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Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina

Internato de Ginecologia e Obstetrícia

Princípios gerais e diretrizes da assistência obstétrica

Professora: Juliana Barra

- Principal ação de saúde capaz de interferir

nos indicadores de saúde

- Pode ser a única oportunidade em que a paciente está em contato direto com o serviço de saúde

TRABALHO: PREVENTIVO

EDUCATIVO

SENSIBILIZADOR

Assistência Pré-Natal

"...un’allegria che trabocca, una specie di gioia che emana tranquillamente, un gusto di ridere : questo è lo stato naturale, maturo, della donna gravida...«

( Corso Urbino ottobre 2003 )

Assistência pré-natal

• Objetivos

– Aconselhar, educar e apoiar a gestante e seu núcleo familiar

– Conduzir pequenos distúrbios adaptativos da gravidez

– Proporcionar rastreamento contínuo, clínico e laboratorial, das intercorrências que podem implicar em risco para a saúde materno/fetal

Assistência pré-natal

• Critérios de qualidade – Captação precoce da gestante

– Escuta atenta à gestante e acompanhante, com anamnese e exame clínico completo

– Implementação de práticas educativas para prevenção, promoção da saúde e controle de agravos

– Estímulo ao parto normal

– Mínimo de 6 consultas • Mensais até 28 semanas

• Quinzenais até 36 semanas

• Semanais até o parto

Avaliação do risco gestacional

• Período ideal para realização: período pré-natal

• Objetivo: identificar fatores de risco gestacional – Extremos de idade (< 18 anos ou > 35 anos)

– História prévia ou familiar de doenças • Hipertensão arterial sistêmica

• Diabetes Melitus

• Doenças gênicas

– Uso de fármacos/hábitos que devem ser abolidos antes de engravidar • Diuréticos, iECA

• Tabagismo e alcoolismo

Humanização da assistência obstétrica

• Programa de Humanização do Pré Natal (PHPN) – Programa lançado pelo Ministério da Saúde em 2000

– Objetivo: definir um modelo nacional que normatizasse as ações assistenciais relacionadas, conjugando esforços para melhorar os resultados observados

Ano Taxa de mortalidade materna*

1997 109,7

1998 110,2

1999 92,3

2000 73,3

2001 70,9

2008 68,7

* Para cada 100.000 nascidos vivos Fonte: datasus

Humanização da assistência obstétrica

• Indicadores de saúde:

- Mortalidade materna.

- Mortalidade infantil.

• Serviços de saúde de qualidade:

- Promoção, prevenção e assistência.

• Organização Mundial da Saúde e Ministério da Saúde

- Programa de Humanização no pré-natal e nascimento – REDE CEGONHA

- Ações mínimas preconizadas.

- Cobertura X Qualidade

Privacidade, confidencialidade e dignidade no pré-natal

• O respeito à privacidade, confidencialidade e dignidade no pré-natal é uma recomendação da organização mundial de saúde

• Importância do sigilo médico

• Garantia de um pré-natal que assegure proteção e suporte à gestante

Metas do milênio até 2015

COMPONENTES 1. GARANTIA DO ACOLHIMENTO COM CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, AMPLIAÇÃO DO ACESSO E MELHORIA DA QUALIDADE DO PRÉ-NATAL: suficiência de consultas; ampliação de exames e retorno em tempo hábil; visitas ao local do parto. 2. GARANTIA DE VINCULAÇÃO DA GESTANTE À UNIDADE DE REFERÊNCIA E AO TRANSPORTE SEGURO: regulação com vaga sempre; vale transporte e vale-táxi; casas de gestante e bebê. 3. GARANTIA DAS BOAS PRÁTICAS E SEGURANÇA NA ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO: suficiência de leitos; direito a acompanhante; boas práticas; ambiência; estímulo ao parto normal. 4. GARANTIA DA ATENÇÃO À SAÚDE DAS CRIANÇAS DE 0 A 24 MESES COM QUALIDADE E RESOLUTIVIDADE: promover aleitamento materno; garantir acompanhamento da criança na atenção básica; garantir atendimento especializado para casos de maior risco; busca ativa dos faltosos, sobretudo de maior risco; garantir acesso às vacinas disponíveis no SUS. 5. GARANTIA DE DIREITOS SEXUAIS E REPRODUTIVOS: Implementar estratégias de comunicação social e programas educativos relacionados à saúde sexual e reprodutiva; promoção, prevenção e tratamento das DST/Aids; orientação e oferta de métodos contraceptivos.

