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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

ANÁLISE DA ASSOCIAÇÃO ENTRE tagSNPS NO GENE IL1B E ASPECTOS

CLÍNICOS COM PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE

LARISSA PAES LEME GALVÃO

ARACAJU/SE

2017

2




.

ARACAJU/SE

2017

Tese apresentada ao programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal de Sergipe como

requisito parcial para obtenção do título

de Doutor em Ciências da Saúde.

ORIENTADOR: Prof. Dr. Ricardo

Queiroz Gurgel

CO-ORIENTADOR: Prof. Dr. Fabiano

Alvim-Pereira

3

FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA BISAU UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

G182a

Galvão, Larissa Paes Leme Análise da associação entre tagSNPS no gene IL1B e aspectos clínicos com pré-eclâmpsia grave / Larissa Paes Leme Galvão ; orientador Ricardo Queiroz Gurgel ; coorientador Fabiano Alvim-Pereira. – Aracaju, 2017.

81 f.

Tese (doutorado em Ciências da Saúde) – Universidade Federal de Sergipe, 2017.

1. Gravidez. 2. Hipertensão. 3. Pré-eclâmpsia. 4.

Interleucina-1. 5. Polimorfismo genético. 6. Near miss. I. Gurgel, Ricardo Queiroz, orient. II. Alvim-Pereira, Fabiano, coorient. III. Título.

CDU 618.3

4




APROVADA EM: 24/03/2017

____________________________________________________________

Prof. Dr. Ricardo Queiroz Gurgel (Orientador)

Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde/UFS

_____________________________________________________________

Profa. Dra. Ligia Mara Dolce de Lemos

Programa de Pós Graduação em Enfermagem/UFS

_____________________________________________________________

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SERGIPE

NÚCLEO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

DOUTORADO EM CIÊNCIAS DA SAÚDE

Tese apresentada ao Programa de Pós-

Graduação em Ciências da Saúde da

Universidade Federal de Sergipe e aprovada

pela Banca Examinadora

5

Profa. Dra. Claudia Kaiser Alvim Pereira

Programa de Pós-Graduação em Ciências Aplicadas à Saúde /UFS- Campus Lagarto

_________________________________________________________________

Prof. Dr. Douglas Bernal Tiago

Professor Adjunto do Departamento de Tocoginecologia/PUC-Campinas

_______________________________________________________________

Profa. Dra. Márcia Pereira Bueno

Professora Titular do Departamento de Tocoginecologia/PUC-Campinas

_______________________________________________________________

Prof. Dr. Victor Santana Santos

Professor do Departamento de Enfermagem da UNIT/ Campus Aracaju-SE

ARACAJU/SE

2017

6

Dedico esta tese à minha família,

meu esposo Walber e em especial

aos meus filhos Davi e Laura, a

razão de tudo.

7

Em relação a tempo, tudo é uma questão de

prioridade.

(L.P.L.G.)

Esse pensamento norteou esta tese e hoje é

uma certeza em minha vida.

8

AGRADECIMENTOS

Costumo dizer que este não foi um sonho sonhado, mas sim um sonho perseguido

com amor e dedicação nestes últimos seis anos da minha vida. Demandas profissionais

me levaram para um caminho que eu sempre disse que não traçaria: o da pós-graduação.

E qual não foi minha surpresa quando descobri o prazer em pesquisar e produzir

conhecimento! Totalmente apaixonada pela pesquisa, me vejo hoje pesquisando sobre

vários assuntos verdades em revistas científicas e confrontando dados para formar a

minha opinião pessoal. Vibrei com cada etapa da pesquisa cumprida e entendi o real

papel de cada uma delas no contexto geral.

Agradeço a Deus por tudo que o deu certo e principalmente por tudo o que deu

errado nesta jornada. Aceitei tudo como algo absolutamente necessário sem questionar.

Agradeço aos meus pais, Luiz e Elizete pela oportunidade de estudar. O pontapé inicial

foi dado por vocês, e sem isso, eu não seria quem sou hoje. Agradeço à minha amada

família, meu esposo Walber e aos meus filhos Davi e Laura por serem o combustível que

me moveu durante essa jornada e, se eu nunca pedi, peço aqui as minhas sinceras

desculpas pela ausência física e mental ao longo destes anos. Amo vocês tanto! Agradeço

à família do meu marido, especialmente aos meus sogros Lívia e Natan e minhas

cunhadas Wiviane e Wanessa pela participação indireta nisso tudo, porém tão importante:

no processo de educação dos meus filhos na minha ausência.

Agradeço à pacientes que participaram desse estudo em prol da ciência mesmo

em uma fase tão especial e tão crítica do ponto de vista de saúde. Obrigada aos ex-

estudantes de medicina e hoje médicos Caio Mendonça, Filipe Menezes, Kaique Góis e

Ruy Ribeiro por cada coleta. Meu muito obrigada ao meu co-orientador Prof. Dr. Fabiano

Avim-Pereira por me introduzir no mundo da genética aplicada à pré-eclâmpsia e por

toda a sua paciência e dedicação em me ensinar. Agradeço também à FAPITEC por

viabilizar financeiramente este projeto de pesquisa para a análise dos DNAs. E

finalmente, meus mais profundos e sinceros agradecimentos ao orientador Prof. Dr.

Ricardo Gurgel por todos os e-mails respondidos, por todas as broncas, por todas as

opiniões sinceras e por todos os estímulos nessa roda-gigante de estresse emocional e

físico que é a pós-graduação. Professores como o Senhor não formam profissionais...

formam PENSADORES! Orgulho da vida ter sido sua orientanda!

9

LISTA DE ABREVIATURAS

CASPASE enzima da família cisteína-aspartato protease

CEA antígeno carcinoembrionário

CEP Comitê de Ética em Pesquisa

DL desequilíbrio de ligação

DNA desoxiribonucleic acid (ácido desoxirribonucleico)

DP desvio-padrão

HAS hipertensão arterial sistêmica

HELLP Hemolytic anemia; Elevated Liver enzymes; LowPlatelet count

IC intervalo de confiança

IL interleucina

IL1 interleucina 1

IL1-Ra citocina antagonista da interleucina 1

IL1-RN gene antagonista da interleucina 1

IL10 interleucina 10

IL1B interleucina 1 beta (gene)

IL-1β interleucina 1 beta (citocina)

IL2 interleucina 2

IL6 interleucina 6

IMC índice de massa corpórea

INF-γ interferon gama

NK células natural-killer

NM near miss materno

NV nascido vivo

OMS Organização Mundial da Saúde

PAD pressão arterial diastólica

PAS pressão arterial sistólica

PCR protein chain reaction (reação em cadeia de polimerase)

PE pré-eclâmpsia

RR risco relativo

SE estado de Sergipe

SNP single nucleotide polimorphism

SUS Sistema Único de Saúde

TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TNF fator de necrose tumoral

TNF-α fator de necrose tumoral alfa

10

GALVÃO, L.P.L. Análise da associação entre tagSNPs no gene IL1B e aspectos

clínicos com pré-eclâmpsia grave [TESE] Programa de Pós-Graduação em Ciências da

Saúde da Universidade Federal de Sergipe. 2017. 81 p.

RESUMO

Introdução: Pré-eclâmpsia (PE) é uma doença caracterizada pela ocorrência de

hipertensão e proteinúria na gestação. Algumas citocinas como a IL-1 podem causar um

processo inflamatório exagerado, causando lesão endotelial e estresse oxidativo. Na PE, e

considerando-se a variação étnica, citocinas são codificadas através de seu gene

codificador, entre eles o gene IL1B. Objetivos: Com o objetivo de investigar a

associação entre polimorfismos no gene IL1B em mulheres com PE e a influência de

possíveis fatores de risco maternos e ambientais, realizou-se um estudo do tipo caso-

controle em duas maternidades de referência no estado de Sergipe. Métodos: Uma

entrevista foi realizada e o DNA de 456 voluntárias foi coletado para análise. Ressalta-se

aqui a predominância de indivíduos melanodermas e feodermas: poucos estudos com esta

população são encontrados na literatura utilizando essa população em particular

relacionando o gene IL1B e PE. A análise genética objetivou a representação do gene

integralmente e para tanto quatro tagSNPs do gene IL1B foram analisados, sendo eles:

rs1143643, rs1143633, rs1143634 e rs1143630. A análise da associação entre os

haplótipos e valores de P foram calculados usando o software THESIAS. Teste de qui-

quadrado, Teste de Fisher, Odds Ratio, intervalo de confiança e regressão logística foram

realizados. Resultados: Fatores como polimorfismos do rs1143630, obesidade,

primiparidade, parto cesáreo e baixo nível de consciência no momento da admissão no

serviço de saúde relacionaram-se à PE. Foi identificada evidência sugestiva da associação

do alelo “T” no rs1143630 no grupo de mulheres com PE. Conclusão: Fatores clínicos e

polimorfismos do gene IL1B estiveram associados à ocorrência de pré-eclâmpsia. Em

muitos aspectos, combater morte materna causada por pré-eclâmpsia é um dos desafios

mais importantes e urgentes da obstetrícia na atualidade.

DESCRITORES: Gestação; Hipertensão; Pré-eclâmpsia; Interleucina-1; Polimorfismos

Genéticos; Near miss.

11

GALVÃO, L.P.L. Analysis of association of clinical aspects and

polimorphisms of IL1B tagSNPs gene with severe preeclampsia [THESIS] Post

Graduation Program of Health Sciences of Federal University of Sergipe. 2017. p.

ABSTRACT

Introduction: Preeclampsia (PE) is characterized by the occurrence of gestational

hypertension and proteinuria. Cytokines as IL-1 can cause an exaggerated inflammatory

process causing oxidative stress and endothelial damage. In PE, and considering the

ethnic variation, these cytokines are encoded through their encoding gene: among them

the IL1B gene. Objectives: In order to investigate the association of polymorphisms in

the IL1B gene in women with preeclampsia and the influence of possible maternal,

environmental and genetic risk factors, a case-control study was conducted in two

reference maternity hospitals in the state of Sergipe. Methods: An interview was done

and the DNA of 456 volunteers collected for analysis. The predominance of

melanoderma and feoderma individuals is emphasized here: few studies with this

population are found in the literature regarding IL1B and PE. The genetic analysis aimed

the representation of the gene integrally and for this purpose four tagSNPs for IL1B gene

were analyzed: rs1143643, rs1143633, rs1143634 and rs1143630. The analysis of the

association between the haplotypes and p values were calculated using the THESIAS

software. Chi square test, Fisher test, Odds Ratio, confidence interval and multivariate

logistic regression were performed. Results: Factors such as rs1143630 polimorphisms,

obesity, primiparity, cesarean delivery and low level of consciousness at the time of

admission to the health service were related to PE. Suggestive evidence of association

between "T" allele in rs1143630 and preeclamptic women was observed. Conclusions:

Clinical factors and IL1B polimorphisms were associated with severe preeclampsia. In

many aspects, avoid maternal deaths related with preeclampsia is one of the most

important and urgent challenges of obstetrics today.

Keywords: Pregnancy; Hypertension; Preeclampsia; Interleukin-1; Gene Polymorphism;

Genetic; Maternal near miss.

12

SUMÁRIO

1INTRODUÇÃO……………………………………………….…………………..…14

2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS ………………………………………..……….…16

2.1 Definição de pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP ………………….16

2.2 Epidemiologia e fatores de risco ..................................................................... .....17

2.3 A complexa patogênese da pré-eclâmpsia ………………………………..…..…18

2.3.1 A hipótese vascular ……………………………………………………………...19

2.3.2 A hipótese da má adaptação imune ……………………………………………..20

2.4 Produção da citocina mediada pelo seu gene codificador ………………….…21

2.5 O papel do componente genético fetal …………………………………………22

2.6 IL-1 e seu gene codificador ……………………………………………………22

2.7 Os tagSNPs e o Projeto HAPMAP ……………………………………….…….23

2.8 IL1B e o antagonista da Il-1 ……………………………………………….……24

2.9 O papel da il-1 no inflassoma .............................................................................25

2.10 A importância da il-1 na pré-eclâma ...............................................................25

3 OBJETIVOS .............................................................................................................28

4 METODOLOGIA......................................................................................................29

4.1 Tipo de estudo e população ...................................................................................29

4.2 Definições dos distúrbios hipertensivos ................................................................30

4.3 Definição de casos, controles e critérios de inclusão …………………………..30

4.4 Tamanho da amostra ………………………………………………..……….…..31

4.5 Instrumentos de coleta ……………………………………………………………31

13

4.5.1 Entrevista …………………………………………………………………..……..31

4.5.2 Coleta de células de mucosa jugal para obtenção de dna humano ……………….33

4.6 Análise estatística ………………………………………………………………....33

4.7 Aspectos éticos da pesquisa ………………………………………………………34

5 ARTIGO PUBLICADO ...………………………………………………………….36

6 CONCLUSÕES ……………………………………………...………………………60

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................61

REFERÊNCIAS ……………………………………………………….………………62

APÊNDICE…………………………………………………………………..…………74

Apêndice A- Formulário de entrevista para pacientes …………………………...…….74

Apêndice B- Termo de consentimento livre e esclarecido ………………………….….78

Apêndice C- Declaração de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa ………………80

14



1 INTRODUÇÃO

Combater a mortalidade materna no Brasil e no mundo é uma realidade urgente,

no entanto isso não é uma tarefa fácil pela dificuldade em se estabelecer relações causais

de risco que culminam em morte materna (MM) (LAURENTI et al., 1990). Houve

303.000 casos de morte materna no mundo em 2015 (WHO, 2016). A estimativa da

Organização Mundial da Saúde (OMS) para a ocorrência de mortes maternas no Brasil

seja de 44 casos/100.000 nascidos vivos, no entanto a média é de 58,37 casos de

MM/100.000NV e de 66,92 casos/100.000 NV para o estado de Sergipe (DATASUS,

2016).

Entre as cinco principais causas de morte materna em países desenvolvidos e em

desenvolvimento encontram-se as desordens hipertensivas, doença responsável por

76.000 óbitos maternos/ano no mundo, que complica entre 2-7% das gestações e é

responsável por 20% da ocorrência de prematuridade extrema, que é a ocorrência de

nascimentos antes da 32a. semana de gestação (WHO, 2015; STEEGERS et al., 2010).

O Ministerio da Saude propos a adocao do Pacto Nacional pela Reducao da

Mortalidade Materna e Neonatal a fim de enfrentar a problemática da morte materna e

neonatal. Para tanto, a implantacao de Comitês de Morte Materna foi identificada como

uma das acoes estrategicas possíveis. Os comitês reunem instituicoes governamentais e

da sociedade civil cuja area de atuacao e a Saude da Mulher, exercendo assim um papel

de controle social. Seus objetivos sao identificar a magnitude da mortalidade materna,

suas causas, fatores determinantes e propor medidas que previnam a ocorrência de novas

mortes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2007). Desde o ano de 1999, o município de Aracaju

(SE) possui um Comitê de Mortalidade Materna ativo, sediado na sede da Secretaria

Municipal de Saúde do município de Aracaju e é composto por gestores e funcionários de

instituições de saúde (hospitais, maternidades e unidades básicas de saúde) e realiza

reuniões regulares onde os casos de morte materna ocorridos no município são discutidos

individualmente a fim de detectar possíveis falhas no processo assistencial.

15

A pré-eclâmpsia (PE) é uma doença heterogênea e específica da gestação

caracterizada por hipertensão e proteinúria após a 20a semana e que afeta em torno de 6 a

10% de mulheres grávidas (LAIN, ROBERTS, 2002; LEACH et al., 2002; SIBAI, 2003).

A etiologia da PE não é completamente conhecida ainda nos dias de hoje e seu tratamento

é limitado à estabilização dos níveis pressóricos a fim de prevenir complicações até que

se atinja a viabilidade fetal. Uma série de anormalidades fisiopatológicas e uma resposta

inflamatória sistêmica exagerada têm sido propostos para explicar a doença (SIBAI,

2008; SIBAI; DEKKER; KUPFERMINC; 2005). Nesse processo, níveis séricos elevados

de citocinas relacionadas à inflamação como a IL-1, IL-2, IL-6 e INF- têm sido

encontrados nas pacientes com pré-eclâmpsia em comparação com mulheres normotensas

(TOSUN et al., 2010; SZARKA; RIGO; LAZAR et al. 2010; KALINDERIS et al., 2011).

A interleucina-1beta (IL-1) é uma citocina pró-inflamatória pertencente ao

sistema da IL-1 e produzida pelo gene que leva o seu nome (IL1B). Advoga-se que não

apenas esse gene, mas um conjunto de gene e seus polimorfismos genéticos, em conjunto

com fatores ambientais, maternos e fetais, interagindo entre si, sejam os responsáveis

pelo desenvolvimento da PE (PIPKIN, 1999). No entanto, outros os genes candidatos,

também necessitam ser testados a fim de se identificar a associação gene-doença na PE

(REDMAN; SAKS, 1999).

