universidade federal da bahia escola de medicina ... · “senhor, fazei-me instrumento de vossa...

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA ESCOLA DE MEDICINA VETERINAacuteRIA

DEPARTAMENTO PATOLOGIA E CLINICAS

IacuteTALO RAMOS CONCEICcedilAtildeO

ALOTRIOFAGIA - MANIFESTACcedilAtildeO DE TRANSTORNO OBSESSIVO-

COMPULSIVO EM UM CAtildeO RELATO DE CASO

SALVADOR 2008




Monografia apresentada ao curso de graduaccedilatildeo em Medicina Veterinaacuteria

Escola de Medicina Veterinaacuteria Universidade Federal da Bahia como

requisito parcial para obtenccedilatildeo do grau de Meacutedico Veterinaacuterio

Orientador Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

Salvador

Semestre 12008

Ramos Conceiccedilatildeo Iacutetalo 1980 - Alotriofagia - manifestaccedilatildeo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo em

um catildeo - Relato De CasoIacutetalo Ramos Conceiccedilatildeo - 2008 37f Orientador Joatildeo Moreira da Costa Neto Trabalho de conclusatildeo de curso (graduaccedilatildeo) ndash Universidade Federal da Bahia Curso de Medicina Veterinaacuteria 2008

1 Comportamento animal 2 Compulsatildeo alimentar 3 Canino I Ramos ConceiccedilatildeoIacutetalo II Universidade Federal da Bahia

Escola de Medicina Veterinaacuteria III Alotriofagia manifestaccedilatildeo de Transtorno Obsessivo-Compulsivo em um catildeo - Relato De Caso

Termo de Aprovaccedilatildeo


ALOTRIOFAGIA MANIFESTACcedilAtildeO DE TRANSTORNO OBSESSIVO-

COMPULSIVO EM UM CAtildeO - RELATO DE CASO

Monografia aprovada como requisito parcial para obtenccedilatildeo do grau de Medico Veterinaacuterio Universidade Federal da Bahia pela seguinte banca examinadora

Banca Examinadora

Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto __________________________________________ Prsidente da Banca __________________________________________ __________________________________________

Apresentada em ____ ____ ____

DEDICATOacuteRIAS

ldquoSenhor fazei-me instrumento de vossa paz Onde houver oacutedio que eu leve o amor

Onde houver ofensa que eu leve o perdatildeo Onde houver discoacuterdia que eu leve a uniatildeo

Onde houver duacutevida que eu leve a feacute Onde houver erro que eu leve a verdade

Onde houver desespero que eu leve a esperanccedila Onde houver tristeza que eu leve a alegria

Onde houver trevas que eu leve a luz Oacute Mestre Fazei que eu procure mais

Consolar que ser consolado compreender que ser compreendido

amar que ser amado Pois eacute dando que se recebe

eacute perdoando que se eacute perdoado e eacute morrendo que se vive para a vida eternardquo

Oraccedilatildeo de Satildeo Francisco de Assis

Dedico a Deus meus pais (Maria e Milton) minha irmatilde (Kelly) a meu

professor (Dr Joatildeo Moreira) por todo apoio e dedicaccedilatildeo em todos os

meus momentos

A todos meus pacientes e seus proprietaacuterios que sempre de alguma

maneira deram-me liccedilotildees que em livro didaacutetico algum poderia aprender

amor a profissatildeo respeito persistecircncia e serenidade

AGRADECIMENTOS ESPECIAIS

ldquoQuando nascemos datildeo-nos o livro da vida mas estas paacuteginas estatildeo em branco e cabe a noacutes preenchecirc-las Natildeo eacute obrigatoacuterio seguir as indicaccedilotildees alheias Quando somos pequenos os pais e a sociedade escrevem por noacutes os primeiros capiacutetulos e pode acontecer que natildeo gostemos muito deles Mas nada nos obriga a continuar a histoacuteria no estilo em que foi comeccedilada Por isso viremos hoje uma nova paacutegina agarremos a caneta e comecemos a escrever a nossa histoacuteria Afinal de contas soacute se vive uma vezldquo

Lucien Auger

Ao Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto por ter aceitado ser o meu orientador

pela oportunidade por toda dedicaccedilatildeo paciecircncia compreensatildeo ensinamentos pelo

espiacuterito cientiacutefico e humanitaacuterio apoio em todos os momentos pela confianccedila e

papel fundamental na minha formaccedilatildeo acadecircmica

A Profordf MS Simone de Aquino Viegas por todo carinho dedicaccedilatildeo e muita forccedila

em todos os momentos

Prof Dr Maria Emilia Bavia que mais que ningueacutem acreditou no meu potencial

A MV Flaacutevia Carolina Souza de Oliveira por sempre ter estado ao meu lado em

alguns do melhores e piores momentos dessa caminhada

ldquoAmigo eacute coisa para se guardar

debaixo de sete chaves dentro do coraccedilatildeo

assim falava agrave canccedilatildeo que na Ameacuterica ouvi

Mas quem cantava chorou ao ver seu amigo partir

Mas quem ficou no pensamento voou

Com seu canto que o outro lembrou

e quem voou no pensamento ficou

com a lembranccedila que o outro cantou

Amigo eacute coisa para se guardar

no lado esquerdo do peito

mesmo que o tempo e a distacircncia

digam natildeo mesmo esquecendo a canccedilatildeo

o que importa eacute ouvir a voz que vem do coraccedilatildeo

Pois seja o que vier venha o que vier

qualquer dia amigo eu volto a te encontrar

qualquer dia amigo a gente vai se encontrarrdquo

Milton Nascimento

A todos os amigos da graduaccedilatildeo que passaram por todos os momentos de

anguacutestia luta perseveranccedila e companheirismo Marcus Felipe Gisele Nunes

Milena Pinto Aiacutelton Silva e tantos que aqui natildeo cabem

Aos estagiaacuterios ldquorasosrdquo do centro ciruacutergico os anjos da guarda sem asas das

horas mais difiacuteceis

Aos funcionaacuterios do Hospital Veterinaacuterio da Universidade Federal da Bahia

que fizeram com que a dia-a-dia fosse infinitamente mais prazeroso

A toda equipe da biblioteca da EMV-UFBA por toda ajuda prestada

MUITO OBRIGADO

RESUMO

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) eacute um distuacuterbio comportamental

importante em humanos caracterizado pela presenccedila de obsessotildees e compulsotildees

