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Curso de Ps-graduao em Patologia Humana

DISSERTAO DE MESTRADO

CARACTERIZAO CLNICO-PATOLGICA E IMUNO-HISTOQUMICA DE

COMPONENTES CELULARES E DA MATRIZ CONJUNTIVA EXTRACELULAR

DE MUCOCELES DA BOCA

JAMILE GOMES CONCEIO

Salvador Bahia Brasil

2012

UFBA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA

FUNDAO OSWALDO CRUZ FIOCRUZ

CENTRO DE PESQUISAS GONALO MONIZ


FIOCRUZ

Curso de Ps-graduao em Patologia Humana


COMPONENTES CELULARES E DA MATRIZ CONJUNTIVA EXTRACELULAR

DE MUCOCELES DA BOCA

JAMILE GOMES CONCEIO

Orientador: Dr. Jean Nunes dos Santos

Dissertao apresentada ao Colegiado do

Curso de Ps-graduao em Patologia

Humana, como pr-requisito obrigatrio

para obteno do grau Mestre.

Salvador Bahia Brasil

2012

UFBA

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA

FACULDADE DE MEDICINA

FUNDAO OSWALDO CRUZ - FIOCRUZ


FIOCRUZ

Ficha Catalogrfica elaborada pela Biblioteca do

Centro de Pesquisas Gonalo Moniz / FIOCRUZ - Salvador - Bahia.

Conceio, Jamile Gomes

C744c Caracterizao clnico-patolgica e imuno-histoqumica de

componentes celulares e da matriz conjuntiva extracelular de mucoceles da

boca [manuscrito] / Jamile Gomes Conceio. - 2012.

95 f. : il. ; 30 cm.

Datilografado (fotocpia).

Dissertao (Mestrado) Universidade Federal da Bahia. Centro de Pesquisas Gonalo Moniz, 2012. Orientador: Prof. Dr. Jean Nunes dos Santos, Faculdade de Odontologia.

1. Mucocele. 2. Tecido de granulao. 3. Remodelamento tecidual. I.

Ttulo.

CDU 616.316

A Deus pelo amor incondicional.

Todo o crescimento, profissional e pessoal, adquirido nessa etapa foi presente Dele.

A minha me pelo o amor, carinho e dedicao.

Por acreditar no meu potencial e me incentivar a lutar pelos meus objetivos.

Sempre ao meu lado, em uma firme parceria.

Meu alicerce e meu porto seguro.

A meu pai, que me faz encarar as dificuldades.

ele que me autoriza a enfrentar o mundo, como ele .

Meu refgio nos momentos mais tensos.

A meu irmo querido, sempre presente em todos os momentos da minha vida.

Meu companheiro, amigo e confidente.

Te amo mano velho.

A meu padrinho Joo Magalhes (in memorian). Pela f e pelos bons conselhos.

Em muitos cafs da manh ele acalmou meu corao.

A toda a minha famlia, pela unio, apoio e compreenso.

AGRADECIMENTOS

A todos os integrantes de minha famlia.

Que sempre me apoiam e torcem pelo meu sucesso. Obrigada tambm pela compreenso da

minha ausncia nas frequentes reunies familiares. Aos primos, Alessandra e William pela

fora, principalmente nos momentos de angstia que precederam a seleo do mestrado. A

prima Flvia pelas vibraes positivas e pelas impresses tambm rss! Tia Nica, pelos mimos,

carinho e ateno. E as minhas avs, Flora e Celina, pelas oraes, conselhos e incentivo.

A minha turma.

Que foi excelente, fazendo do ambiente de sala de aula um local descontrado e divertido.

Amei fazer parte dessa turma to especial. As mais recentes amigas, Di, Carol, Lena, Dani e

ao trio, Barbarete, Renatinha, e eu rsss. Obrigada pelos momentos de amizade e estudo. Em

especial a Carol, nossa, como eu te ocupei heim rs... muito obrigada por ser essa pessoa to

disponvel e prestativa.

As meninas de iniciao cientfica.

Ludmila, Manuela, Las e Fernanda, pelo suporte na imuno-histoqumica e pelos momentos

de descontrao.

A Dra Ana Paula e Dra Deise.

Agradeo pela oportunidade de conviver com pesquisadoras legais como vocs. Foi muito

bom contar com o apoio de outros profissionais, alm do orientador. A Dra Deise tambm por

permitir que eu assistisse suas aulas de histologia em outro curso.

Aos funcionrios da UFBA.

A Lourdes, Mrian e Sueli, pelo profissionalismo e auxilio nas recorrentes necessidades. A

Lourdes pela amizade e bom humor.

Aos funcionrios da Fiocruz-BA.

A Cris pela amizade. Obrigada pelo suporte nos momentos difceis, e pelas alegrias nos

momentos de descontrao. A Ana pelo carinho, ateno e auxlio nos experimentos de

imuno-histoqumica.

A Dr. Eduardo,

Por conceder a utilizao do laboratrio, pelo qual responsvel, para a realizao dos

experimentos deste trabalho. Sua gentileza, pacincia e acessibilidade o torna um pesquisador

admirvel.

A Dra. Clarissa,

Uma pesquisadora dedicada e comprometida. Toda motivao e empenho pela cincia

juntamente com a solidariedade aos colegas a torna uma profissional singular. Sua

contribuio neste trabalho foi de grande valor, do incio ao fim. Muito obrigada Clara.

A meu orientador, Dr Jean.

Agradeo imensamente pela receptividade. um privilgio ter como orientador um

profissional, dedicado, exigente, perfeccionista, e muito atencioso. Admiro sua motivao e

entusiasmo pela pesquisa e disposio para encarar os desafios da cincia, inclusive o desafio

de orientar-me, pois apareci sem precedentes, e como a nica biloga que faria parte de um

grande grupo de dentistas. incalculvel o crescimento profissional e pessoal adquirido sob

sua orientao.

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

m

C

%

KDa

Cm

mm

vaso/mm

beta. Segunda letra do alfabeto grego

gama. Terceira letra do alfabeto grego

Unidade de medida de tamanho micrmetros

Unidade de medida de temperatura graus Celsius

Unidade de valor percentual

Unidade de medida de massa kilodaltons

Unidade de medida de tamanho centmetros

Unidade de medida de tamanho milmetro quadrado

Vaso por milmetro quadrado

CD34 Glicoprotena CD34

CD68 Glicoprotena CD68

c-Kit Refere-se ao receptor de mastcitos c-Kit

DP Desvio Padro

EPCs Refere-se a Clulas Progenitoras Endoteliais

Et al Colaboradores

F Feminino

FceRi Refere-se ao receptor de mastcitos FceRi

FGF Refere-se ao Fator de Crescimento Fibroblstico

FGF-2 Refere-se ao Fator de Crescimento Fibroblstico 2

FOUFBA Faculdade de Odontologia da Universidade Federal da

Bahia

H1 Refere-se ao receptor de histamina H1

H2 Refere-se ao receptor de histamina H2

Hot spots Refere-se rea com maior marcao

H&E Refere-se colorao Hematoxilina-Eosina

IFN Refere-se Interferon

IgE Refere-se Imunoglobulina E

IL-1 Refere-se Interleucina 1

IL-6 Refere-se Interleucina 6

INF Refere-se ao Fator de Necrose Tumoral

M Masculino

M1 Refere-se a macrfagos ativados classicamente

M2 Refere-se a macrfagos ativados alternativamente

MC Refere-se a mastcitos da mucosa

MDV Refere-se a microdensidade vascular

MEC Refere-se matriz extracelular

MMPs Refere-se a protenas de matriz metaloproteinase

MMP-1 Refere-se protena de matriz metaloproteinase 1










MTC Mastcitos do tecido conjuntivo

N Nmero

NO Refere-se a Oxido Ntrico

PBS Refere-se a Soluo Salina Tamponada

PDGF Refere-se ao Fator de Crescimento Derivado das Plaquetas

SCF Do ingls, stem cell factor

SPARC Refere-se a Protenas cidas Ricas em Cistena

TGF Refere-se ao Fator de Crescimento Tumoral

Th2

TIMPs

Do ingls T helper

Refere-se aos Inibidores Teciduais das Metaloproteinases

TIMP-1 Refere-se aos Inibidores Teciduais das Metaloproteinases 1

TIMP-2 Refere-se aos Inibidores Teciduais das Metaloproteinases 2

UFBA Universidade Federal da Bahia

VEGF Refere-se ao Fator de crescimento Endotelial Vascular

VEGF-R1 Refere-se ao Receptor do Fator de Crescimento Endotelial

Vascular 1

VEGF-R2 Refere-se ao Receptor do Fator de Crescimento Endotelial

Vascular 2

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Distribuio da faixa etria e sexo correspondente aos 100 casos

de mucocele diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica da

UFBA, no perodo de 2002 a 2010. Salvador BA,

2012................................................................................................

37

Figura 2 Distribuio do tamanho correspondente aos 100 casos de

mucocele diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica da


2012................................................................................................

38

Figura 3 Distribuio da localizao correspondente aos 100 casos de

mucocele diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica da


2012................................................................................................

38

Figura 4 Ilustrao dos aspectos clnicos e macroscpicos de mucocele

oral..................................................................................................

39

Figura 5 Ilustrao dos aspectos morfolgicos de mucoceles oral em

HE...................................................................................................

33

Figura 6 Ilustrao histolgica de leso de mucocele oral com mltiplas

cavidades em

HE...................................................................................................

44

Figura 7 Ilustrao histolgica da parede de tecido de granulao de

mucocele oral com mltiplas cavidades em

HE...................................................................................................

45

Figura 8 Ilustrao da distribuio dos vasos sanguneos em leso de

mucocele

oral..................................................................................................

48

Figura 9 Ilustrao da distribuio de clulas mastocitrias por imuno-

histoqumica......................................................................................

.......

50

Figura 10 Ilustrao da distribuio de macrfagos por imuno-

histoqumica...................................................................................

51

Figura 11 Ilustrao da distribuio de metaloproteinase-1 por imuno-

histoqumica...................................................................................

53

Figura 12 Ilustrao da distribuio de metaloproteinase-9 por imuno-

histoqumica...................................................................................

54

Figura 13 Distribuio da fibrose correspondente aos 100 casos de mucocele

diagnosticadas no Servio de Patologia Cirrgica da UFBA, no

perodo de 2002 a 2010. Salvador BA,

2012................................................................................................

55

Figura 14 Ilustrao dos diferentes nveis de fibrose m leses de mucocele

oral por histoqumica para

picrosirius.......................................................................................

56

Figura 15 Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e

mastcitos em relao a MMP-1. Salvador-

BA...................................................................................................

58


mastcitos em relao a MMP-9. Salvador-

BA...................................................................................................

59


mastcitos em relao ao picrosirius. Salvador-

BA....................................................................................................

