0

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO CEAR

CENTRO DE CINCIAS DA SADE

PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM CUIDADOS CLNICOS EM

ENFERMAGEM E SADE

MESTRADO ACADMICO EM CUIDADOS CLNICOS EM ENFERMAGEM E

SADE

AMANDA DE FTIMA ALVES COSTA

ANLISE DAS REDES SOCIAIS NAS AES DE ACOMPANHAMENTO DA

TUBERCULOSE.

FORTALEZA-CEAR

2016

1

AMANDA DE FTIMA ALVES COSTA

ANLISE DAS REDES SOCIAIS NAS AES DE ACOMPANHAMENTO DA

TUBERCULOSE.

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado

Acadmico em Enfermagem do Programa de

Ps-Graduao em Cuidados Clnicos em

Enfermagem e Sade da Universidade

Estadual do Cear, como requisito parcial

obteno do ttulo de mestre em Enfermagem.

rea de Concentrao: Cuidados Clnicos em

Enfermagem e Sade.

Orientadora: Profa. Dr

a. Lucilane Maria Sales

da Silva.

FORTALEZA- CEAR

2016

2

3

AMANDA DE FTIMA ALVES COSTA

ANLISE DAS REDES SOCIAIS NAS AES DE ACOMPANHAMENTO DA

TUBERCULOSE.

Dissertao apresentada ao Curso de Mestrado

em Cuidados Clnicos em Enfermagem e

Sade da Universidade Estadual do Cear,

como requisito parcial obteno do ttulo de

mestre em Cuidados Clnicos em Enfermagem

e Sade.

Aprovado em: 13/12/2016

BANCA EXAMINADORA

________________________________________________________

Prof. Dr. Lucilane Maria Sales da Silva (Orientadora)

Universidade Estadual do Cear (UECE)

_______________________________________________________

Profa. Dr

a. Helena Maria Scherlowski Leal David

Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ)

Membro Efetivo

______________________________________________________

Prof. Dr. Raimundo Augusto Torres Martins

Universidade Estadual do Cear (UECE)

Membro Efetivo

4

minha famlia que esteve ao meu lado me

apoiando em todas as minhas conquistas e me

incentivando a alcanar meus ideais.

5

AGRADECIMENTOS

A Deus pela fora, pacincia, equilbrio e tranquilidade para superar todos os obstculos que

surgiram durante a caminhada, fazendo-me acreditar no meu potencial.

Aos meus pais e irmos que me apoiaram em todas as minhas decises nesses dois anos de

mestrado e acreditaram no meu potencial. Sem eles nada seria possvel.

s minhas amigas de faculdade e mestrado pela amizade e por estarem presentes contribuindo

para a mina formao acadmica e pessoal, proporcionando momentos felizes e palavras de

incentivo.

minha amiga de infncia, Ana Caroline Sousa, por participar de uma maneira brilhante de

todos os momentos da minha vida, apoiando e incentivando.

minha orientadora, Dra. Lucilane Maria Sales da Silva, pela contribuio ao meu

crescimento como pesquisadora, incentivando, ao ensinar-me que a pesquisa uma

competncia possvel e essencial a todos que almejam um cuidar humanizado, gerenciado e

qualificado.

6

RESUMO

Objetivou-se analisar as redes sociais dos profissionais de sade que atuam no

acompanhamento da tuberculose no contexto da ateno bsica do SUS. Estudo de abordagem

quanti-qualitativa realizado em municpio da 3o Coordenadoria Regional de Sade de

Maracana entre maio e setembro de 2016. A amostra foi composta por onze profissionais da

Estratgia Sade da Famlia, utilizando como critrio de excluso profissionais com menos de

seis meses de atuao. Na primeira etapa, uma pergunta norteadora para identificao dos

contatos realizados no atendimento do paciente com tuberculose. Posteriormente, utilizou-se o

software O UCINET(C)

e NETDRAW(C)

para a anlise dos dados, onde obteve-se a

representao grfica da rede social formada por esses profissionais. A segunda foi composta

pela realizao de entrevista semi-estruturada para aprofundamento sobre as relaes

formadas. Utilizou-se a anlise de Bardin para anlise das entrevistas dos profissionais. O

projeto foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear (N

o. 1.601.030). Da anlise pelo software obteve-se a representao grfica da rede social e o

grau de centralidade dos atores envolvidos, destacando a predominncia dos enfermeiros na

rede social formada a partir das relaes estabelecidas. A partir da anlise de Bardin,

emergiram duas classes temticas, quatro categorias e nove subcategorias sobre a atuao

profissional na conduo do atendimento ao paciente com tuberculose e o cenrio de

acompanhamento de pacientes com Tuberculose. Encontra-se principalmente relatos sobre o

panorama das aes no cuidado ao paciente com tuberculose, representando 38,8% das falas,

envolvendo aspectos como o atendimento ao paciente(14,4%), os profissionais envolvidos no

atendimento (12,2%) e a percepo dos profissionais a respeito do atendimento (13%). Outro

destaque foi a configurao da assistncia (33%), caracterizando aspectos da gerncia do

programa da tuberculose (24,8%) e sugestes e orientaes para o atendimento (19%). Sobre

o cenrio do acompanhamento da tuberculose, destacou-se o perfil sociodemaogrfico da

doena no municpio (63%), envolvendo o perfil do paciente (17,7%) e o cenrio da pesquisa

(15%). A percepo do profissional sobre o paciente com tuberculose (5,2%), envolvendo a

estrutura municipal (2,6%) e o incentivo ao tratamento (2,6%). A partir da anlise da

representao da rede social foi possvel perceber o papel central que o enfermeiro

desenvolve, alm da importncia da articulao entre os profissionais envolvidos diretamente

na assistncia com os gestores, demonstrando a importncia da atuao conjunta da equipe de

sade no atendimento dos pacientes com tuberculose. A partir das falas dos atores, foi

possvel perceber a necessidade de um direcionamento das aes, na preveno e recuperao

da doena, voltadas para o contexto social no qual os usurios esto imersos, representando

uma necessidade de estreitamento do vinculo entre a equipe multiprofissional e os pacientes.

Palavras-chaves: Rede social. Tuberculose. Enfermagem. Ateno primria sade.

7

ABSTRACT

The objective of this study was to analyze the social networks of health professionals who

work in the follow-up of tuberculosis in the context of SUS basic care. A mixed approach

study carried out in a municipality of the 3rd Regional Health Coordination of Maracana

between May and September 2016. The sample was composed of eleven professionals from

the Family Health Strategy, using as a criterion for exclusion professionals with less than six

months of performance. In the first step, a guiding question to identify the contacts made in

the care of patients with tuberculosis. Subsequently, the software UCINET (C) and

NETDRAW (C) were used to analyze the data, where the graphic representation of the social

network formed by these professionals was obtained. The second was composed of a semi-

structured interview to deepen the relations formed. The analysis of Bardin was used to

analyze the interviews of the professionals. The project was approved by the Research Ethics

Committee of the State University of Cear (No. 1,601,030). From the analysis by the

software the graphic representation of the social network and the degree of centrality of the

involved actors was obtained, highlighting the predominance of the nurses in the social

network formed from the relations established. From the analysis of Bardin, two thematic

classes emerged, four categories and nine subcategories on the professional performance in

the management of tuberculosis patient care and the scenario of follow-up of patients with

Tuberculosis. There are mainly reports about the actions taken in the care of patients with

tuberculosis, representing 38.8% of the speeches, involving aspects such as patient care

(14.4%), professionals involved in care (12.2%), And the perception of professionals

regarding care (13%). Another highlight was the assistance configuration (33%),

characterizing aspects of tuberculosis program management (24.8%) and suggestions and

guidelines for care (19%). The sociodemographic profile of the disease in the municipality

(63%), involving the patient profile (17.7%) and the research scenario (15%), were

highlighted. The professional perception about the patient with tuberculosis (5.2%), involving

the municipal structure (2.6%) and treatment incentive (2.6%). From the analysis of the

representation of the social network it was possible to perceive the central role that the nurse

develops, besides the importance of the articulation between the professionals directly

involved in the assistance with the managers, demonstrating the importance of the joint action

of the health team in the care of the patients With tuberculosis. From the speeches of the

actors, it was possible to perceive the need for a direction of actions, in the prevention and

recovery of the disease, focused on the social context in which the users are immersed,

representing a need to narrow the link between the multiprofessional team and the Patients.

Keywords: Social networking. Tuberculosis. Nursing. Primary health care.

8

LISTA DE ILUSTRAES

Quadro 1

Quadro 2

Quadro 3

Quadro 4

Tabela 1 -

Amostra para realizao da entrevista semi-estruturada..................

Distribuio das classes temticas, categorias, subcategorias e

respectivas frequncias Fortaleza-Ce. N=270............................. ........

Distribuio das unidades de registro relacionadas s categorias e

subcategorias pertencentes Classe Temtica I: Atuao

profissional na conduo do atendimento ao paciente com

tuberculose.................................................................................................

Distribuio das unidades de registro relacionadas s categorias e

subcategorias pertencentes Classe Temtica II: Cenrio de

acompanhamento de pacientes com

Tuberculose...............................................................................................

Grau de centralidade dos profissionais envolvidos no

acompanhamento dos pacientes com tuberculose..........................

36

37

45

49

34

9

LISTA DE FIGURAS

Figura 1

Figura 2 -

Representao da rede social dos profissionais envolvidos no

acompanhamento da tuberculose...........................................................

Representao da rede social considerando o grau de centralidade

dos atores.................................................................................................

33

35

10

LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS

ACS Agente Comunitrio de Sade

ARS Anlise de Rede Social

CNS Conselho Nacional de Sade

CRES Coordenadoria Regional de Sade

ESF Estratgia Sade da Famlia

IPECE Instituto de Pesquisa e Estratgia Econmica do Cear

LAPRACS Laboratrio de Prticas Coletivas em Sade

NOAS Norma Operacional da Assistncia Sade

OMS Organizao Mundial da Sade

PCT Programa de Controle Tuberculose

PNAD Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios

PSF Programa Sade da Famlia

SINAN Sistema de Informao de Agravos de Notificao

SUS Sistema nico de Sade

TOD Tratamento Diretamente Observado

TB Tuberculose

UBS Unidade Bsica de Sade

UR Unidade de Registro

WHO World Organization Health

11

SUMRIO

1

2

2.1

2.2

3

3.1

3.2

3.3

4

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

5

6

INTRODUO ..................................................................................................................... 15

OBJETIVOS ........................................................................................................................... 19

OBJETIVO GERAL ...........................................................................................