A técnica de genotipagem por meio de tagSNPs consiste em testar apenas os

genótipos que estão em desequilíbrio perfeito ou perto do total – e esse é chamado

tagSNP. Apenas alguns tagSNPs são capazes de fornecer a informação do gene como um

todo ao mesmo tempo que permite uma visão mais completa da variabilidade do gene

candidato, fornecendo assim, informações dos seus possíveis efeitos na doença estudada

(HISCHHORN; DALY; 2005).

Não se conhece até o presente momento a existência de outro estudo que tenha

investigado a associação entre o genótipo do IL1B através da técnica de tagSNPs em

gestantes do nordeste do Brasil com pré-eclâmpsia. Portanto, a proposta deste estudo é o

de avaliar polimorfismos do gene da IL1B bem como variáveis pessoais e clínicas como

um possível fator de risco para pré-eclâmpsia.

16

2 FUNDAMENTOS TEÓRICOS

2.1 Definição de pré-eclâmpsia, Eclâmpsia e Síndrome HELLP

Pré-eclâmpsia (PE) é uma doença multissistêmica específica da gestação, de

caráter multifatorial, caracterizada pela ocorrência de hipertensão e proteinúria após a 20a.

semana de gestação, e é única da raça humana. A mesma é a maior causa de morte

materna e fetal no mundo, e também é importante causa de morbidade para o binômio

mãe-bebê (LAIN, ROBERTS, 2002; SIBAI, DEKKER, KUPFERMINC; 2005). Dez a

15% das mortes maternas estão relacionadas diretamente à pré-eclâmpsia e eclâmpsia

(DULEY; 2009). Eclâmpsia é definida como a presença de convulsões em paciente com

pré-eclâmpsia (AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICS AND GINECOLOGY,

1990; AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICS AND GINECOLOGY, 2000; SIBAI,

DEKKER, KUPFERMINC, 2005). A síndrome HELLP é composta por hemólise,

aumento das enzimas hepáticas e trombocitopenia (AMERICAN COLLEGE OF

OBSTETRICS AND GINECOLOGY, 1990; AMERICAN COLLEGE OF

OBSTETRICS AND GINECOLOGY, 2000; SIBAI, DEKKER, KUPFERMINC, 2005).

A hipertensão gestacional é diagnosticada por níveis tensionais mínimos de

140mmHg de pressão arterial sistólica (PAS) e de 90mmHg para pressão arterial

diastólica (PAD), em pelo menos duas ocasiões, a intervalos entre as medidas de 4 a 6

horas após as 20 semanas em mulher previamente normotensa. Registros de pressão não

devem ser realizados a intervalos superiores a 7 dias. Hipertensão grave ocorre quando

PAS 160mmHg e PAD110mmHg (ACOG, 1990; ACOG, 2000; SIBAI 2005).

Proteinúria é definida pela excreção de 300mg ou mais de proteína pela urina em

um intervalo de 24 horas. Em casos de amostras de urina de 24h indisponíveis, é admitida

concentração 300mg/L (ou 1+ de fita) em pelo menos duas amostras de urina

aleatórias, e tomadas com intervalos de pelo menos 4 a 6 horas e não superiores a 7 dias

(SIBAI 2005; ACOG, 1990; ACOG, 2000). Proteinúria 5g/dia associada à níveis

pressóricos de PAS 160mmHg e PAD 110mmHg é considerada como pré-eclâmpsia

grave (SIBAI, 2005; ACOG, 2000).

17

Eclâmpsia é definida como a presença de convulsões em paciente com pré-

eclâmpsia (ACOG, 1990; ACOG, 2000; SIBAI, DEKKER, KUPFERMINC, 2005). A

síndrome HELLP é composta por hemólise, aumento das enzimas hepáticas e

trombocitopenia (ACOG, 1990; ACOG, 2000; SIBAI, DEKKER, KUPFERMINC,

2005).

Sinais de acometimento sistêmico são indicativos de gravidade da PE tais como:

edema pulmonar, convulsões, oligúria (diurese <500ml/dia), trombocitopenia (contagem

de plaquetas <100.000 L), enzimas hepáticas elevadas associadas a persistente

epigastralgia e alterações cerebrais (por exemplo: alteração do estado mental, cefaléia,

borramento visual, escotomas ou cegueira) (ACOG, 1990; LAIN; ROBERTS, 2002).

2.2 Epidemiologia e Fatores de risco

Cerca de 10 milhões de mulheres desenvolvem PE no mundo e destas, 76.000

morrem desta doença ou de outras complicações advindas da mesma (KUKLINA et al,

2008). Uma mulher que vive em um país em desenvolvimento possui sete vezes mais

chance de desenvolver PE do que uma mulher que vive em um país desenvolvido

(WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2007). Considerando-se as diferentes etnias

existentes, a PE acomete em torno de 2 a 7% de mulheres nulíparas saudáveis e 1 a 3% de

multíparas e a maioria desses casos ocorre nos países em desenvolvimento (HAUTH et

al., 2002; SIBAI, 2003; VATTEN, SKAJAERVEN, 2004).

Em nulíparas, a doença é geralmente mais branda, inicia-se próximo ao termo ou

no período intraparto (75% dos casos) e representa potencial risco negligenciável para

resultados adversos (HAUTH et al., 2000; SIBAI, 2003; VATTEN, SKAJAERVEN,

2004). A frequência e a gravidade da doença são substancialmente mais elevadas em

mulheres com gestação múltipla, hipertensão crônica e que possuam antecedentes

pessoais de pré-eclâmpsia, diabetes mellitus e trombofilias (SIBAI, 1998; DEKKER,

SIBAI, 2001; VATTEN, SKAJAERVEN, 2004).

Muitas condições clínicas e gestacionais estão sabidamente associadas à pré-

eclâmpsia, entre elas encontram-se: primiparidade (ROBBILARD et al, 1994),

18

primipaternidade (DEKKER, SIBAI, 2001; DEKKER, ROBBILARD, 2003; SAFTLAS,

LEVINE, KLEBANOFF, 2003), dislipidemias (HUBEL, ROBERTS, FERRELL, 1999),

extremos de idade gestacional (DEKKER, SIBAI, 2001); obesidade e resistência

insulínica (SEELY, SOLOMON, 2003; SIBAI, DEKKER, KUPFERMINE, 2005),

hipertensão crônica ou doença renal (CARITIS, SIBAI, HAUTH, 1998; SIBAI, 2002),

história de pré-eclâmpsia pessoal (CARITIS, SIBAI, HAUTH, 1998; HNAT et al., 2002)

ou familiar (CHESLEY, ANNITTO, COSGROVE, 1968; CHESLEY, COOPER, 1986) e

gestação múltipla (CARITIS et al., 1998; SIBAI, 2000; WEN, DEMISSIE, YANG et al.,

2004).

Alguns estudos têm sugerido que mulheres que tiveram pré-eclâmpsia em uma

gestação também possuem risco elevado para desenvolver complicações cardiovasculares

no futuro (RAMSAY et al. 2003; WILSON; WATSON; PRESCOTT, 2003;

HAUKKAMAA; SALMINEN; LAIVUORI, 2004). De fato, alguns fatores de risco e

anormalidades fisiopatológicas da PE são similares às da doença arterial coronariana e a

resistência insulínica tem sido implicada como fator comum entre as duas doenças

(RAMSAY et al., 2003; WILSON, WATSON, PRESCOTT, 2003; HAUKKAMAA;

SALMINEN; LAIVUORI, 2004). Esta mesma síndrome de resistência insulínica parece

ser a causadora de um ambiente intra-uterino desfavorável, levando à restrição do

crescimento fetal ou bebês com baixo peso ao nascer, o que pode afetar a saúde do adulto

a longo prazo (HACK, FLANNERY, SCHLUCHTER, 2002; BARKER, 2004).

2.3 A complexa patogênese da pré-eclâmpsia

Apesar dos avanços no cuidado perinatal, nota-se que a frequência da PE não

diminuiu (SIBAI 2003; WORKING GROUP REPORT ON HIGH BLOOD PRESSURE

IN PREGNANCY, 2000; SIBAI, 1998; DEKKER, SIBAI, 2001). Esforços têm sido

realizados a fim de entender os reais mecanismos que deflagram a doença, entretanto a

sua patogênese completa ainda não é totalmente conhecida (BROUGHTON PIPKIN,

2012; JEBBINK et al. 2012; RAMMA, AHMED, 2011). Há mais de cem anos sabe-se

que para o desenvolvimento da pré-eclâmpsia é necessária a presença da placenta, dado

19

que seus sintomas clínicos não se desenvolverão se a mesma não estiver presente e

geralmente desaparecem após a sua remoção (YURA et al., 2003; ROBERTS, 2017).

Em 2005, foi proposto pela primeira vez o “Modelo dos dois estagios” para

explicar as fases de instalação da doença, hoje amplamente aceito. No primeiro estagio,

ainda na primeira metade da gravidez, ocorre um fenômeno de ma placentacao e hipóxia,

ocasionados pela ausência da segunda onda de migração trofoblástica, fase onde ainda

nao existem sinais clinicos da doenca. Essa alteração gera um processo de estresse

oxidativo placentário e enfim a manifestação clínica da doença, já no segundo estágio

(REDMAN; SARGENT; 2005).

Além disso, sugere-se que fatores maternos constitucionais (genéticos,

comportamentais e ambientais) podem ser ainda mais importantes do que se pensava

previamente. No entanto, o desenvolvimento da pré-eclâmpsia parece depender de uma

interação entre baixa perfusão de oxigênio em nível placentário e predisposição genética

materna e que se expressa de forma diversa entre as mulheres (ROBERTS; HUBBEL;

2009). Existem duas teorias principais sobre a causa da PE: a vascular e a imunológica,

mas sem distinção clara sobre o que ocorre primeiro (CHAOUAT et al., 2003).

2.3.1 A hipótese vascular

Durante a placentação normal, as células do citotrofoblasto formam um

trofoblasto extraviloso altamente invasor, que tende a migrar para a decídua e invadir o

primeiro terço da espessura do miométrio, induzindo a remodelação das artérias

espiraladas a fim de produzir um sistema vascular de baixa resistência – o que é essencial

para o desenvolvimento fetal. Uma placentação pobre, com invasão citotrofoblástica

insuficiente e remodelação vascular defeituosa é o principal fator que predispõe à PE. A

circulação uteroplacentária insuficiente leva à hipóxia, estresse oxidativo e até mesmo

infartamentos locais em casos graves (REDMAN, SARGENT; 2009). O estresse

oxidativo resulta do fluxo intermitente de alta velocidade no espaço interviloso que leva à

secreção placentária de fatores solúveis induzindo à disfunção celular endotelial e às

manifestações clínicas da pré-eclâmpsia (LECARPENTIER, TSATSARIS; 2016).

20

A inflamação sistêmica que comumente ocorre na gestação normal está

exarcebada na gestação com PE (LECARPENTIER, TSATSARIS; 2016). Na doença,

além de outros aspectos vasculares, estabelece-se um estado de ativação celular endotelial

(REDMAN, SARGENT; 2008). A angiogênese é essencial para o desenvolvimento

normal da placenta e o fator de crescimento vascular endotelial e o fator de crescimento

placentário são cruciais para a adequada proliferação e implantação do trofoblasto na

gestação normal (THADHANI et al.; 2004). No entanto, na PE, o nível sérico destes

fatores de crescimento apresentam-se reduzidos (KIM et al.; 2007).

2.3.2 A hipótese da má adaptação imune

O principal pilar do sistema imune e o reconhecimento do que e “próprio” versus

“nao próprio”. Na gravidez normal, o enxerto fetal contendo antigenos de origem paterna,

considerado “nao próprio”, e aceito pelo sistema imune da mae, ou seja, um privilegio

uteroplacentário é concedido como consequência de interações cooperativas entre o feto e

a mãe (HUNT; 2006). No entanto, na PE, a aceitação materna do enxerto fetal é

prejudicada resultando em uma interação anormal entre as células natural killer (NK) e o

trofoblasto fetal invasor durante a implantação/placentação (HIBY; WALKER;

O’SHAUGHNESSY; 2004). A placenta é fonte de produção de muitos hormônios

imunomodulatórios e citocinas e muitos desses fatores parecem contribuir para a

regulação local e sistêmica da imunidade necessários para o sucesso gestacional

(BOWEN et al. 2002).

2.4. Produção da citocina mediada pelo seu gene codificador

Citocinas são proteínas solúveis com múltiplas funções imunológicas que são

produzidas por células do sistema imune e pelos adipócitos (GUERRE-MILLO, 2004;

RAJALA, SCHERER, 2003) e estão envolvidas na implantação do embrião, no

crescimento e diferenciação do trofoblasto e até mesmo no trabalho de parto (SAITO,

2000). Níveis elevados de interleucinas (IL) IL-1, IL-6 e fator de necrose tumoral alfa

(TNF-), assim como a IL-2 e o interferon gama (INF- ), foram detectados no plasma e

21

no líquido amniótico de mulheres com PE (TOSUN et al., 2010; SZARKA et al. 2010;

KALINDERIS et al; 2011).

Na PE, todas estas citocinas pró-inflamatórias têm o poder de ativar o endotélio

vascular causando uma resposta inflamatória sistêmica exagerada (REDMAN,

SARGENT; 2003). Já a IL-10 tem sido identificada como uma citocina importante para o

sucesso gestacional e suposta proteção para pré-eclâmpsia (PISSETTI et al., 2014), bem

como a citocina antagonista da IL-1, a IL1-Ra (SZARKA et al. 2010).

A produção de citocinas pró-inflamatórias é regulada pelos genes codificadores

destas citocinas, e estes genes geralmente levam o nome da respectiva citocina produzida.

Tem sido admitido que vários genes que regulam a produção de diversas citocinas podem

estar imbricados no processo e agindo em conjunto com fatores fetais e ambientais

predispondo à PE (BROUGHTON PIPKIN, 2012).

Polimorfismos genéticos são variações na sequência gênica que ocorrem

naturalmente e em larga escala com frequência maior que 1% dentro de uma população e

podem afetar a função dos genes e mesmo causar doenças (BOTSTEIN et al., 1987;

NEWMAN, 1987). Alguns polimorfismos nos genes que codificam citocinas

inflamatórias podem alterar sua taxa de expressão e potencializando sua ação (CAMPOS

et al., 2005). Substituições em um único nucleotídeo (os chamados SNPs), em regiões

específicas dos genes das citocinas, podem afetar a sua transcrição e também influenciar

a sua produção e mudar a expressão ou a gravidade de uma doença (BOTSTEIN et al.

1987).

Um estudo realizado com mulheres brasileiras analisou polimorfismos dos genes

que produzem TNF-, IL-10, IL-6 e INF- em um estudo do tipo caso-controle em

pacientes com pré-eclâmpsia e pacientes não gestantes. Apesar da amostra pequena de

107 casos e 58 controles, apenas o INF- apresentou níveis séricos elevados

estatisticamente nas pacientes com PE (PINHEIRO et al.; 2015).

2.5 O papel do componente genético fetal

Além de fatores maternos e de fatores ambientais atuando continuamente na

22

gênese da PE, os genes fetais também atuam no processo, segundo a Hipótese do Conflito

Genético, o que dificulta ainda mais o conhecimento global da patogênese da pré-

eclâmpsia (VAN PAMPUS et al., 1999). O imprinting genômico, ou Hipótese do

Conflito Genético afeta vários mamíferos e resulta na expressão do alelo de apenas um

dos parentais, enquanto o outro alelo encontra-se metilado, ou seja, inativado. Neste caso,

não há uma contribuição genética equitativa dos progenitores, mas sim o alelo herdado de

um dos progenitores se comporta de forma distinta em relação ao alelo herdado do outro

progenitor. Em alguns casos esta inativação de um dos alelos pode ocasionar distúrbios

de desenvolvimento e síndromes. Este é um importante mecanismo genético a ser

compreendido e que também atua influenciando a transferência de nutrientes da mãe para

o feto e para o recém-nascido.

2.6 IL-1 e seu gene codificador

A IL-1 é uma citocina pró-inflamatória, pertencente ao sistema da IL-1, e que

possui um importante papel na reprodução dos mamíferos e também tem sido implicada

na patogênese da PE (HUANG et al.; 2008). Esta é uma proteína produzida por

monócitos, macrófagos e células epiteliais (HUANG ET AL; 2008). A secreção de IL-1

conduz à uma variedade de atividades biológicas que iniciam e perpetuam a resposta

inflamatória aguda com consequente produção de TNF-, INF-, IL-2 e IL-12

(RINEHART et al., 1999; WILLIAMS et al., 1999; REDMAN, SACKS, SARGENT,

1999; SANCHEZ et al. 2000; BENYO et al. 2001; TERAN et al. 2001; VISSER et al.

