universidade federal do parÁ instituto de ciÊncias biolÓgicas programa de … · 2016-07-05 ·...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO
BIOLOGIA DE AGENTES INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS
SOROPREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B (VHB) EM
FUNCIONÁRIOS DE UM HOSPITAL MUNICIPAL DA CIDADE DE ROLIM DE
MOURA, RONDÔNIA, BRASIL
DÉBORAH PEREIRA DANELUSSI GOLIN
Rolim de Moura-Rondônia
2013
DÉBORAH PEREIRA DANELUSSI GOLIN
SOROPREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B
(VHB) EM FUNCIONÁRIOS DE UM HOSPITAL MUNICIPAL DA
CIDADE DE ROLIM DE MOURA, RONDÔNIA, BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas da
Universidade Federal do Pará como requisito parcial
para obtenção do grau de Mestre em Biologia de
Agentes Infecciosos e Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida
Machado.
Rolim de Moura-Rondônia
2013
Golin, Déborah Pereira Danelussi
Soroprevalência da infecção pelo Vírus da hepatite B (VHB) em
funcionários de um Hospital Municipal da cidade de Rolim de Moura,
Rondônia, Brasil, Belém-Pará, 2013, 65 p, Dissertação de Mestrado em
Biologia de Agentes Infecciosos e Parasitários.
1. Soroprevalência 2. Hepatite B 3. Profissionais de saúde
1
DÉBORAH PEREIRA DANELUSSI GOLIN
SOROPREVALÊNCIA DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA HEPATITE B (VHB) EM
FUNCIONÁRIOS DE UM HOSPITAL MUNICIPAL DA CIDADE DE ROLIM DE
MOURA, RONDÔNIA, BRASIL
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Biologia de Agentes Infecciosos
e Parasitários, do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal do Pará, como
requisito para a obtenção do grau de Mestre em Biologia de Agentes Infecciosos e
Parasitários.
Orientador: Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado
Laboratório de Virologia, ICB-UFPA
Banca Examinadora: Prof. Dr. Ricardo Ishak
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA
Profa. Dra. Ana Cecília Ribeiro Cruz
Instituto Evandro Chagas, SVS, MS
Prof. Dr. Rodrigo Vellasco D. Silvestre
Instituto Evandro Chagas, SVS, MS
Profa. Dra. Rosimar Neris Martins Feitosa
Instituto de Ciências Biológicas, UFPA (Suplente)
Belém, 04 de Abril de 2013.
2
"Há homens que lutam um dia e são bons.
Há outros que lutam um ano e são melhores.
Há os que lutam muitos anos e são muito bons.
Porém, há os que lutam toda a vida.
Esses são os imprescindíveis."
Bertolt Brecht.
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DEDICATÓRIA
Este estudo é dedicado aos meus pais Valter e Francisca que com amor incondicional
nunca mediram esforços para realizar meus sonhos e estiveram ao meu lado em todos os
momentos da minha vida. Para vocês, meu amor eterno!
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AGRADECIMENTOS
Agradeço a Deus por ter me acompanhado e me iluminado ao longo dessa jornada, por
estar sempre presente em minha vida, principalmente nas horas difíceis e tornar tudo possível.
A minha irmã Natalia, por fazer parte da minha vida e me oferecer sempre seu amor.
A minha avó Geralda (in memoriam), e hoje tenho certeza que se estivesse aqui me
fitaria e diria “tenho muito orgulho de você”! E se conquisto hoje essa vitória é porque contei
com a sua ajuda, porque fez parte da minha história de vida e esteve ao meu lado sempre, me
dando forças para continuar,
Ao meu orientador, Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado, pela sua
surpreendente forma de compartilhar o conhecimento, por sempre ter se mostrado disposto a
me orientar, por me encorajar nos momentos de desespero e pela confiança depositada em
mim, o meu eterno, muito obrigada!
A todos os professores do Mestrado que me ajudaram a somar conhecimento.
Aos funcionários do Hospital Municipal Amélio João da Silva, por terem contribuído
para a realização dessa pesquisa e confiado na seriedade do meu trabalho.
Aos amigos Eliane e Vanderlei, que me ajudaram em vários momentos me
incentivando e mostrando que tudo é possível.
5
SUMÁRIO
RESUMO 7
ABSTRACT 8
1. INTRODUÇÃO .................................................................................................. 9
1.2. BIOLOGIA DO VHB .......................................................................................... 11
1.2.1. Classificação e Estrutura do VHB ..................................................................... 11
1.2.2. Organização Genômica do VHB ........................................................................ 12
1.2.3. Replicação do VHB ............................................................................................. 14
1.3. PATOGENIA ...................................................................................................... 15
1.4. PATOLOGIA ....................................................................................................... 16
1.5. DINÂMICA DO APARECIMENTO DOS ANTICORPOS NA INFECÇÃO
PELO VHB ............................................................................................................ 17
1.6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO VHB ................................................... 17
1.7. EPIDEMIOLOGIA ............................................................................................... 20
1.7.1. Modos de Transmissão ....................................................................................... 20
1.7.2. Distribuição Geográfica ...................................................................................... 21
1.8. O VHB EM PROFISSIONAIS QUE TRABALHAM NA ÁREA DA SAÚDE .. 23
1.9. TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO VHB ................................................... 25
1.9.1. Formas Agudas ................................................................................................... 25
1.9.2. Formas Crônicas ................................................................................................. 26
1.9.3. Terapêutica Pós-exposição Ocupacional .......................................................... 26
1.10. PREVENÇÃO E CONTROLE DO VHB ............................................................ 28
1.11. OBJETIVOS ......................................................................................................... 30
1.11.1. Objetivo Geral ..................................................................................................... 30
1.11.2. Objetivos Específicos .......................................................................................... 30
2. MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................... 31
2.1. TIPO DE ESTUDO .............................................................................................. 31
2.2. POPULAÇÃO ESTUDADA ................................................................................ 31
2.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO .................................................... 31
2.4. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS ........................................................................... 32
2.5. COLETA E PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS ........................................ 32
2.6. SOROLOGIA ....................................................................................................... 32
6
2.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA .................................................................................. 33
2.8. ASPECTOS ÉTICOS ........................................................................................... 33
3. RESULTADOS ................................................................................................... 34
3.1. POPULAÇÃO ESTUDADA ................................................................................ 34
3.2. ANÁLISE SOROLÓGICA .................................................................................. 41
3. DISCUSSÃO ....................................................................................................... 43
4. CONCLUSÕES .................................................................................................. 49
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................... 50
ANEXO A ......................................................................................................................... 61
ANEXO B .......................................................................................................................... 62
ANEXO C .......................................................................................................................... 65
7
RESUMO
As hepatites virais estão entre as doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas que constituem
um importante problema de saúde pública no Brasil. A infecção pelo Vírus da hepatite B
(VHB) apresenta grande relevância em termos de saúde pública ocupacional, tendo em vista
que os profissionais que trabalham na área de saúde estão constantemente expostos ao risco
de ocorrência de acidentes de trabalho e, consequentemente, ao risco de contrair a infecção
pelo vírus. O presente trabalho teve por principal objetivo descrever a prevalência de
marcadores sorológicos da infecção pelo VHB em funcionários do Hospital Municipal
Amélio João da Silva, na Cidade de Rolim de Moura, Rondônia, assim como os possíveis
fatores associados ao risco de infecção por este agente viral. Participaram do estudo 141
profissionais de saúde, sendo 39 do gênero masculino e 102 do gênero feminino, no período
de fevereiro a março de 2012, que atuam no hospital municipal de Rolim de Moura,
Rondônia, Brasil. Os dados epidemiológicos foram obtidos por meio de inquéritos e os
sorológicos por meio do método da eletroquimioluminescencia para a pesquisa de antígeno e
anticorpo para o VHB. A análise estatística dos resultados foram realizados por meio do teste
Z para igualdade das médias e do teste Qui-quadrado (χ2) para independência das proporções
todos os testes com 5% de significância. A análise da prevalência dos marcadores sorológicos
do VHB entre a população estudada demonstrou que 47,52% dos participantes revelaram
imunidade vacinal ao VHB, 23,40% encontram-se suscetíveis à infecção pelo vírus, 28,37%
apresentaram positividade para os marcadores sorológicos que indicam exposição prévia ao
VHB e 0,71% demonstrou infecção crônica. O conhecimento da prevalência da infecção por
este agente viral ressalta a importância dos cuidados profissionais para prevenir a aquisição de
doenças ocupacionais que representam prejuízos aos trabalhadores da área da saúde.
PALAVRAS-CHAVES: Soroprevalência, Hepatite B, Profissionais de saúde.
8
ABSTRACT
Viral hepatitis is among the endemic-epidemic diseases which constitute an important public
health problem in Brazil. Infection by hepatitis B virus (HBV) is highly relevant in terms of
occupational public health, considering that professionals working in the health area are
constantly exposed to risk of accidents at work and therefore risk of contracting the infection.
The present study had the main objective to describe the prevalence of serological markers of
HBV infection in employees of the City Hospital Amelio João da Silva in the City of Rolim
de Moura, Rondonia, as well as the possible factors associated to the risk of infection by this
viral agent. The study included 141 health professionals, 39 males and 102 females which
were working in the city hospital in Rolim de Moura in the state of Rondonia, Brazil, the
study happened in the period of February to March in 2012. Epidemiological data were
obtained by serological surveys and by the method of electrochemiluminescence for the
detection of antigen and antibody to HBV. The statistical analysis was performed using the Z
test for rate equality and the chi-square (χ2) for independence of proportions all tests with 5%
significance. The analysis of prevalence of serological markers of HBV in the population
studied showed that 47.52% of the participants showed immunity to HBV vaccination,
23.40% are susceptible to virus infection, 28.37% were positive for serological markers
indicating previous exposure to HBV and 0.71% showed chronic infection. The knowledge of
the prevalence of infection by this viral agent emphasizes the importance of the professional
care to prevent the acquisition of occupational diseases that brings harm to the workers’
health.
KEYWORDS: Seroprevalence, Hepatitis B, Health Practitioners.
9
1. INTRODUÇÃO
A hepatite é uma inflamação do fígado que pode ser causada por diversos agentes
infecciosos, produtos tóxicos e drogas, os quais podem desencadear vários tipos de hepatites,
como as alcoólicas, medicamentosa, autoimune, por bactérias e, principalmente, as causadas
por agentes virais (Melão et al., 2006).
Os vírus responsáveis pelas hepatites virais e que possuem um tropismo primário pelo
fígado são conhecidos por letras do alfabeto (A, B, C, D e E), sendo que mais recentemente
também foram descobertos mais quatro tipos de vírus G, F, TT (TTV) e SEN-V (Watanabe et
al., 2005). Outros vírus que embora não acometam o fígado de forma primária, mas que
também afetam o tecido hepático são o Citomegalovírus humano (CMV), o Vírus Epstein-
Barr (EBV), o Vírus da rubéola, o Vírus da febre amarela, o Vírus Coxsackie, o Vírus do
sarampo e o Vírus varicela (Motta, 2003).
As hepatites virais estão entre as doenças transmissíveis endêmico-epidêmicas que
constituem um importante problema de saúde pública no Brasil (Girondi et al., 2008). O
problema não se limita ao grande número de pessoas infectadas, estendendo-se também para
as suas possíveis complicações no indivíduo, uma vez que a infecção por estes vírus possui
uma ampla variedade de apresentações clínicas, que vão desde portador assintomático,
hepatite aguda ou crônica, até cirrose e/ou carcinoma hepatocelular (CHC) (Ferreira &
Silveira, 2004).
A infecção pelo Vírus da hepatite B (VHB) apresenta grande relevância em termos de
saúde pública ocupacional, tendo em vista que os profissionais que trabalham na área de
saúde, como em ambulatórios e hospitais, estão constantemente expostos ao risco de
ocorrência de acidentes de trabalho e, consequentemente, ao risco de contrair a infecção pelo
vírus (Oliveira & Gonçalves, 2007). Entre esses riscos, o biológico torna-se preocupante, uma
vez que esses profissionais realizam procedimentos invasivos com diferentes graus de
complexidade para a assistência ao paciente e, principalmente, quando se leva em
consideração que o risco de se adquirir o VHB é maior que para o Vírus da hepatite C (VHC)
ou para o Vírus da imunodeficiência humana (HIV) (Oliveira & Gonçalves, 2007; Garcia &
Facchini, 2008; Adoga et al., 2009).