OBJETIVOS ESPECIFICOS ..............................................................................

FUNDAMENTAO TERICA ....................................................................................... 20

TUBERCULOSE NA ATENO BSICA ........................................................................... 20

CENRIO DA TUBERCULOSE (TB) ................................................................................... 22

APROXIMAO AO CONCEITO DE REDE SOCIAL ...................................................... 25

METODOLOGIA ................................................................................................................... 28

TIPO DE PESQUISA ................................................................................................................. 2

PARTICIPANTES DO ESTUDO ............................................................................................ 29

TCNICAS PARA COLETAS DE DADOS ........................................................................... 30

ANLISES DOS DADOS ...................................................................................................... 30

ASPECTOS TICOS .............................................................................................................. 31

ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS .............................................................. 31

CONSIDERAES FINAIS ............................................................................

REFERNCIAS ..................................................................................................................... 53

APNDICES ........................................................................................................................... 62

APNDICE A - ROTEIRO DE ENTREVISTA SEMI-ESTRUTURADA.........

APNDICE B ANLISE DE CONTEDO DAS ENTREVISTAS

SEGUNDO BARDIN..........................................................................................

ANEXO........... ............................................................................................................................

ANEXO A APROVAO DO COMIT DE TICA EM PESQUISA........

12

17

17

17

18

18

21

24

27

27

28

28

29

30

32

51

53

60

61

62

112

113

12

1 INTRODUO

Segundo a Organizao Mundial de Sade (OMS, 2010), doenas negligenciadas,

dentre estas a tuberculose, so aquelas que possuem em comum vrias condies, na qual a

pobreza mais significante. A denominao de doenas como negligenciadas utilizada para

se referir a um conjunto de enfermidades causadas por agentes infecciosos e parasitrios

(vrus, bactrias, protozorios e helmintos) que so endmicas em populaes de baixa renda

vivendo, sobretudo, em pases como na frica, sia e nas Amricas (BRASIL, 2010a). A

disseminao dessas doenas agravada devido s condies de moradia presentes em

parcela considervel da populao mundial, com maior impacto nos pases denominados

emergentes.

As doenas negligenciadas predominam em condies de pobreza e contribuem para a

manuteno de um cenrio de desigualdade, pois representam uma grande barreira para o

desenvolvimento dos pases, como o caso do Brasil (BRASIL, 2010b). No pas, essas

condies so visveis nas regies marginalizadas pela sociedade e pelo Estado,

principalmente, quando se refere ao descaso com as condies de moradia, alimentao e

higiene dessas famlias.

No Brasil, foram definidas sete prioridades para atuao direcionada as doenas que

apresentaram as caractersticas de negligenciadas no panorama nacional, por meio da

realizao de estudos epidemiolgicos, demogrficos e de impactos das doenas, so elas:

tuberculose, doena de chagas, malria, esquistossomos, leishmaniose, hansenase e dengue

(BRASIL, 2010b). Com essa determinao houve um maior direcionamento das atenes para

essas patologias, com isso os investimentos em estudos nessa rea aumentaram, porm o

quadro de incidncia dessas doenas ainda preocupante.

Nesse contexto, dentre as doenas negligenciadas, destaca-se nesta pesquisa a

Tuberculose (TB), causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A forma clnica de maior

incidncia a de comprometimento dos pulmes (pulmonar), podendo atingir outros stios

anatmicos, denominada extrapulmonar ou ocorrer a manifestao disseminada (disseminada

ou miliar) (SANTOS et al.,2012). Caracterizada como crnica, a tuberculose tambm est

relacionada situao social precria acometendo na grande maioria as populaes

localizadas em regies perifricas das grandes cidades. A negligencia recai dentre outros

fatores pela ausncia de polticas publicas efetivas bem como a melhoria da situao social.

13

Para a OMS (2013), 22 pases concentram 80% dos casos de tuberculose no mundo,

entre esses o Brasil ocupa a 16a

posio em nmero absoluto de casos; por sua vez a ndia,

China e frica do Sul so os pases com maior carga da doena. Assim, apesar da

implantao de novas polticas de sade direcionadas ao controle e erradicao da TB no

Brasil, a incidncia da doena ainda um problema de sade pblica negligenciado.

Um dos fatores predominantes para a persistncia desse problema de sade pblica no

pas ainda a no aderncia ao tratamento, gerando assim, uma resistncia dos micro-

organismos aos medicamentos adotados. Segundo o Boletim Epidemiolgico sobre a

tuberculose no Brasil (2015), a proporo de abandono do tratamento dos casos de TB no pas

ainda se encontram acima de 5% em vrios estados.

Atualmente, uma das principais medidas de ateno doena o acompanhamento

dos casos nas Unidades Bsicas de Sade (UBS), onde os profissionais realizam o

monitoramento do tratamento e reabilitao desses pacientes. O enfermeiro o profissional de

referencia neste processo de acompanhamento dos pacientes de TB por representar o principal

ator no cuidado direto aos casos desta doena principalmente, no que se refere ao

funcionamento das atividades nas Unidades bsicas de Sade, estando o enfermeiro

responsvel pelo Programa de Controle Tuberculose (PCT).

O enfermeiro o profissional responsvel pelo gerenciamento do PCT, assim sua

atuao consiste em supervisionar diretamente este paciente, incluindo desde o diagnstico,

Tratamento Diretamente Observado (TDO) at o encaminhamento deste paciente para outros

nveis de atendimento caso haja necessidade, caracterizando o cuidado integral desses

indivduos. Dentre as aes do programa, destaca-se o acesso das pessoas a todos os nveis de

assistncia nas vrias fases de apresentao da doena. Atualmente, a enfermagem, uma das

categorias de destaque nesse setor, esta presente em cargos de gesto no SUS, implantando e

organizando as aes em todas as esferas de governo (SILVA et al., 2011)

O acesso estabelecido a partir da Portaria n 1.559, de 1 de agosto de 2008, que

define a Regulao do Acesso Assistncia, tambm denominada regulao assistencial e tem

como objetos a organizao, o controle, o gerenciamento e a priorizao do acesso e dos

fluxos assistenciais no mbito do SUS, e como sujeitos seus respectivos gestores pblicos.

organizada pelo complexo regulador, suas unidades operacionais e tambm a regulao

14

mdica, exercendo autoridade sanitria, baseada em protocolos, classificao de risco e

demais critrios de priorizao.

A Regulao est prevista tambm na Lei Orgnica da Sade (BRASIL, 1990) na

qual o referenciamento dos casos de complicaes faz parte da integralidade da assistncia,

um dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS), entendido como um conjunto articulado

e contnuo das aes e servios preventivos e curativos, individuais e coletivos, exigidos para

cada caso em todos os nveis de complexidade do sistema. A partir desse princpio, a ateno

sade passa a ser realizada em todos os nveis de assistncia (primrio, secundrio e

tercirio), formando assim uma rede de ateno sade.

O termo rede tem varias definies, especificamente nesse estudo, considera-se para o

estudo da tuberculose, aquela definida por Marteleto (2001) constituda por um sistema de

nodos e elos; estruturas sem fronteiras; uma comunidade no geogrfica; um sistema de apoio

ou um sistema fsico que se assemelha a uma rvore, assim, representando um conjunto de

participantes unindo ideias e recursos em torno de valores e interesses compartilhados. A

realizao de atividades dessa maneira proporciona o atendimento dos indivduos de acordo

com suas necessidades.

Os referenciais das redes sociais consideram as relaes informais e os elos existentes

alem da hierarquia, caracterizando uma forma de organizao humana nos mais diferentes

nveis das instituies modernas, assim atravs dessas relaes informais pode-se chegar a um

ponto pr-determinado atravs de caminhos irrestritos sem que estejam implicadas a seguir

trajetrias rgidas, visando o atendimento das solicitaes e demandas dirias (MARTELETO,

2001; BORGATI, 2005; LANDIM, FERNANDES, MESQUITA, 2010). Porm, a realizao

do referenciamento no mbito do SUS envolve a hierarquia no atendimento atravs da

descentralizao dos cuidados a sade de acordo com a necessidade exigida por cada

indivduo.

Dessa maneira, pode-se compreender a importncia da formao de redes sociais de

apoio na realizao dos cuidados a TB vinculadas ou no hierarquia do sistema, pois

possibilita a formao de um atendimento que perpassa por todos os nveis de assistncia

envolvidos e necessrios em prol da integralidade da ateno a sade, fazendo uso de relaes

entre os indivduos, sejam elas formais ou informais.

15

O papel de cada indivduo na formao de uma rede social de apoio (denominado de

n) reconhecido a partir da identificao da frequncia com a qual este acionado para a

resoluo de pendncias. O conjunto de contatos, os relacionamentos, as amizades e o

conhecimento de determinado indivduo envolvido no processo permite a este expandir o seu

poder de acesso e resolubilidade quando inserido nas redes sociais de apoio, isto ocorre em

detrimento da quantidade e qualidade de suas conexes (NASCIMENTO, MARTELETO,

2007). Cada indivduo envolvido em uma rede social desempenha um papel dentro desta,

sendo assim capaz de utilizar alternativas de acordo com seu envolvimento com os demais

membros inseridos no processo.

No cenrio do Sistema nico de Sade (SUS), essas relaes que se configuram como

uma rede social e devem ser reconhecidas para que se possa determinar a importncia do

enfermeiro na resolubilidade e referenciamento de pacientes no contexto do atendimento

integral, fazendo-se conhecer as suas relaes e influencias dentro do sistema.

Diante do exposto, a anlise das redes sociais aliada leitura qualitativa dos eventos

que ocorrem no mbito da assistncia as pessoas com TB, permite reunir elementos que

apontam para os modos de comunicao, a produo, o conhecimento e o uso de informaes

pelos profissionais e entidades formadoras que atuam no Sistema nico de Sade na

realizao de um atendimento integral s doenas negligenciadas, como o caso da

tuberculose no Brasil.

