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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

VANESSA ALVES DA CONCEIÇÃO

COMPLEXIDADE DA FARMACOTERAPIA:

PERFIL FARMACOTERAPÊUTICO E DESFECHOS ASSOCIADOS

ARACAJU (SE)

2018

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2018




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da Universidade

Federal de Sergipe como requisito parcial à

obtenção do grau de Mestre em Ciências da Saúde.

Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Jr.

Co-orientador: Daniel Tenório da Silva

ARACAJU (SE)

2018

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

C744c

Conceição, Vanessa Alves da

Complexidade da farmacoterapia: perfil farmacoterapêutico e desfechos associados / Vanessa Alves da Conceição ; Divaldo Pereira de Lyra Júnior. – Aracaju, 2018.

127 f.: il. Dissertação (mestrado em Ciências da Saúde) – Universidade

Federal de Sergipe, 2018.

1. Idosos. 2. Idosos – Assistência em instituições. 3. Tratamento Famacológico. 4. Avaliação de desfechos. I. Lyra Júnior, Divaldo Pereira de, orient. II. Título.

CDU 61




Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação

em Ciências da Saúde da Universidade Federal de

Sergipe como requisito parcial à obtenção do grau de

Mestre em Ciências da Saúde.

Aprovada em:__/__/__

________________________________________________

Orientador: Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior

_______________________________________________

1º Examinador: Profa. Dra. Izadora Menezes da Cunha Barros

______________________________________________

2º Examinador: Profa. Dra. Maria Cristina Werlang

DEDICATÓRIA

Dedico esta Dissertação a minha mãe Maria do

Rosário Alves da Conceição e a meu esposo

Adelvan da Cunha Machado, pelo apoio

incondicional e incentivo constante.

Aos pacientes idosos que necessitam de cuidado e

foram inspiração para realização dessa Dissertação.

Aos meus orientadores Prof. Dr. Divaldo Pereira de

Lyra Júnior e Prof. Dr. Daniel Tenório da Silva, pela

confiança.

A todos os meus amigos, que confiaram em mim e

me apoiaram em todos os momentos.

E às pessoas que não acreditaram em mim, pois me

estimularam a não desistir.

AGRADECIMENTOS

Nessa caminhada, nada foi muito fácil. Este trabalho é fruto de muito esforço, perseverança e

dedicação. Inicialmente, gostaria de expressar meu agradecimento a DEUS, meu pai todo

poderoso que nunca me desamparou e a minha santa protetora, Nossa Senhora Aparecida, que

sempre está vigilante a me proteger. Inúmeras vezes fraquejei, mas eles sempre estiveram ao

meu lado, fazendo-me forte. Agradeço por sempre estarem presentes em minha vida e por

terem me dado discernimento e sabedoria para concluir mais uma etapa. A Eles, minha

gratidão infinita!!

A minha mãe, Maria do Rosário Alves da Conceição, que sempre foi mãe e pai e cumpre,

com esplendor, esses dois papéis, meu infinito agradecimento. Com ela, aprendi o verdadeiro

sentido da palavra honestidade; aprendi a ser digna, justa e a pensar no próximo; aprendi a

lutar sempre, recuar às vezes e desistir jamais. Sempre ao meu lado, faz-me acreditar que sou

capaz de fazer qualquer coisa, mesmo sabendo que não é bem assim. Seu apoio insistente e

sua crença na minha capacidade me deram força durante esses dois anos. Não sou a melhor

como ela pensa, mas tento dar o melhor de mim para que ela fique orgulhosa. Obrigada,

minha rainha, pelo amor incondicional, por sempre acreditar em mim, por ser meu porto

seguro e amiga de todas as horas. Tudo que eu sou devo à senhora e tudo o que eu faço é para

você e por você.

A meu príncipe Adelvan da Cunha Machado, por se fazer tão importante na minha vida.

Sempre ao meu lado, dando-me força e, muitas vezes, colocando os meus sonhos à frente dos

seus. Você, mais do que qualquer pessoa, escutou sobre minhas frustações, mas sempre me

animava e me fazia acreditar que eu podia mais do que imaginava. Quero lhe agradecer não só

pelo amor, carinho, atenção e dedicação que me dedicou durante estes dois anos, mas pela

paciência. Sei que sou uma pessoa difícil, mas você sempre me entende (claro que eu não

aceitaria menos que isso!). Obrigada, por me amar tanto e por fazer do meu sonho, o nosso

sonho.

A minha princesinha, Anne Beatriz, que, muitas vezes, foi remédio para cessar a dor que

trazia na alma, quando, inúmeras vezes, chegava em casa irritada e cansada. Quando menos

esperava e mais precisava, ela estava à minha espera no portão, com um sorriso lindo e

radiante, que só de olhar já acalmava meu coração, e dizia “madrinha estou aqui, viu?”, doida

para brincar com a Dinda. Ela não sabe o quanto é importante! Foi tão presente no

desenvolvimento deste trabalho! Ela me inspira a querer ser mais do que fui até hoje!

Obrigada meu amor.

Meus pequerruchos Arthur, Guilherme, Giovana, Maria Eduarda, Maria Clara, Antony, Davi

e Ayla, estar ao lado de vocês, também, renovou minhas energias para conseguir aguentar um

novo dia de trabalho. É incrível como vocês conseguem me deixar leve, mesmo brincando

exaustivamente. Obrigada por me fazerem esquecer o mundo em momentos!!

A meus irmãos Alice, Rafael, Franciele, Monique e Júlio César, meu agradecimento especial,

pois, a seu modo, sempre se orgulharam de mim e confiaram em meu trabalho. Obrigada pela

confiança!

A meus tios, tias, primos e primas, especialmente às tias Marluce, Edna, Cida e Lena que

vibram comigo a cada conquista e sempre fazem “propaganda” positiva a meu respeito.

Obrigada minhas lindas!

Agradeço também a meus sogros, em especial, a minha “sogrusca” Ana Maria que sempre

acreditou em mim e me acolheu como uma filha (me dá mais dengo que minha mãe) e se

orgulha a cada conquista alcançada.

A todos os integrantes da família dos Cunha e dos Machado que me acolheram, em especial, a

Adriana, James, Ingrid, Cristiana e Messias que, mais próximos, sempre torcem por mim.

A meus cunhados, Abraão, Adenilton, Adailton, Adalton, Francielly, Wilton, Emerson, Beto e

Mônica, pelo incentivo e apoio. Obrigada a todos pelo carinho!

A minhas irmãs mais que amigas, Janaína Oliveira e Tatianny Araujo, por entenderem a

minha personalidade sem me criticar, por só quererem o meu bem, por me valorizar como

pessoa, por sempre estarem dispostas a me escutar e a me aconselhar. Não nasceram da

mesma barriga da minha mãe, mas me entendem tanto, até um pouco mais do que eu mesma

entendo. Elas não têm o meu sangue, mas eu dou o meu por elas. Amo vocês sem querer nada

em troca. Obrigada pela amizade sincera!

A meus amigos da vida, Daiane, Rone e Barney, por todos os momentos alegres que vivo ao

lado de vocês, muito obrigada!

A todos os idosos, cuidadores e administradores das instituições de longa permanência para

idosos que colaboraram espontaneamente para a realização deste trabalho. Por causa deles é

que esta dissertação se concretizou. Vocês merecem meu eterno agradecimento!

A meus orientadores:

Prof. Dr. Divaldo Pereira de Lyra Júnior (Orientador), que sempre acreditou no meu potencial

de uma forma que eu não acredito ser capaz de corresponder. Apesar dos desentendimentos e

da incompatibilidade de opiniões, reconheço todos os seus esforços para acompanhar cada um

de nós, sem deixar ninguém desamparado. Sempre nos tratando como filhos, durante esses

dois anos, assumiu a dor, o peso e a alegria de ser pai de tantos. E como não poderia deixa de

ser, recebe o ônus e o bônus de assumir esse papel tão importante. Desse modo, peço

desculpas por todo stress que algum dia causei, antecedo-me e peço desculpas por todo stress

que ainda vou causar (rsrsrs), afinal, somos arianos de personalidade forte. Muitíssimo

obrigada por sempre me incentivar, por sua preocupação, pela atenção e conselhos. Espero

enchê-lo de orgulho e poder retribuir toda dedicação e esforço para me ensinar. Obrigada por

acreditar em mim e ter me dado mais uma oportunidade.

Prof. Dr. Daniel Tenório da Silva (Co-orientador), agradeço por todos os ensinamentos e por

ter me inserido no meio acadêmico e na pesquisa. Entendo que, devido às atribuições do seu

cargo e pela distância, não pôde ser tão presente como eu gostaria, mas reconheço todas as

tentativas. Obrigada pelos momentos em que se mostrou disponível para me ajudar, por ter

confiado em mim, pelos conselhos e pela preocupação.

