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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO

Hipovitaminose A em pré-escolares de creches públicas da cidade do Recife: indicadores bioquímico e dietético

TACIANA FERNANDA DOS SANTOS FERNANDES

RECIFE

2002

TACIANA FERNANDA DOS SANTOS FERNANDES

Hipovitaminose A em pré-escolares de creches públicas da cidade do Recife: Indicadores bioquímico e dietético

Orientador: Prof. Alcides da Silva Diniz

RECIFE

2002

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco, como parte dos requisitos para obtenção do grau de mestre. Área de concentração: Saúde Pública.

FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares.....

““AA ffoommee eennddêêmmiiccaa éé aa vveerrggoonnhhaa ddaa aattuuaallcciivviilliizzaaççããoo ddeeccaaddeennttee,, mmuuiittoo mmaaiiss vvoollttaaddaa ppaarraa aammááqquuiinnaa ddoo qquuee ppaarraa oo hhoommeemm.. CCuummpprree aammoocciiddaaddee bbrraassiilleeiirraa ccoorrrriiggiirr ooss eerrrrooss aaccuummuullaaddoossppeellaass ggeerraaççõõeess aanntteerriioorreess ee,, ppaarraa qquuee eessttee oobbjjeettiivvoosseejjaa aattiinnggiiddoo pplleennaammeennttee,, ssããoo iinnddiissppeennssáávveeiiss ooiiddeeaalliissmmoo,, aa ppeerrsseevveerraannççaa ee aa ccoorraaggeemm.. ÉÉ oo qquueeppeeççoo aaooss jjoovveennss nnoo ppôôrr--ddoo--ssooll ddee mmiinnhhaa vviiddaa..””

NNeellssoonn CChhaavveess


DEDICATÓRIA

Aos meus pais, especialmente minha mãe, pelo simples fato de existir; por sua fé e grande luz espiritual, alicerce importante na minha vida e da minha irmã.

À minha irmã, Renata, pela grande paciência durante esse período.

A Alaíde, pelo importante papel que exerce na minha família.

Ao meu avô, José Olímpio, que na lucidez de seus 97 anos, é um exemplo de vida para todos nós.


AGRADECIMENTOS

Ao Prof. Alcides, um exemplo de competência e dedicação à pesquisa, pela

orientação segura e precisa, condições essenciais para a elaboração deste trabalho.

À Coordenação da Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de

Pernambuco.

Aos professores e funcionários do Laboratório de Saúde Pública e do Laboratório de

Nutrição Clínica, pela atenção que me dispensaram durante todo esse período.

A todos do CIMICRON/UFPB, pela disponibilidade e receptividade com que me

receberam, todas as vezes que lá estive.

À Prof. Ilma Kruze, pelo carinho e apoio permanente, que muito contribuiu para a

concretização deste trabalho.

A Poliana Cabral, pela dedicação imprenscindível nos últimos dias, e por todos os

ensinamentos a mim proporcionados desde o início da minha carreira profissional.

A Célia Regina, pelo incentivo antes mesmo do processo seletivo.

A Sandra Cristina, pelo grande apoio nos momentos críticos e paciência em ouvir

minhas intermináveis dúvidas.

A Ana Cláudia, por ter demonstrado inúmeros vezes o significado da palavra

“amizade”. Tornando-se, fundamental em algumas etapas desta dissertação.

Às amigas Mônica Rocha, Luciana Leal e Miriam Guerra, em especial Iracema

Frazão, pelo companheirismo compartilhado, no decorrer do curso, desde os


momentos mais difíceis até os mais alegres. Não podendo esquecer as boas

gargalhadas, verdadeiro bálsamo para os dias de “stress”.

Aos amigos da minha turma do mestrado sempre presentes e prontos para

colaborar, quando foi preciso.

Às estagiárias Wanessa e Aldenize, em especial Débora, que ajudaram na tabulação

dos dados, com muito interesse e entusiasmo.

À amiga Ana Karina, pela enorme paciência e importantes palavras de incentivo

durante todo esse período.

A Jocélio que mesmo de longe foi um grande colaborador na realização deste

trabalho.

A Maria de Jesus Araújo por todo carinho e por seu “perfeccionismo”, qualidade

importantíssima para finalização desta dissertação.

A Neci, secretária da Pós-Graduação em Nutrição, pelas importantes informações e

disponibilidade em sempre ajudar.

À Capes, pela concessão da bolsa de estudo.

A todos que contribuíram direta ou indiretamente para a elaboração desta

dissertação.


SUMÁRIO

PAG LISTA DE QUADRO E FIGURAS LISTA DE TABELAS RESUMO ABSTRACT

1. INTRODUÇÃO..........................................................................

1.1. Considerações gerais.........................................................

1.2. Absorção, armazenamento e transporte da vitamina A.....

1.3. Biodisponibilidade e recomendações da vitamina A..........

1.4 Diagnóstico do estado nutricional de vitamina A ...............

1.4.1. Clínico/subclínico.......................................................

1.4.2. Bioquímico.................................................................

1.4.3. Dietético ....................................................................

1.5. Aspectos epidemiológicos da hipovitaminose A.................

1.6. Consumo alimentar ............................................................

1.7. Hipovitaminose A e desnutrição energético-proteíca..........

1.8. Hipovitaminose A e morbi-mortalidade................................

17

17 19 20 21 21 22 23 25 27 29 30

2. OBJETIVOS...............................................................................

2.1. Objetivo geral ....................................................................

2.2. Objetivos específicos .........................................................

34

34 34

3. METODOLOGIA........................................................................

3.1. Desenvolvimento da pesquisa ..........................................

3.2. Desenho do estudo...........................................................

35

35 35


3.3. População do estudo.........................................................

3.4. Amostragem......................................................................

3.5. Estratégias de ação ..........................................................

3.6. Métodos e técnicas de avaliação.......................................

3.6.1. Retinol sérico ........................................................... 3.6.2. Inquérito de consumo alimentar ...............................

3.6.3. Antropometria ...........................................................

3.7. Processamento e análise dos dados ...............................

3.8. Considerações éticas.........................................................

36 36 39 39 39 41 43 44 48

4. RESULTADOS..........................................................................

4.1. Características da amostra ................................................

4.2. Estado nutricional de vitamina A ........................................

4.2.1. Concentrações de retinol sérico..................................

4.2.2. Consumo alimentar de vitamina A...............................

4.3. Avaliação antropométrica ..................................................

4.4. Estado nutricional de vitamina A vs variáveis

demográficas .....................................................................

4.4.1. Retinol sérico vs sexo ...............................................

4.4.2. Retinol sérico vs idade ..............................................

4.4.3. Consumo alimentar de vitamina A vs sexo ...............

4.4.4. Consumo alimentar de vitamina A vs idade ..............

4.5. Índices antropométricos vs variáveis demográficas ...........

4.5.1. Adequação peso/idade vs sexo .................................

4.5.2. Adequação altura/idade vs sexo.................................

4.5.3. Adequação peso/idade vs idade ................................

4.5.4. Adequação altura/idade vs idade ...............................

4.6. Estado nutricional de vitamina A vs índices

Antropométricos ..............................................................

4.6.1. Retinol sérico vs adequação peso/idade ...................

4.6.2. Retinol sérico vs adequação altura/idade ..................

4.6.3. Retinol sérico vs adequação peso/altura....................

49

49 50 50 52 57

63 63 64 65 65 70 70 71 71 72

73 73 74 75


4.6.4. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação

peso/idade .................................................................


altura/idade ...............................................................


peso/altura ................................................................

4.7. Retinol sérico vs consumo alimentar de vitamina A..............

76

77

78 79

5. DISCUSSÃO ............................................................................. 82 6. CONCLUSÕES ......................................................................... 87 7. RECOMENDAÇÕES ................................................................. 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................

88 89

9. ANEXOS .................................................................................... 101


LISTA DE QUADRO E FIGURAS

PÁG Quadro 1 Distribuição da amostra por creche, no município do Recife-

PE, 1999.....................................................................................

38

Figura 1 Distribuição das concentrações de retinol sérico, em crianças

de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE,

1999............................................................................................

51 Figura 2 Níveis de adequação do retinol sérico, segundo classificação

da OMS (1994), em crianças de 0 - 5 anos de idade, de

creches do município do Recife-PE, 1999..................................

52 Figura 3 Curva de distribuição do consumo alimentar de vitamina A, em

crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do

Recife-PE, 1999..........................................................................

53 Figura 4 Consumo alimentar de vitamina A, segundo a fonte dietética,

em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município

do Recife-PE, 1999.....................................................................

55 Figura 5

Consumo alimentar de vitamina A, segundo sua fonte

dietética, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do

município do Recife-PE, 1999....................................................

56 Figura 6 Estado nutricional, segundo o índice Peso/Idade, de crianças


1999............................................................................................

58


Figura 7 Estado nutricional, segundo o índice Altura/Idade, de crianças

de 0-5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE,

1999............................................................................................

60 Figura 8 Estado nutricional, segundo o índice Peso/Altura, de crianças


1999............................................................................................

62 Figura 9 Correlação entre os níveis séricos de retinol e a idade, de


Recife-PE, 1999..........................................................................

64 Figura 10 Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo a

faixa etária, considerando-se as recomendações da RDA -

1989, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do


67 Figura 11 Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo a

faixa etária, considerando-se as recomendações da DRI -

2001, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do


68 Figura 12

Correlação entre o consumo alimentar de vitamina A e a

distribuição etária, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de

creches do município do Recife-PE, 1999.................................

69 Figura 13 Níveis séricos de retinol e adequação do índice Peso/Idade,


do Recife-PE, 1999..................................................................

73


Figura 14

Níveis séricos de retinol e adequação do índice Altura/Idade,


do Recife-PE,1999...................................................................

74 Figura 15 Níveis séricos de retinol e adequação do índice Peso/Altura,


do Recife-PE,1999...................................................................

75 Figura 16 Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice

Peso/Idade, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches

do município do Recife-PE, 1999............................................

76 Figura 17

Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice

Altura/Idade, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches


77 Figura 18

Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice

Peso/Altura, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches


78 Figura 19 Concentrações de retinol sérico e consumo alimentar de

vitamina A, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches


79


LISTA DE TABELAS

PAG Tabela 1 Distribuição da amostra de crianças de 0 - 5 anos de idade,

segundo o sexo, de creches do município do Recife-PE, 1999.....

49

Tabela 2 Distribuição etária da amostra de crianças de 0 - 5 anos de

idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.....................

50

Tabela 3 Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo RDA

- 1989 e DRI - 2001, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de

creches do município do Recife-PE, 1999.....................................

54 Tabela 4 Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo sua

fonte dietética, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches

do município do Recife-PE, 1999...................................................

56 Tabela 5 Estado nutricional, segundo o índice Peso/Idade, em crianças de

0 - 5 anos de idade, de creches do município de Recife-PE,

1999................................................................................................

59 Tabela 6 Estado nutricional, segundo o índice Altura/Idade, em crianças


1999................................................................................................

61 Tabela 7 Estado nutricional, segundo o índice Peso/Altura, em crianças


1999...............................................................................................

62


Tabela 8 Distribuição dos níveis séricos de retinol, segundo o sexo, em


Recife-PE, 1999.............................................................................

63 Tabela 9 Consumo alimentar de vitamina A, segundo o sexo, em crianças


1999...............................................................................................

65 Tabela 10 Estado nutricional do consumo de vitamina A, segundo a faixa

etária, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do

município do Recife-PE, 1999........................................................

66 Tabela 11 Adequação do índice Peso/Idade, segundo o sexo, em crianças


1999 ..............................................................................................

70 Tabela 12 Adequação do índice Altura/Idade, segundo o sexo, em crianças


1999 ..............................................................................................

71 Tabela 13 Adequação do índice Peso/Idade, segundo a faixa etária, em


Recife-PE, 1999 ............................................................................

71 Tabela 14 Adequação do índice Altura/Idade, segundo a faixa etária, em


Recife-PE, 1999 ............................................................................

72 Tabela 15

Prevalência de níveis baixos de retinol sérico, segundo a

adequação de consumo alimentar de vitamina A em crianças de

0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE,

1999 ..............................................................................................

80


Tabela 16 Poder de discriminação do inquérito de consumo alimentar de

vitamina A, frente ao retinol sérico, no diagnóstico da

hipovitaminose A em crianças de 0 - 5 anos de idade, do

creches do município do Recife-PE, 1999.....................................

81


RESUMO

Com o objetivo de traçar o perfil da hipovitaminose A em pré-escolares de creches

públicas da cidade do Recife-PE, foi desenvolvido um estudo de corte transversal

envolvendo 311 crianças menores de cinco anos, de ambos sexos, aleatoriamente

selecionadas, e avaliadas pelos indicadores bioquímico (retinol sérico), dietético

(inquérito de consumo alimentar) e antropométrico (peso/idade, altura/idade e

peso/altura). A prevalência de níveis de retinol sérico baixos (< 20µg/dl) foi de 7%,

caracterizando a deficiência de vitamina A como problema de saúde pública do tipo

leve, segundo critérios da Organização Mundial de saúde (OMS). Cerca de 78% das

crianças apresentaram adequação do consumo de vitamina A, considerando-se as

cifras recomendadas pela Dietary Reference Intakes (DRI), 2001. A distribuição dos

níveis séricos de retinol e do consumo alimentar de vitamina A foi homogênea,

segundo o sexo. No entanto, crianças na faixa etária de 12 a 48 meses, mostraram

menor consumo de vitamina A em relação às demais faixas etárias (p < 0,05). A

prevalência de baixo peso foi de 7,5%, de retardo do crescimento linear de 8,1% e

de desnutrição aguda de 1,8%. A hipovitaminose A, avaliada pelos níveis séricos de

retinol e baixo consumo de vitamina A, não mostrou correlação com a desnutrição

energético-protéica (p > 0,05). Por outro lado, os níveis séricos de retinol não

mostraram correlação (p > 0,05) com o consumo de vitamina A. O inquérito dietético,

enquanto teste de discriminação diagnóstica da hipovitaminose A, apresentou baixo

valor preditivo positivo, pouca sensibilidade, embora razoável especificidade. A

identificação de grupos populacionais vulneráveis, bem como, a seleção de

indicadores fidedignos do estado nutricional de vitamina A, são elementos

essenciais para o diagnóstico e o planejamento de ações visando a prevenção e o

controle desta carência nutricional específica.

FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares....

ABSTRACT

In order to outline the profile of vitamin A deficiency among preschool children attending

public day care centres in Recife, state of Pernambuco, a cross-sectional survey

involving 311 under five years old children, boys and girls, who were randomly selected,

evaluated by biochemical (serum retinol), dietetic (vitamin A-rich food consumption) and

anthropometric indicators (weight for height, weight for age and height for age). There

were 7% of serum retinol low levels (< 20µg/dl), which characterize hypovitaminose A as

a public health mild problem, according to World Health Organization (WHO) criteria.

Approximately 77,9% of the studied children presented vitamin A adequate food

consumption, considering recommendation proposed by Dietary Reference Intakes

(DRI), 2001. The serum retinol levels distributions and vitamin A food consumption were

homogeneous for both genders. Nevertheless, children between 12 on 48 months

presented a lower vitamin A food intake than children in different ages (p < 0,05). The

prevalence of low weight was 7.5%, stunting 8.1% and wasting 1.8%. Hypovitaminose

A, estimated by serum retinol levels and the vitamin A intake, did not show correlation

with protein-energy malnutrition (p > 0,05). However, serum retinol levels did not

correlate (p > 0,05) with vitamin A food intake. As a screening test of hypovitaminose A,

the dietary intake presented low positive predictive value, low sensitivity, but a fair

specificity. The identification of vulnerable population groups, as well as the selection of

reliable indicators of the nutritional vitamin A status are essential to diagnosis and

planning towards control and prevention of this specific nutritional deficiency.


17

1. INTRODUÇÃO

1.1. Considerações gerais

Define-se como hipovitaminose A, a ocorrência de baixos níveis de vitamina A no soro e

de reservas tissulares reduzidas desse nutriente. Em termos epidemiológicos, explica-

se o estado nutricional de vitamina A, pela atuação de fatores ligados ao agente, meio

ambiente e hospedeiro. Dos fatores relacionados ao agente, destacam-se os níveis do

nutriente em determinados alimentos, a sua forma de apresentação nas fontes

dietéticas (ésteres de retinil, β-caroteno e carotenóides de atividade pró-vitamina A),

assim como, a inadequação na ingestão de nutrientes. Quanto ao ambiente, associam-

se as condições físicas, geográficas, os padrões sócio-econômicos, culturais,

saneamento básico, assistência para promoção, proteção e recuperação da saúde.

Com o hospedeiro podemos destacar os hábitos alimentares, idade, sexo, estado

fisiológico e ou patológico (TEIXEIRA & BION, 1978).

Recentemente, Delisle (1996) propôs a utilização do modelo causal preconizado pelo

UNICEF (1990), como forma de estabelecer fatores de risco e análise causal da

deficiência de vitamina A. Sendo assim, Andrade (2000) elaborou um diagrama

conceitual, utilizando um conjunto de variáveis que histórica e estatisticamente

apresentava associação com a hipovitaminose A em menores de cinco anos, onde

verificou que, com exceção das variáveis biológicas e cuidados maternos, todos os

blocos (ambientais, peso ao nascer, suporte alimentar e estado de saúde)

apresentaram-se significantes para a ocorrência desta carência nutricional.

A vitamina A é um micronutriente essencial à manutenção das funções fisiológicas

normais do organismo. Dentre suas diversas funções destacam-se às ligadas ao

crescimento, à reprodução, à integridade das membranas biológicas, à formação de

glicoproteínas e produção do muco (SOMMER, 1995). Além disso, apresenta ação


18

moduladora da resposta imune (SEMBA, 1994; SEMBA & TANG, 1999) e desempenha

papel crucial na integridade do globo ocular, uma vez que as lesões oculares

decorrentes de sua falta se constituem na principal causa de cegueira evitável na

infância (OLSON, 1972). A Organização Mundial de Saúde (OMS) estimou que em

1995 a xeroftalmia afetava cerca de 3 milhões de crianças em todo mundo (WHO,

1996).

Desde a antiguidade, são conhecidas as manifestações oculares da carência de

vitamina A. A cegueira noturna foi descrita pela primeira vez no Egito, por volta de 1500

AC; o mais antigo texto médico conhecido no ocidente, o papyrus Ebers (1600 AC)

prescrevia, às pessoas atingidas pela hemeralopia, uma dieta rica em fígado, conduta

também recomendada por Hipócrates (WOLF & PHIL, 1978). Wilhelm Pies, em 1648,

referiu a existência de hemeralopia entre os soldados e a plebe americana, atribuindo o

sintoma à má alimentação (CASTRO, 1967).

No Brasil, a descrição detalhada das lesões de córnea e a possível origem nutricional

da xeroftalmia parecem ter sido registradas pela primeira vez pelo médico brasileiro

Manuel da Gama Lobo, que em 1864 descreveu a ocorrência das lesões oculares

típicas da doença em crianças escravas no Rio de Janeiro. Tais lesões estariam

relacionadas a erros na alimentação (GAMA LOBO, 1865 apud DINIZ & SANTOS,

2000, p.312).

A vitamina A foi a primeira vitamina a ser identificada, no início do século passado,

simultaneamente, por Osborne e Mendel e por Mc Collum e Davis, sendo denominada

de “fator dietético não-identificado lipossolúvel A” (RONCADA, 1998). Em 1920, foi

observado que o β-caroteno, presente no extrato amarelo de plantas amarelas e

verdes, também possuía atividade biológica similar a da vitamina A, levando Paul

Karrer, em 1931, a determinar a estrutura química dessas substâncias (REILLY &

GMÜNDER, 1989).


19

Hoje, a xeroftalmia é reconhecida como uma manifestação tardia da deficiência severa

da vitamina A. Tem sido caracterizada como forma moderada de lesões oculares

quando o acometimento é restrito à conjuntiva e à retina (mancha de Bitot e cegueira

noturna), e na sua forma grave, quando há comprometimento do estroma corneal

(úlcera e ceratomalacia), levando a seqüelas cicatriciais incapacitantes (leucomas,

descemetocele, estafiloma e atrofia ocular). Atualmente, cerca de 250.000 a 500.000

crianças ficam cegas anualmente, decorrentes da xeroftalmia (SOMMER, 1998).

1.2. Absorção, armazenamento e transporte de vitamina A

A vitamina A está presente nos alimentos sob duas formas: a vitamina A pré-formada

(ésteres de retinil), de origem animal, tendo o leite e derivados, fígado, gema de ovo e

manteiga como principais fontes; e a pró-vitamina A (β-caroteno e carotenóides de

atividade pró-vitamina A), de origem vegetal, dentre os quais, destacam-se os legumes

e frutas de cor amarelo-alaranjada e as folhas de cor verde-escura. No estômago, os

ésteres de retinil e os vários carotenóides sofrem ação de enzimas proteolíticas,

separam-se dos alimentos e são agregados em glóbulos junto a outros lipídeos da dieta

(OLSON, 1987).

Todos os ésteres de retinil são enzimaticamente convertidos a retinol na luz intestinal

antes da absorção pelos enterócitos; já os carotenóides são parcialmente convertidos

em retinol ao nível do enterócito, no qual ambos, são melhor absorvidos na porção mais

alta do intestino (GOODMAN, 1984). Após ser reduzido a retinol, o composto é

transportado pelos quilomicrons. Uma pequena quantidade de β-caroteno não sofre

nenhuma hidrólise e chega ao fígado via canal torácico e pela circulação geral

(AMÉDEE-MANESME & DEMAEYER, 1989). No momento da mobilização do fígado, o

retinol é acoplado à proteína fixadora de retinol (RBP) e é transportada a tecidos

determinados num complexo com as pré-albuminas séricas (COMBS JR, 2002).


20

Alguns fatores parecem afetar a absorção de vitamina A, tais como, as parasitoses

intestinais (ascaridíase e giardíase), particularmente em pacientes com uma alta carga

parasitária, e as diarréias (SOMMER, 1995). A desnutrição energético-proteíca tem sido

reportada como um fator que não interfere na absorção da vitamina A (SIVAKUMAR &

REDDY, 1972). No entanto, quando a deficiência é grave, há uma inibição da absorção,

liberação e transporte desta vitamina (MANDANI & ROSS, 1988). A absorção dos

carotenóides sofre interferência de alguns fatores dietéticos, incluindo o nível e a

origem de gordura na dieta, quantidade de carotenóides e digestibilidade de alimentos;

além disso, este nutriente também pode ser afetado pelo efeito das condições de

preparação, processamento e armazenamento dos alimentos (RODRIGUEZ-AMAYA,

1997).

Quase todo retinol absorvido é armazenado nas células do parênquima hepático, o que

corresponde a cerca de 90% da reserva de vitamina A do organismo; os 10% restantes

são distribuídos pelas células do sangue, medula óssea, tecido adiposo e baço

(GOODMAN, 1984).

1.3. Biodisponibilidade e recomendações de vitamina A

Em quantidades fisiológicas, o retinol é mais eficientemente absorvido do que os

carotenóides; o percentual de absorção do retinol gira em torno de 70 - 90%, enquanto

o dos carotenóides situa-se numa faixa de 20 - 50% (SIVAKUMAR & REDDY, 1972). À

medida que a quantidade ingerida aumenta, a eficiência na absorção do retinol continua

alta (60 - 80%), enquanto que a dos carotenóides cai acentuadamente, situando-se em

patamares inferiores a 10% (OLSON, 1972).

As necessidades médias de uma população, levando-se em consideração as diferentes

classes de idade e sexo, situam-se em torno de 450 - 700µg de retinol para cada

indivíduo por dia, onde 1µg de retinol corresponde a 1 equivalente de retinol (ER)

(RUSSEL & SUTER, 1993). Os requerimentos são, provavelmente, superiores nos

países em desenvolvimento, em razão da estrutura demográfica mais jovem, que nos


21

países industrializados (FAO/OMS,1991). A Organização das Nações Unidas para

Agricultura e Alimentação e a Organização Mundial de Saúde (FAO/OMS) recomendam

um mínimo de 180 ER, por dia, para os recém-nascidos atenderem suas necessidades

basais. Para permitir um estoque hepático aceitável, são necessárias, em média, 350 –

375 ER, diárias, durante o primeiro ano de vida e 400 ER, nos dois anos subseqüentes.

Atualmente, a Food and Nutrition Board (2001) preconiza 300µg de retinol por dia para

crianças de 12 a 36 meses e 400µg, nos cinco anos seguintes.

1.4. Diagnóstico do estado nutricional da vitamina A

Um amplo espectro de indicadores tem sido descrito para avaliar o estado nutricional de

vitamina A.

1.4.1. Clínico/subclínico

O diagnóstico clínico, consubstanciado, sobretudo, nas lesões ou no comprometimento

do sistema visual, é o indicador mais fidedigno do diagnóstico da hipovitaminose A

(DINIZ, 1997). Alterações subclínicas ocorrem mais precocemente e são traduzidas por

anomalias nos epitélios de revestimento dos sistemas orgânicos, sendo mais evidentes

na mucosa da conjuntiva ocular. A metaplasia ceratinizante do epitélio ocular pode ser

evidenciada pelo estudo histológico da conjuntiva ocular, empregando-se o método de

diagnóstico citologia de impressão conjuntival. Este método é considerado pouco

oneroso (CARLIER et al., 1993), praticamente indolor (FREITAS-LOLA, 1993) e tem

apresentado um grau de aderência satisfatório em trabalhos de campo (REDDY et al.,

1989; CARLIER et al., 1991).

De acordo com a recomendação da OMS (1996), quando as prevalências de cegueira

noturna e mancha de Bitot, em crianças de 6 a 71 meses, ultrapassam os percentuais

de 1% e 0,5%, respectivamente, pode-se considerar a xeroftalmia como um problema

de saúde pública. Para o comprometimento corneal ativo, a prevalência crítica é de

0,01% e para as seqüelas cicatriciais é de 0,05%.


22

1.4.2. Bioquímico

A análise do retinol sérico tem sido o teste bioquímico mais utilizado no diagnóstico do

estado nutricional de vitamina A. Entretanto, apenas tem-se revelado um indicador

fidedigno nas situações onde as concentrações de vitamina A estão muito baixas ou em

excesso (OLSON et al.,1984). Sabe-se ainda que, nas infecções, há uma alteração na

concentração de proteínas que participam no processo de resposta da fase aguda,

dentre as quais, as proteínas carreadoras da vitamina A (FILTEAU et al.,1993). Em

virtude dessas proteínas se comportarem como “negativas” na fase aguda do processo

infeccioso, os níveis séricos de retinol podem estar baixos ou deficientes, sem que haja

uma depleção dos níveis orgânicos dessa vitamina. No entanto, a grande maioria dos

estudos sobre vitamina A, em pacientes com infecção, tem usado o retinol sérico para

medir o status dessa vitamina (DINIZ & SANTOS, 2000).