2002; VELSING-AARTS et al. 2002; HAGGERTY et al. 2005; HUANG et al., 2008

MULLA et al., 2011). Além do mais, a atividade da IL-1 é modulada por um fator

endógeno, um antagonista competitivo da IL-1, o IL-1Ra (DAYER, 2003).

Os genes impressos podem atuar aumentando a pressão sanguínea (genes

fetais) enquanto os genes maternos atuariam reduzindo essa pressão, causando um

desbalanço. A disfunção celular endotelial da doença (PE) poderia ser justificada por

uma estratégia fetal no sentido de melhorar a resistência não-placentária, em situações

em que o fluxo sanguíneo uteroplacentário for inadequado (REIK, WALTER; 2001).

23

O gene codificador da IL-1 está localizado entre 70-110 Kb da região do

cromossomo 2q13-21 e possui 7 exons e 6 introns

(http://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Gene/Summary?g=ENSG00000125538;r=2:112

829751-112836903). Ao menos 20 SNPs têm sido descritos da região do gene IL-1B,

entre os quais os locus -511 e -31 da região promotora do IL-1B estão entre os

polimorfismos de nucleotídeos mais estudados. Polimorfismos no gene da IL-1 podem

influenciar a transcrição genética e conduzir a alterações funcionais da expressão dessa

citocina, influenciando características fenotípicas e aumentando o risco para algumas

doenças (EL-OMAR et al. 2000; TABOR, RISH, MYERS; 2002; CHEN et al. 2006).

2.7 Os TagSNPs E O PROJETO HAPMAP

O genoma de dois seres humanos é 99,9% semelhante, no entanto muitas

variações genéticas têm sido observadas (http//www.hapmap.org). As duas principais

classes estruturais de sequência de variação são: microsatélites e graus de repetição em

tandem curto do desequilíbrio de ligação (DL). Haplótipos ou blocos de desequilíbrio de

ligacao (DL) consistem em SNPs “ligados” entre si, onde ocorreu pouca recombinacao

histórica. Portanto, os genótipos dos SNPs no mesmo bloco tendem a se correlacionar,

sendo assim nem todos os SNPs do bloco necessitam ser testados, sendo que se o

desequilíbrio perfeito ou perto do total faz com que o SNP represente o bloco como um

todo, ele é denominado SNP chave, ou tagSNP.

Para isso, o International HapMap Project ® (http//www.hapmap.org) tem por

objetivo desenvolver um mapa do genoma humano a fim de caracterizar a estrutura da

sequência de variação do genoma de várias populações distintas e fazer com que esta

informação chegue gratuitamente ao domínio público.

O Projeto HapMap aliado à técnica de TagSNPs tem revolucionado a genética

humana e um novo paradigma tem sido introduzido, possibilitando o acesso às variações

gênicas mais comuns do indivíduo aliado à um bom custo-benefício (THE

INTERNATIONAL HAPMAP CONSORTION, 2005; HISCHHORN, DALY; 2005).

Utilizando esta base de dados e analisando populações genotipadas com ancestralidade

semelhante para a amostra pesquisada, é possível localizar as regiões com alto

desequilíbrio de ligação, ou seja, com forte associação entre os SNPs, e desta forma

http://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Gene/Summary?g=ENSG00000125538;r=2:112829751-112836903


24

genotipar apenas alguns SNPs selecionados (tagSNPs), já que estes produzem

informações sobre os SNPs de todo o bloco.

2.8 IL1B e o antagonista da IL1

O gene antagonista do receptor da interleucina 1 (IL1RN) foi inicialmente

descrito por Carter et al. (1990) e codifica a citocina IL1-Ra. A ligação com o receptor da

IL-1 sem exercer um efeito funcional faz com que o IL1Ra atue como um antagonista

competitivo da IL-1 (EISENBERG et al., 1991). Níveis relativos de IL1RN e IL-1 no

local da inflamação é que irão determinar se a resposta pró-inflamatória será iniciada,

mantida ou finalizada (Mc INTYRE et al. 1991). Na PE, a expressão aumentada de

citocinas como a IL-1 são acreditados como causadores da elevação dos níveis

circulantes de outras citocinas inflamatórias e assim perpetuando o processo da

inflamação (REDMAN, SACKS, SARGENT, 1999; RINEHART et al., 1999). A

hipótese mais aceita para a PE é a da expressão protéica placentária aumentada da IL-1,

no entanto dados sobre níveis circulantes de IL-1 e de seu receptor antagonista (IL1RN)

são inconsistentes (GREER et al. 1994; KIMYA et al. 1997; HEYL et al., 1999).

Os genes IL1B e IL1RN ocupam a região 430-kb do cromossomo 2q14.2 em

humanos (NICLKLIN; WEITH; DUFF; 1994). É amplamente aceito que polimorfismos

nos genes IL1B e IL1RN possam causar alterações da expressão de ambos os genes,

respectivamente, in vitro e in vivo (POCIOT et al. 1992; DANIS et al. 1995; HURME;

SANTILA, 1998; SANTILA; SAVINAINEN; HURME; 1998). Provavelmente, a relação

entre as alterações da expressão da proteína (citocina) em mulheres com PE é atribuída

também a estes polimorfismos (TARLOW et al, 1993).

Sugere-se que polimorfismos do gene IL1B causem uma autoregulação no seu

receptor antagonista (IL1-Ra) também na presença de polimorfismos do IL1RN

(RINEHART; 1999). Já Hefler et al., não encontraram evidências que sugiram

desequilíbrio de ligação entre os polimorfismos do IL1B e IL1RN (HEFLER et al.,

2001).

25

2.9 O papel da IL-1 no inflassoma

O inflassoma é um complexo multiprotéico intracelular que atua na ativação das

enzimas da família cisteína-aspartato proteases (CASPASES) como uma estrutura

essencial para a regulação da imunidade em condições fisiológicas e no reconhecimento

de sinais de perigo a diferentes componentes. As CASPASES estão envolvidas no

processo de apoptose, necrose, regulação celular e inflamação. O inflassoma age como

uma plataforma ativadora das caspases pró-inflamatórias que são as caspases 1, 4, 5, 11 e

12. A formação e ativação desta plataforma molecular são mediadas por ligantes

endógenos e exógenos induzindo a produção de citocinas pró-inflamatórias e

recrutamento de populações celulares relacionadas com resposta biológica e reparo

tecidual (DAVIS, WEN, TING, 2011; WEN, TING, O’NEILL 2012; STROWIG et al.

2012).

A manutenção da ativação deste complexo contribui para a queda da homeostase

e o desenvolvimento da doença inflamatória crônica (HENAO-MEJIA et al.;2012). A IL-

1 é uma das principais citocinas pro-inflamatórias relacionadas com a ativação do

inflassoma e apresenta-se como uma molécula com potencial atividade para modificar a

percepção clínica para muitas doenças (BRADDOCK; QUINN, 2004; DINARELLO,

2009). Mas a atuação do inflassoma também depende do estímulo fornecido pelo

microambiente, como o tipo de tecido envolvido, a presença de moléculas

coestimulatórias, o pH local, o fluxo sanguíneo e o tipo de receptor ativado (PAIVA-

OLIVEIRA et al.; 2012).

2.10 A importância da IL-1 na pré-eclâmpsia

A literatura tem relatado o papel da IL-1 na patogênese da PE (HUANG et al.;

2008). Alguns autores têm encontrado aumento nos níveis séricos desta citocina em

mulheres com PE (KALINDERIS et al., 2011; KOCYGIT et al. 2004; WANG, HUANG,

HUANG et al. 2010; LUPPI, DELOIA, 2006), enquanto outros não (HEFLER;

TEMPFER; GREGG, 2001). A expressão placentária aumentada da IL-1 também foi

relatada em alguns estudos (KOCYGIT et al. 2004; RINEHART et al. 1999).

26

Siljee et al. (2013) coletaram amostras de soro de mulheres gestantes normais e

com PE em um estudo do tipo caso - controle para avaliar a concentração de 41 proteínas

séricas. Destas, apenas a IL-1, o fibrinogênio e o antígeno carcinoembrionário (CEA)

resultaram como estatisticamente significativas. Em particular, a IL-1, adicionou valor

preditivo positivo aos já conhecidos biomarcadores de PE precoce por aumentar a

sensibilidade modelada de 38,2% para 44,1% em um valor de falso positivo fixo de 5%.

Em relação ao período gestacional onde a IL-1 poderia ser encontrada em níveis

elevados, Montagnana et al. (2008) descreveram que esta citocina encontrava-se

significativamente elevada no segundo e terceiro trimestres da gestação (e não no

primeiro trimestre, como encontrou Siljee et al. (2013). Koçyigit et al. (2004) e

Kalinderis et al. (2011) também encontraram níveis elevados de IL-1 no terceiro

trimestre em soro de pacientes com PE. Porém, não encontraram significância estatística

dos níveis de IL-1 no terceiro trimestre na comparação entre mulheres com PE grave e

leve (CASART, TARRAZZI, CAMEJO, 2007; SZARKA et al. 2010), resultados que

também corroboram o estudo realizado por Alanbay et al. (2012).

Quando da avaliação dos dados disponíveis referentes a genótipos deste gene, os

SNPs -511 e -31 são repetidamente citados na literatura pela sua associação com doenças

cardiovasculares no futuro (CHEN et al.; 2006). Em alguns estudos anteriores, Hefler et

al. (2001), Lachmeijer et al. (2002) e Kan et al. (2012) estudaram a distribuição

genotípica do IL1B (C+3954) e no polimorfismo IL1B (T-511 C/T), respectivamente, em

população hispânica, alemã e tailandesa e, coincidentemente, nenhum deles encontrou

significância estatística no locus entre mulheres normais e com PE (HEFLER, TEMPER,

GREGG, 2001; LACHMEIJER et al., 2002; KANG et al. 2012). Já, Mohajertehran et al.

estudaram o polimorfismo da IL-1 (C+3954T) no exon 5, mas também não encontraram

diferença significativa entre pacientes com PE e mulheres grávidas normais.

Wang et al. (2014) estudaram a relação entre os polimorfismos do IL1B -31C/T

(rs1143637) e -511T/C (rs16944) e PE e encontraram associação significativa na

população chinesa Han (o maior grupo étnico da China). Neste estudo, o haplótipo CT

parece aumentar o risco para PE, enquanto o haplótipo TC atuaria como um protetor para

27

PE.

A população tailandesa também foi genotipada para dois polimorfismos do IL1B

em relação a PE, a saber: a região promotora do polimorfismo AvaI da posição -511 e o

polimorfismo TaqI da posição +3953 dentro do Exon 5. No entanto, a conclusão foi de

que a IL-1 não possui um papel na patogênese da PE (KANG et al., 2012).

O gene IL1B foi escolhido como gene candidato de risco para PE devido à

atuação da IL-1 em doenças que envolvam a deflagração e manutenção do processo

inflamatório (D’AIUTO et al., 2009; HNATYSZYN et al., 2013; BALLAK et al., 2015),

assim como ocorre na pré-eclâmpsia (RAMMA, AHMED, 2011; AMASH et al., 2012).

Ressalta-se que níveis séricos elevados de IL-1 também ocorrem em doenças que estão

associadas à PE (SEELY, SOLOMON, 2003; SIBAI, DEKKER, KUPFERMINE, 2005;

RAMSAY et al.,2003; STEGEER et al., 2012). A expressão aumentada do gene do IL1B

em pacientes que desenvolvem pré-eclâmpsia pode atuar como um fator de risco para a

doença.

28

3 OBJETIVOS

3.1 Objetivo geral

- Avaliar a associação entre o genótipos de polimorfismos no gene IL1B e pré-

eclâmpsia em gestantes do nordeste do Brasil através da cobertura de tagSNPs;

3.2 Objetivo específico

- Avaliar variáveis pessoais e ambientais como possíveis fatores de risco para a

ocorrência de pré-eclâmpsia.

29

4 METODOLOGIA

4.1 Tipo de estudo e população

Um estudo do tipo caso-controle foi realizado em duas maternidades do município

de Aracaju/SE entre os meses de junho de 2011 e maio de 2012, a saber: Hospital Santa

Izabel e Maternidade Nossa Senhora de Lourdes. Estas instituições são duas de um total

de três nesta localidade e perfazem 100% das maternidades públicas da mesma cidade.

A população estudada, em geral, é predominantemente não-branca, possui baixo

nível sócio-econômico e é essencialmente dependente do sistema público de saúde

(Sistema Único de Saúde - SUS). As duas maternidades servem à população de Sergipe e

também às populações de regiões fronteiriças do estados da Bahia, Alagoas e

Pernambuco, perfazendo cobertura em torno de dois milhões de habitantes (IBGE).

Os dados desta pesquisa foram aproveitados da pesquisa de mestrado sobre

prevalência e fatores de risco para near miss materno no estado de Sergipe (SAY,

SOUZA, PATTINSON; 2009). À medida que a coleta de dados estava sendo realizada, o

número de pacientes com pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP chamou a atenção

pela sua contribuição expressiva para os casos de NM materno, já que a classificação da

OMS contempla uma série de situações potencialmente graves à saúde das gestantes,

entre elas as doenças hipertensivas.

A partir de então, buscou-se na literatura a existência de possíveis fatores de risco

que determinassem a PE, dentre esses o papel da influência genética na doença, mais

especificamente a influência da IL-1β. Quando da decisão sobre os polimorfismos no

gene IL-1B a serem estudados, e ainda em fases iniciais da coleta de dados, associou-se

o procedimento de coleta de DNA somente das pacientes que apresentaram PE, eclâmpsia

e síndrome HELLP, procedimento que somente fora iniciado após a aprovação do Comitê

de Ética em Pesquisa da UFS.

30

4.2 Definições dos distúrbios hipertensivos

Pré-eclâmpsia foi definida como o desenvolvimento de hipertensão em uma

mulher previamente normotensa após 20 semanas de gestação acompanhada de

proteinúria (ACOG, 1990; ACOG, 2000; SIBAI, 2005). Hipertensão gestacional é

definida como pressao arterial sistólica ≥140mmHg e pressao arterial diastólica ≥ 90

mmHg, aferidas em pelo menos duas ocasiões distintas, com 4 a 6 horas de intervalo,

após 20 semanas de gestação (ACOG, 1990; ACOG, 2000; SIBAI, 2005). Proteinúria é

definida como a excrecao de proteina ≥ 300 mg ou mais na urina (≥1+ de fita) (ACOG,

1990; ACOG, 2000; SIBAI, 2005).

Pré-eclâmpsia grave é considerada quando uma ou mais destas manifestações

encontram-se presentes: pressão arterial ≥160/110 mmHg; excrecao urinaria ≥ 5g de

proteína em amostra de urina de 24 h; presença de sinais que indicam o acometimento de

outros órgãos como oligúria, edema pulmonar, distúrbios visuais ou cerebrais,

epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito; elevação anormal de enzimas hepáticas e

trombocitopenia (contagem de plaquetas abaixo de 100.000/ml) (ACOG, 1990; SIBAI,

2005; ACOG, 2000).

Eclâmpsia é definida como a presença de convulsões em mulher previamente com

PE (ACOG, 1990; ACOG, 2000 SIBAI, 2005). Para o diagnóstico de síndrome HELLP,

todos os seguintes critérios devem estar presentes: hemólise, elevação de enzimas

hepáticas (transaminase glutâmico oxalacética- TGO e transaminase glutâmico-pirúvica-

TGP) ou trombocitopenia (SIBAI, 2005; ACOG, 1990; ACOG, 2000).

4.3 Definição de casos e controles e critérios de inclusão

O grupo caso foi composto por pacientes que apresentavam pré-eclâmpsia,

eclâmpsia ou síndrome HELLP, segundo os critérios estabelecidos pelo Colégio

Americano de Obstetrícia e Ginecologia (ACOG) e já mencionados no item 2.1 (ACOG,

1990; ACOG, 2000; SIBAI, 2005).

O grupo controle foi formado por pacientes que não exibiam nenhum tipo de

hipertensão gestacional, na presente gestação ou em gestação prévia, bem como qualquer

31

outra complicação gestacional. Níveis tensionais máximos permitidos para esse grupo

foram: pressão arterial sistólica < 140mmHg e pressão arterial diastólica < 90mmHg.

Inicialmente, foi adotada a proporção entre casos e controles de 1:2, no entanto, a

insuficiência quantitativa de DNA de algumas pacientes culminou na exclusão das

mesmas da pesquisa (51 pacientes).