Vocês são referências profissionais e contribuíram grandemente para meu crescimento

profissional e pessoal. Obrigada por estarem a meu lado e acreditarem em mim!

A meus amigos do LEPFS. A jornada percorrida foi mais curta e tranquila com vocês ao meu

lado. Obrigada por me entenderem e desculpas por todas as vezes que magoei algum de vocês

com esse meu jeitinho “sutil”. Ainda bem que raiva dar e passa, porque temos mais quatro

anos pela frente (rsrsrs). Brincadeiras à parte, com vocês eu descobri o verdadeiro significado

do trabalho em equipe. A cada dia aprendo ser um pouco mais empática e estou trabalhando o

meu lado “paciente e gentil”. Mesmo com tantas diferenças, afinal somos pessoas de

temperamentos fortes, nosso grupo é exemplo vivo de que as diferenças servem para agregar.

Vocês me mostram todos os dias que a união faz a força e que um de nós sozinho é apenas um

bom pesquisador, mas juntos somos o LEPFS. Que nossa união permaneça forte e que nada

abale o sentimento de amor que temos, pois não somos só um grupo forte, somos uma família

unida e, como uma boa família, sempre vai existir discórdia, mas nada que uma pitada de

amor não resolva. Que DEUS continue a nos iluminar! Obrigada por fazerem parte da minha

vida. Este trabalho tem um pedacinho de cada um de vocês. Então, ele não é apenas meu, ele

é nosso.

Agradeço também a meus M1 e minha D1, que se tornaram verdadeiros amigos e

contribuíram para tornar mais leve meu trabalho. Aos poucos, tornamo-nos mais que amigos,

quase irmãos... Obrigada por dividirem comigo as angústias e alegrias e ouvirem minhas

bobagens. Fizeram-me enxergar que existe mais que pesquisadores e resultados por trás de

uma dissertação, mas vidas humanas. Espero sempre poder contar com vocês! E vocês podem

sempre contar comigo!

Existem pessoas maravilhosas que contribuíram de maneira ativa para a realização desta

dissertação. Deste modo o meu agradecimento mais que especial vai para eles:

Vanessa Lima e Edileide Guimarães, muito obrigada por toda ajuda e pelo tempo que vocês

depositaram na elaboração deste trabalho.

Linconln Marques, não tenho nem palavras para lhe agradecer. Sempre disponível; nos

momentos em que precisei de ajuda, mostrou-se um amigo leal. Obrigada por tudo. Quero que

saiba que sua ajuda foi primordial!

Kérilin Rocha, minha amiga e companheira desde a graduação ao mestrado; estaremos juntas

também no doutorado. Sempre comigo, nessa caminhada, você foi muito importante para

realização deste trabalho, não só pelas contribuições com a dissertação, mas por todos os

momentos em que me escutou (não foram poucos!), me aconselhou e me fez ver que eu podia

fazer melhor. Admiro-a por tudo que você é e pelo exemplo de profissional que você será.

Obrigada por sempre me ensinar e pelo conforto de suas palavras.

A Fernanda Vilanova, minha pupila. Nunca vi duas pessoas de personalidades tão parecidas

se darem tão bem assim. Sabe aquela pessoa que surpreende? É Fernanda. Sempre atenciosa e

disposta a ajudar, querendo sempre aprender. Não tenho o que reclamar de você. Você tem

um futuro brilhante pela frente, garota! Espero estar atendendo a suas expectativas na

pesquisa. Obrigada por toda ajuda e dedicação ao nosso trabalho.

Agradeço também aos professores que compuseram a minha banca de qualificação, Prof. Dr.

Paulo Ricardo Saquete Martins Filho, Profa. Dra. Silvia de Magalhães Simões, Profa. Dra.

Izadora Menezes da Cunha Barros, por terem dedicado um pouco do tempo de vocês na

correção do trabalho de qualificação e terem contribuído grandiosamente para esta

dissertação.

Antecedo-me para agradecer aos professores que vão compor a Banca de Defesa desta

dissertação, Profa. Dra. Izadora Menezes da Cunha Barros e Profa. Dra. Maria Cristina

Werlang, pelo tempo que será dedicado à correção e pelas contribuições que serão realizadas.

A todos os alunos, professores e funcionários do Departamento de Farmácia, da Universidade

Federal de Sergipe, especialmente aos alunos da disciplina de Atenção Farmacêutica, por

meio da qual tive a honra de atuar como professora voluntária. Estar ao lado de vocês me

ajudou a ter certeza que estou no caminho certo. Obrigada!!

Ainda sobre a disciplina de Atenção Farmacêutica, não poderia deixar de falar da minha

amiga Rafaella Oliveira, que sempre esteve ao meu lado neste processo. Muito eficiente em

tudo que faz, sempre foi paciente ao me ensinar e esteve disposta a me ajudar, não só com a

disciplina, mas em tudo de que precisei. Costumo dizer que você, é como um anjo que DEUS

colocou no meu caminho. Espelho-me muito em você. Muito obrigada minha amiga!

Aos meus colegas da Pós-graduação, em especial, Cássia, Gleiciane, Mayara, Mayra, Nayara,

Paula e Valter, por sempre estarem ao meu lado em todas as disciplinas do mestrado.

Obrigada pelo companheirismo!!

A todos os professores do Núcleo de Pós-graduação em Ciências da Saúde que, com

ensinamentos, orientações e amizade, me ajudaram ativa ou passivamente neste projeto.

Vocês também foram referenciais para mim! Obrigada!

Às funcionárias da Pós-graduação, Érica, Patrícia e Gabriely, pela disponibilidade, simpatia e

gentileza. Sempre atenciosas, nunca se negaram a me atender e sempre respondiam meus

questionamentos com rapidez e eficiência. Vocês são exemplos de profissionais. Obrigada

pela ajuda de sempre!

Por fim, agradeço, à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior, pelo

apoio financeiro, à Universidade Federal de Sergipe e ao Programa de Pós-graduação em

Ciências da Saúde, por abrirem as portas e me dar subsídios para que eu pudesse realizar esta

DISSERTAÇÃO DE MESTRADO. Proporcionaram-me mais que a busca de conhecimento

técnico e científico, uma LIÇÃO DE VIDA.

“Quem caminha sozinho pode até chegar mais

rápido, mas aquele que vai acompanhado, com

certeza vai mais longe”

(Clarice Lispector)

“Sou como você me vê. Posso ser leve como uma

brisa ou forte como uma ventania, depende de

quando e como você me vê passar”

(Clarice Lispector)

RESUMO

COMPLEXIDADE DA FARMACOTERAPIA: PERFIL FARMACOTERAPÊUTICO

E DESFECHOS ASSOCIADOS. Autor(a): Vanessa Alves da Conceição. Aracaju. 2018.

Introdução. O envelhecimento favorece o aparecimento de condições clínicas propícias para

o elevado uso de medicamentos, observado principalmente em pacientes acima de 65 anos de

idade. Entretanto, o número de medicamentos utilizados não deve ser o único preditor de uma

farmacoterapia complexa, pois outros fatores podem elevar a complexidade, conduzindo a

possíveis problemas relacionados à farmacoterapia. Nesta perspectiva, são escassos os estudos

nacionais que avaliam a complexidade da farmacoterapia em idosos, principalmente os que

analisam desfechos influenciados por essa complexidade, de modo a permitir intervenções

para sua otimização. Assim, o objetivo desta dissertação foi avaliar o perfil

farmacoterapêutico e os desfechos em saúde associados à complexidade da farmacoterapia.

