universidade federal de sÃo paulo escola paulista de medicina departamento de pediatria disciplina...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULOESCOLA PAULISTA DE MEDICINADEPARTAMENTO DE PEDIATRIA

DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E ENDOSCOPIA PEDIÁTRICA

Ana Catarina Gadelha de AndradeResidente de 3° ano

Distúrbios da deglutição: diagnóstico e tratamento

INTRODUÇÃO• Para a maioria das pessoas, a deglutição é um ato normal e

espontâneo, porém, apesar da sua facilidade, consiste numa atividade sensório-motora complexa e dinâmica, queenvolve 26 pares de músculos e cinco nervos cranianos. ¹

• A complexidade da deglutição se deve a uma via comum entre os tratos respiratório e gastrointestinal, e permite o fornecimento seguro do alimento ingerido desde a boca até o estômago, assegurando a proteção das vias respiratórias. ¹

• O reflexo da deglutição encontra-se presente na 17ª semana de gestação (líquido amniótico) e o reflexo da sucção na 20ª semana. Somente entre a 34ª e 35ª semana de vida, o feto apresenta condições de coordenar sucção, deglutição e respiração.²

1. MISTRY S. & HAMDY S. Neural Control of Feeding and Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am 19.709–728, 2008.

2. DARROW D. & HARLEY C. Evaluation of swallowing disorders in children. Otolaryngology Clinics of North America. V 31, 1998.

INTRODUÇÃO

• As modificações da anatomia e fisiologia da cavidade oral e faringe iniciam-se entre o terceiro e o sexto mês de vida, e a deglutição na infância está constantemente se adaptando às mudanças ocorridas com o desenvolvimento.

• Tradicionalmente, a deglutição é dividida em três fases convencionais sob os controles voluntário e reflexo.

• Distúrbios da deglutição podem acometer uma ou mais fases.

DARROW D. & HARLEY C. Evaluation of swallowing disorders in children. Otolaryngology Clinics of North America. VOLUME 31 NUMBER 3, 1998

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Disfagia , 2007

INTRODUÇÃO• The evaluation and management of pediatric feeding and swallowing

problems (pediatric dysphagia) is seldom straightforward. (MILLER, Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery, 2009).

• The incidence of dysphagia (swallowing disorders) is unknown, although it seems clear that the incidence of swallowing dysfunction is increasing. ( ARVEDSON, Development Disabilities Research Reviews, 2008).

• Swallowing disorders (dysphagia): Problems in one or more phases of the swallow. (ARVEDSON, Development Disabilities Research Reviews, 2008).

• Feeding and swallowing problems in the pediatric population, commonly referred to as pediatric dysphagia… (MILLERA & WILLGING, Pediatric otolaryngology, 2003).

INTRODUÇÃO• Cerca de 37% a 40% dos lactentes e crianças com distúrbios

da alimentação e deglutição nasceram prematuramente e têm risco aumentado para doenças respiratórias e neurológicas, além de atraso no desenvolvimento, o que contribui para dificuldades de alimentação e deglutição.

• A incidência de disfagia pediátrica vem aumentando. Uma explicação parcial para este fenômeno é o aumento da sobrevida de crianças com antecedente de prematuridade, baixo peso ao nascer ou condições médicas complexas.

• Os dados sobre a prevalência e incidência dos distúrbios da deglutição na população pediátrica são limitados, devido a escassez de protocolos diagnósticos padronizados, aos diferentes métodos de avaliação, a difícil distinção entre os padrões alimentares variantes do normal e os distúrbios, e a supervalorização da patologia subjacente.

LEFTON-GREIF, M. Pediatric Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am19, 837–851, 2008.

INTRODUÇÃO

• Em algumas crianças, os sintomas disfágicos podem ser o primeiro sinal de outras condições subjacentes. Problemas na alimentação durante a infância podem ser preditivos de doenças graves.