Aproximao ao tema se deu atravs da participao da pesquisadora no Laboratrio

de Prticas Coletivas em Sade (LAPRACS), ocasio em que teve a oportunidade de

acompanhar estudos que tinham como foco as redes sociais conforme definida neste estudo,

alm da interao com o grupo de pesquisa em Enfermagem da Universidade do Estado do

Rio de Janeiro e a linha de pesquisa que participamos no LAPRACS, os quais desenvolvem

pesquisas na temtica da Anlise de Redes Sociais. Alm disso, a parceria realizada com a

Universidade Estadual do Rio de janeiro possibilita um apoio mtuo para o aprofundamento

na temtica de Redes Sociais.

Esses fatores esto diretamente associados s vivncias durante os estgios de

graduao em unidades bsicas de sade, especializadas no atendimento a tuberculose,

despertou o interesse pela compreenso da sistemtica de ateno ao indivduo de forma

16

integral envolvendo todos os nveis de ateno sade, em especfico, atravs da formao de

redes sociais, visando o enfermeiro como n atuante nesse processo.

17

2 OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GERAL

Analisar as redes sociais dos profissionais de sade que atuam no

acompanhamento da tuberculose no contexto da ateno bsica do SUS.

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Estabelecer a configurao das redes sociais na gerncia do cuidado no

atendimento aos casos de TB segundo a anlise estrutural de redes;

Compreender as formas e processos pelos quais se constituem e operam as

redes sociais no atendimento dos casos de TB;

18

3 FUNDAMENTAO TERICA

3.1 TUBERCULOSE NA ATENO BSICA

O intuito das mudanas no sistema de sade na dcada de 90 direcionaram as

atenes para a populao como um todo, modificando o cenrio de privilegiados que

prevaleceu no pas durante dcadas e, assim, proporcionando sociedade uma cobertura

integral no atendimento de sade, garantindo todos os nveis de cuidado, alm de promover

melhores condies sociais.

Para atingir esse objetivo, a Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990 dispe sobre as

condies para promoo, proteo e recuperao da sade, determinando o dever do Estado

de garantir a sade da populao com base na reformulao e execuo de polticas

econmicas e sociais, visando reduo de riscos de doenas e de outros agravos,

assegurando o acesso universal e igualitrio s aes e servios de sade (BRASIL, 1990).

Para que o SUS atingisse suas polticas de sade e os princpios do sistema

pretendidos foram definidas a descentralizao e a regionalizao, entendidas como essenciais

no novo momento da sade no pas (CARNEIRO, FORSTER, FERREIRA, 2014). Uma de

suas caractersticas mais fortes a descentralizao das aes de sade.

A descentralizao envolve a reformulao das competncias entre os gestores

governamentais e refora a importncia da atuao dos executivos subnacionais, distribuindo

o poder decisrio, aes gerenciais e os recursos financeiros, antes concentrados na esfera

federal, para estados e, principalmente, municpios (LIMA, et al., 2012).

Essa perspectivas de mudanas no atendimento de sade no Brasil promoveu o

nascimento do Programa de Sade da Famlia (PSF) em 1994, com o objetivo de romper com

o paradigma do sistema centrado no modelo curativista, assim, adotando um mecanismo de

interveno as aes de promoo, preveno e recuperao da sade (VIEIRA, FERREIRA,

2015).

A consolidao das aes do PSF ocorreu em 2007 com o reconhecimento como

Estratgia Sade da Famlia (ESF) caracterizando de forma permanente no cenrio do SUS.

Assim, a atuao da equipe multiprofissional, constituda por mdico, enfermeiro, tcnico de

enfermagem , cirurgio-dentista, auxiliar em sade bucal, tcnico em sade bucal e Agente

Comunitrio de Sade (ACS), tornou-se fundamental para o alcance dos princpios

19

estabelecidos na reforma sanitria (BRASIL, 2012).

Assim, a reformulao dos servios de sade objetivou a ampliao do

atendimento a todas as camadas sociais, para que o sistema fosse eficaz no atendimento das

necessidades da populao mediante uma maior aproximao entre os servios de sade e os

indivduos.

Essa aproximao entre os servios de sade e a populao aconteceu

significativamente atravs da criao da Ateno Bsica, esta se caracteriza por um conjunto

de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que envolve a promoo e proteo da

sade, a preveno de agravos, o diagnstico e o tratamento; exercida no maior grau de

descentralizao e capilaridade, aproximando o sistema de sade do cotidiano das pessoas

(BRASIL, 2011).

Assim, a ateno primria engloba uma gama de aes de sade, caracterizando-se

por uma alta demanda de servios, logo se torna uma importante porta de entrada no sistema

de sade brasileiro. Lemes et al,. (2013) destaca a Estratgia Sade da Famlia como grande

impulsionadora da implementao de estruturas de regulao nos municpios brasileiros.

A Portaria N 2.488, de 21 de outubro de 2011, estabelece como fundamento e

diretriz da Ateno Bsica possibilitar o acesso universal e contnuo a servios de sade de

qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada aberta e preferencial da rede

de ateno, acolhendo os usurios e promovendo a vinculao e corresponsabilizao pela

ateno s suas necessidades de sade e o estabelecimento de mecanismos que assegurem

acessibilidade.

Segundo Ceclio et al. (2012), a ateno primria alcanou um papel de destaque no

SUS, facilitando o acesso de cidados ao servio de sade, caracterizada como uma conquista

a ser consolidada e defendida na cenrio nacional.

Essa aproximao dos servios de sade com a comunidade possibilitou um maior

acompanhamento de doenas com potencial para preveno e cura na ateno primria. A

tuberculose se enquadrou nesse cenrio, quando em 1998 foi lanado o Plano Nacional de

controle a Tuberculose (PNCT), ampliando as aes em todo o territrio nacional tendo como

meta diagnosticar 90% dos casos esperados e tratar com sucesso no mnimo 85%, assim,

formalizando a implantao do Tratamento Diretamente Observado (TDO) (BRASIL b,

2011).

20

Assim, a TB passou a ser caracterizada como uma doena de preveno,

identificao e tratamento realizado prioritariamente na ateno bsica, denominando-se

como sensvel a ateno primria. Apesar dessas iniciativas, a tuberculose permanece no

cenrio nacional como importante problema de sade, caracterizado pelos altos ndices de

incidncia e abandono do tratamento.

A ateno primria aparece como importante foco das aes direcionadas ao

atendimento da tuberculose, pois rene profissionais de reas variadas e, principalmente,

responsvel pela formao de um vnculo mais prximo ao paciente, logo possibilita um

acompanhamento mais prximo e direcionado s necessidades da populao acometida pela

doena (NEVES, FERRO, NOGUEIRA, RODRIGUES, 2016).

Porm, atualmente ainda se faz necessria associao entre o desenvolvimento

de uma logstica e tecnologia de implementao de polticas e programas baseados em

necessidades prioritrias, vulnerabilidades e riscos, h a necessidade de mediao poltica e

definio de diretrizes e critrios a partir dos cenrios de controle e participao social

(CARVALHO, et al., 2012).

O atendimento a TB ainda no caracterizado pela sua resoluo na ateno

primria, logo, comum a articulao entre os nveis de assistncia sade para o

atendimento de forma integral do paciente.

Para a garantia do acesso aos trs nveis de ateno sade, foi implementada a

regulao do acesso assistncia de sade, segundo a NOAS-SUS 01/2002, na qual

determina que os estados e municpios so responsveis pela elaborao de seus respectivos

planos de controle e que o gestor do SUS responsvel pela programao e regulao dos

servios de sade segundo as necessidades identificadas na populao.

A implementao, fortalecimento e concretizao da regulao do acesso tem como

objetivo a interao entre os nveis de assistncia, considerando a dimenso territorial e os

diversos cenrios sociais e econmicos existentes, este modelo proporciona uma

intercomunicao entre as esferas governamentais.

A utilizao de um processo regulatrio na gesto dos servios de sade apresenta-se

no cenrio nacional com um equalizador social do sistema de sade, com o objetivo de sanar a

desigualdade relacional entre o sistema pblico e privado, atenuando a relao entre

necessidade, demanda e oferta, tornando-se coerente e atendendo as necessidades da

21

populao (VILARINS, SHIMIZU, GUTIERREZ, 2012).

Assim, pode-se perceber que o manejo da tuberculose no cenrio nacional possui

como porta de entrada do atendimento no Sistema nico de Sade a Estratgia Sade da

Famlia, porm a doena ainda no resolvida nesse nvel de ateno, necessitando da

formao de elos entre os demais nveis de ateno.

3.2 CENRIO DA TUBERCULOSE NA ATUALIDADE

A Tuberculose (TB) permanece presente no cenrio mundial com altas taxas de

incidncia e de mortalidade, apesar de ser uma doena sensvel ateno primria, pois seu

controle se concentra nesse nvel de ateno, onde o diagnstico precoce e o tratamento

observado so realizados, porm ainda no foi alcanado o controle da infeco pelo bacilo.

A doena considerada um dos principais problemas de sade no mundo, em 2014

estima-se a existncia de 9,6 milhes de casos novos no mundo, alm disso, a taxa de

mortalidade pela doena inaceitavelmente elevada, pois quando detectada e tratada

precocemente, as chances de cura so altas (WHO, 2015).

A mudana no cenrio mundial em relao epidemia da TB implica na reduo dos

nveis de infeco para menos de dez casos por 100.000 habitantes por ano, como acontece

em pases desenvolvidos, alm disso, necessrio reduzir 90% a incidncia de tuberculose e

em 95% a mortalidade pela doena (UPLEKAR, et al., 2015).

No Brasil, a doena ainda representa um srio problema de sade pblica, porm ao

longo dos anos observa-se uma reduo nos coeficientes de incidncia, com uma reduo de

41,5/100 mil hab. em 2005 para 33,5 por 100 mil hab. em 2014, o que corresponde a uma

reduo mdia de 2,3% ao ano nesse perodo (BRASIL, 2015).