Em catildees e gatos eacute frequumlentemente reconhecido pelo comportamento ritualiacutestico e

estereotipado poreacutem outras manifestaccedilotildees comportamentais satildeo relacionadas A

alotriofagia dentre estas mostra-se a mais nociva para a sauacutede animal O presente

trabalho relata um caso de TOC caracterizado por alotriofagia em canino da raccedila

Bull Terrier macho de 11 meses de idade no qual foram encontrados 2250 quilos

de diversos utensiacutelios domeacutesticos compartimentalizados no estocircmago A anamnese

com ecircnfase nos haacutebitos cotidianos do paciente e a exclusatildeo de outros diagnoacutesticos

diferenciais nos permitiu concluir se tratar de TOC

Palavras-Chaves Comportamento animal compulsatildeo alimentar corpo estranho

canino

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 ndash Imagem fotograacutefica mostrando aspecto do animal no preacute-operatoacuterioEm A animal em estaccedilatildeo vista lateral esquerda Em B vista ventral C vista dorsal D e E Vista lateral esquerda e direita respectivamente com o catildeo na posiccedilatildeo sentado Em todas as vistas natildeo se evidenciava quaisquer alteraccedilotildees na conformaccedilatildeo abdominal

Figura 2 - Raio x da regiatildeo abdominal com ecircnfase em aacuterea estomacal resultando em imagem homogecircnea linceolar

Figura 3 ndash Ultrassonografia da regiatildeo epimesogaacutestrica mostrando sombra acuacutestica compatiacutevel com presenccedila de corpo estranho

Figura 4 - Sequecircncia fotograacutefica demonstrando procedimento ciruacutergico para laparotomia exploratoacuteria e gastrotomia no canino Bull Terrier macho com diagnoacutestico de corpo estranho gaacutestrico Em A com a cavidade peritoneal acessada foi possiacutevel observar o estocircmago bastante dilatado ocupando grande parte da cavidade Em B e C estocircmago exposto isolado por compressas delimitando em sua curvatura maior atraveacutes da apreensatildeo de pinccedilas de Allis a aacuterea da incisatildeo Em D compartimento gaacutestrico aberto observando-se grande quantidade de muacuteltiplos materiais de natureza estranha compactados e ocupando todo o corpo do estocircmago Em E e F apoacutes a retirada dos mesmos o estocircmago foi fechado empregando-se poliglactina 910 (Vicril) nuacutemero 2-0 em dupla camada com suturas de Shimidien e Cushing

Figura 5 ndash Material encontrado dentro do estocircmago ndash presenccedila de diversos fragmentos de utensiacutelios domeacutesticos dos mais variados formatos e tamanhos

LISTA DE ABREVIATURAS

TOC Transtorno Obsessivo-Compulsivo

ISRS Inibidores seletivos de receptaccedilatildeo da serotonina

Fig Figura

PVPI Iodopovidona

LISTA DE SIacuteMBOLOS

Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO ____________________________________11

2 REVISAtildeO DE LITERATURA _________________________12

3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS __________________________31

REFEREcircNCIAS ___________________________________32

ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

1 INTRODUCcedilAtildeO

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo ou TOC como eacute mais conhecido eacute uma

doenccedila por anos estudada em humanos e seu protocolo de tratamento jaacute eacute bem

estabelecido (EILAM et al 2006 GONZALES1999 GRAEFF 2001)

Os transtornos comportamentais figuram na atualidade como uma das

maiores causas de dificuldade na interaccedilatildeo entre animais de companhia e seus

proprietaacuterios e muitas vezes levam ao abandono e eutanaacutesia dos mesmos por falta

de conhecimento das possibilidades terapecircuticas Isso se torna um agravante no

Brasil que possui uma populaccedilatildeo de 29 milhotildees de catildees e 9 milhotildees de gatos que

quando abandonados tornam-se uma grande problema de zoonose (MOON-

FANELLI 1999 NESTLEacute 2005)

Dentre as vaacuterias faces da doenccedila podem ser citadas a dermatite por

lambedura acral a siacutendrome da perseguiccedilatildeo da cauda e a alotriofagia como umas

das mais frequentes manifestaccedilotildees de TOC em animais de companhia sendo que a

uacuteltima citada pode levar a seacuterias injuacuterias para a sauacutede do animal pela ingestatildeo de

corpo estranho e sendo seu tratamento na maioria das vezes ciruacutergico (WILLARD

2006 OVERALL e DUNHAM 2002)

Por vezes a correccedilatildeo desses distuacuterbios se faz por mudanccedilas no manejo ora

da alimentaccedilatildeo ora da rotina do paciente como aumento da frequecircncia dos

exerciacutecios fiacutesicos mudanccedila de habitat e uso de teacutecnicas de psicologia animal

Pela relativa raridade do achado o presente trabalho pretende encorajar cliacutenicos e

cirurgiotildees para a suspeita diagnoacutestica fundamentada no caso cliacutenico aqui descrito e

numa revisatildeo dos principais trabalhos da literatura

2 REVISAtildeO DE LITERATURA

O transtorno obsessivo-compulsivo ou TOC como eacute frequentemente

conhecido eacute um distuacuterbio comportamental mais estudado em humanos e que eacute

caracterizado pela presenccedila de obsessotildees e compulsotildees Em humanos as

obsessotildees caracterizam-se por ideacuteias pensamentos imagens ou impulsos

repetitivos e persistentes que satildeo vivenciados como intrusivos e provocam

ansiedade Jaacute as compulsotildees satildeo pensamentos conscientes e repetitivos que visam

reduzir a ansiedade e afastar as obsessotildees Em geral o indiviacuteduo realiza uma

compulsatildeo para minimizar o sofrimento advindo de um episoacutedio de obsessatildeo