59

RESUMO


COMPONENTESCELULARES E DA MATRIZ EXTRACELULAR DE MUCOCELES DA BOCA.

Mucoceles so leses comuns da cavidade oral, causadas por alteraes nos ductos

excretrios de glndulas salivares menores. A fim de contribuir para um melhor

conhecimento do perfil biolgico destas leses, este trabalho teve como objetivo estudar

os aspectos clnico-patolgicos em uma amostra de mucoceles da boca, bem como

componentes celulares como vasos sanguneos (anti-CD34), mastcitos (triptase de clula

mastocitria), macrfagos (anti-CD68) e da matriz extracelular (metaloproteinase de

matriz -1 e -9), por meio da tcnica imuno-histoqumica. Foram estudados 100 casos de

mucocele de extravasamento, o seu contedo de fibrose (picrossirius) e 32 casos

investigados para as protenas propostas, adotando-se critrios morfomtricos e

semiquantitativos. As leses de mucocele atingiram mais o lbio inferior e a segunda e

terceira dcadas de vida, com mdia de 23.2 anos de idade (DP12,24), sendo os homens

mais acometidos pela leso (56%). O tamanho mdio foi de 1,1 cm (DP0,57). Os vasos

sanguneos CD34 positivos estavam presentes em todos os espcimes (mdia de 55

microvasos por mm2; DP0,36), mas a medida que se aproximavam do lmen cstico

pareciam desaparecer. Os mastcitos estavam presentes em todos os casos (mdia= 7.4;

DP0,12), mais concentrados na regio cpsula em torno do tecido de granulao,

reduzindo-se neste ltimo. Os macrfagos estavam presentes no tecido de granulao

(mdia= 88; DP0,52), tambm em todos os casos, mas especialmente concentrados na

superfcie luminal e dentro da cavidade cstica, sugerindo um importante papel na

fagocitose de muco. MMPs apresentaram marcao varivel presentes em fibroblastos,

clulas inflamatrias e matriz extracelular, sendo MMP-1 ausente em um caso e a MMP-9

em dois. A fibrose tambm mostrou-se varivel entre os casos. Apesar de existir

associao estatstica ente macrfagos e MMP1 (p 0.05, Kruskal Wallis).

Este estudo contribuiu para o conhecimento dos mucoceles da boca em uma amostra

representativa da populao da Bahia, destacando que a dinmica de desenvolvimento de

formao dessas leses envolve migrao e interao chaves entre componentes celulares

e da matriz extracelular importantes para o remodelamento tecidual dos mucoceles.

Palavras Chave: mucocele, tecido de granulao e remodelamento tecidual.

ABSTRACT

CLINICAL AND HISTOPATHOLOGICAL STUDY OF ORAL MUCOCELES AND IMMUNOHISTOCHEMICAL

CHARACTERIZATION OF CELLULAR AND EXTRACELLULAR MATRIX COMPONENTS. Mucoceles are

common lesions of the oral cavity, caused by damage to the excretory ducts of salivary glands. The

present study investigated a sample of oral mucoceles in our population, to describe their clinical and

histopathological features, and to assess cell components such as blood vessels, mast cells,

macrophages, and matrix metalloproteinases (MMPs 1 and -9), using immunohistochemistry, for a

better understanding of biological profile of this lesion. Histochemistry using Picrossirius red staining

was also included. The sample consisted of 100 oral mucoceles, 32 of which were included for

investigating both cell components and MMPs, adopting morphometrical and semi-quantitative

criteria. The lesions were located most often on the lower lip and second and third decades of life,

with a mean of 23.2 years (SD12,24). Males had a higher frequency (56%) and mean size of the

lesions was 1.1cm ((DP0,57). CD34-positive blood vessels were present in all specimens (mean, 55

microvessels per mm2), but as they approached the cystic lumen seemed to disappear. Mast cells

were present in all cases (mean= 7.4; SD0,12) and concentrated in the capsule surrounding the

granulation tissue, although they were reduced in the latter. The macrophages were present in the

granulation tissue (mean=88; SD0.52), also in all cases, but they were especially concentrated on the

luminal surface and within the cystic cavity, indicating a pivotal role in phagocytosis of mucus. MMPs

showed variable immunostaining and were found in fibroblast and inflammatory cells, however, they

were absent in one case of MMP1 and two cases of MMP9. Fibrosis was also variable in all of

specimens. Although there was a statistical association between macrophages and MMP1 (P

15

1 INTRODUO

Mucoceles orais so leses csticas benignas que acometem a populao em geral,

frequentemente diagnosticadas por patologistas orais em suas prticas dirias (SWELAN et

al., 2005). Apresentam-se como bolhas ou ndulos, em qualquer local da cavidade oral, desde

que contenha glndulas salivares menores. Quando as mucoceles aparecem no assoalho da

lngua so denominados Rnulas (HAROLD; BAURMASH et al., 2003).

Sua etiologia esta associada a traumas locais ou hbitos parafuncionais como mordida

em lbio com consequente rompimento de ductos excretrios de glndulas salivares menores,

desencadeando no derramamento de muco dentro do tecido conjuntivo, e iniciao de uma

resposta inflamatria reativa composta por tecido de granulao e infiltrado leucocitrio (LI et

al., 1997; NICO et al., 2003; GUIMARES et al., 2006; HAYASHIDA et al., 2010).

Microscopicamente so visualizadas como uma, ou mais, cavidades inseridas no

tecido conjuntivo, adjacente a glndulas salivares menores, e tipicamente circunscrita por uma

parede de tecido de granulao composto por graus variados de fibrose, vasos sanguneos e

infiltrado de clulas inflamatrias tais como leuccitos polimorfonucleares, mastcitos,

macrfagos, linfcitos e fibroblastos (GEORGE et al., 2000; BAURMASH, 2003;

FREDERIC et al.,2008). O lmen da cavidade preenchido por material proteinceo, e

frequentemente so identificados macrfagos e mucinfagos em meio a um material mucoso

(GEORGE et al., 2000; IDE et al., 2002; GUIMARAES et al., 2006).

As leses de mucoceles orais podem ser de dois tipos. Os Cistos de Reteno de

muco, pouco frequente, so caracterizados pela presena de um revestimento epitelial ductal

envolvendo o material mucoso, ou como Mucoceles de Extravasamento que consiste no

tipo de mucocele mais frequente, caracterizada por no possurem tal revestimento epitelial,

sendo o muco envolvido apenas por uma parede de tecido de granulao como descrito

anteriormente (SHAH et al., 2003; YOSHINORI et al., 2003; HAROLD; BAURMASH,

2003).

Em situaes patolgicas, para que ocorra o remodelamento tecidual, se faz necessrio

o surgimento de novos vasos sanguneos que fornecem oxignio e nutrientes para clulas

16

metabolicamente ativas, alm de contriburem na continuao do recrutamento de clulas e

mediadores inflamatrios para o ambiente lesado (TONNESEN et al., 2000; OLSSON et al.,

2011). Este processo conhecido como angiognese e comumente estudado atravs de

tcnicas imuno-histoqumicas utilizando marcadores para clulas endoteliais tais como o

CD34, a fim de caracterizar a microdensidade vascular, inclusive em leses de mucoceles

orais (SWELAN et al., 2005; VASCONCELOS et al., 2011).

Os mastcitos so clulas localizadas prximo a vasos sanguneos e infiltrado de

clulas inflamatrias, conhecidos por participarem da resposta a injria celular (ENOKSSON

et al., 2011). No h relatos na literatura do envolvimento de mastcitos em mucoceles orais,

no entanto, sabe-se que em ambientes inflamatrios, produzem fatores que induz alteraes

vasculares, incluindo vasodilatao e aumento na permeabilidade microvascular, assim como

promovem o recrutamento de clulas inflamatrias para o local da injria (METCALFE et al.,

1997; ENOKSSON et al., 2011; ). Alm disso, secretam proteases, e tm sido associados com

fibrose e respostas imunolgicas crnicas (METZ et al., 2007; TEFFERI et al., 2007).

Os macrfagos, por sua vez, so as principais clulas da inflamao crnica

destacando-se pelo seu papel na fagocitose e liberao de mediadores pr-inflamatrios tais

como as metaloproteinases de matriz (ROBBINS et al., 2010). Ao serem recrutados podem

interferir nos diferentes estgios da inflamao, modulando a funo de variados tipos

celulares envolvidos neste processo (FILHO, 2010). Em mucoceles orais, representam um

elemento celular fundamental para fagocitose de muco (NICO et al., 2008; FREDERIC et al.,

2008; CHI et al., 2010).

As metaloproteinases de matriz so importantes proteases que participam dos

processos de remodelamento tecidual e angiognicos. Estas proteases so classificadas de

acordo com a sua estrutura e especificidade pelo substrato, e coletivamente possuem a

capacidade de degradar todos os componentes da matriz extracelular (KRECICKI et al.,

2003). A metaloproteinase de matriz -1 (MMP-1), ou colagenase, degrada colgenos

fibrilares, enquanto a metaloproteinase de matriz -9 degrada colgeno no fibrilar, e

juntamente com outras metaloprotenases de matriz fornecem condies para a migrao e

proliferao dos novos vasos sanguneos contribuindo para o desenvolvimento dos processos

angiognicos (STEVENSON et al., 1999; PARKS et al., 2004; JOBIM et al., 2008). Assim, o

remodelamento tecidual e desenvolvimento dos mucoceles orais pode estar relacionado ao

17

efeito sinrgico das metaloproteinases de matriz nestas leses (HOQUE et al., 1998; PESCE

et al., 2003; SWELLAN et al. 2005).

Vasos sanguneos CD34 positivos, macrfagos (SWELLAN et al. 2005) componentes

da matriz extracelular como a MMP-1 e MMP-9 (HOQUE et al., 1998; PESCE et al., 2003)

pouco tem sido caracterizados em mucoceles orais. Em adio ao nosso conhecimento no h

referncia da distribuio de clulas mastocitrias nem to pouco o estudo simultneo de

todos esses marcadores nessas leses. Portanto o objetivo desse estudo foi avaliar o perfil

clnico-patolgico de leses de mucoceles de extravasamento oral, bem como a distribuio

desses marcadores imuno-histoqumicos a fim de fornecer subsdios para o conhecimento do

perfil biolgico e desenvolvimento dessas leses.

18

2 REVISO DE LITERATURA

2.1 Mucocele

2.1.1 Aspectos Gerais

Mucoceles representam uma das leses mais comuns que afetam a mucosa oral da

populao em geral (OLIVEIRA et al.,1993; ATA-ALI et al.,2010). Eles podem ser

encontrados em outras partes do corpo, porm no com tanta freqncia como na boca

(OLIVEIRA et al.,1993). Na cavidade oral, originam-se a partir de alteraes patolgicas em

ductos de glndulas salivares menores (SHAH, 2003). Estas glndulas so encontradas em

muitas partes da cavidade oral, exceto na gengiva, e so as principais responsveis pela

produo de muco, juntamente com as glndulas sublinguais (NICO et al., 2008).