Apesar das redues observadas ao longo dos anos, a doena ainda responsvel por

um elevado nmero de bitos no pas, com nmeros muito acima do adequado. Com o intuito

de direcionar aes de sade s necessidades do pas, foi publicada a Agenda Nacional de

Prioridades de Pesquisa em Sade, que busca a articulao entre as prioridades das pesquisas

em mbito acadmico e os princpios estabelecidos pelo Sistema nico de Sade.

Dentre as prioridades se encontra a tuberculose (TB), pois segue se destacando no

cenrio nacional, demonstrando a necessidade de direcionamento de aes voltadas doena

e exigindo o desenvolvimento de estratgias para o controle e, para isto, o conhecimento

22

sobre sua morbidade (BRASIL, 2011).

Segundo Junior, Mendes e Almeida (2015), a tuberculose caracteriza-se como uma

doena com diagnstico e tratamento estabelecidos, porm no h polticas de sade que a

combatam de maneira eficaz. Assim, a definio de prioridades de sade refora a

necessidade de desenvolvimento de estudos para essas reas.

Sabe-se que a tuberculose envolve aspectos, socioeconmicos, culturais e polticos,

logo as aes de combate doena devem ser direcionadas ao cenrio existente no pas.

Segundo Yamamura, et al., (2014) a mudana em relao as desigualdades sociais representa

uma importante meta a ser alcanada pelo governo brasileiro, juntamente com a

descentralizao da sade no pas representam estratgias para a mudana no cenrio social e

de sade.

A poltica de descentralizao estabelecida pelo Sistema nico de Sade apresenta-

se como uma ferramenta de fortalecimento da Ateno Primria, dessa maneira, as doenas

sensveis a este nvel de ateno estariam sob os cuidados diretos dos profissionais, alm das

aes de sade serem direcionadas s realidades de cada localidade foco do atendimento.

Lopes, Vieira e Lane (2015) perceberam em seu estudo que o atendimento realizado

na ateno primria aos portadores de tuberculose no incorporam os atributos necessrios.

Os mesmos relataram a existncia de uma lacuna no atendimento do servio que se configura

como porta de entrada do sistema de sade, assim, demonstrando a necessidade da

determinao de um fluxo dos usurios no SUS.

No estado do Cear, considerando os ltimos dez anos (2004-2014), os casos

confirmados de TB por ano de diagnstico apresentam o maior nmero de indivduos

diagnosticados no ano de 2005 com 3.910 casos e o menor em 2014, com 3.254 casos,

representando uma pequena diminuio da incidncia (BRASIL, 2015). A persistncia dos

altos nmeros relacionados tuberculose no estado comprova a necessidade de um

direcionamento de polticas e programas no combate a uma doena que se mantm no cenrio

estadual como uma epidemia.

Um fator a ser considerado a prevalncia da doena em homens com idade entre 20-

49 anos, demonstrando um importante panorama relacionado TB no Cear, de acordo com

dados coletados no Sistema de Informao de Agravos de Notificao (SINAN, 2015).

Segundo Campos, et al,. (2014) a ocorrncia da tuberculose na populao masculina

23

comum, pois esse aspecto aparece em outras doenas, para isto, necessrio considerar o

maior autocuidado realizado pela populao feminina.

Alm disso, segundo o informe epidemiolgico e operacional da tuberculose no

estado divulgado em maio de 2015, 7,57% de todos os casos da doena ocorrem na populao

prisional, esta se caracterizando como uma populao vulnervel exposta a aglomeraes e

condies sanitrias precrias.

Segundo o censo penitencirio do estado (2013-2014), a populao prisional

constituda principalmente por homens (95,2%), com idade predominante entre 22-29 anos,

representando uma mdia de 31,1 anos. Esses dados convergem com os dados coletados no

SINAN em relao ao perfil de portadores de TB, referente ao perodo mencionado.

Segundo Dara, et al., (2015), apesar de um recente aumento da conscincia poltica

pblica, a tuberculose continua a ser uma doena grave com alta incidncia nos sistemas

prisionais, caracterizando o sistema carcerrio como reservatrio do microrganismo,

promovendo a infeco atravs de funcionrios, visitantes e detentos libertados.

Dessa maneira, pode-se perceber que essa uma realidade presente nos sistemas

penitencirios, inclusive em pases desenvolvidos. Porm, o estado do Cear se destaca na

superlotao dos presdios, tornando-se um foco de infeco pelo patgeno.

Outro aspecto de destaque a concentrao dos casos na capital do estado,

apresentando 18. 224 casos (45,9%) entre 2004-2014 (SINAN, 2015). A predominncia da

ocorrncia da doena na capital pode ser relacionada a uma maior aglomerao de indivduos

que vivem em ambientes com maior densidade populacional.

Para Harling e Castro (2014) em sua anlise multivariada das taxas de notificao da

TB no Brasil foi associada a uma maior proporo de famlias que vivem em condies

precrias, em ambientes urbanos e com maior densidade populacional. Associado a isto, cabe

ressaltar que a renda mdia domiciliar per capita do cearense ao longo dos cinco anos

analisados no atinge o salrio mnimo considerado no perodo de R$ 622, 00 em 2012,

segundo a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios- PNAD 2001-2009, 2011-2012.

O quadro referente tuberculose no Cear mostra que o estado rene uma srie de

fatores de risco para a disseminao da doena. Pode-se associar a situao deficincia do

sistema pblico de sade em erradicar ou, at mesmo, controlar os casos novos de infeco no

24

estado, destacando a maior incidncia na capital, onde, teoricamente, haveria uma maior

acessibilidade da populao aos servios de sade.

Assim, este estudo prope-se ao conhecimento de como ocorre a participao do

enfermeiro na regulao do acesso ao atendimento dos indivduos com TB a partir de sua rede

social partindo da ateno primria, onde se concentra o foco do cuidado a estes pacientes.

3.3 APROXIMAO AO CONCEITO DE REDE SOCIAL

O atendimento aos pacientes portadores de tuberculose, frequentemente, envolve

diferentes nveis de ateno sade (primria, secundria e terciria). Assim, os profissionais

da rea de sade relacionam-se para garantir a integralidade do atendimento.

Segundo Silva, Fialho e Saragoa (2013) o termo rede comummente representa uma

estrutura de laos entre indivduos (atores) de um determinado sistema social, associada isto,

o homem como ser social vive em constante interao com diversos membros do sistema

integrando-os, logo, este comportamento social do homem caracteriza o conceito de rede.

Na percepo das Redes Sociais as relaes so percebidas como um entendimento

inovador da sociedade, onde os princpios tradicionais so ultrapassados, nos quais os elos

sociais so vistos como algo que se estabelecem em funo de papis institudos e das

respectivas funes (MARTELETO, 2010).

A caracterizao do termo rede social reflete diretamente a realidade do Sistema

nico de Sade, onde o atendimento atravs do referenciamento dos pacientes realizado por

meio da interao entre os profissionais envolvidos no processo, demonstrando a necessidade

de compreenso dessas relaes das diversas maneiras por qual existem.

Assim, o termo Rede Social onipresente na atualidade ocupando um crescente

espao no mbito acadmico, nas mdias ou no senso comum, caracterizando um espao

comunicacional onde se conecta diferentes aes, alm de comunicar diferentes modos de

comunicao e transferncia de informaes (MARTELETO, 2010).

So redes de comunicao e interao que envolvem uma linguagem simblica,

atravs de limitaes culturais e, principalmente, relaes de poder, onde so capazes de

expressar por meio de sua arquitetura de relaes, as interaes sociais, polticas e

econmicas de carter inovador, explicando algumas problemticas atuais (FIALHO, 2015).

O conceito de Rede Social est fortemente relacionado ao funcionamento do Sistema

25

nico de Sade na garantia ao usurio do atendimento integral e universal sade, por isso se

faz necessria a compreenso das relaes sociais dentro do sistema. Segundo Griffiths, et al.,

(2012), as informaes que circulam nas redes sociais atuam fornecendo subsdios para a

promoo de um apoio diagnstico, a autogesto e o acompanhamento do tratamento para os

indivduos, alm de auxiliar no planejamento e na prestao de cuidados de sade para a

comunidade.

H uma distino entre os estilos de atendimento, a maneira formal, esta ocorre

respeitando as hierarquias e determinaes no sistema, e a informal surgindo mediante as

relaes formadas entre os profissionais. A distino entre apoio formal e informal pode

fornecer diferentes tipos de assistncias e afetar de maneiras diferentes as condies de sade

(SOUZA, et al., 2015).

A anlise das redes sociais fornece ferramentas teis para a compreenso das

interaes entre os atores de diferentes campos profissionais durante o cuidado prestado ao

paciente (SILVA, AVELAS, FARINA, 2013). Esse entendimento do processo possibilita a

interveno dos gestores para a promoo da eficincia do atendimento na sade.

Segundo Fialho (2014), a anlise das redes sociais vem beneficiando o

desenvolvimento das tcnicas de investigao, para isto, houve a necessidade da agregao de

ferramentas informticas devido complexidade de visualizao da formao dessas redes.

Segundo Fialho (2014), para a compreenso da estrutura da rede importante o

entendimento de trs elementos bsicos: a) ns ou atores; b) vnculos ou relaes; c) fluxos.

a) Os ns ou atores so as pessoas ou grupos de pessoas que se encontram movidas

por um objetivo comum. Regularmente os ns ou atores representam-se por

crculos. A soma dos ns representa o tamanho da rede.

b) Os vnculos so os laos que existem e se estabelecem entre dois ou mais ns.

Numa rede de amigos, por exemplo, um ator exibe um vnculo direto com outro

ator. Os vnculos de relaes so representados por linhas.

c) O fluxo indica a direo do vnculo. Estes fluxos podem assumir vrias

designaes: unidirecional ou bidirecional. Quando um ator no tem nenhum tipo

de fluxo, o que implica tambm a inexistncia de vnculos, significa que se trata

dum n solto dentro da rede ou ator isolado.