O termo hepatite B foi dado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) em
substituição às denominações antigas, como: hepatite por soro homólogo, hepatite pós-
transfusional, hepatite sérica, hepatite de período de incubação prolongado e hepatite
10
associada ao antígeno Austrália (Liberto et al., 2002). É classificada como uma doença
sexualmente transmissível (DST) e possui uma distribuição universal, com taxas de
prevalência variadas (Pittella, 2004; Melão et al., 2006).
É possível se fazer à detecção do vírus através do sangue ou de seus derivados, como
na saliva, sêmen, secreção vaginal e exsudatos de úlceras cutâneas. Em áreas altamente
endêmicas a contaminação pelo vírus é estabelecida principalmente durante o primeiro ano de
vida, já em áreas com baixa epidemicidade, a infecção é encontrada com mais frequência
entre adultos jovens e pertencentes a grupos de riscos, bem como, trabalhadores de saúde,
pacientes de hemodiálise, homossexuais masculinos, prostitutas, usuários de drogas,
hemofílicos, pacientes com hanseníase, pacientes imunodeprimidos e aqueles em contato com
pacientes contaminados pelo VHB (Carrilho et al., 2004).
Estima-se que cerca de 400 milhões de pessoas sejam portadoras do antígeno de
superfície do VHB (HBsAg) e que um a dois milhões de mortes ocorridas anualmente,
estariam relacionadas diretamente a esse agente (Soriano et al., 2008; Nunes & Lacet, 2009).
No Brasil, a vacinação contra VHB foi iniciada na cidade de Lábrea no estado do Amazonas,
em setembro de 1989 (Braga et al., 2004). Os países que introduziram a vacina em seus
Programas Nacionais de Imunização, obtiveram reduções significativas nas taxas de
prevalência da doença (Passos, 2003).
A vacina contra o VHB confere títulos protetores de anticorpos anti-HBs em mais de
90% dos adultos jovens e sadios, e em mais de 95% dos lactentes, das crianças e dos
adolescentes. Entretanto, vale ressaltar que a eficácia da vacinação tende a diminuir com a
idade sendo menor em maiores de 40 anos, o que, provavelmente, pode ser justificado pela
senescência do sistema imune e outros fatores como: doenças crônicas e tabagismo (Lopes &
Gutierrez, 2007).
A primeira comprovação do risco de transmissão ocupacional do VHB, em
profissionais que trabalham na área da saúde, ocorreu em 1949, diagnosticada em um
trabalhador de banco de sangue (Fernandes et al., 1999). A partir de então, começou-se a
relacionar que o risco de contrair a infecção estava diretamente associado à manipulação de
sangue bem como seus derivados, sendo considerada como uma das mais prevalentes
infecções ocupacionais contraídas no ambiente hospitalar (Soriano et al., 2008).
Os hospitais são entidades normalmente associadas à prestação de serviços à saúde,
objetivando a assistência, o tratamento e a cura de pessoas acometidas por alguma patologia,
no entanto, também pode ser responsável pelo acarretamento de vários riscos a saúde dos que
ali trabalham (Barbosa, 1995).
11
Esta situação de risco em que estão envolvidos os profissionais de saúde torna-se
preocupante, uma vez que os acidentes ocupacionais podem ter repercussões psicossociais,
levando a mudança nas relações sociais, familiares e de trabalho destes profissionais
(Damasceno et al., 2006). Milhares de trabalhadores de saúde anualmente se acidentam e são
afetados por trauma psicológico que perduram durante a espera dos resultados dos exames
sorológicos, como: alterações das práticas sexuais, os efeitos colaterais das drogas profiláticas
e a perda do emprego (Marziale et al., 2004; Castanha et al., 2007).
Entretanto, essas informações ainda são insuficientes para que os profissionais da área
da saúde, principalmente os inseridos dentro do ambiente hospitalar, compreendam a
gravidade desta problemática. Tornando-se valida, a coleta de dados entre esses profissionais,
uma vez que proposta permitirá aos profissionais da área de saúde conhecer seu universo de
trabalho provocando assim, melhoria de suas condutas (Oliveira & Murofuse, 2001; Soriano
et al., 2008).
1.2. BIOLOGIA DO VHB
1.2.1. Classificação e Estrutura do VHB
O VHB pertence à família Hepadnaviridae. O nome da família está relacionado ao
hepatotropismo e a natureza do genoma constituído por uma molécula de ácido
desoxirribonucléico (DNA) (Karayiannis, 2003; ICTV, 2010). A família compreende dois
gêneros: o Orthohepadnavirus, que contém membros que infectam o homem e mamíferos e o
Avihepadnavirus cujos representantes infectam aves como pato e ganso (Seeger & Mason,
2000).
Por meio da microscopia eletrônica de transmissão é possível encontrar três tipos de
partículas no soro de indivíduos infectados pelo VHB, sendo elas, esféricas, filamentosas e a
partícula viral completa. As partículas esféricas que possuem cerca da metade do tamanho da
partícula viral completa, e partículas filamentosas, que são estruturas tubulares de diâmetro
similar às partículas esféricas, mas com comprimento dez vezes maior (Tortora et al., 2005).
Ambas as partículas são constituídas apenas por resíduos de membranas de células
contaminadas, contendo o antígeno de superfície (HBsAg) como estrutura de superfície
(Liberto et al., 2002).
Essas partículas não são infecciosas e são produzidas em grande quantidade durante a
infecção viral (Gonçales Jr., 1997; 2005). A partícula viral completa mede, aproximadamente,
12
42 nm de diâmetro, as quais são constituídas externamente por um envelope lipoprotéico e as
proteínas virais conhecidas como HBsAg. Apresenta um capsídeo de simetria icosaédrica
dentro do qual esta o genoma viral, que é constituído por uma molécula de DNA de dupla fita
incompleta e circular de, aproximadamente, 3.200 pares de bases e o complexo da polimerase.
O capsídeo e o genoma viral formam um conjunto denominado de nucleocapsídeo (Liberto et
al., 2002; Karayiannis, 2003; Levinson & Jawetz, 2006).
Figura 1 – Estrutura do Vírus da Hepatite B (VHB) (Fonte: Adaptado de www.rit.edu).
1.2.2. Organização Genômica do VHB
O genoma viral é constituído por uma molécula de DNA de dupla fita incompleta e
circular e apresenta quatro janelas de leitura aberta (Open Reading Frame-ORF) parcialmente
sobrepostas: S, C, P e X (Lee, 1997; Liberto et al., 2002; Brooks et al., 2005; Levinson &
Jawetz, 2006).
A ORF S é a região que codifica as proteínas de superfície do vírus e possui três sítios
de iniciação: um na região pré-S1, um na pré-S2 e outro na região S, sendo denominados,
respectivamente, L(Large)HBsAg, M(Middle)HBsAg e S(Small)HBsAg (Lee, 1997; Seeger
& Mason, 2000; Liberto et al., 2002).
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O SHBsAg é a proteína responsável em estimular a produção dos anticorpos anti-HBs
(Seeger & Mason, 2000; Liberto et al., 2002).
O HBsAg apresenta uma variedade de determinantes antigênicos específicos, sendo
um determinante de grupo denominado “a” comum a todos os sorotipos e quatro
determinantes de subtipos “d”, “y”, “w” e “r” (Lee, 1997; Dienstag, 2008; Salisse & Sureau,
2009). A distribuição geográfica dos subtipos é variável sendo, portanto, de grande
importância epidemiológica (Lee, 1997; Dienstag, 2008).
A ORF C é subdividida em duas regiões: a região C e a região pré-C (Gonçales e
Cavalheiro, 2006). A região C é o local onde o antígeno do core é codificado (HBcAg), é
importante para a formação do capsídeo (Liberto et al., 2002). Quando peptídeos derivados
do HBcAg estão sendo expressos na superfície dos hepatócitos, ocorre a indução de uma
resposta imune celular, necessária para o combate às células infectadas (Lee, 1997). A região
pré-C tem a função de codificar o antígeno “e” (HBeAg), que é um antígeno solúvel, não
estrutural, que atua como marcador de replicação viral ativa em infecção aguda ou crônica e
transmissibilidade (Gonçales & Cavalheiro, 2006; Dienstag, 2008).
A ORF P codifica a polimerase viral, importante para a replicação do vírus e alvo de
drogas antivirais (Ono-Nita & Carrilho, 2008). Trata-se de uma proteína multifuncional que
possui domínios com atividade de transcriptase reversa, DNA polimerase e ribonuclease
(RNase H) (Clarke & Bloor, 2002; Karayiannis, 2003).
A ORF X codifica a proteína X (HBx), que é uma transativadora da transcrição viral, é
necessária durante a fase de replicação e possui uma associação com o desenvolvimento do
carcinoma hepatocelular (Liberto et al., 2002; Khouri & Santos, 2004).
Figura 2 – Genoma do Vírus da Hepatite B (VHB) (Fonte: Adaptado de www.thoracic.org).
14
1.2.3. Replicação do VHB
O VHB liga-se a um receptor especifico na célula alvo que fica localizado na
membrana do hepatócito (Levinson & Jawetz, 2006), em que o HBsAg participa como
elemento de ligação por meio de receptores vírus-específicos, facilitando a entrada do vírus na
célula hospedeira, principalmente pelo domínio pré-S1, uma vez que representa a parte mais
externa do vírus (Chi et al., 2007). Após a ligação, a penetração do vírus na célula irá ocorrer
por um processo de endocitose mediada por receptores, ocorrendo a liberação do
nucleocapsídeo no citoplasma da mesma. Logo em seguida, as proteínas do nucleocapsídeo
se dissociam, expondo o genoma viral, o qual é transportado para o núcleo, onde é convertido
em DNA circular de fita dupla covalentemente fechado (cccDNA) por ação da polimerase
viral. Este processo pode ser detectado 24 horas após a inoculação do vírus (Seeger & Mason,
2000; Liberto et al., 2002).
O cccDNA serve de molde para todas as transcrições do vírus, sintetizando vários
RNA mensageiros (mRNA), por ação da RNA-polimerase II do hospedeiro (Karayiannis,
2003; Beck & Nassal, 2007), destinados a tradução das proteínas estruturais, como as
proteínas do envelope pré-S1, pré-S2 e S, do core, polimerase e X (HBx) e não-estruturais
(Szabó et al., 2004). Pode ainda, ser acoplado ao genoma da célula hospedeira, o que
provavelmente caracterize o estado de portador crônico (Levinson & Jawetz, 2006).
Uma das transcrições de RNA viral, conhecido como RNA pré-genômico (pgRNA),
sofre a ação da transcrição reversa, e serve de molde para a síntese da fita negativa do DNA.
O pré-genoma é então destruído por ação enzimática e esta cadeia, por meio da DNA-
polimerase, produzirá a fita positiva do DNA viral no interior do capsídeo recém-formado
(Gonçales Jr., 1997; 2005). Em seguida, ocorre o brotamento das partículas virais, a partir do
Complexo de Golgi (CG), sendo então liberadas da célula através da exocitose (Brooks et al.,
2005).
15
Figura 3 - Ciclo de replicação do VHB. (A) O VHB na circulação sanguínea. (B) Adsorção a
membrana do hepatócito. (C) Penetração no interior da célula. (D) Desnudamento e
translocação para o núcleo celular. (E) Reparação do genoma viral em cccDNA. (F)
Transcrição do DNA em mRNA. (G) Tradução das proteínas virais estruturais e não
estruturais. (H) Transcrição do RNA em DNA viral a partir da ação da transcrição reversa e
montagem da partícula viral. (I) Envelopamento e transporte via CG. (J) Exocitose. (K) Novas
partículas virais na circulação sanguínea. (Fonte: Adaptado de www.nejm.org).