Metodologia. Este estudo foi realizado em duas etapas. Na primeira, foi realizado um estudo

transversal descritivo para avaliar a complexidade da farmacoterapia de idosos atendidos em três instituições de longa permanência para idosos (ILPIs), por meio do instrumento

Medication Regimen Complexity Index (MRCI). Este estudo foi conduzido por 12 meses em

três instituições no Estado de Sergipe. Na segunda etapa, foi realizada uma revisão

sistemática, a fim de identificar, na literatura, quais desfechos estão associados à

complexidade da farmacoterapia, medida pelo instrumento MRCI. Foram analisados todos os

delineamentos de estudos publicados até fevereiro de 2017 que atenderam aos seguintes

critérios de elegibilidade: usar o instrumento MRCI para medir a complexidade da

farmacoterapia; avaliar a complexidade da farmacoterapia para os regimes globais dos

pacientes; e relacionar a complexidade da farmacoterapia com desfechos clínicos e/ou

humanísticos e/ou econômicos, publicados em inglês, espanhol ou português. Resultados. Na

primeira etapa, a avaliação da complexidade da farmacoterapia obteve média de 15,1 pontos

(± 9,8), com mínimo de dois e máximo de 59 pontos. Os níveis mais altos de complexidade

foram associados à frequência de dose, com uma média de 5,5 (± 3,6). Além disso, foi

identificada relação significativa entre a complexidade da farmacoterapia e as variáveis

polifarmácia, interação medicamentosa, medicamento potencialmente inapropriado para

idosos e duplicidade terapêutica (p< 0,001). Na segunda etapa, dos 610 estudos avaliados, 20

preencheram os critérios de elegibilidade. Os desfechos em saúde mais influenciados pela

complexidade da farmacoterapia foram os desfechos clínicos: hospitalização, readmissão

hospitalar e adesão à farmacoterapia. A maioria dos estudos apresentou resultados

satisfatórios para associação dos desfechos com a complexidade e obtiveram boa qualidade

metodológica. Conclusão. Esta dissertação possibilitou avaliar o perfil farmacoterapêutico de

pacientes idosos e identificar que, além da polifarmácia, interação medicamentosa potencial,

duplicidade terapêutica e medicamentos potencialmente inapropriados para idosos são fatores

de risco para o aumento da complexidade da farmacoterapia nestes pacientes. Além disso,

identificou-se que os desfechos em saúde mais influenciados pela complexidade da

farmacoterapia foram os clínicos: hospitalização, readmissão hospitalar e adesão a

farmacoterapia.

Descritores: Idosos; instituições de longa permanência para idosos; complexidade da

farmacoterapia; avaliação de desfechos; MRCI.

ABSTRACT

MEDICATION REGIMEN COMPLEXITY: PHARMACOTERAPEUTICAL

PROFILE AND ASSOCIATED OUTCOMES. Author: Vanessa Alves da Conceição.

Aracaju. 2018.

Introduction. Aging favors the appearance of propitious clinical conditions to a high use of

medicines, a reality in the elderly over 65 years of age. However, the number of medicines

used should not be the only predictor of a medication regimen complexity, other factors may

increase the complexity of pharmacotherapy leading to possible problems related to

pharmacotherapy. In this perspective, there are few national studies that evaluate the

medication regimen complexity in the elderly, especially those that evaluate outcomes

influenced by this complexity, so as to allow interventions for its optimization. Thus, the

objective of this dissertation was to evaluate the pharmacotherapeutic profile and the health

outcomes associated with the medication regimen complexity. Methods. This study was

carried out in two stages. In the first stage, a descriptive cross-sectional study was performed

to evaluate the medication regimen complexity of elderly patients in three long-term care

facilities using the Medication Regimen Complexity Index (MRCI). This study was

conducted for 12 months in three long-term care facilities in the state of Sergipe. In the

second stage, a systematic review was performed to identify in the literature which outcomes

were influenced by the medication regimen complexity, using the MRCI. We analyzed all

study designs published until February 2017 who met the following eligibility criteria: using

the MRCI instrument to measure the medication regimen complexity, assessing the

medication regimen complexity for global regimens, related the medication regimen

complexity with clinical and/or humanistic and/or economic outcome, was written in English,

Spanish or Portuguese. Results. In the first stage, the evaluation of the medication regimen

complexity obtained an average of 15.1 points (± 9.8), with a minimum of two and a

maximum of 59 points. The highest levels of complexity were associated with the dose

frequency, with a mean of 5.5 (± 3.6) points. A significant relationship between the

medication regimen complexity and the variables polypharmacy, drug interaction, drug

potentially inappropriate for the elderly and therapeutic duplicity was found (p <0.001). In the

second stage, of the 610 studies evaluated, 20 met the eligibility criteria. The health outcomes

most influenced by the medication regimen complexity were the clinical outcomes:

hospitalization, hospital readmission and adherence to pharmacotherapy, most of the studies

presented satisfactory results to association the outcomes with the complexity and obtained

good methodological quality. Conclusion. This dissertation made it possible to evaluate the

pharmacotherapeutic profile of elderly patients, showed that besides polypharmacy, potential

drug interaction, therapeutic duplicity and potentially inappropriate medicines for the elderly

are risk factors for the increased medication regimen complexity in these patients.

Furthermore, identified that the health outcomes most influenced by the medication regimen

complexity were ones clinical: hospitalization, hospital readmission and adherence to the

pharmacotherapy.

Keywords: elderly; long-term care facilities; medication regimen complexity; outcomes

assessment; MRCI.

LISTA DE TABELAS E FIGURAS

Capítulo 1

Tabela 1. Pharmacotherapeutic profile of the patients in the three long-term care

facility. Sergipe, Brazil, 2015 ............................................................................

36

Tabela 2. Prevalence of polypharmacy in the studied population according to the

variables: gender, age, drug interactions, potentially inappropriate

medications for patients and therapeutic duplicity. Sergipe, Brazil, 2015.........

37

Tabela 3. Complexity of pharmacotherapy of the elderly related to the number of

medicines used according to each section of the MRCI. N represents the

number of the elderly included in the study (n=125). Sergipe, Brazil, 2015......

37

Tabela 4. MRCI prevalence in the studied population according to the variables:

gender, age, polypharmacy, potential drug interactions, potentially

inappropriate medications for patients and therapeutic duplicity. Sergipe,

Brazil, 2015.........................................................................................................

37

Tabela 5. Logistic regression: risk factors associated with the complexity of

pharmacotherapy. Sergipe, Brazil, 2015.............................................................

38

Capítulo 2

Figura 1. Fluxograma do processo de seleção dos estudos................................................ 70

Tabela 1. Características dos estudos incluídos na revisão sistemática.............................. 71

Tabela 2. Termos para se referir à complexidade da farmacoterapia e conceitos

utilizados pelos estudos.......................................................................................

76

Tabela 3. Desfechos associados à complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI. 80

Tabela 4. Avaliação da qualidade dos estudos caso-controle por meio do NOS................ 83

Tabela 5. Avaliação da qualidade dos estudos de coorte por meio do NOS...................... 84

Tabela 6. Avaliação da qualidade do estudo de Elliot e colaboradores (2013)46, por

meio da Ferramenta Avaliação de Qualidade para Estudos Pré-Pós (Pré-Pós)

Sem Grupo de Controle.......................................................................................

86

Tabela 7. Avaliação da qualidade dos estudos transversais por meio do Quality

Assessment Tool for Observational Cohort and Cross-Sectional Studies of

NIH......................................................................................................................

87

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AMSTAR – Assessing the Methodological Quality of Systematic Reviews

CAPES – Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior

DP – Desvio padrão

EBSERH – Empresa Brasileira de Serviços Hospitalares

FAPTEC/SE – Fundação de Apoio à Pesquisa e à Inovação Tecnológica do Estado de Sergipe

HU – Hospital Universitário

ILPI – Instituição de longa permanência para idosos

IQR – Intervalo Interquartil

LEPFS – Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social

MeSH – National Library of Medicine's controlled vocabular thesaurus

MRCI – Medication Regimen Complexity Index

NA – Não aplicável

NOS – Newcastle-Ottawa Scale

NR – Não relatado

OTC – Medicamento livre de prescrição

PRISMA – Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses

SCF – Serviço de Cuidados Farmacêuticos

UFS – Universidade Federal de Sergipe

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ............................................................................................................... 17

1.1. Estrutura da dissertação ......................................................................................... 19

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA ................................................................................. 21

2.1. Longevidade e uso de medicamento em idosos...................................................... 21

2.2. Complexidade da farmacoterapia .......................................................................... 23

2.3. Serviços Clínicos Farmacêuticos: revisão da farmacoterapia ............................. 25

2.4. Histórico da dissertação .......................................................................................... 28

3. OBJETIVO ...................................................................................................................... 32

3.1. Objetivo geral ........................................................................................................... 32

3.2. Objetivo específico ................................................................................................... 32

4. CAPÍTULO 1 ................................................................................................................... 34

5. CAPÍTULO 2 ................................................................................................................... 43

INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 46

MÉTODOS .......................................................................................................................... 47

Pergunta da pesquisa ...................................................................................................... 47

Estratégia de busca.......................................................................................................... 48

Critérios de elegibilidade ................................................................................................ 48

Processo de seleção dos estudos...................................................................................... 49

Síntese dos dados e desfechos de interesse .................................................................... 49

Análise da qualidade metodológica ............................................................................... 50

RESULTADOS ................................................................................................................... 51

Seleção dos estudos .......................................................................................................... 51

Características dos estudos ............................................................................................. 52

Terminologias e conceitos relacionados à complexidade da farmacoterapia ............ 53

Desfechos relacionados à complexidade da farmacoterapia ....................................... 54

Análise da qualidade metodológica dos estudos ........................................................... 55

DISCUSSÃO ........................................................................................................................ 55

Características dos estudos ............................................................................................. 55

Terminologias e conceitos relacionados à complexidade da farmacoterapia ............ 56

