depositados em uma parte do quintal
41
até o momento da coleta. Os autores afirmam ainda que os resíduos infectantes e não
infectantes são mantidos em diferentes contêineres e não são misturados na área
destinada ao abrigo temporário de resíduos nos hospitais.
Na África do Sul, Nemathaga et. al. (2008) mostram que a maioria das enfermarias dos
hospitais estudados possuem um cômodo de armazenamento temporário para resíduos
infectantes, onde são utilizados contêineres, e que para armazenar os resíduos comuns
são utilizados locais designados fora das enfermarias.
2.4.4.4. TRANSPORTE INTERNO
Pruss et al., (1999) afirmam que o transporte para a zona central de armazenamento é
geralmente realizado através de contêineres. Estes devem ser fáceis de carregar e
descarregar, não devem possuir arestas que possam danificar os invólucros e devem ser
fáceis de limpar. Além disso, devem ser totalmente fechados para evitar qualquer
derramamento no estabelecimento hospitalar ou no caminho durante o transporte.
Idealmente, devem ser marcados com a cor correspondente a sua codificação.
O transporte de resíduos comuns deve ser realizado separadamente da coleta de resíduos
infectantes para evitar a contaminação cruzada potencial ou mistura destas duas
principais categorias de resíduos. A coleta deve seguir rotas específicas através do
estabelecimento de saúde para reduzir a passagem de contêineres carregados através de
alas e de outras áreas limpas, conhecida como contaminação cruzada.
A OPAS (1997) também oferece recomendações técnicas para o transporte dos resíduos
sólidos gerados em estabelecimentos de saúde, que são:
Devem-se utilizar carros de tração manual com amortecedores e pneus de
borracha.
O carro deve ser projetado de tal forma que assegure hermetismo,
impermeabilidade, facilidade de limpeza, drenagem e estabilidade, visando a evitar
acidentes por derramamento dos resíduos, acidentes ou danos à população hospitalar.
Os carros devem ter, de preferência, portas laterais e estar devidamente identificados
com símbolos de segurança.
Devem-se estabelecer turnos, horários e a frequência de coleta;
Deve-se sinalizar de forma apropriada o itinerário da coleta e utilizar o que for
riscos de contaminação.
42
Deve-se evitar o emprego de dutos internos
É preferível diferenciar a coleta, isto é, executá-la com itinerários e horários
diferentes segundo o tipo de resíduo.
Os resíduos especiais e alguns recicláveis, devem ser coletados de forma
separada segundo as características do resíduo.
Os carros para a coleta interna devem ser lavados e desinfetados no final de cada
operação. Além disso, devem ter manutenção preventiva.
Shinee et al. (2008) alertam que práticas inadequadas de empacotamento de resíduos
perfuro cortantes e resíduos químicos e infecciosos em hospitais em Ulaanbatar na
Mongólia, podem aumentar significativamente os riscos ocupacionais e ambientais dos
profissionais que manuseiam estes materiais.
2.4.4.5. ARMAZENAMENTO CENTRALIZADO
Pruss et al. (1999) determinam que a área central de armazenamento deve ser
dimensionada de acordo com o volume de resíduos gerados, bem como a frequência da
coleta. A instalação não deve estar situada perto de restaurantes ou áreas de preparação
de alimentos e seu acesso deve ser sempre limitado ao pessoal autorizado. Também
deve ser fácil de limpar, tem uma boa iluminação e ventilação, e deve ser idealizado
para evitar a entrada de roedores, insetos ou pássaros. Além disso, deve ser claramente
separada da área central de armazenamento utilizado para os resíduos comuns, a fim de
evitar a contaminação cruzada. O tempo de armazenamento não deve exceder 24 horas
ou 48 horas em locais refrigerados, especialmente em países que apresentam um clima
quente e úmido, como é o caso do Brasil.
Taru e Kuvarega (2005) afirmam que no hospital estudado no Zimbábue, não haviam
instalações de armazenamento de resíduos adequadas, gerando uma epidemia prolífica
de ratos e insetos, que podem transmitir diversas doenças.
2.4.4.6. TRANSPORTE EXTERNO
O transporte externo dos RSSS deve ser realizado através de veículos dedicados. O
transporte deve ser sempre devidamente documentado e todos os veículos devem levar
um documento de acompanhamento do ponto de coleta até a estação de tratamento.
(PRUSS ET. AL., 1999)
43
Askarian et. al. (2003) relatam que, no Irã, em quatorze dos quinze hospitais
pesquisados, a coleta dos resíduos é de responsabilidade do município e que um hospital
executava a atividade de transporte da instituição até o aterro sanitário. Novamente, em
quatorze dos quinze hospitais, a coleta era realizada em uma base diária, enquanto em
um hospital esta atividade era executada em dias alternados, excedendo o estabelecido
pela OMS. Para treze hospitais, esse transporte seria executados através de caminhões
especiais, enquanto em dois seria utilizado um caminhão convencional.
2.4.4.7. TRATAMENTO
A produção de resíduos nas unidades de saúde dos países em desenvolvimento trouxe
uma variedade de preocupações devido ao uso inadequado de métodos de gestão dos
resíduos. Entre eles, estão os empregados no tratamento e disposição final dos resíduos,
que podem resultar em impactos negativos para a saúde pública, à saúde e segurança
ocupacional, e ao meio ambiente. (DIAZ et. al.,2005)
Nemathaga et. al. (2008) mostram que ao longo dos anos, vários sistemas e práticas de
gestão de resíduos têm sido relatadas para o tratamento adequado e eliminação segura
de resíduos hospitalares. Na maioria das vezes, o problema da gestão dos resíduos
hospitalares não tem como solução uma única prática. Assim, geralmente alguns
métodos são utilizados em conjunto. Cada prática tem seus próprios pontos fortes e
fracos, como mostram Diaz et. al. (2005).
Autoclaves
Este método realiza a desinfecção de materiais através do vapor d´água e acontece em
ciclos, onde o material é colocado na unidade, sofre a desinfecção, e é retirado do
aparelho.
As autoclaves podem ser utilizadas no tratamento dos seguintes tipos de materiais:
materiais perfuro-cortantes, culturas, itens contaminados com sangue, resíduos
cirúrgicos e de áreas de isolamento; bandagens, gaze, e outros materiais de pano e
resíduos não-químicos de laboratório. Em casos especiais é possível a desinfecção do
corpo humano, porém é preciso levar em consideração aspectos culturais, éticos e
legais.
44
Por outro lado, diversas substâncias produzidas em hospitais não devem ser tratadas em
uma autoclave, tais como resíduos de quimioterapia, mercúrio, compostos orgânicos
voláteis e semi-voláteis, resíduos radioativos e outros resíduos químicos perigosos.
Após a desinfecção através deste método, não são esperadas mudanças significativas na
morfologia dos objetos, mas, em função da utilização de vapor d´água no processo,
pode ocorrer um aumento de massa. Para provocar uma redução do volume, alguns
fabricantes de autoclave incorporam dispositivos mecânicos de compressão.
Além de tratar os resíduos sólidos, as autoclaves produzem também resíduos líquidos e
gasosos que devem ser adequadamente tratados antes de serem lançados no meio
ambiente.
Microondas
Um forno de microondas converte energia elétrica em energia de microondas que são
guiadas em um canal metálico, que focalizam as microondas em um determinado lugar.
As microondas oscilam em altas frequências, que fazem com que as moléculas do
objeto sendo desinfetado vibrem muito rapidamente na tentativa de alinhamento com o
campo eletromagnético, resultando em atrito e considerável quantidade de calor. Estes
sistemas de microondas são projetados e construídos em diversos tamanhos, podendo
ser operados em lotes ou de modo semi-contínuo.
Não são propriamente as microondas que promovem a desinfecção, mas o vapor
produzido pela exposição do material que promove a destruição dos organismos
patogênicos. Assim sendo, o tratamento do lixo hospitalar por microondas também
requer a adição de água.
Lee et al. (2004) mostram que este método é economicamente melhor, se comparado
com a incineração, entretanto possui uma aplicabilidade limitada e uma capacidade
inadequada de esterilização.
A FIESP (2010) considera ainda o método de desativação eletro térmica, por também
utilizar ondas como meio de desinfecção, como pertencente a esse grupamento.
45
Desinfetantes químicos
Este tipo de desinfecção baseia-se nas propriedades particulares dos agentes químicos
para tornar inativos os agentes patológicos. A eficácia de um determinado agente
químico depende da temperatura, pH e da possível presença de outros agentes, que
podem produzir um efeito negativo ou positivo. Alguns microorganismos são mais
resistentes à ação de um agente químico do que outros, sendo os mais resistentes ao
tratamento químico as bactérias e vírus hidrofílicos, e os menos resistentes os fungos e
bactérias vegetativas.
Os métodos químicos de controle microbiano incluem anti-sépticos e desinfetantes. A
esterilização é obtida através da utilização de diversos compostos químicos na forma
gasosa, que podem ser altamente tóxicos.
De modo ideal, um desinfetante deve ter as seguintes características: capacidade de
destruição de microorganismos e vírus; alto grau de estabilidade; não ser tóxico para
humanos e animais; solubilidade na água; ser inodoro e insípido e apresentar um baixo
custo. Alguns dos tipos de desinfetantes e anticépticos são: álcool, fenol, halogênios,
aldeídos, metais pesados, gases e peróxido de hidrogênio.
Alguns fatores importantes para alcançar um tratamento químico eficaz e produtivo de
rejeitos hospitalares são: suficiente concentração do agente químico; tempo suficiente
de contato entre o agente químico e o material a ser tratado. Sistemas de tratamento
químico de pequena e grande escala são encontrados.
Os tipos de resíduos hospitalares que podem ser tratados pelo processo químico são:
farelos; culturas e os materiais empregados para sua manipulação; itens contaminados
com sangue, fluídos corpóreos e resíduos animais; resíduos de cirurgia e locais de
isolamento; bandagens, gazes, e roupas íntimas e resíduos não-químicos. Os tipos de
resíduos que não devem ser submetidos ao processo químico são: resíduos de
tratamento quimioterápico; mercúrio; compostos orgânicos voláteis e semi-voláteis e
outros resíduos químicos nocivos.
Incineração
A incineração é outro processo empregado na desinfecção hospitalar que possui várias
formas, e utiliza a combustão como método de desinfecção. Qualquer que seja o método
46
empregado na incineração de resíduos sólidos produz três tipos de descargas: sólidas,
líquidas e gasosas.
Em um incinerador equipado com equipamento de controle de poluição, encontramos
metais pesados e dioxinas nas cinzas resultantes. Em alguns países, esta cinza é
considerada prejudicial.
Os métodos de incineração são de três tipos: alta, média e baixa tecnologias. A
incineração de baixa tecnologia é amplamente utilizada em países em desenvolvimento,
onde os resíduos hospitalares são queimados em fogueiras ao ar livre ou em instalações
feitas com tijolos e cimento ou latões. Estas unidades são baratas e facilmente
construídas, mas as condições de incineração são incontroláveis. As temperaturas neste
processo não ultrapassam os 400º C, o que não propicia a queima total dos rejeitos,
principalmente se a mistura for não homogênea. Seringas e agulhas praticamente não
são afetadas e este processo pode não destruir totalmente os agentes patogênicos.
Frascos de vacinas e outros recipientes similares de vidro normalmente explodem,
pondo em risco o indivíduo encarregado do processo.
A incineração de média tecnologia é definida como aquela que tenta, de algum modo,
controlar o processo de incineração, sendo assim menos poluidora do que o processo de
baixa tecnologia. Estas unidades são simples e tem pequena capacidade, sendo operadas
em lotes, não contendo nenhum equipamento de controle da poluição do ar.
A incineração de alta tecnologia é aquela na qual os resíduos hospitalares estão sob
condições controladas, usando equipamentos que operam na faixa de 900-10000º C e
inclui equipamentos de controle da poluição do ar. Estas unidades normalmente incluem
uma segunda câmara, onde os resíduos da primeira câmara são tratados a altas
temperaturas. Nestas unidades os combustíveis empregados são o óleo diesel e gasolina.
Os riscos deste processo são os riscos para a saúde humana e o impacto ambiental.
As grandes vantagens deste método são uma considerável redução da massa e do
volume dos resíduos, a não-identificação do resíduo após a incineração, é aplicável para
o tratamento de todos os tipos de resíduos, têm potencial de recuperação energética e
não apresentam odores.
Em contrapartida, as principais desvantagens da incineração são a oposição da
população, uma vez que método emite partículas poluidoras, a necessidade de
47
tratamento dessas emissões, os altos custos do investimento para adquirir o incinerador,
além daqueles de manutenção e controle.
De acordo com Lee et al. (2004), de 59 a 60% dos resíduos dos RSSS são tratados
através de incineração, 20 a 37% são tratados através da esterilização a vapor e de 4 a
5% utilizam outros métodos.
Dados da Pesquisa Nacional de Saneamento Básico mostram que 63% dos municípios
brasileiros possuem coleta de Resíduos de Serviços de Saúde. Dessas cidades, apenas
18% utilizam algum tipo de tecnologia de tratamento para os RSS, enquanto 36%
queimam esses materiais a céu aberto e quase 35% não adotam qualquer tipo de
tratamento.
De acordo com a Federação de Indústrias do Estado de São Paulo (FIESP, 2010, a
adoção de determinada tecnologia para o tratamento do RSSS pode acarretar em
vantagens e desvantagens, como mostra a tabela abaixo.
Tratamento Vantagens Desvantagens
Disposição direta
no solo
Baixo custo Ineficiencia
Grandes impactos ao meio ambiente
Inexistencia de controle do processo
Incinerador Eliminac
Alto custo operacional
Possibilidade de tratamento do
Grupo B
Alto investimento inicial
Possibilidade de gerac
energia
Autoclave Processo tradicional e eficiente Restric
Microondas Sistema fechado e
automatizado operac
Desativac
ca
Produc
operac
Sistema fechado e
automatizado
Alto investimento inicial
efluentes líquidos
Aquecimento por
Óleo Térmico
Sistema fechado e
automatizado
Alto investimento inicial
efluentes líquidos
Necessidade de mão de obra
especializada Tabela 17: Vantagens e Desvantagens das diferentes tecnologias de tratamento dos RSSS
Fonte: FIESP, 2010
48
De acordo com a pesquisa ABRELPE (2010), os municípios brasileiros que, total ou
parcialmente, prestam serviços de coleta de RSS em 2010, dão diferentes destinações
aos RSS coletados. A figura 13 mostra os tipos de destinação dada aos RSS coletados.
Figura 13: Distribuição dos Municípios por tipo de Destinação dada aos RSS Coletados (%)
Fonte: Pesquisa ABRELPE - 2010
Para ilustrar as realidades das regiões do país, a pesquisa mostra ainda a capacidade
instalada de tratamento de RSSS em todo país, dividido por regiões. Como o foco da
pesquisa é voltado para hospitais na região sudeste do país, a figura 14 ilustra a
destinação dada aos RSS nesta região.
Figura 14: Distribuição dos Municípios da Região Sudeste por tipo de Destinação dada aos RSS
Coletados (%), Fonte: Pesquisa ABRELPE – 2010
Incineração ; 31,8%
Autoclave; 15,1%
Microondas; 7,8%
Vala Séptica; 2,5%
Aterro; 27,5%
Lixão; 15,4%
Incineração ; 29,6%
Autoclave; 15,4%
Microondas; 8,6%
Aterro; 30,4%
Lixão; 16,0%
49
Ainda de acordo com a pesquisa (ABRELPE, 2010), as normas federais aplicáveis aos
resíduos dos serviços de saúde estabelecem que determinadas classes de RSS
necessitam de tratamento previamente a sua destinação final. Entretanto, alguns
municípios encaminham tais resíduos para os locais de destinação sem mencionar a
existência de tratamento prévio dado aos mesmos.
Região Capacidade Instalada (t/ano) x Tecnologia
Autoclave Incineração Microondas TOTAL
Norte - 1.249 - 1.248
Nordeste 5.304 16.723 - 22.027
Centro-Oeste 3.120 8.299 - 11.419
Sudeste 69.841 27.612 47.112 144.565
Sul 22.464 4.992 3.744 31.200
BRASIL 100.729 58.875 50.856 210.459
Tabela 18: Capacidade Instalada de Tratamento de RSS no Brasil.,
Fonte: Pesquisa ABRELPE, 2010
De acordo com os dados da pesquisa, o método de tratamento com maior capacidade
instalada no país é a autoclave, entretanto, o método mais empregado, de acordo com a
tabela acima, é a incineração com 29,6% de utilização.
A ABRELPE (2010) divulga também a capacidade instalada de tratamento na região
sudeste do Brasil, subdividindo-as por estados.
Região Sudeste Capacidade Instalada (t/ano) x Tecnologia
Estados Autoclave Incineração Microondas TOTAL
ES - 4.368 - 4.368
MG 6.302 8.112 - 14.414
RJ 19.344 3.900 1.560 24.804
SP 44.195 11.232 45.552 100.979
BRASIL 69.841 27.612 47.112 144.565
Tabela 19: Capacidade Instalada de Tratamento de RSS na região Sudeste do Brasil.
Fonte: Pesquisa ABRELPE – 2010
Destaca-se nas tabelas e gráficos acima a heterogeneidade de padrões nos diferentes
estados.
2.4.4.8. DISPOSIÇÃO FINAL
Ainda de acordo com Diaz et al. (2005), a disposição final dos resíduos em terra pode
ser realizada através de três métodos: lixões, aterros controlados e aterros sanitários. Os
lixões são os mais comuns em países em desenvolvimento, mas são os que apresentam
50
os maiores riscos para a saúde e o ambiente, devendo deste modo ser prontamente
rejeitados e transformados em aterros controlados ou ainda em aterros sanitários.
Um aterro controlado é aquele que atende às seguintes condições: localizado em
condições hidrogeológicas adequadas; tem o acesso restrito e controlado; tem controle
sob escavações; manutenção dos dejetos em uma pequena área; colocação regular de
uma cobertura na área; controle da água da superfície e drenagem do chorume
produzido; manutenção de registros atualizados; gestão da produção de gás no aterro,
principalmente CH4 e CO2, e cobertura final do aterro quando este estiver saturado.
Um aterro sanitário é uma estrutura mais elaborda, sendo originado em um projeto de
engenharia, que tem como requisitos: respeito a aspectos hidrológicos, geológicos,
urbanísticos e sociais; um leito composto de material natural ou sintético de baixa
permeabilidade; mensuração do chorume e gases produzidos e coletados; poços de
monitoramento do lençol freático; utilização e compactação de camadas protetoras de
modo diário, periódico e final e um planejamento compreensivo de fechamento e pós-
fechamento do aterro.
Alternativas aos métodos de descarte acima apresentados queima de resíduos
hospitalares em fossas especiais é recomendada em unidades de saúde localizadas em
áreas rurais com características apropriadas e com baixa densidade populacional. Estas
fossas devem ter dimensões específicas e ser revestidas de argila, cimento ou outro
material impermeável. Este método não deve ser utilizados quando a composição dos
resíduos contiver um alto teor de agulhas e seringas.
Por último, o encapsulamento é um procedimento amplamente empregado na gestão de
resíduos nocivos e pode ser utilizado no tratamento de materiais perfuro cortantes.
Neste processo, os materiais são colocados em caixas de papelão ou metal, que podem
variar de 1L a 100L e, quando as caixas estão preenchidas até determinado nível, um
material imobilizante é adicionado ao recipiente. Este material pode ser cimento, argila,
resina e revestimento plástico. Assim que o imobilizante enrijecer, este recipiente deve
ser selado e o material pode ser depositado em um aterro, ou incinerado. Da Silva et al.
(2005) mostram que, no sul do Brasil, este método é empregado realizando-se a
combustão, não apenas para resíduos perfuro cortantes.
51
Como foi mostrado na sessão anterior, os métodos mais comumente usados no país são
o depósito de materiais em aterros e lixões.
2.4.4.9. TREINAMENTO
Shaner e McRae (2000) mostram que reduções de custos e de riscos podem ser
alcançadas através de rigorosas práticas de segregação de resíduos e programas de
treinamento de pessoal. As autoras afirmam que as instituições precisam oferecer
educação para garantir que cada médico, enfermeiro, clínico, técnico de laboratório e
auxiliar de apoio sejam tão familiares com o programa de gestão de resíduos quanto
com a compreensão de procedimentos de segurança contra incêndios.
Garcia e Zanetti-Ramos (2004) afirmam que o treinamento dos funcionários para a
correta segregação dos resíduos é bastante compensador, pois resulta no
encaminhamento para coleta, tratamento e disposição final especial apenas dos resíduos
que realmente necessitam desses procedimentos, reduzindo as despesas com o
tratamento ao mínimo necessário.
Da Silva et. al. (2005) mencionam que para assegurar melhorias e continuidade nas
práticas de gerenciamento dos resíduos, as instituições de saúde devem desenvolver
planos e procedimentos. É necessário que treinamentos de rotina e processos de
educação continuada para os funcionários sejam incluídos nestes planos, assim como
processos de avaliação de sistemas e pessoas.
Shaner e McRae (2002) relatam que trabalhadores que manipulam resíduos hospitalares
estão submetidos a um maior risco de exposição aos resíduos potencialmente infectantes
e resíduos químicos perigosos. Este processo começa com os funcionários clínicos que
geram os resíduos sem o conhecimento adequado dos riscos de exposição ou o acesso a
equipamento de proteção necessário, e inclui os trabalhadores que recolhem e
transportam os resíduos através do hospital, o pessoal que opera o incinerador ou que
transportam os resíduos para coletores municipais, os trabalhadores municipais que
recolhem resíduos em contêineres municipais e os transporta para aterros sanitários,
além dos catadores de lixo, que representam um setor informal da gestão de resíduos,
mas desempenham um importante papel na redução da quantidade de resíduos
destinados a disposição final. Essas pessoas estão integralmente envolvidas na gestão de
52
resíduos e seu papel único e necessidades pessoais de segurança e saúde também devem
ser considerados.
Diaz et. al. (2005) ponderam que países economicamente em desenvolvimento
enfrentam uma série de dificuldades para uma gestão adequada destes resíduos. Os
autores alegam que geralmente, poucos indivíduos no quadro de pessoal das unidades
de saúde estão familiarizados com os procedimentos necessários para um programa de
gestão adequada de resíduos. Além disso, a gestão de resíduos normalmente é delegada
aos trabalhadores com baixa escolaridade, que executam a maioria das atividades sem a
devida orientação e proteção insuficiente.
Assim, educação e treinamento adequados devem ser oferecidos a todos os
trabalhadores, dos médicos aos assistentes, funcionários e catadores, para assegurar uma
compreensão dos riscos intrínsecos aos resíduos, como se proteger e como gerenciar
resíduos, e especialmente em como realizar a segregação corretamente. Programas de
educação e formação devem ser desenvolvidos de forma a melhor atender as
necessidades e construir o entendimento e mudança de comportamento na população
(SHANER E MCRAE, 2002).
2.4.4.10. AUDITORIA
Almuneef e Memish (2003) mostram que depois da introdução de um plano de
gerenciamento de resíduos, que incluía educação, treinamento obrigatório, auditoria do
tipo e do volume de lixo gerado em cada departamento e a introdução de uma política
escrita de gerenciamento de resíduos, houve uma redução de mais de 58% do volume de
resíduos infectantes. No primeiro momento, as auditorias revelavam que mais de 50%
do conteúdo dos sacos de resíduos infectantes na realidade não eram infectantes, com
base na classificação adotada. Ao final da implementação do projeto, foi constatada uma
economia de mais de 50% com combustível para o incinerador, mão-de-obra e
manutenção.
A auditoria interna também é considerada pelo Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar (2002) como um dos requisitos necessários para a obtenção de um nível 2 de
acreditação.
Houssain et al. (2011) mostram que, embora passos significativos foram adotados sobre
assuntos relacionados à manipulação e eliminação dos resíduos dos serviços de saúde, o
53
gerenciamento inadequado é evidente, do ponto de coleta inicial até o descarte final. Na
maioria dos casos, os principais motivos da má gestão dos RSS são a falta de legislação
adequada, falta de pessoal especializado, falta de conhecimento e efetivo controle. Além
disso, a maioria dos centros de saúde dos países em desenvolvimento tem enfrentado
dificuldades financeiras e, portanto, à procura de métodos de custo eficazes de
eliminação dos RSS.
Brito e Ferreira (2006) mostram que a auditoria interna pode ser utilizada tanto para
reduzir custos como para fornecer subsídios para decisões e planos de ações,
melhorando também os procedimentos utilizados na instituição. Os autores afirmam que
a atividade de auditoria hospitalar tem se destacado como instrumento de gestão e
fiscalização mais adequado às necessidades de gerenciamento das informações no
ambiente hospitalar, sendo considerada como uma área da empresa que fornece ao
processo decisório o recurso da informação tempestivamente, a veracidade para levar
todos a ação e precisão para orientar com foco em um mercado altamente competitivo.
2.4.5. LEGISLAÇÃO BRASILEIRA
Tendo em vista que os RSSS podem impactar diretamente a saúde pública e o meio-
ambiente, existem duas resoluções, a nível nacional que dispõem sobre o regulamento
técnico para o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde e sobre o tratamento e a
disposição final dos resíduos dos serviços de saúde. São elas a resolução no358/2005 do
Conselho Nacional do Meio-Ambiente (CONAMA) e a RDC nº 306/2004 da Agência
Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Seus principais objetivos podem ser
ilustrados através dos consideranda das referidas resoluções, que consideram:
CONAMA – RESOLUÇÃO no358/2005 ANVISA - RDC nº 306/2004
Os princípios da prevenção, da precaução,
do poluidor pagador, da correção na fonte
e de integração entre os vários órgãos
envolvidos para fins do licenciamento e da
fiscalização;
A necessidade de aprimoramento,
atualização e complementação dos
procedimentos contidos na Resolução
CONAMA no283, de 12 de julho de 2001,
relativos ao tratamento e disposição final
As atribuições contidas nos Art. 6º , Art.
7º, inciso III e Art. 8º da Lei 9782, de 26
de janeiro de 1999;
A necessidade de aprimoramento,
atualização e complementação dos
procedimentos contidos na Resolução
RDC 33, de 25 de fevereiro de 2003,
relativos ao gerenciamento dos resíduos
gerados nos serviços de saúde - RSS, com
vistas a preservar a saúde pública e a
54
dos resíduos dos serviços de saúde, com
vistas a preservar a saúde pública e a
qualidade do meio ambiente;
A necessidade de minimizar riscos
ocupacionais nos ambientes de trabalho e
proteger a saúde do trabalhador e da
população em geral;
A necessidade de estimular a minimização
da geração de resíduos, promovendo a
substituição de materiais e de processos
por alternativas de menor risco, a redução
na fonte e a reciclagem, dentre outras
alternativas;
A segregação dos resíduos, no momento e
local de sua geração, permite reduzir o
volume de resíduos que necessitam de
manejo diferenciado;
Soluções consorciadas, para fins de
tratamento e disposição final de resíduos
de serviços de saúde, são especialmente
indicadas para pequenos geradores e
municípios de pequeno porte;
As ações preventivas são menos onerosas
do que as ações corretivas e minimizam
com mais eficácia os danos causados à
saúde pública e ao meio ambiente;
A necessidade de ação integrada entre os
órgãos federais, estaduais e municipais de
meio ambiente, de saúde e de limpeza
urbana com o objetivo de regulamentar o
gerenciamento dos resíduos de serviços de
saúde;
qualidade do meio ambiente
Os princípios da biossegurança de
empregar medidas técnicas,
administrativas e normativas para prevenir
acidentes, preservando a saúde pública e o
meio ambiente;
Os serviços de saúde são os responsáveis
pelo correto gerenciamento de todos os
RSS por eles gerados, atendendo às
normas e exigências legais, desde o
momento de sua geração até a sua
destinação final;
A segregação dos RSS, no momento e
local de sua geração, permite reduzir o
volume de resíduos perigosos e a
incidência de acidentes ocupacionais
dentre outros benefícios à saúde pública e
ao meio ambiente;
A necessidade de disponibilizar
informações técnicas aos estabelecimentos
de saúde, assim como aos órgãos de
vigilância sanitária, sobre as técnicas
adequadas de manejo dos RSS, seu
gerenciamento e fiscalização;
Tabela 20: Principais considerações para Elaboração de Regulamentos da ANVISA e do
CONAMA
Essas resoluções foram resultado de atualizações de resoluções anteriores. Garcia e
Zanetti-Ramos (2004) relatam que as legislações não eram claras e muitas vezes eram
conflitantes, o que provocava dúvidas e impossibilitava a adoção de normas práticas
eficazes para o gerenciamento dos resíduos de serviços de saúde em todo o Brasil.
55
Esse tipo de problema não é exclusivamente brasileiro. Abdulla et. al. (2008) mostram
através da figura 15 que 94% dos hospitais estudados na Jordânia apontam como razão
para a não conformidade com a regulamentação a falta de clareza das mesmas.
Figura 15: Fatores que impedem os estabelecimentos de e saúde de cumprir totalmente com as
regulamentações na Jordânia, Fonte: Abdulla et. at. (2008)
Os resíduos classificados como radioativos são legislados pela Comissão Nacional de
Energia Nuclear, através da resolução CNEN-NE 6.05/85 que tem como objetivo
estabelecer critérios gerais e requisitos básicos relativos à gerência de rejeitos
radioativos.
No estado do Rio de Janeiro vigora a Lei nº 4191/2003, regulamentada pelo Decreto nº
41.084, de 20/12/07, que define responsabilidades para o licenciamento e fiscalização,
assim como prevê infrações e penalidades no caso de descumprimento de suas
determinações.
No município do Rio de Janeiro, foi publicada em 2001 a lei municipal 3.273,
regulamentada pelo decreto 21.305 de 22/04/2002, que estabelece as bases para a gestão
dos serviços de limpeza urbana da cidade do Rio de Janeiro, atribuindo as
responsabilidades de gestão dos resíduos sólidos especiais, que incluem os resíduos de
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Falta de consciência
Necessidade de métodos mais
simples
Custoso para ser implementado
Regulamentação não é clara
33%
12%
45%
94%
56
serviço de saúde, aos geradores. Esta lei define também requisitos mínimos para o
exercício da atividade de remoção de resíduos sólidos especiais.
Já o município de Niterói conta com a resolução nº 01/2010, de 24 de março de 2010,
que atribui responsabilidades ao gerador de resíduos de serviços de saúde e estabelece
regras para a contratação de empresas especializadas na prestação de serviços de coleta
e transporte para fins de tratamento e destinação final de resíduos de Serviço de Saúde.
No Estado de São Paulo, foi criada uma resolução conjunta entre as secretarias de
estado da Saúde, do Meio Ambiente e da Justiça e Defesa da Cidadania, de número 1,
de 29 de junho de 1998, que aprova as Diretrizes Básicas e Regulamento Técnico para
apresentação e aprovação do Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos de Serviços
de Saúde.
Foi também desenvolvida uma resolução pela Secretaria de Estado do Meio Ambiente
(SMA), de número 33, de 16 de julho de 2005, que dispõe sobre procedimentos para o
gerenciamento e licenciamento ambiental de sistemas de tratamento e disposição final
de resíduos de serviços de saúde humana e animal.
No município de São Paulo, a Lei 13.782/2004 é uma versão alterada da
Lei 13.478/2002 que, dentre outras providencias, dispõe sobre a organização do Sistema
de Limpeza Urbana do Município de São Paulo, cria e estrutura seu órgão regulador,
autoriza o Poder Público a delegar a execução dos serviços públicos mediante concessão
ou permissão e institui algumas taxas de resíduos, entre elas a Taxa de Resíduos Sólidos
de Serviços de Saúde (TRSS).
Por fim, a Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT) também estabelece
normas técnicas, com o objetivo de fixar procedimentos exigíveis na gestão de resíduos
de saúde. Estas normas são: NBR 12807, NBR 12808, NBR 12809 e NBR 12810.
As resoluções vigentes estabelecem todas as diretrizes para o correto gerenciamento dos
RSS, incluindo a segregação, acondicionamento, identificação, transporte interno,
armazenamento temporário, tratamento, armazenamento externo, coleta e transporte
externos e disposição final.
Martins (2004) mostra que, antes das mudanças da resolução da ANVISA e da norma
do CONAMA, as referidas regras eram conflitantes entre si, o que acabava por
57
ocasionar uma incerteza operacional no que tange à segregação, acondicionamento,
identificação, manejo,armazenamento, tratamento e disposição final dos resíduos.
A autora afirma ainda que somente será alcançado o objetivo de preservação do meio
ambiente com a uniformização dos procedimentos mais convenientes segundo estudos
fundamentados em segura base científica.
A RDC nº 306/2004 também estabelece critérios de segurança ocupacional, como a
requisição exames admissionais, demissionais e periódicos, dentre outros, a requisição
de imunizações e uso de equipamento de proteção individual (EPI), assim como a
capacitação na ocasião da admissão. Estabelece ainda o conteúdo mínimo que devem
contemplar os programas de educação continuada.
2.4.6 TERCEIRIZAÇÃO DE ATIVIDADES DO PROCESSO
Monczka et. al. (2002) afirma ser uma decisão importante a escolha de terceirizar
serviços ou executá-los internamento, podendo resultar em impactos no longo termo.
Esta decisão está relacionada com uma orientação estratégica que visa focar esforços
nas atividades primarias das instituições.