1.3. PATOGENIA
Após a entrada no organismo do hospedeiro, o VHB se fixa, preferencialmente, no
hepatócito. Isto acontece devido à união entre proteínas do envelope viral a receptores de
membrana presentes na célula alvo (Levinson & Jawetz, 2006). Contudo, o VHB também
16
pode ser encontrado em células do coração, pâncreas, baço, medula óssea e rins (Paraná et al.,
2009).
Evidências indicam que a hepatite B se inicia através de uma resposta imune celular
dirigida contra antígenos virais específicos e que, consequentemente, acarretam o dano
hepático, uma vez que o VHB não é diretamente citopático (Gonçales Jr., 1997; 2005; Brooks
et al., 2005). Um dos mais fortes argumentos contra a lesão celular direta é que alguns
portadores crônicos possuem vírus em seus hepatócitos sem evidência de lesão celular
(Kumar et al., 1994).
A doença hepática causada pelo VHB possui graus de severidade que variam de
pessoa para pessoa. Isto pode estar relacionado a fatores do hospedeiro, como a resposta inata,
a humoral e a resposta celular, como também a fatores virais, como certos genótipos,
mutações do VHB e a sua carga viral (Viso & Barone, 2006).
1.4. PATOLOGIA
O VHB ataca o fígado e, consequentemente, inibe as funções deste órgão vital (Motta,
2003). Pode causar vários problemas como: hepatite crônica, cirrose hepática, carcinoma
hepatocelular e necrose do fígado (Khouri et al., 2005; Conde et al., 2006).
O período de incubação da hepatite B aguda varia de 30 a 180 dias, com média de 60 a
90 dias (Melão et al., 2006). É geralmente manifestada com o surgimento de sintomas
inespecíficos, como mal-estar, cefaléia, anorexia, febre, astenia, fadiga, artralgia, náuseas,
vômitos, intolerância alimentar e plenitude no hipocôndrio direito, caracterizando o período
pré-ictérico, onde ocorre elevação das transaminases e os anticorpos anti-HBc das classes IgM
e IgG estão presentes no soro (Melão et al., 2006; Mendonça & Vigani, 2006).
O surgimento de icterícia, hipocolia fecal e colúria caracterizam o período ictérico, o
qual apresenta grandes alterações das transaminases no soro, geralmente maiores que 1.000
UI/L, demonstrando intensa lesão hepatocítica (Gonçales Jr., 2007). O período ictérico pode
prolongar-se por aproximadamente 20 dias e após este período o paciente entra na fase de
convalescença com melhora progressiva da sintomatologia por um período de 20 a 30 dias
(Mendonça & Vigani, 2006).
Alguns fatores interferem diretamente no curso desta patologia, tais como: estágio da
doença no momento do diagnóstico, o estado imunológico do hospedeiro, a resposta
imunológica do hospedeiro à presença do VHB e, concomitantemente, infecção com outros
17
vírus, principalmente o HIV, o VHC, o Vírus da hepatite D (VHD) e a idade do hospedeiro no
momento da infecção (Mendonça & Vigani, 2006).
1.5. DINÂMICA DO APARECIMENTO DOS ANTICORPOS NA INFECÇÃO PELO VHB
O VHB infecta os hepatócitos e como consequência, antígenos virais são dispostos na
superfície das células iniciando uma resposta imune (Levinson & Jawetz, 2006). O anticorpo
anti-HBs surge em resposta a exposição de antígenos do envelope e confere uma imunidade
protetora (Lee, 1997; Rehermann & Nascimbeni, 2005; Dienstag, 2008). Este anticorpo esta
presente no soro de indivíduos que se restabeleceram de uma infecção aguda, e quando
presente simultaneamente ao anti-HBc é indicativo de infecção passada e cura ou pode estar
presente isoladamente em pessoas imunizadas por meio da vacina contra o VHB (Gonçales &
Cavalheiro, 2006; Weinbaum et al., 2008).
O anticorpo anti-HBc ao contrário do anti-HBs, não é um anticorpo protetor e não
pode distinguir infecção aguda de infecção crônica quando esta presente isoladamente (Lee,
1997). O anti-HBc IgM é geralmente representativo de infecção aguda, mas também pode
indicar reativação associada a imunossupressão ou doença crônica, desaparecendo de 4 a 8
meses após a infecção aguda (Lee, 1997; Liberto et al., 2002). Este anticorpo representa o
primeiro sinal de uma resposta imune, pois pode ser identificado no soro antes do
aparecimento dos anticorpos anti-HBs e anti-HBe (Khouri & Santos, 2004).
Já o anti-HBc IgG aparece posteriormente e permanece detectável no soro durante
toda a vida, indicando infecção passada ou, quando presente juntamente com o HBsAg,
estado de portador crônico (Liberto et al., 2002)
O anticorpo anti-HBe aparece depois do anti-HBc surgindo logo após o
desaparecimento do HBeAg, caracterizando o início da recuperação da infecção (Brooks et
al., 2005).
1.6. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DO VHB
O diagnóstico laboratorial da infecção pelo VHB é realizado por meio de marcadores
sorológicos específicos (Melão et al., 2006). O HBsAg é o único marcador que aparece antes
mesmo do início dos sintomas, conhecido como período prodrômico (Khouri & Santos,
18
2004). Este marcador é detectado nas primeiras 3 a 5 semanas após a infecção, tendo como
tempo médio de exposição à detecção de 30 dias (Weinbaum et al., 2008).
Figura 4 – Curso sorológico típico de infecção aguda do vírus da hepatite B com recuperação
(Fonte: Adaptado de www.cdc.gov).
Durante a infecção aguda, que apresenta um curso evolutivo curto variando de um a
seis meses, os marcadores sorológicos presentes são o HBsAg, HBeAg e altos títulos de anti-
HBc IgM no soro dos indivíduos contaminados (Seeger & Mason, 2000). Nos pacientes com
infecção aguda de boa evolução, o HBeAg desaparece do soro em poucas semanas, e o anti-
HBe torna-se então identificável, coincidindo com níveis máximos das aminotransferases e
com o período de infectividade relativamente mais baixo (Dienstag, 2008).
O anti-HBs indica imunidade contra o VHB, que pode surgir após a recuperação de
uma infecção aguda e se manter detectável no soro indefinidamente ou de um a três meses
após a vacinação (Brasil, 2005; Dienstag, 2008).
19
Figura 5 – Curso sorológico típico de infecção aguda do VHB com progressão para hepatite
B crônica (Fonte: Adaptado de www.cdc.gov).
Os quadros de infecção crônica, caracteriza-se pela presença continua dos vírus nos
hepatócitos e pela detecção do HBsAg no soro, por um período superior a seis meses (Motta,
2003). A persistência da infecção também se deve a ausência de resposta imune eficaz ou uma
diminuição desta (Seeger & Mason, 2000). A detecção do HBeAg se faz necessária uma vez
que este marcador indica replicação viral e, consequentemente, maior infectividade, ao
contrário do anti-HBe que surge após a negativação do HBeAg indicando ausência de
replicação do vírus e baixa transmissibilidade (Melão et al., 2006).
O período de janela imunológica compreende o intervalo de tempo em que o HBsAg
não está mais presente no soro e o anti-HBs ainda não pode ser detectado. Neste momento, o
anti-HBc é utilizado para fazer o diagnóstico uma vez que esta presente tanto na infecção
aguda quanto crônica (Levinson & Jawetz, 2006; Dienstag, 2008), fazendo-se necessária a
pesquisa do anti-HBc IgM presente durante a infecção aguda (Motta, 2003). Entretanto,
devido ao aumento da sensibilidade dos imunoensaios para a pesquisa do HBsAg e anti-HBs,
esse período de janela dificilmente é observado (Dienstag, 2008).
20
1.7. EPIDEMIOLOGIA
O VHB pode causar doença hepática aguda e crônica. A maioria dos casos de hepatite
aguda é subclínica e anictérica, apenas 20% dos casos evoluem com icterícia. A infecção
evolui para a cronicidade em 5 a 10% dos indivíduos infectados (Ferreira, 2000).
Nos indivíduos em que a persistência do processo inflamatório hepático ocorre por
mais de seis meses indicando cronicidade da doença podem ocorrer sérias consequências
como cirrose hepática e carcinoma hepatocelular (Brasil, 2005; Melão et al., 2006).
1.7.1. Modos de Transmissão
A transmissão do VHB pode ocorrer através da exposição percutânea ou de mucosas a
sangue ou fluidos corpóreos que contenham o vírus (Conceição et al., 2009). A maioria dos
casos está relacionada aos fatores de risco como: hemodiálise, multitransfusões de sangue ou
hemoderivados, manipulação de sangue humano, acidentes com materiais perfurocortantes,
relacionamento interpessoal com infectados, uso de drogas ilícitas e contato com múltiplos
parceiros sexuais sem preservativos (Melo & Isolani, 2011).
A transmissão vertical também merece um importante destaque, pois além de ser a
principal via de disseminação do vírus nas regiões de altas prevalências, também pode levar
ao desenvolvimento de formas crônicas em até 90% dos casos devido à imaturidade do
sistema imunológico dos neonatos, (Arraes et al., 2003; Khouri & Santos, 2004), ocorrendo,
principalmente, durante o parto através do contato com sangue, liquido amniótico ou
secreções maternas, sendo o risco maior se a infecção for adquirida no terceiro trimestre de
gravidez e quando existir alta carga viral materna, com a presença de marcadores como o
HBsAg e do HBeAg (Arraes et al., 2003).
A transmissão também pode ocorrer por meio de objetos de uso comum como,
barbeadores, escova dental, talheres, copos, instrumentos cirúrgicos e odontológicos (Assis et
al., 2004; Melão et al., 2006).
O VHB pode ser encontrado em altas concentrações no sangue, soro e exsudatos, em
concentrações moderadas no sêmen, secreção vaginal e saliva e em baixas concentrações na
urina, suor, lágrimas e leite materno (Oliveira et al., 2001). O sangue e outros líquidos
orgânicos de uma pessoa portadora do vírus já podem ser infectantes duas a três semanas
21
antes do aparecimento dos sintomas clínicos da doença e permanecerem assim durante a fase
aguda, devendo ter atenção especial para com os portadores crônicos que podem permanecer
infectantes durante toda a vida (Ferreira & Silveira, 2004).
1.7.2. Distribuição Geográfica
Estima-se que aproximadamente 2 bilhões de pessoas no mundo já foram infectadas
pelo VHB, sendo que 400 milhões destas são portadoras crônicas (Soriano et al., 2008; Nunes
& Lacet, 2009). O VHB é responsável por um a dois milhões de mortes ocorridas anualmente
em todo o mundo (Ferreira et al., 2006; Fonseca, 2007; Soriano et al., 2008; Nunes & Lacet,
2009). Tais projeções conferem a esse vírus uma importante relevância médico-sanitária,
sendo considerado pela OMS como o segundo agente carcinogênico conhecido, atrás apenas
do tabaco, em termos quantitativos (Passos, 2003; Petry & Kupek, 2006).
Nos Estados Unidos, no ano de 2005, houveram 15.000 novos casos de hepatite B, e
destes, aproximadamente 1,25 milhões de pessoas apresentaram hepatite B crônica com
possível risco de desenvolvimento de cirrose hepática, carcinoma hepatocelular e morte
(Lisotti et al., 2008).
A distribuição do vírus é bastante desigual em varias partes do mundo, sendo
considerado três níveis diferentes de endemia: as regiões de endemia elevada, onde 8 a 20%
da população é portadora da infecção e 70 a 90% ja teve contato com o vírus. As regiões de
média endemicidade, em que 2 a 7% da população é portadora do vírus e as regiões de baixa
endemia, onde a prevalência de portadores do vírus é inferior a 2% (Castro, 1999).
As regiões de maior prevalência são o sudeste asiático, a China, a África subsaariana e
a região amazônica (Lee, 1997; Paraná et al., 2009). Nessas regiões a transmissão ocorre
principalmente no período perinatal e durante o primeiro ano de vida (Carrilho et al., 2004;
Kiffer et al., 2007; Nunes & Lacet, 2009). As regiões de média endemicidade incluem
algumas partes da Europa do leste e do sul, regiões do Oriente Médio, Ásia Ocidental
incluindo subcontinentes Indiano e partes da América Central e do Sul (Kiffer et al., 2007).