Dois tipos de mucoceles so conhecidos: mucocele de reteno e mucocele de

extravasamento (JINBU et al., 2003; SHAH, 2003). A mucocele de extravasamento consiste

de muco extravasado no tecido conjuntivo, enquanto a mucocele de reteno ocorre como

resultado do estreitamento da abertura do ducto, que dificulta a sada adequada da saliva

produzida, com subsequente dilatao do ducto e tumefao (HAROLD; BAURMASH,

2003). O termo rnula designa mucocele localizada no assoalho da boca (NICO et al.,

2008).

Mucoceles so provavelmente induzidos por trauma local, embora a maioria dos

pacientes no se recordem de episdios de trauma quando questionados (NICO et al., 2008).

Como o lbio inferior mais susceptvel a leso, e o local onde a doena encontrada com

maior frequncia, essa localizao suporta a proposta da etiologia traumtica (SHAH, 2003;

NICO et al., 2008). Em mucocele de extravasamento, o resultado de trauma mecnico em

ductos excretrios de glndulas salivares causa a ruptura do ducto, com conseqente

extravasamento de mucina no estroma do tecido conjuntivo adjacente (HAYASHIDA et al.,

2010). O material extravasado resultante da secreo glandular primeiro envolvido por

clulas inflamatrias, seguido por tecido de granulao reacionrio, o qual isola o muco,

porm sem o envolvimento de revestimento epitelial (LI et al., 1997; GUIMARES et al.,

2006). No entanto, apesar de no existir esse revestimento epitelial em torno do muco, ele

torna-se bem encapsulado pelo tecido de granulao e por esse motivo categorizado como

um falso cisto ou pseudocisto (GUIMARES et al., 2006; ATA-ALI et al.,2010).

19

2.1.2 Caractersticas Clinicopatolgicas

Mucoceles orais, tipicamente, apresentam-se como uma tumefao da mucosa em

forma de cpula, flutuante e mvel a palpao, devido ao seu contedo mucinoso, podendo

apresentar variao no tamanho, de milmetros a centmetros (NEVILLE et al., 2009;

GUIMARES et al., 2006). So como vesculas de superfcies lisas e indolor, que

dependendo da profundidade, vo da cor azul at a cor da mucosa oral normal (CECCONI et

al., 2010). Frequentemente ocorrem na mucosa labial inferior, podendo ser confundidos com

outras doenas, incluindo herpes, e quando muito superficiais podem romper

espontaneamente deixando a rea dolorosa (INOUE et al., 2005). Podem ser simples ou

mltiplas, com durao de dias a anos, no entanto, apesar dos pacientes considerarem a

doena um inconveniente, raramente causam problemas significantes (BERMEJO et al., 1999;

CECCONI et al., 2010).

Histologicamente, consiste de um espao cstico, central, contendo muco extravasado

e uma parede de tecido de granulao envolvido por um tecido conjuntivo denso com

quantidades variveis de inflamao (ANASTASSOV et al., 2000; HAROLD; BAURMASH

2003; NICO et al., 2008). O tecido conjuntivo denso pode ser confundido com epitlio de

revestimento cstico (HAROLD; BAURMASH, 2003). No incomum encontrar tecido

glandular salivar bem diferenciado em reas vizinhas (HAROLD; BAURMASH, 2003). Alm

disso, muitas clulas tais como neutrfilos, linfcitos, macrfagos entre outras, so

frequentemente identificadas (FREDERIC et al., 2008). A presena de edema, congesto

vascular, e infiltrao de clulas inflamatrias tambm so observadas no tecido conjuntivo

perifrico.

Mucoceles podem apresentar variaes no componente histopatolgico; tais como: (1)

mucoceles com alteraes tipo metaplasia sinovial, que exibem uma superfcie membranosa

eosinoflica com uma zona linear subjacente a vrios tipos celulares (CHI et al., 2010); (2)

mucoceles com mixoglobuloses, variantes incomuns observadas microscopicamente,

caracterizadas como estruturas globulares intraluminais, sem um envoltrio epitelial e

contendo um ncleo eosinoflico e amorfo (HORIE et al., 1993; SHAH, 2003); (3) e

mucoceles superficiais, que so as vesculas mais superficiais, pequenas e translcidas, que

logo estouram e que podem ser confundidas com lquen plano bolhoso, herpes simples ou

penfigide benigno de mucosas (BERMEJO et al., 1999; INOUE et al., 2005).

20

O diagnstico de mucocele principalmente clnico, no entanto, a anamnese deve ser

realizada coerentemente, visando coletar informaes sobre traumas prvios (ATA-ALI et al.,

2010). O tratamento convencional comum a exciso cirrgica da leso, envolvendo o tecido

glandular adjacente (ATA-ALI et al., 2010). Contudo, existem variaes em tcnicas que

dependem, principalmente, do tamanho e localizao da leso (NICO et al., 2008). Algumas

opes, especialmente para leses maiores incluem marsupializao, criocirurgia, ablao por

laser e micromarsupializao (GUIMARES et al., 2006). Para os mucoceles superficiais e

que se resolvem espontaneamente, no h necessidade de tratamento (ATA-ALI et al., 2010).

Um resumo de sries de casos publicados na literatura inglesa esto descritos na

tabela 1

21

Tabela 1. Dados de sries de casos de mucoceles da boca publicados na literatura inglesa

Autor N de

casos

Predileo

pelo sexo

Proporo

M:F

Mdia de

idade

Maior

tamanho

% em lbio

inferior

Tratamento

COHEN L,

1965

80 Masculino 1,5:1 - - 65% Exciso

cirrgica

CATOLDO et

al., 1970

594 No h

predileo

- - - 58.6% Exciso

cirrgica

SEIFERTG et

al., 1981

273 Masculino - - - 66% Exciso

cirrgica

OLIVEIRA et

al., 1993

112 No h

predileo

- - 2.0 cm 60% Exciso

cirrgica

SHAH et al.,

2003

76 - - - - 89% Exciso

cirrgica

NICO et al.,

2008

36 Feminino 3.6:1 - - 83.3% Exciso

cirrgica

CHEN et al.,

2009

955 Masculino 1.4:1 27.3 anos - 64.5% Exciso

cirrgica

GARCIA et

al., 2009

68 No houve

predileo

- 26 anos 3.0 cm 73.5% Exciso

cirrgica

GRANHOLM

et al., 2009

298 Masculino - - - 71% Exciso

cirrgica

MORAIS et

al., 2009

312 - - 15.3 anos - 73.7% Exciso

cirrgica

CECCONE et

al., 2010

158 No houve

predileo

- 31.9 anos - 53% Exciso

cirrgica

CHI et al.,

2010

1.824 No houve

predileo

- 24.9 anos 4.0 cm 81.9% Exciso

cirrgica

HAYASHIDA

et al., 2010

173 Feminino 1.5:1 17 anos - 78% Exciso

cirrgica

JANI et al.,

2010

36 Masculino 1.77:1 23.55

anos

2.0 cm 94.44% Exciso

cirrgica

MINGUEZ-

MARTINEZ

et al., 2010

89 No h

predileo

- 6.1 anos 2.0cm 79.8% Exciso

cirrgica

SYEBELE et

al., 2010

50 Feminino 2.6:1 - - - Exciso

cirrgica

OHTA et al.,

2011

20 Masculino 1.5:1 30.8 anos 1.2 cm - Injeo com

OK-432

WU et al.,

2011

64 No h

predileo

- - 89% Exciso

cirrgica

M:Masculino

F: Feminino

- : No h informao no artigo

22

2.2 Angiognese

Angiognese definida como o crescimento de novos vasos sanguneos a partir de

vasos pr-existentes. Em adultos considerada uma das mais importantes reaes estromais

(SWELAM et al., 2005), fundamental para uma srie de eventos fisiolgicos e patolgicos,

tais como, ciclo reprodutivo feminino, inflamao, reparo tecidual, crescimento, invaso e

metstase de tumor (VEIKKOLA et al., 1999; VASCONCELOS et al., 2011 ). Os novos vasos

sanguneos dilatam-se e proliferam-se para fornecer nutrientes para clulas imunolgicas,

metabolicamente ativas, bem como facilitam sua locomoo em direo aos tecidos

cronicamente inflamados (McDONALD et al.,2001; KUMAR et al., 2009).

A angiognese representa um processo complexo em que vrios fatores tem papeis

importantes. Um dos estgios iniciais o brotamento vascular, que depende de condies

ambientais tais como: hipxia, fatores angiognicos, secreo de proteases, e migrao de

clulas endotelais em uma taxa adequada para garantir o crescimento para fora do vaso, em

direo a matriz extracelular (DEMIR et al., 2010). Alm disso, tal processo requer digesto

da membrana basal e protenas da matriz extracelular, por metaloproteinases de matriz

(MMPs), para facilitar a migrao de clulas endoteliais (BAUER et al., 2005). Os novos

vasos sanguneos suportam o recrutamento de nutrientes e clulas inflamatrias para o tecido

em reparo, e facilitam a remoo de debris celulares (KUMAR et al., 2009).

A angiognese ocorre por meio de uma coordenada sinalizao, que contribui para a

proliferao, migrao, e recrutamento de clulas endoteliais e de clulas progenitoras

endoteliais (EPCs) (BREEN et al.,2007). O Fator de crescimento endotelial vascular (VEGF)

um importante mediador da sinalizao durante angiognese (KUMAR et al.,2009; ZHANG

et al., 2011). Tal citocina expressa por fibroblastos, macrfagos e clulas endoteliais

(KUMAR et al., 2009). Seu efeito mediado por dois receptores tirosino quimase, VEGF-R1

e VEGF-R2, que so expressos em clulas endoteliais (KUMAR et al., 2009).

A angiogenese deve ser distinguida de outros termos que, embora relacionados com a

formao e crescimento de vasos sanguneos, possuem diferentes significados, tais como

vasculognese, arteriognese e crescimento colateral de vasos (PAERNOSTRO et al., 2010).

A angiognese patolgica muitas vezes associada com rede de capilares caracterizadas por

vasos tortuosos, mal formados, altamente permeveis e instveis. provavel que estes efeitos

sejam importantes para uma resposta inflamatria temporria, ou reparadora, como uma

23

forma de montar uma resposta, imune inata (BREEN et al., 2007).

Angiognese pode ser mensurada por microscopia de luz, atravs da quantificao dos

vasos sanguneos, onde eles esto em maior densidade. Sua presena pode ser evidenciada

utilizando anticorpos com afinidade por eptopos especficos para clula endotelial

(SWELAM et al., 2005). O CD34, por exemplo, uma glicoprotena transmenbrana de 105-

120 KDa, que demonstra ter alta especificidade para clulas endoteliais de vasos sanguneos e

para precursores de clulas endoteliais hematopoiticas (VASCONCELOS et al., 2011), e so

utilizados em uma diversidade de trabalhos cientficos para a contagem de vasos sanguneos

em ambientes inflamatrios.