Tradicionalmente, teores de retinol sérico inferiores a 20µg/dl (0,70µmol/L) têm sido

considerado baixos e valores menores do que 10µg/dl (0,35µmol/L), deficientes. Uma

prevalência de níveis séricos baixos, em crianças na faixa etária de 6 a 71 meses, da

ordem de 2% a menores de 10%, caracteriza um problema de saúde pública leve;

prevalências iguais ou superiores a 10% e inferiores a 20% são indicativas de um

problema de saúde pública moderado; e prevalências iguais ou superiores a 20%

configuram um problema de saúde pública grave (WHO,1996).

Dentre os métodos utilizados para estimar o status de vitamina A no fígado, destaca-se

o teste de Resposta a uma Dose de Retinol (RDR), este é considerado um bom

indicador dos estados marginais, tanto em população como em indivíduos

(TANUMIHARDJO, 1993). Este método se baseia na liberação no sangue do carreador

protéico pré-formado (APO-RBP) após administração de pequena dose de vitamina A

(palmitato de retinol 450 - 1000µg), sendo o retinol sérico determinado

cromatograficamente em tempo-padrão de 5h. O aumento da liberação no sangue

deste carreador protéico é medido em percentual do nível final ([A5 – A0] / A5 x 100)


23

onde, valores > 20% são indicativos de reservas hepáticas inadequadas, ou seja, status

marginal de vitamina A (FLORES et al., 1984).

Embora o método tenha sido utilizado com sucesso em estudos de campo, a sua

aplicação é limitada pela necessidade de duas coletas de sangue no mesmo dia.

Visando eliminar a inconveniência da segunda tomada de sangue, desenvolveu-se o

método modificado (MRDR). Neste novo procedimento o palmitato de retinol é

substituído pelo 3,4-didehidroretinol (DR), que se liga com a APO-RBP, sendo possível

sua determinação cromatográfica, simultaneamente com o retinol do organismo.

Entretanto,.a desvantagem deste método está na DR não ser reagente comercial

(GONÇALVES-CARVALHO et al., 1997).

1.4.3. Dietético

Os inquéritos dietéticos, ou inquéritos de consumo alimentar, são os únicos

instrumentos capazes de identificar o que uma pessoa ou um grupo populacional

consome. Ao longo das décadas, os inquéritos dietéticos têm se constituído um

instrumento fundamental nos estudos nutricionais em comunidades (MORÓN et al.,

1997; MENCHÚ, 1993). Estes permitem identificar e quantificar deficiências e excessos

dietéticos, conhecer os hábitos e padrões alimentares da população, avaliar programas

de alimentação suplementar, proporcionar informações para a vigilância epidemiológica

e, conseqüentemente, nortear a tomada de decisões (MENCHÚ, 1993).

Existem vários métodos para o estudo do consumo alimentar, dentre eles, os métodos

de inquérito alimentar (recordatórios, questionários e formulários de freqüência

alimentar, histórico alimentar e registro dietético), métodos de observação direta e

métodos de pesagem (pesagem direta ou duplicata da refeição) (CINTRA et al., 1997).

A combinação desses métodos vem sendo bastante utilizada na obtenção de perfil

alimentar de grupos populacionais (STEEN, 1994).


24

O recordatório 24 horas é o método mais amplamente utilizado, principalmente em

estudos transversais. Dentre suas vantagens, destacam-se não requerer que o

indivíduo seja alfabetizado, utilização de menor tempo para sua execução, além de ser

pouco oneroso. Entretanto, apenas um recordatório não é capaz de estimar

necessariamente a ingestão habitual e a proporção da população que faz ou não uso

de dieta adequada. Portanto, para obter ingestões exatas para grupos de indivíduos

deve-se aumentar o número de registros por indivíduo ou o número de indivíduos por

grupo (BASIOTIS et al., 1987). Por sua vez, a pesagem direta é provavelmente o

método mais preciso visto que proporciona dados do consumo de uma forma exata.

Contudo, a necessidade de maior tempo para coleta e tabulação dos dados e

investimento em treinamento dos pesquisadores de campo, propiciam um custo elevado

(CINTRA et al., 1997).

O inquérito de alimentos fontes de vitamina A, embora pouco oneroso e exeqüível em

trabalhos de campo, tem sofrido pesadas críticas no que diz respeito a sua precisão

(UNDERWOOD, 1990). As dificuldades em obter informações quantitativas,

representativas da ingestão de vitamina A, têm sido bem documentadas em populações

onde o consumo provém de fontes muito variadas de alimentos. No entanto, um

inquérito semiquantitativo, baseado na freqüência do consumo pode ser utilizado para

categorizar grupos de risco para um status inadequado de vitamina A (BLOCK et al.,

1985). Para as crianças dos países em desenvolvimento, onde 80-90% do consumo

vêm de carotenóides, o International Vitamina A Consultative Group (IVACG) elaborou

um guia para proceder a este tipo de categorização, baseado em tabelas de

composição de alimentos adaptadas aos alimentos locais disponíveis (UNDERWOOD

et al., 1989).

Utilizando o indicador de consumo, uma região ou população é considerada em risco à

deficiência de vitamina A, quando o consumo de alimentos ricos neste nutriente, pelo

menos três vezes por semana, ocorre em 75% ou menos dos domicílios ou grupos

vulneráveis (WHO, 1996).


25

A validação de métodos de inquérito dietético deve levar em consideração que não

existe um “padrão-ouro” uma vez que todos os métodos possuem suas limitações. Por

outro lado, técnicas que associam mais de um método têm sido utilizadas em alguns

estudos (WILLETT, 1998).

1.5. Aspectos epidemiológicos da hipovitaminose A

A deficiência de vitamina A, clínica ou subclínica, tem uma abrangente distribuição

geográfica, especialmente, nos países em desenvolvimento. A OMS (WHO,1995)

identificou 39 países onde a carência nutricional é provavelmente um problema de

saúde pública. A deficiência, principalmente com manifestações clínicas incapacitantes,

destaca-se gravemente na Ásia Meridional e em boa parte do continente africano. Com

relação às manifestações subclínicas, observa-se o registro de dados em vários

continentes, inclusive nos chamados países industrializados, nos estratos pobres e nos

idosos (SPORN et al., 1984).

Segundo critérios clínicos/subclínicos, a OMS em 1988 categorizou os países em três

grupos segundo a magnitude estimada do problema. Na América Latina e Caribe, dez

países foram classificados dessa forma. O primeiro grupo apresentava um problema

significativo de deficiência em parte ou na totalidade do país (Brasil e Haiti), o segundo,

com informação insuficiente, porém alta probabilidade de problema significativo em todo

ou em parte do país (El Salvador, Guatemala e Honduras) e o terceiro, com casos

esporádicos de xeroftalmia, cuja prevalência, contudo, não chega a constituir um

problema significativo de saúde pública (Equador, Jamaica, Bolívia, México e Peru)

(MORA, 1992).

No Brasil, nas últimas décadas, evidências de hipovitaminose A e xeroftalmia têm sido

documentadas, sobretudo, na região Nordeste, mas de modo esporádico em regiões

setentrionais e meridionais do país.


26

Em Florianópolis, foram registrados (1963 - 1965) 64 casos de crianças com xeroftalmia

corneal, onde 80% delas referiam ingestão de leite desnatado, não fortificado, doado

pelo Fundo do Socorro à Infância (FISI), hoje conhecido como Fundo das Nações

Unidas para a Infância (UNICEF) (PEREIRA et al.,1966). Levantamento realizado no

Vale do Jequitinhonha, Minas Gerais, revelou prevalência elevada de hipovitaminose A,

ultrapassando os níveis críticos adotados pela OMS para a carência ser considerada

como problema de saúde pública (WHO,1994). Na região metropolitana de São Paulo,

a prevalência de níveis séricos de retinol inadequados (< 20µg/dl) foi de 30,2%

(RONCADA et al., 1984).

O problema carencial foi melhor caracterizado na região Nordeste, local também onde

se originaram os únicos estudos de base populacional, localizando-se publicações

referentes a 16 estudos bioquímicos e 3 clínicos. De uma forma geral, os estudos

demonstraram que a hipovitaminose A no Nordeste deve ser considerado um problema

de saúde pública de moderado a grave, principalmente na região semi-árida (SANTOS

et al., 1996). Estudo clínico-nutricional realizado no Estado da Paraíba, 1981-2,

envolvendo as três mesorregiões bio-climáticas do Estado, demonstrou uma

prevalência significativamente elevada de manchas de Bitot e cicatrizes corneais na

mesorregião do sertão, principalmente, no período da entressafra (SANTOS et

al.,1983).

Manifestações clínicas de xeroftalmia moderada, bem como seqüelas cicatriciais, foram

também documentadas na Paraíba em crianças de 2 a 28 meses de idade, em anos

subseqüentes, sobretudo na seca prolongada de 1981 a 1984 (ARAÚJO, et al.,1984;

DRICOT D`ANS et al.,1988). Em 1986, evidências de xeroftalmia também foram

observadas no Rio Grande do Norte (MARIATH et al.,1989). Estudos realizados nos

Estados do Ceará, Paraíba, Pernambuco e Bahia, nos anos de 1987-1991, mostraram

prevalências de 35,5%, 16,0%, 34,1% e 55,1%, respectivamente, de níveis séricos de

retinol abaixo de 20µg/dl em crianças pré-escolares (McAULLIFE et al., 1991). Foi

também relatada a ocorrência, em 1989, de elevada prevalência de níveis séricos de


27

retinol inadequados e de baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A, em áreas

urbanas do semi-árido baiano (SANTOS et al.,1996).

No Estado de Pernambuco, evidências clínicas (KELNER,1966) e, sobretudo,

bioquímicas da hipovitaminose A têm sido documentados a partir da década de 70,

tanto pela determinação das concentrações hepáticas (FLORES & ARAÚJO, 1984),

quanto dos níveis séricos de retinol (GOMES et al., 1970; BATISTA FILHO et al., 1973;

BATISTA FILHO & TORRES, 1982).

Flores e colaboradores (1988) realizaram exames clínicos e bioquímicos em pré-

escolares de 0 - 5 anos, em Caruaru, além do inquérito dietético, e verificaram baixo

consumo alimentar de vitamina A e baixos níveis de retinol sérico em mais de 30% das

crianças.

Em Recife, Brito (1982) avaliando o estado nutricional de escolares de 7 a 11 anos, de

uma área suburbana da cidade, observou que 19,7% tinham níveis séricos abaixo de

20µg/dl. Em 1987, estudo realizado na mesma cidade, em crianças menores de 7 anos,

mostrou um elevado número de crianças com xerose cutânea e conjuntival,

principalmente na faixa etária de 3 a 7 anos (SOBREIRA,1987).

Posteriormente, Andrade (2000) estudando fatores de risco em crianças menores de

cinco anos, em três estratos geoeconômicos do Estado de Pernambuco, utilizando o

banco de dados da II Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição – Pernambuco (II

PESN/97), observou uma prevalência de 16% de baixos níveis de retinol no Estado e

de 12,2% na Região Metropolitana do Recife.

1.6. Consumo alimentar

A deficiência de vitamina A tem, dentre suas causas, uma dieta inadequada, por

aumento dos requerimentos fisiológicos e/ou por fatores culturais, os quais determinam


28

o consumo e disponibilidade individuais. Além da dificuldade ao acesso dos alimentos,

o baixo valor atribuído aos vegetais verdes contribui para essa deficiência (WHO, 1982).

Alguns estudos, que utilizaram inquéritos nutricionais, demonstraram elevada

prevalência de hipovitaminose A em crianças.

Na região Sudeste do país, pesquisa realizada em comunidades do Estado de São

Paulo mostrou consumo muito baixo de alimentos fonte de vitamina A, tanto de origem

animal quanto vegetal (RONCADA et al., 1981).

Por sua vez, López Cardona (1999), avaliando o consumo alimentar de crianças em

duas creches do município de São Paulo, através da pesagem direta por três dias não

consecutivos da semana, observou valores aquém do recomendado para os nutrientes

cálcio e ferro em ambas creches e para vitamina A em apenas uma das instituições

estudadas.

Pesquisa realizada em pré-escolares de três capitais da Amazônia para determinar a

prevalência da hipovitaminose A, utilizando dentre outros indicadores o inquérito

dietético, mostrou que o padrão alimentar destas crianças era monótono e limitado, com

baixo consumo de alimentos fonte de vitamina A pré-formada e de frutas e hortaliças

(MARINHO, 2000).

O Estudo Nacional de Despesa Familiar (ENDEF), utilizando o inquérito dietético de

pesagem direta por sete dias consecutivos nas regiões brasileiras, constatou que, no

Nordeste Urbano, 53% das famílias com crianças menores de 5 anos e 69% no Rural

não consumiam metade da recomendação diária de vitamina A preconizada pela

FAO/OMS (1991).

Horner e colaboradores (1981) realizaram inquérito dietético com base no consumo

familiar de uma amostra representativa da população pobre da cidade de Ilhéus - BA e

verificaram que a dieta das famílias era pouco variada, com baixa densidade


29

energética, levando as crianças, mulheres grávidas e lactentes ao risco nutricional para

deficiências específicas de nutrientes.

Santos e colaboradores (1996), em estudo realizado no semi-árido da Bahia, utilizando

o inquérito recordatório 24 horas, mostraram que 66% dos pré-escolares apresentavam

consumo de vitamina A abaixo da metade da quantidade recomendada e que 35%

ingeriam menos de ¼ da recomendação diária.

Por sua vez, Miranda Silva (1998), mostrou que a redução no consumo de

determinados alimentos ricos em vitamina A, em gestantes, nutrizes e pré-escolares no

semi -árido paraibano, estavam associados à falta de conhecimento com relação aos

alimentos de maior valor nutritivo e sua forma de preparo, o baixo poder aquisitivo e as

influências culturais decorrentes dos tabus alimentares.

