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UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ‐ UFMG

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE ENFERMAGEM

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM APLICADA

RELATÓRIO DE PESQUISA

AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE:

UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS

(Financiamento FAPEMIG)

Belo Horizonte

2009

AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE: UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS

2

RELATÓRIO FINAL DE PESQUISA

AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA EM BELO HORIZONTE:

UTILIZAÇÃO, OFERTA E ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS

(Financiamento FAPEMIG. Edital PPSUS 005/06. Processo 3301/06)

Belo Horizonte Dezembro, 2009


3

610.734 P665

PIRES, Maria Raquel Gomes Maia.

Avaliação da atenção básica em Belo Horizonte: utilização, oferta e acessibilidade dos serviços/ Maria Raquel Gomes Maia Pires e Leila Bernarda Donato Gottems; Consultor: Túlio Gomes da Silva Mauro.

– Belo Horizonte: UFMG/FAPEMIG, 2009.

166 p.

Bibliografia


4

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS ESCOLA DE ENFERMAGEM

DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM APLICADA

RELATÓRIO FINAL DE PESQUISA


(Financiamento FAPEMIG. Edital PPSUS 005/06. Processo 3301/06)

PESQUISADORES RESPONSÁVEIS Maria Raquel Gomes Maia Pires – Enfermeira, mestre e doutora em Política Social pela Universidade de Brasília, professora adjunta da Escola de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais (Coordenadora). Leila Bernarda Donato Göttems – Enfermeira, doutoranda em Administração na Universidade de Brasília, professora do curso de Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, assessora técnica da Coordenação de Pós‐Graduação e Extensão da Escola Superior de Ciências da Saúde da SES‐DF (Pesquisadora).

CONSULTORIA ESTATÍSTICA Prof.: Túlio Gomes da Silva Mauro. Psicólogo, mestre em Psicologia/UnB, consultor em análise organizacional e pesquisas quantitativas em saúde. MESTRANDAS, APOIO TÉCNICO E BOLSISTAS DE GRADUAÇÃO Ana Carolina Alves Lage – Enfermeira. Apoio Técnico em Pesquisa/EE/UFMG. Camila Mendes Passos – Enfermeira, mestranda em Enfermagem/EE/UFMG. Flávia Leles – Iniciação Científica/CNPq. Lucas Leite‐ Extensão – PROEX/UFMG. Luciana do Vale – Iniciação Científica – FAPEMIG. Marcelo Augusto – Iniciação Científica – CNPq. Nívea Furtado Figueiredo – Enfermeira, mestranda em Enfermagem/EE/UFMG. Tiago Cupertino – Iniciação Científica – FAPEMIG. ENTREVISTADORES – ETAPA SURVEY Cissa Martina Daiana Oliveira. Denise Pereira. Viviane Costa Soares.


5

RESUMO

Introdução: avaliam‐se a utilização, a oferta e a acessibilidade de Unidades Básicas de Saúde (UBSs) no Sistema Único de Saúde (SUS) de Belo Horizonte (BH). Questiona‐se se a forma de organização da atenção básica, a partir dos princípios do Programa Saúde da Família (PSF), modificam a utilização e o acesso da população aos serviços. Hipótese: considera‐se que, embora o contexto de desenvolvimento da política de atenção básica influencie o modo de produzir ações de saúde, a utilização dos serviços pelo usuário ocorre de forma semelhante tanto em UBSs completa e parcialmente cobertas pelo PSF, quanto nas UPAs. Há influência do modelo tradicional de atenção centrado na consulta médica e na demanda espontânea. Objetivos: analisar o desenvolvimento da política de atenção básica à saúde do SUS de Belo Horizonte, com a implantação do PSF; avaliar a atenção básica à saúde, em Belo Horizonte, quanto à articulação com as urgências, utilização, oferta e acessibilidade dos serviços; analisar em que medida a implantação das Equipes de Saúde da Família, em Belo Horizonte, contribuem para a reorganização da atenção básica, no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. Material e método: a pesquisa tem caráter avaliativo, abordagem quantitativa e qualitativa, com triangulação de métodos. O delineamento conta com três etapas complementares: na primeira, realizou‐se um survey com 997 usuários de 10 UBSs e 7 Unidades de Pronto‐Atendimento (UPAs). Interrogou‐se se o problema de saúde que as pessoas levam às urgências poderia ser resolvido na atenção básica. Verificaram‐se, comparativamente, os procedimentos utilizados e a racionalidade dos entrevistados na escolha dos serviços; na segunda, formaram‐se 4 grupos focais com 30 profissionais de saúde (16 enfermeiros e 14 médicos), das 10 UBSs, para avaliar a organização do processo de trabalho, à luz dos princípios do PSF e dos resultados do survey; na terceira, verificou‐se a oferta dos serviços de atenção básica, quanto aos parâmetros nacionais de cobertura populacional e de produção dos atendimentos, conforme as diretrizes e protocolos assistenciais da atenção básica do Sistema Único de Saúde. Analisaram‐se as bases de dados secundárias do Sistema Fênix, da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte. Submeteu‐se o estudo à aprovação dos Comitês de ética em pesquisa, da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) – Parecer 053/06 –, e Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte (SMSBH) – protocolo 19/2006. Resultados: os resultados apontam duplicidade de ações entre UBSs e Urgências, ambas realizando procedimentos de atenção básica; pouca utilização e oferta de ações programáticas nas UBSs, que seguem com predomínio do atendimento à demanda espontânea e centralidade no médico e na doença; distanciamento, da organização do processo de trabalho das ESFs, das práticas de vigilância à saúde; dificuldade em planejar ações, realizar ações programáticas, preventivas e de promoção à saúde. Conclusão: verificaram‐se, porém, indícios de mudanças, com práticas de educação, calcadas na promoção da saúde, que incluem grupos de unibiótica, qualidade de vida e atividades físicas.

Palavras‐chave: Acesso aos serviços de saúde – Avaliação em saúde – Atenção Primária à Saúde


6

ABSTRACT

Introduction: Utilization, offer and accessibility to Basic Health Units in Unique Health System (SUS) in Belo Horizonte are evaluated. The way of organizing the basic care is questioned, taking in consideration the principles of Family Health Program (PSF) which affect the utilization and the accessibility to the services by the population. Hyphotesis: Although the context of the basic care policy development influences the way of producing health actions, it is considered that the utilization of the services by the patients happens in similar ways both in Basic Health Units – complete or partially covered by Family Health Program – and in Emergency Service Units. Objectives: To analyze the development of health basic care policy provided by Unique Health System in Belo Horizonte, with the implementation of Family Health Program; to evaluate the basic health care in Belo Horizonte in relation to the articulation in emergencies, utilization, offer and accessibility to services; to analyze to which extent the implementation of Teams of Family Health in Belo Horizonte contributes to the reorganization of basic care in relation to utilization, offer and accessibility to health services. Material and method: the research has evaluative nature, quantitative and qualitative approach, with the use of these three mentioned methods. The structure has three additional steps: in the first one, a survey with 997 users of 10 basic health units and 7 units of Emergency Service was carried out. It was questioned whether the health problems that bring people to the emergency services could be solved in basic care units. The used procedures were compared to the reasoning of interviewers in choosing services. In the second one, 4 focus groups were formed with 30 health professionals (16 nurses and 14 doctors) from 10 basic health units which were selected to evaluate the organization of the work taking in account the principles of the Family Health Program and the results of the survey. In the third step, there was the provision of basic health care services, based on the national parameters of population coverage and production of care, according to the guidelines and protocols of basic care, provided by the Unique Health System. The secondary database of the Fenix System of the Municipal Health Secretariat of Belo Horizonte was analyzed and the study was submitted to the approval of the ethics committees of research of the Federal University of Minas Gerais (UFMG) ‐ Opinion 053/06 ‐ and the Municipal Health Secretariat of Belo Horizonte (SMSBH) ‐ Protocol 19/2006. Results: The studies showed duplication of actions between the basic health units and the emergency services, both performing basic care procedures; limited utilization and offer of programmed actions in UBSs, in which there was a predominance of spontaneous demand and centrality in doctor and disease; distance of the organization of the work process in the teams of the Family Health Program, regarding to the health practices; difficulty in planning actions and performing programmed and preventive actions to promote health. Conclusion: there were, however, signs of change with educative actions supported on health promotion, including groups of unibiotica, quality of life and physical activities. Keys words: Primary Health Care – Health Evaluation – Health Services Accessibility


7

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 ‐ Amostra de Unidades Básicas de Saúde investigadas por Distrito Sanitário e cobertura populacional do Programa de Saúde da Família, em Belo Horizonte, 2009........................................................................

52

Tabela 2 ‐ Número de questionários aplicados nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto‐atendimento de Belo Horizonte, dezembro de 2008...................................................................................................

53

Tabela 3 ‐ Perfil dos usuários das Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, por sexo, idade, renda, escolaridade, situação empregatícia, residência, local de trabalho e plano de saúde, dezembro de 2008.......................................................

79

Tabela 4 ‐ Tempo e meio de transporte utilizado para o deslocamento dos usuários às Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, em Belo Horizonte, dezembro de 2008...........................

82

Tabela 5 ‐ Problema de saúde e procedimentos utilizados pelos usuários das Unidades Básicas de Saúde completas, ou parcialmente cobertas pelo Programa de Saúde da Família, e das Unidades de Pronto‐atendimento, de Belo Horizonte, dezembro de 2008............................

83

Tabela 6 ‐ Procedimentos de média complexidade utilizados pelos usuários das Unidades de Pronto‐atendimento, em Belo Horizonte, dezembro, 2008........................................................................................................

84

Tabela 7 ‐ Conhecimento referido pelo usuário sobre o Programa de Saúde da Família, por serviço de saúde, Belo Horizonte, dezembro de 2008

85

Tabela 8 ‐ Opinião do usuário sobre a conduta dos profissionais no momento do atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto Atendimento, Belo Horizonte, dezembro de 2008.....................

86

Tabela 9 ‐ Tipo de serviço de saúde que o usuário foi orientado a procurar no momento do atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, dezembro de 2008

86

Tabela 10 ‐ Tempo que o usuário levou para ser completamente atendido e para conseguir a consulta médica de que precisa, por locais de entrevista, Belo Horizonte, dezembro de 2008........................................................

87Tabela 11 ‐ Motivo da procura pela Unidade Básica de Saúde ou pela Unidade de

Pronto‐atendimento, referido pelo usuário, Belo Horizonte, dezembro de 2008..................................................................................

90


8

Tabela 12 ‐ Situações em que o usuário procura a Unidade de Pronto‐atendimento e a Unidade Básica de Saúde, por locais de coleta Belo Horizonte, dezembro de 2008................................................................

91

Tabela 13 ‐ Motivos da não procura pela Unidade Básica de Saúde, por locais de coleta, Belo Horizonte, dezembro de 2008............................................

92

Tabela 14 ‐ Indicadores de cobertura populacional e de consultas médicas por habitante/ano nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, 2009......................................................................................

120

Tabela 15 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pelas Equipes de Saúde da Família, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de outubro de 2009 a março de 2009, Belo Horizonte, 2009 ..

121

Tabela 16 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pelas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009...................................................

123

Tabela 17 ‐ Comparação entre o percentual médio mensal de procedimentos realizados e a utilização informada pelos usuários, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, outubro de 2009........

124

Tabela 18 ‐ Comparação entre o total da demanda prevista para os programas de atenção à saúde e as consultas realizadas nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, no período de agosto de 2008 a setembro de 2009.................................................................................

127

Tabela 19 ‐ Comparação entre a média da demanda prevista e as consultas realizadas nos programas de atenção à saúde pela Equipe de Saúde da Família e pela equipe de apoio nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009..............................................................................

129

Tabela 20 ‐ Comparação entre o total da demanda prevista e as consultas realizadas nos programas de atenção à saúde, pelo médico e pelos enfermeiros das Equipes de Saúde da Família nas Unidades Básicas selecionadas, no período de setembro de 2008 e agosto de 2009, Belo Horizonte........................................................................................

131

Xx


9

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Gráfico 1‐

Média percentual dos procedimentos realizados pela Equipe de Saúde da Família, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009......................................................................................................

122

Gráfico 2 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pela Equipe de Saúde da Família e de apoio nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosro de 2009, Belo Horizonte, 2009............................................................................

123

Gráfico 3 ‐ Média percentual de procedimentos de ações programáticas realizados pelas Equipes de Saúde da Família e Equipe de Apoio, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009.....................................

126

Gráfico 4 ‐ Comparação entre a média de demanda prevista e de consultas realizadas nos programas de atenção à saúde nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a março de 2009, Belo Horizonte.............................................................................

128

Gráfico 5 ‐ Comparação entre a média da demanda prevista e das consultas realizadas nos programas de atenção à saúde pelo médico e enfermeiro das Equipes de Saúde da Família e nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a março de 2009, Belo Horizonte............................................................................

129

Quadro 1 ‐ Referencial metodológico para avaliação da atenção básica em Belo Horizonte...............................................................................................

46

Quadro 2 ‐ Indicadores e conceitos utilizados na avaliação dos serviços de atenção básica, nas Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009.....................................................................................

67

Quadro 3 ‐ Referências metodológicas utilizadas na avaliação da oferta dos serviços das Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009.......................................................................................................

73

Quadro 4 ‐ Tipos de organização das ações programáticas usuais nas Unidades Básicas de Saúde, sistematizadas a partir dos Grupos Focais com os profissionais médicos e enfermeiros da Equipe de Saúde da Família

114

Quadro 5 ‐ Triangulação da utilização, oferta e acessibilidade das Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009.........................

136


10

Figura 1 Distribuição das unidades assistenciais do Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, segundo tipo e natureza jurídica, 2005‐2007........

17

Figura 2 Distribuição geográfica das Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto Atendimentos nos distritos sanitários, Belo Horizonte, 2008............................................................................................ 52

Figura 3

Formas de Investigação da Hermenêutica de Profundidade segundo Thompson..............................................................................................

60


11

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

AB Atenção Básica

AC Alta Complexidade

ANS Agência Nacional de Saúde

APS Atenção Primária à Saúde

BH Belo Horizonte

DATASUS Banco de Dados do Sistema Único de Saúde

ESF Equipe Saúde da Família

IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatítica

GF Grupo focal

FêNIX Sistema de Informação Registro de Atendimento Individual

HP Hermenêutica de profundidade

MC Média Complexidade

MS Ministério da Saúde

OPAS Organização Panamericana de Saúde

OMS Organização Mundial de Saúde

PSF Programa Saúde da Família

SMSA‐BH Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

SUS Sistema Único de Saúde

SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

UBS Unidade Básica de Saúde

UPA Unidade de Pronto Atendimento

UFMG Universidade Federal de Minas Gerais


12

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO

14

2 OBJETIVOS

19

3 REFERENCIAL TEÓRICO 20

3.1‐ Oferta, demanda e necessidades em saúde: em busca da acessibilidade dos serviços no SUS...................................................................................

20

3.2‐ Para além da atenção básica: reorganização do SUS por meio da interseção do político e do econômico........................................................

31

4 METODOLOGIA 43

4.1‐Delineamento do estudo............................................................................. 48

4.1.1‐Etapa 1: survey com os usuários das UBSs e das UPAs............................. 48 4.1.2‐Etapa 2: organização do trabalho pelas Equipes Saúde da Família............ 48 4.1.3‐ Etapa 3: avaliação da oferta e da demanda por serviços de atenção

básica/SUS.................................................................................................. 49

4.2‐Síntese das etapas e triangulação de métodos: grupo de discussão com os gerentes das UBSs..........................................................................................

50

4.3‐Detalhamento das etapas da pesquisa.................................................... 50 4.3.1‐Etapa 1 – utilização dos serviços de atenção básica e de urgência............ 50 4.3.1.1‐Plano amostral ............................................................................... 50 4.3.1.2‐Coleta de dados e instrumentos......................................................... 53 4.3.1.3‐Análise estatística............................................................................

56

4.4‐Etapa 2 ‐ acessibilidade das Unidades Básicas de Saúde........................... 57 4.4.1‐Coleta de dados e instrumentos......................................................... 58 4.4.2‐Análise: interpretação dos depoimentos a partir da hermenêutica de

profundidade e análise do discurso...............................................................

59

4.5‐Etapa 3 ‐ oferta dos serviços de atenção básica....................................... 65 4.5.1‐Métodos utilizados para a análise das bases de dados secundárias......... 65 4.5.2‐Procedimentos operacionais para o cálculo dos indicadores de oferta.... 68 4.5.2.1‐Indicadores de cobertura dos serviços de atenção básica................... 68 4.5.2.2‐Indicadores de produção de ações e serviços de saúde...................... 68

4.6‐Triangulação de métodos e técnicas.............................................................

76

4.7‐Aspectos éticos.............................................................................................

76


13

5 RESULTADOS E DISCUSSÕES 77

5.1‐Utilização dos serviços de atenção básica e urgências pelo usuário............ 77

5.1.1‐Perfil socioeconômico e procedência do usuário.................................. 77 5.1.2‐Problema de saúde referido e acesso aos serviços de saúde.................. 81 5.1.3‐Racionalidade do usuário na utilização dos serviços de saúde.................

89

5.2‐Acessibilidade dos serviços de Atenção Básica/SUS/SMSA‐BH.................. 93 5.2.1‐Contextualização sociohistórica dos entrevistados............................... 94 5.2.2‐Análise estrutural............................................................................... 99 5.2.2.1‐O tom dos debates.......................................................................... 99 5.2.2.2‐Características do trabalho das ESF nas UBSs..................................... 105 5.2.3‐Dinâmica interpretativa......................................................................

118

5.3‐Análise da oferta e da demanda por serviços de atenção básica nas UBSs investigadas..............................................................................................

119

5.4‐Triangulação dos resultados e discussão com os gerentes das UBSs..........

132

6 CONCLUSÃO 137

6.1‐De usuários, usos, serviços e profissionais em saúde............................... 137

6.2‐Estranho e esperançoso PSF..................................................................

141

REFERÊNCIAS

143

ANEXOS 155

Anexo A‐ Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG.......................... 156

Anexo B‐Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da SMSA‐BH......................

157

APÊNDICES . 158

Apêndice A‐ Questionários para usuários do sistema de saúde de Belo horizonte...................................................................................................

159

Apêndice B‐ Roteiro semi‐estruturado para grupo focal com os profissionais de saúde....................................................................................................

163

Apêndice C‐ Formulário 1: Análise dos grupos focais; identificação de interdiscursos.............................................................................................

164

Apêndice D ‐ Formulário 2: Para análise dos grupos focais; falas individuais..... 165 Apêndice E ‐ Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)..................... 166

XX


14

1 INTRODUÇÃO

A discussão que a atenção primária em saúde seria um lócus privilegiado no qual se

desencadeariam as mudanças no modelo de atenção à saúde – por influir mais diretamente

na organização e produção da demanda por bens e serviços de saúde – não é nova.

Desde o lema da histórica Conferência Internacional de Alma Ata1, Saúde para Todos

no Ano 2000, países do mundo inteiro têm se preocupado em estruturar sistemas de saúde

mais resolutivos, equânimes, universais e pautados na integralidade. Uma análise

consistente sobre a rede básica de saúde, entendendo‐a como ponto estratégico para mudar

a forma com que serviços e práticas se organizam para assistir a saúde da população, é

realizada por Merhy (2002). Esse autor aborda a especificidade da rede básica como um

lugar fecundo para se operarem mudanças no modelo assistencial, e advoga que,

diferentemente do hospital, ocorrem nela possibilidades de menor aprisionamento das

práticas em saúde, podendo abrir‐se a diversas alternativas.

Atualmente, o Brasil elegeu o Programa Saúde da Família (PSF) como principal

estratégia para reorganização da rede básica de serviços de saúde, apostando nas

repercussões para o Sistema Único de Saúde (SUS). Um dos problemas que a Estratégia

Saúde da Família (ESF) encontra para se consolidar enquanto mudança de práticas consiste

nas diferentes formas com que ela se implanta nos grandes centros urbanos. Em geral,

devido aos problemas estruturais típicos das metrópoles, o PSF insere‐se de forma periférica

e, ou sem grandes impactos na forma de organizar as ações básicas de saúde, perpetuando o

modelo tradicional de atenção.

Esta pesquisa centra‐se na avaliação da atenção básica no que se refere à utilização,

oferta e acessibilidade dos serviços e tem por objetivo investigar como as Unidades Básicas

de Saúde (UBSs) se estruturam no sistema de saúde para atender à população a partir de

suas características sociais; como se estabelecem os fluxos entre UBSs e as urgências; em

que medida a oferta desses serviços é adequada às demandas da população; como os

1 A Conferência de Alma Ata, em 1978, tornou‐se um marco para a saúde pública por pactuar com os países membros da ONU o compromisso que, até o ano 2000, toda a população teria acesso aos serviços e ações de saúde, independentemente de cor, raça, classe social ou religião. Passados quase 30 anos daquele evento mundial, constata‐se que o lema instituído permanece mais atual do que nunca.


15

usuários utilizam os serviços e, por fim, a contribuição dos princípios do Programa Saúde da

Família para a reorganização do trabalho da equipe na atenção básica. Trata‐se, pois, de uma

pesquisa avaliativa que utiliza as abordagens quantitativas e qualitativas para apreensão do

objeto.

Tendo em vista a expressiva implantação do PSF (desde 2002) em Belo Horizonte, que

o elegeu como política pública de saúde prioritária, questiona‐se se a forma de organização

da atenção básica, a partir dos princípios do Saúde da Família, modifica a utilização e o

acesso da população aos serviços. A hipótese inicial é que, embora o contexto de

desenvolvimento da política de atenção básica influencie o modo de produzir ações de

saúde, a utilização dos serviços pelo usuário ocorre de forma semelhante tanto em UBSs,

completa e parcialmente cobertas pelo PSF, quanto nas UPAs, havendo influência do

modelo tradicional de atenção centrado na consulta médica e na demanda espontânea.

De forma abreviada, o funcionamento do PSF ocorre por meio da implantação de

equipes de saúde formadas por médico, enfermeiro, auxiliar de enfermagem e agente

comunitário de saúde (ACS), que ficam responsáveis pela atenção à saúde da população (de

2.400 a 4.000 pessoas) adstrita ao território onde se localiza a unidade de saúde. Essas

equipes podem contar com equipes de saúde bucal (ESB), composta por odontólogo, pelo

técnico e pelo auxiliar de consultório dentário, realizam o diagnóstico de saúde da

população, que atende, e planeja as ações a partir dos problemas priorizados.

A grande capilaridade que o PSF atinge, associada aos desafios gerados pelo rápido

crescimento quantitativo, descompassado da devida qualidade necessária à consecução das

diretrizes éticas que o programa/a estratégia assume, talvez seja a maior virtude e a maior

fragilidade dessa proposta.

A virtude encontra‐se no fato de a rápida expansão ter‐se tornado fato político no

interior do SUS difícil de ser ignorado, levantando antigos e acalorados debates sobre o

modelo técnico‐assistencial. Dentre os temas amplamente discutidos, citem‐se a

necessidade de mudar a formação dos profissionais e a forma de produzir cuidado em

saúde. O PSF, entretanto, pode retroceder quando reforma ranços antigos da saúde pública

brasileira, embalados pelo conservadorismo neoliberal, qual seja a tendência em se

constituir em ação compensatória de baixo custo para grupos focalizados e marginalizados

do acesso à qualidade nos serviços de saúde.


16

O potencial de mudança do PSF reside tanto nas diretrizes que norteiam o processo de

trabalho dos profissionais (integralidade, resolubilidade e intersetorialidade das ações,

trabalho em equipe, vínculo de co‐responsabilidade das famílias assistidas e estímulo à

participação social), quanto na reorganização de serviços e práticas que ele pode ensejar;

isso porque, ao delimitar o território2 como lócus de atuação da ESF, pautada no trabalho

em equipe, no cuidado integral à família e no vínculo de co‐responsabilidade, pode organizar

os serviços de saúde a partir da priorização dos problemas, contribuindo para a

hierarquização da demanda aos demais pontos da atenção. Dessa forma, além de fortalecer

o vínculo entre profissionais, usuário, famílias e comunidade, se a ESF estiver inserida num

processo de educação permanente e contar com condições adequadas de trabalho3, pode

melhorar consideravelmente o acesso e a resolubilidade da assistência à saúde da

população.

Em geral, em vez de o PSF inserir‐se na rede formal de serviços para reorganizá‐la,

como preconizado, implanta‐se de forma periférica, focalizada, pouco articulada e, ou sem

grandes diferenças da forma tradicional de organizar as ações e os serviços básicos de saúde;

ou seja, recortado por programas de saúde pública materno‐infantil, no atendimento à

demanda espontânea, na fragilidade das ações de vigilância/promoção da saúde, centrado

na doença e no profissional médico. Tal equívoco, ou desvio nos princípios, que regem a

estratégia saúde da família, tem causas estruturais mais profundas, posto tratar‐se de uma

mudança paradigmática processual, histórica e tensa em conflitos na arena política de

conformação do SUS4.

Diante de tal premissa, e tendo em vista os propósitos desta investigação, questiona‐

se como as UBSs organizam‐se, a partir da implantação da Estratégia Saúde da Família em

Belo Horizonte, como ocorre a articulação com a urgência/pronto‐atendimento (UPAs), e se

têm conseguido ampliar o acesso da população aos serviços de saúde. A convivência do

modelo tradicional de organização, focado no atendimento à demanda espontânea, com a

2 Território como reconhecimento de determinada área geográfica e populacional segundo a lógica das relações entre condições de vida, saúde e acesso às ações e serviços de saúde (TEIXEIRA, 2002; MONKEN e BARCELLOS, 2005). 3 As condições adequadas envolvem aspectos que vão da infraestrutura física das Unidades Básicas de Saúde, equipamentos, insumos e medicamentos em suficiência e qualidade, até a retaguarda de uma rede de serviços de referência especializada e hierarquizada que dê suporte às ações desenvolvidas na atenção básica. 4 Por oportuno, a análise das 14 experiências premiadas na II Mostra Nacional de Saúde da Família realizada em Pires (2004), além do vasto referencial nele citado, expressa os acertos e incoerências da estratégia/programa a que se refere.


17

Estratégia Saúde da Família, calcada na vigilância à saúde, permeia‐se por contradições e

disputas. Na maioria das vezes, há dificuldades na reorganização prevista, que se insere no

complexo contexto social e econômico das políticas públicas (HOCHMAN et al., 2007),

principalmente em municípios de grande porte, como Belo Horizonte (BH).

O sistema de saúde de BH está conformado em nove Distritos Sanitários, que

correspondem às regiões administrativas da cidade, onde se distribuem os serviços de

saúde. Na Figura 1, visualiza‐se a distribuição das unidades assistenciais do município

segundo o tipo e a natureza jurídica5

Figura 1 ‐ Distribuição das unidades assistenciais do

Sistema Único de Saúde de Belo Horizonte, segundo o tipo e a natureza jurídica 2005‐2007

Fonte: SMSA/BH, Relatório de gestão 2007.

5 BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de Gestão 2007. Disponível em: www.pbh.gov.br/saude. Acesso em: 10 jan. 2010.


18

A implantação do PSF na capital mineira teve início em 2002, na tentativa de captar os

profissionais da própria rede, mediante adesão voluntária estimulada por um plus salarial, e

resultou na formação de 176 equipes. Com a baixa adesão dos servidores, utilizou‐se da

estratégia de contratação de serviços prestados. Hoje, o município conta com 508 equipes

de saúde da família (ESF), distribuídas em 145 Unidades Básicas de Saúde, responsáveis pela

atenção básica de aproximadamente 75% da população citadina. A rede básica conta com

profissionais que oferecem suporte às ações do PSF na própria UBS, como a equipe de apoio

(188 médicos pediatras, 124 clínicos, 130 ginecologistas, 89 assistentes sociais), 65 equipes

de saúde mental, 200 equipes de saúde bucal e 2 núcleos de reabilitação6.

Porém, a história de construção de um sistema de saúde pautado pela priorização da

atenção básica e pelo fortalecimento da gestão municipal, como ordenadora da rede dos

serviços de saúde pública, conveniados e contratados ganhara força a partir de 1993

(CAMPOS et al., 1998). Ações implantadas naquela época, como o acolhimento para a

ampliação da oferta de serviços nas UBSs e a implantação da central de regulação,

repercutem na atual organização dos serviços. Nesse caso, há de se considerar a trajetória

histórica das políticas públicas, ou Path dependence como pano de fundo importante para o

entendimento do contexto atual. A teoria do Path dependence, na análise das políticas

públicas, considera que processos sociais reais têm dimensões temporais. O exame desses

processos permite identificar mecanismos sociais, entendidos como os caminhos viáveis com

que as coisas acontecem. Tem‐se, aqui, a ideia de que uma sequência de escolhas é, a cada

momento, condicionada pela situação criada por opções anteriores (HELLER, 2007).

No caso da construção do Sistema de Saúde de Belo Horizonte, a avaliação de como o

serviço de atenção básica se organiza, a partir dos princípios do PSF, passa pela análise do

contexto em que tal estratégia se insere. A política pública de saúde, circunstanciada pela

arena política de decisões do processo de formulação e implantação das ações, sofre

influência do passado, da sua história pregressa e recente. Tais premissas igualmente

nortearam a investigação que se segue.

6 BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Avanços e desafios na organização da atenção básica à saúde em Belo Horizonte: HMP Comunicação, 2008. 432 p.


19

2 OBJETIVOS

1 Analisar o desenvolvimento da política de atenção básica à saúde do SUS de Belo

Horizonte com a implantação do PSF;

2 Avaliar a atenção básica à saúde em Belo Horizonte quanto à articulação com as

urgências, utilização, oferta e acessibilidade aos serviços;

3 Analisar, em que medida, a implantação das Equipes Saúde da Família, em Belo

Horizonte, contribuem para a reorganização da atenção básica no que se refere à oferta,

utilização e acessibilidade aos serviços de saúde.


20

3 REFERENCIAL TEÓRICO7

3.1 Oferta, demanda e necessidades em saúde: em busca da acessibilidade dos serviços no

SUS

De um lado, a demanda, ou seja, a quantidade de um bem ou serviço que a população

está propensa a adquirir e, ou disposta a “pagar” por ele; do outro, o volume de bens ou

serviços que fornecedores e, ou prestadores estão dispostos a vender, a um dado preço e

determinada altura, denominado oferta. Conceitos clássicos da economia, demanda e oferta

de bens e serviços constituem importantes reflexões teóricas sobre o mercado da saúde no

Brasil, principalmente no âmbito da economia da saúde, seja em nível macro ou micro

(PIOLA e VIANNA, 1995; SANTOS, 2002; GADELHA, 2003). É nessa perspectiva que se busca

entender como esses fatores econômicos se comportam no setor saúde e quais as

repercussões para a consolidação do SUS, em especial no que tange ao princípio da

equidade, visto como expressão da justiça no acesso à saúde, direito de cidadania.

Os fatores que influenciam a demanda e a oferta de serviços de saúde estudados pela

microeconomia tornam a temática interessante, haja vista as “falhas”, as ambivalências e as

especificidades reveladas. Importa, igualmente, aprofundar a relação entre demanda e

necessidades de saúde, ou como a demanda da população é percebida como expressão das

exigências humanas mais essenciais para se ter ou conquistar saúde, considerando‐se a

relação intersubjetiva que se estabelece entre profissionais e usuários, próprias do cuidado

em saúde (AYRES, 2001). Parte‐se da premissa de que a incongruência entre a oferta dos

serviços e as demandas dos usuários do SUS funda‐se na ambiguidade com que os

profissionais interpretam as necessidades de saúde da população, gerando ineficiência e

agravando a iniquidade no acesso a bens e serviços.

No escopo das políticas sociais, pressupondo‐se o contexto, as forças sociais e a

dinâmica que as conformam no capitalismo (OFFE, 1991), cabe considerar a relação entre

demanda e oferta de serviços de saúde para além do enfoque econômico, embora esse lhe

7 Esse tópico é composto de uma revisão conceitual sobre oferta, demanda e acessibilidade dos serviços de saúde, seguida de um artigo publicado Revista Saúde & Sociedade, Revista Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 189‐198, 2009.


21

seja fundamental. Interessa, sobretudo, o cenário em que os distintos atores, ou seja,

gestores, empresários, profissionais de saúde ou usuários, relacionam‐se para produzir e

consumir serviços de saúde, o qual reflete‐se sobre as condições desiguais em que tais

relações ocorrem. Nessa perspectiva, a concepção de oferta insere‐se e expressa‐se na

produção das ações de saúde no âmbito da política pública, por meio da articulação

contextual entre rede física e uso adequado de equipamentos, profissionais e tecnologias

para atender às demandas da população. Significa dizer que o sentido de oferta de serviços,

para a saúde, imbrica‐se nos determinantes do modelo de atenção (PAIM, 2007; CAMPOS,

2006), transcendendo o enfoque das trocas de mercado inerentes ao ambiente econômico.

Por demanda dos usuários ao SUS, entende‐se a procura por determinados tipos de serviços

e, ou profissionais para resolverem seus problemas de saúde. A dissonância entre as razões

que levam as pessoas a buscarem os serviços de saúde e a capacidade de os profissionais

escutá‐las, adequadamente, respondendo de maneira satisfatória a ambos, ou o mais

próximo possível disso, constitui aspecto central para a gestão dos sistemas de saúde.

Ainda sobre o consumo de serviços de saúde, sob a ótica dos clássicos determinantes

econômicos de demanda e oferta, muitos estudos apontam as peculiaridades do setor

(PIOLA e VIANNA, 1996; CASTRO, 2002). Arrow (1963, citado por Iunes, 1995), elenca as

principais características desse tipo de relação de consumo:

a) do ponto de vista da pessoa, a demanda por serviços de saúde é irregular, tendo em

vista a imprevisibilidade da doença;

b) a demanda por atenção à saúde ocorre numa circunstância de vulnerabilidade, a

doença, que compromete a racionalidade do consumidor;

c) experiências anteriores não são aprendizados para futuras relações, pois

procedimentos bem sucedidos podem não ocorrer da mesma maneira;

d) a relação de confiança médico‐paciente é determinante no comportamento de

consumo e nem sempre ocorre sob os princípios adequados da clínica, da ética e da

racionalidade sistêmica;

e) a ética médica condena a propaganda e a competição; tais restrições limitam o

volume de informações, inclusive de preços, para o consumidor tomar decisões;


22

f) a entrada de novos profissionais e, portanto, a oferta de serviços é extremamente

regulada pela corporação médica, em especial no que se refere aos outros profissionais de

saúde8;

g) o mercado de atenção médica é caracterizado pela discriminação de preços para um

mesmo tipo de serviço;

h) a relação médico e paciente é assimétrica, sob o ponto de vista de conhecimento, o

que reduz as chances de escolha do consumidor.

Vê‐se que, pelas especificidades e profunda subjetividade do setor saúde, ele não pode

ser tomado como um “mercado autêntico”, uma vez que as premissas básicas para que as

leis da oferta e da procura operem livremente, em busca de um possível “equilíbrio”, não

existem: ou seja, a condição de liberdade de escolha das pessoas que procuram serviços de

saúde, em especial nas situações agudas de enfermidade, é restrita e vulnerável. São falhos

os determinantes clássicos da demanda para o caso da saúde. Os usuários, em geral, não

detêm informações suficientes para escolha racional dos bens e serviços, não são tidos como

os melhores “juízes” do seu próprio bem‐estar e nem capazes de planejar sua demanda e

consumo, principalmente no contexto do modelo biomédico de atenção à saúde. No geral,

observa‐se que diversos elementos comprometem a desejada perfeição do mercado para o

setor saúde. Essas “falhas”, que justificariam a atuação do Estado na regulação e garantia

dos direitos do cidadão, podem ser sintetizadas em:

a) assimetria de informações;

b) imprevisibilidade dos eventos de doença;

c) caráter das externalidades inerente aos bens públicos, ou seja, a capacidade de a

utilização individual promover benefícios para além daqueles gozados pelo consumidor9;

d) ocorrência de riscos e incertezas, que prejudicam a população mais idosa e, ou mais

exposta aos fatores condicionantes do processo saúde‐doença;

8 Cita‐se o caso da luta pela aprovação do “ato médico”, que inibe o exercício das demais profissões de saúde, ao tomar privativamente para o médico, habilidades, que são comuns a outras profissões, desde a semiologia e a clínica até as ações de promoção da saúde, por exemplo. Ver: http://www.atomediconao.com.br/. 9 Um exemplo usual é a campanha de vacinação da poliomielite. A imunização de uma parcela da população promove o bem‐estar coletivo por meio da “competição” entre os vírus selvagens, causadores da doença, e os atenuados, expelidos pelas fezes das pessoas vacinadas, com vantagens para a saúde de todos.


23

e) risco moral, comum tanto nos seguros privados, como nos públicos de saúde, por

meio do qual o usuário tenderia a consumir mais do que o necessário porque seu gasto não

aumentaria com esse comportamento;

f) existência de barreiras, tanto do lado da oferta – regulação do exercício profissional

pelas categorias –, como da demanda – dificuldades no acesso dos usuários às consultas e

procedimentos (CASTRO, 2002; SANTOS, 2001).

Outro ponto a se analisar é a relação entre demanda, necessidade e utilização dos

serviços de saúde. No escopo da economia da saúde, a demanda é vista como liberdade de

escolha do consumidor, segundo suas preferências. Tal concepção opõe‐se ao conceito de

necessidade, em geral definida como quantidade de serviços que, na opinião médica, deve

ser consumida num determinado tempo para que as pessoas possam permanecer saudáveis

(IUNES, 2002). Assim, entre o desejo do usuário em ter acesso ao bem ou serviço e sua

utilização efetiva, existe um profissional que determina o quê, a quantidade, quando e as

condições em que tal consumo ocorrerá. Para além da crítica a alguns enfoques sobre

necessidades de saúde da população10, em geral considerada a expensas do usuário como

protagonista, importa especificar os meandros e repercussões da procura e do consumo dos

serviços de saúde para a gestão do SUS. Observa‐se que a atuação de um agente externo, o

médico, intermedeia a relação entre os pagadores – população, planos de saúde ou Estado –

e os prestadores de serviços – ofertantes de consultas, procedimentos e exames.

A figura do expert, médico, que define o que é bom para a saúde da pessoa, da família,

da sociedade e do sistema de saúde, está calcada em pressupostos “falhos” e insustentáveis

para o setor, quais sejam:

a) as decisões e encaminhamentos médicos são tecnicamente corretos, impessoais e

dissociados dos interesses pessoais;

b) o médico tem perfeito conhecimento das reais condições de saúde da população;

c) existe um padrão bem definido, entre os profissionais, do que seja “boa saúde”;

d) existe perfeito conhecimento sobre todas as possibilidades de intervenção e

hierarquização dos procedimentos, em especial nos aspectos de “custo‐efetividade”

(SANTOS, 2001).

10 A discussão sobre necessidades de saúde é realizada adiante, neste mesmo tópico.


24

Para Castro (2002), esse profissional, agente econômico privilegiado, tem papel

estratégico no mercado em saúde, com poder de induzir tanto a demanda – por

procedimentos, consultas, exames, consumo de medicamentos, outros – como a oferta, no

papel de prestador de serviços.

No que concerne à organização dos serviços ambulatoriais, especializados e de

internações para atender às demandas de saúde da população, observa‐se no Brasil um

complexo médico‐hospitalar expressivo, por vezes acima dos parâmetros de oferta

recomendados por organismos nacionais e internacionais, embora marcado por

desigualdade regional. Tal conformação, que inclui a predominância numérica dos hospitais

filantrópicos e privados sobre os públicos, é fruto do “milagre” econômico da década de

1970, quando o governo investiu massivamente na construção de complexos médico‐

hospitalares eminentemente privados, subsidiada, em sua maioria, por recursos públicos

(MENDES, 1993; COHN e ELIAS, 2003). Essa herança, bem como a compra, pelo Estado, de

boa parte dos procedimentos produzidos pelo setor privado, em especial os mais caros,

tornam as relações entre o segmento público e o privado imbricado, profundamente

influenciado pelos interesses de mercado (SANTOS e GERSCHMAN, 2004). Em consequência,

pode‐se dizer que a demanda de serviços de saúde do SUS é extremamente induzida pela

oferta, ocasionando iniquidades regionais, má alocação de recursos, pouca racionalidade

sistêmica e desigualdade no acesso (CASTRO et al., 2005). Ou seja, a organização

indiscriminada de recursos, de profissionais, de equipamentos e de serviços para

atendimento aos problemas de saúde da população, oferta, influencia as demandas da

população, que passa a desejar exames, consultas e procedimentos, independentemente da

real necessidade sentida e, ou recomendada tecnicamente.

Como exemplo da falta de planejamento na alocação, distribuição e adequação da

oferta de serviços no país, e considerando‐se o parâmetro recomendado por organismos

nacionais e internacionais de 2 a 3 leitos por 1000 habitantes, observa‐se que a maioria das

Unidades Federadas cumpre esse requisito, com exceção da região norte (BRASIL, 2004a).

Tendo em vista que as desigualdades em saúde inserem‐se no contexto das iniquidades

sociais, refletindo‐as, predominantemente, vê‐se coerência com as assimetrias estruturais

das políticas públicas no país (TRAVASSOS, 1997). Sobre esse tema, destaque‐se um estudo


25

recente da Universidade de São Paulo (USP) divulgado pelo jornal Folha de São Paulo11,

ainda não publicado nos meios científicos, que afere a densidade da oferta de equipamentos

médicos por população, a partir de parâmetros internacionais.

Os resultados parciais, apresentados nesse artigo, confirmam a extrema desigualdade

na distribuição dos serviços de saúde. Na relação entre o número de equipamentos

existentes nas unidades de saúde por população, dos 50 primeiros municípios listados no

estudo, 22 têm menos de 5.000 habitantes e 27 até 10.000, havendo apenas uma capital

nesse ranking.

Outro dado alarmante é a quantidade de aparelhos de ressonância magnética e de

tomografia, recursos e procedimentos mais caros do SUS, que excede a recomendação da

Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico (OCDE). Na referida

pesquisa, 89 cidades têm uma densidade de aparelhos de ressonância magnética e

tomografia superior a 100 para cada milhão de pessoas, enquanto o índice da OCDE é de 7,7

e 17,5, respectivamente.

A concentração de recursos médico‐hospitalares em algumas regiões do país contrasta

com a incipiente oferta de serviços em municípios menos desenvolvidos, e retrata as

desigualdades no acesso ao SUS. Por outro lado, evidencia a indução que a oferta produz

sobre a demanda, em especial nas regiões mais ricas do país, cuja pressão do mercado e das

corporações profissionais influencia a venda indiscriminada de bens e serviços para o poder

público. Essa situação acentua a ineficiência do gasto público em saúde, um dos sérios

problemas que o SUS tem de enfrentar, conforme constatado em recente estudo do Banco

Mundial (BIRD, 2007)12.

Do exposto, cabe adentrar no consenso sobre as possíveis saídas aos impasses para a

organização do SUS. Uma delas consiste na difícil tarefa de reorganizar os serviços, a partir

das necessidades de saúde da população. A partir dessa premissa, questiona‐se: de que

necessidade se fala? Do usuário, do profissional de saúde ou do gestor? Como os serviços de

saúde escutam as expressões do processo saúde‐doença das pessoas? De que formas são

interpretadas, encaminhadas e, ou atendidas as demandas trazidas pelas pessoas que

11 MAGALHÃES, João Carlos; REIS, Thiago. Má distribuição faz pequena cidade ter mais equipamentos. Folha de São Paulo, São Paulo, 02 set. 2007. Cotidiano, p. 1‐2. 12 A despeito do enfoque restritivo para as políticas sociais orientadas pelo Banco Mundial, em respeito à preponderância do mercado neoliberal globalizado, refira‐se à existência de técnicos e estudos consistentes, independentemente, da vinculação ideológica da instituição à qual pertencem.


26

procuram os serviços de saúde? Será que o exercício da democracia, tão duramente

conquistada na conformação do SUS, foi incorporado às práticas de saúde? Embora fuja aos

objetivos deste estudo aprofundar todas essas questões, cabe uma reflexão sobre as

necessidades em saúde e as repercussões para um acesso mais equitativo ao SUS.