• Apesar do aumento do risco de disfagia associada com diferentes condições médicas ou de desenvolvimento, a disfunção da deglutição isoladamente tem sido documentada em crianças neurologicamente normais, sem causas identificáveis no momento da apresentação.

• Disfagia também pode ocorrer após estados agudos de infecções respiratórias em crianças saudáveis.


DIAGNÓSTICO

• As manifestações clínicas dos distúrbios da deglutição não são específicas de cada etiologia.

• Constituem uma síndrome, que pode cursar com recusa alimentar, fadiga e tosse durante a alimentação, escape oral, regurgitação nasal, engasgos, asfixia, cianose e alteração da qualidade vocal, além de problemas pulmonares e de aspiração, podendo levar a déficits nutricionais e desidratação, resultando em perda de peso, pneumonia e morte.

PADOVANI AR et al. Protocolo Fonoaudiológico de Avaliação de Risco para Disfagia (PARD). Rev Soc Bras Fonoaudiol. 12(3):199-205, 2007.

DIAGNÓSTICO

BOTELHO MR & SILVA AA. Avaliação funcional da disfagia de lactentes em UTI neonatal. Rev Assoc Med Bras. 49(3):278-85, 2003.

DIAGNÓSTICO- ANAMNESE


Pontos chave a considerar na história médica: • Localização

Cervical: geralmente indica disfagia orofaríngea;• Tipos de alimentos

Sólidos: causa mecânica (estenose, anel, tumor)Sólidos e líquidos: neuromuscular

• Permanente ou intermitente • Duração dos sintomas

processos benignos ou malignos (evolução rápida e curso progressivo) • Disfagia orofaríngea ou esofágica?


• DISFAGIA OROFARÍNGEA• Pode ser denominada disfagia "alta" pela sua localização.¹• Pode haver disfagia oral, faríngea ou ambas.¹• Geralmente há uma disfunção neuromuscular associada.¹ Oral: dificuldade para iniciar a deglutição; derramamento de

alimentos através dos lábios; incapacidade de mastigar ou impulsionar os alimentos; sialorréia ou xerostomia.²

Faríngea: sensação de bolo no pescoço; regurgitação nasal; várias deglutições para esvaziar a faringe; voz anasalada e disfonia; tosse ou asfixia pode sugerir aspiração.²

1. World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Disfagia , 2007

2.AGA Technical Review on Management of Oropharyngeal Dysphagia. GASTROENTEROLOGY. 116:455–478, 1999.

AGA Technical Review on Management of Oropharyngeal Dysphagia. GASTROENTEROLOGY. 116:455–478, 1999.


• DISFAGIA ESOFÁGICA• Pode ser denominada disfagia "baixa”.• Disfagia que ocorre igualmente para sólidos e líquidos

geralmente está relacionada a dismotilidade esofágica. A suspeita é reforçada quando uma disfagia intermitente para sólidos e líquidos estiver associada a dor torácica.

• Disfagia que ocorre apenas para sólidos, mas nunca para líquidos, sugere a possibilidade de obstrução mecânica com estenose da luz esofágica. Se progressiva, deve-se considerar particularmente as hipóteses de estenose péptica ou carcinoma.


LAWAL A & SHAKER R. Esophageal Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, 729–745, 2008.

DIAGNÓSTICO• ANÉIS ESOFÁGICOS• São geralmente vistos no terço inferior do esôfago. Podem

ser: anel muscular (tipo A) ou anel da mucosa (Schatzki -tipo B).

• Anéis musculares são raros e raramente causam disfagia. Estão localizados em até 2 centímetros da junção escamocolunar e, ocorrem devido a hipertrofia muscular.

• Em contraste, o anel Schatzki está localizado na junção escamocolunar. É observado em 6% a 14% dos pacientes assintomáticos durante os estudos com bário de rotina.

• Pode ser visto em associação em pacientes que têm esofagite eosinofílica.


• É mais comum em pacientes mais velhos (40 anos), mas também pode ser visto em pacientes mais jovens.