(GONZALES 1999)

As obsessotildees mais frequentes satildeo a preocupaccedilatildeo com a sujeira ou

secreccedilotildees corporais preocupaccedilatildeo com simetria e escrupulosidade As principais

compulsotildees envolvem lavar as matildeos verificar portas ordenaccedilatildeo e arrumaccedilatildeo

contagem e colecionismo (GONZALES 1999 GRAEFF 2001)

A prevalecircncia da doenccedila em humanos gira em torno dos 2 a 3 (duas

vezes mais que a esquizofrenia) com prevalecircncia anual de 15 Os sintomas

geralmente aparecem na infacircncia ou na adolescecircncia em um terccedilo a metade dos

casos sendo a distribuiccedilatildeo entre os sexos semelhantes com leve tendecircncia a uma

maior casuiacutestica no sexo feminino (EILAM et al 2006 GONZALES 1999)

Em adolescentes um exemplo da manifestaccedilatildeo do TOC eacute a Tricotilofagia

que consiste na ingestatildeo de fragmentos de fios de cabelo e sua extensatildeo aleacutem do

piloro eacute denominada de siacutendrome de Rapunzel Neste caso a doenccedila atinge mais as

mulheres que os homens (PEREIRA 2004) Embora classicamente seja atribuiacuteda a

distuacuterbios psiquiaacutetricos de base nem sempre a psicopatia subjacente eacute oacutebvia e

considerando a pequena frequumlecircncia da doenccedila haacute dificuldades quanto a suspeita

diagnoacutestica correta em especial com relaccedilatildeo agrave diferenciaccedilatildeo com neoplasias

malignas considerando pacientes que apresentam massa abdominal palpaacutevel e

emagrecimento severo com anorexia associada (JESUS e NOVELLI 2005

RODRIGUES CRUZ e VIANNA1999)

A teoria mais aceita da fisiopatogenia do TOC foi formulada por Judith

Rapoport adotando a perspectiva da psicologia evolutiva Baseando-se em Charles

Darwin essa orientaccedilatildeo teoacuterica postula que as caracteriacutesticas comportamentais dos

animais estatildeo sujeitas agrave seleccedilatildeo natural da mesma forma que as anatocircmicas e

fisioloacutegicas Constatando que as compulsotildees mais frequumlentes satildeo as de limpeza

(cleaning) e de conferir se portas e janelas estatildeo fechadas (checking) Rapoport

levantou a hipoacutetese de que tais manifestaccedilotildees seriam exageros de rotinas de

autolimpeza (self grooming) e de conferir demarcaccedilotildees territoriais respectivamente

Estas foram adquiridas por numerosas espeacutecies devido ao valor adaptativo para

prevenir doenccedilas e garantir espaccedilo vital necessaacuterio para alimentaccedilatildeo e reproduccedilatildeo

Na expressatildeo da autora a compulsatildeo de lavar repetidamente as matildeos nada mais

seria do que um grooming gone wild ou seja uma exacerbaccedilatildeo do comportamento

de autolimpeza (GRAEFF 2001)

A concepccedilatildeo sobre a gecircnese do TOC levou agrave busca de comportamentos com

caracteriacutesticas compulsivas em animais sendo que dois deles chamaram logo a

atenccedilatildeo O primeiro eacute o haacutebito dos catildees sobretudo os da raccedila Labrador de lamber

excessivamente as patas o que acarreta ferimentos graves Essa condiccedilatildeo eacute

denominada dermatite acral O segundo eacute o comportamento que ocorre em certas

aves submetidas ao cativeiro de remover incessantemente as penas com o bico Se

tais comportamentos guardam homologia com o transtorno compulsivo isto eacute

compartilham do mesmo substrato neurobioloacutegico deveriam ser igualmente

suscetiacuteveis aos inibidores seletivos de receptaccedilatildeo da serotonina (ISRS) Tal

prediccedilatildeo foi confirmada em ensaios farmacoloacutegicos controlados e resultaram em

tratamento de escolha para essas afecccedilotildees Provavelmente este eacute o uacutenico exemplo

de tratamento veterinaacuterio que derivou de uma teoria sobre a fisiopatogenia de um

transtorno psiquiaacutetrico do ser humano (GRAEFF 2001 LANDSBERG e

ACKERMAN 2000)

Beta-endorfinas dopamina e serotonina tecircm sido associadas principalmente agrave

terapecircutica baseadas em evidecircncias de resposta (LUESCHER 2000) Drogas

dopamineacutergicas tais como as anfetaminas podem provocar estereoacutetipos

(HARTGRAVES amp RANDALL 1986) e antagonistas da dopamina como haloperidol

pode resultar na supressatildeo de estereoacutetipos (IGLAUER e RASIM 1993 KENNES et

al 1988) Outra possibilidade eacute a de que distuacuterbios compulsivos satildeo mediados

atraveacutes de receptores opiaacuteceos desde antagonistas opiaacuteceos (drogas que bloqueiam

receptores centrais de endorfina) como a naltrexona ter sido bem sucedido na

reduccedilatildeo estereoacutetipos em alguns casos (BROWN et al 1987 DODMAN et al

1987 DODMAN et al 1988 WHITE 1990) Em um relato no entanto naloxona foi

associada ao aumento do prurido em um catildeo Aleacutem disso as drogas que fornecem

uma fonte exoacutegena de opiaacuteceos como hydrocodona tambeacutem foram notificados para

ser eficaz no tratamento da dermatite por lambedura acral (SCHWARTZ 1993)