Das várias possibilidades de discussão sobre necessidades em saúde, seja pelo viés

econômico, epidemiológico, social ou da saúde coletiva, ambas as tendências concordam

quanto à dificuldade de conceituá‐la. Fala‐se muito mais dos enfoques, dimensões,

influências e recortes, do que propriamente de definições rígidas. Uma boa maneira de

começar, talvez seja pelos dicionários da área. No glossário da economia da saúde (PIOLA e

VIANNA, 1996), o termo necessidade aparece como “noção instrumental”, utilizado no

sentido de a pessoa precisar consumir cuidados de saúde. Distinguem‐se as “necessidades

sentidas”, aquelas singularizadas pelos sujeitos, as “necessidades expressas”, apresentadas

pela população aos serviços de saúde, e as “necessidades normativas”, identificadas pelos

profissionais de saúde. O dicionário de economia, na mesma linha, classifica o termo como

“exigência individual ou social que deve ser satisfeita por meio do consumo de bens e

serviços” (SANDRONI, 2005: 588). A obra distingue a origem das necessidades como natural

ou social. A primeira relaciona‐se à reprodução biológica (fisiológicas, alimentação, sono),

enquanto a segunda refere‐se à organização da sociedade, como educação, emprego, saúde

e outros.

Sobre a satisfação das necessidades, Sandroni (2005) a contextualiza na forma como a

riqueza é gerada, reproduz‐se e se distribui entre a população, tendo em vista a escassez de

bens e serviços para o atendimento de todos. Além da dicotomia entre o natural e o social,

difícil de sustentar em realidades complexas (MORIN, 2002), predomina nos enfoques

econômicos o sentido do consumo, que, apenas em parte, explica e subsidia a

operacionalização das políticas de saúde, tendo em vista os princípios do SUS.

No campo social, o atendimento das necessidades torna‐se objeto das políticas

públicas, entendendo‐as no escopo da correlação de forças estabelecidas na esfera

econômica de produção, que são vistas como “exigências humanas essenciais, requisitos

indispensáveis à subsistência” (OUTHWAITE e BOTTOMORE, 1996).

Segundo Marx e Engels (1993), o conceito se inscreve nas relações de produção, sendo

produto e condição para tal. Algo que precisa ser satisfeito para que a vida continue. É ao


27

mesmo tempo resultado e substrato das relações produtivas, viabilizadas pelo trabalho13. Na

acepção marxista, o ser humano trabalha para satisfazer suas necessidades básicas e as

reinventa a partir do trabalho, aperfeiçoando‐as. O modo de produção capitalista

desvirtuaria a essência genérica humana ao subsumir o trabalho em favor do capital,

descaracterizando o sentido ético da ação e da dignidade humana.

Vertentes mais críticas do marxismo atualizam essa visão, marcada por determinismo

ortodoxo econômico. A Escola de Frankfurt, por exemplo, recupera a subjetividade perdida

nas relações sociais do trabalho. Seus representantes advogam a influência que o

capitalismo exerce, por meio da cultura da mídia, na indução de necessidades de consumo

das pessoas, requisito central para que o capitalismo sobreviva (OUTHWAITE e BOTTOMORE,

1996; THOMPSON, 1995). Em vista das transformações atuais do capitalismo, que precisa

cada vez mais do trabalho imaterial, subjetivo, calcado no conhecimento humano para se

reproduzir, a visão marxista de necessidades, apesar de relevante e válida, por centrar‐se no

processo de trabalho, é contemporizada por correntes neomarxistas (HOLLOWAY, 2003;

HARDT e NEGRI, 2002; GORZ, 2005; LAZZARATO e NEGRI, 2001).

Ainda no escopo das políticas sociais, Pereira (2007) realiza pertinente revisão sobre o

conceito de necessidades humanas. Em busca de um elenco básico de demandas a ser

satisfeito pelas políticas sociais – que não se confunda com o mínimo da agenda neoliberal –,

a autora lista algumas abordagens sobre o assunto. Assim, influenciariam o conceito:

a) a ortodoxia econômica do bem‐estar, que confunde necessidades com preferências,

e cidadãos com consumidores, remontando‐se ao liberalismo clássico;

b) a “nova direita” que, a exemplo da ortodoxia econômica, equipara a satisfação das

necessidades com o funcionamento seletivo do mercado;

c) as críticas do imperialismo cultural, para as quais as necessidades variam de grupo

para grupo, e a universalização podem incorrer em relação de domínio sobre as minorias

sociais;

d) a visão marxista, fundada na concepção de necessidades como fenômeno histórico;

13 Cf. Marx (MARX, ENGELS, 1993: 3): “A forma como os indivíduos manifestam a sua vida reflete muito exatamente aquilo que são, o que são coincide, portanto com a sua produção, isto é, tanto com aquilo que produzem como com a forma com que o produzem. Aquilo que os indivíduos são depende portanto das condições materiais da sua produção. Esta produção só aparece com o aumento da população e pressupõe a existência de relações entre os indivíduos.”


28

e) os democratas radicais, para os quais os grupos têm o direito de lutar pelos seus

interesses, mas sem desrespeitar as regras e a cultura que os unem aos demais membros da

sociedade;

f) os fenomenologistas, para os quais as necessidades são fenômenos socialmente

construídos, essencialmente subjetivos.

A autora critica os limites de todas as vertentes e chama a atenção para o excesso de

subjetividade e relativismo de algumas para a operacionalização das políticas, como o

culturalismo e a fenomenologia, apesar de reconhecer‐lhes a pertinência dos argumentos.

À guisa de uma abordagem das necessidades humanas, que transcenda tanto o

determinismo econômico, quanto o subjetivismo pouco operável para as políticas sociais,

Pereira (2007) encontra em Doyal e Gough (1991) uma saída interessante. Esses dois autores

procuram uma universalidade possível para as necessidades humanas, defendem que todos

os seres humanos, em todos os tempos, lugares e culturas, teriam “necessidades básicas

comuns”, e as distinguem, ainda, das necessidades não básicas, ou intermediárias, e de

aspirações, desejos ou preferências.

A implicação particular das necessidades básicas comuns seria “a ocorrência de sérios

prejuízos à vida material dos homens e à atuação deles como sujeitos (informados e

críticos), caso essas necessidades não sejam adequadamente satisfeitas” (PEREIRA, 2007:

68). Doyal e Gough acreditam que tais exigências comuns aos seres humanos seriam

objetivas e universais, delimitam a “saúde física” e a “autonomia” como pré‐condições para

se alcançarem os objetivos da participação social. Não sendo um fim em si mesmo, os

princípios‐chave que alimentariam tais necessidades seriam a participação e a libertação.

Doyal e Gough distinguem a autonomia básica ou “de agência” como aquela em que o

sujeito é capaz de eleger objetivos e crenças, valorá‐los, responsabilizar‐se por decisões e

atos. Para tanto, as pessoas teriam de dispor de um grau de compreensão de si mesmas

(saúde mental), de capacidade psicológica para formular opções para si próprias e de

oportunidades objetivas que lhes permitiriam agir. A autonomia crítica – um estágio mais

avançado – é descrita como “a capacidade das pessoas de não apenas saber eleger e avaliar

informações com vistas à ação, mas de criticar e, se necessário, mudar as regras e práticas

da cultura a que pertencem” (PEREIRA, 2007: 74).


29

O alcance desse nível de satisfação das necessidades estaria relacionado à existência

de alguns “satisfatores” ou necessidades intermediárias, segundo Doyal e Gough, que

seriam:

a) alimentos adequados e água potável;

b) habitação adequada;

c) ambiente de trabalho sem riscos;

d) meio físico sem riscos;

e) cuidados de saúde apropriados;

f) proteção à infância;

g) relações primárias significativas;

h) segurança física;

g) segurança econômica;

h) educação básica;

i) planejamento familiar, gravidez e parto seguros.

A garantia de liberdade dos direitos civis, políticos e de acesso aos “satisfatores”, bem

como de participação política, seriam pré‐condições para viabilização das políticas sociais.

Observa‐se que grande parte dos requisitos para a garantia da autonomia como requisito da

necessidade, seja ela de agência ou crítica, relaciona‐se ao conceito ampliado de saúde

traçado na Constituição Federal de 1988, sobre o qual se inscreve o SUS. O direito à saúde,

numa visão intersetorial, e inserida num determinado contexto sociohistórico, constitui um

dos alicerces da cidadania ativa, que por sua vez, depende de condições estruturais do

desenvolvimento humano das nações para se efetivar.

Assim sendo, cabe ponderar a pluralidade que o tema inspira, em especial para o

campo da saúde, cujos aspectos culturais, sociohistóricos e subjetivos precisam ser

considerados na satisfação das necessidades de saúde trazidas pelos usuários. Sobre o

assunto, Campos e Bataeiro (2007), apesar do viés marxista pouco arejado, realizam

interessante análise sobre as concepções de necessidades de saúde que aparecem em

publicações de periódicos da área.

Campos e Bataeiro questionam se as necessidades são apreendidas pelos serviços de

saúde e qual o conceito é utilizado com maior frequência. Dos 73 resumos encontrados em

bases científicas digitais, essas autoras delimitam três categorias empíricas sobre o tema:

a) oferta e demanda de ações nos serviços de saúde;


30

b) administração e planejamento de serviços de saúde;

c) necessidades de saúde.

Os resultados indicam que os serviços, em geral, lidam com as necessidades das

pessoas sob a ótica restrita da doença, com pouca preocupação com abordagens processuais

de saúde‐doença. Além disso, os resumos apresentam visões, predominantemente,

instrumentais da racionalidade econômica, inscritas no paradigma hegemônico do modelo

biomédico, calcado no consumo de consultas.

Tal cenário, além de perpetuar práticas pouco dialógicas, que desconsideram as

necessidades dos usuários na produção das ações de saúde, incorre na perpetuação do

modelo de atenção centrado no hospital, no médico e na doença, bem como na dificuldade

em realizar‐se acesso efetivo, gerando ineficiência equitativa do sistema de saúde.

Urge no setor saúde, seja no âmbito das práticas ou da organização dos serviços,

repensar a forma com que as necessidades são consideradas pelos profissionais, técnicos,

gestores e demais atores que conformam as políticas de saúde. Há de se transcender a visão

medicalizante, autoritária e prescritiva com que as demandas dos usuários são respondidas

pelos serviços. No âmbito das práticas, o resgate da autonomia e da participação crítica dos

sujeitos, sejam individuais ou coletivos, no processo de restabelecimento ou promoção da

saúde, precisa tornar‐se imperativo ético. Para tanto, há de se aperfeiçoar tecnologias que

instrumentalizem os profissionais para abordagens mais democráticas dos problemas de

saúde da população (CUNHA, 2005).

Por outro lado, a micropolítica do trabalho em saúde, ‘vivo em ato’ (MERHY, 2002b),

repercute na forma com que os serviços se organizam para atender às demandas da

população – expressão ou não de suas necessidades. Essa escuta ampliada das demandas

por serviços de saúde, que pode identificar os motivos e as racionalidades que movem os

usuários no sistema de saúde, precisa igualmente de novos olhares e formas de gestão. O

confronto que se estabelece entre a cegueira dos serviços frente à voz, nem sempre clara,

dos cidadãos que os procuram, redunda em dificuldade de acesso efetivo, na perspectiva

revisada por Travassos e Martins (2004), para os quais a utilização seria uma dimensão do

acesso, caracterizada pelo consumo do serviço de saúde ofertado.

A perspectiva ampla do termo acesso, por seu turno, contempla fatores explicativos

contextuais, tais como as necessidades e a qualidade do cuidado, foca‐se no domínio da

efetividade das ações e na satisfação dos usuários. A acessibilidade dos serviços de saúde, ou


31

a adequação da forma de organização dos profissionais e das tecnologias às necessidades

dos usuários, passa pela inversão da lógica com que os mesmos se organizam.

Em vez de se criarem demandas, a partir da oferta indiscriminada e desigual de

serviços, esses é que precisam estruturar‐se a partir das exigências e dos problemas de

saúde dos cidadãos. Nisso reside uma mudança de termos e sentidos no acesso ao SUS, para

que o paciente deixe de esperar, passivamente, pelo que lhe é de direito, e assuma a

perspectiva crítica de protagonizar a conquista de sua saúde e da comunidade a que

pertence. Trata‐se de ampliar o conceito de equidade, e a pluralidade que ele assume no

âmbito do SUS, ou seja, tratamento igual para necessidades iguais, igualdade de

oportunidade na utilização de serviços, uso igualitário e a partir das necessidades humanas,

ou na saúde como bem público para todos (PORTO, 1996; TRAVASSOS, 1997).

Pelo tamanho dos desafios que a gestão do sistema de saúde brasileiro tem de

enfrentar, tal premissa traduz‐se na redução das desigualdades na alocação de recursos

financeiros entre as regiões e na redistribuição mais equitativa dos serviços. Pressupõe‐se,

ainda, a garantia da universalidade e da democracia no acesso, bem como uma melhor

adequação da oferta às necessidades da população, sobretudo aquelas de autonomia, de

crítica e de participação.

3.2 Para além da atenção básica: reorganização do SUS por meio da interseção do político

e do econômico14

A organização da assistência à saúde no SUS, por meio da rede de serviços de

atenção básica (AB), de média (MC) e de alta complexidade (AC), é realizada pela

centralidade dos procedimentos médico‐hospitalares sobre a promoção da saúde,

preponderantemente. Tal característica é fruto de um modelo de atenção marcado pela

hegemonia dos interesses da corporação médica, das indústrias e dos serviços privados de

saúde. A tendência manifesta‐se na compra indiscriminada de serviços do setor privado pelo

público e na baixa qualidade da atenção básica do SUS, o que contribui para a ampliação do

uso de planos privados pela classe média.

14 GÖTTEMS, L. B. D.; PIRES, M. R. G. M. Para além da atenção básica: reorganização do SUS por meio da intercessão do político com o econômico. Revista Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 189‐198, 2009. (Texto adaptado com revisões).


32

Estudo oportuno sobre a oferta de serviços no Brasil (SANTOS e GERSCHMAN, 2004),

com foco nos arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores, argumenta sobre a

segmentação de clientelas, segundo as lógicas de mercado, e acrescenta, ainda, que o poder

de compra dos consumidores prepondera sobre os princípios do SUS, com diferenciações na

qualidade e no tipo de serviço disponível.

No que se refere à concepção de atenção básica, recente portaria ministerial (BRASIL,

2006) ratifica a visão clássica da atenção primária à saúde (APS) enquanto primeiro nível de

atenção, estratégia e filosofia para organizar os serviços de saúde (STARFIELD, 2002), e é

descrita como

[...] um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrange a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde (BRASIL, 2006: 1).

Acrescente‐se o caráter democrático e integrado das ações, bem como os princípios

que norteiam a organização dos serviços pela Estratégia Saúde da Família, como o trabalho

em equipe, a territorialização, a co‐responsabilidade sanitária, o foco nas necessidades da

população, e a Unidade Básica de Saúde (UBS) como contato preferencial dos usuários com

o sistema de saúde.

Observam‐se dualidades na política oficial, uma vez que a concepção ampliada do

conceito de saúde choca‐se com a delimitação programática das ações, inicialmente,

proposta pela Norma Operacional de Assistência a Saúde 01/02 (NOAS) (BRASIL, 2002), e

reeditadas no referido documento. Na conjuntura política e econômica em que a proposta

de implantação do SUS se insere, convém considerar a atenção básica de forma ambígua. Ou

seja, ora como um conjunto de ações que pode viabilizar mudanças a partir dos seus

princípios, e em diálogo com os demais níveis, como advoga o discurso da Estratégia Saúde

da Família (ESF), ora como programas de saúde pública, exequíveis por meio de atividades,

atribuições e normas bem definidas.

A média e a alta complexidade inserem‐se num cenário permeado por disputas mais

acirradas entre o público e o privado. Numa primeira conceituação, a MC pode ser

entendida como um conjunto de ações ambulatoriais e hospitalares caracterizadas pela

especialização médica, procedimentos diagnósticos e terapêuticos, adensamento


33

tecnológico e oferta baseada na economia de escala. A economia de escala, no setor saúde,

se expressa na redução dos custos da produção, à medida que o volume, ou a demanda por

ações de saúde aumenta (PIOLA e VIANA, 1995). Pauta‐se, nessa lógica, a organização do

SUS por níveis de complexidade, em que os serviços de atenção básica tendem a ser

dispersos e próximos da população. Os de média e alta complexidade são regionalizados,

localizados em emergências, ambulatórios de especialidades e internações hospitalares,

visando à concentração do volume para redução de custos. Alie‐se a isso o princípio da

equidade no acesso, em que a primazia do direito à saúde se sobrepõe à eficiência

econômica (TRAVASSOS, 1997). A alta complexidade é expressa como

[...] um conjunto de procedimentos que, no contexto do SUS, envolve alta tecnologia e custo, objetivando propiciar à população acesso a serviços qualificados, integrando‐o aos demais níveis de atenção (atenção básica e de média complexidade) (BRASIL, 2007a:18).

Percebe‐se que esse conceito define‐se, igualmente, pelo fator econômico,

pautando‐se na regulação para aperfeiçoar a escassez da oferta.

As ações básicas de saúde públicas, de menor custo e consumidas eminentemente

pela população pobre, com baixo poder de vocalização e mobilização política, interferem

muito pouco na relação entre mercado e trabalho, inerente à conformação das políticas

sociais (BEHRING, 1988; LAURELL, 2002). Por outro lado, a média e a alta complexidades têm

interface direta com o financiamento e a manutenção do setor privado de serviços. O setor

público financia parte das ações mais caras ofertadas pela rede de prestadores – a alta

complexidade – mantendo uma situação rentável para os hospitais privados, que

corresponde a 61,8% dos estabelecimentos de saúde e mais de 60% dos leitos do Brasil

(BRASIL, 2004).

Em linhas gerais, o SUS, forjado no seio do modo liberal‐privatista de organizar a

provisão de cuidados à saúde (CAMPOS, 2007), continua comprando os procedimentos mais

caros ofertados pela rede privada. Além disso, mantém baixa a concorrência entre os

serviços públicos e os privados de AB e MC, possui clientela três vezes maior e com pouco

poder de pressão. Para atender a esses usuários conta com uma oferta própria,

comparativamente menor, uma vez que apenas 42,6% dos estabelecimentos de saúde e


34

39,3% dos leitos são públicos, e regula precariamente os prestadores de serviços (MATOS e

POMPEU, 2003).

3.2.1 Intercessão do político e do econômico para reorganização do SUS

Nos últimos anos, em especial a partir da década de noventa com a expansão do

Programa Saúde da Família (PSF), discute‐se que a mudança do modelo de atenção poderia

ser feita a partir da atenção básica. Por modelo de atenção, entende‐se a forma com que a

assistência à saúde é produzida e se estrutura nos serviços para atender às necessidades da

população. Concebe‐se pela articulação entre sujeitos (gestores, profissionais de saúde e

usuários); tecnologias (conhecimentos aplicados) e recursos físicos (insumos, equipamentos,

infraestrutura) utilizados no processo de trabalho para intervir nos problemas de saúde

individuais e coletivos, contextualizados sociohistoricamente, e diz respeito ao modo de

organizar as ações e os serviços de saúde, expressando‐se no cotidiano das regras, normas e

condicionantes macroeconômicos que conformam as políticas de saúde. O foco na

autonomia dos sujeitos, na interdisciplinaridade e nas potencialidades partilhadas dos

recursos locais, ampliando a noção de “clínica” para além do biológico, definiria a nova

forma de agir em pauta, diferente da tradicional, em que a doença e a fragmentação dos

processos de trabalho predominam sobre as necessidades dos usuários (CUNHA, 2005;

PAIM, 2006).

O potencial da mudança, que a atenção básica enseja, pelo menor aprisionamento

das práticas, pela formação de vínculos com as famílias, pela capilaridade e pelo poder de

mobilização das redes sociais (PIRES, 2004), parece não ser suficiente para mudar a lógica de

produção das ações em saúde, considerando‐se as disputas entre capital e trabalho

mediadas pelo Estado na conformação das políticas sociais (OFFE, 1991). A atenção básica

precisaria de maior articulação entre as dimensões política e econômica da política de saúde

para a reestruturação dos serviços no SUS. Para análise dessa premissa, verificam‐se os

principais argumentos usados para discutir a reorganização dos modelos assistenciais, a

partir da APS.

Desde a conferência de Alma Ata, em 1978, que estabeleceu o lema “saúde para

todos no ano 2000”, a utopia de transformação de sistemas de saúde, a partir das

concepções e práticas ampliadas da APS, inspirou movimentos de reforma sanitária em


35

diversos países, inclusive no Brasil. Há consenso de que Alma Ata influenciou, na década de

80, reformas tanto em países de baixa renda, preponderantemente, como nos

industrializados – em menor escala, devido a melhores condições de saúde da população

(GREEN et al., 2007). A conquista do SUS legal, fruto de um movimento social, que envolveu

intelectuais, profissionais de saúde e setores médios da população, contemplou os ideais de

justiça e democratização do sistema de saúde, a partir da implantação de seus princípios

(FLEURY, 1997; ESCOREL, 1998). Recentemente, o não cumprimento da meta “saúde para

todos no ano 2000” tem levado governos, profissionais de saúde, técnicos e intelectuais a

refletirem sobre o tema.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) e a Organização Pan‐americana de Saúde

(OPAS) ratificam a APS como eixo da reorganização dos sistemas de saúde, cujas diretrizes

têm orientado as políticas de saúde de distintos governos.

Em recente ensaio15, em que se reafirma a necessidade de renovação da atenção

primária à saúde nas Américas, em consonância às orientações da OMS, Macinko et al.

(2007) afirmam que existem evidências científicas para correlacionar a atenção primária e a

efetividade dos sistemas de saúde no mundo todo e, advogam a adaptabilidade dos

pressupostos aos distintos contextos sociais, políticos e econômicos dos países.

Dentre os motivos para a renovação proposta, destacam‐se:

1) a APS seria condição para o alcance das metas do milênio: acabar com a fome e a

miséria; oferecer educação básica e de qualidade para todos; reconhecer a igualdade entre

os sexos; valorizar a mulher; reduzir a mortalidade infantil; melhorar da saúde das gestantes;

combater a AIDS, a malária e outras doenças; a qualidade de vida e respeitar o meio

ambiente (PNUD, 2007);

2) o aproveitamento das lições aprendidas nos 25 anos decorridos desde Alma Ata;

3) o surgimento de novos desafios epidemiológicos;

4) a correção de alguns desvios nos enfoques divergentes da APS implementados em

alguns países;

5) o desenvolvimento de conhecimentos para tornar mais efetivas as práticas de APS;

15 La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Revista Panamericana de Salud Publica, Washington DC USA, vol. 21, n. 2‐3, Feb./Mar. 2007, p.73‐84.


36

6) o reconhecimento de que a APS é uma ferramenta importante para reduzir

desigualdades sociais;

7) a APS seria condição para enfrentar os determinantes sociais, e alcançar altos

níveis de saúde da população.

Nesse documento são defendidos, ainda, compromissos, concepções, valores,

princípios e elementos essenciais para um sistema de saúde baseado na APS e apresentadas

linhas estratégicas para a implantação da proposta. No campo das definições, considera‐se

que um sistema de saúde fundado na APS constitui uma estratégia de organização integral,

pautada na saúde como direito universal, equitativo e solidário e apresentam‐se os

seguintes princípios:

a) intersetorialidade;

b) participação;

c) sustentabilidade;

d) justiça social;

e) responsabilidade e prestação de contas dos governos;

f) orientação para a qualidade;

g) respostas às necessidades da população.

Enumeram‐se, também, Nesse texto os elementos essenciais:

a) acesso e cobertura universais;

b) atenção integral e continuada;

c) ênfase na promoção e prevenção;

d) atenção adequada;

e) orientação familiar e comunitária;

f) mecanismos de participação ativa;

g) políticas e marco legal sólidos;

h) organização e gestão ótimas;

i) políticas e programas para promover equidade;

j) contato preferencial aos serviços de saúde;

k) recursos apropriados;

l) recursos adequados e sustentáveis;

m) ações intersetoriais (Macinko et al., 2007).


37

Não obstante a relevância desses preceitos para o desenvolvimento de nações justas

e éticas, percebe‐se o tom ideológico das diretrizes da OMS/OPAS nem tanto pelo que

afirma, mas pelo que não diz. Num discurso que cabe tanto à direita, quanto à esquerda, as

recomendações praticamente confirmam os equívocos presentes na declaração de Alma

Ata, ou seja, ratifica a ordem econômica mundial vigente e delega, unicamente, para o

espaço da política a tarefa de viabilizar políticas de saúde universais. Cabe acrescentar que o

acesso universal e a atenção integral representam diretrizes que, em tese, são compatíveis

tanto com o desenho socializante da tradição européia dos sistemas nacionais, quanto com a

tradição norte‐americana liberal‐privatista (CAMPOS, 2007). Nem a declaração de 1978, nem

a atual, explicitam como subverter a atual mercantilização da saúde apenas pelo escopo da

política; muito menos, como alcançar a equidade em contextos em que prepondera o lucro

das indústrias de bens e serviços de saúde, concentradas nos países desenvolvidos.

Tendo em vista as atuais transformações sociais, políticas e econômicas do

capitalismo, a discussão sobre o modelo assistencial é complexa, por envolver as

repercussões ocorridas com o advento da globalização. A transnacionalização e a rápida

circulação do capital financeiro, facilitadas pela conectividade das informações, modificaram

as lógicas de produção e de acumulação capitalistas; modificaram, também, o papel do

Estado na regulação do mercado, que agora rompe as fronteiras nacionais e conforma um

“império” com múltiplos focos de poder descentralizados (HARDT e NEGRI, 2002). Tal

contexto macroeconômico repercute duramente nos países periféricos, como o Brasil, com

influências sobre as políticas sociais (PIRES e DEMO, 2006).

A intocabilidade na ordem econômica mundial é explicitada em ambos os

documentos, como se observa no trecho da declaração de Alma Ata:

[...] o desenvolvimento econômico e social baseado numa ordem econômica internacional é de importância fundamental para a mais plena realização da meta de saúde para todos e para a redução da lacuna entre o estado de saúde dos países em desenvolvimento e dos desenvolvidos. A promoção e proteção da saúde dos povos são essenciais para o contínuo desenvolvimento econômico e social e contribui para a melhor qualidade da vida e para a paz mundial (Rede de Direitos Humanos e Cultura, 2007).

Afirmar que a “ordem econômica internacional” é requisito para a realização da meta

de “saúde para todos” revela certa incoerência. Seria possível garantir universalidade no


38

direito à saúde apenas pelo viés do mercado, que se assenta na mais‐valia e na concentração

de renda? Pelo que se tem visto, a primazia do lucro sobre o bem comum, marca das

economias liberais, tem alargado as desigualdades sociais no mundo todo (SANTOS, 2002).

Na versão atual de Alma Ata, o documento da OPAS é menos explícito na filiação

ideológica. Porém, uma leitura atenta desvela aspectos do neoliberalismo presentes nos

compromissos assumidos pelas nações, na 18º reunião da OPAS. Um deles, “o

reconhecimento das funções decisivas tanto do indivíduo quanto da comunidade para

estabelecer um sistema baseado na APS” (MACINKO et al., 2007), embora seja requisito

importante para o controle democrático da população sobre os poderes públicos, aponta

certa tendência em individualizar e responsabilizar a sociedade, privadamente, por questões

que são de ordem pública e requerem a mediação essencial do Estado.

De todo, vislumbra‐se uma situação ideal de saúde desconectada dos desafios

globais, que países periféricos da América, como o Brasil, têm de enfrentar. Algumas dessas

questões centrais com que o SUS se depara são:

a) importação da maioria dos equipamentos, medicamentos e insumos necessários à

oferta de serviços de saúde, gerando dependência internacional;

b) baixa competitiva do setor industrial em saúde;

c) pouca capacidade produtiva em conhecimento e tecnologias, capaz de aumentar a

autonomia e o desenvolvimento econômico;

d) elevação da taxa de juros para atrair capital, comprometendo os investimentos

internos;

e) submissão das políticas sociais às determinações restritivas impostas por bancos,

credores e FMI;

f) contingenciamento orçamentário para pagamento da dívida externa e aumento

dos fundos de reserva nacionais, gerando políticas públicas restritivas e focalizadas (PIRES e

DEMO, 2006; GADELHA, 2003).

Para os dilemas da gestão do SUS – como o subfinanciamento das ações e serviços, a

frágil regulação do setor privado, a incipiente política de desenvolvimento tecnológico e as

iniquidades no acesso aos serviços – as orientações dos organismos internacionais pouco

contribuem para a redistribuição das desigualdades sociais. É pouco provável a coexistência

de sistemas de saúde universais, equânimes e solidários com a concentração de renda e

poder. Para ampliar as garantias sociais, há de haver intervenção no mercado de bens e


39

serviços em favor do direito à saúde ou, numa visão mais global, desenvolvimento das

capacidades produtivas do país, calcado no trabalho imaterial, que se alimenta do

conhecimento humano (LAZZARATO e NEGRI, 2001; GORZ, 2005). Tal pressuposto é

requisito central para aumentar a competitividade das nações periféricas no capitalismo

global.

Observa‐se, nas justificativas para a “renovação da APS”, certa limitação na aposta da

relação entre saúde e desenvolvimento humano como condição determinante para o

alcance das “metas do milênio”. A afirmação de que a organização de sistemas de saúde

fundados na atenção primária é suficiente para a redução de desigualdades sociais

estruturais, como acabar com a fome, soa incompleta e dissociada do contexto

sociohistórico. Creditar ao setor saúde a responsabilidade de modificar questões complexas,

como aumentar os níveis de educação do país ou reduzir as discriminações sociais, parece

ter sido o principal equívoco da implantação do SUS (CONH, 2003). A escolha de um sistema

“híbrido” entre o modo liberal e socializante de organizar o cuidado à saúde (CAMPOS,

2007), em que o pagamento de prestadores privados de serviços hospitalares convive com a

oferta de atenção básica eminentemente pública e gerida pelo Estado, tem limitado a

consolidação do acesso universal e da atenção integral. A opção de o Estado brasileiro

assumir a APS como estratégia para a “revolução social” (CAMPOS, 2007), num contexto

marcado por extremas desigualdades sociais condizentes com países periféricos, não tem

sido suficiente para reordenar renda e poder. Nesses termos, é como se fosse possível fazer

a revolução por dentro do Estado, algo controverso se o considerarmos, no final das contas,

Estado capitalista (COCCO, 2001).

Contrapondo‐se aos argumentos apresentadas pelas correntes liberais, que

concebem uma relação de causa e efeito entre saúde e desenvolvimento humano, como se

ambos não fossem dialeticamente imbricados, Gadelha (2005) realiza consistente revisão

teórica internacional e cita três estudos curiosos, que desmistificam a relação direta entre os

indicadores de saúde e o crescimento econômico. O primeiro questiona a relação entre taxa

de crescimento e mortalidade infantil e conclui que a educação e o contexto institucional

geral são mais centrais para as condições de saúde e o desempenho econômico das nações.

O segundo não encontra evidência entre aumento da expectativa de vida e a renda per

capita, indicando que, apesar de os países periféricos estarem com os indicadores de saúde

um pouco melhores, a distância econômica acentua‐se. O terceiro faz estimativas entre os


40

PIBs dos países, caso fossem eliminadas as adversidades de saúde, e conclui que, na situação

hipotética de igualdade das condições de saúde, a diferença entre os 10% mais ricos e os

10% mais pobres cairia dos atuais 20,5 para 17,9, o que é irrisório.

O autor argumenta pela não incorporação da saúde como um fator genérico nas

funções econômicas de produção: parte da ideia de que é necessário repensar a saúde no

contexto histórico‐estrutural, na sua inserção global e na relação com a assimetria do

progresso tecnológico. Gadelha (2005) localiza semelhanças entre a agenda liberal e a forma

como o tema saúde e economia vem sendo tratado no Brasil: ou seja, sujeição às falhas de

mercado, tecnologias de baixos custo e complexidade, foco na atenção primária,

municipalização e saúde como direito individual. À guisa de uma breve síntese, questiona:

[...] um país e um povo pobre, dependente, desigual, sem acesso a conhecimento, com condições precárias de trabalho e sem capacidade de aprendizagem, mas que venha elevando sua expectativa de vida, é saudável? (Gadelha, 2006: 332).

Se entendermos saúde na perspectiva histórico‐estrutural, resultado dos processos

produtivos e das relações sociais, responde‐se sonoramente não ao questionamento do

autor. Para se mudarem as condições de pobreza, educação, trabalho, renda, poder e,

portanto, saúde, numa nação democrática, precisa‐se mais que sistemas de saúde fundados

na APS. Ratifica‐se a necessidade de se interferir nas lógicas desiguais de acumulação

capitalista, buscando‐se maior equidade no acesso às políticas sociais. Tal tarefa é complexa

demais para se confinar ao idealismo dos valores, princípios e elementos da proposta de

renovação da APS. Embora o espaço da política seja essencial para a pactuação das questões

de interesse público, ele não ocorre destituído de poder e dos interesses privados, em

especial no capitalismo. Para um embate de tal envergadura, há de se fortalecer o sentido

do bem comum e da cidadania na sociedade civil, situação ainda distante em países como o

Brasil (CARVALHO, 2004).

Cabe reafirmar que, para que a atenção primária à saúde possa conferir equidade e

universalidade no acesso ao SUS, é preciso que ela seja suficientemente capaz de interferir

no mercado de bens e de serviços de saúde. O potencial estratégico da relação entre os

diferentes níveis de atenção do SUS reside na possibilidade de se agregar ao poder de

vínculo e mobilização da comunidade, inerentes à APS, uma melhor regulação do sistema de


41

saúde, em especial sobre a oferta de especialidades diagnósticas e terapêuticas,

pertencentes à média e alta complexidades. A atenção básica precisa de maior poder de

resposta, por meio da incorporação de tecnologias e relação eficiente com as especialidades.

Os valores, princípios e elementos da APS destacados pela OPAS seguem como utopia para o

sistema de saúde brasileiro, tão duramente conquistado no bojo da democratização do país.

Porém, cabe entendê‐los na conjuntura neoliberal e globalizada, na perspectiva de

vislumbrar estratégias capazes de ampliar a cidadania.

Argumenta‐se que não é propriamente a atenção básica, mas a relação entre os

níveis de atenção do SUS, o ponto estratégico para se operarem as mudanças necessárias ao

modelo de saúde vigente. A interface das UBSs com as urgências, serviços especializados e

de diagnóstico confere maior adensamento tecnológico, resolubilidade e organização dos

fluxos de usuários para continuidade da assistência. Uma vez melhor articulada a AB com a

MC, tende‐se a impactar as ações de alta complexidade do SUS, racionalizando a utilização

dos serviços, a partir das demandas da população. Em consequência, a relação do poder

público com os prestadores privados de saúde terá de sofrer maior regulação por parte do

Estado, interferir no status quo de venda de serviços indiscriminada e pouco controlada

(MATOS e POMPEU, 2003).

Outro ponto importante refere‐se ao impacto que um sistema público eficiente pode

ter sobre a venda de planos privados de saúde. Se hoje tal comercialização ocorre, em

muito, capitaneada pelas debilidades da atenção básica e da média complexidade do SUS,

essa relação poderia mudar com uma oferta pública de maior qualidade. As melhores

políticas sociais, no Brasil, são acessadas mais facilmente pelas classes médias e altas, que

detêm maior poder de vocalização de suas demandas (DEMO, 2005). Não se advoga que

ocorra um retrocesso na universalidade do SUS, ou que os ricos tomem o lugar dos pobres.

Porém, a presença da classe média como usuária do sistema público de saúde tem se

mostrado requisito importante para a conquista da cidadania. Como exemplo, cita‐se o

programa nacional de AIDS, referência mundial e palco importante dos movimentos

organizados da sociedade civil, na sua relação com o Estado.

A luta iniciada pela Reforma Sanitária e demais atores sociais para a implantação do

SUS precisa inserir as questões econômicas nos diversos espaços políticos de decisão para

conquista do acesso à saúde universal. Para além das necessárias reivindicações de

ampliação do orçamento e regulamentação da Emenda Constitucional 29/2000 (SANTOS,


42

2005), há de se incluir na pauta de negociação aspectos que se imbricam no mercado de

bens e serviços de saúde, tais como:

a) a relação com os prestadores privados de saúde;

b) as políticas de investimentos para geração de conhecimentos e tecnologias para o

setor;

c) a submissão das emendas parlamentares à gestão do sistema de saúde;

d) a regulação dos planos e seguros privados de saúde;

e) regulação da gestão do trabalho em saúde;

f) a relação entre gastos públicos e resultados em saúde, dentre outros.

Tratar a saúde como um bem público e capital social, portanto implicados nas

relações de mercado, parece ser um caminho viável para a intercessão do político e do

econômico rumo à sustentabilidade do SUS. Tal perspectiva transcende o discurso focalizado

na APS como caminho para a implantação de sistemas de saúde universais.

Do exposto, conclui‐se que a atenção básica, embora possa constituir‐se espaço

político para produção de dinâmicas e tecnologias mais partilhadas de poder, tem tido pouca

influência no reordenamento do mercado de bens e de serviços de saúde, comprometendo

seu potencial para inversão do modelo de atenção. No caso brasileiro, observa‐se a limitação

da atenção primária à saúde desencadear a reorganização dos serviços no SUS.

A atenção básica capaz de interferir na lógica da oferta, a partir da demanda,

promover maior acesso, equidade e racionalidade econômica ao SUS, é aquela que melhor

se articula com os serviços de urgência, especialidades e diagnose‐terapia. Associe‐se a isso

uma população politicamente atuante, sabedora dos seus direitos e que exerça com firmeza

o controle social sobre o governo na implementação de políticas sociais de qualidade. A

inclusão da dimensão econômica na agenda da Reforma Sanitária aparece como

componente central para o atual contexto globalizado e restritivo das garantias sociais. Eis

um caminho estratégico para reorganização do sistema de saúde em pauta, orientada pelos

princípios e diretrizes que ratificam a saúde como direito inalienável, não sujeito às

intempéries do mercado.


43

4 METODOLOGIA

O método de abordagem utilizado neste trabalho é o da pesquisa avaliativa, entendida

como averiguação, em que interagem e disputam espaços de poder avaliadores e avaliados,

inseridos em uma conjuntura social complexa, orientada para propor mudanças no cenário

em foco. Para tanto, adotou‐se a triangulação de métodos proposta por Minayo (2005), cujo

ato investigativo considera abordagens amplas, para além da clássica tipificação de análise

calcada em estrutura, processo e resultado.

A avaliação, como estratégia investigativa, é entendida como um processo sistemático

de fazer perguntas sobre o mérito e a relevância de determinado assunto, proposta ou

programa; objetiva estimular processos de aprendizagem e de desenvolvimento de pessoas

e de organizações, em interação com a metodologia do processo avaliativo; centra‐se na

consolidação de entendimentos e parcerias, no apoio às mudanças, na correção de rumos e

na ampliação do comprometimento dos diferentes atores; visa a fortalecer o grupo,

limitando o poder dos gestores e promovendo o diálogo do pluralismo de valores,

inevitavelmente presente, quando se trata de definir prioridades em saúde, objeto

primordial do planejamento em saúde (MINAYO, 2005, BOSI e MERCADO, 2006). A avaliação

por triangulação de métodos incorpora a análise das estruturas, dos processos e dos

resultados, com a compreensão das relações envolvidas no desenvolvimento das ações,

levando em conta a visão que os participantes constroem sobre a proposta (MINAYO, 2005).

Nesta pesquisa, apresenta‐se um estudo de caso (BAUER, 2002; MINAYO, 1992), o qual

expressa um determinado foco no cenário de complexas condições socioeconômicas e

culturais da realidade, sendo parte dele, na totalidade. Um estudo de caso representa uma

significação estratégica e exemplar para a investigação, devendo ser interpretado à luz das

referências teóricas e do contexto sociohistórico em que se insere (THOMPSON, 1995). A

unidade‐caso ou “corpus”16 desta etapa investigativa compõe‐se das informações formais e,

ou informais produzidas pelos diversos atores que viabilizam ou influenciam os serviços e as

práticas da atenção básica em Belo Horizonte.

16 Para Orlandi (2001), a delimitação do corpus e a análise da pesquisa estão intimamente relacionadas, uma vez que decidir sobre a constituição do corpus envolve priorizar certas propriedades discursivas.


44

Por centrar‐se na dinâmica da relação entre os serviços de saúde do SUS, são utilizadas

abordagens quantitativas e qualitativas, entendendo‐as complementares, para interpretar e

desvelar as realidades. Tal intento pressupõe reconhecer que as correntes teóricas em que

se fundamentam os métodos quantitativos, preponderantemente positivistas, opõem‐se às

abordagens fenomenológicas e dialéticas dos enfoques qualitativos. Não se pretende

desconsiderar tal aspecto, central na discussão epistemológica da ciência, mas buscar, na

medida do possível, a unidade de contrários capaz de realizar sínteses transformadoras

(MINAYO et al., 2005). Não sem conflito, porém, e considerando a complexidade avaliativa

requerida no âmbito do SUS, assume‐se a preponderância da abordagem qualitativa sobre a

quantitativa. Com isso, afirma‐se que, para além da rigorosa precisão estatística da medição,

necessária e oportuna em muitos sentidos, busca‐se com maior ênfase a análise de

profundidade, o desvelamento dos dados empíricos à luz do referencial teórico e da

hipótese.

Desse modo, delimitaram‐se as categorias utilização, oferta e acessibilidade em saúde

como construtos centrais da investigação, por meio das quais se avaliaram os serviços de

atenção básica em Belo Horizonte. Categorias como “fluxo de pensamentos abstratos

vivenciados concretamente na realidade histórica” são utilizadas aqui como parâmetros,

balizas ou estruturas mais definidoras para apreensão do campo‐sujeito‐objeto investigado

(THOMPSON, 1995; MARX, 1999). Nesses termos, a relação entre os níveis de atenção do

SUS – em especial a atenção básica com as urgências – é analisada como componente da

utilização e da oferta dos serviços de saúde. Por sua vez, a caracterização do consumo de

serviços e a análise do padrão de oferta predominante indicam elementos para a

investigação da acessibilidade das UBSs, de modo a entender a forma de organização do

trabalho das ESFs nas unidades de saúde. Avalia‐se o quão próximas ou distantes estas se

encontram das necessidades dos cidadãos, tendo por suposto os princípios e as diretrizes do

SUS.

Definiram‐se duas dimensões de análise para nortear a avaliação, concebidas de

maneira articulada: a) política de saúde; b) gestão e organização do SUS‐BH. Na primeira,

mais contextual, buscam‐se elementos da conformação da política pública para situar os

princípios e diretrizes em que a atenção básica/sistema de saúde se pauta, bem como

identificar prioridades, consensos, concepções e possíveis contradições que orientam as

ações da SMSA‐BH. Esse panorama é utilizado para as análises contextuais dos serviços e


45

práticas de saúde, em especial no que se refere à influência da trajetória histórica da política

pública e das diretrizes técnicas que orientam a atenção básica. Na segunda, gestão e

organização do SUS‐BH, busca‐se analisar a estruturação dos serviços de saúde, em especial

na articulação com as urgências. O cenário da pesquisa inclui 10 UBSs, distribuídas nos 9

distritos sanitários, e as 7 UPAs do sistema de saúde de Belo Horizonte, conforme descrito

no plano amostral adiante. As dimensões, categorias e parâmetros avaliativos, que

originaram o delineamento do estudo, e os instrumentos de coleta de dados são descritos

no Quadro1.