• A etiologia dos anéis de esôfago não está clara. Há evidências inconclusivas implicando doença do refluxo gastro esofágico (DRGE) na patogênese dos anéis Schatzki.

• Pacientes apresentam disfagia episódica para alimentos sólidos.

• Diagnóstico é feito com esofagograma com bário e endoscopia digestiva alta.

• Dilatação mecânica é o tratamento de escolha para pacientes sintomáticos, bem como tratamento da condição médica subjacente.


DIAGNÓSTICO

• ESTENOSE PÉPTICA• Esta complicação é vista em 10% dos pacientes com DRGE,

mais comumente em pacientes com idade avançada e sexo masculino, com pirose prolongada e uso crônico de antiácido.

• Ocorre disfagia para sólidos e, eventualmente, para líquidos.• Endoscopia digestiva alta é o padrão ouro para o diagnóstico

e esofagograma com bário complementa o diagnóstico.• O tratamento é feito com dilatação esofágica.


DIAGNÓSTICO

• ACALÁSIA• Distúrbio motor primário do esôfago relativamente incomum,

envolvendo o segmento de músculo liso do esôfago.• Caracterizada pela ausência de relaxamento ou relaxamento

incompleto do esfíncter esofágico inferior, e perda do peristaltismo do esôfago.

• A etiologia da acalásia é desconhecida (98% idiopática). • Pico de incidência: 25-60 anos• Pacientes têm disfagia progressiva para sólidos e líquidos,

pirose, dor no peito, soluços, perda de peso.


DIAGNÓSTICO

• Avaliação deve incluir radiografia de tórax, que pode mostrar ausência da bolha gástrica e nível hidroaéreo no esôfago.

• Esofagograma baritado, pode mostrar um esôfago dilatado atônico com o clássico'‘bird peak’'suave estreitamento dajunção esôfagogástrica.

• Endoscopia digestiva alta para descartar acalásia secundária (carcinoma de cárdia).

• Manometria esofágica é realizada para confirmar o diagnóstico de acalásia, mostrando aperistalse, pressão intraesofágica aumentada, relaxamento do esfíncter esofágico inferior incompleto, esfíncter hipertenso.


DIAGNÓSTICO

• Tratamento: uso de nitratos, bloqueadores dos canais de cálcio e sildenafil.

• Abordagem endoscópica envolve injeção de toxina botulínica no esfíncter esofágico inferior e dilatação pneumática.


DIAGNÓSTICO

• ESOFAGITE EOSINOFÍLICA• O principal sintoma é a disfagia aguda ou crônica com

alimentos sólidos, incluindo impactação alimentar. Outros sintomas incluem dor no peito, sinais de atopia e alergias ambientais e alimentares ou sintomas semelhantes a DRGE.

• O diagnóstico é clínico e anatomopatológico.• Esofagograma e EDA geralmente são normais. • Os achados endoscópicos incluem edema, eritema e

friabilidade da mucosa, sulcos verticais, pápulas brancas, ou exsudatos (microabscessos eosinofílicos), anéis ou esôfago de pequeno calibre.


DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO

Cur Opin Gastroenterol .25:366–371, 2009.

• Esteróides tópicos, como a fluticasona, budesonida,leucotrienos e inibidores do receptor, o montelucaste, são comumente usados com graus variados de sucesso.

• Se necessária, dilatação deve ser realizada com cautela devido ao alto risco de perfuração.


DIAGNÓSTICO

OBJETIVOS: apresentar 29 crianças e adolescentes com EE, provavelmente a primeira série de casos pediátricos publicada no Brasil, discutindo e revisando as características clínicas, o diagnóstico e a possível evolução dessa entidade.

1-1822 M

“Os sintomas de impactação alimentar e disfagia, mais freqüentes em crianças maiores e adolescentes, observados na presente amostra, são os mais característicos e devem suscitar a hipótese diagnóstica de Esofagite Eosinofilica.”