No Estado de Pernambuco, Sequeira (2000), avaliando o perfil do consumo alimentar

das famílias de menores de cinco anos, com dados da IIPESN/97, encontrou menor

percentual de participação do grupo de alimentos “frutas e verduras” na dieta dessas

famílias.

1.7. Hipovitaminose A e desnutrição energético-protéica A associação entre a desnutrição energético-protéica (DEP) e a carência específica de

nutrientes tem sido observada em vários estudos científicos ao longo do tempo, embora

seja motivo de controvérsias.

Para alguns autores a deficiência de vitamina A não ocorre como problema isolado

mas, acompanhado pela DEP (MOORE, 1957; OOMEN,1970; SOMMER et al., 1995).

Estudo realizado no Senegal também demonstra associação entre a DEP e a

deficiência de vitamina A, pondo em risco a saúde de crianças em idade pré-escolar

(CARLIER et al., 1991).


30

Santos e colaboradores (1983, 1996), em duas pesquisas realizadas no Nordeste do

Brasil, evidenciaram associação estatisticamente significativa entre os sinais clínicos

moderados de xeroftalmia e a desnutrição crônica.

Por sua vez, Ramalho e colaboradores (2001), avaliando pré-escolares em unidade de

saúde do Rio de Janeiro, observaram alta prevalência de hipovitaminose A tanto em

desnutridos quanto em eutróficos, embora a prevalência de DEP na amostra foi

considerada baixa, impossibilitando maiores conclusões nestas relações.

Entretanto, estudo desenvolvido no semi-árido baiano, em pré-escolares com alto

índice de desnutrição, não encontraram correlação entre a DEP e deficiência de

vitamina A (Assis et al,.1997). Dados semelhantes foi observado por Diniz (1997), na

Paraíba, constatando que tanto a DEP quanto a hipovitaminose A podem se manifestar

isoladamente.

1.8. Hipovitaminose A e morbi-mortalidade

Embora a atenção maior tenha sido dada às manifestações oculares, muitos estudos

vêm observando, desde os anos 80, uma relação entre a deficiência de vitamina A e a

morbi-mortalidade em crianças jovens nos países em desenvolvimento (SOMMER et

al.,1983; COHEN et al.,1986; De SOLE et al.,1987; ROSS et al.,1993). Atualmente,

cerca de 230 milhões de crianças estão em risco clínico/subclínico de hipovitaminose A

e mais de 1 milhão de mortes infantis, atribuídos a essa deficiência, ocorrem

anualmente (SOMMER,1995).

A deficiência de vitamina A, mesmo na sua forma moderada aumenta a severidade de

doenças infecciosas, exacerba a anemia ferropriva, e retarda o crescimento pondo-

estatural (SOMMER, 1998).

Julien e colaboradores (1999) encontraram uma redução estatisticamente significante

na duração do internamento das crianças, com infecção respiratória aguda,


31

suplementadas com vitamina A. Fato semelhante foi verificado por Humprey e

colaboradores (1996) que observaram redução na prevalência da severidade de

infecção respiratória em crianças jovens que receberam suplementação desta vitamina.

Para Sommer (1995), existe uma associação entre a hipovitaminose A e o aumento na

severidade das infecções, particularmente do sarampo e da diarréia; esse sinergismo,

entre o sarampo e a deficiência de vitamina A, contribui na estimativa de 1,1 milhões de

mortes infantis devido ao sarampo todo ano; metade de toda cegueira corneal em

crianças nos países em desenvolvimento é causada pela hipovitaminose A, e metade

destas está associada às infecções por sarampo.

Estudos realizados em Gana (ROSS et al., 1993) e no Brasil (BARRETO et al., 1994)

têm indicado que a suplementação de vitamina A está associada com a diminuição na

severidade das infecções. Em três estudos com crianças hospitalizadas com sarampo,

que receberam suplementação com vitamina A, houve redução na taxa de mortalidade

em até 60% (WHO,1988).

Fawzi e colaboradores (1994) relataram que o consumo de vitamina A está forte e

inversamente associado com o risco de mortalidade e que o componente dietético

mostrou-se especialmente protetor nas crianças com desnutrição aguda e/ou crônica,

ou que apresentavam diarréia ou tosse. Entretanto, Guilermo-Herrera e colaboradores

(1992) observaram que a suplementação de vitamina A em crianças sudanesas não

diminuiu o risco de mortalidade. Situação inversa foi encontrada por Humprey e

colaboradores (1996), avaliando o impacto da suplementação de vitamina A neonatal.

Em virtude das controvérsias, quatro meta-análises foram desenvolvidas nos últimos

anos e apontaram para um efeito protetor da vitamina A, com relação a mortalidade

infantil. Para Beaton e colaboradores (1994), a suplementação com vitamina A reduziu

a mortalidade infantil em 23%; a redução foi de 30% para Fawzi e colaboradores (1993)

e Glasziou e Mackerias (1993), e 34% para Tonascia (1993).


32

Algumas pesquisas em adultos têm demonstrado uma associação consistente entre a

Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA) e deficiência de vitamina A. Estudo de

coorte realizado em Baltimore, Estados Unidos, com usuários de drogas mostraram que

a mortalidade foi maior no grupo de soropositivos que tinha concentração de retinol

sérico < 1,05µmol/L, depois de ajustado por uma série de potenciais variáreis de

confusão (SEMBA et al., 1993). Situação semelhante foi verificado num estudo

realizado em Ribeirão Preto, onde 25% dos pacientes com SIDA e 17,3% dos

infectados pelo HIV apresentaram valores de retinol abaixo de 1,05µmol/L (SILVEIRA et

al., 1999). Semba e colaboradores (1998) determinaram o impacto da suplementação

com dose única de 60mg equivalentes de retinol em usuários de drogas infectados pelo

HIV e não encontraram influência na diminuição da carga viral mas, uma possível

estabilização do declínio dos linfócitos CD4 circulantes.

Mães soropositivas de Malawi, que transmitiram a infecção para seus filhos, tinham

baixo nível de vitamina A sérico (0,86µmol/L), quando comparadas às mães infectadas

que não transmitiam o vírus (1,07µmol/L). O mais importante é que as taxas de

transmissão mãe para filho (32% a 7%) foram inversamente associadas com ganho de

0,35µmol/L de retinol no nível de sangue do grupo, aumentando de 0,70 a 1,40µmol/L

(SEMBA et al., 1994). Além disso, Nduati e colaboradores (1995), também estudando

mães infectadas pelo HIV, verificaram que a deficiência deste micronutriente, tinha

associação com maior carga viral no leite materno. Isto sugere que a suplementação de

vitamina A na lactação pode reduzir a carga viral do leite materno assim como a

transmissão do HIV da mãe para o filho (SEMBA et al., 1998).

A deficiência de vitamina A materna pode predispor as mulheres e seus filhos a

diversos problemas de saúde. Mulheres gestantes do sul da Ásia rural estão em alto

risco de hipovitaminose A, refletida pelo baixo nível de retinol sérico e freqüente

cegueira noturna. Nessas culturas, a perda fetal pode exceder 8% e a mortalidade

infantil e materna cerca de 10% e 1%, respectivamente (WEST et al.,1997).


33

Estudo duplo cego realizado no Sudeste rural do Nepal, envolvendo 44.646 mulheres

que foram suplementadas semanalmente com vitamina A pré-formada e/ou β-caroteno,

durante três anos, mostrou uma redução significativa na mortalidade das gestantes,

sendo de 40% nas mulheres que receberam retinol, 49% nas que receberam β-caroteno

e 44% nas que receberam suplementação combinada (WEST et al., 1999).

Recentemente, Saunders e colaboradores (2001) realizaram uma revisão de literatura

sobre o estado nutricional de vitamina A no grupo materno-infantil e verificaram que a

carência deste nutriente traz profundas repercussões no processo reprodutivo, podendo

acarretar conseqüências passíveis de ocorrer sem sinais clínicos detectáveis na mãe,

mas com conseqüências múltiplas sobre o binômio mãe-filho.

Portanto, é de primordial importância informações atualizadas sobre o perfil desta

carência, visto que tal informação poderá se constituir numa base de referência a ser

utilizada na avaliação de futuros programas de intervenção. Além disso, a validação de

indicadores menos onerosos e não invasivos, a exemplo do inquérito de consumo

alimentar, facilitaria o mapeamento das áreas de risco e de grupos populacionais

vulneráveis, contribuindo não só para o diagnóstico do problema, como também no

planejamento de ações para a prevenção e o controle desta carência nutricional

específica.


34

2. OBJETIVOS

2.1. Objetivo geral

Traçar o perfil da hipovitaminose A em pré-escolares de creches públicas da cidade do

Recife, Estado de Pernambuco.

2.2. Objetivos específicos

Estimar a prevalência de hipovitaminose A, através das concentrações do retinol sérico,

e do inquérito de consumo de alimentos.

Descrever a carência de vitamina A considerando as variáveis demográficas sexo e

idade.

Correlacionar os níveis séricos de retinol com o consumo alimentar de vitamina A.

Validar o inquérito de consumo alimentar de vitamina A adotando-se, como padrão

ouro, os níveis séricos de retinol.

Avaliar o estado nutricional pondo-estatural utilizando indicadores antropométricos:

peso /idade, altura /idade, peso /altura.

Estabelecer eventuais associações da carência de vitamina A com a desnutrição

energético-protéica.


35

3. METODOLOGIA

3.1. Desenvolvimento da pesquisa

A investigação foi desenvolvida utilizando o banco de dados da pesquisa Carências de

Vitaminas e Minerais em Pré-escolares dos Municípios de João Pessoa e Recife 1997 –

1999, realizado através de convênio entre o Centro de Investigação em Micronutrientes

da Universidade Federal da Paraíba (CIMICRON/UFPB), Ministério da Saúde (MS),

Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP), Prince Leopold Institute of Tropical

Medicine – Antuérpia, Bélgica (IMT – BELGICA) e o Departamento de Nutrição da

Universidade Federal de Pernambuco (DN/UFPE).

3.2. Desenho do estudo

Foi desenvolvido um estudo de corte transversal, em crianças menores de 5 anos, para

a avaliação da carência nutricional em vitamina A, utilizando indicadores bioquímico

(retinol sérico) e dietético (inquérito do consumo alimentar).

Este tipo de estudo exige um menor complexo operacional quando comparados aos de

caso-controle e de coorte, apresenta baixo custo e possibilita maior rapidez na

obtenção dos resultados, sendo, portanto, o mais amplamente difundido em

epidemiologia. No entanto, seus resultados não são indicativos de seqüência temporal,

não fornecendo dados de incidências e as únicas conclusões derivadas da análise

desse tipo de estudo, restringem-se às relações de associações e não de causalidade

(ROUQUAYROL & ALMEIDA FILHO, 1999).


36

3.3. População do estudo

Constituíram a população de estudo, crianças na idade pré-escolar (6 – 59 meses), de

ambos sexos, matriculadas em creches da Prefeitura Municipal da Cidade do Recife,

Pernambuco, no ano 1999.

Foram considerados os seguintes critérios de exclusão:

• Crianças que referiram a ingestão de suplementos vitamínicos e/ou minerais, 30

dias antes da coleta de dados.

• Crianças que não obtiveram o consentimento por escrito dos pais ou

responsáveis para a participação na pesquisa.

A população de estudo elegível foi de 2.500 crianças, distribuídas em 34 creches.

3.4. Amostragem

A amostra foi do tipo aleatório sistemático. Foi calculado o tamanho da amostra a partir

da estimativa da prevalência de 19,3% de deficiência de vitamina A no Estado de

Pernambuco, segundo níveis séricos de retinol (Ministério da Saúde, 1998), com

precisão de 4,5%. Adotou-se uma confiabilidade de 95%. O tamanho amostral

determinado foi de 265 crianças para a dosagem de retinol sérico. Para corrigir

eventuais perdas, procedeu-se a adição de 20% ao tamanho amostral (N = 318). Para o

inquérito do consumo de alimentos, estimou-se uma prevalência de 50% de ingestão

abaixo das recomendações, com uma precisão de 6,5%. O tamanho amostral previsto

para o estudo foi de 209 inquéritos do consumo de alimentos. Para corrigir as perdas,

adicionou-se 20% ao tamanho amostral (N = 251). As crianças foram selecionadas de

forma aleatória, segundo a técnica de amostragem sistemática (BERQUÓ et al., 1981).


37

Tomou-se como base, para definição do intervalo amostral, a equação descrita na

fórmula 1.

N = K (fórmula 1)

n

onde: N = população do estudo

n = tamanho da amostra

K = intervalo amostral

Após o cálculo do intervalo amostral (K), fez-se um sorteio entre os números 1,2...K,

onde o número sorteado foi chamado de início amostral (i). Logo, nestas condições,

com apenas este sorteio, toda a amostra fica selecionada, sendo composta de

unidades amostrais que tenham recebido os seguintes números (ou ocupem a posição

correspondente), considerando-se a freqüência acumulada das crianças, segundo as

creches identificadas no município de Recife:

i

i + K

i + 2K

.

.

.

i + (n – 1)K

A distribuição da amostra por creche está representada no quadro 1.


