universidade federal de ouro preto escola de medicina med395 - internato ambulatorial e hospitalar...

UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETOESCOLA DE MEDICINA

MED395 - INTERNATO AMBULATORIAL E HOSPITALAR EM CIRURGIA GERAL

CASO CLÍNICO

Bruno de Oliveira RochaMaria Eugênia Silveira

CASO CLÍNICO

• J. F. B., 62 anos, brasileiro, branco, casado, natural e procedente de Mariana

• MC: “realizar exames de rotina”

• HMA: sem queixas urológicas, com hábito urinário normal

ABRIL/2011

• HP: DM

• HV: não tabagista, não etilista e sedentário

• EFU: sem alterações

CASO CLÍNICO

• Exames complementares (MAIO/2011)

CASO CLÍNICO

PSA 6,14 ng/mL

US TRANSRETAL COM BIÓPIA PROSTÁTICA

• contornos regulares• textura heterogênea• 42,6 x 30,4 x 43,8 mm• 31,15 g• 29,67 cm³

BIÓPSIA PROSTÁTICA - ANATOMOPATOLÓGICO

CASO CLÍNICO

• Proliferação focal de pequenos ácinos glandulares atípicos

• Tecido prostático benigno• Presença de áreas com atrofia de ácinos• Focos com prostatite crônica inespecífica, grau

leve

CONSULTA DE RETORNO (maio/2012)

• Anamnese: sem queixas urológicas

• EFU: sem alterações

CASO CLÍNICO

• Exames complementares (JUNHO/2012)

CASO CLÍNICO

PSA 8,5 ng/mL

US TRANSRETAL COM BIÓPIA PROSTÁTICA• contornos regulares• textura heterogênea• 40,7 x 30,0 x 43,9 mm• 28,0 g• 29,4 cm³

CASO CLÍNICO

BIÓPSIA PROSTÁTICA - ANATOMOPATOLÓGICO

• Base D: Adenocarcinoma acinar Gleason 3+3 = 6 comprometimento 10%• 1/3 médio D: Ácinos e estroma sem atipias• Ápice D: Adenocarcinoma acinar Gleason 4 + 4 = 8 comprometimento 40%• Base E: Ácinos e estroma sem atipias• 1/3 médio E: Ácinos e estroma sem atipias• Ápice E: Ácinos e estroma sem atipias

• Tratamento

CASO CLÍNICO

Prostatectomia radical aberta

Risco cirúrgico (OUTUBRO/2012)• ASA II

25/02/2013

• 11:50 Entrada no hospital Monsenhor Horta, Mariana, MG

• Nega alergia medicamentosa, sem uso de medicamentos

• 11:00 PAM 140 x 90 mmHg FC 81 bpm

FR 20 irpm T 35,9°C Evacuação +

CASO CLÍNICO

25/02/2013

• 11:00 Dieta líquida sem resíduos DV 6/6 hs Clister glicerinado 500 mL VR Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs

Diepax 10 mg 1 cp VO 20:00 e 6:00 Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 + 500 + 500 + 500 40

gts/min Cateter salinizado

CASO CLÍNICO

25/02/2013

• 19:00 PAM 140 x 80 mmHg FC 63 bpm

FR 20 irpm T 35,5°C

CASO CLÍNICO

Afebril, eupnéico, acianótico, anictérico, responsivo, verbalizando, bradicardia, hipertenso, corado, com diurese e evacução.

26/02/2013

• 14:10 Entrada no Bloco CirúrgicoDeambulando e em soroterapia

• 14:35 Raquianestesia + sedação Início

• 16:40 Término: sem intercorrências

CASO CLÍNICO

26/02/2013

• 17:20 Saída do Bloco CirúrgicoPAM 110 x 68 mmHgSPO2 97 %

CASO CLÍNICO

Lúcido, responsivo, verbalizando, eupnéico, sem queixas de dor, sonolento, com sonda vesical de demora, SRT em membro superior E.

• 18:00 Dieta livre após 19:00 DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Plasil 1 amp EV até de 8/8 hs se vômitos Buscopam 1 amp + ABD lento até de 6/6 hs se

dor Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs

Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 40 gts/min

Cateter salinizado Medir e anotar volume urinário e de dreno de

12/12 hs

26/02/2013

• 20:30 Com diurese de aspecto concentrado Hematúria Eupnéico, Acianótico PAM 110 x 60 mmHg

FC 80 bpm FR 20 irpm T 35,6°C

CASO CLÍNICO

27/02/2013 - 1º DPO

• 6:00 Diurese 1100 mL Drenagem 130 mL

• 10:30 PAM 120 x 70 mmHg FC 84 bpm


CASO CLÍNICO

BEG, não aceitando ingerir água, não aceitando dieta, diurese com hematúria, sensação de vontade de urinar.