46

QUADRO 1 REFERENCIAL METODOLÓGICO PARA AVALIAÇÃO DA ATENÇAO BÁSICA EM BELO HORIZONTE

OBJETIVOS: 1) Analisar o desenvolvimento da política de atenção básica à saúde/SUS em Belo Horizonte com a implantação do PSF; 2) Avaliar a atenção básica à saúde em Belo Horizonte quanto à articulação com as urgências, utilização, oferta e acessibilidade dos serviços; 3) Analisar em que medida a implantação das Equipes Saúde da Família em Belo Horizonte contribuem para a reorganização da atenção básica no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. DIMENSÕES CATEGORIAS INDICADORES/PARÂMETROS AVALIATIVOS FONTES/INSTRUMENTOS a ‐ Política de Saúde

‐Contexto institucional; ‐ Atores políticos ‐ Propósito e ações

1‐ Coerência entre princípios do SUS e trajetória da política de saúde local;2‐ Conformação dos serviços de saúde no SUS e interdependência das ações; 3‐ Gestão da política de organização da AB/SUS a partir do PSF

‐ Plano Municipal de Saúde de BH; ‐ Documentos e Diretrizes para a organização local da AB/BH; ‐ Protocolos assistenciais/SMSA‐BH.

b ‐ Organização da atenção básica/SUS

‐Utilização

4‐Padrão de utilização dos serviços de atenção básica e de urgências pelos usuários (UBS como primeira escolha para atendimentos básicos; motivos da escolha; problemas de saúde que motivam a procura pelo atendimento; contra referenciamento das UPAs nos casos de urgência/emergências; vínculos entre a população e a UBS; satisfação da população); 5‐Formas de acesso da população aos serviços da UBS e da UPA.

‐ Aplicação de questionários aos usuários das UBSs e UPAs‐ survey; ‐ Instrumento 1‐ Questionários para usuários dos serviços de saúde/SUS de Belo horizonte

‐ Oferta

6‐População coberta pelo PSF das UBSs (parâmetro 3500 a 4000 hab/ESF); 7‐Número de consultas médicas por habitante/ano da UBS (parâmetro 1 consulta/hab/ano) 8‐População adstrita da UBS com e sem ESF (parâmetro 1/30.000 sem PSF e 1/12.000 com PSF, para grandes centros urbanos); 9‐Comparação da produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, em relação ao recomendado pelas diretrizes da SMSA‐BH; 10‐ Análise comparativa entre a produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, com a utilização dos serviços informada pelos usuários no momento do survey. 11‐ Análise comparativa entre a demanda prevista pelos parâmetros de programação para a atenção básica e os atendimentos realizados dentro das ações programáticas de saúde da criança, mulher e adulto, por ESF e equipe de apoio, nas UBSs. População coberta pelo PSF das UBSs;

‐ Sistema de Saúde em Rede/ GEREPI/ SMSA‐BH; ‐ Sistema Fênix/GEREPI/ SMSA‐BH; ‐ Prograb – Programação para gestão por resultados/DAB/SAS/Ministério da Saúde; ‐Documentos e Diretrizes para a organização local da AB/BH; ‐ Protocolos assistenciais da SMSA‐BH, SES/MG e MS; ‐ Parâmetros nacionais de programação/PT 1101/GM2001

Continua ...


47

Conclusão

OBJETIVOS: 1) Analisar o desenvolvimento da política de atenção básica à saúde/SUS em Belo Horizonte com a implantação do PSF; 2) Avaliar a atenção básica à saúde em Belo Horizonte quanto à articulação com as urgências, utilização, oferta e acessibilidade dos serviços; 3) Analisar em que medida a implantação das Equipes Saúde da Família em Belo Horizonte contribuem para a reorganização da atenção básica no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. DIMENSÕES CATEGORIAS INDICADORES/PARÂMETROS AVALIATIVOS FONTES/INSTRUMENTOS b ‐ Organização da atenção básica/SUS

‐ acessibilidade 12‐Coordenação do trabalho dos profissionais realizado a partir dos princípios da atenção básica/saúde da família; 13‐Realização do trabalho em rede entre os profissionais na UBS, entre os serviços e com a comunidade.

‐ Grupo Focal com os profissionais em saúde. Apresentação dos resultados do survey com usuários. ‐ Instrumento 2 – Roteiro para grupo focal com profissionais em saúde

Fonte: Elaboração própria, 2009.


48

4.1 Delineamento do estudo

O desenho da investigação é composto de três etapas complementares – conforme se

seguem – que se articulam triangularmente para produzir informações capazes de responder

à pergunta investigativa. Optou‐se por ampliar a pesquisa, antes prevista para apenas um

Distrito Sanitário de Belo Horizonte, para uma amostra de 10 UBSs, distribuídas nos 9

distritos sanitários da cidade. Justifica‐se essa opção em virtude da relevância do estudo

para a política de saúde local, buscando‐se certa representatividade e exemplaridade nos

resultados buscados.

Para cada uma das etapas da pesquisa foram elaborados e, ou adaptados instrumentos

que pudessem subsidiar o processo de coleta. Utilizaram‐se questionários para os usuários

do sistema de saúde de Belo Horizonte e roteiros semiestruturados para as etapas seguintes,

qual sejam, grupos focais com profissionais em saúde, análise da oferta de serviços e grupo

de discussão com os gerentes (Anexos A e B).

4.1.1 Etapa 1: survey com os usuários das UBSs e das UPAs

Realizou‐se um survey quantitativo com os usuários das 10 UBSs e de todas as UPAs

sobre o problema de saúde, o motivo da procura e os procedimentos realizados nesses

serviços. Desenvolveu‐se um estudo descritivo para teste da hipótese de que não há

variação estatisticamente significativa nos procedimentos realizados em usuários nas UPAs e

nas UBSs de Belo Horizonte, predominando a consulta médica básica e os procedimentos de

enfermagem, independentemente do nível de complexidade do serviço buscado pelo usuário.

O plano amostral é detalhado adiante.

4.1.2 Etapa 2: organização do trabalho pelas Equipes Saúde da Família

Uma vez sistematizados e contextualizados os resultados do survey, sobre a utilização

dos serviços pelos usuários, realizou‐se a avaliação do processo de trabalho dos profissionais

em saúde das UBSs, em especial das ESFs, aprofundando‐se os cenários obtidos com os

usuários; investigaram‐se as possíveis mudanças no processo de trabalho dos profissionais

em saúde com a implantação do PSF, tendo por referência os princípios que o regem.

Utilizou‐se a técnica de grupo focal para discussão dos resultados. Para tanto, realizaram‐se


49

4 grupos focais, nos dias 17, 19, 24 e 26 de março de 2009, com 30 profissionais em saúde,

sendo 14 médicos e 16 enfermeiros das ESFs, distribuídos nas 10 UBSs que compõem a

amostra.

As perguntas que nortearam as discussões foram: 1) Como explicar que usuários

acometidos com afecções leves utilizem mais as UPAs (57,4%) que as UBSs (30,9%) para o

atendimento? Existiriam “barreiras de acesso” dos serviços de atenção básica aos usuários?

2) Se o PSF é considerado estratégia prioritária na reorganização dos serviços, quais os

fatores que explicam a pouca utilização das ações programáticas nas UBSs onde ele foi

implantado completamente? 3) O que vocês, profissionais das ESFs, têm feito de diferente

para modificar o modelo tradicional de atenção nas UBSs, calcada no atendimento à

demanda espontânea e em especialidades médicas? 4) Quais os princípios do Saúde da

Família seriam mais fortes na organização do trabalho nas UBSs?

4.1.3 Etapa 3: avaliação da oferta e da demanda por serviços de atenção básica/SUS

Como forma de complementar as informações da primeira e da segunda etapas,

verificou‐se a oferta dos serviços de atenção básica quanto aos parâmetros nacionais de

cobertura populacional e de produção dos atendimentos, conforme as diretrizes e

protocolos assistenciais da atenção básica/SUS; analisaram‐se as bases de dados secundárias

do Sistema de Saúde em Rede e do Sistema Fênix/SMSA‐BH, ambos responsáveis pela

produção dos atendimentos realizados pelas UBSs do sistema de saúde de Belo Horizonte. O

detalhamento dos procedimentos operacionais é realizado adiante. Procurou‐se avaliar os

seguintes indicadores: 6) População coberta pelo PSF das UBSs (parâmetro 4.000 hab/ESF);

7) Número de consultas médicas por habitante/ano nas UBSs (parâmetro 1

consulta/hab/ano); 8) População adstrita às UBSs com, e sem ESFs (parâmetro 1/30.000 sem

PSF e 1/12.000 com PSF, para grandes centros urbanos); 9) Comparação da produção de

atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de

apoio, por UBS, em relação ao recomendado pelas diretrizes da SMSA‐BH; 10) Análise

comparativa entre a produção de atendimentos de demanda espontânea e de ações

programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, com a utilização dos serviços,

informada pelos usuários no momento do survey; 11) Análise comparativa entre a demanda

prevista pelos parâmetros de programação para a atenção básica e os atendimentos


50

realizados dentro das ações programáticas de saúde da criança, mulher e adulto, por ESF e

equipe de apoio, nas UBSs.

4.2 Síntese das etapas e triangulação de métodos: grupo de discussão com os gerentes das

UBSs

Como forma de verificar a adequabilidade das triangulações de métodos e técnicas

realizadas para a síntese das três etapas da pesquisa, realizou‐se um grupo de discussão com

os gerentes das 10 UBSs. Além de verificar a consonância dos resultados encontrados com a

realidade dos serviços, esse momento constituiu‐se num retorno dos resultados

encontrados junto aos gestores, conforme previsto em pesquisas avaliativas. A participação

dos sujeitos no processo de produção do conhecimento é componente importante em

pesquisas com enfoques emergentes, que buscam transcender a relação causal, o

distanciamento entre o sujeito e o objeto, bem como a falsa neutralidade científica,

amplamente criticado nos enfoques dialéticos (BOSI e MERCADO, 2006).

4.3 Detalhamento das etapas da pesquisa

4.3.1 Etapa 1 – utilização dos serviços de atenção básica e de urgência

Apresentam‐se, a seguir, os métodos utilizados para a definição da amostra dos

usuários, das UBSs e das UPAs do sistema de saúde de Belo Horizonte, em que foram

aplicados os questionários (Apêndice A). Relatam‐se, ainda, os momentos de validação do

questionário e da coleta de dados realizada.

4.3.1.1 Plano amostral

a) Contexto

O município de Belo Horizonte possui uma população de 2.238.526 de habitantes.

Segundo informações da Agência Nacional de Saúde (ANS), estima‐se que 70% dessa

população utilizam os serviços públicos de saúde e têm como porta de entrada a rede de

serviços de atenção básica à saúde e de pronto‐atendimento. Do ponto de vista da oferta de


51

serviços básicos, a rede é composta por 146 unidades básicas de saúde (UBSs), cuja

cobertura é de 70% da população de BH, e por 7 unidades de pronto atendimento.

b) População

A população envolvida no estudo compreende todas as pessoas que utilizam os

serviços oferecidos nas unidades básicas e nas unidades de pronto‐atendimento, residentes

ou não no município de Belo Horizonte.

c) Cálculo da amostra

A população, considerada no cálculo, foram todas as pessoas residentes no município

de Belo Horizonte. Partiu‐se de uma prevalência média de 75% de consultas médicas e de

procedimentos de enfermagem realizados tanto nas UBSs, quanto na UPA,

independentemente do problema de saúde e nível do atenção do sistema, cujos dados

foram obtidos no piloto da investigação. Levando‐se em conta uma população estimada de

2.000.000 habitantes, que é atendida na rede de serviços públicos da cidade, um erro de

amostragem de 3% e de um nível de confiança de 95%, estimou‐se uma amostra de 800

usuários. Optou‐se pela aplicação inicial de 820 questionários, tendo em vista o percentual

de prováveis perdas. Porém, conforme se relata adiante, finalizou‐se a coleta de dados dessa

etapa com a aplicação de questionários a 977 usuários.

Para a definição da amostra das unidades básicas e de pronto‐atendimento,

consideraram‐se:

a) as 7 unidades de pronto‐atendimento (UPAs) do SUS/BH;

b) as 145 UBSs, que foram divididas em dois estratos: aquelas que possuem população

completamente coberta pelas ESFs e aquelas com população parcialmente coberta pelas

ESFs17.

A seleção da amostra de UBS foi feita por sorteio aleatório, considerando‐se a

proporcionalidade de 1 UBS por Distrito Sanitário, totalizando‐se 9. Porém, sorteou‐se mais

uma UBS, no distrito Venda Nova, para melhor contemplar as características sociais e

econômicas da região. Tendo em vista que as 31 UBSs parcialmente cobertas pelo PSF

correspondem a 21,3% das 145 UBSs de Belo Horizonte, procurou‐se manter essa

17 Considera‐se UBS completamente coberta aquela em que toda a população adstrita é atendida pelas ESFs implantadas. Parcialmente coberta significa que nem toda a população adstrita da UBS faz parte da área de abrangência da ESF. Parte dela é atendida por profissionais em saúde conforme o modelo tradicional de organização da AB.


52

proporcionalidade na amostra de UBS para o survey. Dessa forma, foram sorteadas 2 UBSs

parcialmente e, 8 completamente cobertas por ESFs. Vale dizer que esse é um critério

importante para a pesquisa, uma vez que se avalia a contribuição do PSF na organização dos

serviços de atenção básica. Na Tabela 1 e Figura 2, explicita‐se a amostra de UBSs

investigadas por distritos sanitários de Belo Horizonte.

Tabela 1 ‐ Amostra de Unidades Básicas de Saúde investigadas por Distrito Sanitário e cobertura

populacional do Programa de Saúde da Família, em Belo Horizonte, 2009

Distritos Sanitários

Nº UBS com população

completamente coberta pelo PSF

Nº UBS com população

parcialmente coberta pelo PSF

UBS sorteadas completamente PSF

UBS sorteadas parcialmente

PSF

Oeste 13 2 UBS 1Venda nova 14 1 UBS 2

UBS 3 Centro sul 1 11 UBS 4Leste 10 4 UBS 5Norte 17 2 UBS 6Barreiro 20 0 UBS 7Nordeste 20 1 UBS 8Pampulha 1 8 UBS 9Noroeste 18 2 UBS 10Fonte: Dados da pesquisa, 2009.

Figura 2 – Distribuição geográfica da amostra de Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto Atendimento investigadas, por distritos sanitários, Belo Horizonte, 2008 Fonte: SMSA/BH, Relatório de gestão 2007.


53

A quantidade de usuários entrevistados, em cada um dos serviços, foi distribuída

inicialmente na proporcionalidade de aproximadamente 1/3 da amostra total para as UPAs e

de 2/3 para as UBSs. Calculou‐se, inicialmente, a aplicação de 40 questionários em cada uma

das UPAs, somando‐se 280 e 60 em cada uma das UBSs, totalizando‐se 540. Porém,

conforme se descreverá, no decorrer da coleta de dados, realizada no período 20/08/08 a

16/10/08, aplicaram‐se 993 questionários aos usuários de 10 UBSs de Belo Horizonte e nas 7

UPAs selecionadas, descritas na Tabela 2.

Tabela 2 ‐ Número de questionários aplicados nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto‐atendimento de Belo Horizonte, dezembro de 2008

Unidade Básica de Saúde N° de questionários

UPAs N° de questionários

UBS 1 87 Oeste 46

UBS 2 60 Venda Nova 44

UBS 3 64

UBS 4 63

UBS 5 64 Leste 44

UBS 6 92 Norte 43

UBS 7 66 Barreiro 46

UBS 8 62 Nordeste 45

UBS 9 61 Pampulha 43

UBS 10 63

Total 682 Total 311

Fonte: Dados da pesquisa, 2009.

4.3.1.2 Coleta de dados e instrumentos

A necessidade de realização de uma coleta de dados empíricos, nas UBSs e UPAs, começou a

desenhar‐se, a partir do delineamento do estudo, devida aos poucos dados disponíveis sobre a

utilização comparativa desses serviços pelo usuário do sistema de saúde de Belo Horizonte. Embora

não prevista, inicialmente no projeto, essa fase subsidia todo o desenrolar do estudo. Geraram‐se

informações importantes sobre a caracterização da demanda por serviços de atenção básica e sua

relação com as urgências dos respectivos distritos.

Objetivou‐se com essa coleta quantificar a procedência de pessoas que buscam

atendimento nas UBSs e nas UPAs; verificar os motivos que as levam a procurar as UBSs e as

emergências/pronto‐atendimento; caracterizar os principais procedimentos de atenção


54

básica e de média complexidade demandados pelos usuários nos serviços de saúde

investigados; avaliar, comparativamente, a demanda que procura as UBSs e os serviços de

pronto‐atendimento e as emergências, em Belo Horizonte.

Realizou‐se um survey com fins científicos, cujos rigor metodológico e fundamentação teórica

assumiram centralidade para a consistência acadêmica requerida (BABBIE, 2005). A expressão

survey, que, traduzida, significa levantamento de dados, consiste em um “método para coletar

informações de pessoas acerca das suas ideias, sentimentos, planos, crenças, bem como origem

social, educacional e financeira” (GUNTHER, 1996: 10). Esse método é utilizado em diversas áreas das

ciências sociais e requer a elaboração de um questionário para a coleta de dados, que é aplicado na

forma de entrevista individual, por telefone ou, mesmo, enviado pelo correio. Optou‐se pela

aplicação direta dos questionários, por entrevistas individuais, uma vez que o encontro intersubjetivo

com o usuário para desvelamento das escolhas sobre os serviços de saúde, devidamente, registrado

nos diários de campo subsidiou a complementaridade dos métodos quantitativo e qualitativo.

A pesquisa foi realizada com o usuário, nas UBSs e nas UPAs, após o atendimento.

Contou‐se com uma equipe de 8 entrevistadores, que se distribuíram nos turnos da manhã e

da tarde, de segunda a sexta‐feira. Desse modo, estabeleceram‐se cotas de usuários a serem

entrevistados por turno e dia, de forma a obter um equilíbrio na quantidade de usuários

entrevistados, nos dias previstos para a coleta. Em média, cada serviço contou com dois dias

de coleta, sendo realizado um serviço por vez. O tempo total de abordagem do usuário teve

duração de, no máximo 10 minutos, o que conferiu agilidade ao processo.

Com o objetivo de minimizar possíveis perdas, foram aplicados e validados 993

questionários, com um desperdício residual de 15 instrumentos (0,9%). Logo, foram

aplicados 173 questionários a mais do que a amostra calculada (820). O sucesso da coleta de

dados não foi individual, mas fruto de um trabalho em equipe bem realizado, em que o

envolvimento de cada ator no processo foi fundamental. Podem‐se apontar algumas

estratégias que se mostraram relevantes para esse bom desempenho:

a) entrada em campo, de maneira planejada e articulada com a SMSA‐BH;

b) inserção da figura do “coordenador de campo”, cuja função é garantir a qualidade

das informações no momento da coleta, de modo a se evitarem perdas de questionário;

c) inserção concomitante dos dados no pacote estatístico Statistical Package for the

Social Sciences (softwere SPSS, versão 13.0), identificando‐se possíveis erros e reparando‐os

com os entrevistadores em tempo de sua memória recente;


55

d) coleta concentrada em um único serviço da amostra, evitando‐se pulverização e

fragmentação das informações.

A articulação com a Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, em todos os

momentos da coleta, respaldando institucionalmente a entrada nas UBSs e nas UPAs, foi

fundamental. Outra estratégia importante – a visita prévia aos serviços, onde se daria a

aplicação dos questionários – permitiu discutir os objetivos e decidir com os gerentes a

melhor logística para a realização da pesquisa. Nesse aspecto, foram fundamentais os

detalhes referentes ao uniforme, à identificação e localização dos entrevistadores, bem

como a afixação de um banner explicativo sobre a pesquisa. Pretendeu‐se chamar a atenção

dos usuários para a investigação, de forma a torná‐la atrativa e, valorizar a participação dos

sujeitos nas entrevistas. Cabe repetir que os questionários foram aplicados de forma

aleatória em usuários após o atendimento recebido, o que exigiu atenção e cautela dos

bolsistas e coordenadores de campo no cumprimento desse quesito.

No diário de campo os registros eram realizados pelos entrevistadores no momento da

coleta de dados com os usuários. Anotavam‐se informações sobre a quantidade de

questionários previstos e realizados no dia, bem como observações sobre o fluxo de

atendimento, as rotinas, a escala dos profissionais, as ocorrências e as impressões pessoais,

que pudessem prejudicar ou explicar os resultados da coleta. Tais notas mostraram‐se úteis

no percurso da investigação. A partir delas foi preciso suspender a realização da coleta nas

UBSs, durante a campanha de vacinação, que começou a contar com maior número de

homens para se vacinarem, precavendo‐se de possíveis vieses da amostra, devidos à

alteração significativa do perfil dos usuários. Por precaução, em duas UBSs (UBS 1 e UBS 6)

em que se verificou o aumento do número de homens para vacinação, repetiu‐se a aplicação

dos questionários, após o período de coleta, o que contribuiu para o aumento da amostra.

Outro fato digno de nota foi a inclusão de mais uma UBS na amostra, além das 9

inicialmente sorteadas. Observou‐se que, após a localização geográfica das UBSs no mapa de

Belo Horizonte e coleta iniciada, a UBS sorteada no Distrito Sanitário de Venda Nova, não

correspondia às características socioepidemiológicas daquela região, uma das mais pobres

da cidade. Assim, optou‐se por sortear mais um serviço, conforme descrito anteriormente.

O questionário para avaliação da utilização dos serviços pelos usuários foi adaptado da

pesquisa “Análise da Relação da Média Complexidade com os serviços de atenção básica do


56

DF e entorno” (PIRES et al., 2008), que passou por um processo de validação constante de

cinco etapas.

Para a pesquisa, realizou‐se um piloto, com aplicação de 103 questionários, sendo 53

numa UBS e 50 numa UPA. Foram feitos diversos ajustes e modificações, com discussões

constantes da equipe. A versão final consta de 26 itens. Investigou‐se o problema de saúde

do usuário no momento da coleta; o motivo, a racionalidade da escolha e as características

da utilização dos serviços de saúde; tempo de deslocamento e de atendimento, bem como o

grau de satisfação com a resolução do problema inicialmente buscado. Levantaram‐se,

ainda, informações socioeconômicas do usuário, de modo a lhe conformar um perfil

aproximado. Ainda na fase piloto, realizou‐se um grupo focal com os profissionais em saúde,

ajustando‐se a técnica e os roteiros elaborados.

4.3.1.3 Análise estatística

Tendo em vista os objetivos da pesquisa e, em especial, da etapa de survey para

caracterização da demanda que procura as UPAs e UBSs, foi utilizada a estatística descritiva básica

para quantificação dos dados em nível nominal, ordinal e intervalar (LEVIN e FOX, 2004).

Considerando‐se que as respostas dos usuários sofrem influências de um contexto socioeconômico

cultural complexo e ambivalente, que necessita de amplas abordagens e aprofundamentos para

maior desvelamento da realidade em foco, neste estudo a preocupação inferencial, embora

relevante, não foi aprofundada. Tal afirmação se justifica pelas seguintes razões:

a) a pesquisa prima pela complementaridade de métodos e técnicas, com predomínio do

enfoque qualitativo sobre a mensuração;

b) a etapa de survey destina‐se ao mapeamento da demanda que procura os serviços de

saúde, caracterizando‐lhes a forma de utilização predominante pelos usuários;

c) os sujeitos entrevistados são considerados unidades, ou corpus investigativo, singulares e

complexos, propensos a ambivalências múltiplas, pouco padronizáveis pelo viés estatístico.

Nesse sentido, a estatística descritiva serviu para quantificar os procedimentos realizados

pelos usuários nas UPAs e nas UBSs do SUS/BH, os motivos que as levam a procurar o atendimento,

bem como a forma com que têm acessado os serviços de saúde, em especial a atenção básica. Desse

modo, utilizou‐se do programa estatístico SPSS (versão 13.0) para a análise dos aspectos conjunturais

e quantitativos do banco de dados. Identificaram‐se erros de digitação, análise de dados omissos e,

identificação e tratamento de outlires. A seguir, usou‐se a estatística descritiva (análise de


57

frequências e percentuais) e teste de comparação entre frequências x² para a interpretação e

apresentação dos resultados.

4.4 Etapa 2: acessibilidade das Unidades Básicas de Saúde

A avaliação do processo de trabalho das ESFs, etapa eminentemente qualitativa,

ocorreu com a realização de quatro grupos focais e é considerada o momento central da

investigação, uma vez que, por meio dela, procurou‐se desvelar a proposta de estruturação

da atenção básica, a partir dos princípios do Saúde da Família, que permeiam e são

amplamente assumidos pelo discurso dos atores sociais do SUS. Nessa etapa, objetivou‐se

analisar a contribuição da implantação das ESFs, em Belo Horizonte, para a reorganização da

atenção básica, no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde.

Os grupos focais (GF) reuniram‐se, num mesmo local, e durante certo período. Deles

participaram pessoas que fazem parte do público‐alvo da investigação. Com a realização dos

GFs, objetivou‐se coletar uma variedade de informações, de sentimentos, de experiências e

de interpretações, acerca de um determinado tema, a partir do diálogo e do debate entre os

participantes. Trata‐se de uma técnica de pesquisa que coleta dados por meio de interações

grupais e da discussão de um tópico sugerido pelo pesquisador (DIAS, 2000; GONDIM e

BAHIA, 2002; BAUER e GASKELL, 2003).

Por tratar‐se de encontro intersubjetivo, permeado de relações de poderes,

singularidades e ambiguidades próprias das relações sociais, o método escolhido para a

análise dos depoimentos foi o do materialismo histórico dialético. Centrou‐se na unidade

dos contrários e na expressão da realidade dos sujeitos, em busca de possíveis sínteses para

as questões levantadas (TRIVIÑOS,1996; DEMO, 2000; MINAYO, 2006)

Procurou‐se desvelar os interditos, as exemplaridades e as disrupções. Tentou‐se ir

além da linearidade das falas, sempre tão impregnadas de padrões que mascaram o

cotidiano dos serviços de saúde. Visou‐se, assim, ao que não se explicita, o que se contradiz

sem intenção, o que não se mostra ou aparece num primeiro momento.


58

4.4.1 Coleta de dados e instrumentos

A dinâmica dos grupos durou, aproximadamente, 2 horas, contou com um número

de participantes entre 6 e 12, conforme recomendação da técnica e teve como objetivo

conhecer o processo de trabalho da ESF na UBS. Para tanto, partiu‐se do contexto

sociohistórico dos entrevistados, aspecto importante para a interpretação dos depoimentos

produzidos, como se verá no tópico seguinte.

Inicialmente, os profissionais apresentavam‐se sob um cognome especial e citavam

um fato, ou momento marcante da sua vida pessoal ou profissional. Em seguida, passava‐se

à descrição dos resultados obtidos no survey, como subsídio às questões levantadas a seguir.

A partir de então, discutiam‐se a duplicidade de ações entre as UBSs e as UPAs, já que,

ambas atendem problemas de saúde leves; as barreiras de acesso identificadas nas UBSs; a

pouca utilização das ações programáticas pelos usuários, em relação às consultas de

demanda espontânea; as distintas formas de organização do trabalho das ESFs e os possíveis

indícios de mudanças nas práticas profissionais, a partir dos princípios do Saúde da Família.

O roteiro de entrevista (Apêndice B), que contém quatro questões, foi elaborado a partir da

primeira etapa da pesquisa e dos resultados do survey, quando surgiram os temas a serem

aprofundados. Realizou‐se um pré‐teste das perguntas, durante o piloto da investigação,

com as adequações cabíveis.

Participaram dos GFs observadores externos que anotavam o comportamento dos

profissionais durante as discussões, ou seja, as expressões, o gestual, os ditos, os silêncios,

tudo o que pudesse auxiliar nas análises. Esses observadores formavam a equipe de

bolsistas, que passou por um curso preparatório sobre métodos e técnicas em pesquisas

qualitativas (com enfoque na análise do discurso, teoria que subsidiou a análise, bem como a

hermenêutica de profundidade), cujos detalhes serão ditos adiante. Para tanto, foram

elaborados os instrumentos de análises e um manual para os pesquisadores, como forma de

melhor coordenar a sistematização dos dados. Cada sessão foi gravada e filmada

integralmente. Tanto as transcrições dos depoimentos, quanto as imagens produzidas, bem

como os registros dos observadores, foram utilizados nas análises.


59

4.4.1.1 Análise: interpretação dos depoimentos a partir da hermenêutica de profundidade

e análise do discurso

Investir na avaliação como instrumento que subsidie a indicação de mudanças

constitui a principal aplicabilidade das concepções críticas dos processos avaliativos. Tal

prerrogativa é pouco priorizada em muitas técnicas utilizadas para avaliar programas e

serviços de saúde, seja porque a premência da doença imprime um foco na epidemiologia

clássica, seja porque a gestão dos sistemas e serviços de saúde, igualmente, exigem

respostas ágeis em relação à sua eficiência. A despeito de as premissas programáticas serem

plenamente justificáveis, há de se considerar que a profundidade dos princípios doutrinários

do SUS, nos quais o PSF se espelha, pressupõe o fomento à centralidade dos sujeitos como

protagonistas na conquista do direito à saúde.

Na tentativa de desvelar a linearidade dos depoimentos, utilizou‐se um referencial

teórico‐motodológico calcado na hermenêutica de profundidade (HP) (THOMPSON, 1995).

Priorizou‐se a interpretação das falas, dos textos e dos interdiscursos produzidos nos grupos

focais, para a identificação das formas com que os profissionais organizam o trabalho nas

UBSs, ou a acessibilidade dos serviços, parte de uma realidade complexa e ambivalente.

Para visualizar como ocorre a produção e a gestão do cuidado, na prática dos serviços

de saúde, há de se investir num instrumental analítico, que considere o contexto, as relações

sociais e as dinâmicas que ocorrem na realidade estudada (PIRES e GOTTEMS, 2009). A

hermenêutica de profundidade (HP) é adequável a essa necessidade, pois procura analisar

como os discursos são produzidos para manter relações de poder. Thompson (1995), calcado

na teoria crítica, e refletindo sobre ideologia, cultura e comunicação de massas na sociedade

moderna, propõe um arcabouço metodológico para instrumentalizar análises de discursos.

Em linhas gerais, esse referencial propõe interpretar como as “formas simbólicas”,

entendidas como construções significativas, que exigem interpretação, são empregadas para

manter relações de poder, o que se denomina ideologia. Thompson afirma que a

“hermenêutica da vida cotidiana” deve ir além da “interpretação da doxa”. A doxa, de que se

fala, são as opiniões, crenças e compreensões que são sustentadas e partilhadas pelas

pessoas, num determinado contexto sociohistórico. No referencial teorizado, o campo‐

objeto contextual é igualmente considerado na análise, uma vez que tanto as formas


60

simbólicas, quanto os sujeitos que as produzem estão inseridos em condições sociais e

históricas específicas.

Em termos de método, Thompson (1995) sistematiza o referencial em três âmbitos:

análise sociohistórica, análise formal ou discursiva e interpretação ou re‐interpretação. A

análise sociohistórica diz respeito às condições conjunturais em que as formas simbólicas

são produzidas e conformadas; a análise formal ou discursiva procura desvelar a estrutura

da complexidade dos objetos e expressões, que circulam o campo social. A interpretação ou

re‐interpretação procede na realização de sínteses possíveis, a partir das etapas anteriores,

em que se procura manter o caráter aberto, ou a intenção de tentar colocar‐se no lugar do

outro.

Na Figura 3, sintetizam‐se as formas de investigação da hermenêutica de

profundidade (THOMPSON, 1995).

Figura 3 ‐ Formas de Interpretação da Hermenêutica de Profundidade segundo Thompson

Análise Sócio‐Histórica

‐Situações espaço‐temporal; ‐Campos de Interação ‐Instituições sociais ‐Estrutura Social ‐Meios técnicos de transmissão

Referencial Metodológico da Hermenêutica de Profundidade (HP)

Análise Formal ou Discursiva

‐Análise semiótica ‐Análise de conversação ‐Análise sintática ‐Análise narrativa ‐Análise argumentativa

Interpretação ou Re‐interpretação

Fonte: Thompson (1995: 365).

Tanto a hermenêutica de profundidade, referencial metodológico centrado na

interpretação das formas simbólicas, quanto a análise do discurso, constructo teórico que

privilegia a compreensão da linguagem em suas condições de produção e apreensão de

significados, podem ajudar a desvelar estruturas mais profundas, presentes nos

depoimentos. O que há de comum entre tais abordagens é a concepção de ideologia,

INTERPRETAÇÃO DA DOXA INTERPRETAÇÃO DA VIDA


61

enquanto discurso que reedita relações de poderes excludentes18, bem como o realce das

falas, com o objetivo de explicitar as formas de dominação manifestas na comunicação e na

língua.

Optou‐se por analisar os depoimentos dos profissionais em saúde à luz da proposição

metodológica da hermenêutica de profundidade, defendida por Thompson, utilizando‐se os

subsídios da análise do discurso, propostos por Orlandi (2001), para exame das formas

simbólicas expressas nas declarações dos grupos focais. Extraíram‐se das obras desses

autores conceitos e instrumentos apropriados à pesquisa realizada, sem maior

aprofundamento sobre o complexo campo teórico que cada uma delas aborda que, embora

relevantes e necessários à metodologia do conhecimento científico, fogem às ambições

deste estudo.

Não se pretende elaborar uma teoria metodológica própria, para manejo dos dados

empíricos da pesquisa, mas inspirar‐se em algumas abordagens para analisar, com voz

própria, sabendo‐a limitada, ambígua e discutível, os depoimentos presentes nas falas dos

entrevistados, recurso igualmente utilizado em produções anteriores (PIRES, 2001; PIRES,

2004; PIRES, 2005). Ciente da incompletude do conhecimento, em que os consensos e

limites cabem na capacidade de objetivação humana, assume‐se aqui a dialética entre a

estrutura e a dinâmica das relações sociais19. Assim, no caminho do referencial

metodológico da HP, proposto por Thompson e reinterpretado por Demo (2001), o

procedimento investigativo dos grupos focais estrutura‐se em três momentos

interdependentes e complementares: 1) contextualização sociohistórica; 2) análise

estrutural e 3) dinâmica interpretativa. O objetivo é desvelar a superficialidade do

depoimento por meio do aprofundamento significativo da relação subjetiva manifesta no

18 A análise do discurso propõe uma ressignificação da noção de ideologia a partir da linguagem, concepção próxima à de Thompson, que se interessa em saber como as formas simbólicas servem para manter relações de dominação. Veja‐se este trecho em Orlandi (2001: 47): “O sentido é assim uma relação determinada do sujeito – afetado pela língua – com a história. É o gesto de interpretação que realiza essa relação do sujeito com a língua, com história, com os sentidos. Esta é a marca da subjetivação e, ao mesmo tempo, o traço da relação da língua com a exterioridade: não há discurso sem sujeito. E não há sujeito sem ideologia. Ideologia e inconsciente estão materialmente ligados. Pela língua, pelo processo que acabamos de descrever.” 19 Minayo (1992) arremata com propriedade a relação entre hermenêutica e dialética, realçando a impossibilidade de uma única abordagem dar conta de explicar a realidade: “Enquanto a hermenêutica penetra no seu tempo e através da compreensão procura atingir o sentido do texto, a crítica dialética se dirige contra seu tempo. Ela enfatiza a diferença, o contraste, o dissenso e a ruptura de sentido. A hermenêutica destaca a mediação, o acordo e a unidade de sentido” (p. 227).


62

campo‐sujeito‐objeto recortado, sabendo‐os limitados pelo mistério maior da comunicação

humana20. Assim sendo, elencaram‐se as seguintes dimensões:

a) Contextualização sociohistórica

A conjuntura em que se produzem, recebem e circulam as formas simbólicas

influencia o sentido expresso nos depoimentos dos sujeitos; ou seja, as condições e as

oportunidades em que cada sujeito se encontra, o percurso, os ritos, as tradições, os

poderes e contra‐poderes, as intervenções possíveis e, ou pouco prováveis, os saberes e

conhecimentos; enfim, as circunstâncias em que as formas simbólicas se dão interferem na

comunicação e na linguagem das relações sociais. Pretendeu‐se captar minimamente a

tessitura dialética da historicidade presente no grupo, de forma a perceber como as sínteses

se movem no cotidiano. No que tange às informações dos entrevistados, importa um breve

registro da trajetória profissional e cidadã, objetivando demarcar o cenário em que se

inserem. Os aspectos valorativos, culturais, subjetivos e sociais mencionados têm relevância

para análise do depoimento, uma vez que integram o campo‐objeto em que se produzem os

discursos que mantêm relações de poderes;

b) Análise estrutural

O espaço onde ocorrem os depoimentos e os sentidos nele incluídos são histórico‐

estruturais, convivem dialeticamente com movimentos próprios da história e com estruturas

que se reeditam com maior assiduidade no contexto em foco. Nele, ocorrem as

características mais constitutivas e formais da língua e do discurso, que contribuem para

explicar minimamente, até onde for possível tal formalismo, como a linguagem funciona, em

cenários sociohistóricos específicos, para produzir significados. A face estrutural da análise

não se resume à linguagem e seu funcionamento, posto que o mistério da fala é, por demais,

complexo e imperfeito. Trata‐se de etapa importante para a tentativa de desvelar a

superficialidade do texto, destacando‐lhe as frequências, códigos, “silêncios”,

“interdiscursos”, posicionamentos, modo de dizer e não‐dizer, argumentos e demais

características importantes presentes na exterioridade da fala.

“Texto”, “interdiscurso” e “silêncio” constituem conceitos destacados na teoria do

discurso em Orlandi (2001), segundo a qual, o texto é uma unidade complexa que pode

20 Nunca se sabe ao certo o que se diz, por que se diz e como se diz, já que o sentido revela elementos objetivos e subjetivos da existência humana não totalmente conhecidos. A esse respeito ver: Orlandi, E. P. Análise do Discurso: princípios e procedimentos. Campinas: Pontes, 2001.


63

significar uma palavra, uma frase ou uma entrevista inteira. Também pode ser um livro, um

romance ou qualquer recurso que faça sentido ao momento histórico. Não é a extensão que

delimita o texto, mas o fato de constituir unidade em relação à situação. O interdiscurso diz

respeito à ‘‘memória discursiva’’ ou ao que é dito antes, em outro tempo, e que retorna à

fala dos sujeitos para fazer sentido21. Interdiscurso é a articulação de vários discursos, várias

interpretações possíveis que sustentam um modo de dizer as coisas. A relação entre o dito e

o não dito, entre o subentendido, entre o que se diz não dizendo, manifestam‐se nas várias

formas em que o silêncio ocorre. Entender o silêncio e seus significados depende de como

acontece a inserção dos interlocutores no contexto histórico. Assim, o silenciamento da fala

pode ter vários sentidos, muitos dos quais subjetivos, com diversos efeitos sobre a ação do

sujeito22.

Para analisar depoimentos em profundidade, tentando descascar a fala, extraindo‐

lhe sentidos e ideologias, o manejo mínimo de estruturas linguísticas se faz necessário. Se

for certo que nunca se saberá com certeza o total significado da fala e seus muitos sentidos,

tal incerteza alimenta a busca aprimorada, que se reconstrói continuamente na ambígua e

controversa comunicação humana. Na tentativa de captar tais entrelinhas, consideram‐se:

• Códigos e termos frequentes: investigam‐se a frequência dos componentes

comunicativos, os argumentos que voltam, frases e palavras que se repetem, discursos que

retornam, ênfase em determinadas expressões;

• Posicionamentos e argumentações: buscam‐se estruturas mais profundas do

depoimento, principalmente as crenças, os comportamentos arraigados, as expectativas,

silêncios, atos falhos, astúcias, recorrências. Procura‐se decifrar a forma de argumentar do

entrevistado, os recursos e subterfúgios de convencimento, o envolvimento e a adesão

daqueles que escutam.

c) Dinâmica interpretativa

Tanto o contexto sociohistórico, quanto a análise estrutural articulam‐se na dinâmica

interpretativa, a qual constitui a síntese possível do campo‐objeto‐sujeito investigado. O

21 Para exemplificar a noção de interdiscurso, Orlandi interpreta o sentido de uma convocação para eleição em um campus universitário feito através de uma faixa escrita: “vote sem medo!“, que também poderia significar, por exemplo, “vote com coragem”, remetendo‐se à época da ditadura. Em um outro trecho, a autora pontua que “vote sem medo” pode ter como interdiscurso “vote sem medo de ser feliz!”, slogan da campanha de Lula, candidato de esquerda à presidência do Brasil. 22 Para aprofundamento sobre “silêncio” e demais conceitos da teoria de discurso ver: Orlandi, E. P. A Linguagem e seu funcionamento. Campinas: Pontes, 1996 e Orlandi, E. P. Análise do discurso: princípios e procedimentos. Campinas: Pontes, 2001.


64

movimento elucidativo de sentidos e poderes requer idas e vindas como elementos

importantes para o entendimento do cotidiano. Trata‐se do arremate possível, do desfecho

provisório, movediço e reflexivo, do significado construído pelos sujeitos – entrevistado e

entrevistador. A interpretação implica movimentos de construção criativa e temporal das

desconstruções realizadas, em contextos específicos, e pretende chegar a construtos

inusitados de significados, a partir de análises formais, que subsidiam novas críticas

reconstrutivas. Interpretar é um processo inacabado que envolve a subjetividade dos

interlocutores incluídos na relação comunicativa, portanto sempre incompleta, por se

refazer na diversidade de significados possíveis (THOMPSON, 1995). É importante destacar

que o método, aqui, proposto não pretende esgotar o imenso campo interpretativo da

realidade, mas dimensionar alguns fatores que se reeditam com maior frequência nos

espaços‐tempos sociais, sabendo‐os limitados e incompletos23. Essa etapa contém duas

partes articuladas:

1ª) Do ponto de vista do entrevistado (standpoint epistemology): um exercício de se

colocar no lugar do outro, dentro de seu contexto e vivências, para entender o que ele

gostaria de dizer ou de se fazer ouvir. Ou seja, seria o “entendimento do outro como o outro

gostaria de ser entendido”;

2ª) Crítica e reinterpretação: síntese principal do grupo, fundamentadas na categoria

de análise da acessibilidade dos serviços e nos indicadores de avaliação delimitados (Quadro

1). Revisão da interpretação realizada, na tentativa de manter o processo de reconstrução

próprio do conhecimento inovador.

A análise dos interdiscursos foi realizada com base nos registros dos observadores e

da presença dos processos grupais que viabilizam ou emperram as dinâmicas relacionais

(FERN 2001 apud GONDIM e BAHIA, 2002). Assim, investigou‐se a presença dos seguintes

processos grupais:

• Bloqueios de produção, visto como a ativação simultânea de dois processos

distintos, pensar o que vai dizer e ouvir o que os outros estão dizendo, que pode

comprometer a fala do participante ou o momento oportuno para a mesma;

23 “A metodologia da HP nos possibilita fazer uso de métodos particulares de análise e ao mesmo tempo alerta‐nos sobre seus limites e suas falácias subjacentes. São um esquema intelectual para um movimento de pensamento que demonstra características distintas das formas simbólicas, sem cair nas armadilhas gêmeas do internalismo ou do reducionismo” (Thompson, 2000: 377).


65

• Influência social, caracterizada pela apreensão da avaliação, a autoconsciência

e a influência normativa como fatores inibidores das falas;

• Influência normativa, comparação que se faz com as normas e padrões

vigentes num grupo, como inibidores. Pode ocasionar receio em discordar, em se destacar

da “média” do grupo, em ser recriminado por não concordar com as regras vigentes;

• “Pegadores de carona”, diz‐se das pessoas que se beneficiam do discurso do

grupo, sem dar nada em troca. Elas fariam pouco esforço em acrescentar argumentos às

falas grupais.

O processo de análise dos grupos foi criterioso e detalhado, realizado uma por vez, e

sistematizada a síntese ao final. Num primeiro momento, examinaram‐se os interdiscursos

dos participantes, mediante o formulário próprio (formulário 1, APÊNDICE C) em que se

verificaram as imagens e as transcrições. Numa segunda etapa, procedeu‐se o desvelamento

individual dos depoimentos, utilizando‐se o referencial da hermenêutica de profundidade e

a análise do discurso (formulário 2, APÊNDICE D).