Para selecionar os fornecedores que melhor atendes às necessidades da companhia, os
autores sugerem que seja realizada uma análise, baseada em sete passos principais:
1) Identificar os quesitos considerados de maior importância para que sejam
avaliados;
2) Atribuir pesos às categorias selecionados no passo 1;
3) Identificar e ponderar subcategorias;
4) Definir um sistema de ponderação considerando categorias e subcategorias;
5) Avaliar diretamente o fornecedor;
6) Rever os resultados das avaliações e tomar a decisão;
7) Rever e melhorar a performance do fornecedor continuamente.
Mais especificamente, Cherchglia (1999) mostra que a terceirização no setor de saúde
vai além dos serviços gerais já tradicionais de limpeza, vigilância, alimentação e
manutenção, e atinge também, os serviços profissionais e técnicos de saúde. A autora
menciona, como exemplo, que em hospitais norte-americanos, dentre os serviços de
manutenção e conservação, cerca de 83% da dedetização, 61% do lixo e 56% da
58
lavanderia são entregues a terceiros. Entretanto, é ressaltado que tal medida também
pode levar à precarização dos serviços, por poder acarretar em: menores salários,
diminuição dos níveis de proteção social do trabalho, ausência de benefícios ou salários
indiretos (assistência médico-odontológica, lazer, alimentação, moradia, transporte) e
níveis mais altos de rotatividade.
Ainda em referencia ao setor de saúde, Bernstein et al. (2009) mostram que, em uma
pesquisa realizada em 410 hospitais norte-americanos, dez dimensões dos prestadores
de serviço de descarte de resíduos de saúde são consideradas importantes ou muito
importantes. Estas são ilustradas, em ordem de importância, na tabela 21 mostrada a
seguir.
Confiabilidade do serviço
Responsabilidade ambiental
Precisão da cobrança
Preço
Postura do Coletor de Resíduos
Postura do Representante de Vendas
Reputação de prestador de serviços
Qualidade / tamanho / seleção de containers
Solidez financeira do prestador de serviços
Disponibilidade para coletas imprevistas
Tabela 21: Principais dimensões avaliadas na escolha de um prestador de serviços de descarte
de RSSS, Fonte: Bernstein et al. (2009)
Os autores mostram também que as principais motivações para a terceirização deste tipo
de serviço são razoes econômicas, melhor controle (responsabilidade do berço ao
túmulo) e serviços mais confiáveis.
Lee et al. (2004) afirmam que a proporção de tratamento off-site vem aumentando
consideravelmente, cerca de 84%, devido a severas legislações com relação a
incineração on-site.
É importante frisar que as condições destes estudos são diferentes da realidade
brasileira, como afirmam Garcia e Zanetti-Ramos (2004). Entretanto, não foram
encontrados estudos que apontem as principais dimensões analisadas para a escolha de
um prestador de serviços no Brasil, assim como as motivações dos hospitais para a
terceirização.
59
2.5. REFERENCIAL TEÓRICO PARA A ANÁLISE DOS CASOS
Nessa seção, são resumidos, através do modelo a seguir, os principais pontos
identificados na literatura sobre o gerenciamento dos RSSS que descrevem as práticas
tidas como referência, e que servirão como base para a análise dos casos.
Atividades do Processo Descrição dos principais características
Minimização de Resíduos - Modificações nos procedimentos;
- Substituições de Materiais;
- Mudanças nas práticas de gerenciamento;
- Politicas eficazes de aquisição;
- Bom gerenciamento de estoques;
- Reciclagem ou reutilização de materiais não
perigosos;
- Utilização de novas tecnologias;
Geração, Segregação e
Acondicionamento
- Identificação Clara das categorias de Resíduos;
- Recipientes/Coletores próximos aos locais de
geração;
- Coletores separados para cada tipo de resíduo,
para evitar contaminação cruzada;
- Codificação por cores e símbolos;
- Utilização de equipamento de proteção
individual adequado;
Armazenamento Intermediário - Próximo a área de geração;
- Não acessíveis a pessoas não autorizadas;
- Os residuos ali armazenados devem ser
recolhidos diariamente;
- Devem ser exclusivos para resíduos;Inacessível
a pessoas não autorizadas;
- Possuir condições físicas adequadas;
Transporte Interno - Idealmente devem ser codificados por cores e
símbolos;
- Características físicas dos conteineres devem ser
adequadas;
- O transporte deve ser separado em função da
classificação dos resíduos;
- Devem existir turnos, horários e frequencia de
coleta estabelecidas;
- O itinerário deve ser sinalizado;
- Conteineres devem ser lavados e desinfetados
após cada transporte;
- Utilização de EPI adequado;
60
Armazenamento Centralizado - Deve ser dimensionado de acordo com o
volume de resíduos gerados e a frequencia de
coleta;
- Localização adequada, longe de áreas de
preparação de alimentos;
- Condições físicas (iluminação, ventilação e etc)
adequadas;
-Devem ser separados por tipo de resíduo;
- Tempo de armazenamento não deve exceder 24
horas;
Transporte Externo - Veículos dedicados;
- Documentação correspondente;
- Utilização de EPI;
Tratamento e Descarte - Método adequado ao tipo de resíduo
- Licenciamento ambiental
- Documentação correspondente
Treinamento
- Para todos os funcionários dos hospitais;
- Na admissão;
- Processos de educação continuada;
Auditoria - Identificar falhas e oportunidades de Melhoria
- Interna
- Externa
Tabela 22: Quadro-Resumo com as principais práticas descritas na Literatura
A Logística Reversa dos RSSS é composta por atividades interdependentes, que não
devem ser analisadas de forma isolada. Os riscos advém das atividades que são
executadas neste processo. O desafio desta cadeia é minimizar os riscos envolvidos, da
maneira menos dispendiosa possível.
O modelo proposto visa desagregar o processo interno da logística reversa dos RSSS em
suas etapas de maior relevância para que se possa compreender como cada uma delas
contribui para a eficiência do processo, além das principais dificuldades observadas em
cada etapa. A forma como cada atividade é desempenhada afeta as etapas seguintes e
pode, inclusive, comprometer todo o processo.
61
Figura 16: Modelo proposto ilustrando as atividades da Logística Reversa de RSSS, dispostas
na forma da Cadeia de Valor.
Assim como no modelo da cadeia de valor, proposto por Porter (1985), as atividades
executadas em sequência são observadas a nível intra-empresarial, assim como aquelas
executadas por outras empresas que agregam valor ao produto ou serviço. Na gestão de
resíduos, o interesse é focado na minimização dos riscos envolvidos no processo, que
deve ser realizado tanto na instituição de saúde, como também fora dela.
62
3. METODOLOGIA
3.1. PERGUNTA DA PESQUISA
Esta pesquisa tem como propósito responder a seguinte pergunta: “Como são
gerenciados os resíduos sólidos de serviços de saúde nos hospitais da região sudeste do
Brasil, mais especificamente no Rio de Janeiro e em São Paulo, e quais são as principais
características de suas práticas?”. Esta questão pode ainda ser desdobrada nas seguintes
perguntas, mais específicas:
a. Os hospitais analisados seguem um processo de gerenciamento de RSSS bem
projetado e em concordância com as práticas recomendadas na literatura e na
legislação?
b. Quais são os principais obstáculos que dificultam que as boas práticas da
logística de resíduos sejam realizadas?
c. Quais são os maiores benefícios percebidos por se adotar uma prática de
gerenciamento de RSSS eficaz?
3.2. MÉTODO DA PESQUISA
Poucas pesquisas foram realizadas no Brasil, focando o processo de gestão dos RSSS.
De acordo com Yin (2005), quando a pesquisa tem caráter exploratório, não exige
controle sobre os eventos comportamentais pesquisados e tendo como foco temporal da
pesquisa o presente, o método de estudo de casos é adequado.
Schramm (1971) apud Yin (2005) afirma que “a principal tendência em todos os tipos
de estudo de caso, é que ela tenta esclarecer uma decisão ou um conjunto de decisões: o
motivo pelo qual foram tomadas, como foram implementadas e com quais resultados.”
Camponar (1991) afirma que o estudo de casos envolve a análise intensiva de um
número relativamente pequeno de situações e é dada ênfase à completa descrição e ao
entendimento do relacionamento dos fatores de cada situação. O autor menciona
também que este método de estudo permite que sejam encontradas relações, que de
outra forma não seriam descobertas.
Sendo assim, em função do caráter exploratório da pesquisa, onde pretende-se descrever
e analisar um processo que aponta mudanças, este método é adequado ao objetivo do
63
trabalho. Yin (2005) também mostra que a entrevista é uma das principais fontes de
informação ao utilizar o método de estudo de casos.
Assim, foram realizadas entrevistas para obter as informações sobre os hospitais foram
orientadas por um roteiro, apresentado no anexo I. Nele, foram propostas perguntas
abertas sobre o tema, baseadas no referencial teórico e abordando os principais aspectos
relacionados ao processo de logística dos RSSS. Durante os encontros, procurou-se
estimular os entrevistados a contribuir livremente com informações relativas ao tema,
para que fosse possível compreender a ótica e o entendimento do informante.
3.3. ESCOLHA DOS CASOS E COLETA DE DADOS
Para a análise dos casos, foram escolhidos hospitais que apresentassem critérios pré-
definidos, na tentativa de aumentar a validade externa da pesquisa:
Elevado número de atendimento, para que possuíssem uma geração de volume de
resíduos significativo;
Fizessem parte de estruturas distintas, para que adotassem políticas diferentes;
Preferencialmente atribuíssem diferentes níveis de importância ao tratamento dos
resíduos, para que a diversidade dos casos trouxesse riqueza para o estudo;
Fossem localizados em cidades distintas.
Os hospitais estudados neste trabalho contribuíram livremente com informações, sendo
voluntários de uma amostra, considerada como de conveniência. Em função disso, seus
nomes, bem como o dos entrevistados, foram preservados.
A escolha dos casos estudados é constituída por três hospitais: dois localizados no
Estado do Rio de Janeiro, respectivamente nos municípios de Niterói e do Rio de
Janeiro, e um no Estado de São Paulo, na cidade de São Paulo. Em relação à formação
econômica dos estabelecimentos, foram escolhidas duas instituições privadas, sendo
uma com fins lucrativos, uma de excelência, e uma instituição pública.
3.4. SELEÇÃO DOS ENTREVISTADOS
O critério de seleção utilizado para escolher os entrevistados foi baseado principalmente
na responsabilidade pela gestão do processo. A justificativa para esta escolha foi
pautada na familiaridade dos mesmos com a operação e, por conseguinte, maiores as
oportunidades de contribuições com informações consideradas relevantes para este
64
trabalho. Além disso, considerou-se importante que os entrevistados possuíssem registro
da memória institucional, de modo a resgatar as mudanças ocorridas ao longo do tempo.
No hospital A, foi entrevistado o engenheiro de manutenção, que atua na instituição há
8 anos. No hospital B, foram entrevistadas a diretora geral e a coordenadora da
comissão responsável por administrar os RSSS gerados, enquanto no hospital C, os
entrevistados foram a gerente de hotelaria e o coordenador de sustentabilidade.
3.5. COLETA E ANÁLISE DE DADOS
As informações dos hospitais foram obtidas através de entrevistas realizadas com os
profissionais responsáveis pelo gerenciamento dos resíduos no hospital, com base em
um roteiro fundamentado nas práticas descritas na literatura. Apesar de ser baseada em
um roteiro estruturado, os entrevistados puderam contribuir livremente com
informações e opiniões relacionadas a este tema. As entrevistas foram realizadas com
uma duração média de duas a três horas, dependendo da disponibilidade dos
entrevistados.
Como fonte secundária, foram utilizadas também informações de jornais, websites das
empresas ou de fontes idôneas. Adicionalmente, visitas às instalações foram realizadas
com o intuito de coletar e complementar as informações fornecidas pelos entrevistados.
Para que os detalhes dos processos passados nas entrevistas não fossem perdidos e para
que as descrição dos casos fossem fidedignas ao que foi exposto pelos entrevistados, as
gravações das mesmas foram transcritas. Em seguida, os textos foram analisados de
acordo com os temas abordados na revisão de literatura, baseando-se no quadro
conceitual da tabela 22.
3.6. LIMITAÇÕES DO MÉTODO
Yin (2005) apresenta as principais limitações da utilização de estudos de casos como
método de pesquisa. Primeiramente, fornecem pouca base para elaborar generalizações
sobre o tema.
Além disso, o autor cita que, tendo entrevistas como fonte de evidências, pode haver
vieses devido a questões mal-elaboradas e também devido aos entrevistados, que
poderão omitir ou apresentar informações distorcidas, modificando dados que poderiam
ser importantes para a pesquisa.
65
Por último, menciona-se como limitação eventuais falhas de memória dos entrevistados,
que podem trazer imprecisão às informações passadas e a sua reflexibilidade, onde o
entrevistado fornece ao entrevistador aquilo que se deseja ouvir.
Como o intuito de minimizar o efeito algumas dessas limitações, foram realizadas
visitas aos hospitais, para que, através da observação da prática, as informações
passadas pelos entrevistados pudessem ser confirmadas.
66
4. RESULTADOS
Nesta etapa do trabalho, serão descritos os casos dos hospitais visitados, para que no
capítulo 5 possam ser feitas as análises, tendo como referência as práticas e normas
descritas no Referencial Teórico.
4.1. DESCRIÇÃO DOS CASOS
4.1.1. HOSPITAL A
Dados Gerais
O Hospital A, situado no município de Niterói, no Estado do Rio de Janeiro, tem como
foco o tratamento dos portadores de patologias de alta complexidade, sendo referência
no tratamento de pacientes poli traumatizados, doenças cardíacas e neurológicas, em
cirurgias e transplantes de órgãos. A instituição tem a acreditação ONA 1 da
Organização Nacional de Acreditação (ONA).
As instalações foram construídas em 1953, quando era operado sob outro nome. O
hospital conta com uma área construída de aproximadamente dez mil metros quadrados,
distribuídos em sete pavimentos. Ao total, o estabelecimento possui 184 leitos, sendo
116 de internação e 68 de Unidade de Tratamento intensivo (UTI) para adultos,
neonatos e crianças, além de oito salas cirúrgicas. Apesar de realizar partos, o
estabelecimento não possui centro obstétrico por não ter foco em maternidade.
O hospital tem um número médio de vinte mil atendimentos por mês, sendo dez mil na
emergência. Porém, há épocas em que esse número pode ser até 40% maior, quando há
casos de epidemia, como, por exemplo, a dengue. O faturamento médio do negócio gira
em torno de 10 milhões de reais por mês.
Para realizar esses atendimentos, o empreendimento conta com uma equipe de
aproximadamente 1.250 colaboradores, dos quais 950 são funcionários diretos e 300
terceirizados, entre eles o pessoal responsável pela limpeza. Como consequência de toda
a movimentação do hospital, são gerados aproximadamente 12 mil litros de resíduos por
dia, sendo 8 mil litros de resíduo comum e 4 mil litros de resíduos infectantes.
67
A Organização
Nos hospitais há muito mais setores do que aqueles responsáveis pelo atendimento aos
pacientes. Esses setores têm crescido em função do aumento da complexidade e da
disponibilidade de novas tecnologias.
A seguir, é apresentado o organograma simplificado da instituição, baseada em uma
divisão departamental. Entretanto, por ser o hospital um organismo empresarial de
gestão bastante complexa, a responsabilidade por determinados processos pode não
corresponder ao que está representado no diagrama.
Figura 17:Organograma do Hospital A
A direção clínica responde por toda a parte técnica de atendimento, incluindo médicos,
enfermeiros, nutricionistas e fisioterapeutas. A farmácia, que é uma parte técnica,
também está ligada a essa área.
Já a gerência de hotelaria responde pelos serviços secundários, porém necessários ao
atendimento, ou seja, pelos processos de internação, recepção, segurança,
estacionamento, lavanderia, rouparia, nutrição para acompanhante, dentre outros. Esta
área tem grande influência no bem-estar e na percepção de qualidade dos pacientes.
Direção Geral
Área Técnica
Direção Clínica
Farmácia
Médicos
Enfermagem
Nutrição
Fisioterapia
Área Administrativa
Gerencia de Hotelaria
Resíduos
Rouparia
Recepcao
Segurança
Internação
Recepção
Estacionamento
GerenciaComercial-Financeira
Tesouraria
Contabilidade
Recursos Humanos
Farmácia
Gerência de Engenharia Clínica
Manutenção
Instalações
68
Assim como outras instituições, o hospital também possui uma gerência comercial-
financeira e a de engenharia clínica. Porém, como supracitado, esta gestão é de alta
complexidade. O almoxarifado, por exemplo, que é parte da área de farmácia, está
diretamente ligado à área comercial-financeira, uma vez que suprimentos representam
um aspecto importante da movimentação financeira da instituição. Assim, a farmácia
está relacionada tanto a área clínica quanto a área comercial-financeira.
O cargo responsável por lidar com os resíduos no hospital está ligado diretamente à
gerência de hotelaria. Porém, essa pessoa tem a responsabilidade técnica apesar de não
estar diretamente ligada a hotelaria, por pertencer ao setor de engenharia clínica, que
responde ao diretor do hospital. Portanto, de certa forma, podemos considerar que a
engenharia clínica também está ligada a área de hotelaria.
O entrevistado
Para analisar o processo de logística dos resíduos no Hospital A, foi realizada uma
entrevista com o engenheiro de manutenção da instituição, do departamento de
engenharia clínica.
O profissional atua no hospital desde o início de 2003. Ao iniciar suas atividades, o
entrevistado ocupava o cargo de coordenador de operações, quando a estrutura
organizacional e a direção eram diferentes da atual configuração. Ele era responsável
pela manutenção do hospital, que já apresentava um histórico de problemas.
Com a nova legislação referente à resíduos, em 2004, o hospital teve que passar por
mudanças e por um processo de adequação às novas regras. Pelo conhecimento
desenvolvido sobre resíduos hospitalares, o engenheiro passou a ser também o
responsável técnico por essa área desde 2005. O entrevistado ressalta que a princípio
não considerava responder por este processo, pois não estaria relacionado à parte de
engenharia, e sim à hotelaria, porém, como a escassez de profissionais capacitados a
atuar nesta área é grande, ele aceitou o desafio de assumir ambas as funções.
Até 2008, o informante também foi membro consultor da Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH). O entrevistado ressalta que todo processo ligado aos
resíduos tem impacto direto no controle da infecção hospitalar.
69
O Processo
O fluxo do processo é desdobrado em várias atividades. Parte do processo acontece
internamente dentro do hospital, enquanto outras atividades são realizadas por
terceiros,. As várias etapas que constituem esse fluxo são interdependentes e afetam as
etapas subsequentes. É importante ressaltar que, se houver falhas no início do processo,
todo ele estará comprometido.
Na figura a seguir, é mostrado como acontece o fluxo dos resíduos. Primeiramente, no
ponto de geração, os resíduos devem ser separados em recicláveis, comuns ou
infectantes. Em seguida, esses resíduos seguem para expurgo, local onde são abrigados
nos andares, cada um em seu devido coletor. Posteriormente, estes resíduos são
transportados até o abrigo externo, onde serão coletados por empresas terceirizadas. Os
resíduos comuns serão descartados em aterros sanitários, assim como os infectantes,
após serem tratados.
Figura 18: Fluxo do processo de logística dos resíduos do Hospital A
A seguir, serão descritas as principais etapas do processo, bem como as atividades de
apoio que suportam a sua correta exequibilidade.
70
Minimização de Recursos
Para a minimização do volume de resíduos gerados, algumas práticas foram
desenvolvidas, levando em consideração práticas mais simples até alterações na infra-
estrutura do hospital, que permitiram economia significativa de recursos.
Em relação aos materiais descartáveis, procedimentos como adotar o “poupa-copos”,
um suporte para copos descartáveis em que os copos saem um de cada vez e estimular o
uso consciente de toalhas de papel ao lavar a mão auxiliam na redução do desperdício.
De fato, tudo aquilo que é descartável exige cuidado e atenção. É possível, por exemplo,
reduzir o consumo de luvas descartáveis, pois apesar de ser um instrumento necessário
para evitar contaminações, não é indispensável em muitas ocasiões como na arrumação
do quarto ou troca de lençóis. O mesmo acontece com esparadrapo, gazes, algodão e
etc. O hospital trabalha com treinamentos para incentivar a utilização racional destes
produtos.
Para monitorar o volume deste tipo de descartáveis, há um controle, através do
almoxarifado, do volume que está saindo desse tipo de material para cada setor. Quando
há alguma alteração, é possível identificar a sua origem, investigar a causa e atuar
corretivamente, caso haja algum problema.
No entanto, alguns materiais não são passiveis de economia. Um exemplo é a seringa,
que passou a ser ainda mais utilizada. Há algum tempo atrás, era usual perfurar a
seringa no frasco do produto, puxar o líquido e depois aplicar no paciente. Atualmente,
esse método foi modificado, pois quando a agulha perfura o invólucro do produto, a
lâmina da agulha é danificada e o procedimento se torna mais doloroso para o cliente.
Para contornar esse problema, é feito o fracionamento de liquido na farmácia, que gera
o consumo de mais seringas. Em compensação, com esse processo de fracionamento,
evita-se a perda do produto dentro do frasco, que frequentemente é mais custoso do que
as seringas. Como exemplo, a vacina da gripe é comprada já dentro da seringa, pronta
para ser utilizada.
Outro recurso importante é a utilização de água. Há tecnologias no mercado que
possibilitam a captação de água pluvial, utilizada em alguns hotéis, porém, sua
utilização em um ambiente hospitalar é uma prática questionável. A utilização direta no
ambiente de pacientes imunodeprimidos pode expô-los a riscos, mesmo que seja no
71
vaso sanitário, pois essa água não tem tratamento. Essa água pluvial poderia ser usada
em atividades não relacionadas com os pacientes, como regar as plantas e lavar o abrigo
externo de resíduos. Contudo, a instalação deste sistema para uso exclusivo dessas áreas
é uma alternativa levantada, porém ainda não utilizada, uma vez que exige recursos para
implementação.
Entretanto, há outras medidas que foram adotadas para reduzir o consumo de água,
como mudanças na rotina da limpeza, colocação de sensores em torneiras e troca de
descargas diretas para caixa acoplada. Antes desta mudança, eram consumidos 4.000 m3
de água por mês, que foram baixados para 3.000 m3. Isso representa uma redução de
25%, que resulta em 20 mil reais a menos na conta de água, todo mês. O investimento
necessário para sua realização foi de 10 mil reais, ou seja, o payback foi de meio mês.
Essas medidas fizeram com que o departamento ganhasse o troféu de melhores praticas
em 2009.
Sobre a reutilização de resíduos comuns, o hospital realiza a separação daqueles que
podem ser reciclados, principalmente de papéis e plásticos. É possível encontrar, nos
andares da instituição, coletores para estes resíduos. O alumínio é resultante do serviço
de nutrição e representa um menor volume.
Em relação ao reaproveitamento de resíduos infectantes, a ANVISA permite que alguns
tipos de cateter sejam reaproveitados. Há uma rede própria de reprocessamento de
cateteres, que seguem para uma empresa específica para sua desinfecção. A
hemodinâmica é a única área no Hospital A que utiliza material reprocessado. Como são
setores específicos que fazem estes procedimentos, não há uma relação direta com o
fluxo geral da logística de tratamento dos resíduos no hospital.
Há ainda um projeto da empresa que realiza o transporte, tratamento e descarte dos
resíduos do Hospital A, que visa utilizar o resíduo triturado juntamente com um
aglomerante para ser utilizado na construção civil, no calçamento de ruas. Todavia, esse
projeto ainda está sendo pesquisado, e ainda não é utilizado.
Geração / Segregação
A geração de resíduos é iniciada no posto de enfermagem, onde são encontrados vários
dispositivos de coleta, como lixeiras de papel, de plástico e a caixa de Descarpak, que é
utilizada para infectantes. É utilizado um código de cores para os sacos que acomodam
72
os resíduos: branco é empregado para infectantes e preto para resíduos comuns. Essa
definição de cor para o resíduo comum é uma opção do hospital, não sendo estabelecida
pelas normas do município.
O fluxo dentro de um setor para o abrigo temporário é feito através de pequenos sacos.
Por exemplo, a enfermeira faz um curativo no paciente dentro do quarto, amarra em um
saco, coloca na bandeja e descarta no abrigo interno. Não existe nenhum tipo de
carrinho para este transporte, por se tratar de pequenos resíduos.
Quando o Descarpak é preenchido até um determinado nível demarcado na caixa, uma
pessoa encarregada da limpeza realiza a coleta da caixa, ensaca em um saco branco
como infectante e descarta no abrigo temporário.
Há resíduos que não passam por essa etapa. As caixas de papelão vazias, por exemplo,
saem direto da farmácia, uma vez que a ANVISA não permite sua permanência nos
andares. Então as caixas são desmembradas e direcionadas para o abrigo externo
específico para materiais recicláveis.
O hospital inovou na segregação dos resíduos na sala cirúrgica. Foram colocados três
coletores com cores diferentes dentro nas salas: um branco, para os resíduos infectantes,
um azul para a roupa, e o cinza para o resíduo comum. O material reciclável ainda não é
separado dentro da sala, por representar um volume pequeno. Em seguida, esses
coletores são levados para o abrigo temporário dentro da área do centro cirúrgico e são
substituídos por outros limpos.
O monitoramento do volume de resíduos produzido é realizado no momento da saída, e
não da geração. Os volumes gerais médios são expressivos, na ordem de 8.000 litros de
resíduos comuns e 4.000 litros de infectante por dia. Porém, o volume de resíduos
infectantes já foi significativamente maior, chegando a 9.000 litros de infectante por dia.
Nesta época, tudo era considerado resíduo infectante: nas salas, nos escritórios, na
administração, no faturamento, ou seja, em todo lugar utilizava-se o saco branco.
Quando ocorria a mistura de resíduos efetivamente infectantes com os resíduos comuns,
tudo se tornava infectante. Também não havia um controle sobre o volume de resíduos
gerados; o único cuidado era para que os resíduos coubessem dentro do abrigo.
Com o intuito de reduzir esse volume, foram adotadas algumas mudanças elaboradas
em conjunto entre o responsável técnico pelos resíduos, a CCIH e a gerência de
73
enfermagem. A participação da gerência de enfermagem neste processo foi
fundamental, uma vez que esta dá o aval às decisões.
Internamente, foi modificada a maneira como estes resíduos eram separados. Na área
administrativa, no posto de enfermagem e no andar de internação comum, foram
adotados os sacos pretos para resíduos comuns. Nos casos específicos de pacientes com
isolamento de contato, ou em uma situação que exija um tratamento diferenciado, são
utilizados os sacos brancos para infectantes. No CTI, foi mantido o saco branco.
O controle sobre o volume total de resíduos gerado no hospital é realizado através de
estimativas. Estas são baseadas no número de contêineres recolhidos e do seu respectivo
volume máximo. Apesar de não ser um método preciso, os volumes estimados são
bastante próximos dos números reais. A mudança na legislação do município também
favoreceu este tipo de controle, pois, quando a empresa terceirizada responsável pelo
transporte, tratamento e descarte do resíduo vai ao hospital realizar a coleta, é
necessário o preenchimento de um documento denominado manifesto, onde deve ter
discriminado o volume de resíduos que está sendo recolhido. Para garantir que este
número é correto, existe uma conferência do coletor conjuntamente com funcionários do
hospital, uma vez que as transações entre as empresas dependem desse número.
A mudança na legislação é um estímulo para que estes volumes sejam reduzidos e
melhor controlados, uma vez que estes incorrem em custos. Até então, a
responsabilidade pelo transporte, tratamento e disposição final dos resíduos era da
prefeitura, o que não gerava custos para a instituição. Como consequência, não havia
interesse ou preocupação com a quantidade de resíduos gerada, desde que coubesse
dentro do abrigo.
A utilização de metas para monitorar a geração é inviável, pois o volume de resíduo
gerado é algo muito variável e se modifica de acordo com o perfil do paciente que está
internado. O uso de caixas de Descarpak é de previsibilidade mais acurada, pois
acomodam resíduos muito pequenos, como agulhas, porém os outros tipos de resíduos
infectantes são de previsão inexequível, o que torna impossível estabelecer metas, que
poderiam inclusive atrapalhar o atendimento aos pacientes.
A identificação de problemas tem caráter mais reativo do que preventivo. Este seria
sinalizado por um volume de resíduos muito diferente daquele médio estimado.
74
Potencialmente, o problema seria originado no CTI ou no centro cirúrgico, pois são as
áreas que mais geram resíduos infectantes. Apesar disso, o hospital conta com um total
de 69 leitos de CTI, o que torna injustificável o monitoramento interno.
Houve uma tentativa de rastreamento dos resíduos através de etiquetas, com 14 cores
diferentes. Estas etiquetas eram anexadas aos sacos que acondicionam os resíduos, e
através da cor, seria plausível identificar a origem dos resíduos, possibilitando um maior
controle.
Esta prática, porém, não foi bem sucedida por vários fatores. Primeiramente, pelo alto
volume de resíduos movimentado pelo hospital, um vez que somando-se o volume de
resíduos comuns com infectantes, obtêm-se um total de 12 mil litros. Esse volume é
acondicionado em sacos de 60 ou 100 litros, o que significa um número de sacos
superior a 150 ao dia. Além disso, a identificação das cores era prejudicada quando os
sacos eram misturados, e as etiquetas se tornavam sujas. Por fim, não eram raras as
ocasiões onde as etiquetas se desprendiam dos sacos, tornando o rastreio impossível.
Com a impossibilidade do rastreio, e a consequente não-identificação do setor
responsável por qualquer problema, se torna muito difícil agir pontualmente. Qualquer
ação de melhoria ou correção que necessite ser realizada, deverá ter como público-alvo
todos os setores do hospital.
Assim, o maior desafio enfrentado nesta etapa do processo é a segregação adequada dos
resíduos, pois depende das atitudes dos colaboradores. Quando há uma segregação
errônea na fonte geradora, é impraticável identificar este erro posteriormente, uma vez
que não se pode revirar os resíduos. Se um colaborador jogar uma caixa de perfuro
cortantes em um saco preto, que é o de resíduo comum, este erro não será identificado.
Portanto, a correta segregação na fonte é fundamental, e caso não ocorra de maneira
adequada, todo o processo estará comprometido.
Abrigo Interno
A norma da ANVISA estabelece que deve haver um abrigo temporário de resíduos em
cada andar do hospital. A norma menciona um ambiente exclusivo para esta finalidade.
Na atualidade, para se construir um hospital, o projeto deve prever um abrigo
temporário de resíduos nos andares para poder ser aprovado. Porém, as instalações do
75
Hospital A são anteriores a essa legislação e tem certas limitações físicas. Ainda assim,
o hospital realizou algumas adaptações para atender às disposições do regulamento.
Para abrigar temporariamente os resíduos nos andares, foram colocados coletores dentro
dos expurgos, que são ambientes destinados à recepção, separação, lavagem e descarte
de materiais utilizados na assistência ao paciente.
Por essa área ser “suja”, apenas alguns funcionários do hospital tem acesso a este
espaço, a fim de evitar contaminações. Por este mesmo motivo, não há problemas em
acondicionar os resíduos em tal ambiente.
Neste abrigo interno, dentro do expurgo, são utilizados três coletores, separados por
cores, para armazenar diferentes tipos de materiais. Para os resíduos infectantes, são
utilizados os coletores brancos, para os resíduos comuns, os cinzas e, para a rouparia, os
coletores azuis.
Existiram alguns problemas pela proximidade destes coletores dentro do expurgo.
Houve casos em que agulhas foram para a lavanderia junto com a roupa, expondo o
funcionário da lavanderia a muitos riscos. No caso de perfuração, é impossível rastrear a
pessoa que utilizou aquela agulha, o que leva a necessidade de o acidentado tomar
vários tipos de medicamentos, inclusive coquetel anti-HIV, para evitar possíveis
contágios. Esse tipo de acidente é acompanhado pela área de segurança do trabalho, que
busca soluções para minimizá-los.
Outro problema comum é o transbordamento dos coletores de resíduos e roupa dentro
do expurgo, sendo o de roupa mais frequente. O volume de resíduos gerado dentro do
hospital é expressivo, e em postos com maior quantidade de resíduos gerados, esse
transbordamento acontece, apesar de tentativas para evitá-lo.
Além disso, nem sempre o profissional que está na ponta tem o cuidado de tentar
acomodar o resíduo, com o complicador de que não se pode fazer compactação de
nenhum tipo de resíduo, pelo risco que este ato oferece de perfuração ou contaminação.
Apesar disso, foi possível verificar uma funcionária fazendo a compactação em um dos
abrigos internos visitados.
76
Transporte Interno
Nesta etapa do processo, os resíduos são recolhidos do abrigo temporário dentro do
expurgo, para serem levados até o abrigo externo. Este transporte é realizado através de
dois tipos de carrinhos: os provenientes do centro cirúrgico, e contêineres maiores para
os andares. Neste caso, o profissional responsável pelo transporte leva o carrinho maior
para o abrigo interno transfere para esse veículo os resíduos dos coletores. A limpeza e
desinfecção dos contêineres dos andares são realizadas pelas funcionárias do próprio
andar, ao termino de cada plantão.
A utilização de dois tipos de veículos para o transporte é justificada pelo grande volume
de resíduos gerados no hospital. Para transportar apenas os coletores menores, de 240
litros, similares àqueles utilizados nas ruas, seriam necessários muitos funcionários para
realizar esta atividade, em função do grande volume de resíduos gerados. Por ser maior,
este outro tipo de container exige um número menor de viagens para transportar um
maior volume de resíduos. Esse veículo só é transportado com a tampa fechada, e não
há o problema de transbordamento, como nos abrigos temporários.
A coleta dos resíduos nos abrigos internos acontece, em média, quatro vezes por dia.