27/02/2013 - 1º DPO

• 16:30 Diurese 1750 mL PAM 140 x 80 mmHg


CASO CLÍNICO

Dor uretral, hematúria, aceitando bem a dieta

• 18:00 Dieta livre DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Plasil 1 amp EV até de 8/8 hs se vômitos Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs

Diepax 10mg 1cp VO às 20h Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 40 gts/min

Cateter salinizado Medir e anotar volume urinário e de dreno de

12/12 hs

• 19:00 Dor uretral e hematúria

28/02/2013 – 2° DPO

• 6:00 Diurese 1800 mL Drenagem 20 mL Com tonteira ao levantar

• 10:00 Deambulando com auxílio, hematúria, com boa aceitação da dieta, sem queixas

• 12:00 PAM 140 x 80 mmHg FC 80 bpm FR 20 irpm T 35,3°C

CASO CLÍNICO

28/02/2013 – 2° DPO

• 13:30 Diurese 1800 mL

CASO CLÍNICO

• 15:40 Dieta livre DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs

Diepax 10mg 1cp VO às 20h Cateter salinizado

Medir e anotar volume urinário e de dreno de 12/12 hs

• 18:00 Diurese 1400 mL Drenagem 50 mL

• 20:20 Dor lombar PAM 140 x 80 mmHg


01/03/2013 – 3° DPO

• 6:00 Diurese 1700 mL Drenagem 10 mL Hematúria

• 9:45 PAM 130 x 80 mmHg FC 68 bpm


• 14:25 Diurese 1400 mL Drenagem 100 mL Hematúria

CASO CLÍNICO

Lúcido, comunicativo, sem queixas e anormalidades.

01/03/2013 – 3° DPO

• 15:00 Alta

Deixou o hospital deambulando com sonda de demora e sem o dreno portavac.

CASO CLÍNICO

Adenocarcinoma prostático

Introdução

• O adenocarcinoma de próstata é uma das neoplasias malignas mais freqüentes em homens (prevalência estimada em 30% em pacientes acima de 50 anos).

• Mortalidade: segunda neoplasia mais importante.

Introdução

Nas duas últimas décadas, tanto a incidência como a prevalência aumentaram de forma gradual, possivelmente associadas à dosagem do antígeno prostático específico e ao emprego mais freqüente da ultrassonografia.

Epidemiologia

• Compromete da sexta a oitava década de vida, sendo incomuns casos abaixo dos 50 anos.

• Mais comum no Nordeste europeu e na América do Norte.

• Homens que se deslocam de países de baixo risco para zonas de maior incidência adquirem o risco desse novo destino.

• Nitidamente mais letal em afro-americanos.

Epidemiologia

O adenocarcinoma é o tipo histológico mais freqüentemente encontrado e representa mais de 95% dos casos de câncer de próstata. Os demais tipos histológicos são os sarcomas, o carcinoma epidermoide e o carcinoma de células transicionais.

Fatores relacionados

• genéticos, • idade, • raça, • exposição ao cádmio e radiação,• hormonal

Curiosidades

• A neoplasia é aparentemente rara em homens submetidos à castração antes da puberdade ou em pseudo-hermafroditas masculinos.

• Sensível à castração cirúrgica e à terapia estrogênica exógena ou antiandrogênica.

Prognóstico

Está relacionado fundamentalmente com alguns dados histopatológicos, entre eles:

• topografia/lateralidade, • volume/tamanho tumoral, • tipo histológico, • grau de diferenciação, • presença de invasão neoplásica capsular e extra

prostática, • estado das margens cirúrgicas • presença de metástases em linfonodos regionais

ou a distância.

Prognóstico

• Em geral, o adenocarcinoma compromete as regiões posterior e lateral da zona periférica da próstata, sendo multifocal em 50% dos casos e estendendo-se freqüentemente ao ápice.

• Em geral, o volume tumoral está associado ao grau histológico, à extensão extra prostática, ao comprometimento de margens cirúrgicas e ao tempo de sobrevida.

Graduação

• Gleason• TNM• PSA• Classificação de Whitmore-Jewett modificada

Evolução

• A história natural do tumor de próstata é relativamente imprevisível.