2.3 Mastcitos

2.3.1 Caractersticas Gerais

Os mastcitos so as nicas clulas hematopoiticas granulocticas que residem

normalmente em todos os tecidos vascularizados e so considerados os principais sensores de

sinais de perigo endgeno nos tecidos (BOYCE, 2003; ENOKSSON et al., 2011). So

facilmente reconhecidos por microscopia de luz, devido a alta capacidade de seus grnulos

metacromticos reagirem com azul de toluidina. Esses grnulos representam as principais

organelas celulares funcionais, cujo contedo secretado para o exterior da clula aps a sua

ativao (RIBATTI et al.,1999; CRIVELLATO et al., 2010).

Os precursores de mastcitos entram na circulao e antes que eles possam ser

identificados morfologicamente, migram para os tecidos perifricos, onde expressam seu

fentipo final sobre a influncia de SCF, do ingls stem cell factor, e outras citocinas

produzidas localmente (METCALFE et al., 1997). Os mastcitos de diferentes tecidos tm

caractersticas prprias destes tecidos que se definem por diferenas na sua secreo e nos

seus receptores, assim, os mastcitos da mucosa intestinal diferem daqueles da pele ou do

interstcio pulmonar e assim por diante (METCALFE et al., 1997).

So vistas como clulas-sentinela que devem ser pr-posicionadas nos tecidos, de

forma que contribua para uma resposta rpida (ENOKSSON et al., 2011). So particularmente

encontrados em associao com estruturas de tecido conjuntivo tais como vasos sanguneos,

vasos linfticos e nervos, e em proximidade a superfcie que so a interface entre ambientes

diferentes, tais como a pele, trato gastrointestinal e respiratrio (METCALFE et al., 1997).

24

Esta localizao contribui para a otimizao da interao com o meio, possibilitando seu

encontro com organismos invasores para orquestrar uma resposta inflamatria em defesa do

hospedeiro (CRIVELLATO, 2002; MEKORY et al., 2004).

Em humanos dois grupos anlogos de mastcitos so descritos e divididos em

subclasses, baseado na diferena do contedo de protease em seus grnulos; em mastcitos do

tecido conjuntivo (MTC); mastcitos da mucosa (MC) (RAO & BROWN, 2008; DELAVARY

et al., 2011; DIACONU et al., 2011). Mastcitos de mucosa so menores, possuem uma

menor mobilidade, tem menos grnulos, menos histamina, e menor tempo de vida que os do

tecido conjuntivo (MAJNO et al., 2004). Alm disso, os mastcitos do tecido conjuntivo

possuem triptase e quimase, enquanto os mastcitos da mucosa possuem apenas triptase

(RAO & BROWN, 2008).

Estas clulas possuem capacidade para liberar mediadores quimiotticos e pr-

inflamatrios na interao com microrganismos, parasitas e protenas virais, dando-lhes um

significativo papel na resposta imune imediata, contra elementos ofensores (MEKORY et al.,

2004).

2.3.2 Mastcitos na angiognese

Os mastcitos se acumulam adjacentes a locais de angiognese e no reparo tecidual

(KAMPF et al., 2006). Essas clulas podem produzir muitos tipos de mediadores qumicos

com propriedades angiognicas que regulam a proliferao e funo de clulas endoteliais.

Aps serem ativados atravs de seus receptores FceRI e c-Kit, os mastcitos liberam fator de

crescimento endotelial vascular (VEGF) e fator de crescimento fibroblstico (FGF),

conhecidos por promover angiognese em fases iniciais da inflamao (RIBATTI et al.,1999;

KAVITHA, 2008; IM et al., 2010). Alm disso, os mastcitos armazenam grandes

quantidades de serino proteases pr-formadas, tais como triptase e quimase, em seus grnulos

(METCALFE et al., 1997). Ambas estimulam a proliferao de clulas endoteliais, promovem

a formao de estruturas vasculares e degradam o tecido conjuntivo da matriz para fornecer

espao para o crescimento do novo vaso (RODERO et al., 2010).

Histamina de mastcitos estimula a formao de novos vasos sanguneos atravs de

seus receptores H1 e H2 (SRBO et al., 1994) . Mastcitos tambm podem conter MMPs

pr-formadas, tais como MMP-2, -9 e inibidores de metaloproteinases (TIMPs), que

contribuem para a modulao da degradao da matriz extracelular. Alm disso, estas clulas,

25

juntamente com seus mediadores, tambm podem contribuir para a fibrose estimulando a

produo de colgeno atravs da ativao e proliferao de fibroblastos (JENNIFER et al.,

1997).

2.4 Macrfago

2.4.1 Caractersticas Gerais

Os macrfagos so clulas derivadas de moncitos que se originam de clulas

progenitoras mielides da medula ssea (STAPLES et al., 2011). Aps maturao, os

moncitos so liberados na circulao sangunea e entram nos tecidos, onde diferenciarem-se

em macrfagos residentes (ROSS et al., 2002). Estes, por sua vez, tornam-se clulas

especializadas, como as clulas de Kupffer, em sinusides do fgado, os macrfagos

alveolares do pulmo, as clulas do sistema nervoso, e osteoclastos dos ossos (LIMA, 2006;

SHARMA et al., 2010). A heterogeneidade de fentipos de macrfagos dependente dos

estmulos locais do microambiente em que as clulas foram diferenciadas (GORDON, 2003;

MOUSSER et al., 2008).

Os macrfagos associados ferida tm um papel central no controle da inflamao.

Aps leso, quimiocinas so liberadas no local injuriado, produzidas por plaquetas, clulas

endoteliais, produtos de patgenos degradados e clulas lesadas (ROBBINS, 2005). Ao serem

recrutados, os macrfagos podem interferir nos diferentes estgios da cicatrizao, modulando

a funo de variados tipos celulares envolvidos neste processo (FILHO, 2010).

Nas fases iniciais, aps injria, os macrfagos (M1), tambm conhecidos como

macrfagos ativados classicamente, so mais importantes para os processos de fagocitose

(DELAVARY et al., 2006; RODERO et al., 2010). Os macrfagos M1 so ativados por

agentes microbicidas e citocinas como Interferon gama (IFN-) e Fator de necrose tumoral

(EDWARDS et al., 2006). Alm disso, estas clulas produzem importantes quantidades de

xido ntrico (NO) e secretam uma srie de citocinas inflamatrias.

Por outro lado, nas fases em que a formao do novo tecido mais pronunciada, o

macrfago M2 mais proeminente (DELAVARY et al., 2011). Macrfagos M2 so

populaes muito mais heterogneas, compostas por todos os macrfagos que no

correspondem as caractersticas dos macrfagos M1(RODERO et al., 2010). Eles podem ser

divididos em trs subpopulaes (RODERO et al., 2010). O macrfago M2a, macrfago

26

ativado alternativamente, promove inflamao do tipo Th2 resultando no aumento de IgE

como observada em alergias e imunidade parasitria; os macrfagos M2b tambm promovem

inflamao tipo Th2 e possuem algumas propriedades de imunoregulao; e os macrfagos

desativadores, ou M2c capazes de controlar a inflamao e o remodelamento de tecido

(MOUSSER et al., 2008; RODERO et al., 2010).

2.4.2 Macrfagos na Angiognese

Macrfagos so o centro da iniciao e propagao da inflamao. Eles introduzem

mediadores citotxicos em locais de injria, secretam mltiplas citocinas que direcionam o

recrutamento e maturao de outros tipos celulares, fagocitam bactrias e debris celulares, e

induzem a apoptose em clulas senescentes (SMITH et al., 2006). Durante a angiognese, o

crescimento de novos vasos sanguneos, processo caracterizado pela migrao, proliferao,

sobrevivncia, atividade proteoltica e formao de estruturas tipo tubo, os macrfagos

ativados secretam uma variedade de fatores pr-angiognicos tais como VEGF e MMPs

(NAM et al., 2010).

A transmigrao de moncitos para o sub-endotlio est fortemente associada com a

presena de MMPs (JOGHETAEI et al., 2010). Os macrfagos recentemente recrutados

migram atravs da parede dos vasos sanguneos e liberam enzimas que fragmentam protenas

da matriz extracelular, o que cria espao para moncitos migrarem para o leito da ferida

(DELAVARY et al.,2011). Segundo Anghelina et al. (2006), clulas circulantes derivadas da

medula ssea so cada vez mais reconhecidas com potenciais contribuidoras para a

vasculognese em adultos e reparo tecidual. Aps trauma e injria, os nveis TNF- e IFN-,

so elevados nos tecidos lesados e os macrfagos tornam-se existentes e sensibilizados em

contato com estas molculas (RIFKIN, 2005).

27

2.5 A Matriz Extracelular na Formao do Tecido de Granulao

Os tecidos no so constitudos somente por clulas. Uma grande parte de seu volume

o espao extracelular, o qual preenchido por uma rede complexa de macromolculas que

formam a matriz extracelular (MEC) (ALBERTS et al., 2010). A MEC consiste de protenas

fibrosas (colgeno e elastina), proteoglicanas e glicoprotenas (fibronectina e laminina),

organizados como macromolculas, e contendo subunidades e diferentes regies que

interagem entre si e com domnios extracelulares de receptores de superfcie celular

(ALBERTS et al., 2010; HARAWAY, 2010). As protenas matricelulares, tais como tenascina,

trombospondina, protenas cidas ricas em cistena (SPARC), tambm compem a MEC

modulando interaes clula-matriz, e ajudam na regulao da resposta inflamatria e de

certos fatores de crescimento (HARAWAY, 2010). As integrinas so os principais receptores

de superfcie celular, de molculas da matriz extracelular, que contribuem para adeso das

clulas na maioria dos tecidos (KALOGLU et al., 2010).

A matriz extracelular atende muitas funes alm de suas funes estruturais e de

proteo, incluindo suporte fsico, resistncia a trao, pontos de ligao para receptores de

superfcie celular, e como um reservatrio para fatores de sinalizao que modulam diversos

processos, tais como angiognese, vasculognese, resposta inflamatria, migrao,

proliferao e orientao celular (McCAWLEY et al., 2001; BADYLAK, 2002). Por exemplo,

durante a angiognese, as interaes das clulas com a MEC, influenciam clulas endoteliais,

ativando-as, e contribuindo para o recrutamento das clulas progenitoras endoteliais

(BAUER, 2005).