A depleccedilatildeo da serotonina tambeacutem foi sugerida a ser um mecanismo pelo qual

os estereoacutetipos satildeo induzidos (BRIGNAC 1992) Com base em modelos humanos

para o tratamento de distuacuterbios obsessivo-compulsivo drogas que inibem a

serotonina parecem ser mais eficazes no tratamento de muitos casos de catildees e

gatos distuacuterbios compulsivos Em um estudo sobre o efeito dos bloqueadores

seletivos da serotonina em dermatite acral por lambedura a melhora foi visto com

clomipramina (43) fluoxetina (39) e sertralina (21) em comparaccedilatildeo com o

placebo desipramina (um antidepressivo tri ciacuteclico noradreneacutergico) e fenfluramina

(um agente liberador de serotonina) (MERTENS e DODMAN1996) A clomipramina

tambeacutem demonstrou ser eficaz no tratamento de distuacuterbios compulsivos canino

incluindo correr atraacutes da cauda (n = 17) e dermatite acral por lambedura (n = 12) em

um estudo de dupla ocultaccedilatildeo controlados com placebo Os autores concluiacuteram que

a mudanccedila do comportamento tambeacutem foi necessaacuterio no tratamnto do transtorno

compulsivo canino jaacute que a terapia a base de clomipramina por si soacute durante 4

semanas natildeo foi responsiva (HEWSON et al 1998) Em 12 terriers perseguidores

compulsivos de cauda 75 foram notificados ter melhorado com administraccedilatildeo de

clomipramina em conjugaccedilatildeo com a gestatildeo comportamental enquanto vaacuterios

estudos demonstraram melhoria na dermatite acral por lambedura em doses

variando de 1 mg kg dia a 3 mg kg Um mecircs ou mais poderaacute ser exigido antes

que qualquer melhoria sela vista nestes casos (MERTENS e DODMAN 1996

PETERSON 1996)

Estimativas recentes indicam que entre seis e quinze milhotildees de catildees e gatos

satildeo eutanaziados todos os anos nos Estados Unidos em abrigos sendo que menos

de cinco por cento dos casos possuem alguma indicaccedilatildeo meacutedica Os outros casos

se enquadram nos catildees que sofrem de algum tipo de transtorno comportamental o

qual os proprietaacuterios hora natildeo conseguem identificar ou muito menos procuram

orientaccedilatildeo para tratamento especiacutefico (MOON-FANELLI 1999)

O TOC em catildees e gatos eacute normalmente reconhecido por causa do componente

compulsivo (comportamento ritualiacutestico e estereotipado) O comportamento

obsessivo compulsivo em caninos pode ser caracterizado por correr em ciacuterculos

(incluindo correr atraacutes da proacutepria cauda) lambedura acral lambedura dos flancos

(particularmente em Pinschers) corrida pela cerca mordedura em moscas

automutilaccedilatildeo vocalizaccedilatildeo agressatildeo e alotriofagia Em felinos observa-se

automutilaccedilatildeo correr atraacutes da cauda lambedura de tecido ou latilde (OVERALL amp

DUNHAM 2002) O comportamento compulsivo natildeo eacute prazeroso eacute apenas redutor

de ansiedade (TELHADO et al 2004 apud FOGLE 1992)

Tipos especiacuteficos de comportamento compulsivo satildeo relatados com mais

frequumlecircncia em certas raccedilas sugerindo uma predisposiccedilatildeo geneacutetica Por exemplo

perseguir a cauda ocorre em uma variedade de raccedilas mas parecem ser os terrier e

raccedilas pastoreiras mais susceptiacuteveis particularmente Bull Terriers e Pastores

Alematildees A perseguiccedilatildeo compulsiva da cauda em catildees eacute uma condiccedilatildeo debilitante e

muitos catildees foram sacrificados para este distuacuterbio comportamental (MOON-

FANELLI 1999)

O desenvolvimento do comportamento de perseguir a cauda difere entre

indiviacuteduos variando de um acesso suacutebito a um iniacutecio gradual Para alguns catildees o

aparecimento do comportamento de perseguir a cauda ocorre subitamente sem

causa aparente Para os outros catildees o iniacutecio eacute suacutebito mas coincide com a

exposiccedilatildeo aos fatores psicoloacutegicos fisioloacutegicos ou ambientais identificaacuteveis e ainda

relativamente benignos interpretados como crescente ansiedade Outros catildees

mostram um iniacutecio gradual normalmente associado a paracircmetros tambeacutem

identificaacuteveis Esses catildees mostram escalas diaacuterias ocasionais de perseguiccedilatildeo de

cauda que varia de gradualmente leve a proporccedilotildees cliacutenicas O aparecimento da

perseguiccedilatildeo da cauda tipicamente ocorre entre 6-16 meses de idade embora possa

apresentar em qualquer idade O intervalo de idade de iniacutecio eacute de trecircs meses a dez

anos de idade (MOON-FANELLI 1999)

Nos catildees a lambedura desponta como o distuacuterbio comportamental mais

frequente dos distuacuterbios comportamentais Lamber-se aleacutem do necessaacuterio para a

higienizaccedilatildeo jaacute caracteriza uma alteraccedilatildeo no comportamento que interfere em outras

atividades ou funccedilotildees (MERCK 2001) Poreacutem dentre todas as manifestaccedilotildees do

transtorno obsessivo compulsivo a perversatildeo do apetite ou alotriofagia mostra-se a

mais nociva para a sauacutede do animal

A alotriofagia eacute caracterizada pela ingestatildeo de outras substancias que natildeo o

alimento normal e varia do habito de lambedura e mordedura agrave ingestatildeo de objetos e

utensiacutelios domeacutesticos Na maioria dos casos deve-se a deficiecircncias nutritivas ou de

volume ou mais especificamente de fibras ou ainda de nutrientes individuais em

particular sal cobalto ou foacutesforo A falta de atividade no caso de animais confinados

em ambientes pequenos quase sempre resulta no desenvolvimento de alotriofagia

O tipo de alotriofagia pode ser definido da seguinte maneira osteofagia como a

mastigaccedilatildeo de ossos infantofagia o habito de comer os filhotes coprofagia

ingestatildeo de fezes Outros tipos incluem o habito de morder madeira casca de

aacutervores comer materiais putrefatoso canibalismo e o apetite pelo sal que leva os

animais a lamberem a proacutepria pelagem mastigar couro e ingerir terra bem como

beber urina (BLOOD e RADOSTITS 1991)