Foram incluídas nessa pesquisa pacientes internadas nas duas maternidades

selecionadas e citadas anteriormente puérperas e gestantes que atendessem os critéiros de

eligibilidade também ja citados. Reitera-se aqui que o status da paciente não influencia

em nada a pesquisa pro este se tratar de um estudo genetico e o genome é o mesmo desde

adolescência.

4.4 Tamanho da amostra

A amostra foi composta por 456 voluntárias, 169 portadoras de pré-eclâmpsia,

eclâmpsia ou síndrome HELLP e 287 controles (mulheres sem esta condição). A amostra

foi calculada para um estudo do tipo caso-controle não pareado, utilizou o método Fleiss,

com intervalo de confiança de 95%, com poder de 80% e razão entre controles e casos de

1,7, considerando a prevalência de pré-eclâmpsia de 5%. (LAIN, ROBERTS 2002;

LEACH et al., 2002; SIBAI, 2003; KELSEY et al. 1996). Estudos genéticos recomendam

a proporção de pelo menos 2 controles para cada caso e essa foi a metodologia adotada.

No entanto, a insuficiência quantitativa de DNA de algumas pacientes culminou com a

exclusão de 51 mulheres da pesquisa e o n adotado já desconsiderou essas perdas.

4.5 Instrumentos de coleta

Dois instrumentos de coleta foram adotados: realização de entrevista e coleta de

células da mucosa jugal para extração de DNA.

4.5.1 Entrevista

A identificação dos casos foi prospectiva e realizada por médica obstetra, através

de visitas realizadas em todos os setores que possuíam pacientes internadas nas duas

32

maternidades a saber: admissão, enfermarias para gestantes e puérperas e unidade de

terapia intensiva (UTI). Após a identificação dos casos, uma equipe treinada e formada

por quarto estudantes do curso de medicina da Universidade Federal de Sergipe (UFS) e

uma médica obstetra procederam à aplicação das entrevistas em pacientes e controles

após preenchimento de termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE)

(FORMULÁRIO DE ENTREVISTA–APÊNDICE A). Quando um caso era identificado,

dois controles eram selecionados através de sorteio entre os leitos, e entrevistados no

mesmo dia.

A fim de conhecer sócio-demograficamente a população objeto de estudo, foram

definidas as seguintes variáveis: idade, estado civil, trabalho, índice de massa corpórea

pré gestacional (pré-IMC=altura/peso2) (perguntado às mulheres sobre quanto estava

pesando imediatamente antes de engravidar), renda mensal, raça (percepção do

entrevistado), uso de álcool, tabagismo, anos de estudo e local de procedência

imediatamente antes do momento da internação. Essa entrevista baseou-se no projeto

Nascer no Brasil, um inquérito nacional multicêntrico que englobou a pesquisa de

variáveis sobre near miss materno.

A entrevista também contemplou a identificação de variáveis a fim de construir

um perfil clínico e obstétrico para essa população. Foram avaliados: número de

gestações, abortamentos prévios, história anterior de prematuridade, tipo de parto

realizado, nível de consciência no momento da admissão ao serviço de saúde, número de

consultas de pré-natal realizadas, idade gestacional em que o pré-natal iniciou-se, destino

do recém-nascido imediatamente após o parto e peso do recém-nascido. Para avaliação do

nível de consciência no momento da admissã=o, foi adotada a Escala de Coma de

Glasgow. Considerou-se nivel ≤ 8 como corte para afirmar que a mulher nao estava

plenamente consciente (o que nesse caso, inclui todas as pacientes admitidas em estado

torporoso e inconsciente). Pacientes que não se encontravam conscientes eram

monitorizadas e entrevistadas posteriormente em um momento mais adequado. O modelo

da entrevista encontra-se no APÊNDICE A desta tese. Informações relevantes e não

constatntes na entrevista foram complementadas por pesquisa de prontuário.

33

4.5.2 Coleta de células da mucosa jugal para obtenção de DNA humano

O material para extração do DNA foi coletado com kit estéril próprio para este

uso da face interna da mucosa jugal (TREVILATTO, LINE; 2000). A amostra foi retirada

através de raspagem da mucosa após bochecho com solução de glicose a 3%. Todos os

tubos receberam o mesmo código identificador do questionário e foi devidamente

armazenado em locais cedidos pelas instituições sob condições de refrigeração e

temperatura controladas.

Os tagSNPs foram selecionados de acordo com as informações disponíveis no

website do Projeto Internacional HapMap release 24 (http//www.hapmap.org). Os SNPs

representavivos de cada bloco foram pesquisados de acordo com os seguintes parâmetros:

frequência alélica mínima (FAM) de 0,10, a população avaliada foi a Yoruba in Ibadan

(YRI), da Nigéria, devido ao alto componente desta ancestralidade em nossa amostra

(população do nordeste do Brasil) e devido a maior cobertura pela presença de blocos de

desequilíbrio menores. Foi utilizada o método de marcador múltiplo pareado. Os

parametros de cutoff para definição do tagSNP foi um desequilibrio de ligação entre os

marcadores de r2 > 0.8.

Seguindo esse critério, os Tag SNPs incluídos foram: rs1143643, rs1143633,

rs1143634 e rs1143630. As pacientes do estudo foram genotipadas através da técnica de

PCR real-time (Applied Biosystems Via 7 Real-Time PCR System) da

TaqMan®Genotyping Master Mix technology (Applied Biosystems) e obedecendo as

devidas recomendações de temperaturas e configurações de tempo do fabricante (LEE,

CONNEL, BLOCH; 1993).

O alelo de risco para cada SNP foi definido pelo alelo que ocorreu mais

frequentemente no grupo caso. Modelos genéticos aditivos, dominantes e recessivos para

o alelo de risco foram testados entre os grupos.

4.6 Análise estatística

Variáveis nominais foram expressas por frequências e percentagens. Para

expressar associação em tabelas 2x2, o teste exato de Fisher ou o teste Qui-quadrado

34

foram usados quando indicados. Primeiramente, variáveis contínuas foram classificadas

por distribuição. Variáveis contínuas paraméticas e não paramétricas foram avaliadas

utilizando, respectivamente, o teste t de Student e o teste de U-Mann-Whitney.

As associações entre os marcadores (tagSNPs) e a PE foram realizadas da

seguinte forma: (I) o modelo aditivo foi testado através de regressão logística binária e

(II) modelos dominantes ou recessivos foram testados por teste exato de Fisher ou o teste

Qui-quadrado.

A análise do desequilíbrio de ligação entre os quatro tagSNPs foi executada pelo

programa HAPLOVIEW e expressa em r2. A análise da associação do haplótipo e os

valores de p foram calculados usando o software THESIAS. Foram aplicados odds ratio e

intervalo de confiança (IC) sempre que possível.

A regressão logística multivariada para pré-eclâmpsia como variável dependente

foi feita incluindo como variáveis independentes com até quinze porcento de informações

indisponíveis e com valor de p abaixo de 0,2 nas análises univariadas ou ainda as que

tinham importância clínica (definida por médico especialista na área). Sendo assim, as

variáveis idade, IMC pré-gestacional, cor da pele (segundo a percepção do entrevistado),

número de gestações, nível de consciência no momento da admissão e o genótipo IL1B

SNP rs1143630 (TT/TG) foram inseridos no modelo dominante.

4.7 Aspectos éticos da pesquisa

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da

Universidade de Sergipe (UFS) em 15/03/2011 e possui protocolo de aprovação número

0184.0.107.000-11 e de acordo com a Resolução MS/CNS 466/2012 do Conselho

Nacional de Saúde (CNS).1

Todas as participantes desse estudo assinaram o termo de consentimento livre e

esclarecido (TCLE). Pacientes menores de idade tiveram seu TCLE assinados por seus

responsáveis legais e esses acompanharam todo o procedimento de coleta de dados e de

DNA. A coleta somente foi realizada quando a paciente estivesse apta para realizar a

entrevista, ou seja, aguardou-se o melhor momento durante a sua internação para fazê-lo.

35

Todos os entrevistadores receberam treinamento simultâneo pelo mesmo membro

da pesquisa tanto para a aplicação do questionário e coleta de esfregaços bucais quanto

para esclarecer sobre os objetivos da pequisa e seus aspectos éticos, ressaltando, sempre,

o anonimato das pacientes após a divulgação dos resultados da mesma. O modelo do

termo de consentimento adotado encontra-se no APÊNDICE desta tese.

Sobre riscos e benefícios da pesquisa, admitiu-se como risco a possibilidade de

escoriação em mucosa oral com solução de continuidade existente e como benefício, a

possibilidade de avaliação de um possível gene candidato causador da pré-eclâmpsia. A

fim de minimizer o risco desse procedimento, orientou-se todas as pacientes sobre sinais

de infecção secundária no local como dor e edema local e dificuldade de cicatrização de

possível escoriação existente.

36

5 ARTIGO PUBLICADO

ANALYSIS OF ASSOCIATION OF CLINICAL ASPECTS AND IL1B

tagSNPs WITH SEVERE PREECLAMPSIA

Authors: Larissa P. L. Galvão1, Filipe Emanuel F. Menezes2, Ikaro D. de C.

Barreto3, Claudia K.A.Pereira4, Fabiano A. Pereira5, Ricardo Q. Gurgel6*

Corresponding author:

* Ricardo Queiroz Gurgel

Av. Beira Mar, 2016 ap. 402 – Bairro 13 de julho – Aracaju /SE – 49025-

040 – Brazil [email protected]:[email protected]

mailto:[email protected]

Authors’ information

Master in Health Sciences, Federal University of Sergipe1, Undergraduate

Medical student, Federal University of Sergipe2, Statistics Bachelor,

Departament of Statistics, Federal University of Sergipe3, Adjunct Professor

and Medicine Postgraduate Program Coordinator, Federal University of

Sergipe4, Adjunct Professor and Dean of Dentistry, Federal University of

Sergipe5, Associate Professor of Pediatrics – Graduate Nucleus of Medicine,

Federal University of Sergipe6.

This study was conducted in the city of Aracaju, Sergipe State, Brazil and all

participants are linked with the Federal University of Sergipe.




37

Condensation:

We analyse clinical aspects and IL1B tag SNPs in Brazilian women

with severe preeclampsia and we report an association between clinical

variables and TC and TT genotype in rs1143630 of IL1Beta in the

population studied.

38

ANALYSIS OF ASSOCIATION OF CLINICAL ASPECTS AND IL1B

tagSNPs WITH SEVERE PREECLAMPSIA

Authors: Larissa P. L. Galvão1, Filipe Emanuel F. Menezes2, Ikaro D. de C.

Barreto3, Claudia K.A.Pereira4, Fabiano A. Pereira5, Ricardo Q. Gurgel6*

ABSTRACT

Objective

This study investigates the association between IL1B genotypes using a tag

SNP approach, maternal and environmental factors in Brazilian women with

severe preeclampsia.

Study design

A case-control study with a total of 456 patients (169 preeclamptic women

and 287 controls) was conducted in the two reference maternity hospitals of

Sergipe state, Northeast-Brazil. A questionnaire was administered and DNA

was extracted to genotype the population for 4 tag SNPs of the IL1Beta:

rs1143643, rs 1143633, rs 1143634 and rs 1143630. Haplotype association

analysis and p-values were calculated using THESIAS test. Odds Ratio (OR)

estimation, confidence interval (CI) and multi-variate logistic regression

were performed.

Results

High pre-gestational body mass index (pre-BMI), first gestation, caesarean

section, more than 6 medical visits, low level of consciousness on admission

and TC and TT genotype in rs1143630 of IL1Beta showed association with

the preeclamptic group in a uni-variate analysis. After multi-variate logistic

regression pre-BMI, first gestation and low level of consciousness on

admission remain associated.

39

Conclusion

We identified an association between clinical variables and preeclampsia.

Uni-variate analysis suggested that inflammatory process related genes, such

as IL1B, may be involved and should be targeted in further studies. The

identification of the genetic background involved in preeclampsia host

response modulation is mandatory in order to understand the preeclampsia

process.

Keywords: Preeclampsia, Interleukin-1, Gene polymorphism, Pregnancy,

Maternal near miss

40

INTRODUCTION

Preeclampsia (PE) is a pregnancy-specific heterogenic disease

characterized by hypertension and proteinuria that occurs after 20 weeks of

gestation in 6% to 10% of all pregnancies [1-3], representing an important

cause of maternal and neonatal morbidity and mortality around the world,

particularly in low and middle-income countries [4,5]. Millennium

Development Goal # 5 calls for a reduction in the maternal mortality ratio

between 1990 and 2015 by three-quarters around the world [6]. Accelerated

interventions are urgently required in countries with high mortality to meet

this target [6,7].

The aetiology of PE is not completely known and the treatment is

based on symptomatic medicines to prevent maternal complications until

fetus viability [8]. In the pathophysiological process, an exaggerated

inflammatory systemic response is triggered and the oxidative stress

contributes to the widespread endothelial cell dysfunction and its clinical

manifestations [9-11]. IL1B plays a central role in the regulation of the

immune responses and in the production of a variety of inflammatory

mediators together with other molecules [12].

41

In PE, an inflammatory response involves all inflammatory

components of circulation, including the endothelium [13,14]. Genetically

susceptible women produce an exaggerated response to pregnancy,

especially those who carry cytokine gene polymorphisms, known to up-

regulate cytokine production [15]. Levels of plasma and placental pro-

inflammatory cytokines, such as interleukin 1β (IL1-β), are higher in

preeclamptic women [16].

Multiple polymorphisms likely influence the inflammatory process

outcome rather than a single one. An interaction of genetic background with

fetal and environmental factors predisposes the development of PE [13].

Gene IL1B coding for protein IL1-β is located in the 2q14

chromosome, has 7,153 kb and 7 encoding regions (exons) [17]. Previous

studies investigating the influence of the IL1B genotype on PE used small

sample sizes and reported no significant results [18,19]. The majority of

candidate gene studies adopted the simple identification of genetic

association comparing the frequency of genetic variants between cases and

controls, many investigated a single polymorphism (SNP) in a single

candidate gene and a minority tested several genes, or multiple

polymorphisms in one or more genes [20].

Many SNPs show correlated genotypes, or linkage disequilibrium

(LD), suggesting that only a subset of SNPs (known as tagging SNPs or tag

SNPs) need to be genotyped for association studies. Although a few SNPs

may capture the required gene information, a more complete overview of the

target gene variability and possible effects on the studied disease is

preferable but this approach reduces time and costs.

To our knowledge, no study has investigated the association between

IL1B genotypes with tagSNP approach, maternal and environmental factors

42

in Brazilian women with severe preeclampsia. We tested the hypothesis that

the polymorphisms within the IL1B gene are an important risk factor for

preeclampsia.

MATERIAL AND METHODS

A case-control study was conducted in the two reference maternity

hospitals of Sergipe state, Northeast-Brazil, between June 2011 and May

2012: Santa Izabel Hospital and Nossa Senhora de Lourdes Maternity. Case

identification was prospective and questionnaire data and DNA collection

was performed concomitantly. The population studied is predominantly non-

white, has a low socioeconomic level and the vast majority depends on the

complimentary public health system. The two maternity hospitals serve a

population of approximately two million people including the referred state

and neighbouring states.

Preeclampsia was defined as the development of hypertension that

occurred in a pregnant woman known to be normotensive previously, after

20 weeks of gestation, accompanied by newly-onset proteinuria [10, 21,22].

Gestational hypertension was defined as a systolic blood pressure ≥

140mmHg or a diastolic blood pressure ≥ 90mmHg on at least two

occasions, and 4 to 6 hours apart, after 20 weeks of gestation. Proteinuria

was defined as the protein excretion of ≥ 300 mg in 24-hour urine specimen,

or protein concentration of 300mg/L or higher in urine (≥1+ on dipstick)

[10,21,22]. Severe preeclampsia was diagnosed if one or more of the

following were present: blood pressure ≥160/110mmHg, excretion ≥ 5g of

protein in a 24h urine sample, the presence of multi-organ involvement such

43

as oliguria, pulmonary oedema, visual or cerebral disturbance, pain in the

epigastric area or right upper quadrant, abnormal liver enzymes and

thrombocytopenia (platelet count < 105/L) [10,21,22]. Eclampsia was

defined as the onset of convulsion in a woman with preeclampsia [10,21,22].

At least two of the three criteria had to be present to diagnose HELLP

syndrome: hemolysis, elevated liver enzyme levels (aspartate

aminotransferase and alanine aminotransferase) or thrombocytopenia

[10,21,22].