Não há um horário pré-fixado para este transporte - o funcionário realiza esta atividade
durante todo o dia, para que se consiga recolher os resíduos de todo o hospital.
Há uma limitação física para a realização desta etapa do processo, visto que o hospital
tem apenas um elevador de serviço. Como não pode haver cruzamento de fluxos, ou
seja, o encontro do fluxo de alimentos com o fluxo de resíduos, o funcionário da
limpeza normalmente faz essa coleta até às 10 horas da manhã, pois às 10:30 os
alimentos começam a subir para os pacientes. Após a coleta, o elevador deve ser limpo
para outros usos, mas nem sempre isso é feito. Durante este período, o funcionário retira
os resíduos da nutrição, que é um outro ponto de geração. Assim, de acordo com as
restrições, o ponto de coleta é modificado para atender a todas as áreas.
É possível ainda notar nos expurgos, quadros de aviso com as rotinas de atividades com
os seus respectivos horários, descrição das atividades e das técnicas de limpeza
adequadas para aquela atividade e algumas observações críticas, como a importância da
utilização do equipamento de proteção individual (EPI) e quais riscos tais EPIs
previnem.
77
As maiores dificuldades encontradas para a correta operação nesta etapa do processo
são o uso de todo o EPI e o transporte inadequado dos resíduos, que acontece quando o
funcionário coloca dois tipos de resíduos diferentes no mesmo carrinho de transporte.
Apesar de os carrinhos, os coletores e os abrigos serem separados, o colaborador reúne
os dois resíduos, que estão separados, no mesmo carrinho e desce. Quando chega na
área dos abrigos externos, ele distribui os resíduos para os abrigos corretos, com o
intuito de reduzir sua carga de trabalho.
De acordo com a área de Medicina e Segurança do Traballho (MST), os funcionários
que mais se acidentam são os da limpeza. Sempre que um acidente acontece, é aberto
comunicado de acidente de trabalho (CAT), e há um acompanhamento de como esse
acidente está sendo tratado.
A área de MST monitora os acidentes com gráficos e avalia a situação de cada setor no
hospital, verificando se o mesmo está organizado, se está limpo, se tem lixo para fora da
lixeira, se está cometendo atos inseguros, dentre outros. O hospital tem três técnicos de
segurança do trabalho e uma engenheira de segurança do trabalho orientando e
fiscalizando os funcionários.
Abrigo Externo
Anteriormente as mudanças da norma da ANVISA, o terreno onde hoje se encontra a
área destinada ao abrigo externo de resíduos era um terreno baldio, onde havia um
espaço dedicado ao armazenamento da roupa suja. Assim, não havia um local
apropriado para armazenar os resíduos dentro do hospital – os mesmos eram dispostos
em lixeiras na rua em frente ao hospital.
Após a mudança na legislação e cobrança da ANVISA, essa área começou a ser
desenvolvida. O investimento em infra-estrutura até então era considerado pela
administração do hospital como de baixa prioridade de investimento, em comparação
com outras demandas, especialmente quando voltado para resíduos. As mudanças nas
normas foram o gancho para convencer a administração do hospital, que liberou
recursos para fazer a urbanização do terreno. Todas as mudanças foram baseadas na
RDC 50 da ANVISA, que trata de projetos de unidades hospitalares. Assim, o piso foi
acimentado, os abrigos externos foram construídos e um portão automatizado foi
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instalado, mudando o acesso para coleta da frente do hospital, para uma rua lateral,
facilitando esta etapa do processo.
Essa área onde se localizam os abrigos tem acesso restrito aos funcionários, e é
protegida por um portão. Esse ambiente funciona também como uma área de serviço,
onde é possível encontrar caçambas de entulho, depósito, dentre outros. Os abrigos
destinados a resíduos comum, infectante e químico são cômodos e tem a identificação
clara nas respectivas portas. O abrigo de resíduos químicos encontra-se trancado, e só é
aberto nos momentos da armazenagem e da coleta.
Em frente aos abrigos, está localizada uma área de lavagem de carrinhos. Quando o
funcionário desce dos andares com os carrinhos preenchidos, estes são descarregados no
abrigo correspondente ao tipo de resíduo que está sendo transportado e segue para a
limpeza, onde são lavados. Ao final de cada coleta, há também a limpeza do abrigo.
No hospital, não há nenhuma câmara frigorífica de resfriamento de resíduos. Os
resíduos provenientes do serviço de nutrição são recolhidos em um carrinho especial,
mas seguem para o abrigo destinado a resíduos comuns. Como a coleta é realizada
diariamente, não há problemas relacionados a mau-cheiro. A ANVISA não faz esta
exigência nas auditorias, porém o serviço de nutrição pressiona por mudanças.
Durante esta etapa, outro desafio é a manutenção das instalações, dado que construir é
diferente de manter. Com o tempo, as instalações vão se deteriorando e há necessidade
de ajustes, como nas portas e no teto. Além disso, o abrigo é pequeno para o número
atual de atendimentos realizado pelo hospital; caso haja a expansão do hospital, este
precisará ser ampliado. A tarefa é ainda dificultada em função de recursos, uma vez que
manutenção e conservação tem baixa prioridade de investimentos.
Coleta
Anteriormente a mudança na legislação do município, a coleta era realizada na rua em
frente ao hospital, como supracitado. A CLIN, empresa subordinada a prefeitura de
Niterói, era responsável pela coleta. Até então, não eram gerados os manifestos, uma
vez que a responsabilidade do hospital acabava no momento da coleta. Os resíduos eram
levados para o aterro controlado no Morro do Céu, vizinho ao Morro do Bumba. Nessa
época, grande volume dos resíduos comuns era misturado aos resíduos infectantes.
Após a coleta, era necessário lavar a calçada, pois a área ficava extremamente suja.
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Todo gerador de resíduo é responsável por ele até o descarte final. Para garantir que os
resíduos gerados no hospital estão sendo devidamente tratados e destinados em um local
adequado, é gerado o manifesto. Este documento registra quem é o gerador, o
transportador e o receptor. O mesmo possui três vias, e cada empresa mantém uma via
sob sua posse. Nele, o hospital declara o tipo de resíduo e o volume que foi gerado, para
então o transportador realizar o tratamento adequado e conduzir para o destino final.
Com relação a frequência das coletas, estas são realizadas diariamente, uma vez para os
resíduos infectantes e uma vez para os resíduos comuns. A coleta de ambos é separada,
em diferentes veículos e horários, que são definidos e fixos: 23:00 e 03:00 horas. A
coleta é realizada durante o período da noite pelo menor movimento de carros na rua,
uma vez que o acesso ao abrigo é difícil.
A empresa terceirizada também coleta resíduos de outros hospitais no município de
Niterói. Isso pode gerar problemas na identificação de agentes, no caso de
irregularidades, uma vez que se os resíduos recolhidos em outros hospitais, em coletas
anteriores a do Hospital A, estiverem não conformes, a empresa não poderá identificar a
origem do erro posteriormente. Os resíduos comuns, quando são descartados no aterro,
são fiscalizados. Caso haja alguma irregularidade, como uma caixa de perfuro cortantes
misturada com os resíduos comuns, a empresa é multada, pois deveria verificar os
resíduos no momento da coleta. Esta prática, porém, não é realizada.
Como há a atuação de duas entidades diferentes durante essa atividade, é desafiador
fazer com que a empresa terceirizada trabalhe dentro das normas que o hospital
determinou. Neste âmbito, existe uma dificuldade de manter os carrinhos sempre
organizados.
Também acontecem falhas; por exemplo, no dia em que foi entrevista, a empresa
contratada não havia recolhido os resíduos do dia anterior, fazendo com que os abrigos
externos ficassem cheios.
Tratamento
No passado, quando a concessionária do município realizava a coleta, os resíduos
infectantes eram levados para o Morro do Céu, onde os mesmos deveriam ser
incinerados. O incinerador deste aterro, de 500 litros, não funcionava adequadamente,
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além de receber um volume muito maior do que sua capacidade de processamento, visto
que todos os resíduos infectantes da cidade tinham o mesmo destino.
Com a mudança, na análise para a escolha do terceiro responsável pelas próximas etapas
do processo, foi investigado o tipo de tratamento que cada empresa dava aos resíduos. O
tratamento mais disponível foi a incineração. Entretanto, por emitir poluentes na
atmosfera, o hospital optou por contratar uma empresa que utilizasse outro método, que
é a autoclavação. Apenas os resíduos químicos são incinerados, por não haver outra
solução.
Assim, a empresa leva os resíduos para um usina localizada em Benfica, na cidade do
Rio de Janeiro, e realiza a autoclavação, para torná-los estéreis. Apesar de não oferecer
mais riscos de contaminação, ainda existem riscos de cortes e ferimentos devido aos
resíduos perfuro cortantes, ampolas e etc. Assim, esses resíduos são ainda triturados,
viram uma espécie de massa, para então seguir para o aterro.
Descarte
A disposição dos resíduos no Morro do Céu sem tratamento criava uma série de
problemas, inclusive por haver catação de lixo. As condições deste aterro eram
semelhantes as de seu morro vizinho, o Morro do Bumba, reconhecido pelo desastre
ocorrido neste local em abril de 2010. Havia um incômodo com essa situação, porém
nada podia ser feito posto que a coleta era exclusiva da prefeitura. O entrevistado afirma
que a despeito do custo gerado pela mudança da legislação no município, esta medida
foi uma saída para uma situação que não poderia permanecer igual, por ser atroz. O
entrevistado afirma ainda “apesar de todo transtorno, nós estamos com a consciência
tranquila que o nosso resíduo está tendo um destino adequado“.
Todo resíduo infectante é levado para aterros licenciados, discriminados no Manifesto, e
o comum é levado para o Borgama, que é o único aterro do município do Rio de
Janeiro. Ele funciona como um monopólio, e é pago pela companhia que coleta e realiza
o tratamento dos resíduos. Dependendo da demanda, a taxa de aterro pode variar muito.
No aterro, os resíduos não são recebidos sem o manifesto, pois este documento garante
a origem do resíduo e consequentemente qual a sua destinação adequada. É
responsabilidade do hospital verificar as licenças e condições de operação dos próximos
elos da cadeia, por ser responsável pelo resíduo desde a geração até o descarte.
81
Escolha do Terceiro
A decisão de terceirizar as atividades de transporte, tratamento e descarte dos resíduos
foi baseada no fato de que não são atividades fim para a instituição. Seria possível
instalar uma estação de tratamento no hospital, porém os gestores decidiram que esta
não seria a melhor opção, por vários motivos. Primeiramente, em função do custo do
terreno. O metro quadrado no centro da cidade de Niterói é bem maior do que aqueles
das estações de tratamento das companhias especializadas. Além disso, existindo área
física disponível no hospital, os investidores optariam por aumentar o número de leitos,
alternativa mais relacionada com a atividade fim do hospital. Somando-se a isso,
haveria a necessidade de investimentos em equipamento e pessoal. Assim, a direção
optou por terceirizar essas atividades.
Para escolher a empresa, foi feito um processo de concorrência. A primeira etapa
correspondeu a verificar a documentação das empresas junto a ANVISA, CONAMA e
FEEMA. Depois, foram verificadas as habilitações das empresas a transportar, tratar e
descartar os resíduos. Com isso, foram filtradas algumas companhias.
Em seguida, as empresas foram analisadas em relação a sua expertise na área e o
portfólio de clientes atendidos. Houve empresas que nunca haviam coletado resíduos
hospitalares, o que implicaria um risco maior para o hospital, uma vez que a
probabilidade de ocorrerem erros seria maior.
Por fim, foram selecionadas seis empresas. A concorrência foi capitaneada por uma
associação médica e pelo Hospital A, junto com representantes de outras cinco
instituições. Os critérios que definiram a escolha do terceiro foram o preço apresentado,
e uma proposta de tratamento através da autoclavação, método este menos poluente do
que a incineração.
No hospital é utilizada uma máxima de que “não se terceiriza problema”. Apesar de
escolhida a empresa, o hospital continua sendo responsável pelos resíduos ali gerados.
Para garantir que o processo está sendo realizado corretamente, devem ser realizadas
auditorias na companhia terceirizada. O Manifesto de Resíduos também é uma forma de
ajudar no controle, e é arquivado na área de Segurança do Trabalho, pois a ANVISA
exige estes documentos quando realiza a auditoria no hospital.
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A comunicação com a empresa é frequente. Há uma monitoração das coletas e quando
acontecem falhas, o responsável técnico é sinalizado e cobra da empresa as devidas
justificativas. As falhas devem ser monitoradas, pois causam transtornos ao hospital. A
comunicação é importante para alinhar expectativas e, caso ocorram com frequência, a
empresa poderá ser substituída.
Apesar da terceirização, não é percebida a perda de controle sob o processo após a
coleta dos resíduos. Foram criadas estratégias de controle, para que a mudança no
processo acontecesse de forma adequada. É mencionado o exemplo da lavanderia
hospitalar, dado que no passado a maioria dos hospitais realizava esta atividade
internamente. Esse processo também era complicado e envolvia riscos. Por não ser uma
atividade fim, com o passar do tempo essa atividade passou a ser terceirizada. Apesar de
não eliminar problemas, estes acontecem fora da instituição e é possível controlá-los
gerencialmente. Por isso são mantidos gestores no hospital, para monitorar o processo e
resolver eventuais problemas. Com os resíduos acontece o mesmo.
Desenvolvimento dos Recursos Humanos
O treinamento periódico da equipe é realizado pelo pessoal da MST. No PGRSS, são
anexadas as folhas de presença no treinamento para manuseio de resíduos. Os
funcionários que recebem esse treinamento são aqueles que manuseiam diretamente os
resíduos: são as enfermeiras, técnicos de enfermagem e funcionários da limpeza.
Frequentemente, em função de uma dinâmica movimentada do hospital, os
profissionais da MST levam flip charts com explicações, ilustrações e exemplos para os
próprios postos de enfermagem, com o intuito de não atrapalhar a rotina dos
colaboradores.
Além disso, a equipe é multidisciplinar, com pessoas diferentes, de níveis diferentes,
com formações e entendimento diferente do processo. O treinamento do pessoal de
técnico de enfermagem, que tem uma certa escolaridade mas não é um pessoal de nível
superior, deve ser diferente do pessoal da limpeza, que tem baixa escolaridade.
O trabalho é repetitivo, e poucas coisas acontecem diferente ao longo do dia - os
funcionários devem seguir as rotinas pré-determinadas e pré-estabelecidas. É adotada no
hospital uma máxima que diz: ”A excelência não é um ato, é um hábito.” Por isso,
busca-se estimular que as melhores práticas sejam estabelecidas em suas rotinas. Porém,
83
para estimular estes funcionários a seguir o que é pré-estabelecido, é necessário
entender sua maneira de pensar e utilizar a sua linguagem, uma vez que estas são as
pessoas que prestam assistência ao paciente. O entrevistado declara ainda:
“E eles sempre usam uma desculpa: ”o paciente estava complicado e a gente não pode
fazer os procedimentos corretos”. Eu vou responder o quê, “Não, o mais importante do
que a vida do paciente é separar o lixo!”? Nesses momentos, o lixo não deve ser a
prioridade. Mas se a verdade está sendo dita ou não, é uma questão de consciência da
pessoa. “.
Um dos maiores obstáculos encontrados é, então, conscientizar os funcionários. Eram
utilizados ciclos de treinamento, com outros tipos de abordagem para buscar a
colaboração. Havia um projeto baseado nos 5S de Ishikawa, outro chamado atitude 5
estrelas, em que as pessoas eram ensinadas a adotar pequenas estratégias para reduzir as
contas de água e luz, para fazer compras, dentre outros.
A meta de treinar 100% dos colaboradores foi atingida e eles gostavam porque não eram
tratados assuntos específicos do hospital, como a segregação dos resíduos, mas medidas
que tinham impacto nas contas domésticas deles próprios. Segundo o entrevistado, a
crença era de que, criando o hábito dentro da casa deles, essas medidas seriam trazidas
para a instituição. Ao entrar em um quarto para fazer uma alta, os colaboradores sabem
que o ar condicionado precisa ser desligado, a luz apagada, verificar se a torneira está
pingando, dentre outras.
Com a mudança da superintendência, esses programas foram deixados de lado. Porém,
como o hospital não tem uma rotatividade grande de pessoas, algumas destas mudanças
foram perpetuadas. No setor de manutenção, por exemplo, o tempo de casa médio dos
funcionários é de 4 anos. Há pessoas que estão no hospital há muito tempo e já estão
acostumadas a cumprir a rotina de maneira correta.
Há ainda a necessidade de um processo seletivo adequado, porque as pessoas se
comportam da mesma maneira, seja em casa ou no trabalho. O processo foi desenhado
de maneira correta, adequado para funcionar, mas depende da boa vontade das pessoas.
O entrevistado afirma ainda: “É como em casa, na separação de recicláveis. Muitas
vezes as pessoas sabem o que deveria ser feito, mas não o fazem por ser mais cômodo
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agir da maneira como estão acostumados. No momento em que as pessoas tiverem
consciência dos seus atos, agirão de outra maneira.”.
Os treinamentos tem também a função de reduzir os custos da instituição, uma vez que,
ao economizar recursos, o volume de compras, as contas de água e luz serão menores,
dentre outros. Como uma outra forma de incentivo, são utilizadas ainda premiações para
boas práticas.
Uma vez que a instituição é movida por pessoas, a administração dos recursos humanos
é fundamental para o sucesso da instituição, e igualmente para o processo de logística
reversa. Além de uma seleção criteriosa e um bom treinamento, é necessário ainda
oferecer bons salários, para não perder os bons funcionários para a concorrência.
Auditoria Interna
Essa operação, para funcionar, depende de muitas pessoas, e por ser complexa, existe
muito espaço para falha. A auditoria do processo é o que permite verificar se o mesmo
está funcionando corretamente ou não. Além disso, a auditoria possibilita a
identificação das etapas em que ocorrem problemas com maior frequência, fornecendo
melhores informações para ações corretivas.
A frequência com que ocorrem é aleatória. Durante as auditorias, comumente são
encontradas irregularidades no processo. Como exemplo, às vezes, dentro do elevador, é
pedido para que o profissional de limpeza abra o carrinho utilizado para o transporte
interno e encontra-se resíduos infectantes misturados com resíduos comuns. Muitas
vezes também, é possível perceber que não é utilizado o EPI completo para o transporte
de resíduos.
Há ainda uma impossibilidade de realizar auditoria em determinadas etapas, como por
exemplo na geração/segregação. Quando o paciente está internado e os profissionais de
enfermagem estão atendendo, a porta do quarto está fechada e não é possível verificar o
que está acontecendo ali dentro. Ainda assim, é possível verificar a ocorrência de erros.
Algumas vezes os funcionários da manutenção foram acionados em função do
entupimento do vaso sanitário do quarto de internação e descobriam que o motivo de tal
problema era uma compressa espetada com agulhas.
85
O entrevistado acredita que o processo ainda está em um estágio que precisa de
instrução e supervisão para funcionar corretamente, dado que é difícil controlar o
comportamento das pessoas: “Se nós não tivermos controle, o processo sai do ponto
porque ainda é muito dependente. Criar um documento com normas, entregar para os
funcionários e esperar que aconteça naturalmente é ingenuidade, não vai acontecer.”.
Além disso, é possível perceber que em determinados períodos, o processo acontece
melhor do que em outros. O hospital apresenta três momentos distintos, que se
diferenciam muito em relação à maneira como as atividades são performadas: durante a
semana ao longo do dia, à noite, e no fim de semana. Nos momentos em que não tem
liderança no controle, o processo é executado com mais falhas. Quando o responsável
técnico está no hospital, os colaboradores têm medo de retratação e então não agem da
mesma maneira. Para tentar modificar esta falha, houve uma tentativa de utilizar o
rodízio de lideranças, que acabou sendo frustrada por não haver concordância dos
envolvidos.
Auditoria Externa
A ANVISA não trabalha com uma frequência pré-estabelecida de visitas para auditoria.
Esta acontece todos os anos, mas houve ocasiões em que aconteceram quatro visitas em
um mesmo ano.
A auditoria realizada pela ANVISA é percebida de maneira positiva pelo entrevistado,
que apresenta um comportamento pró-ativo e colaborativo por entender que a agência é
uma aliada. O órgão agrega valor aos esforços das pessoas envolvidas na coordenação
da logística de resíduos, reforçando perante o nível executivo superior a importância da
correta execução de todo o processo, bem como de toda a estrutura necessária para
apoiá-lo. O entrevistado afirma: “Eu acredito no trabalho, acho que é sério e bem feito
e vem para solidificar a legislação, que é bastante completa, bem elaborada e
fundamentada, desenvolvida por profissionais que realmente entendem do assunto.”.
Quando essa auditoria é realizada, vários fiscais vão para a instituição para verificar
muitos aspectos do funcionamento do hospital, e não apenas o processo de logística
reversa dos resíduos. Há fiscais responsáveis por verificar o setor de nutrição, enquanto
outros verificam a farmácia e os carrinhos nos andares para averiguar se não há
medicamentos vencidos, dentre uma série de outras exigências.
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Benefícios
Apesar de a legislação ser o maior motivador para a correta exequibilidade do processo,
é possível perceber alguns benefícios advindos da logística reversa de resíduos.
Primeiramente, é possível captar recursos, mesmo que em pequenas proporções, através
dos materiais recicláveis. Essa captação já representou maiores proporções no passado,
dado que o preço pago pelos materiais era maior. O papelão, por exemplo, já foi cotado
em R$0,40 o quilo, enquanto atualmente sua precificação é de R$0,07/quilo. Durante o
ano de 2009, o total recebido com essa atividade foi de mil e oitocentos reais. Porém,
caso não fosse realizada, o hospital incorreria em custos para descartar esses materiais
como resíduos.
Além disso, o hospital conseguiu o certificado ONA 1, da Organização Nacional de
Acreditação (ONA). São três níveis possíveis – 1, 2 e 3, onde 3 é o mais alto. O setor de
manutenção foi classificado como ONA 2 pelos processos internos de manutenção e
segurança.
Em relação a imagem do hospital, acredita-se que uma política de sustentabilidade não
traz muitas vantagens de marketing. Isso porque a escolha de um hospital é feita pelo
plano de saúde, e não efetivamente pelo paciente. O plano busca um hospital que
ofereça boa resolutividade de problemas e cujos custos sejam baixos, oferecendo assim
um leque limitado de opções aos clientes. Há movimentos que enxergam a importância
de uma gestão sustentável e ambientalmente responsável, porém a maioria ainda não vê
isso como um diferencial.
Por último, sendo o processo realizado adequadamente, é possível reduzir os custos do
hospital. As despesas incorridas em função do terceiro contratado para realizar a coleta
tratamento e disposição final dos resíduos são elevadas, e devem ser controladas,
buscando sua diminuição. Além disso, as mudanças realizadas para a minimização do
uso de recursos, como a troca de torneiras e do sistema de descarga, apesar de possuir
um custo de implementação, significaram menores custos e menor utilização de água,
que é um recurso cada vez mais escasso no planeta.
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4.1.2. Hospital B
Dados Gerais
O Hospital B é uma unidade de um grande órgão do Ministério da Saúde. A instituição
fica localizada no centro da cidade do Rio de Janeiro, e oferece serviços de confirmação
de diagnóstico de câncer, avaliação de extensão do tumor, tratamento e reabilitação. O
instituto conta ainda com outras três unidades hospitalares, localizadas também na
cidade do Rio de Janeiro, além do Centro de Transplante de Medula Óssea, que se
encontra nas instalações do próprio hospital. A instituição é acreditada pela Joint
Commission International (JCI).
A estrutura física do estabelecimento, inaugurado em 1957, dispõe de 208 leitos, sendo
10 leitos de CTI, distribuídos em um prédio de 11 andares, que ocupa uma área de trinta
e três mil metros quadrados.
O hospital tem como missão oferecer tratamento do câncer, através da pesquisa, do
ensino e da assistência. Para isso, conta com aproximadamente 1.500 funcionários
próprios, além de 500 terceirizados, que incluem a segurança, administração, recepção,
limpeza, rouparia e alimentação.
Por ser uma instituição pública, a principal fonte de receita do instituto é o Sistema
Único de Saúde (SUS), que remunera os serviços de assistência ontológica prestados.
Além disso, o Instituto conta com o apoio de uma entidade privada sem fins lucrativos
criada em 1991.
O hospital realiza em média 12.000 atendimentos ambulatoriais por mês, sendo 900 na
emergência, efetua 366 cirurgias, além de oferecer diversos outros serviços, como raio-x
(1.490/mês), tomografia (950/mês), ultra-sonografia (715/mês), dentre outros.
No hospital são gerados três tipos de resíduos: comum, infectante e químico. Os
volumes de resíduos comum e infectante gerados é praticamente o mesmo, que é de 12
mil litros de cada um por dia. Já os resíduos químicos representam aproximadamente 50
barricas por semana. Na instituição, não são gerados resíduos radioativos: quando as
fontes radioativas perdem a sua função, a empresa que fornece este material realiza a
coleta para outros usos, não sendo este material descartado.
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A Organização
A instituição oferece uma grande diversidade de serviços relacionados à oncologia, que
incluem desde o diagnóstico até o tratamento, incluindo áreas de apoio ao paciente, tal
como áreas de apoio a assistência, que não são atividades fim do hospital. Para
gerenciar estes serviços e estabelecer uma estrutura hierárquica, é mostrado abaixo o
organograma da instituição, cuja estrutura é fundamentada em uma divisão funcional de
suas áreas.
Figura 19: Organograma do Hospital B
Inicialmente, é apresentada a divisão de administração hospitalar. Ligada a ela,
encontram-se o núcleo de recursos humanos; a triagem, que é o setor de pacientes
externos; o centro cirúrgico; a área de estatística e faturamento; a área de registro e
documentação, que é o arquivo médico; a área de registro de câncer, que desenvolve
uma base de dados que visa analisar as estatísticas referentes ao volume de incidência
dos diversos tipos de câncer, identificando, por exemplo, aqueles que apresentam maior
incidência, dentre outros dados relevantes; assim como uma área de atividades
auxiliares, que engloba vários serviços dentro da instituição, como a portaria e a
segurança, que não são atividades fim da instituição.
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A divisão cirúrgica secciona as especialidades medicas que efetivamente realizam as
cirurgias no hospital, e incluem, dentre outras, as áreas de urologia, abdômen, pediatria,
neurocirurgia, cabeça e pescoço, tecido ósseo e conectivo, odontologia e anestesiologia.
A divisão de Apoio Técnico consiste em todos os serviços de apoio oferecidos aos
pacientes que são complementares ao seu tratamento, e incluem a seção de serviço
social; serviço de integração humana, que é a fisioterapia; psicologia; farmácia e
nutrição e dietética.
Em seguida, a Divisão Clínica engloba as especialidades médicas que prestam
assistência aos pacientes, como a oncologia pediátrica, o serviço de hematologia, que
trata das doenças relacionadas ao sangue, a radioterapia, dermatologia, psiquiatra, a
clínica médica, a terapia intensiva e a área de pronto-atendimento, que é a emergência
do hospital.
Logo após, é mostrada a divisão de Diagnóstico, que visa identificar a ocorrência do
câncer. Nesta área, encontram-se as seções de radiologia, medicina nuclear, endoscopia
e patologia clínica, que é subdividida em várias outras subseções menores, como, por
exemplo, microbiologia. Nesta área, há também a seção de hemoterapia, que é o banco
de sangue do hospital.
Por último, há a divisão de enfermagem, que é a área mais desdobrada em subdivisões
no hospital. Esta divisão se deve ao fato de em todos andares haver uma estrutura de
enfermagem, além da separação de acordo com os serviços prestados. Esta área poderia
estar embutida nas outras áreas, por estar ligada a todos os setores do Hospital B.
Porém, decidiu-se separá-la em função da sua grande importância. Esta é a divisão com
maior número de funcionários na instituição, que compreendem não só os enfermeiros,
como também os técnicos em enfermagem.
No hospital B, não existe especificamente uma área ou um responsável técnico
designado no organograma que responda pelos resíduos gerados no hospital. Para essa
finalidade, foi criada uma comissão, de caráter interdisciplinar, que assume
conjuntamente as responsabilidades referentes aos resíduos.
90
O entrevistado
Para identificar e descrever a realidade do hospital B em relação aos resíduos gerados
foram entrevistadas duas profissionais da instituição. Inicialmente, foi realizada uma
entrevista com a diretora da divisão de administração hospitalar e, em seguida, com a
chefe substituta da mesma divisão e coordenadora da comissão de gerenciamento de
resíduos.
A diretora da Administração Hospitalar colaborou com informações sobre o
funcionamento do hospital e das maiores dificuldades gerais encontradas para fazer com
que o processo ocorra da melhor forma possível, enquanto A entrevistada forneceu
informações mais relacionadas ao gerenciamento dos resíduos, mostrando inclusive o
seu funcionamento na prática, através de uma visita pelas instalações.
Ambas as profissionais trabalham no Instituto há 25 anos e possuem grande experiência
relativa a administração hospitalar. A entrevistada já trabalhou em outras unidades do
instituto, sendo a chefe da administração de outras duas unidades.
O gatilho para um melhor gerenciamento dos resíduos gerados, além das exigências da
ANVISA, foram as demandas para o processo de acreditação hospitalar que iria
acontecer em 2009. Por esta razão, A entrevistada foi convidada a coordenar a
comissão, e desempenha esta função até então.
O Processo
Em função da variedade e volume de resíduos gerados, além dos materiais recicláveis,
diversos fluxos relacionados a este processo acontecem no hospital. Além disso, o
processo possui diversas etapas, sendo algumas de responsabilidade de terceiros, e
acontecem tanto dentro como fora do hospital.
Os materiais recicláveis, que são principalmente papelão e frascos de soro são
armazenados em coletores específicos para esse fim, e são recolhidos em dois setores
específicos do estabelecimento, em função das características destas áreas, que
fornecem um material “limpo”, ou seja, não contaminado por substancias utilizadas no
tratamento dos pacientes.
91
Dali seguem para um depósito, localizado no subsolo, onde serão recolhidos por um
terceiro que irá reciclar este material. A seguir, é mostrada a ilustração deste fluxo.
Figura 20: Fluxo dos materiais recicláveis no Hospital B
Em relação aos resíduos comuns, no momento da geração, devem ser separados dos
demais resíduos para evitar a contaminação cruzada. Assim, são acondicionados em
pequenas lixeiras no posto de atendimento e quando atingem seu limite, são levadas
para um abrigo temporário, no próprio andar onde são gerados. Em seguida, são
transportados para o abrigo externo, específico para resíduos comuns, que fica
localizado no andar térreo do estabelecimento. Uma empresa contratada vai ao hospital
para realizar a coleta destes resíduos diariamente e os transporta até o aterro sanitário.
Figura 21: Fluxo dos resíduos comuns no Hospital B
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Os resíduos infectantes passam por um fluxo de atividades semelhantes àquelas dos
resíduos comuns. Os mesmos são separados no momento da geração e acondicionados
em uma lixeira destinada exclusivamente para infectantes, e na caixa de Descarpak para
os perfuro cortantes. Estes resíduos também seguem para um abrigo temporário, o
mesmo ocupado pelos resíduos comuns até serem transportados para o abrigo externo,
que é exclusivo para infectantes. Em seguida, estes resíduos são recolhidos pela
empresa terceirizada e levadas para uma célula específica para este tipo de resíduos em
um aterro sanitário. O processo adotado não utiliza o tratamento destes resíduos, em
função do destino final adotado.
A exceção são os resíduos de laboratório, mais especificamente referentes a sangue e
hemoderivados, que precisam de tratamento prévio de inativação microbiana, realizado
em uma autoclave localizada no próprio setor. Após o tratamento, os mesmos seguem o
fluxo descrito acima.
Figura 22: Fluxo dos resíduos infectantes no Hospital B
Por último, será descrita a logística dos resíduos químicos. Em função da sua
periculosidade, os resíduos químicos são separados no momento da sua geração em
barricas, feitas de um material resistente, ou em bombonas no caso de resíduos químicos
líquidos. Esses recipientes são devidamente lacrados quando atingem a sua capacidade
operacional e seguem para o mesmo abrigo temporário utilizado para resíduos comuns e
infectantes. Dali são transportados em carrinhos especiais para um abrigo externo
exclusivo para químicos. Em seguida, os resíduos, devidamente embalados e lacrados
93
são coletados por uma companhia terceirizada e seguem para o local de tratamento,
onde são incinerados. A última etapa do fluxo é o descarte, em um aterro licenciado ou
então o coprocessamento, onde são misturados com outros materiais para outros usos,
como por exemplo a produção de cimento.
Figura 23: Fluxo de resíduos químicos no Hospital B
Minimização da Geração de Resíduos
O Hospital B adotou algumas medidas para reduzir a utilização de alguns recursos e
ajustou alguns de seus procedimentos para que os resíduos gerados fossem segregados e
processados corretamente, de acordo com a sua classificação, o que de certa forma
poderia aumentar o volume de resíduos recicláveis e diminuir, juntamente com o
volume, os riscos inerentes aos resíduos infectantes.
Algumas das medidas utilizadas para a minimização da utilização de recursos não estão
necessariamente ligadas às ações da comissão responsável pelos resíduos, mas pela
administração da instituição. Houve um plano de contingência de água, onde foram
trocadas algumas torneiras manuais para aquelas com sensores nos corredores da
internação, que resultaram em uma redução do consumo de água.
Além disso, também foi realizada uma parceria da administração geral com a
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concessionária de energia para a substituição de alguns aparelhos de iluminação e
refrigeração. Esses equipamentos mais antigos geram um alto consumo de energia e,
quando substituídos por outros mais modernos, tornaram possível a economia de
energia.