Realizadas as análises individuais, sistematizava‐se a síntese do grupo, extraindo‐se

as categorias empíricas oriundas das falas. Finda essa etapa, retornava‐se ao relatório dos

interdiscursos e redigia‐se um único texto analítico. Esse procedimento foi repetido em cada

um dos quatro grupos focais. Ao final, elaborou‐se uma síntese geral.

4.5 Etapa 3: oferta dos serviços de atenção básica

A discussão dos grupos focais elucidou a maioria das questões da pesquisa.

Aprofundou‐se a análise do processo de trabalho dos profissionais das ESFs, tendo por

suposto os princípios do PSF. Porém, foi preciso comparar a utilização dos serviços

informada pelos usuários no momento do survey, ou a caracterização da demanda por

serviços de atenção básica, com a oferta dos atendimentos realizados pelas UBSs. Por outra,

a presumível diminuição das ações programáticas em relação aos atendimentos de demanda

espontânea, fomentada nos resultados da etapa quantitativa, foi amplamente questionada

pelos profissionais em saúde, embora se tenha ratificado que as distintas formas de

organização das UBSs, para os programas de saúde normatizados, explicariam os números.

Com o objetivo de verificar a pertinência dos dados coletados, procedeu‐se à análise da série

histórica de todos os procedimentos realizados no período de setembro de 2008 a agosto de


66

2009 nas 10 UBSs da amostra, como forma de avaliar os indicadores de oferta elaborados no

referencial metodológico da pesquisa (Quadro1). Delimitou‐se esse período por coincidir

com o período da coleta de dados do survey e grupo focal. Essa delimitação justifica‐se,

ainda, dada a necessidade de extrair um padrão médio da produção, importante para as

confirmações empíricas buscadas no estudo. Coletaram‐se dados sobre o cadastro

populacional das UBSs e sobre a produção de todos os profissionais em saúde das 10 UBSs.

4.5.1 Métodos utilizados para a análise das bases de dados secundárias

Utilizou‐se o sistema de informação Registro de Atendimento Individual‐ FÊNIX,

responsável pela informação de todo o atendimento realizado pela rede própria da SMSA‐

BH, que possibilita extrair indicadores que avaliam a produção dos serviços. As informações

disponibilizadas pelo FÊNIX incluem o histórico, por usuário, nas Unidades de Saúde da rede

própria, bem como o consolidado dos atendimentos realizados, que subsidiam a geração da

produção ambulatorial do SUS, em Belo Horizonte. Esse sistema alimenta a maior parte dos

sistemas de informações nacionais do Banco de Dados do Sistema Único de Saúde, do

Ministério da Saúde (DataSUS/MS), como o Sistema de Informação da Atenção Básica (SIAB).

Embora o município esteja em substituição gradual dessa tecnologia pelo Sistema Saúde em

Rede, que inclui a implantação dos protocolos eletrônicos em todas as 146 UBSs, esse

processo é recente, e não contemplaria todo o período delimitado para a série histórica.

Escolheram‐se alguns atendimentos específicos correspondentes às áreas

programáticas mais consolidadas na atenção básica. Assim, avaliaram‐se as seguintes ações

programáticas:

a) Saúde da mulher – pré‐natal e prevenção do câncer;

b) Saúde da criança – acompanhamento do crescimento e desenvolvimento de

crianças menores de 1 ano;

c) Saúde do adulto – atendimentos ao hipertenso.

Além desse critério, consideraram‐se as situações que possuíam dados consistentes,

a fim de evitar vieses no estudo. Para manejo do banco de dados enviado pela SMSA‐BH

utilizou‐se o programa Excel, versão 2007, e a estatística descritiva simples. Realizou‐se o

cálculo de percentual e de médias, considerado suficiente para atender aos objetivos da

etapa.


67

Construíram‐se duas planilhas, inicialmente, que originaram todos os gráficos e

análises do estudo. A seguir, descrevem‐se os procedimentos realizados em cada uma das

tabelas, que por sua vez explicam todos os gráficos gerados.

Para definição dos procedimentos necessários para a análise da oferta, levaram‐se em

conta os indicadores de número 6 a 11 (Quadro 1), indicadores e conceitos utilizados na

avaliação dos serviços nas UBSs, listados no Quadro 2. A partir desses dados, definiram‐se os

cálculos dos dados disponíveis.

Quadro 2Indicadores e conceitos utilizados na avaliação dos serviços de atenção básica, nas Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009

INDICADORES DE AVALIAÇÃO CONCEITOS UTILIZADOS

Cobe

rtura 6‐População coberta pelo PSF das UBSs ‐ Cobertura populacional das Equipes Saúde da Família

(ESFs). 7‐Número de consultas médicas por habitante/ano da UBS

‐ Cobertura populacional de consultas médicas anual,por habitante.

8‐População adstrita da UBS com, e sem ESF ‐ Cobertura populacional de serviços de atenção básica.

Prod

ução

das ações e serviços de

saú

de

9‐Comparação da produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, em relação ao recomendado pelas diretrizes da SMSA‐BH 10‐ Análise comparativa entre a produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, com a utilização dos serviços, informada pelos usuários no momento do survey

‐Média mensal de atendimentos totais realizados por profissionais da ESF e equipe de apoio nas UBSs. ‐Média mensal de atendimentos de ação programática realizados por profissionais da ESF e equipe de apoio nas UBSs. ‐Média mensal de atendimentos de demanda espontânea. ‐ Procedimentos de demanda espontânea utilizados pelos usuários nas UBSs. ‐ Procedimentos de ações programáticas utilizados pelos usuários nas UBSs.

11‐ Análise comparativa entre a demanda prevista pelos parâmetros de programação para a atenção básica e os atendimentos realizados dentro das ações programáticas de saúde da criança, mulher e adulto, por ESF e equipe de apoio, nas UBSs

‐ Média de consulta mensal prevista e realizada para o pré‐natal, por profissional da ESF e equipe apoio nas UBSs. ‐Média de consulta mensal prevista e realizada ao usuário com hipertensão arterial, por profissional da ESF e equipe apoio. Média de consulta mensal prevista e realizada para o preventivo de câncer de mulheres, por profissional da ESF e equipe de apoio. ‐ Média de consulta mensal prevista e realizada às crianças menores de 1 ano, por profissional da ESF e equipe apoio.

Fonte: Elaboração própria, 2009


68

4.5.1.1 Procedimentos operacionais para o cálculo dos indicadores de oferta

4.5.1.1.1 Indicadores de cobertura dos serviços de atenção básica

A análise da cobertura dos serviços de atenção básica foi realizada mediante os

indicadores clássicos para verificação da oferta adequada à população. Avalizou‐se a

disponibilidade de UBSs, ESFs e de consultas médicas básicas para as pessoas da área de

abrangência dos serviços investigados. Os cálculos e as fontes de informações utilizados são

descritos no Quadro 3, adiante.

4.5.1.1.2‐ Indicadores de produção das ações e serviços de saúde

Avaliou‐se a oferta das ações e serviços disponibilizados pelas UBS à população, com o

uso dos dados sobre a produção dos serviços e estimativas de demanda a partir de

parâmetros oficiais de programação. Inicialmente comparou‐se a realização dos

atendimentos de demanda espontânea com aqueles oriundos das ações programáticas, por

equipe e profissionais das UBSs. Os resultados desse estádio foram contrastados com as

informações do survey, por meio da análise da oferta e da demanda dos serviços, no que foi

possível realizá‐la. Por fim, viu‐se o desempenho das ESF e de apoio das UBSs na realização

das consultas previstas para cada uma das ações programáticas selecionadas – saúde da

criança, saúde da mulher (pré‐natal e preventivo de CA) e saúde do adulto (controle da

hipertensão arterial). Seguem‐se os conceitos utilizados, devidamente sintetizados no

Quadro 3 (pag. 72).

a)Média mensal de atendimentos realizados pela UBS

Selecionou‐se o número total de atendimentos realizados pela UBS, presente na série

histórica; dividiu‐se o valor por doze meses, correspondente ao período anual delimitado, e

obteve‐se o total de atendimentos mensal. Para efeitos de cálculo, considerou‐se o total de

atendimentos realizados em homens e mulheres.


69

b) Média mensal de atendimentos de ação programática realizados pela Equipe de apoio e

Equipe Saúde da Família

Da mesma forma que no item anterior, calculou‐se a média de cada um dos tipos de

atendimentos realizados pelos distintos profissionais nas UBSs, ou seja, pelo médico

generalista e pelo enfermeiro, integrantes das ESFs, ou médico especialista (ginecologista,

pediatra e clínico geral), componentes da equipe de apoio. Somou‐se o número referente ao

motivo de atendimento de toda a série histórica, dividiu‐se por doze, e obteve‐se a média de

atendimentos mensal por ação programática.

Descreveu‐se cada um dos programas, da seguinte maneira:

• Consulta de pré‐natal: selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: pré‐natal

no primeiro, segundo e terceiro trimestres”, por profissional de saúde;

• Consulta para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (CD) da criança:

selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: puericultura, na faixa etária menor de 1

ano”, por profissional de saúde;

• Consulta para preventivo câncer ginecológico: selecionou‐se o “motivo de

atendimento: coleta de material citopatológico”, por profissional de saúde;

• Consulta ao hipertenso: selecionou‐se o “motivo de atendimento: hipertensão”, por

profissional de saúde.

c) Média mensal de atendimentos de demanda espontânea

Considerou‐se para o cálculo da demanda espontânea o item “motivo de atendimento:

outros, quadro agudo, doença respiratória, diarreia aguda, parasitose intestinal, infecção do

trato urinário, doença de pele e anexos, doenças do aparelho geniturinário, doenças do

aparelho gastrointestinal, negligência/maus tratos, valvulopatia reumática, portador de

deficiência física, alcoolismo, epilepsia, Doença de Chagas, doença reumática, neoplasia,

convalescença de AVC, convalescença de infarto”.

Somaram‐se todos os atendimentos citados acima para os profissionais em saúde das

ESFs ou da equipe de apoio, de toda a série histórica. Dividiu‐se por doze e encontrou‐se a

média mensal de atendimentos de demanda espontânea. Foram considerados esses

atendimentos por não se encaixarem em nenhuma outra ação programática, mesmo


70

aquelas não analisadas na pesquisa, tais como controle da tuberculose, eliminação da

hanseníase, saúde do idoso, saúde mental.

Para a obtenção do total das ações programáticas, somou‐se a média mensal de todas as

ações programáticas consideradas na pesquisa, por profissional de saúde.

Observe‐se que o cálculo do percentual foi realizado sobre a média mensal do total de

atendimentos realizados pela unidade básica de saúde.

d) Média de consulta mensal prevista e realizada para o pré‐natal

Estimou‐se a população de gestantes da área de abrangência de cada ESF, utilizando‐

se o parâmetro de 3% do total das mulheres, segundo o proposto pelo Ministério da Saúde

e, adotado igualmente, pela SMSA‐BH (BRASIL, 2006; BELO HORIZONTE, 2006).

Do total de gestantes, 85% seriam de baixo risco, e correspondem à demanda de pré‐

natal das ESFs, e 15% seriam de risco elevado, e correspondem à demanda do ginecologista

da Equipe de apoio. Para estimar a quantidade mensal de consultas a serem realizadas, que

é diferente da quantidade de pessoas, foi preciso fazer um ajuste matemático que

expressasse a demanda mensal de atendimento às gestantes da área. Assim, multiplicou‐se

a estimativa de mulheres grávidas pelo número previsto de consultas anuais (seis) e dividiu‐

se o valor por 12 para obter o valor mensal. Esse procedimento foi realizado sempre que o

número de consultas anuais recomendado foi superior a uma.

• Consultas de pré‐natal realizadas: selecionou‐se a variável “motivo de

atendimento: pré‐natal no primeiro, segundo e terceiro trimestres”, por profissional de

saúde (médico e enfermeiro das ESFs e ginecologista da equipe de apoio). Dividiu‐se o valor

por 12, e obteve‐se o valor mensal.

e) Média de consulta mensal prevista e realizada para o preventivo de câncer de mulheres

Para o cálculo da demanda de mulheres para a realização do preventivo de câncer

ginecológico, as informações disponíveis no FÊNIX/SMSA/BH eram incompatíveis com a faixa

etária requerida para o cálculo dos exames a serem realizados.

Diante dessa limitação, utilizou‐se a população total das UBSs para realização dos

cálculos. Com os parâmetros oficiais nacionais e locais (BRASIL, 2006; BELO HORIZONTE,


71

2006), estimou‐se que 4,4% da população geral sejam de mulheres de 35 a 49 anos, e que

40% das mulheres nessa faixa etária nunca fizeram exame citopatológico. O PSF seria

responsável pela cobertura de 70% desse total, o enfermeiro assumiria a metade (50%), e o

médico generalista a outra metade. Das mulheres que já fizeram exame citopatológico, 50%

deveriam ser cobertos pelas ESFs, com a mesma distribuição de realização dos exames entre

o médico (50%) e o enfermeiro (50%). Estima‐se que a população feminina, entre 25 e 35

anos, e entre 49 e 60 anos, corresponda a 11,49% da população geral. O Saúde da Família

cobriria 50% dessa parcela, sendo que o enfermeiro assumiria metade (50%), e o médico

generalista, a outra metade.

• Consultas realizadas para preventivo CA: selecionou‐se a variável “motivo de

atendimento: coleta de material cérvico‐uterino”, por profissional de saúde (médico e

enfermeiro das ESFs e ginecologista da Equipe de apoio). Dividiu‐se o valor por 12, e obteve‐

se o valor mensal.

f) Média de consulta mensal prevista e realizada ao usuário com hipertensão arterial

Estimou‐se a população de hipertensos da área de abrangência das UBSs, utilizando‐

se o parâmetro de 22% da população, com idade acima ou igual a 40 anos, conforme

recomendações oficiais (BRASIL, 2006; BELO HORIZONTE, 2006). Prevê‐se que 80% dessa

demanda sejam acompanhados nas UBSs; assim, adotou‐se a população referente a esses

80% como base de cálculo. Para realizar a previsão do número de consultas, de acordo com

essa demanda, calcularam‐se 6 consultas ao ano, para cada usuário hipertenso,

considerando‐se que duas são de responsabilidade do médico generalista e 4 do enfermeiro.

Duplicou‐se o número de usuários estimados por 6 e dividiu‐se esse montante por doze,

obtendo‐se o número previsto de consultas mensais a serem realizadas pelas ESFs nas UBSs.

• Consultas realizadas a usuários hipertensos: selecionou‐se a variável “motivo

de atendimento: hipertensão”, por profissional de saúde (médico e enfermeiro da ESF e

clínico da equipe de apoio). Dividiu‐se o valor por 12, e obteve‐se o valor mensal.


72

g) Média de consulta mensal prevista e realizada à criança

Considerou‐se a população menor de 1 ano, cadastrada nas UBSs analisadas.

Recomenda‐se que sejam realizadas, no mínimo, 8 consultas anuais para cada criança menor

de um ano, das quais, duas pelo generalista, duas pelo pediatra e quatro pelo enfermeiro.

Identificou‐se o número de crianças menores de um ano, cadastradas na área. A base de

cálculo da demanda de consultas previstas e realizadas para as crianças foi o cadastro da

ESF, e não uma estimativa com base em dados populacionais, como nos itens anteriores.

Para a previsão do número de consultas a serem realizadas, multiplicou‐se o total de

crianças das UBSs por 8, referente ao número de consultas anuais, e dividiu‐se por doze, a

fim de obter‐se a média mensal.

• Consultas de acompanhamento ao crescimento e desenvolvimento realizadas:

selecionou‐se a variável “motivo de atendimento: puericultura”, por profissional de saúde

(médico e enfermeiro das ESFs e pediatra da Equipe de apoio). Dividiu‐se o valor por 12, e

obteve‐se o valor mensal.

Observa‐se que o percentual foi calculado tendo como base o total de atendimentos

de cada ação programática.


73

Quadro 3

Referências metodológicas utilizadas na avaliação da oferta dos serviços das Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009

Indicadores de avaliação Conceitos utilizados Procedimentos operacionais e fontes de informação Parâmetros oficiais6 ‐ População coberta pelo PSF das UBSs;

‐ Cobertura populacional da Equipes Saúde da Família (ESFs).

‐ Identificação da área de abrangência de cada ESF das EBS. Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

Cada ESF deve oferecer serviços a uma população de 3500 a 4000 pessoas (BRASIL, 2006a).

7 ‐ Número de consultas médicas por habitante/ano da UBS;

‐ Cobertura populacional de consultas médicas anual por habitante.

‐ Identificou‐se o número total de consultas médicas anuais da UBS; dividindo‐o,depois, pela população total da área de abrangência da UBS. Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

1 consulta médica por habitante ao ano (BRASIL, 2002).

8 ‐ População adstrita da UBS com e sem ESF;

‐ Cobertura populacional de serviços de atenção básica.

‐ Identificou‐se a população total da área de abrangência das UBS completamente e parcialmente cobertas pelo PSF. Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

‐ 1 UBS sem PSF para cada 30.000 habitantes, em grandes centros urbanos (BRASIL, 2006a); ‐ 1 UBS com PSF para cada para cada 12.000 habitantes, em grandes centros urbanos (BRASIL, 2006a).

9 ‐ Comparação da produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de apoio, por UBS, em relação ao recomendado pelas diretrizes da SMSA‐BH; 10 ‐ Análise comparativa entre a produção de atendimentos de demanda espontânea e das ações programáticas das ESFs e da equipe de

‐Média mensal de atendimentos totais realizados por profissionais da ESF e equipe de apoio nas UBSs.

‐ Nº total de atendimentos realizados pela UBS (ações programáticas e demanda espontânea), período out./2008 à out./2009, dividido por 12 (ano). Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

‐A SMSA‐BH recomenda que a ESF destine 25% das atividades para o acolhimento (atendimento da demanda espontânea) e que o restante seja dedicada às demais ações da ESF(BELO HORIZONTE, 2008). ‐As equipes de apoio oferecem retaguarda para as ações da ESF, inclusive na realização das ações programáticas (BELO HORIZONTE, 2008).

‐ Média mensal de atendimentos de ação programática realizados por profissionais da ESF e equipe de apoio nas UBSs.

‐ Nº de ações programáticas realizadas (“motivo de atendimento:pré‐natal no primeiro, segundo e terceiro trimestres; puericultura, faixa etária menor de 1 ano; coleta de material citopatológico; hipertensão”), por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12 (ano). Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

‐Média mensal de atendimentos de

‐ Nº de atendimentos à demanda espontânea (“motivo de atendimento –outros, quadro agudo, doença respiratória,


74

apoio, por UBS, com a utilização dos serviços informada pelos usuários no momento do survey;

demanda espontânea. diarreia aguda, parasitose intestinal, etc.,”), por médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF, período out./2008 à out./2009, dividido por 12. Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

‐ Procedimentos de demanda espontânea utilizados pelos usuários nas UBSs.

‐ Nº total de consultas médicas, acolhimentos e consultas de retorno informadas pelo usuário no survey. Fonte: Dados da pesquisa, 2008.

‐ Procedimentos de ações programáticas utilizados pelos usuários nas UBSs.

‐ Nº total de procedimentos de ação programática informada pelo usuário no survey.


11 ‐ Análise comparativa entre a demanda prevista pelos parâmetros de programação para a atenção básica e os atendimentos realizados dentro das ações programáticas de saúde da criança, mulher e adulto, por ESF e equipe de apoio, nas UBSs;

‐ Média de consulta mensal prevista e realizada para o pré‐natal, por profissional da ESF e equipe apoio nas UBS.

‐ Nº consultas previstas às gestantes, referente a 3% das mulheres cadastradas na área de abrangência das ESF e da UBS, multiplicado por 6 (consultas anuais), dividido por 12 (ano); ‐ Nº consultas realizadas, referente ao “motivo de atendimento: pré‐natal no primeiro, segundo e terceiro trimestres”, por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12.

‐ Saúde da Criança: 8 consultas anuais, sendo 2 para o médico generalista, 2 para o pediatra e 4 para o enfermeiro da ESF (BELO HORIZONTE, 2008); ‐ Saúde da Mulher ‐ Pré‐natal (BELO Horizonte, 2008; BRASIL, 2006b): estima‐se que 85% das gestantes da área de abrangência da ESF sejam de baixo risco. Recomenda‐se que o pré‐natal dessas mulheres seja realizado pelo PSF (6 consultas, 3 com enfermeiro, 3 com médico). Os outros 15% das gestantes seriam de risco elevado, cujo pré‐natal deve ser realizado pelos médicos de apoio (ginecologista e, ou obstetra, 7 consultas); ‐ Saúde da mulher – Preventivo de Câncer (BELO Horizonte, 2008; BRASIL, 2006b): PSF: cobertura de 70% das mulheres entre 25 e 35 anos, e 50% daquelas entre 25 e 35, e 49 e 60 anos. Cada profissional, médico e enfermeiro da ESF, realizam o exame em 50% dessa demanda. ‐ Saúde do Adulto – Controle da Hipertensão (BRASIL, 2006b): 80% da demanda estimada precisam de

‐ Média de consulta mensal prevista e realizada ao usuário com hipertensão arterial, por profissional da ESF e equipe apoio.

‐ Nº de consultas a usuários hipertensos acima de 40 anos, referente a 22% da população cadastrada na área de abrangência das ESF e da UBS, multiplicados por 6 (consultas anuais), divididos por 12 (ano); ‐ Nº referente ao “motivo de atendimento: hipertensão”, por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12.

‐ Média de consulta mensal prevista e realizada para o preventivo de câncer de mulheres, por profissional da ESF e

‐ Nº de preventivos de CA a mulheres, na faixa etária de 25 a 49, referente a 4,4% da população cadastrada na área de abrangência das ESF e da UBS, divididos por 12 (ano); ‐ Nº de preventivos de CA a mulheres, na faixa etária entre 25 e 35 anos, e entre 49 e 60 anos, referente a


75

equipe de apoio. 11,4% da população cadastrada na área de abrangência das ESF e da UBS, divididos por 12 (ano); ‐ Nº consultas para prevenção do CA às mulheres (“motivo de atendimento: coleta de material citopatológico”), por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12 (ano).

acompanhamento pelo PSF, realizando 6 consultas ao ano, sendo 2 do médico e 4 do enfermeiro da ESF.

‐ Média de consulta mensal prevista e realizada às crianças menores de 1 ano, por profissional da ESF e equipe apoio.

‐ Nº de consultas previstas às crianças menores de 1 ano, cadastradas pela ESF e UBS, multiplicado por 8 (consultas anuais), dividido por 12 (ano). ‐ Nº de consultas realizadas a crianças menores de 1 ano: “motivo de atendimento: puericultura, faixa etária menor de 1 ano”, por profissionais de saúde (médicos de apoio, generalistas e enfermeiros da ESF), período out./2008 à out./2009, dividido por 12 (ano).

Fonte: elaboração própria, 2009


76

4.6 Triangulação de métodos e técnicas

Ao término de cada uma das etapas da pesquisa, procedeu‐se à complementaridade

das informações e dos métodos obtidos. Assim, o resultado sobre a utilização das UBSs e das

UPAs nas entrevistas com os usuários subsidiou boa parte das discussões nos grupos focais

dos profissionais em saúde. Problematizou‐se como a organização do trabalho nas UBSs

explicaria os cenários delineados, e aprofundou‐se no desvelamento das distintas formas de

realizar as ações de saúde nas UBSs. Com o fechamento e a síntese dos resultados,

realizaram‐se a análise comparativa da utilização informada pelo usuário, dos

procedimentos ofertados pelas UBSs (mediante a análise dos bancos de dados secundários),

bem como as especificidades dos grupos focais que explicaram o panorama da oferta e

utilização dos serviços.

Deu‐se o fechamento da pesquisa com um grupo de discussão com 7, dos 10 gestores

das UBSs, que ratificaram a consonância dos dados com a realidade dos serviços. Essa fase

constitui‐se, igualmente, um retorno das informações aos sujeitos, requisito importante em

pesquisas avaliativas com enfoques emergentes, críticos e dialéticos (BOSI e MERCADO,

2006).

4.7 Aspectos éticos

A garantia de anonimato e sigilo sobre a origem das informações foi preservada. Os

sujeitos foram esclarecidos quanto às formas de divulgação dos resultados em publicações

com fins científicos, com a garantia de jamais serem citados nomes ou qualquer outra forma

de identificação. Elaborou‐se um documento em duas vias, denominado “Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido” (Apêndice E), com as informações pertinentes à

pesquisa, assinado pelos entrevistados e pesquisadores. O estudo foi aprovado pelos

Comitês de ética em pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais, Parecer n ETIC

053/06 (Anexo A), e Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte, protocolo 19/2006

(Anexo B).


77

5 RESULTADOS E DISCUSSÕES

5.1 Utilização dos serviços de atenção básica e urgências pelo usuário

Conforme descrito na metodologia, averiguou‐se a utilização dos serviços de saúde

pelos usuários das UBSs e UPAs do SUS/BH, de forma a caracterizar‐se a demanda aos

serviços de atenção básica e de urgências do sistema de saúde de Belo Horizonte do ponto

de vista do perfil socioeconômico, do problema de saúde referido, dos principais

procedimentos realizados, formas de acesso e de utilização, bem como a racionalidade na

escolha do serviço de saúde. As 993 entrevistas foram realizadas com usuários que, ao

término do atendimento, aceitassem participar da pesquisa, com base em escolha aleatória

e obedecendo aos preceitos éticos em pesquisa.

Os resultados foram estruturados em três blocos, descritos a seguir. No primeiro

abordam‐se o perfil socioeconômico e a procedência dos usuários; no segundo analisam‐se o

problema de saúde referido e o acesso aos serviços, no terceiro discrimina‐se a

racionalidade do usuário na escolha dos serviços de atenção básica e de urgência.

Sempre que possível, serão analisados, comparativamente, os usuários das UBSs e das

UPAs, uma vez que se pretendeu testar a hipótese que não há diferença significativa nos

procedimentos realizados nesses serviços, e que prevalecem as consultas médicas básicas e

os procedimentos de enfermagem. Entende‐se que a duplicação de ações básicas de saúde é

inadequada à proposta de reorganização do SUS, a qual prevê a resolução dos problemas

básicos de saúde nas UBSs. A proporção de questionários aplicados foi de 69,0% nas UBSs24

e de 31% nas UPAs, segundo dinâmica de cada serviço.

5.1.1 Perfil socioeconômico e procedência do usuário

Do total de 993 usuários entrevistados, 94,4% residiam em Belo Horizonte e 5,6%

moravam em municípios metropolitanos.

No que se refere ao gênero, 73,2% do total dos entrevistados pertencem ao sexo

feminino e, 26,8% ao masculino. A preponderância do sexo feminino pode ter sido

24 Neste estudo, os termos Unidade Básica de Saúde (UBS) e Centro de Saúde (CS) são considerados sinônimos.


78

influenciada pelo período de dias úteis e horário comercial em que foi realizada a pesquisa,

embora a literatura aponte que as mulheres são as que mais utilizam os serviços de saúde,

até certa idade (RIBEIRO et al., 2006; PINHEIRO et al., 2002). Quanto à faixa etária, observa‐

se uma concentração na faixa de 21 a 40 anos de idade; portanto, a população

economicamente ativa foi a que mais demandou atendimento nos serviços de saúde em

Belo Horizonte.

Dos participantes, 38,3% não tinham concluído o ensino fundamental, seguidos dos

27,7%, que concluíram o ensino médio. Quanto ao local de trabalho, 91,5% dos

entrevistados trabalham na capital mineira.

Quando se agregam os entrevistados, sem escolaridade e os que não concluíram o

ensino fundamental, alcança‐se a porcentagem de 44,2% da amostra, o que aponta a notória

baixa escolaridade dos usuários do SUS/BH.

A empregabilidade é bastante diversificada e composta por empregados (33,8%),

seguida de desempregados com ocupações não remuneradas (33,2%), inativos (17,0%) e

subempregados (16,1%). A renda dos entrevistados variou de um a três salários mínimos

(53,84). Muitos não têm plano de saúde (69,6%) e quando alguns membros da família o

possuem, o índice não passa dos 25,9%.

Com exceção do local de residência, de trabalho e da empregabilidade, não há maiores

diferenças no perfil do usuário que utiliza os serviços públicos de saúde de Belo Horizonte. O

percentual de usuário das UPAs, que não mora na capital, é de 17,49 % e o das UBSs, de

0,3%. No item empregabilidade, as pessoas entrevistadas nos serviços de urgência (43,8%)

aparecem mais bem colocadas que as da atenção básica (29,2%), conforme Tabela 3.


79

Tabela 3 ‐ Perfil dos usuários das Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, por sexo, idade, renda, escolaridade, situação empregatícia, residência, local de trabalho e plano de saúde, dezembro de 2008

SEXO Usuário da UBS Usuário da UPA

N % N %

Masculino 162 24 100 33 Feminino 512 76 203 67TOTAL 674 100 303 100

IDADE Usuário da UBS Usuário da UPA

N % N %

11 a 20 72 11 29 9,6

21 a 30 175 26 96 31,7

31 a 40 132 20 69 22,8

41 a 50 113 17 51 16,8

51 a 60 89 13 25 8,3

61 a 70 63 9 16 5,3

Acima de 71 30 4 17 5,6

TOTAL 674 100 303 100

RENDA FAMILIAR Usuário do CS Usuário da UPA

N % N %

Até R$ 415,00 110 16,32 64 21,12

De R$ 416,00 a R$ 1245,00 369 54,75 157 51,82

De R$ 1246,00 a R$ 2075,00 99 14,69 49 16,17

Acima de R$ 2076,00 41 6,08 17 5,61

Sem rendimentos 6 0,89 5 1,65

Não declarada 49 7,27 11 3,63

TOTAL 674 100 303 100

ESCOLARIDADE Usuário da UBS Usuário da UPA

N % N %

Sem Escolaridade 41 6,08% 17 5,61

Fundamental Incompleto 271 40,21% 103 33,99

Fundamental Completo 83 12,31% 38 12,54

Médio Incompleto 70 10,39% 38 12,54

Médio Completo 183 27,15% 88 29,04

Até Ensino Superior 26 3,86% 19 6,27

TOTAL 674 100% 303 100% (Continua)


80

Tabela 3 ‐ Perfil dos usuários das Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, por sexo, idade, renda, escolaridade, situação empregatícia, residência, local de trabalho e plano de saúde, dezembro de 2008

(Conclusão)

SITUAÇÃO EMPREGATÍCIA Usuário do CS Usuário da UPA

N % N %

Empregado 197 29,23 133 43,89

Subempregado 114 16,91 43 14,19

Sem renda 238 35,31 86 28,38

Inativo 125 18,55 41 13,53

TOTAL 674 100 303 100

LOCAL DE RESIDÊNCIA Usuário do CS Usuário da UPA

N % N %

BH 672 99,7 250 82,51

Fora de BH 2 0,3 53 17,49

TOTAL 674 100 303 100

LOCAL DE TRABALHO Usuário do CS Usuário da UPA

N % N %

BH 278 41,2 158 52,15

Fora de BH 18 2,7 17 5,61

Não se Aplica 378 56,1 128 42,24

TOTAL 674 100 303 100

PLANO DE SAÚDE Usuário do CS Usuário da UPA

N % N %

Sim, toda família 31 4,6 13 4,29

Sim, alguns membros 171 25,4 82 27,06

Não 472 70,0 208 68,65

TOTAL 674 100 303 100


Analisando‐se os dados da Tabela 3, não se observa diferença significativa entre o

grupo de homens e de mulheres quanto à escolaridade (x²= 4,404; gl= 5; p=,493) e idade (x²=

10,791; gl= 6; p=,095), mas há diferença significativa entre o grupo de homens e de

mulheres, quanto à renda familiar (x²=72,878; gl=5; p<,000), à ocupação (x²=103,422; gl=3;

P<,000), ao local de trabalho (x²=70,838; gl=2; p<,000) e a possuir plano de saúde

(x²=11,289; gl=2; p<,004).

Os homens demandam mais serviços de saúde, na faixa etária de 11 a 30 anos

(77,8%) em relação às mulheres (55,0%). Na faixa de idade de 31 a 40 anos, a situação


81

inverte‐se, com maior demanda por serviços realizada pelas mulheres (27,1%) em relação

aos homens (10,8%).

Em geral, os usuários das UBSs e das UPAs do SUS/BH têm baixa escolaridade (50%) e

variadas formas de inserção no mercado de trabalho: predominam mulheres com vínculo

empregatício (52,2%) e homens sem renda (42,0%), os quais estão predominantemente na

faixa etária economicamente ativa de 21 a 30, residindo na própria cidade de Belo Horizonte

(94%), embora 17,5% dos usuários que utilizam as UPAs morem na região metropolitana da

cidade. Além disso, a presença maciça das mulheres na utilização dos serviços de saúde

corrobora outros estudos, que consideram a mulher como principal protagonista do cuidado

familiar, e cujo aumento dos níveis de autonomia, politização e escolaridade repercutiriam

favoravelmente na diminuição das iniquidades sociais (DEMO, 2003. PNUD, 2007).

5.1.2 Problema de saúde referido pelo usuário e acesso aos serviços de saúde

Nesse item, caracterizaram‐se o motivo da procura aos serviços, o problema de saúde

referido pelo usuário, o tempo que levou para ser completamente atendido, bem como os

procedimentos realizados, classificados em atenção básica e, ou de média complexidade.

Para dimensionar o acesso aos serviços, utilizaram‐se as variáveis transporte,

procedimentos realizados, tempo de deslocamento e de atendimento. A análise dessa

categoria empírica, assim como da racionalidade do usuário na procura ao serviço, foi

norteada pela seguinte questão: os problemas de saúde que o usuário leva às UPAs

poderiam, em tese, ser resolvidos nas UBSs?

A discussão buscou relacionar, sempre que possível, as diferenças entre os

respondentes das UBSs completa ou parcialmente cobertas pelo PSF25, com aqueles das

UPAs.

Em relação ao tempo de deslocamento, 94,1% dos usuários das UBSs gastam menos

de 30 minutos para se deslocarem. Esse é o tempo que se leva, em média, para se chegar às

UPAs (77,6%), sendo esse valor altamente significativo (x²= 162,350; gL= 3; sendo p<0,0001).

25 Para as UBSs completamente cobertas pelo PSF, utiliza‐se a denominação (UBS‐PSF), para aquelas que não são totalmente cobertas pela estratégia, denominou‐se UBSs‐parcial.


82

As pessoas vão às UBSs, principalmente, a pé (85%) ou, de ônibus, van, lotação, táxi

(7,9%), de veículo particular (5,9%;), de moto (1% ) ou, ainda, de “carona” (0,2%). Nas UPAs,

essa proporção inverte‐se: utilizam‐se, principalmente, do transporte público (43,6%), do

veículo particular (23,4%), da caminhada (15,5%), da ambulância do Serviço de Atendimento

Móvel de Urgência (SAMU) (9,2% ), da “carona” ou da moto (8,3%) para chegar ao destino.

Observou‐se diferença significativa entre os grupos tanto para o tempo (x²= 39,09; gL= 1;

sendo p<0,000), quanto para a forma de deslocamento (x²= 401,712; gL= 2; p<0,000).

(Tabela 4).

Tabela 4 ‐ Tempo e meio de transporte utilizado para o deslocamento dos usuários às Unidades Básicas de Saúde e Unidades de Pronto‐atendimento, em Belo Horizonte, dezembro de 2008

TEMPO DESLOCAMENTO Usuário da UBS Usuário da UPA

N % N % Menos de 30 min 634 94,1 235 77,6 de 31 min a 1h 36 5,3 52 17,2 TOTAL 670 99,4 287 94,8 de 1h a 2h 4 0,6 11 3,6 mais de 2h 5 2,0

MEIO DE TRANSPORTE Usuário da UBS Usuário da UPA

N % N %

Ônibus/ Van/ Lotação/ Táxi 53 7,9 132 43,6

Veículo Particular / Carona 41 6,1 90 29,7 A pé 573 85,0 47 15,5 Ambulância/ SAMU 28 9,0 Moto 7 1,0 6 2,0 TOTAL 674 100 301 89


Quando se compara o problema de saúde referido pelos usuários, nas UBSs

completamente (UBS‐PSF) e, parcialmente, cobertas pelo PSF (UBSs‐parcial), com o

problema referido pelos usuários nas UPAs, nota‐se que as afecções leves aparecem

preponderantemente nas urgências (57,4%). Apesar de serem passíveis de serem resolvidas

na atenção básica, tais enfermidades são a segunda causa, tanto nas UBSs tradicionais

(30,9%), quanto naquelas completamente cobertas pelo PSF (27,4%). Nesses locais, as

consultas de retorno aparecem como principal demanda por atendimento (40,3% UBS‐

parcial, 33,3% UBS‐PSF) e as ações programáticas ocupam a terceira posição (22,6% UBS

parcial, 28,5% UBS‐PSF).


83

Nota‐se que essa diferença é bastante significativa na comparação de frequências (p<

0,000). Importa observar que as UBSs parcialmente cobertas pelo PSF atendem

proporcionalmente mais usuários com afecções leves (30,9%) do que aquelas,

completamente, organizadas pelas diretrizes do Saúde da Família (27,4%); esse fato é,

estatisticamente, significativo ( p< 0,000).

Como pode ser verificado na Tabela 5, a consulta médica básica e o procedimento de

enfermagem são os principais atendimentos realizados em todos os serviços investigados,

independentemente do nível de complexidade do SUS. As consultas básicas aparecem em

primeiro lugar (UPAs: 67,3%; UBS‐parcial: 66,1%; UBS‐PSF: 62,0%), seguidas dos

procedimentos de enfermagem (UPAs: 31,0%; UBS‐parcial: 27,4%; UBS‐PSF: 28,9%) sem

diferença estaticamente significante entre as frequências (consultas, p< 0,266; enfermagem,

p< 0,711).

Tabela 5 ‐ Problema de saúde e procedimentos utilizados pelos usuários das Unidades Básicas de Saúde completas, ou parcialmente cobertas pelo Programa de Saúde da Família, e das Unidades de Pronto‐atendimento, de Belo Horizonte, dezembro de 2008

Problema de Saúde Usuário de UBS Parcial PSF

Usuário de UBS Completamente PSF

Usuário da UPA

N % N % N % Consultas de retorno 50 40,3 134 33,5 1 0,3

Afecções leves* 34 27,4 170 30,9 174 57,4

Ações programáticas/ Controle de agravos**

28 22,6 157 28,5 1 0,3

Afecções moderadas a graves*** 8 6,5 19 3,5 66 21,8

Acidente/ lesão/ gravidez alto risco

3 2,4 12 2,2 54 17,8

Outros 1 0,8 8 1,5 7 2,3

Procedimentos Realizados Usuário de UBS Parcial PSF


Usuário da UPA

N % N % N %

Consulta médica 82 66,1 341 62,0 204 67,3

Classificação de risco/ Acolhimento

22 17,7 123 22,4 124 40,9

Procedimentos de enfermagem 84 27,4 159 28,9 94 31,0

Consultas de enfermagem 3 2,4 33 6,0 21 6,9 Consulta odontológica/ Procedimentos odontológicos

9 7,3 20 3,6 3 1,0



84

Quanto aos demais procedimentos realizados nos usuários da UPA, aqueles

destinados à diagnose‐terapia, como o diagnóstico por imagem (30,s%) e os exames de

patologia clínica (33%), são preponderantes e seguidos da consulta com especialistas

(27,40%), conforme a Tabela 6.

Tabela 6 ‐ Procedimentos de média complexidade utilizados pelos usuários das Unidades de Pronto‐atendimento, em Belo Horizonte, dezembro, 2008

Procedimentos de Média Complexidade N % Diagnóstico por imagem 77 37,0%

Exames de patologia clínica / Anatomapatologia 63 30,2%

Consulta médica com especialista 57 27,4%

Procedimentos traumato‐ortopédicos 6 2,8%

Procedimentos ambulatoriais especializados / Ações especializadas em Odontologia***/ Outros

5 2,4%


Perguntado se conhecia o PSF, o usuário, em sua maioria, afirmou que não,

independentemente, de estar em uma UBS parcialmente coberta (76,6%), totalmente

coberta pelo PSF (72,7%) ou em uma UPA (70,3%), não havendo diferença estatisticamente

significativa entre as frequências (p< 0,406). Porém, quando inquirido, se algum profissional

daquele serviço conhecia sua família, a resposta variou significativamente (p< 0,000).

Nos serviços com total cobertura do PSF, a resposta foi afirmativa em 70,4% dos

casos. Nas UBSs‐parcial a resposta aparece em 52,4% das falas e nas UPAs, como esperado,

apenas 8,6% responderam sim (Tabela 7).


85

Tabela 7 ‐ Conhecimento referido pelo usuário sobre o Programa de Saúde da Família, por serviço de

saúde, Belo Horizonte, dezembro de 2008

USUÁRIO CONHECE O PSF Usuário da UBS

Parcial Usuário da UBS

Completamente PSF Usuário da UPA

N % N % N %

SIM 29 23,4 150 27,3 90 29,7

NÃO 95 76,6 400 72,7 213 70,3

TOTAL 124 100 550 100 303 100

PROFISSIONAL CONHECE A FAMÍLIA DO USUÁRIO?

Usuário da UBS Parcial

Usuário da UBS Completamente PSF

Usuário da UPA

N % N % N % SIM 65 52,4 387 70,4 26 8,6 NÃO 59 47,6 163 29,6 277 91,4 TOTAL 124 100 550 100 303 100

QUEM CONHECE A FAMÍLIA DO USUÁRIO?

Usuário da UBS Parcial

Usuário da UBS Completamente PSF

Usuário da UPA

N % N % N % ACS 48 38,70 346 62,90 Enfermeiro 15 12,10 52 9,50 12 4,0 Médico 14 11,30 36 6,50 12 4,0

Técnico de Enfermagem 5 4,00 25 4,50 9 3,0

Odontólogo/ACD/THD Outro

4 3,1 9 1,6 2 0,7


O agente comunitário de saúde (ACS) é citado como quem mais conhece a família do

entrevistado (38,7%: UBS‐parcial; 62,9%: UBS‐PSF), seguido do profissional enfermeiro

(12,1%: UBS‐parcial; 9,5%: UBS‐PSF) e médico (11,3%: UBS‐parcial; 6,5%: UBS‐PSF).

A opinião do usuário, sobre o atendimento recebido varia, a depender do serviço de

saúde em que ele se encontra (Tabela 8). Em geral, nas UBS, os usuários avaliam que os

profissionais ouvem mais seu problema de saúde (UBS‐parcial: 95,2%; UBS‐PSF: 91,5%;

UPAs: 88,8%); perguntam sobre as condições da sua vida (UBS‐parcial: 29%; UBS‐PSF: 32,2%;

UPAs: 12,2%) e, que a maioria desses profissionais orienta sobre os cuidados com a saúde

(UBS‐parcial: 79,8%; UBS‐PSF: 76,2%; UPAs: 66%). Nas UBSs‐PSFs, as respostas sobre a

resolução dos problemas buscados é superior aos demais locais onde se coletaram os dados

(UBS‐parcial: 37,1%; UBS‐PSF: 82,5%;UPA: 67,7%). Em contrapartida, os profissionais da UPA

orientam o usuário, com maior frequência (39,3%), a procurar por outro serviço (Tabela 9):

em geral, o PSF (30,4%), com diferença significativa (p< 0,000).