DIAGNÓSTICO

• LESÃO POR CÁUSTICOS A maioria das lesões por cáusticos ocorrem por álcalis através

de ingestão acidental. Pode levar à estenose esofágica, resultando em sintomas

disfágicos. O diagnóstico é estabelecido por estudos radiológicos e

endoscopia digestiva alta. O tratamento consiste em dilatação esofágica.


• ESOFAGITE INFECCIOSA• Ocorre mais comumente em pacientes imunocomprometidos

(AIDS, quimioterapia e pacientes pós-transplante). • Candidíase, herpes simples, citomegalovírus ou esofagite

associada ao HIV, e doença aguda ou crônica do enxerto versus hospedeiro podem apresentar dor torácica, odinofagia e disfagia.

• A endoscopia é a chave para a avaliação em pacientes sintomáticos.

• O tratamento é direcionado para a etiologia, e a dilatação esofágica pode ser necessária em pacientes com estenose.


DIAGNÓSTICO

• Avaliação dos orgãos fonoarticulatórios e da integridade dos pares cranianos envolvidos na deglutição (trigêmio, facial, glossofaríngeo, vago, hipoglosso).

• Avaliação indireta (sem oferta de alimento): avalia aspectos de mobilidade, tônus, sensibilidade e postura das estruturas que participam da deglutição.

• Avaliação direta (com oferta de alimento): oferta de bolos alimentares em diferentes quantidades e consistências, que visa analisar a dinâmica da deglutição, inter-relacionando suas diferentes fases.

• Detectar complicações, como aspiração ou déficit nutricional.

DIAGNÓSTICO- EXAME FÍSICO

SANTORO P & IMAMURA R. Disfagia: diagnóstico e tratamentos. In: COSTA S. Pro- ORL. Porto Alegre: Artmed, 2006

DIAGNÓSTICO- EXAME FÍSICO

Vira a boca, o rosto ou a cabeça

Extensão/ flexão da cabeça

Língua segue o dedo

Lateralização da língua

Abertura da boca, caretas

Sulcos na bochecha, bolhas leite

BOTELHO M I & SILVA A A. Avaliação funcional da disfagia de lactentes em UTI neonatal.Rev Assoc Med Bras . 49(3): 278-85, 2003.

DIAGNÓSTICO- EXAMES

• A videofluoroscopia da deglutição e videoendoscopia da deglutição são os exames mais comumente recomendados para avaliação da disfagia orofaríngea em lactentes e crianças.

• A investigação de pacientes com disfagia esofágica deve ser baseada na história clínica. Se a história é sugestiva de um distúrbio mecânico, a endoscopia digestiva alta ou o esofagograma de bário devem ser solicitados.

• Se a história é sugestiva de um distúrbio de motilidade, a manometria é o primeiro teste diagnóstico.



• VIDEOFLUOROSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO• Padrão-ouro da avaliação objetiva da deglutição.• Permite a visualização simultânea das fases oral, faríngea e

esofágica da deglutição, e a interação entre elas em tempo real.

• Envolve radiação e oferta de contraste de bário misturado a alimentos líquidos, pastosos e sólidos, radiopacos, em volumes crescentes.

• Avalia manobras posturais facilitadoras e alterações dietéticas (consistência) durante o exame.

• Detecta a presença e o tempo de aspiração.

MILLER C. & WILLGING J.P. Advances in the evaluation and management of pediatric dysphagia. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery .11:442–446, 2003.

• Todos os pacientes devem ser examinados nas posições lateral (pressão) e frontal (simetria).¹

• Apesar de ser amplamente utilizada na avaliação da deglutição em pacientes pediátricos, descrições padronizadas da dinâmica da deglutição e o grau da gravidade da disfunção não são bem descritas.²

• Interpretação, impressões e recomendações para intervenção podem variar consideravelmente entre os praticantes. ²

• Críticas: procedimento caro e demorado, não é comumente disponível na prática clínica, expõe o paciente à radiação. ¹

1.CARNABY-MANN & LENIUS. The Bedside Examination in Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am .19,747–768, 2008.2. MILLER C. & WILLGING J.P. Advances in the evaluation and management of pediatric dysphagia. Current Opinion in Otolaryngology & Head and Neck Surgery.11:442–446, 2003.