38

Creches amostra 01. Santa Luzia 08 02. Sementinha 05 03. É lutando 06 04. Vovô Artur 12 05. Mãezinha do Coque 11 06. Senhor Jesus do Bonfim 08 07. Jardim Uchoa 06 08. Bido Krause 09 09. Flor de Guarabira 14 10. São João 05 11. Nossa Senhora das Dores 04 12. Ceape 69 13. Futuro do Amanhã 04 14. Waldir 08 15. Novo Horizonte 03 16. Mardõnio Coelho 12 17. Flor da Comunidade 02 18. Creusa Cavalcanti 14 19. Rosa Sevalgem 05 20. Jesus de Nazaré 02 21. Deus é Amor 07 22. Cajueiro 04 23. São Domingos 05 24. Unidos Venceremos 09 25. Ame as Crianças 10 26. Saber Viver 06 27. Paulo Guerra 09 28. Brasília Teimosa 12 29. Padre Lourenço 07 30. Sonho do Povo 13 31. Waldemar Cabral 03 32. Criança Feliz 04 33. Nossa Senhora Auxiliadora 04 34. Zacarias Maciel 11 Total 311 Quadro 1- Distribuição da amostra por creche, no município de Recife

Pernambuco, 1999.


39

3.5. Estratégias de ação

O projeto de pesquisa foi previamente apresentado à Secretaria Estadual do Trabalho e

Ação Social e Secretaria Municipal do Trabalho e Promoção Social do Estado da

Pernambuco, para explicitar os objetivos da pesquisa e obter a permissão para sua

realização.

Os pais e/ou responsáveis pelas crianças selecionadas na amostra foram convidados a

comparecer às reuniões na própria creche, para obter informações sobre a pesquisa.

Nessa oportunidade, foram esclarecidos os objetivos e a metodologia de trabalho e

obtida autorização prévia dos pais das crianças, através de um termo de consentimento

(anexo 1), para que estas pudessem colaborar efetivamente com a equipe de pesquisa.

A coleta de dados obedeceu a uma agenda com datas preestabelecidas para as

diferentes etapas de identificação, realização de exames antropométricos (peso altura)

(anexo 2), bioquímico (retinol sérico), bem como, para o inquérito dietético (consumo

alimentar).

3.6. Métodos e técnicas de avaliação

3.6.1. Retinol sérico

Coleta

A coleta foi realizada nas creches, por pesquisadores do Centro de Investigação em

Micronutrientes - CIMICRON/Universidade Federal da Paraíba durante o mês de maio

de 1999. A equipe para a coleta de sangue contava com quatro auxiliares de

enfermagem com prática em atividades laboratoriais. O retinol sérico foi dosado no

CIMICRON, obedecendo ao método estabelecido por Furr e colaboradores (1992).

Resumidamente, foram colhidos 5 ml de sangue por punção venosa cubital, pela

manhã, com a criança em jejum noturno de 12 horas. O sangue foi colocado em tubos


40

previamente identificados e protegidos da luz. Após uma hora de decantação, as

amostras foram centrifugadas a 3000 rpm (rotação por minuto), durante 10

minutos,separado o soro e acondicionado em tubos eppendorf e armazenado no

freezer à temperatura de - 20°C. Em seguida, as amostras foram transportadas para o

laboratório do CIMICRON /UFPB, em caixas de isopor com gelo, para posterior análise.

Processamento

Após o descongelamento, foram pipetados 100µL de soro de cada amostra e colocados

em tubos cônicos de vidro, identificados, e adicionados 100µL de etanol absoluto

(C2H5OH), para promover a precipitação das proteínas, e 200µL de hexano (C6H14),

responsável pela extração do retinol. Em seguida, as amostras foram agitadas por 30

segundos, no agitador de tubos, em velocidade contínua, e centrifugados à velocidade

de 3000 rpm, durante 5 minutos. Posteriormente, foram extraídos 100µL do

sobrenadante, colocados em tubos de vidro pequeno e evaporados com nitrogênio, por

aproximadamente 1 minuto. O resíduo da amostra foi redissolvido com 50µL de metanol

e deste, retirados 20µL para leitura.

Análise

Os níveis séricos de vitamina A foram determinados pelo método cromatográfico,

utilizando-se a Cromatografia Líquida de Alta Resolução (High Pressure Liquid

Chromatography - HPLC).

Para categorizar os níveis séricos de retinol foram considerados os indicadores da

OMS (WHO,1994):

Deficiente - < 10µg/dl (< 0,35µmol/L)

Baixo - 10 |- 20µg/dl (0,35 |- 0,69µmol/L)

Aceitável - 20 |- 30µg/dl (0,70 |-1,04µmol/L)

Normal - ≥ 30µg/dl (≥ 1,05µMol/L)


41

3.6.2. Inquérito de consumo alimentar

O inquérito foi previamente montado pela supervisora geral juntamente com uma

consultora especialista em métodos de inquérito dietético, durante 4 meses.

Posteriormente, a supervisora realizou treinamento com as seis nutricionistas que

coletaram os dados para o inquérito. Esta equipe foi subdividida em duplas, onde cada

dupla visitava uma creche por dia.

Coleta A metodologia seguida foi uma associação entre o recordatório de 24 horas e o método

de pesagem direta de um dia. O recordatório foi utilizado junto às mães com o objetivo

de avaliar as duas refeições feitas em casa (desjejum e jantar). Foram registradas, em

formulário específico, informações sobre todos os alimentos ingeridos pela criança

antes de ir para a creche e no dia seguinte, o que foi consumido no jantar em seu

domicílio, anotando-se medidas caseiras (anexo 3). Posteriormente, os resultados

foram transformados em gramas utilizando o Guia prático para estimativa de consumo

alimentar (Magalhães et al., 2000).

Por outro lado, para a alimentação realizada na creche foi utilizado o método de

pesagem direta, no qual foram pesados todos os alimentos crus utilizados na

preparação das refeições. Após o preparo, foi calculada a proporção de cada alimento

em cada preparação. Em seguida, foi efetuada a pesagem de cada porção servida para

cada criança selecionada no estudo, bem como o rejeito de cada porção. Esses dados,

subsidiaram o cálculo da quantidade ingerida de cada alimento por criança e foram

somados ao do recordatório de 24h (anexo 4).

Análise A análise quantitativa do consumo alimentar foi realizada pelo programa Virtual Nutri,

versão 1.0 for windows (PHILIPPI et al., 1996), para a determinação do conteúdo de


42

vitamina A na alimentação da criança. Devido a grande variação dos teores de retinol

de alguns alimentos e da ausência de alimentos regionais, fonte deste nutriente, no

programa utilizado, houve atualização destes teores de vitamina A, priorizando os

alimentos analisados por Rodriguez-Amaya (1997) e para os que não constavam nesta

referência, utilizou-se a tabela de composição do ENDEF (FIBGE, 1999). Considerou-se

o teor de vitamina A em microgramas de equivalente de retinol por 100g de parte

comestível. Para adequação do consumo alimentar de retinol utilizou-se a

Recommended Dietary Allowances (RDA) (NATIONAL RESEARCH COUNCIL, 1989) e

a Dietary Reference Intakes (DRIs) (FOOD AND NUTRITION BOARD, 2001), que

adotam os seguintes valores, segundo cada faixa etária:

RDA 1989 DRI 2001 0 – 1 ano = 375 ER 0 – 6 meses = 400 µg/d

7 – 12 meses = 500 µg/d 1 – 3 anos = 400 ER 1 - 3 anos = 300 µg/d 4 – 6 anos = 500 ER 4 - 8 anos = 400 µg/d

A RDA é o nível médio de ingestão diária que é suficiente para atender a necessidade

do nutriente para aproximadamente (97 a 98%) de indivíduos saudáveis em um grupo

em determinado estágio de vida e gênero. Contudo, a utilização de um ponto de corte

fixo para avaliar a proporção de indivíduos com ingestão inadequada de nutrientes,

promovia uma variação conforme o número de observações. Diante disto, o comitê de

Dietary Reference Intake, introduziu novos valores de referência correspondentes às

estimativas quantitativas de ingestão de nutrientes, estabelecidos para serem utilizadas

para o planejamento e avaliação das dietas de indivíduos saudáveis em grupo, segundo

estágio de vida e gênero, denominando esse conjunto de referência de DRI

(MARCHIONI et al., 2002).

As recomendações para a ingestão dos nutrientes são expressas em 16 grupos de

estágio de vida. As categorias utilizadas neste estudo foram:

• Primeira infância: 0 – 12 meses (dividido em 2 intervalos de 6 meses)

• Infância: 1 – 3 anos

• Pré-escolar: 4 – 8 anos


43

3.6.3. Antropometria

A avaliação antropométrica foi realizada no mesmo dia da coleta de sangue pela equipe

previamente treinada. A equipe era composta de dois técnicos especializados em

técnicas antropométricas, responsáveis pela tomada de peso e altura.

Peso

Na tomada do peso, utilizou-se uma balança digital eletrônica, de marca Filizola,

modelo Personal Line E-150, com capacidade de até 150kg e precisão de 100g. As

crianças foram pesadas descalças e portando indumentária mínima. As crianças

menores de 12 meses foram pesadas no colo de um adulto e, posteriormente, tirava-se

a diferença.

Altura A altura das crianças foi determinada com fita métrica de 150cm marca Stanley-

milimetrada, com precisão de 1mm e exatidão de 0,5cm. A fita foi fixada na parede e as

crianças colocadas em posição ereta, descalças, com os membros superiores

pendentes ao longo do corpo, os calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a parede

(JELLIFFE, 1968). As crianças menores de 24 meses foram medidas em decúbito

dorsal (comprimento), com infantômetro de amplitude 100cm e subdivisões de 0,1cm. O

comprimento e a estatura tiveram seus valores arredondados para 0,1cm mais próximo.

Na avaliação do estado nutricional, foram utilizados três indicadores antropométricos:

Peso para idade (P/I) – relação entre o peso observado e o peso considerado normal

ou de referência para a idade.

Altura para idade (A/I) – relação entre a altura observada e altura de

referência para a idade.


44

Peso para altura (P/A) – relação entre o peso observado e a altura para a idade de

referência.

O padrão de referência utilizado para comparação das medidas de peso e altura foi o

do National Center for Health Statistics (1977) (NCHS), de uso recomendado pela World

Health Organization (WHO) (1986), obedecendo aos seguintes critérios:

Normal – crianças com indicadores ≥ - 2 escores Z e < + 2 escores Z.

Desnutrida – crianças com indicadores < - 2 escores Z.

Sobrepeso/obesidade – crianças com indicadores ≥ + 2 escores Z

3.7. Processamento e análise dos dados

O algorítimo de análise proposto para o estudo envolveu, inicialmente, a observação do

comportamento das variáveis segundo o critério de normalidade da distribuição.

Quando as variáveis não apresentaram distribuição normal ou simétrica, procedeu-se a

devida transformação logarítima, visando-se o uso preferencial da estatística

paramétrica. Na descrição das proporções, a distribuição binomial foi aproximada à

distribuição normal pelo intervalo de confiança. As proporções foram comparadas

utilizando-se o teste do qui-quadrado de Pearson, com a devida correção de Yates,

quando aplicável. Quando as variáveis independentes foram categorizadas em três ou

mais atributos, utilizou-se o qui-quadrado de tendência linear. As médias foram

comparadas pelo teste t de student (2 médias) e Análise de Variância (> 2 médias)

utilizando o teste de Scheffé a posteriori. Na comparação das medianas, foram

utilizados os testes de Mann Whitney (2 medianas) e Kruskal Wallis (> 2 medianas). A

correlação entre as variáveis contínuas foi avaliada pelo teste de correlação linear de

Pearson.

FERNANDES, T.F.S. Hipovitmainose A em pré-escolares ...... 45

ALGORÍTIMO DE ANÁLISE - FLUXOGRAMA 1

*

*

VARIÁVEL CONTÍNUA

TESTE KOLMOGOROV-SMIRNOV

DISTRIBUIÇÃO NORMAL (p> 0,05)

DISTRIBUIÇÃO NÃO NORMAL (p< 0,05)

UNIVARIADA BIVARIADA MULTIVARIADATRANSFORMAÇÃO DA VARIÁVEL

(LOG 10)

TESTEKOLMOGOROV-SMIRNOV

DISTRIBUIÇÃONORMAL (p> 0,05)

DISTRIBUIÇÃO NÃO NORMAL (p< 0,05)

MÉDIA

DP

CORRELAÇÃO DE PEARSON

TESTE “ t ” STUDENT

ANOVA

TESTE DE LEVENE

HOMOGÊNEO (p>0,05)

NÃO HOMOGÊNEO (p< 0,05)

TESTE DE SCHEFFÉ (post hoc)

TESTE DE KRUSKAL-WALLIS

UNIVARIADA BIVARIADA MULTIVARIADA

MEDIANA

PERCENTIL

TESTE DE KRUSKAL-

WALLIS

TESTE DE MANN

WHITNEY-U

FERNANDES, T.F.S. Hipovitmainose A em pré-escolares ......

46

* Análise equivalente

ALGORÍTIMO DE ANÁLISE - FLUXOGRAMA 2

VARIÁVEL

UNIVARIADA BIVARIADA MULTIVARIADA

PROPORÇÃO INTERVALO DE CONFIANÇA

QUI-QUADRADO QUI-QUADRADO

INTERVALO DE CONFIANÇA


47

Tomando-se como base o diagrama 1, a sensibilidade, a especificidade e os valores

preditivos do inquérito dietético foram calculadas utilizando-se como padrão – ouro, os

níveis séricos de retinol, segundo as fórmulas 2 - 5, respectivamente.

Diagrama 1

Poder de discriminação de um teste diagnóstico

Doença (padrão ouro)

+ -

Teste + VP FP

- FN VN

VP = verdadeiro positivo

FP = falso positivo

FN = falso negativo

VN = verdadeiro negativo

Sensibilidade = VP x 100 (fórmula 2)

(VP+FN)

Especificidade = _VN _ x 100 (fórmula 3)

(FP+VN)

Valor Preditivo + =__VP__ x 100 (fórmula 4)

(VP + FP)

Valor Preditivo - =__VN__ x 100 (fórmula 5)

(FN + VN)


48

Foi utilizado o nível de significância de 5% para o teste de normalidade das variáveis,

bem como, para a rejeição da hipótese de nulidade. Os índices antropométricos foram

calculados pelo programa EPINUT (EPI - INFO versão 6.02) (DEAN, et al., 1994). A

construção do banco de dados e a análise estatística foram desenvolvidas no programa

estatístico Statistical Package for Social Sciences - SPSS for windows versão 8.0.