Quando o programa de logística dos resíduos foi implementado no hospital pela
comissão, em 2008, possuía diversos objetivos, como a minimização da incidência de
acidentes ocupacionais, e também a redução do volume de resíduos perigosos gerados.
Na realidade, o volume total de resíduos gerado não é reduzido, porém é possível que o
volume de resíduos infectantes diminua se o resíduo comum que era misturado com ele
seja segregado corretamente. Assim, torna-se possível diminuir o volume de infectantes
e em contrapartida aumentar o volume de resíduos comuns, e até reduzir o volume de
resíduos comuns aumentando o volume de recicláveis.
Em relação ao volume de resíduos gerados no hospital, a entrevistada afirma:
“Independente de haver um projeto de reciclagem, o próprio programa já ajuda a
reduzir o volume de resíduos gerados, porque o resíduo está sendo colocado no lugar
certo. Não há como reduzir o lixo, sua quantidade permanecerá constate. No entanto,
ao se estimular a correta segregação, a classificação desses materiais podem mudar de
infectante para comum e de comum para reciclável.”
No início do programa, houve uma grande redução no volume de infectante, porque
todo tipo de resíduo gerado era considerado infectante. Não existia a separação dos
resíduos, com exceção daqueles gerados na copa. Posteriormente, os profissionais da
comissão notaram que era possível dispor nas enfermarias de uma lixeira para resíduos
comum e outra para infectantes. Com essa atitude, já houve um grande progresso no
sentido de diminuir o volume de resíduos infectantes no hospital.
Entretanto, os resíduos comuns que poderiam ser reciclados ainda encontram uma
grande limitação. Até dezembro de 2010, o hospital separava adequadamente papelões e
plásticos dos frascos de soro provenientes do quarto andar e da farmácia e eram
vendidos para uma instituição, que realizava a reciclagem destes materiais. Porém, o
Programa Nacional dos Resíduos Sólidos assinado pelo presidente Lula institui que essa
venda não pode ser realizada, só poderá haver a doação desses resíduos e para uma
instituição com fins sociais. Assim sendo, nenhuma entidade manifestou interesse em
95
recolher esses materiais, muitas vezes sendo eles descartados como resíduo comum. A
coordenadora da comissão acredita que quando este entrave for resolvido, o volume de
resíduos comuns também será reduzido.
A entrevistada ainda declara: “No momento a gente precisa fazer certo, e fazer certo já é
muito difícil. Acredito que segregar corretamente os resíduos e ter uma proposta de
reciclagem diminuiria muito o volume de lixo gerado”.
Geração / Segregação
Para orientar e documentar os processos referentes aos resíduos no hospital, a
instituição utiliza, além do PGRSS, instruções de serviço (IS), que são instruções
básicas que norteiam os procedimentos gerais de todo o hospital, e os procedimentos
operacionais padrão (POPs), que são mais específicos e detalhados em função do
serviço de cada área.
Existem três instruções de serviço principais para orientar os funcionários, no que
relaciona aos cuidados com resíduos: uma para resíduos comuns, a segunda para
resíduos infectantes e a última para resíduos químicos.
Já os POPs constituem a próxima etapa do plano elaborado pela comissão para
aprimorar o processo de logística dos resíduos. Os mesmos estão sendo desenvolvidos
nos setores e deverão ser oficializados pela comissão. Assim, cada setor, como a
quimioterapia, terá em uma forma padrão suas atividades devidamente detalhadas.
Nas enfermarias, que são os locais onde os resíduos são gerados, normalmente existem
quatro tipos de coletores para comportar os diferentes tipos de resíduos: comum,
infectante, químico e perfuro cortantes. Os coletores para resíduos comuns e infectantes
são iguais e na cor branca, e possuem uma tampa que é aberta quando acionada por um
pedal. Entretanto, é possível distingui-los através do símbolo empregado, que deve ser
utilizado em todos os coletores, e da cor do saco utilizado dentro do coletor. Os sacos na
cor branca são adotados para os resíduos infectantes e na cor preta para os comuns,
como instrui a legislação. Alem disso, é necessário que os sacos plásticos brancos
também possuam a simbologia de infectante. Para os resíduos químicos são utilizadas as
barricas, feitas de um material bastante resistente, e para os perfuro cortantes, as caixas
de Descarpak.
96
A única exceção a este cenário são os coletores utilizados no centro cirúrgico, que em
função das características deste tipo de procedimento, não devem possuir tampa.
Contudo, os resíduos são recolhidos na limpeza realizada logo após o fim das cirurgias.
A entrevistada afirma que apesar de as lixeiras utilizadas para resíduos comum e
infectante serem as mesmas, este fato não representa um motivo para eventuais falhas
no momento da geração. Ainda segundo a entrevistada: “se o enfermeiro abriu a lixeira
e viu que o saco não é branco, então ele sabe que não pode jogar infectante ali. Os
funcionários são treinados e estão preparados para identificar corretamente o tipo de
resíduo e acondicioná-lo da maneira certa”.
Nos postos de enfermagem não há nenhum tipo de material informativo ou esquema,
que sirvam como lembrete sobre a classificação e cuidados específicos que devem ser
tomados ao se manusear os resíduos.
Uma das mudanças realizadas pela comissão foi a quantidade de coletores utilizada nas
enfermarias. Anteriormente, utilizava-se um coletor para cada beira de leito, que são
quatro por quarto. Em alguns andares, porém passaram a ser utilizados apenas um
coletor de infectantes, para evitar possíveis confusões. Em alguns quartos não é possível
encontrar coletores para resíduos comuns, que se localizam bem próximos aos quartos.
Isso acontece em função da exigência da ANVISA, que requer a existência de uma
lixeira de resíduo comum perto de torneiras, que se encontram na saída dos quartos, e
não dentro das enfermarias.
Quando esses pequenos coletores estão cheios, o pessoal responsável pela limpeza
amarra os sacos de maneira técnica, e os levam para outro coletor maior, no abrigo
temporário do andar. As caixas de Deskarpak, quando cheias, também são envolvidas
no saco de infectante e levadas para o abrigo interno. A frequência com que acontecem
essas transferências dependem do movimento dos setores. Nos setores administrativos
por exemplo, onde são gerados apenas resíduos comuns, é raro que os coletores encham.
Ainda assim, cada troca é realizada com um intervalo máximo de 24 horas.
A entrevistada alega que há algumas possíveis razões para que essa etapa do processo
não seja realizada inteiramente da maneira como deveria. Entre elas, foram
mencionadas a natureza corrida das atividades dos profissionais de enfermagem, o alto
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volume de trabalho, a quantidade de pacientes atendidos e a limitação de espaço físico
em função do crescimento do hospital.
Entretanto, quando ocorrem as falhas, ou até mesmo duvidas em relação a classificação
dos resíduos, a orientação dada é para que o resíduo seja designado para o fluxo mais
rigoroso e seguro. A entrevistada afirma: “É melhor pecar por excesso do que por falta
de cuidado. Se o funcionário está manuseando resíduos e tem dúvidas sobre sua
classificação, se é um químico ou infectante, então estimulados considerar como
químico porque será incinerado. Assim é mais garantido e evita riscos
desnecessários.”.
Para ilustrar algumas das possíveis dúvidas supracitadas, a enfermeira está cuidando de
um paciente na assistência e utilizou uma agulha. Este resíduo deve, então, ser
depositado no coletor de perfuro cortante. Porém, se o paciente estava fazendo uma
quimioterapia, por exemplo, e restou nesta agulha certa quantidade de químico, então
este resíduo deverá ser depositado no coletor de químicos e não mais no Descarpak, já
que este coletor é resistente e será incinerado.
Outro exemplo, bastante comum é o destino dado às luvas descartáveis. Normalmente,
as mesmas devem ser descartadas no coletor de resíduos comuns porque o risco de
contaminação deste material é baixo. Quando a luva é utilizada para um curativo, que
apresente um volume de material contaminado maior do que 50 ml de secreção ou
sangue, esse material deve ser encaminhado para o coletor de infectante. No entanto, se
houver contato com químicos, ou secreções de pacientes que realizam tratamento com
este tipo de material, então este resíduo deve ser tratado como químico. Este mesmo
procedimento deve ser adotado para vários outros materiais, como toalha de papel e
fraldas, dentre outros. Assim, um mesmo material pode ter vários destinos dependendo
do tipo de tratamento e por isso pode haver confusão no momento de separá-los.
No laboratório do hospital, os resíduos gerados também exigem um tratamento
diferenciado. Como há muito material biológico, como culturas, é necessário que haja
um tratamento prévio, para que este resíduo possa sair da unidade geradora. O
tratamento utilizado é a autoclavação de nível 6 e inativação microbiana. Este
tratamento exige alguns cuidados, relativos inclusive à limpeza e tratamento da unidade.
Este tratamento é necessário uma vez que este resíduo infectante não será incinerado
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posteriormente – este material seguirá para o aterro controlado juntamente com os
outros resíduos infectantes gerados no hospital.
Um último tipo de resíduo especial gerado no hospital, refere-se as peças anatômicas.
Quando estas passam a ser consideradas como resíduos, devem ser acondicionadas em
plástico branco, leitoso, com a identificação de peça anatômica e armazenado na
geladeira até que o paciente ou familiares decidam o seu destino.
Na farmácia e no quarto andar, onde os resíduos gerados são mais limpos, ou seja, não
apresentam muitos riscos de contaminação em função de secreções e dos materiais
utilizados, há também coletores de materiais recicláveis perto das lixeiras dos postos de
enfermagem. Estes coletores também devem ser devidamente sinalizados, entretanto no
momento da visita, a identificação do coletor estava falha.
O Hospital B também possui coletores nos corredores dos andares para coleta de
materiais como pilhas e baterias, que também devem receber um tratamento
diferenciado, não podendo ser descartados como resíduos comuns. Esses resíduos, que
apresentam volume ínfimo comparado com os outros, são encaminhados para a
prefeitura, que realiza o seu descarte apropriadamente.
Abrigo Interno
Por ser a legislação referente aos requisitos necessários para o fluxo de resíduos algo
relativamente recente se comparada com a data de construção do hospital, tornaram-se
necessários alguns ajustes para se adequar às exigências da norma. Além disso, o
volume cada vez maior de resíduos gerados também fazia com que fosse necessário
desenvolver uma área para abrigar temporariamente esses resíduos nos andares. A
primeira tentativa de criar um espaço com essa finalidade foi tentar acomodar os
resíduos dentro do expurgo. Entretanto, notou-se que essa alternativa não era viável, em
função do espaço físico, que serve para abrigar muitos tipos de materiais, e também das
atividades desenvolvidas nestas salas. Além disso, a instituição foi autuada pela
ANVISA e teve que ajustar e adequar os seus depósitos. Essa adaptação foi realizada
quando foi estabelecida a RDC 33, em 2003.
Atualmente, o hospital mantém nos andares um local reservado para armazenar os
resíduos temporariamente, até que sejam levados para o abrigo externo. Este local é
99
isolado do fluxo dos corredores, porém não é fechado com portas. Nesta mesma área
ficam localizados dois elevadores de serviço: um exclusivamente para o transporte de
resíduos e o outro para roupa suja.
Para acondicionar os resíduos são utilizados contêineres brancos de 240 litros,
separados para resíduos infectantes e resíduos comuns. Estes contêineres possuem
identificação, feita através de adesivos. Os resíduos químicos são mantidos em suas
próprias barricas, com a identificação, através de etiqueta, do tipo de substância que está
ali armazenada. Há uma orientação para que não sejam empilhadas mais do que duas
barricas, para não dificultar a retirada deste material.
Os contêineres utilizados para resíduos infectantes e comuns são fornecidos pela
empresa terceirizada para realizar a coleta, e são feitos de material plástico. Alguns
destes contêineres não se encontram em condições adequadas, apresentando pedaços e
tampas quebradas. Há certa dificuldade para que a empresa realize a troca deste
equipamento, em função do grande volume de contêineres utilizados no hospital. Em
uma das auditorias realizadas pela Vigilância Sanitária, foi cobrado da instituição que
ajustasse estes coletores, fator este que acelerou o processo de troca junto à empresa.
Outra razão para o desgaste destes contêineres é o grau de utilização dos mesmos. Na
instituição, não existem coletores específicos para o transporte dos resíduos do abrigo
interno para o abrigo externo, ou seja, os mesmo contêineres que acondicionam os
resíduos no abrigo interno são utilizados para o transporte e seguem para o abrigo
externo, enquanto outros lavados e limpos são colocados no seu lugar. Essa
movimentação promove a deterioração destes coletores.
Uma dificuldade encontrada nesta etapa do processo se relaciona com o grau de
importância dado a este processo por alguns gestores na instituição. Há dois anos a
administração coloca no sistema de planejamento a compra de carrinhos voltados para
resíduos, idealizados pela coordenadora da COMLURB, e não são aprovados. Estes
coletores são feitos de aço inoxidável e representam um custo elevado de
aproximadamente R$3.500,00 cada.
Para serem avaliados, os projetos passam por uma câmara técnica e recebem uma nota
cujo valor máximo é 4. Caso o projeto atinja uma nota maior ou igual a 3, o mesmo
100
segue para julgamento no conselho deliberativo. Este conselho então irá decidir, de
acordo com o orçamento e com as prioridades da instituição, quais projetos serão
aprovados. A compra destes carrinhos será julgada pelo terceiro ano consecutivo,
indicando a persistência da direção de administração hospitalar. De acordo com as
entrevistadas, este conselho não considera o projeto de mesma importância quanto
outros que visam comprar novos carros de anestesia ou um equipamento de ultima
geração, quando na verdade elas acreditam que deveria ter.
Outros problemas frequentes que ocorrem nesta etapa do processo se devem a esta ser
uma etapa anterior ao principal gargalo do processo, que é o transporte. Este abrigo tem
um tamanho físico e capacidade baixa para o volume de resíduos gerados na instituição,
Assim, é possível encontrar contêineres com sua capacidade ultrapassada, fazendo com
que alguns sacos de resíduos não possam ser acomodados e sejam dispostos em cima
dos coletores. Além disso, algumas vezes a simbologia dos contêineres também não está
adequada, uma vez que os adesivos podem se descolar.
Transporte Interno
No Hospital B, existem profissionais com a finalidade exclusiva de realizar o transporte
do abrigo interno para o externo. São utilizados dois profissionais por turno, ou seja,
dois no período da manha e dois à noite, cada um com uma função diferente. Há o
encarregado de fazer a transferência dos resíduos entre os abrigos, através do elevador,
colocando um outro container limpo no lugar do anteriormente utilizado. O outro
profissional realiza a troca dos sacos dos coletores nos quartos, usualmente de duas a
três vezes por turno, e faz a revisão das lixeiras, identificando a frequência com que as
mesmas precisam ser lavadas.
Por esta etapa ser o principal gargalo do processo, esses profissionais realizam essas
atividades ininterruptamente, em todos os dez andares do hospital. Cada um dos três
contêineres localizados nos abrigos temporários é trocado pelo menos três vezes por
turno. A entrevistada afirma que, como o fluxo de resíduos foi mal planejado há 30
anos, o elevador utilizado é extremamente pequeno, e transporta no máximo dois
contêineres por vez, mal cabendo o encarregado ali dentro.
Este transporte acontece em etapas, que estão relacionadas diretamente com as
101
atividades ligadas a geração. Nas primeiras horas de cada turno, os encarregados
recolhem os resíduos comuns de todos os andares, independentemente do volume
contido nos contêineres. Por volta das 10 horas da manhã, que é a hora do banho dos
pacientes, há a troca de curativos, o que faz com que o volume de infectantes aumente
consideravelmente. Assim, após esse período, os resíduos infectantes são transportados.
Após as trocas dos contêineres cheios pelos vazios, os encarregados seguem para a
lavagem dos contêineres, até o novo momento de troca.
O elevador, como supracitado, é exclusivo para o fluxo de resíduos, tendo também um
ao lado para o transporte de roupa suja. Por ser esta um instalação antiga, algumas vezes
acontecem quebras, que exigem uma mudança no planejamento dessa logística. Assim,
os horários são marcados para o elevador em funcionamento, alternando entre os
resíduos e a roupa. Esses horários são determinados pelos momentos de maior geração
de cada um desses materiais.
Para o transporte de resíduos químicos, é utilizado uma espécie de carrinho, onde são
colocadas as barricas com os resíduos gerados no atendimento. Esse carrinho é
relativamente pequeno, em função do pouco volume gerado deste tipo. O cuidado
exigido é que não se deve empilhar mais de duas barricas, para minimizar riscos.
Com relação ao equipamento de proteção individual (EPI), a entrevistada afirma que
são utilizados de maneira correta. Além disso, a enfermeira exigida no contrato
frequentemente orienta esses profissionais e também exige deles o cumprimento dessas
normas de segurança. Durante a visita, o coletor foi encontrado utilizando duas luvas,
por acreditar que seria uma proteção extra, avental para proteção do corpo, óculos,
máscara e bota. Ainda assim, afirma-se que em algumas ocasiões é possível notar que
esses profissionais não utilizam todo EPI adequado.
Essa enfermeira também ensina as técnicas para os profissionais da limpeza. Na semana
anterior a visita, essa enfermeira foi trocada pela empresa terceirizada. A instituição
percebe essa troca como positiva para o processo, pois em função do rodízio de
funcionários pode haver um troca de experiências adquiridas em outros hospitais.
Abrigo Externo
Assim como a norma instituiu mudanças relativas aos abrigos internos, também foi
102
necessário adaptar os abrigos externos do hospital para atender a legislação. As
instalações eram muito simples e poderiam comprometer os resultados em função de
sua estrutura imprópria. As paredes não eram azulejadas e a cobertura era de telha, não
havia torneira, dentre outras inadequações. Desse modo, foi realizada uma reforma para
ajustar toda essa área. Em 2009, foram colocados revestimentos nos pisos e paredes,
foram instalados ralos e bicas, além de outras melhorias.
Apesar deste esforço, quando a Vigilância Sanitária auditou o hospital, foram
identificadas outras irregularidades, sendo solicitadas novas adequações. Foi necessário
trocar o piso novamente em função de não ser lavável, apesar de a coordenadora da
comissão considerar este piso como mais escorregadio, a vedação da porta foi
questionada e a tela utilizada em portas e janelas também não fornecia proteção contra
insetos. Assim, fez-se necessária uma nova reforma no local, demandando mais
recursos, tempo e planejamento. Todas essas reivindicações foram atendidas, além de
outros avanços como a melhora da iluminação.
Assim sendo, o local destinado aos abrigos externos no hospital é dividido em três salas:
uma destinada aos resíduos químicos, a segunda para infectantes e a última para os
resíduos comuns. No abrigo dos químicos é possível armazenar o volume de resíduos
gerados em uma semana. Contudo, em função do grande volume de resíduos infectantes
e comuns gerados, de aproximadamente 9.600 litros de cada um por dia, o espaço é
limitado e, caso haja um atraso na coleta, pode representar problemas para o correto
gerenciamento do processo e gerar riscos.
Logo ao lado dos abrigos, encontra-se uma área de lavagem dos contêineres, que é feita
pelo responsável pelo transporte interno dos resíduos. Quando a coleta é realizada, os
contêineres são lavados e permanecem no abrigo correspondente, até que seja
necessário trocar os que se encontram no abrigo interno. Há ainda, no subsolo, uma área
reservada para abrigar os recicláveis até que a coleta seja realizada.
Como estabelece a RDC, esta área é isolada do fluxo de clientes e apenas os
funcionários do hospital tem a acesso a ela. Próximo a este local também encontra-se
um portão voltado para a rua, por onde os caminhões devem entrar para recolher os
resíduos.
103
Coleta
O hospital conta com dois terceiros para realizar a coleta: uma que realiza a coleta dos
resíduos comum e infectante, e outra responsável pelos resíduos químicos. Quando a
empresa chega no hospital, os resíduos são pesados, já que o valor do pagamento
depende deste peso. Esse número é registrado nos manifestos, que são gerados sempre
que os resíduos são recolhidos. Nos casos dos resíduos comuns e infectantes, a coleta é
realizada diariamente, enquanto os resíduos químicos são retirados semanalmente.
O registro dos dados necessários ao manifesto é também a forma de controle utilizada
pela administração para acompanhar a quantidade de resíduos gerados na instituição
Assim, é possível acompanhar diariamente a situação dos resíduos e, caso haja uma
variação anormal, essa alteração será rapidamente identificada.
As coletas são realizadas no período da manhã, às 10 horas para os resíduos comuns e
11 horas para os infectantes, justamente por ser após o banhos dos pacientes. Os
resíduos químicos são recolhidos na manhã das quartas-feiras. Já os resíduos orgânicos
não estão incluídos neste processo, uma vez que esta área é separada e está estabelecido
em contrato que a gestão destes resíduos é de responsabilidade da empresa que presta os
serviços de nutrição.
Por serem as companhias terceirizadas responsáveis pela realização da coleta, muito
embora a responsabilidade seja compartilhada com o hospital, faz-se necessária uma
comunicação entre o hospital e estas empresas. Essa comunicação não acontece com
muita frequência, especialmente se comparada com o relacionamento mantido com a
empresa responsável pela limpeza e, na maioria dos casos, ocorre quando há atrasos na
coleta ou algum problema pontual.
O maior problema nesta etapa do processo está relacionado aos recicláveis. Devido a
uma mudança da legislação, a instituição, por ser pública, não poderia mais vender os
materiais recicláveis, devendo doá-los para cooperativas sem fins lucrativos, com fins
sociais. Naturalmente, essas organizações também encontram uma série de limitações,
inclusive financeiras, que dificulta a retirada desses materiais do hospital. Assim, o
hospital B contratou um frete para levar até a instituição escolhida, arcando com esse
custo. Quando não é possível realizar essa atividade desta maneira, esses materiais
104
separados acabam sendo descartados como resíduo comum, em função da dificuldade
enfrentada na coleta. Ressalta-se ainda, a dificuldade em encontrar uma instituição
parceira na questão da reciclagem por haver uma série de requisitos, como
credenciamentos e certificações, exigidos pela portaria supracitada.
Tratamento
Os métodos e equipamentos utilizados para tratar os resíduos dependem de algumas
variáveis, entre elas a classificação do resíduo e o preço cobrado para tratamento.
Como já foi mencionado, os resíduos comuns não necessitam de tratamento e seguem
da coleta diretamente para um aterro sanitário.
Para o tratamento dos resíduos infectantes, foi realizada uma licitação envolvendo
várias empresas, que ofereciam diversos métodos de tratamento, como incineração,
autoclavação e até mesmo o descarte diferenciado, em uma célula especial dentro do
aterro sanitário, que dispensa o emprego de tratamento. Esse último método foi o
adotado pelo hospital, em função do valor cobrado ser menor do que os outros
oferecidos pelas outras firmas.
Já os resíduos químicos, por apresentarem um grau de periculosidade maior, devem ser
sempre incinerados. No passado, houve um grande problema envolvendo o terceiro
responsável por coletar o resíduo químico. Após ser realizada a coleta, os resíduos
químicos eram armazenados em um galpão, em conjunto com os resíduos de outras
instituições sem que houvesse um tratamento adequado.
Por ser o hospital responsável por todo resíduo gerado, da origem até o destino final, o
hospital foi cobrado por mudanças. Houve a necessidade de mostrar às instituições
fiscalizadoras que houve um equívoco no controle do Hospital B sobre a empresa, e que
este seria solucionado. A empresa até então utilizada não era localizada no Rio de
Janeiro, o que dificultava ainda mais um correto acompanhamento. Assim, na nova
licitação, exigiu-se uma qualificação maior das empresas, foram estabelecidos alguns
pré-requisitos básicos.
A frequência de coleta, que era realizada 4 vezes por ano, exigia um espaço físico para
depósito muito grande e também foi modificada para uma vez por semana. Assim, as
barricas são levadas com as devidas identificações diretamente para o forno onde serão
105
incineradas.
Para melhorar os controles sob a nova empresa, foi uma comissão da instituição até o
depósito da empresa, para conhecer as instalações e também é feito o rastreamento dos
caminhões que fazem a coleta. O documento que mostra a rota destes resíduos é
anexada ao manifesto.
Descarte
O destino final dos resíduos gerados no Hospital B é o aterro sanitário de Gramacho. Os
resíduos comuns são levados do hospital diretamente para este aterro e é descartado
neste local, junto à um grande volume de resíduos gerados na cidade do Rio de Janeiro.
Já os resíduos infectantes seguem para o mesmo aterro, porém são depositados em uma
célula específica para resíduos hospitalares, que apresenta características específicas
para este fim. Nestas células há uma preparação diferenciada do terreno, há um sistema
para a retirada do chorume e também é feita a cobertura de todo resíduo, para que este
não fique exposto a céu aberto. Os vestígios dos resíduos químicos também são levados
para o aterro sanitário apos a incineração.
Como estabelece a norma, o local de destino de todos os resíduos gerados no hospital é
registrado no manifesto e são levados ao aterro diariamente, inclusive nos finais de
semana.
Quando questionada sobre a efetividade e ausência de riscos relacionadas ao destino
dado aos resíduos infectantes, a entrevistada reafirma a importância das certificações,
documentação e legitimidade da empresa. Além disso, é mencionada a licitação que faz
com que as empresas busquem desenvolver um bom trabalho, com o objetivo de não
perder o contrato. Caso contrário, as outras empresas que participaram da licitação
podem denunciar suas atividades irregulares e caso seja confirmado que as atividades
não estejam sendo realizadas corretamente, a licitação pode ser impugnada.
Escolha dos Terceiros
No hospital B, existem alguns terceiros envolvidos no processo, que tem grande
responsabilidade para a correto fluxo dos resíduos. Entre eles, podem ser citados a
empresa responsável pela nutrição, que gera um grande volume de resíduos orgânicos,
106
os encarregados da limpeza, que são fundamentais para a correta execução do processo,
e também os terceiros responsáveis pela coleta, tratamento e descarte dos resíduos.
Por ser uma instituição pública, qualquer contratação deve ser feita através de uma
licitação, baseada no melhor preço oferecido. Entretanto, o hospital estabelece todas as
diretrizes necessárias para a execução correta das atividades desenvolvidas por estes
parceiros e as empresas devem apresentar todos os requisitos e documentações
estabelecidas nos órgãos competentes.
Apesar de não mais realizar estas atividades meio, que são delegadas a terceiros, há uma
grande necessidade de monitoração constante destes parceiros, uma vez que o hospital é
co-responsável por qualquer problema que possa acontecer. O exemplo mais claro de
problemas relacionados aos terceiros foi a ausência de tratamento dos resíduos
químicos, mencionado acima, onde o hospital também foi autuado pela Vigilância
Sanitária.
Sob essa perspectiva, há uma grande interação entre o hospital e a empresa responsável
pela limpeza do hospital. A comunicação entre os elos das instituições é constante e de
extrema importância – tanto que a enfermeira exigida em contrato faz parte da comissão
responsável pelos resíduos. Essa importância também é explicada uma vez que estes
funcionários atuam dentro do hospital, tornando-os assim como parte da assistência ao
paciente. Além disso, as atividades desempenhadas pelos profissionais da limpeza
também são criticas para o bom funcionamento do processo, dado que eles são os
colaboradores que mais estão em contato com os resíduos. A execução correta de suas
atividades também colabora para um baixo índice de acidentes de trabalho com perfuro
cortantes.
Desenvolvimento dos Recursos Humanos
Para estruturar o processo de gestão dos resíduos, foi realizada uma palestra com a
coordenadora da COMLURB, especializada em resíduos hospitalares para os lideres das
áreas, consideradas pessoas-chaves para gerir o processo. Através desta apresentação, os
resíduos gerados no hospital foram mapeados adequadamente e algumas áreas foram
adequadas para que o fluxo fosse melhorado. Houve também um avanço no tratamento
da reciclagem, apesar da dificuldade de coleta enfrentada atualmente pelo hospital. No
107
ano seguinte, em 2009 também foi realizada uma apresentação para estes lideres,
mostrando o resultado do trabalho que foi realizado e os resultados obtidos neste
projeto.
Os treinamentos para os funcionários acontecem, porém sem uma periodicidade
definida. As listas de presença nos treinamentos são arquivadas pela coordenadora da
comissão. Entretanto, a própria entrevistada admite como falha a falta de um
treinamento admissional que tenha como foco os resíduos, apesar de considerar essa
implementação difícil, em função do grande número de funcionários necessários para
manter uma instituição de grande porte.
Os funcionários que mais recebem treinamento são aqueles relacionados à limpeza do
hospital, em função da técnica exigida e da exposição a riscos a que estão submetidos. É
exigido no contrato, além de estabelecido por lei, que estes funcionários devem receber
treinamento continuamente. A enfermeira da empresa que fica no hospital é a
responsável por realizar estes treinamentos. Como a Vigilância Sanitária cobra pelos
comprovantes destes treinamentos quando realiza auditoria no hospital, uma cópia
desses documentos fica com a administração.
A entrevistada afirma que, apesar de a correta gestão dos resíduos ser de grande
importância, os brasileiros não estão culturalmente preparados para assumir a
responsabilidade pelo resíduos que geram. Assim, o grande desafio enfrentado por todos
aqueles que cuidam de resíduos é mudar o entendimento das pessoas, para que elas
entendam e pratiquem o bom senso na hora de gerar resíduos – é uma questão de
educação, principalmente.
Além disso, a entrevistada afirma que para o programa de gerenciamento de resíduos ser
eficaz, é necessário conscientizar as pessoas a gerar a menor quantidade possível de
resíduos. Esta mentalidade entra em conflito com alguns costumes nacionais, que são
gerar resíduos sem uma preocupação ambiental.
A entrevistada ainda afirma: “Na época em que eu estudei na escola, ninguém falava
sobre reciclagem, mas meus filhos têm aula todo ano sobre isso, tem trabalho, tem os
coletores... eles aprendem isso desde cedo na escola! É uma outra geração, eles sim
irão acertar na hora de separar o lixo porque eles vão aprendendo desde criança, se
108
preocupado com isso e sabendo da importância que tem”.
É mencionado ainda que, apesar de possuírem o conhecimento suficiente para segregar
corretamente os resíduos, muitas vezes falta o envolvimento dos profissionais. Para um
enfermeiro, por exemplo, o mais importante é fazer a assistência adequada, cuidar do
paciente, fazer o curativo corretamente, dar o remédio certo na hora certa, e não separar
o lixo corretamente - isso não é o prioritário na vida e no trabalho deles. Além disso,
todas as pessoas que transitam na instituição são geradores de resíduos. Os médicos
também são grandes geradores e, no entanto, nunca mostraram interesse em assistir a
uma palestra ou treinamento sobre este assunto.
Por último, os treinamentos também são utilizados como uma ferramenta que visa
aumentar o volume de recicláveis gerados na instituição. Entretanto, a estratégia até
então utilizada era a de convidar uma pessoa de fora da instituição para realizar o
treinamento nos setores em que foi implementada a coleta seletiva, que no caso era um
representante da cooperativa que retirava esses materiais do hospital. A entrevistada
acredita que este método era melhor recebido pelos funcionários, que se sentiam mais a
vontade. “A equipe toda se envolveu. Nesse dia do treinamento tiveram duas turmas, e
ele falou sobre os resíduos, como é a cooperativa e o trabalho desenvolvido por eles.
Ele trouxe amostras dos materiais, mostrando como eles se modificavam nas etapas do
processo. (...) Ele dizia que a palestra durava 40 minutos, mas como o pessoal se
envolve e faz muitas perguntas, acabou demorando bem mais!”
Por este tipo de treinamento ter sido considerado como positivo, e com a necessidade de
troca dos parceiros em função da portaria que proíbe a venda destes materiais, a
administração buscará que a nova empresa também ofereça este treinamento, uma vez
que pode beneficiar ambas as partes.
Auditoria Interna
O Hospital B não realiza auditorias internas frequentes para verificar as atividades
realizadas no hospital. A coordenadora da comissão reconhece a importância de tal
ferramenta, mas aponta que há limitações para cuidar de um processo complexo como
este, inclusive de tempo. Suas funções demandam muita disponibilidade e muita vezes
não é possível realizar tudo que seria o ideal.
109
Entretanto, a enfermeira responsável pelos funcionários da limpeza, além de realizar
seus treinamentos, também funciona como uma auditora que fiscaliza se os
profissionais estão utilizando o equipamento de proteção adequado, se os resíduos não
estão sendo misturados, dentre outros. Ela também é responsável por verificar a
situação dos equipamentos utilizados, como os contêineres e de indicar a necessidade de
substituição dos mesmos. Para isso, é preciso informar o tipo de problema apresentado,
como o não funcionamento do pedal, a ou a ausência de tampa, além do local onde a
inadequação foi encontrada. Assim, o documento onde estas informações são descritas é
encaminhado para a empresa, que realiza a substituição dos mesmos, de acordo com um
prazo necessário para a sua compra e disponibilização.
Outra ação utilizada no hospital visa verificar a atuação da empresa responsável pela
limpeza. Usualmente, no final do mês, é feita uma verificação de vários objetos,
chamada de checklist para apurar se a limpeza está sendo bem feita. Itens como a
limpeza das lixeiras, camas, luminárias, portas, pisos, rodapés, armários e etc. são
verificados por uma equipe do hospital, que visita a instituição em conjunto com a
enfermeira da empresa contratada.
Auditoria Externa
As auditorias externas são realizadas pela Vigilância Sanitária e também não tem uma
frequência definida. Elas podem ocorrem algumas vezes por ano, como podem não
acontecer também. Quando acontece, alguém do hospital acompanha os fiscais,
normalmente a coordenadora da comissão.