Avaliação da qualidade metodológica ........................................................................... 59

Forças e limitações .......................................................................................................... 60

CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 61

REFERÊNCIAS .................................................................................................................. 62

APÊNDICE 1 ....................................................................................................................... 89

APÊNDICE 2 ....................................................................................................................... 93

APÊNDICE 3 ....................................................................................................................... 94

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS ....................................................................................... 100

6.1. Conclusão geral ...................................................................................................... 100

6.2. Perspectivas ............................................................................................................ 100

REFERÊNCIAS ................................................................................................................ 103

ANEXO 1 ........................................................................................................................... 113

ANEXO 2 ........................................................................................................................... 120

ANEXO 3 ........................................................................................................................... 121

17

1. INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas, a ampla utilização de medicamentos, observada, sobretudo,

entre indivíduos idosos, com idade acima de 65 anos, tem gerado maior preocupação para os

sistemas de saúde ao redor do mundo (SANTOS et al., 2015a; SILVA et al., 2010; SUNG,

2014). Essa população idosa apresenta maiores alterações fisiológicas, peculiares do processo

de envelhecimento, maior fragilidade e perda de autonomia para desempenhar atividades

básicas do cotidiano em comparação com os idosos mais jovens. Além disso, alguns fatores

elevam a complexidade da farmacoterapia e a probabilidade de problemas associados aos

medicamentos (PAQUIN et al., 2013; SILVA et al., 2010).

A complexidade da farmacoterapia pode ser definida de várias maneiras. De um

modo geral, consiste de múltiplas características do regime prescrito, incluindo, mas não

limitando, o número de diferentes medicamentos no esquema, o número de doses por dia, o

número de unidades de dosagem por dose e as relações da dose com a alimentação (GEORGE

et al., 2004; MELCHIORS et al., 2007; PAQUIN et al., 2013). Existem alguns instrumentos

na literatura para avaliar a complexidade, mas em geral o mais utilizado é o Medication

Regimen Complexity Index (MRCI) (GEORGE et al., 2004; PAQUIN et al., 2013).

Entre os fatores que influenciam a complexidade da farmacoterapia na população

idosa, destaca-se a elevada prevalência de polifarmácia (uso concomitante de cinco ou mais

medicamentos), que pode conduzir a maior incidência de interações medicamentosas e

duplicidades terapêuticas (MANSUR et al., 2012; ROLLASON, VOGT, 2003). No que

concerne aos fatores que são modulados pela complexidade da farmacoterapia, destaca-se a

falta de adesão aos tratamentos que afeta de 40% a 75% dos idosos, o que dificulta o controle

de doenças crônicas (ABOU-KARAM et al., 2016; ACURCIO et al., 2009; GHIMIRE et al.,

2016; PAQUIN et al., 2013; SCHOONOVER et al., 2014). Tal fato pode estar associado a

fatores distintos como: déficit cognitivo, diminuição da compreensão das instruções,

comunicação deficiente com os profissionais de saúde e aumento das limitações físicas

(PAQUIN et al., 2013; WIMMER et al., 2014).

Estudos mostram que o aumento da procura por consultas e outros serviços

farmacêuticos, como a Revisão da Farmacoterapia, representa a oportunidade de otimizar os

resultados em saúde dos pacientes, principalmente quando se trata de idosos com

polimormidades e farmacoterapia complexa (ADVINHA et al., 2014; BLEE et al., 2015;

CHRISTENSEN, LUNDH, 2016; PHATAK et al., 2016).

18

A revisão da farmacoterapia é um serviço clínico farmacêutico, definido como

avaliação estruturada dos medicamentos que o paciente utiliza, com o objetivo de aperfeiçoar

seu uso e melhorar os resultados em saúde (PCNE, 2016). Pode ser realizada em diferentes

cenários de prática como: Instituição de Longa Permanência para Idosos (ILPIs), farmácia

comunitária, ambulatório e hospital, tendo impacto positivo sobre os resultados clínicos,

humanísticos e econômicos dos pacientes (ADAMS et al., 2015; CHAU et al., 2016; JÓDAR-

SÁNCHEZ et al., 2015; LENANDER et al., 2014).

Nesse contexto, os farmacêuticos têm se consolidado em todo o mundo junto à

equipe multidisciplinar de saúde e, por meio do serviço de revisão da farmacoterapia,

contribuem para a prevenção e tratamento de várias doenças (ADVINHA et al., 2014;

BAJOREK et al. 2015; CAVANAUGH et al., 2015; SILVA et al., 2010; STANGE et al.,

2013; VERRUE et al., 2009). Desse modo, o serviço de revisão da farmacoterapia possibilita

avaliação de indicadores que estão relacionados com desfechos em saúde, bem como pode

colaborar em intervenções para redução da complexidade da farmacoterapia, controle de

doenças crônicas, melhora da adesão a farmacoterapia, promoção de educação em saúde e

garantia da qualidade da farmacoterapia dos pacientes (BARKER et al., 2012; COONEY et

al., 2016; ELLIOTT et al., 2013; KEMPEN et al., 2014; STANGE et al., 2013; WOUTERS

et al. 2014; YANG et al., 2016).

Diante disso, a revisão da farmacoterapia realizada pelo farmacêutico pode permitir a

avaliação segura do modo como o paciente vem utilizando seus medicamentos, além dos

possíveis fatores de risco que tornam a farmacoterapia complexa e dos desfechos que são

influenciados por essa complexidade, possibilitando intervenções para sua otimização,

produzindo resultados clínicos satisfatórios e, consequentemente, promovendo qualidade de

vida (ADVINHA et al., 2014; BISHARAT et al., 2012; CORRER et al., 2005; ELLIOTT et

al., 2013; POUDEL et al., 2015; SILVA et al., 2010; STANGE et al., 2013). Apesar desses

estudos, há poucas pesquisas sobre a avaliação da complexidade da farmacoterapia de idosos

em países da América Latina, sobretudo, pesquisas que identifiquem fatores que podem

influenciar nessa complexidade (BARRETO et al., 2014; BISHARAT et al., 2012). Desse

modo, é preciso realizar estudos que não só caracterizem os padrões de complexidade, mas

também identifiquem os possíveis fatores relacionados ao aumento da complexidade da

farmacoterapia em pacientes idosos. Além disso, é necessário identificar quais desfechos em

saúde podem estar associados ao aumento da complexidade da farmacoterapia.

19

1.1. Estrutura da dissertação

Esta Dissertação foi estruturada em dois capítulos em formato de manuscrito, um

aceito e publicado e o outro submetido às respectivas revistas descritas abaixo:

CAPÍTULO 1: o artigo intitulado: “AVALIAÇÃO DA COMPLEXIDADE DA

FARMACOTERAPIA EM RESIDENTES DE INSTITUIÇÕES DE LONGA

PERMANÊNCIA PARA IDOSOS: ESTUDO TRANSVERSAL DESCRITIVO”, aceito e

publicado no periódico científico “BMC Pharmacology and Toxicology”, que possui fator de

impacto: 2,288 e Qualis: B1 para Medicina. Nesse artigo, foi avaliado o perfil

farmacoterapêutico, e a complexidade da farmacoterapia de idosos residentes em instituições

de longa permanência para idosos e foram identificados alguns fatores de risco que podem

estar associados à complexidade da farmacoterapia.

CAPÍTULO 2: o manuscrito intitulado: “COMPLEXIDADE DA

FARMACOTERAPIA UTILIZANDO O MRCI: UMA REVISÃO SISTEMÁTICA

PARA IDENTIFICAR DESFECHOS EM SAÚDE”, submetido para publicação no

periódico científico “The Annals of Pharmacotherapy”, que possui fator de impacto: 2,748 e

Qualis: B1 para Medicina. Nesse manuscrito, foram identificados alguns desfechos em saúde

associados à complexidade da farmacoterapia, medida pelo instrumento MRCI. Nessa revisão,

também foi verificada a falta de um termo padronizado para se referir à complexidade da

farmacoterapia e avaliada a qualidade metodológica dos artigos incluídos. As normas da

revista e o comprovante de submissão estão disponíveis no ANEXO 1 e 2 respectivamente.

21

2. FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1. Longevidade e uso de medicamento em idosos

O aumento da proporção de idosos (pessoas maiores de 65 anos) e da longevidade

(duração da vida mais longa que o comum, pessoas com idade ≥80 anos) é um fenômeno

mundial. De acordo com estimativas da Organização Mundial de Saúde, em 35 anos, a taxa de

envelhecimento terá aumentado em torno de 30% (OMS, 2015). No Continente Europeu, a

Itália destaca-se por ser o segundo país com maior população de idosos no mundo, cerca de

15 milhões de pessoas acima de 60 anos (ORTMAN et al., 2014). No continente Africano,

nos próximos 30 anos, 10% da população serão idosos (TELLES, BORGES, 2013). No

continente Asiático, estima-se que a população de idosos na China terá aumento de 30% e o

número de adultos jovens terá redução de quase 13 milhões para 2,1 milhões até 2050 (ZHAO

et al., 2014).