3.8. Considerações Éticas

O protocolo de estudo foi aprovado pelo comitê de ética do Prince Leopold Institute of

Tropical Medicine – Bélgica e do Hospital Universitário Lauro Wanderley da

Universidade Federal da Paraíba, de acordo com as normas exigidas para pesquisas

envolvendo seres humanos (anexo 5).

FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares .....

49

4. RESULTADOS

Foram estudadas 311 crianças de 6 a 59 meses de idade, procedentes de creches do

município de Recife. Em 308 crianças procedeu-se a avaliação antropométrica, em 302

avaliação bioquímica e em 240 avaliação dietética. Em 2 crianças foram descartadas

as tomadas de peso e altura por inconsistência dos resultados e em 1 criança essas

variáveis não foram aferidas. Em 12 crianças não foi possível a determinação dos níveis

séricos de retinol, por recusa da criança e/ou responsável, ou por fatores de ordem

técnica inerentes ao método de análise e em 11 delas não foi possível realizar o

inquérito dietético, em virtude do não comparecimento da criança à creche no dia da

coleta de dados.

4.1. Características da amostra

As características demográficas da amostra estão representadas nas tabelas 1 e 2.

Tabela 1 - Distribuição da amostra de crianças de 0 - 5 anos de idade, segundo o

sexo, de creches do município de Recife-PE, 1999.

Sexo n % IC*

Masculino 173 55,6 49,9 – 61,2

Feminino 138 44,4 38,8 – 50,1

Total 311 100

* intervalo confiança 95% χ2 = 3,94; p = 0,05

A distribuição da amostra foi homogênea com relação à variável sexo (χ2 = 3,94; p =

0,05).


50

Tabela 2- Distribuição etária da amostra de crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.

Idade (meses) n % IC*

0|- 12 11 3,5 1,9 – 6,4

12|- 24 55 17,7 13,7 – 22,5

24|- 36 88 28,3 23,4 – 36,7

36|-48 84 27,0 22,2 – 32,4

48|- 60 73 23,5 19,0 – 28,6

Total 311 100

*intervalo de confiança 95% χ2 = 63,2 ; p = 0,00

A distribuição da amostra foi heterogênea com relação à variável idade, caracterizada

em intervalos de 12 meses (χ2 = 63,2 ; p = 0,00). A composição da amostra envolveu

um percentual significativamente menor de crianças na faixa etária de 0 a 12 meses.

4.2. Estado nutricional de vitamina A 4.2.1. Concentrações de retinol sérico

As concentrações de retinol sérico apresentaram distribuição normal (K-S Z = 0,9; p =

0,40), com média 34,9 µg/dl (1,22µmol/L) e desvio padrão de 10,2µg/dl (0,36µmol/L)

(fig.1).


51

Retinol Sérico (mcg/dl)

85,080,075,070,065,060,055,050,045,040,035,030,025,020,015,0

80

60

40

20

0

Figura 1 – Distribuição das concentrações de retinol sérico, em crianças de 0 - 5

anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.

Na Figura 2, observa-se que a prevalência dos níveis inadequados de retinol sérico (<

20µg/dl) foi de cerca de 7% (95% IC 4,2 – 10,2) , enquanto que em torno de 22% (95%

IC 17,7 – 27,4) das crianças apresentavam níveis aceitáveis ou marginais (20 |-

30µg/dl) de retinol.

n = 302 = 34,9µg/dl

DP = 10,2µg/dl K-S Z = 0,9 p = 0,40

n


52

71%(65,7 - 76,2)

22%(17,7 - 27,4)

(4,2 -10,2)7%

baixo (< 20mcg/dl)

aceitável (20 |- 30 mcg/dl)

normal ( >= 30 mcg/dl)

Figura 2 - Níveis de adequação do retinol sérico, segundo classificação da OMS

(1994), em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do

Recife-PE, 1999.

4.2.2 . Consumo alimentar de vitamina A

O consumo alimentar de vitamina A, expresso em µg/dia, apresentou distribuição

assimétrica (K-S Z = 5,2; p = 0,00). A variável foi transformada em Log10 , testada a

normalidade e, no entanto, permaneceu com distribuição assimétrica (K-S Z = 2,5; p =

0,00). A mediana de consumo foi de 455,8µg/dia e os intervalos interquartílicos (P25 e

P75) foram de 355,0µg/dia e 591,0µg/dia, respectivamente (fig. 3).


53

consumo Alimentar de Vitamina A (mcg/dia)

7.0006.500

6.0005.500

5.0004.500

4.0003.500

3.0002.500

2.0001.500

1.000500

0

120

100

80

60

40

20

0

Figura 3 – Curva de distribuição do consumo alimentar de vitamina A, em

crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE,

1999.

Conforme pode-se observar na tabela 3, 54,2% das crianças consumiram quantidades

adequadas de vitamina A, recomendado para sua faixa etária, segundo RDA - 1989. No

entanto, segundo a DRI - 2001, esse percentual atinge a cifra de 77,9%.

n = 240 K -S Z = 5,3 p = 0,00 med = 455,8µg/d P25 = 355,0µg/d P75 = 591,0µg/d


54

Tabela 3 – Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo RDA – 1989 e

DRI – 2001, em crianças de 0 – 5 anos de idade, e creches do

município do Recife–PE, 1999.

Categorias de Adequação** (%)

RDA – 1989+ n % IC*

DRI – 2001++ n % IC*

< 25 2 0,8 0,1 – 3,3 1 0,4 0,0 – 2,7

25 |- 50 15 6,2 3,7 – 10,3 6 2,5 1,0 – 5,6

50 |- 75 29 12,1 18,4 – 17,0 16 6,7 4,0 – 10,8

75 |- 100 64 26,7 21,3 – 32,8 30 12,5 8,7 – 17,5

≥ 100 130 54,2 47,6 – 60,6 187 77,9 72,0 – 82,9

Total 240 240 *intervalo de confiança 95%

** Recomendação da FAO/OMS + χ2 = 219,7 ; p = 0,00 ++ χ2 = 513,4 ; p = 0,00

Na figura 4, observa-se que o consumo alimentar de vitamina A de cerca de 58% das crianças é proveniente de alimentos de origem animal (fígado, leite e derivados e ovos), enquanto que, o consumo de alimentos de origem vegetal (frutas e verduras), fica em torno de 35% .


55

58%

35%

7%animal

vegetal

alimentosenriquecidos

Figura 4 – Consumo alimentar de vitamina A, segundo a fonte dietética, em

crianças de 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE,

1999.

O consumo alimentar de vitamina A atinge maior adequação, entre 50 – 75% de

adequação, onde os alimentos de origem animal contribuem com 41,3%. Em relação

aos alimentos de origem vegetal, a maioria não atinge os 50% de adequação (40,8%)

(fig. 5).


56

0

10

20

30

40

50

< 25 25 |- 50 50 |- 75 75 |- 100

percentual de adequação

%

animalvegetal

Figura 5 – Consumo alimentar de vitamina A, segundo sua fonte dietética, em

crianças de 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–

PE, 1999.

Por sua vez, como pode ser observado na tabela 4, 58% dos alimentos enriquecidos

(Margarina, Nescau, Farinha Láctea, etc) contribuem com até 10%, na adequação do

consumo alimentar de vitamina A.

Tabela 4 – Adequação do consumo alimentar de vitamina A, segundo sua fonte

dietética, em crianças de 0 – 5 anos de idade, de creches do


Categorias de adequação * (%) Alimentos Enriquecidos

n % IC < 5 43 31,6 24,1 – 40,2 5 |- 10 36 26,5 19,5 – 34,8 10 |- 15 24 17,6 11,8 – 25,3 15 |- 20 13 9,5 5,4 – 16,1 20 |- 25 10 7,4 3,8 – 13,5 ≥ 25 10 7,4 3,8 – 13,5 Total 136 χ2 = 44,4 ; p = 0,00


57

4.3. Avaliação antropométrica

Peso

A variável peso teve distribuição assimétrica (K-S Z = 1,68 p = 0,007) e mesmo após

transformação em Log10 , apresentou distribuição assimétrica (K-S Z = 1,88; p ≅ 0,00),

com valores limites de 7 e 25 kg, mediana = 13,6kg, P25 = 11,7kg e P75 =15,4kg .

Altura

A variável altura teve distribuição normal (K-S Z = 1,09 p = 0,185) com média de 92,32

cm e desvio padrão de 10,15 cm, e valores limites de 67 e 113 cm.

Relação Peso/Idade

O índice antropométrico Peso/Idade, expressos em escores Z, apresentou distribuição

normal (K-S Z= 0,7; p= 0,77), com média de - 0,48 e desvio padrão de 1,06. Os valores

limites da distribuição foram -3,11 e 3,04 (fig. 6).


58

peso /idade escores Z

3,002,50

2,001,50

1,00,50

0,00-,50

-1,00-1,50

-2,00-2,50

-3,00

40

30

20

10

0

Figura 6 - Estado nutricional, segundo o índice Peso/Idade, em crianças de 0 - 5

anos de idade de creches do município do Recife-PE, 1999.

Conforme pode ser observado na tabela 5, a grande maioria das crianças apresentou-se com adequação ponderal. As cifras de baixo peso e sobrepeso/obesidade são inferiores a 10% e 5%, respectivamente.

n = 308 = - 0,5

DP = 1,06 K-S Z = 0,7 p = 0,77


59

Tabela 5 - Estado nutricional, segundo o índice Peso/Idade, em crianças de 0 - 5

anos de idade de creches do município do Recife-PE, 1999.

Peso/Idade (escores Z)

n % IC*

<-2DP 23 7,5 4,9 – 11,1

-2DP |- +2DP 278 90,3 86,2 – 93,2

> +2DP 7 2,3 1,0 – 4,8

Total 308 100

* intervalo de confiança 95%

Altura/Idade

O índice antropométrico Altura/Idade, expresso em escores Z, apresentou distribuição

normal (K S-Z = 0,7; p = 0,78), com média - 0,6 e desvio padrão de 1,07. Os valores

limites foram - 4,5 e 2,8 (fig.7).


60

Altura/ idade escores Z

2,502,00

1,501,00

,500,00-,50

-1,00-1,50

-2,00-2,50

-3,00-3,50

-4,00-4,50

50

40

30

20

10

0

Figura 7 – Estado nutricional segundo o índice Altura/Idade, em crianças 0 - 5


Cerca de 8% (95% IC 5,4 – 11,9) das crianças situavam-se abaixo de – 2 DP do

padrão de referência, caracterizando as formas moderada/grave de retardo do

crescimento linear (tab. 6).

n = 308 = - 0,6

DP = 1,08 K-S Z = 0,7 p = 0,78


61

Tabela 6 - Estado nutricional segundo o índice Altura/Idade, em crianças de 0 - 5


Altura/Idade (escores Z)

n % IC*

<-2DP 25 8,1 5,4 – 11,9

-2DP |- +2DP 278 90,3 86,2 – 93,2

> +2DP 5 1,6 0,6 – 4,0

Total 308 100,0


Peso/Altura O índice antropométrico Peso/Altura, expresso em escores Z, apresentou distribuição normal (K S-Z = 1,1; p = 0,18), com média de -0,10 e desvio padrão de 0,97. Os valores limites da distribuição foram -3,6 e 4,1 (fig. 8).


62

peso/altura escores Z

4,003,50

3,002,50

2,001,50

1,00,50

0,00-,50

-1,00-1,50

-2,00-2,50

-3,00-3,50

80

60

40

20

0

Figura 8 – Estado nutricional segundo o índice Peso/Altura, em crianças de 0 - 5

anos de idade, de creches do município do Recife-PE,1999.

Deve-se ressaltar que, apenas 1,9% das crianças estavam abaixo de – 2 DP, do valor de referência, caracterizando uma desnutrição aguda nas formas moderada/grave (tab.7).

Tabela 7 - Estado nutricional segundo o índice Peso/Altura, em crianças de 0 - 5


Peso/Altura (escores Z)

n % IC*

< -2DP 6 1,9 0,8 – 4,4

-2DP |- +2DP 291 94,5 91,1 – 96,6

> +2DP 11 3,6 1,9 – 6,5

Total 308 100,0


n = 308 = - 0,10

DP = 0,98 K-S Z = 1,1 p = 0,18


63

4.4. Estado nutricional de vitamina A vs variáveis demográficas

4.4.1. Retinol sérico vs sexo

A distribuição dos níveis séricos de retinol, segundo a variável sexo, está representada

na tabela 8.

Tabela 8 – Distribuição dos nívieis séricos de retinol , segundo sexo, em crianças

de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.

Retinol Sérico (µg/dl) Valores

Sexo n DP Limítrofes

Masculino 165 34,93 10,98 17 – 84

Feminino 137 34,90 9,21 16 – 66

Total 302 34,92

Teste “t” de student = 0,3; p = 0,98

Pode–se observar que os níveis médios de retinol sérico mostraram comportamento

distributivo homogêneo (“t” = 0,3; p = 0,98), com relação à variável sexo.


64

4.4.2. Retinol sérico vs idade

Os níveis de retinol sérico não mostraram correlação com a variável idade (r ≅ 0,0; p =

0,61) (fig. 9).