Disque 155 - Ligue Minas Entre em contato com o Mães de Minas. Disque 155 de qualquer telefone, depois tecle a opção 2 para Secretaria de Saúde e depois a opção 1 para Mães de Minas

Medidas para o desenvolvimento do Programa Mães de Minas. Criação de uma central de atendimento telefônico (Ligue 155), como grande ferramenta de interlocução direta com a gestante, sua família e com os serviços de saúde, visando o monitoramento da gravidez, do nascimento e do desenvolvimento da criança. Implantação de um sistema de identificação da gestante, para agilizar o completo conhecimento de todas as mães. Mobilização e comunicação social por meio de parcerias com órgãos governamentais, instituições do terceiro setor, a gestante, sua família e a comunidade. Gestão dos recursos necessários para garantir assistência efetiva à gestante e à criança, em todas as etapas desse acompanhamento. Investimento em diversos hospitais do Estado para garantir um tratamento adequado. Objetivos Garantir proteção social à gestante e à criança de risco por meio da mobilização e do estabelecimento de parcerias com setores governamentais e entidades da sociedade civil.

Diagnóstico clínico

• Amenorréia

– Atraso menstrual > 10 dias

– Caracterização da última menstruação

• Alterações cutâneas pigmentares

– Cloasma gravídico

– Sinal de Hunter

– Linha negra


• Alterações cutâneas de pilificação

– Hipertricose

• Alterações cutâneas atróficas

– Estrias gravídicas


• Alterações mamárias

– Aumento da sensibilidade álgica

– Rede de Haller

– Tubérculos de Montgomery

– Hiperpigmentação dos mamilos


• Alterações dos genitais externos

– Sinal de Jacquemier ou Chadwick: coloração violácea da vulva

– Sinal de Kluge: coloração violácea da mucosa vaginal

– Sinal de Osiander: percepção do pulso arterial nos fundos de saco laterais e posterior da vagina

– Colo do útero com consistência amolecida


• Ausculta dos batimentos cardíacos

– Sonar doppler: a partir da 10ª - 12ª semana

– Estetoscópio de Pinard: a partir da 17ª - 20ª semana

Diagnóstico laboratorial

• Gonadotrofina coriônica humana (hCG)

– Hormônio glicoprotéico que tem como função manter o corpo lúteo secretando progesterona até a formação da placenta por volta da 8ª semana

– Produção

• Sinciociotrofoblasto

• Placenta


• Gonadotrofina coriônica humana

Subunidade α Subunidade β

• Comum ao LH, FSH e TSH – risco de reação falso-positiva: - Tumores produtores de LH - Climatério - Uso de psicotrópicos

• Menor reação cruzada com o LH • Grande sensibilidade na dosagem plasmática • Estimativa da idade gestacional


• Material

– Sangue

• Detecção mais precoce, por volta de 8 dias após a fecundação, quando ocorre a nidação

• Níveis mais elevados

– Urina

• Detecção mais tardia

• Níveis menores

Acredita-se, no entanto, que o hCG comece a ser produzido poucos dias após a fecundação

hCG – Evolução

Pico: 10 – 12 semanas

Menor [ ]: 100 – 130 dias

hCG – Evolução

• Nas primeiras semanas, a [hCG] no sangue costuma dobrar a cada 1,4 – 2 dias

• Um aumento menor que 60% a cada 48 horas não é normal

– Gravidez ectópica

– Gravidez interrompida

• Aumentos maiores que o esperado

– Gestação múltipla

– Neoplasia trofoblástica gestacional

Diagnóstico ultrassonográfico

• A Ultrassonografia (US) deve ser realizada de preferência pela via endovaginal

– Visualização mais precoce que o US abdominal

– Imagens de melhor qualidade

• A avaliação da idade gestacional pela US é mais precisa da 6ª a 12ª semana (erro < 1 semana)

– Parâmetro: comprimento cabeça – nádega

• A partir da 13ª semana, há uma queda progressiva na acurácia da US em estimar a idade gestacional

– Parâmetros: comprimento do fêmur e diâmetro biparietal

Saco gestacional Transvaginal: 4 semanas Abdominal: 5 – 6 semanas hCG: 500 a 1.500 mUI/mL

Vesícula vitelina Transvaginal: 5 semanas Abdominal: 6 semanas hCG: > 2.000 mUI/mL

Embrião Transvaginal: 5 – 6 semanas Abdominal: 6 – 7 semanas hCG: > 4.000 mUI/mL

Idade gestacional

• Cálculo pela DUM

– Conta-se o número de dias transcorridos após a DUM e divide-se o total por 7

DUM: 29/01 1 + 28 + 31 =60dias

60 : 7 = 8 semanas e 4 dias

Cálculo da idade gestacional

Medida da altura uterina

• até 6 sem.: sem alteração do volume

• 12ª sem.: palpável na sínfise púbica

• 16ª sem: entre SP e CU

• 20-22ª sem.: a nível da CU

Duração da gestação

• A duração média de uma gravidez é de 280 – 286 dias ou 40 semanas a 40 semanas e 6 dias a partir do primeiro dia do ciclo menstrual

• Gestação a termo: duração maior que 37 semanas completas e menor que 42 semanas completas

• Gestação pré-termo: duração menor que 37 semanas completas

• Pós-datismo: gestação com duração entre 40 e 42 semanas

Cálculo da DPP:

DUM: 13/11/2013

DPP: +7/-3/2013

20/08/2014

Cálculo da DPP

regra de Nagele

D / M / ANO

+ 7 / -3 / ANO

Duração da gestação


• Anamnese.