Em equinos alotriofagia caracteriza-se pela ingesta de areia cascalho e pode

resultar em impactaccedilatildeo do trato digestoacuterio inferior Animais em baias normalmente

apresentam o comportamento de ficar parado na frente da baiaobservando o

exterior o que revela uma grande curiosidade e a necessidade de contato dos

cavalos com outros animais e seres humanos talvez para diminuir o teacutedio e

amenizar o estresse do confinamento (REZENDE et al 2006)

Os bovinos apresentam razotildees diferentes para o desenvolvimento da

patologia Enquanto no equino a alotriofagia estaacute mais ligada a um comportamento

ritualiacutestico (MERCK 2001) no bovino estaacute intimamente relacionada com a

deficiecircncia do manejo alimentar (MORAES 2001) A deficiecircncia de foacutesforo (P) eacute um

estado predominante em bovinos alimentados em pastagens A deficiecircncia de

foacutesforo causa raquitismo nos animais em crescimento e osteomalaacutecia nos adultos

sendo mais comum em vacas com as necessidades nutricionais aumentadas em

funccedilatildeo da gestaccedilatildeo e lactaccedilatildeo o que os leva aleacutem dessas manifestaccedilotildees ao

apetite depravado (MORAES 2001 TIMM 2001 TOKARNIA DOumlBEREINER e

MORAES 1988)

Caninos e felinos aleacutem dos transtornos comportamentais tecircm como fatores

para o desenvolvimento do quadro a presenccedila de doenccedila predisponente agrave anemia

maacute digestatildeo e maacute absorccedilatildeo o confinamento em ambientes de terra sem distraccedilatildeo

adequada ou enriquecimento ambiental o desmame precoce de felinos de raccedilas

orientais com uso de dietas de baixa digestibilidade e sem acesso agraves presas ou

gramas (TILLEY e SMITH JR 2003)

A alotriofagia pode ter seacuterias consequecircncias nos animais e principalmente

em catildees e gatos tais como intoxicaccedilotildees e botulismo corpos estranhos alojados nas

vias digestivas ou acuacutemulos de latilde fibras ou areia podem acarretar obstruccedilotildees a

ingestatildeo de objetos pontiagudos pode provocar perfuraccedilatildeo esofaacutegica ou enteacuterica

(BLOOD amp RADOSTITS 1991 FROES et al 2007)

Os corpos estranhos provocam sinais cliacutenicos devido agrave irritaccedilatildeo mecacircnica ou

por obstruccedilatildeo do tracircnsito (BICHARD e SHERDING 1998) Muitos desses pacientes

permanecem totalmente assintomaacuteticos por um longo periacuteodo de tempo vindo

apresentar sintomatologia cliacutenica apenas quando da obstruccedilatildeo piloacuterica Deve-se

notar que em gatos o ato de vomitar bolas de pecirclo eacute uma comum consequecircncia de

seu comportamento higiecircnico Estes natildeo possuem motilidade interdigestiva

significativa e por isso seus pelos muito raramente prosseguem para o estocircmago

(HALL 2001 FROES et al 2007) Existem casos em que independente da natureza

ou conformaccedilatildeo do corpo estranho esses permanecem principalmente na porccedilatildeo

gaacutestrica do trato digestoacuterio ora pela impossibilidade do estocircmago em promover a

passagem do material (CUNNINGHAM 1993) ora por hipertrofia da musculatura lisa

do intestino (DIANA et al 2003)

Para auxiliar no diagnoacutestico de corpo estranho satildeo utilizadas radiografias

simples convencionais e ultra-sonografia podendo ainda ser utilizada quando

disponiacutevel tomografia computadorizada e ressonacircncia magneacutetica (VENTER 2005)

A endoscopia pode ser usada como instrumento de identificaccedilatildeo de corpo

estranho e aleacutem de localizaacute-lo ainda pode remover de forma natildeo invasiva com

pinccedilas-cesto ou pinccedilas-garra tornando-se essencial a correccedilatildeo de possiacuteveis

distuacuterbios eletroliacuteticos e aacutecido-base antes de qualquer procedimento anesteacutesico

(BICHARD e SHERDING 1998)

Nos casos em que a remoccedilatildeo natildeo invasiva natildeo se faz possiacutevel a remoccedilatildeo

ciruacutergica faz-se necessaacuteria pois muitas vezes a presenccedila de corpo estranho ndash

principalmente os enteacutericos ndash representa um grande risco agrave sauacutede do paciente

(WILLARD 2006)

Pela relativa raridade do achado o presente trabalho pretende encorajar

cliacutenicos e cirurgiotildees para a suspeita diagnoacutestica fundamentada no caso cliacutenico aqui

descrito e numa revisatildeo dos principais trabalhos da literatura

3 RELATO DE CASO

Um canino da raccedila Bull Terrier macho de 11 meses de idade habitando

ambiente intradomiciliar e sem contactantes foi encaminhado ao setor ciruacutergico no