Segundo Hanneman e Riddle (2005), o estudo das redes sociais formadas pode se

direcionar de duas maneiras, egocntrica e multicntrica. No enfoque egocntrico, o objetivo

identificar os atores principais e os ns aos quais estes esto intimamente relacionados e

26

posteriormente identificar as ligaes realizadas. Este tipo de abordagem til no estudo de

grandes populaes. Alm de fornecer uma boa e confivel imagem das redes formadas, nela

podem-se identificar quantas conexes e a intensidade das relaes.

No enfoque sociocntrico, caracteriza-se pelo estudo das relaes de um ator em uma

rede multifacetada, onde os atores podem estar ligados em uma rede prxima ou em redes

diferentes. Este tipo de abordagem caracteriza-se por sua complexidade e ainda pouco

explorada.

Para a compreenso das redes importante destacar que o SUS possui como um de

seus princpios que regem a organizao das aes de sade a descentralizao, logo essa

percepo diferenciada das relaes formadas no mbito da sade deve ser compreendida de

maneira diferenciada, envolvendo as relaes formais e informais presentes no atendimento

em sade. Segundo Gmez, Figueiras e Eusbio (2013) a interao entre atores uma etapa

fundamental para o entendimento do processo de tomada de deciso.

Bae, et al., (2015) em seu estudo onde realizou uma reviso sistemtica referente a

anlise das redes sociais formadas nos servios de sade, concluiu a ineficincia das equipes

de sade neste aspecto, destacando como deficincias nas redes de sade: as necessidades dos

pacientes, a ineficincia das equipes de sade e a configurao do sistema, alm dos sistemas

de informao.

Percebe-se a necessidade de compreenso das relaes formadas no sistema de sade

brasileiro, para a identificao das fragilidades e qualidades existentes no atendimento aos

pacientes que necessitam dispor de atendimento diferenciado. A anlise das redes sociais

formadas entre os atores do sistema de sade proporcionar um avano para as gestes de

sade.

27

4 METODOLOGIA

4.1 TIPO DE PESQUISA

Para atender aos objetivos traados optou-se por uma abordagem mista de

investigao. Inicialmente a temtica ser abordada de maneira qualitativa, pois conforma

melhor as investigaes de grupos e segmentos delimitados e focalizados, de histrias sociais

sob a tica dos atores, de relaes e para a anlise de discursos e de documentos (MINAYO,

2008, p. 57). Essa perspectiva exige uma abordagem que considere os indivduos em seu

contexto local e as prticas de sade como resultados das condies sociais e institucionais

nas quais esto inseridos.

Como referencial terico optou-se pela anlise das redes sociais com enfoque

sociocntrico, pois se props ao estudo dos elos existentes entre os diversos profissionais

envolvidos no atendimento aos casos de tuberculose no contexto da Estratgia Sade da

Famlia (ESF). Alm disso, conceitos de Bourdier em especifico, o de campo e capital social.

Considera-se estes pertinentes a compreenso da rede de relaes que se estabelecem no

trabalho dos profissionais que integram a estratgia sade da famlia.

Posteriormente, foi realizada a anlise estrutural das redes sociais, identificando as

redes formadas por enfermeiros, mdicos e dentistas no ambiente da ateno bsica na qual

est inserido. Isto com objetivo de efetivao atendimento do acesso de usurio(s) portadores

de TB a cuidados dentro da Ateno Bsica e nos nveis de mdia e alta

complexidade,visando, prioritariamente, identificar as relaes e posies dos atores sociais

nestas redes, buscando evidenciar tambm as posies relativas aos nveis de ateno. Assim,

proporcionando uma abordagem quantitativa das relaes existentes entre os profissionais

envolvidos no atendimento aos casos de tuberculose.

Dessa maneira, ser possvel identificar a linha de cuidado integral no atendimento da

tuberculose, que considerada o modelo organizacional mais adequado para o atendimento de

problemas de sade, promovendo a equidade e integralidade da ateno (BRASIL, 2009).

Nela so desenhados os percursos assistenciais realizados pelo maior nmero de pessoas

decorrentes de situaes de sade semelhantes, construdas preferencialmente pela ateno

28

primria.

A anlise de redes estabelece um novo modelo nas pesquisas sobre a estrutura social,

tornando-se o meio para realizar uma anlise estrutural cujo objetivo mostrar a formao

desta a partir dos fenmenos abordados (MARTELETO, 2001).

4.2 CENRIOS DA PESQUISA

A pesquisa foi realizada no municpio de Maracana sede da 3o Coordenadoria

Regional de Sade do Estado do Cear, esta composta por oito municpios (Acarape,

Barreira, Guaiuba, Maracana, Maranguape, Pacatuba, Palmcia e Redeno). O municpio

de Maracana foi escolhido para a realizao do estudo, pois considerado polo segundo

regionalizao do estado do Cear.

A regionalizao da Sade do Estado do Cear representada por 22 regies de sade

e cinco macrorregies de sade (Fortaleza, Sobral, Serto Central, Litoral Leste/Jaguaribe e

Cariri), e cada regio possui um rgo de representao da Secretaria Estadual de Sade,

denominada Coordenadoria Regional de Sade CRES, que ficar tcnico-

administrativamente sob a responsabilidade da Coordenadoria Regional de Fortaleza.

(CEAR, 2010).

O municpio de Maracana est localizado na regio metropolitana de Fortaleza, a 22

quilmetros da capital, com populao estimada de 219.749 (IBGE, 2014). Sua economia,

com base no Instituto de Pesquisa e Estratgia Econmica do Cear IPECE (2014a), gira em

torna da indstria.

4.3 PARTICIPANTES DO ESTUDO

Os participantes do estudo foram enfermeiros, tcnicos de enfermagem, mdicos e

agentes comunitrios de sade integrantes da Estratgia de Sade da Famlia (ESF) nos

municpios anteriormente selecionados, com atuao na ESF por no mnimo seis meses.

Foram entrevistados 11, entre eles: trs enfermeiros, dois mdicos, trs Agentes Comunitrios

de Sade e trs tcnicos de enfermagem. Um profissional mdico foi retirado da amostra por

no atender ao critrio de incluso de atuao de seis meses na ESF.

A rede social formada foi composta por 27 profissionais envolvidos no atendimento ao

29

paciente com tuberculose desta rede de ateno. As unidades selecionadas foram s trs que

possuam o maior nmero de pacientes em acompanhamento de tuberculose na rea central do

municpio. Este dado foi obtido aps contato com a secretria de sade do municpio.

O contato foi realizado a partir de uma lista com os seus principais contatos

profissionais e sociais com os quais mantm relaes para o atendimento de pacientes

portadores de TB nos demais nveis de assistncia.

Esse tipo de amostragem a mais adequada no contexto no qual foi realizada a

abordagem, pois considerou como ponto de partida os profissionais como atores a serem

analisados no estudo para a identificao dos ns (atores) acionados na resoluo de

problemas (MARTELETO, 2001).

4.4 TCNICAS PARA COLETAS DE DADOS

Para a anlise em um primeiro nvel, foi colocado o questionamento com o objetivo de

identificar os trs indivduos que se caracterizavam como os contatos, mediadores,

facilitadores do acesso dos usurios mais acionados durante o atendimento do paciente com

tuberculose.

A partir dessa informao, foi construda a rede social e considerado a centralidade de

grau para seleo dos participantes da segunda etapa.

O grau de centralidade representa o nmero de ligaes diretas de um ator, ou seja,

demonstra as ligaes existentes diretamente entre os ns (QUIROGA, MART, ISIDRO,

JARIEGO, MOLINA, 2005). Assim, puderam-se identificar os indivduos com maior grau de

centralidade na rede, selecionando-os para a realizao da segunda etapa do estudo.

Para o aprofundamento da anlise das redes sociais foi realizada uma entrevista semi-

estruturada. O roteiro foi constitudo por duas partes. A primeira constou dos dados do

entrevistado, como idade, tempo de formao, curso de especializao e tempo de atuao. A

segunda parte do formulrio contemplou questes que objetivavam conhecer as alternativas

utilizadas e a influncia exercidas por estes profissionais, formando dessa maneira uma rede

social para o atendimento ao paciente foco do cuidado.

Para captar com maior fidedignidade e garantir o sigilo das informaes, as entrevistas

foram realizadas em ambiente reservado e gravadas, com a autorizao prvia do entrevistado

e assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.

30

4.5 ANLISES DOS DADOS

A partir das referncias identificadas pelos profissionais na formao da rede social no

acompanhamento dos pacientes portadores da tuberculose foi utilizado o software UCINET(C)

(BORGATTI et al., Acessado em setembro de 2016), para o mapeamento da rede social, e sua

extenso de representao grfica NETDRAW(C)

, possibilitando uma modelagem estatstica ,

de acordo com as variveis obtidas. O UCINET(C)

oferece recursos para mtodos descritivos

e visuais que permitem a constatao de grupos coesos (cliques) e regies (componentes,

cores), para anlises de centralidade, de redes a partir dos ns, dentre outras categorizaes.

Aps a identificao dos atores com maior influncia na rede identificada aps a

utilizao dos softwares acima citados foram realizadas as entrevistas. Estas sero analisadas

atravs da anlise de contedo, tcnica de investigao que atravs de uma descrio objetiva,

sistemtica e quantitativa do contedo manifesto das comunicaes tem por finalidade a

interpretao destas mesmas comunicaes (BARDIN, 2011, p.43).

A Anlise de Contedo organiza-se em trs polos cronolgicos: a pr-anlise,

explorao do material e o tratamento dos resultados, a inferncia e a interpretao.

A etapa inicial, pr-anlise o momento de organizao das informaes, correspondo

a um perodo de intuies, porm com o objetivo de tornar operacionais e sistematizar as

ideias iniciais, conduzindo um esquema preciso do desenvolvimento de operaes sucessivas,

num plano de anlise (BARDIN, 2011 p.125).

A explorao do material consistiu na fase de codificao, decomposio ou

enumerao, em funo de regras previamente formuladas (BARDIN, 2011).

Por fim, foi realizado o tratamento dos resultados obtidos e a interpretao, neste

momento os resultados foram tratados de maneira a serem significativos e vlidos, neste

momento foram elaboradas categorias, realizando a confrontao sistemtica do material e os

tipos de inferncias alcanadas podem servir de base para outras anlises (BARDIN, 2011).