• Exame Físico completo.

• Propedêutica complementar.

- Materna

- Fetal

Recursos humanos, físicos, materiais e técnicos necessários à atenção

pré-natal.


• Identificação;

• Dados socioeconômicos;

• Grau de instrução; Profissão/ocupação;

• Estado civil/união;

• Moradia e Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);

• Distância da residência até a unidade de saúde.

An

amn

ese


• Antecedentes pessoais:

- Doenças crônicas e uso de medicamentos.

- Hábitos de vida (vícios e alimentação).

- Cirurgias e internações.

- Atopias conhecidas.

- Vacinações.

- Hemotransfusões.

An

amn

ese


• Antecedentes gineco-obstétricos:

- Menarca e Ciclos menstruais;

- Uso de métodos anticoncepcionais prévios;

- Doenças Sexualmente Transmissíveis e Doença Inflamatória Pélvica;

- Cirurgias ginecológicas;

- Última colpocitologia oncótica

- Início da atividade sexual

An

amn

ese


• Antecedentes gineco-obstétricos:

- Número de gestações, número de partos e número de filhos vivos;

- Idade na primeira gestação;

- Intervalo entre as gestações;

- Recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia,

exsangüineotransfusões;

- Intercorrências ou complicações em gestações anteriores;

- Complicações nos puerpérios;

- História de aleitamentos anteriores.

An

amn

ese

Assistência Pré-Natal • Antecedentes gineco-obstétricos:

Gestação atual:

-Data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – (certeza ou

dúvida);

- Regra de Naegele – Data provável do parto

- Idade Gestacional

- Peso prévio e altura;

- Hábitos alimentares;

- Medicamentos usados na gestação;

- Internação durante esta gestação

- Aceitação ou não da gravidez.

An

amn

ese


•Antecedentes familiares:

- Doenças comuns na família;

- Doenças congênitas;

- Gemelaridade;

- Neoplasias ginecológicas;

- Tuberculose e outros contatos domiciliares;

An

amn

ese


– Geral:

- Determinação do peso e da altura;

-Medida da pressão arterial;

- Ausculta cardiopulmonar e determinação da freqüência cardíaca;

-Exame do abdômen;

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e F

ísic

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Exam

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EXAME FÍSICO:

Geral : palpação da tireóide

EXAME FÍSICO:

Geral : Exame de MMII (varizes e edema)


• Gineco-Obstétrico:

- Exame das mamas (Aleitamento materno)

- Manobras de Leopold;

- Medida da altura uterina;

- Ausculta dos batimentos cardíacos fetais;

- Inspeção dos genitais externos e exame especular;

- Toque vaginal.

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Exame das Mamas

Mamilo invertido

Patologias na gravidez

Exam

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Manobras de Leopold

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Medida da altura uterina

Objetivos:

Identificar o crescimento normal do feto

Detectar desvios do crescimento fetal

Diagnosticar causas do desvio

Orientar e tomar condutas adequadas para

cada caso

Ausculta dos batimentos cárdio-fetais

presença, ritmo e frequência

Normal: 120-160

Alteração: febre, uso de medicamentos, Sofrimento fetal

EXAME FÍSICO:

Exame Ginecológico

inspecção dos genitais externos

Assistência Pré-Natal • Ministério da Saúde X Protocolo HC/UFMG:

-1ª consulta - MS

- Hemograma completo (Hb/Ht);

- Grupo sangüíneo e fator Rh;

- Sorologia para sífilis (VDRL); (repetir próxima à 30ª semana)

- Glicemia em jejum*; (repetir próximo à 30ª semana)

- Exame de urina rotina; (repetir próxima à 30ª semana)

- Sorologia anti-HIV;

- Sorologia para Hepatite B (HBsAg);

-- Sorologia para toxoplasmose;

Pro

pe

dêu

tica

Assistência Pré-Natal • Protocolo HC/UFMG:

- Sorologia para rubéola;

- Urocultura;

- Citologia Oncótica;

-Ultra-Sonografia obstétrica (1º, 2º e 3º trimestres);

- Ministério da Saúde

- Ausência de redução da morbimortalidade perinatal ou materna.