86

Tabela 8 ‐ Opinião do usuário sobre a conduta dos profissionais no momento do atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto Atendimento, Belo Horizonte, dezembro de 2008

CONDUTA Usuário de UBS Parcial


Usuário da UPA

N % N % N % ‐Ouviu e compreendeu bem o problema de saúde

118 95,2 503 91,5 269 88,8

‐Perguntou sobre as condições de vida e saúde da família

36 29,0 137 32,2 37 12,2

‐Orientou sobre o tratamento e cuidado para com a saúde

99 79,8 419 76,2 200 66,0

‐Pediu sua opinião sobre os tratamentos e cuidados prescritos

27 21,8 127 23,1 36 11,9

‐Resolveu o problema de saúde 108 37,1 454 82,5 205 67,7

‐Orientou a procurar outro serviço de saúde

14 11,3 73 13,3 119 39,3


Tabela 9 ‐ Tipo de serviço de saúde que o usuário foi orientado a

procurar no momento do atendimento nas Unidades Básicas de Saúde e nas Unidades de Pronto‐atendimento, Belo Horizonte, dezembro de 2008

SERVIÇO DE SAÚDE Usuário de UBS Parcial


Usuário da UPA

N % N % N % PSF/ UBS/ Centro de Saúde

2 1,6 8 1,5 92 30,4

UPA 4 3,2 7 1,3 3 1,0

Hospital 2 1,6 14 2,5 16 5,3

Outros 6 4,8 44 8,0 8 2,6 TOTAL 14 11 73 13 119 39 Fonte: Dados da pesquisa, 2008.

O tempo é um fator importante para o acesso ao serviço, seja o que o usuário levou

para ser completamente atendido, seja o que precisou esperar para conseguir a consulta

médica de que precisava.

Na fala da maioria dos respondentes, as UBSs conseguem, na maioria dos casos

(76%), atendê‐los em até 2 horas, enquanto nas UPAs, o atendimento completo se dá, nesse

tempo, em 50,8% dos casos. Nesses locais, é relativamente comum uma espera superior a 4

horas (29%), mais rara nas UBSs (3,1%). Porém, os entrevistados afirmam conseguir, mais

rapidamente, a consulta médica de que precisam nas urgências, esperando até 4 horas em


87

81,8% das falas. Nas UBSs, essa espera é comum para apenas 29,4 % dos casos. Ao contrário,

nas UBSs, o usuário espera mais de um dia pela consulta que foi buscar (52,4%), o que

dificilmente ocorre na UPA (2,6%). A comparação entre as respostas mostrou‐se

estatisticamente significativa (p< 0,000) (Tabela 10).

Tabela 10 ‐ Tempo que o usuário levou para ser completamente atendido e para conseguir a consulta médica de que precisa, por locais de entrevista, Belo Horizonte, dezembro de 2008

TEMPO DE ATENDIMENTO Usuário da UBS Usuário da UPA

N % N % Menos de 30 min 204 30,3 40 13,2 De 31 min a 1 hora 136 20,2 61 20,1 De 1 a 2 horas 172 25,5 53 17,5 De 2 a 4 horas 141 20,9 61 20,1 Mais de 4 horas 21 3,1 88 29,0 TOTAL 674 100 303 100%

TEMPO DE ESPERA PELA CONSULTA MÉDICA Usuário da UBS Usuário da UPA

N % N % Menos de 4 horas 198 29,4 248 81,8 De 4 a 12 horas 85 12,6 36 11,9 De 12 a 24 horas 10 1,5 8 2,6 De 1 a 3 dias 78 11,6 2 ‐ De 3 a 5 dias 27 4,0 1 ‐ Uma semana 58 8,6 15 dias 54 8,0 Até 1 mês 76 11,3 Mais de um mês 59 8,8 Não sabe informar 29 4,3 8 2,6 TOTAL 674 100 303 100 Fonte: Dados da pesquisa, 2008.

Em geral, a demanda que chega aos serviços de atenção básica e de urgência do SUS‐

BH é decorrente de consultas médicas básicas (UBS‐parcial: 66,1%; UBS‐PSF: 62%; UPA:

67,3%), seguida de procedimentos de enfermagem (UBS‐parcial: 27,4%; UBS‐PSF: 28,9%;

UPA: 31,0 %).

Na UPA, esses atendimentos são motivados por afecções leves, na maioria dos casos

(UPA: 57,4%; UBS‐parcial: 27,4%, UBS‐PSF: 30,9%), que poderiam, em tese, ser resolvidos na

atenção básica. Tendo em vista que as consultas médicas e os procedimentos de

enfermagem são procedimentos comuns às UBSs, na maioria dos casos, tais achados

indicam que a oferta de atenção básica em Belo Horizonte é suficiente, em termos de

cobertura populacional e acesso geográfico. Porém, tal oferta não tem sido capaz de

organizar melhor os fluxos de atendimento às urgências, que apresentam certa agilidade no


88

pronto‐atendimento. É provável que esse seja um fator decisivo para o usuário, que prefere

esperar um pouco mais por atendimento na UPA, mas sair com a consulta médica e, um

eventual exame que foi buscar, que passar pelo itinerário previsto para ele na UBS. Nesses

locais, é comum ter que se dirigir mais de uma vez para conseguir o que precisa, na opinião

do usuário. Contraditoriamente, o usuário avalia ser melhor o atendimento recebido nas

UBSs que nas UPAs, inclusive no que se refere à resolubilidade do problema de saúde pelos

profissionais que o atenderam (UBS‐parcial: 37,1%; UBS‐PSF: 82,5%; UPA: 67,7%).

Esses resultados corroboram a hipótese inicial que motivou o survey e, levantam

questionamentos importantes para a organização dos serviços no sistema de saúde

existente em Belo Horizonte. Ao que parece, tanto as UBSs, quanto as UPAs realizam

praticamente o mesmo tipo de atendimento, restrito ao modelo tradicional de atenção

centrado na doença, no médico e no medicamento. Por outro lado, o fato de as UPAs serem

citadas como a principal porta de entrada para o usuário com gripe, tosse, conjuntivite ou

afecções agudas leves, contraria a proposta de reorganização do SUS pela atenção básica,

uma vez que essas enfermidades são passíveis de ser resolvidas nas UBSs.

Além disso, tal fato significa uma duplicação de ações, incoerente com a proposta de

integralidade e de hierarquização da assistência, e impacta significativamente os gastos

públicos em saúde. Desse modo, quando se realiza o teste estatístico de correlação de

spearmans’rho entre as variáveis problema de saúde e local de atendimento, observa‐se

significância elevada. Existe uma correlação importante entre gravidade do problema de

saúde, referido pelo usuário, e o local em que foi atendido (r=0,27 p<0,001). Esse resultado

indica que, quando a gravidade do problema varia, a complexidade do atendimento altera‐

se em 27%. Esses valores têm uma probabilidade muito pequena de acontecer ao acaso

(p<0,001). Ao que tudo indica, embora o usuário busque as urgências para problemas de

saúde simples, também as procura nos casos mais graves, conforme preconizado nas

diretrizes organizativas do SUS.

O problema de saúde, ou a causa que leva a pessoa a procurar atendimento nos

serviços de saúde, depende da morbidade, da gravidade e da necessidade sentidas pelo

próprio usuário. Esse julgamento sobre a necessidade de atendimento, que caracteriza a

demanda que chega aos serviços, é influenciado por vários fatores, como idade, sexo,

localização geográfica – que facilita ou não o acesso –, crenças, religião, condições


89

socioeconômicas, escolaridade, condições psicológicas, dentre outros (TRAVASSOS e

MARTINS, 2004).

Levando‐se em conta o baixo nível de informações que as pessoas têm para cuidar da

própria saúde, em especial aquelas de menor escolaridade, infere‐se que esse seja um fator

para a procura às UPAs, por problemas de saúde relativamente simples, o que configura um

desencontro entre a racionalidade do usuário e a acessibilidade dos serviços de saúde.

Como se verá no item a seguir, o descompasso entre a racionalidade do usuário e a

adequação dos serviços às necessidades de saúde identificadas na população, constitui um

desafio para ampliação do acesso aos serviços de saúde.

5.1.3 Racionalidade do usuário na utilização dos serviços de saúde

Na tentativa de explorar, quantitativamente, a racionalidade do usuário na procura

aos serviços de saúde, analisaram‐se questões sobre a necessidade de mentir o local de

residência, para ser atendido; o motivo da procura e da não procura de uma UBS, bem como

o porquê de dirigir‐se uma UPA. Verificou‐se, ainda, se a organização da oferta de atenção

básica do SUS‐BH influencia a utilização dos serviços de atenção básica e de urgência, pelos

usuários, de modo a complementar os itens anteriores dessa etapa da pesquisa.

Os usuários não costumam mentir sobre o local de residência para conseguir

atendimento (UBS: 95,2%; UPA: 94,0%). Pouco mais da metade dos entrevistados das UBSs e

a maioria dos que estavam nas UPAs informaram ter o hábito de procurar as emergências

ou os hospitais, quando precisam de atendimento (UBSs‐parcial: 51,6%; UBS‐PSF: 56,4%;

UPA: 84,2%), havendo diferença estatisticamente significativa (p<0,000).

O Centro de Saúde ou UBS é a primeira opção de atendimento para a grande maioria

dos usuários dos serviços de saúde e, para cerca da metade dos que utilizam as urgências

(UBS: 90,2%; UPA: 52,8%, sendo p<0,000).

Quanto ao motivo da procura pelo serviço de saúde, predominam como respostas a

proximidade da residência (UBSs‐parcial: 64,5%; UBS‐PSF: 64,4%; UPA: 44,2%), o fato de o

usuário ser cadastrado no mesmo (UBS‐PSF: 15,5%) ou, de ter sido encaminhado por outro

serviço, no caso das UPAs (12,2%), havendo diferença significativa entre as frequências

observadas (p<0,000), conforme se pode observar na Tabela 11.


90

Tabela 11 ‐ Motivo da procura pela Unidade Básica de Saúde ou pela Unidade de Pronto‐atendimento, referido pelo usuário, Belo Horizonte, dezembro de 2008

Motivos da procura

Usuário de UBS Parcial

Usuário de UBS Completamente

PSF

Usuário da UPA

N % N % N % É mais próximo da minha residência 80 64,5 354 64,4 134 44,2

É cadastrado nesse serviço 17 3,7 85 15,5 1 0,3

É o único existente 14 11,3 52 9,5 3 1,0

O serviço é melhor que o existente próximo à minha residência

11 8,9 36 6,5 28 9,2

Foi encaminhado formalmente do CS / UPA 0 0,0 7 1,3 12 4,0

Foi indicação / solicitação de outros serviços de saúde

0 0,0 6 1,1 37 12,2

Por decisão própria, da família ou de terceiros 0 0,0 4 0,7 11 3,6

Atendimento mais rápido 0 0,0 1 0,2 21 6,9

Porque o CS não resolve o problema de saúde 0 0,0 0 0,0 28 9,2


Em geral, o usuário costuma procurar a UPA, as emergências ou os hospitais, quando

considera que o problema de saúde é grave (UBSs‐parcial: 35,5%; UBS‐PSF: 37,8%; UPA:

46,2%); quando fica doente e a UBS não está aberta (UBSs‐parcial: 8,10%; UBS‐PSF: 12,5%;

UPA: 3,30%; sendo p<0,000) ou, quando avalia que a UBS não irá resolver seu problema de

saúde (UBSs‐parcial: 11,3%; UBS‐PSF: 11,1%; UPA: 17,8%; sendo p<0,017). O motivo de

procura às UBSs é, principalmente, para a realização de consultas médicas e de exames de

rotina (UBSs‐parcial: 90,3%; UBS‐PSF: 84,2%; UPA: 50,5%; sendo p<0,000); para aviar

medicações prescritas (UBSs‐parcial: 72,6%; UBS‐PSF: 68%; UPA: 34,7%; onde p<0,000), para

vacinação (UBSs‐parcial: 61,3%; UBS‐PSF: 63,5%; UPA: 30,7%; onde p<0,000) ou para

realização de ações programáticas de saúde (UBSs‐parcial: 59,7%; UBS‐PSF: 50,7%; UPA:

27%).

O motivo da não procura pelos Centros de Saúde, pelos usuários das UPAs, inclui o

julgamento da não resolução do problema de saúde (19,1%). Nesse caso, os usuários

consideram o atendimento lento (16,8%) ou não conseguem ser atendidos no mesmo dia

(10,2%), sendo significativa a diferença entre as frequências (p<0,000), como se constata nas

Tabelas 12 e 13.


91

Tabela 12 ‐ Situações em que o usuário procura a Unidade de Pronto‐atendimento e a Unidade Básica de Saúde, por locais de coleta, Belo Horizonte, dezembro de 2008

Situações em que procura as urgências



PSF Usuário da UPA

N % N % N %

Quando o problema de saúde é grave 44 35,5 208 37,8 140 46,2

Quando fica doente e o CS não está aberto 10 8,1 69 12,5 10 3,3

Quando avalia que o CS não vai resolver o problema

14 11,3 61 11,1 54 17,8

Para qualquer situação de doença, porque tem mais equipamentos e já faz os exames

1 0,8 11 2,0 18 5,9

Para qualquer problema de saúde 4 3,2 7 1,3 41 13,5

Pois confia no desempenho técnico dos profissionais

0 0,0 3 0,5 4 1,3

Situações em que procura a UBS



PSF Usuário da UPA

N % N % N %

Consultas e exames de rotina 112 90,3 463 84,2 153 50,5

Para pegar medicação prescrita 90 72,6 334 68,0 105 34,7

Vacinação 76 61,3 349 63,5 93 30,7

Realizar preventivo do CA ginecológico 22 17,7 122 22,2 26 8,6

Acompanhamento de hipertensão e diabetes 24 19,4 100 18,2 28 9,2

Solicitar encaminhamento para outro serviço e, ou especialidade

19 15,3 100 18,2 27 8,9

Para tratamento odontológico 26 21,0 53 9,6 14 4,6

Acompanhamento do CD das crianças 15 12,1 47 8,5 24 7,9

Participar de atividades educativas 6 4,8 43 7,8 11 3,6

Para acompanhamento pré‐natal 13 10,5 32 1,8 4 1,3

Reuniões do conselho de saúde local 1 0,8 3 0,5 1 0,3



92

Tabela 13 ‐ Motivos da não procura pela Unidade Básica de Saúde, por locais de coleta, Belo Horizonte, dezembro de 2008

Porque não procura a UBS



PSF

Usuário da UPA

N % N % N %

Não resolve meu problema de saúde 2 1,6 26 4,7 58 19,1

Atendimento muito lento 3 2,4 18 3,3 51 16,8

Não consegue atendimento no mesmo dia 2 1,6 15 2,7 31 10,2

Tem plano de saúde 3 2,4 11 2,0 11 3,6

Corro o risco de ir e voltar sem atendimento 0 0,0 5 0,9 16 5,3

Não existem os atendimentos que procuro 0 0,0 3 0,5 6. 2,0

O CS nunca está aberto no horário que preciso 0 0,0 1 0,2 4 1,3

O CS é mais distante de onde moro do que a UPA

0 0,0 0 0,0 6 2,0


Observou‐se que a grande parte das ações programáticas em saúde é utilizada em

maior percentual pelos usuários das UBSs parcialmente cobertas pelo PSF, se comparado

com aqueles das UBSs totalmente cobertas pela estratégia. Esse é o caso do

acompanhamento aos hipertensos e diabéticos (UBSs‐parcial, 19,4%; UBS‐PSF, 18,2%; sendo

p<0,001), do acompanhamento ao crescimento e desenvolvimento (CD) infantil (UBSs‐

parcial, 12,1%; UBS‐PSF, 8,5%) e da realização do pré‐natal (UBSs‐parcial, 10,5%; UBS‐PSF,

1,8%; p<0,000). Por sua vez, percebeu‐se maior utilização das atividades educativas pelos

usuários das UBS‐PSF (7,8%), em relação à UBS parcial (4,8%).

O julgamento acerca do seu problema de saúde e dos serviços, que podem solucioná‐

lo, é o principal motivo da escolha das pessoas, pelo hospital ou pelo centro de saúde.

Considerando‐se a capacidade limitada de escolha a que estão sujeitos os consumidores dos

serviços de saúde, devido à limitação de informações (CASTRO, 2002) e a escolaridade

(RIBEIRO et al., 2006), agravada pela baixa escolaridade dos usuários do SUS, a percepção

individual sobre seu problema de saúde, em geral, não coincide com o diagnóstico realizado

pelos profissionais. Haja vista as distintas interpretações sobre necessidades humanas que

influenciam o direcionamento das políticas de saúde (CAMPOS e BATAIERO, 2007). Esse

assunto mereceu um aprofundamento qualitativo.


93

5.2 Acessibilidade dos serviços de Atenção Básica/SUS/SMSA‐BH

Os grupos focais (GFs), realizados para análise do processo de trabalho dos

profissionais, constituem um momento de aprofundamento central da pesquisa e ratificam

grande parte das informações levantadas pela etapa survey.

A dinâmica dos debates ocorreu com algumas características que se repetiram em

todos os GFs. Outras, não tão frequentes, significaram resultados importantes para o

desvelamento da realidade que se pretendia averiguar. Diferentemente da etapa anterior,

nesta, priorizaram‐se a exemplaridade dos casos, o diferente, o inusitado, o que foge do

padrão e que são capazes de produzir reflexões importantes sobre o fenômeno em foco.

Entende‐se que são complementares tanto a recorrência dos eventos, característica da

etapa quantitativa, como a singularidade que os mesmos possam expressar, melhor

capturável pelos métodos qualitativos. Nesses termos, utilizou‐se da triangulação de

métodos e técnicas para responder aos questionamentos da investigação, em que se

procurou articular a extensão dos fenômenos à intensidade com que ocorrem (MINAYO,

2006; BOSI e MECADO, 2006).

A dinâmica dos trabalhos contou com um primeiro momento contextual, em que os

profissionais relataram aspectos marcantes da vida pessoal e profissional, seguido da

apresentação dos resultados do survey e do debate das questões levantadas. A seguir,

procedeu‐se à discussão dos resultados identificados a partir das dimensões escolhidas para

o exame dos dados, a partir da hermenêutica de profundidade e da análise do discurso

(THOMPSON, 1995; ORLANDI, 2001; DEMO, 2002). Delimitaram‐se os interdiscursos, as

categorias e as interpretações dos depoimentos nas três dimensões complementares, quais

sejam: contexto sociohistórico; análise estrutural e dinâmica interpretativa. Procurou‐se

sintetizar os resultados do grupo, porém sem perder as singularidades relevantes para as

respostas buscadas.


94

5.2.1 Contextualização sociohistórica dos entrevistados

Os interdiscursos identificados nos grupos sofreram influência dos seguintes

processos intergrupais: pegador de carona, bloqueio de produção, influência social e

normativa (FERN, 2001 apud GONDIM e BAHIA, 2002). De modo geral, os participantes

assumiram com facilidade o discurso hegemônico, com raras e importantes exceções.

Verificou‐se que aqueles que divergiam da opinião do grupo eram uma minoria

social, embora extremamente relevante para os objetivos desta investigação. No geral, essas

pessoas tendiam a ficar caladas ou a se manifestarem de forma simbólica. Evidenciou‐se

típica expressão da influência dominadora das normas e dos códigos de conduta dos

trabalhadores em saúde, que ora se posicionavam de forma autoritária, ora assumiam um

tom defensivo nos debates, ora reclamavam seus direitos. Essa peculiaridade esteve

presente em maior ou menor grau, influenciando de forma significativa o discurso

produzido, eminentemente bloqueador dos processos de trabalhos que se pretendia

desvelar. Atenta a essas questões, no processo de análise procurou‐se interpretar, clarear e

realçar, sobretudo, o que apareceu com menor frequência, mas que se configurou como

preciosidade reflexiva pouco comum e inerente aos processos de mudanças, para além do

senso comum e do instituído (LABBATE, 2003; BELLATO e PEREIRA, 2006; LINS e CECILIO,

2008).

No que se refere aos fatos narrados e ao cognome de apresentação, percebeu‐se que

as mulheres centraram‐se em aspectos da vida pessoal e afetiva, em geral, enquanto os

homens explicitaram assuntos do trabalho e das conquistas pessoais.

Outras características importantes identificadas foram os aprendizados vivenciados,

o momento presente e o que se faz dele, as superações por meio de projetos, as valorações

da amizade e dos laços afetivos familiares. As categorias, apresentadas a seguir, foram

extraídas dos depoimentos:

a) Relações familiares, maternidade e, ou situações de sofrimento com os usuários:

foram escolhidos relatos da vida pessoal, considerados marcantes e, predominaram entre as

mulheres. Casamento, filhos, neto, afastamentos do trabalho, bem como sensibilidades

diante da morte ou do sofrimento dos usuários foram temas recorrentes. A centralidade do

afeto predominou nas apresentações, seja dos acontecimentos significativos de vida e de

trabalho, seja nas gravuras escolhidas.


95

No momento da seleção dos postais para as apresentações, muitas mulheres

mostraram fotos de criança e de maternidade. Outras falaram, igualmente, de aspectos

emocionais, exibindo fotos de água, típica dos simbolismos afetivos interpretados pela

psicologia (ESTES, 1994), ou frases de efeito. Em alguns casos, evidenciou‐se certo

comedimento nas participações, que aos poucos ampliou posicionamentos. Noutros casos,

observou‐se contradição entre a sensibilidade declarada nas falas e as posturas diretivas

sobre os usuários que vieram depois, próprias da formação dos profissionais em saúde

(PIRES, 1989).

b) Formação e conquistas da profissão médica: os homens (médicos) mantiveram‐se no

escopo da vida profissional ao relatarem os aspectos importantes de suas vidas, informando

a escolha da medicina e as alegrias do vestibular como fatos importantes. É curioso observar

que nenhum deles mencionou a morte de pacientes como momento marcante, ao contrário

das médicas. O único médico que o fez, relacionou‐a mais ao desempenho pessoal em

conferir o atestado de óbito – sugerindo‐a como uma primeira experiência – do que

propriamente a sensibilidades ligadas à perda de usuários. Outro fato importante foi que

todos os profissionais da medicina fizeram questão de destacar o orgulho que sentiam da

profissão, seja compartilhando as alegrias com o vestibular, com a escolha da profissão, com

a vida acadêmica ou nos destaques dados aos títulos de especialistas.

Cabe destacar que essa pretensa superioridade dos médicos, socialmente sustentada

e reproduzida na formação profissional, reaparece nos discursos dessa categoria ao longo

das falas, influenciando o discurso das enfermeiras presentes que, na maioria das vezes, a

reproduziam.

c) Militância e palanque: os cognomes escolhidos por dois participantes, Expectante e

Transformador, que influenciaram o discurso de dois dos quatro grupos, bem como a

apresentação que se seguiu, anunciara o que viria em seguida. Parece que os dois

representantes estavam ansiosos por um palanque em que pudessem proclamar o discurso

da militância trabalhista aguerrida, da qual se ausentavam reflexões mais profundas ou

auto‐reflexões transformadoras.

Expectante veio preparado para falar “da demanda excessiva e das precárias

condições de trabalho”, temas que não abandonou em nenhum momento. Apresentou‐se,

declarando que esperava mudança no seu trabalho, nas condições de trabalho e na

“clientela” que atende. Tal consideração evidencia o discurso dominante: primeiro meu


96

trabalho, depois ele de novo, para só então melhorar a “clientela”. Curioso utilizar a

terminologia clientela, bem distante da noção de vínculo e de co‐responsabilidade requerida

pelo PSF. Esse participante manteve‐se determinado a levar a cabo sua bandeira,

esquivando‐se da responsabilidade sobre a situação que denunciava, mesmo fazendo parte

dela.

Da mesma forma, o tom amistoso e progressista, presente na apresentação do

Transformador, modificou‐se no decorrer dos debates, e assumiu um discurso estereotipado

e pouco comprometido, infelizmente, reforçando a imagem negativa que se tem do servidor

público, que apenas em parte corresponde ao real. Esse entrevistado queixou‐se das

condições indignas de trabalho, reclamou direitos plenos, mas fez pouca avaliação das

práticas que realiza.

Curiosamente, a postura do militante irrefletido de si mesmo aparece ao lado de uma

apresentação amigável e pacífica em praticamente todos os profissionais que assumem tal

característica. Perceberam‐se maleabilidade do discurso e palavras de ordem, típicas do

político profissional que precisa adequar‐se às diversas situações para despertar atenções a

seu favor. Porém, apesar de marcante, não se pode generalizar essa postura entre os

participantes. Como todo estereótipo, esse também significa apenas um rótulo unificador

que nem sempre cabe na pluralidade e na diversidade do cotidiano. Embora tenha

influenciado o tom defensivo dos debates, os outros participantes, em geral, demonstraram

compromisso com a prática profissional e com a melhoria da saúde da população.

d) Estranhamento em acatar ordens e decisões: a perplexidade em ter que acatar

ordens evidenciou‐se de forma mais expressiva na categoria médica, provavelmente em

virtude da formação e da prática voltadas para a centralidade no processo de trabalho em

saúde. Alguns representantes verbalizaram situações desconfortantes em relação à

autoridade, pouco habitual na categoria, bem como irritação em ter que atender todo

usuário que chega às UBSs. Houve relatos de enfermeiros que demonstraram

descontentamento com negativas a pedidos de mudança de função ou saídas das UBSs para

atividades formativas. Porém, não se verificou revolta ou perplexidade mais contundentes,

apenas um desejo forte de eximir‐se das contradições do processo de trabalho nas UBSs.

e) Politicamente correto e bem pouco de mim: a fala, bem como a postura retraída

durante os depoimentos, indicaram insegurança no trabalho e na vida para, pelo menos,

duas participantes, enfermeiras. A primeira mostrou certa autodesvalorização, no momento


97

em que não se considerava uma estrela, mas gostaria de brilhar como tal. Outra agiu como

uma pegadora de carona típica, preferindo ancorar‐se em outros depoimentos a se expor

desnecessariamente. Porém, tal atitude aparenta ser natural e própria de quem tem

realmente muito pouco a dizer sobre as coisas, não como defesa elaborada, presente em

outros profissionais. As falas politicamente corretas ou com pouca explicitação do que se

pensa estiveram presentes em parte dos entrevistados, em pelo menos 2 grupos.

Em alguns profissionais, o tom laranja do depoimento foi revelado. Nesses, ou se

tendeu para qualquer lado, ou se evidenciou um distanciamento das posturas de mudança,

pró‐ativas, frente ao cenário das práticas de trabalho.

f) PSF, vamos à luta! Alguns exemplos reproduziram o discurso oficial de mudança de

práticas no PSF, de maneira aguerrida. Da mesma forma que o tom defensivo da categoria

Militância e palanque prejudica uma análise mais consistente dos limites e das possibilidades

da estratégia de mudança em foco, aqui também, a bandeira de luta tende a ofuscar as

contradições da prática com que o programa/estratégia se depara. Um dos principais

exemplos identificados, uma enfermeira padrão, com todos os avanços e contradições que

isso possa significar, mostrou‐se engajada do início ao fim. Embora se critique o tom

messiânico inerente às fragilidades políticas pouco ambivalentes (DEMO, 1992; PIRES, 2001),

há de se destacar o valor de tal engajamento. A profissional aparentou traços fortes de

determinação e compromisso com tudo o que faz. A experiência de 15 anos na área

hospitalar parece refletir‐se numa segurança profissional importante, demonstrada durante

as falas. Além disso, fez autoavaliação constante e tendeu a refletir de forma mais

aprofundada sobre as situações apresentadas ao grupo.

g) Estranha no ninho: a intersubjetividade no trabalho e na vida: essa participante

chegou atrasada e não pegou carona na turma, desceu antes ou sequer subiu no discurso

alheio. Também não escolheu cognome, parecia inteira e pela metade naquele lugar

inóspito, com gente tão conhecidamente estranha. Falou a verdade, o que sentia e a crise

pela qual estava passando, e para qual dizia precisar “de uma força que não tem” para

continuar. Disse‐se desmotivada. Diferentemente dos demais colegas, apresentou‐se

sensibilizada com uma usuária hipertensa, tida como resistente ao tratamento. Na verdade,

a usuária não sabia ler, fato que viria a descobrir pela observação atenta em consultas

subsequentes. Com ajuda da filha e de estratégias de acompanhamento, a profissional teria

conseguido intervir positivamente na situação. Essa participante relatou a gratidão da


98

usuária e sua satisfação em recebê‐la, quem sabe num momento especialmente oportuno,

haja vista o desalento relatado. A descoberta singular desse encontro lhe foi peculiar,

exemplificando um sentido de vínculo que ultrapassa o discurso superficial e inconsistente

explicitado pelos demais participantes.

Um olhar atento sobre o contexto sociohistórico dos participantes indica influência

de gênero, de classe social e de formação sobre o perfil que apresentam. Há certa tendência,

não homogênea, ao conservadorismo das falas, seja em relação às tradições sociais ou ao

papel destacado para o homem e para a mulher na sociedade. Do lado masculino,

sobressaem a agressividade, a competitividade e a determinação dos discursos. No

feminino, submissão, afetos e a vida em família. O tom tradicional, por vezes, mescla‐se ao

discurso autoritário dos profissionais em saúde, acostumados que estão a prescrever

condutas para o outro, desconsiderando a singularidade e a história desses. Da mesma

forma, a formação excessivamente técnica inibe uma reflexão ética, política e social mais

aprofundada da realidade social, com tendência à superficialidade nas análises. A

delimitação dos extremos, ora tendendo ao tom defensivo e autoritário, ora à defesa

engajada da bandeira do PSF, igualmente, denuncia fragilidade política típica (DEMO, 1993;

PIRES, 2001).

Entre os extremos, ou nas brechas desse discurso, verificam‐se as saídas e as

possibilidades. Dos que se mantiveram mais quietos e contidos, verificaram‐se duas

possibilidades: em alguns casos, tal comportamento pode indicar um mecanismo de defesa

de não se exporem desnecessariamente, tornando difícil captar o sentido velado do que se

pretendia; noutros, e aqui valem ponderações oportunas, pressupõe uma divergência

importante do padrão do grupo.

Nesses casos, em especial na categoria estranho no ninho, observou‐se uma postura

mais refletida e preocupada com algumas questões que escaparam à maioria dos

entrevistados, como a singularidade dos vínculos com o usuário como uma dimensão

importante do cuidado, para além do processo de trabalho e do PSF (PIRES, 2005; PIRES e

GÖTTEMS, 2009). Pela relevância desses processos para as mudanças pretendidas, essa

excentricidade foi esmiuçada em todas as etapas da análise dos GFs.


99

5.2.2 Análise estrutural

Essa dimensão é dividida em duas partes: a primeira, ressalta o tom dos debates,

mais interpretativa dos discursos e das argumentações; a segunda centra‐se nas questões da

pesquisa, acerca da organização do trabalho da ESF.

Na primeira parte, apresenta‐se o enfoque discursivo presente nos depoimentos, por

meio dos quais se procura desvelar o texto, esmiuçando‐se os termos e as expressões

repetidas, os silêncios, as contradições, as omissões e os deslizes. Na segunda, procura‐se

responder objetivamente às perguntas sobre a acessibilidade dos serviços. As categorias que

se apresentam foram extraídas das falas dos sujeitos.

5.2.2.1 – Tom dos debates

a) “Eles, os usuários”: a maioria dos entrevistados, em maior ou menor grau, utilizou‐

se de termos pejorativos, autoritários, expressões irônicas ou restritas à doença, para

referir‐se ao usuário. Por outra, o relacionamento com o cidadão é explicitado, pelos

entrevistados, como se estivessem num front, ou numa guerra, em que as ESFs têm de se

defender das “demandas” da população. São exemplos disso os seguintes trechos de fala:

“pessoal da obra do parque”; “eles deixam o posto todo vermelhinho”; “minha filha!”; “um

monte de atirador”; “a pessoa não dá valor”; “eles não fazem o ‘para‐casa’ deles”; “mãe”; “a

pneumonia”; “a asma grave”; “a verminose”; “a depressão leve”; “eu falei que ia chamar a

polícia para me defender de tanto paciente”; “algumas mães”; “eles fazem até o

diagnóstico”; “a população sabe o jeito de entrar”; “a febre é uma porta de entrada”; “1005

dos que vão lá estão com febre”; “A unha quebrou, eles vão. O cílio caiu, eles vão”; “a mãe

faz o diagnóstico que ela acha”; “eles só faltam espancar a pessoa porque o exame está

atrasado”; “eles vão lá no Cersam e dão um sossego para todos os outros que até daria para

resolver antes”; “eles ficam querendo matar a gente que encaminhou para lá”.

A prática autoritária dos profissionais em saúde, ora aparece ostensivamente na

maioria dos casos, ora veladamente, sob a forma de assistencialismo e paternalismo. O

cuidado à saúde é de concepção restrita, e funciona muito mais como mecanismo de tutela

e de controle da população – comum ao modelo vertical de atenção sanitarista –, do que

como uma possibilidade de reconstruir autonomias de sujeitos sociais (PIRES, 2005; PIRES e

GÖTTEMS, 2009).


100

Percebeu‐se, nos relatos, indignação de boa parte dos profissionais, em geral os mais

antigos no serviço público, devida ao fato de os usuários poderem ser atendidos a qualquer

hora nas UBSs, o que antes, não acontecia. Desse assunto, não foram feitas nenhuma

reflexão ou ponderação sobre o direito à saúde da população, duramente conquistado no

bojo do movimento social da reforma sanitária e da redemocratização do país. Tal discurso

confirma a fragilidade política dos profissionais, ou uma deficiência em realizar análises mais

contextuais da situação, para além do fato isolado, que os aborrece circunstancialmente.

Notaram‐se recorrência de depoimentos, que indicaram o excesso de demanda para

justificar a não realização das ações programáticas, sem uma reflexão mais profunda ou co‐

responsável sobre o assunto; reforço do discurso hegemônico, que culpabiliza a população

pelas debilidades do serviço e observações que o “usuário seria mais medicocentrista do que

todo mundo”, como se o profissional não o influenciasse nessa postura.

Noutro depoimento, atribuiu‐se a barreira de acesso às UBSs à “cultura do paciente”.

É interessante verificar a repetição do termo paciente, bem ao estilo biomédico,

completamente incoerente com a mudança de paradigma preconizada, que pressupõe

autonomia dos sujeitos. Os profissionais explicam de forma simplista os dados da pesquisa.

Afirmaram, também, os participantes dos GFs, que o usuário quer o atendimento de forma

imediata, sem maiores reflexões sobre a conjuntura em que isso ocorre ou a co‐

responsabilidade do serviço na organização dessa demanda. Tal afirmativa implica perguntar

se, seria apenas o usuário, a querer resultados ágeis nos serviços de saúde que procura?

Em evidente preconceito de classe, foram feitas considerações sobre uma possível

desestruturação da família pobre. A visão de família, sob esse aspecto, restringe‐se ao

enfoque tradicional e nuclear, pouco arejada, refletindo insipiência nas abstrações sobre as

mudanças, pelas quais o conceito de família assume na contemporaneidade (RIBEIRO e

RIBEIRO, 1995; FONSECA, 2005). Sobre as famílias dos usuários, ouviram‐se afirmativas tais

como: “São mães que não toleram os filhos... famílias totalmente desorganizadas”.

Noutras situações, menos explícitas no tom autoritário, os participantes iniciaram os

depoimentos falando do comportamento do “paciente”, para depois refletirem sobre a

organização dos serviços e dos profissionais das UBSs. A utilização do termo “paciente”, em

vez de usuário, traduz a verticalidade de práticas que se deseja evitar. Porém, em alguns

casos, tal posicionamento não se constituiu em postura discriminatória, apenas de


101

autoridade. Ao contrário, boa parte dos profissionais, que manteve essa fala mais comedida,

tentou ver o outro lado da questão, seja do usuário ou dos profissionais.

b) “Eles, os usuários, os gestores e o governo”: observou‐se a tendência de a maioria

dos participantes responsabilizarem, apenas, o usuário e os gestores pela situação

apresentada pelos dados, o que presumivelmente os isentaria; discordância sobre a

“barreira de acesso” nas UBSs, uma vez que todos os usuários seriam “acolhidos” e

informação que as UBSs teriam “um limite”, mas que caberia à Secretaria Municipal de

Saúde resolver a situação. Nessa perspectiva, pode‐se ler que nunca é responsabilidade

nossa, profissionais em saúde.

Percebeu‐se, também, explícita influencia social dos dois profissionais‐militantes

(Expectante e Transformador), cujo discurso clássico do movimento sindical ortodoxo, tem

inspiração marxista, porém superficial. Num dos argumentos, falou‐se que a atenção básica

ampara‐se em três pilares: o usuário, o gestor e o profissional. Porém, apenas os

trabalhadores fariam a sua parte; gestores e usuários estariam em sintonias diferentes.

Os dois participantes referidos demonstraram agilidade em adequar o discurso e

ganhar simpatia do grupo, que os elegeu, confortavelmente, como representantes. Outro

profissional‐militante defendeu que o “governo”, por ser representado pelos “gestores”, é

culpado de tudo, ao lado da população que os procura em busca de solução para suas vidas.

Os usuários são, pois, vistos como se estivessem do lado de lá do front, arruaceiros,

barulhentos, “entes estranhos” dos quais, eles, profissionais isentos, têm que se defender.

Expressões como “pessoas infelizes”, “aqueles pacientes” e “clientela que a gente atende”

evidenciam um distanciamento da população adstrita, além de um preconceito de classe

explícito. As “pessoas infelizes” estariam na periferia, não entre nós, trabalhadores

honestos.

Para exemplificar o tom desbotado do discurso marxista, que o segundo profissional‐

militante evidencia, cabe‐lhe uma rápida análise. A teoria desse profissional consiste na

consideração que os “gestores” utilizam os trabalhadores para pacificar os conflitos sociais,

com o objetivo de evitar que a população se organize. Com isso, a demanda para o PSF, que

seria muito maior, no Brasil do que em outros países, teria aumentado muito. Nessa

estratégia estaria, também, a canalização de todas as políticas sociais para a área da saúde,

que agora teria de responsabilizar‐se pelo registro dos cidadãos, entre outras demandas

específicas da área social.


102

Essa visão equivocada continua no entendimento superficial demonstrado sobre o

financiamento da saúde, que segundo o Expectante estaria toda redirecionada e

“carimbada” na saúde; ou seja, os governos estão “contra nós, trabalhadores, e nos

utilizam” para “calar a boca da população”.

Esse participante utilizou‐se, ainda, de questões trabalhistas, que incomodam a

todos, para ganhar força nos argumentos, os quais, em geral, são destituídos de

conhecimentos ou profundidade analítica e demonstrou agilidade em mudar o foco de

qualquer discussão para aquilo que considera relevante, conseguindo chamar a atenção do

grupo.

O “sonho dourado” de trabalho, evidenciado nas falas do Expectante, foi um possível

“PSF na Noruega”. Segundo ele, “O cara deve ficar deitado na maca o dia inteiro... eu

imagino. De vez em quando, deve aparecer algum norueguês lá”. Na ótica desse profissional,

o ideal de trabalho seria a esperta ociosidade do trabalhador, mesmo que pago pela

sociedade. Nota‐se, nesse caso, vigência do estereótipo “levar vantagem em tudo” ou da

primazia do interesse individual sobre o coletivo, o que, de resto, é denunciada no seu tom

militante. Noutros termos, a mesma ética equivocada do gestor, que usaria o trabalhador do

PSF para “manter o cabresto na população”, também lhe pertence, na medida em que acha

certo o uso do escasso recurso público para manutenção de privilégios privados.

c) Estranho PSF, o “trem do PSF”: utopia e crise: a expressão regional trem é utilizada

no sentido de trambolho, esquisitice, desconhecimento, estranhamento. Ora, é usuário que

não entende “o trem das eletivas”, num relato de caso em que, após esperar 3 horas para

marcar um exame, explicam‐lhe que sua consulta seria eletiva. O pacato cidadão teria se

aborrecido e perdido o controle por causa “do trem das eletivas”.

Confusão feita, a polícia acionada, e o paciente, nem tão paciente assim, é levado.

Noutra ocasião, afirmaram os participantes dos GFs, que a população não quer “esse trem

de PSF”, preferindo uma UPA no lugar de uma UBS. Por outro lado, vários depoimentos

explicitaram o sentimento de angústia e crise diante da proposta de mudança prevista pelo

PSF.

Confiram‐se alguns exemplos:

Passa dos nossos limites. Eu estou vendo muito, pelo menos lá no meu CS e em todos os profissionais, um esgotamento. O pessoal está cansado de bater sempre na mesma tecla, tentando e ainda não conseguindo sair. Eu


103

achava que era só um sentimento meu, mas quando a gente senta e conversa, vê que é um sentimento geral da comunidade. A gente está cansado...

A gente está esgotado. E a cobrança vem da família e da própria Secretaria, dos governos... É só cobrando resultados, cobrando dados... E a gente está meio que chegando no limite. O pessoal tinha que falar que trabalhar no PSF tem vida curta. Eu estou há sete anos, caminhando para os dez anos, mas os próximos dez anos a gente não aguenta mais não.

Houve exemplos de preocupação sincera com a prática profissional e com o processo

de trabalho antes, e depois da implantação do PSF. Identificaram‐se reflexões importantes

sobre alguns “efeitos colaterais” que o PSF teria trazido, ou seja, um possível

aprofundamento na fragmentação do processo de trabalho e na competição entre os

profissionais.

Sobre a discussão das possíveis mudanças, para os participantes dos GFs, o PSF

estaria “engatinhando”. O “peso dos 4.000” usuários, com os quais as ESFs se

responsabilizam, reaparece em tom de desabafo e indignação, ao lado da postura

paternalista que os profissionais sustentariam. Pouco se aprofunda sobre a possível relação

de tutela gerada pelo que viria a ser uma relação de vínculo e co‐responsabildiade com as

famílias; ou seja, ao invés do cuidado, na perspectiva autônoma, percebe‐se o “peso” nas

costas, o “enfado”, a irritação, a sensação de cansaço, de desilusão e de crise, ao lado de

esparsas experiências positivas.

Resta perguntar se os profissionais em saúde, realmente, acreditam na estratégia

saúde da família, mesmo que a cumpram de forma relativamente recomendada. Há nas

reflexões um tom de desconfiança que gera dúvidas sobre o crédito dos profissionais ao

programa, em especial, nas reflexões daqueles que têm mais tempo de serviço público.

Positivamente, observou‐se que uma das enfermeiras repetiu com frequência a

expressão “contramão da história”, para referir‐se às contradições do nosso tempo e das

práticas profissionais nas UBSs, que necessitariam de mudanças profundas. Apesar de não se

aprofundar em maiores reflexões epistêmicas, o depoimento indica sabedoria. Essa

enfermeira defendeu uma atenção diferenciada sobre os desafios da contemporaneidade,

calcada na gestão da informação e na virtualidade do tempo, que influenciam a vida privada

e as práticas de saúde que os profissionais precisam incorporar.


104

Em outro exemplo, pleno de angústia e de possibilidade, a participante médica

estranhada entre os colegas, a exemplo das prerrogativas de mudanças do PSF, não se

manifestou verbalmente nas discussões. Manteve‐se quieta, braços cruzados, descrente

daquilo tudo, recolhida, protegida. Saiu antes do término das discussões. Um espasmo

muscular indisfarçável, presente na única vez em que se manifestou, apresentou‐se de

forma recorrente, a despeito do silêncio verbal.

Numa metáfora aproximativa, parece que a crise estivera inscrita incontrolavelmente

no corpo, na vitalidade, na voz e na expressão daquele profissional diferente dos pares. O

caso se aproxima da realidade com que o PSF se depara para constituir‐se em estratégia de

mudança: ou seja, um cotidiano de serviços espremido entre a crise de um modelo que se

quer suplantar e a utopia prenhe de um novo que custa a nascer.

Em síntese, o tom das argumentações presentes, na maioria dos profissionais, foi o

de eximir‐se de reflexões mais consistentes sobre o processo de trabalho desenvolvido nas

UBSs.

Embora não seja possível generalizar (haja vista as situações de crise e utopia

descritas, que podem propiciar mudanças), a tônica em individualizar os usuários pelos

problemas de acesso e de organização dos serviços das UBSs prevaleceu. Foi necessária uma

condução precisa para que se pudesse extrair respostas às perguntas formuladas, embora o

próprio grupo tenha se flagrado em contradições irrefletidas, que ratificavam as informações

e o levantamento das questões obtidas no survey.