Nestas áreas, ocorre um misto de infecção na infância e entre adultos (Nunes & Lacet, 2009).
Nas regiões de baixa endemicidade a infecção ocorre principalmente entre adultos em função
da atividade sexual e comportamento de risco, sendo pouco frequente a infecção neonatal
(Ferreira & Silveira, 2004; Nunes & Lacet, 2009). A América do Norte, Europa ocidental,
22
Austrália e parte da América do Sul são concideradas áreas de baixa endemicidade (Lee,
1997; Kiffer et al., 2007).
Figura 6 – Distribuição global da infecção crônica pelo VHB. (Fonte: Adaptado de
www.cdc.gov).
De acordo com um estudo epidemiológico realizado em seis países da Amarérica
Latina, a maior prevalência de anticorpos contra o antígeno do core do VHB (anti-HBc) foi
encontrado na República Dominicana com 21,4%, seguido pelo Brasil 7,9%, Venezuela 3,2%
e Argentina 2,1%. Enquanto que a menor prevalência foi encontrada no México com 1,4% e
no Chile com 0,6%. No Brasil, a soroprevalência foi variada em diferentes regiões, com 21%
em Manaus, para 1,2% em Fortaleza, com uma taxa expressivamente maior no sexo
masculino (Tanaka, 2000).
O Ministério de Saúde aponta que no Brasil, pelo menos 15% da população já esteve
em contato com o VHB e que 1% apresenta doença crônica relacionada a este vírus (Ferreira
et al., 2006). Embora haja desigualdade na realização de notificações, as taxas de mortalidade
pelo VHB na região amazônica é a mais elevada do Brasil (Bensabath & Leão, 2003; Garcia
& Facchini, 2008).
A região norte apresentou a mais alta prevalência para a infecção pelo VHB, após um
estudo realizado em quatro capitais brasileiras, com taxas significativamente mais elevadas no
grupo de baixo nível socioeconômico e entre adolescentes (Ferreira & Silveira, 2004).
Quando considerada somente esta região, a distribuição do vírus também é bastante
heterogênea, com taxas de prevalência mais elevadas na Amazônia Ocidental, principalmente
23
na faixa que abrange os Estados do Acre, Amazonas, Rondônia e Roraima (Roncato et al.,
2008).
Em 2005, no estado de Rondônia, houveram 666 casos confirmados de hepatites
virais, sendo o quinto estado da Região Norte em números de casos, em que 57% destes,
foram causados pelo VHB (Brasil, 2007).
No município de Rolim de Moura, Rondônia, no ano de 2010 foram notificados 12
casos de hepatite virais, sendo que 4 destes, foram causados pelo VHB, já no ano de 2011
foram notificados 14 casos de hepatite virais sendo 3 causados pelo VHB (Sistema de
Informação de Agravos de Notificação –SINAN, 2012).
1.8. O VHB EM PROFISSIONAIS QUE TRABALHAM NA ÁREA DA SAÚDE
A infecção pelo VHB pode ocorrer em qualquer pessoa, no entanto, alguns grupos de
indivíduos em função de determinadas circunstâncias, algumas atitudes comportamentais ou
pela atividade profissional que exercem, estão particularmente mais expostos ao vírus
(Tortora et al., 2005). Esses grupos populacionais considerados mais expostos ao VHB são
denominados grupos de riscos, em que estão incluídos: receptores de transfusões de sangue
e/ou derivados, hemodialisados, filhos de mães portadoras do vírus, presidiários, usuários de
drogas, homossexuais masculinos, prostitutas, barbeiros, manicures e profissionais de saúde
(Fernandes et al., 1999).
Ao manipular materiais perfurocortantes e materiais biológicos, existem grandes
chances de ocorrer acidentes ocupacionais acometendo os profissionais da área da saúde, uma
vez que esses profissionais estão constantemente expostos a fluidos biológicos potencialmente
capazes de causar doenças infecto-contagiosas (Lima et al., 2008).
Estudos têm evidenciado uma maior prevalência de marcadores sorológicos do VHB
em profissionais de saúde que na população em geral e que alguns fatores, como a duração e
frequência do contato com sangue e derivados, bem como a positividade de pacientes para o
HBsAg, são fatores determinantes na infecção ocupacional pelo vírus (Fernandes et al., 1999;
Lopes et al., 2001; Tortora et al., 2005).
De acordo com Silva et al. (2009) em um estudo realizado em Campos dos
Goytacazes-RJ, encontraram maior frequência de acidentes com material biológico na
categoria de trabalhadores de enfermagem, técnicos e auxiliares, com 54,1%, sendo a punção
venosa periférica o procedimento que mais frequentemente resultou na causa do acidente com
24
27,1%, principalmente para fixação do cateter para administração de soro fisiológico e
medicamentos.
Os acidentes de trabalho que ocorrem dentro do ambiente hospitalar envolvendo
materiais perfurocortantes, na maioria das vezes, possuem causas associadas, como: não
observância de normas, imperícia, condições inadequadas de trabalho, instruções incorretas
ou insuficientes, falhas de supervisão e orientação, falta ou inadequação no uso de
equipamentos de proteção individual, entre outros aspectos (Barboza et al., 2004).
Os acidentes de trabalho no Brasil ocorrem em índices mais elevados do que qualquer
epidemia que o país já vivenciou o que demonstra a precariedade das condições de trabalho
(Shimizu & Ribeiro, 2002). Em vários hospitais brasileiros é observada a ausência de dados
sistematizados sobre a ocorrência dos acidentes com material perfurocortante, o que não torna
possível o conhecimento da real magnitude do problema (Galon et al., 2008).
Em um estudo realizado por Castro et al. (2008) no município de Porto Velho-RO, o
setor com maior número de acidentes foi encontrado na clinica médica com 62,5%, sendo os
técnicos de enfermagem a classe mais acometida 56%, onde 87,5% destes eram do sexo
feminino entre 46 a 55 anos 50% com 21 anos ou mais de trabalho com 43,5%, tendo como a
situação causadora do maior número de acidentes com perfurocortantes a administração de
medicamento por via endovenosa com 43,5% onde apenas 43,5% dos casos houve
Comunicação do Acidente de Trabalho (CAT), o que caracteriza uma subnotificação.
É de grande importância a notificação dos acidentes de trabalho para o planejamento
de estratégias preventivas, além de assegurar, ao trabalhador, o direito de receber avaliação
médica especializada, tratamento adequado e benefícios trabalhistas (Marziale, 2003).
Diante desta problemática, CDC criou, em 1987, um conjunto de recomendações aos
profissionais de saúde, com o propósito de diminuir o risco de contaminação por HIV e de
outros patógenos veiculados pelo sangue e recomendou a utilização das precauções
universais, atualmente denominada precauções-padrão, como medida preventiva para esse
tipo de exposição (Amaral et al., 2005).
Essas precauções se empregam ao cuidado de todos os pacientes, onde são
preconizados, independente do diagnóstico, o uso de equipamentos de proteção individual
(EPI) como: luvas, aventais, máscaras e protetores oculares sempre que houver possibilidade
de contato com fluidos corporais. Também reforçam a importância da lavagem das mãos
antes e depois do contato com pacientes, fluidos corpóreos e do uso de luvas, e cuidados
especiais com material perfurocortante (Gomes et al., 2009).
25
A inclusão dessas normas de biossegurança se faz necessária no cotidiano dos
trabalhadores da área da saúde, considerando a impossibilidade de identificar com segurança,
por meio da anamnese e do exame físico, os pacientes infectados e que podem causar danos à
saúde desses trabalhadores através de algum tipo de exposição (Souza & Vianna, 2000).
1.9. TRATAMENTO DA INFECÇÃO PELO VHB
A avaliação do paciente antes do tratamento é fundamental e objetiva selecionar os
indivíduos que serão tratados. Além da história e exame físico cuidadosos é importante que se
tenha uma avaliação de todas as provas de função hepática (aminotransferases: Alanina
aminotransferase (ALT) e Aspartato aminotransferase (AST), fosfatase alcalina,
gamaglutamiltransferase, albumina sérica, provas de coagulação, bilirrubinas) e sorologias
para o VHB (HBsAg, HBeAg/anti-HBe, anti-HBc total e IgM, além do anti-HBs), VHC e
HIV, os dois últimos para verificar possíveis co-infecções (Ferreira & Borges, 2007).
A quantificação do DNA-VHB, realizado através da Reação em Cadeia da Polimerase
(PCR), também pode ser incluída nas provas laboratoriais, sendo utilizada como um
importante parâmetro para a evolução dos pacientes com hepatite B crônica (Ferreira &
Borges, 2007; Lisotti et al., 2008).
1.9.1. Formas Agudas
Não existe tratamento específico para as formas agudas sintomáticas da hepatite B,
uma vez que 95% dos pacientes infectados evoluem para a cura espontânea da infecção
(Ferreira, 2000). O uso de medicações sintomáticas para vômito e febre deve ser realizado
quando pertinente, devendo-se ter atenção especial quanto às medicações utilizadas, já que
devem ser evitadas o emprego de drogas que tenham potencial hepatotóxico (Brasil, 2008).
Recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases, a dieta pode
ser definida pelo próprio paciente de acordo com a aceitação alimentar. A única restrição está
relacionada à ingestão de álcool, que deve ser suspensa por seis meses (Brasil, 2005).
26
1.9.2. Formas Crônicas
O objetivo do tratamento da infecção crônica pelo VHB é eliminar ou suprimir
significativamente a replicação do vírus impedindo a progressão da doença para cirrose
hepática, que pode resultar em insuficiência hepática ou carcinoma hepatocelular, levando a
necessidade de transplante ou até mesmo a morte (Keeffe et al., 2008).
O tratamento pode ser feito com imunoestimulantes como o interferon-alfa (IFN-α) ou
interferon alfa peguilado (PEG-INF-α), com antivirais orais (análogos dos nucleosídeos como
a lamivudina, o entecavir e a telbivudina, ou análogos de nucleotídeos, como o adefovir e o
tenofovir) (Barone, 2008; Brasil, 2009).
1.9.3. Terapêutica Pós-exposição Ocupacional
As recomendações vão depender do status sorológico do paciente fonte e dos níveis de
anti-HBs do profissional acidentado (Brasil, 2006). A profilaxia pós-exposição ao VHB em
profissionais de saúde esta descrita no Quadro 1.
Situação vacinal e
sorológica do
profissional de saúde
exposto
Paciente-fonte
HBsAg positivo HBsAg negativo
HBsAg
desconhecido ou
não testado
Não Vacinado IGHAHB + Iniciar
Vacinação Iniciar vacinação Iniciar vacinação*
Vacinado respondedor
(>10mUI/mL) Nenhum tratamento Nenhum tratamento Nenhum tratamento
Vacinação incompleta
IGHAHB +
Completar
vacinação
Completar
vacinação
Completar
vacinação
Vacinado não
respondedor após 1ª
série (três doses)
IGHAHB + 1ª dose
da vacina contra
hepatite B da nova
série de três doses
Iniciar nova série
de vacina (três
doses)
Iniciar nova série*
de vacina (três
doses)
Vacinado não
respondedor após 2ª
série (seis doses)
IGHAHB (2x) ** Nenhum tratamento IGHAHB (2x) **
27
(Continuação)
Situação vacinal e
sorológica do
profissional de saúde
exposto
Paciente-fonte
HBsAg positivo HBsAg negativo
HBsAg
desconhecido ou
não testado
Resposta vacinal
desconhecida
Verificar níveis de
anti-HBs: -se > 10
mUI/mL, Nenhum
tratamento. - se <
10 mUI/mL
IGHAHB +
1 dose da vacina
contra hepatite.
Verificar níveis de
anti-HBs:-se > 10
mUI/mL, Nenhum
tratamento.- se < 10
mUI/mL: fazer
nova série de
vacinação
Verificar níveis de
anti-HBs:- se > 10
mUI/mL, Nenhum
tratamento.- se < 10
mUI/mlL: fazer
nova série de
vacinação
Quadro 1 - * Uso associado de imunoglobulina hiperimune contra hepatite B está indicado se
o paciente-fonte tiver alto risco para infecção pelo HBV.