0102030405060708090

0 12 24 36 48 60

idade (meses)

retin

ol s

éric

o (m

cg/d

l)

Figura 9 – Correlação entre os níveis séricos de retinol e a idade de crianças de

0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.

Pearson r ≅ 0,0 p = 0,61


65

4.4.3. Consumo alimentar de vitamina A vs sexo

O consumo alimentar de vitamina A não mostrou relação com o sexo (Z = - 0,3; p =

0,75). Embora, a distribuição das medianas do consumo de retinol aponte valores

menores para as crianças do sexo feminino, esta tendência não foi validada

estatisticamente (tab. 9).

Tabela 9 – Consumo alimentar vitamina A, segundo sexo, em crianças de 0 - 5


Consumo vit. A (µg/dia) Percentil

Sexo n Mediana 25 75

Masculino 127 461,59 365,2 587,7

Feminino 113 451,38 340,9 629,0

Total 240

Mann Whitney U Z = - 0,3; p = 0,75

4.4.4. Consumo alimentar de vitamina A vs idade

Como pode ser observado na tabela 10, o consumo alimentar de vitamina A mostrou

relação com a variável idade (χ2 = 13,1; p = 0,01). A distribuição do consumo de

vitamina A apresenta valores de mediana menores para as crianças com idade entre 12

a 48 meses, quando comparadas com crianças na faixa etária igual ou maior do que 48

meses.


66

Tabela 10 - Estado nutricional do consumo alimentar de vitamina A, segundo faixa

etária, em crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do

Recife-PE, 1999.

Consumo vit. A (µg/dia) Percentil

Idade (meses) n Mediana * 25 75

< 12 08 547,7 387,5 583,7

12 |- 24 43 411,9 a 318,4 478,6

24 |- 36 69 447,2 a 335,8 587,2

36|- 48 59 430,7 a 352,8 568,0

>= 48 61 507,9 b 420,7 702,3

Total 240

Kruskal Wallis χ2 = 13,1; p = 0,01

* letras diferentes indicam variações significativas (p < 0,05) entre as medianas

A adequação do consumo alimentar de vitamina A , segundo a idade das crianças,

considerando-se as recomendações propostos pela RDA -1989, mostrou ingestão de

retinol inadequada (< 375µg/dia) em 25% das crianças menores de 12 meses, em

42,1% (< 400µg/dia) das crianças de 12 a 48 meses e em 47,5%(< 500µg/dia) para as

crianças de 48 meses (fig. 10).


67

Figura 10 – Adequação do consumo de vitamina A, segundo a faixa etária,

considerando-se as recomendações da RDA -1989, em crianças de

0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.

No entanto, ao se avaliar o consumo de vitamina A, segundo as recomendações

propostas pela DRI de 2001, para as diferentes faixas etárias, observou-se uma

redução acentuada dos percentuais de crianças com ingestão inadequada de vitamina

A, nas duas faixas etárias (12 |- 48 e ≥ 48 meses) (fig.11).

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

< 12 12 |- 48 >= 48 meses

inadequadoadequado


68

Figura 11 – Adequação do consumo de vitamina A, segundo a faixa etária,

considerando-se as recomendações da DRI - 2001, em crianças de 0 -

5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.

O consumo de vitamina A mostrou uma associação positiva com a idade (r = 0,18; p =

0,01) (fig. 12).

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

<12 12 |- 48 > = 48 meses

inadequadoadequado


69

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0 12 24 36 48 60

idade (meses)

cons

umo

alim

enta

r de

vita

min

a A

(m

cg/d

ia)

Figura 12 - Correlação entre o consumo de vitamina A e a distribuição etária em

crianças de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE,

1999.

Pearson r = 0,18 p = 0,01


70

4.5. Índices antropométricos vs variáveis demográficas 4.5.1. Adequação Peso/ Idade vs sexo Conforme pode ser observado na tabela 11, o baixo peso teve distribuição homogênea

nos dois sexos (χ2 = 0,6 ; p = 0,42).

Tabela 11 - Adequação do índice Peso/Idade, segundo o sexo, em crianças de

0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE, 1999.

Adequação P/I (escores Z) Sexo < - 2DP ≥ - 2DP Total n % n % n %

Masculino 11 6,4 161 93,6 172 100

Feminino 12 8,8 124 91,2 136 100

χ2 = 0,6 ; p = 0,42

4.5.2. Adequação Altura/Idade vs sexo

Comportamento similar foi observado para o índice antropométrico Altura/Idade, onde a

prevalência de retardo do crescimento linear foi semelhante nos dois sexos ( χ2 = 0,2; p

= 0,69) (tab. 12).


71

Tabela 12 - Adequação do índice Altura/Idade, segundo o sexo, em crianças de

0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife –PE, 1999.

Adequação A/I (escores Z) Sexo < - 2DP ≥ - 2DP Total n % n % n %

Masculino 13 7,6 159 92,4 172 100

Feminino 12 8,8 124 91,2 136 100

χ2 = 0,2; p = 0,69

4.5.3. Adequação Peso/Idade vs idade

Em relação à faixa etária, categorizada em intervalos de classe de 36 meses, a

prevalência de baixo peso foi similar nos dois grupos etários (χ2 ≅ 0,0 ; p = 0,90) (tab.

13).

Tabela 13 - Adequação do índice Peso/Idade, segundo a faixa etária, em crianças

de 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE, 1999.

Adequação P/I (escores Z) Idade (meses) < - 2DP ≥ - 2DP Total n % n % n %

< 36 11 7,3 140 92,7 151 100

> 36 12 7,6 145 92,4 157 100

χ2 ≅ 0,0 ; p = 0,90


72

4.5.4. Adequação Altura/Idade vs idade

A exemplo da distribuição por sexo, o retardo do crescimento linear teve distribuição

homogênea (χ2 = 1,3; p = 0,25), em relação à idade categorizada em crianças com

idade inferiores a 36 meses e aqueles com idade igual ou superior a 36 meses (tab.14).

Tabela 14 - Adequação do índice Altura/Idade, segundo a faixa etária, em

crianças de 0 – 5 anos de idade, de creches do município do

Recife–PE, 1999.

Adequação A/I (escores Z) Idade (meses) < - 2DP ≥ - 2DP Total n % n % n %

< 36 15 9,9 136 90,1 151 100

> 36 10 6,4 147 93,6 157 100

χ2 = 1,3; p = 0,25


73

Pearson Pearson r = 0,1 p = 0,16p = 0,16

4.6. Estado nutricional de vitamina A vs índices antropométricos

4.6.1. Retinol sérico vs adequação Peso/Idade Ao serem analisadas como variáveis contínuas, o retinol sérico e o baixo peso não

mostraram correlação significativa entre si (r = 0,1; p = 0,16) (fig. 13).

-5-4-3-2-101234

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

retinol sérico (mcg/dl)

adeq

uaçã

o P/

I (e

scor

es Z

)

Figura 13 – Níveis séricos de retinol e adequação do índice Peso/Idade, em

crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do

Recife–PE, 1999.


74

Pearson r ≅ 0,0 p = 0,51

4.6.2. Retinol sérico vs adequação Altura/Idade

Comportamento distributivo similar foi observado no estudo de associação entre os

níveis séricos de retinol e o retardo do crescimento linear (fig.14). As duas variáveis não

mostraram correlação entre si (r = 0,0 ; p = 0,51).

-5-4-3-2-101234

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90


adeq

uaçã

o A

/I (e

scor

es Z

)

Figura 14 – Níveis séricos de retinol e adequação do índice Altura/Idade, em

crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE,

1999.


75

Pearson r = - 0,1 p = 0,17

4.6.3. Retinol sérico vs adequação Peso/Altura

A desnutrição aguda, a exemplo do retardo do crescimento linear, não mostrou

correlação significativa (r = 0,1; p = 0,17), com os níveis séricos de retinol (fig.15)

-5-4-3-2-1012345

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90


adeq

uaçã

o P/

A (e

scor

es Z

)

Figura 15 – Níveis séricos de retinol e adequação do índice Peso/Altura, em

crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–PE,

1999.


76

Pearson r = - 0,1 p = 0,04

4.6.4. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação Peso/Idade

Com relação ao consumo de vitamina A, crianças com baixo peso apresentaram uma

tendência significativa a um aumento da ingestão de vitamina A , comparando-se com

aquelas com melhor estado ponderal (r = - 0,1; p = 0,04) (fig. 16).

010002000300040005000600070008000

-6 -4 -2 0 2 4 6

adequação P/I (escores Z)

Con

sum

o A

limen

tar d

e Vi

tam

ina

A (m

cg/d

ia)

Figura 16 – Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice Peso/Idade,

em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do município do Recife–

PE, 1999.


77

Pearson r = - 0,1 p = 0,14

4.6.5. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação Altura/Idade

No entanto, o consumo de vitamina A não mostrou correlação com o retardo do

crescimento linear (r = - 0,1 ; p = 0,14) (fig.17).

010002000300040005000600070008000

-6 -4 -2 0 2 4 6

adequação A/I (escores Z)

cons

umo

alim

enta

r de

vita

min

a A

(mcg

/dia

)

Figura 17 – Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice

altura/Idade, em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do


FERNANDES,T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...

78

Pearson r = - 0,1 p = 0,09

4.6.6. Consumo alimentar de vitamina A vs adequação Peso/Altura

Resultados análogos foram observados no comportamento das variáveis consumo de

vitamina A e desnutrição aguda, onde não se observaram correlações entre elas (r = -

0,1; p = 0,09) (fig. 18).

010002000300040005000600070008000

-6 -4 -2 0 2 4 6

adequação P/A (escores Z)

cons

umo

alim

enta

r de

vita

min

a A

(mcg

/dia

)

Figura 18 – Consumo alimentar de vitamina A e adequação do índice

Peso/Altura, em crianças 0 – 5 anos de idade, de creches do



79

4.7. Retinol sérico vs consumo alimentar de vitamina A

As concentrações de retinol sérico não mostraram correlação com o consumo alimentar

de vitamina A (r = 0,0; p = 0,89) (fig.19).

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90


cons

umo

alim

enta

r de

vita

min

a A

(m

cg/d

ia)

Figura 19 - Concentrações de retinol sérico e consumo de vitamina A, em crianças

de 0 - 5 anos de idade, de creches do município do Recife-PE, 1999.

Analisando-se a prevalência de níveis baixos de retinol sérico e o consumo alimentar

inadequado de vitamina A, observa-se que apenas 6,7% das crianças com níveis

baixos de retinol ingeriam abaixo da metade da RDA – 1989, para a faixa etária. Ao

analisar a adequação, segundo DRI – 2001, verificou-se um maior número de crianças

que atendem às recomendações do consumo alimentar de vitamina A, mesmo

apresentando baixo nível sérico de retinol (< 20µg/dl) (tab.15).

Pearson r ≅ 0,0 p = 0,89


80

Tabela 15 – Prevalência de níveis baixos de retinol sérico, segundo a adequação

de consumo alimentar de vitamina A em crianças de 0 – 5 anos de

idade, de creches do município do Recife-PE, 1999

Retinol Sérico (µg/dl)

Categorias de 1989 1989+ 2001 2001++ adequação** (%) < 20 ≥ 20 < 20 ≥ 20 n % n % n % n %

< 25 2 100 1 100

25 |- 50 1 6,7 14 93,3 6 100

50 |- 75 2 6,9 27 93,1 1 6,3 15 93,8

75 |- 100 6 9,4 58 90,6 3 10,0 27 90,0

≥ 100 5 4,0 119 96,0 10 5,5 171 94,5

Total 14 6,0 220 94,0 14 6,0 220 94,0

** Recomendação da FAO/OMS

+ RDA 1989

++ DRI 2001

A validação do inquérito de consumo alimentar , como método de diagnóstico do estado

nutricional de vitamina A, foi verificada tomando-se, como padrão-ouro, a variável retinol

sérico (tab.16) .


81

Tabela 16 – Poder de discriminação do inquérito de consumo alimentar de

vitamina A, frente ao retinol sérico, no diagnóstico da hipovitaminose

A em crianças de 0 – 5 anos, de creches do município do Recife–

PE, 1999.

Inquérito Consumo Alimentar de Vitamina A* Retinol Sérico S E VP (+)+ VP (-)++ (ponto corte)

20µg/dl 43 66 6,8 94

30µg/dl 39 66 29 72

*Consumo alimentar de vitamina A - 400µg/dia (DRI – 2001) +χ2 = 2,2; p = 0,14; ++ χ2 = 37,5; p = 0,00

S = sensibilidade

E = Especificidade

VP(+) = valor preditivo positivo

VP (-) = valor preditivo negativo

Pode-se observar que, uma vez adotado o ponto de corte de 20µg/dl, o teste mostrou-

se com baixo poder preditivo positivo (+), pouco sensível, embora específico.

Quando adotado o limite crítico de 30µg/dl, para os níveis de retinol sérico, observou-se

que a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo (+) apresentaram

valores semelhantes (p > 0,05) aqueles observados com o uso do ponto de corte de

20µg/dl. No entanto, o valor preditivo negativo (-) decresceu de forma significativa (p <

0,05).

FERNANDES, T.F.S. Hipovitaminose A em pré-escolares...

82

5. DISCUSSÃO

A deficiência em micronutrientes tem sido objeto de preocupação entre, governo,

agências internacionais e pesquisadores, em virtude de sua ampla magnitude e danos

à saúde. Segundo dados da década de 90, estima-se que pelo menos um bilhão de

pessoas sofrem de desnutrição protéico-calórica ou desnutrição em micronutrientes nos

países em desenvolvimento. Em escala mundial, a subnutrição contribui com 1,1 bilhão

de dias de doença/ano (SILVA Jr, 1998). Tais números servem para dimensionar o

tamanho dos recursos necessários e como melhor aproveitá-los nas políticas de

alimentação e nutrição, promovendo menor custo e gerando maior benefício.