• Achados radiológicos comuns em pacientes pediátricos: Início da fase faríngea da deglutição: o acúmulo persistente

do bolo alimentar nos seios piriformes antes do início da deglutição provavelmente aumenta o risco de aspiração.

Refluxo nasofaríngeo: evidências radiológicas de refluxo nasofaríngeo podem indicar insuficiência ou incoordenação velofaríngea.

Penetração supraglótica: Em crianças com risco de disfagia orofaríngea, a penetração supraglótica para a parte inferior do vestíbulo da laringe são preditivos de aspiração.

Aspiração silenciosa: Ausência de tosse, asfixia ou outros sinais quando o alimento ou líquido penetra a traquéia.



MATSUO K &PALMER J. Anatomy and Physiology of Feeding and Swallowing: Normal and Abnormal. Phys Med Rehabil Clin N Am, 691–707, 2008.


• VIDEOENDOSCOPIA DA DEGLUTIÇÃO Avaliação funcional da deglutição por nasofibroscopia; Técnica pouco invasiva, tecnologia barata, simples e prática; O exame simula uma refeição, com oferta de alimentos em

diferentes consistências e quantidades, sob visão direta pelo nasofibroscópio;

Diversas intervenções terapêuticas podem ser realizadas para determinar se mudanças posturais, dietéticas e comportamentais são bem sucedidas na promoção de uma alimentação mais segura e eficiente por via oral;

LEDER S& MURRAY J. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am 19, 787–801, 2008.

• Indicações: • Indivíduos que não podem ser expostos à radiação, com

dificuldade de transporte à sala de radiologia, obesos mórbidos, cadeirantes.

• Pacientes que necessitam de avaliação à beira do leito ou internados em UTI.

LEDER S& MURRAY J. Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing. Phys Med Rehabil Clin N Am 19 ,787–801, 2008.


• Limitações: não permite visualizar bem a fase faríngea; avalia indiretamente as fases oral e esofágica e não avalia a transição faringoesofágica.

• Se houver dúvidas sobre deficiências na fase oral ou se houver suspeita de um componente esofágico à disfagia, uma avaliação fluoroscópica deve ser realizada.



MATSUO K &PALMER J. Anatomy and Physiology of Feeding and Swallowing: Normal and Abnormal. Phys Med Rehabil Clin N Am, 691–707, 2008.

Parâmetros avaliados para o diagnóstico de disfagia:1) difusão faríngea precoce-quando o alimento escapapara a faringe antes do reflexo de deglutição ser desencadeado;

2) resíduos - presença de saliva, secreções, ou materiais de ingestão, de contraste ou não, acumulado nas valéculas,paredes lateral ou posterior da faringe ou seios piriformesapós a deglutição;

Parâmetros avaliados para o diagnóstico de disfagia:1) difusão faríngea precoce-quando o alimento escapapara a faringe antes do reflexo de deglutição ser desencadeado;

2) resíduos - presença de saliva, secreções, ou materiais de ingestão, de contraste ou não, acumulado nas valéculas,paredes lateral ou posterior da faringe ou seios piriformesapós a deglutição;

3) penetração laríngea- presença de resíduos de contraste ou de alimentos sobre as vias aéreas, acima das pregas vocais, com ou sem tosse;

4)aspiração laringotraqueal -presença de realce de contraste ou alimento sem contraste abaixo das pregas vocais.

Parâmetros avaliados para o diagnóstico de disfagia:1) difusão faríngea precoce-quando o alimento escapapara a faringe antes do reflexo de deglutição ser desencadeado; 2) resíduos - presença de saliva, secreções, ou materiais de ingestão, de contraste ou não, acumulado nas valéculas,paredes lateral ou posterior da faringe ou seios piriformesapós a deglutição; 3) penetração laríngea- presença de resíduos de contraste ou de alimentos sobre as vias aéreas, acima das pregas vocais, com ou sem tosse; 4)aspiração laringotraqueal -presença de realce de contraste ou alimento sem contraste abaixo das pregas vocais.