A MEC pode ser remodelada por muitos processos, incluindo sntese, contrao e

degradao proteoltica (LARSEN et al., 2006). O remodelamento est envolvido no

desenvolvimento, fibrose e reparo tecidual (LARSEN et al., 2006). Juntamente com a

deposio da matriz extracelular, a degradao da matriz ocorre naturalmente durante o

remodelamento tecidual, por ao das metaloproteinases de matriz, cruciais na angiognese,

digerindo a membrana basal e protenas da matriz MEC (MIDWOOD et al., 2004; BAUER,

2005; RODRGUES et al., 2010). Os fragmentos peptdicos resultantes, presentes no

ambiente lesado, tambm atuam regulando o reparo tecidual (MIDWOOD et al., 2004).

Durante o remodelamento, a matriz substituda pelo tecido de granulao, composto por

fibroblastos, vasos sanguneos neoformados e macrfagos, suportados por uma matriz frouxa

de fibronectina, cido hialurnico e colgeno (FIGUEIRA et al. 2010).

28

2.6 Metaloproteinases de Matriz

Uma srie de proteases tem sido implicadas na degradao proteoltica da MEC,

incluindo metaloproteinases de matriz, ativadores de plasminognio, e serino proteases, sendo

as MMPs as mais proeminentes (JIN et al., 2010). As metaloproteinases de matriz so

endopeptidases neutras, da famlia das proteases dependente de zinco, altamente conservadas,

e coletivamente capazes de degradar todos os componentes da MEC (KRECICKI et al.,2003;

JOBIM et al., 2008). As MMPs diferem entre si estruturalmente e pela sua capacidade em

degradar um grupo particular de protenas da matriz extracelular (KERKELA et al., 2003).

So classificadas de acordo com sua funo e caractersticas estruturais em (1) colagenases

(MMP-1, -8, -13), que degradam colgenos fibrilares nativos; (2) gelatinases (MMP-2, -9),

que degradam colgenos no fibrilares, elastinas, proteoglicanas, fibronectina, entre outras

MEC; (3) estromelisinas (MMP- 3, -10, -11), que degradam laminina, elastina, fibronectina e

proteoglicanos; (4) matrilisinas (MMP- 7, -26), que degradam componentes da membrana

basal, entre outros proteoglicanos (KERKELA et al., 2003; RIBEIRO et al., 2008; MENEZES

et al., 2009; MURPHY et al., 2010).

Todas so sintetizadas como pr-enzimas e secretadas de forma inativa na maioria dos

casos (NAGASE et al., 1999). So ativadas por proteinases e por agentes no proteolticos,

compostos de mercrio, espcies reativas de oxignio e desnaturantes (NAGASE et al., 1999).

Suas atividades biolgicas podem ser reguladas ps-transcricionalmente e por interao, nos

tecidos, com inibidores especficos de metaloproteinases (TIMPs) (LEONARDI et al., 2010).

As MMPs so tradicionalmente consideradas como as maiores facilitadoras da migrao

celular atravs da quebra das barreiras da MEC (RODRGUEZ et al., 2010). Expresso

alterada e erros na atividade de MMPs in vivo tm sido associados com o desenvolvimento de

diversas patologias, incluindo doenas inflamatrias crnicas (RODRGUEZ et al.,2010).

Alm disso, as MMPs tm papis importantes nos processos fisiolgicos, como

embriognese, remodelamento de tecido normal e cicatrizao de feridas (JOBIM et al.,

2008).

A protelise da membrana basal e da matriz extracelular pr-requisito para a

formao de novos vasos (JOBIM et al., 2008). A destruio tecidual que ocorre em doenas

so mediadas por membros da famlia de MMPs (CAWLEY et al., 2001). As MMPs-1 so

proteinases de mamferos que pertencem a famlia das colagenases (KRECICKI et al.,2003).

Elas so consideradas como as mais potentes MMPs com atividade fibrinoltica, que

29

desencadeia a expresso de MMP-2 por fibroblastos, e MMP-9 por macrfagos, sendo elas

tambm produzidas por macrfagos (PESCE et al.,2003). Embora ocorra regulao

transcricional de MMP-1, modificaes ps-transcricionais, tais como ativao de precursores

latentes pr-formados, ou formas ativas liberadas por leuccitos pode ser a chave da regulao

e sntese destas proteases (SAITO et al., 2001).

A MMP-9, ou gelatinase B, so MMPs pertencentes ao grupo das gelatinases. Elas

contribuem com os processos de invaso celular, atravs da clivagem de protenas da

membrana basal, digerindo o colgeno desnaturado e colgeno tipo IV (VISE et al., 2003;

JOBIM et al., 2008; BARROS, 2011). Alm disso, MMP-9 liberadas por clulas imunes

infiltradas so necessrias para permitir a interao de VEGF com seus receptores nas clulas

endoteliais (EZHILARASAN et al., 2009).

2.7 Colgeno

Colgeno, em todas as suas formas, representa a protena mais abundante nos animais

(EXPOSITO et al., 2010). uma famlia de protenas da matriz extracelular, sintetizada por

fibroblastos e clulas afins, que desempenha um papel dominante mantendo a estrutura de

vrios tecidos entre outras funes importantes (MYLLYHARJU et al., 2004). Os mais

abundantes, e por isso os mais importantes so os tipos I, III e IV (NETO et al., 2009). O tipo

II se limita ao tecido cartilaginoso, enquanto os demais so ubquos, mas aparecem em

pequenas quantidades nos tecidos (NETO et al., 2009). Todas as molculas de colgeno so

formadas por trs cadeias alfas que podem ser idnticas, ou no (EXPOSITO et al., 2010).

O tipo I o principal colgeno fibrilar, por ser o mais comum. Ele proporciona

resistncia a trao em tecidos tais como tendes e crnea (MAJNO et al., 2004). So

predominantes em reas de tecido fibroso, e sua molcula contm duas cadeias alfas 1 e uma

alfa 2 (NETO et al., 2009). O colgeno tipo III composto de fibrilas e suportam rgos

distensveis tais como vasos sanguneos (MAJNO et al., 2004 ). Alm disso, so formados por

trs cadeias idnticas (homodimricos), e predominantes no tecido conjuntivo frouxo

(EXPOSITO et al., 2010). O colgeno tipo IV no fibrilar e um dos maiores constituintes da

membrana basal (BALDO et al., 2010).

Os colgenos esto envolvidos na adeso celular, quimiotaxia e migrao, e sua

interao dinmica com as clulas, regulam o remodelamento tecidual durante crescimento,

diferenciao, morfognese e cicatrizao de feridas em muitos estgios patolgicos

30

(MYLLYHARJU et al., 2004). Em quelides e cicatrizes hipertrficas, por exemplo, os

colgenos so abundantes e arranjados em fibras de maneira irregular, ou em forma de

ndulos, associados a vasos sanguneos recentemente formados e infiltrado de clulas

mononucleares (SHARKER, 2010). Maior densidade de colgeno e vasos sanguneos so

caractersticos de tecido de granulao (SAMPAIO et al., 2009).

A montagem do colgeno aps dano ocorre como um processo de muitas etapas

(MORIYE et al., 2011). As fibras de colgeno jovens so mais hidratadas e menos

perfeitamente alinhadas que as fibras maduras. Durante a angiognese, a formao do tubo

capilar modulada por uma variedade de componentes da MEC, incluindo colgeno, que

quando adicionado em superfcies que revestem as monocamadas de clulas endotelias,

contribuem para a proliferao e migrao de clulas endoteliais (SAMPAIO et al., 2009). No

tecido de granulao, o tecido conjuntivo frouxo rico em capilares sanguneos, leuccitos,

MEC, formada principalmente por fibras colgenas finas (colgeno III), cido hialurnico, e

moderada quantidade de proteoglicanos. Com o passar do tempo, a quantidade de colgeno

aumenta, e suas fibras passam a predominar na matriz extracelular, o colgeno tipo I, tendo

fibras mais grossas e compactas, adquire predominncia em relao ao colgeno tipo III

(SIRIMARCO, 2001; ROBBINS, 2005).

31

3 PROPOSIO

O presente estudo visa a estudar aspectos clnico-patolgicos de mucoceles da

cavidade oral, bem como a presena de microdensidade vascular (CD34), mastcitos,

macrfagos, e protenas da matriz extracelular (MMP-1, MMP-9, colgeno), por meio de

mtodos histoqumicos e imuno-histoqumicos, na tentativa de contribuir para o

conhecimento do perfil biolgico e desenvolvimento destas leses.

3.1 OBJETIVOS ESPECFICOS

Identificar dados referentes a idade, sexo, cor, consistncia, tamanho, forma clnica,

trauma, impresso clnica, diagnstico histopatolgico, bem como os aspectos

morfolgicos das leses de mucocele da boca;

Identificar a presena de microdensidade vascular (CD34), mastcitos, macrfagos, e

protenas da matriz extracelular (MMP-1, MMP-9 e colgeno) nas leses de mucocele

da boca;

Verificar possvel associao/correlao entre os diferentes marcadores imuno-

histoqumicos e dados clnicos coletados.

32

4 MATERIAL E MTODOS

4.1 Aspectos ticos da Pesquisa

O projeto foi enviado ao comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da

UFBA cujo certificado consta em anexo.

4.2 Caracterizao do Estudo

O presente trabalho refere-se a um estudo tipo corte transversal e retrospectivo.

4.3 Populao e Amostra

A populao deste estudo foi constituda de todos os casos de leses de boca

registrados no Laboratrio de Patologia Cirrgica da FOUBA (2002 2010), sendo

selecionados aqueles diagnosticados como mucoceles (de extravasamento ou de reteno).

4.4 Seleo dos Casos

No presente trabalho foram coletados 104 casos de mucoceles da boca. Aps reviso,

100 casos foram enquadrados como mucoceles (de extravasamento). Destes, foram utilizados

para o estudo imuno-histoqumico, apenas os espcimes que apresentavam quantidade de

material biolgico adequadamente suficiente, sendo selecionados 32 casos para este fim.

Todos os casos foram obtidos do arquivo do Servio de Anatomia Patolgica da Faculdade de

Odontologia da Universidade Federal da Bahia (FOUFBA) registrados no perodo de 2002 a

2010. Os casos foram selecionados e revisados, considerando-se os laudos

anatomopatolgicos.

33

4.5 Anlise das Informaes Clnicas

As fichas de requisio de bipsia de cada leso foram utilizadas como fonte original

de informaes sobre os aspectos clnicos dos pacientes, tais como: sexo, idade, localizao,

cor, tamanho da leso, consistncia, forma, impresso clnica e sugesto do agente etiolgico.

4.6 Anlise Morfolgica

Para esta anlise foram realizados cortes de 4m de espessura do material fixado em

formol e emblocado em parafina. As lminas referentes a cada caso e coradas pela

hematoxilina e eosina (H&E), foram submetidas a um novo exame histolgico sob

microscopia de luz, onde procurou-se descrever os principais aspectos morfolgicos

representativos de cada leso, bem como os graus de fibrose atravs da analise histoqumica

para o picrosrius.