Hospital de Medicina Veterinaacuteria da Universidade Federal da Bahia com queixa de

entumecimento e aumento do volume abdominal A proprietaacuteria relatou que o

paciente possuiacutea haacutebito de mastigar objetos domiciliares e que por vezes os

deglutia Havia notado somente um discreto crescimento na regiatildeo abdominal

(melhor visto quando deitado) com o passar do tempo Muito embora os episoacutedios

fossem algo rotineiro natildeo foi dada a devida atenccedilatildeo pelo fato da dona natildeo observar

alteraccedilotildees fisioloacutegicas muito menos recrudescimento da mesma Ainda segundo a

proprietaacuteria o paciente sempre apresentou normofagia normodipsia ausecircncia de

emese diarreacuteia e perda de peso Somando-se a isso o animal permanecia boa parte

do tempo sem contato direto com seus donos

No exame cliacutenico ficou constatado que o paciente seguia a risca os protocolos

de vacinaccedilatildeo vermifugaccedilatildeo e possuiacutea dieta composta de raccedilatildeo super premium na

quantidade indicada referente agrave idade porte e peso Ao exame fiacutesico na inspeccedilatildeo

com o animal em estaccedilatildeo natildeo se evidenciava quaisquer alteraccedilotildees na conformaccedilatildeo

abdominal apenas um abaulamento na parede lateral esquerda ou direita quando

no respectivo decuacutebito O paciente apresentava-se ativo (Fig 1) sem nenhum sinal

de desconforto gaacutestrico e respiratoacuterio Agrave palpaccedilatildeo evidenciou-se presenccedila de uma

massa de consistecircncia firme de formato oval medindo em meacutedia 20cm em seu

maior eixo pouco maleaacutevel crepitante e com ausecircncia de dor em qualquer

graduaccedilatildeo ou niacutevel topograacutefico

Figura 1 - Imagem fotograacutefica mostrando aspecto do animal no preacute-operatoacuterio Em A animal em estaccedilatildeo vista lateral esquerda Em B vista ventral C vista dorsal D e E Vista lateral esquerda e direita respectivamente com o catildeo na posiccedilatildeo sentado Em toda as vistas natildeo se evidenciava quaisquer alteraccedilotildees na conformaccedilatildeo abdominal

O exame radioloacutegico em incidecircncia latero-lateral esquerda da regiatildeo

abdominal com ecircnfase da aacuterea estomacal apoacutes revelaccedilatildeo demonstrou uma

dilataccedilatildeo do estocircmago medindo 145cm por 17cm nos seus eixos dorso-ventral e

cranio-caudal com densidade homogecircnia linceolar assemelhando-se a uma

radiografia contrastada com sulfato de baacuterio e com pequenas aacutereas de densidade

do ar compatiacutevel com presenccedila de corpo estranho de densidade maior que um A

densidade homogecircnea concentrava-se na aacuterea central do estocircmago possuindo a

periferia ventral imagem semelhante a nuvens (Fig 2)

O exame ultrassonograacutefico mostrou distensatildeo de cavidade gaacutestrica por

material radiopaco de imagem hiperecoica produtora de sombreamento acuacutestico

com pequenos fragmentos em sua estrutura sugerindo presenccedila de corpo estranho

(Fig 3) As imagens natildeo mostraram comprometimento do trato digestoacuterio inferior

Fiacutegado baccedilo pacircncreas rins e bexiga apresentaram-se normais ao ultra-som e natildeo

houve evidencia de efusatildeo peritoneal

Figura 2 ndash Raio x da regiatildeo abdominal com ecircnfase em aacuterea estomacal resultando em imagem homogecircnea linceolar


Apoacutes o resultados dos exames hematoloacutegicos (hemograma com contagem de

plaquetas leucograma (Anexo 1) e bioquiacutemica seacuterica ureacuteia creatinina fosfatase

alcalina e ALT (Anexo 2) - os quais natildeo mostraram nenhuma alteraccedilatildeo relevante -

foi marcado o procedimento de laparotomia exploratoacuteria

Considerando-se a cirurgia do tipo contaminada sessenta minutos antes do

procedimento ciruacutergico o animal foi medicado com enrofloxacina1 na dose de

5mgkg via intravenosa e flunexin meglumine2 na dose de 11mgkg por via

intramuscular A medicaccedilatildeo preacute-anesteacutesica consistiu da associaccedilatildeo de cloridrato de

acepromazina3 005mgkg meperidina4 4mgkg e xilazina5 05mgkg via

intramuscular Em seguida o animal foi induzido com propofol6 na dose de 5 mgkg

por via intravenosa e a manutenccedilatildeo anesteacutesica foi mantida com isoflurano7 em

circuito semi-aberto Os paracircmetros de frequecircncia cardiacuteaca e respiratoacuteria

capnografia oximetria de pulso pressatildeo arterial e traccedilado eletrocardiograacutefico foram

monitorados mantendo-se dentro dos padrotildees de normalidade durante todo o

procedimento ciruacutergico

Com o animal em decuacutebito dorsal foi realizada a assepsia do local da cirurgia

com aacutelcool etiacutelico a 98 e iodopovidona8 (PVPI) foram colocados os panos de

campo e feita agrave incisatildeo de pele preacute-retro umbilical divusionamento do tecido celular

subcutacircneo e identificaccedilatildeo da linha alba Apoacutes a colocaccedilatildeo dos panos acessoacuterios a

cavidade abdominal foi acessada e inspecionada observando-se dilataccedilatildeo e

deslocamento caudal do estocircmago podendo-se verificar atraveacutes da palpaccedilatildeo do

mesmo presenccedila de materiais de natureza estranha muacuteltiplos e compactados 1 Baytril 150mg ndash Bayer SA 2 Banamine Injetaacutevel ndash Shering Plough SA 3 Acepram 1 - Univet SA 4 Dolatina ndash Sanof-Aventis 5 Ropum ndash Shering Plough SA 6 Diprivam 10mg - Astrazeneca 7 Forane 100mgml - Abbott 8 Laboriodine ndash Glicolabor Ind

(Fig4B) Os segmentos intestinais apresentavam-se normais com motilidade e

vascularizaccedilatildeo caracteriacutesticas Apoacutes inspeccedilatildeo da cavidade abdominal o estocircmago

foi exposto isolado por compressas delimitando-se em sua curvatura maior atraveacutes

da apreensatildeo de pinccedilas de Allis a aacuterea da incisatildeo (Fig 4C) Com o compartimento

gaacutestrico aberto observou-se grande quantidade de muacuteltiplos materiais de natureza

estranha que se encontravam compactados e ocupando todo o corpo do estocircmago

(Fig 4D) Apoacutes a retirada dos mesmos o estocircmago foi fechado empregando-se

poliglactina 910 (Vicril) nuacutemero 2-0 em dupla camada com suturas de Shimidien e