Nos Estados Unidos, cerca de um em cada sete americanos tem idade acima de 65

anos, equivalente a 14,1% da população. Estima-se que, em 2030, essa proporção aumente

para 20% da população do país (CDC, 2013; VINCENT, VELKOFF, 2015). Na América

Latina, o processo de envelhecimento tem ocorrido de forma acelerada. No Brasil, as

projeções para o ano de 2060 mostram que a população idosa deve abranger 58,4 milhões de

pessoas, ou seja, 43,5 milhões a mais do que no ano de 2013 (BRASIL, 2013; OLIVEIRA et

al., 2011).

De acordo com o censo realizado em 2010 pela Fundação Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatística, o número de pessoas com 60 anos de idade ou mais aproximou-se de

18 milhões, o que representa cerca de 12% da população brasileira. Ainda nesse contexto, as

projeções indicam que, no ano de 2025, o número de idosos alcançará 32 milhões, fazendo

com que o Brasil ocupe a sexta posição entre os países com maior proporção de idosos

(BRASIL, 2010a). A cada ano, 650 mil novos idosos são incorporados à população brasileira,

sendo que a maior parte com doenças crônicas e alguns com limitações funcionais. Estudos

mostram que, em menos de 40 anos, o Brasil passou do cenário de mortalidade próprio de

uma população jovem para o quadro de enfermidades complexas e onerosas (BRASIL, 2010b;

OLIVEIRA et al., 2011; SCHIMIDT, SILVA, 2012a; VERAS, 2009).

Nessa perspectiva, as alterações fisiológicas peculiares do processo de

envelhecimento diminuem o funcionamento de vários órgãos, o que pode alterar a sua

resposta aos medicamentos e com isso reduzir a segurança em seu uso (BREKKE et al., 2008;

22

RISSARDO et al., 2012; SANTOS et al., 2015b; SOARES et al., 2011; WIMMER et al.,

2014). Em consequência, pode haver o aparecimento de condições crônicas, relacionadas com

a idade que afetam a funcionalidade dos idosos, de modo a dificultar ou impedir o

desempenho de suas atividades cotidianas (AGUIAR et al., 2008; BENETOS et al., 2015).

Entre as principais condições crônicas que acometem os idosos destacam-se: a

hipertensão arterial sistêmica, o diabetes Mellitus e a dislipidemia (MAZLOOMY et al., 2014;

SUN et al., 2014; AVEZUM et al., 2015). Quando não controladas, tais doenças tendem a

comprometer a qualidade de vida e apresentam-se como barreiras específicas da idade, que

tornam os idosos mais vulneráveis ao uso de medicamentos (AGUIAR et al., 2008;

BENETOS et al., 2015). Algumas dessas barreiras se relacionam com o déficit cognitivo,

perda de visão, falta de compreensão, incapacidade para lidar com os múltiplos medicamentos

e atitudes ou crenças acerca dos medicamentos (SARDINHA et al., 2015). Assim, questões

relativas ao envelhecimento devem focar no cuidado, tendo em vista fatores relacionados à

saúde e à qualidade de vida dessa população (AGUIAR et al., 2008; BENETOS et al., 2015;

RISSARDO et al., 2012).

Nesse contexto, diversos fatores contribuem para elevada prevalência do uso de

medicamentos em idosos que, em média, varia de dois a cinco medicamentos, a exemplo das

próprias alterações fisiológicas e doenças crônicas (BENETOS et al., 2015; SANTOS et al.,

2015b; SILVA et al., 2012b). Estudos mostram a necessidade de intervenções farmacológicas

e não farmacológicas para controle de doenças relacionadas com a idade (BANERJEE et al.,

2016; MAZLOOMY et al., 2014; SIMÃO et al., 2013). Desse modo, o medicamento tem sido

a principal intervenção terapêutica para reduzir o agravo das condições crônicas de saúde,

principalmente em idosos, o que torna imprescindível o acompanhamento médico e

farmacêutico quando se tem a utilização de múltiplos medicamentos (AGUIAR et al., 2008;

GÓMEZ et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2016).

Vale destacar que as pesquisas crescentes da indústria farmacêutica, o aumento da

oferta de medicamentos e a melhora do acesso à farmacoterapia também contribuem para o

aumento no uso de medicamentos nessa população (PAYNE et al., 2014; SILVEIRA et al.,

2014; TAVARES et al., 2013), elevando os riscos de problemas relacionados à

farmacoterapia, como a falta de adesão aos tratamentos, interações medicamentos entre outos.

Tal fato é de relevância clínica, em especial na população idosa, pois as alterações

fisiológicas, como as decorrentes do processo de envelhecimento, interferem nos mecanismos

pelos quais os medicamentos atuam, elevando consideravelmente o risco de toxicidade

medicamentosa (VRDOLJAK, BOROVAC, 2015).

23

Frente ao exposto, é importante ressaltar que os idosos acometidos de múltiplas

condições crônicas de saúde são os que, em geral, utilizam muitos medicamentos para manter

o controle das doenças. Dentre os fatores associados à polifarmácia, definida como uso

concomitante de cinco ou mais medicamentos, destacam-se: sexo, idade, autoavaliação de

saúde, doenças crônicas, número de consultas médicas ano e número de profissionais que

atendem o mesmo paciente (FRITSCH et al., 2017; LINJAKUMPU et al., 2002). Esses e

outros fatores podem contribuir para tornar a farmacoterapia dos idosos complexa.

2.2. Complexidade da farmacoterapia

Existem algumas definições para complexidade da farmacoterapia, mas, em geral, os

conceitos concordam que esta independe de fatores clínicos, farmacoterapêuticos e

demográficos, tendo como seus fatores chaves a forma de dosagem, a frequência da dose e as

instruções para utilização do medicamento (CAVALARI et al., 2016; GEORGE et al., 2004;

MANSOOR et al., 2015; PAQUIN et al., 2013). No entanto, alguns estudos mostram que, a

depender das características do paciente, os pontos críticos da complexidade da

farmacoterapia podem variar como, por exemplo, o uso de 12 ou mais doses de medicamentos

por dia em idosos (JOHNSON et al., 2005; PAQUIN et al., 2013; STONE et al., 2001).

Ressalta-se que, a população idosa é o grupo etário com maior consumo de medicamentos e,

consequentemente, elevada complexidade da farmacoterapia, a qual, por sua vez, pode

interferir na adesão ao tratamento, afetando de 40% a 75% desta população (ADVINHA et al.,

2014; MANSUR et al., 2012; MUKETE et al; 2015; ROLLASON, VOGT, 2003).

Nesse cenário, Paquin e colaboradores (2013) realizaram uma revisão sistemática

para analisar escalas validadas na literatura utilizadas para mensurar a complexidade da

farmacoterapia, as quais são: Medication Complexity Index (MCI); Medication Regimen

Complexity Index (MRCI); Antiretroviral Regimen Complexity Index (ARC); Epilepsy

Medication and Treatment Complexity Index (EMTCI); Antiretroviral Medication Complexity

Index (AMCI). Os autores do estudo identificaram cinco escalas validadas. Da comparação

entre essas escalas, concluíram que a validade de construto, a qual determina o grau em que

uma ferramenta mede o que é suposto para medir, foi testada mais amplamente por George e

colaboradores (2004), no desenvolvimento do Medication Regimen Complexity Index

(MRCI).

O MRCI é o instrumento mais utilizado para mensurar a complexidade da

farmacoterapia global de um paciente individual, sendo dividido em três seções: A, B e C

24

(Paquin et al., 2013). A seção A corresponde às informações sobre formas de dosagens

presentes na farmacoterapia; a seção B compreende as informações sobre frequências de

doses para cada medicamento presente no tratamento; e a seção C está relacionada às

informações adicionais caso estejam presentes na farmacoterapia como: horários específicos,

uso com alimentos, partir ou triturar o comprimido, entre outras. Cada seção é pontuada

separadamente, a partir da análise da farmacoterapia do paciente, por meio da prescrição e/ou

prontuário médico. É importante relatar que não existe ponto de corte que determine quão

complexa é a farmacoterapia de um paciente. Assim, o índice de complexidade da

farmacoterapia é dado pela soma dos pontos obtidos em cada uma das três seções, levando em

consideração que quanto mais próximo de zero, menor a complexidade da farmacoterapia do

paciente avaliado (GEORGE et al., 2004).