4.7 Tcnica Imuno-histoquimica

As amostras selecionadas, fixadas em formol a 10% e includas em parafina, foram

submetidas a cortes de 3m de espessura. Os cortes foram ento estendidos em lminas de

vidro, previamente tratadas e preparadas com adesivo base de Organosilano (3-

aminopropiltrietoxi-silano). Posteriormente o material foi desparafinizado em dois banhos de

xilol por quinze minutos cada. Em seguida foram re-hidratados em lcool absoluto duas vezes

por cinco minutos cada, e lavadas em gua destilada.

Para a imuno-marcao de vasos sanguneos, macrfagos e MMP-1 foi utilizado o

Sistema EnVision TM

(DAKO Corporation, Carpintaria, USA), enquanto para os mastcitos e

MMP-9 utilizou-se o Histofine (Nichirei Biosciences Inc., Tokyo, Japan). As informaes

referentes aos anticorpos primrios tais como, especificidade, clone, soluo recuperadora

antignica, diluio e tempo de incubao esto descritas na Tabela 2.

Aps o tratamento de recuperao antignica, os cortes foram resfriados temperatura

ambiente, lavados duas vezes em gua destilada, secos com papel absorvente e demarcados

com DAKO-pen. As lminas foram ento colocadas em uma cuba de vidro e mantidas em de

soluo perxido de hidrognio 3% por 15 minutos, para o bloqueio da peroxidase endgena,

em cmara escura.

34

Aps esta etapa foi realizada nova lavagem, com gua destilada, depois lavagem com

tampo fosfato-salino (PBS), duas vezes por cinco minutos cada, para ento ser aplicado o

anticorpo primrio, em soluo diluente de anticorpo (Dako Corporation, Carpinteria, CA,

USA). Terminado o tempo correspondente para cada anticorpo, as lminas foram lavadas com

gua destilada, e depois mantida em PBS, duas vezes por cinco minutos cada. Em seguida foi

aplicado sobre o tecido o polmero amplificador por trinta minutos. Aps o perodo de

incubao com os polmeros, as lminas foram novamente lavadas com PBS para ento ser

feita a revelao. A revelao da reao foi feita com Diaminobenzidina (Dako Corporation,

Carpinteria, CA, USA), em cmara escura durante cinco minutos, contra-coradas com

Hematoxilina de Harris e lavadas com gua corrente. Por fim, os cortes foram desidratados

duas vezes em solues de lcool absoluto, diafanizados em dois banhos de xilol, montados

com blsamo e cobertas com lamnulas.

Tabela 2. Especificidade, clone, tratamento para recuperao antignica, diluio e controle dos anticorpos

primrios utilizados no estudo imuno-histoqumico.

Especificidade Clone Recuperao Diluio Tempo de

incubao

Fabricante

CD34

QBend-10

Citrato pH 6.4 a

97C

1:100

60 min

DAKO

Mastcito AA1 Tripsina 1% a

37C

1:50 60 min NOVO

CASTRA

Macrfago KP1 Citrato pH 6.4 a

97C

1:100 60 min DAKO

MMP-1 Policlonal Citrato pH 6.4 a

97C

1:50 Overnight DBS

MMP-9 Policlonal Sem recuperao 1:50 60 min DBS

Como controle positivo foi utilizado placenta (para vasos sanguneos e MMP-1), mastocitose (para

mastcitos e macrfagos), e carcinoma de mama (para MMP-9). O controle negativo consistiu na

substituio do anticorpo primrio por soro no imune.

35

4.8 Exame da Imuno-expresso

4.8.1 ndice Angiognico

Para a contagem dos vasos foram considerados os critrios adaptados de Fontanini et

al. (1997), Kyzas et al. (2004), e Tao et al. (2007), em que foram considerados como vasos

qualquer clula ou aglomerado de clulas endoteliais, localizados adjacentes a estruturas

vasculares e que estavam claramente separadas dos microvasos e marcadas pelo anticorpo

anti-CD34, apresentando colorao marrom-acastanhada. Estruturas ramificadas foram

contadas apenas como um vaso, a menos que existisse uma descontinuidade na estrutura. As

cinco reas, do tecido de granulao, com grande nmero de microvasos marcados foram

identificados e em seguida os vasos foram contados em campos de hot spots em 200x de

ampliao. A densidade de microvasos foi expressa em porcentagem como a mdia do

nmero de vasos pela rea (56mm). Em adio, quando a leso era multicstica,

consideramos os campos de hot spots como antes descritos.

4.8.2 Mastcitos e Macrfagos

Para a contagem dos mastcitos e macrfagos foram considerados positivas aquelas

clulas que exibiam colorao marrom-acastanhada no tecido de granulao das leses. A

anlise dessas clulas marcadas foi realizada atravs de microscopia de luz com aumento de

400x em at cinco campos mais representativos de cada espcime, sob um foco fixo com

clareza de campo. A densidade das clulas foi expressa em porcentagem como a mdia do

nmero de vasos pela rea de 56mm. Para esta anlise foram considerados os critrios

adaptados de Sato et al.(2006).

4.8.3 Componentes da Matriz Extracelular (MEC)

A expresso dos componentes da matriz extracelular (MMP-1, MMP-9) foi avaliada

adaptada a partir dos critrios de Santos et al. (2011). Cinco campos histolgicos com rea de

56mm2

foram selecionados no tecido de granulao das leses de mucoceles orais. A

imunoexpresso das metaloproteinases de matriz MMP-1 e MMP-9 foi classificada em cada

caso como 0 (quando no houve marcao), + ( 50% das clulas imunomarcadas).

36

4.8.4 Colgeno

A avaliao da densidade de fibras de colgeno jovens (fibrose), depositadas no

ambiente em decorrncia da leso, foi detectada atravs da histoqumica para picrosirius. As

amostras foram minuciosamente analisadas em microscopia tica por um patologista

experiente. A presena dos colgenos foi classificada em cada caso como 0 (fibrose ausente),

1 (fibrose discreta), 2 (fibrose moderada) e 3(fibrose intensa).

4.9 Anlise Estatstica

Os clculos estatsticos foram realizados atravs do programa Minitab (Belo

Horizonte, Minas Gerais, Brasil). A diferena entre os grupos foram realizadas atravs do

teste no paramtrico de Kruskal- Wallis. Teste de correlao de Pearson tambm foi

empregado. Um valor de P

37

5 RESULTADOS

5.1 Aspectos Clnicos

Aps reviso, um total de 100 casos de mucoceles orais, analisados no perodo de

2002 a 2010, arquivados no Servio de Patologia Cirrgica FOUFBA, foram selecionados

para serem includos na pesquisa. Em nossa srie, tivemos um total de 56 homens (56%) e 34

mulheres (34%) acometidos pela leso (Figura 1), representando uma proporo de 1,64:1.

Houve um pico de incidncia igualmente visto na segunda e terceira dcadas de vida (Figura

1), representando mais de 50% dos casos. A idade variou de um ano a 57 anos (mdia = 23.2

anos; DP12,24).

A cor da leso foi varivel, a consistncia predominante elstica e encontrava-se sob a

forma de um ndulo ou bolha, cujo diagnstico clnico consistia predominantemente de

mucoceles (n=79, 79%) ou rnulas (n=10, 10%). De todos os casos, 16% (n= 16) eram

mucoceles superficiais. Todos os casos foram tratados por exrese cirrgica.

Figura 1 - Distribuio da faixa etria e sexo correspondente aos 100 casos de mucoceles

diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-

BA, 2012.

Em 11 fichas de bipsias foi relatado histrico de trauma prvio, sendo 4 relacionados

a mordida. O tamanho da leso variou de 0,4 a 3,0 cm (mdia= 1,1 cm; DP0,57) (Figura 2).

De forma geral, as mucoceles apresentaram-se com consistncia firme ou mole a palpao.

No havia informao referente cor da leso em 50% dos casos, contudo, algumas foram

Faixa Etria

N

M

E

R

O

D

E

C

A

S

O

S

38

descritas como rsea, azulada ou esbranquiada. A maioria das leses localizavam-se no lbio

inferior (Figura 3).

Ilustraes dos aspectos clnicos e macroscpicos das leses de mucoceles podem ser vistos

na Figura 4

Figura 2- Distribuio do tamanho dos 100 casos de mucocele diagnosticados no Servio

De Patologia Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.

Figura 3. Distribuio da localizao dos 100 casos de mucocele diagnosticados no Servio de

Patologia Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.

Nmero de casos

T

a

m

a

n

h

o

NMERO DE CASOS

L

O

C

A

L

I

Z

A

O

39

Figura 4 (no arquivo fotos)

Figura 4

40

Um resumo dos dados clnicos esto descritos na tabela 3.

Tabela 3. Resumo dos dados clnicos dos 100 casos de mucoceles diagnosticados no Servio de Patologia Cirrgica

da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.

Parmetros clnicos Total (n) %

Cor

Rsea 22 22

Esbranquiada 14 14

Cinza 01 01

Avermelhada 03 03

Transparente 03 03

Azulada 08 08

Parda 01 01

Translucida 01 01

Branco 01 01

Ausncia de informao 46 40

Consistncia

Mole 34 34

Firme 17 17

Elstica 02 02


Forma

Ndulo 19 19

Circular 02 02

Bolha 21 021

Ppula 02 02


Trauma

Sim 11 11


Impresso Clnica

Mucocele 79 79

Fibroma 03 03

Fibroma traumtico 01 01

Fibroma/mucocele 01 01

Cistoadenoma 01 01

Rnula 10 10


Diagnostico histopatolgico

Mucocele 90 90

Rnula 10 10

41

5.2 Aspectos Microscpicos

De um modo geral, as leses de mucocele exibiam estruturao nodular e

eventualmente polipide, revestidas por epitlio pavimentoso estratificado paraqueratinizado

exibindo acantose sem atipias, ou com atipias reacionais, alm de atrofia especialmente na

regio correspondente as leses superficiais. Em algumas leses era possvel observar faixa de

lmina prpria separando a leso, enquanto em outros casos no, nem to pouco epitlio de

superfcie. Ulcerao foi observada em somente um dos casos.

As leses eram nicas (n=37; 37%) ou mltiplas (n=33; 33%) formadas por parede de

tecido de granulao (n=92; 92%), de espessura delgada (n=11; 11%), espessa (n=25; 25%)

ou varivel (n=51; 37%) circundada muitas vezes por faixa fibrosa aqui denominada de

cpsula fibrosa. Eventualmente, essas cavidades eram colabadas e, por vezes no havia

estruturao cstica (n=69; 69%), sendo o tecido de granulao disperso pela lmina prpria

ou localizado mais superficialmente e/ou ao lado de material proteinceo ou amorfo ou ainda

distendendo o material proteinceo ou fibras colgenas ou por entre hemcias extravasadas

quando estas estavam presentes. Outras vezes, a leso mostrava estruturao cstica ao lado de

tecido de granulao organizado de forma dispersa ou como estruturas nodulares.