Patients with severe preeclampsia, eclampsia and HELLP syndrome,

meeting the criteria of the American College of Obstetricians and

Gynecologists (ACOG) [22], formed the preeclamptic group. Women not

exhibiting any kind of hypertension or other medical or pregnancy

complications formed the control group. All control patients were selected in

the same period and in the same maternity and ward, aiming to minimise any

socioeconomic differences between the two groups. The sample of 456

volunteers was composed of 287 subjects in the control group and 169 in the

preeclamptic group. The sample size for unmatched case-control study using

Fleiss method was calculated for a two-sided confidence level of 95%, a

power of 80% and a ratio of controls to cases of 1.7, for overall prevalence

of PE of 5% [1-3, 23]

All patients signed an informed consent form to participate in this study. In

order to build a sociodemographic profile, age, marital status, work,

prepregnancy body mass index (pre-BMI), monthly income, race (perception

of the interviewee), use of alcohol, smoking, years of education and

provenance were studied. The BMI is an international standard for obesity

44

measurement adjusting bodyweight for height and an indicative measure of

nutritional status.

Clinical and obstetric profiles were analysed by the number of

pregnancies, previous abortion, previous history of prematurity, current type

of delivery, state of consciousness on admission (Glasgow coma scale based

– GCS ≤ 8) [24], number of medical visits, prenatal start period, newborn

destination and newborn weight.

DNA was collected and purified from buccal cells using an

established protocol [25].

The IL1B tag SNPs were selected according to the information

available at the international HapMap Project website, release 24

(http//www.hapmap.org). All selected markers presented a minimum allele

frequency (MAF) of 0.10 in YRI (Yoruba in Ibadan, Nigeria) population

using a multi-marker pairwise method. The cutoff parameter to define LD

between two markers was a multi-marker r2 > 0.8. Yoruba population (YRI)

was chosen due to the major African ancestry of the Northeast Brazilian

population. Following these criteria, the following tag SNPs included were:

rs1143643, rs1143633, rs1143634 and rs1143630. Patients were genotyped

for the tag SNPs by real-time PCR technique (Applied Biosystems Via 7

Real-Time PCR System) with the use of TaqMan®Genotyping Master Mix

technology (Applied Biosystems) using recommended temperature and time

settings [26]. The risk allele of each SNP was determined by the allele

occurring most frequently in the case group. Additive, dominant and

recessive genetic models for the risk allele were tested between groups.

Nominal variables were expressed as frequencies and percentiles. To

access association between 2 x 2 tables, Fisher’s exact test or Chi-square test

45

were used when indicated. Continuous variables were primary classified by

distribution. Parametric and non-parametric continuous variables were

analyzed using the Student t-test and the U-Mann-Whitney test respectively.

Association between markers (tag SNPs) and preeclampsia were assessed as

follows: I) additive model tested by binary logistic regression and II)

dominant or recessive models were used for analysis LD between the four

tag SNPs (bins). Haplotype association analysis and p-values were

calculated using THESIAS test. Odds Ratio (OR) estimation and Confidence

Interval (CI) were used when possible.

A multi-variate backward logistic regression for preeclampsia as

dependent variable was performed with independent variables that had less

than 15% of missing values, a p-value below 0.200 in uni-variate analysis or

variables that have clinical importance. Age, pre-BMI, skin colour, number

of gestation, state of consciousness on admission and IL1B SNP rs1143630

genotypes (TT / TG) were inserted into the dominant model.

This study was approved by the Ethics Committee in Research of

the Federal University of Sergipe, Brazil (Protocol number: CAAE:

0184.0.107.000-11 on 03/15/2011). The authors used the STROBE

statement and revised the paper accordingly.

RESULTS AND DISCUSSION:

Results

A total of 456 patients were included in this study. In addition to

the genetic material, socio-demographic variables, clinical and obstetric

profiles were studied using uni- and multi-variate analyses.

46

From the socio-demographic profile, only the high pre-BMI

(women with pregestational overweight and obesity) [p= 0.001; OR=1.93

(CI=1.31-2.86)] in the group case was statistically significant (Table 1).

From the clinical and obstetric profiles, the following were

statistically significant in patients with PE: first gestation [p= 0.008;

OR=1.68 (CI=1.14-2.47)], caesarean section [p < 0.001; OR=4.50 (2.46–

8.22)] and more frequent admissions to the hospital in comatose state (GCS

8) [p =0.023; OR=2.33 (1.10-4.93)]. The reasons of the comatose state on

admission were convulsive state, post ictal state or fast deterioration of the

vital functions. These patients came from home or transferred from other

health services. The preeclamptic group attended more than 6 medical visits

which was found to be protective [p=0.010; OR=0.59 (0.39-0.88)] (Table 2).

Analysis of linkage disequilibrium shows independence of the SNPs

for the sample population, with an exception between rs1143643 and

rs1143633 (Figure 1). Regarding genotype analysis on four IL1B

polymorphisms, the success genotyping rate was above 90% in all SNPs.

The allele frequencies of the genotyped tag SNPs were consistent with

Hardy-Weinberg equilibrium in the control sample. Allele “C” of rs1143643

and rs1143634, Allele “A” of rs1143633 and allele “T” of rs1143630 were

considered risk alleles. Additive, dominant and recessive genetic models

were tested in uni-variate analysis for each risk allele. Statistically

significant differences in the genotype distributions were found in the

additive (p=0.010) and dominant (p=0.003) models showing an association

of the rs1143630 genotype with the case group (preeclamptic women), with

a CI of 1.98 (1.25-3.14) in the dominant model (Table 4). Therefore, the

analysis of haplotypes was justified and an association with PE was found

47

between GT haplotype (rs1143633 and rs1143630) (p = 0.036) and CGT

haplotype (rs1143634, rs1143633 and rs1143630) (p = 0.040) (Table 5).

In multi-variate logistic regression (MLR), pre-BMI > 25 [OR =

2.77; CI (1.75 - 4.38); p<0.001], comatose state on admission [OR = 3.31;

CI (1.30 - 8.42); p=0.012)] and first gestation [OR = 1.85; CI (1.18 – 2.92)]

indicated risk to PE (Table 3).

Discussion

In developing countries, women die every day from complications

of preeclampsia and maternal mortality needs to be urgently reduced. The

multifactorial causes of the disease complicate the management of these

patients. The identification of intrinsic and extrinsic factors is relevant and

may impact the clinical outcome.

In this study, the independent variable high pre-BMI (pregestational

overweight and obesity) was significantly associated with PE. The

worldwide increase in overweight is likely to cause a rise in PE cases [27].

Maternal dyslipidaemia may have an important role in the generation of

oxidative stress and consequently PE [28]. Obesity is strongly linked to

insulin resistance and with a predisposition to gestational diabetes [10,29].

Hyperinsulinemia may directly predispose to hypertension by increased

renal sodium reabsorption and stimulation of sympathetic nervous system

[10,29]. Both obesity and diabetes are associated with a higher risk of

cardiovascular diseases and PE [10,29]. Another possibility is that insulin

resistance or hyperglycaemia may impair endothelial function [10,29].

48

No other socio-demographic variables demonstrated association,

possibly because cases and controls were highly homogeneous: both groups

live under similar socioeconomic conditions.

In terms of clinical and obstetric profiles, the association between

first gestation and preeclampsia found in our results was borderline, already

described elsewhere [30]. The antecedent of previous abortion (when

comparing non-primiparous patients in both groups) occurred less frequently

in the preeclamptic group and may be considered a protective variable (c.f.,

[31]). Preeclamptic women had more medical visits than controls since it

requires more adherences by the patient after diagnosis and it is also

proportional to the severity of each case. Serial measurement of blood

pressure and proteinuria detection are crucial in screening for preeclampsia

and, despite being error-prone, they improve access and availability in

countries with low prenatal attendance. Caesarean section was also

statistically significant in the preeclamptic group since, despite formal

indication of vaginal delivery for these cases, this is the fastest resolution

form in hospitals without adequate monitoring structure [32]. In Brazil, the

caesarean rate is considered a public health problem and this kind of delivery

may increase the chances of repetition in the future [32]. The low state of

consciousness on admission in the preeclamptic group denounces high levels

of severity of the cases and the bad quality of prenatal care available in low

and middle-income regions.

Our study is the first investigating the association between IL1B

polymorphisms using the tag SNP approach in preeclamptic Brazilian

women from a highly miscegenated population which is genotypically

different from the populations of other studies [18,19].

49

The SNP rs1143630 of IL1B in the additive model considering the

“T” allele as risk showed association with the preeclamptic event. Moreover

this find is also confirmed in the dominant model which considers allele “T”

as dominant allele TC+TT genotypes also showed association with

preeclamptic event. The presence of rs1143630 “T” allele was verified in the

associated haplotypes [Table 5].

The polymorphism rs1143630 is located in intron four, a non-coding region,

of the IL1B gene. Many articles refer to associations in intronic regions and

risk to diseases [33]. Intronic variations may influence as a secondary

structure on the Pre-mRNA splicing process and be linked with a direct

function variation or a biological marker without specific function in the PE

process [34]. Further investigation of the functions of these noncoding

RNAs may permit analysis of their influence on intronic regions in a

physiological and/or pathological condition. IL1B is considered a functional

candidate gene due to its potential involvement in the pathophysiological

mechanisms underlying PE. The influence of risk “T” allele of rs1143630

also showed association with PE in haplotype analysis, where GT and CGT

haplotypes showed association with PE. The influence of multiple genes is

expected in multifactorial conditions such as preeclampsia. Genotypes

associated with the condition shall be identified and tested. Established

markers associated with the disease would become a valuable part of the

genetic risk assessment of patients.

High pre-BMI, first gestation and unconscious state on admission, that retain

the statistical significance in MLR, underline the importance of the prenatal

and the recognition of risk factors along the attendance [27,30]. Early

50

diagnosis is particularly important in avoiding cases of extreme severity on

admission, a probable consequence of an inadequate prenatal.

CONCLUSIONS:

We have identified suggestive evidence of an association between “T” allele

in rs1143630 of IL1B gene and preeclamptic Brazilian women. Many other

genes, as well as other factors may be involved and interacting and thus,

there is a need to identify which genes might be interfering with the host

response in different populations for a better evaluation of the risk factors.

Clinical findings such as high pre-BMI, first gestation, caesarean section and

state of consciousness on admission reinforce the importance of prenatal

care especially in the low-income countries in order to decrease maternal

mortality for PE.

Competing interests

The authors declare no competing financial interests.

Authors’ contributions

LPG and RQG designed the study and participated in all phases of the study.

FFM collected data and LPG supervised it. FAP and IDCB performed the

statistical analysis. FAP and CKAP were the responsible for the DNA

extraction and analysis. All authors read, reviewed and agreed with the final

version.

Acknowledgments

51

The Scientific Editing Company Ltd. provided the English language editing

service.

REFERENCES:

1. Lain KY, Roberts J.M. Contemporary concepts of the pathogenesis and

management of preeclampsia. JAMA 2002, 287: 3183-6

2. Leach RE, Romero R., Kim YM, Chaiworapongsa T, Kilburn B, Das SK et al.

Pre-eclampsia and expression of heparin-binding EGF-like growth fator. Lancet

2002; 360:1215-9.

3. Sibai BM. Diagnosis and management of gestational hypertension-

preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102: 181-92.

4. Kaunitz AM, Hughes JM, Grimes DA, Smith JC, Rochat RW. Causes of

maternal mortality in the United States, 1979-1986. Am. J. Obstet, Gynecol 1990.

163: 460-5.

5. Lenfant C, Gliford RW Jr, Zuspan F. National High Blood Pressure Education

Program Working Group report on high blood pressure in pregnancy. Am. J

Obstet Gynecol 1990. 163 (suppl): 1689-712.

6. Avaiable at: http://www.un.org/millenniumgoal/maternal.shtml accessed on

03/14/2014

7. WHO: The world Health Report 2005: Make every mother and child count.

Geneva, World Health Organization, 2005

8. Jebbink J, Walters A, Fernando F, Afink G. Molecular genetics of preeclampsia

and HELLP syndrome – a review Biochimica et Biophisica Acta 2012. 1960-1969.

9. Sibai BM. Hypertensive disorders of pregnancy: the United States perspective.

Curr Opin Obstet Gynecol 2008. 20: 102-6.

10. Sibai BM, Dekker G, Kupfermine M. Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365: 785-

99

http://www.un.org/millenniumgoal/maternal.shtml

52

11. Hubel CA. Dyslipidemia, iron and oxidative stress in preeclampsia: assessment

of maternal and feto-placental interactions. Semin Reprod Endocrinol 1998. 16:

75-92.

12. Dinarello CA. Biologic basis for interleukin-1 in disease. Blood 1996;

87:2095–147.

13. Dekker GA, Sibai BM. Etiology and pathogenesis of preeclampsia: current

concepts. Am J Obstet Gynecol 179: 1359-75.

14. Triche, EW; Uzun, A; De Wan, AT; Kurihara, I, Lui, J; Occhiogrosso, R;

Shen, B; Parker, J, Pabbury, JF. Bioinformatic approach to the genetics of

preeclampsia. Obstet. Gynecol 2014. 123(6): 1155-61.

15. Pociot F, Molving J, Wogensen L, Worsaae H, Nerup J. A Taq I

polimorphism in the human interleukin-1 beta (IL-1beta) gene correlates with IL-1

beta secretion in vitro. Eur J Clin Invest 1992. 22:396-402.

16. Benyo DF, Smarason A, Redman CW, Sims C, Conrad KP. Expression of

inflammatory cytokines in placentas from women with preeclampsia. J Clin.

Endocrinol. Metab. 2001 86: 205-12.

17.http://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Gene/Summary?g=ENSG0000012553

8;r=2:112829751-112836903 last accessed in 06/25/15

18. Hefler LA, Temper CB, Gregg AR. Polimorphisms within the interleukin-1

beta gene cluster and preeclampsia. Obstet Gynecol 2001. 97: 664-8.

19. Lachmeijer AM, Nosti-Escanilla MP, Bastians EB, Pals G, Sandkuijl LA,

Kostense PJ et al. Linkage and association studies of IL1B and IL1RN gene

polimorphism in preeclampsia. Hypertens. Pregnancy 2002. 21: 23-38.

20. Chapell S, Morgan L. Searching for genetic clues to the causes of pre-

eclampsia. The Biochemical Society 2006. 110: 443-458.

21. American College of Obstetricians and Gynecologists. National high blood

pressure education program working group report on high blood pressure in

pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1990 163:1689-712.



53

22. American College of Obstetricians and Gynecologists. Report of the national

high blood pressure in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol 2000; 183:S1-S2

23. Kelsey JL, Whittemore AS, Evans AS, Thompson WD. Methods in

Observational Epidemiology. Oxford University Press, 1996.

24. Teasdale G, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. A

practical scale. Lancet 1974; 2:81-4.

25. Aidar M, Line SR. A sample and cost-effective protocol for DNA isolation

from buccal epithelial cells. Braz Dent Journal 2007. 18 (2): 148-52.

26. Lee LG, Connel CR, Bloch W. Allelic discrimination by Nick translation PCR

by fluorogenic probes. Nucleic Acids Res.1993.

21(16): 3761-6.

27. Dietl J. Maternal obesity and complications during pregnancy. J Perinat Med

2005; 33:100–5

28. Hubel CA, Roberts JM, Ferrell RE. Association of pre-eclampsia with

common coding sequence variations in the lipoprotein lipase gene. Clin Genet

1999. (56): 289-96.

29. Seely EW, Solomon CG. Insulin resistance and its potential role in pregnancy-

induced hypertension. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88: 2393–8.

30. Robbillard, PY, Hulsey, TC, Perianin J, Janky E, Miri EH, Papiernik E.

Association of pregnancy-induced hypertension during pregnancy. Lancet 1994.

344:973-5.

31. Clark K1, Barton JR1, Istwan N2, Rhea D2, Desch C2, Sibai A3, Sibai BM4.

The influence of prior abortion on rates of gestational hypertension/pre-eclampsia

and spontaneous preterm delivery in nulliparous women. Preg. Hyper 2012 Jul;

2(3):337

32. Cecatti JG, Pires HM, Faúndes A, Duarte Osis MJ: Associated factors with

vaginal delivery after caesarean section in brazilian women. Rev Panam Salud

Pública 2005. 18 (2): 107-113.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Clark%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26105500

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Barton%20JR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26105500

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Istwan%20N%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26105500

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rhea%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26105500

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Desch%20C%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26105500

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sibai%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26105500

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sibai%20BM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26105500

54

33. Fachel, AA; Moreira, YB; El-Jundi, TA; da Silva, AM; Reis, EM; Verjovsky-

Almeida, S. Genome mapping and expression analyses of human intronic

noncoding RNAs patterns and enrichment in genes

related to regulation of transcription. Genome Biol 2007. 8(3): R43.

34. ABEP: Associação Brasileira de Pesquisa. Critério de Classificação econômica

Brasil 2008. http://www.abep.org.