Durante o percurso, todo o processo é avaliado: os fiscais verificam se os resíduos
dentro das lixeiras estão segregados de acordo com a classificação correta, se os abrigos
temporários e externos estão adequados, como exige a norma da ANVISA, se os
funcionários estão utilizando o EPI adequado, dentre outros.
Com relação aos documentos, são verificados principalmente os documentos que
registram os treinamentos periódicos dos funcionários encarregados da limpeza e os
manifestos dos resíduos, que comprovam que os resíduos foram devidamente tratados
e/ou descartados.
A opinião da entrevistada com relação às auditorias realizadas pelos órgãos
110
fiscalizadoras não é percebida como positiva. A responsabilidade atribuída ao hospital
com relação aos terceiros envolvidos no processo é muito grande, como foi
exemplificado com o problema em relação a ausência de tratamento adequado dado aos
resíduos químicos. A entrevistada afirma ainda: “Por melhor que executemos o
processo, a Vigilância Sanitária quando vem aqui, sempre nos passa uma lista enorme
com adequações para fazer. Nós tínhamos acabado de realizar uma obra para
implementar melhorias nos abrigos externos, e nos mandaram trocar os pisos, que
haviam sido trocados nesta reforma, por não o considerarem adequado.”
Benefícios Percebidos
Um dos grandes motivadores encontrados pela administração do hospital para gerenciar
melhor o processo de logística de resíduos, além da obrigatoriedade imposta pela
legislação, era o processo de acreditação hospitalar que iria acontecer no ano seguinte.
Ciente da importância do assunto e das falhas relacionadas a esse assunto, a
administração geral do hospital considerou eleger uma pessoa como responsável para
administrá-lo melhor. A acreditação hospitalar é considerada importante porque é um
atestado de credibilidade e qualidade da instituição.
Além disso, considera-se que tal gerenciamento é capaz de prevenir e reduzir o risco à
saúde e ao meio ambiente. Isso é realizado através de uma consequente diminuição do
número de acidentes de trabalho com perfuro cortantes e também impedindo que os
resíduos sejam descartados incorretamente.
Um outro benefício advindo do processo que era positivamente percebido pela
administração eram os recursos advindos da reciclagem, que deixaram de ser possíveis
em função da lei que proíbe a venda de materiais recicláveis por instituições públicas.
Com este dinheiro, era possível agilizar pequenas demandas operacionais do hospital. A
diretora da instituição explica: Nós temos um cartão coorporativo do governo federal,
que serve para atender o instituto inteiro! E rapidamente os itens se esgotam porque
são 5 unidades hospitalares, fora as administrativas e as de pesquisa. Então nós temos
muito pouco dinheiro para sanar probleminhas e efetuar compras pequenas. Assim,
com este dinheirinho era possível fazer uma cópia de uma chave, trocar um segredo de
fechadura, colocar um filme no vidro, ou seja, coisas pequenas que agora a gente não
tem como fazer. Isso causou muito problema porque nós não conseguimos
111
operacionalizar com tanta rapidez as demandas que recebemos.”
4.1.3. Hospital C
Dados Gerais
O hospital C fica localizado na zona central da cidade de São Paulo, e é voltado para
pacientes graves, de alta complexidade. A instituição também é reconhecida pelos
setores de oncologia, diagnóstico e imagem, dentre outros. A organização tem uma forte
característica de pioneirismo nos métodos e processos utilizados, além de foco nas
pessoas, sejam elas os clientes ou funcionários. O hospital é acreditado pela Joint
Commission International (JCI).
O hospital pertence a um grupo, que conta com mais outras duas unidades. Uma delas
está localizada também na cidade de São Paulo, no bairro Itaim Bibi, e é voltada para
atendimentos menores, administração de medicamentos e etc. Lá, há também um centro
de oncologia e uma área de diagnostico. Em 2011, o grupo inaugurou ainda um centro
de oncologia em Brasília e estuda projetos para instalar uma nova unidade em
Campinas, também no estado de São Paulo.
A inauguração da unidade estudada aconteceu em 1965. Atualmente, o hospital possui
uma área construída e de 100 mil metros quadrados, que será expandida em função de
uma ampliação cuja obra está em andamento. Em 2011, o número de leitos no hospital é
330, sendo 40 de UTI.
O faturamento anual é de aproximadamente 660 milhões de reais. A instituição é
filantrópica, ou seja, não possui fins lucrativos. São prestados atendimentos à população
mais vulnerável, através de um convênio com o SUS e o grupo também utiliza a
experiência na gestão hospitalar para reestruturar unidades públicas de saúde.
O número de colaboradores é de 3.600 funcionários próprios, 800 funcionários
terceirizados, além de 4 mil médicos credenciados. Todos os funcionários relacionados
a assistência são próprios, inclusive os profissionais responsáveis pela limpeza. Os
funcionários que são terceirizados estão alocados em diversas partes do hospital, dentre
elas os serviços de manutenção, restaurante, lavanderia e também parte da equipe de
segurança e higiene. Esses profissionais passam pelo mesmo processo de integração de
112
empregados diretos e devem obedecer às mesmas normas.
Em relação ao número de atendimentos, no ano de 2010 foram mais de 16 mil
internações e aproximadamente 2 milhões e meio de serviços auxiliares de diagnóstico e
tratamento. O hospital gera um grande volume de resíduos, entre eles comuns,
infectantes, químicos e radioterápicos.
A Organização
O hospital C é uma instituição filantrópica brasileira que tem como missão desenvolver
ações integradas de assistência social, de saúde, e de ensino e pesquisa. Para isso, conta
com uma estrutura organizacional focada nestas três áreas específicas. O Comitê
Executivo é composto por diretores, superintendentes e uma gerência, conforme consta
no Organograma abaixo.
Figura 24: Organograma do Hospital C.
113
As estruturas relacionadas à logística de resíduos são a Superintendência de
Atendimento e Operações e a Diretoria de Filantropia, onde está situada a coordenação
de sustentabilidade.
A sustentabilidade foi desenvolvida dentro da área que lida com questões sociais no
hospital. Seu cunho é mais voltado para questões sociais do que ambientais, e funciona
como uma área de apoio para a filantropia. Ali também são realizados os processos de
sistematização e publicação das informações de todos os projetos de sustentabilidade,
incluindo também a gestão de resíduos. Adicionalmente, essa área é responsável por
divulgar anualmente o relatório de sustentabilidade, onde são tratados os resultados e
realizações mais importantes do hospital sobre aspectos sociais, ambientais e
econômicos.
Já a Superintendência de Operações abrange os campos de enfermagem, de
atendimento, que são os serviços executados na entrada da instituição, e a de
hospedagem. Em outros termos, essa área é responsável por cuidar do paciente desde
entrada até a saída. A gestão de resíduos do hospital C, na prática, está majoritariamente
relacionada a essa superintendência, mais especificamente à área de hospedagem.
Essa gerência de hospedagem é ainda desmembrada em função dos assuntos a ela
relacionados. No total, são 338 funcionários envolvidos nesta gerência, sendo 238
próprios e 100 terceiros.
Figura 25: Estrutura da Área de Hospedagem, comandada pela entrevistada.
114
Os entrevistados
Com o intuito de estudar os métodos empregados pelo hospital para a gestão da
logística de resíduos, foram entrevistados dois funcionários da instituição: o
coordenador de sustentabilidade, e a gerente de hospedagem.
A entrevistada trabalha no hospital há 17 anos, sendo 4 nesta função. Seu histórico
envolvendo a logística de resíduos data de 1998, ano em que o processo começou a ser
projetado. Ela passou pelas diversas etapas de desenvolvimento e até expansão,
assumindo também a lavanderia e rouparia do estabelecimento. A entrevistada afirma
que não possuía nenhum conhecimento prévio sobre resíduos e que este conhecimento
foi desenvolvido através de normas, bom senso e prática.
Já o coordenador de sustentabilidade está no hospital há 6 anos, sendo 2 deles na sua
atual função. A área de sustentabilidade é considerada uma área de apoio, voltada para
os projetos sociais. Seu trabalho não está relacionado com o dia-a-dia das atividades
realizadas no hospital, como o da gerente de hospedagem, mas com a sistematização
dos processos e mapeamento das funções do hospital de maneira que se possa aprimorá-
las e divulgá-las.
O Processo
O processo de logística reversa de resíduos foi iniciado no ano de 1998, em função de
uma mudança na legislação do município. Até então, a prefeitura realizava a coleta dos
resíduos dos hospitais de toda a cidade, que eram levados para incineração. Este
incinerador não apresentava boas condições e não suportava todo o volume de resíduos
que deveria ser tratado e sucumbiu. Assim, como forma de solucionar esse problema, a
prefeitura deu um prazo para que os hospitais começassem a separar os resíduos em
duas categorias: comum e infectante, uma vez que, até então, tudo era considerado
infectante. Como forma de pressionar os hospitais para que se adequassem rapidamente,
houve um período em que os resíduos não foram coletados por 5 dias. Em função do
tamanho e do volume de resíduos gerados no Hospital C, essa situação foi complicada
de se gerir e foi para a mídia, inclusive na primeira página da Folha de São Paulo, com
fotografias tiradas de helicóptero.
A estrutura utilizada para este processo também era inadequada. Os abrigos, por
115
exemplo, não possuíam as características necessárias para armazenar os resíduos
corretamente. Assim, fez-se necessário iniciar o plano de gerenciamento, que fez com
que a instituição desse um salto considerável, adequando todas as áreas, que hoje tem
um padrão bastante diferenciado em comparação com o daquele ano.
Desde o início, o hospital possuía quatro objetivos principais, que eram a minimização
da quantidade dos resíduos gerados, a redução do volume de resíduos infectantes, a
diminuição da incidência de acidentes ocupacionais e também o estímulo a reciclagem.
Para iniciar o desenho do processo, foram necessárias várias etapas de um método que
demandou bastante trabalho. A entrevistada relembra que ficou 6 meses focada
exclusivamente neste projeto. Assim, foi imperativo conhecer os resíduos gerados em
cada área da instituição e sua classificação, mensurá-los e listá-los em planilha, para
então poder projetar o fluxo desses materiais na operação.
Algumas dificuldades foram encontradas nesta fase de planejamento. Uma delas referiu-
se às normas que ditam os procedimentos corretos para o gerenciamento da logística de
resíduos, na época a RDC 33 da ANVISA e a 258 do Conama. Essas referidas normas
não estavam em consonância e estabeleciam diretrizes distintas, às vezes até opostas.
Em função desta dificuldade, a responsável pela área se reuniu com a comissão de
controle de infecção hospitalar (CCIH) para determinar os próximos passos, baseados
no que ambos acreditavam ser o mais coerente. Este assunto foi discutido também com
a diretoria e com os principais gestores de área. Quando as normas se alinharam mais a
frente, os procedimentos adotados pelo hospital estavam adequados, pois os envolvidos
conseguiram compreender o que era falho em cada uma das normas. A entrevistada
considera isso um ganho fundamental para o processo, uma vez que isso evitou perda de
tempo e retrabalho, dado que não foram desenvolvidas ações desnecessárias, tampouco
omitidas ações relevantes outrora discriminadas. Assim, todo o trabalho relacionado à
gestão de resíduos que foi desenvolvido, fez com que a área obtivesse organização e
controle.
Uma segunda dificuldade encontrada é a falta de preparação do mercado para a logística
de resíduos. Como ilustração, neste início não foi possível encontrar cestos coloridos
para segregá-los – a diferenciação era realizada através da identificação em cada cesto.
Encontrar um parceiro para a reciclagem, que possuísse as devidas certificações e
116
atendesse aos pré-requisitos do hospital também não foi uma tarefa fácil. De acordo
com a entrevistada, o mercado ainda está em fase amadurecimento e precisa evoluir
para que este processo tenha como base alguns recursos e serviços necessários.
Além disso, entender a classificação utilizada nas normas e traduzi-las para os
colaboradores de maneira que os resíduos sejam corretamente segregados, além de
conscientizar as pessoas de todo hospital da importância deste processo também foi
desafiador, uma vez que para executá-lo corretamente é necessária a cooperação de
todos. A entrevistada afirma: “Gerenciar oito toneladas de resíduo por dia, em um
hospital de 100 mil metros quadrados, fazendo com que todos sejam colocados no lugar
certo, que todo o processo aconteça conforme o planejado, sem que haja riscos para os
funcionários, pacientes, ambiente e etc., exige que se tenha um planejamento adequado
e acompanhamento contínuo”.
Entretanto, o desenvolvimento do processo e o levantamento histórico de dados dos
volumes gerados de cada tipo de resíduos podem trazer diversos benefícios, que serão
mostrados ao longo da descrição deste caso. O mais notável dentre eles é que o
conhecimento adquirido ao longo de todo o processo permite identificar as ações
corretivas mais adequadas quando são encontradas falhas, e essas correções possuem
uma velocidade de resposta rápida. Assim, todos os objetivos iniciais propostos
puderam ser atingidos, embora a busca por progressos seja ininterrupta.
O desenho dos fluxos de resíduos infectantes e perfuro cortantes foram cedidos pela
instituição e são afixados em todos os abrigos temporários dentro do hospital,
juntamente com os horários estabelecidos para os transportes internos, conforme mostra
a figura 26 abaixo. São utilizados dois fluxos – um mostrando o fluxo que ocorre com
os diversos tipos de resíduos e o segundo para materiais recicláveis, também ilustrados
abaixo.
117
Figura 26: Fluxo dos Resíduos Infectantes no Hospital C
Em relação aos resíduos radioterápicos, apesar de apresentarem um volume menor
comparado aos outros tipos de resíduos, possuem um fluxo diferenciado em função do
seu isolamento. Como são produzidos em apenas um dos andares da instituição, na área
de medicina nuclear e de isolamento de rádio e iodo, todo material radioterápico é
mantido em uma sala preparada para abrigar esses resíduos até que os componentes
radioativos obtenham o decaimento necessário para que mudem de classificação.
Os resíduos químicos perigosos também são gerados em pontos específicos da
instituição e apresentam um bom grau de rastreabilidade, dado que seu fluxo também é
diferenciado. O nível de detalhamento deste processo também é grande dentro da
instituição, para que se garanta a segurança de que esse material chegará no destino
correto, no final do processo, sem que haja riscos.
Minimização de Recursos
Para manter um hospital do porte do Hospital C funcionando, é necessário que se
consuma uma grande quantidade de insumos, como água, energia elétrica e gases,
dentre outros, que podem causar grandes impactos ambientais. Atentos a essa demanda,
118
o hospital procura adotar diversas iniciativas que buscam a utilização racional desses
recursos desde 1998. Essas medidas já trouxeram resultados significativos para a
instituição.
Com relação a utilização de água, diversas medidas foram adotadas. Foram instalados
limitadores de vazão de água nas torneiras e nos chuveiros e os vasos sanitários e as
válvulas de descarga foram readequadas para a economia de água. Foi adotada também
uma nova tecnologia para a limpeza dos andares do hospital, para substituir o sistema de
baldes com espremedor. Essa mudança permitiu uma economia de 2.900 m3 por dia,
reduzindo em 99% o volume hídrico anteriormente utilizado.
Foram instauradas ainda mudanças na rouparia, alterando o tipo de tecido utilizado, que
é mais leve e necessita de menos água para ser lavado. Além disso, alguns kits do
enxoval dos acompanhantes também foram reduzidos, uma vez que nem todo kit era
utilizado, e foi adotado o sistema de cartões para que o cliente decida se opta ou não por
trocar a roupa de cama e toalha diariamente. Essa medida tem uma adesão parcial,
porém cada troca não realizada significa 2,7 kg a menos de roupa para lavar, que
correspondem a 57 litros de água. Quando esse volume é multiplicado por 330 leitos
diariamente, esse número é bastante significativo.
Somado a essas mudanças, foram substituídas as bombas de vácuo medicinal por
máquinas que não precisam de água para gerar vácuo, que implicaram em uma
economia de 3.564 m3 de água por ano. Foram instalados também novos compressores
de ar medicinal que não utilizam água, permitindo uma redução no consumo de 10.000
m3 por ano e 62 MWh de energia.
Por último, foram substituídas também as máquinas responsáveis por produzir água
gelada para a refrigeração de aparelhos como os tomógrafos e ressonância magnética,
pelo reaproveitamento da água da Central de Água Gelada, gerada pelo sistema de ar
condicionado.
Em relação ao consumo de energia elétrica, foram trocadas também as máquinas da
Central de Água Gelada por modelos mais eficientes, que permitiram uma redução de
40% da energia consumida pelos aparelhos anteriores. Medidas de menor impacto,
como a substituição de lâmpadas fluorescentes de 40 Watts por modelos de 34 Watts,
119
que possuem reatores mais eficientes também contabilizam uma economia significativa
de energia.
Há também medidas adotadas para a redução do consumo de gás, como a implantação
de uma nova central de equipamentos térmicos, que permite trabalhar com a demanda
real deste insumo sem que haja desperdícios. Essa medida fez com que o consumo anual
de gás fosse reduzido em 50%.
Outra medida adotada pela instituição para reduzir desperdícios, dentre outros objetivos,
foi a introdução dos Agentes Ambientais. Inicialmente, os profissionais da higiene e da
manutenção foram treinados para orientar as pessoas que se encontram no hospital
quando encontram não conformidades no processo. Dentre as atividades executadas por
esses profissionais, estão a verificação e registro de lâmpadas acessas
desnecessariamente, torneiras mal fechadas, vazamentos de descarga e etc. Assim, além
de evitar desperdícios, é possível identificar as áreas do hospital onde esses problemas
acontecem com maior frequência e agir pontualmente para que essas utilizações
indevidas de recursos sejam minimizadas.
Em relação aos fornecedores e compras realizadas pelo hospital, os entrevistados
afirmam que a questão ambiental ainda não é considerada relevante. Isso porque a
qualidade dos produtos ainda é muito divergente e a demanda técnica tem maior
prioridade no processo decisório. Em países como a Alemanha, por exemplo, onde os
produtos apresentam uma qualidade alta e homogênea, pode-se utilizar como critério de
diferenciação o impacto ambiental. No Brasil, este conceito ainda tem muito que
avançar para que seja absorvido por nossa cultura, uma vez que o consumismo é
fortemente estimulado. Entretanto, o hospital estabelece alguns critérios para que uma
companhia possa ser fornecedora. Entre elas, encontram-se os direitos trabalhistas dos
colaboradores que trabalham nessas empresas e a conformidade com as normas do setor
ao qual elas pertencem, que invariavelmente implicam em uma preocupação ambiental
do setor, dentre outros.
Como nem sempre é possível evitar a geração de resíduos, o Hospital C trabalha
também com ações voltadas para a reciclagem. Em todos os andares da instituição há
coletores específicos para plásticos, vidros, papéis e alumínio. Em 2009, de acordo com
o Relatório de Sustentabilidade divulgado pelo hospital, foi destinado à reciclagem um
120
volume expressivo desses materiais, como mostra a tabela abaixo. Nela também são
mostrados os recursos economizados em função desse destino.
Material Volumes e Benefícios
Papel 192 toneladas foram recicladas.
4.216 árvores adultas, que levariam em média cinco anos para
crescer, não foram cortadas.
5.558 milhões de litros de água que seriam gastos na produção do
papel foram economizados.
Vidro
6,5 toneladas de vidro foram recicladas.
149 mil kW de energia que seria necessária na produção de vidros
novos foi economizada.
Alumínio 12 toneladas de alumínio foram recicladas
7 toneladas de bauxita deixaram de ser retiradas da natureza.
876 mil kW de energia economizada para a produção do metal.
Plástico 67 toneladas de plástico foram recicladas.
8 mil litros de petróleo deixaram de ser retirados da natureza.
Impediu-se a poluição atmosférica dos solos e das águas.
Tabela 23: Volumes e Benefícios da Reciclagem – dados de 2009
Em 2010, foi introduzida na instituição a utilização da compostagem. Todo resíduo
orgânico gerado na cozinha do restaurante, exceto ossos, apresenta um fluxo
diferenciado e segue para uma usina de compostagem para ser transformado em adubo.
Essa ação fez com que o volume da reciclagem aumentasse consideravelmente. A
entrevistada cita isso como um dos benefícios de se conhecer profundamente o
processo, uma vez que, sabendo-se do alto volume de resíduos gerados pelos serviços
de nutrição e da possibilidade de reciclar tal volume sem depender de tantas pessoas, é
possível agir pontualmente buscando melhorias.
Para estimular e educar os colaboradores de toda instituição a reciclar os papéis
utilizados, há a campanha “Bota-Fora do Papel”, que tem uma periodicidade de
aproximadamente três meses. Nela, uma pessoa é fantasiada de árvore e recolhe papéis
em todo o hospital. Naquele dia, o volume captado de papéis sobe expressivamente;
entretanto essa ação não é focada apenas naquele resultado, e sim como uma maneira de
educar e incentivar as pessoas a fazer a segregação desses materiais.
121
Há ainda outros tipos de ações mais pontuais, adotadas em função de demandas
específicas, que acabam contribuindo para a redução de resíduos, como no caso dos
perfuro cortantes. O volume gerado deste tipo de resíduo foi reduzido em função de
uma mudança realizada no processo. Os coletores utilizados para armazenar os resíduos
perfuro cortantes eram caixas grandes, o que tornava possível que os profissionais
colocassem ali outros tipos de materiais, como luvas, embalagens e etc,, fazendo com
que o volume desse resíduo fosse maior do que o efetivamente era gerado. Assim,
passaram a ser utilizadas caixas menores de perfuro cortantes, onde cabem exatamente a
agulha e seringa acoplada, fazendo com que esse volume fosse reduzido, mesmo com o
aumento do número de atendimentos no hospital.
Geração/Segregação
Em 1998, quando o processo começou a ser desenvolvido, todo resíduo gerado na
instituição era considerado como infectante. O volume gerado girava em torno de 4
toneladas e a maior parte desse volume provinha da assistência ao paciente. O primeiro
grande passo realizado pela entrevistada foi o de migrar todo o percentual de resíduos
que não eram infectantes, como revistas utilizadas pelos pacientes e materiais utilizados
pela administrativa para a classificação de comum. Nesta etapa, a quantidade de
infectantes gerados foi reduzida em mais de 50%, chegando a um total de
aproximadamente 1,5 toneladas.
Nesta época, iniciou-se também o projeto de reciclagem dentro do Hospital C, mas o
volume de materiais recicláveis recolhidos era muito pequeno. Em todos os andares
foram utilizados coletores para papéis, plásticos, alumínio, vidro e material orgânico,
que, como supracitado não eram distinguidos por cores em função da falta de preparo
do mercado no que tange a sustentabilidade. A entrevistada ressalta o papel fundamental
de todas as que entram na instituição, e não apenas dos funcionários, para que esse
volume seja aumentado. Nas áreas administrativas, são utilizados pequenos coletores de
papelão, que acondicionam papéis e plásticos, como garrafas de água.
Um problema comum nesta etapa do processo, no que se refere a reciclagem, é o uso
incorreto dos coletores de resíduo - alguns materiais são misturados e acabam causando
transtornos para o hospital. Dentre os problemas descritos por pela entrevistada, estão o
descarte de copos com matéria orgânica, como açúcar e café, que fazem com todos os
122
materiais no coletor fiquem sujos e tenham que ser lavados antes de prosseguirem para a
reciclagem e o descarte desse mesmo copo no coletor destinado a papeis, que faz com
que esse todo o material depositado no coletor seja perdido. Por último, está a deposição
de agulhas e bolsas de sangue limpas nos coletores destinados a reciclagem, que por
vezes já fizeram com que todo o material enviado retornasse ao hospital e fosse
descartado como resíduo comum. Apesar de serem materiais não contaminados, em
função de serem provenientes do posto de reciclagem que é uma área limpa onde são
preparados os procedimentos onde também é feita a reciclagem, o terceiro envolvido no
processo não tem garantias da ausência de riscos apresentada por estes instrumentos.
Como forma de amenizar a questão da reciclagem, os coletores são posicionados nos
corredores em locais distantes do ponto de geração. Assim, evita-se que qualquer outro
material seja jogado ali erroneamente, dado que é necessário que a pessoa possua a
vontade e consciência de reciclar aquele material e se dirija até o local apropriado para
esse fim. Dessa maneira, é diminuída a probabilidade de erros e também os riscos de
desperdiçar o material até então recolhido.
Ainda sobre a reciclagem, um dos grandes benefícios adquiridos com a introdução do
processo de compostagem no Hospital C foi exatamente um aumento expressivo do
volume de materiais reutilizados. Estes têm como origem um ponto exclusivo, que é a
cozinha, onde a segregação é fácil dado que não depende de muitas pessoas e o volume
de material gerado é significativo, ao passo que é necessário um esforço hercúleo de
treinamento e conscientização das pessoas para que o volume dos outros recicláveis
aumente infimamente.
Outro desafio enfrentado nesta etapa, é o de fazer com que os profissionais envolvidos
no processo entendam os diferentes conceitos utilizados na gestão dos resíduos na
instituição e relacionados à infecção hospitalar, e assimilem a classificação estabelecida
nas normas. Isto ocorre porque há uma grande confusão entre estas diferentes óticas. De
acordo com a RDC 306, uma luva utilizada para o atendimento ao paciente é
considerada como resíduo comum, e somente ferramentas com um volume de sangue
relativamente grande, acima de 50 ml, são considerados como resíduos infectantes.
Entretanto, essa mesma luva ou material com matéria orgânica representam riscos de
contaminação, se analisados no que tange a riscos de infecção hospitalar. Apesar de
serem distintos e até mesmo contraditórios, é importante que seja preservada a noção de
123
riscos de infecção hospitalar, pois, do ponto de vista da entrevistada, é preferível
considerar um resíduo comum como infectante do que fazer com que se percam
elementos importantes para a segurança do hospital. Por isso, manter os funcionários
atualizados sobre a classificação, sem que se deturpem as informações a respeito de
infecção hospitalar é um grande desafio.
Como forma de lembrar os funcionários sobre a classificação utilizada para resíduos,
dentro dos abrigos temporários são utilizadas nas paredes dos abrigos internos umas
fichas com informações e alguns exemplos, além dos fluxos que estes resíduos devem
seguir. Essa maneira foi adota para evitar que hajam duvidas sobre a classificação no
momento da geração, uma vez que estas são frequentes, e também para fortalecer as
informações passadas durante os treinamentos.
Após serem gerados, os resíduos devem ser acondicionados no coletor correspondente a
sua classificação. Nos apartamentos, locais onde ficam hospedados os pacientes, há
coletores para resíduos comuns e pequenas caixas de Descarpak, onde devem ser
depositados os perfuro cortantes. Já nos postos de enfermagem onde são feitas as
preparações de materiais e ferramentas adequadas para cuidar dos pacientes, não é
gerado nenhum tipo de resíduo infectante. Ali há coletores específicos para reciclagem e
também para resíduos comuns. Quando o serviço é prestado ao paciente, todo material
utilizado segue para o expurgo, onde devem ser classificados em comum, infectante ou
químico perigoso. Para serem transportados até os abrigos temporários, é necessário que
os sacos sejam lacrados, para evitar que haja algum tipo de vazamento e consequente
risco para aqueles que os manuseiam.
Já os resíduos radioterápicos, por serem gerados em locais isolados e separados dos
outros fluxos, são acondicionados em sacos lilases, como instrui a norma, e seguem
para o abrigo onde deverão ser armazenados até o decaimento dos materiais radioativos.
Em relação a quantidade dos diversos resíduos gerados no hospital, os pesos são
medidos diariamente e analisados pela gestora do processo. A tabela a seguir, ilustra
estes valores, agrupados por ano. Nesta tabela, é possível ainda identificar dois índices:
o percentual em peso de materiais recicláveis sobre o de resíduos comuns e a media
diária, em toneladas, do total de resíduos gerados no hospital. Tamanha é a importância
dada ao assunto que estes índices fazem parte do Balanced Scorecard do hospital C,
124
metodologia utilizada para avaliar os índices de desempenho mais estratégicos de uma
empresa. São estabelecidas também metas para estes índices, que até então foram
alcançadas pela gestora. Esses valores apresentam graus de variação, onde a principal
variável para que aconteça é a ocupação da instituição. Quando os valores não
apresentam os valores adequados ao que era esperado, há uma analise e busca de ações
corretivas para que o processo seja executado da melhor forma possível.
Resíduo 2007 % 2008 % 2009 % 2010 %
Comum 1.456,70 74,81% 1.743,80 69,31% 1.857,60 63,14% 1.560,10 54,22%
Infectante 304,30 15,63% 547,70 21,77% 780,40 26,53% 584,10 20,30%
Radioterápico 0,926 0,05% 0,734 0,03% 0,695 0,02% 0,420 0,01%
Químico Perigoso 6,300 0,32% 5,800 0,23% 8,400 0,29% 11,800 0,41%
Perfuro cortante 44,10 2,26% 22,40 0,89% 18,20 0,62% 17,20 0,60%
Reciclável 134,70 6,92% 195,20 7,76% 276,40 9,39% 703,80 24,46%
Total de Resíduos 1.947,20 2.515,80 2.942,00 2.877,40
% reciclagem /
comum 9,2% 11,2% 14,9% 45,1%
Média de
Toneladas / dia 5,33 6,89 8,06 7,88
Tabela 24: Volume de resíduos gerados no Hospital C, em toneladas, em função da sua
classificação.
A entrevistada afirma que a norma estabelece a obrigatoriedade de haver um registro do
volume anual gerado pelo hospital, entretanto a entrevistada acredita que essa medida
apenas nesta periodicidade não é positiva para a gestão de resíduos, uma vez que não é
possível conhecer o processo e buscar compreender os motivos das eventuais alterações,
ficando assim improvável encontrar meios para melhorá-lo.
Os custos envolvidos no processo também são diretamente proporcionais ao volume de
resíduos gerados na instituição. Em São Paulo, os agentes de saúde devem pagar uma
quantia fixa para a coleta, tratamento, transporte e descarte de resíduos. O valor
estipulado depende da faixa onde a instituição é classificada, que varia de acordo com o
porte do estabelecimento gerador e a quantidade de geração potencial de resíduos
sólidos, como mostra a tabela a seguir.
125
Tabela 25: Classificação dos Grandes Geradores de Resíduos Sólidos de Serviços de Saúde, em
função da quantidade potencial de resíduos gerados
(Fontes: LEI Nº 13.478, 2002 e LEI Nº 13.522, 2003)
O Hospital C é classificado na categoria 3 e acredita ser um benefício não pertencer a
uma categoria mais elevada, que incorreria em um custo mensal maior. A entrevistada
acredita que o baixo volume deve-se ao fato de que a gestão de resíduos na instituição
buscou medidas para que estes fossem reduzidos desde o início do processo em 1998.
Abrigo Interno
No Hospital C, há áreas destinadas especificamente para os abrigos temporários de
resíduos nos andares. Esses locais encontram-se localizados no mesmo ponto na planta
do prédio, o que otimiza o fluxo no momento do transporte interno. São dois os abrigos
temporários em cada andar: um específico para resíduos infectantes e o outro para o
restante dos resíduos, como comum, recicláveis e, dependendo do andar, também para
os químicos.
Os abrigos temporários de resíduos infectantes estão localizados em um corredor e são
isolados por uma porta onde há a identificação de que ali são abrigados esse tipo de
resíduo. Os coletores que se encontram neste local possuem uma capacidade de 240
litros cada, são de cor branca e também devidamente identificados através de adesivos
contendo o símbolo internacional de resíduos infectantes, bem como uma descrição por
Classificação Faixa
Valor por
mês
EGRS 1
Quantidade de geração potencial de
mais de 20 e até 50 quilogramas de
resíduos por dia. R$ 1.410,47
EGRS 2
Quantidade de geração potencial de
mais de 50 e até 160 quilogramas de
resíduos por dia R$ 4.513,49
EGRS 3
Quantidade de geração potencial de
mais de 160 e até 300 quilogramas de
resíduos por dia R$ 8.462,79
EGRS 4
Quantidade de geração potencial de
mais de 300 e até 650 quilogramas de
resíduos por dia
R$
18.336,05
EGRS 5
Quantidade de geração potencial de
mais de 650 quilogramas de resíduos
por dia
R$
22.567,44
126
escrito.
Já o segundo tipo de abrigo fica localizado próximo ao abrigo temporário de infectantes,
mas possui uma área física relativamente maior. Os coletores são identificados por
cores, onde o laranja é utilizado para químicos, verde para plástico, azul para papéis e
cinza para resíduos comuns. Há ainda um coletor menor, sem tampa, exclusivo para a
separação de papelões. Esses contêineres possuem também uma descrição escrita e o
símbolo correspondente ao tipo de resíduo que armazenam.
Esses coletores possuem uma frequência de limpeza semanal, que é executada através
de uma escala. Neste local encontra-se também um elevador, de uso exclusivo para o
transporte de resíduos.
Um terceiro tipo de abrigo, localizado no décimo segundo andar, é especifico para
abrigar os resíduos radioterápicos e possui uma espécie de blindagem. Nele, esses
materiais, que são acondicionados em sacos de cor lilás com etiquetas de identificação,
permanecem até que o material radioativo apresente o decaimento adequado.
Periodicamente, um físico vai até o local e mensura a radiação, fazendo as anotações
dos resultados nas etiquetas. Quando esses materiais não apresentam mais riscos
relativos à radiação, eles mudam de classificação, normalmente sendo considerados
como infectantes, mudam de embalagem e seguem o fluxo relativo a sua nova
classificação.
Transporte Interno
Para realizar o transporte de resíduos dos abrigos temporários, localizados nos andares
do hospital, até o abrigo externo, são necessários oito profissionais executando essa
atividade. Esse transporte acontece em média duas vezes por turno, para cada tipo de
resíduo, ou seja, duas vezes pela manhã, duas à tarde e mais duas à noite.