A hipovitaminose A é um dos principais problemas de nutrição nos países em

desenvolvimento, sendo, no Brasil, um dos mais importantes na área da saúde pública;

apesar disso, não há registros de base populacional, desta carência em nível nacional,

visto que, a maior parte dos estudos reflete situações pontuais, ou seja, estão

circunscritos a uma cidade ou região do país, ou grupo populacional específico.

A prevalência de 7% de deficiência de vitamina A, observada nas crianças menores de

5 anos, freqüentando creches do município de Recife no ano de 1999, configura a

hipovitaminose A como um problema de saúde pública do tipo leve, segundo os

critérios adotados pela OMS para classificar a magnitude do problema (2 a menos de

10% da população com retinol sérico < 20µg/dl). No entanto, estudo realizado neste

mesmo município, em 1989, onde foram analisadas as concentrações de retinol sérico

em crianças de 24 – 72 meses, foi encontrada uma prevalência de 34,1% (McAULIFFE

et al., 1991). Por outro lado, dados mais atualizados, reportados por Andrade (2000), ao

analisar os dados da II PESN/97, evidenciaram níveis séricos de retinol abaixo de

0,70µmol/L (< 20µg/dl), em 13% das crianças menores de cinco anos de idade da

Região Metropolitana do Recife (RMR).


83

Essa escala descendente na prevalência da hipovitaminose A, nos últimos 15 anos, em

pré-escolares da cidade do Recife, poderia ser atribuída a uma redução do quadro

carencial, em virtude das medidas emergenciais que vêm sendo tomadas no

enfrentamento do problema, a exemplo da distribuição de megadoses de vitamina A

durante as campanhas de multivacinação. Uma redução da prevalência de

hipovitaminose A, inclusive do registro de casos de xeroftalmia, no âmbito hospitalar e

em inquérito populacional, foi também observada no Estado da Paraíba (DINIZ, 1997),

que tem apresentado uma certa regularidade na distribuição de cápsulas de vitamina A,

a partir de meados dos anos 80. No entanto, deve-se levar em consideração que os

dados observados na cidade do Recife, no presente estudo, são oriundos de crianças

institucionalizadas. O fato de freqüentar creches, em princípio, proporcionaria a estas

crianças melhores condições de saúde e uma regularidade na alimentação, que poderia

repercutir favoravelmente no seu estado nutricional e, conseqüentemente, na melhoria

dos níveis séricos de retinol. Vale salientar que 22% dessas crianças apresentaram

níveis marginais de vitamina A (20 |- 30µg/dl), o que as tornaria potencialmente

vulneráveis a um déficit de vitamina A.

A homogeneidade na distribuição dos níveis séricos de retinol, segundo o sexo, foi de

certa forma inesperada, uma vez que há uma tendência descrita na literatura

especializada de que, crianças do sexo masculino apresentam maior risco de

desenvolver hipovitaminose A (BLOEM et al., 1989). Crianças do sexo masculino têm

um risco duas vezes maior de desenvolver xeroftalmia moderada e, até três vezes

maior de desenvolver xeroftalmia grave, quando comparadas com crianças do sexo

feminino (DINIZ, 1997). No entanto, essa tendência também não foi observada em

alguns estudos realizados no Nordeste do Brasil (ANDRADE, 2000; PRADO et al.,

1995).

O comportamento homogêneo dos níveis séricos de retinol, no que diz respeito à

distribuição etária, não confirmou uma tendência que tem sido observada nesse grupo

populacional, onde crianças de menor idade tendem a apresentar níveis sérico de

retinol mais baixos (ANDRADE, 2000; ASSIS et al., 1997; PRADO et al., 1995). Casos

de xeroftalmia grave predominam em crianças menores de dois anos de idade (DINIZ,


84

1997). No entanto, estudos oriundos do Estado de São Paulo não mostraram

correlação dos níveis séricos de retinol com a idade (VELÁSQUEZ-MELENDEZ et al.,

1994; GONÇALVES-CARVALHO et al., 1995).

O percentual de adequação do consumo de vitamina A, sobretudo se considerarmos as

cifras recomendadas pela DRI - 2001 (77,9%), vem reforçar o papel da

institucionalização (creche) no suprimento dos requerimentos nutricionais, através da

alimentação fornecida aos seus alunos. Deve-se salientar que as crianças recebiam

cinco refeições por dia. Esse padrão de consumo diferenciado pode ser evidenciado se

compararmos com dados de consumo de crianças não institucionalizadas, em

contextos ecológicos similares (SANTOS et al., 1996).

O maior consumo de alimentos de origem animal (vitamina A pré-formada) é um dado

complementar no modelo explicativo dos níveis de retinol sérico encontrados nas

crianças de creches. Sabe-se que a vitamina A de origem animal tem um poder de

bioconversão (absorção + biodisponibilidade) extremamente mais elevado, quando

comparado com os carotenóides de atividade pró-vitamina A. Um dado adicional é que

7% das crianças consumiam regularmente alimentos enriquecidos com vitamina A.

A homogeneidade da distribuição do consumo de vitamina A, com relação ao sexo,

estaria em consonância com a distribuição dos níveis séricos de retinol e com dados da

literatura (LÓPEZ CARDONA, 1999). Com relação à idade, o menor consumo

observado na faixa etária de 12 a 48 meses, poderia ser explicado pelo baixo consumo

do leite e pela monotonia alimentar, em virtude da menor aceitação dos vegetais e

folhas verde-escuros.

As prevalências relativamente baixas de baixo peso (7,5%), retardo do crescimento

linear (8,1%) e desnutrição aguda (1,8%), mostraram-se muito próximas das

prevalências encontradas, em outros inquéritos realizados nos Estados de Pernambuco

(MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1998) e Paraíba (FREITAS-LOLA, 1993; DINIZ, 1997),

porém, significativamente menores do que as prevalências estimadas para a América


85

Latina (ONIS et al., 1993). Esse decréscimo da prevalência de desnutrição energético-

proteíca tem sido uma tendência observada, nas últimas décadas, na maioria dos

países em desenvolvimento (MONTEIRO, 1997). Entretanto, embora estes dados

evidenciem uma melhoria no estado nutricional das crianças, a Região Nordeste ainda

apresenta percentuais maiores de desnutrição aguda e crônica, quando comparada

com dados oriundos da região Sudeste do país (ZACCARELLI, 2001; RAMALHO et al.,

2001).

Apesar de crianças com baixo peso terem apresentado uma tendência significativa a

um aumento da ingestão de vitamina A, o grau de correlação foi extremamente

reduzido (r = - 0,1), o que levou a opção de considerar o achado como um dado

aleatório sem plausibilidade biológica. Sendo assim, a ausência de correlação entre a

desnutrição energético-protéica e a deficiência de vitamina A (baixos níveis de retinol

sérico e/ou baixo consumo de vitamina A) vem reforçar um comportamento, até certo

ponto freqüente, na distribuição dos déficits nutricionais, onde os estados carenciais

passam a se manifestar de forma isolada, mesmo em populações de risco (GOPALDAS

et al., 1993).

Por outro lado, a não correlação entre o retinol sérico e o consumo alimentar vem

demonstrar as dificuldades no manuseio de indicadores do estado nutricional de

vitamina A. O retinol sérico, em virtude de sofrer a influência do controle homeostático,

traduziria o estado nutricional de vitamina A apenas quando as reservas hepáticas

fossem muito elevadas ou muito baixas (OLSON et al., 1984). Entretanto, os seus

níveis séricos podem apresentar alterações nos processos infecciosos, inclusive

subclínicos, mesmo quando os níveis orgânicos são satisfatórios. Logo, este indicador

deve ser interpretado com a devida cautela. Por sua vez, o inquérito de consumo

alimentar, além de se limitar apenas a um dado do consumo de vitamina A, sem

informações sobre a absorção e utilização biológica, tem recebido pesadas críticas em

virtude da extrema variabilidade da determinação do teor de vitamina A dos alimentos

fontes (UNDERWOOD, 1990), bem como da multiplicidade de tabelas, muitas vezes


86

sem uma adequada informação do conteúdo dos alimentos regionais consumidos pela

população alvo.

A baixa sensibilidade e predição do inquérito de consumo alimentar, em relação ao

retinol sérico, no diagnóstico da hipovitaminose A, vêm alertar para o cuidado que se

deve tomar na eleição de indicadores do estado nutricional de vitamina A, em inquéritos

populacionais. O baixo poder preditivo positivo era de certa forma esperado, uma vez

que a prevalência de deficiência de vitamina A foi baixa na população estudada. No

entanto, o valor encontrado para a especificidade é uma informação importante que

pode contribuir para nortear a escolha do teste de diagnóstico que se deve unir na

confirmação da ausência da deficiência de vitamina A, em determinado grupo

populacional.


87

6. CONCLUSÕES

• A hipovitaminose A em crianças institucionalizadas (creches) da cidade do Recife

foi considerada como um problema de saúde pública do tipo leve, visto que 7%

das crianças apresentaram níveis baixos de retinol sérico.

• A distribuição das concentrações de retinol sérico foi homogênea segundo as

variáveis demográficas sexo e idade, no entanto, o consumo de vitamina A foi

menor em crianças na faixa etária de 12 a 48 meses.

• A adequação do consumo de vitamina A foi de cerca de 78%, considerando os

critérios adotados pela DRI – 2001, onde predominou o consumo de vitamina A

pré-formada.

• As concentrações de retinol sérico não mostraram correlação com consumo

alimentar de vitamina A. O inquérito de consumo de vitamina A, como teste de

diagnóstico da hipovitaminose A, mostrou baixa predição positiva, pouca

sensibilidade, embora alta especificidade.

• O retardo do crescimento linear foi a forma de desnutrição predominante entre as

crianças estudadas.

• No contexto das creches da cidade do Recife, a hipovitaminose A e a

desnutrição energético-protéica comportaram-se como carências nutricionais

isoladas entre as crianças menores de cinco anos.


88

7. RECOMENDAÇÕES

• A elaboração de tabelas de composição de alimentos regionais que informem a

quantidade de carotenóides dos alimentos fonte de vitamina A, visando uma

melhor avaliação do consumo alimentar da população alvo.

• Realizar outros inquéritos envolvendo amostras representativas para estimar a

magnitude da hipovitaminose A em outros grupos biológicos, potencialmente de

risco.

• Promover educação nutricional junto à criança e seus familiares, divulgando os

benefícios dos alimentos ricos em vitamina A disponíveis na comunidade.

• Manter a suplementação periódica com doses de vitamina A para as crianças de

6 meses a 5 anos de idade, por ocasião das campanhas de multivacinação,

visando uma redução maior na prevalência dessa carência nutricional.

• Validar o inquérito de consumo alimentar no diagnóstico de hipovitaminose A,

utilizando, como padrão-ouro, indicadores de maior fidedignidade para a

avaliação do estado nutricional de vitamina A, a exemplo das estimativas de

reserva hepática (RDR e MRDR).

• Monitoramento do cardápio oferecido pelas creches, no que diz respeito às

adequações nutricionais, particularmente, em relação aos micronutrientes.


89

8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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101

ANEXOS

Anexo 1 – Termo de esclarecimento e termo de consentimento.

Anexo 2 - Ficha de identificação e dados antropométricos.

Anexo 3 - Recordatório 24 horas.

Anexo 4 - Inquérito de consumo alimentar e inquérito dietético.

Anexo 5 - Parecer do comitê de ética do Hospital Universitário Lauro Wanderley e

parecer do comitê de ética do Instituto de Medicina Tropical Príncipe

Leopoldo.


102

Centro de Investigação em Micronutrientes-CIMICRON

Inquérito de Consumo Alimentar-Recife-Pe Creche:__________________________________________ Código: Data da Coleta: _____/____________/1999 FICHA DE PREPARAÇÃO

Preparação

Rendimento*

Alimentos

Quantidade

% (não preencher em campo)

*Total da preparação após o cozimento/preparação final.


103

Centro de Investigação em Micronutrientes-CIMICRON Recordatório de 24 horas

Para informações referentes as refeições realizadas fora da creche

Creche: _______________________________________ N.º de Identificação: Nome da criança:________________________________ Data da coleta: _____/___________/1999 Entrevistador: __________________________________

Refeição/Horário Preparação Ingredientes Quantidade(Medida caseira)

Creche: _______________________________________ N.º de Identificação: Nome da criança:________________________________ Data da coleta: _____/___________/1999 Entrevistador: __________________________________

Refeição/Horário Preparação Ingredientes Quantidade(Medida caseira)


104

Centro de Investigação em Micronutrientes-CIMICRON Inquérito de Consumo Alimentar-Recife-Pe Creche: _______________________________________ N.º de Identificação: Nome da criança:________________________________ Data da coleta: _____/___________/1999 Entrevistador: __________________________________

Preparação/Alimento Quantidade servida(g)

Quantidade sobras(g)

Quantidade consumida(g)


105

Centro de Investigação em Micronutrientes-CIMICRON Inquérito de Consumo Alimentar-Recife-Pe Creche:_______________________________________ N.º de Identificação: Nome da criança:_______________________________ Data da coleta: ______/___________/1999 Entrevistador: __________________________________

Preparação Alimento % do alimento na preparação

Cálculo % x consumido

100

Consumo para o alimento(g)


106

Centro de Investigação em Micronutrientes-CIMICRON INQUÉRITO DIETÉTICO Creche: _______________________________________ Identificação Nome da criança: _______________________________

Refeição Alimento Quantidade consumida (g)


107

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