4.6 ASPECTOS TICOS

O projeto de dissertao de mestrado foi submetido apreciao pelo Comit de tica

em Pesquisa da Universidade Estadual do Cear, de acordo com a Resoluo 466/12, do

31

Conselho Nacional de Sade (CNS) (BRASIL, 2012). O estudo obteve aprovao com

parecer n1.601.030.

Os participantes da pesquisa foram convidados a participar aps explanao dos

objetivos, finalidades e contribuies que o estudo resultar, aos que aceitaram participar, foi

disponibilizado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Este caracterizado

por ser um documento no qual explicitado o consentimento livre e esclarecido do

participante e/ou de seu responsvel legal, de forma escrita, devendo conter todas as

informaes necessrias, em linguagem clara e objetiva, de fcil entendimento, para o mais

completo esclarecimento sobre a pesquisa a qual se prope participar (BRASIL, 2012).

32

5 ANLISE E DISCUSSO DOS RESULTADOS

O total de participantes do estudo foi de 18 profissionais. Dentre estes, 11

participaram da primeira etapa, com a realizao da pergunta norteadora, e sete fizeram parte

da segunda etapa da coleta de dados, com a realizao da entrevista semi-estruturada. Dentre

eles, 77,7% foi do sexo feminino (14), com idade mdia de 36,4 anos. Em relao ao

exerccio profissional, a mdia de atuao na rea da sade foi de dez anos, com atuao na

ateno bsica de sete anos.

No que se refere ao nvel educacional, 55,5% (10) no possui ps-graduao. Vale

destacar que todos os profissionais foram includos nessa porcentagem, considerando que

comum profissional em exerccio de atividades de nvel mdio apresentar uma formao de

nvel superior. Em relao ao vnculo profissional com o municpio, 50 % (9) so contratados

pelo municpio com regime temporrio. Dos profissionais envolvidos, 61,1% (11) no

possuem outro vinculo profissional.

A baixa porcentagem de profissionais que apresentam ps-graduao, apenas 44,5%,

pode refletir uma realidade comum existente no Sistema nico de Sade, segundo Griep et

al.,2013, a predominncia do vnculo profissional temporrio cabe a limitao do estmulo e

de tempo para esses profissionais para a realizao de cursos stricto sensu, pois exigem

dedicao e maior tempo para a formao.

A mdia salarial dos profissionais est estimada em 3.768,75 reais. Destaca-se a

discrepncia a remunerao discrepante entre os profissionais mdicos e os demais, estes a

mdia salarial de 9.000,00 reais.

A partir da pergunta inicial: Cite at trs profissionais, em ordem de importncia, que

voc aciona no acompanhamento do paciente com tuberculose? Pode-se apresentar a rede

social formada no atendimento dos pacientes com tuberculose. Na rede, observa-se um total

de 27 profissionais, onde 11 participaram da primeira etapa, respondendo a pergunta chave, e

sete atores responderam a entrevista semi-estruturada, j que foram citados pelos demais

profissionais como de grande influencia no tratamento da tuberculose no municpio.

33

Dos profissionais escolhidos para a realizao da segunda etapa do estudo, cinco eram

enfermeiros, demonstrando um destaque para a atuao da enfermagem no cuidado de

tuberculose. A atuao da enfermagem no atendimento tuberculose est diretamente ligado a

subjetividade envolvida no cuidado (SOUZA, S, SILVA, PALHA, 2014).

Alm disso, envolve aspectos que demonstram o compromisso com a TB, como: o

empenho para controlar a transmisso da doena na famlia e no trabalho da pessoa com TB,

impedindo a disseminao da doena; o respeito ao direito da pessoa de ser assistida por um

sistema de sade; a preocupao com os indicadores epidemiolgicos da doena e com

mudanas que vm ocorrendo no perfil das pessoas acometidas; e o empenho para reinserir a

pessoa nos espaos sociais que a mesma frequentava antes de adoecer (CAVALCANTE,

SILVA, 2016).

O papel do enfermeiro envolve uma srie de aspectos, incluindo os aspectos

assistenciais realizados diretamente ao paciente com tuberculose e as atividades gerenciais de

todo o processo, envolvendo a questo epidemiolgica e logstica do cuidado.

O enfermeiro ocupa um papel de liderana na equipe, coordenando o trabalho dos

Agentes Comunitrios de Sade e da equipe de enfermagem, participando do gerenciamento

local e da educao dos trabalhadores, alm de realizar atividades assistenciais especficas e

compartilhadas (SOUZA, MANDU, ELIAS, 2013)

Figura 1 - Representao da rede social dos profissionais envolvidos no

acompanhamento da tuberculose.

Fonte: NETDRAW(C)

(2016)

34

Nesta figura podem-se observar as ligaes entre os atores envolvidos no atendimento

do paciente com tuberculose. Infere-se sobre as ligaes que o ACS3 e ENF1, 2 e 3

apresentam um papel importante por propiciar a integrao de vrios outros atores a rede. O

agente comunitrio de sade ligando vrios atores permite a interlocuo destes com os

demais profissionais da rede. Alm disso, o MED3 consegue articular na rede o especialista e

a gesto coordenadora da avisa.

Outro dado analisado a densidade da rede formada, esta representada a partir do

nmero de laos formados e o nmero de laos possveis. Esta medida representa o grau de

conectividade da rede, calculado a partir do nmero de ligaes dos profissionais da rede e

conforme os clculos realizados nos programas de anlise dos dados.

No estudo, obteve-se uma densidade de 3,8% indicando uma baixa conectividade entre

os atores envolvidos. Esse valor pode representar uma dificuldade de articulao entre os

profissionais. Esse fator reflete a continuidade, a organizao dos fluxos dos usurios nos

mais diversos pontos de ateno do sistema de sade, assim, a baixa densidade de uma rede

compromete a realizao de um dos princpios doutrinrios do SUS, a integralidade (ALVES,

et al., 2012).

O grau de centralidade representa as ligaes existentes entre os indivduos. O grau de

sada representa o nmero de atores citados pelos profissionais questionados. O grau de

entrada demonstra o nmero de vezes as quais esses profissionais foram citados. E as medidas

denominadas normalizadas foram as consideradas para escolha da amostra e para a realizao

da segunda etapa com a entrevista semi-estruturada.

Tabela 1 - Grau de centralidade dos profissionais envolvidos no acompanhamento dos

pacientes com tuberculose

Profissionais

Grau de

sada

Grau de

Entrada

Grau de Sada

Normalizada

Grau de Entrada

Normalizada

ENF 1 6.000 9.000 0.049 0.073

ENF 2 6.000 6.000 0.049 0.049

ENF3 6.000 4.000 0.049 0.033

MED 1 6.000 1.000 0.049 0.008

MED 2 6.000 6.000 0.049 0.049

MED 3 6.000 0.000 0.049 0.000

TEC ENF 1 6.000 0.000 0.049 0.000

TEC ENF 2 6.000 0.000 0.049 0.000

TEC ENF 3 6.000 0.000 0.049 0.000

ENFA AMB 0.000 5.000 0.000 0.041

COORD TB 0.000 6.000 0.000 0.49

ENF HOSP 0.000 1.000 0.000 0.008

35

SAME JB 0.000 2.000 0.000 0.016

COORD AV 0.000 3.000 0.000 0.024

ENF JB 0.000 2.000 0.000 0.016

TEC ENF JB 0.000 1.000 0.000 0.008

ACS PAJU 0.000 2.000 0.000 0.016

ASS SOCIAL 0.000 1.000 0.000 0.008

ENFA PAJU 0.000 2.000 0.000 0.016

ACS JBT 0.000 2.000 0.000 0.016

TISIOLOGISTA 0.000 2.000 0.000 0.016

MED JBT 0.000 5.000 0.000 0.041

ENF JBT 0.000 5.000 0.000 0.041

COORD JBT 0.000 1.000 0.000 0.008

Fonte: Elaborada pelo autor (2016)

A partir da tabela pode-se perceber o predomnio da enfermagem, apresentando grau

de centralidade mais elevado. Vale ressaltar o predomnio do enfermeiro nos cargos de gesto.

A participao dos enfermeiros enquanto gerentes de programas e servios de sade

representa a oportunidade de mudanas significativas em direo a implementao do sistema

(SILVA, 2012).

Figura 2 -Representao da rede social considerando o grau de centralidade dos atores

Fonte: NETDRAW(C)

(2016)

Na figura 2 o grau de centralidade de algumas categorias, representada pelas ligaes

existentes entre os indivduos e o grau de entrada demonstram o nmero de vezes as quais

esses profissionais foram citados, o destaque recai na categoria de Enfermagem e mdica.

Entretanto, o grau de sada representa o nmero de atores citados pelos profissionais

questionados, ressalta-se o papel do agente comunitrio de sade como importante elo que

permite a integrao de vrios profissionais ao ambiente da rede.

continuao

36

Assim, observa-se que, entre os atores com maior grau de centralidade, cinco so

enfermeiros, considerando que o coordenador da tuberculose no municpio, o coordenador da

avisa (denominao estabelecida no municpio para a regionalizao estabelecida) so

enfermeiras em cargos de gesto.

Quadro 1 - Amostra para realizao da entrevista semi-estruturada.