Durante essa coleta, os resíduos são transferidos dos coletores coloridos que se
encontram nos abrigos para outros maiores, de cor cinza. Esses contêineres também
devem possuir a correta identificação de que tipo de resíduo está sendo carregado ali.
Entretanto, durante a visita, um desses carros maiores foi encontrado sem identificação,
executando o transporte. Quando tal incidente foi notado, a entrevistada imediatamente
buscou providências e justificou que, por terem terceirizado parte do transporte
127
recentemente, a empresa ainda não estava perfeitamente afinada com o hospital.
Em cada viagem realizada, é coletado apenas um tipo de resíduo, não havendo qualquer
tipo de mistura. Quando há necessidade de coletar mais de um tipo de resíduo, outro
funcionário se encarrega de coletar o resíduo com outro carrinho, ou então o mesmo
funcionário volta em seguida para fazer uma nova viagem.
Durante esta atividade, todos os profissionais utilizam o EPI adequado. A entrevistada
afirma que é difícil acontecer erros nesta etapa do processo, em função até mesmo da
localização da sala da gerente, que está no caminho para o abrigo externo. Há também
muita fiscalização por parte dos supervisores da equipe. A entrevistada afirma que
nenhum processo é livre de problemas e que, quando acontece de identificar um
profissional não utilizando corretamente os EPIs, o orienta a fazê-lo. Novamente é
ressaltada a importância de acompanhar constante e atentamente todo o processo.
Nesta etapa do processo, o risco de acidentes ocupacionais é grande em função do
transporte de perfuro cortantes. Para evitá-los foi efetivada uma mudança nesta etapa do
processo. Anteriormente, os profissionais de higiene eram responsáveis por fechar a
caixa de Descarpak, embalar no saco de infectantes e levar até o abrigo. Neste ponto,
aconteciam muitos acidentes em função da caixa estar sendo utilizada além do limite
estabelecido de preenchimento. Assim, a responsabilidade de fechar essa caixa e
embalá-la foi transferida para o profissional quem gera o resíduo, normalmente os
auxiliares ou técnicos de enfermagem, para que seja estimulada a consciência de que
não se pode encher demais essa caixa. Ao funcionário da higiene cabe apenas a
atividade de transporte até o abrigo temporário. Dessa maneira, o número de acidentes
diminuiu consideravelmente.
Para o transporte até o abrigo externo, é utilizado ainda um segundo elevador, diferente
daquele que se localiza no abrigo externo. Esse elevador sofreu melhorias recentemente,
onde foi colocado um novo revestimento para o piso. Como há um numero grande de
viagens e de peso que passa neste elevador, o antigo revestimento apresentava desgastes
e as placas estavam descolando. Para limpar esse elevador, atividade que acontece
várias vezes por dia, existe também uma escala.
128
Abrigo Externo
Uma das limitações no processo, no seu início em 1998, era a situação do abrigo
externo. Isso porque a área disponível era muito pequena, se comparada ao grande
volume de resíduos gerado no hospital, além de outras questões como portas não
adequadas. Para adequar o abrigo para as reais necessidades do Hospital C, foi feita uma
reforma que melhorou consideravelmente o padrão da instalação. Atualmente, no
hospital, consegue-se armazenar o volume gerado de resíduos de até cinco dias, sem que
haja complicações para o processo.
A área destinada a esse abrigo é separada em grandes ambientes: um específico para o
armazenamento e separação de materiais recicláveis, um para resíduos comuns, um para
químicos perigosos, um para infectantes e ainda um para materiais radioativos. Quando
os resíduos são levados ao abrigo, são pesados, sendo esses pesos registrados em
planilha, e dali seguem para a sua respectiva acomodação. Os locais destinados aos
resíduos químicos e radioterápicos são fechados e seu acesso é restrito.
No local reservado para resíduos comuns há um compactador, para reduzir o volume
dos materiais. Já na central de reciclagem, há uma prensa para papelões e plásticos,
além de uma picotadora de papéis para destruir documentos sigilosos. Apesar de os
materiais recicláveis já serem segregados nos andares, existem profissionais dedicados a
realizar a separação desses materiais, uma vez que nem sempre a segregação na fonte é
feita adequadamente. Cogitou-se até a compra de uma máquina para lavar os copos
plásticos, em função do estado sujo em que chegavam no abrigo, entretanto esse projeto
não seguiu adiante.
Há ainda, em outro local do hospital, uma câmara fria específica para o armazenamento
dos resíduos orgânicos, para evitar o mau-cheiro. Esses resíduos são abrigados
diretamente em contêineres, sem a utilização de sacos, e dali seguem para a
compostagem.
Coleta
Em função dos diversos tipos de resíduos gerados no hospital, são realizadas também
várias coletas, que devem ser separadas para que não haja mistura dos materiais. O
hospital é responsável por escolher os terceiros que realizam a coleta dos resíduos
129
comuns e dos materiais recicláveis, enquanto a prefeitura é responsável pela coleta dos
resíduos infectantes e químicos. Esse serviço é realizado por duas concessionárias
especializadas, e utiliza veículos especialmente preparados e à prova de vazamentos.
Dado ao grande volume de resíduos comuns, infectantes e recicláveis, os mesmos são
recolhidos diariamente no hospital. Como na cidade de São Paulo não é permitido haver
transito de caminhões na região durante o dia, essa coleta é realizada durante a noite e
de madrugada, não havendo um horário fixo e determinado para esta finalidade. Todas
as coletas devem ser documentadas através do registro de grandes geradores de resíduo,
junto à prefeitura.
Em relação aos materiais orgânicos, separados na cozinha do restaurante, os mesmos
são coletados pela empresa parceira que realiza a compostagem, e são transportados dos
contêineres onde são armazenados da câmara fria diretamente para a usina onde é
realizado o processo. Esse material também é recolhido em uma base diária.
Uma mudança foi realizada no processo em 2011, em relação a coleta dos resíduos
comuns e recicláveis. A mesma empresa contratada era responsável por ambas as
coletas, onde o hospital pagava pela retirada do comum, e a empresa comprava do
Hospital C os materiais recicláveis. Assim, havia um conflito de interesses onde não era
vantajoso para este parceiro que o volume de recicláveis aumentasse, e o controle destes
números era intenso e frequente. Desta forma, os gestores concluíram que esta situação
não estava adequada e seria melhor separar esses contratos. Atualmente, o resíduo
comum vai para uma empresa e o reciclável para uma outra empresa parceira. A
entrevistada destaca novamente a importância de se conhecer o processo e analisar os
números diariamente para que sejam observadas oportunidades de melhorias, como
aconteceu neste caso.
Já os resíduos químicos, em função do menor volume gerado, são recolhidos com uma
menor frequência, de uma vez por semana. Em São Paulo, o recolhimento deste tipo de
resíduo é diferenciado, onde são utilizados veículos menores que encaminham esses
volumes diretamente para o tratamento.
Uma das grandes reclamações referentes a esta etapa do processo é em relação ao
incomodo causado pelo barulho realizado pelos caminhões durante esta atividade. No
130
local onde o hospital está situado, há uma grande densidade demográfica e a área é os
prédios na redondeza são majoritariamente residenciais, e estes visinhos sentem-se
incomodados com os ruídos durante a noite. Entretanto, essa coleta depende também
das normas referentes à circulação dos caminhões e o hospital não encontrou uma
maneira para contornar este problema.
Tratamento
Esta etapa do processo é crítica para minimização dos riscos proporcionados pelos
resíduos hospitalares. Em 1998, toda a mudança realizada na cidade ocorreu em função
do tratamento inadequado dado a esse tipo especial de resíduos. A prefeitura utilizava
um único incinerador, em condições duvidosas, para realizar a combustão de todos os
resíduos provenientes de unidades de saúde em São Paulo. Na época, todos os resíduos
provenientes destes estabelecimentos eram considerados perigosos e deveriam ser
tratados, inclusive os resíduos comuns. Em função desta prática, o sistema entrou em
colapso e houve a necessidade de ser alterado.
O tratamento dos resíduos infectantes é realizado por uma empresa privada, que tem
capacidade para tratar 100 toneladas de resíduos por dia e está localizada no bairro
Jaguaré, também na capital de São Paulo. O método utilizado por esta unidade de
tratamento é a desativação eletrotérmica (ETD), que consiste em triturar o material e
depois aquecê-lo num processo semelhante ao do microondas doméstico. Já os resíduos
químicos perigosos recebem tratamento pelo processo de incineração, que reduz o peso
e o volume do lixo por meio de combustão.
Como as empresas responsáveis pela coleta são escolhidas e gerenciadas pela prefeitura,
todos os resíduos hospitalares da cidade são tratados no mesmo local. A entrevistada
afirma que a segurança do método empregado é questionada por alguns estudiosos, mas
que não se sabe se este será modificado no futuro.
Já os resíduos radioterápicos, que são armazenados em uma área blindada até o seu
decaimento, não possuem um tipo de tratamento específico. Após o decaimento estes
materiais mudam de classificação, como supracitado, e devem ser tratados considerando
a sua nova categoria, que normalmente é infectante.
131
Destinação Final
Todos os resíduos infectantes gerados na cidade, após serem tratados, seguem para um
aterro sanitário administrado por uma das concessionárias que também realiza o
tratamento dos resíduos.
Os resíduos comuns são coletados a parte por outra empresa e representam um custo de
R$180,00 por tonelada de lixo enviado. Já o processo de compostagem recentemente
adotado pela empresa representa um custo mais elevado, de R$294,00 por tonelada.
Essa diferença, se aplicada ao volume de matéria orgânica gerada equivale a um gasto
maior de aproximadamente R$10.000,00 reais mensais. Apesar deste valor representar
uma desvantagem do ponto de vista financeiro, a entrevistada acredita que quando o
processo é bem gerenciado, este valor pode ser compensado de outras formas, como por
exemplo com o pagamento de taxas menores de coleta/tratamento/descarte dos resíduos
infectantes, cobrada pela prefeitura.
Essa medida também representa uma antecipação dos requisitos da Política Nacional de
Resíduos Sólidos, de dezembro de 2010. Nesta lei, é exigido que os municípios, e
também os hospitais, não devem enviar para aterros sanitários nada que possa ser
reaproveitado, ou seja, só poderão seguir para aterro aquilo que realmente for lixo.
Assim, será mandatório para todas as instituições de saúde que esse material orgânico
tenha outro destino. O prazo dado para adequação a essa norma é até 2014, mas
acredita-se que esta medida também seja esteja distante da realidade na prática e que
dificilmente será cumprida como é estabelecida.
Escolha dos Terceiros
Apesar de o Hospital C adotar a estratégia de manter inhouse todos os funcionários que
estão de alguma maneira ligados a assistência, e de a empresa contratada para realizar a
coleta/tratamento/transporte e destinação final dos resíduos ser de responsabilidade da
prefeitura, ainda assim há importantes parceiros para que o processo ocorra de maneira
ótima. São citados como exemplo a empresa que realiza a coleta dos resíduos comuns, a
responsável pelos recicláveis, e alguns fornecedores estratégicos.
Para escolher estes parceiros, são analisados diversos aspectos de suas atividades. O
hospital estabelece um grupo para visitar as instalações e conhecer o processo, verificar
se o mesmo é seguro, conferir se tem todas as autorizações e certidões necessárias e se
132
respeitam os direitos trabalhistas de seus empregados. Os fatores relacionados à
qualidade do produto ou serviço prestado são mais importantes do que o aspecto custo.
A entrevistada afirma que, no entanto, não é fácil encontrar muitas opções de empresas
que sejam realmente idôneas e atendam aos requisitos estabelecidos pelo HOSPITAL C.
E mesmo quando as empresas atendem a esses critérios, isso não significa que não
existirão problemas neste relacionamento. É preciso que ambas as instituições estejam
envolvidas nesse relacionamento e trabalhando em conjunto para que o serviço seja bem
desenvolvido.
Como foi anteriormente mencionado, houve uma troca da empresa que realiza a coleta
de recicláveis, em função da dissonância dos interesses envolvidos na coleta de ambos
os resíduos comuns e materiais recicláveis. Esse relacionamento exigia controle
contínuo por parte do hospital. Para contratar a nova empresa, foi necessário não
somente conhecê-la, mas conhecer os números do próprio hospital para buscar por
oportunidades de melhoria.
A atual empresa que realiza a coleta desses materiais realiza treinamentos para os
funcionários de todo o hospital. Essa firma é mais exigente em relação à qualidade do
material reciclável recolhido se comparada a companhia anterior, em função do que a
entrevistada acredita ser o medo que o mercado tem medo no que se refere a matérias
provenientes de uma instituição de saúde. Por exigir mais do hospital em relação à
condição do material coletado, o volume desse material reduziu apesar de o valor pago
pelo quilo ser maior. A maior dificuldade acontece na fonte, no momento da geração,
onde nota-se que ou as pessoas depositam esse material em um local inadequado, como
resíduo comum, ou então o descartam “sujo”, condição em que a empresa não o aceita.
Isso indica uma necessidade de melhoria na informação no momento do descarte, ou
seja, o relacionamento implica em ações bilaterais.
Desenvolvimento de Recursos Humanos
Para informar os seus colabores sobre as características e cuidados necessários na gestão
de resíduos, foi desenvolvido um programa de treinamento e capacitação.
Na admissão, todos os funcionários ligados aos resíduos recebem treinamentos. Na sala
da gerente, há um quadro de avisos para registrá-los, com uma legenda informando os
tipos de treinamento que cada funcionário já recebeu. Alguns desses módulos são:
133
noções de microorganismos, radioproteção, padronização, isolamento, limpeza
concorrente, limpeza terminal, resíduo infectante, resíduo químico perigoso, dentre
outros. Todos os funcionários da limpeza, que totalizam 350 pessoas, têm que fazer
todos os treinamentos. Adicionalmente, há reforços anuais ou até duas vezes por ano,
dependendo do grau de importância do assunto tratado, que também podem ser
passados de forma diferente. Entretanto, é imprescindível que todos esses funcionários
igualem seus conhecimentos nessa área. Os outros funcionários do hospital também
recebem treinamentos ao serem admitidos, durante a integração. Neles, são passadas
noções sobre reciclagem, gestão ambiental e etc.
Fornecer esse tipo de informação é considerado de extrema importância, dado as
características e minúcias desse fluxo. Na própria classificação de resíduos, apesar de
estar especificada na legislação, ela não é facilmente entendível e assimilável. Além do
treinamento, a classificação foi resumida e anexada a todos os depósitos de material de
limpeza, para servir como uma espécie de reforço de tudo que foi ensinado nos
treinamentos, juntamente com os fluxos corretos dos resíduos. Outra questão importante
de se abordar nos treinamentos é a diferença entre conceitos importantes e as vezes até
contraditórios entre resíduos e infecção hospitalar, já supracitado.
Há também o treinamento prestado pelo parceiro da reciclagem, em função da maior
exigência de qualidade dos materiais comprados, se comparado com a empresa anterior.
Quando se cobra mais dos materiais provenientes do hospital, esta empresa requer uma
qualidade maior, não aceitando mais materiais sujos. Isso fez com que o volume de
recicláveis no hospital apresentasse uma queda, que indica uma necessidade de
melhorar a informação e começar a trabalhar melhor na fonte, nas pessoas que estão
gerando e descartando esses materiais.
Em 2009, o hospital introduziu no processo o programa dos agentes ambientais. Nele,
os funcionários da higiene e da manutenção foram capacitados para fornecer orientações
sobre os resíduos. Além do treinamento, foi fornecido um folder, para ser usado como
uma ferramenta para melhor informar às pessoas que eles abordassem. Esse material foi
criado para auxiliar a atividade de comunicação desses funcionários, em função das
diferentes características e graus de instrução de todas as pessoas relacionadas a esse
fluxo.
134
Os resultados iniciais desse processo foram positivos. Todavia, são necessários novos
estímulos, pois esse efeito perde-se com o tempo. A entrevistada afirma: “No início,
funciona como um boom, mas é algo que tem que dar cargas de motivação toda hora,
porque não é fácil. Melhora, depois cai um pouco... funciona como um ciclo e nós
sempre temos que dar alguma coisa nova para melhorar novamente”. O trabalho desses
voluntários também fornece subsídios para novos treinamentos, uma vez que eles
passam para a entrevistada as informações das inadequações e áreas onde ocorreram.
Essa abordagem é percebida como positiva pela entrevistada uma vez que o agente
ambiental funciona como um motivador dos seus colegas: pessoas que são conhecidas e
tornam a abordagem mais fácil. A entrevistada afirma ainda: “Se eu trabalho com o
Luis e vejo ele fazendo algo errado, é mais fácil para eu falar:“poxa Luis, joga isso no
lugar correto”, essa abordagem funciona muito melhor do que uma pessoa estranha
que você nunca viu te abordar e passar essa informação.”. Assim, utilizam-se pessoas
estratégicas em cada área para incentivar os colegas a segregar os resíduos
corretamente.
Mesmo no prédio administrativo, as pessoas também apresentam boas idéias, e
desenvolvem projetos de iniciativas próprias. A entrevistada acredita que essa é a
melhor forma, quando as pessoas a procuram para executar uma atividade relacionada a
resíduos, como, por exemplo, solicitar um cesto de recicláveis. Quando esta atitude não
é passiva, que o funcionário pode ou não se apropriar da idéia, significa que aquele
funcionário vai gerenciar essa segregação e se preocupar em deixar aquilo limpo. A
entrevistada acrescenta: “Outro dia um funcionário me ligou falando que o pessoal joga
tudo sujo, e que daria uma orientada por lá. A gente cansa de falar, e as pessoas
enchem o copo de açúcar e jogam lá achando que poderá ser reciclado! É um trabalho
de formiguinha, vai muito lentamente, mas a gente tem visto resultado.”.
No hospital, a conscientização das pessoas é identificada como outra grande dificuldade
da logística de resíduos. Isso porque o processo não depende de uma ou poucas pessoas,
tampouco dos 350 funcionários sob a responsabilidade da entrevistada, e sim de todos
os funcionários e das pessoas que adentram na instituição segregarem corretamente os
resíduos que geram. Desenhar o processo corretamente e fornecer os treinamentos
necessários aos colaboradores não garante a correta exequibilidade desse processo.
135
Os efeitos negativos de uma falha que escapam ao processo, por algum equívoco que
fugiu de controle sem que houvesse correção, são altos, em função de o setor hospitalar
ser bastante pressionado. Ocorreu uma vez um caso de uma bolsa de sangue limpa ser
colocada junto com os materiais reciclável. Apesar de não apresentar riscos de
contaminação, esse material não pode ser descartado dessa forma, porque tem uma
grande repercussão e esse tipo de material assusta as pessoas não relacionadas a esse
meio. Assim, garantir que eventos como esses não ocorram em um hospital do porte do
Hospital C é difícil por depender intensamente de pessoas.
Auditoria Interna
Com o intuito melhorar a logística de resíduos no Hospital C, foram introduzidos em
2009 os agentes ambientais. Dentre as diversas atividades realizadas por estes
funcionários, algumas referem-se a auditoria do processo. Estes fazem orientações de
não conformidade, como, por exemplo, quando encontram resíduos classificados
erroneamente. Estes funcionários foram treinados na maneira como se comunicar com
as pessoas e podem também passar informações através de um folder especialmente
preparado pela entrevistada para essa finalidade.
Eles também são responsáveis por registrar ocorrências de utilização ineficaz de
recursos, como lâmpadas acessas sem utilização e torneiras mal fechadas. Através
destas informações, são adotadas medidas corretivas que podem ser focadas nas áreas
de maior ocorrência. Por esta razão, é importante também conhecer que tipos de erros
acontecem com maior frequência. Tamanha é a importância deste projeto, que no final
de 2010, este foi aberto para que outros funcionários também pudesses se voluntariar.
Outra grande importância da auditoria interna no hospital, realizada através de uma
comissão, é em função dos processos de certificação. O hospital é responsável por
planejar internamente os procedimentos, que devem seguir os padrões de qualidade da
entidade em questão, e aplicá-los no dia a dia. Esses auditores internos também recebem
treinamento para verificar todas as particularidades envolvidas na gestão de resíduo.
Como exemplo foi mencionado que, n época em que a entrevista foi realizada, estavam
sendo realizadas várias auditorias internas referentes à ISO 14000, que lida com os
impactos ambientais.
136
Auditoria Externa
Questionados sobre a frequência em que eram vistoriados pela Vigilância Sanitária, os
entrevistados afirmaram que esta raramente acontece, com uma periodicidade
indefinida. Quando ocorrem, essas auditorias são realizadas por alguém do município,
por um motivo pontual como, por exemplo, para verificar as condições do abrigo
externo.
Essas auditorias podem acontecer também em função de denúncias de inconformidades.
Ocorreu uma vez que um grupo de pessoas foi ao hospital reclamar com fotos que o
hospital mandava luvas utilizadas para o aterro sanitário. Entretanto, essa denúncia não
havia fundamentos uma vez que de acordo com a norma, não há qualquer inadequação
nessa ação. Nestes casos, essas denúncias acontecem majoritariamente pelo
desconhecimento das normas pelas pessoas que não estão envolvidas no processo.
Por ultimo, são realizadas também auditorias que visam adquirir ou ratificar as
certificações do hospital. Essas auditorias tem uma frequência pré-estabelecida,
dependendo do órgão que a atribui.
Benefícios
Diversos são os benefícios percebidos pela instituição em função de um bom
gerenciamento do processo. Como foi mencionado na seção Minimização de Recursos,
através da coleta de materiais recicláveis, diversos recursos naturais são poupados,
evitando-se prejuízos ambientais, reduzindo o volume de resíduos que seriam
destinados a aterros sanitários e ainda possibilitando um retorno financeiro, apesar de
não ser muito significativo.
Mudanças no processo, como a troca de equipamentos e redução do kit de enxoval
também são positivos, posto que, além de poupar recursos ambientais, favorece a
redução de diversos custos, como contas de água, luz, lavanderia e etc. A entrevistada
ressalta que este não é o principal benefício, e sim diminuir impactos ambientais. Para
exemplificar, foi feita um referência ao processo de compostagem, que representam um
custo maior do que aquele necessário para descartar esses materiais como resíduo
comum, e mesmo assim foi adotado pelo Hospital C. Há uma percepção de balanço,
onde medidas tomadas para a redução de custo podem equilibrar iniciativas mais caras
137
como a compostagem.
A entrevistada afirma que no país, há uma carência de incentivos para empresas,
principalmente no setor de saúde, que tenham foco na gestão ambiental. Ao contrário,
apenas percebe-se leis cada vez mais rigorosas e distantes da prática. Nessa conjuntura,
apenas as pessoas que realmente tenham uma visão e consciência ecológica buscam por
iniciativas que visam contribuir com o meio ambiente.
138
4.2. ANÁLISE DOS CASOS
4.2.1. INTRODUÇÃO
Neste etapa do trabalho, tem-se como objetivo a comparação entre os casos descritos,
através de suas características, semelhanças e divergências, tendo como referência as
práticas descritas na revisão de literatura, assim como o modelo proposto, que sugere
que cada etapa do processo pode contribuir para a minimização dos riscos relacionados
ao processo, como os acidentes de trabalho, riscos ambientais e a saúde pública.
Para realizar as análises, inicialmente serão ilustradas as características gerais das
instituições, assim como a organização das mesmas voltada para a logística de resíduos.
Em seguida, serão analisadas as etapas propostas no modelo, como minimização da
utilização dos recursos; geração, segregação e acondicionamento; armazenamento
temporário; transporte interno; armazenamento centralizado; coleta; tratamento; e
disposição final. Por fim, serão analisadas as etapas consideradas como de suporte para
o processo, como a escolha dos terceiros envolvidos no processo, o desenvolvimento
dos recursos humanos e as auditorias.
4.2.2. ASPECTOS GERAIS
Os casos analisados neste trabalho são hospitais de grande porte, representativos em
seus municípios, que são considerados como referência em suas respectivas
especialidades.
Todas as instituições operam há mais de 50 anos e realizaram mudanças no seu processo
de logística de resíduos, baseados principalmente nas mudanças de legislação, tanto a
nível nacional quanto municipal.
Algumas das características dos hospitais, descritas abaixo através da tabela 26,
impactam significativamente na importância dada a esse processo pela direção das
instituições. Percebe-se, por exemplo, que quando o hospital é gerenciado como uma
empresa que tem por obrigação gerar lucros, a logística de resíduos é encarada como
uma atividade geradora de custos, que devem ser reduzidos ao mínimo possível para
que não impactem na margem.
139
Atributos Hospital A Hospital B Hospital C
Especialidade Alta complexidade Oncologia Alta Complexidade /
Diagnóstico
Público ou Privado Privado Público Privado
Tem fins Lucrativos Sim Não Não
Localização Niterói, RJ Rio de Janeiro, RJ São Paulo, SP
Área Construída 10.000 m2 33.000 m
2 100.000 m
2
Ano Fundação 1953 1957 1965
Número de
Funcionários
(Próprios/Terceiros)
950/300 1.500/500 3.600/800
Número de Leitos 186 208 330
Número Médio
Atendimentos 20.000/mês 14.500/mês 210.000/mês
Ano das Principais
Mudanças 2010 2004 1998
Motivos
Mudança na
legislação da
ANIVSA e
municipal
Mudança na
legislação da
ANIVSA
Mudança na lei
municipal +
Característica
pioneria
Responsabilidade
sobre Resíduos
Gerente de
Manutenção
Comissão
Multidisciplinar
Gerente de
Hospedagem
Volume de Resíduos
Gerados 12.000 litros/dia 24.000 litros/dia 7.900 kg/dia
Acreditação
Organização
Nacional de
Acreditação (ONA)
Joint Commission
International (JCI)
Joint Commission
International (JCI)
Tabela 26: Quadro-Resumo com características das Instituições
4.2.3. ORGANIZAÇÃO DA INSTITUIÇÃO VOLTADA PARA RESÍDUOS
Nota-se que, nos casos estudados, a responsabilidade do processo é atribuída a
diferentes áreas e estruturas das instituições. No hospital A, a responsabilidade do
gerenciamento de resíduos é atribuída ao gerente de manutenção, no hospital B essa
gestão é de responsabilidade de uma comissão multidisciplinar, enquanto no hospital C
é administrada pela gerente de hospedagem.
É possível perceber diferenças no tratamento destinado aos resíduos em função da
atribuição de responsabilidade organizacional. No hospital A, a gestão de resíduos de
140
responsabilidade do gerente de manutenção, o que faz com que este processo esteja
mais afastado da assistência ao paciente, que é o foco da instituição. Além disso, por ser
um centro gerador de custos, que foram alavancados após a mudança da legislação
municipal, o foco do processo é atender aquilo que é estipulado na legislação de forma
mais econômica. Sua importância percebida pela alta direção do hospital é tida como
secundária.
Já no hospital B, onde a gestão do processo é de responsabilidade de uma comissão
interdisciplinar, percebe-se um engajamento maior dos funcionários com o destino dado
aos resíduos. São feitas reuniões, de periodicidade mensal, onde são levantados e
discutidos problemas relacionados a este processo e sugeridas formas para solucioná-
los, além de sugestões de oportunidades de melhorias. Em função deste contato
contínuo de diversas áreas da instituição, torna-se mais fácil identificar e solucionar
situações adversas e envolver diferentes áreas do hospital, que são co-responsáveis pelo
fluxo de resíduos. Entretanto, por não haver uma pessoa exclusivamente voltada para
essa gestão, ou seja, que não exerça outras funções na instituição, algumas atividades e
etapas, como a auditoria interna, podem não possuir um efetivo grau de
acompanhamento e controle.
No hospital C, no entanto, a estrutura responsável pela gestão de resíduos é a área de
hospedagem, diretamente relacionada a assistência, que é tida como prioridade pela
instituição. A pessoa responsável pelo processo tem grande autonomia para tomar
decisões e implementar melhorias e seu domínio abriga, além do gerenciamento de
resíduos, a parte de rouparia do hospital. Somado a isso, o processo possui indicadores
estratégicos que são mensurados e avaliados no Balanced Scorecard da instituição,
demonstrando uma grande importância dada ao assunto.
Apesar das diferenças, todos os profissionais responsáveis por este processo atribuem
grande importância ao correto gerenciamento do fluxo de resíduos e mostram-se
empenhados em desenvolver as condições necessárias ao processo e sua correta
execução. Percebe-se, no entanto, que as área responsável por gerir os materiais
descartados gerados nas instituições está relacionada com a importância percebida pela
direção e com o grau de controle sobre o processo e o envolvimento dos diversos
departamentos dos hospitais.
141
4.2.4. MINIMIZAÇÃO DE RESÍDUOS
Esta etapa do processo, que acontece antes da efetiva geração de resíduos, visa diminuir
a quantidade de resíduos gerados nos hospitais, fazendo com que um menor volume de
resíduos siga o fluxo do processo. Essa redução da geração de resíduos é importante em
função dos diversos gargalos e dificuldades existentes nas etapas subsequentes, como
foi mostrado nas descrições dos casos.
Como sugere a revisão de literatura, a diminuição da utilização de materiais e recursos
naturais, e consequentemente do volume de resíduos gerados, pode ser alcançada por
modificações no procedimento ou pela busca de uma maior eficácia (ANDRADE E
SCHALCH, 1996). Observa-se que no hospital C, foram adotados alguns
procedimentos para reduzir o consumo de recursos naturais, como a mudança no kit de
roupa de cama para acompanhantes, que resulta em menor quantidade de roupas para
serem lavadas. O hospital C também introduziu em seu processo os agentes ambientais,
que visam evitar desperdícios com luzes acessas desnecessariamente, registros de água e
etc. O hospital A também estimula este tipo de verificação, entretanto de uma maneira
menos formal, através dos treinamentos oferecidos aos funcionários responsáveis pela
limpeza da instituição e através de mudanças na rotina de limpeza.
Andrade e Schalch (1996) propõem também a substituição de materiais como forma de
preservar recursos. Entende-se também como substituição de materiais a troca de
equipamentos, de forma a reduzir consumos. É possível perceber que, em todos os casos
estudados, a principal metodologia empregada na busca por oportunidades de redução
da utilização de recursos naturais, tais como água e energia elétrica, é feita através de
mudanças de equipamentos.
No hospital A, foram empregadas mudanças como a instalação de sensores em torneiras
e mudanças no sistema de descarga, que possibilitou uma redução de 25% de consumo,
mudança esta que apresentou um payback de meio mês. Nota-se que além desta
substituição ser positiva no sentido de poupar recursos em que se prevêem problemas no
fornecimento de longo prazo em âmbito global, a economia gerada por tal projeto é
significativa.
A substituição de equipamentos também foi utilizada na instituição B, porém o projeto
foi de iniciativa da área de manutenção, e não da equipe responsável pela gestão de
resíduos. Foi realizada uma parceria com a empresa geradora e distribuidora de energia
142
elétrica para que fossem diminuídos o consumo com iluminação e refrigeração, dado
que os aparelhos antigos solicitam um maior gasto. Semelhante ao hospital A, também
foram substituídos algumas torneiras para que fosse reduzida a utilização de água.
Esta estratégia também é utilizada, inclusive em maiores proporções, no
estabelecimento C. Além de substituir os grandes equipamentos como as bombas de
vácuo medicinal e compressores, aqueles responsáveis pela refrigeração e equipamentos
térmicos, limitadores de vazão de água em torneiras e chuveiros também foram
instalados para reduzir o consumo de água, gás e energia elétrica. Medidas menos
significativas como substituir lâmpadas por outras com menor potência e substituição da
tecnologia de limpeza também foram utilizadas. O hospital enfatiza seu compromisso
ambiental de redução no consumo de recursos naturais e, através de sua característica
pioneira, sempre busca métodos para que essa redução deste consumo seja atingida.
Mudanças nas práticas de gerenciamento também são propostas por Andrade e Schalch
(1996) como uma forma de minimizar a geração de resíduos. A maior mudança
observada na descrição de ambos os três casos, claramente é aquela imposta pelas
legislações municipais, que determina que os hospitais segreguem corretamente os
resíduos e sejam responsáveis pelo seu correto tratamento e descarte. Esse tipo de
determinação obrigou que uma nova forma de gestão fosse adotada pelos hospitais para
que fosse possível executar corretamente a logística de resíduos, de maneira
economicamente viável. Tal mudança impactou nos volumes de resíduos gerados,
especialmente quando foram classificados em comuns e infectantes. Entretanto, o
volume total de resíduos não foi significativamente reduzido em função desta
transformação.
Apesar disso, com a mudança no gerenciamento de resíduos, puderam ser introduzidos
novos projetos, como o dos agentes ambientais no hospital C, e em menor grau e
formalização no hospital A. Os projetos visam a orientação sobre a correta segregação
de resíduos e a redução de desperdícios.
Políticas eficazes de aquisição e um bom gerenciamento de estoques também são
medidas sugeridas por Pruss et. al. (1999) como uma maneira de reduzir a geração de
resíduos. Por não ser de domínio das áreas responsáveis pela logística de resíduos, a
aquisição e gestão de estoques foram tratadas em função da orientação geral das
instituições. Com relação a seleção de fornecedores, nenhum dos três casos estudados
143
possui uma política de compras onde a questão ambiental seja relevante. No hospital C,
foi mostrado que por os produtos apresentarem diferentes graus de qualidade no Brasil,
esta característica é a mais importante no momento da compra. Além disso, fatores
sociais como o cumprimento dos direitos trabalhistas de seus fornecedores possui maior
importância como critério de compra no quesito sustentabilidade. Já a gestão de
estoques possui especificidades diferentes nas três instituições. Entretanto, as condições
dos produtos e medicamentos utilizados nos hospitais também são analisadas durante as
auditorias e, principalmente, representam altos custos para a instituição, não sendo
assim interessante que sejam perdidos. Assim, no hospital A, menciona-se que mesmo
que a data de validade de determinado produto esteja próximo, pode ser negociado com
outras instituições do município uma negociação de troca ou crédito, para que estes
produtos não sejam descartados e se tornem resíduos.