No Brasil, Melchiors e colaboradores (2007) traduziram o MRCI e validaram-no

para o português brasileiro, intitulando-o como Índice de Complexidade da Farmacoterapia

(ANEXO 3). O instrumento traduzido inclui instruções para sua utilização e mantém a

apresentação do original. Além disso, o instrumento mostra possuir qualidade psicométrica

adequada para comparar tanto grupos quanto pacientes individualmente. Sua utilidade na

prática e na pesquisa clínica pode se dar na análise tanto de determinantes da adesão ao

tratamento quanto dos efeitos de intervenções em saúde sobre a complexidade da

farmacoterapia (MELCHIORS et al., 2007).

Desde então, o MRCI tem sido utilizado em alguns países, em cenários de prática

distintos com o objetivo de caracterizar a complexidade da farmacoterapia dos pacientes

(ACURCIO et al., 2009; ADVINHA et al., 2014; BRYANT et al., 2016; CADOGAN et al.,

2016). Como mostra o estudo realizado por Linnebur e colaboradores (2014), em que se

utilizou o MRCI para mensurar a complexidade da farmacoterapia de idosos com depressão

em dois ambulatórios de diferentes regiões geográficas dos Estados Unidos. Os autores

obtiveram valores de MRCI semelhantes, com média de 17,62 pontos em uma região e 19,36

pontos em outra região. O estudo concluiu que o instrumento é capaz de mensurar as

diferenças existentes na complexidade da farmacoterapia em pacientes semelhantes, mas em

regiões distintas.

De modo semelhante, Wimmer e colaboradores (2015), além de usarem o MRCI

para mensurar a complexidade da farmacoterapia, identificaram alguns fatores que estavam

associados à elevada complexidade, a partir da comparação com o número de medicamentos.

A amostra completa obteve média de MRCI de nove pontos, e os autores concluíram que os

participantes do estudo com níveis mais elevados de complexidade eram mais velhos

25

(OR=1,04), possuíam alta dependência (OR=2,17), eram mais propensos à dor (OR=2,85) e

tinham a destreza prejudicada (OR=2,39), existindo forte correlação entre complexidade da

farmacoterapia e o número de medicamentos (p<0,001).

O estudo de Elliott e colaboradores (2013), por sua vez, mostra que as intervenções

farmacêuticas foram capazes de reduzir a complexidade da farmacoterapia de idosos

internados em um hospital especializado de 6,7 para 4,7 pontos, utilizando o conceito que

quanto mais próximo de zero, menor seria a complexidade da farmacoterapia. O maior

impacto das intervenções farmacêuticas foi mostrado nos pacientes que receberam altas das

enfermarias com diferença média ajustada de menos 2,7 pontos sobre a complexidade da

farmacoterapia. Além disso, conseguiram reduzir o impacto das internações em 26,3% sobre a

complexidade da farmacoterapia dos pacientes mais idosos.

Nesse contexto, a literatura mostra que poucos estudos avaliam desfechos

relacionados à complexidade da farmacoterapia utilizando o MRCI, e apenas uma parte desses

estudos realizaram essa avaliação em um serviço de revisão da farmacoterapia (ABOU-

KARAM et al., 2016; COLAVECCHIA et al., 2016; ELLIOTT et al., 2013; GHIMIRE et al.,

2016). No Brasil, estudos que avaliam a complexidade da farmacoterapia são ainda mais

escassos, principalmente no que se referem à avaliação de desfechos. Tais fatos podem estar

associados à falta de estudos sobre implementação de serviços de revisão da farmacoterapia, o

que compromete a qualidade do atendimento prestado ao paciente, dificultando estratégias de

intervenções para melhorar os resultados associados à complexidade da farmacoterapia

(BISHARAT et al., 2012; BRITO, 2015; GALATO et al., 2010; MARQUES, 2015; REIS,

2015; RIGONI et al., 2015; SANTOS-JÚNIOR, 2015).

2.3. Serviços Clínicos Farmacêuticos: revisão da farmacoterapia

Na prática clínica, a avaliação da complexidade da farmacoterapia, quando realizada

por profissionais especializados em um serviço de revisão da farmacoterapia, pode mostrar

resultados clínicos positivos, além de promover melhora na qualidade de vida do paciente

(ADVINHA et al., 2014; DELGADO SILVEIRA et al., 2015; ELLIOTT et al., 2013). No

Brasil, são poucos os estudos que se referem à avaliação de um serviço de revisão da

farmacoterapia, o que compromete a qualidade do atendimento prestado ao paciente

(GALATO et al., 2010; BRITO, 2015; MARQUES, 2015; REIS, 2015; RIGONI et al., 2015;

SANTOS-JÚNIOR, 2015).

26

Nessa perspectiva, os serviços clínicos foram desenvolvidos para atender as

necessidades dos pacientes, com ações voltadas para o cuidado individual e coletivo, tais

como acompanhamento farmacoterapêutico e educação em saúde, tendo como o foco os

resultados terapêuticos (PAHO, 2011; WHO, 2011). Desse modo, os serviços clínicos

farmacêuticos são serviços em que o profissional dispõe de seus conhecimentos, habilidades e

atitudes para tomada de decisão clínica, melhora da farmacoterapia e gestão de doenças do

paciente, por meio da interação com esse paciente ou com outro profissional de saúde, o que

provoca mudanças nos desfechos em saúde dos pacientes (BENRIMOJ et al., 2010;

CIPOLLE et al., 2012).

Segundo o Conselho Federal de Farmácia (2017), existem diversos serviços clínicos

farmacêuticos que podem ser: educação em saúde, rastreamento em saúde, manejo de

problema de saúde autolimitado, dispensação de medicamentos, conciliação medicamentosa,

monitorização terapêutica de medicamentos, revisão da farmacoterapia, acompanhamento

farmacoterapêutico e gestão da condição de saúde. Os serviços clínicos farmacêuticos têm

trazido diversos resultados positivos aos pacientes, uma vez que têm como objetivo a melhora

da qualidade do uso dos medicamentos e dos resultados terapêuticos dos pacientes (ADAMS

et al., 2015; BENRIMOJ et al. 2010; MEID et al., 2015; PHILBRICK et al., 2015)

Conforme o Conselho Federal de Farmácia (2017), a revisão da farmacoterapia é o

serviço pelo qual o farmacêutico faz análise estruturada e crítica sobre os medicamentos

utilizados pelo paciente, com os objetivos de minimizar a ocorrência de problemas

relacionados à farmacoterapia, melhorar a adesão ao tratamento e os resultados terapêuticos,

bem como reduzir o desperdício de recursos. Esse conceito é corroborado pela

Pharmaceutical Care Network Europe, que propôs a revisão da farmacoterapia classificada

em três tipos: tipo 1 (revisão da farmacoterapia simples), baseada no histórico de

medicamentos disponíveis na farmácia; tipo 2 (dividido em dois, tipo 2A e tipo 2B). O tipo

2A tem como fontes de informação o histórico de medicamentos e informações do paciente, e

o tipo 2B (revisão da farmacoterapia intermediária), baseada no histórico de medicamentos e

informações do médico; e tipo 3 (revisão da farmacoterapia avançada), que tem como fontes

de informação o histórico de medicamentos, informações do paciente e informações clínicas

(PCNE, 2016).

A literatura tem apontado impacto positivo da revisão da farmacoterapia em

diferentes cenários de prática como farmácias comunitárias, ILPIs, ambulatórios, atendimento

domiciliar e hospitais (BASHETI et al., 2016; GALLAGHER et al., 2016; HATAH et al.,

2014; MESSERLI et al., 2016; OCAMPO et al., 2015; ROSE et al., 2016; TANG et al., 2016;

27

WEISS et al., 2016). Entre os benefícios do serviço de revisão da farmacoterapia destacam-se:

identificação e resolução de problemas relacionados aos medicamentos, melhora da adesão à

farmacoterapia, controle de parâmetros clínicos, aumento da qualidade de vida, redução de

internações hospitalares e custos com serviços de saúde (ADAMS et al., 2015; AGUIAR et

al., 2014; GEURTS et al., 2016; MALET-LARREA et al., 2016; OCAMPO et al., 2015).

Assim, tal serviço pode auxiliar os pacientes quanto ao cumprimento do regime

farmacoterapêutico, monitorização dos problemas relacionados à farmacoterapia, redução da

polifarmácia, melhora da adesão aos tratamentos e, consequentemente, redução da

complexidade da farmacoterapia e desfechos associados.

Nessa perspectiva, as ILPIs constituem-se um dos cenários mais propícios para

realização do serviço de revisão da farmacoterapia (COSTA et al., 2016; TANG et al.,2016).