** IGHAHB (2x) = 2 doses de imunoglobulina humana anti-hepatite B com intervalo de um
mês entre as doses. Esta opção deve ser indicada para aqueles que já fizeram 2 séries de 3
doses da vacina, mas não apresentaram resposta vacinal, ou apresentem alergia grave à
vacina. (Fonte: Adaptado de www.saude.gov.br).
Todos os acidentes com material biológico devem ser notificados. Devem ser
comunicados ao Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) por meio do registro do acidente
em Comunicações de Acidente de Trabalho (CAT) e ao Ministério da Saúde através do
preenchimento da ficha do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan),
conforme previsto na Portaria n.º 777, de 28 de abril de 2004, do Ministério da Saúde (Brasil,
2006).
Além da notificação do acidente em CAT e no Sinan, a instituição deve manter um
registro interno com os dados do acidente, como o setor em que ocorreu, data e hora do
acidente, função que exerce o funcionário acidentado, tipo de acidente (contato com mucosa,
perfurocortante, pele íntegra, pele lesada), material biológico implicado (sangue, soro,
outros), uso do Equipamento de Proteção Individual (EPI), modo e condições que podem ter
favorecido a ocorrência do acidente como, paciente agitado, descarte inadequado de material,
recapeamento de agulha, etc. (Brasil, 2006).
28
1.10. PREVENÇÃO E CONTROLE DO VHB
Três principais estratégias estão disponíveis para a prevenção da infecção pelo VHB:
modificação do comportamento para prevenir a transmissão da doença, imunoprofilaxia
passiva e a imunização ativa (Hou et al., 2005).
Quanto à modificação de comportamento incluem-se mudanças na prática sexual,
medidas de rastreio melhorados de produtos derivados do sangue, cuidados com materiais de
penetração tissular: de uso único ou adequadamente descontaminados (seringas e agulhas,
objetos de manicure, pedicure, etc.), e o treinamento dos profissionais da saúde,
principalmente em ambientes de maior risco, como unidades de hemodiálise, reduzem o risco
de transmissão associados ao VHB (Mendonça & Mitre, 2008).
A imunoprofilaxia passiva é realizada através da imunoglobulina humana anti-hepatite
B (IGHAHB), uma solução estéril obtida de plasma de doadores selecionados submetidos
recentemente à imunização ativa contra hepatite B, com altos títulos de anticorpos específicos
(anti-HBs) (Hou et al., 2005; Lopes, 2006).
A IGHAHB normalmente é utilizada como adjuvante na vacina contra a hepatite B
para a imunoprofilaxia pós-exposição ocupacional, ou administrada isoladamente após a
exposição, em casos de não respondedores à vacinação (Mast et al., 2006). Também é
utilizada em recém-nascidos de mães infectadas com VHB, após exposição sexual e após
transplante de fígado (Hou et al., 2005).
Já a imunização ativa, realizada através da vacinação, é a medida mais eficaz para
prevenir a infecção pelo VHB e suas consequências (Mast et al., 2006). É recomendada pelo
CDC desde o ano de 1982 aos profissionais da área da saúde com frequente exposição a
sangue ou agulhas contaminados (Moreira et al., 2007).
A partir do ano de 1998, foi incluída no Programa Nacional de Imunização (PNI), do
Ministério da Saúde, sendo recomendada a vacinação universal de todas as crianças a partir
do nascimento. No ano de 2001, a faixa etária foi ampliada até 19 anos de idade (Divisão de
Imunização et al., 2006).
A via de administração da vacina é a intramuscular (IM), aplicada em três doses, no
esquema de 0, 30 e 180 dias, devendo ser iniciada nas primeiras 24h de vida,
preferencialmente nas primeiras 12h. (Divisão de Imunização et al., 2006; Moreira et al.,
2007).
29
Deve ser administrada no vasto lateral da coxa em crianças pequenas e no deltóide em
adultos. Não devem ser aplicadas na região glútea ou por via subcutânea, pois a adoção desse
procedimento se associa à menor imunogenicidade (Divisão de Imunização et al., 2006).
A vacina é altamente imunogênica e protetora, contudo, aproximadamente 10 a 20%
dos indivíduos vacinados não alcançam os títulos protetores de anticorpos (Garcia & Facchini,
2008). Considera-se uma resposta protetora quando a vacina induz a formação de anticorpos
contra o HBsAg (anti-HBs) em níveis ≥ 10 UI/mL quando pesquisada em ensaio
imunoenzimatico (Moraes et al., 2010).
Os indivíduos que apresentam títulos de anticorpos anti-HBs < 10UI/ml, medidos 30 a
90 dias após a última dose do esquema básico de vacinação, são considerados não
respondedores. Para esses indivíduos, deve ser realizada a re-vacinação com três doses
adicionais, o que leva a níveis protetores de anti-HBs em 30 a 50% dos casos, no entanto,
caso o indivíduo não responda ao segundo esquema de vacinação, é então considerado
verdadeiro não respondedor (Lopes, 2006).
Para os trabalhadores da saúde, o Ministério da Saúde, recomenda a realização de
exames sorológicos 30 dias após a administração da última dose do esquema vacinal, para o
controle dos títulos de anticorpos (Garcia & Facchini, 2008).
30
1.11. OBJETIVOS
1.11.1. Objetivo Geral
Descrever a prevalência de marcadores sorológicos da infecção pelo VHB em
funcionários do Hospital Municipal Amélio João da Silva, na Cidade de Rolim de Moura,
Rondônia, assim como os possíveis fatores associados ao risco de infecção por este agente
viral.
1.11.2. Objetivos Específicos
Verificar a prevalência dos marcadores HBsAg, anti-HBs e anti-HBc relacionando-os
com o perfil sócio-demográfico da população examinada;
Verificar a prevalência do Vírus da hepatite D (VHD) nos portadores do HBsAg.
Descrever os fatores de riscos para a infecção pelo VHB na população examinada;
Descrever o estado vacinal contra o VHB na população examinada;
Identificar as condutas adotadas após eventuais acidentes ocupacionais.
31
2. MATERIAL E MÉTODOS
2.1. TIPO DE ESTUDO
Foi realizado um estudo de prevalência de base populacional do tipo observacional
transversal.
2.2. POPULAÇÃO ESTUDADA
A população estudada foi composta por funcionários do Hospital Municipal Amélio
João da Silva, localizado na cidade de Rolim de Moura, Rondônia, único hospital publico do
município. O grupo amostral foi obtido a partir do universo de 226 funcionários, que
conforme critérios de inclusão e exclusão foi composto por 141 funcionários. Torna-se
importante salientar que não existe programa de saúde do trabalhador que vacina estes
profissionais de saúde.
2.3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
Foram incluídos na pesquisa os funcionários do quadro de pessoal do Hospital
Municipal Amélio João da Silva, pertencentes às seguintes profissões ou funções: auxiliar de
enfermagem, biomédico, enfermeiro, farmacêutico e/ou bioquímico, fisioterapeuta, médico,
técnico de enfermagem, técnico em laboratório e técnico em radiologia e que aceitaram em
participar espontaneamente deste estudo e assinaram um termo de consentimento, após tomar
conhecimento dos objetivos e da metodologia do estudo. Os critérios de exclusão foram os
funcionários incluídos que estavam afastados das atividades profissionais no período da coleta
de dados e que não aceitaram participar voluntariamente da pesquisa.
32
2.4. DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
A coleta dos dados epidemiológicos foi realizada no período de fevereiro a março de
2012, por meio de aplicação de um questionário semi-estruturado (Anexo B), de forma
individual aos funcionários do hospital incluídos na pesquisa.
2.5. COLETA E PROCESSAMENTO DAS AMOSTRAS
Foi coletada uma amostra de sangue (10 mL) dos funcionários que consentiram à
participação no estudo. As amostras foram coletadas em um sistema de colheita de
venopunção. O sangue foi centrifugado (TDL 80-2B Centrifuge – Centribio) por cinco
minutos a 3.000 rotações por minuto (rpm) no mesmo dia, no Laboratório de Análises
Clínicas do Hospital, sendo que o plasma foi separado e, juntamente com a fração celular,
foram armazenados à -20ºC até o momento de serem transportados ao Laboratório Central de
Saúde Pública (LACEN) na cidade de Porto Velho, Rondônia, para a realização da sorologia.
2.6. SOROLOGIA
A pesquisa dos marcadores da infecção pelo VHB foram realizadas no Laboratório
Central de Saúde Pública (LACEN) do Estado de Rondônia utilizando-se o método da
eletroquimioluminescencia (ROCHE, Elecsys) através do equipamento Cobas E411. Foram
pesquisadas a presença de HBsAg, anti-HBc (total) e anti-HBs, sendo que a amostra que
apresentou sororreatividade para o HBsAg foi testada para a verificação do anti-HBc IgM,
HBeAg, anti-HBe e anti-HDV – IgG. A pesquisa do anti-HDV – IgG foi realizada por meio
de um ensaio imunoenzimático, ELISA (DIASORIN, Ortho Clinical Diagnostics Inc)
conforme as recomendações do fabricante.
33
2.7. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Após a aplicação do questionário epidemiológico aos funcionários do hospital e a
obtenção dos resultados dos testes sorológicos dos mesmos, os dados obtidos foram
armazenados no banco de dados do Microsoft Excel e analisados estatisticamente por meio do
teste Z para igualdade das médias e do teste Qui-quadrado (χ2) para a independência das
proporções todos os testes com 5% de significância, utilizando-se o programa do BioEstat
versão 5.0 (Ayres et al. 2007).
2.8. ASPECTOS ÉTICOS
A coleta de dados foi efetuada após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética e
Pesquisa da Faculdade de Ciências Biomédicas de Cacoal - FACIMED. Considerando a
resolução n° 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, a qual normatiza as pesquisas que
envolvem seres humanos.
34
3. RESULTADOS
3.1. POPULAÇÃO ESTUDADA
A população estudada foi composta por 27,66% (39/141) de indivíduos pertencentes
ao gênero masculino e 72,34% (102/141) pertencentes ao gênero feminino. Em relação à faixa
etária, a média de idade foi de 43 anos sendo que 10,64% (15/141) apresentavam idade entre
20 e 30 anos, 29,79% (42/141) entre 31 e 40 anos, 32,62% (46/141) entre 41 e 50 anos e
26,95% (38/141) apresentavam idade igual ou maior a 51 anos (Tabela 1).
Tabela 1 – Faixa etária da população estudada no Hospital Municipal na cidade de Rolim de
Moura-RO no ano de 2012.
Faixa etária N %
20 a 30 anos 15 10,64%
31 a 40 anos 42 29,79%
41 a 50 anos 46 32,62%
>= 51 anos 38 26,95%
TOTAL 141 100,00%
Em relação ao estado civil da população estudada, 56,74% (80/141) declararam-se
casados, 17,02% (24/141) declararam serem solteiros, 13,48% (19/141) informaram serem
divorciados, 1,41% (2/141) declaram serem viúvos e 11,35% (16/141) união estável (Tabela
2).
Tabela 2 – Estado civil da população estudada no Hospital Municipal na cidade de Rolim de
Moura-RO no ano de 2012.
Estado civil N %
Casado 80 56,74
Solteiro 24 17,02
Divorciado 19 13,48
Viúvo 2 1,41
União estável 16 11,35
Total 141 100,00
Em relação à escolaridade, nenhum dos pesquisados se enquadrou na categoria de
analfabeto, 14,89% (21/141) declararam ter apenas o nível fundamental, 48,94% (69/141)
declararam ter o nível médio e 36,17% (51/141) o nível superior (Tabela 3).