- Rotina nos locais onde esteja disponível e possa ser realizado.

Pro

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Assistência Pré-Natal • Protocolo HC/UFMG:

- Rh negativo Coombs Indireto mensal.

- VDRL *, Exame de urina e Urocultura Trimestrais.

- Toxoplasmose susceptível mensal

-Cultura para Streptococcus β - hemolítico 35ª a 37ª semana

Pro

pe

dêu

tica

Assistência Pré-Natal História Clínica prévia.

• Marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal.

•Exame quantitativo: Titulações.

• Testes treponêmicos - FTA-Abs ou MHA-TP: CONFIRMATÓRIO.

• Penicilina G Benzatina: 3 doses. Tempo indeterminado de doença.

• Repetir após tratamento: Controle de cura.

• Repetir na internação (parto ou abortamento)

Pro

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dêu

tica

Assistência Pré-Natal Ao início do pré-natal: glicemia jejum.

• Se glicemia jejum < 90 mg%: SOLICITAR PARA TODAS AS GESTANTES,

ENTRE 24 E 28 SEMANAS: Glicemia 2 horas após 75g de dextrosol

• Se glicemia jejum entre 90 e 109mg%: Solicitar glicemia 2 horas após

ingestão de 75g de dextrosol, em qualquer idade gestacional.

• Se glicemia jejum ≥ 110mg% em 2 ocasiões = Dispensar pós-

dextrosol: DIABETES GESTACIONAL

Se glicemia 2h pós 75g de dextrosol < 140mg% = Repetir este exame

entre 24 e 28 semanas de gestação

Se glicemia 2h pós 75g de dextrosol ≥140mg% = DIABETES

GESTACIONAL

Pro

pe

dêu

tica

Uso do Sulfato Ferroso

• Hemoglobina > 11g/dl:

• Manter a suplementação de 60mg/dia de ferro elementar, a partir da 20ª

semana.

• Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições;

• Hemoglobina < 11g/dl e > 8g/dl:

• Anemia leve a moderada.

• Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes

• Tratamento!

• Dose: 120 a 240mg de ferro elementar/dia (2 a 4 drágeas de FeSO4/dia)

Vacinação

•Anti-tetânica (dT): Profilaxia Tétano neonatal – 02 doses.

• Anti-Rábica: Sem contra-indicações.

• Rubéola: Sem relatos de teratogênese.

Uso do Sulfato Ferroso

• Hemoglobina > 11g/dl:

• Manter a suplementação de 60mg/dia de ferro elementar, a partir da 20ª

semana.

• Recomenda-se ingestão uma hora antes das refeições;

• Hemoglobina < 11g/dl e > 8g/dl:

• Anemia leve a moderada.

• Solicitar exame parasitológico de fezes e tratar parasitoses, se presentes

• Tratamento!

• Dose: 120 a 240mg de ferro elementar/dia (2 a 4 drágeas de FeSO4/dia)

•Abortamento

• Baixo peso (11,3% se 1 a 5cigarros/dia)

• Prematuridade (RR 2)

• Restrição de crescimento fetal (hipóxia fetal)

• Morte fetal

• Descolamento prematuro da placenta

Nicotina: FDA categoria C (risco não pode ser excluído)

Ação provável: contração de vasos sanguíneos,elevação carboxi-hb,

hipóxia

•Alcool (teratogênico): restrição de crescimento, anomalias faciais,

retardo mental

• Cocaína (teratogênica): restrição de crescimento, prematuridade,

microcefalia, infarto cerebral, anomalias urogenitais

• Maconha: afeta crescimento

Álcool: principal causa de retardo mental infância

Achados e principais sintomas:

• Queda da PA, especialmente no 2. trimestre

• Elevação de 30 a 50% do DC

• Aumento em 10 a 20% da FC

• Sensação de fraqueza, sonolência, lipotímia

• Redução da tolerância ao exercício

• Sensação de dispnéia e palpitações

• Modificações na ausculta cardíaca (90%)

• Edema, estase venosa, varizes


• Tendência à epistaxe

• Redução da tolerância ao exercício

• Sensação de dispnéia (60 a 70%)


• Sialorréia, náuseas, vômitos

• Perversão do apetite, pirose

• Elevação do tempo de esvaziamento gástrico

• Constipação intestinal

• Hemorróidas


• Polaciúria, baixa capacidade de retenção

• Alterações no exame de urina: glicosúria,

aacidúria

• Redução de escórias séricas

• Tendência à retenção hídrica


• Hemodiluição : modificações em parâmetros

hematológicos (hb 11g/dl, 15mil leucócitos)

• Estado de vulnerabilidade a trombose

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