• A maioria dos pacientes apresenta evolução lenta

Evolução

Parâmetros podem ser utilizados para se definir o prognóstico dos pacientes:

• Estadio;• Valor de PSA;• Grau de Gleason;• Volume de neoplasia

Evolução

Estádio inicial:

• Pacientes com estádios T1 e T2 apresentam grande possibilidade de cura definitiva após tratamento local.

• Os que apresentam estádio T3 têm menor índice de cura e aqueles com estádios T4, N1 ou M1 apresentam cura virtualmente inexistente.

Evolução

Valor de PSA:

• Os níveis séricos de PSA normalmente relacionam-se com extensão e estadiamento da doença.

• Na maioria dos casos, quanto maior o PSA, pior o prognóstico.

Obs.: Sabe-se que pacientes com PSA maior que 20 ng/mL têm grande chance de apresentar doença extraprostática, enquanto aqueles com PSA maior que 100 ng/mL praticamente quase sempre apresentam doença metastática.

Evolução

Grau de Gleason:

• Pacientes com Gleason 8 a 10 apresentam doença pouco diferenciada e agressiva e, portanto, têm pior prognóstico.

Evolução

Volume de neoplasia:

• Volume tumoral é menor que 3 cm3, os pacientes normalmente apresentam doença localizada e quase sempre são curados com o tratamento local.

• 80% dos pacientes com volume tumoral maior que 12 cm3 apresentam metástases linfonodais ou ósseas.

Rastreamento

• Anualmente em todo homem acima de 45 anos de idade sem história familiar e a partir dos 40 anos quando existem antecedentes familiares da doença.

• O diagnóstico definitivo é feito por biópsia transretal de próstata, freqüentemente realizada sob sedação e guiada por ultrassonografia transretal.

Rastreamento

Fatores que potencialmente indicam a biópsia são:

• alterações no toque retal, • elevação de PSA • ambos.

Rastreamento

• Toque retal: sensibilidade de cerca de 60% na detecção de tumores de próstata.

• PSA: sensibilidade de 70 a 90%.

Obs.: Do ponto de vista prático, pacientes com toque retal alterado, PSA maior que 4 ng/mL ou ambos devem ser submetidos a biópsia prostática. Entretanto, nessas situações, até 70% dos pacientes apresentam resultado negativo na biópsia

Rastreamento

• Quando o PSA total sobe mais que 50% em 1 ano, existe maior possibilidade de tumor maligno.

• Elevações abruptas de PSA em pacientes antes assintomáticos que passam a apresentar sintomas miccionais sugerem processos infecciosos/inflamatórios, como prostatites.

Sintomas

• A maioria é assintomática,

• Portadores de tumores localmente avançados costumam apresentar-se com manifestações decorrentes de obstrução:• nictúria, • jato miccional fraco, • sensação de esvaziamento incompleto, • Polaciúria,• urgência miccional.

• hemospermia na apresentação inicial da patologia• 15 a 25% dos pacientes com doença localmente

avançada apresentam hematúria macroscópica

Sintomas

• Pacientes com câncer de próstata avançado costumam apresentar:• dores ósseas (decorrente de metástases no eixo

ósseo axial),• perda de peso, • anemia, • adenopatia cervical e inguinal, • uremia,• edema de membros inferiores

Diagnóstico

Exames Laboratoriais:

• O PSA é proporcional ao volume tumoral, o que faz com que os pacientes com tumores localizados tenham, na grande maioria dos casos, níveis de PSA menores que 20 ng/mL.

• Pacientes com tumores localmente avançados ou tumores de zona de transição prostática (mais raros) apresentam valores de PSA mais elevados.

• Níveis de PSA maiores que 100 ng/mL geralmente significam doença avançada com metástases à distância.

• A elevação de fosfatase ácida sugere doença avançada, enquanto que elevação de fosfatase alcalina sugere a presença de metástases ósseas.

Diagnóstico

Mapeamento Ósseo

• Tem por objetivo a pesquisa de lesões metastáticas

• Apresenta alta sensibilidade e pouca especificidade

• As lesões aparecem sob forma de áreas hipercaptantes e assimétricas, podendo acometer ossos de todo esqueleto, embora os mais comumente envolvidos sejam os ossos da coluna, bacia, costelas e fêmur.

• Podem anteceder em até 6 meses o seu aparecimento radiológico e lesões duvidosas são investigadas com ressonância magnética, sendo a biópsia indicada nos casos de fácil acesso com dúvida diagnóstica.