Cushing (Fig 4F) Apoacutes a omentopexia no local da incisatildeo foi fechada a cavidade

conforme teacutecnica padratildeo Confirmou-se a suspeita de corpo estranho com a

presenccedila de diversos utensiacutelios domeacutesticos que totalizaram o peso de 2250g (Fig

5)

Figura 4 ndash Sequecircncia fotograacutefiaca demonstrando procedimento ciruacutergico para laparotomia exploratoacuteria e gastrotomia no canino Bull Terrier macho com diagnoacutestico de corpo estranho gaacutestrico Em A com a cavidade peritoneal acessada foi possiacutevel observar o estocircmago bastante dilatado ocupando grande parte da cavidade Em B e C estocircmago exposto isolado por compressas delimitando em sua curvatura maior atraveacutes da apreensatildeo de pinccedilas de Allis a aacuterea da incisatildeo Em D compartimento gaacutestrico aberto observando-se grande quantidade de muacuteltiplos materiais de natureza estranha compactados e ocupando todo o corpo do estocircmago Em E e F apoacutes a retirada dos mesmos o estocircmago foi fechado empregando-se poliglactina 910 (Vicril) nuacutemero 2-0 em dupla camada com suturas de Shimidien e Cushing


Pouco tempo apoacutes o teacutermino da cirurgia o paciente recobrou suas funccedilotildees

sensoriais e encontrava-se bem Foi indicado agrave proprietaacuteria que a o animal fosse

internado por trecircs dias recebendo alimentaccedilatildeo parenteral exclusiva e que apoacutes o

periacuteodo de internamento fosse oferecida alimentaccedilatildeo pastosa solidificando-a

gradativamente ateacute o 13deg dia quando este deveria estar se alimentando de dieta

totalmente soacutelida Concomitante agrave prescriccedilatildeo dieteacutetica foi feita antibioacuteticoterapia e

uso de analgeacutesico

Algum tempo apoacutes a cirurgia e mediante uma anaacutelise mais profunda do

histoacuterico comportamental juntamente com a inspeccedilatildeo do ambiente em que vive e

sua rotina o paciente foi diagnosticado como portador de transtorno compulsivo e

sua dona esclarecida da possibilidade tratamento halopaacutetico e de mudanccedila na rotina

do paciente

4 DISCUSSAtildeO

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo eacute mais comum em seres humanos como

visto nos estudos de Gonzales (1999) Graeff (2001) e Eilam et al (2006) Em catildees

e gatos satildeo representativos visto a quantidade de animais eutanasiados sem

respaldo cliacutenico segundo Moon-Fanelli (1999) Por consequecircncia a relativa raridade

do achado no presente trabalho justificou a descriccedilatildeo literaacuteria visou encorajar

cliacutenicos e cirurgiotildees para a suspeita diagnoacutestica fundamentada no relato cliacutenico e


A minuciosa anamnese com ecircnfase numa investigaccedilatildeo ampla dos haacutebitos

cotidianos do paciente e a exclusatildeo do diagnoacutestico diferencial de enfermidades

fisioloacutegicas foi fundamental e nos permitiu concluir que o mesmo sofria de TOC

caracterizado pela destruiccedilatildeo e degluticcedilatildeo de utensiacutelios domeacutesticos de forma

compulsiva para aliacutevio da ansiedade como relatado por Telhado et al (2004)

Os achados corroboram cos as afirmaccedilotildees de Tilley e Smith Jr (2003) uma

vez que o paciente recebia alimentaccedilatildeo de excelente qualidade em quantidade

adequada e os protocolos profilaacuteticos para endoparasitos e para cobertura vacinal

eram seguidos a risca Poreacutem a depravaccedilatildeo do apetite como TOC parece estar mais

relacionada com a falta de estiacutemulo adequado visto que este permanecia a maior

parte do tempo sem contato direto com os donos configurando deacuteficit de atenccedilatildeo

aleacutem da falta de enriquecimento ambiental uma vez que as alternativas de

entretenimento pousavam sobre ambientes com utensiacutelios domeacutesticos e natildeo em

objetos corretamente direcionados para este fim Observa-se tambeacutem o fato de que

o animal era submetido a repreensotildees constantes sem alternativas de

compensaccedilatildeo (termo para gratificaccedilatildeo quando repreendido)

Reveste-se de importacircncia o fato do paciente possuir 2250g de mateacuteria natildeo

alimentar no estocircmago natildeo apresentar nenhum tipo de sintomatologia cliacutenica e este

ter sido um achado eventual Acreditamos que a localizaccedilatildeo e a natureza dos

corpos estranhos e sua manifestaccedilatildeo assintomaacutetica poderiam posteriormente

desencadear graves lesotildees do sistema digestoacuterio como obstruccedilotildees intraluminais

eou lesotildees traumaacuteticas murais em segmentos no estocircmago e principalmente no

intestino delgado

Eacute controverso o fato da natildeo observacircncia de quaisquer manifestaccedilotildees cliacutenicas

patognomocircnicas de alteraccedilotildees do digestoacuterio uma vez que na investigaccedilatildeo das

origens do TOC o deacuteficit de atenccedilatildeo foi implicado Ha de se conjecturar que esta

situaccedilatildeo seria limitante para qualquer tipo de observaccedilatildeo Poreacutem a inobservacircncia

de sintomas eou manifestaccedilotildees foi creditada pela ausecircncia de alteraccedilotildees sistecircmicas

observadas no exame clinico

Podemos supor que o quadro assintomaacutetico deva-se pela

compartimentalizaccedilatildeo dos corpos estranhos no corpo gaacutestrico explicado pela

dificuldade de trituraccedilatildeo e separaccedilatildeo de suas partiacuteculas para passagem pelo piloro

aliado ao ato de que a tensatildeo aumentada nesta aacuterea segundo Cunnigham (1992)

exerce pouco efeito no transporte de material soacutelido e pode explicar a cronicidade do

quadro

Outra possibilidade seria para explicar a retenccedilatildeo dos corpos estranhos no

estocircmago seria a provaacutevel presenccedila de hipertrofia da musculatura lisa do intestino

em sua fase inicial como relatado por Diana et al (2003)