A última prática descrita na literatura (PRUSS et. al.,1999 e GARCIA E ZANETTI-
RAMOS, 2004) utilizada nesta etapa do processo é a reciclagem. Percebe-se um
engajamento daqueles envolvidos nos três casos para que os materiais que possam ser
reciclados sejam segregados corretamente e tenham seu destino adequado. Para que isso
aconteça, é de grande dificuldade garantir a correta segregação, dado que todas as
pessoas que adentram os hospitais são potenciais geradores. Outra dificuldade é a
qualidade do material segregado – mesmo que esteja corretamente classificado, muitas
vezes os mesmos estão sujos ou em condições diferentes daquelas consideradas ideais.
Neste sentido, é interessante notar ainda a prática de compostagem utilizada no hospital
C, uma vez que, quando adotada, aumentou significativamente o percentual de materiais
reciclados na instituição.
Já na instituição B, por ser uma entidade pública, a prática da reciclagem é tolhida em
função de uma lei federal, que determina diversos critérios os quais as organizações que
realizam a coleta desse material devem possuir para retirarem-nos do hospital. Tal
determinação é vista como um fator limitador, dada a dificuldade de encontrar uma
parceria que possua tais requisitos e recursos suficientes para arcar com os custos de
coleta. Além disso, a lei impede que os maiores benefícios percebidos por esta prática
sejam efetivamente realizados, que eram os recursos angariados através da venda para
as usinas de reciclagem.
144
Na tabela abaixo, são resumidos as principais práticas propostas na literatura que são
efetivamente realizadas nos hospitais estudados.
Hospital A Hospital B Hospital C
Modificação de procedimentos X
Mudança na gestão
X X X
Substituição de equipamentos
X X X
Política de compras/ gestão de
estoques
Reciclagem
X X X
Tabela 27: Métodos Utilizados Pelos Hospitais para Otimizar a utilização de Recursos
4.2.5. GERAÇÃO, SEGREGAÇÃO E ACONDICIONAMENTO
Esta é a etapa onde o processo é efetivamente iniciado. É fundamental que esta etapa
seja executada adequadamente, dado que os resíduos não podem ser misturados para
que seja evitada a contaminação cruzada (GARCIA e ZANETTI-RAMOS, 2004) e
também para que se poupe que sejam enviados para tratamento materiais que não
apresentam esta necessidade (TARU e KUVAREGA, 2005).
Lee et. al. (2004) sugerem que a descrição das características de cada um dos tipos de
resíduos no ponto de geração, assim como a clara rotulagem dos recipientes utilizados
para o acondicionamento dos mesmos pode contribuir para um maior grau de acertos no
momento da segregação.
Tanto no hospital A como no B, não são utilizados materiais informativos que sirvam
como referência para a segregação dos resíduos no momento da geração, apesar de
haver recipientes específicos para cada classificação, além da codificação por cores dos
sacos plásticos utilizados como invólucros.
Já na instituição C, sai utilizados vários materiais nos depósitos de materiais de limpeza
para que sirvam como reforço das informações passadas nos treinamentos. Nestes
informativos são mostrados os fluxos de resíduos dentro da instituição, um resumo da
classificação constante na legislação, bem como exemplos dos materiais contidos em
cada grupo. Para a responsável pelo processo, a classificação dos resíduos empregada na
norma da ANVISA não é suficientemente clara e os conceitos envolvidos no fluxo de
145
resíduos podem ser conflitantes com outros conceitos no ambiente de saúde, como os de
infecção hospitalar. Por isso, é importante que se garanta que ambas as ideias sejam
compreendidas pelos colaboradores e que os informativos utilizados próximos aos
abrigos temporários sirvam como um material auxiliar, não como uma fonte primária de
informações.
O Centro Pan-Americano de Engenharia Sanitária e Ciências do Ambiente (1997)
mostra que o correto acondicionamento dos resíduos possuem as funções de isolá-los do
meio externo para evitar contaminações, identificar os resíduos ali contidos e mantê-los
agrupados, para que seja facilitado o seu fluxo. As legislações municipais determinam
cores, de maneira geral baseadas em uma codificação global, para o arranjo dos
resíduos. Foi possível notar que todos os hospitais seguiam as determinações de cores,
muito embora no hospital B algumas vezes não foram verificadas as identificações
através de símbolos dos resíduos contidos nos contêineres utilizados para o
acondicionamento primário.
A quantidade de resíduos gerada nos hospitais estudados foi significativamente
diferente, mesmo sendo ponderadas pelo número de leitos nos hospitais, como mostra a
tabela 28. Assim como no estudo de da Silva (2004), analisando hospitais no Rio
Grande do Sul, as unidades de medidas utilizadas são divergentes, o que dificulta as
comparações.
Hospital A Hospital B Hospital C
Resíduos Comuns/(Resíduos
Comuns + Infectantes)
67% 50% 73%
Resíduos Infectantes/(Resíduos
Comuns + Infectantes)
33% 50% 27%
Tabela 28: Percentual de Resíduos Comuns e Infectantes gerados
De fato, a mensuração dessas quantidades é feita em quilogramas, uma vez que o
contrato com os terceiros estabelece o pagamento através do peso. No hospital A, a
mudança da legislação municipal ocorreu em 2010, ou seja, até então o município era
responsável pela coleta, tratamento e descarte. Assim, o volume de resíduos gerados era
estimado através do número de contêineres preenchidos durante o dia e, até a data da
visita, o responsável pelo processo não possuía um histórico destas informações que
servisse como referencia para a gestão.
146
No caso do hospital B, apesar de o processo ter sido implementado há alguns anos,
esses dados não são monitorados pela coordenadora da comissão, e sim pela área
financeira responsável pelos pagamentos aos terceiros contratados.
Já no hospital C, a gestora do processo detinha tais informações, atualizadas em uma
base diária, e esse volume faz parte das avaliações estratégicas da empresa. Sua opinião
é de que o conhecimento de tal informação é fundamental para uma boa gestão do
processo, dado que é possível avaliar o que seria um volume normal de geração,
identificar oportunidades para reduzi-lo e ainda identificar quaisquer variações neste
volume que possam indicar falhas que precisam de correção.
De fato, nota-se que o conhecimento da quantidade de resíduos gerados na instituição é
uma informação importante para a gestão, uma vez que, quando não há controles, torna-
se mais difícil embasar decisões sobre o processo, como compras, contratação de
funcionários, dimensionamento de abrigos e etc.
É possível ainda notar diferenças, ainda que não se possa fazer uma análise estatística
em função do tamanho da amostra, no percentual de resíduos infectantes sobre o total,
como ilustra a figura 27, de acordo com a propriedade da instituição, ou seja, se sua
gestão organizacional é pública ou privada.
Figura 27: Gráfico comparativo das quantidades de resíduos infectantes gerados, quando
comparado com a quantidade total.
Ao contrário do que sugere o estudo de Shinee et al. (2008) na Mongólia, a instituição
pública visitada na pesquisa foi a que apresentou a maior proporção de resíduos
33%
50%
20%
67%
50%
80%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Hospital A Hospital B Hospital C
Resíduos Infectantes Outros tipos de resíduos
147
infectantes quando comparados com os comuns. Esse resultado pode ser explicado pela
ideia de que é melhor errar pelo excesso de zelo na segregação, do que por sua falta.
Como há dúvidas entre os colaboradores sobre a correta maneira de segregar os
resíduos, é preferível que um resíduo seja tratado sem que haja necessidade do que
oferecer riscos desnecessários àquelas pessoas que trabalham e utilizam os serviços do
hospital, à sociedade em geral e ao meio ambiente. Entretanto, tal concepção mostra
certo grau de deficiências na gestão, que deve buscar o uso ótimo de seus recursos,
quaisquer que sejam eles.
Para estas pesquisas foram estudados hospitais da região sudeste do Brasil, mais
especificamente dos Estados do Rio de Janeiro e São Paulo. No entanto, os dados da
pesquisa ABRELPE (2010), apresentados na revisão de literatura deste trabalho também
sugerem grandes diferenças na geração de resíduos nas instituições de saúde das
diferentes regiões do país. Em função da região sudeste ser economicamente mais
representativa, percebe-se a necessidade de estudos mais aprofundados nas outras
regiões para que sejam averiguadas as condições deste fluxo.
4.2.6. ARMAZENAMENTO INTERMEDIÁRIO
Esta etapa do processo compreende principalmente o local destinado para que os
resíduos sejam mantidos, próximo as enfermarias, até que sejam transferidos para a área
central de armazenamento. As principais recomendações da literatura para as praticas
utilizadas nesta etapa do processo são:
- Proximidade dos locais de geração;
- Não ser acessíveis a pessoas não autorizadas;
- Utilização exclusiva para o armazenamento de resíduos;
- Condições físicas estruturais adequadas e sinalização;
- Local deve possuir condições higiênicas, tais como boa iluminação, ventilação;
- Devem possuir fácil acesso aos carros utilizados nos transportes.
Avaliados sob tais perspectivas, os casos estudados possuem diferentes graus de
atendimento a essas recomendações. Percebe-se que, em função de os hospitais terem
sido construídos antes das legislações e boas praticas de resíduos terem sido elaboradas,
estas áreas tiveram que ser adaptadas.
148
No hospital A, o abrigo temporário de resíduos está situado nos expurgos da instituição,
área considerada como “suja”. Nela estão também armazenados outros tipos de
materiais, como ferramentas utilizadas nos cuidados com os pacientes (comadres,
recipientes, etc), antes de serem limpas para uma nova utilização, assim como as roupas
sujas. Tal prática contraria o principio da exclusividade, entretanto esta adaptação foi
aprovada pela ANVISA. As portas contêm sinalizações adequadas, informando o acesso
exclusivo aos funcionários. Por estar localizado nos expurgos, a proximidade com o
local de geração é alta, entretanto o acesso aos carrinhos de coleta e transporte nos
andares não é favorecido.
Outro problema enfrentado no hospital nesta etapa do processo é acúmulo de resíduos
mantidos nestes locais, aguardando a coleta. Os contêineres destinados a este fim, que
são devidamente identificados, algumas vezes são utilizados aquém da sua capacidade,
fator que pode favorecer situações de riscos. Além disso, também devem ser avaliadas
as práticas utilizadas pelos profissionais autorizados nestas áreas: durante a visita, foi
identificado um funcionário comprimindo os resíduos, para evitar o acúmulo no
recipiente de infectantes. Tal atividade, condenada pelos gestores que ratificam
explicitar os métodos corretos de manuseio durante os treinamentos, coloca em posição
de risco este funcionário, que pode ser perfurado por uma agulha contaminada que
eventualmente não foi corretamente segregada, dentre outros. Assim, percebe-se
também a importância da correta utilização dos equipamentos de proteção individual.
No hospital B, existe uma área específica para o armazenamento de resíduos, separada
dos expurgos. Neste local encontra-se também o hospital de serviços do hospital,
característica que explicita a característica de acessibilidade, uma vez que facilita a
realização da coleta dos resíduos. É interessante notar que, assim como no hospital A, o
primeiro espaço adaptado para dispor os resíduos também foi o expurgo, o que mostra
um passo evolutivo do hospital B sob este aspecto.
Apesar de indicado só ser permitida a entrada de pessoas autorizadas, estes ambientes
estão localizados em uma área reservada dos andares, porém não isolados por portas.
Existe uma parte do abrigo específica para resíduos e, no outro pedaço são dispostas as
roupas sujas. Durante a visita, foi possível perceber, assim como no hospital A, o
acúmulo de resíduos nos contêineres, aguardando a coleta. Foi mencionado pela
149
entrevistada que este foi um fato isolado, e que este acúmulo não é um problema que
ocorre frequentemente no processo.
Comparando-se os três casos, o hospital C é o que possui a estrutura mais adequada, de
acordo com o apontado pela revisão de literatura. Nos andares, estão localizadas duas
estruturas distintas para acomodar os resíduos: uma para resíduos infectantes e outra
para os outros tipos de resíduos. No décimo segundo andar, há ainda uma sala
especificamente preparada para armazenar os resíduos radioterápicos, até que ocorra o
decaimento. Todos estes espaços são isolados por portas, onde se encontram a
identificação do ambiente e a indicação de acesso não autorizado. Ao contrário dos
outros dois hospitais, não foi encontrado o acúmulo indevido de resíduos dentro dos
carros utilizados para o alojamento de resíduos.
Somando-se a isso, as instalações destes abrigos possuem as condições higiênicas
adequadas, ou seja, é bem iluminado e ventilado. Dentre os três hospitais, este também
foi o que apresentou um maior espaço físico destinado a esta finalidade. Neste local, é
possível manter recipientes exclusivos para os materiais recicláveis, separados conforme
sua identificação, o que favorece a qualidade e menor necessidade de manuseio para
separação deste material nas etapas subsequentes.
Comparando-se os casos àqueles do Irã e da África do Sul, considera-se a situação dos
centros de saúde aqui estudados favorável, dado que nestes países há ainda casos onde
há inadequações e até mesmo ausência destas áreas.
4.2.7. TRANSPORTE INTERNO
Esta etapa do processo consiste na retirada dos resíduos dos abrigos internos e
consequente condução dos mesmos até o abrigo central indicado para cada tipo de
resíduo. Assim como nas outras etapas, esta fase do processo também pode oferecer
riscos ao resultado final, se não executada de forma correta.
As principais recomendações da literatura, baseadas principalmente no que foi
estabelecido pela OPAS (1997), tratam sobre as características dos carros utilizados
para este transporte, o estabelecimento de turnos, horários e a frequência de coleta,
sinalização do itinerário, a diferenciação da coleta segundo o tipo de resíduo, e a
limpeza e desinfecção dos carros ao final de cada operação.
150
Analisando as práticas utilizadas nos centros de saúde estudados, nos hospitais A e C há
a troca de carros, uma vez que os contêineres utilizados para armazenar os resíduos nos
abrigos são substituídos por carrinhos maiores, para que o transporte seja mais rápido e
eficiente. No hospital B, os mesmos carros utilizados para o abrigo interno seguem para
o transporte e são substituídos por outros limpos, no momento da coleta.
O entrevistado do hospital A menciona que, para se poupar de realizar a coleta muitas
vezes, o profissional encarregado deste transporte algumas vezes coloca no mesmo
carrinho resíduos comuns e infectantes, separando-os novamente quando chega ao
abrigo central. Esta prática faz com que o material considerado comum seja
contaminado e pode gerar riscos de contaminação. Para evitar que tal prática aconteça, o
profissional frequentemente fiscaliza esta etapa, averiguando que no carrinho
encontram-se apenas um tipo de resíduo, identificado pela cor e símbolo impresso nos
sacos plásticos.
Nos hospitais B e C, há nos abrigos um elevador exclusivo para o trânsito de resíduos.
Como os abrigos estão situados no mesmo local em planta nos andares, o transporte é
facilitado. Em relação às condições estruturais, a situação mais crítica foi a avaliada no
hospital A, que apresenta apenas um elevador de serviço, que é utilizado para diversos
fins, como o transporte de resíduos, roupa e alimentação, exigindo mais desta etapa em
função de grande necessidade de limpeza e maiores riscos de contaminação.
No hospital B, a maior dificuldade apontada está relacionada às condições dos veículos
utilizados. Foi mencionada a tentativa, por três anos consecutivos, de compras de carros
feitos em aço inoxidável, material mais resistente do que os utilizados atualmente que
são de plástico, entretanto, tal compra não foi considerada tão relevante quando
comparada com outras demandas. Cabe lembrar que o estado de conservação dos carros
está estabelecido em contrato como de responsabilidade da empresa contratada para
limpeza.
Com relação à frequência de coleta, o hospital C possui um maior número de
funcionários para realizar esta atividade e este talvez seja o motivo que explique as não
ocorrências de transbordamentos dos resíduos que ocorrem nos outros dois hospitais,
mencionados na etapa anterior.
151
Hospital A 4 vezes ao dia
Hospital B 3 vezes por turno
Hospital C 2 vezes por turno
Tabela 29: Frequência média de coleta dos abrigos internos nos hospitais
Como ilustra a tabela acima, a frequência média de coleta utilizada nos hospitais é
distinta nos três hospitais, e está diretamente relacionada com a geração, que é maior no
hospital B quando comparado com o numero de atendimentos, e o espaço dimensionado
para a acomodação de resíduos no abrigo interno. Ambos os hospitais buscam
estabelecer horários definidos, mas na prática, a execução de tal planejamento não
acontece de forma estrita e está mais diretamente relacionado com as necessidades
identificadas em cada andar.
Em todos os 3 hospitais, foi percebida a utilização dos EPIs adequados pelos
funcionários que realizam este transporte. No hospital C, foi possível notar o trânsito de
um dos carrinhos de transporte interno sem identificação, fato justificado pela
entrevistada como incomum.
Similarmente, foi possível constatar que há uma área específica para a lavagem dos
carrinhos utilizados nos três hospitais para o transporte, que acontece após os mesmos
serem utilizados. Não foi identificado nenhuma ocorrência ou relatado quaisquer tipo de
problemas pelos entrevistados em relação à limpeza dos contêineres.
Assim como o indicado por Shinee et al. (2008), esta etapa do processo está sujeita aos
riscos impostos por etapas anteriores, como mau empacotamento de resíduos perfuro
cortantes, que podem ser traduzidos em riscos ocupacionais para os profissionais
responsáveis por esta tarefa.
4.2.8. ABRIGO CENTRALIZADO
Os abrigos centrais, ou externos, são as áreas destinadas à acomodação dos resíduos até
que seja realizada a coleta com destino ao tratamento ou descarte final. De acordo com a
Organização Mundial de Saúde (PRUSS et. al., 1999), este local deve ser dimensionado
de acordo com o volume de resíduos gerados, bem como a frequência da coleta. O
tempo de armazenamento não deve exceder 24 horas ou 48 horas em locais refrigerados.
152
A localização destas instalações também é importante, dado que não devem estar
situadas perto de restaurantes ou áreas de preparação de alimentos. O acesso a essa área
deve ser limitado aos funcionários autorizados.
Em relação às condições higiênicas, essas áreas devem de fácil limpeza, ter uma boa
iluminação e ventilação, e ser idealizado para evitar a entrada de roedores, insetos ou
pássaros. Além disso, as áreas destinadas aos diferentes tipos de resíduos devem ser
separadas, para que a contaminação cruzada seja evitada.
Em posse dessas recomendações, foram observados diferentes aspectos e dificuldades
nos hospitais visitados. Em ambos os três casos, nota-se que os abrigos foram
reestruturados com as mudanças impostas na RDC 306/2004, e reforçadas nas
auditorias realizadas pela Vigilância Sanitária. Outra similaridade observada é a
limitação do acesso a esses abrigos, facilitada em ambos os casos pela localização
dentro da instalação, que é afastada dos fluxos de maior circulação de pessoas nos
hospitais.
No hospital A, as estruturas anteriores as mudanças eram consideradas precárias pelo
responsável do projeto e, a mudança da norma favoreceu os investimentos de recursos
para melhorar as condições dos abrigos. Assim, foi possível adequar pisos e paredes,
instalar portões e etc. O hospital conta com três ambientes distintos: para resíduos
comuns, infectantes e químicos. Os materiais recicláveis são dispostos em um ambiente
próximo destes abrigos, mas não conta com uma estrutura tão preparada como para os
outros resíduos. Foi mencionado também que manter as condições proporcionadas pela
reforma é observado como uma dificuldade de gestão do processo, por o assunto não ser
considerado como prioridade em relação a investimentos.
O hospital B passou por um histórico semelhante ao do hospital A, entretanto mesmo
após as mudanças, o hospital foi autuado pela Vigilância Sanitária, em função de o piso
não ser considerado como adequado e as telas não possuírem a abertura adequada,
dentre outros. Assim como no hospital A, a instituição conta com três ambientes
separados para a armazenagem de resíduos comuns, infectantes e químicos. Os
materiais recicláveis são abrigados no porão, em um local afastado destes ambientes.
Outra similaridade encontrada entre estas duas instituições com relação a esta etapa do
processo é a restrição de capacidade de armazenagem. Os espaços alocados para este
153
fim abrigam adequadamente os volumes gerados ao longo de um dia. Caso haja atrasos
ou problemas na coleta realizada pelos terceiros, os hospitais enfrentarão dificuldades
para contornar a situação, estando mais suscetíveis a riscos.
Já no hospital C, o espaço alocado para os resíduos é significativamente maior e pode
abrigar o volume gerado em até cinco dias, sem que isso cause transtornos para o
processo. Como o hospital gera uma variedade maior de resíduos, o espaço é dividido
para abrigar separadamente os materiais recicláveis, resíduos comuns, infectantes,
químicos e radioterápicos. Para facilitar o controle da quantidade de resíduos gerados,
também se encontra neste local uma balança, para que quando os resíduos são levados
para esta área, possam ser pesados.
4.2.9. TRANSPORTE EXTERNO
Esta é a ultima parte do processo que efetivamente ocorre dentro dos hospitais. Nela, os
resíduos são recolhidos dos abrigos centrais e levados até a estação de tratamento. De
acordo com Pruss et. al. (1999), as coletas devem ser feitas em veículos dedicados, que
carreguem apenas um tipo de resíduo. Em função do tempo máximo estabelecido de 24
horas para a armazenagem central, esse transporte deve ser realizado diariamente para
os resíduos comuns e infectantes.
Pruss et. al. (1999) também ressaltam a necessidade de este transporte ser devidamente
documentado, devendo os veículos levarem-los do ponto de coleta até a estação de
tratamento.
É interessante notar que ambas as três instituições de saúde estudadas também passaram
por modificações impostas por mudanças na legislação, especificamente nas municipais.
Essas mudanças ocorreram em épocas distintas nas três cidades. Anteriormente as
transições, os transportes eram realizados pelas prefeituras, que também eram
responsáveis pelo tratamento desses resíduos. Falências ao cumprir com estas
obrigações provocaram profundas mudanças nesta gestão, dado que os centros de saúde
passaram a ser responsáveis pelos resíduos gerados, mesmo após serem coletados.
Dos casos estudados, o primeiro a ser afetado pela mudança foi o hospital C, situado em
São Paulo. Nele, um terceiro realiza esta coleta - entretanto a prefeitura determinou as
empresas que poderiam realizar este serviço, assim como o tratamento dos resíduos. De
154
acordo com o peso dos resíduos coletados, que é classificado em grupos, há um valor
fixo tabelado que deve ser pago por este serviço.
Nos hospitais A e B, localizados respectivamente em Niterói e no Rio de Janeiro,
também foram afetados pela mudança nas determinações municipais. Entretanto, os
hospitais são responsáveis pela escolha dos terceiros, mas cabe ressaltar que a
responsabilidade das instituições não termina no momento da coleta. É necessário
acompanhar todo o processo, até que os resíduos sejam efetivamente descartados.
Além disso, no Estado do Rio de Janeiro, é obrigatório que a coleta seja documentada e
arquivada pelos hospitais, para fins de comprovação em auditorias. Neste documento
deve conter o tipo de resíduo gerado, seu peso, local de tratamento e destino final, com
a assinatura dos devidos responsáveis. Em São Paulo, não há a obrigatoriedade de tal
documentação.
Em ambos os três casos, a coleta dos resíduos comuns e infectantes é realizada
diariamente, em veículos dedicados como determina a OMS (PRUSS et. al., 1999). No
caso dos resíduos químicos, cujo volume gerado é significativamente menor, estes são
coletados semanalmente.
Nota-se que, no Irã, como mostram Askarian et. al. (2003), a responsabilidade pela
coleta também é atribuída ao município, assim como eram nestes municípios brasileiros
até as mudanças ocorrerem. Entretanto, é possível afirmar, de maneira geral, que tais
mudanças foram positivas para o processo, uma vez que exigem maior controle e
eficiência na gestão pelas instituições, dado que o resultado do processo incorrerá em
custos. Cabe lembrar que, os resíduos sequer eram separados em comum e infectante até
então.
4.2.10. TRATAMENTO
Esta é a primeira etapa do processo realizada em sua totalidade fora das instituições de
saúde. Quando questionados sobre a possibilidade de realizar essa atividade
internamente, esta foi unanimemente descartada em função de sua complexidade e
dissociação com as atividades primárias dos hospitais. É importante ressaltar que, deste
ponto em diante, não foi possível acompanhar o processo fisicamente e todas as
informações foram baseadas no que foi passado pelos entrevistados e na revisão de
literatura.
155
De acordo com Diaz (2005), há diversas práticas que podem ser utilizados para tratar os
resíduos, de maneira a reduzir os impactos negativos que estes podem gerar. Além
disso, não há uma solução única, específica para cada caso, podendo ser utilizados mais
de um método para o tratamento dos resíduos. As tecnologias apresentadas possuem
diferentes características, como necessidade de investimento, custos, impactos
ambientais, mão de obra especializada e etc.
Assim como descrito na etapa de coleta, os tratamentos de resíduos anteriormente as
mudanças nas legislações municipais eram executados sob responsabilidade das
prefeituras. Em ambos os três casos, a tecnologia utilizada para o tratamento de
infectantes era a incineração, sob condições inadequadas. Tal método também é
criticado em função das emissões de gases tóxicos na atmosfera.
É interessante notar que, após os ajustes às novas regras, cada hospital adotou um tipo
de tratamento diferente para os resíduos infectantes. Em função da determinação
municipal, o hospital C utiliza a desativação eletro térmica, enquanto o hospital A adota
a autoclavação, e o hospital B, o descarte em células especiais para resíduos de saúde no
aterro sanitário, que dispensa o uso de tratamento. De acordo com a pesquisa
ABELPRE (2010), ilustrada na revisão de literatura, estes são os métodos com maior
capacidade instalada e mais utilizados na região sudeste do pais.
Para os resíduos químicos, o método utilizado pelos três hospitais continua sendo a
incineração, em função das características desses resíduos. Para ressaltar a importância
de acompanhar o processo relacionado aos resíduos, mesmo quando não estão mais em
suas posses, é ilustrado o ocorrido com o hospital B, que foi autuado pela Vigilância
Sanitária em função da empresa contratada não estar efetivamente tratando os resíduos,
mantendo-os armazenados em um galpão, junto com os resíduos de outros
estabelecimentos.
Estabelecer este tipo de responsabilidade ao gerador é importante, de um ponto de vista
externo aos estabelecimentos de saúde, pois, fazer com que a instituição exija do
terceiro contratado aquilo que foi estipulado na contratação do serviço, estimula um
maior grau de controle e condições melhores e disposição final destes resíduos.
156
4.2.11. DISPOSIÇÃO FINAL
O descarte dos resíduos é, efetivamente, a última fase para a conclusão do processo de
logística de resíduos. Em todos os casos estudados, os resíduos são corretamente
descartados de acordo com entrevistados, com os documentos exigidos e assinados
pelos responsáveis pela recepção dos resíduos no Estado do Rio de Janeiro, e também
pelo controle mantido pela prefeitura em São Paulo. Ressalta-se novamente a
impossibilidade de acompanhar fisicamente esta etapa do processo. Além disso, não é
uma etapa realizada pelos funcionários dos hospitais, cabendo aos responsáveis apenas
o controle e exigência de requisitos e certidões ambientais.
Em países em desenvolvimento, como é o caso do Brasil, há uma predominância de
lixões (DIAZ, 2005), quando comparados com os aterros sanitários, em função dos altos
custos de implementação destes últimos. Há que ser considerado que, as cidades aos
quais os hospitais estudados neste trabalho estão instalados, são economicamente
significativos para o pais e, em função de suas importância ou proximidade destes
centros, possuem recursos e/ou acesso a tais instalações. Entretanto, por ser um país
com realidades distintas, pode-se afirmar que a disponibilidade de aterros sanitários é
restrita.
Como mostrou a pesquisa ABRELPE (2010) na figura 13 deste trabalho, 15,4% dos
resíduos dos serviços de saúde gerados no Brasil são destinados aos lixos e 27,5% a
aterros sanitário, sem que se haja conhecimento de tratamento prévio. Somando-se a
essa realidade, existem ainda catadores de lixo que frequentam estes lugares para sua
subsistência, que podem estar expostos a sérios riscos de contaminação.
4.2.12. ESCOLHA DE TERCEIROS
Apesar de as fases primárias para o fluxo de resíduos terem sido finalizadas, é
importante analisar também as etapas complementares a esse processo, sinalizadas no
modelo proposto, uma vez que as mesmas embasam e estruturam essa logística.
A escolha de terceiros possui um papel fundamental no processo, pois, como foi
mostrado, algumas etapas são externas a organização, como o tratamento e disposição
final. Ainda assim, o hospital é responsável pelos resíduos gerados, em todas as fases do
processo. No hospital B, foi mencionado o exemplo do problema ocorrido com a
ausência de tratamento dos resíduos químicos. Tal fato fez com que o hospital fosse
mais criterioso quando abriu uma nova licitação para contratação.
157
No hospital A, para selecionar o terceiro responsável pela coleta, tratamento e descarte
dos resíduos, foi feita uma concorrência, que passou por diversas fases. Foram exigidas
as certidões e documentações pertinentes, experiência da empresa na área, portfólio de
clientes, dentre outros. Apesar de o custo ser um importante fator a se considerar, este
não foi o fator classificador no momento da análise, em função dos riscos a que a
instituição estaria exposta, caso o terceiro não executasse suas atividades corretamente.
Já o terceiro responsável pela coleta, tratamento e descarte no hospital C é selecionado
pela prefeitura da cidade, não participando o hospital deste processo seletivo.
Além disso, muitas etapas do processo possuem uma capacidade limitada, podendo ser
considerados gargalos, como dos abrigos centrais nos hospitais A e B. Assim, ao se
trabalhar com terceiros confiáveis, diminuem-se os riscos de haver problemas como o
atraso na coleta. Situações como essa provocam dificuldades operacionais para
armazenar os resíduo, que podem aumentar os riscos ocupacionais, ou então exigem dos
hospitais medidas para prevenir que isso aconteça. Isso poderia ser feito aumentando-se
as dimensões do mesmo, que implicariam em custos de instalação, de oportunidade, de
manutenção e etc. A tabela 21 deste trabalho ilustrou as principais dimensões apontadas
pela literatura como importantes para a seleção de um prestador de serviços de coleta.
Outra atividade de fundamental importância para a gestão de resíduos nos hospitais está
relacionada à limpeza. Em dois dos três hospitais estudados, o A e o B, os profissionais
responsáveis pelas atividades de limpeza, que são aqueles que estão mais em contato
com os resíduos, são terceirizados. Este fato faz com que o hospital possua ainda mais
controle, uma vez que estes terceiros atuam dentro da instituição. No hospital C,
adotou-se uma política estratégica de minimizar a quantidade de funcionários
terceirizados na assistência.
4.2.13. DESENVOLVIMENTO DE RECURSOS HUMANOS
Esta etapa do processo, ainda que considerada de apoio, é de fundamental importância
para que o mesmo seja executado corretamente. A norma da ANVISA estabelece que é
necessário comprovar os treinamentos anuais dos funcionários da limpeza, em função
dos riscos a que estão submetidos. Além disso, diversos autores mencionam a
necessidade de um programa de formação, que deve ser oferecido na admissão dos
funcionários, além da educação continua oferecida através dos treinamentos periódicos.
158
Tipo de
Treinamento Hospital A Hospital B Hospital C
Na admissão Não Não Para todos os
funcionários
Periódico
Não há um
programa de
treinamento
estruturado
Para os
profissionais de
limpeza – de
responsabilidade
do terceiro
Para os
profissionais de
hospedagem
Tabela 30: Quadro-resumo das políticas de treinamento dos funcionários dos hospitais
O quadro acima ilustra as políticas de treinamentos dos casos estudados. Como é
possível notar, apenas o hospital C oferece programas de treinamento na admissão, onde
são passadas noções sobre resíduos. O hospital C também é o único a possuir um
programa de treinamento periódico estabelecido para oferecer educação continuada a
seus colaboradores. A entrevistada afirma que tais treinamentos funcionam também
como carga de motivação e que, os resultados obtidos são melhores após sua realização.
Entretanto, esses efeitos vão se perdendo ao longo do tempo, fazendo-se necessário
fornecer novos estímulos continuamente.
Shaner e McRae (2002) defendem que os treinamentos devem ser oferecidos a todos os
funcionários dos hospitais, para assegurar a compreensão dos riscos intrínsecos aos
resíduos e dos métodos adequados para manuseá-los. Esta ideia foi percebida no
hospital B, quando mencionado que todos os colaboradores devem ser treinados, dado
que todos geram resíduos. Entretanto, tal prática não é operacionalizada. De acordo com
certos graus de escolaridade, há uma percepção de que o assunto não é relevante,
quando comparado a outras demandas nos hospitais. A entrevistada cita que, mesmo
sendo os treinamentos aberto, nunca foi computada a presença de um único médico. No
hospital A, é mencionado também que em função de uma rotina extremamente corrida
desses profissionais e daqueles da enfermagem, a disponibilidade para participar de
treinamentos é significativamente limitada.
O entrevistado do hospital A menciona outro aspecto relevante, tangente aos recursos
humanos. Por ser este processo intensivo em capital humano e, dado que mudar hábitos
das pessoas não é algo trivial, características e hábitos também devem ser analisados no
momento da seleção. Além disso, deve-se diminuir o grau de turn over, para que os
resultados obtidos de conscientização possam se fortalecer.