Diagnóstico

Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da Pelve

• Pode ser utilizada para estadiamento local da doença, principalmente nos casos em que a preservação do feixe vasculonervoso é planejada, no sentido de manter a potência e a continência.

• A RNM da pelve permite uma análise espectroscópica metabólica da próstata e pode ser utilizada nos casos de suspeita clínica de tumor quando biópsias prévias foram negativas, visando ao direcionamento de futuras amostras a áreas da próstata que apresentam metabolismo sugestivo de malignidade à espectroscopia.

Classificação ASA

Classificação de Whitmore-Jewett modificada

Estádio Definição Fosf. ácida. Histologia

A1 Tumor não palpável ocupando menos que 5% da próstata

Normal Bem diferenciado

A2 Tumor não palpável ocupando mais que 5% da próstata

Normal Indiferenciado

B1 Nódulo menor que 1,5 cm, em um lobo prostático

Normal Bem diferenciado

B2 Nódulo maior que 1,5 cm ou ocupando os dois lobos

Normal Mod. Diferenciadoou indiferenciado

C1 Extensão periprostática mínima 30% dos casos

Elevada Mod. Diferenciado ou indiferenciado

C2 Invasão da bexiga e ou ureter em 30% dos casos

Elevada Mod. Diferenciado ou indiferenciado

D0 Metástases não identificadas

Elevada sempre Qualquer

D1 Metástases ganglionares em 50% dos casos

Elevada Qualquer

D2 Metástases à distância em 70%dos casos

Elevada Qualquer

Classificação TNMT- Tumor primário N – linfonodos M – metástases à

distância

•Tx tumor não avaliado•T0 sem evidência de tumor•T1 tumor incidental•T1a – até 3 focos microscópicos•T1b – mais que 3 focos microscópicos•T2 tumor limitado `a próstata•T2a – nódulo < 1,5 cm•T2b – nódulo > 1,5 cm ou bilateral•T3 extensão periprostática, vesícula seminal, bexiga•T4 tumor fixo, invasão de estruturas pélvicas

•Nx linfonodos regionais não avaliados•N0 sem metástases ganglionares•N1 um linfonodos envolvido, < 2 cm•N2 vários linfonodos envolvidos, < 5 cm•N3 linfonodos com mais de 5 cm

•Mx metástases não avaliadas•M0 sem metástases à distância•M1 metástases presentes

Correlação entre as duas classificações mais utilizadas

• Estádio A• T1a ou T1b, T2a, N0, M0

• Estádio B • T2b, N0, M0

• Estádio C • T3, N0, M0 qualquer T, N1, M0

• Estádio D • T4, N0, M0• qualquer T, N2 ou N3, M0• qualquer T, qualquer N, M1

Cirurgia

• A Prostatectomia Radical é na verdade a prostatovesiculectomia radical (PTVR), pois além da próstata são retiradas ambas as vesículas seminais em bloco (peça cirúrgica única).

• Além disto, são retirados linfonodos da cadeia obturadora na parte interna da pelve (bacia), para estadiamento (situação atual e idéia da progressão da doença).

• A PTVR é o tratamento de escolha do câncer de próstata localizado, sendo a opção mais indicada se vamos falar de CURA com o paciente.

Cirurgia

• O uso de hormônios complica a cirurgia do ponto de vista das margens de segurança, pois a anatomia cirúrgica (fibrose intensa, diminuição do volume da próstata e atrofia das vesículas seminais) é alterada pelo hormônio.

• O tratamento não cirúrgico deve ser instituído apenas nos pacientes sem condições de serem operados e mesmo estes tratamentos tem complicações gerais, como:• DE (disfunção erétil), • aumento do risco de trombose venosa e TEP

(tromboembolismo pulmonar), • derrame (AVC),

Cirurgia

Técnicas:• via aberta ou tradicional (laparotomia

infraumbilical) • laparoscópica• perineal

• Seqüelas principais: • Disfunção erétil• incontinência urinária

Referências

• http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3016/cancer_de_prostata.htm (acesso no dia 07/03/13 as 19h)

• http://www.uro.com.br/faq_prostacte.htm (acesso no dia 07/03/13 as 19h)

• Eduardo Cambruzzi; Cláudio Galleano Zettler; Karla Laís Pegas; Simone Luis Teixeira, Relação entre escore de Gleason e fatores prognósticos no adenocarcinoma acinar de próstata, J Bras Patol Med Lab, v. 46, n. 1, p. 61-68, fevereiro 2010.

universidade federal de ouro preto escola de medicina med395 - internato ambulatorial e hospitalar...

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