Parâmetros avaliados para o diagnóstico de disfagia:1) difusão faríngea precoce-quando o alimento escapapara a faringe antes do reflexo de deglutição ser desencadeado; 2) resíduos - presença de saliva, secreções, ou materiais de ingestão, de contraste ou não, acumulado nas valéculas,paredes lateral ou posterior da faringe ou seios piriformesapós a deglutição; 3) penetração laríngea- presença de resíduos de contraste ou de alimentos sobre as vias aéreas, acima das pregas vocais, com ou sem tosse; 4)aspiração laringotraqueal -presença de realce de contraste ou alimento sem contraste abaixo das pregas vocais.

CONCLUSÃO: Apesar de diferentes achados da literatura e, apesar de apenas um estudo ter sido realizado em recém-nascidos, a videoendoscopia da deglutição pode ser usada como um complemento da videofluoroscopia ou como uma alternativa quando o último não é possível, pois ela pode fornecer resultados reproduzíveis preditivos de aspiração traqueobrônquica e pneumonia, isto é, penetração laríngea e aspiração.

• ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA

É considerada o padrão-ouro para avaliação de doenças da mucosa.

Pode ser recomendada para estabelecer ou confirmar um diagnóstico, avaliar lesão da mucosa, coletar biópsias e realizar intervenções terapêuticas, tais como dilatação.



• ESOFAGOGRAMA Parece ser mais sensível que a endoscopia para a detecção de

estreitamentos sutis do esôfago, como os causados por anéis e por estenose péptica >10 mm de diâmetro.

Pode fornecer informações sobre o comprimento e tensão da lesão, que pode guiar o procedimento de dilatação.

Pode ser útil na avaliação da resposta à terapia ou progressão da doença.

Em posição supina ou oblíqua direita, pode avaliar o peristaltismo esofágico.

No entanto, nenhum estudo ainda verificou a afirmação de que o estudo com bário realizado antes da endoscopia diminui complicações.

AGA Technical Review on Treatment of Patients With Dysphagia Caused by Benign Disorders of the Distal Esophagus. GASTROENTEROLOGY 117:233–254, 1999.


• MANOMETRIA ESOFÁGICA Usa-se um catéter com transdutores de pressão multicanais,

alocados em vários pontos do esôfago. Padrão-ouro para avaliar distúrbios da motilidade esofágica e deve

ser solicitada se a endoscopia digestiva alta e os exames radiológicos são normais.

Útil para o diagnóstico de acalásia, espasmo esofágico difuso e alterações motoras do esôfago associadas a doenças do colágeno.

Manometria pode ser considerada para aqueles cuja disfagia persiste apesar do tratamento adequado de lesões mecânicas e inflamatórias.

No entanto, não há tratamento específico para os distúrbios de motilidade que não acalásia e suas variantes, e a manometria muitas vezes não altera o tratamento do paciente.

AGA Technical Review on Treatment of Patients With Dysphagia Caused by Benign Disorders of the Distal Esophagus. GASTROENTEROLOGY ;117:233–254, 1999.


TRATAMENTO• O objetivo do tratamento é direcionado para oferecer nutrição eficaz e

para proporcionar crescimento adequado a longo prazo. • Há poucas opções de tratamento para a disfagia orofaríngea, pois os

distúrbios neuromusculares e neurológicos que a produzem dificilmente podem ser corrigidos por tratamento clínico ou cirúrgico.

• Recomendações podem ser obtidas a partir da avaliação clínica ou do videodeglutograma e podem incluir:Orientações nutricionais;Mudanças de posição e postura;Alterações no tamanho do bolo, consistência, forma, textura, temperatura e pH;

ARVEDSON J C. Management of pediatric dysphagia.Otolaryngology Clinics of North America. 31, 3, 1998.