Estudos referem que diversos fatores, como perda das limitações físicas, necessidade de

cuidado especializado, perda da autonomia e vontade própria, contribuem para crescente

demanda de idosos nessas instituições, o que tem proporcionado aumento contínuo no número

de ILPIs, não só no Brasil, mas no mundo (SILVA et al., 2011; SUNG, 2014). Entretanto, no

Brasil, essas instituições nem sempre funcionam de acordo com o preconizado pela Portaria

nº 810, de 22 de setembro de 1989, do Ministério da Saúde, a qual define ILPIs como

instituições específicas para idosos, equipadas para atender pessoas com 60 ou mais anos de

idade, dispondo de funcionários que atendam suas necessidades de cuidados com a saúde,

alimentação, higiene, repouso, lazer entre outros. Tais fatos dificultam a realização desses

serviços.

No continente americano é observada a escassez de estudos que caracterizem a

complexidade da farmacoterapia (BARRETO et al., 2014; FERREIRA et al., 2015;

FROHLICH et al., 2010). Além disso, no cenário das ILPIs, não foram encontrados estudos

nacionais que avaliem desfechos relacionados à complexidade da farmacoterapia dessa

população, tornando-se necessária a realização de estudos que caracterizem os padrões de

complexidade nestas instituições. Em um dos poucos estudos, nesse cenário, Advinha e

colaboradores (2014) compararam a complexidade da farmacoterapia com as seções do MRCI

em idosos institucionalizados. Os autores concluíram que o instrumento utilizado mostrou boa

evidência de classificação da complexidade. Ademais, provou ter potencial na rotina para

auxiliar a reduzir a complexidade da farmacoterapia, identificando fatores que contribuem

para essa complexidade nas ILPIs, de modo a promover a adesão do tratamento e a evitar

erros de medicação.

28

Além da escassez de estudos nessas instituições, é importante destacar que, de modo

geral, estudos que avaliem desfechos que possam ser influenciados pela complexidade da

farmacoterapia também são escassos. Entre as poucas pesquisas de intervenção no cenário

internacional, pode-se destacar o estudo de Stange e colaboradores (2013), em que as

intervenções foram realizadas para tentar reduzir a complexidade da farmacoterapia em

pacientes com Diabetes Mellitus e hipertensão arterial sistêmica. Os autores identificaram, na

alta hospitalar, que o grupo intervenção obteve menor nível de complexidade que o grupo

controle, 5,47 pontos e 7,55 pontos respectivamente (p<0,001). Todavia, as pesquisas sobre

complexidade da farmacoterapia, no Brasil, têm se limitado à caracterização do perfil de

complexidade, sem abordar sua influência nas possibilidades de desfechos.

Ante o exposto, a revisão da farmacoterapia pode permitir a avaliação segura do

modo como o paciente vem utilizando seus medicamentos, bem como dos possíveis fatores

que tornam a farmacoterapia complexa, além de identificar desfechos que podem estar sendo

influenciados pelo aumento dessa complexidade (CORRER et al., 2005; ELLIOTT et al.,

2013). Logo, é necessário realizar estudos que caracterizem os padrões de complexidade da

farmacoterapia de pacientes idosos nos diversos cenários de prática. Tais estudos podem

contribuir na busca do conhecimento dos fatores de risco associados à complexidade da

farmacoterapia, bem como identificar, na literatura, quais desfechos em saúde estão

associados à essa complexidade, com a finalidade de conduzir estudos com intervenções

farmacêuticas que proporcionem resultados positivos no tratamento do paciente.

2.4. Histórico da dissertação

O Laboratório de Ensino e Pesquisa em Farmácia Social (LEPFS), da Universidade

Federal de Sergipe (UFS), foi criado em 2007 com o objetivo de desenvolver atividades

relacionadas ao ensino, pesquisa e extensão, além de formar profissionais para a execução de

estudos na área da Farmácia Social. A missão do LEPFS é inovar e formar para o cuidado ao

paciente e promoção do uso racional dos medicamentos.

Desde 2007, o LEPFS realiza pesquisas com o objetivo de mensurar o impacto de

serviços clínicos em cenários como hospital, ambulatório, unidade básica de saúde e ILPIs

(ANDRADE et al., 2011; AGUIAR et al., 2008; BRITO et al., 2009). O Projeto em ILPIs

surgiu em 2008, devido a carência de estudos nesse cenário. Nas instituições, foi estabelecida

uma parceria entre integrantes do LEPFS (dois pós-graduandos e um graduando em Farmácia)

29

permitindo a formação da equipe que deu início às atividades nos asilos Rio Branco e SAME,

em Aracaju, e Santo Antônio, em Lagarto. Nas instituições, foram disponibilizadas salas para

a criação do dispensário farmacêutico e sua consequente implantação, onde os pesquisadores

desenvolviam suas atividades de ensino, pesquisa e extensão. Assim, os farmacêuticos

começaram a interagir com os idosos residentes e com toda equipe de enfermagem e

cuidadores que acompanhavam esses idosos.

Nesse cenário, foram realizados trabalhos de implementação de um serviço de

assistência farmacêutica, intervenções farmacêuticas voltadas para otimização da qualidade

dos serviços de saúde e consolidação dos serviços farmacêuticos. O projeto realizado nas

instituições deu origem ao trabalho de conclusão de curso de Patrícia Melo Aguiar, intitulado

“Avaliação da farmacoterapia de idosos residentes em instituições asilares em Aracaju,

Sergipe, Brasil” (AGUIAR, 2008) e da dissertação de Daniel Ténório da Silva, intitulado

“Efeito de intervenções farmacêuticas em instituições de longa permanência para idosos:

enfoque no sistema de uso de medicamentos” (SILVA, 2012), vinculados ao Programa de

Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, da Universidade Federal de Sergipe.

Além de pesquisas sobre o impacto dos serviços clínicos farmacêuticos, o LEPFS

vem realizando estudos de avaliação de indicadores de qualidade (estrutura e processo) para

diferentes serviços (AGUIAR et al., 2013; RIOS et al., 2013). Entre os anos de 2008 e 2015,

foram realizadas dissertações de Mestrado e tese de Doutorado em unidades da Farmácia

Popular do Brasil do estado de Sergipe com o objetivo de implementar diferentes serviços

clínicos farmacêuticos (AGUIAR et al., 2012; BRITO, 2012; BALISA-ROCHA et al., 2014;

BRITO, 2015). Outro cenário de pesquisa do LEPFS e de implementação de serviço clínico

farmacêutico é o Serviço de Cuidados Farmacêuticos (SCF) do Hospital Universitário da

Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS).

No que se refere à autora desta dissertação, enquanto graduanda em Farmácia, ela

participou das ações nas ILPIs, de janeiro de 2011 a dezembro de 2015, desenvolvendo

atividades de ensino-aprendizagem e pesquisa, bem como auxiliando os pós-graduandos no

desenvolvimento de suas pesquisas. Durante esse tempo, publicou duas revisões sistemáticas,

ambas sobre medicamentos potencialmente inapropriados para idosos. A primeira revisão

sistemática, intitulada: “Conceptualizing and measuring potentially inappropriate drug

therapy”, foi publicada no periódico científico “Journal of clinical pharmacy and

therapeutics”. A segunda revisão sistemática, intitulada: “An analysis of the quality of studies

that evaluate potentially inappropriate drug therapy”, foi publicada no periódico científico

“African Journal of Pharmacy and Pharmacology”.

30

Enquanto aluna de Mestrado, atuou nas ILPIs como farmacêutica voluntária,

desenvolvendo atividades de ensino e pesquisa, até dezembro de 2016, período em que

desenvolveu o primeiro capítulo dessa dissertação. Logo após, em junho de 2017, começou a

atuar no SCF, desenvolvendo as mesmas atividades. A mudança de cenário de prática ocorreu

devido à inviabilidade de realização de estudos como ensaios clínicos controlados

randomizados no cénario das ILPIs, visto que essas instituições são filantrópicas e os médicos

que atendem os idosos comparecem às instituições uma vez por mês e não estavam

disponíveis para realização das intervenções, o que prejudicaria futuros estudos. Desse modo,

no ambulatório de clínica médica do HU/EBSERH/UFS, o SCF possui as condições

necessárias para realização de estudos com intervenções farmacêuticas para a redução da

complexidade da farmacoterapia em idosos, onde a mestranda desenvolve trabalhos que farão

parte de sua tese de doutorado, dando continuidade aos trabalhos desenvolvidos em sua

dissertação.

32

3. OBJETIVO

3.1. Objetivo geral

Avaliar o perfil farmacoterapêutico e os desfechos em saúde associados à

complexidade da farmacoterapia.

3.2. Objetivo específico

• Avaliar a complexidade da farmacoterapia de idosos residentes em instituições de

longa permanência para idosos (ILPIs), em Sergipe, Nordeste do Brasil.

• Identificar possíveis fatores de risco, relacionados à complexidade da farmacoterapia

em idosos residentes de ILPIs em Sergipe.