Figure 1. Figure representation of haplotype block organization of the IL1B

SNPs. Each box represents linkage disequilibrium (LD), black shading

indicates strong LD, gray and white shading indicates strong evidence for

recombination.

http://www.abep.org/

55

Table 1: Socio-demographic profile showing the distribution of cases of

severe preeclampsia and controls in the reference maternity wards

Preeclamptic women Controls n % n % p-value

(n = 169) (n = 287) Unadjusted OR

(CI - 95%) Age

≥ 35 years 18 10.7 42 14.6 0.22 0.69 (0.39-1.25)

< 35 years 151 89.3 245 85.4 Marital status 0.60 0.86 (0.51- 1.44)

Not married 26 15.4 50 17.4 married 143 84.6 237 82.6

Work 0.41 0.84 (0.56-1.27)

no 112 66.3 200 59.9 yes 57 33.7 86 30.1

Pre-B.M.I. ° 0.001 1.93 (1.31-2.86)

> 25 82 48.5 94 32.8

≤ 25 87 51.5 193 67.2

Monthly income * 0.99 1.0 (0.63-1.60)

< US$259 133 78.7 226 78.7

≥ US$260 36 21.3 61 21.3

Skin colour ** 0.26 1.40 (0.77- 2.52)

not white 151 89.3 246 85.7 white 18 10.7 41 14.3

Use of alcohol 0.70 1.10 (0.70-1.76)

yes 37 21.9 58 20.2 no 132 78.1 229 79.8

Smoking 0.23 0.64 (0.31-1.33)

yes 11 6.5 28 9.8 no 158 93.5 259 90.2

Years of education 0.99 0.99 (0.68-1.46)

until 8 years 91 54.2 155 54.2

≥ 9 years 77 45.8 131 45.8 Provenance 0.25 0.58 (0.22-1.48)

Home 160 94.7 278 96.9

56

Health service 9 5.3 9 3.1

° Prepregnancy body-mass index; *: values based in a national classification of income (ABEP 2008) [34];

** perception of the interviewee. The n value for each variable may differ because some cases and controls

were still pregnant or the available data were collected by information from medical records or the patient

did not know the answer. OR: odds ratio; CI: confidence interval

Table 2: Clinical and obstetric profile of distribution of cases of severe

preeclampsia and controls in the reference maternity wards

Preeclamptic women Controls n % n % p-value

(n = 169) (n = 287) Unadjusted OR

(CI - 95%) Number of pregnancies 0.008 1.68 (1.14-2.47)

first gestation 80 47.3 100 34.8 second gestation or more 89 52.7 187 65.2

Previous abortion (G≥2) 0.001 0.50 (0.33-0.76) yes 46 27.2 122 42.5 no 123 72.8 165 57.5

Previous history of prematurity (G≥2) 0.516 0.80 (0.41-1.56) yes 14 13.6 38 16.4 no 89 86.4 194 83.6

Current type of delivery <0.001 4.50 (2.46-8.22) caesarean 127 88.8 113 63.8 vaginal 16 11.2 64 36.2

State of consciousness on

admission(*) 0.023 2.33 (1.10-4.93)

GCS ≥ 8 17 10.1 13 4.6 GCS < 8 152 89.9 271 95.4

Number of medical visits 0.010 0.59 (0.39-0.88) < 6 65 38.9 114 52.1

≥ 6 102 61.1 105 47.9

Prenatal start period 0.250 0.79 (0.53-1.18) <13 weeks of gestation 74 44.3 108 50.2

≥13 weeks of gestation 93 55.7 107 49.8

Newborn weight 0.044 1.65 (1.01-2.69) < 2500 g 66 42.0 40 30

≥ 2500 g 91 58.0 91 70

The n value for each variable may differ because some cases and controls were still pregnant or

the available data were collected by information from medical records or the patient did not know

the answer. The variables presented in the table were chosen to build the socio-demographic

57

profile. * state of consciousness on admission: based on Glasgow coma scale (GCS) [24] . OR:

odds ratio; CI: confidence interval.

Table 3: Results of multi-variate logistic regression for Preeclampsia

Adjusted OR (CI - 95%) p-

value Pre-B.M.I. °

> 25 2,77 (1,75-4,38) <0,001

≤ 24.9 1 State of consciousness on

admission(*) comatose state or under 3,31 (1,30-8,42) 0,012 not comatose 1

Number of pregnancies first gestation 1,85 (1,18-2,92) 0,008 second gestation or more 1

°: Prepregnancy body-mass index; *: based on Glasgow coma scale. OR: odds-ratio; CI: confidence interval

58

Table 4: Results of genetic model analysis of IL-1β gene between

patients with severe preeclampsia and controls

59

Table 5: Haplotypes of SNPs with low Linkage Disequilibrium

(rs1143634, rs1143633 and rs1143630)

ournal of Maternal-Fetal &

60

6 CONCLUSÕES

Os dados aqui apresentados permitem concluir que houve associação entre o alelo

“T” do rs1143630 no gene da IL1B e portadoras de pré-eclâmpsia do nordeste brasileiro.

Polimorfismos no gene da IL1B podem aumentar a expressão da citocina IL-1, proteína

que faz parte do inflassoma, e aumentando assim o risco dessa gestante desenvolver PE.

Apesar dos resultados conflitantes da literatura, o estudo dessa citocina e de seus

polimorfismos, bem como o de outras citocinas necessitam ser reproduzidos em outras

ocasiões, utilizando maior amostragem de pacientes e até mesmo outras populações.

De posse desses resultados e reiterando a comprovada relação entre inflamação e

dislipidemias, síndrome metabólica e doenças cardiovasculares, patologias também

associadas à pré-eclâmpsia, pode-se inferir que indiretamente polimorfismos no gene do

IL1B podem aumentar o risco para essas doenças no futuro.

Achados clínicos significativamente associados a pré-eclâmpsia tais como

elevado pré-IMC, ocorrência na primigestação, maior incidência de parto cesáreo e

estado de consciência rebaixado no momento da admissão atuam como fatores de risco na

literatura de modo geral e igualmente nesta pesquisa. O achado sobre o baixo nível de

consciência com que a paciente foi admitida no serviço de saúde foi a variável mais

relacionada à PE e é um dado de extrema valia pois alerta para uma doença já em estágios

avançados ou mal controlada. Ou seja, se essa mulher já foi admitida em situação crítica

no momento da sua admissão, pode haver risco razoável da mesma estar sendo

subdiagnosticada ou subtratada e, portanto, ela e seu bebê possuem chances de

morbimortalidade potencial.

61

7 CONSIDERAÇÕES FINAIS

É irrefutável que a pré-eclâmpsia é uma doença complexa e multifatorial, onde

muitos outros genes, além do gene do IL1B e seus polimorfismos, parecem estar

envolvidos no processo. No entanto, o que dificulta sobremaneira o estudo da pré-

eclâmpsia é a sua multicausalidade. Fatores maternos, paternos, fetais e ambientais

interagem a todo momento uns com os outros, provocando respostas inflamatórias

exageradas de uma condição normal (gestação), em diferentes magnitudes e populações.

Conhecer todos os genes possíveis que codificam as citocinas envolvidas no

processo da pré-eclâmpsia e em diferentes populações é um desafio de pesquisa. Na

realidade, muitos são os desafios ainda existentes na predição, prevenção e tratamento de

uma doença há muito descoberta como esta, mas que seu tratamento ainda encontra-se

limitado à prevenção de complicações e morte materna e neonatal. No Brasil

especialmente, líder mundial de cesareanas eletivas, a cesareana ainda é vista como uma

solução de emergência, pois equipes multidisciplinares devidamente capacitadas, leitos

de UTI e recursos para monitorização de vitalidade fetal são escassos.

O desenvolvimento de testes simples baseados em marcadores precoces da doença

e que identifiquem indivíduos ou populações de risco para pré-eclâmpsia poderiam ser

válidos no sentido de evitar desfechos desfavoráveis. Pesquisas futuras deverão focar no

conhecimento de biomarcadores de predição precoce a fim de reduzir prevalência e

resultados perinatais adversos na pré-eclâmpsia (principalmente em casos de doença

severa e aquela estabelecida antes da 33a. semana de gestação). Estudos hipotéticos

utilizando ferramentas genômicas e proteômicas em larga escala poderão identificar

novas moléculas; assim, marcadores poderão ser sintetizados e implementados de forma

que possam ser úteis na luta desse desafio obstétrico que é prevenção da pré-eclâmpsia.

62

REFERÊNCIAS

ALANBAY, I. et al. Chitotriosidase, interleukin-1 beta and tumor necrosis factor alpha

levels in mild preeclampsia. Arch. Gynecol. Obstet.; v. 285; n.6; p.1505-11; 2012.

AMASH et al. Placental secretion of interleukin-1 and interleukin-1 receptor antagonist

in preeclampsia: effect of magnesium sulfate. J. Interferon Cytokine Res. V. 32; n.9; p.

432-41; 2012.

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. National

high blood pressure education program working group report on high blood pressure in

pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol.; n. 163; p.1689-712; 1990.

AMERICAN COLLEGE OF OBSTETRICIANS AND GYNECOLOGISTS. Report of

the national high blood pressure in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol.; n.183; 2000.

ANDRZEJ HNATYSZYN et al. Interleukin-1 Gene Polymorphisms in Chronic Gastritis

Patients Infected with Helicobacter pylori as Risk Factors of Gastric Cancer

Development. Arch. Immunol .Ther. Exp. (Warsz). v.61; n.6; p. 503-512; 2013.

BALLAK, D.B et al. IL-1 family members in the pathogenesis and treatment of

metabolic disease: Focus on adipose tissue inflammation and insulin resistance.

Cytokine. v.75; n.2; p.280-90. 2015

BARKER, D.J. Developmental originis of wellbeings. Philos Trans R. Soc. Lond. B.

Biol. Sci; v.359; p.1359-66; 2004.

BENYO, D.F et al. Expression of inflammatory cytokines in placentas from women with

preeclampsia. J Clin. Endocrinol. Metab. vol. 86; n.6; p.2505-12; 2001.

BOTSTEIN, D. et al. Construction of a Genetic Linkage Map in Man using Restriction

Fragment Length Polymorphisms. Am. J. Hum. Genet.; n. 32; p.314-331; 1987.

BOWEN, J.M et al. Cytokines of the placenta and extra- placental membranes:

biosynthesis, secretion and roles in establishment of pregnancy in women. Placenta. v.

23; p.239-256; 2002.

BOWEN, J.M. et al. Cytokines of the placenta and extra- placental membranes: roles and

regulation during human pregnancy and parturition. Placenta. v. 23; p.257-273; 2002.

BRADDOCK M.; QUINN A.Targeting IL-1 in inflammatory disease: new opportunities

for therapeutic intervention. Nat. Rev. Drug. Discov. v.3; n4; p330-339; 2004.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Alanbay%20I%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22183425

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hnatyszyn%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23995914

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ballak%20DB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=26194067

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Benyo%20DF%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11397847

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Braddock%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15060528

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Quinn%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15060528

63

BROUGHTON PIPKIN, F. Maternal Physiology. In: EDMONDS, D. K. Dewhurst's

textbook of obstetrics & Gynaecology. London: Wiley-Blackwell. p. 5-15; 2012.

CARITIS, S. et al. Low-dose aspirin to prevent preeclampsia in women at high risk. N.

Engl. J. Med. v. 33; p. 701-05; 1998.

CARTER, D.B. et al. Purification, cloning, expression and biological characterization of

an interleukin-1 receptor antagonist protein. Nature. v.344; n.6267; p.633-8; 1990.

CASART, Y.C.; TARRAZZI, K.; CAMEJO, M.I. Serum levels of interleukin-6,

interleukin-1beta and human chorionic gonadotropin in pre-eclamptic and normal

pregnancy. Gynecol Endocrinol. v. 23; n.5; p.300-3; 2007.

CHAOUAT, G. et al. Implantation: can immunological parameters of implantation failure

be of interest for pre-eclampsia? J. Reprod. Immunol. v.59, p.205-217; 2003.

CHEN H. et al. Single nucleotide polymorphisms in the human interleukin-1B gene

affect transcription according to haplotype context. Hum. Mol. Genet. v.15, n.4; p.519-

29; 2006.

CHESLEY, L.C.; ANNITTO, J.E.; COSGROVE, R.A. The Familial Factor in Toxemia

of Pregnancy. Obstet. Gynecol. v.32; n.3; p.303–311; 1968.

CHESLEY L.C.; COOPER D.W. Genetics of Hypertension in Pregnancy: Possible

Single Gene Control of Pre-Eclampsia and Eclampsia in the Descendants of Eclamptic

Women. Br. J. Obstet. Gynecol. v.93; n. 9; p. 898–908; 1986.

D’AIUTO et. al. Gene polymorphisms in pro-inflammatory cytokines are associated with

systemic inflammation in patients with severe periodontal infections. Cytokine. v. 28;

n.1; p. 29-34; 2004.

DANIS V.A. et al. Cytokine production by normal human monocytes: inter-subject

variation and relationship to an IL-1 64 receptor antagonist (IL-1Ra) gene polymorphism.

Clin. Exp. Immunol. v. 99; n. 2; p.303-10; 1995.

DATASUS Disponível em:

<http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/mat10se.def > Acesso: 06/02/2017

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Carter%20DB%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=2139180

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Casart%20YC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17558690

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tarrazzi%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17558690

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Camejo%20MI%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=17558690

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Chen%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16399797

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Danis%20VA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7851026

64

DAVIS, B.K.; WEN, H.; TING, J.P. The inflammasome NLRs in immunity,

inflammation, and associated diseases. Annu. Rev. Immunol. v.29; p.707-35; 2011.

DAYER, J.M. The pivotal role of interleukin-1 in the clinical manifestations of

rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford). v. 42; Suppl. 2; p 3-10; 2003.

DEKKER, G.; SIBAI, B. Primary, secondary and tertiary prevention of preeclampsia.

Lancet. v. 357; p. 209-15; 2001.

DEKKER, R.G.; ROBILLARD, P.Y. The birth interval hypothesis – does it really

indicate the end of the primimaternity hypothesis? J. Reprod. Imunol. v. 59; p. 245-51;

2003.

DÍAZ, L. et al. Calcitriol inhibits TNF-alpha-induced inflammatory cytokines in human

trophoblasts. J. Reprod. Immunol. v.81; n.1; p.17-24; 2009.

DINARELLO, C.A. Inflammation in human disease: anticytokine therapy. Biol. Blood

Marrow Transplant. v.15; n.1; 134-6; 2009.

DULEY, L. The global impact of preeclampsia and eclampsia. Semin. Perinatol. V.33;

p.130-137; 2009.

EISENBERG, S.P. et al. Interleukin 1 receptor antagonist is a member of the interleukin

1 gene family: evolution of a cytokine control mechanism. Proc. Natl. Acad. Sci. U.S.A.

v..88; n.12; p.5232-6; 1991.

EL-OMAR, E.M. et al. Interleukin-1 polymorphisms associated with increased risk of

gastric cancer. Nature. v.404; n.6776; p.398-402; 2000.

GELLER, S.E. et al. Defining a conceptual framework for near miss maternal morbidity.

American Journal of Medicine Women’s Association. v. 57; p.135-139; 2002.

GREER, I.A. et al. Increased concentrations of cytokines interleukin-6 and interleukin-1

receptor antagonist in plasma of women with preeclampsia: a mechanism for endothelial

dysfunction? Obstet. Gynecol. v.84; n.6; 937-40; 1994.

GUERRE-MILLO, M. Adipose tissue and adipokines: for better or worse. Diabetes

Metab. v.30; p.13-19; 2004.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Davis%20BK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21219188

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wen%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21219188

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ting%20JP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21219188

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dayer%20JM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12817089

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=D%C3%ADaz%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19501915

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Dinarello%20CA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=19147092

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Eisenberg%20SP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1828896

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=El-Omar%20EM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10746728

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Greer%20IA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=7526306

65

HACK, M. et al. Outcomes in young adulthood of very low birth – weight infants. New

Engl. Journal Med. v.346; p.149-51; 2002.

HAGGERTY, C.L. et al. Association between allelic variants in cytokine genes and

preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. v.193; n.1; p. 209-15; 2005.

HAUKKAMAA, L. et al. Risk for subsequent coronary artery disease after preeclampsia.

Am. J. Cardiol. v.93; p.805-8; 2004.

HAUTH, J.C. et al. Pregnancy, Outcomes and Healthy nulipparous women who

subsequently developed hypertension. Obst. Gynacol. v. 95; p.24-28; 2000.

HEFLER, L.A.; TEMPER, C.B.; GREGG, A.R. Polimorphisms within the interleukin-1

beta gene cluster and preeclampsia. Obstet. Gynecol. v.97; p.664-8; 2001.

HENAO-MEJIA J. et al. Inflammasome-mediated dysbiosis regulates progression of

NAFLD and obesity. Nature. v. 482; n. 7384; p.179-85; 2012.