CLASSES TEMTICAS CATEGORIAS

(Codificao)

(%)

SUBCATEGORIAS

(Codificao)

(%)

I. Atuao profissional na

conduo do atendimento ao

paciente com tuberculose

1. Panorama das

aes de

cuidado ao

paciente com

TB

2. Configurao

da gerncia do

atendimento

105

(38,8)

89

(33)

1.1. Atendimento

ao paciente

com

tuberculose

1.2. Profissionais

envolvidos no

atendimento

ao paciente

com TB

1.3. Percepo dos

profissionais

do

atendimento

de Tb no

municpio

2.1 Gerncia do programa

de atendimento a TB

2.2 Sugestes e

orientaes para o

atendimento do paciente

com tuberculose

39

(14,4)

33

(12,2)

35

(13)

67

(24,8)

19

(7,0)

37

Fonte: Elaborada pelo autor (2016)

QUADRO 2 - Distribuio das classes temticas, categorias, subcategorias e respectivas

frequncias Fortaleza-CE. N=270 (concluso)

Fonte: Elaborada pelo autor (2016)

II. Cenrio de

acompanhamento de

pacientes com

Tuberculose

3. Perfil

sociodemogr

fico da doena

no municpio

4. Percepo do

profissional

do paciente

com

tuberculose

63

(23,3)

14

(5,2)

3.1. Perfil do paciente

3.2.Municpio da

pesquisa

4.1 Estrutura do

sistema de sade

municipal

4.2 Incentivo ao

tratamento

48

(17,7)

15

(5.5)

7

(2,6)

7

(2,6)

PROFISSIONAL GRAU DE CENTRALIDADE

ENF 1 0.73

ENF 2 0.49

MED 2 0.49

COORD. TB 0.49

ENF. AMB 0.41

COORD. AVISA 0.24

ACS JBT 0.16

continuao

38

Na segunda fase do estudo, foi realizada entrevista semi-estruturada com os

profissionais que se destacaram no atendimento aos pacientes com TB, conforme os prprios

profissionais abordados na primeira fase do estudo. Para Recuero (2014), o grau do ator

representa o nmero de conexes que esse ator apresenta, logo, quanto mais conexes, mais

central o n que este representa para a rede.

Classe Temtica I: Atuao profissional na conduo do atendimento ao paciente com

tuberculose.

Essa classe temtica constituda por 270 unidades de registros (UR) divididas em

cinco subcategorias e duas categorias, as quais se referem aos aspectos envolvidos no

atendimento do paciente com tuberculose, relacionado aos profissionais envolvidos,

percepo destes sobre o atendimento e questes gerenciais.

CATEGORIA 1: Panorama das aes de cuidado ao paciente com tuberculose

Essa categoria dividida em trs subcategorias que se referem aos aspectos ligados

diretamente as questes assistncias no acompanhamento do paciente com TB, dessa maneira

definindo o panorama no qual ocorre o atendimento desse paciente. Destaca-se o fluxo que esse

paciente faz no atendimento, tanto na ateno primria, quanto na ateno secundria, devido s

necessidades de referenciamento. Assim, pode-se perceber como ocorre o acompanhamento e

identificar falhas existentes na rede formada. Nessa categoria foram contabilizadas 109 UR, divididas

em trs subcategorias.

1.1 Atendimento ao paciente com tuberculose

Nessa subcategoria foram identificadas 39 UR, representando 15,6% do total. O

conceito norteador dessa subcategoria faz referencia ao acompanhamento e realizao do

tratamento do paciente, envolvendo os aspectos assistenciais diretos. A seguir identifica-se, a

partir das falas dos profissionais, como ocorre o atendimento do paciente com tuberculose no

SUS do municpio de Maracana.

primeiramente o paciente t com algum sintoma, tosse ha mais de duas semanas,

febre vespertina, ele vem pra porta de entrada, ou posto de sade ou hospital

(ENFA 1)

Paciente entrou na rede, ento ele j iniciado o tratamento, no mais tardar no dia

seguinte. (COORD. AVISA)

No caso a gente estabeleceu que: todos os pacientes, com tuberculose pulmonar

bacilfera so atendidos nas equipes de sade da famlia (COORD. TB)

39

Inicialmente, a partir das falas, pode-se perceber que o atendimento da tuberculose

est concentrado na ateno primria. Nesse cenrio, a ateno bsica, desenvolve programas

e aes que atuam de forma a prevenir e tratar algumas patologias que sejam provenientes de

sua comunidade adscrita, caracterizando as doenas sensveis a ateno primria (PEREIRA,

SILVA, NETO, 2015). Assim, a TB uma das doenas que so foco de aes e programas na

ateno primria, pois j possui um protocolo de manejo definido, assim, seu controle um

dos principais alvos da ateno primria.

No municpio onde o estudo foi realizado, a incidncia da tuberculose ainda alta, no

ano de 2015 foram notificados 3.887 casos segundo o Sistema de Informao de Agravos de

Notificao (SINAN NET). Assim, apesar dos profissionais reconhecerem a importncia das

aes no atendimento na ateno primria, o municpio ainda foco da doena.

Segundo os princpios doutrinrios do SUS, a Estratgia de Sade da Famlia poderia

ser um lcus privilegiado para o controle da tuberculose, ampliando a sua atuao alm de sua

adscrio e territorialidade visto que a TB altamente infecciosa (SOBRINHO, et al., 2014)

1.2 Profissionais envolvidos no atendimento ao paciente com tuberculose

Nessa subcategoria foram identificadas 33 unidades de registros (12%) que dizem

respeito as relaes profissionais referentes ao acompanhamento do paciente com TB, assim,

identificando quais os profissionais que esto diretamente ou indiretamente envolvidos no

cuidado a este.

O ACS identifica, ai ele referenciado pra enfermeira para fazer uma avaliao

individual ou multiprofissional com o mdico, pra fazer a notificao e identificar o

caso e solicitar o tratamento, o ltimo seria o mdico (COORD. AVISA)

ACS identifica, vai pra unidade...mas geralmente elas levam essa demanda pro

enfermeiro, no pro profissional mdico. (COORD. TB)

Geralmente a porta de entrada no posto o enfermeiro. (ENFA 1)

Ento geralmente os pacientes de TB vo ter o enfermeiro como referencia para o

tratamento dele (ENFA 2)

Nas falas dos profissionais, pode-se perceber uma diferenciao no que se diz respeito

identificao dos pacientes com suspeita de tuberculose. A viso dos gestores direcionada

a atuao do Agente Comunitrio de Sade como o primeiro profissional a identificar os

casos suspeitos da doena. Segundo Souza, S, Silva e Palha (2014), o ACS tem destaque na

atuao no acompanhamento da TB, pois reside e trabalha no mesmo territrio dos usurios,

compartilhando a prtica organizativa e cultural da comunidade.

40

A ausncia de uma busca ativa de indivduos sintomticos, funo de destaque do

ACS, reflete a realidade identificada em outros estudos, apontando uma falta de envolvimento

dos profissionais com esta atividade, alm da dificuldade de realizao de treinamentos

(Cunha, et al. 2014; Cardozo-Gonzales, et al., 2011). A ausncia de um destaque para as

aes do ACS desperta para uma reflexo sobre a percepo dos profissionais com ensino

superior diante dessa categoria.

O conceito de capital social pode contribuir para a compreenso das relaes

percebidas em relao ao Agente Comunitrio de Sade. O capital social trs que as relaes

sociais podem ser revertidas em capital, relaes que podem ser capitalizadas, juntamente

com o capital simblico que se refere ao prestgio obtido por um indivduo ou grupo

(SETTON, 2006).

Logo, a posio do ACS na hierarquia estabelecida entre os profissionais de sade

pode estar relacionada essas questes, pois este um profissional de nvel educacional

inferior quando comparado aos de ensino superior, mesmo este estando diretamente implicado

no acompanhamento do paciente com TB.

Assim, pode-se considerar o espao de atuao da ESF como um campo que conforme

descrito por Bourdieu tomado como um sistema de relaes sociais, no so relaes entre

agentes, mas relaes entre posies, que os agentes ocupam no campo. Desta maneira, os

campos apresentam-se como espaos estruturados de posies, em que propriedades

dependem das posies nesses espaos, podendo ser avaliadas independentemente das

caractersticas de seus ocupantes (BOURDIEU, 1983)

Desta forma, o campo um espao multidimensional que possui metas especficas e

hierarquizado conforme a distribuio desigual dos diversos tipos de capital de seus agentes, o

que atribui a estes diferentes posies, poderes e fora (BOURDIEU, 2007).

O papel do enfermeiro no desenvolvimento de aes voltadas para o paciente com

tuberculose, no se limita as aes de cunho biolgico, principalmente por reconhecerem que

este estar envolvido em um contexto mais complexo, em situaes de vulnerabilidade social.

O enfermeiro demonstrava uma preocupao com os riscos que poderia agravar a doena e

prejudicar o tratamento dessas pessoas, como o uso de drogas, abandono pela famlia ou

ausncia de recursos para uma boa alimentao (CAVALCANTE, SILVA, 2016).

41

Diante dessas consideraes, o enfermeiro, em sua concepo, aparece para o paciente

como um profissional mais prximo a este, o qual ele forma um vnculo de confiana para a

realizao do tratamento, j considerando o estigma presente na doena. Pode-se perceber

essa relao a partir do relato:

A questo de v-lo mais frequentemente, porque a gente (enfermeiro) tem mais

contato com o paciente semanalmente (ENFA 2)

Apesar dessa notria atuao, o profissional de enfermagem que trabalha no contexto

da ESF, ainda precisa barganhar capital social, para que possa ser reconhecido no mbito

econmico de valorizao de sua prtica, bem como no mbito das relaes hierrquicas e de

atuao nesse territrio.

A participao da enfermagem precisa ser mais efetiva no alcanar das metas traadas

para s aes de controle da TB, sendo esta um dos Objetivos do Milnio e que mesmo com

as barreiras que permeiam a intersetorialidade, o atendimento ao paciente com TB exige da

enfermagem uma aproximao para o alcance do sucesso do tratamento (BRUNELLO, et

al.,2015).

Assim, destaca-se a importncia de uma maior sincronia entre os gerentes e os

profissionais atuantes na assistncia direta ao paciente com tuberculose para que ambos

detenham um conhecimento sobre o panorama da tuberculose no municpio e dessa maneira

as polticas possam ser direcionadas a realidade existente.

A importncia do envolvimento nas aes de gerenciamento, assistenciais e de

superviso fica evidente para o manejo da tuberculose e at mesmo para o adequado

preenchimento e utilizao dos sistemas de monitoramento e registros, com o intuito de uma

integrao das aes e dos servios entre os diferentes nveis de cuidado (BRUNELLO, et

al.2015).