Cumpre dizer, porém, que tal característica não se manifestou de forma agressiva, à

exceção dos dois participantes (Expectante e Transformador) detalhados acima. Predominou

a falta de auto‐reflexão ou de autocrítica nos posicionamentos, apesar de serem

apresentados de forma colaborativa, muito mais que defensiva. Em algumas falas, era quase

como se os participantes dos GFs não estivessem se ouvindo, tão explícita era a centralidade

no biológico e na doença. Em síntese, captou‐se muito dos múltiplos sentidos presentes no

calor dos debates, em que se podem aprofundar os aspectos subjetivos que movem os

profissionais no cotidiano dos serviços.


105

5.2.2.2‐ Características do trabalho das ESF nas UBSs

Nas respostas às questões de acessibilidade debatidas nos grupos focais,

identificaram‐se confirmações das barreiras de acesso, do acolhimento como triagem, do

predomínio do modelo tradicional de atenção e da ambivalência na realização dos grupos

educativos, que aparecem como atendimento massificado e, ou como indícios de mudanças.

Averiguaram‐se os tópicos referentes às dificuldades de acesso e de duplicidade de ações

entre UBSs e UPAs informadas pelos usuários; a baixa utilização das ações programáticas

verificadas – em relação à demanda espontânea –, bem como as possíveis diferenças que o

Saúde da Família teria trazido, à luz dos princípios que os norteiam.

a) Dificuldades no acesso do usuário:

De início, a dificuldade de acesso do usuário foi negada por alguns participantes,

como se verificou nas análises estrutural e dos interdiscursos. Porém, no decorrer dos

debates, verificou‐se que os próprios profissionais flagraram‐se nas deficiências em planejar

melhor as ações, resumindo‐as ao atendimento da demanda espontânea. Por outro lado, a

postura resistente às mudanças e o frágil entendimento dos princípios do PSF, por si,

ratificaram as barreiras identificadas no survey. Observou‐se um equívoco na concepção de

acesso, entendido como forma restritiva, isso é, apenas como uso dos serviços.

Considerou‐se o simples fato de os usuários falarem sobre suas demandas no

acolhimento como acesso. Os participantes dos GFs afiançaram‐se na débil evidência de que

o acolhimento corresponderia ao atendimento buscado pela população, fato que

rapidamente foi contraditado, ao se verificar o tom meramente selecionador da atividade.

As discussões confirmaram os indicativos de barreiras de acesso, tais como:

• a listinha, que é preparada no acolhimento para a consulta médica;

• a dificuldade em conseguir rapidamente o exame que de que se precisa nas UBSs;

• o relato que o usuário sabiamente “dribla” o horário do acolhimento para tentar uma

consulta;

• a priorização de atendimento, a partir do que seria urgente, sempre a partir da visão

do profissional, que em geral desconsidera outras necessidades do usuário. Dessa forma,

“uma depressão leve” fica para quando houver vaga;

• a confirmação da informação da pesquisa sobre a agilidade de atendimento nas UPAs

e a debilidade das UBSs;


106

• o atendimento viciado às mesmas pessoas e a ausência de qualquer mecanismo que

as ESFs pudessem utilizar para melhor ordenar a demanda e ampliar a acessibilidade;

• a confirmação de demora na marcação de consultas especializadas;

• a recepção não orientaria, corretamente, o usuário, caracterizando‐se uma barreira

de acesso, em muitas ocasiões;

• a demora na marcação e no retorno dos exames realizados;

• a afirmação que, em muitas ocasiões, os “pacientes” foram encaminhados para as

UPAs, em virtude da alta demanda nas UBSs;

• o agendamento de consultas é citado como uma barreira de acesso, uma vez que

induziria o usuário a procurar as UPAs.

Os participantes dos grupos focais objetaram que a dificuldade de acesso do usuário

verifica‐se em virtude de incoerências na recomendação da própria SMSA‐BH, como a que

indica que apenas 25% do tempo da ESF devem ser destinados ao acolhimento. A realidade

das UBSs ainda não condiz com essa diretriz, o que dificultaria a organização do trabalho

pelas ESFs.

Em relação ao tempo gasto para que o usuário seja completamente atendido, os

participantes dos grupos focais informaram que, dificilmente, o atendimento ocorreria em

menos de 4 horas, a não ser em caso de acolhimento sem consulta.

Pelo tom e recorrência dos discursos – de forma velada, mas não menos presente –,

percebeu‐se que outra dificuldade encontrada pelo usuário, nas UBSs, centra‐se na postura,

pouco aberta de boa parte dos profissionais, às mudanças preconizadas, com alguns indícios

de diferenças dignas de nota.

As ações da UBS são citadas como um “apagar o fogo”, porque as UPAs não

conseguiriam atender à demanda. É digna de nota a fraca percepção de alguns profissionais

sobre os papéis de cada nível de atenção, em especial da atenção básica e da estratégia

saúde da família, no sistema de saúde. Da mesma forma, verificaram‐se distorções no papel

secundário que as UBSs desempenhariam, em relação a outros serviços, o que as situariam

como retaguarda do atendimento de urgência, especialidade das UPAs. Muitos participantes

dos grupos focais confirmaram como resultado positivo e, motivo de orgulho, a ampliação

da oferta de serviços, em especial de consultas médicas, pelas UBSs, uma vez que “o agudo”

não volta. É interessante notar o quanto se preocupam com o não voltarem os casos de

urgência e o tão pouco em planejar melhor as ações para organizar o fluxo da demanda


107

espontânea, que por sua vez impactaria o excesso de demanda de que reclamam os

participantes dos GFs. Tal fator, igualmente, pode indicar dificuldade de acesso, visto que a

forma de organizar o processo de trabalho influencia a demanda por serviços.

Em geral, para os participantes dos GFs é “muito fácil” explicar a duplicidade de ações

entre UBSs e UPAs, individualizando‐se o usuário pela situação, o que predominou em

muitos discursos, conforme referido no item anterior. O usuário procuraria as UPAs por

dificuldade de entendimento da sua doença e da necessidade equivocada de consultas e

exames. Essa posição evidenciou a fragilidade em analisar mais profundamente o contexto e

as práticas profissionais envolvidas na situação, bem como as atribuições previstas para cada

nível de atenção. No entendimento da maioria dos participantes, em especial dos médicos, é

quase como se fosse um “fato consumado”, com muito pouco a se fazer para modificar a

situação, uma vez que o usuário “não tem jeito”.

Um dado importante citado nos grupos foi o fato de a clientela das UPAs ser formada

basicamente por trabalhadores, que não poderiam esperar pelo atendimento previsto para

ele nas UBSs. Na verdade, isso é apenas parte da história, uma vez que o perfil

socioeconômico do usuário, nas UPAs e nas UBSs, não se altera significativamente: ou seja, a

presença de trabalhadores é frequente em ambas as unidades. Relataram‐se casos inversos,

em que o usuário retorna das UPAs com uma contra‐referência para atendimento na rede

básica. Nesse caso, há “um vai‐e‐vem” do usuário, que em geral costuma pagar o ônus pela

desarticulação entre UPAs e UBSs; é ocasional os usuários com problemas de saúde

considerados urgentes negarem‐se ir à UPA.

b) Acolhimento como triagem

O acolhimento aparece como simples triagem no trabalho das ESFs, em geral com o

uso de uma listinha, que é preparada para a consulta médica. Seria uma atividade

secundária para os médicos e de todo o profissional que dela participa.

Como, em geral, o enfermeiro é quem realiza essa tarefa, o fato de o médico

participar ocasionalmente da atividade foi motivo de espanto para os colegas da profissão. A

enfermagem é vista como “apoio”, principalmente para problemas de saúde considerados

simples. Vejam‐se algumas expressões emblemáticas:

Eu não estou falando do acolhimento. O acolhimento, a enfermagem está lá para ouvir. Estou falando da consulta médica.


108

Todos são ouvidos. Tem uma pessoa especializada que sabe discernir o que é mais urgente e o que pode ‘empurrar com a barriga. É mais ou menos assim’. Todo mundo é escutado sim. Antigamente, quem chegava mais cedo com uma dor de barriga, uma verminose, era atendido. A pneumonia que chegava mais tarde ia embora para casa. Eram doze fichas, acabou, acabou. Hoje não. Todo mundo é escutado. Lógico que, quem está com pneumonia, a enfermagem põe na frente, prioriza. Essa emergência é atendida. Agora, a verminose fica para quando puder... a depressão leve, o dia em que tiver vaga a gente coloca [...].

O acolhimento com hora marcada, a contragosto das recomendações oficiais da

Secretaria de Saúde do município, ainda é uma realidade para muitas ESFs, constituindo‐se

em dificuldades de acesso. Houve relatos de que o acolhimento na UBS seria “rapidinho”,

quando é feito pelo médico da ESF, supostamente mais resolutivo do que aquele conduzido

pela “minha enfermeira”. Observam‐se posturas da centralidade biomédica nos

depoimentos. Ratifica‐se que possam existir ainda barreiras de atendimento aos usuários,

como o acolhimento.

Veja‐se no trecho abaixo:

Uma enfermagem de dar linha no usuário, de quanto menos ficar aqui melhor! Acolhimento não é! Quando você vai acolher, ouvir a pessoa, identificar a necessidade, você vai muitas vezes fazer a triagem do atendimento médico. Se não há medico, não há acolhimento!

A discussão sobre o médico participar, ou não, do acolhimento foi ponto de debate,

uma vez que caracterizaria uma “consulta rapidinha”.

Observa‐se, aqui, limitação dos enfermeiros, ao concordarem que poderiam fazer

uma “consulta rapidinha”, mas os médicos não. Confirmam‐se as dificuldades que o usuário

encontraria nas UBSs, em geral limitada a certo número de consultas e de acolhimento.

Verifica‐se a permanência do modelo de atenção tradicional, centrado no atendimento às

pessoas que procuram espontaneamente os serviços: a diferença introduzida seria que, com

o PSF essa “fila” seria escutada de maneira mais qualificada no acolhimento. Porém,

persistem as dificuldades em organizar essa demanda, a partir dos princípios do PSF.

c) Predomínio do modelo tradicional de organização dos serviços

Todos os médicos utilizaram, com frequência, o pronome pessoal ou o pronome

possessivo, na primeira pessoa do singular para falar do cotidiano de trabalho, o que sugere

centralidade do ego ou tendência autoritária, e que pode ser observado no emprego de


109

expressões como: “eu analiso isso”, “minha enfermeira”, “minha profissão”, “meu posto”,

ou expressões que sugerem distância entre os pares, com “a enfermagem está lá para

ouvir”. Observa‐se hegemonia da prática médica sobre as demais profissões, em várias falas

dos participantes dos GFs, tanto de médicos, quanto dos enfermeiros, mas o discurso desses

pouco se contrapunha ao daqueles.

Observaram‐se processos grupais de “influência social e normativa”, atrelados ao

discurso médico. Acentue‐se que, em maior ou menor grau, os médicos caracterizam sua

atividade – a consulta – como a mais importante do serviço de saúde.

É curioso observar a utilização do termo “posto de saúde” para se referir às UBSs.

Trata‐se de uma denominação que se tem procurado evitar, uma vez que faz referência ao

modelo tradicional de atenção que se quer superar. Tal ato falho, atrelado ao conjunto dos

depoimentos, indica uma prática eminentemente influenciada pelo modelo biomédico, com

pouco espaço para as mudanças recomendadas pelo PSF.

Há de se destacar que a mudança da forma de organização dos serviços de saúde é

muito mais estrutural do que circunstanciada a um, ou outro setor de política, constituindo‐

se em mudança paradigmática difícil de ocorrer de um dia para outro (GÖTTEMS e PIRES,

2009). Porém, o que se verifica é que, ao contrário do que se aposta, o PSF, muitas vezes, ao

invés de relativizar essa hegemonia, acaba reforçando‐a, o que pode ser verificado,

principalmente, na desestruturação de programas de saúde pública clássicos, como se

identifica nesta pesquisa.

Por outro lado, observou‐se limitação no entendimento de mudança do modelo

preconizado, como a escolha de um programa de medicamentos, por exemplo, para

explicitar o que seria diferente para as ESFs.

Outro exemplo, que merece ser citado, é o da dupla triagem nos centros de

especialidades, que encontra justificativa em falas como “os profissionais do PSF não

saberiam encaminhar”. Tratou‐se, ainda nos GFs, do conflito entre médicos especialistas e

generalistas, cujo discurso desvelou que os médicos generalistas do PSF são considerados

incompetentes ou “de segunda categoria”, por aqueles que se encontram nos centros de

especialidades. Sem dúvida, essa questão é extremamente importante para a adesão dos

médicos à proposta de mudança do modelo.


110

d) Processo de trabalho centrado na demanda espontânea: “o agudo engole o PSF!”

Pode ser identificado, em vários depoimentos sobre a prática profissional, o foco do

atendimento na demanda espontânea e na consulta médica, em detrimento das outras

atividades das ESFs, mesmo que muitos participantes dos GFs afirmassem que “acreditam no

PSF”. São raros os exemplos de planejamento das ações, trabalho em equipe, abordagem

integral ou coordenação do trabalho, a partir dos princípios do SF.

Em geral, há pouca apreensão ou incorporação de atividades de vigilância e de

promoção da saúde nos depoimentos; débil preocupação com abordagens mais amplas

sobre os problemas de saúde que o usuário traz frequentemente às UBSs, com o objetivo de

investigar o que estaria por trás daquelas “figurinhas marcadas”, que estão, sempre, nos

serviços de saúde. Da mesma forma, não se identificam entendimentos mais consistentes

sobre a necessidade de melhor organizar a demanda que procura as UBSs, de forma a

aproximá‐los, o mais possível, das necessidades de saúde da população, requisito para as

mudanças na acessibilidade dos serviços.

Os depoimentos confirmam que as ações programáticas sempre ficam para depois,

uma vez que as ESFs priorizam o atendimento da demanda que chega às UBSs. Em várias

ocasiões, informou‐se a necessidade de desmarcar as consultas agendadas para

atendimento “ao agudo”, principalmente pelo enfermeiro. Parece que o termo agudo,

repetido várias vezes por muitos profissionais, traduz bem a situação vivenciada pelas UBSs.

Há certa agudização do trabalho das ESFs que, diariamente, é renovado sem que os

profissionais se detenham mais sobre ele: ou seja, há exacerbada preocupação com o

sangramento da demanda, mas as ESFs não se detêm, satisfatoriamente, na busca de sua

origem. É quase uma “lavagem de ferida” cotidiana, ou um “enxugar o gelo”.

Observam‐se priorização do atendimento ao usuário, que chega às UBSs,

repetidamente, e é tratado como “agudo” pelos profissionais; restrição da pessoa à doença

que lhe acomete, em sintonia com o modelo biomédico que se deseja suplantar. Se no

hospital, o paciente tem alguma identidade – ainda que restrita ao número do leito que

ocupa e a sintomatologia da doença que lhe acomete –, nas UBSs ocorre uma generalização

extrema das individualidades, escondidas sob o rótulo agudo. Isso é tão significativo, que

muitos profissionais referem‐se aos usuários com termos pejorativos ou assimétricos, como

“manada”, “eles”, “turba”, “folgadinhos”, dentre outros.


111

Por outro lado, o uso do termo prevenção, para se referir ao que as ESFs estariam

fazendo de diferente, de forma restrita à ótica da doença (ainda que numa abordagem

profilática), traduz bem a organização do trabalho nas UBSs, a partir do SF: ou seja,

incidência de atendimentos aos “agudos”, em detrimento de abordagens pautadas na

promoção da saúde. Noutros termos, e em tom de desabafo, os participantes dos GFs

disseram que “o agudo engole o PSF!”.

e) Grupos educativos como atendimento massificado e como indício de mudanças

A maioria dos participantes dos GFs citou a realização dos grupos educativos como

uma forma de agilizar o atendimento, mas não apresentou maiores preocupações teóricas

ou metodológicas com os processos de educação em saúde, que esses grupos poderiam

propiciar. O que, a esse respeito preocupa, está numa possível substituição das ações

programáticas clássicas, que incluem a alternância de diversas atividades individuais e

coletivas, pelo atendimento massificado por meio dos grupos operativos, principalmente nas

ESFs. Em geral, são utilizados mecanismos de “barganha”, como a troca de receitas,

medicamentos ou fornecimento de lanches, para “chamar a população”, sem que haja

reflexões mais apuradas sobre os motivos que afastam os usuários das atividades oferecidas

nos grupos operativos, a despeito de terem surgido exemplos de experiências bem

disputadas.

Percebeu‐se uma tendência em jogar a culpa no usuário, mesmo que as falas

denunciem falta de clareza sobre o papel das ESFs e, de mais facilmente dizer que “eles [os

usuários] odeiam os grupos”, a refletir sobre o porquê de a população não gostar da maioria

das atividades oferecidas. Quando ocorre alguma mudança na forma de realizar as

atividades nesses grupos, mesmo que pequena, por exemplo, atividades de educação física,

a procura da população aumenta consideravelmente. Se as ESFs refletissem sobre o próprio

processo de trabalho, poderiam ter melhor percepção dos métodos ortodoxos e pouco

atrativos, que utilizam para as atividades de educação em saúde, predominantes nas UBSs,

como se constatou nos depoimentos e nos resultados do survey. A esse respeito, pergunta‐

se se os profissionais participariam dos grupos que costumam promover ou, se seria uma

atividade pobre, para os pobres (usuários).

Sobre os indícios de mudanças, realizaram‐se amplas reflexões, com sincera

preocupação dos participantes dos GFs, sobre a realização de grupos com troca de receita.


112

Foram admitidas, pelos participantes dos GFs, deficiências na formação profissional para

essa atividade. Percebeu‐se um incômodo em alguns profissionais, ao admitir não trabalhar

da melhor forma possível e que, por isso, gostariam de maior apoio e capacitação nessa

área. Desvelou‐se, com muita propriedade, a realização dos grupos com troca de receitas nas

UBSs e, sobre eles, ponderaram‐se as fragilidades das estratégias adotadas pelas ESFs frente

às necessidades dos usuários que, afinal, não estariam tão distante das de todos os cidadão

que utilizam os serviços prestados pelo SUS; ou seja, a necessidade de atendimento mais

ágil, qualificado, com enfoques inovadores à saúde, que ultrapassem o modelo de palestras

para repasse de informações que, na maioria das vezes, a população já sabe. O depoimento

abaixo pode constituir um exemplo do que estaria “na contramão da história”, segundo a

enfermeira padrão (alínea f), e que precisaria ser ultrapassado:

Uma coisa que a gente não consegue muita adesão é nas ações educativas, por exemplo, fazer grupo de grávida fora da consulta de pré‐natal nem precisa! Grupo de hipertenso se não tiver casado com atendimento médico e busca de receita nem precisa! Agora adolescente levar para a unidade de saúde nem pensar! Nós já fizemos na unidade. Nós temos na unidade o envolvimento das ACS. Nós falamos vocês vão fazer grupo de aleitamento materno, vocês vão ser responsáveis de envolver, vocês vão ser as monitoras. O quórum é assim baixíssimo. Elas têm que ficar assim na cobrança. Elas não vieram assim, você tem que convidar. Hipertensos só houve sucesso quando houve a presença do médico. A gente ficou lá um tempão sem médico, uns dois anos quase sem médico, e aí começou a fazer grupo de troca de receita com o clínico. Ah! Quantos que o senhor vai poder atender? Eu acho que vai dar para atender uns dez, depois uns quinze, depois 20. Cem por cento! Cem por cento das pessoas que se cadastraram no grupo iam. E é o mesmo “lenga‐lenga”, falar um pouquinho de hipertensão, não sei o que lá e receitinha. E todo mundo contente achando bonitinho. Oh! O doutor [...] está fazendo grupo aqui! Sabe! Mas se fosse com enfermeiro para orientação à saúde o quórum é baixíssimo. Eu cansei! Não faço grupo de nada! Só de planejamento familiar. Que também só vai porque está casado com a ligadura, que é o que todo mundo vai buscar. Então, as pessoas têm muita informação, elas não dependem de nós para buscar informação ou o que elas fazem da vida, obviamente.

Ao que tudo indica, a implantação do PSF teria vulnerabilizado alguns processos bem

estruturados nas UBSs, como as ações programáticas, por exemplo. No caso da atenção ao

hipertenso e ao diabético, tal desestruturação é clara. Por outro lado, notou‐se que, onde os

serviços estavam mais organizados, eles tendem a acontecer da maneira tradicional, sem

grandes mudanças ou inovações.


113

f) Ações programáticas secundarizadas, restritas, pouco planejadas, com diferentes

conformações

As ações programáticas, em especial a hipertensão e o diabetes e, igualmente outras,

não são realizadas prioritariamente pelas ESFs para a população adstrita, pois dependem do

contexto de organização de cada equipe e UBS, a despeito da existência dos protocolos

municipais. Há sobreposição e, ou duplicidade de ações desenvolvidas pelas ESFs e pela

Equipe de apoio, de forma que, ambas realizam consultas, dentro dos programas, sem

distinção de papéis. Tal situação demonstra fragilidade na acessibilidade, uma vez que

desloca a Equipe de apoio da função prevista de retaguarda das ESFs, para os casos mais

graves, dentro das especialidades clínicas básicas (pediatria, ginecologia e obstetrícia, clínica

geral). Ocorre desarticulação no processo de trabalho dentro das próprias UBSs, com

comprometimento da reorganização preconizada.

Como referido, preocupa uma possível substituição dos programas de saúde pública

pela realização de grupos operativos, em que ocorrem de forma simultânea a palestra, a

consulta e a troca de medicação. Tal indício pode significar um entendimento equivocado do

sentido de mudança, atribuído ao PSF. Como visto, a estratégia Saúde da Família propõe

reconstruir processos de trabalho existentes, ampliando o foco da atenção, e não

desestruturar os programas de saúde que classicamente conformaram a atenção primária à

saúde no Brasil.

Em vários momentos, confirmou‐se falta de planejamento ou de realização das ações

programáticas nas UBSs selecionadas, o que corroborou os dados da pesquisa. Houve

relatos, segundo os quais as ESFs estariam “retomando as coisinhas perdidas”, como a

classificação dos hipertensos da área, para implantação das consultas e definição das demais

estratégias de atuação, e que, a dificuldade das ESFs em planejar as ações, ocorreria porque

as equipes “sempre esbarram no agudo”. As distintas formas de organização das ações

programáticas, numa mesma unidade de saúde, apresentaram variações entre o

cumprimento total, parcial ou insuficiente dos protocolos. A forma de organização depende

da habilidade do profissional da ESF, em especial do enfermeiro que, algumas vezes, não

realiza as consultas de enfermagem, com exceções importantes e destacadas.

Acrescente‐se que, muitas das antigas atribuições do enfermeiro, como a supervisão

da equipe de enfermagem, da sala de vacina, de curativos, gestão de materiais e


114

equipamentos, dentre outras, não estariam sendo cumpridas a contento e, pelo menos três

formas de organização de ações programáticas coexistiriam numa mesma ESF.

As análises dos relatos registrados, possibilitaram a elaboração do Quadro 4, que

indica 5 possibilidades distintas de organização de ações programáticas nas UBSs

selecionadas.

Quadro 4Tipos de organização das ações programáticas usuais nas Unidades Básicas de Saúde, sistematizadas a partir dos Grupos Focais com os profissionais médicos e enfermeiros da Equipe de Saúde da Família

Classificação Descrição

TIPO 1 – AZUL Consultas médicas e de enfermagem realizadas pela ESF, conforme protocolos.

TIPO 2 ‐ VERDE Consultas realizadas apenas pelo médico, com pouca participação da enfermagem. Em geral, médico generalista intercala com apoio. Enfermagem realiza a primeira consulta ou consultas ocasionais.

MODELO HÍBRIDO

O enfermeiro realiza os preventivos de CA, encaminhando para tratamento com médico da ESF ou de apoio; ou ainda, intercala as ações programáticas com médico de apoio, sem participação do médico da ESF.

TIPO 3 ‐ AMARELO

Consultas sem participação da ESF ou da enfermagem. São realizadas apenas pelo médico de apoio ou generalista. A enfermagem não realiza consulta.

TIPO 4 ‐ VERMELHO

Realização de grupos operativos, com orientações e troca de receitas. Consultas médicas e de enfermagem ocasionais ou inexistentes, por demanda espontânea ou mediante casos identificados pela ESF.

g) Indícios de mudanças e dos princípios do PSF na prática profissional

De forma residual, dois participantes (enfermeiros) demonstraram alguma visão

contextual da realidade social com que as ESFs deparam‐se no processo de trabalho. Foram

citados a violência, o desemprego, o alcoolismo, o analfabetismo e as agressões, como

questões sociais que permeiam o trabalho da equipe e, obviamente, a tornam impotente

para resolvê‐los de forma isolada. Observaram‐se o envolvimento e a preocupação desses

profissionais nas situações vivenciadas, como o abandono de um idoso, pela própria família,

que se recusa dele cuidar; a sobrecarga de trabalho das ESFs e o pouco preparo para lidar

com o peso das questões sociais que batem à porta das UBSs, todos os dias.

Há indícios de uma possível crise entre o que se espera dos profissionais das ESFs e

uma sensibilidade para as mudanças, que se exaure e dá sinais de enfraquecimento diante

da realidade dos serviços. Esse sentimento de impotência e angústia permeia os sentidos


115

despertados pelos profissionais no processo de trabalho do PSF, já evidenciado em outros

estudos (LANCHMAN et al., 2009; VELOSO, 2005) e caracteriza momentos de turbulência

subjetiva, dos quais podem advir mudanças ou retrocessos. Entretanto, uma visão mais

aprofundada do contexto sociohistórico desse cenário, que inclui questões sociais,

econômicas, políticas e culturais, as quais influenciam a realidade sanitária da população,

não foi expressiva nos depoimentos.

A análise dos depoimentos apontou que o PSF ampliou o conhecimento sobre o

usuário e sua família, sendo esse um dos avanços. Outra mudança seria maior acesso do

usuário “agudo” às UBSs, o que não acontecia à época das senhas para atendimento.

Registrou‐se, de forma contundente que, de diferente mesmo, o PSF não estaria realizando

nada muito significativo. Porém, alguns avanços, como a ampliação da oferta de serviços aos

usuários, são detectados. Apesar de poucos, para uma estratégia que pretende reverter

modelos de atenção, constituem um primeiro passo para a pretendida ampliação da

acessibilidade dos serviços, como se pode abstrair do depoimento abaixo:

A gente tem evoluído né! Eu estou pensando! Eu já vivi muitos momentos de estar assim, assoberbada, louca pra sair do PSF. Tanto que eu achava maluco arreganhar as portas e você ficar lá assim pra conter o povo, a boiada. Sentia que eu estava no meio de uma guerra. Entrincheirada no acolhimento, você ficava entrincheirado no acolhimento esperando o inimigo. Quantos foram hoje? Uma coisa assim, viu! Hoje isso está se suavizando! Eu acho que esses grupos todos que a prefeitura tem promovido, as discussões todas com os profissionais que fazem PSF. O próprio documento das diretrizes. É uma coisa bacana que a gente tem no centro de saúde, também acho que é um privilégio para nós, é a gerência.

Há algo, ao mesmo tempo, progressista e conservador nesse discurso, que se coaduna

com o perfil do enfermeiro padrão, de formação arraigada; percebem‐se qualidades e

debilidades nas características identificadas. O compromisso, a determinação e a postura de

“arregaçar” as mangas para fazer as coisas acontecerem, superando‐se obstáculos, são os

valores importantes a destacar. Porém, a exemplo das contradições identificadas na própria

enfermagem (PIRES, 2001), sente‐se falta de reflexões mais amplas, principalmente, sob o

ponto de vista político e de correlações entre atores, sobre a prática profissional. A despeito

disso, a profissional carrega consigo características importantes para a reorganização de

qualquer processo de trabalho que se queira, o que é central para sua realização. Pode‐se


116

mesmo dizer que os possíveis avanços que o PSF possa ter conquistado advém de uma

atitude propositiva e reformadora, importante para os processos de mudança.

Destaque‐se o sucesso do grupo de unibiótica de uma UBS selecionada, conduzido por

uma ACS, como um trabalho diferente realizado pela ESF. Nos depoimentos, considerou‐se o

caso como uma excentricidade, pelo fato de ser uma ACS quem o realizaria. Lamenta‐se a

frágil capacidade reflexiva sobre a mudança de modelo preconizada, que rompe com a lógica

da doença e inclui outros olhares sobre o processo saúde‐doença, no qual a ACS assume

relevância acentuada. Relatou‐se, ainda, como inovador, a criação de um núcleo de saúde do

idoso, voltado para atividades de saúde, não de doença, no qual são desenvolvidas

atividades físicas, de lazer e educativas, calcadas na promoção da saúde. Essa experiência

tem como parceira uma faculdade privada e, embora não apresente nada de excepcional, a

vivência indica ações calcadas em outra forma de enxergar a saúde.

Outra experiência de grupos de educação em saúde trata de uma forma de organizar

cursos de maneira mais sequencial e programada, restrita a 6 sessões, cujo conteúdo

mínimo seria “repassado”. Apesar do tom diretivo e “instrucional” da proposta, essa

experiência tem conseguido adesão e cumprido o papel de manter‐se no escopo da saúde.

Contraditoriamente, citaram‐se também como “diferente” ou “avanço” do PSF, o fato

de as ESFs conseguirem vacinar todos os idosos, uma vez que os profissionais os conhecem.

É curioso o destaque para uma ação que, historicamente, obteve êxito desde o surgimento

das políticas públicas de saúde. Não é sem razão que o programa de imunização, do Brasil, é

um dos exemplos de êxitos e qualidade do SUS (GADELHA e ROMERO, 2007). Ademais, as

ações de controle de endemias, pautadas no militarismo de teor policialesco, faz parte de

um modelo de atenção que se quer superar.

Considerou‐se inovadora, nos depoimentos, a atividade de planejamento das ações e

de diagnóstico situacional elaborado pelas ESFs como tarefa do curso de capacitação dos

ACSs. Há, também, informações sobre a rotina de, nas reuniões das ESFs, examinarem‐se os

casos da demanda espontânea da semana com elaboração de ações para intervir na situação

identificada. Nesse caso, há boas repercussões da capacitação dos ACSs no trabalho da

equipe, que contribuem positivamente para ampliar a acessibilidade dos serviços e possíveis

mudanças no processo de trabalho das ESFs. Outras ações diferenciadas, de alguns grupos,

são exemplificadas de forma isolada, tais como reuniões de mobilização popular e de


117

formação de grupos de educação física. Curiosamente, tais atividades advêm de uma UBS

parcialmente coberta pelo PSF.

Acerca dos princípios do PSF, dos quais se estaria mais próximo, há ratificação do

vínculo, da integralidade e do trabalho em equipe. Os mais distantes seriam a

intersetorialidade e a resolubilidade, embora tais afirmações não se sustentem nos relatos

sobre o processo de trabalho da ESF. Nota‐se maior preocupação com a continuidade da

assistência prestada às famílias adstritas como dado positivo. Algumas vezes, tais aspectos

aparecem como uma construção partilhada de cuidado, avançando‐se no “vínculo”

preconizado. Na maioria dos casos, porém, predominam a obrigatoriedade e a tensão

gerada pelo “peso dos 4.000”. A noção de “vínculo” é considerada, mais como uma

obrigação ou dever das ESFs, do que, propriamente, uma relação construída no cotidiano de

trabalho dos profissionais, ainda que haja exceções.

Conforme se comentou, não se verificou maior influência dos princípios do SF nos

discursos, apesar de a maioria dos profissionais ter concordado que o “vínculo” seria um

elemento forte da Estratégia. O entendimento do SF, como estratégia de mudança, é frágil,

sem maior impacto na forma de organização do serviço. Percebe‐se fragilidade na

incorporação dos princípios do SF no discurso e na prática profissional.

Vários participantes dos GFs, das UBSs selecionadas, informaram não existir PSF

implantado, de fato, nas UBSs, em especial naquelas parcialmente cobertas. As

considerações sobre as especificidades das UBSs das áreas nobres da cidade devem ser

levadas em conta. Nelas, a população estaria acostumada a, e “vinculada” aos médicos

especialistas que, em muitos casos, fizeram o pré‐natal e o parto dos filhos de uma mesma

família. Tal fato demonstra que alguns princípios do PSF não foram observados em todas as

UBSs e que, se o vínculo fosse uma das marcas fortes do Programa, as UBSs tradicionais,

também apresentariam vários exemplos de vinculação. Por isso, pergunta‐se: Que mulher

não busca essa situação de confiança numa hora tão importante, como o parto? Além disso,

a situação da violência, típica dos grandes centros urbanos, torna o “vínculo” uma questão

especial para reversão do modelo de atenção.


118

5.2.3 Dinâmica interpretativa

Na articulação do contexto sociohistórico dos entrevistados com a análise estrutural

dos depoimentos, foi possível sintetizar indicações que auxiliam no desvelamento dos

sentidos de poder que caracterizam as práticas e os discursos dos profissionais. Tais

arremates são importantes para aprofundar a realidade da organização dos processos dos

trabalhos das ESFs. Assim, a dinâmica dos depoimentos moveu‐se com a presença, em maior

ou menor grau, das seguintes categorias:

a) Posturas autoritárias: na maioria das vezes, o usuário pobre é tratado como cidadão

de segunda linha.

b) Cultura do (des)serviço público: os vícios ou os estereótipos do típico funcionário

público, que prefere não se envolver em processos de mudanças, cumpre tarefas

normatizadas e tem pouca disposição para reinventá‐las, aparece de forma velada. A

negação e resistência predominaram nos depoimentos, atreladas à culpabilização do outro,

em geral o usuário, governo e gestores, pelas deficiências do serviço.

c) Pressão por resultados e atendimentos no trabalho dos profissionais: há de se

reconhecer a existência de contradições entre as normatizações da SMSA/BH e a realidade

dos serviços, predominantemente, ainda centrada no modelo tradicional de atendimento, o

que tem gerado tensões no ambiente de trabalho.

d) Sensação de “‘angústia” com o PSF: essa sensação está presente em muitos

depoimentos, principalmente naqueles apresentados no final dos GFs, e parece indicar a

falência de um modelo biomédico de atenção que é ilógico, dispendioso, pouco resolutivo,

desgastante e permeado de atritos entre profissionais e usuários. Ao cabo, parece que

ambos – usuários e profissionais – permanecem no escopo da doença, sem se olharem de

frente. A frágil capacidade de análise contextual das contradições de uma prática

profissional eminentemente medicalizante destituída de maiores intersubjetidades no

processo de trabalho, que singularizem a satisfação mútua, exaure qualquer tentativa de

mudança preconizada. O modelo biomédico, ainda hegemônico, exibe sinais de um paciente

que “agoniza” em praça pública, embora os sujeitos que o realizam (os profissionais em

saúde) não tenham plena consciência disso.

e) Adesão incipiente ao PSF: nas poucas falas, em que se citou algo diferente do

tradicional, mesmo que incipiente, havia sempre um quê de “não envolvimento” ou de


119

dispersão, misturado com alguma iniciativa de fazer as coisas diferentes, mesmo que de

forma isolada. Porém, percebeu‐se que esses profissionais estão longe de fazer a diferença

ou de se engajar mais fortemente nas mudanças de práticas, talvez pela exaustão de um

processo de trabalho angustiante. Ainda que incipientes, essas adesões significam uma luz.

Houve profissionais que disseram ter aderido ao PSF, isoladamente, a despeito dos outros

médicos da UBS. Há de se perguntar se esses profissionais seriam tão diferentes assim dos

colegas, ou se não “vestiram” superficialmente a camisa do PSF para evitar maiores

conflitos. São, particularmente, curiosos alguns exemplos, como o fato de um pediatra,

atualmente generalista em uma das ESFs selecionadas, atender apenas crianças e não

realizar nenhuma outra ação programática prevista no PSF; a perplexidade da classe médica

frente à universalidade do acesso ao SUS, que aparece quase como uma “ousadia” contra a

ordem hegemônica. Via de regra, esse tipo de postura denota traços do pensamento liberal,

muito característico da profissão.

f) Mudanças e aprendizados com o PSF: as expressões de proposição explicitadas na

apresentação de alguns entrevistados reapareceram em suas argumentação. Há maior

capacidade de reflexão desses profissionais, quando ponderam sobre os desafios reais da

implantação do PSF. Destaca‐se a presença de reflexões sinceras sobre a prática profissional,

quando os participantes dos GFs consideram o PSF como um desafio, a ser enfrentado e

superado no cotidiano de trabalho. Verificam‐se atenção e envolvimento de alguns

profissionais com a proposta de mudança, ao lado de angústias vivenciadas na prática

profissional, em especial no que e refere aos grupos operativos que realizam.

5.3 Análise da oferta e da demanda por serviços de atenção básica nas UBSs investigadas

Na última fase da pesquisa, objetivou‐se confirmar os dados da primeira e da segunda

etapas. Inicialmente, foram analisados dos indicadores clássicos de oferta, sintetizados na

cobertura populacional das ações e dos serviços básicos de saúde. Em seguida, realizou‐se

avaliação da produção dos atendimentos das UBSs, a partir das bases de dados secundárias

da SMSA/BH, comparando‐a com a previsão de demanda para as áreas programáticas.

Conforme verificado na etapa survey, os serviços de atenção básica em Belo Horizonte

têm boa distribuição geográfica e populacional. Na análise da oferta dos serviços das 10

UBSs, levaram‐se em conta, primeiramente, os parâmetros de cobertura (BRASIL, 2006), seja


120

de ESF (1 para cada 4000 habitantes), de UBS (1 para cada 12.000 hab, quando cobertas pelo

PSF e 1 para 30.000, em UBS sem PSF, para grandes centros urbanos) ou de consultas

médicas (1/1.000.000 hab).

Na Tabela 14, observa‐se que as UBSs investigadas estão bem distribuídas em termos

de cobertura populacional, pois apenas 4 delas ultrapassam o parâmetro recomendado de

12.000 pessoas por área de abrangência. No que se refere à população coberta pelas ESFs,

apesar de todos os grupos focais terem reclamado da “grande demanda”, o fato é que todas

estão dentro do parâmetro recomendado, com exceção da UBS 7.

Tabela 14 ‐ Indicadores de cobertura populacional e de consultas médicas por habitante/ano nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, 2009

UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE

Cobertura total de PSF

(a)

População de Abrangência*

População Coberta ESF

Nº ESF

Pop/ESF Nº de consultas médicas/ hab.

Ano** UBS 1 sim 15.435 11.259 5 2.251,8 1,565

UBS 2 sim 11.300 9.384 3 3.128 0,886

UBS 3 sim 18.652 15.906 5 3181,2 0,729

UBS 4 não 10.069 7.842 3 2.614 2,516

UBS 5 sim 14.901 13.947 4 3.486,7 1,543

UBS 6 sim 8.670 8.326 3 2.775,3 2,394

UBS 7 sim 17.679 17.175 4 4.293,7 0,835

UBS 8 sim 12.205 10.772 5 2.154,4 1,311

UBS 9 não 11.750 5.687 3 1.895,6 1,574

UBS 10 sim 13.627 12.205 5 2.441 1,514

Fonte: Dados da pesquisa, 2009. * Parâmetro recomendado: 12.000 habitantes para UBSs completamente cobertas pelo PSF, e 30.000 para parcialmente cobertas, capitais metropolitanas (BRASIL, 2006). ** Parâmetro recomendado: 1 consulta médica por habitante/ano.

Desse modo, ratifica‐se que muito maior que a “demanda” da qual as ESFs reclamam,

é a falta de organização e de planejamento das ações dessas equipes. Outro fato importante,

que se constata, é que, mesmo diante da grande utilização das consultas médicas verificadas

na etapa survey, 3 Unidades de Saúde (UBS 2, UBS 3 e UBS 6) não cumprem o parâmetro

mínimo de oferta na realização de consultas por habitante/ano. Tais resultados ratificam a

necessidade de melhor organização dos serviços para o atendimento à população, uma vez

que há recursos físicos e humanos disponíveis em quantidade adequada, sob a análise dos

indicadores de oferta clássicos.


121

Na comparação entre a oferta de atendimentos de demanda espontânea e ações

programáticas realizadas pelas ESF nas UBS, visualiza‐se total inversão do que é

recomendado pelas diretrizes da SMSA/BH (BELO HORIZONTE, 2006): que 25% dos

atendimentos sejam destinados ao acolhimento, consequentemente à demanda

espontânea. No Gráfico 1, a média de atendimentos de demanda espontânea realizados

pelas ESF nas 10 UBSs corresponde a 76,9%, enquanto apenas 23,02% são de ações

programáticas. Quando se verifica a desagregação dos dados pelas UBSs (Tabela 15),

percebem‐se discrepâncias acentuadas nessa média. Num extremo, as UBSS 4, 6, 8, 9 e 10

mantêm‐se entre 80% e 86% dos atendimentos restritos à demanda espontânea. Porém, há

casos polares, como a UBS 1, em que a demanda espontânea responde por 44% da

produção das ESFs, contrastando com 55,09% de ações programáticas.

Tabela 15 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pelas Equipes de Saúde da Família, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de outubro de 2009 a março de 2009, Belo Horizonte, 2009

UBS Demanda Espontânea Ações Programáticas Total das Atividades

N % N %

1 282 44,06 358 55,94 640

2 578 68,08 271 31,92 849

3 679 67,23 331 32,77 1010

4 1054 83,25 212 16,75 1266

5 1034 79,54 266 20,46 1300

6 1250 86,21 200 13,79 1450

7 470 69,02 211 30,98 681

8 1468 81,33 337 18,67 1805

9 1095 81,84 243 18,16 1338

10 1152 80,45 280 19,55 1432

Total 9062 76,99 2709 23,01 11771

Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009

* Demanda espontânea: consultas realizadas pela ESFs, fora dos protocolos e acolhimentos. **Ações programáticas: consultas realizadas pelas ESFs dentro dos protocolos.


122

Gráfico 1 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pela Equipe de Saúde

da Família, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009

Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

Na produção global das UBSs (Gráfico 2), considera‐se a produção das ESFs e das

equipes de apoio. Nota‐se que diminuiu a diferença entre o atendimento centrado na

demanda espontânea (68,1%) e as programáticas (31,86%). Quando se desagregam os dados

por UBS, persistem as discrepâncias verificadas anteriormente, ou seja, a UBS 1 chega a

inverter a relação, produzindo 67,2% dos atendimentos de ações programáticas e 32,7% de

demanda espontânea (Tabela 16).


123

Tabela 16 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pelas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009

UBS Demanda Espontânea Ações Programáticas Total das Atividades

N % N %

1 282 32,71 580 67,29 862

2 578 62,96 340 37,04 918

3 679 60,90 436 39,10 1115

4 1054 72,29 404 27,71 1458

5 1034 69,72 449 30,28 1483

6 1250 79,26 327 20,74 1577

7 470 59,64 318 40,36 788

8 1468 76,58 449 23,42 1917

9 1095 73,84 388 26,16 1483

10 1152 67,84 546 32,16 1698

Total 9062 68,14 4237 31,86 13299

Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, Nov. 2009.

* Demanda espontânea: consultas realizadas pela ESF e equipe de apoio fora dos protocolos e acolhimentos. **Ações programáticas: consultas realizadas pelas ESF e equipe de apoio dentro dos protocolos.

Gráfico 2 ‐ Média percentual dos procedimentos realizados pela Equipe de Saúde da Família e de apoio nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosro de 2009, Belo Horizonte, 2009

Fonte: Sistema de Informação Fenix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.


124

Compararam‐se os resultados entre a caracterização da demanda identificada no

survey com o usuário e a média de atendimentos produzidos nas UBSs investigadas durante

o mês de outubro de 2008, período da coleta de dados. Embora a análise esteja

comprometida, uma vez que as entrevistas ocorreram em apenas 2 dias por UBS, 3 horas

por turno, e a média dos atendimentos foi realizada utilizando‐se a produção do mês,

percebe‐se similitudes entre o padrão apresentado em ambas, conforme demonstrado na

Tabela 17. Observa‐se que a diferença entre os atendimentos de demanda espontânea em

relação às ações programáticas se assemelha, correspondendo a 36,48% da oferta de

procedimentos nas UBS e 38,26% da utilização dos serviços informadas pelos usuários. Esse

dado é relevante para as confirmações buscadas nessa investigação, haja vista os

questionamentos dos profissionais acerca dos dados obtidos no survey com os usuários, em

especial no que tange a baixa produção das ações programáticas.