35
Tabela 3 - Escolaridade dos funcionários da população estudada no Hospital Municipal na
cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Escolaridade N %
Analfabeto 0 0
Nível Fundamental 21 14,89
Nível Médio 69 48,94
Nível Superior 51 36,17
TOTAL 141 100,00
Em relação à profissão, a mais citada foi a de técnico de enfermagem com 46,81%
(66/141) seguido por 12,77% (18/141) de auxiliar de enfermagem e 12,06% (17/141) de
enfermeiro, as demais profissões citadas pelos funcionários pesquisados foram zeladora,
médico, farmacêutico e bioquímico, fisioterapeuta, auxiliar de laboratório, técnico de
radiologia, fonoaudiólogo, técnico de laboratório e técnico de imobilização ortopédica
(Tabela 4).
Tabela 4 - Profissão dos funcionários da população estudada no Hospital Municipal na cidade
de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Profissão N %
Técnico de enfermagem 66 46,81
Auxiliar de enfermagem 18 12,77
Enfermeiro 17 12,06
Zeladora 17 12,06
Médico 7 4,96
Farmacêutico e Bioquímico 5 3,55
Fisioterapeuta 3 2,13
Auxiliar de laboratório 3 2,13
Técnico de radiologia 2 1,42
Fonoaudiólogo 1 0,71
Técnico de laboratório
Técnico em imobilização ortopédica
1
1
0,70
0,70
TOTAL 141 100,00
A análise do tempo de trabalho no hospital demonstrou que a maioria dos funcionários
estão trabalhando neste local entre 1 a 5 anos seguidos pelos funcionários que trabalham há
mais de 10 anos, sendo que 7,80% (11/141) trabalhavam no hospital a menos de 1 ano,
36,17% (51/141) tinham no mínimo 1 ano de trabalho, 20,57% (29/141) tinham entre 6 a 10
anos de trabalho no hospital e 35,46% (50/141) trabalhavam há mais de 10 anos (Tabela 5).
36
Tabela 5 – Tempo de trabalho no hospital da população estudada no Hospital Municipal na
cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Tempo de trabalho N %
< 1 ano 11 7,80
1-5 anos 51 36,17
6-10 anos 29 20,57
> 10 anos 50 35,46
TOTAL 141 100,00
A análise de exposição ocupacional entre os funcionários pesquisados demonstrou que
70,92% (100/141) já foram expostos a algum tipo de contaminação e 29,08% (41/141)
declararam não ter sofrido nenhum tipo de exposição ocupacional (Tabela 6).
Tabela 6 - Exposição ocupacional entre os funcionários pesquisados no Hospital Municipal na
cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Exposto N %
Sim 100 70,92
Não 41 29,08
TOTAL 141 100,00
A análise da correlação de tempo de trabalho com a exposição à contaminação
mostrou que 2% (2/100) dos funcionários pesquisados tinham menos de um ano de trabalho
no hospital, 14% (14/100) tinham entre 1 a 5 anos de trabalho, 15% (15/100) tinham entre 6 a
10 anos de trabalho e 69% (69/100) tinham mais de 10 anos de trabalho. Lembrando que neste
caso a população perfez um total de 100 pesquisados uma vez que foram incluídos apenas os
funcionários que relataram já terem sido expostos a algum tipo de contaminação (Tabela 7).
Tabela 7 - Correlação de tempo de trabalho com a exposição à contaminação na população
estudada no Hospital Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Tempo de Trabalho Exposto % Não exposto %
< 1 ano 2 2 9 21,95
1 a 5 anos 14 14 13 31,71
6 a 10 anos 15 15 5 12,20
> 10 anos 69 69 14 34,15
Total 100 100 41 100,00
37
O número de exposições ocupacionais entre os funcionários pesquisados que
declararam já terem sido expostos a algum tipo de contaminação na população estudada
perfez um total de 133 exposições, uma vez que o número de exposições ocupacionais entre
os pesquisados variou de uma exposição até seis exposições para o mesmo funcionário
pesquisado (Tabela 8).
Tabela 8 - Número de Exposições Ocupacionais na população estudada no Hospital
Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Em relação ao local de contato de contaminação nas exposições ocupacionais
ocorridas na população estudada, dentre as 133 exposições 32,33% (43/133) ocorreram
através do contato cutâneo, 60,15% (80/133) ocorreram através do contato percutâneo e
7,52% (10/133) acorreram através do contato com mucosas. Dentre as secreções envolvidas
nos acidentes ocupacionais citadas pelos funcionários acidentados 95,49% (127/133) foram
ocasionadas com sangue e 4,51% (6/133) foram ocorridas com outros fluidos dentre os quais
foram citados, liquido amniótico, catarro, secreção vaginal e urina. (Tabela 9).
Tabela 9 - Local de contato de contaminação nas exposições ocupacionais na população
estudada no Hospital Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Local N %
Cutâneo 43 32,33
Percutâneo 80 60,15
Mucosa 10 7,52
Total 133 100,00
Nº. de Exposição Nº. de funcionários Total de Exposição
1 78 78
2 16 32
3 4 12
4 0 0
5 1 5
6 1 6
Total 100 133
38
Sobre as notificações dos 133 acidentes ocupacionais ocorridos apenas 13,53%
(18/133) dos funcionários pesquisados que sofreram algum tipo de exposição ocupacional
foram notificados e 86,47% (115/133) declararam não ter realizado a notificação (Tabela 10).
Tabela 10 - Notificação dos acidentes ocupacionais na população estudada no Hospital
Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Notificação Nº. %
Sim 18 13,53
Não 115 86,47
TOTAL 133 100,00
Em relação às medidas de segurança adotas pelos funcionários pesquisados, sendo
essas medidas aqui definidas quanto ao uso de Equipamentos de Proteção Individual (EPIs)
como máscara, luvas, jaleco, calçado fechado, gorro, óculos de proteção e entre outros,
39,72% (56/141) relataram sempre adotar medidas de segurança, 2,12% (3/141) disseram não
adotar medidas de segurança e 58,16% (82/141) relataram adotar medidas de segurança
apenas algumas vezes (Tabela 11).
Apesar da maioria dos funcionários pesquisados terem relatado adotar medidas de
segurança apenas algumas vezes, 99,29% deles, (140/141) relataram conhecer as regras
básicas para a prevenção de acidentes de trabalho e apenas 0,71% (1/141) relatou não ter
conhecimento sobre as regras básicas para a prevenção de acidentes de trabalho.
Tabela 11 - Adoção de medidas de segurança dos funcionários pesquisados no Hospital
Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Medidas de segurança Nº %
Sim 56 39,72
Não 3 2,12
Às vezes 82 58,16
Total 141 100,00
Quanto ao uso de luvas sempre que manuseia com o paciente pela população
pesquisada, excluindo os zeladores, uma vez que esses profissionais não lidam diretamente na
assistência ao paciente, 39,52% (49/124) disseram sempre fazer o uso de luvas ao manusear o
paciente, 6,45% (8/124) relataram não fazer o uso de luvas ao manusear o paciente e 54,03%
39
(67/124) disseram fazer o uso de luvas ao manusear o paciente apenas algumas vezes (Tabela
12).
Tabela 12 - Adoção do uso de luvas sempre que manuseia com o paciente pela população
estudada no Hospital Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Uso N %
Sim 49 39,52
Não 8 6,45
Às vezes 67 54,03
TOTAL 124 100,00
Quanto ao contato prévio com algum tipo de hepatite viral entre os funcionários
pesquisados, 9,22% (13/141) declararam já terem tido hepatite viral alguma vez na vida,
76,60% (108/141) disseram que não e 14,18% (20/141) não souberam informar se já tiveram
contato com algum tipo de hepatite viral (Tabela 13).
Tabela 13 - História anterior de hepatite viral declarada pelos funcionários pesquisados no
Hospital Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Hepatite viral N %
Sim 13 9,22
Não 108 76,60
Não sabe 20 14,18
TOTAL 141 100,00
Em relação ao tipo de hepatite viral apresentada pelos funcionários que declararam já
terem tido a doença, neste caso um total de 13 funcionários, 46,16% (6/13) informaram terem
tido hepatite A (VHA), 23,08% (3/13) citaram terem tido hepatite B (VHB), 7,69% (1/13)
declararam terem tido hepatite C (VHC), nenhum desses funcionários pesquisados citaram a
hepatite D (VHD), 7,69% (1/13) informaram terem tido hepatite medicamentosa e 15,38%
(2/13) não souberam informar o tipo de hepatite apresentada (Tabela 14).
40
Tabela 14 – Tipo de hepatite citada pelos funcionários que declararam terem tido a doença no
Hospital Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Tipo de Hepatite N %
Hepatite A 6 46,16
Hepatite B 3 23,08
Hepatite C 1 7,69
Hepatite D 0 0,00
Hepatite Medicamentosa 1 7,69
Não Sabe 2 15,38
TOTAL 13 100,00
Em relação à imunização contra a hepatite B na população estudada, 96,45%
(136/141) declararam ser vacinados, 0,71% (1/141) declararam não ser vacinados contra a
hepatite B e 2,84% (4/141) não souberam informar a situação vacinal contra a mesma (Tabela
15).
Tabela 15 – Imunização de hepatite B na população estudada no Hospital Municipal na cidade
de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Vacinado N %
Sim 136 96,45
Não 1 0,71
Não Sabe 4 2,84
TOTAL 141 100,00
Em relação ao tempo que os funcionários foram imunizados contra a hepatite B, aqui
incluídos apenas os que afirmaram terem sido vacinados, ou seja, 136 pesquisados, 47,79%
(65/136) declararam ter entre 1 a 5 anos de imunização, 31,62% (43/136) declararam ter entre
6 a 10 anos de imunização, 11,76% (16/136) declararam ter entre 11 a 15 anos de imunização,
2,21% (3/136) informaram ter entre 16 a 20 anos de imunização, 2,94% (4/136) declararam
ter mais de 20 anos de imunização e 3,68% (5/136) declararam estar com o esquema
incompleto da vacina contra a hepatite B (Tabela 16).
41
Tabela 16 - Tempo decorrido (em anos) que os funcionários foram imunizados contra a
hepatite B no Hospital Municipal na cidade de Rolim de Moura-RO no ano de 2012.
Tempo (anos) N %
1 a 5 65 47,79
6 a 10 43 31,62
11 a 15 16 11,76
16 a 20 3 2,21
Mais de 20 anos 4 2,94
Esquema incompleto 5 3,68
TOTAL 136 100,00
3.2. ANÁLISE SOROLÓGICA
A análise da prevalência dos marcadores sorológicos para o VHB entre os
funcionários inseridos nesta pesquisa mostrou que 47,52% (67/141) dos participantes
revelaram imunização prévia ao VHB, 28,37% (40/141) apresentou positividade para os
marcadores sorológicos que indicam exposição prévia ao VHB, 23,40% (33/141)
demonstraram suscetibilidade à infecção pelo VHB e 0,71% (1/141) demonstrou infecção
crônica pelo VHB (Quadro 2).
HBsAg
Anti-
HBc
total
Anti-
HBc
IgM
Anti-
HBs HBeAg
Anti-
HBe
Anti-
HDV -
IgG
N
Interpretação
(%)
+ + - - - + - 1 Infecção crônica
pelo VHB (0,71)
- + - + - 40
Infecção passada
pelo VHB
(28,37) - + - -
- - - + - 67
Imunidade
vacinal ao VHB
(47,52)
- - - - - 33
Suscetíveis à
infecção pelo
VHB
(23,40) N = número de indivíduos.
42
Os funcionários pesquisados que demonstraram suscetibilidade ao VHB (33; 23,40%)
todos eles declararam terem sido vacinados, indicando que esses funcionários não realizaram
soroconversão, ou seja, todos eles apresentaram título sérico do anti-HBs < 10 mUI/mL.
Dos pesquisados que apresentaram marcadores sorológicos que indicam exposição
prévia ao VHB (40; 28,37%), desses, 39 apresentaram anti-HBc total e anti-HBs reagente e 1
apresentou apenas anti-HBc total reagente. A presença do perfil sorológico anti-HBc total
isolado, pode estar associada à infecção antiga, com baixos níveis de anti- HBs; período de
janela imunológica; falsa reação positiva ou portador crônico com HBsAg não detectável
(Schifman et al. 1993).
Verificou que a média de idade dos funcionários anti-HBc total reagente é maior que a
média de idade da população de estudo, com p < 0,001.