1.3 Percepo dos profissionais acerca do atendimento de TB no municpio

Hoje em dia no tem nenhuma dificuldade (no atendimento). (ENFA 1)

Ento geralmente os pacientes de TB vo ter o enfermeiro como referencia para o

tratamento dele (ENFA 2)

Ento, assim, a gente tem um atendimento bem priorizado, entendeu?! (ENFA 1)

Aqui os exames a gente no tem dificuldades. Radiologia daqui, paciente que

daqui que precisa fazer raio x pra ele no ficar muito tempo l. (ENFA AMB)

42

O municpio onde foi realizado o estudo caracterizado como prioridade do

atendimento da tuberculose. Isso se deve aos altos ndices de morbidade apresentados ao

longo dos anos. Os altssimos coeficientes de incidncias motivaram que fossem priorizados

no Brasil, 315 municpios onde se concentraram 70% de todos os casos de tuberculose,

normalmente capitais e municpios da regio metropolitana (HIJJAR, PROCPIO, 2006).

Assim, notvel nos discursos dos profissionais que no h dificuldades significativas no que

se refere, principalmente, ao diagnstico e medicao dos pacientes, pois o municpio recebe

um maior investimento no combate a doena.

Outro fator a ser observado a possibilidade de relao entre o tipo de vnculo

existente para contratao dos profissionais, pois a grande maioria contratada de maneira

temporria, caracterizando uma instabilidade no exerccio da profisso. Esse tipo de vnculo

caracteriza uma precarizao do trabalho, gerando uma instabilidade para o profissional que

muitas vezes, reflete na qualidade do atendimento a sade, devido a instabilidade do vnculo

profissional usurio. Tal realidade est presente em outros municpios, segundo o estudo

realizado por Eberhardt, e Carvalho, Murofuse (2015), identificaram que a grande maioria dos

vnculos profissionais existentes no Paran caracterizavam essa precarizao do exerccio

profissional, mesmo aps o direcionamento de aes desenvolvidas pelo governo federal para

combat-la.

Na segunda metade da dcada de 1990, o Programa de Sade da Famlia caracterizou-

se como a principal entrada de profissionais de sade por meio de contratos precarizados

(CARVALHO, SANTOS, CAMPOS, 2013).

Assim, o ACS, este possui vnculo profissional estatutrio, representadando uma

maior estabilidade no exerccio da profisso, esse trabalhador referiu insatisfao em relao

ao diagnstico dos pacientes com TB, como evidencia a seguinte fala:

Tipo assim: que demora, tipo a baciloscopia, foi dito na reunio que era

rapidinha... (ACS JBT)

Ainda nesta fala, pode-se perceber a incompatibilidade de informaes entre a

gerncia do programa de tuberculose e a vivncia relatada pelo Agente Comunitrio de Sade.

S, et al.(2013) identificou em seu estudo que h uma contradio a respeito da organizao

dos servios de sade e sua relao com o atraso do diagnstico da TB. O mesmo pode-se

perceber nesta pesquisa, as diferentes vises entre os gestores e profissionais assistenciais.

43

CATEGORIA 2 : Configurao da gerncia do atendimento

A segunda categoria identificada composta por 89 UR, representando 33% . Esta

dividida em duas subcategorias onde se refere s aes desenvolvidas pela gerncia do

programa de tuberculose e aos direcionamentos realizados aos profissionais envolvidos no

atendimento ao paciente com TB. Podem-se perceber as aes realizadas pela gerncia

envolvida no manejo da tuberculose no municpio.

2.1 Gerncia do programa de atendimento a TB

A subcategoria composta por 67 UR, representando 24,8%. Nela, as falas dos

profissionais refletem a atuao dos gestores municipais envolvidos no acompanhamento do

atendimento da tuberculose. A partir delas pode-se perceber uma satisfao profissional no

que se refere ao acesso gerncia e a relao de apoio existente.

Eu vejo que aqui tem um empenho maior tanto no diagnstico como no tratamento,

eles (gestores) se empenham bastante (MED 2)

Talvez a minha equipe me tenha como um apoio, at mesmo na duvida no sabe

como proceder, vai realmente buscar ajuda na minha pessoa enquanto gerente.

(COORD. AVISA)

Eu acho que o municpio de Maracana d muita assistncia ao paciente com

tuberculose. (ENFA 2)

Se voc pegar os outros municpios, Maracana se destaca. (ENFA AMB)

As falas dos profissionais refletem uma relao de apoio existente entre os gestores

responsveis pelo acompanhamento da tuberculose no municpio. Para Baldan, Ferraudo e

Andrade (2016), a priorizao desse apoio entre os envolvidos no acompanhamento da

tuberculose imprescindvel para o planejamento das aes, assim contribuindo para um

efetivo controle da transmisso da TB e maior adeso ao tratamento.

As aes dos gestores devem ser direcionadas ao envolvimento do quadriltero:

formao, gesto e controle social, isso representa um forte dispositivo, capaz de aproximar

todos os atores envolvidos, otimizando as discusses fundamentadas no programa especfico a

fim de implementar estratgias para o efetivo controle, considerando principalmente o usurio

como ator principal (OLIVEIRA, et al. 2016).

44

Logo, essa disponibilidade dos gerentes identificada pelos profissionais atuantes

possibilita a formao de um vnculo, possibilitando uma troca de informaes sobre os

pacientes assistidos, assim, permitindo uma atuao direcionada a realidade existentes.

2.2 Sugestes e orientaes para o atendimento do paciente com tuberculose

A subcategoria formada por 19 UR, com 7% do total identificado. Nesta destacam-se

os direcionamentos sugeridos aos profissionais envolvidos no atendimento ao paciente com

TB. A partir das falas, observou-se o posicionamento dos diversos profissionais envolvidos no

cuidado, com o intuito de aperfeioar o atendimento. Vale destacar que a maioria dos

entrevistados relatou no enfrentar dificuldades para atender a demanda de pacientes, porm

sugeriram aes em prol do paciente.

Eu acho que com mais informaes, campanhas educacionais. (MED 2)

E ai a gente ta mantendo sempre eles em treinamento. (COORD. TB)

Eu acho que t bom, s que nesse meu paciente, o que eu vejo em relao a algum

ponto a ser melhorado, em relao a resultado de exames (ACS JBT)

s vezes a gente precisa se dispor mais de visita domiciliar e s vezes a gente no

tem tempo s pra essa famlia. (ENFA 1)

Uma das necessidades apontadas pelos profissionais foi a realizao de estratgias

educativas, tanto referente aos pacientes como para os profissionais envolvidos no cuidado. O

enfermeiro um dos atores de destaque em relao sua atuao na educao em sade. O

compromisso profissional da enfermagem em adquirir conhecimento a respeito da tuberculose

possibilitava um enriquecimento tcnico e a habilidade de capacitar e integrar os demais

profissionais e usurios (CAVALCANTE, SILVA, 2016).

Na questo referente a TB, a educao, capacitao uma ferramenta fundamental na

atuao dos profissionais da ESF, principalmente no que se refere s iniciativas de controle,

pois a limitao de conhecimento dos envolvidos no processo de cuidar pode resultar no

diagnstico e incio do tratamento (OLIVEIRA, et al., 2016).

Essa questo do treinamento importante principalmente para o Agente Comunitrio

de Sade, pois este o trabalhador que est diretamente envolvido na comunidade, logo o

principal ator na identificao dos casos suspeitos. Trabalhar com essa temtica com o ACS

provm da necessidade de empoderar esses trabalhadores da sade para atuar junto e

45

ativamente na identificao precoce de uma doena que apresenta um destaque no cenrio

nacional e internacional, pois est entre as principais causas de morbidade e mortalidade

(FARO, et al. 2011).

Classe Temtica II: Cenrio de acompanhamento de pacientes com Tuberculose.

Nesta classe temtica foram identificadas 77 UR, dividindo-se em duas categorias e

cinco subcategorias, as quais se referem ao cenrio envolvido no atendimento dos pacientes,

considerando caractersticas dos pacientes com TB, do panorama municipal estudado,

relacionado a estrutura (instituies envolvidas), referente s parcerias entre os profissionais

envolvidos no cuidado e s medidas de incentivo ao tratamento.

CATEGORIA 3: Percepo dos profissionais sobre o perfil dos pacientes e do municpio

de estudo.

Nessa categoria foram elencadas 63 UR (23,3%), dividindo-se em duas subcategorias

que se referem s caractersticas do municpio em relao ao atendimento da tuberculose e o

perfil dos indivduos atendidos no municpio. Nessa categoria foi identificada nas falas dos

profissionais a viso que estes possuem sobre os pacientes em acompanhamento e s

caractersticas do municpio em relao ao atendimento da tuberculose.

3.1 Perfil do paciente acometido pela tuberculose

Nessa subcategoria foram identificadas 48 UR, representando 17,7% do total. O

conceito norteador dessa subcategoria se refere viso dos profissionais sobre o perfil dos

pacientes com tuberculose acompanhados. A partir das falas pode-se perceber a percepo dos

profissionais sobre esses indivduos, referente a complexidade enfrentada na sensibilizao

deste sobre a doena e a dificuldade de acompanhamento do tratamento.

Porque meu paciente muito complicado... (ACS JBT)

At as vezes ele se chateia e diz assim: tu no minha mulher, no minha me,

porque eu fico cobrando, n?! (ACS JBT)

s vezes at, ele acha que parte dele essa tosse...ou algum sintoma que

acaba se acostumando... entendeu? (COORD. AVISA)

46

Talvez a nossa maior dificuldade seja a questo da prpria adeso, da

famlia entender a importncia dele tomar direitinho a medicao, entendeu? Talvez

seja isso... (COORD. AVISA)

J na outra equipe eu tenho dificuldade com um paciente de 60 e poucos anos ele

no t querendo aderir ao tratamento, psiclogo j entrou, assistente social. (ENFA

1)

Muitas vezes no aderem ao tratamento, por isso em que ter esse controle maior.

(MED 2)

Com as falas, os profissionais direcionam as dificuldades no acompanhamento aos

prprios pacientes, caracterizando uma culpabilizao destes. O acesso ao tratamento envolve

principalmente a deciso do usurio em aderir ao tratamento, no apenas entrada na rede de

sade, isso muitas vezes influenciada pela deficincia no conhecimento sobre a doena e os

mecanismos de transmisso, ou mesmo, pelo medo do diagnstico (NEVES, FERRO,

NOGUEIRA, RODRIGUES, 2016).

O apoio explicativo e terico do conceito d