• Realizar uma revisão sistemática para identificar os resultados em saúde relacionados

à complexidade da farmacoterapia em estudos que utilizam o MRCI como instrumento

de análise.

CAPÍTULO 1

34

4. CAPÍTULO 1

Artigo publicado no periódico científico “BMC Pharmacology and toxicology”,

Qualis: B1 para Medicina.

42

CAPÍTULO 2

43

5. CAPÍTULO 2

"O texto completo referente ao capitulo 2, que no texto integral da Dissertação

defendida ocupa o intervalo de páginas compreendido entre as páginas 46 - 98 foi suprimido

por tratar-se de manuscrito em análise para publicação em periódico científico, cujo acesso

não está disponível gratuitamente. Consta da revisão sistemática para identificar desfechos em

saúde associados a complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI." Estas páginas estão

em branco na dissertação.

Manuscrito submetido ao periódico científico “The Annals of Pharmacotherapy”,

Qualis: B1 para Medicina.

MEDICATION REGIMEN COMPLEXITY MEASURED BY MRCI: A

SYSTEMATIC REVIEW TO IDENTIFY HEALTH OUTCOMES

Vanessa Alves-Conceição

Laboratory of Teaching and Research in Social Pharmacy (LEPFS), Department of Pharmacy,

Federal University of Sergipe, São Cristóvão, SE, Brazil

Address: Cidade Universitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim Rosa Elze, São

Cristóvão, CEP: 49100-000, Brazil.

E-mail:[email protected]

Phone: +557999687465

Kérilin Stancine Santos Rocha





E-mail: [email protected]

Phone: +5579999785398

Fernanda Vilanova Nascimento Silva



44



E-mail:[email protected]

Phone: +5579998655748

Rafaella Oliveira Santos Silva






Phone: +5579996077258

Daniel Tenório da Silva

Group of Studies in Geriatrics and Gerontology, College of Pharmacy, Federal University of

Vale do São Francisco, Brazil.


Phone: +557999898676

Divaldo Pereira de Lyra Jr.





E-mail: [email protected]/ [email protected]

Phone: +557991925577

Corresponding author: DP Lyra Jr. Laboratory of Teaching and Research in Social

Pharmacy (LEPFS), Address: CidadeUniversitária “Prof. José Aloísio Campos”, Jardim

Rosa Elze, São Cristóvão, CEP: 49100-000, Brazil. Phone/Fax: +557921056319. E-mail:

[email protected].

mailto:[email protected]



45

RESUMO

Complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI: uma revisão sistemática para

identificar desfechos em saúde. Autor(a): Vanessa Alves da Conceição. Aracaju. 2018.

Objetivo: realizar uma revisão sistemática para identificar os resultados em saúde

relacionados à complexidade da farmacoterapia em estudos que utilizam o MRCI como

instrumento de análise. Fonte de dados: uma busca sistemática foi realizada nas bases de

dados: Cochrane Library, Lilacs, PubMed, Scopus, Embase, Open Thesis e Web of Science,

utilizando a seguinte combinação de descritores em inglês: “Outcome assessment AND Drug

Therapy AND Medication regimen complexity index” e seus sinônimos. Foi realizada a

análise das referências dos artigos incluídos. Seleção de estudo e extração de dados: foram

analisados todos os delineamentos de estudos, publicados até fevereiro de 2017, em inglês,

espanhol ou português, os quais utilizaram o MRCI para medir a complexidade da

farmacoterapia e relaciona-lá com desfecho clínico e/ou humanístico e/ou econômico. Dois

revisores avaliaram, de forma independente, os títulos, resumos e textos completos de acordo

com os critérios de egelibilidade; realizaram a extração de dados e avaliaram a qualidade

metodológica dos estudos. Síntese de dados: foram encontrados 610 artigos na busca inicial,

dos quais 20 preencheram os critérios de inclusão. Foram encontrados 12 desfechos em saúde

associados à complexidade da farmacoterapia. Os desfechos mais influenciados pela

complexidade da farmacoterapia foram os clínicos: “Readmissão hospitalar”, “Adesão à

farmacoterapia” e “Hospitalização”. Apenas um estudo associou a complexidade da

farmacoterapia com desfechos humanísticos e nenhum estudo fez essa associação com

desfechos econômicos. A maior parte dos estudos obteve boa qualidade metodológica.

Conclusão. Esta revisão sistemática identificou desfechos em saúde que podem ser

influenciados pela complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI, sendo mais

prevalentes os desfechos clínicos: hospitalização, readmissão hospitalar e adesão à

farmacoterapia, produzindo resultados satisfatórios. Futuros estudos devem investigar esses

desfechos, padronizar os termos utilizados e apresentar delineamento de estudo que favoreça a

análise de causa e efeito de uma intervenção, de modo a gerar mais evidência clínica.

Palavras-chave: MRCI; desfechos em saúde; complexidade da farmacoterapia

46

INTRODUÇÃO

47

MÉTODOS

Pergunta da pesquisa

48

Estratégia de busca

Critérios de elegibilidade

49

Processo de seleção dos estudos

Síntese dos dados e desfechos de interesse

50

Análise da qualidade metodológica

51

RESULTADOS

Seleção dos estudos

52

Características dos estudos

53

Terminologias e conceitos relacionados à complexidade da farmacoterapia

54

Desfechos relacionados à complexidade da farmacoterapia

55

Análise da qualidade metodológica dos estudos

DISCUSSÃO

Características dos estudos

56

Terminologias e conceitos relacionados à complexidade da farmacoterapia

57

Desfechos relacionados à complexidade da farmacoterapia

59

Avaliação da qualidade metodológica

60

Forças e limitações

61

CONCLUSÃO

62

REFERÊNCIAS

89

APÊNDICE 1

93

APÊNDICE 2

94

APÊNDICE 3

CONSIDERAÇÕES

FINAIS

100

6. CONSIDERAÇÕES FINAIS

6.1. Conclusão geral

Esta dissertação possibilitou avaliar o perfil farmacoterapêutico de idosos residentes

em ILPIs no estado de Sergipe, mostrando que não existe associação significativa entre o

MRCI e a idade, assim como identificando alguns fatores de risco que podem influenciar a

complexidade da farmacoterapia desses pacientes, como: interações medicamentosas

potenciais, medicamentos potencialmente inapropriados para idosos e duplicidade terapêutica.

Dada a escassez de estudos em ILPIs, tais resultados podem auxiliar em futuras pesquisas

sobre complexidade da farmacoterapia nesse cenário.

A revisão sistemática identificou na literatura alguns desfechos em saúde que podem

estar associados ao aumento da complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI. Os

desfechos clínicos hospitalização, readmissão hospitalar e adesão à farmacoterapia foram os

mais prevalentes. Além disso, esta revisão sistemática é pioneira e possui arcabouço para

nortear futuros estudos que possam comprovar se os desfechos clínicos encontrados são, de

fato, influenciados pelo aumento da complexidade da farmacoterapia medida pelo MRCI. Os

resultados deste trabalho ainda podem servir de subsídios para futuros estudos que pretendam

avaliar, de maneira sistemática e analítica, o impacto da complexidade da farmacoterapia

sobre os desfechos clínicos identificados.

6.2. Perspectivas

Espera-se que as iniciativas desta dissertação sejam ampliadas e possam fomentar o

desenvolvimento de estudos, como ensaios clínicos controlados randomizados, os quais

possuem nível de evidência ideal para análise de causa e efeito de uma intervenção

farmacêutica. Tais iniciativas podem ser viabilizadas pelo serviço de revisão da

farmacoterapia, os mais adequados para análise de resultados, a fim de alcançar resultados

clínicos satisfatórios para melhora dos quadros de saúde dos pacientes idosos.

Futuros estudos também podem avaliar a capacidade cognitiva, de quem administra o

medicamento, comparando assim a gestão da farmacoterapia conduzida pelos profissionais

em ILPIs (má ou boa) com os desfechos obtidos por meio do MRCI. Tais resultados poderão

reforçar a importância da presença do farmacêutico nestes estabelecimentos de saúde.

101

Os estudos sobre complexidade da farmacoterapia também devem ser expandidos

para os diversos cenários de prática, abrangendo todas as características de pacientes. Mais

estudos devem ser realizados no Brasil, principalmente no intento de abordar estratégias para

redução da complexidade da farmacoterapia, não se limitando apenas à sua caracterização.

REFERÊNCIAS

103

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113

ANEXO 1

Normas de Publicação da The Annals of Pharmacotherapy

120

ANEXO 2

Comprovante de Submissão

121

ANEXO 3

Versão traduzida e validada para o português do Brasil do instrumento MRCI

Seção A

122

Seção A (Continuação)

123

Seção B

124

Seção B (Continuação)

125

Seção C

universidade federal de sergipe prÓ-reitoria de … · a meus irmãos alice, rafael, franciele,...

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