O tecido de granulao era composto por fibroblastos, neocapilares e leuccitos

mononucleares (n=61, 61%) ou mistos (n=29; 29%), muitas vezes mostrando concentrao de

macrfagos prximos ao lmen, eventualmente, ora sob a forma de clulas epiteliides ora

sob a forma de clulas gigantes multinucleadas, configurando uma reao granulomatosa,

neste ltimo caso. Por vezes, tambm, exibia projees pseudopapilares ou de tufos

projetando-se em direo ao lmen parecendo despreender-se da parede cstica, ficando livres

no lmen. Em alguns casos, foram observados histicitos epiteliides prximos a superfcie

luminal, bem como epitlio ductal em ntimo contato com a parede de tecido de granulao,

parecendo ser este ltimo formado a partir do rompimento do ducto.

O lmen cstico quando presente era composto de um modo geral por material

proteinceo (presente em 48% dos casos) em meio a numerosos mucinfagos (presente em

45% dos casos). Por vezes eram vistos leuccitos polimorfonucleares de permeio e outras

vezes grumos de material proteinceo ou material amorfo ou mucide. Em adio, um achado

menos comum era a presena de esferuloses, tambm denominadas de mixoglobuloses (n=9;

42

9%). Em um caso, clulas gigantes multinucleadas inespecficas estavam presentes na

superfcie luminal.

Comumente, adjacente as leses de mucocele, lbulos compostos por cinos mucosos,

ductos glandulares (n=81; 81%) ora ectsicos (n=66; 66%) ora metaplsicos (37; 37%)

tambm eram vistos, assim como ductos glandulares metaplsicos exibindo projees

papilferas. Inflamao crnica (n=19; 19%) em alguns casos permeava o tecido glandular

adjacente.

Naquelas leses, clinicamente, denominadas de rnulas, de um modo geral, o tecido de

granulao era menos marcante que os mucoceles de lbio. Nas leses de rnula, comumente

era vista uma parede fibrosa ou frouxa mais espessa, com focos hemorrgicos no interstcio, e,

escasso material proteinceo no lmen. Mucinfagos raramente foram vistos. Adjacente,

tecido glandular de aspectos usuais tambm foram evidentes.

As ilustraes dos aspectos morfolgicos das leses de mucocele desse estudo podem

ser vistas nas figuras 5, 6, e 7.

Um resumo das caractersticas histopatolgicas est descrito na tabela 4.

43


Figura 5

44


Figura 6

45

Figura 7 ( no arquivo fotos)

Figura 7

46

Tabela 4. Resumo das caractersticas histopatolgicas dos 100 casos de mucoceles diagnosticados no Servio de

Patologia Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.

Parmetros histopatolgicos Total (n) %

Cavidade Cstica

nica 37 37

Mltiplas 33 33

Ausente 30 30

Material Proteinceo

Presente 48 48

Ausente 52 52

Cpsula Fibrosa

Presente 51 51

Ausente 49 49

Tecido de Granulao

Delgado 11 11

Espesso 25 25

Varivel 51 51

Ausente 13 13

Leuccitos Predominantes

Polimorfonucleares 5 5

Mononucleares 61 61

Mistos 29 29

Ausente 5 5

Mucinfagos

Presente 45 45

Ausente 55 55

Mixoglobuloses

Presente 9 9

Ausente 91 91

Ductos

Ectsicos 66 66

Metaplsico 37 37

Ausente 19 19

47

5.3 Imunomarcao para o CD34

Todos os espcimes encontravam-se imunomarcados com o anticorpo anti-CD34

mostrando imunoexpresso desse antgeno no tecido de granulao das leses de

mucocele em clulas endoteliais de vasos sanguneos com lmen conspcuo, e grupos de

clulas endoteliais sem um lmen vascular distinto. Por vezes, a medida em que se

aproximava do lmen, clulas CD34 positivas pareciam desaparecer. A anlise do ndice

angiognico, por meio da MDV, demonstrou valores mdios que variaram de 10.6 a

124.4 (mdia de 55 microvasos por mm2; DP0,36).

Os achados imuno-histoqumicos em relao ao CD-34 pode ser visto na figura

8

48


Figura 8

49

5.4 Imunomarcao de Mastcitos e Macrfagos

As clulas mastocitrias foram identificadas pela imunorreatividade ao anticorpo

anti-triptase que revelou a existncia destas clulas em todos os espcimes submetidos a

tcnica imuno-histoqumica. Os mastcitos apresentaram formato variado,

predominantemente arredondados, presente no tecido de granulao da parede cstica,

prximos a vasos sanguneos e, em especial, concentrados na faixa fibrosa

correspondente a regio capsular existente em algumas leses. Um achado interessante

era que medida que se aproximava do lmen, as clulas mastocitrias desapareciam,

ou estavam reduzidas, e quando o tecido de granulao encontrava-se espalhado, raras

clulas mastocitrias eram vistas. No entanto, por entre tecido glandular bem

diferenciado, com ou sem inflamao, elas tambm estavam presentes. Aps a contagem

das clulas nas leses selecionadas, foram constatados valores mdios que variaram de

3 a 28.6 (mdia= 7.4; DP0,12).

Os macrfagos CD68 positivos estavam presentes em todos casos. Eram

representados por clulas arredondas, ou no, contendo no seu interior grnulos

castanho-pardo, por vezes, grosseiros, os quais estavam presentes na parede de tecido de

granulao, mas concentrados no lmen e na superfcie luminal. Em relao a contagem

de clulas imunomarcadas, foram observados valores mdios de macrfagos que

variaram de 28.8 a 135.6 (mdia= 88; DP0,52).

Os achados imuno-histoquimicos em relao as clulas mastocitrias e aos

macrfagos podem ser vistos na figura 9 e 10, respectivamente.

50


Figura 9

51


Figura 10

52

5.5 Imunomarcao das Metaloproteinases de Matriz (MMP-1 E MMP-9)

As metaloproteinases de matriz (MMP-1 e MMP-9) apresentaram marcao

imuno-histoqumica varivel em 32 casos, presente na matriz extracelular como

estrutura em massa e granular, dispostas no tecido de granulao e especialmente na

regio de faixa fibrosa capsular, quando presente. Fibroblastos e clulas inflamatrias

tambm mostraram-se positivas a ambos os marcadores. No lmen, era possvel

observar mucinfagos e macrfagos tambm positivos a estes marcadores. Na avaliao

da expresso de MMP-1, a maioria dos casos foi classificada como escore + (n=17;

53%), seguido do escore ++ (n=11; 34,37%) e +++ (n=3; 9,37%), apenas um caso

demonstrou ausncia com escore 0 (n=1; 3,12%). Na avaliao do resultado imuno-

histoqumico, especifico para a expresso de MMP-9, a maioria dos casos foi

classificada como escore +++ (n=11; 32,4%) e ++ (n=11; 32,4%), com freqncias

menores para os escores + (n=8; 25%) e 0 (n=2; 6,25%).

Os achados imuno-histoqumicos em relao as metaloproteinases de matriz,

MMP-1 e MMP-9, podem ser vistos nas figuras 11 e 12, respectivamente.

53


Figura 11

54


Figura 12figura 12

55

5.6 Caracterizao Histoqumica do Colgeno

Todos os espcimes foram submetidos a avaliao histoqumica para o

Picrosirius. A anlise do colgeno no tecido de granulao das leses de mucocele de

extravasamento oral demonstrou a presena de fibras colgenas em 77 casos. Por meio

de microscopia de luz, foi analisada a disposio das fibras colgenas nas leses, que

apresentaram nveis que variaram de ausente a intenso. Neste estudo, dos casos

marcados, 35 (45,4%) apresentaram fibrose discreta, 28 (36,3%) fibrose moderada e 14

(18,2 %) fibrose intensa. (Figura 4). Alm disso, tambm no obtivemos correlao do

colgeno com o tamanho da leso nem idade do paciente.

Os achados histoqumicos em relao ao colgeno podem ser vistos na figura 14.

Figura 13- Avaliao dos nveis de fibrose dos 100 casos de mucocele diagnosticados no Servio de Patologia

Cirrgica da UFBA no perodo de 2002 a 2010. Salvador-BA, 2012.

0- Ausncia de fibrose

1- Fibrose discreta

2- Fibrose moderada

3- Fibrose intensa

Figura 14 Escores da fibrose dos casos de mucoceles orais. Salvador-BA, 2012.

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 1 2 3 __

Nveis de fibrose

0

1

2

3

__

56


Figura 14

57

5.7 Resultados Estatsticos

Um resumo da anlise estatstica encontra-se nas figuras 15, 16 e 17.

No existiu associao estatisticamente significante do nmero mdio de

microvasos com clulas mastocitrias (p=0,36, Kruskal Wallis), macrfagos (p=0,44,

Kruskal Wallis), MMP-1 (p=0,11 Kruskal Wallis), MMP-9 (p=0,996, Kruskal Wallis) e

colgeno (p=0,408, Kruskal Wallis). Da mesma forma, tambm no existiu associao

estatisticamente significante entre o nmero mdio de mastcitos com MMP-9

(p=0,237, Kruskal Wallis) e colgeno (p=0,559 Kruskal Wallis). No entanto, houve

associao estatstica entre mastcitos e MMP1 (p=0,029 Kruskal Wallis).

Foi observada associao estatstica entre macrfagos e MMP-1 (p=0,014,

Kruskal Wallis). No entanto, no houve associao estatisticamente significante do

nmero mdio de macrfagos com clulas mastocitrias (p=0,11, Kruskal Wallis),

MMP-9 (p=0,152 Kruskal Wallis) e colgeno (p=0,112 Kruskal Wallis).

No existiu associao entre colgeno e MMP1 (p=0,72, Kruskal Wallis) e

colgeno e MMP-9 (p=0,41).

MMP-1

mastcitos/ reaCd68/ reaCd34 / rea

0++++++0++++++0++++++

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Figura 15 - Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e mastcitos em

relao ao MMP-1. Salvador-BA, 2012.

58

MMP-9


0++++++0++++++0++++++

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Picrosirius


321321321

2,5

2,0

1,5

1,0

0,5

0,0

Figura 17 - Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e mastcitos

em relao ao Picrossrius, Salvador- BA, 2012.

Figura 16- Box-plot da quantidade de clulas CD34, CD68 positivas e mastcitos em

relao ao MMP-9, Salvador-BA, 2012.

59

Ao confrontar a presena desses marcadores com dados clnicos como idade e

tamanho da leso, no obtivemos correlao significante (P>0.05, teste de Pearson),

nem to pouco correlao entre CD 34 e macrfagos (p= 0,394), macrfagos e

mastcitos (p= 0,977), CD34 e mastcitos (p=0,448).