Tabela 17 ‐ Comparação entre o percentual médio mensal de procedimentos realizados e a utilização informada pelos usuários, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, outubro de 2009

Demanda Espontânea*

(a)

Ação Programática**

(b)

Diferença percentual da demanda espontânea em relação à ação programática

(a‐b) Procedimentos ofertados pela UBS

68,14% 31,86%

36,48%

Utilização informada pelos usuários na entrevista

52,86% 14,60%

38,26%

Fonte: Survey com usuários, Sistema Fênix/SMSA‐BH, 2009. * Demanda espontânea ofertada pela UBS: consultas realizadas fora dos protocolos e acolhimentos. Demanda utilizada: consultas médicas, acolhimentos e consultas de retorno informadas pelo usuário no survey.

**Ações programáticas ofertadas pela UBS: consultas realizadas dentro dos protocolos. Demanda utilizada: procedimento de ação programática informada pelo usuário no survey.

Para confirmar as informações produzidas nas etapas precedentes, procedeu‐se ao

exame da produção das ações programáticas ofertadas pelos profissionais da equipe saúde

da família e de apoio, por UBS. Conforme recomendação das diretrizes da SMSA/BH e da

política nacional de atenção básica (BELO HORIZONTE, 2006; BRASIL, 2006), a ESF deve

responsabilizar‐se pela maior parte das ações programáticas da área de abrangência, posto


125

que a maioria delas é usual, de baixo risco e, ou de caráter preventivo. Na lógica da

organização proposta, os médicos especialistas da equipe de apoio ofereceriam retaguarda

às ESFs, que lhes encaminhariam os casos que requerem maior especialidade. Conforme o

que se verificou no survey e nos grupos focais, ocorre duplicidade de ações entre essas duas

equipes de atenção básica, ambas realizando as ações programáticas, conforme os distintos

modelos apresentados no Quadro 4.

Cabe lembrar que as ESFs são, em geral, numericamente maiores (a variação é de 3 a 5

equipes) que a quantidade de médicos especialistas (Tabela 14). Além disso, na presente

análise, considerou‐se também a produção dos enfermeiros das ESFs. Assim, o fato de

existirem mais profissionais do PSF produzindo as ações programáticas, que da equipe de

apoio, reflete‐se na quantidade e na média percentual aferida. Mesmo diante dessa

ressalva, verificam‐se disparidades entre as UBSs (Gráfico 3). Em algumas (UBS 2, 3 e 8), as

ESFs assumem entre 75% e 79% das ações programáticas realizadas na UBS e as equipes de

apoio realizam entre 20% e 24,9%. Há situações, nas UBS 7, 9, 1 e 6, por exemplo, em que

essa proporção diminui, ficando as ESFs com aproximadamente 65% das ações e as de apoio

com índice em torno dos 35%. No extremo oposto, as UBSs 5, 4 e 10, praticamente dividem

as ações programáticas da UBS entre a ESF e de apoio, o que não é recomendado. No geral,

as ESFs são responsáveis por 63,9% das ações e a equipe de apoio 36%.


126

Gráfico 3 ‐ Média percentual de procedimentos de ações programáticas

realizados pelas Equipes de Saúde da Família e Equipe de Apoio, nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009

Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, 2009.* Ações programáticas: consideram‐se os atendimentos dentro dos protocolos da SMSA‐BH.

Porém, apenas o exame da produção das ações não é suficiente para verificar se a

forma de organizar e produzir serviços de atenção básica nas UBSs consegue atender à

demanda prevista para as mesmas. Tendo por objetivo delimitar melhor a análise da oferta

das ações programáticas, fez‐se uma avaliação comparativa entre a demanda de consultas

previstas para esses programas e as realizadas pelas ESFs e de apoio nas UBSs. Delimitou‐se

o acompanhamento ao crescimento e ao desenvolvimento da criança menor que um ano, o

pré‐natal, o preventivo do câncer ginecológico, bem como o programa de prevenção e

controle da hipertensão arterial, que continham dados completos para o período

selecionado, para o este estudo. Em linhas gerais, tratou‐se de averiguar o desempenho das

UBSs, por equipes profissionais, em relação à demanda prevista a partir dos parâmetros

oficiais de programação, conforme descrito na metodologia.

Na Tabela 18 e no Gráfico 4 observa‐se que o total das consultas de ações

programáticas realizadas pelos profissionais nas UBSs investigadas não atingem o previsto

(4127 ou 54,5%). Nota‐se, ainda, uma diversidade de cenários entre as 10 UBSs, que varia de


127

pouco mais de 30% das consultas realizadas em relação à demanda prevista, até 74,26%

(UBS 7, UBS 2). Vale lembrar que o cálculo é feito sobre a área de abrangência da UBS. Se

considerada a informação da Agência Nacional de Saúde26, que de 20% a 30% da população

de Minas Gerais são beneficiários de planos privados de saúde, portanto com pouca

recorrência ao SUS para as ações básicas de saúde, ainda assim percebe‐se um baixo

desempenho das UBSs em relação ao esperado para os programas de saúde pública. Porém,

sabe‐se que a implantação do PSF ocorre, prioritariamente, em regiões de médio a elevado

risco social pelo Índice de Vulnerabilidade Social (IVS), que se baseia no Índice de

Desenvolvimento Humano (IDH) para definição das prioridades em políticas públicas. Ou

seja, a população pobre dos grandes centros urbanos, em que o PSF foi implantado, utiliza

quase exclusivamente o SUS.

Tabela 18 ‐ Comparação entre o total da demanda prevista para os programas de atenção à saúde e as consultas realizadas nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, Belo Horizonte, no período de agosto de 2008 a setembro de 2009

UBS Média mensal de demanda prevista*

Média de consultas realizadas nas ações programáticas**

Percentual de consultas realizadas em rel. à demanda

prevista (%) UBS 1 891 580 65,0 UBS2 632 224 34,4 UBS 3 741 436 58,8 UBS 4 544 404 74,2 UBS 5 986 449 45,5 UBS 6 534 327 61,2 UBS 7 1046 324 30,9 UBS 8 671 449 66,9 UBS 9 748 388 51,8 UBS 10 774 546 70,5 TOTAL 7567 4127 54,5

Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

* Previsão de consultas calculada para as áreas de saúde da criança, mulher (pré‐natal e preventivo de câncer) e adulto (hipertensão), a partir dos parâmetros do Prograb/Ministério da Saúde e cadastro das ESFs.

26 Boletim “ANS Informação”. Disponível em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/informacoesss/folder_ANS‐Info_2009.pdf. Acesso em: 6 dez. 2009.


128

Gráfico 4 ‐ Comparação entre a média de demanda prevista e de consultas

realizadas nos programas de atenção à saúde nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a março de 2009, Belo Horizonte

Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, nov. 2009.

* Previsão de demanda calculada para as áreas de saúde da criança, mulher (pré‐natal e preventivo de câncer) e adulto (hipertensão), a partir dos parâmetros do Prograb/Ministério da Saúde e cadastro das ESF. ** Consultas médicas e de enfermagem realizadas dentro dos protocolos.

Cabe sinalizar que a situação descrita, acerca da pouca utilização das ações

programáticas pelos usuários identificada no survey, foi devidamente aprofundada nos

grupos focais. A análise em curso apenas confirma a frágil capacidade de planejamento das

ESFs, impactando na acessibilidade dos serviços, que poderia ampliar sua capacidade de

responder às demandas da população pela prevenção de doenças e promoção da saúde.

Quando se observa a realização de consultas, em relação à previsão de demanda

para as ESFs e equipe de apoio, constata‐se distanciamento com o que é preconizado: ou

seja, a equipe de apoio, que deveria realizar as consultas referenciadas pela ESF, ou de maior

risco, acaba concorrendo com as ESFs na realização de todas as ações programáticas

demandadas pela população, com poucos critérios de referenciamento, como se viu nos

grupos focais. A Tabela 19 ilustra que as ESFs não conseguem cumprir a demanda prevista

para os atendimentos programáticos, realizando apenas 36,48% deles. As equipes de apoio,

no entanto, superam a previsão da clientela das ações programáticas que lhes seriam

específicas em quase quatro vezes (379%). Da mesma forma, observa‐se acanhamento no

desempenho das consultas de enfermagem em relação à demanda prevista, se comparadas


129

ao profissional médico da ESF. Enquanto o médico consegue realizar 71,54% das consultas

da demanda prevista de ações programáticas, o enfermeiro cumpre apenas 12,96% do

preconizado, conforme Gráfico 5.

Tabela 19 ‐ Comparação entre a média da demanda prevista e as consultas realizadas nos programas de atenção à saúde pela Equipe de Saúde da Família e pela equipe de apoio nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a agosto de 2009, Belo Horizonte, 2009

Equipe de atenção básica

Média mensal de demanda prevista*

Consultas realizadas* Percentual de consultas realizadas em relação à

demanda prevista Equipe de Saúde da

Família (ESF) 7170,5 2616 36,48%

Equipe de apoio 402,5 1528 379%Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, Nov. 2009 e dados da pesquisa, 2009.

*Previsão de demanda calculada para as áreas de saúde da criança, mulher (pré‐natal e preventivo de câncer) e adulto (hipertensão), a partir dos parâmetros do Prograb/Ministério da Saúde e cadastro das ESF. **Consultas médicas e de enfermagem realizadas dentro dos protocolos.

Gráfico 5 ‐ Comparação entre a média da demanda prevista e das consultas

realizadas nos programas de atenção à saúde pelo médico e enfermeiro das Equipes de Saúde da Família e nas Unidades Básicas de Saúde selecionadas, no período de setembro de 2008 a março de 2009, Belo Horizonte

Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, Nov. 2009 e dados da pesquisa, 2009.


130

Quando se discrimina o desempenho de médicos e enfermeiros das ESFs, em relação à

demanda prevista para os programas de atenção à saúde da criança, pré‐natal, preventivo

do câncer ginecológico, bem como prevenção e controle da hipertensão arterial, observam‐

se diferenças importantes, demonstradas na Tabela 20. Quanto ao programa saúde da

criança, percebe‐se uma sobreoferta de consultas, em relação à demanda prevista, com

superioridade da produção do generalista (2665%) à do enfermeiro (366%). Porém, há de se

questionar esse dado da pesquisa, que com certeza incorre em falhas na qualidade da

informação obtida no sistema FÊNIX. Atente‐se que, para o cálculo da demanda, considerou‐

se o total de crianças cadastradas da UBS, e não uma estimativa segundo parâmetros

oficiais, como nos cálculos anteriores; as consultas realizadas foram, igualmente, retiradas

da produção das UBSs.

Alguns vieses podem explicar essa desproporção entre o número de consultas

realizadas e a demanda prevista para o acompanhamento às crianças menores de um ano,

que chega a 2665%, no caso dos médicos e a 366%, para os enfermeiros. Em primeiro lugar,

como se constatou nos grupos focais, as ESFs não têm por hábito trabalhar a informação do

cadastro da área de abrangência como instrumento de planejamento e gestão. Muitas falas

chagaram a denotar que o “planejamento é zero” nas ESFs. O número de crianças, menores

de um ano, bem como outros dados cadastrais, é renovado mensalmente pelo trabalho do

agente comunitário de saúde (ACS). Observou‐se nos grupos focais que a vigilância à saúde

da população é uma ação incipiente realizada pelo PSF. Diante disso, há pista suficiente para

inferir que as informações dos bancos de dados não conferem com a realidade das ESFs,

mesmo que informada e atualizada por elas. Quanto às consultas, é possível que muitas

crianças consultadas tenham entrado pelo fluxo da demanda espontânea e não dos

protocolos assistenciais, haja vista a forma de organização centrada na demanda

espontânea, identificada nos grupos focais. Outra possibilidade pode ser o registro

inadequado da idade efetuado no momento da consulta. De todos os modos, o resultado

explica, em muito, as dificuldades de planejamento das ações das ESFs, em especial as de

prevenção e promoção da saúde, que influenciam diretamente na acessibilidade dos

serviços.


131

Tabela 20 ‐ Comparação entre o total da demanda prevista e as consultas realizadas nos programas de atenção à saúde, pelo médico e pelos enfermeiros das Equipes de Saúde da Família nas Unidades Básicas selecionadas, no período de setembro de 2008 e agosto de 2009, Belo Horizonte

Saúde da Criança – Acompanhamento ao Crescimento e Desenvolvimento (menores de 1 ano) Profissionais da ESF Média mensal de

consultas prevista* Consultas

realizadas** Percentual de consultas realizadas em

relação à demanda prevista Médico 76,5 2039 2665

Enfermeiro

153 560

366

Saúde da Mulher – Pré‐natal Profissionais da ESF Média mensal de



relação à demanda prevista

Médico

912,5 233

25,5

Enfermeiro

912,5 560

16,9

Saúde da Mulher – Preventivo do Câncer Ginecológico Profissionais da ESF Média mensal de




Médico

466 116

24,8

Enfermeiro

466 137

29,3

Saúde do Adulto – Prevenção e controle da hipertensão arterial Profissionais da ESF Média mensal de




Médico

1395 1561

111,8

Enfermeiro

2787 94

3,37 Fonte: Sistema de Informação Fênix/GEREPI/SMSA‐BH, Nov. 2009 e dados da pesquisa, 2009. *Demanda prevista para a atenção à saúde da criança: crianças menores de 1 ano selecionadas do cadastro das ESFs, considerandose prevalência de 95%. Recomendam‐se 2 consultas com médico generalista, 2 com pediatra e 4 com enfermeiro. Pré‐natal: estima‐se que 3% da população feminina sejam gestantes. Identificou‐se esse percentual, a partir do cadastro das ESFs (BRASIL, 2006). Prevêm‐se 3 consultas médicas e 3 de enfermagem. Preventivo de CA: estima‐se que 40% da população entre 25 e 59 anos precisariam fazer o preventivo de CA, seja porque o fizeram há mais de 3 anos (32%) ou nunca o realizaram (8%), considerando‐se uma cobertura de 80%. Recomendam‐se 50% de consultas médicas e 50% de enfermagem. Estima‐se que 15% da população adulta são hipertensos, recomendando‐se uma cobertura de 80%. Prevêm‐se 2 consultas médicas anuais e 4 de enfermagem. (BRASIL, 2006; BELO HORIZONTE, 2006). **Consultas realizadas dentro dos protocolos.


132

Com relação à atenção à saúde da mulher, as ESFs cumprem menos de 30% das

consultas previstas, assim distribuídas: a) Pré‐natal: médico, 25,54%; enfermeiro, 16,99%; b)

preventivo do câncer ginecológico: médico, 24,8%; enfermeiro, 29,3%. Por outro lado, o

programa de prevenção e controle da hipertensão e do diabetes assume números

interessantes. Os médicos cobrem 111,8% da demanda de consultas previstas, enquanto o

enfermeiro ficaria bem aquém na sua produção, realizando apenas 3,37% das consultas

previstas. Igualmente aqui pode acontecer de o usuário hipertenso acessar as consultas pela

demanda espontânea, uma vez que a forma de organização desse programa, identificada no

grupo focal, restringe‐se, em maioria, ao tipo 4, com realização de grupos e trocas de

receita, apenas. Outro fato relevante é que a produção de consultas do enfermeiro está

sempre aquém do esperado, mesmo que as diretrizes e protocolos oficiais dos respectivos

programas de saúde pública estabeleçam um número superior de consultas em relação ao

médico.

5.4 Triangulação dos resultados e discussão com os gerentes das UBSs

Confirmadas a duplicidade da utilização dos serviços de atenção básica e de urgência,

as dificuldades de acessibilidade das UBS, em especial no que se refere às ações

programáticas, de prevenção e promoção da saúde pelas ESFs, procedeu‐se à avaliação da

oferta de procedimentos nas UBSs, a partir desses pontos centrais. Esses três momentos

complementares nortearam a triangulação de informações e métodos necessários à

avaliação da utilização, oferta e acessibilidade dos serviços de atenção básica no SUS de Belo

Horizonte.

A partir dos achados da primeira etapa (quantitativa), levantaram‐se questões sobre a

organização dos serviços, ou acessibilidade, a serem investigadas nos grupos focais.

Aprofundaram‐se os aspectos referentes à organização do trabalho das equipes, que

explicariam o paralelismo dos atendimentos nas UBSs e nas UPAs, bem como a possível

debilidade na organização de ações programadas em relação à demanda espontânea nas

UBSs, a partir dos princípios do Saúde da Família e das diretrizes da SMSA/BH. Além de

ratificados os resultados parciais encontrados, delimitaram‐se as características principais

referentes ao processo de trabalho das equipes de atenção básica. As principais categorias

extraídas dessa fase foram: a) dificuldades no acesso dos usuários à UBS; b) o acolhimento


133

como triagem; c) predomínio do modelo tradicional de organização dos serviços centrado na

demanda espontânea; d) diferentes formas de organização das ações programáticas nas

UBSs, divergentes ao recomendado nos protocolos da SMSA/BH; e) grupos de educação em

saúde como atendimento massificado e como práticas de promoção da saúde; f) indícios de

mudanças na prática do PSF e g) incipiência dos princípios do PSF na prática profissional.

A dificuldade no acesso aos serviços de atenção básica verifica‐se na “listinha” de

usuários a serem consultados, preparada pelo acolhimento‐triagem, na demora em

conseguir exames e consultas especializadas e no agendamento de consultas desvinculadas

de ações de planejamento ou no estudo da demanda pelos profissionais. Ocorrem inversões

dos papéis entre os dois níveis, com escolha acentuada pelos pronto‐atendimentos,

predominando o modo centrado na doença, no médico e no medicamento como principal

opção da população. A diferença introduzida foi a substituição da “fila” para pegar a senha,

por uma escuta mais qualificada no acolhimento, em geral ainda caracterizado como

triagem, com certa ampliação nas possibilidades de acesso. A predominância do modelo

biomédico pode ser caracterizada da seguinte maneira:

a) o conceito de atenção básica, conjunto de ações integradas de promoção,

prevenção, tratamento e reabilitação da saúde, passa ao largo da prática de muitos

profissionais;

b) oferecem‐se poucas alternativas mais estruturadas de atendimento, além da

consulta médica, para os problemas de saúde, que “não seriam casos de urgências”, trazidos

pelos cidadãos, dificultando a reorganização do processo de trabalho preconizada pelo PSF;

c) observam‐se poucas atitudes ou práticas diferentes daquelas do modelo tradicional

de atenção, centrado no atendimento à doença, na fragmentação do processo de trabalho e

nas especialidades médicas;

d) fala‐se da realização da “prevenção” como diferença do trabalho do PSF, sem

maiores reflexões sobre a limitação conceitual do termo: reproduz‐se o modelo sanitarista,

restrito à ótica da doença, nos depoimentos e no processo de trabalho dos profissionais.

Classificaram‐se, pelo menos, cinco formas distintas de organização das ações

programáticas nas UBSs, e quatro delas fogem ao recomendado pela SMSA‐BH e protocolos.

São elas: 1) tipo azul: consultas médicas e de enfermagem realizadas pela ESF, conforme


134

protocolos; 2) tipo verde: consultas realizadas apenas pelo médico, com pouca participação

da enfermagem. Em geral, o médico generalista intercala‐se com o apoio. A enfermagem

realiza a primeira consulta ou consultas ocasionais; 3) modelo híbrido: o enfermeiro realiza

os preventivos de CA, encaminhando os casos para tratamento com médico da ESF ou de

apoio; ou ainda, intercala as ações programáticas com médico de apoio, sem participação do

médico da ESF; 4) tipo amarelo: consultas sem a participação das ESFs ou da enfermagem; 5)

tipo vermelho: realização de grupos operativos, com orientações e troca de receitas.

Consultas médicas e de enfermagem ocasionais ou inexistentes, por demanda espontânea

ou mediante casos identificados pelas ESFs. Observou‐se, ainda, que tanto as ESFs, quanto

as UBSs convivem com mais de uma forma de organizar as atenções programadas,

constituindo‐se numa miscelânea de cenários pouco padronizáveis.

Diante do expressivo e rico resultado da etapa qualitativa, direcionou‐se a análise da

oferta dos serviços para os gargalos presentes nos grupos focais.

Aprofundados os fatores explicativos da baixa utilização das ações programáticas, em

virtude da influência do modelo tradicional de organização dos serviços identificado,

examinou‐se a produção das UBSs selecionadas com o objetivo de comparar com os achados

relatados. Visou‐se ratificar, na análise da oferta, as deficiências das ações de planejamento,

de prevenção e de promoção da saúde das ESF e das UBS. Por meio dos indicadores clássicos

de cobertura, pelo exame comparativo da produção das ações programáticas em relação à

demanda espontânea e, pelo cruzamento das consultas realizadas com a demanda prevista

para os programas de saúde pública, investigou‐se o padrão de oferta das unidades, à luz

das evidencias encontradas. Os resultados da análise da oferta das UBS, além de

confirmarem o survey e o grupo focal, demonstram a extensão da discrepância verificada

entre o discurso e a prática da estratégia saúde da família no cotidiano dos serviços de

saúde.

Outra forma utilizada para ratificar a veracidade dos achados com a realidade dos

serviços foi discuti‐los com os gerentes das UBSs. Realizou‐se um grupo de discussão com 7,

dos 10 gerentes convidados para a atividade, de caráter consultivo, para divulgação prévia

dos resultados e como forma de “retorno”, do conhecimento produzido, ao cotidiano de

onde ele emergiu. Os gerentes, que participaram do grupo de discussão, concordaram com

os dados apresentados, acrescentando discussões relevantes sobre a condução da política


135

de atenção básica em Belo Horizonte. Citou‐se o movimento pela ampliação do acesso às

UBSs, com implantação do acolhimento, como um momento de muito investimento pela

gestão central da SMSA/BH, e certa resistência dos profissionais. Embora todos

concordassem que a porta das UBSs está mais aberta, uma vez que todo usuário tem sua

queixa avaliada, percebeu‐se a necessidade premente de organizar melhor os processos de

trabalhos dos profissionais, avançando‐se no planejamento da atenção e nas práticas de

promoção da saúde.

Por fim, os gerentes das UBS ratificaram a veracidade dos resultados, com acréscimo

de aspectos da gestão, que influenciariam os cenários delineados. Cabe referir que a síntese

sistematizada neste estudo não foge em nada ao diagnóstico realizado pela própria

SMSA/BH, no documento em que se discutem os avanços e desafios na organização da

atenção básica à saúde em Belo Horizonte (BELO HORIZONTE, 2006).

Na ocasião da elaboração das diretrizes para a organização da atenção básica, a

própria Secretaria de Saúde de Belo Horizonte, numa demonstração de seriedade e auto‐

reflexão importante para a superação das dificuldades, identificou as situações a serem

enfrentadas, sintetizados em três pontos principais:

1) O movimento para a ampliação da oferta dos serviços de atenção básica para

atendimento universal de todo usuário que procure a UBS, em curso desde gestões

anteriores, teria dificultado a organização das ações programáticas e de vigilância à saúde;

2) Os principais desafios para a organização do processo de trabalho das UBSs,

identificados no citado documento, são: a) os dilemas da atenção programada; b) a gestão

da demanda espontânea e c) a ampliação da promoção da saúde e da intersetorialidade;

3) A relação entre a atenção básica e a urgência carece de “trabalho em rede” e de

“acompanhamento e avaliação do sistema” (Belo Horizonte, 2006: 253).

No Quadro 5, sintetizam‐se os resultados da pesquisa, sobre os quais se remeteu à

hipótese do estudo.


136

Quadro 5 Triangulação da utilização, oferta e acessibilidade das Unidades Básicas de Saúde investigadas, Belo Horizonte, 2009

UTILIZAÇÃO DOS SERVIÇOS PELOS USUÁRIOS

ANÁLISE DA OFERTA DOS SERVIÇOS DE ATENÇÃO BÁSICA

ACESSIBILIDADE DOS SERVIÇOS: FORMA DE ORGANIZAÇÃO DO TRABALHO DAS ESF NAS UBS

Fonte: Elaboração própria, 2009.


137

6 CONCLUSÃO

6.1 De usuários, usos, serviços e profissionais em saúde

A oferta de atenção básica do sistema de saúde de Belo Horizonte, apesar de extensa e

facilmente acessível, sob o ponto de vista geográfico, tem dificuldades para ampliar o acesso

efetivo do usuário aos serviços. O cidadão leva a maior parte dos problemas de saúde para

as urgências, mesmo aquelas tipicamente passíveis de serem resolvidas na atenção primária

à saúde. A não resolução da demanda do usuário, o atendimento lento e a não marcação de

consultas para o mesmo dia são citados como limitações das Unidades Básicas de Saúde.

A caracterização das pessoas que procuram as UBSs e as UPAs se assemelha na maioria

das variáveis investigadas. O perfil socioeconômico ratifica informações de outras pesquisas

sobre o usuário do SUS, predominando‐se a baixa escolaridade, com variadas formas de

inserção no mercado de trabalho, as mulheres com vínculo empregatício e os homens sem

renda. A faixa etária mais expressiva encontra‐se no grupo economicamente ativo, residente

na própria cidade de Belo Horizonte, embora menos 1/4 dos que utilizam as UPAs more na

região metropolitana da cidade. A grande maioria não tem plano de saúde e ganha até três

salários mínimos, dependendo quase que exclusivamente do SUS para ter acesso a serviços

de saúde.

Confirmou‐se a utilização preponderante da consulta médica básica e dos

procedimentos de enfermagem pelos usuários tanto nos centros de saúde, como nas

emergências, sem diferença estatisticamente significativa entre eles. O achado explicita a

duplicidade de ações entre os serviços de atenção básica e de urgência, o que dificulta a

organização do sistema de saúde, a partir da atenção básica. Identificou‐se a pouca

utilização das ações programáticas em relação à consulta médica obtida pela procura

espontânea do usuário às UBSs, o que indica centralidade no atendimento à demanda

espontânea e no profissional médico, características do modelo de atenção biomédico que

se pretende superar.

Ao que tudo indica, a implantação da Estratégia Saúde da Família fragilizou processos

estruturados nas UBSs, como os programas de atenção à saúde normatizados. Quando tais

serviços se encontravam mais bem consolidados, tenderam a permanecer com poucas


138

alterações com a implantação do PSF. Como os programas de atenção à saúde materno‐

infantil são clássicos no modo tradicional de organizar a atenção básica, explicado

historicamente pelo “sanitarismo‐campanhista” (MENDES, 1993), as consultas são

realizadas, como de costume, pelas especialidades básicas. No caso em questão, há um claro

exemplo de dependência da trajetória histórica ou Path dependence (HELLER, 2007). Os

hábitos de agendamentos do acompanhamento ao crescimento e desenvolvimento da

criança e do pré‐natal diretamente na recepção, por costumeiro, explicitam a influência do

passado de que se fala.

No caso do programa de prevenção e controle da hipertensão, a desestruturação é

premente. Em nome do anunciado “novo modelo do PSF” tende‐se a desconsiderar o que já

existia, como os programas de atenção à saúde por ciclo de vida, vulnerabilizando as ações

preventivas e de promoção à saúde. Em seu lugar, verifica‐se a realização de grupos

operativos diretivos e autoritários, centrados em palestras e troca de receitas, que em nada

auxiliam na reorganização preconizada.

O paradoxo da situação é que os indícios de mudanças verificados com o PSF ocorrem

pelas vias da promoção à saúde nos grupos de educação em saúde. As experiências de

unibióticas, de promoção da qualidade de vida de idosos ou de atividades físicas nas UBSs

exemplificam possibilidades de mudanças. Outro indício oportuno seria o envolvimento das

ESFs em atividades de planejamento, com a capacitação dos ACSs, que também envolve a

área da educação. Por tudo, há de se ter muita atenção com a realização das atividades de

educação em saúde nas UBSs. Elas constituem‐se em importante estratégia para

permanecer e, ou para desequilibrar práticas de saúde vigentes.

Há de se perguntar se o PSF seria estratégia adequada, apenas, para populações

pobres e menos esclarecidas. Como pode ser observado, nas UBSs localizadas em regiões

mais ricas da cidade, cujos usuários têm nível socioeconômico elevado, tende‐se a rejeitar o

modelo. Sob o véu da universalidade do SUS, cabem algumas reflexões. Como seria um PSF

para a classe média, na qual está incluída quase metade (47,1%) da população brasileira?

Quem de nós aceitaria orientações do ACS, com menor nível de informação e formação que

o nosso? Deixaríamos sequer ele entrar na nossa residência? Outro ponto crítico seria o

“vínculo” obrigatório com determinada equipe de saúde e profissionais. E se não tivermos

“empatia” com aquele profissional? E se a relação simplesmente não acontecer? Onde fica a


139

liberdade de o cidadão procurar um atendimento que satisfaça melhor suas necessidades?

Só seria permitida aos que tiveram melhor oportunidade de renda, escolaridade, trabalho,

vida e cidadania, como nós? Seriam possíveis outras possibilidades de organização para a

atenção básica, menos diretiva na relação com a população e mais assente em relações

partilhadas de cuidado? Embora fuja aos objetivos deste estudo responder aos

questionamentos, os resultados obtidos são importantes para futuras agendas de pesquisa.

Para além da simples quantificação e do desvelamento, nesta investigação procurou‐

se dimensionar, aprofundar e sistematizar, cientificamente, os problemas identificados pela

própria SMSA/BH, de modo a sinalizar crises e possibilidades inerentes aos processos sociais.

Nesse sentido, cabe aqui, apropriar‐se da expressão utilizada por um dos profissionais em

saúde, sobre a necessidade de “retomar certas coisinhas perdidas”, sem tanta necessidade

de inventar a roda. O mais expressivo dos trabalhos, inclusive aqueles que indicaram os

caminhos da diferença no trabalho do PSF, na maioria das vezes, pauta‐se pela simplicidade.

Há de se atentar que utilizar‐se do novo não significa destruir tudo o que existe e construir

algo inédito no lugar. Com esse impulso, pode‐se correr o risco de jogar “A água da banheira

com a criança ainda dentro”, sinal que estaria acontecendo uma desestruturação dos

programas de saúde pública.

Mudar a abordagem não significa desconsiderar todas as ações existentes, mas

readequá‐las e reinventá‐las cotidianamente. Nesse sentido, espera‐se que o PSF realize de

forma diferente, democrática, partilhada, centrada na autonomia dos sujeitos e

contextualizada na família, as ações previstas nos respectivos programas e, não, deixar de

realizá‐las. Da mesma forma, não se pode abrir mão dos fluxos de previsão, de organização e

de avaliação da demanda de cada um dos programas. Tais normas subsidiam as ações de

vigilância à saúde, inerentes ao PSF. O risco restritivo da permanência na clausura do

método programático, que desconsidera a complexidade e a diversidade de contextos

específicos, ocorre, também, nas tarefas realizadas sem a mínima consistência,

planejamento ou especificidade, como se observou nos grupos de educação com troca de

receitas.

É preciso que, principalmente, as equipes saúde da família, retomem as atividades de

planejamento e de programação da assistência e utilizem, efetivamente, o vasto material

hoje disponível. É hora de recuperar as ações de cada programa de atenção à saúde,

utilizando‐se da força de trabalho e de informação que as ESFs detêm sobre o diagnóstico de


140

saúde da população. A equipe da atenção básica tem condições de delimitar efetivamente a

demanda de usuários para cada uma das ações programáticas, seja pelo cadastro da área,

seja pelo trabalho dos ACSs, com supervisão atenta do enfermeiro; por isso, é urgente que a

equipe da atenção básica trabalhe a informação como instrumento de gestão e de

planejamento; incorpore a avaliação à prática diária do processo de trabalho, seja

verificando o perfil nosológico e quantitativo das pessoas que procuram a unidade

rotineiramente, seja examinando os indicadores de processo e de resultado do trabalho que

a própria equipe tem em mãos. É necessário, pois, inserir metas e projetos de realização no

trabalho das ESFs, em todos os âmbitos, seja da assistência e da prevenção, seja da

promoção da saúde.

A gestão da demanda espontânea, sintetizada pelo grupo focal como “o agudo

engole o PSF”, pode ser encarada como consequência das debilidades na organização do

trabalho da equipe de atenção básica, que a origina. Em relação à cobertura populacional,

nenhuma das ESFs apresentou maior discrepância ao recomendado.

O que parece caótico no sistema é a permanência de um modelo de atenção

“agonizante” e pouco resolutivo, que apenas desgasta a saúde dos trabalhadores e onera os

cofres públicos. Não há como diminuir a procura por tratamentos e remédios, se não se

estudar e organizar melhor a demanda. Qualquer planejamento, que se pretenda atingir,

passa pelo diagnóstico situacional, pelo estudo aprofundado das causas do problema. Para

tanto, são necessários classificação, priorização, proposição de ações preventivas, avaliação,

revisão de estratégias, melhor organização dos fluxos, agendamento prévio, garantia de

atenção programada, que sejam consistentes e qualificados para os públicos‐alvos dos

programas de atenção à saúde. Algumas estratégias, cujo desgaste reflete‐se no

acolhimento, que atende de 30 a 50 pessoas por turno, adoece e irrita usuários e

enfermeiros (esses, na linha de frente), e estão longe de propiciar um momento de vínculo.

Tal problema precisa ser considerado com seriedade por todos – médicos, enfermeiros,

ACSs, gestores, etc. –, na busca de soluções.

A relação com os outros níveis, não apenas com as urgências, também com as

especialidades, depende de uma reestruturação produtiva do trabalho da atenção básica,

inclusive com a incorporação de tecnologias para a diagnose e a terapia. Para a maioria das

ações de média complexidade, consumidas pelo usuário nas UPAs, corresponde a exames

laboratoriais simples, como o EAS e o hemograma, possíveis de serem realizados na atenção


141

básica. Nas UBS, há demora na entrega dos resultados de exames simples, apesar de serem

marcados e terem o material colhido na própria unidade. É preciso rever os fluxos e os

tempos em que as ações ocorrem, na tentativa de agilizar as respostas que o cidadão busca,

ainda que, erroneamente nas urgências. É necessário estabelecer um tempo para uma real

escuta das objeções dos usuários do SUS que, afinal, não divergem muito das da maioria dos

cidadãos brasileiros. A guerra de barreiras e de normas que se impõe à população volta‐se

para os serviços e para a gestão do sistema de saúde, expressas na duplicidade de ações, nos

procedimentos desnecessários e nas dificuldades de acesso, principalmente para os

procedimentos mais caros.

Por fim, há de se assumir os limites da atenção básica em reverter modelos de

atenção, que para tanto precisaria interferir na articulação entre o político e o econômico

para a conformação das políticas sociais. Tal tarefa – paradigmática – é complexa demais

para os estetoscópios e as palestras da equipe saúde da família (GÖTTEMS e PIRES, 2009).

Há limites estruturais, que fogem ao escopo da atenção básica e da própria política de

saúde, para a inversão das práticas preconizadas, que esbarram na tensão entre o mercado

e a cidadania presentes na arena político‐econômica do Estado, mediador e palco das

políticas públicas. Talvez se as missões para a atenção básica fossem mais factíveis e

operáveis, sem a pretensão de revolucionar a saúde e a sociedade pelo PSF, as angústias,

crises e desestímulos identificados nos depoimentos dos profissionais em saúde seriam

menores, melhor gerenciadas.

6.2 Estranho e esperançoso PSF

A esperança, corporificada nos gestos e nas falas de alguns participantes, manteve‐se

calada e distante durante as discussões, quase como se aquela tentasse encontrar um

espaço para manifestação desses. Talvez pela dinâmica dos processos grupais identificados,

carreados de influências sociais e normativas, não houvesse espaço suficiente para que ela

se expressasse. Percebeu‐se, nessas falas, certa tensão entre a crise vivenciada no cotidiano

de trabalho e a espera por um recomeço que demora a chegar. Enquanto persistiu o

compasso, a melhor estratégia usada pelo grupo foi mantê‐la quieta, mas acolhedora de um

sentimento que, às vezes, singularizava o encontro com o outro, noutras vezes parecia


142

solitária frente a um modelo de atenção padronizado e com pouco espaço para os reclames

da alma.

Numa aproximação com o espírito calado dos poucos representantes dessa metáfora,

pode‐se dizer que os princípios da estratégia saúde da família, ou a perspectiva de mudança

que ela enseja, exibam sinais de cansaço, esgotamento, desestímulo e crise psíquica. Há

indícios de esperança nos encontros intersubjetivos que ela pode propiciar entre as almas

aflitas, que aparentemente estariam em lados opostos de um campo minado, em que todos

perdem. Fala‐se da casual, singular e residual possibilidade da diferença que pode existir

quando a aposta num sentido diferente para o trabalho, para a vida e para a saúde humana

ilumina os corações e as mentes das pessoas.

Seja nas relações entre usuários e os profissionais em saúde, entre as ESFs e a

comunidade, ou entre profissionais, há sempre algo de inusitado que pode surgir quando se

abre espaço para uma atitude dialógica, sublimada e partilhada de poderes. Porém, trata‐se

de algo “espasmódico”, arrítmico, sem regularidade programada, a exemplo do tique

nervoso encravado inoportunamente no corpo de uma profissional de saúde estranhada

pelo grupo. Como outros transtornos do espírito, o tique‐PSF também é tratável, mas exige

muita dedicação, paciência e disposição para ir fundo nos desígnios do inconsciente. Não é

tarefa fácil, há de se desvelar a soberba do ego, eivado de vaidades de homens e de

mulheres que se debatem cotidianamente nas práticas e nos serviços de saúde.


143

REFERÊNCIAS ARROW, K. Uncertaint and the welfare economics of medical services. American Economic Review, v. 53, n. 5, p. 941‐973, 1963 citado por IUNES, R. F. Demanda e demanda em saúde. In: PIOLA, S. F.; VIANA, S. M. (Orgs.). Economia da saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. Brasília: IPEA, 1995. ARRETCHE, M. Financiamento federal e gestão local de políticas sociais: o difícil equilíbrio entre regulação, responsabilidade e autonomia. Revista Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003. AYRES, J. R. C. Sujeito, intersubjetividade e práticas de saúde. Revista Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 6, n. 1, 2001. BABBIE, E. Métodos de pesquisas de survey. Belo Horizonte: Editora UFMG, 1999. BAHIA, L. Padrões e mudanças no financiamento e regulação do Sistema de Saúde Brasileiro: impactos sobre a relação público e privado. Revista Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 14, n. 2, 2005. BANCO INTERAMERICANO DE DESENVOLVIMENTO – BIRD. Brasil: governança no SUS do Brasil: melhorando a qualidade do gasto público e gestão de recursos. Brasília, 2007. Relatório Nº. 36607‐BR. Disponível em URL: http://www.crt.saude.sp.gov.br/arquivos/biblioteca/novos//publicacoes/Governanca.pdf.Acessado em nov. 2007. Acesso em: 13 de Nov. 2007 BARROS, R. P.; HENRIQUES, R.; MENDONÇA, R. Desigualdade e pobreza no Brasil: retrato de uma estabilidade inaceitável. Revista Brasileira de Ciências Sociais – RBCS, São Paulo, v. 15, n. 42, 2000. BAUER, M. W.; GASKELL, G. Pesquisa qualitativa com texto, imagem e som: um manual prático. 2. ed. Petrópolis: Vozes, 2002. BEHERING, E. R. Política social no capitalismo tardio. São Paulo: Cortez, 1988. BELLATO, R; WR, PEREIRA, Enfermagem: da cultura da subalternidade à cultura da solidariedade. Revista Texto & Contexto enfermagem, Florianópolis: 2006; v. 15, n. 1, p. :17‐25. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Avanços e desafios na organização da atenção básica à saúde em Belo Horizonte. Belo Horizonte: HMP Comunicação, 2008. BELO HORIZONTE. Secretaria Municipal de Saúde. Relatório de Gestão 2007. Disponível em: www.pbh.gov.br/saude. Acesso em: 10 jan. 2010.


144

BOSI, M. L. M.; MERCADO, F. J. (Org.). Avaliação qualitativa de programas de saúde – enfoques emergentes. Petrópolis: Vozes, 2006. BRASIL. Agência Nacional de Saúde. Operadoras. ANS Informação. Folder Disponível em: http://www.ans.gov.br/portal/upload/informacoesss/folder_ANS‐Info_2009.pdf. Acesso em: 6 dez. 2009. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 204, de 29 de janeiro 2007. Regulamenta o financiamento e a transferência dos recursos federais para as ações e os serviços de saúde, na forma de blocos de financiamento, com o respectivo monitoramento e controle. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2007. BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Atenção Primária e Promoção da Saúde. Brasília, DF: CONASS, 2007a. (Coleção Progestores‐Para entender a gestão do SUS, 8). BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Ciência e Tecnologia em saúde. Brasília, DF: CONASS, 2007b. (Coleção Progestores – Para entender a gestão do SUS, 4). BRASIL. Conselho Nacional de Secretários de Saúde. Assistência de média e alta complexidade no SUS. Brasília, DF: CONASS, 2007c. (Coleção Progestores – Para entender a gestão do SUS, 9). BRASIL. Ministério da Saúde. Média e Alta Complexidade. Disponível em: <http://portal.saude.gov.br/portal/sas/mac/area.cfm?id_area=821>. Acesso em: 23 nov. 2007. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM/MS nº 648, de 28 de março de 2006. Aprova a Política Nacional de Atenção Básica, estabelecendo a revisão de diretrizes e normas para a organização da Atenção Básica para o Programa Saúde da Família (PSF) e o Programa Agentes Comunitários de Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006. Disponível em: < http://www.saude.gov.br/dab> Acesso em: 13 out. 2007. BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Atlas econômico‐financeiro da saúde suplementar, 2005. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 699, de 30 de março de 2006. Regulamenta as Diretrizes Operacionais dos Pactos Pela Vida e de Gestão. Brasília, 2006. Diário Oficial da União, Brasília, DF., 03 abr. 2006, p. 49. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria Nº 648, de 28 de março 2006. Estabelece a Política Nacional de Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006a. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Prograb‐Programação para gestão por resultados na Atenção Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006b. Disponível em: http://dtr2004.saude.gov.br/dab/docs/prograb/manual_usuario_prograb.pdf. Acesso em: 02 fev. 2010.


145

BRASIL. Secretaria Executiva. Projeto de Apoio e Assessoria para o Fortalecimento de Gestão Municipal da Região Integrada de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2005. BRASIL. Secretaria de Estado de Desenvolvimento do Centro Oeste. PRORIDE: Programa Especial de Desenvolvimento do Entorno e do Distrito Federal. Cadernos Centro Oeste 1. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Reforma do Sistema de Atenção Hospitalar Brasileiro. Cadernos de Atenção Especializada. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004. BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Reforma do Sistema de Atenção Hospitalar Brasileiro. Cadernos de Atenção Especializada. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004a. BRASIL. Departamento de Atenção Especializada. Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004b. BRASIL. Departamento de Atenção Especializada. Política Nacional de Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade. Brasília, DF: Ministério da Saúde 2004c. BRASIL. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Avaliação normativa do Programa de Saúde da Família no Brasil: monitoramento da implantação e funcionamento das equipes saúde da família: 2001‐2002. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2004d. Disponível em: dtr2001.saude.gov.br/editora/produtos/livros/pdf/04_0053_M1.pdf.Acesso em: 23 nov. 2007. BRASIL. Secretaria de Assistência à Saúde. Assistência à Saúde no SUS: média e alta complexidade. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2003. BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa nacional por amostra de domicílios PNAD. Brasília, DF: IBGE, 2003. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Descentralização da Gestão da Assistência. Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentralização com equidade no acesso: Norma Operacional da Assistência à Saúde: NOAS‐SUS 01/02 e Portaria MS/GM nº 373, de 27 de fevereiro de 2002 e regulamentação complementar. 2. ed. rev. e atual. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2002. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Secretaria Executiva. Portaria GM 1.101, 12 jun. 2002. Estabelece os parâmetros assistenciais no âmbito do Sistema Único de Saúde. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 13 jun. 2002.