Apoacutes o tratamento ciruacutergico a proprietaacuteria foi orientada a dar iniacutecio a tentativa

de correccedilatildeo ou manejo do distuacuterbio tendo como base o tratamento comportamental

estipulado no trabalho de Overall e Dunham (2002) A primeira fase consistiu na

mudanccedila do manejo de sua rotina diaacuteria com aumento do tempo de contato do

paciente com seus donos aumento dos exerciacutecios fiacutesicos (passeios diaacuterios com

tempos variando de 10 a 30 minutos duas veses ao dia) e restriccedilatildeo do contato do

paciente com objetos que anteriormente eram usados em seus acessos

compulsivos Muito embora a proprietaacuteria seguisse o tratamento comportamental

preconizado este natildeo mostrou bons resultados visto que o paciente atualmente

ainda manteacutem o comportamento alotriofaacutegico

Neste caso em que o manejo comportamental natildeo apresenta a eficaacutecia

esperada o tratamento preconizado eacute quiacutemico assim como descrito nos trabalhos de

Mertens e Dodman (1996) Peterson (1996) e Overall e Dunham (2005) com o uso

de bloqueadores seletivos da serotonina tais como a clomipramina (1- 2mgkg BID4-

8 semanas) a fluoxetina (1mgkg SID8 semanas e a sertralina (1mgkgSID8

semanas) que apresentaram resultado significativo tanto na diminuiccedilatildeo da

frequecircncia quanto na intensidade dos acessos comportamentais

5 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Com a inserccedilatildeo dos animais de companhia e a tendecircncia de humanizaccedilatildeo

dos mesmos com consequente limitaccedilatildeo da expressatildeo de suas caracteriacutesticas

ritualiacutesticas naturais os transtornos comportamentais tendem a se manifestar de

forma cada vez mais frequente e com maior intensidade

Alotriofagia apresenta-se com uma das mais nocivas manifestaccedilotildees do TOC

sendo de extrema importacircncia a elucidaccedilatildeo diagnoacutestica precoce para a

implementaccedilatildeo de teacutecnicas terapecircuticas adequadas para aboliccedilatildeo do transtorno

A gecircnese do Transtorno Obsessivo-Compulsivo em animais agrave exemplo do

que acontece nos homens necessita de maiores estudos para sua compreensatildeo

elucidaccedilatildeo e instituiccedilatildeo de meacutetodos terapecircuticos eficazes visando minimizar os

altos iacutendices de eutanaacutesia

REFEREcircNCIAS

BICHARD Distuacuterbios gastrointestinais In____ Manual Saunders ndash Clinica de Pequenos Animais 1 ed Satildeo Paulo Roca 1998 p 740-759

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WILLARD MD Distuacuterbios do estocircmago In COUTO RW NELSON CG Medicina Interna de Pequenos Animais 3 ed Rio de Janeiro Elsevier 2006 p 410-415

ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2




Monografia apresentada ao curso de graduaccedilatildeo em Medicina Veterinaacuteria

Escola de Medicina Veterinaacuteria Universidade Federal da Bahia como

requisito parcial para obtenccedilatildeo do grau de Meacutedico Veterinaacuterio

Orientador Prof Dr Joatildeo Moreira da Costa Neto

Salvador

Semestre 12008










Banca Examinadora



DEDICATOacuteRIAS












meus momentos






Lucien Auger


























Milton Nascimento









MUITO OBRIGADO

RESUMO












canino

LISTA DE FIGURAS









Fig Figura

PVPI Iodopovidona


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2










Banca Examinadora



DEDICATOacuteRIAS












meus momentos






Lucien Auger


























Milton Nascimento









MUITO OBRIGADO

RESUMO












canino

LISTA DE FIGURAS









Fig Figura

PVPI Iodopovidona


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

DEDICATOacuteRIAS












meus momentos






Lucien Auger


























Milton Nascimento









MUITO OBRIGADO

RESUMO












canino

LISTA DE FIGURAS









Fig Figura

PVPI Iodopovidona


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2



Lucien Auger


























Milton Nascimento









MUITO OBRIGADO

RESUMO












canino

LISTA DE FIGURAS









Fig Figura

PVPI Iodopovidona


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

















Milton Nascimento









MUITO OBRIGADO

RESUMO












canino

LISTA DE FIGURAS









Fig Figura

PVPI Iodopovidona


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

RESUMO












canino

LISTA DE FIGURAS









Fig Figura

PVPI Iodopovidona


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

LISTA DE FIGURAS









Fig Figura

PVPI Iodopovidona


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2




Fig Figura

PVPI Iodopovidona


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2


Porcentagem

mg Miligrama

kg Kilograma

g Gramas

cm Centiacutemetro

ml Mililitro

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

SUMAacuteRIO



3 RELATO DE CASO ________________________________20

4 DISCUSSAtildeO _____________________________________28



ANEXOS

bull Anexo 1 ____________________________________36

bull Anexo 2 ____________________________________37

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

































(GONZALES 1999)














































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2
































ACKERMAN 2000)


































PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2
















PETERSON 1996)






















FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2













FANELLI 1999)














































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2


































MORAES 1988)



































(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2




















(WILLARD 2006)




3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

3 RELATO DE CASO









































































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2



















































5)














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2














do paciente

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

4 DISCUSSAtildeO






























intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2







intestino delgado












quadro

































REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2



























REFEREcircNCIAS







































ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2





























ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

ANEXO 2

universidade federal da bahia escola de medicina ... · “senhor, fazei-me instrumento de vossa...

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