60

6 DISCUSSO

Mucoceles representam uma das leses mais comuns que afetam a mucosa oral

(OLIVEIRA et al., 1993; BERMEJO et al.,1999; ANDIRAN et al., 2001; PESCE et al.,

2003; XU et al., 2003; INOUE et al., 2005; FREDERIC et al., 2008). Na literatura,

verifica-se uma expressiva predileo da leso pelo lbio inferior (COHEN 1965;

CATOLDO et al., 1970; SEIFERTG et al., 1981; OLIVEIRA et al. 1993;

ANASTASSOV et al., 2000; GEORGE et al., 2000; JINBU et al., 2003; SHAH et al..

2003; KOPP et al., 2004; FREDERIC et al., 2008; NICO et al., 2008; CHEN et al.,

2009; GARCA et al., 2009; GARCIA et al., 2009; GRANHOLM et al., 2009; de

CAMARGO et al., 2009; MORAES et al., 2009; CECCONE et al. 2010; CHI et al .,

2010; HAYASHIDA et al., 2010; JANI et al., 2010; JANI et al., 2010; JANI et al., 2010;

MINGUEZ- MARTINEZ et al., 2010; SYBELE et al., 2010; OTHA et al., 2011, WU et

al. 2011). Nossa srie constou de 90% dos casos localizados no lbio inferior, sendo

17% classificadas como mucoceles superficiais. As rnulas representaram 10% das

leses de mucocele, porcentagem esta similar quela descrita por Martins Filho et al.

(2011).

muito difcil afirmar a real incidncia de mucocele oral, pois podem resolver-

se espontaneamente, no apresentarem recidivas, alm de muitos casos no serem

enviados para a realizao da bipsia, (SHEAR et al.,1983; OLIVEIRA et al., 1993;

IDE et al., 2002; MORAES et al., 2009; de CAMARGO et al., 2009; HAYASHIDA et

al., 2010). No entanto, sabe-se que so frequentemente diagnosticadas por patologistas

orais (ESPINOZA et al., 2003, SWELAN et al.,2005). Em nosso servio, de todas as

leses diagnosticadas at o presente, 16,4 % foram diagnosticadas como mucoceles.

As leses de mucocele, geralmente, no possuem predileo por sexo

(CATOLDO et al. 1970; OLIVEIRA et al., 1993; GARCA et al., 2009; CECCONI et

al., 2010; CHI et al., 2010; JANI et al., 2010; MINGUEZ-MARTINEZ et al., 2010; WU

et al., 2011). Nesta srie, os homens foram mais acometidos, em uma proporo de 1.6:

1, corroborando com relatos prvios (SEIFERT et al.,1981; GRANHOLM et al. 2009;

JANI et al., 2010; OHTA et al., 2011; CHEN et al., 2011. No entanto, alguns trabalhos

mostraram um predileo pelo sexo feminino (NICO et al., 2008; HAYASHIDA et al.,

2010; e SYEBELE et al., 2010).

61

No presente estudo foi evidenciado uma predileo para indivduos pertencentes,

igualmente, a segunda e terceira dcadas de vida, em conformidade com os trabalhos de

Hayashida et al (2010) e Sybele et al.( 2010). No entanto, alguns pesquisadores relatam

uma maior incidncia em indivduos mais jovens, com idade inferior ou pertencentes

segunda dcada de vida (OLIVEIRA et al., 1993; NICO et al., 2008; CHEN et al., 2009;

GARCA et al., 2009; MINGUEZMARTINEZ et al., 2010; CHI et al.,2010;

CECCONE et al., 2010). Todavia, alguns trabalhos encontraram uma maior incidncia

em indivduos pertencentes terceira dcada de vida (CATOLDO et al., 1970;

NTOMOUCHTSIS et al., 2010; JANI et al., 2010).

Em geral, as leses de mucocele aqui estudadas, tinham forma de bolha ou

ndulo, e consistncia firme ou mole a palpao. Mucoceles so descritas como uma

tumefao, em forma de bolha, ou ndulo, com superfcie lisa, assintomticas, e

colorao que pode variar entre rsea, azulada, translcida ou esbranquiada

(BERMEJO et al., 1999; NICO et al., 2008; CAMPANA et al., 2005; INOUE et al.,

2005; NICO et al., 2008; ATA-ALI et al., 2010). A cor azul resultado da cianose e

congesto vascular associado ao carter translcido do tecido distendido (HAROLD;

BAURMASH, 2003). Quando superficiais, so assintomticas e apresentam-se como

pequenas vesculas, subepiteliais, translcidas, e sem quantidade significativa de

inflamao (BERMEJO et al., 1999; SHAH et al., 2002; SHAH et al., 2002; HAROLD;

BAURMASH, 2003; JINBU et al., 2003; INOUE et al., 2005; INOUE et al., 2005;

GUIMARAES et al., 2006; CHI et al., 2010; XU et al., 2010; MINGUEZ-MARTINEZ

et al., 2010). Alm disso, as mucoceles superficiais podem ser simples ou mltiplas

(BERMEJO et al., 1999; CHI et al., 2010). Estes aspectos antes descritos so similares

queles encontrados nesta srie de casos.

As leses de mucoceles podem ser congnitas, ou originadas a partir do

nascimento, em qualquer idade, contudo, apesar de ser frequente em pessoas jovens, so

raras em crianas menores de um ano de idade (NICO et al., 2008; MORAES et al.,

2009; MINGUEZ et al., 2010). Encontramos uma leso de mucocele em uma criana

com 1.8 anos de idade.

Histologicamente, nossos casos de mucocele preenchem os critrios

morfolgicos descritos em relatos prvios (OLIVEIRA et al., 1993; SUGERMAN et al.,

2000; PHILIP et al., 2000; IDE et al., 2002; CAMPANA et al., 2006; FREDERIC et

62

al.,2008; CHI et al., 2010; XU et al., 2010). As leses, de modo geral, mostravam-se

como estruturas csticas nodulares ou no, formadas por parede de tecido de granulao,

circundando muitas vezes lumens preenchidos por numerosos mucinfagos em meio a

material proteinceo. Uma faixa de tecido conjuntivo fibroso e denso, circundando as

leses com estruturao cstica tambm foi observada, aqui denominada de cpsula

fibrosa, presente em 51% dos casos. Este ltimo aspecto foi observado tambm por

outros autores (HORIE et al., 1993; LI et al.,1997; IDE et al., 2002; HAROLD;

BAURSHMAN, 2003; FREDERIC et al.2008; de CAMARGO et al., 2009).

Poucas leses no apresentaram estruturao cstica bem definida (OLIVEIRA et

al.,1993, CHI et al., 2010). No entanto a parede cstica delimitando o muco, formada

por tecido de granulao, uma morfologia tpica de mucoceles orais, frequentemente

descrita como um processo reparativo, fibrovascular, em resposta ao muco acumulado

no tecido conjuntivo, com quantidade variada de fibrose, fibroblastos, e infiltrado de

clulas inflamatrias, tais como, neutrfilos, macrfagos, linfcitos e histicitos

(HORIE et al., 1993; OLIVEIRA et al 1993; LI et al., 1997; GEORGE et al., 2000; IDE

et al.,2002; JINBU et al., 2003; SHAH et al., 2003; MUSTAPHA et al.,2004; SWELAN

et al., 2005; GUIMARES et al., 2006; FREDERIC et al., 2008; HENRY et al., 2008;

NICO et al.2008, MORAES et al., 2009; CHI et al., 2010;). Estes elementos celulares e

teciduais tambm foram observados em nosso estudo, alm de uma densa populao de

vasos neoformados, embebidos dentro de uma matriz colagnica, que tambm contm

fibronectina, e acido hialurnico, (STEVEN et al., 1999). A formao destes novos

vasos sanguneos desempenha um importante papel na persistncia da cronicidade das

leses, durante o remodelamento de doenas crnicas inflamatrias, pela proliferao de

clulas endoteliais (RAVI et al., 1998; MC DONALD et al., 2001; TAO et al., 2007).

Um outro aspecto interessante observado neste estudo consistiu da parede de

tecido de granulao, por vezes, projetando-se em direo ao lmen, parecendo

desprender-se da parede cstica. Esta projeo contribuiu para a sustentao da hiptese

de Ide et al. (2002) e Chi et al. (2010), que a atribuem a origem de mixoglobuloses, ou

esferuloses, dentro do lmen.. No entanto, Li et al. (1997) consideraram desconhecidos

os fatores que levam a transformao de material mucoide nessas massas globulares. As

mixoglobuloses ou esferuloses so estruturas globulares, pouco freqentes, nicas, sem

revestimento epitelial, sem calcificao, e contendo material fibrilar eosinoflico, por

vezes fagocitadas por macrfagos (HORIE et al., 1993; LI et al.,1997;SHAH et

63

al.,2003; HENRY et al., 2008). Estas estruturas globulares so raras em mucoceles orais

(IDE et al., 2002; CHI et al., 2010) e, neste estudo, correspondeu a 9% dos casos.

Tendo em vista a intensidade do trauma sobre o tecido glandular e cronicidade da leso,

especulamos que a quantidade de material mucoide extravasado pode ser to grande que

os macrfagos no conseguem fagocitar suficientemente o muco, e ento o tecido de

granulao j formado inicialmente migra por ao quimiottica exercida pelos prprios

macrfagos para auxiliar na fagocitose, de modo a formar tais estruturas.

Existem algumas possveis explicaes para a pouca freqncia da identificao

de mixoglobulose. Uma delas que macrfagos e outras clulas inflamatrias, dentro

do lmen, possam facilmente mascarar as estruturas globulares e dificultar sua

identificao (SHAH et al., 2003). Alm disso, a raridade de tal aspecto morfolgico

pode estar relacionada com um anlise histolgica menos detalhada, devido a mucocele

oral ser uma leso comum, e de fcil diagnstico. Em um trabalho recente que incluiu

1.824 casos de mucoceles de extravasamento, apenas 0.4% dos casos apresentaram

mixoglobuloses. Acreditamos que a primeira explicao para a freqncia de tal

morfologia deve ser a mais adequada.

Adicionalmente, uma caracterstica rara em mucoceles so as alteraes tipo

metaplasia sinovial papilar, que consiste da substituio da tpica parede de tecido de

granulao por uma membrana exibindo vilosidades, composta por uma fina camada

superficial de matriz eosinoflica, sobrejacente, revestidas por histicitos, fibro-

histicitos, e/ou clulas gigantes multinucleadas (CHI et al., 2010; CHI et al., 2010).

Em concordncia com relatos prvios (LI et al., 1997; IDE et al., 2002; CHI et al.,

2010), a alterao tipo metaplasia sinovial papilar rara e, como tal no foi encontrada

em nossa amostra, embora em alguns casos a parede de tecido de granulao mostrasse

histicitos epiteliides e clulas gigantes multinucleadas.

Embora Harold e Baursman (2003) no considerem comum encontrar tecido

glandu

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