Não houve evidência significativa de que a prevalência de anti-HBc total reagente
dependesse do sexo do funcionário, com p = 0,58. Demonstrando que ambos os sexos
apresentaram positividade para este marcador em igual proporção.
Embora os indivíduos que trabalham em algumas áreas hospitalares podem apresentar
uma prevalência de infecção vigente ou pregressa pelo VHB que chega a alcançar percentuais
superiores a 30%, correspondendo a uma frequência cerca de dez vezes maior do que a
encontrada na comunidade onde o hospital está localizado e que o excesso de confiança
gerado pelo tempo de trabalho possa deixar o funcionário mais suscetível à exposição
ocupacional (Fernandes et al. 1999), não houve evidência significativa de que a média de
tempo de serviço no hospital dos funcionários anti-HBc total reagente seja diferente da média
de tempo de serviço no hospital da população de estudo, com p > 0,05.
Não houve evidência significativa de que a prevalência de anti-HBs reagente
dependesse do sexo do funcionário, com p = 0,57.
43
3. DISCUSSÃO
No presente estudo, o maior percentual dos indivíduos participantes foi do sexo
feminino (72,34%; 102/141) semelhante ao encontrado por Moreira et al. (2010) em Montes
Claros/MG, onde 78% dos pesquisados foram do sexo feminino e 22% do sexo masculino.
Números muito parecidos também foram encontrados por Silva et al. (2009) em Campos dos
Goytacazes/RJ, onde também houve predominância do sexo feminino 85,2% o que demonstra
que as mulheres são as principais profissionais neste tipo de estabelecimento.
A média de idade da população estudada foi de 43 anos, semelhante ao encontrado por
Dalri et al. (2010) em unidades de pronto atendimento no estado de Minas Gerais, onde foi
encontrado média de 42 anos e em Belém/PA onde a média de idade foi de 39,5 anos
(Oliveira, 2009). Como de trata de um hospital municipal, comumente a admissão profissional
se dá por concurso público e a presença de pessoas com maior idade sugere que esses
profissionais estão estáveis e possivelmente concursados já há alguns anos.
O estado civil dos funcionários pesquisados revelou predominância de indivíduos
casados com 56,74% (80/141) seguidos de solteiros com 17,02% (24/141), refletindo o perfil
desses profissionais, sendo a maioria composta por adultos entre 31 a 50 anos de idade.
Também foi encontrado uma maior proporção de indivíduos casados 61,3% por Chiodi et al.
(2007) no município de Ribeirão Preto/SP entre trabalhadores de unidades de saúde pública.
Quanto ao nível de escolaridade à maioria dos pesquisados declararam ter apenas o
nível médio 48,94% (69/141) o que pode ser justificado pelo fato do maior número de
trabalhadores da instituição pesquisada serem compostos por técnicos de enfermagem 46,81%
(66/141) escolaridade exigida para tal profissão, corroborando com os dados encontrados por
Machado & Machado (2011) em pesquisa realizada no Hospital Geral de Palmas/TO, onde
54,7% foram compostos por técnicos de enfermagem. Números próximos, mas, com
predomínio de auxiliares de enfermagem foi encontrado por Balsamo & Felli (2006) no
Hospital Universitário de São Paulo com 52,09%.
O predomínio de profissionais nesta área se da pelo fato da enfermagem no setor saúde
representar a maior força de trabalho dos hospitais uma vez que presta atendimento
ininterrupto aos pacientes durante 24 horas do dia nos hospitais e também ao tipo e a
frequência dos procedimentos realizados, fazendo parte dessa equipe os enfermeiros, cuja
formação é de nível superior, os técnicos de enfermagem, que possuem formação técnica após
44
completar o ensino médio e os auxiliares de enfermagem que são aqueles que fazem o curso
específico ao concluírem o ensino fundamental. (Neumann, 2007).
Um grande número de funcionários (36,17%; 51/141) estão trabalhando no hospital
municipal entre 1 a 5 anos seguidos de perto pelos funcionários que trabalham há mais de 10
anos 35,46% (50/141). Machado & Machado (2011) em pesquisa realizada no Hospital Geral
de Palmas/TO, também encontraram um maior número de funcionários com tempo de
trabalho entre 1 a 5 anos. A correlação do tempo de trabalho no hospital com a ocorrência de
exposição ocupacional entre os pesquisados revelou que dos 70,92% (100/141) que relataram
já terem sofrido algum tipo de acidente ocupacional, desses, 69% (69/100) tinham mais de 10
anos de trabalho. Resultados semelhantes foram encontrados por Assis (2010) com
trabalhadores de enfermagem do Hospital das Clínicas da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro e por Canini et al. (2008) em um Hospital Universitário em Ribeirão Preto/SP, onde
os trabalhadores com tempo de atuação entre 11 e 20 anos foram os mais acometidos por
acidentes de trabalho com material biológico.
Os resultados encontrados podem ser justificados pelo fato que os trabalhadores com
maior tempo de experiência profissional, por terem interiorizado técnicas e comportamentos
próprios da profissão, pelo excesso de autoconfiança e pelas dificuldades para mudar hábitos,
expõem-se mais aos riscos e à ocorrência dos acidentes (Sêcco et al., 2003; Marziale et al.,
2004). Acredita-se que os profissionais com maior tempo de experiência e, por conseguinte,
com melhor destreza para o manuseio de materiais perfurocortantes, podem ser menos
suscetíveis às exposições ocupacionais, porém, o excesso de confiança e a maior destreza
podem contribuir para a não adesão às normas de biossegurança, fazendo com que os
profissionais se acidentem com maior frequência (Canini et al., 2008).
Dentre os 100 funcionários (70,92%) vítimas de acidentes ocupacionais, 78
informaram terem sofrido apenas um acidente ocupacional, este resultado esta em
concordância com a pesquisa realizada por Bonini et al., (2009) em um Hospital Filantrópico
integrado ao Sistema Único de Saúde (SUS) de uma cidade do interior de São Paulo, onde dos
25 pesquisados que já haviam sofrido algum acidente ocupacional, 11 deles (44%)
informaram terem sofrido apenas um acidente, esses dados podem ser analisados como um
sinal de que os profissionais não estão se acidentando com muita frequência mesmo estando
expostos aos riscos ocupacionais diariamente, ou os estão omitindo a ocorrência de acidentes.
O contato percutâneo foi o mais prevalente dentre as exposições ocupacionais 60,15%
(80/133) e a secreção envolvida nos acidentes mais citada pelos pesquisados foi o sangue com
95,49% (127/133). A mesma forma de contato foi encontrada por Gomes et al. (2009) em um
45
Hospital de Ensino de grande porte do interior Paulista onde 85,7% dos acidentes
ocupacionais ocorreram através do contato percutâneo. Murofuse et al. (2005) em uma
pesquisa realizada no Hospital Universitário da região Oeste do Paraná nos anos de 2003 e
2004 também encontraram predomínio de exposição percutânea entre os acidentes
registrados, sendo responsável por 85% deles no ano de 2003 e por 83% em 2004.
Esses dados são preocupantes, já que os acidentes causados por perfuração com
agulhas são responsáveis por 80% a 90% das transmissões de doenças infecciosas como a
hepatite B, hepatite C e o HIV (Morofuse et al. 2005).
Quanto à secreção envolvida nos acidentes ocupacionais, Valim & Marziale, (2011)
em São João da Boa Vista/SP também descreveram o sangue como sendo a principal secreção
envolvida nos acidentes ocupacionais, presente em 80% das exposições. O sangue é o
material biológico que tem maiores títulos do vírus da Hepatite B e é o principal responsável
pela transmissão ocupacional do vírus (Spagnuolo et al., 2008).
Dos acidentes ocupacionais ocorridos na instituição pesquisada, no presente estudo
total de 133 exposições, apenas 13,53% (18/133) foram realizadas notificações,
caracterizando uma subnotificação dos acidentes ocorridos entre a maioria dos funcionários
pesquisados. Conforme abordado na literatura, a subnotificação dos acidentes de trabalho na
área hospitalar é preocupante. Segundo Napoleão et al. (2000), esta é decorrente
principalmente da avaliação do profissional de que a situação ou lesão ocorrida não é de risco.
Semelhante ao constatado no presente estudo, Oliveira et al. (2008) em pesquisa
realizada no centro cirúrgico de um Hospital Geral, Público e Universitário em Belo
Horizonte/MG a notificação dos acidentes de trabalho se deu em apenas 15,4% das
ocorrências demonstrando que os profissionais de saúde possuem uma conduta de descuido
consigo mesmo frente às exposições a materiais perfurocortantes com sangue e fluidos
corporais.
A notificação do acidente torna-se importante para planejar estratégias preventivas,
além de assegurar ao trabalhador o direito de receber avaliação médica especializada,
tratamento adequado e benefícios trabalhistas (Amaral et al., 2005).
No tocante à adesão as medidas de biossegurança 58,16% (82/141) dos pesquisados
informaram adotar medidas de segurança apenas algumas vezes, vale ressaltar que essas
medidas se referem quanto ao uso correto dos equipamentos de segurança. Lembrando que
Equipamento de Proteção Individual (EPI) é todo dispositivo ou produto, de uso individual
utilizado pelo trabalhador, destinado à proteção de riscos suscetíveis de ameaçar a segurança e
a saúde no trabalho (Brasil, 1995).
46
Este resultado torna-se fator preocupante uma vez que os profissionais inseridos
dentro dos hospitais realizam procedimentos com diferentes graus de complexidade e que por
este motivo estão constantemente expostos ao risco de sofrer exposição ocupacional. Apesar
da maioria dos funcionários não adotarem medidas de segurança na maioria das vezes,
99,29% deles, (140/141) relataram conhecer as regras básicas para a prevenção de acidentes
de trabalho.
Nesta perspectiva, Couto (2000) e Mafra (2008), em seus estudos apontam que apesar
da necessidade dos Equipamentos de Proteção Individual (EPIs) ser teoricamente aceito por
todos, muitos profissionais da saúde não fazem uso dos mesmos porque pensam não correrem
risco de contrair doenças ou porque não gostam de usar EPIs, em sua maioria esses
profissionais conhecem as medidas de segurança para prevenção de acidentes, mas nem
sempre as aplicam, tornando um agravante que contribui para a ocorrência de acidentes de
trabalhos.
Ainda no contexto das medidas de segurança Ferreira et al. (2009) reforça que atenção
especial deve ser dada quanto ao uso de luvas pelos profissionais de saúde, uma vez que as
luvas compõem o arsenal dos Equipamentos de Proteção Individual (EPI) cuja finalidade
primordial é a proteção desses profissionais à exposição ao sangue ou outros fluidos corporais
como, secreções e excretas. No entanto, a população pesquisada, com exceção dos zeladores
uma vez que esses profissionais não lidam diretamente com o paciente e por isso não foram
incluídos neste resultado, 54,03% (67/124) relataram fazer uso de luvas ao manusear o
paciente apenas algumas vezes, demonstrando que esses profissionais não aderem ao uso dos
EPI na maioria dos atendimentos prestados aos pacientes e por isso, estão rotineiramente
expostos ao risco de acidentes ocupacionais.
No estudo realizado por Reis et al. (2008) em dois hospitais privados em Ribeirão
Preto/SP foram encontrados a não adesão ao uso de luvas na administração de medicações,
41,8% intravenosa, 45,5% intramuscular e 54,1% subcutânea. Já Florêncio et al. (2003) em
estudo com o Grupamento de Resgate Pré-hospitalar do corpo de Bombeiros Militar do
Estado de Goiás encontraram que 95,45% dos entrevistados relataram fazer uso de luvas ao
prestarem atendimento as vítimas. A maior adesão ao uso de luvas entre esses profissionais
pode estar relacionada ao fato que no atendimento de emergência pré-hospitalar, há contatos
mais intensos e diretos com as vítimas.
Em relação ao contato prévio com algum tipo de hepatite viral 9,22% (13/141) dos
funcionários pesquisados informaram já terem tido algum tipo de hepatite alguma vez na vida.