HEYL, W. et al. Elevated soluble adhesion molecules in women with preeclampsia. Do

cytokines like tumour necrosis factor-alpha and interleukin-1beta cause endothelial

activation? Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. V..86; n1; 35-41; 1999.

HIRSCHHORN, J.N.; DALY, M.J. Genome-wide association studies for common

diseases and complex traits. Nat. Rev. Genet. v. 6; n.2; p. 95-108; 2005.

HNAT, M.D. et al. Perinatal outcome in women with recurrent preeclampsia compared

with women who develop preeclampsia as nulliparous. Am. J. Obst Gynecol. v.186;

p.422-26; 2002.

HUANG, S.J. et al. Pre-eclampsia is associated with dendritic cell recruitment into the

uterine decidua. J. Pathol. v.214; n.3; p. 328-36; 2008.

HUBEL, C.A.; ROBERTS, J.M.; FERRELL, R.E. Association of pre-eclampsia with

common coding sequence variations in the lipoprotein lipase gene. Clin. Genet. v.56; p.

289-96; 1999.

HUNT, J.S. Stranger in a strange land. Immunol. Rev. N. 213; p.36-47; 2006.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Haggerty%20CL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16021081

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22297845


https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Heyl%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10471140

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hirschhorn%20JN%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15716906

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Daly%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15716906

66

HUPPERTZ, B. Placental origins of preeclampsia: challenging the current hypothesis.

Hypertension. v. 51; p. 970-975; 2008.

HURME, M.; SANTTILA, S. IL-1 receptor antagonist (IL-1Ra) plasma levels are co-

ordinately regulated by both IL-1Ra and IL-1beta genes. Eur. J. Immunol. v. 28; n.8; p.

2598-602; 1998.

IBGE- INTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA <

http://www.ibge.gov.br/home/mapa_site/mapa_site.php#populacao > acessado em

15/04/2017.

JEBBINK, J.et al. Molecular genetics of preeclampsia and HELLP syndrome – a review.

Biochimica et Biophisica Acta; v. 1822; n.12; p.1960-1969; 2012.

KALINDERIS, M. et al. Elevated serum levels of interleukin-6, interleukin-1β and

human chorionic gonadotropin in pre-eclampsia. Am. J. Reprod. Immunol. v.66; n. 6;

p. 468-75; 2011.

KALINDERIS, M. et al. Serum levels of leptin and IP-10 in preeclampsia compared to

controls. Arch. Gynecol. Obstet.v.292; n.2; p 343-7; 2015.

KANG, L. et al. Interleukin-1b gene is not associated with preeclampsia in Taiwanese.

Tawanese Journal of Obstetrics & Gynecology. V.51; p. 240-244; 2012.

KAUNITZ, A.M. et al. Causes of maternal mortality in the United States. Am. J. Obstet.

Gynecol. v.. 163; p. 460-5; 1990.

KELSEY, J.L. et al. Methods in Observational Epidemiology. Oxford University

Press, 1996.

KIM, S.Y. et al. Increased sFlt-1 to PlGF ratio in women who subsequently develop

preeclampsia. J. Korean Med. Sci. V. 22; p.873-877; 2007.

KIMYA, Y. et al. Plasma interleukin-1alpha, interleukin-1beta and interleukin-1 receptor

antagonist levels in pre-eclampsia. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. V. 73; n.1;

p.17-21; 1997.

KOÇYIGIT, Y. et al. Changes in serum levels of leptin, cytokines and lipoprotein in pre-

eclamptic and normotensive pregnant women. Gynecol. Endocrinol. n. 19; v.5; p. 267-

73; 2004.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hurme%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9710237

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Santtila%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9710237

http://www.ibge.gov.br/home/mapa_site/mapa_site.php#populacao



https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kalinderis%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25693758

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kimya%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9175684

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ko%C3%A7yigit%20Y%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=15726915

67

KOÇYIGIT, Y. et al. Serum levels of leptin, insulin-like growth factor-I and insulin-like

growth factor binding protein-3 in women with pre-eclampsia, and their relationship to

insulin resistance. Gynecol. Endocrinol. n.18; v.6; p. 341-8; 2004.

KUKLINA, E.V. et al. Hypertensive Disorders and Severe Obstetric Morbidity in the

United States. Obstet. Gynecol. v..113; p.1299-306; 2009.

LACHMEIJER, A.M. et al. Linkage and association studies of IL1B and IL1RN gene

polimorphism in preeclampsia. Hypertens. Pregnancy v. 21; p. 23-38; 2002.

LAIN, K.Y.; ROBERTS, J.M. Contemporary concepts of the pathogenesis and

management of preeclampsia. J.A.M.A. v.287; p. 3183-6; 2002.

LAMARCA, B.D. et al. Inflammatory cytokines in the pathophysiology of hypertension

during preeclampsia. Curr. Hypertens. Rep. v. 9; n.6; p.480-5; 2007.

LAURENTI, R. et al. Mortalidade de mulheres em idade fértil no Município de São

Paulo (Brasil), 1986. Revista de Saúde Pública. v. 24; p. 128-133; 1990.

LEACH, R.E. et al. Pre-eclampsia and expression of heparin-binding EGF-like growth

fator. Lancet.; v. 360; p.1215-9; 2002.

LEE, L.G.; CONNEL, C.R.; BLOCH, W. Allelic discrimination by Nick translation PCR

by fluorogenic probes. Nucleic Acids Res. N.21; v.16; p.3761-6; 1993.

LENFANT, C.; GLIFORD, R.W. JR.; ZUSPAN, F. National High Blood Pressure

Education Program Working Group report on high blood pressure in pregnancy. Am. J.

Obstet. Gynecol. n.163 ; p.1689-712; 1990.

LUPPI, P.; DELOIA, J.A. Monocytes of preeclamptic women spontaneously synthesize

pro-inflammatory cytokines. Clin. Immunol. v.118; n.2-3; p.268-75; 2006.

WORLD HEALTH ORGANIZATION. Maternal mortality in 2005: estimates

developed by WHO, UNICEF, UNIFPA and the World Bank, Geneva, World

Health Organization, 2007. Disponível em: http://www.who.int/whosis/mme_2005.pdf.

Acesso em 09/01/2017.

MCINTYRE, K.W. et al. Inhibition of interleukin 1 (IL-1) binding and bioactivity in

vitro and modulation of acute inflammation in vivo by IL-1 receptor antagonist and anti-

IL-1 receptor monoclonal antibody. J. Exp. Med. v. 173; n.4; p.931-939; 1991.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=LaMarca%20BD%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18367011

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Luppi%20P%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16337193

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Deloia%20JA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=16337193

http://www.who.int/whosis/mme_2005.pdf

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=McIntyre%20KW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1826128

68

MINISTÉRIO DA SAÚDE Manual dos Comitês de mortalidade Materna. 3a. edição.

2007. Disponível em:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_comites_mortalidade_materna.pdf

Acesso em 02/02/2017.

MOHAJERTEHRAN, F. et al. Association of single nucleotide polymorphisms in the

human tumor necrosis factor-α and interleukin 1-β genes in patients with pre-eclampsia.

Iran. J. Allergy Asthma Immunol. v.11; n.3; p.224-9; 2012.

MONTAGNANA, M. et al. Serum pro-inflammatory cytokines in physiological and pre-

eclamptic pregnancies. Gynecol. Endocrinol. v.24; n.3; p113-6; 2008.

MULLA, M.J. et al. Uric acid induces trophoblast IL-1β production via the

inflammasome: implications for the pathogenesis of preeclampsia. Am. J. Reprod.

Immunol. v. 65; n.6; p.542-8; 2011.

NICKLIN, M.J.; WEITH, A.; DUFF, G.W. A physical map of the region encompassing

the human interleukin-1 alpha, interleukin-1 beta, and interleukin-1 receptor antagonist

genes. Genomics. v.19; n.; p.382-4; 1994.

PATTINSON, R.C.; HALL, M. Near misses: a useful adjunt to maternal death enquires.

Br. Med. Bull. v.67; p.231-243; 2003.

PAIVA-OLIVEIRA, E.L. et al. Inflassoma e sua repercussão clínica: revisão de

literatura. Rev. Brasil. de Ciências Médicas e Biológicas. v.1; n. 11; p. 96-102; 2012.

PINHEIRO et al. Severe preeclampsia: Association of genes polymorphisms and

maternal cytokines production in Brazilian population. Cytokine. v. 71; p. 232-7. 2015.

PIPKIN, F. What is the place of genetics in the pathogenesis of pre-eclampsia? Biol.

Neonate. v.76; n.6; 325-30; 1999.

PISSETTI, C.W. et al. Protective role of the G allele of the polymorphism in the

Interleukin 10 gene (-1082G/A) against the development of preeclampsia. Rev. Bras.

Ginecol. Obstet. v.3; p.0:0; 2014.

POCIOT, F. A TaqI polymorphism in the human interleukin-1 beta (IL-1 beta) gene

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mohajertehran%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22947907

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Montagnana%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=18335322

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Mulla%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21352397

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Nicklin%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8188271

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Weith%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8188271

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Duff%20GW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8188271

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Broughton%20Pipkin%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10567760

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pissetti%20CW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25295568

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Pociot%20F%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=1353022

69

correlates with IL-1 beta secretion in vitro. Eur. J. Clin. Invest. 1992 v.22; n.6; p 396-

402.

RAJALA, M.W.; SCHERER, P.E. Minireview: The adipocyte--at the crossroads of

energy homeostasis, inflammation, and atherosclerosis. Endocrinology. v.144; p.3765-

3773; 2003.

RAMMA, W.; AHMED, A. Is inflammation the cause of pre-eclampsia? Biochem. Soc.

Trans. v.39; n.6; p.1619-27; 2011.

RAMSAY J.E. et al. Microvascular dysfunction: a link between preeclampsia and

maternal coronary heart disease. B.J.O.R.G. v.110; p.1029-31; 2003.

REDMAN, C.W.; SACKS, G.P.; SARGENT, I.L. Preeclampsia: an excessive maternal

inflammatory response to pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. v.180; p.499-506; 1999.

REDMAN, C.W.; SARGENT, I.L. Preeclampsia, the placenta and the maternal systemic

inflmamtory response – a review. Placenta; v.24; p. S21-S27; 2003.

REDMAN, W.; SARGENT, I.L. Latest advances in understanding preeclampsia. Science

v. 308; p.1592-1594; 2005.

REIK, W.; WALTER, J. Genomic imprinting: parental influence on the genome. Nat.

Rev. Genet. v.2; n.1;p. 21-32; 2001.

WORKING GROUP REPORT ON HIGH BLOOD PRESSURE IN PREGNANCY.

Report of the National High Blood Pressure Education Programe. Am. J. Obstet.

Gynecol. v.183; S1-22; 2000.

RINEHART, B.K. et al. Expression of the placental cytokines tumor necrosis factor

alpha, interleukin 1beta, and interleukin 10 is increased in preeclampsia. Am. J. Obstet.

Gynecol. v.181; n.4; p.915-20;1999.

ROBBILLARD, P.Y. et al. Association of pregnancy-induced hypertension during

pregnancy. Lancet. v.344; p.973-5; 1994.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ramma%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22103497

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ahmed%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22103497

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Redman%20CW%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9988826

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sacks%20GP%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9988826

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sargent%20IL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9988826

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Reik%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11253064

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Walter%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11253064

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Rinehart%20BK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10521753

70

ROBERTS J.M. et al. Preeclampsia: an endothelial cell disorder. Am. J. Obstet.

Gynecol. v.16; p.1200- 1204; 1989.

ROBERTS, J. Endotelial dysfunction in preeclampsia. Semin. Reprod. Endocrinol.

v.16; p.5-15; 1998.

ROBERTS, J.M.; HUBEL, C.A. The Two Stage Model of Preeclampsia: Variations on

the Theme. Placenta. v.23; p.S32-S37; 2009.

ROBERTS, J.M. et al. Global Pregnancy Collaboration symposium on placental Health:

Summary and recommendations. Placenta. S0143-4004; vol.17; 30117-0. 2017.

SAFTLAS, A.F.; LEVINE, R.J.; KLEBANOFF, M.A. et al. Abortion changed paternity

and risk of preeclampsia in nulliparous women? Am. J. Epidemiol. v.153; p.1108-14;

2003.

SAITO, S. Cytokine network and the feto – maternal interface. J. Reprod. Imunol. v.47;

p. 87-103; 2000.

SANCHEZ S.E. et al. Tumor necrosis factor-alpha soluble receptor p55 (sTNFp55) and

risk of preeclampsia in Peruvian women. J. Reprod. Immunol. v.47; n.1; p. 49-63; 2000.

SANTILA, S.; SAVINAINEN, K.; HURME, M. Presence of the IL-1RA allele 2

(IL1RN*2) is associated with enhanced IL-1beta production in vitro. Scand. J.

Immunol. n.47; v. 3; p.195-8; 1998.

SAY, L.; SOUZA, J.P.; PATTINSON, R.C. Maternal near miss – towards a standard tool

for monitoring quality of maternal health care. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol.

N.23; p.287-296; 2009.

SEELY, E.W.; SOLOMON, C.G. Insulin resistance and its potential role in pregnancy-

induced hypertension. J. Clin. Endocrinol. Metab. v.88; p.2393–8; 2003.

SIBAI, B.M. Chronic hypertension in pregnancy. Obstet. Gynecol. v.100; p. 369-77;

2002.

SIBAI, B.M. Diagnosis and management of gestational hypertension-preeclampsia.

Obstet. Gynecol. v.102; p.181-92; 2003.

SIBAI, B.M. Prevention of preeclampsia: a big disappointment. Am. J. Obst. Gynecol.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sanchez%20SE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10779590

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Santtila%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9519856

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Savinainen%20K%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9519856

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hurme%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=9519856

71

v.179; p.1275-78; 1998.

SIBAI, B.M.; DEKKER, G.; KUPFERMINE, M. Pre-eclampsia. Lancet. v.365; p.785-

99; 2005.

SIBAI, B.M. Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. National

Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal-Fetal Medicine

Units. Am. J. Obstet. Gynecol. v.182; p.4; p. 938-42; 2000.

SILJEE, J.E. Identification of interleukin-1 beta, but no other inflammatory proteins, as

an early onset pre-eclampsia biomarker in first trimester serum by bead-based

multiplexed immunoassays. Prenat. Diagn. v.33; n.12; p.1183-8; 2013.

STEGEER et al. Single Nucleotide Polymorphisms in IL1B and the Risk of Acute

Coronary Syndrome: A Danish Case-Cohort Study. PLoS One. V.7; n.6; 2012.

STEEGERS, E.A. Pre-eclampsia. Lancet. v.376; n.9741; p.631-44; 2010.

STROWIG, T. et al. Inflammasomes in health and disease. Nature. v 481; n.7381; p.

278-86; 2012.

SZARKA, A. et al. Circulating citokynes chemokines and adhesion m olecules in normal

pregnancy and preeclampsia determined by multiplex suspension array. BMC imunol.

n.11; p.59; 2010.

TABOR, H.K. Candidate-gene approaches for studying complex genetic traits: practical

considerations. Nat. Rev. Genet. n.3; v.5; p.391-7; 2002.

TARLOW, J.K. Polymorphism in human IL-1 receptor antagonist gene intron 2 is caused

by variable numbers of an 86-bp tandem repeat. Hum. Genet. v. 91; n.4; p.403-4; 1993.

TERAN, E. et al. Elevated C-reactive protein and pro-inflammatory cytokines in Andean

women with pre-eclampsia. Int. J. Gynaecol. Obstet. v.75; n.3; p.243-9; 2001.

THADHANI R. et al. First trimester placental growth factor and soluble fms-like tyrosine

kinase 1 and risk for preeclampsia. J. Clin. Endocrinol. Metab. v.89; n.770-775; 2004.

THE HAPMAP PROJECT : disponível em

http://www.ensembl.org/Homo_sapiens/Gene/Summary?g=ENSG00000125538;r=2:112

829751-112836903 Acesso em 12/01/2016

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sibai%20BM%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10764477

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Siljee%20JE%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=23943085

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Steegers%20EA%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20598363

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Strowig%20T%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=22258606

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tabor%20HK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11988764

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tarlow%20JK%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=8500797

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Teran%20E%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11728484



72

TOSUN M. et al. Maternal and umbilical serum levels of interleukin-6, interleukin-8, and

tumor necrosis factor-alpha in normal pregnancies and in pregnancies complicated by

preeclampsia. J. Matern. Fetal Neonatal Med. v.23; n.8; p.880-86; 2010.

TREVILATTO, P.C.; LINE, S.R. Use of buccal epithelial cells for PCR amplification of

large DNA fragments. J. Forensic Odontostomatol. N.18; v.1; p 6-9; 2000.