146

BRASIL. Presidência da República. Subchefia para Assuntos Jurídicos. Lei complementar nº 94, de 19 de fevereiro de 1998. Autoriza o poder executivo a criar a região integrada de desenvolvimento do Distrito Federal e entorno – RIDE – e instituir o Programa Especial de Desenvolvimento do Entorno de Distrito Federal, e dá outras providências. Brasília, DF, 19 de fev. de 1998. Disponível em: www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/LCP/Lcp94.htm. BRASIL. Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Comissão Nacional de Ética em Pesquisa. Resolução CNS nº 196/96, de 10 de outubro de 1996. Aprova as diretrizes regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 16 out. 1996. Seção 1, p. 21‐82. CAMPOS, G. W. S. O SUS entre a tradição dos Sistemas Nacionais e o modo liberal‐privado para organizar o cuidado à saúde. Revista Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 12 (Suplem.), 2007, p.1865‐1874. CAMPOS, G. W. S. Clínica e saúde coletiva compartilhadas: teoria paideia e reformulação ampliada do trabalho em saúde. IN: CAMPOS et al. Tratado de saúde coletiva. São Paulo: Hucitec, 2006/Rio de Janeiro: Fiocruz, 2006. p. 53‐92. CAMPOS C. R. et al. Sistema Único de Saúde em Belo Horizonte: reescrevendo o público. São Paulo: Xamã Editora, 1998. CARVALHO, J. M. Cidadania no Brasil: o longo caminho. 5. ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira, 2004. CASTRO, J. D. Regulação em saúde: análise de conceitos fundamentais. Rev. Sociologias, Porto Alegre, v. 4, n. 7, 2002. CASTRO, M. S. M.; TRAVASSOS, C.; CARVALHO, M. S. Efeito da oferta de serviços no uso de internações hospitalares no Brasil. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 39, n. 2, 2005. COCCO, G. Trabalho e cidadania: produção e direitos na era da globalização. 2. ed. São Paulo: Cortez, 2001. CONH, A. Estado e sociedade e as reconfigurações do direito à saúde. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 1, 2003. CONH, A.; ELIAS, P. E. Saúde no Brasil: políticas e organização de serviços. 5. ed. São Paulo: Cortez/CEDEC, 2003. CUNHA, T. G. A construção da clínica ampliada na atenção básica. São Paulo: Hucitec, 2005. DEMO, Pedro. Pobreza política: a pobreza mais intensa da pobreza brasileira. Campinas: Autores Associados, 2006. DEMO, Pedro. Dureza: pobreza política de mulheres pobres. Campinas: Autores Associados, 2005.


147

DEMO, Pedro. Santo Estado, maldito Mercado: de certas esquerdas que são direitas. Revista Sociedade & Estado, Brasília, UnB, v. 20, n. 2, mai./ago. 2005. DEMO, Pedro. Solidariedade como efeito de poder. São Paulo: Cortez: Instituto Paulo Freire, 2002a. (Coleção Perspectiva. v. 6). DEMO, Pedro. Complexidade e aprendizagem: a dinâmica não‐linear do conhecimento. São Paulo: Atlas, 2002b. DEMO, Pedro. Pesquisa e informação qualitativa: aportes metodológicos. Campinas: Papirus, 2001. DEMO, Pedro. Metodologia do conhecimento científico. São Paulo: Atlas, 2000. DEMO, Pedro. Cidadania tutelada e cidadania assistida. Campinas: Autores Associados, 1995. DEMO, Pedro. Pobreza política. 2. ed. São Paulo: Cortez, 1992. DIAS, C. A. Grupo focal: técnica de coleta de dados em pesquisas qualitativas. Revista Informação e Sociedade: Estudos, João Pessoa, v.10, n. 2, 2000. DOYAL, L; GOUGH, I. A theory of human nedd. London, MacMillan, 1991. DRAIBE, S. Rumos e metamorfoses: estado e industrialização no Brasil 1930‐1960. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 2004. DUARTE, C. M. R. Equidade na legislação: um princípio do sistema de saúde brasileiro? Rev. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 5, n. 2, 2000. DUPAS, G. Economia global e exclusão social: pobreza, emprego, Estado e o futuro do capitalismo. São Paulo: Paz e Terra, 1999. ESCOREL, S. Reviravolta na saúde: origem e articulação do movimento sanitário. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1998. ESCOREL, S. et al. Programa de Saúde da Família e a construção de um novo modelo para a atenção básica no Brasil. Rev. Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health, Washington DC, v. 21, n. 2, 2007. ESTES, C. P. Mulheres que correm com os lobos: mitos e histórias do arquétipo da mulher selvagem. Rio de Janeiro: Rocco, 2004. FALEIROS, V. P. Política social do estado capitalista. São Paulo: Cortez, 2000. FLEURY, S. (Org.). Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos, 1997.


148

FLEURY, S. A questão democrática na saúde. In: FLEURY, S (Org.). Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos editorial, 1997. FRANCO, T. B.; JUNIOR, H. M. M. Integralidade na assistência à saúde: a organização das linhas do cuidado. In: MERHY et al. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2004. FONSECA, C. Concepções de família e práticas de intervenção: uma contribuição antropológica. Rev. Saúde e Sociedade, São Paulo, v.14, n. 2, p. 50‐59, mai./ago. 2005. GADELHA, C. A. G. O. Desenvolvimento e saúde: em busca de uma nova utopia. Saúde em debate, Rio de Janeiro, v. 29, n. 71, set./dez. 2005, p. 327‐338. GADELHA, C. A. G. O complexo industrial da saúde e a necessidade de um enfoque dinâmico na economia da saúde. Revista Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003, p. 521‐535. GADELHA, C. A. G.; ROMERO, C. Complexo industrial em vacinas e inovação: desafios para a competitividade nacional e o papel da Fiocruz. In: GADELHA, C. A. G. et al. Inovação em saúde: dilemas e desafios de uma instituição pública. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. p. 317‐330. GONDIM, S. M. G. Grupos Focais como técnica de investigação qualitativa: desafios metodológicos. Revista Paidéia Cadernos de Psicologia e Educação, Ribeirão Preto, v. 12, n. 24, p. 149‐162, 2002. GORZ, A. O imaterial: conhecimento, valor e capital. São Paulo: Annablume, 2005. GÖTTEMS, L. B. D.; PIRES, M. R. G. M. Para além da atenção básica: reorganização do SUS por meio da intercessão do político com o econômico. Revista Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 18, n. 2, p. 189‐198, 2009. GOTTEMS, L. B. D et al. Análise da relação dos serviços de média complexidade com a rede básica de saúde do DF e entorno: buscando prioridades para ampliar acessos e resolubilidades. Brasília: Universidade de Brasília/Universidade Católica de Brasília/Universidade Federal de Minas Gerais, 2007. p. 120. (Relatório de Pesquisa). GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL. Secretaria de Estado da Saúde. Plano Diretor de Regionalização, 2005. Disponível em URL: <http//www.saude.df.gov.vr>. Acesso em: jan. 2007. GÜNTHER, H. Como elaborar um questionário. Brasília, DF: UnB, Laboratório de Psicologia Ambiental, 2003. (Série: Planejamento de Pesquisa nas Ciências Sociais, n. 1). HARDT, M.; NEGRI, A. Império. 4. ed. Rio de Janeiro/São Paulo: Record, 2002.


149

HELLER, C. Path‐dependence, lock‐in e inércia. In: PELAEZ, Victor; SZMRECSÁNYI, Tamás (Org.). Economia e inovação tecnológica. São Paulo: Hucitec: Ordem dos Economistas do Brasil, 2006. p. 260‐284. HOCHMAN, G.; ARRETCHE, M; MARQUES, E. (Org.). Políticas públicas no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2007. HOLLOWAY, J. Mudar o mundo sem tomar o poder. São Paulo: Viramundo, 2003. IUNES, R. F. Demanda e demanda em saúde. In: PIOLA, S. F.; VIANA, S. M. (Orgs.). Economia da saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. Brasília: IPEA, 1995. JACOBS, P. C.; MATOS, E. P. Estudo exploratório dos atendimentos em unidade de emergência em Salvador‐BA. Revista da Associação Médica Brasileira, São Paulo, v. 51, n. 6, 2005, p. 348‐353. L’ABBATE, S. Análise institucional e a saúde coletiva. Revista Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n.1, p. 265‐274, 2003. LANCHMAN, S et al. Repercussões da violência na saúde mental de trabalhadores do Programa Saúde da Família. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 43, n. 4, p. 682‐688, 2009. LAURELL, A. Estado e políticas sociais no neoliberalismo. 3. ed. São Paulo: Cortez, 2002. LAZZARATO, M.; NEGRI, A. Trabalho imaterial: formas de vida e produção de subjetividade. Rio de Janeiro: DP&A, 2001. LEFEVRE, F.; LEFEVRE, A. M. C. Promoção da saúde: a negação da negação. Rio de Janeiro: Vieira e Lent, 2004. LINS, A. M.; CECÍCLIO, L. C. O. O Discurso da Institucionalização de Práticas em Saúde: uma reflexão à luz dos referenciais teóricos das ciências humanas. Physis Revista de Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 18, n. 3, p. 483‐499, 2008. LEVIN, J.; FOX, J. A. Estatística para ciências humanas. 9. ed. São Paulo: Pearson Prentice Hall, 2004. MACINKO, J. y Grupo de Trabajo de Atención Primaria de Salud de la Organización Panamericana de la Salud. La renovación de la atención primaria de salud en las Américas. Revista Panamericana de Salud Publica, Washington DC USA, vol.21, n.2‐3, Feb./Mar. 2007, p. 73‐84. MAGALHÃES, João Carlos; REIS, Thiago. Má distribuição faz pequena cidade ter mais equipamentos. Folha de São Paulo, São Paulo, 02 set. 2007. Cotidiano, p. 1‐2. MALTA, D. C. et al. Perspectiva da regulação na saúde suplementar diante dos modelos assistências. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 2, 2004.


150

MARQUES, R. M.; MENDES, A. Atenção Básica e Programa Saúde da Família (PSF): novos rumos para a política de saúde e seu financiamento. Revista Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003. MARQUES, S. B.; DELARI, S. G. Garantia do direito social à assistência farmacêutica no Estado de São Paulo. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, n. 1, 2007. MARX, K. Introdução à crítica da economia política. São Paulo: Nova Cultural, 1999. MARX, K.; ENGELS, F. A ideologia alemã (Feueerbach). 9. ed. São Paulo: Hucitec, 1993. MATOS, C. A.; POMPEU, J. C. Onde estão os contratos? Análise da relação entre os prestadores privados de serviços de saúde e o SUS. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003, p 629‐643. MENDES, E. V. Os fundamentos da construção de redes de atenção à saúde. Conselho Nacional de Secretários de Saúde ‐ CONASS. Oficina redes de Atenção à Saúde: Guia do Facilitador. Brasília: CONASS, 2006. MENDES, E. V. A atenção primária à saúde no SUS. Fortaleza: Escola de Saúde Pública do Ceará, 2002. MENDES, E. V. Os grandes dilemas do SUS. Salvador: Casa da Qualidade, 2001. Tomos I e II. MENDES, E. V. Uma agenda para a saúde. 2. Ed. São Paulo: Hucitec, 1999. MENDES, E. V. (Org.). Distrito Sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de saúde. São Paulo: Hucitec/Rio de Janeiro: ABRASCO, 1993. MERHY, E. E. et al. O trabalho em saúde: olhando e experienciando o SUS no cotidiano. São Paulo: Hucitec, 2004. MERHY, E. E. A rede básica como uma construção da saúde pública e seus dilemas. In: MERHI, E. E. Agir em saúde: um desafio para o público. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 2002a. p. 197‐228. MERHY, E. E. Em busca do tempo perdido: a micropolítica do trabalho vivo em saúde. In: MERHY, E. E.; ONOCKO, R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público. 2. ed. São Paulo: Hucitec, 2002b. p. 71‐112 MERHY, E. E. SUS e um de seus dilemas: mudar a gestão e a lógica do processo de trabalho em saúde: um ensaio sobre a macropolítica do trabalho vivo. In: FLEURY, Sônia (Org.). Saúde e democracia: a luta do CEBES. São Paulo: Lemos editorial, 1997. MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 9. ed. São Paulo: HUCITEC, 2006/Rio de Janeiro: ABRASCO, 2006.


151

MINAYO, M. C. S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. 9. ed. São Paulo: HUCITEC, 2006, 1992. MINAYO, M. C. S.; ASSIS, S. G.; SOUZA, E. R. Avaliação por triangulação de métodos: abordagem para programas sociais. Rio de Janeiro: Fiocruz, 2005. MONKEN, M.; BARCELOS C. Vigilância em saúde e território utilizado: possibilidades teóricas e metodológicas. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 21, n. 3, p. 898‐906, mai‐jun, 2005. MORIN, E. Método 5: a humanidade da humanidade. Porto Alegre: Sulina, 2002. NETO, E.; LIMA, A. C. N. Atlas: o uso dos serviços de saúde – Goiânia, Anápolis, Brasília e entornos. Goiânia: UFG/IPTSP, 2004. OFFE, C. Algumas contradições do Estado Social Moderno. In: OFFE, C. Trabalho e sociedade: problemas estruturais e perspectivas para o futuro da sociedade do trabalho. Rio de Janeiro: Tempo Universitário 1991. OFFE, C. Algumas contradições do Estado Social Moderno. In: OFFE, C. Trabalho e sociedade: problemas estruturais e perspectivas para o futuro da sociedade do trabalho. Rio de Janeiro: Tempo Universitário, 1991. p. 113‐131. ORLANDI, E. P. A Linguagem e seu funcionamento. Campinas: Pontes, 1996 ORLANDI, E. P. Análise de discurso: princípios e procedimentos. 3. ed. Campinas: Pontes, 2001. OUTHWAITE, W.; BOTTOMORET, T. Dicionário do pensamento social do século XX. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor, 1996. PAIM, J. S. Desafios para a saúde coletiva no século XXI. Salvador: EdUFBA, 2006. PASQUALI, L. Testes referentes a constructo: teoria e modelo de construção. In: PASQUALI, L. (Org.). Instrumentos psicológicos: Manual prático de elaboração. Laboratório de Pesquisa em Avaliação e Medida – LabPAM/Instituto Brasileiro de Avaliação e Pesquisa em Psicologia. Brasília: IBAPP, 1999. PEREIRA, P. A. P. Necessidades humanas: subsídios à crítica dos mínimos sociais. 4. ed. São Paulo: Cortez, 2007. PINHEIRO, R.P.; MATTOS, R. A. Os sentidos da integralidade na atenção e no cuidado à saúde. Rio de Janeiro: UERJ, IMS: ABRASCO, 2001. PINHEIRO, R. S. et al. Gênero, morbidade, acesso e utilização de serviços de saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, v. 7, n. 4, 2002.


152

PIOLA, S. F.; VIANA, S. M. (Orgs.). Economia da saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. Brasília: IPEA, 1995. PIRES, D. Reestruturação produtiva e trabalho em saúde no Brasil. Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social (CUT). São Paulo: Annablume,1998. PIRES, D. Hegemonia médica na saúde e na enfermagem. São Paulo: Cortez, 1989. PIRES, M. R. G. M. Politicidade do cuidado e processo de trabalho em saúde: conhecer para cuidar melhor, cuidar para confrontar, cuidar para emancipar. Revista Ciência & Saúde Coletiva, v. 10, n. 4, 2005. PIRES, M. R. G. M. Politicidade do cuidado e avaliação em saúde: instrumentalizando o resgate da autonomia de sujeitos no âmbito de programas e políticas de saúde. Rev. Brasileira de Saúde Materno‐Infantil, Recife, v. 5, supl. 1, p. S71‐S81, 2005. PIRES, M. R. G. M. Politicidade do cuidado como referência emancipatória para a gestão de políticas de saúde: conhecer para cuidar melhor, cuidar para confrontar, cuidar para emancipar. 277 f. Tese (Doutorado em Política Social). Departamento de Serviço Social, Universidade de Brasília, Brasília, DF, 2004. PIRES, M. R. G. M. Enfermeiro com qualidade formal e política: em busca de um novo perfil. 197 f. Dissertação. (Mestrado em Política Social) – Departamento de Serviço Social, Universidade de Brasília, Brasília, DF, 2001. PIRES, M. R. G. M.; GÖTTEMS, L. B. D. Análise da gestão do cuidado no Programa de Saúde da Família: referencial teórico‐metodológico. Rev. Brasileira de Enfermagem, Brasília, mar./abr. 2009, v. 62, n. 2, p. 294‐299. PIRES, M. R. G. M. et al. Oferta e demanda por média complexidade no SUS: relação com a atenção básica. Revista Ciência & Saúde Coletiva. (Online), n. 0736, 2007. Disponível em: http://www.abrasco.org.br/cienciaesaudecoletiva/artigos/artigo_int.php?id_artigo=1915 Acesso em 2 fev. 2010. PIRES, M. R. G. M.; DEMO, P. Políticas de saúde e crise do Estado de Bem‐estar: repercussões e possibilidades para o SUS. Rev. Saúde e Sociedade, São Paulo, v. 15, n. 2, mai./ago., 2006, p. 56‐71. PORTO, S. Justiça social, equidade e necessidade em saúde. In: PIOLA, S. F. VIANA, S. M. (Orgs.). Economia da saúde: conceitos e distribuição para a gestão da saúde. Brasília: IPEA, 1995. p. 123‐140. PROGRAMA DAS NAÇOES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO (Brasil). Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil. Disponível em: <www.pnud.org.br/atlas/ instalacao/index.php>. Acesso em: 21 jul. 2007.


153

PROGRAMA DAS NAÇÕES UNIDAS PARA O DESENVOLVIMENTO. Metas do Milênio. Disponível em: <http://www.pnud.org.br/odm/index.php?lay=odmi&id=odmi>. Acesso em: 23 Nov. 2007. RIBEIRO, M. C. S. A. et al. Perfil sociodemográfico e padrão de utilização de serviços de saúde para usuários e não‐usuários do SUS: PNAD 2003. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 11, n. 4, 2006, 1011‐1022. SANDRONI, P. Dicionário de Economia do Século XXI. Rio de Janeiro/São Paulo: Record, 2006. SANTOS, B. S. (Org.). A globalização e as ciências sociais. 2. ed. São Paulo: Cortez, 2002. SANTOS, B. S. Os processos de globalização. In: SANTOS, B. S. (Org.). Globalização e as Ciências Sociais. São Paulo: Cortez, 2002. p. 33‐106. SANTOS, G. F. Economia e gestão da política de saúde no período 1995/2002. In: JORNADA DE ECONOMIA DA SAÚDE, 1. 2005, São Leopoldo. Disponível em: www.abres.cict.fiocruz.br/. Acesso em: 23 set. 2007. SANTOS, M. A. B.; GERSCHMAN, S. As segmentações da oferta de serviços de saúde no Brasil: arranjos institucionais, credores, pagadores e provedores. Rev. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 3, 2004, p. 795‐806. SANTOS, N. R. Regulamentar a EC‐29, avançar o modelo de gestão e realizar a universalidade com integralidade, equidade e participação. Saúde em Debate, Rio de Janeiro, v. 29, n. 71, set/dez. 2005, p. 339‐352. SANTOS, S. C. M. Melhoria da equidade no acesso aos medicamentos no Brasil: os desafios impostos pela dinâmica da competição extra‐preço. 2001. 180 f. Dissertação. (Mestrado em Saúde Pública) – Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2001. SCHEFFER, M. A exclusão de coberturas assistenciais nos planos de saúde privados. Saúde em Debate, Rio de janeiro, v. 29, n. 71, 2005. STARFIELD, B. Atenção primária: equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. Brasília, DF: Unesco, Ministério da Saúde, 2002. p. 726. TEIXEIRA, C. (Org.). Promoção e vigilância da saúde. Salvador: Instituto de Saúde Coletiva/UFBA, 2002. THOMPSON, J. B. Ideologia e cultura moderna: teoria social crítica na era dos meios de comunicação de massa. Petrópolis: Vozes, 1995. TRAVASSOS, C. Equidade e o Sistema Único de Saúde: uma contribuição para debate. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 13, n. 2, abr. 1997, p. 325‐330.


154

TRAVASSOS, C.; MARTINS, M. Uma revisão sobre os conceitos de acesso e utilização de serviços de saúde. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 20, supl. 2, 2004. TRIVIÑOS, Augusto Nibaldo Silva. Introdução à pesquisa em Ciências Sociais: a pesquisa qualitativa em educação. São Paulo: Atlas, 1987. UGÁ, M. A. et al. Descentralização e alocação de recursos no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Rev. Ciência & Saúde Coletiva, Rio de Janeiro, v. 8, n. 2, 2003. VICECONTI, P. E. V.; NEVES, S. Introdução à economia. 5. ed. São Paulo: Frase Editora, 2002. VELOSO, I. S. C. A interferência da violência social no trabalho em uma Unidade Básica de Saúde. 2005. 93 f. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) – Escola de Enfermagem, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2005.


155

ANEXOS


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ANEXO A – Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG


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ANEXO B – Parecer do comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde

de Belo Horizonte


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APÊNDICES


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APÊNDICE A – QUESTIONÁRIO PARA USUÁRIOS DO SISTEMA DE SAÚDE DE BELO

HORIZONTE

Atenção entrevistador !Esclarecer os objetivos do estudo e Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).FILTRO: 1‐ Entrevistar usuários que concordarem em participar da pesquisa e que tenham terminado o atendimento; 2‐ Perguntar se o usuário já respondeu a esse questionário antes. Em caso afirmativo, agradecer e escolher outra pessoa. OBJETIVOS:

A) Quantificar a procedência de pessoas que buscam atendimento nos Centros de Saúde e Unidades de Pronto‐Atendimento;

B) Verificar os motivos que levam as pessoas a procurarem os centros de saúde e as emergências/pronto‐atendimento;

C) Caracterizar os principais procedimentos de atenção básica e média complexidade demandados pelos usuários nos serviços de saúde investigados;

D) Avaliar a demanda que procura os Centros de Saúde e os serviços de pronto‐atendimento/emergências de Belo Horizonte;

Entrevistador:____________________________________________________________________________Local da entrevista: ( ) Unidade de Pronto‐Atendimento (UPA) ( ) Centro de Saúde Data ____/____/2008 Dia da Semana:2ª ( ) 3ª ( ) 4ª ( ) 5ª ( ) 6ª ( ) Turno: ( ) Manhã ( ) Tarde

1‐ Qual é seu problema de saúde no momento (ou da pessoa que você acompanha) : ( ) Afecções agudas leves (gripes, amigdalites, dermatite, bronquites leves, tosse, febre, conjuntivite, dor lombar, vômito, diarréia, dor de estômago, dor no corpo, dor de dente, distúrbio nutricional, DST); ( ) Afecções agudas de moderadas à graves (crise asmática, pico hipertensivo, cardiopatias, infecção urinária, cólica renal, sintomatologia do infarto, abcesso dentário, DPOC, tumor/câncer) ; ( ) Acidente (fraturas, ingestão de corpo estranho, etc.); ( ) Lesão (picada de inseto, cortes na pele, entorse, luxações, etc.); ( ) Gravidez de alto risco; ( ) Retorno (cirurgia, parto, consultas de rotina e controle); ( ) Controle de agravos (tuberculose, hanseníase, diabetes, hipertensão, doença de chagas, prevenção de câncer, hipertensão); ( ) Ações programáticas (vacinação, pré‐natal, puericultura, ação educativa, outras); ( ) Outro _______________________ 2 ‐ Que tipo de atendimento foi realizado ? ( marcar todos os procedimentos informados pelo usuário)ATENÇÃO BÁSICA ( ) Consultas médicas (generalista, PSF, clínico, pediatra, ginecologista) ( ) Consultas odontológicas ( ) Ações executadas por outros profissionais de nível superior ( ) Procedimentos médicos em pele e mucosas ( ) Consultas de enfermagem (nível superior) ( ) Procedimentos de enfermagem/ Atendimentos de nível médio (aux. enfermagem) ( ) Procedimentos Odontológicos/ nível médio ( ) Grupos/Atividades Educativas ( ) Acolhimento ( ) Classificação de risco (UPA) ( ) Práticas Complementares (homeopatia, acupuntura, fitoterapia, etc.) ( ) Outro: ______________________________ MÉDIA COMPLEXIDADE ( ) Consultas médicas com especialistas (gastroenterologista, ortopedista, cirurgião, cardiologista, etc.) ( )Procedimentos ambulatoriais especializados (Procedimentos ginecológicos, cirurgias gerais, de mama, procedimentos/cirurgias do aparelho visual, digestivo, auditivo, de pele, tecidos subcutâneos e mucosa, sistema ortoarticular, ap digestivo e anexos/parede abdominal, circulatório, nervoso, atendimento a queimados ( ) Procedimentos traumato‐ortopédicos ( ) Ações especializadas em Odontologia (Ações em odontologia, especializadas, próteses odontológicas, próteses de face e cabeça, odontorradiologia)


160

( ) Exames de patologia clínica (Bioquímica, coprologia, hematologia, imunologia, microbiologia, urina, micologia, LCR (Liquor), esperma, líquido amniótico, Líquido sinovial e derrames, suco gástrico, exames diagnóstico em geriatria, patologia clínica ocupacional, medicina nuclear in vitro) ( ) Exames de Anatomopatologia e Citopatologia ( ) Diagnóstico por imagem (Ultra‐sonografias, ecocardiografia, endoscopia, RX) ( ) Outro ?_____________________________________________________________

3‐ POR QUE VOCÊ VEM A ESSE SERVIÇO DE SAÚDE ?( ) Por que foi indicação/solicitação de outros serviços de saúde( ) Por que foi encaminhado formalmente do Centro de saúde/unidade de pronto atendimento ( ) Por decisão própria, da família ou de terceiros( ) Porque conhece pessoas nesse serviço que facilitam o acesso( ) Porque esse é o serviço de saúde mais próximo da minha residência( ) Porque esse serviço é melhor que o existente próximo a minha residência( ) Atendimento mais rápido ( ) Por que o Centro de Saúde não resolve o meu problema de saúde

( ) Por que é o único existente

( ) Por que é o mais próximo do local de trabalho e/ou estudo

( ) Por que o CS está fechado

( ) Por que é cadastrado nesse serviço

( ) Outro ? _________________________________________________

4 – SOBRE OS PROFISSIONAIS QUE O ATENDENDERAM, RESPONDA: SIM NÃOEles lhe ouviram e compreenderam bem o seu problema de saúde Sim ( ) Não ( )

Algum deles Perguntou sobre as condições de vida e saúde da sua família Sim ( ) Não ( )Eles lhe orientaram sobre o tratamento e cuidados com a saúde de forma compreensível

Sim ( ) Não ( )

Algum deles pediu sua opinião sobre os tratamentos e os cuidados prescritos Sim ( ) Não ( )Eles resolveram seu problema de saúde Sim ( ) Não ( )Eles lhe orientaram a procurar outro serviço de saúde Sim ( ) Não ( )* Se Sim, Qual ? ( ) PSF/Centro de Sáude ( ) UPA ( ) Hospital ( ) Outro 5‐ VOCE ACHA QUE OS PROFISSIONAIS DESSE SERVIÇO CONSEGUEM RESOLVER A MAIOR PARTE DOS SEUS PROBLEMAS DE SAUDE ? ( ) Sim ( ) Não 6‐ VOCÊ COSTUMA PROCURAR A UPA, EMERGÊNCIAS OU O HOSPITAL QUANDO PRECISA DE ATENDIMENTO ? ( ) SIM ( ) NÃO SE A RESPOSTA FOR “SIM” NO ITEM 6, RESPONDER A QUESTÃO 7. EM CASO NEGATIVO, PULAR PARA A 8. 7‐ PARA QUAIS SITUAÇÕES VOCÊ PROCURA A UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO OU HOSPITAL ?(Marcar mais de uma opção)

( ) Quando o problema de saúde é grave

( ) Fica doente e o CS não está aberto ( ) Avalia que o CS não vai resolver o problema( ) Para qualquer problema de saúde ( ) Para qualquer situação de doença, porque tem mais equipamentos e já faz os exames ( ) Considera que vai precisar de internação( ) Confia no desempenho técnico dos profissionais (melhores médicos, profissionais mais capacitados)( ) Por que é o serviço mais próximo da minha residência( ) Outro: ________________________________________8 – VOCÊ VAI AO CENTRO DE SAÚDE ANTES DE IR/VIR À UPA ?( ) SIM ( ) NÃO


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SE A RESPOSTA FOR “SIM” NO ITEM 8, RESPONDER A QUESTÃO 9. EM CASO NEGATIVO, PULAR PARA A 10. 9‐ PARA QUAIS SITUAÇÕES OU ATENDIMENTOS VOCÊ PROCURA O CENTRO DE SAÚDE (Marcar mais de uma opção)? ( ) Solicitar encaminhamento para outro serviço e/ou especialidade( ) Vacinação ( ) Realizar acompanhamento de hipertensão e diabetes

( ) Realizar o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança

( ) Realizar acompanhamento pré‐natal

( ) Realizar o exame preventivo de Câncer ginecológico

( ) Pegar medicação prescrita

( ) Tratamento odontológico

( ) Para fazer consultas médica e exames

( ) Para participar de atividades educativas ou reuniões (grupos, palestras, etc.)

( ) Para participar de reuniões do conselho de saúde local

( ) Outro: ____________________________________________________________________

10‐ POR QUE VOCÊ NÃO PROCURA O CENTRO DE SAÚDE (pode‐se assinalar mais de uma opção) ?

( ) Não consegue atendimento no mesmo dia

( ) O atendimento é muito lento

( ) Não resolve o meu problema de saúde

( ) Não há médicos para atender

( ) Não existem os atendimentos que procuro

( ) Os profissionais do centro de saúde são pouco capacitados

( ) O Centro de Saúde nunca está aberto no horário que preciso

( ) No Centro de Saúde corro o risco de ir e voltar sem ser atendido

( ) O Centro de Saúde é mais distante de onde moro do que a UPA

( ) O Centro de Saúde é mais distante do meu trabalho do que a UPA

( ) Outros:_____________________________________________________

11‐ VOCÊ CONHECE O PROGRAMA SAÚDE DA FAMÍLIA (PSF) ?( ) SIM ( ) NÃO 12‐ ALGUM PROFISSIONAL DESSE SERVIÇO CONHECE A SUA FAMILIA?( ) SIM ( ) NÃO SE SIM, QUAL PROFISSIONAL? ( ) ACS ( ) TEC.ENF. ( ) ENFERMEIRA ( ) ACD/THD ( ) MÉDICO ( ) ODONTOLOGO ( ) OUTRO:__________ 13‐ VOCÊ JÁ PRECISOU MENTIR SOBRE O LOCAL DE RESIDÊNCIA PARA SER ATENDIDO NESSE SERVIÇO ?

( ) SIM ( ) NÃO

14‐ QUANTO TEMPO VOCE LEVA PARA CONSEGUIR A CONSULTA MÉDICA QUE VOCE PRECISA NESSE SERVIÇO? ( ) Menos de 4h ( ) De 4h a 12h ( ) De 12 a 24h ( ) De 1 a 3 dias ( ) De 3 a 5 dias

( ) Uma semana( ) 15 dias ( ) 1 mês ( ) Mais de 1 mês

15‐ QUANTO TEMPO LEVOU PARA SER COMPLETAMENTE ATENDIDO DO MOMENTO QUE CHEGOU ATÉ O TÉRMINO DO ÚLTIMO PROCEDIMENTO ? ( ) Menos de 30 min. ( ) Mais de 4h a 6h


162

( ) De 31 min a 1h ( ) Mais de 1h a 2h ( ) Mais de 2h a 4h

( ) Mais de 6h a 8h ( ) Mais de 8h

INFORMAÇÕES SOBRE O PERFIL DO USUÁRIO

16‐ INFORMAÇÕES SOBRE O RESPONDENTE AO QUESTIONÁRIO:( ) É o próprio usuário ( ) É o acompanhante *QUANDO O USUÁRIO FOR CRIANÇA, RESPONDER AS QUESTÕES QUE SEGUEM COM DADOS DO ACOMPANHANTE. 17‐Escolaridade: ( ) Sem Escolaridade ( ) Ensino Fundamental Incompleto ( ) Ensino Fundamental Completo

( ) Ensino Médio Incompleto ( ) Ensino Médio Completo ( ) Ensino Superior Incompleto ( ) Ensino Superior Completo

18‐Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino 19‐Idade: ___________________

20 ‐ Atualmente você está:( ) Empregado ( ) Desempregado ( ) Subempregado (serviços temporários, sem renda regular) ( ) Inativo (aposentado, pensionista, afastado) ( ) Estudante ( ) Dona de casa ( ) Outros:__________________

21‐ A renda familiar bruta atualmente é :( ) Até ½ SM (R$ 207,50) ( ) De ½ a 1 SM (R$ 207,50 a 415,00) ( ) De 1 a 2 SM (R$ 415,01 a 830,00) ( ) De 2 a 3 SM (R$ 830,01 a 1245,00) ( ) De 3 a 5 SM (R$ 1245,01 a 2075,00) ( ) De 5 a 10 SM (R$ 2075,01 a 4500,00) ( ) Acima de 10 SM (Acima de R$ 9.000,01) ( ) Sem rendimentos ( ) Não declarada

22‐ Local onde Trabalha (se empregado ou sub‐empregado)( ) Belo Horizonte ( ) Fora de Belo Horizonte. De onde ? ________________ ( ) Não se aplica 23‐ Local onde reside ( ) Belo Horizonte. ( ) Outro Município. Qual ? __________________

24‐ Você ou alguém da família possui plano de saúde?( ) Sim, todos os membros ( ) Sim, alguns membros ( ) Não

25‐ Quanto tempo você demorou a chegar a esse serviço de saúde:( ) Menos de 30 min. ( ) De 31 min a 1h ( ) Mais de 1h a 2h ( ) Mais de 2h a 4h ( ) Mais de 4hs

26‐ Qual a forma de transporte utilizada para se deslocar a esse serviço:( ) Ônibus/van/lotação/táxi ( ) Metrô ( ) Veiculo particular ( ) Carona ( ) A pé ( ) Ambulância ou SAMU

Muito obrigada (o) ! Tenha um bom dia ou boa tarde !


163

APÊNDICE B ‐ ROTEIRO SEMIESTRUTURADO PARA OS GRUPOS FOCAIS COM

PROFISSIONAIS DE SÁUDE

Objetivo: Analisar em que medida a implantação das Equipes Saúde da Família em Belo Horizonte contribuem para a reorganização da atenção básica no que se refere à oferta, utilização e acessibilidade dos serviços de saúde. Dimensão – b‐Organização da atenção básica/SUS Categorias de Análise

Indicadores Avaliativos Questões Norteadoras – GRUPO FOCAL

Acessibilidade

14‐Coordenação do trabalho dos profissionais realizado a partir dos princípios da atenção básica/saúde da família, com pactuações e reprogramações 15‐Realização do trabalho em rede entre os profissionais na UBS, entre os serviços e com a comunidade 16‐Inter‐relação com os demais serviços de saúde (UBS, UPAS, Hospital, etc.);

1‐Por que usuários acometidos com

afecções leves utilizariam mais as UPA

(57,4%) que as UBS (30,9%) para serem

atendidos ? Existiriam ‘barreiras de acesso’

desses usuários aos serviços de atenção

básica ?

2‐Se o PSF é considerado estratégia

prioritária na reorganização dos serviços,

como explicar a pouca utilização das ações

programáticas nas UBS onde ele foi

implantado completamente ?

3‐ O que vocês, profissionais das ESF, têm

feito de diferente para modificar o modelo

tradicional de atenção na UBS, calcada no

atendimento à demanda espontânea e em

especialidades médicas ?

4‐ Quais os princípios do Saúde da Família

seriam mais fortes na organização do

trabalho na UBS ?


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APÊNDICE C ‐ FORMULÁRIO 1: ANÁLISE DOS GRUPOS FOCAIS; IDENTIFICAÇÃO DE INTERDISCURSOS

CRITÉRIOS DE ANÁLISE 1‐Identificação dos Processos Grupais (Fern, 2001): ( ) Bloqueio de produção (a ativação simultânea de dois processos distintos, pensar o que vai dizer e ouvir o que os outros estão dizendo, pode comprometer a fala do participante ou o momento oportuno para a mesma); ( ) Influencia Social (a apreensão da avaliação, a autoconsciência e a influencia normativa como fatores inibidores das falas) ( ) Influencia normativa (comparação que se faz com as normas e padrões vigentes num grupo como inibidores. Pode ocasionar receio em discordar, etc.) ( ) Pegadores de carona (pessoas que se beneficiam do discurso do grupo, sem dar nada em troca. Pouco esforço em acrescentar argumentos às falas grupais) 1.2‐ Verificar elementos da análise estrutural do grupo ‐ Posicionamentos e argumentação (interditos, silêncios, omissões, contradições, etc.) 2‐ Análise estrutural – argumentações do grupo nas respostas às questões do GF: 1‐QUESTÃO: Como vocês, gerentes de UBS, avaliam e que estratégias têm utilizado quando se vêm diante das seguintes situações extraídas dos GF com os profissionais:

a‐Mesmo com a existência dos protocolos e do documento de organização da atenção básica da SMSA‐BH, discutida amplamente na rede de serviços, verificaram‐se distintas formas de organização das ações programáticas nas UBS (pelo menos quatro), que fogem ao recomendado. Em alguns casos, como no programa de hipertensão e diabetes, há total substituição das ações individuais pelo grupo operativo com troca de receita. b‐Verificou‐se uma ‘exaustão’ generalizada dos profissionais de saúde, presente em todos os grupos focais, que em muitos momentos o fizeram reagir defensivamente aos dados da pesquisa. Viu‐se similitude com o sentimento que eles referiram no atendimento à demanda espontânea, como se estivessem ‘entrincheirados’ nas UBS. As expressões ‘front’, ‘eles’, ‘guerra’, ‘conter o povo’ ou ‘manada’, para se referir ao usuário, apareceram com freqüência. c‐Na voz dos profissionais, a implantação do PSF teria trazido alguns ‘efeitos colaterais’, tais como: 1‐a fragmentação dos processos de trabalho entre os profissionais na UBS e a competição entre as ESF por resultados teria aumentado; 2‐haveria uma cobrança excessiva dos gestores e gerentes s acerca das ‘4000 pessoas que eles teriam que dar conta’, que incluem os atendimentos à demanda que lhe chega diariamente, dificultando a realização das outras atividades previstas para o PSF.

2‐QUESTÃO: Que tipo de suporte os gerentes das Unidades Básicas de Saúde dispõem e necessitariam para ampliar capacidade de mediar a reorganização dos processos de trabalho dos profissionais de saúde, a partir dos princípios e diretrizes da Atenção Básica/SUS ? 3‐ QUESTÃO: Tendo em vista que a UBS e a UPA atendem usuários com problemas de saúde leves, passíveis de serem resolvidos na atenção básica, seria possível dizer que a existência de UPA geograficamente acessível, com agilidade no pronto‐atendimento e com maior oferta de tecnologias para diagnose‐terapia, contradiz com a atual forma de organização das UBS, em que o acolhimento funciona muitas vezes como dificultador do acesso? Ou seja, a concepção da UPA, calcada no modelo biomédico, comprometeria a reorganização da atenção básica a partir da Estratégia Saúde da Família ? 3‐ Impressões finais e comentários sobre a condução do moderador: registrar aspectos gerais identificadas na dinâmica do grupo e nas respostas às questões formuladas.


165

APÊNDICE D ‐ FORMULÁRIO 2: PARA ANÁLISE DOS GRUPOS FOCAIS; FALAS INDIVIDUAIS

1‐ IDENTIFICAÇÃO: DATA: 17

NOME PROFISSÃO UBS COGNOME

2‐ ANÁLISE

A‐ Contextualização sociohistórica Resumo da trajetória profissional e cidadã dos entrevistados, objetivando demarcar o cenário em que eles se inserem. Citar aspectos valorativos, culturais, subjetivos e sociais que possa ter relevância para análise do depoimento

B‐ Análise Estrutural: (utilizar transcrição, vídeo e anotações dos observadores) b.1‐Códigos e termos freqüentes b.2‐Posicionamentos e argumentação (interditos, silêncios, omissões, contradições, identificação dos processos grupais no depoimento: bloqueio de produção, pegar carona, influencia social e normativa.) * Questões do GF: 1‐ Como explicar que usuários acometidos com afecções leves utilizem mais as UPA (57,4%) que as UBS (30,9%) para serem atendidos ? Existiriam ‘barreiras de acesso’ desses usuários aos serviços de atenção básica ? 2‐ Se o PSF é considerado estratégia prioritária na reorganização dos serviços, como explicar a pouca utilização das ações programáticas nas UBS onde ele foi implantado completamente ? 3‐ O que vocês, profissionais das ESF, têm feito de diferente para modificar o modelo tradicional de atenção na UBS, calcada no atendimento à demanda espontânea e em especialidades médicas ? 4‐ Diante dos resultados apresentados sobre a utilização dos serviços de saúde pelos usuários e experiência de vocês, quais os princípios do Saúde da Família seriam mais fortes na organização do trabalho na UBS ? Em que medida a integralidade, o trabalho em equipe, o vínculo de co‐responsabilidade com as famílias, o estímulo à participação social, a resolubilidade e a intersetorialidade estão presentes nas ações desenvolvidas ?

C‐ Dinâmica Interpretativa a‐ Do ponto de vista dos entrevistado(standpoint epistemology) b‐Crítica c‐Reinterpretação * Indicadores de Avaliação:Atentar para identificação dos critérios abaixo

14‐Coordenação do trabalho dos profissionais realizado a partir dos princípios da atenção básica/saúde da família, com pactuações e reprogramações

15‐Realização do trabalho em rede entre os profissionais na UBS, entre os serviços e com a comunidade

16‐Inter‐relação com os demais serviços de saúde (UBS, UPAS, Hospital, etc.);


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APÊNDICE E – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE)

O Sr.(a). é convidado para participar da pesquisa intitulada “Avaliação da atenção básica em Belo Horizonte: organização, oferta e acesso aos serviços de saúde” que tem como objetivo 1‐Avaliar os Centros de Saúde de Belo Horizonte quanto à articulação com as UPAs, oferta e acesso dos usuários aos serviços; ‐Analisar em que medida a implantação das equipes saúde da família (ESF) em Belo Horizonte tem contribuído para a (re)organização da atenção básica no que se refere à oferta e acesso aos serviços;‐ Indicar prioridades para mudanças nos Centros de Saúde de Belo Horizonte. Sua participação será por meio da concessão de entrevista, com a duração máxima de 10 minutos, respondendo questões sobre escolaridade, ocupação e local de residência, problema de saúde que está passando e demais motivos que o fizeram a procurar os serviços de saúde de BH. Essa pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte e lhe garantimos os direitos abaixo relacionados:

• solicitar, a qualquer momento, maiores esclarecimentos sobre essa pesquisa pelos telefones: 3248‐9849 ou 9298‐0903;

• segredo absoluto sobre nomes, local de trabalho, residência e quaisquer outras informações que possam levar à identificação pessoal e da instituição a qual pertence;

• ampla possibilidade de negar‐se a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações que julgar prejudicial à sua integridade física, moral e social;

• solicitar que parte das falas e/ou declarações sejam excluídas de documento oficial, o que será prontamente atendido;

• desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa. Os resultados da pesquisa serão publicados em jornais, revistas e eventos científicos, apresentados para equipes técnicas e de gestores da SMSA‐BH para que possa subsidiar a organização dos serviços de saúde. Uma cópia deste termo permanecerá com o Sr.(a) e a outra ficará arquivada, juntamente com os demais documentos da pesquisa, com o pesquisador responsável, na Escola de Enfermagem da UFMG, sala 514, Av. Alfredo Balena, 190. Telefones: (61) 3409‐9849.

Belo Horizonte, ________ de _______________________ 2008.

Participante: __________________________________________ .

Assinatura do pesquisador responsável: __________________________________ Profa. Dra. Ma Raquel Gomes Maia Pires Professora Adjunta da Escola de Enfermagem/UFMG Coordenadora da Pesquisa

universidade federal de minas gerais ufmg...populacional e de produção dos atendimentos, conforme...

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