A hepatite A foi a de maior prevalência entre esses funcionários com 46,16% (6/13), seguido
47
pela hepatite B (23,08%; 3/13). A maior prevalência de hepatite A entre os pesquisados pode
ser justificado pelo fato dessa doença ser a causa mais comum de hepatite aguda viral no
mundo. É uma doença habitualmente autolimitada, curada espontaneamente na grande
maioria dos indivíduos infectados (Lemon, 1992).
A hepatite A tem distribuição universal, sendo endêmica em muitas regiões e a sua
prevalência varia com o grau de higiene e com as facilidades sanitárias disponíveis para as
populações (Pereira & Gonçalves, 2003).
O esquema completo de vacinação para hepatite B em três doses foi verificado em
96,45% (136/141) dos profissionais. De forma semelhante, Marziale et al. (2004) em Ribeirão
Preto/SP encontrou esquema completo de vacinação em 90,01% dos pesquisados. Números
parecidos foram encontrados por Gonçalves (2007) no centro cirúrgico de um hospital geral,
público e universitário de Belo Horizonte/MG com 75,6% de pesquisados com esquema
completo de vacinação para hepatite B. Valores mais baixos foram encontrados por Sanches
(2002) com profissionais de saúde que prestam atendimento nos hospitais municipais de
emergência do Rio de Janeiro/RJ, onde apenas 44,61% dos profissionais declararam estar
vacinados contra a hepatite B. O que demonstra que os profissionais estão em sua maioria
conscientes da importância da imunização contra o VHB.
Dos 96,45% (136/141) dos funcionários pesquisados que relataram estar com o
esquema vacinal completo, desses, 47,79% (65/136) informaram ter entre 1 a 5 anos de
imunização contra a hepatite B seguida pelos 31,62% (43/136) que declararam ter entre 6 a 10
anos de imunização. Revelando que a maioria dos pesquisados completaram o esquema
vacinal na vida adulta e quando já trabalhavam na área hospitalar.
Das 141 amostras analisadas 23,40% (33/141) não revelaram-se reagente para nenhum
dos marcadores do VHB, demonstrando que todos esses funcionários encontram-se
suscetíveis à infecção pelo vírus. Pinheiro & Zeitoune (2009) no Rio de Janeiro/RJ,
descreveram que 31,8% dos pesquisados também se mostraram suscetíveis à infecção pelo
VHB. Caso esses profissionais com teste sorológico negativo tivessem contato com o agente
biológico em uma situação específica de trabalho, poderiam contrair o VHB.
A sorologia para a titulação do anti-HBs no soro dos funcionários pesquisados
revelou-se reagente isoladamente em 47,52% (67/141) das amostras, ou seja, todas elas
apresentaram título sérico do anti-HBs ≥ 10 mUI/mL, demonstrando vacinação prévia ao
VHB. Nazar et al. (2008) no Rio de Janeiro/RJ encontraram 65,4% das amostras analisadas
reagentes para anti-HBs. Nazar et al. (2008) ressalta que é fundamental analisar a
48
soroconversão do anti-HBs nestes profissionais, para definir quais deles estão protegidos
desta doença.
Marcadores de exposição prévia ao VHB (anti-HBc e anti-HBs) foram detectados em
28,37% (40/141) dos pesquisados.
A infecção crônica pelo VHB foi detectada em 0,71% (1/141) das amostras analisadas,
apresentado ausência de replicação viral (anti-HBe reagente) e não demonstrando associação
com o vírus da hepatite D mostrando-se não reagente para anti-HDV IgG.
A funcionária participante da pesquisa com esse diagnóstico trabalha no hospital
municipal há mais de 10 anos, já sofreu uma exposição ocupacional do tipo mucosa com
sangue no ano de 2004 e não realizou a notificação do acidente.
Vale ressaltar que a funcionária ficou internada durante cinco dias após o acidente
ocupacional com quadro de dor na região do maxilar e com diagnóstico médico de infecção
da arcada dentária após o contato com o sangue em um dente com uma abertura provocada
por cárie no momento do acidente.
49
4. CONCLUSÕES
A pesquisa revelou que a soroprevalência da infecção pelo VHB na população
estudada não foi alta, porém, vários funcionários ainda encontram-se em situação de
suscetibilidade, portanto, esforços adicionais devem ser feitos na tentativa de proteger esses
profissionais.
O HBsAg foi detectado apenas em uma amostra e o mesmo não mostrou associação
com o vírus da hepatite D.
O perfil epidemiológico revelou que a maioria dos pesquisados eram do sexo
feminino, casados, com média de idade de 43 anos, nível médio de escolaridade e possuíam
entre 1 a 5 anos de trabalho no hospital.
Quanto às normas de biossegurança, os pesquisados informaram que na maioria das
vezes não adotam medidas de segurança para evitar os acidentes ocupacionais, embora
99,29% conhecerem as regras básicas para a prevenção de acidentes de trabalho.
A adesão ao esquema completo de vacinação nos funcionários desta pesquisa foi alta e
se mostra em conformidade com outros resultados encontrados demonstrando que os
pesquisados possuem uma boa conscientização sobre a importância da imunização.
Os resultados desse trabalho deixam evidente a necessidade de se fazer um
treinamento com a equipe dos funcionários do hospital no sentido de diminuir os riscos de
acidentes com material biológico relacionados ao trabalho, bem como difundir a cultura da
notificação, uma vez que a subnotificação dos acidentes ocorridos se deu de maneira muito
elevada.
50
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61
ANEXO A: Termo de consentimento livre e esclarecido para pesquisa científica
SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
LABORATÓRIO DE VIROLOGIA
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1. Estou sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa sobre a “Soroprevalência da
infecção pelo Vírus da hepatite B (VHB) em funcionários de um Hospital Municipal
da cidade de Rolim de Moura, Rondônia, Brasil”, que será desenvolvido pelo
Laboratório de Virologia da Universidade Federal do Pará.
2. Para que eu decida em participar ou não da pesquisa me foram prestadas as seguintes
informações:
3. A pesquisadora responsável é a Enfermeira Déborah Pereira Danelussi Golin e o
orientador é o Prof. Dr. Luiz Fernando Almeida Machado, Biomédico, Professor Adjunto
I da Universidade Federal do Pará.
4. O objetivo da pesquisa é descrever a prevalência de marcadores sorológicos da infecção
pelo VHB em funcionários do Hospital Municipal Amélio João da Silva, na cidade de
Rolim de Moura, Rondônia, e os possíveis fatores associados ao risco de infecção por este
agente viral.
5. Essa pesquisa não oferece riscos, porque as práticas são de uso rotineiro. Uma pequena
quantidade de sangue (10 mL) será coletada para a detecção de anticorpos específicos.
6. Serão utilizados materiais esterilizados descartáveis, como agulhas, seringas, não
oferecendo risco para a pessoa.
7. Ninguém é obrigado a participar da pesquisa, assim como qualquer pessoa poderá deixar
a pesquisa no momento que quiser, pois não haverá prejuízo pessoal por esta causa.
8. Não haverá nenhum tipo de despesas para participação da pesquisa, assim como não
haverá nenhuma forma de pagamento para participação.
9. O grande benefício desta pesquisa para todos os que participam, é possibilitar um melhor
entendimento sobre os fatores de risco para a aquisição ocupacional desta infecção, na
população de funcionários do Hospital Municipal Amélio João da Silva da cidade de
Rolim de Moura, Rondônia.
10. A participação na pesquisa é sigilosa, isto significa que, somente os pesquisadores ficarão
sabendo de sua participação. Os dados utilizados na pesquisa terão uso exclusivo neste
trabalho, sem a identificação individual do participante.
_______________________________
Assinatura do Pesquisador Responsável
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa, que me sinto
perfeitamente esclarecido(a) acerca do conteúdo da mesma, assim como seus riscos e
benefícios. Declaro ainda que, por minha livre vontade, aceito participar da pesquisa
cooperando com a coleta de material para exame.
Rolim de Moura, ____ / _____ / _____
___________________________
Assinatura da participante
62
ANEXO B
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
MESTRADO INTERINSTITUCIONAL EM BIOLOGIA DE AGENTES
INFECCIOSOS E PARASITÁRIOS UFPA/FAEMA
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO
Número do questionário: _______
1 IDENTIFICAÇÃO
1.2 Data da coleta de dados: 1.3 Data da coleta da amostra:
1.4 Nome do participante:
1.5 Gênero: a) Feminino b) Masculino
1.6 Data de nascimento: ___/___/___ Idade: anos
1.7 Naturalidade:
1.8 Estado civil: a) Casado b) Solteiro c) Divorciado d) Viúvo e) União estável
1.9 Escolaridade: a) Analfabeto b) Nível fundamental c) Nível médio d) Nível superior
1.10 Renda familiar em salários mínimos: a) 1-3 b) 4-7 c) 8-10 d) > 10
1.11 Endereço com bairro e telefone:
1.12 Município:
1.13 Profissão:
1.14 Qual o setor que trabalho: 1.15 Há quanto tempo?
2 HISTÓRIA PREGRESSA
2.1 Número de parceiros sexuais nos últimos seis meses.
a) Com parceiro(a) fixo(a) c) Nenhum(a) parceiro(a)
b) Com vários(as) parceiros(as) d) Não quer comentar
2.2 Faz uso de preservativo durante as relações sexuais?
a) Sim b) Não c) Às vezes d) Nunca
2.3 Fez uso de preservativo na última relação sexual?
a) Sim b) Não
2.5 Você está sob tratamento médico no momento?
a) Sim b) Não
Se estiver, qual a condição que está sendo tratada?_______________________
2.6 Já teve hepatite viral alguma vez na vida?
a) Sim b) Não c) Não sabe
63
Se não, passar para 2.11
2.7 De que tipo?
a) Hepatite A b) Hepatite B c) Hepatite C d) Hepatite D e) Não sabe
2.8 Qual a forma de apresentação?
a) Aguda b) Crônica c) Não sabe
2.9 Qual o ano do diagnóstico?______________
2.10 Fez tratamento? a) Sim b) Não c) Não quer comentar
2.11 É vacinado contra a hepatite B? a) Sim b) Não c) Não sabe
Se não, passar para 3
2.12 Há quanto tempo foi vacinado?_____________
3 AVALIAÇÃO DE RISCO
3.1 Teve algum parceiro com história de hepatite B?
a) Sim b) Não c) Não sabe
3.2 Você já necessitou de transfusão sanguínea? Quando?________
a) Sim b) Não
Se positivo, explique as circunstâncias: ________________________________.
3.4 Já fez uso de droga endovenosa alguma vez?
a) Sim, mais não quer comentar b) Sim c) Não d) Não quer comentar
3.5 Há quanto tempo fez uso de drogas endovenosas? ______Anos
3.6 Parou? a) Sim b) Não _______Ano do último uso
3.7 Como você costumava fazer uso de seringa e agulha?
a) sempre sozinho b) dividia com uma pessoa fixa c) dividia com mais de uma pessoa
64
3.8 Há quanto tempo trabalha no hospital municipal?
a) < 1 ano b) 1-5 anos c) 6-10 anos d) > 10 anos
3.9 Já foi exposto há algum tipo de contaminação?
a) Sim b) Não
Se não, passar para 3.13
3.10 De que tipo?
a) Cutâneo b) Percutâneo c) Mucosa
3.11 Com qual(is) tipo(s) de secreção(ões)?
a) Líquido amniótico b) Secreção vaginal c) Sangue
3.12 Qual procedimento foi efetuado após ter ocorrido o acidente durante o exercício de sua atividade
profissional?
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
3.13 Você conhece as regras básicas para a prevenção de acidentes de trabalho?
a) Sim b) Não
Se positivo, liste:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
________________________________________________________________
3.14 Adota sempre medidas de segurança?
a) Sim b) Não c) Às vezes
3.15 Faz uso de luvas sempre que manuseia com o paciente?
a) Sim b) Não c) Às vezes
3.16 No manuseio e limpeza de material contaminado faz uso de luvas?
a) Sim b) Não c) Às vezes
3.17 Já participou da assistência de paciente com hepatite B?
a) Sim b) Não c) Não sabe.
65
ANEXO C: Termo de Aprovação do CEP