TRATAMENTO

Mudanças de utensílios:

Mudanças na programação de alimentação e ritmo durante as refeições;

Programa oral motor com alimentos;Programa oral motor não nutritivo.

• O tratamento da disfagia esofágica deve ser direcionado para a correção da causa básica.


TRATAMENTO

• ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS: Devem-se monitorar as necessidades hídricas e

nutricionais (risco de desidratação); A alimentação oral é a preferida sempre que possível; Se houver risco alto de aspiração ou se a ingestão oral

for insuficiente para manter o bom estado nutricional, deve-se considerar a possibilidade de suporte nutricional alternativo.

World Gastroenterology Organisation Practice Guidelines: Dysphagia , 2007

• MUDANÇAS DE POSIÇÃO E POSTURA Mudanças de posicionamento do tronco e pescoço

influenciam as fases oral e faríngea da deglutição em pessoas com disfagia.

O primeiro passo para ajustar a posição é conseguiralinhamento central adequado, necessário para coordenação entre corpo e boca para atividades eficazes oral-motora e de alimentação.

Manobras terapêuticas para adultos e crianças, geralmente, incentivam a flexão do pescoço (chin tuck) para reduzir o risco de aspiração. Porém, deve ser orientado com cautela em crianças pequenas pelo risco de apnéia.

Assentos e sistemas de posicionamento são projetados para fornecer estabilidade , bem como capacidade de mobilidade, sem restringir os movimentos potenciais

TRATAMENTO


• ALTERAÇÕES DO BOLO ALIMENTAR Crianças com deglutição deficiente terão mais facilidade em

controlar alimentos mais sólidos do que com texturas finas. No entanto, a mastigação mais difícil pode estender o tempo máximo de 30 minutos esperados para uma alimentação com sucesso.

O uso de espessantes também pode ser usado e, geralmente, está indicado para crianças com sintomas leves de DRGE, o que resulta em menor freqüência de vômitos, sem que ocorra redução dos episódios de refluxo.

As crianças podem responder com eficiência variada para alimentos com diferentes temperaturas, sabores e pH.

TRATAMENTO


Relatos sobre os efeitos da temperatura dos alimentos em bebês e crianças sugerem que um bolo frio pode estimular a sucção e deglutição.

Em geral, orienta-se mordidas pequenas, mas algumas crianças podem precisar de mordidas maiores, que podem fornecer maior percepção sensorial, o que se traduz em maior facilidade na formação do bolo alimentar e no trânsito orofaríngeo.

TRATAMENTO


• PROGRAMA ORAL MOTOR Quando os achados da fase faríngea não apresentam grandes

déficits, as crianças com incoordenação e atrasos nas fases preparatória oral e oral podem se beneficiar da terapia do sistema motor-oral.

O sistema motor-oral refere-se ao movimento das estruturas da cavidade oral e faringe até o nível do esfíncter superior do esôfago através do qual o alimento chega ao esôfago.

A terapia tem por objetivo a longo prazo coordenar a força muscular suficiente para que alimentos e líquidos sejam deglutidos com segurança, sem aspiração.

TRATAMENTO


TRATAMENTO O tratamento pode incluir abordagem direta através de

exercícios, e também indireta que pode levar à melhora na coordenação motora-oral (mudanças na posição e postura, variações nos aspectos de alimentos, alterações que incluem interações cuidador-criança e meio ambiente, alterações de estímulos sensoriais e de comunicação).

O Programa oral motor não nutritivo estimula a sucção não nutritiva rítmica, que é considerada uma habilidade necessária, mas não suficiente, para indicar o uso da alimentação oral.


AGA Technical Review on Treatment of Patients With Dysphagia Caused by Benign Disorders of the Distal Esophagus. GASTROENTEROLOGY 117:233–254, 1999.

SHAMA et al. Surgical Treatment of Dysphagia. Phys Med Rehabil Clin N Am .19,817–835, 2008.

universidade federal de sÃo paulo escola paulista de medicina departamento de pediatria disciplina...

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