159
Diaz et. al. (2005) argumentam que estes treinamentos podem ser financeiramente
benéficos, à medida que quando os resíduos são mais bem segregados, menor é
quantidade de resíduos que necessita de tratamento diferenciado e, em função disso, os
custos do processo podem ser reduzidos. Entretanto, tal benefício não foi explicitamente
citado em nenhum hospital, com alusão aos treinamentos.
4.2.14. AUDITORIAS
As auditorias podem ser positivas para o processo por servir como um método para
descobrir falhas e identificar oportunidades de melhoria. Brito e Ferreira (2006)
mostram que a auditoria interna pode ser utilizada tanto para reduzir custos como para
fornecer subsídios para decisões e planos de ações. No estudo de Almuneef e Memish
(2003), as auditorias realizadas apontaram que mais de 50% do conteúdo dos sacos de
resíduos infectantes na realidade não eram infectantes, com base na classificação
adotada. Em função da identificação das áreas onde ocorriam e da razão para que
ocorressem, aliado a um plano de educação, foi possível reduzir significativamente esse
volume.
Além disso, a auditoria interna é uma prática necessária para os processos de
acreditação, que são certificações de qualidade dos hospitais. Todos os casos estudados
neste trabalho possuem algum tipo de certificação, que são consideradas de grande
importância para a alta direção. Entretanto, esse tipo de auditoria interna é generalista e
avalia todos os processos dentro da instituição, não focando especificamente apenas em
um único.
Com o objetivo de acompanhar o fluxo e identificar falhas, os gestores dos hospitais A e
C frequentemente fiscalizam as atividades nas diversas etapas do processo. No hospital
A, por exemplo, o gerente aleatoriamente pede para verificar os resíduos que estão
sendo transportados nos carros para o abrigo externo, verificando se é apenas um tipo de
resíduos. Também são verificadas as condições dos abrigos e a utilização do
equipamento de proteção. No hospital C, além da gestora, há diversos supervisores que
também fiscalizam a execução das atividades de seus subordinados. No hospital B,
contudo, não há um acompanhamento organizado que vise identificar as falhas no
processo. A enfermeira responsável pelos profissionais da limpeza faz orientações e
verifica inconsistências, porém só atua na instituição por 20 horas semanais. Além
160
disso, como não existe uma pessoa exclusivamente focada neste processo, dado que a
responsabilidade foi atribuída a uma comissão.
A auditoria externa não acontece com uma frequencia pré-estabelecida, podendo
acontecer várias vezes ao longo de um mesmo ano, ou até mesmo não acontecer. No
hospital A, a Vigilância Sanitária é percebida como uma parceira pelo gestor do
processo, dado que reforça à alta direção, o investimento de recursos e esforços. No
entanto, no hospital B há uma percepção que as exigências do órgão são rígidas, e por
vezes infundadas. O exemplo citado foi a exigência da troca dos pisos dos abrigos, que
haviam passado recentemente por reformas e não apresentavam condições suspeitas –
pelo contrário, o piso era considerado até menos escorregadio pelos funcionários.
No hospital C, as auditorias externas raramente ocorrem, e não são referencias para
oportunidades de melhoria. Os maiores balizadores são as informações gerenciais
adquiridas do processo, como volume gerado, acidentes ocupacionais, e também
informações advindas das auditorias internas. Por ter uma característica de pioneirismo
no setor, muitas vezes são consideradas sugestões de melhorias dos colaboradores.
161
5. CONCLUSÕES E CAMPOS PARA PESQUISAS FUTURAS
No último capitulo deste presente trabalho, busca-se apresentar as conclusões
resultantes das análises dos casos, tomando como base as práticas apontadas como
referência, assim como aquelas exercitadas em outros países.
5.1. RESUMO DA PESQUISA
Esta pesquisa teve como principal objetivo investigar as práticas relacionadas à gestão
de resíduos sólidos dos serviços de saúde nos hospitais pesquisados da região sudeste do
Brasil, mais especificamente nos estados do Rio de Janeiro e de São Paulo. De maneira
mais particular, procurou-se investigar como o processo é subdividido e as principais
características de cada uma das diversas fases, para que fosse possível destacar seus
benefícios, dificuldades e consequências centrais. Além disso, buscou-se o
entendimento das principais mudanças aplicadas a esse fluxo, em função das novas
exigências legais.
No capítulo dedicado à revisão de literatura, foram levantados os conceitos e aplicações
da logística reversa de modo geral, e, em seguida, as especificidades da área quando
relacionadas aos resíduos dos centros de saúde. Apesar de essa ser uma área de estudo
relativamente recente, foi possível identificar as condições básicas para um fluxo seguro
dos RSSS, para que fossem investigadas na pesquisa de campo, ilustrado no modelo
proposto. Nesta pesquisa, pretendeu-se responder a seguinte pergunta: “Como são
gerenciados os resíduos sólidos de serviços de saúde nos hospitais da região sudeste do
Brasil, e quais são as principais características de suas práticas?”. Por ser genérica, a
pergunta pode ainda ser desdobrada em questões mais específicas:
a. Os hospitais analisados seguem um processo de gerenciamento de RSSS bem
projetado e em concordância com as práticas recomendadas na literatura e na
legislação?
b. Quais são os principais obstáculos que dificultam que as boas práticas da
logística de resíduos sejam realizadas?
c. Quais são os maiores benefícios percebidos por se adotar uma prática de
gerenciamento de RSSS eficaz?
Para responder a essas perguntas, foi utilizada a metodologia de estudos de caso, onde
foram feitas entrevistas em profundidade com os profissionais responsáveis por gerir os
processos, além de visitas às instalações, em três hospitais de grande porte, localizados
162
nas cidades de Niterói, Rio de Janeiro e São Paulo. Baseando-se nos encontros e nas
visitas, os casos foram descritos, para e seguida, serem analisados e comparados à luz
do referencial teórico, com vistas a responder às perguntas da pesquisa.
5.2. CONCLUSÕES
Tendo como base o que foi descrito nos casos e as análises feitas comparando-se os
casos, suas relações com as recomendações do referencial teórico, assim como com as
práticas de outros países, é possível sugerir respostas para as perguntas propostas nos
objetivos deste trabalho. Inicialmente, por suas especificidades, serão respondidas as
questões propostas como desdobramento da pergunta central, que será considerada em
seguida.
Os hospitais analisados seguem um processo de gerenciamento de RSSS bem
estruturado e em concordância com as práticas recomendadas na literatura e na
legislação?
O processo de logística de resíduos possui um fluxo definido nos três hospitais. Neles,
esses materiais precisam passar pelas etapas básicas do processo, sugeridas pela
literatura, apesar de não serem oficialmente elaborados, comunicados e divulgados em
dois dos três hospitais estudados.
Todas as instituições pesquisadas passaram por transformações no processo,
principalmente para se adaptarem e atenderem a legislações que foram criadas ou
modificadas. As novas legislações municipais, que atribuem responsabilidade total ao
gerador, inclusive das atividades anteriormente realizadas pelas prefeituras, como a
coleta, tratamento e descarte dos resíduos, foram de suma importância para melhores
resultados. Inicialmente em função das condições inadequadas de operação dos
incineradores utilizados e do descarte inapropriado – todas as mudanças municipais
ocorreram em função de uma falência do sistema. Com a substituição de
responsabilidades, estimula-se a concorrência entre empresas competentes para a
realização destes serviços, aumentando assim a eficiência do processo e diminuindo
riscos ao meio ambiente e à saúde pública.
Além disso, tal mudança na legislação também possibilitou a elevação do grau de
importância do assunto em um âmbito gerencial. Como estas atividades passaram a
representar custos para as instituições, o interesse em executá-lo corretamente pode ser
163
refletido em economia de recursos. Todas as instituições relataram que, antes das
modificações, todos os resíduos eram considerados como infectantes e, em função das
novas regras, a segregação de resíduos passou efetivamente a acontecer.
As legislações federais, que servem como referencia para as práticas relacionadas aos
resíduos, também passaram por evoluções. Como foi mostrado no referencial teórico, as
normas do CONAMA e da ANVISA eram conflitantes em diversos aspectos, inclusive
na classificação de resíduos. Tais divergências dificultavam o entendimento e
transformação em práticas dessas exigências. Com o progresso de ambas as resoluções,
há uma diretriz clara e definida das atividades deste processo.
Mais uma prática identificada de maneira positiva em todos os casos é o combate ao
desperdício e propostas de minimização da utilização de materiais, sem que se haja
perda de qualidade no serviço prestado. O hospital A adotou um projeto cuja economia
de água foi significativa e o payback foi de meio mês, apenas. A instituição B realizou
uma parceria com a concessionária de energia visando diminuir o consumo. A
instituição C apresentou-se com maior destaque neste sentido, em função das inúmeras
propostas de economias proporcionadas: de recursos naturais como a água, de mudanças
de tecnologia para evitar o consumo desnecessário de energia, de mudanças nos
processos e ferramentas de limpeza, de mudança no enxoval oferecido, nos resultados
obtidos com a reciclagem de resíduos, dentre outros.
É interessante mencionar a mudança no processo, também introduzida pelo hospital C,
por iniciativa própria, que é a prática da compostagem. Com a possibilidade de
reaproveitamento dos resíduos orgânicos gerados, mesmo significando custos mais
elevados do que descartá-los como resíduos comuns, o hospital conseguiu aumentar
significativamente o volume de material reciclável. Esta prática é justificada pelo
benefício proporcionado ao meio ambiente, uma vez que se este material seria colocado
em um aterro.
O hospital C também adotou mudanças no procedimento de embalagem das caixas para
armazenamento de perfuro cortantes, para diminuir acidentes de trabalho com esses
materiais. Por anteriormente não serem responsáveis por esta atividade, muitas vezes o
limite de preenchimento não era respeitado, ocasionando em acidentes. Pelo
conhecimento do histórico e das causas desses acidentes, foi possível agir de maneira a
minimizá-los, trazendo ganhos para o processo.
164
Outro aspecto relevante de se notar refere-se aos abrigos para resíduos, tanto os
temporários quando os externos. Mesmo com dificuldades e limitações espaciais, dois
dos três hospitais conseguiram adaptar as instalações, dado que a exigência dos abrigos
é posterior as suas construções. Na instituição A, os abrigos temporários são localizados
nos expurgos e não são ambientes exclusivos, apesar de serem aprovados pela
Vigilância Sanitária. Os abrigos externos dos três hospitais também foram reformados
para atender ao que foi estabelecido nas normas, indicando condições estruturais para o
procedimento mais adequadas.
O treinamento, atividade fundamental para o correto entendimento do processo e dos
seus requisitos pelos funcionários, é fornecido nas três organizações para os
colaboradores relacionados à limpeza, independentemente se ser realizado pelo próprio
hospital ou pelos terceiros contratados. No hospital A, os treinamentos são realizados
adotando-se técnicas visando desenvolver boas práticas, não apenas na instituição, mas
de forma a impactar as vidas pessoais dos funcionários, por exemplo, ao auxiliá-los a
reduzir suas contas domésticas, para que a consciência de evitar desperdícios e efetuar
suas atividades de maneira correta sejam fixadas e reforçadas. No hospital B, por ser
realizada pela enfermeira da empresa contratada, não se teve acesso aos métodos de
treinamento. Entretanto, par os recicláveis, também foram buscadas maneiras lúdicas de
incentivar a sua segregação em melhores condições. O hospital C, além de realizar os
treinamentos para todos os funcionários na admissão, fornecer reforços das informações
passadas anualmente, conta com os agentes ambientais para oferecerem informações
corretas ao encontrar não conformidades no processo. São realizados também eventos
para estimular boas práticas em toda instituição, como o “Bota-fora dos papéis”. Ou
seja, em todos os hospitais há uma preocupação de incentivar e fornecer assistências
importantes para o bom andamento do processo, em maior ou menor grau.
Cabe ressaltar também a participação de terceiros nesta logística. Apesar de no hospital
B ter havido problemas passados com a ausência de tratamentos de resíduos químicos, o
mesmo foi identificado e providências para solucioná-los foram cobradas do hospital,
que abriu uma nova licitação e adotou mecanismos de controle maiores para o novo
contrato. Acredita-se ser relevante e positiva também a identificação de erros no
processo, para que possam ser corrigidos. Caso não houvesse uma fiscalização
adequada, os resíduos continuariam sendo armazenados sem que houvesse tratamento,
impondo riscos desnecessários ao processo.
165
Por último, percebe-se nos relatos uma crítica que, ao instalar mudanças no processo, o
mercado não estaria preparado para oferecer recursos adequados às especificidades
dessa logística de resíduos. Essas críticas foram percebidas pelos gestores responsáveis
pelo processo nas instituições B e C, que programaram suas modificações no processo
em 1998 e 2003/2004. Queixou-se da falta de contêineres adequados e distinguidos por
cores para diferenciar os tipos de resíduos que os mesmos iriam armazenar e até a falta
de caixas resistentes para abrigar resíduos perfuro cortantes maiores do que as caixas
padrão podem armazenar. Entretanto, os mesmos relatos indicaram a evolução deste
mercado visando a sustentabilidade, que está sendo desenvolvido para oferecer
condições e estrutura adequada para a logística de resíduos. A exemplo do que foi dito,
o hospital A, que implementou mudanças em 2010, sequer mencionou dificuldades
neste âmbito.
Quais são os principais obstáculos que dificultam que as boas práticas da logística
de resíduos sejam realizadas?
Apesar de terem sido identificadas boas praticas e mudanças positivas para o processo
elucidadas acima, ainda assim há falhas e aspectos a serem melhorados nos hospitais.
Inicialmente, discorre-se sobre a geração e segregação dos resíduos: conforme as tabelas
e gráficos apresentados nas descrições dos casos, assim como nas análises, é possível
identificar diferentes padrões de segregação nos hospitais. Apesar dos volumes totais de
resíduos gerados apresentarem certa semelhança quando comparados com o número de
atendimentos, os percentuais de resíduos infectantes e comuns é bastante discrepante
nos casos estudados, indicando que possa haver irregularidades nesta etapa do processo.
Cabe ressaltar que, com uma segregação incorreta dos resíduos, exige-se mais do
processo nas etapas posteriores, dado que as fases são inter-relacionadas.
Outro ponto que merece destaque é a necessidade intensa de recursos humanos. Como o
processo depende fundamentalmente de pessoas em todas as suas etapas, a chance de
erros acontecerem são grandes. Segregar corretamente os materiais recicláveis, por
exemplo, exige mudanças de hábitos e comportamento, por não fazer parte do cotidiano
diário da maioria das pessoas. Em função de desconhecimento ou mesmo por uma
percepção de ausência de importância desta prática, esses materiais que poderias ser
reciclados são colocados em recipientes inadequados, e até em condições inadequadas,
como copos muito sujos, que podem inclusive comprometer materiais corretamente
166
segregados e em qualidade adequada. Dado que todos os frequentadores dos hospitais
geram resíduos, sejam pacientes, visitantes ou funcionários, estimular as boas práticas é
apontado como uma grande dificuldade enfrentada pelos hospitais.
Mesmo no que tange a segregação dos resíduos não aproveitáveis, como comum,
infectante, há certa dificuldade pelos funcionários em classificá-los. Como foi
mencionado pela entrevistada do hospital C, há confusão entre os conceitos
relacionados a resíduos e infecção hospitalar. Assim, um material pode ser considerado
como resíduo comum, por conter uma pequena quantidade de sangue, mas representar
perigos do ponto de vista dos riscos de infecções. Esse tipo de confusão pode levar a
uma segregação incorreta.
Para solucionar este entrave, a medida mais indicada pela literatura é o treinamento
continuo dos colaboradores. Apesar de todos os hospitais manifestarem treinar os
funcionários da limpeza, apenas o hospital C treina todo seu corpo no momento da
admissão e nenhum tem um processo estruturado e contínuo de treinamento para os
funcionários que não os da limpeza. Cabe ressaltar que médicos e profissionais da
enfermagem geram grande volume de resíduos. Entretanto, por possuírem habilidades,
conhecimentos e entendimentos distintos, os treinamentos deveriam ser orientados para
o público-alvo, sendo utilizada a linguagem adequada para cada audiência, fato não
identificado em quaisquer dos três hospitais. Alega-se que estes profissionais são muito
demandados em suas atividades e não possuem tempo disponível para assistir a este tipo
de instrução.
Tal fato remete a outro aspecto importante deste tema: a importância dada ao assunto
pela alta direção dos hospitais. O ponto focal de qualquer instituição de saúde é a
qualidade do atendimento prestado ao paciente. As demandas secundárias a esse
atendimento, sendo a logística de resíduos inserida neste contexto, são percebidas
principalmente como centros de custo nas instituições que, pela lógica de qualquer
negócio, devem ser minimizados.
Sob essa ótica econômica, o hospital A tem como obrigação a geração de lucro, por ser
um negócio; o hospital B, que é público, tem restrições de recursos, enquanto o hospital
C é uma entidade filantrópica. Sendo assim, as instituições A e B possuem restrições de
investimentos, devendo esses serem justificados pelo retorno gerado ou pelo grau do
ganho no processo, independente do beneficio ambiental – os exemplos são a
167
substituição de equipamentos para economizar água, que teve um payback de meio mês
no caso A e a dificuldade para comprar contêineres mais resistentes no hospital B. Já o
hospital C é mais flexível com relação a investimentos, por não ter como obrigação
gerar lucros. Entretanto vale ressaltar que seus recursos são administrados de forma
consciente. Os benefícios também são avaliados, embora de formas mais abrangentes,
onde, por exemplo, o ganho ambiental é considerado como relevante e por si só justifica
investimentos, como no caso da compostagem.
Por este mesmo motivo, as instituições A e B sofrem restrições em seus processos,
comprometendo partes estruturais de determinadas etapas. No hospital A, a atividade de
transporte é prejudicada em função da disponibilidade de apenas um elevador de serviço
e da não exclusividade do abrigo temporário. Em função de dificuldades neste
transporte, os locais destinados ao abrigo de resíduos nos andares da instituição podem
ter sua capacidade de abrigo excedidas, expondo o hospital a riscos desnecessários, e
fazem com que o funcionário responsável por realizar esta atividade eventualmente
busque poupar esforços, ao colocar no mesmo veículo resíduos comuns e infectantes.
No caso B, os contêineres utilizados nos abrigos e no transporte encontram-se em
situações inadequadas, pois alguns estão com tampas quebradas, partes rachadas, e
embora a troca destes carrinhos esteja celebrada no contrato com o terceiro, o mesmo
tem dificuldade de repô-los conforme a demanda do hospital, atrapalhando a boa
execução da atividade.
É interessante notar que estas dificuldades não são exclusivas dos hospitais estudados
neste trabalho, uma vez que os casos discutidos na revisão de literatura, sobretudo
aqueles dos países em desenvolvimento também apresentam restrições e falhas em seus
processos.
Quais são os maiores benefícios percebidos por se adotar uma prática de
gerenciamento de RSSS eficaz?
As três instituições estudadas percebem consequências advindas do gerenciamento deste
processo. Por todos os hospitais, foi mencionada a importância da acreditação
hospitalar, que, como explicado, é uma espécie de certificação da qualidade da
instituição.
168
Uma vantagem também citada pelos três entrevistados está relacionada com os recursos
advindos da venda de materiais recicláveis. Apesar de não serem significativos diante
das quantias despendidas no processo global, tal retorno justifica seus esforços. No
hospital B, esses ganhos eram percebidos como extremamente elevados por tornarem
rápida a resolução de necessidades operacionais pequenas, em função do acesso
limitado e burocracia necessária para o acesso a recursos com essa finalidade.
Entretanto, em função de uma legislação que proíbe a venda desses materiais por
instituições públicas, tal benefício foi extinto e ainda trouxe dificuldades para encontrar
parceiros que tenham interesse neste material e apresentem condições adequadas.
Adicionalmente, cabe ressaltar que a correta exequilibidade do processo permite reduzir
custos resultantes de atividades incorretas, como a classificação de resíduos comuns
como infectantes, que aumenta o volume e o gasto com tratamento de materiais que não
apresentam essa necessidade.
Não necessariamente todas as consequências do processo são entendidas como
benefícios, mas também como uma maneira de evitar efeitos negativos. Adotando como
referência a implicação de marketing que tal processo pode gerar, não se considera que
uma pessoa optará pelo hospital em função da correta logística de resíduos, não sendo
este critério considerado como qualificador da escolha. Entretanto, sendo de
conhecimento público a deficiência de tal prática, esta referência trará impactos
negativos no momento da escolha da instituição.
Apesar de não mencionado explicitamente pelos entrevistados, é notável que mudança
na legislação, principalmente as municipais, estimulou o melhor controle da geração de
resíduos, que pode levar a uma maior eficiência do processo. As mudanças nas
legislações federais, quando sincronizadas, servem como balizadores para o bom
desenvolvimento dos planos de gerenciamento de resíduos.
O último beneficio mencionado pelos hospitais estariam relacionados aos riscos
associados a este processo. Com uma gestão eficiente, acidentes ocupacionais ligados a
injúrias com materiais perfuro cortantes, os riscos de contaminação hospitalar, os danos
ambiental e a sociedade podem ser minimizados.
Como são gerenciados os resíduos sólidos de serviços de saúde nos hospitais da
região sudeste do Brasil, e quais são as principais características de suas práticas?
169
É possível enxergar uma melhora no tratamento do tema, em função das mudanças nas
práticas da logística de resíduos identificadas neste trabalho. A legislação, tanto federal
como municipal passou por evoluções que passaram a demandar mais das instituições
de saúde. Através de maiores cobranças, as instituições passaram a gerir este fluxo de
maneira mais eficiente desde o seu principio, a exemplo da segregação dos resíduos,
que não existia anteriormente.
Entretanto, as normas regulamentadoras, apesar de nortearem cobranças de boas
práticas das instituições, não exercem todo potencial de influencia que poderiam para
contribuir com melhorias ainda mais significativas. Como o processo é visto como
gerador de custos, apesar dos benefícios mencionados, acredita-se que incentivos
poderiam ser fornecidos para as práticas não-essenciais, mas benéficas no seu contexto.
Poderiam ser fornecidas, por exemplo, isenções fiscais para certas atividades
sustentáveis, como a prática da compostagem que apresenta custos elevados e é
injustificável em uma instituição cujo objetivo é gerar lucro ou possui restrições de
recursos. A legislação também não incentiva boas práticas quando proíbe instituições
públicas de usufruir de recursos provenientes da reciclagem, como foi mostrado pelo
hospital B. Tal fato ainda inibe esta prática benéfica, dada a dificuldade de encontrar
parceiros que atendam aos requisitos da instituição e ainda possuam recursos para
coletar o material no hospital.
Através das respostas às perguntas mais especificas deste trabalho, percebe-se a
realização de boas práticas nos hospitais, mas também de grandes dificuldades neste
processo. O seu sucesso depende fundamentalmente das pessoas envolvidas, e
exatamente esta característica faz com o mesmo seja suscetível a erros.
Uma das etapas mais críticas identificadas foi a geração e segregação de resíduos, em
função da discrepância dos resultados ilustrados. Esta etapa envolve conceitos
conflitantes e o entendimento da classificação dos resíduos é ilustrado como uma
dificuldade do processo.
Como forma de contribuir para a minimização dessa suscetibilidade, a literatura sugere
que lembretes posicionados próximos aos locais de geração, não utilizados em todos os
casos, e o treinamento para todos os funcionários, não apenas para os profissionais
responsáveis pela limpeza, poderiam contribuir para uma segregação de resíduos mais
eficaz. A auditoria interna também representa um papel importante, por identificar erros
170
e fornecer subsídios para ações corretivas, e é subaproveitada em uma das instituições
pesquisadas, em função da não existência de uma única pessoa responsável por todo
este processo, para acompanhá-lo em sua plenitude.
É possível perceber também dificuldades referentes a disponibilidade de recursos para
investir em boas práticas, dado que a gestão de resíduos não é encarada como prioridade
pela direção de algumas instituições. O processo é muitas vezes observado em função
dos custos gerados, não sendo considerados bons investimentos os recursos alocados
para este processo, por não trazerem retornos financeiros.
Cabe ressaltar ainda que, apesar de os centros de saúde serem responsáveis por todas as
etapas do processo de logística dos resíduos ali gerados, algumas atividades fogem do
escopo das atividades realizadas nas instituições. A partir da coleta, é possível apenas
manter um controle gerencial das atividades executadas, sendo a seleção de terceiros um
fator importante a ser estudado.
Etapas como o descarte de resíduos são de grande relevância para os riscos ao ambiente
e a sociedade, e em função dos dados apresentados na revisão de literatura, não
apresentam ainda condições satisfatórias no país.
A construção e gestão das estruturas adequadas para o descarte de resíduos não é uma
atribuição dos centros de saúde, sendo responsabilidade do governo não somente a
cobrança por boas práticas, mas também a colaboração ao favorecer condições
estruturais adequadas para que os resíduos possam ser descartados corretamente. Tais
condições são duvidosas, em função do percentual de utilização de lixões no país,
estruturas estas reprovadas do ponto de vista ecológico. Entretanto, estas etapas do
processo não puderam ser diretamente acompanhadas, assim como os problemas nelas
gerados.
5.3. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A logística de resíduos dos serviços de saúde no Brasil mostra-se em fase evolutiva.
Muitas são as mudanças e benefícios percebidos ao se utilizar de boas práticas,
entretanto, é possível identificar ainda muitas deficiências e pontos para melhorias neste
processo.
171
Este processo passa por etapas inter-relacionadas, que envolvem a ação de diversos
agentes: funcionários das instituições de saúde, empresas algumas vezes terceirizadas
para executar a limpeza nestes centros, firmas que realizam a coleta e tratamento dos
resíduos, os profissionais responsáveis pelo correto descarte destes materiais, órgãos
legisladores e agências fiscalizadoras, que impõem diferentes características e demandas
a esta operação.
Nos centros de saúde, percebe-se que a segregação dos resíduos é uma etapa crítica,
onde há indícios de ineficiências pelos diferentes padrões de geração apresentados, que
podem impactar significativamente as etapas posteriores, principalmente os gargalos da
operação. Uma possível solução para este problema seria o treinamento de todas aquelas
pessoas que efetivamente geram resíduos e não somente dos profissionais responsáveis
pela limpeza, como acontece na prática das instituições pesquisadas, para que a
segregação, dificultada inclusive pelos conceitos distintos que envolve, seja melhor
operacionalizada. O controle dos volumes gerados realizado por um responsável pelo
processo, subutilizado em algumas instituições, também pode contribuir positivamente
para melhorias, uma vez que variações fora do padrão podem indicar a ocorrência de
não-conformidades, sinalizando necessidade de ação. As auditorias internas, também
subaproveitadas, podem contribuir da mesma maneira.
Outro aspecto que merece destaque é a percepção de importância do assunto pela alta
direção e a disponibilidade de recursos para investimento. Por ser um processo que
envolve a movimentação de um grande volume de resíduos, além de permear toda a
instituição, é necessária uma infra-estrutura adequada, como abrigos que atendam aos
requisitos das normas, recipientes e veículos adequados para armazenamento e
transporte, que são custosos. Entretanto, como observado em dois dos hospitais
estudados, por este processo não estar relacionado com as atividades primárias dos
hospitais, mudanças necessárias muitas vezes não são economicamente justificáveis,
prejudicando sua correta execução.
Cabe ressaltar que, ainda que a responsabilidade seja totalmente atribuída às instituições
de saúde, parte do processo ocorre externamente. Por isso, os processos de seleção das
empresas e o acompanhamento dos serviços prestados são igualmente importantes para
um bom desempenho global do processo, que foi motivo de transtornos por uma das
instituições pesquisadas.
172
Soma-se a isso uma dependência de fatores externos as instituições, como os locais
disponíveis para o descarte de resíduos e suas condições que, através das pesquisas
mostradas no referencial teórico, mostram-se bastante inadequadas, especialmente em
regiões economicamente menos desenvolvidas do Brasil. Nota-se que essas
dificuldades não são exclusivas à realidade brasileira, sendo também problemas de
outros países em desenvolvimento.
Sob a ótica legislativa, é possível perceber uma evolução em função de cobranças mais
rígidas das instituições, da convergência entre diferentes normas e das legislações
municipais, que atribuem aos centros de saúde a responsabilidade do tratamento dos
resíduos, ao invés dos sistemas anteriormente utilizados, que se mostravam em
condições inadequadas. A atuação do governo também poderia contribuir positivamente
para esse processo através da oferta de benefícios, como incentivos fiscais, para que
sejam estimuladas práticas sustentáveis ainda não muito comuns no país, como, por
exemplo, a compostagem.
A motivação para a correta exeqüibilidade do processo, entretanto, não é baseada
somente por cobranças do Estado. Há fatores que estimulam o desenvolvimento de
melhores práticas, como a valorização de práticas sustentáveis pela sociedade, a
necessidade da correta execução do processo para obtenção de acreditações, o impacto
negativo na imagem das instituições que falhas no processo podem gerar, recursos
advindos da venda de materiais recicláveis e redução de custos e riscos do processo.
5.4. SUGESTÕES PARA TRABALHOS FUTUROS
Por ser um tema relativamente recente, ainda em desenvolvimento, diversas são as
oportunidades de estudos relacionados aos resíduos sólidos dos serviços de saúde.
Como sugestão, destacam-se os seguintes temas:
Qual a visão do processo sob a ótica de outros atores da cadeia, como os
terceiros contratados para a realização do tratamento e descarte dos RSSS?
Em função da diversidade econômica e social do Brasil, como o processo é
tratado em outras regiões do país, principalmente fora do eixo econômico central?
Considera-se ainda o aprofundamento em determinadas etapas do processo,
como o acompanhamento da geração de resíduos, identificando como é feita a
173
segregação dos resíduos e os principais motivos que justificam os erros cometidos nesta
etapa.
Estaria o volume de resíduos gerados associado a alguma variável, como por
exemplo, o número de atendimentos e a especialidade do hospital?
Nota-se que é possível realizar tanto pesquisas qualitativas quanto quantitativas, uma
vez que todo centro de saúde gera resíduos e deve ser responsável por eles. Somando-se
a isso, poucas pesquisas foram feitas visando identificar as características dessa prática
no país, que poderiam servir como subsídios para melhorias futuras no processo.
174
6. ANEXOS
6.1. ROTEIRO DA ENTREVISTA
Caracterização do Hospital
Nome
Localização
Público ou Privado
Independente ou parte de um grupo?
Início da operação
Faturamento anual
Número de funcionários
Número de leitos
Organograma (especificando qual a área responsável pela parte de resíduos)
Acreditações
Caracterização do Entrevistado
Nome
Departamento
Formação
Função do entrevistado
Tempo na função
Tempo de empresa
Processo
Apresentação do fluxo relacionado aos resíduos.
Qual o volume de lixo gerado no hospital?
O processo tem um padrão claro, formalizado e bem comunicado?
Quando o processo começou a ser desenvolvido e no que foi baseado?
Quanto tempo durou a implementação?
Quais foram as maiores dificuldades para a implementação?
Teve recursos suficientes?
175
Qual é a visão da direção do hospital em relação ao processo? É percebido
algum benefício por gerenciar bem o processo, ou este é voltado apenas para
atender a legislação?
Quais são as etapas mais críticas para o funcionamento do processo e por quê?
Como é avaliado o desempenho do processo? Existe algum tipo de indicador?
Em caso afirmativo, existe alguma meta? Existe algum incentivo para atingir
essa meta?
Como é mensurado o custo do processo?
Quais são os principais problemas em relação ao gerenciamento de resíduos?
Minimização de Resíduos
Há algum tipo de programa de reciclagem?
Existe alguma política de compras visando diminuir o volume de resíduos?
Geração e segregação
Existe alguma espécie de “lembrete” próximos aos locais de geração, indicando
quais os tipos de lixo e seu destino adequado?
Como são embalados os resíduos?
Existe algum tipo de auditoria para verificar a segregação? Em caso afirmativo,
como é feita e qual a freqüência?
Armazenamento intermediário
Como é a área de armazenamento Intermediário?
É uma área exclusiva para resíduos ou tem outra finalidade?
A legislação estabelecendo as normas para estes abrigos é relativamente recente
e o hospital opera há mais tempo. Como foi feita a adaptação?
Como é feita a limpeza do abrigo e dos contêineres?
176
Transporte interno
Que tipo de carrinho utiliza?
Existe algum horário específico para a coleta?
Contêineres possuem identificação? São exclusivos?
Os elevadores são de uso exclusivo para resíduos?
Funcionários utilizam EPI adequado?
Armazenamento centralizado
Há abrigos separados para os diferentes tipos de resíduos? Estão de acordo com
as especificações da ANVISA?
Onde sã
Qual a freqüência de recolhimento?
Transporte, tratamento e descarte
Existe algum tipo de material que é devolvido para o fornecedor?
Que tipo de tratamento é usado? Qual foi o motivo dessa escolha?
Em que aterro são descartados os resíduos?
Auditoria/ Leis
Qual a freqüência das visitas da Vigilância Sanitária? O que é vistoriado?
O hospital tem um PGRSS? Como foi desenvolvido?
Treinamento
Que funcionários são treinados? Com que freqüência?
É realizado na admissão? Periódico?
Qual a importância destes treinamentos? Acredita que traz algum resultado?
Que tipo de controle faz sobre acidentes de trabalho?
177
Terceiros
Existe a possibilidade de tratar internamente?
Principais motivadores para terceirizar?
Quais são as desvantagens de se utilizar um terceiro?
E as vantagens?
Principais critérios utilizados para a escolha do terceiro?
Existe algum tipo de comunicação freqüente entre o terceiro e hospital?
178
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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