VAN PAMPUS M.G. et al. High prevalence of hemostatic abnormalities in women with

a history of severe preeclampsia. Am. J. Obstet. Gynecol. v.180 ; n.5; p.1146-50; 1999.

VATTEN, L.J.; SKJAERVEN, R. Is preeclampsia more than one disease? B.J.O.R.G.

v.111; p.298-302; 2004.

VELZING-AARTS, F.V. et al. High serum interleukin-8 levels in afro-caribbean women

with pre-eclampsia. Relations with tumor necrosis factor-alpha, duffy negative phenotype

and von Willebrand factor. Am. J. Reprod. Immunol. v.48; p.5; p.319-22; 2002.

VISSER, W. et al. Soluble tumor necrosis factor receptor II and soluble cell adhesion

molecule 1 as markers of tumor necrosis factor-alpha release in preeclampsia. Acta

Obstet. Gynecol. Scand. v.81; n.8; p.713-9; 2002.

WANG, J. et al. Effect of lipoxin A₄ on IL-1β production of monocytes and its possible

mechanism in severe preeclampsia. J. Huazhong Univ. Sci. Technolog. Med. Sci. v.30;

n.6; p. 767-70; 2010.

WANG, J.X. Surgically obtained sperm and risk of gestational hypertension and

preeclampsia. Lancet. v.359; p. 673-74; 2002.

WANG X. et al. Interleukin -1B-31C/T and -511T/C Polymorphisms were associated

with preeclampsia in Chinese Han population. Plos One. v.9; n.9; e106919; 2014.

WEN, H.; TING, J.P.; O'NEILL, L.A. A role for the NLRP3 inflammasome in metabolic

diseases--did Warburg miss inflammation? Nat. Immunol. v.13; n.4; p.352-7; 2012.

WEN, S.W. et al. Maternal morbidity and obstetric complications in triplet pregnancy

and quadruplet and higher – order multiple pregnancies. Am. J. Obstet. Gynecol. v.19;

p.254-58; 2004.

WILSON, B.J. et al. Hypertensive diseases of pregnancy and risk of hypertension and

stroke in later life: results from chort study. B.M.J. v.326; p.1-7; 2003

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Tosun%20M%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20441409

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Trevilatto%20PC%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11324090

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Line%20SR%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=11324090

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van%20Pampus%20MG%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=10329869

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Velzing-Aarts%20FV%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12516654

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Visser%20W%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12174154

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Wang%20J%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=21181369



73

WORLD HEALTH ORGANIZATION Disponível em

http://www.who.int/gho/maternal_health/en/ . Acesso em 06/02/2017.

YURA, S. et al. Resistin is expressed in the human placenta. J. Clin. Endocrinol.

Metab. v.88; n.3; 1394-7; 2003.

ZHONGHUA, F.U.; CHANK, E.; ZA ZHI. Effect of lipoxin A (4) on

lipopolysaccharide-induced endothelial hyperpermeability in human umbilical vein

endothelial cell. Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. v.46; n.3; p.199-204; 2011.

http://www.who.int/gho/maternal_health/en/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yura%20S%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=12629135

74

APÊNDICE A – FORMULÁRIO DE ENTREVISTA PARA PACIENTES

Status da paciente: |___| gestante (1) |___| puérpera (2) |___| P.O. curetagem ou

laparotomia por prenhez ectópica (3)

1.NO. DO QUESTIONÁRIO: |___|___|___|___| 2. caso: |___|S(1) N(2) Prontuário

hospitalar: |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| Data da

entrevista: ___|___/___|___/___|___| 5.Entrevistador:________________________

Maternidade: |___| HNSL (1) |___| HSI (2)

DADOS DA INTERNAÇÃO:

Data da Internação: ___|___/___|___/___|___ Local da internação no momento da

admissão: |___| enfermaria (1) pré parto(2) UTI(3) admissão (4)

(se mais de 24h) não se lembra (5) Hospital de procedência da paciente:

___________________(se veio de casa: marcar NSA; posto de

saúde ou clínica particular: UBS ; centro de referência: CR ) 10.No. da D.O :

___|___|____|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| (se óbito)

DADOS PESSOAIS DA PACIENTE:

11.Nome: ____________________________________________________

12.Idade:_______ 13. Município /Estado de

procedência_____________________________________________ 14.Telefones

contato:______________________________________________________ 15. Estado

civil: |___| solteira (1) casada no papel (2) união consensual (3) separada (4) viúva(5) 16.

Trabalho remunerado: |___| S(1) N(2)

17. Chefe da família: |___| a própria paciente (1) o companheiro (2) mãe ou pai(3) os

dois(4) outro(a)(5)

18. Bens (classificação ABEP). Caso tenha, informar a quantidade: |___|rádio |___|

geladeira |___| freezer |___|DVD ou videocassete |___| máquina de lavar roupa (sem ser

tanquinho) |___| TV a cores |___| carro próprio |___| empregada por mais de 5 dias

/semana |___| no

de banheiros escolaridade chefe da família______________

19. Raça (percepção do entrevistador): |___| branca(1) preta(2) parda(3) amarela(4)

indígena(5) 20. Raça (percepção da paciente): |___| branca (1) preta(2) parda(3)

amarela(4) indígena(5) 21. Consumo de álcool na gestação: |___|nunca(1) raramente(2)

frequentemente(3) diariamente(4) 22. fumo |___|S(1) N (2) 23. |___|___| cigarros/dia

24. Plano de saúde: |___|SUS (1) IPES(2) Convênio(3) Particular/pacote(4) 25.

Escolaridade: _________________________________ (se possível, anos de estudo) se

analfabeta,

marcar 0

75

26. História obstétrica: |___|G |___|N |___|F |___|C |___| A (especificar o no

e incluir o

parto atual em caso de puérpera)

27. Acompanhamento pré natal: |___| não houve (1) UBS(2) consultório particular(3)

ambulatório especializado/alto risco(4) consultório particular + UBS (5)

28. Número de consultas de pré-natal: |___|___| 29. Com quantas semanas ou meses

começou o pré natal: |___|___| semanas |___| meses

30. Profissional que atendeu (na maioria das vezes) a paciente: |____| médico obstetra (1)

médico clínico(2) enfermeiro(3) agente de saúde(4)

31. Intervalo interpartal: |___|___| anos (se paciente > P2 e em relação ao último parto e a

gestação atual, se primigesta, NSA)

ANTECEDENTES CLÍNICO-OBSTÉTRICOS:

32. Peso (referido pela paciente ou no cartão): pré gestacional |___|___|___| kg 33. Altura

(referida pela paciente): |___|___|___|cm 34. História de prematuridade anterior (sem

contar essa gestação): |___| S (1) N(2) 35. RN com menos de 2500g (sem contar essa

gestação): |___| S (1) N(2)

36. Antecedentes pessoais de risco? : |___|não (1) Doença cardíaca(2) HAS (3) Anemia

grave ou hemoglobinopatia(4) Asma(5) Lupus ,esclerodermia ou artrite reumatóide(6)

Hipertireoidismo(7) Diabetes não gestacional(8) Doença renal crônica(9)

Convulsões/epilepsia(10) AVC (11) Doença hepática crônica(12) Doença

psiquiátrica(13) Febre reumática com lesão de valvar(14) esquistossomose(15)

HIV/AIDS (16) uso de drogas (17) trombose (18) Hipotireoidismo (19) Câncer (20) Rim

infectado (21)

37. Intercorrência clínico obstétrica em gestação anterior? |___| N(1) eclâmpsia(2) DHEG

com interrupção prematura da gravidez(3) ruptura uterina(4) Diabetes gestacional(5)

Sangramento vaginal intenso(6) TPP(7) DHEG com interrupção a termo(8) Parada cardio

respiratória (9) Edema pulmonar (10) cardiopatia (11) pré-eclâmpsia/eclâmpsia (12)

prenhez ectópica (13) DPP (14)

38. Intercorrência clínico obstétrica em gestação atual: |___|N(1) TVP (2) Oligoamnio(3)

Polidrâmnio(4) Isoimunização RH(5) Placenta prévia(6) DPP(7) Amniorrexe

prematura(8) Diabetes gestacional(9) Hipertensão gestacional (10)

Eclâmpsia/convulsões(11) Trabalho de parto prematuro(12) Sofrimento fetal crônico(13)

Sífilis(14) ITU(15) Infecção por HIV(16) Toxoplasmose (que precisou tratar )(17)

Cultura para strepto B em vagina e/ou ânus positiva(18) Uso de drogas(19) Pneumonia

(20) hepatite medicamentosa(21) Sofrimento fetal agudo (22) Trauma abdominal (23)

HTA (24) feto morto(25) leucorréias (26) Pielonefrite (27) Tromboembolismo pulmonar

(28) Miocardiopatia da gravidez (29) Acretismo placentário (30) HELLP (31) Pré

eclampsia (32) Sangramento vaginal (33) Sepse(34) Insuf. Renal (35) Aborto infectado

(36) depressão (37) retenção pós cesárea (38) prenhez ectópica (39) AVC (40) crise

76

tireotóxica (41) ICC (42) Hipertensão pulmonar (43) anemia (44) Mola hidatiforme (45)

placenta prévia (46) endometrite (47)

DADOS ADMISSIONAIS:

39. IG: |___|___| semanas (dar preferência pela da usg) 40. Tipo de gestação: |___|

única(1) gemelar (2) múltipla(mais de 2 ) (3) 41. Nível de consciência: |___| lúcida

(BEG) (1) torporosa (2) em coma/desacordada(3) 42. PA na admissão: |___|___|___| X

|___|___|___| mmHg 43. Sangramento vaginal na internação: |___| ausente (0) pequeno

(1) moderado(2) intenso(3) 44. Bolsa: |___|íntegra (1) rota(2)

56

45. Paciente em uso de medicação (início pré natal até a internação): |___|N(0) sulfato

ferroso(1) anti- hipertensivo(2) insulina/antidiabetogênicos (3) antibióticos (4)

corticóide(5) inibidores de TPP (6) cardiotônicos (7) tranqüilizantes (8)

46. Indicação de internação atual: |___| Trabalho de parto(1) trabalho de parto prematuro

(2) amniorrexe prematura (3) pós datismo/gestação prolongada(4) trabalho de parto +

cesárea anterior (5)DPP (6) Hipert. gestacional (7) pré-eclâmpsia (8) eclâmpsia (9)

diabetes gestacional decompensado (10) sofrimento fetal crônico(11) sofrimento fetal

agudo (12)parada cardiorespiratória (13) diminuição de movimento fetal (14) hepatite

medicamentosa (15) bolsa rota ( a termo ) (16) ITU (17) óbito fetal (18) infecção de

ferida operatória (19) hemorragia puerperal (20) sangramento vaginal a esclarecer (21)

HELLP (22) abortamento incompleto (23) ectópica(24) sepse (25) aborto infectado (26)

placenta prévia (27) hemorragia (28) anemia (29) crise tireotóxica (30) HTA puerperal

(31) cesárea eletiva (32) pneumonia (33) edema pulmonar (34) descompensação cardíaca

(35) insuficiência renal crônica(36) anemia (37) dor abdominal (38) mola hidatiforme

(39) retenção placentária (40) puerpério (41) rim infectado(42) choque hipovolêmico (43)

AVC (44) TVP(45) endometrite/corioamnionite (46) rutura hepática(47)Incompetência

istmo cervical (48)

ASSISTÊNCIA AO PARTO: (em caso de parto e mesmo que o feto tenha obituado)

47. Dia do parto: |___|___/___|___/___|___ peso |___|___|___|___|g (NI caso não dê para

saber)

48. Tipo de parto: |___| vaginal (1) fórceps (2) cesáreo (3)

49. Amniotomia : |___|S (1) N(2)

50. Uso de ocitocina: |___|S(1) N(2)

51. Uso de misoprostol: |___|S(1) N(2)

77

52. Cardiotocografia: |___|S(1) N(2)

53. Realização de manobra de Kristeller: |___|S(1) N(2)

54. Profissional que realizou o parto: |___| médico obstetra (1) médico clínico (2)

parteira(3) estudante(4) enfermeiro(5) auxiliar/técnico enfermagem(6) nasceu sozinho (7)

55. Complicação no pós parto: |___|N(1) não sabe ou não se lembra (2) HTA puerperal

(3) sangramento intenso (4) DHEG persistente (5) convulsões/eclâmpsia(6) ITU(7)

pneumonia (8) infecção, deiscência ou hematoma de cicatriz (9) sepse (10) cetoacidose

diabética (11) tromboembolismo pulmonar (12) broncoespasmo/cianose (13) retenção

urinária (14) rotura uterina (15) AVC (16) abscesso pélvico/endometrite (17) infecção

respiratória aguda (18) desconforto respiratório (19) tromboflebite (20) distensão

abdominal (21) retenção placentária (22) HELLP (23) TVP(24) lesão de bexiga (25)

choque hipovolêmico (26) rutura hepática(27)

56. Realização de anestesia: |___| N(1) peri (2) raqui (3) geral (4) locorregional (5)

57. Se cesareana, qual a indicação (descrita no ATO CIRÚRGICO): |___| cesárea anterior

(1) TP (2) DPP(3) iteratividade(4) colo desfavorável(4) DCP/macrossomia (5) distócia

funcional(6) apres.pélvica(7) apres. anômala (8) óbito fetal(9) hipertensão gestacional

(10) sofrimento fetal agudo(11) sofrimento fetal crônico (12) pré eclampsia(13)

iminência de rotura uterina (14) DHEG (15)HELLP (16) eclampsia (17) amniorrexe (18)

Pielonefrite (19) Tromboemobolismo pulmonar (20) miocardiopatia (21) diabetes (22)

exaustão materna (23) tumoração abdominal (24) gemelar (25) gest. prolongada (26)

placenta prévia (27) gemelaridade (28) sangramento vaginal intenso (29) cardiopatia (30)

pós datismo (31) distócia funcional (32) abscesso intracavitário (33) HIV+ (34)

58. Destino do concepto: |___| alojamento conjunto/berçário (1) UTIN (2) óbito (3) 59.

Dados sobre near miss/ morbidade materna grave (anotar os números das situações em

que a

paciente se encaixa)

____| |____| |____| |____| |____| |____| |____|

Observações:

________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___

78

APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

PARA ENTREVISTA DE PACIENTES (TCLE)

Somos pesquisadores (médicos e estudantes de Medicina) vinculados à Universidade

Federal de Sergipe (UFS) e gostaríamos de convidar a senhora a participar de um estudo

sobre causas de situações graves de saúde, a fim de conhecermos o perfil das pacientes

acometidas, as variáveis sociodemográficas e os possíveis fatores de risco.

Realizaremos uma entrevista abordando dados acerca do pré natal, escolaridade, estado

civil, paridade e acontecimentos ocorridos no decurso da internação e do parto. Os dados

a serem perguntados em instrumento padrão pré estabelecido e que faz parte do projeto

aprovado pelo Comitê de ética em Pesquisa em Seres Humanos da UFS.

Eu entendo que os objetivos desta pesquisa são encontrar modificações genéticas que

sejam responsáveis por aumentar a susceptibilidade à complicações durante o parto, o que

poderá auxiliar no diagnóstico precoce e na prevenção de complicações deste

procedimento, na tentativa de tornar o procedimento cada vez mais seguro e livre de

intercorrências.

Este trabalho acadêmico não possui fins lucrativos e todas as informações nele contidas

são confidenciais, de modo que os nomes das pacientes entrevistadas não aparecerão em

nenhum relatório ou artigo.

Informamos que a qualquer momento a senhora pode desistir de participar da entrevista e

retirar seu consentimento, sem qualquer prejuízo em sua relação com os pesquisadores e

o serviço de saúde.

A senhora receberá uma cópia deste termo, no qual constam o telefone e o endereço do

pesquisador principal e do orientador da pesquisa, podendo tirar quaisquer dúvidas sobre

sua participação.

Desde já, agradecemos a sua colaboração.

DADOS DO PESQUISADOR PRINCIPAL / ORIENTADOR

Nome: Larissa Paes Leme Galvão (cel: 998089221) / Dr. Ricardo Queiroz Gurgel (cel:

999770480)

Endereço completo: Universidade Federal de Sergipe

Rua Cláudio Batista s/n, Bairro Sanatório

Declaro que entendi os objetivos, riscos e benefícios de minha participação na pesquisa e

concordo em participar. O pesquisador me informou que o projeto foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos da UNIVERSIDADE FEDERAL DE

SERGIPE.

Aracaju,_____de_______________de20__.

79

_______________________________________________ *sujeito da pesquisa

80

APÊNDICE C- DECLARAÇÃO DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM

PESQUISA

universidade federal de sergipe nÚcleo de pÓs … · no processo de educação dos meus filhos na...

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